15/09/2012
Trauma kapitis = cedera kepala = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury Definisi: trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung atau tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis, yaitu: gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:
(…lanjutan) Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:
1.Patologi
3.Derajat
Komosio serebri Kontusio serebri Laserasio serebri 2.Lokasi
Lesi
Lesi diffus Lesi kerusakan vaskuler otak Lesi fokal Kontusio dan laserasi serebri Hematoma intrakranial o Hematoma ekstradural (epidural) o Hematoma subdural o Hematoma intraparenkhimal Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma intraserebellar
Diagnostik Pasca Perawatan: 1.
2.
Minimal (simple head injury) 1.
SKG 15
2.
Tidak ada penurunan kesadaran
3.
Tidak ada amnesia pasca trauma (APT)
4.
Tidak ada defisit neurologi
kesadaran berdasarkan SKG
Kategori
SKG
Minimal
15
Gambaran Klinik
CT Scan Otak
Pingsan (-), defisit neurologik (-)
Normal
Ringan
13 – 15 Pingsan <10 menit defisit neurologik (-)
Normal
Sedang
9 – 12
Pingsan >10menit s/d 6jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
Berat
3-8
Pingsan >6jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
Catatan: 1.
Tujuan klasifikasi ini utk pedoman triase di gawat darurat
2.
Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukkan klasifikasi trauma kapitis berat
(…lanjutan) Diagnostik Pasca Perawatan: 3.
Trauma kapitis sedang/ moderate head injury 1.
SKG 9 – 12 & rawat >48jam, ATAU SKG >12 ttp ada lesi operatif intrakranial/ abnormal CT scan
Trauma kapitis ringan/ mild head injury 4.
2.
Pingsan >30menit – 24 jam
3.
Amnesia pasca trauma (APT) 1 – 24 jam
Trauma kapitis berat/ severe head injury
1.
SKG 13 – 15
2.
CT scan normal
1.
SKG <9 yg menetap dlm 48 jam sesudah trauma
3.
Pingsan <30menit
2.
Pingsan > 24 jam
4.
Tidak ada lesi operatif
3.
APT > 7hari
5.
Rawat RS <48jam
6.
Amnesia pasca trauma (APT) <1jam
1
Diagnosis berdasarkan: 1. Anamnesis
Diagnosis berdasarkan: CT scan otak: utk melihat kelainan yg mungkin terjadi berupa:
(… lanjutan)
5.
Trauma kapitis dengan/ tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/ otorrhea/ rhinorrhea Amnesia traumatika (retrograd/ anterograd) 2. 3. 4.
Gambaran kontusio Gambaran edema otak Gambaran perdarahan (hiperdens)
Hasil pemeriksaan klinis neurologis Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal Dari hasil foto, perhatikan kemungkinan fraktur: linier, impresi, terbuka/ tertutup
Penilaian kesadaran berdasarkan Skala Koma Glasgow (SKG) Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Otorrhea, rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral/ eyes/ hematoma kaca mata Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Ukuran besar, bentuk, isokor/ anisokor & reaksi pupil Refleks kornea Doll’s eye phenomenon
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – durameter Hematom massif, akibat pecahnya a.menigea media atau sinus venosus
Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Hematoma intraserebral
Monitor pola pernafasan: Cheyne stokes: lesi di hemisfer Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon – pons Apneustic breath: lesi di pons Ataxic breath: lesi di medulla obolongata
Gangguan fungsi otonom Funduskopi
Gejala dan tanda klinis: 1. 2. 3. 4.
Tanda diagnostik klinik: Lucid interval (+) Kesadaran makin menurun Late Hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinski (+) kontralateral lesi Fraktur di daerah temporal
5.
Lucid interval tidak jelas Fraktur kranii oksipital Kehilangan kesadaran cepat Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan Pupil isokor
Penunjang diagnostik CT scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks
Perdarahan yg terjadi di antara durameter – arakhnoid, akibat robeknya “bridging vein” (vena jembatan) Jenis: Akut : interval lucid 0 – 5 hari Gejala & tanda klinis: sakit kepala & penurunan kesadaran +/Penunjang diagnostik: CT scan otak – gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan arakhnoid, umumnya karena robekan dari bridging veni, dan tampak seperti bulan sabit
Hematoma Intraserebral Adalah perdarahan parekhim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau - multiple
Sub-akut : interval lucid 5 hari – bbrp minggu Krobik
1.
: interval lucid > 3 bulan
Anterior Gejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui hidung/ rhinorea Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis/ racoon eye
2.
Media Gejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui telinga/ otorrhea Gangguan n.VII & VIII
3.
Posterior Gejala dan tanda klinis: bilateral mastoid ecchymosis/ Battle’s sign
Penunjang diagostik: A. memastikan cairan serebrospinal scr sederhana dgn tes Halo B. Scanning otak resolusi tinggi dan irisan 3mm (50%+) (high resolution & thin selection
Gejala dan tanda klinis: Kaku duduk Nyeri kepala Bisa didapati gangguan kesadaran
Penunjang diagnosis: CT Scan otak: perdarahan (hyperdens) diruang subarakhnoid
Gejala dan tanda klinis: Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma) Disfungsi saraf otonom Demam tinggi
Penunjang diagnostik: CT scan Awal – normal, tdk ada tanda adanya perdarahan, edema, kontusio Ulangan slth 24 jam
Penanggulangan trauma kapitis akut Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya kapitis berdasarkan urutan: 1. Survei primer – untuk menstabilkan kondisi pasien. Meliputi tindakan sbb: A = Airway (jalan nafas) Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darag, gigi yang patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai adanya kemungkinan fraktur tulang leher)
3
(…lanjutan) 1.Survei primer
B = Breathing (pernafasan) Pastikan pernafasan adekuat Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2). Bila perlu, berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92% C = Circulation (sirkulasi) Pertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan / inotropik Konsultasi ke bedah saraf berdasarkan indikasi (lihat indikasi operasi penderita trauma kapitis)
Survei Sekunder – meliputi pemeriksaan & tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil E = laboratorium a. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit b. Urine: perdarahan (+) / (-) C. Radiologi:
(…lanjutan) 1.Survei primer D = Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu Skala koma Glasgow Pupil: ukuran, bentuk dan refleks cahaya Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis Luka – luka Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Pasti Illenesses, Last Meal, Event/ environment related to the injury)
(…lanjutan) 2.Survei Sekunder
F = Manajemen Terapi Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi Siapkan untuk masuk ruang gawat Penganan luka-luka Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial CT Scan otak Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)
1. EDH (epidural hematoma) a.
b.
c. d.
> 40cc dengan midline shifting pada daerah temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masih baik > 30cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik EDH Progressif EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi
2. SDH (Subdural hematoma) a. SDh luas (>40cc/ >5mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik b. SDH tipis dengan penurusan kesadaran bukan indikasi operasi c. SDH dengan edema serebri/ kontusio serebrio disertai dengan midline shift dengan fungsi batang otak masih baik 3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma Indikasi operasi ICH pasca trauma: a. Penurunan kesadaran progressif b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing reflex) c. Perburukan defisit neurologi fokal
4
4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe
1. 2.
5. Fraktur karnii dengan laserasi serebri
3.
Bila selama di rumah terdapat hal2 sbb: - Pasien cenderung mengantuk - Sakit kepala yang semakin berat - Muntah proyektil - Maka pasien harus segera kembali ke RS
6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial) 7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi
1.
Konsensus Umum Trauma medula spinalis (TMS) adalah: trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian Vertebra servikalis memiliki resiko trauma yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6, dan kemudian T12, L1 dan T10
Prognosis tergantung pada: Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk) Luas lesi (komplit/ inkomplit) Tindakan dini (prehospital dan hospital) Trauma multipel Faktor penyulit (komorbiditas)
Pemeriksaan status umum dan neurologi Perawatan luka-luka Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48jam
4.
Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut: Ada gangguan orientasi (waktu, tempat) Sakit kepala dan muntah Tidak ada yang mengawasi dirumah Letak rumah jauh atau sulit utk kembali ke RS
Tujuan pengobatan pada TMS adalah: Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder Mengganti sel saraf yang rusak Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis Stabilisasi vertebra Neurostorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh
2. Konsensus Keseragaman Diagnosis Penegakan diagnosis: Anamnesis riwayat trauma Berdasakan gejala dan tanda klinis (ASIA scale) Gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi
Definisi Trauma Medula Spinalis: adalah trauma langsung atau tidak langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan medula spinalis
5
Mekanisme terjadinya dikarenakan: a) b) c) d) e)
Fraktur vertebra/ dislokasi Luka penetrasi/ tembus Perdarahan epidural/ subdural Trauma tidak langsung Trauma intramedular/ kontusio
1.
Whiplash injury: gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis
b. berdasarkan tipe dan lokasi trauma: i. Complete spinal cord injury (Grade A) a) b)
Unilevel multilevel
Incomplete spinal cord injury (Grade B, C,D)
ii. a) b) c) d) e) f)
iii. iv.
Cervico medullar syndrome Central cord syndrome Anterior cord syndrome Posterior cord syndrome Brown sequard syndrome Conus medullary syndrome
Complete Cauda Equina Injury (Grade A) Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C, dan D)
ASIA/ IMSOP (American Spinal Injury Association/ International Medical Society of Paraplegial) Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma a. berdasarkan impairment scale GRADE
TIPE
A
Komplit
GANGGUAN MEDULA SPINALIS ASIA/ IMSOP
B
Inkomplit
Fungsi sensorik masih baik tapi motorik ternganggu sampai segmen sakral S4-S5
C
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot2 motorik utama masih punya kekuatan <3
D
Inkomplit
Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot2 motorik utama punya kekuatan >3
E
Normal
Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4S5
Fungsi motorik dan sensorik normal
2. Syndroma Trauma Spinal Sindroma
Kausa Utama
Gejala dan Tanda Klinis
Hemicord (Brown Sequard syndrome)
Trauma tembus, kompresi ekstrinsik
-paresis UMN ipsilateral dibawah lesi dan LMN setinggi lesi -gangguan eksteroseptif (nyeri & suhu) kontralateral -gangguan propioseptif (raba & tekan) ipsilateral
Sindroma Spinalis anterior
Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6
-paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi -dpt disertai disosiasi sensibilitas -gangguan eksteroseptif, propioseptif normal -disfungsi spinkter
Sindroma Spinalis sentral servikal
Hematomielia, trauma spinal (fleksi-ekstensi)
-paresis lengan>tungkai -gangguan sensorik bervariasi (disestesia/ hiperestesia) di ujung distal lengan -disosiasi sensibilitas -disfungsi miksi, defekasi dan seksual
Sindroma spinalis posterior
Trauma, infark a.spinalis posterior
-paresis ringan -gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia) pd punggung, leher dan bokong -gangguan propioseptif bilateral
2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan) Sindroma
Kausa Utama
Gejala dan Tanda Klinis
Sindroma konus medullaris
Trauma lower sacral cord
-gangguan motorik ringan, simetris, tidak ada atropi -gangguan sensorik asaddle anestesi, muncul lbh awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas -nyeri jarang,relatif ringan, simetris, bilateral pd daerah Perineum dan paha -refleks achilles (-) -refleks patella (+) -disfungsi sphincter terjadi dini dan berat -reflex bulbocavernosus dan anal (-) -gangguan ereksi dan ejakulasi
Sindroma cauda equina
Cedera akar saraf lumbosakral
-gangguan motorik sedang sp berat, asimetris & atropi -gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lbh lambat, disosiasi sensibilitas (-) -nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikular, asimetris -gangguan refleks bervariasi -gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang
2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan) Otot2 utama: Lengan: otot fleksor (elbow flexsors), otot ekstensor tangan (wrist extensors), otot ekstensor (elbow extensors), otot fleksor jari2 fingers flexors-distal phalanx of middle finger), abduktor jari2(finger abductors-little finger) - Tungkai: otot fleksor panggul (hip flexors), otot ekstensor lutut (knee extensors), otot dorsofleksi pergelangan kaki (ankle dorsiflexors), otot panjang ekstensor jari2 (long toe extensors), otot fleksor splantar pergelangan kaki (ankle plantar flexors) -
Tindakan darurat mengacu pada: 1. A (Airway)
– menjaga jalan nafas tetap lapang B (Breathing) – mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servikal atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat 3. C (Circulation) – perhatikan tanda2 hipertensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis. Harus dibedakan antara: 2.
1.Shock hypovolemik(hipotensi, tachycardia, ekstremitas dingin/ basah). Berikan cairan kristaloid (NaCl0.9%/ Ringer laktata), kalau perlu dengan koloid (misal: albumin 5%) 2.Shock neurogenik (hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat/ kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) maka harus diberi obat vasopressor : - dopamine untuk menjaga MAP> 70 - bila perlu adrenalin 0.2mg s.k. - dan boleh diulangi 1 jam kemudian *cairan yang diberikan kirastaloid (NaCl 0.9%/ Ringer Laktat atau koloid (mis: albumin 5%)
7. Pemberian kortikosteroid Bila diagnosis ditegakkan < 3jam pasca trauma berikan: Methylprenisolone 30mg/KgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu 45 menit (tidak diberikan methylprednisolone dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus terus menerus methylrednisolone selama 23 jam dengan dosis 5.4mb/KgBB/jam Bila 3-8 jam, idem, hanya infus me-prednisolone dilanjutkan untuk 47 jam Bila >8jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon
4. Selanjutnya pasang foley kateter untuk monitor hasil urine dan cegah retensi urine Pasang pipa naso gastrik (hati-hati pada cedera servikal) dengan tujuan untuk: Dekompresi lambung pada distensi Kepentingan nutrisi enteral
5. Pemeriksaan umum dan neurologi khusus Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis: Servikal: pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir Torakal: lakukan fiksasi (torakumbal brace) Lumbal: fiksasi dengan korset lumbal
Defisit neurologis: berdasarkan gejala dan tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi
Waktu operasi Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3 minggu Tindakan operatif awal (<24jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma Indikasi operatif: Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis Gambaran neurologis progressif memburuk Fraktur, dislokasi yang stabil Terjadi herniasai diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis
