Jumlah pendduduk Jumlah KK seluruhnya Jumlah SAB yang dibangun untuk umum Jumlah SAB umum yang diperbaiki kualitasnya secara fisik Jumlah SAB umum yang airnya memenuhi syarat fisik Jumlah SAB umum yang kualitas airnya diperbaiki secara fisik Jumlah sampel air bersih yang diambil untuk pemeriksaan bakteriologis Jumlah sampel air bersih yang memenuhi syarat bakteriologis Jumlah sampel air bersih yang kualitas airnya diperbaiki secara bakteriologis Jumlah sampel air bersih yang diambil untuk pemeriksaan kimia Jumlah sampel air bersih yang memenuhi syarat kimia Jumlah sampel air bersih yang kualitas airnya diperbaiki secara kimia Jumlah Depot Air Minum (DAM) Jumlah sampel air minum (DAM) yang diambil untuk pemeriksaan bakteriologis Jumlah sampel air minum (DAM) yang memenuhi syarat bakteriologis Jumlah sampel air minum (DAM) yang diambil untuk pemeriksaan kimia Jumlah sampel air minum (DAM) yang memenuhi syarat kimia Jumlah JAGA yang ada Jumlah JAGA yang diinspeksi sanitasi Jumlah JAGA yang memenuhi syarat Jumlah KK yang menggunakan SPAL Jumlah SPAL yang ada Jumlah SPAL yang diinspeksi Jumlah SPAL yang memenuhi syarat Jumlah TPS yang ada Jumlah TPS yang diinspeksi Jumlah TPS yang memenuhi syarat Jumlah TPA yang ada Jumlah TPA yang diinspeksi Jumlah TPA yang memenuhi syarat
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Arjasa
49.620 15.190 6 -
Arjasa, Tgl ……………..………… 2014 Petugas Sanitarian
H.D. MUSAID, S.Kep.Ns NIP. 19630317 198303 1 006
HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL NIP. 19890405 201101 1 002
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS : ARJASA
BULAN :
TAHUN : 2014
I. JUMLAH SARANA DAN PENDUDUK MENURUT SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN
PAH
SUMBER AIR
HIDRAN UMUM
LAINNYA
JUMLAH
3
PMA
2
LISTRIK) SGL (POMPA
1
SGL (TIMBA)
0
SPT
PDAM PERPIPAAN/
SARANA AIR BERSIH
5
6
7
8
9
10
4
JUMLAH SARANA AIR BERSIH
KOTA DESA TOTAL
JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA SARANA AIR BERSIH KOTA DESA TOTAL II. JUMLAH SAB YANG DIINSPEKSI DAN PENCEMARAN SAB YANG DIINSPEKSI
RENDAH
TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SEDANG TINGGI AMAT TINGGI
III. JUMLAH POKMAIR DAN POKMAIR YANG AKTIF JUMLAH SAB UMUM
JUMLAH POKMAIR
JUMLAH POKMAIR AKTIF
KETERANGAN
IV. JUMLAH JAGA DAN SPAL ADA
JAGA DIPERG BERFUNGS I
MS
ADA
SPAL DIPER BERFUNGS G I
MS
KOTA DESA TOTAL V. JUMLAH PENDUDUK MENURUT TEMPAT BUANG AIR BESAR YANG DIGUNAKAN JUMLAH PENDUDUK MENURUT TEMPAT BUANG AIR BESAR YANG DIGUNAKAN SEPTICKTANK LEHER ANGSA CEMPLUNG LAIN - LAIN ∑ PENDUDUK
HASIL KEGIATAN / CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN …………….…………..…….. TAHUN 2014 PUSKESMAS ARJASA KABUPATEN SUMENEP A. PENYEHATAN TEMPAT – TEMPAT UMUM
1. Hotel Melati (terdaftar) 2. Hotel Melati (dipriksa)
……………
3. Hotel Melati (Memenuhi syarat) 4. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan
……………
(terdaftar) 5. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan (dipriksa) 6. Kolam renang/Pasar/Gedung pertunjukan (Memenuhi syarat) 7. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (Terdaftar) 8. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (dipriksa) 9. Mesjid/Gereja/Tempat ibadah/Ponpes (Memenuhi syarat) 10.Rumah Sakit Umum (Terdaftar) 11.Rumah Sakit Umum (dipriksa) 12.Rumah Sakit Umum (Memenuhi syarat) 13.Asrama Transito (Terdaftar) 14.Asrama Transito (dipriksa) 15.Asrama Transito (Memenuhi syarat)
C. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN 1. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang ada ……………/…….…… 2. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang diperiksa .…………./.…………
3. Jumlah rumah perkotaan/pedesaa yang memenuhi syarat …………./……………
D. PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN / PENGAMANAN PESTISIDA 1. Jumlah TP3 terdaftar
……
2. Jumlah TP3 diperiksa
………..
3. Jumlah TP3 memenuhi syarat
..
4. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida
……………
(pertanian/tanah/air)
……
5. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida
………..
(pertanian/tanah/air) yang positif
..………./……………../
a. Jumlah pemeriksaan sampel residu pestisida pada darah pengguna pestisida (cholinesterase) b. Jumlah orang dengan keracunan (tidak
…………….. …………/………………/ …………….
keracunan/ringan/sedang/berat) …………………….orang
…………………….orang
Arjasa, tgl …………………….. 2014 Petugas Sanitarian
HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL NIP. 19890405 201101 1 002
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS : ARJASA
TAHUN : …………………..
I. JUMLAH SARANA DAN PENDUDUK MENURUT SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN
LAINNYA
HIDRAN UMUM
Timba
SUMBER AIR
PAH
PMA Pompa
PDAM
DESA
SGL SPT
PERPIPAAN/
JUMLAH SARANA AIR BERSIH
1. ARJASA 2. KALIKATAK 3. ANGON – ANGON 4. KALINGANYAR 5. DUKO 6. SUMBER NANGKA 7. LAOK JANG – JANG 8. ANGKATAN 9. BILIS – BILIS 10. KALISANGKA 11. KOLO – KOLO 12. BUDDI 13. PAJENANGGER 14. GELAMAN 15. PANDEMMAN 16. SAMBAKATI 17. PASERAMAN 18. SAWAH SUMUR 19. PABIAN TOTAL
: Sumur Pompa Tangan : Sumur Gali : Penangkap Mata Air : Penampungan Air Hujan
LAINNYA
SUMBER AIR
SGL
PAH
DESA
PMA
JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA SARANA AIR BERSIH SPT
; SPT SGL PMA PAH
PERPIPAAN/
KET
Timba
HIDRAN UMUM
PDAM
Pompa
1. ARJASA 2. KALIKATAK 3. ANGON – ANGON 4. KALINGANYAR 5. DUKO 6. SUMBER NANGKA 7. LAOK JANG – JANG 8. ANGKATAN 9. BILIS – BILIS 10. KALISANGKA 11. KOLO – KOLO 12. BUDDI 13. PAJENANGGER 14. GELAMAN 15. PANDEMMAN 16. SAMBAKATI 17. PASERAMAN 18. SAWAH SUMUR 19. PABIAN TOTAL KET
; SPT SGL PMA PAH
: Sumur Pompa Tangan : Sumur Gali : Penangkap Mata Air : Penampungan Air Hujan
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Arjasa
Arjasa, Tgl ………………..………… 2014 Petugas Sanitarian
H.D.Musaid,S.Kep.Ns NIP. 19630317 198303 1 006
HERMAN HIDAYAT, A.Md.KL NIP. 19890405 201101 1 002