MEDICACION PREOPERATORIA
Objetivos de la premedicación y y y y y
y y
Sedacion Sedacion y ansiolis ansiolisis is.. Analgesia y amnesia. amnesia. Efecto ansialogogo ansialogogo.. Mantener la estabilidad hemodinamica. Evitar y /o minimizar minimizar el impacto impa cto de la broncoaspiracion. Disminuir las nauseas y los vomitos vomitos postoperatorios postoperatorios.. Profilaxis Profilaxis de reacciones alergicas.
FARMACO
VIA ADM.
DOSIS ADULTO mg
OBJETIVO
DIAZEPAM
ORAL
5-20
sedacion
MIDAZOLAM
IV
2.5-5
Sedacion
MORFINA
IM
5-15
Analgesia
MEPERIDINA
IM
50-150
Analgesia
RANITIDINA
ORAL,. IV.
150 y 50
Disminucion ph gastrico
METOCLOPRAMIDA
ORAL,IM,IV.
5-20
gastrocinetico
GLUPIRROLATO
IM,IV.
0,1-0.3
Sedante debil, antisialogogo
ESCOPOLAMINA
IM,IV.
0.3-0.6
Sedante antisialogogo
PROMETACINA
IM
25-50
antihemetico
KETAMINA
IM,ORAL
1-2 y 6
Sedacion
Factores
a considerar en la premedicacion y y y y
y y y
Edad y peso del paciente. Estado fisico. Niveles de ansiedad y de dolor Historia de nauseas y vomitos postoperatorios o mareos en los viajes. Alergias a farmacos. Cirugia de urgencia o electiva. Cirugia con o sin ingreso.
No administrar farmacos depresores del SNC en : y y y y y
Edades extremas Lesiones cerebrales o estado mental alterado. Reserva cardiaca o pulmonar limitada Hipovolemia Estomago lleno.
Premedicacion Psicologica y
Se debe proporcionar una informacion detallada de los acontecimientos anestesicos previstos durante el periodo perioperatorio y se debe responder a todas las preguntas ,ya que la mayoria de pacientes se encuentran ansiosos
Las
y
y
Benzodiazepinas
Producen ansiolisis amnesia sedacion .
Efectos secundarios: sedacion prolongada (si se asocia a loracepam ), aveces agitacion paradojica, diazepam (dolor en sitio de puncion, flebitis).
Opiaceos Efectos adversos y y y y y y y y
Prurito. Nauseas y vomitos. Depresion Respiratoria. Hipotension ortostatica. Liberacion de histamina. Vaciamiento gastrico retardado Sindrome de torax rigido Espasmo del esfinter de oddi.
Anticolinergico Desecacion de secreciones de vias aereas util en cirugia de via aerea , intraoral, anestesia general con intubacion endotraqueal. Evitar bradicardia refleja induccion anestesica pediatrica y manipulacion de la via aerea,la atropina y el glucopironato es mejor administrarlos justo antes de la operaciony El efecto sedante y amnesico laescopolamina y la atropina puede cruzar la barrera hematoencefalica y producir sedacion y amnesia ,la escoplamina es mas potente q ue la atropina el glucopironato no cruza la barrera hematoencefalica y por tanto no posee ningun efecto sedante y
Efectos secundarios de los farmacos anticolinergicos y y y y
y y
Toxicidad de SNC Disminucion del tono del esfinter esofagico inferior. Midriasis y ciclopejia . Secado y espesamiento de las secreciones de la via aerea. Prevencion de la sudoracion hipertermia.
Efectos de los agentes anticolinergicos ATROPINA
ESCOPOLAMINA GLUCOPIRONATO
TAQUICARDIA
+++
+
++
EFECTO ANTISIALOGOGO
+
+++
++
SEDACION AMNESIA
+
+++
0
TOXICIDAD DE SNC
+
++
RELAJACION DEL ++ ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR MIDRIASIS Y CICLOPEJIA +
++
++
+++
0
Casuistica Paciente con cuadro de delirio tras la administracion de escopolamina Conducta :Fisostigmina 15-60 ug iv. Lentamente Paciente con riesgo de neumonitis por aspiracion Conducta : Antagonistas H2 ,inhibidores de la bomba de protones, gastrocineticos, antiemeticos . Paciente que bebe agua. Se permite hasta 150ml una hora previa a la induccion y
Pacientes con mayor riego de broncoaspiracion y y y y y
Dolor agudo Parturientas Diabeticos con perdida del reflejo autonomico Obesos morbidos Dificultad con via aerea.
PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO
IAM reciente (> 7 días y < 1 mes) o angor inestable ICC descompensada Arritmias graves (BAV 2º y 3er grado, Arritmias ventriculares en presencia de cardiopatía, arritmias supravetriculares con frecuencia ventricular no controlada) Valvulopatía grave
y
y
y
y
MAYORES
INT ERMEDI OS
Angor estable IAM previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitas
y
y
y
y
ME N ORES
Edad > 70 años ECG patológico ( HVI, BRI, alteraciones ST) Ritmo no sinusal Baja capacidad funcional HTA mal controlada
y
y
y
y
y
Tipos de intervención clasificados de mayor a menor riesgo neumológico.
Cirugía torácica: morbilidad del 70-90% y mortalidad del 28-38% Cirugía abdominal superior: morbilidad del 70% Cirugía abdominal inferior: pueden producirse disminución de la capacidad vital de hasta un 50% Cirugía periférica: disminución de un 10% de la capacidad vital
y
y
y
y y
TRATAMIENTO PREVIO y y y
y y
y y y
y
Medicación cardiovascular: Mantener hasta el momento de la intervención Antiisquémicos, Antihipertensivos y Antarrítmicos Betabloqueantes, antagonistas del calcio, vasodilatadores (IECAs), nitroglicerina, amiodarona, etc.). Medicación anticoagulante (profilaxis de la enfermedad tromboembólica). Debe ser retirado antes de la intervención porque incrementan el riesgo de hemorragia. Acenocumarol (sintrom) suspender 3-5 días antes de la intervención Sustituido por heparina que se suspende 12-24 h antes de la intervención. Medicación antiagregante plaquetaria (profilaxis de la enfermedad vascular coronaria(angina) y cerebral (ACV isquémico). En algunos tipos concretos de cirugía (plástica,maxilofacial, etc.) pueden incrementar el riesgo de sangrado En algunos casos suspender 3-4 días antes y sustituir por AINEs
Efecto antiagregante de farmacos de uso frecuente f armacos
Duracion del ef ecto antiagregante tras interrupcion( dias)
Ef ecto antiagregante
Ticlopidina
7-14
+++
Clopidogrel
7-10
+++
AAS
7
+++
Piroxicam
7
+++
Indometacina
3
+++
Ketorolaco
2
+++
Flurbiprofeno
1
+++
f armacos
Duracion del ef ecto antiagregante tras interrupcion( dias)
Ef ecto antiagregante
Naproxeno
2
++
Ketoprofeno
1
++
Ibuprof eno
1
++
Diclofenaco
1
++
Paracetamol
<1
+
Diflunisal
<1
+
f armacos
Duracion del ef ecto antiagregante tras interrupcion( dias)
Ef ecto antiagregante
Proparacetamol
<1
+
Metamizol
<1
+
Celecoxib
0
-
Triflusal
7
+++
Dipiridamol
2
++
Cilostazol
3
+++
Medicación broncodilatadora: Siempre mantener e incluso administrar la mañana de la intervención. Hormonas en tratamiento sustitutivo: Siempre mantener corticoides posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda tiroxina posibilidad de hipotiroidismo. insulina se ajustará a las necesidades del paciente (nivel de glucemia). Psicofármacos Se mantienen hasta el momento del tratamiento Excepción: IMAOs que se suspenden dos semanas antes de la intervención Anticonvulsivantes y antiparkinsonisanos deben mantenerse
y
y
y y y
y y
y
Pruebas complementarias en pacientes ASA I EDAD
VARON
MUJER
NIÑOS < de 45 años
Hb, htto Ekg
Hb,htto Ekg . Hb,htto, embarazo
45-65
Ekg
Ekg . Hb,htto,embarazo
>de 65 años
Ekg . Hb,htto Ekg . Hb,htto Creatinina glicemia ,rx de Creatinina glicemia ,rx de torax torax
PRUEBAS FUNCIONALES COMPLEMENTARIAS
Patología cardiovascular
y y y y y y y
Isquemia coronaria Prueba de esfuerzo Ecocardiografía con dipiridamol Valvulopatía Ecocardiografía Insuficiencia cardiaca Ecocardiografía
COMPLEMENTARIAS
Patología respiratoria y y y y y y y
Antecedentesde enfermedad respiratoria > 70 años Fumadores, Obesos (I MC > 30) Deformidad del tórax o vértebras torácicas C irugía torácica o abdominal alta Se considerancomo pacientes de y y y y y
y y y y y y y y y
Pacientes dealto riesgo: PaO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg FVC + FEV1 (expresados como % del valor normal o 100%) < 100
Espirometría forzada: Capacidad Vital (CV) [ CV normal (+/- 20%) 25 ml/cm. varón y 20 ml/cm. mujer] Volumen Expiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) [suele ser del 85-90% de CV] Gasometría arterial (Fracción inspiratoria de oxígeno (Fi02) de 0,21 (ambiente): pa02 100 mm Hg paC02 40 mmHg)
NO REALIZAR CIRUGIA ELECTIVA SI : y y y y y y
y y
Htc < 30 % Hgb < 10 g/dL Leucocitos < 2.400 o > 16000 mm3 TP < 70% plaquetas < 50.000/mm3 glucemia > 200 mg/dl o acompañada de cetoacidosis o situaciones de hiperosmolaridad Na+ >150 o <131 mEq/L o K+ > 5,7 o < 2,8 mEq/L
informacion y y y y y
Tiempo de ayuno (> 8 h) Tiempo estimado de duración de la anestesia Premedicación que se le va a administrar Política de ahorro de transfusión de sangre Riesgo anestésico
PREMEDICACION( resumen) y y
y
y
y y y
y
Ansiolíticos y sedativos amnésicos: benzodiazepinas. Reductores del riesgo de aspiración: antiácidos absorbibles (C03HNa), antisecretores (ranitidina, omeprazol) y eucinéticos (metoclopramida) Analgésicos sedativos: opiáceos (meperidina, cloruro mórfico). Disminuidores del tono vagal: anticolinérgicos(atropina). Antieméticos: metoclopramida, ondasetrón Profilaxis de TVP/EP: heparina de bajo peso molecular (HBPM) Profilaxis de infecciones quirúrgicas: antibióticos
y y y y y y y y y
Alivio de la ansiedad. Inducción de la sedación. Minimizar las posibilidades de aspiración bronquial Proporcionar cierto grado de analgesia previa. Prevención de nauseas y vómitos en el postoperatorio. Profilaxis de infecciones Profilaxis de tromboembolismo (TVP/EP) Producción de amnesia. Control de secreciones orales
Gracias.
