OSLER
G4P3A0 Hamil Aterm dengan Preeklampsia Preeklampsia Berat Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
oleh
Laras Maranatha L. Tobing, SKed (0918011055)
Preceptor dr. Ratna Dewi, Sp. OG
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG DESEMBER 2013
STATUS OBSTETRI KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
Nama mahasiswa NIM
I.
: Laras Maranatha L. Tobing, SKed : 0918011055
IDENTITAS PASIEN
Nomor Register MRS
:0001079474 : 29-11-2013 / 12.00 WIB
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: Ny. IY : 34 tahun : SMA : Petani : Islam : Jawa Tengah : Perum Korpri
Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat
: Tn. AU : 42 tahun : D3 : Pelayaran : Islam : Jawa : Perum Korpri
II.
ANAMNESA
Diambil dari Tanggal/Pukul
: Autoanamnesa : 30 November 2013/12.00 WIB
1. Keluhan utama Keluhan tambahan
: Mau melahirkan dengan darah tinggi. : Kaki bengkak.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit: Pasien datang dari IGD rujukan RSUD Kotabumi, dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi. Pasien dengan kehamilan keempat dan tidak ada riwayat keguguran. Satu hari SMRS pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+) riwayat keluar air-air (-). Pasien sempat berobat ke puskesmas
lalu dirujuk ke RSUD Kotabumi dan dikatakan mau melahirkan dengan darah tinggi. Pasien lalu dirujuk ke RSAM. R/ darah tinggi sebelum hamil (-) R/ darah tinggi selama hamil (-) R/ darah tinggi hamil sebelumnya (-) R/ darah tinggi dalam keluarga ( -). R/ pandangan kabur (-) R/ nyeri kepala (-) R/ nyeri perut kanan atas (-) R/ tidak sadarkan diri (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan, gerakan janin masih dirasakan di sekitar perut bagian atas. 3. Riwayat Haid Haid pertama umur Siklus Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran Persalinan
: 14 tahun : 28 hari : 7 hari : 3x ganti pembalut : 15-02-2013 : 22-11-2013
4. Riwayat Perkawinan Perkawinan ke :1
Selama
: 18 tahun
5. Riwayat Obstetri No Tgl/Bln/Th Jenis Persalinan kelamin
Berat Badan
Usia Anak
Jenis Penolong Keterangan Persalinan
1. 2. 3.
5500 g 4800 g 3800 g
18 th 15 th +3 th
normal normal normal
09-8-1995 29-6-1998 2005
LK LK PR
dukun dukun dukun
Sehat Sehat meninggal
6. Riwayat Penyakit a. Penyakit dahulu Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit menular ataupun penyakit menahun. b. Penyakit dalam keluarga Ibu mengatakan keluarga dalam keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit berat. 7. Riwayat Operasi : tidak ada 8. Riwayat Keluarga Berencana/Kontrasepsi : KB susuk/implan sejak kehamilan kedua hanya selama 6 tahun. 9. Riwayat Antenatal a. Selama kehamilan diperiksa di dan oleh : puskesmas atau posyandu b. Keluhan dan kelainan : kaki bengkak, pusing c. Imunisasi selama kehamilan : tidak ada
III.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 190/100 mmHg Nadi : 89 kali/ menit Nafas : 20 kali/ menit Suhu : 36,8°C Keadaan Gizi : obesitas Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 80 kg Kulit Muka Kepala Mata Telinga Hidung Mulut/ gigi Leher
: kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-) : simetris, edem (-) : normocephal : konjugtiva pucat (-/-), ikterik (-/-) : simetris, serumen (-) : deviasi septum (-), sekret (-) : karies (-), sianosis (-) : tidak ada pembesaran kelenjar limfa, struma.
Thoraks Paru
: simetris, normothorax : simetris, fremitus vocal (+/+), sonor (+/+) vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) : ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Jantung
Abdomen Hati Limfa Ginjal Kandung kemih Kemaluan Punggung Rektum/Anus Ekstremitas Reflex Sensibilitas
: tampak cembung, striae terlihat pada daerah umbilicus, tidak tampak luka bekas operasi : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : tidak teraba ballotement : full blast (-) : vulva kemerahan, luka parut (-), fluor albus (-), darah lender (+), varices (-), edema (-) : kifosis (-), lordosis (+), skoliosis (-) : tidak ada benjolan, tidak ada luka : edem tungkai (+), sianosis (-) : patella (+) : normal
2. Pemeriksaan obstetri a. Pemeriksaan luar Inspeksi : perut cembung, tidak ada bekas luka operasi, kontur abdomen nampak gambaran uterus menonjol. Payudara tampak tegang, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol.
Palpasi : Leopold I : teraba satu bagian besar tidak melenting (bokong); fundus uteri 3 jbpx (40 cm). Leopold II : teraba bagian memanjang pada perut sebelah kanan dan bagian kecil-kecil janin pada perut kiri. Leopold III: teraba satu bagian bulat melenting (kepala). Leopold IV: divergen, 3/5 (sudah melewati PAP) TFU : 40 cm His : 2x/10’/25” DJJ : 138x/menit TBJ : 4340 gram b. Pemeriksaan dalam Vaginal Toucher Vulva/vagina Portio Pendataran Pembukaan servik Ketuban Bagian terendah Penurunan Penunjuk Inspekulo Portio OUE Fluksus Flour Erosi/laserasi/polip
IV.
: tumor (-) : lunak, media : 75% : 6 cm : selaput ketuban (-) : kepala : H II : ubun-ubun kecil kanan : lividae : terbuka : tidak ada : tidak ada : tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Darah Rutin Hb : 13,5 gr/dl Ht : 39% LED : 20 mm/jam Leukosit : 25.300/ul Trombosit : 317.000/ul BT : 3’ CT : 12’ 2. Laboratorium Urine Protein : 500 mg/dl (+2)
Kimia Darah SGOT SGPT albumin ureum creatinine GDS LDH
: 42 U/L : 21 U/L : 3,6 g/dl : 26 mg/dl : 0,8 mg/dl : 138 mg/dl : 610 U/L
V.
RESUME Pasien usia 34 tahun hamil anak keempat, tidak ada riwayat keguguran, rujukan dari RS luar kota datang dengan keluhan mau melahirkan dengan darah tinggi. Sehari SMRS perut mulas hilang timbul menjalar ke pinggang semakin lama semakin sering dan kuat (+) R/ keluar darah lendir (+). Pasien mengaku hamil cukup bulan, gerakan janin masih dirasakan.
Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu
: tampak sakit sedang : compos mentis : 190/110 mmHg : 89 kali/menit : 20 kali/menit : 36,8°C
Status Obstetri a. Pemeriksaan luar TFU : 40 cm His : 2x/10’/25” Presentasi kepala, memanjang, punggung kanan, divergen DJJ : 138x/menit TBJ : 4340 gram b. Pemeriksaan dalam Vaginal Toucher Vulva/vagina Portio Pendataran Pembukaan servik Ketuban Bagian terendah Penurunan Penunjuk
VI.
: tumor (-) : lunak, media : 75 % : 6 cm :selaput ketuban (+) : kepala : H II : ubun-ubun kecil
DIAGNOSIS KERJA G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala.
VII.
PENATALAKSANAAN 1. 2. 3. 4. 5.
Stabilisasi 1-3 jam Observasi TVI, DJJ, His Kateter menetap IVFD Ringer Laktat gtt xx/menit MgSO4 protokol (injeksi MgSO4 40% 4 g iv perlahan selama 10’ dan drip MgSO4 40% 6 g dalam RL gtt xx/menit) 6. Nifedipin 3x10 mg tablet 7. Cek laboratorium DR, UR, kimia darah, cross match 8. R/ partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan) 9. R/ akselerasi drip oksitosin definitif setelah stabilisasi 10. R/ amniotomi setelah stabilisasi 11. Evaluasi satgas gestosis 12. Informed consent VIII.
PROGNOSIS Ibu : dubia Anak : dubia
IX.
RESUME PERSALINAN Tanggal 29.11.13 13.30 WIB
Keterangan
A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala. P:
TFU 40 cm Eff 75% Ø 6 cm U 3/5 DJJ 140x/menit Indeks gestosis: 7
29.11.13 14.30 WIB
A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala. P:
Indeks gestosis: 6
Stabilisasi 1-3 jam Observasi TVI, DJJ, His Kateter menetap IVFD Ringer Laktat gtt xx/menit MgSO4 protokol (injeksi MgSO 4 40% 4 g iv perlahan selama 10’ dan drip MgSO4 40% 6 g dalam RL gtt xx/menit) Nifedipin 3x10 mg tablet Cek laboratorium DR, UR, kimia darah, cross match R/ partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan) R/ akselerasi drip oksitosin definitif setelah stabilisasi R/ amniotomi setelah stabilisasi Evaluasi satgas gestosis
akselerasi dengan drip oksitosin definitif amniotomi R/partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan)
29.11.13 16.30 WIB
Ø 7 cm Indeks gestosis: 5 29.11.13 18.30 WIB
Ø 8 cm Indeks gestosis: 5 29.11.13 20.30 WIB
A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala. P : akselerasi dengan drip oksitosin definitif diteruskan R/partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan) A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala. P : akselerasi dengan drip oksitosin definitif diteruskan R/partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan) A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala.
Ø 9 cm Indeks gestosis: 5
P : akselerasi dengan drip oksitosin definitif diteruskan R/partus pervaginam (kala II dipercepat dengan tindakan)
29.11.13 22.00 WIB
A: G4P3A0 hamil aterm dengan preeklampsia berat kala II janin tunggal hidup presentasi kepala.
TD 140/90 Ø lengkap DJJ 140x/menit Indeks gestosis: 6
22.25 WIB 22.30 WIB
P:
akselerasi dengan drip oksitosin definitif kala II dipercepat dengan ekstraksi vakum
Kronologis: kepala lahir dengan bantuan ekstraksi vakum distosia bahu (turtle sign) dilakukan manuver Mc Robert manuver Massanti, Woods, Rubin gagal informed consent ulang keluarga bahu belakang dikait lahir Lahir neonatus mati perempuan BB 4700 gram PB 52 cm Plasenta lahir spontan, lengkap BP 750 gram PTP 45 cm
Follow up Waktu 30.11.2013 12.00 WIB
Keterangan S/ nyeri di daerah jahitan, kaki bengkak berkurang
O/ KU : tampak sakit sedang Kes : compos mentis TD :140/90 mmHg HR : 82x/menit RR : 20x/menit T : 37°C Status obstetri : FUT 2 jbpst Perdarahan aktif (-) BAK terpasang kateter A: P4A0 post ekstraksi vakum atas indikasi PEB P: Amoxicillin 3 x 1 tab Paracetamol 3 x 1 tab B kompleks 3 x 1 tab 1.12.2013 09.00 WIB
S/ nyeri di daerah jahitan, kaki bengkak berkurang O/ KU : tampak sakit sedang Kes : compos mentis TD :130/90 mmHg HR : 80x/menit RR : 20x/menit T : 36,4°C Status obstetri : FUT 2 jbpst Perdarahan aktif (-) Kateter dilepas BAB BAK (+) A: P4A0 post ekstraksi vakum atas indikasi PEB P: Amoxicillin 3 x 1 tab Paracetamol 3 x 1 tab B kompleks 3 x 1 tab Rawat jalan
