Data Tim Pelaksana UKS 1. Kepala Sekolah/Madrasah Sekolah/Madrasah 2. Alamat Sekolah/Madrasah Sekolah/Madrasah 3. Kode Pos 4. Nomor Telepon
B. Pengelolaan UKS No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10.
Uraian Pembentukan Pembentuka n Tim Pelaksana UKS Unsur-unsur yang menjadi anggota Tim Pelaksana UKS UnsurGuru/Puskesmas/Siswa/orangtua Penyusunan program kerja kegiatan UKS di sekolah Rapat kerja koordinasi dalam pelaksanaan program kerja Rapat rutin koordi-nasi dalam pelaksa-naan program kerja Pengawasan terhadap pelaksanaan 5 K Menerima bimbingan/ penyuluhan/penataran tentang UKS terhadap guni/murid/penjaga sekolah/penjaga penjual makanan di sekitar sekolah*) Pengadaan sarana pendidikan kesehatan/ kebersihan lingkungan/ sarana Membuat/menyerahkan Membuat/menyerahkan laporan pelaksanaan UKS kepada Tim Pembina UKS Menerima pembinaan yang dilakukan Puskesmas
*) Coret yang tidak perlu/dipakai **) Tidak diisi bila tidak sesuai
Pelaksanaan Sudah/Jumlah Belum
Hambatan yang dialami
C.
Pelaksanaan UKS
No
Uraian
1.
Keadaan Ruang Belajar/Kelas
2.
Keadaan Ruang UKS/Sudut UKS
3.
Keadaan Kantin/warung sekolah
4.
Kedaan Kamar Mandi/WC Guru
5.
Kedaan Kamar Mandi/WC Siswa
6.
Sarana air bersih
7.
Urinoir/peturasan
8.
Tempat pembuangan sampah
9.
Keadaan halaman sekolah
Pelaksanaan Sudah/Jumlah Belum
10.
Alat UKS sekolah/madrasah
11.
Kebersihan siswa secara umum
12.
Keadaan siswa secara umum
:
sehat/kurang sehat
13.
Tinggi berat siswa secara umum
diatas normal : normal : %
14. 15.
Persentase absensi murid yang sakit pertahun Prestasi belajar siswa secara umum
: : : :
Hambatan yang dialami
%
………………………..%
baik/sedang/kurang
……………………………… 2017
Mengetahui: Camat Siantan selaku Ketua Tim Pembina UKS/M
