Evaluación Clínica Práctica Práctica del Paciente Nefrológico Nefrológico
M.V. Beatriz Martiarena Jefe Servicio de Nefrología y Urología Hospital Escuela de Medicina Veterinaria en Pequeños Animales Diagnóstico del enfermo renal
El prurito, la anorexia, decaimiento y vómito suelen ser los signos clínicos mas frecuentes frecuentes de la consulta diaria veterinaria en el perro, mientras que en el gato lo son la anorexia y el decaimiento. Descartando el prurito los demás signos suelen estar presentes en una enorme cantidad de enfermedades entre ellas las de origen renal. Para llegar al diagnóstico de las afecciones renales es necesario determinar: ← Que el paciente sea un enfermo renal ↑ La etapa de la enfermedad renal en que se encuentra → Por que es un enfermo renal - Buscar etiología Determinar que el paciente sea un enfermo renal
El hallazgo del aumento de urea y creatinina en sangre (azotemia aumentada) no implica que los riñones sean los responsables. Por ello cuando un paciente tiene azotemia aumentada el el primer paso es, luego de descartar las causas causas posrenales, determinar si es de origen renal o no renal (prerenal). Para ello es necesario conocer fundamentalmente: 1. La evoluc evolución ión de la la enferm enfermeda edad d y signos signos clínic clínicos os 2. Los valor valores es de urea urea y creati creatinina nina (tab (tabla la N° 1) 3. El análisis análisis de orina complet completo o con especial especial considerac consideración ión en: la densidad densidad y proteinur proteinuria ia (antes (antes de realizar la terapia con fluidos) (tabla N° 1). 4. Efectos Efectos de la rehidratac rehidratación ión sobre sobre los signos clínico clínicoss y los valores valores de la azotemia azotemia (tabla (tabla N° 1) Tabla N° 1: diagnóstico diferencial de azotemia aumentada de origen renal o prerenal Prerenal
Renal Aguda
Crónica
Normal
Normal
Uremia (U) Creatininemia (C)
Relación U/C Valor normal ≅ 40
Densidad
La U se eleva mas que la C
1025 en el Perro*
1025 Perro**
1025 Perro ***
1035 en el Gato*
1035 Gato**
1035 Gato ***
Proteinuria
Normal o negativa
Sedimento
Sin alteración
Positiva
Positiva
activo
Suele ser inactivo NO normaliza la azotemia
Normaliza la NO normaliza Azotemia la azotemia * Excepto en la enfermedad de Adisson ** Puede ser normal en etapas muy iniciales *** Puede ser normal en enfermedades glomerulares en los estadios iniciales Efecto de la Rehidratación
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Las azotemias aumentadas, también, también, pueden ser consecuencia de uropatías uropatías obstructivas o de ruptura de las vías urinarias. Estas se clasifican como postrenal. postrenal. Suelen ser de fácil diagnóstico cuando se conoce el antecedente de accidente, cirugía o instrumentación instrumentación urológica y, además, por que los signos clínicos, el examen físico y los estudios por imágenes aportan datos de relevancia. ↑
En que etapa de la enfermedad renal se encuentra
Ya conocemos que el paciente es un enfermo enfermo renal, paso seguido debemos determinar determinar si la misma es aguda o crónica para luego ubicarla en la etapa o fase correspondiente. Aguda: se caracteriza por ser de rápida aparición, evolución de horas a menos menos de 15 días, no tienen polidipsia como signo renal y puede presentarse con: a) normo producción de orina (1- 2 ml/kg/hora), b) oliguria (< 0,5 ml/kg/hora), c) anuria (< 0,2 ml/kg/hora) ml/kg/hora) o d) poliuria (> 2 ml/kg/hora), el estado general del paciente es bueno y, son potencialmente reversibles. Crónicas: tienen historia de poliuria- polidipsia (si el dueño no es muy muy observador este dato puede puede desconocerse especialmente en gatos), la evolución es de semanas, meses o años, el estado general del paciente, generalmente, no es bueno y, la lesión es progresiva e irreversible. Puede no ser fácil conocer si la enfermedad es aguda o crónica en una importante cantidad de animales. la enfermedad Renal Crónica: Crónica: ↑ Fases de la
Es necesario conocer en que etapa se encuentra el paciente para emitir un pronóstico e indicar el tratamiento. La enfermedad crónica destruye destruye masa renal en forma progresiva. Dependiendo de la cantidad total total de tejido renal que queda funcionando se distinguen tres etapas. Fase I Fase II Fase III
Perdida de menos del 66 % Perdid dida del del 66 al 75 % Perdida de más del 75 %
Tejido renal funcional > 34 % Teji ejido renal func uncional nal < 34 y > 25% Tejido renal funcional < 25 %
La enfermedad renal se instala cuando uno o los dos riñones presentan cualquier lesión anatómica y/o funcional, sin importar su extensión. La enfermedad puede afectar a los glomérulos, túbulos, intersticio o vasos, dando manifestaciones que son propias a cada lesión. Estas estructuras están estrechamente relacionadas, así, cuando una de ellas se enferma por contiguidad afecta a las otras, terminando en una lesión generalizada. Según la cantidad de tejido afectado, la enfermedad renal puede o no ir acompañada por insuficiencia renal; esto se debe a la gran capacidad de reserva funcional que ellos tienen. La insuficiencia renal o falla renal se inicia cuando la enfermedad lesionó el 66 % de los nefrones de ambos riñones. Aunque Aunque la retención de productos nitrogenados, responsables de de los signos clínicos y bioquímicos, recién se manifestará cuando se afectó afectó más del 75 %. %. Interpretación de parámetros para determinar las fases de la enfermedad renal Fase I: No hay manifestaciones clínicas ni bioquímicas d e la enfermedad renal Análisis de orina: densidad: normal, proteinuria ↑ y demás datos de lesión renal*
No hay historia de poliuria - polidipsia Urea y creatinina sérica normales Fase II o de Insuficiencia Renal Crónica Compensada
Historia de poliuria - polidipsia (signo principal principal y única manifestación manifestación clínica renal) Análisis de orina: densidad isostenúrica (1007 – 1012 o 1018), proteinuria ↑ y demás datos de lesión renal* Urea y creatinina sérica normales Fase III o de Insuficiencia Renal Crónica Descompensada
Historia de poliuria - polidipsia y signos del síndrome urémico, que según el valor de la azotemia será: leve – moderada moderada – grave. grave. Análisis de orina: densidad: isostenúrica, proteinuria ↑. El sedimento anormal es infrecuente debido a la cronicidad de la enfermedad.
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Urea y creatinina sérica alta La Anemia, > Fósforo y Osteodistrofia secundaria renal, se manifiestan cuando se perdió el 85 % de tej tejiido re renal. al. *Análisis de orina ver capítulo Insuficiencia Insuficiencia Renal Crónica La Proteinuria y la Densidad urinaria aportan datos fundamentales en la interpretación del paciente Nefrópata Por que es un enfermo renal - Buscar etiología -
Se conoce que el paciente es un enfermo enfermo renal y en que etapa se encuentra, luego, se debe averiguar por que el riñón se enfermó? Para llegar al diagnóstico de la causa es necesario recordar o tener un protocolo con todas las etiologías. La identificación se realiza por presunción o por descarte, descarte, mediante el uso de los exámenes complementarios (ver capítulo de Insuficiencia Renal C rónica).
Etiologías: A - Congénitas (ver capítulo enfermedad renal Congénita y del Geronte) B - Adquiridas
Tabla N° 2 Etiologías de Insuficiencia Renal y su idenificación Etiología Adquiridas 1 - Infecciosas: Bacterias. grampositivas y gramnegativas, Leptospirosis; Hongos; Virus: leucemia felina, inmunodeficiencia felina,
Identificaciòn
Hemograma Análisis y Cultivo de Orina Test Serológicos
peritonitis infecciosa felina, Herpes virus canino y hepatitis infecciosa canina. 2 - NO Infecciosas: a) Tóxicas: herbicidas, pesticidas, plantas,
metales pesados, toxinas bacterianas, etilenglicol. b) Medicamentos: Antibióticos (aminoglucósidos, sulfas, etc.), Antiinflamatorios esteroides y no esteroides, Sustancias de contraste, etc. c) Isquemias prolongadas: post-quirúrgicas, post-traumáticas, schock, golpe de calor, sepsis. d) Pigmentos endógenos: bilirrubina, hemoglobina, mioglobina. e)
Endocrinológicas: diabetes mellitus,
Cushing, Hipertiroidismo ( mas en gatos) hiperlipemias f)
Alteración Minerales - Electrolitos
hipercalcemia, hipokalemia, hiponatremia g) Liti Litias asis is Rena Renall h) Inmunológicos: Reacciones antígeno-
anticuerpo - Inflamaciones o infecciones crónicas -, tumores, filaria, hemobartonella, lupus eritematoso, infección o parásitos en
Anamnesis – Análisis de orina (lesión tubular) Anamnesis – Análisis de orina (lesión tubular) Anamnesis – Análisis de orina – Análisis de Sangre Los que identifican: insuficiencia o hepatopatía obstructiva, hemólisis, lesión o necrosis muscular Glucemia, hemoglobina glicosilada, cortisol urinario, hormonas tiroideas, TSH, colesterol y triglicéridos. Determinación en sangre de: calcio, fósforo, potasio, sodio- Ecografía - Rx Ósea Radiología - Ecografía Proteinuria (albuminuria) electroforesis urinaria y en sangre, identificación de procesos inflamatorios crónicos en otros aparatos, raspaje cutáneo
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piel, etc. i) Parásitos: fil filar aria ia,, dioc diocto toph phym yma a ren renal ale e j) Neoplasias renales: linfoma, otros k) Neop Neopla lasi sias as a dist distan anci cia a
Análi nálisi siss de de orin orina a – Test est de fil filar aria ia Ecografía - Citologías - biopsias
El diagnóstico de la etiología se realiza mediante: un cuidadoso interrogatorio, los signos clínicos, el examen físico y fundamentalmente fundamentalmente de los diagnósticos complementarios (ver (ver tabla Nº 2) Casi todas éstas causas de IR corresponden a la enfermedad crónica. Algunas de ellas, como los puntos a, b y c de los orígenes no infecciosos y la pielonefritis bacteriana o por Leptospirosis, hacen mas acentuación sobre las formas agudas. Debido a que puede haber excepciones es recomendable que se tome como costumbre revisarlas a todas ellas, tanto en la enfermedad aguda como crónica. Conclusión ♦ Existen 3 tipos de hiperazotemia: Prerenal - Renal - Posrenal. Se diferencian interpretando
junto con la anamnesis, el análisis de orina (densidad - proteinuria - sedimento). enfermedad renal se realiza interpretando: el análisis de ♦ El diagnóstico de aproximación de la enfermedad orina (densidad - proteinuria - sedimento) sedimento) junto con: los signos clínicos, y los valores de: Urea Urea - Creatinina - Hematocrito - Fósforo. Datos que permiten, también, identificar la fase de la enfermedad renal. enfermedad renal mejora el pronóstico al permitir comenzar un ♦ La detección precoz de la enfermedad manejo precoz. ♦ La insuficiencia renal es la consecuencia de una enfermedad renal. Hay que buscar la Etiología y tratarla.
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