KTR

!

Minimizar la retención de secreciones bronquiales. bronquiales. Maximizar la oxigenación (V/Q)

!

Reexpansión pulmonar o de segmentos pulmonares.

!

Prevenir los efectos de la inmovilización.

!

Estimular la readaptación ortostática y al esfuerzo físico.

!

Klgo. Daniel Arellano S. Unidad de Paciente Críticos Hospital Clínico U. de Chile

Physical Therapy (1996) 76: 609-625

!

! !

Evidencia de retención de secreciones bronquiales. Evidencia radiológica de infiltrado o atelectasia.

!

Profiláctica.

!

Patología neurológica con compromiso respiratorio.

!

Inmovilización prolongada.

Disminución de PaO2 o SpO2 por retención de secreciones bronquiales. Physical Therapy Practice (1994); 3: 93. Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.

! ! !

!

Incidencia de infección pulmonar. pulmonar. Mejoría de la función pulmonar. Duración de la ventilacón mecánica y prevención de TQT. Resolución atelectasias atelectasias (efecto inmediato) inmediato) Physical Therapy (1996);76: 609-625

1

Recuperación Funcional

Entrenamiento Muscular

Recuperación Funcional

Permeabilización de la vía aérea: Drenaje Bronquial o postural. ! Percusión. ! Vibración. ! Maniobras de asistencia de la tos. ! Succión endotraqueal. ! Técnica de Espiración Forzada (TEF). !

Expansión Toráxica

Movilización Diafragmática

Postura Gr Gravedad

Compresión del gas

Ondas de Choque

Vibraciones

Percusiones

Técnicas

Aumento FE FE

Tos

TEF

Presiones

Espiración lenta

ETGOL ELPR

Drenaje Autógeno

Técnicas Ventilatorias: Bloqueos / desbloqueos. ! Ejercicios Diafragmáticos. ! Ejercicios de Expansión Pulmonar. ! Ejercicios Respiratorios. ! Cambios de Posición. ! Uso de equipos especiales. !

CAMBIOS POSICION: Mejora la Oxigenación (relación V/Q)

Kinesiterapia Motora: !

Ejercicios Terapéuticos.

!

Prevención vicios posturales.

!

Cambios de posición.

!

Estimulación de la deambulación.

>Ppl

!

!

> Distensión

Disminución fiebre post-op.

> Ventilación - Circulation (1968); 37:214-217 - Chest (1994); 106: 1511-1516 - Crit Care Med (1982); 10: 176-179

2

Shunt >Ppl

> Distensión

> Ventilación

Shunt y KTR

m 1 1 m 0 H g

PaO2

Shunt y KTR

m 1 1 m 0 H g

PaO2

•Mejor V/Q •Drenaje •Estabilidad Alveolar

3

!"#$%"&'&(") +$%,"+)-&+")

KINESIOLOGIA RESPIRATORIA

!"#$%$"& !("&"

AJRCCM 2000;161:360–368

DRENAJE BRONQUIAL: "Ubicación del cuerpo en una posición en la que permite el drenaje del mucus desde la periferia asistido por la fuerza de gravedad"

DRENAJE BRONQUIAL

Pediatrics (1977);60:146-152

4

DRENAJE BRONQUIAL

DRENAJE BRONQUIAL

Distensibilidad Toracopulmonar DRENAJE BRONQUIAL - Cama Rotatoria

P< 0.01

6 5 4

KTR-SET

3 KTR sin DB

2 1 0 P re

Klgo. Daniel Arellano

Post

P o s -t 3 0

P o st - 60

Rev Chil Med Intensiva(2001) 16 (4): 251 - 255

DRENAJE BRONQUIAL: COMPLICACIONES ! ! !

Acelera el clearance mucociliar general. Mejora el clearance mucociliar periférico. Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).

- Brit Med J (1995);290:1703-1704 - Phys Ther (1992);72:794-799 - Thorax (1981);36:683-687.

!

Desaturación breve

(Surgery (1995);117:121-133)

Aumento demanda metabólica

! !

Volumenes pulmonares bajos.

Chest (1984);86:815-818

5

PERCUSION Y VIBRACION

"FLUJO DE DOBLE FASE" ! !

Mejora el Clearance Mucociliar. Potencia efecto del drenaje bronquial.

< tiempo de tratamiento Brit J Anaest (1990); 64: 621-631 Crit Care (1996): 137-138

Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus PERCUSION

Flujo Turbulento Capa mucosa

Vibraciones: Mecanismos de Acción VIBRACION

1. Favorecería la fluidificación de las secreciones bronquiales por un fenómeno de tixotropía 2. Estimulación del batimiento ciliar 3. Interacción aire-secreciones 4. Vibraciones generan Stress Oscilatorio

6

Mecanismos de Acción: Fluidificación por Tixotropía

Mecanismos de Acción: Estimulación batimiento ciliar

Tixotropía: transformación de un gel a un estado más líquido al ser agitado o sometido a movimiento físico • A frecuencias > 40Hz • Vibración instrumental (60 Hz: ruptura enlaces iónicos y reorientación molecular.

13 Hz

Postiaux, “Fisioterapia Respiratoria en el Niño”. Ed. MacGaw Hill. Buenos Aires


Mecanismos de Acción: Interacción aire-mucus

• Slug Flow: Alto flujo con secreciones

semisólidas. Burbujas de gas a 60 – 1000 cm/s por la vía aérea.

• Annular Flow: Alto flujo y movimiento de capa líquida en la VA. (1000-2500 cm/s ).

• Mist Flow: Gotitas liquidas suspendidas como aerosol que se mueve con el flujo de gas (>2500 cm/seg). Se desprenden secreciones

10 cuadros en 33 y 23 cuadros en 33,3 0,21 cm/s

v/s

0,48 cm/s

British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631


Flujo Aéreo Capa mucosa


Flujo Turbulento Capa mucosa

7


McCarren et al

Punto de Isopresión Mist flow Annular flow

Slug flow

flujos espiratorios máximos entre 1 y 1,5 L/s. British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631

Mecanismos de Acción: Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea !

Australian Journal of Physiotherapy (2006) 52: 267– 271

Mecanismos de Acción: Hidratación de la Superficie Líquida de la Vía aérea

Hidratación de la VA determinada por el balance entre: !

Absorción de Na+

!

Secreción de Cl-

!

Canales: !

ENAC CFRT

!

CaCC

!

J. Biol. Chem. (2005) 280: 35751–35759. J. Biol. Chem. (2005) 280: 35751–35759.



Clearance MC y Stress mecánico Liberación de ATP

Estimulado por fuerzas físicas

Deformación mecánica Shear stress de los fluídos (0,45 dyn/cm2) Compresión / elongación Shock osmótico Cambios del medio celular Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189–201.

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189–201.

8


!"#$%$&'# )! * +,%#-- .#'/&0'1 Regulación Hidratación Mucosa

Interacción Flujo / Mucus

Reología Mucus Regulación líquido en Capa Periciliar

Propulsión

Interacción Cilios/Mucosa

Flujo Mucus

Batido ciliar

Stress Mecánico

Feedback Transporte de agua Vías de Liberación Mucina

J. Physiol. (2007); 580, 577–592.

ESPIRACION FORZADA

Respir Med (1991); 85: 45-51

ESPIRACION FORZADA

Transporte de iones

Trasducción del Stress Metabolismo Nucleótido

Liberación Nucleótido

Sensor Stress

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189–201

"FLUJO DE DOBLE FASE"

Brit J Anaest (1990); 64:621-631

Flujos y Clearance mucociliar

“Bias Flow”: Tendencia del flujo pick y su duración a favor de un adirección de movimiento. Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287

9



Flujo critico para desplazamiento del mucus

Flujo critico para desplazamiento del mucus

• Flujo unidireccional • VC, flujo constante • FR 12 rpm • VC alto y ba o 750

Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287




Diferencia Fi/Fe: Umbral movimiento mucus

Ntoumenopoulos et al.

Dif. Fi/Fe umbral: 17 lpm ! > 17 lpm: Hacia boca ! < 17 lpM: ! Relación

Hacia alveolo Flow Bias y

reología


Respir Care 2011; 56(12):1887–1892


Flujos y Clearance mucociliar Ntoumenopoulos et al.

Ntoumenopoulos et al.

20 pacientes CPAP

Respir Care 2011; 56(12):1887–1892

Respir Care 2011; 56(12):1887–1892

10

TEF 48 lpm

EJERCICIOS RESPIRATORIOS !

Ejercicios Diafragmáticos. Ejercicios de Expansión pulmonar.

!

Manejo de flujos espiratorios.

!

Entrenamiento músculos respiratorios. Uso de incentivadores inspiratorios.

! !

45 lpm Respir Med (1991); 85: 45-51

76 lpm

COMPRESION - DESCOMPRESION: Descompresión rápida del tórax al iniciar la fase inspiratoria (Previo compresión o bloqueo). !

EJERCICIOS RESPI RATORIOS OBJETIVOS: Aumentar el Volumen Pulmonar. Aumentar la Movilidad Toráxica. Aumentar la Capacidad Inspiratoria. Mejorar la eficacia de la tos. Asistir en la permeabilización de la vía aérea.

Redistribución del volumen pulmonar por cambios locales de la presión intratoráxica !

!

>Ppl

!

>Ppl

! ! !

Phys Ther (1992);72:763-769

Ptp = Palv - Ppleural

Bloqueos y Desbloqueos !

!

Los bloqueos y desbloqueos son consideradas técnicas que buscan lograr mejorías en la ventilación pulmonar. Prácticamente no existen estudios científicos que avalen su aplicación.

!"#$% '()*+" ,-+""()$

11

Bloqueos - Desbloqueos: Mecanismos de Acción Manejo del Flujo Espiratorio: P.I.P.

+20

+10

+5

0

+5 +5 Phys Ther (1992);72:763-769

Manejo del Flujo Espiratorio

Manejo del Flujo Espiratorio: P.I.P.

+20

+15

+10

+5

+3

+5 +5 Phys Ther (1992);72:763-769

MUSCULOS RESPIRATORIOS Diafragma: Inserciones

SIGNO DE HOOVER


2 – 10 cms.


12

MUSCULOS RESPIRATORIOS Diafragma: Zona Aposición

Ejercicios Diafragmáticos

1/3

Lisboa et al. Rev. chil. enferm. Respir. 2004, 20 (1): 9-20. Klgo. Daniel Arellano

Ejercicios de Expansión Pulmonar

>Ppl >Ppl

Bloqueos-Desbloqueos



13

... )#"/& 000 Uso de Resucitador Manual: ! !

! !

Previene Colapso alveolar. Reexpansión de segmentos colapsados. Disminuye el riesgo de hipoxemia. Estimula reflejo de tos.

Physiotherapy (1992);78:661-666

Uso de Resucitador Manual: !

! !

Aumenta el volumen corriente. Aumenta el flujo espiratorio. Mayor interacción pared-flujo.

Physiotherapy (1992);78:661-666

"1231456789 "1:;<96=89<8 Uso de un equipo especialmente diseñado para proporcionar una retroalimentación cuando el paciente inspirado a un determinado flujo o volumen y sostiene la inspiración a lo menos por 5 segundos.

Incentivador Inspiratorio Indicaciones

!

!

! !

Evaluación pre-op. de pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones post-op. que comprometan el volumen pulmonar o generación de flujos Riesgo de complicaciones respiratorias post-op. Presencia de atelectasias o condiciones que predisponen su aparición: ! ! !

! !

Cx abdominal alta Reposo prolongado Cirugía en paciente EPOC Alteraciones restrictivas y a lteración muscular (CI < 2,5 L) By-pass coronario

14

Incentivador Inspiratorio Evaluación de efectos ! !

Disminución de la frecuencia respiratoria Ausencia de fiebre

!

Normalización del pulso o la FC Mejoría a la auscultación

!

Mejoría radiográfica

!

! !

Mejoría de la oxigenación (PaO2, SaO2) Disminución de los requerimientos de Oxígeno

Phys Ther. 1994; 74:3-10.

Chest 1985;87; 151-157

Phys Ther. 1994; 74:3-10.

"1231456789 "1:;<96=89<8 Incentive

Indicated

Spirometry

Flow (L/s)

PIF (L/s)

WOBimp

AIRx

0.400 0.730

0.35 0.80

0.13 0.13

(J/L)

1.095

1.14

0.15

Triflo

0.600 0.900

0.68 1.05

0.54 0.95

Coach

Min flow Max flow

0.21 0.64

0.35 0.66

Voldyne 5000

Min flow Max flow

0.48 1.27

0.33 0.85

!"#$%&'()*+%,

.%"#&'()*+%,

15

"1231456789 "1:;<96=89<8

"1231456789 "1:;<96=89<8

!"#$%&'()*+%, 2&-30%$'04& 5#" 3$'0#&,#

!"#$%&'()*+%,

"1231456789 "1:;<96=89<8

.%"#&'()*+%,

600 cc/seg.

900 cc/seg.

1200 cc/seg.

"1231456789 "1:;<96=89<8

4000 cc

3000 cc 6"781 7.9%$"

2000 cc

.%"#&'()*+%,

1000 cc 2&-30%$'04& 5#" 3$'0#&,#

"1231456789 "1:;<96=89<8

16

"1231456789 "1:;<96=89<8 >81=96<17<262<813: ! !

Pacientes sin instrucción en su uso o supervisión adecuada. Pacientes inestables o que no cooperen

!

Compromiso de conciencia o sedados Pacientes incapaces de generar una respiración profunda por dolor, disfunción diafragmática o analgesia opiácea.

!

Pacientes incapaces de generar una adecuada inspiración:

!

!

Capacidad Vital < 10 mL/kg.

!

Capacidad inspiratoria < 33% del teórico.

Incentivador Inspiratorio Peligros y Complicaciones !

!

Inefectivo, a menos que sea realizado bajo supervisión o instrucción Hiperventilación / Alcalosis respiratoria

!

Hipoxemia por interrupción de la oxigenoterapia Fatiga muscular

!

Dolor

!

Incentivadores Inspiratorios

17

Flutter

Respir Care 2010;55(6): 719–724

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

18

CHEST-VEST

EQUIPOS DE IN-EXUFLACION • Fase inspiratoria limitada por presión seguido por una fase espiratoria con presión negativa. • Permite inflación máxima y flujo espiratorio eficiente. • Produce > PFT que ATM o IM.

Respir Physiol Neurobiol 2005;146(2–3):291–300

Tos: Patrones de Flujo

Asistencia de la Tos !

!

!

Fases de la Tos !

Annular flow: vel. de 2000-2500 cm/seg. a través de tubos con una capa continua de mucus Mist flow: vel. > 2500 cm/seg. Desprende secreciones

,.*./+)0*( 1+ "( 2$. FASE IRRITATIVA

!

FASE INSPIRATORIA FASE COMPRESIVA

!

FASE EXPULSIVA

!

Slug flow: grandes burbujas (60-100 cm/seg) parcialmente rellenas de secreciones

19

SUCCION ENDOTRAQUEAL Indicaciones Presencia de secreciones bronquiales:

!

!

!

Ruidos gruesos o respiración ruidosa. PIM (VC) o VC (PC)

!

Tos Inefectiva

!

Secreciones visibles en vía aérea.

!

Cambio en graficas ventilatorias.

!

Aumento del trabajo respiratorio.

!

Alteración de GSA y Rx

Arritmias.

!

!

Deshicencia/Evisceración.

!

Hipo/Hipertensión.

!

Broncoespasmo

!

Bradicardia.

!

Desadaptación a V.M.

!

Hipoxemia.

!

Tos irritativa.

!

Desplazamiento TET.

Alteración PIC.

!

!

Hipertensión Intracraneana refractaria.

!

Crisis Hipertensiva.

!

Hipotensión grave.

!

Tórax Volante.

!

Diálisis (primeros 15 min.)

!

Inestabilidad Hemodinámica extrema.

Physical Therapy 76 (6 ) June 1996

Interacción Pulmón/Tórax: Curva P/V Posición Vertical: Mejora el mecanismo de tos. !

Aumento de volúmenes pulmonares (CRF)

! ! !

Mejora la distensibilidad pulmonar. Optimiza el weaning

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C.R.F. > RE “in”

REP = RET

Phys Ther Pr (1994)3:69-80

Sentado

Supino

20

Interacción Pulmón/Tórax: Curva P/V C.R.F.

PRUEBA DE TOLERANCIA ORTOSTATICA

Ulceras por Decúbito

! !

Variación del WT6’ Evaluación tolerancia ortostatica / verticalización.

!

Tolerancia del gesto motor. Supino-sedente

!

Sedente-bipedestación

!

Marcha (WT6’)

!

Kinesiología 62: 16-20 (2001)

P.T.O. Tolerancia H.D.

Tolerancia Respirat.

Control Motor

Tolerancia Subjetiva

MONITOREO • SatO2 • FC - FCR - %FRC

-F.C.

-F.R.

- F.C.R.

- SatO2

- P.A.

- Control tronco - Control cuello - C.F.S.-J

Escala de Bohr

• FR • PA • SSF Kinesiología, 49: 4 – 9 (1997).

21

Monitor Cardio-respiratorio Evaluación del paciente: oximetría de pulso.

FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA: !

Fácil de calcular.

!

Fidedigno.

!

Relación directa con VO2max.de Reserva.

!

Sanos > 50%

!

Paciente VM o dep.O2 < 25% Ann Med Exper Biol Fenn 35:307-315 (1957)

FCR = FCMT - FC reposo FCMT = 220 - edad %FCR = FC ejercicio - FC reposo x 100 FCR

22

23

24

Recomendaciones para la evaluación, monitorización y óptimo manejo en 3 áreas relevantes: ! !

!

Desacondicionamiento físico y sus complicaciones Condición Respiratoria (secreciones, ATL, neumonia, ALI, post-complicaciones post-op., trauma, weaning y prevención de intubación))

1. Evaluación y Monitorización !

Evaluación pre-tratamiento debe determinar los problemas susceptibles de resolver con KNT con tratamiento adecuado

!

El seguimiento adecuado de los signos vitales permite un tratamiento mas seguro y dosificado en el paciente de UCI.

Problemas emocionales y de comunicación

2. Desacondicionamiento Físico y complicaciones asociadas La movilización activa o pasiva y el entrenamiento muscular deben ser instituidos tempranamente en el tratamiento del paciente (nivel C).

!

El posicionamiento, la movilización pasiva y la elongación muscular debe utilizarse para preservar la movilidad articular y longitud muscular en pacientes incapaz de moverse espontáneamente (nivel C).

!

2. Desacondicionamiento Físico y complicaciones asociadas El fisioterapeuta debe ser responsable de la ejecución de planes de movilización y prescripción del ejercicio, y formular recomendaciones para su progresión, en conjunto con otros miembros del equipo (nivel D).

!

3.1. Condiciones Respiratorias: Paciente No Intubado Se deben implementar medidas para aumentar el volumen inspiratorio para optimizar la espiración forzada (nivel B). ! Se deben implementar medidas para aumentar el flujo espiratorio para asisitir la espiración forzada y el mecanismo de tos (Nivel B) !MTA y/o in-exuflación deben ser aplicadas como parte del manejo de pacientes no intubados con retensión de secreciones secundario a debilidad muscular respiratoria (Nivel B) !

25

KTR

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