KISI-KISI KUESIONER
No 1.
2.
Faktor Pemeriksaan Kehamilan
Dukungan Keluarga
3.
Pengetahuan
4.
Sikap
5.
Perilaku
Indikator a. Kehamilan yang ke? b. Umur Kehamilan? c.. Frekuensi ANC? a. Dorongan Keluarga b. Kenyamanan a. Tahu b. Memahami c. Aplikasi d. Analisis e. Sintesis f. Evaluasi Sikap mengenai tablet Fe a. Perilaku Penyimpanan b. Cara Konsumsi c. Penyediaan d. Pengetahuan
Jumlah Item 4 soal
Nomor Item 1 2 3,4
5 soal
1,2,3,4
5 soal
5 1 2 3 4 5 6 1,2,3,4,5
5 soal
1
6 soal
3,5 2 4
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MENDUKUNG KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET Fe A. IDENTITAS RESPONDEN NO URUT PENELITIAN
1. Nama Responden 2. Umur 3. Alamat
………………………………………… …………. ………………….Tahun Dusun……………….RT………..RW… …………. Desa…………………….Kecamatan… …………..
4. Pendidikan
( ( ( ( (
) Tidak tamat SD ) Tamat SD ) SMP ) SMA/SMK ) Perguruan Tinggi
5.
Pekerjaan
( ( ( ( (
) PNS ) TNI/POLRI ) swasta ) Buruh ) IRT
6.
Penghasilan
( ( ( (
) > Rp 1.000.000,) Rp 500.000,- - Rp 1.000.000,) < Rp 500.000,) Tidak tetap
( ( ( (
) Pertama ) Kedua ) Ketiga ) Lebih dari tiga
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN 1. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang keberapa?
2. Berapa umur kehamilan ibu yang sekarang? 3. Apa ibu memeriksakan kehamilannya secara rutin? 4. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya pada: a. Trismester 1 b. Trismester 2 c. Trismester 3
………………………Bulan
( (
) Ya ) Tidak
( ( (
) Ya ) Ya ) Ya
( ( (
) Tidak ) Tidak ) Tidak
Petunjuk: Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan dukungan yang keluarga berikan untuk saudara dalam mengkonsumsi tablet Fe (zat besi) Dukungan keluarga pada ibu hamil mengenai tablet zat besi jawaban Ya tidak
1.
2. 3.
4.
5.
Apakah dalam mengkonsumsi tablet Fe ibu mendapat dorongan dari suami, orang tua, mertua, atau saudara yang lain? Apakah keluarga, suami, atau saudara dekat lainnya mengingatkan ibu untik mengkonsumsi tablet Fe? Apakah ibu mendapat dukungan dari suami, keluarga, atau saudara terdekat ibu dalam mengkonsumsi tablet Fe? Apakah suami, keluarga, atau saudara lainnya membantu memfasilitasi ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe? Apakah ibu merasa nyaman dengan dukungan yang telah diberikan suami, keluarga, atau saudara lainnya?
Petunjuk Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan pengetahuan yang saudara laksanakan dalam mengkonsumsi tablet Fe (zat besi) Pengetahuan ibu hamil mengenai tablet zat besi jawaban Benar Salah
1. 2. 3. 4. 5 6..
Batas Hb normal pada ibu hamil adalah 11 gr% Anemia kehamilan terjadi karena pengenceran darah selama kehamilan. Letih, lemah, lesu, lelah, lalai merupakan tanda dan gejala dari anemia. Sayuran bewarna hijau seperti bayam, kangkung, daun singkong merupakan sumber zat besi nabati. Anemia menyebabkan beberapa komplikasi diantaranya adalah BBLR, perdarahan, dan Infeksi Warna asli tablet tambah darah adalah merah darah
Petunjuk: Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan sikap yang saudara laksanakan dalam mengkonsumsi tablet Fe (zat besi) Sikap ibu hamil mengenai tablet zat besi jawaban Ya tidak
1. 2. 3. 4. 5.
Saya selalu minum tablet Fe sesuai dengan dosis yang dianjurkan Saya dengan penuh kesadaran untuk meminum tablet Fe Saya minum tablet Fe dengan air putih atau dengan juice jeruk agar penyerapannya maksimal. Saya selalu minum tablet Fe setiap hari sebelum tidur. Saya sangat menyesal jika lupa tidak mengkonsumsi tablet Fe walaupun hanya sekali.
Petunjuk Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan sikap yang saudara laksanakan dalam mengkonsumsi tablet Fe (zat besi) Perilaku ibu hamil mengenai tablet zat besi jawaban Ya tidak
1. 2. 3. 4.
5.
Saya menyimpan tablet zat besi di tempat yang terhindar dari sinar matahari dan mudah diambil Saya selalu menyediakan atau membeli tablet zat besi jika persediaannya habis Selain minum tablet zat besi, saya juga mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi Saya berusaha ingin tahu dengan membaca atau bertanya kepada orang lain yang saya anggap tahu tentang pentingnya zat besi selama kehamilan Saya dengan rutin meminum tablet zat besi
