Historia de la Urología Introducción El nacimiento de la Urología, como tal, se inicia a partir de la segunda mitad del siglo XIX, gracias a la conjunción de 3 factores importantes. En primer lugar está está la creación del cistoscopio, un emblema de la especialidad. En segundo lugar está la litotripcia, entendida como el procedimiento de triturar cálculos urinarios; esta enfermedad que casi podríamos llamar ‘endémica’ de las sociedades europeas desde el medioevo hasta entrado el siglo XX. Y en tercer lugar está la imperiosa necesidad de ‘crear’ una subespecialidad quirúrgica como la urológica, distinta a la cirugía general, debido no solo al concurso de brillantes individualidades, sino también a la profundidad y extensión de sus temas que hacía prácticamente imposible que un cirujano general dominara todos y cada uno de los aspectos de la misma. La palabra ‘urología’ fue citada por el francés Leroy D´Etoilles en 1840 como rama de la ciencia médica que estudia estudia los problemas del aparato urinario, pero se acepta oficialmente a partir de 1896 cuando se funda la Asociación Francesa de Urología y de allí se expande a otras sociedades urológicas de países del Viejo y del Nuevo continente. Durante el siglo XX la expansión sufrida por la Urología fue avasallante y la colocó en el tope de las subespecialidades quirúrgicas no solo por sus avances tecnológicos sino también por la trascendencia de sus investigaciones en el campo litiásico, oncológico, afectando positivamente la calidad de atención medica, medica, reflejándose en los índices de calidad de vida y de sobrevida de diferentes patologías urinarias, sin parangón en la historia de la cirugía y de la recién creada especialidad. Es en el siglo XIX que aparece la Urología, su concepto como entidad independiente con todos sus alcances y sus figuras destacadas.
La Urolog Urología ía en el Mundo Mundo Antigu Antiguo o La palabra griega ‘orisma’ significa ‘demostración’, ya que para los griegos la orina ‘reflejaba o demostraba’ el estado del cuerpo. Proviene del griego ‘ouro’ que significa orina. También el latín ‘ussi, ustum’ significaba quemar, abrasar, cauterizar y oprimir. O de la palabra ‘urina’ que quería decir orina. Igualmente palabras del área urológica como ‘catéter’ derivaba del griego que significaba ‘dejar caer, descender’. Los romanos lo llamaban con la palabra ‘desmissum’ significaba que ‘era introducido’. En cuanto a la palabra ‘ sonda’ proviene del latín que significa ‘explorar. Desde hace 9.000 a 20.000 años se descubrieron cuevas del Paleolítico superior al sur de Francia, dibujos que describen la ‘técnica de la circuncisión’, que sabemos posteriormente practicarían los egipcios, hebreos, romanos entre otros. Desde el siglo VII a.C. los chinos escribían sobre temas sexológicos, muy dentro del ámbito urológico. En los textos Pen Sao y Nei Ching, de los siglos IV y III a.C., se mencionan diagnósticos y terapéuticas de ciertas patologías urinarias como la retención aguda de orina, el manejo de los cálculos urinarios, e inclusive las enfermedades venéreas y recomendaciones en el aspecto sexual e higiénico relacionado. Los egipcios desde 4.000 años a.C. en los papiros de Kahum y de Ebers mencionaban los desordenes del piso pélvico con la descripción de los prolapsos (vesicales, uterinos). Además ya desde ésos tiempos, se conocía la ‘enfermedad de la piedra’, ya que existen momias egipcias con cálculos vesicales siendo ésta patología una de las responsables del desarrollo de la especialidad urológica en todas las épocas de la historia del hombre. Tenían los egipcios el concepto de especialidades en el campo de la Medicina, por lo cual no es difícil imaginarse que las vías urinarias tenían su representante o bien individualmente o bien dentro de las actividades de un cirujano, ya que tanto las enfermedades enfermedades litiásicas originada por motivos medio-ambientales (clima, alimentación), como por la obstrucción urinaria de la salida vesical, bien sea por patologías intravesicales o por aumento de la glándula prostática eran vistas ya para aquella época por un especialista. En un grabado de la tumba de Ankhmahor que era Visir del Rey Teti alrededor del año 2345 a.C. en Sakkara, se ven los pasos seguidos durante la circuncisión, practica egipcia sobre todo de las clases superiores y de los sacerdotes. Vemos las actitudes del cirujano (que era el sacerdote), su ayudante y el paciente. Se sabe que era un procedimiento que se realizaba en la pubertadadolescencia. La práctica de la circuncisión era práctica común en Egipto extendiéndose su uso posteriormente al pueblo hebreo y otros pueblos del medio oriente. El tratamiento de la retención urinaria en Egipto o “liberación del vientre” se obtenía con semillas de ricino y cerveza, cerveza, así como con la práctica de untar el pene con aceite aceite en el cual previamente se disolvía disolvía un haba cocida, con la inmersión de de una caña o junco en el agua estimulando por analogía el canal uretral. En Tablas mesopotámicas que van del 3400 al 1200 a.C. se ha leído el siguiente texto: “Introducirás un remedio en el pene con la ayuda de pequeños tubos de bronce” que documenta la existencia de catéteres uretrales ya en las épocas de las primeras ciudades del fértil creciente e igualmente i gualmente se hablaba de síntomas obstructivos urinarios (prostáticos), (infecciones de transmisión sexual), por los encargados de la medicina de los pueblos mesopotámicos como fueron el Asu y Asipu. En relación a la ‘ Litotomía’ u ‘operación de la piedra’ , extracción de los cálculos de la vejiga, Hipócrates (Cos 480 a.C.-Larissa 397 a.C.) en su “Juramento” hace prometer a los estudiantes de medicina m edicina lo siguiente: “No cortaremos (operar) ni siquiera a aquellos que sufran del mal de la piedra y dejaremos ésta labor a aquellos que practican la cirugía”. Lo que se entiende que debía ser realizada por aquellos que estaban en capacidad de tener conocimiento y experiencia al respecto lo que ahora denominamos cirujanos urólogos. Lo podemos considerar como el fundador y pionero de la urología en el siglo V a.C. Estudió y escribió muchos tratados sobre desordenes desordenes
del tracto urinario y de las condiciones urológicas relacionadas. Sus observaciones sobre la anatomía y fisiología del sistema urinario eran de gran precisión. Sus explicaciones acerca de la etiología de algunas enfermedades del tracto urinario eran sorprendentes. Tenía una teoría de la formación de los cálculos urinarios y su interpretación diagnostica de los elementos anormales en la orina al examinarla macroscópicamente ( Uroscopia) son todavía respetables. Escribió “ningún otro sistema u órganos del cuerpo humano nos da tanta información diagnostica a través de s u excreción como el sistema urinario”.
Describe la estenosis uretral tan asociada a la infección gonocóccica, pero fue Galeno al que se le atribuye el término gonorrea. Dardiotti menciona que Hipócrates describía cinco signos y síntomas de las enfermedades calculosas que eran la disuria, la hematuria, la inflamación vesical, la estranguria y la arenilla urinaria. En el aforismo IV 75 dice: “La presencia de sangre o pus en la orina indican ulceración de riñón o vejiga (cáncer). En el aforismo IV 77 refiere “ Aquellos casos donde partículas furfuráceas descargadas con la orina espesa representa sarna de la vejiga”. En el aforismo IV 80 dice “ Si un paciente expulsa sangre y coágulos en su orina y tiene estranguria y si el dolor alcanza la región hipogástrica y el periné, ciertas partes de la vejiga estarán afectadas”. En el siglo III a.C. Megis y Ammonius de Alejandría (este último nacido en el 276 a.C.) fue según Celso muy célebre por su invento de la Litotripcia, que además originó que se le colocara el sobrenombre de “Ammonius El Litótomo”. Hizo la primera litotripcia. Dioscórides introducía sustancias en la uretra y producía secundariamente contracciones uretrales intensas y alivio de las contracciones del cuello vesical para poder lograr la micción del paciente obstruido, lo que se adelantaría en 19 siglos al tratamiento neurofarmacológico con el uso de medicamentos alfa-uno bloqueantes adrenérgicos en los problemas de prostatismo y discinergias del liso-esfínter, resolviendo el trastorno obstructivo, hoy en día tan en boga. En el siglo I d.C. Aulus Cornelius Celsus, considerado como el “Cicerón de la Medicina”, el “Hipócrates latino”, ejerció en tiempos del emperador romano Tiberio. Describe los mejores métodos para incindir los abscesos y las fístulas urinarias y fecales y como colocar los catéteres uretrales. Decía “el arte de la Medicina debe ser racional” . Describe los instrumentos apropiados para la litotomía vesical, inclusive diseña instrumentos para tal efecto y describe también las sondas metálicas (de bronce), posteriormente denominados beniqué, su indicación de usarlas y algo bien innovador, diseña sondas para hombres y mujeres, con diferencia en su forma y longitud, y las hace de diferente grosor. En su obra “De artibus” , dedica el libro VII y VIII a aspectos de la cirugía. En el capítulo 26 titulado “De la cura de la dificultad de orinar” menciona los cateterismos uretrales y todo lo referente a la solución de los problemas urinarios. En “De artibus” libro VIII escrito durante el reinado del emperador Tiberio diferenciaba 2 métodos de reconstrucción de prepucio por fimosis que el denominó “decircumcisión” hoy en día llamado ‘restauración prepucial’ similares a los utilizados hoy en día en la práctica urológica. En su libro ‘De re médica’ (VII) describe el método para extraer las piedras de la vejiga denominado a partir de ése momento como “Método Celsiano” o “Sectio Celsiana” en su honor, abajo demostrada en un manuscrito del siglo XIV del norte de Italia. En “De artibus” había dos capítulos dedicados a cálculos vesicales en “De vessica” y en “De calculis in vessica”. La descripción de la misma es una pieza de conocimiento médico, con recomendaciones útiles en el campo urológico para los cirujanos de todas las épocas. Hizo la primera ligadura y cauterización que se conozca de várices espermáticas (varicocele), denominadas por él “ramice” considerándose uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos en la historia del hombre. Describió una técnica para la cura de hidrocele. Celso fue uno de los primeros que prohibía la sal en las enfermedades renales. Claudio Galeno (121-210 d.C.) Médico de la escuela dogmática, nacido en Pérgamo en Asia menor, y escritor prolífico, marcaría con sus estudios y práctica médica un hito en la historia de la medicina. Llega a Roma ya cumplido los treinta años. Considerado junto a Hipócrates y Avicena como las figuras más importantes de la Medicina de la Antigüedad. Hay un texto relacionado con temas urológicos que fue durante mucho tiempo asignado a Galeno y que se denomina “De spermate”. En relación al semen sabemos de la existencia de dos teorías que explicaban su formación. La teoría encefalomielica en la cual se aducía que el semen era producido por el cerebro y la medula espinal y la teoría pangénica donde se decía que el semen era un producto de todas las partes del cuerpo. En el texto “De spermate” refiere “Sperma hominis descendit ex humore totius corporis” describe que el semen desciende de todas las partes del cuerpo hacia los testículos y para éste proceso tiene sus propias venas y nervios los cuales son distintos de aquellos productores de orina, descrito textualmente a continuación: “Con fricción y calor durante el acto sexual éstas venas y nervios emiten semen del mismo modo que golpear hierro y fuego produce fuego”. Se menciona la teoría hematogénica en la formación del semen en la cual se dice que proviene de la parte más fina y m enos viscosa de la sangre y se demostraba por qué el hombre que tenía sesiones de muchas copulaciones, ya no expulsaba semen sino sangre. En las obras de Galeno, la urología tiene un lugar preeminente. Toca temas de anatomía del aparato urogenital, de fisiología, de patología y de terapéutica. Diserta sobre nefritis, litiasis renal, cólicos nefríticos, hematuria, estudia las fístulas uretrales, traumatismos y dilataciones uretrales, menciona y estudia las litiasis (cálculos urinarios) y tumores vesicales, estudia la retención aguda de orina y la hematuria de origen vesical, las infecciones vesicales y la disfunción vesical (trastornos uroneurológicos). La primera mención que se hace de la Hipospadia es de Galeno y refiere que la cuerda impedía la propulsión del semen hacia adelante. Dentro de su campo de acción incluye también patologías prostáticas, de las vesículas seminales, uretra, testículos y epidídimos, disfunciones del cuello vesical, disfunciones del esfínter externo, estudia la hemospermia, la impotencia sexual, la incontinencia urinaria y la infertilidad. Describió tres causas de retención de orina: la primera por bloqueo de la salida vesical a nivel de cuello vesical o de la uretra prostática por un calculo, un coagulo, pus o cualquier otras sustancia; la segunda por compresión uretral debido a inflamación de los tejidos adyacentes y la tercera por obstrucción de la uretra o vejiga por un tumor o cualquier otro tipo de crecimientos. Con el Galenismo, la Uroscopia adquirió importancia y trascendencia en todos los países de Europa. La historia de la observación de la orina como método diagnostico y posteriormente pronóstico parece comenzar en el siglo VII d.C. con el bizantino Teófilo. La orina se examinaba observando la mátula y se determinaban el color, la sustancia (substantia), la cantidad (quantitas), contenido (contentum), y se clasificaba basado en su calidez (caliditas), frialdad (frigiditas), acidez (siccitas) y humedad (humiditas).
La urología en la Época Medieval Posteriormente en el siglo X (920 d.C.) el médico y filósofo judío-árabe Issac Iudaeus ó Isaac El Judío (850-950 d.C.) nacido en Egipto, pero residenciado en Kairouan, Túnez, publica el “Manual de la Orina”, aforismos médicos importantes y consejos sobre honorarios médicos, que contiene 10 partes, describiendo la formación de la orina de los 4 humores cardinales del cuerpo provenientes de la escuela hipocrática-galénica y su adecuada recolección y observación en un envase en forma de vejiga. Su libro sirvió como punto de referencia en las escuelas de medicina europeas de la época y en el m undo árabe por más de 500 años. Con Paracelso y la Iatroquímica se llegó al primer análisis químico de la orina, la determinación de la albúmina, del acido úrico y de la urea permitió el desarrollo de test específicos como el de la termocoagulabilidad de Cotugno (1764) y el de Bright (1827) abriendo caminos a otros grandes investigadores. La medicina árabe utilizaba la técnica de insuflar aire en la uretra para dilatarla (dilatación pneumática) adelantándose 10 siglos a lo practicado a finales del siglo XX.
La uroscopía en los tiempos medievales era extremadamente minuciosa, como lo vemos en la obra de Mauro Salernitano en su “Regulae urinarum” donde se utilizaba un frasco denominado ‘Mátula’ en el que la orina se mezclaba por gravedad y se determinaban los cuatro componentes de la orina que eran ‘círculo, superficie, sustancia y fondo’ lo que se suponía correspondía a zonas del cuerpo humano desde la cabeza a los pies. El cerebro es “ membra animata ”, el corazón y los pulmones son “ membra spiritualia”, el hígado es “ membra nutritionis ”, así como los riñones y órganos inferiores. Como refiere Cosmacini, “gracias a la influencia árabe, la observación uroscópica trasciende la semiótica diagnóstica y se convierte en “uromancia”, la cual era un procedimiento por medio del cual el médico se atrevía a dar pronósticos de la enfermedad del paciente”. Guillermo de Saliceto (1210-1277) realizaba curas de hernias, tratamiento de fístulas urinarias, cálculos vesicales, paracentesis, toracocentesis, y mastectomías. Describió los abscesos, pústulas y ulceras peneanas (inclusive las de origen venéreo) y su tratamiento con cauterización. Describe la hidropesía como resultado de la insuficiencia renal, escribe sobre el contagio de las enfermedades venéreas, con sus respectivas advertencias en cuanto a profilaxis de las mismas. Determina que no se deben quitar los testículos en las curas de hernias inguinales Fue Guillermo de Saliceto el primero en realizar una descripción precisa de la induración plástica o curvatura del pene y de su tratamiento quirúrgico. A las placas peneanas las llamó “nodus in virga” tres siglos antes que las describiera Giulio Aranzi y aún mucho antes que el médico de Luis XIV de Francia, de la Peyronie, lo hiciera adjudicándole la historia su nombre a la patología en cuestión, perdurando hasta nuestros días. Se le conoce con el nombre de ‘induración plástica del pene’ con curvatura peneana. En el siglo XIII y XIV Raimondino de Liuzzi o de Liucci o del Luzzo, llamado ‘Mondino’ (1.270-1.326), En 1465, Serafeddin Sabuncuoglu (1.385-1.486), médico nacido en Amasya (hoy Turquía), escribió el primer libro ilustrado de cirugía de la literatura turco-islámica, llamado ‘Cerrahiyyetu´l Haniye’ ‘Cirugia Imperial’, de 190 capítulos, donde describe patologías urológicas variadas y su respectivo tratamiento ya que era un pionero en el mundo de la cirugía. Mostraba a través de 134 ilustraciones intervenciones quirúrgicas tales como cirugía del meato uretral estenótico, hipospadia, epispadia, balanopostitis, varicocelectomía orquidectomía, circuncisión y tratamiento de las lesiones peneanas retención urinaria, cistolitotripsia, hidrocelectomía, irrigación vesical, tratamiento de la retención urinaria y de los cálculos vesicales, circunsición, hermafroditismo.
La Urología en el Renacimiento El aporte en el campo de la urología por médicos italianos de los siglos XV y XVI, le daría a la práctica de las artes médicas sobre las vías urinarias’ un gran adelanto. Tenemos por ejemplo a Antonio Benivieni (1440-1502) quien descubre las fibras musculares de la vejiga urinaria y de sus esfínteres, descritos rudimentariamente por Galeno. Observó que la inserción de los uréteres intravesicales en forma oblicua evitaba el reflujo de orina hacia los riñones. También Giovanni Arculano a mediados del siglo XV descubre que la retención urinaria aguda podría producirse por alteraciones del cuello vesical. Leonardo da Vinci (1452-1519) fue el pionero con sus dibujos anatómicos de lo que a la postre sería la anatomía descriptiva.En cuanto a la acuciosidad de sus observaciones, Leonardo se adelantó a conceptos actuales en lo referente a las repercusiones que la psiquis y la emocionalidad tienen en la fisiología de la erección. Decía: “Acerca del pene: éste consulta a la inteligencia y a veces tiene inteligencia propia y aunque la voluntad del hombre desee estimularlo, se muestra obstinado y sigue su propio curso; a veces se mueve solo, sin permiso y sin que lo piense el hombre, tanto si está dormido como despierto, hace lo que desea. A menudo el hombre duerme y él está despierto, muchas veces el hombre está despierto y él duerme. Muchas veces el hombre desea actuar y él no quiere; muchas veces él quiere y el hombre se lo prohíbe. Por lo tanto, parece que ésta criatura tiene a menudo una vida inteligente aparte del hombre y podría parecer que el hombre se equivoca cuando se avergüenza de darle nombre o mostrarlo, buscando constantemente cubrir y ocultar lo que debería engalanar y exhibir ceremoniosamente como a quien sirve”. En el aspecto urológico, Leonardo no consideró la próstata en sus dibujos del aparato seminal. Los conductos deferentes salían de las vesículas seminales que desembocaban directamente en la uretra. En cuanto a la concepción del coito, Leonardo pensaba que la erección no era debido a la insuflación de aire sino de sangre a nivel de los cuerpos cavernosos. Creía que el glande se introducía en el útero de la mujer y que el cuello uterino se abría para recibir al glande. Jacobo Barigazzi, médico, anatomista y cirujano italiano, conocido como Berengario de Carpi, (1.460-1.530) en su libro “De arte mingendi cum instrumentis" enfatiza el papel de los médicos renacentistas en los episodios de retención urinaria. Modificó el tratado anatómico del siglo XIV del celebre Mondino de Liuzzi para su publicación. Las ilustraciones, de manera característica, no muestran detalles anatómicos, pero fueron de gran impacto debido al hecho de estarse dibujando cuerpos humanos abiertos para su estudio. Giovanni da Vigo (1450-1525) compartió trabajo con un cirujano litotomista de la época llamado maestro Battista de Rapallo. Dirigió la Cátedra de Cirugía de la Universidad de Bologna en Italia como Cirujano-Patólogo y escribió “Compendio de Cirugía” en tres volúmenes. El año 1522 Mariano Santo escribió “Libellus Aureus de lapide a vesica per incisionem extrayendo”. Introdujo el “exploratorium” y mejoró la cirugía de extracción de cálculos vesicales con su operación conocida como “sectio mariana” en su honor.¨ Ambrosio Paré (1510-1590) fue el innovador en el tratamiento de las heridas de guerra y además se le considera el iniciador del tratamiento transuretral de lo que el llamaba carnosidades (utilizaba un instrumento en forma de sonda con el extremo-punta cortante). En total escribió más de 20 libros, entre los que resaltan "Diez Libros de Cirugía” escrito en 1.564. Se menciona como el primero que realizó una uretrotomía interna anterógrada a través de una incisión perineal por estenosis uretral. Paré diseñó un aparato para la impotencia sexual en 1565. En 1.588, el médico Francisco Díaz, ‘Padre de la Urología española’, publicó “Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vejiga y carnosidades de la verga y orina” en idioma español. Este texto es considerado como el primer Tratado de Urología, donde se describen técnicas sobre todo para el tratamiento de las carnosidades o callosidades del cuello de la vejiga y describía un aparato de su invención: ‘el cisorio’, así como el ‘speculum pudendi’. El medico belga Juan Bautista Ven Helmont (1577-1644) fue uno de los primeros representantes de la Iatroquímica y fue el primero en sugerir que la formación de cálculos urinarios resultaba de la excreción excesiva de ciertas substancias anormales en la orina. En 1606, el “Padre de la cirugía alemana”, Guillermo Fabry de Hilden (1560-1624) también conocido como ‘Fabricius Hildanus’, diseñó un nuevo armamentario quirúrgico. Introdujo la hemostasia por cauterizador y la aplicación del torniquete. Era el cirujano de mayor prestigio en su época, hizo un ‘Tratado de la litotomía’. Los históricos de la medicina europea aseguran que Fabricius Hildanus consolidó su lugar en la historia de la urología porque fue el primero que describió la extirpación no intencional de un tumor vesical durante una litotomía. En un trabajo de autopsia encontró y describió un tumor que ocupaba toda la vejiga. Jacobo de Beaulieu -“Fraile Jacobo”- (1651-1719) fue un litotomista itinerante francés del siglo XVII. Fue el primero en describir el abordaje lateral en las litotomías perineales. Hizo aproximadamente 5000 litotomías en 30 años en varias regiones de Francia. Tommaso Alghisi (1669-1713) fue quizás el primer médico reportado de usar un catéter uretral para drenar la orina posterior a un procedimiento de litotomía. Está considerado uno de los primeros litotosmistas con entrenamiento médico
y titulo de médico. En 1.702 fue nombrado Litotomista oficial del Hospital de Santa Maria Nuova o Novella y trató a muchos contemporáneos famosos, entre los que se cuenta el Papa Clemente XI. En 1.707 sale publicado su libro ‘Litotomia ovvero del cavar la pietra’ dedicado a Clemente XI. En 1708, Hermann Boerhaave (1668-1738) en Leyden publica “Institutiones medicinales” en la cual realiza estudios químicos donde demuestra que “nada puede estar en la orina que no haya estado antes en la sangre”. Realiza el primer examen químico de la orina.
Siglos XVIII y XIX: Era fundamental para la Urología El médico francés Pierre Joseph Desault fue el creador de la mejor escuela de Anatomía y Cirugía de su tiempo. Fundó la primera clínica quirúrgica y es considerado uno de los cirujanos mas renombrados de su tiempo. Fue uno de los fundadores de la Urología francesa. El más grande litotomista de Inglaterra, el Dr. William Cheselden, usaba para la cirugía de cálculos vesicales el “abordaje alto”, a través de una incisión suprapúbica que posteriormente se convertiría en incisión perineal lateral, descrita en su libro “The Anatomy of the Human Body”. En 1.723 publica “Un Tratado de la Operación alta para la piedra”. Presentaba una serie de 213 casos para 1.728 con una mortalidad del 9%, a pesar de no contar ni con anestesia ni con antisepsia. Felipe Bozzini publicó en 1.806 “Der Lichtleiter”, que significa el “conductor de la luz”, en el que describía el aparato precursor del moderno cistoscopio. Iluminaba cavidades profundas por luz reflejada. Es importante aclarar que dicho aparato no fue ideado para las vías urinarias sino para el oído y para el sistema respiratorio superior. Era con luz de vela y con un espejo largo dentro de un tubo mejorando la visibilidad de cavidades orgánicas. Aún más curioso es que fue objeto de repudio por la Facultad de Medicina de Viena debido a su “curiosidad”. Bozzini nunca utilizó su invento para examinar la vejiga urinaria. El aparato desaparecería de la Universidad de Viena durante la ocupación alemana en el curso de la Segunda Guerra Mundial. En la década de los 90, se devol vió al Museo Médico de la Universidad de Viena. José Federico Charrière, famoso artesano francés que fabricaba cuchillos e instrumentos, clasificó en 1844 las sondas urinarias en tercios de milímetros y éste sistema o ‘escala francesa’ fue adoptado en todo el mundo occidental. Se basaba en el Sistema Métrico Decimal promulgado por la Academia de Ciencias de Francia desde 1799. Cada número iba incrementándose su diámetro en 1/3 de milímetro. Por ejemplo el #3 era de 1 mm. de diámetro, el #6 era de 2 mm. de diámetro, el # 30 era de 10 mm. de diámetro y así sucesivamente. Una unidad Charriere o French correspondía a 0.333 mm. A mediados del siglo XIX el médico Pedro Julio Bénique, perteneciente a la Escuela Politécnica inventó los dilatadores metálicos que llevan su nombre, aun hoy de importancia capital en la práctica urológica diaria. En 1813, el Dr. Franz Paula Gruithuisen de Munich publicó sus trabajos sobre un instrumento ideado por él para tratar los cálculos vesicales evitando la litotomía. Su trabajo “ Should one abandon the long-standing hope of being able to remove bladder calculi mechanically or chemically sometime in the future?”, publicado en el Journal de Medicina y Cirugía, es considerado el primer trabajo científico sobre la destrucción transuretral de cálculos vesicales con su extracción de los mismos sin realizar incisión alguna. Sus ideas son tan actuales que sin duda ha sido uno de los grandes ignorados de la urología contemporánea. Sus ideas y sus aparatos fueron base fundamental para el desarrollo de los aparatos creados por el francés Civiale en el año 1824. Tuvo extraordinarias ideas como aquella de crear un agujero en el cálculo vesical para que pudiera ser fácilmente fragmentado, para poder ser extraído o que pudiera pasar a través de la camisa del Litótomo. Usó la clara de huevo como lubricante natural. Ideó el obturador recto, rígido y algo grueso para facilitar la extracción de los fragmentos litiásicos, y con la punta redonda para evitar las falsas vías y reducir los daños a la uretra. Era de los que pensaban que ‘las litotomías había que evitarlas hasta donde fuera posible debido a su naturaleza letal”. Fue el creador de aditamentos tipo pinzas y ganchos para recuperación de fragmentos en la vejiga. Realizaba sus aplicaciones prácticas sobre cadáveres, nunca utilizó pacientes vivos. En 1828 fue premiado por la Academia Francesa de Ciencias por su trabajo sobre litotripcia. En 1825, Jean Civiale -gran urólogo francés- crea nuevas teorías para el tratamiento de los cálculos urinarios con destrucción de cálculos vesicales pasando un tubo a través de la uretra y pulverizando el cálculo con taladros o fresas. Diseña el instrumental para la litotripcia. En 1.823 hizo su primera litotripcia y sin saberlo “había iniciado lo que ahora denominamos cirugía mínimamente invasiva” (Edmonson). Como dato curioso desaconsejaba el tacto rectal y decía que el catéter explorador debía ser considerado la prolongación de la mano que exploraba al paciente. En 1842, Civiale publica en Paris “Tratado de las Vías Urinarias”. Previamente -en 1835- la Academia de Ciencias de Paris comisionó al Dr. Jean Civiale a que hiciera un reporte estadístico, con lo que se obtuvo datos a gran escala a través del continente europeo con el objetivo de demostrar la superioridad de un nuevo método, sin complicaciones de sangramiento, para extraer cálculos vesicales a través de la litotripcia y no a través del método usual que era la extracción quirúrgica conocida como litotomía. La trascendencia actual que tiene este trabajo es que fue la primera vez que se hacía una investigación médica bajo la premisa de “medicina basada en evidencias”, de tanta trascendencia en el mundo de la investigación médica actual. En 1826, el médico francés Pedro Segalas construye el espéculo Uretro-Quístico exhibido en la Real Academia Francesa de Ciencia, que consiste en 2 tubos de plata, 2 espejos metálicos, 2 velas pequeñas y una probeta elástica. Se trataba de ver hacia el interior de la vejiga. Es considerado un aparato premonitorio del futuro cistoscopio. El médico inglés Ricardo Bright, del Hospital Guy de Londres, era sin duda uno de los clínicos más renombrados de su época y es el que refiere y relaciona por primera vez en el mundo de la medicina, un trastorno químico como la albuminuria y realizó a posteriori su propia clasificación, que separaba las formas cardíacas de las renales de nefritis.
Describe la nefropatía glomerular que desde ese entonces recibe la denominación de “Mal de Bright”, que consiste en hidropesía, hipertrofia ventricular izquierda, lesiones renales, albuminuria. Sir Astley Cooper Bart realizó la primera vasectomía en Londres el año 1823, en un perro. Desde entonces, la vasectomía se ha practicado por múltiples razones, por ejemplo, Steinech en 1921 la hacía para rejuvenecer; Ochsner (1899) tenía indicaciones de tipo eugenésico. El destacado médico alemán Maximiliano J.F. Bruch, de la Universidad Freiderick Wilhem, realiza en 1835 una amplia descripción sobre las enfermedades prostáticas, en su monografía “De Morbis Glandulae Prostatae”. Era la primera vez que alguien intentaba definir los diferentes tipos de patologías que podían sucederse dentro de la glándula prostática. En el siglo XIX, los doctores Guthrie, Civiale, Mercier, D´Etoilles, fueron los primeros en tratar de cortar el lóbulo medio de la próstata por vía transuretral a través de cuchillos curvos. Fue Guthrie en Londres quien describe por primera vez “La barra del cuello de la vejiga-lóbulo medio” y diseña un instrumento consistente en una sonda hueca curva con una cuchilla en la punta, capaz de cortar dicha barra media y con ello facilitar la obstrucción de la salida de orina desde la vejiga. Mercier por su parte -en 1836- desarrolla un instrumento que además de incidir el lóbulo medio de la próstata es capaz también de extraer pequeños fragmentos de tejido prostático a semejanza del aparato diseñado por H. H. Young muchos años después. La palabra ‘ur o lo gía’ fue citada por primera vez por el francés Leroy D´Etoilles en 1840, como rama de la ciencia médica que estudia los problemas del aparato urinario. Augusto Nelaton, profesor de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Paris, publica “Elementos de Patología Quirúrgica”. Su memoria ha quedado vigente hasta nuestros días con el diseño de instrumentos y sondas que todavía hoy se utilizan en el campo urológico, como la sonda de Nelaton, con su característico ojal de lado antes de llegar a la punta. En 1849, el medico francés Leroy D´Etoilles diseña una sonda metálica con la punta flexible, la cual era utilizada para “empujar” pequeños tumores ubicados en el cuello vesical dentro de la luz del catéter. Fue una modificación del instrumento ideado por gran cirujano Ambrosio Paré para el tratamiento de tumores ureterales. Es el responsable de darle a la palabra Urología la significación que hoy en día tiene, además de popularizar su uso. En 1.853, Juan Reybard crea el primer dispositivo inflable para retener el catéter en la vejiga urinaria. Malecot y Pezzar introducen sus modelos de sonda de goma de 4 alas y de forma de hongo en la punta de dicha sonda como dispositivos de retención intravesical. Ese mismo año, el Dr. Antoine Jean Desormeaux diseña el denominado “L´endoscope”, presentado a la Academia de Medicina de Paris. Su objetivo era examinar uretra, vagina, intestino y heridas. Fue por esto premiado con el galardón ‘Argenteuil’ de la Academia Imperial de Medicina de París (1853). Llamado por muchos como el “Padre de la Endoscopia”, presenta su endoscopio que era un tubo único de visión con luz derivada del alcohol y con una lámpara de turpentina reflejada por un lente cóncavo. Era capaz de detectar uretritis, trayectos fistulosos y fue Desormeaux el primero en utilizar el agua como medio distensor y con ello mejorar la visualización de las estructuras uretrovesicales. En 1865, Antoine Jean Desormeaux perfecciona el uretroscopio, llamado por él “endoscopio”, siendo la primera vez que se utilizaba éste término en la historia de la medicina y siendo un urólogo el que lo lograba. Tenemos entonces que dos dentistas son los encargados de darle no sólo a la cirugía sino a la urología y en general a todas las especialidades quirúrgicas que utilizan endoscopia la tecnología que permitió un progreso sin precedentes en el mundo de la medicina. Morton con el descubrimiento de la anestesia y Bruck con la brillante idea de mejorar la tecnología endoscópica se erigieron en dos colosos del progreso de las ciencias médicas permitiendo a través de sus aportes el diagnostico y curación de enfermedades variadas en todos los rincones del mundo. El Dr. Ricardo Gianuzzi, en 1863, estimuló la medula espinal en perros y concluyó que los nervios pélvicos e hipogástricos estaban involucrados en la regulación de la vejiga urinaria. Posteriormente, en 1872, Budge postuló que la vejiga urinaria tenía dos grupos de nervios que la enervan. Uno en las raíces anteriores S1-S3 (que eran principalmente motores) y otro en el plexo hipogástrico (que tenían una misión primordialmente sensitiva). El propio Budge, en 1864 en Greifwald, postuló que había un centro de la micción en la región de los segmentos sacros S2-S3-S4, al descubrir la existencia de contracciones autónomas de la vejiga y postuló que los nervios sacros eran los únicos nervios motores relacionados con la vejiga urinaria. En 1878 Saxtorph, un cirujano danés, realiza el primer intento de estimulación eléctrica vesical, al tratar pacientes con episodios de retención urinaria, estimulando con un catéter especial la vejiga intravesicalmente. Posteriormente serían Langley y Anderson quienes, en 1895, describieron los efectos del sistema nervioso simpático y parasimpático sobre la vejiga. Pasarían casi cien años, desde el postulado de Budge, para que en 1958 Nathan-Smith demostraran que las vías principales de enervación vesical tenían asiento en la medula espinal. En 1874, el Dr. Billroth, en Alemania, extirpa por primera vez un tumor vesical por vía suprapúbica bajo control visual. Igualmente se le reconoce haber sido el primero, en 1.876, en realizar una prostatectomía radical por vía perineal a través de una incisión en línea media. Leisrink en 1.882 adopta la incisión curva para la misma cirugía. En 1.901 es a
Proust al que se le acredita el haber sido el primero en realizarla totalmente bajo visión, al introducir en el armamentario quirúrgico la mesa perineal, el retractor prostático y el enucleador lobular prostático. Posteriormente, el Dr. H. H. Young, en 1902, mejora aún más la técnica para dicha cirugía en el Hospital John Hopkins de Baltimore. En 1904 y asistido por el Dr. Halsted, otra gloria de la cirugía norteamericana, realiza la remoción completa de la próstata y de los tejidos peri prostáticos, así como de las vesículas seminales. Pocas fueron las modificaciones posteriores realizadas por cirujanos de la talla de Jewett, Vest, Dees, Belt o Paulson. En 1860 el Dr. Alfredo Fournier, dermatólogo y venereólogo francés, describe la fascitis necrotizante de genitales masculinos conocida mundialmente como ‘Gangrena de Fournier’ y en 1907 hizo por primera vez una anastomosis latero-lateral de uréter en un paciente con severo daño ureteral. En 1.872, el Dr. Enrique J. Bigelow introduce la litolapaxia con destrucción del cálculo vesical dentro de la vejiga, con su litotriptor y posterior lavado extrayendo los fragmentos con un evacuador como el que se ve en la gráfica. Atraído por la Urología, Bottini ideó modificaciones quirúrgicas, técnicas nuevas e instrumentos originales. Lo que mencionamos al principio se llamó “Incisión termogalvánica” de la próstata, que los franceses llamaron “forage” y los norteamericanos “resección endoscópica”. Realizó una monografía sobre la “Enfermedad prostática” en el año 1900 que resumía su larga experiencia en el campo. En 1897 el Dr. Freudenberg modificó el galvanocauterio del piemontés Bottini en su cuchilla combinando el cistoscopio irrigante para poder realizar “bajo visión” la eliminación termogalvánica del tejido glandular prostático. Posteriormente, en la evolución histórica de los generadores eléctricos, debemos mencionar a Duddell ingeniero ingles, y a Poulsen ingeniero danés que en 1.903 desarrolló una fuente de poder de 100 kHz llamado “Poulsenlampe”. El Dr. Eugenio Fuller reporta 6 casos tratados exitosamente con cirugía suprapúbica para remoción de la glándula prostática, publicado en 1.885 en su trabajo “Six Successful and Successive Cases of Prostatectomy”. Comenzaba así la controversia del padre de la prostatectomía retropúbica, ya que según cuentan las anécdotas, Fuller que practicaba boxeo con su gran amigo el Dr. Ramón Guiteras, fundador de la Asociación Americana de Urología (AUA), enseña a éste la técnica y a su vez Guiteras se la enseña a Freyer en un viaje realizado a Londres. Sería Freyer quien se acreditaría la técnica internacionalmente. Fue en 1894 cuando realiza en la ciudad de Nueva York una serie de adenomectomías suprapúbicas prostáticas con 6 casos consecutivos exitosos. Once años después en 1905 Fuller publica un trabajo de investigación titulado “The question of priority in the adoption of the method of total enucleation suprapubically of the hypertrophied prostate”, describiendo la técnica como suya, sin restarle el mérito de haberla popularizado con mas de 1600 casos realizados. En 1890 el Dr. Alexander Brenner construyó un cistoscopio que tenía un aditamento para poder cateterizar los uréteres. Era una modificación del cistoscopio de Nitze. Al principio solo pudo cateterizar uréteres femeninos. Pero en 1893 el Dr. James Brown (1854-1895), del Hospital John Hopkins de Baltimore, cateterizó con éxito uréteres masculinos usando el cistoscopio de Brenner. En 1895 los doctores italianos Casati y Boari realizan una ureteroanastomosis y en 1899 realizaron la cirugía denominada ureteroanastomosis con un segmento rectangular de la pared anteroposterior de la vejiga, la cual posteriormente tubularizaban alrededor de una sonda convirtiéndola en la extensión de un uréter, el cual anastomosaban al segmento proximal del uréter. Fue una cirugía que ayuda mucho para casos de emergencia donde se pierde la parte distal del uréter por diversas causas (iatrogenia, cirugía, infecciones, heridas, traumatismos) y que ayuda a preservar la unidad renal correspondiente. En 1896 el Dr. León Krynski eminente urólogo polaco, crea la anastomosis ureterosigmoidea con túnel submucoso en los reimplantes ureterales, cuando se tenía que extraer la vejiga. Hizo importantes avances en el tratamiento quirúrgico de la extrofia vesical. Figuras destacadas en el campo de la cirugía renal del siglo XVIII y XIX fueron el cirujano francés Dr. Prudente Hevin, quien publicó numerosos estudios que influenciaron los tratamientos de la litiasis renal, el urólogo francés Dr. P. Rayer quien también escribió extensamente sobre enfermedades renales durante los primeros 50 años del siglo XIX y el Dr. Gustavo Simon, cirujano alemán considerado el padre de la cirugía renal al ser el primero en realizar una nefrectomía exitosa.
La Urología y la Transición al Nuevo Siglo El Dr. Joaquín M. Albarrán y Domínguez fue Jefe de Clínica de Enfermedades de Vías Urinarias de la Facultad de Medicina de París (Hospital Necker). Estuvo unido a grandes figuras de la medicina, como Ranvier, Malassez, Pasteur,
Trelat, De Dentu, Legueau, Guyón, Grancher, entre otros, en los campos de la investigación y desarrollo en los campos de la Histología normal e Histopatología así como en anatomía y bacteriología. En 1900 escribe sobre nefritis del riñón canceroso. Su tesis “Exploración de las funciones renales” (París, 1905) es considerada como el fundamento fisiológico de las vías urinarias. Realizó estudios sobre adenomas, tumores renales y de vejiga, inventó el litoscopio con la uña de Albarrán con la cual se pudieron cateterizar las uréteres. Realizó estudios histológicos de la cápsula renal y comprobó las adherencias que se establecen en la nefropexia. Fue una gloria para la urología mundial. La Academia de Medicina de Francia le otorgó el premio Godard en tres ocasiones. Recibió también el premio Tremblay. La "Prueba de Albarrán" que consiste en cuantificar el grado de pérdida de tejido renal midiendo volumen y concentración de la orina eliminada. La "Enfermedad de Albarrán" es la colibaciluria. La "Operación de Albarrán" consiste en la resección de la pelvis renal dilatada. El "Uretrótomo de Albarrán" instrumento que sirve para realizar cortes a ciegas y con una guía flexible para atravesar la estrechez. Albarrán fue el primero en insertar un catéter ureteral sobre una bujía a nivel de la pelvis renal. Fue además un gran diseñador de instrumental urológico. A finales del siglo XIX, dos figuras importantes dominaron el campo de la cirugía urológica renal, el Dr. E. Hahn famoso cirujano alemán quien hizo la primera suspensión renal (Nefropexia) y el Dr. Sir Henry Morris quien realizó la primera nefrolitotomia exitosa. Los doctores italianos Tizzoni G. y Poggi hicieron por primera vez una ileocistoplastia de sustitución en la década de los años 90 del siglo XIX (1890). Esto fue una adelanto importante sobre todo si tenemos en mente que para ésa época la tuberculosis, y por ende la variedad genitourinaria, era de frecuente aparición, ocasionando una vejiga reducida sustancialmente en su capacidad funcional con todos los inconvenientes que eso producía en la vida diaria del paciente, por lo cual las sustituciones vesicales por ileon, vinieron a ocupar un lugar importante en la terapéutica quirúrgica de los casos de tuberculosis genitourinaria. En 1898, los fisiólogos doctores Tigerstedt y Bergman crearon el término “Renina” para describir una sustancia presente en el extracto renal de conejos que producía hipertensión cuando se inyectaba a otros conejos. En Londres, el 1º de Diciembre del año 1900, el cirujano inglés Sir Peter Johnson Freyer (1852-1921) realiza la primera extirpación total de la próstata (primera prostatectomía suprapúbica), aspecto controversial ya que tanto Fuller como Guiteras se adjudicaban la autoría de la técnica. El eminente urólogo español Dr. Salvador Gil Vernet, de fama nacional e internacional, escribió “Patología Urogenital”, uno de los textos urológicos más importantes e influyentes de su época. Escribió además “Morfología y función de la musculatura vesico-prostática-uretral”, en 1968. Dentro de sus logros que trascendieron las fronteras de su país, están numerosas técnicas quirúrgicas que enriquecieron el mundo urológico. A principios del siglo XX alrededor de 1902-1903 existían instrumentos para el Tratamiento de las uretritis crónicas las cuales tenían como objetivo el producir masajes a dicha uretra y podemos citar el ‘Masajeador Hidráulico de Janet’ diseñado para la uretra anterior. El 7 de Abril de 1904 el urólogo norteamericano Hugh Hampton Young (1.870-1.945) a la postre fundador de la American Urological Association (AUA) sienta las bases de la prostatectomía radical por vía perineal para el tratamiento del cáncer prostático que se publicó en el Boletín de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore–USA. El Dr. Félix Guyón (1831-1920), reconocido mundialmente como el ‘Padre de la Urología Moderna’, funda la Sociedad Internacional de Urología. Es el primer Catedrático de la Clínica de Enfermedades del Aparato urinario en París (1.876). También es uno de los creadores de la famosa Escuela de Urología Francesa. Describió numerosos síndromes clínicos e ideó diversos instrumentos quirúrgicos en su especialidad, algunos de ellos utilizados todavía hoy en día. Fue el Presidente del Primer Congreso de la Sociedad Internacional de Urología en la ciudad de París a principios del siglo X, en 1908. A finales del siglo XIX fue el gran promotor de la aplicación clínica de la cistomanometría. Desde 1912 se comenzaron a esbozar los modelos anatómicos de la glándula prostática en el hombre. Fue de hecho el Dr. Oswaldo Lowsley quien publicaría, luego de realizar disecciones fetales, la primera descripción de 5 lóbulos homogéneos. A posteriori Le Duc describiría solamente dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. En 1954 el urólogo catalán Gil Vernet basado también en estudios histológicos de fetos, niños y adultos describe tres zonas glandulares: craneal y caudal, separadas por una zona intermedia.
El año 1968 el Dr. McNeal anatomopatólogo de la Universidad de Stanford, en Palo Alto California, es quien describiría las zonas anatomotopográficas prostáticas, teniendo como referencia la uretra y los conductos eyaculares, presentándose una zona periférica, una zona de transición, una zona central y un estroma periglandular. La importancia de ésta ultima manera de describir el modelo anatómico prostático fue su completa compenetración y correspondencia con la práctica de la ecosonografía prostática endorrectal que permitió un avance descomunal en el estudio de los problemas prostáticos. La zona transicional de McNeal y la hiperplasia prostática. En los primeros reportes de McNeal, en 1968 y posteriormente en 1978, confirmó los hallazgos de Gil-Vernet y posteriormente describió las zonas prostáticas, tomando como referencia anatómica la uretra. Insistía en la diferenciación de la zona transicional, haciendo referencia a ella, como resistente al desarrollo de cáncer y como sitio de origen de la hiperplasia, mientras que de la zona periférica emergía el cáncer. En 1913 Buerger diseñó una serie de instrumentos endoscópicos adaptables y operativos para que en 1917 se creara el cistoscopio de Brown-Buerger, verdadero “caballo de trabajo” de los instrumentos urol ógicos que se utilizó por muchos años. En 1925 los doctores Jean Marie Camile Guérin (1872-1961) y León Charles Albert Calmette (1863-1933) desarrollaron la atenuación del bacilo tuberculoso y obtuvieron una cepa avirulenta denominada BCG (bacilo de Calmette y Guerin) utilizada desde entonces como inmunización contra la tuberculosis y desde hace décadas utilizada muy eficazmente en la quimioterapia intravesical para evitar la recurrencia del cáncer vesical. En 1926 Maximiliano Stern presenta ante la Sección Genitourinaria de la Academia de Medicina de Nueva York un instrumento “capaz de operar en un medio de agua, provisto con una pequeña asa o alambre de tungsteno capaz de extraer secciones longitudinales de tejido como spaghetti y lo he denominado rectoscopio”, por lo cual introduce el primer resectoscopio para los procedimientos endoscópicos de próstata y vejiga, dando un salto monumental en el armamentario terapéutico urológico y mejorando la eficacia de la resección prostática. En 1929 los doctores Moisés Swick y von Lichtenberg en Berlín –Alemania, desarrollan la urografía de eliminación, estudio radiológico fundamental en todo lo que resta del siglo XX basado en la inyección endovenosa de medios de contraste yodados y capturados en la eliminación renal, ureteral y vesical a través de placas de rayos X en tiempos determinados. Será la base de los diagnósticos urológicos por más de 60 años. El médico norteamericano Federico Eugenio Basil Foley (1891-1966), estudia de la Universidad John Hopkins donde recibe el titulo de médico en 1918. Nunca se certificó como urólogo, sin embargo recibe la certificación por la AUA en Julio de 1937.Se haría famoso mundialmente por la introducción al mundo urológico del catéter uretrovesical con mecanismo de retención a través de un balón de goma, de diversos tamaños para diferentes grosores de uretra, así como dependiendo del tipo de cirugía efectuada o del tipo de patología médica-urológica que presentaba el paciente. Su utilidad es incalculable, siendo hasta el día de hoy una de las alternativas terapéuticas más seguras en el drenaje de orina, bien sea en el árbol urinario inferior como superior. E n 1937 el Dr. Federico E. Foley realiza su pieloplastia en Y-V para estrecheces de la unión uretropiélica que se convertiría en un clásico de la cirugía de la pelvis renal. El cirujano-urólogo Charles Huggins (1901-1997) fue durante su vida ganador de numerosos premios médicos nacionales e internacionales y el año 1940 descubre que se puede lograr la regresión del cáncer prostático a través de hormonas femeninas y con ello disminuir también el dolor de los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, es el descubridor de los efectos beneficiosos de la depravación androgénica en pacientes con cáncer prostático pues demostró la dependencia hormonal de dicho cáncer. En 1951 demuestra igualmente que el cáncer mamario era al igual que el de próstata, sujeto a manipulación hormonal. Con él se abren las puertas de la Quimioterapia Oncológica a través de la manipulación endocrinológica. Se ganó el premio Nóbel de Fisiología-Medicina en 1966 junto a al virólogo Peyton Rous con el trabajo “Studies on Prostatic Cancer I. The effect of castration, of estrogen and of androgen Injection on serum Phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate”. El 4 de Abril de 1943, otros investigadores mencionan el 11 de septiembre de 1945, el médico holandés Guillermo Juan Kolff consigue mantener vivo a una paciente con insuficiencia renal aguda, a través de un riñón artificial. Charles Huggings, urólogo. Premio Nóbel de Medicina 1955.
En 1945, el cirujano urólogo irlandés Terence John Millin perfecciona la cirugía retropúbica para la adenomectomia prostática por hiperplasia prostática benigna. Desarrolla el abordaje trans-cervico-capsular en la hiperplasia prostática benigna. Resultó un abordaje innovador sin la necesidad de involucrar a la vejiga con incisiones innecesarias que aumentaban la morbilidad y las complicaciones postoperatorias.
En 1.947 Millin realiza la primera prostatectomía radical retropúbica por cáncer prostático en la práctica urológica y en 1949 produce un libro sobre la cirugía retropúbica en urología. En 1948 se publica “Sexual Behavior in the Human Male”. Este libro haría mundialmente famoso al Dr. Alfred Kinsey y revolucionaria conceptos y creencias sobre el comportamiento sexual masculino, en una sociedad aparentemente bastante puritana, con temas como la masturbación, el sexo marital, las emisiones nocturnas, los aspectos religiosos, el sexo, la estabilidad de los patrones sexuales, el nivel social, el deseo sexual, la edad y el desempeño sexual, el desempeño homosexual, la practica sexual con prostitutas y el sexo extramarital. En 1.949, la trilogía de excelentes médicos del Departamento de Cirugía y Obstetricia y Ginecología del Colegio Médico de la Universidad de Cornell en el Hospital de Nueva York como fueron los doctores Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE publican su casuística en 50 pacientes con la técnica de corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) femenina, por suspensión simple vesicouretral denominada MMK en honor de sus descubridores y reportaban solamente un 11% de fracaso. Esta técnica abriría el campo de la incontinencia urinaria femenina en unión a los antecedentes del Dr. Nelly a principios de siglo XX, con lo cual se desarrollaría en pleno y desembocaría en una subespecialidad denominada urología femenina o uroginecología, a comienzos de los años 80 del siglo XX, con un auge que aun sigue en pié.
La Urología en las Décadas 50, 60 y 70: Primer Transplante de Riñón En 1950, el Dr. Ernesto Grafenberg, ginecólogo de origen alemán residente en Nueva York publica un trabajo de investigación en el International Journal de Sexologia “El rol de la uretra en el orgasmo femenino” donde describe una zona altamente erógena situada en la pared anterior de la vagina a lo largo del recorrido uretral, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores, por debajo de la base vesical. Sería denominado “Punto G” en honor de su descubridor. Ignorado completamente hasta 1982 cuando Ladas desempolva el concepto en un libro denominado “El punto G y otros descubrimientos de la sexualidad humana” unido a conceptos controversiales como la “eyaculación femenina” o la presencia de “próstata femenina”. En 1951 llega a la Universidad de Los Ángeles (UCLA) el Dr. Willards E. Goodwin, como Jefe del Servicio de Urología convirtiéndolo en uno de los mejores servicios urológicos del país formando una pléyade de destacados urólogos y aportándole a la urología avances como el uso de Manitol en la cirugía transuretral prostática, la popularización de la nefrostomia percutánea, la pielografia anterógrada, la ureteropielostomia en trasplante renal, el uso de esteroides para evitar el rechazo del órgano en trasplante renal, la ileocistoplastia en copa, la popularización del uréter ileal, la descripción de la hematuria en la drepanocitosis. Ideó uno de los sistemas de gradación clínica del cáncer prostático con Scott WW, la biopsia por aguja, cuya técnica y su interpretación afinó junto al Dr. Kaufman. Con Leadbetter introdujo la nefrectomía por hipertensión arterial, popularizó el Gammagrafia renal con Winter, mejoró la técnica de la ureterosigmoidostomia, creó la intosuscepción del uréter o del intestino para contrarrestar el reflujo vesicoureteral, estudió la relación de la tuberculosis renal y de la hipertensión arterial. Fue sin lugar a dudas una de las grandes figuras norteamericanas para el mundo urológico que dejó huella por sus aportes y por su personalidad. En 1953, dos médicos patólogos de la Escuela de Medicina de la Universidad Washington de Pittsburg, los doctores Dixon y Moore, lograron la monumental tarea de clasificar los tumores testiculares basados en las características morfológicas y biológicas. Ellos fueron los que popularizaron la clasificación en tumores germinales y no ge rminales. Los primeros están compuestos de uno o varios de 4 patrones morfológicos fundamentales como son seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma. El día 23 de Diciembre del año 1954, luego de 4 años de intentos infructuosos, se hizo el primer trasplante renal exitoso del señor Ronald Herrick a su mellizo idéntico Richard Herrick, por el equipo de trasplante del Hospital Peter Brigham en Boston. Conformado por los doctores norteamericanos Joseph E Murray cirujano jefe, John P Merril nefrólogo y co-jefe del equipo y el Dr. J Hartwell Harrison cirujano del paciente donante. El Dr. Joseph E Murray recibiría el Premio Nóbel en Medicina y Fisiología en la Academia de Suecia, el año 1990 por su trabajo en el trasplante de células y órganos. En 1956, el Dr. Eduardo Kass – integrante del Departamento de Medicina de la Escuela de Medicina de Harvardpublica el trabajo que marcaría pauta en lo referente a infecciones urinarias, a partir del criterio de más de 100.000 unidades formadoras de colonia por ml. para definir una infección urinaria (Criterio de Kass). Esto se ha mantenido vigente hasta el día de hoy. En 1958, los eminentes urólogos Víctor A. Politano y Wyland F. Leadbetter -del Massachusetts General Hospital de Boston- publicaron una técnica quirúrgica para el tratamiento del reflujo vesicorenal en la infancia. El trabajo
denominado “An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux”. Fue uno de los factores que hizo que la urología pediátrica se consolidara como subespecialidad. En 1968, Watanabe publica las aplicaciones diagnósticas de la ultrasonografía prostática endorrectal en japonés. En 1971, publica su primer trabajo de ecografía prostática endorrectal en inglés popularizando internacionalmente el método. En 1970 el Dr. Alan Yagoda comienza la investigación del metotrexate, vinblastina, adriamicina y cis-platinum (MVAC) para el tratamiento del cáncer vesical en estadios intermedios y avanzados. En 1971, los médicos Goldberg y Pollack, dos de las más grandes figuras en el mundo de la radiología, publican su trabajo sobre “Diferentiation of renal masses using A-mode ultrasound. Goldberg BB, Pollack HM. J (Urol 105:765-771,1971), en 150 pacientes con masas renales. Este trabajo marcaría la pauta en el estudio y diagnóstico de las lesiones de ocupación de espacio renal, dejó de lado a la urografía de eliminación y tuvo vigencia hasta el descubrimiento del TAC. En 1972, aparece la TAC (Tomografía Axial Computarizada) lo que le añade a la medicina en general -y por supuesto a la urología- una alternativa imagenológica de alta resolución con aportes enormes en el campo diagnóstico. Se debió esperar hasta el año 1977 cuando por primera vez apareció un trabajo monumental sobre TAC renal publicado por el Dr. Sagel, del Instituto Mallinckrodt de Radiología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en San Louis Ese mismo año de 1972, el Dr. Jack Lapides -de la Universidad de Michigan- establece otro gran concepto dentro de la urología moderna como es el de auto-cateterismo limpio e intermitente en el tratamiento de las enfermedades urinarias. En 1974, Gleason, Mellinger y el Grupo de Investigaciones urológicas de la Administración Cooperativa de Veteranos de los Estados Unidos de Norteamérica, publican un trabajo que sería un hito dentro de la evolución de la urología mundial como fue la predicción del pronostico para el adenocarcinoma prostático al combinar el grado histológico y el estadio clínico. Éste fue considerado uno de los trabajos de investigación más importantes en el tema del cáncer prostático. En 1976, aparece la inmunoterapia con BCG para casos de cáncer superficial de vejiga, a través de un trabajo de investigación del Dr. Álvaro Morales del Departamento de Urología y Microbiología e Inmunología de la Queen´s University en Kingston Ontario-Canadá. Con esta inmunoterapia se logró reducir considerablemente los patrones de recurrencia, al producirse estimulación inmunológica, y no sólo evitar las recurrencias tumorales sino lograr la regresióncuración de tumores sólidos. En 1.978, los doctores Michael Small y Hernán Carrión del Servicio de Urología de la Universidad de Miami, publican un reporte de 160 casos donde se les coloca prótesis peneana semi rígida de silicona denominada “Small-Carrión” la cual se convertiría en un hito en referencia al tratamiento de la disfunción eréctil en el varón. Ese mismo año, el Dr. Marco Caine comienza a utilizar terapia farmacológica para el tratamiento médico de los síntomas urinarios bajos producidos por obstrucción prostática, a través de la Fenoxibenzamina que es un fármaco alfabloqueante adrenérgico. Previamente, en 1975, Caine había publicado un trabajo de investigación donde mencionaba los receptores adrenérgicos y colinérgicos contenidos en el estroma prostático, en la cápsula y en el músculo liso del cuello vesical. Fue el primer urólogo en hablar de componente dinámico y componente mecánico como generadores de obstrucción urinaria de la salida vesical. La Urologia en las Décadas de los 80 y 90: Cuatro fechas han sido trascendentes en la práctica urológica mundial, las cuales han cambiado positivamente el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cáncer de próstata. En 1979, los médicos Wang, Valenzuela, Murphy y Chu del Roswell Park Memorial Institute en Buffalo publican el trabajo de investigación titulado “Purification of a Human prostate specific antigen”. De allí se introdujo al mundo de la urología y del cáncer prostático el PSA, o antígeno prostático específico, marcador tumoral trascendental. Este descubrimiento cambiaría radicalmente el pronóstico de curabilidad de los hombres portadores de cáncer prostático, pues cada 3 de 4 hombres diagnosticados con cáncer prostático eran potencialmente curables. En febrero de 1980, los doctores E. Schmidt, F. Eisenberger y C. Chaussy realizan en la Clínica Universitaria de la Universidad de Munich la primera litotripsia por ondas de choque extracorpóreas como parte del plan de profilaxis de enfermedades terminales renales (insuficiencia renal) producidas por cálculos renales, descubierto accidentalmente por un ingeniero de aeronáutica alemán.
. En 1981, los doctores Chaussy, Schmiedt, Dieter, Brendel, Forssmann y Volker publican su trabajo monumental sobre litotripsia extracorpórea “First Clinical Experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves”, que cambiaría para siempre los tratamientos de la litiasis urinaria. Sería considerado, junto al tratamiento del cáncer avanzado de próstata con los antiandrógenos y los análogos LH-RH, dos de los más importantes adelantos de la medicina de finales del siglo XX, ambos pertenecientes a la subespecialidad urológica. El Dr. Patrick Walsh, también en 1981, describe la técnica de prostatectomía radical preservando los haces neurovasculares, con lo cual se conservaba la función sexual del paciente operado. Además, publicó un trabajo de investigación que se convertiría también en la piedra angular del tratamiento médico del crecimiento prostático. Su trabajo sobre la “Deficiencia de la enzima 5-alfa reductasa” abre las puertas de los inhibidores de la 5-alfa reductasa, como el Finasteride, para el tratamiento medico-farmacológico del crecimiento sintomático de la glándula prostática. En 1982, un grupo de doctores conformados por urólogos como Castañeda-Zuñiga, Clayman, Smith, y radiólogos como Rusnak, Herrera y Amplatz, ampliaron la utilización de la nefrostomia percutánea llevada a cabo solo en caso de dilatación-hidronefrosis del sistema urinario superior de la causa que fuere, para poder descomprimir dicho tracto en un procedimiento modificado para la extracción percutánea de cálculos urinarios renales. En 1983, el Dr. Brindley de Londres demostró al autoinyectarse en su pene con fármacos que producían erección peneana, frente a todos los asistentes de una sesión plenaria del Meeting de la AUA en las Vegas-Nevada, la eficacia de dicho fármaco y comenzaría desde entonces la era de la inyecciones intracavernosas para obtener erección peneana. Comenzaría una nueva era en el campo de la disfunción eréctil. En 1989, el Dr. Andrew Novick -urólogo de la Cleveland Clinic en Ohio- publica una serie de 100 pacientes que desde 1956 a 1987 fueron sometidos tanto a cirugía conservadora (nefrectomía parcial o tumorectomía) como terapia curativa en casos de cáncer renal (carcinoma de células renales). Este trabajo marcaría la pauta mundial en la cirugía de cáncer renal debido a que la costumbre de realizar cirugía radical renal para todo tipo de tumores renales se acabaría con éste trabajo, ya que para tumores “localizados” de riñón la preservación del órgano y a su vez la extirpación del tumor se puede realizar conjuntamente con excelentes porcentajes de sobrevida (67% incluyendo muerte por cualquier causa y 84% en muertes debidos solo a cáncer renal). Entre 1990 y 1991, los doctores William Cooner y William Catalona serán los pioneros en la utilización del PSA como parte de un despistaje integral de cáncer, junto a la ecosonografía prostática y al tacto prostático, lo que lo hace utilizable para grandes masas de población. Esto lleva a un cambio de 180 grados en los hallazgos de casos precoces de cáncer prostático pues se logra entonces la curación en más del 75% de los pacientes, donde 3 de cada 4 pacientes son encontrados en etapas precoces, contrario a lo que sucedía antes del PSA cuando 3 de cada 4 pacientes con cáncer de próstata tenían enfermedad avanzada. No hay duda que cambió para siempre el panorama del cáncer prostático. En 1990, el Dr. William Cooner demuestra que la combinación del PSA con el tacto rectal prostático puede detectar el cáncer prostático de manera más efectiva. Inclusive es el propulsor de la ecosonografía prostática endorrectal basado
en la anatomía zonal de McNeal, patólogo de la Universidad de Stanford, del grupo del Dr. Stamey, gloria de la urología nacional norteamericana, como trilogía diagnóstica junto a la determinación del PSA serico y al tacto rectal prostático. Ese año también se introducen los medicamentos alfa-uno bloqueantes adrenérgicos (prazosin, terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin), como alternativa médica en el tratamiento farmacológico de los síntomas obstructivos-irritativos (prostatismo) en pacientes con hiperplasia prostática benigna, al relajar la musculatura lisa del estroma prostático. En 1.997, aparece en la prestigiosa revista Anales de Medicina Interna el trabajo de investigación de la Universidad de Indiana de los doctores Lawrence Einhorn y John Donohue acerca del tratamiento del cáncer de testículo diseminado, es decir con metástasis a distancia con base en la combinación de tres agentes quimioterapéuticos como el cisplatinum, la Vinblastina y la Bleomicina. De allí se obtiene 74% de remisiones completas (verdaderamente significativo, si se considera la agresividad y ubicación del tumor original) y 26% de remisiones parciales. En 1998 Dr. Guillermo Catalona (Universidad de Washington) confirma que la determinación del porcentaje de PSA libre (PSA L/T) y el PSA total juntos es el mejor indicador para cáncer prostático y reducirá el número de biopsias prostáticas practicadas. Ese mismo año de 1998, sale al mercado mundial el citrato de sildenafil (Viagra®) para el tratamiento oral de la disfunción eréctil, medicamento producido por el Laboratorio Pfizer y aprobado por la FDA norteamericana. Será considerado el mayor fenómeno de ventas en la historia de la farmacéutica mundial y además transformará para siempre la historia del hombre con disfunción eréctil, ya que concretará la verdadera cifra de incidencia de impotencia en el hombre por arriba de 40 años.
Historia de la urología en México En nuestro país, al comienzo del siglo XX se ejercía la venereología junto con la urología, por la gran cantidad de enfermos con sífilis, blenorragia, chancro blando, así como sus complicaciones, antes del arribo de los antibióticos. Entre los años de l870 a l880, la parte de la medicina que mostró mayor desarrollo en México, fue la cirugía; dándose inicio al periodo de definición y organización de algunas especialidades médicas, entre ellas la urología. Nuestra especialidad ha sido motivo de atención desde las épocas más remotas; así encontramos a grandes maestros que, ignorando lo que hacían sus pares en otras partes del mundo, surgían de la nada para pronto llegar a encumbrarse. Cabe aquí recordar a los ilustres maestros, cirujanos generales, como el Dr. Regino González y el Dr. Ramón Macías, quienes practicaron por primera vez, en 1898 en el Distrito Federal, la intervención quirúrgica llamada prostatectomía perineal, cuyas piezas anatómicas fueron coleccionadas, llevadas a Francia y mostradas a uno de los sabios exponentes de la urología mundial: el Profesor Jean Casimir Félix Guyon, quien al verlas se asombró de que en esta lejana tierra, se hicieran operaciones que sólo eran permisibles, según él, a los grandes maestros del viejo continente. Esta intervención quirúrgica fue ideada en l896 por el Dr. Macías quien logró una importante experiencia en el abordaje perineal y también el suprapúbico para la próstata; junto con el Dr. González, Director del Hospital General de México, la dio a conocer. Por esa época en Europa destacaba la figura señera del Dr. Joaquín María Albarrán y Domínguez (1860-1912), Jefe del Servicio de Urología del famoso Hospital Necker de Paris después de Guyon, quien en su corta vida, atrajo la atención del mundo científico con sus innovaciones en el diagnóstico de la patología genitourinaria, al grado de convertirse en el primer cirujano en Francia que realizó la prostatectomía perineal, lo que reportó en “Mèdecine Opèratorie Des Voies Urinaries” en l909. De acuerdo a lo antes señalado los cirujanos de México se encontraban a la par que los de Europa. En 1924, el Dr. Aquilino Villanueva formó el Servicio de Urología del Hospital General de México. El pabellón cinco se estableció en l930 y desde entonces se inició la preparación formal de residentes. Se fundó también el concepto para la especialización en nefrología. En l961, el citado galeno dijo: Así terminó en nuestro país esa etapa de la medicina, en que la cirugía urológica la practicaban los cirujanos generales y la venereología los urólogos. La fundación de la Sociedad Mexicana de Urología (SMU), en 1936 consagró la independencia de la especialidad y dio origen a la urología moderna.
Gracias a su espíritu visionario, otro de los logros de Don Aquilino, fue que en el ya famoso pabellón cinco del Hospital General, se diera inicio formal a los cursos anuales de urología para el grupo de médicos del Distrito Federal o de la provincia con interés en nuestra especialidad pero que no tuvieron la oportunidad de acceder a un programa de residencia formal. Lo secundaron los médicos Manuel Pesqueira, Javier Longoria Porras, Eduardo Castro, Arturo Lara Rivas, Carlos Aguirre, Alberto Guevara Rojas, Fernando Quiroz, Ángel Quevedo Mendizabal, Ricardo Labardini, Raúl Lopez Engelking, y los entonces médicos residentes del hospital. Los alumnos que llegaban de todos los confines de México, después de tres años de asistir a los cursos, recibían un reconocimiento que más adelante, junto con el cumplimiento de otros requisitos, les permitió formar parte de la SMU y del Consejo de esta especialidad. Más adelante, los urólogos Raúl López Engelking, Jaime Woolrich y sus colaboradores iniciaron los cursos teórico-prácticos para el aprendizaje de la resección transuretral de la próstata, que tanta aceptación tuvieron con la asistencia de numerosos Médicos Mexicanos y extranjeros. Mientras ello sucedía en la capital, las residencias para ésta especialidad se fueron formalizando en el resto de la República Mexicana, hasta el comienzo de los sesentas del siglo XX; sobre todo después de que varios mexicanos salieron al extranjero a realizar la residencia en la especialidad o estancias (fellows) que les permitió actualizarse en diferentes tópicos y técnicas quirúrgicas en boga y que diseminaron a su regreso en diversos hospitales. Por lo general, en la provincia, nuestros antecesores fueron los médicos generales y cirujanos generales que prestaban atención médica y quirúrgica a los enfermos con padecimientos genitourinarios.
