FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat KE$ANITERAAN KE$ANITERAAN KLINIK STATUS IL%U #EDA& &ar' Tanal Uj'an $re*enta*' Ka*u* + RU%A& SAKIT + RSUD Koja, Ja!arta Utara Na- a NI% Tangan
+ Gita Puspitasari + 11.2014. 147
Tanda
$e-'-'n $enuj' + dr. Yusak Kristianto, Sp. B I.
.... .... ..... ..... ..... ..
IDENT DENTIITAS $A $ASIEN
Nama lengkap lengk ap N!. "
#enis #eni s kelamin kel amin Perempu P erempuan an
Tempat mpat$t $tan angg ggal al la% la%ir ir #aka #akart rta, a, 0&$0 0&$0'$ '$'( '(,( ,(2 2 t%n t%n
Suku Suku Bang Bangsa sa Beta Beta)i )i
Sta tus P er ka) ina n " eni ka%
*ga ma +slam
Pekeraan i-u ruma% tangga
Pendidikan S"P
*lamat #l. . /ng $44 T 011$014, /tan panang, pana ng, Kema!or K ema!oran an
Tanggal "asuk S 0( anuari 201
II. ANA%NESIS 3iam-il dari *utoanamnesis, *utoanamnesis, tanggal 0 #anuari 201, pukul 11.(0 +B Keluan uta-a + N!eri pada perut peru t kanan kan an atas a tas seak sea k 7 %ari %a ri S"S S "S R'/a0at $en0a!'t Se!aran + Tuu% Tuu% %ari %ari S"S, S"S, pasien pasien meng mengelu elu% % n!eri n!eri perut perut kanan kanan atas atas !ang menal menalar ar ke ara% ara%
punggung punggu ng kanan atas. atas . N!eri !ang -erpinda% -erpi nda% di sangkal sangk al ole% pasien. pasi en. Pasien Pasie n mengatakan mengat akan n!eri %ilang tim-ul dan sering teradi seak 2 -ulan -elakangan ini. N!eri di rasakan seperti di tusuk5tusuk dengan durasi 6516 menit setiap kali serangan. Kelu%an mual uga dirasakan sering munul tanpa di sertai dengan munta% karena masien memiliki ri)a!at gastritis se%ingga se%ingga pasien %an!a %an!a meng%iraukann! meng%iraukann!a. a. Kelu%an n!eri !ang !ang -ertam-a% sakit ika -atuk atau peru-a%an peru- a%an posisi, posi si, demam, demam , sesak sesa k na8as, na8a s, -atu lama, lama , mata kuning, kuning , -adan
gatal, B*K -er)arna keoklatan atau B*B !ang -er)arna puat atau B*B -erdara% di sangkal ole% pasien. Tiga %ari S"S, pasien mengatakan kelu%an n!eri di perut kanan atas semakin %e-at !ang menalar ke punggung punggung kanan atas. Kelu%an uga di sertai dengan mual dan munta%. 9rekuensi munta% 6 kali setiap kali munta%, dengan konsistensi air tidak ada ampas makanan makanan,, )arna puti%, puti%, dara% dan lendir lendir tidak ada. Kelu%an Kelu%an demam demam
dan menret menret di
sangkal sangkal ole% pasien, pasien, pasien pasien mengata mengatakan kan na8su na8su makann! makann!aa menuru menurun, n, namun namun tidak tidak ada penurunan penur unan -erat -era t -adan drastis. dras tis. Pasien Pasi en di -a)a -ero-at -ero -at ke puskesmas puske smas dan di -erikan -erik an o-at untuk n!eri dan rasa mual. Setela% pengo-atan pasien mengatakan ada per-aikan. Satu %ari S"S, pasein masi% merasa n!eri di perut kanan atas !ang semakin %e-at dan di sertai sertai deng dengan an rasa rasa mual mual dan dan munta munta%. %. "unta "unta% % ( kali kali setiap setiap kali kali munta munta% % denga dengan n konsistensi konsistensi air, dara% dan lendir tidak ada. Kelua%an uga di sertai dengan mata kuning, air seni !ang -er)arna seperti te%. Kelu%an demam, menret, B*B !ang puat, gatal di -adan, -adan , di sangakal sanga kal ole% pasien. pasi en. R'/a0at 1en0a!'t 2aulu :s mengakui mempun!ai pen!akit gastritis seak 6 ta%un !ang lalu. :s men!angkal adan!a
pen!akit terda%ulu seperti kening manis dan %ipertensi. i)a!at i)a !at pen!akit pen!a kit %ati, alergi o-at dan makanan disangkal. R'/a0at &'2u1
i)a!at Kela%iran Tempat mpat la% la%ir ir ;5< ;5< 3i 3i rum ruma% a% (3) Ru-a #er*al'n ;5< .S. Bersalin 3itolo 3itolong ng ole% ole% ;5< 3okt 3okter er (3) #'2an ;5< 3ukun
;5< =ain5lain
Ke'2u1an #er!eluara 2an $er!a/'nan
*daka% kesulitan 5 Pekeraan 5 5 Keuangan 5 5 Keluarga 5 5 5 =ain5lain 5 R'/a0at I-un'*a*' ;5< epatitis ;>< B?G ;>< ?ampak ;>< 3PT Kesimpulan ri)a!at imunisasi tidak lengkap
R'/a0at -a!anan 9rekuensi$% 9rekuensi$%ari ari (@$%ari (@$%ari #uml #umla% a%$% $%ar arii Por Porsi si uk ukup up ;1 piri piring ng<<
;>< Polio
;5< Tetanus
gatal, B*K -er)arna keoklatan atau B*B !ang -er)arna puat atau B*B -erdara% di sangkal ole% pasien. Tiga %ari S"S, pasien mengatakan kelu%an n!eri di perut kanan atas semakin %e-at !ang menalar ke punggung punggung kanan atas. Kelu%an uga di sertai dengan mual dan munta%. 9rekuensi munta% 6 kali setiap kali munta%, dengan konsistensi air tidak ada ampas makanan makanan,, )arna puti%, puti%, dara% dan lendir lendir tidak ada. Kelu%an Kelu%an demam demam
dan menret menret di
sangkal sangkal ole% pasien, pasien, pasien pasien mengata mengatakan kan na8su na8su makann! makann!aa menuru menurun, n, namun namun tidak tidak ada penurunan penur unan -erat -era t -adan drastis. dras tis. Pasien Pasi en di -a)a -ero-at -ero -at ke puskesmas puske smas dan di -erikan -erik an o-at untuk n!eri dan rasa mual. Setela% pengo-atan pasien mengatakan ada per-aikan. Satu %ari S"S, pasein masi% merasa n!eri di perut kanan atas !ang semakin %e-at dan di sertai sertai deng dengan an rasa rasa mual mual dan dan munta munta%. %. "unta "unta% % ( kali kali setiap setiap kali kali munta munta% % denga dengan n konsistensi konsistensi air, dara% dan lendir tidak ada. Kelua%an uga di sertai dengan mata kuning, air seni !ang -er)arna seperti te%. Kelu%an demam, menret, B*B !ang puat, gatal di -adan, -adan , di sangakal sanga kal ole% pasien. pasi en. R'/a0at 1en0a!'t 2aulu :s mengakui mempun!ai pen!akit gastritis seak 6 ta%un !ang lalu. :s men!angkal adan!a
pen!akit terda%ulu seperti kening manis dan %ipertensi. i)a!at i)a !at pen!akit pen!a kit %ati, alergi o-at dan makanan disangkal. R'/a0at &'2u1
i)a!at Kela%iran Tempat mpat la% la%ir ir ;5< ;5< 3i 3i rum ruma% a% (3) Ru-a #er*al'n ;5< .S. Bersalin 3itolo 3itolong ng ole% ole% ;5< 3okt 3okter er (3) #'2an ;5< 3ukun
;5< =ain5lain
Ke'2u1an #er!eluara 2an $er!a/'nan
*daka% kesulitan 5 Pekeraan 5 5 Keuangan 5 5 Keluarga 5 5 5 =ain5lain 5 R'/a0at I-un'*a*' ;5< epatitis ;>< B?G ;>< ?ampak ;>< 3PT Kesimpulan ri)a!at imunisasi tidak lengkap
R'/a0at -a!anan 9rekuensi$% 9rekuensi$%ari ari (@$%ari (@$%ari #uml #umla% a%$% $%ar arii Por Porsi si uk ukup up ;1 piri piring ng<<
;>< Polio
;5< Tetanus
Aariasi$%a riasi$%ari ri Berari Berariasi, asi, k%us k%ususn usn!a !a makan makanan an -erlem -erlemak ak menad menadii makanan makanan 8aor 8aorit it Na8su makan -aik $en0a!'t Daulu (2''*' 'la 0a ( 3 ), 'la t'2a! ( " )) ;5< asir$%emorroid ;5< *ppendisitis ;5< Batu ginal $ Saluran kemi% ;5< Tumor ;5< Burut ;ernia< ;5< Pen!akit prostat ;5< T!p%oid ;5< 3iare Kronis ;5< Batu empedu ;5< 3ia-etes mellitus ;5< Ti8us a-dominalis ;5< Kelainan -a)aan ;5< /lkus Aentrikuli ;5< ?olitis ;5< Tu-erkulosis ;5< Tetanus ;5< +naginasi ;5< epatitis ;5< Pen!akit degenerati8 ; 5 < 9i s t e l ;5< =uka -akar ;5< Struma, tiroid =ain =ain ; 5 < : pe r a s i ; 5 < K e e l a kaa n
;5< Pen!akit antung -a)aa n ;5< Perdara%an :tak (3) 4a*tr't'* ;5< ipertensi ;5< Pen!akit pem-ulu% dara% ;5< +SK ;5< Aolulus ;5< *-ses ati ;5< Pata% tulang
R'/a0at Keluara
Kakek ;*!a%< Nenek ;*!a%<
/mur Ta%un 5 5
Kakek ;+-u<
5
=aki5laki
"eninggal
5
Nenek ;+-u<
5
Perempuan
"eninggal
5
*!a%
66 ta%un
=aki5laki
S e %a t
5
+-u
0 ta%un
Perempuan
S e %a t
5
Saudara
40 ta%un
=aki5laki
S e %a t
5
(6 ta%un
=aki5laki
Se%at
(0 ta%un
Perempuan
Se%at
26 ta%un
Permpuan
u-ungan
#en #enis Kelami amin
K e a d a a n K e s e % a ta n
=aki5laki Perempuan
"eninggal "eninggal
A2a!a !eraat 0an -en2er'ta +
Pen!akit *lergi *sma Tu-erkulosis *rtritis ematisme i ipertensi #antung Gin al =am-ung
Ya
Tidak 5 5 5 5 5 5 5 5 5
u-ungan
Pen!e-a"enin al 5 5
II. ANA%NESIS SISTE% Catat !eluan ta-aan 1o*'t'5 2'*a-1'n ju2ul " ju2ul 0an er*an!utan &ara1 2''*'+ #'la 0a (3), 'la t'2a! (") Kul't ;5< Bisul ;5< Kuku
;5< am-ut ;5< Kuning $ +kterus
;5< Keringat malam ;5< Sianosis
Ke1ala
;5< Trauma
;5< Sakit Kepala
;5< N!eri pada sinus
;5< "era%
;5< Trauma
(3) Kun'n'!teru*
;5< Sekret
;5< N!eri
;5< Ketaaman pengli%atan
%ata
Tel'na
;5< N!eri
;5< Gangguan pendengaran
;5< Sekret
;5< Tinitus
&'2un
;5< %innor%ea
;5< Trauma
;5< Cpistaksis
;5< N!eri
;5< Tersum-at
;5< Benda asing$8oreign -od!
;5< Sekret
;5< Gangguan peniuman
%ulut
;5< Bi-ir
;5< =ida%
;5< Gusi
;5< "ukosa
Tenoro!an
;5< N!eri tenggorokan
;5< Peru-a%an suara
Leer
;5< Benolan
;5< N!eri le%er
Tora (Cor2 2an $ul-o)
;5< Sesak napas
;5< N!eri dada
;5< Batuk dara%
;5< Batuk
;5< "engi
;5< Berde-ar5de-ar
A2o-en (La-unU*u*) (3) %ual
;5< Tina -erdara%
;5< Konstipasi
;5< N!eri epigastrium ;5< 3iare ;5< Tina -er)arna dempul (3) %unta (3) N0er' !ol'!, 2' '1!on2r'u- !anan
;5< Benolan
Saluran !e-'Alat !ela-'n
;5< 3isuria
;5< ematuria
;5< Kolik
;5< esistan!
;5< Nokturia
;5< etensio urin
;5< Kening -atu
;5< /rgen!
Kata-en'a ;5< =eukore
;5< Perdara%an
;5< =ain D lain
&a'2
Kapan %aid terak%ir ;suda% tidak menstruasi< ;5< N!eri
;5< Geala klimakterium
;5< Gangguan %aid
;5< Pasa menopause
Sara5 2an otot
;5< i)a!at Trauma
;5< N!eri
;5< Bengkak
E!*tre-'ta*
;5< Bengkak ;5< N!eri
;5< 3e8ormitas ;5< Sianosis
#ERAT #ADAN Berat -adan rata5rata ;Kg< 66 kg Berat -adan tertinggi ;Kg< 6' kg Berat -adan sekarang ;5< Tetap (3) Turun
;5< Naik
III. STATUS 4ENERALIS Keadaan umum tampak sakit -erat Kesadaran ompos mentis Tanda5tanda ital T3 110$70 mmg '0@$menit
1'@$menit
Ke1ala %ata Tel'na &'2un Tenoro!an
Su%u (,6E?
tidak ada de8ormitas pupil isokor, konungtia anemis negati8, sklera ikterik >$> meatus aurikula eksterna lapang, sekret 5$5 sekret 5$5 T1 D T1 tenang, 8aring tidak %iperemis
kelenar geta% -ening dan kelenar tiroid tidak tera-a mem-esar
Leer
Tora!* $aru"1aru + +nspeksi kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi tidak ada n!eri tekan di seluru% lapang paru Perkusi sonor di kedua lapang paru *uskultasi suara na8as esikuler, ronk%i negati8, )%eeFing negati8 Jantun +nspeksi iktus kordis tidak terli%at Palpasi tidak ada n!eri tekan Perkusi antung dalam -atas normal *uskultasi B# + dan ++ reguler, gallop negati8, murmur negati8 A2o-en +nspeksi datar Palpasi ter2a1at n0er' te!an 1a2a '1o!on2r'u- !anan. %ur10 *'n (3) ati tidak ada pem-esaran =impa tidak ada pem-esaran Ginal -allotemen negati8, n!eri ketok ?A* negati8 Perkusi timpani pada seluru% lapang perut *uskultasi -ising usus positi8 , normoperistaltik Alat Kela-'n (ata* 'n2'!a*') Wan'ta
9luor al-us$dara%
tidak dilakukan
Colo! Duur(ata* 'n2'!a*')
Tidak dilakukan E!*tre-'ta* (lenan 7 tun!a') Tonus normotonus "assa normal Sendi normal Kekuatan >6
>6
Cdema
5 5
5 5
>6
>
>
>6
>
>
5 5
5 5
sianosis
Re5le!* Re5le!* Ten2on Bisep Trisep Patella *%iles Kremaster Kulit Re5le!* $atolo'*
Kanan Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa
K'r' Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa
IV. STATUS LOKALIS
+nspeksi
tidak terdapat %iperemis di -agian perut ataupun -enolan, supel.
Palpasi
n!eri tekan positi8 pada epigastrium, %ipokokndrium kanan. "urp%! sign ;><.
Perkusi
timpani di seluru% lapang perut
*uskultasi
-ising usus positi8, normoperistaltik
V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN4 LA#ORATORIU%
Pemeriksaan ini di lakukan pada tanggal 0( anuri 201 , pukul 17.06 +B &E%ATOLO4I Dara Len!a1
emoglo-in
12,' g$dl
12.651.0
=eukosit
701 1000$H=
4.00510.60
ematokrit
(7,6I
(7.0547.0
Trom-osit
(0& 1000$H=
1'25(&
PT
10,4 detikJ
&.&511.'
*PTT
27,7 detik
(1.0547.0
Natrium ;Na<
140 mC$=J
1(65147
Kalium ;K<
(,1' mC$=
(.656.0
Klorida ;?l< SG:T ;*ST< SGPT ;*=T<
102 mC$= 1' u$= 4& u$=
&510' L (2 L ((
/reum
1,2 mg$dl
1.54'.6
&E%OSTASIS
KI%IA KLINIK Ele!trol't
Kreatinin
1,0' mg$dlJ
0.6150.&6
Pemeriksaan /SG a-domen dilakukan tanggal 14 3esem-er 2016 ati ukuran normal, sudut taam, tepi rata, intensitas e%o parenkim normal, tak tapak pele-alan +B3$CB3, ena porta dan ena %epatika normal, tidak tampak massa$ nodul$ kista GB u kuran normal, t ak tampak massa a tau p ene-alan dinding, t ampak - atu multipel ukuran ter-esar 1,1 m, tampak sludge Pankreas ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak pele-aran dutus panreatius, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi =ien ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi enal ka5ki ukuran normal, intensitas e%o parenkim normal, -atas sinus orte@ normal, tak tampak ekstasi s!stem pelioalieal, tak tampak massa$ kista$ kasli8ikasi Aesia urinaria -uli ukup, tak tamapk pene-alan dinding, tak tampak -atu atu massa, tak tampak intensitas e%o airan -e-as ekstraluminal di aum a-domen Tak tampak tanda5tanda airan -e-as intraa-dominal dan pem-esaran kelenar geta% -ening paraaorta. Ke*an kolelit%iasis dan sludge GB
Saat ini %epar$ pankreas$lien$renal de@tra dan sisnistra$esika urinaria tak tampak kelainan VI. RIN4KASAN (RESU%E) anita, (2 ta%un datang dengan n!eri perut kanan atas !ang menalar ke ara% punggung
kanan atas seak 7 %ari S"S. N!eri dirasakan %ilang tim-ul dan sering teradi se-elumn!a selama 2 -ulan -elakangan ini. Kelu%an mual dan munta% uga sering munul, munta% teradi 6 kali setiap kali munta% dengan konsistensi air tidak ada ampas maakanan. Kelu%an demam di sangkal ole% pasien. Pasien uga mengatakan mata menadi kunign serta B*K menadi -er)arna seperti te% pekat, tetapi kelu%an B*B dempul atau B*B -erdara% disangkal. Pemeriksaan 8isik didapatkan keadaan umumM tampak sakit sedang, kesadaran ompos mentis, n!eri tekan %ipokondrika kanan ;><, murp%! sign ;><,-ising usus ;>< normoperistaltik. Pada pemeriksaan penunang, didapatkan SGPT ;*=T< 4& /$= Kesan /SG a-domen kolelit%iasis mutipel dengan sludge GB, %epar$pankreas$lien normal, renal$esia urinaria normal. VII. DIA4NOSIS KERJA
Kolesistolit%iasis
3asar 3iagnosis 3alam kasus ini, N!. " (2 ta%un dengan diagnosis kera kolesistolit%iasis. 3iagnosis di tegakan -erdasarkan anamnesis, pemerikisaan 8isik dan pemeriksaan penunang. Pada anamnesis di temukan pasien datang dengan kelu%an utama n!eri perut kanan atas seak 7 %ari S"S. Kelu%an n!eri tela% tim-ul seak 2 -ulan S"S. Pertama kali pasien datang dengan kelu%an n!eri perut kanan atas kita dapat menduga -e-erapa kondisi !aitu adan!a gangguan pada %epar, kandung empedu. Pasien uga mengelu% adan!a B*K !ang -er)arna seperti te%. Kelu%an ini k%as ditemukan pada gangguan sistem -ilier. Namun gangguan !ang si8atn!a intra atau ekstra%epatik -elum dapat diketa%ui. /ntuk gangguan pre%epatik dapat disingkirkan karena pada gangguan pre%epatik tidak dapat men!e-a-kan kelu%an ini !ang mana unonugated -iliru-in tidak mem-erikan )arna pada urin. /mumn!a pada kondisi ikterus o-strukti8, dapat ditemukan B*B -er)arna seperti dempul. :-struksi saluran empedu dapat meng%am-at -iliru-in !ang mem-eri )arna pada 8eses se%ingga -ila ter%am-at men!e-a-kan )arna dempul pada 8eses. arna B*B !ang normal pada pasien -isa adi dise-a-kan o-struksi !ang ditim-ulkan ole% -atu tidak ukup -esar dan tidak ter8iksasi se%ingga empedu masi% -isa mengalir. Pada pasien tidak ada geala prodromal seperti demam
!ang -iasan!a dialami ole% penderita %epatitis, tidak ada geala munta% dara%, B*B )arna %itam, se%ingga adan!a gangguan pada %epar dari anamnesis dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan 8isik di dapatkan status giFi le-i% !ang seara epidemiologis merupakan 8aktor resiko dari -atu empedu. Pada pemeriksaan mata di dapatkan skelra ikterik pada kedua mata , kemungkinan %al ini teradi oel% karena peningkatan kadar -iliru-in meskipun pada pemeriksaan penunang -elum di lakukan. Selain itu di temukan n!eri tekan pada kuadran %ipokondrium kanan. Pada kolesistilit%iasis didaptkan n!eri tekan dengan ounktum maksimal di daera% leta% anatomis kandung empedu. "urp%! sign di temukan positi8 pada pasi ini. Tanda murp%! sign positi8 apa-ila n!eri tekan -ertam-a% se)aktu pasien menarik na8as karena kandung empedu !ang meradang akan teresentuk uung ari tangan pemeriksa dan pasien akan -er%enti menarik na8as. Namun pada pemeriksaan 8isik %epar dan lien tidak tera-a. Pada pemeriksaan la-oratorium di temukan peningkatan kadar SGPT 4& /$=, dan pada /SG a-domen di dapatksn kesan kolelit%iasis. Berdasrkan anamnesis, pemeriksaan 8isik dan pemeriksaan penunang pada pasien ini dapat di tegakan diag8nosis kelosistolit%iasis. Pada pasien ini di lakukan tatalaksana -erupa laparasakopo kolesistektomi. Prognosis pasien in ada itam -onam, ad 8untionam du-ia ad -onam, dan ad sanatoinam ad -onam.
VIII. $ENATALAKSANAAN $er'a1an 1re o1era*'
Surat iFin operasi Puasa 5' am Siapkan P? (00 %e2'!a-ento*a +
a< +A93 9utrolit 600 ml 1 kol8, 20 tetes per menit -< :mperaFol 2 @ 1 amp ;+A< < anitidin 2 @ 1 amp ;+A< d< 3ip!rone ( @ 1 amp ;+A<
Non %e2'!a-ento*a
a< Tira% -aring atau -ed rest -< 3iet -iasa renda% lemak
< enana operasi
La1oran 1e-e2aan tanal 89 januar' :8;6 ( la-a <;,9 ja-) • • • • • • • • •
Posisi pasien supine dalam general anestesi +nsisi su-ostal 2 ari di -a)a% arus osta "enem-us utis D su-utis5 8asia D otot D peritoneum +denti8ikasi tampak %!drops gall -ladder 3ilakukan pme-eda%an gall -ladder dan -ed lier ;Top53o)n< +denti8ikasi dutus dan a sistika, ligasi dan di potong ?ui luka atau aum a-domen , pasang spongastan 2 -ua% dari -ed lier =uka operasi di tutup lapis demi lapis, pasang drain 1 -ua% pada su-%epatik :perasi selesai
In*tru!*' 1o*t o1era*' • • • • • •
*)asi T,N,,S +A93 = 1600 $ 24 am, 20 tpm *mpiilin > sul-atam 4@ 1,6gr ;+A< 3ip!rone ( @ 1 amp ;+A< anitidin 2 @ 1 amp. ;+A< :mepraFole ( @ 1 amp ;+A<
• • •
3iet -iasa renda% lemak -ila sadar penu% *)asi produksi drain$%ari #aringan periksa di P*
Cdukasi a< "enelaskan kepada pasien tentang n!eri !ang terdiagnosis kolesistolit%iasis tentang pen!akit terse-ut, dan tatalaksana kedepann!a untuk diruuk. -< "enelaskan kepada pasien untuk istira%at < "enelaskan kepada pasien untuk mengkonsumsi giFi !ang renda% lemak, dikarenakan adan!a peradangan kandung empedu
I=. $RO4NOSIS
*d itam
-onam
*d 8ungsionam
-onam
*d sanationam
-onam
T'njauan $u*ta!a DEFINISI
Kolelitiasis dise-ut uga sinonimn!a adala% -atu empedu, gallstones, billary calculus. +stila% kolelitiasis dimaksudkan untuk pem-entukan -atu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan ga-ungan -e-erapa unsur !ang mem-entuk suatu material mirip -atu !ang ter-entuk di dalam kandung empedu. Kolelitiasis atau -atu empedu
merupakan ga-ungan dari -e-erapa unsur !ang mem-entuk suatu material !ang men!erupai -atu !ang dapat ditemukan dalam kandung empedu ;kolesistolitiasis< atau di dalam saluran empedu ;koledokolitiasis< atau pada kedua5duan!a. :le% karena itu gam-aran klinis penderita -atu kandung empedu -erariasi dari !ang -erat atau elas sampai !ang ringan atau samar -a%kan seringkali tanpa geala ;silent stone<. 1
Gam-ar 1. =okasi Batu empedu E$IDE%IOLO4I
+nsiden kolelitiasis di negara -arat adala% 20I sedangkan angka keadian di +ndonesia tidak -er-eda au% dengan negara lain di *sia Tenggara. Peningkatan insiden -atu empedu dapat dili%at dalam kelompok resiko tinggi !ang dise-ut 6 9s 8emale ;)anita<, 8ertile ;su-ur<5k%ususn!a selama ke%amilan, 8at ;gemuk<, 8air, dan 8ort! ;empat pulu% ta%un<. 1 Tiap ta%un 600.000 kasus -aru dari -atu empedu ditemukan di *merika Serikat. Kasus terse-ut se-agian -esar didapatkan di atas usia pu-ertas, sedangkan pada anak5anak arang. :rang gemuk tern!ata mempun!ai resiko tiga kali lipat untuk menderita -atu empedu. +nsiden pada laki5laki dan )anita pada -atu pigmen tidak terlalu -an!ak. *ni Sali mem-uktikan -a%)a diet tidak -erpengaru% ter%adap pem-entukan -atu, tetapi seara tidak langsung mempengaru%i enis -atu !ang ter-entuk. al ini di dukung ole% peneliti dari #epang !ang menemukan -ukti -a%)a orang dengan diet -erat -iasan!a menderita -atu enis kolesterol, sedangkan !ang dietn!a tetap -iasan!a menderita -atu enis pigmen. 9aktor keluarga uga -erperan dimana apa-ila keluarga menderita -atu empedu kemungkinan resiko untuk menderita pen!akit terse-ut dua kali lipat dari orang normal. 2
ANATO%I KANDUN4 E%$EDU
Kandung empedu merupakan kantong -er-entuk -ulat lonong seperti -ua% alpukat dengan panang sekitar 45 m dan -erisi (050 ml empedu. Kandung empedu terletak tepat di-a)a% lo-us kanan %ati. Kandung empedu terdiri atas 8undus, korpus, in8undi-ulum, dan kolum. 9undus -er-entuk -ulat dan -iasan!a menonol di-a)a% pinggir in8erior %epar, dimana 8undus -er%u-ungan dengan dinding anterior a-domen setinggi uung tulang ra)an osta + kanan.
(
Cmpedu di-entuk ole% sel5sel %ati dan ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus -iliaris terminalis !ang terletak di dalam septum inter lo-aris. Saluran ini kemudian keluar dari %ati se-agai duktus %epatikus kanan dan kiri. Kemudian keduan!a mem-entuk duktus -iliaris komunis. Pada saluran ini se-elum menapai duodenum terdapat a-ang ke kandung empedu !aitu duktus sistikus !ang -er8ungsi se-agai tempat pen!impanan empedu se-elum disalurkan ke duodenum. 3uktus %epatikus -erga-ung dengan duktus sistikus mem-entuk duktus koledokus. (
Gam-ar 2. *natomi sistem %epato-ilier Pem-ulu% arteri kandung empedu adala% a. !stia, a-ang a. %epatia kanan. A. !stia mengalirkan dara% langsung kedalam ena porta. Seumla% arteri !ang sangat keil dan ena D ena uga -eralan antara %ati dan kandung empedu. Pem-ulu% lim8e -eralan menuu ke nodi l!mp%atii !stiae !ang terletak dekat ollum esia 8ellea. 3ari sini, pem-ulu% lim8e -eralan melalui nodi l!mp%atii %epatium sepanang peralanan a. %epatia menuu ke nodi l!mp%atii oeliaus. Sara8 !ang menuu kekandung empedu -erasal dari ple@us oeliaus. (
FISIOLO4I KANDUN4 E%$EDU
a. Pem-entukan dan Komposisi Cmpedu ati memproduksi empedu dan mengekskresikann!a ke kanalikuli empedu. Pada de)asa normal, saat mengkonsumsi makanan men!e-a-kan produksi empedu di %ati sekitar 600 D 1000 m= empedu per %arin!a. Sekresi dari empedu merupakan respon ter%adap rangsangan neurogenik, %umoral, dan kimia. Stimulasi agal meningkatkan sekresi empedu, !ang mana rangasangan ter%adap n. splanknikus men!e-a-kan penurunan aliran empedu. ?= !ang ikut -erperan dalam proses penernaan protein, dan asam lemak, di duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum !ang kemudian meningkatkan produksi dan aliran empedu. *liran empedu dari %ati melalui duktus %epatikus, !ang kemudian memasuki duktus %epatikus komunis, melalui duktus koledokus, !ang -erak%ir di duodenum. 3engan s8ingter :ddi !ang intak, aliran empedu akan langsung ke kandung empedu. ( Cmpedu terdiri atas air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen empedu. Konsentrasi natrium, kalium, kalsium, dan klorin di empedu sama dengan di plasma atau airan ekstraselular. p empedu %epati -iasan!a netral atau sedikit le-i% -asa, tetapi dengan diet !ang -eariasi men!e-a-kan peningkatan protein di empedu se%ingga
p
menadi
le-i%
asam.
Garam
empedu
primer,
%olate,
dan
%enodeo@!%olate,disintesis dari kolesterol pada %ati, kemudian dikonugasikan dengan taurin dan glisin, !ang pada empedu -ertindak se-agai anion ;asam empedu< !ang diseim-angkan ole% natrium. Garam empedu diekskresikan ke empedu ole% %epatosit dan turut dalam proses penernaan dan a-sor-si lemak di usus. 3i usus, sekitar '0 I dari asam empedu !ang terkonugasi dia-sor-si di ileum terminal, sisan!a kemudian dide%idrooksilasi ;dekonugasi< ole% -akteri usus, mem-entuk asam empedu sekunder deo@!%olate dan lit%o%olate !ang dia-sor-si di kolon, kemudian di-a)a kem-ali ke %ati, dikonugasikan, dan disekresikan ke empedu. Sekitar &6 I dari asam empedu direa-sor-si dan kem-ali ke %epar melalui sistem ena portal, se%ingga dise-ut se-agai sirkulasi entero%epatik. =ima persen diekskresikan ke 8eses. ( Sintesis kolesterol dan 8os8olipid di %epar merupakan prinsip se%ingga lipid dapat ditemukan pada empedu. arna dari empedu -er%u-ungan dengan pigmen -iliru-in diglukuronida, !ang merupakan produk meta-olik dari %emoglo-in, dengan konsentrasi
pada empedu 100 kali le-i% tinggi di-anding pada plasma. 3i usus, -akteri kemudian mengkoersin!a ke dalam uro-ilinogen. ( -. 9ungsi Kandung Cmpedu Kandung empedu, duktus -ilier, dan s8ingter :ddi -ersama D sama -ekera untuk men!impan dan mengatur aliran empedu. 9ungsi utama dari kandung empedu adala% untuk mengatur kadar dan men!impan empedu %epar dan dan mem-a)a empedu ke duodenum se-agai respon ter%adap makanan. ( 5
*-sor-si dan Sekresi Pada kondisi puasa, sekitar '0 I dari empedu disekresikan ole% %ati !ang disimpan di kandung empedu. Proses pen!impanan terse-ut dapat teradi karena adan!a kapasitas a-sorti8 dari kandung empedu, !ang mana mukosa kandung empedu memiliki kekuatan a-sor-si per unit area dari tiap struktur. Kandung empedu dengan epat menga-sor-si natrium, klorida, dan air !ang men!e-a-kan peru-a%an komposisi empedu. *-sor-si !ang epat ini merupakan sala% satu mekanisme dalam menega% peningkatan tekanan pada sistem -ilier pada kondisi di -a)a% normal. elaksasi !ang -erta%ap pengosongan empedu selama keadaan puasa uga -erperan penting dalam memeli%ara tekanan intraluminal agar relatie renda% pada saluran -ilier. ( Sel D sel epitel dari kandung empedu mensekresikan 2 produk !ang penting ke lumen kandung empedu !aitu glikoprotein dan %!drogen. Kelenar D kelenar pada mukosa in8undi-ulum dan le%er dari kandung empedu mensekresikan muus glikoprotein !ang di!akini melindungi mukosa dari e8ek litik empedu dan mem8asilitasi aliran empedu mele)ati duktus sistikus. "uus ini mem-erikan )arna puti% pada empedu !ang dapat ditemukan pada kondisi %idrop kandung empedu aki-at dari o-struksi duktus sistikus. Transport ion %!drogen ole%% epitel kandung empedu men!e-a-kan penurunan p dari empedu. Kondisi asam men!e-a-kan pemadatan kalsium se%ingga kondisi p !ang turun menega% ter-entukn!a presipitasi garam kalsium. (
5
*ktiitas "otorik
Pengisian kandung empedu di8asilitasi ole% kontraksi tonik dari s8ingter :ddi, !ang meniptakan gradient tekanan antara duktus -ilier dan kandung empedu. Selama 8ase puasa kandung empedu tidak terisi seara pasi8. Se%u-ungan dengan 8ase ++ dari proses penernaan -erupa pergerakan dari kompleks motorikk m!enterik pada usus, kandung empedu seara -erulang mengeluarkan seumla% empedu ke duodenum. Proses ini dimediasi ole% %ormone motilin. Se-agai respon ter%adap makanan, pengosongan kandung empedu merupakan koordinasi respon motorik dari kontraksi kandung empedu dan relaksasi s8ingter :ddi. Sala% satu stimulus !ang paling -erperan dalam pengosongan kandung empedu adala% %ormone kolesistokinin ;??K< !ang dilepaskan ole% mukosa duodenum se-agai respon ter%adap makanan. Ketika terdapat rangsang makanan, kandung empedu mengeluarkan 60 D 70 I isin!a dalam )aktu (0 D 40 menit. 3alam 0 D &0 menit kandung empedu kemudian terisi kem-ali seara -erta%ap. al ini -er%u-ungan dengan -erkurangn!a kadar ??K. ormone dan alur neural lain uga -erperan dalam koordinasi kandung empedu dan s8ingter :ddii. 3e8ek pada aktiitas motorik kandung empedu -erperan dalam nukleasi kolesterol dan pem-entukan -atu kandung empedu. ( 5
egulasi Neuro%ormonal Sara8 agus menstimulasi kontraksi dari kandung empedu, dan sara8 simpatis splanikus
meng%am-at aktiitas terse-ut.
:-at D o-at parasimpatomimetik
men!e-a-kan kontraksi kanduung empedu, sedangkan atropine men!e-a-kan relaksasi. Seara neural, lengkung re8leks pada s8ingter :ddi dengan kandung empedu, lam-ung, dan duodenum mengkoordinasikan aliran empedu ke duodenum. 3istensi antrum pada lam-ung men!e-a-kan kontraksi kandung empedu dan relaksasi s8ingter :ddi. ( eseptor D reseptor %ormonal terletak pada otot polos, pem-ulu% dara%, sara8, dan epitel kandung empedu. ??K merupakan %ormone peptide !ang -erasal dari sel epitel saluran erna -agian atas dan ditemukan dalam konsentrasi !ang sangat tinggi pada duodenum. ??K dilepaskan ke pem-ulu% dara% ole% asam, lemak, asam amino pada duodenum. aktu paru% ??K dalam plasma 2 D ( menit dan dimeta-olisme ole% %ati dan ginal. ??K seara langsung -ekera pada reseptorn!a di otot polos kandung empedu dan menstimulasi kontraksi kandung empedu. ??K uga men!e-a-kan relaksasi dari -agian terminal duktus -ilier, s8ingter :ddi, dan
duodenum, stimulasi ??K pada kandung empedu dan saluran -ilier uga dimediasi ole% sara8 agus kolinergik. Pada pasien !ang tela% melakukan agotomi, respon ter%adap ??K -erkurang dan ukuran serta olume kandung empedu meningkat. ( A+P meng%am-at kontraksi dan men!e-a-kan relaksasi kandung empedu. Somatostatin dan analogn!a merupakan in%i-itor !ang poten ter%adap kontraksi kaandung empedu. Pasien !ang mendapat terapi analog somatostatin dan dengan somatostatinoma memiliki insidensi !ang tinggi ter%adap -atu kandung empedu, se%u-ungan dengan in%i-isi kontraksi kandung empedu. ormone lain seperti su-stansi P dan enke8alin -erpengaru% ter%adap kontraksi kandung empedu namun mekanismen!a -elum elas. ( . S8ingter :ddi S8ingter :ddi mengatur aliran empedu ;dan produk pankreas< ke duodenum, menega% regurgitasi isi duodenum ke saluran -ilier, dan empedu ke kandung empedu. S8ingter :ddi memiliki struktur !ang kompleks !ang -er8ungsi independen dari otot duodenum dan meiptakan tekanan !ang tinggi antara duktus -ilier dan duodenum. S8ingter :ddi memiliki panang 4 D mm dan memiliki tekanan -asal sekitar 1( mmg di atas tekanan duodenum. Pada manometri, s8ingter menunukkan kontraksi 8asik dengan 8rekuensi 4 kali per menit dan amplitudo 12 D 140 mmg. S8ingter seara primer mengontrol pengaturan aliran empedu. elakksasi teradi -ila terdapat peningkatan ??K, !ang men!e-a-kan -erkurangn!a amplitude kontraksi 8asik dan mengurangi tekanan -asal, se%ingga teradi peningkatan aliran empedu ke duodenum ;Gam-ar 4<. Selama kondisi puasa, aktiitas s8ingter :ddi dikoordinasikan dengan pengosongan kandung empedu parsial periodi dan peningkatan aliran empedu !ang teradi selama 8ase +++ kompleks mioelektrik. (
Gam-ar (. C8ek ??K pada kandung empedu dan s8ingter :ddi. *. Kondisi puasa, kontraksi s8ingter :ddi dan pengisian kandung empedu. B. espon ter%adap makanan, s8ingter :ddi relaksasi dan pengosongan kandung empedu.
FAKTOR RISIKO
Kolelitiasis paling sering teradi pada )anita, terutama pada )anita dengan multiparitas, konsumsi pil KB, o-esitas, -erat -adan kurang, dan peningkatan trigliserida serum. 3iet memegang peran !ang penting ter%adap supersaturasi kolesterol. Batu kolesterol tidak teradi pada egetarian. Batu kolesterol paling sering teradi pada populasi !ang mengikuti diet Barat !ang mengandung lemak %e)ani !ang tinggi. +nsidensi kolelitiasis uga meningkat pada pasien 3" !ang kemungkinan dise-a-kaan ole% peru-a%an pada 8ungsi motorik ataupun a-sor-si pada kandung empedu. Kolelitiasis uga dapat teradi pada keluarga tertentu, namun 8aktor gentik !ang mendasarin!a -elum dapat dielaskan. Be-erapa data menunukkan -a%)a 8aktor genetik sekitar (0 I -erpengaru% ter%adap kolelitiasis, sedangkan 8aktor lingkungan memiliki persentase 70 I, !ang mana diet merupakan 8aktor lingkungan !ang utama. 4 Kondisi puasa !ang lama, reseksi ileum, agotoomi, kondisi %emolitik, dan sirosis merupakan 8aktor risiko tam-a%an, dan ma!oritas men!e-a-kan pem-entukan -attu oigmen %itam. Stasis duktus -ilier, kista ?B3, panreatitis kronik, kolangitis sklerosis, dan diertikkel periaterian duodenal merupakan 8aktor risiko primer ter%adap pem-entukan -atu pigmen oklat.4
Ta-el 1. 9aktor isiko Kolelitiasis Fa!tor R'*'!o Kolel't'a*'* 5 Oe*'ta* > 5 Kea-'lan 5 %ult'1ar'ta* 5 Wan'ta 5 Oat ? oatan + @e5tr'aone, e*troen 1o*t-eno1au*e 5 D'et 5 $en0a!'t 'leu-, re*e!*' atau by pass 5 $en'n!atan u*'a J :-esitas dide8inisikan se-agai +"T O (0 kg$m 2
$ATOFISIOLO4I
Pem-entukan -atu empedu di-agi menadi tiga ta%ap ;1< pem-entukan empedu !ang supersaturasi, ;2< nukleasi atau pem-entukan inti -atu, dan ;(< -erkem-ang karena -ertam-a%n!a pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masala% !ang terpenting dalam pem-entukan semua -atu, keuali -atu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol teradi -ila per-andingan asam empedu dan 8os8olipid ;terutama lesitin< dengan kolesterol turun di -a)a% %arga tertentu. Seara normal kolesterol tidak larut dalam media !ang mengandung air. Cmpedu diperta%ankan dalam -entuk air ole% pem-entukan koloid !ang mempun!ai inti sentral kolesterol, dikelilingi ole% mantel !ang %idro8ilik dari garam empedu dan lesitin. #adi sekresi kolesterol !ang -erle-i%an, atau kadar asam empedu renda%, atau teradi sekresi lesitin, merupakan keadaan !ang litogenik.
1,2,4
Pem-entukan -atu dimulai %an!a -ila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan mem-entuk suatu nidus, dan mem-entuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi !ang le-i% renda%, mungkin -akteri, 8ragmen parasit, epitel sel !ang lepas, atau partikel de-ris !ang lain diperlukan untuk dipakai se-agai -eni% pengkristalan. 1,2,4 %ANIFESTASI KLINIS
Batu empedu mungkin tidak menim-ulkan geala selama -erpulu% ta%un, 70I %ingga '0I pasien tetap asimtomatik seumur %idupn!a. Penderita -atu empedu sering mempun!ai geala5geala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan n!eri %e-at mendadak pada a-domen -agian atas, terutama ditenga% epigastrium. =alu n!eri menalar ke punggung dan -a%u kanan ; Murphy sign<. Pasien dapat -erkeringat -an!ak dan -erguling ke kanan5kiri saat tidur. Nausea dan munta% sering teradi. N!eri dapat -erlangsung selama -eram5am atau dapat kem-ali terulang. 1,2,4
Geala5geala kolesistitis kronik mirip dengan 8ase akut, tetapi -eratn!a n!eri dan tanda5tanda 8isik kurang n!ata. Sering kali terdapat ri)a!at dispepsia, intoleransi lemak, n!eri ulu %ati atau 8latulen !ang -erlangsung lama. Setela% ter-entuk, -atu empedu dapat -erdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menim-ulkan masala%, atau dapat menim-ulkan komplikasi. Komplikasi !ang paling sering adala% in8eksi kandung empedu ;kolesistitis< dan o-struksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. :-struksi ini dapat -ersi8at sementara, intermitten dan permanent. Kadang5kadang -atu dapat menem-us dinding kandung empedu dan men!e-a-kan peradangan %e-at, sering menim-ulkan peritonitis, atau men!e-akan ruptur dinding kandung empedu. 1,2,4
DIA4NOSIS
Ana-ne*'*
Setenga% sampai duapertiga penderita kolelitiasis adala% asimtomatis. Kelu%an !ang mungkin tim-ul adala% dispepsia !ang kadang disertai intoleran ter%adap makanan -erlemak. Pada !ang simtomatis, kelu%an utama -erupa n!eri di daera% epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. asa n!eri lainn!a adala% kolik -ilier !ang mungkin -erlangsung le-i% dari 16 menit, dan kadang -aru meng%ilang -e-erapa am kemudian. Tim-uln!a n!eri ke-an!akan perla%an5la%an tetapi pada (0I kasus tim-ul ti-a5ti-a.
1,2,4
Pen!e-aran n!eri pada punggung -agian tenga%, skapula, atau ke punak -a%u, disertai mual dan munta%. =e-i% kurang seperempat penderita melaporkan -a%)a n!eri -erkurang setela% menggunakan antasida. Kalau teradi kolelitiasis, kelu%an n!eri menetap dan -ertam-a% pada )aktu menarik na8as dalam.
1,2,4
$e-er'!*aan F'*'!
1. Batu kandung empedu *pa-ila ditemukan kelainan, -iasan!a -er%u-ungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, %idrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan n!eri tekan dengan punktum maksimum didaera% letak anatomis kandung empedu. Tanda "urp%! positi8 apa-ila n!eri tekan -ertam-a% se)aktu penderita menarik na8as panang karena kandung empedu !ang meradang tersentu% uung ari tangan pemeriksa dan pasien -er%enti menarik na8as.
1,2,4
2. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menim-ulkan geala dalam 8ase tenang. Kadang tera-a %ati dan sklera ikterik. Perlu diketa%ui -a%)a -ila kadar -iliru-in dara% kurang dari ( mg$dl, geala ikterik tidak elas. *pa-ila sum-atan saluran empedu -ertam-a% -erat, akan tim-ul ikterus klinis. 1,2,4
$e-er'!*aan $enunjan
1. Pemeriksaan la-oratorium Batu kandung empedu !ang asimtomatik umumn!a tidak menunukkan kelainan pada pemeriksaan la-oratorium. *pa-ila teradi peradangan akut, dapat teradi leukositosis. *pa-ila teradi sindroma miriFFi, akan ditemukan kenaikan ringan -iliru-in serum aki-at penekanan duktus koledukus ole% -atu. Kadar -iliru-in serum !ang tinggi mungkin dise-a-kan ole% -atu di dalam duktus koledukus. Kadar 8os8atase alkali serum dan mungkin uga kadar amilase serum -iasan!a meningkat sedang setiap setiap kali teradi serangan akut. 1,2,4
Pen!aringan -agi pen!akit saluran empedu meli-atkan penggunaan -an!ak tes -iokimia !ang menunukkan dis8ungsi sel %ati !aitu !ang dinamai tes 8ungsi %ati. Biliru-in serum !ang di8raksionasi se-agai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi Aan den -erg%, dengan sendirin!a sangat tak spesi8ik. alaupun sering peningkatan -iliru-in serum menunukkan kelainan %epato-iliaris, -iliru-in serum -isa meningkat tanpa pen!akit %epato-iliaris pada -an!ak enis kelainan !ang menakup episode -ermakna %emolisis intraaskular dan sepsis sistemik. Tetapi le-i% laFim peningkatan -iliru-in serum tim-ul sekunder ter%adap kolestatis intra%epatik, !ang menunukkan dis8ungsi parenkim %ati atau kolestatis ekstra%epatik sekunder ter%adap o-struksi saluran empedu aki-at -atu empedu, keganasan, atau pankreas inak.
1,2,4
Bila o-struksi saluran empedu lengkap, maka -iliru-in serum memunak 26 sampai (0 mg per 100 ml, !ang pada )aktu itu eksresi -iliru-in sama dengan produksi %arian. Nilai O(0 mg per 100 ml -erarti teradi -ersamaan dengan %emolisis atau dis8ungsi ginal atau sel %ati. Keganasan ekstra%epatik paling sering men!e-a-kan o-struksi lengkap ;-iliru-in serum 20 mg per 100 ml<, sedangkan -atu empedu -iasan!a men!e-a-kan o-struksi se-agian, dengan -iliru-in serum arang mele-i%i 10 sampai 16 mg per 100 ml.
1,2,4
Alanin aminotransferase ;dulu dinamai SG:T, serum glutamat5oksalat transaminase< dan Aspartat aminotransferase ;dulu SGPT, serum glutamat5piruat transaminase< merupakan enFim !ang disintesisi dalam konstelasi tinggi di dalam %epatosit. Peningkatan dalam aktiitas serum sering menunukkan kelainan sel %ati, tetapi peningkatan enFim ini ; 15( kali normal atau kadang5kadang ukup tinggi tetapi sepintas< -isa tim-ul -ersamaan dengan pen!akit saluran empedu, terutama o-struksi saluran empedu. 1,2,4 Fosfatase alkali merupakan enFim !ang disintesisi dalam sel epitel saluran empedu. Pada o-struksi saluran empedu, aktiitas serum meningkat karena sel duktus meningkatkan sintesis enFim ini. Kadar !ang sangat tinggi, sangat menggam-arkan o-struksi saluran empedu. Tetapi 8os8atasi alkali uga ditemukan di dalam tulang dan dapat meningkat pada kerusakan tulang. #uga meningkat selama ke%amilan karena sintesis plasenta. 1,2,4 2. Pemeriksaan adiologis 9oto polos a-domen -iasan!a tidak mem-erikan gam-aran !ang k%as karena %an!a sekitar 10516I -atu kandung empedu !ang -ersi8at radioopak. Kadang kandung empedu !ang mengandung airan empedu -erkadar kalsium tinggi dapat dili%at dengan 8oto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu !ang mem-esar atau %idrops, kandung empedu kadang terli%at se-agai massa aringan lunak di kuadran kanan atas !ang menekan gam-aran udara dalam usus -esar, di 8leksura %epatika.
6
(. Pemeriksaan /ltrosonogra8i ;/SG< /ltrasonogra8i mempun!ai deraat spesi8isitas dan sensiti8itas !ang tinggi untuk mendeteksi -atu kandung empedu dan pele-aran saluran empedu intra%epatik maupun ekstra %epatik. 3engan /SG uga dapat dili%at dinding kandung empedu !ang mene-al karena 8i-rosis atau udem !ang diaki-atkan ole% peradangan maupun se-a- lain. Batu !ang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena ter%alang ole% udara di dalam usus. 3engan /SG punktum maksimum rasa n!eri pada -atu kandung empedu !ang ganggren le-i% elas daripada dengan palpasi -iasa.
6
/ltrasonogra8i sangat -erman8aat pada pasien ikterus. Se-agai teknik pen!aring, tidak %an!a dilatasi duktus -iliaris ekstra dan intra %epatik !ang -isa diketa%ui seara me!akinkan, tetapi kelainan lain dalam parenkim %ati atau pankreas ;seperti massa atau kista< uga -isa ter-ukti. Pada ta%un -elakangan ini, ultrasonogra8i elas tela% ditetapkan se-agai tes pen!aring a)al untuk memulai ealuasi diagnostik -agi ikterus. Bila tela% diketa%ui duktus intra%epatik -erdilatasi, maka -isa ditegakkan diagnosis kolestatis ekstra%epatik. #ika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggam-arkan kolestatis intra%epatik. Ketepatan ultrasonogra8i dalam mem-edakan antara kolestatis intra dan ekstra%epatik tergantung pada deraat dan lama o-struksi saluran empedu, tetapi elas mele-i%i &0I .3istensi usus ole% gas mengganggu pemeriksaan ini. 6
4. Kolesistogra8i /ntuk penderita tertentu, kolesistogra8i dengan kontras ukup -aik karena relati8 mura%, seder%ana, dan ukup akurat untuk meli%at -atu radiolusen se%ingga dapat di%itung
umla% dan ukuran -atu. Kolesistogra8i oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, munta%, kadar -iliru-un serum diatas 2 mg$dl, okstruksi pilorus, dan %epatitis karena pada keadaan5 keadaan terse-ut kontras tidak dapat menapai %ati. Pemeriksaan kolesistogra8i oral le-i% -ermakna pada penilaian 8ungsi kandung empedu. 5.
6,
+3* San ; Biliary Radionuclide Scanning < "erupakan pemeriksaan non inasie ter%adap %ati, kandung empedu, duktus -ilier,
dan duodenum dengan in8ormasi anatomi dan 8isiologis. Technetium-labeled deriaties of dimethyl iminodiacetic acid ;+3*< diineksikan seara
intraena, !ang kemudian akan
di-ersi%kan ole% sel Kup88er pada %ati, dan diekskresikan ke kandung empedu. *m-ilan ole% %ati akan dideteksi dalam )aktu 10 menit, kandung empedu, duktus -ilier, dan duodenum akan tampak dalam )aktu 0 menit pada kondisi puasa. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk diagnosis kolesistitis akut, !ang akan menunukkan gam-aran non isual dari kandung empedu, !ang dengan epat mengisi duktus koledokus dan duodenum. asil false positie pada pemeriksaan ini meningkat pada pasien dengan stasis -ilier dan pada pasien !ang mendapatkan nutrisi parenteral. Pengisian kandung empedu dan ?B3 dengan pengisian duodenum !ang lam-at atau tidak ada mengindikasikan adan!a o-struksi pada ampula. Ke-ooran saluran -ilier aki-at pem-eda%an pada kandung emppedu atau saluran -ilier dapat dikon8irmasi dengan pemeriksaan ini. 6, 6.
?T D San ?T D San a-domen -erada di -a)a% /SG dalam mendiagnosis -atu kandung
empedu. ?T D San digunakan untuk menentukan kondisi dari saluran -ilier ekstra%epatik dan struktur sekitarn!a. Pemeriksaan ini dilakukan paada pasien !ang diurigai keganasan pada kandung empedu, sitem -ilier ekstra%epatik, dan kaput pankrea. Penggunaan ?T D San se-agai prosedur untuk men!ingkirkan diagnosis -anding pada ikterus o-strukti8 ;Gam-ar 6<. ?T D San dapat mem-erikan in8ormasi menngenai stadium, termasuk gam-aran asular pada pasien dengan tumor periampula. 6,
Gam-ar 6. ?T D San pada a-domen kuadran atas ter%adap pasien dengan kanker pada distal ?B3. Kanker mengo-struksi ?B3 dan duktus pankreatikus. 1. Aena porta. 2. 3uktus intra%epatik !ang -erdilatasi. (. 3ilatasi duktus sistikus dan le%er kandung empedu. 4. 3ilatasi duktus %epatikus komunis. 6. Bi8urkasi aarteri %epati komunis ke dalam arteri gastroduodenal dan. . 3ilatasi duktus pankreatikus. 7. Aena spllenikus.12 7.
!ercutaneous Transhepatic "holangiography ;PT?< 3uktus -ilier intra%epatik dapat diangkau seara perkutaneus dengan menggunakan
arum keil dengan panduan 8luoroskopik. Bila posisi dari duktus -ilier tela% dipastikan, kateter dapat dimasukkan ;Gam-ar <. "elalui kateter, kolangiogram dapat dilakukan dan terapi dapat dilakukan, seperti drainase dan pemasangan sten. PT? dapat -erperan dalam penatalaksanaan --atu kandung empedu tanpa komplikasi, tetapi paling -erman8aat dalam mem-eri tatalaksana pada striktur dan tumor duktus -ilier. PT? dapat men!e-a-kan kolangitis aki-at perdara%an, ke-ooran -ilier, dan masala% lainn!a aki-at penggunaan kateter. 6,
Gam-ar . 3iagram skematik PT? dan drainase untuk o-struksi proksimal kolangiokarsinoma. *. 3ilatasi duktus -ilier intra%epatik dimasuki ole% arum seara perkutan. B. Ka)at keil dimasukkan melalui arum ke duktus. ?. Kateter !ang masukkan -ersama ka)at, ka)at lalu dilepaskan. Kolangiogram dilakukan melalui kateter. 3. kateter drainaase eksternal dipasang. C. ka)at panang dipasang melalui kateter dan mele)ati tumor ke duodenum. 9. sten internal dipasang.10
8.
Magnetic Resonance #maging ;"+< Seak pertenga%an ta%un 1&&0, "+ dapat mem-erikan gam-aran elas %epar,
kandung empedu, dan panreas. Penggunaan "+ dengan teknik dan kontras !ang le-i% -aru, gam-aran anatomik dapat le-i% elas. "+ memiliki sensitiitas dan spesi8itas &6 I dan '& I
dalam
mendeteksi
koledokolelitiasis.
"?P
;magnetic
resonance
cholangiopancreatography< dapat menadi pemeriksaan non inasie dalam mendiagnosis pen!akit pada salurana -ilier dan pankreas ;Gam-ar 7<.10
Gam-ar 7. "?P., menunukkan pene-alan pada duktus -ilier ekstra%epatik ;garis< dan duktus pankreatikus ;garis -erkepala<.
9.
C?P ;Cndosopi etrograde ?%olangiopanreatograp%!< C?P mapu mem-erikan in8ormasi mengenai kondisi saluran -ilier dan duktus
pankreatikus serta meli%at ampuula dari papilla Aateri. Tidak %an!a se-agai diagnostik ;Gam-ar '<, C?P uga mampu menadi sala% satu teknik terapetik. Pemeriksaan C?P mem-utu%kan keterampilan dan gam-ar !ang memuaskan, serta tidak -egitu dalam seperti pada pemeriksaan PT?. #alur endoskopi enderung aman karena tidak kontak dengan peritoneum. 6,
Gam-ar 7. *. C?P, endoskop masuk ke duodenum dan kateter pada duktus koledokus.10 B. endoscopic retrograde cholangiogram, menunukkan -atu pada duktus koledokus. Pasien ini tela% menalani gastrektomi
partial Pol!a se%ingga endoskop menapai ampula melalui 8leksura duodenoeunal.12
$ndoscopic ultrasound mem-utu%kan endoskop !ang k%usus. asiln!a sangat tergantung pada operator, tetapi mena)arkan gam-aran non inasie dari duktus -ilier dan struktur sekitarn!a. +a memiliki -agian untuk -iops!, se%ingga dapat digunakan pada kasus dengan tumor. +a uga dapat digunakan untuk mengidenti8ikasi -atu pada duktus -ilier, namun kurang sensitie -ila di-andingkan dengan C?P. 6, TATALAKSANA
#ika tidak ditemukan geala, maka tidak perlu dilakukan pengo-atan. N!eri !ang %ilang5tim-ul -isa di%indari atau dikurangi dengan meng%indari atau mengurangi makanan -erlemak. 7 #ika -atu kandung empedu men!e-a-kan serangan n!eri -erulang meskipun tela% dilakukan peru-a%an pola makan, maka dianurkan untuk menalani pengangkatan kandung empedu ;kolesistektomi<. Pengangkatan kandung empedu tidak men!e-a-kan kekurangan Fat giFi dan setela% pem-eda%an tidak perlu dilakukan pem-atasan makanan.
7
Pili%an penatalaksanaan antara lain •
Tera1' Non #e2a
Terapi non -eda% merupakan pili%an terapi untuk -atu empedu -erupa terapi disolusi oral dengan asam empedu, asam ursodeo@!%oli dan %enodeo@!%oliM contact dissolution dengan -a%an pelarut organi ;metil tert D -ut!l eter<, dan e%tracorporeal shock &ae biliary lithotripsy. Terapi ini arang digunakan saat ini. Terapi disolusi oral diindikasikan -atu kolesterol simtomatik dan kandung empedu !ang -er8ungsi dengan normal. Terapi ini %an!a e8ekti8 pada -atu kolesterol, ole% karena itu tidak diindikasikan pada -atu dengan gam-aran radioopak atau -ila terdapat kalsi8ikasi pada gam-aran ?T D San. 3isolusi -atu terse-ut -er%asil pada 40 I pasien, namun angka kekam-u%ann!a 60 I dalam 6 ta%un -ila terapi di%entikan. "ontact dissolution dengan pelarut organi mem-utu%kan kanulasi ke kandung empedu dengan in8use pelarut ke kandung empedu. Terapi ini uga %an!a e8ektii8 pada -atu kolesterol dengan angka kekam-u%an !ang %ampir sama dengan disolusi oral. 1,2 $%tracorporeal shock &ae lithotripsy merupakan terapi !ang ukup menanikan untuk pili%an terapi non -eda% se-agai tatalaksana -atu simtomatik. Terapi ini dilakukan
pada pasien dengan -atu tunggal dengan diameter 0,6 D 2 m, dengan angka kekam-u%an !ang le-i% renda% !aitu sekitar 20 I. Sekali lagi, %an!a se-agian keil pasien !ang mampu memenu%i riteria tindakan ini. Terapi ini tidak perna% dianurkan ole% 93* *merika se-agai terapi disolusi -atu empedu. 1,2 •
Tera1' e2a
1. Kolesistektomi ter-uka :perasi ini merupakan standar ter-aik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi !ang paling -ermakna !ang dapat teradi adala% edera duktus -iliaris !ang teradi pada 0,2I pasien. *ngka mortalitas !ang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,6I. +ndikasi !ang paling umum untuk kolesistektomi adala% kolik -iliaris rekuren, diikuti ole% kolesistitis akut.
1,2,7
2. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada ta%un 1&&0 dan sekarang ini sekitar &0I kolesistektomi dilakukan seara laparoskopi. '05&0I -atu empedu di +nggris di-uang dengan ara ini karena memperkeil resiko kematian di-anding operasi normal ;0,15 0,6I untuk operasi normal< dengan mengurangi komplikasi pada antung dan paru. 7 Kandung empedu diangkat melalui selang !ang dimasukkan le)at sa!atan keil di dinding perut.
12
+ndikasi a)al %an!a pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adan!a kolesistitis akut. Karena semakin -ertam-a%n!a pengalaman, -an!ak a%li -eda% mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan -atu duktus koledokus. Seara teoritis keuntungan tindakan ini di-andingkan prosedur konensional adala% dapat mengurangi pera)atan di ruma% sakit dan -ia!a !ang dikeluarkan, pasien dapat epat kem-ali -ekera, n!eri menurun dan per-aikan kosmetik. "asala% !ang -elum terpea%kan adala% kemanan dari prosedur ini, -er%u-ungan dengan insiden komplikasi seperti edera duktus -iliaris !ang mungkin dapat teradi le-i% sering selama kolesistektomi laparaskopi.
1,2,7
Gam-ar &. Peletakkan trokar pada laparoskopi kolesistektomi. =aparoskopi melalui port 10 mm di atas um-ilius. !ort tam-a%an lainn!a pada epigastrium, su-kostae seaar garis midklaikula dan aksilaris anterior kanan.
Gam-ar 10. "etode !ang sala% ;*< dan -enar ;B< dalam penarikan kandung empedu se%ingga duktus sistikus dan duktus koledokus terli%at segaris
Gam-ar 11. 3iseksi triangle of "alot
Gam-ar 12. =aparoskopi Kolesistektomi
DAFTAR $USTAKA
