GUIA KTR

[Programa de Post-Título: Estadía de Entrenamiento en Kinesiología Intensiva] Intensiva]

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA EN PACIENTES DE UCI 1.0. INDICACIONES Evidencia de retención de secreciones bronquiales. Evidencia radiológica de infiltrado o atelectasia. Disminución de PaO2 o SpO2 por retención de secreciones bronquiales Profiláctica. Patología neurológica con compromiso respiratorio. Inmovilización prolongada. •

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2.0. OBJETIVOS: Minimizar la retención de secreciones bronquiales. Maximizar la oxigenación (V/Q) Reexpansión pulmonar o de segmentos pulmonares. Prevenir los efectos de la inmovilización. Estimular la readaptación ortostática y al esfuerzo físico.

Técnicas Ventilatorias: Ventilatorias: Bloqueos / desbloqueos. Ejercicios Diafragmáticos. Ejercicios de Expansión Pulmonar. Ejercicios Respiratorios. Cambios de Posición. Uso de equipos especiales. Kinesiterapia Motora: Ejercicios Terapéuticos. Prevención vicios posturales. Cambios de posición. Estimulación de la deambulación.

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TECNICAS KINESICAS EN UCI

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3.0. EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA KTR; a través de: Incidencia de infección pulmonar. Mejoría de la función pulmonar. Duración de la ventilacón mecánica y prevención de TQT. Resolución atelectasias (efecto (efecto inmediato)

1. CAMBIOS DE POSICION: El principal objetivo del posicionamiento del paciente crítico es favorecer y optimizar la relación ventilación/perfusión (V/Q), con el fin de mejorar la oxigenación del paciente, expresada a través de un aumento de la Presión Arterial de Oxígeno (PaO2).

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KINESIOLOGIA RESPIRATORIA TECNICAS KINESICAS

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>Ppl

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TECNICAS KINESICAS RESPIRATORIAS 1.0. Técnicas de Permeabilización de la vía aérea: Drenaje Bronquial o postural. - Percusión. - Vibración. Maniobras de asistencia de la tos. Succión endotraqueal. Técnica de Espiración Forzada (TEF).

> Distensión

> Ventilación
Si consideramos un pulmón sano, debido al peso de éste la presión pleural es diferente a nivel del pulmón, siendo mayor en los ápices, disminuyendo hacia las bases. La mayor presión pleural (más negativa) a nivel de los ápices provoca que los alvéolos apicales estén más distendidos, es decir con un mayor volumen pulmonar preinspiratorio. En cambio, en las bases pulmonares el volumen preinspiratorio es menor dado que la presión plaural también es menor. Frente a un cambio de presión transpulmonar (durante la inspiración), ocurre un mayor cambio

Klgo. Daniel Arellano

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de volumen en los alvéolos basales, por lo que generan mayor entrada de gas con respecto a los alveólos apicales. Por esta razón los alvéolos de las bases pulmonares logran mayor ventilación, mientras que los apicales tendrán mayor distensión.Por otra parte, la perfusión será también mayor en las bases pulmonares. Dado que este efecto sobre la ventilación está determinado por los cambios posturales, siempre existirá mayor ventilación y perfusión en las zonas dependientes del pulmón (zona “apoyada”, o “la de abajo”). En las zonas no dependientes siempre (“arriba”) se favorecerá la distensión, lo que no permite mayor ventiulación pero asegura más estabilidad al alvéolo, es decir, menor posibilidad de colapso. KINESIOLOGIA RESPIRATORIA TECNICAS KINESICAS >Ppl

posición no dependiente se permite que tenga un volúmen preinspiratorio mayor, evitando así su re-colpaso (recordar que esta región previamente colapsada debe tener algún grado de alteración de la síntesis de surfactante).

2. DRENAJE BRONQUIAL: La técnica de Drenaje Bronquial busca ubicar el cuerpo en una posición en la que permite el drenaje del mucus desde la periferia, periferia, asistido por la fuerza de gravedad. Sus principales efectos son: Acelera el clearance mucociliar general. Mejora el clearance mucociliar periférico (cantidad) Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).

> Distensión

> Ventilación

Si consideramos una patología unilateral, donde un pulmón está más afectado, el posicionamiento en decúbito lateral con la estrategia de “el pulmón sano abajo”, permitirá una mayor oxigenación, dado que se perfunde mejor en pulmón sano. Dado que existirá menor perfusión en el pulmón no dependiente (en este caso el patológico), el impacto del paso de sangre venosa a la circulación arterial es menor (relación V/Q óptima). Además esta posición favorece el trabajo del kinesiólogo y el drenaje de secreciones. En resumen: La estrategia de “el pulmón sano abajo” permite: Mejorar la relación V/Q al perfundir mejor el pulmón mejor ventilado (más sano, el de “abajo”) El drenaje de secreciones desde el pulmón más patológico. Aplicar técnicas kinésicas sobre el hemitórax del pulmón afectado. Estabilidad alveolar. Si se logra reexpandir uno o varios segmentos pulmonares con técnicas kinésicas, al dejar este pulmón en

Existen diversas posiciones de drenaje bronquial, para lograr el drenaje de distintos segmentos pulmonares y requiere tiempos de a lo menos 30 minutos en cada posición.. Esta técnica requiere un conocimiento cabal de la segmentación pulmonar y su principal uso es en casos de patologías supurativas localizadas (abcesos, quistes hidatídicos complicados, etc). En pacientes de UCI su uso se limita generalmente a los cambios de decúbito, tanto lateral como prono, no usándose el Trendelemburg por el riesgo de hipotensión en el paciente crítico, que generalmente se encuentra además apoyado con drogas vasactivas.



KINESIOLOGIA RESPIRATORIA TECNICAS KINESICAS

•Mejor V/Q •Drenaje •Estabilidad Alveolar

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Las principales complicaciones del drenaje bronquial son: Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no es bien posicionado. Aumento de la demanda metabólica Disminución de los volúmenes pulmonares Hipotensión en pacientes inestables hemodinámicamente.

3. PERCUSIONES Y VIBRACIONES: Estas técnicas son usadas frecuentemente en pacientes ventilados mecánicamente y tienen como objetivo mejorar el clearance mucocilia, especialmente al estar asociado a drenaje bronquial, potenciando su efecto, requiriendo menor tiempo de tratamiento. El efecto de estas técnicas está dado por el estímulo mecánico que produce la transformación de un flujo laminar a turbulento, generando una mayor interacción entre éste flujo aéreo y las paredes bronquiales, produciendo un mayor arrastre y drenaje de secreciones (Revisar Principio de Bernoulli). Ambas técnicas se aplican directamente sobre el tórax. La percusión se realiza con una o dos manos, en forma ahuecada, percutiendo el tórax del paciente, en cualquiera de las dos fases ventilatorias. La frecuencia de la percusión está asociada a un mayor clearance. Las vibraciones se realizan especialmente en la fase espiratoria, en forma manual o mecánica, sobre el tórax del paciente, con una frecuencia de 12-20 Hertz. (en relación a la frecuencia de batido ciliar). Dentro de las complicaciones, la percusión y la vibración pueden producir broncoespasmo, especialmente en pacientes obstructivos. Las técnicas multimodales (PercusiónVibración-Drenaje bronquial) han demostrado disminuir la Resistencia de la vía aérea y aumentar la distensibilidad toracopulmonar. (Revista Chilena de Medicina Intensiva (2001) 16 16 (4): 251 – 255)

3. TECNICA DE ESPIRACION FORZADA (TEF): También conocida como Aceleración del Flujo Espiratorio. La TEF busca generar un flujo espiratorio elevado, generando una mayor interacción entre la pared bronquial (y capa de secreciones) y el flujo aéreo que pasa por él. él.

Esta técnica está basada en el Principio de Bernoulli y en concepto de “flujo de doble fase” (revisar paper: “Some Physiological and Clinical Aspect of Chest Physiotherapy”. British Journal of Anaesthesia; 64: 621-631 (1990).). (1990).). La TEF se realiza realiza tanto en pacientes ventilados como no ventilados., en fase espiratoria, y busca generar un aumento de la presión intratoráxica y abdominal, generando así un mayor flujo espiratorio y mayor interacción con la pared bronquial. Esta técnica logra un mayor drenaje de secreciones de las vías aéreas mayores. 4. EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Ejercicios más específicos que tienen por objetivo: Aumentar el volumen pulmonar. Aumentar la movilidad toráxica. Aumentar la Capacidad inspiratoria. Mejorar la eficacia de la tos. Asistir en la permeabilización de la vía áerea. Dentro de estas técnicas destacan: Ejercicios Diafragmáticos. Ejercicios de Expansión pulmonar. Manejo de flujos espiratorios. Entrenamiento musculos respiratorios. Uso de incentivadores inspiratorios.



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4.1. Ejercicios Diafragmaticos: Estos ejercicios buscan recuperar la función del Diafragma como músculo inspiratorio primario, a través del reconocimiento y ejecución de su acción. 4.2. Ejercicios de Expansión Pulmonar: Conocidos como bloqueosdesbloqueos, compresionesdescompresiones. Estos buscan redistribuir el volumen pulmonar, a través de la generación de cambios de presión, hacia zonas menos ventiladas y homogeneizar la v entilación. 4.3. Manejo de Flujos Espiratorios: El hecho de variar la velocidad del gas espirado permite variar los tiempos inspiratorios y espiratorios. Son técnicas utilizadas en pacientes obstructivos, con el fin de alargar el tiempo espiratorio y así disminuir el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación (Revisar concepto de “Compresión Dinámica” en “Aparato Respiratorio”, E. Cruz Mena, Capítulo de “Mecánica Ventilatoria”, pág. 37, 4ª edición). A través de esta técnica se desplaza el Punto de Isopresión (PIP) hacia zonas más estables de la v ía aérea, donde no colapsa y no se produce atrapamiento aéreo.

P.I.P.

+ 20

+10

+5

0

+5 +5

Este efecto se potencia al usar una resistencia a nivel de boca (labios fruncidos por ejemplo), con lo cual la caída de la presión en la vía aérea es más lenta, desplazando en PIP hacia las vías aéreas más centrales. Estas técnicas no van a disminuir el grado de obstrucción, pero permiten disminuir el grado de hiperinflación con lo cual mejora la mecánica ventilatoria (Revisar signo de Hoover, pérdida de la zona de aposición, etc).

4.4. Uso de incentivadores inspiratorios: Los incentivadores inspiratorios son equipos regulados por flujo o volumen que tienen por objetivo: Aumentar la presión transpulmonar y el volumen inspiratorio. Mejorar la función muscular inspiratoria. Reestablecer o estimular el patrón normal de hiperinflación pulmonar. Su principal acción es objetivar el esfuerzo del paciente y sus progresos, lo cual incentiva la inspiración profunda.

5.0. USO DE RESUCITADOR MANUAL (AMBU): El uso del resucitador manual permite manejar a voluntad del operario el flujo y v olumen inspiratorio entregado al paciente, para f avorecer el tratamiento kinésico. El uso de estos equipos junto con la KTR Previene el colapso pulmonar. Ayuda a la reexpansión de segmentos colapsados. Disminuye el riesgo de hipoxemia. Estimula Estimul a reflejo de tos. Además de permitir una óptima óptima ventilación, el uso de Ambú favorece el drenaje bronquial, dado que éste permite aumentar el flujo inspiratorio y espiratorio, aumentando la i nteracción pared-flujo aéreo.



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6.0. ASISTENCIA DE LA TOS: La asistencia de la tos son maniobras que buscan aumentar el el flujo espiratorio espiratorio asociada a el el esfuerzo tusígeno, con el objetivo de eliminar las secreciones de la vía aérea del paciente. El mecanismo de acción de la tos está en relación con el concepto de compresión dinámica y debe ser bien evaluado por el Kinesiólogo (estudiar fases de la tos).

Durante la SET: Introducir sonda sonda de SET sólo sólo aplicando presión negativa al retirarla. Se retira girando la sonda, para evitar que la sonda se impacte a las paredes de la tráquea. La duración de la SET no debe superar los 10 a 15 segundos. •

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7.0.SUCCION ENDOTRAQUEAL (SET): La SET corresponde a la introducción de una sonda de succión y la aplicación de presión presión negativa durante su retirada. Esta técnica es utilizada cuando la tos es inefectiva y el paciente no logra eliminar en forma independiente sus secreciones. En este caso se requiere la extracción mecánica de las secreciones bronquiales a través de un sistema de succión. Tanto en pacientes con o sin vía aérea artificial se realizará SET bajo las siguientes circunstancias: Tos inefectiva. Gran cantidad de secreciones, que imposibilitan mantener una vía aérea permeable. En VM: cambios en en la gráfica gráfica ventilatoria, aumento de presiones de vía áerea. Secrecones visibles en el Tubo endotraqueal o TQT. Obtención de una muestra de secreción bronquial para estudio citológico. Atelectasia masiva de pulmón por tapón mucoso. Sospecha de aspiración de contenido alimentario o gástrico.

La preoxigenación al 100% de oxígeno del paciente, previo a la SET previene la caída de la PaO2 y la desaturación en el paciente paciente ventilado mecánicamente. Esta desaturación se produce por diversas razones, donde destaca la desconexión del ventilador para realizar el procedimiento, que interrumpe el suministro de oxigeno y el apoyo ventilatorio. Además, la SET no sólo aspira secreciones bronquiales, sino también secuestra parte del volumen pulmonar, que es parte de la Capacidad Residual Funcional, con el riesgo de producir colapso pulmonar.

Este procedimiento requiere la monitorización estricta del paciente durante su realización, y ciertas consideraciones especiales: Previo al Procedimiento: Preoxigenar al paciente con FiO2 100% Uso de sedación si corresponde Elección de sonda de succión adecuada (1/2 a 1/3 del diámetro del TET en VM) Determinar presión negativa de succión (100150 mmHg en pacientes adultos)

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Posterior al procedimiento: Mantener hiper-oxigenado al paciente. Mantener el monitoreo de reacciones adversas. • •

COMPLICACIONES DE LA SET: Infección. Hemorragia o Sangramiento pulmonar Aumento PIC Interrupción de la VM Hipertensión / Hipotensión. Hipoxemia Hipox emia / Hipoxia Trauma de mucosa traqueal o bronquial. Paro Respiratorio. Disrritmias cardíacas. Atelectasias. Broncoespasmo. (Para mayor información de SET, revisar en Kinesiología (1996); 45:4-12) • • • • • • • • • • •

8.0. COMPLICACIONES DE LA KTR: Hipertensión Intracraneana. Crisis Hipertensiva. Hipotensión grave. Tórax Volante. Diálisis (primeros 15 min.) Inestabilidad Hemodinámica Arritmias. Arritmias. Hipo/Hipertensión. Bradicardia. Hipoxemia. Alteración PIC. Deshicencia/Evisceración. Broncoespasmo Desadaptación a V.M. Tos irritativa. Desplazamiento TET.

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KINESIOLOGIA EN UCI Basadados en la Evidencia Chest (2000) 118 (6): 1801-1813 A pesar de los efectos conocidos de la Kinesiología en el paciente crítico, existe aún una falta de evidencia que avale fuertemente estos procedimientos, aspecto que debe incentivar la investigación en este campo. A pesar de esto, existe existe evidencia en la literatura que fundamenta nuestro trabajo: Fuerte Evidencia: KTR es el tratamiento a elección para el manejo de atelectasias lobares agudas. Posición prono: mejora oxigenación en SDRA. Posicionamiento en patología unilateral mejora la oxigenación (pulmón sano abajo) Se sugiere evaluación de estatus HD. Sedación previo a KTR mejora los resultados. Altamente recomendado la preoxigenación y sedación previo a SET. •

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Evidencia Moderada: KTR multimodal tiene un beneficio a corto plazo sobre la función pulmonar. Se sugiere el monitoreo de la PIC y PPC en pacientes neuroquirúrgicos. •

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Evidencia Limitada: KTR disminuye las complicaciones respiratorias en pacientes de UTI. La KTR es útil en el manejo de las condiciones patológicas más comunes de UTI. La KTR facilita el weaning y disminuye la morbimortalidad en UTI. La KTG previene la disminución de RAM y mejora la función muscular en pacientes de UTI. •

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Estas complicaciones son relativas en su mayoría, y principalmente apuntan a ciertas técnicas kinésicas y en ciertas condiciones.

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9.0. MOVILIZACION DEL PACIENTE: Dentro de las técnicas respiratorias, se deben considerar la movilización y la verticalización del paciente, ya que permite: Mejorar el mecanismo de tos. Aumentar de volúmenes pulmonares (CRF) Mejorar la distensibilidad pulmonar. Optimizar el weaning (desconexión de la VM)

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Klgo. Daniel Arellano S. Kinesiología Intensiva Hospital Clínico U. de Chile Mayo 2004



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