PENGERTIAN Istilah parut atau skar berasal dari bahasa Yu Yunani yaitu Eschara yang berarti keropeng. Secara klinis parut merupakan cacat alami yang ditinggalkan akibat proses penyembuhan luka. Didapatkan perubahan struktur dari kulit berupa hilangnya pori, rambut, dan kelenjar yang disertai perubahan warna kulit hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Luka yang terjadi hanya hanya terbata terbatass pada pada lapisan lapisan dermis dermis cenderu cenderung ng tidak tidak menimb menimbulk ulkan an parut parut karena karena masih masih terdapat komponen epithelial dari kelenjar keringat, kelenjar sebaseus, dan folikel rambut sehingga memungkinkan terjadinya penyembuhan luka tanpa parut. Luka tersebut dalam waktu yang relatif singkat akan tertutup epitel dan bias dikatakan sembuh sembuh secara sederhana. sederhana. ada ada luka luka yang yang melewa melewati!l ti!lebi ebih h dalam dalam dari dari seluruh seluruh ketebal ketebalan an kulit kulit "full "full thickn thickness# ess# akan akan sembuh dengan disertai jaringan parut. Di $egara berkembang setiap tahunnya terdapat %&& juta penderita dengan keluhan parut. Sekitar '' juta kasus parut terjadi akibat luka pembedahan elektif dan (' juta kasus parut terjadi pada pembedahan kasus trauma. Diperkirakan terdapat %% juta kasus keloid karena berbagai sebab dan ) juta parut luka bakar. *ingga saat ini diperkirakan %'+(& orang $egro, *ispanik dan -sia menderita keloid. imbulnya parut yang jelek membuat gangguan pada penderitanya menyangkut masalah fisik, estetik, psikis serta sosial ekonomi. PROSES TERJADINYA PARUT PARUT
aru arutt adal adalah ah cacat cacat alam alamii yang yang diti diting ngga galk lkan an akib akibat at pros proses es peny penyem embu buha han n luka. luka. eny enyem embu buhan han luka luka adal adalah ah suat suatu u pros proses es untu untuk k memp memper erba baik ikii keru kerusa saka kan n yang yang terja terjadi di.. /omponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah kolagen disamping sel epitel. 0ibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk sintesis kolagen. 0isiologi penyembuhan luka secara alami akan mengalami beberapa fase seperti dibawah ini12,) %. 0ase Inflamasi 0ase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari kelima. Segera setelah luka, pembuluh darah yang putus akan mengalami konstriksi dan retraksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit bersama fibrin+fibrin membekukan darah. /omponen hemostasis akan melepaskan melepaskan dan mengaktifkan mengaktifkan sitokin sitokin yang berperan untuk terjadinya terjadinya kemotaksis neutrofil, makrofag, sel mast, sel endotel dan fibroblast. ada fase ini terjadi proses inflamasi. (. 0ase proliferasi ada ada fase ini fibrob fibroblas lastt sangat sangat menonj menonjol ol perana perananny nnya. a. 0ase 0ase ini dimulai dimulai pada pada akhir akhir fase inflamasi. 0ibroblast mengalami proliferasi dan mensintesis kolagen. Serat kolagen yang terbentuk menyebabkan adanya kekuatan untuk bertautnya tepi luka. 30+4% mempunyai peran yang paling utama dalam penyembuhan luka dan terjadinya fibrosis. -danya 30+4% akan mengaktifasi fibroblast untuk mensintesis kolagen dan berperan pada pembentukan jaringan parut. /eadaan ini menyebabkan me nyebabkan resiko terjadinya parut yang abnormal s eperti parut hipertrofik atau keloid menjadi lebih tinggi. 2. 0ase remodelling atau maturasi 0ase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka terjadi pada masa ini. 0ase ini merupakan proses yang dinamis berupa remodeling kolagen dan terbentuknya parut yang matang matang.. erjad erjadii keseimb keseimbang angan an aktifi aktifitas tas sintesi sintesiss dan degrad degradasi asi kolagen kolagen.. roses roses sintesi sintesiss kolagen memerlukan en5im prolin hidroksilase dan proses degradasi kolagen ditentukan oleh en5im kolagenase. kolagenase. /olagen pada proses penyembuhan penyembuhan luka sudah tampak tampak setelah lima hari. Sintesis kolagen pada parut normal dapat terjadi selama 6 bulan hingga (& tahun setelah luka. ada proses penyembuhan luka, kolagen berperan sebagai bahan untuk kekuatan integritas jaringan yang luka. /olagenase adalah en5im proteolitik yang bekerja mendegradasi kolagen
untuk mengontrol jumlah kolagen supaya tidak berlebihan. -ktifitas kolagenase masih tampak selama (& tahun setelah luka. 0ase remodelling ini bisa berlangsung lebih dari 6+%( bulan dan selesai setelah lebih dari setahun pasca cedera. /ekuatan yang ada pada parut hanya mencapai 7&+8& kekuatan pertautan "tensile strength# kulit normal. 9aringan parut lebih mudah terjadi cedera dibanding jaringan normal. iga fase diatas berjalan normal selama tidak ada gangguan baik faktor luar maupun dalam. 3angguan akan membuat parut menjadi tidak normal. arut hipertrofik dan keloid merupakan bentuk parut yang tidak normal yang dapat terjadi akibat adanya gangguan selama proses penyembuhan luka yang akan mempengaruhi aktifitas sintesis maupun degradasi kolagen.
:
:
: :
9enis+jenis jaringan parut antara lain1 /eloid1 sebenarnya adalah hasil dari proses penyembuhan alami oleh tubuh secara berlebihan. 9aringan parut yang dihasilkan jauh melampaui luka sebenarnya. erawatan yang mungkin antara lain dengan bedah kosmetik dan injeksi steroid. /eloid yang lebih kecil dapat diatasi dengan cryotherapy"jaringan keloid dibekukan dengan nitrogen cair#. ;ontracture1 jaringan bekas luka yang diakibatkan oleh luka bakar, dimana jaringan baru yang terbentuk menjadi terlalu kencang!ketat sehingga menyebabkan ketidakseimbangan dalam pergerakan, dan jenis parut ini juga mempengaruhi jaringan yang lebih dalam, seperti otot dan syaraf. *yperthrophic1 mirip dengan keloid tetapi berwarna kemerahan dan tidak tumbuh melampaui daerah luka. Dapat diatasi dengan injeksi steroid untuk mengatasi inflamasi. uncul beberapa hari setelah pembedahan yang kemudian akan meninggi sekitar 2+6 bulan. /emudian terjadi regresi yang bisa berlangsung sampai ( tahun. ). arut hipertrofik difus arut lebar yang tersebar biasanya terjadi pada kasus luka bakar berwarna kemerahan!eritema disertai gatal tapi parut terbatas pada daerah yang terkena trauma luka bakar. '. /elodi minor arut abnormal yang meninggi dengan ukuran yang kecil, berkembang setelah satu tahun pasca cedera, tidak terjadi regresi. embedahan sering menimbulkan rekurensi. Lokasi khas pada lobulus telinga.
6. /eloid mayor /eloid yang meninggi ?&,' cm, disertai dengan rasa nyeri dan gatal melewati batas luka sampai area normal. Sering disebabkan karena trauma kecil.
Jaringan Parut Hipertrofik an Ke!oi 9aringan parut yang terbentuk sebagai hasil akhir proses penyembuhan bergantung pada jumlah kolagen yang terbentuk. $ormalnya pada fase remodelling akan terjadi keseimbangan antara pembentukan kolagen dan pemecahannya oleh en5im. -pabila kolagen yang terbentuk melebihi degradasinya akan terjadi jaringan parut hipertrofik atau keloid, sedangkan apabila pemecahan lebih tinggi dari pembentukan akan terjadi jaringan parut hipotrofik.2,6 9aringan parut dengan proliferasi kolagen yang berlebihan adalah jaringan parut hipertrofik dan keloid. /eloid adalah jaringan parut yang tumbuh melebihi batas awal luka, biasanya tidak mengalami regresi. /eloid ini lebih sering terjadi pada pasien dengan kulit gelap dan juga ada predisposisi genetik.',7 9aringan parut hipertrofik adalah jaringan parut yang tumbuh tapi masih dalam batas luka awal dan biasanya sembuh secara spontan. 9aringan parut hipertrofik ini biasanya dapat dicegah, contohnya pada kasus luka bakar. ada luka bakar, akan terjadi perpanjangan fase inflamasi yang menyebabkan terjadinya proliferasi berlebih akibat akti=asi fibroblast yang tinggi. Sehingga usaha utama untuk melakukan pencegahan adalah dengan membantu fase inflamasi agar berlangsung lebih singkat. embentukan luka yang perpendikular juga akan tampak rata, sempit dengan pembentukan kolagen yang lebih sedikit dibandingkan luka yang paralel dengan serat otot.
PENYE"A" imbulnya parut abnormal pasca pembedahan bukan hal yang sederhana tetapi menyangkut pula berbagai faktor yang mempengaruhinya yaitu sebagai berikut1 %. ension1 arut hipertrofik dan keloid sering muncul pada daerah tension. Luka yang melawan garis lipatan atau rela@ skin tension lines "ASLs# mempunyai kekuatan regangan ( kali lipat. (. Aas1 Brang kulit berwarna lebih gelap kemungkinan terjadinya keloid '+%8 kali dibandingkan orang kulit putih. 2. Lokasi1 Lebih sering muncul pada daerah kulit tebal, banyak bergerak dan teregang seperti daerah deltoid, presternal dan punggung atas. /eoid dan parut hipertrofik jarang ditemukan pada daerah kelopak mata,genitalia, telapak tangan dan kaki. ). Cmur1 88 pada usia dibawah 2& tahun, kulitnya relatif lebih tension dan sintesis kolagen lebih tinggi. '. 3enetik1 Sering kali ditemukan keloid berkaitan dengan riwayat keluarga yang mempunyai keloid. Ditemukan insiden keloid yang lebih tinggi pada penderita dengan *L-+<%), *L-+<(%, *L-+<%6, *L-+
E$IL-I-$ enilaian parut diperlukan untuk menentukan diagnosis, pemantauan perkembangan parut serta e=aluasi keberhasilan terapi. enilaian dapat dilakukan dengan cara penilaian klinis dan penilaian mikroskopis histologi kolagen dengan cara eksisi atau biopsi. >etode penilaian yang baik dapat membantu untuk penanganan dan penelitian parut. Fancou=er Scar Scale adalah suatu cara menilai parut yang telah teruji untuk parut luka bakar. ertama kali diperkenalkan oleh Sulli=an pada tahun %GG& untuk menilai parut luka bakar. arameter yang digunakan pada penilaian menggunakan Fancou=er Scar Scale adalah konsistensi "fleksibilitas#, tebal, =askuleritas dan pigmentasi "warna# dari jaringan parut. Setiap parameter mempunyai nilai!skor sendiri, hasil penilaian untuk setiap parameter dijumlahkan. Semakin rendah hasil penilaian makin baik kualitas jaringan parutnya. otal nilai yang digunakan mulai dari rentang yang terendah & sampai yang tertinggi %), makin tinggi jumlah skor akan semakin jelek kualitas jaringan parut. Di samping menilai dengan skor juga disertai pengisian lokasi parut sesuai letak anatomisnya menggunakan diagram tubuh, ukuran parut secara 2 dimensi1 panjang, lebar, tinggi dan fotografi dilakukan untuk dapat membandingkan efekti=itas terapi. arut dapat dinilai berdasarkan kontur, warna, pigmentasi, ukuran tinggi atau tebalnya serta konsistensinya. arameter berikut telah digunakan sebagai penilai parut1 H /ontur dinilai berdasarkan ele=asi dari parut, bila terjadi peninggian terbatas pada area luka serta adanya regresi setelah satu tahun berupa pengecilan =olume serta perubahan warna. arut tersebut dinilai sebagai parut hipertrofik. erah muda "pink#, warna ini biasanya diamati dalam peristiwa proses pematangan yang akan menjadi tanda timbulnya patologis bila masih didapatkan setelah perkembangan bulan kedua. (1 >erah, berhubungan dengan hiper=askularisasi pada jaringan parut. arna ini akan menjadi jelas dan nyata pada ) sampai 8 minggu setelah luka sembuh. Ini merupakan tanda perkembangan patologis.
% 1 supel, lentur dengan sedikit tahanan ( 1 lunak, ikut dengan penekanan 2 1 keras, tidak lentur!tidak fleksibel, tidak dapat digerakkan, resisten terhadap penekanan. ) 1 padat, menimbulkan alur kepucatan yang meregang tapi tidak mengganggu pergerakan. ' 1 /ontraktur, parut yang menimbulkan gangguan terbatasnya gerakan. PENATALAKSANAAN JARINGAN PARUT
erapi parut hipertofik dan keloid yang sudah ada saat ini adalah pembedahan, injeksi kortikosteroid, silicone gel sheeting, pressure therapy, radiotherapy, laser therapy, cryotherapy, adhesi=e microporous hypoallergic paper tape, miscellaneous therapy "=itamin E, onion e@tract cream, allantoin sulfomucopolisaccharide gel, glycosaminoglycan gel, centella asiatika, retinoic acid, cholcicine, systemic antihistamines, cyclosporine, intralesional =erapamil dan physical management seperti hidroterapi, massage, ultrasound, electrical stimulation#. Di samping itu saat ini telah mulai digunakan interferon, injeksi intralesi '+ fluorouracil dan injeksi bleomisin dalam menangani parut. Secara umum terapi yang sudah ada belum memberikan hasil yang memuaskan. Sehingga didapatkan respons yang kurang optimal maupun rekurensi yang masih tinggi. rosedur pembedahan mempunyai rekurensi yang tinggi yaitu sekitar )'+%&&, injeksi kortikosteroid mempunyai respons sekitar '&+ %&& dengan rekurensi sekitar G+'&, radiotherapy %'&&+(&&& rad dilaporkan mempunyai respons %&+G) dengan angka rekurensi '&+%&&, terapi laser menggunakan ;B(, $d Yag dan argon mempunyai respons yang berbeda serta rekurensi yang ber=ariasi mulai %6 sampai %&&, cryotherapy memberi hasil pada '%+7) pasien, demikian pula prosedur yang lain. Langkah penanganan umum parut yang direkomendasi adalah untuk parut imatur dengan gambaran hipertrofik dilakukan langkah seperti pada pencegahan yaitu penggunaan adhesi=e microporous hypoallergic paper tape, penggunaan Silicone gel sheeting dan injeksi kortikosteroid intralesional. ada parut hipertrofik linier dan keloid penanganan awal menggunakan silicone gel sheeting selama ( bulan kemudian dilanjutkan dengan injeksi kortikosteroid (.'+(& mg!mL pada daerah muka atau (&+)& mg!mL untuk lokasi pada tubuh diulang tiap bulan. rosedur ini disertai terapi pressure selama 2 sampai %( bulan. ada langkah selanjutnya dapat dilakukan terapi laser yang kemudian dilanjutkan terapi kombinasi pembedahan dengan silicone gel sheeting selama ( bulan. arut hipertrofik difus seperti pada luka bakar dilakukan pressure garment dan atau silicone gel sheeting selama 6+%( bulan. Secara umum untuk penanganan primer bisa dilakukan secara tunggal atau kombinasi menggunakan injeksi kortikosteroid, silicone gel sheeting, terapi pressure dan pembedahan "eksisi, grafting,flapJ. *ingga saat ini hanya silicone gel sheeting dan injeksi kortikosteroid intralesi yang dibekali dengan bukti yang nyata untuk menangani parut abnormal secara luas. H# TERAPI "EDAH emilihan metode pembedahan untuk menangani parut harus berdasarkan e=aluasi yang cermat terhadap karakter parut seperti tekstur, warna, letak, ukuran, tipe, waktu, terapi yang telah dilakukan dan kualitas kulit di sekitarnya. Seperti diketahui angka rekurensi metode pembedahan saja untuk menangani parut hipertrofik dan keloid masih cukup tinggi yaitu sekitar )'+%&&, jadi perlu sangat dipertimbangkan keputusan prosedur pembedahan dalam menangani parut. /ombinasi pembedahan dengan metode terapi lain juga menjadi bahan pertimbangan dalam menentukan strategi penanganan parut.
Eksisi merupakan cara yang sudah berjalan lama untuk menangani parut hipertrofik dan keloid. Eksisi dapat dilakukan secara total yang kemudian disusul dengan penutupan primer, skin grafting atau flap. Eksisi total yang diharapkan dapat dilakukan penutupan primer dengan desain elips, w+plasty atau geometric broken+line closure "3enggunakan $eedle no ('+(7 dilakukan injeksi intralesi sampai berwama kepucatan. Didapatkan efek samping berupa atrofi kulit, depigmentasi dan telangiektasi pada 62 penderita.
(. SILI;B$E 3EL S*EEI$3 Silicone gel sheeting telah dipakai secara luas untuk terapi pada hipertrofik dan keloid sejak awal tahun %G8&+an. >eskipun mekanisme, yang pasti belum diketahui, cara ini menunjukkan perbaikan kontur parut, warna dan tekstur. Silicone gel mempunyai efek dengan cara meningkatkan temperatur parut %+( derajat dari suhu tubuh, di mana hal ini akan meningkatkan akti=itas kolagenase. >eskipun awalnya meragukan, saat ini didapatkan bukti yang bagus dan cukup efektif sebagai standar perawatan parut. *asil penelitian menunjukkan bahwa sillicone gel sheeting aman dan efektif untuk parut hipertrofik dan keloid. enggunaan sillicone gel sheeting sangat berguna bagi anak+anak dan orang yang tidak tahan sakit. ;ara menggunakan silicone gel sheeting adalah %( jam!hari selama 2 bulan kemudian diteruskan lagi selama 2 bulan untuk mempertahankan hasil. 2. AESSCAE!;B>AESSIB$ erapi pressure "penekanan# ini sudah digunakan untuk menangani parut hipertrofik dan keloid sejak tahun %G7&+an. Sudah menjadi standar terapi lapis pertama untuk parut luka bakar pada berbagai sentra. ermasuk dalam metode ini adalah anting+anting penekan, kancing penekan, elastic bandage, lycra bandages dan compression wrap!compression garment. ekanan yang direkomendasi adalah ()+2& mm*g, %8+() jam! hari selama 6+%( bulan dapat diukur dengan sphygmomanometer atau durometer. ekanan akan mereduksi fibroblas disebabkan hipoksia jaringan. ekanan juga akan menurunkan alfa makroglobulin yang secara normal berperan menghambat kolagenase untuk mendegradasi kolagen. erapi
parut hipertrofik dengan melakukan terapi penekanan untuk beberapa bulan sampai ( tahun dapat mengatasi parut hipertrofik secara menetap. 3arment digunakan segera setelah luka tertutup epitel, tekanan akan menurunkan aliran darah parut, menurunkan deposisi protein, meningkatkan lisis dan menurunkan edema. Secara umum akan didapatkan parut lebih tipis, lebih matang, lebih elastis pada lebih dari '& penderita. eori yang terkini garment yang ketat akan meningkatkan temperatur parut sebesar %K;, yang mana hal ini secara signifikan dapat meningkatkan kolagenolisis dan pematangan parut.
