PANDUAN ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTERGRASI
BAB I PENGERTIAN
Suat Suatu u kegi kegiata atan n tim yang yang terd terdir irii dari dari dakt dakter er,p ,per eraw awat at/b /bid idan an,n ,nut utri risio sioni niss dan dan farm farmasi asi daam daam menyeenggarakan asu!an yang terintergrasi daam satu okasi rekam medis, yang diaksanakan se"ara koaborasi dari masing#masing profesi
BAB II R$ANG %ING&$P
Peaksanaan asu!an terintergrasi diakukan di IG', Rawat Inap dan I($
BAB III TATA%A&SANA
A.
B.
Anamnesa/Pengka)ian 1.
Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimuai dari keu!an saat ini dengan kaida! P*RST, P*RST, pemeriksaan pemeriksaan fisik, data so"ia budaya dan spiritua spiritua serta !asi penun)ang penun)ang diagnostik
2.
Bia tenaga medis beum engkap daam mengisi assesmen pasien dapat diakukan oe! tenaga perawat dan bidan yang !arus seesai + )am pertama atau sebaiknya bia beum engkap oe! tenaga perawat perawat dan bidan dapat di tamba!kan oe! tenaga medis
3.
Anamnesa Anamnesa uang untuk tim mengisi pada masing#masi masing#masing ng koom rekam medis - untuk dokter mengisi pada koom profesi dokter yang diawai dengan menuis A - baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,dan farmasi diawai menuis S-seba S-sebagai gai data data subyekti subyektiff !asi !asi dari dari keu!a keu!an n pasien pasien dan .-nseb .-nsebaga agaii data data obyekt obyektif if dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik
Penegakan 'iagnosa 1.
Setea! seesai meakukan meakukan assesmen pasien pasien maka tenaga tenaga medis menegakkan menegakkan diagnose berdasarkan tanda dan ge)aa yang obnorma dari !asi pemeriksaan yang dituis daam rekam medis yang suda! disediakan
2.
Tenaga enaga peraw perawat at menent menentuka ukan n diagn diagnose ose kepe keperaw rawata atan n berdas berdasark arkan an data data yang yang menyimpang dari norma dari data subyektif dan data obyek dengan kaida! Patoogi, etioogi dan simtom yang dituis daam rekam medis yang suda! disediaakan
Rumah Sakit ----------------------- 1
C.
3.
Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari norma dari data subyektif dan data obyek dengan kaida! Grafida,partus ke dan anak ke serta ditamba! dengan penyakit penyerta yang dituis daam rekam medis yang suda! disediaakan
4.
'iagnosa uang dituis daam masing#masing koom rekam medis sesuai dengan profesi tim- dokter diawai menuis '- kemudian tuis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis dan farmasi dituis A- isi diagnose baru atau tetap
Peren"anaan daam asu!an Peren"anaan asu!anan dituis daam koom peren"aanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gii dan farmasi
D.
1.
'okter mengisi peren"aanaan t!erapy daam bentuk intruksi
2.
Perawat/bidan mengisi peren"ana asu!an berasa dari assesmen yang diren"anakan daam asu!an perawatan mandiri ditamba! dengan koaborasi dan koordinasi
3.
Nutrisionis menyusun peren"anaan dari !asi assesmen dan instruksi medis tentang niai gii yang !arus diberikan kepada pasien
4.
0armasi menyusun peren"anaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis daam pemberian obat
5.
'aam pengisian peren"anaan sebaiknya menggunakan kaimat perinta!
6.
Peren"anaan an)utan tim mengisi pada masing#masing profesi- dokter mengisi I 1intruksi2 kemudian diisi apa yang diren"akan, untuk perawat/bidan,nutrionis dan farmasi diawai menuis P 1pant2 baru is i peren"anaan an)utannya
Impementasi Impementasi dituis daam koom rekam medis masing#masing profesi tentang pengisian impementasi
E.
1.
'okter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi impentasi angsung diisikan daam rekam medis setea! seai tindakan pada koom impentasi dengan ditamba! waktu tindakan dan paraf sebagai bukti tea! meaksanakan
2.
Penuisan impementasi sebaiknya menggunakan kaimat aktif
E3auasi Pengisian e3auasi daam rekam medis adaa! !asi dari e3auasi peren"anaan dan impementasi yang suda! diakukan oe! masing#masing profesi dan ditanyakan kembai kepada pasien dan keuarga pasien tentang keu!an yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penun)ang diagnosti" sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan4
Rumah Sakit ----------------------- 2
F.
1.
'okter Penanggung )awab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi mendiskusikan !asi perkembangan atasa tindakan yang suda! diakukan
2.
5asi diskusi dituis daam rekam medis dapat berupa asu!an di!entikan atau dian)utkan dengan dibuatkan peren"anaan baru
6emberikan Informasi Perkembangan &eadaan pasien kepada pasien dan keuarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keuarga, diakukan bisa sambi 3isite atau dipanggi keuarga pasiennya pada ruangan tertentu bia informasi peru dira!asia!kan pada pasien
BAB I7 '.&$6ENTASI 1.
0ormat Ream 6edis No889
2.
Teknik pengisian rekam medis No8
3.
SP. 'iskusi
4.
SP. &omunikasi
5.
SP. &onsutasi
Rumah Sakit ----------------------- 3