Oral Physiotherapy

ORAL PHYSIOTHERAPY

Bebera Beberapa pa istila istilah h yang yang diguna digunakan kan untuk untuk mendes mendeskri kripsi psikan kan metode metode yang yang dilaku dilakukan kan  pasien untuk menghilangkan plak antara lain home home care care,, oral oral hygien hygienee, oral   physiotherapy,  physiotherapy, personal oral hygiene, hygiene, dan personal dan personal plaque control  control . Ada perbedaan dalam menjaga kebersihan mulut yang dilakukan personal (dilakukan oleh oleh pasien pasien)) dan dan  professional debridement   (dilakukan oleh dokter gigi). Sebagian  besar penyakit periodontal dapat dicegah. Seperti penyakit kronis lainnya, perilaku atau gaya gaya hidup hidup memega memegang ng perana peranan n pentin penting g dalam dalam pathog pathogene enesis sis period periodont ontiti itis. s. Beberapa Beberapa faktor faktor resiko yang terlibat terlibat dalam penyakit periodontal periodontal diantarany diantaranyaa flora subgingiva, predisposisi faktor genetik, stress, dan penyakit sistemik. Beberapa faktor  resiko seperti faktor genetik tidak dapat diatasi. Sedangkan perawatan dapat dilakukan  pada penyakit periodontal akibat rendahnya rendahnya faktor kebersihan mulut. Dasar Pemikiran Biologik untuk Kontrol Plak Personal

ont ontro roll plak plak adal adalah ah salah salah satu satu varia variabe bell yang yang mene menent ntuk ukan an statu statuss perio periodo dont ntal al seseorang, dan merupakan variabel yang dapat dimodifikasi. !lak dapat berada di suprag supraging ingiva iva atau atau subgin subgingiv giva, a, dan dapat bersifa bersifatt adherent   at atau nonadherent  ke  jaringan atau gigi. omposisi mikrobial plak berbeda di setiap individu dan di tiap daerah daerah dalam dalam rongga rongga mulut mulut.. !lak !lak suprag supraging ingiva iva adalah adalah agen agen penye penyebab bab gingiv gingivitis itis.. Sebuah Sebuah eksperim eksperimen en pada pada "#$% "#$% dilaku dilakukan kan,, dimana dimana terdap terdapat at suatu suatu kelomp kelompok ok studi studi deng dengan an fak faktor tor oral oral hygie hygien ne yang yang diabai diabaikan kan.. &asilny &asilnya, a, pada pada subjek subjek peneli penelitian tian terbentuk plak supragingiva dan gingivitis berkembang dalam ' sampai  minggu. etika kebersihan mulut pasien dijaga, kondisi gingiva kembali membaik. &al ini membuktikan bahwa plak supragingiva merupakan agen penyebab gingivitis. eberadaan flora sebagai penyebab gingivitis belum spesifik. etika plak menumpuk  dan menjadi lebih tebal, komposisi flora dalam rongga mulut berubah dari gram  positif menjadi flora anaerob gram negatif. !erubahan ini ditandai dengan  pembengkakan ringan dari margin gingiva yang membawa bakteri anaerob ke daerah subgin subgingiv giva. a. emudi emudian, an, perada peradang ngan an ini mengha menghasilk silkan an eksudat eksudat kaya kaya protein protein yang yang memb membut utuh uhka kan n orga organi nism smee asacc asaccha haro roly lytic tic seba sebaga gaii sumb sumber er ener energi gi dan dan karb karbon on.. Akumulasi Akumulasi plak supragingiv supragingivaa terbukti terbukti berpengaruh berpengaruh terhadap terhadap komposisi komposisi mikrobiota mikrobiota subgingiva subgingiva,, khususnya khususnya pada saat  probing   pada poket yang kurang dari $mm. !lak  akan terbentuk lebih cepat pada gingiva yang terinflamasi, karena eksudat radang  pada gingivitis lebih kondusif dalam menyokong pertumbuhan bakteri patogen  periodontal. ontrol plak telah terbukti dapat mengurangi inflamasi, bahkan pada daerah subgingiva yang belum dilakukan debridement . eskipun eskipun tidak semua kasus gingivitis gingivitis berlanjut berlanjut menjadi menjadi periodonti periodontitis, tis, gingivitis gingivitis merupa merupakan kan langka langkah h awal awal sebelu sebelum m terjadi terjadi period periodon ontiti titis. s. *alam *alam sebuah sebuah studi studi pada pada 1

orang yang gemar minum teh dan tidak menjaga kebersihan mulut di Sri +anka, angka kejadian periodontitis adalah #- dari subjek penelitian dengan gingivitis kronis. arena arena gingiv gingiviti itiss dapat dapat dicega dicegah h dengan dengan perawat perawatan an dari dari dokter dokter gigi gigi dan indivi individu du sendiri sendiri,, maka maka sama sama halny halnyaa dengan dengan period periodont ontiti itiss yang yang juga juga dapat dapat dicega dicegah h dengan dengan menjaga kebersihan mulut yang rutin. Beberapa studi telah mempelajari efek dari kontrol plak yang tidak adekuat dalam tindakan tindakan terapeutik, terapeutik, menyatakan menyatakan bahwa terapi periodonta periodontall tidak ada hubungann hubungannya ya dengan perawatan di rumah yang tidak adekuat. enyataannya, studi dari beberapa teknik bedah periodontal periodontal menunjukkan menunjukkan bahwa faktor terpenting terpenting yang menentukan menentukan  peningkatan status periodontal bukanlah tipe bedah yang digunakan, tetapi tingkat kontrol plak pasien dan kemauan pasien dalam memelihara periodontalnya. &ubungan antara kebersihan mulut dan perkembangan suatu penyakit merefleksikan hubung hubungan an yang yang komple kompleks ks dari dari faktor faktor resiko resiko eksoge eksogen n dan host . enentukan faktor  resiko akan memudahkan dokter gigi dalam memperkirakan individu yang beresiko tinggi tinggi,, sehing sehingga ga dapat dapat ditang ditangani ani dengan dengan perawa perawatan tan yang yang tepat. tepat. eskip eskipun un plak  plak  supragingival merupakan faktor yang penting, terdapat juga beberapa faktorfaktor  resiko lainnya yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit peridontal. Aplikasi Klinis

Setiap orang memiliki status periodontal yang berbeda, contohnya pada perokok atau  pasien dengan diabetes mellitus. /leh karena itu, diperlukan kontrol plak yang tepat dan dan memul emulai ai pera perawa wata tan n di rum rumah (home home care care) untuk untuk mendap mendapatk atkan an keseha kesehatan tan  periodontal yang lebih baik. Teknik Perawatan di Ruma !Home "are#

enjaga kebersihan mulut bertujuan untuk mendestruksi biofilm secara fisika dan kimia secara kontinyu. ". Sika Sikatt 0igi 0igi Sikat gigi merupakan teknik menjaga kebersihan mulut yang paling dasar. a. Sika Sikatt gigi gigi man manua uall Bulu sikat gigi yang membulat terbukti lebih baik daripada ujung bulu yang tajam tajam kare karena na renda rendahn hny ya resik resiko o meru merusa sak k ging gingiv ivaa dan dan gigi gigi.. Sebu Sebuah ah studi studi menj menjel elask askan an bahw bahwaa peng pengga gant ntia ian n sika sikatt gigi gigi setia setiap p ' ming minggu gu berp berpen enga garu ruh h terhadap pembersihan plak. 1amun, terdapat juga studi yang melaporkan bahwa  bulu sikat yang digunakan selama  bulan masih seperti yang baru dan tidak   berpengaruh terhadap pembersihan plak. ") 2ekni eknik k sika sikatt gigi gigi manu manual al 2eknik 2eknik sikat gigi yang berdasarkan tipe gerakan yang digunakan 3 a) 2eknik knik Bass Bass

2

Bulu sikat diarahkan 45 derajat terhadap margin gingiva dan masuk  dengan lembut kedalam sulkus, lalu digetarkan pendekpendek. Bulu sikat dimasukkan ke dalam sulkus untuk mengangkat plak subgingiva (dimasukan kirakira "mm).  b) 2eknik 6harter  Bulu sikat diarahkan tegak lurus terhadap sumbu gigi, dimasukkan ke embrasure interproksimal dengan lembut sehingga bulu sikat melengkung pada permukaan oklusal gigi. Sisi bulu sikat biasanya  bersandar pada permukaan gingiva. 2eknik charter baik digunakan untuk  memijat gingiva dan pada kasus periodontitis lanjut dengan  embrasure interdental yang terbuka, dan pasien paska operasi. c) 2eknik 7oll Bulu sikat ditempatkan seperti teknik bass, tetapi bulu sikat bukan digetarkan, melainkan kepala sikat diputar sehingga bulu sikat berada  pada permukaan oklusal dengan gerakan memutar. d) 2eknik Stillman modifikasi irip dengan teknik roll, namun ujung bulu sikat diletakkan masuk  kedalam sulkus dan diatas marginal margin sebelum dilakukan gerakan memutar. '. Sikat gigi elektromekanik  Sikat gigi elektromekanik generasi baru terlihat lebih efektif dalam pembersihan  plak dibandingkan dengan sikat gigi manual, khususnya pada area interproksimal. !enggunaan sikat gigi elektromagnetik tidak menyebabkan terjadinya abrasi atau resesi jika digunakkan dengan aturan yang benar. Sikat gigi elektromagnetik tidak dibutuhkan oleh semua pasien, karena banyak pasien dapat menjaga kebersihan mulut yang adekuat dengan sikat gigi manual yang dikombinasikan dengan dental floss atau alat pembersihan interdental lainnya. Sikat gigi elektromekanik ini dianjurkan untuk pasien yang membutuhkan  pembersihan plak yang ekstra. . Alat pembersih interdental  Embrasure interdental merupakan daerah dengan akumulasi plak yang sulit dibersihkan. Sikat gigi manual kurang berperan dalam pembersihan plak  interdental dan gingivitis. !ilihan alat tergantung dari besarnya daerah dan  bentuk dari embrasure interdental serta kondisi jaringan lunak disekitar gigi. a) *ental floss *ental floss merupakan alat pembersih interdental yang paling sering digunakan. !anjang dental floss kira kira "'"5 inci lalu dililitkan pada jari dengan gerakan  flossing   yang berulangulang dari atas ke bawah sehingga  plak dapat dibersihkan. Selain untuk membersihkan plak atau sisa makanan,  flossing  juga dapat menunjukkan bagian kontak gigi yang terbuka dan membutuhkan restorasi. Sehingga penting dijelaskan kepada pasien bahwa tujuan dari  flossing  bukanlah untuk membersihkan sisa makanan, tetapi untuk melihat hubungan dari permukaan interpro8imal dari setiap gigi.

3

9loss terbagi dua menjadi  floss threader   dan  superfloss.  Floss threader  digunakan pada gigi tiruan cekat, dimana  floss tidak dapat lewat di bagian kontak interdental karena tertutup.  Floss threader  digunakan untuk  membersihkan daerah dibawah bridge. Alat alternatif dari  floss threader  adalah superfloss, merupakan tipe floss yang menggabungkan bahan plastik  rigid yang dapat digunakan dibawah gigi tiruan cekat. Superfloss  lebih mudah digunakan daripada floss threader . Bagian yang rigid masuk ke dalam ruang embrasure antara retainer dan pontik dan dapat ditarik melewati bagian lingual. Bagian yang berongga digunakan dengan gerakan dari apikal ke koronal di daerah interproksimal dari gigi abutment . ") 9loss holders erupakan tangkai plastik untuk memegang benang yang berfungsi sebagai pengganti jari. Berguna khususnya untuk pasien dengan manual  dexterity. Benang digerakkan seperti gergaji, dilewatkan dibagian kontak  interdental dan sekali melewati kontak, benang ditarik berlawanan di  bagian interproksimal gigi dan digerakan dari apikal ke koronal. ') Automated interdental cleaners erk yang dijual 3 2he Braun :nterclean ) 2usuk gigi 2usuk gigi merupakan alat yang digunakan untuk bagian interproksimal dengan beberapa desain yaitu bulat, rata, dan segitiga. 2usuk gigi baik  digunakan pada bagian interdental papil yang mengalami resesi ringan. 2usuk gigi triangular merupakan alat yang efektif, namun agak sulit digunakan pada regio posterior karena desain triangular harus melewati  jarak embrasure pada sudut tertentu. 4) Sikat interdental epala sikat interdental berbentuk konus atau silindris, sangat baik  digunakan pada daerah embrasure yang terbuka dengan papila yang  pendek dimana sikat dapat masuk tanpa menyebabkan trauma disekitar   papil. Banyak studi mengemukakan bahwa sikat interdental lebih baik  dibanding tusuk gigi untuk daerah embrasure terbuka. $rekuensi Pem%ersian Plak 

Beberapa studi menunjukkan bahwa pembersihan plak yang dilakukan setiap 4 jam sangat efektif untuk mencegah terjadinya gingivitis. 1amun jika terjadi peradangan  pada gingiva, plak akan lebih banyak terdapat di daerah yang meradang dibanding daerah yang tidak meradang. Sehingga, durasi dan pembersihan plak yang seksama lebih berpengaruh daripada frekuensinya.

Kontrol Plak dengan Baan Kimia

4

Bahan kimia dapat menghambat pembentukan kalkulus supragingiva. alkulus supragingiva menggambarkan plak gigi yang termineralisasi, dan permukaannya dilapisi lapisan plak yang tidak termineralisasi. alkulus supragingiva tersusun dari kalsium yang mengandung mineral, termasuk brushite, octacalcium phosphate, hydroxyapatite dan whitelocke. Bahan kimia anti kalkulus bertujuan untuk  mengurangi pembentukan kalkulus melalui adhesi pada kristal kalkulus yang sedang  berkembang, sehingga menghambat pembentukan kristal yang lebih jauh.  Pyrophosphate  dibuktikan dapat digunakan sebagai agen anti kalkulus. !asta gigi yang mengandung '-  zinc chloride dapat mengurangi pembentukan kalkulus secara signifikan. Irigasi di Ruma se%agai Perawatan Pen&akit Periodontal

". :rigasi supragingiva dan gingivitis :rigasi supragingiva digunakan untuk menghilangkan plak supragingiva yang  berperan sebagai penyebab gingivitis. *ilaporkan aliran air intermitten lebih baik  dibanding aliran air yang kontinu. Aliran air yang kontinu dibuktikan dapat menekan jaringan dan mencegah drainase sulkular, sebaliknya aliran air yang intermiten hanya menekan jaringan secara intermiten, sehingga dapat membersihkan bakteri pada fase dekompresi. ;fek efek kilinis yang terjadi dimungkinkan karena hancurnya lapisan biofilm, dan pembersihan mediator mediator inflamasi. '. :rigasi subgingiva dan periodontitis Beberapa bahan untuk irigasi subgingiva dalam perawatan periodontitis yaitu  stannous fluoride, tetrasiklin, dan bermacam obat kumur antiseptik. Beberapa diantaranya telah dibuktikan lebih baik dibandingkan irigasi menggunakan air. Banyak studi menyatakan bahwa irigasi di rumah dapat mengurangi mediator  inflamasi. :rigasi subgingiva dengan air pada pasien dengan periodontitis kronis menghasilkan keadaan periodontal yang lebih baik dan mengurangi mediator  inflamasi pada cairan krevikular, seperti interleukin", spesies reaktif oksigen, dan  prostaglandin ;'. Irigasi dan Implan

Beberapa studi menjelaskan bahwa irigasi yang dilakukan pada daerah periimplan dengan menggunakan clorhe8idine %,%$- atau dengan clorhe8idine %,"'- akan menghasilkan daerah mukosa periimplan yang tidak meradang bila dibandingkan dengan daerah periimplan yang tidak diirigasi.

Aplikasi Klinis

5

enurut suatu studi, irigasi yang dilakukan secara signifikan dapat mengurangi inflamasi gingiva dan plak pada pasien ortodontik. 1amun, pada daerah paska bedah, irigasi sebaiknya dilakukan setelah " bulan kemudian. Agen untuk Hipersensiti'itas dan Karies Akar

aries akar merupakan komplikasi dari penyakit periodontal yang terjadi karena  beberapa faktor, antara lain< host , karbohidrat yang terfermentasi, dan mikroflora. Adanya salah satu atau lebih faktor diatas dapat meningkatkan resiko berkembangnya lesi karies akar. aries akar dapat dihambat dengan cara perawatan dirumah yang cermat dan aplikasi fluoride. !engggunaan fluoride menjadi tidak efektif jika pasien tidak menjaga kebersihan mulut dengan baik. !lak pada karies akar dibagian bukal lebih mudah dibersihkan dibandingkan daerah distal. *iet yang benar dan mengurangi konsumsi karbohidrat juga dapat mengurangi terjadinya karies akar. Selama proses penghalusan akar, riwayat karies akar pada  pasien akan membuat praktisi memodifikasi rencana perawatannya. !rosedur bedah yang dapat menyebababkan eksposur permukaan akar harus dihindari. !erlunya kecermatan dalam pemberian fluoride pada bagian permukaan akar gigi yang baru terekspos saat penyembuhan paska bedah. Hipersensiti'itas Dentin

*entin yang hipersensitif merupakan suatu keadaan dimana permukaan akar yang terekspos menjadi sensitif terhadap rangsang taktil, termal dan kimia. eadaan ini  banyak terjadi pada permukaan bukal dan pada orang dengan tingkat kebersihan yang tinggi. Abrasi dapat terjadi akibat trauma penyikatan gigi dan bedah periodontal resektif. Beberapa bahan dapat digunakan untuk mengurangi sensitivitas, seperti pasta gigi yang menutup tubuli dentin terbuka. Bahan yang digunakan antara lain  strontium chloride, potassium nitrate, potassium citrate, formaldehyde, dan varian flouride . Instruksi Ke%ersian (ulut dan Heat Promotion

:nstruksi untuk menjaga kebersihan mulut atau health promotion  dilakukan untuk  meningkatkan derajat kesehatan pada sekelompok orang berdasarkan usaha dari masingmasing individu. Beberapa metode dari instruksi menjaga kebersihan mulut yaitu instruksi oneonone dan pendekatan instruksi perorangan lainnya. Bagaimanapun juga, pembersihan plak harus dilakukan dalam praktek kedokteran gigi. !rogramprogram yang dilakukan harus dengan pendekatan yang berbeda mengingat perilaku pasien yang bervariasi.

Kemauan dan (oti'asi Pasien

6

etaatan pasien didasarkan pada tingkat kemauan pasien dalam menjaga gaya hidupnya dan mengikuti saran dokter gigi. !asien yang memiliki hubungan terapeutik  yang baik dengan paraktisinya memiliki prognosis yang lebih baik dalam perawatan masalah kesehatan gigi dan mulutnya. ". 2ingkat !revensi a. !rimer  Strategi promosi dan perlindungan kesehatan yang bertujuan agar pasien dapat meningkatkan kesehatannya.  b. Sekunder  !revensi dengan tujuan diagnosis dan perawatan pada tahap awal. isalnya  perawatan pada tahap awal gingivitis dan periodontitis. c. 2ersier  !revensi tersier fokus pada pembatasaan disabilitas dan peningkatan rehabilitasi. 6ontohnya pada bedah periodontal ekstensif dan bedah implan untuk memperbaiki gigi yang hilang dan mengatasi penyakit periodontal. '. !enyakit ronis encegah penyakit kronis lebih mudah dan tidak memakan biaya dibanding mengobatinya. Banyak penyakit gigi dan mulut dapat dicegah dengan mudah dengan prosedur home care (perawatan dirumah). 9aktor resiko penyakit  periodontal banyak berkaitan dengan perilaku pasien atau psikologikal pasien seperti merokok, stress, dan tidak menjaga kebersihan mulut. /leh karena itu, kini terdapat bidang psikologi kesehatan yang mengidentifikasi dan mempelajari faktor faktor psikologis yang berkaitan dengan perilaku dalam menjaga kesehatan.  !ealth belief model  merupakan teori dasar mengenai pendidikan dan promosi kesehatan, dimana dipaparkan bahwa kepercayaan seorang individu tentang  penerapan kesehatan akan mempengaruhi perilaku kesehatan, termasuk   pelaksanaan suatu rekomendasi. odel ini dapat dimanfaatkan untuk  merencanakan pendidikan kesehatan dan dijadikan sebagai alat untuk memprediksi  perilaku kesehatan seseorang. Sebagai contoh, apabila pasien tidak merasa bahwa  penyakit gigi tidak begitu penting, maka ia akan enggan untuk melakukan tindakan yang sesuai dengan perilaku kesehatan yang tepat, misalnya memakai dental floss atau kontrol berkala ke dokter gigi. Banyak akademisi di bidang periodonti mendukung sebuah pendekatan dimana pasien diberi pendidikan tentang proses  penyakit periodontal dan akibatnya. Strategi ini berdasarkan teori health belief  model  yang bertujuan untuk mengubah kepercayaan seseorang untuk meraih ketepatan pemberian pengobatan yang tepat. eskipun penyampaian informasi yang berfokus pada manfaat dari kebersihan mulut yang baik ini diduga dapat sedikit berpengaruh pada banyak pasien, kenyataannya hal ini tidak efektif pada orang yang beranggapan bahwa penyakit  periodontal terlihat biasa dan tidak membahayakan. Sebagai contoh, seseorang diberikan demonstrasi tentang bakteri subgingiva yang dapat dilihat melalui mikroskop dan dianggap dapat meningkatkan tingkat kecemasan akan penyakit

7

 periodontal. &al ini terlihat masuk akal dan diberikan sebagai salah satu strategi motivasional, namun kenyataannya pasien yang telah melihat bakteri mereka sendiri beranggapan bahwa skor plak dan gingivitisnya sama dengan mereka yang sehat. Strategi lain diharapkan dapat meliputi sebuah perbandingan yang berdasarkan  pada faktor sosial sebagai perbandingan lain yang berdasarkan penyakit atau kesehatan. !enampakan dan kesehatan wajah dan mulut merupakan komponen  penting dari kecantikan fisik dan berdampak pada penghargaan diri dan gambaran diri. &al ini dapat dijadikan motivasi kepada pasien daripada melihat dari sisi kesehatan. Apapun strategi yang digunakan, sangat penting untuk pasien mengerti  pentingnya menjaga kebersihan mulut dan mengontrol kondisi sistemiknya. !elaksanaan rekomendasi perawatan sebagian besar rendah, terutama pada  penyakit kronis, dimana keadaan ini tidak berlangsung tibatiba atau mengancam keselamatan. etika kelangsungan hidup berada dalam keadaan yang baik, banyak   pasien yang sulit untuk melaksanakannya. !ada penggunaan peralatan pembersih interdental, rekomendasi penggunaan dental floss cukup buruk. !asien sering mengalami kesulitan dalam membersihkan bagian interdentalnya. !adahal,  penyakit periodontal lebih sering menyerang bagian interproksimal dan pada daerah ini yang sering terbentuk plak. !ada studi yang berfokus pada pembersihan daerah interproksimal menunjukkan tingkat pelaksanaan yang cukup buruk atau rendah. !ada sebuah studi dari pelaksanaan dengan perawatan terekomendasi, =ilson dkk.  berhasil menurunkan 5%- dari jumlah ketidaktaatan pelaksanaan dengan cara melakukan pelatihan periodonti secara privat dengan menggunakan beberapa  perubahan. *alam formulir yang telah dilakukan sedikit perubahan, perubahan  perubahan ini tercatat di bawah, dengan anjuran yang spesifik mengenai cara mereka mengaplikasikannya dalam menjaga kebersihan mulut3 •

Sederhanakan susunan (menggunakan peralatan kebersihan mulut yang lebih

•

sedikit) Sesuaikan

•

menggunakan dental floss, anjurkan penggunaan tusuk gigi interdental) irim pengingat (kartu dikirim kepada pasien untuk mengingatkan mereka

•

dalam menjaga kebersihan mulut) 2erus mencatat pelaksanaan (salinan diagram plak dan pendarahan tentang

• •

dengan pilihan

pasien (apabila seseorang menolak

untuk 

skor sekarang, skor target, dan skor pada kunjungan terakhir diberikan kepada  pasien) Berikan dorongan positif (pujian terhadap proses) engidentifikasi halhal yang berpotensi untuk tidak dilakukan dan memodifikasi perawatan apabila dibutuhkan (menghindari pembedahan pada  pasien dengan kontrol plak yang buruk)

8

!ada saat ini, penerapan konsep perilaku sosial ini pada praktek gigi sebenarnya cukup sulit. Bukan berarti suatu dimensi model akan selalu berguna. enyataannya, modelmodel rumit telah dikembangkan untuk dipergunakan pada faktorfaktor yang bervariasi dalam mempengaruhi perilaku pasien. Seperti model new century model of oral health dari :nglehart dan 2edesco. ereka menekankan  pada pendekatan yang lebih mengarah pada perasaan dan emosi pasien, faktor  kognitif seperti persepsi kesehatan gigi, perilaku kesehatan yang lalu atau sekarang, dan situasi kehidupan pasien sekarang ini. :nglehart dan 2edesco telah mengembangkan perspektif yang lebih luas daripada model sebelumnya.  "ew century model mereka tentunya lebih konsisten dengan biopsychosocial model . !endekatan ini mempunyai implikasi yang signifikan terhadap pemeliharaan  pasien, promosi kesehatan, dan pendidikan kesehatan gigi. Pengka)ian Pemeliaraan di Ruma

!enilaian efektivitas pengendalian plak pada pasien merupakan proses yang  berkelanjutan, dimulai pada awal evaluasi dan terus sepanjang terapi, termasuk   pemeliharaan. !erawatan di rumah dapat dinilai dengan menggunakan berbagai metode. !ertama, gigi dapat diperiksa secara visual untuk mengetahui ada tidaknya  plak. :ni adalah metode yang paling efektif, karena plak mungkin sulit untuk dilihat. edua, plak dapat dilihat melalui disclosing solution. *isclosing solution tersedia dalam bentuk cair atau tablet. 6airan dapat diterapkan pada gigi yang menggunakan kapas kecil aplikator atau pasien dapat berkumur dengan bahan untuk beberapa detik  dan kemudian meludah. 2ablet dikunyah dan larut dalam air liur, yang kemudian  berdesir di mulut dan dikeluarkan. 6airan dapat menawarkan beberapa keuntungan  bahwa operator dapat memastikan bahwa semua permukaan terdeteksi. *isclosing agent merah memiliki kelemahan3 dapat menodai bibir dan gusi.  #ip balm  atau  petroleum $elly dapat meminimalkan pewarnaan bibir, dimana beberapa pasien merasa keberatan. ontak dengan pakaian harus dihindari, karena noda sulit untuk  dihilangkan. 2erlepas dari bagaimana plak divisualisasikan, persediaan harus dibuat untuk  mengukur jumlah plak. Berbagai indeks telah dikembangkan untuk tujuan ini. :ndeks tersebut dapat berguna untuk dua tujuan3 (") untuk digunakan dalam memantau kemajuan pasien (untuk menilai apakah perawatan di rumah memadai untuk  mengijinkan intervensi bedah), atau (') sebagai alat motivasi pasien. Secara umum, indeks plak sederhana lebih baik. Satu indeks yang banyak digunakan adalah />+eary  plak indeks. *isclosing solution yang digunakan dan persentase daerah plak yang terlihat dihitung. 2arget berguna (jika agak sewenangwenang) mungkin tidak lebih dari '%- dari permukaan dengan plak yang terlihat. odifikasi />+eary plak indeks lebih disukai oleh beberapa dokter, di mana persentase permukaan dengan plak  dikurangi dari "%%. :ni memberikan persentase permukaan bebas plak. Beberapa  pasien lebih suka berusaha untuk mencapai skor "%%- dengan modifikasi />+eary

9

 plakat indeks ini, daripada berusaha untuk mencapai nilai %- dengan inde8 pada umumnya. Strategi untuk (eningkatkan Kiner)a Perawatan di Ruma +angkah pertama dalam mengatasi kekurangan perawatan di rumah adalah menentukan penyebab masalah. !ada dasarnya, ada tiga kemungkinan3 ". !asien tahu apa yang harus dilakukan, tetapi tidak bisa melakukannya (kurangnya keterampilan) '. !asien tidak tahu apa yang harus dilakukan (kurangnya pengetahuan) . !asien tahu apa yang harus dilakukan, mampu melakukannya, tetapi tidak mau melakukannya (kurangnya motivasi). ?ntuk menentukan masalah, diperlukan pengamatan pasien dalam pelaksanaan  prosedur yang direkomendasikan. :ni merupakan hal yang terbaik yang dapat dilakukan di kamar dengan dinding cermin dipasang, karena sulit untuk beberapa  pasien melakukan prosedur kebersihan sambil duduk di kursi dokter gigi. 2anpa  pengamatan, tidak ada cara intervensi yang akan efektif. asus " 3 pada pengamatan, pasien ini terlihat kurang mampu untuk menggunakan sikat secara efektif. *ia tidak memposisikan sikat dengan benar. 2erutama dalam menggunakan floss untuk menghilangkan makanan dari antara gigi daripada menggunakan itu untuk menghilangkan plak. !asien kurang memahami apa yang harus dilakukan untuk menghilangkan plak. !engulangan instruksi diperlukan, alternatif yang mungkin dianggap, seperti teknik menyikat lain atau ;B. asus ' 3 !ome care pasien agak buruk meskipun setelah instruksi teknik yang tepat. !ada pengamatan terlihat antusias tetapi usahanya tidak efektif. &al ini tampaknya karena kurangnya keluwesan, yang mungkin merupakan konsekuensi dari lama  berdiri dan rheumatoid arthritis yang parah. +ebih baik apabila ditemukan metode alternatif yang akan meningkatkan usahanya, atau pasien perluk kontrol yang lebih sering untuk pemeliharaan. asus  3 !asien ini mengerti tentang prosedur yang direkomendasikan dengan baik. &al ini tidak menjadi hal yang baru karena ia telah menerima instruksi berulangulang kali. !ada pengamatan tidak ditemukan bahwa ia mempunyai kekurangan dalam ketangkasan. Bahkan, ia mengemukakan akan melakukannya dua kali sehari di rumah, tetapi semua itu bohong karena ditemukan banyak plak dan daerah  pendarahan. Apa yang tampaknya hilang adalah motivasi atau disiplin diri yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat kebersihan yang memuaskan. engingat tingginya noncompliaance didokumentasikan dalam literatur penelitian, pasien yang tidak memenuhi target kebersihan tidak boleh diabaikan.

Kompensasi untuk Ke%ersian (ulut &ang Buruk 

10

epatuhan adalah hal yang signifikan dalam terapi periodontal. engingat literatur  kepatuhan, dokter akan menemui pasien yang tidak mengikuti instruksi mengenai home care, lebih tepatnya dokter akan memiliki banyak pasien yang tidak mengikuti  petunjuk secara menyeluruh. Sebagai contoh pada pasien yang tidak menggunakan dental floss, meskipun menerima petunjuk dan beberapa nasihat untuk melakukannya. Apakah ini kurangnya kepatuhan pasien untuk pengobatan gagal@ Belum tentu. Ada  beberapa strategi untuk mengkompensasi kebersihan mulut yang buruk. !erangkat baru seperti ;B akan sering memberikan perbaikan, setidaknya dalam  jangka pendek. ;B juga memiliki keuntungan lebih baik untuk membersihkan plak  interproksimal. &al ini penting karena wilayah interproksimal adalah daerah yang sering diabaikan oleh pasien. Strategi yang sama mungkin menyarankan alat bantu interdental alternatif. Beberapa pasien yang memiliki kesulitan dengan benang (dan  banyak melakukan) akan siap menerima alat bantu interdental lainnya, seperti Stim ?*ents. !enggunaan alat bantuan mungkin memberikan tingkat yang dapat diterima dalam pembersihan plak. ebersihan mulut mungkin kurang penting dalam menentukan hasil dari kepatuhan terhadap perawatan profesional. &al ni mungkin karena kelebihan dalam pembersihan subgingiva dan perawatan supragingiva di rumah . Satu intervensi, maka akan menjadi peningkatan frekuensi pemeliharaan kunjungan. Strategi lain mungkin menggunakan berbagai alat bantu yang dapat memberikan manfaat tambahan, seperti obat kumur antimikroba. 1amun, itu harus diingat bahwa strategi ini juga memerlukan kepatuhan. Banyak pasien yang merokok juga memiliki home care yang kurang ideal dan merokok merupakan faktor risiko besar untuk periodontitis. linisi harus mendorong  pasien yang tidak patuh untuk berhenti merokok. 9aktor risiko merokok dihapus melalui pemberhentian kebiasaan merokok pasien. !asien yang patuh dan mungkin lebih mudah untuk melakukan pemeliharaan. Strategi bagi pasien yang tidak patuh mungkin dengan mengubah rencana perawatan. &indari operasi pada pasien dengan home care yang kurang baik. !asien tersebut mungkin lebih baik dikelola dengan cara nonbedah yang meliputi perawatan inisial dan melakukan pemeliharaan sesering mungkin. enis pasien seperti ini sebaiknya diberikan agen antigingivitis topikal atau kumur. E*ek Buruk dari Peralatan Ke%ersian (ulut

2idak ada perlakuan terapeutik tanpa efek buruk yang terjadi, termasuk pada latihan kebersihan mulut. Abrasi gigi dan resesi gingiva merupakan ' efek buruk yang terjadi karena trauma menyikat gigi. Sangat sulit untuk mempelajari fenomena ini karena terdapat beberapa variabel yang membingungkan. ". Abrasi 0igi 11

ejadian dimana sikat gigi menyebabkan abrasi pertama kali ditemukan pada studi in vitro, laporan kasus, dan cross sectional studies. Beberapa penelitian mengatakan menyikat gigi secara horiontal merupakan faktor resiko yang lebih  penting daripada kekakuan bulu. !enelitian lain mengatakan bahwa pasta gigi abrasif merupakan penyebab utama dari abrasi gigi. Ada banyak kejadian dimana ;B lebih sedikit menyebabkan abrasi, kemungkinan karena tekanan yang lebih kecil yang diaplikasikan pada sikat ini. '. 7esesi 0ingiva 7esesi gingiva merupakan hasil dari interaksi antara faktor pencetus, seperti trauma pada jaringan gingiva dan faktor pendukung, seperti tipisnya jaringan. 7esesi gingiva, yang terjadi pada permukaan bukal, sering disebabkan karena trauma menyikat gigi. &al ini masuk akal apabila jaringan gingiva yang tipis lebih mudah terjadi resesi. !ada jaringan marginal yang tipis, resesi bukal juga  berhubungan dengan adanya narrow one dari attach gingiva dan labioversi atau akar yang menonjol. 0igi yang telah dilakukan perawatan orthodonti lebih mudah terkena resesi, apalagi jika gigi telah berpindah melalui tulang kortikal labial. etode menyikat gigi merupakan penyebab resesi gingiva yaitu bulu sikat kaku, frekuensi menyikat gigi, pasta gigi abrasif, dan ujung pemotong bulu sikat. &al ini merupakan sumber dari trauma gingiva seperti ulserasi dapat terjadi karena menyikat gigi yang salah. !erlu disadari bahwa resesi gingiva juga dapat disebabkan karena kerusakan jaringan periodontal. !asien beresiko tinggi meliputi pasien yang rentan terkena trauma menyikat gigi, gigi yang terletak lebih labial, tulang alveolar yang tipis, dan luas dan ketebalan gingiva yang minimal. Beberapa pasien beresiko pada bertambah parahnya resesi gingiva, terlebih jika faktorfaktor ini berkombinasi dengan rencana perawatan ortodonti karena dapat menyebabkan kesalahan letak labial dari gigi. !ada sebagian kasus, sikat gigi yang sangat halus atau ;B dapat dijadikan solusi. 6elah gingiva terkadang disebabkan karena flossing yang kurang benar atau terlalu  bersemangat. !eralatan interdental lainnya, seperti tusuk gigi segitiga dan tusuk  gigi dapat menyebabkan kerusakan jika digunakan dengan cara yang salah dan terlalu bersemangat. !asien harus diajarkan tentang penggunaan alatalat ini. . emungkinan ;fek Buruk dari :rigasi di 7umah Beberapa peneliti telah memeriksa efek dari penggunaan alat denyut pancaran air   pada gingiva dan mukosa dan kebanyakan menyimpulkan bahwa ada resiko kecil  pada kerusakan jaringan ketika peralatan itu digunakan sesuai dengan instruksi  pabrik. !ada suatu penelitian, penggunaan alat irigasi sebesar $%psi pada poket  periodontal tidak terawat tidak menimbulkan adanya kerusakan jaringan dibanding dengan kontrol grup yang tidak diirigasi. Ada beberapa pertanyaan mengenai irigasi menyebabkan bakterimia. Beberapa peniliti menyatakan hal itu tidak benar  dan ada peneliti lain yang menyatakan irigasi dapat menyebabkan bakterimia. arena hal ini berdampak pada individu yang beresiko mengalami endokarditis,  beberapa penulis telah merekomendasikan agar alat tersebut tidak digunakan pada individu yang beresiko. 4. ebersihan ulut setelah !rosedur 7egeneratif  12

!embersihan plak secara menyeluruh dapat meningkatkan hasil terapi bedah regeneratif dan dapat membantu menyediakan stabilitas untuk keuntungan klinis yang dicapai. *alam periode pasca operasi, kontrol plak dilakukan dengan agen kemoterapi seperti obat kumur chlorhe8idine glukonat dan pembersihan plak  secara manual dihindari. &al penting untuk hasil regeneratif adalah stabilitias luka dan pelestarian hubungan fibrin halus yang terbentuk pada permukaan akar gigi. Adanya bekuan fibrin ini dapat mencegah penurunan epitel, sehingga memungkinkan regenerasi attachment aparatus. !embersihan plak yang terlalu  bersemangat, pada profesional atau pribadi, dapat merugikan kepada proses  penyembuhan dan harus dihindari. Terapi +on Beda

2ujuan dari terapi periodontal yaitu menghilangkan penyakit dan mengembalikan  jaringan periodonsium yang sehat, yaitu kenyamanan, fungsi, dan estetik yang dapat dipelihara dengan baik, baik dari pasien maupun dokter gigi. !erubahan atau  penghilangan bakteri patogen periodontal dan penyembuhan inflamasi merupakan hal terpenting dari terapi non bedah, hal ini menciptakan lingkungan yang kondusif untuk  kesehatan periodontal dan menurunkan perkembangan penyakit. 2erapi non bedah termasuk perawatan kebersihan mulut, instrumentasi periodontal dan agen kemoterapeutik untuk mencegah, menghentikan, dan mengeliminasi penyakit  periodontal. Dasar Pemikiran dan $akta

:nstrumentasi dilakukan sebagai bagian dari terapi non bedah yang bertujuan secara langsung untuk mengubah prevalensi dari bakteri patogen periodontal atau mengurangi jumlah dari mikroorganisme ini. !embersihan secara langsung dari organisme patogenik dan produksi mereka atau pembersihan faktorfaktor yang  berkontribusi seperti kalkulus dan tambalan yang overhanging, tujuannya adalah untuk mengurangi kuantitas dari organisme dan mengembalikan komposisi flora normal dalam mulut yang berhubungan dengan kesehatan. Skeling dan penghalusan akar dan pembersihan daerah subgingiva merupakan  perawatan yang efektif dalam perawatan penyakit periodontal. :nstrumentasi subgingiva menghasilkan pengurangan jumlah yang signifikan dari bakteri gram negatif anaerob dan mendukung peningkatan dari bakteri gram positif coccus dan rods yang berhubungan dengan kesehatan. umlah dari  spirochetes, pergerakan mikroba, dan bakteri periodontal yang spesifik seperti !orphyromonas gingivalis, !ervotella intermedia, dan Actinobacillus actinomycetemcomytans, sebagai spesies Bacteroides, dapat berkurang setelah dilakukan skeling dan penghalusan saluran akar. !engurangan dari sel sitokin penyebab peradangan yang membuat kerusakan jaringan dan ditemukan pada gingivitis dan periodontitis secara perlahan menurun setelah flora dalam mulut seimbang. icroba ini berubah dengan sekejap secara aami, dan skeling 13

serta penghalusan saluran akar harus dilakukan secara berkala agar hasil positif dapat dipertahankan. !erubahan dari mikroflora setelah skeling dan penghalusan saluran akar bersamaan dengan perubahan klinis dari ukuran periodontal yang sehat. enurunnnya  pendarahan saat probing dapat mencapai 45- dengan kedalaman probing pertama kali 4 sampai $,5mm merupakan fakta bahwa peradangan berkurang. !erubahan pada kedalaman probing dan tingkat perlekatan setelah skeling dan penghalusan saluran akar sangat tergantung pada ukuran awal dan pada umumnya berhubungan dengan kombinasi antara meningkat dalam perlekatan klinis dan menghilangnya  pembengkakan atau penyusutan (resesi). *aerah kedalaman probing awal "mm memperlihatkan ratarata pengurangan kedalaman probing %,%mm dan kehilangan  perlekatan %,4mm, dimana daerah yang probing awalnya 4$mm memperlihatkan  penurunan kedalaman probing sebesar ",'#mm dan %,55 pembesaran perlekatan. ?kuran yang mirip pada daerah awal kedalaman probing dari Cmm atau lebih besar  termasuk ',"$mm berarti penurunan di dalam kedalaman probing dan ","#  peningkatan pada perlekatan. Tantangan dan Pem%atasan

Skeling dan penghalusan akar merupakan prosedur klinis yang membutuhkan waktu dan keterampilan. !embersihan seluruh plak dan kalkulus dari permukaan akar, terutama yang ada di dalam poket, merupakan prosedur yang sulit dan jarang berhasil. !embersihan akar hanya $5- dalam sekali pembersihan pada poket sedalam 5mm atau lebih. !enelitian terdahulu menyatakan bahwa pembersihan kalkulus baik dengan atau tanpa pembedahan periodontal menyisakan kalkulus residual sebanyak ""5-. *aerah yang paling banyak terdapat kalkulus residual setelah keling dan penghalusan akar yaitu furkasi, kontur gigi, 6;, dan akar yang cekung. eskipun demikian, instrumentasi yang tepat dapat mempengaruhi keberhasilan terapi periodontal. =alaupun permukaan akar yang halus dan mengkilap sering dijadikan indikator  dalam instrumentasi perawatan periodontal bahwa permukaan akar sudah bersih, faktor utama yang mempengaruhi keberhasilan perawatan periodontal masih belum  jelas. !embersihan seluruh sementum yang bertujuan untuk mengeliminasi ikatan endotoksin pada permukaan akar dan dapat menyebabkan gigi sensitif. Skeling dan penghalusan akar dapat mengurangi jumlah bakteri periodontal yang  patogen secara signifikan. emampuan organisme seperti  %ctinobacillus actinomycetemcomitans untuk menginvasi jaringan lunak pada periodonsium,  berpotensi untuk membentuk koloni bakteri, dan terjadi respon host  yang buruk, terutama pada pasien dengan periodontitis agresif. Beberapa penelitian telah membandingakan efektivitas penanganan yang berbeda dalam menangani pasien periodontitis. =alaupun beberapa penelitian menyatkan  bahwa tidak ada perbedaan bermakna pada hasil klinis antara terapi bedah dan non 14

 bedah, evaluasi tetap harus dilakukan pada penelitian tersebut. !erbedaan dalam desain penelitian termasuk metode instrumentasi (waktu dan skill klinisi), serta evaluasi data (kurangnya analisa yang cukup secara statistik mengenai kedalaman  poket), menyulitkan aplikasi secara klinis. 2erapi periodontal yang regenerative hanya  bisa didapatkan dengan prosedur perawatan bedah periodontal. =alaupun demikian, terapi non bedah masih menjadi perawatan yang utama dalam menangani pasien dengan mild hingga moderate periodontitis kronis, serta merupakan perawatan fase  pertama bagi pasien yang dirasa memerlukan perawatan bedah. Ren,ana Perawatan dan -rutan

7encana perawatan selama terapi periodontal non bedah dimulai dengan program  perawatan kebersihan mulut secara mandiri yang didesain secara khusus untuk  menemukan kebutuhan pada setiap individu. 7encana ini meliputi berbagai macam  peralatan kebersihan mulut untuk membersihkan plak supragingiva. !erencanaan dari tahapan pembersihan periodontal direncakan untuk mengeliminasi atau menghilangkan bakteri plak dan byoproduct nya seperti endotoksin dan untuk  menghilangkan kalkulus dari permukaan koronal, akar, maupun pada poket  periodontal. !erawatan periodontal sering direncanakan pada beberapa kali kunjungan dan berfokus pada " atau ' kuadran pada setiap kunjungannya. !ada pasien dengan  peradangan yang cukup berat dan banyak deposit , pembersihan seluruh mulut dapat direncanakan untuk mendapatkan penyembuhan awal, diikuti dengan perawatan khsusu selanjutnya. :nformasi terkini menyebutkan bahwa tahap pembersihan mulut atau disinfeksi yang dilakukan pada periode yang dekat ('4jam) dapat mengurangi  potensi infeksi dan dapat menghasilkan respon klinis yang baik. E'aluasi dari Hasil

!oin terakhir dari terapi nonbedah adalah kembalinya jaringan periodontal yang sehat. !enyembuhan setelah pembersihan periodontal biasanya terjadi selama jadwal untuk evaluasi kembali sekitar 4$ minggu setelah perawatan. 0rafik periodontal sebaiknya dilakukan sebagai gambaran dari keefektifan perawatan periodontal di rumah. anfaat setelah pembersihan periodontal miliputi penurunan dari peradangan klinis (eritema, edema, dan pendarahan saat probing), susunan mikroba patogen menurun, penurunan kedalaman probing, dan meningkatnya perlekatan klinis. !enyembuhan setelah skeling dan penghalusan saluran akar menghasilkan formasi  junctional epitelium yang panjang dan hal ini akan konsisten apabila dilakukan  perawatan sendiri juga di rumah dengan baik. 9aktorfaktor yang dapat mengurangi efektivitas dari pembersihan periodontal dan memperlambat proses penyembuhan meliputi faktorfaktor anatomis seperti kecekungan akar dan furkasi, adanya poket yang dalam, kontrol plak yang kurang adekuat, adanya faktor sistemik, dan keahlian klinisi yang bervariasi. !asien yang memperlihatkan kestabilan pada jadwal evaluasi selanjutnya ditempatkan pada program perawatan penunjangan periodontal, dimana

15

 pasien yang masih terjadi peradangan dapat diberikan alternatif perawatan lain termasuk penggunaan obatobatan, pembersihan tambahan, atau bedah periodontal. Instrumentasi (anual

Suksesnya terapi periodontal non bedah tergantung dari keahlian teknis dari klinisi yang melakukan perawatan, pengetahuan yang cukup dan pengertian akan instrumen  periodontal, desainnya dan penggunaannya, dan prinsipprinsip teknik   penggunaannya. Desain Instrumen

2erdapat tiga bagian dari dental instrumen 3 handle, shank, dan working end (0ambar  "4"). !andle merupakan bagian terbesar dari instrumen. :nstrumen metal biasanya mempunyai handle yang berongga untuk mengurangi beratnya, dimana pengurangan tekanan dibutuhkan saat mengontrol instrumen dan meningkatkan sensitivitas perasa.  !andle instrumen memiliki berbagai macam variasi ukuran dari 5"%mm.  !andle yang lebih besar dan cukup ringan sebagian besar disukai karena dapat meningkatkan efisisensi klinisi. nurling D tekstur atau penomoran diaplikasi pada pola handle, membuat kemudahan dalam pergeseran dan improvisasi instrumen. Shank   menghubungkan working end   dari instrumen ke handle. Bagian ujung dari  shank  yang berhubungan dengan working end   disebut terminal shank& *ua karakteristik dari shank , panjang dari lekukan menentukan akses pada daerah bagian dalam mulut. !anjang keseluruhan dari  shank , jarak dari handle ke working end , seragam di antara instrumen. !anjang %4%mm merupakan panjang yang ideal, menyediakan pengaruh yang tepat pada kebanyakan prosedur dental. arak dari lekukan pertama ke working end adalah panjang fungsional, hal ini bervariasi diantara instrumeninstrumen. Shank fungsional yang lebih panjang dibutuhkan ketika akses  pada daerah perawatan terbatas D pilih instrumen dengan  shaft  fungsional yang  panjang untuk gigi dengan mahkota klinis yang panjang, poket periodontal yang dalam, dan permukaan gigi belakang. Shank  instrumen dapat diklasifikasikan dalam bentuk lurus, melengkung, atau  bersudut.  Shank fungsional pada instrumen lurus sejajar dengan sumbu handle. :nstrumen ini digunakan pada daerah di dalam mulut yang tidak sulit dijangkau seperti gigi depan. :nstumen melengkung dan bersudut mempunyai  shank   fungsional yang menekuk dari sumbu handle dalam satu arah saja. :nstrumen yang melengkung lebih serba guna dan lebih mudah diadaptasikan. Shank bersudut umumnya didesain untuk daerah yang sulit untuk dijangkau, termasuk permukan distal pada gigi  posterior dan poket yang dalam. *esain instrumen juga berpengaruh pada fungsi dari instrumen itu sendiri. *iameter  dari  shank   menentukan kekuatan dari instrumen. Shank yang lebih tebal lebih kuat 16

dan berguna untuk menghilangkan deposit kalkulus yang keras. !abrik menambahkan metal pada shank untuk meningkatkan kekuatan dari instrumen, memberikan  pelabelan nama dengan E!F ( prophylaxis) atau E7F (rigid ) dalam nama instrumen. 9leksibilitas dari  shank   didapat dari panjang dan diameter. 9leksibilitas dari  shank  melepaskan gaya yang berguna saat skeling dan penghalusan akar, fungsinya yaitu untuk mencegah kerusakan saluran akar. :nstrumen dengan  shank  yang tipis atau fleksibel dianjurkan untuk penghalusan saluran akar. :nstrumen periodontal tersedia dengan ujung ganda, yang arahnya berlawanan untuk  digunakan pada permukaan gigi yang berlawanan dengan ' ujung working end yang  berbeda, atau ujung tunggal dengan " working end pada handle. eseimbangan, fitur  kritis dari instrumen, ditentukan dari working end   instrumen yang segaris dengan sumbu handle dan shank. :nstrumen yang tidak seimbang akan terasa aneh dan sulit untuk mengontrol saat pemakaian. 'orking end , disebut juga pisau pada beberapa instrumen, adalah bagian fungsional  pada instrumen. Ada  penamaan pada working end , pada bagian yang paling ujung dinamakan tip, dimana bagian akhir dari instrumen dinamakan toe.  !eel   adalah  bagian pertama dari working end , yang paling dekat dengan  shank . !ermukaan dari instrumen terdiri dari ' sisi pemotong. Berlawanan dengan permukaan depan adalah  bagian belakang dari instrumen. *aerah di antara bagian sisi depan dan belakang adalah sisi samping. Sisi pemotong dari instrumen adalah garis yang terbentuk dari konvergensi dari permukaan depan dan samping. Sudut yang terbentuk dari  pertemuan permukaan depan dan samping disebut sudut internal. Sudut internal seragam di antara instrumen skeling berkisar antara C%% %. Bentuk dan kontur dari working end   berbeda pada setiap tipe instrumen. :nstrumen yang digunakan pada terapi periodontal nonbedah meliputi prob periodontal, eksplorer, skeler  sickle, kuret, dan file periodontal. !rob periodontal digunakan selama penilaian pasien untuk dilakukan perawatan dan mengevaluasi jaring periodonsium. !rob mempunyai bagian ujung yang panjang, tipis, dan membulat, dan terdapat tanda ukuran milimeter untuk mengukur struktur   periodontal. !ada kenyataannya, prob bisa dalam bentuk bulat atau datar, dengan ujung yang tumpul. !anjang dan sudut dari prob sangat bermacammacam seperti tanda pengukuran yang terdapat pada setiap jenis prob. !eriodontal prob juga digunakan untuk mengukur kedalaman sulkus atau poket, untuk mengidentifikasi daerah pendarahan pada epitelium sulkular, untuk menentukan letak mucogingival  junction, dan untuk mengukur gingiva berkeratin atau lesi oral. ;ksplorer mempunyai ujung yang tipis, fleksibel, dan bentuknya menyerupai kawat. ;ksplorer digunakan untuk mendeteksi lesi pada struktur gigi, mengevaluasi bentuk  topografi dari permukaan gigi, menentukan apakah perlu pengangkatan deposit, menenentukan letak kalkulus subgingiva, dan mengevaluasi perawatan.

17

Skeler  sickle didesain untuk mengangkat kalkulus supragingiva. Skeler  sickle memiliki bagian segitiga pada sisi pemotong, memiliki ' sisi pemotong dan ujung yang runcing. Bagian belakang sickle adalah garis yang biasanya cukup tajam dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak jika digunakan pada subgingiva. Skeler   sickle mempunyai ' tipe yaitu dengan shank  yang lurus melengkung. uret didesain untuk instrumentasi subgingiva tapi merupakan instrumen yang serbaguna. *apat digunakan juga untuk kalkulus supragingiva dan penghilangan stain, skeling yang baik, penghalusan saluran akar, dan kuret jaringan. arakteristik  yang unik dari kuret adalah memiliki bagian pemotong yang agak membulat. Bentuk  ini membuat bagian belakang dari kuret dapat digunakan pada instrumentasi subgingiva karena tidak akan melukai jaringan. ?niversal kuret memiliki ' bagian  pemotong dan permukaan depan bersudut #% derajat dengan terminal shank. 9ile adalah instrumen khusus yang digunakan untuk menghancurkan dan melepaskan deposit kalkulus yang terdapat pada bagian yang dalam, poket periodontal yang mengerucut dimana instrumen dengan working end yang lebih panjang atau luas tidak  dapat mencapainya. 9ile mempunyai sisi pemotong paralel yang banyak, umumnya  5, tersusun pada working end yang bersambungan dengan terminal shank. =orking end berbentuk oval atau segiempat berdasarkan sisi pemotong mana yang dipasang. =orking end yang banyak dengan beragam sudut dibutuhkan untuk 4 permukaan gigi. file dapat dengan mudah merusak permukaan akar karena desain yang berat dan klinisi harus menggunakan salah satu dengan tepat. :mprovisasi desain pada skeling ultrasonik telah mengurangi penggunaan file untuk kondisi yang tidak biasa. aca mulut mempunyai kegunaan yang beragam pada prosedur dental, termasuk   penglihatan tidak langsung, pemantulan cahaya untuk menunjang penglihatan, dan retraksi dari bibir, pipi, dan lidah. aca mulut juga berguna untuk transiluminasi, memancarkan cahaya melalui sebuah struktur untuk memperjelas inspeksi, dimana hal ini berguna untuk mendeteksi kalkulus yang berada pada permukaan proksimal dari gigi anterior. linisi memegang kaca mulut pada tangan yang tidak bekerja, berlawanan dengan instrumen kerja. 2angan yang memegang kaca mulut distabilkan pada gigi pasien dengan tumpuan jari untuk mencegah terletaknya kaca pada gingiva atau jaringan lunak lainnya. &indari kontak kaca mulut dengan gigi ketika memasukkan atau memindahkan kaca dari mulut dengan cara memposisikan kaca paralel dengan  permukaan oklusal. etika menarik bibir dan pipi, hindari tekanan pada sudut labial dengan menarik pipi menjauhi gigi. aca yang berembun bisa ditanggulangi dengan menempatkan kaca mulut terlebih dahulu pada suhu tubuh, kemudian memasukkan kembali ke dalam mulut. Posisi Pasien dan Dokter .igi

18

!rosedur periodontal sering memakan waktu lama. !osisi yang nyaman dari dokter  gigi dan pasien dapat diatur dengan kelelahan fisik yang minimal dan derajat relaksasi sederhana berdampak pada kesuksesan perawatan periodontal. Bangku operator  disesuaikan dengan tinggi lutut, sehingga kaki operator menapak datar pada lantai dengan paha kirakira paralel dengan lantai. Selama perawatan, berat tubuh didukung  pada bangku dan kaki klinisi diletakkan minimal sejajar bahu untuk menjaga keseimbangan. !unggung dan leher lurus. ursi dental diposisikan sedemikian rupa sehingga kepala pasien berada pada siku operator agar bahu operator dapat bergerak  dengan alami, posisi rele8, dan membantuk mencegah cedera leher dan bahu setelah  bekerja. /perator harus menjaga posisi kepala tegak dengan tulang belakang dan menjaga jarak posisi operator minimal "4 inci dari muka pasien. !asien ditempatkan pada posisi miring atau tidur selama perawatan gigi. Bagian  belakang dari kursi pasien diatur tidak lebih dari "%% dari lantai. aki pasien diangkat sampai sejajar dengan kepala. Selama perawatan, operator memerintah pasien untuk  membelokkan kepala mendekati atau menjauhi operator untuk memusatkan daerah  perawatan pada lampu dental. +ebih penting lagi, posisi ini menjaga pernafasan  pasien selama prosedur dental. !osisi kepala pasien diatur agak naik atau turun untuk  lengkungan rahang yang diperlukan. ?ntuk instrumentasi gigi rahang atas, pasien diminta untuk mengangkat dagu ke atas sehingga dataran oklusan mendekati tegak  lurus terhadap lantai. ?ntuk gigi rahang bawah, pasien diminta untuk menunduk atau operator dapat menaikkan sedikit sandaran kepala sehingga permukaan oklusal sejajar  dengan lantai. Arah dari lampu dental berbeda pada setiap lengkung rahang. Awalnya, lampu diarahkan pada daerah leher pasien dan kemudian lampu diputar perlahan di atas rongga mulut D 45 % dengan lantai untuk lengkung rahang atas dan #% %  terhadap lantai untuk menyinari lengkung rahang bawah. 0igi geligi dibagai beberapa se8tant untuk mengatur dan untuk menegakkan  penilaian, perawatan, dan evaluasi secara efisien. Setiap se8tan mempunyai aspek  fasial dan lingual. !osisi klinisi secara khusus, posisi kepala pasien, dan penempatan instrumen berbedabeda pada "' bagian ini. Prinsip/Prinsip Instrumentasi

!osisi operator yang menggunakan tangan kanan duduk antara jam #"' dari pasien, dan operator kidal duduk pada sisi yang berlawanan yaitu jam "'. 7ahang atas dan bawah masingmasing dibagi menjadi  se8tant. •

7ahang atas (se8tant ")3 permukaan fasial se8tant " dan permukaan lingual se8tant , kepala pasien menjauhi operator dan menunduk. !osisi operator berada  pada jam #"'. !ada permukaan fasial se8tant " dan permukaan fasial se8tant , kepala pasien mengarah operator dan dagu dinaikkan, posisi operator pada jam "% "'. !ada se8tant ' permukaan fasial dan lingual dibagi pada garis midline gigi menjadi dua yaitu daerah hijau dan biru. !ada daerah berwarna hijau, kepala pasien 19

•

menjauhi ke operator dengan kepala menunduk dan posisi operator pada jam #"". !ada daerah biru, kepala pasien mengarah ke operator dan dagu dinaikkan ke atas dan posisi operator pada jam """'. 7ahang bawah (se8tant 4$)3 pada permukaan fasial se8tant 4 dan permukaan lingual se8tant $, kepala pasien mengarah operator dan menunduk, posisi operator   pada jam #"". !ada permukakan lingual se8tant 4 dan permukaan fasial se8tant $, kepala pasien menjauhi operator dan dagu dinaikkan, posisi operator pada jam # "%. !ada se8tant 5, permukaan fasial dan lingual dibagi pada garis midline gigi menjadi dua yaitu daerah hijau dan biru. !ada daerah hijau, kepala pasien menjauhi operator dan menunduk. !ada daerah biru, kepala pasien mengarah operator dan menunduk.

 (odified pen grasp dilakukan pada kebanyakan prosedur nonbedah dimana jari telunjuk dan jempol memegang instrumen dan berada pada sisi yang berlawanan pada ujung handle yang mendekati  shank& ari tengah diletakkan pada handle untuk  memberikan stabilitas. ari manis tidak memberikan fungsi pada genggaman tapi memberikan dukungan saat prosedur. eempat jari saling bersentuhan agar tangan  bekerja dalam kesatuan selama instrumentasi. 0enggaman ini memberikan kontrol maksimum pada instrument, memudahkan pergerakan instrumentasi, meningkatkan sensitivitas sentuhan, dan menurunkan kepenatan operator. !ada prosedur skeling, jari manis berperan sebagai tumpuan untuk instrumen dan sebagai sandaran jari, berfungsi untuk menstabilisasikan tangan. !ada prosedur   periodontal, instrumen digerakkan untuk mencongkel deposit dari permukaan gigi. +okasi ideal sebagai tumpuan yaitu pada gigi yang merupakan tumpuan intraoral. Stabilitas yang baik didapatkan pada tumpuan pada permukaan oklusal atau insisal gigi yang berdekatan dengan gigi yang dikerjakan, bisa pada rahang atau kuadran yang sama. &indari bertumpu pada gigi prostetik karena kurang aman dan dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien. !osisi tangan untuk instrumentasi rahang atas disebut G palm up) dimana telapak tangan menghadap bidang oklusal, dan sebaliknya untuk rahang bawah disebut G palm downH. 2umpuan ekstraoral juga diperlukan pada beberapa keadaan seperti< terdapat gigi yang hilang atau goyang, 2*, keterbatasan membuka mulut. &indari menekan  pada satu titik, untuk mengurangi tekanan pada jaringan lunak pasien gunakkan telapak atau punggung tangan. 2umpuan substitute dapat menjadi pilihan bila terdapat kesulitan dalam menemukan tumpuan intraoral. ari telunjuk dari tangan yang tidak memegang instrumen diletakkan pada daerah yang berdekatan dengan gigi yang dikerjakan, atau pada  permukaan oklusal pada gigi sekitar.

20

6ontoh penggunaan working end instrumen yang tepat seperti pada gambar "4'C3 ujung instrumen ditunjuk ke sisi interproksimal dan terminal shank sejajar dengan sumbu gigi. Adaptasi merupakan hubungan working end pada permukaan gigi, didapatkan dengan cara menyesuaikan ujung instrumen pada berbagai kontur pada tiap permukaan gigi dengan memutar handle menggunakkan jempol dan jari telunjuk. 2ujuan utama adaptasi yaitu menjaga ujung instrumen tetap berkontak dengan permukaan selama  pergerakan instrumen. Adaptasi ujung instrumen yang buruk dapat menyebabkan trauma dan terlewatnya pengambilan deposit dari permukaan akar. !engetahuan anatomi gigi dan akar sangat penting untuk mendapatkan adaptasi instrumen yang tepat. Angulasi merupakan hubungan antara permukaan ujung blade instrumen terhadap  permukaan gigi. Sudut yang tepat instrumen selama pergerakan disebut working  angulation, dengan sudut lebih dari 45 % dan kurang dari #% %. Sudut ideal untuk skeling yaitu %, root planning 45%%. Bila permukaan ujung blade sejajar dengan  permukaan gigi, maka sudut instrumen % % yang disebut closed angulation, digunakan untuk gerakan eksploratorik untuk menemukan letak deposit kalkulus, dan juga untuk  insersi inisial instrumen ke poket periodontal. Angulasi instrumen kurang dari 4% % tidak dapat menghilangkan deposit dan menyebabkan deposit menjadi halus sehingga sulit untuk diambil. *pen angulation yaitu sudut permukaan ujung blade yaitu #% % atau lebih terhadap permukaan gigi. Aktivasi merupakan pergerakan poros tangan pada tumpuan yang menciptakan gerakan instrumen. Aktivasi dilakukan dengan pergerakan pergelangan tangan yang  berputar mulai dari jari tumpuan. emutar pergelangan tangan melibatkan gerakan lengan seperti membuka gagang pintu. 0erakan pergerakan tangan sama seperti melambaikan tangan atau melukis dengan kuas. Aktivasi tidak digunakan hanya dengan jari saja karena jari memiliki otot yang lebih kecil dan lemah, dengan  pergerakan yang terbatas dan tidak melibatkan tumpuan. Selama aktivasi, tekanan yang dikeluarkan tidak terlalu kecil karena pengungkitan terganggu, namun bila tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan rasa tidak nyaman  pada pasien dan kelelahan pada operator. 2ekanan yang digunakan selama aktivasi yaitu tekanan moderat, disesuaikan selama perawatan. Stroke adalah satu gerakan instrumen pada satu arah yang dilakukan sesuai dengan fungsi instrumen tersebut. Selama  stroke gaya dialirkan dari sumbu tumpuan ke working end instrumen yang disebut dengan tekanan lateral. Stroke pendek dan kuat digunakan untuk memecahkan tepi deposit atau deposit kalkulus yang besar. Stroke yang lebih panjang dan pelan dilakukan pada pembuangan kalkulus yang lebih lunak  atau stain. Stroke pada penghalusan akar menggunakkan lebih sedikit tekanan lateral untuk mengurangi jumlah struktur akar yang dibuang. 21

Stroke instrumen dibagi sesuai fungsinya menjadi  stroke eksploratorik, skaling dan  penghalusan akar. Stroke eksploratorik merupakan gerakan instrumen untuk  mendeteksi deposit atau untuk mengidentifikasi struktur, menggunakan genggaman dan tekanan lateral yang ringan agar getaran dan stimuli taktil lainnya dapat dialirkan dari working end ke jari. Skaling merupakan pembuangan plak, kalkulus dan stain dari permukaan mahkota dan akar gigi. Arah dari stroke sesuai dengan sumbu panjang gigi. Araharah stroke yaitu vertikal, oblik, horiontal, dan sirkumferensial. Skaling memerlukan tekanan lateral yang besar   biasanya menggunakan stroke vertical dan oblik. Stroke instrumen juga dapat disebut menarik, menekan dan walking stroke& Stroke dengan menarik yaitu menggerakkan instrumen ke arah korona menjauhi gingiva. Stroke mendorong digunakkan dengan menggerakkan instrumen ke apikal menuju gingiva, namun gerakan ini jarang digunakan dalam prosedur karena dapat menyebabkan luka pada jaringan lunak. 'alking stroke dilakukan dengan menggerakkan instrumen pada kedua arah (dorong dan tarik) dengan sedikit jarak antar  stroke,  biasanya dilakukan dengan prob  periodontal dan eksplorer. Setiap  stroke harus overlap dengan stroke sebelumnya untuk memastikan tidak ada  permukaan gigi yang terlewat. :nsersi imstrumen merupakan elemen yang penting dari adaptasi. :nsersi yang tepat bertujuan untuk memastikan ujung instrumen mencapai bagian paling apikal dari sulkus atau poket periodontal. ?ntuk mencapai dasar poket, insersikan ujung instrumen lalu dorong ringan ke bawah poket sampai  berkontak dengan jaringan lunak. Proses +on Beda Terapi Periodontal

/perator harus mengerti prinsip penggunaan instrumen sebagai langkah awal dalam melakukan terapi awal terapi periodontal. 2entukan daerah yang akan dirawat dan  posisikan pasien dengan tepat. !eriksa kondisi periodontium pasien dari dental chart   pasien atau dengan prob periodontal. Awali debridement  subgingival dengan instrumen manual atau mekanik, lalu lakukan perawatan yang diperlukan pada tiap  permukaan. ?ntuk memulai, gunakan stroke eksploratorik dengan eksplorer atau kuret untuk menemukan kalkulus yang tersisa. Bila ditemukan deposit, letakkan ujung kuret  pada tepi terluar kalkulus, eratkan genggaman, tetapkan cutting edge pada sudut  % dari permukaan, berikan tekanan yang sesuai pada tumpuan dan aktivasi  stroke skeling untuk mengeluarkan deposit. 0erakan diulang dan overlap dari  stroke awal ke  stroke berikutnya hingga kalkulus residual, altered cementum, dan plak tidak ada lagi  pada seluruh permukaan dengan menggunakan kuret spesifik dengan  stroke  penghalusan akar, angulasi yang dikurangi dan tekanan lateral yang lebih ringan. ;valuasi permukaan gigi diawali dari memeriksa kehalusan menggunakan eksplorer. :rigasi poket dan tekan jaringan selama "5% detik untuk menghentikan pendarahan. 22

+alu evaluasi respon jaringan, identifikasi apabila ada pendarahan berkelanjutan, epithelial tissue tag,  perubahan warna. ;valuasi keberhasilan perawatan dilakukan setelah 4$ minggu prosedur untuk menyelesaikan masa pembengkakan dan memberikan waktu untuk penyembuhan. Powered (e,ani,al Instrumentation

*ua kelompok powered mechanical instrumen untuk debridement periodontal sesuai dengan frekuensi operasinya yaitu sonik dan ultrasonik. Skeler sonic menggunakkan frekuensi rendah yaitu %%%%%% k& digerakkan oleh tekanan udara dari dental unit. Skeler ultrasonik dapat dikategorikan menjadi magnetostrictive dan pieoelectric. Skeler ultrasonik magnetostrictive bergetar pada "%%%4'%%% k&, bergetar dengan  pola elliptical atau orbital, dimana seluruh permukaan tip instrumen berperan dalam  proses debridement. Skeler ultrasonik pieoelectric yang beroperasi pada '4%%% 45%%% k&, bergetar dengan pola linear yang berguna untuk aktivasi permukaan lateral tip instrumen. Skeler ultrasonik juga dapat digunakan secara manual dan otomatis. Air yang mengalir digunakan untuk mengurangi panas yang dihasilkan dari getaran tip instrumen dan berperan sebagai pembilas pada proses debridement. 2erdapat beberapa tip pada skeler sonik yaitu bentuk  sickle untuk membuang deposit  proksimal, tip universal untuk membuang kalkulus dan stain supragingiva, dan extendedlength periodontal tip untuk skeling subgingiva& 2ip pada skeler ultrasonik   bervariasi dari diameter yang besar, tip universal lurus untuk pembuangan kalkulus supragingiva, dan diameter yang lebih tipis, kecil dan lurus, right atau left tip untuk   pembuangan kalkulus subgingiva. ontraindikasi penggunaan powered instrumentation3 •

0igi yang mengalami demineralisasi, dapat menyebabkan pembuangan ekstensif struktur gigi dan hipersensitivitas

•

:mplan gigi (bisa dilakukan dengan tip khusus yang menghindari kerusakan  permukaan implan)

•

!asien dengan alat pacu jantung

•

!asien dengan penyakit respiratory dapat intoleran terhadap aerosol yang dihasilkan selama powered instrumentation

•

!asien dengan penyakit infeksius

Polising

23

Biasanya  polishing  dilakukan pada permukaan mahkota gigi yang terekspos menggunakan soft rubber cup dan bahan abrasif setelah prosedur S!A. 2ujuan utama  polishing yaitu untuk membuang  stain  ekstrinsik dan plak supragingiva. Beberapa efek samping  polishing yaitu hilangnya struktur gigi akibat bahan abrasif. &indar  melakukan  polishing   pada gigi dengan karies, dan gigi dengan restorasi yang dapat dengan mudah dirusak oleh bahan abrasif.  Polishing dilakukan menggunakan handpiece dengan kecepatan rendah, dibawah '%%%% revolutions+minute untuk  mengurangi abrasi. *istribusikan pasta abrasif pada permukaan gigi lalu gunakan rotating rubber cup secara sistematik, irigasi dan gunakan dental floss setelah prosedur untuk membuang sisa partikel abrasif pada sela gigi.  %irpowder polishing atau  $et polishing menggunakan sodium bikarbonat sebagai  bahan abrasif untuk membuang plak dan stain ekstrinsik dengan abrasi mekanik. !ada gigi yang mengalami resesi gingiva, airpowder polishing tidak membuang struktur  gigi sebanyak instrumen manual. ontraindikasi airpowder polishing yaitu pada  pasien  sodiumrestricted diet , pasien dengan penyakit respiratory,  pasien yang memakai lensa kontak, restorasi komposit, dan enamel yang terdemineralisasi. &andpiece pada prosedur airpowder polishing   dipegang dengan modified pen grasp, tidak harus dengan tumpuan karena tidak diperlukan tekanan selama  stroke& arak  antara tip instrumen dengan permukaan gigi sejauh 45mm, digerakkan dalam gerakan konstan yang memutar  brushlike strokes& 2ip diarahkan dengan sudut #% % untuk permukaan oklusal, $% % untuk permukaan lingual dan fasial pada gigi anterior, dan %% pada permukaan lingual dan fasial gigi posterior. Instrumentation Sarpening

:nstrumen yang tajam merupakan hal yang fundamental dalam kesuksesan prosedur  nonbedah. :nstrumen yang tajam dapat membuang kalkulus dengan jumlah  stroke yang lebih sedikit, menciptakan permukaan akar yang lebih halus, meningkatkan sensitivitas taktil, memerlukan tekanan lateral yang lebih sedikit, meningkatkan kontrol saat melakukan stroke, dan mengurangi kelelahan operator. Sharpening   dilakukan dengan membuang metal sepanjang permukaan lateral pijau dengan sharpening stone untuk menjadikan cutting edge kembali tajam. Sharpening  yang paling sederhana, efisien dan terjangkau untuk alat skeling manual yaitu melalui menajamkannya secara manual dengan  stone. Beberapa armamentarium untuk   prosedur  sharpening diantaranya  flat stone, cylindrical   atau conical stone, lubricant  untuk   stone, gaue steril untuk membersihkan debris dari working end   setelah  sharpening, magnifikasi untuk mengobservasi cutting edge, tes pada tangkai plastik  untuk mengevaluasi ketajaman, dan sumber cahaya yang cukup, biasanya dengan dental lamp&

24

etajaman instrumen dapat dievaluasi dengan dua cara. 6ara pertama yaitu dengan mengamati working end dengan alat magnifikasi dan penerangan yang terang. :nstrumen yang tajam merefleksikan cahaya sepanjang cutting edge& 6ara yang lain untuk menguji ketajaman cutting edge yaitu dengan menggunakan working  angulation  pada akrilik atau tangkai plastik. :nstrumen yang tajam akan tertancap  pada tekanan ringan. Beberapa macam stone untuk menajamkan instrumen diantaranya batu mineral seperti  batu Arkansas, atau batu buatan seperti ruby dan ceramic stone& +ubrikasi dengan minyak diperlukan sebelum menajamkan instrumen dengan batu mineral untuk  menghindari partiel metal tertancap ke permukaan. Sedangkan pada batu artifisial, lubrikasi dilakukan dengan air untuk mengurangi panas friksional yang dapat mengubah metal dari instrumen. Sharpening stone memiliki beberapa tingkat abrasif.  Fine stone lebih baik untuk  sharpening karena metal yang dibuang lebih sedikit selama proses penajaman.  (edium grit stone digunakan hanya untuk merekontur  instrumen.

25