LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI POLI ANAK PUSKESMAS GUNUNGSARI
Disusun Oleh :
M.Diki Wardianto Wardianto NPM: 017.02.0778 017.02.0778
PROGRAM STUDI PROFESI NERS XIII B SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM MATARAM 2017
LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
A.Pengertian Infeksi
saluran
pernafasan
adalah
suatu
keadaan
dimana
saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi
yang
menyebabkan
terjadinya
nafas
akan
menyebabkan
retraksi
saat
dan
melakukan
penurunan
pernafasan.
kemampuan
Infeksi
pertahanan
obstruksi
dinding
saluran
alami
jalan
jalan
dada
nafas nafas
pada
adalah dalam
menghadapi organisme asing. ISPA adalah suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi yang terjadi pada setiap bagian saluran pernafasan baik atas maupun bawah yang disebabkan oleh jasad renik atau bakteri, virus maupun riketsin tanpa atau disertai radang dari parenkim (Wong, 2008).
B.Klasifikasi Menurut Depkes (2002), klasifikasi dari ISPA adalah : 1. Ringan Batuk tanpa pernafasan cepat/ kurang dari 40 kali / menit,
hidung
tersumbat/
telingan berair.
berair,
tenggorokan
merah,
2. Sedang Batuk dan nafas cepat tanpa stridor, gendang telinga merah,
dari
telinga
keluar
cairan
kurang
dari
2
minggu. Faringitis purulen dengan pembesaran kelenjar limfe yang nyeri tekan (adentis servikal). 3. Berat Batuk dengan nafas berat, cepat dan stridor, membran keabuan
di
taring,
kejang,
apnea,
dehidrasi
berat
/
tidur terus, tidak ada sianosis. 4. Sangat Berat Batuk dengan nafas berat, cepat, stridor, dan sianosis serta tidak minum.
C. Penyebab Infeksi
saluran
mempunyai
angka
pernafasan kejadian
adalah yang
suatu
cukup
penyakit
tinggi.
yang
Penyebab
dari penyakit ini adalah infeksi agent/kuman. Disamping itu
terdapat
yaitu;
usia
pernafasan,
beberapa dari daya
faktor
yang
bayi/neonatus, tahan
tubuh
turut
ukuran
anak
mempengaruhi dari
tersebut
saluran terhadap
penyakit serta keadaan cuaca. Agen
infeksi
adalah
virus
atau
kuman
yang
merupakan
penyebab dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni golongan
A -hemolitycstreptococus,
staphylococus,
haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus. Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran turut
dari
lebar
berpengaruh
Karena
dengan
penampang didalam
lobang
yang
dari
saluran
pernafasan
derajat
keparahan
semakin
sempit
penyakit.
maka
dengan
adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. Kondisi
klinis
secara
proses
terjadinya
umum
infeksi
turut antara
berpengaruh lain
dalam
malnutrisi,
anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi
saluran
pernafasanya
itu
alergi,
asthma
serta kongesti paru. Infeksi
saluran
pernafasan
biasanya
terjadi
pada
saat
terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin.
D. Tanda Dan Gejala 1.Tanda dan gejala yang umum bisa ditemukan antara lain: Pilek biasa Keluar secret cair dan jernih dari hidung Kadang bersin-bersin Sakit tenggorokan Batuk Sakit kepala
Sekret menjadi kental Demam Nausea Muntah Anoreksia
Tanda
dan
gejala
lain
yang
bias
ditemukan
antara
lain 1. Demam,
pada
neonates
mungkin
jarang
terjadi
tetapi
gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Sering kali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5 OC-40,5OC. 2. Meningismus, infeksi
pada
adalah
tanda
meningens,
meningeal biasanya
tanpa
adanya
terjadi
selama
periodic bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala,
kaku
dan
nyeri
pada
punggung
serta
kuduk,
terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. 3. Anorexia,
biasa
mengalami
sakit.
terjadi Bayi
akan
pada
semua
menjadi
bayi
susah
minum
yang dan
bahkan tidak mau minum. 4. Vomiting , biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bias selama bayi tersebut mengalami sakit. 5. Diare
(mild
transient
diare) ,
sering
kali
terjadi
mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus.
6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. 7. Sumbatan yang
pada
sempit
jalan
akan
nafas/Nasal ,
lebih
mudah
tanda
umum
pada
saluran
tersumbat
oleh
nafas karena
banyaknya sekret. 8. Batuk,
merupakan
dari
tejadinya
infeksi
saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Suara
nafas,
biasa
terdapat
wheezing,
stridor,
dan
tidak terdapatnya suara pernafasan .
E.Clinical Pathways Masuknya kuman atau virus ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan mengakibatkan terjadinya reaksi antigen dan antibody pada salah satu tempat tertentu di saluran nafas bagian atas. Reaksi tersebut berupa reaksi radang, sehingga banyak sekali dihasilkannya mukus seteret, dari reaksi radang tersebut akan merangsang interleukin 1 yang berupa
pengeluaran
mediator
kima
berupa
prostaglandin,
hal tersebut akan menggeser sel point pada hipotalamus posterior yang mengakibatkan tubuh menggigil dan demam. Reaksi tersebut disebut dengan comoon cold. Respon batuk akan
muncul
saluran
seiring
pernafasan
dengan akibat
terangsangnya adanya
mukus.
villi –villi Perjalanan
alamiah penyakit ISPA dibagi menjadi 3 tahap yaitu :
1. Tahap
prepatogenisis
:
penyebab
ada,
tetapi
belum
menunjukan reaksi apa- apa. 2. Tahap
inkubasi
:
virus
merusak
lapisan
epitel
dan
lapisan mukosa tubuh menjadi lemah apabila kedaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. 3. Tahap
dini
penyakit
:
Mulai
dari
munculnya
gejala
penyakit dibagi menjadi 4 yaitu dapat tumbuh sempurna, sembuh
dengan
atelektatis,
menjadi
teronis
dengan
meninggal akibat pneumonia. Nursing Pathway :
Virus, bakteri, jamur Invasi saluran pernafasan Peradangan pada Inflamasi
saluran pernafasan
Meransang pengeluaran kuman melepaskan zat-zat seperti mediator endotoksin kimia dan prostaglandin nociseptor
Perubahan status kesehatan anak kurang terpapar informasi tentang penyakit
meransang tubuh untuk melepas zat pirogen oleh leukosit
kurang pengetahuan orangtua tentang penyakit
nyeri hipotalamus ke bagian termoregulator suhu tubuh meningkat
koping tidak efektif cemas
hipertermi system imun menurun
resiko penularan infeksi
F.Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan pemeriksaan didapatkan
penunjang
yang
kultur/biakan adalah
biakan
lazim
kuman kuman
dilakukan
adalah
(swab);
hasil
yang
sesuai
dengan
jenis
(+)
kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.
G.Penatalaksanaan Medis Tujuan
utama
dilakukan
terapi
adalah
menghilangkan
adanya obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang
dalam
hidung
maupun
dekongestan lobang serta
melakukan melalui
mulut.
lender
Terapi
baik
melalui
pilihan
adalah
dengan pseudoefedrin hidroklorida
hidung, anti
penghisaapan
serta
piretik.
obat
yang
Antibiotik
lain tidak
seperti
tetes pada analgesic
dianjurkan
kecuali
ada komplikasi purulenta pada sekret. Penatalaksanaan dirawat dapat
pada
posisi
mengalir
pada
bayi
dengan
telungkup,
dengan
lancer
pilek
sebaiknya
dengan
demikian
secret
sehingga
drainase
secret
akan lebih mudah keluar .
H.Komplikasi ISPA ISPA
(
saluran
pernafasan
akut
sebenarnya
merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam
5 – 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit
ISPA
yang
tidak
mendapatkan
pengobatan
dan
perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : semusitis
paranosal,
penutupan
tuba
eustachii,
lanyingitis, tracheitis, bronchtis, dan brhonco pneumonia dan
berlanjut
pada
kematian
karena
danya
sepsis
yang
meluas (Wong, 2008)
I.Diagnosis banding Penyakit beberapa
infeksi
diagnosis
saluran
banding
pernafasan
yaitu
ini
difteri,
mempunyai
mononucleosis
infeksi osadana granulositosis yang semua penyakit diatas memiliki
manifestasi
terbentuknya melalui test
membrana.
biakan
kultur
Paul-bunnell.
streptokokus
klinis
nyeri
Mereka melalui
Pada
manifestasi
masing-masing swab,
infeksi lain
tenggorokan
yang
dibedakan
hitungan
yang
darah
disebabkan
muncul
dan
adalah
dan oleh
nyeri
abdomen akut yang sering disertai dengan muntah.
J. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Pengkajian Fokus
utama
pada
pengkajian
pernafasan
ini
adalah
pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan. Pola,
cepat
normal,
(tachynea)
dangkal
atau
atau
normal.
terlalu
dalam
Kedalaman,nafas yang
biasanya
dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen. Usaha,
kontinyu,
berhenti
terputus-putus,
disertai
pernafasan,
dengan
bervariasi
kedalaman
pernafasan.
terjadinya
infeksi
peningkatan
suhu
atau
adanya
bersin.
tergantung
pada
Observasi
yang
tubuh,
biasanya adanya
tiba-tiba Irama
pola
dan
lainya
adalah
ditandai
dengan
batuk,
suara
nafas
wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada
rongga
dada
dan
peningkatan
produksi
dari
sputum. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1) Membran mukosa hidung – faring tampak kemerahan 2) Tansil tampak kemerahan dan edema 3) Tampak baluk tidak produktif. 4) Tidak
tampak
penggunaan
otot-otot
pernapasan
tambahan 5) Pernapasan cuping hidung b. Palpasi 1) Adanya demam 2) Teraba daerah
adanya leher
pembesaran /
nyeri
kelenjarlimfe
tekan
pada
nodus
pada limfe
servikalis. 3) Tidak limfoid.
teraba
adanya
pembesaran
ke;enjar
c. Perkusi 1) Suara paru normal ( resonansi ). d. Auskaltasi 1) Suara napas vasikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru. 2. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan
jalan
nafas
tidak
efektif
berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya nafas
mukus
ditandai
(wheezing),
dengan
batuk,
dan
kelainan adanya
suara
produksi
sputum 2. Hipertermi terhadap
berhubungan infasi
agen
dengan
reaksi
virus/bakteri
imun
penyakit
ditandai dengan peningkatan suhu tubuh (> 37,5 0C)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan badan
intake
tidak
normal
nutrisi sesuai
kurus dan tidak nafsu makan
ditandai usia ,
dengan
tampak
Berat
lemah
dan
3. Perencanaan Keperawatan Hari
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Rencana Tindakan
Rasional
a.Posisikan klien
a. Posisi semi fowler
/Tgl /Jam 1. Bersihan jalan nafas
Setelah dilakukan
tidak efektif
tindakan keperawatan
senyaman
membantu
berhubungan dengan
klien menunjukkan
mungkin untuk
memaksimalkan
obstruksi jalan nafas,
keefektifan jalan
memaksimalkan
respirasi klien.
sekresi tertahan,
nafas dibuktikan
ventilasi
banyaknya mukus
dengan criteria hasil:
Ds : -
-
Do :
-
Kelainan
suara
Mendemonstrasika
b. Fisioterapi dimungkinkan
b.Lakukan fisioterapi
mengencerkan
dan suara nafas
dada
dahak.
yang bersih,
-
Batuk
tidak ada
-
Produksi sputum
sianosis dan
c. Batuk efektif membantu proses c.Keluarkan
pengeluaran
mampu
sekret dengan
mengeluarkan
batuk efektif
sputum. d. Mengidentifikasi tanda dan gejala
sputum Mampu
untuk
membantu
n batuk efektif
nafas (wheezing)
-
dada
d.Auskultasi
klien untuk
mengidentifikasi
suara
nafas
kan dan mencegah
klien dan catat
diagnosa dan
faktor penyebab
adanya
intervensi
suara
tambahan
membantu penegakan
selanjutnya. e. Pengetahuan yang
e.Jelaskan pada klien
atau
tentang klien
keadaan klien
penyembuhan f. Terapi
saat ini.
yang f.Berikan
obat dengan
dengan reaksi imun
tindakan keperawatan
klien
sesuai kondisi membantu
kesembuhan
dokter
a. Monitor
dengan
obat
mempercepat
instruksi
Setelah dilakukan
akan
proses
tentang
2. Hipertermi berhubungan
kondisi
mempercepat
keluarga
sesuai
baik
suhu
tubuh klien
a. Peningkatan suhu
tubuh
mengidentifikasi
suara
nafas
kan dan mencegah
klien dan catat
diagnosa dan
faktor penyebab
adanya
intervensi
suara
tambahan
membantu penegakan
selanjutnya. e. Pengetahuan yang
e.Jelaskan pada klien
atau
baik
tentang
kondisi
klien
akan
mempercepat
keluarga
proses
tentang keadaan klien
penyembuhan f. Terapi
saat ini.
obat
yang f.Berikan sesuai
obat dengan
a. Monitor
klien
kondisi membantu
kesembuhan
dokter
Setelah dilakukan
dengan
mempercepat
instruksi
2. Hipertermi berhubungan
sesuai
suhu
dengan reaksi imun
tindakan keperawatan
terhadap infasi agen
klien menunjukan
menjadi
virus/bakteri penyakit
tanda-tanda penurunan
stimulus
Ds:
suhu yang ditandai
Do:
dengan kriteria hasil:
-
Kenaikan
suhu
0
(>37,5 C)
-
Palpasi
-
Suhu
tubuh klien
a. Peningkatan
b. Beri kompres dingin di
suhu
tubuh
kejang
klien b. Memberikan
tubuh
kepala dan
respons dingin
0
aksila
pada pengatur
normal 36-37 C
panas dan pada
kulit
pembuluh darah
teraba hangat c. Pertahankan bedrest
besar c. Membantu
total selama
peningkatan
fase akut
proses kesembuhan
d. Kolaborasi
klien
pemberian obat
d. Obat penurun panas seperti obat analgetik membantu proses hypotalamus untuk
terhadap infasi agen
klien menunjukan
menjadi
virus/bakteri penyakit
tanda-tanda penurunan
stimulus
Ds:
suhu yang ditandai
Do:
dengan kriteria hasil:
-
Kenaikan
suhu
-
(>37,5 0C)
-
Suhu
tubuh
normal 36-370C
Palpasi
b. Beri kompres dingin di
kejang
klien b. Memberikan
kepala dan
respons dingin
aksila
pada pengatur panas dan pada
kulit
pembuluh darah
teraba hangat c. Pertahankan bedrest
besar c. Membantu
total selama
peningkatan
fase akut
proses kesembuhan
d. Kolaborasi
klien
pemberian obat
d. Obat penurun panas seperti obat analgetik membantu proses hypotalamus untuk
menurunkan suhu tubuh. 3. Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan ketidak mampuan
Nutrisi klien terpenuhi dengan
a. Kaji kemampuan klien dalam
tersebut
menelan, batuk
menentukan
dan adanya
kemampuan menelan
secret
klien
dan
harus
dilindungi
menelan, keadaan
kriteria hipermetabolik
-
DS:
-
Tidak nafsu
-
kemampuan
DO: Berat
badan
tidak
normal
b. Auskultasi sounds,
resi
koaspirasi b. Fungsi gastro
amati
intestinal
penurunan atau
tergantung pula
hiperaktivitas
pada
suara bowell
otak, bowelll
kerusakan
sounds menentukan
menelan
respon feeding
sesuai usia
-
Terdapat
klien
dari
bowel
baik
makan
-
Turgor kulit
a. Faktor-faktor
Tampak lemah dan kurus
-
Berat badan meningkat 1 kg
atau terjadinya c. Timbang badan indikasi
berat sesuai
komplikasi misalnya illeus c. Untuk megevaluasi efektifitas
dari
asupan makanan
menurunkan suhu tubuh. 3. Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan ketidak mampuan
Nutrisi klien terpenuhi dengan
a. Kaji kemampuan
tersebut
menelan, batuk
menentukan
dan adanya
kemampuan menelan
secret
klien
dan
harus
dilindungi
menelan, keadaan
kriteria hipermetabolik
-
DS:
-
Tidak nafsu
-
kemampuan
DO: Berat
badan
tidak
normal
b. Auskultasi sounds,
resi
koaspirasi b. Fungsi gastro
amati
intestinal
penurunan atau
tergantung pula
hiperaktivitas
pada
suara bowell
otak, bowelll
kerusakan
sounds menentukan
menelan
respon feeding
sesuai usia
-
Terdapat
klien
dari
bowel
baik
makan
-
Turgor kulit
a. Faktor-faktor
klien dalam
Tampak lemah dan
-
Berat badan meningkat 1 kg
atau terjadinya c. Timbang badan
berat sesuai
indikasi
kurus
komplikasi misalnya illeus c. Untuk megevaluasi efektifitas
dari
asupan makanan
d. Berikan makanan dengan
d. Menurunkan resiko
cara
regurgitasi atau
meninggikan
aspirasi
kepala
Membuat klien
Pertahankan
merasa aman
lingkungan
sehingga asupan
yang tenang
dapat
dan anjurkan
dipertahankan
keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
d. Berikan makanan dengan
d. Menurunkan resiko
cara
regurgitasi atau
meninggikan
aspirasi
kepala
Membuat klien
Pertahankan
merasa aman
lingkungan
sehingga asupan
yang tenang
dapat
dan anjurkan
dipertahankan
keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klien
DAFTAR PUSTAKA
Azis, Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Edisi 1.Jakarta: Salemba Medika
Iqbal, Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Teori&Aplikasi Dalam Praktik . Jakarta: EGC Nanda, 2012 – 2014, Diagnosis Klasifikasi. Jakarta: EGC Wong,
Et al. 2008. Buku Jakarta: EGC
ajar
Keperawatan
keperawatan
Manusia
Definisi
pediatric
dan
Ed.6.
Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak Dalam Kebidanan. Jakarta : CV Trans Info Medika
DAFTAR PUSTAKA
Azis, Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Edisi 1.Jakarta: Salemba Medika
Iqbal, Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Teori&Aplikasi Dalam Praktik . Jakarta: EGC Nanda, 2012 – 2014, Diagnosis Klasifikasi. Jakarta: EGC Wong,
Et al. 2008. Buku Jakarta: EGC
ajar
Keperawatan
keperawatan
Manusia
Definisi
pediatric
dan
Ed.6.
Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak Dalam Kebidanan. Jakarta : CV Trans Info Medika
DOKUMENTASI FOTO
DOKUMENTASI FOTO
