Laporan Pendahuluan Oksigenasi 22.57 Ribut Budi Prasetiya No comments
LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN OBSTRUKSI DIPSNEU DI RUANG KENANGA RSUD GOETHENG TARUNADIBRATA PURBALINGGA
Oleh: Ribut Budi P.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS 2012
A. PENDAHULUAN 1. Latar belakang
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah. Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O 2 dari atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami indikasi pemberian O2, metode pemberian O 2 dan bahaya-bahaya pemberian O 2. 2. Tujuan
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat : a.
Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan oksigenasi c.
Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan oksigenasi
d. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi e.
Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
A. PENDAHULUAN 1. Latar belakang
Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah. Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O 2 dari atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses respirasi. Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami indikasi pemberian O2, metode pemberian O 2 dan bahaya-bahaya pemberian O 2. 2. Tujuan
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat : a.
Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan oksigenasi c.
Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan oksigenasi
d. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi e.
Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
II.
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian Pengertian Terapi Oksigenasi
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2003). Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stres pada miokardium ( Mutaqqin, 2005 ) Tujuan terapi oksigenasi : 1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal. 2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara adekuat. 3. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal.
2. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2011),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas,
penurunan
energy,/kelelahan,
kerusakan
neuromuscular,
kerusakan
muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli. 3. Faktor predisposisi
Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya adan ya gangguan oksigenasi yaitu : 1.
Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
3. Kapasitas darah untuk membawa oksigen. 4.
Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami
infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah terpapar faktor risiko kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi pada usia tua / lansia. 5. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi fungsi kardiopilmonar. Obesitas yang yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, PPOK, dan kanker paru (Potter&Perry, 2006). 2006). 4. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload , preload , dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002). 5. Tanda dan Gejala
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011). 6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan dilakukan untuk mengetahui adanya adanya gangguan oksigenasi yaitu: a.
EKG: menghasilkan rekaman grafik grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung.
b.
Pemeriksaan stres latihan, digunakan digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner.
c.
Pemeriksaan untuk untuk mengukur mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi fungsi paru, analisis gas darah (AGD).
7.
Gangguanpertukaran gas Pathway
8. Indikasi Terapi Oksigen.
Muttaqin (2005) menyatakan bahwa indikasi utama pemberian terapi O 2 sebagai berikut : a.
Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
b.
Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan
c.
Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O 2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
9. Metoda pemberian terapi oksigen
Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik: a.
Sistem aliran rendah Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan.
Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit (Harahap, 2005). Yang termasuk dalam sistem aliran rendah yaitu kataeter nasal, kanula nasal, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing, sungkup muka dengan kantong non rebreathing. a.
Kateter nasal Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan pemberian O 2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 45%, tehnik memasuk kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi
selaput lendir nasofaring, aliran lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat (Harahap, 2005).
gambar kateter nasal b. Kanul nasal Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian O 2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien. Kerugian tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lender (Harahap, 2005) .
Gambar kanul nasal c.
Sungkup muka sederhana Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-8. Keuntungan konsentrasi O 2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO 2 jika aliran rendah (Harahap, 2005) .
Gambar sungkup muka sederhana d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan Konsentrasi O 2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa terlipat (Harahap, 2005) .
e.
Sungkup muka dengan kantong non rebreathing Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian kantong O2 bisa terlipat
(Harahap, 2005).
Gambar Sungkup muka dengan kantong non rebreathing b. Sistem aliran tinggi Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan konsentrasi O2 yang lebih tepat dan teratur. Adapun contoh teknik sistem aliran tinggi yaitu sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup kemudian dihimpit untuk mengatur suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibat udara luar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini ± 4 – 14 L/mnt dan konsentrasi 30 – 55% (Harahap, 2005). Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembapan gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2(Harahap, 2005).
Kerugian
Kerugian sistem ini hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah. 10. Pengkajian
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah : 1. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan , adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen. 2. Pola metabolik-nutrisi Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi, mengalami kelemahan otot pernafasan. 3. Pola eliminasi Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi) 4. Aktivitas-latihan Adanya
kelemahan
atau
keletihan,
aktivitas
yang
mempengaruhi
kebutuhan
oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. 5. Pola istirahat-tidur Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat. 6. Pola persepsi-kognitif Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. 7. Pola konsep diri-persepsi diri Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri (gemuk/ kurus). 8. Pola hubungan dan peran Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang. 9. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji 10. Pola toleransi koping-stress Adanya stress yang mempengaruhi ke oksigenasi. 11. Keyakinan dan nilai Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
a.
Riwayat Kesehatan
2) Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada. 3) Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA. 4) Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA, batuk. b. Pemeriksaan fisik 1) Kesadaran: kesadaran menurun 2) TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi 3) Head to toe a)
Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau endokarditis)
b) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut c) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung d) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal. e) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea) c.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah arteri
dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG
11. Diagnosa
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Gangguan pertukaran gas 3. Ketidakefektifan pola nafas
12. Rencana asuhan keperawatan (kriteria hasil, intervensi, rasional)
DIAGNOSA KRITERIA HASIL Ketidakefektifan Tidak ada batuk Suara nafas tambahan bersihan jalan Perubahan frekuensi napas napas Perubahan irama pernafasan Sianosis Kesulitan berbicara Penurunan bunyi napas Dispnea Sputum dalam jumlah berlebihan Batuk yang tidak efektif Ortopnea Gelisah Mata terbuka lebar
Gangguan pertukaran gas
Gas darah arteri normal pH arteri normal
Pernafasan abnormal (kecepatan, irama dan kedalaman) Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman, kebiruan) Diaphoresis Sakit kepala saat bangun Hipoksia Hipoksemia Nafas cuping hidung Gelisah Somnolen Takikardi
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kepatenan jalan nafas, dengan kriteria hasil: Tidak mengalami demam (5) Tidak mengalami kecemasan (5) Tidak tersedak (5) Memiliki RR dalam batas normal (4) Memiliki irama pernafasan yang normal (4) Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas (4) Bebas dari suara nafas tambahan (4)
INTERVENSI NIC: Airway suctioning Tentukan kebutuhan suction oral dan atau trakheal Auskultasi suara nafas sesudah dan sebelum melakukan suction Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suction Gunakan universal precaution (maske, sarungtangan) Pasang nasal kanul selama dilakukan suction Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah suction Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
NIC: Airway management Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi Setelah dilakukan tindakan ventilasinya. keperawatan 3x24 jam, status Identifikasi kebutuhan klien akan respiratori: pertukaran gas dengan insersi jalan nafas baik aktual indikator: maupun potensial. Status mental dalam batas normal (5) Lakukan terapi fisik dada Dapat melakukan napas dalam (5) Auskultasi suara nafas, tandai Tidak terlihat sianosis (5) area penurunan atau hilangnya
Tidak mengalami somnolen (4) ventilasi dan adanya bunyi PaO2 dalam rentang normal (4) tambahan pH arteri normal (4) Monitor status pernafasan dan ventilasi-perfusi dalam kondisi oksigenasi, sesuai kebutuhan seimbang (4) NIC: Respiratory monitoring Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi Setelah dilakukan tindakan Perhatikan pergerakan dada, keperawatan 3x24 jam, status amati kesemetrisan, penggunaan respirasi: ventilasi dengan indikator: otot-otot aksesoris, dan retraksi Respiratory Rate (5) otot supraklavikuler dan Ekspansi dinding dada simetris (5) interkostal Mampu melakukan inspirasi dalam Monitor pola pernafasan: (5) bradipneu, takipneu, Tidak mengalami dispnea (5) hiperventilasi, respirasi Kussmaul , Ketidakefektifan Penggunaan otot bantu Tidak mengalami ortopnea (5) respirasi Cheyne-Stokes pola nafas pernafasan Auskultasi bunyi nafas dalam rentang Monitor peningkatan Pernafasan cuping hidung normal (5) ketidakmampuan istirahat, Fase ekspirasi menamjang kecemasan, dan haus udara, Hiperventilasi perhatikan perubahan pada SaO2, Ansietas SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai Ortopnea gas darah arteri (AGD), dengan tepat Monitor kualitas dari nadi Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
RASIONAL Mengetahui perkembangan terapi oksigen dan kondisi klien Mengetahui apakah masih terdapat sputum Mengurangi kecemasa klien dan klrga trhadap tindakan Mencegah penularan Mengetahui perkembangan klien Memantau jenis sputum yang dapat dijadikan untuk pemeriksaan klinis.
Untuk mempermudah pertukaran gas
Untuk memantau kondisi jalan nafas klien Untuk mengeluarkan sputum Memantau kondisi pernafasan klien Memantau kondisi klien
Mengetahui usaha nafas klien Klien dengan pola nafas tidak efektif akan mengalami pernafasan dengan bantuan otot pernafasan Mengetahui kondisi pernafasan klien sekarang Kondisi kecemasan akan memperparah kesulitan nafas klien karena akan semakin mengkontrisikan Mengetahui perubahan kondisi klien dari nadi yang melemah semakin membaik dan dari suhu yang tinggi menjadi normal.
Pernafasan abnormal (kecepatan, irama dan kedalaman) Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman, kebiruan) Diaphoresis Sakit kepala saat bangun Hipoksia Hipoksemia Nafas cuping hidung Gelisah Somnolen Takikardi
Tidak mengalami somnolen (4) ventilasi dan adanya bunyi PaO2 dalam rentang normal (4) tambahan pH arteri normal (4) Monitor status pernafasan dan ventilasi-perfusi dalam kondisi oksigenasi, sesuai kebutuhan seimbang (4) NIC: Respiratory monitoring Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi Setelah dilakukan tindakan Perhatikan pergerakan dada, keperawatan 3x24 jam, status amati kesemetrisan, penggunaan respirasi: ventilasi dengan indikator: otot-otot aksesoris, dan retraksi Respiratory Rate (5) otot supraklavikuler dan Ekspansi dinding dada simetris (5) interkostal Mampu melakukan inspirasi dalam Monitor pola pernafasan: (5) bradipneu, takipneu, Tidak mengalami dispnea (5) hiperventilasi, respirasi Kussmaul , Ketidakefektifan Penggunaan otot bantu Tidak mengalami ortopnea (5) respirasi Cheyne-Stokes pola nafas pernafasan Auskultasi bunyi nafas dalam rentang Monitor peningkatan Pernafasan cuping hidung normal (5) ketidakmampuan istirahat, Fase ekspirasi menamjang kecemasan, dan haus udara, Hiperventilasi perhatikan perubahan pada SaO2, Ansietas SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai Ortopnea gas darah arteri (AGD), dengan tepat Monitor kualitas dari nadi Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
Untuk memantau kondisi jalan nafas klien Untuk mengeluarkan sputum Memantau kondisi pernafasan klien Memantau kondisi klien
Mengetahui usaha nafas klien Klien dengan pola nafas tidak efektif akan mengalami pernafasan dengan bantuan otot pernafasan Mengetahui kondisi pernafasan klien sekarang Kondisi kecemasan akan memperparah kesulitan nafas klien karena akan semakin mengkontrisikan Mengetahui perubahan kondisi klien dari nadi yang melemah semakin membaik dan dari suhu yang tinggi menjadi normal.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta Harahap. (2005). Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 Muttaqin. (2005). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Pernafasan. Salemba Medika. Jakarta Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing Outcame Clasification. Mosby. Philadelphia McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing Intervention Clasification. Mosby. USA Wartonah dan Tarwoto. 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
nursing-blog kumpulan askep S1 keperawatan
pande krisna Lihat profil lengkapku
Selasa, 11 Desember 2012
laporan pendahuluan gangguan oksigenasi
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
OLEH: NAMA : I PUTU PANDE EKA KRISNA YOGA NIM
: 1102105064
PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. DEFINISI
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel. (Wahit Iqbal Mubarak, 2007) Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas. (Wartonah Tarwanto, 2006) Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil pengambilan oksigen. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode pemberian oksigen: 1) Low flow oxygen system Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola pernafasan pasien. 2) High flow oxygen system Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernafasan pasien.
2. ETIOLOGI
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial. 1) Faktor predisposisi
a.
Genetik Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.
2) Faktor presipitasi a.
Alergen Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
Ingestan, yang masuk melalui mulut contoh: makanan dan obat-obatan
Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit contoh: perhiasan, logam dan jam tangan
Perubahan cuaca Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.
Stress Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
Lingkungan kerja Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.
Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.
3. FISOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian: 1) Menghirup udara (inpirasi) Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil. 2) Menghembuskan udara (ekspirasi) Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.
1) Ventilasi Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor: a.
Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.
b. Adanya kondisi jalan nafas yang baik. c.
Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paruparu.
2) Difusi Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: a.
Luasnya permukaan paru-paru.
b.
Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.
c.
Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.
3) Transportasi Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kaviler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: a. b.
curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi. kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
4. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGEN
1) Faktor fisiologis Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi : a.
Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi
2) Faktor perkembangan Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan: a.
Bayi Prematur.
b. Bayi dan Todler. c.
Anak usia sekolah dan remaja.
d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan. e.
Lansia.
3) Faktor lingkungan Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
4) Gaya hidup Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakitparu.
5) Status kesehatan Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
6) Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.
7) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu: a.
Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru c.
Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.
8) Perubahan pola nafas Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.
9) Obstruksi jalan nafas Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan i ntervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).
5. MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI
1) Hypoxia Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan.
Penyebab terjadinya hipoksia : a.
gangguan pernafasan
b. gangguan peredaran darah c.
gangguan sistem metabolism
d. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat ok sigen (nekrose).
2) Hyperventilasi Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli, sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi → menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.
Tanda dan gejala : a.
pusing
b. nyeri kepala c.
henti jantung
d. koma e.
ketidakseimbangan elektrolit
3) Hypoventilasi Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa obat. Tanda dan gejala: a.
napas pendek
b. nyeri dada c.
sakit kepala ringan
d. pusing dan penglihatan kabur
4) Cheyne Stokes Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis maupun pathologis. Fisiologis : a.
orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki
b. pada anak-anak yang sedang tidur
c.
pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi Pathologis :
a.
gagal jantung
b. pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)
5) Kussmaul’s ( hyperventilasi ) Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.
6) Apneu Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat
7) Biot’s Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan gangguan sistem saraf pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.
6. Pathway
Terlampir
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan PPOK
A.
Pengkajian
1. Identitas Identitas pasien, mencakup:
Nama
Alamat
Umur
Status
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Tempat/tanggal lahir
No. CM
Diagnose medis
Identiras Penanggung jawab :
Nama
Alamat
Tempat/tanggal lahir
Status
Agama
Suku bangsa/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dangan pasien
2. Riwayat Kesehatan a.
Keluhan utama Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2 antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.
Batuk (Cough) Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak. Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.
Dipsnea Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien. Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.
Hemoptisis Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.
Chest pain Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki saraf yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura parietal, dan percabangan trakheobronkhial.
b. Riwayat kesehatan sekarang 1) Waktu terjadinya sakit
Berapa lama sudah terjadinya sakit
2) Proses terjadinya sakit
Kapan mulai terjadinya sakit
Bagaimana sakit itu mulai terjadi
3) Upaya yang telah dilakukan
Selama sakit sudah berobat kemana
Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
4) Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi
Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.
c.
Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:
Usia mulai merokok secara rutin
Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.
Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu 3) Alergi 4) Tempat tinggal
d. Riwayat kesehatan keluarga Tujuan pengkajian ini:
Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke orang.
Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.
Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat.
e.
Genogram
f.
Riwayat kesehatan lingkungan.
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON) a.
Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Pola aktivitas dan latihan Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga. c.
Pola istirahat tidur
Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
Sonambolisme
Kualitas dan kuantitas jam tidur
d. Pola nutrisi - metabolic
Berapa kali makan sehari
Makanan kesukaan
Berat badan sebelum dan sesudah sakit
Frekuensi dan kuantitas minum sehari
e.
Pola eliminasi
Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
Nyeri
Kuantitas
f.
Pola kognitif perceptual Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
g. Pola konsep diri
Gambaran diri
Identitas diri
Peran diri
Ideal diri
Harga diri
h. Pola koping Cara pemecahan dan penyelesaian masalah i.
Pola seksual – reproduksi Adakah gangguan pada alat kelaminya.
j.
Pola peran hubungan Hubungan dengan anggota keluarga
Dukungan keluarga
Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Persepsi keyakinan Tindakan berdasarkan keyakinan
4. PEMERIKSAAN FISIK a.
Data klinik, meliputi:
1) TTV 2) KU b. Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan: 1) Mata
Konjungtiva pucat (karena anemia)
Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)
2) Kulit
Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
Sianosis secara umum (hipoksemia)
Penurunan turgor (dehidrasi)
Edema
Edema periorbital
3) Jari dan kuku
Sianosis
Clubbing finger
4) Mulut dan bibir
Membran mukosa sianosis
Bernapas dengan mengerutkan mulut.
5) Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.
6) Vena Leher
Adanya distensi/ bendungan.
7) Dada a) Inspeksi
Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.
Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.
Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
Kaji konfigurasi dada.
Kelainan bentuk dada: Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema. Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian bawah sternum. Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan peningkatan diameter AP. Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan musculoskeletal.
Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
b) Palpasi Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi). c) Perkusi Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
Suara perkusi normal: Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan bernada rendah. Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru. Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara perkusi abnormal: Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara. Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan lainnya.
d) Auskultasi
Suara napas normal Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut. Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan vesikuler. Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.
Jenis suara tambahan Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang menyempit. Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas. Crakles :
Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara rambut digesekkan.
Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.
EKG
Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.
Echocardiography
Kateterisasi jantung
Angiografi
c.
Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.
Tes astrup
Oksimetri
Pemeriksaan darah lengkap.
d. Melihat struktur system pernapasan
X- Ray thoraks
Bronkhoskopi
CT scan paru
e.
Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan
Kultur apus tenggorok
Sitologi
Specimen sputum (BTA)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Bersihan jalan napas tidak efektif 2) Pola napas tidak efektif 3) Gangguan pertukaran gas 4) Intoleransi aktivitas C. PERENCANAAN NO
TUJUAN
INTERVENSI
DX
NOC
NIC
EVALUASI
1
Setelah dilakukan tindakan
Tentukan kebutuhan suction
S: pasien mengatakan tidak
keperawatan selama … x 24
oral dan atau trakheal
susah lagi dalam bernafas dan
jam
Auskultasi suara nafas
tidak ada lagi secret yang
jalan napas efektif sesuai
sesudah dan sebelum
mengganggu
dengan kriteria:
melakukan suction
diharapkan
bersihan
Memiliki RR dalam batas normal
Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
O: pernafasan pasien mulai stabil
suction
A: Dx ketidakefektifan jalan
Memiliki irama pernafasan
Monitor status oksigen
nafas (dilanjutkan)
yang normal
pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
Mampu mengeluarkan
hemodinamik (tingkat MAP
sputum dari jalan nafas
[mean arterial pressure] dan
P: lanjutkan intervensi
irama jantung) segera
Bebas dari suara nafas
sebelum, selama dan
tambahan
setelah saksion Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
2
Setelah dilakukan tindakan
Monitor rata-rata, irama,
S: pasien mengatakan
keperawatan
kedalaman dan usaha
sesaknya berkurang
selama….X24
jam diharapkan pola napas respirasi Perhatikan pergerakan
efektif dengan kriteria : Memiliki RR dalam batas normal Mampu inspirasi dalam Memiliki
dada
mengembang
yang secara
simetris Dapat bernafas dengan mudah Tidak menggunakan otototot
tambahan
dalam
bernafas Tidak mengalami dispnea
dada, amati kesemetrisan, penggunaan oto-otot
O: ritme nafas klien normal, tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan
aksesoris, dan retraksi otot
A: Dx ketidakefektifan pola
supraklavikuler dan
nafas (dilanjutkan)
interkostal Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur Monitor pola pernafasan: bradipneu, takipneu, hiperventilasi, respirasi Kussmaul , respirasi CheyneStokes, dan apneustik Biot
dan pola taxic Perhatikan lokasi trakea Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan, dan haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri
P: lanjutkan intervensi
(AGD), dengan tepat 3
Setelah dilakukan tindakan
Posisikan klien untuk
S: pasien tidak kesulitan
keperawatan selama ….X 24
memaksimalkan potensi
dalam bernafas
jam diharapkan pertukaran ventilasinya. gas baik dengan kriteria :
O: tidak adanya sianosis,
Identifikasi kebutuhan klien
tidak adanya dyspnea, tidak
Dapat bernafas dengan
akan insersi jalan nafas baik
adanya bunyi nafas tambahan
mudah
aktual maupun potensial.
Tidak mengalami dispnea
A: Dx gangguan pertukaran
Lakukan terapi fisik dada
gas (teratasi)
Tidak mengalami somnolen
Auskultasi suara nafas,
P: intervensi dihentikan
Memiliki perfusi ventilasi
tandai area penurunan atau
yang seimbang
hilangnya ventilasi dan
Tidak mengalami sianosis
adanya bunyi tambahan Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan
4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas sesuai kriteria:
normal
saat
merespon aktivitas rentang
kecukupan energy Kaji penyebab kelelahan
napas
dalam
normal
saat
merespon aktivitas Self – care : Activites of Daily Living (ADL )
Monitor secara
intake
adekuat
nutrisi sebagai
sumber energy Monitor laporan pola tidur pasien serta lamanya tidur berapa jam Batasi stimulasi lingkungan seperti
cahaya
dan
kebisingan untuk relaksasi Anjurkan
bedrest
kegiatan
atau
Tidak dibantu makan
batasi
Tidak dibantu berpakaian
meningkatkan
Tidak dibantu toileting
periode tidur / istirahat
Tidak dibantu mandi
seperti waktu
Ajarkan pada pasien atau
Tidak dibantu perawatan
keluarga
tanda – tanda
Tidak dibantu hygiene
kelelahan
Tidak dibantu oral hygiene
mengurangi aktivitas.
dan
mulai beraktivitas yang ringan O: pasien bisa beraktivisa
dll
Frekuensi jantung dalam
Frekuensi
Kaji perasaan verbal tentang
seperti nyeri, pengobatan,
olerance
rentang
S: pasien mengatakan sudah
Energy Management
anjurkan
tanpa dibantu A: Dx intoleransi aktivitas (di lanjutkan) P:lanjutkan intervensi
Tidak dibantu ambulasi : berjalan
Daftar Pustaka
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi . 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC) , Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC) , United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Diposkan oleh pande krisna di 12/11/2012 12:12:00 AM Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook
Tidak ada komentar: Poskan Komentar Posting Lebih Baru Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Arsip Blog
▼
2012 (26) o ▼ Desember (26) LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ... LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ... LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS ... LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR CEREBRI ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA A. PENGERTIAN ... LP DIARE askep anak dengan PNEUMONIA laporan pendahuluan PNEUMONIA LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILISASI LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM ... LAPORAN PENDAHULUANANAK DENGAN PNEUMONIA A. P... LAPORAN PENDAHULUANANAK DENGAN SINDROM NEFROTIK ... LAPORAN PENDAHULUAN BAYI DENGAN ASFIKSIA NEONATORU... LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DENGUE HAEMORHAGI... LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN DIARE A. Penger... LAPORAN PENDAHULUAN ANAK DENGAN FEBRIS TYPOID laporan pendahuluan gangguan oksigenasi
Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.
sebagai daun muda yang sedang mengenyam pendidikan di program S1 ilmu keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, saya ingin berbagi ilmu yang sudah saya dapatkan. semoga bermanfaat! :)
Jumat, 06 Mei 2011
Laporan Pendahuluan Kebutuhan Oksigenasi A. Konsep Dasar Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Kekurangan oksigen kurang dari lima menit akan menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal.
Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada, dan cara penghisapan lender (suction) Tujuan : 1. untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan 2. untuk menurunkan kerja paru-paru 3. untuk menurunkan kerja jantung Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi.
1. Sistem respirasi/pernapasan Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen, dan pusat pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernapasan antara 12-15 kali per menit. Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru, dan difusi. a. Ventilasi Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara intrapleural lebih negative (752 mmHg) daripada tekanan atmofer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli.
Kebersihan jalan napas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru.
Adekuatnya system saraf pusat dan pusat pernapasan.
Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru.
Kemampuan otot-otot pernapasan seperti diafragma, eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal.
b. Perfusi paru
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, di mana pada sirkulasi paru adalah dar ah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dri ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik. c. Difusi Oksigen terus- menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran darah dan karbon dioksida (CO 2) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli. Difusi adalah pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area konsentrasi rendah. Difusi udara respirasi terjadi antara alveolus dengan membrane kapiler. Perbedaan tekanan pada area membrane respirasi akan memengaruhi proses difusi. Misalnya pasa tekanan parsial (P) O2 di alveoli sekitar 100 mmHg sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60 mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam darah. Berbeda halnya dengan CO 2 dengan PCO 2 akan dalam kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40 mmHg maka CO 2 dengan maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli. 2. Sistem kardiovaskuler Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah ma suk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventri kel kanan melalui katup pulmonalis untuk kemudian dialirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara sistemik berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida. 3. Hematologi Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksia dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin
berikatan dengan satu molekul oksigenasi membentuk oksihemoglobin (HbO 2). Afinitas atau ikatan Hb dengan O 2 dipengaruhi oleh suhu, ph, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan memengaruhi transport gas. isp Perubahan Fungsi pernapasan
1. Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O 2 dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena : a. Kecemasan b. Infeksi/sepsis c. Keracunan obat-obatan d. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic. Tanda-tanda dan gejala hoperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus.
2. Hipoventilasi Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O 2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO 2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest. 3. Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O 2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatkan penggunaan O 2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh : a. Menurunnya hemoglobin b. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung. c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O 2 seperti pada keracunan sianida. d. Menurunnya difusi O 2 dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia. e. Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok. f. Kerusakan/gangguan ventilasi.
Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan I. Pengkajian
1. Kemungkinan data yang ditemukan pada bersihan jalan napas tidak efektif: Data Subjektif : a. Klien mengeluh sesak napas b. Klien mengeluh batuk Data objektif :
a. Terdapat suara napas tidak normal b. RR tidak normal c. Terdapat sianosis d. Demam 2. Kemungkinan data yang ditemukan pada pola napas tidak efektif : Data subjektif : a. Klien mengeluh sesak napas b. Klien mengeluh batuk disertai dahak Data objektif :
a. Terdapat perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan b. Dispnea c. Terdapat penggunaan otot tambahan d. Klien tampak cemas 3. Kemungkinan data yang ditemukan pada penurunan perfusi jaringan tubuh : Data subjektif : a. Klien mengeluh merasa lemah Data objektif :
a. Terdapat edema b. Terdapat capillary refill lambat c. Terdapat perubahan warna kulit/pucat d. Terdapat sianosis e. Terjadi penyembuhan luka lama
4. Kemungkinan data yang ditemukan pada gangguan pertukaran gas : Data Subjektif : a. Klien mengeluh sesak napas Data Objektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran b. Terdapat nilai AGD tidak normal c. Terdapat perbahan tanda-tanda vital d. Terdapat sianosis e. Terdapat takikardia II. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan masalah kebutuhan oksigenasi di antaranya adalah : 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Kondisi di mana pasien tidak mampu membersihkan secret/slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dalam rangka mempertahankan saluran napas. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Menurunnya energy dan kelelahan b. Infeksi c. Gangguan kognitif dan persepsi d. Trauma e. Bedah toraks Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. ARDS, cystic fibrosis b. Pneumonia, injuri dada c. Ca. paru, gangguan neuromuskuler d. COPD e. Bronkiolitis akut 2. Pola napas tidak efektif Kondisi di mana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan: a. Obstruksi tracheal b. Perdarahan aktif
c. Menurunnya ekspansi paru d. Insfeksi paru e. Depresi pusat pernapasan f. Kelemahan otot pernapasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. Penyakit kanker, infeksi pada dada b. Penggunaan obat dan keracunan alcohol c. Trauma dada d. Myasthenia gravis, Guillian Barre Syndrome 3. Penurunan perfusi jaringan tubuh Kondisi di mana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Vasokontriksi b. Hipovolemia c. Thrombosis vena d. Menurunnya aliran darah e. Edema f. Pendarahan g. Immobilisasi Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. CHF b. Infark miokardial c. Peradangan pada jantung d. Hipertensi e. Syok f. COPD 4. Gangguan pertukaran gas Suatu kondisi di mana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida di antara alveoli paru dan system vaskuler. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Penumpukan cairan dalam paru b. Gangguan pasokan oksigen
c. Obstruksi saluran pernapasan d. Bronkhospasme e. Edema paru f. Pembedahan paru Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. COPD b. CHF c. Asma d. Pneumonia
N
Diagnosa Keperawatan
o.
yang mungkin muncul
1
Bersihan jalan napas tidak
Setelah
efektif.
asuhan keperawatan .
Tujuan
Intervensi
diberikan
Sediakan
Rasional
alat
suction
Peralatan
dalam
dalam kondisi baik.
keadaan siap.
Monitor jumlah, bunyi
Indikasi
napas,
kepatenan
. .x24 jam diharapkan Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Menurunnya energy dan kelelahan
bersihan jalan napas klien efektif dengan kriteria hasil :
b. Infeksi c. Gangguan kognitif dan persepsi
Klien
dapat
mengeluarkan
d. Trauma
secret.
e. Bedah toraks
efek
/
pengobatan
gangguan saluran
bronchodilator.
pernapasan.
Saluran napas klien menjadi bersih.
AGD,
dasar
Terapi
inhalasi
dan
latihan pernapasan dalam
Memberikan rasa
normal.
nyaman
4 jam. Mempertahankan
dan keadaan kulit klien
secret.
dan batuk efektif. Bantu oral hygiene setiap
Suara napas klien
Mengeluarkan
menjadi Mobilisasi pasien 2 jam Berikan
pendidikan
kesehatan
(efek
merokok,
alcohol,
menghindari
alergen,
latihan bernapas).
sirkulasi Mencegah komplikasi paruparu
2
Pola napas tidak efektif
a. Obstruksi tracheal b. Perdarahan aktif
pola
klien
efektif dengan kriteria
program
oksigen arteri jumlah
pernapasan, penggunaan
Irama pernapasan vital, warna kulit, AGD.
dan
jumlah
pernapasan klien
pusat
pernapasan
pernapas
Pasien
tidak
mengeluh
sesak
pernapasan.
program
Meningkatkan pernapasan. Meningkatkan pengembangan
Posisi pasien fowler Membantu Bantu
dalam
terapi
Klien tidak terlihat inhalasi. menggunakan otot tambahan
Mengetahui status
paru.
napas.
Melaksanakan pengobatan
normal. otot
Monitor
batuk, bunyi paru, tanda
d. Insfeksi paru
Kelemahan
Mempertahankan
otot bantu pernapasan,
hasil :
ekspansi paru
f.
napas
Menurunnya
Depresi
Berikan oksigen sesuai
. .x24 jam diharapkan
berhubungan dengan:
e.
diberikan
asuhan keperawatan .
Kemungkinan
c.
Setelah
Klien tidak terlihat
mengeluarkan secret.
Alat-alat
emergensi
Kemungkinan
disiapkan dalam kondisi
terjadi kesulitan
baik.
bernapas yang
cemas
akut. Pendidikan kesehatan : Perlu adaptasi
erubahan gaya hidup. enghindari allergen
baru dengan kondisi sekarang.
eknik bernapas eknik relaksasi 3
Penurunan
perfusi
jaringan tubuh.
Setelah
diberikan
asuhan keperawatan .
Monitor denyut jantung
Mengetahui
dan irama.
kelainan jantung.
. .x24 jam diharapkan
Kemungkinan berhubungan dengan : asokontriksi
perfusi jaringan tubuh klien normal dengan kriteria hasil :
ipovolemia hrombosis vena enurunnya aliran darah
Monitor bunyi
tanda
vital,
Data dasar untuk
jantung,
CVP,
mengetahui
edema,
tingkat
perkembangan
kesadaran.
pasien.
Kolaborasi dengan dokter
Mengetahui
Menurunnya insufisiensi
dema
jantung klien.
endarahan
mmobilisasi
dalam pemeriksaan AGD,
Suara pernapasan elektrolit, darah lengkap. klien normal.
keadaan
umum
pasien.
Jelaskan semua prosedur
Mengurangi
yang akan dilakukan.
kecemasan
dan
lebih kooperatif. Berikan oksigen sesuai Meningkatkan
kebutuhan
perfusi. Ukur intake dan outtake cairan.
Mengetahui kelebihan
Lakukan perawatan kulit,
atau
kekurangan.
seperti pemberian losion Menghindari Hindari
terjadinya
palsava maneuver seperti mengedan,
gangguan integritas kulit.
menahan Mempertahankan
napas, dan batuk.
pasokan oksigen. Batasi pengunjung. Mengurangi stress Berikan
pendidikan
dan energy bicara.
kesehatan : Meningkatkan
proses terapi
pengetahuan dan
perubahan gaya hidup
teknik relaksasi
terjadinya
program latihan
kambuh
diet
komplikasi.
efek obat
4
Gangguan
pertukaran
gas.
Kemungkinan berhubungan dengan : a. Penumpukan cairan
Setelah
diberikan
Monitor/kaji
kembali
asuhan keperawatan .
adanya, nyeri, kesulitan
. .x24 jam diharapkan
bernapas,
pertukaran gas klien
laboratorium,
adekuat
sternal, penggunaan otot
dengan
mencegah
Data dasar untuk pengkajian lebih.
hasil retraksi
dan
Persiapan emergensi
b. Gangguan pasokan
oksigen c. Obstruksi
bantu
kriteria hasil :
dalam paru
saluran
tidak
mengeluh
sesak
napas.
pernapasan d. Bronkhospasme
Klien
e. Edema paru f. Pembedahan paru
pernapasan
penggunaan oksigen, X-
masalah
ray, catat tanda vital.
pernapasan.
Jaga alat emergensi dan
Meningkatkan
tidak pengobatan
Klien
tetap
mengalami
tersedia
penurunan
bag, ET tube, suction,
kesadaran
oksigen.
Nilai AGD klien
seperti
Tidak
akut
pertukaran gas.
ambu Menjaga keseimbangan cairan.
Suction jika ada indikasi.
normal
terjadinya
Melonggarkan
terdapat Monitor
intake
dan
perubahan tanda- output cairan.
sluran pernapasan.
tanda vital pada Berikan terapi inhalasi.
klien
Klien mengalami
tidak
Mengurangi tingkat
Berikan
posisi
kecemasan.
fowler/semi fowler.
sianosis
Menurunkan Batasi pengunjung. Berikan
nutrisi
kebutuhan energy tinggi
protein, rendah lemak.
pencernaan. Membantu mencegah
Pendidikan
kesehatan
hemat
energy.
tentang. Dapat mengerjakan
napas dalam
latihan bernapas
jika
mobilisasi
memungkinkan.
kebutuhan istirahat
efek merokok
Jelaskan tentang teknik suction pada keluarga.
sendiri
di
rumah
I. Evaluasi
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu ditetapkan dan situasi kondisi klien, maka diharapkan klien : 1. Bersihan jalan napas klien dapat efektif dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Saluran napas klien menjadi bersih.
Klien dapat mengeluarkan secret.
Suara napas klien dan keadaan kulit klien menjadi normal
2. Pola napas klien dapat efektif dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Irama pernapasan dan jumlah pernapasan klien normal.
Pasien tidak mengeluh sesak napas.
Klien tidak terlihat menggunakan otot tambahan
Klien tidak terlihat cemas
3. Perfusi jaringan tubuh klien dapat normal dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Menurunnya insufisiensi jantung klien.
Suara pernapasan klien normal
4. Pertukaran gas klien dapat adekuat dengan kriteria hasil :
Klien tidak mengeluh sesak napas.
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran
Nilai AGD klien normal
Tidak terdapat perubahan tanda-tanda vital pada klien
Klien tidak mengalami sianosis
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3 . Jakarta : Salemba Medika.
