Maternidade Dona Evangelina Rosa CONDUTAS OBSTÉTRICAS
EDITORES: Joaquim Vaz Parente -Professor Titular de Obstetrícia - Universidade Federal do Piauí -Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP) - Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa João de Deus Valadares Neto -Professor Associado de Obstetrícia Universidade Federal do Piauí -Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (UNIFESP) - Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Valdir Pessoa de Brito -Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) -Especialista em Medicina Fetal Não Invasiva pela Escola Paulista de Ultrassonografia – Ribeirão Preto (SP) -Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa
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COLABORADORES Aline Silva Santos Enfermeira pela Universidade Federal do Estado do Piauí Técnica da Coordenação de Doenças Transmissíveis da Secretária de Saúde do Estado d o Piauí Ana Maria Carreiro de Melo Interna de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão Professora Assistente de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Mestre em Ciência e Saúde pela Universidade Federal do Piauí Médica da Maternidade Dona Evangelina Rosa Antônio Silva do Nascimento Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Auzeni de Moura Fé Enfermeira Pós-Graduada em Saúde Pública – Universidade Federal do Estado d o Piauí Coordenadora de Saúde da Mulher – Secretaria de Estado da Saúde do Piauí Francisco de Sousa Martins Neto Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal do Piauí Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa João de Deus Valadares Neto Professor Associado de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Joaquim Vaz Parente Professor Titular de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Doutor em Medicina pela Universidade Universidade de São Paulo (USP) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Joeline Maria Cleto Cerqueira Professor Assistente de Obstetrícia Obstetrícia Universidade Estadual do Piauí Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) José Araújo Brito Professor Assistente de Obstetrícia Obstetrícia Universidade Federal do Piauí Mestre em Ciência e Saúde pela Universidade Federal do Piauí Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa José Arimatéa dos Santos Júnior Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa José Geraldo Vieira de Alencar Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Federal do Piauí Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa 2
Juliana Amélia Gomes de Sousa Enfermeira Pós-Graduada em Saúde Saúde da Família pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí Técnica da Coordenação de doenças Transmissíveis da Secretária de Saúde do Estado do Piauí Lorena Guimarães Martins Holanda Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia da Maternidade Dona Evangelina Rosa Luciano Malta Pacheco Professor Assistente de Obstetricia da Faculdade Integral Diferencial Diferencial ( FACID) FACID) Residência em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo (USP) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto Especialista em Obstetrícia pela Universidade Federal do Piauí Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Maria Alice de Morais Machado Brito Professora Assistente de Obstetrícia - Universidade Federal do Piauí Residência em Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade Federal do Piauí Patrícia Fraga da Silva Luz Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa Ricardo Eric Barros Lopes Médico - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Evangelina Rosa Ricardo Keyson Paiva de Morais Médico - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa Simone Madeira Nunes Miranda Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Stanley Brandão de Oliveira Professor Adjunto de Obstetrícia – Universidade Estadual do Piauí Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) ( UFMG) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Valdir Pessoa de Brito Residência em Obstetrícia pelo Hospital das Forças Armadas (DF) Especialista em Medicina Fetal Não Invasiva pela Escola Paulista de d e Ultrassonografia- Ribeirão Pretob (SP) Médico da Maternidade Dona Evangelina Rosa Yanne Leal Nunes Médica - Residente do terceiro ano em Obstetrícia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa
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ÍNDICE CAPÍTULO 01 - ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL.................................................................................................
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CAPÍTULO 02 - HIPERÊMESE GRAVÍDICA..................................................................................................
13
CAPÍTULO 03 - INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO......................................................
16
CAPÍTULO 04 - CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAÇÃO.......................................................................
19
CAPÍTULO 05 - SÍFILIS NA GRAVIDEZ............................................................................ ............................
24
CAPÍTULO 06 - ABORTAMENTO....................................................................................................................
28
CAPÍTULO 07 - PRENHEZ ECTÓPICA............................................................................................................
32
CAPÍTULO 08 - DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL...................................................................
36
CAPÍTULO 09 - DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA............................................................
42
CAPÍTULO 10 - INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA........................................................................... .........
47
CAPÍTULO 11 - ISOIMUNIZAÇÃO RH.............................................................................. .............................
50
CAPÍTULO 12 - DIABETES NA GRAVIDEZ.............................................................................................. .....
53
CAPÍTULO 13 - DOENÇAS DA TIREÓIDE.................................................................................................... .
58
CAPÍTULO 14 - TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ........................................................................... .....
63
CAPÍTULO 15 - TROMBOFILIAS E GESTAÇÃO...........................................................................................
68
CAPÍTULO 16 - ASSISTÊNCIA AO PARTO TRANSPELVINO....................................................................
73
CAPÍTULO 17 - GRAVIDEZ MÚLTIPLA....................................................................................... ..................
74
CAPÍTULO 18 - HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO..........................................................................................
81
CAPÍTULO 19 - AMNIORREXE PREMATURA................................................................................. .............
86
CAPÍTULO 20 - TRABALHO DE PARTO PREMATURO..............................................................................
90
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CAPÍTULO 21 - GRAVIDEZ PROLONGADA.............................................. ....................................................
94
CAPÍTULO 22 - AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL.............................................................................
97
CAPÍTULO 23 - INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO..................................................................... .........
107
CAPÍTULO 24 - INFECÇÃO PUERPERAL............................................................................. .........................
111
CAPÍTULO 25 - TOXOPLASMOSE...................................................................................................................
115
CAPÍTULO 26 - HEPATITES VIRAIS............................................................................. ..................................
118
CAPÍTULO 27 - RUBÉOLA................................................................................................................................
121
CAPÍTULO 28 - CITOMEGALOVIRUS (CMV)...............................................................................................
123
CAPÍTULO 29 - HIV E GESTAÇÃO........................................................................................................ ..........
125
CAPÍTULO 30 - CARDIOTOCOGRAFIA..........................................................................................................
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Capitulo 01 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Auzeni de Moura Fé, Valdir Pessoa de Brito & Aline Silva Santos
1.DEFINIÇÃO Constitui um conjunto de medidas clínicas e educativas instituídas durante a gestação, visando à estruturação hígida do concepto e à manutenção e/ou à melhora das condições de saúde física e psíquica da grávida.
2. CALENDÁRIO DE CONSULTAS 1ª consulta do pré-natal: • Deve ser o mais precoce possível, ainda no primeiro trimestre. 2º trimestre e 3 º trimestre: Mensais até 32 semanas • Quinzenais entre 32 ª a 36 ª semana • Semanal: 36 ª até o parto
OBSERVAÇÕES: Segundo
o Ministério da Saúde (MS), o número de consultas pré-natais deve ser, no mínimo, 6 (uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre). Nas pacientes de alto risco, o intervalo das consultas deve ser avaliado individualmente e de acordo com a gravidade do caso.
3. ROTEIRO PARA 1 ª CONSULTA Identificação da paciente: nome, idade, cor, profissão, estado civil, procedência História obstétrica atual: data da última menstruação (DUM), cálculo da data provável
do parto,
idade gestacional, sinais e sintomas da gravidez em curso História patológica pregressa: hipertensão, cardiopatia, nefropatia, diabetes, doenças autoimunes, distúrbios mentais ou epilepsia, doenças infecto-contagiosas, tireoideopatias, cirurgias prévias, uso de medicamentos, imunizações prévias História familiar: doenças de transmissão hereditária: cardiopatia, diabetes, hipertensão, epilepsia, neoplasia, alterações psíquicas e malformações congênitas. História ginecológica: menarca, ciclos menstruais, cirurgias ginecológicas prévias, uso de métodos anticoncepcionais, número de parceiros, história de DSTs Exame físico minucioso: ectoscospia, IMC, avaliação dos sistemas cárdio vascular e respiratório,exame gineco-obstétrico. Orientações: cuidados com higiene, nutrição, medicação, atividade física e sexualidade Solicitação de exames Prescrição de vitaminas e sintomáticos Cadastrar no SISPRENATAL Registro dos dados no cartão da gestante 6
Figura 1 Determinação do estado nutricional.
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4. ROTEIRO PARA CONSULTAS SUBSEQÜENTES
Revisão da ficha pré-natal e anamnese atual Cálculo e anotação da idade gestacional Ganho de peso durante a gestação Controle da PA e peso. Exame gineco-obstétrico: medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (bcf) a partir da 12ª semana, através do sonar e da 20ª semana através do Pinard. Interpretação dos exames laboratoriais. Controle do calendário de vacinação Revisão dos fatores de risco Registrar no mapa diário do SISPRENATAL Registrar os dados de avaliação no cartão da gestante
Obs:.Não existe alta do pré-natal. A paciente deverá ser encaminhada para internação, por indicação médico-obstétrica, inclusive quando completar 41 semanas mais seis dias de gestação pela data da última menstruação
5.EXAMES LABORATORIAIS Na assistência pré-natal, os exames laboratoriais deverão obedecer às recomendações preconizadas pelo Manual Técnico de Assistência Pré-Natal , Ministério da Saúde ( 2006) .
EXAME
INTERPRETAÇÃO/REPETIÇÃO Hb>ou = 11g/dl: ausência de anemia.Repetir na 26 ª semana . Hb > 8g/dl e < 11g/dl: anemia leve ou moderada. Tratar e repetir Hb/Ht após 4/8 semanas • Hb < 8 g/dl : Descartar anemias carenciais ( ferropriva e megaloblástica ), anemias hemolíticas , talassemia , anemia falciforme e outras . Solicitar perfil de ferro, eletroforese de hemoglobina e teste de falcilização • Se gestante for Rh (+): estudo encerrado • Se gestante for Rh (-): Pesquisar variante DU • Rh ( - ) e DU (+) : conduzir como Rh ( +) • Rh ( - ) e DU( - ) com parceiro Rh ( + ) ou desconhecido: Solicitar COOMBS INDIRETO • Deve ser solicitado na primeira consulta e repetido por volta da 26ª semana. • PROTEINÚRIA (traços) sem sinais clínicos de pré-eclâmpsia: repetir com 15 dias. • PROTEINÚRIA COM SINAIS DE HIPERTENSÃO OU PROTEINÚRIA MACIÇA: ver protocolo de pré-eclâmpsia • PIÚRIA (> 15 piócitos/ campo): solicitar urocultura com antibiograma • HEMATÚRIA E BACTERIÚRIA: solicitar urocultura com antibiograma, U.S de vias urinarias • HEMATÚRIA ISOLADA: Descartar sangramento vaginal, litíase renal e encaminhar ao prénatal de alto risco. • CILINDROS: encaminhar ao pré-natal de alto risco • Se negativa e paciente com antecedente de ITU recorrente: repetição mensal ou por volta da 26ª semana. • Se acusar bacteriúria assintomática: instituir antibioticoterapia com repetição da urocultura pós tratamento para confirmação da cura, além da repetição mensal ou por volta da 26ª semana • Deve ser solicitada na primeira consulta, independente dos fatores de risco. • Glicemia > ou = 90: Repetir glicemia de jejum(vide protocolo de diabetes gestacional) •
HEMOGRAMA * TIPAGEM SANGUÍNEA *
EAS* EAS *
UROCULTURA * GLICEMIA DE JEJUM *
•
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NEGATIVO: repetir em torno da 26 ª semana, no momento do parto ou em caso de abortamento. POSITIVO: confirmação com FTA- Abs e solicitar testagem do parceiro, sempre que possível. • Se o teste confirmatório for positivo: instituir tratamento para paciente/casal. • Se o teste confirmatório for negativo: considerar possibilidade de falso positivo, por reação cruzada e encaminhar ao pré-natal de alto risco. • Se o teste confirmatório não puder ser realizado e a história pregressa de tratamento não puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulação como sífilis em atividade e instituir tratamento correspondente à sífilis tardia latente de tempo indeterminado. • Deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal. • Se HbsAg ( + ) : encaminhar ao especialista. Administração de imunoglobulina humana antihepatite B e vacinação do recém- nascido. rastreamento • Se HbsAg ( - ) e presença de risco aumentado: oferecer vacina, repetindo-se o antes ou no momento do parto • Se reagente: encaminhar para o infectologista • Se a gestante encontrar-se em situações de exposição constante ao risco de aquisição do vírus ou não apresentar o exame no momento da internação: repetir o exame no momento da internação para o parto (teste rápido anti-HIV) • Se não reagente, mas a gestante apresentar suspeita de encontrar-se no período de janela imunológica: repetir o exame após 30 dias. • •
VDRL *
HbsAg *
SOROLOGIA PARA HIV TIPO 1 E 2 *
IgG ( + ) e IgM ( -) : infecção passada • IgG ( - ) e IgM ( - ): paciente susceptível, devendo-se repetir sorologia(IgM) trimestralmente e fornecer orientações higienodietéticas. • IgM ( +) : realizar teste confirmatório para infecção aguda (teste de avidez de IgG). Confirmada infecção aguda(baixa avidez de IgG), manter espiramicina , na dose de 1g 8/8 hs via oral. até o parto e investigar infecção fetal. Se o teste mostrar alta avidez de IgG, considerar o diagnóstico de infecção antiga e interromper o uso da espiramicina. • A investigação fetal deverá ser realizada por meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical(PCR). A ultra-sonografia morfológica também é útil, mas só diagnostica as complicações tardias dessa afecção. Confirmada a infecção fetal, deverá ser instituído o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. • Deve ser oferecida às gestantes de risco (presidiárias, usuárias de drogas, HIV+, tatuadas ) •
SOROLOGI A PARA TOXOPLAS MOSE *
SOROLOGIA P/ HEPATITE C SOROLOGI A PARA RUBÉOLA (1) CITOLOGIA ONCÓTICA
IgG ( + ) e IgM ( - ) : infecção passada (pré-natal de baixo risco) • IgG ( - ) e IgM ( +) : ver capítulo de infecções • IgG ( + ) e IgM ( +) : ver capítulo de infecções • IgG ( - ) e IgM ( -) : realizar imunização no puerpério • Deve ser realizada rotineiramente na primeira consulta •
(1)De acordo com a nota técnica nº 21/2011/Ministério da Saúde, o SUS recomenda não incluir na rotina laboratorial o exame sorológico para rubéola em gestantes, tendo em vista que, em 2010, o Brasil foi certificado junto a OPAS como País sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12 meses. 6. ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA
1º TRIMESTRE(11-13 SEMANAS): determinar idade gestacional; avaliar translucência nucal, número de fetos (T.N >2,5 mm, avaliar possibilidade de anomalia cromossomial). 2º TRIMESTRE(22-24 SEMANAS): avaliar morfologia fetal; localização placentária; avaliar crescimento fetal 3º TRIMESTRE(34-36 SEMANAS): avaliar crescimento fetal, volume de líquido amniótico e placenta. 9
OBSERVAÇÕES: Doppler:
deve ser solicitado apenas em gestações de alto risco (CIUR, DHEG,
Diabetes,
etc). Cardiotocografia, perfil biofísico fetal (apenas quando houver indicação clínica, não devendo ser realizada em gestações de baixo risco).
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 7.1. IMUNIZAÇÃO - Prevenção do tétano neonatal e proteção da gestante: realizada com vacina dupla tipo adulto (dt) ou com toxóide tetânico (TT), de acordo com o esquema abaixo: PROTOCOLO DE IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL
HISTORIA DE VACINAÇÃO Sem nenhuma dose registrada Menor de 3 doses registradas
MULHERES EM IDADE FÉRTIL GESTANTE
NÃO GESTANTES
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível com 3 doses. Intervalo de 60 dias ou no mínimo 30 dias Completar as 3 doses o mais precocemente possível, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
Esquema vacinal com 3 doses. Intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias Completar o esquema vacinal com 3 doses. Intervalo de 60 dias, ou no mínimo, 30 dias.
3 doses ou mais, sendo a última Não é necessário dose há menos de 5 anos 3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 05 anos e 1 dose de reforço menos de 10 anos 3 doses ou mais, sendo a última dose há mais de 10 anos 1 dose de reforço
Não é necessário vacinar Não é necessário vacinar 1 dose de reforço
Se a gestante não tiver o esquema básico completo, o serviço de saúde deverá assegurar pelo menos 2 doses, devendo a 2º dose ser aplicada até 20 dias antes da data do parto. O esquema vacinal deverá ser completado no puerpério ou em qualquer outra oportunidade. Observação: Ao indicar a vacinação considerar as doses anteriormente administradas da vacina trípice bacteriana (DTP, DTPa),dT ou do toxóide tetânico (TT) IMUNIZAÇÃO CONTRA HEPATITE B – PROTEÇÃO DA GESTANTE E SEU CONCEPTO.
Indicação: Gestante HBsAg – (negativo): uso rotineiro 1ª dose no 4º mês, 2ª dose após 30 dias da 1ª dose 3ª dose após 6 meses da 1ª dose
Vacinação incompleta ( 1 ou 2 doses ): Completar o total de 3 doses, a partir da 16 ª semana.
•
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OBSERVAÇÕES: A vacinação contra influenza com o componente H1N1 é recomendável para todas as gestantes devido ao elevado risco de morbimortalidade materna e perinatal. Nos casos de mordida de animais (cães, gatos, morcego, macaco), o tratamento anti-rábico deve ser realizado, sempre que indicado. Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regiões endêmicas, a vacina para febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, após o 1º trimestre. Outras vacinas que contêm vírus vivos atenuados não devem ser realizadas durante a gestação.
7.2. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
Ácido fólico Recomenda-se o seu uso dois meses antes da concepção até a 12ª semana de gestação, na dose de 0,4 a 0,8 mg/dia (1). Suplementar 4mg/dia para pacientes com antecedentes de filhos com malformações do tubo neural em gestações prévias, com doenças de má absorção e para aquelas que fazem uso de antagonista do ácido fólico ou anticonvulsivantes. Ferro É o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas somente com a dieta. Deve ser realizada suplementação de 40mg de Fe elementar ao dia, a partir do 2º trimestre de gestação até 90 dias do parto.
(1) O Ministério da Saúde recomenda o uso de ácido fólico durante toda a gestação e disponibiliza, na rede pública, comprimidos de 5mg. Recomenda, ainda, administração de 200,000UI de vitamina A (uma cápsula V.O.) no pós- parto imediato, na própria maternidade.
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BIBLIOGRAFIA ALENCAR Jr, C. A.: Assistência Pré-Natal. Projeto Diretrizes. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. 2001. Disponível em Acesso em: 29 julho 2010. BORNIA, R. G.; SILVA, N. R.; AMIN Jr, J. Assistência Pré-Natal. In: MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 185-195. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Técnico Pré-natal e Puerpério: Atenção qualificada e humanizada, 2010. CARVALHO, M. H. B. C. Exames Laboratoriais de Rotina. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 53-60. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS –Ministério da Saúde, 8ª DF, 2010
Edição. Brasília
NEME, B.; ZUGAIB, M.:Assistência Pré-Natal. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ª Edição. São Paulo: Sarvier, 2005.p.104-119.
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Capitulo 02 HIPERÊMESE GRAVÍDICA
José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto, Antônio Silva do Nascimento & José Geraldo Vieira de Alencar.
CONCEITO Caracteriza-se pela presença de náuseas, sialorréia e vômitos incoercíveis, podendo levar a um quadro de desidratação, desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, perda de peso (maior que 5% da massa corpórea pré-gravídica) e cetonúria.
1. QUADRO CLÍNICO Vômitos incoercíveis que levam a alterações do equilíbrio acido-básico e hidroeletrolítico, desidratação e perda de peso. Em alguns casos, ocorrem alterações hepáticas, renais, cerebrais e hemorragia retiniana . Caso os distúrbios não sejam corrigidos a paciente pode evoluir para desnutrição e deficiência de vitaminas. Em fases avançadas, sintomas de psicose tornam-se presentes podendo desenvolver alucinações , síndrome de Korsakoff e síndrome de Wernicke caracterizada por confusão mental, alterações oculares e ataxia, conseqüente à deficiência de vitamina B1.
2. DIAGNÓSTICO Eminentimente clínico, sem critério uniforme e feito por exclusão. Não existe exame laboratorial específico para confirmar o diagnóstico de hiperêmese. Por isso, é importante o estabelecimento do diagnóstico diferencial com outras doenças, assim como a avaliação da gravidade do quadro e o prognóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gastroenterocolite aguda Sindrome Dispética Hérnia hiatal Obstrução intestinal Colecistite Hepatite Esteatose hepática Apendicite Pancreatite Porfiria Cetoacidose diabética ITU / uremia Tumores cerebrais Distúrbios psiquiátricos Intoxicação medicamentosa Hipertireoidismo Iminência de eclampsia 13
EXAMES LABORATORIAIS - Hemograma, Na, K, uréia, creatinina, glicemia, amilase ou lípase, TSH, T4 livre, gasometria arterial, AST, ALT, Bilirrubinas total e frações - Urina tipo I, urocultura - US (descartar gestação múltipla e mola hidatiforme) 4. TRATAMENTO 4.1. Internação hospitalar obrigatória 4.2. Dieta zero nas primeiras 12/24h 4.3. Hidratação com soro glicofisiológico- 2500 a 4000 ml/24h , avaliar caso a caso. 4.4. Antieméticos( 1ª escolha) - Metoclopramida (Antagonista da dopamina) 1 amp (2ml) de 10mg IM 12/12h - Bromoprida 1 amp IV 8/8 HS - Dimenidrato (Anti-histamínicos) 1 amp (1ml) 50mg IV 8/8h 4.5. Caso persistam os sintomas, suspender os antieméticos e introduzir sedativos: - Clorpromazina 12,5 mg (1/2 amp) IM 12/12 hs - Levomepromazina (fenotiazidico) Solução 4%- 3 a 5 gotas VO 8/8h 4.6. Avaliar a necessidade de nutrição enteral através de SNG e em casos extremos e persistentes, a introdução de nutrição parenteral 4.7. Nos casos com melhora dos sintomas ou nos casos mais brandos : 4.7.1. Introduzir antiemético via oral - Metoclopramida 1 comp(10mg) VO 8/8h - Bromoprida 1 cp VO 8/8 - Dimenidrato 1 comp(50mg) VO 6/6h - Ondasetron(zofran, vonau) 4mg sub-lingual 8/8h 4.7.2- Dieta seca e fracionada (pobre em lipídios e rica em carboidratos) 4.8. Tratamento complementar com psicoterapia.
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BIBLIOGRAFIA BORRELI, F.; CAPASSO, R.; GETAL, A.: Effectiveness and safety of Ginger in the treatment of pregnancy- induced nausea and vominting. Obstet Gynecol 2005; 105:849-56 KUSCU, N. K.; KOYUNCU F.: Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad Med J. 2002; 78: 76-9 SILVA, J. L. P.: Hiperêmese gravídica. In: NEME, B.: Obstetrícia Básica, segunda edição pg. 276-282 Editora Sarvier, São Paulo 2000. ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais clínica Obstétrica USP.3ª Ed. Ateneu 2007;44.425-28.
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Capitulo 03 INFECÇÃO DO TRATO URINARIO NA GESTAÇÃO
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente
I.– CONCEITO Processo infeccioso do trato urinário, com proliferação bacteriana na urina. Pode ser agudo ou crônico e com tendência à recorrência. II. – FORMAS CLÍNICAS 1 - BACTERIURIA ASSINTOMATICA: Restrita ao trato urinário baixo, sem sintomas, com cultura evidenciando ≥ 100.000 colônias. 2 - CISTITE: É a infecção do trato urinário inferior, restrita à bexiga, caracterizada por disúria, urgência, polaciúria, dor ou desconforto supra-púbico. 3- PIELONEFRITE: É a infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial, com manifestação clínica variável, geralmente caracterizada por dor lombar, calafrios e hipertermia. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presente. III.– DIAGNÓSTICO 1 – BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 1.1 – CLÍNICO: não existe! 1.2 – LABORATORIAL: - cultura: ≥ 100.000 col/ml, único patógeno, jato médio. 2 – CISTITE: 2.1 – CLÍNICO: disúria, polaciúria, urgência, dor ou desconforto supra-púbico em diferentes graus. Outros sintomas: nictúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto, hematúria macroscópica. Ao exame físico: dor à palpação do hipogástrio. 2.2 – LABORATORIAL: - Urina da Rotina (EAS): - Piúria (>15pioc/cp) - Nitrito positivo - Hematúria - Urocultura 3 – PIELONEFRITE: 3.1 – CLÍNICO: febre ≥ 38ºC, calafrios, náuseas e vômitos, dor no flanco (espontânea e a punho-percussão), polaciúria, dor lombar ou no ângulo costo-vertebral. 3.2 – LABORATORIAL: - Urina da Rotina (EAS): - Piúria (>15pio/cp) - Nitrito positivo - Bacteriúria - Sedimentoscopia (cilindros leucocitários ou leucoepiteliais) 16
- Urocultura: ≥100.000 col/ ml - Exames de Imagem (US de vias urinárias): nas suspeitas de causas obstrutivas IV. - TRATAMENTO 1 – BACTERIURIA ASSINTOMATICA Deve ser baseado no antibiograma. 2 – CISTITE Tratamento inicial (deve ser realizado antes do resultado da cultura e modificado conforme resultado da mesma). - CEFALEXINA: 500 mg V.O. 6/6 h 7 a 10 dias - SMZ + TMP: 800/ 160 mg V.O. 12/12 h (14 a 32 semanas) 7 a 10 dias - Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 hs 7 a 10 dias OBS: Internar dependendo da condição sócio-econômica. 3 – PIELONEFRITE - Hospitalização obrigatória - Cultura da Urina - Hemograma, Creatinina, Eletrólitos - Monitorizar – se necessário - Hidratação – manter débito urinário 30 ml/ h - Sintomáticos - Antibióticos: A antibioticoterapia deve ser iniciada após coleta da urina (EAS e urocultura) e reavaliada conforme o resultado do antibiograma. - Cefalotina 1 g I.V. 6/6 h até 48 horas após o último pico febril, quando será substituído por cefalexina 500mg de 6/6h VO, e a paciente poderá concluir o tratamento em domicilio. - Ceftriaxona 2 g I.V. 24/24 h (nas pacientes com fatores complicadores), durante 10 dias.
V. – QUIMIOPROFILAXIA Em casos de dois ou mais episódios de cistite, quando associada a um fator de risco (litíase, malformação do trato urinário, dilatação pielocalicial) ou após um episódio de pielonefrite realizar: - Urocultura Mensal; - Nitrofurantoína 100 mg V.O./ dia (até 36ª semana) 1 compr. à noite ao deitar, com um copo de água e bexiga vazia. ORIENTAÇÕES PRÁTICAS 1- Na ameaça de abortamento , ameaça de parto prematuro e amniorrexe, solicitar urocultura + antibiograma 2- Após a alta hospitalar o tratamento de manutenção com medicação V.O. deverá ser orientado pelo antibiograma. 3- Solicitar urocultura de controle 5 dias após término do tratamento. 4- A instituição de antibiótico em casos de ameaça de abortamento, ameaça de parto prematro e amniorrexe prematura deve ser realizada apenas nos casos de infecção confirmada. INFORMAÇÕES GERAIS - Nitrofurantoína: pode causar anemia hemolítica em recém-nascidos com deficiência de G6PD; nas doses habituais pode produzir efeitos colaterais gastrointestinais e má aderência ao tratamento. - Sulfas: competem com a bilirrubina fetal podendo causar kernicterus; - Proteus sp: resistentes à nitrofurantoína; - Enterococos: resistentes às cefalosporinas; - O antibiótico de escolha para os enterococos na gravidez é ampicilina. 17
BIBLIOGRAFIA BARACAT, F.: Infecção urinária durante o período gestacional. Sociedade Brasileira de Urologia. São Paulo; Editora Planmark Ltda, 2007. HASE, E. A.: Infecção do Trato Urinário. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 363-369. MONTENEGRO, C. A. B. R.; FILHO, J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2008. RIBEIRO, S. C. & RIELLA, M. C.: Doenças do Sistema Urinário. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.: Rezende Obstetrícia. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 597-602. SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, Diretrizes em urologia – Infecção do trato urinário: Rio de Janeiro, 2004.
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Capitulo 04 CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAÇÃO
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Patrícia Fraga da Silva Luz, José Arimatéa dos Santos Júnior & Luciano Malta Pacheco
VAGINOSE BACTERIANA 1. Conceito Desequilíbrio da flora bacteriana vaginal, com redução do número de lactobacilos e proliferação de bactérias anaeróbicas. 2. Flora Peptoestreptococcus, Prevotella sp, Bacterioides sp, Mobiluncus sp, Gardnerela vaginallis, Mycoplasma hominis
3. Critérios diagnósticos de Amsel a. pH vaginal > 4,5 b. Secreção vaginal homogênea, cinzenta, aderente c. Secreção vaginal com odor fétido utilizando-se ou não o teste das aminas d. Visualização de clue-cells: exame a fresco, Gram, citopatológico. 4. Tratamento – Incluir o parceiro Antes de 12 semanas: Metronidazol via vaginal por 7 noites. Após 12 semanas: Metronidazol 500 mg, VO, 12/12 hs por 7 dias. TRICOMONÍASE 1. Conceito DST causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado. 2. Clínica Fluxo vaginal abundante, fétido, bolhoso, amarelo-esverdeado. Prurido genital com hiperemia e edema de vulva e vagina. Colo em framboesa. Disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Associado a RPMO, parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso e endometrite puerperal 3. Diagnóstico a. pH vaginal >5,0 b. Teste das aminas fracamente positivo c. Exame a fresco da secreção vaginal diluída em soro fisiológico (sensibilidade 60-70% em sintomáticas): organismo flagelado ovóide e móvel, discretamente maior que leucócitos. 4. Tratamento – Incluir o parceiro Antes de 12 semanas Metronidazol via vaginal por 7 noites. Após 12 semanas Metronidazol 2 gramas, VO, dose única. 19
VULVOVAGINITE FÚNGICA 1. Conceito Vulvovaginite causada pelo fungo Candida sp. (Candida albicans, Candida glabrata e Candida tropicalis).
2. Diagnóstico a. Prurido intenso b. Edema de vulva/vagina c. Leucorréia grumosa e aderente d. Disúria terminal e. pH vaginal normal (<4,5) f. Exame a fresco ou Gram: hifas e pseudo-hifas 3. Tratamento – Incluir o parceiro Miconazol creme 2% (10 dia) Clotrimazol creme vaginal 35 g (6 dias) Nos
casos de candidíase recorrente, tratar o parceiro com azólico oral.
GONORRÉIA 1. Conceito DST- Cervicite causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo gram (-) intracelular. 2. Clínica Pode ser assintomática em até 25 a 50% dos casos. Os casos sintomáticos podem manifestar-se por corrimento vaginal, disúria e até a doença disseminada (artrite mono/poliarticular, malestar, febre e erupções cutâneas). 3. Diagnóstico a. Bacterioscopia da secreção cervical (Gram): diplococos gram-negativos intracelulares b. Cultura em meio de Thayer-Martin: padrão ouro c. PCR com amplificação do DNA 4. Tratamento - Incluir o parceiro Ceftriaxona 250 mg IM dose única ou Cefixima 400 mg VO dose única ou Espectinomicina 2g IM dose única. CLAMÍDIA TRACHOMATIS 1. Conceito: DST – Cervicite causada pela Clamidia trachomatis, 2. Clínica: Assintomática em 60-70% dos casos. Secreção vaginal escassa, eversão cervical friável, com edema e eritema Sindrome uretral aguda: disúria , polaciúria, piúria e urocultura negativa. 20
3. Diagnóstico a. Citologia: inclusões citoplasmáticas em esfregaços cervicais corados pelo Giemsa (sensibilidade 20%) b. Sorologia: pouco específico c. Cultura: incubação em células McCoy d. Imunofluorescência direta: sensibilidade 95% e especificidade 98% e. PCR f. Captura híbrida 4. Tratamento - Incluir o parceiro Azitromicina 1g VO dose única. Amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 7d. Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias. ABORDAGEM SINDRÔMICA DA SECREÇÃO VAGINAL 1. Escore de risco: RISCO Parceiro com corrimento uretral Idade < 20 anos Novo parceiro < 3 meses > 1 parceiro < 3 meses Sem parceiro fixo
PONTOS 2 1 1 1 1
2. Fluxograma sem microscopia
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3. Fluxograma com microscopia
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BIBLIOGRAFIA BEREK, J. S.: BEREK E NOVAK- Tratado de Ginecologia, 14ª ed. Ed. Gana!ara Koogan, "##$. %RE&TAS, %.' (ENKE, ). (.' R&VO&RE, *. A.' +ASSOS, E. +.: Rotina e ginecologia e o!tetrcia. /ª Ed. +orto Alegre: Arted, "##0. (anal de )ontrole da oen2a Se3alente Traniei 5 ST. "##0. 4 ed. (init6rio da Sa7de - SVS - +rograa Nacional de ST8 Aid 9tt:88;;;.ade..go.!r8reorce8ro
ica. ?ª Ed. S@o +alo: Sarier, "##/ Se3all tranitted dieaeTreatent Gideline "##0 , )enter
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Capitulo 05 SÍFILIS NA GRAVIDEZ
Luciano Malta Pacheco, Antônio Silva do Nascimento, José Arimatéa dos Santos Júnior & Joaquim Vaz Parente.
AGENTE ETIOLÓGICO Treponema pallidum.
MODO DE TRANSMISSÃO O homem é seu único reservatório e seu único vetor. A relação sexual é o mecanismo mais habitual de transmissão, embora também possa acontecer através de transfusão sanguínea e seus derivados, ou de transplante de órgãos. QUADRO CLÍNICO DA INFECÇÃO MATERNA As espiroquetas, após a inoculação, multiplicam-se e invadem a circulação linfática e sanguínea. O período de incubação varia de 10 a 90 dias, com média de 20 dias. PRIMÁRIA A lesão primária é o cancro duro, caracterizado por uma úlcera indolor, geralmente única, de bordos duros e fundo limpo, podendo ser acompanhado de linfadenopatia inguinal. Independente do tratamento, a lesão desaparece, espontaneamente, em duas a seis semanas. Na gestante, o colo uterino deve sempre ser avaliado por ser local comum de ocorrência desta lesão. SECUNDÁRIA Surge de três a seis semanas após o aparecimento do cancro duro e caracteriza-se por lesões roséolas sifilíticas – acompanhadas de sintomas gerais , tais como cefaléia, febre, fadiga, perda de peso e artralgia. Diferentes da lesão primária, as roséolas sifilíticas são descritas como máculas rosadas de limites imprecisos, que acomete tronco e raízes dos membros, podendo incluir região palmar e plantar. Também nesta fase pode-se encontrar condiloma plano e alopecia. LATENTE Inicia-se com a cura espontânea da sífilis primária e secundária. É chamada latente recente, quando a duração é inferior a um ano e denominada latente tardia quando é superior a este período. TERCIÁRIA Caracterizada por lesões cutâneas que são nódulos ou gomas sifilíticas. Geralmente, há acometimento cardíaco que se manifesta por aneurisma, insuficiência aórtica e estenose do óstio coronariano. São descritos, ainda, no sistema ósseo, artrite, periostite e osteocondrite. Alterações do sistema nervoso central também são descritas. PREVALÊNCIA Após o surgimento da penicilina, houve queda significativa de sua prevalência. Nos dias de hoje, graças aos novos programas de prevenção, nota-se uma diminuição drástica desta doença. Sabe-se, ainda, que o HIV e o Treponema são facilitadores mútuos de infecção; o que implica na necessidade de serem investigados concomitantemente.
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DIAGNÓSTICO O exame de campo escuro permite a pesquisa direta do agente na lesão primária e secundária. Também, pode-se isolar o Treponema através de biópsia de tecidos, por meio de imunofluorescência. O diagnóstico sorológico é realizado através de testes não específicos para sífilis e através de anticorpos específicos para o agente. Os anticorpos anticardiolipinas são marcadores inespecíficos. O teste realizado é o VDRL. Trata-se de exame titulado, ou seja, diluído. O VDRL, quando inferior a 1:4, pode significar cicatriz sorológica ou falso-positivo. Tuberculose e doenças reumatológicas estão entre as principais causas de falso-positivo. Ressalta-se que este teste pode permanecer positivo mesmo após o tratamento adequado; quando este título é superior a 1:4, pode indicar infecção ativa persistente ou reinfecção. O FTAabs é o teste específico para sífilis e é realizado através da imunufluorescência indireta. Este exame confirma o diagnóstico, sendo o VDRL recomendado como teste de triagem. Uma vez que o VDRL é considerado positivo, torna-se, indispensável, a confirmação com o FTAabs. TRANSMISSAÕ VERTICAL A transmissão vertical da sífilis primária e secundária, de acordo com o Ministério da Saúde, ocorre em cerca de 70 a 100% dos casos não tratados, reduzindo-se nas fases latente recente e tardia para 30%. Entretanto, o risco de transmissão vertical, em gestantes tratadas, cai para 1 a 2%. REPERCUSSÕES NO FETO Ocorrem quando a sífilis não é tratada e podem se manifestar como abortamento, óbito fetal, óbito neonatal precoce e como infecção congênita. As repercussões fetais são bastante variadas, podendo ser encontradas desde lesões em órgãos internos, como pulmão (pneumonia de Virchow), baço, pâncreas e fígado (cirrose hipertrófica) até alterações ósseas (osteocondrite em ossos longos). A sífilis congênita pode ser classificada em recente ou tardia conforme a época de aparecimento dos sintomas no recém-nascido. Trata-se de sífilis congênita recente quando o diagnóstico é realizado até os dois anos de idade. Pode ser assintomática ou cursar como a sífilis secundária e assim a criança poderá apresentar exatema, hepatoesplenomegalia, icterícia, osteocondrite dolorosa e anemia hemolítica. Temos a sífilis congênita tardia, quando o diagnóstico se faz após os dois anos de vida. As principais alterações incluem: surdez, ceratite intersticial, alterações ósseas ( periostite dos ossos frontais, tíbia em sabre e dentes de Hutchinson). TRATAMENTO Deve ser sempre realizado após confirmação diagnóstica com a pesquisa direta do agente ou dos testes sorológicos. Títulos de VDRL inferiores ou iguais a 1:4 podem representar falsos-positivos ou, meramente, cicatriz sorológica. No entanto, deve-se oferecer a terapia mesmo nos casos duvidosos; uma vez que os benefícios superam os riscos do tratamento. A Penicilina é a droga de escolha para o tratamento da sífilis materna e fetal . A dose administrada é mesma para não-gestantes. Esta droga previne sífilis neonatal em 98% dos casos, uma vez que atravessa facilmente a barreira placentária. SÍFILIS PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E LATENTE RECENTE – Penicilina G benzatina 2.400.000UI, intra-muscular, em dose única. SÍFILIS TARDIA, DURAÇÃO INDETERMINADA OU LATENTE TARDIA- Penicilina G benzatina 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente, por três semanas.
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NEUROSSÍFILIS- Penicilina G cristalina 2.000.000 a 4.000.000UI, endovenoso, a cada 4 horas por 10 a 14 dias, seguida de penicilina G benzatina, 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente, por três semanas. Independentemente do tempo de diagnóstico da sífilis, pode-se utilizar, como alternativa, a penicilina G procaína na dose de 600.000UI, IM, por 10 a 14 dias. Na gestante HIV positiva, a dose recomendada é o dobro (1.200.000UI) também por 10 a 14 dias . A punção lombar deve ser realizada em pacientes com sintomas ou sinais neurológicos e naqueles com sífilis latente tardia para descartar o envolvimento do sistema nervoso central. PACIENTE HIV POSITIVA – O tratamento é realizado com penicilina G benzatina, 2.400.000UI, IM, semanalmente, por três semanas. Lembrar que a paciente HIV positiva pode apresentar falsonegativos nos testes sorológicos, sendo necessária biópsia da lesão para confirmação diagnóstica. ALERGIA À PENICILINA Estima-se que 2% dos pacientes podem desenvolver algum tipo de reação (geralmente pruriginosa e/ou urticariforme) à penicilina. Quando administrado a um paciente alérgico, o quadro anafilático pode ocorrer em 5 a 10 % dos casos e a mortalidade pode chegar entre 0,2 e 0,5%. Entretanto, como somente a penicilina ultrapassa a barreira placentária, recomenda-se a dessensibilização do antibiótico. Tal procedimento é realizado com a administração de doses progressivas de penicilina. Para tanto, a paciente deverá permanecer internada e monitorizada, sob o risco de correr choque anafilático. Como alternativa à penicilina, pode-se utilizar a eritromicina na dose de 2 gramas ao dia por 14 dias. Porém, trata-se de droga que atravessa a barreira placentária em pequena quantidade. Outras opções terapêuticas, fora da gravidez, incluem a doxiciclina e a tetraciclina, ambas por 14 dias. Vale ressaltar que tais medicamentos não devem ser usados nos casos de neurossífilis. CONTROLE E PREVENÇÃO O controle com VDRL deve ser realizado três a quatro meses após o tratamento da sífilis primária ou secundária e após seis a oito meses para a latente. Títulos de VDRL mantidos após o tratamento podem sugerir falência terapêutica, neurossífilis ou reinfecção. Deve-se instituir a sorologia para sífilis (VDRL), como rotina, para todas as pacientes que iniciam o pré-natal. Recomenda-se que o primeiro exame seja solicitado na primeira consulta. Lembrar, que em casos positivos, o parceiro deve sempre ser pesquisado e tratado se necessário.
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BIBLIOGRAFIA Center for Disease Control: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease, 2010. KLAUSNER, J. D.; HOOK III, E. W.: Current Diagnosis & Treatment of Sexually Transmitted Diseases. Ed. 2007. ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Ed. Atheneu 2009
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Capitulo 06
ABORTAMENTO
Stanley Brandão de Oliveira, Francisco de Sousa Martins Neto, José Arimatéa dos Santos Júnior & José Geraldo Vieira de Alencar.
Conceito Abortamento é a interrupção da gestação antes que o feto adquira condições de viabilidade. Segundo a OMS, corresponde à interrupção da gravidez com idade gestacional inferior a 20 semanas e/ou expulsão do feto com peso inferior a 500 g. Incidência A incidência de abortamento em gestação já diagnosticada é de 10-15%, podendo chegar a 4050% em gestações ainda não diagnosticadas. Varia com a idade materna. Classificação -Segundo a Idade Gestacional * Precoce: IG < 12 semanas * Tardio: IG entre 12 a 20 semanas de gestação -Segundo a forma de desencadeamento * Espontâneo * Induzido: terapêutico, por indicação médico legal e criminoso. Formas clínicas Ameaça de Abortamento - Diagnóstico: Sangramento e cólica de intensidade leve a moderada não acompanhados por modificação do colo e corpo uterino. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico ao mostrar gestação em evolução. - Conduta (Tratamento ambulatorial) - Medidas gerais: repouso relativo, abstinência sexual, investigação da causa (alterações anatômicas, sorologias, infecção urinária e do trato genital) -Medicações: sintomáticos (hioscina, paracetamol), suplementação hormonal (progesterona natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal ao dia) Abortamento Inevitável - Diagnóstico: A sintomatologia é igual à anterior, porém exacerbada. O tamanho uterino pode ou não ser compatível com a idade gestacional. Colo uterino pode apresentar-se apagado e/ou entreaberto, algumas vezes podendo tocar-se partes fetais. O sangramento de origem uterina pode ser profuso. * Conduta (Internação) - IG < 12 semanas: aspiração manual intra-uterina ou curetagm. - IG ≥ 12 semanas: acelerar a expulsão do concepto com misoprostol 4OO µg via vaginal a cada 4 horas, seguido de esvaziamento uterino por aspiração manual intra-uterina ou curetagem. - Instituir antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g IV dose única. - Imunoglobulina anti-Rh em todas as pacientes Rh negativo.
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Abortamento Incompleto - Diagnóstico: Sangramento transvaginal persistente, com ou sem relato de eliminação de partes ovulares. Útero incompatível com idade gestacional e colo uterino entreaberto ou dilatado. Ultra-som compatível com restos ovulares. - Conduta: Esvaziamento uterino (aspiração manual intra-uterina ou curetagem), antibioticoprofilaxia (Cefazolina) e imunoglobulina anti-Rh em pacientes Rh negativo. OBS: Em casos de abortamento incompleto, com colo fechado, pode-se utilizar misoprostol 4OO µg via vaginal 4 horas antes do procedimento cirúrgico para esvaecimento/dilatação do colo uterino. Abortamento Completo - Diagnóstico: Confirmado com US transvaginal que mostra eco endometrial homogêneo, inferior a 15 mm, sem fluxo ao doppler. - Conduta: As pacientes devem ser orientadas à repetição do Beta HCG sérico em 15 dias, para confirmar negativação. Abortamento Infectado - Diagnóstico: Quadro clínico de abortamento incompleto (quase sempre provocado) acompanhado por hipertermia, podendo ou não estar acompanhado de secreção vaginal com odor fétido ou purulenta, dores abdominais e queda do estado geral. Conduta - Estabilização hemodinâmica - Antibioticoterapia: Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas e Gentamicina 80 mg IV 8/8 hs - Esvaziamento da cavidade uterina, através de curetagem ou aspiração manual intra-uterina. - Uterotônicos quando necessário - Quando as medidas acima forem insuficientes para debelar o processo, considerar a possibilidade de realização de histerectomia. Aborto Retido É a retenção do produto conceptual sem vitalidade. - Diagnóstico: Paciente pode relatar parada do crescimento do ventre, dos movimentos fetais e modificações mamarias (ingurgitamento). Desaparecem os sinais neurovegetativos de gravidez, podendo ocorrer ou não sangramento. Ao toque, percebe-se útero menor que o esperado para a idade gestacional. O ultra-som confirma o diagnóstico. - Conduta As opções de tratamento devem ser discutidas previamente com a paciente, explicando-lhe as vantagens e desvantagens de cada uma. Conduta expectante: - Até 4 semanas do diagnóstico: deve ser realizada vigilância de coagulopatias com contagem de plaquetas e dosagem do fibrinogênio. Se ocorrer queda de plaquetas e fibrinogênio, adotar condura ativa. Conduta ativa: - Medicamentosa: em idade gestacional inferior a 12 semanas, Misoprostol 400 µg VV 4 em 4 horas até eliminação do concepto, com o máximo de 4 doses em 24 horas. Em idade gestacional superior a 12 semanas, dose de ataque de 400 µg seguido de 200 µg de 4 em 4 horas até o máximo de 6 doses em 24 horas. Em caso de eliminação, se possível, solicitar US transvaginal. Se eco endometrial inferior a 15 mm, homogêneo sem fluxo ao doppler, considerar abortamento completo. Na impossibilidade de realização do US transvaginal, ou quando este mostrar eco 29
endometrial heterogêneo, superior a 15 mm, com fluxo ao doppler, considerar abortamento incompleto e indicar esvaziamento uterino. - Cirúrgica: esvaziamento uterino por aspiração manual intra-uterina ou curetagem. * Idade gestacional < 12 semanas: pode ser indicada de imediato. Em casos de colo impérvio, deve-se administrar Misoprostol 400 µg VV 4 horas antes o procedimento. * Idade gestacional > 12 semanas: O esvaziamento deve sempre ser precedido pela indução com misoprostol, conforme descrito anteriormente, pelo risco de perfuração.
Aborto Habitual É a ocorrência consecutiva de 3 ou mais perdas conceptuais espontâneas e sucessivas antes da 20ª semana. Pode ser precoce (até 12 semanas de gestação) ou tardio (acima de 12 semanas). Primário (quando não precedido de gestação normal) e secundário (se as perdas sucedem a gestação a termo). As causas mais frequentes são: Genéticas: a causa mais comum é a translocação balanceada nos pais, associada à translocação não balanceada no aborto Endócrinas: insuficiência lútea, hipotireoidismo e diabetes descompensado Anomalias anatômicas da matriz: incompetência istmocervical, malformações , miomas e sinéquias uterinas. Infecções: os organismos mais associados são Mycoplasma homini e Ureaplasma urealyticum Imunológicas: incluem as causas aloimunes (histocompatibilidade entre a mulher e seu parceiro) e auto-imunes (síndrome antifosfolípide, trombofilias) Incompetência Istmo-cervical: é a dilatação indolor do colo uterino no final do segundo para início do terceiro trimestre de gestação, por falência do sistema oclusivo da cérvix levando à herniação de membranas ovulares. * Diagnóstico
- História de perdas de repetição (abortos tardios, partos prematuros extremos) indolores, no segundo trimestre de gravidez. - Fora da gravidez: passagem de vela de Hegar no 8, sem sensação dolorosa, pelo orificio interno do colo uterino; histerossalpingografia na primeira fase do ciclo menstrual mostrando colo uterino com aspecto de “funil” ou “tonel”. - Ultrassonografia transvaginal na gravidez, explorando-se comprimento do colo(<2,5 cm), diâmetro ântero-posterior do colo ao nível do orifício interno(>2,5 mm), presença de herniação de membranas no colo com dilatação. - Tratamento: Cerclagem no curso da 12a a 16a semanas de gestação pela técnica de Aquino Sales ou McDonald.
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BIBLIOGRAFIA COSTA, C. F. F.: Abortamento. In: BENZACRUZ, R.; OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I.:. Tratado de Obstetrícia Febrasgo. Rio de Janeiro, Revinter, cap. 40. pp. 413-1, 2000.
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.: Rezende Obstetrícia Fundamental. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. SALOMÃO, A. J.: Abortamento espontâneo. In: Neme, B. Obstetrícia Básica, São Paulo, Sarvier, cap. 58. pp. 363-71, 1994.
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Capitulo 07 PRENHEZ ECTÓPICA
João de Deus Valadares Neto, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Valdir Pessoa de Brito & José Arimatéa dos Santos Júnior.
Conceito A gravidez ectópica é a gestação que se instala e evolui fora do sítio normal de implantação, ou seja, a cavidade corporal uterina. É uma entidade hemorrágica, geralmente diagnosticada no primeiro trimestre da gestação; requer um diagnóstico precoce e cuidados assistenciais de urgência visto que o risco de vida materna está sempre presente. Fatores de risco: Doenças sexualmente transmissíveis Uso de métodos anticoncepcionais (principalmente DIU com progesterona) Insucessos das esterilizações tubárias Infecções após abortamentos provocados Cirurgias conservadoras sobre as trompas Aumento de uso das técnicas de reprodução assistida Classificação Deve ser feita de acordo com o local em que se deu a nidação e o desenvolvimento do ovo. Pode ser classificada em: Tubária - localização intersticial (intramural, cornual), ístmica, ampolar, infundibular (pavilhonar). Corresponde a 98.5 a 99.0 % das gestações ectópicas. As localizações ampolar e infundibular representam 96.7 % das gestações tubárias. Outras localizações: ovariana, intraligamentar, cervical e abdominal. Evolução e complicações Pode ocorrer rotura da parede tubária, abortamento tubário e, excepcionalmente, evolução até proximidade do termo (prenhez abdominal). Sintomatologia O quadro clínico pode variar de leve desconforto abdominal ao choque hemorrágico. A tríade clássica de atraso menstrual, sangramento vaginal irregular e dor abdominal nem sempre é encontrada, especialmente nos casos diagnosticados precocemente. A suspeita clínica e o rápido acesso aos métodos para o diagnóstico precoce representam a melhor e a mais eficiente abordagem. Raramente a gravidez tubária ultrapassa a décima semana de gestação, evoluindo para a rotura tubária ou abortamento do ovo para a cavidade abdominal Diagnóstico precoce da prenhez tubária O diagnóstico dito precoce refere-se aos casos em que ainda não ocorreu a rotura tubária e os sinais clínicos são pouco acentuados. A dor no baixo ventre, o sangramento e o atraso menstrual são os sintomas mais comuns; a dor pode ser difusa ou incaracterística, principalmente antes da rotura da trompa; com o passar do tempo torna-se do tipo cólica. Para o diagnóstico da prenhez ectópica três métodos propedêuticos de alta sensibilidade e especificidade são responsáveis pela intervenção médica antes da rotura tubária em mais de 80% dos casos: a dosagem de β-HCG confirma o diagnóstico de gravidez, o US transvaginal confirma a localização do saco gestacional e a associação de níveis de β-HCG maior ou igual a 1000 UI/L com ausência de imagem intra-uterina de saco gestacional e imagem anexial suspeita ao ultrassom transvaginal é altamente sugestivo de prenhez ectópica. A Laparoscopia constitui-se no terceiro método para confirmação diagnóstica e terapêutica em casos selecionados. Prenhez abdominal 32
Geralmente apresenta evolução silenciosa; não se observa sangramento transvaginal; a paciente apresenta dor abdominal discreta a moderada. Em fases mais tardias da gestação, é possível a identificação das partes fetais pela palpação abdominal. O toque vaginal revela o colo uterino imóvel quando o concepto é mobilizado pela palpação abdominal. Geralmente o feto encontra-se em posição anômala. Na maioria das vezes, o diagnóstico da prenhez abdominal é feito com o auxílio da ultrassonografia, que deve ser indicada de rotina.
Diagnóstico diferencial: Doença inflamatória pélvica Torção de cisto ovariano BCG é negativo Torção de miomas pediculados Apendicite Tratamento Tratamento expectante Tratamento clínico Tratamento cirúrgico TRATAMENTO EXPECTANTE Título de β-HCG inferior a 1000 e em queda Gestação ectópica definitivamente tubária Ausência de sintomas Massa ectópica menor que 4 cm em seu maior diâmetro
OBS.: A paciente deve ser mantida hospitalizada. TRATAMENTO CLÍNICO Os critérios para o uso seguro e eficaz do metotrexate (MTX) em portadoras de gravidez ectópica íntegra são: Estabilidade hemodinâmica Massa ectópica < 4 cm em seu maior diâmetro Ausência de sinais de rotura da gestação ectópica Títulos de β-HCG < 10.000 Batimentos cardíacos embrionários ausentes Desejo reprodutivo Assinatura do termo de consentimento RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS AO USO DO MTX: Normalidade das funções renal e hepática Contagem dos elementos do sangue, inclusive plaquetas Abstinência alcoólica Abstinência sexual Uso de vitaminas que contêm ácido fólico.
PROTOCOLOS: Método da dose múltipla (β-HCG: 5.000-10.000UI/ml) Método da dose única (β-HCG < 5.000UI/ml) PROTOCOLO PARA DOSE ÚNICA DE METOTREXATE: dia 1: metotrexate - 50 mg / m2 de área corporal, via intramuscular. dia 4: título de β-HCG dia 7: título de β-HCG hemograma com contagem de plaquetas provas de função hepática e renal dosagem semanal de β-HCG até negativação.
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE QUANDO EM USO DO MTX (DOSE ÚNICA): 33
* Dosar β-HCG imediatamente antes da primeira aplicação do MTX * A elevação do β-HCG no 4º dia não significa falha terapêutica, podendo ocorrer por destruição de células trofoblásticas * Se ocorrer queda do β-HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, procede-se com dosagens de beta HCG semanais até que os valores sejam iguais aos da fase pré-gravídica. * Se não ocorrer queda do β-HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, deve-se administrar uma segunda dose de metotrexate. PROTOCOLO PARA DOSE MÚLTIPLA DE METOTREXATE: * MTX (1 mg/Kg/IM/dia) nos dias 1,3,5 e 7, alternando com ácido folínico (0,1 mg/Kg/peso IM/dia) nos dias 2, 4, 6 e 8, até queda mínima de 15% do valor sérico do β-HCG em duas dosagens consecutivas (máximo de 4 doses).
Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica tubária Pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia. A escolha da abordagem cirúrgica e do procedimento é determinada pelas condições da paciente, desejo de gestações futuras, localização, tamanho, estado da gestação ectópica e experiência do cirurgião. São contra-indicações relativas para a realização da laparoscopia: aderências pélvicas extensas, hemoperitônio extenso (superior a 500 ml) e uma gestação maior que 4 cm de diâmetro. A instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação absoluta para a via laparoscópica. TRATAMENTO
CIRÚRGICO CONSERVADOR: com o diagnóstico precoce, a cirurgia conservadora para preservar a fertilidade tomou o lugar da salpingectomia. A salpingostomia linear ao longo da borda antimesentérica, para a remoção dos produtos da concepção é o procedimento de escolha para as gestações ectópicas localizadas na ampola tubária. A excisão segmentar, com anastomose simultânea ou tardia é o procedimento de escolha para a gestação ístmica. O tratamento conservador deve ser restrito aos casos com desejo reprodutivo. TRATAMENTO
CIRÚRGICO RADICAL: o procedimento de escolha é a salpingectomia; As principais indicações são: prole completa, segunda gestação ectópica na mesma trompa, sangramento incontrolável e tuba severamente comprometida.
OBS.: A gestação ectópica parece não conter quantidade de hemácias fetais suficientes para aumentar o índice de sensibilização. Por isso o uso da imunoglobulina anti-Rh deve ser considerado apenas nos casos com idade gestacional superior a 8 semanas. Tratamento cirúrgico da gravidez ectópica abdominal. - Estando o feto vivo, mas inviável, ou morto, proceder a laparotomia observando-se os cuidados préoperatório adequados, - Estando o feto vivo, com gravidez de 25 semanas ou mais, ausência de mal formação detectado em ultrassom, sem sinais de sofrimento fetal, saco amniótico integro, proceder-se a hospitalização da paciente e induzir a maturidade pulmonar fetal, aguardando-se o momento adequado para realizar a intervenção cirúrgica, seguindo os critérios: Cuidados pré-operatórios (reserva adequada de sangue, antibióticoterapia profilática) Preparo adequado da parede abdominal seguindo normas de assepsia e antissepsia . Laparotomia com extração fetal e avaliação da possibilidade da retirada da placenta; só deve ser tentada a extração placentária quando não houver inserção em região com estruturas vitais ou vasos de grande calibre. A ligadura do cordão umbilical deve ser feita no local da sua implantação. o o o
OBS.: Nos casos em que a placenta é deixada no sítio de implantação poderá advir hemorragia, sepse, obstrução intestinal e fistulas entéricas, razões pelas quais a paciente deve ser mantida sob absoluto controle.
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BIBLIOGRAFIA ELITO JUNIOR, J.; UCHIYAMA, M.; CAMANO, L.: Tratamento clínico da prenhez ectópica . Femina, Rio de Janeiro, v.24, n.6, p.523-527, 1996. HAJENIUS P. J.; MOL, B. W.; BOSSUYT, P. M.; ANKUM, W. M.; VAN DER VEEN, F.:: Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Ver 2000(2): CD 000324. PEREIRA, P. P.; Gravidez Ectópica. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais:
Atheneu, 2007. p. 437-443. SANTOS, L. C.; PORTO, A. M.; AMORIM, M.; FIGUEIREDO, S. R.; GUIMARÃES, V.: Atualização / Condutas IMIP. 2005. ZUGAIB, M.: Obstetrícia. 1ª Ed: Manole, 2008
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Capitulo 08
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto, Joeline Maria Cleto Cerqueira & Joaquim Vaz Parente.
1.GENERALIDADES
Doença trofoblástica gestacional é denominação que engloba os blastomas de origem trofoblástica caracterizados por distintas anormalidades proliferativas deste tecido. Designa cinco entidades anatomoclínicas distintas: Mola hidatiforme parcial, mola hidatiforme completa, mola invasora ou corioadenoma destruens, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. O quadro 1 correlaciona a classificação histológica com as formas de apresentação clínica desta moléstia.
Quadro 1 Classificação histológica relacionada à classificação clínica A mola hidatiforme, com base nos exames histopatológico e de cariotipagem, é classificada em completa ou parcial. A mola invasora, coriocarcinoma e o tumor trofoblástico do sítio placentário são denominados indistintamente de neoplasia trofoblástica gestacional. O quadro 2, baseado nas manifestações clínicas, laboratoriais e exames de imagens, lista as principais características da mola hidatiforme parcial e da completa quanto aos aspectos genético, patológico e apresentação clínica.
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Quadro 2 principais características da mola hidatiforme parcial e completa quanto aos aspectos: genético, patológico e apresentação clínica.
2- DIAGNÓSTICO Quadro clínico -Atraso menstrual -Sangramento transvaginal indolor, intermitente e de intensidade variável. -Êmese / hiperêmese -Ausência de movimentos fetais -Eliminação de vesículas (ocorre em 25%) -Útero “em sanfona” -Anemia -Discordância entre volume uterino e atraso menstrual -Ausência de batimentos cardiofetais -Cistos tecaluteínicos -Síndromes associadas: pré-eclâmpsia e hipertireoidismo
Exames complementares - β-HCG mais elevado em relação ao esperado para a IG. Valores acima de 100.000UI/ml, em especial se associado à sintomatologia gestacional exuberante, alertam para possibilidade da DTG. - Ultra-sonografia: -Múltiplas áreas anecóicas, entremeadas por ecos amorfos, aspecto de “flocos de neve” -Cistose ovariana bilateral -Penetração de tecido molar na parede uterina (mola invasora) -Pesquisa de metástases intra-abdominais - Doplerfluxometria: -Fluxo trofoblástico (baixa resistência e alta velocidade) -Pesquisa de invasão miometrial - Histopatológico -Diagnóstico de certeza - Outros Métodos Complementares -RX de Tórax -Tomografia Computadorizada -Ressonância Magnética -Histeroscopia -Laparoscopia
3- CONDUTA NA MOLA HIDATIFORME Internação obrigatória da paciente: - Exames complementares, dentre eles o β-HCG, hemograma, coagulograma, funções tireoidiana, hepática e renal, tipagem sanguínea e RX de Tórax. - Esvaziamento uterino, preferencialmente por vácuo-aspiração seguido de curetagem uterina 37
- Estudo anátomo-patológico do material expelido é de solicitação obrigatória. - Profilaxia com IgG Anti-D, em mulheres Rh-negativo, com parceiro Rh-positivo. - A histerectomia profilática é aconselhada nas pacientes que não querem continuar a conceber (com mais de 35 anos), naquelas de difícil controle pós-molar ou quando presente grande tumor uterino ou hemorragia intensa. - Dosagem de β-HCG e ultrassonografia pélvica após 07 (sete) dias do esvaziamento uterino. - Alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial após constatação de declínio do β-HCG e aspecto ecográfico uterino compatível com o padrão fisiológico esperado.
Seguimento pós-molar - Controle semanal de β-HCG até negativação - Quando o β-HCG for negativo por 2 semanas consecutivas, espaçar as dosagens para intervalos de 30 dias - Descontinuar o seguimento após seis meses de negativação do β-HCG. - Anticoncepção com anovulatórios de baixa dosagem ( 20mcg de etinilestradiol) durante o seguimento pós-molar. - Realizar exame clínico minucioso e solicitar RX de tórax, US pélvico transvaginal com Doppler, caso a dosagem de β-HCG não assuma trajetória declinante. - Acompanhar a involução uterina com exames clínicos semanais. - Ultra-sonografia deve ser solicitada caso seja necessária para monitoração da involução uterina e dos cistos tecaluteínicos. - Em caso de valores séricos de β-HCG estabilizados ou aumentando: - 1) Histerectomia se não houver evidência de doença além do útero, em caso de prole definida e se ausente o desejo reprodutivo futuro. - 2) Quimioterapia se o útero vai ser preservado, se houver evidência radiológica de lesões pulmonares ou se houver metástases vaginais (ver item referente ao tratamento das neoplasias trofoblásticas gestacionais).
Controle ambulatorial - Inicialmente, semanal, até negativação do β-HCG e, mensalmente, até completar-se doze meses.
4- NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL A NTG engloba três tipos histológicos distintos a saber:
Mola Invasora Resulta geralmente da invasão local da mola completa Atinge a parede uterina, paramétrios e, ocasionalmente, vasos pélvicos Podem ocorrer metástases – sítios mais freqüentes são pelve e pulmões Hiperplasia trofoblástica e vilosidades encontradas nas lesões uterinas e metástaticas Cura de 100% com tratamento adequado Coriocarcinoma Gestacional Forma maligna da DTG Pode surgir em qualquer gestação, porém é mais comum depois da gestação molar (50%) Invade miométrio e vasos 38
Disseminação hematogênica (pulmão-80%, vagina-30%, pelve-20%, fígado-10% e SNC-10%) Tumor trofoblástico do sítio placentário Desenvolvimento trofoblástico anômalo depois de uma gestação normal Raro Constituído de células citotrofoblásticas intermediárias no local da implantação da placenta. Não existe sinciotrofoblasto Menor poder de invasão Dosagem de β-HCG baixa Responde melhor à cirurgia do que à quimioterapia.
5 – ESTADIAMENTO DA NTG (OMS, FIGO,2004) Estadiamento Estádio I: doença restrita ao útero Estádio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo Estádio III: NTG com extensão para pulmões, com ou sem envolvimento genital Estádio IV: todos os outros locais de metástase
Escore de risco Idade (anos) Gestação anterior Intervalo (meses) entre gestação antecedente e NTG β-hCG (mUI/ml) pré-tratamento NTG
Maior tumor (cm), incluindo útero Sítio de metástases Nº de metástases Falha de QT prévia Escore até 6: NTG de baixo risco Escore ≥ 7: NTG de alto risco
0
1
2
4
< 40 Mola
≥ 40
Aborto
Termo
-
<4
4–6
7 - 12
> 12
< 103 -
103 - 104
> 104 - 105
> 105
3 – 4 cm Baço, rim 1–4 -
≥ 5 cm
Gastrointestinal 5-8 Agente único
Cérebro, fígado >8 2 ou mais agentes
6- TRATAMENTO DA NTG - Tratamento de escolha é a quimioterapia (QT). - NTG de baixo risco: quimioterapia com um único agente - NTG de alto risco: quimioterapia combinada, podendo ser com os esquemas EMA/CO ou EP/EMA a. Esquema de metotrexate e ácido folínico para pacientes com NTG de baixo risco Fazer durante 8 dias: Metotrexate 1mg/Kg, IM + Ácido folínico 15 mg, VO b. Esquema EMA/CO para pacientes com NTG de alto risco Fase 1 EMA Dia 1
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora Metotrexate 300mg/m2 IV em 12 horas 39
Dia 2
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora Ácido folínico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas após o início da infusão de metotrexate
Fase 2: CO Vincristina (Oncovin) 1,0 mg/m IV em bolus (dose máx. 2mg) Ciclofosfamida 600mg/m2 IV em 1 hora EMA/CO – etoposide, metotrexate e actinomicina-D alternando com ciclofosfamida e vincristina (oncovin)
Dia 8
c. Esquema EP/EMA para pacientes com NTG de alto risco Fase 1 EP Dia 1
Etoposide 150mg/m2 IV em 1 hora Cisplatina 75mg/m2 IV em 3 hora
Fase 2 EMA Dia 8
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus Etoposide 100mg/m2 IV em 1 hora Metotrexate 300mg/m2 IV em 12 horas Ácido folínico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas após o início da infusão de metotrexate
EP/EMA – etoposide e cisplatina alternando com etoposide, metotrexate e actinomicina-D Os ciclos de QT são repetidos a cada duas semanas (D1, D15, D29...) até ocorrer a normalização de β-HCG. Conseguindo-se a remissão da NTG, o seguimento é ambulatorial, com dosagem de β-HCG e contracepção, por um ou dois anos. Após este período, a paciente é liberada para engravidar. (FIGO, 2003).
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BIBLIOGRAFIA ACOG Practice Bulletin n° 53, June 2004. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Diagnosis and treatment of gestacional trofhoblastic disease.ACOG Pract Bull 2004;103:1365-77. LEWIS, J. L.: Treatment of metastatic gestacional trofhoblastic neoplasms.Am J Obstet Gynecol.1980;136(2):163-72. MAESTÁ, I.; MICHELIN, O. C.; PERAÇOLI, J. C.; et al.: Classificação atual e tratamento da Neoplasia trofoblástica gestacional.Femina, 2005; 33:53-59.
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Capitulo 09 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA CONCEITO
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto & Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto
Separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta normalmente implantada (corpo uterino), em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão fetal.
INCIDÊNCIA Constitui cerca de 1%. Responsável por 30% dos casos de hemorragias no 3º trimestre da gestação 50% dos casos ocorrem antes do trabalho de parto 40%, durante período de dilatação 10%, no período expulsivo
ETIOPATOGENIA Os fatores predisponentes mais associados ao descolamento prematuro de placenta (DPP) são:
Estados hipertensivos (responsável por cerca de 50% dos casos) Multiparidade Idade avançada DPP em gestação anterior Tabagismo Uso de cocaína Versão externa Traumas uterinos Cordão curto Gestação gemelar Uso indevido de ocitócitos Vasculopatias
DIAGNÓSTICO O diagnóstico é, eminentemente, clínico, podendo ser auxiliado pela ultra-sonografia e sugerido por achados da cardiotocografia. No entanto, muitas vezes, o diagnóstico é retrospectivo, após o parto, quando se constata o coágulo retroplacentário.
QUADRO CLÍNICO Dor localizada no fundo uterino, repentina, intensa e continua; Sangramento vaginal (80% dos casos); Quadro de choque hipovolêmico desproporcional à perda sanguínea (fácies pálida, sudorese, mucosas descoradas, pulso filiforme); Hipertonia uterina; BCF pode estar ausente ou presente, bulhas abafadas; Nos casos em que há dilatação cervical, pode-se observar bolsa das águas tensa.
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CARDIOTOCOGRAFIA Pode mostrar bradicardia, desacelerações tardias ou taquicardia e ainda alterações da contratilidade uterina como taquissistolia.
ULTRA-SONOGRAFIA Apresenta maior utilidade ao excluir placenta prévia. No entanto, achados sugestivos de DPP (visibilização do coágulo retroplacentário e aumento da espessura placentária) são encontrados em apenas 50% dos casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apendicite aguda Pancreatite Cisto de ovário torcido Úlcera perfurada Trombose mesentérica Prenhez ectópica rota Rotura do seio marginal Rotura uterina Placenta prévia Rotura de vasa prévia
CONDUTA TRATAMENTO CLÍNICO DO CHOQUE Medidas gerais: Acesso
venoso imediato (veia calibrosa) Cateterização vesical, monitorizando-se diurese, que deve ser ≥ 30 ml/hora Monitorização cardíaca contínua Sinais vitais a cada 15 minutos Administração de soluções cristalóides, o mais rapidamente possível Concentrado de hemácias para manter hematócrito entre 25-30%
TRATAMENTO OBSTÉTRICO Feto vivo com idade gestacional >28 sem Resolução
imediata do parto pela via mais rápida.
Preferencia, cesariana.
Feto morto e gestação < 28 semanas Cesárea:
se exame obstétrico sugerir que o intervalo entre a amniotomia e parto vaginal será superior a 4 hs, em caso de hemorragia pronunciada ou se coagulopatia estabelecida. Obs.: nos casos de dúvida sobre bem estar materno e fetal, sempre indicar resolução pela via mais rápida. Parto
vaginal - procedimentos:
Amniotomia:
atenuar a compressão da veia cava inferior, dificultar a ampliação da área de descolamento; reduzir a hipertonia, coordenando as contrações uterinas; evidenciar hemoâmnio, 43
acelerar o parto; diminuir a hemorragia, a pressão intra-uterina, o reflexo úterorrenal e a ocorrência de coagulopatias. Meperidina:
promove sedação e coordenação das contrações. Diluir a ampola com água destilada 1/10, ministrando-se 2 ml IV lentamente, a critério médico. Reavaliar
2 hs após amniotomia: se ocorreu progressão, observar por mais duas horas ou, caso contrário, a critério médico, indicar a via alta (cesariana).
AVALIAÇÃO DA COAGULAÇÃO Pode ser realizada de inúmeras formas, dependendo dos recursos locais. Teste
de Weiner
Consiste em coletar amostra de sangue venoso a cada hora e colocar em tubo de ensaio: Não
formação do coágulo em 5 a 10 minutos: indica coagulopatia de consumo
Dissolução
do coágulo previamente formado após leve agitação do tubo em 30 minutos: indica fibrinólise (fibrinogênio < 150 mg%) Dosagem
de fibrinogênio: Se < 100 mg % indica coagulopatia de consumo
Contagem
de plaquetas <100.000 e tempo de tromboplastina parcial ativado elevado indicam coagulopatia de consumo Detecção
dos produtos de degradação da fibrina (PDF)>20 µg/ml indica fibrinólise
OBS1. Plasma fresco congelado fornece fibrinogênio e fatores V, VIII, inibidor da coagulação antitrombina III. Deve ser transfundindo a cada 4 bolsas de concentrado de hemáceas.
•
•
OBS2. Concentrado de plaquetas: aumenta a contagem de 5.000 a 10.000/unidade transfundida, com vida útil de 72 horas. Deve ser administrada, quando contagem plaquetária for inferior a 20.000 ou entre 20.000 e 50.000, na vigência de sangramento ativo.
TRATAMENTO DA APOPLEXIA UTERINA Se prole não definida: Massagem uterina Ocitócitos Metilergonovina Misoprostol Ligadura bilateral dos ramos ascendentes das artérias uterinas Ligadura bilateral das artérias hipogástricas Se falharem as medidas acima, histerectomia
Se prole definida:
Histerectomia
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CONDUTA NO PUERPÉRIO Independentemente da via de parto, manter ocitocina intravenosa no puerpério imediato, em altas doses, por no mínimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 20-40 gotas/min., de 8/8 horas). Se atonia uterina não responsiva à ocitocina, administrar metilergonovina, 1 ampola IM de 8/8hs, durante 24 horas e/ou misoprostol 200mcg: 3 comprimidos via retal. Manter as medidas gerais tomadas na admissão. Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhor interpretação de resultados de hematócrito, plaquetas e fatores de coagulação. Continuar a reposição de hemocomponentes conforme a gravidade clínica do caso, resultados laboratoriais iniciais e resultados dos exames colhidos após o parto.
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BIBLIOGRAFIA BRASIL. Ministério da Saúde. Urgências e emergências maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materno. Brasília, DF, 2003. CAMANO, L.: Descolamento prematuro de placenta. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J.; VALLE, J. R.: Atualização Terapêutica. 21ª ed. Artes Médicas: São Paulo, 2003. DECHERNEY, A. H.; NATHAN, L.: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment. 9ª ed. McGraw-Hill Companies: [s.l.], 2003. NEILSON, J. P.: Interventions for treating placental abruption (Cochrane Review). In: The Cochrane Library , Issue 1, 2009. Oxford: Update Software. NEME, B.: Obstetrícia básica. 3ª ed. São Paulo: Sarvier, 2005. REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. SOUSA, E.; CAMANO, L.: Descolamento prematuro de placenta. In: Revista da Associação Medica Brasileira. São Paulo, v. 52, n.3, maio/jun. 2006.
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Capitulo 10 INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
José Arimatéa dos Santos Júnior, Antônio Silva do Nascimento, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão & Joaquim Vaz Parente
Conceito/Incidência Consiste na implantação da placenta no segmento uterino inferior, localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo, após a 28ª semana gestacional, podendo ou não estar abaixo da apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,0% das gestações. Classificação Oclusiva completa ou total: a placenta oclui completamente o orifício cervical interno (OCI) Oclusiva parcial: a placenta oclui parcialmente o OCI Marginal: a placenta atinge a borda do OCI, mas não o ultrapassa Lateral: a placenta dista menos de 2cm do OCI , sem margeá-lo. Fatores de risco Idade materna avançada Multiparidade Cesárea anterior Curetagens uterina Cirurgias uterinas Extração manual da placenta Gestação gemelar Tabagismo Patologias que deformam a cavidade uterina (malformação, adenomiose, miomatose) Diagnóstico 1- Clínico Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter intermitente e progressivo. Exame especular : visualizar origem do sangramento. Exame abdominal : BCF presentes, útero indolor, tônus uterino normal. NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL. 2- Ultrassonográfico Exame de escolha para diagnóstico com acurácia de 95%. Ideal avaliação por via transvaginal. São frequentemente detectadas apresentações fetais anômalas. O diagnóstico ecográfico é feito com segurança após a 28ª semana gestacional. Investigar acretismo placentário com o auxílio do Doppler Conduta 1- Gestação < 37 semanas Repouso 47
Estabilização hemodinâmica Tipagem sanguínea Correção dos índices hematimétricos: manter hemoglobina > 10g/dl Avaliação da vitalidade fetal: Cardiotocografia 2x semana ou diária se houver sangramento
ativo
Uso de corticoide - entre 24 e 34 semanas: - Betametasona 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias) Inibição do TPP- paciente hemodinamicamente estável, sangramento leve, feto muito prematuro. Se indicado, dar preferência ao uso de betamiméticos, mantendo a paciente em observação contínua, suspendendo a medicação imediatamente se houver aumento da perda sanguínea. Interrupção da gestação se: Comprometimento da vitalidade fetal Sangramento profuso Maturidade fetal presente: pesquisar a partir de 35 semanas Trabalho de parto
2- Gestação > 37 semanas Cesárea : - Sangramento abundante - Comprometimento da vitalidade fetal - Placenta prévia total ou parcial - Placenta marginal ou lateral com colo desfavorável Parto vaginal: - Sangramento discreto - Feto com boa vitalidade - Placenta marginal ou lateral (distância do bordo placentário ao OI > 20mm) com colo favorável Complicações Acretismo placentário Sangramento vaginal pós-parto Atonia uterina Condutas no acretismo placentário Interrupção da gravidez até 35 sem. Equipe multidisciplinar e reserva de sangue e derivados Acretismo total: Histerectomia sub-total ou total imediata Acretismo parcial: Dependerá da extensão, do compromentimento do estado geral e da experiência do obstetra. Indica-se extração da placenta e ocitocina ou histerectomia. Acretismo focal: Extirpar a placenta seguida de curagem. Se necessário procede-se à curetagem adicional. No caso de cesariana, quando necessário, faz-se capitonagem com pontos em X. Em casos de sangramento persistente faz-se a ligadura das hipogástricas ou histerectomia. OBSERVAÇÕES FINAIS Em casos de percretismo placentário, em situações especiais, pode-se optar pela não remoção da placenta do seu local, com monitorização de sua involução clinicamente e pela ultra-sonografia. Em geral, após 3 meses, todo o local se encontra necrosado. O uso de Metotrexato é controverso pelas altas doses e a necessidade de longo tempo de uso. 48
BIBLIOGRAFIA OYELESE, Y.; SMULIAN, J. C.: Placenta previa, placenta accrete, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006; 107(4):927-41. WAISSMAN, A. L.: Placenta Prévia. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007.
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Capitulo 11 ISOIMUNIZAÇÃO RH
João de Deus Valadares Neto, Antônio Silva do Nascimento, José Arimatéa dos Santos Júnior & Joaquim Vaz Parente
CONCEITO: A isoimunização Rh constitui-se na produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes no sangue fetal, relacionados à incompatibilidade sanguínea Rh (mãe Rh negativo e concepto Rh positivo) o que pode ocasionar hidropsia e óbito fetal.
INCIDÊNCIA: A isoimunização ocorre em 1 a 10 % das gestações Rh negativo. DIAGNÓSTICO/ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL - Realizar tipagem sanguínea e determinar fator Rh e Du da gestante na fase pré gestacional e pré natal precoce . Se confirmado Rh negativo solicitar o coombs indireto. - Na gestante Rh (-) é importante a realização, no parceiro, da tipagem sanguínea e Rh. Se este for negativo, solicitar Du. - Quando, na gestante, o teste de coombs indireto (CI) resultar negativo, em parceiro Rh +, a gravidez deverá cursar com avaliação de coombs indireto na 28ª, 32ª, 36ª e 40ª semanas. - Se o coombs indireto for negativo até o final da gestação, deverá ser repetido no pós-parto imediato juntamente com o teste de coombs direto e fator Rh do recém-nascido. - Caso a gestante apresente coombs indireto positivo, com títulos menores ou iguais a 1:8, dosá-lo mensalmente até o parto. - Quando o coombs indireto for positivo, com títulos maiores que 1:8, ou antecedentes obstétricos desfavoráveis (mal passado obstétrico – prematuridade - natimortalidade – hidropsia fetal – exsanguineo transfusão – transfusão intra uterina), a investigação deve prosseguir com a pesquisa de hemólise fetal. Investigação de Hemólise Fetal: Dooplervelocimetria: Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média fetal(PVS-ACM),iniciado a partir da 18ª semana. - Vmáx abaixo da mediana: ausência de anemia fetal, recomendando-se repetir exame em 2 a 3 semanas. - Vmáx entre mediana e 1,5 múltiplo da mediana: pode haver anemia fetal, recomendando-se avaliação em 5 a 10 dias. - Vmáx > 1,5 múltiplo da mediana: indicado cordocentese para tratamento. Cordocentese: Padrão–ouro, permitindo dosagem de hematócrito e hemoglobina fetais. Cardiotocografia: Observar padrão sinusoidal e presença de desacelerações. No entanto, tais alterações encontram-se presente apenas nos casos de grave acometimento fetal. Ultra-sonografia: Revela duplo contorno de bexiga, estômago ou vesícula biliar fetais, espessamento e alterações de ecogenicidade placentária, aumento de circunferência abdominal. Espectofotometria: Avaliação indireta da hemólise, através da estimativa da concentração de bilirrubinas no líquido amniótico, sendo realizada a partir de 26 semanas, na indisponibilidade do doppler. 50
CONDUTA: Fetal: - Fetos imaturos(<34 semanas) com anemia moderada ou grave (hematócrito<30%, hemoglobina<10, hidrópicos) têm indicação de receber transfusão intra-uterina(TIU). - O volume a ser infundido durante a TIU fica entre 30 a 50 ml/kg de peso fetal, devendo-se alcançar hematócrito entre 40 e 50% e hemoglobina entre 14 e 18 g/dl. Repetir a cada 2 a 21 dias. - Fetos > 34 semanas: resolução da gestação. Materna: - Recomenda-se, preventivamente, na 28º semana da gravidez a realização de imunoglobulina anti-D, 250 mcg, IM. - Quando o recém nascido for Rh positivo ou Du positivo e o teste de coombs direto negativo, a gestante deverá receber 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM, até 72 hs após o parto. Se o recém nascido for Rh negativo, Du negativo não haverá necessidade da imunoglobulina. - Nos casos de ameaça de abortamento, aborto de primeiro trimestre, gravidez ectópica e moléstia trofoblástica gestacional administrar 50 mcg de imunoglobulina anti-D. Obs.: no Brasil, dispõe-se da imunoglobulina anti D, tão somente, nas apresentações de 250 e 300mcg. - Nos casos de abortamento tardio administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM. - Nos procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo corial, cordocentese) administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM - Nos casos de hemorragia de 2º e 3º trimestre administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM e repetir após 12 semanas. - Doses adicionais de imunoglobulina anti-D podem ser necessárias na gestação gemelar, na doença trofoblástica gestacional e na transfusão feto-materna maciça. Avaliar necessidade de doses adicionais através do teste de eluição ácida – Kleihauer-Betker - ou pelo coombs indireto. - No caso de transfusão sanguínea materna incompatível deve-se administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D para cada 30 ml de sangue total ou cada 15 ml de concentrado de hemácias, aplicando 1.200 mcg, IM, a cada 12 hs, até neutralizar todo o volume transfundido. - No pós parto, caso a paciente tenha recebido alta sem receber imunoglobulina anti D até 72 horas, esta poderá ser administrada até 28 dias.
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BIBLIOGRAFIA BAIOCHI, E.; NARDOZZA, L. M. M.: Aloimunização. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 31( 6), June 2009. Protocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde. TAVEIRA, M. R.: Diagnóstico não invasivo da anemia fetal pela medida do pico de velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria cerebral média. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 26, ( 8), Sept. 2004 . ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais, 3° ed. Ed Atheneu,2007.
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Capitulo 12 DIABETES NA GRAVIDEZ
Valdir Pessoa de Brito, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, Simone Madeira Nunes Miranda & Joaquim Vaz Parente
DIABETES MELLITUS é um grupo de doenças metabólicas, caracterizado por hiperglicemia resultante de defeito na produção e/ou na ação da insulina.Tem elevada prevalência nos dias atuais secundária, provavelmente, ao sedentarismo e a ingesta excessiva de enlatados ricos em carboidratos e gorduras. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL – define-se como qualquer grau de intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento na gravidez (ADA 2005) MORBIDADE MATERNA Polidrâmnio, pré-eclâmpsia, infecção urinária, candidíase e maior incidência de cesariana. MORBIMORTALIDADE PERINATAL Macrossomia fetal, crescimento intrauterino restrito (CIUR), policitemia, prematuridade, malformação fetal, hipoglicemia e óbito intra-útero e neonatal. INCIDÊNCIA A sua incidência varia de 1-8 % das gestações, dependendo da população estudada e dos métodos de rastreio e diagnóstico. GRAVIDEZ NORMAL – CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS PRIMEIRA METADE – FASE ANABÓLICA Os hormônios sexuais ( estrogênio e progesterona) aumentam a responsividade das células beta pancreáticas à glicose, levando a um aumento da produção de insulina. Este aumento de insulina materna favorece a transformação de glicose em glicogênio hepático, a maior utilização de glicose periférica e a passagem de glicose ao feto ( feto só produz glicose e insulina após décima segunda semana de gestação) induzindo à hipoglicemia. SEGUNDA METADE – FASE CATABÓLICA Caracteriza-se por aumento no consumo fetal de nutrientes maternos e uma ação somatotrófica do hormônio lactogêneo placentário que estimula a gliconeogênese e a lipólise, com liberação de ácidos graxos e aumento da resistência à insulina. Como decorrência verifica-se aumento na produção de insulina pelas células beta pancreáticas; se a gestante é possuidora de células beta pancreáticas limítrofes, manifesta- se, então, a hiperglicemia.
DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Não existe consenso sobre o melhor método para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional. A glicemia de jejum pode ser usada tanto no rastreio como no diagnóstico (Ministério da Saúde). PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL A glicemia de jejum deve ser realizada em todas as gestantes. 53
Se ≤ 90mg/dl Repetir glicemia de jejum com 24 semanas de gestação. Se mantido ≤90mg/dl–encaminhar ao pré–natal de baixo risco. Se ≥90mg/dl e ≤110 mg/dl–fazer TTOG 75g -2h . Se resultado< 140mg/dl: Repetir TTOG 24ª semana Se resultado≥140 mg/dl considerar a gestante portadora de diabetes mellitus gestacional Se ≥ 110 mg/dl Repetir com 7 dias . Se confirmado o mesmo resultado considerar a gestante portadora de diabetes mellitus gestacional.
Obs.: Considera-se ideal realizar TTOG 75g – 2h com 24 semanas em todas as gestantes (exceto nas já diagnosticadas com DM) Nas gestantes portadoras de risco – Repetir o TTOG 75g – 2h na 28ª semana. RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL História familiar de 1° grau para diabete mellitus Diabetes mellitus gestacional na gravidez anterior Polidrâmnio Obesidade Macrossomia fetal anterior ou atual Óbito fetal inexplicado Neomorto
*Avaliação pré concepcional obrigatória em pacientes portadora de diabetes pré – gravídica ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL - Diabetes mellitus gestacional Avaliação clinica materna acrescida de: perfil glicêmico, hemoglobina glicosilada, urocultura. Solicitar parecer cardiológico, oftalmológico e nefrológico. Avaliação fetal: ultrassonografia no primeiro trimestre, ultrassonografia morfológica (24ª – 28ª semana), dopplervelocimetria e cardiotocografia
- Intervalo entre as consultas : Mensal até 6º mês; quinzenal no 7º e 8º meses; semanal no 9º mês ou a critério médico - Diabetes tipo 1 e Diabetes tipo 2 Assistência multidisciplinar – endocrinologista, nutricionista, etc. Avaliação clínica materna acrescida de: ECG (afastar as cardiopatias isquêmicas), ecocardiograma (nas pacientes portadoras de vasculopatias), fundo de olho, função renal, perfil glicêmico, hemogrobina glicosilada e função tireoidiana. Avaliação fetal: ultrassonografia no primeiro trimestre, ecocardiografia fetal, ultrassonografia morfológica, (24ª – 28ª semana), dopplervelocimetria e cadiotocografia. - Intervalo entre as consultas: quinzenal até o 7º mês; semanal no 8º e 9º meses, ou a critério médico. 54
CONDUTA - Diabetes mellitus gestacional ORIENTAÇÃO DIETÉTICA Baseia – se no IMC < 19,8Kg/m²: Desnutrida 19,8 a 26 Kg/m²: Eutrófica 26 a 29 Kg/m²: Sobrepeso >29 Kg/m²: Obesidade Não Obesas: 30- 38 Kcal/Kg/24horas Obesa: 25 Kcal/Kg/24horas Dieta fracionada a cada 3 horas (Café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, Jantar e lanche da noite). Dieta composta por 50% de carboidratos, 30% de fibras e gorduras e 20 % de proteínas. EXERCÍCIO
Atividade Física- A atividade física aumenta o consumo de glicose e reduz a ação periférica da insulina. Os exercícios regulares de baixo impacto devem fazer parte da estratégia do tratamento da paciente portadora de diabete mellitus gestacional. Dar preferência a hidroginástica e caminhadas. Nos casos de insucesso, após orientação dietética e atividade física, instituir insulinoterapia, como descrita para o diabetes mellitus tipos 1 e 2 Esquema: Insulina NPH – jejum, almoço e ao deitar – 0,4 – 0,5 U/kg/dia, sendo: 50% jejum, 25% almoço 25% jantar
Diabetes mellitus tipos 1 e 2. Orientação dietética e Atividade Física (Ler o item anterior) Insulinoterapia NPH E REGULAR 1° trimestre – 0,5 – 0,6 U/kg/dia 2° trimestre – 0,7 – 0,8 U/Kg/dia 3° trimestre - 0,9 – 1,0 U/kg /dia A dose total diária deve ser composta de: 2/3 NPH e 1/3 Regular. Deste total, aplicar 2/3 pela manhã e 1/3 a tarde, seguindo o esquema: Manhã: 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular. Tarde: 1/2 de insulina NPH e 1/2 de insulina regular Obs.: Em casos de dificuldade de controle glicêmico hospitalizar a paciente para adequação de dieta e insulinoterapia.
MOMENTO DO PARTO Gestante com controle glicêmico adequado: Parto com 40 semanas 55
Gestante em situações especiais: Parto próximo a 37° semana Via de parto: indicação obstétrica
CONDUÇÃO NO TRABALHO DE PARTO Avaliar o bem estar fetal. Se feto normal, possibilitar o parto transpelvino. Avaliação dos níveis glicêmicos maternos (glicemia capilar): Glicemia entre 70 e 140 mg/dl- Soro glicosado 5 % - 20 gts/min Glicemia entre 140 e 200 mg/dl – Insulina Regular 4U Glicemia entre 201 e 250 mg/dl – Insulina Regular 6U Glicemia Maior que 250mg/dl – Insulina Regular 10U Glicemia Menor que 70mg/dl – Soro glicosado a 7,5% Cardiotocografia intraparto CONDUÇÃO NO PARTO ELETIVO Avaliar maturidade pulmonar fetal Glicemia capilar materna: Entre 70 – 110 mg/dl – Soro fisiológico Menor que 70mg/dl – Soro glicosado à 7,5% Maior que 110mg/dl – Insulina Regular - 4U PUERPÉRIO IMEDIATO DIABETES TIPO 1 Insulinoterapia Dose pré gravídica ou metade da dose do final da gravidez DIABETES TIPO 2 Insulinoterapia Metade da dose do final da gestação ou hipoglicemiante oral. DM – Doença Gestacional Suspender a Insulina Realizar perfil Glicêmico TTOG na 6° semana do pós parto – para identificar ou não a permanência como portadora de Diabetes Mellitus.
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BIBLIOGRAFIA BERTINI, A. M. A.; TABORDA, W.; SILVA, J. C.: Diabete Melito e Gestação. In: MOROM. A. F.; CAMANO, L.; KULAY JUNIOR, L.: Obstetrícia. Editora Manole, 2011. FRANCISCO, R. P. V.: Diabetes Gestacional. In: ZUGAIB, M.: BITTAR, R. F.: Protocolos Assistenciais. Clínica Obstétrica FMUSP. Editora Atheneu, 2009. MINISTERIO DA SAÚDE – Diabete Mellitus, 2006.
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Capitulo 13 DOENÇAS DA TIREÓIDE
José Arimatéa dos Santos Júnior, Yanne Leal Nunes, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente
O ciclo gravídico-puerperal exerce várias alterações na glândula tireóide. Anatomicamente, a glândula apresenta-se mais volumosa devido à hiperplasia e aumento da vascularização. Fisiologicamente, observa-se um aumento na proteína de ligação da tiroxina (TBG) no decorrer da gravidez, por um aumento de sua produção e por menor depuração hepática. Anormalidades na função tireoidiana materna podem comprometer o feto, indiretamente, pela passagem transplacentária em casos de concentrações hormonais alteradas, anticorpos estimuladores do receptor de TSH (TRAb), ou drogas antitireoidianas.
HIPOTIREOIDISMO Atinge cerca de 2,5% das gestantes. As principais causas são tireoidite de Hashimoto, remoção cirúrgica da tireóide ou tratamento prévio com Iodo radioativo, deficiência nutricional de iodo, além de doenças hipofisárias ou hipotalâmicas. Quadro clinico O quadro clinico aparece em 20 a 30% das pacientes, sendo constituído por fadiga, esquecimento, sonolência, letargia, ressecamento da pele, constipação, intolerância ao frio, cãibra e queda de cabelo. Complicações Maternas e Fetais Quando mal controlado, relaciona-se com maior risco de crescimento fetal restrito, descolamento prematuro de placenta, doença hipertensiva especifica da gestação (DHEG), anemia e hemorragia puerperal. Na tireoidite de Hashimoto, quando anticorpos relacionados com a destruição glandular (antitireoglobulina e antiperoxidase) estão presentes, o risco de abortamentos espontâneos no primeiro trimestre está aumentado em cerca de duas a três vezes. Diagnóstico O diagnóstico é clinico e confirmado pela elevação do TSH e diminuição do T4 livre, quando: TSH > 4,0 microgramas/ml e T4 livre < 0,6ng/d – hipotireoidismo clinico TSH > 4,0 microgramas/ml e T4 livre normal ou TSH > 2,0 e T4 livre < 0,6 – hipotireoidismo subclínico. Tratamento Clinico: O tratamento clínico é feito por meio de terapia hormonal com levotiroxina sódica na dose 1,6 mcg /kg/dia em jejum, pela manhã. A avaliação do tratamento é feito pela melhora clinica e pela normalização dos níveis hormonais. Monitorizar-se as dosagens de TSH e T4 livre após intervalo de 4 semanas depois de cada ajuste da dose de levotiroxina. A dose é ajustada com o aumento de 12,5 a 25 mcg (25 a 50 mEq). A dose terapêutica habitualmente não deve ultrapassar 200 mcg/dia. Objetiva-se, após tratamento, níveis de TSH inferiores a 2,0. A medicação deve ser usada pela manhã, em jejum, orientando-se não utilizar suplementos vitamínicos em até 4 horas após a ingestão da levotiroxina. 58
Para pacientes com diagnóstico de hipotiroidismo previamente à gestação, é fundamental, no momento da suspeita de gravidez, já aumentar a dose do hormônio tiroidiano em 50%, tendo em vista que as necessidades de levotiroxina são maiores na primeira metade da gestação, e, nesse período, o requerimento fetal de hormônio tiroidiano é quase que totalmente suprido pela oferta materna.
Obstétrico: O tratamento obstétrico visa prevenir e/ou identificar as complicações maternas e fetais. Deve-se realizar ultrassonografia morfológica entre 18 e 24 semanas de gestação. A partir da 28ª semana deve-se acompanhar o crescimento fetal através da ultrassonografia seriada. A avaliação da vitalidade fetal deve ser realizada a partir de 26 semanas, por meio da dopplervelocimetria, e após 34 semanas deve ser empregado o perfil biofísico fetal e cardiotocografia semanalmente. Parto e Puerpério: A gestação pode evoluir até 40 semanas, desde que a paciente apresente bom controle da doença e não apareçam sinais de comprometimento fetal. A via de parto é indicação obstétrica. Após o parto reduz-se a dose de levotiroxina aos níveis pré-gestacionais e reavalia-se o TSH após 6 semanas. Não há contra-indicação para amamentação durante o uso da levotiroxina. HIPERTIREOIDISMO O hipertireoidismo incide em 0,2% das gestações. A causa mais freqüente é a doença de Graves (95%). Outras causas são o bócio multinodular, adenoma subagudo e tireoidite subaguda. Quadro clínico: Os sintomas e sinais encontrados estão representados por nervosismo, insônia, tremores, taquicardia, emagrecimento ou manutenção do peso durante a gestação, transpiração excessiva, diarréia, pele oleosa, intolerância ao calor, bócio difuso, palpitações, hipertensão arterial e exoftalmia. Complicações Maternas e Fetais: Ocorre maior incidência de abortamento, prematuridade, restrição de crescimento fetal, mortalidade perinatal e doença hipertensiva da gestação. Pode ocorrer passagem de anticorpos anti-receptores do hormônio tireoidiano pela placenta, levando à estimulação da tireóide do concepto, provocando bócio e hipertireoidismo . As As drogas utilizadas para tratamento podem causar hipotireoidismo neonatal e malformações. Diagnóstico: A suspeita clínica é confirmada laboratorialmente pela supressão do TSH e elevação dos níveis de T4 livre. Tratamento Clínico: Propiltiuracil (PTU): apresenta menor passagem pela barreira placentária e para o leite materno. A dose varia de 100 a 450 mg/dia, em três a quatro doses diárias (comprimidos de 100 mg).Efeitos colaterais: embora pouco freqüentes, podem determinar a interrupção imediata da medicação, tais como hepatite medicamentosa e agranulocitose. Metimazol: pode associar-se a aplasia cutânea no feto, não devendo ser utilizado na gestação havendo disponibilidade de PTU; a dose varia de 5 a 20 mg/dia em duas tomadas diárias (comprimidos de 5 e 10 mg).
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Ao iniciar o tratamento, devemos ter como objetivo manter sempre a menor dose possível capaz de manter a paciente com TSH SUPRIMIDO e T4 livre normal (prevenindo dessa forma hipotiroidismo fetal). O seguimento deve ser mensal ou, no máximo, bimestral. Propranolol: é o beta-bloqueador de escolha, devendo ser utilizado na dose 40 a 120 mg/dia, usando-se sempre a menor dose capaz de manter freqüência cardíaca em limiar aceitável (60-100 bpm) e controlar os sintomas adrenérgicos. Pode levar a hipoglicemia, restrição de crescimento e bradicardia fetal, por isso, seu uso não deve se estender por mais de seis semanas. O iodo radioativo é contraindicado na gestação. Com o avançar da gestação, o hipertireoidismo tende a melhorar progressivamente o que pode levar a redução das doses das medicações ou até suspensão da terapia.
Tratamento Cirúrgico: É indicação de exceção, sendo empregado no segundo trimestre em casos graves e refratários ao tratamento medicamentoso, com doses de PTU > 600mg/dia ou metimazol > 40 mg/dia. Conduta Obstétrica: O tratamento obstétrico visa prevenir e/ou identificar as complicações maternas e fetais. Devese realizar ultrassonografia morfológica entre 18 e 24 semanas de gestação. A ultrassografia seriada está indicada para acompanhar o crescimento fetal a partir da 28ª semana. A avaliação da vitalidade fetal deve ser realizada a partir de 26ª semana por meio da dopplervelocimetria e, após 34 semanas, deve ser empregado o perfil biofísico fetal e a cardiotocografia semanalmente. Parto e Puerpério: A gestação pode evoluir até 40 semanas, desde que a paciente apresente bom controle da doença e não apareçam sinais de comprometimento fetal. A via de parto é indicação obstétrica. Deve-se dosar o TSH e T4 livre do cordão para avaliação precoce do perfil tireoidiano fetal. No puerpério, a necessidade da medicação permanece a mesma ou se apresenta aumentada. A amamentação deve ser contra-indicada para pacientes que usam PTU em dose maior que 300mg ou metimazol em dose maior que 20 mg/dia. HIPERTIREOIDISMO GESTACIONAL Corresponde à ativação do receptor de TSH pelo hCG no início da gestação, levando à diminuição do TSH e aumento do T4 livre. A dosagem dos anticorpos é negativa. As pacientes apresentam sintomas de hipertireoidismo, geralmente associado à hiperêmese gravídica. Resolve-se espontâneamene até por volta de 20 semanas de gestação, sendo feito apenas tratamento sintomático, quando necessário. CRISE TIREOTÓXICA Emergência clinica rara que ocorre em 1% dos casos de hipertireoidismo, podendo atingir taxas de mortalidade materna de até 25% dos casos. Caracteriza-se por febre alta, taquicardia, agitação, estupor, vômitos, diarréia, desidratação, confusão mental, arritmia cardíaca e hipotensão. No diagnóstico laboratorial encontramos elevação de TSH, leucocitose, hipercalemia e aumento das enzimas hepáticas. O tratamento exige cuidados de UTI e a terapêutica medicamentosa inclui: propiltiuracil em altas dose, carbonato de lítio, dexametasona, propranolol e fenobarbital, nos casos de agitação intensa. TIREOIDITE PÓS-PARTO Ocorre em cerca de 5 a 10 % das pacientes, sem doença tireoidiana prévia, até um ano após o parto. É causada por uma tireoidite subaguda linfocitária auto-imune. Manifesta-se em duas fases:
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Hipertireoidismo: ocorre do primeiro ao quarto mês pós-parto, 2/3 tornam-se eutireoideas e 1/3 avançam para a segunda fase. O tratamento, quando necessário, é feito com beta-bloqueadores para alívio dos sintomas. Hipotireoidismo: acontece do quarto ao oitavo mês pós-parto. O tratamento é feito com a reposição de levotiroxina por 6 a 12 meses. Cerca de 1/3 das pacientes tornam-se permanentemente hipotireoideas, principalmente quando os níveis de anticorpos antiperoxidase estão elevados.
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BIBLIOGRÁFIA ACOG Practice Bulletin.Clinical management guidelines for obstetrician-ginecologists. Number 32, November 2001. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2001 TAMBASCIA, M. A.; GELONEZE NETO, B.: Endocrinopatias. In: NEME, B.: Obstetrícia Básica, editora Sarvier, São Paulo, 2000
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Capitulo 14
TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ
João de Deus Valadares Neto, José Arimatéa dos Santos Júnior, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão & Valdir Pessoa de Brito
Introdução Doença tromboembólica ou tromboembolismo são expressões que englobam situações nas quais se verificam episódios trombóticos periféricos (tromboses venosas, tromboflebites) e/ou embólicos centrais (embolia pulmonar). Sua incidência no ciclo grávido puerperal varia de 0,29% a 1%, sendo mais freqüente no puerpério que na gravidez, na propoção de 3:1. Durante a gestação estão presentes fatores predisponentes que favorecem o estabelecimento de condições trombogênicas, indutoras dos fenômenos tromboembólicos. Neste particular deve-se enfatizar a clássica tríade de Virchow que consiste em: fluxo venoso lento, hipercoagulabilidade sangüinea, e lesão vascular. Deve-se salientar que, no ciclo gestacional, o diagnóstico de tromboembolismo pode ser dificultado pela ocorrência de sintomas próprios da gravidez, similares aos da patologia em epígrafe, assim como, pela limitação ao uso do arsenal propedêutico imposta pela presença do feto.
Classificação Os fenômenos tromboembólicos podem ser classificados em: -TROMBOFIEBITES SUPERFICIAIS. Formas mais comuns, manifestas em geral como varicoflebites. -TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Acomete, principalmente, veias profundas dos membros inferiores e da pelve. -TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Acomete a circulação pulmonar, representando uma causa importante de mortalidade materna. Decorre, em geral, de trombose venosa profunda. Quadro Clínico TROMBOFIEBRITES SUPERFICAIAIS
*palpação de cordão endurecido ao longo de trajeto venoso periférico. *dor local espontânea ou à palpação. *edema, calor e rubor local. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Os sintomas podem ser escassos ou nulos nas fases iniciais ou nas formas puramente trombóticas. Presente inflamação ou infecção (tromboflebite profunda), os sintomas podem ser exuberantes. Na maioria dos casos, verifica-se: *dor localizada ao longo do membro acometido, região inguinal ou no baixo ventre; *dor na panturrilha à dorsiflexão do pé – sinal de Homans; *dor à palpação da face interna da coxa e/ou região inguinal; *elevação da temperatura local; *edema do membro acometido; *presença de circulação colateral. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Sintomas inespecíficos: angústia, mal estar, lipotímias, dor torácica leve e tosse – casos de pequena magnitude. Nos casos de grandes embolias: 63
*dor retro esternal ou torácica violenta, constrictiva; *dispnéia, taquipnéia; *palidez, sudorese, cianose, taquicardia; *turgência e batimentos das veias do pescoço. Pode ocorrer morte súbita.
Exames Complementares - Nos casos de tromboembolismo periférico e trombose venosa profunda, os seguintes exames podem auxiliar no diagnóstico: *ULTRA-SOM DOPPLER – É método de sensibilidade e especificidade elevadas e apresenta a vantagem de ser não invasivo. *FLEBOGRAFIA – Procedimento invasivo, que deve ser usado excepcionalmente. *RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – Procedimento de custo elevado. Também deve ser utilizado em situações de exceção. - Nos casos de tromboembolismo pulmonar os seguintes exames devem ser realizados: *Leucograma (leucocitose), velocidade de hemossedimentação (elevada), desidrogenase lática (elevada). *Gasometria arterial: pCO2 < 30 mmHg e pO2 < 80 mmHg. Eletrocardiograma: taquicardia, sinais de sobrecarga cardíaca direita. *Radiografia simples do tórax: áreas de infiltrado, atelectasias, clareamento do lobo pulmonar acometido, velamento de seios costofrênicos. *Cintilografia pulmonar: o estudo de ventilação/perfusão(V/Q) é o método mais utilizado para confirmação do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar na gestação, quando pode ser realizada com dose reduzida de radiação. No puerpério, deve-se evitar a amamentação até 15 horas após o exame. *Tomografia helicoidal: com dose de radiação considerada segura, pode substituir a cintilografia pulmonar no diagnóstico de TEP, com valor preditivo negativo de 100% e valor preditivo positivo de 94%. Tratamento - MEDIDAS GERAIS
* Repouso * Elevação do membro comprometido * Aplicação local de calor úmido * Uso de meias elásticas de alta compressão * Deambulação precoce
Pacientes com embolia pulmonar devem ser tratadas em unidades de terapia intensiva, onde devem receber assistência respiratória e cardiovascular, além da anticoagulação.
ANTICOAGULAÇÃO NA GRAVIDEZ A anticoagulação na gravidez está indicada nos casos de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, válvula cardíaca metálica, fibrilação atrial e no grupo de alto risco das trombofilias (vide capítulo específico). Deve ser iniciada com heparina não fracionada (HNF) intra-venosa ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) nos seguintes esquemas: Heparina – dose de ataque: 10.000 UI intra-venosa, seguida de 1.000 a 2.000 UI por hora em bomba de infusão. Na indisponibilidade de bomba de infusão, pode-se manter a dose de ataque e recorrer a manutenção com 5.000 UI de 6 em 6 horas. Objetiva-se manter o TTPa 1,5 x a 2,5 x o valor basal (45 a 70 segundos para um basal de 30 segundos). • HBPM: Enoxaparina 1 mg/Kg/dose de 12 em 12 horas. Apresenta as seguintes vantagens em relação à heparina não fracionada: comodidade de manuseio, menor incidência de sangramento, de osteoporose e de plaquetopenia, além da desobrigação do controle contínuo com coagulograma. •
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Obs.: Preparação da solução para heparina: 5ml de heparina (25.000UI) em 245 ml de soro glicosado a 5%: 100 UI/ml Deve-se sempre que possível solicitar um TTPa antes da infusão(valor basal) repetindo a dosagem 6 horas após o início da infusão. Caso não se consiga alcançar o TTPa desejado, seguir o seguinte esquema:
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TTPa < 35 segundos TTPa entre 35 e 45 segundos TTPa entre 45 e 75 segundos TTPa entre 90 e 120 segundos TTPa > 120 segundos
Repetir bolus de 5000UI e aumentar infusão em 250UI/h Repetir bolus de 2500UI e aumentar infusão em 125UI/h Manter dose Reduzir infusão em 125 UI/h Suspender a infusão por 1 hora e depois reduzi-la à metade
Nos casos de trombose venosa profunda e tromboembolismo, o uso de heparina por via intravenosa será mantido por 10 dias. Após, deve-se iniciar heparina por via subcutânea com dose inicial de 10.000 UI a cada 12 horas (250 U/Kg, para pacientes com menos de 70 Kg; 225 U/Kg, para pacientes entre 71 a 84 Kg e 200 U/Kg, para pacientes acima de 85 Kg- dividindo-se em 2 doses) , também ajustado-se a dose pelo TTPA. A anticoagulação oral é feita quando a paciente encontrar-se no puerpério. Em portadoras de prótese metálica, devemos usar o anticoagulante oral entre a 12ª e a 34ª semana de gestação. Entre a 6ª semana e a 12ª semana e após a 34ª semana, devemos internar a paciente e manter a anticoagulação com heparina intra-venosa ou HBPM; devemos evitar o uso da heparina não fracionada, uma vez que alguns trabalhos mostram menor proteção tromboembólica neste grupo de pacientes.
Obs.: No caso da heparinização subcutânea, o TTPa deve ser colhido 6 horas após a administração O anticoagulante oral deve ser iniciado com dose de 5 mg/dia. A heparinização deve ser mantida associada ao anticoagulante oral nas primeiras 72 horas ou até obtenção do INR entre 2 e 3. A monitorização da anticoagulação oral deve ser feita com a dosagem do TAP, objetivando-se o INR entre 2 e 3, nos casos de tromboembolismo e entre 2,5 e 3,5, para portadoras de válvula metálica. Deve-se recomendar a administração do anticoagulante oral às 18 hs, com coleta do TAP às 10 horas do dia seguinte. O ajuste do TAP pode ser realizado seguindo-se o seguinte esquema:
•
DIA 1 2
3
4
5
6
INR <1,5 <1,5 1,5-1,9 2-2,5 >2,5 <1,5 1,5-1,9 2-2,5 2,5-3 >3 <1,5 1,5-1,9 2-3 >3 <1,5 1,5-1,9 2-3 >3 <1,5
65
DOSE(mg) 5 5 2,5 2,5 1 10 5-7,5 2,5-5 0-2,5 0 10 5-7,5 0-0,5 0 10 7,5-10 0-5 0 7,5-12,5
1,5-1,9 2-3 >3
5- 10 0-7,5 0
O
uso do anticoagulante oral é contra-indicado entre a 6ª e a 12ª semana e após a 34ª semana, devido à teratogenicidade e ao risco de hemorragia , respectivamente. Não há contraindicação para amamentação. • Conduta no parto Para possibilitar a suspensão da heparina, o parto deve ser programado entre 37 e 40 semanas. No caso de início espontâneo do trabalho de parto, as pacientes devem ser orientadas a suspender a heparina ao início das contrações ou perda de líquido. A HBPM, a HNF e a heparina intravenosa devem ser suspensas 24, 12 e 6 horas antes do parto, respectivamente. • Conduta no puerpério A heparina deve ser reintroduzida 6 a 8 horas após o parto, tanto vaginal como cesárea. Após 72 horas, pode-se reintroduzir o anticoagulante oral, seguindo o mesmo esquema já descrito acima. Nos casos de tromboembolismo ocorridos na gestação, a anticoagulação deve ser mantida até 6 semanas de puerpério. Nos casos de tromboembolismo puerperal, deve ser mantida por 3 a 6 meses.
INDICAÇÕES DE TROMBOPROFILAXIA 1.Pacientes com história de trombose anterior não associadas a fator de risco transitório 2.História de tromboses prévios recorrentes ou em gestação anterior 3.Trombofilias (vide capítulo específico) 4.Associação de cesárea a outros fatores de risco como HAC, Idade materna avançada, obesidade, pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, infecções, cardiopatias.
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BIBLIOGRAFIA ARRUDA, M.S.: Patologia venosa. IN: Resende, J. Obstetrícia. Cap. 19. P. 411-42, 6 a ed. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991. KELTON, J. G.; MRSH, J.: Distúrbios Venosos Tromboembólicos. IN: Burroe, G.N.; Ferris, T.F.;Complicaras Clinic na Gravidez. Cap. 7. P. 167, 83, 2 a ed. Ed. Roca, São Paulo, 1983. LARUS, R. K.: Thromboembolic. Disease. IN: Creasy, R. K.; Resnik. Maternal. Fetal Medicin, cap. 40, p. 763, 76, 2 a ed. Ed. W.B. Saunders Company, California, 1989. SILVEIRA, P.R.M. Trombose venosa profunda e gestação: aspectos etiopatogênicos e terapêuticos. J Vasc Br 2002; 1(1):65-75. TIENEY, L. M.; MESSINA, L. M.: Blood Vessels and Lymphatics: Venous diseases. IN: Tierney, L. M.; McPhec, S. J.; Papadakis, M. A. Currente Medical Diagnosis and Treatment. Cap. 12. P. 465-73, 37 a ed. Ed. Appleto and Lange, São Francisco, 1998.
ZUGAIB, M; BITTAR, R.E. Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007
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Capitulo 15 TROMBOFILIAS E GESTAÇÃO
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior, João de Deus Valadares Neto & Valdir Pessoa de Brito
CONCEITO: Presença de uma ou mais anomalias permanentes da hemostasia, hereditária ou adquirida, que originam um estado de hipercoagulabilidade. AGENTES CAUSAIS: Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, deficiência de proteína C(PC), deficiência de proteína S(PS), deficiência de antitrombina III, mutação do fator V de Leiden, mutação no alelo G20210A do gene da protrombina e mutação no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase. TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS: Causas: Mutação do fator V de Leiden: Resistente à neutralização mediada pela PC ativada, resultando no fenótipo de RPCA (Resistência à proteína C ativada) estando associado a um estado de hipercoagulabilidade e susceptibilidade aumentada para TVP (3-8 vezes em heterozigotos e 50-100 em homozigotos). Há incerteza quanto ao aumento das perdas fetais em pacientes com mutação do fator V de Leiden e controvérsias sobre o risco de abortamento recorrente nesse grupo, porém os abortamentos de segundo trimestre com áreas de trombose e infartos placentários estão associadas à mutação do fator V de Leiden, em gestantes heterozigotas. Deficiência de Antitrombina: Inibidor primário da atividade da trombina, exercendo efeito inibitório sobre diversas enzimas da coagulação (fatores IXa, Xa, e XIa). Acelera a dissociação do complexo fator VIIa (fator tecidual) e impede sua reassociação. A deficiência de antitrombina indica um dos piores prognósticos de todas as trombofilias hereditárias em termos de resultados na gravidez. Deficiência de Proteína C e S: Envolvem defeitos no sistema da PC ativada. A PC é ativada após a ligação da trombina ao receptor endotelial trombomodulina, e inibe a coagulação, clivando e inativando os fatores Va e VIIIa. Tais reações são potencializadas pela PS, que atua como um co-fator não enzimático. Constitui-se em importante inibidor do processo de coagulação. Hiper-homocisteinemia: Favorece à trombogênese na circulação placentária (artérias e veias), reduzindo a fonte fetal de sangue e alterando o curso normal da gravidez. Os abortamentos recorrentes podem ser explicados pelos danos que a homocisteína adicional pode causar nas veias e artérias coriônicas e deciduais levando à implantação defeituosa do embrião. É sugerido que a hiper-homocisteinemia materna poderia produzir efeitos tóxicos diretos ao concepto, porque as experiências in vitro preconizam que a L-homocisteína apresenta toxicidade específica ao embrião e,quando está muito elevada, conduz ao aborto. 68
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS: Síndrome do anticorpo antifosfolipede Os anticorpos antifosfolípides são direcionados contra um co-fator de proteína (β2-glicoproteína I) que auxilia na associação de anticorpos com os fosfolipídios. Associa-se a perdas fetais recorrentes, morte fetal inexplicada no segundo e terceiro trimestres, pré-eclâmpsia, RCIU, insuficiência placentária e parto pré–termo. Pode estar relacionada a: Neoplasias (Neoplasias de pulmão, pâncreas, ovário e gastrointestinais). Diabetes Vasculites Estase (imobilizações, cirurgias, falência cardíaca) Hiperviscosidade (policitemia vera, macroglobinúria de Waldestron, leucemia aguda). Uso de contraceptivos orais e terapia estrogênica Gravidez Síndrome Nefrótica SIDA Trombocitopenia induzida por heparina. Púrpura trombocitopênica. Coagulação Intravascular disseminada Infusão de concentrados de protrombina. ACHADOS CLINICOS: Tromboembolismo venoso em pacientes jovens. Tromboembolismo venoso recorrente. Tromboembolismo em sítios incomuns (veia mesentérica, veia porta e seio sagital). Infertilidade Abortamentos Perda fetal recorrente. Insuficiência placentária. Pré-eclâmpsia. Necrose cutânea induzida por antagonista de vit. K. Púrpura neonatal fullminas Resistência a heparina. DIAGNÓSTICO/RASTREIO: História clinica Gestantes com história anterior ou atual de pré-eclâmpsia, DPP, RCIU, abortamentos recorrentes e/ou perdas fetais, portadoras de LES ou que apresentem modificações placentárias precoces e a sugestão de aparecimento de áreas indicativas de infartos placentários em exames ultrassonográficos de rotina pré-natal. Deve-se solicitar a pesquisa de anticorpos anticardiolipina do tipo IgM e IgG, do anticoagulante lúpico e a dosagem de β2-microglobulina. Para o diagnóstico de trombofilias, pode-se solicitar a dosagem da proteína S, proteína C, antitrombina, homocisteína, pesquisa da mutação do fator V de Leiden e do gene da protrombina. DETERMINAÇÃO DO RISCO TROMBOEMBÓLICO ASSOCIADO À GRAVIDEZ 69
Risco alto • Grávida sob tratamento anticoagulante • Déficit de antitrombina III com ou sem história de tromboembolismo • Trombofilia de risco moderado com tromboembolismo venoso em gravidez anterior • Síndrome antifosfolípide Risco moderado • Antecedentes de trombose associada à história familiar de trombofilia • Antecedentes de trombose venosa espontânea sem fatores de risco associado, com ou sem história familiar de trombofilia, e que já não esteja hipocoagulada • Déficit de proteína C <0,75, déficit proteína S <0,30, homozigotia para Fator V de Leiden, homozigotia para mutação do gene 20210A PT • Combinação de vários defeitos com exceção do déficit de antitrombina III Risco baixo • Déficit de Proteína S <0.50 e >0,30, heterozigotia para Fator V de Leiden, heterozigotia para mutação do gene 20210A PT associada a mau passado obstétrico • Antecedentes de trombose venosa associada a fatores de risco atualmente inexistente e sem defeito trombofílico Nota: a presença de um fator de risco não hereditário ou a combinação de vários defeitos eleva o risco um nível TRATAMENTO: Medidas Gerais • Utilização de meias elásticas de compressão graduada durante toda a gravidez e durante 6-12 semanas após o parto (para todas as grávidas com risco tromboembólico) • Início da terapêutica com heparina baixo peso molecular (HBPM), preferentemente, após o diagnóstico da viabilidade da gravidez (embrião com batimentos cardíacos ao US). • Dosagem das plaquetas antes e após 4-8 dias após o início do tratamento com heparina Terapêutica • Risco alto Enoxaparina (HBPM) 1 mg/Kg SC, 12/12 hs Dalteparina (HBPM) 100 U/kg SC, 12/12h HNF 10.000 UI 12/12 hs A heparinização deve ser iniciada após confirmação do BCF ao US transvaginal e mantida até 45 dias pós-parto. Na síndrome antifosfolipídica associar ácido acetil-salicílico 100 mg/dia, a partir da positivação do Beta-HCG, até 35 semanas de gestação • Risco moderado Enoxaparina 60 mg SC Dalteparina HBPM 4000-5000 UI /dia SC HNF (liquemine) 5000 UI 8/8 hs • Risco baixo Enoxaparina 40 mg SC Dalteparina HBPM 4000-5000 UI /dia SC HNF 5000 UI 12/12 hs CONDUTA CLÍNICA PÓS-PARTO Orientação para a consulta de trombofilias (Serviço de Imunohemoterapia) das puérperas que foram consideradas grávidas com risco alto e risco moderado. Contracepção aconselhada: a) método definitivo (esterilização cirúrgica) 70
b) métodos reversíveis: barreira, contracepção hormonal só com progestágeno, DIU com progestágeno. BIBLIOGRAFIA BARINI, R.; COUTO, E.; SIMONI, R. Z.; NOMURA, M. L.: Síndrome antifosfolipídeo. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ª Edição. São Paulo: Sarvier, 2005.p.1308-1313. ERNESTO, A. F. F.; VANESSA, M.O. Efeitos adversos materno- fetais associados às trombofilias e à síndrome do anticorpo antifosfolípide. Femina 2008 36(1) 223-229. SOLIGO, A. G. S.; BARINI, R.; CARVALHO, E. C. C.; BIZZACCHI, J. H.: Prevalência dos fatores trombofilicos em mulheres com infertilidade. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2007, 29(5). •
71
Capitulo 16 ASSISTÊNCIA AO PARTO TRANSPELVINO
Francisco de Sousa Martins Neto, José Arimatéa dos Santos Júnior, José Geraldo Oliveira de Alencar & Joaquim Vaz Parente.
1. OBJETIVOS • Diagnóstico de trabalho de parto • Preparo da parturiente • Assistência a cada período do parto: dilatação, expulsão, dequitação e 4° período • Vigilância do bem-estar materno e fetal • Indicação correta de procedimentos 2. FASES CLÍNICAS DO PARTO Dilatação • Início do trabalho de parto ativo até dilatação completa do colo Expulsão • Desde a dilatação completa até a expulsão do feto • Descida fetal • Prensa abdominal (puxos) Secundamento • Após a expulsão fetal até a saída da placenta • Duração de 15 a 30 min • Descolamento, descida e expulsão placentária 4° período • 1ª hora após o secundamento • Período crítico para hemorragias • Fases: miotamponagem, trombotamponagem, indiferença miouterina e contração uterina
•
72
De acordo com a preferência da gestante Deambulação: se bolsa íntegra e se bolsa
rota, apenas com dilatação < 8,0cm e polo cefálico
encaixado Evitar decúbito dorsal
Alimentação: Baixo risco: líquidos sem resíduos até 2hs antes do parto Alto risco: mantidas em jejum, dando-se preferência à infusão de SG 5%, em casos de jejum prolongado •
Monitoramento fetal: Ausculta (Pinard/sonar-doppler):30/30min-baixo risco(antes/durante/após contração) 15/15 min-alto risco Cardiotocografia: alto risco
•
Dinâmica uterina: Avaliada a cada 30 min 3 a 5 contrações/10 min (40-60 s)
•
Toque vaginal: 2/2h até 6,0cm de dilatação 1/1h após 6,0cm Avaliar colo, apresentação, altura da apresentação, bolsa amniótica e pelve
•
Amniotomia: Não recomendada como rotina; Indicação: discinesias trabalho de parto prolongado e avaliação de líquido amniótico
•
Analgesia: raquidiana ou peridural
•
6. PARTOGRAMA Representação gráfica do trabalho de parto • Iniciado na fase ativa da dilatação • Objetivos: acompanhar a evolução diagnosticar alterações indicar condutas adequadas •
Construção do partograma (figura 01) • Iniciar na fase ativa do trabalho de parto (Em caso de dúvida, aguardar 1h e reavaliar: dilatação de 1cm/hora confirma fase ativa do trabalho de parto) • Por convenção, registrar, nos pontos correspondentes: - dilatação cervical = triângulo - apresentação (com respectiva variedade) = circunferência(com indicação de sutura e fontanela pela letra y) • Marcar dilatação inicial no gráfico, traçar a linha de alerta na hora imediatamente seguinte e, após 4h, a linha de ação (Phillpot & Castle, 1972) • Reavaliar e registrar o exame a cada 2hs até 6,0cm e a cada 1h após 6,0cm. 73
Contrações uterinas, batimentos cardíacos fetais, infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. • Identificação das distorcias- observação das curvas de dilatação e de descida: - dilatação cruza a linha de alerta = melhor observação clínica criteriosa; dilatação atinge linha de ação = possível distorcia, reavaliação para tomada de conduta •
Figura 01. Modelo de partograma.
7. ASSISTÊNCIA AO PERÍODO EXPULSIVO • Puxos abdominais: aguardar reflexo espontâneo, com puxos curtos • Posição: ) - decúbito lateral ou semi-sentada - decúbito dorsal (na mesa de parto (flexão moderada pernas-coxas-abdome) • Monitorização fetal: ausculta 15/15 min – baixo risco 5/5 min – alto risco • Antissepsia e campos estéreis • Anestesia locorregional • Proteção do períneo: manobra de Ritgen • Episiotomia: uso seletivo médio-lateral ou mediana • Manobras extrativas: kristeller (sem evidências para recomendação) fórcipe de alívio desprendimento dos ombros 74
Clampeamento do cordão: - precoce: gestações e parto de alto risco(sofrimento fetal, isoimunização, HIV +) - tardio: transferência de sangue placenta-feto aumento da volemia e Hb/Ht fetais.
•
8. ASSITÊNCIA AO SECUNDAMENTO • Ocitocina profilática: 10 UI IM após expulsão fetal • Tração controlada do cordão • Pinçamento do funículo próximo à vulva (observar descida da pinça) • Sinal do pescador (Fabre): transmissão da tração funicular ao fundo uterino, indicando placenta não descolada • Manobra de Harvey: expressão do fundo e corpo uterino, com uma das mãos e compressão da região ístmica com a outra , após a placenta já descolada • Manobra de Jacob-Dublin: rotação da placenta e membranas no eixo axial, durante sua expulsão • Exame da placenta e das membranas para avaliar, principalmente, a integridade das mesmas. 9. ASSISTÊNCIA AO 4 ° PERÍODO • Revisão do canal de parto • Episiorrafia • Observação do sangramento
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BIBLIOGRAFIA BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ª ed., São Paulo, Sarvier, 2005. REZENDE, J. Obstetrícia. 9ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005. SOGIMIG. Ginecologia e Obstetrícia: Manual para Concursos/TEGO. 4 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2007. ZUGAIB, M. Protocolos Assistênciais. 3 ed., São Paulo, Atheneu, 2007.
76
Capitulo 17 GRAVIDEZ MÚLTIPLA
Lorena Guimarães Martins Holanda, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior & João de Deus Valadares Neto
1. DEFINIÇÃO Presença simultânea de dois ou mais conceptos. Pode ser classificada em dupla, tripla, quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. 2. INCIDÊNCIA duplas: 1/100 triplas:1/7.925 quádruplas:1/600.000 quíntuplas: 1/15-20 milhões Incidência de gestações monozigóticas permanece constante (3,5/1000). Incidência de gestações dizigóticas varia de acordo com hereditariedade, raça, idade, multiparidade e fatores relacionados à reprodução assistida. 3. ZIGOZIDADE E CORIONICIDADE Monozigóticos – 1/3 dos casos Divisão até o 3º dia: dicoriônicas e diamnióticas Divisão entre o 4º e 8º dia: monocoriônicas e diamnióticas Divisão entre o 9º e 13º: monocoriônica e monoamniótica Divisão após o 13º dia - siameses Dizigóticos – 2/3 dos casos Sempre dicoriônicas e diamnióticas. 4. DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDADE US entre 6 e 9 semanas: método ideal Septo espesso entre os sacos gestacionais: dicoriônica US entre 11-14 semanas Avaliar base de inserção da membrana interamniótica Sinal do lambda(projeção do córion na inserção da membrana): dicoriônica Inserção abrupta da membrana na placenta: monocoriônica 5. INTERCORRÊNCIAS MATERNAS Anemia Síndromes hipertensivas 6. INTERCORRÊNCIAS FETAIS Abortamento espontâneo Morte fetal Prematuridade Morbidade e mortalidade perinatal aumentada Síndrome de Transfusão Feto-fetal 7. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Consultas em intervalos de 4 semanas até a 30ª sem. Intervalo de 2 semanas entre 30ª e 34ª sem. 77
Após 34ª sem: semanalmente até o US: Mensalmente, nas dicoriônicas
parto
a cada 2 ou 3 semanas, nas monicoriônicas Exames laboratoriais Hemoglobina materna deve ser avaliada a cada trimestre Outros exames: igual à rotina para gestações únicas
8. RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO - Dicoriônica: 38ª sem - Monocoriônica e diamniótica: 36ª sem na vigência de alterações do bem estar fetal - Monocoriônicas e monoamnióticas: 34a semana 9. VIA DE PARTO Depende do número de fetos, vitalidade, situação e apresentação, peso estimado, idade gestacional, integridade das bolsas amnióticas e condições do colo uterino. Deve-se evitar a indução. A cesariana é a via de escolha: Quando há mais de 2 fetos. Primeiro pélvico. Monoamnióticas. Alterações da vitalidade fetal. Pré-termo ou fetos viáveis <1500g. Permite-se o parto vaginal: Ambos os fetos em apresentação cefálica Primeiro cefálico e o segundo não-cefálico, quando o peso estimado for maior que 2000 gramas e o primeiro feto for maior que o segundo, ou com diferença de peso <500g fetos inviáveis(<800 gramas) Considerações: A analgesia pode ser considerada Na sala de parto, além do obstetra e do auxiliar, deverão estar presentes o anestesiologista e neonatologistas em número igual ao número de fetos Revisão do canal de parto rigorosa Infusão de ocitócitos deve ser mantida nas primeiras horas do pós-parto Se parto do 2º gemelar não ocorrer em 10 min, tomar conduta ativa 10. SÍNDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFT) É a transfusão de sangue de um feto (doador) para outro (receptor). Ocorre em 15% das gestações monocoriônicas. * Feto receptor * Feto doador - hipervolemia - hipovolemia - hipertensão - hipotensão - poliúria - oligúria - polidrâmnio - oligodrâmnio - hiperviscosidade - hipotrofia e falência cardíaca - hipertrofia cardíaca - Restrição de crescimento intra-uterino
Parâmetros
Ultrassonográficos: disparidade entre o tamanho dos gemelares polidrâmnio e oligodrâmnio disparidade no enchimento vesical disparidade entre o diâmetro do cordão e o número reduzido de vasos vilositários 78
hidropsia do receptor sinais preditivos: diferença entre as medidas da translucência nucal > 1mm no 1º trim e dobra na membrana amniótica entre 15 e 18 sem
Parâmetros dopplerfluxométricos: Artérias umbilicais: diferença na relação A/B maior que 0,4 Ducto venoso: alteração na velocidade da onda “a” com sinais
de sobrecarga cardíaca em um
ou ambos os fetos
Parâmetros hematológicos: Diferença entre as hemoglobinas dos dois fetos maior que 5g/dl Técnicas terapêuticas citadas na literatura: Amniodrenagem: visa diminuir o volume de L.A na cavidade do
receptor
( 30 a 80% sobrevida; 25% lesão cerebral) Laser: tem como objetivo obstruir as anastomoses responsáveis pela STFF (sobrevida total 50 a 60%; lesão cerebral inferior a 5%)
11.
12. RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO UNIFETAL UNIFETAL (CONDUTA (CONDUTA ) Avaliação da vitalidade fetal semanalmente. Em gestação monocoriônica: resolução da gravidez na viabilidade fetal, em casos de iminência de óbito intrauterino. 12. ÓBITO DE UM DOS FETOS Óbito no 1º trim – boa evolução a Após 2 metade: pode estar associado a resultado adverso para o outro gêmeo Monocoriônicas: risco de óbito ou retardo mental é de 25%; lesão do gemelar sobrevivente em até 20% dos casos Dicoriônicas: expõe o feto sobrevivente a risco de parto pré-termo. Deve-se realizar vigilância dos distúrbios da coagulação com Teste de Weiner, dosagem de plaquetas, TTPa e coagulograma. Conduta: Monocoriônicas: - óbito antes da viabilidade: * Expectante * Monitorização do feto procurando sinais de anemia e alterações cerebrais * Parto na viabilidade Dicoriônicas: conduta expectante com acompanhamento ultra-sonográfico do feto vivo até o termo 13. CORTICÓIDES Maioria dos autores preconiza o uso do corticóide em esquema de dose única (betametasona 12mg IM, repetida no intervalo de 24hs), na iminência de parto prematuro (26 a 34 sem). 14. TOCÓLISE Preconiza-se a utilização de B-miméticos ou nifedipina, no mesmo esquema das gestações únicas. Não se deve fazer hiper-hidratação associada ao beta-mimético pelo risco de edema agudo de pulmão. 15. CERCLAGEM Deve ser indicada nos casos com diagnóstico prévio de Incompetência cervical Não existem evidências que afirmem a eficácia deste procedimento mesmo em gestações com mais de 2 fetos, devendo-se avaliar caso a caso. 79
BLIOGRAFIA BRIZOT, M.L.Gemelidade. Atheneu, 2007. p. 545-555.
In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais:
Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome.Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y.Department of Obstetrics and Gynecology, Université Paris-Ouest Versailles-St. Quentin, Centre Hospitalier Intercommunale Poissy-St. Germain, Poissy, France. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de medicina. Luis Camano. Eduardo de sousa. Nelson Sass.Rosiane Mattar. Manole. 1ª edição. SP. 2005. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S.Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, Merseyside, UK L8 7SS. [email protected] OKUMURA, M; ZUGAIB, M. Ultra-sonografia em obstetrícia. 1ª Edição. São Paulo: Sarvier, 2002. PEDREIRA, D.A.L.; ACÁCIO, G.L.; DRUMMOND, C.L.; et al.: Laser for the treatment of twin to twin transfusion syndrome. Acta Cir Bras. [serial on the Internet] 2005 Nov-Dec;20(6). Available from URL: http://www.scielo.br/acb
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Capitulo 18
HIPERTENSSÃO ARTERIAL NA GESTAÇÃO João de Deus Valadares Neto , José Arimatéa dos Santos Júnior, Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão & Joaquim Vaz Parente
DEFINIÇÃO Considera-se hipertensão arterial a ocorrência de pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90mm Hg. Na gravidez, assume grande importância em virtude dos elevados índices de morbimortalidade materna e perinatal a ela associados.
CLASSIFICAÇÃO A classificação atualmente utilizada para os distúrbios hipertensivos durante a gravidez é a proposta pelo National High Blood Pressure Education Program(2000)
Hipertensão gestacional – Pressão arterial sistólica igual ou superior a 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica igual ou superior a 90mmHg, sem proteinúria, que retorna ao normal antes de 12 semanas após o parto. Pode apresentar outros sinais de pré-eclampsia como epigastralgia e trombocitopenia.
•
Hipertensão arterial crônica – diagnosticada antes do início da gestação ou na primeira metade ou, ainda, diagnosticada na segunda metade mas presente além da 12ª semana após o parto.
•
Pré-ecalmpsia – diagnosticada após 20 semanas de gestação e associada a proteinúria igual ou superior a 300mg/l/24h ou 1+. Leve – PAS é igual ou inferior a 160mmHg e/ou PAD igual ou inferior a 110mmHg, sem sintomas ou alterações laboratoriais. Grave – PAS igual ou superior a 160mmHg e/ou PAD igual ou superior a 110mmHg ou a presença de um ou mais dos seguintes sintomas e/ou alterações laboratoriais: 1.Proteinúria igual ou superior a 2g/l/24h ou 2+ 2.Creatinina sérica acima de 1,2mg/dl 3.Plaquetas abaixo de 100.000/mm3 4.Hemólise microangiopática(DHL elevada, esquizócitos e equinócitos em esfregaço de sangue periférico) 5.Elevação de enzimas hepáticas(AST, ALT) 6.Cefaléia persistente, distúrbios visuais, dor epigástrica, náuseas, vômitos
•
Eclampsia – ocorrência de convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas em mulheres com pré-eclampsia • Pré-eclampsia sobreposta (a hipertensão crônica) – presença de proteinúria igual ou superior a 300mg/l/24h em mulheres hipertensas crônicas mas sem proteinúria antes de 20 semanas de gestação ou um aumento súbito na proteinúria ou na pressão arterial ou contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3 em mulheres com hipertensão e proteinúria (em casos de nefropastia) antes de 20 semanas de gestação. •
Diagnóstico
O diagnóstico dos distúrbios hipertensivos na gravidez é feito com base nos critérios descritos na classificação para cada tipo. 81
Conduta • Hipertensão gestacional e pré-eclampsia leve O tratamento pode ser feito ao nível ambulatorial com consultas agendadas semanalmente e, na mesma freqüência, avaliação das condições clínicas maternas e da vitalidade fetal através de: 1.Hemograma com contagem de plaquetas 2.Dosagem de uréia, creatinina e ácido úrico 3.Dosagem de enzimas hepáticas (AST, ALT, DHL) 4.Dosagem de bilirrubina total e frações 5.Dosagem de proteína total e frações 6.Avaliação do peso materno, altura do fundo uterino, contagem diária dos movimentos fetais 7.Cardiotocografia 8.Ultrassonografia getacional 9.Perfil biofísico fetal 10.Dopplervelocimetria 11.Fazer verificação diária da pressão arterial materna e atentar para a presença de sintomas de gravidade O uso de anti-hipertensivos pode ser dispensável na hipertensão gestacional e é controverso na pré-eclampsia leve. Alguns estudos têm demonstrado que o uso de hipotensores nestes casos reduz a incidência de hipertensão grave, podendo levar a menor freqüência de internações hospitalares, hemorragia cerebral, parto pretermo e cesarianas. Optando-se pelo uso de antihipertensivos a droga de escolha deve ser a alfa-metildopa na dose inicial de 250mg por via oral a cada 8 horas podendo-se atingir a dose diária total de 3000mg. Havendo a necessidade de associação de uma segunda droga esta deve ser a nifedipina retard na dose inicial de 20mg por via oral a cada 12 horas podendo-se atingir uma dose total diária de 60mg. A gravidez pode ser mantida até a 37ª semana quando então, havendo condições obstétricas favoráveis e boa vitalidade fetal, deve ser feita a indução do parto. A cesariana só deve ser realizada se não houver condição favorável para o parto por via vaginal. Na possibilidade de interrupção da gestação antes da 34ª semana deve-se utilizar a betametazona para indução da maturidade pulmonar fetal
Pré-eclampsia grave Nestes casos a paciente deve ser internada e submetida a tratamento da crise hipertensiva, quando necessário, e profilaxia das convulsões.
•
Terapia anti-hipertensiva Deve promover redução rápida, porém controlada, da pressão arterial levando a queda em torno de 20% do nível inicial: a PAD deve ser mantida entre 90 e 100 mmHg. As drogas utilizadas com esta finalidade são: HIDRALAZINA – 5mg IV a cada 20 minutos até uma dose cumulativa de 40mg. Efeitos colaterais: RUBOR FACIAL, CEFALÉIA E TAQUICARDIA. Cada ampola de 1ml apresenta concentração de 20mg. Para a administração deve-se diluir o conteúdo de 1 ampola em 9ml de solução salina ou água destilada e aplicar 2,5ml. NIFEDIPINA – 10mg por via oral a cada 30 minutos até uma dose cumulativa de 30mg. Efeitos colaterais: RUBOR FACIAL, CEFALÉIA E TAQUICARDIA.
Terapia anticonvulsivante Droga de escolha – SULFATO DE MAGNÉSIO 82
DOSE DE ATAQUE – 5g diluídos em 100ml de solução glicosada ou salina que devem ser infundidos em 15 minutos DOSE DE MANUTENÇÃO – 1 a 2g por hora. Iniciamos com 1g por hora que equivale a diluir 5g em 500ml de solução salina ou glicosada e infundir a uma velocidade de 33 gotas/min. A droga deve ser mantida por 24 horas após a última convulsão, a interrupção da gravidez ou após o início do uso em pré-eclampsia grave. Durante a administração de sulfato de magnésio deve-se adotar os seguintes cuidados: Controle da diurese (>= 30ml/h) Presença de reflexos tendinosos profundos – PATELAR Monitorização da freqüência respiratória (>= 14 irpm) Ter sempre ao alcance gluconato de cálcio Devem haver condições para intubação traqueal e ventilação mecânica. As pacientes que forem ser submetidas a tratamento com sulfato de magnésio
deverão ser
encaminhadas à UTI A administração da dose de ataque, início da manutenção e aplicação da sonda vesical devem ocorrer ainda no setor de admissão. Nestes casos, como descrito anteriormente para pré-eclampsia leve, deve-se proceder a rigorosa avaliação laboratorial materna e da vitalidade fetal. Na vigência de deterioração das condições maternas ou sofrimento fetal, a gravidez deve ser interrompida, independentemente da idade gestacional. A gestação não deve ser continuada após a 34ª semana. A betametazona pode ser utilizada para indução da maturidade pulmonar fetal. A via de parto deve ter indicação obstétrica devendo-se dar preferência, sempre que possível, à via vaginal.
Eclampsia Medidas gerais 1.Ambiente tranqüilo, silencioso, com pouca luminosidade 2.Manter vias aéreas livres – cabeceira elevada, cabeça lateralizada 3.O222 úmido – 5l/min – por catéter nasal ou máscara 4.Cânula de Guedel 5.Cateterismo vesical 6.Punção de veia calibrosa 7.Terapia anti-hipertensiva, terapia anticonvulsivante, avaliação da vitaildade fetal, avaliação laboratorial materna devem ser feitas como descrito acima.
•
Interrupção da gravidez Em casos de eclampsia, a gravidez deve ser interrompida independente da idade gestacional, logo que as condições clínicas maternas estejam estáveis. A via de parto dependerá das condições clínico-obstétricas maternas e do bem estar fetal. •Síndrome HELLP Forma evolutiva da pré-eclampsia e eclampsia caracterizada pela ocorrência de hemólise (anemia hemolítica microangiopática), elevação nos níveis plasmáticos de enzimas hepáticas (AST, ALT) e trombocitopenia. Representa complicação grave com elevado risco de hemorragia por coagulopatia, insuficiência renal e morte materna. Classifica-se como completa ou parcial, conforme estejam presentes todas ou apenas uma ou duas das alterações laboratoriais citadas. O diagnóstico é feito com base nos critérios descritos por Sibai (1990), mostrados no quadro abaixo. 83
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HELLP (SIBAI, 1990). Hemólise Anemia microangiopática(esquizócitos, Equinócitos) Bilirrubina total > 1,2mg/dl DHL > 600UI/l Elevação de enzimas hepáticas TGO > 70UI/l DHL > 600UI/l Trombocitopenia Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 Em virtude da gravidade da doença, a conduta deve ser ativa com interrupção da gravidez. Antes, porém, devem-se adotar as seguintes medidas: 1.Avaliação materna através de exames laboratoriais como na pré-eclampsia grave/eclampsia, acrescentando-se a realização de ultrassonografia abdominal para rastreamento da presença de hematoma subcapsular hepático. 2.Estabilização das condições clínicas maternas através das medidas já descritas para préeclampsia/ eclampsia, lembrando-se, sempre da possibilidade da ocorrência de coagulopatia e da necessidade de seu tratamento adequado assim como de complicações associadas como insuficiência renal. 3.Indicar a transfusão de plaquetas quando: Contagem de plaquetas menor que 20.000/mm3 independente da via de parto e ocorrência ou não de hemorragia; Contagem de plaquetas maior que 20.000/mm3 e menor que 50.000/mm3 quando houver indicação para realização de cesariana; Na presença de distúrbios hemorrágicos.
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BIBLIOGRÁFIAS ABALOS, E.; DULEY, L.; STEYN, D. W.; HENDERSON-SMART, D. J.: Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: update software. MAGEE, L. A.; HELENA, M.; MONTGUIM, J. M.; VON DADELZEN, P.: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 206:S1 National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 163:1691 SIBAI, B.M.: The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low patelets): much ado about nothing? Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162:311 VALADARES-NETO, J.D.; BERTINI, A.M.; TABORDA, W.C.; PARENTE, J.V.: Tratamento da Eclampsia: Estudo Comparativo Entre o Sulfato de Magnésio e a Fenitoína. RBGO. 22(9):543-549, 2000
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Capitulo 19
AMNIORREXE PREMATURA
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior, Valdir Pessoa de Brito & Joaquim Vaz Parente
DEFINIÇÃO: Amniorrexe Prematura: É definida como ruptura das membranas amnióticas (córion e âmnio) antes do início do trabalho de parto. Pode ocorrer no termo gestacional ou antes de 37 semanas, quando, então, é denominada de ruptura prematura pré-termo de membranas ovulares (RPPM). Período de Latência É o intervalo entre a ruptura das membranas e o início de trabalho de parto, que varia, na ausência da infecção intrauterina , em razão inversa da idade gestacional em que ocorre a ruptura.
Importância e Incidência A RPPM é de extrema relevância, visto que é responsável por elevada morbidade materna e alta morbimortalidade perinatal . A sua incidência varia de 5 -15% e reflete as diferentes características demográficas populacionais, assim como os métodos utilizados no diagnóstico. Fatores predisponentes: 1. Estrutura das membranas - a qualidade e a quantidade de colágenos, principalmente o subtipo 3 (colágeno intersticial – que dá sustentação aos tecidos), quando diminuíndo, favorece a ruptura. 2. Energia de superfície – sabe-se que esta se eleva até a 32ª semana, diminuindo até o termo de gravidez, presumivelmente, devido à produção de surfactantes, o que torna a superfície das membranas menos propensas a desgastes e aderências . 3. Alterações Anatômicas – desde as lacerações do colo uterino, à incompetência istmo-cervical 4 .pH elevado - microorganismo, como Neisseria gonorrheae, Estreptococos grupo B(EGB) e anaeróbios aumentam o pH, além de estimular a síntese de prostaglandinas, com consequente aumento da atividade uterina, o que favorece a ruptura das membranas . 5. Fatores nutricionais – podem levar a defeitos das membras. Admite-se que a vitamina C é essencial à síntese do colágeno e o cobre essencial na maturação do colágeno; o zinco tem atividade antimicrobiana e antiviral no líquido amniótico. 6. Tabagismo – afeta o estado nutricional e reduz a capacidade de resposta da gestante às infecções. Além disso, a nicotina provoca vasoconstrição arteriolar, levando a isquemia tecidual . 7. Sangramento transvaginal – aumenta a irritabilidade e a pressão intrauterina, o que aumenta sua atividade contrátil. 8. Aumento da pressão intrauterina – está representado, principalmente, pelas grandes distensões da matriz (polidrâmnio, gemelidade e macrossomia fetal) e aumento da atividade contrátil. 9. Coito – a prostaglandina seminal pode elevar a atividade contrátil do útero. 10. Hiperprolactinemia – parece desenvolver um papel importante na etiologia da RPPM. 11. Infecções (cervicite, infecção urinaria, corioamnionite ) representam o fator mais importante na gênese da ruptura prematura das membranas ovulares.
DIAGNÓSTICO
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CLÍNICO – Em 85% dos casos, o diagnóstico é feito com o auxílio de um espéculo vaginal. Entretanto em algumas situações, como coriorrexe e fissuras altas de membranas, necessitamos de uma PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR: 1. pH Vaginal – pH do líquido amniótico é alcalino, enquanto no meio vaginal é ácido 2. Teste de cristalização – muco cervical na prenhez normal não se cristaliza. Na presença de amniorrexe, adquire uma imagem arboriforme. 3. Citologia vaginal – patognomônico, quando na presença de lanugem ou de células amnióticas. 4. Ultra-sonografia – método complementar, que permite quantificar o líquido amniótico.
CONDUTA 1. INTERNAÇÃO HOSPITALAR - IG<24sem a) CONDUTA CONSERVADORA: - Orientação ao casal sobre os riscos e benefícios da conduta expectante ou ativa - Avaliar a morbidade da gestante ( temperatura axilar de 4/4h, Hemograma a cada 48h) - Repouso no leito b) CONDUTA ATIVA: - Trabalho de Parto – aguardar resolução espontânea e antibióticoprofilaxia - Presença de infecção - antibióticoterapia e resolução da gravidez Obs.: A antibióticoprofilaxia segue o disposto na conduta ativa para idade gestacional de 24 a 34 semanas. A antibióticoterapia segue o disposto para tratamento da corioamnionite
- IG entre 24 e 35 semanas a) CONDUTA CONSERVADORA: - Investigação clínica da corioamnionite: avaliação diária do tônus uterino, cor e odor do L.A, temperatura axilar, sensibilidade uterina. - Laboratório: Leucograma 2 vezes por semana ( aumento de leucócitos maior ou igual a 20% com desvio a esquerda ou presença de granulações tóxicas grosseiras nos leucócitos é indicador de infecção) - Avaliação específica do L.A.: amniocentese, GRAM e cultura com antibiograma. - Avaliar a vitalidade fetal: US Doppler 02 (duas) vezes por semana e cardiotocografia diária. - Urocultura - Hidratação: ILA> 3 cm – ORAL ILA< 3 cm – ENDOVENOSO – 3000 – 4000ml/dia - Corticoide entre 24 e 34 semanas (Betametasona 12mg, IM por 2 dias nos últimos 7 dias que antecedem o parto.
b) CONDUTA ATIVA - Antibioticoprofilaxia : Indicado no inicio do trabalho de parto ou após decidir-se pela resolução da gestação ( prevenção da infecção pelo Streptococcus beta hemolítico na ruptura de membranas ovulares por mais de 18 horas). Opcões: • Penicilina cristalina: 5 milhões IV, seguido de 2,5 milhões de 4/4h. • Ampicilina: 2g IV, seguida de 1g de 4/4h. • Clindamicina 900mg, IV de 8/8h. 87
Prevenção de Infecção Puerperal: Cefazolina. 2g,IV. - IG entre 35 e 37 semanas:
- Avaliar o bem – estar fetal e materno - Aguardar o trabalho de parto espontâneo por 24 h (80% dos casos desencadeiam trabalho de parto nas primeiras 24h) - Avaliar o colo uterino: toque vaginal realizado somente na presença do trabalho de parto ou se há intenção da resolução da gestação. - Bishop < 6 – Misoprostol 25mcg, vaginal de 6/6h - Bishop>6 – Ocitocina 4 mUI/min - Antibioticoprofilaxia: orientação acima - IG maior que 37 semanas
- Conduta ativa - Antibioticoprofilaxia: orientação acima - Via de parto: indicação obstétrica
CORIOAMNIONITE DIAGNOSTICO: Clinicamente manifesta- se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor fétido ou purulento. LABORATÓRIO: leucograma e hemocultura INTERRUPCÇÃO DA GESTAÇÃO: preferencialmente, via vaginal. - ANTIBIOTICOTERAPIA: Ampicilina, 2g, IV de 6/6h + Gentamicina 240mg IV/24h no parto vaginal ( manter o esquema até o desaparecimento dos sintomas por 48h) - PARTO ABDOMINAL: Adiciona- se Metronidazol 500mg, IV de 8/8h ou Clindamicina IV de 8/8h.
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BIBLIOGRAFIA Center for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal group B streptococcal disease- Revised Guidelines. MMWR, 2002. FONSECA, E. S. V. B. Rotura Prematura das Membranas Ovulares. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 557-569. MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rotura Prematura das Membranas. In: MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 474-478.
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Capitulo 20 TRABALHO DE PARTO PREMATURO José Arimatéa dos Santos Júnior, Valdir Pessoa de Brito, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente
DEFINIÇÃO Trabalho de parto prematuro é o que ocorre antes de 37 semanas completas de gestação ou 259 dias contados a partir do primeiro dia do último período menstrual (OMS). DIAGNÓSTICO Amenorréia Gestacional– 20 a 36 semanas e 6 dias Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos, com duração mínima de 20s, mantidas por um período de 30minutos de observação Colo uterino com apagamento ≥ 80% e dilatação ≥ 2cm OBS: É importante realizar o diagnóstico diferencial com útero irritável, que é caracterizado pela presença de contrações irregulares sem modificações do colo uterino. Nesta situação, reavaliar a paciente em um intervalo de 2 a 3 horas, para confirmar o diagnóstico. INDICAÇÕES PARA TOCÓLISE - Dilatação cervical inferior a 4cm - Esvaecimento não pronunciado - Idade gestacional entre 22 e 35 semanas e 6 dias - Ausência de contra-indicações CONTRA-INDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS Diante de intercorrências maternas e/ou fetais que tornem o ambiente intra-uterino hostil, não se deve inibir o trabalho de parto. Entre as contra-indicações destacam-se: - Óbito fetal - Corioamnionite - Sofrimento fetal - Hemorragia materna severa - Mal formações fetais incompatíveis com a vida - Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave - Hipertensão arterial crônica - Nefropatia crônica - Diabetes de difícil controle - Restrição do crescimento fetal - Polihidrâmnio - Maturidade pulmonar fetal comprovada em gestação acima de 34 semanas AVALIAÇÃO INICIAL Antes de realizar a tocólise, deve-se: - hospitalizar a gestante; - orientar repouso no leito; - hidratação com até 1000 ml (500 ml de soro fisiológico e 500 ml de soro glicosado) e administração de sintomáticos; 90
- pesquisar infecção do trato urinário: EAS, urocultura; - rastrear outras infecções inicialmente através de hemograma; - pesquisar infecção por estreptococo do grupo B, através de cultura do conteúdo vaginal e anal; - realizar bacterioscopia do conteúdo vaginal; - no caso de persistência das contrações, descartar sofrimento fetal e iniciar a tocólise.
OBS: Simultaneamente à tocólise, deve ser utilizado progesterona natural micronizada 200 mg via vaginal de 12 em 12 hs. Na alta hospitalar, tanto nos casos em que foi necessário a tocólise, como nos casos de útero irritável, deve-se orientar à gestante repouso físico e sexual, além da manutenção da progesterona natural micronizada 200 mg via vaginal 12/12 hs, até a 36ª semana. TOCÓLISE Β-agonista
(Salbutamol) Diluir 5 ampolas em 500 ml de soro glicosado a 5% e iniciar a infusão, IV, com 10 gts/min, aumentando 5 gts/min a cada 20 minutos até o máximo de 30 gts/min, na ausência de efeitos colaterais importantes(frequência cardíaca materna > 120 bpm e ⁄ ou dispnéia). Ao se obter a dose mínima necessária para inibir as contrações uterinas, deve-se mantê-la por 24 horas. Em seguida, diminuir 5 gotas a cada 20 minutos até a suspensão total da droga. Manter a gestante em repouso e observação por mais 24 horas. Se houver retorno da atividade uterina, o esquema supracitado pode ser usado mais uma vez. A ausência de resposta 4 a 6 horas após a instituição da terapêutica indica-se reavaliação do caso. Durante o uso dos Β-agonistas deve-se: -Verificar pulso e pressão arterial -Ausculta cardíaca e pulmonar -Batimentos cardíacos fetais Bloqueadores do canal de cálcio (Nifedipina) Iniciar com 20 mg via oral. Reavaliar a paciente (contratilidade uterina e sinais vitais) após 2 horas e, se necessário, repetir a dose inicial, não ultrapassando 60 mg/dia. CORTICOTERAPIA Empregar a corticoterapia entre a 24 e 34 semanas e 6 dias de gestação. Utilizar a betametasona (ampolas de 1ml com 6mg). Fazer 12 mg (2 ampolas) IM; repetir esta dose após 24 horas. Avaliar a possibilidade de repetir o ciclo quando o primeiro foi realizado antes de 28 semanas. ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO Após a 28ª semana de gestação, deve-se avaliar vitalidade fetal através da cardiotocografia. A escolha da via de parto dependerá da análise da viabilidade, do peso estimado do feto, da apresentação fetal, das condições do colo, da integridade das membranas amnióticas, da possibilidade de monitorização fetal, da experiência da equipe e das condições do berçário. Nas apresentações cefálicas fletidas, independente da idade gestacional, indica-se o parto por via vaginal. Nas apresentações pélvicas e cefálicas defletidas, a via vaginal está restrita aos casos com peso fetal estimado pela ultrassonografia em menos de 600g (idade gestacional inferior a 25 semanas) ou maior ou igual a 2500g. Considerar, sempre, aspectos obstétricos na indicação da via de parturição. ANALGESIA DE PARTO 91
Deve ser evitado o uso de analgésicos e sedativos potentes. Dar preferência à analgesia epidural contínua iniciada após 6 a 7 cm de cervicodilatação. A amniotomia, quando indicada, deve ser realizada tardiamente, após 8cm de dilatação cervical, com a intenção de proteger o pólo cefálico. A episiotomia deve ser ampla para diminuir a resistência perineal. O fórcipe de alívio pode ser usado quando o peso fetal estimado for superior a 1500g, principalmente em primípara com período expulsivo prolongado.
PROFILAXIA DA INFECÇÃO NEONATAL PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Deve ser realizada em todas as pacientes em trabalho de parto prematuro, excetuando-se os casos de cesariana na vigência de bolsa íntegra. Esquema antibiótico: Primeira escolha: Penicilina G cristalina Dose de ataque: 5 milhões de UI, IV Dose de manutenção: 2,5 milhões de UI, IV de 4/4h Alergia a penicilina: Clindamicina 900mg, IV de 8/8h
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BIBLIOGRAFIA Center for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal group B streptococcal disease- Revised Guidelines. MMWR, 2002. MARTINELLI S.; BITTAR, R.E.; ALBUQUERQUE, P.B.; ZUGAIB, M. Tocólise: aspectos controversos. Rev Ginec Obst. 2000, 11(1):52. MONTENEGRO, C. A. B.; PEREIRA, M. N.; NOVAES, C.E. Parto Pretermo. In: MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 454-473.
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Capitulo 21 GRAVIDEZ PROLONGADA
Simone Madeira Nunes Miranda, Joeline Maria Cleto Cerqueiro, Ana Maria Carreiro de Melo & Joaquim Vaz Parente
Conceito: É aquela que atinge ou ultrapassa 42 semanas ou 294 dias. Sinonímia: - gravidez serotina - pós-termo - pós-datismo Incidência Varia de 3 a 14% das gestações. Esta variação depende principalmente do critério utilizado para datar a gestação. Se foi usado a DUM(data da última menstruação) estima-se a incidência em 10%, quando se utiliza a ultra-sonografia do primeiro trimestre, verifica-se diminuição para 1-2%. Nos EUA em torno de 18% das gestações ultrapassam 41 semanas e 7% se estendem além de 42 semanas. Características clínicas da pós-maturidade No estágio inicial (estágio I): diminuição ou ausência de vernix caseoso, pele seca, rachada, frouxa e enrugada, com maceração pigmentar, pregueamento fino e descamação em pequenas lâminas; unhas longas, cabelos abundantes, corpo magro e longo, olhos abertos com aspecto de alerta e fáscies de “velho e preocupado”(Clifford, 1954). Nos estágios II e III: quando acrescidas de fatores de agravamento, como presença de mecônio e sofrimento fetal. Etiologia Permanece desconhecida, porém alguns fatores já foram relacionados: – Anencefalia – Hipoplasia da suprarrenal – Deficiência da sulfatase placentária – Progesterona em excesso – Primiparidade idosa – Distúrbios neurovegetativos Diagnóstico Anamnese – DUM Exame obstétrico Avaliação ultra-sonográfica: o ultra-som é o melhor exame para se datar a idade gestacional; quanto mais precoce for realizado, maior a segurança quanto à idade gestacional. Ex.:1º trimestre – o parâmetro utilizado é o comprimento cabeça-nádega (CCN): margem de erro até uma semana 2º trimestre – o parâmetros utilizados: diâmetro bi- parietal (DBP) e comprimento do fêmur (CF); margem de erro de duas semanas 3º trimestre – o parâmetros utilizados: DBP, CF; variação de até três semanas. 94
Amnioscopia Útil para pesquisa de líquido meconial. Complicações Maternas Intra-parto: decorrentes de macrossomia fetal, distócia, rotura cervical, desproporção cefalopélvica; Pós-parto: hemorragias, infecção puerperal, dano perineal grave, endometrite, afecções tromboembólicas Outras: maior incidência de cesariana e de morte fetal durante o trabalho de parto Complicações fetais crescimento fetal e função placentária prejudicados oligoâmnio e incidência progressiva de líquido meconial oxigenação e nutrição fetal deficientes aspiração de mecônio, fratura óssea, paralisia nervosa periférica, pneumonia, septicemia e mortes perinatais Conduta Trabalhos recentes mostram que as mulheres que foram induzidas, eletivamente, tiveram melhores resultados globais, tanto maternos quanto perinatais (quadro 1)
Gestação ≥ 41 semanas confirmada por US precoce
CTG basal normal, US (Doppler) normal, Peso fetal < 4kg
Se CTG ou Doppler alterados, ILA<3, peso fetal > 4kg→cesariana
Bishop < 7
Bishop ≥ 7
Indução com Misoprostol 25 µg 6/6h
Indução com ocitocina
Falha = Cesariana Quadro 1 - Esquema para resolução da gravidez a partir da 41ª semana
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BIBLIOGRÁFICAS: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of postterm pregnancy. 2004 [updated 2009]. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. BEUCHER, G.; DREYFUS, M.: Management of postterm pregnancies. J Gynecol Obstet, 2008. CAUGHEY, A.B.; SUNDARAN, V.; KAIMAL, A.J.; et al.: Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. 2009; Guidelines for the management of pregnancy at 41±0 to 42±0 weeks. J Obstet Gynaecol. 2008. GÜLMEZOGLU, A.M.; CROWTHER,C.A.; MIDDLETON, P.: Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane, 2006. MATTHES, A.C.S.: Gestação Prolongada: subsídios da literatura médica para uma defesa. Femina, Agosto 2010. MYERS, E.R.; BLUMRICK, R.; CHRISTIAN, A.L.; et al.: Management of prolonged pregnancy. 2010 NEILSON, J.P.: WITHDRAWN. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane, 2004. SANCHEZ-RAMOS, L.; OLIVIER, F.; DELKE, I.; KAUNITZ, A.M.: Labor Induction Versus Expectant Management for Postterm Pregnancies: A Systematic Review With Meta-analysis. Cochrane, 2003. VERCOUSTRE, L.: Perinatal risk at term and post-term revisited. J Gynecol Obstet, 2007
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CAPITULO 22 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL João de Deus Valadares Neto, Stanley Brandão de Oliveira, Valdir Pessoa de Brito & Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão
Com o surgimento da Medicina Fetal, as alternativas da propedêutica fetal, foram ampliadas. O feto tornou-se um paciente acessível permitindo diagnóstico e tratamento, antes impossíveis de serem estabelecidos de forma precisa. 1. Avaliação clínica 1.1. Curvas da altura uterina/idade gestacional na assistência pré-natal Mesmo em gestante de baixo risco, a função placentária deve ser avaliada de forma cuidadosa. Quando aferimos a altura uterina, estamos avaliando a função da placenta. Esta aferição pode ser feita através da curva de percentil proposta por Belizam e col. (1978) ou mediante o emprego de fórmula que considere o crescimento fetal intra-pélvico nas primeiras quatro semanas e, a partir de então, um centímetro acima da sínfise púbica por semana. (Fig 01)
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Fig. 01.Curvas da altura uterina em função da idade gestacional (Belizan e cols, 1978)
Movimentos Fetais Ao auscultarmos os batimentos cardiofetais e observarmos os movimentos corpóreos do feto estamos nos certificando da função respiratória da placenta, ainda que superficialmente. Os movimentos fetais (MF) têm sua percepção iniciada em torno de 16 semanas de amenorréia nas multíparas e em torno 20 semanas nas primíparas. A presença de MF sempre se correlacionou como sinal e constatação de vida. Todavia, a monitorização dos MF como meio de avaliação do bem estar fetal é relativamente recente. A contagem dos movimentos deve ser realizada pela mãe por um período de uma hora. Caso ela consiga registrar seis MF em menos tempo, não é necessário manter a 97
observação. No entanto, se após uma hora, ela não foi capaz de contar seis MF, deverá repetir o procedimento, se na próxima hora não sentir seis movimentos, orientar para cardiotocografia. 2. Exames complementares 2.1. Cardiotocografia basal A cardiotocografia de repouso fundamenta-se na análise dos parâmetros que possibilitam avaliar a integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da freqüência cardíaca basal e a cinética fetal. Secundariamente, quando há presença de contrações de Braxton-Hicks, pode-se avaliar as repercussões destas sobre a hemodinâmica do concepto.
Indicações A avaliação anteparto da vitalidade fetal, através da cardiotocografia, limita-se às pacientes portadoras de fatores de alto risco materno e/ou fetal. Interpretação Concepto hígido, próximo do termo, sua freqüência cardíaca varia entre 110-160 bpm, variabilidade da linha de base entre 6-25 bpm e acelerações transitórias motivadas por seus movimentos. A cardiotocografia de repouso, baseia-se em: 1. Estudo da freqüência cardíaca basal - normal 110-160 bpm - bradicardia < 110 bpm - taquicardia > 160 bpm 2. Estudo da variabilidade da linha de base - ausente 0-2 bpm - mínima 3-6 bpm - moderada 6-25 bpm - acentuada > 25 bpm 3. Estudo das modificações periódicas - acelerações - desacelerações • variáveis • tardias BRADICARDIA (fcf < 110 bpm) Causas mais comuns: - bloqueio atrioventricular total do feto - hipóxia grave - resultante de depressão miocárdica, devida a acidose intensa e pequena disponibilidade energética - pós-datismo TAQUICARDIA (fcf > 160 bpm) Causas mais importantes: - Hipóxia fetal crônica - Hipertermia materna - Infecção ovular - Drogas parassimpaticolíticas - Hipotensão materna VARIABILIDADE DIMINUÍDA Oscilação < 6 bpm - Indicativo de: * Depressão do SNC * Hipóxia fetal 98
* Repouso fisiológico *Drogas (Barbitúricos, opiáceos, tranqüilizantes, atropina...) * Prematuridade VARIABILIDADE AUSENTE Oscilação < ou = 2 - Indicativo de: Perda da integridade córtex-bulbo-coração.
VARIABILIDADE AUMENTADA Amplitude > 25 bpm Indicativo de compressão funicular de curta duração devido à movimentação excessiva do feto e prematuridade. PADRÃO SINUSOIDAL Anemia fetal profunda, secundária principalmente à isoimunização materna pelo fator Rh. Pode ser encontrada, também, em sofrimento crônico terminal. ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS Elevação da FCF (acima de 15 bpm durante 15” ou + ) associada à movimentação fetal:. marcador cardiotocográfico que melhor caracteriza o bem-estar fetal. DESACELERAÇÕES 1. Não periódicas (dip 0), espicas: queda rápida da fcf, relacionada com o movimento fetal ( atribuise a compressão rápida do funículo e não tem significado clínico importante). 2. Periódicas (associadas às contrações uterinas) 2.1. Desacelerações precoces (dip I). -Resposta parassimpática determinada pela compressão do polo cefálico durante a contração uterina. No período anteparto, com mebranas íntegras, está associado ao oligodrâmnio. 2.2. Desacelerações tardias (dip II) Caracteriza-se por intervalo de tempo entre a amplitude máxima de queda da fcf e o pico da contração que lhe deu origem = ou > que 20”. - Marcador da fcf que se correlaciona melhor com a presença de hipóxia fetal. * Sinal de exposição do feto ao fator agressor, principalmente. 2.3. Desacelerações variáveis (dip umbilical) Consiste em padrão irregular de desaceleração periódica, secundária a compressão do cordão umbilical durante a contração uterina. Associa-se a: - Oligoidrâmnio, rotura prematura de membrana, prolapso, brevidade, ou circular de cordão - Está relacionado com hipóxia fetal. Interpretação CARDIOTOCOGRAFIA BASAL A maioria dos autores procura classificar os fetos normais em ativos – quando existe pelo menos duas acelerações transitórias no traçado de 20 min. Se estas não forem observadas o feto é classificado como inativo ou hipoativo. No Brasil é muito difundida a classificação de Zugaib & Behle (1981). Parâmetros Normal Freqüência cardíaca basal 110-160 bpm Variabilidade 6-25 bpm/min Acelerações transitórias 1
Pontuação 1 1 2 99
Desacelerações 0 1 Total 0 1 * Feto ativo 4 a 5 / Feto hipoativo 2 a 3 / Feto inativo 0 a 1 Considera-se traçado normal apenas o ativo. Os fetos hipoativos e inativos deverão submeterse a cardiotocografia estimulada. 2.2. Cardiotocografia estimulada (estímulo sonoro) Classificação: 1 - Fetos reativos – aceleração com amplitude > 20 bpm e durante 3 minutos ou mais. 2 - Fetos hiporeativos – aceleração com amplitude < 20 bpm ou duração < 3 min. 3 - Fetos não reativos – quando não se verifica resposta acelerativa de fcf. Classifica-se ainda a resposta em: - Bifásica – quando ao término da resposta, aparecem AT. - Monofásica – quando não ocorrem AT. Obs.: Considera-se normal, o feto reativo ou com resposta bifásica.
2.3. Líquido amniótico O volume do líquido amniótico constitui o marcador crônico de hipoxemia. É avaliado através do cálculo do Índice de líquido amniótico (ILA), descrito por Phelan. Nesta técnica, o abdome materno é dividido em quatro quadrantes, utilizando-se a linha nigra como eixo longitudinal e a cicatriz umbilical como eixo transverso. Pela ultra-sonografia, cada quadrante é avaliado pela mensuração do diâmetro vertical do maior bolsão de LA em centímetros, posicionando-se o transdutor perpendicularmente em relação ao nível do solo. O ILA constitui a somatória destas medidas. Classificação da avaliação ultra-sonográfica do volume do líquido amniótico (LA), de acordo com os valores do ILA ILA Volume do LA 0 a 3 cm Oligoidrâmnio severo 3 a 5 cm Oligoidrâmnio 5,1 a 8 cm Líquido reduzido 8, 1 a 18 cm Líquido normal Obs.: A cardiotocografia associada a avaliação do volume de 1íquido amniótico, constitui o perfil biofísico simplificado. - Cardiotocografia normal associada ILA ≤ 5 cm, feto com maturidade assegurada: interrupção da gravidez. - Cardiotocografia normal associada a ILA entre 5-8 cm: avaliar a maturidade, repetir o ILA com 3 dias. - Cardiotocografia normal associada a ILA entre 8-18 cm: avaliação cardiotocográfica e ILA semanal ou em menor intervalo de tempo, considerando as condições clínicas da paciente. - Cardiotocografia “suspeita” associada a ILA ≤ 5 cm: feto maduro, interrupção da gravidez. - Cardiotocografia “suspeita” associada a ILA ≤ 5 cm com feto imaturo: dopplervelocimetria de urgência ou perfil biofísico e iniciar estimulação da maturidade. Repetir cardiotocografia em 8 horas. Interrupção da gravidez na dependência dos resultados obtidos. - Cardiotocografia “suspeita” associada a ILA normal: aconselha-se uma avaliação com doppler ou perfil biofísico fetal.Repetição diária da cardiotocografia. 2.4. Dopplerfluxometria Constitui, sem dúvida, a propedêutica que mais fornece informações sobre as condições fetais, placentárias e hemodinâmicas maternas; é o que mais precocemente detecta a redução da perfusão fetal entre todos os exames complementares disponíveis. NAS ARTÉRIAS UTERINAS 100
A impedância das artérias uterinas diminui com a idade gestacional, devido a invasão trofoblástica das artérias espiraladas. O aumento da impedância nas artérias uterinas associa-se a um aumento na incidência de CIUR e DHEG. A presença de incisuras protodiastólicas ou achados A/B > 2,6 após a 26ª semana associa-se a maior morbi-mortalidade materna e perinatal.
Relação A/B
Artéria uterina normal.
Artéria uterina com incisuras. NAS ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) O interesse pelo estudo hemodinâmico dos vasos umbilicais está plenamente justificado visto sua importância na avaliação nutricional e respiratória do feto. Gestação que apresenta uma diminuição do número de arteríolas nas vilosidades terciárias (como no infarto, trombose placentária e na diminuição da angiogênese) expressam prejuízo nas trocas materno e fetais. A presença do aumento da resistência da onda de velocidade de fluxo da artéria umbilical reflete uma maior incidência de morbimortalidade perinatal, mesmo em população de baixo risco. A progressiva redução do componente diastólico da onda de velocidade de fluxo da artéria umbilical espelha o risco e a severidade do comprometimento fetal.
101
A presença de diástole zero ou reversa corresponde às alterações de maior gravidade observadas na dopplerfluxometria das artérias umbilicais e frequentemente associa-se a quadro clinico materno e fetal muito grave. O comprometimento da microcirculação das vilosidades terciárias, seja por lesões obstrutivas ou pela diminuição da angiogênese constitui um substrato fisiopatológico da diastole zero ou reversa.
Artéria umbilical normal.
Diástole reversa. ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Existe associação positiva entre a morfologia da onda de velocidade de fluxo da ACM e o estado do equilíbrio ácido-basico (grau de hipoxia e redução de impedância da onda de velocidade de fluxo). As alterações hemodinâmicas da ACM podem não ser adequadas para monitorização seriada, visto que pode alcançar dilatação máxima em casos de hipóxia leve.
ACM normal.
102
ACM com fluxo de baixa resistência. CENTRALIZAÇÃO Durante a hipóxia, ocorre alteração da circulação conceptual com redistribuição do debito cardíaco, que favorece o fluxo sanguíneo aos órgãos nobres (cérebro e coração), em detrimento de outros órgãos como rins, pulmões, trato gastrointestinal. Este processo pode ser diagnosticado através da relação do IR AU/ ACM ≥ 1. Um feto está centralizado quando se observa ao Doppler uma diminuição de fluxo nas artérias umbilicais (refletindo insuficiência placentária) e um aumento de fluxo da ACM (refletindo a priorização de fluxo para o cérebro e coração). A centralização pode ser: • Normoxêmica: (IR AU/ACM ≥ 1) CTG se mantém normal. Não há hipóxia nos órgão vitais. (PO2 baixa com acidemia sem alarme) • Hipoxêmica: (IR AU/ACM ≥ 1) CTG alterada: ausência de reatividade, presença de desaceleração tardia. • Descentralização: (IR AU/ACM < 1) AU diástole zero ou reversa. CTG variabilidade ausente. DUCTO VENOSO (DV) Atualmente utiliza-se o DV como avaliação das alterações do território venoso fetal em virtude da sua alta reprodutibilidade. O DV é uma intercomunicação entre a veia umbilical e a veia cava inferior (VCI). Na onda de fluxo do ducto venoso observa-se dois picos velocimétricos. O primeiro corresponde à sístole ventricular associado ao relaxamento atrial. O segundo corresponde à diástole ventricular, período de enchimento passivo que se acompanha por um nadir da onda A, representando a fase de enchimento ventricular ativo ou da contração atrial. Na resposta fetal à hipóxia, inicialmente ocorre um aumento do fluxo neste vaso promovendo um acréscimo de aporte de sangue rico em oxigênio para o cérebro e coração. Com o agravamento da hipóxia, ocorre um aumento da resistência vascular pela vasoconstricção periférica, observando-se um aumento da pressão diastólica nos ventrículos cardíacos e um surgimento de fluxo retrógrado na VCI 103
durante a contração atrial. Este processo provoca redução do fluxo no DV, podendo em casos graves, tornar-se reverso.
Ducto venoso normal.
Onda a negaviva. O resultado da dopplervelocimetria do ducto venoso constitui melhor preditor de acidose fetal, indicando com maior acurácia a resolução da gravidez em casos de diástole zero. A avaliação é realizada pelo índice de pulsatilidade venoso (IPV). Nos casos de gestação inferior a 34 semanas com outros marcadores de vitalidade inalterados (cardiotocografia e ILA), mas com diátole zero, o IPV do ducto venoso pode guiar a melhor conduta: IPV < 1: conduta conservadora com seguimento diário IPV entre 1 e 1,5: corticóide e interrupção da gestação IPV>1,5: interrupção imediata
Interpretação e manejo clínico recomendado do PBF INTERPRETAÇÃO
MORTALIDADE PERINATAL
10/10 8/10 (LA normal) 8/8 (CTG não realizada)
Risco de asfixia fetal extremamente raro
1/1.000
Sem indicação de intervenção Repetir 1 a 2x/sem
8/10 (oligoidrâmnio)
Suspeita de asfixia fetal crônica
89/1.000
Parto, se membranas íntegras e tecido renal funcionante.
ESCORE
104
MANEJO
6/10 (LA normal)
6/10 (oligoidrâmnio) 4/10 2/10 0/10
Possível asfixia fetal
Provável asfixia fetal Alta probabilidade de asfixia fetal Asfixia fetal muito provável Asfixia fetal certa
Variável
Se feto maduro: parto Se feto imaturo: repetir em 24 horas. Se na repetição ≤ 6: parto. Se na repetição ≥ 6: observar e repetir como no caso anterior
19/1.000
Parto
91/1.000
Parto
125/1.000
Parto
600/1.000
Parto
Freitas e col, 2011.
105
BIBLIOGRAFIA FREITAS, F.; MARTINS-COSTA, S. H.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHÃES, J. A. in Rotinas em Obstetrícia, 6ª Ed, Artmed, Porto Alegre, 2011. P 205 MIYADAHIRA, S.; ZUGAIB, M. Avaliação da Vitalidade Fetal. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ª Edição. São Paulo: Sarvier, 2005.p.1091-1096. MIYADAHIRA, S.; Vitalidade Fetal In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 105-125. RUTHERFORD S., PHELAN, J.C.V.S. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume. Obstet Gynecol. 1987, 70:353-9. SCHULMAN, H. The clinical implications of Doppler ultrasound analysis of the uterine and umbilical arteries. Am J Obstet Gynecol. 1987, 156:889-93.
106
Capitulo 23 INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Ana Maria Pearce Brito de Arêa Leão, José Arimatéa dos Santos Júnior, Valdir Pessoa de Brito & João de Deus Valadares Neto
INTRODUÇÃO A indução do parto é o estímulo artificial à deflagração do trabalho de parto, em momento anterior a sua ocorrência espontânea. Tem como objetivo evitar riscos materno-fetais, que ocorreriam com a continuidade da gestação, reduzindo o número de cesarianas. AVALIAÇÃO PRÉ- INDUÇÃO Antes de indicar-se uma indução, após exclusão das contra-indicações, alguns fatores devem ser avaliados: 1.Confirmação da idade gestacional: cálculo preciso através da data da última menstruação, medida da altura uterina e ultrassonografia do primeiro trimestre. 2.Tipo de apresentação: certificar-se que se trata de uma apresentação cefálica fletida. 3.Vitalidade fetal: certificar-se de boa vitalidade (Cardiotocografia, Perfil biofísico fetal e/ou US com Doppler). 4.Avaliação cervical, através do índice de Bishop. INDICE DE BISHOP Método de avaliação, através de um sistema de pontuação, em que se observam características do colo uterino. ÍNDICE DE BISHOP,1964 Pontuação 0 1 2 3 Parâmetros Dilatação(cm) Esvaecimento(%) Altura da apresentação Consistência Posição
0 0-30 (grosso) -3(alta e móvel)
1-2 40-50 (médio) -2(média)
3-4 60-70 (fino) -1ou 0 (baixa)
Firme Posterior
Média Mediana
Amolecida Anterior
3-4 ≥ 80% -1 ou 0
OBS: índice de Bishop ≥ 7 - escolha do método que estimule contrações uterinas (ocitocina) Índice de Bishop < 7 - escolha do método que estimule amadurecimento cervical (misoprostol)
INDICAÇÕES As indicações mais freqüentes são: Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) Alterações do líquido amniótico Corioamnionite Crescimento intrauterino restrito (CIUR), sem alterações hemodinâmicas fetais Gestação prolongada Doença hemolítica perinatal Óbito fetal 107
Doença hipertensiva Diabetes mellitus
específica da gravidez (DHEG)
CONTRA- INDICAÇÕES ABSOLUTAS: macrossomia fetal, desproporção céfalo-pélvica, tumores prévios, apresentações anômalas, placenta prévia, alterações da vitalidade fetal, gestação múltipla RELATIVA: cicatriz uterina prévia, grande multiparidade, apresentação pélvica, estado materno precário, sobredistensão uterina COMPLICAÇÕES Os eventos adversos maternos e/ou feto anexiais mais freqüentes relacionados ao ato da indução são: Ansiedade materna Efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia) Intoxicação hídrica Trabalho de parto prolongado Hiperestimulação uterina Ruptura uterina Hemorragias pós-parto Embolia por líquido amniótico Óbito Sofrimento fetal Tocotraumatismos Prematuridade Descolamento prematuro de placenta (DPP) Retenção placentária MÉTODOS UTILIZADOS PARA INDUÇÃO OCITOCINA: É método seguro por possuir ação rápida e meia vida curta (5-10mim) sendo seus efeitos adversos cessados após sua suspensão. No entanto, esse método não favorece o amadurecimento cervical, sendo mais eficaz em gestações superiores a 34 semanas, quando há grande quantidade de receptores no útero (índice de Bishop ≥ 7). Apresentação: ampola de 5UI Técnica: diluição - 5UI em 500ml SG5%(10mUI/ml) Infusão - iniciar com 4mUI/mim( 8gts/mim) via intra venosa reavaliar contrações e bcf fetal a cada 30mim Obs.: a) - aumento progressivo, de 2mUI/min (4 gts/min), a cada 30 minutos, até contrações efetivas e regulares; b) - dose máxima: 32mUI/mim; c) - cessar infusão após 16hs sem resposta da tentativa inicial e reiniciar no dia seguinte. Complicações: Hiperestimulação uterina, sofrimento fetal, rotura uterina, intoxicação hídrica,hipotensão PROSTAGLANDINAS (misoprostol): É o método ideal para colos desfavoráveis (índice de Bishop modificado <7). No entanto, é uma droga com riscos menos conhecidos, possui meia vida mais longa, dificultando a reversão dos efeitos colaterais, além de estar relacionada a maior risco de hiperestimulaçao uterina. Apresentação: óvulo de 25µg e 200 µ g 108
Técnica: relacionada à idade gestacional > 34 semanas: aplicação de 25 µ g 6/6h por via vaginal < 34 semanas: 50 µg de 6/6 hs via vaginal Reavaliar após inicio das contrações
Complicações: Náuseas, vômitos, diarréia, hipertermia, taquissistolia; Obs.: a) A indução deve ser iniciada preferencialmente pela manhã. b) A hiperestimulação uterina consiste na presença de mais de cinco contrações em 10 mim( taquissistolia) e contrações que duram mais de 60 seg (hipersistolia). Na sua presença, devemos realizar as seguintes medidas: • Remoção imediata do agente indutor • Decúbito lateral esquerdo • Oxigênio sob máscara- 8 a 10 l/min • Hidratação - 2000 ml RL ou SF 0,9% IV rápido • Tocólise aguda- Terbutalina- 0,25 mg ampola SC c) A síndrome da hiperestimulação consiste na associação de taquissistolia e alteração da FCF. Nesta situação, a resolução é por via abdominal, devendo-se realizar as medidas de ressucitação intra-uterina já citadas enquanto se prepara o campo cirúrgico.
109
BIBLIOGRAFIA BEHLE, I. Indução do parto. In: NEME, B. Obstetrícia Básica. 4ª ed. São Paulo: Savier, 2005.p. 1123-1127. BISHOP, E.H. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964; 24:266-268. FRANCISCO, R.P.V. Indução do Parto. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 169-172. FRANCISCO, R.P.V. Maturação cervical. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 163-168.
110
Capitulo 24 INFECÇÃO PUERPERAL
Ricardo Keyson Paiva de Morais, José Araújo Brito, José Arimatéa dos Santos Júnior & Joaquim Vaz Parente.
Caracteriza-se por qualquer infecção do trato genital feminino, no período pós-parto recente. Como a principal causa de febre no puerpério é infecção puerperal e, para chamar atenção do obstetra sobre a ocorrência e importância de tal sinal clínico, agruparam-se todos os estados febris puerperais sob a denominação de morbidade febril puerperal.
Morbidade febril puerperal – conceito: presença de temperatura oral ≥ 38o, excetuando-se as primeiras 24 horas, por dois dias quaisquer, durante os 10 primeiros dias de pós-parto, devendo a temperatura ser aferida quatro vezes ao dia, por técnica padrão(oral). FATORES PREDISPONENTES - Rotura prematura de membranas - Trabalho de parto prolongado - Múltiplos exames vaginais - Monitorização interna - Anemia. - Doenças crônicas debilitantes. - Estados de carências nutricionais. - Condições sócio/econômicas desfavorecidas. - Cesárea AGENTES ETIOLÓGICOS Geralmente é polimicrobiana: Aeróbios Gram-positivos: - Estreptococo beta-hemolítico dos grupos A, B e D, Staphylococcus aureus e epidermidis.
Aeróbios
Gram-negativos: - Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter , Proteus sp, Pseudomonas sp. Anaeróbios Gram-positivos: -peptococos, peptoestreptococos, Clostridium perfringens ou welchii . Anaeróbios Gram-negativos: - Bacteroides fragilis , Bacteróides bivus Outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Clamydia Neisseria gonorrhoeae.
trachomatis,
FORMAS CLÍNICAS Endometrite: Manifesta-se, principalmente, pela morbidade febril puerperal, definida pr eviamente. Dor abdominal acompanhada de loquiação com odor fétido podem estar ou não presentes. O exame físico evidencia, geralmente, útero hipoinvoluído, doloroso e amolecido. Deve-se lembrar que a elevação da temperatura oral superior a 38,5ºC, ainda nas primeiras 24 horas, não pode ser ignorada, uma vez que microorganismos como estreptococos beta hemolíticos dos grupos A e B causam febre precoce, multiplicam-se rapidamente,podendo levar à bacteremia e choque séptico fulminante. 111
Parametrite: Caracteriza-se por febre mais intensa e de longa duração. Pelo comum, é conseqüência de lacerações da cérvix e vagina, acometendo geralmente um paramétrio. Ao exame físico, evidenciar-se, ao toque retal, paramétrios endurecidos e dolorosos. Anexite: Manifesta-se por febre elevada, acrescida por dor em fossas ilíacas. Caracteriza-se, principalmente, por acometimento tubário. Abscessos ovarianos são raros. Peritonite: Quadro grave que surge como progressão da endometrite, anexite e parametrite. Inicialmente ocorre a pelviperitonite e, posteriormente, a peritonite generalizada. Manifesta-se por comprometimento do estado geral, febre alta, dor intensa à palpação abdominal com descompressão brusca evidenciando irritação peritoneal. Acrescenta-se a presença de dor intensa ao toque de fundo de saco posterior. Tromboflebite pélvica puerperal: Manifesta-se, classicamente, como febre de origem desconhecida. O diagnóstico clínico é muito difícil, uma vez que o exame físico é pouco elucidativo. Em casos de acometimento da veia ovariana, pode-se palpar uma massa dolorosa que se estende até a margem lateral do músculo reto-abdominal. Sepse: Caracteriza-se pela associação do processo infeccioso à febre alta contínua ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia e queda progressiva do estado geral.
CONDUTA Internação imediata Solicitação de exames: Hemograma, valorizando-se principalmente o desvio à esquerda, uma vez que a leucocitose é comum no puerpério recente Hemocultura Cultura de secreções exteriorizadas EAS, Urocultura: para descartar Infecção do Trato Urinário Ultra-sonografia para o diagnóstico de restos ovulares, abscessos intracavitários e de parede abdominal. Instituição de antibioticoterapia de amplo espectro assim que o diagnóstico clínico tenha sido estabelecido e logo após a coleta de material para cultura e antibiograma. ANTIBIÓTICOS (iniciar após colheita de material para cultura e antibiograma) Clindamicina 900mg IV de 8/8 horas, associado a Gentamicina 1,5mg/kg de 8/8horas ou 240mg IV em dose única diária. Ampicilina 1 a 2g IV de 6/6 horas associada a Gentamicina e Metronidazol (500 mg IV 8/8 hs) OBS.: Em pacientes com comprometimento da função renal, substituir a gentamicina por cefalosporina de terceira geração(ceftriaxona) ou aztreonam Em casos de falha ao esquema de clinda + genta, associar ampicilina ou penicilina, pela possibilidade de infecção por enterococos Em casos de endometrite não complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até 72 hs após o desaparecimento dos sintomas e remissão da febre. Não é necessária a manutenção de antibióticos via oral. Em casos de persistência da febre, por um período superior a 48 horas, excluir resistência bacteriana, infecção do sítio cirúrgico, hematomas, celulite pélvica, abscesso intra-cavitário e tromboflebite pélvica. Em casos suspeitos de tromboflebite pélvica, realizar exames para diagnóstico (tomografia computadorizada, ressonância magnética e US com doppler). Nestes casos, deve-se proceder a anticoagulação com heparina. TRATAMENTO CIRÚRGICO 112
- Curetagem uterina de restos placentários - Histerectomia: indicada na gangrena gasosa causada pelo clostrídio. - Laparotomia: em caso de abscessos, para drenagem. OUTRAS INFECÇÕES - Infecção da episotomia Apresenta intensidade variável. Manifesta-se, geralmente, como hiperemia, calor e dor na região perineal. Em alguns casos, pode ter comprometimento extenso, com a presença de abscessos, saída de material purulento e acometimento sistêmico. A fascite necrosante caracteriza-se por acometimento necrótico, com elevada taxa de mortalidade. TRATAMENTO: • Na ausência de acometimento sistêmico: Cefalexina 500 mg via oral de 6 em 6 hs por 7 a 10 dias, ou Cindamicina 300 mg via oral de 6/6 hs, ou 600 mg de 8/8 hs por 7 a 10 dias Na presença de acometimento sistêmico: Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs + Gentamicina 240 mg IV a cada 24 hs ou Oxacilina 1 a 2 g IV 4/4 hs + Cloranfenicol 500 mg IV 6/6 hs
OBS: A abordagem cirúrgica consiste na exploração da lesão, com retirada de fios de sutura, debridamento extenso do tecido necrótico e hemostasia. - Infecção da cicatriz cirúrgica pós-cesariana Pode apresentar-se como forma leve, caracterizada por dor, hiperemia e hipertermia local, sem sinais ou sintomas sistêmicos; celulite, quando há o acometimento extenso e difuso do tecido celular subcutâneo; forma purulenta ou exsudativa, geralmente associada a coleções teciduais e fasciite ou celulite necrosante, caracterizada por acometimento difuso do tecido celular subcutâneoe/ou fáscia muscular, acompanhado de crepitação e necrose tecidual. Tratamento: • Forma leve: Deve ser restringido à retirada de pontos associado a antiinflamatórios, com acompanhamento ambulatorial. • Celulite sem comprometimento sistêmico: Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs, por 7 a 10 dias, ou Clindamicina 300 mg VO 6/6 hs ou 600 mg VO 8/8 hs, por 7 a 10 dias Acompanhamento também deve ser ambulatorial. • Celulite com comprometimento sistêmico e formas purulentas (tratamento hospitalar): Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs+Gentamicina 240 mg IV a cada 24 hs ou Oxacilina 1 a 2 g IV 4/4 hs+Cloranfenicol 500 mg IV 6/6 hs • Fasciites necrosantes (tratamentohospitalar): Penicilina cristalina 2.000.000 UI IV 4/4 hs+Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs Na ausência de resposta ao primeiro esquema, associar, gentamicina ou ceftriaxone o o o
o o
o o
OBS: Nas formas exsudativas, celulites e fascites necrosantes, deve ser solicitado US de partes moles e pelve, para investigação de coleções e avaliar o acometimento de órgãos profundos; coleta de material para bacterioscopia e cultura, além de avaliação clínica e laboratorial. As pacientes devem ser internadas imediatamente. Nas formas purulentas, deve ser realizado drenagem de coleções e, nas formas necrosantes, debridamento tecidual.
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BIBLIOGRAFIA FRENCH, L.M.; SMAILL, F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Ver 2004(4): CD 001067. PEREIRA, P.P. Infecção Puerperal. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 715-22.
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Capitulo 25 TOXOPLASMOSE
Joeline Maria Cleto Cerqueira, José Araújo Brito, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente
INTRODUÇÃO/ ETIOLOGIA Durante o período gestacional, a nutriz e o concepto estão em potencial exposição a agentes teratogênicos, seja ele químico, físico ou infeccioso. A toxoplasmose, zoonose causada por um protozoário, Toxoplama gondii, pode ser transmitida ao ser humano por ingesta de oocistos eliminados, geralmente, na fezes de gatos, hospedeiro definitivo no ciclo, e é responsável por manifestações típicas em parcela recém nascidos de mãe infectadas. Quanto mais precoce a infecção materna, menor a taxa de transmissão. Cerca de 15% no primeiro trimestre e 60% no terceiro. Por outro lado, o risco de alterações do recém nato relacionado à exposição é maior quanto mais precoce é a infecção. A infecção do concepto pode ter como conseqüência desde óbito ou abortamento fetal até alterações mínimas diagnosticadas durante a vida adulta. Como trata-se de uma patologia passível de tratamento durante a gravidez, faz-se necessária a busca ativa no pré-natal e o tratamento precoce.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A doença pode se apresentar de forma assintomática ou com leve sintomatologia, geralmente como um quadro inespecífico gripal ou similar a mononucleose: febre, mialgia, adenomegalia, esplenomegalia e exantema maculopapular. As manifestações perinatais podem ser leves ou mais drásticas. Os sinais e sintomas mais associados ao quadro são: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, baixo peso ao nascimento, prematuridade. Alguns autores dividem em grupos de acordo com a época do diagnóstico em: doença neonatal, sintomática nos primeiros meses de vida, sequela ou recidiva reconhecida tardiamente (até na adolescência), e a infecção subclínica. A doença neonatal pode apresentar-se com comprometimentos generalizados, viscerais e neurológicos. Microcefalia, hidrocefalia obstrutiva e calcificações difusas. Retardo de desenvolvimento cognitivo, dificuldades de deglutição e crises convulsivas também podem estar presentes. Ainda, retinocoroidite e iridociclite podem ser manifestações oculares isoladas. A surdez pode ocorrer em ate 15% dos casos, podendo ser precocemente suspeitado após o parto com teste da orelhinha. DIAGNÓSTICO O diagnóstico após suspeição clínica baseia-se em sorologias. Imunoensaio, ELISA, para IgG e IgM, são os mais utilizados, podendo ainda ser titulada a IgA. Os achados sorológicos podem ter as seguintes combinações: 1- IgG positivo e IgM negativo: paciente já exposta à infecção, imune; 2- IgG negativo e IgM negativo: paciente não exposta ou sem imunidade específica: suscetível. A sorologia deve ser repetida em intervalo de tempos regulares (mensal ou trimestral) 115
3- IgG negativo e IgM positivo: paciente com possível infecção aguda, deve-se iniciar tratamento e repetir a sorologia após três semanas. Se IgG mantiver negativo, o IgM é inespecífico e a paciente deve ser conduzida como suscetível. Se IgG positiva na segunda amostra, confirmase a infecção aguda. 4- IgG positivo e IgM positivo: paciente com infecção aguda ou cicatriz sorológica (meia vida da IgM). Iniciar tratamento. Sugere-se repetir sorologia após 10 a 20 dias, solicitar IgA ou teste de avidez de IgG para toxoplasmose. Aumento de títulos de IgG, IgA positivo ou baixa avidez de IgG sugerem infecção aguda. Para confirmar a infecção do concepto, a PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) em líquido amniótico (amniocentese) deve ser realizada.
TRATAMENTO O risco de infecção do concepto em primo-infecção materna sempre obriga o inicio de tratamento da gestante. Inicialmente, deve-se introduzir espiramicina, três gramas diários, podendo ser utilizado desde o primeiro trimestre. Dois esquemas são descritos: uso contínuo em ciclos de 21 dias de uso e 14 dias de pausa até o parto; ou 30 dias de tratamento alternado com trinta dias sem tratamento até o parto. Sempre que possível, deve-se confirmar a infecção do concepto. Caso contrário, admite-se infecção conceptual presente. Neste cenário, o tratamento deve ser com espiramicina no primeiro trimestre, como descrito, e no segundo e terceiro como segue: Regime de sulfadiazina (3g/dia) e pirimetamina (50 mg/dia) associado à ácido folínico (10 a 20 mg/dia) por três semanas alternados com espiramicina (3g/dia) por 21 dias.
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BIBLIOGRAFIA FIGUEIRÓ-FILHO, E.A.; LOPES, A.H.A.; SENEFONTE, F.R.A.; et al.: Toxoplasmose aguda: estudo da freqüência, taxa de transmissão vertical e relação entre os testes diagnósticos materno-fetais em gestantes em Estado da Região Centro-Oeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet 2005;27:442-9. MARTINS, C Toxoplasmose na gravidez. Rev Port Clin Geral 2002;18:333-4 DINIZ, E.M.A.: O diagnóstico da toxoplasmose na gestante e no recém-nascido Pediatria (São Paulo) 2006;28(4):222-5. SPALDING, S.M.; AMENDOEIRA, M.R.R.; KLEIN, C.H.; RIBEIRO, L.C.: Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38:173-7. MARGONATO, F.B.; SILVA, A.M.B.; SOARES, D.A.; et al.: Toxoplasmose na gestação: diagnóstico, tratamento e importância de protocolo clínico. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 7 (4): 381-386, out. / dez., 2007. FERREIRA, M.; BICHER, M.C.M.; NUNES, M.B.; et al.: Diagnostico laboratorial da infeccao por toxoplasma Gondii na gestação. RBAC, vol. 39(1): 37-38, 2007. ZUGAIB, M.; BITTAR, R.E.: Protocolos assistenciais. 3 ed. São Paulo: Atheneu; 2009.
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Capitulo 26
HEPATITES VIRAIS
Ricardo Eric Barros Lopes, José Araújo Brito, Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito
CONCEITO: São doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos com tropismo pelo tecido hepático de grande importância pelo numero de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações sistêmicas nas formas agudas e crônicas. HEPTITE A: Doença viral aguda auto-limitada de caráter benigno causada pelo vírus da hepatite A (HVA) sendo transmitido, principalmente, pela forma oral/fecal, através de água e alimentos contaminados. Quadro clinico: Mal estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas e vômitos; desconforto abdominal na região do hipocôndrio direito evoluindo com icterícia, acolia fecal, prurido e hepatomegalia cerca de 7(sete) dias após os sintomas. Evolui para quadro fulminante em 2 a 8% dos casos. Diagnostico: Clinico e laboratorial; confirmado através da sorologia anti-HAV IgM Tratamento: Apenas sintomático para náuseas, vômitos e pruridos; repouso relativo e dieta balanceada até a normalização das aminostrasferases. Prevenção: Hábitos de higiene: evitar água e alimentos contaminados; uso de preservativo na prática do sexo anal; vacinação antes da gestação, entretanto, a segurança da vacina na gravidez não foi determinada sendo recomendada, apenas, quando houver risco aumentado de contrair a doença. O aleitamento é permitido. HEPATITE B: Doença viral causado por um DNA vírus(HBV) que cursa de forma sintomática ou assintomática. O período de incubação varia de 4 a 24 semanas. A forma de transmissão se faz por via parenteral e, sobretudo, por via sexual. A transmissão vertical também é causa frequente de disseminação do HBV. Quadro clinico: As formas sintomáticas são caracterizadas por febre, mal estar, cefaléia, anorexia, fadiga, náuseas, vômitos, desconforto em hipocôndrio direito. A icterícia geralmente inicia quando a febre desaparece. A hepatoesplenomegalia também pode estar presente. O risco de cronificação depende da idade na qual ocorre a infecção: menores de um ano 90% ,entre 1-5 anos 20 a 50% e em adultos 5-10%. Diagnostico: Clinico laboratorial. O exame sorológico confirma diagnostico. O quadro abaixo relaciona a faze da doença (inclusive vacinação) e resultado do exame laboratorial. Aguda Crônica ativa Crônica inativa Curada Pós vacina HBsAg + + + HBeAg + + Anti-HBc IgG + + + Anti-HBc IgM + Anti-HBs IgG + + 118
O rastreamento sorológico para hepatite B é recomendado para todas as gestantes com a finalidade de reduzir a hepatite crônica nos filhos de mães HBsAg positivos. Quando essas gestantes apresentam HBeAg são altamente infectantes pois ha intensa replicação viral. A maior parte da transmissão ocorre no parto (95%).
Tratamento : Apenas sintomáticos para náuseas, vômitos e pruridos; repouso relativo até a normalização das aminostrasferases; dieta balanceada (rica em carboidratos e pobre em gordura) e restrição de álcool de 6 meses a um ano. Profilaxia: Vacinação para gestantes de risco para adquirirem HBV (HBsAg negativas). A profilaxia pósexposição da gestante suscetível é realizada pela administração da imunoglobulina humana antihepatite B e esquema de vacinação (ver capitulo 1). Nos casos em que não se conhece o estado imunológico da paciente administra-se a imunoglobulina anti-hepatite B e solicita-se sorologia para avaliação complementar. O aleitamento materno é permitido. HEPATITE C: Doença viral causado pelo vírus da hepatite C (HCV) responsável por cerca de 20 a 40% dos casos de hepatites virais. Tem período de incubação variando de 2 a 26 semanas. As portadoras do HCV geralmente não apresentam quadro clinico manifesto, embora a taxa de cronificação possa variar entre 85 a 90%. Transmissão: É, principalmente, por via parenteral, podendo ocorrer também por via sexual. A perinatal também é possível e ocorre, quase sempre, no momento do parto ou logo após. Transmissão intra uterina é incomum. A amniorrexe por mais de 6h aumenta o risco de transmissibilidade. Não há evidências conclusivas de aumento do risco de transmissão pelo aleitamento materno, exceto na ocorrência de fissuras e sangramento dos mamilos. Diagnostico Sorologia: anti-HCV – não define se a infecção é aguda, curada ou se houve cronificaçao PCR: confirmação Tratamento Vide hepatite B Rastreamento A gestação não interfere no curso da doença e a infecção parece não intervir na gravidez. O rastreamento pré-natal rotineiro para o HCV não é consenso. O tipo de parto parece não interferir na transmissão vertical sendo que, em pacientes que sejam também portadoras de HIV, a via de parto segue o protocolo da paciente HIV positiva. No pré-natal deve-se dosar enzimas hepáticas, bilirrubinas e coagulograma nos três trimestres
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BIBLIOGRAFIA ANDRADE, J.Q.: Hepatites Virais. In: ZUGAIB, Marcelo; BITTAR, Roberto Eduardo. Protocolos Assistenciais. 6ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2007. BRASIL. Doenças infecciosas e parasitárias 8ª Ed. Rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
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Capitulo 27
RUBÉOLA
Ricardo Eric Barros Lopes, José Araújo Brito, Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito
Doença exantemática viral aguda, caracterizada por febre baixa, exantema maculopapular, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para tronco e membros. Este exantema é precedido por linfadenopatia retroauricular, cervical e occipital. Período de incubação varia de 2 a 3 semanas, com período de transmissibilidade de 5 a 7 dias antes do inicio do exantema e de 5 a 7 dias após. Transmissão: Principalmente por contato direto com indivíduos infectados, por meio de gotículas de secreções nasofaringeas. A transmissão vertical varia de acordo com a idade gestacional: 81% no primeiro trimestre, 39% no segundo e 53% no terceiro. Crianças com rubéola congênita podem eliminar o vírus durante período superior a um ano. Quadro clinico: Poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse. Entretanto, 25-50% dos casos são subclinicos. Na gestação: abortamento precoce ou tardio, embriopatia, restrição do crescimento fetal, prematuridade, óbito intrauterino, infecção congênita, malformação e óbito neonatal. Síndrome da rubéola congênita: surdez, alterações oculares( catarata e glaucoma), alterações cardiovasculares( persistência do canal arterial), alterações do sistema nervoso central( meningoencefalite, retardomental), icterícia, anemia hemolítica, hepatoesplenomealia, trombocitopenia. Quanto mais precoce for a infecção maiors serão os danos observados. Diagnóstico: Baseia-se em exames sorológicos( ensaioimunoenzimatico- ELISA) IgM-/IgG+ : paciente imune- rotina pré-natal IgM-/IgG- : paciente suscetível- devera ser vacinada no puerpério Se contato ou apresentar quadro clinico deverá ser realizada nova sorologia; se soroconversão, os riscos deverão ser expostos ao casal IgM+/IgG+: avaliar presença de quadro clinico; se não possui, avaliar estado imunitário em cartão de pré-natal anterior ou carteira de vacinação. Se não for possível avaliar, considerar doença assintomática. Tratamento: Não existe tratamento adequado na vida intra útero, portanto a pesquisa invasiva de infecção fetal é questionável. Prevenção: Vacinação: crianças e mulheres não grávidas Evitar gravidez até 1 mês após a vacinação
OBS.: Não há relato de síndrome da rubéola congênita relacionada à vacinação contra rubéola em gestante.
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BIBLIOGRAFIA ANDRADE, J. Q.: Rubéola. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais. 6ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. BRASIL. Doenças infecciosas e parasitárias 8ª ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
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Capitulo 28 CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Ricardo Eric Barros Lopes, José Araújo Brito, Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito
O CMV é um vírus do grupo herpes e após a infecção primária, entra num processo de latência, isto é, fica permanentemente em nosso organismo.
Transmissão Via respiratória, contato com secreções infectadas (urina, saliva, sêmen, secreção cervical) ou verticalmente (transplacentária, (transplacentári a, passagem pelo canal de parto e durante a amamentação) Sintomas: A infecção pelo CMV pode ser assintomática e passar despercebida, mas o vírus ficará latente, a não ser que uma deficiência imunológica do hospedeiro favoreça sua reativação. Febre, dor de garganta, mal estar, artralgias, mialgias, faringite e linfadenopatia são sinais clínicos encontrados. No feto: Infecção fetal precoce leva a sérios danos (primoinfecção): Perda auditiva, microcefalia, retardo mental, paralisia cerebral, coriorretinite Diagnóstico: sorologia IgM-/IgG+: paciente imune IgM-/IgG-: paciente suscetível IgM+/IgG+: indica doença aguda primária ou reagudizaçao ou reinfecção; avaliar estado imunológico prévio Tratamento: Na fase aguda, o tratamento é sintomático Recém-nascidos: avaliar a possibilidade de ocorrência da infecção congênita pela dosagem de IgM. Se IgM positivo, instituir tratamento com ganciclovir. Dose : 05 -07mg/kg/dia, em duas doses (12/12horas) sob infusão venosa durante 01 hora. Duração do tratamento: duas semanas.
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BIBLIOGRAFIA BRASIL. Doenças infecciosas e parasitárias 8ª. Ed. Rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. GRANATO, C. O.: Diagnóstico laboratorial da infecção pelo citomegalovírus. http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos.. Acesso em: 26 abril 2011. http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos MELO, L. C. Citomegolovirose congênita e perinatal. In: MARGOTTO, P.R.: Assistência ao recém-nascido de risco. 2ª Edição, pg. 471-476. Impressão: Quick Printer, Brasília-DF, 2006.
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Capitulo 29 HIV E GESTAÇÃO
Ricardo Keyson Paiva de Morais, José Araújo Brito, Maria Alice de Morais Machado Brito & Juliana Amélia Gomes de Sousa
INTRODUÇÃO Descrita em 1981, a síndrome da imunodeficiência humana é causada por um RNA-vírus, que apresenta dois subtipos: HIV-1 e HIV-2. A pandemia se iniciou nos chamados grupos de risco. Atualmente, a infecção prevalente em todos os grupos etários, econômicos ou sexuais. É possível a contaminação por contato em solução de continuidade com fluidos contaminados, coito desprotegido, transfusão de hemoderivados e transmissão vertical. A estimativa é que no Brasil o número de infectados com o vírus HIV seja de 630 mil pessoas e de acordo com o Ministério da Saúde, cerca de um terço desconhece a sua condição de infectado. No período de 1986 a 2010 foram notificados 2.809 casos de Aids residentes no Piauí, sendo 818 casos ocorridos do sexo feminino. Sabe-se que a principal via de transmissão do vírus em mulheres sexualmente ativas é por meio de relação heterossexual. Por sua vez, mulheres infectadas com o vírus HIV, estando grávidas, podem transmiti-lo a seus bebês. Assim, a transmissão vertical (TV) torna mister o acesso à pré-natal de qualidade e uma rede laboratorial eficaz para um diagnóstico precoce.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS O quadro clínico pode ser agudo, na primo-infecção, ou tardio, com quadro de infecções oportunistas. A fase aguda da infecção é, geralmente, assintomática. Quando presentes, os sinais e sintomas são inespecíficos; os mais comuns são febre, linfadenopatia, faringite, exantemas, mialgia, artralgia, diarréia, cefaléia, náuseas e vômitos, hepatoesplenomegalia e candidíase oral. Já na fase sindrômica, se manifestam condições indicativas de Aids: candidíase do esôfago, sarcoma de Kaposi, câncer cervical invasivo, criptococose extrapulmonar, criptosporidiose com diarréia durando mais que um mês, citomegalovirose, histoplasmose extrapulmonar, tuberculose pulmonar disseminada e toxoplasmose de órgãos internos.
TRANSMISSÃO VERTICAL A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, o trabalho de parto e o parto ou a amamentação, sendo que cerca de 25% dessa transmissão ocorre durante a gestação e 75% ocorre no intraparto. A transmissão vertical(TV), apesar de poder ocorrer em qualquer idade gestacional, é particularmente mais acentuada no período perinatal e terceiro trimestre e depende do estado da doença materna. Em 7 a 22% dos casos podem estar relacionados à amamentação. Recém-natos de pacientes portadoras do vírus da imunodeficiência, sem prevenção de transmissão (profilaxia medicamentosa), apresentam risco de cerca de 25% de contrair o vírus. Por outro lado, quando empregadas todas as medidas preventivas preconizadas, a taxa de transmissão limita-se a cerca de 2%.
INVESTIGAÇÃO PRÉ-NATAL O cuidado no pré-natal inclui a testagem sorológica para HIV, e o aconselhamento pré e póstestagem. O Ministério da Saúde preconiza a testagem no primeiro trimestre da gestação, repetindo-a no terceiro trimestre. Deve ser oferecida a toda gestante, a testagem mediante aconselhamento, 125
resguardando o sigilo e registrando no prontuário as medidas adotadas, bem como o consentimento ou a recusa da gestante em realizar o exame. Em caso de consentimento da gestante, inicialmente, é feito o teste de triagem (Etapa 1), um imunoensaio (ELISA), que pode ser testagem rápida. Sendo este não reagente a amostra é considerada negativa e deverá ser repetido no terceiro trimestre, mas se houver suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deve ser testada 30 dias depois da primeira. Em caso de amostra reagente é realizado a segunda etapa, com imunofluorescêcia indireta (IIFI) para HIV ou Imunoblot; (IB) ou Western Blot (WB); se reagente, a amostra é definida como positiva para HIV. Então, uma outra amostra é coletada o mais rápido possível, e submetida à Etapa 1 para liberação do diagnóstico laboratorial confirmatório de HIV. Amostras negativas ou inconclusivas devem ser repetidas (janela imunológica) e triadas para HIV tipo II. É importante orientar a paciente quanto à obrigatoriedade de informar ao parceiro sobre a condição positiva da sorologia, oferecendo ao mesmo a testagem sorológica. Testes rápidos podem ser utilizados como etapa I da investigação, sendo sugeridos dois testes positivos para confirmar o diagnóstico. Assim, se o primeiro teste rápido (TR1) tiver resultado não reagente deve ser considerado como “Amostra negativa para HIV”. Caso TR1 seja positivo, a amostra deve ser submetida a um segundo teste rápido (TR2), que se tiver resultado “reagente” confirma a infecção por HIV. Se TR1 e TR2 forem discordantes obriga a realização dos exames do fluxograma padrão.
OBS.: - Na não realização de sorologias durante o pré-natal, a testagem rápida positiva deve nortear tratamento profilático durante o peri-parto. - A notificação da gestante soro reagente é compulsória. EXAMES COMPLEMENTARES NO PRÉ-NATAL Pacientes em terapia anti-retroviral (TARV) ou candidatas a início de esquema profilático devem ser rastreadas clínica e laboratorialmente para co-morbidades e doenças oportunistas. Acrescenta-se à rotina pré-natal: 1. Enzimas hepáticas: na primeira consulta e repetir mensal ou bimensal, se em uso de nevirapina a solicitação deve ser quinzenal nas primeiras 18 semanas e mensal após esse período; 2. HBsAG, Anti-HCV, Anti-HAV: todos na primeira consulta. Imunizar a paciente para hepatite B se suscetível e para hepatite A em gestantes suscetíveis, quando co-infectadas com HCV; 3. Sorologia para chagas: deve ser pedida em áreas endêmicas na primeira consulta; 4. Contagem de T-CD4+ e Carga viral: devem ser solicitadas na primeira consulta e repetidos entre quatro e seis semanas após inicio na TARV e a partir da 34ª semana; 5. PPD (reação de Mantoux) na primeira consulta: se reator forte (maior que/igual a 5mm) proceder investigação de infecção ativa de tuberculose. Se a investigação for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associada à piridoxina; se positiva encaminhar para tratamento específico. 6. Pesquisa de estreptococo do grupo B, por swab vaginal e anal, a partir da 34ª semana. Se positiva a cultura, tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto (ver esquema em rotura prematura de membranas); 7. Exame especular e teste de pH e aminas: consulta inicial e no terceiro trimestre. Realizar em qualquer momento, se houver clinica de vaginite. 8. A realização de ultrassonografia morfológica é recomendada.
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IMUNIZAÇÃO A vacinação para tétano é recomendada em três doses, se a paciente não for imunizada, ou reforço, se a última dose foi feita há mais de cinco anos. Vacina para pneumococo pode ser administrada. Paciente suscetível para hepatite B deve ser imunizada na consulta, e passados 1, 2 e 6 meses; em casos de exposição de pacientes suscetíveis é recomendado o uso de imunoglobulina especifica. Pacientes suscetíveis a hepatite A, vacinação específica em duas doses com intervalo de seis meses, caso tenham infecção por HVB ou HVC. Vacinação para influenza (vacina inativada trivalente) pode ser administrada em uma dose anual. Imunoglobulina para vírus da varicela zoster deve ser administrada em pacientes suscetíveis após exposição. Vacinação para febre amarela: é indicada se CD4≥350 e a região de moradia for de alto risco; é oferecida se CD4≥350 e o risco da região de moradia for considerado de médio risco; é oferecida se CD4 entre 200 e 350 mas o risco da região for considerado alto; demais casos não se indica vacinação.
TERAPIA ANTI-RETROVIRAL E GRAVIDEZ O primeiro pensamento ao se discutir a terapia com ARV é a potencialidade teratogênica e a falta de estudos em longo prazo dos efeitos dessas medicações sobre o concepto. É marcada, entretanto, a diminuição do risco de TV em gravidezes em uso de alguma terapia ARV. A monoterapia com AZT tem uma taxa de TV menor que em gestação sem profilaxia. Entretanto, estudos recentes sinalizam menores taxas de TV quando se associa duas ou três drogas ARV. Assim, o Ministério da Saúde, em sua ultima publicação sobre o tema, indica associação de três antirretrovirais, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica da gestante. A indicação de terapia antirretroviral (TARV) na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da TV ou tratamento da infecção pelo HIV. A profilaxia antirretroviral está indicada para gestantes assintomáticas com contagem de CD4+ ≥ 350 celulas/mm3 e deve ser iniciada entre a 14ª e a 28ª semana de gestação. A profilaxia deve ser suspensa apos o parto. Em caso de sorologia positiva após a 28ª semana, iniciar TARV logo após a coleta de exames complementares, de carga viral e CD4, mesmo antes da obtenção de seus resultados. Pacientes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de CD4≤ 350cels./mm3 também deve devem iniciar o tratamento. Em gestantes com níveis de CD4 entre 350 e 500cel/mm3, a TARV deve ser iniciada se houver co-infecção com hepatite B; co-infecção com hepatite C; doença cardiovascular estabelecida ou com risco elevado; nefropatia do HIV; neoplasias, incluindo as não definidoras de Aids; carga viral elevada, superior a 100.000 cópias. É recomendado o uso de três antirretrovirais de duas classes diferentes, independente se a indicação for de profilaxia ou de tratamento. Dentre os inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN) a associação preferencial é de zidovudina/lamivudina (AZT/3TC). Observar que AZT deve ser evitado caso haja anemia (Hb < 8g/dl) e/ou neutropenia (neutrófilos < 1.000 céls./mm3). Dos inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRNN) na gestação, a preferência recai sobre a nevirapina (NVP). Esquemas em uso de inibidores de protease (IP) sempre devem ser associados a ritonavir, com intuito de aumentar a eficácia do grupo. Se na terapia inicial optar por um IP este deve ser o lopinavir/r (LPV/r). Esquemas preconizados-Preferencial: 2 ITRN+IP/r; Alternativo: 2 ITRN+ITRNN. São contra-indicados o indinavir, abacavir, hidroxiuréia, amprenavir (em uso oral) e o efavirenz (atualmente, evitar no primeiro trimestre por risco de anencefalia, micro oftalmia, defeitos faciais). Ainda, evitar associação de didanosina e estavudina.
QUIMIOPROFILAXIAS 127
De maneira simplificada: 1. Pneumocystis jiroveci : dee-e iniciar ro
PROFILAXIA PERIPARTO Em casos de sorologia negativa durante pré-natal ou desconhecida, é obrigatória a realização da sorologia rápida na admissão da parturiente. Trabalhos recentes demonstram uma menor taxa de transmissibilidade do HIV em gravidezes que se ultimam via parto cesariana. Entretanto, o Ministério da Saúde ainda em 2006 norteia a via de parto baseando-se na carga viral coletada na 34ª semana ou posterior: 1- carga viral < 1000 cópias/ml: parto por indicação obstétrica. Nestes casos a paciente deve ser esclarecida sobre os aspectos relevantes da conduta. Quando essa carga viral for identificada em pacientes fazendo uso de monoterapia de AZT, a gravidez deve ser resolvida por cesariana. 2- carga viral ≥ 1000 cópias/ml ou coleta de CD4 sem data conhecida: cesárea eletiva antes do inicio de trabalho de parto. A profilaxia baseia-se no uso de AZT venoso pela parturiente por pelo menos três horas antes do parto, deve ser mantida até o clampeamento do cordão. As doses recomendadas são: ATAQUE: 2mg/kg, diluir em 100ml de soro glicosado a 5% (SG5%), fazer venoso em uma hora; MANUTENÇÃO: 1mg/kg/hora via venosa, diluindo em SG5%. Na não disponibilidade de AZT venoso, o Ministério da saúde sugere o uso de AZT 300mg via oral no inicio do trabalho de parto e 300mg via oral de três em três horas, até campleamento do cordão. Outras medidas complementares visam diminuir a chance de TV: manter as doses orais da TARV, no horário rotineiro, enquanto durar o trabalho de parto; diminuir o quanto possível os sangramentos de campo cirúrgico, com otimização da hemostasia; evitar manipulação da pacientetoques, amniotomia, epsiotomia, fórceps; clampeamento do cordão sem ordenha. Ao recém nascido deve ser instituída terapia oral com xarope de AZT, iniciando até a segunda hora pós-parto e manter por seis semanas (42 dias). Recomenda-se,sempre, a quimioprofilaxia (sulfametoxazol + trimetoprima). Cuidados para minimizar a exposição ocupacional: uso de equipamentos de proteção individual, atentar para hemostasia criteriosa, manipular agulhas apenas com instrumental cirúrgico; evitar o uso manual de instrumentos perfuro-cortantes. Após o parto, manter TARV das pacientes em uso terapêutico e suspender os casos de uso profilático. Contra-indicar o aleitamento materno, através do aconselhamento e instituir inibição da lactação (enfaixamento mamário, uso de cabergolina-1,0mg dose única, dois comprimidos de 0,5mg). Reforçar a necessidade de cuidados maternos ao recém nato, orientando que a manipulação, higienização, afagos, beijos e carícias não transmitem o vírus.
NOTIFICAÇÃO OBRIGÁTORIA DAS GESTANTES O Ministério da Saúde, buscando conhecer a incidência do HIV em gestantes e crianças expostas, tornou obrigatória a notificação das gestantes nas quais seja detectada a infecção pelo HIV e a notificação das crianças nascidas de mães infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Existe uma ficha padronizada de notificação e investigação específica para gestantes HIV positiva e outra para crianças expostas. Os instrumentos de notificação e investigação são formulários existentes em serviços de saúde, específicos para cada tipo de doença, pois facilitam a coleta e consolidação dos dados. Devem ser 128
preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as informações indicadas, para permitir a análise e comparação de dados. BIBLIOGRAFIA
Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia AntiRetroviral em Gestantes. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. 2010. ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos assistenciais. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu; 2009. QUEENAN, J. T.: Gestação de alto risco: diagnóstico e tratamento baseados em evidências. 1ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. Profilaxia de Infecções Oportunistas no Paciente com HIV, disponível em
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2017/profilaxia_de_infeccoes_opor tunistas_no_paciente_com_hiv.htm
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Capitulo 30 CARDIOTOCOGRAFIA
Ricardo Keyson Paiva de Morais, Valdir Pessoa de Brito, João de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente
A cardiotocografia (CTG) é um exame não invasivo do bem estar fetal que se baseia na análise dos padrões da freqüência cardíaca fetal (FCF) e do tônus uterino. A FCF é estimada a partir do intervalo entre duas incursões cardíacas (dividindo 60 pelo tempo em segundos entre dois batimentos – exemplo: se o intervalo for de 0,50 segundos, a FCF instantânea é de 120 bpm). Como a aferição é feita a cada intervalo de um a três segundos e registrado em forma de gráfico contínuo em papel milimetrado, permite o estudo das variações da FCF e relações com a dinâmica uterina. A boa oxigenação tecidual se reflete em adequado desempenho dos centros reguladores da função cardíaca. A interpretação do exame requer a análise de forma sistemática e em conjunto dos parâmetros observados (ver capítulo de Avaliação de Vitalidade Fetal). Basicamente, há três áreas de interesse no gráfico. A primeira onde há o registro das FCF instantânea (obtido por transdutor colocado no abdome materno, sobre o foco de ausculta cardíaca fetal); outra onde há o registro do tônus uterino (de maneira indireta por transdutor de pressão externo colocado sobre o fundo uterino, na parede abdominal) e uma terceira onde há marcação inerente à data, hora, velocidade de registro e ocorrência de movimentação fetal – o registro do movimento é realizado eletronicamente no papel após acionamento de comando específico pela gestante. Parâmetros de registro da FCF: 1. in9a de !ae: alor de
Acelera2Ie: aento da %)% a artir da lin9a de !ae de elo eno 1/ !, Fe dre elo eno 1/ egndo'
4.
eacelera2Ie: diini2@o da %)% a artir da lin9a de !ae de elo eno 1/ !, Fe dre ao eno 1/ egndo.
LINHA DE BASE Considerada normal quando seus valores se mantêm entre 110bpm e 160bpm (figura 1b). Alterações da frequência cardíaca 130
Taquicardia: caracteriza-se por linha de base acima de 160 bpm com duração maior que dez minutos (figura 2). Pode haver manutenção da variabilidade da freqüência cardíaca fetal, mas os patológicos tendem a ter variabilidade diminuída. Causas associadas: 1.%e!re aterna' ".i3ia
Bradicardia: está presente quando a linha de base da freqüência fetal está menor que 110 bpm, por período maior que dez minutos (figura 3). Relacionam-se as seguintes condições: 1. i3ia
Em caso de bradicardias, o tratamento deve ser instituído de acordo com a causa base. Medidas gerais de tratamento são o decúbito lateral direito, correção de hipotensão e hipoglicemia materna, o2 úmido. Após reavaliação e na ausência de melhora considerar sofrimento fetal.
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VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDÍACA Pode-se dividir os padrões de variabilidade de acordo com intervalo encontrado: 1.Variabilidade ausente: quando a amplitude da variabilidade é menor ou igual a dois bpm; 2.Variabilidade diminuída: amplitude de variabilidade de três a cinco bpm; 3.Variabilidade moderada ou padrão normal: amplitude da variabilidade de seis e 25 bpm; 4.Variabilidade saltatória ou aumentada: quando a amplitude da variabilidade é maior que 25 bpm; 5.Padrão sinusoidal: padrão cíclico, sem acelerações.
Variabilidade ausente (figura 4):
Sinal importante de hipoxia fetal. Indicativo de perda da integridade córtex-bulbo coração. Pode ser verificada, também, quando há uso de drogas vagolíticas ou sedativas
Variabilidade diminuída (figura 2): 1.Sono fetal, que é transitório, durando cerca de 30 minutos e que se modifica ao estímulo vibro - acústico, com retorno a variabilidade padrão; 2.Prematuridade (idade gestacional <26 semanas) por imaturidade do sistema parassimpático; 3.Uso de drogas depressoras como analgésicos, narcóticos, tranqüilizantes, meperidina, nalbufina, heroína, barbitúricos, prometazina, sulfato de magnésio; 4. Hipóxia ou acidose fetal; 132
5.Anomalias congênitas: anencefalia e patologias cardíacas (bloqueios e má formação). Variabilidade saltatória (maior que 25 bpm)(figura 5): 1.Compressão funicular de curta duração por movimentação fetal; 2.Prematuridade; 3.Hipóxia fetal recente compensada; 4.Estimulação fetal por palpação extra-uterina ou manipulação vaginal; 5.Uso de drogas estimulantes como cocaína e crack ou drogas simpaticomiméticas (usadas em tocólise)
Padrão sinusoidal A variabilidade gira em torno de 20 a 30 bpm e se repete de forma cíclica e monótona em padrão ondulatório em ciclo de 15 a 30 segundos (figura 6). Ainda, ausência de acelerações transitórias. Padrão associado à anemia fetal, ou por sangramento fetal ou por isoimunização. Pode estar associado, também, a outras causas de hipóxia crônica.
ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS A presença de aceleração transitória (pelo menos duas em vinte minutos) reflete a manutenção das funções dos centros reguladores cerebrais e é o melhor parâmetro de boa oxigenação fetal (figura 1). Pode ocorrer de forma espontânea ou em resposta a estímulos ou a movimentos fetais. Caracteriza-se por acréscimos da FCF de pelo menos 15bpm que duram no mínimo 15 segundos e menos que dois minutos.
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DESACELERAÇÕES São quedas da freqüência cardíaca fetal de pelo menos 15 bpm. São descritas: 1. N@o aociada a contra2Ie terina: a.Desaceleração em espicas: @o de eFena alitde eno Fe 1/!, <gaCe e n@o areenta relencia clnica' !.Desaceleração variável, umbilical ou funicular . ". Aociada co a contra2@o terina: a.eacelera2@o recoce o &+ &' !.&+ && o tardia' c.&+ &&& o !ilical.
DIP I ou precoce: desaceleração do tipo periódica que surge durante a contração uterina; o nadir da freqüência no traçado é coincidente com o ápice da contração ou está, no máximo, após 15 segundos deste (figura 7). Esta desaceleração reflete um mecanismo fisiológico decorrente a compressão do pólo cefálico, durante o trabalho de parto, em caso de bolsa rota. Geralmente, a variabilidade do traçado está mantida e o retorno da linha de base ocorre para níveis anteriores à contração.
DIP II ou tardia: também mantém relação com a contração uterina; esta desaceleração é patológica, pois a resposta vagal é tardia à contração, por oxigenação deficiente dos centros reguladores da FCF. É periódica e uniforme, seu nadir está atrasado em relação à contração cerca de 15 a 30 segundos (figura 8). O retorno da FCF a linha de base tende a ser gradual e lentificado. Outros sinais no traçado como diminuição de variabilidade e ausência de acelerações transitórias podem estar presentes, sugerindo sofrimento fetal.
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DIP III: pode manter relação com a contração uterina ou ocorrer na sua ausência. Caracterizase por queda brusca e recuperação também abrupta da FCF ou apresentar formas diferentes em um mesmo traçado (figura 9). Quanto maior sua duração, mais baixo o nível de oxigenação tecidual fetal. Outros sinais desfavoráveis nesta desaceleração: retorno da linha de base após a desaceleração a platô menor que o de antes da contração, retomada da linha de base anterior à desaceleração em dois tempos ou de forma lentificada, ocorrência com intervalos pequenos. Associam-se a compressão funicular: oligodramnio, movimentos fetais, circulares, nós, brevidade e prolapso de cordão umbilical.
CONDUTA A cardiotocografia é um exame bastante sensível e pouco específico, podendo ter falso-positivo em torno de 50 a 80%. Quando normal assegura a boa oxigenação tecidual fetal e pode dar garantias da boa vitalidade fetal. Não deve ser indicada em gestação de baixo risco, por não haver benefícios estatísticos. Quando alterada, na avaliação ante-parto, deve ser complementada com a realização de US DOPPLER. Entretanto, muitas vezes a realização de exames complementares especializados não está disponível e a CTG, pela simplicidade de realização, não ser invasiva e bastante acessível, pode nortear a tomada de decisão em gestações de alto risco. Em caso de baixa variabilidade, ausência de acelerações, bradicardia leve ou ocorrência de DIPs variáveis, proceder colocando a paciente em decúbito lateral esquerdo, otimizar a oxigenação materna, hidratação e glicemia. Na manutenção de um padrão não tranqüilizador, pode-se realizar um teste estimulado: um estímulo acústico (buzina) no pólo fetal de forma contínua. É esperado que, em fetos normais e com boa oxigenação tecidual, ocorra aceleração da FCF após o estímulo. Quando a aceleração durar três minutos ou mais o feto é dito reativo (sugerindo boa vitalidade). Caso não ocorra aceleração, deve-se repetir as medidas descritas e realizar novo estímulo. A manutenção da não reatividade sugere comprometimento fetal, devendo o exame ser complementado com US DOPPLER. Alguns padrões são preditivos de hipóxia e asfixia fetal 1. AHncia de aria!ilidade aociada a deacelera2Ie tardia' ". AHncia de aria!ilidade aociada a deacelera2Ie rolongada' ?. Bradicardia tentada aior Fe doi into' 4. +adr@o inoidal.
Em gestações de alto risco com maturidade pulmonar fetal assegurada e na ausência de condições para realização US Doppler, a cardiotocografia deve orientar a conduta. 135
