BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Permasalahan
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional yang
bertujuan
meningkatkan
kesadaran,
kemauan
dan
kemampuan
masyarakat untuk hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan kesehatan tersebut merupakan upaya seluruh potensi bangsa Indonesia baik masyarakat, swasta, maupun pemerintah. Pembangunan kesehatan yang sekarang dilakukan adalah untuk pencapaian gambaran keadaan masyarakat Indonesia yang dirumuskan sebagai visi misi pembangunan kesehatan 2010-2014. Untuk mendukung terwujudnya pembangunan kesehatan tersebut diperlukan suatu badan atau organisasi yang berperan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang memadai kepada masyarakat, salah satunya adalah rumah sakit (Suparyanto, 2009:2). Menurut
Keputusan
1204/Menkes/SK/X/2004,
Menteri
rumah
sakit
Kesehatan merupakan
sarana
RI
No.
pelayanan
kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi
tempat
penularan
penyakit
serta
memungkinkan
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan. Rumah
terjadinya sakit juga
merupakan sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata, dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan
1
2
pemulihan kesehatan, yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit penyakit dalam suatu tatanan rujukan, serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan penelitian (Hartono, 2010:46). Dalam
melaksanakan
pelayanan
kesehatan,
rumah
sakit
harus
mendokumentasikan semua tindakan maupun pengobatan yang diberikan kepada pasien kedalam sebuah dokumen yang disebut rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 (1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta pengkodean (coding (coding ) diagnosa. Pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh seorang profesional perekam medis dengan menggunakan standar klasifikasi internasional. Standar klasifikasi yang digunakan adalah International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision (ICD-10). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision (ICD-10) merupakan klasifikasi statistik, yang terdiri dari sejumlah kode alpha-numerik yang satu sama lain berbeda (mutually exclusive) exclusive) menurut kategori, yang menggambarkan konsep seluruh penyakit. Klasifikasi terstruktur secara hierarki dengan bab, kategori dan
3
karakter spesifik untuk setiap penyakit atau kondisi yang mana klasifikasi mencakup panduan yang berisi rule atau peraturan yang spesifik untuk menggunakannya (WHO, 2004:2). Pelaksanaan pengkodean diagnosa harus lengkap dan akurat sesuai dengan arahan ICD-10. ICD-10. Keakuratan kode yang dihasilkan sangat bergantung pada tenaga medis yang menetapkan diagnosa dan tenaga profesional perekam medis sebagai pemberi kode, sehingga perlu adanya kerja sama yang baik antara kedua belah pihak untuk menghasilkan informasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Pendokumentasian serta pengkodean penyebab luar (external ( external causes) causes) dalam rekam medis perlu dilakukan dengan baik dan benar sesuai dengan ICD-10 karena ICD-10 karena merupakan salah satu sumber data yang akan digunakan di gunakan untuk pembuatan statistik morbiditas, yang mana hasil dari pengolahan data dapat digunakan
untuk
pengambilan
keputusan
dalam
rangka
melakukan
pencegahan sehingga angka kematian akibat akibat kecelakaan dapat ditekan. Berdasarkan pengalaman penulis selama observasi di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan, pengkodean diagnosa dilakukan di ruang rekam medis oleh 2 orang petugas coding . Dalam proses pengkodean, petugas coding hanya hanya mengkode diagnosa pada pasien rawat inap saja dengan menggunakan Buku Pintar, ICD-10 Pintar, ICD-10 Volume Volume 3 dan ICD-10 dan ICD-10 Volume Volume 1. Dari hasil pengamatan penulis selama observasi terdapat kode penyebab penyebab luar (external (external causes) yang tidak sesuai dengan ICD-10 dengan ICD-10 dan dan banyak diagnosa penyebab luar yang tidak spesifik. Kode diagnosa yang tidak tepat akan mempengaruhi pelaksanaan pengelolaan rekam medis selanjutnya, yaitu
4
pelaksanaan indeks penyakit dan pelaporan rumah sakit. Data pengkodean yang tidak tepat menghasilkan data indeks yang tidak maksimal sehingga pelaporan rumah sakit tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Dengan
dilatarbelakangi
oleh
beberapa
uraian
masalah
tentang
pentingnya kodifikasi penyebab luar (external causes), maka penulis tertarik untuk mengangkat permasalahan dengan judul
“
TINJAUAN KODIFIKASI
EXTERNAL CAUSES (PENYEBAB LUAR) PADA REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU MEDAN”.
1.2 Pokok Permasalahan
Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka penulis ingin mengetahui bagaimana pelaksanaan kodifikasi external causes pada rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hija u Medan.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Dari pokok permasalahan yang penulis temukan pada saat melakukan observasi di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan dapat dibuat suatu pertanyaan penelitian yaitu : A. Bagaimana prosedur kodifikasi rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan? B. Apa saja masalah yang timbul dalam pelaksanaan kodifikasi external causes rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan?
5
C. Bagaimana upaya pemecahan masalah dalam
pelaksanaan kodifikasi
external causes rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan?
1.4 Tujuan dan Manfaat Laporan A. Tujuan Laporan
1. Tujuan Umum Mengidentifikasi prosedur yang ada dalam proses pelaksanaan kodifikasi khususnya external causes pada rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui bagaimana prosedur kodifikasi rekam medis rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan. b. Mengetahui permasalahan yang berkaitan dengan pelaksanaan kodifikasi rekam medis pasien rawat jalan khususnya untuk external causes di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan. c. Mengetahui apa saja upaya yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan untuk menyelesaikan permasalahan yang berkaitan dengan kodifikasi external causes pada rekam medis pasien rawat inap.
6
B. Manfaat Laporan
Dari hasil penelitian ini penulis berharap agar dapat berguna nantinya bagi: 1. Penulis Sebagai bahan untuk pembelajaran dan pengembangan maupun pengimplementasian ilmu pengetahuan yang telah diperoleh selama di bangku
perkuliahan
dan
mampu
menerapkannya
dengan
baik
dilapangan pekerjaan nanti. 2. Akademi Sebagai bahan penambahan ilmu pengetahuan dan keterampilan mengenai Informatika Rekam Medis dan wawasan bagi institusi, refrensi pustaka untuk penelitian selanjutnya khususnya yang berkaitan dengan Kodifikasi Berkas Rekam Medis. 3. Rumah Sakit Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dalam menyelesaikan kendala-kendala yang terjadi, khususnya dalam pelaksanaan kodifikasi external causes pada rekam medis rawat inap agar dapat membantu proses pelayanan kepada pasien dengan efektif dan efisien.
7
1.5 Kajian Ilmiah A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Adapun pengertian Rekam Medis menurut Hatta (2008:28) “Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan”.
Sedangkan menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (Dirjen Yanmed, 2006:1) Rekam Medis adalah keterangan baik secara tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat. Dengan melihat ketiga pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
8
memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada pasien. 2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit (Dirjen Yanmed, 2006:13). Menurut Hatta (2008:79) dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder. a. Tujuan Primer Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi dalam lima kepentingan, yaitu : 1)
Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas
yang
jelas
dan
telah
mendapatkan
berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2)
Untuk
kepentingan
pelayanan
pasien,
rekam
medis
mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
9
kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. 3)
Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4)
Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5)
Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar.
b. Tujuan Sekunder Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan.
10
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek (Dirjen Yanmed, 2006: 13) yaitu: a. Aspek Adminstrasi Rekam medis yang mempunyai nilai adminstrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas Rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan. e. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis
11
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi sipemakai. f. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasi dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Menurut Dirjen Yanmed (2006:15) Kegunaan rekam medis secara umum adalah : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan pengembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
12
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
4. Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/Menkes/PER/III/2008 dapat dipakai sebagai: a. Pemeliharaan kesehatan atau pengobatan pasien. b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan penelitian. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Data statistik kesehatan.
5. Ruang Lingkup Rekam Medis
Ruang lingkup rekam medis sebagaimana dikemukakan dalam Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:
377/Menkes/SK/III/2007, diantaranya adalah : a. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasikan informasi bagi kepentingan reset, perencanaan, monitoring dan evoluasi pelayanan kesehatan.
13
b. Membuat sumber dan pedoman manajemen informasi kesehatan melalui aspek legal dengan unsur keamanan ( safety), kerahasiaan (confidential ), sekuritas, privasi serta integrasi data. c. Manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagikan
berdasarkan
kemampuan
sarana-sarana
pelayanan
kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatan.
6. Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut, oleh karena itu pemerintah pun mengatur tata cara penyelenggaraan rekam medis dalam peraturan menteri kesehatan berupa Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 diatur sebagai berikut: a. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 5 ayat 2). Agar data yang dicatat masih original dan tidak terlupakan. b. Setiap pencatatan rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan, hal ini untuk mempermudah sistem pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5 ayat 4) c. Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan (pasal 5 ayat 5).
14
d. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang telah dibetulakan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan (pasal 5 ayat 6). Dalam Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 12 menyatakan bahwa isi rekam medis adalah milik pasien (pasal 12 ayat 2) sedangkan rekam medis secara fisik adalah milik rumah sakit atau institusi kesehatan (pasal 12 ayat 1). Jadi ringkasan medis tersebut jika dibutuhkan oleh pasien maka dapat diberikan isinya dengan cara dicatat, atau difotokopi oleh pasien (pasal 12 ayat 4). Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 juga mengatur mengenai
pemanfaatan
berkas
rekam
medis
dalam
pasal
13.
Pemanfaatannya pun harus mendapat persetujuan dari pasien atau ahli warisnya serta dijaga kerahasiaannya (pasal 13 ayat 2), terkecuali untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien (pasal 13 ayat 3).
7. Isi Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 3, data-data yang harus dimasukkan dalam medical record dibedakan untuk pasien yang akan diperiksa diunit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan datadata sebagai berikut:
15
a. Rekam Medis Rawat Jalan Data pasien yang dimmasukkan dalammedical record sekurang kurangnya antara lain: 1)
Identitas pasien
2)
Tanggal dan waktu
3)
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
4)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5)
Diagnosis
6)
Rencana penatalaksanaan
7)
Pengobatan dan atau tindakan
8)
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9)
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila perlu
b. Rekam Medis Rawat Inap Menurut
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
isi
rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: 1)
Identitas pasien;
2)
Tanggal dan waktu;
3)
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
5)
Diagnosis;
6)
Rencana penatalaksanaan;
16
7)
Pengobatan dan/atau tindakan;
8)
Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9)
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang; 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; 12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; 13) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Rekam Medis Gawat Darurat Data pasien gawat darurat yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya: 1)
Identitas Pasien
2)
Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3)
Identitas pengantar pasien
4)
Tanggal dan waktu
5)
Hasil
anamnesis
(sekurang-kurangnya
keluhan,
riwayat
penyakit) hasil pemeriksaan penunjang fisik dan penunjang medis 6)
Diagnosis
7)
Pengobatan dan atau tindakan
8)
Ringkasan kodisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
17
9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Khusus isi rekam medis pasien kibbat bencana maka ditambahkan: a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan Identitas orang yang menemukan pasien
8. Dasar-Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, tentang kesehatan. b. UU Kesehatan No.36 tahun 2009 tentang kesehatan. c. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis d. Keputusan
Dirjen
Pelayanan
Medik
No.78/Yanmed/RS
Umdik/YMU/I/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. f. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. g. SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
18
9. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan
lainnya.
Menurut
Dirjen
Yanmed
(2006:45)
penanggung jawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut: a. Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit. 2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit. 3) Residen yang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, Rehabilitasi medik dan lain sebagainya. 5) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka diatur oleh direktur rumah sakit. b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (2006 : 45) mengemukakan bahwa rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :
19
1) Setiap konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai wewenangnya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3) Pencatatan
yang
dibuat
oleh
mahasiswa
kedokteran
dan
mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4) Catatan yang dibuat residen harus diketahui oleh dokter yang membimbingnya. 5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
B. Kodifikasi (Coding) 1. Pengertian Kodifikasi (Coding )
Kodifikasi (Coding ) adalah pemberian atau penetapan kode atas diagnosis penyakit atau tindakan berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, dan ICD-9-CM untuk mengkode tindakan dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam
20
medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode (Budi, 2011:43). Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik (2006:60) kecepatan dan ketepatan kodifikasi dari suatu diagnosis dan tindakan sangat bergantung pada pelaksanaan yang menangani rekam medis tersebut yaitu: a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa. b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode. c. Tenaga kesehatan lainnya.
2. Tujuan Kodifikasi (Coding)
Menurut Abdelhak (2001:96), tujuan kodifikasi adalah: “coding is performed for a variety of reason: to permit retrieval of information according diagnosis or procedure, research and quality assessment, reimbursement ”
(pengkodean
dilakukan
untuk
berbagai
alasan:
memungkinkan pengambilan kembali informasi mengenai diagnosis atau prosedur/tindakan, riset dan penilaian yang berkualitas, dan pembayaran
kembali).
Hasil
kodifikasi
diagnosis
akan
dapat
mempermudah pencatatan, pengumpulan dan pengambilan data kembali informasi yang sesuai dengan diagnosis atau tindakan medis yang diperlukan (medical terms).
21
C. I CD-10 1. Pengertian ICD-10
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem revisi ke-10 atau disingkat ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang terdiri dari sejumlah kode alfanumerik yang satu sama lain
berbeda
(mutually
exclusive)
menurut
kategori,
yang
menggambarkan konsep seluruh penyakit (WHO, 2004:1). Klasifikasi terstruktur secara hierarki dengan bab, kategori dan karakter spesifik untuk setiap penyakit/kondisi yang mana klasifikasi mencakup
panduan
menggunakannya.
yang
berisi
Klasifikasi
rule
yang
merupakan
spesifik
suatu
untuk
sistem
dari
pengelompokan penyakit, cedera, keadaan dan prosedur-prosedur yang ditentukan menurut kriteria yang telah ditetapkan.
2. Fungsi, Tujuan dan Kegunaan ICD-10
Menurut
Hatta
(2008:59),
fungsi
ICD-10
sebagai
sistem
klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas. ICD-10
mempunyai
tujuan
untuk
mendapatkan
rekaman
sistimatik, melakukan analisa, interpretasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda. ICD-10 dapat digunakan untuk klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya yang terdapat pada
22
beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan rekaman vital (WHO, 2004:10) Menurut Hatta (2008:60), penerapan pengkodean sistem ICD-10 digunakan untuk : a.
Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan.
b.
Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
c.
Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
d.
Bahan dasar dalam pengelompokan DRG’s ( Diagnostic Related Groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.
e.
Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f.
Tabulasi
data
pelayanan
kesehatan
bagi
proses
evaluasi
perencanaan pelayanan medis g.
Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
h.
Analisis pembiayaan pelayanan medis.
i.
Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.
3. Struktur ICD-10
Menurut WHO (2004:3), dasar ICD-10 adalah suatu daftar kode tunggal kategori 3 karakter, masing-masing dapat dibagi lagi menjadi 10 sub kategori 4 karakter. Pada revisi 10 digunakan kode alfanumerik dengan huruf pada posisi pertama dan nomor pada posisi yang kedua,
23
ketiga dan keempat. Dengan demikian kode nomor bervariasi dari A00.0 hingga Z99.9
ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu (Hatta, 2008:135) a. Volume I berisi daftar klasifikasi utama. Volume I edisi 1 terdiri atas 21 bab dengan sistem kode alfanumerik. Sedangkan pada volume I edisi 2 terdapat penambahan bab menjadi 22 bab. Babtersebut disusun menurut grup sistem anatomi dan grup khusus. Grup khusus mencakup penyakit-penyakit yang sulit untuk diletakkan secara anatomis, misalnya penyakit infeksi, tumor, darah, endokrin, metabolik, gangguan jiwa, obstetrik, perinatologi dan kelainan kongenital. b. Volume 2 berisi petunjuk pemakaian ICD-10. Volume 2 berisi penjelasan tentang ICD-10, cara penggunaan ICD-10, aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas dan morbiditas, persentasi statistik serta riwayat perkembangan ICD. c. Volume 3 berisi indeks alfabet klasifikasi. Volume 3 (indeks abjad) berisi tiga bagian, yaitu seksi I berisi daftar semua terminologi klasifikasi, seksi II berisi indeks penyebab luar dan seksi III berisi tabel obat dan zat kimia.
24
Tabel 1.1 Rincian BAB Pada ICD-10 BAB
KODE
I
A00 – B99
PENYAKIT PARASITIK DAN INFEKSI TERTENTU
C00 – C99
NEOPLASMA GANAS
D00 – D48
NEOPLASMA IN SITU DAN JINAK
III
D50 – D89
S IV
E00 – E90
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBUAT DARAH, MEKANISME IMUN PENYAKIT ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
V
F00 – F99
GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
VI
G00 – G99
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
VII
H00 – H59
PENYAKIT MATA DAN ADNEXA
VII
H60 – H95
PENYAKIT TELINGA DAN PROSES MASTOID
IX
I00 – I99
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
X
J00 – J99
PENYAKIT SALURAN NAFAS
XI
K00 – K93
PENYAKIT SALURAN CERNA
XII
L00 – L99
PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
XIII
M00 – M99
PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
XIV
N00 – N99
PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
XV
O00 – O99
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
XVI
P00 – P96
XVII
Q00 – Q99
XVIII
R00 – R99
XIX
S00 – T98
KONDISI TERTENTU BERAWAL DARI MASA PERINATAL MALFORMASI BAWAAN, DEFORMASI DAN ABNORMALITAS KROMOSOM GEJALA, TANDA DAN HASIL PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIK ABNORMAL CEDERA, KERACUNAN DAN FAKTOR EXTERNAL
XX
V01 – Y98
XXI
Z00 – Z99
XXII
U00-U99
II
PENYAKIT
PENYAKIT DAN KEMATIAN AKIBAT FAKTOR EXTERNAL FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA STATUS KESEHATAN DAN KONTAK DENGAN FASILITAS KODE UNTUK PENGGUNAAN KHUSUS
Sumber : WHO (2004:31)
25
4. Proses Kodifikasi ICD-10
Dalam menentukan kode yang dipilih, proses pengkodean harus dilakukan menurut proses yang benar. Proses pengkodean menurut Hatta (2008:65) adalah sebagai berikut: a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical index (kamus). Bila pernyataan berkaitan dengan istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai “ lead
term”
untuk
dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan berkaitan dengan penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di bab XX (Vol. 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di indeks (Vol. 3). b. “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologinya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai panduan. Namun terkadang ada beberapa kondisi yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama penemunya) sebagai “lead term”. c. Baca dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3. d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (kata dalam kurung tidak akan mempengaruhi kode), demikian
26
juga setiap istilah yang ada pada baris indentasi di bawah lead term, sampai semua kata dalam diagnosis dicakup. e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks. f. Rujuk ke Tabular List (volume 1) untuk verifikasi ketepatan nomor kode yang dipilih. Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas. g. Ikuti pedoman/petunjuk istilah inklusi ( Inclusion) dan eksklusi ( Exclusion) di bawah kode yang dipilih atau di bawah bab ( chapter ), blok, kategori, atau subkategori. h. Tentukan kode dengan memperhatikan peraturan seleksi penyebab atau kondisi.
5. Konvensi dan Tanda Baca dalam ICD-10
Menurut WHO (2004:22), dijelaskan bahwa dalam ICD-10 volume 1 terdapat konvensi dan tanda baca yang dapat digunakan untuk mendapatkan kode yang lebih tepat. Berikut ini merupakan penggunaan konvensi dan tanda baca yang sering digunakan dalam buku ICD-10. a. Inclusion Term Dalam rubrik 3 dan 4 karakter terdaftar sejumlah terminologi diagnosa yang dikenal sebagai Inclusion Term yang tampak dalam bentuk tambahan judul. Sebagai contoh, perbuatan diagnosa yang
27
diklasifikasi pada kategori tersebut. Pernyataan ini dapat dirujuk ke kondisi yang berbeda atau sinonimnya. Contoh: A06 Amoebiasis includes infection due to Entamoeba hystolitica. Inclusion term terutama terdapat pada daftar sebagai petunjuk untuk isi kategori. Beberapa item pada daftar berhubungan dengan istilah yang penting. Selain itu ada kondisi peralihan ( borderline) atau lokasi yang terdaftar untuk membedakan batas antara subkategori yang satu dengan yang lain. Daftar inclusion term tidak cukup lengkap, nama diagnosa alternatif yang termasuk dalam indeks alfabet dirujuk ke buku volume 1 bila memberi kode suatu diagnosa. b. Exclusion Term Rubrik tertentu berisi daftar kondisi yang didahului dengan kata “ Excludes” meskipun judul menunjukan istilah tersebut diklasifikasikan ditempat lain. Sebagai contoh pada kategori A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin excludes due to bacterial, protozoal, viral, and other specified infectious agent (A00-A08). c. Deskripsi Daftar Istilah (Glossary Description) Sebagai tambahan dari Inclusion dan exclusion term pada Bab V, mental and behavioural disorder menggunakan daftar istilah untuk menunjukan isi rubrik. Kelengkapan ini digunakan untuk terminologi mental disorder di berbagai negara dengan nama yang
28
sama untuk menggambarkan kondisi yang tidak terlalu berbeda. Daftar istilah ini tidak ditunjukkan untuk petugas pemberi kode. d. Sistem Dagger (†) dan Asterisk (*) Kode primer untuk penyebab penyakit (underlying diseases) diberi tanda dagger (†) dan kode tambahan untuk manifestasi diberi kode (*). Tanda dagger pada ICD merupakan kode primer dan harus selalu digunakan, sedangkan tanda asterisk adalah kode tambahan bila metode alternatif presentasi juga dibutuhkan. Untuk koding, tanda asterisk tidak pernah digunakan tersendiri. Misalnya Cataract Diabetic : E14.3†H28.0* e. Ketentuan yang digunakan pada daftar tabulasi Pada exclusion dan inclusion term, ICD-10 mencantumkan beberapa ketentuan khusus yang berhubungan dengan penggunaan ICD-10 sebagai berikut: 1) Tanda kurung / Parentheses ( ) a) Untuk membatasi kata supplemen setelah suatu istilah diagnostik tanpa mempengaruhi nomor kode kata diluar tanda kurung, misalnya pada Hypertension (accelerated) (benign) (primary) (systemic), menunjukkan bahwa I10 adalah nomor kode untuk kata Hypertension atau bila ditentukan beberapa atau beberapa kombinasi kata pada tanda kurung.
29
b) Sedangkan pada buku jilid 1, tanda kurung digunakan untuk membatasi kode lokasi rujukan. Contoh: N20 Calculus of kidney and ureter, excludes: with hydronephrosis (N13.2). c) Tanda kurung pada judul blok untuk membatasi kode kategori 3 karakter yang termasuk dalam blok. Contoh: Renal failure (N17-N19). d) Untuk membatasi kode dagger pada suatu kategori asterisk atau kode asterisk setelah term dagger. Contoh: A17† Tuberculous meningitis (G01*)
2) Square brackets [ ] a) Untuk membatasi sinonim kata alternatif atau kalimat keterangan. Contoh: - B01 Varicella [chickenpox] - B02 Zoster [herpes zoster ] b) Untuk merujuk ke catatan sebelumnya, Contoh: C00.8 Overlapping lesion of lip [ see note 5 on page 182] c) Untuk merujuk ke pernyataan sebelumnya, Contoh: E10 Insulin-dependent diabetes mellitus [See page 277 for subdivisions]
30
3) Colon / Titik Dua Tanda ini digunakan untuk menjelaskan bahwa kata didepannya
baru
lengkap
bila
ditambah
dengan
kata
dibelakangnya. Contoh pada K36 Other Appendicitis Appenddicitis: . Chronic . Recurrent 4) Brace / Tanda Kurung Kurawal { } Digunakan pada daftar inclusion dan exclusion term untuk menunjukan kata-kata yang mendahuluinya atau sesudahnya bukan istilah yang lengkap. Contoh : G93.5 Compression of brain Compression
of brain {stem}
Herniation
5) “ NOS ” Singkatan dari “not otherwise specified ” yang berarti “unspecified ” atau “unqualified ”, tidak spesifik atau tidak jelas. Pemberi kode sebainya berhati-hati untuk memberi kode suatu istilah
yang
tidak
dikualifikasikan
disediakan tidak begitu jelas. Contoh: A03.9 Shigellosis, unspecified Bacillary dysentery NOS
kalau
informasi
yang
31
6)
“NEC”
NEC adalah singkatan dari “ Not Elsewhere Classified ”. Apabila digunakan judul pada kategori tiga karakter, NEC merupakan sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari kondisi yang tercantum dalam rubruk tersebut, bisa aja tercantum pada klasifikasi lain. Contoh : K37 Chronic hepatitis, not elsewhere classified .
7)
“And”
dalam judul
Pada ICD-10 “dan” berarti “dan/atau”. Contoh: S49.9 Unspecified injury of shoulder and upper arm. Berarti cedera yang tidak spesifik dari bahu atau cedera lengan at as.
8) Point dash / Titik Strip (.-) Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari suatu kategori, titik strip (.-) menunjukkan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok pada daftar tabulasi. Contoh : A06 Amoebiasis Excludes other protozoal intestinal diseases (A07.-)
6. Aturan dalam Menyeleksi Diagnosa Utama
Seperti yang tercantum pada buku ICD-10 volume 2 (WHO, 2004:113)
tanggung
jawab
seorang
praktisi
kesehatan
adalah
menentukan kondisi utama agar dapat diberi kode. Bagaimanapun juga,
32
keadaan
tertentu
atau
ketersediaan
dari
informasi
lain
dapat
menyebabkan seorang praktisi kesehatan tidak mengikuti prosedur yang benar. Jika tidak memungkinkan untuk mengklarifikasi langsung dari praktisi kesehatan tersebut, satu dari aturan-aturan di bawah ini dapat diberlakukan dan menyeleksi kembali kondisi utama. a. Rule MB1 : Kondisi minor dicatat sebagai kondisi utama, sedangkan kondisi yang lebih bermakna dicatat sebagai kondisi lain. Pada suatu kondisi minor atau kondisi yang telah berjalan lama, atau suatu masalah yang insidentil dicatat sebagai kondisi utama dan suatu kondisi yang lebih berarti, relevan bagi perawatan yang diberikan dan/atau spesialisasi dicatat sebagai kondisi lain, reseleksi yang terakhir dipilih sebagai kondisi utama. Contoh : Kondisi Utama : Congestive Heart Failure Kondisi lain
: Fraktur colum femuris karena jatuh dari tempat tidur selama opname. Pasien di rumah sakit selama empat minggu.
Prosedur
: Fiksasi internal patah tulang.
Bidang khusus : Penyakit dalam selam satu minggu kemudian pindah ke bedah orthopedi bagi perawatan patah tulang. Reseleksi
kembali fraktur
column
“kondisi utama” dengan kode S72.0
femuris
sebagai
33
b. Rule MB2 : Beberapa kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama. Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai kondisi utama dan detil lain pada catatan menunjukkan pada satu dari kondisi tersebut sebagai kondisi utama bagi perawatan pasien, dipilih kondisi itu. Jika tidak, pilih kondisi yang telah disebutkan pertama. Contoh : Kondisi Utama: Cataract Staphycoccal Meningitis Ischaemic Heart Disease Kondisi Lain : Pilih Staphylococcal Meningitis (G00.3) sebagai kondisi utama.
c. Rule MB3 : Kondisi yang dicatat sebagai kondisi utama yang menggambarkan gejala (Symptom) yang timbul dari kondisi yang didiagnosis dan dirawat. Jika suatu gejala atau tanda (diklasifikasi pada bab XVIII) atau suatu masalah yang dapat diklasifikasi untuk bab XXI, dicatat sebagai kondisi utama dan hal ini jelas memberikan tanda, gejala atau masalah kondisi yang didiagnosa dicatat ditempat lain dan perawatan diberikan untuk kondisi yang terakhir, reseleksi kondisi yang didiagnosa sebagai kondisi utama.
34
Contoh : Kondisi Utama Kondisi Lain
: Haematuria : Varicose Veins Of Legs
Papillomata Of Posterior Wall Of Bladder Perawatan
: Eksisi Diathermi Papillomata
Bidang Khusus
: Urologi
Reseleksi Papillomata Of Posterior Wall Of Bladder sebagai “Kondisi Utama” dengan kode D41.4 d. Rule MB 4: Spesifik Dimana diagnosa dicatat sebagai kondisi utama yang menggambarkan suatu kondisi dalam istilah umum dan suatu istilah yang memberikan informasi yang lebih tepat mengenai tempat atau sifat dasar kondisi dicatat ditempat lain, reseleksi yang terakhir ini sebagai kondisi utama. Contoh : Kondisi Utama Kondisi Lain
: Cerebrovaskular Accident : Diabetes Mellitus Hypertention Cerebral Haemorrhage
Reseleksi Cerebral Haemorrhage sebagai “Kondisi Utama” dengan kode I61.9
35
D. E xternal Causes (Penyebab Luar) 1. Pengertian E xternal Causes (Penyebab Luar)
Penyebab luar (external causes) merupakan klasifikasi kejadian lingkungan dan keadaan sekitarnya sebagai sebab dari suatu cedera, keracunan dan efek yang merugikan, pertentangan atau permusuhan, ketidakcocokan, atau berlawanan (WHO, 1993:88). Sehingga penyebab luar (external causes) dapat disimpulkan sebagai suatu kejadian dari keadaan luar (lingkungan sekitar) yang menyebabkan seseorang mendapatkan suatu cedera/kecelakaan. Pada ICD-10 volume 1 terdapat bab XX yang berisikan keterangan tambahan yang biasanya diaplikasikan untuk melengkapi kode pada bab-bab lain terutama bab XIX yaitu External Causes of Morbidity & Mortality. Kode kode pada bab ini tidak untuk digunakan sebagai kode “kondisi utama”, kode ini digunakan sebagai kode tambahan untuk mengidentifikasi sebab eksternal dari kondisi yang diklasifikasikan dalam BAB XIX dan dapat pula digunakan sebagai kode tambahan bersama dengan kondisi yang diklasifikasikan dalam bab yang lain yang mempunyai sebab eksternal (WHO, 2004:93).
2. Tujuan Kodifikasi E xternal Causes (Penyebab Luar)
Dalam ICECI ( International Classification of External Causes of Injury) menjelaskan bahwa tujuan pengkodean
external causes
(penyebab luar) adalah membantu para peneliti dan praktisi untuk melakukan pencegahan dengan menggambarkan, mengukur, dan
36
memantau terjadinya kecelakaan dan untuk menyelidiki keadaan waktu kejadian dengan menggunakan klasifikasi yang disepakati secara internasional. ( http:// www.who.int/classification/icd/adaptation/iceci/en/index.html/ )
3. Kodifikasi E xternal Causes (Penyebab Luar)
Dalam ICD-10, kekhususan bab XX, yaitu penyebab luar kesakitan dan kematian (external causes of morbidity and mortality). Kekhususan pada bab ini dapat digunakan sebagai kondisi tambahan untuk kode lain yang diklasifikasikan untuk menunjukan kodisi yang sebenanya. Seringkali kondisi ini diklasifikasikan terutama untuk bab XIX (S00-T98), yaitu cidera, keracunan dan efek yang merugikan, pertentangan atau permusuhan, ketidakcocokan, atau berlawanan (WHO, 1993:88). Bab XX meliputi kode mulai dari V01-Y98 yang terbagi dalam beberapa blok diantaranya (Wuryanto, 2006:54) : a. Kode V01-V99 : Kecelakaan transportasi/lalu lintas 1) V01-V09
: Pejalan kaki cedera dalam kecelakaan transportasi/
lalu lintas. 2) V10-V19
: Pengendara sepeda cedera dalam kecelakaan lalu
lintas. 3) V20-V29
: Pengendara sepeda motor cedera dalam kecelakaan
lalu lintas.
37
4) V30-V39
: Penumpang kendaraan bermotor roda 3 cedera
dalam kecelakaan lalu lintas. 5) V40-V49
: Penumpang mobil cedera dalam kecelakaan lalu
lintas. 6) V50-V59
: Penumpang truk atau van pick-up cedera dalam
kecelakaan lalu lintas. 7) V60-V69
:
Penumpang
kendaraan
berat
cedera
dalam
kecelakaan lalu lintas. 8) V70-V79
: Penumpang bus cedera dalam kecelakaan lalu lintas.
9) V80-V89
: Kecelakaan kendaraan darat lainnya.
10) V90-V94 : Kecelakaan transportasi air. 11) V95-V97 : Kecelakaan transportasi udara dan ruang angkasa. 12) V98-V99 : Kecelakaan transportasi yang lain dan tidak dijelaskan.
b. Kode W00-X59 : Cedera akibat kecelakaan karena penyebab luar lainnya 1) W00-W19 : Jatuh 2) W20-W49 : Kecelakaan yang diakibatkan karena terkena tenaga mekanik benda yang tidak bergerak (benda mati). 3) W50-W64 : Kecelakaan yang diakibatkan karena terkena tenaga mekanik benda-benda bergerak atau hidup. 4) W65-W74 : Kecelakaan akibat tenggelam dan kelelap.
38
5) W75-W84 : Kecelakaan lain yang mengakibatkan ancaman terhadap pernafasan. 6) W85-W99 : Kecelakaan yang diakibatkan listrik, radiasi dan tekanan dan temperatur udara yang tinggi. 7) X00-X09
: Kecelakaan yang diakibatkan oleh asap, kebakaran
dan nyala api. 8) X10-X19
: Kontak dengan panas atau benda-benda panas.
9) X20-X29
: Kontak dengan tumbuhan yang berbisa.
10) X30-X39 : Kecelakaan akibat terkena kekuatan alam. 11) X58-X59 : Kecelakaan terpapar lainnya dan faktor yang tidak dijelaskan. c. Kode X60-X84 : Mencederai diri dengan sengaja. d. Kode X85-Y09 : Serangan / assault e. Kode Y10-Y34 : Cedera akibat kejadian yang tidak diketahui maksudnya. f. Kode Y35-Y36 : Cedera akibat intervensi hukum dan peperangan. g. Kode Y40-Y84 : Komplikasi tindakan medis dan pembedahan. h. Kode Y85-Y89 : Efek lanjut penyebab luar morbiditas dan mortalitas. i. Kode Y90-Y98 : Faktor tambahan penyebab morbiditas dan mortalitas.
39
Selain pembagian beberapa blok tersebut, juga ada beberapa faktor lain yang harus dilengkapi dalam pemberian kode tersebut diantaranya: a. Jenis transportasi Klasifikasi pada karakter ke-3 terkait jenis transportasinya atau tipe kendaraannya yang digunakan oleh korban. b. Posisi korban Klasifikasi pada karakter ke-4 mengkode posisi korban dalam keadaan motor tersebut, apakah penumpang atau pengendara. ICD-10 volume 3 (halaman 576) mengandung tabel dari Land Transport Accidents Accidents yang mentabulasi tipe kendaraan dan lokasi dimana korban dalam kendaraan tersebut. c. Place of Occurance Code (Kode lokasi kejadian) Kode lokasi kejadian bisa ditambahkan sebagai kode digit ke-3 untuk kode W00-Y05 dan Y09-Y34 untuk menunjukkan dimana sebab luar tersebut terjadi. Kode tersebut berupa angka mulai dari 0-9 yang memiliki spesifikasi diantaranya adalah : 1) Kode .0
: Home/Rumah/tempat Home/Rumah/tempat tinggal
2) Kode .1
: Residental Institution/Institusi Institution/Institusi perumahan
3) Kode .2
: School, other institution and public administrative
area/sekolah, area/sekolah, institusi lain dan area administrasi publik. 4) Kode .3
: Sports and athletics area/arena area /arena olahraga dan atletik
40
5) Kode .4
: Street and highway/jalan highway /jalan raya
6) Kode .5
: Trade and service area/area area/area layanan publik
7) Kode .6
: Industrial and construction area/daerah area/daerah industri
8) Kode .7
: Farm/Perkebunan Farm/Perkebunan
9) Kode .8
:
Other
specified
places/tempat places/tempat
lainnya
yang
ditentukan 10) Kode .9
: Unspecified place/tempat place/tempat yang tidak ditentukan
d. Activity Code (Kode Aktivitas) Kode aktivitas adalah optional kode digit ke-4, bagi kode antara V01-Y31, untuk memberi informasi apa yang sedang dilakukan korban saat kejadian cedera tersebut. Kode tersebut berupa angka 0-4 dan 8-9 yang memiliki spesifikasi diantaranya adalah: 1) Kode 0
: While engaged in sport activity/kegiatan activity/kegiatan olahraga.
2) Kode 1
: While engaged in leisure activity/aktivitas activity /aktivitas waktu
luang (jalan-jalan / berkaitan dengan hobi) 3) Kode 2
: While working for income/ketika income /ketika bekerja mencari
nafkah. 4) Kode 3
: While engaged in other types of work /aktivitas /aktivitas
dirumah. 5) Kode 4
: While resting, sleeping, eating or engaging in other
vital activities /ketika beristirahat, tidur, makan atau terlibat dalam kegiatan-kegiatan penting lainnya.
41
6) Kode 8
: While engaged in other specified activities/ketika activities/ketika
terlibat dalam kegiatan-kegiatan tertentu lainnya. 7) Kode 9
: During unspecified activity/selama activity/selama kegiatan yang
tidak ditentukan.
E. Rawat Inap 1. Pengertian Rawat Inap
Azwar (1996:73) mengemukakan bahwa: “Rawat inap adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan kedokteran intensif ( Hospitalization) Hospitalization) yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit, baik Rumah Sakit Umum maupun Rumah Bersalin”
Sedangkan menurut Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas Rawat inap (opname) adalah istilah yng berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat , ruangan ini dulunya sering haya berupa bangsal yang di huni oleh banyak orang sekaligus. Saat ini ruang rawat inap dibanyak rumah sakit sudah sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di Unit Rawat Jalan akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan didalam rumah sakit atau menginap di rumah sakit.
( http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap )
2. Isi Rekam Medis Rawat Inap
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a.
Identitas pasien;
42
b.
Tanggal dan waktu;
c.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
e.
Diagnosis;
f.
Rencana penatalaksanaan;
g.
Pengobatan dan/atau tindakan;
h.
Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j.
Ringkasan pulang;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Menurut Dirjen Yanmed (2006:48) di dalam berkas rekam medis pasien rawat inap juga terdapat beberapa formulir antara lain : a. Ringkasan masuk dan keluar Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka. Selalu menjadi lembaran paling depan padasuatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran
43
ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut : 1) Nama pasien 2) Nomor rekam medis 3)
Tanggal lahir
4)
Jenis kelamin
5)
Pendidikan
6)
Agama
7)
Alamat
8)
Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya : 1)
Status perkawinan
2)
Keikutsertaan dalam ASKES/asuransi lain
3)
Cara masuk (dikirim oleh)
4)
Penanggungjawab
5)
Alamat penanggung jawab
6) Nama keluarga terdekat 7)
Alamat keluarga terdekat
8)
Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
9)
Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
10) Bagian/spesialisasi 11) Ruang rawat/Kelas perawatan 12) Lama di rawat 13) Diagnosa akhir
44
a) Diagnosa primer b) Diagnosa sekunder c) Komplikasi 14) Operasi/tindakan 15) Anestesi yang diberikan (jika ada) 16) Infeksi nosokomial dan penyebabnya (jika ada) 17) Immunisasi yang pernah didapat 18) Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat 19) Transfusi darah (jika ada) a) Jenis golongan darah b) Resus c) Jumlah cc 20) Keadaan keluar : Hidup/Mati 21) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada saat masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap. Sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, pencatatan dilakukan oleh perawat di ruang perawatan. b. Catatan Perkembangan Menurut Dirjen Yanmed (2006:50) catatan perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan
45
catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di rumah sakit sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam masa perawatan, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa. c. Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran
kronologis
pertolongan,
perawatan,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan perawat berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan HBN perawat/bidan, yaitu :
46
1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. 2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, dengan adanya catatan perawat/bidan tersebut dapat terlihat gambaran pasien dari waktu ke waktu. 3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan
tindakan
pengobatan
selanjutnya.
Untuk
pembutian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. 4) Sebagai salah satu indikator kelengkapan berkas rekam medis. Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi : a) Tanggal, bulan, tahun dan jam. b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejala-gejala yang tampak. c) Tindakan/pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat/bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga catatan rekam medis asli dan terapi/pengobatan yang diberikan.
47
d. Lembaran Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai pada saat pasien masuk dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi, informasi kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll. e. Ringkasan Keluar/Resume Medis Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : 1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit. 2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. 3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan). 4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang
penyakit,
pemeriksaan
yang
dilakukan
dan
48
pengobatannya. Resume ini harus di tulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : 1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utuama dan riwayat penyakit sekarang). 2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif). 3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, kompikasi dan konsultasi). 4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja). 5) Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi). Di dalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan di muka depan dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian.
4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Menurut Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik (2006:39) alur berkas rekam rawat inap adalah sebagai berikut : a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari
49
dokter
poliklinik,
unit
gawat
darurat,
menghubungi
tempat
penerimaan pasien rawat inap, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, petugas menerima pasien, mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, nomor rekam medis, Identitas dan data sosialnya lainnya. Serta menyiapkan atau mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran Masuk (LM). c. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftara untuk dirwat, petugas langsung mengentri data-data pasien mendaftar untuk dirawat, petugas langsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi, nomor kamar perawatan dan data-data penunjang lainnya. d. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. e. Petugas pendaftaran rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. f. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada
50
buku register pasien rawat inap. g. Dokter yang bertugas merawat mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, tindakan yang diberikan pada pasien, dan perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien. h. Selama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien. i. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditandatangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Unit Rekam Medis, Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Sentral Opname), dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya. j. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis. k. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
51
l. Petugas Unit Rekam Meis mengolah berkas rekam medis yang lengkap
melewati
proses-proses
pengkodean,
analisa
hingga
penyimpanan kembali rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan dalam bentuk laporan statistik rumah sakit. m. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sesnsus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbag/Urusan PPI untuk bahan laporan rumah sakit. n. Unit Rekam Meis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medisnya. o. Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. p. Setiap peminjaman rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis. q. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy Idiletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar , dan satu copy sebagai arsip yang meminta. r. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi nomor rekam medis, nama pasien, nama petugas rekam medis yang mengembalikan, ruangan peminjam, nama jelas eminjam, tanggal pinjam, tanggal kembali, tanda tangan peminjam, nama petugas rekam medis yang mengecek kembalnya
52
rekam medis yang dipinjam. s. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis maka catatan rekam medis yang dipijam yang ditulis di dalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditandatangani oleh petugas yang mengkoreksi rekam medis kembali, dan formulir peminjaman rekam medis tersebut dibuat. t. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record. u. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.
53
Gambar 1.2 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Sumber : Dirjen Yanmed (1997:13)
54
F. Rumah Sakit 1. Pengertian Rumah Sakit
Menurut American Hospital Association (1974) azwar (1996:87) Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis professional yang terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen meyelenggarakan pelayanan kedoteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan kepada pasien. Menurut Wolper dan pena (1987) azwar (1996:88) Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran perawat diberbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan. Berdasarkan UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) dengan menyedikan pelayanan rawat inap. Rawat jalan dan gawat darurat. Rumah sakit umum, dalam UU tersebut di definisikan sebagai rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan untuk semua bidang dan semua jenis penyakit. Sementara itu Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya. Rumah sakit memang tidak boleh dipandang satu entitas yang terpisah dan berdiri sendiri dalam sistem kesehatan. Rumah sakit adalah bagian dari sistem kesehatan dasar melalui penyediaan fasilitas rujukan
55
dan mekanisme bantuan menurut organisasi kesehatan sedunia atau World Health Organization (WHO).”Rumah sakit harus terinteragsi dalam sistem kesehatan di mana ia berada fungsinya adalah sebagai pusat sumber daya bagi peningkatan kesehatan masyarakat di wilayah tersebut” (Hartono, 2010:4).
2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan. Fungsi Rumah Sakit berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi adalah
a. Memberikan pelayanan medis b. Menyelenggarakan pelayanan penunjang medis dan non medis c. Menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan d. Menyelenggarakan pelayanan rujukan e. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan f. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan g. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan
56
Sedangkan menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, fungsi rumah sakit adalah : a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan seuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan. d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.
BAB II TINJAUAN KODIFIKASI E XTE RNAL CAUSES (PENYEBAB LUAR) PADA BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU MEDAN
2.1 Sejarah Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Setelah masa kemerdekaan Tahun 1945 banyak anggota tentara maupun keluarganya yang mengalami sakit dan berdomisili di Medan memanfaatkan fasilitas kesehatan rumah sakit swasta yang ada disekitar medan. Karena rumah sakit tentara satu-satunya yang ada di Sumatera Utara hanya ada di Pematang Siantar (merupakan peninggalan tentara Belanda) sementara jumlah anggota yang memanfaatkan fasilitas kesehatan ini terus bertambah dari hari kehari, untuk itu para pejuang kemerdekaan maupun dokter tentara yang ada di Medan berpikir perlu adanya fasilitas kesehatan (Rumah sakit) khusus tentara di Kota Medan ini. Pada tahun 1950 atas prakarsa dokter militer yang diketuai Letkol dr. Moh Majoedin mendirikan sebuah Tempat Perawatan Asrama (TPA) yang berlokasi di Jalan Banteng 2A Medan. TPA ini dipergunakan untuk merawat anggota Tentara maupun keluarga yang menderita penyakit ringan, sedangkan untuk penyakit berat dirawat di RST Pematang Siantar. TPA ini memiliki fasilitas 10 tempat tidur, laboratorium kecil, kamar obat, kamar suntik, kamar bedah kecil serta dapur. Pada tahun 1951 Letkol Dr. Moh Majoedin sekaligus selaku Kepala Dinas Kesehatan Tk I menerima penyerahan 4 buah bangsal Rumah Sakit
57
58
Verenigde Deli Maatschkapy (VDM), yaitu RS PTPN II sekarang ( Dahulu RS PTP IX / Tembakau Deli ) yang sebelumnya dipergunakan oleh Belanda untuk merawat Tentara Belanda yang sakit dan berlokasi di Jalan Putri Hijau Medan. Dengan diserah terimakannya VDM tersebut maka TPA berubah menjadi Rumkit Putri Hijau. Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB, sekarang menjadi rumah sakit kebanggaan prajurit di wilayah Kodam I / BB dan sekaligus sebagai rumah sakit rujukan wilayah barat Indonesia dengan di dukung sarana dan prasarana yang makin memadai dan tenaga dokter spesialis dan sub spesialis yang makin lengkap. Dalam era reformasi, tuntutan masyarakat pada pelayanan yang lebih baik makin meningkat, sehingga berbagai upaya penyempurnaan dan perbaikan kualitas pelayanan kepada masyarakat terus dilakukan secara bertahap, sehingga sekarang telah terakreditasi 5 pelayanan dasar sesuai dengan sertifikat akreditasi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK. 03. 05 / III / 760 / 11 tanggal 17 Maret 2011.
2.2 Visi, Misi, Tujuan dan Motto Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan A. Visi
Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Prajurit, PNS TNI beserta keluarganya dan dambaan masyarakat sekitarnya. B. Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat bagi personil TNI, PNS dan keluarganya
59
2. Memberikan dukungan kesehatan yang handal dalam mendukung tugas pokok TNI 3. Memberikan pelayanan yang ramah, terjangkau dan professional bagi masyarakat Medan dan sekitarnya dengan memanfaatkan fasilitas lebih yang ada di Rumkit Putri Hijau Kesdam I/BB 4. Turut meningkatkan pengembangan pendidikan kesehatan di Kota Medan dan sekitarnya. C. Tujuan
Tercapainya derajat kesehatan yang optimal bagi prajurit, PNS TNI AD dan keluarganya serta masyarakat umum. D. Motto
P
: Profesional (Memberikan pelayanan sesuai dengan knowledge, skills dan attitude)
U : Unggul (Memberikan pelayanan yang cepat, tepat dan akurat) T
: Terjangkau (Mudah diakses, tarif sesuai dengan kemampuan masyarakat)
R : Ramah (Santun dan penuh kekeluargaan) I
: Intensif (Memberikan pelayanan secara cermat dan berkesinambungan)
H : Hemat
(Tidak membutuhkan biaya yang besar)
I
: Inovatif (Mencari terobosan upaya peningkatan pelayanan)
J
: Jujur (Transparan sesuai etika pelayanan)
A : Aman (Terlindungi)
60
U : Universal (Memberikan pelayanan kepada seluruh lapisan masyarakat)
2.3 Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Tugas pokok Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB yaitu menyelenggarakan fungsi kesehatan meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi medik, serta dukungan kesehatan terbatas, secara terus menerus diwilayah Kodam I/BB dalam rangka mendukung tugas pokok Kedam I/BB. Tugas tambahan Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB antara lain : a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi Purnawirawan TNI/Veteran, Pensiunan PNS dan Keluarganya dengan fasilitas Askes. b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat umum c. Menyelenggarakan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), FKUSU, Kepaniteraan Klinik Senior bagi dokter muda dari FK-USU, FKUnivertitas
Islam
Sumatera
Utara
dan
FK-Universitas
Methodist
Indonesia. d. Tempat praktek Mahasiswa Akademi Keperawatan, Akademi Refraksi Optik, Akademi Gizi, Akademi Kebidanan dan Sekolah Menengah Farmasi. e. Dukkes terbatas untuk Diklat dan tamu VIP / VVIP. Melaksanakan Fungsi Organik Militer yang meliputi bidang Pengamanan, Personel, Logistik, Pengendalian dan Pengawasan serta Tata Usaha dan
61
Urusan Dalam rangka mendukung tugas Rumkit Tk II Putri Hijau Kesdam I / BB.
2.4 Struktur Organisasi Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Struktur organisasi Rumkit Tk II Putri Hijau berdasarkan pada Peraturan Kepala Staf TNI Angkatan Darat Nomor Perkasad/25/XII/2007 tanggal 31 Desember 2007 tentang Organisasi dan Tugas Kesehatan Daerah Militer (Kesdam) termasuk Rumah Sakit Tk II Putri Hijau. Rumkit Tk II Putri Hijau dipimpin oleh seorang Kepala Rumkit Tk II, disingkat Karumkit Tk II Putri Hijau yang bertanggung jawab kepada Kakesdam I/BB. Susunan organisasi Rumkit Tk II Putri Hijau terdiri dari : a. Karumkit b. Waka Rumkit c. Komite Medik d. Seksi Tata Usaha dan Urusan Dalam disingkat Situud e. Seksi Pelayanan Medik, disingkat Siyanmed f. Seksi Penunjang Medik ,disingkat Sijangmed g. Seksi Penunjang Umum, disingkat Sijangum h. Urusan Infokes, disingkat Urinfokes i. Unit Pemeriksaan Kesehatan, disingkat Unit Rikkes j. Departemen Bedah dan Anastesi k. Departemen Penyakt Jantung dan Paru l. Departemen Gigi dan Mulut m. Departemen Obgyn dan Ibu Kesehatan Anak
62
n. Departemen Mata , THT dan Kulkel o. Departemen Penyakit Syaraf dan Jiwa p. Instalasi selaku Pelaksana Teknis q.
Para Tenaga Medik yang merupakan Staf Medik Fungsional, disingkat SMF.
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Medan
Sumber: Perkasad/25/XII/2007 Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
63
2.5 Fasilitas Pelayanan Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Secara umum, Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau melayani pasien yang terdiri dari Militer, PNS TNI AD dan keluarga serta masyarakat umum yang berada di wilayah Kodam I/BB. Produk layanan dipusatkan pada pengembangan layanan terpadu pada 5 (lima) jenis layanan kesehatan sesuai dengan hasil akreditasi yang bertujuan untuk memberikan kemudahan, kecepatan, serta pelayanan yang lebih bermutu. Ke 5 (lima) jenis pelayanan terdiri dari : A. Pelayanan medik (primer ataupun lanjutan/spesialistik) B. Pelayanan keperawatan C. Pelayanan gawat darurat D. Pelayanan rekam medik E. Pelayanan administrasi
Fasilitas Pelayanan Medik yang telah dimiliki rumah sakit terdiri atas : A. Rawat Jalan/Poliklinik 1. Poliklinik Umum 2. Instalasi Gawat Darurat 24 jam 3. Poliklinik Gigi dan Laboratorium Gigi 4. Poliklinik HIV/AIDS 5. Poliklinik SUSI (Suami Sayang Isteri) 6. Poliklinik Spesialis terdiri dari : a. Poli Penyakit Dalam b. Poli Bedah Umum, Ortopedi, Syaraf ,Urologi dn Bedah Plastik
64
c. Poli Kebidanan & Peny. Kandungan d. Poli Penyakit Anak e. Poli Penyakit Paru f. Poli THT g. Poli Penyakit Mata h. Poli Penyakit Jiwa i. Poli Penyakit Syaraf j. Poli Penyakit Kulit & Kelamin k. Poli Penyakit Jantung Semua Poliklinik buka setiap hari kerja
B. Rawat Mondok Instalasi rawat mondok terdiri atas beberapa ruangan dengan kapasitas sebanyak 218 tempat tidur dengan perincian : 1.
Ruang I/Aster
: 31 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah wanita, Ba/Ta, keluarga dan sederajat.
2.
Ruang II/Teratai
: 32 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam pria, Ba/Ta, keluarga dan sederajat.
3.
Ruang III/Sakura
: 21 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Anak.
4.
Ruang IV/Anggrek : 20 tempat tidur, perawatan kebidanan dan kasus penyakit kandungan, termasuk 9 tempat tidur bayi.
65
5.
Ruang VI/Flamboyan : 18 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat.
6.
Ruang VII/Dahlia
: 17 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat.
7.
Ruang VIII/Bogenvile: 30 tempat tidur, perawatan kasus Bedah pria, Ba/Ta, keluarga dan sederajat.
8.
Ruang XA/Melati
: 8 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah VIP/Pejabat dan keluarga.
9.
Ruang XI/Kenanga : 22 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah Pamen, keluarga dan sederajat.
10. Ruang XII/Anyelir : 10 tempat tidur, perawatan kasus Penyakit Dalam dan Bedah Pama, keluarga dan sederajat. 11. Ruang ICU I
: 5 tempat tidur, perawatan intensif.
12. Ruang ICU II
: 4 tempat tidur, perawatan intensif penderita stroke.
C. Sarana Penunjang 1. Penunjang Medis a. Unit Rehabilitasi Medik/Fisioterapi b. Kamar Bedah c. Unit Laboratorium Klinik d. Unit Radiologi, USG dan CT-Scan e. Apotik
66
2. Penunjang Umum a. Administrasi b. Instalasi Pendidikan c. Dapur d. Ruang Cuci e. Kamar Jenazah f. Aula 2 ruangan g. Pergudangan h. Kantin i. Garasi j. Instalasi Pengolahan Air Limbah k. Incenerator 2.6 Falsafah, Visi, Misi, Motto dan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Falsafah dan misi pelayanan Rekam Medis Rumkit Tingkat II Putri Hijau adalah mengacu pada Falsafah dan Misi Pelayanan Rumkit Tingkat II Putri Hijau, yang di berlakukan dengan Surat Ketetapan Karumkit No: SK/05/XI/2009 sebagai berikut: A. Falsafah Instalasi Rekam Medis
Rekam Medis Rumkit Tingkat II Putri Hijau harus membuat catatan yang cukup dan akurat serta dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan atas segala kegiatan pelayanan yang di berikan kepada pasien tentan g :
67
1. Identitas pasien 2. Diagnosa. 3. Perjalanan Penyakit 4. Proses pengobatan 5. Tindakan Medis 6. Dokumen hasil pelayanan
B. Misi
Rumkit Tingkat II Putri Hijau sebagai salah satu jenis pelayanan kesehatan mengemban misi untuk memberikan kemanfaatan bagi masyarakat khususnya bidang kesehatan. 1. Misi Rumkit Tingkat II Putri Hijau adalah : a. Memberi dukungan dan pelayanan kesehatan yang tepat akurat bagi personil beserta keluarga TNI secara profesional. b. Turut berperan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan memberikan pelayanan dan pendidikan kesehatan yang bermanfaat secara optimal sesuai kemampuan masyarakat. 2. Misi Instalasi Rekam Medis a. Melaksanakan tertib data diri pasien ( Indentitas diri ) sesuai petunjuk Menkes. b. Mengajukan data-data untuk pengembangan Rumah Sakit. c. Memberikan layanan administrasi seperti : - Asuransi
- Visum et repertum
- Surat keterangan sakit
- Korespondensi Rekam Medis lainnya.
- Surat ket ijin terbang
- Surat keterangan lahir
68
d. Memberikan pelaporan data untuk analisa dan audit Medis, Administrasi kepegawaian ( keuangan ). e. Mengerjakan/mengajukan data-data berupa indikator klinik. f. Memberikan informasi pelaksanaan asuhan keperawatan. g. Mengerjakan/menerapkan Sistem Informasi Manajemen Rekam Medis. C. Visi
1. Visi Rumkit Tingkat II Putri Hijau : Menjadi Rumah Sakit dambaan warga TNI dan masyarakat di kawasan barat NKRI. 2. Visi Rekam Medis : Terwujudnya Rekam Medis menjadi Sistem Informasi yang akurat dan terpercaya. D. Motto
1. Motto Rumkit Tk II Putri Hijau Medan adalah : Kerja Ikhlas, Tuntas, Pasien Puas Menjadi RS dambaan Masyarakat luas 2. Motto Instalasi Rekam Medis L = LENGKAP : Lembaran dokumen Rekam Medis terisi data dan
informasi yang selengkap mungkin mengenai keadaan pasien. A = AKURAT
: Data yang ada Didokumen Rekam Medis benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
69
N = NYATA
: Dokumen Rekam Medis dicatat dan diisi oleh perawat dan dokter.
C = CEPAT
: Dalam pengambilan Dokumen Rekam Medis yang dibutuhkan cepat diambil dari penyimpanan.
A = AMAN
: Dokumen Rekam Medis disimpan diruangan khusus penyimpanan dan dijaga keutuhannya agar tidak rusak dan dijaga kebersihannya.
R = RAHASIA : Isi Rekam Medis hanya dapat dipergunakan oleh
orang yang berhak dengan seijin Kepala Rumah Sakit.
E. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Putri Hijau Medan
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Nomor : Sprin / 213 / IX / 2009 tentang Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumkit Tingkat II Putri Hijau, maka kedudukan Instalasi Rekam Medis dalam struktur organisasi Rumkit Tingkat II Putri Hijau adalah merupakan bawahan dari Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau, dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Rekam Medis dan dibantu oleh staff Rekam Medis yang terbagi dalam urusan : 1.
Waka Instalasi Rekam Medis
2.
Pendaftaran Pasien
3.
Filling / Distribusi
4.
Assembling / Analising
70
5.
Koding
6.
Indeksing
7.
Pelaporan
Gambar 2.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Putri Hijau Medan
KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK DRG TRISNA PRIHATIN
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS VIVI SUSANTI Amd.PK
PENDAFTARAN
ASSEMBLING
1. Julianti Ginting
1. Jansen S.
2. Sehmalem
2. Bambang Ilis
KODING /
FILLING /
INDEKSING
DISTRIBUSI
PELAPORAN
1.Freddi S 1. Novita Pohan
1. Surya Darma
2 P batubara
3. Reni Astria
2. M Hilmi
2. Edi Susilo
3 Jenny Saing
4 Sri Rahayu
3 Suparman
3 M Riadi
4 Syahrul AmK
4. Rizky
4. Neni
4. Eldemina
5 Sri Wahyuni
5. Maryudi
5 Juliani Amd Kom
5. Yanti
SKM
6 Armaya Dani
6 Fita Angriani
7 Noverdi
7 Hamzah
Sumber : Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
71
F. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Secara garis besar, alur berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan tinjauan penulis dari awal pasien mendaftar sampai kembali ke Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan sebagai berikut: Gambar 2.3 Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
TPPRI TPP Inst. Gawat Darurat
Nomor Register (No. RM)
Copy Lembar Resume Keluar kirim ke RS Rujukan
Sudah ada No. RM
Tidak
Rawatan Ulan
DiRujuk Y a
Berobat Ulang
RAWAT INAP
Pendidikan
Kontrol No. RM
Penelitian Kantor /Ruangan Pengolahan Rekam Medis 1 Asembling Tidak Lengkap
L e n g k a p
2 Koding
3 Indeksing
4 Analising
Sumber: BPPRM Rumkit Tk II Revisi 2 Tahun 2009
Keperluan lain (VER, Proses Peradilan, Asuransi)
5 Reporting
6 Filing
P I N J A M
72
G. Tugas dan Wewenang Pengelola Instalasi Rekam Medis
1. Kepala Instalasi Rekam Medis a. Tugas Pokok Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kesehatan di Rekam Medis b. Uraian Tugas 1) Merencanakan jumlah dan kategori tenaga Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan. 2) Merencanakan jumlah dan jenis peralatan yang diperlukan. 3) Merencanakan jenis kegiatan yang akan diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan. 4) Mengkoorganisasikan seluruh kegiatan Rekam Medis dengan bekerja sama dengan berbagai pihak yang terkait. 5) Melaksanakan pertemuan berkala. 6) Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, kertas dan buku lain yang diperlukan. 7) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan. 8) Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan dengan kegiatan pelayanan Rekam Medis. 9) Berperan serta dalam Sub Komite Rekam Medis. 10) Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kasi Pelayanan Medis atau Sub Komite Rekam Medis.
73
11) Mengawasi dan menilai pelaksana penyelenggaraan Rekam Medis. 12) Melaksanakan
penilaian
terhadap
upaya
peningkatan
pengetahuan dan keterampilan di bidang Rekam Medis. c. Wewenang 1) Berwenang
menentukan
jenis
kegiatan
yang
akan
diselenggarakan. 2) Mengatur dan mengkoorganisasikan seluruh kegiatan Pelayanan Rekam Medis. 3) Menyusun dan mengatur daftar dinas jaga ditempat pendaftaran pasien sesuai ketentuan yang berlaku. 4) Mengatur dan mengkoorganisasikan pemakaian peralatan agar selalu siap pakai.
2. Wakil Kepala Instalasi Rekam Medis a. Tugas Pokok Membantu Ka. Rekam Medis dalam mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kesehatan di Rekam Medis. b. Uraian Tugas 1) Membantu Membantu merencanakan jumlah dan kategori tenaga Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan. 2) Membantu merencanakan jumlah dan jenis peralatan yang diperlukan.
74
3) Membantu
merencanakan
jenis
kegiatan
yang
akan
diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan. 4) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Rekam Medis dengan bekerja sama dengan berbagai pihak yang terkait. 5) Melaksanakan pertemuan berkala dengan pelaksana, kertas dan buku. 6) Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, kertas dan buku lain yang diperlukan. 7) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan. 8) Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan dengan kegiatan pelayanan Rekam Medis. 9) Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kasi Pelayanan Medis atau Sub Komite Rekam Medis. 10) Membantu mengawasi dan menilai pelaksana penyelenggaraan Rekam Medis. 11) Membantu melaksanakan penilaian terhadap upaya peningkatan pengetahuan dan keterampilan di bidang Rekam Medis. c. Wewenang 1) Membantu
menentukan
jenis
kegiatan
yang
akan
diselenggarakan. 2) Membantu mengatur dan mengkoorganisasikan seluruh kegiatan
Pelayanan Rekam Medis.
75
3) Membantu menyusun dan mengatur daftar dinas jaga ditempat
pendaftaran Pasien sesuai ketentuan yang berlaku. 4) Membantu
mengatur dan mengkoorganisasikan pemakaian
peralatan agar selalu siap pakai.
3. Petugas Pendaftaran a. Tugas Pokok Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap, dan IGD. b. Uraian Tugas 1) Setiap pasien diterima di Tempat Pendaftaran Pasien dan akan diwawancarai serta menulis identitasnya. 2) Memasukkan Identitas Pasien ke dalam Komputer. 3) Setiap pasien baru akan memperoleh Nomor Rekam Medis. 4) Membuat Kartu Index Utama Pasien. 5) Membuat sensus Harian pasien. 6) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Instalasi Rekam Medis. c. Wewenang 1) Memberikan pelayanan yang optimal di tempat pendaftaran pasien. 2) Memberikan usulan dan sarana-sarana sehubungan dengan tugasnya.
76
4. Petugas Filing/Distribusi Rekam Medis a. Tugas Pokok 1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan. 2) Mengantarkan
Rekam
Medis
ke
bagian
atau
unit
yang
membutuhkan Rekam medis. 3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan. 4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis b. Uraian Tugas 1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan. 2) Mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang membutuhkan Rekam medis. 3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan. 4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis. 5) Melayani peminjaman / mengekspedisi peminjaman
rekam
medis. 6) Melaksanakan penyisiran dokumen rekam medis secara periodik. 7) Melakukan penyusutan dokumen yang tidak aktif ke rak tempat penyimpanan dokumen rekam medis non aktif.
77
8) Menggabungkan dokumen rekam medis lama dan baru ke dalam satu map 9) Membantu dalam pemusnahan dokumen rekam medis. c. Wewenang 1) Mengambil Rekam Medis dari Rak penyimpanan Rekam Medis untuk digunakan sesuai dengan kebutuhan. 2) Mengantarkan Rekam Medis ke bagian atau unit yang membutuhkan Rekam medis. 3) Mengambil kembali rekam medis yang sudah digunakan. 4) Memasukkan kembali Rekam Medis yang sudah digunakan kedalam Rak penyimpanan Rekam Medis.
5. Petugas Asembling/ Analising Rekam Medis a. Tugas Pokok 1) Merakit formulir-formulir Rekam Medis menjadi dokumen. 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM yang akan digunakan. 3) Memeriksa kelengkapan dan keterlambatan Rekam Medis yang sudah digunakan. 4) Memisahkan Rekam Medis yang lengkap dan tepat waktu dengan yang tidak lengkap dan terlambat. b. Uraian Tugas 1) Menyusun atau merakit formulir – formulir menjadi dokumen RM.
78
2) Menerima pengembalian dokumen rekam medis yang sudah digunakan. 3) Melakukan pemeriksaan kelengkapan rekam medis rawat inap dan rawat Jalan sehingga dapat dipisahkan antara yang lengkap dan tidak lengkap. 4) Rekam Medis yang tidak lengkap dikembalikan ke unit yang bertanggung Jawab untuk dilengkapi dan harus dikembalikan kembali paling lambat 2 x 24 jam. 5) Menyerahkan Rekam Medis yang lengkap kepada petugas kooding untuk diberi kode sesuai dengan petunjuk buku ICD-10. c. Wewenang 1) Mencetak berkas rekam medis sesuai kebutuhan. 2) Mengendalikan penggunaan rekam medis. 3) Mengembalikan dokumentasi rekam medis yang tidak lengkap kepada yang berwenang untuk melengkapinya. 4) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya. 5) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Rekam Medis.
6.Petugas Pemberi Kode (Koding) Rekam Medis a. Tugas Pokok Memberikan kode pada Rekam Medis swsuai dengan petunjuk buku ICD-10 baik itu penyakit, gejala, cedera maupun faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatanan.
79
b. Uraian Tugas 1) Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk buku ICD-10 baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factorfaktor yang mempengaruh kesehatan. 2) Memberikan Rekam Medis yang sudah diberi Kode kepada petugas Indexing untuk dilakukan sesuai dengan klasifikasi yang dibutuhkan. c. Wewenang 1) Memberikan Kode pada Rekam Medis sesuai dengan petunjuk buku ICD-10 baik itu penyakit, gejala, cedera maupun factorfaktor yang mempengaruhi
kesehatan.
2) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya. 3) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Rekam Medis.
7.Petugas Indexing Rekam Medis a. Tugas Pokok Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data yang dibutuhkan. b. Uraian Tugas 1) Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data yang dibutuhkan. 2) Memberikan Rekam Medis yang sudah di Index kepada petugas
80
3) Pendistribusian untuk dilakukan penyortiran
sesuai dengan
nomor Rekam Medis 4) Supaya memudahkan untuk penyimpanan Rekam Medis. c. Wewenang 1) Mengelompokkan data yang sudah tersedia kedalam tabulasi data yang dibutuhkan. 2) Memberi usulan-usulan sehubungan dengan tugasnya. 3) Melaporkan hasil kerja dan permasalahannya kepada Kepala Rekam Medis.
8.Petugas Pembuat Laporan a. Tugas Pokok Membuat dan mengirim laporan sesuai Juklak KajanKesad ( Lap. XKR 11 s/d 20 ) dan SIM RS Depkes RI ( RL.1 s/d Rl. 5, melakukan surat menyurat ( Korespondensi ) Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan Uraian Tugas b. Uraian Tugas 1) Menerima sensus harian dan merekap dalam RP. 1. 2) Menerima dan mengirim laporan individual pasien Rl. 1.2, 2.3 ke Depkes. 3) Melaporkan penyakit menular ke Dinkes dan Puskesmas setempat.
81
4) Membuat laporan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR) setiap bulan dengan menampilkan grafik Barber Johson per tahun. 5) Membuat laporan urutan sepuluh besar penyakit. 6) Menyusun laporan berdasarkan RP. 1 dan RL.2a, 2b, 2a1, 2b1, 3, 4, 5. 7) Memintakan tanda tangan Karumkit
untuk laporan-laporan
tersebut. 8) Mengirim laporan-laporan tersebut. 9) Mengarsipkan laporan-laporan tersebut c. Wewenang 1) Menerima sensus harian dan merekap dalam RP. 1. 2) Menerima dan mengirim laporan individual pasien Rl. 1.2, 2.3 ke Depkes. 3) Melaporkan penyakit menular ke Dinkes dan Puskesmas setempat. 4) Membuat laporan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR) setiap bulan dengan menampilkan grafik Barber Johson per tahun. 5) Membuat laporan urutan sepuluh besar penyakit. 6) Menyusun laporan berdasarkan RP. 1 dan RL.2a, 2b, 2a1, 2b1, 3, 4, 5.
82
7) Memintakan tanda tangan Kepala Rumkit untuk laporan-laporan tersebut. 8) Mengirim laporan-laporan tersebut. 9) Mengarsipkan laporan-laporan tersebut. 10) Memberikan usulan sehubungan dengan tugas-tugasnya.
2.7 Hasil Observasi di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Berdasarkan pengamatan (observasi) yang dilakukan penulis pada tanggal 26 Februari – 11 Maret 2014 di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan, proses kodifikasi dilaksanakan dengan memberikan kode penyebab luar (external causes) pada lembar ringkasan masuk keluar berdasarkan anamnesa yang ada. Selain itu petugas pengkodean memeriksa (mereview) lembaran lain yang ada dalam berkas rekam medis untuk mencari keterangan yang belum terdapat dalam anamnesa.
Hasil pengkodean
penyebab luar (external causes) ditulis pada kolom kode ICD-10 di lembar ringkasan masuk keluar. Fasilitas yang digunakan dalam pelaksanaan kodifikasi penyebab luar (external causes) di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan adalah ICD-10 volume 1, 3, dan “buku pintar”, namun yang menjadi pedoman utama dalam penentuan kode adalah “buku pintar”. “Buku pintar” adala h buku berisi kodekode penyakit yang dibuat berdasarkan diagnosa yang seringkali dialami oleh pasien. Apabila terdapat diagnosa khususnya penyebab luar yang belum
83
tercantum di “buku pintar”, petugas coding mencari kode pada ICD-10 volume 3. Kemudian kode tersebut ditambahkan di “buku pintar” tersebut. Dalam pelaksanaannya setelah petugas mendapatkan keterangan penyebab luar dalam anamnesa proses berikutnya adalah pencarian kode penyebab luar cedera kecelakaan lalu lintas. Langkah yang dilakukan petugas pengkodean adalah mencari kode penyebab luar cedera kecelakaan lalu lintas pada “buku pintar” dan ICD-10. Petugas akan mencari di ICD-10 apabila kode diagnosa yang dimaksud tidak terdapat dalam “buku pintar” hal ini dilakukan dengan tujuan agar lebih cepat. Dalam pelaksanaan kodifikasi penyebab luar (external causes), masih terdapat penyebab luar (external causes) dalam anamnesa yang ditulis tidak lengkap oleh petugas yang meng-amnamnesa, namun petugas pengkodean tetap memberikan kode ICD-10. Apabila penyebab luar (external causes) tidak
tercantum
dalam
anamnesa,
petugas
pengkodean
tidak
mengembalikannya kepada petugas terkait untuk melengkapi namun melihat penyebab luar cederanya pada lembar asuhan keperawatan. Jika penyebab luar cederanya sudah tertulis pada lembar asuhan keperawatan,
maka
petugas
pengkodean
langsung
menuliskan
kode
berdasarkan penyebab luar cedera tersebut pada kolom kode di lembar ringkasan masuk keluar. Kode penyebab luar ditulis pada lembar ringkasan masuk keluar dengan menggunakan pena. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan kode, petugas pengkodean melakukan koreksi dengan cara mencoret kode yang salah dan memberikan paraf.
84
A. Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Dalam hal ini Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan belum memiliki prosedur tetap yang tertulis mengenai penggunaan Bab XX ( External Causes) sehingga sering terjadi kodifikasi external causes pasien rawat inap yang belum tepat kode penyebab luarnya. Berikut adalah prosedur tetap kodifikasi diagnosa di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan: 1. Menerima berkas Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas analisa assembling. 2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-10 3. Penulisan kode (Coding ) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia
pada
lembar
Ringkasan
Masuk
Keluar,
termasuk
memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury + Poisoning. 4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar Rekam Medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD-10 5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam Medis yang meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding. 6. Berkas Rekam Medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas indeksing.
85
B. Pelaksanaan Kodifikasi E xternal Causes (Penyebab Luar) Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Berikut ini adalah hasil tinjauan pelaksanaan kodifikasi external causes pada rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan yaitu : 1.
Petugas coding menerima berkas rekam medis lengkap dari petugas assembling .
2.
Membaca keterangan penyebab luar pada anamnesa dalam formulir resume/ringkasan masuk & keluar. Apabila keterangan penyebab luar tidak ada, petugas coding melihat lembaran lain seperti lembar asuhan keperawatan.
3.
Mencari kode penyebab luar pada “buku pintar” sesuai dengan anamnesa yang tertulis.
4.
Apabila diagnosa yang dimaksud belum tercantum dalam “bu ku pintar” tersebut, maka petugas coding akan mencari kodenya di ICD10 volume 3. ICD-10 volume 1 hanya sesekali digunakan. Kemudian kode tersebut akan ditulis atau ditambahkan di “buku pintar”.
5.
Menuliskan kode penyebab luar pada kolom kode ICD-10 pada lembar ringkasan masuk keluar.
6.
Membuat indeks penyakit external causes (penyebab luar).
7.
Berkas rekam medis disimpan pada rak penyimpanan.
86
Gambar 2.4 Alur Kodifikasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Berkas Rekam Medis
Assembling
Berkas Rekam Medis Lengkap
Lihat diagnosa pada resume/ ringkasan masuk & keluar
Tidak Ada
Analisa isi rekam medis
Ada Buku Pintar Petugas Coding
Kode Tidak Yakin?
Pencarian ke Volume 3
Ya Indeks
Penyimpanan
Sumber: Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
87
C. Permasalahan
dalam
Pelaksanaan
Kodifikasi
E xternal Causes
(Penyebab Luar) Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Adapun
permasalahan
yang
ditemukan
dalam
pelaksanaan
kodifikasi external causes (penyebab luar) pada rekam medis pasien rawat inap diantaranya: 1. Belum adanya SOP untuk pelaksanaan kodifikasi external causes yang disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Putri Hijau Medan. Sehingga dalam pelaksanaannya ada keterangan penyebab luar pada rekam medis pasien rawat inap yang tidak diberi kode. 2. Ketidakjelasan keterangan penyebab luar (external causes) yang ditulis oleh dokter dan petugas IGD. Dalam penulisan keterangan penyebab luar, dokter sering menulis dengan tulisan yang tidak jelas serta sulit dibaca sehingga coder memerlukan penjelasan yang lebih terhadap keterangan tersebut. 3. Adanya keterlambatan dalam pengembalian berkas rekam medis lebih dari 2x24 jam dari bagian rawat inap. Sehingga terjadi penumpukan berkas rekam medis di ruang perawatan dan keterlambatan dalam pengentrian data rekam medis pasien seperti: nomor rekam medis, identitas pasien, tanggal masuk dan keluar serta diagnosa akhir dan tindakan ke dalam komputer yang merupakan file register bulanan. 4. Dalam melakukan kodifikasi external causes petugas coding tidak langsung mencari kode penyebab luar pada ICD-10 melainkan mencari
88
kode pada “buku pintar” (daftar kode penyakit berdasarkan kasus yang sering ditemui) dengan tujuan untuk mempercepat kodifikasi berkas rekam medis. Namun kode penyebab luar yang terdapat dalam “buku pintar” tidak spesifik walaupun dalam penyusunan “buku pintar” tersebut didasarkan pada ICD-10. Kode penyebab luar yang terdapat dalam “buku pintar” diperoleh dengan melihat ICD-10 volume 3 dan belum dirujuk untuk diverifikasi ke volume 1 sehingga tidak diperoleh kode yang spesifik sampai lima digit yaitu digit keempat (kode tambahan) serta digit kelima (kode aktivitas). 5. Dokter yang merawat terkadang tidak mengisi keterangan penyebab luar (external causes) pada anamnesa, dan walaupun diisi keterangan penyebab luar (external causes) yang terdapat dalam anamnesa kurang lengkap dan spesifik sehingga berpengaruh terhadap kode yang dihasilkan. Akibatnya pelaporan rumah sakit tidak maksimal karena data yang dihasilkan sangat berpengaruh untuk kebutuhan riset dan pendidikan karena kedua hal tersebut membutuhkan kekhususan (spesifikasi)
D. Upaya Pemecahan Masalah dalam Pelaksanaan Kodifikasi E xternal
Causes Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan
Adapun
upaya-upaya
yang
dilakukan
pihak
Rumah
Sakit
khususnya Instalasi Rekam medis dalam menangani masalah pelaksanaan
89
kodifikasi external causes (penyebab luar) pada rekam medis pasien rawat inap yaitu: 1. Upaya untuk mengatasi belum adanya SOP kodifikasi external causes adalah dengan merencanakan pembuatan SOP agar dalam pelaksanaan kodifikasi external causes dapat dilaksanakan semaksimal mungkin. 2. Upaya untuk mengatasi ketidakjelasan keterangan penyebab luar (external causes) yang ditulis oleh dokter dan petugas IGD, petugas coding melakukan konfirmasi kepada dokter dan petugas IGD yang merawat, dan mensosialisasikan kepada dokter tentang penulisan keterangan penyebab luar berdasarkan ICD-10 3. Upaya untuk mengatasi keterlambatan dalam pengembalian berkas rekam medis, dalam hal ini petugas rekam medis berinisiatif untuk mengambil berkas rekam medis pasien keluar dari tempat perawatan inap, sehingga proses pengelolaan berkas rekam medis tidak menumpuk dan tertunda. 4. Upaya untuk mengatasi pelaksanaan kodifikasi external causes yang tidak sesuai dengan ketentuan ICD-10, petugas coding mengikuti pelatihan kodifikasi penyakit khususnya external causes baik yang dilakukan intern rumah sakit maupun yang diadakan di ekstern Rumah Sakit dan adanya buku panduan kodifikasi yang diberikan oleh pihak rumah sakit agar memudahkan dalam kodifikasi external causes yang sebelumnya dikerjakan oleh petugas administrasi.
90
5. Upaya untuk mengatasi tidak tercantumnya keterangan penyebab luar (external causes), petugas coding memeriksa (mereview) lembaranlembaran lain yang ada dalam berkas rekam medis untuk mencari keterangan yang belum terdapat dalam anamnesa. Untuk mengatasi penyebab luar yang terdapat dalam anamnesa kurang lengkap dan spesifik, adanya prosedur dan sosialisasi untuk dokter dan petugas IGD mengenai kelengkapan dalam mendokumentasikan penyebab luar yang mewajibkan setiap dokter untuk menuliskan penyebab luar ( external causes) dengan spesifik, sehingga memudahkan petugas dalam kodifikasi penyebab luar dan menghasilkan kode yang tepat dan spesifik sesuai dalam ICD-10.
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang didapatkan oleh penulis pada saat Observasi di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan khususnya dibagian kodifikasi (coding ), penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut : A. Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan. 1. Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas analisa assembling. 2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X 3. Penulisan kode (Coding ) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia
pada
lembar
Ringkasan
Masuk
Keluar,
termasuk
memperhatikan dua klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury + Poisoning. 4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar Rekam Medis yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD-10 5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam Medis yang meliputi diagnosa utama dan komplikasi penyakit harus di coding.
91
92
6. Dokumen Rekam Medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas indeksing.
B. Pelaksanaan Kodifikasi External Causes (Penyebab Luar) Pada Rekam Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit TK II Putri Hij au Medan 1. Membaca keterangan penyebab luar dalam anamnesa. 2. Mencari kode penyebab luar pada “buku pintar” sesuai denga n anamnesa yang tertulis. 3. Apabila diagnosa yang dimaksud belum tercantum dalam “buku pintar” tersebut, maka petugas coding akan mencari kodenya di ICD-10 volume 3. ICD-10 volume 1 hanya sesekali digunakan. Kemudian kode tersebut akan ditulis atau ditambahkan di “buku pintar”. 4. Menuliskan kode penyebab luar pada kolom kode ICD-10 pada lembar ringkasan masuk keluar. 5. Jika proses pengkodean telah selesai, maka hasil pengkodean ditulis di lembar ringkasan masuk keluar.
C. Permasalahan dalam Pelaksanaan Kodifikasi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan 1. Belum adanya SOP untuk pelaksanaan kodifikasi external causes yang disahkan oleh Kepala Rumah Sakit Putri Hijau Medan. 2. Ketidakjelasan keterangan penyebab luar (external causes) yang ditulis oleh dokter dan petugas IGD
93
3. Adanya keterlambatan dalam pengembalian berkas rekam medis dari bagian rawat inap. 4. Petugas coding tidak mencari kode penyebab luar pada ICD-10 melainkan mencari kode pada “buku pintar” dimana kode-kode didalamnya belum diverifikasi ke ICD-10 volume 1. 5. Dokter yang merawat terkadang tidak mengisi keterangan penyebab luar (external causes) dan keterangan penyebab luar (external causes) yang terdapat dalam anamnesa kurang lengkap dan spesifik.
D. Upaya Pemecahan Masalah dalam Prosedur Kodifikasi Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan 1. Merencanakan pembuatan SOP agar dalam pelaksanaan kodifikasi external causes dapat dilaksanakan semaksimal mungkin. 2. Petugas coding melakukan konfirmasi kepada dokter dan petugas IGD yang merawat, dan mensosialisasikan kepada dokter tentang penulisan keterangan penyebab luar berdasarkan ICD-10 3. Petugas rekam medis berinisiatif untuk mengambil berkas rekam medis pasien keluar dari tempat perawatan inap, sehingga proses pengelolaan berkas rekam medis tidak menumpuk dan tertunda. 4. Petugas coding mengikuti pelatihan mengenai kodifikasi penyakit sesuai dengan aturan dan pedoman dalam ICD-10 baik yang dilakukan intern rumah sakit maupun yang diadakan di eksternal Rumah Sakit dan adanya buku panduan kodifikasi yang diberikan oleh pihak rumah sakit agar memudahkan dalam kodifikasi external causes.
94
5. Petugas coding memeriksa (mereview (mereview)) lembaran-lembaran lain yang ada dalam berkas rekam medis untuk mencari keterangan yang belum terdapat dalam anamnesa serta adanya prosedur dan sosialisasi untuk dokter
dan
petugas
IGD
mengenai
kelengkapan
dalam
mendokumentasikan penyebab luar (external ( external causes). causes). 3.2 Saran
Berdasarkan Kesimpulan di atas tentang permasalahan pelaksanaan kodifikasi external causes pada causes pada rekam medis pasien rawat inap yang terjadi di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan, maka penulis memberi saran-saran sebagai berikut : 1. Sebaiknya ada kesepakatan bersama antara dokter, perawat, rekam medis dan petugas kesehatan lainnya terkait kejelasan dalam penulisan diagnosa, terutama oleh dokter dalam penulisan keteraangan penyebab luar (external ( external causes) causes) agar tidak ada lagi penulisan yang tidak terbaca dan penggunaan kata tidak baku. 2. Sebaiknya melakukan upaya sosialisasi kepada perawat ruangan mengenai pengembalian berkas rekam medis yang seharusnya sudah kembali ke unit rekam medis 24 jam setelah pasien keluar rumah sakit dan selalu memeriksa kelengkapan dan kebenaran isi berkas rekam medis sebelum dikembalikan ke unit rekam medis. 3. Sebaiknya selalu menggunakan aturan dan pedoman dalam ICD-10 Volume 1 dan 2 untuk penentuan kode penyebab luar ( external causes) causes)
95
sehingga kode penyebab luar (external ( external causes) causes) yang dihasilkan tepat dan spesifik. 4. Sebaiknya Instalasi Rekam Medis lebih mensosialisasikan prosedur bagi dokter
dan
petugas
IGD
mengenai
kelengkapan
dalam
mendokumentasikan penyebab luar (external ( external causes). causes). 5. Sebaiknya mengadakan pelatihan rutin bagi petugas coding, baik yang dilaksanakan oleh rumah sakit maupun kerjasama dengan pihak lain. Agar kemampuan yang dimiliki oleh petugas coding dalam mengkode penyakit khususnya external causes meningkat. 6. Sebaiknya diadakan monitoring dan evaluasi yang berkelanjutan untuk melihat sejauh mana upaya sosialisasi dan pelaksanaan kodifikasi external causes (penyebab luar) sesuai dengan aturan dan pedoman ICD-10. ICD-10.
DAFTAR PUSTAKA A. DOKUMEN
1.
Undang-undang Praktek Kedokteran RI No.29 tahun 2004.
2.
Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.269/Menkes/PER/III/2008,, No.269/Menkes/PER/III/2008 4.
Republik
Indonesia
tentang Rekam Medis.
Departemen Kesehatan RI, 1997, Buku 1997, Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit
di
Indonesia, Indonesia,
Direktorat
Jendral
Pelayanan Medik, Jakarta. 5.
Departemen Kesehatan RI, 2006, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit. Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta. 6.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 377/MENKES/SK/III/2007, tentang
Standar
Profesi
Perekam
Medis
dan
Informasi
Kesehatan. 7.
Prosedur Tetap Pengkodean Diagnosa di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan.
8.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan Revisi 2 tahun 2009.
B. BUKU ILMIAH
1.
Abdelhak, M, 2001, Health Information of A Strategic Resource 2nd Edition, Edition,
2.
Sunders Company, Philadelphia.
Azwar, Azrul., 1996, Pengantar 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Edisi Ketiga, Ketiga , Bina Rupa Aksara, Jakarta.
3.
Budi, citra. Savitri. M. PH, 2011, Manajemen Unit Kerja Rekam Medis, Quantum Sinergis Media, Yogyakarta.
4.
Rustiyanto, Ery, 2009, Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan, Kesehatan, Graha Ilmu, Yogyakarta.
96
