KPPS contoh

BERDASARKAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR : 88/KPTS/KPU TAHUN 2016 TABNGGAL TABNGGAL 02 AGUSTUS 2016 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

KPPS Jln. ............................ ........................................... ..................... ......

Telepon : (.........) - ...............

Fax

: (. . . . . . . . . ) - . . . . . . . . . . . . . . . . .

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : .................... .......... ................ ......

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :  Nama : ................... ......... .................... .................... .................... ..................... ..................... .................... .................... .............. .... Jabatan : KPPS ..................... .......... ..................... .................... .................... .......... menyataan bertangg!ng "awab #e$ara %ormal dan material ata# penerimaan dan pengg!naan !ang & dana pemilihan .................... ......... ..................... .................... .................... .............. .... .............................................................................. #ebagaimana #!rat pernyataan tangg!ng"awab pengg!naan anggaran pemilihan be#erta b!ti -b!ti pengel!aran yang #ah dengan rin$ian : '. J!mlah belan"a bahan&barang : p . J!mlah belan"a "a#a : p

................... ......... .................... ............ .. . . .. .. . . . . . . . . .. .. . .. .. . . . . . . . .

*emian #!rat ini #aya b!at !nt! dapat diperg!naan #ebagai  pertangg!ng"awabn pengg!naan pengg!naan dana pemilihan.

Ket!a KPPS...................

(.......................... (......................................... .................) ..)

BERDASARKAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR : 88/KPTS/KPU TAHUN 2016 TABNGGAL 02 AGUS TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIH GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

............., Kepada :

+...

th. Seretari# PPS ............................ di    Nomor

...................

:

ampiran : Perihal : Pernyataan Tangg!ng Jawab Pengg!naan nggaran Pemilihan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : '. Nama : ............................... . lamat : ................................ /. Jabatan : Ket!a KPPS ........................................ 0enyataan bertangg!ng "awab #e$ara %ormal dan material ata# penerimaan dan pengg!naan !ang& dana dengan rin$ian #ebagai beri!t : 1. in$ian Pengel!aran No

Uraian Pengeluaran

Kode Akun

Jumlah

Keterangan Bukti

'

da



da

/

da

2

da Jumlah

11. Penerimaan dan Pengel!aran No

Kode Akun

Uang yang diterima Realisasi P!K"

Sisa Uang

'  / 2 Jumlah

ta# rin$ian diata#, #aya berewa"iban !nt! menyampaian b!ti -b!ti  pengel!aran yang #ah epada Seretari# KP3 ................... ...................... yang aan dila!an #e$ara ber"en"ang melal!i #eretari# PPS .................. *emiian #!rat ini #aya b!at !nt! dapat diperg!naan #ebagai  pertangg!ng"awaban pengg!naan dana pemilihan. KPPS ................................. KETUA

t ! "#$ %...........................................&

TUS 2016 AN

BERDASARKAN KEPUTUSAN PEMILIHAN UMUM NOMOR: 88/KPTS/KPU/TAHUN/ 2016 TANGGAL 02 AGUSTUS 2016 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

KU#TANS#

 Nomor: ............................................................. S!dah Terima *ari

: Seretari# PPK& PPS& Ket!a KPPS ...........................

3ang Se"!mlah

: ................................................................................................................ (p .......................................)

3nt! Pembayaran

: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................

.............., ........................................ Penerima, ........................, (Nama PT& 45& Too)

0aterai dan 4ap PT& 45& Too

(......................................................) *16KT3& P6011K 

...................... , ............................................... Sta% Seretariat 3r!#an Ke!angan PPK& PPS& ..................

...................... , ............................................... Set!"! *ibayar   Seretari# PPK& PPS& Ket!a KPPS

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

BERDASARKAN KEPUTUSAN PEMILIHAN UMUM NOMOR: 88/KPTS/KPU/TAHUN/ 2016 TANGGAL 02 AGUSTUS 2016 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

PPK% PPS% KPPS% PP&P J'$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Telepon : (.........) - ..................

Fax : (.........) - .........................

BUKT# K!N(#R)AS# PENYE'ESA#AN TUGAS

 Nomor: ...................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :  Nama

: .............................................

Jabatan

: Seretari# PPK& PPS& PP*P& Ket!a KPPS ............

0enyataan bahwa #e#!ai #!rat t!ga# Seretari# PPK&PPS&PP*P&Ket!a KPPS Nomor .......... .. Tanggal ..................  Nama Jabatan

: ............................................. : ............................................. (Ket!a& nggota& Seretari#& Sta% 7PP d-8o$)

0ela#anaan t!ga#& peer"aan dalam ranga ........................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

Pada tanggal T!"!an tempat

: ............................................. : .............................................

embar Kon%irma#i

ang 7erangat,

ang 0enerima& T!"!an,

0engetah!i ...............................................

Seretari# PPK&PPS&PP*P&Ket!a KPPS

...............................................

...............................................

BERDASARKAN KEPUTUSAN PEMILIHAN UMUM NOMOR: 88/KPTS/KPU/TAHUN/ 2016 TANGGAL 02 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGAR GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ ATAU WALIKOTA DAN WAKIL

&A(TAR N!)#NAT#( PE)BAYARAN UANG *!N!RAR#U) KETUA &AN ANGG!TA KPPS KE'% &ESA $$$$$$$$$$$$$$$$$ KE+A)ATAN $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ BU'AN $$$$$$$$$$$$$$$$ TA*UN $$$$$$$$$$$$$$$$$ SESUA# SURAT KEPUTUSAN N!)!R $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ TANGGA' $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

N!$

'  / 2 9 

NA)A PENER#)A

KE&U&UKAN

G!'

BESARAN N!)!R  K!T!R

P!T PAJAK

BERS#*

p ,-

p ,-

p ,-

N!)!R NPWP

TAN&

'. . /. 2. 9.

d#t ...

. J308

0engetah!i& 0enyet!"!i Seretari# PPS ..........................................

(.........................................)

p ,-

p ,-

p ,-

....................... , ...................................... Ket!a KPPS

(.........................................)

:

GUSTUS 2016 AAN PEMILIHAN

 

ALIKOTA

TER#)A

BERDASARKAN KEPUTUSAN PEMILIHAN UMUM NOMOR: 88/KPTS/KPU/TAHUN/ 2016 TANGGAL 02 AGUSTUS 2016 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARA N DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

PPS ........................ J. .......................... BUKT# TAN&A TER#)A

 Nomor: ...................

S3*8 T610 *1

: S6K6T1S PPS

3N; S676S

: ............................................................................................. ............................................................................. p .................................................

3NT3K K6P63N

N!$

'

: P607N K6;1TN 7*N P6N66N;; P6013 KPPS *1 TPS ..................................... *6N;N 1N41N *1 7<8 1N1

URA#AN R#N+#AN B#AYA

KPPS *1 TPS ...............................

JU)'A*

p

J!mlah

p

ang 0enyerahan, Sta% Seretariat 3r!#an Ke!angan PPS .......................

ang 0enerima, Ket!a KPPS .............

0engetah!i, ...............................................  N1P. .......................................

Ket!a Seretari# PPS.............................................

...............................

BERDASARKAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR : 88/KPTS/KPU TAHUN 2016 TABNGGAL 02 AGUSTUS 2016 TTG PEDOMAN TEKNIS TATA CARA PENGELOLAAN ANGGARAN DANA HIBAH UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

PPS ............................... Jl. .................................. KW#TANS# PERJA'ANAN &#NAS

 Nomor : ..................................

S3*8 T610 *1 3N; S676S

: ............................................... : ...............................................................................

  ;3N P607N

............................................................................... : 7iaya Per"alanan *ina# Ke ...................................... Se#!ai dengan S!rat T!ga# Seretari# KPPS ............... Nomor .................... Tanggal ...................

N!$

'

URA#AN R#N+#AN B#AYA

JU)'A*

3ang harian ( !ang maan, !ang #a!, tran#port loal ) #elama ....... 8ari x p. ....................,-

p.

J!mlah

p.

.................., ............ + ang 0embayar  Sta% Seretariat 3r!#an Ke!angan

ang 0ela!an Per"alanan

PPS .........................

.........................................

.........................................

 N1P. .................................. 7erangat *ari Pada Tanggal Ke& 0en!"!

: .................................. Tiba di : .................................. Pada Tanggal : .................................

: .............................. : ..............................

Seretari# KPPS

...........................................

Tempat Ked!d!an

Tempat yang dit!"!

..............................

................................

7erangat *ari Pada Tanggal Ke& 0en!"!

: .................................. Tiba di : .................................. Pada Tanggal : .................................

: .............................. : ..............................

,Per-alanan telah di.eriksa dan disetu-ui,

.................................................

Seretari# KPPS

Tempat Ked!d!an

Tempat yang dit!"!

..............................

................................