Prinsip Penulisan REKAM MEDIK
Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK
REKAM MEDIS Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Yang berhak mengisi rekam medis: Dokter Dokter Gigi Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien • • •
REKAM MEDIS •
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran
•
Kepemilikan Rekam Medis
•
Penyimpanan
•
Kerahasiaan
•
Sanksi: Hukum (Pidana, Perdata) Disiplin dan Etik
MANFAAT REKAM MEDIS •
Pengobatan Pasien
•
Peningkatan Kualitas Pelayanan
•
Pendidikan dan Penelitian
•
Pembiayaan
•
Statistik Kesehatan
•
Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik
Isi Rekam Medis Minimal: Identitas Pasien Pemeriksaan Fisik Diagnosis/Masalah Tindakan/Pengobatan Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) •
•
•
•
•
•
Dibubuhi nama, tanggal, dan waktu Tidak boleh dihapus
Bentuk Rekam Medis •
Kertas
•
Elektronik (Digital)
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Periksa No. RM. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat
: : : : : : : : : :
_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Periksa No. RM. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat
: : : : : : : : : :
26 Juli 2010 100726001 Tn. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl. Ciputat Indah V no 23, Tangerang Selatan
ANAMNESIS •
•
•
•
•
•
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang
Lama keluhan, onset, faktor pencetus, kronologis keluhan, keluhan tambahan, review sistem
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living)
Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun; pada saat pagi hari, terasa membaik, tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam. Pasien tidak merasa menggigil. Pasien sudah minum obat warung, Biogesic, sebanyak 3 kali, tetapi rasanya tidak ada perubahan. …… dst.
Riwayat Penyakit Dahulu •
•
Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah . ……… Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi. ………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.
……… dst.
Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya, tetapi kost di dekat kantornya. Lingkungan rumah relatif bersih. Pasien memiliki kebiasaan merokok.
……………… dst.
PEMERIKSAAN FISIK •
Status Generalis
•
Tanda Vital
•
Kepala
•
Toraks
•
Abdomen
•
Ekstremitas
•
Status Lokalis
Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang, kesadaran baik, tidak sesak, tidak pucat, tidak bengkak, dan tidak kuning. Habitus atletikus. Tanda vital: Suhu 38,5 oC, TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt, teratur, isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Coated tongue (+), tidak tremor Faring tidak hiperemis, tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis, sonor, vesikuler, rh -/-, wh -/-
Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel, hepar dan limpa tidak teraba, terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus, bising usus normal. Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat, edema -/Tes Rumple Leed: negatif
Pemeriksaan Penunjang •
Laboratorium
•
Radiologi
Resume •
Ringkasan data anamnesis, PF, dan PP untuk menegakkan masalah
Resume •
Tn. Anwar, 24 tahun, datang dengan keluhan demam naik turun, terutama sore hingga malam hari, sejak 4 hari yang lalu. Menggigil (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang, sadar, suhu 38,5oC, coated tongue (+), lidah tremor (-), NT abdomen di sekitar umbilikus, dan tes Rumple Leed (-).
Masalah •
Diagnosis Kerja
•
Diagnosis Banding
Masalah •
•
Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK
Rencana Penatalaksanaan •
Rencana Diagnostik
•
Rencana Terapi Farmakologis
•
Rencana Terapi Non Farmakologis
•
Rencana Edukasi
Rencana Penatalaksanaan •
•
•
•
Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin, urin rutin, dan tes widal Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet. Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan
Prognosis •
Ad Vitam
•
Ad Sanationam
•
Ad Functionam
Prognosis •
Ad Vitam
: bonam
•
Ad Sanationam
: bonam
•
Ad Functionam
: bonam
Kesimpulan •
Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis
