Proteinuria

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang

Secara fisiologis urin yang normal adalah bebas dari protein dimana urin dihasilkan oleh nefron ginjal. Selama 24 jam komposisi dan konsentrasi urin dapat  berubah secara terus menerus dimana variasi konsentrasi urin dapat ditentukan oleh waktu pengambilan dan aktivitas sebelum pengambilan urin. Pemeriksaan proteinuria yang akurat dan cepat sangat diperlukan untuk diagnosis maupun untuk mengetahui prognosis penyakit. Selain itu juga diperlukan dalam tatalaksana penyakit ginjal dan penyakit lainnya. Tes urin dapat membantu menegakkan diagnosa penyakit-penyakit pada manusia. Ini membuktikan bahwa urin merupakan suatu media tes yang ideal bagi  para dokter, karena tes ini non invasive, dan hasil dari pemeriksaan dapat diperoleh  beberapa menit. Proteinuria dan albuminuria merupakan faktor utama penentu terjadinya perburukan fungsi ginjal yang telah dibuktikan dengan beberapa penelitian menyatakan reabsorbsi protein oleh sel tubulus proksimal yang amat meningkat menimbulkan inflamasi interstisial dan reaksi fibrogenik yang menimbulkan jaringan ikat, sehingga kemampuan reabsorbsi menjadi berkurang. Pemeriksaan tes protein urin dengan semi kuantitatif memberikan hasil positif  bila ekskresi protein urin sudah sangat besar. Proteinuria akibat kerusakan glomerulus, ditandai oleh adanya protein dengan berat molekul tinggi dalam urin. Menurut Carrie dan Myers hal ini dapat terjadi karena adanya kerusakan luas membrana basalis glomerulus yang mengakibatkan glomerulus tidak mampu melakukan filtrasi selektif berdasarkan ukuran, muatan listrik dan konfigurasi bentuk molekul protein. Dalam keadaan normal, sejumlah kecil albumin difiltrasi oleh glomerulus dan hampir seluruh albumin direabsorbsi oleh tubulus proksimal. Oleh karena itu kadar albumin urin sangat rendah dan tidak terdeteksi dengan test protein urin secara konvensional maupun secara dipstik. Proteinuria memiliki peranan  penting pada PGK karena berbagai alasan diantaranya dapat digunakan sebagai  petanda kerusakan ginjal, clue terhadap tipe atau diagnosis dari PGK, faktor resiko untuk terjadinya hasil akhir sampingan sehingga proteinuria dapat digunakan untuk memprediksi kecepatan progresivitas PGK, peningkatan resiko peyakit jantung koroner, menilai efek modifikasi terhadap intervensi yang dilakukan, marker surrogate dan target terhadap terapi. Pada banyak kasus proteinuria seperti Nefropati Diabetik maupun Nefropati Non Diabetik para klinisi tidak cukup puas dengan  pemeriksaan proteinuria kwalitatif. Karena protein yang dikemihkan setiap saat sepanjang 24 jam tidak selalu sama bahkan bisa bervariasi sangat jauh. Mereka ingin lebih tahu jumlah total protein

PROTEINURIA

1

yang dikeluarkan selama 24 jam agar dapat mengetahui sejauh mana tingkat kerusakan ginjal yang terjadi. Sampai saat ini pemeriksaan Protein Urin 24 jam masih merupakan gold standard untuk mengetahui jumlah total protein yang diekskresikan. Sayangnya pemeriksaan Protein Urin 24 jam initidak menyenangkan buat pasien terutama pada pasien rawat jalan, karena harus menampung urinnya setiap kali  berkemih dan tentunya menyulitkan bagi pasien-pasien yang bekerja seharian. Selain itu penampungan urin 24 jam sering terjadi kesalahan (error) karena Inadequate ataupun kelebihan dalam pengumpulan urin. Belakangan ini muncul laporan  pemeriksaan Protein to Creatinine Ratio (PCR) yaitu membandingkan kadar protein urin dengan kreatinin urin. Pemeriksaan PCR dilakukan pada sampel urin spot sehingga lebih mudah tingkat kepatuhan pasien dan kesalahan (error) sampel hampir tidak ada. Pemeriksaan PCR mulai banyak diuji para ahli pada berbagai penyakit yang menimbulkan proteinuria dengan harapan dapat menjadi pengganti pemeriksaan Protein Urin 24 jam. Oleh karena itu penelitian ini ingin mengetahui apakah ada korelasi antara PCR dengan Protein Urin 24 jam pada pasien Nefropati Diabetik.  National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-K/DOQI) menyarankan pemeriksaan penunjang ratio protein terhadap kreatinin dengan urin pertama pada pagi hari atau urin sewaktu pada semua pasien PGK.

PROTEINURIA

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1

Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan suatu organ yang berbentuk seperti kacang yang letaknya retroperitoneal di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Penampang longitudinal dari ginjal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian luar yang disebut korteks dan  bagian dalam yang disebut medulla, bagian tengah terdapat pelvis yang merupakan ujung atas dari ureter. Nefron berfungsi menghasilkan urin dimana pembetukan urin merupakan suatu tanda dari fungsi ginjal yang baik, sebuah ginjal terdiri dari 1 juta sampai 1.5 juta nefron dimana nefron juga mempunyai peran penting pada proses filtrasi dan reabsorbsi. Nefron merupakan satu unit yang terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus proksimalis, saluran henle dan tubulus kontortus distalis. 2.2

Fungsi Ginjal

Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang sangat vital yang mempunyai fungsi antara lain pembentukan urin, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, asam basa, pembuangan hasil metabolisme protein yang tidak terpakai, pengeluaran  bahan obat maupun toksin dan mensekresi hormon renin, eritropoetin 1.25 d ihidroksi, vitamin D dan prostaglandin. Fungsi ginjal yang sangat penting adalah mengeluarkan bahan yang tidak diperlukan tubuh agar jumlahnya tidak berlebihan dalam tubuh. Fungsi homeostasis dilakukan dengan pengaturan cairan tubuh, elektrolit, keadaan asam basa dan keikutsertaan fungsi hormon yang dihasilkannya. 2.3

Fisiologi Ginjal

Darah dalam kapiler glomerulus, akan disaring melalui dinding kapiler. Hasil ultrafiltrasi tersebut, mengandung semua substansi plasma kecuali protein protein yang berat molekul lebih dari 68.000. Filtrat dikumpulkan dalam ruang bowman dan masuk ke tubulus kemudian diubah komposisinya sesuai dengan kebutuhan tubuh sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Setelah terjadi filtrasi maka ultrafiltrat akan mengalami sekresi, reabsorpsi atau keduanya dan hasilnya merupakan eksresi zat zat. Tubulus dapat mensekresi zat-zat dari ruang ekstrasel ke lumen tubulus. Cara sekresi seperti pada reabsorpsi yaitu secara aktif dan pasif. 2.4

Anatomi dan Fisiologi Glomerulus

Glomerulus merupakan gulungan pembuluh darah kapiler yang berada di dalam sebuah kapsul sirkuler, yang disebut kapsula Bowman. Secara bersamaan, glomerulus dan kapsula Bowman disebut dengan korpuskulum renalis. Ginjal manusia memiliki sekitar satu juta glomerulus di dalamnya. Glomerulus terdiri atas tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler, sel epitel yang dipisahkan dari sel endotel oleh membrana basalis glomerular, serta sel mesangial.

PROTEINURIA

3

Gambar : Glomerulus Dinding kapiler pada glomerulus berfungsi sebagai membran filtrasi dan terdiri atas tiga lapisan: (1) endotelium kapiler, (2) membrana basalis, dan (3) epitel (podosit atau epitel viseral). Setiap lapisan tersebut memiliki keunikan tersendiri sehingga dapat membiarkan seluruh komponen darah lewat dengan perkecualian selsel darah serta protein plasma dengan berat molekul di atas 70.000. Endotel glomerulus terdiri atas sel-sel yang kontak dengan membrana basalis. Sel-sel ini memiliki banyak bukaan atau „jendela‟ kecil yang disebut  fenestrae. Membrana  basalis merupakan jaringan glikoprotein dan mukopolisakarida yang bermuatan negatif dan bersifat selektif permeabel. Epitel glomerulus memiliki sel-sel khusus yang dinamakan podosit. Podosit memiliki prosesus yang menyerupai kaki  (footlike  processes) yang menempel ke membrana basalis. Prosesus yang satu akan berjalinan dengan prosesus lainnya membentuk  filtration slit , yang akan memodulasi proses filtrasi. Membran filtrasi glomerulus memisahkan darah kapiler dengan cairan di ruang Bowman. Filtrat glomerulus melewati ketiga lapisan membran filtrasi dan membentuk urin primer. Sel sel endotel dan membrana basalis memiliki glikoprotein  bermuatan negatif sehingga membentuk barrier filtrasi terhadap protein anionik. Glomerulus menerima darah dari arteriol aferen dan mengalirkan darah ke arteriol eferen. Sekelompok sel khusus yang dinamakan sel jukstaglomerular terdapat di sekitar arteriol aferen, di dekat tempat masuknya ke korpuskulum renalis. Di antara arteriol aferen dan eferen terdapat bagian dari tubulus kontortus distal yang memiliki sel khusus bernama makula densa. Bersamaan, sel jukstaglomerular dan makula densa membentuk aparatus jukstaglomerular, yang berfungsi untuk mengatur aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, serta sekresi renin. Glomerulus berperan sebagai penyaring darah untuk membentuk urin, yang kemudian akan diekskresikan dari tubuh. Cairan yang disaring oleh membran filtrasi glomerulus tidak mengandung protein namun mengandung elektrolit seperti natrium,

PROTEINURIA

4

klorida, dan kalium, serta molekul organik seperti kreatinin, urea, dan glukosa. Seperti membran kapiler lainnya, glomerulus permeabel terhadap air dan relatif impermeabel terhadap koloid berukuran besar seperti protein plasma. Ukuran dan muatan molekul sangat menentukan kemampuannya untuk melewati glomerulus. Hal ini diatur oleh filtration slits serta muatan negatif yang terdapat pada membran filtrasi. Tekanan kapiler memiliki efek terhadap filtrasi glomerulus. Tekanan hidrostatik pada kapiler merupakan gaya utama yang mendorong air serta solut melewati membran filtrasi menuju kapsula Bowman. Tekanan ini dipengaruhi secara tidak langsung oleh efisiensi kontraksi jantung dan secara langsung oleh tekanan arteri sistemik serta resistensi pada arteriol aferen dan eferen. Gaya yang mendorong komponen darah untuk dapat masuk ke dalam kapsula Bowman adalah tekanan hidrostatik kapiler (PGC), sedangkan gaya yang melawan masuknya komponen darah tersebut adalah tekanan hidrostatik di ruang Bowman (PBC) serta tekanan onkotik efektif darah kapiler glomerulus (πGC). Resultan dari kedua gaya ini akan menghasilkan net filtration pressure (NFP), yaitu jumlah dari gaya yang mendorong dan melawan filtrasi, dengan perhitungan sebagai berikut:  NFP = (PGC) - (PBC + πGC) Volume total cairan yang tersaring oleh glomerulus sekitar 180 L/hari, atau 120 mL/menit. Jumlah filtrasi plasma per satuan waktu disebut dengan  glomerular  filtration rate (GFR), dan berbanding langsung dengan tekanan perfusi pada kapiler glomerulus. Faktor-faktor yang menentukan GFR berkaitan langsung dengan tekanan yang mendorong atau melawan filtrasi. Perubahan pada resistensi arteriol aferen maupun eferen akan menyebabkan perubahan pada tekanan hidrostatik kapiler serta GFR. Vasokonstriksi pada salah satu arteriol memiliki efek berlawanan pada tekanan glomerular. Contohnya, apabila arteriol aferen berkonstriksi maka aliran darah akan  berkurang sehingga ada penurunan tekanan glomerular. Hal ini akan kemudian menurunkan GFR sehingga cairan tubuh terjaga. Sebaliknya, konstriksi dari arteriol eferen akan meningkatkan NFP dan selanjutnya meningkatkan GFR. Konstriksi dari kedua arteriol tersebut akan mengakibatkan perubahan kecil pada NFP, namun aliran darah renal akan menurun sehingga GFR pun akan ikut berkurang. Obstruksi pada aliran keluar urin akan menimbulkan peningkatan tekanan secara retrograde  pada kapsula Bowman yang akan menurunkan GFR. Kehilangan cairan yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan onkotik kapiler dan menurunkan GFR. Penyakit ginjal juga dapat menyebabkan perubahan tekanan dengan adanya  perubahan permeabilitas kapiler serta luas permukaan untuk filtrasi. 2.5

Definisi Proteinuria

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam. Dalam keadaan normal, protein di dalam

PROTEINURIA

5

urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Orang dewasa normal dan sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai 150 mg/24 jam, yang terutama terdiri dari albumin dan protein Tamm-Horsfall. Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya protein didalam urin sangatlah penting, dan memerlukan  penelitian lebih lanjut untuk menentukan penyebab atau penyakit dasarnya. Biasanya  proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya diatas 200 mg/hari pada beberapa kali  pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan proteinuria persisten  jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin. Albuminuria atau proteinuria adalah suatu kondisi dimana terlalu banyak  protein dalam urin yang dihasilkan dari adanya kerusakan ginjal. Proteinuria pada diabetes biasanya merupakan hasil dari hiperglikemia baik jangka panjang (kadar gula tinggi) atau hipertensi (tekanan darah tinggi). Ketika ginjal bekerja dengan  benar, maka menyaring

produk limbah keluar dari darah akan tetapi tetap

menyimpan unsur penting termasuk albumin. Albumin adalah protein yang membantu dalam mencegah air bocor ke luar dari darah ke jaringan lain. Protein plasma adalah komponen penting dari setiap makhluk hidup, dan ginjal berperan sangat penting dalan retensi protein plasma dengan tubulus ginjal yang berfungis mereabsorbsi protein melewati penghalang filtrasi gromerulus. Ekskresi protein urine normal hingga 150 mg/hari. Oleh karena itu, jika  jumlah protein dalam urine menjadi abnormal, maka dianggap sebagai tanda awal  penyakit ginjal atau penyakit sistemik yang signifikan. Jika kadar gula darah tinggi selama beberapa tahun kerusakan ginjal, maka kemungkinan akan terlalu banyak albumin akan hilang dari darah. Proteinuria merupakan tanda bahwa ginjal telah rusak. 2.6

Proteinuria Fisiologis

Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Pada keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan yang jumlahnya kurang dari 200 mg/hari dan bersifat sementara. Misalnya, pada keadaaan demam tinggi, gagal jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari, pasien hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang sebabnya  bukan karena kebocoran protein dari glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif palsu proteinuria masif). Pada wanita tidak hamil dijumpai protein dalam urin sekitar 18 mg/jam. Wanita hamil normal jumlah protein dalam urin bisa mencapai 300 mg/24jam.

PROTEINURIA

6

Dikatakan patologis jika kadar protein dalam urinnya di atas 300 mg/24 jam. Proteinuria dapat dideteksi dengan alat “dipstik reagents test”, tetapi dapat memberikan 26% positif palsu karena adanya sel- sel pus atau negatif palsu karena gravitasi <1030 dan pH ≥8. Untuk menghindari hal tersebut diagnosis proteinuria dilakukan pada urin tengah (midstream) atau urin 24 jam. 2.7

Proteinuria Patologis

Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya  pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjla obstruksi, penyakit ginjal akibat obatobatan

analgestik

dan

kelainan

kongenital

kista,

sering

tidak

ditemukan

 proteinuria.Walaupun demikian proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun pada penyakit ginjal non diabetes. Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif, terutama pada keadaan nefrotik, yaitu protein didalam urin yang mengnadung lebih dari 3 gram/24 jam pada dewasa atau 40 mg/m2/jam pada anak-anak, biasanya berhubungan secara bermakna dengan lesi/kebocoran glomerulus. Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin melebihi 3,5 gram/24 jam. Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan retinopati dan penyakit glomerulus. Terdapat 3 jenis  proteinuria patologis: 

Proteinuria glomerulus, misalnya: mikroalbuminuria, proteinuria klinis.



Proteinuria tubular



Overflow proteinuria



Proteinuria Isolasi

2.7.1

Proteinuria Glomerulus

Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal dimana albumin adalah jenis protein yang paling dominan pada urin sedangkan sisanya  protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah kecil saja. Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi glomerulus protein plasma meningkat: a. Ketika barier filtrasi diubah oleh penyakit yang dipengaruhi glomerulus, protein plasma, terutama albumin, mengalami kebocoran  pada filtrat glomerulus pada sejumlah kapasitas tubulus yang  berlebihan yang menyebabkan proteinuria. Pada penyakit glomerulus dikenal

penyakit

perubahan

minimal,

albuminuria

disebabkan

kegagalan selularitas yang berubah.  b. Faktor-faktor hemodinamik menyebabkan proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat tanpa perubahan apapun pada  permeabilitas intrinsik dinding kapiler glomerulus.

PROTEINURIA

7

Proteinuria ini terjadi akibat kebocoran glomerulus yang behubungan dengan kenaikan permeabilitas membran basal glomerulus terhadap protein. a. Mikroalbuminuria Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30mg/hari. Bila albumin

di

urin

30-300mg/hari

atau

30-350

mg/hari

disebut

mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria merupakan marker untuk proteinuria klinis yang disertai dengan penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Pada pasien diabetes mellitus tipe I dan II, kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan mikroalbuminuria sangat penting. Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan dengan risiko  penyakit kardiovaskular adalah karena disfungsi endotel yang luas. Beberapa penelitian telah membuktikan adanya hubungan peranan kegagalan sintesis nitrit oksid pada sel endotel yang berhubungan antara mikroalbuminuria dengan risiko penyakit kardiovaskular.  b. Proteinuria Klinis Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 15 g/hari. 2.7.2

Proteinuria Tubular

Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah antara 100-150 mg/hari, terdiri atas β-2 mikroglobulin dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit yang biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah: renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Faankoni, pielonefritis kronik dan akibat cangk ok ginjal. Proteinuria tubular disebabkan oleh kegagalan untuk melakukan reabsorbsi  protein dengan berat molekul yang rendah secara normal seperti immunoglobulin. Pada proteinuri tubular, hilangnya protein urin dalam 24 jam jarang melebih 2 hingga 3 gram dan protein yang diekskresikan adalah protein dengan berat molekul yang rendah. Penyakit yang biasa menyebabkan proteinuria tubular umumnya  berkaitan dengan defek fungsi tubulus proksimal yang lain, seperti glukosuria, aminoasiduria, fosfaturia, dan uricosuria (sindrom Fanconi). 2.7.3

Overflow Proteinuria

Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel) berhubungan dengan sejumlah  besar ekskresi rantai pendek/protein berat molekul rendah (kurang dari 4000 dalton)  berupa Light Chain Imunoglobulin, yang tidak dapat di deteksi dengan pemeriksaan dipstik/ yang umumnya mendeteksi albumin/ pemeriksaan rutin biasa , tetapi harus  pemeriksaan khusus. Protein jenis ini disebut protein Bence Jonespenyakit lain yang dapat menimbulkan protein Bence Jones adalah amiloidosis dan makroglobulinemia.

PROTEINURIA

8

2.7.4

Proteinuria Isolasi

Adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik. Proteinuria ini hampir ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat  pula hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien. Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: -  jinak -

yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara persisten.

1) Proteinuria Isolasi Jinak a. Proteinuria fungsional Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Proteinuria tersebut adalah  jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.  b. Proteinuria transien idiopatik Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa muda, yang ditandai dengan proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan kembali. c. Proteinuria intermitten Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien yang tidak mempunyai bukti penyebab proteinuria. Prognosis pada kebanyakan pasien adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang setelah beberapa tahun. d. Proteinuria ortostatik (postural) Pada semua pasien dengan ekskresi protein massif, proteinuria meningkat  pada posisi tegak dibandingkan posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnosis dan  prognosis. Proteinuria sering terjadi pada usia dewasa muda, jarang terdapat  pada usia di atas 30 tahun. Patofosiologi proteinuria ortostatik tidaklah diketahui. Walaupun biasanya  prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non-ortostatik) proteinuria  berkembang pada segelintir orang. 2) Proteinuria Terisolasi yang Persisten/Menetap Anamnesis secara lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mencari  penyakit ginjal/sistemik yang menjadi penyebabnya.

PROTEINURIA

9

2.8

Patofisiologi Proteinuria

Proteinuria dapat meningkatkan melalui salah satu cara dari ke-4 jalan yaitu: 

Perubahan permeabilitas glumerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama albumin.



Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi.



Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.



Sekresi yang meningkat dari mekuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respon untuk inflamasi.

Dinding pembuluh darah dan struktur jaringan yang ada disekitarnya berperan  penting sebagai barier terhadap melintasnya makromolekuler seperti globulin dan albumin. Hal ini terjadi karena peran dari sel endotel pada kapiler, membran basal dari glomerlus dan epitel viseral. Makromolekular yang melintasi dinding kapiler berbanding terbalik dengan ukurannya. Hal ini akibat heparan sulfat proteoglikans yang terdapat pada dinding kapiler glomerulus menyebabkan pengaruh hambatan negatif pada makromolekuler seperti albumin. Adanya proses peradangan pada glomerulus berakibat perubahan ukuran barrier dan hilangnya hambatan anionik sehingga terjadilah proteinuria. Protein berat molekul rendah (β2 mikroglobulin, α mikroglobulin, vasopresin, insulin dan hormon paratiroid) secara bebas melalui filter glomerulus dan selanjutnya diabsorbsi serta dikatabolisme pada tubulus kontortus proksimalis. Kerusakan pada epitel tubulus proksimalis menyebabkan kegagalan untuk mereabsorbsi protein dengan berat molekul rendah yang selanjutnya keluar melalui urin. Pada gagal ginjal kronis terjadi perubahan hemodinamik dari aliran darah glomerulus dan berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi. Hal ini menyebabkan  peningkatan filtrasi protein dari nefron dan terjadi proteinuria. Pada kelainan tubulointerstisial, refluks nefropati, obstuktif nefropati terjadi  peningkatan proteinuria Tamm horsfall.  Normalnya protein Tamm horsfall ini dapat dicegah oleh sel tubulus. Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung mekanisme  jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein.Sejumlah besar protein secara normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus).Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi di absorbsi kembali oleh tubulus proksimal.Pada individu normal ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari sisa protein pada

PROTEINURIA

10

urin akan diekskresi oleh tubulus atau sejumlah kecil β-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptida. Dalam keadaan normal glomerulus endotel membentuk barier yang menghalangi sel maupun partikel lain menembus dindingnya.Membran basalis glomerulus menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot processes dari epitel/podosit akan memungkinkan lewatnya air dan zat terlarut kecil untuk transpor melalui saluran yang sempit.Saluran ini ditutupi oleh anion glikoprotein yang kaya akan glutamat,aspartat, dan asam silat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis.Muatan negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti albumin. Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika produksi berlebihan dari  proteinuria abnormal yang melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.Ini biasanya sering dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan limfoma) yang dihubungkan dengan produksi monoklonal imunoglobulin rantai pendek.Rantai  pendek ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh glomerulus dan di reabsorbsi kapasitasnya pada tubulus proksimal.Bila ekskersi protein urin total melebihi 3,5 gram sehari, sering dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan edema (sindrom nefrotik). 2.9

Gejala proteinuria

Tanda-tanda proteinuria hanya akan menjadi nyata setelah ginjal sangat rusak dan tinggat protein dalam urine tinggi. Jika ini terjadi, gejala dapat muncul sebagai  pembengkakan pergelangan kaki, tangan, perut, atau wajah. Karena gejala hanya terjadi pada tahap kerusakan ginjal, penting bahwa sebagai penderita diabetes dianjurkan untuk memeriksa tanda-tanda penyakit ginjal sekali setahun. Timbulnya oedem (pembengkakan berisi cairan) pada daerah-daerah tertentu. Oedem ini timbul karena kuranganya kadar protein albumin di dalam darah sehingga tekanan osmotik di dalam pembuluh darah semakin berkurang. Hal ini mengakibatkan cairan yang ada di pembuluh darah akan merembes ke jaringan-jaringan lain di luar pembuluh sehingga timbullah oedem. Skining ini membutuhkan sampel urin yang akan diuji oleh layanan kesehatan untuk setiap tingkat abnormal protein. Untuk melakukan ini ,  perlu dilakukan perbandingan rasio albumin kreatinin. Rasio kadar albumin terhadap kreatinin sebagai be rikut :

2.10



Pria

: kurang dari atau sama dengan 2,5 mg/mmol



Wanita : kurang dari atau sama dengna 3,5 mg/mmol

Penyebab proteinuria

Penyebab proteinuria: 

Penyakit glomerulus: glomerulonefritis, glomerulosklerosis 9diabetes dan hipertensi), deposit amiloid glomerulus.

PROTEINURIA

11



Penyakit tubulus (akibat gangguan reabsorbsi atau protein yang disaring); nefritis interstisialis kronis, fase poliurik pada nekrosis tubulus akut, sindrom fanconi, toksin tubulus (aminoglikosid, timah, kadmium).



Penyakit non ginjal: demam, olah raga berat, gagal jantung, Proeinuria ortostatik, suatu keadaan yang tidak berbahaya pada 2% remaja dimana terjadi  proteinuria dalam posisi tegak namun tidak saat berbaring.



Penyakit saluran kemih: infeksi, tumor, kalkuli.



Peningkatan

produksi

imunoglobulin

(protein

protein

yang

Bance

Jones)

bisa

disaring:

pada

rantai

mieloma,

panjang

mioglobinuria,

hemoglobinuria. 

Trombosis vena renalis adalah sebab sekaligus akibat dari proteiuria.



Kurangnya asupan air ke dalam tubuh , jadinya memperberat kerja ginjal



Asupan protein, kalsium, dan vitamin C berlebihan membuat glomerulus harus bekerja lebih keras.



Kadar glukosa darah tinggi selama bertahun-tahun.



Tekanan darah tinggi juga mengakibatkan perkembangan kerusakan ginjal.



Pre-eklampsia, suatu kondisi yang dapat mempengaruhi wanita hamil, termasuk tekanan darah yang sangat tinggi dan merupakan salah satu  penyebab potensal dri protein dalam urin.

2.11

Komplikasi proteinuria



Edema paru karena overload cairan



Gagal ginjal akut akibat penipisan intravaskular



Peningkatan resiko infeksi bakteri, termasuk bakteri peritoritis



Peningkatan resiko trombosis arteri dan vena, termasuk trombosis vena gin jal



Peningkatan resiko penyakit kardiovaskular

2.12

Persiapan Pemeriksaan Proteinuria.

Beberapa yang perlu diperhatikan pada saat pengumpulan urin yaitu : a) Kerusakan sampel urin harus dihindarkan, karena itu pengumpulan urin harus ditempatkan pada wadah kering, bersih dan sebaiknya secepat mungkin dilakukan pemeriksaan. Apabila pemeriksaan urin terlambat maka akan terjadi dekomposisi urin sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.  b) Pengumpulan urin berdasarkan kegunaannya. 1) Pengumpulan

urin

untuk

urinalisis

pemeriksaan

kimiawi

mikroskopis. 2) Pengumpulan urin secara kuantitatif.

PROTEINURIA

12

dan

Sebaiknya urin dikumpulkan 24 jam. Urin dikumpulkan, dicatat  jumlahnya kemudian dilakukan pemeriksaan, dikurangi pemberian cairan, alkohol, obat obatan dan makanan tertentu. Beberapa teknik pengumpulan urin yaitu: a) Pengumpulan urin 24 jam. Ditentukan saat mulainya hingga waktu yang sama pada hari berikutnya.  b) Pengumpulan urin secara clean catch midstream. Pada laki-laki dilakukan dengan membersihkan glans penis sedangkan untuk wanita dilakukan dengan membersihkan vulva dengan cara membuka labia kiri dan kanan. c) Beberapa teknik khusus untuk keadaan tertentu : Untuk penderita yang tidak dapat mengeluarkan urin dilakukan



 pengambilan dengan menggunakan kateter. Suprapubik aspirasi yaitu dengan cara menusukkan jarum diatas



simpisis pubis. Kateterisasi ureteral, yaitu dengan menggunakan cytoscopi.



2.13

Metode Pemeriksaan Proteinuria.

Pemeriksaan protein dalam urin dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu: 2.13.1 

Motode kualitatif

Metode kalorimetrik Metode ini dilakukan dengan reagen strip tetrabromofenol biru yaitu albustik, dengan melihat perubahan yang terjadi akibat pH urin.



Metode turbidimetri Cara ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%. Urin yang dicentrifuge lebih dahulu kemudian urin diambil sebanyak 3 ml dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan ditambahkan larutan asam sulfosalisilat 20% sebanyak 3 t etes.

2.13.2

Metode semi kuantitatif.

Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%, caranya adalah 2 tabung reaksi kecil masing –   masing di isi 3 ml urin yang akan diperiksa. Urin pada tabung  pertama adalah sebagai kontrol sedangkan urin pada tabung kedua adalah yang akan diuji. Tabung kedua ditetesi 8 tetes asam sulfosalisilat 20%, ditunggu selama 5 menit kemudian dikocok perlahan dan dibandingkan kedua tabung dengan latar belakang hitam. Bila tidak terlihat perbedaan kekeruhan antara kedua tabung, maka hasil tes  proteinuria dikatakan negatif ( kadar protein < 0.050 g/dl ). Bila tabung kedua lebih keruh dibandingkan dengan tabung pertama maka dikatakan trace  jika tampak jelas adanya kekeruhan ( kadar protein 0.020 g/dl ), 1+ jika jelas adanya kekeruhan tetapi tidak dijumpai granulasi ( kadar protein 0.050 g/dl ), 2+ jika kekeruhan dengan

PROTEINURIA

13

disertai granulasi tetapi tidak dijumpai gumpalan ( kadar protein 0.20 g/dl ), 3+ jika kekeruhan dengan granulasi dan disertai gumpalan ( kadar protein 0.5 g/dl ), 4+ jika  penggumpalan dari protein yang ada atau penggumpalan yang solid ( kadar protein 1.0 g/dl ).Hasil dari penilaian diatas dapat dipengaruhi oleh beberapa hal misalnya  bila kadar deterjen yang ada dalam tabung tinggi maka akan mempengaruhi hasil demikian juga bila dijumpai bahan radiografik maka penggumpalan yang terjadi akan lebih nyata dan bahan dapat mengkristal. 2.13.3 

Metode kuantitatif.

Metode automatik Menggunakan biuret technique dimana turbudimetri menggunakan benzethonium klorida yang dilarutkan dalam medium alkalis.



Metode spektrofotometer Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat dimana penggumpalan yang terjadi diperiksa menggunakan spektrofotometer. Pemeriksaan ini dapat dijadikan sebagai  gold standard dalam mendeteksi proteinuria hanya saja harganya mahal. Cara kerja metode ini adalah : a) Urin di tampung di dalam jerigen dengan memakai pengawet thymol sebanyak 2-3 butir.  b) Urin dikumpulkan selama 24 jam yaitu urin yang keluar mulai pukul 08.00 wib pagi sampai 08.00 wib pagi keesokan harinya. Sewaktu mulai  pengumpulan urin anak miksi terlebih dahulu. c) Ukur volume urin dan di catat. d) Masukkan urin kedalam tabung reaksi sebanyak 2 ml sampai 4 ml 0

kemudian panaskan dengan suhu 100 C didalam waterbath selama 5 sampai 10 menit. e) Apabila positif tambahkan asam asetat 6% sebanyak 2 tetes sampai 3 tetes dan panaskan kembali. f) Tentukan derajat proteinuria. g) Apabila urin negatif tidak dilakukan pengenceran. h) Apabila urin positif, lakukan pengenceran dengan cara : 

Positif +1, pengenceran 5X (1 ml urin ditambahkan 4 ml aquades)



Positif +2, pengenceran 10X (1 ml urin ditambahkan 9 ml aquades)



Positif +3 dan +4, pengenceran 40X (1 ml urin ditambahkan 39 ml aquades)

i) Ambil urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml +1 ml TCA (Trichlor Acitic Acid 12.5 M), kemudian campurkan dan inkubasi 5-10 menit temperatur kamar. Untuk standar diambil 20 ul serum normal + 5 ml aquades, kemudian dicampurkan dengan urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml +

PROTEINURIA

14

TCA 1 ml dan di inkubasi selama 5-10 menit dalam temperatur kamar. Baca  pada spektrofotometer Hasil

=OD sampel X 25 (F) X pengenceran OD standar ( apabila positif ) = ..........mg%

= volume urin 24 jam X hasil mg% 100 =......…mg%. 2.14

Penanganan proteinuria

Dasar penanganan proteinuria adalah : 

Pengobatan non-spesifik, yaitu pengobatan di luar dari penyakit yang mendasari, dengan asumsi pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap terapi.



Pengobatan spesifik yaitu pengobatan yang tergantung pada penyebab ginjal/renal atau non-renal.

PROTEINURIA

15

BABIII PENUTUP Kesimpulan

Albuminuria merupakan penyakit yang disebabkan terlalu banyaknya kadar  protein dalam urin. Kondisi ini terkadang disebut juga sebagai “mikroalbuminuria” yang menunjukkan tingkat yang sedikit lebih tinggi protein dalam urin. Proteinuria yang terbuka atau “makroalbuminuria” menunjukkan lebih dari 300mg albumin dalam urin per hari. Albuminuria yang terus menerus terjadi menunjukkan bahwa ginjal mengalami kerusakan dan mulai mengeluarkan albumin atau protein ke dalam urin. Bila dalam beberapa minggu terdapat dua kali tes yang menyatakan bahwa urin  positif mengandung albumin berarti Anda didindikasikan mengalami albuminuria tetap yakni tanda awal penyakit ginjal diabetes. Penyebab albuminuria lainnya adalah tekanan darah tinggi, gagal jantung kongesti, sindrom metabolik, atau kerusakan ginjal dari sindrom nefrotik. Meskipun tidak mengalami penyakit ini, urin yang mengandung albumin lebih tinggi dari normal berisiko menyebabkan penyakit jantung. Pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis lainnya kemungkinan  besar dapat mengembangkan albuminuria yang lebih cepat dari penyakit ginjal kronis dan kemungkinan besar bahwa mengalami gagal ginjal. Sekitar 8 persen orang dewasa memiliki mikroalbuminuria (yaitu ekskresi 30 sampai 300 mg albumin per 24 jam) dan 1 persen memiliki makroalbuminuria (yaitu ekskresi lebih dari 300 mg albumin per 24 jam). Albuminuria terdeteksi pada satu dari setiap tiga orang dengan diabetes, satu dari setiap tujuh orang dengan tekanan darah tinggi yang tidak menderita diabetes, dan satu dari setiap enam orang yang lebih tua dari 60 tahun. Semua orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 yang berusia antara 12 hingga 70 tahun harus menjalani tes urin untuk albuminuria setidaknya sekali setahun. Saat ini skrining albuminuria disarankan bagi pasien yang memiliki risiko penyakit ginjal kronis, termasuk diabetes, tekanan darah tinggi, penyakit sistemik, yang berusia lebih dari 60 tahun, dan memiliki riwayat keluarga penyakit ginjal kronis. Jika hasilnya  positif maka harus dipastikan dengan tes urin kedua. Beberapa kondisi lain seperti tekanan darah tinggi juga bisa menyebabkan albuminuria. Tes juga akan menunjukkan hasil yang positif bila dilakukan selama menderita penyakit, olahraga berat, infeksi saluran kemih. Orang yang memiliki kebiasaan merokok juga dapat memiliki tes positif.

PROTEINURIA

16

DAFTAR PUSTAKA

Isselbacher, Kurt J. 2012. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. Kee, Joycee LeFever. 1997. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik . Penerbit Buka Kedokteran EGC.Jakarta Price, Sylvia A. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Volume 2. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. Purnomo, Basuki B. 2012. Dasar  –  Dasar Urologi Edisi Ke-3. Sagung Seto. Jakarta. Rubenstein, David. 2007. Kedokteran Kliniis Edisi 6 . Erlangga. Surabaya. www. Jurnal/proteinuria_albuminuria.com

PROTEINURIA

17