Prótesis Fija e Implantes - E. Fernández Bodereau

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

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índice

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Página 1.

Introducción a la prótesis y a la implantología......................................... 17

2. Oclusión .................................................................................................. 37 3. Consideraciones periodontales en Prótesis Fija. (Coronas-Puentes e Implantes) Hugo J. Romanelli................................................................................... 71 4. Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética Norma Núñez de Uribe Echevarría........................................................ 103 5. Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente Enrique Fernández Bodereau, JR y Gabriela Inés Cabanillas................. 123 6. Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas .................................. 169 7. Restauraciones parciales. Incrustaciones ............................................... 217 8. Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores ...... 257 9. Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares .............................. 295 10. Restauraciones protéticas sobre implantes Alejandro Maddalena y Leopoldo Maddalena ....................................... 321 11. Rehabilitación integral del sistema gnático............................................ 349 12. Consideraciones estéticas en Odontología ............................................. 367 índice analítico ...................................................................................... 387 15


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Introducción a la Prótesis y a la Implantología Prótesis del latín Prothesis y del griego Protheses, figura en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Castellana como «Procedimiento por el cual se suple la carencia de un órgano o parte de él, como la de un brazo, un diente, etc.» (1), u otra definición que la vincula con la cirugía, y dice «Parte de la terapéutica quirúrgica que tiene por objeto reemplazar, mediante una preparación artificial, un órgano perdido parcial o totalmente u ocultar una deformación»-(2), AI finalizar el siglo XIX, precisamente en 1899, Rodríguez Ottolengui introduce el término Prostodoncia (3) en el que se la eleva al nivel de ciencia y la relaciona directamente con la prótesis odontológica, creando la palabra merced a la unión de: parte de la odontología (odon), consagrada al estudio (cia) de las restauraciones protéticas (prost). Actualizando los conceptos se la puede definir de la siguiente manera: «Prostodoncia es el arte-ciencia que se ocupa de la reconstrucción y reposición de los elementos dentarios parcial o totalmente destruidos y tejidos adyacentes, por medio de sustitutos adecuados que aseguren y mantengan la fun-

ción, la salud y la estética del sistema gnú tico». Haciendo un análisis de la definición se afirma que: Es arte porque es un acto por medio del cual el hombre, valiéndose de elementos y materiales visibles, expresa o imita lo material o invisible. Es ciencia porque es el conocimiento verdadero de las cosas por sus principios o causas. Reconstruye y repone no sólo la parte de los elementos dentarios destruidos o alterados en su forma, tamaño y color (prótesis coronaria) o totalmente faltantes (prótesis parcial) o en edéntulos totales (prótesis de completas). Tejidos adyacentes: las pérdidas y destrucciones no sólo se circunscriben a los tejidos dentarios sino los paradentarios y subsecuentemente a los óseos y mucosos. Sustitutos adecuados: entra el concepto de la ciencia de los Materiales Dentales y su aplicación en la cavidad oral (Metalurgia, Cerámica, Plásticos, etc.). Que aseguren y mantengan: depende de la calidad, de la biocom17


PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE patibilidad, de la resistencia a la flexión, a la presión, a la torsión, en fin, al desgaste y a la ruptura del equilibrio mecánieo-biológico-estético.

Figura. 1-1. Prótesis híbrida, caso clínico con dos implantes en 11 y 22 para reponer 5 elementos y conectada por dos uniones articulares a una prótesis de porcelana cocida sobre metal ubicada en elementos dentarios naturales.

Figura. 1-2. Barra metálica que sirve de base a prótesis híbrida atornillada por oclusal. Obsérvese los tornillos pasantes, la conexión a la prótesis fija, las retenciones y el diseño gingival. Vista de modelo.

La función capitaliza los principios básicos de la "Oclusión" como ciencia implícita en la Prostodoncia. La salud que significa el estado en que el ser viviente realiza todas sus funciones con normalidad y que lleva implícita la "Higiene" como norma esencial para mantenerla.

La estética que involucra la belleza y el arte de las alteraciones psicológicas que su falta acarrea. Del sistema gnático que cualquier intervención odontológica debe contemplar la integridad del sistema para que pueda ser considerada un tratamiento adecuado.

Figura. 1-3. Prótesis híbrida atornillada por oclusal reponiendo cinco elementos y conectada a prótesis fija de porcelana sobre metal

La historia de la prótesis, odontológicamente hablando, se remonta a 2.600 años A.C. cuando a Imhotep, padre de la medicina de Egipto, como lo fue Esculapius en Grecia, se le atribuyen trabajos de dos molares ligados por alambres de oro para presuntamente, ferulizarlos, evitando su pérdida por enfermedad periodontal (4) o a las antiguas prótesis de Siria que datan de 600 a 400 años A.C, en las que además de los alambres se usaban bandas labradas de oro para fijar dientes anteriores y que denotaban no sólo un aspecto terapéutico para conservar los dientes sino también una manifiesta intención de preservarlos con fines estéticos, estas técnicas fueron difundidas por los fenicios al mundo de los romanos, etruscos e israelitas entre otras, y a

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Introducción a la prótesis y a la implantología 1

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE fines del siglo XIV se tienen constancias en Francia del uso de dientes postizos confeccionados en huesos vacunos y en el XVII por marfil (5). En el siglo XVIII fue Pierre Fauchard en Francia uno de los grandes pioneros de la Odontología moderna, el que aparte de describir las funciones del diente humano lo prefirió como anclaje para reposiciones fijas (6) e incorporó los resortes en la construcción de las prótesis (7), que a su vez en 1789 al Dr. John Greenwood se le atribuye la construcción de las dentaduras de Jorge Washington, la primera en base de madera y fijada a un solo premolar y las otras completas y talladas en colmillos de hipopótamo.

Figura. 1-4. Prótesis híbrida de 7 elementos atornillada por lingual y vestibular. Vista de la barra primaria en modelo.

De esta breve narración podemos deducir que la prótesis fija fue la primera en hacer su aparición histórica pero posteriormente el giro que tomó la Odontología, con predominio de la cirugía como paliativo terapéutico de las extracciones dentarias hizo que las mutilaciones fueran incrementándose y por ende las restauraciones protéticas fueron cada vez más extensas, llegán-

dose al eúentulismo total y su reposición por medio de dentaduras parciales removibles o completas fueron las que dominaron el panorama hasta bien iniciado el siglo XX.

Figura. 1-5. Prótesis híbrida. Obsérvense los microtornillos linguales y vestibulares.

A partir de esa fecha, innumerables investigaciones y concreciones aportan a la ciencia dental una cantidad de instrumental, materiales y técnicas clínicas y de laboratorio que perfeccionaron las tres clásicas prótesis: Fija, Parcial Removible y Completas, equilibrándose las fronteras de su aplicación, a saber: Fija (Coronaria y a puente), Parcial Removible (grandes

Figura. 1-6. Prótesis híbrida atornillada por lingual entre 31 y 41 y por vestibular entre 35 y 36. Terminadas en boca.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE extensiones desdentadas) y Completas (desdentados totales). Es en la década de los ochenta y con los conceptos científicamente comprobados de la Implanto logia Osteointegrada enunciados por Branemark (8), que se vienen a plantear las posibilidades de recurrir a las prótesis fijas (con sus debidas limitaciones) para solucionar prácticamente una inmensa mayoría de situaciones clínicas, ya que dichos implantes vendrían a reemplazar con éxito las piezas naturales perdidas (9). A los efectos de una mejor comprensión del tema se efectúa la siguiente clasificación de la Prótesis en general:

Según su régimen de soporte Io Mucosoportada. 2o Mucodentosoportada. 3o Dentomucosoportada. 4o Dentosoportada. 5o Dentoimplantosoportada. 6o Implanto-dento soportada. 7o Implanto-soportada. 8o Mucosoportada e implanto-retenida (Sobredentaduras). Según el material en que están construidas P Metálicas. 2o Plásticas. 3o Cerámicas. 4o Métalo-plásticas. 5o Métal-cerámicas.

Según su régimen de permanencia: Fija Fija rígida Fija articulada

PRÓTESIS-CLASIFICACIÓN

Removible Condicionalmente Atornillada Pernos, trabas o tornillos llave Incondicionalmente Completas Removibles a gancho Sobredentaduras Removibles de semiprecisión Removibles de precisión Según su extensión: Coronaria Carillas Incrustaciones Coronas A puente Parcial removible Completa

A continuación se efectuará el correspondiente análisis de esta clasificación. Por su régimen de permanencia Prótesis fija rígida es la que posee una relación de inmovilidad entre prótesis y terreno y esta se logra por el cementado, solamente se pueden retirar con deterioro de su estructura. En la actualidad el método de grabado tanto para los metales como para los elementos dentarios no solo ha mejorado la fijación de las restauraciones sino también ha logrado un mejor sellado periférico. Ejemplos: carillas, coronas y puentes. Prótesis fija articulada es la que posee inmovilidad en una de sus anclas

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE y una unión articular en la otra (la que actúa como conectora y liberadora de fuerzas). Ejemplo: Un puente con un ancla fija sobre un implante y articulado en un diente. Prótesis condicionalmente removible es la que requiere la condición de que solamente puede ser removida por el odontólogo, sin deterioro de su estructura, y funcionan como fijo-rígidas. Se clasifican en: Io Prótesis atornilladas de eje vertical; 2o Prótesis fijadas por pernos, tornillos, o trabas de eje horizontal. Ejemplo de las primeras, coronas puentes o prótesis híbridas con tornillos verticales (Fig. 1-1 a 1-3) por oclusal. Ejemplo de las segundas, coronas puentes o prótesis híbridas con tornillos de eje horizontal (Fig. 1-4 a 1-6) por vestibular o palatino. Prótesis incondicionalmente removibles son las que pueden ser retiradas por el portador sin deterioro de su estructura. Ejemplos: Completas, parciales a placa con ganchos, removí bles retenidos a gancho, removibles retenidos con ataches de semi-precisión (Fig. 1-7), removibles retenidos con ataches de precisión (Fig. 1-8), removibles retenidos por paralelización de las anclas con el consiguiente ajuste de la prótesis que se consigue por el fresado, puentes removibles sobre coronas telescópicas, sobredentaduras con broches, con imanes (Fig. 1-9), y con barras (Fig. 1 -10 a 112). Según su extensión Coronaria: carillas, incrustaciones y coronas.

Carillas: en primer lugar las vestibulares que son las más usuales por razones estéticas (Fig. 1-13 y 1-14), en segundo término las palatinas que se usan fundamentalmente en los caninos superiores y su indicación precisa es para rehabilitar las disclusiones, por último las incisales usada tanto en incisivos como en caninos y sirven para rehabilitar estética y funcional mente la guía anterior (Fig. 1-15 a 1-17) Incrustaciones: metálicas y cerámicas. Individuales o anclaje de aparato a puente. Metálica individual cuando la destrucción del elemento es de tal magnitud que no puede ser reparada con los plásticos usuales en Operatoria Dental o cuando por razones terapéuticas necesitamos una resistente rehabilitación oclusal, por ejemplo en bruxómanos. Las incrustaciones de cerámica con reconstrucción oclusal completa han tomado más auge debido a las técnicas actuales más simples y exactas, a sus grandes cualidades estéticas y al sellado y fijado por adhesión. Las incrustaciones para anclaje de puentes__son metálicas y se clasifican según sus medios de retención en: a cajas, a rieleras y a pines, solamente pueden ser usadas en puentes cortos dado su poco poder retentivo y sus indicaciones más precisas eran cuando los elementos colindantes a la brecha tenían ninguna o muy poca retención, pero e! advenimiento de los implantes hace que su uso se restrinja cada vez más. Los puentes Maryland prácticamente entran en la misma categoría que los retenidos por incrustaciones, ya que se tienen que tallar los elementos para lograr paralelismos para darle formas de retención y resistencia adicionales y



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE sal es perfectamente lograda en manos de un técnico habilidoso.

Figura. 1-7. Vista palatina de la prótesis combinada de semiprecisión en boca.

para conseguir los espacios necesarios que la oclusión requiere. Las coronas como restauración individual de elementos muy destruidos es una de las prótesis más antiguas y prácticamente elementos destruidos al ras o por debajo del borde gingival, se reconstruyen perfectamente con un perno pilar y la consiguiente corona encapsulándolo.

Figura. 1-9. Sobredentaduras sobre implantes con imanes superiores y broches inferiores.

Según su régimen de soporte A las tres primeras, es decir mucosoportada, muco-dento-soportada o dento-muco-soportada, se las denomina según sea el régimen preponderante y se hace hincapié sobre la dento-sopor-tada (prótesis fija clásica) y las diferentes alternativas que brinda la implanto-logia osteointegrada, tales como la implantodento-soportada, la dento-implantosoportada o simplemente la implantosoportada y una última categoría correspondiente a las overdentu-res o sobredentaduras que es la de implantorretenida y muco-soportada.

Figura. 1-8. Vista vestibular del removible de precisión en modelo.

Las coronas métalo-plásticas (veneers) son muy usuales como anclaje de aparatos a puente pero las cualidades estéticas e higiénicas de las ceramometálicas han conquistado un lugar preponderante en su selección, más aún, en la actualidad en que su resistencia no es cuestionada y su morfología oclu-

Figura. 1-10. Sobredentadura retenida por barras.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Según el material en que está construida Las coronas y puentes de resinas son consideradas exclusivamente como prótesis provisionales, las metálicas y cerámicas sin estructura tienen sus indicaciones precisas. Las métalo-plásticas

Figura. 1-13. Los 6 elementos anterosuperiores presentan múltiples obturaciones defectuosas y cambio de coloración.

estética de la mayoría de los casos clínicos (Fig. 1-18) y su uso se ha extendido a la implantología (Fig. 1-19).

Figura. 1-11. Vista interior de la sobredentadura en donde se pueden observar los "clips " que la retienen.

tienen sus fieles seguidores por la excelencia de las oclusiones logradas, fundamentalmente en oro, pero con las consiguientes contraindicaciones por la visibilidad del metal. Las ceramo-metálicas es una de las prótesis más seleccionada para la resolución funcional y

Figura. 1-14. Seis carillas laminares cerámicas. Solución clínica.

Prótesis híbrida

Figura. 1-12. Vista de la sobredentadura que men ed a la retención obtenida por las barras y los clips se pudo eliminar el paladar.

Como su acepción lo indica: "Es aquella que es producto de elementos de diferente naturaleza (1) y estos elementos serían el formato de una completa localizada sobre una placa metálica pero con la retención y el soporte de los implantes osteointegrados, con una franca separación entre prótesis y terreno para permitir la higiene, son atornilladas y generalmente sus dientes y teji23



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE dos adyacentes son de plástico" (Fig. 1-20 a 1-24). REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJA E IMPLANTOLOGÍA

* Diseño y preparación del pilar en elementos desvitalizados Inherentes a los tejidos periodontales * Terminación gingival * Ajuste del cuello protésico Requisitos Funcionales

La Prótesis Fija y la Implantología portadora de prótesis fija o condicionalmente removióle, exigen una serie de requisitos que son fundamentales para poder integrarse armónica, mecánica y biológicamente al sistema estomatognático del cual entrarán a constituir un pilar fundamental. Por lo tanto se dice que, si bien el objetivo primordial de la Prostodoncia es devolverle la integridad al sistema estomatognático, lo tiene que hacer de tal forma que su instalación no injurie los tejidos sobre los que asienta, cumpla con su misión específica, mantenga una presencia constante, y una armonía estética perdurable que justifiquen lo complejo y oneroso del tratamiento, necesario para la instalación de estas, las prótesis más perfectas que brinda la Odontología. A continuación se enumeran los requisitos que deben reunir la Prótesis Fija y la Implantología. REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJA SOBRE ELEMENTOS NATURALES

Superficie oclusal Retención Fijación Conexión Estabilidad Requisitos Mecánicos Inherentes al material * Resistencia * Inalterabilidad Inherentes a la extensión de la prótesis * Individuales * Selección de pilares (puentes) - Cantidad - Localización - Calidad Requisitos Estéticos Color Forma Tamaño Localización en la arcada Requisitos Profilácticos

Requisitos Biológicos Inherentes al elemento dentario * Diseño y preparación del pilar en elementos vitales

Contorno general Relación del contacto Contacto gingival (fantomas) Se comentarán sintéticamente los requisitos enumerados en el presente cuadro.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Requisitos Biológicos Los inherentes al elemento dentario contemplarán las alternativas de si el tallado que se debe efectuar se hará sobre dientes vitales o desvitalizados, en los primeros se tiene que tener en cuenta la forma, el tamaño e integridad del órgano pulpar; en lo que a forma se refiere, es similar a la del elemento que lo contiene, el tamaño decrece con la edad llegando en la senectud a casi desaparecer de la porción coronaria, no obstante las Rx son un paso previo indispensable antes de comenzar el tallado. Los elementos vitales más complejos y riesgosos para preparar son los primeros premolares superiores, los incisivos centrales inferiores y los laterales de la misma arcada. Los premolares, debido a que generalmente presentan dos raíces y un gran estrechamiento mesio-distal a la altura del cuello, lo que hace a la preparación con sumo riesgo por el acercamiento excesivo a la cámara pulpar cuando se hacen tallado de hombros o chanfers, lo mismo ocurre con los incisivos inferiores (más en los centrales), en los que si bien no existen dos raíces, el estrechamiento es muy marcado y una buena delimitación de la terminación por gingival es muy riesgosa si se quiere conservar la vitalidad. En los tallados de elementos vitales que generalmente se hacen con turbinas de alto torque y que son las más indicadas en prostodoncia, el mayor enemigo es el calor desarrollado durante su trabajo y para evitarlo, o por lo menos reducirlo a un grado de inocuidad para la pulpa, se tienen que tener en cuenta los siguientes factores: Io Presión, no

deberá superar los 30 a 40 gramos; 2° Intermitencia, tendrá que tener un ritmo aproximado de dos de trabajo por uno de descanso; 3o Refrigeración, será por spray (agua-aire) expelido por una o más bocas que poseen todas las turbinas y además debe ser regla ineludible la refrigeración accesoria por medio de una jeringa triple proyectada a la cabeza de la fresa, por parte de la asistente; 4o Las piedras diamantadas descartables y de grano grueso cuando se talla esmalte, mediano en dentina y fino para terminación y pulido además de las fresas de múltiples filos recomendadas para finalizar las preparaciones. En elementos desvitalizados, a los cuales se debe reforzar por medio de pernos, los cuidados operatorios deberán ser los mismos que para los vitales, de tal forma que se eviten: Io el olor a quemado que se desprende cuando falla alguno de los cuatro requisitos anteriormente citados, 2o para evitar el debilitamiento de la dentina por la producción de puntos de calor que necrosan los túbulos, 3o para que el spray produzca el barrido de los elementos desvastados y 4o para evitar que el calor lesione los tejidos periodontales de protección durante el tallado de las terminaciones gingivales o los de inserción cuando se preparan los conductos con alta velocidad, lo cual está contraindicado. En lo concerniente a la relación prótesis tejidos periodontales, se tendrá en cuenta: Io la altura en que se deberá finalizar la preparación, y a esta problemática concurren dos situaciones que han sido y son motivos de continuos desacuerdos, una es la biológica propiamente dicha que preconiza la preparación a no menos de 0,5 mm ale25


jadas del borde libre de la encía, argumentando mejor visibilidad, mejores


Figura. 1-17. Caso clínico resuelto con frentes laminares cerámicos y reconstrucción de guía incisiva.

Figura. 1-15. Reconstrucción de guía incisiva. Vista vestibular.

Figura. 1-16. Frentes cerámicos que reconstruyen guía incisiva süanizándose.

impresiones y mayor higiene, y la otra es la estética en que en la gran mayoría de las bocas la visibilidad de los ajustes gingivales es francamente inadmisible en por lo menos los diez dientes anterosuperiores, en esas ocasiones y para compatibilizar las diferencias se aconseja por vestibular de esos elementos terminaciones a ras del borde libre de la encía. 2o la forma de proveer el cierre más adecuado entre prótesis y terreno para lo que se proponen tres tipos de

terminación, a saber: hombro, chanfer y bisel, este último en ciertos casos acompañan a los primeros. El hombro es la terminación que se le debe dar a las coronas fundas de porcelana, el chanfer es la preferencial para las metálicas en general y para las métal-plásti-cas y ceramo-metálicas puede hacerse un chanfer o un hombro biselado; el bisel como única terminación no es muy recomendable debido a que su reproducción y límites no pueden ser netamente divisables y por ende producirían un sobrecontorneado en la zona más crítica de la preparación.

Figura. 1-18. Rehabilitación total en porcelana cocida sobwtfketal en su correspondiente modelo.



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Requisitos Funcionales Las superficies oclusales de las prótesis, así como la de los dientes naturales, son las principales responsables de los aspectos funcionales y su temática se trata ampliamente en el Capítulo II referente a Oclusión.

La fijación se obtiene generalmente por el cemento y muy accesoriamente por pernos llaves.

Figura. 1-21. Prueba de la estructura seccionada de una prótesis híbrida.

La conexión en los aparatos a puente fijo rígidos está dada por la soldadura y en los fijos articulados un ancla está cementada y la otra tiene una unión articular. La retención está dada por el diseño y planteamiento de los elementos sobre los cuales asentarán las prótesis y en el cual intervendrán la planimetría de las paredes, su divergencia, su altura y los medios accesorios tales como cajas, pines, rieleras, etc. y en el caso de los aparatos a puente, el paralelismo entre las anclas.

Figura. 1-22. Faz gingival de prótesis híbrida.

La estabilidad es una resultante del equilibrio de las cuatro primeras unidades funcionales. Requisitos mecánicos Figura, 1-20. Radiografía panorámica de una próte sis híbrida. '

La resistencia a la fricción, a la torsión, a la flexión y al desgaste son los 27



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE parámetros a tener en cuenta en los materiales que se usen para confeccionar las prótesis fijas, así como la inalterabilidad en el medio para evitar la oxidación, la corrosión o los cambios volumétricos y de coloración. Los inherentes a la extensión de las prótesis que van desde las individuales (carillas, coronas e incrustación) a las múltiples (puentes), coinciden con requisitos funcionales a los cuales se les debe agregar la selección de pilares con su cantidad, calidad y ubicación que son tratados en el Capítulo IX referente a Selección y Valorización de Pilares. Requisitos estéticos Se estudian ampliamente en el Capítulo XII sobre Consideraciones Estéticas en Odontología. Requisitos profilácticos De fundamental importancia en Prótesis Fija por su relación de inmovilidad entre prótesis y terreno, otorgándole a la restauración características morfológicas especiales que facilitan el acceso para efectuar una correcta higiene. Se considerará primero el contorno general en el cual se evitarán las convexidades excesivas en las caras libres de manera que los tejidos gingivales estén expuestos tanto a la higiene como a la autoestimulación y se deben diseñar los espacios interproximal es todo lo abierto posible, con algún grado de concavidad en la zona cervical, de manera que se puedan alojar cómodamente las papilas interdentarias. La relación de contacto y su correcto posicionamiento es otro de los requisi-

tos higiénico-funcionales fundamentales para evitar empaquetamiento alimenticio y subsecuentes lesiones perio-dontales, normalmente debe ser ubicada hacia vestibular y hacia oclusal de tal forma que se formen cuatro nichos, siendo el más grande el gingival, visto por vestibular y observado desde oclusal, el palatino. En lo concerniente a los tramos de puente o fantomas, su contacto gingival por vestibular deberá ser lo más reducido posible y será lineal en los anteriores, por razones estéticas y puntiforme en las posteriores, por higiene, mientras que por palatino o lingual el contacto con el reborde deberá ser mínimo y tangencial para facilitar su limpieza. REQUISITOS DE LA PRÓTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS Estos requisitos se centran más que nada en las características biológicas, mecánicas, funcionales, estéticas y profilácticas que se desprenden del hecho de sustituir raíces naturales por otras artificiales, que tendrán que reunir una serie de condiciones para que se optimiza su empleo, soportando las cargas a las que serán sometidas las respectivas prótesis y puedan perdurar con salud en un medio tan hostil como lo es la cavidad oral. Bascones (10) en un trabajo titulado "Requisitos para lograr y mantener la oseointegración1', hizo una detallada revisión de los mismos a las que se les agregan las respectivas consideraciones protéticas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Requisitos Estéticos

Requisitos Biológicos Implante * Biocompatibilidad Zona peri implantan a ósea * Osteointegración Zona peri implantaría gingival * Hem i demos o mas Requisitos Funcionales Superficie oclusal Retención Fijación Conexión Estabilidad Pasividad

Faz dentaria * Color * Forma * Tamaño * Localización en la arcada - Cementado - Tornillo * Localización - Fijación oclusal Faz paraimplantaria * Con encía natural * Encía artificial-Fija - Móvil Requisitos Profilácticos

Requisitos Mecánicos Inherentes a la Forma (del implante) * Tornillos Fenestrados Ranurados - Cilindricos - Cónicos Inherentes al material (del implante) * Titanio * Titanio con hidroxiapatita * Titanio con Plasma Spray Inherentes al tamaño (del implante) * Largo * Ancho Inherentes a la extensión (de la prótesis) * Unitarias * Puentes * Cantilevers * Totales - Selección de pilares

Cuidados personales Cepillado Manual Mecánico Cepillado interdental Clorhexidina Aguas antimicrobianas Cuidados profesionales (cada 3-6 meses) Profundidad de bolsa Nivel de inserción índice de placa Tono tisular Sangrado Interferencias oclusales Movilidad Percusión Rx standarizados Control microbiológico Raspado (I.plásticos) Pulido Del presente cuadro se aclararán algunos conceptos inherentes a la utili-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE zación de implantes como pilares de prótesis individuales, aparatos a puente o prótesis híbridas y se evitará la reiteración de algunos requisitos que son concurrentes con la Prostodoncia Fija.

reacciones tolerables en los tejidos que lo albergan, además de tener ductibilidad y alta resistencia (11).

Figura. 1-25. Procesos carióticos D, V y pequeña fractura de ángulo M. Restauración por medio de obturaciones clásicas de Operatoria Dental.

Figura. 1-23. Prótesis híbrida colocada.

Requisitos biológicos Del implante: Tendrá que tener la característica de la "biocompatibilidad", que es la capacidad de recibir, resistir, transmitir y distribuir las cargas al hueso sobre el que está instalado sin corroerse permitiendo el normal desarrollo de los tejidos vecinos sin perjudicarlos. El titanio es considerado como el más apto, pues presenta una adecuada resistencia a la corrosión e induce

Figura, 1-24. Resultado estético de la prótesis híbrida.

De los tejidos periimplantarios óseos. La "oseointegración" definida como la conexión firme, directa y duradera entre el hueso vivo con capacidad de remodelación y la superficie del implante sometido a carga sin interposición de tejido fibroso entre ambas superficies (12), esta sería una unión similar a la formación de una capa cementante, como la denominó Albrektson (13).

Figura. 1-26. Procesos carióticos M y D medianos que no afectan el ángulo ni al órgano pulpar. Restauración por métodos clásicos de Operatoria Dental.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE De la zona periimplantaria gingival. "Los hemidemosomas", su presencia en las células gingivales que contactaban al biomaterial del implante fue descripta por Lisgarten y Lai (14) y por

Figura. 1-27. Fractura de la mitad incisa} del elemento, sin afectar la vitalidad. Se talla un pilar y se repone el 1/3 incisal del muñón con ionómero vitreo, y se coloca una jacket pura de porcelana o una corona ceramo-metálica.

Figura. 1-29. Fractura coronaria total, por vestibular llega a 3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se limpia el conducto, se cementa con oxifos-fato un alambre terminado en gancho, se limpia la fractura y se coloca ionómero para proteger la raíz. En el gancho se coloca una banda de goma de orto-doncia que irá tomada a un travesano fijo a los dientes colaterales que efectúe una tracción. Hacia incisal del orden de los 30 a 40 gramos, suficiente como para exfoliar la raíz lentamente a razón de 1 mm por mes, hasta llegar por vestibular al borde libre de la encía. Cuando esto se logró, se retira el ionómero y el alambre, por cavitación se elimina el cemento de oxifosfato del interior del conducto, se efectúa el tratamiento del mismo y posteriormente perno pilar y corona funda de porcelana o ceramo-metálica.

Requisitos Funcionales -

A las clásicas unidades funcionales que rigen a todas las prótesis fijas se le debe agregar la "pasividad" que regirá para todas las prótesis implanto-sopor-

gura. 1-28. Cambio de coloración de jacket de ilico con desgaste incisa! y visibilidad de raíz r extrusión o por retracción gingival. Solución, ona de porcelana o ceramo-metálica.

Swope y James (15). Con microscopía electrónica se constató como los hemidesmosomas y la lamina basal se unen al titanio (16).

Figura. 1-30. Fractura coronaria total, por palatino llega a 3 ó 4 mm por debajo del borde libre de la encía. Se procede exactamente igual que en el caso anterior.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE tadas, y que consiste en el exacto ajuste entre prótesis e implantes sin ejercer ningún tipo de tracciones o presiones ya que al ser la unión implante-hueso considerada como una anquilosis, los posibles desajustes provocarían reabsorciones óseas o fracturas implantarías que harían fracasar al sistema. Requisitos Mecánicos Forma del implante. Pueden ser, cilindricos roscados, cilindricos propiamente dichos y cónicos, generalmente presentan fenestraciones o ranuras para evitar el giro. El primero es el más usual porque aumenta la superficie huesoimplante proporcionando más estabilidad y retención (17), los cilindricos recubiertos son los más recomendados en la zona postero-superior, dado que por la calidad pobre del hueso las espiras labradas por los tornillos se suelen fracturar. Los cónicos son los menos indicados porque se incrementan la concentración de tensiones (18 a 20). Material del implante. Los tornillos roscados de titanio son recomendables en las zonas anteriores, inferior y superior, y en la zona postero-inferior, mientras que para la zona postero-superior se recomienda el uso de implantes con baño de hidroxiapatita o de plasma spray de titanio. Tamaño del implante. Hay una gran variedad de tamaños, en lo que a longitud se refiere van desde 7 a 20 mm y en anchura de 2,9 a 6 mm, dependiendo su uso del terreno que los recibirá. Requisitos Estéticos

cuenta la localización de la fijación, especialmente cuando esta se logra por inserción de tornillos por oclusal, que por más que se disimulen, el resultado estético es deplorable en especial cuando esas fijaciones afectan las caras vestibulares de los elementos antero-supe-riores debido a las posiciones francamente vestibularizadas de los emergentes. En esos casos en particular y en los que queremos mantener la integridad de la cara oclusal, son recomendables trabas o tornillos que fijen las prótesis por lingual y palatino o vestíbulo gingival (posteriores). En la reposición estética de la cara paraimplantaria, uno de los problemas más serios si no se puede resolver con la encía natural (cirugía), tendremos que recurrir a encías artificiales fijas (preferentemente cerámicas) o móviles de resinas. Requisitos Profilácticos La higiene personal del paciente portador de implantes deberá, por lo menos ser igual a la del enfermo periodontal mente tratado, incrementándose el cepillado ya sea manual o mecánico, los enjuagues con clorhexidina, y sobre todo la correcta profilaxis de los espacios interdentarios y zonas gingivales de la prótesis. Los cuidados profesionales se concretarán con visitas periódicas cada tres a seis meses, según el caso clínico y el objetivo de las mismas serán: "reducir la carga bacteriana, erradicar el stress oclusal excesivo y controlar la situación periimplantaría con el fin de detectar los signos de un posible fracaso" (21). La profundidad de la bolsa será uno de los primeros pasos en realizarse,

En la cara dentaria, además de los requisitos clásicos, se deberá tener en 32



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE varía entre 1,3 a 3,8 mm, su aumento se puede correlacionar con la inflamación de la mucosa periimplantaria, ni aunque esto no signifique obligatoriamente un fracaso (22J] Se deberá hacer un control del nivel de inserción para la detección temprana de cualquier patología y poder evitar que ocurran cambios irreversibles. El sangrado al sondaje aumenta conjuntamente con la profundidad de las bolsas inflamadas, así mismo el índice de placa está íntimamente relacionado con el estado de salud de los tejidos periimplantarios (23). £Las interferencias oclusales o las cargas excesivas pueden causar la degeneración del hueso periimplantario y conducir a la exfoliación del implante que estaba osteointegrado (24)71 'La movilidad indica el fracaso de un implante, tiene baja sensibilidad pero alta especificidad (22). La percusión es muy indicadora de falta de osteointegración, a veces es necesario prolongar la espera antes de cargarlos (22). En la actualidad existen sistemas y aparatología que nos indican el grado de osteointegración. Las radiografías son de gran utilidad y hay muchos estudios que demuestran que la fijación clínica está asociada radiográficamente con un tejido óseo normal en íntima relación con el implante (12), su uso no está recomendado durante el primer mes de colocado el implante para evitar que los Rayos X alteren el proceso de osteointegración (25). Las radiografías periapical.es son ideales para diagnosticar individualmente la osteointegración, dada su poca distorsión y la posibilidad de detectar con nitidez las estrías de los implantes,

siendo conveniente utilizar métodos estandarizados para paralelizar los rayos y medir con exactitud la altura del hueso marginal. ¡El raspado de la superficie del implante se hará con instrumental de plástico para no rayarlo, está expresamente contraindicado el uso de cavitadores eléctricos o neumáticos con puntas metálicas y el pulido se logra con pequeñas tazas de goma blanda y pastas suaves. REHABILITACIONES CORONARIAS En las rehabilitaciones dentarias individuales, dos ramas de la Odontología confluyen a solucionar las alteraciones estructurales que se producen, ya sean adquiridas o congénitas, y ellas son la Operatoria Dental y la Prótesis Coronaria. Hasta donde llega una, y donde comienza la otra, es un viejo problema que se dilucidará de la siguiente forma; la palabra Prosto-doncia, que ya se aclaró que es: "El reemplazo de estructuras dentarias parcial o totalmente perdidas por medio de sustitutos adecuados que aseguren y mantengan la función, la salud, y la estética" hasta allí ambas ciencias coincidirán, pero cuatro son las diferencias fundamentales a recalcar: Io En Operatoria Dental el material es contenido por las paredes del elemento dentario a excepción de las reconstrucciones pequeñas y medianas de ángulos y bordes incisales no comprometidos oclusalmente y cavidades de clase V cuya retención y fijación se obtiene por adhesión. 33



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 2° En Prótesis, las restauraciones protegen y refuerzan al elemento dentario. o 3 La Prótesis utiliza materiales y técnicas de laboratorio para lograr sus objetivos, es decir, que las reconstrucciones son confeccionadas en los laboratorios de prótesis y posteriormente fijadas en las piezas dentarias. o 4 La Oclusión, receptora y guía de los esfuerzos funcionales y parafuncio-

nales que se desarrollan en la cavidad oral, y la magnitud de su compromiso, afectado por la noxa, predeterminarán la terapéutica a seguir. Se ilustrarán una serie de situaciones clínicas que normalmente se presentan en rehabilitaciones coronarias y las soluciones sugeridas para cada una de ellas. (Fig 1-25 a 1-30)

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2.


Oclusión El estudio y análisis de las relaciones interdentarias (oclusión) comprende el conocimiento de todo el sistema estomatognático para poder realizar un correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado de su patología. La comprenión de todos los elementos que componen este sistema como también el conocimiento de la función y parafunción del mismo resulta importante. Echeverri. y Sencherman. (1995) 1) nos dicen que para poder analizar la oclusión y entender su significado como también para poder diagnosticar tratar su patología correctamente, es necesario estudiar y entender las par-constitutivas del sistema estomatognático. Hace muchos años la oclusión se asaba en conceptos estéticos y anatóÚCG'S. Algunas de estas formas poco odoxas, fueron elaboradas basándose la función clínica. Los procedimienl restauradores restablecen las super- es oclusales, asegurando contactos ncionales entre los elementos dentai tanto en estática como en dinámiLa armonía en las formas es un requisito previo para conseguir una

armonía en la función y se necesita conocer la función de interrelación entre ambas (2). Este capítulo aportará una revisión de los componentes morfológicos de los diferentes grupos dentarios como también las relaciones entre los elementos dentarios y la técni-ca de elaboración de los mismos (Figuras 21). Características morfológicas: Sector posterior La morfología de los elementos posteriores formada por premolares y molares se observan claramente los cuatro niveles de oclusión: elevacionescúspides y rebordes, depresiones-fosas y surcos-que actúan directamente en el cierre máximo del maxilar inferior. Por lo tanto, la función principal de los mismos con relación a la oclusión es de detener el cierre mandibular en posición de máxima intercuspidación con relación a la arcada antagonista y permitir un contacto leve entre los elementos anteriores (acople anterior) logrando la protección de los mismos.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Relación Cúspide-Fosa-CúspideReborde marginal

b) Relación diente a dos dientes (Reborde marginal).

El grupo del sector posterior se relaciona entre sí en la posición de máximo engranamiento en estática, y se realiza a través de contactos llamados interoclusales, que deben ser tales que respeten los tres principios básicos de una oclusión, que son: Axialidad, Estabilidad y No interferencia (Figuras: 2-2 y 2-3).

Figura 2-3. Oclusión cúspide-reborde marginal en el sector posterior en una boca sana.

Figura 2-1, Características anátomo-morfológicas de premolares y molares naturales.

Figura 2-2. Posición de máximo engranamiento del sector posterior, relación cúspide-fosa en una dentición natural.

Existen dos formas de interrelacio-nar los elementos dentarios posteriores: a) Relación diente a diente.

a) En la relación diente a diente cada diente se relaciona con su antagonista y las cúspides fundamentales (palatinas superiores y vestibulares inferiores) al ocluir, quedarán alojadas en las fosas de la arcada antagonista. b) En una oclusión cúspide-espacio interdentario o diente a dos dientes, en la que un diente contacta con dos oponentes, existe la posibilidad de aparición de "cúspides émbolo", lo que puede provocar la separación del punto de contacto de los antagonistas. La oclusión, en que la relación es diente a diente, es decir que un diente superior contacta con uno inferior, y lo hace en relación cúspide-fosa, se elimina la posibilidad de aparición de "cúspides émbolo". (3-4-5). Axialidad de Fuerzas El principio de axialidad está basado en la necesidad de que las fuerzas que recaen sobe los elementos dentarios, sean a lo largo de su eje axial.

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Asimismo, al establecer una oclusión cúspide-fosa, el esfuerzo sobre cada diente en particular, se realiza más centralmente, siguiendo una dirección más axial. Esto redunda en beneficio del periodonto, que está mejor dotado para absorber este tipo de esfuerzo. De no ser así, se recibirían fuerzas laterales que son lesivas y no bien soportadas, debiendo prevenirse. (6). (Figura 2-4).

no de oclusión mutuamente protegida. (7). (Figura 2-5).

Figura 2-5. Desplazamiento lateral de la mandíbula, comandado por el canino desocluyendo todo el sector posterior.

Figura 2-4. Oclusión cúspide-fosa siguiendo el principio de axialidad de fuerza en una rehabilitación total superior e inferior de metal-cerámica.

No Interferencia La no interferencia corresponde a la necesidad de la desoclusión. Cuando la mandíbula se desplaza excéntricamente, estos movimientos son guiados por el grupo anterior de dientes, que están mejor preparados para recibir fuerzas oblicuas, siendo protagonistas los caninos en los movimientos laterales y los incisivos en el movimiento protrusivo.Jta función de los dientes anteriores es de proteger al grupo posterior, desocluyendo los mismos y los dientes posteriores protegen a los anteriores durante el cierre mandibular en estática sin que contacten los mismos (acople anterior) llamado este fenóme-

Figura 2-6. Visto por un plano frontal se observan los puntos A, B y C.

Contacto Céntrico Uniforme En el cierre mandibular en relación céntrica, el contacto, que se establece sólo en los dientes posteriores, será simultáneo, ejerciéndose presión uniforme en todos los premolares y molares, sin que existan sobre cargas. Contacto Céntrico Gemelo En cada diente, considerado aisladamente, el contacto de su cúspide funda39



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mental será simultáneo al de su fosa con la cúspide fundamental oponente, eliminándose la posibilidad de migraciones. Tabla Oclusal Estrecha El ancho vestíbulo-lingual de la tabla oclusal, no excederá entre el 55% y 60% del ancho total del diente en el mismo sentido, disminuyendo en esta forma la presión recibida por el perio-donto. Tripodismo Cada cúspide fundamental contactará con la fosa oponentes en tres puntos, no llegando al extremo de la cúspide a contactar con el fondo de la fosa. Estos tres contactos se harán con las crestas que rodean la fosa y serán puntiformes. La suma de la superficie de todos los puntos de contacto que relacionan ambas arcadas en relación céntrica, no deberá exceder cuatro milímetros cuadrados, según Shaw (9) (Figura 2-6). La relación céntrica podría mantenerse aunque se perdiera uno de los contactos señalados con la letra A, aunque a largo plazo esta situación puede desencadenar en migraciones y aparición de interferencias cuspídeas. Pero si se perdiera el contacto entre las dos cúspides fundamental es (F),'' la pérdida de la relación céntrica es inmediata para esas piezas, con la aparición de desplazamiento vestibular del premolar superior y lingual del inferior. Los restantes dos puntos de contacto oclusal en relación céntrica que no aparecen en el corte, no solo no contrarrestan las fuerzas deslizantes, sino que

pueden actuar en el mismo sentido que ellas. Los contactos tripódicos han sido clasificados por Me Horris 1979 (8) en dos grupos. Los topes céntricos (stoppers) son aquellos ubicados en vertientes o inclinaciones distales de las piezas superiores y vertientes mesiales de las inferiores. Estos contactos impiden el deslizamiento anterior en el cierre mandibular en relación céntrica, evitando así que los incisivos y caninos sean los encargados de detener el movimiento mandibular. En las excursiones mandibulares, los topes céntricos inferiores pasan por debajo de los superiores. En casos de trayectorias anteriores de baja angula-ción, es conveniente situar estos contactos lo más cerca posible de la parte más alta de la cresta, para evitar una eventual fricción entre ellos en los' movimientos excursivos. Los restantes puntos de contacto céntrico, han sido denominados estabilizadores y se alejan de sus antagonistas con el movimiento mandibular, por lo que pueden ser localizados en las vertientes o planos inclinados sin riesgo de fricción. Estos puntos aseguran la estabilidad mesio-distal y vestíbulo-lingual.

PUNTOS DE CONTACTO FUNCIONALES INTEROCLUSALES La oclusión dentaria, conceptualmente hablando, ha tenido una serie de interpretaciones a través del tiempo. En 1924, el antropólogo Shaw (9), decía que la e s c r i t u r a tallada en el duro esmalte de los dientes, semejaba a

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE jeroglíficos egipcios que tendrían que ser descifrados. Hasta ese entonces solamente se consideraba la interrelación oclusal como superficies de contacto y los surcos de la oclusión no tenían más interpretación que elementos que hacían más rugosa la cara oclusal de los dientes, con la finalidad de darle mayor capacidad masticatoria. Con el advenimiento de los conceptos de dinámica comenzamos a interpretar los dientes dando especial atención a la orientación de los surcos y rebordes, de acuerdo a los ejes de movimiento, ya sean de cóndilos de rotación o de traslación, desde los cuales con radios diferentes, las cúspides "trazan" surcos transversales (trabajo), oblicuos (no trabajo) y anteroposteriores (protrusivos) formando arcos góticos que en el punto incisivo central son perfectos y luego se van deformando conforme se alejan del centro. Se da especial importancia a la altura de cúspides y profundidad de fosas y a la interrelación entre los factores fijos (articulación témporo mandibular) y los factores variables (dentarios). De aquí viene la interpretación real del concepto tripódico que es obvio por cuanto son superficies convexas que se ponen en contacto entre sí y, por lo tanto, contactan en puntos y no en superficies. En una oclusión óptima la suma de las superficies de todos estos puntos de contacto oclusales sería entre 2 y 4 mm cuadrados. La fuerza aplicada para triturar los alimentos puede ser de 20 a 40 libras por pulgada cuadrada entre 4 mm- donde encontraremos que se necesitan unas pocas onzas de presión para triturar los alimentos más duros, pero

en parafunción por apretamiento y bruxismo, estos puntos se vuelven superficies gracias a las facetas de desgaste y se forma un círculo vicioso patogénico hasta llegar a la abrasión total de las piezas dentarias. En la boca, cada una de las piezas dentarias se encuentra en equilibrio porque todas las fuerzas están compensadas; por ejemplo: cuando se pierde una pieza, la antagonista se extruye hacia el espacio vacío, quiere decir que el antagonista garantiza una oclusión permanente. Las piezas dentarias tienden a migrar hacia el espacio vacío generado por la extracción inclinándose igualmente, la presión de la lengua está compensada por la presión de los carrillos. La oclusión dentaria se mantiene en equilibrio gracias a los puntos de contacto interoclusales, los cuales están repartidos en las diferentes vertientes de los rebordes marginales y triangulares en forma de puntos de contención concéntrica (stoppers) y puntos equilibradores (estabilizadores)(14). Gracias a estos puntos distribuidos en la forma que vamos a describir, se logra mantener el equilibrio mesio dista! y bucolingual palatino. Puntos de Contención Céntrica (Stoppers) Estos puntos se encuentran situados en las inclinaciones mesiales de las vertientes de los elementos de las piezas inferiores que contactan con las vertientes distales de los superiores, de manera que, al ocluir impiden el deslizamiento de la mandíbula hacia adelante, en esta forma se protegen las piezas anteriores. (19). (Figura 2-7). 41



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Estos puntos son sumamente importantes y totalmente descuidados por la profesión por que cuando se presentan caries proximales en los premolares y molares superiores, los antagonistas se extruyen hacia las cavidades y jamás se puede reconstruir en estas condiciones los rebordes marginales mesiales de las piezas superiores creándose planos inclinados que en lugar de mantener la oclusión céntrica se convierten en inclinaciones hacia mesial, provocando el deslizamiento de la mandíbula. Debe entenderse que para rehabilitar adecuadamente los rebordes marginales mesiales de las piezas superiores, se

Figura 2-7. Punto de contención céntrica (stoppers) en la vertiente distal del reborde proximal mesial en un premolar superior.

deben remodelar por desgaste mecánico (desgaste selectivo) las cúspides vestibulares de las piezas inferiores y orientarlas a las fosas en vez de a los puntos de contacto proximales. En la misma forma, los rebordes marginales distales de las piezas inferiores sobre todo las molares, se pierden por que las cúspides disto palatinas de las piezas superiores no ocluyen en las fosas distales sino en los rebordes marginales; en la misma forma, cuando

se presentan caries, las piezas migran hacia la cavidad y es imposible reconstruir los rebordes marginales distales

Figura 2-8. Contactos puntiformes interoclusales representados en los premolares inferiores. Obsérvese que los contactos azules son los estabilizadores en sentido vestíbulo-lingual y ¿os rojos son los stoppers en sentido mesio-distal.

inferiores. En la misma forma, remodelando estas cúspides por desgaste y orientándolas hacia las fosas distales se evitan los puntos de contacto proximales y se crean puntos de contención céntrica por que hacemos contactar inclinaciones distales de las piezas superiores con inclinaciones mesiales de las piezas inferiores en los rebordes

Figura. 2-9. Representación esquemática de la localización ideal de los contactas interoclusales en el sector posterior.

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE marginales. En esta forma tenemos puntos de contención recíprocos ubicados en los puntos A y C (Figura 2-8), o sea, en las cúspides vestibulares inferiores (estampadoras o fundamentales) por medio de sus inclinaciones distales que tocan recíprocamente en las incli-

Estabilizadores Si las fuerzas se aplicaran solamente en los puntos de contención céntrica al presionar los dientes en el apretamiento (Clenching), la mandíbula tendería a irse hacia atrás provocando una retrusión del cóndilo porque al aplicarse fuerzas entre los planos inclinados mesiales de los superiores con distales de los inferiores, la resultante del movimiento sería la mandíbula hacia atrás; para evitar esto, necesitan los ecualiza-

Figura 2-10. Acoplamiento anterior o contado virtual de los elementos anteriores cuando ¡a mandíbula se encuentra en una posición estática. Nótese el pequeño espacio resultante entre los elementos superiores e inferiores observados sobre modelos de una boca sana.

naciones distales de los rebordes marginales mesiales de las piezas superiores en las inclinaciones mesiales de los rebordes marginales distales de las piezas inferiores.

Figura 2-11. Encerado de diagnóstico traspasado a metal para la comprobación del mismo y realizar el pían de tratamiento.

Figura 2-12. Posición facial de los elementos dentarios con respecto a la línea media y al eje dinámico de rotación.

dores o equilibradores, que son puntos recíprocos que se encuentran en las vertientes distales de las piezas inferiores correspondiendo con vertientes mesiales de las piezas superiores y es su misión equilibrar las fuerzas, de tal manera que los resultantes sigan los ejes longitudinales de las piezas dentarias: en esta forma se evitan las fuerzas laterales que son nocivas estimulando las fuerzas verticales que son positivas, lográndose un equilibrio mesio distal. Los estabilizadores también se encuentran en vertientes distales de las cúspides fundamentales de los inferiores y en las vertientes mesiales de las 43



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cúspides palatinas superiores así como en las inclinaciones mesiales de los rebordes marginales y de los rebordes triangulares superiores y, en forma recíproca, en las inclinaciones distales de rebordes marginales y triangulares inferiores (Figura 2-9). PUNTOS B Trasladándonos al plano frontal se conocen como puntos A, los contactos generados por las cúspides vestibulares inferiores en las fosas o rebordes marginales de las piezas superiores y como puntos C, los que se generan por los contactos de las cúspides palatinas superiores con las fosas o rebordes marginales de las piezas inferiores; entre ambas en sentido buco-lingual o palatino, se encuentran los puntos B que son los más importantes porque es el "Fiel de la Balanza", ya que se puede obtener un equilibrio adecuado o suficiente teniendo los contactos A y B o B y C, pero cuando falta el punto B, las fuerzas no están orientadas a lo larao del eje longitudinal de los dientes, sino funcionan con fuerzas laterales que provocan las migraciones de las piezas dentarias. Estos puntos B se encuentran en las cumbres de los rebordes triangulares que corresponden a las cúspides fundamentalé'sTl Todo estonios permite desarrollar todo un mapa de contactos interoclusa-les para lograr un equilibrio de fuerzas y una buena orientación de las mismas para el mantenimiento de las condiciones óptimas de la oclusión. De todo esto se deduce que en una oclusión óptima se deberían lograr todos los contactos por que en la boca natural así funcionan, pero cuando

hacemos reconstrucciones, ya sean simples o complejas, tenemos que considerar puntos básicos elementales para obtener estabilidad mesio distal y buco-lingual o palatino. Analizando en un premolar superior, podemos tener un stopper en el punto A, un estabilizador en el punto C y un punto B, el cual resulta indispensable. En un molar superior necesitaríamos tener lo mismo, pero en cada fosa y estos puntos son recíprocos para los premolares y molares inferiores. Como conclusión, los puntos de contacto funcionales garantizan la efectividad de la oclusión en la función masticatoria; la buena orientación de las fuerzas en el sentido del eje longitudinal de los dientes (fuerzas verticales), minimizan la fuerza necesaria para triturar los alimentos; protegen los tejidos . de soporte al aceptar solamente fuerzas axiales y, lo más importante, mantienen el equilibrio de toda la oclusión céntrica, lo cual garantiza una acción neuromuscular coordinada y salud en las ATM. Si tenemos el plano de oclusión bien orientado, las curvas de compensación, la relación de contactos inter-proxima-les adecuada y los puntos de contacto interoclusales logrados, tenemos lo que se ha dado a llamar Oclusión Orgánica u Optima y que cada día está más al alcance de nosotros por el avance de la ciencia, materiales, métodos y sistemas. Finalmente, es importante destacar que la falta de los puntos de contención céntrica nos crea una oclusión deflecti-vá que elimina el concepto de protección mutua. Los dientes anteriores protegen las piezas posteriores por la desoclusión que se realiza a expensas de sus planos inclinados y las piezas posterio-

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE res protegen a las anteriores por los puntos de contacto funcionales, principalmente, los de contención céntrica (stoppers) impidiendo que la mandíbula se deslice hacia adelante o lateralmente contra las piezas anteriores. (1-10). Desoclusión: Sector Anterior En la Oclusión Orgánica o Mutuamente Protegida, cada grupo de dientes cumple funciones específicas. Las piezas posteriores contactan entre sí, únicamente en relación céntrica. En esta posición, existe una mínima separación entre los incisivos y caninos superiores e inferiores de media milésima de pulgada (0.005 a 0.0012 mm). Esta relación se la denomina Acoplamiento anterior, que permite que los elementos anteriores no reciban fuerzas no axiales durante el cierre mandibular. (6). (Figura 2-10), Cuando la mandíbula realiza una excursión lateral o hacia adelante, inmediatamente pierden contacto las piezas posteriores y el contacto entre ambas arcadas queda establecido por los incisivos y/o caninos. En protrusión habrá contacto de incisivos o incisivos y caninos; en lateralidad contactarán exclusivamente los caninos superior e inferior del lado de trabajo. (Figuras 2-4 y 2-5). En consecuencia, los dientes anteriores en excéntrica los elementos posteriores no contactan y la actividad electromiográfica de los músculos masetero y pterigoideo interno disminuye considerablemente, por ende, las fuerzas resultantes. (12-13). En aquellos casos en que resulte imposible obtener desoclusión con ambos caninos (superior e inferior) en lateralidad, la desoclusión se realizará

entre el canino inferior y el primer premolar superior o lateral superior, a los que se les modificará convenientemente su anatomía palatina. Este sistema de trabajo oclusal establece que durante el cierre mandibular los dientes posteriores son los que van a soportar el esfuerzo y los elementos anteriores tengan un contacto virtual (acople anterior). Pero cuando el maxilar inferior se desplaza lateralmente y en protrusiva son los dientes anteriores los que contactan y desocluyen a los dientes posteriores, para no permitir que se generen fuerzas laterales que no son soportadas por los mismos. (15-20). Este fenómeno se lo conoce como Oclusión Mutuamente Protegida, donde los dientes posteriores protegen en estática a los dientes anteriores y éstos en dinámica protegen a los dientes posteriores. (Figura 2-11). Máxima Altura Cuspídea La altura cuspídea está determinada por la trayectoria condílea sagital, el movimiento del cóndilo de trabajo proyectado sobre el plano frontal, la inclinación del plano oclusal, la curva de Spee, la curva de Wilson, la sobremordida vertical y horizontal y el ángulo de detrusión. Respetando los límites impuestos por todos estos determinantes de la morfología oclusal, el máximo de altura cuspídea aumentará la eficacia masticatoria. En este momento con la acción neuromiorelajante de las placas de mordida se ha logrado un importante avance en el control de apretamiento, del bruxis-mo y de los hábitos para funcionales durante el sueño, que son los más per-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE niciosos para el desgaste dentario; para los tejidos de soporte y para la salud neuro muscular y témpora mandibular.

Fundamentalmente los factores que determinan la fisiología del sistema estomatognático no se encuentran en los mismos elementos dentarios. Sino que son un instrumento más para efectuar el acto masticatorio.(15). La mejor manera de conocer el porqué del uso de un articulador, es comprender los factores que determinan la oclusión y la influencia que tienen sobre la morfología oclusal.(18). Los determinantes de los movimientos de la mandíbula son: las articulaciones témporomandibulares y la guía anterior.

Figura 2-13. Influencia de la distancia intercondilar en la dirección de los surcos y rebordes cuspídeos en el maxilar superior.

FACTORES DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL Dentro de la Odontología actual se ha puesto énfasis en la necesidad de comprender a fondo la fisiología de la cavidad oral, para dar respuesta precisa a todo el complejo problema que se presenta en el sistema gnático.

Figura 2-14. Influencia de la distancia intercondilar en la dirección de los surcos y rebordes para el maxilar inferior.

Figura 2-15. Dirección de los surcos y rebordes con respecto al movimiento lateral en el maxilar superior.

Los factores determinantes se clasifican de acuerdo a: 1. Dirección de los surcos y rebordes o crestas. 2. Altura cuspídea y profundidad de las fosas. 3. Concavidad de los dientes ánterosuperiores. 1. Dirección de los Surcos y Rebordes o Crestas a) Posición facial del diente. Con respecto a la línea media, cuanto más cerca esté el diente a

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ésta, más agudo será el ángulo formado por el surco de trabajo y el surco de no trabajo. Cuanto más lejos esté el diente del plano medio, más obtuso es el ángulo.

attwr Figura 2-17. Cuanto mayor sea el ángulo de la eminencia, mayor altura pueden tener las cúspides.

Figura 2-16. Dirección de los surcos y rebordes cuspídeos en un plano horizontal en el maxilar inferior.

pequeña traslación lateral, esto se llama lado de trabajo. Mientras el cóndilo del lado opuesto realiza un desplazamiento hacia adelante, abajo y adentro denominándose cóndilo de no trabajo.

Con respecto al eje condilar, cuanto más cerca está el diente a éste, más agudo es el ángulo formado por los surcos de trabajo y no trabajo. Cuanto más lejos esté el diente con el centro de rotación, más obtuso será el ángulo. (Figura 2-12). b) Distancia intercondilar A mayor distancia condilar, más mesiales son los surcos de trabajo y no trabajo en elementos superiores y distales en inferiores. Inversa en menor distancia condilar (Figuras 2-13 y 2-14). c) Transtrusión Partiendo de la posición de máxima intercuspidación la mandíbula se desplaza lateralmente hacia un lado donde el cóndilo del mismo lado rota y se combina con una

Figura 2-18. Altura cuspidea y profundidad de las fosas con respecto a la sobremordida horizontal

El movimiento de desplazamiento que realiza todo el cuerpo mandibular se lo denomina transtrusión. A mayor movimiento de Bennett (transtrusión) la dirección de los surcos de trabajo y no trabajo en los dientes superiores son más distales. En los dientes mandibulares son más mesiales. 47



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE A menor transtrusión, más mesiales son los surcos en dientes superiores.

más altas serán las cúspides (Figura 2-1 9).

d) Dirección de los surcos desde un plano horizontal A medida que el desplazamiento del cóndilo se desplaza con una dirección más posterior, los surcos de trabajo y no trabajo tienen una dirección más distal en el maxilar superior. En la mandíbula ocurre lo contrario (Figura 2-15 y 2-16).

d) Ángulo de la eminencia con res pecto al plano oclusal El plano oclusal es imaginario y va del borde de los incisivos centrales inferiores a las cúspides distovestibular de los segundos molares inferiores. A mayor divergencia entre el ángulo de la eminencia y el plano oclusal, más pueden ser las cúspides. A menor divergencia entre ambos, más cortas pueden ser las cúspides (Figura 2-20).

2. Altura Cuspídea y Profundidad de las Fosas. a) Ángulo de la eminencia El ángulo está formado por la eminencia articular temporal con un plano horizontal. A mayor ángulo de la eminencia, más altas pueden ser las cúspides y las fosas más profundas. A menor ángulo, menor tendría que ser la altura cuspídea y menor profundidad de fosas (Figura 2-17). b) Sobremordida horizontal Es el espacio que hay entre el borde incisa! de los dientes entero-super i ores y la cara vestibular de los dientes ántero-posteriores. A mayor sobremordida horizontal, más cortas serán las cúspides. A menor sobremordida, más altas serán las cúspides (Figura 2-18). c) Sobremordida vertical Es el sobrepaso de los dientes án tero-super i ores sobre los ánte-roinferiores en un plano vertical. A mayor sobremordida vertical,

e) Curva ántero-posterior (Spee) No es una curva sino un plano quebrado que va desde el vértice del canino superior, siguiendo las cúspides disto-vestibulares del último molar superior. (14). A mayor curva ántero-posterior, más altas pueden ser las cúspides. A menor curva, más cortas pueden ser las cúspides. f) Curva transversal (Wilson) Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y linguales de molares y premolares superiores e inferiores. (14). A mayor curva transversa, más altas pueden ser las cúspides. A menor curvatura, más cortas pueden ser las cúspides. 3. Factores determinantes con respecto a los dientes ántero-superiores a) Ángulo de la eminencia Cuando tenemos un ángulo pequeño de la eminencia articu-

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE lar, mayor será la concavidad palatina, en tanto el ángulo sea mayor de Ja eminencia, menor será (a concavidad palatina de los dientes ántero-superiores. b) Distancia intercondilar Cuando tenemos mayor distancia intercondilar mayor será la concavidad palatina en sentido horizontal. A menor distancia intercondilar, menor será la concavidad palatina. c) Transtrusión (Movimiento de Bennett) A mayor movimiento de Bennett, mayor será la concavidad palatina de los dientes ántero-superiores para permitir la desoclusión. d) Plano horizontal (Lateroprotrusión-lateroretrusión) Cuanto mayor sea el desplazamiento del c ó n d i l o de trabajo hacia adelante en el movimiento de lateralidad, mayor será la concavidad palatina de los dientes ántero-superiores. Mientras más posterior sea la dirección del cóndilo de trabajo en el movimiento de lateralidad (lateroretrusión), menor será la concavidad palatina de los dientes ántero-superiores. e) Plano vertical (Later o sur tru sión -latero detrusión) Cuando más superior sea la dirección del cóndilo de trabajo en el movimiento de lateralidad, mayor será la concavidad palatina. Si en cambio, el cóndilo de trabajo va más hacia abajo (laterode-trusión), menor será la concavi-

dad palatina de los dientes ánterosuperiores.

DESARROLLO DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL A TRAVÉS DEL ENCERADO FUNCIONAL La técnica para organizar una morfología oclusal fue desarrollada por Peter K. Thomas (16), que tiene como objetivo proveer a la oclusión rehabilitada, características de una relación entre los elementos dentarios ideales de acuerdo al concepto Gnatológico u oclusión orgánica. Montaje y Preparación de los Modelos de Trabajo Los modelos con tallados cavitarios, que son los modelos de trabajo, una vez montados en el articulador y realizados los registros correspondientes, se procede a programar el mismo teniendo como referencias estadísticas una trayectoria condílea sagital de 30 grados, un ángulo de Bennett en 10 grados, y un plano oclusal con una inclinación aproximada de 25 grados. A los efectos de evitar el desgaste de las piezas anteriores durante los movimientos fricciónales, se individualizará la platina incisiva del articulador con acrílico autopolimerizable, o bien se pintarán con esmalte las caras palatinas de los incisivos y caninos superiores, y los bordes incisales de los dientes inferiores. Codificación de Colores Lundeen, H. (1969) (17) estableció un código de colores para la técnica de 49



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE encerado descrita por Everitt Payne, con una finalidad meramente didáctica.

En el momento presente se adapta este código de colores a la técnica de Peter K. Thomas. Ubicación de Fosas que alojarán Cúspides Fundamentales

Figura 2-19. Altura cuspídea y profundidad de las Josas con respecto a la sobremordida vertical,

Utilizando cera de distintos colores para las diferentes etapas, es fácil diferenciar la cera que se está empleando de la que se usó en pasos anteriores, evitando modificar lo hecho.

Previo a la construcción de los conos correspondientes a las futuras cúspides (Io paso a realizar en esta técnica de encerado), es necesario situar adecuadamente en el modelo de trabajo el futuro emplazamiento de las fosas que alojarán cúspides estampadoras o fundamentales antagonistas. Para ello, en el curso del ejercicio, podrá utilizarse como guía el modelo antagonista con piezas sin tallar.

Figura 2-21. Localización de conos correspondientes a cúspides vestibulares superiores.

Figura 2-20. Plano oclusal con respecto al ángulo de la eminencia en relación con la altura cuspídea y la profundidad de las fosas.

A los conos correspondientes a las futuras cúspides, les asignó el color amarillo; las crestas de orientación vestíbulolingual color rojo; verde para las crestas de orientación mesio-dístal y azul para las crestas marginales.

En el maxilar superior, las fosas que alojarán cúspides fundamentales del maxilar inferior, serán las fosas mesiales de los premolares y las tres fosas de los molares. En el maxilar inferior, las fosas que alojarán cúspides estampadoras superiores serán las fosas distales de primer y segundo premolar y las fosas centrales y distales de los molares. Las fosas mesiales de los molares inferiores no

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE alojarán cúspides dado que los molares superiores poseen sólo dos cúspides estampadoras.

Distancia intercondilar Anchura de la arcada dentaria Trayectoria del cóndilo de trabajo y Trayectoria del cóndilo de no trabajo. Localización de conos correspondientes a cúspides vestibulares superiores

Figura 2-22. Localization de conos palatinos superiores.

La localización de las fosas mencionadas se marca sobre los modelos de trabajo con una pequeña gota de cera roja, luego de haber llenado los espacio slnterproximales con cera azul. Los casos clínicos pueden presentar variantes en el emplazamiento de las cúspides debido a la influencia de los determinantes anatómicos de la morfología oclusal proyectados en el plano horizontal:

Con el instrumento N° 1 ó N° 2 se lleva una gota de cera amarilla al emplazamiento de la futura cúspide vestibular del primer premolar superior, levantando muy lentamente el instrumento, de manera de lograr formar un pequeño cono de cera. Deberá regularse la temperatura de la cera, ya que si estuviera caliente en exceso fluiría sin posibilitar la construcción de un cono y si por el contrario no estuviera suficientemente caliente, resultará imposible depositarla en el lugar deseado.

Figura 2-24. Localización de conos vestibulares inferiores.

Figura 2-23. Conos vestibulares y palatinos que van a representar a las cúspides de premolares y molares superiores.

Se cierra el articulador y se desplaza en las diferentes excursiones, imaginando la anatomía de los antagonistas luego de restaurados. En lateralidad de trabajo, el cono correspondiente a la cúspide vestibular del primer premolar superior, debe 51


v

PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

pasar por distal del emplazamiento de la futura cúspide vestibular del primer premolar inferior. Teniendo idénticas consideraciones en cuenta, se procede a construir el cono correspondiente a la cúspide vestibular del segundo premolar superior. Se localiza luego el cono de la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior. Al efectuar los movimientos excursivos, debe recordarse que en lateralidad de trabajo, esta cúspides desocluirá entre las cúspides mesio-vestibular y distovestibular del primer molar inferior. El cono de la cúspide disto-vestibular del primer molar superior, será un poco más corto que el de la cúspide mesio-vestibular. En lateralidad de trabajo, esta cúspide desocluirá entre las cúspides disto-vestibular y distal del molar inferior. En protrusión debe quedar espacio entre la cúspide disto-vestibular del primer molar superior y la cúspide mesio-vestibular del segundo molar inferior (presente en el modelo de trabajo). Una vez situados todos los conos vestibulares superiores, se controla la armonía de la curva de Spee con la ayuda de una regla flexible o de una pantalla de Broadrik (Figura 2-21). Localización de Conos Palatinos Superiores Se comienza de mesial a distal, es decir, del primer premolar al último molar. Los conos deben quedar situados de forma que al cerrar el articulador en relación céntrica enfrenten la marca de cera roja que indica la localización de la futura fosa en el antagonista.

La altura de los conos debe ser tal que permita adecuados espesores de metal en las reconstrucciones inferiores. La cúspide palatina del primer premolar superior es ligeramente más baja que la vestibular, y queda un poco mesializada con respecto a ésta. Cerrando el articulador y desplazándolo en una lateralidad de trabajo, la cúspide palatina del primer premolar superior desocluirá por dista) de la futura cúspide lingual del primer premolar inferior. En lateralidad de balance pasará entre las cúspides vestibulares de primer y segundo premolar inferior. El segundo premolar superior tiene las dos cúspides de la misma altura, y están ubicadas ambas sobre el eje vestíbulo-palatino del diente. Su cúspide palatina enfrentará la futura fosa distal del segundo premolar inferior. En relación de trabajo con sus antagonistas, esta cúspide desocluirá por distal de la cúspide disto-lingual del segundo premolar inferior, y en relación de balance pasará entre la cúspide vestibular del segundo premolar inferior y la cúspide mesio-vestibular del primer molar inferior. Es importante no limitarse únicamente a controlar las lateralidades de trabajo y balance; en protrusión y látero-protrusión tampoco debe existir contacto alguno entre las piezas posteriores. La cúspide mesio-palatina del primer molar superior es la más voluminosa de esta pieza. En altura sobrepasa a las dos vestibulares, creándose la curva de Wilson. Respecto a su ubica- * ción en sentido mesio-distal, además de

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ia orientación que ofrece la marca que corresponde a la futura antagonista, se puede agregar que la cúspide mesiopalatina del molar superior se halla sobre una perpendicular que divide en segmentos iguales a la recta trazada entre las dos cúspides vestibulares. En lateralidad de trabajo, esta cúspide desocluirá entre las dos cúspides linguales del primer molar inferior. En balance, la cúspide mesio-palatina del primer molar superior desocluye entre las cúspides disto-vestibular y distal del primer molar inferior. La cúspide disto-palatina del primer molar superior deberá coincidir con la futura fosa distal del primer molar inferior. Es mucho más baja que la mesiopalatina. En lateralidad de trabajo, ésta cúspide desocluye entre la disto-lingual del primer molar inferior y la cúspide mesio-lingual del segundo molar inferior. En lateralidad de balance, pasará entre la cúspide distal del primer molar inferior y la mesio-vestibular del segundo. Segundos y terceros molares superiores, se reconstruyen en forma similar, con dos cúspides vestibulares y dos palatinas siempre que sea posible. El transformar un segundo o tercer molar tricuspídeo (dos cúspides vestibulares y una palatina) en un molar tetracuspídeo aumenta el número de contactos en relación céntrica favoreciendo así la estabilidad de la oclusión (Figura 2-22 y 2-23). Loralización de Conos Vestibulares Inferiores Se trabaja de mesial a distal, en la misma forma que se hiciera en el maxi-

lar superior, comenzando por el cono correspondiente a la cúspide vestibular del primer premolar inferior. En relación céntrica debe coincidir con la marca que indica la localización de la futura fosa mesial del primer premolar superior. Su altura debe permitir un adecuado espesor de cera en el antagonista. En lateralidad de trabajo debe recordarse que esta cúspide pasa por mesial de la vestibular del premolar superior. En balance desocluye por mesial de la cúspide palatina del primer premolar superior. En protrusión, se admite la posibilidad de que la cúspide vestibular del primer premolar inferior entre en contacto con la vertiente distal del canino superior, obteniéndose así el contacto de catorce piezas en el movimiento protrusivo (seis superiores y ocho inferiores). El contacto mencionado, es el único aceptable de piezas posteriores en fases excursivas mandibulares. El cono correspondiente a la cúspide vestibular del segundo premolar inferior, coincide con la futura fosa mesial del segundo premolar alojada en la fosa media del primer molar superior. En lateralidad de trabajo, desocluye entre las dos cúspides vestibulares del molar superior. En balance, pasa por mesial de la cúspide mesio-palatina del primer molar superior. El cono correspondiente a la cúspide distal del primer molar inferior es el más corto de esa pieza. En relación céntrica coincide con la futura localización de la fosa distal del primer molar superior. En lateralidad de trabajo pasa por distal del cono corresoondiente a la cúspide disto-vestibular del primer molar superior. En lateralidad de balan 53



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ce, desocluye por distal de la cúspide mesio-palatina del molar superior (Figuras 2-24 y 2-25).

ovoide, se reconstruye con dos cúspides linguales, la mesial más alta que la distal. En lateralidad de trabajo, la cúspide disto-lingual del segundo premolar inferior, desocluirá por mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior; salvo casos en que la cúspide palatina del premolar superior ocluya en relación céntrica en la fosa central del segundo premolar inferior. En estos

Figura 2-25. Excursión lateral y protrusivu sin que contacten los conos.

Figura 2-27. Conos vestibulares y linguales de premolares y molares inferiores. Figura 2-28. Contorno oclusal de elementos superiores.

Figura 2-26. Lateralidad del lado de trabajo con desoclusión del sector posterior.

Conos Linguales Inferiores El cono correspondiente a la cúspide lingual del primer molar inferior, es más corto que el vestibular, y está en posición mesializada respecto al eje vestíbulolingual del diente. En lateralidad de trabajo desocluirá por mesial de la cúspide palatina del primer premolar superior. El segundo premolar inferior, salvo casos de contorno oclusal francamente

casos, las dos cúspides linguales del premolar inferior dejarán suficiente espacio entre sí como para que en el

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La cúspide disto-lingual será más corta que la mesio-lingual. En lateralidad de trabajo desocluirá entre las cúspides mesio-palatina y disto-palatina del primer molar superior.

Figura 2-29, Contorno oclusai inferior.

movimiento lateral de trabajo, desocluya entre ellas sin interferencias la cúspide palatina del segundo premolar superior.

Figura 2-31. Contorno oclusai en molar y premolar inferior.

Al igual que en la arcada superior, segundos y terceros molares se reconstruyen de igual forma que el primero, manteniendo idénticas relaciones con sus antagonistas (Figuras 2-26 y 2-27).

Figura 2-30. Surcos que se realizan en la vertiente vestibulo-disial en premolares inferiores para dejar el paso de las cúspides superiores durante las excursiones laterales de la mandíbula (Surcos de Thomas).

El cono de la cúspide mesio-lingual del primer molar inferior es de altura similar al mesio-lingual del segundo premolar inferior, Debe quedar lozalizado de tal forma que permita una adecuada desoclusión a la cúspide mesiopalatina del primer molar superior en el movimiento de trabajo, que pasará entre las dos linguales del molar inferior.

Figura 2-32. Contactos interoclusales en relación céntrica,

Contorno Oclusai Superior En esta etapa, con cera de color azul, se delimita el contorno oclusai, y 55



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE simultáneamente, o como paso inmediato, se establece la anatomía de las caras libres de todas las piezas posteriores y superiores. Se comienza llevando una pequeña cantidad de cera desde el extremo de la cúspide vestibular del primer premolar superior hacia mesial, conformando la vertiente mesial de la cresta marginal vestibular, se continúa construyendo la cresta marginal mesial, y se extiende la cera hasta el cono de la cúspide palatina, conformando la vertiente mesial de la cresta marginal palatina. La cresta debe ser delgada, dejando espacio suficiente para los elementos que se agregarán en el interior del contorno oclusal. Es muy importante recordar que después de agregar cera en los movimientos excursivos en el articulador se debe eliminar los excesos que provoquen interferencias con los instrumentos N° 4 ó N° 5. Las partículas de cera que quedan sobre la labor como consecuencia del recorte se eliminan con el pincel de pelo firme. Se completa el contorno oclusal del primer premolar superior desde la cúspide palatina hacia distal, volviendo al punto de partida, la cúspide vestibular. Con el segundo premolar superior se procede en la misma forma, es decir, comenzando del cono vestibular hacia mesial. Se establece luego el contorno oclusal del primer molar superior, tomando como punto de partida el cono de la cúspide mesio-vestibular. Una vez finalizados los contornos, se perfecciona y termina la anatomía de las caras libres (Figuras 2-28).

Contorno Oclusal Inferior En la etapa de construcción del contorno oclusal inferior, comienzan a aparecer los contactos de las piezas posteriores en relación céntrica. En cada pieza inferior se obtendrán dos contactos. Uno de los contactos pertenecerá a la cúspide estampadora o fundamental y se localizará en la vertiente mesial de la cresta marginal vestibular o mesio-vestibular (en el caso de los molares). El segundo contacto corresponderá a la fosa distal, que alojará una cúspide fundamental antagonista, y se localizará en la cresta marginal distal de cada pieza inferior. Se comienza, al igual que en el maxilar superior, de mesial a distal, conformando en primer lugar el contorno mesial del primer premolar inferior, partiendo de la cúspide vestibular hacia la lingual. Deben tenerse en mente los contactos que irán apareciendo en cada etapa, así como la localization que se les pretende dar. Cuando la cantidad de cera que se deposita es excesiva, al cerrar el articulador aparecerá una gran faceta que indica el contacto con el antagonista. En esta situación, se emplea el instrumento N° 5 para quitar los excesos y dejar solo un pequeño punto de contacto. Si por el contrario, el volumen dado a la cresta marginal no fuera suficiente y, por ende, no apareciera contacto en relación céntrica, se agregarán pequeñas cantidades de cera hasta lograr el contacto en la localización deseada.

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56 y.


Oclusión 2

El espolvorear estearato de cinc o polvo de talco con un pincel de pelo suave en una de las superficies oclusaCOMUNIDAD ODONTOLOGICA les (superior o inferior) previo al cierre del articulado!, facilita la visualización de los contactos oclusaíes. Después de lograr un contacto en relación céntrica, se desplaza la rama móvil del articulador en todos los movimientos excursivos; ningún punto de contacto oclusal deberá aparecer "estirado", lo que reflejaría que el contacto se mantiene aún fuera de la posición de relación céntrica. En caso de que ello sucediera, se desgastará la cera hasta que se conserve sólo el contacto en relación céntrica. Las crestas marginales vestibulares de los premolares inferiores, presentan en su vertiente distal un surco, denominado "Surco de Thomas", a través del cual desocluye la cúspide vestibular del premolar antagonista en el movimiento lateral de trabajo (Fisuras 2-29 a 2-31). Contactos Inter-Odusales en Relación Céntrica 1. Vertiente mesial de cúspide vestibular de primer premolar inferior con cresta marginal mesial de primer molar superior. 2. Cresta marginal distal de primer premolar inferior con vertiente distal de cúspide palatina de primer premolar superior. 3. Vertiente mesial de cúspide vestibular de segundo premolar inferior con cresta marginal mesial de segundo premolar superior. 4. Cresta marginal distal de segundo premolar inferior con vertiente distal de segundo premolar inferior con

vertiente distal de la cúspide palatina del segundo premolar superior. 5, Vertiente mesial de cúspide mesioPDFREE vestibular de primer molar inferior con cresta marginal mesial de pri mer molar superior. 6. Cresta marginal de primer molar inferior con vertiente distal de cúspi de disto-palatina de primer molar superior. Todos estos puntos de contacto interoclusales tiene la característica de ser topes céntricos ("stoppers") (Figura 232). Crestas Triangulares Superiores Las crestas triangulares tienen una dirección transversa u oblicua en sentido vestíbulo-lingual, se dirigen desde el vértice de cada cúspide hacia el fondo del surco central, ensanchándose en sentido mesio-distal, de ahí su denominación. (18). Se construirán con cera de color rojo, partiendo del surco central hacia el extremo de la cúspide correspondiente. La superficie de las crestas triangulares deberá ser convexa en todo sentido. Como en etapas anteriores, se sigue un orden de mesial a distal, comenzando por el primer premolar superior en su cresta triangular vestibular. Las crestas triangulares vestibulares de ambos premolares presentarán un punto de contacto en relación céntrica. En el molar superior, las crestas triangulares no seguirán una dirección tan transversa como en los premolares, sino que tendrán una ligera inclinación hacia el centro de la cara oclusal. Ambas triangulares vestibulares presentarán dos puntos de contacto en relación céntrica.



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La cresta triangular mesio-palatina del primer molar superior, es la más ancha, de superficie biconvexa, dividida por un surco a través del que desocluye la cúspide disto-vestibular del molar inferior en el movimiento de balance. Este surco se denomina "surco de Stuart". (Figura 233 y 2-34).

Figura 2-35. Contactos interoclusales en relación céntrica.

Figura 2-33. Crestas triangulares superiores. Nótese que son de base inferior y vértice superior,

8. Cresta triangular vestibular de segundo premolar superior con vertiente distal de cresta marginal vestibular de segundo premolar inferior (E). 9. Vertiente mesial de cresta triangular mesio-vestibular de primer molar superior con vertiente distal de cresta marginal vestibular de la cúspide mesio-vestibular de primer molar inferior (E). 10. Vertiente distal de cresta triangular mesio-vestibular de primer molar superior con vertiente mesial de cresta marginal vestibular de la cúspide disto-vestibular del primer molar inferior (Stopper).

Figura 2-34. Crestas triangulares superiores.

Contactos Interoclusales en Relación Céntrica 7. Cresta triangular vestibular de primer premolar superior con vertiente distal de cresta marginal vestibular de primer premolar inferior (estabilizador).

Figura 2-36. Crestas triangulares inferiores.

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE no la cresta triangular vestibular y luego la lingual.

Figura 2-37. Orientación de las crestas triangulares en molares inferiores.

11, Vertiente mesial de cresta triangular disto-vestibular de primer molar superior con vertiente distal de cres ta marginal vestibular de la cúspide disto-vestibular del primer molar inferior (E). 12. Vertiente distal de cresta triangular disto-vestibular de primer molar superior con vertiente mesial de cresta marginal vestibular de cúspi de distal de primer molar inferior (S) (Figura 2-35).

Figura 2-39. Anatomía funcional terminada de premolares y molares inferiores.

El segundo premolar inferior tendrá tres crestas triangulares, una vestibular y dos linguales (mesial y distal). Las cinco crestas triangulares del primer molar inferior tendrán una ligera inclinación hacia el centro de la cara oclusal.

Crestas Triangulares Inferiores Se comienza por el primer premolar inferior, construyendo en primer térrni-

Figura 2-40. Disfunción del sistema Gnútico con destrucción y gran abrasión de los elementos del sector posterior. El grupo anterior eran coronas de base metálica con recubrimiento de acrílico con gran recidiva de caries.

Figura 2-38. Anatomía funcional terminada de premolares y molares superiores,

En esta etapa se establece el tripodismo entre cúspides y fosas; es el paso que ofrece mayores dificultades para lograr los nuevos contactos sin perder 59



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE los ya existentes. A la construcción de cada cresta triangular debe seguir el control de los movimientos excursivos en el articulador, eliminando todas las interferencias antes de proseguir con una nueva cresta. Cada cresta triangular vestibular inferior presentará un punto de contacto en relación céntrica. Al finalizar la etapa de construcción de las crestas triangulares inferiores restará obtener sólo dos contactos en relación céntrica para completar el tri-podismo entre la cúspide distal del molar inferior con la fosa distal del molar superior (Figura 2-36 y 2-37). Contactos Inter-Oclusales en Relación Céntrica 13. Cresta triangular vestibular del primer premolar inferior con cresta triangular palatina del primer premolar superior. 14. Cresta triangular lingual del primer premolar inferior con vertiente mesial de la cresta marginal palatina del primer premolar superior. 15. Cresta triangular vestibular del segundo premolar inferior con cresta triangular palatina del segundo premolar superior. 16. Cresta triangular disto-lingual del segundo premolar inferior con vertiente mesial de la cresta marginal palatina del segundo premolar superior. 17. Cresta triangular mesio-vestibular del primer molar inferior con cresta triangular mesio-palatina del primer molar superior (Este contacto del molar inferior puede lograrse también con una cresta suplementaria del primer molar superior).

18. Cresta triangular mesio-lingual del primer molar inferior con vertiente mesial de la cresta marginal de la cúspide mesio-palatina del primer molar superior. 19. Cresta triangular disto-vestibular del primer molar inferior con cresta triangular mesio-palatina del primer molar superior. 20. Vertiente mesial de cresta triangular disto-lingual del primer molar inferior con vertiente distal de cresta marginal de cúspide mesio-palatina del primer molar superior. 21. Vertiente distal de cresta triangular disto-lingual del primer molar inferior con vertiente mesial de cresta marginal de cúspide disto-palatina del primer molar superior. 22. Cresta triangular distal del primer molar inferior con cresta triangular disto-palatina del primer molar superior. Establecimiento de Surcos de Desarrollo y Surcos y Crestas Suplementarios en Ambas Arcadas En esta etapa se completan las anatomías oclusales, llevando pequeñas cantidades de cera verde a cada uno de los espacios que quedan comprendidos entre los elementos construidos previamente. Luego de cada agregado, se cierra el articulador y se remueven todos los excesos de cera. Debe recordarse que el extremo de las cúspides no entra en contacto con la fosa antagonista, se relaciona con ella por medio de los tres puntos de contacto que se establecen con las crestas que la rodean. Los surcos de desarrollo separan a las cúspides. Su fondo es un ángulo agudo bien marcado.

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Los surcos suplementarios flanquean las crestas triangulares, facilitando el escape de los alimentos durante la trituración. Su fondo puede no ser tan agudo como el de los surcos de desarrollo. El establecimiento de surcos suplementarios trae como consecuencia la creación de crestas suplementarias. En este aspecto, merece especial atención la construcción de una cresta suplementaria, a distal de la fosa distal de los molares superiores, que completará el tripodismo entre la mencionada fosa y la cúspide distal de los molares inferiores. (Figuras 2-38 a 241). Inspección de las Fosas Es una etapa de revisión de lo hecho. Se entalcan las superficies oclu-sales y se controla la presencia de todos los puntos de contacto en relación céntrica, así como la ausencia de contactos entre las piezas posteriores en los movimientos excursivos, removiendo o agregando cera donde sea necesario. (Figuras 2-42 y 2-43). TERAPIA OCLUSAL

PLACAS REPOSICIONADORAS O GUARDAS OCLUSA-LES: SU USO La relación céntrica es una referencia clásica y debe ser el punto inicial para toda rehabilitación integral. Las placas reposicionadoras conforman una terapéutica selectiva a la cual el

odontólogo debe recurrir para lograr esa posición de tratamiento que es la relación céntrica.(21). Cuando existen desórdenes internos, la centricidad mandibular (R.C.) es inalcanzable en una primera etapa, debido a las posiciones incorrectas de los tejidos intraarticulares. La intención del profesional es proporcionar un balance y armonía entre los dientes, también a nivel del sistema neuromuscular y ligamentos capsulares de la articulación témporo-mandibular, es decir, un ambiente propicio para un desarrollo funcional saludable. Por lo tanto, debemos instaurar una terapia inicial para lograr el restablecimiento de la centricidad, sin ésta sería imposible establecer una oclusión fisiológica. Por consiguiente, nuestro diagnóstico sería incompleto e inestable. Podría existir una gran diferencia en nuestro tratamiento, si primero no mejoramos la salud articular y neuromuscular, y si así no ocurriera, obtendríamos una falsa información que distorsionaría nuestro diagnóstico diferencial. En esta cuestión radica la importancia de la resolución de los desórdenes del sistema estomatognático antes de iniciar cualquier tratamiento. Las placas reposicionadoras o miorelajantes son, generalmente, aparatos removibles hechos de acrílico duro, el cual calza entre los dientes maxilares y se usan para la eliminación de la tensión muscular anormal asociada con un síndrome doloroso miofacial y disfunción témporo-mandibular. (22). Antes de comenzar sobre el tema de reposición mandibular diremos algunos conceptos sobre posición mandibular normal.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Posición Mandibular Los requerimientos mandibulares para la oclusión en Relación Céntrica son: los músculos temporales, masetero s y pterigoideo interno. Habiendo relajación en los pterigoideos externos, fascículo inferior. La posición más

goideo externo, haz superior y relajación del pterigoideo externo, fascículo inferior. En síntesis, sin la relajación del músculo pterigoideo externo, haz

Figura 2-43. Rehabilitación superior en una visión palatina.

Figura 2-41. Rehabilitación integral de todo el sistema. Nótese la anatomía funcional en el sector posterior siguiendo todos los cánones estudiados.

mediana estará influenciada por la contracción de temporal, masetero y pterigoideo interno. Encontrándose relajado el pterigoideo externo, haz inferior. La posición más superior estará regida por la contracción del temporal, masetero, pterigoideo interno y pteri-

inferior, no podremos encontrar la posición condilar de Relación Céntrica, la cual es el primer determinante de la oclusión. El músculo pterigoideo externo está compuesto por dos haces. La inserción del haz superior está en el disco articular y la inserción del haz inferior en el cuello del cóndilo.

Figura 2-44. Aparato estampado por calory al vacío para la confección de las placas.

Figura 2-42. Anátomo-morfología funcional realizada en la guía anterior en metalo-cerámica.

De acuerdo a los hallazgos, electromiográficos de Me Ñamara 1972 (27), primero en monos y luego verificado

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Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE por Williamson y Lundquist (12) en humanos, es que el músculo pterigoideo externo se divide en dos fascículos totalmente diferentes anatómica y funcionalmente, pues mientras el pterigoideo externo superior debe tener máxima contracción en todas las aptitudes hacia céntrica; el pterigoideo externo inferior debe relajarse. F i gura 2-47. Placa repos ¡donador a colocada en

Figura 2-45. Espacio dejado en el sector posterior o mayor de 2 mm. La primera fase se deja por un ,apso de 7 a 8 días con el fin de relajar-reubicar la mandíbula.

na para que al contraerse suban el maxilar inferior y posicionen el cóndilo contra el disco que deberá estar listo para recibir el elemento anatómico. 2. Si existe el edema inflamatorio en la A.T.M.; el menisco no podrá ser fijado adecuadamente y con ello se permite el famoso pellizco de disco que se conoce como "clinking".

- -ra 2-46. Ajuste de la guía anterior de la placa n el rebase de acrílico autocurado.

Figura 2-48. Segunda fase del aparato rebasando la parte posterior y logrando contactos puntiformes de las cúspides vestibulares inferiores.

En consecuencia a todo esto, hay K puntos básicos para llegar a conseguir la posición ideal: Todos los músculos elevadores deben estar libres de patología algu-

Algunos autores llaman este aumento de líquido intraarticular como capsulitis, menisquitis, disquitis, artritis inflamatoria, o ste o-condritis, etc. Por lo tanto, para obtener una relación oclusal en relación céntrica no 63



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE debe existir patología alguna en la A.T.M. ni en sus estructuras circundantes, donde los músculos elevadores se deben contraer al máximo, salvo el pterigoideo externo inferior que debe estar relajado. (24). Posicionándose el disco contra la parte distal de la eminencia del tubérculo del temporal. Los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno orientan el cóndilo contra el disco y éste se fija al techo de la cavidad gle-noidea, por a c c i ó n del pterigoideo externo haz superior, para con ello lograrse una posición estable y repetitiva: Relación Céntrica. Las actividades parafuncionales del sistema gnático son clasificados como aquellas actividades que nos son utilizadas en función: morderse las uñas, fumar pipa, morder el lápiz, etc., pero una de estas actividades que puede ser la causante de mayor daño, es el rechinamiento diurno o nocturno de los dientes. De ellos, pueden resultar esfuerzos y fuerzas para los dientes, mayores que las que se encuentran en las acciones funcionales. Al discutir sobre este tema: Para/unción, en lo que toca a los dientes, podemos dividir el tema en dos grupos de desoclusión: El grupo posterior, en el cual se incluyen los molares y premolares; y el grupo anterior, donde incluimos los caninos, los incisivos centrales y los laterales. Los dientes multicúspide posteriores en Relación Céntrica deben tener contactos múltiples equilibradamente para servir de parada de la mandíbula y no permitir contactos fuertes en los dientes anteriores, que son más sensitivos pro-pioceptivamente. (2526). En cualquier movimiento excéntrico mandibular, tal como el que se pro-

duce por el roce o intento de bruxis-mo, deben ser relacionados con las inclinaciones leves de los dientes anteriores, resultando la separación de los dientes posteriores. Los dientes anteriores, si se encuentran en sus inclinaciones correctas, pueden proveer de rampías de deslizamiento para desarrollar esta desoclusión posterior y, puesto que ellos están localizados geométricamente más alejados del área de potencia de la palanca de clase III, pueden resistir mejor la acción mecánica y sobrevivir a las severas tendencias del bruxismo. Williamson 1980 (13) y colaboradores hallaron que mediante el establecimiento de la oclusión con protección de caninos durante los movimientos excéntricos, hay una reducción notable en el número de músculos que participan con máxima contracción durante los movimientos mandibulares. Por consiguiente, la protección canina durante el movimiento excéntrico sólo se contraen el músculo temporal del lado de rotación, pterigoideo externo inferior del lado de orbitación, pterigoideo externo superior del lado de rotación dejando fuera del esquema los músculos tan potentes maseteros y pte-rigoideos internos que son los responsables de más del 70% u 80% de la potencia mandibular. Sin embargo, este grupo potente entrará en acción cuando durante el movimiento excéntrico tengan contacto los premolares o molares sin importar si el canino esté o no presente en conjunción con el contacto de molares o bicúspides. Esto ha dado un valor científico al establecimiento de la protección canina durante los movimientos excéntricos.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ción protética, adición de materiales, placas seccionadas, etc.

Figura 2-49. Excursión lateral de la mandíbula sin ontacto en el lado de trabajo y no trabajo. Figura 2-51. Visión de las abrasiones del grupo anterior a mayor aumento.

Sin embargo, hay ocasiones en que el arreglo que requieren los dientes, es tal que debemos alterar sus posiciones por ortodoncia o alterar su anatomía por fabricaciones protésicas. Todas las restauraciones deben ser temporales hasta que hayamos terminado la resolución. gura 2-50. Abrasión marcada de los elementos ~ .:?riores con pérdida de la altura funcional de la ruin anterior para lograr desoclusiones producien. :.; disfunción muscular del sistema gnático. r

La guía anterior nos suministra una mayor efectividad masticatoria, menor actividad, menor susceptibilidad a parañmciones, mayor estabilidad de la relación céntrica, previene contactos dolorosos perjudiciales excéntricos a los dientes posteriores y logra una oclusión mutuamente protegida. (1-22-23). La obtención de la guía anterior que debe ser considerada siempre en nuestro tratamiento puede lograrse por diferentes mecanismo; tales como: ortodoncia, cirugía ortognática, restaura-

Figura 2-52. Visión frontal del desprogramador en boca.

Los métodos más utilizados para el logro de la resolución del problema articular son las placas reposi donadoras, fisioterapia de la A.T.M. y, en algunos "casos, el ajuste oclusal. 65


Oclusión 2

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Puesto que los dientes anteriores son los que liberan a los posteriores de cualquier movimiento excéntrico parafuncional de la mandíbula, sería de gran valor explorar sus posiciones, contornos, inclinaciones y sus sobremordi-das en bocas que presentan buena salud. Esto ha de confirmar la protección mutua de los dientes posteriores y anteriores, y la posibilidad de que encontremos nuestros objetivos para un buen tratamiento, fijándonos que haya una disposición dental adecuada y que la oclusión sea la correcta. Antes de intentar entender un sistema maloclusi-vo, debemos entender el sistema normal de buena oclusión y buena función. Se ha encontrado que los caninos tienen un umbral de presión lateral mínimo y que en las excursiones laterales el contacto de éstos causaba un rompimiento inmediato de la tensión ejercida por los músculos maseteros y temporales. El canino es considerado como el que rompe el esfuerzo natural de los músculos; esta cualidad se le atribuye especialmente al inferior. (23). Los dientes incisivos inferiores se deslizan sobre las inclinaciones palatinas de los dientes antero-superiores oponentes, inmediatamente respecto de cualquier movimiento de la mandíbula, alejándose de céntrica. La superficie desoclusiva lingual o concavidad de los dientes anteriores superiores refleja el ángulo anatómico de la trayectoria de los cóndilos mandibulares. El ángulo de desoclusión ideal se piensa que es de 5 grados mayor o más que el ángulo desoclusivo condilar. (20). Me Horris 1982 (20) realiza un análisis del manejo de los dientes anteriores basándose en investigaciones elabo-

radas por su grupo y por los hallazgos de Lundquist, Williamson, Me Ñamara y otros. Como es tan importante la protección anterior durante los movimientos excéntricos y su armonía con la A.T.M. como lo demuestran Lundeen, Gibbs y Lee, pues si la trayectoria de desplazamiento condilar está bloqueada por una sobreprotección anterior como en los casos de sobremordida^vertical exagerada, la mandíbula se defiende del bloqueo, sacando los caninos de céntrica para otorgar un patrón de movimiento más suave, pero como el cóndilo deja el albergue, se crea un espacio que con el tiempo se llenará de fluido perdiéndose la relación cóndilo-disco sana para constituirse en relación inestable (Céntrica inestable). Me Horris concluye en sus hallazgos que el patrón condilar no deberá tener más de 10 grados de discrepancia con el área desoclusiva de la cara palatina de los centrales superiores en protrusión y con los caninos en excursiones laterales. En lo que a caninos superiores respecta, el análisis que se hace es con la trayectoria de orbitación que se refleja sobre el canino de rotación. Los dientes inferiores para ofrecer el máximo de estabilidad deberán formar un ángulo de 90 grados con el plano incisocondilar. Todos los casos analizados aceptaron los 10 grados de discrepancia, pero cuando se aumentó a 15 muchos acusaron sintomatología y a 20 grados todos presentaron fallas al análisis estricto. Con respecto a los incisivos inferiores, el eje largo debe estar a 90 grados con relación a la línea tangente de su borde incisal interceptando el eje de bisagra de la mandíbula.

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Oclusión 2

c) ídem al punto a), pero la diferencia consiste que el estampado se hace mediante presión de agua (ThernioEl objetivo fundamental consiste en PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Form. Dentoria. LAB). El mecanispacificar el sistema neuro-muscular y mo del aparato Thermo-Form es reareubicar fisiológicamente los cóndilos lizar placas termofomiadas mediante en las cavidades glenoideas, de tal un proceso simple que no necesita manera que se logre un equilibrio elementos especiales, ya que una vez armónico entre todos los componentes calentadas las obleas son estampadas del sistema gnático. por la presión negativa de agua El propósito de estos aparatos es: corriente. 1. Determinar un diagnóstico diferenLa mayoría de las técnicas inherencial entre una dolencia disfuncional temporomandibular y una enferme- tes a la construcción de las placas reposicionadoras responden, generalmente, dad propia de las articulaciones. 2. Solucionar problemas de disfunción a los cánones fijados por Regenous, J.W. (3). témporo-mandibular. Estos aparatos funcionan en dos 3. Interceptar parafunciones (apretafases, en la primera trabajan como una miento o bruxismo). 4. Mantenimiento de una posición esta- placa de desoclusión anterior, no solamente a nivel de los incisivos sino hasta ble de la mandíbula. 5. Pacientes con guía anterior deficien- el área de los caninos, para controlar no te, mientras se decide qué tipo de únicamente la protrusión, sino también las lateralidades y así evitar los efectos tratamiento permanente se requerirá. 6. Liberar las interferencias durante los deletéreos del bruxismo (Figura 2-45 y 2-46). procedimientos ortodónticos. El espacio dejado en el sector poste7. Pacientes a los que se someterá a intervenciones quirúrgicas ortognáti- rior no debe ser mayor de 2 mm (Figura cas y deberán usar después y antes 2-47). El uso de la placa es de acuerdo a la patología, en esta primera fase se del acto quirúrgico, etc. deja por un lapso de 7 a 8 días con el fin de relajar al paciente y reubicar la Características de las Placas mandíbula. Transcurrido esto, la Reposición adoras segunda fase de la preparación del apaLas técnicas de construcción de las rato consiste en rebasar la parte posterior y lograr contactos puntiformes placas pueden ser: de soportes inferiores) en céna) Mediante una lámina de acetato o de (cúspide trica (Figura 2-48), y estaremos seguros acrílico estampado sobre el modelo de estar en céntrica real cuando los de yeso por medio del calor y el contactos se repitan y no tenga el vacío, la cual luego se ajustará y ter- paciente ninguna sensación de dolor. minará en la boca del paciente Hemos convertido al aparato en un (Figura 2-44). férula oclusal con todos los principios b) Haciéndola primero en cera y de la oclusión orgánica (Figura 2-49) llevándola luego para su terminación que nos servirá: a mufla. Objetivos de las Placas



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 1. Para mantener la nueva posición obtenida por la placa. 2. Impedir la extracción de los dientes posteriores. 3. Permitir la relocal ización total de la mandíbula. Como ya sabemos, cuando existen problemas de la articulación témporo mandibular no se obtiene la posición ideal ha de tratarse previamente el problema antes de establecer la terapia definitiva. Conocemos de la importancia de la desoclusión canina y de la protección anterior, como lo hemos mencionado anteriormente, lo mismo de tener un balance muscular previo al establecimiento de la posición definitiva. Es decir, lograr una resolución del problema tanto articular como neuromuscular, para lo cual las placas son de gran ayuda y así llegar a planificar la etapa definitiva o reconstructiva. (Figuras 2-50 a 2-52). Todas las placas recubren las superficies oclusales de premolares y molares superiores y las caras palatinas de los dientes ántero-superiores. Se puede realizar también en el maxilar inferior, sin embargo, se prefiere en general el

maxilar superior porque proporciona mayor espacio para el acrílico, es mejor tolerada por el paciente y se obtiene una mejor retención. Es importante aclarar que una vez hecho el rebase posterior en la placa, se impide toda posibilidad de que la mandíbula vaya a una posición más superior, es decir, que el maxilar inferior puede ir más hacia atrás, pero no hacia arriba al menos que procedamos a disminuir los contactos posteriores cuando sospechamos que la mandíbula puede ir a una posición más superior. Tiempo de Permanencia de las Placas El tiempo de utilización de la placa reposicionadora o miorelajante va a estar íntimamente relacionada con la gravedad de la patología y la colaboración del paciente. Fundamentalmente su uso debe ser durante las 24 horas al día, excepto en las comidas. Para determinar el momento de retirar la placa tendremos en cuenta la desaparición de la s into mato logia dolorosa neuromuscular y la obtención de una posición mandibular estable y repetitiva.

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3.


Consideraciones Periodontales en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) HUGO J. ROMANELL1

El mantenimiento de la salud periodontal es fundamental para la preservación de la dentición natural y todas las maniobras que se realicen sobre la misma repercute directa o indirectamente sobre el periodonto. La normalización de los tejidos alterados es un prerrequisito antes de cualquier maniobra operatoria. Por lo tanto la terapéutica periodontal y las técnicas quirúrgicas necesarias para restablecer la salud gingivo-periodontal perdida deben ser realizadas adecuadamente para preparar los tejidos para la reconstrucción protésica. Asimismo una reconstrucción protética que cumpla con los requisitos periodontales no producirá ninguna alteración a los tejidos que rodean al diente y permitirá el mantenimiento de la salud periodontal, (fig: 3-1; 3-2) A fin de lograr este objetivo describiremos en este capítulo las características de normalidad de los tejidos las distintas técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para la normalización gingivo-periodontal y las técnicas que nos permiten preparar las estructuras dentarias para la reconstrucción protética.

Por otra parte se describirán las técnicas periodontales para restablecer estética de los tejidos blandos y reconocer las condiciones periodontales que se deben evaluar para el éxito a largo plazo de los implantes oseointegrados.

1, ESTRUCTURAS NORMALES Vamos a describir someramente las estructuras normales que rodean a las piezas dentales y que se denominan periodonto. (14) Esta unidad se puede dividir en periodonto de inserción, que son todas las estructuras que permiten al diente insertarse en el tejido óseo y el periodonto de protección que esta formado por la encia y como su nombre lo indica su función es la de proteger la estructura de inserción. Encia: Es la parte de la mucosa masticastoria que recubre los tejidos del proceso alveolar y podemos dividirla topográficamente. (Fig: 3-3) Encia marginal o libre: Tiene un ancho de aproximadamente 1 mm y se

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE extiende desde el margen gingival hasta el surco marginal y forma parte de la pared externa del surco gingival. Clínicamente es de color rosa pálido, aspecto liso y contornea la pieza dentaria terminando en el margen gingival en forma afilada se proyecta llenando los espacios interdentarios formando las papilas. (1)

cía firme y textura puntiforme (semejante a cascara de naranja) y esta firmemente adherida al proceso alveolar subyacente, lo que impide que los movimientos de los labios y carrillos se transmitan a la encia marginal. Su superficie esta constituida por epitelio queratinizado resistente a la fricción que resulta de la función (71) . Tiene una anchura variable que va de 1 a 9 mm que depende de la localización de la pieza dentaria, de las inserciones musculares y de bridas y frenillos. Su espesor mínimo se localiza a nivel de premolares inferiores (X=l,9 mm) . (1) Si bien actualmente se considera que es posible mantener salud gingival en ausencia de encia insertada (24) ;esía situación implica un factor de riesgo que debemos valorar al hacer el diagnostico.

Figura 3-1. Preparación coronaria que cumple los requisitos periodontals.

Encía insertada: La encia marginal se continua hacia apical con la encía insertada la cual se extiende hasta la línea mucogingival que la separa de la mucosa de revestimiento. Es de color rosado pálido, con manchas melánicas en algunos casos. Tiene una consisten-

Figura 3-3. Aspecto clínico de una encia sana.

Surco gingival: Es un espacio virtual situado entre la encia marginal y el diente. La pared gingival esta formada por un epitelio interno no queratinizado que en la zona mas apical se continua con el epitelio de unión que se une firmemente a la pieza dentaria por medio de hemidesmosomas (49) y establece el limite apical del surco. Figura 3-2. Restauración periférica donde se observa la salud gingival después de 2 años.

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Consideraciones pcriodontales en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La profundidad media es de 1. 8 mm aunque tiene variaciones que llegan a 0,6 mm, (6) Clínicamente se mide con una sonda periodontal calibrada y su profundidad es mayor que la histológica debido a que la sonda penetra dentro de la estructura del epitelio de unión.

Figura 3-5. Preíratamiento periodontal. Obsérvese el 31 que esta subgingival impidiendo un correcto tallado y toma de impresión.

Figura 3-4. Radiografía periapical que permite identificar la cortical alveolar y la de la cresta.

Se han estudiado los siguientes grupos de fibras periodontales, a partir de la zona del ápice hacia arriba: a) Fibras apicales: situadas en el fondo del alvéolo, como una sombrilla en todas direcciones. Evitan la extrusión.

Se considera un surco compatible con salud cuando al sondaje la profundidad no es mas de 4 mm. Surcos mas profundos aun en ausencia de hemorragia representa otro factor de riesgo. Es de remarcar que nunca ninguna restauración debe invadir ese surco ya que esa modifica el medio ambiente y favorecería el acumulo de placa y con eso la inflamación cervical. Figura 3-6. Postoperatorio. Después de realizado el tratamiento básico periodontal.

Ligamento periodontal Entre el hueso y el diente existe un tejido altamente especializado constituido principalmente por fibras, que se denomina ligamento periodontal. (99) (14) Las fibras son de naturaleza colágena y se orientan en distintos planos del espacio, para cumplir con su misión de sostener y proteger al diente.

b) Fibras oblicuas: son la mayoría y sostienen principalmente al diente en su alvéolo. Están inclinadas hacia apical, desde el hueso al cemento. Evitan la intrusión. c) Fibras crestodentales: van del hueso al diente, de manera oblicua hacia oclusal y también casi horizontal. 73



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Evitan la extrusión y resisten fuerzas laterales. d) Otras fibras: intercaladas en los grupos principales hay otros haces de fibras que sirven para reforzar la acción de las ya estudiadas y resistir las fuerzas masticatorias en todas direcciones. El espesor del ligamento periodontal varía de un diente a otro según la función, de un individuo a otro y de acuerdo con el estado de salud del periodoncio. En general puede oscilar entre 100 y 300 micrones y es más angosto en mesial por el movimiento de migración o componente anterior de las fuerzas. La principal función del ligamento periodontal consiste en sostener al diente dentro de su alvéolo y absorber las fuerzas que se transmiten a él. Además evita la extrusión y resiste los movimientos de torsión. Las fibras periodontales son ligeramente onduladas y al recibir una fuerza se estiran y se tornan tensas, soportando así la fuerza recibida. Las tensiones se transmiten al cemento y al hueso. Tensiones repetidas de manera frecuente provocan la neoformación de cemento y el engrosamiento del ligamento periodontal y de la cortical alveolar. El diente que no trabaja por carecer de antagonista posee un ligamento periodontal de menor espesor, igual que el cemento y el hueso. Los fluidos existentes en el ligamento periodontal colaboran en la misión de sostener al diente y absorber las fuerzas actuando de modo similar a los amortiguadores de un automóvil. Existe un lento pasaje de fluidos de y hacia el hueso esponjoso, a través de las múlti-

ples perforaciones de la cortical, y este movimiento hidrostático sirve para frenar los posibles movimientos del diente en su alvéolo. Además de sostener al diente, el ligamento periodontal cumple con una función nutritiva y de defensa de las estructuras óseas vecinas. El periodonto posee una nutrida red vascular y terminaciones nerviosas propias que transmiten sensaciones de presión y dolor principalmente. (14) Cemento dentario Embriológicamente el cemento pertenece al periodonto de inserción. En el se insertan las fibras del ligamento periodontal, que impiden la extrusión, la intrusión y resistir las fuerzas de la masticación y los traumatismos. En la zona del cuello de los dientes la unión del cemento y el esmalte puede tener diversas formas que se dominan casos de Choquet a) entre el cemento y el esmalte queda una superficie de dentina expuesta b) el cemento y el esmalte están en contacto sin superponerse c) el cemento cubre ligeramente al esmalte y se continua por encima de este tejido d) el esmalte cubre al cemento. El cemento es de origen mesenquimatico. Su espesor varia según la localización, edad y condición del periodonto. La nutrición la recibe básicamente del periodonto siendo mínimo lo que recibe de la dentina. (2) Es mas grueso en el sector apical, donde alcanza cerca de 200 nanóme-tros. Su espesor menor es a nivel cervical donde llega a medir solo 20 ñaño-metros. Su superficie es irregular pues crece, por aposición de capas super-

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Consideraciones periodontaJes en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE puestas, y se reabsorbe según reciba fuerzas de presión o tracción. (70) Hueso alveolar Esta formado por las apófisis alveolares que se proyectan de la basal de la mandíbula y el maxilar superior. Estas apófisis se desarrollan conjuntamente con el desarrollo de las piezas dentarias y cuando estas son extraídas, lentamente se van reabsorbiendo. Las apófisis se componen principalmente de hueso medular recubierto por otro mas compacto, el hueso cortical. Los espacios donde se alojan las piezas dentarias reciben el nombre de alvéolos. Están recubiertos de hueso cortical y se denomina hueso cortical alveolar o lamina cribiforme ya que presenta pequeños orificios por los que pasan las fibras de Sharpey que se insertan en el cemento y algunos vasos (96) . Radiográficamente se observa como una zona radiolucida que recorre toda la raíz (Fig. 3-4) . Las apófisis alveolares se dividen según la relación anatómica que tengan con los dientes. El hueso localizado entre dos dientes vecinos se llama hueso interproximal. El situado entre las raíces, hueso interadicular y el localizado en las caras libres hueso radicular. Normalmente las apófisis alveolares rodean las raíces ubicadas un mm mas apical que el límite amelo-cementario. El espesor y contorno del hueso alveolar depende básicamente de la posición de los dientes en la arcada. Los dientes localizados mas vestibularmente presentan una tabla vestibular muy delgada, lo que representa mayor riesgo de recesión gingival.

Espacio interdentario El área interdental esta integrada por el área de contacto, el nicho interproximal y la papila interdental. Esta región es de mucha importancia debido a que esta zona comienzan los cambios inflamatorios de la enfermedad periodontal y además es zona de riesgo en el establecimiento de la caries dental. El nicho interproximal es un espacio limitado por las caras proximales de los dientes vecinos, el punto de contacto y el hueso interdental. El contacto proximal de las piezas dentarias es ligeramente cóncavo y dicha morfología debe ser restablecida cuando se hace la reconstrucción proximal de los dientes evitando el error del sobrecontorneado que dificulta la higiene oral e implica riesgo de inflamación gingival. El área de contacto limita coronariamente la zona interdental y es responsable de mantener la estabilidad de la arcada dentaria e impedir el empaquetamiento de comida. En los molares el área de contacto tiene una dirección vestíbulo lingual/palatino y esta situado en el 1/3 vestibular en los inferiores y en el 1/3 palatino en los superiores, de tal manera que se opongan cuando se produce la oclusión en ambas arcadas. (92) . En los dientes anteriores el área de contacto tiene una dirección corono-apical. La papila interdental llena todo el espacio interdental y tiene una forma piramidal en la zona anterior que depende de la morfología y alineación dentaria en la arcada. (1) En la zona posterior podemos establecer que hay una papila vestibular y otra papila lingual unidas por una depresión cóncava que "acuna" el área de contacto y recibe el nombre de"col". 75



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE El col histológicamente esta formado por un epitelio no queratinizado que hace que esa zona de la papila sea susceptible a la penetración de los productos tóxicos de las bacterias provocando inflamación gingival.

siguientes características: Color rosa pálido Punteado de la encía insertada Margen gingival cóncavo que sigue el limite amelo-cementario. Papila que llena todo el espacio interdental Surco gingival de menos de 4mm Ausencia de hemorragia al sondaje

Figura 3-7. Caries subgingival.

Estas características indica que en la odontología restauradora es importante restablecer correctamente el área interdental a fin de disminuir riesgos gingi-vo periodontales

Figura 3-8. Gingivectomia con el ttso de electrobisturí.

2-ETIOPATOGENIA Llamamos salud gingival al estado clínico de la encía que presenta las

Figura 3-9. Obturación inmediata.

Gingivitis Cuando el paciente no realiza un correcto programa de Higiene Bucal empieza a avanzar sobre la superficie dental la placa bacteriana. Esta a través del tiempo se va organizando de forma tal que a los 7-10 días empieza sistemá-ticamente a producir una respuesta infamatoria de la encía que se caracteriza por cambios de color y de forma de la misma y se produce hemorragia al sondaje. (51) Estos cambios clínicos reciben el nombre de gingivitis y su factor etiológico es la placa bacteriana. O sea que la placa es necesaria y suficiente para producir gingivitis. Clínicamente se observan cambios de color, de textura, aumento de la pro-

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Consideraciones periodontales en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE fundidad del sondaje por crecimiento coronario de la encía y hemorragia al sondaje. No se registran cambios radiográficos. El tratamiento consiste como veremos más adelante en un adecuado programa de higiene bucal y raspaje de las piezas dentarias.

condicionan la evolución de la enfermedad y que se conocen como factores de riesgo. Entre ellos tabaco, cambios hormonales, medicamentos,enfermedades sistémicas, antecedentes familiares, conducta hacia su estado bucal, etc. (52). Por lo tanto es importante identificar esos factores a fin de elaborar programas preventivos y/o terapéuticos según criterios de riesgo. La periodontitis siempre se inicia como una gingivitis. Si persistiera el proceso inflamatorio y este llega a ponerse en contacto con el tejido de inserción, altera el metabolismo del mismo produciendo reacción ósea, y por ende perdida de inserción de la pieza involucrada.

Figura 3-10. Preoperatorio de paciente de 48 años con lesión mesial del 46.

Si no se realiza el tratamiento adecuado, la placa bacteriana sigue desarrollándose y el proceso inflamatorio puede estacionarse y mantenerse siempre en situación de gingivitis o, por motivos aún no comprendidos, en un huésped susceptible evolucionar hacia periodontitis.

Figura 3-11. Colgajo mucoperióstico levantado y debridado el defecto.

Periodontitis Es una enfermedad que afecta el periodonto de protección y de inserción produciendo perdida ósea. Si bien su factor etiológico es la placa bacteriana no todos los pacientes con gingivitis, por alguna causa aún no conocida, evolucionaran a periodontitis. (27) Existen ciertos atributos locales o sistémicos que pueden ser factores que

Consecutivamente con esto se produce una migración apical del epitelio de unión lo que clínicamente se observa como la formación de una bolsa periodontal debido a la profundización del surco gingival. Esta bolsa periodontal permite un ambiente anaerobio que facilita el desarrollo de otros microorganismos patogénicos e impide la limpieza de la 77



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE zona por parte del paciente. A su vez sobre la superficie radicular que queda expuesta se depositan microorganismos que afectan el cemento y se calcifican formando el calculo dental que mantiene ese proceso infamatorio constante. Si esta situación se mantuviera por un periodo prolongado; la destrucción ósea iría en aumento y produciría la perdida de la pieza dentaria. La investigación actual sugiere la posibilidad de que la destrucción no fuera de progresión lineal sino que pudieran existir periodos de reabsorción ósea seguidos de otros de inactivi-dad (31) . Por consiguiente se consideraría actualmente a la enfermedad periodontal como una entidad patológica con brotes de exacerbación (perdida progresiva de inserción) y de remisión (escasa o nula pérdida de tejido) . Cambios Clínicos y Radiológicos Clínicamente se observan hallazgos similares que en la gingivitis, aunque exacerbados como son: cambios de color, textura, consistencia y tendencia al sangrado espontáneo o provocado. Diferencialmente podemos establecer la presencia de bolsa verdadera o periodontal, retracción gingival con visualización del cemento radicular, exudado purulento y cuando está más avanzada movilidad dentaria, Radiológicamente podemos observar la cresta ósea localizada más hacia apical con respecto al límite amelo-cementario y más esfumada en los espacios interdentales presentando un patrón de destrucción horizontal y/o vertical. Debemos tener en cuenta que la enfermedad periodontal no puede ser

diagnosticada solamente radiográficamente por las limitaciones que estas presentan. Por lo tanto la realización de un buen estudio clínico mediante el sondaje es el elemento diagnóstico fundamental.

3. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Básicamente consiste en eliminar el factor etiológico (placa bacteriana) y crear condiciones clínicas para evitar la reinfección. A fin de elaborar un plan de tratamiento racional debemos establecer las metas a alcanzar. Podemos establecer un objetivo de mínima que consiste en detener la pérdida de inserción y crear condiciones para evitar la recidiva (primer nivel de resolución) y un objetivo ideal el cual requiere técnicas más complejas a fin de buscar regenerar los tejidos periodontals perdidos y restablecer función y estética (segundo nivel de resolución) Teniendo claro el objetivo vamos a desarrollar un plan de tratamiento integral frente a la consulta odontológica basado principalmente en criterios de riesgos. Los pasos a seguir serán los siguientes: 1. Resolución de urgencias. Tanto sea infección, dolor o traumatismo es el primer paso de cualquier terapéutica. 2. Examen integral del sistema estomatognático. Para establecer un diagnóstico y se basa en la realización de una correcta ficha sistémica y odontológica. 3. Determinar los niveles de riesgo y de actividad tanto cariogénico como periodontal.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 4, Disminuir el nivel de infección supra o subgingival. En esta etapa las acciones a desarrollar serán las siguientes: a) Control de placa: mediante un adecuado programa de higiene bucal usando elementos mecánicos y/o uso de coadyuvantes químicos (por ejemplo clorhexidina) b) Control de caries activas: ínactivando las cavidades abiertas con cementos provisorios. c) Control del medio: Eliminando los factores retentivos de placa como son obturaciones desbordantes,coronas mal adaptadas y todo aquello que dificulte el programa de higiene bucal. d) Exodoncia de piezas dentarias no recuperables. e) Control de bolsas periodontales activas: En esta etapa en la cual se debe realizar el raspaje y alisado de la superficie radicular expuesta a la bolsa periodontal. También se utilizan irrigaciones de ser necesarias. Son los cambios estructurales y citotóxicos que hay en el cemento los responsables del proceso inflamatorio gingival y por lo tanto el raspaje y alisado radicular tienen como objetivo eliminar la placa y el cálculo subgingival y el cemento infectado. (2) Esta técnica puede ser hecha manualmente con cureta y raspadores y mediante el uso del ultrasonido. Además podemos usar en ciertas situaciones las irrigaciones subgingivales. 5. Refuerzo del huésped:puede ser estructural o morfológico. El refuerzo estructural se realiza

mediante aplicaciones de floruros de alta concentración y autoaplicación de floruros de baja intensidad tiene por objeto tratar la hipersensíbilidad causada por el tratamiento de raspaje y prevenir el riesgo de caries de cemento El refuerzo morfológico es mediante el uso de selladores y/o resinas preventivas. 6. Revisión inmediata: Tiene como objeto evaluar el estado alcanzado por nuestra primera etapa y cuando es aceptable considerar el alta básica o primer nivel de resolución y continuaremos con la segunda parte del tratamiento rehabilitador adecuado a los niveles de riesgo y consiste en: 7. Acondicionamiento de los elementos del sistema a rehabilitar. Desde el punto de vista periodontal incluye las cirugías necesarias para recuperar los pilares que usamos para la reconstrucción protética.. También todas las técnicas de regeneración tisular guiada y/o las técnicas para restablecer o mejorar la estética. Es de notar que si el paciente no alcanza a cumplir los objetivos buscados en el primer nivel de resolución, se sugiere no continuar el tratamiento hasta tanto no sea alcanzado, ya esto podría afectar el éxito en nuestro tratamiento rehabilitador posteriormente. (Fig: 3-5; 3-6). 4. TÉCNICA QUIRÚRGICA EN PERIODONCIA Muchas veces después de haber alcanzado el alta básica debemos preparar los tejidos periodontales de las 79



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE piezas dentarias a fin de poder realizar posteriormente el programa de rehabilitación del paciente.

Figura 3-12. Relleno del defecto con HÁ no reabsorbióle.

Debemos establecer dos categorías de cirugía periodontal es; las que se realizan para mejorar el pronóstico periodontal de los dientes son llamadas técnicas quirúrgicas periodontales terapéuticas y las que usamos para facilitar la reconstrucción protética o mejorar la estética en sitios periodontalmente sanos y reciben el nombre de técnicas quirúrgicas periodontales no terapéuticas. Cirugía periodontal terapéutica: de acuerdo con el objetivo buscado podemos dividirlas en: Técnicas resectivas: son aquellas que se realizan a fin de eliminar la bolsa periodontal y que son básicamente la gingivectomía y el colgajo desplazado apicalmente. También incluyen aquellas técnicas que eliminan la pared dura de la bolsa como la radectomía y la hemisección. Dentro de estas técnicas y a fin favorecer los pasos operatorios en odontología restauradora podemos incluir el uso de la electrocirugia.

Electrocirugia Se sabe que toda restauración debe estar localizada supragingivalmente pero hay ciertas circunstancias en que las caries están levemente subgingivales (principalmente en el espacio interdentario) debido a una inflamación de la encía lo que hace imposible la obturación. Por lo tanto, es necesario recurrir a ciertas técnicas a fin de producir la retracción gingival que permita que los bordes de la restauración queden supragingi vales. El uso de la Electrocirugia para lograr retracción gingival es una técnica de gran utilidad y bajo riesgo que utilizada adecuadamente no produce daño posteriores a los tejidos gingivales. (23) (17)

Figura 3-13. Sutura.

Esta técnica utiliza una corriente eléctrica de alta frecuencia (1. 500. 000 a 7. 300. 000 Ciclos/segundos) que de acuerdo a lo que quieran lograr con la electrocirugia puede ser parcialmente rectificada, totalmente rectificada y totalmente rectificada y filtrada. (90) La corriente parcialmente rectificada es efectiva para la coagulación pero no para realizar cortes y la totalmente rectificada es usada para corte y coagula-

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Consideraciones periodontals en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ción y la corriente filtrada y totalmente rectificada es excelente para corte pero no para la coagulación. Esta técnica es generalmente bien tolerada ya que utiliza un electrodo activo y uno pasivo para cerrar el circuito u. Los electrodos activos son generalmente de tugnsteno y tiene 3 formas: 1 En forma de lanza : incisión y excisión de los tejidos. En forma de ansa: Para excisión y alisado de la superficie gingival. En 3. forma de bola : para coagulación

Cuando ocurre esta situación debe detenerse la hemorragia con presión directa y cuando esta momentáneamente ha disminuido es cuando se indica el uso de la Electrocoagulación. Los electrodos usados son de mayor tamaño que los que se usan para el corte. Otras funciones son la electro fulguración y electrodesecación pero casi no son usadas en odontología.

Figura 3-14. Post operatorio 18 meses.

Figura 3-15. Rx preoperatoria superior radiografía post operatoria inferior.

Funciones de la electrocirugía 1. Electrosección: requiere una corrien te totalmente rectificada y nos per mite realizar incisiones y excisiones usando un electrodo en forma de lanza de distintos diámetros. Es posible también realizar alisado de la superficie de los tejidos blandos usando electrodos en forma de anza. 2. Electrocuagulación: usa una corriente parcialmente rectificada o totalmente rectificada. Esta técnica puede ser usada para prevenir hemorragias cuando se va a realizar una incisión o cuando la hemorragia es muy leve pero no cuando hay sangre presente.

Ventajas de la electrocirugía 1. Previene la hemorragia 2. Permite hacer la reconstrucción en la misma sección 3. El inserto se autoesteriliza 4. Area de trabajo limpia Inconvenientes 1. Mínima sensación táctil 2. Baja efectividad en presencia de sangre y saliva 81



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 3. Curación retardada 4. Riesgo de reabsorción ósea 5. Color Modo de empleo Debemos elegir la corriente y el electrodo adecuado de acuerdo a la maniobra que pretendemos realizar, luego planear el procedimiento ya que al tener la sensibilidad táctil disminuida no podemos sentir los tejidos como en la técnica quirúrgica tradicional. Uno de los riesgo que tiene el uso de la electrocirugía es la necrosis del tejido óseo cercano a la zona a tratar (28) . Esto puede ser consecuencia del calor lateral que produce esta técnica y se debe principalmente a la impedancia del tejido, la intensidad de la corriente que aplicamos, la cercanía con el tejido óseo y el tiempo de acción. Para prevenir ese riesgo es necesario utilizar la intensidad de corriente adecuada trabajar sobre un tejido gingival no muy inflamado y controlar el tiempo de aplicación. (81) Básicamente esta técnica puede ser usada en la siguientes circunstancias: 1. Cuando se necesita leve retracción gingival para liberar el margen de una restauración periférica. 2. Para descubrir el margen gingival de una cavidad localizada subgingivalmente en presencia de un surco de más de 3mm de profundidad. Cuando se nos presenta la primera situación debemos utilizar un electrodo pequeño en forma de lanza y pasarlo suavemente como si usáramos una cureta para eliminar el epitelio interno del surco. Debemos intentar no tocar la superficie dentaria para no producir lesiones pulpares y al realizar la técnica trabajar no mas

de dos segundos sobre la necia y luego esperar cinco segundos para que se libere el calor sin afectar el tejido óseo (23) . Inmediatamente de haber realizada se debe colocar una restauración provisional a fin de guiar la curación. (Fig : 3-7 a 39). En pacientes con encia delgada y raíces prominentes existe el riesgo de producir una retracción gingival mayor de la deseada, por lo que es preferible elegir otro método de separación para la toma de impresiones (80). En caso que la cavidad sea subgingival debemos usar el mismo electrodo pero colocándolo con una ángulo mayor de 90°grados con respecto al eje del diente de la misma manera como haríamos una gingivectomia con bisturí frío y lueô seguir las consideraciones anteriormente descriptas. Cuando no hay suficiente encia insertada, la profundidad del surco es menor de 3mm o se necesita aumentar la corona clínica es necesario recurrir a las técnicas quirúrgicas periodontales tradicionales. Técnicas reparativas: Son aquellas en la que se levantan colgajo, se prepara la superficie radicular a fin de eliminar placa, cálculo y cemento infectado. Eventualmente se puede realizar un remodelado óseo y luego se sutura el colgajo en la misma localización. Esta técnica busca la curación mediante la formación de un epitelio de unión largo (adaptación). Técnicas regenerativas: son las técnicas que buscan obtener la regeneración del aparato de inserción del diente lo que implica la neoformación de hueso e inserción conectiva en la superficie periodontal.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Se han establecido últimamente distintas estrategias a fin de lograr la regeneración de los tejidos perdidos. El uso de injertos y el uso de membranas son diferentes alternativas o variantes el mecanismo de curación que se esta investigando. Uso de injertos óseos o sintéticos

mesenquimáticas a formar hueso (26) (48) Xeno injerto: son injertos que se transfieren de una especie a otra. Actualmente se esta experimentando con el hueso bovino cuya función sería osteoconductora. (58) Dentro de los sintéticos tenemos

Los primeros injertos que se usaron buscaron solamente relleno del defecto. Actualmente se intenta cambiar la técnica para lograr la inducción de la formación ósea. (95) Los materiales utilizados pueden ser naturales o sintéticos y por esto los términos de injerto e implante respectivamente de acuerdo a su origen. Tipos de injerto Auto injerto o injerto antologo: son los que se extraen del mismo individuo y pueden ser: 1. Coágulo óseo-partículas óseas mezcladas con sangre que llenan el defecto. (78) 2. Esponjoso intraoral-Son trozos de médula que se extrae de otra zona de la boca por ejemplo tuberosidad. (15) 3. Extraoral-que se extrae principal mente de cresta ilíaca. (8) (20) (89) Aloinjerto u homoinjerto: son injer tos que se transfieren de un sujeto a otro de la misma especie y que general mente son provistos por un banco de tejidos que hacen la preparación ade cuada y son : 1. Hueso liofilizado (seco y congelado) que seria osteoeonductor o serviría como relleno. (76) (94) (101) 2. Hueso liofilizado y desmineraliza-doque induciría a las células

El fosfato tricálcico y la hidroxiapatíta-porosa o densa (54) (56) (59) Estos injertos se preparan sintéticamente y su función es de osteoconducción. Independientemente del material elegido para el relleno del defecto óseo la técnica quirúrgica requiere una meticulosa preparación de la superficie radicular (raspaje y alisado,desminera-lizantes,etc) , una adecuada limpieza del defecto y una correcta sutura a fin de evitar que se pierda el injerto. El uso de injerto es una de las terapéuticas de que disponemos para reconstruir (regenerar) uno de los tejidos perdidos, el óseo, en lugares críticos para el sostén protético como son los dientes pilares (dientes con problemas óseos que no podían ser incluidos en puentes por un pronóstico desfavorable puede mejorar su situación con esta técnica). (Fig: 3-10 a 315) . Esta comprobado que aunque los injertos óseos algunas veces producen regeneración de todos los tejidos periodontals, la mayoría de las veces cicatrizan con la presencia de un epitelio de unión largo (adaptación) entre el nuevo hueso y la superficie dentaria. Esto no debe menospreciarse pues es una forma de curación clínicamente efectiva, segura y además el nuevo hueso sirve para levantar la altura del fulcrum lo 83



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que lo hace mecánicamente mas apto para soportar las fuerzas habituales de la cavidad oral.

Figura 3-16. Lesion distal del 45 en paciente de 42 años.

Regeneración tisular guiada Las modalidades terapéuticas regenerativas tienden, a diferencia de los tratamientos convencionales no solo eliminar el proceso gingival inflamatorio sino también regenerar los tejidos periodontales perdidos por la enfermedad (cemento, ligamento periodontal y hueso)(13)(99). Lo principios básicos en los que se sustenta la regeneración tisular guiada (RTG) , se basan en los diferentes resultados que se obtienen según el origen de las células que repueblan la superficie radicular tratada, siendo las provenientes del periodonto las que tendrían el efecto buscado. Estos principios fueron demostrados por nuevos trabajos de investigación desde fines de los 70 y fueron la base científica que sustentó el desarrollo de la RTG. (16) (57) La colocación de barreras impide la migración del epitelio de unión y el conectivo subyacente, mantiene espacios para permitir la colonización de la

zona por células del ligamento periodontal y brinda la estabilidad inicial necesaria al coagulo. Siendo estos a su vez los requisitos fundamentales para el éxito de esta técnica. La primera generación de barreras mecánicas estuvo formada por los materiales no reabsorbibles. Los filtros de milipore fueron el primer material reportado con éxito clínico por Nyman en 1982 (67) (68) . Hoy esta en desuso porque no produce una detención del crecimiento del epitelio sino que le hacia mas largo el camino antes de llegar a la superficie dentaria. Luego se generaliza el uso de las menbranas de e-ptfe (Gore-tex inc.) . Estas producen una detención real del crecimiento del epitelio, permiten estabilizar el coaágu-lo y mantienen el espacio necesario hasta el momento de la eliminación de la membrana. (38) (75) (100)

Figura 3-17. Radiografía preoperatoria.

Las indicaciones básicas para tener éxito en esta técnica son (las lesiones con mejor pronóstico con esta técnica son) las lesiones de furcacion grado 2 y defectos óseos verticales de 2 o 3 paredes. La presencia de abundante encía queratinizada favorece el manejo de los colgajos. (7) (12)

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Consideraciones periodontals en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE También puede ser usada pero con ciertas limitaciones en la zona maxilar anterior debido a las complicaciones estéticas que pueden presentarse en caso de retracción gingival,en furcaciones grado III y en defectos circunferenciales. Estaría contraindicado cuando no fuere posible lograr espacio adecuado (por ej. pérdidas óseas horizontales) , cuando se ha perforado el colgajo y en defectos múltiples.

la fijación de la membrana se procede a cerrar las incisiones del colgajo cuidando que esta cubra totalmente la misma. Luego se le dan antibióticos al paciente, buches de clorhexidina y se lo controla periódicamente. (Fig: 3-16; 3-17; 3-18; 3-19).

Figura 3-19. Aspecto clínico después de eliminada la membrana 60 días después.

Figura 3-18. Lesión preoperatoria después de preparado el defecto.

La técnica quirúrgica consiste en: levantar un colgajo de espesor total, preparar adecuadamente la superficie radicular a fin de descontaminarla y limpiar el defecto óseo que se pretende tratar. Luego se elegirá la membrana adecuada para el caso de forma tal que cubra perfectamente el defecto. El material debe quedar liso sin pliegues ni arrugas. Una vez recortada y adaptada se sutura la membrana alrededor del diente utilizando suturas suspensorias. Hay que tomar la precaución de que no queden ángulos agudos al recortar el material, que esta cubra todo el defecto y no se colapse dentro del mismo. Realizada

La membrana debe ser extraída entre la cuarta y la sexta semana elevando un pequeño colgajo. La misma se elimina totalmente y se sutura nuevamente. Se recomienda no tocar el tejido que se ha neoformado por debajo de la membrana.

Figura 3-20, Postoperatorio, Radiografía 18 meses después.

Si la membrana se expone antes de las cuatro semanas;no se debe intentar 85


PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES, PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cubrir la zona expuesta ;ni recortar el material. Se debe recomendar al paciente la limpieza rigurosa déla zona con el uso de clorexidina para evitar la infección de la zona hasta el momento de la eliminación. Si se cumplen con todas las especificaciones esta técnica es predecible en manos de un operador entrenado. (Fig: 320 y 3-21). El hecho de que se requiera de una segunda cirugía a fin de eliminar la membrana hizo que algunos autores investigaran la posibilidad de buscar un material reabsorbible (8) (40) (53) (74) (91) . Conseguir una membrana que se reabsorbiera en un determinado período de tiempo (4-6 semanas) ,que tenga la consistencia adecuada para mantener el espacio y proteger el coágulo y que el proceso de reabsorción no produjera una inflamación que alterase el mecanismo de curación (la neoformacion de tejido) es aun hoy el gran desafío. La segunda generación se compone por barreras de materiales biodegradables como son : Ácido poliláctico Poliglactin 910 (25) (83) Colágeno etc. (14) (91) Hoy en día son las que están desarrollándose a mayor velocidad y su futuro parece prometedor,pues aparte de la aceptación por el profesional tienen una buena acogida por parte de los pacientes. La RTG es una técnica probada y efectiva en ciertas situaciones controladas como son los defectos óseos de 3 paredes o cráteres, furcaciones de clase 1 y II y perdidas verticales sin importar su profundidad. Conociendo sus limitaciones es útil para recuperar dientes claves en la restauración protética que,

por su grado de compromiso periodontal, hace unos años hubiesen sido considerados como inutilizables. También es de gran utilidad en lugares con deformidades de reborde que comprometen la estética de los pónticos aunque esto queda limitado a la anatomía ósea remanente.

5. CIRUGÍA PERIODONTAL NO TERAPÉUTICA (PREPROTESICA) Se identifican con este nombre ciaigías que no se realizan con la finalidad de curar Ja enfermedad periodontal sino con la de adecuar los tejidos remanentes a las exigencias de la restauración protética. Los principales procedimientos quirúrgicos que usaremos serán: a) Cirugías de alargue del remanente dentario - Ginsivectomía - Alargamiento de corona b) Cirugías para la corrección de rebor des alveolares - Injertos de tejido blando - Injerto gingival libre - Injerto de tejido conectivo Injertos de tejidos duros - Materiales sintéticos - Hueso de diferente origen - Técnicas combinadas. C) Corrección de problemas mucogingivales que dificulten la rehabilitación - Profundización de vestíbulo - Injerto gingival libre - Aumento de encia insertada - Injerto gingival libre - Injerto de tejido conectivo

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE - Corrección de frenillos que desplacen restauraciones proteticas. D) Cirugía plástica periodontal Hay circunstancias estéticas o funcionales (retención, localización de márgenes) en que es necesario recurrir a distintas técnicas para aumentar la cantidad de remanente dentario disponible para la rehabilitación. Antes de discutirlas nos parece necesario, para poder efectuar la mejor elección de tratamiento a realizar, aclarar los conceptos de corona clínica y corona anatómica. Corona anatómica y corona clínica Llamamos corona anatómica a lo que se extiende desde la cara oclusal o borde incisal hasta el limite amelo cementario. Tradicionalmente se define corona clínica como la parte del diente que se vizualiza clinicamente. En ausencia de enfermedad si no hay retracción gingival ambas coinciden. Cuando existe retracción gingival acompañando al pérdida de inserción el aumento de la corona clínica se hace fácilmente identifícable visualmente. Esto que es fácilmente comprensible en salud periodontal no es tan claro cuando estamos en presencia de la profundización del surco (bolsa) en la enfermedad periodontal. En estas circunstancia la migración del epitelio de unión produciría pérdida de inserción radicular y por lo tanto hay un aumento de la corona clínica aunque no se visualiza debido a que no hay retracción gingival. Pero nacionalmente existe una disminución de la raíz clínica icon inserción real) lo que conlleva a un aumento de la corona clínica. (Fig: 3-22) Por todo lo anterior podemos definir corona clínica como la parte del diente

que esta en contacto con la cavidad bucal (o a la luz de una bolsa periodontal) este o no cubierta de encia. Entonces podemos decir que será la distancia de la cresta ósea al margen de la restauración lo que decidirá el tipo de procedimiento a realizar. Si esta distancia es mayor de 3 mm solo será necesario realizar una gingivectomia. Si en cambio es menor de 3 mm será necesario un alargamiento de corona, es decir un colgajo periodontal con ostectomía. Esta distancia de 3mm esta dada por el espacio biológico necesario para la salud dentaria y que explicaremos con la técnica. De este modo entendemos que cuando realizamos una gigivectomía o un colgajo desplazado apicalmente lo que estamos haciendo es descubriendo la corona clínica que estaba oculta por la pared blanda de la bolsa. El único procedimiento quirúrgico para aumentar realmente el tamaño de la corona clínica es el colgajo con ostectomía. (Fig: 3-23) Alargamiento de corona clínica Las dos causas principales de pérdida masiva de sustancia en un diente son Caries: Destruye la morfología dentaria y si invade la zona de los tejidos periodontales produce respuestas inflamatorias severas. Traumatismos: La fractura puede dejar márgenes insuficientes o subgingivales que impidan la restauración. (El pronóstico dependerá del volumen de raíz remanente.) Si la estructura dentaria remanente, luego de eliminar las caries o la parte fracturada, es insuficiente para lograr una buena restauración, debe recurrise al alargamiento de corona. 87



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Restauración que invada el espacio biológico (fracturas-caries) subgingival. Figura 3-23. Esquema para diferenciar lo que significa alar ge de corona clínica de visualización corona clínica.

de

VISUAL DÉLA CORONA CLÍNICA

Figura 3-21. Aspecto clínico a 16 meses.

El alargamiento de corona clínica tiene como finalidad, preservar la encia insertada, controlar el reposicionamiento de tejidos blandos y lograr el máximo acceso a la superficie dental y al periodonto adyacente. CLÍNICA

Figura 3-22. Esquema para identificar la corona clínica y corona anatómica.

Contraindicaciones Dientes que no pueden ser restaurados proteéticamente. Cuando la retracción que logramos después de la cirugía produciría un defecto estético. Si la cantidad de tejido óseo que hay que eliminar compromete el pronostico de la pieza vecina.

ANATÓMICA

Indicaciones del alargamiento quirúrgico de la corona clínica Coronas clínicas cortas para aumentar la retención mecánica Estética-problemas de erupción. Discrepancias del margen de origen óseo. Figura 3-24. El espacio biológico -medida promedio

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Consideraciones

iodonmles en Prótesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La raíz remanente quedaría con nsutlcíente inserción clínica. Tuando estamos ante algunas de i restricciones debemos valorar la ibilidad de una extrusión si la r^ctura dentaria remanente es restau-_" t ' de indicar la extracción.

Si la cantidad de encia insertada es escasa realizaremos una incisión intracrevicular, levantamos un colgajo con incisiones verticales y suturamos apicalmente.

Figura 3-27. Post-operatorio a los 20 días. Figura 3-25. Preoperatorio antes de realizar el alarzumiento de corona clínica

Después de levantar el colgajo establecemos donde va a estar situado el margen de la restauración que corresponde a este diente. A partir de ese punto debemos realizar la eliminación del tejido óseo hasta que haya una distancia de 3 mm entre ambos puntos a fin de restablecer el espacio biológico perdido. El espacio biológico es la zona que se extiende entre el margen gingival y el tejido óseo y en el se encuentran el surco gingival, el epitelio de unión y la

Figura 3-26. Colgajo levantado y ostectomia realizada.

Técnica quirúrgica Debemos evaluar la cantidad de encia insertada remanente. Si esta es adecuada levantamos un colgajo muco-perióstico a bisel interno con o sin incisiones verticales y lo suturaremos en la misma localización.

Figura 3-28. Pre paciente con GUN

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PRÓTESIS FIJA R IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE inserción conectiva de la encia y tiene un promedio aproximado de 3 mm (33) (Fig: 3-24). La invasión de ese espacio biológico por el margen de nuestras restauraciones producirá una inflamación crónica con riesgo de pérdida de inserción y retracción gradual. (79) Después de eliminar hueso con instrumentos manuales o con fresas y una vez restablecida la morfología o crear una nueva y adecuada, suturamos el colgajo en la misma posición o apicalmente según lo hemos establecido anteriormente. (Fig: 3-25; 3-26; 3-27 ). Se debe esperar entre 40 y 60 días para la localización final del margen que es el tiempo necesario para la maduración de los tejidos y evitar así una retracción gingival posterior a la colocación de la restauración. Aumento de rebordes alveolares La presencia de rebordes alveolares inadecuados afectan el diseño del póntico pues no permiten la realización de dientes sustitutos con un correcto tamaño, forma y perfil de emergencia. Ademas desequilibra la relación pónti-co-reborde remanente pudiendo favorecer la acumulación de placa, restos de alimentos y/o impidiendo la correcta higiene bucal llegando a comprometer la estabilidad mecánica del puente completo. Estos defectos, sobre todo cuando impiden darle la altura correcta a los sustitutos alteran la fonética y la estética, siendo estas dos necesidades básicas de los pacientes. De los defectos de reborde, los más comunes son los causados por pérdida de tejido,como consecuencia de enfer-

medad periodontal avanzada, problemas periapicales severos,ausencia de tablas óseas por extracciones traumáticas, fracturas verticales de dientes con pernos y/o accidentes. En todos los casos la pérdida ósea puede ser en sentido corono-apical,vestibulo-lingual o combinada (85). Con cirugía se puede restaurar la forma del reborde previo a la colocación de la reconstrucción protética. Previo al procedimiento elegido se debe fabricar una prótesis provisional que servirá como guía para determinar la cantidad de tejido necesario y su adecuada localización. El provisional se remodelará después de la cirugía para adaptarla al nuevo contorno del reborde. Se han propuesto diferentes técnicas, como el uso de injertos de tejido blando, injertos gingivales libres (85) (84) ,injertos de tejido conectivo (45) , y el uso de rellenos tanto de materiales sintéticos como la hidroxiapatita en sus diferentes formas (72) (18) como de materiales biológicos como el hueso en sus diferentes posibilidades (86) (66) . También tenemos el uso de los procedimientos de regeneración tisular guiada (10) (65). La elección del tratamiento dependerá del tratamiento posterior a realizar así como si la solución buscada es solamente estética o si es necesaria la promoción ósea para terapéuticas posteriores como sería la colocación de implantes oseointegrados (30) (69). Procedimientos de cirugía mucogingival La naturaleza de la interfase tejido blando-corona dentaria permite una higiene bucal óptima y la protección de

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE estructuras del aparato de inserción, i la dentición natural esta interfase £a constituida principalmente por la encia insertada. Cuando la encia insertada esta ausente y/o presenta un defec» mucogingival asociado a inflamación esta indicada la cirugía mucogin-. val para su corrección. Previo a la decisión se realizará un provisional adecuado y se mejoraran las condicio. de higiene. Si el problema mucoso persiste será el momento para realizar la corrección quirúrgica. (24) (44) El uso de injertos gingivales libres i9) (21) así como de injertos de tejido . nectivo (35) (47) , son los recursos ñas utilizados más para solucionar la nayoría de estos problemas. Debe esperarse de 45 a 60 días al menos antes de la restauración definitiva para tener un . ido maduro. El aumento de la encia queratinizada proporciona estabilidad al "argén gingival y a los tejidos circundantes, de tal manera que la restauración . coloque en un medio apto para la conservación de la salud gingival. (14)

periodontal, en la mayoría de los casos agrava los problemas estéticos ya causados por la enfermedad. La cirugía periodontal actualmente tiende a ser cada vez menos resectiva y cada vez mas reparativa y/o regenerativa, Aunque la eliminación de la bolsa periodontal sigue siendo la meta, las técnicas ideales se consideran las regenerativas que de hecho ya no solo sirven para restaurar la función sino que son utilizadas para restablecer la estética. Estética dental, palabras antes convertidas en sinónimos de buena operatoria o prótesis, es un requerimiento cada vez mas solicitado a los periodon-cistas en la actualidad. El término cirugía plástica periodontal acuñado por Miller en 1988 (62) , agrupa una serie de procedimientos que tienen por fin regularizar las anomalías que afectan la armonía visual del perio-donto, su relación con los dientes o sus sustitutos, y/o que traten defectos del reborde alveolar. Clasificación de defectos estéticos periodontales

6. CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL La enfermedad periodontal siempre ha sido una importante causa de pérdida de la armonía anatómica y estética de la boca Las principales secuelas son la pérdida de hueso e inserción ocasionadas por la inflamación y que causan recesión marginal del tejido blando ocalizada o generalizada y la desaparición o deformación de la papila y el margen gingival. El tratamiento tradicional aunque ogra el restablecimiento de la salud

1. Alteraciones del contorno-gingival. Pueden deberse a: Pérdida total o parcial de la papila. Mal posiciones dentarias. Pérdida de la relación corono gingival. Recesiones gingival aislada o generalizada Retracción post tratamiento periodontal 2. Alteraciones de volumen gingival Hiperplasias o hipertrofias de ori gen medicamentoso.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE A la fecha aún no todos los casos pueden ser resueltos satisfactoriamente. Mencionaremos someramente algunas de las alternativas terapéuticas para el tratamiento de las siguientes situaciones:

Figura 3-29. Preoperatorio de un paciente con GUN.

Discrepancia gingival (Sonrisa gingival) 3. Alteraciones de color. Pigmentaciones melánicas en pacientes de tez blanca. Tatuajes por amalgama.

Figura 3-31. Post tratamiento periodontal y reconstrucción con prótesis.

Retracción post tratamiento periodontal tradicional

Figura 3-30. Post tratamiento periodontal y reconstrucción de prótesis.

4. Alteraciones de zonas edéntulas. Son deformaciones de reborde por pérdida de las tablas óseas, en sentido vertical, horizontal o combinados producidos por: Traumatismos maxilares. Fracturas dentales, Extracciones traumáticas. Reabsorción ósea causada por previa enfermedad periodontal

1. Cirugía con preservación de papila Es la alternativa ideal para defectos zonas anteriores en dentaduras con grandes espacios interproximales. Proporciona acceso adecuado a defectos óseos manteniendo la posición del margen gingival. Se realiza incluyendo en el colgajo la masa de tejido interproximal al realizar la incisión en la base de la papila pero por palatino trayendo-

Figura 3-32. Sonrisa gingival,aspecto clínico

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE la hacia vestibular al levantar el colgajo. Permite tratar la superficies radiculares y la correcta utilización de injertos óseos o membranas para RTG.

Figura 3-35. Postoperatorio

Pérdida total o parcial de las papilas Los agujeros negros interproximales es uno de los problemas estéticos de mas difícil solución, por lo que el primer paso debe ser la prevención. Para evitar la pérdida de papilas debemos tratar de realizar incisiones en caras libres seguir el festoneado marginal y no disminuir el espesor interproximal, modelar correctamente el hueso interproximal y de ser posible (por la anatomía) utilizar técnicas de preservación de papila. (Fig: 3-28; 3-29) .

Figura 3-33. Postoperatorio a los 6 meses.

Figura 3-34. Recesión gingival localizada

Incluyendo los tejidos papilares en el colgajo en lugar de eliminarlos como en la cirugía tradicional se mantiene la altura de la zona interproximal. Tiene la limitación de la necesidad de troneras amplias por donde movilizar los tejidos por lo que se usa casi exclusivamente en zonas anteriores. (22) 2-Injerto óseo y/o regeneración tisular guiada: Al mantener la altura ósea impiden retracciones excesivas del tejido blando.

Figura 3-36. Saludperimplantaria

En caso que necesite corrección la técnica que actualmente da mejores resultados con la utilización del injerto 93


PRÓTESIS FIJA L IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de tejido conectivo; subepitelial para aumentar la altura de la papila. Las técnicas quirúrgicas para aumentar de mas las papilas es una de las áreas de mas investigación clínica actualmente. (Fig: 3-30; 3-31). En los casos mas severos se utiliza encía artificial realizada con un acrílico del mismo color de los tejidos del paciente, caracterizado para maás realismo, Tiene las mismas limitaciones de la prótesis y crea en el paciente las mismas resistencias. Discrepancia gingival (sonrisa gingival) Es cuando se pierde la relación contorno marginal-cue 11 o dentario y las posiciones relativas se encuentran alteradas. Tiene etiologías diversas no todas patológicas. Usualmente es un problema básicamente estético que se resuelve con gingivectomía, alargamiento de corona según este involucrado el hueso o no. (Fig: 3-32; 3-33). Se deben respetar las alturas relativas del festoneado marginal correspondientes a cada diente y su relación con sus vecinos. Es una intervención simple pero minuciosa de muy buenos resultados a largo plazo si se elige el procedimiento correctos según la etiología (3). Recesión gingival Es la denudación radicular resultante de la migración de los tejidos blandos de la superficie dental. (32) Clínicamente la posición del margen gingival de las caras libres viene determinada por la altura y grosor del hueso subyacente, el ancho y textura de la encía y el alineamiento dental.

La reseción marginal es inducida por una serie de factores que podemos dividir en a) predisponentes: corticales delgadas,dehiscencias, fenestracio-nes, mal posición dentaria, ausencia de encia insertada y frenillos,y b) desencadenantes: inflamación, factores irritativos locales (coronas y obturaciones iatrogénicas) traumatismos o hábitos inadecuados. Hasta los años 80 no había tratamiento predecibles para la mayoría de los casos. El mas empleado era el colgajo dezplazado lateral y sus variantes con sus limitaciones. Luego se usaron con éxito los injertos gingivales libres,pero dejaban una cicatriz poco estética (35) (60) (61) . Actualmente su tratamiento esta basado en injertos de tejido conectivo (46) (47) (77) y en el uso de RTG (73) (Fig: 3-34; 3-35) . El injerto de tejido conectivo, es la técnica mas predecible de todas en el momento actual aunque el uso de membranas esta en investigación. Los casos presentados son prometedores pero aun no hay estudios longitudinales que muestran la persistencia de los resultados a largo plazo.

7. IMPLANTES Y PERIODONCIA De acuerdo con la definición de la Asociación Americana de Periodontología del año 1986 periodoncia es la disciplina odontológica que tiene relación con el diagnostico y el tratamiento de los tejidos de soporte y protección del diente y/o el implante sustituto. Es por las analogías que existen entre estas dos estructuras, dientes e

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE implantes que incluimos este tópico (39). Sabemos que en la dentición natural el epitelio de inserción produce un sellado en la base del surco que impide la penetración de los productos de la placa bacteriana. El mantenimiento de este sellado es fundamental para la salud periodontal de la pieza dentaria (34) (49) (82). Diferentes autores han demostrado que el mecanismo de unión entre la encía y los implantes se realiza por un mecanismo estructural similar al que une con la pieza dentaria. Como en el diente natural del epitelio externo se continua con el epitelio del surco que luego se adhiere al implante formando el epitelio unión através se la lámina basal y hemidesmosomas (9) (29) (36) (50) (55). El surco perimplantario debe presentar también las mismas características que el surco peridentario, o sea ausencia de sangrado al sondaje y la profundidad del mismo no mayor a 4 mm (Fig: 3-36). La principal diferencia que podemos encontrar entre dientes e implantes es en el tejido supracrestal conectivo ya que al no existir cemento en la superficie de los implantes la orientación de las fibras gingivales son paralelas a la superficie del mismo y no perpendiculares como en los dientes naturales (9) (11). Esta diferente orientación podría provocar una movilidad de la mucosa perimplantaria especialmente en pacientes donde los implantes han sido colocado en sitios con escasa o nula encia insertada. Es por eso que se considera preferible colocar implantes en sitios con

encia insertada o en su defecto crear condiciones para lograr dicha encia ya que si bien no es condición indispensable la falta de la misma implicaría un mayor riesgo de inflamación (43) (97). Al existir una analogía entre la relación encía -diente y encía -implante, la placa bacteriana se deposita sobre la superficie de los implantes con el mismo mecanismo que sobre los dientes. Por lo tanto existe la posibilidad de que se produzca un proceso de inflamación gingival similar a los que se produce en las dientes naturales (5) (41) (42) . Mornbelli describió el proceso gingival semejante a la gingivitis en los implantes que llama mucositis y otra entidad patológica similar a la periodontitis a la que dio el nombre de perimplantitis. Basado en este estudio debemos valorar la importancia que tiene el control de la placa bacteriana en los pacientes que tienen implantes a fin de evitar la perdida de los mismos por una perimplantitis (41) (64) (Fig: 3-37). Mantenimiento de Prótesis Implantosoportada Así como es fundamental el diseño de las prótesis sobre pilares naturales lo es también en las que descansan sobre implantes. El contorno de las caras libres, el margen de la restauración, localizado supragingival y el espacio interproximal adecuado para permitir alojar las papilas y controlar la placa son los requisitos más importantes para el éxito de los implantes. Debido a que muchas veces los implantes no están ubicados idealmente y que morfológicamente el diámetro de los mismos es distinto al que tendría a 95




Figura 3-37. Perimplant it is, nótese la deficiente higiene.

nivel cervical una preparación sobre los dientes naturales son consideraciones a evaluar al elaborar el programa de higiene bucal para el paciente. Principalmente tal programa consiste en cepillo blando para realizar técnica de Bass y eventualmente en zonas de difícil acceso el uso de cepillos unipenachos.

Existen en el mercado también cintas gingivales para pasar preferentemente debajo de las barras de la sobredentadura. También es de gran utilidad el uso de irrigadores tipo water pick agregándose algún antiséptico antibacteriano en la solución usada para la irrigación. El uso de antisépticos usados como colutorios también esta indicado en ciertas circunstancias.

Figura 3-39. Caso resuelto estética yfuncionalmente con el uso de implantes oseointegrados Figura 3-40. Caso resuelto estética y funcionalmente

Figura 3-38. Importancia de los elementos de higiene en la salud perimplantaria.

Sistemáticamente también debemos indicar el uso de elementos interdentarios para limpiar el espacio entre los implantes. En la medida de lo posible se recomienda el uso de cepillos interdentarios tipo proxa brush. (Fig: 3-38)

con el uso de implantes oseointegrados

Dentro del programa de higiene bucal esta incluida la visita periódica al odontólogo a fin de evaluar el estado de la prótesis.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE En esas visitas que cuya asiduidad depende del riesgo biológico del paciente, las acciones a realizar son : Control de estructura protética a fin de establecer su funcionamiento. Si fuera atornillada se podrá levantar para observar el estudio de la misma. Refuerzo del programa de higiene bucal a fin de remotivar al paciente en el control de la placa. Evaluación del estado gingival mediante el uso de sondas milimétricas plásticas para establecer cambios en la profundidad del surco Eliminación de placa supragingival. Esta se realizara manualmente usando cureta de teflón. No se deben, usar elementos metálicos pues podrían contaminar la superficie del titanio. Solamente se limpiara la entrada del surco perimplantario Irrigación subgingival: Usando una jeringa descartable (tipo tuberculina o similar) se introducirá un antiséptico en el surco perimplantario. Pulido: Con brochita de goma y pasta para pulir el implante Si el paciente tuviera piezas naturales además de los implantes se reali-

zará la topicación con flúor de alta concentración. Es de recordar que no se debe usar flúor con -pH ácido pues altera la superficie de los implantes y la porcelana. Se recomienda el uso de flúor de pH neutro. Evaluación radiográfica anual Si durante la evaluación de los surcos per implant al es observamos hemorragia al sondaje, aumento de la profundidad del surco y/o exudo purulento estamos en presencia de una perimplantitis, Debemos corroborar radiográficamente que no hay pérdida de la o se o integración (zona radiolúcida perimplantaria) . Si no fuera así y la pérdida ósea no involucrara más de la mitad de la superficie del implante, podríamos realizar un tratamiento similar a los diente con enfermedad periodontal (decontaminación de la superficie del implante, uso de injerto, y/o regeneración tisular guiada) (37) . Es de recordar que el éxito de los implantes depende del correcto diagnóstico, de una técnica quirúrgica depurada, de una rehabilitación protética adecuada y de un correcto programa de mantenimiento (Fig: 3-39; 340).

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4.


Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética NORMA NÚÑEZ de URJBE ECHEVARRÍA JORGE UR1BE ECHEVARRÍA El elemento dentario soporte de una prótesis fija con perno intrarradicular, debe ser evaluado en sus posibilidades de éxito clínico y performance futura, para que se comporte como una unidad estructural integrada a la prótesis clínica, ya que el éxito de ésta dependerá del éxito clínico que se obtenga con el tratamiento endodóntico. Efectuar prótesis fija sobre conductos radiculares tratados inadecuadamente es riesgoso e inadmisible. La evolución científica y técnica de la endodoncia ha permitido que un gran número de piezas dentarias que se consideraban perdidas puedan ser recuperadas una vez efectuado un correcto diagnóstico, un exhaustivo pronóstico y un tratamiento endodóntico adecuado, es así que actualmente la interrelación endodoncia-prótesis permite la recuperación biológica, funcional y estética de numerosos dientes. (1), (2), (3), (4). El procedimiento endodóncico es un acto quirúrgico secuencial dónde se deben respetar pautas que variarán, según se trabaje en un diente con pulpa vital, con tejido necrótico, o rectificación de fracasos endodóncicos.

TRATAMIENTO DE DIENTES CON PULPA VITAL Cuando se debe efectuar un tallado protético en dientes con pulpa vital o sana, existe en algunos casos clínicos, la posibilidad de efectuar endodoncia preventiva, dado que las características morfológicas y topográficas de algunos elementos dentarios así lo requieren, como en: a) incisivos inferiores con cámaras pulpares amplias; b) dientes con abrasiones cervicales traumático-químicas con pérdida de la resistencia coronaria; c) dientes con abrasiones oclusales por bruxomanía, sin compensación de aposición dentinaria; d) dientes jóvenes con amelogénesis imperfecta; e) dientes con fracturas coronarias traumáticas que afectan el remanente dentario.(2). (Figuras 4-1, 4-2 y 4-3). Cuando el tallado protésico se efectúa en dientes con caries profundas con contaminación bacteriana, fracturas con invasión bacteriana, iatrogenia por los materiales de restauración corona-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ria, en donde existen lesiones pulpares irreversibles, el tratamiento endodónti-co es necesario.

Figura 4-3. Caries dentinaria profunda con alto riesgo pulpar.

Figura 4-1. Abrasiones traumático-químicas múltiples en forma de cuña, que afectan al órgano pulpar.

Figura 4-2. Fractura coronaria horizontal, dentina-ria profunda con invasión cariogénica y compromiso pulpar.

El tejido sano o el contaminado por microorganismos viables con lesiones pulpares irreversibles debe ser eliminado del sistema de conductos radiculares y reemplazado u obturado con materiales biocompatibles, que generen el sellado y el cierre biológico del ápice radicular, esto permitirá que el diente permanezca íntegro y funcional. (5). Actualmente el porcentaje de éxito en estos tratamientos oscila en alrededor de un 90 % a un 95 %. (6).

De acuerdo con estos requerimientos es que se propone la siguiente planificación endodóntica para dientes con

Figura 4-4. Radiografía periapical milimetrada por técnica de cono largo que muestra un primer premolar superior con caries dentinaria profunda, que será utilizado como apoyo de prótesis fija. El primer molar superior con sobreohturación del conducto distal y radiolucidez apical en el que debe ser efectuado un retratamiento endodóntico.

1. Desinfección del campo operatorio y Anestesia. 2. Evaluación radiográfica, registro de los contactos de oclusión y aislamiento absoluto del campo operatorio. 3. Eliminación del tejido cariado y apertura cameral.

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 4. Conductometría. 5. Preparación quirúrgica: a. Instrumentación. b. Irrigación, aspiración y secado. 6. Conometría. 7. Obturación del conducto radicular.

Figura 4-5. El primer premolar superior de lajigura anterior (caso clínico), donde se muestran los registros de oclusión funcional en PMI y el aislamiento absoluto del campo operatorio.

La anestesia intraligamentosa "es la primera inyección de refuerzo a la que se debe recurrir cuando no es posible la anestesia con las técnicas usuales"; (8) es una anestesia que emplea pequeñas cantidades de solución (9); esta anestesia no debe ser aplicada sobre tejidos periodontales infectados, por el peligro de generar una bacteriemia. (10).

Figura 4-6. Desinfección de la preparación con antiséptico incoloro antes de efectuar la apertura cameral

1. Desinfección del campo operatorio y anestesia El campo operatorio debe ser desinfectado con soluciones antisépticas como: a) Merthiolate incoloro, en solución 1:1000 que no produce alteración del color (7); b) Iodopovidona; c) Alcohol-timolado (4); d) Compuestos de Alcohol propílico o isopropílico. La anestesia debe ser de inducción corta, de duración prolongada e intensa, no ser tóxica, ni sensibilizar al paciente, no ser irritante y facilitar una correcta preparación postoperatoria. (4). La anestesia podrá ser infiltrativa en el fondo de surco o regional según la zona de trabajo. Cuando las anestesias mencionadas no son suficientes se puede recurrir a refuerzos como las anestesias distales, intraligamentosas, intrapulpares o intraóseas. (3), (4), (5).

Figura 4-7. Apertura cameral efectuada con fresa esférica hasta lograr acceso a la cámara pulpar y fresa cilindrica o fresa de Batt que permite efectuar las correcciones a nivel de paredes coronarias para la posterior instrumentación del conducto radicular,

La anestesia intrapulpar es indicada cuando ninguna de los tipos de anestesia, ha producido supresión del dolor, es dolorosa en su aplicación, actúa en

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE forma inmediata y no existirían riesgos de provocar enfermedades por diseminación como en la intraligamentosa. (8). Logrado el nivel anestésico adecuado se continúa con la secuencia clínica. 2. Evaluación radiográfica, registros de los contactos de oclusión y aislamiento absoluto del campo operatorio La radiografía posibilitará observar la ubicación de la cámara pulpar en el contexto del diente, el largo de los conductos radiculares, la relación coronoradicular en los dientes unirradiculares, el ángulo de apertura, la forma de los conductos radiculares en los dientes multirradiculares y la elección del diámetro de la fresa con la que se inicia el tratamiento endodóntico. Asimismo proporcionará los datos adecuados referentes al estado de salud ósea, periodontal y periapical. Las radiografías más utilizadas en estos tratamientos son las periapicales con cono largo y posicionadores, procurando que el diente en tratamiento se encuentre ubicado en el centro geométrico de la placa roéntgeno gráfica, área en la que la distorsión es menor y la radiografía es de mayor fidelidad. (11). La superposición de imágenes radiográficas en elementos multirradiculares puede ser evitada si se utiliza en lugar de la técnica ortorradial, la distalización o mesialización del objetivo (Figura 4-4). El registro de los contactos.de oclusión habitual constituye un paso de fundamental importancia, ya que a través del mismo se planifican las superficies involucradas en el ciclaje mecánico de la cavidad bucal.

Su finalidad es determinar los puntos de contactos interoclusales para respetar, si es posible, durante las maniobras endodontic as, todos los contactos de la oclusión habitual y fundamentalmente los registrados en posición de máxima intercuspidación (PMI), en transtrusión y en deglusión. Estos contactos deben ser evaluados por la interposición de marcadores cromáticos de plástico o papel de una o de doble faz que intercalados en el espacio interoclusal posibilitan determinar los puntos o áreas que deben evitarse tocar con el instrumental rotatorio. (15). (Figura 4-5). Todos los dientes a tratar deben recibir aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, logrando la obtención de un campo aséptico que impedirá la penetración de saliva contaminada a la zona periapical y evitar accidentes que puedan surgir durante las maniobras quirúrgicas como la aspiración de soluciones irrigadoras o de instrumentos que pueden escurrirse de las manos del operador. El aislamiento se debe efectuar únicamente en el o en los dientes a tratar. Cuando las paredes remanentes, pre- , sentan zonas agudas o cortantes se las debe regularizar para impedir el desgarre del dique de goma durante el tratamiento endodóntico. (5), (12), (13). Son elementos necesarios para el aislamiento: perforador de goma dique de Ainsworth; porta-clamps de Ivory o Brewer; arco sostenedor metálico de Young o plástico tipo Ostby de material radiolúcido; goma dique de espesor mediano o grueso de colores contrastantes; clamps o grapas para dientes de los sectores anterosuperior o anteroinferior 210, 211 o 212; para dientes del sector medio, 206 o 208; para elemen-

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Preparación endodontics de conductos radiculares con finalidad proíética 4

tos dentarios posteriores, 206, 205 o 13 A COMUNIDAD dentados (Hygienic oODONTOLOGICA Ivory). (Figura 4-5). El aislamiento se efectúa llevando el clamp conjuntamente con el dique de goma; en algunos casos clínicos sin embargo este procedimiento se debe reemplazar por el de colocar primero el dique de goma en posición y posteriormente depositar el clamp a nivel coronario o viceversa. En coronas parcialmente destruidas donde se presume que pueda haber filtración salival posterior al aislamiento dentario se coloca sobre el clamp contorneando al diente una resina de enlace de diacrilato o de dimetacrilato de uretano fotopolimerizable que sellará la brecha e impedirá la filtración, ayudando también a mantener el clamp. Este procedimiento efectuado como rutina, es muy efectivo. (14), (15). En dientes con remanente coronario pequeño se puede recurrir a la preparación de paredes artificiales con bandas metálicas de acero inoxidable sostenidas por una grapa dentada o bien efectuar una gingivectomía alrededor del cuello dentario, que permite alargar la corona clínica y efectuar el aislamiento abarcando las piezas vecinas, y si fuese necesario evitar la filtración salival se contornea la zona aislada con resinas de enlace fotopolimerizadas. (14). En los casos de dientes dónde no existe ninguna posibilidad de aislamiento absoluto se recurrirá al aislamiento relativo, trabajando con la ayuda de la Asistente Dental y aspiración continua de alto vacío; (el operador puede recurrir a la ayuda de anillas especiales con una cadena dónde se insertan en su extremo las limas endodónticas) prestando especial atención y cuidado en el

desarrollo de las maniobras quirúrgicas

PDFREE para evitar accidentes irreparables, sobre todo en el sector posterior, como son la ingestión accidental de un instrumento endodóntico. 3. Eliminación del tejido cariado y apertura cameral

El tejido desorganizado que se encuentra en el interior de la cavidad de caries debe ser eliminado con instrumental rotatorio accionado a baja velocidad y en campo seco, utilizando fresas esféricas norma ISO 500 205 001 001 (016, 018 o 021), o adecuadas al tamaño de la cavidad o con excavadores o cucharillas. La utilización de un detector colorímétrico de caries, que marque el colágeno afectado por al enfermedad debe ser riguroso, ya que este paso clínico condiciona ía asepsia de la cavidad y evita la impulsión de microorganismos al periápice. El detector de caries (Caries Detector, Kuraray Co. Japan; Caries Control, Vivadent. España; Redamin, Tedequim S.A. Argentina), se debe aplicar cuantas veces sea necesario (generalmente tres veces), hasta la eliminación total del tejido infectado, teniendo en cuenta que la penetración del tracer colorímétrico es de +/-40 micrómetros.(2), (15), (16). Antes de efectuar la apertura cameral se debe desinfectar todo el campo quirúrgico con una solución antiséptica adecuada (Merthiolate incoloro; Metafen o detergentes catiónicos). (Figura 4-6). Con una fresa esférica de tamaño menor al de la cámara pulpar, evaluada radiográficamente, ISO 016, 018 o 021, accionada a baja o ultra-alta velocidad



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE (dependiendo del caso clínico y pericia del operador), se introduce en tejido dentinario hasta caer en la cámara pulpar y posteriormente por tracción se elimina el techo cameral. También se

Figura 4-8. En dientes con cámaras pulpares estrechas o calcificadas se debe efectuar la apertura mediante el desgaste que proporcionan las piedras cilindricas diamantadas.

se pueden utilizar fresas de Batt o Endo-Z, piedras cilindricas de extremo inactivo o fresas de Gates.( 4), (5).

Figura 4-10. Regla milimetrada que permite calibrar los instrumentos de acuerdo a la longitud de trabajo obtenida en la radiografía.

Apertura cameral en dientes anteriores: En los dientes anterosuperiores generalmente no existen dificultades para el acceso cameral del conducto radicular, no ocurriendo lo mismo en los dientes antero inferiores en los que en muchos casos, el acceso a los conductos condicionan la apertura cameral. -

Figura 4-9. Conductometría con limas lisas tipo K y topes sUiconados.

pueden utilizar para este procedimiento fresas de Batt (Maillefer Instruments SA Switzerland) cónicas o clílíndricas de extremo inactivo ISO 012-023 o con fresas Endo-Z cónica extralarga de extremo inactivo (Maillefer Instruments SA Switzerland). En dientes posteriores cuando es necesario rectificar la entrada cameral

Figura 4-11. Microfotografia por réplica con folio de acetil-butírico y analizador de imageries, donde se observa ¡a zona superficial de la zona instrumentada con limas lisas tipo K. Nótese la capa superficial de barro dentinario producida por el estiramiento de la dentina, x 260.

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Preparación endodontics de conductos radiculares con Finalidad protétiea 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Apertura cameral en premolares: Los premolares superiores o inferiores que presenten dos conductos deben generalmente recibir rectificaciones en su apertura cameral, ya sea para la penetración de las limas en la preparación quirúrgicas o para lograr una buena reproducción del perno pilar.

perforaciones que suelen producirse en estas elementos dentarios porque la dirección del eje corono-radicular no es coincidente. (Figuras 4-7).

Figura 4-14. Lavaje alternado de con agita oxigenada de 10 volúmenes y solución de EDTA al 3 %. Obsérvese la eliminación total de residuos orgánicos e inorgánicos. MEB x 5.000. Figura 4-12. Diafanizacíón que maestra la terminación lateralizada y arbitraria del ápice radicular.

En los primeros premolares inferiores al penetrar en cámara pulpar se debe cambiar la dirección y reemplazar la fresa esférica por una cilindrica que a su vez rectifica la pared vestibular, evitando con esta maniobra operatoria, las

Figura 4-15. Secado de los conductos radiculares con conos de papel esterilizados.

Figura 4-13. Irrigación efectuada con agua oxigenada de 10 volúmenes. Nótese la presencia de escasos residuos en contacto con la dentina del conducto radicular. MEBx 5.000.

Apertura cameral en molares: En el grupo de molares superiores se debe iniciar la apertura cameral en la zona del conducto palatino, rectificando la entrada del conducto mesiovestibular para el logro de una correcta instrumentación y buscar la presencia de un cuarto conducto que suele encontrarse en la raíz mesiovestibular. 109



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE En los molares inferiores en cambio se ingresa sin inconvenientes a la altura del conducto distal, debiendo rectificar el posicionamiento en algunos casos de la entrada del conducto mesiovestibu-lar, para permitir el abordaje directo por las limas de la zona apical. En los dientes con cámaras pulpares muy calcificadas la apertura puede efectuarse por desgaste con piedras cilindricas accionadas a baja velocidad, norma ISO 806 204 110 524 (014). (4), (5). (Figura 4-8). 4. Conductometría La conductometría permite conocer y evaluar la longitud del conducto radicular entre la constricción cemento-dentinaria y el borde incisal o la cara oclusal del diente tratado y calibrar adecuadamente los instrumentos quirúrgicos utilizados. Se efectúa con limas lisas tipo K y con topes silicona-dos o topes estandarizados de referencia, posicionados sobre la cara oclusal 0 el borde incisal, y hasta el límite Cemento-Dentina-Conducto, permi tiendo el sondeo del conducto radicular y obteniendo el largo de trabajo. (17). (Figura 4-9). Este procedimiento se debe efectuar con precaución evitando toda sobreextensión. Este límite-orificio no se localiza siempre en el extremo apical, sino que en la mayoría de los casos los forámenes apicales están lateralizados y/o a distintas alturas del extremo apical, oscilando en su posicionamiento entre 1 a 3 mm. de distancia del ápice radiográfico. Una vez localizado el límite CDC, éste debe ser controlado con una radiografía y si ésta determina

que el largo de trabajo detectado es correcto se procede a calibrar el resto del instrumental con reglas milimetra-das Endometer, Maillefer Instruments, Switzerland). En los casos de sobreextención o subextención se efectuarán las correcciones correspondientes si las diferencias son menores a 1 milímetro, si estas distancias son muy notarías la conductometría se debe registrar nuevamente. (Figuras 4-10). La conductometría también se puede efectuar mediante la detección con aparatología electrónica. (Foramatron IV, Parkell Co.-, USA; Dentometer, -Goof Dentmark-, Germany; Endocater, Hygienic-, USA). 5, Preparación quirúrgica La preparación quirúrgica consiste en la eliminación del contenido pulpar existente en el sistema de los conductos radiculares, rectificando las curvaturas del sistema mediante el ensanche de sus paredes para lograr su correcta obturación. 5. a. Instrumen tación Este tiempo operatorio se inicia con la prehensión y eliminación del tejido pulpar, con pulpótomos girados en sentido de las agujas del reloj y traccionando el mismo hacia incisal u oclusal. Una irrigación abundante y una aspiración correcta posterior a la secuencia quirúrgica, posibilitan efectuar la hemostasia correspondiente. En conductos amplios, esta maniobra puede ser anterior o posterior a la conductometría; en conductos estrechos y curvos no siempre se logra introducir el pulpótomo, corriendo el riesgo de

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protctíca 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que se trabe en las paredes dentinarias por ser un instrumento barbado, pudiendo fracturarse, por lo que es aconsejable la eliminación del tejido durante las maniobras quirúrgicas consecutivas. Con limas lisas tipo K de numeración creciente, se realiza el ensanche del conducto en forma manual, actuando por impulsión y tracción en todo el contorno del conducto radicular, efectuando una conformación apical que respete la anatomía-morfología del sistema de conductos, logrando condiciones ideales para que pueda ser obturado. La preparación quirúrgica permitiría lograr la conformación de los conductos radiculares en forma circular, ovoide, o aplanada, según la anátomo-mor-fología que presenten los distintos grupos del sistema de conductos dentarios. Este tipo de conformación se debe realizar siempre que la anatomía del conducto lo permita en el tercio apical. La forma circular se puede obtener mediante el empleo de limas tipo K, de acero inoxidable o de níquel titanio, éstas últimas mas flexibles y de mayor efectividad de corte que las anteriores. (18). (Figuras 4-11 y 4-12). En conductos estrechos, calcificados o con curvaturas acentuadas se puede recurrir a técnicas manuales, como la escalonada o a técnicas mecánicomanuales como las que emplean instrumental rotatorio, limas lisas tipo K y/o fresas de Gates. La instrumentación también se puede efectuar con éxito con instrumental accionado por aparatología mecánica, sónica y ultrasónica. Las investigaciones realizadas con distintos tipos de aparatología ultrasónica, empleando tres soluciones irriga-

doras diferentes, solución fisiológica, hipoclorito de sodio al 5 % alternado con agua oxigenada de 10 volúmenes y solución de EDTA al 3 % alternada con agua oxigenada de 10 volúmenes, demostraron que: a) cuando se utilizó solución fisiológica quedan restos orgánicos en el interior de los conductos radiculares evaluados; b) el empleo alternado de hipoclorito de sodio con agua oxigenada al igual que cuando se usó solución de EDTA con agua oxigenada alternadamente, produjo la remoción total de los restos orgánicos e inorgánicos del interior del conducto radicular, pudiéndose visualizar la entrada de los túbulos dentinarios y diferenciar la presencia de conductos laterales relevantes por medio de la microscopía electrónica de barrido. (19), (20). Distintos autores coinciden en la eficiencia de éstas técnicas cuando son respetadas las indicaciones de los fabricantes. (21), (22), (23). 5.b. irrigación, aspiración y secado Las soluciones irrigadoras, la aspiración y el secado, tienen como fundamentación la eliminación de los restos pulpares, las limallas de dentina y la sangre infiltrada en los túbulos dentinarios, para posibilitar la adaptación interfásica de los materiales de obturación endodónticos. La irrigación se efectúa con jeringas y agujas descartables estériles de numeración: 25 G x 5/8, que posibilitan una inserción libre de la aguja en el interior del conducto radicular, permitiendo el reflujo de la solución irrigadora hacia incisal u oclusal, para su posterior aspiración. Las soluciones irrigadoras empleadas pueden ser: 111



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE a. Solución fisiológica b. Solución de hipoclorito de sodio al 1,3 o 5%. c. Agua oxigenada de 10 volúmenes. d. Soluciones quelantes, de E.D.T.A al 3 %. e. Agua de hidróxido de calcio. Los medios de aspiración utilizados consisten en fuentes o bombas de alto vacío que posibilitan la eliminación de la solución irrigadora y de los restos orgánicosinorgánicos del interior del conducto radicular mediante cánulas adecuadas.

efectuar la adaptación del cono de gutapercha que será el encargado de obturar tridimensionalmente la zona conformada. (Figuras 4-13 a 4-15).

Figura 4-17. Radiografía de control del tratamiento endodóntico realizado.

6. Conometría

Figura 4-16. Obturación del caso clínico con técnica de condensación lateral. Obsérvese la presencia de los conos principales correspondientes al conducto vestibular y palatino, con los conos accesorios, que intercalándose rellenan las interfaces que pudieran existir con el medio cementante.

La irrigación abundante y la aspiración se deben efectuar concomitante-mente y alternadas con la instrumentación del conducto radicular. (5), (7), (13). El secado del conducto radicular consiste en aplicar conos de papel absorventeesterilizados de igual numeración que el último instrumento quirúrgico utilizado para obtener un conducto deshumidificado y permitir

La conometría consiste en lograr el ajuste a nivel apical de un cono de gutapercha desinfectado de igual numeración al último instrumento quirúrgico utilizado. El cono bien ajustado a nivel apical debe ofrecer ligera resistencia a la tracción. Si esto no ocurriera por defectos anatomomorfológicos del conducto o por falta de correlatividad entre los instrumentos utilizados y el cono de gutapercha de igual numeración (las normas ISO no siempre son respetadas con efectividad por algunos fabricantes), se procede a efectuar pequeños cortes seriados en incisal del cono hasta lograr la adaptación. A veces es necesario retocar el conducto con el último instrumento y proceder nuevamente a la adaptación del cono de gutapercha hasta lograr ajuste apical. Esta secuencia clínica se debe corroborar mediante radiografías. (24).

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protéüca 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Controlado el ajuste radiográficamente y efectuada su marcación a nivel incisal u oclusal, se procede a desinfectar el cono de gutapercha con una solución de hipoclorito de sodio al 3 % para continuar con la etapa final,

Figura 4-18. Radiografía periapical de incisivos centrales inferiores con traumatismo coronario que ha generado un proceso de reabsorción radicular a nivel apical en el 31, con importante pérdida ósea y manifestación clínica aguda de edema con fístula cutánea.

7, Obturación del conducto radicular La obturación del conducto radicular consiste en rellenar toda la extensión del mismo con material biocompatible, que posibilite el sellado permanente del sistema de conductos radiculares con mínima interfase, permitiendo la reparación biológica de los tejidos apicales y periapicales. (25). La obturación del conducto radicular debe cumplir con los siguientes objetivos: a. Los materiales a utilizar deben ser biológicos y biocompatibles. b. Rellenar tridimensionalmente el conducto radicular y crear las condi ciones propicias para permitir al

organismo el cierre biológico del ápice radicular. c. No dejar espacios vacíos que puedan ser ocupados por líquidos intersticia les que se filtren desde apical o por conductos laterales importantes. d. Impedir las micro o nanofiltraciones que desde las interfaces de la restau ración puedan favorecer el creci miento de colonias microbianas con fracaso posterior del tratamiento. Como el material ideal o arquetípico que produzca el sellado total o hermético del sistema de conductos radiculares, no existe todavía en el mercado actual, se deben combinar técnicas y medios cementantes para tratar de lograr lo mas certeramente este ansiado objetivo, como la interrelación de conos de gutapercha en estado sólido o termoplastificada y distintos medios cementantes que en estado plástico deben tener la propiedad de ocupar las interfases que puedan quedar entre dentina-cono de gutapercha; o entre cono y cono de gutapercha. (26).

Figura 4-19. Macrofo to grafía que muestra la reabsorción radicular, que se produce posterior a un proceso traumático o de lesiones periapicales.

Los medios cementantes pueden variar desde cemento a base de óxido 113



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de zinc y eugenol (Cemento Grossman, Farmadental, Argentina.; Pulp Canal Sealer, Kerr, USA.), cementos de hidróxido de calcio (C.R.C.S. Hygienic, USA.; Apexit, Vivadent, Liechtenstein), cementos a base de resinas o resinosos (AH 26, AH Plus, Dentsply, USA), y cementos a base de ionómero vitreos (Ketac-Endo, Espe, Alemania; Endion, Voco, Alemania). Estudios efectuados por diversos autores coinciden en la efectividad de los materiales anteriormente citados. (27), (28), (29), (30), (31) y (32). La elección del medio cementante dependerá de las características del caso clínico, así en dientes con pulpa vital y forámenes cerrados se puede utilizar cualquiera de los medios cementantes detallados anteriormente en las condiciones y proporciones que indican para su uso los fabricantes; teniendo en cuenta que un cemento demasiado fluido al efectuar la obturación puede escurrirse produciendo sobreobturaciones. Si la sobreobturación se genera con un material reabsorbible no existiría mayormente problema, si fuese lentamente reabsorbible puede producir un estado inflamatorio periapical que disminuirá a medida que se reabsorba el material. Si el cemento en cambio fuese no reabsorbible, originará un estado de inflamación permanente que con el tiempo puede producir una lesión contraproducente para el asentamiento de una prótesis fija. Varias son las técnicas de obturación que se pueden efectuar. Dentro de las técnicas manuales, la que genera mayor adaptación y menor interfaces en todos los tipos anátomo-morfológicos de conductos radiculares es la técnica de condensación lateral. (Figura 16).

Efectuada y verificada la cono-metría, se procede a la elección del medio cementante, el que una vez preparado puede ser llevado con el último instrumento utilizado, en el largo de trabajo y con movimientos de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj, se deposita en las paredes del conducto radicular, e inmediatamente se procede a colocar con una espátula el medio cementante en el cono principal, desinfectado y deshumidificado, que es llevado a la posición corroborada en la conometría. Inmediatamente se procede a seleccionar el espaciador, de calibre compatible al espacio existente en el interior del conducto, que pueden ser manuales ISO A 25-60 o digitales ISO 10-40, los que con movimiento firme se introducen entre el cono principal y las paredes dentinarias, presionando el cono principal lateralmente contra una de ellas. Si el cono principal se encuentra bien adaptado, el espaciador quedará distante del ápice radicular en 1 o 2 milímetros. Si ocupara el largo total de trabajo es que el cono principal no está bien ajustado. Este espacio generado va ser ocupado por conos accesorios de menor calibre embadurnados también en el medio cementante, esta maniobra operatoria se repetirá tantas veces-como sea necesario, hasta lograr el llenado a pleno del conducto radicular. (25). (Figura 4-16). Terminada la condensación lateral, los conos deben ser cortados con un instrumento caliente y removidos fuera de la cámara pulpar, se presionan los excedentes de gutapercha al interior de los conductos con condensadores para gutapercha 3-1, 3-2, con ligera presión vertical; de la cámara pulpar se deben

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad prolélica 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE eliminar con torundas de algodón estériles embebidas en alcohol etílico los restos que pudieran quedar del medio cementante. La cavidad se obtura con un material de restauración intermedia (1RM, Dentsply Co.) y se realiza la corroboración radiográfica correspondiente.. (Figura 4-17). Se puede reemplazar la técnica de condensación lateral por técnicas termoplásticas inyectadas, (Sistema Obtura, Unitek; Sistema Hygienic, Dentsply.), técnicas termoplásticas compactadas (Técnica Me Spadden; Sistema Condensor, Maillefer SA.), o técnicas termoplásticas de condensación vertical -técnica de Shilder-. (33), (34), (35). Estas técnicas utilizadas anteriormente, no ofrecen diferencias estadísticamente significativas en su adaptación a los conductos radiculares, cuando son aplicadas correctamente, al ser evaluadas por microscopía electrónica de barrido y por réplicas con analizador de imágenes. (26). TRATAMIENTO DE DIENTES CON PULPA NECROTIC A El tratamiento de dientes infectados consiste en la eliminación del tejido desorganizado sin metabolismo, totalmente necrótico del interior del conducto radicular y de los productos de degradación hística, conjuntamente con el tejido dentinario contaminado. La eliminación de toda la infección y el sellado del conducto radicular, permite restablecer un estado de normalidad, que posibilita la formación del periodonto apical, el cierre biológico

del ápice radicular y la remisión de la lesión periapical. (5), (6), (7). Las causas que pueden generar una necrosis y/o gangrena pulpar son: a. El proceso degenerativo natural que puede originar el desarrollo de una enfermedad pulpar. b. Un traumatismo sin exposición que con el transcurso de los años, se lo detecta clínicamente por el cambio de coloración coronario. c. Un traumatismo con exposición en el que se contamina el tejido pulpar con la flora bucal, transformándose en necrosis y gangrena pulpar. d. Cuando se efectúan restauraciones y tallados coronarios, sin tener en cuenta la penetración microbiana en el interior de los túbulos dentinarios. e. Por obturaciones coronarias donde se han omitido pasos fundamentales para la permanencia de la vitalidad pulpar. Los tratamientos tendrán secuencias clínicas similares en algunas etapas con las de los dientes con pulpa vital, como la asepsia o desinfección del campo operatorio, la anestesia que puede o no ser necesaria, el aislamiento absoluto del campo operatorio, la eliminación del tejido cariado y la apertura cameral. Efectuada la apertura de la cámara pulpar, la preparación quirúrgica será dividida en las siguientes etapas: Instrumentación Químico-Mecánica del Conducto Radicular: Donde deberán ser eliminados los restos de tejido necrótico y las colonias bacterianas del interior del conducto radicular. Esta primera etapa: se inicia con la irrigación del tercio medio y del tercio coronario del conducto radicular afectado por microorganismos viables, 115



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE donde las soluciones seleccionadas deben disolver los tejidos necróticos, eliminarlos por arrastre y desinfectar parcialmente la zona.

Seguidamente con limas Hedstroem que tienen mayor efecto de corte, actuando por impulsión y tracción \ se procede a eliminar las capas de tejido dentinario infectado de los tercios coronario y medio, alternando con abundante irrigación con la combinación de las soluciones anteriormente detalladas y aspiración continua con alto vacío. (Figuras 4-18 y 4-19).

Figura 4-20. Control radiográfico final del caso clínico, positivado para valorar la pérdida ósea y la adaptación de la obturación a nivel apical,

Figura 4-21. Radiografía que muestra la reparación periapical y el restablecimiento de la línea del ligamento periodontal, indicativos de éxito clínico.

Las soluciones irrigadoras a utilizar en este paso clínico consisten en una combinación de hipoclorito de sodio al 3 % que disuelve el tejido necrótico, ejerce acción antibacteriana alternado con agua oxigenada de 10 volúmenes que produce eliminación y arrastre de los tejidos hacia la corona dentaria, para terminar con una irrigación final con hipoclorito de sodio al 3 %. (5).

Figura 4-22. Radiografía periapical de un incisivo lateral superior, portador de un perno pilar, con defectuosa obturación del tercio radicular y lesión periapical.

Durante la segunda etapa clínica: se eliminan del tercio apical, con limas lisas tipo K o con escarbadores, -actuando con movimientos de rotación, Vi de vuelta y tracción-, para no impulsar los restos necróticos, toxinas y microorganismos existentes en esa área al periápice, toda la etapa es apoyada permanentemente por irrigación alternada de hipoclorito de sodio al 3%, agua oxigenada de 10 volúmenes e hipoclorito de sodio al 3% y aspiración con alto vacío. Conductometría: Posterior a la limpieza del tercio apical se efectúa la conductometría con mayor precisión que la

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Preparación endodóntica de conductos radiculares con finalidad protética 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE detallada para dientes con pulpa vital, teniendo presente que, en estos dientes con lesiones periapicales se encuentra perdida la relación Cemento-DentinaConducto, por la reabsorción que se produce en los tejidos cementario y dentinario, (Figura 4-19).

Figura 4-25. Imagen de la lima Hedstroem con el cono de gutapercha eliminado.

Figura 4-23. Eliminación del remanente coronario del perno pilar y socavado del medio cementante con piedra piramidal extra larga, diamantada de grano mediano, accionada a ultra-alta velocidad.

Figura 4-24. Trépano de Másserann efectuando el desgaste del medio cementante y de la dentina que rodea al perno intrarradicular.

Corroborada la conductometría mediante la radiografía correspondiente, se procede a la graduación de los instrumentos con los que se conformará el tercio apical, o step-back para formar un stop apical y posteriormente la preparación quirúrgica.

Preparación Quirúrgica del Conducto Radicular: En esta etapa se procede a la conformación del tercio apical o stepback, alisando y rectificando el tercio medio y coronario con limas lisas tipo K, actuando por rotación y tracción, en las paredes del conducto radicular que fueron instrumentadas con limas Hedstroem al iniciar el tratamiento, e irrigación alternada con solución de hipoclorito de sodio al 3%, agua oxigenada de 10 volúmenes, e hipoclorito de sodio al 3%. (7). Esta preparación químico-mecánica se continúa hasta obtener limallas dentinarias de tejido sano.

Figura 4-26. Radiografía final del caso clínico terminado, donde se observa la adaptación del stop apical y el conducto radicular preparado para elanclaje de un nuevo perno pilar.

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PRÓTESIS FUÁ E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE El conducto es secado con conos de papel esterilizados, controlando la ausencia total de exudado, para continuar con las etapas siguientes de cono-metría y obturación del conducto radicular como la descripta para dientes con pulpa vital. Cuando finaliza la etapa de preparación quirúrgica en casos clínicos agudos y se delecta la presencia de exudado a nivel apical o la destrucción de los tejidos periapicales perdidos por la enfermedad, son de relevancia, es necesario colocar un medicamento antiséptico en el conducto radicular con la finalidad de eliminar los microorganismos que puedan existir en el interior del o de los conductos dentinarios o conductos laterales importantes. El antiséptico o pasta de hidróxido de calcio obtenida por la mezcla solución fisiológica e hidróxido de calcio puríssimo es introducido mediante un Lentulo (1, 2, 3 o 4) accionado a baja velocidad o con limas lisas tipo K de igual numeración que el último instrumento utilizado para la preparación quirúrgica, girando los mismos en sentido contrario a las agujas del reloj o se inyecta la pasta directamente en el conducto radicular y se compacta en su interior con atacadores digitales de Boer del 1 al 8 o manuales B, ISO 30, 40, 50 o 60 (Maillefer SA). (6), (25). Se considera que el hidróxido de calcio tiene un efecto antiinflamatorio, es decir la capacidad de llevar la inflamación periapical de una fase exudativa, a una fase reparativa, por su pV\ de 12,8, actuando también como bacteriostatic y bactericida; impidiendo la introducción de exudado purulento al interior del conducto radicular y permitiendo la normalización del periápice.

El pH del hidróxido de calcio va disminuyendo y decae a un pH de 8 en el lapso de 15 a 21 días. (6), (36). Si el paciente continúa con sintomatología clínica, se debe lavar el conducto radicular con las soluciones irrigadoras (hipociorito de sodio del 1 al 3 %, solución de EDTA al 3 %, agua oxigenada 10 volúmenes) y se repite la colocación de hidróxido de calcio hasta que los controles indiquen que la lesión periapical se encuentra en vías de reparación. Al finalizar esta etapa se deben efectuar controles clínicos y radiográficos. Cuando el paciente se encuentra asintomático, se procede a efectuar el aislamiento del campo operatorio, la eliminación con las soluciones irrigadoras de la pasta de hidróxido de calcio en su totalidad, la conometría y la obturación del conducto radicular con procedimientos similares a los que se detallaron en los tratamientos de dientes con pulpa vital. (Figuras 4-20 a 4-21).

RETRATAMIENTOS ENDODONCICOS Un retratamiento endodóncico se debe efectuar cuando un diente endo-donciado, permanece con sintomato-logía dolorosa a la presión, y aparecen signos evidentes de inflamación o infección manifiesta, durante la inspección clínica o radiográfica. El dolor a la percusión y la presencia de un trayecto fistuloso, posibilitan localizar al elemento dentario afectado. El examen radiográfico puede detectar ensanchamiento periodontal en zonas apicales, laterales o de furcacio-

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Preparación cndodónlica de conductos radiculares con finalidad protética 4

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nes o zonas radiolúcidas, de mayor o menor tamaño en las mismas localizaciones. Cuando el diente afectado presenta imágenes de filtraciones coronarias, o la presencia de obturaciones cortas o mal condensadas, u obturaciones radiculares con conos de plata mal adaptados que se corroen liberando iones plata a los tejidos vecinos por las microfiltraciones. (37). Cuando los dientes endodonciados presentan instrumentos o pernos fracturados en el interior del conducto radicular, deben ser evaluados en su función periodontal, y en la capacidad del remanente dentario para ser reconstruido y recuperado. La planificación operatoria a seguir es: 1. Desobturación del conducto radicular La desobturación del conducto radicular consiste en eliminar la obturación coronaria parcial o total y los instrumentos fracturados, los pernos intrarradiculares o los conos de plata y/o gutapercha existentes en el interior del conducto radicular. (Figuras 4-22 y 4-23). Este procedimiento se puede efectuar para: a. Conos de Gutapercha Se pueden eliminar con fresas Gates norma ISO 310 206 707 336 (050 o 070), accionadas a baja velocidad desde la entrada del conducto, para posteriormente continuar con limas Hedstroem, pudiendo estar las mismas embebidas en un disolvente orgánico como la acetona, introduciéndolas

meticulosamente en el remanente de gutapercha y traccionando hacia el borde incisal o la cara oclusal correspondiente (38). Esta secuencia clínica debe ser permanentemente evaluada mediante radiografías periapicales ortorradiales. b. Instrumentos o pernos intrarradiculares fracturados, conos de plata, tornillos roscados o postes metálicos La eliminación puede comenzar y finalizar utilizando una piedra diamantada norma ISO 806 104 166 524 (010), accionada a baja o ultra-alta velocidad y profusa refrigeración acuosa, introducida entre el block metálico y las paredes dentinarias, efectuándose el desgaste siempre a expensas del metal o del medio cementante, para no debilitar las paredes dentinarias. Se puede recurrir también a la técnica de Másserann o a aparatología de remoción ultrasónica para coronas, pernos intrarradiculares, conos de plata y distintos tipos de medios cementantes, (Reactor-Piezotec, Satelec S.A. France) o a pinzas extractoras de conos de plata. (39), (40), (41). (Figuras 4-24, a 4-26). Controlada radiográficamente la desobturación total del conducto radicular, se continua con la planificación operatoria detallada para dientes con pulpa necrótica o con procesos apicales: a. Preparación quirúrgica: Instrumentación. Irrigación b. Sesión intermedia con pasta de hidróxido de calcio que debe prolon garse hasta la remisión de la sintomatología clínica. 119



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE c. Eliminación de la pasta de hidróxido de calcio e irrigación del conducto radicular. d. Preparación del stop apical. e. Conometría y control radiográfico. f. Obturación definitiva. g. Controles a distancia. Cuando en un tratamiento endodóntico con pulpa vital se necesita efectuar una restauración corono-radicular, la misma puede ser realizada entre los 7 y 15 días de finalizada la obturación endodóntica.

Los dientes con necrosis y/o gangrena pulpar necesitan un compás de espera mayor, para posibilitar la desaparición de la sintomatología que es característica de estos tratamientos, como fístulas, edema y/o periodontitis, hasta obtener silencio clínico. Los retratamientos endodónticos deben ser controlados y evaluados de forma semejante a la indicada en los dientes endodonciados con necrosis y/o gangrena pulpar, debiendo ambos recibir la terapéutica medicamentosa pre y postoperatoria correspondiente a cada caso clínico.

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3. COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente ENRIQUE FERNANDEZ BODEREAU, JR GABRIELA INÉS CABANILLAS {jTodo elemento dentario tratado endodónticamente y con buen pronóstico, necesita su restauración para poder recuperar su anatomía y fisiología normal. Así, reintegrándose al sistema gnático, continúa como parte integral del mismo, cumpliendo de manera adecuada con su función, sin riesgo de deterioro y evitando su ulterior destrucción. (1-2)3 En los dientes depulpados, la desbridación e instrumentación de los conductos radiculares trae aparejada la eliminación de sustancia orgánica, quedando desprovistos de vascularización y de parte de su contenido interno de humedad; en consecuencia, la dentina se deshidrata, perdiendo su elasticidad normal. Además, la reducción de la integridad estructural del diente y la pérdida de la circulación sanguínea de la pulpa no pueden ser compensados por la circulación sanguínea colateral de la membrana periodontal o por el tejido óseo subyacente (3). Circunstancias como las mencionadas, motivan que estos dientes presenten una condición obviamente debilitada, resultando más propensas a las fracturas cuspídeas o de toda su corona clínica (4) (5) (6).

Es preciso entonces recuperar tanto su forma como su resistencia.(Figuras: 5-1 a 5-3). De acuerdo a lo establecido por Gutmann 1992 (7), los dientes tratados endodontic amenté_preêntan_ una serie de""aspe^to¥3esîdaJ£î,mportantes de tener en_ cuenta jurante su tratamiento; estóslñcluyen: a) el papel que representa la pérdida de humedad y la esencia o naturaleza de la dentina; b) las modificaciones de fuerzas originadas por los cambios arquitectónicos en la constitución anatómica de las piezas dentarias; c) todo lo conocido sobre el comportamiento biomecánico de las distintas partes que constituyen la estructura dental sometida a esfuerzos; d) propiedades y principio de resistencia de la dentina en elementos desvitalizados; y las variaciones en la normal distribución del colágeno en los dientes desprovistos de su tejido pulpar. Habitualrnente, las piezas dentarias sometidas a tratamiento endodóntico, presentan una considerable disminución cuantitativa de su tejido coronario, por 123



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE caries, por accidentes (fracturas), por restauraciones previas inadecuadas, por el mismo acceso a la cámara y conductos radiculares, o bien simplemente, presentan un requerimiento estético importante. Esto determina la necesidad de realizar la preparación conveniente del o de los conductos radiculares para recibir un perno o núcleo metálico fundido, y posteriormente confeccionar la restauración que permita su rehabilitación final. (2) (Figuras: 5-3, 5-3A y 5-3B).

reconstruir un diente desvitalizado, con sus conductos obturados. Actualmente se utiliza una técnica en dos etapas, que

Figura 5-3. Fractura horizontal del tercio media coronal (21).

Figura 5-1. Fractura angular del tercio incisal de un incisivo central (11) sin compromiso pulpar.

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Figura 5-3a. Visión palatina de la figura anterior. Nótese ¡a reconstrucción palatina con resina que involucra toda la superficie funcional del elemento.

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ClUiikli

Figura 5-2. Visión frontal con la reconstrucción que involucra el borde incisal y el ángulo distal.

~~ En un principio, la corona y el poste retentive se realizaban en una unidad única (coronas Richmond y Davis) para

consiste en obtener los pernos a partir de patrones de cera o resina acrílica confeccionados sobre modelos de yeso, o bien directamente sobre las preparaciones dentariasTLuego se funden en metales no nobles o semipreciosos, s¡e fabrica la restauración-coronaria-independientemente sobre el muñón colado-, que reemplaza la porción coronariaJaltante, logrando de esta manera un ajusb te marginal satisfactorio, debido a que

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Restauración de elementos dentarios tratados endodóntícamente 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE la tasa de expansión de los dos colados K pueden controlar individualmente. > Este abordaje en dos pasos permite, cuando así se indique, que la trayectoria de inserción de la corona difiera de la que se emplea para el muñón colado, lo que es muy frecuente en aquellos casos en que el diente es utilizado como pilar de una prótesis parcial fija (PPF); o si fuese necesario, colocar una nueva restauración sobre el poste metálico, sin que ello implique su eliminación cuando éste se encuentre en óptimas condiciones. (8-9) La porción coronaria del núcleo metálico fundido (perno pilar) deberá prepararse de manera tal que dé como resultado una preparación compatible en forma y volumen con la restauración; y fundamentada en una serie de principios: .i,

Figura 5-4. A) Preparación corono-radicular óptima, donde la palanca intra-alveolar supera la palanca extra-alveolar. B) Proporción corono-radicular I a 1 minima aceptable, donde la palanca intra-alveolar es equivalente a la palanca extra-alveolar. A medida que el nivel de la cresta ósea alveolar disminuye, aumenta la posibilidad de fractura debido a que la incidencia de fuerzas laterales son mayores.

Mecánicos a) proporcionar retención y resistencia adecuada b) prevenir deformación de la restauración c) lograr un área de superficie máxima, un grosor adecuado de metal y un volumen correcto en los márgenes Estéticos

Figura 5-3b. Eliminación de todo el tejido adamantino sin soporte y la faz reconstructiva palatina conformando el pretallado primario.

Biológicos a) localización de márgenes supragingivales b) protección frente a la fractura dentaria c) evita el sobre contorneado

a) mínima visualización del metal b) máximo grosor de la porcelana c) superficies oclusales de porcelana y márgenes subgingivales, (8). Considerado el diente como una unidad funcional individual, influenciado permanentemente por diversos factores biomecánicos, es necesario tener presenté la relacjón.del lej-ida gmgivaLcon la forma de la corona, y_ la relación de la corona con la raíz_ixpro.pórción corono-radicular; ya que a medida que el 125



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nivel o la altura del hueso alveolar y la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal disminuye, se va acercando a apical, aumenta el brazo de palanca extraalveolar (porción del elemento dentario que se encuentra por fuera del alvéolo) y se incrementa la posibilidad de incidencia de fuerzas laterales negativas para el diente, tornándolo más propenso a la fractura. (10). (Figura 5-4). En consecuencia, es de fundamental importancia que el plan y la confección de un perno colado se realice teniendo en cuenta estos factores y la restauración coronaria futura; todo lo cual conduce a una correcta interrelación entre la prótesis y las estructuras de soporte del diente restaurado (Relación Prótesis-Periodoncia). En la rehabilitación de todo elemen to desvitalizado, el primer paso a reali zar es un examsri_ciínico y radiográfi co, que nos permitirá evaTüan * a) Estado.-periodontal de los tejidos de sostén circundantes, teniendo en cuenta la tanjidjid de tejido de inserción que rodea al diente, o sea cuanto period onto está insertado en el hueso y en el cemento; y la^âMr dí^d de^_sps_Jej]dos para determinar cómjêj3tiji_j^óm^ En aquellos casos en que la pieza dentaria a reconstruir queda cubierta por encía, requiere la liberación de sus márgenes por una ligera gíngivo-plastia. b) Fôrma, tamaño, número y dirección dejás__raíces. TTéBémoíT observaría anatomía y topografía radicular, su ubicación en la arcada, la función que cumplen y las fuerzas a la que son sometidos (dirección e intensi-

dad de las cargas) para satisfacer los requerimientos biológicos de cada elemento dentario. c) Es^do^^sjJijd^rjenapicaL Es necesario valorar un buen sellado apical. ausencia de sensibilidad a la presión. de exudado, de senos o de fístulas. de sensibilidad apical y de inflamación activa (8). (Sería conveniente que durante el examen clínico y radiográfico corroboramos la anatomía radicular y la morfología interna del conducto radicular, para evitar un sobreensanchamiento del mismo durante su preparación, tratando de conservar la mayor cantidad de estructura dental sana, evitando debilitar innecesariamente al elemento dentario desvitalizadq^ Se recomienda que, además de la radiografía previa al ensanchamiento del canal, se realice una correspondiente a la prueba del metal del perno, y otra posterior al cementado, para tener un seguimiento de los diferentes pasos que corresponden a la restauración correcta de una pigza endodónticamente tratada. (Xa longitud del perno, según Rosentiel, 1991 (8), debe ser igual a la altura de la corona anatómica, pero dejando 5 mm de gutapercha apical. (Figura 5-5) Shillingburg 1978 (11) considera que el largo correcto equivale a dos tercios (2/3) o tres cuartos (3/4) de la longitud de la raíz, o por lo menos igual de larga que la corona; quedando como mínimo un cierre apical de 3 mm. Hirschfeld, 3 972 (12) señala que el largo del poste deberá ser determinado se£íún la altura de la cresta ósea álveo-lar, que rodea a la raíz, es decir, de acuerdo a la cantidad y calidad del

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Restauración de elementos dentarios tratados cndodónücamente 5

periodonto de inserción y del tejido óseo de soporte; y que la forma del mismo, en sentido verticalODONTOLOGICA y transversal, debe COMUNIDAD corresponder a la anatomía del conducto. La preparación del canal radicular debe respetar la configuración de la cámara y los conductos para conservar tejido dentario sano y preservar una resistencia adecuada. El ensanchamiento deberá ser tan largo como sea posible, respetando los 3 mm de sellado apical, siguiendo el eje largo del elemento dentario, tratando de eliminar las zonas retentivas y de lograr que las paredes sean ligeramente expulsivas cuando la anatomía del diente lo permite|_ En cuanto al remanente coronario se debe preparar de manera tal que quede encapsulado por la reconstrucción primaria, realizando un contrabisel o bisel inverso, que permita trasladar el eje de rotación del poste a nivel apical del mismo. La altura mínima del remanente dentinario, que quedará sochapado por el perno, debe ser de 1,5 mm lo que disminuye el riesgo de fractura, conservando una resistencia mecánica suficiente y preservando la estructura dentaria, £jEl diámetro de la preparación para recibir un perno pilar debe ser casi equivalente con el del conducto radicular, de esta manera, la conservación de tejido y de las formas determina la mayor resistencia y la reducción de posibles perforaciones y fracturas durante el ensanche y/o el cementado del poste colado. (Figura 5-6). Un diámetro reducido implica un contacto menor con las paredes dentinarias, lo que evitar un sobreensanchamiento del conducto y previene que la raíz se torne frágil o se debiliteJDe acuerdo a ésto, un mayor diámetro no

equivale a aumentar y/o mejorar la resistencia y la retención. UMiranda, 1994 (14) recomienda que PDFREE las superficies de la porción radicular de los núcleos metálicos fundidos sean tratadas con un enarenado de óxido de aluminio de 50 a 80 micrometros para mejorar la unión con el cemento en el momento de instalarlo, ya que considera que las superficies lisas y pulidas disminuyen la retención. También analiza la posibilidad de utilizar EDTA, como un paso posterior a la preparación del conducto para excluir (eliminar) el magma dentinario y lograr una abertura de los túbulos, favoreciendo así la unión con el cemento. La película de cemento permite absorber y disipar las fuerzas de tensión generadas por el perno colado y por las sobrecargas oclusales de las restauraciones coronarias que se van a colocar sobre el muñón del poste. La preparación del conducto puede ser realizado en la misma sesión que el tratamiento endodóntico, en aquellos casos en que la obturación del canal se realice con conos de gutapercha y un cemento de endurecimiento rápido (por ejemplo: Cemento N-Rickert). Cuando se usan pastas a base de Oxido de ZincEugenol (por ejemplo: Cemento de Grossman), la preparación se debe postergar como mínimo durante 72 horas, de lo contrario corremos el riesgo de desobturar el conducto radicular. La eliminación parcial de la gutapercha se puede realizar con un condensador endodóntico de extremo redondeado calentado (Kerr N° S9-10-11) o con instrumental rotatorio (ensanchador de Peeso de (K6 mm a 1,6 mm; o Largo de IVÍailleferTjde diámetro compatible con la del conducto radicular y de punta



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE roma para que siga la vía de menor resistencia, coJtacado_en un contrángulo que trabaje a baja'^véToci'cIad'Xl0.000 a 15.000 RPM).

les perpendiculares al eje largo cediente. d) La longitud del perno debe ser igu¿ a 2/3 de la extensión del conducto. ¿ por lo menos, equivalente al lago de la porción coronaria del diente homólogo; pero siempre se debt preservar 3 a 5 mm de cierre apical?"

Figura 5-5, Eliminación del tejido adamantino no soportado.

(Para confeccionar los pernos colados se puede usar el método directo o el indirecto. El primero se utiliza con mayor asiduidad en dientes anteriores y en posteriores unirradiculares. El segundo es seleccionado preferentemente en la construcción de postes para los dientes posteriores multirradiculares. Siempre que planeemos restaurar un elemento dentario y consideremos la posibilidad de colocar un perno muñón, debemos tener presente (7): a) El remanente dentario, la longitud de la raíz, calidad y cantidad de periodonto de inserción. b) Dirección y diámetro de los conductos que podemos utilizar para anclar el poste colado. c) La restauración coronaria que debe estar correctamente adaptada a una preparación cuya terminación permita un ajuste marginal satisfactorio y la transmisión de las fuerzas oclusa-

Figura 5-6, Determinación del preíallado y conformación del hombro marginal,

PLAN DE TRATAMIENTO fLos dientes endodónticamente tratados deben ser restaurados para reintegrarse biológica y funcionalmente al sistema estomatognático. Generalmente, estos elementos presentan una gran mutilación por caries, por restauraciones anteriores o por el acceso realizado durante el tratamiento y obturación de los conductos radiculares. Por este motivo, cuando observamos que una pieza dentaria ha sido estructuralmente dañada y ha perdido su integridad, al punto que el uso de materiales restauradores plásticos (resinas compuestas en dientes anteriores o de materiales metálicos (incrustaciones en elementos posteriores) pudieran limitar su pronóstico; debemos restituir su morfología y función mediante una corona

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamente 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE capsular colocada sobre un pilar colado construido de manera tal que garantice su estabilidad y la retención necesaria?]

Figura 5-7. Elemento (11) realizado el pretalladao coronario. En segunda fase se prepara el conducto.

JjL PREPARACIÓN 1. Preservación de estructura dentaria Conducto radicular Cuando se prepara el conducto para recibir un núcleo metálico es imprescindible respetar su conformación interna, evitando así un sobreensanchamiento que llevaría a perforar o debilitar la raíz, la que podría fracturarse posteriormente durante el cementado o en el momento de cumplir con su función. Experimentalmente quedó demostrado que dientes con pernos gruesos (1,8 mm) se fracturaron con mayor rapidez y facilidad que los que presentaban un poste de menor diámetro (1,3 mm) al ser sometidos a pruebas de impacto (lsyjTambién se observó que las tensiones internas disminuyen conforme el diámetro de los pernos sean menores, lo cual quedó comprobado en un análisis fotoelástico de tensión (16).

Figura 5-8. Corte vestíbulo-palatino de un incisivo central superior preparado para un perno colado: I) Sellado del ápice de 5 mm; 2) Preparación correcta del conducto (ausencia de zonas retentivas y de socavado); 3) Longitud del perno adecuada (dos tercios de la porción radicular); 4) Frente horizontal positivo (para disminuir el efecto cuña); 5) Pared vertical para evitar la rotación del perno; 6) Extensión del margen de la restauración protéti-ca; 7) Bisel externo para trasladar el eje de rotación del perno a nivel apical del mismo.

Figura 5-9. Corte vestíbulo-palatino de incisivos centrales superiores: A) Perno de longitud adecuada, cuando se aplica una fuerza (F) cerca del borde incisal de la corona genera una resultante (R) a nivel apical del perno sin riesgo de fractura; B) Cuando el perno es muy corto y termina a nivel de la cresta ósea alveolar la resultante (R) conduce a una mayor posibilidad de fractura radicular.

De esta manera,|el ensanchamiento del conducto radicular tiene que ser coincidente con su anatomía, no debe 129



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE exceder más de 1 ó 2 tamaños de la lima utilizada para el tratamiento de endodoncia, y su diámetro ser el suficiente para permitir la retención del poste. Dientes correspondientes a los cortes de los incisivos centrales cuadradosj Es importante que algunos conductos se enangostan gradualmente desde la unión del esmalte con el cemento, mientras que otros se estrecha considerablemente a nivel del tercio apical; lo cual es importante de tener presente durante la preparación de los cuales radiculares para recibir un perno pilar. Corona Se debe eliminar estructura debilitada por caries, restauraciones previas o el acceso endodóntico, de la porción coronaria, hasta obtener un frente horizontal positivo o una base rígida de estructura dentina para reducir la acción de cuña. (Figura 5-7). Es necesario conservar la mayor cantidad posible de tejido coronario porque ayuda a disminuir la concentración de tensión y de fuerzas en el margen gingival. Preservar como mínimo 1,5 mm de altura del remanente o pared vertical, para prevenir la fractura del mismo. (Figura 5-8)3 2. Cambios arquitectónicos Los pasos que constituyen el tratamiento endodóntico de un elemento dentario, son procedimientos que no llevan a un debilitamiento excesivo del diente, siempre que estén regidos por un criterios conservacionista. La rigidez dental se ve afectada seriamente cuando los procedimientos restauradores dan como resultado la pérdida considerable de las distintas

partes constitutivas de la morfología dentaria, reduciendo la fuerza dental y la capacidad de flexión al comprometer la integridad arquitectónica. La modificación de la anatomía dentaria, la reducción de las vertientes cuspídeas internas, la apertura de la cámara pulpar que constituye una cúpula de alta resistencia biomecánica, la pérdida de los rebordes marginales. contribuyen a que un elemento dentario vital o desvitalizado, vea comprometida su capacidad de recibir y resistir las cargas a las que constantemente está sometido durante su función. Sumado a esto, la excesiva eliminación de dentina radicular durante la desbridación e instrumentación de los conductos o en el momento de la preparación de los conductos para recibir un perno de anclaje, motivan cambios considerables que llevan a un debilitamiento de las estructuras y comprometen la integridad radicular (7).

c \3. Forma de retención Geometría de la preparación En la mayoría de los elementos dentarios, la cámara y los conductos radiculares reproducen internamente la conformación externa del diente. El clínico debe restaurar los dientes respetando la configuración de cada una y la relación interna-externa. Al preservar la anatomía de la cámara y los conductos donde va a anclarse el perno, se evita el sobreensanchamiento de los mismos y se mantiene la resistencia del diente. La retención aumenta conforme disminuye la convergencia. Se debe tratar de preparar una cavidad con paredes paralelas o con una convergencia mínima. El perno tiene que ajustar al con-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ducto lo más posible, dado que la retención es proporcional a la superficie total. Longitud del poste A medida que aumenta la longitud del perno aumenta su retención. La longitud del poste no debe lesionar el sellado, conservándose los 3 a 5 mm del cierre apical. La profundidad de colocación está relacionada con la morfología del diente y la altura del tejido óseo alveolar. (Figura 5-9). Diámetro del poste Al aumentar el diámetro del perno, disminuye la cantidad de dentina entre el poste y la superficie externa de la raíz; en consecuencia, es un área de concentración de fuerzas cuando se generan cargas, siendo mayores las posibilidades de fractura. Por lo tanto, los pernos deben ser de un diámetro mínimo, superficie hasta alcanzar las dimensiones necesarias para dar una adecuada retención; ya que el diámetro tiene poca importancia en cuanto a la capacidad retentivaj

a mayor número de franjas, mayor será el esfuerzo; mientras más cerca estén las franjas entre si, mayor será la concentración de esfuerzos. Distribución de tensión El muñón colado tiene la capacidad de distribuir las fuerzas dirigidas lateralmente en la estructura dentaria remanente sobre un área del mayor tamaño posible. Generalmente, los pernos con retención de cemento distribuyen las fuerzas de manera más uniforme, no existiendo altas concentraciones de esfuerzos, ya que la capa de cemento actúa como amortiguador entre el poste y el elemento dentario. En el hombro de la preparación (sobre todo a nivel interproximal) y en la región apical se localizan las mayores concentraciones de tensión, por lo que se debe conservar suficiente cantidad de dentina. Esa tensión disminuye a medida que aumenta la longitud del pernote vitándose los ángulos agudos porque producen grandes tensiones en el momento que se aplican las fuerzas o se generan cargas.

4. Análisis de esfuerzo Esfuerzo por instalación El principal potencial de esfuerzo producido por los postes retenidos por cementado, es el producido al colocar el perno, por la acumulación de presión hidrostática retrógrada. Esto se puede prevenir con un surco longitudinal tallado a lo largo del poste, para permitir el escape del cemento durante su instalación, evitando el acumulo de presión. (Figura 5-10)3 Los esfuerzos mecánicos se pueden determinar por un análisis fotoelástico. De acuerdo a lo observado en el mismo

Impacto de los pernos en el fortalecimiento de la estructura radicular La resistencia de un diente tratado endodónticamente a la fractura disminuye a medida que se reduce la dentina intrarradicular, y como la fuerza tensora de la dentina es comparativamente débil (7), el espesor dentinario remanente es un factor determinante en la resistencia a la fractura, por este motivo, el objetivo principal en todo tratamiento restaurador es la preservación de la estructura dentaria sana. La cantidad de dentina remanente y las características de la anatomía radicular son 131



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE factores importantes para obtener la mayor resistencia del complejo restaurador dentina-raíz durante la función. En los elementos dentarios desvitalizados que requieren un perno para el anclaje del material de restauración, es necesario lograr la estabilidad del perno dentro de la raíz, mejorar el contacto óptimo del cemento al perno, reducir al mínimo las fuerzas de instalación del perno, establecer el efecto suncho con la dentina sana remanente tratando de obtener una lonsitud máxima de la corona clínica. Es importante tener presente que la indicación de uso de los pernos intra-

Figura 5-12. Visión palatina de ambos elementos fracturados de la figura anterior, realizados por tratamiento de conducto.

Figura 5-13. Radiografía del caso con los conductos realizados, listos para ser preparados y ensanchados.

Figura 5-10. Preparación de un surco o canal en la cara interna del perno para disminuir la presión durante el cementado.

rradiculares es de anclaje, retención y estabilización del núcleo. ~1 II. PROCEDIMIENTOS PARA PREPARAR E IMPRESIONAR LOS CONDUCTOS DE DIENTES UNIRRADICULARES A. MÉTODO DIRECTO

Figura 5-11. Fractura traumática (11-21) con compromiso pulpar.

La construcción de un perno pilar por medio del método directo se realiza en tres etapas:

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Preparación del Conducto. 1 Construcción del Patrón de acrílico, cera o una combinación de ambos. > Prueba clínica del colado y cementado del perno muñón.

También se deben quitar los restos de cemento, de restauraciones previas o zonas de caries vecinas a la entrada del conducto. (Figuras 5-11, 5-12)

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Figura 5-14. Ensanchadores de Peeso (Pulpdent, Corp. M.A. USA.)

Figura 5-16. La preparación de la longitud será equivalente a los dos tercios radicular o el largo coronario del elemento.

Para retirar la gutapercha del canal, se emplean habitualmente dos métodos: con un condensador endodóntico previamente calentado o con instrumental rotatorio combinado con un agente químico como el cloroformo. La eliminación del material de obturación con un condensador u orifícador implica colocar y retirar rápidamente el instrumental bien caliente en el conducto radicular, quitando la gutapercha ( Figura 5-15. Colocación del ensanchador sobre la radiogarfia periapical para la medición del largo del conducto.

1) Preparación del conducto Previo a la eliminación del material de obturación del conducto radicular hasta la profundidad correcta, es preciso retirar todo el tejido cariado o debilitado existente, retirando toda estructura adamantina sin soporte dentario, pero tratando de preservar la mayor cantidad posible de tejido coronario remanente.

Figura 5-17. En el ensanchador se coloca un tope de goma de acuerdo a las mediciones previas, para obtener exactitud en la preparación.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE reblandecidajâdherída al condensador poco á~pocó7 hasta~obtener lá~profíiñ"3idad deseada. Êste procedimiento se debe realizar con mucho cuidado, verificando, una vez terminado, si se modificó o lesionó el sellado apicafjinediante un control radiográfico realizado después de la solidificación final del material, utilizando condensación vertical .(Los instrumentos a utilizar pueden ser: puntas de Rhein o Donaldson; sondas exploradoras de punta romba; condensadores Kerr N° 9, 10 y 11 y/o condensadores Paiva N° 2, 3 y 4. La longitud del perno debe establecerse antes de retirar la gutapercha. La longitud se calcula con p r e ci s i ó n mediante una radiografía tomada posterior al tratamiento (radiografía final), teniendo presente la medida obtenida durante la conductometría, ya que al conocer la longitud de trabajo del canal radicular, la determinación de la longi-tud del espacio para el perno se puede determinar con mayor facilidad. (Figura 5-13). fXa profundidad de instalación del poste debe ser equivalente a los dos tercios (2/3) del largo total de la raíz, o, por lo menos, igual a la altura de la porción coronaria del diente homólogo (20), pero siempre se debe preservar como mínimo 3 a 5 mm de obturación remanente que asegure un cierre correcto y adecuado, ya que el tercio apical es una zona rica en conductos laterales y accesorios, pudiendo presentar además curvaturas que tomadas con un instrumento rígido posibilitarían su fractura o una perforación radicular. (11) (21). El uso de instrumental rotatorio es otra alternativa válida para la preparación de los conductos. La gutapercha se

puede retirar con ensanchadores de Peeso, de punta roma, debido a que sigue la vía de menor resistencia, empezando primero con el de menor diámetro. También podemos utilizar los ensanchadores largo de Maillefer y las fresas de Gates-Glidden. Estas últimas tienen su mayor aplicación como auxiliar en el modelado del conducto durante el tratamiento endodóntico; además, presentan una punta activa muy reducida y con gran poder de corte, por lo que puede producir concavidades en las paredes del canaljmdeseables en las preparaciones intrarradiculares. Debido a la flexibilidad de la parte media de estas fresas, son difíciles de controlar durante su rotación, determinando situaciones irreversibles (14). (Figura 5-14). Los ensanchadores largo de Maillefer tienen una forma compatible con el jnterior de los colûxJosTpre-senta un granjpoder de corte, aunque no en su extremoT^Tcual e^Tis^j^filadoj permitiendo que durante la preparación del canal siempre siga la vía de menor resistencia en su trayecto/ El ensanchador largo de Maillefer rsP 1 tiene un diámetro equivalente a una lima endodóntica K N° 70; las N° 2, 3, 4, 5 y 6 se corresponden con las limas K N° 90, 110, 130, 150 y 170, respectivamente. Los tres últimos números generalmente no están indicados para preparar conductos para núcleos metálicos colados debido a que presentan diámetros muy voluminosos. Estos ensanchadores pueden ser: 1) Cortos, con 28 mm de longitud total, 15 mm de zona intermedia y 10 mm de parte activa 2) Largos, con 32 mm de longitud total, 19 mm de zona intermedia y 10 mm de parte activa.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Es necesario calcular con precisión la profundidad a la que deberá introducirse el condensador endodóntico o el ensanchador seleccionado, con la radiografía del diente, verificando la dirección, diámetro y longitud aproximada del conducto (Figuras 5-15, 5-16)3 Seleccionaremos un condensador que no se una a las paredes del conducto, pero suficientemente grande para mantener el calor. Después de calentarlo, lo colocaremos en el interior del conducto para reblandecer la gutapercha y retirarla poco a poco, en paso similares y sucesivos, hasta lograr la longitud previamente determinada. Cuando el material de obturación es antiguo y ha perdido su termoplasticidad, se recomienda emplear instrumental rotatorio^Con el ensanchador montado en el contrángulo, con el tope colocado a la profundidad de penetración indicada, girando a baja velocidad; prepararemos el conducto, procurando que el instrumento remueva la gutapercha y el cemento de obturación, sin cortar la dentina del interior del conducto (Figura 5-17). La preparación del conducto radicular debe iniciarse con un instrumento de calibre menor o ligeramente más estrecho, aumentando gradualmente, con diámetros escalonados, hasta lograr que el orificio obtenido sea compatible con la morfología y el diámetro que presenta el conducto, obteniendo de esta manera, la mejor forma de resistencia. Por lo cual debemos observar siempre la configuración de la raíz y la anatomía del canal, durante su ensanchamiento, ya que una sobre-extensión puede llevar a un debilitamiento y favorecer pequeñas perforaciones laterales, difíciles de observar rad i o gráfi c amenté.

Se recomienda conservar las dimensiones de la perforación tan estrechas como sea práctico, de lo contrario, en un corte transversal, el diámetro del perno colado no debe superar el tercio del diámetro de la raíz."^ Una vez finalizada la preparación del conducto, las paredes internas deberán ser lisas y levemente expulsivas, permitiendo de esta manera la impresión correcta del canal radicular al no presentar zonas retentivas o irregularidades en su extensión. (Jon una piedra de diamante de grano fino (KG-Sorensen N° 2.067), se puede realizar una pequeña ranura en una de las paredes del conducto, en una zona donde exista espesor máximo de tejido dentario (generalmente en vestibular y lingual o palatino) con el objetivo de guiar u orientar la introducción del perno colado en el momento de su asentamiento, y de evitar o prevenir las fuerzas de rotación que actuarían sobre el mismo. (Figura 5-18). La profundidad de la ranura debe ser equivalente al diámetro de la piedra (aproximadamente 1 mm) y su largo se corresponde a la longitud de la parte cortante de la misma (4 mmOPosterior a la preparación del espacio para el perno, la estructura coronaria se debe aprestar para poder recibir la restauración correspondiente. £E\ remanente coronario se reduce axialmente con una piedra de diamante tronco-cónica (KOMET 807-018), ejecutando movimientos en sentido mesio-distal, en la cara vestibular y palatina, y lueao se realizan cortes en las caras proximales, para conformar un pre-con-, torno de la preparación a nivel cervical, j (Figura 519).

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE preparación. Lo cual debe tenerse en cuenta durante las fases de laboratorio, ya que esos ángulos agudos pueden fracturarse y esta situación pasar desapercibida, trayendo problemas en el momento de colocar el núcleo colado como consecuencia de una modificación de la región cervical de la preparación próxima a la entrada del conducto radicular?/ Figura 5-18. Puede evitarse el efecto de rotación de un perno en un diente muy dañado preparando un surco o ranura guía en el conducto radicular, el que debe coincidir con la trayectoria de inserción del colado.

[Con una piedra de diamante (KGSorensen N° 3.216 o Intensiv 205L) en forma de llama, se efectúa un contrabisel en todo el contorno externo, dando lugar a una cinta de protección en torno a la preparación o un sochapado que lleva a la preservación y defensa del remanente coronario; lo cual es posible cuando éste presenta una buena estructura. (Figura 5-20).

Figura 5-20. Piedra de diamante forma de flama biselando el contorno externo.

Figura 5-21. Se selecciona una espiga de dimensiones ligeramente menor que el conducto en diámetro. Figura 5-19. Piedra de diamante tronco-cónica preparando una pequeña extrusividad,

Con una piedra de diamante esférica, a baja velocidad (KG-Sorensen N° 4 ó 5) se redondean todos los ángulos agudos observados en los contornos de la

2) Construcción del patrón de acrílico, cera o una combinación de ambos La confección del núcleo metálico, a través del método directo, nos permite

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obtener la porción radicular y coronaria a) Fabricación del patrón con del perno directamente en la boca del acrüico paciente, para posteriormente fundir esta COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE estructura con el metal Una vez preparado el conducto, se «^c= correspondiente. selecciona una espiga de plástico que al L"¡¡EE'-" « ¿?¿ ser introducida en el canal ajuste de lfJA1

ri

PATTERN RESIN SELF-CURING ACRYLIC RESIN FOR PATTERN

-^-£= DENTAL INDUSTRIAL CDBP. TOKYO, JAPAN

Figura 5-22. Resinas de autocurado de nueva generación para la fabricación de patrones (G.C. Pattern Resin. G.C.Dental. Japón). Figura 5-24. Verificación de la impresión.

patrón se puede realizar con resina de tipo Duralay (Reliance Dental MFG Cop. U.S.A.) o con G.C. Pattern Resin (G.C. Dental Ind Corp. Japan.) o cera para colado (Buety-Pink, Moyko Co. U.S.A.); disponibles en el mercado odontológico.

Figura 5-25. El pincel con monómero es introducido en el polvo llevando una porción del mismo.

Figura 5-23. Introducción de la resina ayudado por la espiga para la ¿presión del conducto.

forma laxa (Figura 5-21); o bien, se confecciona con resina acrílica bastones pequeños que favorecerán la unión con la resina activada químicamente en la fase plástica. También se pueden utilizar pernos prefabricados (Duralay-Reliance. U.S.A.), o un clavo o alambre de dimensiones ligeramente menor que el diámetro del conducto!



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE j_JEn un vaso Dappen se prepara resina acrílica (Duralay o G.C.) (Figuras 5-22) adicionando el monómero al polímero hasta su saturación; luego cubrimos el recipiente con una pequeña loseta de vidrio hasta que comienza a polimerizar, cuando observemos que la masa acrílica de característica brillante se torna opaca, será el momento exacto para su correcta manipulación. Se agrega la resina a la espiga seleccionada y la introducimos en el interior del conducto previamente lubricado con vaselina (Figura 5-23). Para que la resina no endurezca totalmente en el interior del conducto ,se retira y se vuelve a asentar varias veces realizando movimientos de vaivén, mientras su consistencia sea gomosa hasta completar su polimerización. Se eliminan los excesos, tratando en esta fase de impresionar solamente el conducto y una pequeña parte de la región cervical ubicada al lado, junto a la entrada del mismo (Se puede emplear la técnica de pincel-gota para añadir la resina a la espiga y luego se coloca en el canal preparado, teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente). (Figura 5-24). Después que la resina acrílica concluyó su polimerización, se retira el patrón, observando si durante este procedimiento hay interferencias o zonas retentivas que impidan el libre paso del mismo. Además, se verifica si presenta alguna irregularidad y/o socavados, los cuales se comeen añadiendo resina adi-cional o con cera Beaty Pink y asentando el patrón en el interior del conducto. Con movimientos repetidos en los que reubicamos, introduciendo y removiendo el patrón obtenido evaluaremos el resultado final. Es probable que el patrón penetre en el interior del conduc-

to radicular preparado, con mucha fricción; siendo necesario el uso de discos de papel de granulación fina (Sof-Lex -3M) o gomas abrasivas que permitan disminuir las posibles derivaciones; ya que una vez realizado el colado del núcleo metálico, si no se realiza este alivio en el patrón de acrílico; se pueden generar posibles tensiones de rozamiento e internas contra las paredes del conducto, que pueden resultar lesivas. Empleando la técnica del pincel (Frank Nealon), se conforma la porción coronaria del núcleo. Para ello necesitaremos dos vasos Dappen, uno con polímero y otro con monómero; y un pincel, en el cual se introduce primero en el líquido y luego en el polvo, aplicando de manera sucesiva e incremental, la resina sobre el patrón, para dar forma al muñón (Figuras 5-25 y 5-26); siendo conveniente un volumen considerablemente mayor de resina, ya que el paso siguiente consiste en desgastar los excesos, obteniendo las proporciones y los espacios necesarios para el tipo de restauración planificada previamente. (Figura 5-27). La terminación de la cara oclusal, se realiza con piedras diamantadas para lograr la preparación deseada. Se recomienda hacer el acabado del muñón fuera de la boca, utilizando para ello fresas de carborundum, gomas abrasivas, discos de papel, entre otros"^ para obtener un contorno axial vestibular y palatino adecuado que se corresponda con las pautas de tallado establecidos. (^Concluidas las correcciones necesarias, se relocaliza el patrón en posición en el interior del conducto, se revisa si su adaptación es correcta y si se puede colocar y retirar fácilmente sin que se adhiera al conducto radicular.

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamenle 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Una vez obtenido el colado del núcleo metálico mediante los procesos de fundición, a partir del patrón de acrílico, se realiza la prueba del perno y los ajustes necesarios. En los dientes birradiculares (Premolares) el procedimiento es similar (Figura 5-28), e inclusive, se pueden utilizar los diferentes pasos de construcción de núcleos realizando dos secciones unidas a la porción coronaria. En un primer momento se confecciona el patrón de uno de los conductos con resina, obteniendo la impresión del mismo y la construcción parcial del muñón coronario. Se puede fundir esta parte y luego proceder a la realización de la otra sección o concluir en una sesión con toda la preparación del núcleo y colar las dos partes en una sola vez. (Figura 5-29 y 5-30). Cuando la pieza presenta raíces divergentes, se confecciona el patrón de uno de los conductos, y la porción coronaria puede presentar una abertura oclusal por la que se introducirá un nqakw con la dirección de la raíz divergente (Figura 5-31). O bien, se impresiona el conducto más recto con la resina y el auxilio de un bastón o espiga, y se construye una parte del muñón coronario, en el que se puede observar el tipo de encaje similar a una rielera, para la adaptación de la s ec c i ón correspondiente a la raíz que falta impresionar. Se verifica la adaptación a nivel cervical y se realiza el colado de esta primera parte. Luego se confecciona la otra porción del núcleo y se comprueba que el ajuste entre las dos partes sea correetoTjPara finalmente, realizar la fundición de la última sección del patrón, y poder llevar a cabo la

prueba clínica de las dos partes del colado terminado. (Figuras 5-32, 532Ay5 -33). b) Fabricación del patrón con cera (jSe selecciona un clavo o alambre de menor diámetro que el conducto radicular; se lubrifica el conducto con vaselina o separadores de cera. Se prepara un cono de cera para colado (BuetyPink, Moyko Co.) reblandecido al calor de la llama de un mechero, teniendo la precaución que no tome contacto directo con la misma para que la cera no se queme. (Figura 5-34). Inmediatamente lograda la termoplasticidad deseada, se introduce la cera en el conducto presionándola con un atacador de gutapercha para que penetre lo más posible. (Figura 5-35). Se calienta el clavo o alambre preparado previamente y se lo introduce en el interior del conducto hasta que se enfríe; posteriormente, se retira el patrón de cera y se verifica la fidelidad de la reproducción. Se recomienda que antes de retirar la impresión en cera del canal, se realicen movimientos repetidos de introducción y remoción para eliminar las posibles burbujas o cualquier obstáculo que impida el correcto asentamiento del patrón en el interior del conducto. Una vez finalizada la impresión del conducto radicular, se completa la cara oclusal agregando cera y tratando de definir la planimetría correspondiente hasta conformar un muñón cuyas características deben guardar los espacios y las formas adecuada, para que luego de realizar el colado del patrón de cera, sólo se requiera un tallado mínimo y un pulido final. (Figura 5-36)'.^? 139



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE c) Fabricación del patrón combinado cera y acrílico Luna vez preparado el conducto, se selecciona una espiga de metal (clavo o alambre preparado), para luego ablandar la cera de colado conformando un cono que será introducido en el conducto previamente lubricado.

El muñón se realiza con resina acrí-lica mediante la técnica de "gotas", mojando un pequeño cepillo en monó-mero y luego en polímero, y aplicándolo al poste con una ligera sobrecons-trucción del mismo.

Figura 5-28. El colado de una sola pieza de un elemento molar se realiza seleccionando el conducto de mayor diámetro y extendiéndose en el segundo conducto. Figura 5-26. Se coloca resina por partes hasta conformar la porción coronaria del perno pilar.

Figura 5-29. Perno colado en una sola pieza de un elemento premolar restituyendo la faz coronaria.

Se calienta el calvo o alambre y se lo coloca en el interior del conducto hasta que la cera se solidifique nuevamente y se pueda retirar todo el conjunto, comprobando si la impresión del conducto es correcta.

Figura 5-27. Conformación coronaria terminada del perno pilar.

Otra alternativa consiste en construir el muñón con resinas de fotocurado (G.C. Co. Japón) una vez impresionado el conducto con cera o acrílico, se agrega la resina y se conforma la porción coronaria del patrón. Se aplica la luz halógena (Figura 5-37) y se espera que polimerice para luego concluir realizando los desgastes necesarios.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE deben eliminar (si estuviesen presentes) rebarbas o positivos de burbujas antes de ser insertado en el interior del conducto. (Figura 5-38) Se comprueba la adaptación de los

Figura 5-30, Colado metálico en una sola pieza de un primer premolar superior tomando ambos conductos.

La faz coronaria se confecciona de manera que los contornos vestibular, palatino y proximal presenten una planimetría y proporciones ideales; para ello se usan fresas de carburo y discos de papel, empleando spray agua para evitar el sobrecalentamiento del acrílico. (Figura 5~37A)7\

Figura 5-32. Perno pilar en elementos posteriores con conductos divergentes con la técnica del perno pasante labrado.

postes asentándolos en el diente con una presión suave y ligera? A pesar que el ajuste marginal del perno no es tan crítico como la de otras restauraciones coladas, ya que los márgenes estarán protegidos por la reconstrucción coronaria. (Figura 5-39) (Ês conveniente que durante este procedimiento se realice un control radiográfico, para verificar a través de

Figura 5-31. Doble perno unidos por una rieler para elementos posteriores con conductos divergentes.

3) Prueba clínica del colado y cementado del perno muñón CX& prueba del núcleo metálico debe ser realizado con especial cuidado, observando que los posibles defectos de colado no interfieran con el correcto asentamiento del poste; por lo cual se

Figura 5-32a. Elemento molar con conductos divergentes reconstruido por un perno con la técnica de un vastago pasante colado.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE este método complementario lo evaluado clínicamente. Finalizada la prueba del colado, se aisla el campo totalmente, y se desinfecta el conducto (puede ser con Cresofhene, clorofenol, etc.); algunos autores recomiendan la irrigación con EDTA e hipoclorito de sodio al 1% alternadamente durante 10 minutos, previo al cementado. Con un léntulo N° 35 ó 40 cortado a la mitad, se lleva el cemento en consistencia fluida al interior del conducto; luego se coloca el perno pilar introduciéndolo hasta su posición, haciendo movimientos de vaivén, permitiendo el escape del exceso de cemento. La inserción del muñón colado se realiza suavemente para disminuir la presión hidrostática y ¡a posibilidad de fractura radicular. Los cementos utilizados por los diferentes autores son el Cemento de Fosfato de Zinc (Harvard. Dental-GmbH. Germany); los cementos de Ionómeros Vitreos (por su durabilidad en el medio y su unión química a ía dentina) (Vitremer. 3M. Dental Products. USA); y los cementos de 4-meta (C B-Metabond. Parkell BioMaterials Division. Japan) entre otros. (Figuras 5-40 y 5-41) Finalmente, se retiran los excesos de cemento y se realizan las maniobras de tallado y acabado final de la reconstrucción. (Figuras 5-42 a 5-44;! B. MÉTODO INDIRECTO C El método indirecto puede ser usado en piezas dentarias uní, bi y trirradicu-lares; y también cuando es necesario reconstruir varios elementos unirradi-culares.

Cuando elegimos el método indirecto para la obtención de un núcleo metálico, deberemos tener en cuenta que todos los pasos a ejecutar-y que forman parte de los procedimientos previos para la preparación del conducto radicular son idénticos a los usados para el método directo. Aunque, es importante conocer que el diámetro de los canales de los dientes multirradiculares es más pequeño que el de las piezas unirradiculares, y generalmente no son paralelos. El problema es cuando necesitamos utilizar conductos divergentes. Frecuentemente las raíces palatinas de los molares superiores y las distales de los molares inferiores presentan estas características; siendo, por consiguiente, los conductos más propicios debido a su diámetro y orientación. En estas circunstancias, cuando seleccionemos estos conductos para anclar pernos colados, es conveniente que el tallado de la cavidad coronaria siga el eje que determina el conductoT^f J 1) Procedimientos para la preparación e impresión de dientes unirradiculares ^Preparado el canal r a d i c u l a r de acuerdo a lo indicado anteriormente y siguiendo lo ya enunciado en los procedimientos a realizar para la preparación de conductos en el método directo de obtención de postes metálicos fundidos, se procederá a impresionar los canales alistados previamente, con el materia seleccionado. Para la ejecución de esta técnica se requiere: a) un léntulo, que permitirá llevar el material de impresión al interior del

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE conducto y distribuirlo en toda su extensión (Figura 5-45) b) un soporte intraeonducto, usado para soportar y sustentar el material de impresión, y evitar su deformación durante el vaciado con yeso. La obtención del modelo se loara a partir del método de la doble impresión. Para lo cual se utiliza alguno de los siguientes materiales disponibles en el mercado odontológico: Coltoflax (Colténe); Optosil NF-Zantopren (Bayer-Dental) materiales de impresión a base de silicona por condensación . También es posible disponer de materiales de alta precisión (silicona por adición), los que poseen un dispensador (pistola) de última generación y presentan una gran estabilidad dimensional y alta fidelidad, con cuatro consistencias diferentes: a) masa base (Putty) b) fluido (Wash) c) medio (Medium) d) pesado (Heavy) posibles de encontrar en el comercio. Siliconas por adición introducidos al mercado con los nombres comerciales de: President (Coltene), Exaílex (G.C. Dental. Japan), Reprosil y otros, permiten obtener impresiones de óptima calidad con la técnica de la doble pasta. En la primera etapa de este procedimiento se toma la silicona pesada; ésta tiene por finalidad cumplir la función de una cubeta individualizada. Posteriormente, se recortan las aletas interdentales y la base del conducto, para lograr espesor suficiente de silicona, evitando así cualquier riesgo de desprendimiento y/o modificación en la impresión final. (Figura 5-46)

La silicona liviana se lleva al interior del conducto utilizando para ello un léntulo montado en un contrángulo girando a baja velocidad, en sentido horario. (Figura 5-47) Se realiza el secado perfecto de la pieza preparada, se mezcla la silicona fluida (respetando las proporciones entre las pastas y los tiempos de espatulado y trabajo según las indicaciones del fabricante), se carga el léntulo, se lo introduce en el conducto y se acciona el micromotor, se hacen movimientos de vaivén que permite que mientras el instrumento rota, entre y salga del conducto dos o tres veces, eliminando así las burbujas de aire que pudieran quedar atrapadas logrando además, la distribución del material en todas las áreas del canal radicular. Una vez que se retira el léntulo, se coloca en el interior del conducto el soporte intracanal. Si se considera necesario, con una jeringa se aplica más material de impresión liviano alrededor del elemento dentario. Se inserta en boca la cubeta individualizada con la silicona pesada y cargada, con una cantidad suficiente de material liviano, reposicionándolo sobre el conjunto de silicona fluido y soporte; se espera el tiempo de polimerización y una vez endurecido se retira obteniendo la impresión final. (Figura 5-48) El vaciado de yeso se debe realizar en forma inmediata, si se empleó silicona por condensación; en cambio, si el material usado fue silicona por adición es conveniente esperar entre 30 a 40 minutos desde el momento en que se tomó la impresión, para que el material logre su estabilidad dimensional completa y total. Para hacer el vaciado utilizamos un yeso tipo densita, es decir un yeso pie143



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE dra de alta resistencia o tipo IVJ (PrismaRock. Whip-Mix. U.S.A.), el cual presenta cualidades como oxposi-ción higroscópica disminuida, alto grad^di~resTstehcia y_dflreza, baTa e^jmsjim^deijTji^^ cambios^dimensionales, por lo que se lo considera óptimo para la fabricación de un modelo de trabajo.

Figura 5-33. Pernos pilares colados pulidos y cementados para su posterior impresión con materiales elásticos.

válida en la secuencia de este procedimiento. /Ântes de la reproducción del canal radicular, se aconseja lavarlo con EDTA seguido de hipoclorito de sodio al 1%, en forma alternada para lograr eliminar el magma dentinario. (22) (23).

Figura 5-35. Introduciendo la cera al conducto y ayudado con un instrumento de gutapercha, se presiona la misma con el fin de que penetre lo mejor posible.

Es importante que durante los diferentes pasos que constituyen el método de impresión seleccionado se respeten los principios de asepsia y antisepsia aplicados durante el tratamiento endodóntico, evitando la contaminación del conducto.

Figura 5-34. Preparación de la barra de cera BeautyPink (Moyko Co, USA) sobre el calor de la llama para la impresión del conducto de un elemento anterior.

La necesidad de lubricar el conducto con vaselina o separadores antes de realizar la impresión del mismo actualmente se considera una indicación no

Figura 5-36. Calentada la espiga, se la lleva al con^ ducto y se agrega cera hasta la conformación final del perno.

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónticamenle 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE do. Al obtener el colado del perno, se procederá a cementarlo. Previamente, deberemos controlar su adaptación y ajuste al canal radicular, verificando este procedimiento radiográficamente.

Figura 5-37. Conformación de la porción coronaria con resinas fotocurables (Palavit Resin -Kulser, Irvine, Calif. U.S.A.).

Finalizada la preparación y realizada la impresión del mismo, se debe hacer un doble sellado del conducto; para ello se aconseja colocar una torunda o un cono de algodón embebido en paramonoclorofenol alcanforado o Crésophéne en el interior del canal radicular, para

Figura 5-39. Perno pilar arenado con óxido de aluminio antes de ser cementado definitivamente. Figura 5-37a. Perno pilar terminado realizado con resina autocurada en el sector del conducto y resina fotocurada en la conformación de la faz coronal.

evitar la penetración de cemento temporario en el conducto y cualquier posible filtración; luego se construye y se instala la restauración provisional, mientras esperamos que el laboratorio confeccione el núcleo metálico fundi-

Paso seguido, se irriga el conducto con EDTA (24) e hipoclorito de sodio al 1 % alternadamente, durante 10 minutos (esto determina la acción correcta del EDTA); de esta manera se logra la remoción del magma dentinario, de los' restos de cemento que pudieran haber quedado presentes, y se produce la abertura de los túbulos dentinarios, favore145



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ciendo la retención mecánica al permitir 7 el La manipulación del cemento de fosfato de embricamiento del cemento^? { Ûtilizando cinc, en cuanto a proporciones y tiempo de un léntulo N° 35 ó 40 ^cortado a la mitad espatulado y trabajo, deben realizarse de (proveyéndole así, mayor rigidez a la parte acuerdo a lo especificado por el fabricante. activa), introducimos el cemento en Según una especificación dada por la consistencia fluida dentro del conducto. .Otra A.D.A. (Asociación Dental Americana), el forma , es preparar el cemento de acuerdo a cemento de Fosfato de Cinc se clasifica en dos las indicaciones del fabricante y llevarlo a la tipos en relación a su granulación: entrada del conducto radicular con la espátula a) Tipo I, granulación fina de acero, con una contextura en hilo de miel. b) Tipo II, granulación media. (26) Inmediatamente después, se introduce el perno colado hasta su completo Debido a la p r e s e n c i a de ácido fosfórico asentamiento; realizando movimientos de entre sus componentes, tiene un pH de 3,5 en entrada y salida para facilitar el escape de el momento de la preparación; a los 60 excesos de cemento, se lo lleva finalmente minutos disminuye esa acidez, hasta que a las a su ultima posición. 14 horas alcanza un pH prácticamente neutro, Se recomienda evitar cualquier posible con un valor de 6,6. Esta característica no compresión que pueda lesionar el sellado tiene mayor importancia en dientes apical o que genere lesiones internas contra desvitalizados; pero es una situación relevante las paredes dentinarias al ubicar el núcleo en elementos dentarios con vitalidad, en los metálico fundido. cuales el tallado deja expuesto un gran Una vez que se elimina el excedente de número de túbulos dentinarios. cemento, se llevan a cabo las maniobras de Es aconsejable una película de 25 tallado, las correcciones necesarias, v el micrómetros de espesor para el cemento de acabado final de la recons-trucción. Tipo I, y de 40 micrómetros para el Tipo II, Dentro de los cementos empleados por ya que mientras más fina la película de los diferentes autores encontramos el cemento, mayor será el asentamiento y ajuste Cemento de Fosfato de Cinc (Harvard del perno colado y menor la solubilización del Cement. Richter & Hoffman Harvard Dental cemento. - Es importante que el núcleo -Gesellschoff, Berlin West, Germany) para metálico presente una superficie pulida con el cementado de -los pernos pi l a re s . El uso fresa de múltiples filos de carburo antes de ser de este cemento no requiere el tratamiento cementado.?] previo de la dentina radicular; sólo el secado En un trabajo de Uribe Echeverría y de la misma durante 30 segundos, ya que en Fernáñde^^xreTeai3,Hh7-(2?") se_e:slu3ió la presencia de humedad se modifican sus adaptación a la dentina de l_os_conpropiedades,siendo soluble expuesto al dTJiTX^Tadiiulare's", de materiales que medio bucal, por lo cual es necesario un actualmente TeÎJfiTTzáTTômo ctenTma aislamiento absoluto del campo y la artificial y para el cementado de perngs 1 n protección del proceso de fraguado contra el trarrad ieulaFes. ataque de saliva. 146


Restauración de elementos dentarios tratados endodónticarnenle 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE De acuerdo a los resultados cjincliR ye_ron que: a) El Cemento de Fosfato deXiuc presentó las inter fas es de desadaptación m á sdeñciejites. b) Los' c^mejitns_xl£_lcmár^^ y los Cernfetes se comportan como los material_esjxiá^__e3tahies_desde-el p u nto de-jvis-ta de su-aiLaptación interfásica, cuanjdo son utü|zados como sncedáneosjle.lg dentina radicuLárj5onTa incorpiírajción de un refuerzo metálico corüa finalidad de 1 ógfaTresistencia mecánica y disminución__del g speao_r_de_capac) Las Resinas Compuestas se comportan como lós^lâTeSTe^que "siguen en orden décredejite_eji_Jaj¿aptadón interfásicá mínima a los cementos de lonómeros Vitreos y Cermets, cuando se usan para disminuir el espesor de capa y minimizar la contracción de polimerización. d) Los Cermets_y los Sistemas Resinos^s compuestos de última generación que utilizan_refuerzo metáljccT intmr^dicjijar, logran res i ste ncia^yjikipí-aîón-a-iasLjiaredes7dentrnarias de los conductos radiculares _cojLxejultados clínicos altamente satisfactorios (Figuras 5Entre los ceme43to3_de_JjQnómeros Vitreos utilizados encontramos el KetacFil (Espe-Suiza) y el Meron (Voco, Germany); de_Jos cementos_d.e I onómeros Vltrgo s __JijETorzados p Cermets es posible usarjeEKeta^Silyer (Esp'é^ Suiza). El uso delitos; nialeria-les implica eljr^tármejilQ_iie_la_deiitina radicular con ácido poliacrílico al 12% (D.F.L.VBrasil), aplicado durante E5 seguno^)s^Javadojor4^ s£¿S53os~con agua a presión y secado con aire filtra-

do por 30 segundos. Los núcleos metá-1 icos fundidos luego déYér~cñ"afeñados con óxido de aluminio de 100 micrórñétrbs, son graSálioT'póT electrólisis coñâcjgo^jnjrocló'ricoal Fir%~, (Solución Electro-CórL Bego, Alemania) durante 5 minutos; posteriormente soslayados ôn agua_a_presio^T"por~6IFsegun5bsi yse secan con a.ireTjTtrado a presión^! Fignra VV2T" De los cementos resinosos de última generación elncoritnmiI5s^lc^^ a baseljg 4 MetrxaayMoxy^Ml/rmnei|italjfT^rm^âllde^^^ el C&B Metabond Adhesive Cement (Parkell, 155 Schmitt Blud, Farmingdale, NY, U.S.A.). Cuando se empleanSistemas resinosos compuestos de polimerización química, la dentina radicular se graba co n ácTdroTo^toTtroráTT7%TIirante 1 5 ségujTo!osJênayacon_agua_presurízada por 4^_s£^ndx)syse seca conjure filtfa^ó^y~95hmTÍldiTicago poTTÓêgundoXLueg^s¿a^ficañIl5sâgentes de enlace de'polimerización química sobre los que se proyecta un chorro de airela présioñTEl matejiaITeÎñ^so~^é^pfepara adicionando la cantjjadjde polvoestipilTádo^paFel taBnânte a la mezcla líqlHülrrelOpaTul^do s"éfflmdoshasta obtener una consisten-cta~Tfemosa, para posteriormente pr_Q-^cederâla colocaciónjleljiíaterial £n pequeñas porciones mediante un léntuloê~ispiIusâñcMs" (FastiñjénvltcroMega,~FranciaTîr-ados_a_ultrabaja velocidad; y a la inserción del perno ' colado, previamente recuperMó~yl_des"gastado con un abrasivo de óxido de aIülñlmo~cté~ 12CTTñícrómHTOs~^áIi~îIP tar los restos de" investidura y de 50 ímcrómetros para crear rug"6sigá3esla. 80 T*Sl+ (presión de aire); la superficie 147



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Japan) y el panavia 21 .Denial Adhesive (Kuraray c.o., ltd-Osaka 530, Japan).

Figura 5-40. Cemento a base de ionómero de vidrio (Vitremer -3M Co. U.S.A.).

Figura 5-42. Realizado el cementadop deinitivo, se repasa con piedras diamantadas para la conformación final de la preparación que recibirá una corona capsular. \

Las piezas fundidas deben ser_gnarenadas con üJTabrasivo de óxido^âliir. rrnmoIdHll2É^Í£r^mg paraêlimi-nar los restos del revestimiento ütrtiza-dcTpara la investí dura^_y_ilei 50 micro -metros^ para proporcionar las rugosidadesjecesîaTparj_ia_imion del perno metálico^Ja^dejitinaêjônductol'adicúiarTÊl enarenado deinucleo colado cementado con el Panavia Ex se realiza a 50-60 PSI, y con el Panavia 21 se lleva a cabo con una presión de aire de

Figura 5-41. Cemento anaeróbico (Panavia Ex. Kuravay Co, Japón).

El perno deberá ser introducido lo más rápido po&íhle, antes de\ imtarifn cremosix^xelirájadose los excesos _gnan.do comienza el endurecimiento., considerandc^que^ el tiempo apro_2íimEdo~de fragüa3o£S^le^l0Jiimulo s. Los cementos anaerobios también puedgn, s^FlIsados para el cementado debernos intrarjradjícÎíare^. Entre estos se incluye el_paiiayia £>T (Dental Adhesive (Kuraray c.o., Itd-Osaka 530,

Figura 5-43. Con fresas de múltiples filos (Brasseler Co., U.S.A.) se realiza el pulido final del perno pilar.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 4,2 a 7 kg/cm2 (60-100 PSI); usando para ello partículas de alúmina de 50 micrómetros. Luego se lava con agua en una m^ûlnaêuiltrasonido .durante 2-3 minutqs_y_se seca ejLsu.totalidad.

Figura 5-46. Toma de la pasta pesada (Putty) con cubetas parciales.

Figura 5-44. Preparación pulida y finalizada para la toma de la impresión definitiva.

ficax_sus_4impiedades). Para_j£tirar_Io5 exc£sx»S-dkx£J2i£iitoê^^ y áreas interproximales se utiliza un cepilííto_de_goma provisto enjeljdtjdel avío. Posteriormente se aplica_ alrededor de los_ márgejiei__j_pU£stQs, on jTorma^cim-. tinua, el Oxyguard durante 3 ó 4jmin_utoSj_ hasta_ eT cpmpleto_ ejidureciraiento (fraguado) deXc^mei^;j:JJ3x^^ elimina con spray de aire y agua; y cü"áTquier partTcuTTT excedente de Panavia debe ser retirado.

Figura 5-45. Léntulos de espiras anchas acanaladas (Pastinject-Micro-Mega, Francia).

ELPanaYia_E3L.se - P-r-e43ariL_s^gúri_las indicaciones. a^-JahrícaoXe, en proporciones y tiempos explicitados por el mismo. Se coloca la mezcla adhesiva en el interioFdel conducto mediante Un 1 éñtulo "de7êirâ^^nchas~Xt^tTñ7et Micro Mega, Francia) y se introduce el perno hasta_su_ completo juntamiento. Es necesario teneir75uidado^élio incorporar erTla mezcla,J_urJ_iîQg_aIre o gotas de agua (pprque_ se jpuederTmodi-

Figura 5-47. Léntulo colocado en un contrángulo de baja que lleva la pasta liviana dentro del conducto.

Cuando sejjtiljza_elJ3anaviaf 21 se aplica eTprimer en la dentina intrarradicular durante 60 segundos. Luego se dosifican las pastas catalizádora y uríi149



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE versalxn partes iguales y se mezclan por_20 ó 30 segundos para obtener una pasta de aspecto uniforme. Cpjjjjnjém tulojje espiras^ncJias (Pastinjet Micro IvTega, Francia), girando a ultrabaja velocidad, se jjeva éTceraenío al inte -rior dej^ ccinductrj yj3ejc_olo_ca el núcleo 'ôTáQro_Jb.agta SIL correcta localizacion prxsixmanda^siiaxemente. Los excesos del cemento se removerán con un_cepillo^pegueño, comenzando por las superficies interproximals. SeâjMlcaráel OxyguaRHÍ_aJodêJjTr^^ tauraclón ccTrTlTn pincTrpejTTerlo', dej^ndojjerjrânecer porjres minutos, creando así la anaerobiosis necesaria para el jor^êtoIBiaguado del Panavla 2i7^TDxyguard JI_&eeJirñina con agua pfesüf izada y se jgtiran los excesos del célTTcrTtoT" 2) Procedimientos para la preparación e impresión de conductos de dientes bi y trirradiculares IjLos dientes bi y trirradiculares (premolares y molares) presentan una cámara pulpar bien definida, la que desempeña un papel importante en la preparación de los conductos radiculares que servirán de anclaje de los pernos colados. (Figura 5-53) El conocimiento de la anatomía pulpar es imperativo, y aún más, cuando se trata de elementos multirradiculares, ya que durante su preparación se trabaja en regiones que presentan concavidades y estrechamiento de raíces, con zonas de mayor o menor espesor de dentina. Además, el mínimo error podría ser suficiente para provocar una perforación, lo cual sería irreversible en la mayoría de los casos y determinaría la posible extracción de la pieza.

El estudio radiográfico realizado una vez finalizado el tratamiento endodón-tico, nos permitirá establecer una relación aproximada entre el tamaño y el espesor del conducto con respecto a la raíz; también la presencia o no de curvaturas radiculares, forma, dirección, proporción coronoradicular y área de membrana radicular. En aquellos elementos que presenten curvaturas radiculares, posibles de observar radiográficamente, es importante estar conscientes de las limitaciones de los instrumentos usados para el ensanchamiento de los conductos, ya que a diferencia de la flexibilidad de las limas endodónticas, son más bien rígidos, y una penetración exagerada, por mínima que sea, llevaría al debilitamiento de alguna zona de las paredes del conducto radicular, siendo ésta más propensa a la fractura y/o perforación. Las inclinaciones dentarias son otro punto a tener presente en el momento de preparar los conductos radiculares. En los dientes mesializados o distaliza-dos, el acceso debe realizarse de manera tal que los instrumentos trabajen con facilidad, siguiendo siempre la vía de menor resistencia, o sea, la gutapercha con la que se ha obturado el conducto; por consiguiente, la inclinación de los instrumentos deberán evitar perforaciones y estrechamientos innecesarios de la dentina intrarradicular.' En los dientes multirradiculares existen algunas características anatómicas importantes de tener en cuenta en el momento de prepararlo para recibir un perno colado. [^Primer premolar superior Generalmente presenta dos raíces bien separadas, una vestibular y una palatina, siendo ésta última la más

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE voluminosa; con una cámara pulpar estrecha y ovoide unida a los canales radiculares; los orificios de los conductos se encuentran en la terminación vestibular y lingual del piso, observándose una clara diferenciación entre ambos. Otras alternativas posibles de encontrar son, una raíz cónica y única que se bifurca a nivel del tercio medio o apical, con una sección transversal, de la porción única, de forma arriñonada. También, una sola raíz en toda su extensión con un conducto único en todo sentido y forma arriñonada en un corte transversal a nivel del primer tercio radicular, y cónico en el extremo apical. ~1 ShiuThgburg 1978 (11) recomienda que cuando se prepara un premolar de dos raíees para la construcción de un núcleo fundido, se utiliza la raíz_palatina paxa_ejjrjda4ê^rincipal, ya quejes la raíz mJLSjmliimm^ para anc_laje~see«ndario (menos profundo), evitando así una_posible rotación del poste colado. Miranda 1994 (14) considera que esto es relativo, ya que por el espesor de la dentina en sentido vestíbulo-palatino y la profundidad de la cámara, no es posible la rotación del perno. Señala además, que cuando la anatomía lo permita, se preparan los dos conductos con la misma longitud. El núcleo se puede hacer con sus dos secciones, o bien, un núcleo con una abertura en oclusal por la cual se introducirá un pin para la raíz divergente. Es importante tener presente que siempre se deben respetar las características anatómicas de los conductos durante su preparación, para evitar el debilitamiento de las paredes dentina-) rías, sobre todo en semido mesiodistal.

^Segundo premolar superior (_ Puede presentar dos raíces, una vestibular y otra palatina; con un ancho bucolingual que indica que la pulpa coronal es "acintada"; la separación de las raíces es alta y los orificios de los conductos pequeños y redondos se localizan en las partes profundas de la raíz; o bien, presentan una raíz de sección transversal casi oval, con un conducto amplio en sentido vestíbulo-palatino. Existe la posibilidad que un estrechamiento a nivel del tercio medio lleve a una división en dos conductos, siendo además probable que, cuando tiene dos canales, estos converjan hacia apical finalizando ambos en un único foramen. La cámara pulpar suele ser profunda, característica que suele ser favorable para el asentamiento del perno colado. Estos elementos pueden presentar curvaturas con mucha frecuencia y raíces en bayoneta. Si el segundo premolar presenta dos conductos, la preparación se debe realizar según lo indicado para el primer premolar, Si tiene una raíz con un solo conducto, para confeccionar el poste fundido se procede de acuerdo a lo señalado para los unirradicuíares; respetando siempre su anatomía y evitando el desgaste innecesario de las paredes intrarradiculares por el posible debilitamiento de las mismasTl /Primer molar superior Es un molar con tres raíces, una palatina, una mesio-vestibular y una disto-vestibular; presenta tres o cuatro conductos, localizados uno por cada 151



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE raíz, pudiendo la mesio-vestibular tener dos canales.J La cámara pulpar es de contorno triangular, la pared bucal y la lingual se inclinan hacia vestibular y la pared mesial y distal se inclinan hacia mesial; de esta manera la cavidad se encuentra dentro de la mitad mesial del diente, en mesio-vestibular. Figura 5-50. Cemento de ionómero vitreo reforzado (Ketac-Silver, Espe, Suiza).

Figura 5-48. Impresión final con la reproducción de los conducios.

{_La raíz palatina es la más importante en cuanto a volumen y longitud, siendo de forma cónica a nivel de los diferentes cortes transversales. La raíz mesiovestibular es más corta que la palatina, con un estrechamiento en sentido mesioflistal. La raíz disto-vestibular es

la de menor volumen, generalmente es de forma cónica y presenta un estrechamiento mesio-distal no muy marcado. La cámara pulpar es de tamaño considerable y de techo alto, por lo que hay un espesor importante de dentina circundante. A nivel de las entradas de los conductos radiculares, la cámara se estrecha; esta característica es importante de tener en cuenta al realizar la preparación para pernos co lados._j

Figura 5-51. Adaptación correcta a la dentina del conducto radicular del Ti-Coj-e con alma metálica. Micrografia con microscopio electrónico de barrido X960. Figura 5-49. Sistema resinoso compuesto para pernos de polimerización química (Ti-Core-E.D.S., U.S.A.)

Las raíces vestibulares pocas veces son adecuadas para ser utilizadas como anclaje de un núcleo metálico, ya que

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ces vestibulares son más rectas con tendencia a la fusión. Generalmente encontramos tres conductos, aunque también pueden tener cuatro; o dos raíces con dos conductos debido a la unión de las raíces vestibulares; o una raíz y dos conductos. La preparación de este elemento para recibir un perno colado, sigue los mismos principios descriptos para el primer molar.^

Figura 5-52. Microfotografía por réplica con folio de acetil-hutírico de la adaptación a dentina del Moigidx, en donde se observa el espesor del material y el perno metálico. X 220.

Figura 5-54. Modelo de trabajo donde se observan los tres conductos preparados de un molar superior.

es frecuente que los conductos partan del piso de la cámara pulpar con una angulación muy marcada, la cual podría originar durante su acondicionamiento perforaciones internas, laterales o externas de la raíz. La raíz palatina es la de elección cuando se requiere un anclaje intrarradicular.

Figura 5-53. Elementos dentarios que se le realizaron tratamientos endodónticos pero con poca pérdida de sustancia del remanente dentario.

Figura 5-55. Encerado y colado de los conductos paralelos vestibulares, con un descanso para el segundo colado.


^Segundo molar superior

COMUNIDAD PDFREETercer molar superior "PresentaODONTOLOGICA características muy similares a las del primer molar, aunque sus conductos son más accesibles. Las raí-

Normalmente estos dientes presentan una anatomía muy variada. De 153



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE acuerdo al número de raíces y de conductos, si fuera necesario un perno intrarradicular, se aplicarán los conceptos indicados para dientes uni o multi-rradiculares. En relación a los elementos inferiores, generalmente tanto caninos como premolares presentan una raíz con un conducto; aunque pueden encontrarse una raíz con bifurcación del conducto a nivel radicular medio y un solo agujero apical, o bien un conducto que se bifurca en el tercio apical y termina en dos forámenes. Esto determinará que la preparación de estos dientes varíe según las diferentes alternativas morfológicas que los mismos presenten. r^Primer molar inferior ^ Tienen dos raíces, una mesial y otra distal, aplanadas en sentido mesio-dis-tal y más amplias en sentido vestíbulo-lingual; siendo la raíz mesial más larga y aplanada que la distal. La cámara pulpar es de forma romboidal o cuadrangular, y se localiza en la mitad mesial del diente, siendo bastante amplia y profunda, lo que favorecerá la construcción de un poste colado en la obtención de una mayor retención. La raíz mesial presenta dos conductos cilindricos o redondeados y separados que pueden terminar en dos forámenes distintos o unirse y finalizar en uno solo. La raíz distal posee un conducto de forma oval a nivel cervical y cilindrico a nivel apical; existiendo la posibilidad de un segundo canal, en lugar del único conducto que caracteriza a esta raíz. En el caso que se encuentren dos conductos se localiza un orificio en cada ángu7 lo del rombo.

Ambas raíces presentan una inclinación hacia distal; la raíz mesial generalmente es curva y la raíz distal casi recta; siendo estas raíces divergentes, paralelas o convergentes entre sí. El conducto distal es el que se selecciona, en la mayoría de los casos, para prepararlo con la finalidad de recibir un perno colado. En caso de ser necesario se pueden utilizar los conductos mesiales para un mayor anclaje."] Segundo molar inferior - Las características anatómicas de este diente son similares a las del primero, aunque las raíces son más rectas, con tendencia a la convergencia y/o fusión. La preparación del elemento estará relacionada a los principios mencionados^ Tercer molar inferior Son elementos con morfología atípi-ca, pudiendo presentar un número variable de raíces y de conductos. Por lo cual, la construcción de los pernos colados deberá adecuarse a la anatomía del diente y de los canales radiculares. La radiografía es una ayuda de diagnóstico fundamental para determinar la configuración de la raíz a ser restaurada. La anatomía radicular es importante tenerla presente para poder determinar la forma del perno, su diseño, longitud y método de colocaciónj Gutmann 1992 (7) señala una serie de consideraciones morfológicas cuyo conocimiento es necesario para la restauración óptima de un elemento endodónticamente tratado. Según sus investigaciones pudimos obtener las siguientes consideraciones:

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Las características de los.incisivos superiores determina que sean aptos para recibir Ja mayoría de los sistemas ~de~p~ernps; aunque las raíces de estos dientes disminuyen su diámetro rápidamente .hacia el ápice, por lo cual no se recomienda ejjuso de pernos excesivamente largos, evitando así el debilitamiento de las paredes del conducto y la posible fractura radicular. Los. caninos^Süpcxiores presentan un rrtndiigtn_ amplio en sentido vastíhii-lopalatino y estrechojnesiodistal-mente ¿coiLprobRblesJny^gin^cjojrie s radiculares proximales. estojietermina'lajiecesidad dejpernos colados y una preparación cuidadosa para no llevar ~á un "sobreejisañcbamiento y déBÍTífimleñtoêTiôso"dôs lírmtes~ctéTcó~nducto. E~as paredes-radiculares de los premolares superiores son, "generalmen-te, muy delgadas. Estos elementos prelenTaQüml^^ iones en las_caras proximales. ¿rvisión del ôriducto y/o desdoblamiento

radiculaj^curvaturas radiculares hacia distal y_/o hacia_yxslifiular. Durante la preparación de los premolares debemos tener en cuenta lo mencionado anteriormente para evitar que por la estrechez de estas raíces, se debiliten las paredes^xon-un alto porcentaje de riesgo de fractura y/o perforaciones radiculares. En los molares ^superiores generalmente la raíz de_glección para.!¿l anclaje de un_pe_rno es la palatina. Esta raíz puede pre_sjmtarxury_aliiras hacia vestibular_e myagmaciones en las caras_vestibular y/o palatina, dando tin aspecto arriñonadQ_£ruin corte transversal. La combinación de

estas características-predisponen-alrdeBTlitamiento y a un adel.gaza.mien-to éxagerado_dg_laS-paredes dentina^^ñas2^y_^3^)Q_sihls-^p&££oíaGíón y/a

"""fractura radicular, Si sumamos la imposibilidad de observar radiográficamente esta situación, en la mayoría de los casos, debemos plantearnos la necesidad imperiosa de evitar el sobreensanchamiento para lo cual el conocimiento de la anatomía dentaria es imprescindible. Los incisivos inferiores tiejom^rjajeo^TradicüTaFesnTirxydergadas y posibles invaginaciones proximales, por lo "cual laôlocacíolTcIe un "perno se deb"e"Teal izar_ só 1 o_cuando la reconstrucción del elemento^ indKnIe~Ta necesidad de utilizar un anclaje para elj^leríatíienESiainSción. Los caninos y premolares inferiores presentan suficiente estructura para 1 a~cgToc1icioiCT , aunque el cuidado en estos dientas mdjpTe^Ta^posTrJIe división del con5uctóZ¿udiendo ser nmltiples_a nivel deXj£rîo_âpÍ£aL^n^r^rimer premolar la corona tiene un ángulo de casi 15° (quince grados) con respecto a la raíz; por ello la preparación activa del espacio para el perno no puede ser perpendicular a la cara oclusal porque llevará a la perforación de la superficie vestibular de la porción radicular. En los molares inferiores^lasjcaices distaíes y mesiales son estrecfaasLen sentido mesjozdistaLy puederx_presentar Cjgyjtyras_£ invaginggiones_en_1as

caras mesial y/o_distal que no se pueden observar radiográficamente^ ' ^Características éstas, posibles de conducir a fracturas,_debilitamíentos o períoracioñeTHeTaYparedes deñtinarías. 155



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Otro aspecto a tener en cuenta siempre que sea posible, es el aprovechamiento del remanente coronario evitando su total eliminación, para lograr de esta manera una mayor retención y estabilidad de la restauración que será instalada sobre el diente^J

[Cuando la cámara pulpar de los dientes multirradiculares es profunda, aumenta las condiciones de retención debido a una anatomía favorable, característica ésta que le confiere un efecto antirrotacional al colado y que le permite el uso de un solo conducto para el anclaje intrarradicular de un núcleo fundido.

Figura 5-56. Encerado del conducto palatino. Figura 5-58. Doble incrustación con anclaje entre la primera y la segunda, para reconstruir un primer premolar.

.

Figura 5-57. Colado y ajuste del segundo tramo en el modelo, logrando el máximo anclaje.

[E\ remanente coronario se debe preparar de manera que no quede esmalte sin soporte dentinario, tejido cariado, restauraciones anteriores o restos de cemento; y permitir un encapsulamien-to y la preparación de un contrabisel o bisel externo para aumentar la resistencia biomecánicá~\

En los molares inferiores el conducto distal se utiliza preferentemente para instalar un perno, ya que su configuración es más regular, casi recta y en general sin curvaturas muy marcadas. Siempre que el diente esté muy destruido, la cámara sea poco profunda, y la preparación de un solo conducto sea insuficiente, será necesario utilizar también los conductos mesiales. En los molares superiores el conducto de elección es el palatino, aunque cuando las condiciones anatómicas de la cámara pulpar y de las raíces son desfavorables y/o el elemento está muy disminuido en su porción coronaria, se deben usar los conductos vestibulares para mejorar la capacidad de anclaje del perno intrarradicular. (Figuras 5-54 y 5-55)

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE En aquellas circunstancias en las cuales sea necesario usar más de un canal radicular para aumentar la retención del núcleo colado, se procede de acuerdo a la dirección de las raíces. La preparación y la impresión de las raíces paralelas se realiza según el procedimiento habitual. En los dientes con raíces voluminosas y divergentes que permiten la transformación de los conductos en preparaciones paralelas, la confección del perno se facilita y se realiza de manera convencional.

presenta en la porción coronaria una abertura oclusal, por lo cual se introducirá un pin cuya dirección dependerá del conducto al cual está destinado. (Figuras 5-58 y 5-59)

Figura 5-60. La cementación de dichos pernos se realizan simultáneamente. Primero se coloca el perno vestibular.

Figura 5-59. Encastre de los dos colados. Nótese la divergencia de ¡os conductos.

Cuando las raíces y sus conductos son divergentes la construcción del núcleo metálico se puede llevar a cabo de dos maneras diferentes: - a) Con un encaje de semiprecisión o un perno realizado en dos secciones, con una adaptación a nivel de un sistema de encaje, el que recibe también el nombre de perno bipartido y se indica en dientes multirradicula-res con raíces divergentes (Figura 56) b) Con forma de un block único traspasado por un pin. El núcleo colado

Figura 5-61. Colocado el perno vestibular inmediatamente se coloca el perno palatino cementándose definitivamente.

Existe la posibilidad de utilizar los tres conductos de un molar superior, situación que es menos probable en los molares inferiores; en este caso el núcleo metálico fundido recibe el nombre de perno tripartito. Los núcleos con encaje o en un block único traspasado con un pin se

i): www.pdfree.blogspot.com


COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE deben cementar en forma conjunta evitando la interposición de restos del material cementante entre las dos secciones para lograr una correcta adaptación. La impresión de los conductos radiculares tanto paralelos como divergentes se pueden realizar con elastómeros y soportes intraradiculares, ya que son materiales con precisión y la técnica es fácil de emplear la construcción de los pernos bipartitos, tripartitos o en block con abertura oclusal para un pin, es una maniobra que se decide en el laboratorio. Para ello se realizan las diferentes secciones en forma individual. Una vez que se hace el colado de la primera sección, se la reubica y adapta al modelo para confeccionar recién la segunda parte, y si fuese necesario, la tercera sección una vez fundido lo anterior. Al finalizar la ejecución de las diferentes partes, se procede al cementado de cada una de las secciones del perno colado en forma conjunta, debido a que la cementación de manera aislada puede interferir en la correcta adaptación entre ías estructuras que constituí yen el núcleo colado. (Figuras 5-60 y 5-61) III) PROCEDIMIENTOS PARA RESTAURAR DIENTES ENDODÓNTICAMENTE TRATADOS CON PERNOS PRE-FABRICADOS *V_En un diente endodónticamente tratado, la caries y su eliminación, o bien restauraciones anteriores o el acceso a la cámara y los conductos radiculares, han determinado la reducción de su integridad estructural. Consecuentemente, su reconstrucción requiere del

uso de alguno de los sistemas de anclaje conocidos para lograr conformar un muñón coronario sobre el cual construir la restauración final. Actualmente, entre las diferentes alternativas es pausible la aplicación de pernos prefabricados retenidos en conductos radiculares, previamente preparados, de un elemento dentario cuya restauración es únicamente para recuperar su morfología y su función. Los pernos prefabricados presentan diversos diseños y una gran variedad de formas, tamaños y diámetros acorde al caso clíni co y a las necesidades de retención del material de reconstrucción y protección del remanente dentario! Pueden ser cónicos o cilindricos, li_sos o_jestriados, cementados o roscados aj_canalj:£dixailar, con una_.p_0jxión coronjLd^_JHôr)Í£Ía^rjara construir un múñónen relación a los"ageñ"tes utiliza^ " fJosjjjara su confoj^ñaclo-n,-El empleo de estos postes preforma-dos es un procedimiento restaurador alternativo del perno colado, ya que con el uso de los mismos se persiguen iguales objetivos y fines restaurativos. La colación de un perno prefabricado requiere de menos pasos interrrie,^ djos_que uno fundido; "se" püécIéTnstalar en una misma sesión, por lo que resultan más económicos al reducir costos y tiempo. AI. insJala,r__eMo_sjpqstes preformados en los conductos radiculares de elementos tratados endodónticamente con requerimientos protéticos, es_ ptec-Lsa tener-presente la necesidad de1 proteger y_ re s_g u a rda r^TaêsTrucTuTá'êlffan'a remanente, ío que~seTcígfa cofT"ún cwrecjxj_jm]5a|^ con eLmaterial de_xelleno. otorgándole así la resistencia adecuada; y con el

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE juste del _j3gn],Q_a la luz del conducto, 'spbreliidQ^rjJOIri^ ración, laque-sedebe-extender rnás-áilá de-ia-ere-staósea, respetando siempre los 2_a^ 5 min_de__cierre apical para asegurarnos eLaeilado del conducto. De esta forma se preserva al diente de probables fracturas coronarias y/o radiculares, tratando de que el punto de rotación del poste se traslade al extremo del mismo y que las fuerzas se desplacen lo más paralelas posible al eje largo. ¿El remanente coronario debe superar el Sieso alveolar en 2 a 3 mm; o tener una altura mínima de 1.5 mm; para permitir que quede sochapado por el material con el cual se construirá el muñónj de manera que se conserve el elemento en condiciones óptimas y alcanzar exitosamente el ajuste de la restauración y la integridad de la estructura final. (Xa preparación de los conductos es un paso previo al posicionamiento de un perno prefabricado, la que debe realizarse teniendo presente toda consideración correspondiente a la morfología interna de los mismos, ya que un error o la falta de cuidado o conocimiento, podría llevar a perforaciones iatrogénicas o a debilitamiento de las paredes radiculares innecesarios; consecuentemente, las posibilidades de fracasos se incrementan, más cuando no se respetan los criterios anatómicos y biológi-eos establecidos en las diferentes etapas de la reconstrucción de un diente desvitalizado con una metodología absolutamente conservacionista?] A. Clasificación de pernos prefabricados UDe acuerdo al caso clínico se deberá. seleccionar el tipo de poste acorde a la

pieza a restaurar, teniendo presente las propiedades de cada uno en cuanto a las características retentivas y a la capacidad de distribuir las fuerzas generadas durante los contactos interoclusales y de proteger la estructura remanente. El mercado odontológico ofrece una amplia variedad de pernos preformados. Los diferentes diseños permiten cumplimentar con los requerimientos protéticos del elemento dentario a tratar. Ingle 1987 (4) reúne en la siguiente clasificación los distintos tipos de postes prefabricados, logrando simplificar su elección en relación a los objetivos establecidos durante la planificación del caso clínico. f a) Cónico-liso El poste cónico-liso o ahusado liso cementado es muy usado, ya que es fácil de emplear y su forma se condice con la forma del conducto radicular": Debido a que es el menos retentive^ (28), se sugiere utilizarlo en dientes en los que no actúen fuerzas parafunciona-les y donde la instalación de otros sistemas de anclaje estén contraindicados. (_En el momento del cementado no hay concentración de presiones hidrostáticas, ya que por su forma cónica estas se liberan instantáneamente?! Sólo cuando el poste contacta con alguna zona irregular de una de las paredes del conducto, se generan tensiones en el instante de su colocación. Lo pernos ahusados lisQ_s_j»roducen unjgfecto de cufia sobre las raiceiTen ocasión de su funcionamiento, siendo por consigüieñfe mas propensos a originaria fra"ctüra^der-efemeTito "dentario.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE (^Para evitar esta situación es necesario " disminuir la convergencia de los conductos hacia apical durante el tratamiento endodóntico y la preparación protética, ya que el efecto cufia aumenta proporcionalmente se incremente la convergencia del canal radicular^ Los sistemas en los que se aplica esta configuración son: Endo_J£asijÍe Kerr, Mooser, Unitek, Hash, Schenker, stutz; y el poste ahusado moleteado de Ellman Nu Bond. Cónico de rosca autónoma El poste cónico de rosca autónoma o tornillo ahusado es introducido en el interior del conducto rotando sobre sí mismo, originando a su paso una rosca que queda labrada en las paredes del canal radicular, por lo cual a pesar que la retención es mayor que en los postes cementados, genera tensiones internas y mayor esfuerzo (29) al ser localizado en la raíz, produciendo líneas de fractura a su paso^sobre la dentina si sumamos a lo mencionado anteriormente el efecto cuña producido por su forma cónica, el que se acentúa cuando se aplica una carga y se superponen los esfuerzos causados durante la colocación del poste y los contactos oclusa-les; los tornillos de rosca autónoma sobrellevan características indeseables debido al efecto deletéreo de la concentración de fuerzas producidas por la rosca (2). Por consiguiente, de los diseños existentesíjes uno de los menos indicados para restaurar elementos dentarios^ debido al alto porcentaje de fracturas radiculares generadas a partir del acumulo de esfuerzos. Entre los sistemas que utilizan este diseño encontramos el

Blue Island, Buffalo y Dentatus Screws. fe) Postes cilindricos Los postes cilindricos o paralelos con estrías se cementan en conductos previamente preparados de igual forma, lo que le confiere más retención y menos esfuerzo que los pernos cónicos. Consecuentemente, su uso estaría indicado en aquellos casos en los cuales se especula con cargas aplicadas de mayor intensidad?! Debido-» su forma, se producen grandes presiones hidráulicas retrógradas en el momento de ser instalados (30), porque actúan como un pistón e impiden la liberación de las presiones generadas durante el procedimiento de cementado. El parapost (31), es una excepción entre los diferentes diseños de postes cilindricos ya que presenta un canal o surco vertical en toda su longitud que permite el escape de cemento al ser ubicado en su posición definitiva en el conducto, disminuyendo los esfuerzos por instalación. (Los pernos paralelos estriados logran distribuir más ecuánimemente las cargas producidas durante los contactos interoclusales, lo que es factible debido a su configuración y a la capa de cemento usado para su fijación que actúa amortiguando las fuerzas?) De los diseños de postes cilindricos encontramos el Parapost de Whaledent; Charlton y K.D.Cast Post. Postes cilindricos con extremos apicales ahusados Los postes cilindricos con extremos apicales ahusados conjugan en su configuración las características necesarias

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE para obtener mayor retención y mejor adaptación al conducto por su forma ahusada a nivel apicalT) Podemos encontrar tres variedades de pernos paralelos con extremidad api-cal cónica, Uno es eLDxgUssaT^^paie^ des lisas^y con una porción cilindrica de longitud similar a la ahusada. Otro es el Para^Post de, Whaledent con una parte _cjlíndrica--estaada_y una" cónica lisa de 3jnm_ajÚvel apical. Por_illtimp, el sistema LLnitek BCH (Bermis, Clancy, Harman) presenta el fragmento cilindrico ccm_e^trjas ubicadas más espaciadas _entre_sí,y el segmento ahu-sado liso de 2 rninTláôrción coronaria es de "mayor tamaño, proporcionando óptima retención a los materiales con los que se construye el muñón. Comparados con los postes cilindricos, tienen menos capacidad retentiva y producen efecto cuña a nivel de la porción ahusada, por lo tanto, son probables las fracturas radiculares en los elementos donde se colocan estos pernos prefabricados (3233). En cuanto a los esfuerzos por instalación durante el cementado, no se producen o son mínimos (33). e) Postes roscados cilindricos en conductos previamente roscados V Los postes cilindricos roscados son los más retentivos al confrontarlos con los diseños de pernos ya mencionadosTj Representativo de estos sistemas es él Anchor-Kurer, que se coloca en un conducto cuyas paredes se preparan antes con un macho o tarracha. Otro es el Radix Anchor que hace o labra por si mismo su rosca en la dentina del conducto radicular.

Los dos sistemas citados son cilindricos y presentan rosca, aunque en los Kurer Anchor ésta es fina y redondeada en cambio en los Radix Anchor es afilada y gruesa. En cuanto a la cabeza, la de los pernos Kurer se localiza en una superficie plana de dentina realizada con un instrumento especial que forma parte del avío o kit; la de los postes Radix asienta sobre la superficie dentinaria radicular o está elevada un poco de la misma. El perno Kurer es más retentivo que el poste Radix debido a que tiene menor paso, es decir, al mayor número de vueltas de la rosca por unidad de longitud (4) (19). En el momento de ser instalados, tanto uno como otro,(originan grandes esfuerzos a nivel apical si el extremo del perno contacta totalmente con el bisel generado por el taladro en el ápice del conducto durante su preparación^ Cuando se utilizan postes Kurer esta situación se soluciona tratando de introducirlos a una profundidad menor a la que se encuentra el bisel apical en el interior del conducto. Para ello se atornilla el poste hasta que ajuste y quede firme, para luego retirarlo media vuelta. Una vez que se determina la distancia existente entre la parte inferior de la cabeza del perno y la superficie de la raíz donde debe asentar, se acorta el tallo del poste de acuerdo a la medida obtenida, ya que al ser colocado, la cabeza tiene que ubicarse sobre la dentina radicular preparada. Si se usan postes Radix, el esfuerzo apical se puede suprimir haciendo retroceder el perno media vuelta, a partir del momento en que el perno ofrece resistencia y alcanza su posición final.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Al colocar totalmente los pernos Radix se pueden originar serios esfuerzos coronarios en el momento de ser introducidos en el interior de los conductos, provocados por irregularidades superficiales y a la falta de un alineamiento perpendicular entre el poste y la dentina coronaria (4), motivado por la ausencia de un instrumento adecuado para conformar un asiento coronario correcto. /Los postes roscados cilindricos requieren de diferentes pasos intermedios antes de ser instalados, siendo la fase de roscado una de las más críticas. Si se tiene en cuenta que la obstrucción de los escapes del machuelo o el giro enérgico del instrumento incrementan el esfuerzo; es posible suponer que la aplicación de una fuerza suave a la tarracha y la eliminación periódica de los residuos que se acumulan en las ventilas de la misma podrían determinar que los conductos roscados, confeccionados con estos machuelos, estuviesen l i b r e s de esfuerzoTi El efecto amortiguador del cemento, en el caso de los postes roscados cilindricos es menor, ya que la transferencia de carga se origina, ante todo, entre la rosca y la dentina. La revisión de los diferentes diseños de postes mencionados nos permite concluir que(el poste cilindrico roscado es el más retentivo de todos, mientras que el cónico o ahusado liso es el de menor capacidad retentiva. En cuanto a los esfuerzos generados por instalación, el poste ahusado roscado o tornillo es el más peligroso al compararlo con los demás, debido a que produce tensiones excesivas al colocarlo y durante su funcionamiento; en tanto que los postes

cilindricos estriados generan pocos o ningún tipo de esfuerzos. B. Preparación del conducto para el poste prefabricado El conducto radicular debe prepararse teniendo presente las consideraciones mencionadas en párrafos anteriores, cuando se abordó y trató el tema de los pernos colados hechos a medida. (La gutapercha que obtura el canal se debe retirar hasta una longitud que permita colocar el poste lo más profundamente posible, respetando los 3 a 5 mm de obturación remanente para preservar el sellado apical y asegurar el correcto cierre. Además, debe tenerse presente que el perno debe superar la altura del hueso, localizándose en relación a la porción apical del poste, a 7 u 8 mm de la cresta ósea alveolar. (34)7; El diámetro de ja preparador! debe ser tal que permita colocar el perno jpre^ seleccionado, el cual d_ebe ajustar por lo menos_en^ltercio_apk^_deljTUirno. Es preciso recordar que a medida que aumenta el diámetro, se debilitan las paredes, las raíces se tornan más frágiles y se incrementa el riesgo de fractura radicular. Las raíces voluminosos y_rie espe-sor más o menos uniforme, como Ja.s distales de los molares irffefTores y las p al atinas de lolTrhblaxes superiores, son ideales^para recibir un poste pre-fo finado. ~ L o s jp ern os pre fabric ado s,J¿ene n como principal nbieciónjsujfácil dislocamiento o descementados: observación que es real cuando el conducto radicular se prepara de forma ahusada o convergente hacia apical; de ahí la necesidad que las paredes sean lo más

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Restauración de elementos dentarios tratados endodónücamerite 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE paralelas posibles y no expulsivas, para que la retención sea mayor. C. Selección del agente cementante (_Los pernos prefabricados pueden ser cementados con fosfato de cinc, cementos de iónomeros vitreos, cerments y sistemas resinosos compuestos? Previo al paso de instalación final dé" estos postes, es necesario controlar que ajusten por lo menos en el tercio (1/3) apical del conducto preparado de manera adecuada; no deben trabarse, ni quedar holgados dentro del canal radicular, de ser así, es imprescindible rectificar el conducto con el taladro correspondiente y elegir el poste correcto. La región coronaria del perno tiene que quedar un punto por debajo del plano oclusal, pero con altura suficiente para no arriesgar su capacidad de retener el material con el cual se construirá el muñón. ^Cuando se utilizan sistemas resinosos compuestos para pernos prefabricados: Coradent (Ivoclar-Vivadent. Liechtenstein), Ti-Core (EDS.EEUU), Moignix (Pierre Roland. France); se deben preparar las paredes del conducto, grabando la dentina radicular con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, para luego lavarla con agua presurizada por 45 segundos, e inmediatamente secarla con aire por 30 segundos, (posteriormente se colocan los agente¡rde enlace de polimerización químico, sobre los que se aplica un chorro de aire a presión, y se introduce el material resinoso con léntulo de espiras anchas (Postinjet Micro Mega. Francia.) girados a ultra baja velocidad hasta llenar el conducto por completo; finalizado este paso, se ubica el poste

antes que el material termine su polimerización. CEI empleo de cementos de iónomeros vitreos reforzados, cermets Ketac-Silver (Espe. Suiza) requiere el tratamiento de la dentina radicular con ácido poliacrílico al 12% durante 15 segundos, el lavado por 45 segundos con agua a presión y el secado con aire por 30 segundos\El cemento se coloca con léntulos de espiras anchas hasta llenar el conducto y luego se inserta el poste prefabricado previo a que finalice su endurecimiento. Al usar como medio cementante de postes preformados cementos de fosfato de cinc (Harvard Cement. Alemania) o cementos de ionómeros vitreos (KetacSilver. Espe. Suiza) es fundamental limpiar perfectamente el conducto de restos del material de obturación y secarlo perfectamente con aire durante 30 segundos para evitar la presencia de humedad, que pudiera interferir en la polimerización de estos cementos e influir en la solubilización de los mismos. La elección de los diferentes agentes cementantes implica tener en cuenta las características de cada uno. ^jEl cemento de fosfato de cinc no tiene unión o adhesión a dentina y comparado con los demás es el que mayor desadaptación presenta^ Los cementos de ionómeros vitreos, los cermets y los sistemas resinosos compuestos utilizados para la retención de refuerzos metálicos intrarradicula-res, tienen adhesión a las paredes del conducto y son más estables en relación a la adaptación interfásica cuando se los emplea como sucedáneos denti-narios logrando mayor resistencia mecánica (27).

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PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNÍCA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE D. Importancia del Magma Dentinario El magma dentinario se origina como consecuencia de la acción de un instrumento sobre los paredes del conducto; está constituido por componentes orgánicos e inorgánicos, con un espesor aproximado de 1 mm y una penetración aproximada de 40 mm, en el interior de los túbulos dentinarios. En un estudio realizado por Golman 1984 y colaboradores (36) se observó la acción del magma dentinario sobre la retención de los postes preformados, in vitro; para ello usaron distintas soluciones con las que irrigaron los conductos y tres clases de cemento. En el primer grupo se utilizó hipoclorito de sodio al 5,25%, y en el segundo, EDTA al 7% seguido de hipoclorito de sodio a igual concentración. Eos cementos empleados fueron fosfato de zinc, polícarboxi-lato y una resina. Los resultados indican que un poste de 4 mm, cementado con resina en un conducto irrigado con EDTA más hipoclorito de sodio, es una vez más retentivo que uno de 7 mm cementado con fosfato de zinc y dos veces más que uno de 7 mm cementado con policarboxilato. Los autores nombrados señalaron que si se elige un perno más largo, se cementa con resina y el conducto es irrigado con EDTA más hipoclorito de sodio, se obtiene una fuerza de tensión aproximadamente similar a la de un perno roscado pero sin generar tensiones internas que ponen en riesgo la integridad de la raíz. La resistencia a la tracción, de acuerdo a las investigaciones de Tjan 1987 (37) y de Goldman 1984 (38), es mayor cuando se emplea resina para

cementar un poste ya que penetra los túbulos dentinarios más fácilmente por su baja viscosidad. El magma se puede remover usando hipoclorito de sodio al 1% y EDTA, logrando su eliminación en un alto porcentaje y un número elevado de canalículos abiertos. E. Consideraciones clínicas a) El elemento a restaurar se debe preparar de manera que toda restauración anteriores, restos de cemento, tejido cariado y esmalte sin soporte, sean eliminados. b) Es conveniente que en el momento de iniciar el ensanche del conducto, se realice un aislamiento absoluto para evitar la contaminación del mismo. c) La preparación del conducto debe ser posterior al análisis de la radiografía de la pieza dentaria a tratar, lo que permite disminuir posibles errores por la falta de un estudio previo. d) En base a las medidas obtenidas en la conometría y a la observación de la radiografía, se determina la profundidad de la preparación, teniendo en cuenta los 3 a 5 mm de obturación apical para resguardar el sellado. Los instrumentos usados para la eliminación de la gutapercha son compatibles con el perno prefabricado seleccionado. e) Una vez ensanchado el conducto con la longitud y el diámetro necesario para la instalación del poste; se irriga primero con una solución de EDTA (10 ce), la que queda dentro del canal durante 5 minutos; y luego, con hipoclorito de sodio al 1% (10 ce). Paso seguido, secamos

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Restauración de elementos dentarios tratados endodontics mente 5

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE con conos de papel o puntas de papel absorbente. f) Se prueba la adaptación del perno, para lo cual se recomienda tomar una radiografía con el poste seleccionado en posición. g) Se prepara el cemento seleccionado de acuerdo a las indicaciones del fabricante; luego se lleva al interior del conducto con un lentulo siempre en cantidades pequeñas. En caso de usar un tornillo, simplemente se pincela el poste con el cemento. h) Colocar el perno en posición y suavemente tratar que penetre hasta alcanzar su localización final en el interior del conducto. i) Construir el muñón coronario con el material elegido para tal fin; el que

puede ser amalgama, resina compuesta, ionómero de vidrio reforzados o compomeros. Los pernos preformados cilindricos se fabrican con platino-oro-paladio (PtAu-Pd o POP), cromo níquel (Ni-Cr), o cromo cobalto (Co-Cr). Los postes con estrías o serrados se hacen con una aleación de acero inoxidable o de oro. Por último, los postes cónicos se confeccionan en Pt-Au-Pd y en Ni-Cr. Todos tienen un módulo de elasticidad elevado y una estructura granular alargada, lo que contribuye a proporcionales propiedades físicas más competentes al compararlos con los pernos colados que son más rígidos (8).

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6.


Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas PREPARACIÓN DE DIENTES Y MOLARES PARA CORONAS EN ELEMENTOS ANTERIORES Y POSTERIORES 1 proceso de la preparación de un elemento dentario para recibir una corona total, exige de una reducción selectiva del tejido adamantino y dentinario, donde el odontólogo debe conocer dónde y cuánto debe eliminar (1)^ Según el área a preparar, se deberá realizar un desgaste suficiente para que sea ocupado por el material restaurador. Durante los últimos años se ha evolucionado acerca de las formas de la preparación encaminadas a facilitar la labor del clínico como también del técnico de laboratorio. El avance de la tecnología en aleaciones metálicas y de los materiales cerámicos con el desarrollo de un instrumental rotatorio diamantado de granulometría diferente, ha permitido mejorar el resultado final, no sólo de la preparación y de la superficie sino también conseguir un mayor rendimiento en calidad-tiempo(2). El éxito del odontólogo en su trabajo, comienza con la preparación de la

pieza dentaria, si ésta no se realiza en forma definitivamente adecuada, puede asegurarse que en lo profesional fracasará en su intento de situarse entre las personas reconocidas como capaces dentro de la profesión (3). (Cuando observamos que un diente ha perdido su integridad y su restauración por medio de la Operatoria Dental, utilizando materiales plásticos (resinas compuestas en elementos anteriores) o bien materiales metálicos o cerámicos (incrustaciones en elementos posteriores) no es posible, se debe restituir su morfología y función a través de un recubrimiento total, es decir una corona que se pueda realizar de diferentes materiales como son: metálicas, cerámicas o mixtas (métalo-cerámicas o métalo-plásticas). A veces es posible realizar coronas como anclajes de puentes, como es posible también efectuar encapsulamiento total en elementos no tan destruidos, pero que siendo brechas largas necesitamos para mayor anclaje recubrimiento total (4-5). Variados son los pasos que debemos seguir para realizar una corona que cumpla los requisitos fundamentales que son: forma, función y estética. Uno 169



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de ellos, de primordial importancia es el tallado del elemento dentario del que dependerá de cuatro premisas importantes:

Figura 6-1. La reducción oclusal se realiza siguiendo ¿a anatomía, es así que el desgaste de la cara triturante de los elementos posteriores no debe hacerse en forma plana sino respetando las inclinaciones de los planos cuspideos.

Figura 6-2. La longitud de cualquier diagonal del elemento dentario preparado debe exceder el diámetro de su base.

L El soporte de la corona. 2. La retención y estabilidad de la corona. 3. ELajuste de Jos márgenes cervicales. 4. La estética,. ~~T~~~~~ 5. Relación con la. pulpa.

! L¿)Una corona debe ser debidamente soportada por su pilar, el cual recibirá

las fuerzas resistiendo a éstas y transmitiéndolas al tejido óseo circundante. Sabemos que para que una corona sea estable y correctamente soportada por el pilar, debemos tener en cuenta conceptos referidos a la incidencia de las fuerzas (6 a 8).

Figura 6-3. Cuanto mayor sea la superficie de la preparación, mayor será la retención de la restauración. Cuando el paralelismo de las paredes no obtiene suficiente retención, se debe recurrir a preparar elementos adicionales de retención como rieleras, cajas, etc.

En tal sentido, se pone en práctica la ley fundamental de soporte que se refiere: "Oponer planos perpendiculares a las fuerzas incidentes". Por lo tanto, las fuerzas que se generan durante la masticación no inciden axialmente sobre las superficies oclusales de los elementos dentarios, sino que su incidencia es tanto axial como tangencial. Es así, que cabe destacar que las superficies oclusales están programadas específicamente para ser receptoras de las fuerzas y anularlas ofreciendo planos perpendiculares a su incidencia (9-10). De acuerdo a esto, ante cualquier procedimiento que debamos realizar en prótesis fija se tendrá en cuenta lo vertido anteriormente, es así que la prepa-

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Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas 6

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ración para un pilar dentario, el desgaste de su cara triturante no debe hacerse en forma plana sino respetando las inclinaciones de los planos de las cúspides. (Figura 6-1).

Figura 6-5. Características de la terminación gingival en hombro biselado para restauraciones mixtas (ceramo-metálicas, métal-plásticas).

Figura 6-4. Diseños de terminaciones cervicales para recibir restauraciones coronarias: A) Hombro recto. B) Hombro con bisel. C) Chanfer ó chanfer con bisel. D) Enfilo de cuchillo.

2, Para que una restauración se retenga y que no se desprenda de su sitio, es imprescindible que tengamos que fiarnos de las configuraciones geométricas de nuestro tallado. Fundamentalmente debemos preparar a la pieza dentaria con sus paredes axiales, conservando un adecuado paralelismo o una ligera convergencia hacia oclusal. Básicamente la retención está formada por dos superficies opuestas, éstas pueden ser como por ejemplo: las superficies externas de las paredes labiales o palatinas de nuestro pilar o superficies internas como las paredes vestibulares o linguales de una caja oclusal de una restauración parcial (incrustación) (11). Si la conicidad de las paredes de la restauración se va incrementando de 0o a 10o grados, la retención se verá disminuida considerablemente (12).

Un principio fundamental a tener en cuenta es el enunciado por Hegdahl y Silness, 1977 (13) en el que la longitud de cualquier diagonal del diente preparado debe exceder el diámetro de su base (Figura 6-2). Por lo tanto, se afirma que cuanto mayor sea la superficie de la preparación mayor será la retención que se obtiene. Por ejemplo: en elementos grandes es mayor que en elementos pequeños. Así es que se debe tener en cuenta que se prepara un elemento UWVERSiDAS m ©GRBQ1APRQTESiS COfKWAM* V ÍHiEKTfcS Ores. FERNANDEZ 800EREAU

I 80/.018

862.012

878.014

847.014

3611.033

Figura 6-6. Instrumentos rotatorios de granulometría gruesa y fina diamantados de cara activa larga para el tallado de pilares. A) Cono invertido, B) En punta de lápiz. C) Tronco-cónica terminada de extremo esférico. D) Tronco-cónica de extremo recto. E) Biconvexa o forma de llama.

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I


PRÓTESIS FIJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍWCA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE pequeño y bajo, donde la retención disminuye, se tallan cajas, rieleras y pines adicionales para aumentar esa retención (Figura 6-3). Por consiguiente, todo lo que se realiza en este sentido para impedir el movimiento de las restauraciones ante fuerzas de torsión o rotación en un plano horizontal aumentará su estabilidad (14-15). 3. La localización como el ajuste a nivel de los márgenes gingivales, en cierto modo depende de varios factores fundamentalmente uno de los más importantes está directamente relacionado a su preparación, debiendo ser los mismos localizados y definidos correctamente para alcanzar el éxito final de una restauración. Los factores fundamentales que depende la ubicación de los márgenes son: a) Grado de higiene bucal del paciente. b) Susceptibilidad del individuo a las caries. c) Susceptibilidad del margen gingival a los irritantes. e) Características morfológicas de la encía marginal. f) Necesidad de retención adicional. Todos los factores son independientes entre si, por lo que deberán ser considerados antes de llegar a una decisión. Actualmente las técnicas biológicas preconizan llevar los márgenes de todas las restauraciones por encima o en el borde de la cresta gingival (supragingi-val), debido a que es muy difícil terminar un margen cervical sin que actúe como elemento extraño o irritante,

favoreciendo a la placa bacteriana con las consecuencias conocidas (Figura 6-4) (1617). Pero en ocasiones se deben ubicar los márgenes gingivales ligeramente por debajo de encía y es cuando existe incidencia de caries y mala higiene, o en aquellos casos que se necesite esconder las terminaciones por razones estéticas, fundamentalmente en elementos antero-superiores (1 8).(Figura 65). Ahora bien, además de tener en cuenta la localización es importante tener un grado de precisión en el ajuste y en el terminado de la superficie preparada. Para que el técnico pueda construir una restauración con la mayor exactitud y lograr el mejor ensamble, logrando que la irritación sea la mínima y así la permanencia bacteriana tendrá poca oportunidad de acumularse si la higiene oral es adecuada y controlada (19 a 24). 4. La estética es un factor de considerable importancia en los tallados de pilares para coronas totales. El profesional tiene que determinar espesores suficientes en el tallado, especialmente en las caras vestibulares, para que el técnico que elabora la corona maneje perfectamente las diferentes capas, ya sea la de porcelana o de materiales plásticos para lograr resultados estéticos altamente agradables (25-26). 5. En cuanto a la relación con la pulpa se debe primero saber si se va a conservar la vitalidad pulpar. Si es así, hay que mantener un grosor mínimo de dentina para su protección. Este grosor dependerá del estado de la dentina, la edad del paciente y el tipo de preparación que se realiza.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE En todos los casos sólo se puede hacer una estimación aproximada del tamaño de la pulpa. En cuanto a la protección de la pulpa entra en conflicto el grosor adecuado que deben tener los materiales, fundamentalmente en aquellos casos extremos para restaurar con corona ceramo-metálica en los incisivos inferiores (27 a 32). Es así que la mayoría de las veces hay que comprometer el grosor ideal del material para proteger la pulpa. Objetivos de la Preparación a) Obtener espacio para permitir la colocación del material restaurador, de espesor adecuado para contrarrestar las fuerzas funcionales en la restauración final. b) Dejar espacio para colocar el material de un espesor conveniente, que permita la reproducción de todas las características morfológicas del diente sin sobrepasar sus contornos originales. c) Eliminar la misma cantidad de tejido dentario en todas las caras del diente sin sobrepasar los contornos originales. d) Eliminar todas las anfractuosidades axiales y ofrecer a la restauración una línea de entrada compatible con los demás anclajes del puente. e) Obtener la máxima retención compatible con una dirección de entradas convenientes. f) Realizar una correcta preparación teniendo en cuenta todos los ele mentos que constituyen la entidad dentaria, de índole periodontal, endodóntico y de oclusión. Debemos destacar por parte del ope rador, que la preparación de pilares

para coronas totales debe tener conocimientos no solo anatómicos del elemento a tallar sino de la ubicación en la arcada para poner en práctica las técnicas de posicionamiento del paciente. Fundamentalmente debe haber un entendimiento de la forma y tamaño no solo clínico sino radiográfico del elemento dentario a tallar, para predeterminar el tejido a desgastar en función del soporte, la retención y la vitalidad si esta es mantenida. Antes de empezar cualquier preparación dentaria es necesario contar con un tejido gingival y periodontal saneado. Además, debemos observar las relaciones oclusales del elemento a tallar, no sólo en estática sino también en dinámica. Por lo cual el operador tendrá un mejor campo de orientación del desgaste en relación a las fuerzas incidentes. Finalmente, tenemos que apuntar que es esencial que todo elemento dentario tallado debe recibir una corona provisional que cumpla con todos los requisitos primordiales semejante a una restauración definitiva. Instrumental necesario En la preparación de un elemento dentario que va a recibir una restauración, primero debe elegirse la técnica a seguir para el desgaste y posteriormente se selecciona el instrumental para tal fin. Al efectuar los desgastes sobre la superficie dentaria, es preciso realizar cortes que sean eficaces y con una orientación adecuada. La simplificación en los procedimientos de preparación, consiste en la selección de un número preciso de elementos rotatorios para lograr un fin 173



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE determinado con el máximo de precisión. El instrumental requerido básicamente es:

* Forma ovoidal o de pera. * Fresas de múltiples filos.

1. Turbina de alta velocidad. 2. Piedras de diamante (Figura 6-6): * Cono invertido larga. * Tronco-cónica larga de extremo recto. * Flama o punta de lápiz. * Tronco-cónica larga de extremo Figura 6-9. Eliminación de las áreas proximales en dirección vestíbulo-palatino por medio de una piedra diamantada tronco-cónica en punta de lápiz.

Al seleccionar las turbinas y las piedras indicadas para la preparación debemos tener en cuenta lo siguiente:

Figura 6-7. Deterioro superficial y pérdida de sustancia de carillas de resinas compuestas convencionales de polimerización química. Nótese que los incisivos laterales son fantomas de resina.

Figura 6-8. Reducción inicial vestibular por medio de una piedra diamantada tronco-cónica. Se establece el hombro cervical mientras se elimina estructura dentaria teniendo en cuenta los dos planos de reducción vestibular.

a) La velocidad de la turbina debe ser mayor de 300.000 r.p.m. b) Será riguroso el empleo de refrigeración mediante el spray de agua continuo dirigido a la parte activa de la fresa, con un mínimo de 8.5 ml/min. (33). c) Las piedras serán nuevas, desechando todas aquellas que hayan perdido filo. d) Se trabajará empleando una presión mínima, nunca mayor de 270 gramos, con pausas y toque intermitentes. Diamont y colaboradores (1976) del Instituto Americano de Investigación Dental, recuerdan que la refrigeración acuosa en la preparación de piezas tienen las siguientes propiedades: 1. Controla los efectos termogénicos patológicos.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 2. Actúa como lubricante. 3. Guarda el lugar de operatoria limpio y visible. 4. Reduce el empaquetado o apiñamiento de los restos o residuos. 5. Mantiene los tejidos con temperatura fisiológica y el ambiente húmedo.

Figura 6-11. El borde incisal se prepara de manera que pueda recibir las fuerzas en ángulo recto. El recorte se realiza por medio de una piedra troncocónica.

Figura 6-9a. Las superficies axiales deben ser paralelas o ligeramente convergente a la trayectoria de inserción de la restauración. La convergencia recomendada es aproximadamente de 6o.

La secuencia descripta en primer término se realiza sobre los dientes anteriores. Se toma como base a los elementos antero superiores, no obstante la técnica es aplicable en elementos incisivos inferiores. En general, se preconiza un tipo de preparación para estos elementos dentarios que recibirán restauraciones con alto grado de estética (ceramo-metálicas-cerámicas con alto contenido de alúmina, etc.). El margen de terminación en la actualidad se utiliza el chaflán u hombro biselado de 1.2 a 1.5 mm de espe-

Figura 6-10. Terminación del margen a nivel del 1/3 vestibular por medio de una piedra tronco-cónica terminada en forma recta. El hombro vestibular resultante tendrá aproximadamente un ancho de 1,2 mm.

Basándonos en las características anatómicas de los dientes, se describirá la preparación en dos aspectos: elementos anteriores y elementos posteriores.

Figura 6-12. Con una piedra biconvexa o deforma de llama se prepara la concavidad palatina de los dientes anteriores.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE sor en la cara vestibular y de 0.8 a 1 mm en las caras proximaíes y palatina.

PREPARACIÓN DE ELEMENTOS DENTARIOS ANTERIORES Reducción vestibular y palatina Una preparación apropiada de la superficie vestibular o labial, es requerida para dejar un adecuado espesor y ser ocupado por una infraestructura metálica y estética. El grado de desgaste que se debe realizar, dependerá del material a usarse y de la resistencia de la aleación a emplearse como estructura. La reducción mínima que se realiza varía entre 1.2 a 1.5 mm para permitir que el material estético (cerámica-resinas) tenga un espesor adecuado para obtener un resultado satisfactorio. Si el material es de cerámica, el grosor de la misma nos permitirá lograr uña sensación de profundidad en el color, por ende, mayor naturalidad. La eliminación de tejido dentario durante la preparación, proporciona un espacio para el material restaurador, como también una convergencia de las paredes relacionadas al paralelismo de las mismas logrando una adecuada retención y estabilidad. La preparación de la superficie palatina y vestibular en particular, tienen una relación con respecto a la salud gingival. Esto se debe a que con una reducción insuficiente, el material res-tauratriz en esa superficie se realice sobrecontorneado que trae como consecuencia un acumulo de placa bacteria-

na, inflamación gingival y pérdida de inserción. El problema en cuestión con respecto a la reducción vestibular, se relaciona que el mismo se realiza en un solo plano. El tallado en dos planos siguiendo la anatomía vestibular (desde el tercio cervical al tercio medio y desde el tercio medio al tercio incisal) permite lograr una reducción uniforme y conservar mayor tejido dentario para obtener un mejor aspecto estético. La eliminación de tejido dentario en la superficie palatina se divide en dos zonas: la concavidad palatina y el cíngulo. El .cíngulo, es importante ya que la reducción del mismo debe ser paralelo al tercio medio cervical de la superficie vestibular logrando así mayor retención. Se comienza a preparar en primer lugar la cara vestibular, seleccionando para esto una piedra tronco-cónica de granulometría gruesa (ISO 850-018) colocándola sobre el tercio medio cervical insinuando el futuro margen de terminación.(Figura 6-7). Se empieza el desgaste por medio de movimientos de mesial a distal, tratando de profundizar en cada extremo proximal, hasta lograr dos canales, uno mesial y otro distal (Figura 6-8). Realizando esto, la inclinación de la piedra se la coloca paralela al tercio mesio medio-incisal siguiendo la incidencia de este plano vestibular, y no al eje largo de la corona, para que un vez tallada la cara palatina, logremos paralelismo entre ambas. Con la misma piedra tronco-cónica se prepara la cara palatina, haciendo movimientos de mesial a distal semejante a lo anteriormente realizado por vestibular, pero únicamente en el tercio gingival.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Reducción axial-proximal La preparación de la superficie axial-proximal, se realiza con una piedra de granulometría gruesa (ISO 859016) en forma tronco-cónica en punta de lápiz colocándola en los surcos o canales formados por vestibular durante la reducción de dicha cara, luego se introduce de vestibular a palatino uniéndolos sin llegar a desgastar los dientes contiguos, si no van a ser preparados, la cual nos va dejando, debido a la forma de la piedra, la convergencia que necesitamos en estas paredes (Figura 6-9 y 6-9a). Las mismas deben ser ligeramente convergentes desde cervical hacia incisal siendo lo ideal los tres grados de cada pared. Desde el punto de vista anatómico las zonas proximales en sentido apical y desde la relación de contacto son rectas o ligeramente cóncavas tanto en sentido vestíbulo-palatino como incisogingival. El espacio resultante conforma un nicho donde será ocupado por la papila interdentaria. El mismo se debe conocer debido que no debe ser invadido. La conformación incorrecta de las paredes de la restauración o cuando la eliminación de la estructura dentaria es insuficiente, provoca la obturación de este espacio, que hace difícil la limpieza de la zona, creando condiciones para producir estados inflamatorios con la consiguiente pérdida ósea, de soporte y fracaso de la restauración. Posteriormente, se finaliza con piedra tronco-cónica el tercio incisal de la cara vestibular. Para lo cual la inclinación de la piedra se la posiciona paralelamente a dicho tercio (Figura 6-10).


El borde incisal de la preparación se termina de tal manera que pueda recibir las fuerzas en ángulo recto. En los incisivos superiores el borde incisal mira hacia palatino e incisal, en cambio, los incisivos inferiores el borde va hacia la parte vestibular incisal (Figura 6-11), Siempre que nos encontremos con un esmalte y un entrecruzamiento de clase 1, le daremos esa orientación. Si la oclusión es borde a borde y con el fin de reverenciar la incidencia de las fuerzas, el desgaste deberá ser perpendicular al eje largo del elemento dentario. Posteriormente, con una piedra de forma ovoide o biconvexa, de granulometría media (ISO 368-018) se talla adecuadamente con movimientos de mesial a distal la concavidad palatina. (Figura 6-12). Nos resta finalmente los acabados de los márgenes siendo esta una tarea de suma delicadeza. Reducción del tercio cervical El desgaste deberá regirse siempre por la anatomía cervical de las piezas dentarias. Este conocimiento es imperativo ya que el contorno del cuello dentario presenta variantes anatómicas que se hace especialmente diferentes entre los dientes y que nos dan la pauta para que el primer corte de las caras axiales, puedan mantener un margen terminal alrededor de todo el cuello dentario. No se debe olvidar que la anatomía cervical de un diente o molar y el contorno oclusal de la misma no guardan relación. Al desgastar un diente si se conocen anatómicamente su contorno cervical desde el principio, los cortes se harán en forma adecuada para que, al regularizar las caras de la preparación, quede labrada subgingivalmente la


PRÓTESIS FJJA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE línea terminal. La anatomía cervical de los incisivos centrales superiores o inferiores es variable.

Figura 6-14. Terminación y alisado de los pilares por medio de fresa de carburo de múltiples filos.

Figura 6-13. Preparación del bisel alrededor del pilar por medio de una piedra tronco-cónica en punta de lápiz.

En la posición mesial de los incisivos centrales superiores, se advierte una inclinación de la cara palatina en dirección distal, que permite el alojamiento de la porción rugosa más anterior del paladar.

La anatomía cervical de los caninos varía según la forma coronaria, esto guarda relación con el tipo anatómico general: intermedio, cuadrado o triangular. No sucediendo lo mismo con los demás dientes (34).

Figura 6-15. Pilares terminados y alisados. Nótese la convergencia de las paredes proximales y los límites en el margen gingival Figura 6-13a. Bisel circunferencial con una leve penetración en el surco gingival.

Margen de la preparación

El incisivo central inferior es piriforme, las caras proximales divergen en sentido vestibular, y la mitad anterior es más ancha que la lingual.

El margen o forma de terminación de nuestra preparación dependerá, de qué tipo de restauración se realice. Si la restauración coronaria se realiza de cerámica pura (alumínica), es conveniente preparar un hombro con una

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE angulación de 90 grados y menor de 110 grados (35-36) por razones mecánicas. Este hombro se consigue profundizando la piedra tronco-cónica de extremo activo o recto de granulo-metría media (ISO 848-018) siguiendo la cresta gingival y no extendiéndose más allá de subgingivalmente. La profundidad debe ser no menor de 1 mm de espesor y la superficie como los ángulos internos tendrán que ser redondeados, para evitar que se produzca concentración de fuerzas que pueden causar fracturas en este tipo de restauración que son a base de un vidrio.

El bisel se consigue con una piedra tronco-cónica terminada en punta de granulometría fina con una inclinación de 30° a 45° en dirección apical a la pieza (Figura 6-13).

Figura 6-17. Se crean surcos guías de profundiza-ción y orientación con piedras diamantadas cono invertido larga en sentido mesio-distal y vestibulo-

lingual.

Figura 6-16. Las preparaciones terminadas se repasan a baja velocidad con conírángulo con pastas /Inoradas.

Otra terminación que se realiza especialmente para las restauraciones mixtas como las ceramo-metálicas y métalo-plásticas, es el hombro biselado. Este margen permite el máximo grosor en los materiales, al mismos tiempo que le sirve de sostén a la porcelana. El bisel exterior sirve para compensar los desgastes del margen producidos por ligeras contracciones del material o pequeños errores de asentamiento actuando como junta deslizante (37-38).

Figura 6-18. Creados los surcos guías de profundización, con la misma piedra cono invertido colocada en ángulo de 45", se desgasta la superficie oclu-sal siguiendo los planos inclinados anatómicos. El espacio establecido se debe verificar en todos los movimientos de excursión.

La terminación en forma de chanfer o chaflán biselado, se considera adecuada con las mismas indicaciones a lo anterior, ya que su conformación es menos compleja que el hombro biselado. Se realiza con una piedra tronco179



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cónica de extremo redondeado o abovedado. (Figura 6-13a). Es muy importante desde el punto de vista periodontal que la preparación de los márgenes cervicales estén bien realizados, por la razón que los mismos están estrechamente relacionados con la encía marginal. La terminación como la delicadeza de la preparación de la línea cervical, es muy importante debido a que el pronóstico de la futura restauración dependerá de ellos (39-40). El margen gingival deberá rodear el elemento dentario y estar bien definido y claro. Se debe visualizar claramente tanto en la boca, en la impresión como también en el modelo de trabajo. Trastornos en la confección del margen cervical nos llevan a una incorrecta adaptación de la corona con la consiguiente acumulación de la placa bacteriana, inflamación gingival o bien una infiltración cariótica. La finalización y el acabado de los márgenes se consiguen utilizando las fresas de múltiples filos de carburo que nos da un pulido de características excepcionales (Figura 6-14 y 6-15). Por último, como complemento se repasan nuestras preparaciones con cepillos en pieza de mano o contrángu-lo con pastas fluoradas (Figura 6-16).

PREPARACIÓN DE ELEMENTOS DENTARIOS POSTERIORES Cuando debemos preparar un pilar para recibir una corona en un elemento posterior, además de las consideraciones expuestas al comienzo del tema, es

necesario tener en cuenta la aplicación de una técnica simplificada pero efectiva, que nos permita un tallado bien acabado, una tolerancia mínima por parte del paciente, un esfuerzo desmesurado del operador y, por último, un tiempo de trabajo controlado que posibilite un mayor rendimiento final. Numerosas son las técnicas de tallado que se pueden encontrar en la bibliografía, todas en general conducen a los mismos objetivos. Hemos tratado de extraer aquélla que a nuestro entender cumple con los requerimientos mencionados, de una manera muy simple. Los procedimientos clínicos para la preparación de un elemento dentario posterior consiste en una serie de pasos a seguir: a) b) c) d) e)

Preparación de surcos guías oclusa-les. Reducción oclusal propiamente dicha. Reducción axial-proximal. Preparación del margen cervical. Terminado y pulido final de la preparación.

El instrumental requerido se basa en la simplificación de los procedimientos clínicos para la preparación, consistiendo en la selección de piedras y fresas para lograr el máximo de precisión. Las piedras y fresas requeridas son: 1. Piedra cono-invertida larga. 2. Piedra tronco-cónica de extremo recto. 3. Piedra tronco-cónica de extremo redondeado. 4. Piedra flama. 5. Fresas de múltiples filos en forma tronco-cónica.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Preparación de surcos guías Dependiendo del elemento dentario posterior a preparar (premolares -molares), el número de surcos de orientación puede variar. Se comienza en la superficie ochisal de los elementos con una piedra conoinvertida larga de granulóme-tría gruesa (ISO 807-017), tallando en sentido próximo-proximal y vestíbulo-palatino profundos surcos de orientación que recorren todo el surco central de desarrollo extendiéndose hacia las crestas proximales mesial y distal, para tener una cómoda referencia del espacio interoclusal que deberá ser de 1.5 a 2 mm en la cúspide fundamental o de trabajo y de 1 mm en la cúspide no fundamental (Figura 6-17). Estos surcos guías nos sirven para lograr una reducción de la cara oclu-sal de acuerdo a la forma anatómica de la misma. Tiene como resultado la creación de un espacio suficiente minimizando una preparación dental excesiva. Reducción oclusal Con la misma piedra colocada en un ángulo de 45 grados por vestibular y por palatino, se desgasta el resto de la cara oclusal respetando la orientación de los planos cuspídeos y evitando desgastar las paredes proximales de los dientes vecinos, en caso que no se vayan a preparar (Figura 6-18). Con este primer paso, ya se puede determinar la altura ocluso-gingival que va a tener la preparación, evaluar su potencial capacidad de retención, y si es necesario se pueden proyectar los pertinentes tallados auxiliares.

Una reducción oclusal plana trae aparejado la creación de un espacio insuficiente en sectores de los surcos y fosas o una preparación excesiva en las cúspides.(Figura 6-19). Este procedimiento no proporciona un espesor uniforme del material restaurador, especialmente en las fosas, siendo no conveniente esta forma de preparación oclusal cuando utilizamos restauraciones a base de porcelana. El espacio interoclusal se lo verifica en posición de máxima intercuspidación, como así también durante los movimientos excursivos laterales, que deberá ser adecuado. Siguiendo con la piedra cono-invertido larga se puede desgastar las caras vestibular y palatina con movimientos de mesial a distal tratando de quitarle la convexidad a la pieza y marcar por medio de un escalón la profundidad del desgaste que queremos. Los cortes de las caras libres deberán realizarse con una ligera convergencia hacia oclusal. Esto asegura que no habrá obstáculos para la inserción de la prótesis. Seguidamente puede continuarse el tallado de dichas caras con una piedra tronco-cónica de extremo activo redondeado de acuerdo a la terminación del margen elegido (Figura 6-20). Reducción de paredes proximales Al finalizar el procedimiento de reducción oclusal, se realiza la preparación de las superficies proximales. Se deberá prestar atención cuando efectuamos este paso, debido a que no podemos lesionar intencionalmente a los elementos dentarios vecinos. Para este desgaste, se utiliza la piedra tronco cónica de extremo en punta 181



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de granulometría intermedia (ISO 859-016) que se introduce de vestibular a palatino tratando de no desgastar los dientes contiguos, donde nos va dejando, debido a la forma de la piedra, la convergencia que necesitamos en estas paredes (41).(Figura 621).

Figura 6-21. La reducción axial proximal, se efectúa con una piedra tronco-cónica con extremo en punta dejando un espacio aproximado de 0,6 mm. con el elemento colindante.

Figura 6-19. Reducción oclusal finalizada. Obsérvese que la preparación sigue la anatomía de la cara triturante donde se advierte en sentido vestíbulo-lingual los tres planos de la misma.

Figura 6-20. La reducción de las caras libres vestibular o palatina se realiza con piedra tronco-cónica larga de extremo activo de acuerdo a la terminación del margen elegido.

Retención auxiliar Como auxiliar de retención se puede realizar hombros, cajas, surcos, paralelismo de la paredes de la preparación, etc.

La retención principal está dada por el paralelismo de la paredes proximales y axiales de la preparación. En las superficies vestibulares y palatinas o linguales de elementos posteriores es posible obtener retención adicional cuando sea necesaria preparando una caja o surco sobre las mismas.

Figura 6-22. El bisel del margen cervical se prepara con una piedra tronco-cónica en punta de granulometría fina.

En los molares inferiores puede prepararse sobre sus superficies vestibulares, a nivel de los surcos medio y distovestibulares y en lingual sobre el surco que divide a las dos cúspides.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE molares superiores e inferiores se caracterizan por la forma llamada en suela de zapato, que es más o menos neta en relación con la anatomía coronaria. En cuanto a los molares superiores, la anatomía cervical es variable, y el operador deberá conocerla en detalle al proceder la preparación. Figura 6-23. Preparaciones dentarias en todo el maxilar superior para restauraciones metal-porcelana.

En los molares superiores pueden colocarse surcos tanto en vestibular como en palatino. Los surcos colocados en las superficies linguales de premolares y molares son especialmente útiles, ya que determinan aumentar la retención cuando la misma es insuficiente.

Figura 6-24. Impresión con siliconas por adición de las preparaciones realizadas en premolares y molares. Nótese la nitidez de los márgenes y los biseles realizados.

Figura 6-24a. Características de las preparaciones en molares y premolares. Donde la estética no es tan importante, la colocación de los márgenes se realizan supragingivales.

Figura 6-25. Elementos dentarios que han sufrido severos desgastes ocasionados por el braxismo,

Preparación cervical Como en el tallado de elementos anteriores, el desgaste deberá regirse siempre por la anatomía cervical de cada pieza dentaria. Es así que los pre-

En relación al primer molar, el diámetro mesio-distal es menor en la cara vestibular que en la palatina. El operador debe recordar que en la región vestibular del primer molar superior exis183



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ten dos raíces (una mesial y otra distal) y en la palatina sólo una, y que a pesar de ello, la longitud vestibular es menor. El contorno cervical, en las caras proxi-males, se dirige hacia el centro del diente, por lo cual, las superficies contiguas no son rectas en sentido vestíbulo-palatino. Debe advertirse también que la raíz mesiovestibular se encuentra más hacia afuera que la raíz distal. Si por desconocimiento de la anatomía los cortes preparatorios del diente se hacen sin tomar en cuenta que la raíz distal se halla mucho más adentro del arco, ocurrirán graves defectos al elaborar el escalón y la línea de terminado subgingival. En cuanto a la porción media del primer molar superior, las caras vestibulares y palatina forman un estrechamiento. El diámetro vestíbulo-lingual del primer molar inferior es mayor en la porción mesial que en la distal. Recuérdese que este diente posee tres conductos radiculares: dos mesiales y uno distal. El desgaste de esta porción cervical se hará con la piedra tronco-cónica en punta con el objeto de realizarle al mismo tiempo el bisel de la preparación (Figura 622). Localizador! del margen cervical y terminado de la preparación ( La colocación de la línea de terminación cervical puede realizarse en tres zonas: Subgingival. Gingival. Supragingival. La ubicación subgingival del margen de terminación, ocasiona una respuesta del tejido en la mayoría de las

veces, debido a que es imposible no producir daño o irritación durante las maniobras relacionadas a la preparación dentaria (42). La terminación debe hacerse hasta donde se requiere. Las condiciones de los dientes y las estructuras que los circundan serán las que indiquen donde se realizará la terminación. (Figuras 6-23 y 6-24). Si las condiciones de los pilares son tales donde haya una correcta localiza-ción del margen gingival, saludable intersticio y los dientes no están afectados por caries en la inserción epitelial o cerca de ello, la preparación podrá terminar a nivel del borde libre de la encía. Para obtener una buena estética sin presencia de metal, la local ización en sentido oclusal con respecto a la inserción epitelial es lo indicado. ^ No hay que forzar las restauraciones en el tejido conectivo gingival más allá de la adherencia epitelial. Las restauraciones que llegan más allá de la base del surco, desprenden la adherencia epitelial y las fibras gingivales, no se reinsertan cuando la estructura dentaria es reemplazada por la corona (43-44). La adherencia epitelial prolifera a lo largo de la restauración y la encía se separa del diente formando una bolsa. Obtenido un control adecuado de la placa bacteriana y restablecido un estado periodontal saludable, la línea de terminación se coloca ligeramente por debajo del borde gingival en zonas donde el aspecto estético es importante (incisivos y premolares superiores) (45). En lugares donde la estética no influye como característica importante (molares y premolares inferiores) es conveniente la colocación de los márge-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nes supragingivales. Esto nos lleva a que el odontólogo pueda vigilar y ajustar la restauración, a que el paciente pueda mantener la zona libre de placa bacteriana y que el aspecto estético sea aceptable (46-47-48-49). (Figura 6-24a). Bisel circunferencial Ubicado el margen cervical de nuestra preparación, se procede a efectuar el bisel circunferencial, que se caracteriza por ser casi paralelo, solo ligeramente convergente hacia gíngivo oclusal. El bisel deberá ser continuo alrededor de todo el margen de terminación con un ancho aproximado de 1 mm. La realización del mismo se efectúa con una piedra diamantada de granulometría fina en forma de punta, con él se eliminarán todos los ángulos agudos e irregularidades que pudiesen existir. Finalmente, se alisa el mismo con una fresa de múltiples filos para obtener un contorno lo más terso posible. No debemos olvidar que durante el tallado, se debe aplicar una refrigeración acuosa importante, como también procurar finalizar el pilar eliminando todas las asperezas e irregularidades que puedan distorsionar la impresión, el modelo y, por último, el ajuste de la futura corona (50). La preparación, determina una restauración vaciada que soporta el desplazamiento ante cualquier tensión ejercida sobre ella. Para esto se requiere que la preparación proporcione una base amplia, una ligera convergencia como también de un ajuste externo excelente, el cuál es más importante que el ajuste interno (90). Terminando nuestro tallado, es esencial realizar un control final con el

objeto de descartar posibles errores, por ejemplo: poco desgaste a nivel oclusal, paredes retentivas con respecto al eje de salida, etc. Verificando la supervisión correspondiente, nos queda el pilar en condiciones de ser reproducido para la obtención del modelo de trabajo y posteriormente obtener la restauración final. RESTAURACIONES CORONARIAS TOTALES Coronas mixtas: Céramo-Metálicas, Meta lo-Plástic as Coronas puras de porcelana Las coronas totales o encapsulamiento del elemento dentario es un procedimiento protésico para devolverle al diente su forma y función. La misma tiene grandes aplicaciones en prótesis, como por ejemplo: a) Reconstrucción oclusal por excesivo desgaste dentario (bruxismo). (Figuras 6-25 y 6-26). b) Como anclaje de puente fijo. c) Como anclaje de prótesis removibles. d) Traumatismos diversos, etc. Numerosos estudios han demostrado que la capacidad de retención de una corona total, es superior a otros sistemas de restauración (incrustaciones) (51-52-53). Sin embargo, se debe realizar un adecuado diagnóstico como también una exacta planificación para llegar a la conclusión de que se debe usar para cada caso clínico en particular (83). (Figura 6-27). 185



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Autores diversos (54 a 56) evitan el uso de restauraciones capsulares donde las consideran impropias, debido a la gran destrucción que se realiza durante la preparación, y recurren a ellas sólo en situaciones extremas. Sin duda no

Figura 6-28. Dimensiones recomendadas para una restauración ceramo-metálica en elementos anteriores. Se recomienda una reducción vestibular de 1.2 a 1.5 mm para obtener un espesor adecuado y lograr una estética aceptable.

Figura 6-26. Caso clínico anterior. Nótese la perdida de sustancia dentaria en los elementos an tero inferiores ocasionado por el mismo factor (Bruxismo).

La descripción general de diversas formas de coronas se lleva a cabo analizando sus principales ventajas e inconvenientes en relación a: Consideraciones clínicas. Estéticas. Propiedades físicas. Oclusión.

Figura 6-27. Restauraciones coronarias de metalcerámica devolviendo a los elementos dentarios su forma y función.

debe usarse en todos los casos y emplearse cuando la restauración requiere un máximo de retención. Los casos más frecuentes a esto, es cuando lo utilizamos como anclaje a puente que a exigencia mayor de retención, con frecuencia se recurre a corona total.

Figura 6-29. Destrucción coronaria severa. Nótese el gran desgaste de las cúspides fundamentales palatinas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Coronas anteriores para elementos vitales y desvitalizados En el sector anterior de la cavidad bucal, la estética juega un papel fundamental, por lo tanto los tipos de coronas que pueden considerarse son aquéllas con una superficie vestibular análoga al color del diente. Figura 6-30a, Reconstrucción de arco dentario completo con coronas ceramo-metálicas en los elementos anteriores y oro-resina en elementos posteriores.

Figura 6-29a. Reconstrucciones coronarias métaloplástica en el sector posterior restituyendo la formafunción y métalo-cerámicas en el sector anterior.

Figura 6-31. Comprobación de la cofia metálica en un incisivo central. Su diseño es un punto importante del cual depende el éxito de la restauración cerámica.

Coronas metal-plástic as. * Otros tipos de coronas. Figura 6-30. Aspecto previo al tratamiento prostodóntico. Nótese el desgaste de las superficies palatinas de los incisivos restaurados con cerámica pura.

Las coronas se dividen en tres grupos: Coronas jacket de porcelana pura. Coronas ceramo-metálicas.

Coronas mixtas: ceramo-metálicas, métalo-plásticas La preparación de un elemento dentario que recibirá una corona mixta ceramo-metálica o métalo-plásticas, tiene características particulares que requerirá de una reducción adecuada para lograr un espesor de los materiales de la misma apropiados. El diseño de la 187



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE preparación del elemento dentario, tiene una correlación en forma directa con el éxito de la restauración corona- -ria (5758).(Figura 6-28). _JLas coronas veneer han sido durante varios años, la restauración colada más usada en la clínica odontológica. El uso de las mismas es debido a las amplias indicaciones especialmente cuando la destrucción coronaria es severa. (Figura 6-29). Clínicamente se conoce que las coronas totales muestran una superioridad con otros diseños de restauraciones, comparándolas con su valor reten-tivo y su alta resistencia. Es menester tener conocimientos generales de los diferentes tipos de coronas totales que podemos disponer como así también sus indicaciones y contraindicaciones. Las coronas veneer tienen uso variado según el material y su ubicación en el arco dentario que se utiliza. La cerámica dental t i e n e como aspecto importante poder adherirse a diversas aleaciones metálicas. Los metales utilizados en odontología para este fm son: Aleaciones de metales preciosos que contienen una proporción elevada de oro. Aleaciones semipreciosas que contienen una elevada proporción de plata paladio. Aleaciones de metales no nobles que contienen una proporción alta de níquel-cromo. Durante décadas se vienen usando resinas para restaurar elementos dentarios individuales o frentes estéticos en coronas. Sin embargo, hasta el presente no demostró ser superior a la cerámica,

debido a su poca resistencia a la abrasión, a los cambios dimensionales y de coloración, lo cual provoca acumulación de placa bacteriana e inflamación gingival. Capítulo aparte, sea cual fuere el frente que apliquemos a nuestras coronas, funcionalmente sigue siendo ideal el uso del oro en caras oclusales por sus características mecánicas, por su perfecta reproducción por medio del colado, su dureza y su inalterabilidad, teniendo como única desventaja su aspecto estético. (Figuras 6-29a, 6-30 y 6-3 0a). No obstante se enumeran los requisitos fundamentales para la retención del frente de resina plástica vestibular: a) La cajuela que recibirá el frente estético en su borde periférico interno, tiene que poseer una pestaña retentiva de la cual no debe sobresalir la resina. b) Todo el frente de la cajuela tiene que ir cubierto de retenciones, preferentemente perlas seccionadas en su hemisferio externo. c) Deberá ir cubierta de un opacante que no anule las retenciones. d) Ño deberá tener la resina ningún contacto oclusal. e) Siempre la terminación gingival de la corona debe terminar en metal, sin cobertura del material estético. La restauración coronaria de metalporcelana consiste en un casquete metálico que provee resistencia con un diseño específico, cubierto por una masa de cerámica que está unida al metal química y mecánicamente por cocción. Históricamente, se ha tratado de recubrir con porcelana las restauracio-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nes metálicas. Lo difícil fué conseguir el desarrollo de una aleación y de un material cerámico con propiedades físicas compatibles que proporcionara la suficiente fuerza de unión y un aspecto natural del mismo. Todas estas aleaciones comparten propiedades tales como una temperatura de fusión elevada, de forma que la porcelana se pueda adherir a la superficie mediante fusión de la misma sin que el metal se funda, por lo cual permite la adhesión de la cerámica sin que afecte su color, su soldadura y logrando un pulido en el laboratorio. Las aleaciones más usadas en un principio fueron las de alto contenido de metal precioso, sin embargo su elevado costo ha favorecido el desarrollo de otros metales que no tienen todavía la precisión que presentan las aleaciones con metal precioso. La preparación para una corona metal o-cerámic a es diferente a la indicada para una corona jacket de porcelana pura. Principalmente porque hay que eliminar una mayor cantidad de tejido dentario en la zona vestibular, fundamentalmente para poder acoplar el grosor del metal y de la cerámica, sin embargo la preparación en menor cuantía de la superficie palatina se debe a que una parte de esa superficie solo irá recubierta por metal. Las propiedades mecánicas de una corona de metal-cerámica, dependen del diseño de la cofia metálica donde va a asentar la masa cerámica. (Figura 631). Esta estructura metálica se va a ajustar perfectamente al tallado del elemento dentario. Su diseño es un punto importante del cual depende el éxito o no de la restauración ceramo-metálica.

El mismo va' a depender: a) Del espesor de la estructura metálica. b) La ubicación de los puntos de contacto interoclusales. c) De la extensión del recubrimiento cerámico sobre la cofia metálica. La porcelana que va a cubrir el casquete metálico, debe tener un espesor mínimo para lograr una apariencia estética aceptable. Este espesor va a variar dependiendo de la preparación dentaria realizada, es así que en elementos anteriores en la superficie vestibular o labial es mayor alrededor-de 1.2 a 1.5 mm, para lograr un espesor cerámico con un aspecto estético agradable. (Figuras 632 y 6-33). Indicaciones Fundamentalmente en elementos que requieran un recubrimiento completo con requisito estético significativo. Los factores estéticos no son comparables como la corona jacket pura de porcelana, no obstante la corona de metal-cerámica es más resistente que una jacket cerámica pura y generalmente con mejor ajuste marginal. Pueden servir ciirn_a-xelejie4or de una prótesis parcial fija (puente) dado su infraestructura metálícaT" Las coronas métalo-cerámicas pueden acomodar un apoyo oclusal, así como planos guías proximal o recíproco, no así la jacket pura de porcelana. Contraindicaciones Las contraindicaciones de las metalcerámicas, al igual que todas las res189



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE tauraciones fijas son en los pacientes con enfermedad peñodojitaLactiva, Eñ^pacientesJúyenes con cámaras pulpares grandes.

Figura 6-32. Caso clínico con ausencia de ambos incisivos laterales, traslación de los caninos hacia ese lugar por medio de oríodoncia y preparación de los mismos para recibir coronas méial-cerárnicas,

Las coronas métalo-cerámicas no deberi-emplearse-para sustituirla Jas. restauracÍQne.s_43arciales7-si-estas son~capaces _de cumplir su cometido, al menos que se requiera una retención máxima (Ejemplo: puente con una brecha larga)

combinar la resistencia por medio del met]aLx3a~ estética".p¿r_lix£rájtni£a-. (Figura 6-34). Las principales ventajaste la corona ceramo-metálicas son:

Figura 6-34. Coronas métalo-cerámicas en los ocho incisivos finalizadas en el modelo de trabajo.

a) Resistencia a las fuerzas oclusales. b) Las cualidades de retenjnón son excelentes y es baslañféHFácil asegurar una resistencia adecuada durante la preparación dental. La preparación de los elementos dentarios para coronas requerida, es menos exigente que la de los recubrimientos parciales.

Figura 6-33. Restauraciones méial-cer árnicas finalizadas.

Ventajas Las restauraciones métalo-cerámicas tienen fundamentalmente la ventaja en

Figura 6-35. Imagen a mayor aumento de la morfología y estética de las restauraciones terminadas de los incisivos superiores. Nótese la salud de los tejidos gingivales.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE una hoja de platino o de oro 24 k. hace de un espacio mayor en cuanto a la adaptación. (Figuras 6-35 y 636).

Figura 6-36. Morfología y estética logradas en las restauraciones con coronas métalo-cerámicas en los cuatro incisivos inferiores.

c) Reducción palatina mínima. Fundamentalmente en aquellos elementos dentarios superiores anteriores que presentan un gran desgaste por erosión y atrición entrando en oclusión por sobre una erupción, no teniendo un volumen suficiente para la preparación de una corona jacket pura de porcelana.

Hoy en día con las nuevas técnicas de porcelana pura y el reemplazo de la lámina de platino por revestimientos refractarios se está llegando a la adaptación a ser muy similares a las metálicas.

Figura 6-38. Coronas métalo-plásticas sobrecontorneadas y de ajuste inadecuado, producto de la falta de profundización en la preparación. Nótese la recesión gingival en el margen coronario.

Figura 6-37. Reducción adecuada siguiendo los planos oclusales. Márgenes supragingivales en zonas no afectadas por la estética.

d) Adaptación maigin^LJ¿a_adaptación de una cjôrjajnétalo=<^rámica^&jle mejor calidad que en já jacket de porcekna^ya que la adaptación de

Figura 6-38a. Eliminadas las restauraciones, se observa la falta de profundización en la preparación de los márgenes. Nótese la inflamación gingival, producto del sobrecontomeado de las coronas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Desventajas Los inconvenientes de_ias coronas ceramo-metálicas son: a) Preparación: El tallado del diente de una corona métalo-cerámica requiere una mayor rprlnrrinn para dejar espacio suficiente al material restaurador. b) Fuerza: Ante un golpe accidental pue_de^rjri¿i]£irse una fracturaren, el elemento dentario, debido que el m at er iaj_de_iaj^sJamîcji2n_g s~ mas fuerte que los tejidos naturales.

c) En comparación con una corona jacketjde porcelana la estética con la "metalo-cerámica puede serJIgera^ mente inferior, debido fundamentalmente" a la estructura metálica y sobre^ todo a nivel del margen cervical. d) Destrucción de tejido dentario: La corona ceramo-metálica exige mayor reducción dentaria y, por lo tanto, es más fácil producir una exposición a nivel pulpan Si es insuficiente esta reducción, la corona tendrá un aspecto opaco y poco estético o bien seria sobrecon-to meada.

CAUSAS FRECUENTES DEL FRACASO DE RESTAURACIONES DE METAL-PORCELANA Falla

Motivo

Fractura durante la cocción del bizcocho

Condensación incorrecta. Control de humedad incorrecto. Diseñq_del armazón deficiente. Combinación metal-porcelana incompatible.

Burbujas

Demasiadas cocciones. Atrapamiento de aire durante la construcción de la restauración. Control de humedad incorrecto. Preparación del metal deficiente. Técnica de colado deficiente.

Aspecto insatisfactorio

Deficiente comunicación con el técnico. Reducción dental inadecuada. Demasiado grosor de porcelana opaca. Cocción excesiva.

Fractura clínica

Diseño de armazón deficiente. Topes en céntrica demasiado cerca a la interfase metal-porcelana. Preparación incorrecta del metal.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA METALPORCELANA CON CERÁMICA DE HOMBRO Método

Ventajas

Inconvenientes

Adaptación de la hoja de platino

Sin porcelana de hombro (mejor estética). Buena adaptación marginal.

Requiere tiempo. Técnicamente difícil.

Suspensión de cera

Se separa fácilmente.

Se requiere porcelana de hombro. Resistencia dudosa.

Revestimiento refractario

Requiere menos tiempo. Mejor adaptación marginal.

Se requiere porcelana de hombro.

e) Costo: Puesto que se requieren varias etapas para la construcción de una corona métalo-cerámica, los costos, de laboratorio hacen que la restauración se encuentre entre las más caras dentro de_los procedimientos dentaTe¿ Preparación Al igual que con todas las preparaciones de elementos dentarios, una secuencia de elaboración organizada de preparación llevará a un ahorro de tiempo y esfuerzo. La preparación del elemento dentario fundamentalmente es realizada en cuatro etapagj>rincipales: 1. 2. 3. 4.

Reducción oclusal o incisa!. Reducción vestibularxiingual ReducciónaxíaToproximal. Scá6a3o~fmal

1.Reducción oclusal o incisal El desgaste a este nivel (Reducción Incisal) debe dejar 2 mm un espacio de paLa_4ueJajcestaurac4Ón4& opacidad, La reducción a nivel de elementos posteriores requieren de menor espacio (1.5 mm dado que la estética no es tan crítica, pero hay que tener precaución en cuanto al exceso de reducZTorTdado' que es causa de pérdidajte retención o anclaje 1> igurá~o-37)T~ 2. Reducción vestibular y lingual Una vez finalizada la reducción vestibular tanto de un elemento anterior o posterior, éste debe dejar espacio suficiente para acomodar la infraestructura metálica y cerámica. La profundidad recomendada como mMmcTesrde 1.2 ¿"1.5 mm para per-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mitir_cru^la_j^ una restauración satisfactoria efTgjjgrjecto estético (Figuras 6-38 y 6-38a) (5960)7

cación se ve limitada ya que la mayoría déTlos pacientes, especialmente_e_ii_elementos antera superiores, ponen objecioñélTiniPvisualización de un color metálico. Por lo tanto, el empleo de márgenes supragingivales estaría limitado a elementos posteriores o a la utilización de porcelana de hombro para los elementos anteriores (62-63).

Figura 6-39. Restauraciones métalo-plásticas. Obsérvese el sohrecontorno y la falta de nichos gingivales favoreciendo el atrapamiento de placa bacteriana.

La localización del margen vestibular dependerá de varios tactores: eliipp derestauracióiijnetaj_-cerámica. las expectativas estéticas del paciente y las

Figura 6-40. Coronas métalo-cerámicas completadas ante de ser cementadas. Obsérvese la translucidez lograda, los niveles de oclusión y los espacios necesarios para alojar las papilas interdentarias.

Visualizado con perspectivas periodontales, siempre se tratará de localizar el margen suprágíñîvaiTêrcTsu apli-

Figura 6-41. Restauraciones cementadas en boca.

Figura 6-42. Restauraciones métalo-cerámicas cementadas en boca del caso anterior. Nótese los nichos gingivales y la conformación anátomo-fun-cional de las coronas comparadas a las restauraciones anteriores del caso (6-56).

Cuando se coloca el margen subgingival, se debe tener un especial cuidado con el tejido gingival, en caso contrario, existirá una lesión que conducirá a la retracción gingival permanente. Para

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE evitar esto, se debe realizar un desplazamiento gingival meticuloso con hílüs^ retractóles- ante-s-del-aeakadaiiiial de la preparación (Figuras 6-39 a 6-41).(6465)r^

Figura 6-44. Preparación de un primer molar superior con una terminación en hombro de 90" para recibir una cerámica colada (DICOR -Dentsply, USA).

Figura 6-43. Núcleos de alto contenido de alúmina equivalentes al casquete metálico que han sido elaborados en sus troqueles refractarios.

no .sobrepasando. Jx3S-3 gra d os-de_ cada una, es decir 6°_entre_Í3s dos pareces. Si la reducción proximal va a ser de un diente, fundamentalmente se tratará de evitar la lesión de los elementos dentarios adyacentes, procurando realizar un surco profundo sin tocar la relación de contacto, eliminando por completo la superficie proximal.

Figura 6-43a. Aplicación del material cerámico (Vita-Dur Alpha, Vita-Alemania) sobre los núcleos de alúmina. Nótese el efecto de transparencia logrado.

3. Reducción axial o proximal

Figura 6-45. Restauración terminada con su glaseado y tinción final.

Las superficies axiales deben reducirse cqnj^Jar^leliamo a la trayectoria de inserción de la restauración a colocarse. Estas paredes deben sexj^mvergerb tes ligeramente hacia incisalu oclusal

En varios estudios se ha demostrado que es común producir una mínima lesión en los dientes continuos durante la preparación de un elemento dentario. Cuando es preparada la zona proximal, 195



PREPARACIÓN DE UNA CORONA DE METAL-PORCELANA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Etapas de la preparación

Instrumental recomendado

Criterios

Reducción oclusal (incisal)

Diamante tronco-cónica de extremo redondeado. Diamante cono invertido largo.

Espacio de 1.5 a 2 mm en PMI y en todas las excursiones.

Surcos guía de reducción labial (dos planos)

Diamante tronco-cónica.

Reducción de 1.2 a 1.5 mm para metal y porcelana.

Reducción vestibular (dos planos)

Piedra de diamante de extremo plano troncocónica.

Reducción axial-proximal

Diamante tronco-cónica de extremo redondeado o flama.

Reducción lingual o palatina

Diamante en forma de llama o pera.

Debe aportar 1 mm de espacio en todas las excursiones y en PMI (1.5 mm si la superficie oclusal es de porcelana).

Terminación marginal. Diamante de punta plana Acabado del hombro (u cónica de grano fino. hombro biselado) Diamante en punta de granulo metría fina.

El hombro se debe extender al menos 1 mm lingual al área de contacto proximal; el bisel, si se selecciona, debe ser lo más incisal posible en relación al eje de inserción epitelial.

Acabado y pulido de la preparación

Todos los ángulos lineales redondeados y las superficies de la preparación lisas.

Fresas de múltiples filos.



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE la superficie dentaria debe reducirse lo suficiente como para que todo el grosor de la piedra de diamante (llama) pase a través del área de contacto, dejando un fragmento mínimo de esmalte en contacto con el diente adyacente. Este fragmento es eliminado cuando la piedra emerge al otro lado. Esta reducción dentaria es necesaria en profundidad en los casos cuando la restauración que colocaremos va a ser de cerámica (Figura 6-42). 4. Acabado final Ya mencionamos la importancia de los márgenes supragingivales e infragingivales con respecto a la salud periodontal. La forma del margen de la corona debe diseñarse de tal forma que su superficie pueda alinearse con la superficie dentaria (68-82). El margen debe ser liso y continuo en sentido circunferencial y aportar una resistencia al desplazamiento vertical mediante una tracción con un instrumento (66-67). Una preparación insuficiente del margen puede traer aparejado una corona sobrecontorneada a ese nivel, por lo tanto, produce una zona de retención de placa e inflamación gingival. Los ángulos lineales deben ser redondeados y la preparación finalizada debe tener un acabado liso o satinado sin señales de piedra de diamante en su superficie. El acabado de los márgenes se finaliza con diamantes ultrafinos y fresas de carburo de múltiples filos. La realización de una terminación vestibular en porcelana pura requiere de un correcto soporte de la cerámica. Se recomienda un hombro de 90 grados

redondeado el ángulo axio-pulpar (6970). Si preparamos un margen con hombro y bisel es recomendable la utilización de piedras de diamante fino y fresas de múltiples filos en forma de flama. Generalmente se emplea un bisel corto con el ángulo cavo superficial de 135 grados, aunque es recomendable biseles más largos para mejorar el ajuste cervical. Obtenido el margen de la preparación, todos los ángulos del tallado dentario deben ser redondeados. CORONAS JACKET DE CERÁMICA PURA En los albores de la cerámica, se distingue con claridad el nombre de Spalding, a tal grado, que a principios del siglo la preparación ideada y que se conocía por "Corona Spalding" llegó a tener un gran auge, cimentado por ende el difícil arte-ciencia de la ceramodoncia(71). La original corona o incrustación por él concebida consistía en un desgaste general del esmalte dentario muy similar a las preparaciones actuales pero con la particularidad que conservaba intacto el cíngulum; indiscutiblemente en la cara mecánica existían una serie de fallas conceptuales, dado que en aquellos tiempos no se habían hecho estudios sobre los principios fundamentales que gobiernan las preparaciones destinadas a recibir restauraciones cerámicas, A pesar de lo acotado anteriormente, la "corona Spalding" presenta una concepción extraordinaria digna de ser 197



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ral en término de color y opacidad (7576). A pesar de la gran cantidad de procedimientos clínicos en relación a materiales que se presentan, la corona jacket de porcelana pura sigue siendo de elección cuando el profesional y el paciente buscan un aspecto estético satisfactorio. Figura 6-46. Restauración cementada de cerámica colada (DICOR) donde se observa los niveles de oclusión y la estética lograda.

recalcada: la conservación del cíngu-lum, Un sinnúmero de artículos científicos y clínicos, demuestran que la cerámica dental en estos últimos años es el centro de atención de los procedimientos de reposición protética.

Figura 6-47. La preparación para recibir una restauración de cerámica pura, requiere de un hombro de terminación en ángulo de 90 grados con un espesor mínimo de 1 mm.

La corona de porcelana pura es la restauración protésica de la que tiene mejor calidad desde el punto de vista estético, ya que en su estructura no emplea ningún tipo de metal, del cual simula mejor al elemento dentario natu-

Figura 6-48. Incisivos centrales superiores con gran destrucción y recidiva de caries.

Figura 6-49. Impresión con silicona por adición de los dos incisivos centrales preparados. Nótese la terminación cervical de un hombro de 90° grados con el ángulo hacia pulpal redondeado.

Las coronas de porcelana pura pueden confeccionarse de varias formas. La técnica desarrollada hace más de 100 años requería de una matriz metálica (platino) que se adapta íntimamente

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE al pilar para sostener la porcelana durante la cocción. Esta lámina metálica se retiraba antes de la cementación definitiva en el pilar dentario. A pesar de que las técnicas constructivas se han simplificado y los materiales se han perfeccionado, la porcelana sin estructuras metálicas sigue siendo "frágil". Como es sabido, en los elementos anterosuperiores de la cavidad oral es donde se instala el mayor porcentaje de restauraciones cerámicas, de allí la importancia que adquiere un estudio exhaustivo del problema con la finalidad de evitar al máximo el riesgo de fractura en dichas restauraciones protéticas.

Figura 6-51. Restauraciones cementadas en boca con cementos resinosos duales, donde se observa la anatomía, morfología y estética lograda.

Siguiendo n .Tonod y Gmhh (77-7K), se realizaron estudios mecánicos de las formas y causas de fractura en las coronas fundas de porcelana y la manera de evitarlas, a cuyo efecto enunciaron leyes prácticamente aplicadas por todos fosceramistas en la actualidad, diremos: 1. Que__en la_ actualidadjas fracturas jsoriiieiiidaêi!^^ dej*iciente_preparación del pilar más que a una malajécnica _cj3risíaictiva

Figura 6-50. Restauraciones de cerámica de alto contenido de alúmina (IN-CERAM, Vita-Alemania) terminadas.

La corona jacket de cerámica tradicional sobre matriz metálica, es poco resistente a pesar que los avances en ese sentido han mejorado considerablemente en cuanto a resistencia, por tener un contenido mayor de alúmina y vidrios de cuarzo aumentando aún su fortaleza. Por este motivo, las restauraciones métalo-cerámicas son de aplicación más extendida tanto para coronas como para puentes.

Figura 6-52. Micrografia con microscopio electrónico de barrido absentando un hombro en 90° con el ángulo axio-pulpar redondeado para recibir una corona jacket de cerámica pura,

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PRÓTESIS FIJA H IMPLAN FES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 2. Que las formas más comunes de fractura son: semilunares palatinas, semilunares vestibulares y lineales inciso_-gingival. 3. Que las pausas más comunes que detejminaríarT~estasjfomias de frac2 turas serían: aJT2j£gÍ£fltg altura del pilan-

b) Deficientg^preparación del hombro vestibular o palatino. c) Deficiente preparación de los glano sjiel]pilar^ d) Senciente preparación de la cara palatina, especialmente, cfngu-

TumT e)deficiente preparación del contorno del pilan 4. Querías cinco "causas más comunes precedentemente enunciadas,^]as cuatro primeras pueden determinar fracturas_semilunares palatinas (en sCTmayor porcentaje) ojvest i bulares, y la quinto_nroôcada-ias--&aiiLiiras Tmeê^Jjiciô-gingivales por la acción de las fuerzas de giro. En cerámica es premisa indiscutible que: la porcelana resiste perfectamente cualquier esfuerzo, por grande que este sea, si está debidamente soportada, es decir cualquier fuerza de presión, pero es sabido que es sumamente frágil a la torsión o a la flexión. Transformar estas fuerzas negativas en fuerzas de presión es el ideal del ceramista y para ello del único recurso clínico de que dispone es la preparación del pilar. Laresistencia a la fractudepende del soporte dado por la prepar^jón_êj_p]lar, e] ajusfelóúélsc logre, lá~e]ección_del medi£ cementante y com o_âracteríjsJicjjJjiri-d a m entaiê! diseño del núcleo cerámico (85-86).

Las coronas de porcelanas puras deben poseer un grosor circunferencial relativamente uniforme. En la jacket de porcelana convencional siempre es_sufíciente un espesor de ljnm para perrmtrF'crear una restauración estéticamente aceptable. Las restauraciones de cerámica se fracturan debido a microdefectos en su estructura. La integridad de la superficie de las mismas juega un rol importante en la longevidad de la restauración. Es así que la elaboración de cerámicas sin estructuras metálicas necesitan mayor destreza en el laboratorio para conseguir una restauración lo más sólida posible (84). Con los adelantos tecnológicos, el problema de resistencia se ha reducido considerablemente en las coronas cerámicas puras. El principio se basa en elaborar un núcleo cerámico equivalente al casquete metálico para porcelana sobre metal que contiene alúmina, donde asienta el material cerámico con aspecto estético. La combinación de estos dos materiales la restauración dental adquiere mayor resistencia, añadiendo a ello la tecnología adhesiva de silano que garantizan una mejor microretencion entre corona y elemento dentario, que constituye una mejora en la resistencia de la corona de porcelana (79-80-81).(Figuras 6-43 v 643 a). Él práctico general se encuentra hoy frente a una gran variedad de diferentes tipos de cerámicas dentales y. técnicas operatorias. Dentro de las variaciones más recientes tenemos: Parcelarias puras con un núcleo de alt^conj^njjdc^^ truidas sobre revestimiento refracta-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE rio^. Ejemplo: _Inr¿eram (VitaAlemania); Hi-ceram (VitaAlemania). Porcelana confeccionada por la.iécnica_ del colado (Ejemplo: DÎX^^^DfiBtazpl^/york division U.S.A.).(Figuras 6-44). Materialxooiiúcleo cerámico modeladojjor inyección. (Ejemplo: LPj^ Émpress/Ivoclar -Alemania).


2. Respuesta histofílica generalmente buena cuando los márgenes son subgingivales. Es de todos los materiales que se emplean en odontología, el que menos perjudica a los tejidos blandos, no tiene además un efecto corrosivo y no sufre desgaste mecánico durante la función normal masticatoria. 3. No atrapa placa bacteriana en su superficie y es de fácil eliminación.

Clasificación A. Porcel.ana_P.ura (Tradicional cons truida sobre lámina de plRtino__LLQiQ 24 K). B. Porcelana pura de nucleo_jlu.ro (construida sobre un modelo de material refractario). Ejemplo: hiceram -in-ceram (Vita-Alemania). C. Porcelana_nuxa_cQÍada (Método cera perdida). (DICOR Dentsply/ York. U.S.A.).(Figuras 6-45 y 6-46). D. Material con núcleo cerámico mo.delado.poJLÍnyecc_ón (Ejemplo: I.P.S. Empress/Ivoclar -ALEMANIA). La restauración de cerámica pura reúne los requisitos necesarios para lograr una excelente calidad estética y funcional. En cuanto de la utilización en las clínicas de las coronas de porcelana es conveniente mencionar algunos criterios de acuerdo a las ventajas y desventajas para su aplicación. 1. Mejor estética Las características estéticas que se logran son óptimas, con una- consecución de opacidad y translucidez excelentes. Su color permanece inalterable a través de los años.

4. Reducción de la superficie vestibular, más conservadora con respecto a la métal-cerámica donde la preparación es mayor en ese sector debido a que debe ser ocupado por dos materiales. 5. El elemento permanece inalterable merced a la rigidez de la porcelana, careciendo de elasticidad, lo que la convierte en el mejor protector de la dentina y la pulá^que unidas a las propiedades aislantes contrarresta cambios estructurales del material ante alteraciones térmicas. Esta propiedad característica de los materiales cerámicos, determina una diferencia importante con respecto a las restauraciones metálicas. Desventajas 1. Menor resistencia de la restauración a causa de la ausencia de una infraestructura de'refuerzo (Metal). La fragilidad de la corona cerámica pura exige de una manipulación cuidadosa en las técnicas de elaboración tanto clínicas como de laboratorio, para evitar fracturas, principalmente en los bordes de terminación. 201



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE En los procedimientos clínicos se debe tener precaución durante la colocación de la corona en el elemento dentario preparado y al quitarlo del mismo, como también durante la prueba de la oclusión en máxima intercuspidación y, por último, en las maniobras de cementado de las mismas. La fuerza que se ejerza durante estas pruebas deberá ser la necesaria, ya que una vez cementada la restauración coronaria y con un adecuado apoyo tiene una enorme resistencia. 2. Marcada reducción dental sobre el sector proximal y lingual debido a la necesidad de un hombro circunferencial (la que las contraindicaría en elementos anteroinferiores). 3. Corre alto riesgo de fractura si la preparación dental es inadecuada y le confiere un adecuado apoyo. 4. Presentan inconvenientes para ser utilizadas como retenedores de aparatos a puente debido a su fragilidad. 5. Si no están bien glaseadas y tienen una oclusión adecuada pueden producir desgaste de los elementos dentarios naturales antagonistas o de restauraciones plásticas o metal-plásticas. Requisitos Es crítico un correcto diseño de la preparación para asegurar el éxito mecánico. Se requiere un hombro en ángulo recto para proveer una distribución favorable de tensiones a fin de mini-

mizar el riesgo de fractura (Figura 6-47). La preparación debe aportar soporte a la porcelana en todo su borde inci-sal y gingival. Un elemento dentario muy lesionado en su faz coronaria (pilar corto) puede ser restaurado con cerámica pura, siempre que se prolongue el pilar. Se indica una reducción axial e incisa! de 1 a 1.5 mm para conseguir un espesor uniforme. Se deben redondear todos los ángulos del pilar para evitar concentración de tensiones que pueden producir fracturas. Indicaciones Principalmente cuando existen grandes requisitos estéticos y cuando una restauración conservadora no es suficiente. Cuando la operatoria no es capaz de restaurarlo con eficacia. Cuando la destrucción incisal supera los 2 mm y comprobado el estado de normalidad de la salud pulpar, clínica y radiográficamente, se procede a la aplicación de materiales reconstructivos para lograr la longitud adecuada del pilar y obtener soporte y retención de la futura jacket cerámica. En elementos dentarios desvitalizados, si previamente recibe un muñón colado que cumpla los requisitos para este tipo de restauraciones (con carga oclusal distribuida favorablemente). (Figuras 6-48 a 6-51). Las coronas de cerámica total en el sector posterior siguen teniendo sus riesgos. En la mayoría de los estudios

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE longitudinales realizados (87) se observan porcentajes altos de fracturas, tanto en molares como en premolares. El problema causal de fracturas son: el soporte realizado sobre la superficie oclusal es inadecuado, el stress que se desarrolla en las fosas que apoya una cúspide llevan a que al no tener un adecuado apoyo se determine el causal principal de fractura. Por esto, la indicación de restauraciones cerámicas puras en el sector posterior no son muy frecuentes (88-89). En síntesis, sigue siendo estéticamente la prótesis más indicada en los seis elementos anterosuperiores.

a 1.5 mm de ancho circunferencial (Figura 6-52). Io Reducción Incisal El espacio deberá ser de 1.5 a 2 mm en todos los movimientos excursivos de la mandíbula, para poder combinar estética y resistencia. Si se realiza en posteriores, el espacio será de 2 mm en todas las cúspides* principalmente en las cúspides funda* mentales. 2o Reducción Final Debe existir espacio suficiente de 1 a 1.5 mm para la porcelana.

Contraindicaciones Cuando puede utilizarse una restauración más conservadora. Cuando se requiere mayor resistencia, se realizará una corona de metal-porcelana. Cuando la carga oclusal es desfavorable. Si no es posible proporcionar el soporte adecuado o un ancho de hombro uniforme de menos de un mm. Como pilar de aparato a puente. Preparación Según la técnica de preparación podría utilizarse un hombro agudo o un hombro recto de 90 grados, redondeando el ángulo axio-gingival. Procedimientos Es similar al de una corona de metal porcelana, pero en este caso existe la necesidad de crear un hombro de 1 mm

3o Reducción Lingual Es imperativo que exista un espacio mínimo uniforme de 1 mm para recibir la carga oclusal. Terminación Gingival Es necesario redondear los ángulos internos agudos del hombro conven* cional. No debe extenderse demasiado sub* gingivalmente. En los márgenes sublinguales es conveniente desplazar los tejidos con hilo retractor antes de la preparación del hombro. El ángulo del hombro óptimo será de 90 grados. Debe ser liso y continuo, sin irregularidades. No debe llevar bisel a nivel de la terminación cervical (La cerámica colocada permite ser fabricada sobre una superficie que presente algunas 203




PREPARACIÓN DE UNA CORONA JACKET DE PORCELANA Etapas de la preparación


Criterios

Reducción incisal

Diamante troncocónica de extremo recto Diamante troncocónica de extremo recto

Aproximadamente una reducción de 1 a 1.3 mm, perpendicular al eje longitudinal deldiente antagonista. Espacio de 1.5 mm; comprobación en excursiones laterales y protrusiva.

Reducción vestibular

Reducción aproximada de 1 a 1.5 mm(*) para lograr un espesor suficiente del material estético.

Reducción lingual

Diamante cónico y en forma de pera

Profundidad incisal de 0.8 a 1 mm; recrear la configuración cóncava; no mantener configuraciones convexas (tensión).

Reducción del cíngulo

Diamante troncocónica de extremo recto

Paralelo al plano cervical de la preparación vestibular; reducción de 1 mm; el hombro sigue el margen gingival libre.

Preparación de hombro palatino

Diamante de extremo recto

Hombro de 1,5 mm de ancho; minimizar elevación y surcos; ángulo cavo superficial de 90 grados.

Acabado final

Diamante de grano fino. Fresa múltiples filos.

Todas las superficies deberán estar lisas y continuas; ningún esmalte sin soporte; ángulo cavo superficial de 90 grados.

* En restauraciones de porcelana colada y moldeada por inyección, se recomienda reducción axial de 1.5 mm.

204



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE irregularidades menores. Las cerámicas modeladas o por inyección son menos tolerantes) (82-83). Acabado Hay que asegurarse de redondear todos los ángulos lineales agudos remanentes, para evitar acciones de cuña que causen futuras fracturas. CEMENTACIÓN DE RESTAURACIONES CERÁMICAS TOTALES El material cerámico es frágil, las porcelanas de alta resistencia son relati-

vamente más fuertes que las coronas jacket convencionales. (88). La debilidad de las mismas dependen de defectos que se elaboren dentro de su estructura y la concentración del stress dentro de la misma. (89). El procedimiento clínico de cementación de coronas cerámicas puras con los cementos tradicionales tales como el fosfato de zinc, policarboxilato, etc., datan ya de muchos años. La característica de combinar ácido hidrofluorhídrico, agente acoplante silánico, y el uso de cementos de resinas compuestas duales, contribuyen en incrementar la resistencia a la fractura y lograr un método en reducir tensiones oclusales sobre las mismas (91).

FASES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN LA CONFECCIÓN DE CORONAS PRIMERA FASE CLÍNICA Todas las coronas: Seleccionar una técnica de corona temporal y realizarlo sobre el modelo de estudio. Tomar el color (para el provisorio y para el definitivo). Preparar el diente que se va a tratar con la corona. Confeccionar la corona temporal (que ayuda a detectar defectos en la preparación). Rebasado para lograr el ajuste de la misma. Tomar una impresión del diente preparado y de los demás dientes de la misma arcada con un material preciso (impresión para el modelo de trabajo). Tomar una impresión de la arcada antagonista, generalmente en alginate (a menos que el modelo de estudio sea adecuado para la arcada antagonista). Registro oclusal (ceras-materiales elásticos). Cementar la corona temporal (no-genol -Hidróxido de calcio). Dar recomendaciones pertinentes al paciente sobre el mantenimiento de la corona temporal. 205



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE PRIMERA FASE DE LABORATORIO Todas las coronas: Hacer un modelo de trabajo y articular con el modelo antagonista en j un articulador semiajustable. El procedimiento de laboratorio será distinto dependiendo del tipo de corona que se vaya a fabricar. Corona de Metal- Corona jacket de Corona ceramo- Perno colado Plástica * Preparar el

porcelana convencional metálica * Adaptar la hoja * Preparar el

patrón de cera * Colar * Pulir

de platino. * Aplicar la porcelana de alúmina (cuore) (hornear). * Aplicar porcelana de dentina y esmalte (hornear). * Glacear * Con revestimiento refractario * Ident. SEGUNDA FASE CLÍNICA Corona Jacket pura

patrón de cera * Colar. * fase clínica para probar el metal.

* Preparar el patrón de cera (o una combinación de cera y resina). * Colar. * fase clínica para probar perno muñón solo.-

Corona ceramo-

Perno muñón

metálica

colado

* Probar la corona.

* Probar la corona.

Si se añade

SÍ no se añade

* Ajustar, incluyendo en el ajuste los puntos de contacto y la oclusión. * Cementar (cementos anaerobios-4-Meta, etc.)

* Ajustar y añadir tinte o reglasear si es preciso. * Retirar la hoja de platino u oro. * Cementar. * Retirar con arenado el revestimiento refractario. * Probar. * Cementar.

porcelana: porcelana: * Probar la * Probar la corona. corona. * Ajustar y * Ajustar el volver a trabajo en cocer sí es metal. preciso. * Volver a * Cementar . confirmar el color. * Devolver al laboratorio.

206


Si se hace

Si no se hace

una corona: * Probar el perno muñón *Toma de impresión. Modelo de trabajo montado en el articulador * Cementar

una corona: * Probar el perno muñón * Cementar el perno y muñón o tomar una nueva impresión para la CJP p la co-

el perno muñón

rona CM, o bien devolver el perno muñón al laboratorio.


COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE SEGUNDA FASE DE LABORATORIO Corona Jacket pura

Corona eeramo-

Perno muñón

metálica

colado

* Añadir

* Prueba del * Si hay que

porcelana

metal * Añadir cerámica. * Prueba del bizcocho

tomar nueva impresión, como para CPJ o la corona CM. * Si no hay que tomar nueva impresión, realizar la CPJ o la corona CM sobre el perno muñón.

* Probar

* Probar

* Ajustar

en la corona * Ajustar. * Cementar

corona

* Cementar la corona.

TERCERA FASE CLÍNICA

PROVISIONALES EN PROSTODONCIA FIJA La colocación de provisionales es un requisito ineludible en la confección de toda prótesis fija dentosoportada, diez son las razones que hacen que este paso sea absolutamente imprescindible, a saber: Io. Por razones de índole estética. Para 2o. mantener la faz funcional, es decir la masticación. Para restituir la relación o 3 . de contacto. Cualquiera sea la 4o. terminación gingival que se halla tallada (hombro,

glaseada. * Cementar

bisel, chanfer, etc.) debe ser mantenida por una adaptación correcta del provisional. o 5. Evitar mesializaciones y distalaciones. o o 6 . 7 . Evitar extrusiones. Proteger al pilar de la placa bacteriana. o 8 . Proteger al pilar de los cambios térmicos y eléctricos. Como o 9 . coadyuvante en la retracción gingival, previo a la impresión definitiva, colocando hilos o aros retractores mantenidos in situ por los provisionales a presión masticatoria.



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 10°.Respetar su temporalidad e informar debidamente de ella al paciente, condicionando los tiempos de su utilización al material y al plan de tratamiento previamente concebido

DIFERENTES TÉCNICAS PARA CONSTRUIR PROVISIONALES Provisionales Coronarios Ia Técnica a) Impresión de alginato y toma de color. Antagonista y mordida. b) El técnico desgasta en el yeso el elemento que va a ser coronado y confecciona un provisorio delgado de acrílico (si el elemento está muy destruido lo reconstruye en el modelo y luego lo talla). c) El clínico, una vez terminado el tallado en boca prueba que entre holgado y que ocluya con los antagonistas. d) El provisorio sirve temporariamente previo tallado del elemento para retraer por presión sobre el hilo retractor de encía colocado durante 10 minutos. e) Una vez tomadas todas las impresiones se lubrifica el pilar y se rebasa el provisorio para lograr ajuste gingival (No dejar endurecer el acrílico y retirar los excesos mientras esté plástico para evitar retenciones con los vecinos. Este rebase se hace a presión masticatoria). f) Se cementa provisionalmente con cemento provisional (Dycal, Temp.

Bond, etc.) (No usar óxido de zinc eugenol porque ataca al acrílico). 2a técnica (En elementos vitales posteriores) a) Se toma una impresión del elemento a coronar antes de comenzar el tallado, en alginato y se lo deja en agua, la cubeta es parcial y perforada (si está muy destruido se lo reconstruye previamente con cera o resina fotocurable). b) Luego se talla el elemento dentario se lubrifica con vaselina, se llena la hoquedad correspondiente al pilar con acrílico pastoso dentro del alginato y se coloca en posición, a los 3 minutos se retira la impresión, se recortan los excesos y se prueba haciendo morder al paciente. c) Si hay defectos de adaptación o burbujas, se rellenan por la técnica del polvo y líquido aplicado con pincel. d) Se deja endurecer, se pule y se cementa temporariamente. 3a técnica (En elemento devitalizado posterior) Idem a lo anterior pero posteriormente a la cementación del perno muñón (si está muy destruido previo a la impresión se reconstruye la corona con cera o con resina fotocurable). 4a técnica En elementos posteriores se pueden usar como emergencia, coronas de aluminio provisorias a las cuales se las rebasa con acrílico pastoso a presión masticatoria para lograr un buen sella-

208



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE do, se recortan los excesos, y se cementa provisionalmente. 5a técnica a) (En elementos vitales) se talla el pilar, se prueba la corona de policarboxilato o de acetato, se recorta, se adapta gingival y oclusalmente, se rebasa con acrílico pastoso previa lubricación con vaselina, se recortan los excesos y se cementa. b) En elementos anteriores, desvitalizados, coronas de policarboxilatos o de acetato bien recortadas y adaptadas sobre perno muñón o un perno adaptado en conducto (en caso de que esté hecho el tratamiento pero no el perno), los cuales deberán ser rebasados para su adecuado ajuste (siempre tiene que estar tallado el hombro). 6a técnica a) (En elementos vitales) una vez terminado el tallado se busca un diente de stock de acrílico de las características del que va a reemplazar, se lo adapta mediante el tallado de una cajuela por palatino, con fresas grandes de fisura en baja velocidad, se llena esta cajuela con acrílico pastoso y digitalmente se adapta por palatino, previa lubricación del pilar se recortan los excesos para evitar retenciones con los colaterales, se espera la polimerización, se retira, se pule y si hace falta se rebasa. b) En anteriores (desvitalizados con conducto tratado pero sin perno pilar) con un diente de stock de acrílico de la forma, color y tamaño adecuado se adapta sobre el remanente

dentario, al cual se le ha tallado previamente el hombro. Se adapta un perno con retención que entre holgado en el conducto y se pone acrílico polvo y líquido en el interior de! mismo, previa lubricación con vaselina. Se inserta el perno y la cara lingual se reconstruye por el método de pincel (líquido y polvo). 7a técnica Todos los provisionales anteriormente citados son confeccionados para una breve estancia en boca dada su poca resistencia y su gran porosidad. Si la estadía se va a prolongar más de un mes conviene confeccionar sobre el modelo definitivo provisionales termo-cüfados'^íie"reúnan todas las cafacTerísTicá's de las coronas definitivas y si por razones extras su permanencia se prolongue más de 3 meses los provisionales deberán ser metálicos con frente estético (ejemplo: rehabilitaciones orales). 8a técnica Denominada de las trayectorias generadas sobre el modelo definitivo se hace un provisorio que no posea cara oclusal pero el resto reúna todas las características de una corona. Se pone una masa de acrílico pastoso sobre la cara oclusal y se le hace hacer apertura, cierre y lateralidad hasta que endurezca, luego se recorta y se pule, se cementa provisionalmente, al cabo de una semana se controla que todo funcione bien y si así fuera, ese mismo provisorio se lo adecúa para ser colado. Si es necesario, se talla una cajuela para veneer ysecolocaun frente estéti209



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE co. Es decir que el provisional probado en boca se convierte en definitivo,

vas y del uso de refuerzos metálicos en puentes extensos. (Figuras 6-53 a 6-55). Provisionales para rehabilitaciones totales dento-soportadas

Figura 6-53. Caso clínico, puente de acrílico reponiendo el 12, el 22 es caduco y hay que tomar los pilares 13-11 y 21 -23.

9a técnica

Merecen una mención especial, ya que con ellos pretenderemos ir adecuando al sistema estomatognático progresivamente hasta lograr su rehabilitación integral, esto es, cuando se coloque la prótesis definitiva. Existen dos problemas fundamentales al tratar un sistema alterado, el primero es durante el tratamiento propiamente dicho, y el segundo es el que ocupa el espacio, desde que la boca está preparada hasta la instalación de la prótesis definitiva.

Se talla el pilar, se lubrifica con vaselina, se coloca resina fotocurable, se talla, se hace ocluir al paciente, se retiran las retenciones con las colaterales, se fotocura, se retira, se pule y se cementa. Provisionales para prótesis a puente ídem a las anteriores, salvo el agregado de los fantomas que tendrán las mismas características de las defíniti-

Figura 6-54. Rebase de puentes provisionales.

Figura 6-55, Provisionales in-situ.

1°. Se preparará el terreno de fundación que sostendrá a la futura prótesis, durante este estadio se efectúan las cirugías (extracciones, periodoncia, etc.) las endodoncias y toda la acción necesaria para sanear este terreno sin intervenir en la faz funcional ni estética. Una vez saneada la boca se toman impresiones totales superior e inferior, arco facial y registros de mordida en la

210



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE situación en que se encuentra en ese momento el sistema. Se hacen los vaciados correspondientes y el montaje de los modelos en los cuales se confeccionarán los provisionales primera serie. No confundir con los modelos primarios que se tomarán para efectuar el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento, en los cuales se suele hacer el "encerado de diagnóstico" propiamente dicho, Los provisionales primera serie sirven fundamentalmente para proteger a los pilares que se van tallado y responden a la anatomía que poseían los elementos dentarios en el momento de iniciar el trabajo, esto se debe a que la boca no se puede tallar de una sola vez y, por ello, se la divide en tercios para irla preparando (primer tercio los 6 anteriores y 2 tercios posteriores, premolares y molares, tanto superiores como inferiores). En el laboratorio se tallarán presuntivamente los pilares en los modelos, y sobre ellos, se confeccionarán los provisionales por cualquier sistema técnico que se desee (acrílico autocurable, termo o fotocurable, láminas estampadas, etc.). A medida que se van tallado se colocarán estos provisionales perfectamente adaptados y rebasados con autocurable, sin que alteren la situación neuromuscular que el paciente poseía, hasta completar la preparación total de la boca. En ese momento con todos los pilares totalmente preparados y habiendo efectuado todos los refuerzos y retoques que sean necesarios se toman las impresiones, relaciones intermaxilares

y el arco facial para efectuar la segunda parte del tratamiento. Durante esta primera fase, dependiendo de la patología que el sistema presente, se pueden usar placas neuromiorrel ajantes. 2o.En los modelos de los pilares tallados y montados en articulador es donde se hará el encerado completo introduciendo todas las características funcionales y estéticas que se deseen, luego se procederá a hacer la permuta por acrílico termocurado o por metales colados con las características de veneers, estos provisionales son denominados de 2a serie y se cementarán temporariamente en boca y permanecerán en la misma hasta que el aparato neuromuscular se haya pacificado. La última etapa consistirá en efectuar las rectificaciones necesarias para la confección de la prótesis terminada. Mención especial corresponde a que si deseamos hacerlas de porcelana sobre metal, de mucha ayuda serán los modelos de provisorios totalmente colados que posteriormente chequeados en sus contactos, forma, tamaño y relaciones oclusales servirán fundamentalmente para preparar los casquetes metálicos, en donde se constatarán los espesores para colocar porcelana, esta operación se hará en forma alternada, es decir, un casquete un provisorio y luego su máxima utilidad se manifestará durante la preparación de la porcelana, la que se realizará de la misma forma pero con la ventaja de la comprobación de la perfecta relación con los colaterales e igualmente ideal oclusión con los antagonistas colados.

211



Restauraciones parciales. Incrustaciones Una incrustación o corona veneer parcial es una restauración metálica que en término general describe diferentes tipos de preparación dentaria que cubre una determinada superficie de la corona clínica. Generalmente las superficies involucradas son las caras proximales y la oclusal. Hay una gran variedad de preparaciones, teniendo en cuenta conceptos funcionales para restaurar parcialmente un elemento dentario (1). Se caracterizan por la combinación en la confección en el elemento dentario de retenciones intercoronarias y extrac oronarias. La extensión dentaria de la enfermedad cariosa trae como consecuencia la pérdida de soporte del esmalte y a través de la fuerza de la oclusión se origina el socavado de la superficie tanto oclusal como proximal, El estado de los rebordes proximales es de suma importancia, ya que los mismos se los considera como vigas de protección (2). La conservación nos plantea en la planimetría cavilaría retenciones adicionales para lograr mayor retención. (Figura 7Siempre que sea posible se seleccionará una incrustación antes que una

restauración coronaria completa, debido a que la destrucción del tejido dentario es menor y mas conservador y su margen de terminación esta alejado del tejido gingival (3-4-5-6). La restauración parcial se puede emplear en un diente, o puede servir como retenedor de una prótesis parcial fija (tramos cortos). Además, se utiliza tanto en dientes posteriores como en elementos anteriores (incrustaciones estéticas).(Figura 7-2). Las incrustaciones tienden a ser menos retentivas que una corona completa, debido a que no cubren la totalidad de la superficie dentaria. Fundamentalmente, una incrustación sé "realiza cuando el elemento dentario posee suficiente espesor en sus caras libres (vestibular palatino), para lograr la protección necesaria durante las fuerzas funcionales y oclusales. Definición Es una restauración coronaria parcial cuya fijación se realiza por cementado con el objetivo de proteger las estructuras dentarias remanentes, devolviéndole al elemento dentario su



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE anatomía, función y, de ser posible, su estética.

7) En dientes cariados cuando la operatoria no es capaz de restaurarlos correctamente.

Indicaciones Las coronas parciales o incrustaciones son una medida conservadora y son preferibles a la restauración coronaria total.

Figura 7-2. Brecha corta por falta del primer molar inferior. Nótese que ios elementos adyacentes que van a ser soporte de pilar tienen poca destrucción, indicados como anclaje para la realización de incrustaciones. Figura 7-1. A) Restauración colada intracoronaria, La cúspide se debilita y la incrustación actúa como cuña y se fractura. B) Restauración extracorbnaria. Protege las cúspides por encapsiüamienio ante las fuerzas de la oclusión. D) Restauración coronaria total.

1) Dientes intactos o restaurados mínimamente, siempre que no estuviesen comprometidos la retención y el soporte. 2) Dientes en forma anatómica normal. Ejemplo: sin excesiva constricción cervical. 3) Pacientes con bajo índice de caries. 4) Dientes con longitud de la corona o dentro del promedio. 5) Cuando es necesario modificar superficies oclusales en rehabilitaciones, problemas de disfunción, etc. (Figura 73). 6) En dientes que actúan como retenedores de una prótesis parcial removióle.

Contraindicaciones 1) Alto índice de caries: por lo general, las restauraciones parciales no son indicadas cuando hay una alta tasa de caries. Esta es una consideración crítica en el caso de una restauración parcial, cuando tanto la superficie que aún no ha sido cubierta con la incrustación como el margen, incrementado en la inter fase de la línea de terminado susceptibilidad a las caries. 2) Los dientes con restauraciones extensas: antes que se pueda colocar una restauración parcial, debe encontrarse perfectamente sana la superficie sobre la cual va a ir la restauración. Cuando la superficie dentaria intacta está socavada, o cuando una restauración se extiende dentro de la superficie, la modalidad indicada es una corona total.

218


Restauraciones parciales. Incrustaciones 7

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 3) Abrasión cervical profunda: si la superficie aún no cubierta tiene abrasión cervical profunda, será difícil establecer una línea de terminado. Si el área está sensible, lo mejor es cubrir la superficie con una corona. 4) Dientes cortos: por lo general, los dientes con coronas clínicas cortas no son adecuados para coronas parciales. La dificultad estriba en el establecimiento de una retención adecuada y una forma de resistencia apropiada. Igualmente, si la corona y corta y la incrustación es metálica, la estética se ve comprometida. 5) Dientes en forma de campana: los dientes severamente reducidos en cervical requieren una mayor reducción axial para proporcionar una longitud adecuada de las rieleras. La profundidad adicional requerida para colocar estrías o ranuras proximales o cajas, puede comprometer la salud pulpar.

7) En dientes como retenedores de prótesis parcial fija, de gran extensión. 8) Cuando se puede restaurar un diente a través de la operatoria. 9) En dientes posteriores tratados endodónticamente, si las cúspides bucales están debilitadas por la cavidad de acceso..

Figura 7-4. Preparaciones para incrustaciones funcionales en elementos posteriores superiores con los espacios adecuados y protección de las cúspides.

Ventajas Las incrustaciones tienen bastantes ventajas sobre las coronas completas.

Figura 7-3. Maxilar superior donde se observan elementos dentarios posteriores con gran abrasión en sus caras oclusales producto de la parafunciún.

6) Dientes muy delgados; es muy difícil preparar ranuras o rieleras de longitud apropiada en dientes que tienen un ancho bucolmgual insuficiente, sin socavar el esmalte vestibular.

1) La reducción dentaria es conservadora. 2) La estética supera la corona veneer total colada, y la corona tres cuartos puede ser utilizada en dientes anteriores. 3) El tener menos márgenes en el espacio intracrevicular aumenta la biocompatibilidad con los tejidos de soporte. 4) Se mejora la accesibilidad marginal para el terminado y la limpieza. 5) Cuando está visible por lo menos un margen, es más fácil verificar el asentamiento completo del colado. 219



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 6) Durante la cementación de la incrustación, el agente cementante puede escapar más fácilmente, lo que produce un asentamiento relativamente buenos de las restauraciones (por disminución de la presión hidráulica). 7) Sobre la superficie adamantina intacta se puede realizar de manera conveniente la prueba pulpar eléctrica. 8) Hay una reducción del insulto pulpar y periodontal durante la preparación. Desventajas Las coronas veneers parciales tienen las siguientes desventajas: 1) La incrustación no es tan retentiva como la corona completa. 2) Para estas restauraciones se limitan los materiales a utilizar (tipo de metal o cerámicas especiales). 3) La preparación meticulosa es crítica. El tallado requiere especial destreza y capacitación por parte del operador. 4) Las restauraciones de este tipo están limitadas a dientes perfectamente intactos, con coronas clínicas de forma normal y de longitud promedio. 5) En caso de utilizar las de tipo metálicas, puede ser inaceptable para pacientes con grandes expectativas estéticas. Clasificación Diversas son las clasificaciones que encontramos en la bibliografía existente en referencia a las incrustaciones (7-8).

Esto es debido fundamentalmente a dos razones: variación en el concepto de lo que es una incrustación; modificación en cuanto a las funciones que puede cumplir. Es por ello que será necesario reveer aquí las clasificaciones existentes en mérito a los conceptos an átom o-fun clónales actuales de una incrustación (ejemplo para clarificar este punto que hace no muchos años se convenía que toda incrustación debía ser metálica. Sin embargo, hoy el desarrollo de nuevos compuestos cerámicos y sistemas de adhesión ha echado por tierra esta no muy lejana afirmación). Según los materiales se clasifican: 1) Metálicas: Metales nobles (oro); Metales no nobles (aleaciones de dureza tipo III y IV) (Plata-paladio). 2) Cerámicas: Cerámicas alumínicas (In-CeramVita Alemania); Cerámicas coladas (Ej.: Dicor Dentsply/ York Div. USA). Cerámicas maquinadas (Ej.: Cerec -Cad-Cam-Siemmens; CelayVident). 3) Material resinoso: Resinas Fotopolimerizadas: - Técnica Directa (Direct-inlaySystem-Caltene); - Técnica Indirecta (Sistema EOS-Vivadent). Resinas Compuestas Texmopolimerizadas a presión (Sist. SR Isosit-Inlay-Onlay-Ivoclar).

220



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE RESUMEN Indicaciones

Contraindicaciones

Ventajas

Desventajas

Corona clínica volu-

* Dientes cortos

* Conservar la

* Retentividad menor

minosa de longitud promedio o mayor. Superficie oclusal intacta que no requiere modificación de forma y con soporte por estructura dental sana. Ausencia de conflicto entre la relación axial del diente y la trayectoria de inserción propuesta de una prótesis fija.

* Alto índice de caries.

estructura dental * Fácil acceso a los márgenes. * Menor afectación gingival que con la corona colada completa.

que la corona colada completa * Ajuste limitado de la trayectoria de inserción. * Cierta visualización del metal,

* Destrucción extensa. * Alineamiento deficiente. * Dientes bulbosos, dientes delgados.

* Fácil escape del cemento y buen asentamiento * Verificación del asentamiento simple. * Pruebas de vitalidad eléctrica factibles.

Segú n s u fundó n: 1) Para restaurar parcialmente una pieza única. 2) Como soporte o anclaje de prótesis parcial fija (tramos cortos). 3) Como medio de rehabilitación oclusal total. Según su ubicación en el diente: 1) Intracavitarias (Inlays). 2) Extracavitarias (Onlays). Dentro de estas últimas existen dos grupos: a) En elementos posteriores: coronas 3/4 y 1/4 . En elementos anteriores: coronas 3/4 y pinledges. El empleo de estas restauraciones parciales sobre elementos anteriores han declinado en su uso, debido a que en las caras proximales se pre-

paraban las mismas para lograr mayor retención por lo cual se visualizaba el metal, que trae aparejado un resultado poco atractivo en lo estético, siendo cada vez más frecuente la utilización de restauraciones combinando la mínima destrucción, la estética y la función. b) Las funcionales. (Tipo Peter K. Thomas, etc.) (Figuras 7-4 y 75). TÉCNICAS DE PREPARACIÓN El diseño de la preparación debe seguir ciertos principios mecánicos. Estos se orientan en las observaciones experimentales y clínicas, por lo cual la restauración debe permanecer en el lugar y proteger al elemento dentario. 221



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La posibilidad de que un diente restaurado no se fracture depende si se diseña una preparación que minimice el potencial de destrucción (9-10).

Las incrustaciones funcionales (onlay) aunque modifican toda la cara oclusal del elemento dentario no cambian la posición del mismo y, en consecuencia, tiene limitaciones dependiendo de las giroversiones que el diente haya adquirido (14) (Figura 7-6).

Figura 7-5. Preparaciones para incrustaciones funcionales en elementos posteriores inferiores. Figura 7-7. Preparaciones para incrustaciones funcionales en el sector de premolares y molares para devolver al sistema gnático una oclusión orgánica. Nótese las cajas y el surco de terminación palatino para cubrir las cúspides fundamentales.

Figura 7-6. Caso clínico con gran destrucción por abrasión tanto en el sector anterior como posterior por consecuencia del bruxismo.

Una restauración intracoronaria (inlay), las cúspides son más largas, debido a la preparación de la caja oclusal, por lo cual las mismas están más debilitadas. Cuando recibe fuerzas oclusales la restauración las resultantes se proyectan hacia las paredes laterales, proporcionando un efecto de cuña que debe ser soportado por la estructura dentaria remanente (11-12-13-15).

El advenimiento de la odontología restauradora para corregir malas oclusiones, el uso de incrustaciones funcionales ha traído considerables beneficios, pues las modificaciones que se realizan en las relaciones oclusales se logran sin llegar a utilizar la corona completa. Sin embargo, un factor que se debe tener en cuenta al seleccionar una restauración parcial, en especial a nivel de sectores premolares superiores e inferiores, es la estética (16). La incorporación de materiales estéticos (cerámica) que reúnan las mismas condiciones mecánica funcional hacen a las mismas una utilización masiva. (17 a 20). La preparación de una incrustación funcional alude al cubrimiento de las

222



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cúspides. Esta descripción remarca la no distinción en la manera de la reducción de las cúspides vestibulares y palatinas o linguales que tienen diferentes funciones. (Figura 7-7).

B) Tallado de cajas proximales C) Reducción lingual o vestibular D) Tallado del hombro de protección E) Bisel proximal F) Bisel de cierre (o facial) G) Terminado de la preparación Instrumental

Figura 7-8. Restauraciones en maxilar superior con incrustaciones funcionales en el sector posterior terminadas v cementadas.

Las cúspides palatinas de elementos superiores y vestibulares de molares y premolares inferiores son las que estabilizan la oclusión en máxima intercuspidación cuando existe una relación intermaxilar normal. La cúspide vestibular de los elementos posteriores tienen un rol significativo en la estética, especialmente a nivel de los premolares. La función de la cúspide lingual de los elementos posteriores ayuda en la formación de la fosa central y proximal y, desde el punto de vista estético, es indiferente. En una incrustación las cúspides son preparadas en forma diferente dependiendo de la función de cada una (21a 23) (Figuras 7-8 y 7-9). Los pasos a seguir en la preparación son los siguientes:

El instrumental cortante que se utiliza es poco variado y debe ser de alta velocidad con una profusa irrigación. Piedras de diamante de grano grueso, mediano y fino: cilindrica, flama de tipo corta o larga. Fresas de múltiple filo, discos de goma para pulir durante la última etapa

Figura 7-9. Incrustaciones funcionales en maxilar inferior cementadas en boca.

A) Reducción oclusal, tallado de la caja oclusal. 223



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que es el bruñido final una vez cementada la restauración.

TÉCNICA A) Reducción oclusal Si existe aleuna restauración antisua, debe eliminarse. Con piedra cono-invertido de granulometría gruesa (Iso 807017) se labra una caja valiéndose del surco central de desarrollo donde el esmalte es de menor resistencia. Se realiza la caja oclusal sin llegar a abarcar las paredes vestibulares y palatinas, prolongándose hacia las caras proximales del elemento dentario. Posteriormente se desgasta la cara oclusal, siguiendo la inclinación de la vertiente cuspídea hasta obtener un espacio interoclusal de 1.5 mm, en la cúspide fundamental y de 1.0 mm en la no fundamental o de corte (24) (Figura 7-10). Para calibrar la profundidad de la reducción se hacen surcos de orientación. El desgaste de la superficie oclusal afecta cúspides estampadoras (vestibulares, inferiores, palatinas superiores) se realiza dicho desgaste si ni abarcan una gran porción de las paredes de las mismas, dado que éstas no actúan en la posición de máxima intercuspidación (25). Las paredes de esta caja deben tener una ligera divergencia hacia oclusal para permitir una correcta inserción de la futura restauración. El istmo debe ser Vi a de la distancia intercuspídea. Esta parte del tallado, además de eliminar caries y antiguas restauraciones, proporciona espacio para un grueso metal ¿n el centro de la restauración. También confiere estabilidad y retención.

B) Cajas proximales Para hacer las cajas proximales se usa una piedra tronco-cónica de extremo chato de granulometría media (Iso 837014) prolongando la caja oclusal hacia las pareáes proximales-. Las paredes proximales de la caja se llevan hacia bucal y lingual lo justo para apenas romper el contacto con el diente contiguo. Sejjro fund iza a nivel de la cresta gingival para lograr la anatomía deTa misma cuidando de no producir ninguna alteración al elemento próximo. C) Reducción lingual ^Vestibular Con la piedra cilindrica o troncocónica (extremo recto) se talla un doble bisel donde quedará la terminación ocluso-vestibular en superiores (en inferiores se hace por ocluso-lingual (Figura 7-11). Hay dos formas de realizar esto: una es un hombro recto biselado que se realiza generalmente en molares por lingual y otra en molares superiores por problemas estéticos (el chaflán o chanfler o chaflán biselado) D) Tallado del hombro de protección Siguiendo lo establecido anteriormente, las cúspides estampadoras necesitan ser protegidas. Con la piedra cono invertida de granulometría gruesa (Iso 807-017) se realiza un desgaste en forma de escalón en las caras externas de dichas cúspides prolongándose hacia las cajas proximales. En una preparación corta, es necesario definir bien los ángulos porque la retención y la estabilidad son críticas. (26-27). También es muy importante comprobar el paralelismo de las cajas. Los

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ángulos agudos de las vertientes cuspídeas son reducidos con la piedra diamantado cono-invertido en forma perpendicular al eje largo del diente. Comúnmente todas las cúspides fundamentales son coronadas, mientras que las no fundamentales pueden ser envueltas. Después de la reducción cuspal el espacio interoclusal adecuado de 1.5 a 2.0 mm es verificado en relación céntrica, en máxima intercuspidación y en todas las posiciones excéntricas para evitar interferencias en trabajo, no trabajo y protrusiva. (28 a 31).

Hay que recordar que la prepaiaoLón de un inferior difier_ejie_uji. superior porque ellbisel trSp de la cúspide funcional y el hombro están en las cúspides vestibulares. El bisel lingual, en los inferiores, es más ancho y puede tener un claro contrabisel, ya que la estética no es importante allí pero la solidez estructural sí. Estos biseles se deben fundir con los flancos proximales, con el ángulo cavo superficial exterior, sin solución de continuidad del bisel al flanco. Entre estos no debe haber un ángulo ocluso-proximal agudo. (Figuras 743 y 7-14).

E) Bisel proximal Con la piedra de diamante en forma de ñama de granulometría fina (Iso 859-016) o de bala se talla un bisel en el ángulo cavo superficial gingival de cada caja. Este bisel provee una línea terminal continua y definida de 0,5 a 1 mm y es ubicada sólo a lo largo del piso gingival. de la caja, para combinar con el ángulo cavo superficial vestibular y lingual y evitar un ángulo recto de 90 grados. (Figura 7-12). F) Fresa de múltiples filos Con la fresa de múltiples filos o con una piedra blanca fina se alisan los biseles en las líneas de terminación bucales y linguales de la cara oclusal. Si la estética es importante, el bisel es perpendicular al eje de inserción, y si no lo es, debe ser más marcado. El bisel de las paredes proximales no debe ser demasiado ancho, para que no resulte un borde muy delgado y sin soporte.

TOMA DE IMPRESIÓN Tanto los materiales como las técnicas, se deben elegir según las características que presente el área del cual se va a impresionar. Sin embargo, se requiere un manejo de las técnicas para lograr un aprovechamiento y brindar resultados satisfactorios, Es preciso agregar el criterio del profesional en cuanto a la elección del material, por lo cual todos tienen usos específicos y técnicas particulares que deben observarse para lograr una restauración con un alto grado de precisión. (32-33). Es importante agregar, que el área que va a ser impresionada haya sido correctamente preparada. Para obtener un excelente resultado final en una restauración, es tan importante un buen tallado como así también la selección de una correcta técnica en la toma de impresión, según el tipo de restauración. En el caso de las incrustaciones, esto adquiere vital importancia porque el procedimiento elegido debe 225



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE permitir que el material llegue perfectamente a todos los sectores de la preparación cavitaria.

Figura 7-11. Preparación del escalón vestibular en un primer molar inferior con piedras diamantadas cortas. Obsérvese que la ubicación del mismo es siempre lo más alto del margen gingival.

Debido a esto solo sintetizaremos con un cuadro los materiales de impresión elásticos disponibles, contemplando en el mismo: ventajas, inconvenientes, usos recomendados y precauciones.

Figura 7-13. Preparación de elementos superiores. Nótese el hombro de terminación y la reducción de las cúspides palatinas fundamentales para su protección.

Sea cual fuere el material elegido, debemos valemos de dispositivos especiales que permitan, en el caso de las incrustaciones, obtener excelentes registros (Figura 7-16) en las cajas y en los ángulos de la preparación, desplazando el aire existente de manera que al colocar la cubeta no se formen burbujas. Para ello podemos valemos de: Figura 7-12. Preparación del bisel circunferencial con una piedra diamantada de granulometría fina en forma de punta.

La selección del tipo de material de impresión y la técnica a utilizar quedará siempre a criterio del odontólogo según el caso clínico. Las siliconaspor adición, también llamadas polivinilsiloxanos, son muy utilizadas actualmente, la mezcla manual deja de tener vigencia cediendo lugar a los dispositivos de automezcla-dos como mejoría, incluido en las dos pastas (base-livianas). (Figura 7-15).

Figura 7-14. Preparaciones de elementos inferiores. Nótese la reducción de las cúspides tanto fundamentales y no fundamentales.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Qp, y estgti£p. La incrustación provisional debe tener todos los requisitos funcionales oclusales elaborado con resinas acrílicas, para evitar migraciones del elemento dentario hasta tener la restauración definitiva (34).(Figura 7-17).

Figura 7-15. El material de silicona liviana se inyecta con la pistola sobre las preparaciones realizadas.

Jeringas. Pistolas de inyección con cartuchos recargables. Materiales de impresión cuya presentación incluye pistolas de inyección con un helicoide interior que impulsa el material ya listo y mezclado.

I-igura 7-17. Incrustaciones provisionales cementadas con cementos a base de hidróxido de calcio.

Requisitos biológicos Protección pulpar. Salud periodontal. Compatibilidad oclusal y posición dental. Prevención de la fractura del esmalte.

Figura 7-16. Impresión completada donde se observan los detalles de las cavidades para incrustaciones.

Provisionales Como en toda restauración, debe colocarse una restauración provisional que mantenga el elemento dentario intacto en su aspecto biológico, mgcáni-

Figura 7-18. Elementos dentarios (26), (27) restaurados con amalgamas donde se obser\¡a desadaptación, filtración marginal y caries secundaria, que serán reemplazadas por incrustaciones funcionales.

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PREPARACIÓN DE UNA INCRUSTACIÓN FUNCIONAL


PARA DIENTES POSTERIORES Etapas de la preparación


Surcos de profundización para

Piedra cono-invertido de diamante

la reducción oclusal Caja oclusal

granulometría gruesa Diamante cono-invertido

Surcos de profundización para la reducción axial

Diamante tronco-cónica o cilindrica de granulometría gruesa Diamante tronco-cónica

Reducción axial Caja proximal Acabado del chaflán u hombro recto con bisel Bisel bucal y oclusal (maxilar), ocluso-lingual (mandíbula)

Diamante tronco-cónica de extremo recto. Forma abovedada Diamante en flama de granulometría fina.

Acabado

Fresa múltiples filos

Requisitos mecánicos

Criterios

Eliminación de 1 mm en cúspides no funcionales, 1. mm en cúspides funcionale Profundidad de chaflán de 0.5 mm (no más de la mita. de la anchura del diamante Reducción axial paralela al eje longitudinal del dien Liso y continuo para dismi nuir la longitud marginal y facilitar el acabado Dientes maxilares: el bisel se extiende inmediatament por atrás del extremo de la cúspide pero se mantiene e el interior de la curvatura c a punta de la cúspide. Dientes mandibulares: mín mo de 1 mm de oro colado en el área de contacto de céntrica Todos los ángulos lineales internos agudos (excepto surcos) redondeados para crear transiciones lisas

Requisitos estéticos

Resistir la carga funcional. Resistir la fuerza de retirado. Mantener el alineamiento dentario.

Fácilmente contorneable. Compatibilidad de color. Translucidez. Estabilidad de color.



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE MATERIALES DE IMPRESIÓN ELÁSTICOS DISPONIBLES Ventajas

Inconvenientes

Usos recomendados

Hidrocoloide

Fraguado rápido

Poca precisión y

Modelos diagnósticos

Vaciar inmediatamente

irreversible

Técnica simple Coste bajo

detalles de superficie

No es adecuado para modelos de trabajo

Se recomienda mezcla al vacío

Hidrocoloide

Hidroíllico

Poca resistencia

Preparaciones múltiples Vaciar inmediatamente

reversible

Tiempo de trabajo Poca estabilidad largo Equipo necesario Coste de material complejo bajo

Problemas con humedad

Precauciones

Emplear sólo yeso densita tipo III.

La mayoría parte de impresiones

Polímero

Alta resistencia

Olor desagradable

Dejar 10 minutos

polisulfuro

al desgarro Más fácil de vaciar que otros elastómeros

Tiempo de fraguado largo Estabilidad regular

de fraguado

Silicons de

Estabilidad

Hidrofóbica no todos

adición

dimensional Fácil de utilizar

Humectación deficiente de impresiones Cara

Tiempo de fraguado corlo

Algunos materiales liberan H2

Siliconade

Fácil de utilizar

Hidrofóbico

condensación

Tiempo de fraguado corto

Humectación deficiente de impresiones Poca estabilidad

PoHéster

Estabilidad

Material de fraguado

La mayor parte

Cuidado en no romper

dimensional

muy rígido

de impresiones

Precisión Tiempo de fraguado corto

Inhibición Tiempo de trabajo corto

los dientes cuando se separa el modelo

La mayor parte

La mayor parte

Demorar vaciado de algunos materiales Cuidado en evitar burbujas

Vaciar inmediatamente

Procedimientos

ratorio, dejando suficiente espacio interno para poder ser rebajado-después en boca. Técnica directa -indirecta Las resinas que se utilizan en esta Para la confección, se realiza un provi- técnica son de fotocurado o termopolisional sobre un modelo yesoso en el labo- merizadas. Las ventajas son: 229



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE A) Reduce el tiempo de clínica. B) Se genera menos calor en boca por menor volumen de resina y el contacto entre monómero y tejido es mínimo.

Figura 7-21. Adaptación y oclusión adecuada en visión lateral.

Figura 7-19. Preparaciones a caja y protección cuspidea palatinas.

Seleccionada la técnica para la elaboración del provisional, se procede a la cementación del mismo. El cemento habitual de selección es a base de hidróxido de calcio o aquellos sin eugenol. Una vez cementado el provisional es importante eliminar todos los excedentes, ya que el mismo puede producir inflamación gingival y retención de placa bacteriana.

Figura 7-20. Incrustaciones finalizadas devolviendo la anatomía-morfología funcional de los molares superiores.

Técnica directa La preparación realizada en el paciente proporciona el modelo, eliminándose pasos intermedios. Es recomendable sólo en algunos casos (pequeñas restauraciones, pocos elementos involucrados, etc.). En este caso habitualmente se usan resinas de autopolimerización.

Figura 7-22. Características de las preparaciones para incrustaciones funcionales.

Técnicas constructivas Una vez obtenida la impresión, es necesario un meticuloso trabajo de laboratorio siguiendo el presente procedimiento:

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 1. Vaciado con yeso extraduro o material de resina epóxica. (Fisuras 7-18 y 7-19). 2. Con el procedimiento que se considere mejor según el caso clínico, confección de troqueles individuales y delimitación del margen gingival proximal para la observación del límite de la preparación. 3. Montaje en articulador semi-adaptable para obtener la relación intermaxilar correctas del paciente. De acuerdo con el material elegido deberá realizarse la técnica constructiva del caso, hasta la obtención de una restauración que cumpla los requisitos conocidos (adaptación, terminación, funcionalidad, etc.) (Fisuras 7-20 a 722A).

Figura 7-23. Transcurrido veinticuatro horas de la cementación, se procede a realizar el bruñido de los márgenes en las caras libres de la incrustación.

A) Correcto asentamiento de la restauración Los márgenes se examinan a todo lo largo de la periferia del colado, buscando cualquier defecto de adaptación. Cuando el contorno no es adecuado, éste no se extiende hasta su localización correcta, solamente se puede advertir mediante un examen cuidadoso y conociendo por anticipado, la anatomía del elemento dentario en particular.

Figura 7-22A. Incrustaciones terminadas en el modelo con una anátomo-morfologia oclusaí adecuada.

Prueba en boca Si se trabaja con cuidado y delicadeza, la prueba en boca se puede hacer, en la mayoría de los casos, sin ninguna administración de anestesia. Es necesario controlar:

Figura 7-24. Reconstrucciones con incrustaciones de resinas directas. Nótese los problemas de desgaste, pérdida de sustancia y el cambio de coloración.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Cementado

B) Ajuste de los contactos proximales La t e n s i ó n entre los contactos varían según las bocas y, por eso se debe procurar que el contacto sea similar a los demás contactos normales de los otros dientes. La extensión de los mismos se examina con un hilo dental en dirección vestíbulo-lingual y ocluso-cervical. C) Ajuste oclusal Las relaciones interoclusales se examinan en p o s i c i ó n de máxima intercuspidación, en excursiones laterales y en relación céntrica.Durante los movimientos de lateralidad se localizan con papeles ultrafinos de articular (Accufilm IIParkell, Farmingdale, N.Y., U.S.A.) los puntos de interferencia. Se hacen los retoques necesarios aplicando los principios de ajuste oclusal. Posteriormente se conduce la mandíbula lateralmente hacia el lado opuesto y se examinan las relaciones del lado de no trabajo, de modo que no haya contacto. Se guía al paciente para que coloque la mandíbula en posición retructiva y se examina en relación céntrica, aunque también el colado es verificado con los dientes opuestos en P.M.L En esta posición pueden encontrarse contactos de interferencia en la vertiente distal de algu-na cúspide mandibular o en la vertiente mesial de las cúspides de los elementos superiores. Antes de proceder a la cementación definitiva, se termina con todas las pruebas y ajuste de la restauración en boca.

Los procedimientos serán indicados según las especificaciones del fabricante de acuerdo al medio cementante seleccionado y la restauración elegida (35-36). Los factores más importantes de la cementación definitiva se pueden enumerar de la siguiente manera: 1. Control del dolor. 2. Preparación de la boca. Campo operatorio seco. 3. Preparación de la cavidad. 4. Preparación del medio cementante. 5. Eliminación del exceso de cemento. 6. Ajuste y terminación de los márgenes. 7. Instrucciones al paciente. La fijación de una incrustación con cemento de fosfato zinc, puede acompañarse de dolor considerable y, en muchos casos, hay que recurrir a la anestesia local, quedando por recordar que el control del dolor por medios anestésicos no reduce la respuesta de la pulpa ante irritantes. Los cementos a base de ionómeros vitreos tienen dos grandes ventajas en este aspecto. a) No ocasionar dolor en la cementación. b) Tienen una acción sedante en los elementos dentarios sensibles por acción de liberación de flúor. El objeto de la preparación de la boca y de la cavidad, es de conseguir y mantener un campo seco durante el proceso de cementación y de secar minuciosamente la superficie del diente

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Restauraciones parciales, incrustaciones 7

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE con algodón para no deshidratar la dentina y aumentar la acción irritante del cemento (37-38). La preparación del medio cementante elegido varía de los diferentes productos. Lo importante es usar un procedimiento que controle la porción polvolíquido y el tiempo requerido para hacer la mezcla siguiendo las instrucciones del fabricante. Se prepara la incrustación para la cementación, realizándole un arenado con óxido de aluminio de 80 a 100 micrómetros para lograr mejor adhesión del cemento. La restauración se la coloca en~pósicion y es asentada con los dedos. El aji^_completo se consigue interponiendo un pjdilljl de madera o de goma o cualquier otro dispositivo entre los dientes para que el paciente lo muerda hasta que el cemento haya endurecido por completo. Terminación y Pulido Después de la fijación con cemento, la adaptación final de los márgenes a la superficie dental se hace bruñendo todas las terminaciones. Se puede utilizar una piedra de pulir blanca de grano fino o disco de papel de grano fino en los márgenes accesibles. Tanto la piedra como el disco deben girar del material de restauración a la superficie dentaria. Con un trozo de hilo de seda se puede, eficazmente, eliminar los restos de cemento de los espacios interproximales. Las áreas visibles deben terminarse puliéndolas con goma siliconada. Una vez cementado es necesario un control oclusal con cinta plástica o metálica calibrada de 12.5 micrómetros (Figura 7-23).

INCRUSTACIONES ESTÉTICAS EN ELEMENTOS POSTERIORES (Cerámicas)

La conciencia que han tomado los pacientes con respecto a su salud dental y la exigencia cada vez mayor de los mismos por conseguir estética en sus restauraciones, ha llevado a una gama de alternativas en la selección del material. Esta decisión debe ser considerada entre las dos partes (odontólogopaciente)(39). La posibilidad de reconstruir una pieza dentaria devolviéndole su forma, función y una armonía óptima entre restauración-diente remanente, hacen de las incrustaciones estéticas una alternativa a las restauraciones plásticas o metálicas coladas utilizadas comúnmente. Las obturaciones plásticas que se realizan para restaurar elementos dentarios tienen indicaciones precisas. La magnitud de las mismas, no deben comprometer su estabilidad, retención y mecánica funcional. Por lo tanto, cuando el grado de destrucción es mayor, debemos recurrir a incrustaciones rígidas, ya sean de metal o de porcelana. La investigación odontológica se ha concentrado desde siempre en la fabricación de un material restaurador ideal (40-41). Las propiedades que podrían considerarse óptimas son la biocompatibilidad, la resistencia a la abrasión v la no adhesión de la placa bacteriana. Cuando se opta por encontrar una alternativa estética de la obturación de amalgama de plata hay diferentes opciones: una de ellas es colorar en forma directa, restauraciones de resinas

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE riana, hacen del uso de las resinas compuestas, un material con indicaciones específicas restringidas (Figura 7-24).

Figura 7-25. Primer molar superior (26) con un proceso de caries ocluso mesial y realizada la cavidad se pierde la relación de contacto con el elemento vecino. El elemento va a ser restaurado con una incrustación cerám ica.

compuestas adheridas o bien incrustaciones fabricadas por el método indirecto.

Figura 7-26A. Restauración cerámica cementada devolviendo la anátomo-morfologia y la relación de contacto perdida.

La cerámica es considerada como uno de los mejores materiales dentales, debido a que muchas de sus características físicas son similares a la del esmalte natural. Su estabilidad de color no se puede comparar con ningún otro material, es inerte y resistente a la corrosión. Sin embargo, la porcelana dental es frágil y con baja resistencia a la flexión, convirtiéndola en un inapro..

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Figura 7-26. Incrustación cerámica finalizada en el modelo de trabajo. >

Las investigaciones,confirman que las restauraciones con resinas compuestas han sido usadas con éxito pondera-ble en elementos anteriores como también en elementos posteriores, siempre que no se sometan a una oclusión activa. Sin embargo, problemas como la contracción de polimerización, desgaste, pérdida de la conformación anatómica y acumulación de la placa bacte-

Figura 7-27. Premolares y primer molar con restauraciones de amalgama con caries secundaria y empaquetamiento de comida entre los dos premolares por falta de relación de contacto.

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Restauraciones parciales, incrustaciones 7

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE piado material en espesores muy pequeños o cuando no tiene adecuado apoyo metálico o dentario (Figura 725).

Figura 7-28. Preparaciones finalizadas. Nótese la terminación gingival en las cajas proximales en hombro de 90".

dentario, perfecta adaptación, posibilidades de ser bruñidas, porque al mantener su terminación fuera del margen gingival evitan problemas en el periodonto del elemento. El advenimiento de nuevas técnicas y materiales produjo

Figura 7-30. Restauraciones de amalgamas con microfiltraciones marginales.

A través de los años, las incrustaciones metálicas han sido un excelente recurso protético, ya que devuelven al diente su forma y función no así la estética (42-43).

Figura 7-31. Con una piedra de granulometria fina en llama se prepara en el borde cavo periférico próximo a las áreas de contacto interoclusales, un bisel cóncavo para obtener mayor espesor de cerámica. Figura 7-29. Colocación de una base de ionómero vitreo para garantizar la adhesión química a la dentina.

Los resultados en el uso en el tiempo de las mismas han sido óptimas, debido a las ventajas en comparación con respecto a las coronas, tales como durabilidad, preservación del tejido

cambios en las ideas preexistentes, es el momento en que los materiales cerámicos, en la actualidad mejorados y perfeccionados, permite realizar incrustaciones superando en escollo estético. Es por ello que la aparición de cerámicas alumínicas, cementos resinosos y técnicas de grabado ácido a esmalte, 235



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cerámica, etc. abre nuevas perspectivas y expectativas de resolución protética (Figura 7-26). La porcelana grabada, cementada sobre un esmalte tratado con ácido, permite obtener excelentes calidades marginales si se emplean bases de cemento de resinas compuestas (44 a 47). La estabilidad oclusal debería ser más importante que los factores estéticos si deseamos resultados clínicos a largo plazo. Es así que las cerámicas, a diferencia de los composites, poseen propiedades físicas, químicas, oclusales y estéticas que no han sido superadas por otros materiales. (Figura 7-26A). Indicaciones Las restauraciones realizadas con porcelana grabada ofrecen ventajas comparables con respecto a otras, fundamentalmente a su alto grado de conservación de tejido dentario, al no compromiso de su resistencia y, por último, que es lo más importante para el paciente, su estética. Sin embargo, considerando la situación clínica y el caso en particular para tratar: Cavidades de clase, J (pequeñas y medianas lesiones de caries). Su restauración con cerámica gra-bada es indicada en estas situaciones cuando el factor oclusal está comprometido (puntos interoclusales) y el paciente requiere un alto grado estético (la profundidad de la cavidad debe ser no menor de 2 jrim). Cavidades de clase II (lesiones cariosas grandes o traumáticas). Cuando el compromiso del ele-

mento dentario por la lesión no es tal como para restaurarlos con una corona total. Compromiso alérgjcji_fl1 metal. Esto es una alternativa en el uso de restauraciones cerámicas grabadas. Reconstrucción de reparos anatómicos. Fundamentalmente en lesiones donde compromete un elemento anatómico importante (cúspide) que restaurarlo con otros materiales significaría destrucción de mayor tejido. Elemento comprometido endodónticamente sólo por el acceso al mismo. Son situaciones que la única alternativa durante mucho tiempo era la reconstrucción a través de un perno pilar y corona total con la consecuencia de un desgaste mayor de la pieza dentaria. La restauración de cerámica grabada ofrece una alternativa que es de mayor conservación en la preparación dentaria, obtener resistencia a la misma y lograr un aspecto funcional excelente. Contraindicaciones Se sugiere no utilizarlas en: a) Premolares superiores y molares inferiores tratados endodóntieamen-te con lesiones que afecten mesio-oclusaldistal quedando escaso remanente dentario. b) Lesiones que afectan mesio-oclusaldistal en elementos vitales con insuficiente remanente dentario. c) Fundamentalmente donde se evidencian excesivas cargas oclusales y hábitos parafuncionales determinados por el bruxismo.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE d) Imposibilidad de lograr un efectivo aislamiento absoluto del campo operatorio. Procedimientos clínicos Todo tratamiento que se realiza sobre el elemento dentario tiene el objetivo de restaurar la forma y función mediante una prótesis dental. Se procede, como primer paso, a la realización de un estudio previo del caso y al montaje de los modelos en un articulador semiadaptable para tal fin. Los modelos resultantes sirven, por un parte, para la valorización global de las relaciones dentarias y de las proporciones de la oclusión y, por otra, constituyen también las bases para la fabricación de restauraciones temporales (48-49). En estos últimos años las calidades estéticas y funcionales de los procedimientos dentales han evolucionado debido a los nuevos aparatos, materiales y técnicas de elaboración. Sin embargo, durante varios años las restauraciones elaboradas con el color del elemento dentario (incrustaciones) habían sido excluidas por el desarrollo de otros materiales de más fácil aplicación (50-51-52). Preparación Dentaria Realizado el diagnóstico de la enfermedad donde se elaborará una incrustación de cerámica grabada y comprobado el estado de salud pulpar, se procede a la preparación de la misma. Los principios generales sobre preparación dentaria han sido descriptos por numerosos autores. La preparación de elementos posteriores para recibir una incrustación

cerámica tiene algunas modificaciones, pero siguiendo los principios básicos para el tallado de incrustaciones metálicas (53-54). Se recomienda la preparación en forma de cajas con las siguientes características: a) La cerámica no resiste a pequeños espesores, por lo que los márgenes cavo-superficiales de los mismos deben ser rectos, lisos, pero nunca biselados. b) Se deben preparar los planos internos en forma cónica y extrusiva, para que el eje de entrada y salida de la incrustación pueda hacerse sin ejercer presión sobre ella. c) De acuerdo con los conceptos ocluyales, las cúspides fundamentales (palatinas superiores-vestibulares inferiores) deberán ser recubiertas, para que las fuerzas que se transmiten a través de la restauración elemento dentario-hue so sean axiales al diente sin producir fractura de estas cúspides. d) La terminación cervical en hombro recto con los ángulos axio-pulpar redondeados debe estar alejada del margen gingival y siempre tiene que ser la terminación en esmalte para lograr con la adhesión un sellado " eficaz y resistente. e) El borde cavo-superficial oclusal de la preparación no deberá contactar con los puntos de contacto oclusales del antagonista (Figuras 7-27 y 728). Toda la dentina expuesta debe ser cubierta por una base de ionómero vitreo, para garantizar la adheren cia química a la dentina natural (Figura 7-29). Posteriormente se retalla la cavidad logrando un piso lo más liso posible. 237



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Las paredes interproximales como las oclusales deben ser divergentes al menos 10 grados en conjunto con sus ángulos internos redondeados y sin la presencia de socavados. Cuando existen los mismos, es conveniente que el esmalte esté soportado por algún sucedáneo dentinario (lonómeros vitreos o cerment) para evitar un tallado más amplio y la pérdida de tejido adamantino sano para lograr paredes más expulsivas (55 a 58).

Figura 7-34. Incrustaciones provisionales de acríli-co hasta obtener las restauraciones cerámicas.

extremadamente frágil cuando no está apoyada o cementada y deberá ser colocada con mucha suavidad y cuidado dentro de la preparación para evitar mi ero fracturas. Las técnicas de adhesión eliminan las retenciones accesorias que se realizan en incrustaciones metálicas tales como pines, rieleras, etc. (59-60). Figura 7-32. Colocación de la base de ionómero vitreo sobre dentina,

Figura 7-33. Modelos montados en el articulador para obtener los datos del paciente en el laboratorio.

El clásico concepto de retención en incrustaciones ha variado realizándose a través de la adhesión. La porcelana es

Figura 7-35. Los troqueles de material refractario una vez realizado el procedimiento de calor en homo, se los sumergen en agua destilada para lograr la saturación e impedir la absorción de humedad de la porcelana.

El ángulo cavo superficial cercano a 90 grados debe ser realizado solamente en esmalte para lograr un adecuado soporte y adhesión.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Es primordial eliminar restauraciones existentes y la estructura dentaria comprometida antes de decidir sobre la forma definitiva de la preparación para recibir una incrustación estética cerámica. Antes de la finalización de la preparación de la cavidad se recomienda en ciertas situaciones clínicas aislar el campo operatorio con dique de goma para obtener una mayor visibilidad del campo operatorio y lograr mayor definición en la preparación cavitaria (6162) El aislamiento absoluto con dique de goma se efectuará siempre finalizada la preparación para proveer un control de contaminación durante la colocación de las bases pulpares requeridas.

la oclusión y logrando un adecuado sellado marginal impidiendo microfracturas dentarias que da como consecuencia filtraciones y fracaso de la restauración. (63 a 66).

Figura 7-37. Restauraciones cerámicas finalizadas con los niveles de oclusión ubicados correctamente a mayor aumento.

El margen cavo superficial oclusal como gingival no deben ser biselados. La cerámica sin estructura metálica en pequeños espesores tiene un alto potencial de fractura durante la prueba clínica, la terminación en chanfer redondeado es considerada lo más recomendable para lograr un efectivo sellado y de proveer un color estético. Figura 7-36. Incrustaciones cerámicas glaseadas y terminadas en el modelo de trabajo.

LINEA DE TERMINACIÓN DE LA PREPARACIÓN La preparación para recibir una cerámica grabada, orienta a obtener una planimetría cavitaria por el cual se otorga a las paredes de la misma, forma y dirección que se interrelacionan con las estructuras dentarias, soportando la incidencia de las fuerzas generadas por

Figura 7-38. Realizado el grabado interno de la cerámica, se aplica un agente de acoplamiento silánico con un pincel.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Las zonas de terminación del borde cavo-periférico localizadas próximas a las áreas de contacto de oclusión, deben ser protegidas mediante el tallado de un bisel cóncavo, llevando los márgenes de finalización por fuera de las mismas, haciendo que la fuerza de oclusión funcional recaigan sobre la cerámica pero nunca en la interfase restauración-elemento dentario. Para la preparación de estos biseles se utilizan piedras de diamante esféricas de grado medio Iso: 001-021. (Figuras 7-30 y 7-31). En la caja proximal y teniendo en cuenta la proximidad de la unión cemento-esmalte la línea de terminación deberá tener un piso plano u hombro en ángulo aproximado a 90 grados terminado siempre en esmalte para asegurar un máximo sellado. IMPRESIÓN Actualmente, la odontología restauradora es parte integral del sistema estomatognático (a.t.m., sistema neuromuscular, etc.) su reconstrucción protésica, se logra con una buena reproducción del terreno, es decir obtener modelos sobre el cual construiremos nuestras futuras restauraciones, teniendo cuidado que el más mínimo error durante este procedimiento traerá aparejado un fracaso irremediable (67-68). Las incrustaciones de porcelana grabada son fabricadas sobre un modelo maestro. Este modelo de trabajo debe reproducir adecuadamente la preparación, como también los elementos colindantes, y el material de impresión seleccionados son los comúnmente usados en las técnicas para la reconstrucción de coronas y puentes.

Es esencial que antes de proyectar cualquier restauración valoremos y sanemos el terreno, dejando en condiciones de salud los tejidos periodonta-rios antes de reproducirlos con la impresión. El iniciar una preparación en una pieza que sufra enfermedad periodontal iire^tratada, hace el trabaj o más difícil y compromete la posibilidad del éxito. Existen gran variedad de materiales de impresión suficientemente precisos para las técnicas de restauraciones fijas. Esto hace que el profesional deba tener conocimientos de los mismos para poder realizar una buena selección (69). Los materiales de impresiones más empleados son los elásticos, tales como las siliconas de condensación, siliconas por adición (vynil-poly siloxano), poliésteres y polisulfuros debido a su fluidez, nitidez en la reproducción y estabilidad dimensional. En general, para la realización tanto de una incrustación cerámica como de una hemiarcada es conveniente tomar impresiones de arco completo debido a que durante la prueba clínica, la cerámica debe ser cementada antes que el paciente haga contacto de máxima intercuspidación (P.M.I.) por el cual las relaciones interoclusales deben ser planificadas con precisión, lográndose este objetivo con la toma de un modelo de arco completo y relacionados en un simulador del paciente como es un arti-culador. (Figuras 7-32 y 733).

MANEJO DE LOS TEJIDOS Para asegurar la exacta reproducción de toda la preparación y obtener la

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE línea de terminación gingival, debe exponerse el surco en las cajas proximales de la preparación desplazándolo temporalmente (70 a 72). La preparación de las incrustaciones cerámicas deben terminar supragingivalmente a nivel de la cresta gingival, evitando trasladarlo infragingivalmente para producir darlo en el ancho biológico del mismo. Los materiales clásicos de impresión no desplazan los tejidos, saliva, sangre o mucosidad y la falta de eliminación y de retracción temporal gingival arruinará la impresión. Por lo tanto, los requisitos indispensables de la preparación bucal son; desplazamiento gingival para descubrir el margen cervical esencialmente de nuestra preparación, limpieza y secado de todos los elementos que abarcará la impresión. El desplazamiento gingival pueden ser manejados por medio de electrocirus;ía o bien a través de cordones impregnados con sustancias astringentes (73 a 75). Cuando se realizan múltiples restauraciones cerámicas grabadas en el mismo cuadrante en ocasiones es necesario realizar electrocirugía porque se torna dificultoso desplazar ambas papilas, mesial y distal, para asegurar una correcta reproducción de las cajas interproxi males. El material de impresión deberá ser de viscosidad pesado y liviano. La preparación de las pastas debe lograrse siguiendo las instrucciones del fabricante, dando por lo general, toda información detallada de proporciones, tiempo de preparación como el tiempo de endurecimiento. La mayoría de los materiales a utilizarse vienen provistos de dos sustan-

cias de distintos colores que, al mezclarse correctamente, dan otro color. Preferentemente se utilizan los vynil-polysilozanos (siliconas por adición-Examix-G.C Co-Express-3M Co) realizadas en dosJa¡?es: la pasta pesada es colocada en una cubeta de stock y el material liviano de baja viscosidad proporcionado en jeringas automezclantes. La preparación para una incrustación cerámica grabada debe incorporar lo siguiente: La reducción en sentido vertical debe ser no menor de 1,5 a 2 mm en todas las áreas de oclusión. Los áneulos internos como los cuspídeos deben ser redondeados, evitando concentración de fuerzas que traen aparejado líneas de fractura en la cerámica. Las paredes interproximales como las oclusales deben ser divergentes al menos 10 grados en conjunto. El margen de terminación sobre las cúspides de soporte deben ser en chanfer redondeado, recto o en forma de cuchara pero nunca biselado. El mismo se coloca directamente dentro del surco gingival como en la preparación cavitaria. Se realiza una buena distribución del material y luego se introduce en boca centrándolo lo mejor posible. Debemos, una vez introducida, mantener una presión constante hasta tanto el material haya fraguado. Una vez endurecida en un tiempo apropiado, la impresión se retira de la 241



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE boca siguiendo el eje de los elementos dentarios con movimiento secj3_y_brusco_, evitando el de vaivén, que en los materiales elásticos puede provocar distorsión.

Figura 7-41. Restauración de los molares (46-47) observados en posición de máxima intercuspida-ción. Figura 7-39. Incrustaciones cerámicas finalizadas en boca.

Es necesario observar perfectamente nuestra impresión, sin dejar escapar detalles donde el mínimo error nos puede provocar posteriormente gran pérdida de tiempo y, en muchos casos, repetición de todo el trabajo.

A pesar de que los fabricantes suelen pregonar estabilidad dimensional en sus materiales a fin de poder realizar los vaciados al final de cada jornada del consultorio, o bien enviando sus impresiones para que los mismos, los realice el laboratorista, debemos ser meticulosos y realizar dichos vaciados lo más pronto posible.

Figura 7-40. Restauraciones cementadas en boca a mayor aumento.

Cuando visualizamos algún error pequeño (reproducción parcial de la linea de terminación, etc.) se puede permitir una posibilidad de rebase con otro material más fluido y subsanar el

l-'igura 7-42. Vista preoperatoria de una restauración de amalgama fracturada (46). Nótese en elemento (47) en la cara mesial tiene una amalgama sin filtración de caries.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE PROVISIONALES

Las restauraciones provisionales son colocadas durante un lapso que abarca entre la preparación dentaria hasta la inserción de la restauración metálica o cerámica. Durante este período es necesario la protección del elemento dentario preparado con una restauración provisional de acrílico (76-77).

producen cambios posicionales del mismo elemento preparado o del adyacente (inclinación hacia el mesial o distal de los dientes preparados o sobre erupción del antagonista (Figura 7-34).

Figura 7-45. Restauración de amalgama (16) con una gran filtración cariosa que involucra la cúspide mesial.

Figura 7-43. Vista postoperatoria de la incrustación cerámica cementada.

Figura 7-46. Incrustación cerámica cementada verificando el esquema oclusal en relación céntrica mediante papeles de articular extrafinos. Figura 7-44. Excursión canina con desoclusión en el sector posterior.

El paso en la realización de un provisional en incrustaciones cerámicas es esencial. Esto es debido a que efectuada la preparación y la impresión, se

Las técnicas de reconstrucción de provisionales en incrustaciones se confeccionan por el méto_do.-dixe.atp con acrílico autocurable o bien con materiales basadpTeh un poliéster de diametacrilato de uretano con dióxido de silicio y reîna4>repolimenzada, que adaptado a las paredes de Ta preparación es foto243



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE polimerizado, resultando una obturación de fácil renovación por su ligera elasticidad (78). Los requisitos esenciales de las restauraciones provisionales son: Que cause la mínima irritación gingival. Proporcionar un sellado marginal. Que provean una adecuada función y una estabilización oclusal. Proteger la salud pulpar y exposición dentaria al estímulo traumático, térmico, mecánico y químico. El tipo de restauración provisional que se realizará, dependerá del número de elementos que serán preparados para recibir cerámicas parcialmente grabadas. Terminados los procedimientos clínicos antes descritos, se procede a tomar el color del elemento preparado como también de los dientes vecinos con iluminación natural. La información que debemos proporcionar al ceramista no es sólo sobre el matiz, sino requiere de información en aspectos tales como los tintes superficiales en las fosas y fisuras, textura, grado de translucidez y otros efectos especiales para lograr la estética deseada.

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO Las técnicas en la elaboración de incrustaciones cerámicas tienen similitudes en los procedimientos de confección de carillas o frentes vestibulares de cerámica. La diferencia estriba fun-

damentalmente en que las veneers anteriores son prerâraciojie^s^xtr^^rjojia-les, fioênjencip ingerencia los mecanismos de oclusión activa peroâLla e.stéti_ca, a diferencia de las incrustaciones donde la oclusión es un ítem muy importante. La elaboración de las incrustaciones cerámicas grabadas se realizan indirectamente con la técnica de revestimiento refractario. Obtenida la impresión con la técnica y materiales descritos anteriormente, se lleva a cabo la confección de un modelo maestro de trabajo realizando un vaciado con material refractario de alta dureza, para conformar los troqueles, que tiene el mismo coeficiente de dilatación técnica que la cerámica, permitiendo un preciso ajuste del cavo periférico marginal (V.H.T. Whip-mix, Co. U.S.A.) sobre la restauración que se pretende realizar. (79). Antes del endurecimiento del m^Ltejj^l_rsíraQlario se posicionanjos pine^_que_se caracte-rizan de ser cerámicos y de__alta_xesis-tencia. Endurecido el ..mismo, se finaliza eLJIenado_jde la jmpresiárr-con yeso ex.tra^ duro densita (Prisma-Rock. Whip-mTx~Có"7XT;S7A.) basta completar la arcada. Tras un fraguado de 45 minutos o una hora, se separa el modelo de la cubeta y se realiza el troquelado con sierras extra finas (Nev Saw-blades J.M. Ney Co, Bloomfield. U.S.A.), si las caras interproximales están comprometidas en la preparación o bien se usa como troquel individual el fragmento de revestimiento refractario. Los dados móviles de material refractario se delimita todo el cavo periférico de la preparación con grafitos especiales.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Los modelos, el de trabajo con su antagonista son montados en un articulador semiadaptable, reproduciendo la posición del paciente. El material refractario es llevado a horno para el procedimiento de secado durante 15 minutos a 500° grados centígrados, luego se eleva la temperatura hasta llegar a 1000 grados centígrados durante 1 minuto para eliminar sustancias orgánicas que pueden contaminar la porcelana (80-81), Antes de edificar con cerámica los troqueles de revestimiento se sumergen en agua destilada para lograr su satura ción e impedir la absorción de hume dad durante la colocación de la porcela na (82). (Figura 7-35)7' " La primera aplicación de cerámica sobre el dado refractario es una delgada capa de porcelana traslúcida, teniendo como fin,' lograFun^selTado en todo el cavo periférico comoenjas áreas laterales denas^párécJes de la cavidad. Posteriormente se confecciona la oerámica con sus diferentes capas. En el articulador se verifica durante los distJjQtosTestados de cocción los contactos intéfoclusales, la anatomía interproximal donde se ree-valúan cuidadosamente, finalizado el glaseado. El material refracta_np se elimina cuidadosamente con un chorreado de óxido de aluminio de 50 micrómetros a una presión de 2-3 varios. Se debe tener precaución de no producir fractura a nivel de los márgenes de terminación de la restauración durante este procedimiento. El menor sobrecontorno que pueda._tener en el margen debe ser corregido con piedra de diamante de granulometría fina a ultra alta velocidad. (Figuras 7-36 y 7-37).

PRUEBA CLÍNICA La restauración cerámica es enviada al odontólogo por el técnico del laboratorio sin grabado interno de la porcelana, por la razón que el clínico previamente debe evaluar el asentamiento de la incrustación en la boca del paciente. La restauración necesita ser considerada por el siguiente criterio clínico: A) Integridad marginal Se revisa la relación interna de toda la linea de terminación de la cerámica con la superficie dentaria preparada. B) Relaciones interproximales Las relaciones de contacto de una restauración con otra o con elementos dentarios adyacentes, debe ser evaluada con precisión tanto en el modelo de trabajo como en la clínica. C) Contactos interoclusales Los puntos de contacto oclusales que deben lograrse en lugares adecuados en oclusión céntrica y los movimientos excursivos laterales comandados por el canino para liberar de contacto laterales que son lesivos, se evalúan una vez cementadas las cerámicas, razón por la cual las mismas pueden fracturarse. D) Color El color se selecciona de acuerdo a la base del elemento preparado y de los dientes vecinos. Es necesario incrementar la caracterización en fosas, fisuras y surcos. Finalizada la prueba clínica, verificando el correcto asentamiento de la restauración cerámica, se procede a aislar con dique de goma el elemento pre-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE parado para prevenir durante el acto de grabado y cementado la contaminación de la superficie dentaria y de proveer mejor accesibilidad y visualización. Dependiendo de la profundidad de la preparación, en ocasiones es necesario la colocación de una anestesia local. El elemento dentario preparado es limpiado con pastas que contengan flúor y con cepillos pequeños a baja velocidad en las caras internas de la preparación. Es importante evitar dañar los tejidos interproximal es que trae como consecuencia hemorragia y contaminación de la superficie a grabar. La cavidad es lavada con spray presurizado y luego secada con aire filtrado de la jeringa triple. La restauración cerámica es preparada para la cementación. El proceso de grabado ácido de la cerámica requiere que la superficie oclusaJ sea cubierta con una capa de cera, para proteger la superficie glaseada ante la acción del ácido. Posteriormente la cerámica se la sumerge luego en acetona durante un minuto para liberar toda grasitud de la superficie. El grabado se efectúa usando un ácido fluorhídrico coloreado durante 60 segundos (Parkell, Farming-dale N.Y., U.S.A.) sobre la cara interna de la restauración (83-84). Se lava profusamente con agua presurizada durante 15 segundos y se seca con aire filtrado durante 10 segundos. En este momento no se deberán tocar las superficies grabadas con los dedos por peligro de contaminación. Realizado el lavado de la incrustación, se procede a la colocación de un agente de acoplamiento silánico con un pincel sobre la superficie interna de la restauración que ha sido previamente grabada. Se deja secar durante dos minutos

hasta su evaporación. Luego se aplica una delgada capa de resina de enlace sobre la superficie grabada y silaniza-da. Esta capa es dispersada con un suave chorro de aire de la jeringa triple. Este proceso puede ser combinado en un solo procedimiento, debido a que ciertos fabricantes tienen combinados el agente silánico y la resina de enlace en un solo recipiente (Ceri-prime, Advanced Porcelain Rest. Den-Mat. Corp. U.S.A.)(85 a 87). (Figura 7-38). La restauración grabada y silanizada está en condiciones de ser colocada en boca y deberá ser guardada,en. un recipiente seguro para evitar la contaminación de la superficie y la exposición de la luz (Resin Keeper-Cosmedent, Compo-Box, EspePremier, U.S.A.).

PREPARACIÓN DEL DIENTE Y CEMENTACIÓN El elemento dentario con la preparación cumplimentada, se aisla del campo operatorio con dique de goma de colores contrastantes mediante la técnica convencional que utiliza el arco de Young, arcos plásticos circunferenciales o arcos de goma prefabricados (Quickdam-Vivadent) que permite un aislamiento rápido y sencillo para realizar los procedimientos de adhesión (88 a 90). Comprobado el asentamiento de la restauración y verificado esto, se procede a grabar el esmalte de todo el cavo periférico mediante la aplicación de una solución de ácido ortofpsfórico al 37% de color contrastante durante un lapso de 12 a 15 segundos. El ácido es lavado con agua presurizada aproxima-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE damente 30 segundos hasta eliminar todo el remanente del ácido y bloquear su acción (91-92). El esmalte grabado y lavado debe ser secado con aire filtrado y seco con la jeringa triple del equipo, durante un lapso de 30 segundos. El esmalte se aprecia como una zona blanca opaca. Sobre la superficie grabada se aplica con un pincel una capa fina^de resina de enlace, debiendo el operador inyectar aire suave con la finalidad de ayudar a la misma a penetrar dentro de los microporos y obtener una delgada película que se interrelacione con el tejido adamantino (93 a 95). La.resina aplicada debe ser polimerizada con luz_halógena durante 20 segundos. Los contactos interproxima-les son aislados con una matriz ultradelgada. (Figuras 7-39 a 7-41). La resina dual seleccionada (VarioLink-Vivadent) como medio cementante es cargada en el interior de la incrustación e inyectada dentro de la preparación. Posicionado el conjunto sobre el diente bajo una ligera presión hasta lograr conseguir una máxima adaptación. En ocasiones se utilizan piezas de vibración ultrasónica con puntas de plástico para facilitar el completo asentamiento de la restauración e incrementar mavor fluidez del asente cementan-te. Con un pincel fino antes de la polimerización con luz halógena se retiran los excedentes de la interfase oclusal y se eliminan los excesos de las áreas proximales. La restauración posicionada y correctamente asentada sin excedentes, se procede al fotocurado desde cada una de las superficies involucradas durante un lapso de 40 segundos cada sección (96 a 98).

En las áreas profundas donde no actúa la incidencia del rayo lumínico, el cemento dual se autopolimeriza después de 6 a 8 minutos de su inserción. (Figuras 7-42 a 7-45). PULIDO Y ACABADO Los procedimientos de acabado son acompañados con una serie de piedras de diamante de granulometría fina (Brasseler. Corp. U.S.A.) y de fresas de múltiples filos. Las piedras o fresas seleccionadas se aplican a lo largo de la interfase diente-porcelana de la superficie oclusal eliminando los remanentes de cemento de esa zona. La instrumentación se realiza con abundante irrigación acuosa para evitar un sobrecalentamiento de la resina o del complejo pulpar. En general, se utilizan en una primera etapa fresas de cuarenta filos (H283-012, H375-012) o más para remover los excesos mayores (Komet Co. Germany). En las áreas interproximals se emplean piedras de granulometría fina especiales insertadas en un contrángulo recíproco (Profin, Weissman, Techint) que se acciona en sentido vestíbulo-lingual removiendo los excesos sin dañar el contacto proximal. El esquema oclusal es verificado mediante el uso de papeles extrafinos (Accufilm II, Parkell, Farmingdale, N.Y., U.S.A.) azul para los contactos interoclusales en relación a P.M.L y rojo para identificar contacto en un movimiento excursivo de la mandíbula. (Figura 7-46). Toda superficie que ha sido retocada en oclusión como en todo el margen de 247



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE terminación deberá ser pulida con una apariencia glaseada con pastas diamantadas y gomas siliconadas (Porcelain, Polishing, Kit Ceramiste, Shofu, Japan) (92-100-101). Las áreas proximales se pulen finalmente con tira de diamante extrafíno (CompoStrip, Premier Dental, G.C. Strips, G.C. Int. U.S.A.) y luego son revisados los puntos de contacto proximales mediante el pasaje de un hilo dental en sentido ocluso-apical.

SISTEMA CAD-CAM CERÁMICA ASISTIDA POR ORDENADOR (TNLAYS-ONLAYS) El aumento en el interés por las restauraciones dentocoloreadas, ha llevado al desarrollo de Sistemas Cerámicos como alternativa o reemplazo de la amalgama de plata, en particular para el sector posterior de la cavidad bucal. La aparición en el mercado de las cerámicas de última generación, facilitó la aplicación de los Inlays-Onlays cerámicos como restauraciones estéticas y funcionales para este sector. La cerámica con alto contenido de alúmina otorga mayor resistencia físicomecánica, menor contracción durante la cocción, lo que redunda en un mejoramiento de la adaptación marginal y a las preparaciones cavitarias. Los sistemas dentales Cad-Cam o de cerámica procesada y asistida por Computadora, han sido desarrollados para brindar automatización en la producción de restauraciones cerámicas a nivel del gabinete o del laboratorio odontológico. (102).

La introducción de los sistemas dentales Cad-Cam en la odontología re>-tauradora posibilitan el diseño y la fabricación de restauraciones cerámicas en una sección, como contrapartida al método tradicional de realizar impresión, prótesis provisional, modelos y el uso del laboratorio dental para elaborar la restauración. Eliminando posibles errores frecuentes inherentes al método indirecto. (103). Las restauraciones elaboradas por los sistemas Cad-Cam se generan en la misma cita clínica con el paciente, proveyendo una restauración altamente estética y con un alto potencial de resistencia. De todos los materiales usados, la cerámica fue la que tuvo mejor comportamiento clínico y semejantes propiedades con el esmalte dentario. (104). Los Sistemas Cad-Cam o de cerámica procesada y asistida por computadora fueron reportados cerca de 1971. Con el desarrollo tecnológico, numerosos sistemas fueron investigados en estos últimos años (Williams, 1987; Duret et al., 1988; Brandestini et al., 1985; Preston and Duret, 1991). Acompañado a estos otros sistemas fueron desarrollándose para elaborar restauraciones protésicas (Procera System, Ce lay System, etc.). Uno de los sistemas que se verá discutido aquí y que está disponible comercialmente es el Cerec System desarrollado en Zurich, Suiza, comercializado por Siemmens Corporation, Alemania. (105-10ó).(Figura 7-47). Esta unidad CAD-CAM fabrica incrustaciones, 3/4 coronas, 7/8 coronas como también carillas cerámicas realizándose las mismas en una sola sección tanto la fase clínica como de

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE laboratorio. Se consigue buen ajuste marginal y excelentes puntos de contactos, sin embargo no elabora la superficie oclusal pero si permite colocar cúspides que faltan en la preparación en el lugar deseado y con la altura que determinemos. Fernández Bodereau (h) et al., 1995 (102) evaluaron la adaptación a las paredes de las preparaciones cavitarias de incrustaciones cerámicas de alto contenido de alúmina (Hi-Ceram.Vita) y de las cerámicas asistidas por computadoras (Cerec System, Siemmens) usando como medio cementante un cemento resino dual. Los resultados evaluados al microscopio electrónico de barrido a nivel oclusal y cervical fueron: a) La adaptación de los Inlays-Onlays con alto contenido de alúmina fue máxima a nivel de la pared cervical y mínima en la pared oclusal, pero las tendencias no son significativas. b) La adaptación de los Inlays-Onlays procesados por sistema Cad-Cam fue mayor a nivel de la pared oclusal y menor en cervical, siendo las diferencias estadísticamente significativas con P<0.01. c) El medio cementante no produjo interferencias en la adaptación interfásica y permitió la unión micromecánica al esmalte y a la cerámica. Por consiguiente, el acabado final se tiene que realizar con instrumentos rotatorios para conseguir una morfología oclusal adecuada. (Figuras 7-48 v 7-49).

PROCEDIMIENTO CLÍNICO Preparación La elaboración de restauraciones estéticas, tiene como requisito fundamental hacer un diagnóstico correcto y tener un periodonto exento de inflamación. Realizado previamente el retiro de la obturación antigua y eliminando toda la caries, se procede a preparar la cavidad receptora de la incrustación. El diseño de la preparación es modificada de las incrustaciones tradicionales ya que el computador no reconoce biseles, convexidades y ángulos no definidos. La cavidad se realiza en forma de caja de contornos agudos, con sus paredes oclusales bien verticales o ligeramente convergentes con piedras de diamante de granulometría intermedia de forma cilindrica (Komet Co. Germany). Las paredes de las cajas proximales se preparan ligeramente divergentes hacia oclusal. Todo esto facilita la identificación de los márgenes de la cavidad por el computador al efectuar la construcción del bloque de inserción de cerámica. (107-108). Si tenemos zonas de profundidad con proximidad pulpar deben ser recubiertas con hidróxido de calcio. Como base se coloca un cemento de íonómero de vidrio.

IMPRESIÓN OPTICA Después de la preparación cavilaría, la misma es transferida tridimensionalmente a un pequeño computador. 249




Figura 7-47. Unidad Cad-Cam, Cerec (Siemens Co., Germany), con la cámara se incorpora la cavidad preparada en boca al computador tridimensional-mente,

La cámara es posicionada sobre la preparación sobre su eje largo axial cubierta por el polvo especial, para obtener la imagen en pantalla del computador. La misma es ajustada hasta observar una imagen clara de todos los márgenes, sus límites internos y sus paredes. El punto focal es de 10 mm y el operador debe apoyarse firmemente en los dientes contiguos, para evitar el movimiento durante la medición. El proceso puede repetirse si la toma anterior no ha sido satisfactoria.

La superficie del elemento dentario preparado es cubierto con una capa fina de polvo antirreflectante (Cerec-Powder, Fa. Vita) para facilitar la impresión óptica.

Figura 7-49. Representación gráfica con los valores estadísticos medios de ambos sistemas cerámicos (HiCeram, Vita; Cerec-Siemens) expresados en micrómetros.

Figura 7-48. Representación gráfica con los valores estadísticos de las mediciones del sistema Cad-Cam Cerec en cervical y oclusal expresados en micróme-tros.

En este estadio debe realizarse una aislación adecuada con dique de goma, debido a que los fluidos orales pueden contaminar el polvo y humedecer la cavidad, que trae aparejado como consecuencia que la cámara capte una imagen de poca nitidez.

DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE LA RESTAURACIÓN La restauración se diseña sobre la imagen de la pantalla del computador usando una serie de iconos o símbolos. En primer lugar se marcan los límites de la preparación para definir los bordes, las paredes axiales, el margen cavo superficial, el piso gingival, los contornos y las crestas marginales que serán establecidas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Después que los datos han sido almacenados y la restauración diseñada, el computador selecciona el tamaño del block cerámico a usarse durante el proceso de tallado. Los blocks son de cerámica prefabricada (Vita-VidentCo.; Dicor, Dentsply Int.) siendo el material más homogéneo y menos poroso que la porcelana elaborada en el laboratorio dental. Elegido el bloque de color y tamaño adecuado, se lo coloca en el sector de fresado para el proceso de elaboración de la restauración. Terminada la restauración por la máquina, se realiza una comprobación en la cavidad para evaluar los márgenes y los contactos interproximales. Si está correcto procederemos a realizar el cementado definitivo. Para evitar los excesos interproximales que son muy difíciles de eliminar, se colocan matrices en el lugar. Se graban los márgenes de esmalte con ácido fosfórico en gel durante 10 a 15 segundos procediendo luego a lavar profundamente con agua presurizada

durante 15 segundos. Se coloca el bonding correspondiente y se procede a realizar el grabado y la aplicación del primer en la cerámica (Cerec-Etch, Fa. Vita, Germany). Preparado el cemento dual elegido tanto el color como la consistencia (Vario-Luik-Vivadent-ivoclar) se introduce el mismo en la cavidad y con una espátula se adapta minuciosamente sobe las paredes de la cavidad. El exceso se elimina y se fotocura durante 40 segundos en todas sus paredes. El pulido final de los márgenes se realizan con diamantes extra-finos (Komet Co. Germany) y con gomas siliconadas. Retirada la goma dique se comprueba la oclusión efectuándose el ajuste en boca. Se utilizan papeles de articular extra-finos (Accu-Film 11-Parkell, Farmingdale, N.Y., U.S.A.) para conseguir contactos uniformes, retocando las cúspides, profundizando las fosas y estableciendo la superficie oclusal en una oclusión organizada. (109-110).

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Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores La evolución experimentada por la Odontología en el último siglo es sorprendente y los adelantos efectuados en este "Arte-Ciencia" se suceden en progresión geométrica en estos últimos años de esta centuria. El pasado y el presente son muy conocidos.y se podría afirmar que lo que ocurrirá en el futuro casi paradójicamente lo preveemos. En primer lugar, porque es y ha sido una preocupación constante de los diferentes estratos gubernamentales, científicos y sanitarios, en todo el mundo terminar con el flagelo de la caries y de la enfermedad periodontal, máxime cuando su etiología ha sido determinada, y el rol de la prevención ha demostrado su enorme eficacia. En segundo lugar, se puede asegurar que la velocidad creciente con que se vienen sucediendo los descubrimientos de nuevos materiales e instrumental, técnicas y fármacos, así como los principios fundamentales que se aceptan en lo que a dieta e ingeniería genética se refieren, hacen que se asegure, sin duda, un venturoso porvenir. (1) La estética, desempeña en la actualidad un rol primordial en Operatoria Dental y en Prostodoncia, es por ello

que la investigación en Materiales Dentales ha multiplicado sus esfuerzos para la obtención de productos más adecuados que aseguren el restablecimiento de la biología, el funcionamiento y la belleza perdida. El esfuerzo máximo de los investigadores, así como también de los laboratorios industriales está centrado en la consecución de materiales cada vez más perfectos no sólo en su faz estética sino también en sus características mecánicas y biológicas. Es así que los elementos anteriores de la boca adquieren importancia no sólo como factor estético sino funcional. Los problemas de estética y función en estos dientes son relativamente altos, en especial en edades tempranas. Scukling (1976), Akpata y Jackson (1978), reportan gran prevalencia de elementos con defectos y manchas en esmalte vestibular (2 a 4), Recuperar la fisonomía del elemento dentario como también devolver la función perdida y el color, era necesario un tiempo atrás, recurriendo a un desgaste excesivo de la estructura adamantina y dentinaria para la colocación de coronas totales. Con el advenimiento



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de las técnicas de grabado ácido, de adhesión a los tejidos dentarios y de las resinas compuestas, se llegó a ver una alternativa más conservadora de la estructura dentaria en la reconstrucción de los elementos anteriores. Dos hechos en la actualidad, tanto en la Operatoria Dental como en la Prostodoncia, que podríamos asegurar marcan nuevos derroteros en el diario accionar, y éstos son la "Adhesión" y "Las Porcelanas".

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porcelana adheridas al esmalte denta x rio. Las técnicas que preconizan el uso de carillas cerámicas, han pasado a desempeñar un importante rol en la solución de numerosos problemas estéticos y funcionales que a diario se presentan en la clínica, siendo en la actualidad el tratamiento de elección para resolver casos con un mínimo de desgaste dentario, un máximo de adaptación, una alta resistencia y un bajo costo (6 a 8). La evolución de los procedimientos técnicos y clínicos utilizados en cerámica, unidos al perfeccionamiento constante de sus cualidades físicas, han mantenido y acrecentado su vigencia como material restaurador (9 y 10). Los mecanismos de adhesión al esmalte dentario permiten unir micro-mecánicamente las carillas laminares cerámicas a este tejido, logrando la rehabilitación estética del sector anterior en forma estable.

Figura 8-1. Elemento (12) con un leve giroversión indicado para restituirlo en posición con relación al (11-13) por la técnica de carillas cerámicas.

De la adhesión, introducida por. Buonocore en 1955 y que abre nuevas posibilidades para la Odontología estética (5), fue y sigue siendo una incuestionable revolución, pero lo que realmente llama la atención es que se incluyan las porcelanas como material innovador. Sin embargo, se asegura que no sólo no se quedaron atrás, sino que su evolución fue constante y su uso jamás pudo ser desplazado del lugar de preponderancia que le correspondía debido a las magníficas cualidades que poseen. De la unión de estas técnicas y materiales que en la actualidad posee, nace la porcelana laminar o carilla de

Figura 8-2. Defectos estructurales adamantinos producidos por la administración de tetraciclina.

Todo lo anteriormente expuesto es real, pero en cierta forma es ambiguo y demasiado generalizado. Con el objeto de ser más precisos y para concretar el

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Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8 COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE

sentido, nos limitaremos exclusivamente a la rehabilitación estética del sector anterior de la boca cuando se encuentra seriamente comprometida, considerando que los métodos clásicos de restauración con recubrimientos totales son demasiado destructivos y que las reconstrucciones normales de la operatoria dental no tienen buen pronóstico.

Figura 8-3. Elementos dentarios afectados en su color producidos por el alto contenido de flúor en el agua de bebida.

El desarrollo de coronas de porcelana, de acrílico y mixtas, en todos sus tipos no es causa de discusión. Asimismo, la evolución de los cementos de silicatos, los acrílicos, los ionómeros vitreos, las resinas compuestas en sus diferentes técnicas tampoco son motivo de nuestro enfoque, solamente se pretend analizar sucintamente el estado actual de la investigación y de la clínica, en lo referente a la reconstrucción con laminillas cerámicas del sector anterior de la boca. Los antecedentes de esta técnica se remontan a 1938, cuando Pincus (11) describe los frentes de Hollywood, denominación primitiva del autor para mejorar la estética de los actores cinematográficos. Consistía en láminas de

porcelana pegadas a los elementos dentarios intactos mediante adhesión para prótesis completas; de lo efímero de esta unión se deduce que su destino era meramente cosmético y su permanencia se circunscribía solamente al momento de la filmación. Posteriormente Faunce, y Myers, (12) en 1976 y Rakow, et al. (13), en 1978 describieron la adhesión de carillas prefabricadas de plástico mediante el sistema de gradado con ácido. L.D. Caulk Co. en 1979 (14), da a conocer el Sistema de veneers laminadas mastique; técnicas similares a las anteriores fueron citadas por Avery, (15) y Chakley, (16) en 1980. Ronk, (17), en 1981 presenta una técnica para construir las carillas de resina en el laboratorio. En 1982, Boyer, y Chakley, (18), evaluaron los diferentes métodos empleados hasta ese momento. Calamia, y Simonsen, (19) en 1983, mencionan el grado de la porcelana para ser usada en restauraciones cosméticas, En el mismo año, Horn, (20) describe una técnica para confeccionar laminas de porcelana en el laboratorio y fijadas a los elementos dentarios por sistema de adhesivos. En 1985, Hobo,

Figura 8-4. Decoloración del elemento (21) por trasvasación sanguínea durante el tratamiento de conducto,

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE e Iwata, (21 a 23) utilizan un nuevo tipo de cerámica por colado de excepcionales características, entre las que sobresalen su ajuste y su bi©compatibilidad. Estos mismos autores, proponen su uso para la confección de láminas cerámicas coladas. En 1987 (24), recomendamos para la realización de frentes cerámicos una técnica sencilla mediante la utilización de dientes de stock de porcelana. En 1988-89 (25,26), enunciamos los diferentes sistemas con los que se pueden elaborar los frentes laminares de cerámica para el sector anterior, UNION RESINA COMPUESTAPORCELANA Las carillas o frentes laminados Veneers de porcelana, adheridos, fueron introducidos por Caí amia, (1983) (27) y Horn, (1983)(28), dando una ventaja estética superior y de gran perdurabilidad gracias a la estabilidad de color, resistencia al deseaste y buena aceptación por los tejidos gingivales. La utilización de carillas laminares ha sido posible merced a los avances obtenidos en la unión de resinas compuestas-porcelana. Esta unión durante muchos años ha sido estudiada principalmente para prótesis completa o removióles, para evitar la filtración marginal, aumentar la retención y facilitar las reparaciones entre los dientes de stock y el acrílico. Semmelman et al. en 1958 (29) comprobaron que la unión entre las resinas acrí-licas para dentaduras y los dientes de porcelana aumentaban cuando se trataban con gamma-metacriloxipropilmeto-

xi silano, pero que disminuiría después del termociclaje comprobado por Pafferubarger et al. en 1967 (30). Pero si la polimerización se efectuaba en frío la unión entre el composite y la porcelana aumentaba considerablemente si ésta era tratada con una solución de silano (31), Todo esto ha sido comprobado experimental y clínicamente en sistemas de reparación de fracturas de porcelana (32 a 35). A la vez, Jhonson, (1980)(36) ha comprobado que este sistema de unión resiste hasta fuerzas ortodónticas máximas. Los resultados más satisfactorios sobre esta unión química de resinas compuestascarilla de porcelana por medio de un agente, el silano ha sido totalmente demostrada por los trabajos de CalamiaSimonsen, (1984) (37), Me Langhling, (1984)(38) y Calamia, (1987X39). Indicaciones de las carillas de cerámica Fundamentalmente se indican en aquellos casos en que la coloración de los elementos dentarios están francamente alterados y que su tratamiento por métodos de resinas fotocuradas no haya obtenido resultados adecuados. Mal posición dentaria: desarrollando una ilusión estética de dientes derechos en aquellos casos donde la mal posición no es tan acentuada y donde el paciente no requiere un tratamiento ortodóntico. (Figura 8-1). Para cerrar diastemas. En enanismos y conoidismos. Defectos de esmalte: tipos diferentes de hypoplasias y malformaciones. (Figura 8-2).

260


Carillas cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Dientes decolorados por tinción de tetraciclinas, fluorosis y en elementos desvitalizados con cambios de coloración. (Figuras 8-3 y 8-4). En fracturas cuya extensión no sea tan grande como para indicar coronas ni tan pequeñas como para reconstruirlas con los métodos convencionales. Falta de oclusión: la configuración de superficies palatinas de dientes ántero-superiores pueden ser cambiadas desarrollando incremento en la guía anterior para lograr desoclusión de los elementos posteriores durante los movimientos excursivos. (Figuras 8-5 y 8-6). En elementos vitales con múltiples obturaciones, sobre la superficie labial o vestibular. Patrones de desgaste en elementos dentarios Las carillas de porcelana son también indicadas en aquellos casos que exhiben patrones de desgaste progresivo. Si es suficiente el remanente de esmalte, estos frentes laminados pueden ser unidos a la estructura dentaria cambiando la forma, color o función. (Figuras 8-7 y 8-8).

VENTAJAS DE LAS CARILLAS DE PORCELANA

superficie de porcelana altamente glaseada provee menor posibilidad para la acumulación de placa bacteriana con otros materiales Veneers. La restauración de cerámicas no absorbe los fluidos orales y no se decolora. Posibilidad de resultados estéticos La estética es considerablemente mejor que con cualquier otro mate rial debido a que la porcelana tiene una estabilidad de color excelente. Esta puede ser caracterizada tanto en la superficie interna como externa y tiene una fluorescencia natural, pro yectando cierta vitalidad. (Figuras 89 y 8-10). Fuerza de unión La unión de las carillas laminadas de porcelana a la superficie del esmalte es considerablemente mayor que cualquier otro sistema Veneers. El tratamiento requiere menor tiempo en la clínica, lo cual hace que los pacientes se sometan a este procedimiento debido a que las incomodidades y cargas emocionales son insignificantes. Estabilidad dimensional. No se desprenden debido a su rigidez (se fracturan pero no se doblan). Ventajas periodontales

Resistencia a la abrasión La resistencia a la abrasión y al uso es excepcionalmente mayor, comparado con las resinas compuestas. Biológicamente aceptables por los tejidos blandos circundantes, la

Las carillas de porcelana proveen con un mínimo de preparación dentaria una restauración estéticamente exitosa. La aplicación de éstas han sido sumamente adecuadas en dientes superiores e inferiores. 261



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La literatura científica (40 a 43) demuestra que la colocación de los márgenes por encima de los tejidos (supragingivales) ofrece una ventaja al periodonto y a la vez reducen el trauma a los tejidos, logrando impresiones más precisas, un sellado marginal con más confianza y menos acumulación de placa bacteriana.

del margen supragingival, la presión estética de los pacientes obliga a la colocación de márgenes subgingivales.

Figura 8-7. Carilla cerámica palatina e incisal cementada en el canino. Obsérvese la marcación con papel de articular del recorrido del canino inferior desde el punto de acoplamiento hasta la desoclusión final. Figura 8-5. Facetas de desgastes parafuncionaíes tanto en el borde incisal del canino como en la cúspide vestibular del primer premolar,

El principal problema, es la demarcación óptica entre la terminación del margen de la corona y el diente, por lo tanto se hace estéticamente inaceptable. Esto sucede principalmente en las restauraciones de recubrimiento total. Sin embargo, las carillas de porcelana son colocadas por encima o por debajo de la encía libre con éxito, si se logra una translucidez adecuada en gingival obteniendo una unión ópticamente invisible.

Figura 8-6. Oclusión de máxima intercuspidación en el sector posterior. Nótese en espacio que existe entre el canino superior y el inferior.

La respuesta periodontal a las carillas, cuando se colocan adecuadamente, es halagadora. Aunque la mayoría de los profesionales acepta la colocación

Figura 8-8. Visión lateral de la desoclusión canina sin contactos en el sector posterior.

262



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La porcelana laminar llena todos los requerimientos óptimos periodontales y estéticos colocada adecuadamente, llegando a ser una restauración que asegura resultados satisfactorios y una alternativa para los procedimientos de recubrimiento total, donde principalmente en dientes anteriores inferiores la respuesta periodontal es negativa, confirmando que las carillas son sustitutos ideales (44-45).

L_

Jm

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A

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k

la porcelana se contrae (sta un 40%), aunque se puede evitar hasta cierto punto empleando una muestra para revestimiento de alta temperatura. Color: es difícil modificar el color a las carillas una vez posicionada sobre la superficie adamantina. Es difícil lograr una anatomía dentaria y una característica de las superficies naturales. Es aún más difícil lograr un color dentario correcto determinado con un muestrario de colores, ya que el color que realmente va a resultar está influido también por el espesor de las carillas de porcelana, por el color del composite subyacente y por el propio color del diente.

»-.

Figura 8-9. Deterioro y desprendimiento del material restaurativo plástico. Obsérvese la inflamación gingival producto del mal manejo de los materiales estéticos.

DESVENTAJAS DE LAS CARILLAS DE PORCELANA A diferencia de las carillas de composite la restauración definitiva no está sujeta en cada etapa al control directo del odontólogo que recibe las carillas de porcelana ya coloreadas y glaseadas. La carilla de porcelana es frágil, no obstante está reforzada por el composite autopolimerizado o fotopolimerizado subyacente. Es difícil lograr una forma de la carilla de porcelana que encaje exactamente con el diente natural, ya que

Figura 8-10. Restauración del sector anterior con carillas cerámicas vestibulares de la figura anterior. Nótese la salud periodontal lograda.

Siempre se modifican levemente los contornos vestibulares y linguales, ya que el diente natural experimenta un engrosamiento en sentido vestíbulo-lingual. La opción de la carilla de porcelana es definitiva, porque el esmalte del lado vestibular del diente se somete a una preparación. 263



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Contraindicaciones Bruxomanías donde los movimientos parafuncionales comprometan la integridad del frente. Hábitos orales como cortar hilos (costureras) o morder agujas (sastres) o clavos (talabarteros) o fumadores de pipa, etc. Si no existiera suficiente esmalte disponible para lograr la unión (hypoplasias, etc.), no se indicarían las carillas debido a que la unión a dentina es deficiente para garantizar la estabilidad de la lámina cerámica.

ANÁLISIS DE LOS ESPESORES DEL ESMALTE EN ELEMENTOS ANTERIORES Y SU RELACIÓN CON EL TALLADO PARA COLOCAR CARILLAS DE PORCELANA El color, la forma, el tamaño y la ubicación de los seis dientes ánterosuperiores constituyen los pilares fundamentales de la estética en odontología, es por eso, que las restauraciones ubicadas en ese sector necesitan de una inalterabilidad perdurable en sus dimensiones y color. Las resinas compuestas fotocuradas en sus diferentes presentaciones, ocupan un primerísimo lugar en el reacomodamiento de los dientes anteriores, especialmente en cavidades de clase III, IV y V. En la actualidad han ampliado su espectro de indicaciones a la reconstrucción de toda la cara vestibular con frentes laminares plásticos (46 a 49),

sugiriendo su uso en dientes con cambios severos de coloración, hipoplasias adamantinas, dientes de Hutchinson, enanismo, conoidismo, cierre de diastemas, múltiples obturaciones de vieja data, rectificación de posiciones, etc. Los sistemas más usuales de aplicación de estos frentes son: el directo y el indirecto. El método directo consiste en hacerle un leve desbaste al esmalte, grabarlo, colocarle resina de enlace y finalmente adicionando y fotocurando diferentes capas de composite hasta ocultar la anormalidad que presentan los dientes. Esta modalidad es la más utilizada en la actualidad por su rapidez, sin embargo se puede asegurar que sus resultados son francamente decepcionantes por las siguientes razones: 1. Su estabilidad colorimétrica es efímera. 2. Requiere gran habilidad de parte del operador para conseguir el color y la forma adecuada. 3. Son necesarias varias capas de resina para obtener un efecto estético aceptable, ocasionando un sobrecon-torno, que da por resultado una falta de naturalidad. 4. La resinaren el hord^ gingival cambia dimensional -mente, produciendo una irritación y una alteración en su coloración. 5. La microporosidad del material trae aparejado el acumulo de placa bacteriana. 6. Se desgastan con el cepillado y varían de color con el tiempo a tal grado que se consideran estas restauraciones como temporarias. El método indirecto consiste en usar laminillas plásticas preconfeccionadas,

264


3 cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ya sean fabriles o elaboradas en el laboratorio. Al igual que en el anterior, se desbasta una parte del esmalte vestibular, se graba, se coloca la resina de enlace y se adhiere la carilla con cualquiera de los sistemas modernos utilizados para tal fin, todos ellos usando el foto curado. Si bien los efectos cosméticos son superiores, las desventajas persisten por la naturaleza misma del material ya que todos sabemos que su estabilidad dimensional y colorimétrica se ve comprendida en menor o mayor grado a través del tiempo. En los últimos años se han comenzado a usar laminillas de cerámica confeccionadas por diferentes sistemas que ha presentado un verdadero suceso en la restauración de los elementos ántero-superiores (50-51). Su éxito se debe a las características específicas de los materiales cerámicos, que comparativamente son muy superiores a las mejores resinas por las siguientes razones: 1. 2. 3. 4.

No cambian de color. No tienen variaciones dimensionales. No se desgastan con el cepillado. No atrapan placa bacteriana.

Se podría argumentar en su contra su extrema fragilidad debido a las dimensiones que poseen (vidrio de relojero), pero esto sólo requiere técnicas delicadas en su manipulación y fijación, ya que una vez efectuada ésta, son sumamente resistentes siempre que posean un adecuado soporte dentario. Las técnicas de confección son cuatro a saber:

1. Con modelos de dentista y matriz metálica. 2. Cocción directa sobre revestimiento de alta resistencia. 3. Por colado o inyección. 4. Obtenidas por medio de los sistemas CAD-CAM. Para su cementación lo único que difiere con las de resina, es que se graba la carilla de porcelana con ácido fluorhídrico, para lograr microretención, luego se coloca una capa de silano y posteriormente se fija con cementos duales adecuados que actúan por foto curad o. Debido a la fragilidad de esas delgadas laminillas cerámicas, es necesario tener un perfecto asiento o soporte dentario y que posea un adecuado espesor de esmalte para asegurar su fijación y resistencia. Fernández Bodereau (h) en 1989 (52) consideró fundamental el estudio e investigación de los diferentes espesores adamantinos y su relación con la forma y tamaño de los dientes ánterosuperiores. ESPESOR DE ESMALTE, SU RELACIÓN CON LAS DIFERENTES FORMAS Y TAMAÑOS DE LOS DIENTES ANTERIORES Cuando nos referimos al uso de porcelana laminar, el estudio de los diferentes espesores del esmalte en la cara vestibular de los elementos dentarios, pasa a tener una importancia superlativa, dado que en reiteradas ocasiones se

265




Figura 8-11. Observación del perfil distintivo de las tres formas típicas de elementos dentarios: a) cuadrado; b) ovoideo; c) triangulares.

Esto es, considerando elementos dentarios que no hayan sufrido desgastes o abrasiones. Para una más fácil comprensión del problema nos referimos a la clásica teoría de William, (53) que divide a los elementos dentarios en tres formas típicas: cuadrados, ovoides y triangulares. En general, estas conformaciones serían coincidentes con el formato de los facies invertidas del paciente.

viene aseverando, .del espesor residual de la superficie.adamantina, dependerá la fijación de la carilla cerámica.

Figura 8-13. Cortes a nivel del tercio gingival de las tres formas de elementos: cuadrados, ovoideos y triangulares. Nótese que en los triangulares el espesor adamantino proximal es pequeño.

Figura 8-12. Visión lateral de las tres formas dentarias típicas.

Se parte de premisas que son axiomáticas. Así en primera instancia, se puede aseverar que a mayor tamaño del elemento, mayor cantidad de esmalte y que en lo que a distribución anato-motopográfica se refiere, su cantidad será incrementada desde un espesor cero, es decir nulo en la unión ameloce-mentaria a un máximo que oscila entre los 1.2 y 1.4 mm en los bordes incisales o en las cúspides de los posteriores respectivamente.

Las tres formas características de los elementos dentarios se ensanchan en la posición de terminación de la unión amelocementaria, punto crítico que se debe tener en cuenta para el posicionamiento de las futuras carillas. A su vez, dicha unión se desplaza hacia incisal a medida que el elemento gira de cuadrado a ovoides y posteriormente a triangular. Este fenómeno se recalca por que tiene cuatro características bien demarcates: 1. Los nichos gingivales de los dientes cuadrados son más pequeños que en los ovoides y mucho más que entre triangulares.

266 »



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 2. Las superficies cuadradas son más fáciles de cubrir, por ser más planas y su terminación gingival más sencilla, agravándose progresivamente en los otros dos casos. 3. Las terminaciones axiales son más fáciles de conseguir en los primeros que en los segundos y terceros. 4. Más cantidad de esmalte en toda el área, mejor adhesión, siempre hablando de cuadrados primero, ovoides y triangulares después. (Figura 8-11).

Pero el problema se agrava en los triangulares, en que generalmente se presenta un gran estrechamiento mesiodistal carente de esmalte y con un vértice que avanza francamente hacia inci-sal. Lo que complica el tratamiento por dichas caras axiales a los frentes, obli-

Figura 8-15. Micrografia de barrido observando el promedio del espesor gingival de los incisivos laterales.

Figura 8-14. Micrografia de barrido observando el promedio del espesor cervical de los incisivos centrales.

En una visión lateral de estas tres formas de elementos que confirmaría la mayor facilidad de ubicar los frentes por las caras axiales, ya que a medida que la forma se estiliza la inserción se eleva. Por ende, la terminación del frente se deberá hacer cada vez más aguda y por ello más difícil de manipular. (Figura 812). Por último, en una visión a nivel cervical se observa la coincidencia armónica de las formas cuadradas y ovoides con la conformación frontal de los elementos dentarios y ambas con un nivel aceptable de esmalte utilizable.

Figura 8-16. Diagrama en barras de los distintos espesores promedios del esmalte de los incisivos centrales, laterales y caninos.

gando a lograr espesores mínimos en los que se tendrá que esmerar exageradamente para evitar un sobrecontorno que pueda traer una invasión de la"tronera o nichos gingivales, con losjógi-cos problemas inflamatorios del perio-donto de inserctóñ7"(Figüra 8-13). \


267


COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE TABLA 1. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA DE LOS CORTES EN I.C., I.L. Y CANINOS (Valores expresados en mm) PARÁMETRO

Cortes cerv.

Cortes medios

Cortes incis.

N T.M. D.S. s2

15 0,767 0,090 0,008

15 1,193 0,179 0,032

15 1,273 0,080 0,006

TABLA 2. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA INDIVIDUAL DE CADA ELEMENTO DENTARIO (Valores expresados en mm)
I. Central

I. Lateral

Caninos

CORTE

Cerv

Med

Inc.

Cerv

Med.

Inc.

X D.S. S

0,760 0,089 0,008

1,060 0,134 0,018

1,260 0,089 0,008

0,700 0,071 0,005

1,140 0,134 0,018

1,240 0,840 0,055 0,055 0,003 0,003

En el estudio, se utilizaron 45 elementos dentarios incisivos centrales, laterales y caninos extraídos por razones periodontales con edad ±40 años que fueron conservados en formol neutro al 10% hasta su utilización. Se efectuaron cortes longitudinales al eje largo del diente y transversales a nivel cervical, medios e incisales con discos diamantados a gran velocidad y con alta refrigeración acuosa. Todas las muestras terminadas fueron almacenadas en agua a 37° C hasta el procedimiento de medición. Las mediciones se efectuaron y se observaron con microscopio electrónico de barrido (Phillips 501-B)

Cerv

Med.

Inc.

1,380 1,320 0,084 0,084 0,007 0,007

para lo cual las muestras fueron metalizadas con oro por ionización atómica en un metalizador JEOL JFC 1100 F.C. las microfotografías fueron obtenidas con películas Polaroid 667 y los espesores fueron determinados por las micromarcas superpuestas sobre la superficie a medir (Figuras 8-14 y 8-15). De los resultados obtenidos se pudo determinar la medición de los espesores vestibulares de esmalte sobre elementos incisivos centrales, incisivos laterales y caninos en los distintos sectores que son representados en las tablas 1 y 2 (Figura 8-16).

268



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE a) Se observa fundamentalmente que, los valores medios gingivales de los incisivos laterales rondan en 0.70 mm de espesor y que los tallados en general, coincidentes con la mayoría de los autores (54-55) oscilan en 0.50 mm, el remanente adamantino no sería suficiente, por lo cual se aconseja un tallado que no sobrepase los 0.30 mm a 0.35 mm de profundidad, asegurándonos un adecuado espesor de esmalte, para llegar al éxito en el procedimiento de adhesión. b) En cuanto a los espesores medios de los incisivos centrales y caninos, tanto en los tercios gingivales, medios e incisales, como también en los tercios medios e incisales de los laterales, la profundidad del tallado oscilaría los 0,50 mm llegando a obtenerse un espesor de esmalte suficiente sin comprometer la adhesión principal adamantina. RESISTENCIA A LA TRACCIÓN Y EFECTO DE LOS AGENTES DE ACOPLAMIENTO SOBRE PORCELANA GRABADA El otiglen de la Odontología adhesiva, tiene su punto de partida en la utilización de los adhesivos tisulares de metil u octil-ciano acrilato para el sellado de punto y fisura. Desde esta época, las resinas compuestas, desarrolladas a partir de Bowen, (1958) (56) son utilizadas en todas las especialidades odontológicas con las técnicas de aplicación más

variadas y sofisticadas, brindándonos de esta forma un material de inapreciable valor en la actualidad. Las restauraciones de porcelana y esta nueva modalidad de tratamiento, las carillas de porcelana, emplean un grabado sobre la superficie de la porcelana para lograr retención (57). Estudios realizados por diferentes autores, demuestran que la^ fuerzajde unión de las resinas ..compuestas a la porcelana-fueron significativamente mayor si estaba grabad^ La resina de unión usada para cementarlas restauraciones de porcelana se colocan.dentro de los microdefectos del esmalte grabado y por el lado de la restauración sobre la porcelana grabada, uniéndose los dos conjuntamente. La resina polimerizada provee túñsiderable.retención y a la vez protege a la porcelana de agrietarse o fracturarse a las fuerzas de tensión. La calidad de -retención de la superficie de la porcelana dependerá de la naturaleza de los microdefectos microscópicos producidos durante él proceso de grabado. Porcelanas procesadas sobre matriz de platino exhiben superficies relativamente más lisas que aquellas hechas sobre revestimiento refractario (58 a 63). Estudios han indicado que la fuerza de unión de las resinas compuestas a la porcelana grabada es igual o mayor que la unión de resina a esmalte grabado (64 y 65). En el 1990 F. Bodereau (h) (66) estudió los efectos de los agentes de acoplamiento y la fuerza de unión a la tracción sobre la porcelana grabada. Esta unión fue analizada con y sin el uso de un agente de acople de silano sobre la superficie de cerámica grabada. 269



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Se utilizaron 25 elementos dentarios extraídos por razones periodontales con edad ±45 años que fueron conservados en formal neutro al 100% hasta su utilización. Se prepararon los dientes a nivel vestibular para recibir una carilla de porcelana. Para efectuar con efectividad los ensayos de tracción a nivel radicular se realizó la paralización de las caras mesial y distal de cada elemento dentario mediante discos de diamante girados a baja velocidad y con alta refrigeración acuosa, agregando después un refuerzo de acrílico autocurado, procedimiento por el cual evitaría el deslizamiento del diente durante las pruebas traccionales.

desmineralización adamantina adecuada para recibir o introducir en los microporos creados, un agente cementante a base de diacrilatos o dimetracrilatos de metano que se aplicó sobre las superficies grabadas siguiendo las recomendaciones del fabricante, para inmediatamente colocar el cemento de resina dual y posicionar la carilla correspondiente.

Figura 8-18. Micrografia de barrido de la interfase entre porcelana grabada y cemento de resina dual.

Figura 8-17. Ensayo de tracción sobre ¡as carillas cementadas en la máquina universal Instron (Instron Corp. Canton Mass).

El grabado adamantino con ácido, fue realizado sobre cada uno de los elementos dentarios, en un lapso de 15 segundos con ácido gel ortofosfórico al 37%. Efectivizado el tiempo de grabado, las áreas fueron lavadas con agua a presión durante 30 segundos y secadas con aire presurizado y filtrado en un lapso de 20 segundos. La superficie adamantina acondicionada, presenta las características de

Se prepararon las carillas para cada elemento dentario donde se le realizó el tratamiento sobre la superficie de unión con ácido fluorhídrico durante 1 minuto, luego se lavaron con agua durante 20 segundos para remover el ácido y se limpiaron ultrasónicamente en agua destilada durante 15 min. Dos grupos se trataron sobre la superficie de unión con agente de acople de si laño. Esta solución de silano, fue aplicada durante 5 min. hasta su completa evaporación bajo un clima cálido (lámpara incandescente 120 F). Todos los procedimientos de unión se efectuaron entre las 48 y 72 hs. de extraídos los dientes con la finalidad de no producir modificaciones en la estructura de los mismos.

270



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Los cementos de resina que se utilizaron son; Helio-link (Vivadent, s/ Liechtenstein) y Porcelite (Kerr/ Sybron, Romulus, Mich), que fueron aplicados en todo el sitio de unión y polimerizados durante 40 segundos usando una unidad de polimerización (Heliomat unit, Vivadent, Schaan/ Liechtenstein). Se siguieron todas las recomendaciones de los fabricantes durante el cementado y preparación de la superficie de unión. Cada frente laminado a nivel cervical tenía un grosor mayor formando un escalón donde sería puesto un tubo de ortodoncia y el pasaje de un alambre de sección rectangular de 0,16 x 0,24 pulgadas de lado utilizado en la técnica de arco de canto, en sentido horizontal y mediante una doble acodadura en forma de U con ramas paralelas, permitiría la tracción a través de esto a los frentes laminados Las muestras se dividieron en cuatro grupos: Grupo 1 Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/ Liechtenstein) con la superficie grabada únicamente. Grupo 2 Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/ Liechtenstein) con grabado de la superficie y tratamiento con resina de enlace, sin tratamiento de silano. Grupo 3 Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/ Liechtenstein) con grabado de la superficie y tratamiento con silano. Grupo 4 Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/ Liechtenstein) con grabado de la superficie y tratamiento con silano y resina de enlace.

La fuerza de tracción de las muestras fueron medidas usando una máquina de Medición Universal Instron, para ensayos de tracción-compresión (Model 1125 Instron Corp. Canton Mass) del Centro de Investigaciones de Materiales, Córdoba. La carga fue aplicada en el área de unión entre resina de cementación y porcelana, alineada paralelamente a la interfase. Esta carga fue sobrepuesta a una velocidad del travesano de 2 mm/minuto hasta el desprendimiento. La carga de fractura o de separación fue registrada en fuerza/kilogramos y transportadas a P.S.I. (Figura 8-17).

Figura 8-19. Micrografia de barrido observando la interfase entre porcelana grabada y silanizada y cemento de resina.

La resistencia tradicional efectuada sobre carillas de porcelana en las que se aplicaron para el acondicionamiento, tanto adamantino como el de porcelana, grabado ácido y agente de acoplamientos, indicó que: a) La resistencia tradicional de las carillas a las que se aplicó agente de acoplamiento silánico y resina de enlace fue mayor que aquélla en que se usaron silano y resina de enlace 271



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE TABLA 3 Grupo

BondingT.Silano

N

Cerámica Grabada

Ñ o T.M.

1

6

_

X

Kg/mm2 14,24

2 3 4

6 6 6

B. S. S.B.

X X X

17,09 18,04 23,95

I

k3

I

1013 1215 1283 1703

TABLA 4 Parámetro

N D.S. S2 T.M.

GRUPO 1

2

3

4

6 0,40 0,16 14,24

6 2,28 5,20 17,90

6 1,71 2,92 18,04

6 2,29 5,24 23,94

separadamente y sin ellos, siendo las diferencias entre el primero, con respecto a los demás nombrados estadísticamente significativas con P < 0 , 0 5 y P < 0 , 0 1 . b) La resistencia tradicional efectuada en los frentes laminados donde se le aplicó tratamiento de si laño y resina únicamente, fue mayor en las carillas donde se utilizó tratamiento de si laño y fue mínimo en los frentes que se trataron con resina de enlace, no siendo estadísticamente significativos entre ambos. Pero las diferencias estadísticas con respecto a la porcelana grabada solamente fue con tratamiento silánico P

< 0,01 y tratada con resina de enlace P<0,05. c) La resina tradicional adopta en los diferentes tratamientos valores dife rentes, siendo mayor cuando el acondicionamiento de la superficie de porcelana se efectuó con trata miento silánico y resina de enlace y menor con grabado únicamente de la cerámica tomándose las diferencias estadísticamente significativas con P < 0,01 y P < 0,05, respectivamente. d) El grabado con ácido en la superficie adamantina en forma correcta y bien depurada es un factor importante para obtener una buena retención. (Tablas 3, 4).

272


Cari

cerámicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Una comparación de los cuatro grupos revela que el efecto del agente de enlace silano es relevante. Pero la combinación del grabado de porcelana con el tratamiento con silano y resina de enlace aumentan significativamente. El grabado de la porcelana es un factor predominante en la obtención de retención, según lo expresado en estudios realizados por diferentes autores (67 y 68) (Figura 8-18). Cuando se observa porcelana no grabada existe una brecha entre la porcelana y la resina cementante producida probablemente por contracción de polimerización de la resina. En cambio, en los grupos observados donde tenemos una superficie de la porcelana grabada y tratada con silano no existe esa brecha y la resina rellena todos los microdefectos en la porcelana. El tratamiento con silano causa como una atracción química mejorada. El uso de silano para realizar la unión entre la porcelana y las resinas han sido reportadas ya por Semmelman, et al, 1968 (69) y Paffenbanger, et al, 1967 (70), Nenbury, y Pameijer, 1978 (71) usan el silano para aumentar la unión entre dientes de porcelana con resinas. El avance logrado en la profesión odontológica a partir de la creación por desmineralización de la superficie adamantina, como también el grabado de la superficie de la porcelana para crear micropores o microsurcos, con la finalidad de retener físico-mecánicamente una resina, es indiscutible. Se sugiere que la retención micromecánica es la responsable para unir resinas compuestas a la cerámica grabada. El desprendimiento de carillas de porcelana en donde el tejido adamanti-

no y la superficie cerámica fueron grabados en un tiempo óptimo y la resina introducida correctamente en los microporos, determinó que fuese necesario comprobar la resistencia tradicional de las carillas, con el fin de observar cuál agente de acople aumenta la adhesión a las exigencias clínicas y a los tiempos de grabado de la porcelana y el esmalte. Algunos autores (72 y 73), observaron que la causa más frecuente del desprendimiento de carillas es, sobre todo, la contaminación salival cuando se realiza el grabado adamantino con un aislamiento incorrecto del campo operatorio. Es decir, que la humedad y los constituyentes salivales obran como factores que impiden la penetración de las resinas en los microporos y su trabazón mecánica. El uso del vinilsilano fue primero reportado a la profesión dental por Bowen, en 1963 (74). Se claramente el beneficio del uso del vinilsilano como un acople orgánico funcional entre los polímeros y las sustancias inorgánicas que promueven fuerza y calidad en la unión. Hsu, et al, 1985 (75) encontró que el grabado de la superficie de porcelana tratada con un agente de unión silano, es el factor más importante en mejorar la fuerza de unión entre resina y porcelana. La eficacia en magnitud de tiempo de la unión resina-cerámica en condiciones clínicas es desconocida. Nathanson, 1987 (76) manifestó que los factores principales en determinar el éxito a largo tiempo de las carillas de porcelana grabada, fueron los agentes de resina lumínica y la permanencia de la unión de la cerámica grabada y el esmalte. 273



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ron: Silano, agente de enlace de resina fluida, la combinación de los dos anteriores y porcelana grabada sin ningún otro tratamiento.

Figura 8-20. Medición con un medidor de espesores del elemento dentario antes del procedimiento del tallado.

El autor indica que la absorción ultravioleta, la absorción del agua y los efectos combinados de estrés, químicos, térmicos y mecánicos sobre un período prolongado de tiempo puede causar degradación de la resina.

Figura 8-22. Desgaste de la superficie del esmalte con piedra tronco-cónica mediante la confección de surcos guías.

Se estableció que el grabado de la superficie de la porcelana era un elemento cardinal para obtener una retención con la resina cementante, pero en los grupos donde se utilizaron el agente de silano combinado con el grabado producía una mayor fuerza de unión. (Figura 8-19).

Figura 8-21. Decorticado adamantino con piedra tronco-cónica de doble granulometría, media y fina en la punta para obtener una terminación de todo el cavo periférico lo más liso posible.

Como conclusión, se midieron y se comprobaron la resistencia a la tracción de los frentes laminados con diferentes agentes de enlace, en los que se utiliza-

Figura 8-23. Piedra diamantada redonda de 2,4 mm di diámetro (001-534, Komet Co., Germany).

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de estas especialidades y subsidiariamente en el devenir de los años fue lo que impulsó con más fuerza la creación de nuevos materiales, técnicas y métodos, paulatinamente, al comienzo, para convertirse en los últimos decenios en una vertiginosa carrera que nos llena de orgullo, por un lado, y por otro nos obliga a estar permanentemente actualizados. Figura 8-24. Decorticado adamantino mediante surcos guías con la piedra diamantada redonda, primero el surco gingival, luego surcos verticales hacia incisal.

DIFERENTES TIPOS DE TALLADO DE LOS ELEMENTOS DENTARIOS ANTEROSUPERIORES PARA LA COLOCACIÓN DE CARILLAS CERÁMICAS

Figura 8-26. Corte nítido realizado con la piedra diamantada L. V.S.

La estética es uno de los pilares fundamentales sobre los que se asienta la prostodoncia toda y la operatoria dental moderna. Casi se puede asegurar que el motivo más importante para la creación

Figura 8-26A. Diastema entre los incisivos centrales. Una de las indicaciones para realizar carillas cerámicas.

Figura 8-25. Piedras de discos diamantados para lograr una profundidad predeterminadas de 0,3 y de 0,5 mm. (L.V.S. Komet, Greb, Brasseler Co., Germany).

El tallado de los elementos dentarios para la colocación de porcelana laminar o carilla de porcelana es necesario recurrir un pequeño decorticado ada275



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mantino vestibular, ya que es imprescindible dejar un remanente de esmalte para poder posteriormente grabarlo y efectuar la adhesión de la laminilla por técnicas y metodologías adecuadas. Con el objeto de simplificar su comprensión Fernández Bodereau (h), 1989 (77) dividió el tema en: 1) tallado para corrección de anomalías cromáticas 2) tallado para enmendar fallas estructurales o de alineación 3) tallado dentario para rehabilitación de guía anterior. 1. Tallado para corrección de anomalías cromáticas Al iniciar el presente capítulo se hizo una descripción detallada de las indicaciones más comunes para la aplicación de los frentes laminares de porcelana y de la casuística clínica surge que la gran mayoría de los casos que necesitan corrección operativa se deben a dicromías provocadas, adquiridas o hereditarias. Provocadas como en el caso de un tratamiento de conducto que por incontrol del operador no cohibió o neutralizó la hemorragia en la cirugía, produciendo un cambio de coloración de pésimo estado estético. Adquiridas, como en el caso de las tetraciclinas o del exceso de flúor o de otras sales colorantes en el agua de ingesta diaria; y hereditaria, que son coloraciones transmitidas por esa vía y cuyo efecto no sea satisfactorio y quieran ser enmendadas. Se describen cuatro técnicas sencillas para el desbaste del esmalte vestibular, siempre teniendo en cuenta los espesores del esmalte que han sido 276

estudiados anteriormente y la necesidad de que nos quede un remanente que asegure la posterior adhesión de la futura carilla estética. Geográficamente, la zona que se desgastará estará limitada frontalmente de la siguiente forma: incisal, hasta el borde incisal del elemento dentario, por mesial y distal, hasta las relaciones de contacto sin llegar a invadirlas, y por gingival, hasta el límite amelocementa-rio sin sobrepasarlo en ninguna ocasión. En un corte sagital, se plantes que el mayor desgaste se realiza prácticamente en toda la extensión del elemento en un rango de espesor que oscila entre 0.3 a 0.7 mm de profundidad según el tamaño y forma del elemento dentario, tal como se describió con anterioridad. El menor desgaste se realizará en el borde cavo periférico gingival, con medidas que están en el orden de los 0.15 a 0.2 mm y con una forma coincidente en un todo al contorno gingival en esa zona, esto es de superlativa importancia, ya que es sumamente negativo producir un sobrecontorneado con la posterior colocación de la laminilla cerámica, el cual podrá ser albergue seguro de la placa bacteriana. Para facilitar las apreciaciones clínicas de los espesores a desbastar, se puede efectuar mediciones previas con un medidor de espesores, colocándolo primero en la zona de más convexidad del elemento dentario (tercio gingival por vestibular y cíngulum por palatino) (Figura 8-20), y una segunda medición en el medio del elemento. Estas medidas se anotan antes de iniciar el tallado y se puede ir controlando el desgaste progresivamente con sucesivas mediciones hasta obtener el resultado busca-

x



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE do, que anticipamos será igual en todas las técnicas y que sólo difieren entre sí por el instrumental utilizado y la secuencia de la preparación. A) La más sencilla de las técnicas, consiste en la utilización de una piedra de diamante de granulo_metna_gruesa para 300 mil revoluciones de una longitud de superficie diamantada de 10 mm de largo por 1.4 mm de ancho y un tallado standard de forma cilindrica terminada en punta (290543 Kornet) que se pasará de mesial a distal ida y vuelta tantas veces como sea necesario sobre la zona vestibular del elemento dentario con poca presión, mucha irrigación y adecuada intermitencia, cíñéndonos a los límites anteriormente descritos, tanto periféricamente como en profundidad. Esta maniobra se podrá completar al final con el paso de una piedra en un todo similar a la anteriormente descripta pero de granulometría fina (290144 Komet)(Figura 8-21). B) Otra forma de realizar el decorticado de la superficie del esmalte es la preconizada por Shillimburg, 1978 (78) mediante la confección de surcos guías efectuados primero en la parte central, y luego por mesial y distal respectivamente, con una piedra granulometría gruesa de forma conoide terminada abovedada, con 8 mm de largo y 14 mm" de~ "diámetro (1980534 Komet) (Figura 8-22). La finalidad de dichos surcos es precisamente dar una profundidad primero ya que si su diámetro es de 1.4 mm la profundidad no podrá exceder el radio; es decir, 0.7 mm y, por otro lado, la orientación, ya que este

coincide con el eje largo del elemento. Sólo resta unir con un vaivén los surcos guías hasta producir el total desgaste de la zona deseada y la terminación con su correspondiente delimitación se podrá, efectuar con una piedra piriforme de granulometría fina (198-514 Komet). C)La técnica que se describe a continuación se la conoce, generalmente, como "pelada de naranja" y consiste en la utilización de una piedra esférica de 2.4 mm de diámetro de grano grueso para alta velocidad (001-534 Komet) (Figura 8-23), con lo cual se efectúa primero un corte gingival al ras del borde libre de la encía teniendo cuidado de no lesionarla. Por último, a nivel de las uniones de los tercios vestibulares se trazan dos surcos que unan a los anteriormente efectuados. Esto dejará como un cuadriculado del sector vestibular (Figura 8-24) en los que se destacarán una serie de islotes adamantinos que se podrán eliminar con cualquiera de los sistemas y del instrumental enunciados en los puntos A y B hasta la terminación del tallado. La ventaja de esta técnica, sobre las anteriormente descriptas, reside en que las piedras redondeadas de granulometría gruesa son muy rápidas en su desbaste y muy fácil de guiar para efectuar los cortes antes enunciados. Por otro lado, tienen una doble ventaja en lo que al calor por fricción desarrollan, ya que éste es mínimo, puesto que la superficie de aplicación es más pequeña y se circunscribe en primer término al desgaste de los islotes. La terminación y los cui-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE dados a tener son los mismos enunciados en los tallados precedentes.

El resto de la técnica es similar a todas las anteriores y su real ventaja es que en primera instancia nos asegura una profundidad homogénea. (Figuras 8-25 y 8-26).

Figura 8-27. G i rovers iones de los dos incisivos laterales que se alinearán por medio de carillas cerámicas.

D)Por último, se describe un sistema enunciado por Garber, Goldstein, y Feinman, 1988 (79) y que denominan L.V.S. 1 y 2, respectivamente que consiste en un vastago central con tres ruedas de diamante de 0.5 y 0.3 mm de profundidad de corte y se usan alternativamente según sea el tamaño del diente y la profundidad deseada. Se aplican de mesial a distal produciendo un corte neto y una profundidad adecuada y asegurada, ya que el vastago impide un surco más profundo.

Figura 8-2 8 A. Visión palatina de la preparación. Nótese el margen de terminación en hombro de 90° grados.

Figura 8-28B. Carillas cementadas corrigiendo la giroversión de ambos incisivos laterales.

2. Tallado para enmendar fallas estructurales o de alineación

Figura 8-28. Preparación realizada en el incisivo lateral que involucra el borde incisal y palatino.

En este grupo se reúne a los elementos dentarios fracturados, con enanismo, conoidismo, diastemas, etc. y los mal alineados, por ejemplo: giro versiones, linguoversiones, apiñamiento, etc. De lo anteriormente expuesto surge

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que, si bien los encasillamos en un mismo rumbo, las situaciones clínicas de todo este tipo de problemas merecen un tratamiento diferencial. Por ello se trata individualmente.

Enanismo y conoidismo En ambas anomalías se podría efectuar rehabilitación con porcelana laminar, pero dependerá de la magnitud de la misma para aconsejar medios más convencionales tales como las jackets de porcelana pura o las de porcelana sobre metal. En todo caso, en ambos es imprescindible conservar el esmalte prácticamente en su totalidad y sólo se realiza un chanfer a nivel gingival para no producir un sobrecontorneado en esa zona con nuestra reconstrucción cerámica.

Figura 8-29. Excursión lateral de la mandíbula a través de los caninos. Nótese el gran desgaste de ambos caninos produciendo contactos en el sector posterior que son perjudiciales.

Elementos fracturados Se refiere a las fracturas de cierta extensión y que abarquen un ángulo. Para solucionar este tipo de accidentes se procede a tallar la cara vestibular restante del elemento dentario, tal como se preconizó en el ítem anterior y se bisela ampliamente los bordes de las fracturas tanto vestibular como por palatino con el cuidado de mantener siempre dentro de ese bisel, esmalte suficiente para que la adhesión se vea asegurada. Se recomienda la confección de laârilla y ángulo .cerámico, la técnica de porcelana por colado o la del revestimiento refractario para asegurar una mejor adaptación. En esta clase de fractura no se contemplan aquellas más amplias, tales como la fractura de todo el borde incisal dado que este tema será tratado cuando se refiere a rehabilitación de la guía anterior.

Figura 8-30. Excursión lateral comandada por los caninos y con una separación armónica del sector posterior. Nótese la devolución funcional a través de carillas palatinas.

Es imperioso un correcto diagnóstico oclusal y sobre todo de la guía incisal, para que las reparaciones cosméticas no sólo no interfieran en la cara oclusal sino que en función se vean protegidas por los elementos colindantes. Como estos tipos de anomalías se presentan mayoritariamente en incisivos laterales, estas precauciones son muy fáciles de efectuar. Diastemas Es una de las indicaciones más precisas de la porcelana laminar el cierre 279



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de diastemas, pero que es fundamental determinar con certeza el origen del diastema y tratar primariamente la sposibles causas que lo originaron. No se entrará en detalles sobre el particular. Se debe aclarar que en todos los casos de cierre de diastemas serán de gran ayuda la toma de modelos previos y la resolución cosmética de la anomalía por medio de carillas provisorias plásticas de fácil confección en el laboratorio, para comprobar el efecto estético logrado y la consulta con el paciente para asegurarnos un resultado exitoso. En lo referido al tallado no habría nada que agregar a los expuestos en el ítem 1. Solamente que se trata de desgastar el mínimo de esmalte de las zonas axiales al diastema, para un mínimo de porcelana voladiza. Es redundante insistir en el factor oclusal, pero el a li v i o de la zona reconstruida es de norma y no debe interferir en el armónico funcionamiento de la guía anterior.(Figura 8-26A). Giroversiones La rehabilitación más lógica es por medio de la ortodoncia pero si por factores exógenos no se puede solucionar, es viable la corrección de esta anomalía, siempre que no sea muy marcada, por medio de la porcelana laminar. Algo a tener en cuenta es la diferencia anatómica que se presenta en las caras mesiales y distales en lo que a diseño y cantidad de tejido adamantino existente en las terminaciones gingivales de dichas caras, por lo tanto si se contemplan y se tienen en cuenta esas características, la reconstrucción puede ser efectuada siempre teniendo sumo cuidado de asegurarnos, como en todas las

anteriores reparaciones, la posibilidad de una perfecta higiene (Figuras 8-27 a 8-28B). Linguoversiones Al igual que todas las anomalías anteriormente enunciadas, se realiza su rehabilitación natural por medios ortodónticos y sólo circunstancial mente se reconstruye con laminillas una linguoversión en áreas de favorable efecto estético, asegurándose que la reparación no interfiera con la función, ni con la higiene. Apiñamiento La corrección ortodóntica es la ideal, pero si no fuera viable y la extracción de uno o más elementos fuera aconsejable, nos encontraríamos con problemas que anteriormente hemos tratado, tal como el cierre de diastemas o la corrección de las posibles giroversiones. 3. Tallados dentarios para la rehabilitación de la guía anterior Dada la enorme importancia de este tema y el primordial valor de su reconstrucción para la obtención de una buena oclusión orgánica, es que debemos proyectar con suma cautela su posible rehabilitación teniendo en cuenta que si no se complementa acertadamente una serie de requisitos biofuncionales, la reconstitución cosmética puede verse seriamente comprometida. El estudio exhaustivo del caso a resolver no sólo de los problemas dentarios y paradentarios sino de todo el complejo neuromuscular, óseo y articu-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE lar es imprescindible. Modelo de estudio, relaciones céntricas presuntivas, placas reposicionadoras, encerado de diagnóstico, plan adecuado, determinación de las causas que produjo el desgaste, tratamiento primario de las mismas, etc., son elementos imprescindibles a tener en cuenta antes de decidirnos por una rehabilitación cosmética, cuyas cualidades mecánicas obviamente estarán en inferioridad de condiciones a otras restauraciones clásicas más acordes para la solución del caso. Para su más fácil tratamiento, se describen las soluciones según la extensión del caso a saber: Destrucción total de guía anterior por bruxomanía Esta es una de las más frecuentes y su tratamiento será enfocado a la luz de los conocimientos clásicos para una rehabilitación orgánica integral. Para estos las reconstrucciones con porcelana laminar están totalmente contraindicadas. Destrucción total de guía anterior por traumatismo (con presencia de remanentes dentarios) La odontología clásica brinda todas las soluciones para este tipo de rehabilitación y al igual que el caso anterior la porcelana laminar no está indicada. Destrucción mareada de la guía ántero-superior y mediana de la guía ántero-inferior Generalmente se debe a bruxomanía o a la falta de elementos posteriores con el desgaste lógico de los anteriores, siempre que se den las razones estructu-

rales clásicas en la resistencia al desgaste de la faz adamantina de los elementos dentarios. Para la solución de estos casos el enfoque siempre será integral para evitar recidivas, no aconsejando generalmente el uso de la porcelana laminar para resolver esta situación. Destrucción parcial de uno o dos elementos ántero-superiores Generalmente debido a traumatismos y en los que se ha perdido el borde incisal en su integridad, estos casos si pueden ser solucionados con porcelana laminar y el desgaste que se efectúe al diente abarcará la cara palatina mediante la confección de un hombro en esa región y teniendo cuidado de conservar esmalte para asegurar la adhesión. En definitiva, su apariencia final será similar a un 3/4 jacket de porcelana. Destrucción parcial de uno o dos elementos ántero-inferiores El mismo caso que el planteado anteriormente pero inferior. En este caso se prefiere la reconstrucción con resina compuesta fotocurada, dada que la cantidad y calidad del esmalte en elementos inferiores nos comprometería la mecánica de la restauración (el control de mantenimiento trimestral de esta situación es normal). En ciertos casos que los dientes posean un tamaño adecuado se podría reconstruir con porcelana laminar siguiendo las mismas premisas enunciadas para las superiores. Desgaste de caninos inferiores Al igual que en el caso anterior se prefiere, previo tratamiento integral del 281



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE problema, la reconstrucción con composite fotocurado con su correspondiente control periódico y, excepcional mente, se reconstruirán estos elementos con porcelana laminar siempre que medien circunstancias muy favorables (tamaño, forma, cantidad de remanente, etc.).

Figura 8-33. Decorticado adamantino con surcos guías de profimdización de 0,5 mm.

tara la zona a ser reconstruida y se le adicionará la correspondiente lámina de porcelana. (Figuras 8-29 y 8-30).

Figura 8-31. Piedras diamantadas L.V.S. (Komet Co., Germany),

Figura 8-34. Visión de los surcos guías de profimdización realizados con la piedra L. V.S.

TÉCNICAS PARA LA APLICACIÓN DE PORCELANA LAMINAR Desgaste de caninos superiores

Se pueden clasificar en cuatro grandes grupos:

Ambas soluciones son viables, ya sea la reconstrucción con resinas foto-curadas o la confección de plataformas laminares de porcelana adheridas al esmalte y realizadas correctamente en articuladores, para ello sólo se desgas-

1. Porcelana laminar cocida sobre matriz metálica. 2. Porcelana laminar confeccionada sobre revestimientos refractarios de alta resistencia.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 3. Porcelana laminar obtenida por medio del colado. 4. Porcelana laminar obtenida por medio del sistema CAD-CAM.

siliconas por adición, mercaptanos, poliéteres); el vaciado se realiza con yeso compensado extra-duro y se confeccionan troqueles desmontables de las piezas involucradas (Prima-RockWhip-Mix. Corp. U.S.A.).

I

Figura 8-35. Preparación en una segunda etapa con la piedra tronco-cónica de doble diamantado.

L

mm k k \ k L m

Figura 8-37. Colocación de la resina fotopolimerizada directamente sobre la preparación sin grabado adamantino.

Figura 8-36. Preparaciones finalizadas. Nótese la delimitación de todo el margen de terminación sin invadir la relación de contacto.

La lámina de matriz metálica específica es recortada en sus bordes, para permitir su fácil retiro, adaptándola y bruñéndola sobre la preparación, previo calentamiento de la misma para incrementar su maleabilidad y eliminar impurezas. Sobre esta lámina perfectamente adaptada al pilar se carga la porcelana, para la confección de la carilla laminar.

1. Porcelana laminar cocida sobre matriz metálica Esta técnica se basa en la fusión de la porcelana sobre matrices de oro 24K. o de platino según el grado de temperatura alcanzada por la porcelana a utilizar. Tallado el elemento dentario, se efectúan las impresiones con materiales adecuados (Hidrocoloides reversibles,

Figura 8-38. Desprendimiento de la resina temporaria con un instrumento apalancándola,

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Debido a la fragilidad de la carilla de porcelana terminada a la que se le debe retirar la matriz, pulir sus bordes y probar su ajuste en la cavidad bucal, algunos autores le adhieren un asa para poder manipular con precisión, retirándola una vez cementada y polimerizada la restauración. 2. Porcelana laminar confeccionada sobre revestimientos refractarios de alta resistencia El método consiste en la confección de los frentes laminados de porcelana en el laboratorio sobre modelos de revestimientos refractarios de alta dureza y resistencia a la temperatura (Investiment V.H.T. WhiP-Mix Corp. U.S.A.), sobre los que se modela y cocina la cerámica. Preparación Dentaria Del análisis descrito anteriormente resulta que la preparación para realizar una carilla cerámica, consiste en decor-tícar el tejido adamantino de los elementos dentarios a restaurar en una profundidad que oscila entre los 0.3 a 0.6 mm recomendados, dependiendo del sector de dientes a preparar. Sin embargo, pueden modificarse de acuerdo con la proyección vestibular del elemento dentario o de la presencia de defectos estructurales marcados (abrasiones, hipoplasias, etc.). Con el objetivo de lograr una preparación bien delimitada en esmalte y lo más conservadora, es indispensable tener elementos rotatorios que sean adecuados para obtener el fin determinado. En el mercado existen kits de piedra y fresas (L.V.S. Komet Co., Germany)

preparados para tal fin, para facilitar la tarea durante la preparación y lograr el espesor adecuado. (Figura 8-31). Para facilitar y apreciar en la clínica el nivel de los espesores a desgastar, se podrán efectuar mediciones previas con un medidor de espesores, colocándolo primero en la zona de más convexidad del elemento dentario tanto por vestibular como en palatino (cíngulum) y luego en la zona del tercio incisal. Estas medidas se registran antes de iniciar la preparación y realizada la misma, se controlan con el medidor hasta lograr el resultado buscado, que se diferencia entre sí por el instrumental utilizado, el tiempo empleado y los pasos secuenciados durante la preparación. Teniendo en cuenta lo vertido anteriormente, con una piedra diamantada específica (L.V.S. 1-834-016 KometGermany) se preparan a ultra-velocidad con intensa refrigeración acuosa, surcos guías sobre la cara vestibular sobre la zona gingival de 0.3 mm de profundidad. Con una secunda piedra (L. V.S. 2-834-021 Komet-Germany) se realizan surcos con una profundidad de 0.5 a 0.6 mm sobre el tercio medio e incisal de la cara vestibular sin llegar a comprometer la relación interproximal de contacto. (Figuras 8-32 a 8-34). Obtenidos los surcos guías que nos orientan con respecto a la profundidad, con una piedra tronco-cónica (L.V.S. 3-6844016, L.V.S. 4-6844-014, Komet-Germany) se i n i c i a el decorticado impulsando la piedra con un movimiento de mesial a distal que permita conformar un chanfer que ño afecte el margen gingival y que en proximal no llegue a la relación de contacto mesial y distal. (8-35 y 8-36).

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Si en la preparación debemos incluir el borde incisal, se realizará un hombro de lerminación sobre la superficie palatina. El espacio o el espesor de cerámica en este sector, debe ser el adecuado para lograr que la misma tenga suficiente resistencia y lograr que cumpla la función principal que es el de la desoclusión de los elementos posteriores (80-81). Impresiones Se utilizan siliconas por adición (President -Coltene-Exaflex-G.C. U.S.A.) de consistencia pesada y ultraliviana, cargadas en cubeta individual e inyectadas sobre las preparaciones. En la mayoría de los casos no es necesario realizar desplazamiento gingival, porque el hombro de terminación de la preparación no siempre entra en contacto con el margen gingival. Inmediatamente después de la toma de impresiones se elabora el modelo refractario con el revestimiento cerámico. Fraguado el mismo, se lo separa de la impresión, se lo recorta adecuadamente y se procede a efectuar su tratamiento térmico, Temporiziición La superficie adamantina preparada debe ser protegida en su estructura y restablecida en su estética, .mediante resinas compuestas aplicadasfen^grabado previo del esmalte para facilitar su retiro y el ajuste posterior de las carillas laminares cerámicas (82 y 83). La temporización durante la fabricación de los frentes laminados es usualmente innecesaria, debido a que en la mayoría de las situaciones, se elimina

solamente de mitad de la superficie adamantina y los túbulos dentinarios no son expuestos, por lo tanto debería ser pequeño, no hay sensibilidad y el compromiso estético es mínimo. El frente laminado temporario para la mayoría de los autores (82) no es deseable porque puede causar inflamación gingival. Sin embargo, en ciertas situaciones la temporización puede ser necesaria cuando los dientes han sido reducidos más extensamente para facilitar la alineación de las carillas con respecto a la arcada. Por lo tanto, en esas situaciones pueden ocurrir algunas exposiciones dentinarias que requieren una lámina temporaria debido a la sensibilidad. En dientes mandibulares donde se le hace una reducción incisal, para prevenir la erupción es necesaria la temporización por función y compromiso estético. Tenemos cuatro técnica básicas para desarrollar temporarios laminados veneer: 1. Resina compuesta colocada directamente. 2. Resina compuesta colocada directamente utilizando una matriz confeccionada al vacío. 3. Lámina temporal confeccionada directamente con acrílico. 4. Lámina temporaria confeccionada con resina/acrílica resina compuesta indirectamente. A. Resina compuesta colocada directamente en la clínica Este sistema involucra la colocación de material restaurativo de resina compuesta directamente sobre la superficie no grabada de los dientes preparados. 285



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE La colocación de la resina compuesta se realiza con instrumentos adecuados para resinas (G.C.I. N 3, G.C. Internac. Corp. Arizona) o con pinceles y luego se hace el fotocurado correspondiente con la lámpara respectiva (Figuras 8-37).

agente de unión, pero dan buenos resultados los protectores dentinarios (Dentin Protector/Vivadent. Ivoclar, Schaan/Liechtenstein) para mantener la lámina de resina en su lugar. Sin embargo, en ciertas situaciones debemos grabar áreas pequeñas en el centro del diente preparado para mejorar la retención de la lámina provisional.

Figura 8-39 Verificación del color con los muestrarios específicos. Figura 8-41. Pulido de los márgenes de terminación después de la cementación.

La lámina temporaria puede ser removida palanqueada con un instrumento de mano o desgastada con una pieza de mano de alta velocidad. (Figura 8-38). Este método es generalmente usado para la confección de una o dos cariFigura 8-40. Carillas cerámicas finalizadas en el modelo refractario antes de ser eliminado con polvo de óxido de aluminio de 50 micrómetros. Nótese las asas en los bordes incisales para facilitar el manejo clínico de las carillas.

Posteriormente se pule con pieza de mano de alta velocidad y piedra de diamante ultrafína y se termina con gomas de pulir. En genera], no se necesita grabar el diente preparado o el uso de algún

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE lias, pero puede también usarse para la confección de más de dos, pero llevaría un consumo de tiempo mayor.

Figura 8-45. Carillas (11-21-23) y coronas (22-13) finalizadas en boca.

Figura 8-43. Carillas de resinas decoloradas. (11-21 con coronas de acrílico (22-13).

B. Lámina temporaria confeccionada con resina acrílica/resina compuesta indirectamente Estas láminas temporarias son fabricadas en el laboratorio dental sobre modelos con los elementos dentarios preparados. Se manipula la matriz, se coloca en posición sobre el modelo con los elementos preparados y luego se fotocura definitivamente. El recorte y el pulido, será realizado sobre el modelo antes de separarlo, luego se cementa en posición en la clínica.

C. Resina compuesta colocada directamente utilizando una matriz confeccionada al vacío En esta técnica, la matriz confeccionada al vacío es confeccionada sobre un modelo preoperatorio del paciente. Este modelo puede alterarse y remode-larse en el laboratorio para darle mayor conformación estética antes de realizar la matriz plástica.

Figura 8-46. Visión lateral de las carillas (21-23) y la corona (22) en boca. Nótese la apariencia es (ética lograda y la salud gingival.

Figura 8-44. Preparaciones finalizadas.

Separada la matriz del modelo, se recortan las áreas alrededor de los márgenes gingivales e interproximales. Rellenada la matriz del sector 287



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE labial con composite fotocurado se posiciona correctamente sobre los dientes preparados. En el área gingival donde se recorta, se manipula hasta conseguir la forma correcta y posteriormente se cura con una lámpara halógena. Una vez eliminada la matriz se termina con piedra de grano fino y se pulen con gomas y discos específicos. Es esencial qué se consiga"urrbuen ajuste a nivel cervical ya que cualquier inflamación en este nivel compromete el asentamiento final de ías carillas definitivas. D. Carillas temporarias confeccionadas directamente con res huí acrüica » En esta técnica, utilizamos resina compuesta y resina acrílica de autocu-rado mezclándolas conjuntamente. Se siguen todos los aspectos de la técnica anterior, donde la resina en un estado de masa y colocada en la matriz, se posiciona en boca sobre los dientes preparados ya que han sido lubricados para facilitar la remoción. Removidos de los dientes, pueden luego ser llevados_ los frentes al laboratorio donde son acabados y pulidos teniendo precaución de(QO)fracturarlos. Posteriormente se cementan con resinas jbtoeuradas, removiendo el excedente antes del curado. En .ninguna de las técnicas descriptas anteriormente se hace necesario un grabado con ácido, donde la lámina temporaria puede permanecer hasta la visita siguiente. Si se necesita adhesión, se realiza un grabado en una pequeña área de la. superficie del esmalte, sin embargo, en muchas situaeione$vno jes necesario.

Construcción de las carillas cerámicas en el laboratorio Con un rotulador se marca en el modelo refractario, el margen gingival de la preparación, para fijar los límites a ese nivel. Elegido el matiz correspondiente de la porcelana por la transferencia guía de colores-guía de laboratorio, se cubre la superficie tallada con una primera capa de dent_ina__opac_a^ efectuando su cocción. Posteriormente, se aplica una segunda carga obtenida por la mezcla de"clbs partes de dentina y una de esmalte que se cocina al vacío y se procede al glaseado final (Figuras 8-39 y 8-40)7 Prueba clínica y cementación Retirada la temporización de los elementos dentarios, las carillas laminares son probadas en la cavidad bucal para controlar la exactitud del color y el ajuste marginal. Para la s e l e c c i ó n del matiz del medio cementante que se empleará.para adherir los carillas estéticas, se utilizan las guías de colores que proveen los fabricantes o se prueban las laminillas sobre la preparación realizada en la cavidad bucal con interposición de un cemento de resina compuesta. Si se utilizó esta última técnica para el registro del color, las carillas deben ser desengrasadas con acetona, con la finalidad de eliminar los restos de cementos resinosos, antes de proceder al grabado con ácido de la porcelana. Esta técnica tiene por objetivo crear microporos dentro de la porcelana vitrificada, para lograr retención micromecánica a través, de un medio cementante entre la cerámica y el esmalte.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Previo al grabado con ácido fluorhídrico en gel (Pulpdent Corp. U.S.A.) durante un minuto, las carillas deben ser protegidas en su cara vestibular con cera resinosa para que el ácido aplicado en su faz interna no ataque la superficie exterior glaseada. Transcurrido el tiempo de acción del ácido, se procede a la eliminación del mismo con agua presurizada por un lapso de cuarenta y cinco segundos y luego secando las carillas por treinta segundos con aire filtrado. Finalizado el grabado, se aplica sobre la superficie interna un agente acoplante silánico, dejándolo secar al aire, durante dos minutos; el mismo incrementará la estabilidad de la unión micromecánica (3M ScotchbondMultipurpose Plus Dental Adhesive Syst U.S.A). Realizado el aislamiento absoluto con dique de goma en la estructura dentaria decorticada, se graba con gel de ácido fosfórico al 37% durante un lapso de quince segundos (Pulpdent Corp. U.S.A), lavando la superficie con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos y secado de la preparación con aire filtrado a presión por treinta segundos. Posteriormente se aplica la resina de enlace cubriendo la totalidad de la hoquedad de la carilla y de la preparación realizada en el elemento dentario para crear las uniones físicomecánicas. La resina de polimerización dual seleccionada como medio cementante (Vario-Link-Vivadent, S/Liechtenstein) es colocada en el interior de la carilla y sobre la superficie adamantina preparada, posicionando el conjunto sobre el diente bajo ligera presión manual hasta conseguir máxima adaptación y mínima interfase. Los excesos de cementos

resinosos deben ser eliminados totalmente antes de la fotopolimerización con luz halógena. (Figuras 8-41 y 842). 3. Porcelana laminar obtenida por medio del colado o por inyección Estas técnicas consisten en el colado de la cerámica por el antiguo sistema de la cera_ perdida, mediante modernos materiales y sofisticada aparato logia, que aseguran la consecución de una carilla laminar con cualidades y propiedades físicas semejantes al tejido adamantino natural (84-85). Estas cerámicas conocidas como Cera-Pearl (Kyo-Ceram-Japan, DicorDentsply-LLS.A.) o las inyectadas (I.P.S. Empress-Ivoclar A.G. Liechtenstein), presentan además propiedades de alta biocompatibilidad. Su utilización es muy amplia, pudiéndose construir coronas completas mediante esta tecnología, sin embargo, haremos referencia exclusivamente a la confección de carillas vestibulares (86), (Figuras 8-43 y 8-44). Decorticados los elementos dentarios y obtenidas las impresiones correspondientes, se efectúan los vaciados de los modelos de trabajo con yeso tipo IV o con resinas epóxi-cas (Epoxi-Die -Ivoclar). El modelado de los frentes se realiza con cera para incrustaciones hasta lograr una anato-m o - m o r fo 1 ógía ve s t it> ü 1 af ó paláti h o adecuada, posicionados los bebederos, la carilla es investida en aros con reve_stimierrtos especíales. La cera es eliminada en hornos de alta temperatura. El colado o el inyectado a presión de la porcelana se efectúa en una centrífuga automática o en hor289



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nos construidos especialmente para estos sistemas, que permiten la (cristalización de la porcelana. La carilla colada es separada del revestimiento mediante_el arenado a presión con polvo fino de alúmina; se cortan posteriormente los bebederos, se pulen sus bordes adecuadamente, se limpian en el baño.ultrasónico y se procede a la caracterización para lograr el matiz por medio de tintes sobre la superficie externa.

Algunos autores, recomiendan otorgar a las carillas la coloración definitiva con el empleo de las resinas cementantes. Para lograr la retención físico-mecánica de los frentes cerámicos colados o inyectados, se efectúa el grabado de la superficie interna con ácido fluorhídrico. (86 a 88) (Figuras 8-45 y 8-46). Las carillas laminares por la confección del sistema CAD-CAM son sumamente prometedoras y poseen el más amplio futuro.

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9.


Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares Cualquier fenómeno biológico puede ser mensurado, valorado, comparado, pronosticado y evaluado estadísticamente con la ayuda de las matemáticas y su aplicación en la investigación científica es absolutamente innegable. De la complejidad, metodología, temporalidad, cantidad, origen, etc., de datos aportados surgirá la valoración de las conclusiones y su aplicación práctica. Desde la biomecánica, la biofísica, la bioquímica, la bioestadística (por citar unas pocas) hasta la ingeniería genética están basadas en las matemáticas y en la sumatoria de datos aportados a la investigación y traducidos en fórmulas, muchas veces, de gran complejidad que ayudarán a la comprensión de los fenómenos biológicos y de ese conocimiento podrán surgir una serie de elementos que simplifiquen la enseñanza de las ciencias y su progreso. Esta simple introducción justificaría la inclusión de una serie de normas y reglas cuya publicación data de 30 años (1) y que tenían como primordial enfoque, ayudar al estudiante y al novel profesional a diagnosticar, qué y cuántos pilares se debían seleccionar para

construir aparatología a puente sobre pilares naturales. Las valoraciones enunciadas, fueron y son de gran ayuda por su simplicidad y vuelven a actualizar el tema con el advenimiento de la oseointegración dado qué y cuántos implantes son necesarios en la construcción de las prótesis es un tema de candente actualidad y motivo de innumerables trabajos con enfoque matemáticos como los de Skalak 1985 (2-3), Takayama 1991 (4), Ranger, Torsten, Joneus 1990 (5), etc., que contribuyen sin lugar a dudas a simplificar el diagnóstico y a asegurar mejores tratamientos. Se efectuará una síntesis del artículo publicado en 1967 haciendo la salvedad que lo que se pretendía, era determinar qué y cuántos pilares se debían utilizar en la confección de puentes fijo-rígidos instalados sobre pilares naturales con paradencios sanos, alineamiento, oclusión y antagonistas normales sin tener en cuenta toda la patología o los condicionamientos biológicos y estéticos que podían incidir en las evaluaciones citadas; no obstante, se dejaba constancia que tanto la salud periodontal como la integridad de los elementos dentarios, 295


PRÓTESIS FITA E IMPLANTES. PRÁCTICA CLÍNfCA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE las parafunciones, la calidad de los antagonistas, la edad, el sexo, etc., eran factores de extraordinaria importancia para decidir en última instancia y con un criterio clínico adecuado, la aplicación de dichas normas y reglas. REGLAS Y NORMAS

2.

3.

Se establece una similitud estructural entre las aparatologías o puente usados en ingeniería y en odontología. Una de las fases más importantes en el diagnóstico correcto de los puentes odontológicos es predeterminar qué y cuántos pilares se deberán utilizar; para facilitar esta área se le otorgan valores numéricos a los elementos dentarios. Estas valoraciones, que están basadas en datos estadísticos de diferentes autores y experiencias personales, se consiguen promediando la capacidad de carga (fuerzas a que estarán sometidos de acuerdo con su localización en la arcada), y el perímetro de membrana periodontal de cada una de ellas. En base a los datos precedentemente citados se elaboraron dos reglas principales y seis normas accesorias, que facilitan al máximo el diagnóstico correcto de los pilares en la aparatologia a puente. Para construir un puente, un ingeniero tendrá que hacer un estudio detallado de los elementos que a continuación se enumerarán, para proceder a un correcto planeo y su posterior construcción. Dichos elementos son: 1. Longitud: es decir, la extensión que tendrá la futura estructura y su pla-

4.

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6.

neo variará fundamentalmente si es para atravesar un pequeño arroyo, un gran río, etc. Carga: en este punto se contemplará el régimen de trabajo a que estará sometido el futuro puente y variará fundamentalmente su diseño si se destina para pequeños vehículos, vías férreas, grandes rodados, etc. Terreno de fundación: el estudio del mismo es importantísimo dado que de él depende la estabilidad y duración del puente, así se construirán diferentes tipos de cimientos si el terreno es arcilloso, arenoso, rocoso, etc. Pilares: su selección, en lo referente a cantidad y calidad, estará íntimamente ligada a los tres elementos anteriormente citados. Cabezas de empotramiento: es decir, el nexo de unión entre pilares y tramos de puente, así se podrá construir de diferentes formas; puentes colgantes, a extensión, etc. Tramo del puente: es decir, la parte funcional del mismo, el que se planeará acorde a las necesidades del caso.

En Odontología, como en ingeniería, observaremos que es indispensable el estudio detallado de los elementos anteriormente citados para poder efectuar el correcto planeo y la posterior construcción de un puente en la cavidad oral. Realizaremos rápidamente un estudio comparativo y veremos la coincidencia de dichos elementos. Primero: En lo concerniente a la longitud del tramo a reponer, ésta estará dada por la brecha; así su pía-

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Prótesis a puente. Selección y valoración de pilares 9

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE neo será diferente para un tramo corto que para uno largo. Segundo: Carga. Igual que en Ingeniería, tendremos en cuenta el régimen de trabajo a que estará sometida nuestra aparatología. Tercero: Terreno de Fundación. En el caso que nos ocupa serían el parodoncio y el tejido óseo. El correcto estudio de estos tres primeros elementos está al alcance de todos; los odontólogos, mediante el examen clínico y radiográfico de la zona, no así del elemento siguiente, en el cual tendrá que determinar con corrección la cantidad y calidad de los pilares a emplear. Es en este punto donde un mal diagnóstico hará fracasar la mayoría de los puentes. Por ende, el motivo del presente trabajo será tratar de discernir qué y cuántos pilares emplearemos en la construcción de nuestra aparatología fija. A través del estudio correcto de los tres primeros elementos, buscamos seleccionar nuestros futuros pilares. En lo concerniente a los elementos quinto y sexto, es decir cabezas de empotramiento y tramos de puente, u odontológicamente hablando, anclas y tablero, cuya importancia es innegable, fueron motivo para establecer una secuencia con el presente trabajo. (6). La selección de pilares en aparatología fija ha sido motivo de estudio de diferentes autores; cronológicamente hablando nos encontramos que a principios de siglo Brea, (7), en su libro "Trabajos a Puente" cita al Doctor Pol Nespoulus como autor de dos reglas tendientes a solucionar el problema;

dichas reglas están basadas "en un conjunto de consideraciones teóricas y de resultados clínicos" y dicen: Primero: Un diente sano y normal puede soportar el esfuerzo aplicado sobre él y, además, el esfuerzo llevado sobre una corona suplementaria de valor mecánico igual en dirección paralela a su eje; y Segundo: Divide a los elementos dentarios en dientes fuertes, de fuerza intermediaria y débiles, estableciendo un orden decreciente. A pesar del empirismo de los considerandos, notamos en este autor una preocupación por encauzar el diagnóstico con un principio de evaluación de los elementos dentarios. Posteriormente, Ante (8) dicta su ley, que dice: "En prótesis fija la suma de las superficies periodontales de los dientes pilares debe ser igual o mayor que el área periodontal que correspondería a los dientes que se reemplazan"; aquí ya podemos observar que la evaluación de los elementos pilares responde a un criterio puramente biológico aplicado a la faz mecánica. Últimamente, Vest, 1960 (9) observa "la conveniencia práctica de expresar en números el valor medio de carga de los distintos dientes de una dentadura con tejido paradencial normal", y va más allá que los otros autores, otorgando a los elementos dentarios, valores de carga expresados en números con el objeto de facilitar el diagnóstico. Para establecer este ordenamiento se basa en el factor biológico de los elementos, su capacidad de carga directamente relacionada con el número y forma de las raíces. Tyllman, 1965 (10) efectúa un estudio sobre 678 pacientes varones parcialmente desdentados, para establecer .:

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Los valores medios para los premolares son los siguientes: Presión de mordida 62; Perímetro de membrana peridental 149; es decir, que serían estos valores considerados como la unidad y a partir de ellos se consiguió evaluar todos los elementos. Por ejemplo, para conocer el valor del segundo molar se hacen dos reglas de tres simple y se promedian los resultados. Así tendremos: Tabla 9-1. Maxilar superior (Tyllman). Superficie de membrana periodontal.

si existía una relación entre área de membrana peridental y presiones de mordidas, comprobando la realidad de este hecho en sus tablas comparativas. Jepsen, 1963 (11), posteriormente, llega a las mismas conclusiones. Los resultados obtenidos en las tablas de Tyllman fueron cotejados con nuestras experiencias, llegando a conclusiones similares, por lo tanto, nos basaremos en las experiencias de dicho autor para proceder a la evaluación. (Tablas 9-1; 9-IA, 9-Ii, 9IIA).

Tabla 9-11. Maxilar Inferior (Tyllman). Superficie de membrana periodontal.

Tabla 9-11A. Presión de mordida. Maxilar inferior. Tabla 9-IA. Presión de mordida. Maxilar superior.

Se selecciona el elemento de menos capacidad funcional de la zona posterior de la arcada para ser tomado como punto de partida, es decir el premolar.

62 _________ 1 74__ ___________ _ x=l,19 Si una presión de 62 es igual a la unidad, una de 74 sería igual a: 74x1/62=1,19

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE También se repite la misma operación para el perímetro de membrana peridental: 149 1 272 _________ x = 1,82

Figura 9-1. Faltan 42 y 41. Pilares 43-31.

Tabla 9-111. Valorización de pilares. Maxilar superior.

Si un perímetro de membrana peridental de 149 es igual a la unidad, uno de 272 será igual a: 272x1 / 149 = 1,82 Luego se busca el promedio de X y X', es decir, presión y perímetro: 1,19 + 1,82 = 3,01 ¡2= 1,50

Los resultados obtenidos se multiplicarán por cuatro para evitar en lo posible los decimales y para otorgar valores similares a los enunciados por otros autores. Así planteado el problema, se consiguió el siguiente resultado: Pms = 1x4 = 4 1 ° molar = 1,62 x 4 = 6,496 = 6,50 2o molar = 1,50x4= 6 Así quedó establecido uno a uno los valores otorgados a los premolares y molares tanto superiores como inferiores, se tienen en cuenta, además, la ubicación en la arcada, es decir su funcionalidad y su rol en la oclusión ya que en estos elementos predominarán las fuerzas de inclusión, es decir verticales

Tabla 9-IV. Valorización de pilares. Maxilar inferior.

Es decir, que si un premolar vale 1, un segundo molar valdrá 1,50 y así sucesivamente los demás elementos. Figura 9-2. Faltan 16 y 14. Pilares 17, 15 y 13.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE en su papel de paradores de cierre, y la característica de molienda durante el acto masticatorio. Los doce elementos anteriores (6 superiores y 6 inferiores) por su función de guías en las protrusiones y las lateralidades y su rol de desgarre y corte en el ciclo masticatorio gozan de otro régimen de trabajo, es por eso que se hicieron las tabulaciones contemplando sus características. En el sector ántero-superior el elemento de menor capacidad funcional es el incisivo lateral y acorde a su ubicación, capacidad de carga y cantidad de membrana periodontal funcionó como elemento pivot para la evaluación de lo demás, otro tanto se realizó en el sector ántero-inferior en el cual el elemento más débil es el incisivo central y por eso fue el calificado matemáticamente como el de menor valor. Hechas estas consideraciones matemático-biológicas y teniendo en cuenta las normas de oclusión precedentemente citadas se enuncian las siguientes Reglas y Normas. Regla 1 Se evalúan los elementos dentarios otorgándoles los siguientes valores: Superiores I M ................... 614 2°M........................6 C ...........................5 Pms........................4 I.C......................... 4 LL......................... 3 o

Inferiores Io M.................... 614 2o M....................... 6

C .......................... 5 Pms ....................... 4 I.C ...................... 2lÁ T.L........................ VA

Esta estimación numérica se consigue obteniendo un promedio entre la superficie de membrana periodontal, capacidad de carga y ubicación en la arcada de cada uno de los elementos. (Tabla 9-III, 9-IV). Regla 2 La valorización del o los elementos faltantes debe ser incrementada en no menos de 2 puntos con respecto a la valuación del o los respectivos pilares. Norma 1 En casos de extremos libres posteriores o de arcadas interrumpidas, sólo se permitirán puentes voladizos (cantilever o en bandera) cuando la evaluación de los pilares duplique como mínimo el valor del elemento a reponer. La única excepción a esta norma será la reposición del incisivo lateral superior en la que aplicará lo dictaminado por la regla 2. Norma 2 La evaluación del tercer molar (superior o inferior) estará condicionada a lo enunciado en la Regla 1. Norma 3 En caso de duplicar anclaje, se seleccionará el lado de mayor carga siempre que fuese posible.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Norma 4 Se tratará de conseguir una similitud de evaluación entre los diferentes pilares. Norma 5 Si la valorización de los pilares remanentes de una herniarcada fueran insuficientes o su fertilización excesiva, se procederá a tomar los pilares de mayor valor o de la otra herniarcada (soporte poligonal-puentes removibles). Norma 6 La dosificación de la unidad funcional superficie ociusal penuitirá variar las evaluaciones precedentemente citadas. A continuación se explicitarán con ejemplos cada uno de los ítemes. Regla 1 Su contenido fue aclarado con antelación. Regla 2 Para aplicar esta regla es necesario sumarle dos puntos de evaluación que correspondería al o a los elementos Saltantes y seleccionaremos pilares hasta igualar o superar el puntaje de los ausentes. Primer ejemplo: Faltan un incisivo lateral y un central derechos en una arcada inferior, su valor 2/4 del lateral, 1 Vi del central son 4 más 2 de incremento son 6 puntos, se buscan pilares siempre entre los elementos colindantes, es decir canino derecho y central

izquierdo 5 + VA 61/*, como los valores responden esos son los pilares a seleccionar (Figura 9-1). Segundo ejemplo: Faltan el primer molar y el primer premolar, valorización 6 ¡4 + 4 = 10*/2 + 2 de seguridad, 12V4. Se busca entre los colindantes segundo molar = 6 segundo premolar 4 = 10 no alcanza, habrá que tomar el canino, valor 5 = 1 5 , ese es el puente que se debe hacer, no importa que el puntaje supere a lo faltante ya que esto le dará más seguridad (Figura 9-2). Tercer ejemplo: Faltan los cuatro incisivos inferiores, valor 2XA + IV2 + l'A + 2/4 = 8, más 2 de incremento = 10, se toman los dos caninos (5 + 5) cuyo valor es 10, por ende no hacen falta más pilares (Figura 9-3). Cuarto ejemplo: Faltan los cuatro incisivos superiores (Figura 9-4), valor 3+4 + 4 + 3- 14, más 2 de plus = 16, tomamos primero los dos caninos colindantes 5 + 5 = 10, no alcanzan, agregamos un primer premolar 4 14 tampoco alcanza, le agregamos el primer premolar del otro lado 4 + 14=18, alcanza, ese es el puente; 4 y 3 y 3 y 4 ferulizados. La apreciación numérica coincide en un todo con la realidad clínica ya que la incidencia de las fuerzas, la longitud del tramo y su localización en la arcada nos indican la necesidad de duplicar anclajes para asegurar la estabilidad del aparato a puente. Otros ejemplos Figuras 9-4-A; 9-4-B). Norma 1 Primer ejemplo: Elemento faltante, el primer premolar -4-, su reposición 301



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nes de trabajo, el posterior premolar y el anterior canino (Figura 9-6). Segundo ejemplo: Falta el incisivo lateral inferior (Figura 9-7), su valor. 2V2, para hacer un voladizo se requiere pilares por el doble, en este caso se toma el canino 5 y se hace el puente de dos elementos. Figura. 9-3. Faltan 42, 41, 31 y 32. Pilares 43 y 33.

puede ser hecha por lo dictaminado en la Regla 2; es decir, valores fallantes 6 si se toman como pilares los colindantes segundo premolar y canino, tendremos 9 por lo tanto se podría hacer el puente clásico (Figura 9-5), pero su reposición puede ser efectuada perfectamente si aplicamos lo dictaminado en la Norma 1, valor de premolar faltante 4, para hacer un voladizo duplicamos este valor 8 y si tomamos como pilares al primer molar 6lA y al segundo premolar 4, bien podemos hacer un primer premolar a extensión ya que sus valores así lo permiten (IOV2 de pilares y 8 de faltante), de esta forma no necesitamos tallar el canino ni nuestros pilares estarán regidos por diferentes regíme-

Figura 9-4A. Faltan 15, 24 y 25. Pilares 16 y 14-2326.

Figura 9-4B. Falta 46. Pilares 45y 47.

Figura 9-4. Faltan 12, II, 21 y 22. Pilares 14, 13, 23 y 24.

Tercer ejemplo: Falta el incisivo lateral superior, su valor 3, para su reposición con estructuras voladizas lo multiplicamos por 2, es decir 6, tomar como pilar exclusivamente al canino 5 no nos alcanzaría pero se lo considera la única excepción a la Norma 1 siem-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE pre que las disclusiones sean repartidas armónicamente entre el canino y los centrales (Figura 9-8).

Norma 2 La responsabilidad de evaluación numérica del tercer molar y su posterior utilización como pilar, estará condicionada a los mismos cánones a que están sujetos los demás elementos.

Figura 9-5. Falta 14. Pilares 15 y 13.

Fisura 9-7. Falta 42. Pilar 43.

Norma 3

Figura 9-6. Falta 14. Pilares ¡6y 15, extensión 14.

Cuarto ejemplo: Faltan primer y segundo molar superiores, 6Í4 + 6 = I2V2 por 2 = 25, para complementar con esta norma y hacer un puente voladizo de dos elementos prácticamente tendríamos que ferulizar 45-44-43-42-41 y 31 32 y 33 lo cual no es aceptable. Y si sólo repusiéramos el 46 el valor sería 13 y tendríamos que ferulizar 45-44-43. Se considera una solución válida ferulizar los dos premolares, valorización 8 y poner un tercer premolar a extensión 4x2 = 8 (Figura 9-9).

En lo que respecta a la selección de lugar donde deberemos duplicar el anclaje, citaremos dos ejemplos muy ilustrativos que nos aclararán el contenido de esta norma.

Figura 9-8. Falta 12. Pilar 13. Única excepción si se alivia la oclusión.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Ejemplo 1: Elementos faltantes un canino 5 y los dos incisivos centrales 8 (Figura 9-10); se deberán tomar como pilares el primer premolar 4 y el lateral 3, el otro lateral 3 y el canino 5; en total 15, para reponer 13; es decir, que está dentro de lo prefijado en la regla 2; se seleccionará la ferulización de canino y lateral por estar próxima al lado de mayor carga, es decir los dos incisivos centrales faltantes, amén de que están situados en el mismo sector de la arcada y, por consiguiente, poseen el mismo régimen de trabajo. Ejemplo 2: Otro ejemplo para esta norma sería cuando faltan dos premolares 8, un incisivo lateral 3 y un central 4 de la misma hemiarcada, es decir, 1 5 más 2 de la regla dos, total 17 (Figura 9-11). Los pilares que deberán utilizarse serán el primer molar 6/4, el canino 5 y los incisivos central y lateral 4 y 3 del lado opuesto; total 181/2. Sería innecesario duplicar el primer y segundo molar para lograr un puntaje adecuado, ya que de por sí el primer molar y el canino son excelentes pilares para la reposición de los dos premolares, Norma 4 Debemos tratar siempre que sea posible conseguir una evaluación similar entre pilares, para obtener una distribución pareja de la carga. Por ejemplo (Figura 912): faltan los dos incisivos laterales superiores 6 y un canino 5; se deberán tomar como pilares el otro canino 5, los dos centrales 8 y el premolar 4; de esta manera distribuyen las cargas equivalentemente, que en donde se necesita mayor resistencia, es

decir en la parte media, tenemos duplicado el pilar y así distribuimos cuatro puntos para cada lado. Norma 5 En el caso de que faltaran cuatro elementos como los dos premolares (8), el molar (6/2) y el canino (5) de una misma hemiarcada y si pretendiéramos cumplir lo dictaminado en la Regla 2, deberíamos ferulizar los incisivos, el canino y el primer premolar para lograr una justa evaluación; se comprenderá que esta solución es inadecuada; por ende, tendremos que recurrir al soporte poligonal propio de los aparatos removibles, buscando un elemento de gran capacidad funcional en la hemiarcada apuesta, mediante barras palatinas de conexión y retenedores a ganchos o attaches. Norma 6 En casos de estar disminuida la capacidad funcional de los antagonistas (prótesis muco soportadas o muco dentó soportadas, elementos parodon-talmente tratados y disminuidos en su capacidad funcional, etc.), podremos apartarnos un poco de las normas anteriormente expuestas; asimismo, podremos hacerlo si efectuamos un diagnóstico y una buena oclusión y una mejor dosificación de las unidades funcionales. Es también criticable el hecho de que en muchos casos pequemos de exceso de anclaje, pero siempre es preferible y sobre todo en prótesis fija, pecar por exceso y no por defecto, ya que de esto dependerá el éxito o el fracaso de nuestra aparato logia.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Si bien "se necesita gran precaución y mucha reserva en todo intento de interpretación de fenómenos biológicos por cálculos estadísticos" su valor es innegable y su aplicación práctica será beneficiosa en la mayoría de los casos, especialmente para los profesionales nóveles y para el estudiantado, dado que facilita la docencia del complejo problema de la aparatología puente. Con posterioridad se realizaron una serie de investigaciones y de publicaciones que podrían desmentir todos los conceptos expresados en las precitadas evaluaciones para seleccionar y valorizar los pilares, las principales serían las expuestas por Nyman y Lindhe (12) en su libro de Periodoncia, en el capítulo referente a Aspectos técnicos y Biofísicos de la terapéutica de coronas y puentes. En ellas se sustenta que "en los pacientes con pérdida acentuada de sostén periodontal (tratados y sanos) los puentes fijos son preferibles a las dentaduras parciales removibles por proporcionar un grado mayor de rigidez y una distribución más favorable de ¡as fuerzas sobre el periodoncio remanente ". Muestran resultados a largo plazo de tratamientos combinado periodontal y protésico en pacientes con pocos elementos pilares en los que el periodonto está reducido pero sano, el éxito está más relacionado con factores técnicos y biofísicos en la construcción del puente que en la capacidad de sostén que tiene el remanente periodontal (Nyman y Lindhe 1979 (13); Nyman y Erikson 1982 (14); Randow y colaboradores 1986(15). Sin embargo, hacen mención a una serie de considerandos para justificar la

longitud de las brechas y la presencia de extremos voladizos que de ninguna manera serían aceptables en diseño de aparatología a puente ubicada sobre elementos normales y con paradencios naturales sanos. Esas consideraciones serían: Io) que los ligamentos periodontals y el hueso alveolar poseen un efecto de control sobre la carga inducida por los músculos masticatorios (Hannam, 1976 (16) por ende la función mecanoreceptora es menor en los dientes con sostén periodontal reducido, Lundgreen y colaboradores, 1975 (17) y menor en los dientes con vitalidad (Randow y Glantz, 1986 (18); por lo tanto, en estos puentes las cargas aplicadas son sensiblemente inferiores a las que inciden sobre los puentes normales; 2°) que la longitud de los pilares incrementada por la falta de tejido periodontal permite: a) aumentar la capacidad de anclaje con coronas largas y alejadas sensiblemente del paradencio de protección; b) ampliar sensiblemente los nichos para facilitar la higiene y hacer mucho más accesible el control de la placa bacteriana; c) dar mayor rigidez al aparato a puente merced a los espacios disponibles que permiten mayores espesores. Por último, hay que hacer la salvedad de que algunos de los casos presentados contrariando todos los principios matemáticos de construcción de puentes y su estabilidad prácticamente increíble estaba respaldada por una estricta dieta blanda, una oclusión totalmente balanceada, un continuo control de placa bacteriana y un riguroso plan de visitas al profesional especialista que la mayoría de los pacientes no estarían dispuestos a aceptar. 305



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE en fin, una serie de cualidades que hicieron incorporar la implantología osteointegrada, como un recurso más, pero de indiscutible valor en la resolución de innumerables casos de rehabilitaciones bucales.

Figura 9-9. Faltan 46 y 47. La reposición de ambos con puente fijo está contraindicada por fertilización excesiva. Sólo se repondría un tercer motar fertilizando 45 v 44.

SELECCIÓN Y VALORACIÓN DE PILARES EN IMPLANTOLOGÍA OSTEOINTEGRADA

Figura 9-11. Faltan 15, 14, 12 y 11. Pilares 16. 13, 21 y 22.

El advenimiento de los implantes oseointegrados y su aceptación por parte de la Odontología, merced al innegable respaldo científico que poseían las investigaciones que se efectuaron al respecto, agregado a las estadísticas que respaldaban su gran porcentaje de éxitos, su biocompatibilidad, su resistencia, su perdurabilidad, Figura 9-12. Faltan 12, 22 y 23. Pilares 13, 11, 21 y 24.

Figura 9-10. Faltan 13, 11 y 21. Pilares 14, 12, 22 y 23.

Los cirujanos y periodoncistas se disputan su colocación, posterior descubrimiento y su mantenimiento, los protesistas su cantidad, dirección, localización, profundidad, ancho, etc., para planear la construcción de sus futuras prótesis y cuyos diseños en muchas ocasiones distan en gran forma de las clásicas restauraciones hasta el momento usadas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE :rEl implante oseointegrado genera una nueva concepción que es la de implanto-soporte o de implanto-retención que revoluciona los conceptos clásicos de muco o dento-soporte, incorporando una enorme gama de posibilidades para la resolución de casos protéticos, desde los más sencillos a los más

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Figura 9-15. Domo sobre raíz dentaria.

Figura 9-13. Faltan 43, 44, 45 y 46. Solución implantes o removibles.

A los efectos de ubicar la problemática que significa la incorporación de nuevas técnicas y materiales a la práctica de la profesión, se hará escuetamente un paralelo con descubrimientos e investigaciones, que en su momento marcaron cambios radicales en el diario ejercicio. Al igual que la "adhesión" de la mano de Buonocore (11) trajo una verdadera revolución en la práctica de la Operatoria Dental, la "osteointegración" de la mano de Branemark (20) introdujo un mundo nuevo de posibilidades en la resolución de casos clínicos, cuyas anteriores soluciones nunca satisficieron las expectativas tanto del paciente como del profesional.

Figura 9-14. El triángulo equilátero formado entre dos espiras duplica la superficie de osteointegración.

complejos, pero a su vez su introducción a la práctica restauratriz nos obliga a un replanteo total en lo que a biología, mecánica, diseño y mantenimiento de los mismos, modificando los cañones usuales de los tratamientos que se venían usando.

Figura 9-16, Domo sobre implante.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Curiosamente tanto la adhesión como la oseointegración apuntan en un mismo sentido, dado que se trata en ambos casos de lograr "fij aciones" a elementos naturales (los primeros al elemento dentario y los segundos al hueso) contemplando primordialmente la biocompatibilidad y la mecánica de las restauraciones. Si hacemos un paralelo entre ambas, podremos observar que cada una en su ámbito, provocaron cambios tales en la práctica clínica que significaron hitos a partir de los cuales se abrieron nuevos rumbos en la clásica trilogía sobre la que se desenvuelve la profesión, es decir: Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento. Enumeraremos sucintamente los aportes de la adhesión y de la oseointegración: La adhesión posibilita: 1- Conservación de estructuras dentarias. 2- Cambios de diseños cavitarios. 3- Aumento de retención. 4- Aumento de fijación. 5- Aumento de resistencia. 6- Aumento de permanencia. 7- Disminución de filtraciones marginales. 8- Disminución de marcas pulpares. 9- Mejor estética, etc. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

La Osteointegración posibilita: Conservación de estructuras dentarias (en puentes cuando los pilares dentarios están sanos). Conservación del reborde. Cambio de diseños protéticos. Cambio de régimen de soporte. Cambio de régimen de retención. Cambio de régimen de fijación. Cambio de régimen de permanencia.

8. Aumento de posibilidades de éxito clínico. 9. Cambios en la psicología del paciente, etc. En lo que a oseointegración se refiere y a su aplicación en la práctica se introdujeron los siguientes cambios: Diagnóstico Se incorporó a la práctica usual la ortopan to grafía (Panorámica), la tomografía computada (Dentasean) y la densimetría ósea, las exigencias de análisis clínicos y de laboratorio se aumentan, se mantienen los encerados de diagnóstico pero contemplando la'posibilidad de instalar implantes, dando fundamental importancia a la cantidad, tamaño, forma, distribución y dirección de los mismos, p os i b i li d a d es mecánicas, biológicas y estéticas de aplicarlos, y consideraciones de orden psíquico, temporal y económico que este sistema trae aparejado (cirugías, espera, provisionales Ia y 2a serie, tipos de prótesis a instalar, etc.). Pronóstico Los estudios longitudinales, especialmente los de Branemark y colaboradores, son ampliamente satisfactorios, necesitando indiscutiblemente más datos dada la masividad de su aplicación. Tratamiento Se introducen sustanciales cambios ya que las dos cirugías, tanto la de colocación como la de descubrimiento, requieren de un tiempo para obtener los resultados deseados. Las prótesis tem-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE porales poseen características no convencionales, en muchos casos, dados los requerimientos de no compresión durante el período de oseointegración, y la del mantenimiento de la temporalidad de la prótesis durante el período de consolidación de la osteointegración, los diseños y materiales usados son, en ocasiones, muy diferentes a los usuales en prótesis convencionales y por último se incorporan ópticas diferentes para mensurar los éxitos como las propuestas de Nih, Schnitman y Schulman de 1979 o la de Albrektsson, Zarb, Worthington y Eriksson de 1986, que A. Bascones Martínez (21) sintetiza de esta forma: Io Pérdida de hueso menor a un tercio de altura. o 2 Buen balance oclusal. 3o Buena dimensión vertical. 4o No inflamación ginmval. 5° Movilidad inferior a 1 mm en cualquier dirección. o 6 Ausencia de signos de infección. T Ausencia de daños a dientes vecinos. 8o Ausencia de parestesia o lesión de nervio. o 9 Tejido colágeno sano. Para efectuar la evaluación de los implantes como pilares destinados a soportar y retener a las prótesis tendremos que incorporar una serie de conceptos que rigen la biomecánica de los implantes oseointe grados y que inciden directamente en la selección para la aplicación clínica del sistema. Iremos definiendo escuetamente conceptos materiales y técnicas que se han incorporado a partir de los trabajos de Branemark, y ellos son a saber:

Osteointegración Definida por Branemark, como una conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado y la superficie de un implante sometido a carga funcional. Esta característica lo diferencia del diente natural como pilar, ya que no hay tejido fibroso entre implante y hueso, T Biocompatibilidad Es la falta de interacción entre los materiales y los tejidos vivos permitiendo su normal desarrollo sin toxicidad ni degradabilidad que los perjudiquen. Titanio - Tiene las siguientes características físicas: - Peso atómico 47,9. - Punto de fusión 1.668 C. - Peso específico 4,5 gr.ee. - Resistencia a la tracción 75-90 Kg.mm2 - Fractura de estiramiento 15-20%. - Dureza 160-190 H (Brenneil). - Coeficiente de expansión térmica 96 x 102 C. - Capacidad de conducción de calor 0,04 cal/cm s x c La biocompatibilidad se consigue por la oxidación de su superficie especialmente el Ti02, el cual es muy tolerante al ataque químico siendo uno de los metales más resistentes a la corrosión con una alta constante dieléctrica que lo hacen catalíticamente activo. El titanio es uno de los metales más ligeros, con una densidad relativamente 309



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de 30 años de desarrollo experimental y más de 20 años de desarrollo clínico, se selecciona la forma de tornillo con diámetros exteriores de 3.75 mm y longitudes que oscilan entre los 7 y 18 mm, la rosca proporciona una especie de bloqueo que permitiría el desarrollo pleno de la resistencia del hueso frente a cualquier dirección de la carga. Figura 9-] 7. Semicírculo cuyo centro está situado en la linea de unión de las caras distales de los primeros premolares con la recta normal que une dicha recta con el punto interincisivo (Maxilar superior).

baja lo que lo hace muy adecuado para ser utilizado como pilar. Estas características lo indican como metal ideal para ser utilizado en implantología dado que demostró el mantenimiento de la oseointegración en el hombre en períodos muy largos de tiempo (22). Implante

Figura 9-19. Plan esquemático de una prótesis jija con carga horizontal P, en el plano de la prótesis. La carga P tiene excentricidad E, en relación al centro O, de las seis fijaciones mostradas (Skalak).

Siguiendo los cánones de Branemark, 1985 (22) en lo que a forma de implante se refiere, después

Figura 9-20. Esquema de una prótesis fija con carga vertical P. El centro de gravedad de las seis fijaciones mostradas es O. La excentricidad de la carga es Xp en relación al eje Y e Yp en relación al eje X (Skalak). Figura 9-18. Semicírculo cuyo centro está situado en la línea de unión de las caras distales de los primeros premolares con la recta normal que une dicha recta con el punto interincisivo (Maxilar inferior).

El paso de la rosca de dichos tornillos oscila en 0,66 mm, es decir que un implante de 8 mm tiene 12 vueltas, uno

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de 10 mm, 15 y uno de 18 mm, 27; además está el diseño de triángulo equilátero que representa cada uno de esos pasos, siendo los lados correspondientes a la rosca igual a la hipotética base que une las estrías la cual, por otra parte, son redondeados para evitar concentración de tensiones (Figura 9-14).

Figura 9-23. Faltan 46 y 45. Colocar 2 implantes en 46 y 45. Faltan 42, 41, 31, 32. Colocar 2 implantes en 42 y 32. Faltan 35, 36y 37. Colocar 2 implantes en 35 y 3 7.

Figura 9-21. Falta el 21 puede ser reemplazado por un implante. Faltan el 23, 24, 25 y 26. Pilares implantes en 23 y 26. Faltan el 14, 15 y 16. Pilares implantes en 14 y 16.

Figura 9-24. Faltan 45 y 47. Pilares implantes en 45 y 47. Faltan 35 y 36. Pilares implante en 36 y diente en 34.

ranuras anti-rotacionales y los orificios apicales que la mayoría de los implantes poseen." Figura 9-22. Faltan 14 y 15. Pilares 2 implantes en 14 y 15. Faltan 12, 11, 21 y 22. 2 Pilares de 13 mm en 12 y 22. Falta el 26. 1 Pilar de 10 mm de longitud por 5 mm de diámetro.

Esta especial geometría de los tornillos hace que por las características anteriormente enunciadas su superficie de contacto con el hueso sea incrementada al doble, además se le sumarían las

Largo

Diámetro

en mm

en mm

8

3,75

10 13 15

3,75 3,75 3,75

Area osteointegrada en mm2 214 mm2 262 mm2 340 mm2 382 mm2

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE También existen una serie de fijaciones de diferentes medidas, configuración y coberturas que están perfectamente aceptadas pero que a los efectos de mensurar su actuación como pilar una vez o steomte grados y cargados sería similar a la de los originales tornillos. Pilares sobre implantes Podrán ser roscados, cementados, angulados, maquinados, colados, etc. Domos En implantología al igual que en odontología restauradora se instituye la figura del "domo" (del latín domus, que quiere decir cúpula) que es una restauración protética, en forma de cúpula, que se coloca sobre raíces sin excedentes coronarios o sobre implantes y que cumplen una doble finalidad, la de conservación del reborde (por simple presencia) y la de soporte evitando la intrusión de la prótesis. El domo sobre elemento dentario es una simple incrustación a perno con ligera emergencia supra-gingival de formato plano con bordes redondeados y sin elementos retentivos (Figura 9-15). i El domo sobre implantes es un tornillo transmucoso de emergencia supra-gingival con cabeza plana, bordes redondeados y sin elementos retentivos (Figura 9-16). Zonas, forma y calidad del hueso residual . Las clásicas cuatro zonas en que se dividen los maxilares son de uso universal, correspondiendo la 1 a la ánte-ro-inferior, la 2 a los posteroinferiores,

la 3 a los ántero-superiores y la 4 a los posterosuperioresy la clasificación de Lekholm y Zarb' (23) sobre forma y contorno de la cresta residual de ambos maxilares y nominada por letras, desde la A a la E y la categorización de la calidad del hueso alveolar, del 1 al 4, en las que los números y letras, a medida que ascienden, las posibilidades de colocar implantes, disminuyen. La zona anterior (Zona 1) se extiende entre los dos agujeros mentonianos, es la zona más favorable para la colocación de implante tanto por la calidad como por la cantidad de hueso, pudiendo colocar de 4 a 6 fijaciones (Desjardins, 1988) (24) siempre que se cuente con un espesor mínimo de 7 a 8 mm desde el borde inferior de la mandíbula a la cima de la cresta residual (Zaney, 1986). El conducto dentario inferior es el principal problema anatómico, su posición longitudinal es fácilmente reconocible en la Radiografía Panorámica con una distorsión horizontal entre el 50 y 70% y una vertical entre 10 y 32% (Hobo, S. 1991).(25). El agujero mentoniano se sutura entre los ápices del primero y segundo premolar. Las tomografías computadas o generación de vistas panorámicas paraaxia-les de los maxilares Dentascan Mac Gunney et al. 1986 (26), Schwartz et al. 1987 (27) son muy útiles para situarlo no sólo ánteroposteriormente sino vestíbulo-lingualmente. Cuando se colocan implantes sobre el techo del conducto dentario tendrá que haber un espesor mínimo de 1 mm para evitar compresiones. El canal describe un ángulo de 150° dentro del cuerpo de la mandíbula de atrás adelante y de arriba abajo.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Maxilar superior En la zona anterior tiene poco hueso de pobre calidad en comparación con la zona anterior de la mandíbula, además se presentan las fosas nasales, los senos maxilares y el conducto del nervio incisivo, sus límites son distalmente las paredes mediales de los senos y cenitalmente el piso y paredes laterales de las fosas nasales, no obstante en casos favorables se puede llegar a colocar 6 fijaciones estando las más largas situadas en la zona de los caninos. La zona posterior o zona 4 es la más dificultosa y problemática para la colocación de implante no sólo por la delgadez del hueso (neumatización de los senos) sino por la porosidad del mismo, dadas las características de la zona, los implantes con baño de hidroxiapatita están indicados para la misma o sin recurrir al levantamiento de piso de seno con relleno óseo del mismo por cualquiera de los métodos quirúrgicos conocidos. El uso de tomografía computada con scaning es de norma para efectuar un diagnóstico preciso de la zona. Medidas útiles Largo de implantes más comunes: 7, 8, 10, 13, 15, 18 mm. Diámetro de implantes más usuales: 2,90; 3,75; 4; 5; 6 mm. Distancia mínima entre ejes de implantes: 7 mm. Distancia mínima de espesor de tabla vestibular o palatina a implante: 1 mm. Distancia mínima entre eje de implantes y diente: 5 mm.

Distancia mínima de techo de conducto dentario inferior a ápice de implante: 1 mm. El área de los implantes de 3,75 mm de diámetro en sus diferentes longitudes y por su diseño espiralado de tornillo responde a la siguiente fórmula: 2 7 C x y x A + (7i;x7l 12) x 2 otorgando los siguientes valores: En el maxilar superior dentado, desde el elemento 14 al 24 tienen una distancia, medida en el arco, promedio de 60 mm, mientras que en el inferior, entre el 34 y 44, es de 46 mm. En el desdentado a nivel del reborde residual la misma distancia disminuye un 20% en el superior y aumenta un 10% en el inferior, quedando este último de 2 a 3 mm más ancho que el superior. La pérdida del hueso marginal alrededor del implante es de 1 mm durante el primer año de función y después no más de 0,05 por año (Adell et al. 1981)(28). El plasma de titanio y la hidroxiapatita multiplican la superficie activa oseointearada por seis. Saracho et al. 1991.(29). Las denticiones naturales detectan objetos de un grosor de 20 mm entre sus superficies oclusales, los pacientes con implantes de 50 mm y los portadores de completas difícilmente detectan espesores de 100 mm (Williams et al. 1985).(30). Conceptos útiles En lo que a diseño de implante se refiere en caso de puro contacto existen diferencias marcadas de concentración de stress, mínimos para roscados y 313



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE con materiales de alto porcentaje de oseointegración (Rieger 1990).(33). Una fuerza horizontal origina una compresión de hueso hasta 4 veces mayor que una vertical (implantes angulados) (Saracho et al. 1991).

Figura 9-25. 4 de 15 mm.

cilindricos de 6 a 7,5 MPa y máximo para cónicos de 25 MPa (Siegele D. y SolteszU. 1989).(31). Los implantes cilindricos son superiores a los roscados en ía zona 4 debido a la posible ruptura de las espiras labradas en el hueso tan esponjoso. (Saracho et al. 1993) (29). Los implantes pequeños transmiten mayor cantidad de stress al hueso. (Riegeretal. 1989) (32).


La sensibilidad osal en la parte anterior bucal y especialmente en la zona de los caninos es mucho mayor que en las zonas posteriores (Grossman 1964 (34); Kawamura et al. 1964, 1981, 1986(3536-37).


El aumento de la superficie radicular disminuye proporcional mente la transmisión del stress, esto se logra con mayor superfície de contacto, ya sea con mayor diámetro, largo, cantidad de implantes o cobertura de los mismos


Si trazamos un semicírculo cuyo centro está situado en la línea de unión de las caras distales de los primeros premolares (tanto superiores como

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE inferiores) con la recta normal que une el medio de dicha línea con el punto interincisivo se forman arcos que en el caso de los dentados pasan por el borde incisal de los 8 elementos anteriores y en los desdentados sobre la cima de los rebordes alveolares de las zonas 1 y 3 de Albrektsson-(Figuras 9-17, 9-18). Esta característica semicircular de los maxilares ha sido muy estudiada ya que son las dos zonas más propensas para recibir implantes y la especial geometría de disposición en curvas facilitaría la distribución de las cargas.

puesta de cada tornillo es elástica y esto se aplica tanto para los componentes horizontales como verticales de cualquier carga aplicada al puente (Skalack, 1985) (3).(Figuras 9-19, 9-20).

Figura 9-30. 6 ó más implantes ubicados en curva con intervalos de 7 mm el cantilever será de 14 mm.

Figura 9-29. Si ios implantes están dispuestos linealmente y están separados entre sí por 7 mm el cantilever será de 7 mm, y si el intervalo es de 10 mm la extensión será de 10 mm.

Las prótesis dentales sostenidas por varios tornillos tienen como resultado una estructura combinada en la cual la distribución de las cargas aplicadas depende de la relativa rigidez de los diversos miembros implicados, así como la geometría de su distribución (Skalack, 1985) (2). En un puente rígido y sólido, como un colado de oro, puede obtenerse una primera aproximación de la carga asumiendo que el propio puente se comporte rígidamente mientras que la res-

Cuando se planea una prótesis completa soportada totalmente con implantes oseointegrados usando un mínimo de 4 y un máximo de 6 fijaciones deberán ser colocados en un ordenamiento geométricamente curvo (Takayama, 1991) (4).

Figura 9-3 1. 6 ó más implantes ubicados en curva con intervalos de 8 mm el cantilever será de 16 mm.

Las fuerzas generadas con una prótesis totalmente anclada en hueso es 315



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE similar a las fuerzas de la dentición natural (Haraldson et al. 1977 (38). Takayama detalló los resultados de computación de las fuerzas generadas sobre cada fijación en las instancias de una fijación simple, un ordenamiento lineal (2 ó 3 fijaciones) y un ordenamiento curvo (4 a 6 fijaciones). Las fuerzas oclusales requeridas para fracturar un tornillo serían el doble de las fuerzas oclusales normales (Skalack 1985 (3), Babbush, 1991 (39) planea un método para seleccionar cantidad y tamaño de implantes relacionando la superficie radicular de los diferentes dientes y la superficie de oseointegración que aportan los implantes, de tal forma que para efectuar un cálculo se suman los índices de los dientes a reponer y esta cantidad debe ser menor que la suma de los índices de los implantes a usar, pero relaciones estos cálculos con una determinada marca de implantes. Se puede advertir que es el mismo criterio que se preconiza desde hace 70 años con la ley de Ante y 30 con las Leyes y Normas para seleccionar pilares en prótesis fija anteriormente citadas en este capítulo. En 1983, Branemark y colaboradores preconizan la utilización en edéntu-los totales el siguiente número y profundidad de fijaciones para la reposición implantosoportada de una prótesis total: * 4 de más de 15 mm. * 5 de 10 a 15 mm. * 6 de 7 a 10 mm.

REGLAS Y NORMAS PARA LA SELECCIÓN DE PILARES OSTEOINTEGRADOS EN PRÓTESIS IMPLANTO-SOPORTADAS

Merced a los antecedentes precedentemente citados se enuncian Reglas y Normas para la selección de pilares en prótesis implanto-soportadas que se basan puntualmente en los siguientes conceptos: A) El área oseointegrada y su paralele con la cantidad de membrana periodontal del elemento al cual reemplaza. B) El rol oclusal que desempeñarán, las cargas que recibirán y la direcciór de las mismas. C)La armónica distribución de IOÍ implantes conservando las distancia* preconizadas para facilitar la oseointegración. D)La geometría distributiva de lo; implantes y la correspondiente supraestructura que según el case clínico podrá ser puntiforme, linea o curva con limitaciones que var desde la reposición unitaria a h completa implanto-soportada. Para facilitar su comprensión la: dividiremos en parcialmente desdenta das, edéntulos totales y prótesis voladi zas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE REGLAS Y NORMAS PARA LA SELECCIÓN DE IMPLANTES EN BOCAS PARCIALMENTE DESDENTADAS

Regla 1 Se otorgan las siguientes evaluaciones: Maxilar Superior Elemento Lateral Central Canino Io Premolar 2o Premolar 1° Molar 2o Molar

Implante = 3,75 x 8 mm = 3,75 x 10 mm = 3,75 x 13 mm = 3,75 x 10 mm = 3,75 x 10 mm 3,75 x 13ó5x 10mm 3,75 x 13 ó 5 x 10 mm

Maxilar Inferior

= = = = =

3a Norma: En aparatos a puente para reponer "dos" elementos continuos se tornarán los pilares necesarios hasta completar como mínimo los valores enunciados en la Regla 1. 4a Norma: En aparatos a puentes para reponer "tres" o más elementos continuos se recomienda la utilización de uno o más implantes intermedios, siempre que se proceda acorde a lo enunciado en la Regla 1. (Figuras 9-21 a 9-24.)

Elemento Implante Lateral Central Canino Io Premolar 2° Premolar Io Molar 2° Molar

Ia Norma: Cualquier elemento dentario podrá ser repuesto unitariamente por un implante de las características enunciadas en la regla 1. 2a Norma: En aparato a puente para reponer "un" elemento se tomarán como pilares los elementos vecinos ya sean dos implantes o implante-diente según lo dictaminado por la Regla 1.

3,75 x 8 mm 3,75 x 8 mm 3,75 x 13 mm 3,75 x 10 mm 3,75 x 10 mm 3,75 x 13 ó 5 x 10 mm 3,75 x 13 ó 5 x 10 mm

El o los elementos dentarios faltan-tes deberán ser repuestos por uno o más implantes de, por lo menos, igual valoración. Estos valores son los equivalentes mínimos normales otorgados a los implantes oseointegrados para su utilización como pilares y están calculados por su cantidad de inserción, capacidad de carga y ubicación en la arcada.

REGLA PARA LA SELECCIÓN DE PILARES EN PRÓTESIS IMPLANTO-SOPORTADAS EN EDENTLLOS TOTALES Para la rehabilitación implanto soportada de una arcada edéntula total por una prótesis de 12 elementos (arcada acortada, 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares, 2 molares) se necesitarán como mínimo los siguientes pilares: 4 de 15 mm 5 de 13 mm 6 de 10 mm 8 de 8 mm

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE doble de la longitud que separa a los dos últimos implantes. (Figuras 9-30 v 9-31). Regla 4

Figura 9-32. 6 ó más implantes ubicados en curva con intervalos de 10 mm el cantilever será de 20 mm. (Medida máxima para una extensión).

o sus equivalentes correctamente alineados y armónicamente distribuidos. (Figuras 9-25 a 9-28).

La longitud máxima de un cantilever se reduce a la mitad cuando la profundidad del implante se reduce a 1/3. (Figuras 9-32 y 9-33). Las evaluaciones precedentemente citadas en las respectivas Reglas y Normas tienen por finalidad facilitar el diagnóstico de la cantidad y el tamaño de implantes a utilizar en la solución de diferentes casos clínicos y están sustentadas por las investigaciones y los traba-jos científicos de biólogos, físicos, matemáticos, bioingenieros y odontólogos a los que en todo momento se ha hecho referencia en el presente capítulo.

REGLAS PARA EL USO DE CANTILEVERS EN IMPLANTOLOGIA OSTEOTNTEGRADA Regla 1 No se deberán realizar puentes a extensión o cantilevers sobre un solo implante. Figura 9-33. Cuando la separación entre implantes de 15 mm es de 10 mm el cantilever podrá llegar hasta los 20 mm (longitud mcíxima para una extensión).

Regla 2 Para los implantes ubicados linealmente sólo se permitirá un cantilever de la misma longitud de la separación de los dos últimos implantes. (Figura 9-29). Regla 3 Para los implantes ubicados en curva sólo se permitirán cantilevers del

Las características especiales de las diferentes situaciones clínicas tendrán que ser apreciadas y evaluadas meticulosamente para lograr con la ayuda de estas Reglas y Normas unas planificación y posterior tratamiento más acorde con la bioingeniería del problema a tratar.

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10.


Restauraciones protéticas sobre implantes ALEJANDRO MADDALENA LEOPOLDO MADDALENA La odontología restauradora ha sufrido en los últimos años cambios inconmensurables, merced al advenimiento de la O ste o integración. Tanto el ejercicio clínico como los procedimientos de laboratorio han sufrido tales modificaciones que han obligado a profesionales y técnicos de laboratorio a comenzar una nueva etapa en sus formaciones para poder hacer frente al estado actual de la rehabilitación bucal. Si bien en un primer momento, las investigaciones acerca de la fijación de elementos (implantes) a los maxilares

se dirigieron hacia el tratamiento de los pacientes con edentulismo total, y con la confirmación a través de los estudios longitudinales de su permanencia exitosa, testimoniada por índices de fracasos inferiores al 5% en estudios multicén-tricos, la posibilidad de tratar pacientes parcialmente desdentados abrió un panorama aún más amplio en el marco de la odontología restauradora. Esto significa entonces, que desde el punto de vista restaurador, reconoceremos para la utilización de implantes oseointegrados la siguiente clasificación:

EDENTULISMO PARCIAL INDICACIONES GENERALES

EDENTULISMO PARCIAL

J^DENTULISMO TOTAL

DIENTE INDIVIDUAL BRECHA INTERCALAR ÛSENCIA DE PILAR POSTERIOR

^PRÓTESIS FIJAS EDENTULISMO TOTAL

PRÓTESIS REMOVIBLES ~ (SOBREDENTADURAS)

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE ALTERNATIVAS PROTÉTICAS PARA EL PARCIALMENTE DESDENTADO: A) DIENTE INDIVIDUAL 1) PERNO CEMENTADO/ CORONA CEMENTADA

de lograr la estabilización de los tejidos peri-implantarios sobre todo cuando nos hallamos ante una restauración de comprometida estética (sector anterior), estaremos en condiciones de tomar impresiones de transferencia con el objeto de conseguir un modelo de trabajo que reproduzca las condiciones posicionales del implante en la boca. (Fig. 10-1)

Una vez realizada la segunda cirugía (habilitación funcional) y habiendo transcurrido al menos entre tres y cuatro semanas de la misma, con el objeto

F;ígura 10-3. Corona ceramo-metálica cementada en boca y control radiográfico a distancia.

Figura 10-2. Perno colado, arenado y pulido. Cementado en boca con cementos de características anaeróbicas.

A partir de un componente pre formado calcinable que tiene la particularidad de calzar en el interior del implante con ajustada precisión, es posible encerar un perno rectificando tanto longitud del mismo como así también angulación siempre y cuando esta no supere a nuestro entender los 20/25 grados. Pasos siguientes:Investido y colado del patrón, arenado y pulido (Fig. 10-2) y una vez controlado c lí n i c a y radiográficamente se procede al cementado del mismo con cementos adhesivos preferentemente de endurecimiento anaeróbico. El tratamiento del caso, a partir de este momento, es el convencional para cualquier paciente dentado que necesita una restauración individual, por ejem-

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Restauraciones protéticas sobre implantes 10

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE pío ceramo-metálica a saber: Impresiones-modelos-montaje-encerado casquete-prueba-remonta-bizcocho-control-instalación. (Fig. 10-3)

Figura 10-4. tipo: UCLA que se en el implante.

pero requeriría la utilización de un intermediario transmucoso que acercara el margen de la restauración a nivel gingival con el consecuente apilamiento de componentes y el incremento de interfases subgingivales.

Elementos calcinables atornilla directamente

r

2) CORONA ATORNILLADA

Una diferente alternativa ante un caso semejante, cuando la distancia intermaxilar es reducida es la corona directamente atornillada al implante. Un requisito necesario para esta posibilidad es la existencia de un espesor mínimo de mucosa (menos de 3 ó 4 mm.). Un espesor mucoso mayor, no contraindicaría este tipo de solución

Figura 10-6. Restauración terminada en boca. Nótese que en su cara oclusal se observa la emergencia del tornillo de fijación que inmediatamente de su fijación se obtura con un material de resina compuesta.

Figura 10-7. Perno UCLA que se atornilla al implante (calcinable) .

Figura 10-5. Encerado y colado del aditamento observando el asentamiento y el ajuste en los modelos.

Nuevamente, un elemento calcinable, el UCLA (componente diseñado en la universidad de California-Los Angeles) especialmente concebido para ser utilizado directamente atornillado al implante (fig. 10-4) en cuya parte inferior reproduce el hexágono que ofrece el 323



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mismo, lo cual asegura la imposibilidad de ningún tipo de movimiento rotacional, será el alma de un casquete metálico para cerámica en una sola pieza. Se encerará y colará (Fig. 10-5) y se realizarán los controles clínicos y radiografíeos del asiento del colado sobre el implante. La restauración se terminará luego de la prueba de bizcocho como lo ilustra la fig. 10-6) quedando en su cara oclusal la emergencia del tornillo de fijación que en forma inmediata a la instalación suele obturarse con un cemento temporario, pero que una vez hechos los controles a mediano plazo puede cambiarse por una restauración de resina compuesta que haga las veces de obturador del tornillo de fijación y a la vez de restaurador funcional y estético. 3) PERNO ATORNILLADO/ CORONA CEMENTADA El componente que denominamos "UCLA" existe en alternativa calcina-ble y también en versiones metálicas tanto en oro como en titanio para sobre-colar. Una nueva posibilidad se abre utilizando el ucla (en el ejemplo calci-nable) en esta oportunidad para la confección de un perno que se atornillará al implante (traba hexagonal de por medio y con la ventaja de que puede ser removido si las circunstancias lo requieren, (fig. 10-7) Tal como lo indicáramos en el caso del perno cementado/corona cementada, el UCLA en este caso permite corregir acceso y angulación del implante y ofrece una vez colado un muñón especialmente diseñado para la restauración individual. A partir de controlado clínica y radiográficamente

(asiento del perno sobre el implante) los pasos siguientes coinciden con los de la prótesis convencional. Corona ceramometálica con caracterización gingival, como ilustra la fig 10-8 para compensar protéticamente las diferencias proporcionales de corona clínica. En un caso como el que ilustramos, es aconsejable cementar la corona con algún cemento temporario, o bien con cementos convencionales con el agregado de vaselina o glicerina para disminuir su acción adhesiva ya que de cementar en forma permanente la restauración ante la necesidad de remoción de la misma, nos veríamos obligados a destruirla no cumpliendo de esta manera con uno de las ventajas más importantes que la prótesis sobre implantes nos ha brindado:la "reversibilidad" de los tratamientos gracias a la posibilidad de desmontar las estructuras a través de los tornillos de fijación.

4) PERNO ATORNILLADO/ CORONA ATORNILLADA Quizás una de las soluciones que en nuestras manos mejores resultados nos dá y que a la vez, cumple con todos los requisitos de una restauración individual a saber, estética, función, oclusión, reversibilidad, antirotacional, etc, es aquella en que tanto el perno como la corona son atornilladas. El caso que ilustra la figura 10-9, pernos que serán construidos a partir de uclas, en este caso de oro para sobreco-lar. Encerado y colado de los mismos. (fig. 10-10) . Una vez controlados clínica y radiográficamente se retorna al modelo original de trabajo, sobre el cual se confeccionarán los casquetes para las coronas de porcelana metal. La particu-

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laridad de este sistema es que utilizamos micro tornillos de 1. 2mm de diámetro como elemento de fijación de la corona al perno. A partir del sistema screw-block (Attachments international) que provee los micro tornillos y los conformadores del paso para los mismos se xompleta el encerado de los casquetes colocando el micro tornillo en una posición palatina que sea accesible para su manipulación y que no interfiera con la anatomía funcional de esa concavidad. Se realizan los colados y posteriormente a la prueba clínica se realiza la cerámica. (Fig 10-11 y 10-12) . A continuación, asi como será necesario repasar el paso de tornillo en el colado de la corona para facilitar su introducción, también será necesario elaborar en la porción palatina del perno la rosca para la fijación del tomillo, rosca que se realizará con una terraja ad-hoc. Existen en el mercado, sistemas de componentes protéticos, como el Frialit 2 que proveen pernos preformados para fijar al implante a través de tornillos que poseen a su vez un micro tornillo en su faz palatina que servirá para la fijación de la corona. Los mencionados pernos se podrán tallar sobre el modelo de trabajo para corregir longitud y algo de su dirección teniendo la ventaja de que ya poseen la rosca en la porción palatina, evitando la necesidad de elaborarla manualmente. Una vez corregida la longitud y angulación posible, entonces se encerará el casquete para la cerámica en condiciones exactas al caso anterior.

ración individual, notaremos que existen varias opciones:

COMENTARIOS Si enumeramos las distintas alternativas de que disponemos para la restau-

1) 2) 3) 4)

Perno cementado/corona cementada Corona atornillada Perno atornillado/corona cementada Perno atornillado/corona atornillada

Creemos que todas son alternativas confiables para la resolución de este tipo de casos, aunque no podemos dejar de reconocer que existen diferencias entre ellas. No somos muy propensos a utilizar componentes cementados al implante en la actualidad. Si bien técnicamente es uno de los mas sencillos métodos, ya que una vez obtenido el perno a partir de un patrón calculable preformado, el procedimiento es convencional, casi no requiere ninguna formación técnica específica, la interfase subgingival entre el implante y el perno con excedentes de cemento difícilmente eliminables son un potencial sitio de acumulación de placa bacteriana y su consiguiente potencial inflamación crónica. Por otro lado, la cementación del perno al implante nos elimina la posibilidad de "reversibilidad" terapéutica tan atractiva ya que nunca podríamos cambiar de sistema protético al encontrarse bloqueado el interior del implante. La corona atornillada parece solucionar todos los defectos del caso anterior y de alguna manera es así ya que su medio de fijación a través de un tornillo nos asegura la ''reversibilidad" no solo ante la necesidad de cambiar de sistema protético sino también ante la posibilidad de encontrarse con algún tipo de lesión peri-implantaria que requiriera el sumergimiento del implante. 325



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Como mencionáramos anteriormente, es un tipo de restauración ideal en aquellos casos en que la distancia intermaxilar es reducida, determinando por consiguiente una dimensión de corona clínica corta en sentido gingivo-oclusal, ya que por su fijación a través de tornillo tendrá una excelente retención difícil de lograr con restauraciones cementadas.

Figura 10-10. Encerados y colados los pernos. Figura 10-8. Corona metalo-cerámica con caracterización gingival, para compensar protéticamente las diferencias proporcionales de corona clínica.

La interfase libre de cemento tendrá solo como desventaja el desajuste microscópico de los diferentes componentes.

Figura 10-11. Coronas metalo-cerámicas terminadas con sus microtornillos sobre la zona palatina.

Figura 10-9. Perno que serán construidos a partir de UCLAS de oro para sobrecolar,

Sin embargo, la desventaja que hallamos en este tipo de restauración es la imposibilidad de corrección de angulación de emergencia del tornillo puesto que si esta no lo hace por la cara oclusal de molares y premolares o en cíngulum

326 Ai)



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE nal e inclusive estético el compromiso que involucra a la cara oclusal y que obliga en el mejor de los casos a realizar un "remiendo ** de resina compuesta para restablecer la morfología oclusal.

Figura 10-12. Visión vestibular de las coronas finalizadas. Nótese la estética y los nichos gingivales correctos.

de anteriores, la estética se vería seriamente comprometida. En la otra mano, y nuevamente refiriéndonos a la emergencia del tornillo, encontramos desfavorable desde el punto de vista funcio-

Figura 10-14. Puente metal-cerámico colocado y atornillado en boca.

La alternativa perno atornillado/corona cementada tiene grandes ventajas en cuanto a la estética y la función ya que la morfología oclusal no se ve modificada y se mantiene en el material original en que se realice la corona. Esto la coloca en un sitio preferencial cumpliendo

Figura 10-13. Encerado de un puente atornillado mediante componentes calcinables.

327



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE con todos los requisitos de una restauración protéüca sobre implantes, haciendo la salvedad de que la "reversibilidad" está limitada por la cementación de la corona que obligaría a su destrucción para poder acceder al implante. Por ello es que este tipo de restauraciones se suelen cementar con agentes temporarios o bien con cementos diluidos para facilitar su remoción en aquellos casos en que el profesional lo considere conveniente. Es necesario recomendar que al utilizar este tipo de restauración se confeccione en algún área marginal por palatino o lingual, una muesca o protuberancia que permitan ante la necesidad de remoción ubicar el instrumento adecuado para su extracción. Por último, y no casualmente, la alternativa perno atornillado/corona atornillada nos parece quizás una restauración ideal en cuanto a las posibilidades terapéuticas que brinda: a) es posible corregir angulación de emergencia (en el perno) b) es posible remover totalmente el perno. c) la restauración tiene su morfología oclusal intacta. d) el micro tornillo no afecta la estética ni la función. e) es posible remover totalmente la corona. B) BRECHAS INTERCALARES El tratamiento de aquellos casos con brechas desdentadas extensas intercalares está sujeto a consideraciones diagnósticas en cuanto a: * Extensión de la brecha Características de la misma (curva o recta)

Atrofia de los rebordes (Pl, P2 ó P3 de Misch & Judy) Calidad del hueso (Tipo I, TI, III ó IV de Branemark et al. ) Biomecánica (oclusión, antagonista, etc) Todos estos tópicos serán tratados en la parte sobre consideraciones acerca del plan de tratamiento, por tal razón haremos una rápida recorrida por distintas posibilidades de resolución de los pacientes parcialmente desdentados con brechas extensas intercalares. Es lógico comprender que estas pueden perfectamente ser resueltas como resoluciones individuales. Ello significa que si existe un implante por cada pieza ausente, las alternativas terapéuticas protéticas son tantas como las que hemos visto en el item Diente individual. Ausencias de 12 y 13 repuestas a través de un implante por cada pieza y la utilización de patrones preformados calcinables corrigiendo angulación y longitud y determinando una apropiada terminación cervical (chamfer) para recibir la restauración coronaria, (pernos cementados/coronas cementadas). Otra alternativa ante la ausencia de 32, 31, 42 y 41 con solo dos implantes, la restauración del sector a través de un puente atornillado mediante componentes calcinables que ferul izados son el esqueleto metálico de un puente meta-locerámico Fig. 10-13 y 10-14. Esta vez ante un tratamiento del maxilar superior, con la utilización de implantes, la resolución de una brecha anterior por ausencia de 22, 21, 12 y 11 e implantes en las posiciones 22 y 12 y brecha intercalar por ausencia de 24 y 25 con reposición a través de dos implantes. En esta oportunidad, se utili-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE zaron UCLAS de titanio que se corrigieron en angulation y longitud, se enceraron para determinar una apropiada terminación gingival para la restauración coronaria y a su vez para generar un correcto perfil de emergencia de acuerdo a Wheeler. Una vez sobresolados e instalados, la realización de coronas ceramometálicas por medios convencionales. (Pernos atornillados /coronas y puente cementados) Fig 10-15. C) AUSENCIA DE PILAR POSTERIOR Sin ninguna duda, otra de las grandes y mas impactantes indicaciones de los implantes, son aquellos casos en que la ausencia de un pilar distal, obligaba a la realización de una prótesis parcial removible. Hoy, ya sea instalando solo un pilar distal y combinándolo con un diente natural, confeccionando un puente Diente-lmplante;instalando un implante vecino al último diente distal y otro como pilar posterior, realizando un puente Implante-Implante o bien colocando un implante por diente ausente a reponer, confeccionando restauraciones individuales, encontramos solución al problema sin la necesidad de realizar una prótesis removible, que bien sabemos lo eficientes que pueden ser, pero que en un número importante de casos son rechazadas por los pacientes por razones de índole psicológica. A continuación, revisaremos algunas soluciones protéticas en las que la ausencia de pilar distal fue el problema inicial pero la manera de resolución varió de acuerdo al caso. Paciente clase II de Kennedy lado izquierdo inferior e instalación de un implante a modo de pilar distal

Fig. 10-16. Realización de un puente ceramo metálico atornillado al implante y combinado con el diente natural a través de un atache de semi-precisión. (Puente Diente-Implante) Una circunstancia similar, una paciente, también clase II de Kennedy, pero inferior derecho donde su último diente distal, un 44 se hallaba sano sin ninguna restauración pre-existente, nos llevó a decidir la instalación de dos implantes en posiciones de 45 y 47 para la construcción posterior de sendos pernos cementados a los implantes Fig. 1017 y luego un puente ceramo metálico cementado. (Puente Implante-Implante )-T al como lo mencionáramos oportunamente en casos como el actual es aconsejable la cementación provisional de la restauración. Cabe destacar la decisión de no comprometer con ninguna preparación dentaria al 44, que se hallaba virgen. Una vez mas un caso Kennedy clase II inferior izquierdo, esta vez con ausencia del 36 y 37 con 35 sano, donde la decisión fue la colocación de un implante por pieza ausente a reponer. Restauraciones ceramo-metálicas atornilladas a los implantes como muestra la Fig. 10-18. Por último, una solución alternativa. ante un caso Kennedy clase I inferior con una marcada atrofia de los rebordes residuales. A la hora de decidir el plan de tratamiento, se optó por colocar dos implantes en posiciones de 34 - 36 y 44 - 46 (Fig. 10-19) para la restauración de los sectores a través de puentes Implante-Implante atornillados. La peculiaridad del caso tiene que ver con la resolución protética en si, ya que la importante pérdida de sustancia 329



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE motivada por la severa atrofia de los rebordes obliga a no solo reponer las piezas dentarias ausentes sino también parte de los tejidos blandos y duros perdidos por la reabsorción. Esto nos dá a entender que resolver un caso como este a través de coronas o puentes resultaría en restauraciones sumamente desproporcionadas y eventualmente antiestéticas. Por ello la decisión de un tipo de prótesis "híbrida" parcial para rehabilitar al paciente.

Figura 10-16. Clase II de Kennedy y colocación de un implante a modo pilar distal.

ferulizados entre si por medio de una barra plástica, sirvan de alma de una estructura encerada que una vez colada

Figura 10-i5. Componentesprotéticos tipo UCLA de titanio corregidos en angidaciún y longitud. Visión clínica de las coronas ceramo-metúíicas finalizadas del caso anterior, (perno atornillador/coronas y puentes cementados) .

A partir de componentes calculables que atornillados a los análogos de los implantes (en los modelos de trabajo) y

Figura 10-17. Colocación de dos implantes en una brecha desdentada con sus pernos colocados. Visión clínica del puente cementado.

330




Figura 10-19. Desdentado bilateral y colocación de cuatro implantes para restauración de los dos sectores. Visión clínica de las prótesis terminadas una vez procesados el acrílico. Obsérvese la coincidencia de los emergentes de los tornillos de fijación con las caras oclusales de las piezas protéticas,

Figura 10-18. Brecha desdentada faltando ' 36y 37. Colocación de dos implantes para reponer las dos piezas foliantes.

soportará dientes pre formados especialmente enfilados para el caso. Es importante recalcar la necesidad de que cada vez que se prueben estructuras metálicas ferulizadas directamente atornilladas a los implantes, se verifique la "pasividad" de los colados con relación a las fijaciones. Esto significa que es sumamente importante que el asiento de los colados sobre los

Figura 10-20. Elementos preformados calcinables y de barras provistas por el comercio orientada al caso clínico.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE implantes no genere ningún tipo de traccionamiento sobre los mismos. Por ello, cada vez que realizamos restauraciones ferulizadas verificamos el asiento de las mismas no solo clínica sino también radiográficamente y cuando notamos alguna deficiencia de calce, cortamos las estructuras, las colocamos individualmente y las volvemos a ferulizar a través de una soldadura plástica con resinas de baja contracción de polimerización o bien con resinas fotocurables de uso endo-bucal para luego soldar nuevamente con soldadura metálica. Este concepto, que se volverá a mencionar en oportunidad del tratamiento de los totalmente desdentados, es válido para todos aquellos casos en que dos o más implantes se hallen ferulizados entre si y se repetirá las veces que sea necesario hasta que se compruebe clínica y radiográficamente que los colados asientan "pasivamente". Las prótesis terminadas una vez procesado el acrílico y una visión clínica y radiográfica del caso instalado. Obsérvese la coincidencia de la emergencia de los tornillos de fijación con las caras oclusales de las piezas protéti-cas, fruto de una evaluación diagnóstica y de la confección de guías quirúrgicas correctas. Tal como en casos similares, esta emergencia de los tornillos de fijación, será obturada en un principio con pastas temporales hasta verificar su correcto funcionamiento y los hábitos higiénicos del paciente, para luego ser restaurada a través de resinas compuestas tanto en su aspecto estético como funcional.

EDENTÜLISMO TOTAL Los maxilares edéntulos han sido desde siempre un desafío y muchas veces una frustración para los prosto-doncistas. Mas allá del restablecimiento de la función que algunas veces es razonable con prótesis completas, hay que considerar los aspectos psicológicos de nuestros pacientes. El temor de los portadores de prótesis completas a enfrentarse a situaciones cotidianas que hacen inclusive a su vida de relación puede ser solucionado o mejorado gracias a las terapéuticas protéticas por medio de implantes. Sin embargo el edentulismo presenta grandes dificultades tanto desde el punto de vista quirúrgico como protético debido a que los diferentes grados de reabsorción de los maxilares muchas veces dificulta o impide la colocación de implantes o que de ser posible hacerlo ofrece grandes desafíos protéticos tanto en lo que hace a la función como a la estética. Los tratamientos a los cuales serán sometidos estos pacientes podrán ser resueltos mediante dos terapéuticas diferentes a saber: prótesis removibles o prótesis fijas. Variados serán los factores que nos llevan a una u otra solución: 1) Cantidad y calidad de hueso disponible. 2) Numero y distribución de los implantes. 3) Espacio inter-reborde en Dimensión Vertical. 4) Soporte de tejidos blandos y musculatura. 5) Dificultades del paciente para la higiene de estructuras muy complicadas.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE 6) Expectativas del paciente. 7) Factores económicos. PRÓTESIS REMOVIBLES (SOBREDENTADURAS) Las mismas se podrán clasificar en: 1) Implanto-retenidas y 2) Implanto-soportadas También en estos casos analizaremos diferentes situaciones que determinen la resolución de uno u otro modo: 1) Numero y distribución de los implantes. 2) Expectativas del paciente. 3) Habilidad manual del paciente. 4) Factores económicos. SOBREDENTADURAS IMPLANTO-RETENIDAS Son como su nombre lo indica prótesis totales que utilizan algún medio de retención fijado a los implantes que evitan que las mismas se desplacen de su sitio. Dos o tres implantes serán necesarios en la zona anterior de los maxilares para portar los diferentes sistemas de retención (barras, magnetos, ataches, etc) y la prótesis en su diseño, cumplirá con los mismos requisitos de una prótesis total convencional (extensión de flancos, carga por vía mucosa, etc. ). A partir de un caso clínico con dos implantes en maxilar inferior ubicados en la región anterior se procede a la toma de impresiones con elementos de transferencia que permitan reubicar en el modelo de trabajo, análogos de los

implantes en posiciones coincidentes a las existentes en boca. Montados los modelos, y a partir de elementos preformados calcinables y de barras provistas por el comercio dental solo habrá que acondicionar estos elementos adecuándolos en cuanto a su longitud de acuerdo a la dimensión vertical existente y su relación con el antagonista. Una vez finalizado el encerado se revestirá y colará Fig. 1020. Como se ha mencionado anteriormente las estructuras metálicas sobre implantes de dos o más elementos fertilizados deben asentar sobre los mismos con absoluta "pasividad", por lo tanto será necesario corroborar en boca dicha pasividad o en su defecto separar la ferulización, colocando ambos componentes por separado y uniendo plásticamente esta nueva posición para la realización de una soldadura metálica. Finalizada la etapa de construcción del elemento de retención, se deberán tomar nuevas impresiones, en esta oportunidad de tipo funcional para la confección de un modelo de trabajo que se utilizará para la realización de la prótesis en forma convencional, tomando como recaudo la necesidad de mantener el espacio adecuado para la ubicación de la barra y los clips correspondientes. Fig. 10-21 Este tipo de resolución, como hemos dicho anteriormente trabaja trasmitiendo las cargas por vía mucosa. Por lo tanto las reabsorciones que se producen en las zonas de presión son similares a las de las prótesis totales convencionales. Esto hace que los controles y rebasados periódicos sean imprescindibles no solo por la desadaptaciones que sufren las prótesis con respecto a los 333



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE rebordes, a la pérdida de contactos oclusales con su antagonista, sino que al producirse la intrusión de las mismas en los sectores posteriores, se produce un efecto de palanca sobre la barra fijada a los implantes que podría resultar perjudicial para ellos.

trasmitan la carga directamente al hueso a través de los implantes.

Figura 10-23. Prótesis terminada implantosoportada sin ningún contacto mucoso.

Figura 10-21. Espacio correspondiente a la barra fijada a los implantes sobre la prótesis con el elemento de retención.

Ventajas: Disminución en las extensiones de los flancos Posibilitan la ausencia de paladar (maxilar superior) Poseen excelente retención y estabilidad. Trasmiten la carga a través de los implantes disminuyendo la pérdida ósea.

Figura 10-22. Barras finalizadas para atornillar a los implantes en forma pasiva,

SOBREDENTADURAS IMPLANTOSOPORT AD AS: Cuando la cantidad de implantes sea de cuatro o más y su ubicación en los maxilares sea adecuada, se podrán realizar prótesis que además de retenidas,

Figura 10-24. Maxilar superior con cuatro implantes bien distribuidos.

Variadas serán también las formas de construcción de este tipo de prótesis.

334


Restauraciones protcticas sobre implantes 10

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Ejemplificaremos aquí dos diferentes soluciones ¡Maxilar inferior con cuatro implantes en sector anterior ubicados convenientemente.

nentes protéticos hasta llegar a la prótesis terminada esta realizada sobre el mismo modelo ya que al trabajar estas prótesis como implanto-soportadas no hay ningún tipo de contacto mucoso y por lo tanto obviamos la toma de impresiones funcionales. Fig. 10-23.

Figura 10-25. Prótesis terminadas. Obsérvese en su parte interna poseen un contenedor metálico para cada clip.

A partir del modelo de trabajo se construirá una barra en forma similar a la descripta cuando nos referimos a Implanto-retenidas con la diferencia de que en este caso se incluirán extensiones distales. Fig. 10-22. Una opción es la construcción de una segunda estructura metálica que servirá de alma para la futura prótesis y ademas alojará los clips retentivos que abrochan a la barra. Es de destacar que todo el proceso de construcción de los diferentes compo-

Figura 10-27. Prótesis colocada en maxilar superior donde se ha eliminado la extensión palatina.

Un caso de características semejantes pero esta vez en el maxilar superior, cuatro implantes, bien distribuidos, y la construcción de una barra similar a la anterior. Fig. 10-24

Figura 10-28. Enfilado diagnóstico que se prueba en boca para la observación de la estética, fonética y oclusión,

Figura 10-26. Observación clínica de la prótesis retenida en boca sin paladar.

Confeccionada la misma en dos tramos separados, se comprueba la "pasividad" en boca, se une plásticamente y 335



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE posteriormente se procede al soldaje en el laboratorio. En esta oportunidad se ha seleccionado un sistema de barras que poseen un contenedor metálico para cada clip (Fig. 10-25), el cual quedará retenido en el interior de la prótesis. Apreciese el diseño protético que evita la presencia de paladar, lo cual reduce las dimensiones y provee mayor confort al paciente. Hemos descripto el uso de barras coladas de tipo circular u ovoidal para retener y soportar prótesis removí bles. Creemos que es un sistema práctico y confiable para conseguir resultados satisfactorios. Sin embargo, sabemos en odontología que las estructuras que presentan entre si condiciones de paralelismo ofrecen per-se el fenómeno de retención, tal es el caso de la preparaciones dentarias para restauraciones coronarias totales o parciales. Por lo tanto algunas modificaciones en los diseños anteriormente citados mejoran sensiblemente el comportamiento de las prótesis. (Fig 10-26) Variando el diseño de las barras y aumentándolas en sentido vertical. ofrecen la posibilidad de que las mismas y a través de un paralelígrafo con fresadora, otorguen al conjunto el efecto deseado. Luego de colada la estructura, será nuevamente rectificada, y se construirá una supraestructura metálica que creará las condiciones de retención provocadas por este paralelismo. Podrán utilizarse, sistemas de retención adicional que se incorporarán dentro del conjunto (0-Rings, E. R. A., C. E. K. A., etc) Finalmente, la prótesis procesada, obsérvese el reducido tamaño tanto en maxilar inferior como en el maxilar

superior donde nuevamente se ha eliminado la extensión palatina. Fig. 10-27.

PROTESTS FIJAS Cuando la cantidad de los implantes sea la adecuada (cinco o más) así como su distribución, se podrá encarar la resolución por medio de prótesis fijas. Existen factores a considerar que difieren de la prótesis convencional sobre piezas dentarias, ya que muchas veces la reabsorción de los rebordes residuales con la consecuente disminución de los tejidos blandos que los recubren, comprometen tanto el soporte de labios, carrillos, estructuras musculares, como así también la estética, debido al aumento en el largo de los dientes a reponer. Por lo tanto la mayoría de las veces es imposible resolver estos casos por medio de prótesis de coronas y puentes. En ciertas oportunidades nos hemos enfrentado a la necesidad de reponer piezas dentarias perdidas, por ejemplo en la zona anterior del maxilar superior, generalmente por traumatismos, donde además de los dientes no existen tablas óseas y la cicatrización de los tejidos blandos ha acompañado al hueso con la consecuente disminución de altura de los rebordes desdentados. Fratar de corregir este situación mediante puentes tomando como pilares a los dientes vecinos a la brecha, es desde el punto de vista estético prácticamente imposible. El largo excesivo de las piezas a reponer, la falta de continuidad del nivel de perfil de emergencia con respecto a las piezas pilares y los espacios "vacíos" que quedarían entre las restauraciones, debido a la ausencia

336


Restauraciones protéticas sobre implantes 1(1

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de tejidos blandos, han hecho que muchas veces tuviéramos que optar por la realización de prótesis removibles donde se pudieran reponer las estructuras perdidas. La situación antes planteada en prótesis convencional es similar para las prótesis sobre implantes y se hace aún más evidente en los desdentados totales, generalmente portadores de prótesis completas desde hace años, donde el grado de atrofia de los maxilares puede llegar a ser dramático. Las variaciones a realizar en las prótesis sobre implantes en estos casos con respecto a las prótesis convencionales responderán a que además de la reposición dentaria existirá la necesidad de incluir el reemplazo de los tejidos blandos ausentes. Es crítico en estos casos recalcar la importancia del diagnóstico protético en la etapa pre-quirúrgica. Es necesario entonces la confección de enfilados de prueba en los modelos de diagnóstico que sean corroborados en la boca del paciente previo a la cirugía. Estos mismos enfilados podrán ser utilizados para la confección de las guias quirúrgicas como, así también en las prótesis definitivas Por ejemplo pasaremos a describir el caso de un desdentado de maxilar superior e inferior. En la etapa de diagnóstico y habiendo evaluado radiográficamente los remanentes óseos disponibles encontramos posible la instalación de seis implantes en el maxilar superior e igual cantidad en el maxilar inferior. Abordada la etapa de diagnóstico protético y montados los modelos de estudio, analizaremos el espacio inter-rebordes en dimensión vertical.

Es patente observar la distancia que existe entre los mismos que hacen imposible una reconstrucción por medio de coronas y puentes. Continuando con el estudio, se elaboran enfilados dentarios similares a los de prótesis completas convencionales. Se prueban en boca y si es necesario se efectúan las correcciones pertinentes a la estética, fonética y oclusión. Fig. 1028. En esta etapa es necesario observar cuales son las estructuras que proveen el apoyo labial. Consecuentemente se recortan del enfi-lado los flancos vestibulares y se observa que sucede con las estructuras labiales. Fig. 10-29. De producirse depresión de las mismas, será imposible la construcción de prótesis fijas y habrá que optar por una sobredentadu-ra que contenga los flancos que restablezcan el apoyo de los tejidos blandos. En este caso el sostén está dado por los dientes, lo que nos permite seguir adelante con la etapa quirúrgica instalando los implantes. Cumplido el tiempo de oseo-integración, el paciente listo para la construcción de las prótesis. Fig. 10-30. A partir del enfilado de prueba que se había utilizado y aprobado en el diagnóstico se elaboran llaves de silicona que permitan que al ser retirados los enfilados de los modelos se pueda conocer la posición de los dientes. De esta manera se encerará una estructura fijada por tornillos a los análogos de los implantes y que no invada dentro de lo posible la ubicación de los dientes protéticos. La misma será colada (Fig. 10-31) Como ya hemos dicho anteriormente se confeccionará en varias partes que luego serán unidas plásticamente en

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE boca para luego ser soldadas en el laboratorio y de esta manera compensar la contracción de los colados brindando "pasividad" al conjunto.

prótesis, verificar la higiene y el estado de los tejidos blandos, y recién una vez aprobado el correcto funcionamiento de la misma, proceder a su instalación definitiva. Mientras tanto los tornillos pueden ser obturados con algún cemento temporario.

Figura 10-29. Se recortan los flancos vestibulares y se observa que sucede con las estructuras labiales.

Figura 10-31. Supraestructura colada superior e inferior vista en el articulador.

Figura 10-30. Radiografía cumplido el tiempo de os tea integración.

Ahora seguirá el enfilado de los dientes y su comprobación en boca donde nuevamente se podrán hacer las correciones necesraias. No quedará más que el procesado de los plásticos y su instalación en boca. Las emergencias de los tornillos podrán ser disimuladas con resinas, actitud que nos parece prudente tomar de cuatro a seis semanas después de la instalación para poder efectuar controles, retirar la

Otro caso similar a este tipo de prótesis, donde se observa claramente la distancia existente entre los tejidos blandos y la estructura para permitir el pasaje de los elementos de limpieza y también una adecuada emergencia de los tornillos de fijación. Fig. 10-32.

Figura 10-32. Prótesis superior e inferior finalizadas en boca.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE DESFAVORABLE POSICIÓN DE LOS IMPLANTES

En algunas oportunidades, el prostodoncista se enfrenta a la situación de una crítica ubicación de los implantes fundamentalmente en cuanto a su dirección ya que la diferente emergencia de los tornillos de fijación, compromete seriamente la restauración protética desde el punto de vista estético y funcional. Es así que ante la condición de un maxilar desdentado

Figura 10-35. Implantes en el sector anterior y barra para la retención de la prótesis.

donde se han colocado suficiente cantidad de implantes como para poder optar por la construcción de una prótesis fija, la divergencia entre los mismos, hará imposible la realización de una prótesis "híbrida" como las anteriormente descriptas, ya que la emergencia de los tornillos se encontraría en sitios inadecuados. Figura 10-33. Estructura en barra fijada por medio de tornillos a los implantes y que ofrecen una situación de paralelismo.

Figura 10-34. Supraestructura metálica donde están las piezas dentarias protéticas y retenidas por microtornillos.

Figura 10-36. Cuatro implantes bien distribuidos y colocación de una barra para realizar una prótesis implanto soportada.

Será necesario entonces construir una estructura primaria (tipo barra) fijada por medio de tornillos a los implantes y que ofrezca una situación de paralelismo en toda su periferia. Fig. 10-33. 339



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Una supra-estructura metálica donde estarán ubicadas las piezas dentarias pro té tic as se ensamblará y será retenida por medio de micro-tornillos. (Fig. 10-34) De esta manera, los resultados estéticos y funcionales logrados son excelentes. CONSIDERACIONES ACERCA DEL PLAN DE TRATAMIENTO A esta altura, y habiendo realizado pina visión panorámica de diferentes alternativas protéticas posibles sobre implantes oseointegrados, se torna imprescindible hacer algunas consideraciones acerca de las decisiones terapéuticas que el clínico debe tomar. Entendemos que no es posible o al menos no es recomendable la mera evaluación radiográfica del paciente con el objeto de decidir cuántos y cuáles serán los implantes a colocar en dicho caso. Estamos absolutamente persuadidos de la importancia del diagnostico integral ya que entendemos que el paciente que será receptor de implantes, no es otra cosa que un individuo que necesita una rehabilitación protética. Los implantes no tienen razón de ser, sino para realizar una posterior prótesis. Es por ello que creemos en el diagnóstico protético, restaurador o rehabilitador, aquel que evalúa los distintos elementos de diagnóstico en pos de una meta final :1a rehabilitación del sistema estomatognático. Tanto es así, que el camino correcto a nuestro entender, para arribar a un final feliz es el de determinar que tipo

de resolución protética necesita nuestro paciente basados no solo en las posibilidades concretas sino por sobre todas las cosas en las necesidades del paciente, y a partir de allí decidir qué tipo, qué número, qué longitud, qué distribución de implantes se realizarán para esa predeterminada resolución protética. Analizaremos entonces : Número de implantes Longitud de los mismos Calidad del hueso receptor Distribución Posición Higiene oral Consideraciones biomecánicas. Número de implantes Tomemos como ejemplo, un paciente de avanzada edad, cuya principal preocupación ligada a su aparato estomatognático, es la inestabilidad de su prótesis total inferior que no le permite alimentarse adecuadamente. ¿Es este un paciente para una resolución fija ?¿0 con la simple instalación de un par de implantes en el sector anterior y una barra de retención, ataches o simplemente magnetos podemos brindarle la retención que esa prótesis necesita y el confort que ese paciente requiere?Fig. 10-35. O bien queremos una prótesis no solo más estable, sino también de dimensiones reducidas que además en un individuo mas joven, con una expectativa de vida mayor, trate de evitar la reabsorción pronunciada de los rebordes residuales. Podemos entonces decidirnos por una dentadura implanto soportada que necesitará mayor número de implantes y una distribución diferente. Fig. 10-36 Es posible que nos hallemos frente al paciente desdentado total que no

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE tolera desde el punto de vista psicológico ningún tipo de prótesis removibíe. Este será sin duda un desafío en el cual necesitaremos colocar un importante número de implantes para poder realizar o bien una prótesis híbrida o bien coronas y puentes. Fig. 10-37 También ante un paciente parcialmente desdentado podemos realizar puentes ferulizando dos implantes entre si o frente a una brecha intercalar colocar un implante por cada pieza ausente. Fig. 10-38. Será entonces menester determinar que tipo de prótesis solucionará los problemas de nuestro paciente, y a partir de allí la decisión de utilizar implantes, cuántos, cuáles, cómo, etc. Longitud de los implantes Desde un punto de vista mecánico, lógicamente los mejores implantes que podremos colocar son aquellos que tengan la mayor longitud. Significa que a la hora de decidir el largo de los implantes a instalar, trataremos de utilizar aquellos que sin poner en riesgo ningún elemento noble, tengan la mayor longitud posible. Según Block y Delgado existe evidencia científica que determina la mayor influencia de la longitud de los implantes por sobre el diámetro de los mismos ante la fuerza necesaria para extraerlos de hueso alveolar en perros. Asimismo el hueso cortical contribuye mayoritariamente a la retención del implante con respecto al hueso medular. Calidad del hueso receptor No es solamente teniendo en cuenta la cantidad de hueso disponible que

uno decide los implantes a colocar. Generalmente uno dispone de una gran cantidad de hueso en áreas correspondientes al maxilar inferior como para colocar los mejores implantes (entiéndase los de mayor longitud) sin embargo la naturaleza nos ha provisto en ese sector de la boca los dientes de menores dimensiones radiculares de toda nuestra economía. De la misma manera en áreas como los maxilares superiores posteriores, lindantes con el seno maxilar, generalmente hallamos grandes atrofias de ios rebordes o bien pronunciadas neumatizaciones de los antros no teniendo más remedio que colocar los peores implantes (léase los de menor longitud) y curiosamente en esa áreas es que madre naturaleza nos ha dado las piezas dentarias de mayores dimensiones radiculares, mayor número de raices y además como si todo esto fuese poco, divergencia de esas raices para brindar un anclaje aun mayor. Si analizamos un poco estos hechos, y entendiendo que todo el tejido oseo no presenta la misma calidad en cuanto a su densidad y trabeculado y asi como establecemos diferentes plazos de espera para la osteointegración según las características del hueso receptor (hueso tipo I, II, III ó IV según Branemark et al.) es que sugerimos que de acuerdo al tipo de hueso, a las características de ubicación del /los implantes (monocorticalidad, bicorticalidad, en tejido esponjoso denso, en tejido esponjoso areolar o en injertos) y a los requerimientos mecánicos a que estarán sometidos es que decidamos la cantidad de fijaciones a instalar. Ej. Mejor calidad osea, posibilidad de instalar los implantes anclados tanto en la cortical alveolar como en la basal, bajo requerimiento 341



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mecánico nos permitirán colocar un número menor de implantes que si por el contrario disponemos de un tejido de escasa densidad (tipo IV), las fijaciones están totalmente rodeadas de tejido esponjoso sin anclarse en ninguna cortical y necesitamos reponer varias piezas dentarias (alto requerimiento mecánico). En conclusión cuanto " peor "sea la calidad del hueso "mayor" deberá ser el número de implantes para una misma necesidad terapéutica.

región de la boca que si esa misma cantidad se halla distribuida estratégicamente en toda el área.

Según los cálculos de English es posible extenderse en voladizos (cantilevers) ferulizando múltiples fijaciones hasta una vez y media (1 1/2) la extensión antero -posterior. Convendremos en que si bien hablamos de prótesis completas implantosoportadas cuando tenemos un número igual o superior a cuatro implantes permitiéndonos realizar prótesis de dimen-

Figura 10-37. Seis implantes en maxilar superior. El Figura 1U-37. neis implantes en maxilar superior. £7 desafio es cual prótesis se realiza: prótesis híbrida o bien coronas y puente.

Distribución No resultará de la misma capacidad mecánica una cierta cantidad de implantes concentrados todos en una

Figura 10-39. Cuatro implantes en el sector anterior sin ninguna extensión antero-posterior.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE siones reducidas, inclusive sin la necesidad de impresionar funcionalmente los rebordes desdentados, esta mencionada distribución será un factor importante a tener en cuenta a la hora de

menos de 3 mm. entre si (7 mm. de centro a centro de implante para los de 4mm. de diámetro) tiene que ver con la futura manipulación de las transferencias o bien los componentes protéticos que si las fijaciones están muy próximas, muchas veces es complicado o en ciertas oportunidades imposibles de utilizar debido a sus dimensiones. Igualmente sucede si además de hallarse excesivamente cercanos tienen angulaciones convergentes.

Figura 10-40. Pre y post-operatoria de un paciente que perdió sus piezas por problemas periodontaies.

diseñar la prótesis definitiva. Tal como observamos en la fig. 10-39 cuatro implantes en el sector anterior sin ninguna extensión anteroposterior no nos permitirán de ninguna manera evitar las extensiones de las bases ni las impresiones funcionales ya que de otra forma estaríamos sobrecargando excesivamente los implantes. Posición (Distancia entre implantes/Dirección de los mismos) Una de las razones por las cuales los autores sugieren no instalar implantes a

Figura 10-41. Circunstancia en donde se trata de realizar desvinculación de la conexión rígida a través de ataches de semi-precisión.

Sin embargo, entendemos que existen razones tanto o mas importantes para que exista una cierta distancia entre las diferentes fijaciones. Por un lado la necesidad de un apropiado apor343



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE te nutricio durante el período de oseointegración que idealmente deberá llegar de la periferia del implante (cuanto más próximos se hallen, mayor compromiso de aporte circulatorio) . De la misma manera y ahora una vez lograda la osteointegración, la capacidad de absorción de fuerzas del tejido oseo será propocional a la cantidad de hueso que rodee al implante. Tal es asi que si no existe un puente oseo adecuado entre implante e implante, no podremos exigir la misma capacidad de trasmisión /absorción que cuando hay una abundante cantidad alrededor de la fijación. Higiene oral Cuando abordamos el tópico de higiene oral, no estamos refiriéndonos especialmente a la necesidad de un correcto programa de mantenimiento, recitado o entrenamiento en destrezas manuales por parte de paciente., sino más específicamente a la evaluación de la historia y hábitos del paciente a la hora de decidir el plan de tratamiento. La Fig. 1040 ilustra la fotografía pre y postoperatoria de un paciente que perdió la mayor parte de sus piezas por razones periodontals, y se halla a punto de perder las remanentes por las mismas razones. En este estado llegó a la consulta buscando solución a su problema. A partir de su historia como asi también de su estado actual, es que nos parece de mejor pronóstico pensar en alguna solución protética que favorezca al paciente a mantener una adecuada higiene oral (ej. una sobredentadura que pueda ser retirada y que ofrezca espacios amplios para poder higienizar con facilidad) desalentando bajo todo

punto de vista cualquier solución protética de complicada contrucción que pueda tornar dificultoso el control de placa en un paciente como el referido. Consideraciones biomecánicas Haremos a continuación algunas consideraciones de índole biomecánico relacionadas fundamentalmente con la superficie oclusal de las restauraciones sobre implantes como asi también acerca de la posibilidad de combinar dientes naturales con implantes en la misma restauración. Para ello recurriremos a distintos autores, como Zarb et al. (10) 1985, Shalak et al. 1983, Gracis et al. (17) 1991 quienes de una manera u otra nos han demostrado que las superficies oclusales de materiales plásticos son capaces de actuar como amortiguadores de las fuerzas reduciéndolas hasta en un 50% de su magnitud. Todos estos trabajos fueron realizados in vitro significa que no se evaluaron las fuerzas funcionales masticatorias sino que se evaluaron fuerzas que tratan de reproducir las condiciones de la boca. Paralelamente, autores como Zibirka y col. 1992, Hopkirk y col. 1992, Maert y col. 1992, nos demuestran en estudios " in vivo " realizados directamente en la boca de las individuos, que diferentes materiales restauradores oclusales, porcelanas o resinas no revelan diferencias en la reacción del hueso peri-implantar a los valores de carga detectados in vivo. Significa a nuestro entender que no será importante el material de restauración oclusal (cerámica, metal o resina) en tanto se utilice para actividades funcionales (masticación, etc)

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Como también entendemos que la mayoría de los pacientes desarrollan con su sistema estomatognático, actividades que van mas allá de lo funcional, (bruxismo) que son difícilmente controlables ya que normalmente son inconcientes, y dando por demostrado que las superficies plásticas son capaces de amortiguar las fuerzas de impacto hasta en un 50%, es que sugerimos la utilización de intermediarios oclusales de material plástico a modo de protector bucal para reducir significativamente las fuerzas derivadas de la actividad para-funciona] fundamentalmente durante el sueño en todos aquellos pacientes portadores de implantes que en la etapa diagnóstica hallan mostrado algún signo o síntoma de parafunción. Por último y en relación a la combinación de implantes con dientes naturales, según Baíshi et al. 1988 (19), Riesíer et al. (7) 1990, Spiekerman et al. (7) 1988, Astrand et al. 1992 si bien en teoría la combinación de dientes naturales con implantes tendría la posibilidad de complicaciones biomecánicas debido a la diferente forma de anclaje en el hueso, las investigaciones no indican ninguna desventaja en conectarlos conjuntamente en la misma restauración. A la luz de los avances de la ciencia odontológica, aún existen muchas preguntas sin responder. Tal es la idea que nos lleva a evitar por el momento a combinar dientes naturales con implantes en la medida de lo posible. Cuando las ciscunstancias nos obligan, entonces tratamos de hacerlo desvinculando la conexión rígida a través de ataches de semi-precisión. Fig. 10-41 .

LA OSTEOINTEGRACION: NUEVA ERA DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Es indudable el gran avance que esta disciplina ha conseguido gracias al fenómeno de la Osteointegración. resoluciones protéticas antes impensadas son hoy posibles gracias a esta terapéutica. Es así como los implantes pueden ser considerados hoy como un elemento más dentro del armamentario de la rehabilitación bucal.. Debemos comprender el dramático cambio de mentalidad al que se verá sometido quien por primera vez se enfrente a resoluciones protéticas con la utilización de implantes. Por ejemplo:La concepción tradicional de la odontología restauradora nos decía que ante la ausencia de una pieza dentaria y poseyendo la misma dientes vecinos, independientemente de cual fuera su estado de salud (dientes vírgenes, con restauraciones o caries) sobreentendiendo su adecuada situación periodontal, la solución consistía en la confección de un "puente" por medio de restauraciones coronarias totales o parciales. Esta terapéutica, nos ofrece dos tipos de problemas: por un lado la preparación (tallado) de piezas dentarias que pueden presentar ningún o escaso daño. Por otro lado, aunque dichas piezas pilares necesitaran restauraciones que incluso podrían llegar a ser coronas totales, estaremos utilizando el recurso de la ferulización que no es más que un artilugio usado por la prostodoncia para poder reponer piezas ausentes.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE De más está decir que aunque comprendamos que esta práctica lleva años y ha demostrado su eficiencia, de alguna forma atenta contra la fisiología de las piezas dentarias ya que estas se comportan en forma individual en lo que hace al factor periodontal. Por lo tanto, es que tampoco creemos en las soluciones alternativas de la prótesis adhesiva pues aunque el daño causado a las piezas pilares sea mínimo, nos seguiremos enfrentando al fenómeno de la ferulización. Es así que ante casos de estas características, la ausencia de una pieza individual o la presencia de brechas intercalares, hoy en dia buscamos como primera opción, la instalación de implantes en las zonas desdentadas para la reposición protética. Otra de las situaciones que se pueden presentar es la de los desdentados parciales del sector posterior (ausencia de pilares distales) La única solución posible consistía en la constricción de prótesis removible con carga por via dento-mucosa y su conexión a las piezas dentarias realizada por medio de retenedores convencionales o preparando las piezas distales para portar restauraciones coronarias que alojen algún sistema de retención. Frustrante era esto cuando los pacientes nos requerían prótesis fijas. Creemos también que en estos casos la alternativa de resolución por medio de implantes debe ser tomada como prioritaria. Por último, la problemática del edentulismo total, nos ofrecía como única alternativa la confección de prótesis completas.

No podemos negar el servicio que estas prótesis han brindado tanto desde el punto de vista funcional como estético. Sin embargo, sabemos de las limitaciones de todo tipo a que se ven sometidos los pacientes portadores de prótesis totales. Desde el punto de vista funcional, es muy difícil encontrar el tipo de maxilar "ideal" para poder elaborar una prótesis que ofrezca retención y estabilidad, y de ser logrado primariamente, con el transcurso del. tiempo, estos fenómenos se pierden debido a que los procesos de atrofia osea no sólo continúan sino que se aceleran debido a la presencia de la misma placa. Esto por supuesto implica controles y rebasados periódicos para compensar la reabsorción de los maxilares. Pero alejándonos de lo estrictamente funcional, hay aspectos psicológicos que deben ser tenidos en cuenta. £La expectativa y calidad de vida han crecido sustancialmente en el transcurso del siglo. La odontología no puede estar aparte de todos los fenómenos psico-sociales que se han producido. Las limitaciones, tanto funcionales, como psicológicas, que abarcan hasta el area afectiva en los pacientes con prótesis completas pueden ser compensadas o mejoradas por medio de las diferentes alternativas terapéuticas conseguidas por medio de la oseointegra-ción. Es así que la realización de sobredentaduras o prótesis fijas pueden generalmente cumplir o a veces superar las expectativas de los pacientes, f

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Rehabilitación integral del sistema gnático La Odontología actual requiere del profesional una permanente actualización y exige imperiosamente un cambio de mentalidad en lo que a su práctica se refiere, ya que históricamente entramos en una etapa que da por tierra los cánones clásicos que demarcaban nuestro ejercicio profesional. Así es que la Odontología en un inicio sólo procuraba eliminar el dolor extrayendo piezas dentarias, con el avance de los conocimientos y de los estudios científicos intenta tratarlas y restaurarlas siendo más conservadores ya que se resguardan los remanentes dentarios (endodon-cia), cura los tejidos circunvecinos (periodoncia), alinea armónicamente los elementos dentarios (ortodoncia) y por último reemplaza cuando irremediablemente eran perdidos utilizando los más diversos tipos de prótesis. Se coincide hoy en día, en que se debe priorizar la prevención de la enfermedad para preservar la salud, teniendo la misión importante de la detención precoz de las enfermedades y el tratamiento eficaz y rápido de la misma. Para aclarar nuestros conceptos es que pretendemos exponer con claridad

prístina un pensamiento al respecto y es por eso que la óptica de enfoque es totalmente diferente ya que se entiende como norma primaria el tratamiento metódico de todo un sistema y no partes individuales constitutivas del mismo, que es lo que normalmente se viene haciendo en la práctica general de la odontología y que es motivo indudable de un sin número de fracasos en nuestra diaria labor. Este éxito radicará en saber ver, para preveer, lo cual es tan amplio que necesitará del concurso de especialistas de las diferentes disciplinas, con una visión integral de la anatomía, fisiología y patología del sistema estoma-tognático y de su relación con la entidad biológicapaciente además de los conocimientos individuales y exhaustivos de sus respectivas áreas, pero sobre todo esto deberá estar acompañado de un fluido diálogo entre los integrantes del equipo y de una única meta común a las que todos contribuirán con su aporte que es la consecución y mantenimiento de la salud del paciente (1). La escuela que mejor satisface nuestros afanes para la práctica de una odontología ideal y la que nos brinda

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE mejor y más estables soluciones es la gnatológica y a ella nos enrolamos para el ejercicio de nuestra especialidad.

Se presenta la solución integral de un caso clínico: Paciente de sexo masculino con sesenta años de edad que se presenta a la consulta relatando sensación dolorosa muscular y articular. Como primer paso de diagnóstico, se realiza un examen clínico minucioso donde se observa que presenta un estado dentario con grandes abrasiones que abarcan los dieciséis elementos anteriores y con la única ausencia del segundo molar inferior derecho (Fig. 11-1 y 11 -2).

Figura 11-1. Paciente con gran destrucción por abrasión de los elementos anteriores y posteriores por acción del bruxismo.

NORMALIZACIÓN DEL SISTEMA En esta fase inicial, primaria o de resolución de síntomas se instaurará el tratamiento apropiado para resolver los signos y síntomas presentes de lesión, dolor o disfunción y deberá ser siempre previa a la etapa de reconstrucción (2).

Figura 11-2. Visión a mayor aumento del desgaste de los elementos anteriores, producto de la abrasión.

Figura 11-3. Placa reposicionadora colocada en boca para desprogramar el engrama adquirido y posibilitar la reposición de las cóndilos a su posición terapéutica.

Presenta caries macropenetrantes en segundos molares superior e inferior izquierdo. El estado paradentario se observa una gingivitis marginal crónica producida por considerables depósitos tartáricos y gran cantidad de placa bacteriana, así mismo presenta una deformación facial provocada por una aparente disminución de la dimensión vertical en la zona anterior de la cara, con la consecuente caída del labio inferior y una marcación profunda de los surcos nasogenianos acompañados de una posición latero-protrusiva izquierda con desviación de la línea media.

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Rehabilitación integral del sistema gnático 11

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cuello y el esteraocleidomastoideo del lado derecho. Como todo tratamiento que tiene por objetivo la colocación de una prótesis bucal, se realiza un estudio clínico oclusal y luego en el articulador.

Figura 11-4. Preparaciones parciales funcionales en premolares y molares superiores.

Se observa un desgaste menos pronunciado de los elementos posteriores. Se procede a realizar un análisis funcional donde se constata en primera instancia un balance bilateral, detectando en esta primera sesión una disfunción del sistema estomatognático, producto de las variadas interferencias que han traído aparejadas mialgias del pterigoideo externo (ambos haces) del lado derecho como también las fibras posteriores del temporal y anteriores del masetero del mismo lado.

Figura 11-6. Características de las preparaciones parciales del maxilar superior en el modelo de irabajo.

Figura 11-7. Anátomo-morfología de los molares. Nótese los cuatro niveles de oclusión: elevaciones: cresta triangular, punta de cúspide; depresiones: surcos, fosas,

Figura 11-5. Provisionales cementados en boca.

Se observa en dicho análisis que están involucrados aunque con menor intensidad, los músculos propios del

Realizada la toma radiográfica seriada, como así también la de una radiografía panorámica, se toman las impresiones respectivas para confeccionar los modelos de estudio, un arco facial y se registra una relación céntrica presuntiva por medio de un Jig de Lucia o las 351


PRÓTESIS FIJA E IMPLAN TES. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE tirillas de Long. (7).E1 uso de las mismas será suficiente para desprogramar el engrama adquirido y posibilitar la reposición de los cóndilos a su posición terapéutica. Montados los modelos de estudio en el articulador y con los datos clínicos aportados previamente, se elaborará un diagnóstico que determinará en definitiva, cuales han de ser los pasos a seguir en la fase de reconstrucción. Previo a la etapa de reconstrucción se confecciona sobre los modelos una placa neuromiorrelajante o reposiciona-dora cuya misión será reubicar los cóndilos en la cavidad glenoidea, calmar y relajar el sistema neuromuscular borrando toda memoria de la noxa que lo invadió. Esta etapa no debe ser nunca apresurada y deberá posibilitar al organismo la readaptación de las estructuras a su nueva posición terapéutica. Cuando más rápida sea instalada la terapia y menos grave sea el factor psicogénico, mayor será el éxito, sobre todo en pacientes jóvenes y sanos. Antes de la instalación de la placa, la higienista y el periodoncista han realizado las indicaciones pertinentes para mantener y controlar el estado de higiene de la boca, como así también se efectuó una ambientación periodontal con el correspondiente detartraje. Instalada la placa reposicionadora en boca, se controla los contactos de los elementos anteriores en céntrica sin contactos en los elementos posteriores, ya que estos aparatos funcionan en dos fases: La primera trabajan como una placa de desoclusión anterior no solo a nivel de los incisivos, sino también en las áreas de los caninos para controlar la protrusión como así las lateralidades (fig. 11-3).

El uso de la placa es de acuerdo a la patología, en esta primera etapa se deja por un lapso de 7 a 8 días con el fin de pacificar y reubicar la mandíbula. La segunda fase consiste en rebasar el sector posterior con aerifico para obtener contactos puntiformes (cúspides vestibulares inferiores) en céntrica y evitar extrusiones. Estaremos seguros de estar en céntrica real cuando los contactos se repitan y el paciente no tenga ninguna sensación de dolor.

TRATAMIENTO RECONSTRUCTIVO A partir de este momento el plan de trabajo se divide en dos tiempos: uno en el laboratorio y el otro clínico, los que se llevan a cabo simultáneamente. En el laboratorio se realiza el encerado de diagnóstico, para ello se determina en qué elementos se confecciona incrustaciones y en cuales coronas, tallando en los modelos de estudio montados en el articulador, las cavidades (en este caso nos inclinamos por MOD unidas por escalones) (3). En una segunda instancia se encera la guía incisal con sus correspondientes contactos (4 -5) por último y mediante la técnica del encerado progresivo se termina ambas arcadas (6). En la clínica se efectúan las endodoncias de los 4 elementos anterosuperiores y de los dos segundos molares, el inferior derecho y el superior izquierdo, así mismo el periodoncista alargará la corona clínica de los 6 elementos anteroinferiores mediante la técnica de gingivectomía. En este momento comienza el trabajo del rehabilitador, puesto que tendrá

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que llevar a cabo todo lo anteriormente planificado; para ello se colocará pernos pilares en todos los elementos despulpados y se tallará los mismos adecuadamente. Luego se procederá a confeccionar todas las cavidades según el diseño previo teniendo especial cuidado en respetar el número de cúspides y surcos de los respectivos elementos, para facilitar el funcionalismo de las reconstrucciones que sobre ellas se instalarán (Fig. 11-4), Antes de la toma de impresiones se procede a confeccionar la guía incisiva inferior en la cual se considera que no es necesario hacerla con corona sino nos inclinamos por su reconstrucción con resinas compuestas fijadas por el método del grabado ácido, para eso nos valemos de una transferencia en yeso del encerado de diagnóstico de esa o-

zona y por el sistema de cápsulas se forma la guía incisal de los 6 anteroinferiores. Realizadas las impresiones con siliconas por adición, se toman los registros de céntrica y se vacía los modelos donde se monta el conjunto en el articu-iador. Se confecciona en ellos los provisionales mediante un sistema de duplicación del encerado de diagnóstico con placas plásticas que vienen para tal efecto, estampadas al vacío y previamente calentadas. Se rellena con acríli-co autopolimerizable el conjunto, se prueba en boca y se cementa provisionalmente (Fig. 11-5), pudiendo observarse las características morfológicas de las mismas y su interdigitación lo que configuran una oclusión organizada idéntica a la que se había conseguido en nuestro planteamiento inicial (6). Estos provisionales además de las funciones típicas inherentes a todos

ellos, desarrollan la función de una férula oclusal posicionadora y mantenedora de las relaciones intermaxilares, mientras dure el trabajo de laboratorio para la reconstrucción definitiva, El paso siguiente está vinculado con la exacta toma de relación céntrica, donde se retiran todos los provisionales y se registran en este caso con las laminillas de Long (7) para asegurarnos de un correcto posicionamiento de los cóndilos en la cavidad glenoidea. Para evitar errores registraremos triplemente esta posición mediante ceras especiales de pequeño tamaño de tal forma que abarquen bilateralmente e independientemente el sector posterior. Se toma el arco facial y se registra las excéntricas con arco cinemático, procediendo luego a la retracción gingival mediante hilos embebidos en vasoconstrictores mantenidos in-situ por el empuje de los provisionales, a continuación se procede a tomar las impresiones definitivas, en este caso con hidrocoloide reversible. En clínica se confecciona la parte primaria de nuestros modelos en forma inmediata a la impresión para evitar variaciones volumétricas (Fig. 11-6), y por el sistema de troqueles Pindex se colocan las raíces metálicas con vainas que impedirán probables desplazamientos, además de las retenciones accesorias para el modelo secundario. A continuación se ejecutan los cortes para obtener troqueles móviles, y con el arco facial se monta el modelo superior y con las relaciones céntricas todas ellas coincidentes se monta el modelo inferior, luego se procede a la programación del articulador angulando el techo de la cavidad y las paredes internas con las lateralidades, teniendo de esta forma

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PRÓTESIS FIJA E 1MPLANTKS. PRÁCTICA CLÍNICA

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE todo el conjunto posicionado en el articulados .

Figura 1 1-8. Restauraciones cementadas en boca en ana vista ochisal.

de los labios con respecto a los dientes. Si se esta conforme con su funcionalismo, se elaboran las restauraciones definitivas realizando la prueba de metales, en este caso de oro, de los 6 anterosuperiores únicamente, chequeándola de una forma similar a la anteriormente des cripta. El paso siguiente es encerar progresivamente todo el resto de ambas arcadas y colar las preparaciones de un maxilar primero, en este caso el superior, probando los colados terminados contra el encerado antagonista, así en la cera se corrigen los pequeños defectos que puedan existir y en el traspaso a metal. Se realiza el colado de la arcada inferior y se vuelve a chequear, primero en el articulador y luego se traslada todo el conjunto a la boca, comprobando la correcta adaptación y la funcionalidad de las restauraciones (Fig. 11-7).

Figura 11-9, Restauraciones parciales inferiores cementadas.

Dado la enorme importancia que se le otorga a la guía anterior, ya que de ella dependerá la protección de los elementos posteriores, se realiza un doble encerado gemelo de la guía anterosupe-rior (en este caso), conservando todas las características funcionales normativas de una oclusión orgánica. Uno de dichos encerados se elabora con metal no nobles para que nos permita su exacta reproducción y posterior chequeo en boca tanto en céntrica como en excéntrica, como también la posición

Figura 11-10. Visión frontal del caso terminado.

En el laboratorio se colocan los frentes estéticos de resina y se pule el conjunto; observando al detalle la oclusión y los contactos interoclusales tripódicos cúspide-fosa de ambos lados como también las desoclusiones. Se comprueba en la clínica su perfecta adaptación gingival y el efecto

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE estético de los anteriores, como también los contactos bilaterales uniformes en estática y las desoclusiones a través de los caninos durante los movimientos excéntricos (Fig. 11-8 a 11-10).

Figura 11-13. Restauraciones provisionales confeccionada de acuerdo al primer encerado de diagnóstico.

Figura 11-11. Paciente que presenta una mordida abierta anterior y con múltiples restauraciones coronarias plásticas.

en una alta eficacia masticatoria como en una armonía general entre todos los componentes de este complejo sistema, que devolverá la salud de nuestro paciente que es la meta que se fija al comenzar todo tratamiento.

REHABILITACIÓN METALOCERÁMICA CON PRINCIPIOS DE OCLUSIÓN ORGÁNICA "Que la oclusión en porcelana es una quimera", así textualmente reza en Figura 11-12 Eliminadas ¡as restauraciones antiguas se retallaron los pilares, tratando siempre de mantener la vitalidad de los mismos.

Con conocimientos claros y precisos de lo que se quiere conseguir, es decir, la plena rehabilitación del aparato gnático, se consigue una oclusión orgánica que dadas sus características principales de mutua protección, axialidad de fuerzas incidentes, desoclusiones sin interferencia, tripodismo con alto nivel de estabilidad tanto anteroposterior como buco-lingual, redundará sin duda

Figura 11-14. Comprobación y verificación de las restauraciones diagnósticas en boca. Se observa la relación con los tejidos blandos como también la función en estática como en dinámica.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE su artículo 40 el Credo Gnatológico de Espinosa de la Sierra 1984 (8) afirmación compartida por muchos y muy destacados Gnatólogos. No obstante, las cualidades estéticas de las restauraciones cerarao-metálicas o puramente cerámicas siguen ocupando un destacadísimo papel, que las lleva prácticamente irremplazables en gran número de rehabilitaciones integrales, fundamentalmente por exigencias estéticas de los pacientes y que tienen que ser tomadas en cuenta en el momento de planear la resolución de los casos. Si bien es cierto que bajo ningún concepto se debe permitir que el éxito de las rehabilitaciones en su faz morfo funcional se vea comprometido por exigencias de tipo cosméticas, no es menos cierto que se deba intentar por todos los medios a nuestro alcance tratar de lograr un máximo de armonía entre los tres pilares fundamentales que sostienen la prostodoncia toda, es decir biología, función y estética. Convencido de lo anteriormente expuesto, diversos autores (9-10) han realizado y seguirán haciendo ingentes esfuerzos para lograr "Oclusiones Orgánicas" en material cerámico, así se puede citar el advenimiento de las porcelanas por colado, inyección, etc. cuyo proceso a igual que las restauraciones áureas se obtienen por el método de la cera perdida. M. Kuwata (11) 1986, detalla con toda claridad los resultados planeados y obtenidos para la consecución de oclusiones Guato logic am ente ópticas describiéndolo en sus dos formas, ya sea por medio de sus "Guías Funcionales" o por sus "Patrones Generados Funcionales".

Por todo lo anteriormente expuesto se reconoce que cualquier esfuerzo tendiente a mejorar la función del sistema Gnático sin renunciar a la filosofía que nos guía, es loable. Por eso, se describe una técnica que aplicamos para conseguir oclusiones orgánicas con restauraciones ceramo-metálicas.

TÉCNICAS PARA UNA REHABILITACIÓN INTEGRAL CON CERAMO-METAL Se considera que la mejor forma para describir una técnica determinada es la resolución completa de un caso clínico el cual a continuación se pasa a describir: A.P. 24 años, sexo femenino, presenta un "mordes apertus", y una latero protrusiva izquierda (Fig. 11-11), problemas dolorosos a la palpación en la parte exterior de la ATM, especialmente en la zona derecha al igual que se encuentra gran algidez a la palpación del pterigoideo externo del mismo lado y problemas en la pronunciación especialmente de la letra S. Se observa la presencia de dieciséis coronas fundas de acrílico, dos de ellas perforadas. Según nos narra la paciente que desde los 12 años de edad le realizaron este tipo de restauraciones, debido a que su esmalte presentaba un veteado grave y sus dientes hacían caries con suma facilidad. En realidad lo que presentaba según se pudo observar en los elementos no coronados, era un esmalte tipo tiza pigmentado de color marrón y que se desgastaban con suma facilidad. En el sector postero-superior se observa en el lado derecho la presencia de un

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE aparato a puente métalo-plástico de tres elementos y del lado izquierdo una extensa restauración de amalgama y una corona de acero sin ningún tipo de morfología oclusal. En el sector postero-inferior izquierdo se observa la ausencia del primero y segundo molar con presencia del tercero, y a la derecha dos restauraciones de amalgamas con tornillos en ambos premolares, donde faltaba el primer molar y la presencia del segundo molar con una incrustación sin forma adecuada, con la presencia del tercer molar. El estado periodontal de la mayoría de los elementos dentarios remanentes era aceptable, solo fue recomendable perfeccionar su sistema de higiene, paso primario e imprescindible en toda primera consulta. Se procedió como es de norma, a una detallada anamnesis, radiografías seriadas y ortopantomografía, palpación articular y muscular, toma de impresiones, arco facial, relación céntrica presuntiva, lateralidades, etc., para poder iniciar el estudio del caso, su diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. En el caso particular del morde aper-tus se realizó en primer lugar, de acuerdo al diagnóstico en los modelos seccionados en el articulador, a confeccionar una guía anterior compuesta por seis coronas acrílicas antero-superiores, es decir que se retiró las restauraciones previas de esos elementos donde se retallaron los pilares, que dicho sea de paso se encontraban en óptimo estado. Se realizaron modelos seccionados aislando el sector anterior del posterior, confeccionando un encerado de dicha guía que de esta forma se pretendía comprobar si la elongación y formato

que se daba a este sector, lograba un efecto estético y fonético adecuado. Se pacificó el sistema mediante el uso de una placa neuromiorrelajante que reposicionó la mandíbula , en el Ínterin se realizaron los retratamientos endodónticos retirando las restauraciones protésicas posteriores. Luego se colocaron nuevos pernos pilares donde era necesario y posteriormente se normalizó mediante una fisioterapia adecuada el periodonto. Con los pilares totalmente tallados y pulidos (Fig. 11-12) se toman las impresiones definitivas por el sistema de la doble impresión con siliconas por adición, se realiza el montaje en un articulador semiadaptable con registro en céntrica y excéntricas, se confecciona un encerado de diagnóstico de toda la arcada teniendo muy en cuenta la alineación tridimensional para posibilitar la obtención de una oclusión orgánica con efectos estéticos ponderables. Se traspasa la cera por resina acrílica y de esta forma se coloca a armar provisionalmente ambas arcadas hasta la realización del trabajo ceramo-metálieo, previa comprobación del funcionamiento y estética lograda en esta primera etapa (Fig. 11-13). La segunda etapa comienza con la toma de nuevas impresiones, que se elaboran con hidrocoloide reversible, confección de modelos de trabajo, troquelados y delimitado de los mismos, montaje en articulador semiadaptable Denar Mark II previos los consabidos registros triple de relación céntrica, lateralidad, etc. para comenzar a construir la rehabilitación en ceramo-metal. Se efectúa sobre estos modelos un encerado total, exactamente igual que si fuera la rehabilitación definitiva, 357



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE teniendo en cuenta todos y cada uno de los principios de la oclusión orgánica siguiendo paso a paso los cánones prefijados para este tipo de trabajo, chequeando los topes céntricos, los estabilizadores, las desoclusiones, etc., primero en cera y cuando estamos satisfechos de ellos se traspasa por sectores alternando en metal. Una vez colocado ambas arcadas se vuelve a verificar el conjunto previo pulido y retoques primero en el articulador y luego en la boca.

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Figura 1 1-15. Prueba de los casquetes metálicos en la boca.

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Figura 1 1-17. Visión lateral de la máxima intercuspídación en las restauraciones posteriores. Nótese la relación cúspide-fosa obtenida para lograr el máximo de estabilidad mesio-distal como vestíbulo-palatino.

blandos, labio y lengua, su efecto fonético y su comodidad, además de establecer un chequeo a fondo del funcionalismo en toda su extensión como también fundamentalmente las relaciones con el periodonto, los nichos, las relaciones de contacto, etc., tal como si fuera nuestras restauraciones definitivamente terminadas (Fig. 11-14). La tercera etapa consiste en la confección alternada de los casquetes metálicos para recibir la cerámica, se realiza alternadamente, porque se encera cada casquete como si fueran piezas

Figura 11-16. Confección alternada de la cerámica con las restauraciones diagnósticas colindantes y antagónicas.

En la fase clínica comprobamos la alineación tridimensional (12) en especial su comportamiento con los tejidos

Figura 11-18. Visión lateral de las restauraciones cerámicas terminadas. Obsérvese la oclusión y el cierre de la mordida abierta.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE a paso, siempre dejando las restauraciones metálicas diagnósticas colindantes y antagónicas, de esta forma es muy "fácil edificar" la oclusión, puesto que tenemos un patrón exacto que nos guía paso a paso en nuestra tarea (Fig. 11-16).

Figura 11-19. Puente anterior métalo-cerámico con gran movilidad de los pilares. En el maxilar inferior es portadora de una prótesis removióle retenida a gancho.

aisladas, dejando las coronas metálicas colindantes y antagónicas en posición, para asegurar en esta fase el correcto alineamiento de las infraestructuras y el espacio necesario para la posterior instalación de la cerámica. Posteriormente se efectúan todos los colados y se verifica en boca su correcta adaptación (Fig. 11-15).

Figura 11-21. Prótesis provisional fijada en boca.

Figura 11-22. Pruebas clínicas de la prótesis provisional para la obsei'vación estética, fonética y oclusai Figura 11-20. Cumplida la primera etapa quirúrgica, los implantes son conectados con un emergente transmucoso roscado.

La cuarta etapa se refiere a la construcción de la cerámica propiamente dicha pero teniendo en cuenta al igual que en el tiempo anterior la elaboración de cada uno de los elementos paso

Finalizada la cerámica a nivel de bizcocho, se revisa el conjunto en articulador primero y luego en boca. Si se ha seguido perfectamente la secuencia anteriormente preconizada, nos encontramos con una correcta interdigitación de los elementos posteriores y un adecuado funcionalismo a través de las guías laterales (Fig. 11-17). 359



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Solo resta el glaseado final y los tintes cosméticos que para nada alterarán las metas funcionales que se habrían propuesto, pero que sin duda se verán realizadas por la belleza de este tipo de restauraciones (Fig. 11-18). RECONSTRUCCIÓN CON IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS Las caries dental y la enfermedad periodontal son las dos patologías que producen mayor cantidad de pérdida dentaria. En efecto, abandonadas a su propio curso o inadecuadamemnte tratadas, enfrentan al paciente a un verdadero problema de salud que afecta tanto la función como la estética. Así mismo, la pérdida dentaria por cualquiera de las causas mencionadas, conlleva el riesgo de una gradual reabsorción de parte del hueso maxilar, que los recursos clásicos de reconstrucción con prótesis de acrílico no son capaces de estabilizar. Por el contrario, pueden estimularla. Como consecuencia, estos pacientes deben reajustar estas prótesis, ya que de otra manera la desadaptación que se produce entre ella y la mucosa, además de comprometer seriamente la retención, puede poner en peligro las mucosas a través de enfermedades tan severas como el cáncer bucal. Todos estos inconvenientes derivados de las prótesis clásicas fueron tenidos en cuenta por P.I. Branemark, 1985 (13), quien diseñó un sistema de reemplazo de dientes utilizando el principio de la osteointegración con un material inerte y elaborado bajo estrictas medidas de control de calidad.

La restauración y refuncionalización del sistema estomatognático total o parcialmente desdentado ha sido motivo de estudio, desde el inicio de la odontología. Diferentes ensayos, técnicas y tipos de prótesis han sido probados con diferentes éxitos. Sin embargo fueron en vano los intentos por lograr un sistema protético que reproduciera las características naturales del sistema dentario hasta que, a partir de Branemark, desarrollo un sistema biológico, histocompatible, funcional y con excelentes aptitudes estéticas. La biocompatibilidad con los materiales y el conocimiento biológico celular dan paso al fenómeno de osteointegración. Los implantes dentales como toda especialidad relacionada a las ciencias médicas, en estos últimos años, tuvo progresos agigantados. Algo importante es la unificación de criterios a nivel internacional, esto nos demuestra claramente que no hay dudas sobre su comportamiento. Protocolo para la confección de una prótesis fija cementada sobre implantes. Caso clínico Como primer paso de diagnóstico se realiza un examen clín ico donde se observa que la paciente presenta una prótesis a puente fijo anterior superior con gran movilidad y dos coronas métaloplásticas en los segundos molares en buenas condiciones. En el maxilar inferior es portadora de una prótesis removible bilateral retenida a gancho con una gran desadaptación (Fig. 11-19).

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Con relación al puente anterior del maxilar superior comprobando con la evidencia clínica y radiográfica la movilidad y la destrucción ósea por infección, es eliminado inmediatamente. Se realiza un estudio oclusal del caso con los modelos montados en el articulador como también la toma radiográfica seriada periapical y panorámica. En este caso en particular se realizó una tomografía computada (Denta-Scan) para obtener una información de mayor precisión con respecto a los espesores óseos desdentados. Sobre los modelos en el articulador se realiza un encerado diagnóstico con flancos vestibular desmontable, para observar durante las pruebas clínicas la necesidad o no de relleno vestibular. Esto nos va a indicar si el paciente podrá utilizar una prótesis fija o una sobredentadura. Este paso diagnóstico es sumamente importante ya que nos va a indicar que, si hay una reabsorción importante en el sector anterior, el paciente va a necesitar soporte de los tejidos peribucales, por lo tanto no podrá ser portador de una prótesis ñja. En cambio se indicaría una sobredentadura retenida por una diversidad de aditamentos como barras, broches o imanes que tienen una excelente estabilidad, estética y pueden ser retiradas por el paciente para lograr una higiene adecuada (14). El paciente en particular, presentaba buenos rebordes, donde se decidió la confección de una prótesis fija total en maxilar superior sobre 4 implantes apoyada sobre los últimos molares y una fija inferior con 2 implantes en molares combinadas con dientes naturales. Posteriormente se elaboran las guías quirúrgicas que nos indican el lugar

correcto donde deben ser ubicados los implantes, ya que si vamos a confeccionar una prótesis fija, cada implante debe estar colocado adecuadamente correspondiente a la pieza dentaria. Con los datos obtenidos en la radiología y el encerado de diagnóstico, se valorará la cantidad y la posición de los implantes. El número de pilares debe ser lo suficiente para dar sustento a los dientes a reponer. La selección debe ir encaminada a colocar el máximo de fijación (implantes) tan largos sea posible como la disponibilidad ósea nos permita (15 -16 17). Cumplida la primera etapa quirúrgica, los implantes son descubiertos y conectados con un emergente transmucoso roscado (Fig. 11-20). Una vez cicatrizada la segunda herida, el terreno está en condiciones para la toma de impresiones, donde sobre los emergentes son fijados elementos de transferencia para localizar correctamente los mismos en el modelo de trabajo. Posteriormente, sobre las impresiones son reubicados los transfer que están roscados sobre los análogos de los emergentes, realizándose luego los vaciados correspondientes. Obtenidos los modelos con la posición de los implantes y montados en el articulador, se procede a confeccionar un encerado del caso teniendo como referencia la guía diagnóstica realizada previamente. El encerado aprobado por las pruebas clínicas, se transforma en prótesis provisorias de aerifico dando la posibilidad de comprobar aspectos estéticos, fonéticos y oclusales. Dicha prótesis provisional que debe ser realizada como si se tratase de la prótesis defíni361



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Montados los modelos de trabajo en el articulador y con una referencia vestibular en silicona de la prótesis provisoria modificada o no, el laboratorista confecciona orientándose con la guía la forma y ubicación de los metales que recibirán el material cerámico (20).

Figura 11-23. Prótesis terminada en porcelana cementada en boca.

tiva, cumple además con el fin de generar, cuando se trata de implantes, una carga progresiva debido a la dureza de los materiales que estimula la maduración ósea (18-19) (Fig. 11-21 y 11-22).

Figura 1 1-25. Paciente con una enfermedad periodontal avanzada y gran pérdida ósea.

Las características de los metales en el maxilar superior son en dos hemiar-cadas independientes unidas por un atachments o unión articular para no proceder a hacer un colado en una sola pieza que nos daría una distorsión mayor. En el maxilar inferior se confeccionarán dos puentes unidos a dientes Figura 11 -24. Contorneado y estética lograda en el grupo anterior superior.

Transcurrido el tiempo de carga gradual (8 a 12 meses) y que el paciente ha observado la fonética, largo y ancho de los elementos dentarios, posición de los mismos y la estética, se procede a la confección de la prótesis definitiva, en este caso en particular se opta por una prótesis fija articulada superior y apoyada sobre los dos elementos dentarios posteriores y una fija articulada inferior unidas a dientes naturales.

Figura 11-26. Visión lateral del caso anterior. Nótese la inclinación hacia vestibular de todos los elementos anteriores y la gran pérdida ósea.

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Rehabilitación integral del sistema gnátíco 11

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE naturales y conectados cada uno con un atachment pasante. La prueba de los metales exige al clínico el máximo de atención, ya que se debe lograr un buen ajuste y una pasividad durante la colocación de la prótesis, por eso en determinadas ocasiones se debe cortar los metales y realizar soldaduras para no inducir a tensiones que no son favorables a los implantes.

paciente debe ser tratado o no, lo que surge de un cuidadoso estudio médico en general y odontológico en particular.

Figura 11-28. Visión frontal de las sobredentaduras terminadas.

Figura 11-27. Prueba de las barras en boca determinando el ajuste y la pasividad de las mismas.

Comprobados y aceptados los metales, se controla la mordida y se toma un registro por si se remontaran los modelos en el articulador. El laboratorio realiza el biscochado de la cerámica y se observa en boca la estética, la forma y la ubicación de los elementos y la oclusión. Una vez controlado en clínica, se procede a la terminación de la cerámica con todas las características morfológicas y a la instalación de la prótesis (Fig. 11-23 y 11-24). Finalmente, es de destacar que los implantes oseomtegrados son una técnica odontológica que tiene indicaciones y contraindicaciones, donde deben ser tenidas en cuenta para decidir si un

Figura 11-29. Aspecto estético con las prótesis definitivas en una visión lateral.

Protocolo para la confección de sobredentaduras retenidas por barras Durante los procedimientos de diagnóstico, es importante observar y estudiar la pérdida ósea en el sector anterior, ya que nos va a indicar si los tejidos peribucales y la longitud de las futuras restauraciones, que diseño de prótesis se va a realizar. 363



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE Cuando la alternativa de tratamiento es la confección de una sobredentadura, se requiere la colocación de dos o más implantes, que soportará una barra, broches o magnetos, que gracias a la retención de los mismos nos permiten realizar paladares más reducidos ganado en confort y comodidad para el paciente (21 -22). Caso clínico En el examen clínico del paciente, presenta una enfermedad periodontal avanzada con una pérdida ósea importante, con ausencia total de los elementos molares y una vestibularización del grupo dentario anterior (Fig. 11-25 y 11-26). Tomadas las impresiones preliminares en alginate, los modelos resultantes son montados en el articulador para analizar el caso y planificar el tratamiento con ayuda radiográfica previa. Elaboradas las guías quirúrgicas a base del encerado diagnóstico, se colocan cuatro implantes superiores y cuatro inferiores inmediatos a las extracciones de los elementos remanentes, con una distribución apropiada. Cumplimentada la primera etapa quirúrgica, los implantes son descubiertos colocando los transmucosos correspondientes. Posteriormente, retirada la sutura y teniendo la certeza que los tejidos blandos están en un estado óptimo, se realizan las impresiones definitivas adaptando los análogos a las mismas .

Se elaboran los rodetes de cada maxilar y se determina la dimensión vertical, la fonética y la relación céntrica. Montado el conjunto en el articulador, se confeccionan los aditamentos a barra que pueden ser colados o colados y microfresados. Las barras son comprobadas en clínica, observando el asentamiento que sea lo más pasivo posible, atornillando ini-cialmente los tornillos de los extremos y observando si existe alguna discrepancia en el lado opuesto (Fig. 11-27). Si se comprueba alguna diferencia, la barra es cortada y unida en boca con resina, se suelda y nuevamente se corrobora en boca. Si todo ha estado satisfactoriamente, se realiza la supraestructura de la sobredentadura. Este armazón metálico en el caso del maxilar superior no es necesario colocar paladar por tener suficiente retención a través de las barras. Comprobadas las supraestructuras en la clínica, se colocan unos rodetes de mordida para la toma de los registros, de la línea media, de la sonrisa, como también del color, tamaño y forma de los dientes. Conformes con todos los requisitos, tanto el paciente como nosotros, se procesan en acrílico las prótesis (Fie. 11-28 y 11-29). La incorporación de los retenedores en la sobredentadura, pueden ser colocados en el laboratorio como también en la boca, utilizando en esta situación acrílico autocurado.

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12.


Consideraciones estéticas en Odontología ESTÉTICA: he aquí una exigencia de la Odontología moderna, un desafío que ningún profesional puede soslayar y menos ignorar, ya que el imperativo de la época así lo requiere. En un pasado no lejano era "aceptable" por nuestros pacientes la permanencia de sus bocas parcial o totalmente desdentadas "hasta que los tejidos cicatrizaran" o la presencia de coronas fenestradas con sus visibles bordes metálicos como retenedores de aparatos a puentes, o ganchos de diferentes diseños y tamaños que delataban la presencia de prótesis removibl.es, u obturaciones tanto anteriores como posteriores, que eran un verdadero atentado a los cánones más elementales de la belleza. El problema de la estética no es tan simple como aparentemente algunos profesionales lo consideran, limitándolo a la toma del color y a algunos conceptos elementales de alineamiento aprendidos en prostodoncia de dentaduras completas. Para facilitar la comprensión del tema se debe iniciar una investigación etimológica y bibliográfica de los diferentes conceptos y teorías sobre los que gira la estética en general y la odon-

tológica en particular, para tratar de conseguir lincamientos o normas elementales que ayuden a imprimir belleza a las restauraciones que se efectúan normalmente, Se consultó a los cuatro diccionarios y enciclopedias (1, 2, 3, 4) de mayor jerarquía que existen en la lengua española para analizar exhaustivamente el concepto de "Estética" y en todos con una mínima diferencia se expresa lo siguiente: Estética (del griego sisthetique): ciencia que trata de la belleza y deja teoría filosófica acerca del arte. Si se analiza cuidadosamente esta definición se encontrarán palabras como "ciencia, belleza, filosofía y arte", cuya sola mención nos puede colocar en el mundo de lo imponderable, donde lo subjetivo y espiritual, domina sobre lo objetivo y natural, sin embargo se propone un método de análisis más profundo que se basa en la integración del concepto estético teniendo en cuanta cada una de las partes de la definición: Ciencia (del latín Scientia de sciens, instruido de sciente). Conocimiento

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE verdadero de las cosas por sus principios y causas. Cuerpo de doctrina ordenado y formado con sujeción a un método que constituye una rama del saber humano. Belleza ( de bello-a del latín bellus). Propiedad de las cosas que nos hacen amarlas infundiendo en nosotros deleite espiritual. Belleza artística. La que conforme a los principios estéticos se produce por imitación de la naturaleza o por intuición del espíritu. Belleza ideal. Prototipo o modelo de belleza que sirve al artista como norma en sus creaciones. Filosofía (del latín Philosophia y éste del griego Philosophia, filósofo). Ciencia que estudia la esencia, propiedades, causas y efectos de las cosas naturales. Arte (del latín ars). Virtud, disposición y habilidad para hacer alguna cosa. Acto por medio del cual el hombre, valiéndose de elementos materiales o visibles, expresa o imita lo material o lo i n v i s i b l e . Todo cuanto se hace por industria y habilidad del hombre. Conjunto de reglas y preceptos para hacer bien algo, etc. Si se selecciona adecuadamente cada uno de los componentes derivados de los cuatro conceptos fundamentales se obtiene esta nueva concepción: "Estética es el conocimiento metodológico que basado en ciertos principios trata sobre la imitación de la naturaleza estudiando la esencia, propiedades, causas y efectos de las cosas naturales y que corresponden a un conjunto de reglas y preceptos para hacer bien algo". Para cumplimentar con el precepto anteriormente enunciado, el hombre se

deberá valer de "elementos materiales visibles para imitar lo material o lo natural" y es aquí que surge el concepto de Cosmética: (del griego Kosmeticos). Perteneciente al arte cosmético, aplícase a los preparados hechos para hermosear la tez o el cabello (dientes, uñas, etc.). Arte de aplicar estas confecciones: Los "preparados" de que se valdrá el odontólogo para consesuir estética deberán cumplimentar en lo posible una serie de requisitos tales como: inalterabilidad en el medio bucal, mínimo desgaste, biocompatibilidad, resistencia a la tracción, flexión y fricción, ausencia de cambios dimensionales, etc., además deberán ser bellos y naturales conservando estas características inmutables el mayor tiempo posible. Estas reflexiones se deben a que se intenta diferenciar o complementar la estética con la cosmética y brevemente se puede expresar este concepto: La Odontología Estética es la que más perdura en el tiempo merced a las cualidades de los materiales usados (siempre si se tienen en cuenta estrictamente todos los cánones expresados en la definición) y la Odontología Cosmética es la que por las características de dichos materiales restauradores tiene una vida efímera (incluyendo por cierto, el respeto de las normas elementales antes descriptas) (1). Debemos dejar como base fundamental de que todo tratamiento estético que realicemos, bajo ningún aspecto debe estar contrapuesto con las normas fundamentales que sustentan la salud del paciente sino más bien deben tender a mantenerla y a mejorar las condiciones imperantes, motivo de nuestra intervención.

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Consideraciones estéticas en Odontología 12

COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE A continuación se describen algunos actos realizados por los Odontólogos de las diferentes especialidades en las que están involucradas la estética como requisito fundamental. PROSTODONCIA: si vemos su definición (Saizar) (5) "La prótesis se basa en el conocimiento del ser humano normal o alterado en su cuerpo y en su psiquis, de los trastornos que origina la pérdida de sus dientes, de las posibilidades orgánicas y medios técnicos de restauración mecánica con éxito funcional y estético, que debe ir acompañado de confort y salud y de las variadas reacciones que provocan las prótesis en el organismo". Está ligado tan íntimamente a ella que podemos asegurar que desde los albores de la Odontología, la Estética ocupó el primer lutíar y fue la razón de ser de esta especialidad, ya que solamente en los últimos 150 años recién se comienzan a tener en cuenta ciertas consideraciones biológicas y mecánicas que involucran la salud y el confort del paciente. Así tenemos que desde la prótesis coronaria individual hasta la completa, pasando por la de puente y removible en sus diferentes concepciones, tienen un componente estético tan fundamental, que si no es cumplimentado estrictamente, la prótesis está signada por el fracaso. OPERATORIA: en el sector anterior es fundamental en todas las restauraciones y en el posterior somos conscientes de los ingentes esfuerzos que se hacen para conseguir estética en nuestras reconstrucciones. MATERIALES DENTALES: los materiales estéticos para Operatoria y

Prótesis ocupan un amplísimo espectro en esta especialidad y es motivo de constante preocupación tanto para investigadores como para fabricantes. PERIODONCIA: si bien en su esencia la especialidad trata la enfermedad periodontal, no es menos cierto que al sanear este terreno preserva los elementos dentarios y tejidos adyacentes, conservando uno de los pilares fundamentales de la estética, la naturalidad. A su vez, es digno de mención que una gran parte de la Periodoncia tiene como finalidad primordial la rehabilitación estética, por ejemplo: cirugía correctora de desniveles gingivales, gingivectomías y osteotomías para alargar coronas clínicas, implantes y trasplantes para corregir depresiones producidas por diferentes razones (una de las principales, las extracciones traumáticas, reinserciones gingivales para normalizar los niveles normales), etc. PREVENCIÓN: su finalidad primordial es conservar la salud y por ende el concepto estético está inserto en toda su magnitud. ORTODONCIA: desde la etimología de la palabra, se deduce que la estética es fundamental en esta especialidad y aún en la aparatología usada, se trata de hacerla cada vez menos notoria y más invisible (brackets de cerámica, adhesión en vez de bandas, hilos blancos, arcos linguales, aparatología removible, etc.). CIRUGÍA: un gran campo de esta especialidad se dedica a la corrección de malformaciones estéticas y que va desde la más simple extracción hasta la más completa de las cirugías ortognáti369



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE cas, sin olvidarnos de las cirugías paraprotéticas que nos van a auxiliar en la colocación de nuestras prótesis para disimular los defectos que existieran.

cida por Branemar. En la actualidad una de las preocupaciones máximas de esta especialidad es la consecución de la estética que disimulen la presencia de los implantes.

OCLUSIÓN: su conocimiento exhaustivo y la preservación y corrección de la misma nos asegura la estabilidad de este pilar fundamental del sistema estomatognático y por ende el mantenimiento de la armonía, requisito implícito en el concepto de estética.

Figura 12-2. Máscaras de la tragedia y de ¡a comedia.

Figura 12-1. Composición del rostro humano.

ENDODO NCTA: especialidad que nos auxilia primordialmente en todos nuestros actos operatorios para conseguir estética, dado que gracias a ella se pueden salvar elementos dentarios que nos permitirán rehabilitar adecuadamente el sistema. IMPLANTOLOGIA: en el último decenio ha adquirido una jerarquía científica que es digna de destacar y que en cierta forma se lo debemos al concepto de la oseointegración introdu-

ODONTOPEDIATRIA: la especialidad encargada de mantener los elementos caducos en estado de salud hasta su recambio por los permanentes, para que éstos erupcionen en perfecto orden y con los espacios preservados, así mismo las restauraciones que se efectúen en los niños deberán ser lo más estéticas posibles y renovadas acorde al crecimiento, para impedir a toda costa, problemas psíquicos debido a falencias en su atención odontológica, además en el niño y en el adolescente es donde se debe insistir en la faz preventiva para que se constituya un hábito ineludible a través del tiempo, para que de esta forma valoricen adecuadamente la armonía y la belleza de su aparato estomatognático. En la composición del rostro humano se distinguen dos partes móviles fundamentales, por medio de las cuales nos comunicamos con nuestros semejantes, y que contribuyen a dar las

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE características generales con respecto a la personalidad, carácter, belleza, etc. Estas partes móviles que se destacan en la composición del rostro normal, son los ojos por un lado y la cavidad oral por el otro. El embellecimiento de los ojos dejémoslo librado a los técnicos ópticos, cosmetólogos, oftalmólogos, cirujanos plásticos, etc., a nosotros nos corresponde mantener o mejorar la belleza en la armonía facial, del sector más importante y expresivo de la cara, la cavidad oral, tanto en su faz dentaria como en sus zonas circundantes. (Figura.12-1)

refleja el estado anímico del individuo, tal es su importancia que los antiguos griegos adoptaban estos gestos para representar en dos máscaras "La Comedia y La Tragedia", la esencia misma del teatro. (Figura 12-2).

Figura 12-4. Ojos rectos convergentes hacia nasal, resultando Alegría, Seriedad y Enojo.

Figura 12-3. Ojos rectos, sólo se varía la boca, resultando Comedia, Indiferencia y Tragedia.

Tanto el sector superior como el inferior tienen un continente y un contenido. El continente en el superior son los párpados y el contenido los ojos, en el inferior los labios y mejillas actúan como continente y los elementos dentarios con sus tejidos circundantes ofician de contenido. Merced a la función de grupos musculares perfectamente coordinados, los continentes tienen una movilidad tal, que les permite adoptar diferentes posiciones que en su conjunto determinan la expresión del rostro y esta a su vez

Las líneas generadas en el rostro serán rectas y curvas o la combinación de ambas y en general tienen el siguiente significado: Rectas: indiferencia, seriedad; Curvas cóncavas cenitalmente: alegría, felicidad, comedia; Curvas convexas cenitalmente: tristeza, drama, tragedia. Del análisis detallado de las siguientes figuras (N° 12-3; 12-4; 12-5 y 12-6) surge inequívocamente que las posiciones del sector superior de la cara son importantes y un complemento indispensable del inferior, pero que este, sin lugar a dudas, es el que genera la expresión definitiva. Reafirmando la importancia de estos conceptos, Allport (21) dice, "La boca es el factor facial más decisivo para formar nuestro juicio", y Burns (22), "Que la boca es un punto focal de muchos conflictos emocionales" y agrega "Es el primer contacto en la relación humana, 371



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE un medio de expresar placer, u aliviar malestar, o de manifestar desplacer", por último Goldstein (20) expresa "El tratamiento estético dental puede reforzar la imagen física del paciente, su propia noción personal de como se lo ve y de como le gustaría ser". Establecida fehacientemente la importancia de la boca en la composición de la cara y de los diferentes principios fundamentales que gobiernan el arte facial perfectamente descripto por Tyllman (6) en lo que a Odontología se refiere, pero exhaustivamente estudiado y explicado a través de los siglos, principalmente por los artistas plásticos y todos aquellos profesionales que tuvieran relación directa con sus estructuras, ya sea para mejorarlas, reconstruirlas, mantenerlas, reproducirlas, corregirlas, etc. Todos sin excepción, concuerdan que la belleza y el equilibrio se resumen en un solo concepto, el de "Armonía", y en el tercio inferior de la cara, nosotros los odontólogos somos los responsables de obtenerla. Nuestro primer contacto visual está dirigido a los labios, su color, forma, longitud, espesor y tamaño tienen que ser cuidadosamente observados, tanto en estética (reposo) como en dinámica (sonrisa, risa, hablar, cantar) y nuestras intervenciones profesionales no deberán nunca alterar la armónica convivencia con su contenido, los elementos dentarios. Es fácil concebir a los labios como un rojo telón de teatro que al levantarse entren en escena progresivamente los actores de la obra, en la cual nosotros, los especialistas, tenemos la obligación de concebir y respetar el libreto sobre el que basarán su actuación. En el primer lugar aparecerán los incisivos cen-

trales superiores que al igual que los primeros actores, son los destinatarios de la máxima atención, a continuación los laterales que como las damas jóvenes de las obras teatrales ponen el toque de femineidad y de gracia. Por último, los caninos que con su señorío, volumen y prestancia representan la veteranía y el camino a seguir, en fin, son las guías del conjunto e indican el carácter de la obra. (Figura N° 12-7). Atrás y abajo, en un segundo disimulado plano se encolumnan, cual actores secundarios, los ó antero inferiores, dispuestos a seguir obedientes y armónicamente los movimientos e indicaciones de los principales protagonistas. Por último, el resto de los elementos dentarios se ubicarán siguiendo patrones preestablecidos (líneas estructurales de Spee y de Wilson) de tal manera que apuntalen, aseguren y protejan el accionar de los actores principales y a su vez cumplan eficazmente el rol primordial para el que fueron criados (molienda, triturado, distribución y eficaz contenedor de estructuras blandas circundantes). Se ha efectuado una analogía entre una obra teatral y el rol que los actores (elementos dentarios) cumplen en ella, subrayando la actuación de la guía anterior, pero destacando que el resto del elenco en todo momento apuntala y protege la actuación de los mismos, con la finalidad de lograr entre todos el efecto tan deseado, el de "Armonía". En rehabilitación oral integral se insiste en estos conceptos preconizando el armado de guía anterior (dinámica y estéticamente) en primer lugar, y recién pasar al sector posterior logrando en lo posible "Alineación tridimensional"

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE que conjuntamente con el resto de los principios fundamentales de la oclusión configurarán una obra de arte funcional y estéticamente exitosa. LA ESTÉTICA EN PRÓTESIS FIJA En los albores de la Odontología, los conceptos de estética eran dirigidos primordialmente a la recomposición facial mediante el uso de dentaduras completas en las que no solo se reponían los elementos dentarios faltantes, sino tejidos adyacentes y el papel desempeñado por las restauraciones protésicas eran y son elementales para lograr el objetivo propuesto, el de la "Armonía facial". La enseñanza de los conceptos básicos se circunscribía a la enseñanza de Prostodoncia total, en la que predominaban las "medidas áureas" y una serie de conceptos, teorías y métodos ampliamente divulgados y estudiados que eran y son de indiscutible valor para conseguir esos propósitos. Posteriormente con el uso y abuso de las prótesis removibles, los mayores esfuerzos para resolver los problemas estéticos se circunscribieron primordialmente al ocultamiento de los medios de retención directa (ganchos) y secundariamente a los de conexión y retención indirecta. Para los primeros se recurrió fundamentalmente al uso de attaches y para los segundos no siempre las soluciones fueron satisfactorias dado que, en aras de la estética, se debía renunciar a ciertos principios fundamentales de la mecánica funcional y de la integridad estructu-

ral de los elementos dentarios tallados para recibir apoyos oclusaíes y topes de retención indirecta, uñas incisales, escalones palatinos, ganchos continuos, extensión de barras, placas conectoras, etc. Tanto en prostodoncia total como en parcial removible, los elementos dentarios son de stock, es decir dientes fabriles, y lo complejo de su selección se regirá por un adecuado manejo de muestrarios y catálogos, que proveen los fabricantes, no así en prótesis fija cuyos elementos deberían ser confeccionados por el profesional y su técnico con las connotaciones y complicaciones que éste proceder acarrea. Sin temor a equivocarse se puede afirmar que el problema estético más complejo que existe en odontología es la reposición con una corona o una carilla de un incisivo central cuando existen los dos elementos colindantes ya que el más mínimo error delatará la presencia de la restauración. Enfocando el tema de estética en prostodoncia parcial fija se hizo una detallada revisión de ía bibliografía sobre el tema, rescatando los conceptos fu nda m e n ta 1 es niá s uni versal m en te aceptados. Además se incorporaron una serie de normas y leyes provenientes de las ciencias básicas: Anatomía, Fisiología, Embriología, Física (óptica, luminotecnia, colorimetría, etc.) y ciencias aplicadas a la odontología, tales como Oclusión, Periodoncia, Cirugía, etc. a las que ya se hizo referencia, concluyendo con una serie de aportes personales basado en la lógica y la experiencia. Muchos autores enunciaron reglas o normas a seguir para conseguir estética,así encontramos a Tyllman (6) que 373



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE define el problema de la siguiente forma: "El arte facial aplicado a la prótesis ñja tiene por finalidad restaurar la forma, la función y la apariencia perdida y disimular la presencia de la restauración", para ello depende:

Figura 12-5. Ojos con concavidad o convexidad hacia cenital, significan Alegría, Seriedad y Tristeza.

normal y relaciones dentarias correctas. 3o. De los factores de la luz. De la aplicación de todo lo anteriormente expuesto surge la "Naturalidad". Este concepto de "Naturalidad" está íntimamente vinculado con el de estética y el de belleza ya que una armonía equilibrada es más bella que una perfecta simetría, con esto se quiere significar que el hecho de confeccionar las prótesis perfectamente enfiladas con exacta simetría y blancos colores, independientemente de quién va a ser el destinatario de las mismas es un error grave en el que incurren numerosos profesionales. De los conceptos enunciados por Tyllman en su definición de Arte Facial se tomarán los cuatro primeros referidos a armonía de color, forma, tamaño y ubicación en la arcada, ya que los de exactitud de la anatomía normal y relaciones dentales correctas y el de los factores de la luz están comprendidos en los primeros y así se considerarán (7):

Figura 12-6. Ojos rectos convergentes hacia cenital, significan Felicidad, Nostalgia y Drama.

Io. De la armonía: color forma tamaño ubicación equilibrio 2o. De la exactitud: Restauraciones de la anatomía

Figura 12-7. Incisivos centrales, primeros actores. Incisivos laterales, damas jóvenes. Caninos, veteranos guías.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE se descompone en los colores que van desde los ultravioletas a los infrarrojos.

COLOR El color es indiscutiblemente uno de los pilares fundamentales de la estética, pero para referirse al mismo, hay que hablar de la luz, ya que sin ella el color no existe. Tanto luz como color son fantasmas cerebrales. La luz es energía electromagnética visible por el ojo humano normal. El color no es una propiedad física de los objetos, pero si una habilidad que tienen para modificar la luz incandescente, así esto estará íntimamente relacionado a las propiedades que tengan los cuerpos de absorción, transmisión, brillo, reflexión, refracción de la luz, finalmente el ojo humano con sus sistema visual determina la percepción del color.

Figura 12-7a. Representación tridimensional del color de Munsell.

La luz visible cuya longitud de onda se mensura en nanómetros (nm a 10-9 m) tiene un reducido campo que va desde los 370 a 750 nm. correspondiendo a las ondas más cortas los ultravioletas y los más largos a los infrarrojos. La luz blanca es la suma de la energía electromagnética de todo el rango visible y al pasar por un prisma

Figura 12-8. Muestrario Chromascop (Ivoclar) con cinco grupos de matices y de cuatro intensidades cada uno iondividualmente extraíbles y clasificados numéricamente.

La luz es captada por los receptores de la retina del ojo, estos se dividen en bastones y conos, los primeros son los responsables de la visión escotópica e interpretan el brillo son activadas en condiciones de poca iluminación y no distinguen los colores (solamente un poco los azules o verdes); y los segundos, es decir los conos, son los encarados de distinguir los colores y se agrupan más hacia el centro de la retina activándose cuando existe una mayor iluminación (visión fotóptica). Hay tres tipos de conos que corresponden al azul, verde y rojo (8) que tienen un efecto sumatorio y funcionan en forma semejante a los pixels de la televisión. Existen defectos visuales tales como el acromatismo (no distinguen los matices) o el daltonismo, que consiste en confundir algunos colores con otros o percibir algunos de ellos y esto da suma importancia en aquellos profesionales que lo sufran. Otra consideración a tener en cuenta es el metamerismo, que es un fenóme-

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE no que hace que un objeto tenga un color bajo cierta fuente luminosa y se vea de otra tonalidad cuando la luz cambia, por ejemplo: la luz del consultorio y la diurna. En lo referente a la iluminación del consultorio se deben considerar tres zonas, a saber: a) ambiental; b) la zona de trabajo; y c) el foco bucal. Los ambientes cuyo rango oscilará en los 3.000°K y se puede obtener con filamento de tungsteno incandescente pasado por nitros líquidos o con luz blanca caliente producida por tubos fluorescentes preferentemente será indirecta y cenital. La de la zona de trabajo que corresponde al paciente como epicentro y a la auxiliar, al profesional y a los elementos de trabajo como satélites, deberá ser cenital y directa. El foco bucal que como el nombre lo indica se centrará en la cavidad bucal y tiene un radio de acción de entre 15 y 20 cm2, la luz deberá ser fría y su rango oscilará entre los 5.000° y ó.000°K (grados Kelvin, escala de temperatura del color) y la intensidad entre 9.000 a 32.000 lux, la cual deberá ser variable sin disminuir ni aumentar la temperatura, la luz concentrada se logra por la oposición de un espejo parabólico y una parábola reflectora de vidrios tratados con multicapas metalizadas que eliminan los rayos infrarrojos y ultravioletas hacia atrás del foco dejando pasar los más cercanos a la luz blanca y, por ende, hacer de esta una luz fría. En lo que a colores ambientales se refiere, se puede decir que el techo es preferible que sea blanco opaco, las paredes, pisos y muebles de colores claros, preferiblemente celestes, grises o verdes.

La American Society for Standard Testing and Material recomienda que el ambiente ideal para selección de color debe ser de una luz neutra gris Munsell N° 7/a 9 (Ney 42). (8). La luz natural como fuente luminosa es de indiscutible valor y debe su uso ser complementario al de la artificial pero no es constante, ya que está condicionada a una serie de factores: l°)Horas del día; 2o) Ubicación geográfica; 3°) Factores meteorológicos; 4o) Ubicación del consultorio, en especial de la entrada de la iluminación y ubicación cardinal de la misma; 5o) Todo a q u e l l o que se interponga entre el paciente y la luz solar, por ejemplo: vidrios, cortinas, toldos, etc. Para tener un rango numérico diremos que la luz a la salida del sol tiene 1.000°K, se eleva al mediodía a 4.870°K y el promedio de la luz del día sería de unos 6.500°K que es la temperatura de las 14 horas en un día nublado, el cielo azul, despejado, llega a una temperatura de 25.000°K, todas estas mediciones son hechas en el hemisferio norte a la altura de la ciudad de Washington. Existen varios sistemas que relacionan la selección del color vinculándolos a las fuentes luminosas; citaremos dos de ellos. Uno es el CRI (Color Rendering Index) que posee una escala de 1 a 100 comparándola con una fuente standard específica (la luz de cielo brillante al mediodía en Washington 100), así usualmente las fuentes luminosas comerciales fluorescentes tienen un rango entre 50 y 80 y las fluorescentes científicas, luz de día, alcanzan un rango de 90. El otro sistema desarrolla fuentes luminosos específicas para la toma de calor y las clasifica en fuentes

V,

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE A, B, C y D. La A es incandescente, producida por un filamento de tungsteno y toma una temperatura de calor de 2.854°K; la B es la misma fuente luminosa que la A, pero que pasa a través de un filtro líquido, resultando 4.870°K, esta luz estaría en el rango de la luz de mediodía; la C es la misma fuente que la A pero pasando por filtros que la elevan a 6.770°K y está referida al promedio de la luz de día del hemisferio Norte; la D es una fuente luminosa estándar que tiene una temperatura de color de 6.500°K comparable al promedio de la luz de día. Las C y D se comercian en pequeñas unidades portátiles para ser utilizadas en la toma de color en los consultorios. Berger y Me Casland, 1977 (9) preconizan dos tubos fluorescentes corregidos al color que tienen un valor de 90 (CRI) ó 6.500°K como fuente lumínica artificial para tomar color. En lo que a color se refiere la bibliografía es amplísima pero podemos remontarnos a Bruce Clark (10) que en 1931 señaló la importancia de las dimensiones del color en los dientes: "En el estudio del color la consideración de sus tres dimensiones no sólo es un requisito básico, sino el más importante". Estas dimensiones fueron perfectamente descriptas por Munsell 1961 (11), quien las explicaba diciendo que el color puede ser rojo, naranja, amarillo, azul, etc., pero también puede ser claro u oscuro, o puede ser fuerte o débil, denominando a estas tres dimensiones como tinte (HUE), valor (Value) e intensidad (chroma), respectivamente. El tinte también denominado matiz, corresponde a la familia de colores y está constituida por 5 tonos básicos que

son: púrpura, azul, verde, amarillo y rojo y 5 tonos intermedios que son: púrpura-azul, el azul-verde, el verde-amarillo, amarillo-rojo y el rojo-púrpura. El valor o brillo está ligado a la claridad-oscuridad del color, está relacionado con el nivel de gris a que se encuentre en una escala de 1 a 9, que va del negro al blanco. La intensidad es la cualidad que distingue un color fuerte de uno débil y habla de la fuerza de los colores, desde el más débil cercano al gris al más fuerte o más puro. La representación gráfica de todo el sistema de color de Munsell se puede observar (figura 12-7A) y de su interpretación surgen siglas que identifican los colores en sus tres dimensiones y que universalmente pueden ser entendidas. Para Sproull 1973 (12) se ha establecido un espacio cromático en el Sistema Munsell que se extiende entre el 7,5 YR (amarillo-rojo) al 2,7 Y (amarillo) en tintes, 5,8 a 8,5 en valores y 1,5 a 5,6 en intensidades. Odontológicamente hablando para tomar el color, primero se ve el tinte o matiz, segundo la intensidad, es decir lo fuerte o débil del color y, por último, el brillo o valor, para los dos primeros existen innumerables muestrarios (Figuras 12-8 y 12-9) y para el brillo, muestrarios especiales independientes de los primeros. Para determinar el valor o brillo es conveniente guiñar los ojos reduciendo la cantidad de luz que ingresa a la retina, observando el diente y la muestra, el que desaparece primero es el que tiene menos brillo (13). Siempre es conveniente confeccionar un mapa o tabla de distribución de colores y efectos especiales (Figura 1210) para ser remitido al técnico que hará la prótesis, en el mismo diagrama 377



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE se incluirán todas las indicaciones para lograr el éxito requerido. En las restauraciones de cerámica sobre metal es conveniente que siempre se efectúe una prueba de bizcocho en la que se controlará no solo el color sino las caracterizaciones que se han requerido además del tamaño, la forma y la alineación.

Figura 12-9, Muestrario Lumin Vacuum (Vita-Alemania) con cuatro grupos ele matices clasificados en letras y las intensidades en números.

teorías así lo avalan tales como la de Leon Williams (14) que decía que: "la forma del incisivo central superior es igual a la forma de la cara invertida". Clasificando a los dientes en cuadrados, ovoides y triangulares. Nelson (15) y Lovery 1942 (16) que "la forma de los arcos dentarios en desdentados totales coincide con la forma del incisivo central superior" y hacen la misma división que Williams; Frush y Fischer 1955 (17) enuncian la teoría del Factor S.P.E. o Factor Dentogenético que considera el Sexo, la Personalidad y la Edad para conseguir estética en Odontología; Borthery 1970 (18) agrega a las tres formas clásicas del diente, la de mixtos o mezclados y recalca la tendencia de las dientes ovoides en el sexo femenino y los cuadrados en el masculino, siendo la más común de las formas para los dos sexos la triangular.

FORMA La forma de los elementos dentarios debe armonizar en un todo con el rostro del paciente y también con su sexo, personalidad y edad,- una serie de Figura 12-11. Guia 1-2-3 (Lombardi). Se clasifica la personalidad, el sexo y la edad, relacionándolo con la forma, el tamaño y la alineación.

Es Lombardi 1973 (19) el que aunando un poco los criterios anteriormente expresados y vinculando la forma, el tamaño y la alineación con la edad, el sexo y la personalidad describe su "Guía 1, 2, 3" en la que los centrales Figura 12-10. Mapeo con la distribución de matices, intensidades y efectos especiales.

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE con su borde incisal intacto o desgastado denuncian la edad; los laterales con ángulos redondeados o bien marcados, la femineidad o masculinidad; y los caninos con su enfilado convergente y su pequeño tamaño las personalidades suaves y los voluminosos de ejes paralelos, a las personalidades vigorosas. (Figura 12-11).

para conseguir estética, pero hay un sinnúmero de casos en lo que esto no es viable o, por lo menos, más complejo para resolver, tales como: marcadas retracciones gingivales, odontosecciones, cierre de diastemas, malposiciones,

Figura 12-13. Para seleccionar el color no deberá fijarse la vista más de 5 segundos,

Figura 12-12. Concavidades, convexidades, líneas y ángulos crean efectos especiales.

Las concavidades y convexidades, con sus efectos de luz y sombra, contribuyen a mejorar las formas de los elementos artificiales, pero hay que tener cuidado de que su utilización no interfiera con la higiene bucal del paciente. En términos generales se enuncian los siguientes principios básicos atinentes al contorno y a la forma de los elementos dentarios (Figura 12-12): Io) Las sombras crean efectos de profundidad y los brillos de sobresaliencia; 2o) las líneas verticales intensifican el largo y disminuyen el ancho; 3o) las líneas horizontales realzan el ancho y disminuyen el largo; 4o) las líneas curvas confieren femineidad; 5o) los ángulos bien marcados, masculinidad. En prótesis fija, la fiel duplicación de los elementos colindantes es un axioma

Figura 12-14. Deberán intervenir en la elección del color por lo menos dos personas y coincidir como mínimo dos de cada tres tomas.

etc. (20). En todos estos casos particulares, pero siempre en general es imprescindible la confección previa de provisionales y solamente su prueba clínica servirá de guía para solucionar o, por lo menos, para disimular los problemas que se presenten, a veces los desequilibrios son tan marcados que se indicará una cirugía correctiva, una endodoncia o

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE se tendrá que recurrir a la ortodoncia previamente para preparar el terreno en donde se construirá la prótesis.

TAMAÑO Su importancia está directamente relacionada a la cantidad y ubicación de los elementos a reponer, así será fácil de solucionar la falta de un solo diente cuando se tienen los vecinos y el espacio necesario para sustituirlo, complicándose el panorama cuando los fal-tantes aumentan de número y las colindantes no brindan ningún indicio sobre el tamaño de los posibles fantomas, en especial, cuando estos son anterosupe-riores, no obstante, la anamnesis y fotografías del paciente son de gran ayuda para solucionar los problemas. La dificultad que se plantea con más asiduidad es la reabsorción post-extracción de la tabla ósea vestibular y la consiguiente retracción gingival en los elementos superiores, que son los más visibles, y que obligan al protesista fijo a utilizar-dientes muy largos o a pig-mentar con tintes rosados la faz gingival de los fantomas o de las anclas, para disimular su exagerada longitud y la apariencia lograda deja mucho que desear, en la mayoría de los casos. Lo más común es la utilización de colgajos deslizantes, no siempre eficaces, en la actualidad se preconiza la instalación de implantes óseo integrados postextracción y rellenos óseos (homólogos y heterólogos) con regeneración tisular guiada mediante el uso de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, según el caso clínico, restituyendo de esta forma el nivel óseo y, por ende, mejo-

rando sensiblemente las posibilidades estéticas de las prótesis fijas. El tamaño, al igual que el color, la forma y la ubicación, tiene una íntima relación con el factor S.P.E., así podemos observar que enfilados parejos, con poca diferencia de tamaño entre incisivos centrales y laterales, son propias del sexo masculino; por el contrario, cuando hay una marcada diferencia entre los centrales con los laterales, la sonrisa es más suave y femenina. El desgaste del borde incisal es propio de la edad avanzada mientras que los elementos cuya flor de lis está intacta y su tamaño no se ha alterado corresponde a los jóvenes.

LO CÁLIZ ACIÓN EN LA ARCADA Es el último de los cuatro factores enunciados por Tyliman en la teoría de "El arte facial aplicado a la prótesis fija", en la que lo presenta como "loca-lización y equilibrio", siendo su importancia tan trascendente como la de los tres primeros. Se partirá de la base que en ningún momento la búsqueda de mejor efecto estético deberá alterar la función, dificultar la higiene o menoscabar la salud de los tejidos sobre los que se asienta, tal es el caso de puentes fijos con sillas de montar, apiñamientos que impiden la limpieza, falta de función de la guía anterior mediante overjets u overbites exagerados, etc. La obtención de un correcto enfilado teniendo en cuenta las características somáticas y funcionales del paciente respetando los cánones fundamentales

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE de la oclusión y de la prevención será la meta anhelada por él rehabilitadas siempre que se logre un armónico equilibrio que hermane salud, función y belleza.

REGLAS Y NORMAS A continuación se enunciarán una serie de Reglas y Normas para conseguir Estética en Odontología, basadas en los cuatro pilares fundamentales de este ArteCiencia y que son Color, Forma, Tamaño y Ubicación en la arcada. Color Regla 1: Los dientes que se van a comparar tienen que estar limpios y se debe eliminar la pintura de los labios. Regla 2: Los dientes de muestrario se colocarán bajo el labio y directamente al lado del elemento a comparar. Regla 3: El color deberá ser tomado al iniciarse la visita y con los dientes húmedos. Regla 4: El color debe ser tomado en la parte central del tercio medio del elemento dentario y las modificaciones del mismo en las restantes zonas. Regla 5: Para seleccionar el color no deberá fijarse la vi s t a más de 5 segundos. (Figura 12-13). Regla 6: Deberán intervenir en la elección del color, por lo menos dos personas y coincidir como mínimo dos de cada tres tomas. (Figura 12-14). Regla 7: Se efectuará la toma prima ria a una distancia de 30 cm (distan-

cia focal óptima) y una secundaria panorámica a 60 cm. (Figura 12-15). Regla 8: La incidencia visual primera será de 90° con respecto al eje largo del diente y la segunda a 120°. Regla 9: Las fuentes lumínicas será dos: Io) la artificial (Foco del equipo o lámpara especial) con un potencial de 5.500°K y una intensidad variables entre 9.000 a 32.000 lux, y 2o) la natural, frente a una ventana entre las 9 y 15 horas. (Figuras 12-16 y 12-17). Regla 10: Las fuentes lumínicas serán cenitales y lo que variará de posición será la cabeza del paciente (Figuras 1218 y 12-19). Regla 11: Los colores circundantes (paredes, cortinas, muebles, baberos, etc.) deberán ser grises, verdes claros o celestes y entre toma y toma la vista deberá descansar en ellos. Regla 12: Se confeccionará un croquis del elemento dentario explici-tando las diferentes variables para ser interpretadas por el técnico. Aclaraciones complementarias De la Regla 3: a) Se debe tomar al iniciarse la visita para evitar el cansancio visual. b) Los dientes secos debido al aislamiento (dique de goma o rollos de algodón) no reflejan bien la luz. c) Las turbinas con luz o las lámparas halógenas usadas para fotocurar resinas no deben utilizarse antes de la toma de color. De la Regla 4: a) Se elige el color en esa zona, por ser la más plana del diente y en su centro se cumple la ley física del espejo plano en la que "si el rayo lumínico 381


fmf^^mc^(Mü^m:m:é^r

Figura 12-15. La toma primaria a 30 cm. (distancia focal óptima) y la secundaria a 60 cm (Panorámica).

incide normalmente (perpendicularmente) éste se refleja con la misma intensidad y dirección contraria".

ción de objetos reales o virtuales y de imágenes virtuales o reales que responden a la Ley de Descartes, de los "focos conjugados" y a la Fórmula de Newton de las "coordenadas". c) La zona gingival del elemento dentario además de estar íntimamente relacionada con las anteriores leyes tiene características propias, ya que en ella se conjugan los siguientes elementos: Io) diferencias máximas de espesor del esmalte que va de una máxima en la unión del tercio medio con el gingival (Ecuador) hasta una mínima en la unión del esmalte con el cemento; 2o) presencia de la encía con su influencia colorimétrica; 3o) zona en la que se presentan coloraciones o manchas generalmente más oscuras o diferentes al cuerpo del diente (por ende merecen una individualización propia). d) En las caras proximales se dan fenómenos similares a las anteriormente citadas, pero aquí hay que agregarle dos elementos nuevos:

Figura 12-16. Color tomado con luz de foco dental.

b) Todas las demás zonas del elemento por sus características morfológicas responden a las dos leyes de la reflexión: Io) El rayo incidente y el rayo reflejado se encuentran en un mismo planos, y 2o) El rayo incidente y la normal forman un ángulo igual al de la normal con el rayo reflejado (ángulo de reflexión). Entrando de esta manera a la aplicación de las leyes de los espejos cóncavos y convexos con la reproduc-

Figura 12-17. Color tomado con luz diurna.

l°.La presencia de la relación de contacto íntimamente relacionada con la forma de los elementos dentarios, siendo mínimas en los

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE triangulares y máxima en los cuadráticos. 2o. Entran en menor medida a juzgar su rol otros fenómenos de los cuerpos cristalinos, la refracción y la transparencia que se trataran más profundamente en la próxima cara del elemento dentario.

Figura 12-18. Fuente lumínica cenital.

e) En el borde incisal entran a regir los elementos recién citados: o I .Refracción: "cuando un rayo luminoso pasa de un medio transparente a otro, sufre una desviación, aproximándose o alejándose de la normal en el punto de incidencia". Se dice entonces que el cuerpo (en este caso el borde incisal u oclusal) es más «refrin-gente» o también «ópticamente más denso» originando el fenómeno de "transparencia" y de la "Opacidad", y uno intermedio, el de la "translucidez", que es cuando una sustancia emite algo de luz pero no es suficiente para la visión. Estos principios son importantes en el momento de decidir, no sólo las características del color, sino también de la transparencia, opacidad y translu-

cidez, que deben estar íntimamente relacionados con los materiales a utilizar y el diseño de las prótesis. f) El color básico tomado en la zona central anteriormente citada, podrá tener leves variaciones siguiendo el "Orden de los colores de Munsell (11), las que se conseguirían valorando: Io) el tinte (familia); 2o) la intensidad (fuerte o débil); 3o el valor o brillo (claros u oscuros). g) Las tomas se consiguen bajando el valor y aumentando la intensidad o viceversa, según el efecto deseado y ios tintes o matices con óxidos metálicos. h) El brillo se constata seleccionando en un muestrario un valor adecuado y luego se van entrecerrando los ojos, el que desaparezca primero, ya sea muestra o diente, es el más oscuro.

Figura 12-19. Fuente lumínica proveniente del piso.

De la Regla 5: a) Esto se debe a la "Persistencia de la imagen en la retina", por eso se recomiendan pequeños "golpes de vista". b) No se debe confundir persistencia con cansancio visual proveniente de una visión prolongada, ya que este 383



COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE último dará una visión de colores complementarios o negativos. De la Regía 8: a) La incidencia de 90 nos dará una visión del rayo normal (la misma intensidad y dirección contraria).; b) La de 120 nos dará la óptica del rayo reflejado. De la Regla 10: El ojo humano está acostumbrado a la iluminación cenital, es decir que la luz venga de arriba, cuando se invierte ese esquema, es decir que la iluminación viene de abajo o incide el haz luminoso desde el piso, la figura cambia totalmente confiriéndole al rostro dureza en su expresión. Forma Regla 1: Se clasificará la forma de los dientes en cuadrados, ovoides, triangulares y mixtos, teniendo dichas características íntima relación con el contorno de la cara o con los arcos dentarios. Regla 2: Ángulos redondeados en personalidades suaves y en el sexo femenino. Regla 3: Ángulos bien marcados en personalidades fuertes y en el sexo masculino. Regla 4: Bordes incisales bien definidos en los jóvenes. Regla 5: Bordes incisales desgastados en los adultos. Regla 6: Formas alargadas en los longilíneos y acostadas en los brevilíneos.

Tamaño Regla 1: Centrales más grandes que los laterales en el sexo femenino y personalidades delicadas. Regla 2: Centrales y laterales con poca diferencia de tamaño en el sexo masculino y personalidades fuertes. Regla 3: Elementos más grandes en jóvenes y más pequeños en adultos. Ubicación en la arcada Regla 1: Estarán ubicadas armónica y simétricamente teniendo en cuenta en su alineación tridimensional las curvas de Spee y de Wilson. Regla 2: La línea media deberá coincidir con el eje largo de la cara y su equilibrio se mantendrá en los tres planos del espacio. Regla 3: La curva de la sonrisa será más pronunciada en el sexo femenino, en las personalidades suaves y jóvenes. Regla 4; La curva de la sonrisa será menos pronunciada en el sexo masculino, en personalidades fuertes y en la senectud. Regla 5: La convergencia hacia incisa! de los ejes largos de los seis elementos ante-ros upe riores otorgan suavidad y femineidad a la sonrisa, su paralelismo mas-culinidad y su divergencia incide aumentando la edad.

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Prótesis Fija e Implantes - E. Fernández Bodereau

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