HABITUS EXTERIOR ¿Qué es el habitus exterior? Es el conjunto de datos obtenidos de la inspección general es decir a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del enfermo. Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Condición del paciente Sexo del paciente Edad aparente Constitución Conformación Actitud Fascies Movimientos anormales Marchas anormales Estado de Conciencia.
1 Condición del paciente.- Se asocia al estado de gravedad del paciente, y en este punto determinamos si un paciente es ambulante o encamado. a. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo que lo moleste como un yeso, un collarín, muletas, zapatos ortopédicos, bastones, etc. Se debe de describir todo lo que ayude a este paciente a desplazarse (ejemplo: paciente ambulante con muletas debido a bota de yeso en extremidad inferior izquierda) b. Encamado. Paciente que se encuentra acostado, se debe observar si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida, una tracción esquelética, estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a aparatos como respirador artificial. 2 Sexo.- Aquí se debe señalar la condición genérica del paciente. La importancia reside en que algunos padecimientos son propios del hombre y algunos de la mujer, y se tendrá en cuenta lo siguiente: a. Hombre. Generalmente presenta cabello grueso abundante en forma de entradas y por lo general no rebasa los hombros, frente amplia, cejas abundantes y gruesas, pestañas cortas, lisas y gruesas, ojos grandes, orejas grandes, toscas y gruesas, nariz ancha, tosca, generalmente presenta bigote y barba, boca no delineada, labios gruesos y grandes, piel gruesa, voz grave, mandíbula prominente, dientes grandes y chuecos, el cuello es grueso de piel gruesa, con gran notoriedad de vasos sanguíneos y músculos, cartílago cricoides más desarrollado, En el tórax la cintura escapular es mayor que la pélvica, pueden presentar vello en la parte anterior del tórax, glándula mamaria no desarrollada, respiración costal inferior. En abdomen existe distribución androide de la grasa (se acumula en los flancos), cicatriz umbilical poco marcada, el vello pubiano también presenta distribución androide y presenta genitales externos como pene y testículos, Las extremidades son fuertes y gruesas, con vello abundante, se observan venas y músculos en ellas. Todos estos rasgos en el hombre pueden ser modificados por la edad, la raza y la enfermedad. b. Mujer. Cabello delgado, implantación redondeada y generalmente rebasa los hombros, frente poco amplia, cejas finas delineadas, escasas y delgadas, pestañas largas y rizadas, orejas delgadas y pequeñas, nariz pequeña, labios delgados, dientes pequeños y alineados, en general la piel es tersa y suave, voz delgada y aguda, cuello fino, delgado, redondo, sin marcarse las estructuras internas como venas, músculos o cartílagos. La cintura escapular es menor que la cintura pélvica, tiene desarrollo de glándula mamaria, piel delgada y tersa, vello escaso y fino, Abdomen sin músculos marcados y la distribución de la grasa abdominal es en forma armónica, presenta vello pubiano distribuido en forma triangular (ginecoide), los genitales externos que presenta son vulva, labios mayores, menores, introito vaginal y clítoris. Extremidades delgadas, manos finas pequeñas con vello escaso y fino, las extremidades
inferiores son delgadas y contorneadas. Todos estos rasgos pueden ser modificados por la edad, la raza y la enfermedad. 3 Edad Aparente. Es la edad que representa el paciente a simple vista. Su importancia reside en que hay enfermedades propias de una edad, además que los mecanismos de acción y de defensa son diferentes de acuerdo a los diferentes grupos etáreos. Por grupo de edad se puede ir ubicando el perfil de morbilidad y de causas de muerte a las que se ve expuesto el paciente en particular, por lo que resulta indispensable estar familiarizado con las estadísticas oficiales correspondientes, generales o por institución, y adaptar a las condiciones de la práctica médica privada. Sin ser categórica la aseveración, en niños se presentan prioritariamente enfermedades infecciosas; en jóvenes, accidentes y violencias, así como problemas asociados a la actividad sexual; en adultos y ancianos cobran mayor relevancia las enfermedades no transmisibles. La edad aparente refleja el estilo de vida, así como los antecedentes patológicos del paciente. El proceso de envejecimiento irá dejando huella. Al atender a un individuo inconsciente, si no hay un informante, el estimar su edad puede hacer plantear algunos diagnósticos diferenciales, por ejemplo, intoxicaciones accidentales o deliberadas en niños y jóvenes respectivamente, en tanto que los trastornos metabólicos y accidentes vasculares se verán con más frecuencia en adultos y ancianos. En el paciente pediátrico es importante valorar lo observado con respecto a lo esperado en términos del crecimiento y desarrollo, por ejemplo, si el bebé sostiene la cabeza, se sienta solo o camina sin ayuda. 4. Constitución.- es el grado de robustez de un individuo, está determinado en base a la relación que hay entre el tejido óseo, muscular y tejido celular subcutáneo, se clasifica en: a. Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo. b. Media.- Proporción entre los tres tejidos. c. Débil.- Predomina el tejido óseo. d. Fuerte debilitado.- Individuo cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza. 5. Conformación.- Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo que podemos apreciar a simple vista. Se le estudia: a. Integridad del cuerpo. Se refiere a que no le sobren o le falten partes al cuerpo. b. Relación y Proporción.- Se refiere a la distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo. c. Simetría.- Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas (ejemplo ambos ojos, ambas extremidades, glándula mamaria etc.) d. Tipo Orgánico o biotipo. Se toma en cuenta la biotipología de Sheldon. Endomórfico, ectomórfico y mesomórfico. 6. Actitud.- Es la posición que guarda el individuo al momento de realizar el habitus exterior y puede ser: a. Libremente escogida.- es la posición que adopta un individuo sin que nada se lo impida, y que quiere cambiar a voluntad (Quiere y puede escoger su posición) b. Instintiva.- Esta posición la adopta el individuo para disminuir alguna molestia, ejemplo posición fetal, para disminuir dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas costales. (El paciente puede cambiar de posición pero no quiere) c. Forzada.- Es aquella en la que un individuo no puede cambiar su posición debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo una fractura con tracción (Aunque el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo) d. Pasiva.- Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del individuo y se queda como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo paciente en coma o sedado, (el paciente no quiere ni puede cambiarla).
7.- Fascies: Expresión de la cara de un individuo en un momento determinado. Tipos de Fascies: No característica.- Es la fascies de cualquier individuo sano, se caracteriza porque representa el estado de animo que esta viviendo en ese momento (alegre, triste, indiferente, apático, etc.) Febril (voluptuosa).- Se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de conjuntivas,
diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, aspecto brillante de la piel, respiración oral, mucosas secas. Tífica.- Presenta parpados semicerrados, mirada vaga, que denota indiferencia y torpeza mental, rasgos afilados, no hay rubicundez de la cara, partes blandas escasas y delgadas, hay descamación, se presenta en Tifo y padecimientos tóxicos. Leonina.- Prominencias frontales, ojos pequeños y hundidos con poco movimiento, alopecia en cola de las cejas y pestañas, pómulos salientes, nariz ancha con hundimiento en la parte alta del dorso porque se destruyen los huesos propios de la nariz, orejas gruesas y de piel seca con descamación y no tienen vello, movimientos de la boca limitados, labios gruesos secos y prominentes, lengua grande (macroglosia), piel separada por surcos profundos, torpeza intelectual, sensibilidad disminuida a la temperatura. Se presenta más comúnmente en lepra, leishmaniasis, tuberculosis o enfermedades micóticas que afectan rostro. Adissoniana.- Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina) es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente, dorso de la nariz, pómulos, labios y encías. Cursan con edema de parpado inferior, son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal o tuberculosis de glándula suprarrenal. Hipocrática.- Coloración más alta alrededor de los ojos, los cuales están hundidos y con movimientos lentos, rasgos afilados, no se les entiende el lenguaje, mirada vaga, somnolencia y aspecto vidrioso opaco de los ojos. Disminuye la frecuencia respiratoria o se vuelve superficial, existe coloración marmórea de la piel. Es característica de moribundos. Se presenta en padecimientos como toxicidad o desnutrición. Lúpica.- Aparición de manchas hipercromicas en la cara en forma de antifaz de mariposa, en mejillas, nariz y frente, hay descamación y desprendimiento de placas eritroescamosas, resequedad de conjuntivas, hay zonas de alopecia areata, hemorragia en forma de astillas en las uñas, piel húmeda, es características de enfermedades de la colágena. Cushiniana.- Cara en forma de luna llena causada por edema, redonda, pálida, lisa, generalmente se debe a la administración prolongada de esteroides, cuello demasiado ancho y se acompaña de giba(presencia de joroba en región cervical baja y dorsal alta), presenta boca con labios entreabiertos y prominentes (boca de pescado), mirada vaga con movimientos lentos, acne y red venosa superficial. Hipertiroidea.- Piel pálida, húmeda brillosa, delgada, caliente hay diaforesis, presenta exoftalmos (ojos saltones) por aumento de la grasa retroocular, parpados fijos y lagoftalmos (no cierran bien los parpados) se acompaña de lesiones en conjuntivas, existe hipertricosis e hirsutismo, aleteo nasal, nerviosismo, cabello quebradizo, labios y lengua agrietados. Es característico de la hiperfunción tiroidea y del bocio endémico hiperfuncionante. Tetánica.- Contracción de los músculos maseteros de la cara produciéndose una risa sarcástica, se acompaña de opistotonos que se desencadenan a los estímulos, visuales o auditivos, puede presentarse en el tétanos o en la fase espástica de la rabia. Cursa con sialorrea y alteraciones del estado de alerta. Mixedematosa.- Engrosamiento de la piel, además es húmeda, opaca y fría, la cara aumenta de volumen sobre todo a nivel de parpados, cabello seco, alopecia de la cola de las cejas, ojos hundidos y con movimientos lentos, expresión de torpeza mental, frecuencia respiratoria lenta, hipofunción de glándula tiroides. Parkinsoniana.- Fascies inexpresiva por falta de movimientos, no modifica sus rasgos característicos y no cambia ni con estímulos intensos, característica de los pacientes con síndrome de parkinson o con encefalopatía hepática, cursan con sialorrea, se le llama también mascara de cartón Peritoneal.- Actitud Instintiva, Aumento de intensidad respiratoria, diaforesis, ojos entreabiertos, mirada interrogante, mentón prominente, rasgos afilados, lengua, mucosas y ojos secos, denota dolor, movimientos lentos y torpes, coloración azulosa alrededor de los ojos, boca entreabierta, movimientos lentos, halitosis, gingivitis, macroglosia. Adenoidea.- Se presenta principalmente en niños menores de 10 años, porque después de esta edad desaparecen las adenoides, aumenta de tamaño el maxilar inferior y del labio superior, boca entreabierta, sialorrea, disnea, voz nasal y gangosa, halitosis, respiración oral. Mongólica.- Cara redonda y grande, denota retraso mental, orejas de implantación baja, ojos separados de la línea media (hipertelorismo) rasgados, epicanto interno, labios gruesos, boca entreabierta, sialorrea, braquicefalia. Nefrótica.- Cara edematizada, labios secos, presencia de escarcha urémica (descamación con olor a orina), halitosis, palidez por anemia, zonas de hiperpigmentación, desorientación en
etapas
a. b. c.
a. b.
c.
terminales.
8.Movimientos anormales: Son aquellos movimientos que por sus características se apartan de los que hay en un individuo sano. Se dividen en: Temblores.- Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares que pueden dividirse de acuerdo a: Amplitud.- Pudiendo ser de pequeña, mediana o gran amplitud. Número de Oscilaciones.- Rápidas 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas 5 a 8 oscilaciones/segundo, Lentas de 3 a 5 oscilaciones/seg. Momento en que se presenta: De actividad (se desencadenan con el movimiento), De reposo (Se presentan en ese estado), Constantes (se presentan en todo momento). Convulsiones.- Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados, se clasifican en: Tónicas.- Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión. Clónicas.- La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados, son precedidos por aura que va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus, relajación de esfínteres, aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas, visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño, alteraciones de la memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal (después de la crisis convulsiva) se presenta fatiga importante Mixtas. Mezcla de las dos anteriores. Tics.- Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior reproducción exagerada de estos movimientos hasta transformarse en la presentación involuntaria de los mismos. Movimientos Coreicos.- Son movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, pueden ser finos o de gran amplitud y aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que no son normales y trata de evitarlos (Popularmente llamado mal de san Vito) Atetósicos.- Son movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, se presentan generalmente en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo, también se presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del cuerpo se les llama hemiatetósicos. Distónicos.- Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión, son generalizados. Fasciculaciones.- Movimientos involuntarios de zonas musculares, poco de poca amplitud, rápidos, rítmicos, finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas. Corfológicos.- Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, da la impresión de que el paciente se esta quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta en moribundos. Hemibalismo.- Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Como si despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular. Movimientos Parkinsonianos.- Movimientos musculares, involuntarios, conscientes, constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos, frecuente en ancianos. 9. Marcha.- Es la serie de movimientos conscientes, voluntarios, rítmicos y coordinados que sirven para desplazarse de un lugar a otro es impulsada por los pies y acompañada de un braceo rítmico auxiliándose de la vista. Las marchas anormales se dividen en: A) Unilaterales.- Aquellas que se llevan a cabo apoyándose en una sola extremidad. Marcha helicopoda Marcha helcopoda Marcha claudicante
Marcha Helícopoca o hemipléjica.- Debido a la contractura de los extensores y a la rigidez en extensión del miembro inferior, marcha el hemipléjico con los músculos de la pelvis, haciendo describir a la pierna Paralizada y rígida un movimiento circular que describe la mitad de un cono. Se denomina Por esto marcha de segador o "guadañando". Marcha Helcopoda.- Es ocasionada por la parálisis flácida en una de las extremidades inferiores, el paciente arrastra el pie lesionado de atrás hacia adelante, sin perder contacto del suelo con la punta del pie. Claudicante.- para caminar el paciente apoya lo menos posible la extremidad afectada, inclina el tronco hacia el lado sano y por ello hace un balanceo irregular e incierto, puede ser por dolor o por asimetría, pasos cortos. B) Bilaterales.- Cuando el defecto existe en las dos extremidades. Atáxica Espástica Polineurítica Parkinsoniana Titubeante Miopática Marcha atáxíca o tabética.- La marcha se hace levantando las piernas al dar el paso y dejándolas caer golpeando el suelo con el talón (taloneando) a poca distancia del otro pie. Como levanta y extiende exageradamente las piernas en el aire, se parece la marcha a la del soldado alemán. Se debe a perdida de la sensibilidad profunda. Marcha espástica o espasmódica.- La marcha tiene lugar mediante pasos lentos, cortos, con dificultad, rozando las puntas de los pies al suelo; es decir, parece que el enfermo tiene ligados los músculos con una venda de goma. Se llama también digitígrada, porque anda de puntillas. A menudo elevan estos enfermos alternativamente un lado y otro de la pelvis, y otro nombre que tiene es marcha gallinácea. Marcha Polineurítica.- Es ocasionada por la parálisis de los músculos anteriores de la pierna extensores del pie) al dar el paso el pie queda colgando y para no arrastrarlo levanta exageradamente el pie, cayendo sobre sus puntas como los caballos trotando. bracean al andar. Marcha parkinsoniana.- El paciente anda envarado, inclinado hacia adelante, con los brazos encogidos, rígidos, sin balancearlos y lentamente, pero ocasionalmente puede acelerar su marcha tal vez por la flexión de cabeza y tronco "que le obliga a correr tras su centro de gravedad" marcha festinante o propulsiva: cinesia paradójica) y no puede pararse. Marcha cerebelosa o de ebrio.- También titubeante se parece a la atáxica, pero los trastornos del equilibrio obligan al enfermo a andar con las piernas separadas y los brazos apartados, verificar oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el estado de embriaguez y titubeando hacia adelante y atrás, desplazándose en zigzag. Marcha Miopática.- Al caminar los enfermos inclinan el tronco hacia uno y otro lado para suplir la insuficiencia motriz de las extremidades, proyectan hacia arriba la región glútea y hacia enfrente el pecho, pies separados con puntas hacia afuera, se acentúan las curvas de la columna, es similar a la marcha de los patos, es característica de luxación congénita de cadera. 10. Estado de conciencia.- Es la capacidad que tiene un individuo de adaptarse a su medio tanto interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas fundamentales: tiempo, espacio y persona. Los grados de conciencia son las siguientes: Consciente.- Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene relación integra en sus tres esferas. Somnolencia.- Sueño patológico, tiende a dormir aun en contra de su voluntad y despierta ante estímulos leves auditivos. Confusión.- El paciente está confundido, responde mal ante estímulos, vuelve a caer en sueño, pierde momentáneamente el estado de conciencia responde a estímulos mayores como hablarle, moverle o tocarle. Obnubilación.- Responde solo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular, hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar consciente. Estupor.- No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza solo movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.
Sopor.- No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales. Coma.- Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia. Muerte cerebral.- No hay ondas cerebrales al electroencefalograma, ni reflejos, los otros órganos si pueden funcionar.
