Mekanisme Proteinuria
Prerenal, glomerular, dan tubular Jumlah protein yang diekskresikan dalam urin merupakan fungsi dari 3 faktor: jumlah protein yang sampai ke glomerulus ( filtered ( filtered load ), ), permeabilitas dinding kapiler glomerulus, dan efisiensi reabsorpsi protein yang difiltrasi oleh tubulus proksimal. Proteinuria yang signifikan atau yang menyebabkan proteinuria masif disebabkan oleh perubahan permeabilitas kapiler glomerulus terhadap protein. Pertahanan terhadap proteinuria tergantung pada struktur dan fungsi dinding kapiler glomerulus, karakteristik molekul protein yang melalui barier glomerulus, dan faktor hemodinamik.
Barier anatomi terhadap proteinuria: dinding kapiler glomerulus Barier kapiler glomerulus terdiri dari beberapa lapisan: lapisan permukaan sel endotel berfenestrasi (glikokaliks), membran basal glomerulus, dan podosit epitel serta slit diaphragm. Studi terbaru sepakat bahwa membran basal glomerulus merupakan komponen dinding kapiler glomerulus yang membatasi pasase protein. Studi-studi berikutnya bertahan dengan hipotesis “singke-barrier” ini sampai suatu studi menyatakan bahwa slit diaphragm merupakan barier filtrasi
yang juga efektif. Studi terakhir ini melahirkan hi potesis “double-barrier” yang berpendapat bahwa membran basal glomerulus membatasi pasase makromolekul yang lebih besar, sedangkan split diaphragm meregulasi pasase molekul yang lebih kecil. Namun demikian, hipotesis ini gagal menjelaskan temuan molekul yang relatif besar di bawah slit diaphragm dan bahkan beberapa ditemukan tidak melewati lapisan dalam membran basal glomerulus, sehingga peranan muatan listrik perlu dipertimbangkan. Berikutnya dikemukakan bahwa terdapat muatan listrik intrinsik pada membran basal glomerulus yang tersebar di situs-situs anionik tertentu. Situs ini terdapat di permukaan endotel dan epitel dan membran basal glomerulus yang berada di antara kedua sel ini. Podosit dan foot processnya dilapisi dengan glikoprotein asam (sialoprotein atau polianion glomerulus) yang sangat bermuatan negatif. Slit diaphragm epitel dan sel endotel juga mengandung glikosialoprotein. Membran basal glomerulus terdiri dari komponen collagen-like nonpolar dan fraksi nonkolagen yang lebih polar dari unit polisakarida asparagin-linked. Sel epitel glomerulus mampu mensintesis semua komponen mayor membran basal glomerulus. Komponen integral membran basal glomerulus meliputi kolagen tipe IV, laminin, entactin/ nidogen, dan berbagai proteoglikan, termasuk chondroitin sulfate proteoglycan dan heparan sulfate proteoglycan (HS-PG). HS-PG ini penting menentukan selektivitas muatan membran basal glomerulus. Normalnya, polianion (terutama HS-PG) bertindak sebagai “anticlogging” untuk mencegah adsorpsi protein plasma
1
sehingga ultrafiltrasi dapat berlangsung. Banyak studi telah menilai pentingnya situs anionik dan HSPG dalam mencegah terjadinya proteinuria. Pada studi selanjutnya ditemukan bahwa sebagian besar selektivitas dinding kapiler glomerulus terletak pada sel dibanding pada membran basal glomerulus. Bila perlecan, proteoglikan utama pada membran basal, dihilangkan, proteinuria tidak terjadi. Observasi perubahan pada struktur podosit pada berbagai penyakit dengan proteinuria menimbulkan spekulasi bahwa defek pada podosit mungkin bertanggungjawab meningkatkan permeabilitas kapiler glomerulus. Struktur dan fungsi slit diaphragm juga banyak diteliti. Komponen slit diaphragm, nefrin dan Neph1, saling berinteraksi dan membentuk tulang belakang slit diaphragm. Nefrin dan Neph1 berinteraksi dengan podosin molekul adapter intraselular, CD2AP dan Zona Occludens-1 (ZO-1), yang menghubungkan slit dengan sitoskleleton aktin dari foot process. Molekul adapter ini juga memperkuat fungsi signaling nefrin dan Neph1. Peranan sel endotel dan lapisan permukaannya, glikokaliks, mulai diperhatikan akhir-akhir ini. Glikokaliks mengandung proteoglikan dan glikosaminoglikan yang bermuatan sangat negatif diperkuat olehprotein plasma seperti orosomucoid (protein yang diproduksi ol h sel endotel). Sintesis proteoglikan dan glikosaminoglikan mengalami down-regulation ketika sel endotel terekspos dengan poromycin, toksin proteinurik. Pada sistem ekstrarenal (peritoneum), transportasi protein transvaskular meningkat pada tikus yang tidak memiliki caveolae endotel sehingga peranannya dalam filtrasi protein masih perlu ditentukan. (1)
DIAGNOSIS Evaluasi proteinuria dikerjakan sebagai kelanjutan dari ditemukannya proteinuria pada pemeriksaan dipstick . Dipstick mendeteksi terutama albumin dan memberikan hasil positif palsu bila pH >7,0, urin sangat terkonsentrasi atau terkontaminasi darah. Negatif palsu terjadi bila urin sangat terdilusi atau bila proteinuria sebagian besar bukan albumin. Ini penting dalam deteksi protein Bence-Jones pada urin pasien multiple myeloma. Tes untuk mengukur konsentrasi urin total menggunakan presipitasi dengan asam sulfosalisilat atau triklorasetat. Saat ini telah tersedia dipstick ultrasensitif yang dapat mendeteksi mikroalbuminuria (30-300 mg/hari), tanda awal penyakit glomerular yang dapat memprediksi kerusakan glomerulus pada nefropati diabetik. (2)
2
Gambar 1.Algoritme diagnosis pasien dengan proteinuria. (2)
Jumlah Proteinuria Penentuan proteinuria yang tepat memerlukan urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin urin sewaktu pagi (mg/g). (2) Dalam kondisi normal, glomerulus memfiltrasi protein berat molekul rendah dan sejumlah kecil albumin. Jumlah albumin yang difiltrasi setiap hari tidak lebih dari 2-4 g namun ada pula yang mengatakan 200 mg. (3) Protein yang difiltrasi ini hampir seluruhnya akan direabsorpsi dan dikatabolisme di sel tubulus proksimal. Sebagian protein yang dikatabolisme, termasuk albumin, diekskresi sebagai peptida dalam urin. Peptida ini tidak terdeteksi dengan dipstick atau immunonephelometric albumin-specific assays tapi terdeteksi dengan chromatographic assays. Hasil akhirnya adalah ekskresi protein harian normal < 150 mg (umumnya 40-80 mg) dengan 4-7 mg di antaranya adalah albumin. Dahulu proteinuria abnormal didefinisikan sebagai ekskresi protein > 150 mg. Saat ini telah diketahui bahwa proteinuria, terutama albuminuria, dalam jumlah lebih sedikit telah terjadi pada penyakit ginjal tahap awal. Normalnya, ekskresi albumin < 20 mg/ hari (15 µg/ menit), berkisar 4-7 mg/ hari pada orang sehat, meningkat dengan pertambahan usia dan peningkatan berat badan. Ekskresi albumin persisten 30-300 mg/ hari (20-200 µg/ menit) disebut mikroalbuminuria. Pada pasien dengan diabetes, mikroalbuminuria merupakan indikasi nefropati diabetik insipien (kecuali jika sudah ada penyakit ginjal yang mendasari). Pada pasien non-diabetik, adanya mikroalbuminuria dihubungkan dengan adanya penyakit kardiovaskular.
3
Jumlah > 300 mg/ hari (200 µg/ menit) didefinisikan sebagai overt proteinuria atau makroalbuminuria yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan dipstick . Pada kondisi ini praktis semua protein di urin terdiri dari albumin. (4) Berdasarkan berbagai mekanisme tersebut di atas, maka disimpulkan ada tiga tipe proteinuria abnormal, yakni: (4) 1. Proteinuria glomerular. Proteinuria yang terjadi pada penyakit glomerular terjadi karena peningkatan filtrasi makromolekul – terutama albumin – melalui dinding kapiler glomerulus. Proteinuria ini merupakan tanda yang sensitif terhadap adanya kerusakan glomerulus. 2. Proteinuria tubular. Gangguan reabsorpsi protein di tubulus proksimal, yang terutama disebabkan penyakit tubulointerstisial, dapat menyebabkan peningkatan ekskresi protein dengan berat molekul lebih rendah. Proteinuria tubular ini tidak dapat didiagnosis secara klinis karena dipstick tidak dapat mendeteksi protein berat molekul rendah dan jumlah yang diekskresi pun relatif sedikit. 3. Overflow proteinuria. Peningkatan ekskresi protein berat molekul rendah juga terjadi bila ada overproduksi protein tertentu. Kasus seperti ini terjadi pada diskrasia sel plasma seperti multiple myeloma, amiloidosis, dan limfoma yang menyebabkan produksi imunoglobulin rantai pendek monoklonal.
Beberapa pasien mengalami proteinuria tipe campuran. Misalkan, pada penyakit glomerular seperti focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) dapat pula terjadi kerusakan tubulus proksimal, yang menyebabkan proteinuria tubular. Pasien dengan mieloma multipel dan proteinuria Bence Jones juga dapat mengalami sindrom nefrotik karena amiloidosis primer.
Patologi Sel endotel glomerulus normal membentuk barier yang berpori-pori 100 nm yang menahan sel darah namun meloloskan sebagian besar protein. Membran basal glomerulus menahan protein berberat molekul besar >100 kDa, sedangkan foot processes podosit menutupi sisi urin dari membran basal glomerulus dan membentuk kanal-kanal sempit ( slit diaphragm) yang dapat dilalui solut kecil dan air, namun tidak oleh protein. Beberapa kelainan glomerular seperti minimal change disease, menyebabkan fusi foot processes sel epitel glomerulus sehingga terjadi kebocoran albumin “selektif”. Kelainan glomerular lain dapat berupa keru sakan membran basal glomerulus dan slit
diaphragm – seperti pada deposisi kompleks imun – sehingga selain albumin, protein plasma yang lain juga turut mengalami kebocoran. Fusi foot processes menyebabkan tekanan hidrostatik melalui
4
membran basal glomerulus meningkat sehingga ukuran pori-pori membesar. Kombinasi antara peningkatan tekanan dan ukuran pori yang membesar menyebabkan proteinuria yang signifikan. (2) Kondisi
ekskresi
protein
total
harian
>
3,5
g
seringkali
berhubungan
dengan
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (sindroma nefrotik). Namun ekskresi protein > 3,5 g dapat terjadi tanpa diikuti manifestasi sindrom nefrotik lainnya pada beberapa kelainan ginjal. Pada diskrasia sel plasma terjadi ekskresi rantai pendek dalam urin yang dapat tidak terdeteksi dengan dipstick . Rantai pendek yang dihasilkan pada kelainan ini difiltrasi oleh glomerulus dan melebihi kapasitas absorpsi tubulus proksimal. Pemeriksaan presipitasi dengan asam sulfosalisilat yang positif sugestif menandakan adanya rantai pendek (protein Bence-Jones). Kegagalan ginjal yang terjadi pada kelainan ini disebabkan oleh berbagai mekanisme seperti obstruksi tubulus (nefropati silinder) dan deposisi rantai pendek. (2)
Proteinuria pada Sindrom Nefrotik Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik terjadi akibat kebocoran yang banyak dalam urin dan peningkatan katabolisme pada tubulus proksimal dari albumin yang difiltrasi. Sintesis albumin di hati meningkat namun tidak dapat mengimbangi proses kehilangannya. Edema terjadi karena retensi natrium oleh ginjal dan penurunan tekanan onkotik plasma yang mendorong pergerakan cairan dari kapiler ke interstitial. Mekanisme yang dimaksudkan untuk mengoreksi penurunan volume intravaskular efektif ini mengakibatkan edema pada beberapa pasien. Mekanisme tersebut meliputi aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, hormon antidiuretik, dan sistem saraf simpatis, yang semuanya meningkatkan reabsorpsi garam dan air. Beratnya edema berkorelasi dengan derajat hipoalbuminemia dan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti penyakit jantung atau penyakit vaskular perifer. Turunnya tekanan onkotik plasma dan kebocoran protein regulator di urin diduga menstimulasi sintesis lipoprotein di hepar. Hiperlipidemia tersebut menyebabkan lipid bodies (silinder lemak, oval fat bodies) di urin. Protein-protein lain juga turut mengalami kebocoran di urin (thyroxine-binding globulin, cholecalciferol-binding protein, transferrin, dan metal-binding protein), mengakibatkan berbagai gangguan metabolik. Hypercoagulable state sering menyertai sindrom nefrotik yang berat karena kebocoran antitrombin III di urin, penurunan kadar protein S dan C di urin, hiperfibrinogenemia, dan peningkatan agregasi trombosit. Beberapa pasien mengalami defisiensi IgG berat sehingga didapatkan gangguan imunitas. (2) Proteinuria terjadi akibat peningkatan filtrasi makromolekul melalui dinding kapiler glomerulus. Ini terjadi karena abnormalitas podosit glomerulus, termasuk retraksi foot process podosit dan/ atau reorganisasi slit diaphragm. Perbedaan potensial elektrik yang disebabkan aliran
5
transglomerular berperan mengakibatkan perpindahan makromolekul melalui dinding kapiler glomerulus. (5)
Pengukuran Ekskresi Protein Urin
Penapisan dan semikuantitatif Hasil positif pada pemeriksaan protein dengan dipstick urin standar merupakan indikasi untuk melakukan pemeriksaan ekskresi protein urin kuantitatif. Indikasi lain adalah pada pasien dengan risiko tinggi penyakit ginjal kronik, terutama penyakit ginjal diabetik (PGD). Penapisan proteinuria dapat menggunakan dipstick urin namun hasilnya tidak boleh digunakan untuk menentukan jumlah proteinuria. Dipstick urin standar. Dipstick urin standar mengukur konsentrasi albumin melalui reaksi kolorimetrik antara albumin dengan tetrabromophenol blue, menghasilkan gradasi warna hijau sesuai dengan konsentrasi albumin. Hasilnya dikelompokkan menjadi negatif, trace (15-30 mg/dL), 1+ (30-100 mg/dL), 2+ (100-300 mg/dL), 3+ (300-1000 mg/dL), +4 (> 1000 mg/dL). Dipstick bukanlah pemeriksaan akurat yang dapat menilai beratnya proteinuria karena konsentrasi protein merupakan fungsi dari volume urin dan jumlah protein. Sebagai contoh, misalkan seorang pasien mengekskresikan 500 mg protein per hari. Bila volume urin 2 L, berarti konsentrasi protein 25 mg/dL, dan hasil pemeriksaan dipstick akan berkisar trace sampai 1+. Namun bila volume urin hanya 500 mL, konsentrasi protein menjadi 100 mg/dL dan hasil dipstick menjadi 2+. Kombinasi antara data berat jenis dan proteinuria dipstick disarankan lebih baik untuk menilai proteinuria. (6) Pada pasien mieloma multipel, disptick tidaklah sensitif karena protein yang diekskresikan merupakan rantai pendek imunoglobulin monoklonal. Pemeriksaan dengan asam sulfosalisilat akan menunjukkan hasil positif yang ditunjukkan dengan terjadinya turbiditas. (7) Oleh karena itu pada pasien gagal ginjal dengan sebab yang tidak diketahui, sedimen urin minimal, dan dipstick negatif untuk protein, dianjurkan pemeriksaan urin dengan asam sulfosalisilat. Berbeda dengan dipstick urin yang terutama mendeteksi albumin, asam sulfosalisilat mendeteksi semua protein dalam urin. Tes ini diindikasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal akut, kelainan urinalisa, dipstick trace atau negatif, dan bila diagnosis mieloma harus disingkirkan. Hasil yang positif dengan dipstick yang negatif menandakan adanya protein non-albumin. Hasilnya diinterpretasikan sebagai berikut: 0 = 0 mg/dL, trace = 1-10 mg/dL, 1+ = 15-30 mg/dL, 2+ = 40-100 mg/dL, 3+ 150-350 mg/dL), 4+ > 500 mg/dL. (7) Selain albumin, dipstick juga mendeteksi lisozim urin, yang mana produksi dan ekskresinya akan meningkat pada pasien dengan leukemia monositik atau mielositik akut. Ekskresi lisozim total biasanya < 1 g/hari namun dapat > 4,5 g/ hari pada beberapa pasien. (8) Pada kondisi ini ekskresi
6
lisozim harus diukur, terutama bila tanda sindrom nefrotik lain (seperti edema dan hiperlipidemia) tidak ditemukan.
Dipstick albuminuria Sensitivitas dan spesifisitas dipstick semikuantitatif ini berkisar masing-masing 80-97% dan 33-80%. (9) Sebagaimana juga dipstick , strip ini juga memberikan hasil pengukuran albumin yang tergantung konsentrasi urin. Oleh sebab itu pemeriksaan ini hanya digunakan untuk mengukur protein urin bila pemeriksaan kuantitatif tidak tersedia.
Pengukuran kuantitatif Pengukuran kuantitatif ekskresi urin dapat dilakukan dengan beberapa teknik. Standar bakunya adalah dengan tampung urin 24 jam dan nilai normalnya < 150 mg/ hari. Karena cara penampungan urin juga harus tepat, pemeriksaan dari urin sewaktu juga dapat dikerjakan sebagai alternatif.
Rasio urin Metode yang disarankan untuk mengukur ekskresi protein urin pada pasien dengan proteinuria adalah rasio protein total terhadap kreatinin atau albumin total terhadap kreatinin dari urin sewaktu. (10) Pada mikroalbuminuria, yang digunakan adalah rasio albumin total terhadap kreatinin. Pada proteinuria signifikan, yang digunakan adalah rasio albumin total terhadap kreatinin atau protein total terhadap kreatinin. Rasio dari urin sewaktu ini mendekati ekskresi protein harian 2
dalam g/ 1,73 m permukaan tubuh. Dengan demikian rasio 4,9 (misalkan dari hasil protein urin 210 2
mg/dL dan kreatinin 43 mg/dL) dapat disetarakan dengan ekskresi protein harian 4,9 g/ 1,73 m . Akurasi rasio ini menurun ketika ekskresi kreatinin meningkat pada pria dengan massa otot besar (underestimate proteinuria) atau menurun pada pasien kakheksia (rasio akan overestimate proteinuria). Urin sewaktu pagi merupakan spesimen yang terbaik untuk mengukur proteinuria dari urin sewaktu. Urin sewaktu acak diperbolehkan bila urin pagi tidak didapatkan. Spesimen urin sore atau malam kurang bernilai baik. (11) Kuantifikasi inisial untuk protein urin lebih baik menggunakan rasio total albumin terhadap kreatinin karena rasio protein total terhadap kreatinin tidak mendeteksi mikroalbuminuria. Selain itu albuminuria juga merupakan petanda penyakit ginjal kronik akibat diabetes, hipertensi, dan penyakit glomerular, yang lebih sensitif dibanding proteinuria. Kisaran rasio albumin terhadap kreatinin urin dengan mikroalbuminuria bebeda antara pria dan wanita, 20-200 mg/g pada pria dan 30-300 mg/g pada wanita. (12)
7
Begitu diketahui bahwa pasien mengalami proteinuria signifikan (> 300 mg-500 mg/ hari) atau hasil dipstick urinnya positif protein ≥ 1+, pemantuan ekskresi protein urin selanjutnyadapat menggunakan rasio albumin terhadap kreatinin atau rasio protein total terhadap kreatinin. Keduanya memberikan informasi yang sama karena proteinuria terutama terdiri dari albumin. Namun K/DOQI masih merekomendasikan rasio albumin terhadap kreatinin
sebagai alat
pemantauan. Bila rasio albumin/ kreatinin tinggi (> 500-1000 mg/g, sesuai dengan ekskresi albumin urin > 500-1000 mg/ hari), barulah pemeriksaan tersebut dapat digantikan dengan rasio protein/ kreatinin.
Isolated Proteinuria Isolated proteinuria didefinisikan sebagai proteinuria tanpa disertai hematuria atau peningkatan konsentrasi kreatinin serum. Pada sebagian besar kasus isolated proteinuria, pasien asimtomatik dan proteinuria didapatkan secara kebetulan pada pemeriksaan urinalisa dengan dipstick . Meskipun penapisan proteinuria dengan pemeriksaan rutin setiap tahun dinilai tidak efektif pada populasi orang sehat berusia < 60, urinalisa rutin tetap direkomendasikan pada pasien-pasien risiko tinggi, seperti pada pasien diabetes dan hipertensi. (13) Deteksi dini proteinuria pada kelompok ini penting karena pemberian ACE inhibitor atau angiotensin II receptor blocker dapat memperlambat progresi terjadinya penyakit ginjal kronik akibat proteinuria.
Pendekatan Pasien dengan Proteinuria Pendekatan pasien dengan proteinuria dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menemukan penyakit sistemik atau ginjal, seperti diabetes mellitus, gagal jantung, autoimun, atau glomerulonefritis pasca streptokokus yang menyebabkan proteinuria. Dalam kasus ini, tatalaksana proteinuria melibatkan tatalaksana penyakit dasarnya sendiri. Pemeriksaan urin penting pada semua pasien dengan proteinuria. Sedimen urin diperiksa untuk mencari keterlibatan glomerular seperti hematuria, silinder eritrosit, atau lipiduria. Bila sedimen urin tidak ditemukan, diagnosis bandingnya meliputi proteinuria transien, proteinuria ortostatik, dan proteinuria persisten. Pemeriksaan dipstick ini harus diulang pada waktu yang berbeda. Bila pada pemeriksaan ulangan tidak ditemukan lagi protein, maka diagnosisnya proteinuria transien. Proteinuria transien terjadi pada 4% pria dan 7% wanita. (14) Etiologinya antara lain demam dan olahraga, mungkin diperantarai oleh angiotensin II atau norepinefrin yang meningkatkan permeabilitas glomerulus; dan infeksi saluran kemih simtomatik. Pada olahraga berat, proteinuria
8
dapat > 1,5 mg/ menit (setara dengan 2 g/ hari). Pasien dengan proteinuria transien tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut. Proteinuria ortostatik perlu disingkirkan pada pasien berusia < 30 tahun (2-5%) dengan proteinuria pada pemeriksaan urinalisa berulang. Proteinuria ortostatik jarang ditemukan pada usia > 30 tahun. (14) Proteinuria ortostatik hanya terjadi saat posisi berdiri dan tidak terjadi pada posisi supinasi. Diduga mekanisme yang berperan adalah aktivasi neurohumoral dan perubahan hemodinamik glomerulus. Ekskresi protein total < 1 g/ hari namun bisa > 3 g/ hari pada beberapa pasien. Proteinuria ortostatik juga tidak memerlukan evaluasi lanjutan atau terapi spesifik. Pada sebagian besar kasus, proteinuria akan menghilang dengan sendirinya. Pemeriksaan yang dilakukan pada proteinuria ortostatik adalah split urine yang dilakukan dengan cara demikian: 1. Urin pagi pertama dibuang 2. Urin ditampung selama 16 jam berikutnya dengan posisi berdiri dan pasien beraktivitas normal. 3. Pasien mulai dalam posisi tidur 2 jam sebelum tampung urin harian selesai agar urin dalam posisi supinasi tidak terkontaminasi dengan urin yang terbentuk pada posisi berdiri sebelumnya. 4. 8 jam berikutnya dilakukan penampungan urin sepanjang malam.
Di samping tampung urin 24 jam, dapat pula digunakan rasio protein/ kreatinin dari urin sewaktu pagi dan urin yang ditampung dalam posisi berdiri. Pasien diinstruksikan untuk berkemih sebelum tidur dan tetap dalam posisi tidur sampai sampel urin pagi terkumpul. Rasio protein/ kreatinin normal pada urin pagi dan dipstick positif proteinuria dengan peningkatan rasio protein/ kreatinin pada posisi berdiri menandakan proteinuria ortostatik. Ekskresi protein harus normal dalam posisi terlentang (< 50 mg/ 8 jam). Proteinuria persisten. Proteinuria terisolasi persisten biasanya menunjukkan adanya kelainan ginjal atau sistemik. Pada kelainan sistemik seperti gagal jantung terjadi proteinuria ringan karena peningkatan angiotensin II dan norepinefrin. (15) Pasien lain mengalami kelainan glomerular primer atau sekunder. Pemeriksaan lebih lanjut yang dibutuhkan adalah ureum, kreatinin, dan protein urin kuantitatif. Ultrasonografi juga diperlukan untuk menyingkirkan penyebab struktural seperti nefropati refluks dan penyakit ginjalpolikistik. Biopsi ginjal dilakukan bila manifestasi berat atau progresif, seperti sindrom nefrotik, peningkatan ekskresi protein, atau peningkatan kreatinin plasma. Biopsi tidak diindikasikan pada proteinuria non-nefrotik yang stabil (< 1 g/ hari) bila fungsi ginjal stabil dan tidak ada hematuria. (16)
9
DAFTAR PUSTAKA
1. Baxter. 2008. 2. Azotemia and urinary abnormalities. Harrison's principle of internal medicine. New York : s.n., 2008. 3. The normal kidney filters nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells: retrieval is disrupted in nephrotic states. Russo, LM, et al. 2007, Kidney Int, Vol. 71, p. 504. 4. s.l. : Uptodate. 5. Electrical forces determine glomerular permeability. Hausmann, R, et al. 2010, J Am Soc Nephrol, Vol. 21, p. 2053. 6. A dipstick protein and specific gravity algorithm accurately predicts pathological proteinuria. Constantiner, M, et al. 2005, Am J Kidney Dis, Vol. 45, p. 833. 7. Rose and BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2nd ed. New York : McGraw-Hill, 1987. p. 11. 8. More on the GUSTO Trial. Lomaestro, BM. 1994, Ann Intern Med, Vol. 121, p. 818. 9. Detection of urinary albumin. Comper, WD and Osicka, TM. 2005, Adv Chronic Kidney Dis, Vol. 12, p. 170. 10. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Foundation, National Kidney. 2002, Am J Kidney Dis, Vol. 39(Suppl 1), p. S1. 11. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. Ginsberg, JM, et al. 1983, N Engl J Med, Vol. 309, p. 1543. 12. Use of the albumin/creatinine ratio to detect microalbuminuria: implications of sex and race. Mattix, HJ, et al. 2002 : s.n., J Am Soc Nephrol, Vol. 13, p. 1034. 13. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. Boulware, LE, et al. 2003, JAMA, Vol. 290, p. 3010. 14. Isolated proteinuria in asymptomatic patients. Robinson, RR. 1980, Kidney Int, Vol. 18, p. 395. 15. Albuminuria and the permselective properties of the glomerulus in cardiac failure. Carrie, BJ, et al. 1980, Kidney Int, Vol. 17, p. 507. 16. Current indications for renal biopsy: a questionnaire-based survey. Fuiano, G, et al. 2000, Am J Kidney Dis, Vol. 35, p. 448.
10
