KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2.1.1 Pasien Gawat Darurat Pasien yang tiba-tiba dalam keadaan keadaa n gawat atau akan menjadi gawat g awat dan terancam nyawanya dan atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya. Bisanya di lambangkan dengan label l abel merah. Misalnya AMI (Acut Miocart Infac).
2.1.2 Pasien Gawat Tidak Darurat Pasien berada dalam keadaan gawat g awat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Bisanya di lambangkan dengan label Biru. Misalnya pasien dengan Ca stadium akhir.
2.1.3 Pasien Darurat Tidak Gawat Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya. Bisanya di lambangkan dengan label kuning. Misalnya : pasien Vulnus Lateratum tanpa pendarahan.
2.1.4 Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat Pasien yang tidak mengalami kegawatan dan kedaruratan. k edaruratan. Bisanya di lambangkan dengan label hijau. Misalnya : pasien batuk, pilek.
2.1.5 Pasien Meninggal Label hitam ( Pasien sudah meninggal, merupakan prioritas terakhir. Adapun petugas triage di lakukan oleh dokter atau perawat senior yang berpengalaman dan petugas triage juga bertanggung jawab dalam operasi,pengawasan penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu. Selain dari penjelasan di atas di butuhkan pemahaman dampak atau psikologis pada saat keadaan gawat darurat.
2.1.6 Aspek Psikologis Pada Situasi Gawat Darurat • Cemas
cemas sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difius, tidak menyenangkan, seringkali disertai oleh gejala otonomik, seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, gelisah, dan sebagainya. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama kecemasan cenderung bervaniasi, pada setiap orang tidak sama. • Histeris
Dalam penggunaan sehari-hari nya histeria menjelaskan ekses emosi yang tidak terkendali.
Orang yang "histeris" sering kehilangan kontrol diri karena ketakutan yang luar biasa karena suatu kejadian atau suatu kondisi • Mudah marah
Hal ini terjadi apabila seseorang dalam kondisi gelisah dan tidak tahu apa yang harus di perbuat
I.
Pendekatan Pelayanan keperawatan gawat Darurat
Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasient, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil. Sementara itu urutan prioritas penanganan kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu : • B -1 = Breath – system pernafasan • B -2 = Bleed – system peredaran darah ( sirkulasi ) • B -3 = Brain – system saraf pusat • B -4 = Bladder – – system urogenitalis • B -5 = Bowl – system pencernaan • B -6 = Bone – system tulang dan persendian
Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas pr ioritas utama karena kematian dapat terjadi sangat cepat, rangkin pertolongan ini disebut “ Live Saving First Aid “ yang meliputi : Ø Membebaskan jalan napas dari sumbatan Ø Memberikan napas buatan Ø Pijat jantung jika jantung berhenti Ø Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban Ø Posisi koma dengan melakukan triple airway a irway menuver, posisi shock dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi Ø Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic Ø Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa Ø Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan me lakukan tindakan secra menyeluruh. Berdasarkan urain diatas dapat disimpulkan segera sesuai dengan standar dan fasilitas yang
tersedia karena faktor waktu dan infornasi terbatas untuk mencegah kematian dan mencegah kecacatan.
II.
PENGERTIAN
A. Pasien Gawat Darurat Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
B. Pasien Gawat Tidak Darurat Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker stadium lanjut.
C. Pasien Darurat Tidak Gawat Pasien akibat musibah yang datag tiba-tiba, tetapi tidak mêngancam nyawa dan anggota badannya, misanya luka sayat dangkal.
D. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat Misalnya pasien dengan ulcus tropiurn, TBC kulit, dan sebagainya.
E. Kecelakaan (Accident) Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai factor yang datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehinga menimbulkan cedera (fisik. mental, sosial) F. Cedera Masalah kesehatan yang didapat/dialami sebagai akibat kecelakaan. G. Bencana Peristiwa atau rangkaian peritiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia. kerugian harta benda, kerusakan Iingkungan,
kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan dan penghidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongar. dan bantuan.
I. Defenisi Keparawatan gawat darurat adalah pelayanan profesioanal keperawatan yang di berikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis. Namun UGD dan klinik kedaruratan sering di gunakan untuk masalah yang tidak urgen. Yang kemudian filosopi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun yang di alami pasien atau keluarga harus di pertimbangkan sebagai hedaruratan II. PENANGGULANGAN PENDERITA GAWAT DARURAT (PPGD)
2.1 Tujuan a. Mencegah kematian dan cacat (to save life and limb) pada periderita gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungs kembali dalarn masyarakat sebagaimana mestinya. b. Merujuk penderita . gawat darurat melalui sistem rujukan untuk memperoleh penanganan yang Iebih memadai. c. Menanggulangi korban bencana.
2.2 Prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dan salah satu sistem/organ di bawah ini yaitu : 1. Susunan saraf pusat 2. Pernapasan 3. Kardiovaskuler 4. Hati 5. Ginjal 6. Pankreas Kegagalan (kerusakan) sistem/organ tersebut dapat disebabkan oleh: 1. Trauma/cedera 2. lnfeksi 3. Keracunan (poisoning)
4. Degenerasi (failure) 5. Asfiksi 6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of wafer and electrolit) 7.Dan lain-lain. Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernapasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit). sedangkan kegagalan sistem/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih lama. Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Pendenta Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh: 1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat 2. Kecepatan meminta pertolongan 3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan ditempat kejadian, dalam perjalanan kerumah sakit, dan pertolongan selanjutnya secara mantap di Puskesmas atau rumah sakit.
II. Sistem Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi kondisi kedaruratan yang di alami pasien tetapi juga memberikan asukan keperawatan untuk mengatasi kecemasan pasien dan keluarga. Sistem pelayana bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya harus memiliki kemampuan, keterampilan, tehnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepeda pesien. 3.1 Tujuan Tercapainya suatu pelayanan kesehatan yang optimal, terarah dan terpadu bagi setiap anggota masyarakat yang berada daam keadaan gawat darurat. Upaya pelayanan kesehatan pada penderita gawat darurat pada dasarnya mencakup suatu rangkaian kegiatan yang harus dikembangkan sedemikian rupa sehingga mampu mencegah kematian atau cacat yang mungkin terjadi. Cakupan pelayanan kesehatan yang perlu dikembangkan meliputi: a. Penanggulangan penderita di tempat kejadian b. Transportasi penderita gawat darurat dan tempat kejadian kesarana kesehatan yang lebih memadai. c. Upaya penyediaan sarana komunikasi untuk menunjang kegiatan penanggulangan penderita
gawat darurat. d. Upaya rujukan ilmu pengetahuan,pasien dan tenaga ahli e. Upaya penanggulangan penderita gawat darurat di tempat rujukan (Unit Gawat Darurat dan ICU). f. Upaya pembiayaan penderita gawat darurat.
III. Triage Dalam Keperawatan Gawat Darurat Yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase keadaan pasien. Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas utama. Triage dalam keperawatan gawat derurat di gunakan untuk mengklasifikasian keperahan penyakit atau cidera dan menetapkan prioritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-sumbernya. Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5 menit untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak. Triase di lakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam prinsip triase, pengalaman bekerja minimal 6 bulan di bagian UGD, dan memiliki kualisifikasi: - Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan - Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS, ENPC - Lulus Trauma Nurse Core Currikulum (TNCC) - Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen - Keterampilan pengkajian yang tepat, dll IV. Sistem Triase • Spot check
25% UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan mengklasifikasikan pasien dalam waktu 2-3 menit. Sisten ini memungkinkan identifikasi segera. • Komprehensif
Merupakan triase dasar yang standart di gunakan. Dan di dukung oleh ENA (Emergenci Nurse Association) meliputi: • A (Airway) • B (Breathing) • C (Circulation) • D (Dissability of Neurity) • E ( Ekspose) • F (Full-set of Vital sign)
• Pulse O ximetry • Trise two -tier
Sistenm ini memetluhan orang kedua yang bertindak sebagai penolong kedua yang bertugas mensortirpasien untuk di lakukan pengkajian lebih rinci. • Triase Expanded
Sistem ini dapat di tambahkan ke sistem komprohensif dan two-tier mencakup protokol penanganan: 1. Pertolongan pertama (bidai, kompres, rawat luka) 2. Pemeriksaan diagnostik 3. Pemberian obat 4. Tes lab (Darah, KGD, Urinalisis, dll) • Triase Bedside
Pasien dalam sistem ini tidak di klasifikasikan triasenya, langsung di tangani oleh perawat yang bertugas, cepat tanpa perlu menunggu antri. V. KATEGORI/ KLASIFIKASI TRIAS Sistem triage dikenal dengan system kode 4 warna yang diterima secara internasional. Merah menunjukan perioris tinggi perawatan atau pemindahan, Kuning menandakam perioritas sedang, hijau digunakan untuk pasien rawat jalan, dan hitam untuk kasus kematian atau pasien menjelang ajal. Perawat harus mampu mampu mengkaji dan menggolongkan pasien dalam waktu 2 – 3 menit. 61% menggunakan 4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan menggunakan warna hartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah (Emergen), kuning (Urgen), hijau (non Urgen), hitam (Expectant) VI. Merah (Emergent) Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera. Contoh: - Syok oleh berbagai kausa - Gangguan pernapasan - Trauma kepala dengan pupil anisokor - Perdarahan eksternal masif Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat) Pasien
dengan
kondisi
mengancam
nyawa,
memerlukan
evaluasi
dan
segera,perdarahan berat, pasien dibawa ke ruang resusitasi, waktu tunggu 0 (nol)
intervensi
·
Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla
·
Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat
·
Fraktur terbuka dan fraktur compound
·
Luka bakar > 30 % / Extensive Burn
·
Shock tipe apapun
VII. Kuning (Urgent) Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat di tunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medisyang disignifikan dan memerlukan penata laksanaan sesegera mungkin. Tanda-tanda fital klien ini masih stabil. Contoh • Fraktur multiple • Fraktur femur/pelvis • Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma, obdomen berat) • Luka baka r luas • Gangguan kesadaran/trauma kepala • Korban dengan status yang tidak jelas.
Semua korban dengan kategori ini harus di berikan infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan berikan perawatan sesegera mungkin. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang) Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu tunggu 30 menit, area critical care. ·
Trauma thorax non asfiksia
·
Fraktur tertutup pada tulang panjang
·
Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW )
·
Cedera pada bagian / jaringan lunak
VIII. Hijau (Non urgent) Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pemberian pengobatan dapat di tunda. Penyakit atau cidera minor Contoh - Fektur minor - Luka minor - Luka bakar minor
Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus ringan) Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama,kondisi yang timbul sudah lama, area ambulatory / ruang P3. ·
Minor injuries
·
Seluruh kasus-kasus ambulant / jalan
IX. Hitam (Expectant) Korban yang meninggal bunia atau yang berpotensi untuk meninggal dunia - 6% memakai sistem empat kelas yaitu 1. Kelas1: kritis (mengancam jiwa, ekstremitas, penglihatan atau tindakan segera) 2. Kelas ii: Akut (terdapat perubahan yang signifikan, tindakan segera mungkin) 3. Kelas iii: Urgent (signifikan, tikdakan pada waktu yang tepat) 4. Kelas iv: Non Urgent (tidak terdapat resiko yang perlu segera di tangani) - 10% digunakan sistem 5 tingkat yaitu Tingkat contoh 1 Kritis Segera Henti jantung 2 Tidak stabil 5-15 menit Fraktur mayor 3 Potensial tidak stabil 30-60 menit Nyeri abdomen 4 Stabil 1-2 jam Sinusitis 5 Rutin 4 jam Pengangkatan jahitan Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal) ·
Tidak ada respon pada semua rangsangan
·
Tidak ada respirasi spontan
·
Tidak ada bukti aktivitas jantung
·
Tidak ada respon pupil terhadap cahaya
X. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Penghajian (PQRST) - Provokes (pemicu) - Quality (kualitas) - Radiation (penyebaran) - Severity (intensitas) - Time (waktu) - Treatment (penanganan)
Ditambah dengan riwayat alergi, obat-obatan terahir, imunisasi, haid terahir,setekah itu baru diklasifikasikan. Tipsord-Klinkhammer dan Adreoni menganjurkan OLD CART - Onset of system (awitan gejala) - Location of Problem (lokasi masalah) - Duration of Symptoms (karakteristik gejala yang di rasakan) - Aggraviting Factor (faktor yang memperberat) - Relieving Factors (faktor yang meringankan) - Treatment ( penanganan sebekumnya) XI. Pertimbangan Pengambilan Keputusan Triase Menurut standart ENA (1999) - Kebutuhan fisik - Tumbuh kembang - Psikososial - Akses klien dalam institusi pelayanan kes - Alur pasien dalam kedaruratan XII. Alur Pasien UGD - Pastikan keluhan klien (cocokkan apa yang perawat lihat) - Kaji segera yang penting (HR,jika ada luka dep dengan segera) - Kaji berdasarkan ABCD - Kaji awitan yang baru timbul - Pantau: setiap gejala cendrung berulang atau intensitas meningkat - Setiap gejala yang di sertai pebahan pasti lainnya - Kemunduran secara progresif - Usia - Awitan - Misteri - Kaharusak pasien berbaring - Kontrol yang ketat XV. Prinsip Penatalaksanaan Keperawartan Gawat Darurat • Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang adekuat, melakukan resusitasi pada
saat dibutuhkan. Kaji cedera dan obstruksi jalan nafas. • Kontrol pendarahan dan konsekuensinya. • Evaluasi dan pemulihan curah jantung
• Mencegah dan menangani syok , memelihara sirkulasi • Mendapatkan pemeriksaan fisik secara terus menerus, keadaan cedera atau penyakit yang
serius dari pasien tidak statis • Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah, evaluasi, ukuran dan aktivitas pupil dan
respon motoriknya. • Mulai pantau EKG, jika diperlukan • Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal dengan cedera kepala • Melindungi luka dengan balutan steril • Periksa apakah pasien menggunakan kewaspadaan medik atau identitas mengenai alergi dan
masalah kesehatan lain. • Mulai mengisi alur tanda vital, TD dan status neurologik untuk mendapatkan petunjuk dalam
mengambil keputusan, XVI. Evaluasi Setelah mendapat pertolongan adekuat, vital signdievaluasi secara berkala, setelah itu konsulkan dengan dokteratau bagian diagnostik untuk prosedur berikutnya, jika kondisi mulai stabil pindahkan keruangan yang sesuai. http://mulvina.blogspot.com/2012/09/konsep-dasar-keperawatan-gawat-darurat.html PENGKAJIAN GAWAT DARURAT APA YANG PERAWAT KAJI? JENIS PENGKAJIAN §
UMUM
§
KESADARAN
§
PRIMER
§
SEKUNDER
PENGKAJIAN UMUM §
Kesan perawat terhadap pasien saat datang
§
Sakit berat
§
Sakit sedang
§
Sakit ringan
PENGKAJIAN KESADARAN: AVPU §
Alert/sadar lingkungan
§
Verbal/menjawab pertanyaan
§
Pain/nyeri
§
Unresponsive/tidak bereaksiss
PENGKAJIAN PRIMER: •
AIRWAY à bebasnya jalan nafas
•
BREATHING
•
CIRCULATION à adekuat jantung dan sirkulasi tubuh
à adekuat pernafasan
Korban sadar atau tidak ? (sumber GELS) Sadar ® ajak bicara –
jika suara jelas = airway bebas
•
Pasien sadar
–
raba nadi radialis
•
shock ?
–
evaluasi perfusi
–
ukur tek darah
•
Ada nadi carotis
–
raba nadi radialis
•
shock ?
–
evaluasi perfusi
–
ukur tek darah
•
Pasien tak sadar
–
raba nadi carotis
•
cardiac arrest ?
•
Tidak ada nadi carotis
Shock ? •
Perfusi :
–
pucat - dingin - basah
–
cap. refill time lambat (kuku, telapak)
•
Nadi > 100
•
Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg CARA MENGKAJI •
LISTEN à dengar suara nafas • FEEL à rasa
trauma, warna kulit, lihat pergerakan dada •
adanya pergerakan udara PENGKAJIAN PRIMER § bicara?) §
LOOK, LISTEN AND FEEL §
otot-nafas-tambahan § SEKUNDER v
M (Medications) – liquid) –
Kesadaran (bisa Ada nafas ? §Gerak dada §
Warna kulit, mukosa, kuku §
RIWAYAT PASIEN: –
LOOK àlihat tanda
Cara palpasi nadi PENGKAJIAN
S (signs and symptoms) –
P (Pertinent past medical history) –
A (Allergies) –
L (Last oral intake solid
E (Event leading to injury or illness) PENGKAJIAN NYERI •
Q (Quality) •
R (Radian) •
Tekanan darah §
S (Severity) •
Irama, kedalaman dan
Suhu tubuh PENGKAJIAN KEPALA, LEHER & Kulit kepala –
WAJAH • OBSERVASI dan PALPASI –
telinga –
P (Provoked) •
T (Time) TANDA-TANDA VITAL §
Irama dan kekuatan nadi §
penggunaan otot bantu pernafasan§
Gerak
Mulut –
Wajah –
Mata – Hidung –
Leher – Nyeri tulang servikal dan tulang belakang
dll. Pengkajian dada Pengkajian abdomen Pengkajian pelvis Pengkajian ekstremitas Pengkajian tulang belakang • •
Deformitas tulang belakang •
Lecet/ luka Pengkajian psikososial •
panik •
Tanda-tanda jejas,perdarahan Riwayat serangan
Reaksi emosional •
Tanda-tanda gangguan psikososial Pemeriksaan penunjang •
dan scaning •
Radiology
USG dan EKG BANTUAN HIDUP
Pemeriksaan laboratorium •
DASAR PADA DEWASA DAN ANAK ANATOMI JANTUNG & PARU Bantuan hidup dasar Indikasi melakukan RJP adalah ; §
Henti napas. § Disebabkan beberapa hal seperti :
tenggelam,stroke, obstruksi jalan napas akibat benda asing, menghirup asap, keracunan obat, tersengat listrik, tercekik, trauma, MCI, dll. § Ditandai dengan tidak adanya gerakan dada dan aliran udara pernafasan dari pasien. §
Henti jantung § Pada saat terjadi henti jantung, secara
langsung akan terjadi henti sirkulasi. Henti sirkulasi ini akan dengan cepat menyebabkan otak dan organ vital kekurangan oksigen. § Tujuan BHD§ atau berhentinya pernafasan §
Mencegah berhentinya sirkulasi
Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan
ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas melalui resusitasi jantung paru ( RJP ). Langkah-langkah BHD §
Pastikan keamanan penolong § Pastikan
keamanan pasien ALGORITMA PENANGGULANGAN GANGGUAN HENTI NAFAS DAN HENTI JANTUNG Nilai Respon Pasien Ada respon
Tidak ada respon Observasi 1. Minta
bantuan 2. Nilai nafas dengan; lihat, dengar, dan rasakan Ada nafas Tidak ada nafas Pertahankan posisi Ada denyut
Jamin jalan nafas
Tiup nafas 2x terbuka
Tidak ada denyut Nafas buatan Intubasi ETT
Nilai fungsi sirkulasi
Lakukan RJP Oksigen
Anamnesa IV cateter
Pem fisik Tanda vital
Monitoring PERIKSA KEMBALI KEADAAN
KORBAN DENGAN CARA MENGGONCANGKAN BAHU KORBAN SEGERA BERTERIAK MINTA PERTOLONGAN Memeriksa jalan nafas; Melihat (look) Mendengar (listen) Merasakan (feel) PEMERIKSAAN JALAN NAFAS MEMPERBAIKI POSISI KORBAN/ PASIEN MEMPERBAIKI POSISI PENOLONG MEMBUKA JALAN NAFAS Chin lif dan Head tild •
Tengadahkan kepala – topang dagu (chin Lift) Gerakan mengedapkan rahang (mencakillan) Jaw Thrust BREATHING ( BANTUAN NAFAS ). Memastikan pasien tidak bernafas; Melihat (look), mendengar (listen), Merasakan (feel) Memastikan jalan nafas •
Melihat (look),
mendengar (listen), merasakan (feel) MEMBERIKAN BANTUAN NAFAS MULUT KE MULUT MULUT KE HIDUNG MULUT KE STOMA BAG VALVE MASK ( AMBU BAG ) Evaluasi airway & breathing Jika mengalami kesulitan untuk memberikan nafas buatan yang efektif,periksa apakah masih ada sumbatan di mulut pasien serta perbaiki posisi tengadah kepala dan angkat dagu yang belum adekuat. Lakukan sampai dapat dilakukan 2 kali nafas buatan yang adekuat. •
Bila pasien kembali bernafas spontan dan normal tetapi tetap belum sadar, ubah posisi
pasien ke posisi miring mantap, bila pasien muntah tidak terjadi aspirasi . •
Waspada
terhadap kemungkinan pasien mengalami henti nafas.kembali, jika terjadi segera terlentangkan pasien dan lakukan nafas buatan kembali. –
Jika tetap gagal memberikan napas buatan,
tetap lanjutkan ke pemeriksaan tanda-tanda sirkulasi CIRCULATION ( BANTUAN SIRKULASI ) Memastikan ada tidaknya denyut jantung Memastikan ada tidaknya denyut jantung • Arteri brakhialis •
Arteri karotis • Sirkulasi ( C ) • Bila arteri karotis tidak teraba lakukan
kombinasi nafas buatan dan kompresi jantung luar dengan perbandingan 15 : 2 (baik 1 atau 2 orang penolong). •
Jari telunjuk dan jari tengah penolong menelusuri tulang iga kanan
atau kiri sehingga bertemu dengan tulang dada ( sternum ) Dari pertemuan tulang sternum diukur kurang lebih 2 atau 3 jari keatas daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi. Letakkan salah satu pangkal telapak tangan penolong pada pertengahan dari seperdua bagian bawah tulang dada ( sternum ) • Tepatkan badan penolong vertikal diatas pasien dengan bertumpu pada kedua lengan yang diluruskan diatas`sternum pasien dan tekan sternum tegak lurus sedalam 3.8 – 5 cm. • Lepaskan tekanan tanpa melepas kontak antara tangan dan sternum pasien, kemudian ulangi penekanan/ kompresi jantung luar dengan kecepatan 100 X/ menit ( dilakukan 4 siklus / menit , berarti hampir 2 X kompresi dalam 1 detik ) EVALUASI • Sesudah 4 siklus ventilasi d an kompresi kemudin pasien dievaluasi kembali. •
Jika tidak ada nadi karotis, dilakukan
kembali kompresi dan bantuan nafas dengan rasio 15:2. • teraba letakan pasien pada posisi mantap. •
Jika ada nafas dan denyut nadi
Jika tidak ada nafas tetapi nadi teraba, berikan
bantuan nafas sebanyak 10- 12 x/menit dan monitor nadi setiap 10 detik. •
Jika sudah
terdapat pernafasan spontan dan adekuat serta nadi teraba, jaga agar jalan nafas tetap Lanjutkan resusitasi sampai : – Pertolongan diambil alih oleh yang lebih ahli
terbuka. •
Pasien menunjukan tanda-tanda sirkulasi –
–
perlu diperhatikan – Lakukan RJP sampai –
Penolong kelelahan. Hal – hal yang
Evaluasi pernafasan pasien tiap 1 menit saat dilakukan RJP – Timbul nafas spontan. –
Dinyatakan meninggal – ada respon. Komplikasi RJP •
Diambil alih alat/ petugas lain. –
Penolong tidak mampu atau sudah 30 menit tidak Fraktur iga. Sering terjadi terutama pada orang tua. RJP
tetap diteruskan walaupun terasa ada fraktur iga. Fraktur mungkin terjadi bila posisi tangan salah • Perdarahan intra abdominal Posisi tangan yang terlalu rendah akan menekan procesus
xipoideus ke arah hepar (limpa). •
Distensi lambung karena pernafasan buatan.
PENATALAKSANAAN OBSTRUKSI JALAN NAFAS OLEH BENDA ASING PADA DEWASA MANUVER HEIMLICH PADA KORBAN SADAR DENGAN POSISI BERDIRI ATAU DUDUK. . Manuver Heimlich pada korban yang tergeletak ( tidak sadar ) KONSEP-KONSEP KEPERAWATAN DARURAT Pengertian KGD Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Proses KGD Proses dalam KGD meliputi : 1. Pengkajian 2.
Perencanaan 3. Pelaksanaan 4. Evaluasi 5.
Dokumentasi PPGD (Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat) Suatu pertolongan yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian maupun kecatatan. Berasal dari istilah critical ill patient (pasien kritis/gawat) dan emergency patient (pasien darurat). Tujuan PPGD 1. Mencegah kematian dan kecacatan (to save life and limb) pada penderita gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat sebagaimana mestinya. 2. Merujuk penderita . gawat darurat melalui sistem rujukan untuk memperoleh penanganan yang Iebih memadai. 3. Menanggulangi korban bencana. Penderita Gawat Darurat Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dan salah satu sistem/organ di bawah ini yaitu : o Pernapasan o Organ o
Kardiovaskuler o
Hati o
Trauma/cedera3 o
Degenerasi (failure) o
Asfiksi o
Susunan saraf pusat o
Ginjal o Pancreas Penyebab Kegagalan
lnfeksi o
Keracunan (poisoning) o
Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar
(excessive loss of wafer and electrolit,dll Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovskuler, pernapasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit), sedangkan kegagalan sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih lama. Mati Ø Terjadi gangguan fungsi -
Mati Klinis : -
Otak kekurangan Oksigen dlm 6-8 mnt -
Sifat Reversible Ø
Mati Biologis : - Otak kekurangan
Oksigen dlm 8-10 mnt - Terjadi kerusakan sel Penyebab Kematian a.
Sifat Ireversible Kategori Kasus
Immediately Life Threatening Case : 1. Obstruksi Total jalan Napas
2. Asphixia 3. Keracunan CO 4. Tension Pneumothorax 5. Henti jantung 6. Tamponade Jantung b.
Potentially Life Threatening Case 1. Ruptura Tracheobronkial 2. Kontusio Jantung /
Paru 3. Perdarahan Masif 4. Koma Kelompok kasus yang perlu penanganan segera karena adanya ancaman kecatatan • •
Fraktur tulang disertai cedera pada persyarafan • Crush Injury
Sindroma Kompartemen Faktor Penentu Keberhasilan PPGD •
menemukan penderita gawat darurat •
Kecepatan
Kecepatan meminta pertolongan •
Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan di tempat kejadian, dalam perjalanan ke rumah sakit dan pertolongan selanjutnya di puskesmas atau rumah sakit Filosofi Dasar PPGD • Universal •
Penanganan oleh siapa saja •
Penyelesaian berdasarkan masalah
Prinsip 1. Penanganan cepat dan tepat 2. Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien tersebut ( awam, perawat, dokter), Meliputi tindakan : A. Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan alat-alat. B. Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun ketrampilan : BLS, ALS Triage Tindakan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakan. 1. Gawat darurat – merah Kelompok pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Gawat tidak darurat – putih Kelompok pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker stadium lanjut. 3. Tidak gawat, darurat – kuning Kelompok pasien akibat musibah yang datag tiba-tiba, tetapi tidak mêngancam nyawa dan anggota badannya, misanya luka sayat dangkal. 4. Tidak gawat, tidak darurat – hijau, 5. Meninggal - hitam Lingkup PPGD v
Melakukan Primary Survey,
tanpa dukungan alat bantu diagnostik kemudian dilanjutkan dengan Secondary Survey v Menggunakan tahapan ABCDE A : Airway management B : Breathing ma nagement C : Circulation management D : Drug, Defibrilator, Disability E : EKG, Exposure v Resusitasi pada kasus dengan henti napas dan henti jantung Pada kasus-kasus tanpa henti napas dan henti jantung, maka upaya penanganan harus dilakukan untuk mencegah keadaan tsb, misal pasien koma dan pasien dengan trauma inhalasi atau luka bakar grade II-III pada daerah muka dan leher. Peran & Fungsi Perawat Gadar Fungsi Independen Fungsi mandiri berkaitan dengan pemberian asuhan (Care) Fungsi Dependen Fungsi yang didelegasikan sepenuhnya atau sebagian dari profesi lain Fungsi Kolaboratif Kerjasama saling membantu dlm program kes. (Perawat sebagai anggota Tim Kes.) Kemampuan Minimal Perawat UGD (Depkes, 1990) •
Mengenal klasifikasi pasien •
Mampu mengatasi pasien : syok, gawat
nafas, gagal jantung paru otak, kejang, koma, perdarahan, kolik, status asthmatikus, nyeri hebat Mampu melaksanakan dokumentasi asuhan
daerah pinggul & kasus ortopedi. • keperawatan gawat darurat •
Mampu melaksanakan komunikasi eksternal dan internal
Aspek Hukum Dalam KGD Pemahaman terhadap aspek hukum dalam KGD bertujuan meningkatkan kualitas penanganan pasien dan menjamin keamanan serta keselamatan pasien. Aspek hukum menjadi penting karena konsensus universal menyatakan bahwa pertimbangan aspek legal dan etika tidak dapat dipisahkan dari pelayanan medik yang baik. Tuntutan hukum dalam praktek KGD biasanya berasal dari : 1.
Kegagalan komunikasi 2.
Ketidakmampuan mengatasi dillema dalam profesi Permasalahan etik dan hukum KGD merupakan isu yang juga terjadi pada etika dan hukum dalam kegawatdaruratan medik yaitu : 1.
Diagnosis keadaan gawat darurat 2.
Kualifikasi tenaga medis 4.
Standar Operating Procedure 3.
Hak otonomi pasien : informed consent (dewasa, anak) 5.
Kewajiban untuk mencegah cedera atau bahaya pada pasien 6.
Kewajiban untuk
memberikan kebaikan pada pasien (rasa sakit, menyelamatkan) 7. Kewajiban untuk merahasiakan (etika >< hukum) Pengertian KGD Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Proses KGD Pengkajian Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi Dokumentasi PPGD Pertolongan Penderita Gawat Darurat Suatu pertolongan yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian maupun kecatatan. Berasal dari istilah : Critical ill Patient Emergency Patient MATI Mati Klinis : Otak kekurangan Oksigen dlm 6-8 mnt Terjadi gangguan fungsi Sifat Reversible Mati Biologis : Otak kekurangan Oksigen dlm 8-10 mnt
Terjadi kerusakan sel Sifat Ireversible Kategori Immediately Life Threatening Case : 1. Obstruksi Total jalan Napas 2. Asphixia 3. Keracunan CO 4. Tension Pneumothorax 5. Henti jantung 6. Tamponade Jantung Potentially Life Threatening Case 1. Ruptura Tracheobronkial 2. Kontusio Jantung / Paru 3. Perdarahan Masif 4. Koma Kelompok kasus yang perlu penanganan segera karena adanya ancaman kecatatan 1. Fraktur tulang disertai cedera pada persyarafan 2. Crush Injury 3. Sindroma Kompartemen Filosofi Dasar PPGD Universal Penanganan oleh siapa saja Penyelesaian berdasarkan masalah TRIAGE Tindakan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakan. Gawat darurat – merah Gawat tidak darurat – putih Tidak gawat, darurat – kuning Tidak gawat, tidak darurat – hijau, Meninggal – hitam Prinsip Penanganan cepat dan tepat
Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien tersebut ( awam, perawat, dokter) Meliputi tindakan : A. Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan alat-alat. B. Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun ketrampilan : BLS, ALS Lingkup PPGD Melakukan Primary Survey , tanpa dukungan alat bantu diagnostik kemudian dilanjutkan dengan Secondary Survey Menggunakan tahapan ABCDE Resusitasi pada kasus dengan henti napas dan henti jantung A : Airway management B : Breathing management C : Circulation management D : Drug Defibrilator Disability DD/ E : EKG Exposure Pada kasus-kasus tanpa henti napas dan henti jantung, maka upaya penanganan harus dilakukan untuk mencegah keadaan tsb, misal: Pasien Koma Pasien dengan trauma inhalasi atau luka bakar grade II-III pada daerah muka dan leher Peran & Fungsi Perawat Gadar Pelayanan ga w at darurat yang lebih baik / prima, sangat dibutuhkan karena Kasus gawat darurat meningkat akibat : Modernisasi pengangkutan dan pembangunan, kepadatan penduduk, lingkungan pemukiman, kemajuan IPTEK. Kesadaran dan pengetahuan masyarakat semakin meningkat Sifat pasien gawat darurat Perlu pertolongan segera, cepat, tepat dan aman Mempunyai masalah patologis, psikososial, lingkungan, keluarga Tidak sabar menunggu à informasi Unik Perawat profesional
Perawat gawat darurat Orang terdekat dengan pasien Paling mengetahui perkembangan pasien saat dirawat à tanda – tanda kegawatan Mampu mengenal gejala dan pertolongan sebelum dokter datang Bertanggung jawab atas perkembangan dan tindakan yang telah dilakukan à pencatatan Berfikir dan berinisiatif à melihat gejala pasien syok hipovolemik à interpretasi data à syok à Produk urine, sirkulasi perifer, kehausan, kesadaran à atur posisi pasien, berikan oksigen, hangatkan perifer Pengertian peran : tl yg diharapkan oleh orang lain terhadap sesorang dengan kedudukan dalam sistem fungsi : pekerjaan / segala sesuatu yang harus dilakukan sesuai peran gawat darurat medik : peristiwa yang menimpa seseorang dengan tiba-tiba dapat membahayakan jiwa, memerlukan tindakan medik segera dan tepat Ird : suatu tempat / unit di RS yg memiliki tim kerja dengan kemampuan khusus & peralatan, yg memberikan yan ps gawat darurat, merupakan rangkaian dari upaya penanggulangan pasien gd yang terorganisir Peran perawat Sesuai lokakarya nasional keperawatan th 1993 : Sebagai tenaga pelaksana pelayanan keperawatan Sebagai pengelola dalam bidang pelayanan keperawatan dan institusi pendidikan keperawatan Sebagai pendidik dalam ilmu keperawatan Sebagai peneliti Peran perawat sebagai pelaksana dapat dijabarkan sbb Pemberi asuhan keperawatan (care giver) Pelindung pasien (advocate) Sebagai penasehat (counsellor) Sebagai pendidik Sebagai koordinator Sebagai kolaborator Sebagai konsultan Fungsi perawat adalah sebagai berikut Fungsi independen Fungsi mandiri berkaitan dengan pemberian asuhan (Care) Fungsi dependen Fungsi yang didelegasikan sepenuhnya atau sebagian dari profesi lain Fungsi kolaboratif Kerjasama saling membantu dlm program kes. (Perawat sebagai anggota Tim Kes.)
Fungsi independen di ugd dijabarkan Sebagai tuan rumah yg baik bagi pasien / anggota tim kes. Lain Melaksanakan pengkajian, Membuat diagnosa, Merencanakan Yan Kep, Melaksanakan Tindakan Askep, Mengevaluasi Yan Kep, Mendokumentasikan Proses Kep. Melaksanakan kebijakan dan prosedur yg berlaku di RS / UGD Sebagai komunikator Merawat & menjaga keutuhan alat agar siap pakai Sebagai operator untuk alat kedokteran : ekg, defibrilator, respirator, nebulizer, monitor jantung, air viva dll. Sebagai pemberi askep pasien gawat darurat selama 24 jam terus menerus berkesinambungan, turut serta dalam klb. Kemampuan minimal petugas UGD Pedoman depkes 1990 Membuka & membebaskan jalan nafas (airway) Memberikan ventilasi pulmoner & oksigenisasi (breathing) Memberikan sirkulasi artificial dengan jalan massage jantung luar (circulation) Menghentikan perdarahan, balut bidai, transportasi, pengenalan & penggunaan obat resusitasi, membuat & membaca rekaman EKG. B. KEMAMPUAN TENAGA PERAWAT UGD SS PEDOMAN KERJA PERAWAT,
DEPKES 1999 :
Mampu mengenal klasifikasi pasien :
Pasien TGDG “false emergency” ( label hijau ) korban memerlukan tindakan medis tdk segera
Pasien DTG ( label kuning ) korban tidak gawat memerlukan pertolongan medik untuk mencegah lebih gawat atau mencegah cacat. Pasien GD ( label merah ) korban dlm keadaan mengancam nyawa bila tdk segera ditolong. Pasien GTD ( label putih ) pasien parah pertolongan tidak mempunyai arti bagi penyelamatan jiwanya. Pasien yg meninggal/Death on Arrival ( label hitam ) Mampu mengatasi pasien : Syok, Gawat Nafas, Gagal Jantung Paru Otak, Kejang, Koma, Perdarahan, Kolik, Status Asthmatikus, Nyeri hebat daerah pinggul & Kasus Ortopedi. Mampu Melaksanakan pencatatan & pelaporan yan askep . Mampu berkomunikasi : Intern, Ekstern
