MAKALAH KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
PROLANIS BPJS
Oleh:
PUTRI PERMATA VALENTINE NIM. 110100184
DEPARTEMEN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT/ILMU MASYARAKAT/ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KE DOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA UTARA MEDAN 01!
MAKALAH KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
PROLANIS BPJS
Oleh:
PUTRI PERMATA VALENTINE NIM. 110100184
DEPARTEMEN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT/ILMU MASYARAKAT/ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KE DOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA UTARA MEDAN 01!
PROLANIS BPJS
"M#$#l#h %&% '%#()$#& *e+#,#% *#l#h *#-) *##- )&-)$ ee&)h% e*##-#& e*##-#& '#l# e&,%$)-% $e,%#-#& Ke#&%-e##& Kl%&%$ Se&%2 3KKS '% De#-ee& Il) Ke*eh#-#& M#*##$#-5 F#$)l-#* Ke'2$-e#&5 U&%6e*%-#* S)#-e# U-##.7
Oleh:
PUTRI PERMATA VALENTINE NIM. 110100184
DEPARTEMEN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT/ILMU MASYARAKAT/ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KE DOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA UTARA MEDAN
01!
5
LEMAR PENGESAHAN
9)')l
: PROLANIS BPJS
N##
: PUTRI PERMATA VALENTINE
NIM
: 110100184
Me'#&5 01 9)&% 01! Pe+%+%&,
'. I*-% Il%#-% F)(%#-%5 M.S.CM;FM5 M.P'.Ke' NIP: 1=1<<<0?001
6
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT dan junjungan kita Nabi Muhammad SAW karena atas karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “ Prolanis BPJS 7 sebagai salah satu syarat untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS di !epartemen "lmu Kesehatan Masyarakat# $akultas Kedokteran# %ni&ersitas Sumatera %tara' Pada kesempatan ini# penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr' "sti "lmiati $ujiati# M'S')M-$M# S'Pd'Ked selaku dosen pembimbing makalah atas kesediaan beliau meluangkan *aktu dan pikiran untuk membimbing# mendukung# dan memberikan masukan kepada penulis sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya' Penulis menyadari bah*a penulisan makalah ini masih belum sempurna# baik dari segi materi maupun tata ara penulisannya' +leh karena itu# penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah ini di kemudian hari' Semoga makalah ini dapat memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan' Atas bantuan dan segala dukungan dari berbagai pihak baik seara moral maupun spiritual# penulis menguapkan terima kasih'
Medan# , .uni /,0
Penulis
7
D#@-# I*%
12M3A4 P2N52SA6AN ....................................................................i KATA P2N5ANTA4 ..........................................................................ii 3A3 P2N!A6%1%AN ....................................................................1 '' 1atar 3elakang..........................................................................1 '/' Tujuan Penelitian.......................................................................2 '7' Man8aat Penelitian.....................................................................3 3A3 / T"N.A%AN P%STAKA .............................................................4 ''
3adan Penyelenggara .aminan Sosial (3P.S.................................4
/'/' P4+1AN"S 3P.S ......................................................................6 /'/'' Pengertian P4+1AN"S 3P.S ..................................................6 /'/'/' Sasaran P4+1AN"S..............................................................7 /'/'7' Mekanisme P4+1AN"S 3P.S.................................................7 /'/'9' 1angkah-1angkah Pelaksanaan................................................8 /'7' Kapitasi dalam 3P.S Kesehatan...................................................12 /'7'' 6ubungan Antara Kapitasi dengan P4+1AN"S..........................18 3A3 7...........................................................................................20 K2S"MP%1AN !AN SA4AN ............................................................20 7'' Kesimpulan............................................................................20 7'/ Saran.....................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA........................................................................21
1
A 1 PENDAHULUAN
1.1. L#-# el#$#&,
!iabetes Melitus (!M tipe /# menurut American Diabetes Association (A!A adalah kumpulan gejala yang ditandai oleh hiperglikemia akibat de8ek pada kerja insulin (resistensi insulin dan sekresi insulin atau kedua-duanya' 3erdasarkan 4iset Kesehatan !asar (4iskesdas tahun /,7# terjadi peningkatan dari #: (/,,; menjadi /#: (/,7' Proporsi penduduk <= tahun dengan diabetes mellitus (!M adalah 0#>:' W6+ memprediksi kenaikan jumlah penyandang !M tipe / di "ndonesia dari ?#9 juta pada tahun /,,, menjadi sekitar /#7 juta pada tahun /,7,' Senada dengan W6+# International Diabetes Federation ("!$ pada tahun /,,># memprediksi kenaikan jumlah penyandang
!M dari ;#, juta pada tahun /,,> menjadi /#, juta pada tahun /,7,' Meskipun terdapat perbedaan angka pre&alensi# laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang !M sebanyak /-7 kali lipat pada tahun /,7,' ("katan !okter "ndonesia# /,9 Seara epidemiologik diabetes seringkali tidak terdeteksi dan dikatakan onset atau mulai terjadinya diabetes adalah ; tahun sebelum diagnosis ditegakkan' Menurut P' @immet# oleh karena kesulitan mendiagnosa diabetes# penyakit tersebut menjadi suatu epidemi dimana banyak penelitian dilakukan untuk menoba mengatasinya# baik itu penatalaksanaan bersi8at promoti8 maupun pre&enti8' (Purnamasari# /,9 !i beberapa negara# dampak program pre&enti8 !M tipe / terhadap kendali biaya pelayanan kesehatan juga telah dianalisis' Program pre&enti8 !M bagi peserta berusia =, tahun mampu menegah kemunulan kasus penyakit !M sebanyak 7;: sebelum mereka berusia 0= tahun' Selain itu# hasil studinya menunjukkan biaya yang dikeluarkan untuk program pre&enti8 selama = tahun sebanding dengan biaya pelayanan kesehatan yang dihemat saat peserta berusia 0= tahun' +llendor8# et al. pada "dris (/,9 juga menunjukkan upaya penegahan risiko amputasi kaki akibat !M mampu menghemat biaya pelayanan kesehatan sebesar /-7 juta dalam jangka *aktu 7
2
tahun' Penelitian lain juga menunjukkan hasil serupa dalam jangka panjang maupun jangka pendek' ("dris# /,9 6ipertensi
esensial
merupakan
hipertensi
yang
tidak
diketahui
penyababnya' 6ipertensi menjadi masalah karena meningkatnya pre&alensi# masih banyak pasien yang belum mendapat pengobatan# maupun yang telah mendapat terapi tetapi target tekanan darah belum terapai serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas'
("katan
!okter "ndonesia# /,9 Pasal // ayat ( %ndang-%ndang Nomor 9, tahun /,,9 tentang Sistem .aminan Sosial Nasional (S.SN menyebutkan man8aat dari program .aminan Kesehatan Nasional (.KN menakup pelayanan kesehatan perseorangan yang bersi8at promoti8 dan pre&enti8' Man8aatnya menakup skrining kesehatan yang diberikan seara selekti8 untuk mendeteksi risiko penyakit dan menegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu' ("dris# /,9 Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis merupakan pengelolaan penyakit kronis termasuk diabetes melitus dan hipertensi pada penderita yang merupakan peserta 3P.S Kesehatan untuk menegah komplikasi# peningkatan kualitas hidup# dan pembiayaan jaminan kesehatan yang e8ekti8 dan e8isien' (Sari# /,= Pada makalah ini# menjelaskan tentang suatu program 3P.S# yaitu Prolanis# sebagai suatu upaya dalam menekan angka insidensi penyakit kronis terutama !M dan hipertensi' !engan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang Prolanis# membuat masyarakat ragu dalam mengenali keadaan tubuhnya sendiri# sehingga terlambat mendeteksi adanya kedua penyakit tersebut' !engan pembuatan makalah ini# diharapkan Prolanis dapat lebih diketahui luas oleh masyarakat dan dapat menekan angka mortalitas dan morbiditas dari kedua penyakit tersebut'
1.. T)()#& Pe&el%-%#&
%ntuk lebih mengerti dan memahami mengenai Prolanis BPJS dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior
3
(KKS di !epartemen "lmu Kesehatan Masyarakat# $akultas Kedokteran# %ni&ersitas Sumatera %tara'
1.?. M#&@##- Pe&el%-%#&
' %ntuk meningkatkan in8ormasi di dunia ilmu pengetahuan terutama dalam hal studi literatur# baik bagi penulis maupun pembaa dan masyarakat luas' /' Sebagai tolak ukur bagi penelitian berikutnya' 7' %ntuk memberi edukasi pada masyarakat'
4
A TIN9AUAN PUSTAKA
1.1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
3adan Penyelenggara .aminan Sosial (3P.S adalah badan hukum yang dibentuk dengan %ndang-%ndang untuk menyelenggarakan program jaminan sosial' 3P.S menurut %% S.SN adalah trans8ormasi dari badan penyelenggara jaminan sosial yang sekarang telah berjalan dan dimungkinkan untuk membentuk badan penyelenggara baru sesuai dengan dinamika perkembangan jaminan sosial' (Putri# /,9 Menurut Peraturan 3adan Penyelenggara .aminan Sosial Kesehatan Nomor Pasal tahun /,=# 3adan Penyelenggara .aminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat menjadi 3P.S Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan' (3adan Penyelenggara .aminan Sosial# /,= Adapun akupan dari pelayanan 3P.S Kesehatan pada 4a*at .alan Tingkat Pertama meliputi B a' administrasi pelayanan# meliputi biaya administrasi penda8taran peserta untuk berobat# penyediaan dan pemberian surat rujukan ke 8asilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di 8asilitas kesehatan tingkat pertamaC b' pelayanan promoti8 pre&enti8# meliputiB kegiatan penyuluhan kesehatan peroranganC Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan 8aktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat' / imunisasi dasarC Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (3)5# Difteri Pertusis Tetanus dan 6epatitis-3 (!PT63# Polio# dan
)ampak' 7 keluarga berenanaC
5
a Pelayanan keluarga berenana meliputi konseling# kontrasepsi dasar# &asektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berenana' b Penyediaan dan distribusi &aksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi tanggung ja*ab pemerintah pusat danDatau pemerintah daerah' 3P.S Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian &aksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi# keuali untuk jasa pelayanan pemasangan "%!D"mplan dan Suntik di daerah peri8er' 9 Skrining kesehatan a Pelayanan skrining kesehatan diberikan seara perorangan dan selekti8' b Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan menegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu# meliputiB diabetes mellitus tipe /C / hipertensiC 7 kanker leher rahimC 9 kanker payudaraC dan = penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri' Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe / dan hipertensi dimulai dengan analisis ri*ayat kesehatan# yang dilakukan sekurang-kurangnya (satu tahun sekali' d .ika Peserta teridenti8ikasi mempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe / dan hipertensi berdasarkan ri*ayat kesehatan# akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis' e Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis'
6
' pemeriksaan# pengobatan# dan konsultasi medisC d' tindakan medis non spesialistik# baik operati8 maupun non operati8C e' pelayanan obat dan bahan medis habis pakaiC 8' pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertamaC g' pemeriksaan ibu hamil# ni8as# ibu menyusui dan bayi C h' upaya penyembuhan terhadap e8ek samping kontrasepsi termasuk penanganan komplikasi K3 paska persalinanC i' rehabilitasi medik dasar' 2.2. PROLANIS BPJS ..1. Pe&,e-%#& PROLANIS P9S
P4+1AN"S adalah suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proakti8 yang dilaksanakan seara terintegrasi yang melibatkan Peserta# $asilitas Kesehatan dan 3P.S Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta 3P.S Kesehatan yang menderita penyakit kronis untuk menapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang e8ekti8 dan e8isien' (3adan Penyelenggara .aminan Kesehatan# /,9 Tujuan program ini dalam 3P.S adalah untuk mendorong peserta penyandang penyakit kronis menapai kualitas hidup optimal dengan indikator ;=: peserta terda8tar yang berkunjung ke $askes Tingkat Pertama memiliki hasil “baikE pada pemeriksaan spesi8ik terhadap penyakit !M Tipe / dan 6ipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga dapat menegah timbulnya komplikasi penyakit' (3adan Penyelenggara .aminan Kesehatan# /,9 Adapun Program Pengelolaan Penyakit Kronis memiliki karateristik sebagai berikutB a' Penetapan target kesehatan indi&idual bagi setiap penderita penyakit kronis' b' Penanganan kesehatan per indi&idual peserta penderita penyakit kronis 8okus pada upaya promoti8 dan pre&enti8 untuk menegah episode akut' ' 2dukasi dan upaya meningkatkan kesadaran dan peran serta Peserta penderita penyakit kronis terhadap pera*atan kesehatannya seara mandiri'
7
d' Penerapan protokol pengobatan yang berdasaran evidence base medicine' e' Peningkatan 8ungsi gate keeper pada tingkat 4a*at .alan Tingkat Pertama dalam rangka pengendalian biaya pelayanan rujukan' (4ini# /,9
... S#*##& PROLANIS
Sasaran Prolanis adalah seluruh peserta Askes Sosial penderita penyakit kronis !iabetes Mellitus dan 6ipertensi' Tahapannya# peserta harus menda8tar dahulu di Kantor )abang PT Askes (Persero terdekat atau di Puskesmas dan !okter keluarga tempat peserta terda8tar' Setelah menda8tar# peserta akan mendapatkan !okter Keluarga Prolanis atau !okter di Puskesmas Prolanis yang dipilih serta buku pemantauan status kesehatan' !okter KeluargaDPuskesmas di sini berperan sebagai gatekeeer yang tidak hanya memilih pasien untuk dirujuk ke spesialis terkait# tetapi diharapkan juga dapat memberikan pelayanan komprehensi8 dan ter8okus pada upaya promoti8 dan pre&enti8' !okter KeluargaD!okter Puskesmas akan bertindak sebagai manajer kesehatan bagi penderita penyakit kronis ini' !okter keluarga juga akan berperan sebagai konsultan bagi peserta yang memberikan bimbingan# edukasi# dan peningkatan kemampuan peserta untuk melakukan pemeliharaan atas kesehatan pribadinya seara mandiri' !okter akan memantau kondisi dan status kesehatan peserta Prolanis seara rutin serta bisa memberikan resep obat kronis pada le&el 4a*at .alan Tingkat Pertama' (4ini# /,9
..?. Me$#&%*e PROLANIS P9S
Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis bersi8at komprehensi8 (menyeluruh meliputi B a' %paya promoti8C penyuluhanDin8ormasi berbagai media# konsultasi# dan reminder akti8itas medis b' %paya pre&enti8C imunisasi# penunjang diagnostik# kunjungan rumah (!ome visite# konseling
' %paya kurati8C pemeriksaan dan pengobatan penyakit pada 4a*at .alan Tingkat Pertama# 4a*at .alan 1anjutan# 4a*at "nap 1anjutan serta pelayanan obat
8
d' %paya rehabilitati8C penanganan pemulihan dari penyakit kronis Pelayanan P4+1AN"S di 8asilitas kesehatan primer lebih 8okus pada pelayanan promoti8 dan pre&enti8 meliputi B a' Pemberian konsultasi medis# in8ormasi# edukasi terkait penyakit kronis kepada penderita dan keluarga Kunjungan ke rumah pasien / Penyuluhan penyakit kronis 7 Pelatihan bagi tata ara pera*atan bagi penderita b' Pemantauan kondisi 8isik peserta kronis seara berkesinambungan ' Pemberian resep obat kronis dan kemudian peserta mengambil obat pada Apotek yang ditunjuk d' Pemberian surat rujukan ke $asilitas yang lebih tinggi untuk kasus-kasus yang tidak dapat ditanggulangi di $asilitas Kesehatan Tingkat Pertama D Primer' e' Penanganan terapi penyakit kronis dan peresepan obat kronis sesuai Panduan Klinis penanganan penyakit kronis yang berlaku 8' Membuat dokumentasi status kesehatan per Pasien terhadap setiap pelayanan yang diberikan kepada tiap pasien g' Membuat jad*al pemeriksaan rutin yang harus dijalani oleh peserta
..4. L#&,$#h;L#&,$#h Pel#$*#&##&
Sebelum melaksanakan P4+1AN"S# ada beberapa langkah yang harus dilakukan sebelum akti&itas P4+1AN"S itu sendiriB ' Melakukan identi8ikasi data peserta sasaran berdasarkanB a' 6asil Skrining 4i*ayat Kesehatan dan atau b' 6asil !iagnosa !M dan 6T (pada $askes Tingkat Pertama maupun 4S /' Menentukan target sasaran 7' Melakukan pemetaan $askes !okter KeluargaD Puskesmas berdasarkan distribusi target sasaran peserta 9' Menyelenggarakan sosialisasi Prolanis kepada $askes Pengelola =' Melakukan pemetaan jejaring $askes Pengelola (Apotek# 1aboratorium
9
0' Permintaan pernyataan kesediaan jejaring $askes untuk melayani peserta P4+1AN"S ;' Melakukan sosialisasi P4+1AN"S kepada peserta (instansi# pertemuan kelompok pasien kronis di 4S# dan lain-lain ?' Pena*aran kesediaan terhadap peserta penyandang !iabetes Melitus Tipe / dan 6ipertensi untuk bergabung dalam P4+1AN"S >' Melakukan &eri8ikasi terhadap kesesuaian data diagnosa dengan 8orm kesediaan yang diberikan oleh alon peserta Prolanis ,' Mendistribusikan buku pemantauan status kesehatan kepada peserta terda8tar ' Melakukan rekapitulasi data peserta terda8tar /' Melakukan entri data peserta dan pemberian 8lag peserta P4+1AN"S 7' Melakukan distribusi data peserta Prolanis sesuai $askes Pengelola 9' 3ersama dengan $askes melakukan rekapitulasi data pemeriksaan status kesehatan peserta# meliputi pemeriksaan 5!P# 5!PP# Tekanan !arah# "MT# 6bA)' 3agi peserta yang belum pernah dilakukan pemeriksaan# harus segera dilakukan pemeriksaan =' Melakukan rekapitulasi data hasil penatatan status kesehatan a*al peserta per $askes Pengelola (data merupakan luaran Aplikasi P-)are 0' Melakukan Monitoring akti8itas P4+1AN"S pada masing-masing $askes PengelolaB a' Menerima laporan akti8itas P4+1AN"S dari $askes Pengelola b' Menganalisa data ;' Menyusun umpan balik kinerja $askes P4+1AN"S ?' Membuat laporan kepada Kantor !i&isi 4egionalD Kantor Pusat Setelah semua persiapan pelaksanaan P4+1AN"S sudah dipenuhi# Akti&itas P4+1AN"S dapat dilakukan' Adapun akti&itas P4+1AN"S dijalankan sebagai berikut B ' Konsultasi Medis Peserta Prolanis B jad*al konsultasi disepakati bersama antara peserta dengan $askes Pengelola
/' 2dukasi Kelompok Peserta Prolanis
10
De@%&%*% B 2dukasi Klub 4isti (Klub Prolanis adalah kegiatan untuk meningkatkan
pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan menegah timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status kesehatan bagi peserta P4+1AN"S S#*##& B Terbentuknya kelompok peserta (Klub P4+1AN"S minimal $askes
Pengelola Klub' Pengelompokan diutamakan berdasarkan kondisi kesehatan Peserta dan kebutuhan edukasi' L#&,$#h ; l#&,$#h:
a' Mendorong $askes Pengelola melakukan identi8ikasi peserta terda8tar sesuai tingkat se&eritas penyakit !M Tipe / dan 6ipertensi yang disandang
b' b' Mem8asilitasi koordinasi antara $askes Pengelola dengan +rganisasi Pro8esiD!okter Spesialis di*ilayahnya ' ' Mem8asilitasi penyusunan kepengurusan dalam Klub d' d' Mem8asilitasi penyusunan kriteria !uta P4+1AN"S yang berasal dari peserta' e' !uta P4+1AN"S bertindak sebagai moti&ator dalam kelompok Prolanis (membantu $askes Pengelola melakukan proses edukasi bagi anggota Klub 8' e' Mem8asilitasi penyusunan jad*al dan renana akti8itas Klub minimal 7 bulan pertama g' 8' Melakukan Monitoring akti8itas edukasi pada masing-masing $askes PengelolaB h'
Menerima laporan akti8itas edukasi dari $askes Pengelola
i'
/ Menganalisis data
j'
g' Menyusun umpan balik kinerja $askes P4+1AN"S
k' h' Membuat laporan kepada Kantor !i&isi 4egionalDKantor Pusat dengan tembusan kepada +rganisasi Pro8esi terkait di*ilayahnya l' m' 7' 4eminder melalui SMS 5ate*ay n' De@%&%*% B 4eminder adalah kegiatan untuk memoti&asi peserta untuk melakukan kunjungan rutin kepada $askes Pengelola melalui pengingatan jad*al konsultasi ke $askes Pengelola tersebut o' S#*##& B Tersampaikannya reminder jad*al konsultasi peserta ke masingmasing $askes Pengelola p' L#&,$#h l#&,$#h: F' a'
Melakukan
rekapitulasi
nomor
6andphone
peserta
P4+1AN"SDKeluarga peserta per masing-masing $askes Pengelola r' b' 2ntri data nomor handphone kedalam aplikasi SMS 5ate*ay s' ' Melakukan rekapitulasi data kunjungan per peserta per $askes Pengelola t'
d' 2ntri data jad*al kunjungan per peserta per $askes Pengelola
u' e' Melakukan monitoring akti8itas reminder (melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang telah mendapat reminder &' 8' Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat reminder dengan jumlah kunjungan *' g' Membuat laporan kepada Kantor !i&isi 4egionalDKantor Pusat
G' y' 9' "ome #isit H' De@%&%*% B "ome #isit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah Peserta P4+1AN"S untuk pemberian in8ormasiDedukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta P4+1AN"S dan keluarga aa' S#*##&: ab' Peserta P4+1AN"S dengan kriteria B a' a' Peserta baru terda8tar ad' b'
Peserta
tidak
hadir
terapi
di
!okter
Praktek
PeroranganDKlinikDPuskesmas 7 bulan berturut-turut ae' ' Peserta dengan 5!PD5!PP di ba*ah standar 7 bulan berturut-turut (PP!M a8' d' Peserta dengan Tekanan !arah tidak terkontrol 7 bulan berturut-turut (PP6T ag' e' Peserta pasa opname ah' L#&,$#h l#&,$#h: ai' a' Melakukan identi8ikasi sasaran peserta yang perlu dilakukan "ome #isit aj' b' Mem8asilitasi $askes Pengelola untuk menetapkan *aktu kunjungan ak' ' 3ila diperlukan# dilakukan pendampingan pelaksanaan "ome #isit al' d' Melakukan administrasi "ome #isit kepada $askes Pengelola dengan berkas sebagai berikutB am' $ormulir "ome #isit yang mendapat tanda tangan PesertaDKeluarga peserta yang dikunjungi an' / 1embar tindak lanjut dari "ome #isit Dlembar anjuran $askes Pengelola ao' e' Melakukan monitoring akti8itas 6ome Iisit (melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang telah mendapat "ome #isit ap' 8' Melakukan analisa data berdasarkan jumlah peserta yang mendapat 6ome Iisit dengan jumlah peningkatan angka kunjungan dan status kesehatan peserta aF' g' Membuat laporan kepada Kantor !i&isi 4egionalDKantor Pusat ar. as. 2.3. Kapiasi dalam BPJS Kese!aan
at'
Kapitasi berasal dari kata kapita yang berarti kepala atau
ji*a' Pembayaran dengan
sistem kapitasi adalah sebuah metode
pembayaran untuk pelayanan kesehatan di mana penyedia layanan dibayar
dalam jumlah tetap per pasien tanpa memperhatikan jumlah atau si8at layanan yang sebenarnya diberikan' 6al ini dipertegas dengan Pasal angka (0 Peraturan Presiden Nomor 7/ Tahun /,9 yang menyatakan bah*a dana kapitasi merupakan besaran pembayaran
per-bulan yang
dibayar dimuka kepada $KTP berdasarkan jumlah peserta yang terda8tar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan' (Menteri Kesehatan 4epublik "ndonesia# /,9 au'
Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK
dengan Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu 1embaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut# yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit ost tertentu' a&'
Jang dimaksud dengan 1embaga diatas adalah 3adan
Penyelenggara .PKM (3apel' Sedangkan yang dimaksud dengan Satuan 3iaya (%nit )ost adalah harga rata-rata pelayanan kesehatan perkapita (disebut juga Satuan 3iaya Kapitasi yang disepakati kedua belah pihak (PPK dan 1embaga untuk diberlakukan dalam jangka *aktu tertentu' a*'
!ua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan
kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan dan penetapan biaya satuan' 3esaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (bene8it asuransi kesehatan yang dita*arkan serta biaya satuan pelayanan' aG' Kapitasi Angka utilisasi G 3iaya satuanDunit ost (3udiarto L Kristiana# /,= ay'
Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang
ada# umpamanya Susenas# atau dari !inas Kesehatan setempat' aH' Angka utilisasi dipengaruhi olehB ' Karakteristik Populasi /' Si8at Sistem Pelayanan 7' Man8aat yang dita*arkan 9' Kebijakan asuransi ba' %tilisasi adalah tingkat peman8aatan 8asilitas pelayanan yang dimiliki sebuah klinikDpraktik' Angkanya dinyatakan dalam persen (prosentase' %tilisasi merupakan jumlah kujungan per ,, orang di
populasi tertentu (jumlah kunjunganDtotal populasi G ,,:' %tilisasi dapat memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko suatu populasi (angka kesakitan' Apabila utilisasi tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk' bb' %nit )ost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan ratarata pada kurun *aktu tertentu' %nit )ost hanya dapat dihitung bila administrasi
keuangan
rapi
(sistematis#
sehingga
dapat
melihat
pemasukan untuk setiap jenis pelayanan' b' %nit ost .umlah pendapatan untuk setiap jenis pelayananDjumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut' bd'
%nit ost identik dengan tari8 atau harga jual (harga pokok
ditambah margin dapat memberikan gambaran tentang e8isiensi pelayanan dan risiko biaya suatu populasi (beban biaya' Angka unit ost yang tinggi menunjukkan pelayanan tidak e8isien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degenerati8' 6al ini penting untuk menghitung tari8 atau kapitasi dan untuk mengontrol biaya dan ketaatan tim terhadap S+P yang telah disepakati' be'
!alam menentukan tari8 dokter pada &ariabel unit ost
diatur dalam Peraturan 3adan Penyelenggara .aminan Sosial Kesehatan Nomor / Tahun /,= Tentang Norma Penetapan 3esaran Kapitasi !an Pembayaran Kapitasi 3erbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada
$asilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada Pasal ;# Pasal # Pasal ># Pasal ,# Pasal # Pasal / dan Pasal 7' Semua ketentuan dalam membuat tari8 dokter dirangkum di tabel sebagai berikut' (3adan Penyelenggara .aminan Kesehatan# /,= b8' Tabel /'' Ketentuan Membuat Tari8 !okter di $TKP (3adan Penyelenggara .aminan Kesehatan# /,=
bg'
bh'
bi'
Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan
besarnya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut dalam *aktu tertentu' bj' $aktor-8aktor yang menentukan satuan biaya kapitasiB bk'
' 3entuk-bentuk gangguanDmasalah kesehatan yang umumnya
dialami anggota beserta pre&alensi nya' bl'
/' .enis-jenis
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
untuk
mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tari8nya' bm'
7' Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta bn'
!ari setiap pelayanan kesehatan# dihitung angkaDbiaya
kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi tersebut dengan satuan biaya riil (real ost' .umlah dari semua angka kapitasi yang didapat menjadi angka kapitasi rata-rata per peserta per bulan' Seara umum rumus penghitungan kapitasi adalah sebagai berikut B bo' Angka kapitasi angka utilisasi tahunan G biaya satuan B / bulan bp' bF'
biaya per anggota per bulan (PAP3
6arus diingat bah*a biaya per kapita tidak sama dengan besaran kapitasi' %ntuk menentukan besaran kapitasi dari biaya per kapita diperlukan analisis lain misalnya biasa administrasi dan pelaporan yang akan diakup# tingkat kepesertaan dan &ariasi sebaran resiko pada peserta yang dicover PPK'
br' )ontoh penetapan angka utilisasi dan angka kapitasi B bs' !ari laporan peman8aatan pelayanan kesehatan di Keamatan tahun yang lalu (eGperiened rate dapat diketahui jumlah kunjungan ra*at jalan peserta asuransi kesehatan ke PPK tingkat " sebanyak /'997 kunjungan' .umlah peserta ,',,, orang' 3iaya dokter dan obat per kunjungan ratarata 4p' =',,,#- (jasa dokter 4p'=',,,#- dan biaya obat rata-rata 4p' ,',,,#-' Maka berdasarkan rumus diatas# maka angka kapitasi per anggota per bulan (PAP3# adalah sebagai berikut B bt' PAP3 O( /977 D 4p' ,',,, G 4p' =',,, B / bulan 4p' ==9#/ bu' Perhitungan pembayaran kapitasi yaitu B jumlah peserta dan keluarganya yang terda8tar sebagai peserta dikalikan dengan besarnya angka kapitasi untuk jenis pelayanan kesehatan yang diinginkan' b&' Pembayaran kapitasi jumlah peserta G angka kapitasi b*')ontoh perhitungan pembayaran kapitasi B
bG' .umlah peserta 7,,, orang dan biaya kapitasi ra*at jalan TK " 4p' '=0>#>9 Pembayaran kapitasi le*at jalan TK adalah sebagai berikut by' Pembayaran kapitasi 7,,, G 4p' '=0>#>9 4p' 9';,>#?/,Dbulan' bH' a' b'
Jang perlu diketahui selanjutnya adalah premi netto' Premi netto adalah besaran premi yang belum memasukkan unsur biaya administrasi# in&estasi# dan keuntungan' Premi netto (dalam setahun dihitung dengan menambahkan besaran biaya kapitasi (full atau artial tergantung man8aat yang dijamin dengan besar biaya contigenc$ margin ()M# sehingga jika dinyatakan dalam rumus maka premi netto adalahB ' Premi netto 3iaya kapitasi Q ()M G biaya kapitasi
d'
Adapun
premi
bruto
adalah
besaran
premi
yang
sudah
memasukkan unsur biaya operasional# serta keuntungan' Perhitungan premi bruto dapat di8ormulasikan sebagai berikutB e' Premi bruto Premi netto Q 3iaya +perasional Q Pro8it 8' 3iaya operasional yang dimaksud disini adalah besar biaya administrasi yang dibebankan kepada tiap peserta' (.anuraga# /,,? g' h' Man8aat sistem Kapitasi B ' Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan /' Ada dorongan untuk merangsang perenanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan# sehingga dapat dilakukan B •
Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota
•
Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
•
28isiensi biaya dengan penyerasian upaya promoti8-pre&enti8 dengan
kurati8-rehabilitati8 •
4angsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu# e8ekti8 L e8isien •
Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
•
Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya
kesehatan masyarakat i'
(. .?.1. H)+)&,#& A&-## K#%-#*% 'e&,#& PROLANIS
k'
Kapitasi
berbasis
pemenuhan
komitmen
adalah
penyesuaian besaran tari8 kapitasi berdasarkan hasil penilaian penapaian indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa komitmen pelayanan $asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka peningkatan mutu pelayanan' Pada Peraturan 3adan Penyelenggara .aminan Kesehatan No Tahun /,= pada Pasal 7# indikator penapaian dalam komitmen pelayanan yang dilakukan $KTP meliputiB • • •
Angka Kontak (AK 4asio 4ujukan 4a*at .alan Kasus Non Spesialistik (44NSC dan 4asio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke $KTP (4PP3
l'
4asio Peserta Prolanis berkunjung ke $KTP merupakan
jumlah peserta P4+AN"S yang rutin berkunjung ke $KTP dibandingkan dengan jumlah Peserta Prolanis terda8tar di $KTP dikali ,,# 8ormulasi dapat disusun sebagai berikutB m' RPPB
=
jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung × 100 jumlah Peserta Prolanisterdaftar di FKTP
n'
Target pemenuhan 4PP3 dikategorikan sebagai “Hona
amanE paling sedikit sebesar =,: dan “Hona prestasiE paling sedikit sebesar >,:' !engan adanya 4PP3 ini# kita dapat mengetahui peman8aatan $KTP oleh peserta Prolanis dan kesinambungan $KTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis' o'
!alam
menentukan
Pembayaran
Kapitasi
berbasis
Pemenuhan Komitmen tidak hanya ukup dengan &ariabel 4PP3# tetapi dengan kedua &ariabel lainnya yaitu AK dan 44NS' Tabel di ba*ah ini menjelaskan implementasi Pembayaran Kapitasi 3erbasis Pemenuhan Komitmen dari ketiga &ariabel tersebut' p' F' r' s' t' u' &'
*' Tabel /'/' Penerapan Komitmen
G' cy.
cz. da. '+.
Pembayaran Kapitasi 3erbasis Pemenuhan
'. A ? ''. KESIMPULAN DAN SARAN
de' d". 3.1. Kesimp#lan
dg'
3erdasarkan pembahasan dalam makalah# maka kesimpulan yang diperoleh
untuk mengurangi biaya pengobatan penyakit kronis tak
menular yang menjadi epidemi skarang# yaitu !M dan hipertensi# 3P.S Kesehatan
membuat
Program
Penanggulangan
Penyakit
Kronis
(P4+1AN"S yang ber8okus pada pengobatan promoti8 dan pre&enti8' 3eberapa akti&itas pada P4+1AN"S adalah konsultasi penyakit peserta# edukasi medis# reminder S%S gate&a$ # "ome #isit' akti&itas klub dan pemantauan status kesehatan' dh'
!engan dilaksanakannya P4+1AN"S seara optimal# dapat memenuhi salah satu indikator Pemenuhan Komitmen yang bertujuan meningkatkan mutu 8asilitas kesehatan primer' Penapaian indikator tersebut juga dapat menentukan besaran kapitasi yang didapat $KTP yang
bersangkutan' '%. '(. ?. S##&
dk'
Sebaiknya edukasi dari P4+1AN"S semakin diperluas
mengenai pentingnya penanganan promoti8 dan pre&enti8 pada penyakit !M dan hipertenis' Tenaga kesehatan memberikan in8ormasi yang lebih tentang P4+1AN"S# sehingga masyarakat menjadi lebih peduli dan berpartisipasi dalam upaya mendeteksi kemungkinan adanya bibit penyakit kronis seperti !M dan 6ipertensi' dl'
dm.
DAFTAR PUSTAKA
dn.
Badan
P!(!a#
Penyelena!a
"a#inan
Penel(laan Penya)i&
Ke$e%a&an'
2014.
K!(ni$ *PR+,A-S/. n
Panduan Praktis. "a)a!&a BP"S Ke$e%a&an. d(.
Badan
Penyelena!a
-(!#a Pene&aan
Be$a!an
"a#inan
Ke$e%a&an'
Kai&a$i
dan
2015.
e#aya!an
Kai&a$i Be!a$i$ Pe#en%an K(#i&#en Pelayanan Pada Fa$ili&a$ Ke$e%a&an Tin)a& Pe!&a#a. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015. d.
Badan Penyelena!a "a#inan S($ial' 2015. Ta&a
a!a Penda&a!an dan Pe#aya!an !an Bai Pe$e!&a Pe)e!a B)an Pene!i#a Ua% dan Pe$e!&a B)an Pe)e!a. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2015. d.
Bdia!&(' . K!i$&iana' ,.' 2015. Pe#anaa&an Dana
Kai&a$i +le% Fa$ili&a$ Ke$e%a&an Tin)a& Pe!&a#a *F)&/ Dala# Penyelena!aan "K-. d!. d!i$' F.' 2014. Penin&e!a$ian P!(!a# P!e:en&i Penya)i& Diae&e$ ;eli&$ Tie 2 PT A$)e$ *Pe!$e!(/ )e Badan Penyelena!a "a#inan Ke$e%a&an *BP"S/. J Indon Med sso!" 64*Fa)l&a$ Ked()&e!aan Uni:e!$i&a$ S!i
;en&e!i Ke$e%a&an Reli) nd(ne$ia' 2014. S&anda! Pelayanan
Ke$e%a&an
dala#
Penyelena!aan
P!(!a# "a#inan Ke$e%a&an. Peraturan Menteri Kesehatan %e&u'lik Indonesia Nomor 5( Tahun 201).
d:.P!na#a$a!i' D.' 2014. Dian($i$ dan Kla$i>)a$i Diae&e$ ;elli&$. n Ilmu Penyakit #alam. "a)a!&a FKU' . 2323= 2327. d<.
P&!i' A. ?.' 2014. Seri Buku Saku*2 BPJS Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial. $.l.F!ied!ic%=?e!&=S&i&n. d@.
Rini'
D.
?.'
2014.
Anali$i$
Pa!&i$ia$i
Tenaa
Ke$e%a&an Pelayanan P!i#e! dala# P!(!a# Penel(laan Penya)i&
K!(ni$
*PR+,A-S/
di
K(&a
Kenda!i.
$$e
;a)a$$a!. dy.Sa!i'
-.
;.'
2015.
Anali$i$
#le#en&a$i
P!(!a#
Penel(laan Penya)i& K!(ni$ *P!(lani$/ BP"S Ke$e%a&an ada. S!a)a!&a. dz. ea' e+. e. e'. ee. e@.
eg'
eh'
25
