Oboljenja arterija

VASKULARNE BOLESTI OBOLJENJA ARTERIJA

Epidemiologija

Oboljenje perifernih arterija: relativno česta manifestacija sistemske ateroskleroze. Sreće se u 5% osoba starosti od 50 godina i u 20% osoba starijih od 70 godina. Najčešća manifestacija arterijske okluzione bolesti su intermitentne klaudikacije.

Epidemiologija Kod pacijenata sa oboljenjem perifernih arterija postoji skraćenje očekivanog trajanja života za skoro deset godina. Uzrok smrti: oboljenje koronarnih arterija i šećerne bolesti kao pridružene bolesti. Stopa smrtnosti pacijenata sa perifernim vaskulopatijama je: 20-30% 5 godina posle postavljanja dijagnoze, 40-72% 10 godina posle postavljanja dijagnoze, 74% 15 godina posle postavljanja dijagnoze.

Etiologija Najčešći uzrok arterijske okluzione bolesti je obliterantna ateroskleroza (atherosclerosis obliterans, ASO). Etiološki značajni procesi na arterijama su: trombangitis obliterans (Buerger-ova bolest), vazospastični poremećaji (Raynaud-ov fenomen, livedo reticularis i acrocyanosis), tromboza, embolija, disekcija, vaskulitis fibromuskularna displazija

Ateroskleroza (atherosclerosis) Ateroskleroza u svom uznapredovalom obliku je sistemsko oboljenje koje zahvata koronarne, cerebralne, plućne, bubrežne i periferne krvne sudove. Najranija patološka manifestacija ateroskleroze je zadebljanje intime. Plakovi imaju tendenciju razvoja: na mestima grananja arterija ( bifurkacije), zonama naglog suženja arterija i delovima arterija gde one imaju tortuozni oblik.

To su sve mesta gde su slabe sile smicanja, gde postoji separacija slojeva jednosmernog laminarnog toka krvi, retrogradni tok i turbulencija. Ateroskleroza tipično uključuje više nivoa arterijskog stabla, ali ona i teži da bude segmentno oboljenje.

Ateroskleroza (Atherosclerosis) Pridružena oboljenja mogu da se jave i dodatno imaju loše dejstvo na region u kome postoji cirkulatorni poremećaj. Kod dijabetičara ASO se javlja sa istom frekvencom u tibijalnoj i femoralnoj arteriji. Kod osoba koje ne boluju od šećerne bolesti mesto teškog oštećenja je abdominalna aorta, ilijačne i femoralne arterije.

Ateroskleroza (Atherosclerosis) Faktori ateroskeroze su: pušenje, hiperlipidemija,

hipertenzija, šećerna bolest, gojaznost.

koji

povećavaju

rizik

od

Ateroskleroza (Atherosclerosis) Većina ljudi mladjih od 65 godina koji pate od ateroskleroze imaju 1 ili više od ovih faktora. Prisustvo više faktora rizika dodatno povećava mogućnost pojave ateroskleroze.

Najčešći faktor rizika je pušenje. Deluje sinergistički sa ostalim faktorima pa svi zajedno mogu da ubrzaju progresiju aterosklerotične lezije. Rizik za nastajanje klaudikacija 15 puta veći kod muškaraca pušača u odnosu na nepušače, 7 puta veći kod žena pušača u odnosu na nepušače i u direktnoj je vezi sa brojem popušenih cigareta.

Tromboangiitis Obliterans (Buerger-ova bolest) Buerger-ova bolest je oboljenje koje karakteriše pojava tromboze i inflamacije malih perifernih arterija i vena. Proces najčešće počinje na malim perifernim arterijama ekstremiteta. Lezije se obično nalaze distalno od kolena i lakta. Mnoge teorije govore da neka komponenta dima cigareta preko sistema imunih kompleksa verovatno dovodi do inflamacije arterijskog zida.

Vazospazam Raynaud-ov fenomen najčešće zahvata ruke, ali često pogadja i stopala. Izlaganjem hladnoći i emocionalnom stresu nastaje spazam malih arterija i arteriola, koji dovodi do ishemije (bledilo i cijanoza), bola i naknadne vazodilatacije sa hiperemijom. Raynaud-ov fenomen može da bude idiopatski ili kao manifestacija ozbiljnog sistemskog prikrivenog oboljenja.

Klinička procena Akutna arterijska okluzija

uključuje: iznenadnu pojavu bola u palcu, stopalu ili negde drugo u nozi, odsustvo pulsa, hladnoću, promenu boje kože koja postaje išarana. Klinička slika se često opisuje kao »6P«: pulselessness (odsustvo pulsa), pain (bol), polar (hladnoća), pallor (bledilo), paresthesia i paralysis.

Klinička procena Akutna arterijska okluzija

Uzroci nastanka akutne arterijske okluzije su: embolija, tromboza, trauma, disekcija.

Klinička procena Akutna arterijska okluzija Kod akutne arterijske embolije najčešći izvor embolusa je srce (atrijalna fibrilacija, skorašnji infarkt miokarda, kardiomiopatija, implantirani prirodni ili veštački zalisci i retko atrijalni miksom). Sa akutnom arterijskom okluzijom udružena je i disekcija aorte. Može da se javi jak prekordijalni ili interskapularni bol, umerena ili teška hipertenzija, kongestivna srčana slabost, hemiplegija, anurija ili hematurija, akutna ishemija creva.

Hronična arterijska okluzija se dijagnostikuje anamnezom i fizikalnim pregledom. Ako nisu komplikovani sa trombozom ili embolijom simptomi i znaci vezani za ASO retko imaju nagli početak. Najčešća manifestacija je intermitentna klaudikacija. Klaudikacije u nogama: (važne za dg): - javljaju se uvek pri istom nivou opterećenja u različitim situacijama, - potpuno prestaju jedan minut posle prestanka opterećenja.

Hronična arterijska okluzija Mesto klaudikacije je grubi pokazatelj nivoa okluzije. Za određivanje težine ishemije lekar treba da odredi nivo elevacije na kom nastaje bledilo (elevation pallor), crvenilo (rubor) i da odredi vreme punjenja vena. Elevation pallor se određuje podizanjem noge do ugla od 90: ako se bledilo razvije u roku od 60 sec pacijent ima blagu okluzivnu bolest; ako se bledilo razvije za 30 sec pacijent ima umerenu okluzivnu bolest, ako se bledilo razvije za 15 sec pacijent ima tešku okluzivnu bolest. Kada se noga vrati u spušteni položaj određuje se vreme punjenja vena. Normalno vreme punjenja vena iznosi 20 sec.

Hronična arterijska okluzija Kako bolest napreduje uključeno je sve više krvnih sudova, javlja se ishemija u miru i poremećaj metabolizma kože.

Klinički nalaz kod ishemije može da uključi i trofičke promene, crvenilo, parestezije (koje mogu delimično ili potpuno da se izgube, ako je noga u spuštenom položaju), kožne ulceracije i gangrena.

Vaskularni testovi Neinvazivna ispitivanja Ako se ishemija uoči klinički, neinvazivna ispitivanja mogu da odrede stepen ishemije i mogućnosti zaceljivanja. Kada pacijent ima simptome za vreme opterećenja treba primeniti neke od procena pri opterećenju. Kada pacijent primarno ima simptome u miru, procena može da se obavi bez testova opterećenja.

Segmentni pritisak Merenje pritiska oko skočnog zloba u ležećem položaju na leđima je najčešće neinvazivno ispitivanje. Izvodi se na pacijentima sa suspektnim vaskularnim oboljenjem.

Segmentni pritisak Arterijski sistolni pritisak u određenom segmentu ekstremiteta se određuje naduvavanjem manžetne oko tog segmenta i postepenim ispuštanjem vazduha, dok se ne uoči protok krvi u arterijama bilo doplerom ili palpiranjem pulsa (stetoskop nije dovoljno pouzdan).

Segmentni pritisak Varijacije sistemskog pojedinaca su korigovane (ankle/brachial index, ABI).

pritiska između ABI index-om

ABI se interpretira na sledeći način:

normalan nalaz je kada je ABI  od 0.9; ako je ABI od 0.8 do 0.9 oštećenje je blago ako je ABI od 0.5 do 0.8 oštećenje je umereno; ako je ABI  od 0.5 reč je o teškom oštećenju.

Segmentni pritisak ABI može da bude normalan u miru, ali smanjen pri opterećenju. U miru, vaskularna rezistencija nogu je relativno visoka. Protok kroz stenotičnu leziju može da bude dovoljan da obezbedi normalan distalni pritisak. Posle opterećenja vaskularna rezistencija je manja i protok krvi kroz stenozu može da ne bude dovoljan da spreči pad distalnog pritiska.

Segmentni pritisak Uobičajeno ABI posle opterećenja se određuje na pokretnoj traci gde pacijent hoda pet minuta, brzinom od 3 km na čas pri nagibu od 10% do 12 %. Protokol sa brzinom od 5km na čas se preporučuje za testiranje pacijenata sa blagom, ili suspektnom arterijskom bolešću.

Segmentni pritisak Segmentno merenje pritiska duž ekstremiteta proširuje primenu merenja pritiska oko članka i pruža mogućnost mnogo priciznijeg određivanja mesta okluzivnog procesa. Kontinualni talasni dopler se i dalje koristi za određivanje protoka krvi u a. tibialis posterior i a. dorsalis pedis, ali se sada manžetna postavlja i više: oko butine, iznad kolena, ispod kolena i oko članka.

Segmentni pritisak Mereni pritisak u nozi može da premaši brahijalni pritisak kod normalnih osoba i do 30 mmHg. Pritisak u nozi isti ili manji od pritiska u brahijalnoj arteriji ukazuje na značajnu aorto ilijačnu okluzivnu bolest ili okluzivnu bolest u proksimalnom delu femoralne arterije.

Gradijent više od 20 mmHg između dva susedna segmenta je loš nalaz.

Kontinualno talasni dopler (Continious Wave Doppler) Normalna forma talasa protoka kroz periferne arterije se karakteriše trifaznim dopler signalom tokom svakog srčanog ciklusa. Bifazni talas se javlja u odsustvu bolesti u distalnim arterijama ili kada je periferni otpor mali. Sonda na stenotičnom segmentu daje signal jako visoke frekvence za vreme sistole i dijastole, kao rezultat povećane brzine kroz suženi segment.

Pletizmografija (Plethysmography) može da se koristi za merenje glavnog toka krvi određivanjem stepena povećanja zapremine ekstremiteta posle iznenadnog prekida venskog odvođenja. Merenje se radi: ekstremitet se postavlja u neutralni relaksiran položaj; manžetna za okluziju vena se brzo napumpa; krv koja ulazi u ekstremitet biva zarobljena - ekstremitet se uvećava. Procenjuje se stepen ekspanzije ekstremiteta, i iz toga procenjuje arterijski dotok.

Pletizmografija (Plethysmography) Digitalna pletizmografija se izvodi pomoću manometra ili fotoelektričnog instrumenta. Test se koristi za procenu pacijenata sa nekompresibilnim arterijama članka i noge. Pritisak u digitalnim arterijama se takodje koristi kao vodič za procenjivanje verovatnoće spontanog zarastanja površnih lezija kože. Palac/brachijal indeks je normalan ako je veći od 0.6.

Transkutani napon kiseonika (Transcutaneous Oxygen Tension) (TcPO2) je objektivni pokazatelj ishemije kože kod pacijenata sa okluzivnom bolešću perifernih arterija. Merenje: relativno jednostavno, ponovljivo, daje podatke u odnosu na fiziološki značaj oštećenja krvnog protoka. Elektrode osetljive na kiseonik sa temperaturom na površini od 45C se prislanjaju na kožu i ostavljaju dok se temperatura ne stabilizuje. Referentna elektroda se stavlja na grudi, a druge elektrode se stavljaju preko površine koju ispitujemo.

Transkutani napon kiseonika (Transcutaneous Oxygen Tension)

Ako je vrednost 20 torr-a i manje verovatno neće doći do zarastanja. Vrednost preko 40 torr-a dovodi do zarastanja. Indeks regionalne perfuzije je važan za pacijente sa srčanom i plućnom disfunkcijom koje daju različit stepen sistemske desaturacije kiseonikom.

Dupleks ultrasonografija (Duplex Ultrasonography) Metoda kombinuje pulsni dopler sa B-mod snimanjem u realnom vremenu. Dupleks snimanje kombinuje tačnu anatomsku lokalizaciju bolesti sa ispitivanjima fiziologije protoka krvi da bi se odredio hemodinamski značaj lezije. Angiografija magnetnom rezonancom (Magnetic Resonance Angiography) Dobijaju se snimci takvog kvaliteta da periferna vaskularna oboljenja mogu da se dijagnostikuju i ovom neinvazivnom metodom.

Invazivna ispitivanja Arteriografija (Arteriography) je najtačnija procedura za procenu anatomije arterije kada se planira operacija. U prisustvu oboljenja dovodnih krvnih sudova, specijalne arteriografske tehnike, kao digitalna subtrakciona angiografija može da bude neophodna da vizualizuje distalne odvodne sudove.

Ispitivanje pridruženih bolesti Kada se procenjuje pacijent sa aterosklerotskom okluzionom bolešću, naročito ako se planira hiruška intervencija, važno je klinički proceniti i kvantifikovati pridružene kardiovaskularne, renalne i pulmonarne probleme.

Ispitivanje pridruženih bolesti

Putem preoperativne identifikacije bolesnika pod visokim rizikom, intenzivne terapije i praćenjem, bolesnik može da se stabilizuje pre operacije. Mogući intraoperativni problemi mogu se predvideti.

U post operativnom periodu obavezno je praćenje hemodinamike i neprestano praćenje rada srca.

EKG pri mirovanju i naporu Kod bolesnika sa normalnim EKG-om u mirovanju, u 35% slučajeva on neće biti normalan pri naporu. Praćenje EKG-a pri naporu korelira sa postojanjem rizika za infarkt miokarda. Jasno je da je testiranje pri naporu ograničeno kod bolesnika sa teškom klaudikacijom, ishemijom pri mirovanju ili sa prethodnom amputacijom. Mada je testiranje EKG-om zamenjeno drugim testovima ono je još uvek korisno sredstvo da se dobije objektivan podatak kada je u pitanju relativan stepen pogoršanja usled klaudikacije, plućne insuficijencije ili bolesti koronarnih arterija.

Scintigrafija talijumom-201 pri naporu ili slični testovi, koji se koriste uz agense za provokaciju (adenozin ili dipiridamol) korisni su za otkrivanje bolesnika sa bolešću perifernih krvnih sudova koji imaju bolesti koronarnih arterija. Minimalno invazivni i mogu da procene obim miokarda koji je pod rizikom. Talijum-201 se brzo apsorbuje u regijama sa normalnom perfuzijom i služi kao marker za zdrav miokard. Kada se bolesnik posle 3h pregleda vezivanje talujuma-201 je odloženo u delovima potencijalno ishemičnog miokarda.

Scintigrafija talijumom-201 pri naporu

Bolesnici sa istorijom ozbiljnije bolesti srca i redistribucijom Talijuma-201 uz zahvaćenost dva ili više krvnih sudova nalaze se pod rizikom za nastanak postoperativnih komplikacija na srcu. Zato je potrebna dodatna procena uz primenu kateterizacije srca.

Rehabilitacija pacijenata sa vaskularnim oboljenjima uključuje procenu i lečenje oboljenja arterijskih, venskih i limfnih sudova.

Cilj optimalnog lečenja je smanjenje morbiditeta i poboljšanje funkcije.

Lečenje Idealno bi bilo da svi ishemični ekstremiteti budu odgovarajućim lečenjem dovedeni u funkcionalno stanje bez bolova. Nažalost, ekstenzivna bolest krvnih sudova ili osnovna bolest može da spreči revaskularizaciju.

Mnogi bolesnici sa jakim bolom pri mirovanju zapažaju povremeno smanjenje bola kada se noga nadje u spuštenom položaju. Ovo može da se objasni delimično povećanjem hidrostatskog pritiska koji omogućava bolju perfuziju ishemičnog tkiva.

Lečenje Ukoliko se bol ne kontroliše adekvatno narkoticima, tricikličnim antidepresivima, antikonvulzivima ili na drugi način, bolesnik će zadržavati zahvaćeni ekstremitet u spuštenom položaju. Kontinuiran spušten položaj dovodi do edema, smanjenog arterijskog protoka, smanjene perfuzije i dalje ishemije.

Lečenje: Akutne arterijske okluzije Akutna tromboza tromboliticima ili revaskularizacijom.

se najbolje leči hitnom hirurškom

Rana intervencija može da spreči neuromuskularnu povredu, doprinese spašavanju ekstremiteta, da spreči nastanak mionekroze, mioglobinurije propratne insuficijencije bubrega. Kod lakših slučajeva hitna revaskularizacija nije neophodna, ali može da bude potrebna u kasnijoj fazi da bi se ublažili simptomi hronične ishemije.

Lečenje: Embolijska ishemija Heparin treba dati čim se sumnja na dijagnozu akutne arterijske embolije. Kada su rezultati senzornih i motornih funkcija normalni, obično se ekstremitet brzo oporavlja posle antikoagulansa. Bitno je uspostavljanje odgovarajuće perfuzije. Uznapredovala ishemija se karakteriše odsustvom motorne i senzoralne funkcije, osetljivošću mišića i rigiditetom, bledilom ekstremiteta (bez podizanja) i produženjem vremena venskog punjenja na više od 1 minuta.

Kod izraženog motornog deficita, krutosti mišića i anestezije, mora da se misli na amputaciju, jer revaskularizacija može da dovede do smrtnosti od 50% do 75% zbog dejstva produkata metabolizma na sisteme bubrega i pluća (sindrom reperfuzije).

Lečenje: Disekcija aorte zavisi od lokacije: - na ascendentnoj aorti (Stanfordski tip A), kontrola arterijskog sistolnog krvnog pritiska, hitna hirurška intervencija - na descedentnoj torakalnoj ili abdominalnoj aorti (Stanfordski tip B), ublažavanje bola i regulacija arterijskog pritiska Hirurško lečenje je rezervisano za bolesnike koji imaju znatne okluzije, stalni bol, povećanje disekcije ili stvaranje aneurizme. Paraplegija je moguća komplikacija posle operacije.

Lečenje: Hronična arterijska okluzija Prevashodni cilj je da se spreči napredovanje bolesti, i ako je moguće regresija postojećih lezija. Važno je da se odredi ispravna dijagnoza i uzrok osnovne bolesti pre početka lečenja. Faktorima rizika koji mogu da se kontrolišu, (pušenje, šećerna bolest, hiperlipidemija, hipertenzija i gojaznost) prići na odgovarajući farmakološki način, merama dijete i promenom ponašanja.

Lečenje: Hronična arterijska okluzija

Agensi koji imaju velikog značaja u lečenju ateroskleroze su: stabilna galvanizacija, dijadinamične struje, interferentne struje, talasoterapija, hidroterapija (Hauffeove ugljeno-kisele kupke), Vacusac-vaskulator , kineziterapija.

kupke,

radonske

i

Lečenje: Hronična arterijska okluzija

U slučaju Raynaud-ovog fenomena primenićemo: ultrazvuk u predelu ganglion stellatum-a, dijadinamične struje, interferentne struje, laser u predelu obe šake, stabilnu galvanizaciju, hidroterapiju (ugljeno kisele kupke).

Lečenje: Hronična arterijska okluzija Kod M.Buerger mogu se primeniti:

elektroforeza novokaina, dijadinamične struje, interferentne struje, elektrostimulacija (SP oblik), hidroterapija (Hauffeove kupke ugljenokisele, radonske i sumporvodonične kupke), talasoterapija, kineziterapija, magnetoterapija, vacusac-vaskulator.

Edukacija bolesnika i njegove porodice

Uspeh lečenja je verovatniji ako su pacijent i porodica edukovani. Važno je razgovarati: o difuznoj progresivnoj prirodi ateroskleroze u detalje, o važnosti kontrole faktora rizika, o merama da se zaštiti ishemični ekstremitet.

Zaštita od povrede Većina amputacija kod osoba sa okluzivnom bolesti perifernih arterija imaju uzrok u nekoj vrsti povrede (termičke, himijske ili mehaničke) koja se nadovezuje na hroničnu okluzionu bolest uda. Termička povreda se sprečava izbegavanjem velike toplote (razni grejači, vrela voda, termofori). Preporučuje se topla zimska obuća kao zaštita od hladnoće u toku zime, zbog toga što niska temperatura kože povećava simpatički tonus.

Zaštita od povrede

Pomoću vaskularnih čizama, održava se simpatički tonus, izbegava se vazokonstrikcija i poboljšava se lokalni protok krvi u koži i TcPO2. Iako vaskularne čizme imaju uložak bez podupirača, one nisu napravljene tako da štite ishemično ili neuropatsko stopalo za vreme kretanja. Hemikalije, biljne obloge i antiseptike treba izbegavati da bi se sprečila hemijska povreda. Mehanička povreda može da bude izazvana neodgovarajućom obućom.

Fizikalna terapija Fizikalna terapija ima značajno mesto u lečenju i rehabilitaciji pacijenata sa oboljenjem perifernih arterija. Prvo mesto zauzima aplikacija kineziterapije.

Kineziterapija Mnogo godina glavne vežbe za bolesnike sa okluzivnom bolešću arterija bili su pasivni pokreti koje je razvio Birger (Buerger), a koji je smatrao da će krvni sudovi imati veću funkciju u prenošenju krvi ako budu naizmenično pražnjeni i šireni.

Kineziterapija Stvaranje kolaterala pokušavano je serijom vežbi. - noge poduprte u uzdignuti položaj pod uglom od 60 do 90 u trajanju od 30 do 180 sec, (najmanje onoliko koliko je potrebno da dodje do bledila), - posle postignutog bledila, - stopalo postavljano da visi preko ivice kreveta ili stola 2-5 min ili duže (da bi se postigla reaktivna hiperemija ili crvenilo), uz još jedan dodatni minut (ukupno vreme ne sme da predje 5 minuta). - zatim se noge postavljaju u vodoravni položaj 3-5 min. Ciklus je ponavljan 6-7 puta pri sedenju i ceo postupak je ponavljan nekoliko puta dnevno.

Kineziterapija Modifikovane Birgerove vežbe ili AllenBuerger-ove uključuju aktivnu plantarnu i dorzifleksiju stopala 30/min. Ekstremitet u eleviranom i visećem položaju.

Kineziterapija Korišćeni su i oscilišući kreveti kako bi naizmenično punili ekstremitet krvlju i zatim je drenirali promenom položaja. Ugao depresije oscilišućeg kreveta bio je podešen tako da odgovara fiziološkim potrebama. Ponovna podešavanja obavljana su kada bi se cirkulacija poboljšala. Cilj ljuljanja kreveta bio je da se održi dovoljno podizanje toliko dugo da vene mogu da kolabiraju, ali da ne dodje do bledila u kapilarima nožnih prstiju.

Kineziterapija Tokom vremena ove pasivne intervencije su korištene sve ređe, pošto su druge terapijske mere ušle u modu. Višam (Wisham) je dokazao da pasivne vežbe ne poboljšavaju protok krvi. Umesto toga, povećan protok javio se ubrzo posle ili tokom aktivnih vežbi i pokazalo se da one povećavaju protok zavisno od intenziteta vežbanja. Foli (Foley) je preporučio vežbe za stimulaciju kolateralnog krvotoka da bi se poboljšalo stanje metabolizma u ishemičnim tkivima.

Kineziterapija Prva randomizirana kontrolisana studija o aktivnom vežbanju kod pacijenata sa arterijskom okluzivnom bolešću pokazala je povećanje pređene daljine na pokretnoj traci sa vežbanjem.Vežbe povećavaju prohtev za krvlju u donjim ekstremitetima.

Kod zdravih arterija ova potreba se pre svega zadovoljava vazodilatacijom arterija. Mada se stepen protoka povećava za vreme vežbanja, pritisak arterijske perfuzije ostaje uglavnom nepromenjen.

Kineziterapija Kod ateroskleroze, mogućnost arterijskog sistema da održi normalan protok krvi progresivno se smanjuje. Pri mirovanju najviše krvi ide u kožu; za vreme vežbanja najveći porast protoka krvi usmeren je ka mišićima. Poboljšano korišćenje kiseonika u perifernoj cirkulaciji, tehnike hodanja, glikolitički i oksidativno metabolički kapaciteti - objašnjenje za poboljšanje pri vežbanju.

Kineziterapija Iako neki veruju da postepeno vežbanje stimuliše rast kolateralnih krvnih sudova, Eckroth i saradnici su otkrili da se: maksimalni protok krvi nije paralelno povećavao sa sposobnošću hodanja.

Ovaj nalaz ne potkrepljuje verovanje da je vežbanje u direktnoj vezi sa razvojem kolateralne cirkulacije.

Kineziterapija

Studija: porast dužine hodanja posle programa postepenog vežbanja bez istovremenog porasta ABI pri mirovanju - što ukazuje da je povećana razdaljina hodanja rezultat povećanog oksidativnog kapaciteta mišića. Ovakva promena u metabolizmu ukazuje da je aktivnost glikolitičkih i mitohondrijskih enzima u tkivu mišića potkolenice u pozitivnoj korelaciji sa dužinom hodanja kod bolesnika sa klaudikacijom koji izvode vežbe.

Kineziterapija programi za hodanje moraju da budu individualni, obično se nastoji da to bude 30-60 minuta, 3-5 dana sedmično, brzinom od 3km na sat, u zavisnosti od nalaza na srcu Bolesnik treba da odmara posle razvoja simptoma klaudikacije. Poboljšanje će biti postepeno u periodu od 3 do 6 meseci.

Da bi se postigli očekivani rezultati nekim kineziterapijskim programom potrebno je slediti određene smernice: Iza mesta muskulaturu,

okluzije

treba

ciljano

opteretiti

Intenzitet treba da bude dovoljan i doziran, Pauza između opterećenja od 2-3 min., Kineziterapija se primenjuje svakodnevno trajanju od 30 minuta,

u

Praktično-u lečenju oboljenja arterija se koriste različiti kineziterapijski programi.

Kineziterapija po Ratschowu: pacijent podigne noge pod uglom od 45-600 i kruži stopalima sve dok vrhovi ne postanu ishemični (dok ne poblede); potom brzo sedne tako da stopala vise dok ne dobiju normalnu crvenkastu boju. Kineziterapija po Schoopu: vežbe za stopala u sedećem položaju (kombinovanje svih pokreta u skočnom zglobu). Kineziterapija po Schroderu:u ležećem položaju na leđima vežbe u zglobovima DE, pa izvođenje čučnjeva, pa stajanje na prstima i hod. Kineziterapija po Schmidkeu: vežbe za gornje ekstremitete.

Pored kineziterapije i drugi fizikalni agensi se koriste u lečenju oboljenja arterija. Dve bitne karakteristike obolelih arterija su: Patološka reaktivnost-na spoljašnje draži, naročito termičke, arterije ne reaguju vazodilatacijom, kao zdrave, već vazokonstrikcijom, Vazodilataciju možemo da izazovemo i refleksno, delujući na proksimalni deo ekstremiteta. Agense kod oboljenja perifernih arterija možemo da primenimo lokalno, refleksno i za blokadu simpatikusa!

Lokalna primena agenasa: Hidroterapijske procedure: Hauffeove kupke (24420C), hidrogalvanska kada, četvoroćelijske kupke, ugljenokisele kupke (»biserne kupke«, 22-240C), Elektroterapijske procedure: galvanska struja, elektroforeza lekova (Novocain, Redergin, Redizork), dijadinamične struje (CP oblik), interferentne struje, elektrostimulacija, Magnetoterapija, niskih i visokih frekvenci, Masaža: manuelna (koristeći blage hvatove), vacusac, vaskulator.

Refleksna primena agenasa:

Termoterapija: infracrveno zračenje na vratnu ili lumbalnu regiju, kratkotalasna dijatermija, radar Fototerapija – ultra violetna

Primena agenasa za blokadu simpatičkih ganglija: dijadinamičke struje (DF oblik 2 min), interferentne struje, ultrazvuk na sam ganglion. Jedan tretman obično uključuje primenu 2 agensa lokalno i jednog refleksno.

Obuća sa povišenim đonom smanjuje rad grupe mišića podkolenice, povećava dužinu hodanja i može da bude koristan dodatak ne hirurškom lečenju klaudikacije potkolenice. Potkolene ortoze koje su u vezi sa cipelama imaju funkciju da ograniče pokrete skočnog zgloba.

Uprkos dodatnoj težini, ukrućenom skočnom zglobu i promeni tipa hoda, većina bolesnika je primetila da može da pređe veću razdaljinu i zadovoljni su primenom ove ortoze.

Modifikacija faktora rizika

Bolest perifernih arterija i koronarna bolest su manifestacije ateroskleroze i imaju slične faktore rizika: starost, pol (estrogenski status), porodična istorija bolesti, pušenje, hiperholesterolemija, hipertenzija i fizička neaktivnost. Bolesnike treba savetovati da odstrane ove faktore rizika zbog moguće dalje progresije ateroskleroze i njenih posledica. Osim toga, ako se otkrije prerana ateroskleroza, bliske rođake bolesnika treba pregledati

Medikamentozna terapija Vazodilatatori Antikoagulansi i antitrombotici Hemoreološki agensi Antioksidansi

Vazodilatatori Opšti cilj lečenja okluzione bolesti lekovima je da se poveća prenos kiseonika.

arterija

Povećavaju protok krvi u ekstremitete i razne organe. Primena kod periferne opstrukcione vaskularne bolesti ostaje pod znakom pitanja. Idealan lek za lečenje periferne vaskularne bolesti proširio bi krvne sudove i povećao protok krvi samo u delovima nedovoljno prokrvljenim - takvi agensi još uvek ne postoje.

Antikoagulansi i antitrombotici Agregacija trombocita može da pogorša arterijsku okluzionu bolest izazivajući mehaničku okluziju malih arterija ili oslobađanjem serotinina i stimulisanjem lokalnog vazospazma. Inhibitori ciklooksigenaze kao što je Aspirin smanjuju i stvaranje prostaciklina (proagregacioni efekat) i tromboksana (antiagregacioni). Aspirin u širokoj upotrebi kod bolesnika sa arterijskom okluzionom bolešću; najbolji efekti se odnose na prevenciju koronarne tromboze i tromboze u vaskularnom graftu.

Hemoreološki agensi Pentoksifilin (Trental) povećava sklonost eritrocita ka deformacijama, smanjuje viskoznost plazme i umanjuje agregacuju trombocita smanjivanjem koncentracije fibrinogena. Povećava protok krvi pri mirovanju ekstremiteta.

Antioksidansi Oksidacija lipoproteinskog holesterola male gustine može da dovede do nastanka ateroskleroze. Oštećenje endotelnih ćelija slobodnim radikalima sprečava se antioksidacionim mrežama. Endogeni sistemi uključuju glutation reduktazu i neenzimske čistače slobodnih radikala (vitamim E, C i betakarotin).

Revaskularizacija Angioplastika Perkutana translumenska angioplastika je priznato lečenje za klaudikaciju kod bolesnika sa okluzionom bolešću arterija. Indikovana: za lokalne stenoze ili kratke segmentne okluzije kod kojih su susedni krvni sudovi relativno bez znakova bolesti. Mala incidenca morbiditeta. (petogodišnja prohodnost u 80-90% slučajeva- kod lezije ilijačne arterije; kod lezije površinske femoralne arterije 6070%). Prednost: boravak u bolnici kratak obično oko 48h.

Revaskularizacija Hirurška terapija Rekonstrukcija krvnih sudova je indikovana: kod bolesnika sa invalidnom klaudikacijom, bolom pri mirovanju, gangrenom i gubitkom tkiva kada je skočni zglob/brihijalni indeks manji od 0.4, kada je TcPO2 prednjeg dela stopala manji od 30mm Hg. Standardna operacija za aortoilijačnu okluzionu bolest je aortobifemoralni bajpas. Kod bolesnika sa jednostranom okluzijom radi se ograničena operacija: femoralno-femoralni (fem-fem) bajpas ili ileofemoralni bajpas.

Druge mere Simpatektomija Pošto su se rekonstruktivne procedure proširile na distalne sudove, simpatektomija se izvodi ređe. Radi se kod ekstremiteta sa inoperabilnom bolešću arterija, ishemijskim ulceracijama kože, bolovima pri mirovanju ili pregangrenoznim promenama. Primarni efekat simpatektomije ublažavanje bola pre nego povećanje protoka krvi kroz ishemični ekstremitet.

Druge mere Lečenje helatima

Intravenska primena tečnosti koje sadrže helatna jedinjenja kao što je etilendiaminetetraacetat (EDTA) za lečenje uznapredovale arterijske okluzione bolesti. Zbog nedostatka objektivne dokumentacije o efikasnosti i nefrotoksičnosti ovih lekova oni se koriste samo kao dadatna mera poslednjeg lečenja.

Amputacija Uz dostignuća u procedurama spasavanja ekstremiteta važno je pažljivo sagledati odnose rizikkorist i cena-korist zajedno sa bolesnikom pre svake intervencije.

U kasnijoj fazi bolesti svaki bolesnik ima izbor između amputacije i odlaganja. Većina se odlučuje za uklanjanje bolnog, gangrenoznog stopala sa ulceracijama i aplikaciju udobne proteze. Bolesnika izabere kraći, lakši, postupak koji im omogućava da provedu ostatak života udobno.