Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0725) 49200, Fax. (0725) 41928 Kota Metro, Kode Pos 34111
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH Nomor : /SK-Dir/RSB-A/ /2014 TENTANG PANDUAN TRANSFER PASIEN DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH, Menimbang
a.
bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Bersalin (RSB) ASIH perlu didukung dengan pelayanan medis yang
b.
berfOKus pada pasien. bahwa dalam melakukan transfer pasien masuk atau keluar dari unit
c.
pelayanan intensif harus sesuai dengan kebutuhan pasien. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan b diatas perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Bersalin ASIH tentang Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin ASIH.
Mengingat
1. Undang-undang
Nomor
29
tahun
2004
tentang
Praktik
Kedokterran; 2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772 /Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/III/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/ Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi RS; Memperhatikan
Keputusan Direktur Nomor …. Tahun 2014 Tentang Pedoman Keselamatan Pasien RS Bersalin ASIH MEMUTUSKAN
1
Menetapkan KESATU KEDUA
Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin ASIH. Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin ASIH sebagaimana
KETIGA
ketetapan kesatu sebagaimana terlampir pada lampiran keputusan ini. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya; Ditetapkan di : Metro Pada Tanggal :
2014
DIREKTUR RS BERSALIN ASIH
dr. Ririn Febrina NKP.13122011.001
2
Lampiran
: Keputusan Direktur RSB ASIH
Nomor
:/SKDir/RSBA/../2014
Tanggal
:
2014.
PANDUAN TRANSFER PASIEN DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH BAB I DEFINISI Transfer pasien adalah pemindahan pasien dari suatu rumah sakit ke rumah sakit lain akibat alasan medis (terbatasan alat ataupun tenaga medis pada rumah sakit tersebut) dan nonmedis (berupa ruangan yang penuh). Hal ini terjadi apabila RSB ASIH merujuk pasiennya ke rumah sakit yang tenaga medisnya mencukupi dan mempunyai alat-alat untuk menangani pasien. Transfer pasien ini akan mampu membutuhi keinginan pasien yang ingin segera ditangani kesehatannya. Namun, sebelum melakukan transfer pihak RSB ASIH akan melakukan pemeriksaan penyakit terlebih dahulu dan persetujuan pihak keluarga mau ditransfer ke rumah sakit mana. Transfer pasien untuk alasan non-medis hanya dilakukan pada kondisi-kondisi khusus dan idealnya dilakukan di siang hari. Prinsip dalam melakukan transfer pasien adalah memastikan keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani transfer. Dalam mentransfer pasien dengan sakit berat / kritis, dibutuhkan koordinasi dengan berbagai pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan, jasa ambulans yang kesemuanya ini bertujuan untuk mewujudkan standar pelayanan medis yang optimal kepada pasien. Semua dokterr dan personil lainnya yang terlibat dalam transfer pasien harus kompeten, memenuhi kualifikasi, dan berpengalaman. Sangatlah disarankan bahwa tim transfer telah mengikuti pelatihan transfer.
3
BAB II RUANG LINGKUP 1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang memenuhi kriteria untuk masuk ke dalam / keluar dari unit pelayan intensif. 2. Pelaksana panduan ini adalah tim transfer pasien (dokterr, bidan, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya). 3. Rekam Medis pasien yang akan masuk atau keluar dari unit pelayanan intensif diperiksa apakah memenuhi kiteria untuk proses tersebut. A. Transfer Pasien terbagi menjadi dua, yakni : 1. Transfer pasien intra rumah sakit yaitu pemindahan atau rujukan ruangan dari satu ruangan ke ruangan lain dalam lingkup RSB ASIH, seperti pasien dapat ditransfer dari UGD ke ruang rawat inap, pasien ditransfer dari ruang rawat inap ke Instalasi Bedah. 2. Transfer pasien antar rumah sakit dimana pemindahan atau rujukan dari RSB ASIH ke rumah sakit besar lainnya di daerah yang sama ataupun ke luar daerah yang mempunyai fasilitas lebih lengkap sehingga memungkinkan pasien untuk segera ditangani. B. Pengaturan Transfer Pasien : 1. Rumah sakit harus membentuk suatu tim transfer yang mencakup perawat yang kompeten dalam merawat pasien kritis, petugas medis. Tim ini yang berwenang untuk memutuskan metode transfer mana yang akan dipilih. 2. Metode transfer di RSB ASIH adalah Tim Transfer LOKal yaitu RSB ASIH memiliki tim transfernya sendiri dan mengirimkan sendiri pasiennya antar ruangan di dalam rumah sakit. 3. Semua rumah sakit dengan layanan akut harus mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk pasien-pasien dengan sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.
C. Yang Harus Dilakukan Sebelum Mengambil Keputusan Untuk Melakukan Transfer adalah :
4
1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien. 2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer. 3. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dOKumentasi / pencatatan, pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien ke ruangan rujukan / penerima, dan kembali ke ruangan pengirim. 4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman : edukasi dan persiapan. 5. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan matang karena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat pasien. 6. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih besar, sebaiknya jangan melakukan transfer. 7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan dan kendaraan khusus. 8. Pengambil keputusan harus melibatkan dokterr jaga. 9. DOKumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokterr yang mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu diambilnya keputusan,serta alasan yang mendasari. 10. Dalam mentransfer pasien, ruangan asal akan menghubungi ruangan yang dituju dan melakukan pemberitahuan dengan ruangan yang dituju. Jika ruangan tersebut setuju untuk menerima pasien, ruangan pengirim harus memastikan tersedianya peralatan medis yang memadai di ruangan yang dituju. 11. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga mengenai perlunya dilakukan transfer dan mintalah persetujuan tindakan transfer. 12. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat, meliputi: nama, jabatan, dan petugas yang mentransfer dan ruangan penerima; tanggal dan waktu dilakukannya komunikasi antarrumah sakit. 13. Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki kompetensi yang sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang memadai;, protOKol dan panduan rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang terkait; dan juga memastikan proses
5
transfer berlangsung dengan aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di ruangan yang merujuk. D. Kategori Transfer Berdasarkan Derajat Urgensi Pasien : 1. Setelah keputusan untuk melakukan transfer dibuat, harus ada kategori yang jelas mengenai derajat urgensi pasien akan kebutuhan transfer dan hal ini harus dikomunikasikan dengan pusat layanan / jasa ambulans di area tersebut. 2. Berikut tiga kategori transfer pasien : a. Gawat darurat Pasien gawat darurat adalah pasien dengan ancaman kematian dan perlu pertolongan segera (critically ill patient), misalnya pasien inpartu dengan perdarahan hebat, setelah mendapat pertolongan pertama pasien ditransfer ke ruang operasi. b. Gawat Pasien gawat adalah pasien yang tidak ada ancaman kematian tetapi perlu pertolongan segera (emergency patient), misalnya perdarahan post partum tanpa syOK, setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien ditransfer ke VK. c. Elektif Pasien yang bisa melakukan transfer elektif adalah pasien yang tidak mengalami kegawatdaruratan, misalnya pasien yang datang dengan rencana operasi. E. Stabilisasi Sebelum Transfer : 1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill). 2. Pada umumnya, transfer sebaiknya tidak dilakukan sampai kondisi pasien stabil. 3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer. 4. Rumah sakit yang terlibat harus memastikan bahwa terdapat prosedur / pengaturan transfer pasien yang memadai. 5. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer: a. Amankan patensi jalan napas
6
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat. b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator portabel selama minimal 15 menit. c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral) d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer berlangsung. e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed DrainageWSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem. f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan g. Pemberian terapi / tata laksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan transfer 8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai kondisi pasien. 9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer. 10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien untuk memastikan bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat. F. Pendampingan Pasien Selama Transfer : Saat pasien akan ditranfer ke ruangan lain, pasien harus didampingi oleh 1 (satu) orang tenaga kesehatan
G. Pemantauan, Obat-Obatan, dan Peralatan Selama Transfer : 1. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer dilakukan. 2. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status (status volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. 3. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang diperlukan 4. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik. 5. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps. 6. Penggunaan tabung OKsigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik. 7. Pertahankan temperatur pasien selama transfer.
7
8. Seluruh peralatan harus kOKoh, tahan lama, dan ringan. H. Metode Transfer Pasien : 1. Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen penting seperti di bawah ini. a) Derajat urgensi untuk melakukan transfer b) Kondisi pasien 2. Kendaraan untuk transfer pasien: a) Brankar b) Kursi roda I. DOKumentasi dan Penyerahan Pasien ke Ruangan Tujuan : 1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer, dan harus mencakup: a) b) c) d) e)
detail kondisi pasien alasan melakukan transfer nama yang melakukan transfer dan menerima pasien status klinis pre-transfer detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama transfer berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan untuk transfer intra-rumah sakit. 3. Rekam medis harus mengandung: a) Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama, dan setelah transfer; termasuk kondisi medis yang terkai dan terapi yang diberikan. b) Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya. 4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama proses transfer, termasuk penundaan. 5. Tim transfer harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lOKasi ruangan yang dituju sebelum mentransfer pasien. 6. Saat tiba di ruangan tujuan, harus ada proses serah-terima pasien antara tim transfer dengan pihak ruangan yang menerima (paramedis) yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
8
7. Proses serah-terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), terapi, dan kondisi klinis selama transfer berlangsung. 8. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya harus dideskripsikan dan diserahkan kepada petugas ruangan tujuan. 9. Setelah menyerahkan pasien, tim transfer dibebastugaskan dari kewajiban merawat pasien. J. Komunikasi : 1. Merupakan hal yang vital dalam mewujudkan transfer yang lancar dan tanpa masalah. 2. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan transfer dan lOKasi ruangan tujuan, jelaskan lOKasi ruangan tersebut. 3. Pastikan bahwa ruangan tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum dilakukan transfer. 4. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan. 5. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien kepada ruangan tujuan. 6. Tim transfer harus berkomunikasi dengan ruangan asal dan tujuan mengenai penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya. K. Edukasi dan Pelatihan : 1. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan setiap petugas yang terlibat dalam transfer pasien mendapat pelatihan yang adekuat, berpengalaman, dan memenuhi standar minimal pelayanan; serta mengembangkan suatu panduan setempat. 2. Pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit akut harus tersedia di setiap area / daerah. 3. Kembangkanlah pelatihan dan pemeriksaan yang berbasis kompetensi untuk menerapkan standar pelayanan tertinggi dalam pelayanan pasien sakit berat / kritis yang membutuhkan transfer. 4. Pelatihan ini diterapkan pada transfer intra-rumah sakit.
9
BAB III TATA LAKSANA A. Petugas Penanggung Jawab 1. Seluruh petugas Rumah Sakit a) Memahami dan menerapkan prosedur transfer pasien b) Memastikan prosedur transfer pasien yang benar c) Melaporkan hasil transfer pasien kepada DPJP 2. Perawat yang bertugas dan Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) a) Bertanggung jawab melakukan transfer pasien dan sesuai kriteria pasien. b) Memeriksa rekam medis pasien yang akan diterima masuk unit pelayanan spesialistik atau intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. c) Memeriksa rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanaan spesialistik atau intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut. 3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang a) Memastikan seluruh petugas ruang rawat inap dan pelayanan intensif memahami prosedur transfer pasien dan menerapkannya. b) Memastikan transfer terlaksana dengan baik. 4. Tim Keselamatan RS a) Memantau dan memastikan panduan transfer pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi rawat inap dan pelayanan intensif. b) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan transfer pasien.
B. Alur Transfer Pasien IntraHospital
VK
UGD
Ruangan 10
OK (Instalasi Bedah)
Daftar Persiapan Transfer Pasien : 1. Petugas memiliki kompetensi, pengalaman, pengetahuan, seragam, dan insuransi yang 2. memadai 3. Pemilihan metode transportasi (ambulans) 4. Kelengkapan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan 5. Baterai cadangan 6. Ventilator 7. Ketersediaan OKsigen yang memadai 8. Kantong peralatan medis transfer 9. Tersedianya troli 10. Jasa ambulans siap sedia 11. Tersedia brankar 12. Surat rujukan untuk rumah sakit tujuan 13. LOKasi tujuan jelas 14. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan lainnya telah siap 15. Pencatatan transfer telah disiapkan 16. Tersedia telepon genggam 17. Nomor rumah sakit tujuan diketahui 18. Konsultan di rumah sakit tujuan telah setuju untuk menerima pasien 19. Rumah sakit tujuan telah mengetahui tanggal dan waktu kedatangan pasien 20. Tersedia telepon genggam, uang, dan kartu kredit untuk keadaan darurat 21. Terdapat perkiraan waktu kedatangan / tiba di rumah sakit tujuan 22. Pengaturan dan sistematika kembalinya tim transfer telah dibuat 23. Kerabat dekat dan keluarga pasien telah diberitahu 24. Pasien stabil dan telah menjalani pemeriksaan menyeluruh 25. Alat monitor terpasang dan berfungsi dengan baik 26. Penggunaan selang infus, syringe pumps, dan obat-obatan terjaga dengan baik 27. Pemberian sedasi yang adekuat 28. Kondisi pasien tetap stabil setelah dipindahkan ke ambulans / sarana transportasi lainnya 29. Hubungi rumah sakit tujuan sesaat sebelum berangkat 30. Apakah ada yang terlewat? Cek ulang ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan cek analisis gas darah (AGD) setelah pemakaian ventilator portabel untuk transfer selama 15 menit.
11
C. Prosedur Transfer Pasien 1. Transfer Pasien Post Operasi Dari Ruangan Recovery Room (RR) Ke Ruang Rawat Inap : a) Perawat anasthesi melakukan timbang terima dengan perawat ruangan b) Pastikan pasien dalam kondisi stabil c) Perawat anasthesimemastikan kondisi pasien sesuai parameter pasien di ambil dari RR dengan skala maksimal 2 (parameter nilai 0-2).(Parameter terlampir) d) OKsigen dilepas, jika ada irigasi usahakan jangan diklem (di jalankan/dialirkan) dan jika ada cairan di pindahkan dengan posisi lebih rendah dari luka operasi, NGT lebih rendah dari kepala. e) Pasien dipindahkan dari ruang RR ke tempat tidur/ brangkar, pasien untuk selanjutnya di bawa ke ruang rawat inap f) Monitor TTV post operasi. g) Petugas Ruang rawat inap melapor kepada DPJP setiap ada perubahan pada kondisi pasien post Operasi. h) Catat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada pasien. 2. Transfer Pasien Dari UGD Ke VK, Instalasi Bedah, & Ruangan a) Transfer pasien dari UGD ke VK 1) Petugas UGD memberi tahu ke VK bahwa akan ada pasien masuk dan Dokterr UGD sudah memberi persetujuan. 2) Petugas UGD memastikan kondisi pasien sudah stabil. 3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed UGD dilengkapi dengan status pasien dan trolley emergency. 4) Petugas UGD mengantarkan pasien ke VK menggunakan kursi roda atau brankar UGD. 5) Bidan jaga VK menerima pasien, timbang terima beserta catatan medik yang lengkap. 6) Mengganti pakaian pasien dengan pakaian VK. 7) Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. 8) Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi motorik, perdarahan, pembukaan, DJJ, dll. 9) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya. 10) Bidan jaga VK melapor DPJP jika terjadi perubahan. 11) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di VK. 12) Bidan jaga VK membuat catatan asuhan kebidanan pasien. 13) Memberi terapi dan tindakan sesuai advise DPJP. b) Transfer pasien dari UGD ke Instalasi Bedah (OK) 1) Petugas UGD memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan ada pasien masuk.
12
2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital) 3) Pasien diantarkan ke Ruang operasi oleh petugas UGD menggunakan bed atau dengan kursi roda. 4) Petugas UGD melakukan timbang terima kepada petugas OK di ruang transfer
tentang
kondisi
pasien,
catatan
rekam
medis,
dan
perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan. 5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan identitas pasien. 6) Setelah dinilai lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih, lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien. 7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien ke meja operasi senyaman mungkin. 8) Posisikan senyaman mungkin. 9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2. Pasang manset Tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse OKsimeter/ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien. c) Transfer pasien dari UGD ke Ruang Rawat Inap 1) Petugas UGD memberi tahu ke Ruang Rawat Inap bahwa akan ada pasien masuk dan dokterr UGD sudah memberi persetujuan. 2) Petugas UGD memastikan kondisi pasien sudah stabil. 3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed UGD dilengkapi dengan status pasien dan trolley emergency. 4) Petugas UGD mengantarkan pasien ke Ruang Rawat Inap. 5) Petugas Ruang Rawat Inap menerima pasien, timbang terima beserta 6) 7) 8) 9)
catatan medik yang lengkap. Memasang OKsigen, bed side monitor, ventilator (jika diperlukan). Mengganti pakaian pasien dengan pakaian Ruang Rawat Inap. Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi
motorik, dll. 10) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya 11) Melapor ke DPJP (Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan) jika terjadi perubahan. 12) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tatatertib di Ruang Rawat Inap.
13
13) Membuat catatan asuhan kebidanan pasien. 14) Memasukkan data pasien ke Register Rawat Inap. 15) Memberi terapi sesuai advise dokterr. 16) Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien minimal sekali dalam sehari (terutama pada waktu kunjungan keluarga). 3. Transfer Pasien Dari VK Ke Instalasi Bedah (OK) Dan Ke Ruangan a) Transfer pasien dari VK ke Instalasi Bedah 1) Petugas VK memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan ada pasien masuk. 2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital) 3) Pasien diantarkan ke Instalasi Bedah (OK) oleh petugas VK menggunakan bed atau dengan kursi roda. 4) Petugas VK melakukan timbang terima kepada petugas Instalasi Bedah (OK) di ruang transfer tentang kondisi pasien, catatan rekam medis, dan perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan. 5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan identitas pasien. 6) Setelah dinilai lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih, lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien. 7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien ke meja operasi senyaman mungkin. 8) Posisikan senyaman mungkin. 9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2. Pasang manset Tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse OKsimeter / ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien.
b) Transfer pasien dari VK ke Ruangan 1) Petugas UGD memberi tahu ke Ruang Rawat Inap bahwa akan ada pasien masuk. 2) Petugas VK memastikan kondisi pasien sudah stabil. 3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed VK dilengkapi dengan status pasien dan trolley emergency.
14
4) Petugas VK mengantarkan pasien ke Ruang Rawat Inap. 5) Petugas Ruang Rawat Inap menerima pasien, timbang terima beserta 6) 7) 8) 9)
catatan Fedic yang lengkap. Memasang OKsigen, bed side monitor, ventilator (jika diperlukan). Mengganti pakaian pasien dengan pakaian Ruang Rawat Inap. Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi
motorik, dll. 10) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya 11) Melapor ke DPJP (Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan) jika terjadi perubahan. 12) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di Ruang Rawat Inap. 13) Membuat catatan asuhan kebidanan pasien. 14) Memasukkan data pasien ke Register Rawat Inap. 15) Memberi terapi sesuai advise dokterr. 16) Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien minimal sekali dalam sehari (terutama pada waktu kunjungan keluarga. 4. Transfer Pasien Dari Ruangan Ke Instalasi Bedah (OK) Dan Ke VK a) Transfer pasien dari Ruangan ke Instalasi Bedah (OK) 1) Petugas ruangan memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan ada pasien masuk. 2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital) 3) Pasien diantarkan ke Ruang operasi oleh petugas Ruang Rawat Inap menggunakan bed atau dengan kursi roda. 4) Petugas ruangan melakukan timbang terima kepada petugas OK diruang transfer tentang kondisi pasien, catatan rekam medis, dan perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan yang akan dibawa bersama pasien ke Instalasi Bedah 5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan identitas pasien. 6) Setelah dinila lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih, lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien. 7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien ke meja operasi senyaman mungkin. 8) Posisikan senyaman mungkin. 15
9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2. 10) Pasang manset tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse Oksimeter / ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien. b) Transfer pasien dari Ruangan ke VK 1) Petugas Ruangan memberi tahu ke VK bahwa akan ada pasien masuk. 2) Petugas Ruangan memastikan kondisi pasien sudah stabil. 3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed ruangan dilengkapi dengan status pasien dan trolley emergency. 4) Petugas ruangan mengantarkan pasien ke VK menggunakan kursi roda atau brankar ruangan. 5) Bidan jaga VK menerima pasien, timbang terima beserta catatan medik yang lengkap. 6) Mengganti pakaian pasien dengan pakaian VK. 7) Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. 8) Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi
10) 11) 12) 13)
motorik, perdarahan, pembukaan, DJJ, dll. 9) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya. Bidan jaga VK melapor DPJP jika terjadi perubahan. Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di VK. Bidan jaga VK membuat catatan asuhan kebidanan pasien. Memberi terapi dan tindakan sesuai advise
16
BAB IV DOKUMENTASI
POLIKLINIK Unit / Instalasi
……………RSBA SURAT PENGANTAR PERMINTAAN RAWAT(SPPR)
Tanggal permintaan : Kepada Yth. Pendaftaran Mohon dirawat : Secara urgent Secepatnya ada tempat : Ruang perawat Nama pasien : Tanggal lahir : NRM : Diagnosa :
: :
(Diagnosa harap tidak disingkat) Prosedur / operasi : DPJP: Atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terimakasih. 17
Dokterr pengirim,
(dr. ) Pol./Unit/Instalasi ………… GCS : Alat terpasang :
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH Jl. Ahmad Yani No. 52 Kota Metro
NRM : Nama : Jenis kelamin : Tanggal lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Telp.(0725) 49200, Fax.(0721) 41928 FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN Tanggal Masuk :
Tanggal Pindah :
Asal ruang rawat :
Ruang rawat selanjutnya :
Dokterr yang merawat :
Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :
Diagnosis Utama :
Perlu menjadi perhatian : Alergi, Sebutkan :
Diagnosis Sekunder : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
MRSA Alasan ppemindahan pasien : 1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada perubahan 2. Fasilitas : kurang memadai / membutuhkan peralatan yang lebih baik 3. Tenaga : Membutuhkan tenaga yang lebih ahli / jumlah tenaga kurang 4. Lain-lain, sebutan…. Metode pemindahan pasien :
18
Kursi roda
Brankar
Tempat tidur Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui Ya mengenai alasan pemindahan *) Tidak
Peralatan yang menyertai pasien saat pindah Portable O2 Kebutuhan
Tanda coret pada pernyataan yangtidak sesuai Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi tulisan berikut: Pasien : Ruangan :
l/mnt
Alat penghisap Ventilator Bagging Kateter urine NGT
Pipa
infus Keadan pasien saat pindah : Keadaan umum Kesadaran
Tekanan darah
Suhu
Pernapasan
Status nyeri
INFORMASI MEDIS
Pendamping saat pasien pindah
Beri tanda pada kondisi yang paling sesuai : Disabilitas Kontraktur Amputasi Ulkus dekubitus Paralisis Gangguan Mental Pendengaran Penglihatan Sensasi Intinensia Uirin Alvi
Nadi
Nama petugas: Pemeriksaan fisik Status generalisasi (Temuan yang signifikan)
Status LOKalis (temuan yang signifikan)
Bicara
Saliva
Rasial yang dilakukan Rehabilitasi
19
Baik Sedang Buruk
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH Jl. Ahmad Yani No. 52 Kota Metro Telp.(0725) 49200, Fax.(0721) 41928 Nama Pasien :
NRM :
Status kemandirian
Man
Butuh
Tidak
diri
bantuan
dapat melak ukan
Aktifitas di tempat kerja Hygien pribadi
Berpakai an Makan Pergerak an
Berguling Duduk Wajah, rambut, tangan Batang tubuh & perinenum Ekstremitas bawah Traktus digestivus Traktus urinarius Ekstremitas atas Batang tubuh Ekstremitas bawah Jalan kaki Kursi roda
20
Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah dilakukan (EKG, Lab., dll) :
Tindakan yan sudah dilakukan :
Diet :
Rencana perawatan selanjutnya :
Terapi saat pindah : N
Nama obat
Jumlah
Dosis
Frekuensi
Cara pemberian
0 .
Metro, Dokterr yang mengirim jam :
(
Dokterr yang menerima jam :
)
(
)
Seluruh proses pemindahan pasien telah selesai dan dilakukan sesuai standar prosedur operasional yang diterapkan. Petugas, (
) 21
Contoh Form Pengkajian Post Anasteshia RUANG PEMULIHAN PASCA ANESTESI Penilaian Nama
:
Nilai Akhir
:
Ruangan :
Ahli bedah/Anasteshia :
Tanggal :
Perawat R.R
:
Area pengkajian Score Saat penerimaan Setelah 1 jam 2 jam 3 jam Respirasi : - Kemampuan nafas dalam dan batuk
2
- Upaya bernafasterbatas (dsipneu)
1
- Tidak adan upaya nafas spontan
0
Sirkulasi (tekanan sisteolik) - 20 % dari pre anastesi - 50 % dari pre anastesi
2 1- < 50 % dari pre anastesi
0
Tingkat Kesadaran : - Orientasi baik dan respon verbal positif
2
- Terbangun ketika dipanggil namanya
1
- Tidak ada respon
0
Warna kulit : - Warna dan penampilan kulit normal
2
- Pucat, agak kehitaman, Ikterik keputihan.
1- Sianosis
0 Aktivitas : 2 ekstrimitas
22
- Mampu menggerakkan semua
2
- Mampu menggerakkan hanya 2 ekstrimitas
1
- Tak mampu mengontrol ektrimitas
0
Total Keterangan : Pasien bisa dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang PACU/RR jika nilai pengkajian post anastesi > 7-8. Waktu keluar :
Tanda Tangan Perawat
(
)
23
SERAH TERIMA PASIEN Telah diterima pasien baru Nama : Dx Medis : Asal Ruangan :
Tanggal : Waktu :
1. Serah Terima Obat dan Alat Daftar Obat Oral yang Diterima No. Nama Obat
Jumlah
Daftar Obat Injeksi yang Diterima No. Nama Obat
Jumlah
Daftar Alat yang Diterima No. Nama Alat
Jumlah
2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa 1. …………………… 2. …………………… 3. …………………… 3. Catatan Khusus
Perawat Ruangan Asal
Metro, .......................... 2014 Perawat Primer Ruangan
24
(_________________________)
(________________________) Formulir Rujukan
A. Identitas Pasien Nama: Alamat: Umur: Jenis kelamin : Berat badan: Identitas Pengantar Pasien : Nama: Umur : Alamat: Jenis kelamin No. Telpon: B. Waktu Tanggal : Tanggal cedera: Waktu masuk UGD: Waktu masuk Instalasi Bedah: Waktu saat dirujuk: C. Anamnesa 1. Keluhan :
2. Riwayat Penyakit :
D. Keadaan saat datang : E. TTV T.D. : mmHg Nadi: x/mnt
Pernafasan : 0 Suhu : C
x/mnt
F. Pemeriksaan Fisik G. Pemeriksaan diagnostik Data lab.: terlampir Foto ronsen : terlampir
EKG: terlampir
H. Terapi yang diberikan Terapi yang telah diberikan:
25
Waktu: Cairan yang diberikan: Lain-lain: I. Kondisi saat meninggalkan UGD : J. Rencana Tindak Lanjut : K. Alasan merujuk : L. Sarana Transportasi yang Digunakan : M. Data rumah sakit yang merujuk Nama dokterr: Nama petugas pendamping rujukan :
Rumah Sakit: No. Telpon 1. Dokterr : 2. Petugas :
O. Data RS Penerima Rujukan Nama dokterr:
Rumah Sakit: No. Telpon : Petugas Pendamping Rujukan,
Dokterr yang Merujuk,
(
)
(
)
DIREKTUR RS BERSALIN ASIH
dr. Ririn Febrina NKP.13122011.001 26
27
