SK Penetapan Indikator Prioritas Mutu KlinisDeskripsi lengkap
Dokumen AkreditasiFull description
prioritas
dok akreditasiFull description
Penetapan Area PrioritasDeskripsi lengkap
sk penetapan area prioritas
dhdh
rapat penetapan area prioritasDeskripsi lengkap
rapat penetapan area prioritas
bagusss
SK Penetapan Indikator PrioritasFull description
dhdh
bagusssFull description
Penetapan Area Prioritas
Penetapan Area Prioritas
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 2018 Rumah Sakit Prima Husada
Cetakan 1: Januari 2018
Ketua Tim Penyusun: dr. Lovi Krissadi Endari, MARS
KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat diselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan kubutuhan RS. Prima Husada. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini yang mulai dipergunakan pada tahun 2018 meliputi sasaran keselamatan pasien, standar pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit, program nasional dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang untuk menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada para kontributor yang telah memberikan masukan sangat berharga. Semoga dengan dipergunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini, mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit Prima Husada dapat lebih baik. Ketua Akreditasi RS. Prima Husada
dr. Lovi Krissadi Endari, MARS
TIM PENYUSUN PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU PRIORITAS
PENGARAH 1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS Pelaksana 1. 2. 3. 4. 5. 6.
dr. Lovi Krissadi Endari dr. Ekowati Supartinah, MARS dr. Ifit Bagus Apriantono dr. Cesro Maulana Sangka dr. Putri Damayanti …
DAFTAR ISI
Judul Kata Pengantar Daftar Isi Kebijakan PMKP BAB I PENDAHULUAN a. Latar Belakang b. Tujuan BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA a. MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA b. UPAYA PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PELAYANAN RS PRIMA PRIMA HUSADA HUSADA
BAB IV PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN BAB V FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU BAB VI MONITORING DAN EVALUASI BAB VII PENUTUP DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GAMBAR 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gambar Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan Gambar 4.2. 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan Peningkatan PDSA Gambar 4.3. Relationship Relationship Between Between Control Control and Improvement Improvement Under P-D-C-A Cycle Gambar 4.4 Siklus PDSA Gambar 5.1 Diagram Manajemen Risiko Gambar 5.2 Simbol yang Digunakan
DAFTAR TABEL 1. Tabel 5.1 Risk Priority Numbers (RPN)
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA NOMOR TENTANG PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU PRIORITAS DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA Menimbang
:
a. b.
c.
Mengingat
:
1. 2. 3. 4.
5.
bahwa dalam rangka meningkatkan meningkatka n mutu kualitas pelayanan kesehatan perlu mengatur Rumah Sakit dengan Peraturan; bahwa Peraturan Peraturan Direktur Rumah Rumah Sakit Prima Husada Husada Nomor 308.A/RSPH/I-PER/DIR/VIII/2015 308.A/RSPH/I-PER/DIR /VIII/2015 tentang Panduan Peningkatan Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan; disempurnakan; bahwa berdasarkan berdasark an pertimbangan pertimbang an sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; Undang-Undang Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Peraturan Peratura n Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor 019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Prima Husada; Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Prima Husada; MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Kesatu Kesa tu :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Penentuan Area Prioritas Metode yang digunakan : USG Alat yang dapat digunakan untuk menentukan menentukan permasalahan permasalahan prioritas adalah dengan menggunakan Matriks USG. U
Urgency
berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
S
Seriousness
G
Growth
berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi organisasi seperti dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan jiwa manusia, manusia, sumber daya atau atau sumber dana. Semakin Semakin tinggi dampak masalah tersebut terhadap organisasi maka semakin serius masalah tersebut. berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. pertumbuhannya. Suatu masalah yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi permasalahan tersebut.
Skoring No Instalasi/Unit Pelayanan 1 Instalasi Instalas i Rawat Jalan 2 Instalasi Instalas i Rawat Inap 3 Instalasi Gawat Darurat 4 ICU 5 Instalasi Instalas i Kamar Operasi 6 Instalasi Instalas i Farmasi 7 Instalasi Instalas i Laboratorium 8 Instalasi Instalas i Radiologi 9 Instalasi Gizi 10 Instalasi Instalas i Rekam Medis 11 CSSD 12 Instalasi Binatu 13 Instalasi Instalas i Kamar Jenazah Keuangan dan Akuntansi 14 Keuangan Jaminan 15 Akuntansi Umum 16 SDM 17 IT 18 IPSRS 19 CS 20 Keamanan 21 Driver 22 Marketing dan Pemasaran –
Area Prioritas yg dipilih adalah
U
S
G
Skor
Prioritas
4 4 4 4 5 5 3 3 2 2 2 2 2
3 3 4 3 5 5 3 3 3 4 3 2 2
4 4 4 4 4 5 3 3 2 3 2 2 1
11 11 12 11 14 15 9 9 7 8 7 6 5
4 4 3 4 2 1 6 6 8 7 8 9 10
2 2
5 5
3 3
10 10
5 5
2 3 3 2 2 2 2
3 5 4 2 2 2 2
3 3 3 2 2 2 2
8 11 10 6 6 6 6
7 4 5 9 9 9 9
1. Instalasi Farmasi 2. Instalasi Kamar Operasi
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Penetapan Indikator Unit
Judul Indikator 1. Asesmen Pasien Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat jalan Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat jalan Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat inap Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat inap Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanakannya asesmen pra anestesi Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang nyeri Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh 2. Pelayanan Laboratorium Angka keterlambatan penyerahan penyerahan hasil laboratorium laboratorium rutin Angka pengulangan pengambilan sampel darah Angka kerusakan kerusaka n sampel darah oleh perawat/ analis Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium laborator ium 3. Pelayanan Radiologi Angka keterlambatan penyerahan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi tanpa kontras Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Angka penolakan ekspertis Kejadian kesalahan ekspertis 4. Prosedur Bedah Angka ketidak lengkapan keterisian laporan operasi IKO Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi (site marking) Angka ketidaklengkapan form persetujuan/penolakan persetujuan/penolakan tindakan Kejadian tidak dilakukannya asesmen pra anestesi Kejadian keterlambatan keterlambatan penyiapan darah cito pasien pasien operasi <60 menit Angka ketidaklengkapan formulir pemberian informasi Angka ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah lengkap Cyto < 30 menit Kejadian Penggunaan Penggunaan antibiotik lebih dari 2 macam Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis (DPJP) rawat inap < 24 jam Kejadian ketidakkepatuhan penggunaan gelang identitas Angka keterlambatan waktu operasi < 15 meni Angka keterlambatan ruangan memindahkan pasien pre operasi ke ruang pre medikasi Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Kepatuhan DPJP pada PPK, CP dan/atau protokol 5. Penggunaan antibiotic angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 angka pemberian antibiotik profilaksis menjadi terapeutik 6. Kesalahan Medikasi & KNC
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Angka ketidaklengkapan ketidak lengkapan dalam pengkajian resep Angka pemberian terapi polifarmasi Kejadian peresepan di luar formularium formulari um Kejadian kesalahan penyiapan obat IRNA Kejadian kesalahan penyiapan obat IRJA Kejadian salah dosis Kejadian salah baca R/ Kejadian tidak dilakukan verifikasi dalam pemberian obat 7. Penggunaan anestesi dan sedasi Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanakannya asesmen pra sedasi Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanaka nnya asesmen pra anestesi Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanakannya monitoring status fisiologis selama sedasi Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanak annya monitoring monitori ng proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general 8. Penggunaan darah dan produk darah Angka keterpakaian keterpak aian darah yg dipesan pada operasi elektif 9. Kelengkapan Rekam Medik Angka keterlambatan penyediaan penyediaan rekam medis rawat jalan Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat inap Angka ketidak lengkapan lengkapan rekam medis perawat rawat inap Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang Kejadian tidak diserahkannya ringkasan ringkasa n pulang pasien pulang rawat inap 10. PPI Angka infeksi jarum infus Angka infeksi kateter Angka infeksi daerah operasi Angka infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator Kejadian didapatkannya didapatkannya biakan kuman dalam alat yang telah disterilkan
B. Unit Pelayanan Manajemen No
1 2 3 4 5 1 2 1
Judul Indikator 1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan & Obat Penting Utk Memenuhi Kebutuhan Pasien Kejadian kekosongan obat emergency Kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan pasien Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi Angka ketidak lengkapan surgical safety check list 2. Pelaporan Kejadian keterlambatan RL Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik 3. Manajemen Risiko Kejadian staf tertusuk benda tajam
2 3 1 2 1 2 1 1 2 3 4 1 2 3 1 2
Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanak annya asesmen ulang pasien rawat inap dg risiko jatuh Kejadian ketidak pahaman staf dalam proses dekontaminasi dekontaminas i bahan berbahaya 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Angka efektifitas penggunaan penggunaan alat canggih Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis 5. Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga Survei kepuasan pelayanan unit kerja Survei kepuasan asuhan dokter, perawat dan nakes lainnya 6. Harapan dan kepuasan staf Survei kepuasan staf RS 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf Pola bahasa yang digunakan pasien Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam berkomunikasi Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang dirawat 8. Manajemen Keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi atau BPJS Rasio keuangan Angka piutang yang tidak tertagih 9. Keselamatan Pasien Pola pemahaman staf dalam penangan bencana Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci tangan yang benar
Judul Indikator 1. Identifikasi Pasien Survei pelaksanaan pelaksanaa n identifikasi identifik asi sebelum pemberian obat Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan pengambilan spesimen Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien 2. Komunikasi Efektif Kejadian ketidak lengkapan verifikasi verifikas i the read back process Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back process 3. Pelabelan high Alert Kejadian kesalahan label pada obat LASA Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja 4. Penanda operasi Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi Angka ketidak lengkapan surgical safety check list 5. Hand Hygiene Survei pelaksanaan pelaksanaa n cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter Survei pelaksanaan pelaksanaa n cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan 6. Risiko Jatuh Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh
3 4
Kejadian tidak terpasangnya terpasangnya stiker pada pasien risiko jatuh Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada semua pasien
I.
Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 2. Emergency Response Time 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan 4. Waktu Tunggu Operasi Elektif 5. Ketepatan Jam Visite Dokter Visite Dokter Spesialis 6. Waktu Lapor Lapor Hasil Hasil Tes Kritis Kritis Laboratorium Laboratorium 7. Kepatuhan Penggunaan Penggunaan Formularium Formularium Nasional (FORNAS) 8. Kepatuhan Cuci Tangan 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh 10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain
II. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No 1
2 3 4 5 6 7
8 9
Indikator Mutu RS. Prima Husada Indikator Area Klinis Asesmen Pasien Pelayanan Laboratorium Pelayanan Radiologi Prosedur Bedah Penggunaan antibiotic Kesalahan Medikasi & KNC Penggunaan anestesi dan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Kelengkapan Rekam Medik PPI
Judul Kejadian tidak dilaksanakannya dilaksanakannya asesmen pra anestesi Kejadian tidak dilaporkannya dilaporkannya nilai kritis Kejadian kesalahan ekspertis Angka penundaan operasi elektif angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1 Angka pemberian pemberian terapi polifarmasi polifarmasi Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi Angka keterpakaian keterpakaian darah yg yg dipesan pada operasi operasi elektif Angka keterlambatan keterlambatan penyediaan penyediaan rekam medis medis rawat jalan Angka infeksi jarum infus
Indikator Manajemen Judul Pengadaan Rutin Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan Peralatan Kesehatan & pasien Obat Penting Utk Memenuhi Kebutuhan Pasien Pelaporan Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik Manajemen Risiko Kejadian staf tertusuk benda tajam Manajemen Penggunaan Angka efektifitas penggunaan penggunaan alat alat canggih Sumber Daya Harapan & Kepuasan Survei kepuasan pelayanan unit kerja Pasien & Keluarga Harapan dan kepuasan Survei kepuasan staf RS staf Demografi pasien dan 1. Pola pendidikan pendidikan pasien, termasuk yang buta buta huruf huruf diagnosis klinis 2. Pola bahasa yang digunakan pasien 3. Pola kondisi kondisi pasien pasien dengan dengan hambatan fisik dalam dalam berkomunikasi 4. Pola 10 diagnosis atau kondisi kondisi pasien pasien terbanyak terbanyak yang dirawat Manajemen Keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi/ asuransi/ BPJS Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci Keselamatan Pasien tangan yang benar
No 1 2
Indikator SKP Identifikasi Pasien Komunikasi Efektif
3
Pelabelan high Alert
4 5
Penanda operasi Hand Hygiene
6
Risiko Jatuh
Judul Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian pemberian obat Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back process Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja Angka ketidak lengkapan surgical safety check list Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh
