Apéndice: “La Perspectiva de Integración Sensorial” (Curso perspectiva de Integración sensorial, Santiago de Chile, Mayo 2009) Déficits somatosensoriales – Un Un modelo en progreso (Blanche, 1996, 1997) Tipos de Disfunciones
Tipos de conductas a menudo asociadas a estos modelos de procesamiento sensorial
Trastorno de modulación sensorial generalizado
Tipos de conductas asociadas con trastornos de modulación y registro (a menudo observados en niños en el espectro del autismo:
a) Falta de flexibilidad b) Dificultad con actividades de rechazo y transición casi automáticamente c) Transferencia de habilidades deficiente d) Hiper o hiporeactividad a estímulos sensoriales – dificultad dificultad al orientar o enfocar su atención. e) Conductas estereotípicas f) Perseverancia g) Organización deficiente de la conducta – quizás por la falta de control interno, Evita nuevas actividades, etc. Trastornos de modulación táctil/defensividad táctil específica
Tipos de conducta que han sido asociados con trastornos de la modulación táctil: a) Arquearse cuando es cargado b) Se irrita cuando es tocado por otras personas diferentes del primer cuidador (llora durante el tratamiento) c) Soporta el peso en la yema de los dedos d) Soporta el peso en los dedos de los pies e) Dificultad al alimentarse – dificultad al trasladarse a la mesa para comer. f)Dificultad con grupos grandes de personas g)Busca gran cantidad de estímulo propioceptivo h) Llora cuando le lavan el pelo, cuando le cortan las uñas, cuando lo ponen o lo sacan de la bañera
i) Tiene fuertes preferencias o rechazos hacia cierta ropa, etc. Hiporesponsividad al contacto
Tipos de conducta que pueden asociarse a la hiporesponsividad al contacto:
a) No es consciente de ser tocado b) Torpe c) A menudo somnoliento d)A menudo observado en niños más problemáticos e) Dificultades motrices vocales (babear, mascar, hablar) Trastorno de discriminación táctil
Tipos de conducta que se han asociado a trastornos de discriminación táctil:
a)Torpe b)Dificultad al localizar el estímulo táctil c)Estereognósis d)Habilidades de caligrafía deficientes e)Habilidades de manipulación manual deficientes f)Dificultades orales motrices y de habla BLANCHE (1997)
E. Tipos de disfunciones en el sistema propioceptivo (un modelo en progreso)
Tipos de disfunciones
Conductas presentes que pueden asociarse a la propiocepción
Sobre uso de la propiocepción como un a) Presenta déficits de modulación sensorial modulador en otros sistemas (táctil) – busca grandes cantidades de estimulo propioceptivo para ayudar a modular otros sistemas sensoriales. b) Muerde, empuja, golpea, rasguña, choca, se precipita, se golpea violentamente. c) Las conductas pueden parecer o ser indicadas como “agresivas”
d) Se mueve rápido, puede parecer torpe Puede mostrar conductas e) autoestimulatorias (se golpea la cabeza, se muerde las manos, etc.) Hiporesponsividad o discriminación a)Rompe los juguetes fácilmente, torpe deficiente del estímulo propioceptivo b) Tono postural bajo (funcional) ser acompañado por c) puede hiporesponsividad al contacto d) Puede buscar grandes cantidades de propiocepción e) Puede presentar fijaciones articulares BLANCHE y SCHAAF, 2001
CONCEPTOS DE TRATAMIENTO A. Mejorar la percepción táctil a través de la normalización del sistema táctil. B. Inhibir la defensividad táctil: el principal objetivo es restablecer el equilibrio entre dos sistemas táctiles o Mejorar la capacidad del sistema nervioso para filtrar estímulos extraños del entorno: 1. Aumentar la actividad en el Sistema de la Columna Dorsal 2. Utilizar estímulos inhibidores para facilitar el “filtro” en el sistema nervioso 3. Producir respuestas adaptativas
C. Técnicas específicas: 1. Combinación de estímulos a. Vestibulares lentos b. Desviar la atención si es posible 2. Utilizar propiocepción, presión por contacto, vibración (epicrítica) 3. Comenzar con un estímulo aplicado por sí mismo
D.
Usar actividades que aumenten el tono muscular, la contracción y la estabilidad (resistencia,
tracción articular y compresión). E.
Mejorar los procesamientos táctiles y kinestésicos generales. Fijar actividades que aumenten la
discriminación táctil. F.
Mejorar el desarrollo del esquema corporal
RESUMEN (Ecker, 1994) 1. El tacto y la propiocepción son importantes en la ontogenia. 2. El estímulo táctil es decisivo para el desarrollo emocional normal. 3. La estimulación somatosensorial puede usarse para cambiar el estado de excitación de una persona. 4. El sistema somatosensorial es importante en el desarrollo del esquema corporal. 5. El estímulo somatosensorial contribuye a la coordinación, a la praxis y a la habilidad motriz. 6. El estímulo somatosensorial contribuye al desarrollo de la percepción visual. 7. El estímulo somatosensorial contribuye al funcionamiento cognitivo superior
Este resumen estaba originalmente basado en los apuntes somatosensoriales desarrollados por D. Ecker, 1987, 1994 para el Curso de Teoría de Integración Sensorial. El resumen presente tiene modificaciones, revisiones y adiciones importantes que reflejan el pensamiento actual en esta área. Gracias a D. Ecker y D. Parham por su contribución a este resumen. Erna Imperatore Blanche 1989 (1999)
BIBLIOGRAFIA
Apuntes Curso La Perspectiva de Integración Sensorial, Erna Emperatore Blanche, Phd, OTR y Susanne Roley, MS, OTR, Santiago- Chile, 2001
INTEGRACIÓN SENSORIAL Habilidad del Sistema Nervioso de organizar la información sensorial para responder exitosamente a las demandas ambientales. Considera especialmente los sistemas sensoriales más relacionados con aprendizaje y conductas psicomotoras.
PREMISAS BÁSICAS QUE SUBYACEN A LA TEORÍA Y USO DE LAS TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN SENSORIAL
1.-
Plasticidad del Sistema Nervioso: potencial para una estructura neurológica o función a cambiar como resultado de una experiencia.
2.-
El proceso de Integración Sensorial ocurre secuencialmente en el desarrollo.
3.-
El proceso de Integración Sensorial se produce a nivel sub – cortical.
4.-
Relación entre integración Sensorial y Respuesta Adaptativa (respuesta exitosa a desafíos ambientales
5.-
Motivación Intrínseca.
SIGNOS DE PROCESAMIENTO
MODIFICACIONES AMBIENTALES
SENSORIAL ATÍPICO Propiocepción:
El niño puede:
Tomar los objetos muy apretados o muy
El adulto puede:
sueltos.
No darse cuenta de los cambios en la
Usar juguetes pesados para promover más retroalimentación propioceptiva.
posición del cuerpo.
Desarrollar actividades que requieran descarga de peso, empujar y traccionar.
Ser torpe y romper los juguetes.
Buscar actividades en las cuales tiene
peso,
que saltar, empujar, golpear, tirar o
mochilas, etc.
Utilizar masas, tirar cuerda, chaqueta con frazadas
con
peso,
vendas,
chocar.
Rechina los dientes.
Chupa objetos que no se comen, como los juguetes.
Parece débil.
Apéndice Blanche 1997.
Sistema Vestibular – Modulación
Hiperresponsividad El niño puede: El adulto puede:
Ser temeroso al movimiento, subir o bajar escaleras, equipos de patio/plaza.
movimientos.
Estar nauseabundo o vomitar posterior a experiencias de movimiento como ir en
Dele al niño/a control sobre sus movimientos en el espacio.
un auto.
Respete los temores del niño, NO fuerce
Evitar mantener los pies fuera del suelo o actividades de equilibrio como caminar en bordes.
Desagrado a movimientos súbitos.
Desagrado a ser movido hacia atrás en el
Trate cerca del suelo.
Proporcione actividades que requieren propiocepción.
espacio incluso al dar soporte en cabeza y tronco.
Puede comenzar dando al niño la
Moverse muy cuidadosamente.
oportunidad de experimentar un estímulo
Evitar saltar de un peldaño o de otras
lineal vertical.
superficies.
Comience con movimientos antero-
Aparecer temeroso cuando se le levanta
posteriores
del
tronco
antes
arriba en el espacio.
movimientos laterales y rotacionales.
de
Sistema Vestibular – Modulación
Hiporresponsividad El niño puede:
El adulto puede:
Buscar
grandes
cantidades
de
experiencias de movimientos como
movimiento.
volar, escalar y girar.
Dar oportunidades de experiencias de Proporcionar actividades que promuevan la
No marearse cuando otros niños sí.
extensión
contra
gravedad
y
estabilidad articular proximal en cuello y
Dificultad con el equilibrio y reacción
cintura escapular.
protectora.
Puede parecer débil.
Tiende
a
mantener
espalda
alta
que
promuevan
coordinación motora bilateral.
encorvada.
Actividades
Tiende a apoyar sus manos al trabajar
En columpio tirar de las cuerdas o
sobre mesa.
proporcionar un equipo para chocar
Tener dificultad con actividades que
contra él, para cambiar de dirección,
requieren mantener un campo visual
velocidad y tiempo en los movimientos
estable.
del columpio.
Tener
dificultad
con
actividades
coordinación motora bilateral (triciclo o bicicleta).
Tardar en lograr hitos de habla y lenguaje.
Apéndice Blanche, 1999.
Modulación cutánea
Hiperresponsividad El niño puede:
Modifique su interacción social con el niño:
Disgustarle cambios en temperatura a) Respete el espacio personal. como cuando se mete o sale de la bañera. b) No imponer. Disgustarle ir descalzo o sacarse los c) Permita al niño que tenga control acerca del estímulo táctil que recibe – espere zapatos.
Alejarse del contacto ligero.
Parecer irritado con algunas ropas.
Preferir tocar a ser tocado.
Resistirse a vestirse con ropas nuevas.
Disgustarle comer comidas que ensucian
una respuesta. d) Estilo de intervención suave y firme – un desafío.
sus manos.
Disgustarle que le cepillen el cabello, los dientes o lavarse la cara.
Evitar meter sus manos en arena, pasta, greda, pintar con dedos.
Modifique el medio físico:
ligero o suave.
Irritarse con las etiquetas en la ropa.
Tener dificultad para cambiar su dieta a
Entregue
estimulación
sensorial
inhibitoria, tales como presión profunda
alimentos sólidos.
Evite actividades que incluyan el tacto
y la propiocepción.
Irritarse cuando es tomado por personas que no son su cuidador primario (llora en tratamiento).
Dieta Sensorial:
Descarga peso en la punta de los dedos.
Tiene la tendencia a caminar en punta de
grandes,
pies.
inclinada, enrollar al niño dentro de una
Llora cuando lo lavan el pelo o le cortan
frazada o sábana y cepillar el cuerpo.
las uñas.
Evita el uso de las manos o descargar el peso en las manos abiertas.
Apretar al niño entre dos almohadones rodar
en
una
superficie
Evite las ropas apretadas. Lave la ropa nueva antes que el niño la use.
Discriminación táctil – Hiporresponsividad.
El niño puede:
El adulto puede:
Gustarle explorar por medio del tacto.
Colocar objetos en su boca para
localización
explorarlos.
discriminación.
Prefiere andar descalzo.
Tiene dificultades con tareas
Tiene
dificultades
con
tareas
de
del
estímulo
táctil
y
Baño con pelotas, encontrar objetos en arena u otras texturas, brochas, burbujas.
que
requieren manipulación manual.
Entregue actividades que requieran la
Observar
destrezas
motoras – ver
planeamiento motor.
coordinación motora gruesa.
Tiene dificultades motoras orales. Apéndice Blanche 1997
JULIO 2011 Entrevista Revista La Tercera Chile
El juego cotidiano: Esencial y sanador (ENTREVISTA A ERNA IMPERATORE)
Esta terapeuta ocupacional chilena es una de las especialistas mundiales en juego. Desde su experiencia alerta sobre la dramática disminución del tiempo que los niños pueden dedicar a actividades lúdicas libres. Asegura que a veces hay que romper reglas y realizar tareas no productivas por el mero goce de hacerlas. Por: Alejandra Sepúlveda P. \ Fotos: Sergio López La familia se había reunido nuevamente, tras la muerte temprana de una de las hermanas a los 33 años, emulando aquellos picnic que organizaban de niños todos los domingos. En esas memorables jornadas el padre disfrutaba inventando juegos en los que rompía las reglas y hacía reír a toda su prole. Toda una celebración de unidad que esta vez se veía opacada por la ausencia de la tercera de sus hijas. La tristeza era visible en cada uno de los comensales y abundaban los silencios. Hasta que a uno se le ocurrió organizar un juego de pelota con todos los niños. Se formaron dos equipos, el de los mayores y el de los jóvenes, integrado por los hijos y sobrinos. El juego comenzó, pero los adultos no parecían gozarlo. Los menores le ganaron las primeras partidas, hasta que protestaron por la falta de desafío. Finalmente, se quebraron todas las reglas y el juego se convirtió en una mezcla de vóleibol, básquetbol, fútbol y locas piruetas. Desorden y divertimento se apoderaron de los adultos, mientras los chiquillos se retiraban de la cancha gritando que eran unos camorreros tramposos. Al terminar, exhaustos de correr, bromear, empujarse y reír, los hermanos se recostaron sobre el pasto, advirtiendo que era la primera vez que todos compartían y disfrutaban después de su gran pérdida. La anécdota pertenece a la familia de la terapeuta chilena Erna Imperatore Blanche, doctora en Ciencias de la Ocupación por la Universidad de Southern California, quien ha dedicado las últimas tres décadas a investigar el tema del juego en Estados Unidos y es cofundadora de Play Studio, un centro dedicado al desarrollo y promoción de actividades de juego y de Therapy West, donde atiende semanalmente a 500 niños con múltiples discapacidades, ambos ubicados en Los Ángeles. Imperatore considera el juego como una de las experiencias fundamentales que ayudan a las personas a conectarse con la esencia de lo que son. Por lo tanto, dejarlo a un lado les arrebata la posibilidad de disfrutar de una experiencia íntima que es tremendamente gratificante e incluso puede ser sanadora.
Por eso alerta sobre el momento actual en que el juego dejó de ser parte del estilo de vida. "Los adultos no tienen mucho tiempo para entregarse a actividades lúdicas, porque su existencia está dominada por el trabajo, y la de los niños, por tanta actividad formal: colegio, estudios, tareas... que ha reducido dramáticamente el tiempo dedicado al juego libre y desorganizado, aquel que estimula su creatividad", señala la especialista quien, a través del estudio y la observación del comportamiento de sus pacientes, concluyó que existen al menos seis motivaciones o estilos de juego (ver recuadro) y acuñó su propia definición. "El juego es una actividad libre, sin reglas, espontánea, de goce, de cambio, de energía. En fin, un concepto poco entendido por la cultura del presente, que sólo valora las tareas productivas y no así lo que nos hace felices como personas". De este modo es frecuente encontrar a quienes no disfrutan el tiempo libre o sólo lo encuentran agradable cuando están haciendo algo "productivo". Erna advierte que todas las actividades que eran sin un propósito, pero que se hacían por gusto, por una motivación intrínseca, disminuyeron y cita un estudio canadiense sobre el uso del tiempo en los niños. "Estamos muy orgullosos del aumento de horas de colegio, pero las cosas hay que hacerlas con moderación. Que ellos estén 10 horas en el colegio no significa que vayan a funcionar mejor y que vayan a aprender más que si están seis. Quizás sería mejor que el niño se desarrollara como persona en las otras cuatro horas", aclara. Imperatore está convencida de que el juego, pensado como fuerza liberadora; como una actividad orientada al goce respecto de lo que se está haciendo, puede facilitar y enriquecer el diario vivir. Mientras que la rigidez, la crítica excesiva, la sobrecorrección, el perfeccionismo, el estrés, el exceso de responsabilidades, no sólo limitan la expresión del juego, sino que resultan desequilibrantes. La especialista, una de las expertas mundiales en el tema, fue la principal oradora del VI Congreso de la Organización Internacional de Teletones (ORITEL), celebrado entre el 26 y 28 de julio en Valparaíso, donde dictó dos conferencias: "Juego y Familia" y "Juego y Discapacidad", y realizó el taller "El Juego en Rehabilitación". Imperatore asegura que en cada una de sus intervenciones - dicta seminarios en los cinco continentes- busca crear conciencia sobre la enorme repercusión que tiene el juego en lo cotidiano, porque "cumple funciones de bienestar, de bajar el estrés y de nutrir a las personas de experiencias positivas". "El juego es una actividad orientada al proceso. La persona está haciendo eso o aquello por el goce que tiene de hacerlo, lo que indica cuál es la esencia de esa persona. Si piensas en algo que haces por ti, nada más que por ti, que te hace vibrar, eso demuestra quién eres en lo más íntimo y cómo ser feliz en el presente", explica. En el caso de los niños, la vivencia es similar y por lo mismo los adultos no deberían imponerles juegos: "muchas veces miramos lo que está haciendo el niño como juego y
puede que para él no lo sea. Yo no le puedo decirle 'ok, vas a participar en teatro', porque puede que eso no sea jugar para él y le cargue y tampoco decirle 'vamos a ir a esquiar, porque eso es juego para ti'. Nosotros tenemos que mirar quién es el niño, para dónde va, cuáles son sus intereses y de esta forma y con esa información crearles las oportunidades para el juego, sin que sea un acto impositivo". Según Imperatore, el juego es un termómetro del bienestar cotidiano, pues se transforma o desaparece cuando hay estrés, depresiones, enfermedades o discapacidad.
¿Cómo aplica su visión en el trabajo con los niños discapacitados?
¿Qué es lo que pasa con ellos? Estamos tan absortos en que tiene que escribir bien, caminar bien, vestirse bien, que a veces se nos olvida que ese niño debe participar en la vida comunitaria de forma más plena. Y eso también significa tener actividades recreativas y actividades de juego que le satisfagan a él. Niño intenso...
¿El juego ayuda a los niños diagnosticados con inmadurez del desarrollo, como el déficit atencional?
Yo creo que tengo un poco de Déficit Atencional y tengo dos hijos que en EE.UU. fueron diagnosticados y trabajo mucho con el tema. Miro el déficit atencional como un regalo que tiene que ser manejado. Tenemos grandes pensadores, gente que le ha ido muy bien, con este déficit. Son personas que tienen la capacidad de hacer dos cosas al mismo tiempo y se aburren fácilmente. Empiezan en la sala de clase a hacer el tiquití con el lápiz y vuelven loco al profesor. Una de las técnicas que usamos es dejar que el niño haga el tiquití. Le decimos al profesor: déjelo, pero déle algo que no haga ruido, que no moleste a los demás, como la plasticina. Después, por ejemplo, les recomendamos a los profesores: 'mire, cuando Ud. necesite que le borren el pizarrón u otra diligencia mande a ese niño y si le pide ir al baño, déjelo. El niño con déficit atencional tiene una necesidad de actividad y no puede estar sentado todo el tiempo. Entonces lo ideal es que pueda recibir el estímulo que necesita, sin crear un problema dentro de la sala de clase. A estos niños también los sentamos mucho en pelotas para darles el movimiento. Y de hecho hay investigaciones que dicen que la atención les sube. Erna Imperatore parafrasea a Stephen Hawking cuando reflexiona respecto de que "todos somos buenos para ciertas cosas y malos para otras". Ella conoció al científico en un seminario y quedó profundamente tocada con sus palabras. "Nos dijo a todos los terapeutas ocupacionales presentes que no dábamos en el clavo". Porque, según el autor de la teoría de
los agujeros negros en el espacio, lo que siempre hay que buscar es lo que la persona le gusta hacer y hace bien, algo que es tan válido para un adulto como para un niño. "Tendemos a sobrecorregir lo que está haciendo, entonces se sentirá menos capaz y perderá la motivación intrínseca. Lo mismo ocurre con los niños que entran al colegio pintando muy lindo y después de tanto decirles que no se salgan de los márgenes les inhiben la creatividad".
¿El perfeccionismo es negativo entonces?
Pienso que tendemos a sobrecorregir por miedo a que el niño no pueda funcionar en esta sociedad. Y claro, por un lado hay que hacerlo, pero por otro es importante que se cuestione y exprese, porque el juego es la expresión de lo que es uno y es una de las experiencias más transformadoras.
Los adultos también juegan Dicen los expertos que existe una relación directa entre las actividades lúdicas del adulto y los juegos que desarrollaba durante su infancia. Así las personas que utilizan el juego como forma de enfrentar sus actividades laborales tienden a preferir profesiones como el diseño gráfico, el baile, la música, el teatro y otras centradas en la creatividad y las artes. La mayoría ama su trabajo y lo considera divertido. ¿Qué hacía en su infancia para entretenerse? ¿Cuáles eran sus actividades favoritas? ¿Hay alguna actividad placentera que practique actualmente y que sea la misma o esté relacionada con su niñez y adolescencia? Erna Imperatore invita a reflexionar, para lo cual puede ser útil conocer las seis motivaciones que caracterizan el juego adulto.
Restauración: son las actividades durante las cuales el adulto se relaja, cambia el enfoque y se aleja de las ocupaciones estresantes. Esta es la entrada al juego, según Erna Imperatore, porque hay que pasar por esta etapa para entrar en otra actividad placentera. Sucede, por ejemplo, al llegar a casa, y descansar hojeando una revista con los pies sobre la mesa. 1. Ludos: son actividades relacionadas con el juego y la diversión que entregan momentos de liviandad. Hacer bromas a un amigo, contar chistes, copuchar, coquetear o juguetear con alguien. Se trata de actividades para mantener y subir el nivel de alerta y disfrutar un poco más lo que se está haciendo, por ejemplo en el trabajo. 2. Elevada conciencia de sí mismo: es el llamado juego profundo que suele presentarse a través del yoga, la meditación, las actividades espirituales o de situaciones más desafiantes como nadar con tiburones, o practicar un deporte que requiere de mucha intensidad. A estas personas se las llama los buscadores de sensaciones.
3. Maestría: son actividades en las que el goce deriva de tomar el control de una actividad y hacerla bien. A menudo incluyen desafíos físicos e intelectuales como escalar una montaña, practicar el piano, nadar, participar en una carrera de obstáculos, armas un puzzle. 4. Aventura: el placer deriva en exponerse a experiencias físicas o intelectuales novedosas, como viajar y perderse en una ciudad sin un rumbo fijo. Puede relacionarse con el impulso infantil de explorar. 5. Creatividad: es crear una cosa nueva, algo que se antoja a una revelación, semejante a la exclamación espontánea que se pronuncia cuando se descubre algo nuevo y especial. La meta es la propia creación de una pieza de arte, un tejido, una torta y no el producto
