ERRNVPHGLFRVRUJ
Av. Carrilet, 3, 9.a planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L'Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail:
[email protected] Traducción Bet Carreras Goicoechea Licenciada en biología Ignacio Navascués Benlloch Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Medicina Interna Revisión científica Dr. Roberto Dávila Canales Coordinador del Departamento de Introducción a la Clínica, Profesor titular de las materias de Semiología y Habilidades Clínicas y Propedéutica Clínica Dra. Martha Lorena Rodríguez Pérez Dr. Noé Jesús Castillo Salazar Dr. René Alejandro de la Fuente Valdés Dr. Guillermo Guajardo Álvarez Dr. José Luis Elizondo Hinojosa Dr. Roger Adrián González Ramírez Dr. Octavio Martínez de la Paz Dr. Cecilio López Jara Dr. Raúl Cantú Leyva Dr. David Alejandro Martínez Fernández Dr. Aurelio Roberto Cervera Urrutia Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición en español: 978-84-15684-02-2 Depósito legal: M-38810-2012 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’. Guide to Physical Examination and History Taking, eleventhedition, de Lynn S. Bickley y Peter G. Szilagyi, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 ISBN edición original: 978-1-60913-762-5 Composición: alimon, s.l. Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen Impreso en China
A
Randolph B. Schiffer, por su atención y apoyo a lo largo de toda su vida, y a nuestros estudiantes de todo el mundo comprometidos con la excelencia clínica
Agradecimientos
Por su interés siempre tan considerado para mejorar la exploración de niños y adolescentes, destacamos la importante contribución de Peter Szilagyi, M.D., M.P.H., a la redacción del capítulo 18, Evaluación pediátrica: desde la lactanciahasta la adolescencia de la 11. a edición de la Bates. Guía de exploración física ehistoria clínica. Szilagyi ha sido en las tres ediciones anteriores un autor sensible y valorado. Como en cada nueva edición, han sido muchos los expertos de todo el país que han ayudado a mejorar esta 11. a edición. Queremos dar las gracias a dos colaboradores de la University of New Mexico School of Medicine: George Comerci, M.D., de la Division of Integrative Medicine, un excelente médico internista y profesor, que proporcionó un análisis detallado del capítulo 9, El sistema cardiovascular, y Carla Herman, M.D., M.P.H., jefa de geriatría, quien sugirió muchas actualizaciones importantes para el capítulo 20, Las personas mayores. Andrew Dentino, M.D., de la Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine también ofreció comentarios entusiastas sobre el texto de dicho capítulo. Apreciamos las revisiones útiles propuestas por Susan Langer, M.D., psiquiatra, que orientó los cambios realizados en el capítulo 3, Entrevistae historia de salud, y en el capítulo 5, Conducta y estado mental. Ron Rapini, M.D., de la University of Texas Health Sciences Center en Houston, propuso indicaciones valiosas para el capítulo 6, La piel, el pelo y las uñas, igual que Elaine Dannefer, Ph.D., y Nancy Obuchowski, Ph.D., de la Cleveland Clinic, lo hicieron para el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos. Son varios los colaboradores que merecen un agradecimiento especial por mejorar el enfoque sobre la salud de las mujeres: Justina Trott, M.D., de los Women's Health Services de Santa Fe y el Robert Wood Johnson Center for Health Policy de la University of New Mexico, quien facilitó una revisión del contenido general sobre la salud de la mujer; Julie Craig, M.D., M.P.H., también de los Women's Health Services, que actualizó de manera exhaustiva el capítulo 19, La mujer embarazada, y Kim Templeton, M.D., de la University of Kansas, quien realizó un examen detallado del capítulo 16, Elaparato locomotor. Entre los colaboradores del capítulo 9, El sistema cardiovascular, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, y el capítulo 14, Los genitalesfemeninos, destacan Annabelle Volgman, M.D., del Rush Heart Center for Women; Patricia Dawson, M.D., Ph.D., del Swedish Cancer Institute y la University of Washington School of Medicine; Janice Werbinski, M.D., de la Borgess Women's Health and Michigan State University, y Dutima Batra, M.D., del Permanente Medical Group. Jennifer Pierce, M.D., Ph.D., de los Women's Health Services en Santa Fe, evaluó el capítulo 8, El tórax y lospulmones, y también revisó e l capítulo 16. Randolph Schiffer, M.D., mostró su habitual excelencia clarificando el difícil contenido del capítulo 17, El sistemanervioso. También nos gustaría agradecer a Michael Barone, M.D., de The Johns Hopkins University School of Medicine; Anne Gadomski, M.D., del Mary Imogene Bassett Center; Nancy Mogielnicki, de la Child Health Associate; Mark Craig, y a otros muchos colegas y alumnos de medicina sus excelentes revisiones del capítulo 18. Como siempre, este libro es un reflejo del talento y la pericia especiales del equipo editorial de Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Annette Ferran, Supervising Product Manager, se enfrentó a los innumerables detalles de la edición de cada capítulo y compaginó el contenido, el
diseño y las ilustraciones con perseverancia e infatigable interés para mejorar esta 11. a edición y la Bates Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7.a edición. Chris Miller, Project Manager de Aptara, ha cuidado meticulosamente cada uno de los detalles de la producción de este libro, garantizando un aspecto agradable y un formato fácil de seguir tanto para los estudiantes como para los profesores. Brett MacNaughton, Art Director, ha supervisado la valiosa integración de las fotografías y las ilustraciones con el diseño y el texto. Marcelo Oliver y Body Scientific International son responsables de las nuevas y fantásticas ilustraciones de esta edición. Queremos dar las gracias a todas estas personas, así como a muchos de los integrantes de Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins que han contribuido tanto a las ediciones de este libro a lo largo de décadas. Por último, por su inestimable y cordial ayuda al responder a las peticiones de cientos de referencias revisadas para esta nueva edición, damos las gracias a Arthur Robinson, bibliotecario clínico en el Christus St. Vincent Regional Medical Center en Santa Fe.
Índice de capítulos
Lista de tablas Introducción
I
PARTE Fundamentos de la valoración de la salud CAPÍTULO
1
Generalidades: exploración física y anamnesis Evaluación del paciente: completa o dirigida Evaluación completa del adulto ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO Cómo empezar la exploración: preparación del entorno Técnicas de exploración Descripción general de la exploración física Bibliografía
CAPÍTULO
2
Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos Descripción del capítulo EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y LOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS CLÍNICOS Cómo hacer la lista de problemas REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIÓN PARA OBTENERUN REGISTRO CLARO Y EXACTO CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA Presentación de los datos clínicos APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAREL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Bibliografía
CAPÍTULO
3
Entrevista e historia de salud TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD BASES PARA UNA HÁBIL ENTREVISTA Técnicas para una hábil entrevista SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Preparación Secuencia de la entrevista
El contexto cultural de la entrevista CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA Temas delicados ÉTICA Y PROFESIONALIDAD Bibliografía
II
PARTE Exploración por regiones CAPÍTULO
4
Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Reconocimiento general ASPECTO GENERAL Las constantes vitales PRESIÓN ARTERIAL Situaciones especiales FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS TEMPERATURA Dolor agudo y crónico Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: reconocimiento general y constantes vitales Bibliografía
CAPÍTULO
5
Conducta y estado mental Síntomas y conducta ¿Qué significan los síntomas del paciente? Rasgos identificativos del paciente para la detección selectiva de la salud mental La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Examen del estado mental ASPECTO Y CONDUCTA HABLA Y LENGUAJE ESTADO DE ÁNIMO PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES FUNCIONES COGNITIVAS Funciones cognitivas superiores TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la conducta y del estado mental Bibliografía
CAPÍTULO
6
La piel, el pelo y las uñas Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración LA PIEL LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO EL PELO LAS UÑAS TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la piel Bibliografía
CAPÍTULO
7
La cabeza y el cuello Organización del capítulo Descripción del capítulo La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes LA CABEZA LOS OJOS LOS OÍDOS LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Anatomía, fisiología y técnicas de exploración LA CABEZA Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LOS OJOS Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LOS OÍDOS Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LA BOCA Y LA FARINGE Anatomía y fisiología Técnicas de exploración EL CUELLO Anatomía y fisiología Técnicas de exploración TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta Bibliografía
CAPÍTULO
8
El tórax y los pulmones Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX Inspección Palpación Percusión Auscultación EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Inspección Palpación Percusión Auscultación TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones Bibliografía
CAPÍTULO
9
El sistema cardiovascular PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZÓN Y DE LOS GRANDES VASOS CAVIDADES, VÁLVULAS Y CIRCULACIÓN CARDÍACA FASES DEL CICLO CARDÍACO DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDÍACOS SOPLOS CARDÍACOS RELACIÓN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORÁCICA EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN EL CORAZÓN COMO BOMBA PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES CAMBIOS DURANTE LA VIDA La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES EL PULSO CAROTÍDEO EL CORAZÓN Inspección y palpación Percusión Auscultación INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema cardiovascular Bibliografía
CAPÍTULO
10
Las mamas y las axilas Anatomía y fisiología LA MAMA FEMENINA LA MAMA MASCULINA LOS VASOS LINFÁTICOS La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección Recomendaciones para la detección y la quimioprofilaxis del cáncer de mama Asesoramiento a las mujeres sobre el cáncer de mama Técnicas de exploración LA MAMA FEMENINA Inspección Palpación LA MAMA MASCULINA LAS AXILAS Inspección Palpación TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: las mamas y las axilas Bibliografía
CAPÍTULO
11
El abdomen Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes EL TUBO DIGESTIVO EL TRACTO URINARIO Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Consejos para la exploración del abdomen EL ABDOMEN Inspección Auscultación Percusión Palpación EL HÍGADO Percusión Palpación EL BAZO Percusión Palpación LOS RIÑONES Palpación LA VEJIGA LA AORTA TÉCNICAS ESPECIALES
Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el abdomen Bibliografía
CAPÍTULO
12
El sistema vascular periférico Anatomía y fisiología LAS ARTERIAS LAS VENAS EL SISTEMA LINFÁTICO Y LOS NÓDULOS EL INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y EL LECHOCAPILAR La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración Resumen: componentes fundamentales de la exploración arterial periférica LOS MIEMBROS SUPERIORES EL ABDOMEN LOS MIEMBROS INFERIORES TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema vascular periférico Bibliografía
CAPÍTULO
13
Los genitales masculinos y las hernias Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración EL PENE Inspección Palpación EL ESCROTO Y SU CONTENIDO Inspección Palpación LAS HERNIAS Inspección Palpación TÉCNICAS ESPECIALES Autoexploración testicular Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: los genitales masculinos y las hernias Bibliografía
CAPÍTULO
14
Los genitales femeninos
Anatomía y fisiología La historia de salud Preocupaciones habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración EXPLORACIÓN EXTERNA EXPLORACIÓN INTERNA LAS HERNIAS TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: los genitales femeninos Bibliografía
CAPÍTULO
15
El ano, el recto y la próstata Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración HOMBRES MUJERES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el ano, el recto y la próstata Bibliografía
CAPÍTULO
16
El aparato locomotor Organización del capítulo GENERALIDADES: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES Tipos de articulaciones Estructura de las articulaciones sinoviales La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Exploración de articulaciones concretas: anatomía, fisiología y técnicas de exploración Aspectos importantes de la exploración de cada una de las articulaciones principales LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Generalidades, estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración EL HOMBRO Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración EL CODO
Generalidades, estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración LAS MUÑECAS Y LAS MANOS Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración LA COLUMNA VERTEBRAL Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Técnicas de exploración LA CADERA Generalidades Estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración LA RODILLA Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración EL TOBILLO Y EL PIE Generalidades Estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el aparato locomotor Bibliografía
CAPÍTULO
17
El sistema nervioso Anatomía y fisiología EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El encéfalo La médula espinal EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Los pares craneales Los nervios periféricos LAS VÍAS MOTORAS LAS VÍAS SENSITIVAS LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSA PROFUNDA La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración
LOS PARES CRANEALES Generalidades EL SISTEMA MOTOR EL SISTEMA SENSITIVO LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIÓN CUTÁNEA TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema nervioso Bibliografía
III
PARTE Grupos de población especiales CAPÍTULO
18
Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia Organización del capítulo Principios generales del desarrollo infantil Los cuatro principios del desarrollo infantil Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave Evaluación del recién nacido EVALUACIÓN INMEDIATA AL NACER Evaluación varias horas después del nacimiento Evaluación del lactante DESARROLLO RECOMENDACIONES GENERALES Cómo examinar los logros del desarrollo PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza Los ojos Los oídos La nariz y los senos paranasales La boca y la faringe El cuello El tórax y los pulmones El corazón Las mamas El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El tacto rectal El aparato locomotor El sistema nervioso Evaluación de los niños pequeños y en edad escolar DESARROLLO Primera infancia: de 1 a 4 años Segunda infancia: de 5 a 10 años LA HISTORIA DE SALUD Evaluación de los niños pequeños Evaluación de los niños mayores
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES Niños de 1 a 4 años Niños de 5 a 10 años TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza Los ojos Los oídos La nariz y los senos paranasales La boca y la faringe El cuello El tórax y los pulmones El corazón El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El tacto rectal El aparato locomotor El sistema nervioso Evaluación de los adolescentes DESARROLLO: DE 11 A 20 AÑOS LA HISTORIA DE SALUD PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza, los ojos, los oídos, la garganta y el cuello El corazón Las mamas El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El aparato locomotor El sistema nervioso Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el paciente pediátrico Bibliografía
CAPÍTULO
19
La mujer embarazada 893 Anatomía y fisiología Cambios hormonales fisiológicos Cambios anatómicos La historia de salud Problemas habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración INSPECCIÓN GENERAL ALTURA, PESO Y CONSTANTES VITALES LA CABEZA Y EL CUELLO EL TÓRAX Y LOS PULMONES EL CORAZÓN LAS MAMAS EL ABDOMEN
LOS GENITALES EL ANO Y EL RECTO LOS MIEMBROS TÉCNICAS ESPECIALES Maniobras de Leopold Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la mujer embarazada Bibliografía
CAPÍTULO
20
Las personas mayores Descripción del capítulo: el adulto durante el envejecimiento Anatomía y fisiología La historia de salud ESTUDIO DEL PACIENTE Estudio del paciente de edad avanzada ASPECTOS DE ESPECIAL PREOCUPACIÓN AL EVALUAR SÍNTOMAS HABITUALES Problemas habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promocióny el asesoramiento sobre salud de la personamayor Técnicas de exploración CÓMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA «SEXTA CONSTANTE VITAL» EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PERSONA MAYOR Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: las personas mayores Bibliografía
Índice alfabético de materias
Lista de tablas
CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos TABLA 2-1 Ejemplo de nota evolutiva CAPÍTULO 3 Entrevista e historia de salud TABLA 3-1 Ejemplo clínico de una entrevista motivacional TABLA 3-2 Brief Action Planning—A Self-Management Support Tool© CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor TABLA 4-1 Factores de salud relacionados con la obesidad TABLA 4-2 Trastornos de la conducta alimentaria y valores excesivamente bajos de índice de masa corporal TABLA 4-3 Prueba de diagnóstico nutricional TABLA 4-4 Obesidad: modelo de las etapas de cambio y evaluación de la disposición TABLA 4-5 Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrientes TABLA 4-6 Pacientes con hipertensión: cambios dietéticos recomendados TABLA 4-7 Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios CAPÍTULO 5 Conducta y estado mental TABLA 5-1 Trastornos somatomorfos: tipos y evaluación de los síntomas TABLA 5-2 Trastornos del estado de ánimo TABLA 5-3 Trastornos de ansiedad TABLA 5-4 Trastornos psicóticos CAPÍTULO 6 La piel, el pelo y las uñas TABLA 6-1 Colores de la piel TABLA 6-2 Lesiones de la piel: localización y distribución anatómicas TABLA 6-3 Lesiones de la piel: patrones y formas TABLA 6-4 Lesiones primarias de la piel (presentación inicial) TABLA 6-5 Lesiones secundarias de la piel (por sobretratamiento, rascado excesivo o infección de lesiones primarias) TABLA 6-6 Lesiones secundarias deprimidas de la piel TABLA 6-7 Acné vulgar: lesiones primarias y secundarias
TABLA 6-8 Lesiones vasculares y purpúricas de la piel TABLA 6-9 Tumores de la piel TABLA 6-10 Nevos benignos y malignos TABLA 6-11 Lesiones de la piel en su contexto TABLA 6-12 Enfermedades y trastornos de la piel relacionados TABLA 6-13 Úlceras por decúbito TABLA 6-14 Caída del pelo TABLA 6-15 Hallazgos en las uñas o cerca de ellas CAPÍTULO 7 La cabeza y el cuello TABLA 7-1 Cefaleas primarias TABLA 7-2 Cefaleas secundarias y neuralgias craneales TABLA 7-3 El ojo rojo TABLA 7-4 Mareos y vértigo TABLA 7-5 Caras patognomónicas TABLA 7-6 Defectos del campo visual TABLA 7-7 Variaciones y anomalías de los párpados TABLA 7-8 Bultos y tumefacciones en los ojos y su alrededor TABLA 7-9 Opacidades de la córnea y del cristalino TABLA 7-10 Anomalías pupilares TABLA 7-11 Desconjugación de la mirada TABLA 7-12 Variaciones normales de la papila óptica TABLA 7-13 Anomalías de la papila óptica TABLA 7-14 Arterias retinianas y cruces arteriovenosos normales y en caso de hipertensión TABLA 7-15 Manchas rojas y estrías en el fondo de ojo TABLA 7-16 Fondo de ojo: aspecto normal y en la retinopatía hipertensiva TABLA 7-17 Fondo de ojo en la retinopatía diabética TABLA 7-18 Manchas de color claro en el fondo de ojo TABLA 7-19 Bultos en la oreja o alrededor de ella TABLA 7-20 Anomalías del tímpano TABLA 7-21 Patrones de sordera TABLA 7-22 Anomalías de los labios TABLA 7-23 Hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal TABLA 7-24 Hallazgos en las encías y los dientes TABLA 7-25 Hallazgos en la lengua o bajo ella TABLA 7-26 Aumento de tamaño y función de la glándula tiroides TABLA 7-27 Síntomas y signos de disfunción tiroidea CAPÍTULO 8 El tórax y los pulmones
TABLA 8-1 Dolor torácico TABLA 8-2 Disnea TABLA 8-3 Tos y hemoptisis TABLA 8-4 Deformidades del tórax TABLA 8-5 Respiración y voz normales y alteradas TABLA 8-6 Causas y cualidades de los ruidos pulmonares adventicios (añadidos) TABLA 8-7 Hallazgos físicos en algunos trastornos torácicos seleccionados CAPÍTULO 9 El sistema cardiovascular TABLA 9-1 Algunas frecuencias y ritmos cardíacos TABLA 9-2 Algunos ritmos irregulares TABLA 9-3 Anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales TABLA 9-4 Variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares TABLA 9-5 Variaciones del primer ruido cardíaco: R1 TABLA 9-6 Variaciones del segundo ruido cardíaco: R2 TABLA 9-7 Ruidos cardíacos adicionales durante la sístole TABLA 9-8 Ruidos cardíacos adicionales en diástole TABLA 9-9 Soplos pansistólicos (holosistólicos) TABLA 9-10 Soplos mesosistólicos TABLA 9-11 Soplos diastólicos TABLA 9-12 Ruidos cardiovasculares con componentes sistólico y diastólico CAPÍTULO 10 Las mamas y las axilas TABLA 10-1 Masas mamarias frecuentes TABLA 10-2 Signos visibles del cáncer de mama CAPÍTULO 11 El abdomen TABLA 11-1 Dolor abdominal TABLA 11-2 Disfagia TABLA 11-3 Estreñimiento TABLA 11-4 Diarrea TABLA 11-5 Heces negras y sanguinolentas TABLA 11-6 Frecuencia urinaria, nicturia y poliuria TABLA 11-7 Incontinencia urinaria TABLA 11-8 Protrusiones localizadas en la pared abdominal TABLA 11-9 Abdómenes protuberantes TABLA 11-10 Ruidos abdominales TABLA 11-11 Dolor abdominal a la palpación
TABLA 11-12 Aumento aparente y real del tamaño del hígado CAPÍTULO 12 El sistema vascular periférico TABLA 12-1 Algunas causas periféricas de edema TABLA 12-2 Trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares TABLA 12-3 Uso del índice tobillo-braquial TABLA 12-4 Insuficiencia crónica de las arterias y las venas TABLA 12-5 Úlceras habituales en los pies y los tobillos CAPÍTULO 13 Los genitales masculinos y las hernias TABLA 13-1 Infecciones de los genitales masculinos transmitidas por vía sexual TABLA 13-2 Anomalías del pene y del escroto TABLA 13-3 Anomalías de los testículos TABLA 13-4 Anomalías del epidídimo y del cordón espermático TABLA 13-5 Recorrido, presentación y diferenciación de las hernias inguinales CAPÍTULO 14 Los genitales femeninos TABLA 14-1 Lesiones de la vulva TABLA 14-2 Secreción vaginal TABLA 14-3 Protrusiones y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra TABLA 14-4 Variaciones en la superficie del cuello uterino TABLA 14-5 Formas del orificio del cuello uterino TABLA 14-6 Anomalías del cuello uterino TABLA 14-7 Posiciones del útero TABLA 14-8 Anomalías del útero TABLA 14-9 Masas anexiales CAPÍTULO 15 El ano, el recto y la próstata TABLA 15-1 Índice de síntomas de la hiperplasia prostática benigna de la American Urological Association (AUA) TABLA 15-2 Anomalías del ano, la piel circundante y el recto TABLA 15-3 Anomalías de la próstata CAPÍTULO 16 El aparato locomotor TABLA 16-1 Lumbago TABLA 16-2 Dolor cervical TABLA 16-3 Tipos de dolor en las articulaciones y su alrededor TABLA 16-4 Hombro doloroso
TABLA 16-5 Tumefacción o dolor en el codo TABLA 16-6 Artritis en las manos TABLA 16-7 Tumefacciones y deformidades de las manos TABLA 16-8 Infecciones de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos TABLA 16-9 Anomalías de los pies TABLA 16-10 Anomalías de los dedos y de las plantas de los pies CAPÍTULO 17 El sistema nervioso TABLA 17-1 Trastornos de los sistemas nerviosos central y periférico TABLA 17-2 Tipos de ictus TABLA 17-3 Síncope y trastornos similares TABLA 17-4 Trastornos epilépticos TABLA 17-5 Temblores y movimientos involuntarios TABLA 17-6 Trastornos del habla TABLA 17-7 Nistagmo TABLA 17-8 Tipos de parálisis facial TABLA 17-9 Alteraciones del tono muscular TABLA 17-10 Anomalías de la marcha y de la postura TABLA 17-11 Coma metabólico y estructural TABLA 17-12 Escala del coma de Glasgow TABLA 17-13 Pupilas del paciente comatoso TABLA 17-14 Posturas anómalas del paciente comatoso CAPÍTULO 18 Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta laadolescencia TABLA 18-1 Anomalías del ritmo cardíaco y de la presión arterial TABLA 18-2 Erupciones y lesiones cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes TABLA 18-3 Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas y otras lesiones elevadas TABLA 18-4 Lesiones cutáneas frecuentes durante la infancia TABLA 18-5 Anomalías de la cabeza TABLA 18-6 Facies diagnósticas en la lactancia y la infancia TABLA 18-7 Anomalías de los ojos, los oídos y la boca TABLA 18-8 Anomalías de los dientes, la faringe y el cuello TABLA 18-9 Cianosis infantil TABLA 18-10 Soplos cardíacos congénitos TABLA 18-11 Signos físicos de abuso sexual en niñas TABLA 18-12 El sistema genitourinario masculino TABLA 18-13 Alteraciones locomotoras frecuentes en los niños pequeños TABLA 18-14 El poder de la prevención: enfermedades evitables con las vacunas CAPÍTULO 20
Las personas mayores TABLA 20-1 Competencias geriátricas mínimas TABLA 20-2 Diferencias en el estado de salud de las personas mayores de Estados Unidos comparado con la población caucásica no hispana TABLA 20-3 Entrevista a personas mayores: mejora de la asistencia culturalmente apropiada TABLA 20-4 Delírium y demencia TABLA 20-5 Exploración de la demencia con Mini-Cog TABLA 20-6 Cómo tratar a las personas mayores: modelo de tratamiento de dominios de Siebens
Introducción
Bates. Guía de exploración física e historia clínica es una obra para los estudiantes de ciencias de la salud que empiezan a entrevistar a los pacientes, a realizar exploraciones físicas y a aplicar el razonamiento clínico para entender y evaluar los problemas. En esta 11. a edición se han incorporado algunas características nuevas para facilitar el aprendizaje. Como en ediciones previas, estos cambios han surgido de tres fuentes: las preguntas y los comentarios de estudiantes y profesores, nuestro deseo y objetivo de conseguir que el libro sea más fácil de leer y más eficaz en su uso, y las nuevas y abundantes evidencias apoyadas por las técnicas de entrevista, exploración y promoción de la salud. Esta 11. a edición ayuda al estudiante a adquirir nuevos conocimientos sobre anatomía humana y fisiología a medida que adquieren las habilidades indispensables de la evaluación de pacientes. A lo largo del libro hacemos especial hincapié en los problemas más habituales e importantes, y prestamos menos atención a los especiales o infrecuentes. Ocasionalmente, se incluyen signos físicos de enfermedades raras, siempre que tengan una posición consolidada en el diagnóstico clásico o supongan un riesgo para la vida del paciente. Cada capítulo refleja explícitamente una perspectiva basada en la evidencia, y las referencias bibliográficas incluidas se corresponden con la literatura médica reciente que sigue este criterio. El uso del color ayuda al lector a encontrar con mayor facilidad los apartados de cada capítulo y las tablas, y permite destacar la información clave y los consejos relativos a los aspectos más exigentes de las diferentes exploraciones y evaluaciones, como por ejemplo la exploración del ojo o la valoración de la presión de la vena yugular. Se han incorporado más de 200 fotografías y dibujos nuevos para ilustrar los puntos clave del texto acompañante. Todas las tablas siguen teniendo una disposición vertical para que los lectores puedan buscarlas sin que sea necesario girar el libro. La 11.a edición: características más importantes y resumen de los cambios Esta edición destaca el contenido nuevo y extenso, las considerables revisiones y muchas fotografías e ilustraciones nuevas para ayudar a los estudiantes a dominar habilidades importantes con el fin de evaluar a los pacientes. Como las dos ediciones anteriores, la 11. a edición se divide en tres partes: Fundamentos de lavaloración de la salud, Exploración por regiones y Grupos de población especiales. Parte I, Fundamentos de la valoración de la salud. El capítulo 1, Gene ra lidades: exploración física y anamnesis, y el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos, siguen una secuencia lógica que introduce a los estudiantes en el proceso de realizar la anamnesis y la exploración física. Y lo que es más importante, estos capítulos incluyen cómo secuenciar la exploración y un caso a modo de ejemplo de registro escrito que ha de permitir una valoración exhaustiva y la posterior ampliación y progreso de las anotaciones. Los comentarios y las tablas clarifican las diferencias entre los datos subjetivos y objetivos y entre las exploraciones exhaustiva y focalizada. Se incluyen una serie de indicaciones que permitirán que el registro clínico sea escueto y cómo analizar los datos clínicos, así como los detalles del equipo necesario y las precauciones estándares y universales para reducir al mínimo la infección. El capítulo 2 examina el
texto sobre el procedimiento de razonamiento clínico y los métodos de valoración de los datos clínicos. El capítulo 3, Entrevista e historia de salud ha sido reorganizado para dirigir mejor a los estudiantes a través de las técnicas de entrevista. Este capítulo ahora consta de secciones sobre las bases de la entrevista; la secuencia y el contexto de la entrevista, incluyendo el contexto cultural de ésta; la entrevista avanzada, y sobre ética y profesionalidad. Se recomienda echar un vistazo al nuevo contenido sobre la entrevista motivacional para ayudar a los pacientes a tratar de la cuestión de la promoción de la salud cambiando el estilo de vida y la conducta. Parte II, Exploración por regiones. Esta parte, que comprende los capítulos 4 a 17, comienza de nuevo con el estudio general del paciente y las técnicas para determinar con precisión las constantes vitales en el capítulo 4, Iniciode la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor. Este capítulo proporciona información basada en la evidencia sobre las directrices actuales para evaluar la obesidad y la alimentación y para tratar el dolor agudo y crónico. Dado que la evaluación del estado de ánimo, afectivo y mental tiene lugar al comienzo del encuentro con cada paciente, el capítulo 5, Conducta y estado mental, prosigue con información nueva sobre los trastornos de la personalidad y las principales cuestiones de salud mental que afectan a nuestra población. Los capítulos siguientes están dedicados a las técnicas de exploración por regiones de cada parte de los sistemas del cuerpo humano, con referencias clásicas y actualizadas que documentan la importancia de la exploración física. Siguen una secuencia de «la cabeza a los pies», del mismo modo que se exploraría al paciente. Cada uno de estos capítulos contiene: Una revisión de la información anatómica y fisiológica relevante. Preguntas clave para la historia de salud. Información actualizada y de utilidad para la promoción y el asesoramiento sobre salud. Técnicas de exploración bien descritas e ilustradas. Ejemplos de los registros por escrito relativos a la exploración física del sistema en cuestión. Citas bibliográficas de la literatura clínica. Tablas para ayudar al estudiante a reconocer y comparar anomalías en condiciones clínicas seleccionadas. A continuación se destacan características y revisiones importantes de los capítulos dedicados a la exploración por regiones. En el capítulo 5, Conducta y estado mental, los lectores encontrarán de nuevo un análisis de los síntomas sin explicación médica, a menudo muy sorprendentes, con sugerencias sobre los enfoques clínicos recomendados. En el capítulo 7, La cabeza y el cuello, los apartados de anatomía, fisiología y técnicas para la exploración de cada uno de los componentes de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la garganta y el cuello, que en esta edición se combinan para facilitar el aprendizaje del estudiante de las complejas técnicas implicadas. En el capítulo 9, El sistema cardiovascular, destacan la gran cantidad de actualizaciones sobre
promoción y asesoramiento de la salud, donde figuran las dificultades para alcanzar la «salud cardiovascular ideal», los riesgos de poblaciones especiales, como pueden ser las mujeres y los afroamericanos, los pasos para detectar factores de riesgo y cómo promover la modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo. En este capítulo y en el 8, El tórax y los pulmones, se proporcionan nuevas recomendaciones basadas en la evidencia relacionadas con dejar de fumar, la vacunación de adultos contra la gripe y la neumonía, cribado de hipertensión y detección de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia y el síndrome metabólico. Asimismo, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, contiene el mismo tipo de actualizaciones sobre la valoración del riesgo de cáncer de mama, los modelos de Gail y Claus para el cribado del riesgo, las mutaciones BRCA1 y BRCA2, y algunas recomendaciones sobre la mamografía y la autoexploración de la mama. Otras características importantes de las que se habla son las nuevas recomendaciones de cribado de la enfermedad vascular periférica, la citología vaginal, el cáncer de próstata, el cáncer de colon y los factores de riesgo de ictus, así como de nueva información sobre las enfermedades de transmisión sexual. Parte III, Grupos de población especiales. En esta unidad, del capítulo 18 al 20, los lectores volverán a encontrar capítulos relacionados con fases especiales del ciclo de la vida: de la infancia a la adolescencia, embarazo y envejecimiento. Todo el contenido del capítulo 18, Evaluación pediátrica desde lalactancia hasta la adolescencia, ha sido actualizado, centrándose de manera especial en la promoción de salud en niños y adolescentes. El capítulo 19, La mujer embarazada, se ha revisado de manera exhaustiva en esta edición, con muchas referencias nuevas. En el capítulo 20, Las personas mayores, hay recomendaciones actualizadas para la evaluación funcional y para reducir al mínimo el riesgo de caídas, así como comentarios y tablas nuevos sobre las dimensiones culturales del envejecimiento. Conjuntamente con el capítulo 17, El sistema nervioso, los estudiantes descubrirán que se hace hincapié en diferenciar el delírium, la demencia y la depresión. Sugerencias para la consulta de este libro Aunque la anamnesis y la exploración física resultan esenciales para el estudio y la atención del paciente, los estudiantes suelen aprenderlas por separado, a veces incluso de distintos profesores. Se recomienda a los estudiantes que se estén centrando en la anamnesis que vuelvan al capítulo 3, Entrevista e historia desalud, conforme vayan adquiriendo experiencia en las preguntas a los pacientes con temperamentos y edades distintos. Dado que realizan una secuencia de exploración convencional, los estudiantes pueden necesitar o desear consultar la exploración secuencial que se describe en el capítulo 1, Generalidades: exploración física y anamnesis. Se anima a los que están aprendiendo cómo entrevistar y cómo realizar la exploración física a lo largo de varios meses o incluso un año a consultar la 11. a edición de la Guía Bates y a utilizar este libro como guía continuada para dominar estas habilidades tan importantes para realizar la evaluación del paciente. Los estudiantes empezarán a integrar el relato del paciente con los signos de la exploración, y para ello les aconsejamos que estudien los apartados pertinentes a la anamnesis, a medida que aprendan las zonas sucesivas de exploración. A menudo, los síntomas pueden llevar a explorar más de un sistema corporal. Así, el dolor torácico obliga a evaluar tanto el tórax como los pulmones y el sistema cardiovascular. Los síntomas del tracto urinario tienen importancia en los capítulos sobre el abdomen, la próstata y los genitales masculinos y femeninos.
Quizá sea necesario que el estudiante revise los apartados de anatomía y fisiología según sus necesidades individuales. Una opción es repasar las técnicas de exploración para aprender cómo llevar a cabo una exploración adecuada, luego practicarla en la facultad bajo supervisión y, finalmente, volver al apartado de técnicas para consolidar el aprendizaje. Puede ser de gran ayuda para la identificación de posibles anomalías habituales la información que se encuentra en el texto en dos localizaciones concretas: una de ellas es la columna de la derecha del apartado de técnicas de exploración, que describe posibles anomalías y las destaca en rojo al lado del texto principal relacionado. Distinguir los hallazgos anómalos de los normales mejora las habilidades de observación clínica. Si el lector desea más información sobre anomalías, puede consultar las tablas que hay al final de los capítulos de exploración por regiones. En éstas se describen diversas alteraciones en un formato que permite al estudiante la comparación de distintos tipos de anomalías en una única tabla. A medida que el estudiante vaya avanzando en los sistemas y regiones corporales, deberá estudiar los informes de la paciente modelo, la Sra. N, expuestos en el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos. Tendrá que consultar a menudo los apartados de registro de la exploración que hay en todos los capítulos de exploración por regiones, que contienen ejemplos de exploraciones. Esta verificación cruzada ayudará al estudiante a describir y estructurar la información de la anamnesis y de la exploración física en un formato escrito estándar. Además, comprender las pautas del capítulo 2 le ayudará a seleccionar y analizar los datos que están aprendiendo a registrar. Si el estudiante lee con atención las tablas de anomalías, se familiarizará y profundizará en la comprensión de los problemas clínicos importantes, aprenderá a descubrir qué debe buscar y el porqué de algunos interrogantes. No obstante, en lugar de memorizar todos los datos que se han presentado, deberá volver a los signos físicos y anomalías relacionados siempre que un paciente, real o descrito, aparece con el problema. El estudiante debe utilizar este libro para intentar analizar el problema o el hallazgo, y recurrir a otros textos clínicos o publicaciones periódicas para examinar los problemas del paciente con la profundidad necesaria. También puede consultar las citas bibliográficas y referencias complementarias que hay al final de cada capítulo y que contienen otras fuentes de interés. Durante las rotaciones clínicas, cuando los estudiantes amplían sus habilidades para llevar a cabo la anamnesis y la exploración física deberían utilizar esta obra como guía para la escucha empática y el dominio clínico, prestando especial atención a las columnas de Ejemplos de anomalías que aparecen en color rojo. Éstas contienen información de utilidad sobre enfermedades clínicas que guardan relación con observaciones físicas y, cuando es posible, sobre su importancia estadística. Material de aprendizaje adicional Como manual complementario a la 11. a edición, recomendamos la Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7.a edición, de Lynn S. Bickley y Peter Szilagyi. Esta guía de bolsillo es una versión reducida y actualizada del libro, diseñada para una mayor manejabilidad, revisión y facilidad de uso. Esta guía no es independiente; remite a los lectores al texto y a las ilustraciones de la Bates. Guía de exploración física e historia clínica siempre que requieran un estudio más exhaustivo y comprensivo. La Bates’ Visual Guide to Physical Examination es una serie exhaustiva y muy informativa de 18 vídeos adaptada a este libro. Pueden hallarse los módulos por separado y en grupos en distintos formatos en Lippincott Williams & Wilkins. Las secuencias de estos vídeos centrados en la exploración de la cabeza a los pies y en el enfoque del paciente pueden encontrarse en la página web thePoint de Lippincott, junto a otros recursos para profesores y estudiantes.
Los alumnos y profesores pueden encontrar recursos y material adicionales a esta 11. a edición en http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e, incluyendo un manual para profesores, una batería de preguntas, y un curso en línea que cubre los principios fundamentales de la exploración física y la historia clínica.
Fundamentos de la valoración de la salud
CAPÍTULO 1 Generalidades: exploración física y anamnesis CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos CAPÍTULO 3 Entrevista e historia de salud
I
CAPÍTULO
Generalidades: exploración física y anamnesis
1
Conocer las técnicas de la exploración física y la anamnesis, que está a punto de aprender, es indispensable para la atención y la curación del paciente, y han sido consagradas por la experiencia y la práctica médicas. Recoger los datos de una anamnesis cuidadosa y con matices, y llevar a cabo una exploración minuciosa y precisa, ahonda la relación con los pacientes, centra la evaluación y dirige el razonamiento clínico. La calidad de la anamnesis y de la exploración física dirige los pasos siguientes que deben darse con el paciente, y guía las opciones más idóneas entre la maraña inicial de pruebas y técnicas complementarias. Conforme vaya ganando experiencia como médico, irá puliendo estas facultades tan importantes de relación y evaluación clínica.
Al entrar en el campo de la evaluación del paciente, empezará a integrar los elementos fundamentales de la asistencia clínica: escuchar con empatía; sentirse capacitado para entrevistar a pacientes de todas las edades, estados de ánimo y orígenes; utilizar las técnicas para explorar los distintos sistemas corporales, y por último, proceder al razonamiento clínico. Su experiencia con la anamnesis y la exploración física irá creciendo, y los pasos del razonamiento clínico se iniciarán en los primeros instantes del encuentro con el enfermo: reconocer los síntomas problemáticos y los signos patológicos; descubrir los datos de un proceso fisiopatológico o psicopatológico subyacente, y establecer y verificar una serie de hipótesis que los expliquen. Esta andadura le revelará el perfil polifacético del paciente. Paradójicamente, la misma competencia que le faculta para evaluar a todos
los pacientes le permite también hacerse una imagen del ser humano único que se le encomienda.
Este capítulo proporciona una guía para lograr destreza clínica en dos áreas fundamentales: la historia de salud y la exploración física. Describe los componentes de la historia de salud y cómo organizar el relato del paciente; da una idea general sobre cómo realizar la exploración física mediante una secuencia que asegure la comodidad del paciente, y ofrece breves descripciones de las técnicas de exploración en cada parte de ésta, desde la exploración general hasta la neurológica. El capítulo 2 prosigue con la tercera área de competencia: la historia escrita que contiene la evaluación y el plan esenciales. Con el estudio de los siguientes capítulos y perfeccionando las habilidades en la exploración y la anamnesis, conseguirá llevar a cabo una evaluación activa del paciente, al principio de modo gradual, pero después con mayor confianza y destreza, hasta alcanzar finalmente la competencia clínica. Cada capítulo incluye referencias de la literatura médica y sugiere otras lecturas apropiadas, para que pueda seguir ampliando sus conocimientos. A partir del capítulo 4, los apartados de promoción y consejos sobre salud proporcionan unas directrices actualizadas para fomentar y proteger la salud y el bienestar de sus pacientes. El capítulo 2 presenta los pasos del razonamiento clínico y la forma de documentar las evaluaciones, los diagnósticos y los planes para una asistencia clara y eficaz del paciente. Su registro sentará las bases para numerosos miembros del equipo sanitario. El capítulo 3 amplía las destrezas fundamentales, diversas y a menudo complejas, para entablar una relación con el paciente y obtener su relato. Los capítulos 4 a 17 detallan la anatomía y la fisiología, la historia de salud, las directrices para fomentar la salud y asesorar al paciente, las técnicas de exploración y ejemplos de documentación por escrito relativos a sistemas y regiones corporales concretos.
En los capítulos 18 a 20 se amplían y adaptan los elementos de la anamnesis y de la exploración física de los adultos a poblaciones especiales: recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes, mujeres embarazadas y personas de edad avanzada. Del dominio de estas facultades y de la confianza mutua, y del respeto a la relación asistencial con el paciente, se derivan las compensaciones sin número de las profesiones sanitarias.
Evaluación del paciente: completa o dirigida Cómo determinar el alcance de la evaluación. A medida que vaya consolidando su habilidad para elaborar la historia de salud y realizar la exploración física se preguntará «¿cuánto debo hacer?» y también «¿debo efectuar una evaluación completa o dirigida?». Cuando atienda por primera vez en la consulta o en el hospital a un paciente, generalmente optará por una evaluación completa, que abarque todos los elementos de la historia de salud y una exploración física exhaustiva. No obstante, en muchas situaciones es preferible una evaluación dirigida, más flexible, es decir, orientada a los problemas, sobre todo de los pacientes a quienes ya conoce, que regresan para una revisión sistemática en la consulta o precisan una «asistencia urgente» específica por un problema como una irritación de garganta o un dolor en la rodilla. Adaptará el alcance de la anamnesis y de la exploración física a la situación concreta, teniendo en cuenta diversos factores: la magnitud y la gravedad de los problemas del paciente; el grado de profundidad al que cree necesario llegar; la situación clínica (paciente ingresado o ambulatorio, asistencia general o especializada) y el tiempo disponible. El dominio de todos los componentes de una evaluación completa le permitirá seleccionar los elementos más adecuados a las preocupaciones del paciente y, al mismo tiempo, satisfacer las normas clínicas para la mejor práctica y precisión diagnóstica.
Como puede ver, la exploración completa es algo más que una evaluación de los sistemas corporales. Representa una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación entre el médico y el paciente. La mayoría de las personas que buscan atención tienen preocupaciones o síntomas concretos. La exploración completa proporciona una base más amplia para valorar estas preocupaciones y responder las preguntas del paciente. En la exploración dirigida usted decide el método idóneo para una evaluación profunda del problema concreto. Los síntomas, la edad y la historia de salud del paciente ayudan a establecer el alcance de la exploración dirigida, al igual que el conocimiento que usted tenga de los patrones de enfermedad. Ante un paciente con irritación de garganta, por ejemplo, deberá averiguar si puede sufrir una mononucleosis infecciosa y precisar una palpación cuidadosa del hígado y del bazo, o si por el contrario sufre un resfriado común y no necesita tal exploración. El razonamiento clínico que subyace y guía estas decisiones se comenta en el capítulo 2. ¿Qué decir sobre el chequeo clínico habitual o la exploración física periódica? En numerosos estudios se ha analizado a fondo la utilidad de la exploración física completa para la detección y la prevención de enfermedades, frente al análisis de los síntomas1-7. Los resultados han validado la importancia de las técnicas de exploración física: medición de la presión arterial, valoración de la presión venosa central a partir del pulso venoso yugular, auscultación cardíaca en busca de valvulopatías, detección de hepatomegalia y esplenomegalia, y exploración ginecológica con prueba de Papanicolau. Algunos grupos de consenso y de asesores expertos han ampliado las recomendaciones sobre la exploración y las pruebas de detección. Cada vez es mayor la evidencia que confirma la utilidad de numerosos aspectos de la evaluación clínica y de las técnicas de exploración8-11. Datos subjetivos frente a objetivos. A medida que adquiera las técnicas para la anamnesis y la exploración física, deberá recordar las enormes diferencias entre la información subjetiva y la información objetiva, que se resumen en el cuadro siguiente. El conocimiento de estas diferencias le ayudará a agrupar la información del paciente. Su distinción también es importante para organizar la presentación por escrito u oral del paciente en un formato lógico e inteligible.
Evaluación completa del adulto
ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO Exposición general. A continuación se describen los siete componentes de la anamnesis completa del adulto: Véase la anamnesis completa pediátrica en el capítulo 18 (págs. 765-891). Datos de filiación y origen de la anamnesis; fiabilidad. Motivo de la consulta. Enfermedad actual. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Antecedentes sociales. Revisión por sistemas. Como aprenderá en el capítulo 3, cuando hable con el paciente rara vez realizará la anamnesis en el orden citado. La entrevista es más fluida; usted seguirá atentamente las claves que le dará el paciente para obtener una descripción de su enfermedad, fomentar la empatía y afianzar la relación. Sin embargo, enseguida aprenderá a encajar los diferentes aspectos del relato del paciente dentro de un esquema más formal para la presentación oral o el registro escrito. Transformará el lenguaje y el relato del paciente en los elementos de la anamnesis conocidos por todos los miembros del equipo sanitario o de salud. Con esta reestructuración organizará su razonamiento clínico y dispondrá de una plantilla para ampliar sus conocimientos clínicos. Cuando empiece esta travesía clínica, repase los componentes de la anamnesis del adulto y estudie después las explicaciones pormenorizadas que siguen.
Información inicial Fecha y hora de la anamnesis. La fecha es siempre importante. Cerciórese de documentar siempre la hora en que evalúa al paciente, sobre todo en casos de urgencia o en el hospital. Datos de filiación. Incluyen la edad, el sexo, el estado civil y la profesión. La fuente del relato o de la remisión puede ser el paciente, un familiar o un amigo, un médico general o especialista, o la propia historia clínica. La indicación de la fuente de remisión ayuda a evaluar el tipo de información aportada y los posibles sesgos. Fiabilidad. Esta información se documentará si es relevante. Por ejemplo, «el paciente describe los síntomas de manera ambigua y los datos resultan confusos». Este juicio refleja la calidad de la información aportada por el paciente y suele efectuarse al final de la entrevista. Motivo de la consulta. Procure especificarlo con las palabras del paciente (puede incluirse entre paréntesis el término médico y la duración). Por ejemplo: «me duele el estómago y me siento fatal». A veces los pacientes no tienen un motivo concreto, y en tal caso usted debe señalar sus objetivos. Por ejemplo: «he venido a mi revisión habitual», o «he ingresado para un estudio minucioso del corazón». Enfermedad actual. Este apartado de la anamnesis es un relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del
problema, el contexto en que apareció, sus manifestaciones y los posibles tratamientos. Nota del revisor: en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México) se recomienda utilizar la nemotecnia 4 A y 3 C: • Área (localización e irradiaciones) • Agravantes • Atenuantes • Acompañantes • Cantidad (o intensidad) • Calidad • Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo, periodicidad, frecuencia, estado actual) Los síntomas principales se caracterizarán adecuadamente describiendo sus 1) localización; 2) calidad; 3) cantidad o intensidad; 4) cronología, es decir, inicio, duración y frecuencia; 5) contexto en que ocurren; 6) factores que agravan o alivian los síntomas, y 7) manifestaciones asociadas. Est os siete atributos son fundamentales para entender todos los síntomas del paciente. Es importante incluir los resultados «positivos pertinentes» y «negativos pertinentes» de los apartados de la revisión por sistemas relacionados con el motivo de la consulta. Éstos indican la presencia o ausencia de síntomas relevantes para el diagnóstico diferencial, que identifica los diagnósticos más probables que explican el estado del paciente. Véanse la entrevista e historia de la salud en el capítulo 3 (págs. 55-102). Muchas veces se precisa otra información relevante, como los factores de riesgo para la enfermedad coronaria si el paciente tiene dolor torácico o la medicación actual de un paciente con síncope. En el apartado de enfermedad actual debería señalarse la respuesta del paciente a sus síntomas y el efecto que la enfermedad tiene sobre su vida. Recuerde siempre que los datos fluyen espontáneamente del paciente y que su tarea consiste en organizarlos. A menudo, el paciente refiere más de un síntoma o preocupación. Cada síntoma requiere su propio epígrafe (apartado y semiología) y una descripción completa. Los medicamentos se anotarán indicando el nombre, la dosis, la vía de administración y la frecuencia de uso. Asimismo, deberá incluir los remedios caseros, los fármacos de venta sin receta, las vitaminas, los suplementos minerales o herbarios, los anticonceptivos orales y los medicamentos prestados por familiares y amigos. Puede pedir al paciente que traiga toda la medicación para saber exactamente qué toma. Se registrarán las alergias, incluidas las reacciones específicas a cada medicamento, como exantema o náuseas, al igual que las alergias a alimentos, insectos y factores ambientales. Anote el consumo de tabaco, indicando de qué tipo (puro, pipa, con filtro, etc.). El consumo de cigarrillos suele expresarse por paquetes-año (si una persona fuma 1,5 paquetes al día durante 12 años, eso significa 18 paquetesaño). Si el paciente ha dejado de fumar, indique cuánto tiempo hace. Debe preguntarse sobre consumo de alcohol o drogas. (Evite restringir los antecedentes sociales a estos temas si los incluye en ellos.)
Véanse algunas preguntas propuestas en el capítulo 3 (págs. 55-102). Antecedentes personales En el apartado de antecedentes personales se incluyen las enfermedades pediátricas, como el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la tos ferina, la varicela, la fiebre reumática, la escarlatina y la poliomielitis. También debe anotarse cualquier enfermedad crónica de la infancia. Deberá aportar información sobre las enfermedades del adulto correspondientes a estas cuatro categorías: Médicas: enfermedades como diabetes, hipertensión, hepatitis, asma e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); hospitalizaciones; número y sexo de las parejas, y prácticas sexuales de riesgo. Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación. Obstétricas/ginecológicas: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de anticoncepción y función sexual. Psiquiátricas: enfermedades y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos. Deben considerarse otros aspectos especiales del mantenimiento de la salud, en particular vacunaciones y pruebas de detección. En el caso de las vacunaciones, averigüe si el paciente ha recibido las vacunas contra el tétanos, la tos ferina, la difteria, la poliomielitis, el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la gripe, la varicela, la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B, neumococo y herpes zóster. En lo que respecta a las pruebas de detección, repase las pruebas de la tuberculina, la citología vaginal (frotis de Papanicolau), la mamografía, las pruebas de sangre oculta en heces, la colonoscopia y los análisis de colesterol, junto con los resultados y las últimas fechas de su realización. Si el paciente desconoce esta información, a veces hay que solicitar su permiso por escrito para obtener registros médicos previos. Antecedentes familiares. En este apartado resuma o haga un esquema con la edad y la salud, o la edad y la causa de la muerte, de cada familiar inmediato, incluyendo padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos. Revise cada uno de los siguientes trastornos y anote si se encuentran o no en la familia: hipertensión, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de la tiroides o de los riñones, cáncer (especifique el tipo), artritis y artrosis, tuberculosis, asma o enfermedades pulmonares, cefaleas, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias, así como los síntomas notificados por el paciente. Pregunte por los antecedentes de cáncer de mama, ovario, colon y próstata, y por cualquier enfermedad de transmisión genética. Antecedentes sociales. Recogen la personalidad y los intereses del paciente, las fuentes de apoyo, el estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus temores. Deben incluir la profesión u oficio y el nivel de estudios; la situación en el hogar y de los seres queridos; las fuentes de estrés, tanto reciente como de larga duración; los acontecimientos vitales más importantes, como el servicio militar, la historia laboral, la situación económica y la jubilación; las actividades recreativas; la filiación religiosa y las creencias espirituales, y las actividades de la vida diaria (AVD). La función basal es muy importante en los pacientes de edad avanzada o discapacitados. Los antecedentes sociales incluyen también los hábitos de estilo de vida que fomentan la salud o generan riesgo, como el ejercicio y la alimentación,
considerando la frecuencia del ejercicio, la alimentación diaria habitual, los suplementos o las restricciones dietéticas, y el consumo de café, té y otras bebidas con cafeína, así como las medidas de seguridad, incluyendo el uso del cinturón de seguridad, casco para bicicleta y moto, protectores solares, detectores de humo y otros aparatos relacionados con peligros concretos. También debe anotarse cualquier práctica de medicina alternativa. Véase la página 931 para las AVD que con mayor frecuencia se valoran en los pacientes ancianos. A lo largo de la entrevista aprenderá a intercalar preguntas personales y sociales para que el paciente se sienta cómodo. Revisión por sistemas. Al principio, comprender y utilizar preguntas de la revisión por sistemas puede parecer que requiere mucho esfuerzo. La formulación de estas preguntas de respuesta «sí o no» debería llevarse a cabo al final de la entrevista. Conviene pensar en una serie de preguntas que hagan referencia a todo el cuerpo, de la «cabeza a los pies». Es útil preparar al paciente para estas preguntas diciéndole «la siguiente parte de la anamnesis puede parecerle un interrogatorio, pero es importante estar seguros de no olvidar nada». La mayoría de las preguntas de la revisión por sistemas se refiere a síntomas, pero a veces algunos médicos incluyen también enfermedades, como la neumonía o la tuberculosis. También puede recurrir a preguntas de la revisión por sistemas relacionadas con el motivo de la consulta para establecer «positivos y negativos» que sirvan para esclarecer el diagnóstico. Véase la función de los positivos y negativos apropiados en el diagnóstico diferencial en el capítulo 3 (pág. 71). Comience por una pregunta muy general a medida que vaya repasando cada uno de los sistemas. De esta manera atraerá la atención del paciente y podrá desviarse hacia preguntas más concretas. Algunos ejemplos de pregunta inicial son: «¿cómo está de los oídos y de audición?», «¿tiene algún problema pulmonar o dificultades respiratorias?», «¿algún problema cardíaco?», «¿hace bien la digestión?» o «¿tiene problemas intestinales?». Recuerde que la necesidad de otras preguntas dependerá de la edad, el motivo de la consulta y el estado general de salud del paciente, así como de su criterio clínico. Las preguntas de este apartado pueden revelar problemas que el paciente ha pasado por alto, sobre todo de ámbitos no relacionados con la enfermedad actual. Algunos acontecimientos importantes para la salud, como una enfermedad grave anterior o la muerte de uno de los padres, exigen una exploración a fondo. Recuerde que los episodios más importantes de salud deberán anotarse, en su informe escrito, en enfermedad actual o en antecedentes personales. Siga una técnica flexible. La entrevista con el paciente le aportará hallazgos que usted sólo podrá organizar en un documento formal por escrito cuando haya terminado la entrevista y la exploración. Algunos médicos proceden a la revisión por sistemas durante la exploración física y preguntan, por ejemplo, por los oídos según los van explorando. Si el paciente refiere pocos síntomas, esta combinación parece eficiente, pero cuando los síntomas son múltiples puede alterarse el flujo de la anamnesis y de la exploración, y entonces el registro de las notas es caótico. A continuación se ofrece una serie estándar de preguntas para la revisión de los diferentes sistemas. A medida que vaya adquiriendo experiencia, no le llevará más de unos minutos plantear las preguntas de «sí o no». Para cada «sistema» regional debe preguntar: «¿ha tenido alguna vez…?». General: peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más apretada o suelta que antes, debilidad,
fatiga y fiebre. Piel: exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad, cambios de color; cambios en el pelo o en las uñas; cambios en el tamaño o el color de los lunares. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: cabeza: cefalea, traumatismos craneales, mareos, aturdimiento. Ojos: visión, gafas o lentes de contacto, última exploración, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, puntos negros, motas, flashes, glaucoma, cataratas. Oídos: audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción; si la audición está disminuida, uso o no de audífono. Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, taponamiento nasal, secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis, problemas sinusales. Garganta (o boca y faringe): estado de los dientes y las encías, gingivorragia, prótesis (si procede) y encaje de éstas, última exploración dental, lesiones linguales, sequedad de boca, faringitis frecuentes, ronquera. Cuello: «ganglios», bocio, bultos, dolor o rigidez del cuello. Mamas: bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, autoexploración. Respiratorio: tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última radiografía de tórax. Puede incluir el asma, la bronquitis, el enfisema, la neumonía y la tuberculosis. Cardiovascular: problemas de corazón, hipertensión, fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas, palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, resultados de los últimos electrocardiogramas o de otras pruebas cardiovasculares. Gastrointestinal: problemas para deglutir, pirosis, apetito, náuseas. Ritmo intestinal, color y tamaño de las heces, cambios del ritmo intestinal, dolor con la deposición, rectorragia o heces negras o de color alquitrán, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a los alimentos, excesivos eructos o ventosidades (flatulencias). Ictericia, problemas de hígado o de vesícula, hepatitis. Vascular periférico: claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, coágulos previos en las venas, edema en las pantorrillas o en los pies, cambios de color en las puntas de los dedos durante la temporada de frío, tumefacción con eritema o dolor. Urinario: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor al orinar, hematuria, infecciones de orina, dolor en los riñones o en el flanco, cálculos renales, cólico ureteral, dolor suprapúbico, incontinencia; en los hombres: disminución del calibre o de la fuerza del chorro urinario, titubeo, goteo. Genital: masculino: hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor o tumefacción escrotal, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento; hábitos, interés, función y satisfacción sexuales, métodos anticonceptivos, uso de preservativos y/o problemas relacionados con el genital masculino; riesgo de infección por VIH. Femenino: edad de la menarquia; regularidad, frecuencia y duración del período, volumen de la hemorragia, sangrado entre los períodos o después del coito, última menstruación, dismenorrea, tensión premenstrual; edad de la menopausia, síntomas de menopausia, sangrado posmenopáusica; si la paciente nació antes de 1971, y tuvo exposición al dietilestilbestrol por consumo materno durante la gestación (se relaciona con carcinoma de cuello uterino); flujo vaginal, picor, lesiones,
tumoraciones, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento; número de embarazos, número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e inducidos), complicaciones del embarazo, métodos anticonceptivos; preferencias, interés, función, satisfacción y posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia; exposición a la infección por el VIH. Musculoesquelético: dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota y dolor de espalda. Si hay dolor, describir la localización de las articulaciones o músculos afectados, el edema, el eritema, el dolor espontáneo o con el roce, la rigidez, la debilidad o la limitación del movimiento y de la actividad; indicar el horario de los síntomas (p. ej., matutinos o vespertinos), la duración y los posibles antecedentes traumáticos. Dolor cervical o lumbago. Artralgias con manifestaciones sistémicas, como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, pérdida de peso o debilidad. Psiquiátrico: nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria, tentativas de suicidio, si procede. Neurológico: cambios en el estado de ánimo, la atención o el habla; cambios en la orientación, la memoria, la introspección o el juicio; cefalea, mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos; debilidad, parálisis, acorchamiento o pérdida de la sensibilidad, hormigueo, parestesias, temblor u otros movimientos involuntarios, convulsiones. Hematológico: anemia, facilidad para equimosis o sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a las transfusiones. Endocrino: trastornos tiroideos, intolerancia al calor o al frío, sudoración excesiva, sed o hambre excesivas, poliuria, cambios en la talla de los guantes o del calzado.
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO Cómo empezar la exploración: preparación del entorno Antes de iniciar la exploración física, prepare con tiempo las tareas correspondientes. Piense cómo abordará al paciente, su conducta profesional y cómo hará que el paciente se sienta cómodo y relajado. Repase todas las medidas que fomenten la comodidad del paciente y efectúe los ajustes necesarios del entorno. Véase la exploración completa de lactantes, niños y adolescentes en el capítulo 18 (págs. 765-891). Preparación para la exploración física Reflexione sobre cómo abordar al paciente Regule la iluminación y el entorno Compruebe su equipo Haga que el paciente se sienta cómodo Determine la secuencia de la exploración Reflexione sobre cómo abordar al paciente. Cuando por primera vez explore a pacientes, inevitablemente percibirá una sensación de inseguridad, que pronto irá disminuyendo con la
experiencia. Sea directo. Preséntese como estudiante de medicina. Aparente calma, organización y competencia, aun cuando por dentro no sea así. Es habitual olvidar alguna parte de la exploración, sobre todo al principio. Basta con explorar esa parte fuera de la secuencia, sin problemas. No es infrecuente tener que regresar a la cabecera del paciente y preguntarle una o dos cosas que han podido olvidarse. Los principiantes necesitarán invertir en algunos pasos de la exploración más tiempo que los médicos experimentados, por ejemplo durante la oftalmoscopia o la auscultación cardíaca. Para que el paciente no se alarme, prevéngale diciendo, por ejemplo, «voy a dedicar más tiempo a auscultar el corazón y los tonos cardíacos, pero esto no quiere decir que le pase nada». La mayoría de los pacientes contemplan la exploración física con cierta ansiedad. Se sienten vulnerables, físicamente expuestos, aprensivos por el posible dolor e incómodos por lo que el médico pueda descubrir. Al mismo tiempo, aprecian que el médico se preocupe por sus problemas y responden a la atención que se les pone. Con esto en mente, un médico experimentado explora a los pacientes con minuciosidad sin perder el tiempo, con sistematicidad sin ser rígido, y con suavidad pero sin miedo a causar una molestia si fuera necesario. El médico capacitado explora cada región del cuerpo y a la vez percibe al paciente en su conjunto, advierte sus muecas de dolor o su mirada de preocupación, y comparte con él información a fin de que se calme, darle explicaciones y tranquilizarlo. Como inexperto, evite hacer una interpretación de los hallazgos. Usted no es el principal responsable del paciente y sus interpretaciones pueden resultar contradictorias o equivocadas. A medida que adquiera experiencia y responsabilidad, podrá compartir sus hallazgos. Si el paciente manifiesta alguna preocupación concreta, antes de tranquilizarlo coméntelo con sus profesores. A veces descubrirá anomalías, como una masa o una úlcera profunda y exudativa. Procure no manifestar desagrado, alarma ni otra reacción negativa. Regule la iluminación y el entorno. Algunos factores ambientales influyen en la importancia y la fiabilidad de los hallazgos durante la exploración. Para adquirir una técnica excelente de exploración conviene «preparar la escena» de modo que usted y el paciente se sientan cómodos. Encontrará que algunas posturas difíciles merman la calidad de la exploración. Tómese el tiempo necesario para colocar la cama a la altura conveniente (¡asegúrese de bajarla cuando termine!) y pida al paciente que se mueva, si con ello puede explorar con más facilidad y precisión una región corporal. Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen en gran medida a lo que se ve y se oye, pero a veces son difíciles de conseguir. Haga lo que esté en sus manos. Si una televisión le impide auscultar los tonos cardíacos, pida amablemente al paciente de al lado que baje el volumen. La mayoría de las personas colaboran enseguida. Sea cortés y recuerde dar las gracias al paciente cuando salga. La iluminación tangencial resulta óptima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular, la glándula tiroides y el latido de la punta. Iluminar las superficies corporales que presentan contornos, elevaciones y depresiones, móviles o estáticas, les otorga un relieve más nítido. Cuando la luz incide de forma perpendicular a la superficie o es difusa, las sombras disminuyen y se pierden las ondulaciones sutiles de la superficie. Experimente con una iluminación tangencial y enfocada sobre los tendones del dorso de su mano; trate de ver las pulsaciones de la arteria radial en su muñeca.
ILUMINACIÓN TANGENCIAL
Compruebe el equipo. El equipo necesario para la exploración física debe incluir todo lo siguiente:
ILUMINACIÓN PERPENDICULAR Equipo para la exploración física
Oftalmoscopio y otoscopio. Si el otoscopio va a utilizarse para la exploración de un niño, ha de permitir la otoscopia neumática Linterna normal o de bolígrafo Depresores linguales Regla y cinta métrica Termómetro (conveniente) Reloj con segundero
Esfigmomanómetro Estetoscopio con las siguientes características: Auriculares que se ajusten bien y no produzcan dolor. Para ello, escójalos del tamaño adecuado, póngalos alineados con el ángulo de sus conductos auditivos y ajuste el muelle de la banda metálica conectora para que mantenga una tensión cómoda Tubuladura gruesa y lo más corta posible para incrementar al máximo la transmisión de los ruidos: aproximadamente 30 cm, si es posible, y no más de 38 cm Campana y diafragma con un buen mecanismo de giro Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal y rectal Espéculo vaginal y equipo para el estudio citológico y quizá bacteriológico Martillo de reflejos Diapasones, idealmente uno de 128 Hz y otro de 512 Hz Bastoncillos de algodón (isopos o cotonetes), imperdibles (alfiler de gancho o seguro) u otros objetos desechables para explorar la discriminación entre dos puntos Algodón para explorar el tacto ligero Dos tubos de ensayo (opcional) para explorar la sensación térmica Papel y bolígrafo o lápiz, u ordenador portátil Haga que el paciente se sienta cómodo. En su papel de médico, el acceso al cuerpo del paciente es un privilegio único y consagrado por el tiempo. El comportamiento profesional lleva implícito el respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Estos atributos hacen que el paciente se sienta respetado y cómodo. Cerciórese de cerrar las puertas y cortinas cercanas, sea en el hospital o en la consulta, antes de iniciar la exploración. Lávese las manos con esmero cada vez que explore a un paciente. Según vaya aprendiendo cada apartado de la exploración en los próximos capítulos, adquirirá el arte de tapar al paciente con la bata o la sábana. Su objetivo es visualizar un área del cuerpo cada vez. Se preserva así el pudor del paciente y usted se centra en la zona explorada. Con el paciente sentado, por ejemplo, desabróchele la bata por detrás para auscultar los pulmones. Para explorar las mamas, descubra primero la derecha, pero mantenga tapada la izquierda. Cubra a continuación el hemitórax derecho, descubra el izquierdo y continúe explorando la mama izquierda y el corazón. Para la exploración del abdomen sólo debe exponer esta región. Coloque la bata de forma que cubra el tórax y tape con la sábana o el paño la región inguinal. Para ayudar al paciente a prepararse para algunos aspectos de la exploración que podrían ser incómodos, explíquele brevemente sus planes antes de empezar. Según vaya explorando al paciente, manténgale informado, sobre todo si prevé que se sentirá molesto o incómodo, por ejemplo cuando verifique el pulso femoral. Intente evaluar si el paciente quiere conocer alguna de sus observaciones. ¿Siente curiosidad el paciente por la auscultación pulmonar o por el método de valorar el hígado o el bazo? Las instrucciones que dé al paciente en cada paso de la exploración deben ser corteses y claras. Por ejemplo: «me gustaría explorar ahora su corazón; por favor, recuéstese».
Como en la entrevista, sea delicado con los sentimientos del paciente y con su comodidad física. Observe las expresiones faciales del paciente e incluso pregúntele «¿está usted bien?» a medida que avance en la exploración, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas. Vale la pena corregir la inclinación de la cama o de la camilla del paciente para aliviar las molestias. Si le recoloca la almohada o le pone encima una manta para darle calor, mostrará al paciente su interés por que se encuentre bien. Una vez terminada la exploración, diga al paciente sus impresiones generales y lo que cabe esperar a continuación. Si el paciente está ingresado en el hospital, cerciórese de que se encuentra cómodo y vuelva a arreglar el entorno inmediato a su satisfacción. Baje la cama para evitar el riesgo de caídas y eleve las barandillas si es necesario. Cuando salga, lávese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente. Determine la secuencia de la exploración. Es importante saber que la clave para una exploración física minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistemática. Organice la exploración completa o dirigida considerando tres objetivos generales: Máximo confort del paciente. Evitar cambios posturales innecesarios. Aumentar la eficiencia clínica. En general, deberá explorar «de la cabeza a los pies». No empiece explorando los pies del paciente antes de inspeccionar, por ejemplo, la cara o la boca. Enseguida comprobará que algunas partes de la exploración resultan más fáciles con el paciente sentado, como la cabeza y el cuello, o el tórax y los pulmones, mientras que para otras es preferible que el paciente esté en decúbito supino, como las exploraciones cardiovascular y abdominal. Con frecuencia tendrá que explorar a un paciente encamado, sobre todo en el hospital, pues muchas veces los pacientes no pueden sentarse en la cama ni ponerse de pie. A menudo, esto marca la secuencia de la exploración. Puede explorar la cabeza, el cuello y la región anterior del tórax con el paciente en decúbito supino, y pedirle que se gire, a uno y otro lado, para auscultar los pulmones, explorar la espalda e inspeccionar la piel. Luego, el paciente se coloca de nuevo en decúbito supino para terminar el resto de la exploración. Con la práctica tendrá su propia secuencia de exploración, recordando siempre la necesidad del detalle y del confort del paciente. Al principio es posible que deba tomar notas que le recuerden los elementos de la exploración en cada región corporal, pero con la práctica adquirirá una secuencia sistemática propia. Se habituará a ella y le ayudará a regresar a cualquier parte de la exploración que pueda haber omitido, con lo cual conseguirá ser minucioso. Si desea conocer la secuencia general de la exploración física, estudie el siguiente esquema.
Técnicas de exploración Céntrese ahora en la descripción más detallada de la exploración física del apartado siguiente. Repase las técnicas fundamentales de exploración, la secuencia y la posición del paciente para la exploración, y la necesidad de tomar ciertas precauciones generales. Técnicas cardinales de exploración. Recuerde que la exploración física se fundamenta en cuatro técnicas clásicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. En los próximos capítulos comprobará que algunas maniobras permiten ampliar los hallazgos de la exploración; por ejemplo, pedir al paciente que se incline hacia delante para auscultar mejor el soplo de insuficiencia aórtica o efectuar un movimiento de peloteo rotuliano para comprobar si hay derrame articular.
Precauciones convencionales y universales. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos han elaborado varias guías para proteger a los pacientes y a los exploradores frente a la propagación de enfermedades infecciosas. Se recomienda a todos los médicos que exploran pacientes que estudien y respeten estas precauciones, disponibles en los sitios web de los CDC. A continuación se resumen brevemente los consejos sobre las precauciones normales y frente a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), así como las universales12-15.
Precauciones convencionales frente a SARM: las precauciones convencionales se basan en el principio de que la sangre, los líquidos corporales, las secreciones y las excretas (con excepción del sudor), la piel no intacta y las mucosas pueden albergar agentes infecciosos transmisibles. Estas precauciones rigen para todos los pacientes en cualquier circunstancia, e incluyen la higiene de las manos; el uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; la higiene respiratoria y el protocolo para la tos; los criterios de aislamiento del paciente; las precauciones relativas a equipos, juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de la ropa sucia; y las prácticas seguras para las inyecciones con aguja. Cerciórese de lavarse las manos antes y después de explorar al paciente. Con ello demostrará que le preocupa el bienestar del paciente y que es consciente de la importancia fundamental que tiene
para la seguridad de éste. Casi siempre es fácil encontrar jabones antimicrobianos de secado rápido. Cámbiese a menudo la bata blanca, porque las mangas se humedecen y ensucian y transmiten bacterias. Precauciones universales: son un conjunto de normas destinadas a prevenir el contagio del VIH, del virus de la hepatitis B y de otros patógenos que se transmiten por la sangre cuando se ofrecen primeros auxilios o atención sanitaria. Se consideran potencialmente infecciosos los líquidos siguientes: toda la sangre y todos los fluidos corporales que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales; y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Las barreras protectoras consisten en guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas protectoras. Todos los profesionales sanitarios deben respetar las precauciones importantes para la inyección segura y evitar lesiones por pinchazos con agujas, bisturís y dispositivos incisocortantes. Notifique de inmediato a su servicio de salud cualquier lesión de esta naturaleza. Alcance y posiciones para la exploración. Cuando repase las técnicas de exploración resumidas en las páginas 17-19, recuerde que los médicos modifican la secuencia de algunos apartados de la exploración, en particular la evaluación del sistema musculoesquelético y del sistema nervioso. Algunas de estas opciones se indican en rojo en la columna derecha. A medida que vaya elaborando su propia secuencia exploratoria, uno de los objetivos esenciales consistirá en reducir al mínimo los cambios posturales del paciente, de decúbito supino a sedestación o de bipedestación a decúbito supino. Algunas de las propuestas para colocar al paciente en los diferentes apartados de la exploración también se indican en rojo en la columna derecha. Esta obra recomienda explorar al paciente por el lado derecho de éste, y moverse hacia el otro lado o hacia los pies de la cama o de la camilla cuando resulte necesario. Esta es la posición habitual para la exploración física y ofrece varias ventajas en comparación con el lado izquierdo: la estimación de la presión venosa yugular derecha es más fiable, la mano que palpa descansa con más comodidad en la punta cardíaca, el riñón derecho se palpa con más frecuencia que el izquierdo y las camillas suelen colocarse para abordar al paciente por su lado derecho. Se anima a los estudiantes zurdos a que se acomoden a esta posición derecha, aun cuando pueda resultarles extraño al principio. Es posible que resulte más fácil utilizar la mano izquierda para la percusión o para sujetar instrumentos como el otoscopio o el martillo de reflejos. Descripción general de la exploración física Lea atentamente esta secuencia «de la cabeza a los pies», las técnicas de exploración de cada región corporal y la forma de mejorar la comodidad del paciente y de minimizar los cambios posturales. El reconocimiento general continúa durante la anamnesis y la exploración. Reconocimiento general. Observe el estado general de salud del paciente y su talla, constitución y desarrollo sexual. Pese al paciente. Anote la postura, la actividad motora y la marcha; el vestido, el acicalamiento y la higiene personal; así como cualquier olor corporal o del aliento. Vigile las expresiones faciales del paciente y anote la manera, el afecto y la reacción que muestra ante las personas y los objetos del entorno. Escuche el modo de hablar del paciente y registre su estado de vigilia o nivel de consciencia. Signos vitales. Mida la presión arterial. Cuente la frecuencia del pulso y de la respiración. Si procede,
mida la temperatura corporal. Piel. Observe la piel de la cara y sus características. Explore la humedad o sequedad de la piel y su temperatura. Identifique cualquier lesión, indicando su localización, distribución, disposición, tipo y color. Inspeccione y palpe el pelo y las uñas. Explore las manos del paciente. Continúe la evaluación de la piel a medida que explore las demás regiones corporales. Con el paciente sentado en el borde de la cama o de la camilla de exploración, colóquese de pie, frente a él, y desplácese a uno u otro lado según sea necesario. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: explore el pelo, el cuero cabelludo, el cráneo y la cara. Ojos: verifique la agudeza visual y los campos visuales. Anote la posición y el alineamiento de los ojos. Observe los párpados e inspeccione la esclerótica y la conjuntiva de cada ojo. Con una iluminación oblicua, valore cada córnea, iris y cristalino. Compare las pupilas y analice su reacción a la luz. Explore los movimientos extraoculares. Inspeccione el fondo de ojo con un oftalmoscopio. Oídos: evalúe el pabellón auricular, el conducto auditivo y el tímpano de ambos lados. Verifique la agudeza auditiva. Si está disminuida, compruebe la lateralización (prueba de Weber) y compare la conducción aérea con la ósea (prueba de Rinne). Nariz y senos paranasales: explore la cara externa de la nariz; con una luz y un espéculo nasal, inspeccione la mucosa, el tabique y los cornetes nasales. Palpe los senos frontales y maxilares por si hay dolor. Garganta (o boca y faringe): inspeccione los labios, la mucosa bucal, las encías, los dientes, la lengua, el paladar, las amígdalas y la faringe. (Es posible que desee explorar los pares craneales durante esta parte de la exploración.) Hay que oscurecer la habitación para la exploración oftalmoscópica, a fin de que se dilate la pupila y pueda verse el fondo de ojo. Cuello. Inspeccione y palpe los nódulos linfáticos cervicales. Perciba cualquier masa o pulsación extraña en el cuello. Palpe si la tráquea está desviada. Observe los sonidos y esfuerzos respiratorios del paciente. Inspeccione y palpe la glándula tiroides. Con el paciente sentado, colóquese detrás para palpar la glándula tiroides y explorar la espalda, la parte posterior del tórax y los pulmones. Espalda. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la espalda. Observe si hay simetría en la altura de los hombros. Cara posterior del tórax y pulmones. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la parte superior del dorso. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Identifique el nivel de matidez diafragmática a cada lado. Ausculte el murmullo vesicular; reconozca cualquier ruido adventicio (o añadido) y, si fuera necesario, ausculte la transmisión de los sonidos vocales (v. pág. 314). El paciente continúa sentado. Colóquese de nuevo frente a él. Mamas, axilas y nódulos epitrocleares. Para inspeccionar las mamas de la mujer, ésta primero debe relajar los miembros superiores, luego elevarlos y por último colocar las manos en las caderas haciendo presión. Inspeccione las axilas y palpe los nódulos axilares de las personas de ambos sexos. Palpe los nódulos epitrocleares. Nota sobre el sistema musculoesquelético. A estas alturas, ya habrá efectuado algunas observaciones preliminares sobre el sistema musculoesquelético. Habrá inspeccionado las manos, la parte superior del dorso y, por lo menos en las mujeres, habrá hecho una estimación aproximada del
arco de movimiento de los hombros. Sírvase de éstas y de las siguientes observaciones para decidir si es necesaria una exploración completa del sistema musculoesquelético. En tal caso, mientras el paciente continúa sentado, explore las manos, los brazos, los hombros, el cuello y las articulaciones temporomandibulares. Inspeccione y palpe las articulaciones y compruebe su arco de movimiento. (Puede optar por explorar la masa muscular, el tono, la fuerza y los reflejos del miembro superior en este momento o hacerlo más adelante.) Palpe las mamas mientras continúa con la inspección. El paciente debe ponerse en decúbito supino. Pídale que se recueste y colóquese usted al lado derecho de la cama. Cara anterior del tórax y pulmones. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Ausculte el murmullo vesicular, los posibles ruidos adventicios y, si procede, la transmisión de los sonidos vocales. Sistema cardiovascular. Observe las pulsaciones venosas yugulares y mida la presión venosa yugular en relación al ángulo esternal. Inspeccione y palpe las pulsaciones carotídeas. Ausculte si hay soplos carotídeos. Eleve la cabecera de la cama unos 30° para la exploración cardiovascular, ajustándola como crea conveniente para ver las pulsaciones de la vena yugular. Inspeccione y palpe la región precordial. Anote la localización, el diámetro, la amplitud y la duración del latido de la punta. Ausculte cada foco con el diafragma del estetoscopio. Ausculte la punta y el borde esternal izquierdo con la campana. Ausculte el primero y el segundo tono cardíacos, así como el desdoblamiento fisiológico del segundo tono. Ausculte cualquier tono o soplo cardíacos anómalos. Cuando ausculte la punta del corazón en busca de R3 o de estenosis mitral, pida al paciente que se eche sobre el lado izquierdo. Cuando ausculte en busca de un soplo de insuficiencia aórtica, el paciente deberá sentarse, inclinarse hacia delante y espirar. Abdomen. Inspeccione, ausculte y percuta el abdomen. Pálpelo primero super-ficialmente y luego en profundidad. Explore el hígado y el bazo mediante percusión y luego palpación. Trate de palpar los riñones, así como la aorta y sus pulsaciones. Si sospecha una infección renal, percuta en la cara posterior de los ángulos costovertebrales. Baje la cabecera de la cama hasta colocarla plana. El paciente deberá permanecer en decúbito supino. Miembros inferiores. Explore los miembros inferiores mientras el paciente continúa en decúbito supino y explore tres sistemas. La exploración de cada uno de estos tres sistemas se completará con el paciente en bipedestación. El paciente está en decúbito supino. Con el paciente en decúbito supino: Sistema vascular periférico. Palpe los pulsos femorales y, si procede, los poplíteos. Palpe los nódulos inguinales. Inspeccione si hay edema, cambio de coloración o úlceras en los miembros inferiores. Palpe un posible edema foveolar.
Sistema musculoesquelético. Anote cualquier deformidad o aumento de tamaño de las articulaciones. Si procede, palpe las articulaciones, compruebe su arco de movimiento y efectúe cualquier maniobra que sea necesaria. Sistema nervioso. Evalúe la masa muscular, el tono y la fuerza de los miembros inferiores; explore también la sensibilidad y los reflejos. Observe cualquier movimiento anómalo. Con el paciente de pie: El paciente está de pie. Usted puede sentarse en una silla o un taburete. Sistema vascular periférico. Inspeccione si hay venas varicosas. Sistema musculoesquelético. Compruebe el alineamiento de la columna y su arco de movimiento, y el alineamiento de las piernas y de los pies. Genitales y hernias en los hombres. Explore el pene y el contenido del escroto, y compruebe si hay hernias. Sistema nervioso. Observe la marcha del paciente y su capacidad para caminar en tándem, sobre las puntas de los pies, sobre los talones, saltar y hacer flexiones suaves con la rodilla. Efectúe una prueba de Romberg y verifique si hay desviación pronadora. Sistema nervioso. La exploración neurológica completa puede hacerse al final y consta de las cinco partes que a continuación se describen: estado mental, pares craneales (incluyendo fondo de ojo), sistema motor, sistema sensitivo y reflejos. El paciente está sentado o en decúbito supino. Estado mental. Si está indicado y no se llevó a cabo durante la entrevista, evalúe la orientación, el estado de ánimo, el proceso ideatorio, el contenido del pensamiento, las percepciones anómalas, la introspección y el juicio, la memoria y la atención, la información y el vocabulario, las capacidades de cálculo, el razonamiento abstracto y la capacidad constructiva del paciente. Pares craneales. Si no los ha explorado ya, verifique el sentido del olfato, la fuerza de los músculos temporales y maseteros, los reflejos corneales, los movimientos faciales, el reflejo nauseoso y la fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Sistema motor. Masa muscular, tono y fuerza de los principales grupos musculares. Función cerebelosa: movimientos alternantes rápidos, movimientos de una punta a otra, como la prueba dedonariz y talón-rodilla; marcha. Sistema sensitivo. Dolor, temperatura, tacto ligero, vibración y discriminación. Compare ambos lados, así como las zonas distal y proximal de los miembros. Reflejos. Incluye los reflejos tendinosos profundos bicipital, tricipital, braquiorradial, rotuliano y aquíleo; también los reflejos plantares o de Babinski (v. págs. 725-731). Exploraciones adicionales. El tacto rectal y la exploración ginecológica suelen efectuarse al final de la exploración física. Hay que colocar al paciente de la manera indicada.
Tacto rectal en los hombres. Inspeccione las regiones sacrococcígea y perineal. Palpe el conducto anal, el recto y la próstata. Si el paciente no puede ponerse en pie, explore los genitales antes del tacto rectal. Para el tacto rectal el paciente está recostado sobre el lado izquierdo (o de pie, inclinado hacia delante). Exploración rectal y de los genitales en las mujeres. Explore los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Obtenga una muestra para citología vaginal. Palpe el útero y los anexos. La paciente debe colocarse en decúbito supino, en posición de litotomía. Deberá sentarse para la exploración con el espéculo y luego levantarse para el tacto bimanual del útero y los anexos (y el recto, si está indicado). Aprenda los principios del razonamiento clínico, las habilidades para realizar la entrevista y el informe terapéutico, y las técnicas de la exploración física en los capítulos siguientes. Bibliografía Citas
1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm. See also http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm. Accessed August 27, 2011. 2. Chacko KM, Anderson RJ. The annual physical examination: important or time to abandon? Am J Med 2007; 120:581–583. 3. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007;146:289–300. 4. Culica D, Rohrer J, Ward M et al. Medical check-ups: who goes not get them. Am J Public Health 2002;92: 88–91. 5. Laine C. The annual physical examination: needless ritual or necessary routine? Ann Intern Med 2002;136:701–702. 6. Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R et al. Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Intern Med 2002;136:652–659. 7. Hesrud DD. Clinical preventive medicine in primary care: background and practice. Rational and current preventive practice. Mayo Clin Proc 2000;75:1165–1172. 8. Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet 2003; 362: 1100–1105. 9. Simel DL, Rennie D. The clinical examination. An agenda to make it more rational. JAMA 1997;277:572–574. 10. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992;267:2638–2644. 11. Evidence-Based Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–2425. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Standard precautions. Guidelines for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Updated October 2007. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf. Accessed August 27, 2011.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Guide to infection prevention in outpatient settings. Minimum expectations for safe care. May 2011. Available at http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/guidelines/standatds-of-ambulatory-care-7-2011.pdf. Accessed August 27, 2011. 14. Centers for Disease Control and Prevention. Precautions to prevent the spread of MRSA in healthcare settings. Reviewed August 2010. Available at http://www.cdc.gov/mrsa/prevent/healthcare/precautions.html. Accessed August 27, 2011. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Bloodborne infectious diseases: HIV/AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C. Universal precautions for the prevention for transmission of bloodborne infections, p. 66. Updated October 2007. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf. Accessed August 27, 2011. Referencias bibliográficas adicionales
Exploración física y anamnesis Grady D. Scientists at work: Dr. Abraham Verghese. Physician revives a dying art: the physical. New York Times. October 12, 2010. Koh HK. A 2020 vision for healthy people. N Engl J Med 2010; 362:1653–1658. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, Elsevier, 2007. Orient JM, Sapira JD (eds). Sapira's Art & Science of Bedside Diagnosis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Peltier D, Regan-Smith M, Wofford J et al. Teaching focused histories and physical exams in ambulatory care: a multiinstitutional randomized trial. Teach Learn Med 2007; 19: 244–250. Phoon CK. Must doctors still examine patients. Perspect Biol Med 2000;43:548–561.
Anatomía y fisiología Agur AMR, Dalley AF. Grant's Atlas of Anatomy, 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Buja LM, Krueger GRF, Netter FH. Netter's Illustrated Human Pathology. Teterboro, NJ: Icon Learning Systems, 2005. Koeppen BM, Stanton BA, Berne RM. Berne and Levy Physiology, 6th ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 12th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2011. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Standring S, Gray H. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.
Medicina interna, cirugía y geriatría Barker LR, Burton JR, Zeive PD. Barker, Burton, and Zieve's Principles of Ambulatory Medicine, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Becker JB, Berkley KJ, Geary N et al. Sex Differences in the Brain: From Genes to Behavior. New York: Oxford University Press, 2008. Cassel C, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE. Geriatric Medicine: An Evidence-based Approach, 4th ed. New York: Springer, 2003. Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA. Cecil Textbook of Medicine, 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. Hazzard WR, Halter JB. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2009. Jong EC, Stevens DL. Netter's Infectious Diseases. New York: Elsevier, 2012. Longo D, Harrison TR et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Mandell GL. Essential Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia: Current Medicine, 2005. Mandell GL, Gordon R, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier–Churchill Livingstone, 2010. Sabiston DC, Townsend CM (eds). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Phila delphia: Saunders/Elsevier, 2008. Schwartz SI, Brunicardi CF. Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2010.
Promoción y consejos sobre salud American Public Health Association. Public Health Links (for public health professionals). Available at: http://www.apha.org/about/Public+Health+Links. Accessed September 16, 2011. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007;146:289–300. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Disparities & Inequalities Report - United States, 2011. Available at http://www.cdc.gov/minorityhealth/CHDIReport.html. Accessed September 18, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. QuickStats: Health status among persons aged ≥ 25 years, by education level – National health Interview Survey, United States 2009. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5951a7.htm?s_cid=mm5951a7.
Accessed September 16, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Immunizations. Available at http://www.cdc.gov/vaccines. Also Diseases and Conditions. Available at http://www.cdc.gov/diseasesconditions. Accessed September 16, 2011. Federal Interagency Forum on Aging Statistics. Older Americans 2010 – Key Indicators of Well-Being. Available at http://www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2010_Documents/Docs/OA_2010.pdf. Accessed September 16, 2011. Hesrud DD. Clinical preventive medicine in primary care: background and practice. Rational and current preventive practice. Mayo Clin Proc 2000;75:1165–1172. National Quality Measures Clearinghouse. Measures by Topic. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Available at http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/browse/by-topic.aspx. Accessed September 16, 2011. Office of Women's Health. U.S. Department of Health and Human Services. A-Z Health Topics. Available at http://www.womenshealth.gov. Accessed September 16, 2011. U.S. Preventive Services Task Force. Tools for Using Recommendations in Primary Care Practice. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm. Accessed September 16, 2011.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos
2
Una vez que se ha ganado la confianza del paciente, ha realizado una anamnesis detallada y ha terminado las partes requeridas de la exploración física, llega el momento decisivo para formular su evaluación y el plan. Utilizando un razonamiento clínico sensato, ahora debe analizar sus observaciones e identificar los problemas del paciente. Asimismo, tendrá que compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posibles preocupaciones y procurar que entienda y dé su conformidad para los pasos siguientes. Por último, tiene que documentar sus observaciones en el historial del paciente de forma precisa y legible, de modo que comunique los antecedentes del paciente y los motivos fundamentales de su evaluación y plan a los demás miembros del equipo de atención sanitaria. A medida que tome decisiones clínicas recurrirá a la evidencia clínica, así como a sus conocimientos sobre sensibilidad, especificidad, valor pronóstico y otras herramientas de análisis.
Este capítulo sigue un enfoque escalonado para ayudarle a adquirir las habilidades fundamentales del razonamiento y la evaluación clínicos, así como para registrar sus observaciones; no habla de decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento.
Descripción del capítulo Evaluación y plan: proceso de razonamiento clínico Registro de los hallazgos: el caso de la Sra. N y los problemas que plantean los datos clínicos Registro de los hallazgos: lista de comprobación para obtener un registro claro y exacto Evaluación de los datos clínicos: sensibilidad, especificidad, valor pronóstico, razón de verosimilitud, medición de χ Aprendizaje continuo: cómo integrar el razonamiento clínico, la evaluación y el análisis de la evidencia clínica La anamnesis y la exploración física exhaustivas constituyen la base de la evaluación clínica. Como se explicó en el capítulo 1, mediante una buena entrevista se recaban los antecedentes a partir del paciente o de sus familiares, los llamados datos subjetivos, y se llevan a cabo la exploración física y las pruebas, conocidas como datos objetivos. Esta información es principalmente descriptiva y factual. A medida que se avanza en la evaluación, se pasa de la descripción y la observación al análisis y la interpretación. Se selecciona y agrupa la información relevante, se analiza su significado y se intenta explicar de manera lógica recurriendo a los principios de la ciencia biopsicosocial y biomédica. El proceso de razonamiento clínico es fundamental para interpretar la anamnesis y la exploración física, extraer los problemas identificados en la evaluación y pasar de cada problema al plan de acción. El plan a menudo es de gran alcance e incorpora educación del paciente, cambios en la medicación, pruebas necesarias, remisiones a otros médicos y visitas adicionales de asesoramiento y apoyo. Sin embargo, un plan satisfactorio es algo más que simplemente describir el enfoque ante un problema. Tiene que incluir la reacción del paciente ante los problemas identificados y ante las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas recomendadas. Requiere buenas habilidades interpersonales y de sensibilidad a los objetivos del paciente, los medios económicos, las responsabilidades, y la estructura y la dinámica familiares. La historia clínica del paciente tiene un doble propósito: refleja el análisis que uno hace del estado de salud del paciente y documenta las características únicas de sus antecedentes, exploración, resultados analíticos y de otras pruebas, evaluación y plan, en un formato escrito formal. En una historia clínica bien realizada, cada uno de los problemas de la evaluación se anota siguiendo un orden de prioridad junto con una explicación de las observaciones que lo respaldan y un diagnóstico diferencial, seguido de un plan para tratar dicho problema. La historia clínica del paciente facilita el razonamiento clínico, favorece la comunicación y la coordinación entre los profesionales que atienden al paciente, y documenta los problemas de éste y el tratamiento a efectos medicolegales. Estudie la historia clínica de la «Sra. N» más adelante en este capítulo (págs. 31-35) para ver cómo se relacionan las observaciones clínicas y poner en práctica su propio razonamiento clínico. Con la experiencia, el aprendizaje continuado y la búsqueda de literatura clínica, y la colaboración con los colegas, su perspicacia clínica aumentará a lo largo de toda su carrera profesional.
EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO Debido a que la evaluación tiene lugar en la mente del médico, el estudiante puede sentirse incapaz de entender el proceso del razonamiento clínico, que a veces le puede resultar inaccesible e incluso misterioso. Los médicos experimentados a menudo piensan muy rápido, con poco esfuerzo aparente o consciente. El estilo personal, la capacidad de comunicación, la formación clínica, la experiencia y los intereses varían mucho. Algunos médicos consideran difícil explicar la lógica del pensamiento clínico. Como alumno activo, se espera de usted que pida a los profesores y a los médicos que le expongan los matices de su razonamiento clínico y toma de decisiones1,2. Para ejemplos clínicos de razonamientos y estrategias excelentes e incorrectos con el fin de evitar
errores cognitivos, se remite a Kassirer y cols., Learning Clinical Reasoning9. Los psicólogos cognitivos han demostrado que los médicos siguen tres tipos de razonamiento para resolver los problemas: reconocimiento de patrones, desarrollo de esquemas y aplicación de las ciencias básicas y clínicas pertinentes3-6. A medida que adquiera experiencia, el razonamiento clínico empezará cuando se encuentre con el paciente, y no al final. Estudie los pasos descritos a continuación y luego aplíquelos al caso de la Sra. N. Piense en estos pasos cuando atienda a sus primeros pacientes. Como en todos los casos, céntrese en determinar «¿qué explica esta preocupación del paciente?» y ¿«cuáles son los problemas y los diagnósticos?»7,8. Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico Identificar los hallazgos anómalos. Localizar anatómicamente las manifestaciones. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo. Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo. Identificar los hallazgos anómalos. Elabore una lista con los síntomas del paciente, los signos que haya observado durante la exploración física y cualquier informe de laboratorio disponible. Localizar anatómicamente las manifestaciones. Esta etapa puede ser sencilla. Los síntomas de picor en la garganta y el signo de eritema e inflamación de la faringe, por ejemplo, localizan claramente el problema en la faringe. Los dolores de cabeza le llevan enseguida a las estructuras del cráneo y del encéfalo. Sin embargo, otros síntomas pueden ofrecer más dificultades. El dolor torácico, por ejemplo, puede originarse en las arterias coronarias, el estómago y el esófago, o en los músculos y los huesos del tórax. Si el dolor ocurre durante el esfuerzo y se alivia con el reposo, pueden intervenir el corazón o los elementos musculoesqueléticos de la pared torácica. Si el paciente sólo advierte el dolor al cargar con la compra en el brazo izquierdo, es probable que provenga del sistema musculoesquelético (aparato locomotor). Al localizar las manifestaciones, procure ser lo más específico posible y recuerde que tendrá que decidir entre una región corporal, como el tórax, o un sistema orgánico, como el sistema musculoesquelético. Por otro lado, quizá pueda definir la estructura exacta implicada, por ejemplo el músculo pectoral izquierdo. Algunos síntomas y signos no pueden localizarse, como la fatiga o la fiebre, pero resultan útiles para el siguiente conjunto de pasos. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable. Los problemas del paciente suelen derivar de un proceso patológico que afecta a alguna estructura corporal. Hay multitud de estos procesos clasificados de manera variable, como congénitos, inflamatorios o infecciosos, inmunitarios, neoplásicos, metabólicos, nutricionales, degenerativos, vasculares, traumáticos y tóxicos. Entre las posibles causas patológicas de cefalea se encuentran, por ejemplo, la conmoción traumática, la hemorragia subaracnoidea y también la compresión por un tumor cerebral. La fiebre y la rigidez de cuello o de nuca son dos de los signos clásicos de la cefalea de la meningitis. Incluso si no hay otros signos, como la erupción o el edema de papila, son fuertemente indicativos de un
proceso infeccioso. Otros problemas son fisiopatológicos como consecuencia de alteraciones en las funciones biológicas, por ejemplo la insuficiencia cardíaca congestiva o la migraña. Por último, hay problemas psicopatológicos, como los trastornos del estado de ánimo, por ejemplo la depresión, o la cefalea como expresión de un trastorno de somatización. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. Aquí puede valerse de todos los conocimientos y experiencia que haya reunido, y aquí es también donde la lectura ayuda en particular a conocer los patrones de las anomalías y las enfermedades y a agrupar convenientemente los hallazgos de su paciente. Al consultar la bibliografía se embarcará en el continuo objetivo de la toma de decisiones basada en la evidencia10,11. Hasta que disponga de mayor conocimiento y experiencia no será capaz de elaborar hipótesis muy concretas, pero debe intentarlo hasta donde le sea posible con los datos y conocimientos que tenga. Los siguientes pasos le ayudarán: Razonamiento clínico: formulación de hipótesis sobre los problemas del paciente
1. Seleccione los hallazgos más específicos e importantes que apoyen su hipótesis. Si el paciente dice que sufre «el dolor de cabeza más terrible de su vida», náuseas y vómitos, por ejemplo, y usted descubre una alteración de la consciencia, edema de papila y meningismo, base su hipótesis más en un aumento de la presión intracraneal que en un trastorno gastrointestinal. A pesar de la utilidad diagnóstica de los demás síntomas, son bastante menos específicos. 2. Utilice sus inferencias sobre las estructuras y los procesos implicados para ajustar los hallazgos a todos los trastornos que usted sabe que pueden producirlos. Por ejemplo, puede asociar el edema de papila del paciente con una lista de estados que modifican la presión intracraneal. O puede comparar los síntomas y los signos asociados a la cefalea del paciente con los diversos procesos infecciosos, vasculares, metabólicos o neoplásicos que pueden causar este tipo de cuadro clínico. 3. Elimine las posibilidades diagnósticas que no expliquen los hallazgos. Podrá plantearse que la causa del dolor de cabeza de la Sra. N (v. págs. 31-35) es una cefalea en racimos, pero luego desechará esta hipótesis porque no justifica la localización bifrontal y pulsátil del dolor junto con las náuseas y los vómitos intermitentes. Además, el patrón del dolor resulta atípico para una cefalea en racimos: no es unilateral ni perforante, ni ocurre de manera reiterada a la misma hora durante un período de días, y no se acompaña de lagrimeo o rinorrea. 4. Sopese las diferentes posibilidades y seleccione el diagnóstico más probable de todos los que podrían justificar las manifestaciones del paciente. Usted busca una adecuación, lo más estricta posible, entre la presentación clínica del paciente y un caso típico de ese trastorno. Para la selección puede ayudarse de otras pistas. La probabilidad estadística de una determinada enfermedad para un paciente de esta edad, sexo, grupo étnico, hábitos, estilo de vida y lugar de residencia debería acotar notablemente la selección. Ante un hombre de 70 años de edad con dolor de espalda, por ejemplo, puede plantearse las posibilidades de
artrosis y metástasis de un cáncer de próstata, pero no ante una mujer de 25 años que describiera la misma molestia. La cronología de la enfermedad también marca la diferencia. Una cefalea en un contexto de fiebre, exantema y rigidez de cuello, que aparece de manera repentina en 24 h, obliga a pensar en un problema muy distinto al de una cefalea recurrente a lo largo de años asociada a estrés, escotomas visuales, náuseas y vómitos, que se alivia con el reposo. 5. Por último, conforme elabore posibles explicaciones del problema del paciente, preste especial atención a los trastornos que puedan poner en peligro la vida y sean tratables, como la meningitis meningocócica, la endocarditis bacteriana, la embolia pulmonar o el hematoma subdural. En este momento deberá esforzarse para minimizar el riesgo de omitir trastornos más raros o menos probables que, si se tratara de alguno de ellos, sería particularmente ominoso. Una de las reglas de referencia es ponerse siempre «en el peor de los casos» e incluir esos trastornos en la lista del diagnóstico diferencial, y cerciorarse de que se ha descartado dicha posibilidad en función de los hallazgos y de la evaluación del paciente. Véase Cómo evaluar la evidencia clínica (págs. 43-49). Verificar las hipótesis. Ahora que ha elaborado una hipótesis sobre el problema del paciente, estará listo, en principio, para verificar la hipótesis. Es muy probable que necesite ampliar la anamnesis, efectuar nuevas maniobras de exploración física o solicitar estudios de laboratorio o de imagen para confirmar o descartar su diagnóstico de sospecha o aclarar cuál de las dos o tres posibilidades diagnósticas ofrece más verosimilitud. Cuando el diagnóstico parezca claro, una simple infección de las vías respiratorias altas o una urticaria, por ejemplo, estos pasos no son necesarios. Establecer un diagnóstico de trabajo. Ahora ya puede elaborar una definición preliminar del problema. Trate de hacerlo con la máxima claridad y certeza que permitan los datos. Puede limitarse a un síntoma, como «cefalea tensional de causa desconocida». En otras ocasiones tendrá que definir explícitamente el problema indicando su estructura, proceso y causa, por ejemplo «meningitis bacteriana, neumocócica», «hemorragia subaracnoidea del lóbulo temporoparietal izquierdo» o «enfermedad cardiovascular hipertensiva con dilatación ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva». Aunque los diagnósticos se basen, en esencia, en el descubrimiento de estructuras anómalas, procesos alterados y causas concretas, con frecuencia atenderá a pacientes cuyas manifestaciones no encajen a la perfección en estas categorías. Algunos síntomas se resisten al análisis y a cualquier explicación médica. Es posible que no pueda ir más allá de una categoría descriptiva simple, como «fatiga» o «anorexia». Otros problemas se relacionan con episodios estresantes de la vida del paciente. Acontecimientos como la pérdida del trabajo o de un ser querido pueden aumentar el riesgo de enfermedad. La identificación de estos acontecimientos y el apoyo al paciente para que elabore estrategias de afrontamiento son tan importantes como el tratamiento de una cefalea o de una úlcera duodenal. Otro aspecto cada vez más importante de la lista de problemas es el mantenimiento de la salud. Si se considera sistemáticamente esta categoría, podrán vigilarse con más eficacia algunos aspectos importantes de la salud: vacunaciones, medidas de detección (p. ej., mamografías, exploraciones de la próstata), instrucciones sobre nutrición y autoexploración de las mamas o de los testículos,
recomendaciones sobre el ejercicio o el uso del cinturón de seguridad, y respuesta a los acontecimientos vitales más importantes. Véanse los síntomas sin explicación médica en el capítulo 5 (págs. 142-143). Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo. Debe identificar y anotar un plan para cada problema del paciente. El plan fluirá de forma lógica a partir de los problemas o de los diagnósticos que haya encontrado, y especificará los siguientes pasos que deben darse. Estos pasos varían desde pruebas para confirmar o evaluar mejor un diagnóstico hasta consultas con un especialista, pasando por adiciones, eliminaciones o cambios de la medicación y citas para un encuentro familiar. Con el tiempo verá que muchos diagnósticos son iguales; sin embargo, a menudo su plan resultará más fluido si engloba los cambios y las modificaciones surgidas en cada visita del paciente. El plan debe mencionar el diagnóstico, el tratamiento y la educación del paciente. Antes de finalizar el plan conviene compartir su evaluación y juicio clínico con el paciente y averiguar sus opiniones, preocupaciones y voluntad para continuar con el resto de las pruebas o del estudio. Recuerde que los pacientes necesitan oír la misma información varias veces y de distintas maneras para entenderla. El paciente debe participar siempre de manera activa en el plan asistencial.
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y LOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS CLÍNICOS Regrese ahora al caso de la Sra. N y valore minuciosamente la anamnesis, la exploración física, la evaluación y el plan. Aplique su propio razonamiento clínico a los hallazgos presentados y comience a analizar las preocupaciones de la paciente. Compruebe si está conforme con la evaluación y el plan y la prioridad de los problemas enumerados. En el momento de iniciar la entrevista y tras recopilar la información de los datos de identificación y el motivo de consulta debe interrogarse y realizar la exploración física de la enfermedad actual; después de esto se recopilan los datos de los demás apartados. G, número de gestaciones; P, número de partos; C, cesáreas; A, abortos; V, nacidos vivos (V) o GPCAV 3-3-0-0-3. El caso de la Sra. N
Datos de identificación (filiación): Fecha y hora de elaboración: 25 de agosto de 2012, 11:00 a.m. Nombre: la Sra. N Expediente N.° 00012. Edad: 54 años. Sexo: Femenino Domicilio: conocido, Española, Nuevo México. Teléfono: 11111. Email:
[email protected] Estado civil: viuda. Ocupación: comerciante. Tipo de interrogatorio y confiabilidad (fiabilidad). La propia paciente; confiable y cooperadora. Motivo de consulta: le duele la cabeza (cefalea de 4 h de duración). Enfermedad actual: inicia su padecimiento hace 3 meses, al presentar cefalea en la región frontal bilateral, se agrava con el estrés y se atenúa al dormir, al colocar una toalla húmeda sobre la frente y con la ingesta de ácido acetilsalicílico, este último de manera moderada. Se acompaña de náuseas y vómito el último mes. El inicio fue insidioso, se presenta cada semana con una duración de 4 h a 6 h, pulsátil, de intensidad de leve a moderada, hasta hace 1 mes, que se volvió muy intensa e incapacitante, no va al trabajo y se vuelve irritable con la familia. Antecedentes personales Enfermedades propias de la infancia: sarampión y varicela, no recuerda a qué edad y sin secuelas. Enfermedades del adulto: pielonefritis en 1998, con fiebre y dolor en el flanco derecho; tratada con ampicilina (presentó alergia). Ha presentado cefaleas con características parecidas a las actuales aproximadamente a los 15 años y desaparecieron. Tuvo otros episodios a los 25 años, hasta que cada episodio se presentaba cada 2 o 3 meses hasta casi desaparecer. Antecedentes psiquiátricos: ninguno. Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía a los 6 años; apendicetomía a los 13 años. Suturas por laceración en el pie izquierdo en 2001 al pisar un vidrio. Todos sin secuelas. Antecedentes traumáticos: ninguno. Alergias: la ampicilina le produce exantema. Intolerancias: ninguna. Medicación: ácido acetilsalicílico, 1 a 2 comprimidos cada 4 h a 6 h, según necesidad. Diurético en el pasado por edema maleolar, no reciente, no proporciona más datos. Transfusiones: ninguna. Mantenimiento de la salud. Vacunación: vacuna oral contra la poliomielitis, no recuerda el año; dos inyecciones antitetánicas en 1991, seguidas de un refuerzo 1 año más tarde; vacuna antigripal en 2000, todas sin reacción aparente. Antecedentes ginecoobstétricos: G-3, P-3-C-0, A-0, V-3. Menarquia a los 12 años de edad, última menstruación hace 6 meses. Heterosexual, un compañero sexual, poco interés por el sexo, sin vida sexual activa. Sin exposición o riesgo a VIH. Pruebas de detección: última citología vaginal en 2008, normal. Ninguna mamografía hasta la fecha. Antecedentes familiares: padre fallecido a los 43 años de edad en un accidente de tren. Madre muerta a los 67 años por ictus; tenía varices y sufría cefaleas. Hermano de 61 años con hipertensión; hermano de 58 años, aparentemente sano; hermana fallecida en la lactancia por causa desconocida. Marido fallecido a los 54 años de edad por un infarto de miocardio. Hija de 33 años con migrañas; hijo de 31 años con cefaleas; hijo de 27 años, aparentemente sano.
Antecedentes sociales (perfil del paciente) Empleo: comerciante, refiere que últimamente nota mayor presión laboral por parte de su nuevo jefe, ya que es muy exigente. Trabajó como ayudante de ventas durante 2 años y luego se mudó con su marido a Española, donde tuvo tres hijos. Los hijos están casados. Hace 4 años, el Sr. N falleció repentinamente por un infarto de miocardio, dejándole muy pocos ahorros. La Sra. N volvió a trabajar hace 15 años por presiones económicas. Actividades diarias: se levanta habitualmente a las 7:00 a.m., desayuna y se va a trabajar; entra a las 9:00 a.m., come a las 2:00 p.m. y sale a las 5:30 p.m., y cena sola a las 8:30 p.m. Lugar de nacimiento, residencia y características de la misma: nació y creció en Las Cruces, Nuevo México, y se casó a los 19 años. Después de la muerte de su marido tuvo que trasladarse a un pequeño apartamento cerca de su hija. El marido tiene un problema de alcoholismo, por lo que se ha convertido ahora en el refugio de su hija y sus dos nietos de 6 y 3 años. Ella se siente responsable de ayudarles; está tensa y nerviosa, pero niega depresión. No tiene mascotas. Educación: buena. Escolaridad: bachillerato completo. Religión: católica no practicante. Estado financiero: deficiente. Ejercicio y alimentación: toma tres comidas al día y bebe tres tazas de café y té por la noche. Hace poco ejercicio. Dieta mal equilibrada, hipercalórica, alta en carbohidratos e IMC de 26. Hábitos nocivos: tabaco: alrededor de un paquete de cigarrillos al día desde los 18 años de edad. Alcohol/drogas: bebe vino en raras ocasiones. No drogas. Tatuajes: ninguno. Estilo de vida y actitud ante ella: buena, con actitud positiva. Relaciones interpersonales: tiene amigas, pero rara vez les comenta sus problemas familiares, prefiere guardárselos. No me gusta cotillear, chismear o murmurar. Medidas de seguridad: usa el cinturón de seguridad de forma habitual. Se pone protector solar. Tiene los medicamentos en un botiquín cerrado. Guarda los productos de limpieza en un armario sin llave, bajo el lavadero. Tiene una escopeta y una caja de cartuchos, que eran de su marido, y que están guardadas en un armario con llave. Resumen e interpretación del perfil: mujer de 54 años, madre muerta por ictus; sufría cefaleas de manera constante; hermano con hipertensión arterial; 2 hijos con migraña, ha presentado episodios de cefaleas intensas a los 15 y 25 años, respectivamente; alérgica a la ampicilina; tiene estrés constante en su trabajo y por problemas familiares, tiene sobrepeso (IMC 26) y
tabaquismo importante. Motivo de consulta: le duele la cabeza (cefalea de 4 h de duración). Principio, evolución y estado actual (PEEA) Listar los síntomas en orden cronológico: …..; listar los síntomas por aparato y sistema afectado: …..; semiología de cada uno de los síntomas: ….; datos positivos relevantes: …..; datos negativos relevantes: ….; datos de laboratorio y gabinete: …. Enfermedad actual (enunciado) Mujer de 54 años, madre muerta por ictus; sufría cefaleas de manera constante; hermano con hipertensión arterial; 2 hijos con migraña, ha presentado episodios de cefaleas intensas a los 15 y 25 años, respectivamente; alérgica a la ampicilina; tiene estrés constante en su trabajo y por problemas familiares, tiene sobrepeso (IMC 26) y tabaquismo importante. Inicia su dolencia hace 3 meses al presentar cefalea en la región frontal bilateral, se agrava con el estrés y se atenúa al dormir, al colocar una toalla húmeda sobre la frente y con la ingesta de ácido acetilsalicílico, este último de manera moderada. Se acompaña de náuseas y vómito el último mes. El inicio fue insidioso, se presentan cada semana con una duración de 4 h a 6 h, pulsátil, de intensidad de leve a moderada, hasta hace 1 mes que se volvió muy intensa e incapacitante, no va al trabajo y se vuelve irritable con la familia. Por lo que decide consultar, en la exploración física presenta ………………. Revisión por aparatos y sistemas (interrogatorio por aparatos y sistemas) General. *En los últimos 4 años ha aumentado de peso unos 4,5 kg. Piel. No tiene erupciones ni otras lesiones. Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. Véase Enfermedad actual. Antecedentes negativos de traumatismos craneales. Ojos: gafas para leer desde hace 5 años, última exploración hace 1 año. Resto sin datos patológicos. Oídos: oye bien. Sin infecciones, no presenta acúfenos ni vértigo. Nariz y senos: resfriados leves ocasionales. Sin rinitis alérgica ni problemas sinusales. *Garganta (boca y faringe): cierta gingivorragia reciente. Última visita al dentista hace 2 años. Llagas o úlceras ocasionales. Cuello. Ningún bulto o masa, no hay bocio ni dolor. Sin adenopatías. Mamas. Ningún bulto o masa, no hay presencia de dolor ni secreción. Se explora ella misma las mamas esporádicamente. Respiratorio. Sin tos, sibilancias ni disnea. Última radiografía en 1986 en St. Mary Hospital; sin alteraciones. Cardiovascular. Sin cardiopatías; no presenta hipertensión; último registro de la presión arterial en 2007. No hay disnea, ortopnea, dolor torácico ni palpitaciones. No le han hecho un electrocardiograma (ECG). Gastrointestinal. Buen apetito; sin náuseas, indigestión ni vómitos. Ritmo intestinal (defeca) una vez al día, ocasionalmente tiene deposiciones duras durante 2 o 3 días, sobre todo cuando está tensa. Sin diarrea ni hemorragia. Sin dolor, ictericia ni problemas de vesícula o hígado. Urinario. Sin polaquiuria, disuria, hematuria ni dolor reciente en los flancos; nicturia, orina una vez y es de gran volumen. *A veces se le escapa algo de orina cuando tose fuerte. Genital. Sin infecciones vaginales ni pélvicas. Sin dispareunia. Vascular periférico. Durante el primer embarazo le aparecieron venas varicosas en ambos miembros inferiores. Durante 10 años se le hinchaban los tobillos después de estar mucho rato de pie; utiliza medias elásticas ligeras; hace 5 meses probó con un diurético, que no la ayudó demasiado; ningún antecedente de flebitis ni de dolor en las piernas. Musculoesquelético. Lumbago leve, pero molesto, sólo después de un largo día de trabajo, sin
irradiación a los miembros inferiores. Hacía ejercicios de espalda, pero actualmente no. Ningún otro dolor articular. Psiquiátrico. Ningún antecedente de depresión ni tratamiento de trastornos psiquiátricos. Neurológico. Ningún desvanecimiento, convulsiones, pérdida de fuerza ni de sensibilidad. Buena memoria. Hematológico. Salvo la gingivorragia, no presenta equimosis. Sin anemia. Endocrino. Ningún trastorno tiroideo conocido ni intolerancia térmica. Sudoración normal. Ningún síntoma ni antecedentes de diabetes. Exploración física Mujer, edad aparente a la cronológica, estatura baja, con sobrepeso, animada y que responde rápido a las preguntas. Está algo tensa, con las manos húmedas y frías. Lleva bien arreglado el pelo. Tiene buen color y se recuesta sin ninguna molestia. Constantes vitales (signos vitales). Altura (sin zapatos): 157 cm. Peso (vestida): 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 26. PA: 164/98 en el brazo derecho, en decúbito supino; 160/96 en el brazo izquierdo, en decúbito supino. Frecuencia cardíaca (FC): 88 lpm, normal. Frecuencia respiratoria (FR): 18 resp/min. Temperatura (oral): 37 °C. Piel. Palmas frías y húmedas, pero buen color. Angiomas seniles dispersos por la mitad superior del tronco. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: cabello de textura media. Cuero cabelludo sin lesiones, normocefálico/atraumático (NC/AT). Ojos: visión 20/30 en cada ojo. Campos visuales íntegros por confrontación. Conjuntiva rosada; esclerótica blanca. Pupilas de 4 mm, que se constriñen hasta 2 mm, redondas, normales, con reflejo fotomotor simétrico. Movimientos extraoculares intactos. Bordes de la papila nítidos, sin hemorragias ni exudados. Ninguna estrechez arteriolar ni cruces A-V. Oídos: el cerumen obstruye parcialmente la membrana timpánica derecha; conducto izquierdo limpio, tímpano con reflejo luminoso adecuado. Buena agudeza a la voz susurrada. Weber en línea media. Conducción aérea mayor a la ósea. Nariz: mucosa rosada, tabique en línea media. Ningún dolor a la palpación de los senos. Boca: mucosa bucal rosada. Varias papilas interdentales rojas y ligeramente inflamadas. Buena dentición. Lengua en la línea media con una úlcera blanca superficial de 3 × 4 mm y una base eritematosa en la cara inferior, cerca de la punta; lesión dolorosa pero no indurada. Amígdalas ausentes. Faringe sin exudados. Cuello. Cuello blando. Tráquea en la línea media. Istmo tiroideo ligeramente palpable; no se palpan los lóbulos. Ganglios linfáticos. Ganglios (o nódulos) linfáticos amigdalinos y cervicales posteriores pequeños (< 1 cm), blandos, no dolorosos y móviles a ambos lados. Ninguna adenopatía axilar ni epitroclear. Se palpan varios nódulos inguinales pequeños a ambos lados, blandos y no dolorosos. Tórax y pulmones. Tórax simétrico aplanado en sentido anteroposterior con un desplazamiento adecuado. Resonancia pulmonar. Murmullo respiratorio vesicular sin ruidos adicionales. El diafragma desciende 4 cm a cada lado. Cardiovascular. Presión venosa yugular 1 cm por encima del ángulo esternal, con elevación de la camilla a 30°. Latidos carotídeos intensos, sin soplos. Latido de la punta apenas palpable en el 5.° espacio intercostal izquierdo, a 8 cm de la línea esternal media. R1 y R2 normales; sin R3 ni R4. Soplo mesosistólico, de tonalidad intermedia, 2/6 en el 2.° espacio intercostal derecho; no irradia al cuello. Ningún soplo diastólico.
Mamas. Péndulas y simétricas. Sin masas ni secreción por los pezones. Abdomen. Protuberante. Cicatriz en fosa ilíaca derecha. Peristaltismo intestinal activo. Sin dolor a la palpación ni masas. El hígado se extiende 7 cm en la línea medioclavicular derecha; borde liso y palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. Genitales. Genitales externos sin lesiones. Cistocele leve del introito con el esfuerzo. Mucosa vaginal rosada. Cuello uterino rosado, de multípara y sin secreción. Útero anterior, en la línea media, liso, no aumentado de tamaño. No se palpan los anexos, por abdomen abultado y poca relajación. No se aprecia dolor a la palpación del cuello uterino ni de los anexos. Se toma muestra para citología vaginal. Pared rectovaginal intacta. Recto. Bóveda rectal sin masas. Deposiciones marrones, resultado negativo en la prueba de sangre oculta. Miembros. Calientes y sin edema. Pantorrillas blandas, no dolorosas. Vascular periférico. Mínimo edema en ambos tobillos. Varicosidades moderadas de las venas safenas en ambos miembros. Sin pigmentación ni úlceras de estasis. Pulsos (2+ = normales):
Musculoesquelético. Ninguna deformidad articular. Arco de movimiento adecuado en manos, muñecas, codos, hombros, columna vertebral, caderas, rodillas y tobillos. Neurológico. Estado mental: tensa, pero alerta y colaboradora. Pensamiento coherente. Orientada en persona, lugar y tiempo. Pares craneales: II-XII intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todos los músculos. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, dedo-nariz normal. Marcha estable y fluida. Sensibilidad: sensibilidad al dolor, tacto ligero, postura, vibración y estereognosia intactas. Romberg negativo. Reflejos:
Datos de laboratorio Ninguno actual. Véase Plan. Los antecedentes familiares pueden registrarse como un esquema o de forma descriptiva. El esquema permite rastrear los trastornos genéticos mejor que el relato. Los datos negativos de los antecedentes familiares pueden seguir cualquiera de estos formatos. Para registrar los reflejos pueden utilizarse dos métodos: una tabla o un esquema; 2+ = normales. Véase en la página 725 el sistema de gradación. Véase la gradación de la fuerza muscular en el capítulo 17 (pág. 710).
Evaluación y plan
1. Migraña. Mujer de 54 años de edad con migraña desde la infancia, con un patrón vascular pulsátil y náuseas y vómitos frecuentes. Las cefaleas se asocian al estrés y se alivian con el sueño y compresas frías. No hay edema de papila ni déficits motores o sensitivos en la exploración neurológica. El diagnóstico diferencial incluye cefalea tensional, también asociada al estrés, pero ésta no se alivia con el masaje y el dolor tiene un carácter más pulsátil que sordo. No hay fiebre, rigidez de nuca ni signos focales que hagan pensar en una meningitis, y el patrón recurrente y duradero reduce las posibilidades de una hemorragia subaracnoidea (suele describirse como «el dolor de cabeza más horrible de mi vida»). Plan: Exponer las características de la migraña frente a la cefalea tensional. Comentar la biorretroalimentación y el tratamiento del estrés. Aconsejar a la paciente que evite la cafeína (café, bebidas de cola y otros refrescos con gas). Empezar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar la cefalea, según necesidad. Si se requiere una siguiente visita, iniciar medicación profiláctica si la paciente sufre más de tres migrañas al mes. 2. Hipertensión arterial. Se observa hipertensión sistólica. Podría relacionarse con la ansiedad de la primera visita. No hay evidencia de daño orgánico en la retina ni el corazón. Plan: Comentar las normas para evaluar la presión arterial. Medir de nuevo la presión arterial dentro de 1 mes. Comprobar pruebas metabólicas básicas. Revisar el análisis de orina. Iniciar programas de adelgazamiento o ejercicio, o ambos (v. punto 4). Reducir el consumo de sal. 3. Cistocele con incontinencia por esfuerzo ocasional. Cistocele en la exploración ginecológica, probablemente relacionado con relajación vesical. La paciente es perimenopáusica. Refiere incontinencia con la tos, lo cual hace pensar en una alteración del cuello vesical. No hay disuria, fiebre ni dolor en el flanco. No toma ningún medicamento que pueda contribuir. Generalmente la pérdida es pequeña y no hay goteo, por lo que parece dudosa una incontinencia de urgencia o por rebosamiento. Plan: Explicar la causa de la incontinencia de esfuerzo. Revisar el análisis de orina. Recomendar ejercicios de Kegel. Si no mejora, considerar una crema vaginal tópica de estrógenos en la siguiente visita. 4. Sobrepeso. La paciente mide 1,57 m y pesa 65 kg. IMC de ~ 26. Plan: Averiguar antecedentes dietéticos y pedir a la paciente que lleve un diario de comidas.
Valorar la motivación para adelgazar y fijar la pérdida de peso deseable para la siguiente visita. Programar la visita con el dietista o especialista en nutrición. Comentar un programa de ejercicio, en concreto paseos de 30 min la mayor parte de los días de la semana. 5. Estrés familiar. Yerno con problemas de alcoholismo; la hija y los nietos buscan refugio en el apartamento de la paciente, lo que genera tensiones en su relación. Además, la paciente tiene dificultades económicas. El estrés actual es situacional. No hay, en la actualidad, evidencia de depresión mayor. Plan: Explorar las ideas de la paciente acerca de las estrategias para afrontar las causas de estrés. Explorar las fuentes de apoyo, incluyendo programas de ayuda para familiares y amigos de enfermos alcohólicos (para la hija) y asesoramiento económico para la paciente. Continuar vigilando la depresión. 6. Lumbago ocasional. Habitualmente, con la bipedestación prolongada. No hay antecedentes traumáticos ni accidentes de tráfico. El dolor no irradia; no hay dolor a la palpación ni déficits sensitivomotores en la exploración. Dudosa compresión discal o radicular, bursitis trocantérea, sacroileítis. Plan: Revisar los beneficios del adelgazamiento y de los ejercicios para fortalecer los músculos de la parte inferior del dorso. 7. Abuso de tabaco. Un paquete diario durante 36 años. Plan: Verificar el flujo máximo o FEV1/CVF mediante espirometría en la consulta. Aconsejarle con firmeza que deje de fumar. Ofrecerle la remisión a un programa para dejar el tabaco. Ofrecerle parches, el tratamiento actual para reforzar la abstinencia. 8. Venas varicosas en los miembros inferiores. Ninguna molestia en la actualidad. 9. Antecedentes de pielonefritis derecha en 1998. 10. Alergia a la ampicilina. Presentó un exantema, pero sin otra reacción alérgica. 11. Mantenimiento de la salud. Última citología vaginal en 2008; nunca se ha hecho una mamografía. Plan: Enseñar a la paciente la autoexploración de las mamas; citar para una mamografía. Citología vaginal enviada en el día de hoy. Entregar tres tarjetas para la prueba de sangre oculta en heces; analizar los resultados del estudio colonoscópico en la siguiente visita. Proponer tratamiento dental para la gingivitis leve.
Recomendar a la paciente que cambie los medicamentos y los productos de limpieza cáusticos a un armario cerrado, si es posible, situado por encima de la altura del hombro. Recomendarle guardar la escopeta y los cartuchos en un armario cerrado. Véase una entrevista motivacional en el capítulo 3 (pág. 72) y en la tabla 3-1 (pág. 101). Cómo hacer la lista de problemas Ahora que ya ha terminado la evaluación y el informe escrito, le será útil hacer una lista de problemas que resuma los que presenta el paciente, que se colocará delante del historial de la consulta o del hospital. Cite primero los problemas más activos y graves, y la fecha de inicio. Algunos médicos elaboran listas separadas para los problemas activos e inactivos; otros hacen la lista por orden de prioridad. En las visitas de seguimiento, la lista de problemas le ayudará a recordar el estado de algunos problemas que quizá el paciente no mencione. Además, esta lista sirve al resto del equipo sanitario para repasar de un solo vistazo el estado de salud del paciente. Seguidamente se ofrece una lista modelo de los problemas de la Sra. N. Es posible que desee adjudicar a cada problema un número y utilizarlo al referirse a los problemas concretos en las notas de evolución.
Los médicos organizan de forma distinta la lista de problemas, incluso para un mismo paciente. Los problemas pueden consistir en síntomas, signos, episodios pasados (como ingresos hospitalarios o cirugía) o diagnósticos. Usted puede escoger cualquiera de las entradas citadas. Las buenas listas varían en el énfasis, la extensión y el detalle, dependiendo de la filosofía del médico, de su especialidad y de su rol profesional. Algunos médicos pueden encontrar la siguiente lista excesivamente larga, y otros serán más explícitos en las cuestiones de «estrés familiar» o «venas varicosas». La lista aquí mostrada incluye problemas que requieren atención en este momento, como las cefaleas de la Sra. N, y otros que precisarán una observación y una atención futuras, como la hipertensión y el cistocele. Citar la alergia a la ampicilina le previene frente a la prescripción de medicamentos de la familia de la penicilina. Algunos síntomas, como las aftas y las deposiciones duras, no figuran en la
lista porque se trata de problemas menores y no precisan atención en esta visita. Las listas de problemas con un número excesivo de asuntos relativamente insignificantes pierden valor. Si esos síntomas adquieren más importancia, pueden añadirse en una visita posterior. Las dificultades de los datos clínicos. Como puede ver a partir del caso de la Sra. N, la organización de los datos clínicos de los pacientes plantea algunas dificultades. El estudiante tiene que decidir si agrupa los síntomas y los signos del paciente en uno o en varios problemas. La cantidad de datos puede parecer inmanejable. La calidad de los datos puede estar sujeta a error. Las normas que se indican a continuación le ayudarán a resolver estos problemas. Agrupación de los datos en uno o varios problemas. Una de las mayores dificultades que afrontan los estudiantes es la agrupación de los datos clínicos. ¿Encajan los datos escogidos en uno o varios problemas? La edad del paciente puede ayudar: las personas jóvenes tienen más posibilidades de sufrir una sola enfermedad, mientras que las mayores tienden a padecer varias. La cronología de los síntomas suele resultar útil. Así, un episodio de faringitis hace 6 semanas posiblemente no se relacione con la fiebre, los escalofríos, el dolor torácico o pleurítico y la tos que motivan la visita a la consulta en el día de hoy. Para utilizar de manera eficiente la cronología, hay que conocer la evolución natural de las distintas enfermedades y trastornos. Una secreción amarilla por el pene, seguida 3 semanas después por una úlcera indolora, apunta hacia dos problemas: gonorrea y sífilis primaria. En cambio, una úlcera del pene seguida 6 semanas después de un exantema maculopapular y adenopatías generalizadas obliga a sospechar dos etapas de un mismo problema: sífilis primaria y secundaria. La afectación de distintos sistemas corporales puede facilitar la agrupación de los datos clínicos. Si los síntomas y los signos se dan en un solo sistema, una enfermedad podría explicarlos. Los problemas que afectan a varios sistemas, aparentemente no relacionados, a menudo requieren más de una explicación. De nuevo, hay que conocer el patrón de las enfermedades. Usted puede decidir combinar, por ejemplo, la hipertensión del paciente con un latido de la punta mantenido y con la presencia de hemorragia en llama de la retina, reunir todos estos datos en el sistema cardiovascular y etiquetar esta constelación como «enfermedad cardiovascular hipertensiva con retinopatía hipertensiva». Usted propondría una explicación distinta para la fiebre leve, el dolor a la palpación de la fosa ilíaca izquierda y la diarrea del paciente. Algunas enfermedades afectan a más de un sistema corporal. Conforme adquiera más conocimientos y experiencia, sabrá reconocer antes los trastornos multisistémicos y elaborar explicaciones plausibles que vinculen manifestaciones aparentemente no relacionadas. Para explicar la tos, la hemoptisis y la pérdida de peso de un fontanero de 60 años de edad que lleva fumando cigarrillos desde hace 40 años, probablemente usted colocaría el cáncer de pulmón en un lugar preferente de la lista de diagnóstico diferencial. Es posible que apoye su diagnóstico con la observación de cianosis en las uñas del paciente. Con la experiencia y el estudio, aprenderá que los demás síntomas y signos también pueden relacionarse con ese mismo diagnóstico. La disfagia podría reflejar la extensión del cáncer al esófago, la anisocoria (asimetría pupilar) indicaría la compresión de la cadena simpática cervical, y la ictericia podría obedecer a metástasis hepáticas. Otro caso de enfermedad multisistémica puede ser el de un hombre joven que acuda por odinofagia, fiebre, pérdida de peso, lesiones purpúreas en la piel, leucoplasia, adenopatías generalizadas y diarrea crónica, que posiblemente sufra SIDA. Hay que explorar enseguida los factores de riesgo relacionados.
Filtrar una gran cantidad de datos. Es frecuente ver listas relativamente largas de síntomas y signos, y listas igual de largas de posibles explicaciones. Una solución es separar los grupos de observaciones y analizar cada grupo de una vez, como se describe a continuación. También puede formular una serie de preguntas clave que conduzcan su pensamiento en una misma dirección, e ignorar de momento las demás. Por ejemplo, puede preguntar qué desencadena o alivia el dolor torácico del paciente. Si las respuestas son el ejercicio y el reposo, podrá concentrarse en los sistemas cardiovascular y musculoesquelético y dejar a un lado el gastrointestinal. Si el dolor es subesternal, urente y sólo ocurre después de las comidas, lo lógico es centrarse en el tubo digestivo. Algunas preguntas discriminatorias le ayudarán a elaborar un árbol de decisiones o un algoritmo que es útil para recabar y analizar datos clínicos, y para inferir conclusiones y explicaciones lógicas. Evaluación de la calidad de los datos. Casi toda la información clínica está sujeta a error. Los pacientes se olvidan de mencionar síntomas, confunden los episodios de su enfermedad, evitan el relato de hechos embarazosos y pueden inclinar el relato hacia lo que el médico desea escuchar. Los médicos malinterpretan las afirmaciones de los pacientes, omiten información, no se acuerdan de preguntar «la principal cuestión clave», sacan prematuramente conclusiones y diagnósticos, u olvidan una parte esencial de la exploración, como el estudio del fondo de ojo en una mujer con migraña. Podrá evitar algunos de estos errores adquiriendo los hábitos de los médicos experimentados, que se resumen a continuación.
Consejos para asegurar la calidad de los datos del paciente
Formule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relato del enfermo. Elabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y la exploración física. Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta. Incluya siempre el «peor de los casos» en la lista de posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que puede eliminarse con seguridad.
Analice cualquier error en la recopilación o la interpretación de los datos. Hable con los colegas y revise la literatura médica pertinente para aclarar sus dudas. Aplique los principios del análisis de los datos a la información del paciente. Elabore el registro cuanto antes después de ver al paciente, para que no se borren los datos de su memoria. Al principio tendrá que hacer anotaciones, pero intente registrar cada apartado de la historia de salud durante la entrevista, dejando espacio para incluir después los detalles. Apunte la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los signos anómalos principales para poder recordarlos cuando después complete la historia. Véase un ejemplo de nota evolutiva para la visita de seguimiento de la Sra. N. en la tabla 2-1 (pág. 53).
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIÓN PARA OBTENER UN REGISTRO CLARO Y EXACTO Una historia clínica limpia y bien organizada es uno de los complementos más importantes de la atención al paciente. Su pericia para registrar el relato del paciente y la exploración física crecerá pareja a su capacidad para el razonamiento clínico y su habilidad para formular la evaluación y el plan del paciente. Su objetivo ha de ser una historia clara, concisa y completa que documente los hallazgos clave de la evaluación del paciente y comunique los problemas de éste en un formato breve y legible a otros profesionales y miembros del equipo sanitario. Aunque en su institución u organismo dispongan de formularios impresos o electrónicos para consignar la información del paciente, usted debería elaborar siempre su propio registro. Al margen de su experiencia, algunos principios le ayudarán a organizar una buena historia. Piense en particular en el orden y la legibilidad del informe, así como en el grado de detalle. Muchas veces es imposible saber cuánto detalle se necesita. Como estudiante, deseará (o le exigirán) ser muy detallista. De esta manera podrá desarrollar sus capacidades descriptivas, vocabulario y velocidad; en efecto, se trata de un proceso absorbente y tedioso. En última instancia, sin embargo, la presión asistencial y la administración del tiempo forzarán ciertos compromisos. No obstante, una buena historia siempre proporciona datos complementarios de la anamnesis, la exploración física y los resultados de laboratorio para todos los problemas o diagnósticos identificados. ¿Está claro el orden? El orden es fundamental. Asegúrese de que los futuros lectores, incluido usted mismo, puedan encontrar con facilidad los elementos concretos de la información. Mantenga los aspectos subjetivos de la historia, por ejemplo en la anamnesis; no los disperse por la exploración física. ¿Ha especificado con claridad los encabezados? ¿Ha organizado el registro con sangrías y espacios? ¿Ha dispuesto la enfermedad actual en orden cronológico, comenzando por el episodio actual y remontándose hasta la información pertinente de fondo?
¿Los datos incluidos contribuyen directamente a la evaluación? Debe especificar los datos complementarios –tanto positivos como negativos– de cada problema diagnóstico que haya identificado. Asegúrese de que incluye detalles suficientes que apoyen su evaluación y plan de acción. ¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes? A menudo, algunos apartados de la anamnesis o de la exploración hacen pensar en la existencia actual o futura de una anomalía en esa región. Ante un paciente con muchas equimosis, registre los datos «negativos pertinentes», como la ausencia de lesiones traumáticas o violentas, trastornos hemorrágicos familiares, medicación o defectos nutricionales que pudieran explicar los hematomas. Ante un paciente deprimido, pero no suicida, señale ambos hechos. Si un paciente sufre una oscilación pasajera del estado de ánimo, resulta innecesario, sin embargo, el comentario sobre el suicidio. ¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes? Recuerde que los datos no registrados son datos perdidos . No importa si usted puede recordar con claridad determinados detalles hoy; probablemente se habrá olvidado de ellos dentro de unos meses. La frase «exploración neurológica negativa», incluso escrita de su puño y letra, puede dejarle sorprendido dentro de unos meses: «¿realmente exploré la sensibilidad?». ¿Hay demasiado detalle? ¿Hay un exceso de información o redundancias? Procure no esconder la información importante bajo una montaña de detalles que sólo consiguen poner a prueba la perspicacia del lector. Omita la mayoría de los datos negativos, salvo que se relacionen directamente con las molestias del paciente o con exclusiones específicas de su proceso diagnóstico. No cite las anomalías que no observe y concéntrese en las más importantes, por ejemplo «sin soplos cardíacos», y trate de describir las estructuras de una manera concisa y positiva. Puede pasar por alto determinadas estructuras corporales, aun cuando las haya explorado, por ejemplo unas cejas y pestañas normales. «Cuello uterino rosado y liso» significa que usted no observó eritema, úlceras, nódulos, masas, quistes ni otras lesiones sospechosas, pero esta descripción es más corta e inteligible. ¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una repetición innecesaria de datos? Omita las palabras innecesarias, como las que están entre paréntesis en los ejemplos siguientes. Así ahorrará tiempo y espacio. «Cuello uterino (de color) rosado.» «Timpanismo pulmonar (en la percusión).» «Hígado doloroso (durante la palpación).» «Cerumen en ambos oídos (derecho e izquierdo).» «Soplo sistólico eyectivo (audible) 2/4.» «Tórax simétrico (bilateral).» Omita frases iterativas de introducción, como «el paciente no refiere…», porque los lectores presuponen que el paciente es la fuente del relato, salvo que se especifique lo contrario. Utilice palabras cortas en lugar de otras más largas y ornamentales si significan lo mismo.
Describa lo que observe, no lo que hizo. «Se ven las papilas ópticas» da menos información que «bordes nítidos de la papila». ¿El informe está escrito de forma breve? ¿Hay excesivas abreviaturas? Las historias clínicas son documentos científicos y legales, por lo que deben redactarse de manera clara e inteligible. Es frecuente el uso de palabras y frases abreviadas en lugar de completas, pero las abreviaturas y los símbolos sólo deben utilizarse si se entienden bien. De la misma manera, un estilo excesivamente elegante atrae menos que un resumen conciso. Asegúrese de redactar una historia legible, porque de lo contrario todo lo consignado carecerá de utilidad para los lectores. ¿Se incluyen los esquemas y las mediciones precisas en el lugar adecuado? Los esquemas clarifican mucho la historia clínica.
Para hacer evaluaciones precisas y garantizar las comparaciones posteriores, tome las medidas en centímetros y no en frutas, nueces ni verduras. «Nódulo linfático de 1 × 1 cm» y no «nódulo linfático del tamaño de un guisante». O «masa de 2 × 2 cm en el lóbulo izquierdo de la próstata» y no «masa prostática del tamaño de una avellana». ¿Es neutro y profesional el tono del informe? Es muy importante ser objetivo. Los comentarios hostiles, moralizantes o desaprobatorios no tienen cabida en la historia clínica. Jamás utilice palabras, caligrafía o signos de puntuación incendiarios o difamatorios. Los comentarios como «¡Paciente BORRACHO que acude OTRA VEZ CON RETRASO!» carecen de profesionalidad y suponen un mal ejemplo para los demás profesionales que leen la historia. Además, estos comentarios resultan difíciles de defender ante un juez.
CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA Los síntomas, los signos, las pruebas y los estudios de imagen le ayudarán a reducir la incertidumbre acerca de si un paciente sufre o no un determinado trastorno. Los datos clínicos, entre ellos los análisis de laboratorio, son intrínsecamente imperfectos. Aprenda a aplicar los principios de fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y valor predictivo a sus datos clínicos y a las pruebas que solicite. Estas características le permitirán saber qué grado de confianza ofrecen sus datos y los resultados del análisis cuando evalúe la presencia o la ausencia de una enfermedad o problema. Además, debe saber y aplicar otros dos conceptos: la medida kappa (κ) de concordancia y las razones de verosimilitud. Estos siete instrumentos estadísticos constituyen medidas habituales para evaluar la evidencia que usted hallará en la literatura clínica. Tómese el tiempo que necesite para estudiar estas medidas con sus profesores y practíquelas. Reforzarán el aprendizaje continuo, reforzarán su razonamiento clínico y mejorarán la toma de decisiones en su ejercicio profesional. Principios y uso de la selección de pruebas
Fiabilidad. Indica la precisión con que las mediciones repetidas de un mismo fenómeno relativamente estable dan el mismo resultado. La fiabilidad puede medirse para un observador o para más de uno.
Ejemplo: si un médico percute en varias ocasiones una matidez hepática de las mismas dimensiones en un paciente, la fiabilidad intraobservador es buena. Si, por otro lado, varios observadores encuentran que la matidez hepática de un mismo paciente varía mucho, la fiabilidad interobservador es mala.
Validez. Indica la proximidad con que una determinada observación se corresponde con el «estado verdadero», o la mejor medida posible de la realidad.
Ejemplo: la medición de la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio tiene menos validez que el registro de la presión intraarterial.
Sensibilidad. Identifica el porcentaje de personas que da un resultado positivo entre un grupo de personas que padece esa enfermedad o trastorno, o el porcentaje de personas con un resultado verdadero positivo en comparación con el número total de personas que, en realidad, padecen la enfermedad. Cuando la observación o la prueba resultan negativas y la persona sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso negativo. Las buenas observaciones o pruebas tienen una sensibilidad mayor del 90 %, y cuando son negativas ayudan a descartar la enfermedad porque tienen pocos falsos negativos. Estas observaciones o pruebas son muy útiles para el diagnóstico.
Ejemplo: la sensibilidad del signo de Homan para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) de la pantorrilla es del 50 %. En otras palabras, si se compara con un grupo de pacientes con TVP confirmada por flebografía, que es una prueba mucho mejor, sólo la mitad mostrará un signo de Homan positivo, por lo que este signo, cuando falta, no ayuda mucho porque el 50 % de los pacientes puede presentar una TVP.
Especificidad. Indica el porcentaje de personas con un resultado negativo de la prueba entre un grupo de personas que no sufren una enfermedad o trastorno determinados, o el porcentaje de personas con un resultado «verdadero negativo» en comparación con el número total de personas sin la enfermedad. Si la observación o la prueba dan un resultado positivo, pero la persona no sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso positivo. Las observaciones o pruebas satisfactorias tienen una especificidad mayor del 90 % y ayudan a «confirmar» la enfermedad, porque la prueba rara vez resulta positiva si no hay enfermedad, y en consecuencia hay pocos falsos positivos.
Ejemplo: la especificidad de la amilasa sérica en los pacientes con una posible pancreatitis aguda es del 70 %. En otras palabras, de cada 100 pacientes sin pancreatitis, el 70 % tendrá una amilasa sérica normal y el 30 % una amilasa sérica falsamente elevada.
Valor predictivo. Indica en qué medida un síntoma, signo o resultado determinado –tanto positivo como negativo– predice la presencia o ausencia de enfermedad. Ejemplo: en un grupo de mujeres con nódulos mamarios palpables en un programa de detección El valor predictivo positivo es la probabilidad de enfermedad de un paciente con del cáncer, el porcentaje de aquellas con un una prueba positiva (anómala), o el porcentaje de «verdaderos positivos» de la cáncer de mama confirmado constituiría el valor población total con la enfermedad. predictivo positivo de los nódulos mamarios palpables para el diagnóstico del cáncer de mama. El valor predictivo negativo es la probabilidad de no sufrir el trastorno o la
Ejemplo: en un grupo de mujeres sin nódulos mamarios palpables en un programa de detección del cáncer, el porcentaje de aquellas sin cáncer de
enfermedad cuando la prueba es negativa o normal, o el porcentaje de «verdaderos negativos» de la población total sin la enfermedad.
mama confirmado constituye el valor predictivo negativo de ausencia de nódulos mamarios.
Presentación de los datos clínicos Para utilizar estos principios, es importante presentar los datos en el formato 2 × 2 que aparece representado en el siguiente gráfico. El uso de este formato garantiza la precisión de los cálculos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Obsérvese que la presencia o ausencia de enfermedad conlleva utilizar los mejores criterios para establecer la presencia o ausencia real de enfermedad. Ésta suele ser la mejor prueba disponible, del mismo modo que una angiografía coronaria lo es para evaluar la existencia de una arteriopatía coronaria o una biopsia tisular para detectar un cáncer. Recuerde que las cifras relativas a la presencia o ausencia de enfermedad se representan en la parte inferior del gráfico, en las columnas izquierda y derecha (presente = a + c; ausente = b + d). Las cifras relativas a la observación o la prueba figuran a los lados del gráfico, en las filas superior e inferior (prueba positiva = a + b; prueba negativa = c + d). Tenga cuidado al leer la literatura médica, porque hay muchas discrepancias en la presentación de filas y columnas.
Ahora ya está listo para hacer los cálculos:
Regrese ahora al gráfico. Las barras rojas verticales indican la sensibilidad (a/a + c) y la especificidad (d/b + d), y las barras rojas horizontales el valor predictivo positivo (a/a + b) y el valor predictivo negativo (d/c + d). Los datos mostrados indican que la hipotética prueba posee unas características excelentes. La sensibilidad y la especificidad de la prueba exceden ambas del 90 %, al igual que los valores predictivos positivo y negativo. Esta prueba sería clínicamente útil para evaluar la presencia o ausencia de una enfermedad o situación del paciente. Prevalencia y valor predictivo. Recuerde que el valor predictivo de una prueba o de una observación depende mucho de la prevalencia del trastorno en la población estudiada. La prevalencia es el porcentaje de personas de una población concreta que sufre el trastorno en cuestión en un momento determinado. Si la prevalencia de un trastorno es baja, el valor predictivo positivo de la prueba descenderá; si es alta, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo serán elevados y el valor predictivo negativo se acercará a cero. Para ahondar en estas relaciones, repase los cuadros sobre prevalencia y valor predictivo, y ejercítese con los cálculos expuestos. Prevalencia y valor predictivo
Otros dos ejemplos ilustran perfectamente estos principios y revelan que los valores predictivos varían con la prevalencia. Considere primero (1.er ejemplo) una población imaginaria A de 1 000 personas. La prevalencia de la enfermedad X en esta población es alta: 40 %. Puede calcular rápidamente que 400 personas padecen X. A continuación, usted se propone detectar estos casos mediante una observación o prueba con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 80 %. De las 400 personas con X, la observación revelará 0,90 × 400, es decir, 360 (verdaderos positivos). Omitirá los otros 40 (400 – 360, falsos negativos). De las 600 personas sin X, la observación o la prueba resultará negativa en 0,80 × 600, es decir, 480. Estas personas verdaderamente no padecen X, como refleja la observación (verdaderos negativos). Sin embargo, esta observación le llevará a error en los 120 casos restantes (600 – 480). Estas personas son falsamente etiquetadas con X cuando, en realidad, no la padecen (falsos positivos). Estas cifras se resumen a continuación:
Como médico que no tiene un conocimiento perfecto de quién padece realmente la enfermedad X y quién no, se encontrará con un total de 480 personas con observaciones positivas y tendrá que intentar separar los positivos verdaderos de los falsos, para lo cual se servirá, sin duda, de otros tipos de datos complementarios. Sin embargo, basándose sólo en la sensibilidad y en la especificidad de su observación, puede determinar la probabilidad de que una observación positiva sea verdaderamente positiva y puede explicarlo así al paciente. Esta probabilidad se calcula de la siguiente manera:
Así pues, 3 de cada 4 personas con una observación positiva sufren realmente la enfermedad, frente a 1 de cada 4 que no la padecen. Mediante un cálculo similar, puede determinar la probabilidad de que una observación sea verdadera negativa. Los resultados, en este caso, permiten tranquilizar razonablemente al paciente:
Sin embargo, conforme la prevalencia de la enfermedad en una población desciende, el valor predictivo de una observación positiva disminuye notablemente, mientras que va elevándose el valor predictivo de una observación negativa. En el 2.° ejemplo, sólo el 1 % de una segunda población B, de 1 000 personas, sufre la enfermedad X. En este caso únicamente hay 10 casos de X y 990 personas sin X. Si se analizara la población con la misma prueba de detección, con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 80 %, se obtendrían estos resultados:
Ahora se encuentra con 207 personas posiblemente afectadas (todas las que tienen una observación positiva) para detectar 9 de los 10 casos reales. El valor predictivo de una observación positiva es de sólo el 4 %. Mejorar la especificidad de su observación sin disminuir
su sensibilidad ayudaría mucho, si fuera posible. Por eso, si se pudiera incrementar la especificidad de la observación del 80 % al 98 % (manteniendo la misma prevalencia del 1 % y sensibilidad del 90 %), el valor predictivo positivo de la observación mejoraría del 4 % al 31 %, lo que dista mucho del ideal, pero supone una auténtica mejoría. Las observaciones o pruebas satisfactorias tienen una sensibilidad y una especificidad del 90 % o más. Como la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de una observación, también lo hace en el proceso de evaluación. La enfermedad coronaria es mucho más habitual en los hombres de mediana edad que en las mujeres jóvenes, por lo que hay que perseguir la angina de pecho como causa de dolor torácico de manera más activa en el primer grupo. El efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué las posibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando se plantee como hipótesis un trastorno frecuente y no uno raro. La combinación de fiebre, cefalea, mialgias y tos es probable que tenga la misma sensibilidad y especificidad para la gripe a lo largo del año, pero sus probabilidades de establecer el diagnóstico correcto tomando este conjunto de síntomas aumentan considerablemente más durante la epidemia invernal de gripe que en un tranquilo mes de agosto. La prevalencia varía de manera importante con el entorno clínico y la estación. La bronquitis crónica puede ser la causa más frecuente de hemoptisis en los pacientes que acuden una clínica médica general. Sin embargo, en un servicio de oncología de un centro médico terciario, el cáncer de pulmón puede encabezar la lista, mientras que en un grupo de pacientes recién operados en un servicio de cirugía general es más probable la irritación causada por el tubo endotraqueal o un infarto pulmonar. Por el contrario, en algunas regiones de Asia habría que pensar primero en un gusano conocido como duela pulmonar (Paragonimus westermani). Razones de verosimilitud y medición de κ. Existen otros dos índices estadísticos de utilidad clínica: las razones de verosimilitud y el estadístico κ para determinar el grado de concordancia entre observadores. Se anima a los estudiantes a proseguir el estudio de estos conceptos en otras lecturas13-15.
APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAR EL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recopilación y al análisis de los datos y definen incluso algunas estrategias básicas de la entrevista. Las preguntas con una gran sensibilidad, si reciben una respuesta afirmativa, ayudan mucho a la detección y a la recopilación de pruebas favorables a una hipótesis. Por ejemplo, «¿ha notado alguna molestia o dolor en el tórax?» es una pregunta muy sensible para el diagnóstico de angina de pecho. El número de respuestas falsas negativas de los pacientes con este trastorno debería ser bajo, y por ello resulta una buena pregunta inicial como prueba de detección. Sin embargo, como hay muchas otras causas de molestias torácicas, no resulta totalmente específica. Un dolor retroesternal, opresivo y de menos de 10 min de duración – tres características bastante sensibles de la angina de pecho– añadiría cada vez más evidencia a favor del diagnóstico. Para confirmar su hipótesis necesitaría una pregunta más específica que se contestara de manera afirmativa, por ejemplo «¿el dolor es precipitado por el esfuerzo?» o «¿se alivia el dolor con el reposo?».
Los datos para verificar las hipótesis provienen también de la exploración fí sica. Los soplos cardíacos constituyen ejemplos claros de signos con una sensibilidad y una especificidad variables. La inmensa mayoría de los pacientes con una estenosis aórtica valvular importante tienen soplos sistólicos de eyección audibles en el foco aórtico, cuya presencia tiene una alta sensibilidad para la estenosis aórtica. Este signo se da en la mayoría de los casos y la tasa de falsos negativos es baja. Por otro lado, muchos otros trastornos producen soplos sistólicos, como el incremento del flujo de sangre a través de una válvula normal o las alteraciones escleróticas asociadas al envejecimiento, la denominada esclerosis aórtica, por lo que el hallazgo de un soplo sistólico no es muy específico. Si utiliza este tipo de soplo como único criterio para diagnosticar una estenosis aórtica, podría obtener muchos resultados falsos positivos. En cambio, un soplo diastólico decreciente, de tonalidad alta y suave, que se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, resulta bastante específico para la insuficiencia aórtica. Este tipo de soplo es muy raro en las personas sanas y se da en muy pocas situaciones, por lo que el número de falsos positivos es bajo. La combinación de los datos de la anamnesis y de la exploración física le ayudará a verificar sus hipótesis, detectar entre los trastornos posibles, elaborar el caso y confirmar un diagnóstico incluso antes de realizar otras pruebas diagnósticas. Considere la siguiente lista de datos: tos, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico en el costado izquierdo, matidez en la cara inferoposterior del pulmón izquierdo con crepitantes, respiración bronquial y egofonía. La tos y la fiebre son buenos elementos para la detección de neumonía, los otros datos apoyan esta hipótesis y la respiración bronquial con egofonía en esta localización es específica de la neumonía lobar. Una radiografía de tórax confirmará el diagnóstico. La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al diagnóstico, sobre todo si suelen darse en un trastorno concreto (es decir, su sensibilidad es alta). Así, si un paciente con tos y dolor pleurítico en el costado izquierdo no presenta fiebre, la probabilidad de neumonía bacteriana se reduce mucho (salvo, posiblemente, en la lactancia y la vejez). De la misma manera, la ausencia de ortopnea en un paciente con disnea grave reduce la probabilidad de insuficiencia ventricular izquierda como explicación de su disnea. Los médicos experimentados utilizan este tipo de lógica, aunque ignoren los fundamentos estadísticos. Comienzan por plantear hipótesis preliminares en cuanto el paciente describe el motivo de la consulta, luego establecen evidencias a favor de una o más de estas hipótesis y desechan otras según van avanzando en la anamnesis y la exploración física, evitando conclusiones prematuras que puedan llevar a errores diagnósticos16,17. Para establecer la enfermedad actual extraen elementos de otros apartados de la anamnesis, como los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la
revisión por sistemas. Ante un hombre de 55 años de edad con dolor torácico, el médico experimentado no se detiene en los atributos del dolor, sino que pasa a sondear los factores de riesgo de enfermedad coronaria, como los antecedentes familiares, la hipertensión, la diabetes, las alteraciones lipídicas y el tabaquismo. Durante la anamnesis y la exploración física, el médico buscará explícitamente otras posibles manifestaciones de enfermedad cardiovascular, como insuficiencia cardíaca congestiva, claudicación o disminución de los pulsos en el miembro inferior por enfermedad ateroesclerótica vascular periférica. Al ir generando hipótesis desde el principio e irlas verificando secuencialmente, los médicos experimentados mejoran su eficiencia y refuerzan la importancia y el valor de los datos que recogen. Cada vez hay más literatura que describe las causas de errores cognitivos debidos a fallos en la generación de hipótesis, en la formulación del contexto, la obtención de información, la estimación de la relevancia, la interpretación de las pruebas, la verificación y los modelos causales9,18-22. Esta secuencia de la recopilación de datos y verificación de hipótesis se expone en el si guiente esquema:
Una vez implementado el plan, se recicla el proceso. El médico recoge más datos, evalúa los progresos del paciente, modifica la lista de problemas si está indicado y ajusta convenientemente el plan. A medida que adquiera experiencia, la interrelación de la evaluación y la recopilación de los datos le resultará cada vez más familiar. Asimismo, sabrá valorar los retos y las compensaciones del razonamiento clínico y de la evaluación que tanto sentido dan a la atención al paciente. Bibliografía Citas
1. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales DE et al. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163–165. 2. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JRA et al. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975; 2(5969): 486–489. 3. Bowen J. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. New Engl J Med 2006;355:2217–2225. 4. Coderre S, Mandin H, Harasym P et al. Diagnostic reasoning strategies and diagnostic success. Med Educ 2003; 37:695–703. 5. Elstein A, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnosis decision making: selective review of the cognitive literature. Br Med J 2002;324(7339):729–732.
6. Norman, G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;39:418– 427. 7. Schneiderman H. Bedside Diagnosis. An Annotated Bibli ography of Literature on Physical Examination and Interviewing, 3rd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1997. 8. McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2007. 9. Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Learning Clinical Reasoning, 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 10. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–2425. Launched the Rational Clinical Examination Series. 11. Guyatt G. Users’ Guide to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. New York: McGraw-Hill Medical, 2008. 12. Sackett D. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992;267(19):2638–2644. 13. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Epidemiology: The Essentials, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 14. Black E (ed). Diagnostic Strategies in Common Medical Problems, 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1999. 15. Sackett DL. Evidence-based medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. 16. Dubeau CE, Voytovich AE, Rippey RM. Premature conclusions in the diagnosis of iron-deficiency anemia: cause and effect. Med Decis Making 1986;6:169–173. 17. Kuhn GJ. Diagnostic errors. Acad Emerg Med 2002; 9: 740–750. 18. Graber ML, Franklin N Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med 2005;165:1493–1499. 19. Redelmeier DA. Improving patient care: the cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Intern Med 2005; 142: 115–120. 20. Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121:S2–S23. 21. Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ 2010;44:94–100. 22. Newman-Toker DE, Pronovost PJ. Diagnostic errors—the next frontier for patient safety. JAMA 2009; 301: 1060–1062. 23. Donnelly WJ. Viewpoint: patient-centered medical care requires a patient-centered medical record. Acad Med 2005; 80:33–38. Referencias bibliográficas adicionales Alfaro-LeFevre R. Critical Thinking and Clinical Judgment: A Practical Approach to Outcome-Focused Thinking, 4th ed. St. Louis; WB Saunders/Elsevier, 2009. Carpenito-Moyet LJ. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice, 13th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Cherry B, Jacob SR. Contemporary Nursing: Issues, Trends, and Management, 5th ed. St. Louis: Elsevier/Mosby, 2011. Fletcher RH, Fletcher, SW. Clinical Epidemiology: The Essentials, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: what is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–988. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: and emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–926. Inui TS. Establishing the doctor–patient relationship: science, art, or competence? Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 225. Laditka JN, Laditka SB. Race, ethnicity, and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions in the USA. Ethn Health 2006;11:247–
263. Luce BR, Kramer JM, Goodman SN et al. Rethinking randomized clinical trials for comparative effectiveness research: the need for transformational change. Ann Intern Med 2009;151:206–209. Nettina SM. The Lippincott Manual of Nursing Practice Handbook, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Sackett DL. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. Siegler EL. The evolving medical record. Ann Intern Med 2010;153:671–677. Song Y, Skinner J, Bynurm J et al. Regional variations in diagnostic practices. N Engl J Med 2010;363:45–53. Sox HC, Greenfield S. Comparative effectiveness research: a report from the Institute of Medicine. Ann Intern Med 2009; 151:203–205.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Entrevista e historia de salud
3
La entrevista para recoger la historia de salud consiste en una conversación con un propósito determinado. Conforme vaya aprendiendo la técnica, podrá servirse de muchas de las capacidades interpersonales que aplica en la vida diaria, pero con diferencias singulares e importantes. En la conversación social, puede expresar libremente sus propias necesidades e intereses, y responde sólo por usted mismo. En cambio, los objetivos principales de la entrevista al paciente son escuchar y mejorar el bienestar del paciente mediante una relación de confianza y apoyo.
La relación efectiva con los pacientes es una de las habilidades más valiosas de la asistencia clínica. Para el paciente, «la sensación de conexión… de ser escuchado y bien comprendido… es lo que constituye la parte esencial de la curación»1. Para el médico, esta relación más profunda aumenta las recompensas de la asistencia sanitaria2-4.
Este capítulo es una introducción a los fundamentos de la entrevista y al establecimiento de la confianza, las bases de la relación terapéutica con los pacientes. En primer lugar, se centrará la atención en obtener información, pero con la experiencia y la escucha empática se conseguirá que el paciente relate su caso del modo más auténtico y detallado.
El proceso de la entrevista constituye tanto un arte como una habilidad. Principalmente se basa en el paciente. «Anima a los pacientes a expresar lo que es más importante para ellos; además de los síntomas, exponen sus preocupaciones personales», creando un relato que incluye «el contexto personal de los síntomas y la enfermedad del paciente»5. Los expertos han definido la entrevista basada en el paciente como «seguir la pista del paciente para comprender sus pensamientos, ideas, preocupaciones y demandas, sin añadir información adicional desde el punto de vista del médico». En cambio, en el enfoque más basado en los síntomas y centrado en el médico, éste «se hace cargo de la interacción para satisfacer su propia necesidad de adquirir los síntomas, los detalles y otros datos que le ayudarán a identificar la enfermedad», pudiendo pasar por alto las dimensiones personales que la enfermedad tiene para el paciente5,6. La evidencia indica que se atiende mejor al paciente integrando
estos estilos de entrevista, que llevan a una representación más completa de la enfermedad del paciente y permiten a los médicos transmitir de la manera más completa los atributos de «respeto, empatía, humildad y sensibilidad»5. La evidencia actual muestra que este enfoque no sólo es más satisfactorio para el paciente y el médico, sino que también es más efectivo para conseguir los resultados sanitarios deseados7-9. El proceso de la entrevista difiere bastante del formato de la anamnesis presentado en el capítulo 1. La entrevista constituye algo más que una simple serie de preguntas; requiere una exquisita sensibilidad ante los sentimientos y la conducta del paciente. El formato de la historia de salud proporciona un marco importante para organizar el relato del paciente en varias categorías apropiadas a su estado de salud presente y pasado, así como a sus antecedentes familiares. Los objetivos de la entrevista y el formato de la historia de salud son complementarios, pero distintos. Es conveniente tenerlo siempre presente mientras se aprenden las técnicas para una hábil entrevista. E l proceso de la entrevista que genera el relato del paciente es fluido y requiere empatía, una comunicación efectiva y las habilidades relacionales para responder a las iniciativas, los sentimientos y las preocupaciones del paciente. Tal como se verá, es «abierto» y recurre a una serie de técnicas que constatan lo que dice el paciente y lo empoderan: escucha atenta, preguntas guiadas, afirmación no verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización y acompañamiento. Estas técnicas son especialmente apropiadas para sacar a la luz las principales preocupaciones del paciente y para conocer la enfermedad actual. El formato de la historia clínica es un marco estructurado para organizar la información del paciente de una manera escrita o verbal; este formato centra la atención del médico en aspectos concretos de la información que debe obtenerse del paciente, facilita el razonamiento clínico y clarifica la comunicación de los problemas del paciente, de los diagnósticos y de los planes a otros profesionales sanitarios involucrados en su atención. Las preguntas «centradas en el médico», cerradas, de «sí o no», son más apropiadas para los antecedentes médicos, los antecedentes familiares, los antecedentes personales y sociales, y la revisión por sistemas. Por encima de todo, la entrevista implica la obligación de escuchar con maestría, lo que fácilmente se sacrifica por las presiones del tiempo de la asistencia sanitaria diaria. Tal como dijo Sir William Osler, uno de nuestros mayores médicos clínicos y cofundador de la Johns Hopkins School of Medicine en 1893: «Escucha al paciente, él es quien te dice el diagnóstico» y «El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que sufre la enfermedad».
TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD Como se explicó en el capítulo 1, el alcance y los detalles de la anmnesis dependen de las necesidades y problemas del paciente, de sus objetivos para el encuentro y del contexto clínico (p. ej., paciente ingresado o ambulatorio, cantidad de tiempo disponible, atención primaria o especializada). Véase la exploración física y anamnesis en el capítulo 1 (págs. 3-24). En la mayoría de las circunstancias, si se trata de un paciente nuevo, deberá realizar una anamnesis completa. Cuando el paciente acude por una molestia específica (p. ej., tos, dolor al orinar) basta con una entrevista más limitada, adaptada al problema concreto, conocida a veces como historia centrada
en el problema. Si el paciente solicita asistencia por un problema continuado o crónico, lo más apropiado es que la entrevista se centre en el autocuidado del paciente, la respuesta al tratamiento, su capacidad funcional y su calidad de vida10. Los médicos de asistencia primaria con frecuencia programan visitas específicamente para el mantenimiento de la salud, que sirven para realizar pruebas de detección y tratar cuestiones tales como el tabaquismo, el peso o las conductas sexuales de alto riesgo. Un especialista puede requerir una anamnesis más exhaustiva para evaluar un problema con numerosas causas posibles. Conocer el contenido y la importancia de los elementos de una anamnesis exhaustiva permite seleccionar los aspectos más apropiados para los problemas del paciente y los objetivos compartidos para su salud. Este capítulo, reorganizado en esta edición para facilitar el aprendizaje, establece los objetivos de la entrevista y la historia de salud: las bases de una hábil entrevista; la secuencia y el contexto social de la entrevista; cuestiones particulares de la entrevista, tales como estrategias para tratar a pacientes complicados y hablar de asuntos delicados; y ética y profesionalidad. Descripción del capítulo
Bases para una hábil entrevista Técnicas para una hábil entrevista: escucha atenta. Respuestas empáticas. Interrogatorio dirigido. Comunicación no verbal. Validación. Tranquilización. Resumen. Transiciones. Colaboración. Corresponsabilidad del paciente. Secuencia y contexto de la entrevista Preparación: repase la historia del paciente. Establezca objetivos para la entrevista. Repase su conducta y su aspecto. Acomode el entorno. Secuencia de la entrevista: salude al paciente y establezca una buena relación. Tome notas. Establezca el contenido de la entrevista. Invite al paciente a explicarse. Identifique señales emotivas y responda a ellas. Amplíe y clarifique el relato del paciente. Elabore hipótesis diagnósticas y compruébelas. Comparta el plan terapéutico. Termine la entrevista y la visita. Tómese tiempo para reflexionar. Contexto cultural de la entrevista: manifestar humildad cultural, un paradigma cambiante. Cuestiones particulares de la entrevista Pacientes difíciles: paciente callado. Paciente confuso. Paciente con capacidad disminuida. Paciente charlatán. Paciente enfadado o desafiante. Paciente con barreras lingüísticas. Paciente con poca alfabetización o poco conocedor de la terminología sanitaria. Paciente con alteraciones auditivas. Paciente ciego. Paciente con limitada inteligencia. Paciente que solicita asesoramiento personal. Paciente seductor. Temas delicados: antecedentes sexuales. Antecedentes psiquiátricos. Alcoholismo y consumo de fármacos o de drogas. Pareja íntima y violencia familiar. La muerte y el morir.
Ética y profesionalidad
BASES PARA UNA HÁBIL ENTREVISTA Pueden ser muchas las razones para elegir entrar a formar parte de las profesiones sanitarias, pero sin duda es primordial establecer relaciones efectivas y de curación. «Quienes sufren autorizan a quienes les curan a ser testigos de su sufrimiento, explicarlo y aliviarlo»2. En este apartado se explican las técnicas básicas y esenciales de la entrevista terapéutica, las habilidades sempiternas que hay que seguir puliendo para trabajar con pacientes. Estas habilidades requieren práctica e interacción con los profesores para poder controlar los progresos que uno hace. Con el tiempo, se aprenderá a seleccionar las técnicas mejor adaptadas a la dinámica siempre cambiante de la conducta humana en la relación con los pacientes. Entre estas técnicas son esenciales la escucha atenta y la empatía, los eslabones de referencia para una alianza terapéutica. Técnicas para una hábil entrevista Escucha atenta Respuestas empáticas Interrogatorio dirigido Comunicación no verbal Validación Tranquilización Colaboración Resumen Transiciones Empoderamiento del paciente Escucha atenta. El hábito de la escucha atenta es la base de todas las técnicas de entrevista. La escucha atenta es un proceso en el que se presta verdaderamente atención a lo que dice el paciente, se percibe su estado emocional y se recurre a claves verbales y no verbales para alentarle a continuar y ampliar el relato de los problemas importantes. La escucha atenta permite comprender el significado de estos problemas a diversos niveles de la experiencia del paciente11. Esto requiere práctica. Es fácil desviar el pensamiento hacia la siguiente pregunta o los posibles diagnósticos cuando tanto para uno mismo como para el paciente sería más provechoso que se concentrara en escuchar. Respuestas empáticas. Las respuestas empáticas son vitales para entenderse bien con el paciente y para su curación12,13. Se ha descrito la empatía como la capacidad del médico para identificarse con el paciente y sentir su dolor como si fuera propio14. La empatía «requiere buena disposición para sufrir algo del dolor del paciente compartiendo el sufrimiento, lo cual es vital para la curación»15. A medida que los pacientes hablan, puede que transmitan, con palabras o por medio de la expresión facial o la conducta, sentimientos de los que tengan o no conocimiento consciente. Estos sentimientos son cruciales para entender sus enfermedades. Para expresar empatía, primero es necesario identificar los sentimientos del paciente. Esto requiere buena disposición por su parte para sacar a la luz el contenido
emocional. Al principio puede parecerle algo incómodo, pero aumentará la confianza mutua. Cuando perciba, por la expresión del rostro, la voz, la conducta o mediante palabras, que el paciente tiene sentimientos importantes que no expresa, puede preguntarle con delicadeza «¿cómo se siente con esto?» o «parece que eso le preocupa, ¿puede contarme algo más?». No debe dar por supuesto que conoce el significado de tales sentimientos. A no ser que constate su preocupación, puede que no se destapen aspectos importantes de la experiencia del paciente. Una vez que el paciente ha compartido estos sentimientos, hay que responder de manera comprensiva y con aceptación. Las respuestas pueden ser tan simples como «suena terrible» o «debe sentirse triste». Para que una respuesta sea empática, tiene que transmitir que se siente lo que el paciente siente. La empatía también puede ser no verbal: colocar la mano sobre el brazo del paciente u ofrecerle un pañuelo cuando llora. Si su respuesta ante la muerte de un progenitor, por ejemplo, es que el paciente no debe sentirse triste porque la muerte le ha liberado de un perjuicio emocional prolongado, ha actuado a partir de suposiciones propias en lugar de apoyar los sentimientos y las experiencias vitales del paciente. En lugar de ello, puede decir «ha perdido a su padre, ¿qué ha representado esto para usted?» Interrogatorio dirigido: posibilidades para ampliar y aclarar el relato del paciente. Hay varias formas de solicitar más información al paciente sin entorpecer el flujo de su relato. El objetivo es facilitar una total comunicación, en palabras del paciente, y sin interrupciones. Las preguntas dirigidas muestran un interés constante por los sentimientos del paciente y sus revelaciones más íntimas. Pueden ser de ayuda para evitar preguntas que condicionen el flujo de las ideas del paciente o que incluso lo detengan. Una serie de preguntas de «sí o no» hacen que el paciente se sienta más pasivo, con lo que se pierden detalles importantes. El objetivo es asimilar el relato del paciente.
Para prácticas adicionales véase Smith, Patient-Centered Interviewing5. Tipos de interrogatorios dirigidos
Pasar de preguntas abiertas a otras dirigidas Realizar un interrogatorio que obtenga una respuesta gradual Formular preguntas en serie, una cada vez Ofrecer varias respuestas a una pregunta Aclarar qué quiere decir el paciente Hacer señas de asentimiento Repetir las palabras del paciente Pasar de preguntas abiertas a otras dirigidas. El interrogatorio debe ir de lo general a lo específico. Piense en un cono abierto por la punta y a través de él enfoque un punto. Comience con las preguntas más genéricas, del tipo de «¿en qué puedo ayudarle?», y continúe con otras abiertas pero más dirigidas, como por ejemplo «cuénteme más de su experiencia con la medicina». Luego formule preguntas cerradas: «¿le ha causado algún problema la nueva medicina?» Empiece con una pregunta verdaderamente abierta que no contenga ninguna respuesta inadvertida. Una posible secuencia sería: «Cuénteme cómo es su dolor torácico» (pausa). «¿Qué más?» (pausa). «¿Dónde lo notó?» (pausa). «Enséñemelo.» «¿En algún otro lugar?» (pausa). «¿Se desplaza hacia algún sitio?» (pausa). «¿Hacia qué brazo?» Debe evitar preguntas que lleven la respuesta implícita o que sugieran la respuesta deseada: «¿ha mejorado su dolor?» o «¿no ha evacuado sangre con las heces, verdad?» Si usted pregunta «¿nota un dolor opresivo?» y el paciente contesta «sí», sus palabras podrían transformarse en palabras del paciente. Adopte un tono más neutral: «por favor, describa el dolor.» Interrogatorio para obtener una respuesta gradual. Si es necesario, plantee preguntas que exijan una respuesta gradual y no única. «¿Cuántos escalones puede subir hasta que nota que le falta el aire?» es preferible a «¿Se queda sin aliento al subir escaleras?». Formular preguntas en serie, una cada vez. Cerciórese de hacer sólo una pregunta cada vez.«¿Ha sufrido tuberculosis, pleuritis, asma, bronquitis o neumonía?» puede llevar a una respuesta negativa por pura confusión. Inténtelo de otra manera: «¿ha tenido alguno de estos problemas?». Asegúrese de hacer una pausa y mirar al paciente cuando mencione cada problema. Ofrecer varias respuestas a una pregunta. A veces el paciente no logra describir los síntomas sin ayuda. Para minimizar posibles errores, plantee preguntas con respuestas múltiples: «¿cuál de estos términos describe mejor su dolor: molesto, agudo, opresivo, ardor, punzante o de otro tipo?» Práctica mente cualquier pregunta específica puede contestarse, al menos, de dos maneras: «cuando tose, ¿explusa alguna flema o es una tos seca?» Aclarar qué quiere decir el paciente. En ocasiones, los pacientes utilizan palabras ambiguas o con una asociación poco clara. Para entenderlo bien debe solicitar una aclaración, del tipo «dígame exactamente qué ha querido decir con “gripe”» o «acaba de decir que se comportó como su madre, ¿qué significa eso?».
Hacer señas de asentimiento. Puede animar al paciente a hablar más mediante su postura, gestos o palabras. Una pausa con una inclinación de la cabeza, o un silencio atento y relajado, es una clave para que el paciente continúe. Inclinarse hacia delante, establecer contacto visual y utilizar expresiones como «ajá» o «siga» o «le escucho», mantienen el flujo del relato del paciente. Repetir las palabras del paciente. La repetición simple de las últimas palabras del paciente, como un eco, le anima a expresar detalles y sentimientos reales, como se ve en este ejemplo: Paciente: «El dolor empeoró y empezó a extenderse» (pausa). Respuesta: «¿Extenderse?» (pausa). Paciente: «Sí, se extendió al hombro y bajó por el brazo izquierdo hasta los dedos. Era tan horrible que creí morirme» (pausa). Respuesta: «¿Morirse?» Paciente: «Sí, era igual que el dolor que sufrió mi padre cuando tuvo el infarto y me da miedo que me pase lo mismo.» Esta técnica ayuda no sólo a revelar la localización y la intensidad del dolor, sino también lo que significa para el paciente. No introduce errores en el relato ni interrumpe el tren de pensamiento del paciente. Comunicación no verbal. La comunicación sin habla ocurre en todo momento y aporta claves importantes sobre los sentimientos y las emociones. Cuanto mejor recoja los mensajes no verbales, antes sabrá «leer la mente del paciente» y enviarle, a su vez, mensajes propios. Preste especial atención al contacto visual, la expresión facial, la postura, la posición y el movimiento de la cabeza, por ejemplo sacudidas o inclinación, la distancia interpersonal y la colocación de los miembros superiores e inferiores (cruzados, neutros o abiertos). Recuerde que cierto lenguaje no verbal es universal y otro tiene un vínculo cultural. De la misma manera que cuando usted adopta una postura en espejo puede transmitir una mayor sensación de conexión al paciente, si usted adapta su postura a la del paciente probablemente puede aumentar el grado de comunicación. También puede imitar el paralenguaje del paciente, es decir, las cualidades del habla, como el ritmo, el tono y el volumen, para mejorar la comunicación. El acercamiento o el contacto físico, por ejemplo colocando la mano en el brazo del paciente, transmite empatía o ayuda al paciente a recuperar el control sobre sentimientos difíciles. El primer paso para utilizar esta importante vía de relación con el paciente consiste en trasladar la comunicación no verbal al plano consciente. Validación. Otra manera de que el paciente se sienta aceptado es validar o reconocer la legitimidad de su experiencia emocional. Un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico, pero no padece ninguna lesión física, puede seguir extraordinariamente molesto. Si usted le dice: «ha tenido que ser terrible el accidente. Los accidentes de tráfico son siempre espantosos, porque nos recuerdan nuestra vulnerabilidad y mortalidad. Quizá por eso todavía no se haya recuperado», tranquilizará al paciente. Así, el paciente siente que sus emociones son legítimas y comprensibles. Tranquilización. Cuando se habla con un paciente ansioso o disgustado, se tiene la necesidad de tranquilizarlo. Puede que uno se sorprenda a sí mismo diciendo «no se preocupe, todo se arreglará». Aunque esto puede ser apropiado en las relaciones no profesionales, como médico tales comentarios suelen ser contraproducentes. Puede que tranquilice erróneamente al paciente. Además, la
tranquilización prematura puede bloquear posteriores revelaciones. El paciente puede tener la sensación que ello le incomoda o le angustia, o que no ha apreciado la profundidad de su malestar. El primer paso para una tranquilización efectiva consiste simplemente en reconocer y admitir los sentimientos del paciente, con lo que se genera una sensación de conexión. La tranquilización real viene mucho después, una vez terminadas la entrevista, la exploración física y quizás algunos estudios de laboratorio. En este momento usted puede interpretar para el paciente lo que cree que está sucediendo y abordar de manera abierta las preocupaciones explícitas. La tranquilización nace de una transmisión competente de la información, que lleva al paciente a confíar en que sus problemas han sido perfectamente entendidos y serán solucionados. Relación de colaboración. Cuando se establece una relación con los pacientes, es necesario ser explícito en lo que respecta al compromiso de una colaboración continuada. Haga sentir a sus pacientes que, independientemente de lo que ocurra con su enfermedad, la intención es seguir atendiéndoles. Incluso aunque uno sea estudiante, sobre todo en un contexto hospitalario, este apoyo puede marcar una gran diferencia. Resumen. Resumir de forma sucinta el relato del paciente en el transcurso de la entrevista cumple varias funciones. Indica al paciente que le ha escuchado atentamente, y también lo que sabe y lo que desconoce. «Ahora quiero asegurarme de que lo he entendido todo. Me ha dicho que ha tosido durante 3 días, en particular por la noche, y que ha empezado a expulsar una flema amarilla. No ha tenido fiebre ni ha sentido que le faltara el aliento, pero nota congestión y dificultad para respirar por la nariz.» Tras una pausa o después de decir «¿algo más?», deje que el paciente añada más información y confirme que usted lo ha oído todo correctamente. Puede hacer el resumen en distintos momentos de la entrevista para estructurar la visita, sobre todo en las fases de transición (v. más adelante). Esta técnica también le ayudará, como médico, a organizar el razonamiento clínico y trasladar su pensamiento al paciente, que colaborará más en la relación. También es una técnica útil para los principiantes cuando se quedan en blanco sin saber qué preguntar a continuación al paciente. Transiciones. Los pacientes pueden mostrar aprensión durante la visita médica. Para hacérselo más fácil, indíqueles el momento en que la entrevista cambie de dirección. De la misma manera que las señales de las autopistas ofrecen una sensación de confianza, esta «señalización» otorga al paciente un mayor control. Cuando pase de un apartado de la historia clínica a otro, o durante la exploración física, oriente al paciente con unas breves frases de transición, como «ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su salud reciente». Exprese con claridad lo que el paciente debe esperar o hacer seguidamente: «antes de que pasemos a revisar todos sus medicamentos, ¿quiere decirme algo más sobre sus problemas recientes de salud?», o «ahora me gustaría explorarle. Saldré unos minutos. Por favor, desnúdese y póngase esta bata». Empoderamiento del paciente. La relación entre el médico y el paciente es necesariamente desigual. Su sensación de inexperiencia como estudiante cambiará con el paso del tiempo a medida que confíe en sus conocimientos, destreza y autoridad en su rol de médico. Sin embargo, los pacientes tienen muchos motivos para sentirse vulnerables. Algunos sienten dolor o están preocupados por un determinado síntoma. Puede que no estén familiarizados con el entorno clínico, o que incluso les agobie tener que visitarse, una situación que puede darse por sentada. Las diferencias de sexo, o la pertenencia a una etnia, raza o clase social, también pueden contribuir a diferencias importantes. No obstante, en última instancia, los pacientes son responsables de su propio cuidado16. Los pacientes que
tienen confianza en sí mismos y comprenden las recomendaciones son los que con más facilidad aceptan los consejos, cambian los hábitos de vida o toman la medicación prescrita. A continuación se detallan los principios que le ayudarán a compartir el poder con sus pacientes. Aunque muchos de ellos ya se han expuesto en este capítulo, es tan grande la necesidad de reforzar la responsabilidad principal del paciente sobre su salud que merece la pena resumirlos. Empoderamiento del paciente: principios para compartir el poder
Indague en la perspectiva del paciente. Manifieste interés por la persona, no sólo por el problema. Siga el ejemplo del paciente. Extraiga el contenido emocional. Comparta la información con el paciente, especialmente en los puntos de transición durante la visita. Transmita el razonamiento clínico al paciente con transparencia. Revele los límites de su conocimiento.
SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Preparación: revise la historia clínica. Establezca objetivos para la entrevista. Compruebe su conducta clínica y aspecto. Adapte el entorno. Secuencia de la entrevista: reciba al paciente y entable una buena relación. Establezca la agenda para la entrevista. Invite al paciente a explicarse. Analice su punto de vista. Identifique señales emotivas y responda a ellas. Amplíe y aclare el relato del paciente. Elabore hipótesis diagnósticas y compruébelas. Comparta el plan terapéutico. Termine la entrevista y la visita. Tómese tiempo para reflexionar. Contexto cultural de la entrevista: muestre humildad cultural: un paradigma cambiante.
Una vez aprendidas las técnicas fundamentales para una hábil entrevista, ya está preparado para pasar a la entrevista propiamente dicha. En primer lugar, conviene prepararse para la entrevista revisando la historia clínica y estableciendo los objetivos. Revise su propio aspecto y asegúrese de que el paciente se siente cómodo y de que el entorno es el apropiado para compartir información tan personal. Cada entrevista tiene un ritmo y una secuencia. Hay que llegar a dominar las cuestiones descritas. Por último, la entrevista tiene aspectos sociales. A medida que se establece una alianza terapéutica, es conveniente ser consciente de la existencia de posibles errores que pueden influir en las respuestas que se dan al paciente y en la necesidad de éste de una colaboración terapéutica. Preparación Hay que planificar la entrevista con el paciente. Cuando se inicia o renueva una relación con un paciente, conviene considerar algunos pasos fundamentales para el éxito: revisar la historia clínica del paciente, establecer los objetivos de la entrevista, revisar su conducta y aspecto, y acomodar el entorno. Repaso de la historia clínica del paciente. Antes de ver al paciente, repase su historia clínica para estar informado y poder planificar las áreas que necesite explorar. Examine atentamente los datos de filiación, como la edad, el sexo, la dirección y el seguro sanitario, y lea detenidamente la lista de problemas, la lista de medicamentos y algunos detalles como la documentación de alergias. En la ficha suele haber información valiosa sobre otros diagnósticos y tratamientos anteriores, aunque no debe permitir que estos diagnósticos previos le aparten de su propia evaluación basada en nuevos enfoques o ideas. La historia clínica se desarrolla a partir de varios observadores y no ha sido diseñada para representar al sujeto único que va a visitarse. Puede que los datos sean incompletos o incluso que no concuerden con lo que el paciente explica. Es posible que para atender al paciente sea útil identificar y corregir las discrepancias de la historia clínica. Objetivos de la entrevista. Antes de empezar a conversar con el paciente debe aclarar sus propios objetivos para la entrevista. Su objetivo como estudiante puede consistir en obtener una historia completa para la rotación. Como médico, sus objetivos pueden ir desde evaluar un problema nuevo hasta completar formularios, pasando por el seguimiento de un tratamiento. El médico debe sopesar estos objetivos centrados en el proveedor de la asistencia sanitaria frente a los objetivos centrados en el paciente, considerando las diversas órdenes del día surgidas de las necesidades del paciente, de sus familiares y de las organizaciones y centros de asistencia sanitaria. Si se toma unos minutos para reflexionar sobre los objetivos antes de ver al paciente, le resultará más fácil encontrar un equilibrio saludable entre los distintos propósitos de la entrevista que va a realizar.
Conducta clínica y aspecto. De la misma manera que usted observa meticulosamente al paciente durante la entrevista, él le mira a usted. De un modo consciente o no, usted envía mensajes a través de sus palabras y su conducta. La postura, los gestos, el contacto visual y el tono de voz transmiten el grado de interés, atención, aceptación y comprensión. Un entrevistador hábil se muestra tranquilo, sin prisas, aun cuando disponga de poco tiempo. Las reacciones que delatan desaprobación, vergüenza, impaciencia o aburrimiento bloquean la comunicación, al igual que las conductas condescendientes, estereotipadas, críticas o despectivas con el paciente. La profesionalidad exige ecuanimidad, y «una mirada incondicionalmente positiva» promueve el proceso de curación en las relaciones con los pacientes17. Su aspecto personal también es importante. A los pacientes les tranquiliza la limpieza, la elegancia, el atuendo conservador y la tarjeta con el nombre. No olvide ponerse en la perspectiva del paciente si desea establecer una relación de confianza. Acomodación del entorno. Trate de que el entorno de la entrevista resulte lo más privado y cómodo posible. Aunque a veces tendrá que hablar con el paciente en condiciones difíciles, por ejemplo en una habitación con dos camas o en el pasillo de un servicio de urgencias saturado, un entorno adecuado mejora la comunicación. Cuando haya cortinas para favorecer la intimidad, pida permiso y córralas. Proponga al paciente trasladarse a una sala vacía en lugar de conversar en una sala de espera. Adapte, si es necesario, la temperatura de la habitación para que el paciente esté cómodo. Como médico, le compete acomodar el lugar y el asiento del paciente para que esté más cómodo. Todos estos esfuerzos valen la pena. Secuencia de la entrevista Después de prepararse para la entrevista, está listo para escuchar y descurir los problemas del paciente utilizando las técnicas aprendidas. En general, la entrevista pasa por varias etapas. A lo largo de esta secuencia deberá, como médico, sintonizar con los sentimientos del paciente, ayudarle a expresarlos, responder a su contenido y validar su significado. A continuación se comenta una secuencia característica. Como estudiante, se concentrará fundamentalmente en recoger el relato del paciente y hacerle sentir que comparte su preocupación. Cuando sea médico, será más importante alcanzar acuerdos sobre la planificación de las pruebas complementarias y el tratamiento. Independientemente de si la entrevista es completa o dirigida, hay que prestar mucha atención a los sentimientos y emociones del paciente, y
procurar siempre fortalecer la relación mientras se sigue esta secuencia. Cuando se reúnen datos y se elaboran hipótesis, deben incluirse los sentimientos, ideas y expectativas del paciente ante las intervenciones terapéuticas mejor adaptadas a sus necesidades, habilidades de afrontamiento y circunstancias de la vida. Saludar al paciente y entablar una buena relación. Los momentos inicia les del encuentro con el paciente sientan las bases de la relación. El modo de saludar al paciente y sus acompañantes, la búsqueda de la comodidad del paciente y la disposición física del entorno configuran las primeras impresiones del paciente. Para empezar, salude al paciente por su nombre y luego preséntese usted. Si es posible, dele la mano. Si se trata del primer encuentro, explíquele su misión, diciéndole que es estudiante de medicina y que participará en su atención. Repita este apartado de la presentación en los futuros encuentros hasta que tenga la seguridad de que el paciente sabe quién es: «Buenos días, Sr. Peters. Soy Susana Martínez, estudiante de tercero de medicina. Me recuerda. Ayer estuve hablando con usted de sus problemas de corazón y formo parte del equipo médico que le atiende». En general, lo mejor es dirigirse al paciente de un modo formal (p. ej., Sr. O'Neil, Sra. Washington)18-20. Evite el nombre de pila, salvo que trate con niños o adolescentes o haya recibido permiso expreso del paciente o de su familia. Dirigirse a una persona adulta desconocida con un «abuelita» o «cariño» puede resultar degradante. Si no está seguro de cómo se pronuncia el apellido del paciente, no dude preguntarlo. Puede decir «no sé si pronuncio bien su apellido, ¿me lo puede decir?». Luego, repítalo para comprobar que lo ha oído correctamente.
Cuando haya visitas en la habitación, diríjase a ellas y salúdelas, a su vez, preguntándoles su nombre y relación con el paciente. En presencia de las visitas, usted está obligado a mantener la confidencialidad del paciente. Deje que el paciente decida si las visitas o los familiares han de permanecer en la habitación, y pídale permiso antes de entrevistarle delante de ellos. Por ejemplo: «no me importa que esté su hermana durante la entrevista, Sra. Jones, pero me gustaría saber si a usted le
importa» o «¿prefiere que hablemos a solas o en presencia de su hermana?» Véanse las cuestiones relacionadas con las personas presentes en las visitas de pediatría en el capítulo 18 (págs. 765-891). Esté atento a la comodidad del paciente. En la consulta o la clínica, indique al paciente dónde dejar el abrigo y sus pertenencias. En el hospital, después de saludarle, pregúntele cómo se siente y si es un momento adecuado para él. Arreglar la cama para que el paciente se encuentre más a gusto, o dejarle unos minutos para que pueda despedir a las visitas o acabar de usar el baño, muestra su delicadeza con las necesidades del paciente. En cualquiera de los casos, busque signos de incomodidad, por ejemplo cambios de postura o expresiones faciales que delaten dolor o ansiedad. Para fomentar la confianza del paciente y que éste pueda sentirse cómodo durante la entrevista, antes debe atender el dolor y la ansiedad. Piense en la mejor forma de arreglar la habitación y la distancia que debe tomar con respecto al paciente. Recuerde que la cultura y los gustos individuales influyen en las preferencias sobre el espacio interpersonal. Elija una distancia que facilite la conversación y un buen contacto visual. Posiblemente deba colocarse a 1 m o 2 m, con una proximidad suficiente para intimar sin invadir. Tome una silla y, si es posible, colóquese al mismo nivel de ojos que el paciente. Elimine las barreras físicas, como mesas o tableros de cama. Si está en el ambulatorio, puede sentarse en una silla con ruedas y cambiar la distancia según las señales que emita el paciente. Evite cualquier posibilidad que suponga una falta de respeto o una desigualdad de poderes, como puede ocurrir por ejemplo al entrevistar a una mujer ya colocada para una exploración ginecológica. La iluminación también marca la diferencia. Si se sienta entre el paciente y una luz brillante o una ventana, usted verá bien pero el paciente tendrá que fijar los ojos para verle, lo que hará de la entrevista una especie de interrogatorio policial, lo cual se aleja de su objetivo. Cuando empiece la entrevista, preste toda su atención al paciente. Invierta el tiempo suficiente en una pequeña charla para que éste se sienta cómodo, y procure no mirar hacia abajo para tomar notas o leer la historia, ni mirar la pantalla del ordenador. Muestre interés hacia el paciente como persona. Por ejemplo, podría empezar diciendo «cuénteme algo de usted para que le conozca mejor»21. Registro de notas. Al principio tendrá que anotar gran parte de lo que escuche durante la entrevista. Aunque los médicos expertos recuerdan casi toda la entrevista sin necesidad de tomar notas, ninguno puede acordarse de todos los detalles de una historia completa. Conviene apuntar frases cortas, datos concretos o palabras, más que intentar conseguir un redactado definitivo; pero no hay que dejar que el hecho de tomar notas, tanto si es a mano como de forma electrónica, le distraigan del paciente. Mantenga un buen contacto visual, y si el paciente le cuenta algún asunto delicado o preocupante deje a un lado el bolígrafo o aparte el teclado. La mayoría de los pacientes está acostumbrado al registro de notas, pero para disipar las dudas de aquellos a quienes les resulte incómodo explíqueles que debe consignar la información exacta. Si utiliza una historia de salud electrónica, repásela antes de que entre el paciente; escuche el relato del paciente mirándole a la cara, manteniendo el contacto visual y observando su conducta no verbal, y diríjase a la pantalla sólo después de comprometer al paciente con los objetivos de la visita22. Establecer el orden de la entrevista. Una vez establecida la relación, estará preparado para escuchar el motivo de consulta del paciente, que suele denominarse así pero, en el entorno ambulatorio, donde suele haber tres o cuatro motivos para la visita, puede ser preferible el término problema(s) de presentación. Empiece planteando preguntas abiertas que puedan tener una respuesta totalmente
libre: «¿qué le trae hoy por aquí?» o «¿en qué puedo ayudarle?» Algunas preguntas abiertas de utilidad son: «¿ha tenido algún problema concreto de salud por el que ha pedido esta visita?» y «¿qué le ha decidido a acudir hoy a vernos?». Estas preguntas animan al paciente a expresar posibles preocupaciones y a no limitarse sólo a los problemas médicos. Cuando se escucha el relato del paciente, debe observarse que el primer problema que mencione quizá no sea el más importante23. A veces, incluso puede decir al personal de enfermería un motivo de consulta distinto del que le ha dicho a usted. En algunos casos, los pacientes no tienen un problema concreto y sólo «quieren un chequeo». Identificar todos los problemas al comienzo permite negociar con el paciente cuáles son los problemas más urgentes y cuáles pueden posponerse para otra visita. Preguntas tales como «¿hay algo más que le preocupe?», «¿hemos hablado de todo?» o «¿hemos olvidado algo?» ayudan al paciente a expresar todos los motivos que le han llevado a solicitar asistencia. Puede que el médico quiera tratar otras cuestiones, como puede ser una presión arterial elevada o una observación o un resultado de una prueba anómalos. Saber todo lo que hay que hablar o incluso «el motivo real» de la consulta concede tiempo a problemas más importantes y evita que se preste poca atención a problemas que aparezcan después. No obstante, aunque se negocie el contenido de la entrevista al comienzo, ello no evita las cuestiones del tipo «ah, por cierto» que aparecen de pronto al final de la visita24. Pedir al paciente que relate la historia. Ahora que ya ha obtenido, negociado y jerarquizado el orden de los problemas, pida al paciente que relate los antecedentes, comenzando por la preocupación más importante: «cuénteme más cosas de…». Siga animándole a describir su historia con sus propias palabras, recurriendo a un enfoque abierto. No sesgue el relato del paciente introduciendo nueva información o interrumpiéndole. Utilice, en su lugar, la destreza auditiva: inclínese hacia delante para escuchar mejor, haga gestos con la cabeza para enlazar las frases o diga «ajá», «siga» o «ya veo». Aprenda a seguir los ejemplos del paciente. Si interviene demasiado pronto o formula prematuramente ciertas preguntas, corre el riesgo de perder justo la información que está buscando. Los estudios revelan que los médicos interrumpen a sus pacientes en la consulta pasados tan sólo 18 s28. En cuanto se produce la interrupción, el paciente no suele volver al relato. Después de la descripción inicial de cada problema por el paciente, siga un enfoque dirigido para ahondar en la historia. Pregunte «¿cómo describiría el dolor?», «¿qué ocurrió después?», «¿qué otra cosa notó?». Con este interrogatorio dirigido adicional no se pasa por alto ninguna de las preocupaciones del paciente. Véanse en las páginas 60-61 latiguillos para enlazar frases. Descubrir el punto de vista del paciente. Es muy importante descubrir el significado más profundo que los pacientes dan a sus síntomas. El modelo que diferencia entre enfermedad y sufrimiento distingue entre las perspectivas distintas, aunque complementarias, del médico y el paciente25. La enfermedad es la explicación que el médico da a los síntomas, es la manera en que el médico organiza lo que el paciente le dice hasta llegar al diagnóstico. El sufrimiento puede definirse como el modo en que el paciente experimenta todos los aspectos de la enfermedad, incluidos sus efectos en las relaciones, la función y la sensación de bienestar. Esta experiencia puede estar condicionada por numerosos factores, como los antecedentes sanitarios personales o familiares, el efecto de los síntomas sobre la vida cotidiana, las perspectivas y el modo de afrontamiento individuales, y las expectativas sobre la asistencia médica. La fusión de estas perspectivas constituye la base para planificar la evaluación y el tratamiento. La entrevista clínica ha de incorporar estas dos visiones de la realidad. Véase en las páginas 59-61 una exposición sobre el interrogatorio dirigido.
Incluso un síntoma sencillo como el dolor de garganta puede ilustrar estas perspectivas divergentes. El paciente puede estar muy preocupado por el dolor y la dificultad para tragar, por el absentismo laboral o por una prima que ingresó por una amigdalitis. Sin embargo, el médico se centra en aspectos concretos de la historia que distinguen la faringitis estreptocócica de otras causas, o en unos dudosos antecedentes de alergia a la penicilina. Para entender las expectativas del paciente, el médico debe ir más allá de los atributos del síntoma. Conocer la percepción del sufrimiento que tiene el paciente obliga a formular preguntas centradas en el paciente, sobre cuatro ámbitos que a continuación se exponen. Esta información es crucial para la satisfacción del paciente, para una asistencia sanitaria efectiva y para el seguimiento del caso5,26. Explorar la perspectiva del paciente
Sentimientos del paciente, incluidos sus temores o preocupaciones acerca del problema. Ideas del paciente sobre la naturaleza y la causa del problema. Efecto del problema en la vida y en la función del paciente. Expectativas del paciente sobre la enfermedad, el médico o el profesional sanitario, basadas a menudo en experiencias personales o familiares previas. Explorar la perspectiva del paciente requiere distintos tipos de preguntas. Para descubrir los sentimientos del paciente, el médico puede preguntarle «¿qué es lo que más le preocupa del dolor?» o «¿cómo lo lleva?». Para explorar los pensamientos del paciente sobre la causa del problema, puede preguntarle «¿por qué cree que le duele el estómago?» o «¿por qué está tan cansado?», ya que las tentativas terapéuticas hacen pensar en modelos explicativos. Un paciente puede estar intranquilo pensando que el dolor es un síntoma de una enfermedad grave, y necesita tranquilizarse. En otras ocasiones, el paciente no manifiesta tanta preocupación por la causa y el dolor, y sólo desea que desaparezca. Para establecer el efecto de la enfermedad sobre los hábitos de vida y la función del paciente, sobre todo si sufre una enfermedad crónica, pregúntele «¿qué es lo que ahora no puede hacer y antes sí?, ¿influye su dolor de espalda (falta de aire, etc.) en su trabajo?, ¿y en su vida doméstica?, ¿y en sus actividades sociales?, ¿y en su rol parental?, ¿y en sus relaciones íntimas?, ¿y en la manera que usted se siente como persona?». Debe descubrir qué es lo que el paciente espera de usted, del médico o de la atención sanitaria en general: «me alegro de que el dolor casi haya desaparecido, ¿en qué puedo ayudarle ahora?». Aunque el dolor de estómago haya desaparecido casi por completo, es posible que el paciente necesite llevar un justificante al trabajo. Una regla mnemotécnica de la perspectiva del paciente sobre la enfermedad es SIFE: Sentimientos, Ideas, efectos sobre la Función y Expectativas. Identificar y responder a las señales emocionales del paciente. El sufrimiento emocional suele acompañar a la enfermedad; del 30 % al 40 % de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria presentan ansiedad y depresión notables27. Las visitas de los pacientes tienden a alargarse si el médico desaprovecha la oportunidad de reconocer las señales emocionales24. Los pacientes se abstienen de contar sus verdaderas preocupaciones hasta en un 75 % de las visitas por un motivo agudo, pero pueden ofrecer pistas directas o indirectas sobre estas preocupaciones, verbales o no, que se expresan mediante ideas o emociones28,29. La detección y la respuesta a estas señales facilitan el establecimiento de la relación, amplían el conocimiento de la enfermedad y mejoran la satisfacción del paciente.
Si el paciente no menciona la repercusión de su enfermedad, sondee un contexto personal más amplio de la siguiente manera: «¿cómo le ha afectado esto?» o «¿qué interpreta usted de todo ello?». Indague de forma directa o indirecta las emociones del paciente preguntándole «¿qué sintió en ese momento? Muchas personas se sentirían frustradas si les ocurriera algo así». Véase a continuación el cuadro de la taxonomía de las señales que muestran la perspectiva que el paciente tiene de su padecimiento. Claves de la perspectiva del paciente sobre su padecimiento
Declaración (es) directa(s) por el paciente de las explicaciones, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad17. Expresión de sentimientos acerca de la enfermedad sin nombrarla. Tentativas para explicar o comprender los síntomas. Señales del habla (p. ej., repetición, pausas reflexivas prolongadas). Deseo de compartir una historia personal. Señales conductuales indicativas de preocupaciones no reconocidas, insatisfacción o demandas insatisfechas, como reticencia para aceptar las recomendaciones, búsqueda de una segunda opinión o cita temprana para una revision. De: Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 9:222-227, 2000.
Aprenda a responder de inmediato a las señales emocionales que observe. Las técnicas apropiadas de respuesta incluyen la reflexión, los sinónimos y el diá-logo, que revelan apoyo y solidaridad. Una regla mnemotécnica para responder a las señales emocionales es NCR: Nombrar («eso parece una experiencia horripilante»), Comprender o legitimar («es comprensible que se sintiera así»), y Respetar («lo ha hecho mejor de lo que lo habrían hecho la mayoría de las personas en esta situación»). Ampliar y clarificar la historia del paciente. Después de recabar de una manera no dirigida, y lo más completa posible, la historia del paciente y explorar la experiencia por él vivida con la enfermedad, deberá orientarle para elaborar aquellos aspectos que parecen más relevantes de la historia de salud. Como médico, necesita aclarar los atributos de cada síntoma, entre ellos el contexto, sus asociaciones y la cronología. En el caso del dolor y de muchos otros síntomas, es imprescindible entender estas características esenciales, que se resumen como los siete atributos fundamentales de un síntoma. Siga siempre la pista a estos siete atributos: comienzo, localización, duración, características (calidad), factores agravantes/paliativos, radiación y cronología. En la medida de lo posible, emplee las palabras del paciente, asegurándose de aclarar su significado. Aunque seduzca mucho el uso de la terminología médica, confunde y frustra a los pacientes. Dese cuenta de la rapidez con que cierta jerga, como «realizar la historia» y «proceso diagnóstico», puede inmiscuirse en sus conversaciones. Escoja términos sencillos, como «me gustaría saber más sobre su enfermedad» o «estas pruebas nos ayudarán a saber la causa de su enfermedad». Los siete atributos de un síntoma
1. Localización. ¿Dónde ocurre? ¿Irradia?
2. Calidad. ¿En qué consiste? 3. Cantidad o intensidad. ¿Qué intensidad tiene? (En el caso del dolor, solicite una graduación en una escala de 1 a 10.) 4. Tiempo. ¿Cuándo empezó o empieza? ¿Cuánto dura? ¿Cuántas veces ocurre? 5. Entorno. Incluir los factores ambientales, las actividades personales, las reacciones emocionales y otras circunstancias que puedan haber contribuido a la enfermedad. 6. Factores remitentes o agravantes. ¿Hay algo que lo mejore o empeore? 7. Manifestaciones asociadas. ¿Ha notado alguna otra anomalía asociada? Es importante establecer la secuencia y la cronología de cada uno de los síntomas del paciente para llegar a una evaluación exacta. Para animar al paciente a hacer un relato cronológico plantee preguntas como «¿y entonces?», «¿qué pasó luego?» o «por favor, empiece desde el principio o desde el último momento en que se encontraba bien, y vaya describiendo paso a paso lo sucedido». Para averiguar detalles concretos, varíe los tipos de preguntas y las técnicas de la entrevista, incluyendo preguntas dirigidas para obtener información que se desconoce. En general, en una entrevista se pasa de las preguntas abiertas a otras cada vez más dirigidas, y se continúa después con una nueva pregunta abierta y así sucesivamente, completando de este modo la entrevista con el paciente. Véanse las técnicas para una hábil entrevista y las preguntas dirigidas en las páginas 58-63. Elaborar y verificar hipótesis diagnósticas. Cuando vaya adquiriendo experiencia escuchando las preocupaciones de los pacientes, adquirirá las habilidades de razonamiento clínico. Tendrá que elaborar y verificar hipótesis diagnósticas sobre el posible proceso morboso. Para reconocer los patrones de enfermedad y establecer el diagnóstico diferencial hay que identificar los atributos de los síntomas y extraer detalles específicos. A medida que se adquieren más conocimientos sobre epidemiología y agrupaciones de síntomas de presentación, saber qué hay que escuchar y buscar más información se convierten en algo más automático. Algunos estudiantes visualizan el procedimiento para obtener una descripción completa de los síntomas como un «cono»:
Por ejemplo, si el paciente tiene tos, estas preguntas serían del apartado del sistema respiratorio de la revisión por sistemas (págs. 21-22). Cada síntoma tiene su propio «cono», que se transforma en un párrafo de la «enfermedad actual» en la historia clínica escrita. Véanse también el razonamiento clínico, la valoración y la recopilación de datos en el capítulo 2 (págs. 49-51). En cada uno de los capítulos sobre las exploraciones físicas regionales se proponen asimismo preguntas pertinentes sobre los síntomas. Esto es una forma de generar evidencia a favor y en contra de las distintas posibilidades diagnósticas. El reto está en evitar que este tipo de interrogatorio sea dominante en la entrevista y desplace objetivos tales como descubrir la perspectiva del paciente o transmitir preocupación por su bienestar. Compartir el plan terapéutico. El conocimiento de la enfermedad y la conceptualización del sufrimiento ofrecen, a usted y al paciente, la oportunidad de tener una idea común del problema. Esta visión polifacética sienta la base para planificar la evaluación posterior (p. ej., exploración física, pruebas de laboratorio, interconsultas) y negociar el plan de tratamiento. Compartir los planes contribuye decisivamente a crear una buena relación con el paciente. Véanse algunas técnicas más específicas para negociar el plan en el capítulo 2. Cambio de conducta y entrevista motivacional. Muchas de las visitas con los pacientes terminan con un comentario sobre cambios de conducta que «van más allá de los “cuatro grandes hábitos” en el estilo de vida (fumar, beber demasiado, no hacer ejercicio y llevar una dieta insana)» y hace referencia al consumo de medicamentos, al régimen de sueño o a los pasos para mejorar el tratamiento de una enfermedad30. Las capacidades avanzadas, como la entrevista motivacional y el uso terapéutico de la relación entre médico y paciente, trascienden el ámbito de esta obra. Sin embargo, merece la pena introducir los principios de la entrevista motivacional, una serie de técnicas bien documentadas que mejoran los resultados sanitarios, sobre todo en los pacientes que abusan de sustancias31. La entrevista motivacional ayuda a los pacientes a «decir por qué y cómo podrían cambiar, y se basa en el uso de un estilo guiado» de entrevista más que en el consejo directo. Llama a los pacientes a expresar los pros y contras de una conducta determinada. La entrevista motivacional da por supuesto que muchos pacientes ya saben lo que más les conviene y les ayuda a afrontar su indecisión ante el cambio32. Recurriendo a tres habilidades principales, confiere poder al paciente para dar ideas, soluciones y un calendario para cambiar, tal como se muestra en el siguiente cuadro. Véase un ejemplo de entrevista motivacional en la tabla 3-1 (pág. 101). Estilo guiado para la entrevista motivacional
Hacer preguntas abiertas: invitar al paciente a pensar cómo y por qué podría cambiar. Escuchar para comprender la experiencia del paciente: plasmar su versión con un resumen breve o con afirmaciones de escucha reflexiva, tales como «parece que dejar de fumar de momento le queda lejos»; así se expresa empatía, se anima al paciente a dar más detalles y a menudo es la mejor forma de responder a la resistencia. Informar: pidiendo permiso para proporcionar información y después preguntar qué implicaciones podría tener para el paciente.
De: Quoted directly en Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P, et al. Motivational Interviewing. BMJ 340:1242-1245, 2010.
Véase Brief Action Planning en la tabla 3-2 (pág. 102). Finalizar la entrevista. Quizá le resulte difícil terminar la entrevista. A menudo, los pacientes tienen muchas preguntas y, si usted ha realizado bien su trabajo, el paciente se sentirá confiado y comprometido. Haga saber al paciente que la entrevista está a punto de terminar para que pueda formular sus últimas preguntas. Cerciórese de que el paciente entiende los planes recíprocos que se pondrán en marcha. Antes de recoger sus papeles o de levantarse para abandonar la habitación, puede decir, por ejemplo, «hemos de terminar, ¿tiene alguna pregunta sobre lo que hemos hablado?». Cuando concluya, vale la pena revisar la evaluación, los tratamientos y el seguimiento futuros: «así pues, tomará el medicamento que hemos comentado, irá al laboratorio para hacerse los análisis de sangre hoy antes de salir del centro, y pedirá una cita para dentro de 4 semanas. ¿Tiene alguna duda sobre todo esto?» O incluso mejor, pida al paciente que le repita el plan33,34. Dé al paciente la oportunidad de formular las últimas preguntas, pero no deje que surjan temas nuevos en los últimos minutos. Si esto sucede (y la cuestión no es vital), basta con tranquilizarle y planificar cuándo se abordará el problema: «ese dolor de rodilla parece preocupante. ¿Por qué no pide una cita para la próxima semana y lo vemos?» Reafirmar el compromiso continuo con la salud del paciente es algo que siempre se aprecia, y transmite comprensión y estima. Tiempo para la reflexión. El valor de la autorreflexión como cualidad vital de los médicos realmente empáticos es algo que no hay que recalcar en exceso. Cuando uno se encuentra con personas de distinta edad, identidad sexual, clase social, raza y etnia, ser sistemáticamente respetuoso y estar abierto a las diferencias individuales es un reto continuo de la asistencia clínica. Cada uno aporta sus propios valores, creencias y errores al encuentro, por lo que hemos de mirar en nuestro interior para aclarar nuestras propias expectativas y reacciones que pueden influir en el modo en que escuchamos y nos comportamos. La reflexión es un elemento continuo del desarrollo profesional en el trabajo clínico. Confiere una honda percepción personal de nuestro trabajo con los pacientes, que es uno de los aspectos más gratificantes de la asistencia35. El contexto cultural de la entrevista Mostrar humildad cultural: un paradigma cambiante. La comunicación eficaz con los pacientes de cualquier cultura ha constituido siempre una destreza profesional destacable. Sin embargo, las disparidades en los riesgos de enfermedad, morbilidad y mortalidad son notorias, y se encuentran ampliamente documentadas en los diferentes grupos de población, como reflejo de la desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, en los salarios, en el tipo de seguro, en los estudios, en el dominio del lenguaje y en la toma de decisiones de los profesionales36,37. Para moderar estas disparidades se insta cada vez más a los médicos a centrarse en sus propias cualidades y en su reacción cuando encuentren una diversidad en el ejercicio clínico38,39. Véase en los capítulos 4-20 la promoción y el asesoramiento sobre salud. L a competencia cultural se considera habitualmente como «una serie de actitudes, habilidades, conductas y políticas que permiten a las organizaciones y al personal de éstas trabajar de manera efectiva en situaciones transculturales. Refleja la capacidad para adquirir y utilizar el conocimiento de creencias, actitudes y prácticas relacionadas con la salud, así como los patrones de comunicación de
los clientes y de sus familias para mejorar los servicios, reforzar los programas, aumentar la participación del colectivo y llenar los vacíos de la situación sanitaria entre los diversos grupos de población»40. La asistencia culturalmente competente requiere «comprensión y respeto por las culturas, tradiciones y prácticas de una comunidad»41. Por ejemplo, para Asians and Pacific Islanders for Reproductive Health las toxinas ambientales representan una amenaza a la seguridad alimentaria, y el Native American Women's Health Education Resource Center incluye en sus programas de salud la autonomía y el derecho a educar siguiendo las costumbres de los indios americanos. Los expertos advierten de que, con demasiada frecuencia, la competencia cultural se reduce a un conjunto estático y descontextualizado de rasgos y creencias sobre determinados grupos étnicos que despersonaliza a los pacientes como «otros», reforzando de manera implícita las perspectivas de la cultura dominante, a menudo la occidental42,43. Sin embargo, «la cultura está cambiando sin cesar y requiere una revisión continua dentro del contexto dinámico de su promulgación». Con todo, «esta dinámica a menudo se ve comprometida por los distintos desajustes socioculturales entre los pacientes y los profesionales»44. Estos desequilibrios provienen de la falta de conocimiento de los profesionales sobre las creencias y las experiencias vividas por los pacientes, y de la promulgación involuntaria y voluntaria de estereotipos y errores durante el encuentro con los pacientes. Hay que dirigirse más bien hacia los preceptos de la humildad cultural, definida como «un proceso que requiere humildad, puesto que las personas entran en una autorreflexión y autocrítica continuadas por la necesidad de aprender a lo largo de toda la vida y ejercer el oficio con reflexión»44. Se trata de un proceso que abarca «la difícil tarea de examinar las creencias y los sistemas culturales de los pacientes y de los profesionales para localizar los puntos de discrepancia o de sinergia cultural que propician los resultados de salud de los pacientes»45. Reclama a los médicos «una comprobación de los desequilibrios de poder que existen en la dinámica de la comunicación (médico)-paciente» y el mantenimiento de una alianza de respeto mutuo y dinámico con los pacientes y con las comunidades. Para lograr estos objetivos, es necesario sumergirse en los modelos de formación más efectivos que siguen apareciendo46-51. Véase el apartado sobre la autorreflexión en la página 73. Inicie su compromiso con el ejercicio autorreflexivo examinando los casos que siguen. Estos ejemplos ilustran cómo las diferencias culturales y el error inconsciente pueden llevar, sin darse cuenta, a una mala comunicación y alterar la calidad y los resultados asistenciales. Humildad cultural: 1.er supuesto
Un taxista de 28 años de edad, de Ghana, recién inmigrado a Estados Unidos, se queja con un amigo de la asistencia médica estadounidense. Acudió a una clínica con fiebre y fatiga. Dice que le pesaron, le tomaron la temperatura y le colocaron una tela muy apretada en el brazo, que le producía dolor. La médica, una mujer de 36 años de edad, de Washington D.C., le hizo muchas preguntas, le exploró y quería extraerle sangre, a lo cual él se negó. El comentario final del paciente es: «¡y ni siquiera me dio cloroquina!», motivo principal por el que había solicitado asistencia. Este varón de Ghana no esperaba tantas preguntas ni una exploración física, sino el tratamiento del paludismo, que es lo que suele significar la fiebre en Ghana. En este ejemplo, el error de comunicación transcultural puede entenderse y resulta menos
comprometido de explorar. El error inconsciente que lleva a los problemas de comunicación se da, por desgracia, en muchas relaciones clínicas. Vea el siguiente supuesto, más próximo a la práctica cotidiana. Humildad cultural: 2.° supuesto
Una estudiante de bachillerato de 16 años de edad acudió al centro local de salud para adolescentes por espasmos musculares dolorosos que le impedían concentrarse en el colegio. Llevaba una camiseta ajustada y una falda corta, así como múltiples piercings, incluso en las cejas. El médico, un hombre de 30 años de edad, le formuló las siguientes preguntas: «¿estás aprobando todos los exámenes? ¿qué trabajo te gustaría hacer después de terminar el colegio? ¿qué tipo de control de la natalidad te gustaría seguir?» La adolescente se vio presionada a aceptar la píldora anticonceptiva, aunque había dicho claramente que jamás había mantenido relaciones sexuales y que pensaba posponerlas hasta que se casara. Era una estudiante destacada y quería ir a la universidad, pero el médico no supo descubrir sus objetivos. Pasó por alto lo de los espasmos limitándose a decir «oh, puedes tomar un poco de ibuprofeno, seguro que el dolor mejorará cuando crezcas». La paciente no tomará la píldora anticonceptiva que le prescribieron ni volverá a acudir a ese centro de salud. Sintió el encuentro como si fuera un interrogatorio y dejó de confiar en el médico. Además, las preguntas se basaban en suposiciones sobre su vida, y su problema sanitario no se abordó con el debido respeto. A pesar de que el profesional cubrió dominios psicosociales importantes, la paciente recibió una atención inefectiva, debido al conflicto de los valores culturales y al error del médico. En los dos casos, el error proviene de posiciones erróneas o errores. En el primero, la doctora no consideró las múltiples variables que influyen en las creencias de los pacientes sobre la salud y sus expectativas de asistencia. En el segundo, el médico dejó que los estereotipos dictaran el contenido de la entrevista, en lugar de escuchar a la paciente y respetarla como persona. Cada uno de nosotros tiene su propio trasfondo cultural y sus propios errores, y no desaparecen simplemente porque seamos médicos. Conforme vaya atendiendo a un grupo cada vez mayor y diverso de pacientes, comprobará que la cultura configura no sólo las creencias del paciente sino la suya propia. La cultura es el sistema compartido de ideas, normas y significados que influye en el modo en que contemplamos el mundo, lo experimentamos emocionalmente y nos comportamos con las demás personas. Se puede entender como la «lente» con que percibimos y damos sentido al mundo que habitamos. El significado de la cultura es mucho más amplio que el de «etnia». Las influencias culturales no se limitan a los grupos minoritarios, sino que conciernen a todos. Procure que el conocimiento sobre grupos culturales específicos no se torne en un estereotipo. Por ejemplo, usted habrá oído que los pacientes hispanos expresan el dolor de una forma más llamativa. Reconozca que es un estereotipo. Debe evaluar cada caso de dolor de forma individual y no reducir la cantidad de analgésico que habitualmente prescribiría, pero estar atento a sus reacciones ante el tipo de paciente. Elabore una manera adecuada de acercamiento, con conocimiento de causa, a todos los pacientes, siendo consciente de sus propios valores y errores, fomentando una comunicación que trascienda las diferencias culturales y estableciendo una sociedad terapéutica basada en el respeto a la experiencia vital de cada paciente. Este tipo de marco, que se describe en el apartado siguiente, le permitirá aproximarse a cada paciente de una manera única y diferente.
Las tres dimensiones de la humildad cultural
Consciencia propia. Conozca sus propios errores; todos los tenemos. Comunicación respetuosa. Trate de alejar las suposiciones sobre lo que considera «normal». Aprenda directamente de sus pacientes, que son expertos en su cultura y en su sufrimiento. Colaboración. Base en el respeto su relación con el paciente y elabore planes que puedan ser aceptados mutuamente. Consciencia propia. Empiece por explorar su propia identidad cultural. ¿Cómo se describiría usted en cuanto a etnia, categoría social, región o país de origen, religión y filiación política? No se olvide de algunas características que a menudo se dan por supuestas, como el sexo, los roles vitales, la orientación sexual, la capacidad física y la raza, sobre todo si pertenece a un grupo mayoritario. ¿Con qué aspectos de su familia de origen se identifica y de cuáles se distancia? ¿De qué manera influyen estas identidades en sus creencias y conductas? La tarea más compleja en el conocimiento de uno mismo consiste en llevar los valores y errores propios a un plano consciente. Los valores son las normas que utilizamos para medir nuestras creencias y conductas y las de otras personas. A veces, parecen normas absolutas. Los errores son las actitudes o sentimientos que adjudicamos a las diferencias percibidas. Sintonizar la diferencia es normal; de hecho, en el pasado remoto, la detección de las diferencias posiblemente preservó la vida. El conocimiento intuitivo de los miembros del propio grupo es una cualidad de supervivencia que hemos dejado a un lado como sociedad, pero que todavía opera activamente en el trabajo. El sentimiento de culpa sobre nuestros errores dificulta su reconocimiento y aceptación. Comience por los constructos menos peligrosos, como el modo en que una persona se relaciona con el tiempo, un fenómeno cultural. ¿Llega usted siempre puntual, un valor positivo en la cultura occidental dominante? ¿O suele retrasarse un poco? ¿Qué piensa de las personas con hábitos contrarios a los suyos? La próxima vez que acuda a una reunión o a una clase, mire quién llega pronto, puntual o tarde. ¿Podría predecirlo? Piense en la importancia del aspecto físico. ¿Se considera delgado, normal o gordo? ¿Qué piensa de su peso? ¿Qué es lo que nos enseña la cultura estadounidense prevalente a valorar del físico? ¿Qué piensa de las personas que tienen un peso diferente? Comunicación respetuosa. Dada la complejidad de la cultura, posiblemente nadie puede conocer las creencias y prácticas sanitarias de cada cultura y subcultura. Déjese llevar por sus pacientes, expertos en su propia perspectiva cultural. Aun cuando al paciente le cueste describir sus valores o creencias de una manera abstracta, sabrá responder a preguntas concretas. Averigüe el trasfondo cultural del paciente. Mantenga una actitud abierta, respetuosa y de interés. «¿Qué espera de esta visita?» Si ya ha establecido una buena comunicación y confianza, el paciente deseará enseñarle. Tenga cuidado con las preguntas basadas en su posición y admita siempre los campos que ignore o que puedan constituir un error: «sé muy poco de Ghana, ¿qué habría ocurrido en una clínica de allí si hubiera acudido usted con estos problemas?» O en el caso de la segunda paciente, con mucha más dificultad: «he establecido por error suposiciones que no se dan en tu caso y lo siento mucho. ¿Te gustaría decirme alguna cosa más sobre ti y tus planes de futuro?» Utilizar algunas de las mismas preguntas ya comentadas en el apartado sobre compartir el plan terapéutico (pág. 72). Aprender sobre culturas concretas es valioso porque amplía las áreas que, como médico, uno necesita
explorar. Se aconseja leer sobre las experiencias vitales de personas pertenecientes a grupos étnicos o raciales que viven en la misma zona que usted. Puede que haya razones históricas que expliquen la pérdida de confianza en los médicos y la asistencia sanitaria51. Vea películas extranjeras y que presenten las perspectivas de culturas distintas. Conozca los problemas de distintos grupos de clientes con programas sanitarios explícitos. Conozca médicos de distintas disciplinas y aprenda de sus prácticas. Y lo que es más importante, debe estar abierto a aprender de los pacientes. No dé por supuesto que lo que sabe de un grupo cultural es aplicable al sujeto que tiene delante. Colaboración. A través del trabajo continuo de conocerse a sí mismo y mirar a través de la «lente» de los demás, el médico sienta las bases para una relación de cooperación que ofrezca el máximo apoyo a la salud del paciente. La comunicación basada en la confianza, el respeto y el deseo de revisar las suposiciones permite a los pacientes expresar elementos que pueden ir contra la cultura dominante. Estas preocupaciones pueden asociarse a fuertes sentimientos, por ejemplo enfado o vergüenza. Usted, como médico, deberá escuchar y validar estos sentimientos, y no dejarse llevar por los suyos para explorar esas zonas dolorosas. Asimismo, deberá estar dispuesto a revisar sus creencias sobre el «enfoque correcto» de la asistencia clínica en un determinado contexto. Procure ser flexible y creativo cuando elabore planes, y respete los conocimientos del paciente acerca de su propio interés. Si separa de manera consciente lo que de verdad importa para la salud del paciente de aquello que simplemente es un consejo normativo, usted y sus pacientes construirán un sistema de atención sanitaria que se acomoda a sus creencias y permite una atención clínica efectiva. Recuerde que si el paciente deja de escuchar o no sigue sus consejos o no regresa a la clínica, su asistencia sanitaria habrá fracasado.
CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA El paciente difícil. Entrevistar a pacientes puede desencadenar numerosas reacciones y conductas que son complicadas, difíciles y a veces incluso peligrosas. Su capacidad para manejar estas situaciones evolucionará a lo largo de su carrera. Recuerde siempre la importancia de escuchar al paciente y aclarar sus preocupaciones. El paciente callado. Los entrevistadores noveles no suelen encontrarse a gusto en los períodos de silencio y se sienten obligados a mantener la conversación. El silencio posee numerosos significados y propósitos. A menudo, el paciente calla durante breves momentos para organizar el pensamiento, recordar detalles o decidir si le puede confiar determinada información. El médico suele percibir los períodos de silencio como mucho más largos que el paciente. Sea atento y respetuoso, y alentará al paciente a que prosiga cuando esté preparado. Durante los momentos de silencio observe las claves no verbales del paciente, como la dificultad para contener las emociones. Los pacientes con depresión o demencia pueden perder la espontaneidad habitual de la expresión, dar respuestas cortas a las preguntas y finalmente quedarse callados. Si usted ya ha intentado guiarlos por los episodios recientes o de un día típico, trate de desviar el interrogatorio hacia los síntomas de la depresión o inicie un examen mental preliminar. Véanse la conducta y el estado mental en el capítulo 5 (págs. 141-169). A veces, el silencio puede ser la respuesta del paciente al modo en que usted formula las preguntas. ¿Está acaso planteando demasiadas preguntas, de respuesta corta, en una secuencia rápida? ¿Ha ofendido de alguna manera al paciente con algún signo de desaprobación o crítica? ¿No se ha dado cuenta de algún síntoma fulminante, como el dolor, las náuseas o la disnea? En tal caso, deberá
preguntar directamente al paciente: «está muy callado, ¿le ha molestado algo de lo que he dicho?» El paciente confuso. Algunos pacientes presentan una confusa maraña de numerosos síntomas. Aparentan sufrir cada uno de los síntomas por los que se pregunta, es decir, tienen «una revisión por sistemas positiva». Ante estos pacientes hay que centrarse en el contexto del síntoma, enfatizando la perspectiva del paciente (v. págs. 68-69) y guiando la entrevista hacia una evaluación psicosocial. Véase el apartado sobre síntomas sin explicación en el capítulo 5 (págs. 142-143) y la tabla 5-1 (págs. 165-166). Habrá momentos en que usted se sienta desconcertado, frustrado o confuso, porque no puede entender el sentido del relato del paciente. La historia es vaga y difícil de comprender, las ideas están mal conectadas y le cuesta seguir el lenguaje. Aunque escoja cuidadosamente los términos de las preguntas, no obtiene ninguna respuesta clara. El paciente puede parecer peculiar, distante, frío o tener una conducta inadecuada. Los síntomas se describen de una manera grotesca: «me pesan mucho las uñas» o «tengo un nudo en el estómago, como si se enroscara una serpiente». Es posible que haya una alteración del estado mental, como psicosis o delírium, un trastorno mental como la esquizofrenia, o un trastorno neurológico. Considere la posibilidad de delírium ante un paciente con un trastorno agudo o intoxicado, y de demencia si se trata de un anciano. Sus relatos son incoherentes y las fechas no cuadran. Algunos incluso fabulan para rellenar las lagunas de su memoria. Para el delírium y la demencia véase la tabla 20-4 (pág. 964). Si sospecha un trastorno psiquiátrico o neurológico, no hay que insistir en realizar una anamnesis detallada. Esto conseguirá aburrir y frustrar al paciente y a usted mismo. Pase a un examen mental, céntrese en el nivel de consciencia, orientación, memoria y capacidad de entendimiento. Puede iniciar las preguntas iniciales de una manera suave: «¿cuándo vino por última vez a la clínica? Veamos… fue hace mucho tiempo, ¿no?». «¿Su dirección actual es…? ¿y su número de teléfono?» Puede verificar la respuesta en la historia clínica o solicitar permiso para hablar con los familiares o amigos y conocer la perspectiva de éstos. Véase en el capítulo 5 el examen del estado mental (págs. 151-152). El paciente con la capacidad alterada. Algunos pacientes no pueden contar su historia por delírium, demencia u otros trastornos médicos. Otros enfermos no son capaces de recordar ciertos apartados de la historia, como los episodios relacionados con una enfermedad febril o una crisis convulsiva. En estas circunstancias, deberá establecer si el paciente posee «capacidad para la toma de decisiones», que es la capacidad para entender la información relacionada con la salud, efectuar elecciones en materia de salud basándose en la razón y en una serie coherente de valores, y declarar sus preferencias sobre los tratamientos. El término capacidad es preferible al de «competencia», un término legal, aunque hay quien los utiliza indistintamente. En general, los médicos son quienes determinan la capacidad y cuándo es necesario recurrir al consentimiento de un sustituto. Un análisis reciente apunta que en la actualidad no hay directrices formales sobre la práctica elaboradas por sociedades de profesionales para evaluar la capacidad de consentir un tratamiento, aunque el Mini-Mental State Examination y la MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment se han utilizado con cierto éxito52-54. Si el trastorno mental influye en la toma de decisiones, habitualmente es útil recurrir a la consulta psiquiátrica. No obstante, muchos pacientes con enfermedades psiquiátricas e incluso con alteraciones cognitivas siguen siendo capaces de tomar decisiones clínicas razonadas y congruentes. Si el paciente tiene capacidad, aunque sólo pueda comunicarse mediante expresiones faciales o gestos,
usted deberá preservar la confidencialidad y solicitar su aprobación. Asegúrese de que cualquier dato compartido de la historia será tratado de manera confidencial, obtener su consentimiento antes de hablar con los demás y dejar claro lo que puede decir. Su conocimiento sobre el paciente puede ser bastante extenso, pero las demás personas quizá le brinden una información sorprendente y relevante. Así, el cónyuge puede referir disputas familiares importantes, síntomas depresivos o hábitos de bebida que el paciente niega. Plantéese dividir la entrevista en dos partes, una con el paciente y otra con éste y un segundo informante. Cada entrevista tiene su propio valor. La información de otras fuentes suele dar ideas útiles para planificar la atención del paciente, pero sigue siendo confidencial. Aprenda los principios de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), aprobada por el congreso de Estados Unidos en 1996, que fija estrictas normas para la divulgación de la información compartida con el paciente por las instituciones y los proveedores de salud55. Si el paciente tiene alterada su capacidad, a menudo usted necesitará que otra persona o responsable de las decisiones le ayude en la historia clínica y para tomar decisiones. Verifique si el paciente ha otorgado algún poder de representación en materia de asistencia sanitaria o cuenta con un representante en este campo. De lo contrario, el cónyuge o un pariente, que puedan manifestar los deseos del paciente, cumplen en muchos casos esta función. Aplique los principios básicos de la entrevista a sus conversaciones con los familiares o amigos del paciente. Encuentre un espacio privado para hablar, preséntese, declare su propósito, indague cómo se encuentran en esas circunstancias, y admita y reconozca sus preocupaciones. Cuando escuche las versiones sobre los antecedentes, evalúe la calidad de la relación con el paciente porque puede influir en su credibilidad. Averigüe el grado de conocimiento sobre el paciente. Por ejemplo, cuando se lleva un niño al sistema sanitario, quienes lo acompañan pueden no ser los padres ni los cuidadores, sino alguien que dispone de más tiempo. Procure dirigirse siempre a la fuente mejor informada. A veces, un familiar o un amigo insisten en estar presentes durante la evaluación del paciente. Intente averiguar el motivo y pospóngalo si el paciente lo desea. El paciente charlatán. El paciente charlatán, que divaga, resulta tan difícil como el callado o el confuso. Ante la escasez de tiempo y la necesidad de «recabar todo el relato», usted se irá poniendo cada vez más nervioso y puede llegar a exasperarse. Aunque este problema no tiene una solución perfecta, hay varias técnicas útiles. Dé rienda suelta al paciente durante los primeros 5 min o 10 min, y escúchele atentamente. Quizá el paciente sólo necesita alguien que le escuche y está manifestando su preocupación por estar reprimido, o está acostumbrado a contar historias. ¿El paciente parece obsesionado con los detalles? ¿Se encuentra demasiado angustiado o aprensivo? ¿Tiene fuga de ideas o una desorganización de la reflexión que hagan pensar en un trastorno del pensamiento? Céntrese en lo que al paciente le resulte más importante. Muestre su interés dirigiendo las preguntas hacia esos campos. Interrumpa sólo cuando sea necesario, pero con cortesía. Aprenda a fijar los límites cuando crea oportuno. Recuerde que parte de su tarea consiste en estructurar la entrevista para recabar información relevante sobre la salud del paciente. Un breve resumen le ayudará a cambiar de tema y validar, pese a todo, las posibles inquietudes. «Permítame asegurarme de que le he entendido. Usted ha descrito muchos problemas. En concreto, me ha hablado de dos tipos diferentes de dolor, uno en el lado izquierdo que se extiende hacia la ingle y es relativamente reciente, y otro en la parte superior del abdomen, después de las comidas, desde hace algunos meses. Centrémonos primero en el dolor del costado. ¿Puede decirme cómo es?» O puede preguntar al paciente cuál es su primera preocupación del día.
Véase el apartado dedicado al resumen (pág. 62). Por último, no manifieste su impaciencia. Si se le acaba el tiempo, explique al paciente la necesidad de una segunda reunión. Quizá le ayude la posibilidad de establecer un límite de tiempo en la siguiente cita. «Sé que tenemos que hablar de muchas más cosas. ¿Podría volver la próxima semana? Entonces tendré 30 min para visitarle.» El paciente que llora. El llanto es una señal de fuertes emociones, que van desde la tristeza hasta la ira o la frustración. Establecer una pausa, sondear de manera suave o responder con empatía otorga permiso al paciente para llorar. En general, el llanto es terapéutico, como lo es la aceptación callada, por su parte, del sufrimiento o el dolor del paciente. Ofrezca un pañuelo y espere a que el paciente se recupere. Dele apoyo diciendo, por ejemplo, «me alegro de que pueda expresar sus sentimientos». La mayoría de los pacientes se recompone enseguida y reanuda el relato. Aparte del duelo agudo o de la pérdida brusca de un ser querido, no es habitual que el llanto crezca hasta hacerse incontrolable. El llanto incomoda a muchas personas. Si éste es su caso, tendrá que aprender a aceptar estas exhibiciones de emoción para poder, como médico, apoyar a los pacientes en momentos tan importantes. El paciente enfadado o desafiante. Muchos pacientes tienen motivos para estar enfadados: sufren, han tenido una pérdida, no tienen el dominio habitual sobre su propia vida y se sienten relativamente impotentes frente al sistema sanitario21. Quizá dirijan su ira contra usted. Es posible que esta hostilidad esté justificada porque usted acudió tarde a la cita, no fue considerado, no tuvo delicadeza o estaba también enfadado. En tal caso, acepte el hecho y trate de enmendarlo. Sin embargo, en general, los pacientes desvían su ira hacia el médico como reflejo de su frustración o dolor. Acepte los sentimientos de ira de los pacientes. Déjeles que expresen sus emociones sin devolverles ningún enfado. Evite unirse al paciente en su hostilidad contra otro profesional, la clínica o el hospital, aun cuando sienta cierta simpatía. Puede validar los sentimientos del paciente sin coincidir con sus motivos. «Entiendo que se sienta muy disgustado por la necesidad de responder a miles de preguntas. Nuestro sistema sanitario, complejo, no parece muy protector cuando uno se siente mal.» Una vez que haya calmado al paciente, trate de encontrar medidas que impidan estas situaciones en el futuro. Sin embargo, no siempre es posible hallar soluciones racionales a los problemas emocionales, y algunas personas necesitan tiempo para expresar y procesar sus sentimientos de enojo. Algunos pacientes enfadados se vuelven muy desafiantes, beligerantes o fuera de sí. Antes de abordar a estos pacientes, avise al personal de seguridad; como médico, mantener un entorno seguro es una de sus responsabilidades. Mantenga la calma, adopte una actitud de aceptación y evite la confrontación con el paciente. Colóquese con una postura relajada y no amenazante, con las manos abiertas. Al principio, no intente bajar la voz ni frenar a los pacientes desafiantes que estén soltando alguna arenga a usted o al equipo. Escuche con atención. Intente averiguar qué dicen. Una vez que haya establecido la comunicación, invíteles amablemente a pasar a otra zona, más privada. El paciente con barreras lingüísticas. No hay nada que subraye más la importancia de la historia clínica que la incapacidad de hablar con el paciente, una experiencia cada vez más frecuente. Para más de 49 millones de estadounidenses la lengua materna no es el inglés, y unos 22 millones de habitantes tienen pocas nociones de este idioma56. Dentro de este grupo es menos probable recibir asistencia primaria o preventiva habitual, y más probable comunicar problemas asistenciales, como por ejemplo mayores tasas de resultados adversos debidos a errores médicos57. Aprender a trabajar con intérpretes
cualificados es básico para unos resultados sanitarios óptimos y coste-efectivos58-60. Los expertos aún van más allá: «si no es apropiada desde un punto de vista lingüístico y cultural, no es asistencia sanitaria»61. Si el paciente habla una lengua distinta, trate de encontrar un intérprete. Unas palabras fragmentadas o unos gestos jamás podrán suplir un relato completo. Aunque se conozca bien la lengua del paciente, puede que no se aprecien matices culturales importantes en el significado de las palabras utilizadas62. Recurrir a los familiares también es arriesgado, porque puede transgredirse la confidencialidad, distorsionar los significados y transmitir una información incompleta. Los intérpretes mal formados pueden intentar acelerar la entrevista telegrafiando respuestas largas, con lo que se omiten detalles que pueden ser importantes. El intérprete ideal es una persona neutral que esté familiarizada con ambas lenguas y culturas, y que pueda actuar como «mediador cultural»63,64. No obstante, incluso los intérpretes con fluencia cultural pueden no estar familiarizados con las diversas subculturas de muchos países. Cuando empiece a trabajar con el intérprete, establezca una buena comunicación y repase la información que podría ser más útil. Explíquele que deberá traducir todo y no condensar ni resumir la respuesta. Haga preguntas claras, cortas y sencillas. Ayude al intérprete esbozando los objetivos para cada parte de la anamnesis. Después de revisar el plan, disponga la habitación para poder entablar contacto visual y comunicación no verbal cómodos con el paciente. Diríjase directamente al paciente: «¿cuánto tiempo lleva enfermo?» en lugar de «¿cuánto tiempo hace que el paciente está enfermo?». Si el intérprete está cerca del paciente, o incluso detrás de usted, no hace falta que mueva la cabeza de uno a otro. Si están disponibles, los cuestionarios bilingües por escrito son muy útiles, sobre todo para la revisión por sistemas. Sin embargo, asegúrese antes de que el paciente sabe leer en su propio idioma; de lo contrario, solicite la ayuda del intérprete. Algunos centros sanitarios disponen de servicios telefónicos de traducción, que puede utilizar si no hay otra opción mejor. Pautas para trabajar con un intérprete
Presentaciones: asegúrese de presentar a todas las personas de la sala. Durante la presentación es conveniente añadir información, tal como el rol que desempeñará cada uno. Anotar los objetivos: anote los objetivos de la entrevista. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué conlleva el tratamiento? ¿Habrá algún tipo de seguimiento? Transparencia: haga que el paciente sepa que durante la sesión se traducirá todo lo que se diga. Ética: para la entrevista utilice intérpretes cualificados (no familiares o niños). Los intérpretes cualificados permiten al paciente mantener su autonomía y tomar decisiones informadas sobre su asistencia. Respetar las creencias: los pacientes con pocas nociones de inglés pueden tener creencias culturales que también hay que tener en cuenta. Puede que el intérprete sea capaz de actuar como intermediario cultural y ayude a explicar cualquier aspecto cultural que pueda haber. Centrar la atención en el paciente: el paciente debe ser el centro de atención del encuentro. Los profesionales deben interaccionar con el paciente y no con el intérprete. Asegúrese de preguntar y abordar cualquier duda que tenga el paciente antes de finalizar el encuentro. Si en el equipo no hay intérpretes bien formados, puede que el paciente no sea capaz de expresar sus dudas.
Mantener el control: como profesional, es importante mantener el control de la interacción y no dejar que el paciente o el intérprete se apoderen de la conversación. Explicar: utilice un lenguaje sencillo y frases cortas cuando trabaje con un intérprete. Ello será garantía de que pueden hallarse palabras comparables en el otro idioma y de que toda la información se transmite con claridad. Dar las gracias: agradezca al paciente y al intérprete el tiempo concedido. Anote en la historia que el paciente necesita intérprete y quién actuó como tal en esta ocasión. De: U.S. Department of Health and Human Services. Interpret Tool: working with interpreters in cultural settings. Disponible en: https:www.thinkculturalhealth.hhs.gov/pdfs/InterpretTool.pdf. Consultado el 6 de junio de 2012.
El paciente con poca alfabetización o poco conocedor de la terminología sanitaria. Antes de dar instrucciones por escrito, valore la capacidad lectora del paciente. Más del 14 % de los estadounidenses, o 30 millones de personas, son incapaces de leer documentos básicos47. La falta de capacidad lectora puede explicar por qué el paciente no ha tomado la medicación o no ha seguido las recomendaciones del tratamiento. Para detectar si hay poca alfabetización, preguntar acerca de los años completados en el colegio o recurrir a estrategias prácticas, como «¿qué tal se le da rellenar formularios de salud?», o comprobar cómo lee el paciente instrucciones escritas. Otra forma rápida de saber si el paciente es capaz de leer es tenderle una hoja escrita del revés, pues la mayoría de los pacientes la girarán de inmediato. Muchos pacientes son reticentes a revelar sus problemas para leer. Hay que ser sensible a su dilema y no confundir su grado de alfabetización con el nivel de inteligencia. Investigar por qué motivos tiene dificultades para leer: barreras lingüísticas, trastorno del aprendizaje, mala vista o nivel educativo. Investigaciones recientes muestran que ser poco conocedor de la terminología sanitaria es causa de malos resultados clínicos y de un mal uso de los servicios sanitarios. Conocer la terminología sanitaria va más allá de la capacidad lectora e incluye las habilidades necesarias para funcionar de manera eficaz en el entorno de la asistencia sanitaria: entender textos escritos o la capacidad para interpretar la información de los documentos; conocimientos elementales de aritmética o la capacidad para utilizar información cuantitativa para tareas tales como interpretar etiquetas de alimentos o para cumplir pautas de medicación; y capacidad de expresión oral o capacidad para hablar y escuchar de forma efectiva65. Se cree que son más de 80 millones los adultos estadounidenses poco conocedores de la terminología sanitaria, objeto de un importante informe y de planes de acción del sector gubernamental y del privado desde 200466. El paciente con alteraciones auditivas. Aproximadamente el 9 % de la población de Estados Unidos es sorda o con dificultades auditivas. Esta población «constituye un grupo heterogéneo que incluye personas con diversos grados de hipoacusia, que utiliza varios lenguajes y que pertenece a distintas culturas. Las soluciones para proporcionar asistencia sanitaria a un grupo de (esta) población no son necesariamente aplicables a otros grupos. Los factores que hay que tener en cuenta con esta población son el grado de hipoacusia, la edad de inicio, el lenguaje preferido y cuestiones psicológicas»67. La comunicación y la confianza son dificultades especiales, y el riesgo de malinterpretación es alto. Incluso los pacientes con alteraciones auditivas que hablan inglés puede que no utilicen el inglés estándar.
Es conveniente descubrir el método de comunicación preferido del paciente. Son varias las preguntas que sirven para determinar si el paciente pertenece a la cultura de los sordos o a la de los que oyen: cuando la hipoacusia tuvo lugar en el momento del desarrollo del habla y el lenguaje; el tipo de colegios a los que ha ido el paciente; y las respuestas a los cuestionarios escritos. Los pacientes pueden utilizar el lenguaje de signos estadounidense, un lenguaje único con una sintaxis propia. Estos pacientes suelen tener un nivel bajo de lectura en inglés y prefieren disponer de intérpretes homologados para el lenguaje de signos estadounidense en sus visitas67. Otros pacientes pueden utilizar combinaciones diversas de signos y habla. Si se trabaja con un intérprete, hay que seguir los principios antes comentados. Como alternativa, la única solución pueden ser las preguntas y respuestas por escrito, que requieren tiempo, pero primero hay que estar seguro del grado de alfabetización. Los déficits parciales de audición son variables. Si una persona lleva un audífono, averigüe si lo utiliza y compruebe que funciona. Si el paciente sufre sordera unilateral, siéntese del lado bueno. Una persona dura de oído puede no ser consciente del problema, con lo que usted tendrá que abordar la situación con tacto. Elimine el ruido de fondo, como el de la televisión o las conversaciones del pasillo, en la medida de lo posible. Si el paciente sufre una sordera parcial o puede leer los labios, colóquese enfrente de él y con buena iluminación. Los pacientes deberán llevar sus gafas para registrar mejor las claves visuales que les ayudan a entenderle. Hable con un volumen y una velocidad normales, y procure que su voz no se desvanezca al final de las frases. Procure no taparse la boca ni mirar hacia abajo, a sus papeles, al hablar. Insista primero en los puntos clave. Recuerde que hasta los mejores lectores de labios sólo entienden un porcentaje de lo que se dice, así que pida al paciente que repita lo que usted ha dicho. Cuando termine la entrevista, escriba todas las instrucciones verbales. El paciente con problemas visuales. Cuando atienda a un paciente ciego, dele la mano para establecer el contacto y explíquele quién es usted y por qué está ahí. Si no conoce la habitación, oriéntele acerca del entorno e indíquele si hay alguien más. Merece la pena ajustar la luz. Anime a los pacientes con problemas visuales a llevar las gafas siempre que puedan. Recuerde que debe utilizar palabras porque el paciente no ve las posturas ni los gestos. El paciente con inteligencia limitada. Los pacientes con inteligencia moderadamente limitada suelen ofrecer relatos adecuados. Si sospecha algún problema, ponga especial atención en la escolarización del paciente y su capacidad para actuar de manera independiente. ¿Hastá qué curso llegó en la escuela? Si no terminó los estudios, ¿por qué fue? ¿Qué tipo de cursos ha seguido? ¿Cómo fue su rendimiento? ¿Se ha sometido a más pruebas? ¿Vive solo? ¿Necesita ayuda para actividades como el transporte o la compra? Los antecedentes sexuales también son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidos. Averigüe si el paciente tiene una vida sexual activa y proporciónele la información necesaria sobre el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Si no está seguro del grado de inteligencia del paciente, efectúe una transición suave para el examen mental y evalúe el cálculo simple, el vocabulario, la memoria y el razonamiento abstracto. Para conducta y estado mental, véase el capítulo 5 (págs. 141-169). Para recoger la historia de pacientes con un retraso mental grave tendrá que acudir a la familia o a los cuidadores, pero antes muestre interés por el paciente. Establezca una comunicación, mediante contacto visual, y proponga una conversación sencilla. Igual que con los niños, no «baje el registro de su lenguaje» ni recurra a una afectación del habla o a una conducta condescendiente. El paciente, los familiares, los cuidadores o los amigos lo notarán y sabrán apreciar su respeto.
El paciente con problemas personales. Algunos pacientes solicitan consejo sobre problemas personales que escapan al ámbito de su experiencia clínica. ¿Debe dejar el paciente un trabajo estresante o mudarse de estado? En lugar de responder, explore las diferentes vías que haya planteado el paciente, así como los pros y contras, las personas que le han asesorado y los apoyos con que cuenta para las distintas opciones. Deje que el paciente le exponga su problema; esto suele ser bastante más útil y terapéutico que la respuesta que pudiera darle. El paciente seductor. Los médicos de ambos sexos sienten, a veces, una atracción física por los pacientes. De forma análoga, los pacientes pueden hacer propuestas sexuales o flirtear con los médicos. La intimidad emocional y física de la relación entre médico y paciente puede prestarse a estos sentimientos sexuales. Si usted se da cuenta de que muestra estos sentimientos, acéptelos como una respuesta humana normal y llévelos al plano consciente para que no influyan en su conducta. Si los niega, es más probable que cometa algún error. Cualquier contacto sexual o relación romántica con los pacientes va contra la ética; mantenga su relación con el paciente dentro de los límites profesionales, y solicite ayuda si la necesita68-71. Cuando los pacientes son seductores o hacen proposiciones sexuales, uno puede tener la tentación de ignorar su conducta por no estar seguro de que realmente haya ocurrido o porque se espera que desista. Con calma, pero con toda firmeza, aclare que su relación es profesional y no personal. Si las propuestas inadecuadas persisten, salga de la habitación y busque a un acompañante para continuar la entrevista. Analice también su imagen. ¿Lleva alguna ropa o hace algún ademán inconscientemente seductores? ¿Se ha mostrado excesivamente cálido con el paciente? Es responsabilidad suya evaluar estos factores y evitar que contribuyan a tales problemas. Temas delicados Los médicos hablan con sus pacientes de muchos temas que tienen una carga emocional. Estas charlas pueden resultar particularmente torpes si el médico no tiene experiencia o explora a pacientes a quienes no conoce bien. Hasta los médicos más experimentados se incomodan al tratar ciertos temas por los tabús sociales: abuso del alcohol o de las drogas, prácticas sexuales, muerte y agonía, dificultades económicas, diversidades raciales y étnicas, relaciones familiares, violencia doméstica, enfermedades psiquiátricas, deformidades físicas, función intestinal y otros. Muchos de estos temas suscitan fuertes respuestas personales en relación con los sistemas de valores familiares, culturales y sociales. Los trastornos mentales, el consumo de drogas durante el embarazo y ciertas prácticas sexuales representan tres claros ejemplos de conflictos que provocan errores y pueden afectar a la entrevista del paciente. En este apartado se exploran los problemas que afronta el médico en algunos de estos campos tan delicados. Algunos principios básicos ayudan a orientar la respuesta ante temas delicados: Directrices para abordar temas delicados
La regla más importante es no hacer juicios. La misión del médico es conocer al paciente y ayudarle a mejorar su salud. La desaprobación de las conductas o elementos de la historia de salud sólo interfiere con este objetivo. Explicar por qué necesita conocer determinada información. Con ello disminuye la aprensión del paciente. Por ejemplo, puede decir al paciente que «las prácticas sexuales aumentan el
riesgo de determinadas enfermedades y estas preguntas se las hago a todos mis pacientes». Formular preguntas abiertas sobre los temas delicados y extraer el tipo concreto de información que necesita para su evaluación. Por último, hay que reconocer de manera consciente la incomodidad que siente. Negarla le puede llevar a evitar el tema por completo. Investigue otras estrategias que le hagan sentir más cómodo con los temas delicados. Algunos ejemplos son lecturas generales sobre estos temas en la literatura médica y general; charlar con colegas o profesores acerca de sus preocupaciones de una manera abierta; seguir cursos especiales que le ayuden a explorar sus propios sentimientos y reacciones, y por último reflejar su propia experiencia vital. Aprovéchese de todos estos recursos. En la medida de lo posible, escuche a los médicos experimentados y ejercite este tipo de charlas con sus propios pacientes. La variedad de temas que podrá explorar de una manera cómoda se irá ampliando poco a poco. Los antecedentes sexuales. Hacer preguntas sobre la conducta sexual puede salvar vidas. Estas conductas determinan riesgos para el embarazo, enfermedades de transmisión sexual y SIDA, y una buena entrevista ayuda a evitarlos o reducirlos. Las prácticas sexuales pueden estar directamente relacionadas con los síntomas del paciente y formar parte del diagnóstico y del tratamiento. Muchos pacientes tienen dudas o preocupaciones sobre su sexualidad, que expondrían con más libertad si usted les preguntara sobre la salud sexual. Por último, la disfunción sexual puede ser consecuencia del uso de medicamentos o de una mala información, y si se reconoce puede tratarse. Puede plantear preguntas sobre la conducta sexual en distintos momentos de la entrevista. Si el motivo principal de consulta son síntomas urogenitales, formule preguntas sobre la salud sexual como parte de la «ampliación y clarificación» del relato del paciente. Si se trata de una mujer, puede plantear las preguntas en el apartado obstétrico/ginecológico de los antecedentes personales. También puede comentarlo durante la parte de prevención de la salud, junto con la dieta, el ejercicio y las pruebas de diagnóstico, o con las cuestiones relacionadas con los hábitos de vida o con las relaciones importantes que se tratan en los antecedentes personales sociales. Si está realizando una historia exhaustiva, puede formular estas preguntas sobre las prácticas sexuales en la revisión por sistemas. No se olvide de esta área sólo porque el paciente sea anciano, sufra discapacidad o padezca una enfermedad crónica. A menudo puede empezarse con una o dos frases orientadoras. «Para evaluar el riesgo de algunas enfermedades, deberé hacerle algunas preguntas sobre su salud y sus prácticas sexuales» o «a todos mis pacientes les pregunto por la función sexual». Ante quejas más específicas podría decir: «para saber por qué tiene esa secreción y qué debemos hacer, necesito plantearle algunas preguntas sobre su actividad sexual». Trate de emplear un estilo directo y el paciente le seguirá. Utilice un lenguaje específico. Refiérase a los genitales con palabras explícitas como pene o vagina, y evite expresiones como «partes íntimas». Escoja palabras que el paciente entienda o explíquele su significado: «por coito entiendo cuando el hombre introduce el pene en la vagina de la mujer». En general, hay que preguntar por conductas sexuales concretas y la satisfacción con la función sexual. Repasemos seguidamente algunos modelos de preguntas que orientan al paciente para que desvele sus preocupaciones. Véanse preguntas concretas en los capítulos 13 (págs. 504-505) y 14 (págs. 527-528). Antecedentes sexuales: ejemplos de preguntas
«¿Cuándo fue la última vez que mantuvo una relación física íntima con alguien?» «¿Durante ese contacto hubo penetración?» Si utiliza el término «actividad sexual» puede resultar ambiguo. Algunos pacientes pueden contestar «no, yo sólo estaba recostado». «¿Ha tenido relaciones sexuales con hombres, con mujeres o con ambos?». Algunas personas han mantenido contactos sexuales con otras del mismo sexo, pero no se consideran gays, lesbianas ni bisexuales. Algunos pacientes, tanto gays como lesbianas, han mantenido relaciones sexuales con personas del sexo opuesto. Las preguntas deben girar siempre en torno a la conducta. «¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos 6 meses?, ¿y en los últimos 5 años?, ¿y a lo largo de la vida?». De nuevo, estas preguntas brindan al paciente una clara oportunidad de reconocer la existencia de varias parejas. Pregunte también por el uso sistemático de preservativos: «¿utiliza siempre condón?» Hay que preguntar a todos los pacientes si tienen alguna preocupación respecto a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA, aunque no haya factores de riesgo. Recuerde que estas preguntas no presuponen el estado civil, las preferencias sexuales ni la actitud hacia el embarazo o la anticoncepción. Escuche cada respuesta del paciente y haga nuevas preguntas, si lo considera oportuno. Para obtener información sobre las conductas sexuales necesitará formular preguntas más específicas y dirigidas que en otros apartados de la entrevista. La historia de salud mental. Los constructos culturales de salud mental y física varían mucho y marcan grandes diferencias sociales de aceptación y actitud. Considere la facilidad que tienen los pacientes para hablar de la diabetes y administrarse insulina, en comparación con la esquizofrenia y el uso de psicofármacos. Al principio haga preguntas abiertas: «¿ha tenido alguna vez algún problema emocional o un trastorno mental?» Pase después a preguntas más concretas, como «¿ha visitado alguna vez a un consejero o a un psicoterapeuta?», «¿le han recetado algo para sus problemas emocionales?» o «¿han ingresado alguna vez en el hospital, usted o algún miembro de su familia, por un problema emocional o de salud mental?». Una cuidadosa anamnesis del trastorno de los pacientes con depresión o alteraciones del pensamiento, como la esquizofrenia, no plantea ningún inconveniente. Esté atento a toda notificación de cambios en el estado de ánimo y a los síntomas como fatiga, llanto inusitado, cambios del apetito o del peso, insomnio y molestias somáticas inespecíficas. Las dos preguntas iniciales de detección de la depresión son «¿se ha sentido mal, deprimido o desesperanzado en las últimas 2 semanas?»y «¿ha notado muy poco interés o gusto por las cosas en las últimas 2 semanas?»72. Si un paciente parece deprimido, pregúntele también por el suicidio: «¿ha pensado alguna vez en hacerse daño o acabar con su vida?» Igual que con el dolor torácico, debe evaluar la gravedad; tanto la depresión como la angina de pecho pueden causar la muerte. Para información sobre depresión, tendencias suicidas y trastornos psicóticos, véase el capítulo 5 (págs. 141-169). Muchos pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos pueden vivir en la comunidad e informar de sus diagnósticos, síntomas, hospitalizaciones y medicación actual. Hay que investigar los síntomas y evaluar su repercusión en el estado de ánimo o en las actividades diarias. Alcohol, fármacos y drogas. Muchos médicos dudan si preguntar al paciente por el consumo excesivo de alcohol, fármacos (de venta con y sin receta) y drogas. La prevalencia del abuso de sustancias a
partir de los 12 años de edad sigue siendo alta: en el caso del abuso o la dependencia de alcohol, del 7,5 % o 18,6 millones de personas; en el caso del abuso o la dependencia de drogas, del 2,7 % o 6,9 millones de personas; y en el caso de los analgésicos, 1,6 millones de personas (datos de 2007)73. Se calcula que un 30 % de la población tiene una conducta arriesgada a la hora de beber o problemas de bebida reales, y más del 20 % ha consumido fármacos por motivos no médicos, sobre todo opiáceos, sedantes y tranquilizantes, y estimulantes32,74-75. La alta prevalencia del abuso de sustancias hace que sea esencial preguntar sistemáticamente sobre el consumo actual y pasado de alcohol y drogas, sobre pautas de consumo y antecedentes familiares. Hay que estar familiarizados con las definiciones actuales de adicción, dependencia y tolerancia. Adicción, dependencia física y tolerancia
Tolerancia: estado de adaptación en el cual la exposición a un fármaco o droga induce cambios que con el tiempo resultan en una disminución de uno o más de los efectos del fármaco o droga. Dependencia física: estado de adaptación que se manifiesta mediante un síndrome de abstinencia de una clase específica de fármaco o droga, y que puede producirse por cese repentino, reducción de la dosis, disminución de la concentración sanguínea del fármaco o droga, y/o por la administración de un antagonista. Adicción: enfermedad neurobiológica, crónica y primaria, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los siguientes aspectos: mal control del consumo del fármaco o droga, consumo compulsivo, consumo continuado a pesar del daño provocado y deseo incontenible. De: American Pain Society. Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. A consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine, 2001. Disponible en: http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Consultado el 14 de agosto de 2011.
Alcohol. Las preguntas sobre el alcohol y otras drogas siguen, de forma natural, al interrogatorio sobre cafeína y cigarrillos. «Dígame cuánto alcohol bebe» es una pregunta abierta que evita una respuesta cómoda de sí o no. Hay que recordar que algunos pacientes no consideran el vino o la cerveza como «alcohol». Las respuestas positivas a otras dos preguntas son muy indicativas de problemas con la bebida: «¿ha tenido alguna vez algún problema con la bebida?» y «¿cuándo bebió por última vez?» (sobre todo si fue la noche anterior)76. Las preguntas más utilizadas son las relacionadas con dejar la bebida, enojarse ante las observaciones de los demás, sentirse culpable y beber nada más levantarse (CAGE [ C utting down, A nnoyance, G uilty, E ye-openers] Questionnaire, disponible on-line). Recomendaciones de seguridad en adultos sin contraindicaciones para el consumo de alcohol del National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): • Hombres: ≤ 14 bebidas/semana y ≤ 4 bebidas en una sola ocasión. • Mujeres: ≤ 7 bebidas/semana y ≤ 3 bebidas en una sola ocasión. • El NIAAA recomienda ≤ 1 bebida/día en las personas ≥ 65 años. • Una bebida equivale a 0,35 l de cerveza, 0,15 l de vino o 0,04 l de bebidas de alta graduación.
Dos o más respuestas afirmativas al cuestionario CAGE denotan un consumo anómalo de alcohol, con una sensibilidad del 43 % al 94 % y una especificidad del 70 % al 96 %77,78. Varias pruebas bien validadas de detección breve, tales como el MAST (Michigan Alcohol Screening Test) y el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) también son útiles79. Si se detecta un uso incorrecto, habrá que preguntar por lagunas de memoria (sobre lo sucedido cuando se ha bebido), convulsiones, accidentes o traumatismos bajo los efectos de la bebida, problemas laborales y conflictos interpersonales. Drogas. El National Institute on Drug Abuse recomienda preguntar de manera específica por el consumo no médico de fármacos y drogas: «¿ha consumido alguna vez en su vida marihuana, cocaína, estimulantes, metaanfetaminas, sedantes o somníferos; alucinógenos como el LSD, éxtasis, setas…; opiáceos como la heroína o el opio; opiáceos de prescripción facultativa como fentanilo, oxicodona, hidrocodona…; u otras sustancias?» En caso de respuesta afirmativa, se recomienda una serie de preguntas adicionales80. Otra posibilidad es adaptar el cuestionario CAGE para detectar el abuso de sustancias, añadiendo «o drogas» a cada pregunta. En cuanto haya identificado el abuso de sustancias debe continuar indagando, por ejemplo preguntando «¿puede controlar siempre el consumo de drogas?», «¿ha tenido alguna reacción adversa?», «¿qué ocurrió…?, ¿ha tenido algún accidente, lesión o arresto relacionado con las drogas?», «¿problemas laborales o familiares?», «¿alguna vez ha intentado dejarlo?, «¿cuándo?». Violencia por parte de la pareja y violencia doméstica. La violencia por parte de la pareja es la causa principal de lesiones graves y la segunda causa de muerte en las mujeres de Estados Unidos en edad fértil81. Cada año, las mujeres sufren 4,8 millones de agresiones físicas y violaciones por parte de sus parejas, y los hombres 2,9 millones de agresiones; se trata de grupos con una alta tasa de trastornos de la salud mental y abuso de sustancias82. La prevalencia oscila entre el 20 % en los contextos de medicina general hasta más del 30 % en los servicios de urgencias y los centros de traumatología83-87. La American Medical Association y el American College of Obstetricians and Gynecologist recomiendan la detección sistemática de violencia por parte de la pareja en todas las mujeres, aunque la evidencia de una mejora de los resultados de la detección aún es inconcluyente, en parte porque todavía están probándose intervenciones eficaces88-90. Los ancianos también son muy vulnerables al descuido y al abuso91-93. Una entrevista sensible es fundamental, puesto que incluso con un hábil interrogatorio sólo el 25 % de los pacientes revela su experiencia de abuso94. El tipo de cuestionario es importante. Los expertos recomiendan empezar con afirmaciones normalizadas, tales como «puesto que el abuso es frecuente en muchas mujeres, siempre pregunto sobre su existencia»95. La revelación es más probable cuando se empieza con preguntas de sondeo y a continuación se sigue con preguntas directas detalladas como «¿tiene alguna relación en la cual sufra maltrato o amenazas?», y se hace una pausa para alentar al paciente a responder. Si el paciente lo niega, se sigue con «¿alguien le ha tratado mal alguna vez o le ha obligado a hacer algo que no quería?» o «¿hay alguien de quien tenga miedo?» o «¿alguna vez le han pegado, dado patadas, pinchado o herido alguien que conoce?». Tras la revelación, son muy importantes la validación empática y una reacción que no juzgue, pero actualmente esto ocurre menos de la mitad de las veces. Señales de abuso físico y sexual. Debe estar atento a las señales no verbales de abuso, a menudo presentes en un número creciente de víctimas de tráfico sexual en Estados Unidos y en todo el mundo,
calculadas en 50 000 mujeres y niños cada año sólo en Estados Unidos96,97. Véanse los signos físicos de abuso sexual en la infancia y la adolescencia en el capítulo 18 (pág. 889). Señales de abuso físico y sexual
Lesiones inexplicadas o que no concuerdan con el relato del paciente, que son ocultadas o que causan incomodidad. Retraso en la búsqueda de tratamiento en caso de traumatismo. Antecedentes de lesiones o «accidentes» repetidos. Constatación de abuso de alcohol o drogas en el paciente o la pareja. La pareja intenta controlar la visita, no abandona la estancia o se muestra inusualmente ansioso o solícito. Embarazo a edad temprana; varias parejas. Infecciones vaginales repetidas y ETS. Dificultades para andar o sentarse a causa del dolor genital o anal. Laceraciones vaginales o equimosis. Miedo al reconocimiento pélvico o al contacto físico. Miedo a dejar la sala de exploraciones. Cuando sospeche un abuso, conviene realizar parte del encuentro con el paciente a solas. Puede servirse de la transición a la exploración física como motivo para que la otra persona abandone la habitación. Si el paciente también se resiste, no debe forzar la situación, pues podría poner en peligro a la víctima. Esté atento a los diagnósticos que más se asocian a los abusos, como el embarazo o los trastornos de somatización. Para iniciar la detección de abusos infantiles, pregunte a los padres por su idea de la disciplina como elemento de la crianza de un niño sano. Pregúnteles cómo actuarían ante un bebé que no dejara de llorar o un niño que se portara mal: «la mayoría de los padres se altera mucho cuando su bebé llora (o el niño se porta mal), ¿usted qué siente cuando llora su bebé?, ¿qué hace si su bebé no para de llorar?, ¿tiene miedo de hacerle daño a su hijo?» Véase la evaluación pediátrica en el capítulo 18 (págs. 765-891). Muerte y paciente moribundo. Cada vez se pone más énfasis en la educación sanitaria para mejorar la formación sobre la muerte y el estado de moribundo. Muchos médicos evitan hablar de la muerte porque les produce ansiedad e incomodidad. Trate de procesar sus propios sentimientos con ayuda de la lectura y la conversación. Incluso como estudiante, debe conocer algunos conceptos básicos porque entrará en contacto con pacientes de casi todas las edades que estén a punto de morir. Véase una mayor exposición sobre la toma de decisiones al final de la vida, el duelo y las voluntades anticipadas en el capítulo 20 (pág. 936). Kübler-Ross ha descrito las cinco etapas por las que pasa una persona ante la pérdida o el duelo anticipado de una muerte inminente: negación y aislamiento, irritación, negociación, depresión o tristeza, y aceptación98. Estas etapas pueden ocurrir como una secuencia o solaparse en cualquier
orden o combinación99. Sea delicado con los sentimientos del paciente acerca de la muerte; esté atento a las pistas que da cuando quiere hablar. Facilítele la charla formulando preguntas como «¿tiene alguna preocupación respecto a este procedimiento?, ¿por su enfermedad?, ¿por lo que ocurrirá cuando regrese a casa?». Explore estas inquietudes y ofrezca la información que solicite el paciente. Evite tranquilizarle erróneamente. Si usted averigua y acepta los sentimientos del paciente, responda a sus preguntas y comprométase a permanecer a su lado durante el sufrimiento; la tranquilidad anidará allí donde verdaderamente importa, en el interior del paciente. Los pacientes moribundos rara vez quieren hablar de su sufrimiento en cada ocasión, ni confiar para ello en todas las personas que van a verles. Deles la oportunidad de hablar y escúcheles de manera receptiva, pero si prefieren mantener una charla social, respete sus preferencias. Recuerde que el sufrimiento, incluso el terminal, sólo es una parte de toda la persona. Una sonrisa, un roce, preguntar por un familiar, un comentario sobre los sucesos cotidianos o incluso un poco de humor afianza y sostiene a esa persona especial a la que usted está cuidando. La comunicación eficaz presupone conocer a toda la persona, y ésta es una parte del proceso de ayuda. Una importante responsabilidad es entender los deseos del paciente acerca de su tratamiento al final de la vida. Si no se establece una comunicación sobre las decisiones en los últimos momentos se comete, según una tesis muy extendida, un error en la asistencia clínica. Aun cuando le resulten difíciles las conversaciones sobre la muerte y el estado de moribundo, deberá aprender a formular preguntas específicas. La situación del paciente y el entorno sanitario suelen establecer lo que es necesario comentar. Si el paciente está ingresado por una enfermedad muy grave, casi siempre es obligado hablar sobre lo que desearía que se hiciera en caso de una parada cardíaca o respiratoria. Si usted no ha tenido ninguna relación previa con el paciente o desconoce sus valores y experiencia vital, le costará bastante preguntar sobre las órdenes de no reanimar (NR). Averigüe el marco de referencia del paciente, ya que los medios de comunicación dan a muchos pacientes una idea poco realista de la eficacia de la reanimación. «¿Qué experiencias ha tenido con la muerte de un amigo íntimo o de un familiar?» o «¿qué sabe de la reanimación cardiopulmonar (RCP)?» Explique a los pacientes la probabilidad de éxito de la RCP, sobre todo si padecen una enfermedad crónica o son de edad avanzada. Asegúreles que el alivio del dolor y la asistencia en sus necesidades espirituales y físicas constituirán una prioridad. En general, es importante aconsejar a cualquier adulto, pero sobre todo a los ancianos y a los enfermos crónicos, que designen un representante sanitario que pueda tomar decisiones sobre salud en su nombre. Este apartado de la entrevista puede resultar un «relato de valores», donde se establezca lo que importa al paciente y da valor a su vida, y el límite en que consideraría que ya no vale la pena vivir de esa manera. Pregunte cómo pasa los días, qué le hace disfrutar y qué espera. Asegúrese de aclarar el significado de algunas frases como «usted dijo que no deseaba ser una carga para su familia, ¿qué quiere decir exactamente con eso?». Explore el talante religioso o espiritual del paciente para que ambos puedan tomar las decisiones más adecuadas sobre su atención sanitaria. Véase la exposición sobre el paciente con la capacidad alterada (págs. 78-79).
ÉTICA Y PROFESIONALIDAD La ética médica entra en juego muchas veces cada día en casi todas las interacciones con pacientes100-102. El poder potencial de la comunicación entre el médico y el paciente reclama una orientación que trasciende nuestro sentido innato de la moralidad103. La ética es un conjunto de
principios elaborados mediante la reflexión y la discusión para definir lo que está bien y lo que está mal. La ética médica, que orienta nuestra conducta profesional, no es estática ni simple, pero los médicos de todos los tiempos se han guiado por varios principios. Aunque en la mayoría de las situaciones le ayudará su propio sentido de lo que es correcto y de lo que no, incluso como estudiante afrontará decisiones que exigirán la aplicación de principios éticos. A continuación se exponen algunas de las máximas tradicionales y fundamentales en las profesiones sanitarias. Esta corriente de la ética se ha denominado «principalismo». A medida que se expande el campo de la ética clínica aparecen otros sistemas éticos: el utilitarismo o la aportación del mayor bien al máximo número de personas, basado en el trabajo de John Stuart Mill; la ética feminista, que apela a los problemas de marginación de los grupos sociales; la casuística o el análisis de los casos paradigmáticos previos que se consideran relevantes, y el comunitarismo que subraya los intereses de las comunidades y de las sociedades sobre el de los individuos y las responsabilidades sociales sustentándose en la necesidad de mantener las instituciones de la sociedad civil104. Principios elementales de la ética profesional en la asistencia a los pacientes
No maleficencia o primum non nocere, o como suele decirse, «ante todo, no hacer daño». En una entrevista, dar información incorrecta o que no se relaciona con el problema del paciente puede hacer daño. Evitar temas importantes o crear barreras para la comunicación abierta también puede perjudicar. La beneficencia es el término para indicar que el médico debe «hacer el bien» para el paciente. Como médico, su acción debe estar inspirada en el mayor interés del paciente. La autonomía nos recuerda que los pacientes tienen derecho a decidir lo mejor para su propio interés. Este principio ha adquirido cada vez más importancia y es congruente con una relación de colaboración, y no paternalista, entre el médico y el paciente. La confidencialidad quizá sea uno de los principios más difíciles. Como médico, usted está obligado a no repetir lo que haya aprendido o sepa de un paciente. Esta privacidad es fundamental para las relaciones profesionales con los pacientes. En el frenesí diario de la actividad hospitalaria, es muy fácil que algo se escape. Póngase en guardia. Como estudiante, se expondrá a algunos de los dilemas éticos que afrontará después como médico. Sin embargo, algunos son propios de los estudiantes y aparecen desde el momento en que se empieza a atender pacientes. En los cuadros siguientes se recogen algunas de las experiencias más frecuentes que plantean diversos problemas éticos y prácticos interconectados. Ética y profesionalidad: 1.er supuesto
Usted es estudiante de 3.° de medicina y está realizando la primera rotación clínica por el hospital. Al final de la tarde se le asigna, por fin, el paciente con quien «trabajará» y deberá presentar al día siguiente en la visita con los preceptores. Usted pasa a la habitación del paciente y lo encuentra agotado por los sucesos del día y dispuesto claramente a descansar durante la noche. Usted sabe que el médico interno y el médico responsable ya han efectuado sus evaluaciones. ¿Empezará ahora con la anamnesis y la exploración física, en las que invertirá probablemente de 1 h a 2 h? ¿Este proceso sirve sólo para su educación? ¿Debe pedir permiso antes de empezar? ¿Qué haría?
Aquí usted se enfrentará a la tensión generada entre la necesidad de aprender y el no hacer daño al paciente. Hay un principio ético utilitario que nos recuerda que si los médicos en fase de formación no aprenden, tampoco podrán cuidar a nadie en el futuro. Sin embargo, las sentencias de no dañar y priorizar lo que le interesa más al paciente entran claramente en conflicto con esa necesidad futura. A menudo, este dilema se presenta mientras uno es estudiante. Solicitar el consentimiento informado es el modo de solucionar este dilema ético. Asegúrese siempre de que el paciente comprende que usted se está formando y que acaba de empezar con la evaluación de pacientes. Sorprende con qué frecuencia los pacientes desean que los estudiantes se incorporen a la atención sanitaria; es una oportunidad para el paciente de compensar a sus cuidadores. Aunque parezca que las actividades clínicas tengan un fin exclusivamente docente, también pueden beneficiar al paciente. Tener varios cuidadores ofrece diferentes perspectivas, y la experiencia de ser escuchado puede resultar terapéutica. Ética y profesionalidad: 2.° supuesto
Son más de las 10 h de la noche y usted y el médico residente van a rellenar el documento obligatorio de voluntades anticipadas de un paciente anciano y debilitado que ingresó unas horas antes con una neumonía bilateral. El formulario, que incluye comentarios sobre las órdenes de no reanimar, debe ser cumplimentado antes de irse de la clínica. En ese momento hacen una llamada al médico residente para que acuda a una urgencia, y éste le pide que siga usted y rellene el formulario con el paciente; luego, el residente lo firmará. Usted ha recibido una clase sobre las voluntades anticipadas y las conversaciones en los últimos momentos de la vida de los pacientes durante el primer año de carrera, pero jamás ha visto hacerlo a un médico. Todavía no ha llegado a la habitación del paciente ni ha tenido la oportunidad de examinar verdaderamente el formulario. ¿Qué debe hacer? ¿Debe informar al residente de que jamás ha rellenado el formulario ni ha visto hacerlo? ¿Debe informar al paciente de que es algo completamente nuevo para usted? ¿Quién decide si usted tiene competencia para actuar de forma independiente? En esta situación, se le pide que asuma una responsabilidad de atención clínica que le desborda y que quizás excede a su competencia. Esto también puede ocurrir en otras situaciones, como cuando se le invite a evaluar una situación clínica sin un respaldo adecuado, o a extraer sangre, o a colocar una vía intravenosa sin haberlo hecho nunca bajo la supervisión de nadie. En el caso del paciente anterior, es posible que le vengan muchos de estos pensamientos: «el paciente deberá cumplimentarlo antes de dormir y eso le ayudará», «el riesgo que tiene comentar las voluntades anticipadas es mínimo», «a usted le gustan mucho los pacientes ancianos y se considera capacitado para hacerlo», «¿qué ocurre si el paciente realmente sufre una parada esa noche y usted es responsable de lo que suceda?», y por último, «si usted molesta ahora al residente, se enfadará y eso influirá en su evaluación». Sentirse impulsado al límite de los conocimientos para solucionar problemas y ganar la confianza en la actuación independiente tiene un valor educativo. ¿Pero cuál es la actuación más correcta en este caso? Los principios antes citados nada más le ayudan parcialmente a resolver el problema, puesto que sólo una parte del dilema depende de su relación con el paciente. La mayor tensión en este caso tiene que ver con la dinámica de los equipos de atención sanitaria y su rol en ese equipo. Usted está ahí para ayudar al equipo, pero sobre todo para aprender. Las formulaciones actuales de la ética médica
abordan estos y otros problemas. Una de estas formulaciones son los principios de Tavistock 105, que construyen un marco para analizar situaciones asistenciales que escapan a la atención directa de pacientes concretos y obligan a decisiones complicadas sobre las interacciones de los equipos sanitarios y la distribución de los recursos para el bienestar de la sociedad. Un grupo muy representativo, reunido inicialmente en 1998 en Tavistock Square, Londres, continúa desarrollando un documento con los principios éticos que guían la conducta asistencial de las personas y de las instituciones en todo el espectro de la atención sanitaria. A continuación se ofrece una versión actualizada de los principios de Tavistock. Principios de Tavistock
Derechos: las personas tienen derecho a la salud y a la atención sanitaria. Equilibrio: la atención de cada paciente es fundamental, pero la salud de la población también debe ser nuestro objetivo. Ámbito: además de tratar la enfermedad, estamos obligados a aliviar el sufrimiento, minimizar la discapacidad, prevenir las enfermedades y fomentar la salud. Cooperación: la atención sanitaria tendrá éxito si colaboramos con las personas a quienes atendemos, entre nosotros y con los profesionales de otros sectores. Mejora: la mejora de la atención sanitaria es una responsabilidad seria y continuada. Seguridad: no hacer daño. Mentalidad abierta: tener una mente abierta, honrada y digna de confianza es vital en la asistencia sanitaria. En el segundo supuesto, considere los principios de Tavistock de la mentalidad abierta y la colaboración, además del equilibrio entre el no hacer daño y la beneficencia. Usted debe colaborar con su equipo de una manera honrada y fiable para ayudar al máximo al paciente. Como verá, no hay una respuesta fácil ni clara en estos casos. ¿De qué respuestas dispone para solucionar estos dilemas? Debe reflexionar sobre sus creencias y valorar si se siente cómodo en una situación dada. A veces hay soluciones alternativas. Por ejemplo, en el primer supuesto, el paciente realmente puede aceptar que usted haga la anamnesis y la exploración física tan tarde, o quizá renegociar la cita para la mañana siguiente. En el segundo supuesto, puede que encuentre a otra persona más cualificada que rellene el formulario o le supervise cuando usted lo haga. También puede decidir continuar y rellenar el formulario, centrándose en una comunicación abierta y avisando al paciente de su inexperiencia mientras obtiene su consentimiento. Deberá saber en qué situaciones ha de manifestar sus inquietudes, aun con el riesgo de una mala evaluación docente. Solicite consejo para saber cómo expresar sus reservas de manera que sean atendidas. Como estudiante de medicina, precisará poder comentar estos dilemas éticos, de repercusión inmediata, con otros estudiantes y con médicos más veteranos y profesores. Los pequeños grupos organizados para resolver este tipo de cuestiones son muy útiles, pues aportan validación y apoyo. Aproveche estas oportunidades siempre que sea posible. Ética y profesionalidad: 3.er supuesto
Usted es el estudiante del equipo clínico que atiende a la Sra. Robbins, una mujer de 64 años de
edad ingresada para ser evaluada por pérdida de peso y debilidad. Durante su estancia en el hospital se le practicó una biopsia de una masa torácica, además de muchas otras pruebas. Usted la conoce bien y ha pasado mucho tiempo haciéndole preguntas, explicándole las intervenciones y hablando de ella y de su familia. Han comentado el temor a lo que «ellos» puedan encontrar y sabe que a ella le gustaría saber todo lo posible acerca de su salud y su asistencia médica. También la ha oído expresar su frustración con el médico responsable, que no siempre le dice «la verdad». Es viernes por la tarde y ha prometido a la Sra. Robbins que volvería a visitarla antes del fin de semana y le diría si ya están los resultados de la biopsia. Justo antes de ir a su habitación, el médico residente le dice que han llegado los resultados de anatomía patológica y que indican metástasis cancerosa, pero el médico responsable no quiere que ningún miembro del equipo cuente nada a la enferma antes de que él llegue el lunes. ¿Qué debe hacer? A usted le parece mal evitar la situación y no cumplir su promesa de ver a la paciente. También cree que a la paciente le gustaría saber los resultados para mitigar su ansiedad y no esperar 3 días. Usted no desea contrariar las órdenes claras del médico responsable, porque respeta el hecho de que sea su paciente y porque no sería honesto hacerlo. En esta situación, informar a la paciente de los resultados de la biopsia es lo que dictan varios principios éticos: el máximo interés del paciente, su autonomía y la propia integridad. La otra parte del dilema ético concierne a la comunicación del plan al superior. A veces, la parte más compleja de estos dilemas es la que pone a prueba la voluntad para llevar a cabo la acción correcta. Aunque puede parecer una situación perdida de antemano, el médico responsable casi siempre escuchará una exposición respetuosa y honrada, que se exprese con respeto hacia el interés supremo del paciente. Solicite el apoyo del médico residente o de otros médicos, si es posible. Aprender a sortear conversaciones difíciles se convertirá en una cualidad profesional muy útil. Bibliografía Citas
1. Suchman AL, Matthews DA. What makes the patient doctor relationship therapeutic? Exploring the connectional dimension of medical care. Ann Intern Med 1988;108;25–130. 2. Matthews DA, Suchman AL, Branch WT. Making “connexions”: enhancing the therapeutic potential of patient-clinician relationships. Ann Intern Med 1993; 118: 973–977. 3. Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship. JAMA 2005; 293: 1100–1106. 4. Krasner MS, Epstein RM, Beckman H et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA 2009;302:1284–1293. 5. Smith RC. Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 6. Smith RC. An evidence-based infrastructure for patient-centered interviewing. In Frankel FM, Quill TE, McDaniel SH (eds): The Biopsychosocial Approach: Past, Present, and Future. Rochester: University of Rochester Press, 2003, 149. 7. Hastings C. The lived experiences of the illness: making contact with the patient. In Benne P, Wrubel J (eds): The Primacy of Caring: Stress and Coping in Health and Illness. Menlo Park, CA: Addison-Wesley, 1989. 8. Stewart M. Questions about patient-centered care: answers from quantitative research. In Stewart M,
et al (eds): Patient-centered Medicine: Transforming the Clinical Method. Abington, UK: Radcliffe Medical Press, 2003, pp. 263–268. 9. Atlas SJ, Grant RW, Ferris TG et al. Patient-physician connectedness and the quality of primary care. Ann Intern Med 2009;150:325–335. 10. Wagner EH, Austin BT, Korff MV. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:511–544. 11. Coulehan JL, Block MR. The Medical Interview: Mastering Skills for Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2001 12. Halpern J. What is clinical empathy? J Gen Intern Med 2003;18:670–675. 13. Halpern J. Empathy and patient-physician conflicts. J Gen Intern Med 2007;22:696–700. 14. Spiro H. What is empathy and can it be taught? Ann Intern Med 1992;116:843–846. 15. Egnew TR. Suffering, meaning, and healing: challenges of contemporary medicine. Ann Fam Med 2009;2:170–175. 16. Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A et al (eds). The Medical Interview: Clinical Care, Education, and Research. New York: Springer-Verlag, 1995. 17. Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness, 2nd ed. New York: International Universities Press, 1964. 18. Makoul G, Zick A, Green M. An evidence-based perspective on greetings in medical encounters. Arch Int Med 2007;167:1172–1176. 19. McKinstry B. Should general practitioners call patients by their first names? BMJ 1990;301:795– 796. 20. Lavin M. What doctors should call their patients. Med Ethics 1988;14;129–131. 21. Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL et al. “Tell me about yourself”: the patient-centered interview. Ann Intern Med 2001;134:1079–1085. 22. Ventres W, Kooienga S, Vuvkovic N et al. Physicians, patients and the electronic health record: an ethnographic analysis. Ann Fam Med 2006; 4:124–131. 23. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med 1984; 101:692–696. 24. White J, Levinson W, Roter D. “Oh, by the way”…: the closing moments of the medical visit. J Gen Intern Med 1994;9:24–28. 25. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropological and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88:251–258. 26. Smith RC, Lyles JS, Mettler J et al. The effectiveness of an intensive teaching experience for residents in interviewing: a randomized controlled study. Ann Intern Med 1998; 128;118–126. 27. Von Korff M, Shapiro S, Burke JD et al. Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:152–156. 28. Bass LW, Cohen RL. Ostensible versus actual reasons for seeking pediatric attention: another look at the parental ticket of admission. Pediatrics 1982;70:870–874. 29. Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000;9:222–227. 30. Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P et al. Motivational interviewing. BMJ 2010;340:1242–1245. 31. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Ann Rev Clin Psychol 2005;1:91–111.
32. Cole S, Bogenschutz M, Hungerford M. Motivational interviewing and psychiatry: use in addiction treatment, risky drinking and routine practice. Focus 2011; IX: 42–52. 33. Gaster B, Edwards K, Trinidad SB et al. Patient-centered discussions about prostate cancer screening: A real-world approach. Ann Intern Med 2010;153:661–665. 34. Kemp EC, Floyd MR, McCord-Duncan E et al. Patients prefer the method of “Tell back-collaborative inquiry” to assess understanding of medical information. J Am Board Fam Med 2008; 21:24–30. 35. Epstein RM. Mindful practice. JAMA 1999;282:833–839. 36. Smedley BA, Stith AY, Nelson AR (eds): Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington DC: Institute of Medicine, 2003. 37. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services. 2010 National Healthcare Disparities Report. Available at http://www.ahrq.gov/qual/nhdr10/nhdr10.pdf. Accessed August 19, 2011. 38. Boutin-Foster C, Foster JC, Konopasek L. Viewpoint: physician, know thyself: the professional culture of medicine as a framework for teaching cultural competence. Acad Med 2008;83:106–111. 39. Teal CR, Street RL. Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: a review and model. Soc Sci Med 2009;68:533–543. 40. Management Sciences for Health. The Providers’ Guide to Quality and Culture. What is cultural competence. Available at http://erc.msh.org/mainpage.cfm? file=2.1.htm&module=provider&language=English. Accessed August 20, 2011. 41. Silliman J, Fried MG, Ross L, Gutierrez ER. Ch. 1, Women of Color and Their Struggles for Reproductive Justice, in Undivided Rights –Women of Color Organize for reproductive Justice . Cambridge Massachusetts: South End Press, 2004, p. 6. 42. Hunt LM. Beyond cultural competence. Park Ridge Bulletin 24: 3–4, 2001. Available at http://www.parkridgecenter.org/Page1882.html. Accessed August 20, 2011. 43. Kumas-Tan Z, Beagan B, Loppie C et al. Measures of cultural competence: examining hidden assumptions. Acad Med 2007;82:548–557. 44. Tervalon M, Murray-Garcia J. Cultural humility versus cultural competence: a critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. J Health Care Poor Underserved 1998;9:117–125. 45. Tervalon M. Components of culture in health for medical students’ education. Acad Med 2003;78:570–576. 46. Smith WR, Betancourt JR, Wynia MK et al. Recommendations for teaching about racial and ethnic disparities in health and health care. Ann Intern Med 2007;147:654–665. 47. National Center for Cultural Competence. Georgetown University Center for Child and Human Development. Available at http://www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/index.html. See also Self Assessments at http://www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/resources/assessments.html. Accessed August 20, 2011. 48. Jacobs EA, Kohrman C, Lemon M et al. Teaching physicians-in-training to address racial disparities in health: a community-hospital partnership. Public Health Rep 2003;18(4): 349–356. 49. Juarez JA, Marvel K, Brezinski KL et al. Bridging the gap: a curriculum to teach residents cultural humility. Fam Med 2006;38:97–102.
50. National Consortium for Multicultural Education for Health Professionals. Available at http://culturalmeded.stanford.edu./1102. Accessed August 20, 2011. 51. Jacobs EA, Rolle I, Ferrans CE et al. Understanding African Americans’ views of the trustworthiness of physicians. J Gen Intern Med 2006;21:642–647. 52. Appelbaum PS. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007;357:1834–1840. 53. Raymont V, Bingley W, Buchanan A et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross-sectional study. Lancet 2004; 364: 1421–1427. 54. Grisso T, Appelbaum PS. MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Sarasota, FL: Professional resource Press, 1998. 55. Office for Civil Rights – Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.hhs.gov/ocr/privacy. Accessed August 14, 2011. 56. Flores G. Language barriers to health care in the United States. N Engl J Med 2006;355:229–230. 57. Schyve PM. Language differences as a barrier to quantity and safety in health care: the Joint Commission perspective. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):360–361. 58. Jacobs EA, Shephard DS, Suya JA et al. Overcoming language barriers in health care: costs and benefits in interpreter services. Am J Public Health 2004;94:866–869. 59. Jacobs EA, Sadowski LS, Rathous PJ. The impact of enhanced interpreter service intervention on hospital costs and patient satisfaction. J Gen Intern Med 2007;22 (Suppl 2):306–311. 60. Hardt E, Jacobs EA, Chen A. Insights into the problems that language barriers may pose for the medical interview. J Gen Intern Med 2006;21:1357–1358. 61. Office of Minority Health, Department of Health and Human Services. Think Cultural Health. CLAS Standards; Communication Tools. Available at https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/index.asp. Accessed August 20, 2011. 62. Brady AK. Medical Spanish. Ann Intern Med 2010; 152: 127–128. 63. Gregg J, Saha S. Communicative competence: a framework for understanding language barriers in health care. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):368–370. 64. Saha S, Fernandez A. Language barriers in health care. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):381–382. 65. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE et al. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 2011;155:97–107. 66. Institute of Medicine. Health literacy: a prescription to end confusion. April 2004. Available at http://www.iom.edu/Reports/2004/Health-Literacy-A-Prescription-to-End-Confusion.aspx. Accessed August 14, 2011. 67. Meador HE, Zazove P. Health care interactions with deaf culture. J Am Board Fam Pract 2005;18:218–222. 68. Committee on Ethics, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 373: Sexual misconduct. Obstet Gynecol 2007; 110(2 Pt 1):441–444. 69. Nadelson C, Notman MT. Boundaries in the doctor-patient relationship. Theor Med Bioeth 2002;23:191–201. 70. Gabbard GO, Nadelson C. Professional boundaries in the physician-patient relationship. JAMA 1995; 273(18): 1445–1449.
71. Council on Ethical and Judicial Affairs. American Medical Association: sexual misconduct in the practice of medicine. JAMA 1991;266:2741–2745. 72. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;136:760–764. 73. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Department of Health and Human Services. Results from the 2007 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Updated September 2008. Available at http://oas.samhsa.gov/nsduh/2k7nsduh/2k7results.cfm#Ch7. Accessed August 14, 2011. 74. Medline Plus, National Institutes of Health. Prescription drug abuse. Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/prescriptiondrugabuse.html. Accessed August 14, 2011. 75. American Pain Society. Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. A consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine, 2001. Available at http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Accessed August 14, 2011. 76. Cyr MG, Wartman SA. The effectiveness of routine screening questions in the detection of alcoholism. JAMA 1988;259:51–54. 77. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, April 2004. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/alcohol/alcomisrs.htm. Accessed August 14, 2011. 78. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905–1907. 79. Wilson JF. In the clinic: alcohol use. Ann Intern Med 2009; 150:ITC3-1 – ITC3-16. 80. National Institute on Drug Abuse. Screening for drug use in medical settings. April 2009. Available at http://www.nida.nih.gov/nidamed/quickref/screening_qr.pdf. Accessed August 14, 2011. 81. Hewitt LN, Bhavsar P, Phelan HA. The secrets women keep: intimate partner violence screening in the female trauma patient. J Trauma 2011;70:320–323. 82. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding intimate partner violence. Fact sheet 2011. Available at http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/pdf/IPV_factsheet-a.pdf. Accessed August 19, 2011. 83. Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart DR at al. Computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 151: 93–102. 84. Rees S, Silove D, Chey T et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513–521. 85. Daugherty JD, Houry DE. Intimate partner violence screening in the emergency department. J Postgrad Med. 2008 Oct-Dec;54(4):301–305. 86. Bhandari M, Sprague S, Dosanjh S et al. The prevalence of intimate partner violence across orthopaedic fracture clinics in Ontario. J Bone Joint Surg Am 2011;93:132–141. 87. Breiding MJ, Black MC, Ryan GW. Prevalence and risk factors of intimate partner violence in eighteen U.S. States/Territories, 2005. Am J Prevent Med 2008;34: 112–118. 88. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for family and intimate partner violence: recommendation statement. Rockville MD, Agency for Healthcare Research and Quality, March 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfamv.htm. Accessed August 19, 2011.
89. MacMillan HL, wathen CN, Jamieson E et al. Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. JAMA 2009;302:493–501. 90. Moracco KE, Cole TB. Preventing intimate partner violence. Screening is not enough. JAMA 2009; 302: 568–570. 91. Acierno R, Hernandez MA, Amstadter AB et al. Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: the National Elder Mistreatment Study. Am J Public Health. 2010; 100(2):292–7. Epub 2009 Dec 17. 92. Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older patients in the emergency department: a review. Ann Emerg Med 2010; 56 261–269. 93. Mosqueda L, Dong X. Elder abuse and self-neglect: “I don't care anything about going to the doctor, to be honest…”. JAMA 2011;306:532–540. 94. Alpert EJ. Addressing domestic violence: the (long) road ahead. Ann Intern Med 2007;147:666–667. 95. Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N et al. “You're not the victim of domestic violence, are you?” Providerpatient communication about domestic violence. Ann Intern Med 2007; 147:620–627. 96. Bhandari M, Sprague S, Dosanjh S et al. The relationship of trauma to mental disorders among trafficked and sexually exploited girls and women. S Am J Public Health 2010; 100:2442–2449. 97. Logan TK, Walker R, Hunt G. Understanding human trafficking in the United States. Trauma Violence Abuse 2009; 10:3–30. 98. Kübler-Ross E. On Death and Dying. New York: Macmillan, 1997. 99. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD et al. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297: 16–23. 100. Manthous CA. Introducing the primer of medical ethics. Chest 2006;130:1640–1641. 101. Carrese JA, Sugarman J. The inescapable relevance of bioethics for the practicing clinician. Chest 2006; 1230: 1864–1872. 102. Swetz KM, Crowley ME, Hook C et al. Report of 255 clinical ethics consultations and review of the literature. Mayo Clin Proc 2007;82:686–91. 103. ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine, ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millenium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243– 246. 104. Giordano J. The ethics of interventional pain management: basic concepts and theories: problems and practice. Presentation, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX, February 15, 2008. 105. Berwick D, Davidoff F, Hiatt H, et al. Refining and implementing the Tavistock principles for everybody in health care. BMJ 2001;323(7313):616–619. Referencias bibliográficas adicionales
Bases para una hábil entrevista Côté L, Leclère H. How clinical teachers perceive the doctor-patient relationship and themselves as role models. Acad Med 2000;75:1117– 1124. Coulehan JL. The Medical Interview: Mastering Skills for Clinical Practice, 5th ed. Philadelphia: FA Davis Co, 2006. Delbanco TL. Enriching the doctor-patient relationship by inviting the patient's perspective. Ann Intern Med 1993; 116: 414–418. Egnew TR. The meaning of healing: transcending suffering. Ann Fam Med 2005;3:255–262. Frankel RM, Quill TE, McDanial SH. The biopsychosocial approach: past, present, and future. Rochester, NY: University of Rochester Press, 2003. Hutchinson TA, Dobkin PL. Mindful medical practice: just another fad? Can Fam Physician 2009;55:778–779.
Kurtz SM, Silverman J, Draper J et al. Teaching and learning communication skills in medicine, 2nd ed. San Francisco: Oxford/Radcliffe Pub, 2005. Lazare A, Putnam SM, Lipkin M Jr. Three functions of the medical interview. Also Novack DH. Therapeutic aspects of the clinical encounter. In Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A et al (eds): The Medical Interview: Clinical Care, Education, and Research. New York: Springer-Verlag, 1995. Mast MS. The importance of nonverbal communication in the physician-patient interaction. Patient Educ Couns 2007; 67:315–318. McAulay V. The changing doctor-patient relationship. Diagnoses are made from careful history and examination. BMJ 2000; 320:873–874. Smith RC, Lyles JS, Mettler J et al. The effectiveness of an intensive teaching experience for residents in interviewing: a randomized controlled study. Ann Intern Med 1998; 128:118–126.
Secuencia y contexto de la entrevista Carrillo JE, Green AR, Betancourt JR. Cross-cultural primary care: a patient-based approach. Ann Intern Med 1999; 130:829–834. Csordas TJ, Storck, Strauss M. Diagnosis and distress in Navajo healing. J Nerv Ment Dis 2008;197:585–596. Fadiman A. The Spirit Catches You and You All Fall Down. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1997. Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med 2001;76:390–393. Makoul G, Clayman MI. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006; 60:301–312. McLaughlin KA, Hatzenbuehler ML, Keyes KM. Responses to discrimination and psychiatric disorders among Black, Hispanic, female, and lesbian, gay, and bisexual individuals. Am J Public Health 2010;100:1477–1484.
Cuestiones particulares de la entrevista Americans with Disabilities Act Home Page, U.S. Department of Justice. Available at http://www.ada.gov/#Anchor-47857. Accessed September 23, 2011. Barnett S. Cross-cultural communication with patients who use American Sign Language. Fam Med 2002;34(5):376–382. Cochran SD, Mays VM. Physical health complaints among lesbians, gay men, and bisexual and homosexually experienced heterosexual individuals: results from the California Quality of Life Survey. Am J Public Health 2007;97:2048–2055. Doyal L. Closing the gap between professional teaching and practice. BMJ 2001;322(7288):685–686. Easton P, Entwistle VA, Williams B. Health in the ‘hidden population’ of people with low literacy. A systematic review of the literature. BMC Public Health 2010;10:459–469. Enbom JA, Parshley P, Kollath J. A follow-up evaluation of sexual misconduct complaints: the Oregon Board of Medical Examiners, 1998 through 2002. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1642–50; discussion 1650–1653, 6A. End of Life/Palliative Education Resource Center. Available at http://www.eperc.mcw.edu/EPERC. Accessed September 18, 2011. Gordon AJ, Kunins HV, Rastegar DA et al. Update in addiction medicine for the generalist. J Gen Intern Med 2011; 26: 77–82. Grantmakers in Health: In the right words: addressing language and culture in providing health care. Issues in Brief 2003; 18:1–54. Iezzoni LI, O'Day BL, Killeen M, et al. Communicating about health care: observations from persons who are deaf or hard of hearing. Ann Intern Med 2004;140:356–362. Johnson CV, Mimiaga MJ, Bradford J. Health care issues among lesbian, gay, bisexual, transgender and intersex (LGBTI) populations in the United States: introduction. J Homosex 2008;54:213–224. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropological and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88:251–258. Lang, Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000; 9:222–227. Marcus EN. The silent epidemic–the health effects of illiteracy. N Engl J Med 2006;355:339–341. Marlatt GA, Donovan DM. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, 2nd ed. New York: Guilford Press, 2005. Meador HE, Zazove P. Health care interactions with deaf culture. J Am Board Fam Pract 2005;18:218–222. Miller WR, Rollnick S, Butler C. Motivational Interviewing in Health Care-Helping Patients Change Behavior. New York: Guilford Press, 2008. National Center for Education Statistics, U.S. Department of Education. National Assessment of Health Literacy 2003, released January 2009. Available at http://nces.ed.gov/naal/kf_demographics.asp#2. Accessed August 14, 2011. O'Brien CP. A 50-year old woman addicted to heroin. Review of treatment of heroin addiction. JAMA 2008;300:314–321. O'Connor PG, Nyquist JG, McLellan AT. Integrating addiction medicine into graduate medical education in primary care: the time has come. Ann Intern Med 2011;154:56–59. Rastegar DA, Fingerhood MI. Addiction medicine: an evidence-based handbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Rivadeneyra R, Elderkin-Thompson V, Silver RC, et al. Patient centeredness in medical encounters requiring an interpreter. Am J Med 2000;108:470–474. Robinson GE, Stewart DE. A curriculum on physician-patient sexual misconduct and teacher-learner mistreatment. Part 1: Content. Can Med Assoc J 1996;154:643–649. Schwartzberg JG, Cowett A, VanGeest J, Wolf MS. Communication techniques for patients with low health literacy: a survey of physicians, nurses, and pharmacists. Am J Health Behav 2007;31 (Suppl 1):S96–104. Sudore RL, Fried TR. Redefining the “planning” in advance care planning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med 2010;153:256–261. Vandemark LM, Mueller M. Mental health after sexual violence: the role of behavioral and demographic risk factors. Nurs Res
2008;57(3):175–81.
Ética y profesionalidad ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine, ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millenium: a physician charter. Ann Intern Med 2002; 136:243–246. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford University Press, 2008. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics, 2nd ed. New York: Springer, 2009. Lo B. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243–246. Miller E, Decker MR, Silverman JG et al. Migration, sexual exploitation, and women's health: a case report from a community health center. Violence Against Women 2007; 13:486–497. Mostaghimi A, Crotty BH. Professionalism in the digital age. Ann Intern Med 2011;154:560–562. Office for Civil Rights – Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.hhs.gov/ocr/privacy. Accessed August 14, 2011. Snyder L, for the American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee. American College of Physicians Ethics Manual, 6th ed. Ann Intern Med Suppl 2012;156(1):73–104.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
Exploración por regiones
CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor CAPÍTULO 5 Conducta y estado mental CAPÍTULO 6 La piel, el pelo y las uñas CAPÍTULO 7 La cabeza y el cuello CAPÍTULO 8 El tórax y los pulmones CAPÍTULO 9 El sistema cardiovascular CAPÍTULO 10 Las mamas y las axilas CAPÍTULO 11 El abdomen CAPÍTULO 12 El sistema vascular periférico CAPÍTULO 13 Los genitales masculinos y las hernias CAPÍTULO 14 Los genitales femeninos CAPÍTULO 15 El ano, el recto y la próstata
II
CAPÍTULO 16 El aparato locomotor CAPÍTULO 17 El sistema nervioso
CAPÍTULO
Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor
4
Una vez conocidas las preocupaciones del paciente y tras realizar una meticulosa anamnesis, estará preparado para comenzar la exploración física. Al principio no sabrá bien cómo se relacionará el paciente con usted. Con la práctica, su pericia en la exploración física mejorará, y con ella su confianza. Gracias al estudio y la repetición, la exploración será cada vez más fluida y muy pronto podrá desviar su atención de la técnica y de cómo manejar los instrumentos a aquello que esté escuchando, viendo y sintiendo. La palpación del cuerpo del paciente le resultará más natural y sabrá minimizar las molestias para el paciente. Cuando haya adquirido destreza, aquello que antes le suponía entre 1 h y 2 h le llevará bastante menos tiempo.
En este capítulo se comentan los elementos iniciales de la exploración física del paciente:
Síntomas habituales o preocupantes se refiere a síntomas constitucionales como fatiga, fiebre y escalofríos, y cambios de peso. Promoción y asesoramiento sobre salud se centra en aspectos clave para un estilo de vida saludable, concretamente en el peso, la alimentación y el ejercicio óptimos, y asesora a los pacientes con sobrepeso u obesidad, que es una pandemia en todos los grupos de edad de nuestra población. Reconocimiento general describe las primeras impresiones concretándolas en observaciones más sistemáticas del estado de salud del paciente: conducta y apariencia facial, postura y forma de andar, y altura y peso. Constantes vitales incluye las técnicas para hacer mediciones precisas de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Dolor, la quinta constante vital, proporciona un enfoque para evaluar el dolor, que es una prioridad para la asistencia compasiva en todas las profesiones sanitarias.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Fatiga y debilidad Fiebre, escalofríos y sudores nocturnos Cambios de peso
Dolor Fatiga y debilidad. La fatiga es un síntoma inespecífico, con muchas causas. Se refiere a una sensación de cansancio o pérdida de energía que los pacientes describen de varias maneras: «no me encuentro bien al levantarme por la mañana», «no tengo fuerza», «estoy muy cansado», «estoy agotado», «no aguanto todo el día» o «cuando llego a la oficina, es como si ya hubiera estado trabajando el día entero». Como la fatiga es una respuesta normal al trabajo duro, al estrés mantenido o al duelo, trate de aclarar las circunstancias vitales en que aparece. Toda fatiga no relacionada con este tipo de situaciones exige estudio. La fatiga es un síntoma habitual de la depresión y de los estados de ansiedad, pero también hay que pensar en infecciones (como hepatitis, mononucleosis infecciosa y tuberculosis); trastornos endocrinos (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, panhipopituitarismo); insuficiencia cardíaca; enfermedad crónica pulmonar, renal o hepática; desequilibrio electrolítico; anemia moderada a grave; neoplasias; carencias nutricionales, y medicación. Utilice preguntas abiertas mientras escucha los atributos de la fatiga del paciente. Anímelo a describir por completo su experiencia. Con una buena anamnesis psicosocial, una exploración de los patrones del sueño y una meticulosa revisión por sistemas, a menudo se obtienen algunas claves esenciales sobre la etiología. La debilidad no es lo mismo que la fatiga, pues denota una pérdida objetiva de la fuerza muscular y se expondrá más adelante, junto con otros síntomas neurológicos (v. pág. 692). La debilidad, sobre todo si se localiza con un patrón neuroanatómico, indica una posible neuropatía o miopatía. Fiebre, escalofríos y sudores nocturnos. La fiebre se refiere a una elevación anormal de la temperatura corporal (v. valores normales en pág. 126). Pregunte por la fiebre si el paciente sufre una enfermedad aguda o crónica. Averigüe si se ha tomado la temperatura. ¿Se ha notado el paciente febril o muy caliente, ha sudado en exceso o refiere escalofríos y sensación de frío? Trate de separar la sensación subjetiva de frío de los escalofríos con temblores de todo el cuerpo y el castañetear de los dientes. Los escalofríos recurrentes indican variaciones más extremas de la temperatura y bacteriemia sistémica. La sensación de frío, la carne de gallina y la temblores acompañan a la elevación de la temperatura, mientras que la sensación de calor y el sudor siguen a los descensos térmicos. En condiciones normales, la temperatura corporal aumenta durante el día y disminuye por la noche. Cuando la fiebre exagera esta oscilación pueden producirse sudores nocturnos. El malestar general, la cefalea y el dolor muscular y en las articulaciones acompañan con frecuencia a la fiebre. La sensación de calor y la sudoración también acompañan a la menopausia. Los sudores nocturnos se dan en la tuberculosis y en las neoplasias. La fiebre obedece a muchas causas. Centre sus preguntas en la cronología de la en fermedad y en los síntomas asociados. Familiarícese con los patrones de las enfermedades infecciosas que puede tener un paciente. Pregunte por viajes recientes, contacto con otros enfermos o exposiciones poco habituales. Incluso los medicamentos pueden producir fiebre. Por contra, la ingestión reciente de
ácido acetilsalicílico, paracetamol, corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos puede enmascarar la fiebre y modificar la temperatura registrada en el momento de la exploración física. Cambios de peso. Obedecen a cambios en los tejidos o líquidos corporales. Las preguntas iniciales pueden ser «¿con qué frecuencia vigila su peso?» y «¿cuánto pesaba hace 1 año?». Si ha habido cambios, pregunte «¿por qué cree que ha cambiado?», «¿cuánto le gustaría pesar?». Si el aumento o la pérdida de peso suponen un problema, interrogue por el grado de cambio, la cronología, la situación y cualquier síntoma asociado. Los cambios rápidos de peso, en unos días, hacen pensar en cambios en los líquidos corporales, no en los tejidos. El aumento de peso se produce cuando el aporte de calorías excede al gasto caló-rico, y se manifiesta por un incremento de la grasa corporal. La ganancia de peso también puede reflejar una acumulación anormal de líquidos corporales. El edema por retención de líquido extravascular es visible en situaciones como la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico y la insuficiencia hepática. Véase la clasificación del sobrepeso y la obesidad mediante el IMC en la página 110. Véanse los factores de salud relacionados con la obesidad en la tabla 4-1 (pág. 135) y los comentarios en las páginas 108-113. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29 se consideran con sobrepeso; aquellos cuyo IMC es superior a 30 se consideran obesos. En los pacientes con sobrepeso u obesidad es necesario planificar una evaluación completa para evitar el alto riesgo de morbilidad y mortalidad asociado. Pregunte cuándo empezó el aumento de peso, si ya tenía sobrepeso de niño y si los padres tienen sobrepeso. Pregunte sobre el peso en distintas etapas de la vida, como al nacer, en la guardería, en el colegio o en el instituto, en el embarazo, la menopausia y al jubilarse. Averigüe también si alguna enfermedad o intervención quirúrgica reciente ha influido en el peso. Establezca el grado de actividad física del paciente y los resultados de cualquier intento previo de perder peso. Evalúe los patrones alimentarios y las preferencias dietéticas. Revise los medicamentos que toma el paciente. Muchos fármacos se asocian a aumento de peso, como los antidepresivos tricíclicos, la insulina y la sulfonilurea, los anticonceptivos, los glucocorticoides y los esteroides progestágenos, la mirtazapina y la paroxetina, la gabapentina y el valproato, y el propranolol. Analice cualquier pérdida de peso clínicamente importante, es decir, cualquier pérdida del 5 % o más del peso corporal habitual en un período de 6 meses. Las causas incluyen un menor aporte de comida debido a anorexia, depresión, disfagia, vómitos, dolor abdominal o dificultades económicas; alteración de la absorción gastrointestinal o inflamación, y un aumento de las necesidades metabólicas. Pregunte si hay abuso de alcohol, cocaína, anfetaminas u opiáceos, o abstinencia de marihuana, todos ellos asociados a pérdida de peso. Fumar mu cho también disminuye el apetito. Las causas de la pérdida de peso incluyen enfermedades gastrointestinales; trastornos endocrinos (diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal); infecciones crónicas, por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA; neoplasias; insuficiencia cardíaca, pulmonar o renal crónica; depresión y anorexia nerviosa o bulimia (v. tabla 4-2 en pág. 136).
Trate de averiguar si la pérdida de peso es proporcional a un cambio en el consumo de comida, o si el consumo se ha mantenido normal o incluso ha aumentado. La pérdida de peso con una ingestión relativamente alta de alimentos hace pensar en diabetes mellitus, hipertiroidismo o malabsorción. Plantéese también una alimentación compulsiva (bulimia) con vómitos clandestinos. Realice una anamnesis psicosocial completa. ¿Quién cocina y hace la compra para el paciente? ¿Dónde come? ¿Con quién come? ¿Tiene algún problema para obtener, guardar, preparar o masticar la comida? ¿Evita o limita algunos alimentos por razones médicas, religiosas o de otro tipo? La pobreza, la vejez, el aislamiento social, la discapacidad física, las alteraciones emocionales o mentales, la falta de dientes, las prótesis dentales que no encajan bien, el alcoholismo y la drogadicción aumentan el riesgo de desnutrición. Compruebe los antecedentes de medicación. Los fármacos que se asocian a pérdida de peso son los anticonvulsivos (excepto el valproato), los antidepresivos, la levodopa, la digoxina, la metformina y los medicamentos tiroideos1. Durante la anamnesis, esté atento a los signos de malnutrición. Puede tratarse de síntomas sutiles o inespecíficos, como debilidad, fatigabilidad, intolerancia al frío, dermatitis descamativa o edema maleolar. Es imprescindible hacer una buena anamnesis de los patrones y de las cantidades de las comidas. Conviene formular preguntas generales sobre el consumo en los distintos momentos del día, por ejemplo «cuénteme qué suele tomar en la comida del mediodía», «¿qué toma si come algo entre horas?», «¿cuándo lo hace?». Para la prueba de diagnóstico nutricional véase la tabla 4-3 (pág. 137). Dolor. El dolor es uno de los síntomas de consulta más frecuentes en la práctica clínica. Se calcula que cada año 76 millones de estadounidenses se quejan de dolor intermitente o persistente2-4. Los costes en asistencia sanitaria, la pérdida de ingresos, y de días laborales de más de 50 millones, se calcula en 100 000 millones de dólares anuales5. Casi tres quintas partes de las personas a partir de los 65 años de edad refieren dolor de más de 1 año de duración. Localizar los síntomas, «los siete atributos de un síntoma», y conocer los antecedentes psicosociales es fundamental para la exploración física, la evaluación y un plan terapéutico completo. Se remite al apartado sobre dolor agudo y crónico (págs. 127-130) para un enfoque sobre la evaluación y el tratamiento.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Peso, nutrición y dieta óptimos Ejercicio Véase el cálculo del IMC y la medición del perímetro de la cintura en la página 117.
Peso, nutrición y dieta óptimos. Menos de la mitad de los adultos estadounidenses mantienen un peso saludable, con un IMC entre 18,5 y 24,9. La obesidad ha aumentado en cada segmento de la población estadounidense, con independencia de la edad, del sexo, de la etnia o del estatus socioeconómico. Repase las alarmantes estadísticas sobre la prevalencia creciente de la obesidad en Estados Unidos y en todo el mundo en la tabla que sigue6,7. La obesidad, de un vistazo
Más del 68 % de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25). Más del 17 % de los niños y adolescentes estadounidenses tienen sobrepeso y el 15 % son obesos. Disparidades en materia de salud: la prevalencia del sobrepeso o de la población obesa es mayor en ciertos grupos étnicos y según el salario: Mujeres: el 77 % de las mujeres negras frente al 59 % de las blancas. Mujeres: las mujeres con un salario < 130 % del umbral de la pobreza tienen un 50 % o más de posibilidades de padecer obesidad que aquellas con sueldos más altos. Hombres: el 71 % de los hombres negros frente al 72 % de los blancos. Adolescentes: prevalencia máxima en los chicos y chicas de ascendencia mexicana (46 % y 42 %), las chicas negras (46 %) y los chicos blancos de familias con pocos ingresos. El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de cardiopatía, numerosos tipos de cáncer, diabetes de tipo 2, ictus, artritis y artrosis, apnea del sueño y depresión. La obesidad puede aumentar el riesgo de muerte8,9. Más del 85 % de las personas con diabetes de tipo 2 y el 20 % de los hipertensos o con hipercolesterolemia presentan sobrepeso u obesidad. La obesidad está aumentando en todo el mundo. Ser pobre en los países más desfavorecidos se asocia a infrapeso y malnutrición; ser pobre en países de renta media que adoptan los hábitos de vida occidentales comporta un mayor riesgo de obesidad. Sólo el 64 % de los adultos estadounidenses obesos indican que los profesionales sanitarios les han recomendado adelgazar. De: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics - 2011 update: a report from the American Heart Association. (Data source: National Health and Nutrition Survey (NHANES) 2005-2008; National Heart, Lung, Blood Institute, and unpublished data.) Circulation 123:e18-e209, 2011. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and overweight. Data and statistics. Disponible en: http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html. Consultado el 18 de junio de 2011. Hossain P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing world - a growing challenge. New Engl J Med 356: 213-215, 2007.
Véanse los factores relacionados con la obesidad en la tabla 4-1 (pág. 135). Para fomentar un peso y una nutrición óptimos de los pacientes, adopte la estrategia cuádruple que a continuación se resume. De hecho, basta con reducir el peso entre un 5 % y un 10 % para que mejoren la presión arterial, los lípidos y la tolerancia a la glucosa, y se reduzca el riesgo de diabetes y de hipertensión. Cuatro pasos para fomentar un peso y una nutrición óptimos
1. Calcule el IMC y mida el perímetro de la cintura; identifique el riesgo de sobrepeso y de obesidad, y establezca los factores de riesgo adicionales para las cardiopatías y las enfermedades relacionadas con la obesidad. 2. Evalúe la alimentación. 3. Valore la motivación del paciente para el cambio. 4. Ofrezca consejo sobre nutrición y ejercicio. Aproveche los excelentes recursos existentes para evaluar y aconsejar a los pacientes que se resumen en los siguientes apartados. Repase la importancia del peso en la creciente prevalencia del síndrome metabólico, presente en el 34 % de la población estadounidense6. Véanse definición y comentarios sobre el síndrome metabólico en el capítulo 9 (págs. 357-358). Paso 1: cálculo del IMC y evaluación de los factores de riesgo. El IMC se clasifica según las directrices nacionales de la tabla siguiente. Si el IMC es mayor de 25 se evaluarán los factores de riesgo adicionales del paciente para cardiopatías y otras enfermedades relacionadas con la obesidad: hipertensión, aumento del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), descenso del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), elevación de los triglicéridos, aumento de la glucemia, antecedentes familiares de cardiopatía prematura, inactividad física y tabaquismo. Los pacientes con un IMC mayor de 25 y dos o más factores de riesgo deberían perder peso, sobre todo si el perímetro de la cintura está aumentado.
Véase la prueba de diagnóstico nutricional en la tabla 4-3 (pág. 137). Paso 2: evaluación de la dieta. Debe realizarse una anamnesis de los hábitos nutritivos y valorar las costumbres alimentarias del paciente. Seleccione una herramienta de detección breve y sea sensible a la influencia de los ingresos y las preferencias culturales en cuanto a lo que el paciente elige para comer. Paso 3: valoración de la motivación para el cambio. Una vez calculado el IMC y evaluados los factores de riesgo y la dieta, valore la motivación del paciente para realizar cambios en su estilo de vida que fomenten la pérdida de peso. El modelo de Prochaska ayuda a adaptar intervenciones según
el grado de motivación del paciente para adoptar hábitos alimentarios nuevos. Véanse el modelo de las etapas de cambio y la evaluación de la disposición en la tabla 4-4 (pág. 138).
www.choosemyplate.gov/index.html Paso 4: asesoramiento sobre nutrición y ejercicio. Es importante estar bien informado sobre alimentación y nutrición cuando se aconseja a los pacientes con sobrepeso, en especial teniendo en cuenta las diversas y a menudo contradictorias opciones dietéticas de la prensa popular. El U.S. Department of Agriculture publicó en 2010 nuevas recomendaciones alimentarias para ayudar a los médicos y a los pacientes a tratar la obesidad epidémica de un modo más eficaz. Su nuevo icono de nutrición, MyPlate, es atractivo y fácil de comprender. Conviene tomarse tiempo para analizar la página web MyPlate y el informe sobre las recomendaciones alimentarias, así como los recursos mencionados a continuación. Las recomendaciones clínicas actualizadas se encuentran disponibles en los National Institutes of Health. Recursos clínicos sobre dieta y alimentación
U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Disponible en: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf. National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998. Actualización disponible en otoño de 2011. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Obesity in Adults: Recommendations and Rationale: Rockville MD. Agency for Healthcare Research and Quality, November 2003. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/obesity/obesrr.htm. Un aspecto clave del asesoramiento efectivo es ayudar al paciente a establecer objetivos razonables. Los expertos observan que a menudo los pacientes consideran como «peso ideal» una disminución del 30 % con respecto al peso corporal inicial1. Sin embargo, una pérdida de peso entre el 5 % y el 10 % es más realista y sigue estando comprobado que reduce el riesgo de diabetes y de otros problemas de
salud asociados a la obesidad. Enseñar a los pacientes cuáles son los obstáculos habituales para una pérdida de peso mantenida: estancamiento por interacción de sistemas fisiológicos que mantienen la homeostasis corporal; incumplimiento de la dieta por un aumento del hambre a medida que se pierde peso, e inhibición de la leptina, una citocina proteínica secretada y almacenada en los adipocitos que modula el hambre10. Utilice una serie de estrategias para fomentar la pérdida de peso. Un objetivo fiable es perder de 250 g a 1 000 g por semana. Estrategias que fomentan la pérdida de peso
Las dietas más efectivas combinan objetivos realistas para perder peso con ejercicio y refuerzos conductuales. Anime a los pacientes a caminar entre 30 min y 60 min diarios 5 días por semana, o un total de al menos 150 min semanales. El uso de un podómetro ayuda a calcular la distancia en pasos junto con las calorías quemadas. El objetivo de calorías totales, habitualmente entre 800 y 1 200 diarias, es más importante que el tipo de dieta. Puesto que se han estudiado muchas dietas y al parecer los resultados son similares, hay que apoyar las preferencias del paciente siempre que sean razonables11,12. Considere dietas bajas en grasas en caso de dislipidemias. Aconseje conductas que se ha demostrado que ayudan a perder peso, tales como controlando las porciones, planificar las comidas, llevar un diario de comidas y registrar la actividad realizada. Siga las orientaciones de los profesionales en lo que respecta a los tratamientos farmacológicos en pacientes con peso excesivo y morbilidad que no responden al tratamiento convencional13. Para trastornos de la conducta alimentaria y valores excesivamente bajos de IMC, véase la tabla 4-2 (pág. 136). Si el IMC desciende por debajo de 18,5, esté atento a la posibilidad de anorexia nerviosa, bulimia u otro trastorno médico. Las USDA (United States Department of Agriculture) Dietary Guidelines de 2010 señalaron que para mantener el equilibrio calórico y conseguir un peso saludable y mantenerlo, la mayoría de los estadounidenses tendrían que reducir el aporte calórico y aumentar la actividad física. Las recomendaciones insisten en el consumo de alimentos y bebidas ricos en nutrientes14: «Actualmente los estadounidenses consumen demasiado sodio y demasiadas calorías procedentes de grasas sólidas, azúcares añadidos y cereales refinados. Éstos sustituyen a los alimentos ricos en nutrientes y dificultan lograr el aporte de nutrientes recomendado mientras se controlan las calorías y el aporte de sodio.» Los azúcares añadidos son sobre todo edulcorantes; las grasas sólidas se refieren a grasas saturadas y/o trans, que habitualmente son sólidas a temperatura ambiente; los cereales refinados carecen de los elementos de los cereales integrales, como el salvado, el germen o el endosperma. «Un patrón alimentario sano pone énfasis en alimentos y bebidas ricos en nutrientes, fruta, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, marisco y pescado, carnes magras y de ave, huevos, judías y guisantes, y frutos secos y semillas.»
Muestre a los pacientes el sitio web chooseMyPlate.gov y las orientaciones fáciles de seguir para seleccionar frutas, verduras, cereales, proteínas y productos lácteos. El aporte de sodio debería ser inferior a 2 300 mg/día; los ácidos grasos saturados deberían ser inferior o igual al 10 % de las calorías totales, y el colesterol de la dieta inferior o igual a 300 mg/día. La american Heart association y el Institute of Medicine actualmente recomiendan limitar el aporte de sodio a 1 500 mg/día. Véase más adelante. Se insta a los estadounidenses a seguir consejos prácticos simples para las comidas diarias, los «10 consejos para un buen plato»: equilibrar calorías, comer menos, evitar las porciones extragrandes, comer alimentos ricos en nutrientes con mayor frecuencia, hacer que la mitad del plato conste de fruta o verdura, pasarse a la leche desnatada o semidesnatada, que la mitad del aporte de cereales sean integrales, que la ingesta de alimentos ricos en grasas sólidas, sal y azúcares añadidos sea menor, leer la etiqueta de información nutricional para elegir opciones con poco sodio de alimentos como sopa, pan y comida congelada, y beber agua o bebidas sin edulcorantes en lugar de gaseosa, bebidas energéticas o bebidas isotónicas. Para asesoramiento nutricional y fuentes de nutrientes, véase la tabla 4-5 (pág. 139). Prepárese para ayudar a las adolescentes y mujeres en edad fértil que necesitan más hierro y ácido fólico. Anime a los adultos mayores de 50 años a que ingieran alimentos ricos en vitamina B 12 y calcio. Aconseje a éstos y a los de piel oscura o con una baja exposición a la luz solar para que aumenten el aporte de vitamina D. Véanse los cambios dietéticos recomendados para pacientes con hipertensión en la tabla 4-6 (pág. 139). Presión arterial y sodio de la dieta. En uno de los principales informes de 2010, la American Heart Association alertó sobre la necesidad de que todos los estadounidenses limiten el aporte de sodio de la dieta a 1 500 mg/día, un objetivo aún más bajo que lo recomendado por el USDA también en 2010 15. Esto equivale aproximadamente a media cucharadita de sal al día. El informe proporciona una rigurosa evidencia de que un exceso de sodio en la dieta causa hipertensión y provoca enfermedad cardiovascular. La sobrecarga de sodio suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona inhibiendo la liberación de renina, y «aumenta el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, y fomenta fibrosis en el corazón, los riñones y las arterias, causando un remodelado cardíaco y vascular». La reducción de sodio tiene una influencia directa y progresiva en la presión arterial, sobre todo por debajo de aportes de 2 300 mg/día, y disminuye el aumento de la presión arterial relacionado con la edad causante de hipertensión en un 90 % de los adultos de Estados Unidos. Un metaanálisis ha concluido que una diferencia de 5 g en el aporte diario de sal se relaciona con una diferencia del 23 % en la tasa de ictus y del 17 % en la de enfermedad cardiovascular total16. Puesto que más del 75 % del sodio consumido procede de alimentos elaborados y sólo el 10 % de los estadounidenses consume 2 300 mg/día o menos del sodio recomendado, la American Heart Association y el Institute of Medicine se han unido para recomendar medidas para una reducción generalizada de la sal en la población, tales como nuevas regulaciones gubernamentales para los fabricantes, restaurantes y servicios de distribución de alimentos15,17,18. Advierta a los pacientes de la necesidad de leer detenidamente la información nutricional de las etiquetas de los alimentos para ayudarles a cumplir la recomendación de 1 500 mg/día. Indíqueles que consideren los Dietary
Approaches to Stop Hypertension, o DASH Eating Plan, para una dieta modelo19. Ejercicio. La forma física es un componente clave para controlar el peso y adelgazar. Se aconseja una actividad moderada durante 30 min, definida como recorrer 3 km en media hora casi todos los días de la semana o una actividad equivalente. Los pacientes pueden incrementar el ejercicio con medidas tan simples como aparcar más lejos del lugar de trabajo o utilizar las escaleras en vez de los ascensores.
Reconocimiento general El reconocimiento general (habitus exterior) del aspecto, la altura y el peso del paciente comienza en los momentos iniciales del encuentro con éste, pero comprobará que sus observaciones sobre el enfermo cristalizarán en cuanto empiece la exploración física. Los mejores médicos aguzan constantemente su poder de observación y descripción. Centre la atención en el estado de ánimo, la complexión y la conducta del paciente mientras habla con él y le explora. Estos detalles enriquecen y profundizan la impresión clínica que se está llevando. Un buen observador describe los rasgos distintivos del aspecto del paciente con tal perfección que un colega sabría reconocerlo entre una multitud de extraños. Hay muchos factores que contribuyen al hábito constitucional del paciente, como el estatus socioeconómico, la nutrición, la dotación genética, la forma física, el estado de ánimo, las enfermedades de la infancia, el sexo, la localización geográfica y el rango de edad. Recuerde que el estado nutricional del paciente influye en muchas de las características que escrutará durante el reconocimiento general: altura y peso, presión arterial, postura, estado de ánimo y de alerta, coloración facial, dentición y estado de la lengua y las encías, color del lecho ungueal y masa muscular, sólo por citar algunas. Asegúrese de incluir sistemáticamente en su práctica clínica la determinación de la altura, el peso, el IMC y el riesgo de obesidad. Ahora es el momento de recoger las observaciones que ha ido efectuando desde los primeros momentos de su encuentro, y refinarlas o acotarlas mediante la evaluación. ¿Le oyó el paciente
cuando le saludó en la sala de espera o de exploración? ¿Se levanta sin dificultad? ¿Camina con facilidad o va rígido? Si estaba hospitalizado cuando le visitó, ¿qué estaba haciendo?, ¿ver la televisión?, ¿tumbado en la cama?, ¿qué había en la mesita de noche? ¿una revista?, ¿un montón de tarjetas deseándole una pronta recuperación?, ¿una Biblia o un rosario?, ¿una palangana para vomitar?, ¿nada? Cada observación debería dar lugar a preguntas o hipótesis a tener en cuenta a medida que avanza la evaluación.
ASPECTO GENERAL Estado aparente de salud. Trate de hacer un juicio general basándose en las observaciones realizadas durante el encuentro, y apóyelo con detalles relevantes. ¿se trata de un paciente con una enfermedad aguda o crónica, o de alguien en forma y sano? Nivel de consciencia. ¿Está el paciente despierto, alerta y responde a usted y a las demás personas? En caso contrario, evalúe de inmediato el nivel de consciencia. Véase la determinación del grado de consciencia en el capítulo 17 (pág. 735). Signos de sufrimiento. ¿Manifiesta el paciente algún signo de estos problemas? ¿Hay dolor torácico, palidez, diaforesis o dificultades respiratorias, estertores y tos? Trastornos cardíacos o respiratorios. Dolor. ¿Hace muecas de dolor, suda, se protege la zona dolorida, hace muecas faciales, tiene una postura poco habitual a favor de un miembro o zona del cuerpo? Ansiedad o depresión. ¿Pone cara de angustia, hace movimientos nerviosos, tiene las palmas de las manos frías y húmedas, está inexpresivo o apático, establece poco contacto ocular o muestra retraso psicomotor? (cap. 5, págs. 141-170). Véanse palidez, cianosis, ictericia, erupción y hematomas en el capítulo 6 (págs. 171-204). Color de la piel y lesiones evidentes. Evalúe cualquier cambio en el color de la piel, cicatrices, placas o nevos. Indumentaria, acicalamiento e higiene personal. ¿Cómo va vestido el pa ciente? ¿Es apropiada la ropa para la temperatura y el clima? ¿Va limpio y la ro pa es adecuada al contexto? El exceso de ropa puede reflejar una intolerancia al frío por hipotiroidismo, ocultar una erupción cutánea o marcas de pinchazos con agujas, disimular una anorexia o indicar las preferencias de estilo de vida. Mire los zapatos del paciente. ¿Ve algún roto o agujero en ellos? ¿Están desgastados? Los agujeros en los zapatos y el uso de zapatillas pueden indicar la presencia de gota, edema, juanetes u otras afecciones dolorosas del pie. Los zapatos gastados pueden contribuir al dolor de pies y al lumbago, a los callos, las caídas y la infección.
¿Lleva el paciente alguna joya rara? ¿Tiene piercings? A veces las pulseras de cobre se utilizan para la artrosis. Los piercings pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Observe el pelo, las uñas de las manos y el uso de cosméticos. Pueden transmitir claves de la personalidad, del estado de ánimo, del estilo de vida y de la autoestima. El pelo y las uñas «crecidos» ayudan a saber la duración de la enfermedad. Las uñas comidas hasta la carne pueden revelar estrés. ¿Son adecuados la higiene y el acicalamiento personales a la edad, el estilo de vida, la ocupación y el estatus del paciente? El aspecto descuidado puede deberse a depresión y demencia, pero debe compararse con la probable norma del paciente. Expresión facial. Vigile la expresión facial en reposo, al conversar sobre aspectos concretos, durante la exploración física y cuando se relaciona con otras personas. Compruebe si establece contacto ocular. ¿Es natural? ¿Lo mantiene y no parpadea? ¿Lo rechaza enseguida? ¿No hay? En el hipertiroidismo se observa una mirada de susto; en el parkinsonismo la expresión es inmóvil; en la depresión hay apatía o tristeza. Un escaso contacto ocular puede tener un origen cultural o denotar ansiedad, temor o tristeza. Olores del cuerpo y del aliento. El olor puede dar pistas diagnósticas importantes, como el olor afrutado de la diabetes o el del alcohol. El aliento puede indicar consumo de alcohol, acetona (diabetes), infecciones pulmonares, uremia o insuficiencia hepática. Nunca presuponga que el aliento alcohólico del paciente explica los cambios del estado de consciencia o los hallazgos neurológicos. Las personas con alcoholismo pueden presentar otros problemas graves y potencialmente corregibles, como hipoglucemia, un hematoma subdural o un estado postictal. Postura, marcha y actividad motora. ¿Cuál es la postura preferida del paciente? Hay una preferencia por estar sentado en la insuficiencia cardíaca izquierda, y por inclinarse hacia delante con los brazos agarrados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Está inquieto o tranquilo? ¿Con qué frecuencia cambia de postura? Los pacientes con ansiedad suelen estar agitados e intranquilos. Los pacientes con dolor a menudo evitan el movimiento. ¿Hay actividad motora involuntaria? ¿Parecen inmóviles algunas partes del cuerpo? ¿Cuáles? Busque posibles temblores, otros movimientos involuntarios o parálisis en la tabla 17-5 (págs. 752-753). ¿El paciente camina con suavidad, comodidad, confianza y equilibrio, o muestra cojera o molestias al caminar, miedo a las caídas, pérdida del equilibrio o algún trastorno del movimiento?
Para las anomalías de la marcha y de la postura, véase la tabla 17-10 (pág. 759). Una marcha deficiente aumenta el riesgo de caídas. Altura y peso. Determine la altura del paciente con calcetines y el peso para calcular el IMC. ¿El paciente es muy bajo o muy alto? ¿Es su constitución delgada, muscular o pícnica? ¿Hay simetría del cuerpo? Anote las proporciones corporales generales. Recuerde que la estatura muy baja se da en el síndrome de Turner, la insuficiencia renal infantil y el enanismo acondroplásico e hipopituitario. Los miembros largos, desproporcionados en relación al tronco, se observan en el hipogonadismo y en el síndrome de Marfan. La pérdida de estatura ocurre con la osteoporosis y las fracturas vertebrales por compresión. ¿Está el paciente macilento (demacrado), delgado, con sobrepeso u obeso? Si es obeso, ¿se distribuye la grasa de manera uniforme, o se concentra en la parte superior del tronco o en las caderas? En la obesidad simple la grasa se reparte de manera general; en el síndrome de Cushing y en el síndrome metabólico, la grasa se encuentra en el tronco y los miembros son relativamente delgados. Pese al paciente sin zapatos. Anote cualquier cambio de peso con el tiempo. Las causas de la pérdida de peso incluyen neoplasias malignas, diabetes mellitus, hipertiroidismo, infecciones crónicas, depresión, diuresis y dietas para adelgazar con éxito. Cálculo del IMC. Con las mediciones de la altura y el peso, calcule el IMC. La grasa corporal se compone fundamentalmente de tejido adiposo en forma de triglicéridos y se almacena en los depósitos de grasa subcutáneos, interabdominales e intramusculares, difíciles de medir de manera directa. El IMC es una medición estimada, pero más exacta, de la grasa corporal que el peso solo. Los National Institutes of Health de Estados Unidos advierten de que las personas con mucha musculatura pueden tener un IMC alto y seguir estando sanos. Del mismo modo, el IMC de las que tienen poca masa muscular y desnutrición puede parecer inadecuadamente «normal». Para el peso, la alimentación y la dieta óptimos, véanse las páginas 108-113. Hay varias maneras de calcular el IMC, como se ilustra en la tabla que sigue. Elija el método más indicado. El software de la historia clínica electrónica puede hacerlo de manera automática. Perímetro de la cintura. Si el IMC es de 35 o más, mida el perímetro de la cintura del paciente justo por encima de los huesos ilíacos. El riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente si la circunferencia de la cintura es de 89 cm o más en las mujeres y de 100 cm o más en los hombres.
Las constantes vitales Ahora ya está preparado para determinar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Las constantes vitales proporcionan información inicial importante que con frecuencia influye en la dirección de la evaluación. Habitualmente ya han sido registradas en la historia por el personal del centro. Si son anómalas, a menudo será conveniente volver a tomarlas durante la visita. Empiece por la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Esta última puede evaluarse contando el pulso radial con los dedos, o el pulso apical con el estetoscopio en el ápice cardíaco. Prosiga con cualquiera
de estas técnicas mientras evalúa la frecuencia respiratoria sin alertar al paciente: los patrones respiratorios pueden cambiar si el paciente sabe que se están contando sus respiraciones. La temperatura puede tomarse en varios sitios, dependiendo del paciente y del equi po disponible. Aprenda las técnicas para asegurar la precisión de las constantes vitales descritas en las páginas siguientes. Para las anomalías de las sondas del pulso y de presión arteriales véase la tabla 9-3 (pág. 393). Para las anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios véase la tabla 4-7 (pág. 140).
PRESIÓN ARTERIAL Complejidad de la determinación de la presión arterial. Antes de pasar a las técnicas recomendadas para determinar manualmente la presión arterial, es importante revisar la reciente evidencia sobre la correlación entre los registros en la consulta, en casa y ambulatorios, con la «presión arterial real», que es la presión sanguínea media determinada durante días y semanas. Los expertos siguen teniendo dudas sobre la validez de las lecturas sistemáticas en la consulta por parte de médicos y otros profesionales sanitarios20-22. Dada la prevalencia de la hipertensión, definida como una presión arterial de 140/90 mm Hg o superior, los errores en el diagnóstico de la consulta constituyen una amenaza considerable en la toma de decisiones clínicas. Los errores de observador y registro, las fluctuaciones fisiológicas naturales de la presión arterial, y la ansiedad y otros determinantes de la situación pueden alterar la relación entre los registros en la consulta y la presión arterial «real». Los registros de la presión arterial en casa y ambulatorios son más precisos y pronósticos de enfermedad cardiovascular y afectación de órganos diana que los registros convencionales que se hacen en la consulta23. El control ambulatorio de la presión arterial es totalmente automatizado y permite el registro durante un largo período. Hay instrumentos automatizados para tomar la presión arterial en la consulta que detectan las oscilaciones naturales de las ondas de la presión arterial y calculan la presión sistólica y diastólica según algoritmos elaborados empíricamente. Pueden realizar cinco o más lecturas y mostrar registros tanto individuales como promedio. Estos aparatos oscilométricos son prometedores para sustituir los registros de auscultación manual en la consulta. Eliminan el error del observador, minimizan el «efecto de bata blanca», aumentan el número de lecturas y producen registros comparables a la presión arterial ambulatoria promedio, el estándar actual20,24,25. El punto de corte para los registros normales en casa, ambulatorios y automatizados en la consulta, 135/85 mm Hg, es inferior al de los registros manuales en la consulta26-28. Actualmente no hay consenso sobre el lugar, el momento adecuado ni el número total de registros de la presión arterial necesarios para clasificar a los pacientes u orientar el tratamiento. Los nuevos conocimientos basados en el control de la presión arterial en la consulta, en casa y en el ambulatorio se resumen brevemente a continuación. Es muy importante comprender dos tipos de hipertensión basados en los registros manuales de la presión arterial en la consulta: la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada. En la hipertensión de bata blanca, que constituye aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de los casos de hipertensión en fase 1, la presión arterial en la consulta es alta y la presión ambulatoria es normal, de modo que el riesgo cardiovascular es bajo. La hipertensión enmascarada es más problemática. En estos pacientes, más o menos el 10 % de la población general, la presión arterial en la consulta es normal, pero la presión ambulatoria es alta, lo que indica un alto riesgo de enfermedad cardiovascular23,27.
Una mala técnica de medición, como redondear los registros a cero, la ansiedad en el momento del registro, la presencia de un médico o una enfermera, e incluso el diagnóstico previo de hipertensión, pueden alterar considerablemente las lecturas de la presión arterial manual en la consulta. Los estudios indican que la hipertensión de bata blanca puede ser una respuesta de ansiedad condicionada porque los sujetos afectados no parecen tener ansiedad generalizada23,29. Es mejor promediar varios registros de la presión arterial, con independencia del lugar. Hay numerosas variaciones biológicas breves de la presión arterial. La precisión de estos registros en la clínica y en casa mejora considerablemente cuando se realizan por lo menos dos mediciones, y se consigue una mayor precisión si se hacen hasta cuatro lecturas30. La diferencia entre la presión arterial sistólica en la consulta y en investigaciones llega a 15 mm Hg. Se ha observado que si se sustituye la medición manual en la consulta por un instrumento automatizado los registros de la presión arterial se reducen en 5,4/2,1 mm Hg en comparación con la monitorización ambulatoria. Esto prácticamente elimina la diferencia entre los registros manuales y ambulatorios, y reduce de manera considerable el «efecto de bata blanca»31. Para que esto ocurra, es necesario que el paciente se encuentre sentado en una sala tranquila durante unos minutos mientras se hacen las lecturas. Elección del manguito de presión arterial (esfigmomanómetro). Más de 74,5 millones de norteamericanos sufren hipertensión6. Para detectar las elevaciones de la presión arterial es imprescindible tener un instrumento preciso. En la actualidad se utilizan tres aparatos para tomar la presión arterial: aneroide, electrónico e «híbrido» (combina características de los dispositivos electrónico y ambulatorio). En los dispositivos híbridos, la columna de mercurio es sustituida por un manómetro electrónico; la presión arterial puede mostrarse como una columna de mercurio simulada, como una lectura aneroide o como una lectura digital. Todos los instrumentos de medida deberían probarse sistemáticamente para valorar su precisión utilizando protocolos internacionales32,33. Manguitos de mercurio para la presión arterial. En algunas consultas siguen utilizándose manguitos de mercurio, aunque ya no están a la venta. La recomendación de los expertos es que los manguitos de mercurio, con un mantenimiento adecuado para evitar el vertido al medio ambiente, pueden seguir utilizándose en los registros sistemáticos que se hacen en la consulta, y son importantes para evaluar la precisión de cualquier aparato que no sea de mercurio27. Control de la presión arterial en casa. Muchos pacientes llevan un control de la presión arterial en casa. Hay que estar preparado para aconsejarles sobre cómo escoger el mejor manguito y de qué manera recalibrarlo. Se han popularizado los dispositivos de muñeca y digitales, pero presentan errores que dependen de la fisiología y de la técnica utilizada27. En las arterias más distales, la presión sistólica aumenta, mientras que la diastólica disminuye. Cuando no se utilizan a la altura del corazón, los dispositivos de muñeca y digitales también presentan errores que dependen del efecto hidrostático de las diferencias en la posición respecto al corazón. El autocontrol de la presión arterial por los pacientes bien instruidos y con aparatos aprobados mejora el control de la presión arterial, sobre todo si se hace dos veces al día en el brazo y con un registro automático34-36. Tanto para los médicos como para los pacientes es importante elegir un manguito que se adapte al brazo del paciente. Para seleccionar el tamaño correcto siga las directrices que se indican a
continuación. Cómo escoger el manguito adecuado para tomar la presión arterial
La anchura de la cámara inflable del manguito debe corresponder al 40 % del perímetro del brazo (aproximadamente 12-14 cm para un adulto normal). La longitud de la cámara inflable debe ser de un 80 % del perímetro del brazo (casi como para rodearlo). Un manguito convencional mide 12 cm × 23 cm y resulta apropiado para perímetros del brazo de hasta 28 cm.
Si el manguito es demasiado pequeño (estrecho), la presión arterial registrada será alta; si es demasiado grande (ancho), la presión arterial registrada será baja cuando el brazo sea pequeño y alta cuando sea grande. Medición precisa de la presión arterial. Antes de evaluar la presión arterial hay que realizar varios pasos para estar seguro de que la medición sea exacta. Una técnica correcta es fundamental y reduce la variabilidad inherente al pa ciente o al explorador, al equipo y al propio procedimiento37. Pasos para asegurarse la exactitud de la determinación de la presión arterial
En situaciones ideales, instruya al paciente para que no fume ni tome bebidas con cafeína durante los 30 min anteriores a la toma de la presión arterial. Compruebe que la sala de exploración está en calma y confortablemente cálida. Pida al paciente que se siente y esté tranquilo durante al menos 5 min en una silla con los pies en el suelo, en vez de en la camilla. El brazo elegido debe estar sin ropa que lo cubra. No ha de haber fístulas arteriovenosas para diálisis, cicatrización de secciones previas de la arteria braquial ni signos de linfedema
(aparece tras disección o radioterapia de los nódulos linfáticos axilares). Palpe la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable. Coloque el brazo de manera que la arteria braquial, en el surco antecubital, se encuentre a la altura del corazón, aproximadamente a nivel del 4.° espacio intercostal en su unión con el esternón. Si el paciente está sentado debe apoyar el brazo sobre una mesa, un poco por encima de la cintura; si está de pie, procure sujetar el brazo del paciente a la altura de la mitad del tórax. Si la arteria braquial queda entre 7 cm y 8 cm por debajo del corazón, se tomará una presión arterial unos 6 mm Hg más alta; si la arteria braquial está de 6 cm a 7 cm por encima del corazón, se tomará una presión unos 5 mm Hg más baja38,39. Ahora ya está preparado para medir la presión arterial. Un manguito flojo o una cámara inflada por fuera del manguito dan lugar a lecturas falsamente altas. Con el brazo del paciente a la altura del corazón, centre la cámara inflable sobre la arteria braquial. El borde inferior del manguito debe quedar a unos 2,5 cm del surco antecubital. Ajuste correctamente el manguito. El brazo debe estar ligeramente flexionado por el codo. Para saber cuánto debe subir la presión del manguito, calcule primero la presión sistólica mediante palpación. Con los dedos de una mano palpe la arteria radial e infle rápidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Registre la presión del manómetro y súmele 30 mm Hg. Utilice esta suma como objetivo para los posteriores inflados para evitar la molestia derivada de una presión innecesariamente alta en el manguito. Además, se evita el error ocasional motivado por el lapso auscultatorio, un intervalo de silencio que puede haber entre las presiones sistólica y diastólica. Desinfle el manguito con rapidez y por completo, y espere de 15 s a 30 s. Coloque ahora la campana del estetoscopio suavemente sobre la arteria braquial, procurando que apoye bien y sin aire. Como los sonidos que debe oír, los ruidos de Korotkov, tienen un tono bastante bajo, se escuchan bien con la campana. Si no se reconoce el lapso auscultatorio puede infravalorarse mucho la presión sistólica (150/98 mm Hg en el ejemplo siguiente) o sobreestimar la diastólica.
Si se produce un lapso auscultatorio, registre los datos de forma completa (p. ej., 200/98 mm Hg con un lapso auscultatorio entre 170-150 mm Hg). El lapso auscultatorio se asocia a rigidez arterial y enfermedad ateroesclerótica40. Infle enseguida el manguito hasta el valor que acaba de determinar y luego desínflelo lentamente, a razón de unos 2 mm Hg a 3 mm Hg por segundo. Anote cuándo empieza a oír los ruidos de al menos
dos latidos consecutivos. Ésta es la presión sistólica.
En algunas personas, el punto de apagado y el punto de desaparición de los ruidos se encuentran muy distanciados. A veces, como en la insuficiencia aórtica, los ruidos no desaparecen. Si la diferencia es ≥ 10 mm Hg, registre ambas cifras (p. ej., 154/80/68). Continúe bajando lentamente la presión hasta que se apaguen y finalmente desaparezcan los ruidos. Para confirmar la desaparición de los ruidos, siga escuchando hasta que la presión descienda otros 10 mm Hg a 20 mm Hg. Luego desinfle rápidamente el manguito hasta cero. El punto en que desaparecen los ruidos, que suele encontrarse sólo unos mm Hg por debajo del punto de apagado, proporciona la mejor estimación de la presión diastólica verdadera de los adultos. Redondee los valores sistólico y diastólico hasta 2 mm Hg. Espere 2 min o más y repita la medición. Promedie las lecturas. Si los dos primeros registros difieren en más de 5 mm Hg, haga nuevas mediciones. Si utiliza un instrumento aneroide, sostenga el dial frente a usted. Evite inflar de forma lenta o repetida el manguito, porque la congestión venosa resultante puede dar lecturas falsas. La congestión venosa hace menos audibles los ruidos y puede producir valores artificialmente bajos de la presión sistólica y altos de la diastólica.
En el síndrome de robo de la subclavia y en la disección aórtica se observa una diferencia de presión > 10-15 mm Hg. La presión arterial debe tomarse en los dos brazos por lo menos una vez. En condiciones normales, puede haber una diferencia de 5 mm Hg y a veces de hasta 10 mm Hg. Las lecturas posteriores deben hacerse en el brazo con la presión más alta. Clasificación de la presión arterial como normal o anómala. En su séptimo informe, en 2003, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomendó utilizar la media de dos o más lecturas correctas de la presión arterial en sedestación, tomadas en dos o más visitas a la consulta, para diagnosticar hipertensión41. La medida de la presión arterial debe verificarse en el brazo contralateral. El Joint National Committee ha identificado cuatro grados de hipertensión sistólica y diastólica. Observe que puede elevarse cualquiera de los componentes.
Cuando los valores sistólico y diastólico encajen en categorías diferentes, utilice la más alta. Por ejemplo, 170/92 mm Hg corresponde a una hipertensión en estadio 2; 135/100 mm Hg, a una hipertensión en estadio 2. En la hipertensión sistólica aislada, la presión arterial sistólica es ≥ 140 mm Hg y la diastólica < 90 mm Hg. El estudio de la hipertensión también incluye sus efectos sobre los órganos diana: ojos, corazón, cerebro y riñones. Busque signos de retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda y déficits neurológicos que denoten un ictus. La evaluación de la función renal requiere análisis de orina y de sangre. El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada de los pacientes de 60 años de edad o más reduce la mortalidad total, así como la mortalidad y las complicaciones por enfermedades cardiovasculares41,42. Presión arterial baja. Los valores de presión arterial relativamente bajos deberían interpretarse siempre a la luz de lecturas anteriores y del estado actual del paciente. En principio, una presión de 110/70 mm Hg se consideraría normal, pero también podría indicar una hipotensión importante si las presiones anteriores eran altas. Hipotensión ortostática. Si está indicado, evalúe la hipotensión ortostática, frecuente en los ancianos. Determine la presión arterial y la frecuencia cardíaca en dos posiciones: en supino después de dejar al paciente en reposo durante unos 3 min a 10 min, y después de haberse levantado. Normalmente, mientras el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical la presión sistólica disminuye un poco o no cambia, mientras que la presión diastólica aumenta algo. La hipotensión ortostática es una caída
de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de la diastólica de 10 mm Hg o más, que se produce en 3 min al ponerse de pie43-45. Una caída de la presión sistólica de ≥ 20 mm Hg, sobre todo si se acompaña de síntomas y taquicardia, indica una hipotensión ortostática (postural), cuyas causas incluyen fármacos, pérdidas de sangre moderadas o importantes, reposo prolongado en cama y enfermedades del sistema nervioso autónomo. Para los pacientes mayores, véase el capítulo 20 (pág. 946). Situaciones especiales Ruidos de Korotkov débiles o inaudibles. Considere problemas técnicos, como la colocación errónea del estetoscopio, la falta de contacto cutáneo pleno con la campana y la ingurgitación venosa del brazo del paciente por el hinchado repetido del manguito. Plantéese también la posibilidad de un shock. En raros casos, los pacientes carecen de pulso debido a una enfermedad arterial oclusiva de todos los miembros causada por arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes o ateroesclerosis. Si no oye ningún ruido de Korotkov, quizá pueda estimar la presión sistólica mediante palpación. A veces se necesitan otros métodos, como técnicas Doppler o trazados directos de la presión arterial. Para intensificar los ruidos de Korotkov puede ser de ayuda alguno de los siguientes métodos: Eleve el brazo del paciente antes de inflar el manguito y mientras lo esté inflando. Luego baje el brazo y determine la presión arterial. Infle el manguito, pida al paciente que cierre el puño varias veces y luego determine la presión arterial. Véase la definición de hipertensión de bata blanca en la página 119. Hipertensión de bata blanca. Trate de relajar al paciente y vuelva a medir la presión arterial más tarde en esa misma visita. Considere hacer lecturas automatizadas en la consulta o registros ambulatorios. Un manguito pequeño sobrevalora la presión arterial sistólica en los pacientes obesos46. Paciente obeso o muy delgado. Si el paciente tiene un brazo obeso es importante utilizar un manguito ancho, de 15 cm. Si el brazo es corto a pesar de tener un perímetro grande, utilice un manguito de muslo o uno muy largo. Si el perímetro del brazo es > 50 cm y no puede utilizarse un manguito de muslo, rodee el antebrazo con un manguito del tamaño apropiado y a continuación sostenga el antebrazo a la altura del corazón y busque el pulso radial27. Otras opciones son utilizar una sonda Doppler en la arteria radial o un dispositivo oscilométrico. En un brazo muy delgado puede contemplar la posibilidad de utilizar un manguito pediátrico. Arritmias. Los ritmos cardíacos irregulares producen variaciones en la presión y mediciones poco fiables. Ignore los efectos de una extrasístole esporádica. En caso de extrasístoles frecuentes o de fibrilación auricular, determine la media de varias observaciones y anote que las mediciones son aproximadas. Se recomienda el control ambulatorio durante 2 h a 24 h27. La palpación de un ritmo irregular indica fibrilación auricular. En todos los patrones irregulares
es necesario un electrocardiograma (ECG) para identificar el tipo de ritmo. Paciente hipertenso con distintas presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. Para detectar una coartación de aorta haga otras dos mediciones de la presión arterial, por lo menos una vez, en cada paciente hipertenso: La coartación de aorta es resultado de un estrechamiento de la aorta torácica, casi siempre proximal, pero a veces distal, a la arteria subclavia izquierda. Compare las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. En las personas sanas, la presión arterial sistólica debería ser entre 5 mm Hg y 10 mm Hg más alta en los brazos. Compare el volumen y el momento de aparición de los pulsos radial y femoral. En condiciones normales, el volumen es equivalente y los pulsos son simultáneos. La coartación de aorta y la enfermedad aórtica oclusiva se caracterizan por hipertensión en los miembros superiores y una presión arterial baja en los inferiores, así como por una disminución o un retraso de los pulsos femorales47. Para determinar la presión arterial en el miembro inferior utilice un manguito de muslo ancho y largo, con una cámara de 18 cm × 42 cm, y aplíquelo en la parte central del muslo. Centre la cámara sobre la cara posterior, fíjela bien y ausculte la arteria poplítea. Si es posible, el paciente debe estar en decúbito prono. Otra posibilidad es pedir al paciente, en decúbito supino, que flexione ligeramente uno de los miembros inferiores con el talón apoyado en la cama.
FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS Explore los pulsos arteriales, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y la amplitud y el contorno de la onda del pulso. Frecuencia cardíaca. El pulso radial sirve, en general, para evaluar la frecuencia cardíaca. Con las yemas de los dedos índice y medio se comprime la arteria radial hasta encontrar la pulsación máxima. Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente el pulso durante 30 s y multiplíquelo por 2. Si la frecuencia es inusualmente rápida o lenta, cuente el pulso durante 60 s. El intervalo normal varía entre 50 y 90 lpm48. Ritmo. Para empezar la valoración del ritmo, palpe el pulso radial. Si detecta alguna irregularidad, verifique de nuevo el ritmo auscultando la punta del corazón con el estetoscopio. Los latidos que se adelantan no siempre se detectan en la periferia, y la frecuencia cardíaca puede infravalorarse mucho. ¿El ritmo es regular o irregular? Si es irregular, trate de identificar el patrón: 1)¿se auscultan latidos prematuros sobre un ritmo básicamente regular?; 2)¿varía la irregularidad en concordancia con la respiración?, y 3)¿es el ritmo absolutamente irregular?
Véanse las frecuencias y ritmos cardíacos en la tabla 9-1 (pág. 391), y los ritmos irregulares en la tabla 9-2 (pág. 392). Hacer siempre un ECG para determinar el tipo de ritmo.
FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS Observe la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio. Cuente el número de respiraciones en 1 min, bien mediante inspección visual o auscultando con delicadeza la tráquea del paciente con el estetoscopio cuando explore la cabeza y el cuello o el tórax. Normalmente, los adultos hacen unas 20 resp/min con un patrón tranquilo y regular. Los suspiros ocasionales son normales. Compruebe si la espiración se prolonga. Véanse las anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140). La prolongación de la espiración es habitual en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
TEMPERATURA La temperatura bucal media, que suele citarse como 37 °C, fluctúa mucho. En las primeras horas de la mañana puede descender hasta 35,8 °C, y al final de la tarde o por la noche subir hasta 37,3 °C. La temperatura rectal es más alta que la bucal, entre 0,4 °C y 0,5 °C por término medio, pero esta diferencia también varía mucho. En cambio, las temperaturas axilares son más bajas que las bucales (aproximadamente 1 °C), pero su registro requiere de 5 min a 10 min y en general se considera menos exacto que en otras localizaciones. La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal. La hiperpirexia se refiere a una elevación extrema de la temperatura, por encima de 41,1 °C, mientras que la hipotermia alude a una temperatura anormalmente baja, por debajo de 35 °C en el recto. La mayoría de los pacientes prefiere la toma de la temperatura bucal a la rectal. Sin embargo, no se aconseja tomar la temperatura bucal si el paciente está inconsciente, agitado o no puede cerrar la boca. Las lecturas de la temperatura pueden ser inexactas y a veces los termómetros se rompen con los movimientos inesperados de los maxilares del paciente. Las causas de la fiebre incluyen infecciones, traumatismos como la cirugía o las lesiones por
aplastamiento, neoplasias malignas, trastornos hemáticos, anemia hemolítica aguda, reacciones a fármacos y trastornos inmunitarios como las enfermedades vasculares del colágeno. Temperatura bucal. Para medir la temperatura bucal utilice un termómetro de vidrio o electrónico. Si es un termómetro de vidrio, agítelo para bajar la temperatura hasta 35 °C o menos, colóquelo bajo la lengua del paciente y pida a éste que cierre los labios y espere de 3 min a 5 min. Lea a continuación la temperatura, vuélvalo a insertar durante 1 min, y repita la lectura. Si la temperatura sigue subiendo, repita el procedimiento hasta que se mantenga estable. Recuerde que los líquidos calientes o fríos, e incluso el tabaco, pueden modificar el registro de la temperatura. En estos casos, lo mejor es demorar la medición unos 10 min a 15 min. Como los termómetros de vidrio pueden romperse y verter el mercurio, están siendo reemplazados por los termómetros electrónicos. La causa principal de hipotermia es la exposición al frío. Otras causas predisponentes son el movimiento reducido (p. ej., la parálisis), la interferencia en la vasoconstricción (p. ej., en la sepsis o por un consumo excesivo de alcohol), la inanición, el hipotiroidismo y la hipoglucemia. Los ancianos son especialmente propensos a la hipotermia y tienen menos tendencia a presentar fiebre. Si utiliza un termómetro electrónico, coloque meticulosamente la cubierta desechable sobre la sonda e introduzca el termómetro bajo la lengua del paciente. Pídale que cierre los labios y luego vigile atentamente el indicador digital. Un registro exacto de la temperatura suele tardar unos 10 s. Temperatura rectal. Para tomar la temperatura rectal, pida al paciente que se tumbe de lado con la cadera flexionada. Escoja un termómetro rectal con punta roma, lubríquelo e introdúzcalo unos 3 cm o 4 cm en el conducto anal, apuntando hacia el ombligo. Retire a los 3 min y haga la lectura. Otra posibilidad es utilizar un termómetro electrónico tras lubricar la cubierta de la sonda. Espere unos 10 s a que aparezca el registro digital de la temperatura. Las frecuencias respiratorias rápidas tienden a aumentar la discrepancia entre las temperaturas bucal y rectal. En estos casos, las temperaturas rectales son más fiables. Temperatura timpánica. Cada vez más se toma la temperatura en la membrana timpánica, por su rapidez, seguridad y fiabilidad si se realiza correctamente. Compruebe que el conducto auditivo externo no contiene cera, ya que disminuiría la temperatura registrada. Coloque la sonda en el conducto de modo que el haz infrarrojo se dirija hacia la membrana timpánica (si no, la medición no es válida). Espere de 2 s a 3 s hasta que aparezca el registro digital. Este método mide la temperatura corporal central, que supera a la temperatura bucal normal en aproximadamente 0,8 °C. Las mediciones timpánicas varían más que las bucales y las rectales, e incluso si se compara la temperatura en cada lado de una misma persona49.
Dolor agudo y crónico Entender el dolor agudo y crónico. La International Association for the Study of Pain define el dolor como una «experiencia sensorial y emocional desagradable» asociada a lesión tisular. La experiencia del dolor es compleja y multifactorial. El dolor implica un procesamiento sensorial, emocional y cognitivo, pero puede no tener una causa física específica2. El dolor crónico puede ser un espectro de trastornos en relación con la salud mental y las condiciones somáticas. Véase el capítulo 5 (págs. 142-146).
E l dolor crónico se define de varias maneras: dolor no asociado a cáncer ni a otras enfermedades médicas que persiste durante más de 3 a 6 meses; dolor de más de 1 mes de duración después de una enfermedad o un traumatismo agudos; o dolor recurrente en intervalos de meses o años2. El dolor crónico no canceroso afecta al 5 % a 33 % de los pacientes en atención primaria. Más del 40 % de los pacientes refieren que su dolor no se controla bien50. Evaluación de los antecedentes del paciente. Adopte un enfoque exhaustivo para entender el dolor del paciente, escuchando atentamente la descripción de las múltiples características del dolor y de los factores contribuyentes. Acepte la explicación subjetiva del paciente que, según los expertos, es el indicador más fiable del dolor2. Localización. Pida al paciente que señale el lugar del dolor, ya que los términos coloquiales pueden no ser lo bastante específicos como para localizar el origen. Intensidad. Es muy importante evaluar la intensidad del dolor. Emplee siempre el mismo método. Hay tres escalas habituales: la escala analógica visual y dos escalas con una puntuación de 1 a 10: la escala de calificación numérica y la Escala de caras de Wong-Baker. También pueden utilizarse herramientas multidimensionales, como el Brief Pain Inventory; requieren más tiempo, pero gradúan los efectos del dolor en la actividad del paciente51. La escala de las caras de dolor se reproduce a continuación porque puede utilizarse en los niños y en pacientes con barreras del lenguaje o alteraciones cognitivas52.
Explicar al paciente que cada cara representa una persona feliz porque no sufre dolor o a una persona triste porque sufre algo de dolor o mucho. La cara 0 es muy feliz porque no tiene dolor. La cara 2 expresa un poco de dolor. La cara 4 un poco más. La cara 6 expresa aún más dolor. La cara 8 expresa mucho dolor. La cara 10 expresa el máximo dolor que se pueda imaginar, aunque no es necesario que uno esté llorando para expresarlo. Pedir al paciente que elija la cara que mejor describa cómo se siente. De: Hockenberry MJ, Wilson D. Wong's essentials of pediatric nursing, ed. 8, St. Louis, 2009, Mosby. Utilizada con autorización. Copyright Mosby.
Características asociadas. Pida al paciente que describa el dolor y cómo empezó. ¿Se relaciona con alguna zona que haya sufrido una lesión, con algún movimiento o con alguna hora del día? ¿Cómo es el dolor: intenso, sordo, como un ardor (urente)? Pregunte al paciente si el dolor irradia o sigue un patrón especial. ¿Hay algo que haga que el dolor mejore o empeore? Averigüe las siete características del dolor, como haría con cualquier otro síntoma. Véanse los siete atributos de un síntoma en el capítulo 3 (pág. 70). Tratamientos intentados, fármacos, enfermedades relacionadas y repercusión en las actividades diarias. Pregunte por los tratamientos que haya probado el paciente, incluyendo fármacos, fisioterapia y medicina alternativa. Unos completos antecedentes sobre medicación ayudan a identificar fármacos que interaccionan con los analgésicos y reducen su eficacia.
Explore cualquier enfermedad asociada, como artritis o artrosis, diabetes, infección por el VIH o SIDA, abuso de sustancias, drepanocitosis o trastornos psiquiátricos, que pueden tener importantes efectos en la experiencia de dolor del paciente. El dolor crónico es la principal causa de discapacidad y del menor rendimiento laboral. Pregunte sobre los efectos del dolor en las actividades diarias, el estado de ánimo, el sueño, el trabajo y la actividad sexual del paciente. Desigualdades sanitarias. Tenga en cuenta las desigualdades sanitarias, bien documentadas, en cuanto al tratamiento y la asistencia del dolor, que varían desde un menor uso de analgésicos en los servicios de urgencia para los pacientes afroamericanos e hispanos hasta disparidades en el uso de analgésicos para combatir el dolor asociado al cáncer, el dolor postoperatorio o el lumbago 2. Los estudios revelan que los estereotipos de los médicos, las barreras idiomáticas y los sesgos inconscientes de los médicos al tomar decisiones contribuyen a estas desigualdades. Critique su propio modo de comunicación, busque información y consulte los criterios para una práctica óptima, y mejore sus técnicas de educación y de empoderamiento del paciente como primeras medidas para asegurar un tratamiento del dolor uniforme y efectivo. Véase el informe del Institute of Medicine, Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care, 200253. Tipos de dolor. Familiarícese con los recientes avances en el conocimiento científico de los procesos dolorosos, que amablemente se han descrito en varios módulos excelentes para médicos que pueden consultarse en línea2. Repase el resumen de los tipos de dolor en el cuadro siguiente, elaborado para simplificar el diagnóstico y el tratamiento54,55. Tipos de dolor
Dolor nociceptivo (somático)
El dolor nociceptivo (somático) se relaciona con una lesión tisular de la piel, el sistema musculoesquelético o las vísceras (dolor visceral), pero el sistema nervioso sensitivo se mantiene intacto, como en la artrosis o la estenosis espinal. Puede ser agudo o crónico. Se transmite por las fibras aferentes A-? y C del sistema sensitivo. Los nociceptores aferentes involucrados son sensibilizados por mediadores inflamatorios y modulados por procesos psicológicos y por neurotransmisores como las endorfinas, las histaminas, la acetilcolina, la serotonina, la noradrenalina y la dopamina.
Dolor neuropático
El dolor neuropático es consecuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensitivo. Con el tiempo, el dolor neuropático se independiza del traumatismo inicial para adquirir una cualidad urente, lancinante o como un calambre, y puede persistir una vez curada la lesión original. Los mecanismos propuestos para el dolor neuropático incluyen una lesión cerebral o medular (sistema nervioso central) causada por ictus o traumatismos; trastornos del sistema nervioso periférico que producen un atrapamiento con presión de los nervios raquídeos, los plexos o los nervios periféricos, y síndromes de dolor referido con un aumento o una prolongación de la respuesta dolorosa a los estímulos desencadenantes. Al parecer, estos desencadenantes inducen cambios en el procesamiento de la señal dolorosa a través de la «plasticidad neuronal», y el resultado es un dolor que persiste después de curada la lesión inicial.
En el dolor por sensibilización central hay una alteración en el procesamiento de la sensación por parte del sistema nervioso central que lleva a una amplificación de las señales dolorosas. El umbral de dolor es más bajo para estímulos Sensibilización no dolorosos, y la respuesta al dolor puede ser más intensa de lo esperado. Los mecanismos son objeto de continua investigación. Un ejemplo es la fibromialgia, que se solapa en gran medida con la depresión, la ansiedad y los central trastornos de somatización, y que responde mejor a los fármacos que modifican neurotransmisores como la serotonina y la dopamina56. Dolor psicógeno e idiopático
El dolor psicógeno se relaciona con los numerosos factores que influyen en cómo el paciente describe su dolor: trastornos psiquiátricos como la ansiedad o la depresión, personalidad y estilo de afrontamiento, normas culturales y sistemas de apoyo social. El dolor idiopático es un dolor sin causa conocida.
Céntrese en las cuatro A para controlar los resultados del paciente: • Analgesia. • Actividades de la vida diaria. • Efectos Adversos. • Conductas Aberrantes relacionadas con la medicación. Para las definiciones de tolerancia, dependencia física y adicción véase el capítulo 3 (pág. 88). Tratamiento del dolor. Tratar el dolor es un complejo reto clínico. El tratamiento debería ser multidimensional y requiere sofisticados conocimientos sobre analgésicos no opiáceos, opiáceos y adyuvantes, así como sobre terapia conductual y fisioterapia, áreas que quedan fuera del alcance de este libro. A lo largo de las últimas décadas, los clínicos se han preocupado cada vez más del dolor crónico en respuesta a las numerosas recomendaciones para el tratamiento y la asistencia. De forma paralela, en los últimos 10 años las recetas de opiáceos han aumentado más de un 800 %57. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con dolor crónico no neoplásico, o más del 3 % de los adultos de Estados Unidos, toman opiáceos, sobre todo para la artrosis y el lumbago58. Al mismo tiempo, las muertes por sobredosis de opiáceos han aumentado a 148 por 100 000 habitantes59. Estudios recientes muestran que la mortalidad está directamente relacionada con la dosis máxima prescrita de opiáceos diarios. El riesgo de sobredosis aumenta más de cuatro a ocho veces en los pacientes que toman las dosis más altas, es decir, 100 mg/día o más 59,60. Los factores de riesgo de sobredosis mortal son tener 65 años de edad o más, la depresión, el abuso de sustancias y el tratamiento concomitante con benzodiazepinas. Para evitar tales riesgos hay que adquirir habilidades para evaluar el dolor y tratamientos, y aprovechar la detección de abuso de sustancias y los protocolos de intervención breve validados que han demostrado reducir los problemas de abuso de sustancias61-64.
Registro de los hallazgos El informe escrito de la exploración física comienza por una descripción general del aspecto del paciente, basada en el reconocimiento general. Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: reconocimiento general y constantes vitales Escoja adjetivos vívidos y gráficos, como si estuviera pintando un cuadro con palabras. Evite clichés como «bien desarrollado», «bien nutrido» o «sin sufrimiento agudo», porque podrían aplicarse a cualquier paciente y no transmiten las características especiales del que usted está atendiendo. Anote las constantes vitales en el momento de la exploración. Estos datos son preferibles a los tomados con anterioridad por otros profesionales. (Las abreviaturas habituales de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se explican por sí solas.) «La Sra. Scott es una mujer joven, de aspecto sano, bien arreglada, en buen estado físico y animosa. La altura es de 1,62 m, el peso de 62 kg, el IMC de 24, la PA de 120/80 en los brazos derecho e izquierdo, la FC de 72, regular, la FR de 16 y la temperatura de 37,5 °C.»
O «El Sr. Jones es un hombre anciano, de aspecto pálido, que parece sufrir una enfermedad crónica. Está alerta, mantiene adecuadamente el contacto ocular, pero no logra pronunciar más de dos o tres palabras seguidas debido a su disnea. Presenta retracción de la musculatura intercostal durante la respiración y está sentado erguido en la cama. Es delgado, con atrofia muscular difusa. La altura es de 1,88 m, el peso de 79 kg, la PA de 160/95 en el brazo derecho, la FC de 108 e irregular, la FR de 32 y con dificultad, y la temperatura de 38,5 °C.» Indica una reagudización de EPOC. Bibliografía Citas
1. Bray GA, Wilson JF. In the clinic. Obesity. Ann Intern Med 2008;154:ITC4-1–ITC4-16. 2. American Medical Association. Pain Management: The Online Series. Pathophysiology of pain and pain assessment. Module 1–Pathophysiology of pain and pain assessment. Module 3 – Pain management: Barriers to Pain Management & Pain in Special Populations. Module 7 Assessing and Treating Persistent Nonmalignant Pain: An Overview. September 2007. Available at http://www.amacmeonline.com/pain_mgmt/. Accessed July 1, 2011. 3. Upshur CC, Luckmann RS, Savageau JA. Primary care provider concerns about management of chronic pain in community clinic populations. J Gen Int Med 2006; 21: 652–655. 4. Sinatra R. Opioid analgesics in primary care: challenges and new advances in the management of noncancer pain. J Am Board Fam Med 2006;19:165–167. 5. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Prevention and Control. New report finds pain affects millions of Americans. 2006, updated 12.29.09. Available at http://www.cdc.gov/nchs/pressroom/06facts/hus06.htm. Accessed June 18, 2011. 6. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Data source: National Health and Nutrition Survey (NHANES) 2005-2008; National Heart, Lung, blood Institute, and unpublished data. Circulation 2011;123:e18– e209. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Accessed April 13, 2011. 7. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999– 2008. JAMA 2010;303:235–241. 8. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB et al. Overweight, obesity and morality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;335:763–778. 9. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305–313. 10. Kelesidis T, Kelesidis I, Chou S et al. Narrative review: the role of leptin in human physiology: emerging clinical applications. Ann Intern Med 2010;152:93–100. 11. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a lowcarbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;153:147–157. 12. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859–873. 13. Snow V, Barry P, Fitterman N et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med
2005;142:525–531. 14. U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Available at http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf. Accessed June 20, 2011. 15. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE et al. AHA Presidential Advisory. The importance of populationwide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke. A call to action from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1138–1143. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/123/10/1138. Accessed June 24, 2011. 16. Strazzullo P, d'Elia L, Ngainga-Bakwin K et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ 339:b4567.doi:10.1136/bmj.b4567. November 2009. 17. Institute of Medicine. Strategies to reduce sodium intake in the United States. Report brief. April 2010. Available at http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2010/Strategies-to-ReduceSodium-Intake-inthe-UnitedStates/Strategies%20to%20Reduce%20Sodium%20Intake%202010%20%20Report%20Brief.ashx. Accessed June 24, 2011. 18. Gunn JP, Kuklina EV, Keenan NL et al. Sodium intake among adults—United States, 2005-2006. MMWR 2010;59:746–749. 19. National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998. Update available Fall 2011. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. Accessed June 20, 2011. 20. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Measurement of blood pressure in the office. Recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195–200. 21. Omen ES, Lipkowitz MS. The role of ambulatory BP monitoring in clinical care. Geriatrics 2007;62:11–14. 22. Brondolo E, Libby DJ, Denton EG et al. Racism and ambulatory blood pressure in a community sample. Psychosom Med 2008;70:49–56. 23. Pickering TG, Gering W, Schwartz JE et al. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertension 2008;26:2259–2267. 24. Myers MG, Valdivieso M, Chessman M at al. Can sphygmomanometers designed for selfmeasurement of blood pressure in the home be used in office practice? Blood Press Monit 2010;15:300–304. 25. Landgraf J, Wishner SH, Kloner RA. Comparison of automated oscillometric versus auscultatory blood pressure measurement. Am J Cardiol 2010;106:386–388. 26. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 ESHESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25: 1751–1762. 27. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111: 697–716. 28. Godwin M, Birtwhistle R, Delva D et al. Manual and automated office measurements in relation to awake ambulatory blood pressure monitoring. Family Practice 2011;28:110–117.
29. Ogedegbe G, Pickering TG, Clemow L et al. The misdiagnosis of hypertension: the role of patient anxiety. Arch Intern Med 2008;168:2459–2465. 30. Powers BJ, Olsen MK, Smith VA et al. Measuring blood pressure for decision making and quality reporting: where and how many measures? Ann Intern Med 2011;154:781–788. 31. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ, 2011. Available at http://www.bmj.com/content/342/bmj.d286.full.pdf. Accessed May 6, 2011. 32. O'Brien E, Asmar R, Beilin L et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory, and more blood pressure measurement. J Hypertens 2005;21:821–848. 33. O'Brien E, Pickering T, Asmar R et al. International protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit 2002;7:3–17. 34. Verberk WJ, Kroon AA, Kessles AGH et al. Home blood pressure measurement. A systematic review. J Am Coll Cardiol 2005;46:743–751. 35. McManus RJ, Mant J, Roalfe A et al. Targets and self-monitoring in hypertension: randomized controlled trial and cost effectiveness analysis. BMJ 331(7515):493. epub 2005. 36. Bakx JC, van der Wel MC, van Weel. Self-monitoring of high blood pressure. BMJ 2005;331(7515):466–467. 37. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure—The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. Accessed June 25, 2011. 38. McGee S. Ch. 15 Blood Pressure, in Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007. PP. 153–173. 39. Mitchell PL, Parlin RW, Blackburn H. Effect of vertical displacement of the arm on indirect bloodpressure measurements. N Engl J Med 1964;271:72–74. 40. Cavallini MC, Roman MJ, Blank SG et al. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996;124:877–883. 41. Chobanian A. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789–796. 42. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074–1080. 43. Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615–624. 44. Carslon JE. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. South Med J 1999;92:167–173. 45. Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470. 46. Fonseca-Reyes S, de Alba-García JG, Parra-Carrillo JZ et al. Effect of standard cuff on blood pressure readings in patients with obese arms. How frequent are arms of a ‘large circumference’? Blood Press Monit 2003;8:101–106. 47. Aboulhosn J, Child JS. Left ventricular outflow obstruction: subaortic stenosis, bicuspid aortic valve, supravalvar aortic stenosis, and coarctation of the aorta. Circulation 2006; 114(22):2412–2422. 48. Spodick DH. Normal sinus heart rate: appropriate rate thresholds for sinus tachycardia and
bradycardia. South Med J 1996; 89(7): 666–667. 49. McGee S. Ch. 16 Temperature, in Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007, pp. 174–186. 50. Nicholson B, Passik SD. Management of chronic non-cancer pain in the primary care setting. South Med J 2007;100:1028–1036. 51. Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain 1983;17:197–210. 52. Bieri D, Reeve R, Champion GD et al. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139–150. 53. Smedley BR, Stith AY, Nelson AR, Editors, Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington DC: National Academies Press, 2002. 54. Foley K. Opioids and chronic neuropathic pain. N Engl J Med 2003;348(13):1279–1280. 55. Haanpaa M, Attal N, Backonja M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011;152:14–27. 56. Abeles AM, Pilinger MH, solitary BM et al. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 2007;146:726–734. 57. McClellan TA, Turner BJ. Chronic non-cancer pain management and opioid overdose: time to change prescribing practices. Ann Intern Med 2010;152:123–124. 58. Altman RD, Smith HS. Opioid therapy for osteoarthritis and chronic low back pain. Postgrad Med 2010;122:87–97. 59. Dunn KM, Saunders KW, Rutter cm et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose. A cohort study. Ann Intern Med 2010;152:85–92. 60. Bohnert AS, Valenstein M, Bair MJ et al. Association between opioid prescribing patterns and opioid overdose-related deaths. JAMA 2011;305:1315–1321. 61. Madras BK, Compton WM, Avula D et al. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug Alcohol Depend 2009;99:280–295. 62. Gilron I, Watson PN, Cahill cm et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. cmAJ 2006; 175:256–275. 63. Butler SF, Budman SH, Fernandez K et al. Validations of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain. Pain 2004;112(1-2):65–75. 64. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6:432–442. Referencias bibliográficas adicionales
Peso y nutrición American Academy of Family Physicians. Nutrition Screening Initiative. Available at: http://www.aafp.org/afp/980301ap/edits.html. Accessed September 23, 2011. American Medical Association. Roadmaps for Clinical Practice. Assessment and Management of Adult Obesity. A Primer for Physicians. November 2003. Available at http://www.amaassn.org/resources/doc/public-health/booklet1.pdf. Accessed July 1, 2011. Ashar BH, Rowland Seymour A. Advising patients who use dietary supplements. Am J Med 2008;121:91–97. Ashen MD, Blumenthal RS. Low HDL cholesterol levels. N Engl J Med 2005;353:1252–1260. Attia E, Walsh BT. Behavioral management for anorexia nervosa. N Engl J Med 2009;360:500–506. Bayturan O, Tuzcu EM, Uno K et al. Comparison of rates of progression of coronary atherosclerosis in patients with diabetes mellitus versus
those with the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2010;105:1735–1739. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR et al. Bodymass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211–2219. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and overweight. Data and statistics, 2008. Available at http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html. Accessed June 18, 2011. Ford ES, Wayne G, Dietz WH et al. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356–359. Hossain P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing world–a growing challenge. New Engl J Med 2007; 356: 213–215. Huang HY, Caballero B, Change S et al. The efficacy and safety of multivitamins and mineral supplement use to prevent cancer and chronic disease in adults: a systematic review for a National Institutes of Health State-of-the-Science Conference. Ann Intern Med 2006;145:372– 385. Johnson WD, Kroon JJ, Greenway FL et al. Prevalence of risk factors for metabolic syndrome in adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2001–2006. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:371–377. Lien LF, Brown AJ, Ard JD et al. Effects of PREMIER lifestyle modifications on participants with and without the metabolic syndrome. Hypertension 2007;50:609–616. NIH Publication No. 03-4082, Facts about the DASH Eating Plan, United States Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, Karanja NM et al. J Am Dietetic Assoc (JADA) 1999;8:S19-27. Available a t http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash. See also In brief: your guide to lowering your blood pressure with DASH. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/dash_brief.pdf. Accessed July 1, 2011. Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheets: Calcium; Vitamin D. Available at http://ods.od.nih.gov/factsheets/list-all/. Accessed June 24, 2011. Post RE, Mainous AG 3rd, Gregorie SH et al. The influence of physician acknowledgement of patient's weight status on patient perceptions of overweight and obesity in the United States. Arch Intern Med 2011;171:316–321. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3–10. Steinhausen HC, Weber S. The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. Am J Psychiatry 2009;166:1331– 1341. U.S. Department of Agriculture. Choose MyPlate.gov. Modified June 2011. Available at http://www.choosemyplate.gov/index.html. Accessed June 20, 2011. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: recommendations and rationale. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality, November 2003. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/obesity/obesrr.htm. Accessed June 20, 2011.
Presión arterial Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part I. Sphygmomanometry: factors common in all techniques. BMJ 2001;322:981–985. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part II Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322:1043–1047. Bobrie G, Genes N, Vaur L et al. Is isolated home hypertension as opposed to “isolated office” hypertension a sign of greater cardiovascular risk? Arch Intern Med 2001; 161: 2205–2011. Hodgkinson J, Mant J, Martin U et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;342:d3621 Lin PH, Appel LJ, Funk K et al. The PREMIER intervention helps participants follow the Dietary Approaches to Stop Hypertension dietary pattern and the current Dietary Reference Intakes recommendations. J Am Diet Assoc 2007;107:1541–1551. OBrien E, Waider B, Parati G et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322(7285): 531–536. Perry HM, Davis BR, Price TR et al, for the Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465–471. Pickering TG, Hall JE, Appel L et al. Response to Recommendations for Blood Pressure Measurement in Human and Experimental Animals; Part 1: Blood pressure measurement in humans and miscuffing: A problem with new guidelines: Addendum. Hypertension 2006. Available at http://hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/48/1/e5. Accessed May 13, 2011. Tholl U, Forstner K, Anlauf M. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations. Nephrol Dial Transplant 2004;19:766. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for High Blood Pressure: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. AHRQ Publication No. 08-05105-EF-2, December 2007; first published in Ann Intern Med 2007;147:783– 786. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/hbp/hbprs.htm. Accessed September 23 2011. Writing Group of the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083–2093.
Dolor agudo y crónico Flor H, Turk DC. Chronic Pain–An Integrated Biobehavioral Approach. Seattle: IASP Press, 2011.
Haller DL, Acosta MC. Characteristics of pain patients with opioid-use disorder. Psychosomatics 2010;51:257–266. International Association for the Study of Pain. Charlton JE. Core Curriculum for Professional Education in Pain, 3rd ed. Charlton JE (ed), 2005. Available at http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm? Section=Publications&Template=/cm/HTMLDisplay.cfm&ContentID=2307#TOC. Accessed September 23, 2011. National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Calculate your body mass index. Available at http://www.nhlbisupport.com/bmi. Accessed June 25, 2011.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Conducta y estado mental
5
Como médicos, contamos con la preparación específica para detectar indicios de enfermedad mental y conductas disfuncionales perniciosas en los pacientes, y ponerlos de relieve mediante la escucha empática y la observación detenida. Sin embargo, a menudo estos indicios se pasan por alto. Este capítulo es una introducción a los síntomas y conductas que suelen indicar trastornos de la salud mental; presenta conceptos que sirven para orientar la anamnesis y la evaluación general de la salud mental; y destaca prioridades para fomentar la salud mental y dar consejos. Concluye con los elementos de la exploración de la salud mental, que sirve para evaluar trastornos de la conducta y de la salud mental y constituye un componente integral de la exploración del sistema nervioso. Véase el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762).
Es especialmente importante para los médicos conocer los rasgos habituales de la enfermedad mental, dada la frecuencia de estos trastornos, la escasez de psiquiatras y las probabilidades de que el médico de atención primaria sea el primero en percibir el malestar del paciente1. Las estadísticas nacionales, los consejos del ministerio de salud de Estados Unidos y de las principales sociedades profesionales, así como los informes del U.S. Preventive Services Task Force y de los Centers for Disease Control and Prevention, señalan la necesidad de fomentar la salud mental y física de nuestros pacientes. La prevalencia de trastornos de la salud mental en los adultos de Estados Unidos es de aproximadamente
el 26 %, lo que significa que están afectadas 57 millones de personas, aunque sólo entre el 20 % y el 30 % reciben tratamiento2-4. Incluso entre los que reciben tratamiento, el cumplimiento terapéutico en atención primaria es inferior al 50 % y desproporcionadamente menor en las minorías étnicas5-8. Los trastornos de la salud mental suelen estar enmascarados por otras enfermedades, por lo que se requiere una investigación meticulosa y sensible. Los expertos afirman que «estos trastornos se relacionan con una considerable morbilidad psicosocial y todos ellos pueden tratarse»9. Aprenda a buscar la interacción de la ansiedad y la depresión en los pacientes que abusan de sustancias, lo que se denomina «diagnóstico dual», ya que ambas deben tratarse para que el paciente logre una función óptima. Compruebe si hay trastornos psiquiátricos en los casos «difíciles» y en los pacientes con síntomas inexplicables10. Investigue la perspectiva de los pacientes con enfermedades médicas crónicas, pues son un grupo especialmente vulnerable a la depresión y la ansiedad11. Por último, recuerde que casi la mitad de los sujetos con un trastorno mental cumplen criterios para dos o más trastornos, y que la gravedad está muy relacionada con la comorbilidad12.
Síntomas y conducta ¿Qué significan los síntomas del paciente? La dificultad de sortear la multitud de síntomas que se observan en la consulta es no toria para los médicos noveles. Como ya hemos señalado, los síntomas pueden ser psíquicos, relacionados con el estado de ánimo o la ansiedad, o físicos, relacionados con alguna sensación corporal, como el dolor, la fatiga o las palpitaciones. En la literatura sobre salud mental, estos síntomas físicos suelen denominarse so má ticos. Los estudios muestran que los síntomas físicos motivan más de la mitad de las visitas a las consultas en Estados Unidos13. Aproximadamente el 5 % de estos síntomas son agudos y obligan a una evaluación inmediata. Un 70 % a un 75 % reviste carácter leve o autolimitado, y desaparece antes de 6 semanas. Sin embargo, alrededor del 25 % de los pacientes manifiestan síntomas persistentes y recurrentes que escapan a la evaluación mediante la anamnesis y la exploración física, y que no me joran. En conjunto, el 30 % de los síntomas no tienen explicación médica. Al gunos consisten en simples molestias que parecen persistir más tiempo que otras, por ejemplo lumbago o lumbalgia, cefalea o molestias musculoesqueléticas. Otros se manifiestan juntos como síndromes funcionales, por ejemplo el síndrome del intesti no irritable, la fibromialgia, la fatiga crónica, la enfermedad de la articulación temporomandibular y la hipersensibilidad a diversas sustancias químicas. Cuando los pacientes muestran síntomas físicos que no son explicados por completo por una enfermedad médica, por los efectos del abuso de sustancias o por otros trastornos de la salud mental, considere el diagnóstico de un trastorno somatomorfo, tal como se describe en el Manual diagnóstico y estadístico, 4.a edición, texto revisa do (DSMIVTR, Diagnostic and Statistical Manual, fourth edition, Text Revision). Los síntomas somáticos habituales son dolor por cefalea, lumbago o enfermedades musculoesqueléticas, síntomas gastrointestinales, síntomas sexuales o reproductivos, y síntomas neurológicos tales como mareos y pérdida del equilibrio. Véanse los tipos de trastornos somatomorfos y las guías para el tratamiento médico en la tabla 51 (págs. 165-166). Un síntoma físico puede explicarse desde el punto de vista físico o médico, o ser inexplicado; un síntoma somatomorfo carece de explicación médica y física adecuada. Un trastorno somatomorfo cumple los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR11.
Síntomas sin explicación médica. Los pacientes con síntomas sin explicación médica se agrupan de manera heterogénea en un continuo que va desde alteraciones específicas hasta conductas que cumplen los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para trastornos del estado de ánimo y de somatización14. Muchos pacientes no refieren síntomas de ansiedad o depresión, que son los trastornos de salud mental más frecuentes en la población general, sino que se centran en problemas físicos. Dos tercios de los pacientes deprimidos, por ejemplo, acuden con síntomas físicos, y la mitad refiere varios síntomas somáticos o inexplicables15. Además, se ha comprobado que los síndromes funcionales «con frecuencia coexisten y comparten síntomas clave y determinadas anomalías objetivas»16. Así, en un análisis de 53 estudios, las tasas de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica solapados oscilaban entre un 34 % y un 70 %. La incapacidad para reconocer la mezcla de síntomas físicos, síndromes funcionales y trastornos mentales habituales –ansiedad, depresión, síntomas inexplicados y somatomorfos, y abuso de sustancias– contribuye a la carga del tratamiento deficiente que recibe el paciente y a la mala calidad de vida. Los autores del primer ensayo aleatorizado de intervención controlada para pacientes con síntomas médicamente inexplicables aconsejan ver esta agrupación de síntomas como «un signo de alerta generalizada de malestar psicológico subyacente, del cual la depresión es una manifestación avanzada»17.
El «encuentro difícil». Los pacientes con síntomas inexplicados y somatomorfos a menudo son personas que recurren mucho al sistema de salud y son etiquetados como «pacientes difíciles». La depresión y la ansiedad de los pacientes «hacen el triple de probable que los médicos los valoren como encuentros difíciles, y la somatización aumenta en nueve veces esta probabilidad»18. La creciente literatura muestra que del 15 % al 20 %, o hasta tres de cada cuatro, de las visitas diarias a los centros de atención primaria se consideran difíciles10. En el encuentro difícil emergen factores clínicos tales como estrés laboral y agotamiento, ansiedad y depresión del médico, y aversión a los aspectos psicosociales de la asistencia19. En palabras de un experto: «Celebre el encuentro difícil bien llevado. Todo lo relacionado con las dificultades significa maestría antes que debilidad. Las zambullidas olímpicas se valoran en términos de dificultad, al igual que las escaladas alpinas, los caminos de montaña, los trabajos musicales, los crucigramas y las intervenciones muy técnicas. Acompa ñar a los pacientes en los aspectos más difíciles de su salud, su vida o su asistencia médica es un importante paso para sobrellevar juntos el encuentro difícil»10.
Trastornos de salud mental y síntomas inexplicados en atención primaria
Trastornos de salud mental en atención primaria En torno al 20 % de los pacientes ambulatorios de atención primaria presentan trastornos mentales, pero entre el 50 % y el 75 % de estos trastornos no se detectan ni se tratan20,21. Aproximadamente, la prevalencia de los trastornos mentales en atención primaria es20,22-24: Ansiedad: 20 %. Trastornos del estado de ánimo, incluyendo distimia, estado depresivo y trastorno bipolar: 25 %. Depresión: 10 %. Trastornos somatomorfos: 10 % a 15 %. Abuso de alcohol y de sustancias: 15 % a 20 %. Síntomas explicables e inexplicables Los síntomas físicos suponen casi la mitad de las visitas a las consultas médicas. Cerca de un tercio de los síntomas físicos son inexplicables; los síntomas físicos del 20 % al 25 % de los pacientes se cronifican o recurren13,15. La prevalencia de depresión y ansiedad entre los pacientes con síntomas inexplicables supera el 50 %, y aumenta con el número total de síntomas físicos descritos13,15, por lo que la detección y el «diagnóstico dual» son importantes objetivos médicos. Síndromes funcionales habituales Las tasas de coexistencia de síndromes funcionales habituales, como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, la fatiga crónica, la enfermedad de la articulación temporomandibular y la hipersensibilidad a diversas sustancias químicas, es del 30 % al 90 %, según los trastornos comparados16. La prevalencia del solapamiento de síntomas en los síndromes funcionales habituales es alta, en concreto fatiga, alteraciones del sueño, dolor musculoesquelético, cefaleas y problemas gastrointestinales. Los síndromes funcionales habituales también se solapan en las tasas de deterioro funcional, comorbilidad psiquiátrica y respuesta a la terapia cognitiva y antidepresiva. Rasgos identificativos del paciente para la detección selectiva de la salud mental Los trastornos inexplicados que persisten más de 6 semanas se consideran, cada vez más, trastornos crónicos habituales y obligan a una rápida detección de la depresión, la ansiedad o ambas. Como las pruebas de detección de todos los pacientes consumen tiempo y dinero, los expertos recomiendan una estrategia en dos pasos: preguntas breves de detección de gran sensibilidad y especificidad para los pacientes de riesgo, seguidas de un estudio más detallado si procede. Varios grupos de pacientes merecen pruebas de detección breves, dada la frecuente coexistencia de depresión y ansiedad. Estudios recientes han contribuido a entender este solapamiento de síntomas y síndromes funcionales, y han aportado instrumentos prácticos y directos para la detección de los
trastornos mentales en la consulta. Uno bien conocido y que facilita el diagnóstico en la consulta es PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders); sin embargo, contiene 26 preguntas y completarlo requiere 10 min. Es más que probable que en los 5 a 8 años venideros se delimiten mejor las categorías diagnósticas actuales con varios ítems del DSM-IV-TR, y continuarán surgiendo técnicas nuevas y más eficaces para la detección y el tratamiento en la consulta17,24-26. El dolor crónico puede ser un trastorno de amplio espectro en los pacientes con ansiedad, depresión o síntomas somáticos (v. cap. 4, págs. 105-140). Rasgos identificativos del paciente para la exploración de la salud mental
Síntomas físicos sin explicación médica: más de la mitad sufre un trastorno depresivo o de ansiedad. Varios síntomas físicos o somáticos o «recuento sintomático elevado». Gran intensidad del síntoma somático inicial. Dolor crónico. Síntomas durante más de 6 semanas. Calificación del encuentro como «difícil» por el médico. Estrés reciente. Mala autovaloración de la salud en general. Elevado uso de los servicios de atención sanitaria. Abuso de sustancias. Preguntas de alto rendimiento para la exploración en la consulta (se requieren sistemas de seguimiento para el diagnóstico y el tratamiento)
Depresión20,27,28 ¿Se ha sentido triste, deprimido o desesperado en las últimas 2 semanas?, y ¿qué le ocasiona? ¿Ha tenido poco interés o no ha disfrutado de las actividades que anteriormente eran de su agrado (anhedonia) en las últimas semanas? Ansiedad29-32 Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno de angustia, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno por estrés agudo. En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido nervioso, ansioso o al borde de una crisis? En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido incapaz de detener o controlar sus preocupaciones? En las últimas 4 semanas, ¿ha sufrido alguna crisis de ansiedad, sensación repentina de miedo o pánico? Rasgos hipocondríacos Índice de Whiteley: escala de autoevaluación de 14 ítems25,33. Abuso de alcohol y de sustancias
Preguntas CAGE adaptadas para el abuso de alcohol y de sustancias (v. cap. 3, págs. 88-89). Multidimensional PRIME-MD para los cinco trastornos más comunes en atención primaria: depresión, ansiedad, alcohol, trastornos somatomorfos y trastornos de la conducta alimentaria; cuestionario para el paciente de 26 ítems seguido de evaluación clínica; requiere unos 10 min34. Cuestionario de salud del paciente PRIME-MD: disponible como cuestionario de salud para autoevaluación por el paciente; dura unos 3 min23. Trastornos de la personalidad. Los pacientes con trastornos de la personalidad, anteriormente llamados trastornos del carácter, también pueden mostrar conductas problemáticas en la consulta que escapen al diagnóstico. Estos trastornos se caracterizan en el DSM-IV-TR por «un patrón resistente de experiencia y conducta internas que se alejan notablemente de las expectativas culturales del sujeto, que son generalizadas e inflexibles, de inicio en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, estables en el tiempo y causantes de malestar o deterioro»14. Estos pacientes tienen un estilo de afrontamiento interpersonal disfuncional que altera y desestabiliza sus relaciones, incluso con los profesionales de la salud. Un estudio reciente informa de una prevalencia global del 9 %, con una prevalencia de los tres subcomponentes del 5,7 % para los trastornos de conducta rara y excéntrica, del 1,5 % para los trastornos dramático, emocional o errático, y del 6 % para los trastornos de ansiedad y miedo35. Los trastornos de la personalidad pueden coexistir con gran frecuencia con el abuso de alcohol y de sustancias, y con los trastornos del Eje I de depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos del espectro del autismo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y esquizofrenia36. Se espera que la clasificación de los trastornos de la personalidad cambiará en el DSM-V, previsto para 201337.
Para criterios diagnósticos más detallados, que quedan fuera de los objetivos de este libro, se remite al DSM-IV-TR y al DSM-V. Trastorno límite de la personalidad. La relación con los pacientes con trastornos límite de la personalidad resulta particularmente difícil. Su prevalencia en atención primaria llega al 6 %, pero a menudo no se diagnostica38,39. Más del 90 % de los pacientes con este trastorno también cumplen criterios de otros trastornos de la personalidad; muchos sufren trastornos del estado de ánimo, ansiedad y abuso de sustancias. Los síntomas por los que acuden a la consulta se solapan con depresión, ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria, lo cual complica el diagnóstico. En el contexto clínico, más del 75 % de los afectados son mujeres, y el trastorno muestra un claro componente hereditario y familiar40. Los pacientes con este trastorno son impulsivos (más de la mitad intenta suicidarse, cortarse o lesionarse). Las amenazas o actos suicidas recurrentes, junto con temor al abandono, indican claramente el diagnóstico41. Más de la mitad pierde el trabajo por problemas personales y alrededor de un tercio sufre abuso sexual. Con frecuencia refieren sentirse deprimidos y vacíos, con cambios de humor y pérdida del control que les producen sentimientos de rabia, tristeza y ansiedad. A los médicos, estos pacientes pueden parecerles exigentes, alteradores o manipuladores. Reconocer los rasgos límite sirve para un mejor autoconocimiento, para remitir al especialista para evaluación y para reducir los efectos nocivos en el paciente.
La historia de salud
Síntomas habituales o preocupantes Cambios de la atención, el estado de ánimo o el habla Cambios de la introspección, la orientación o la memoria Ansiedad, angustia, conducta ritual y fobias Delírium o demencia Exposición general. Al escuchar los antecedentes del paciente, observará enseguida el grado de alerta y de orientación, el estado de ánimo, la atención y la memoria del paciente. A medida que vaya desarrollándose el relato conocerá la introspección y el juicio del paciente, así como cualquier pensamiento o percepción recurrentes o inusuales. Estos y otros componentes específicos de la función mental servirán para alertar sobre situaciones subyacentes importantes y enfermedades que pueden requerir un seguimiento más detallado, incluyendo un examen formal del estado mental. Muchos de los términos relacionados con la historia de la salud mental y el examen del mismo se comprenden al conversar con los familiares. Tómese el tiempo necesario para aprender su significado exacto en el contexto de la evaluación formal del estado mental, como se detalla en el cuadro siguiente. Véanse las técnicas para el examen del estado mental en las páginas 151-160.
Véanse los trastornos del estado de ánimo en la tabla 5-2 (pág. 167) y los trastornos del habla en la tabla 17-6 (pág. 754). Atención, estado de ánimo, habla; introspección, orientación, memoria. Mientras escucha las preocupaciones del paciente evalúe el nivel de cons ciencia, el aspecto general, el estado de ánimo incluyendo la depresión y la manía, y la capacidad para prestar atención, recordar, comprender y hablar. Al situar el vocabulario y el fondo general de información del paciente en el contexto de su base cultural y educativa, con frecuencia podrá hacerse una idea de su inteligencia. De mismo modo, las respuestas del paciente a la enfermedad y a las circunstancias vitales le orientarán sobre su grado de introspección y juicio. Si usted sospecha un problema de orientación o de memoria, puede decir «veamos, la última vez que vino al centro fue…», «¿y qué día es hoy?». Cuanto más integre su exploración del estado mental dentro de una anamnesis delicada, menos parecerá un interrogatorio. Véanse los trastornos de ansiedad en la tabla 5-3 (pág. 168) y los trastornos psicóticos en la tabla 5-4 (pág. 169). Ansiedad, angustia, conducta ritual, fobias. Si el paciente tiene pensamientos, preocupaciones, creencias o percepciones inusuales, deberá explorarlas a medida que surjan durante la entrevista. Por ejemplo, las preocupaciones que persisten durante 6 meses indican un posible trastorno de ansiedad generalizada, uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes en Estados Unidos, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 3 %2. Con el tiempo aprenderá a reconocer algunos de sus imitadores: el trastorno de angus tia, con episodios recurrentes de pánico seguidos de un período de ansiedad por nuevos ataques; el trastorno obsesivocompulsivo, con sus pensamientos intrusivos y conductas ritualistas; el trastorno por estrés postraumático, caracterizado por evitación, insensibilidad e hipervigilancia; y la fobia social, con una marcada ansiedad anticipatoria en las situaciones sociales. En estos pacientes necesitará suplementar la entrevista con preguntas sobre áreas concretas. Es posible que decida ir más allá y realizar un examen formal del estado mental. Delírium o demencia. Todos los pacientes con lesiones cerebrales conocidas o sospechadas, síntomas psiquiátricos o notificaciones por parte de su familia de síntomas conductuales vagos o diferentes,
precisan un estudio sistemático adicional. Algunos sufren cambios conductuales sutiles, dificultad para tomar correctamente la medicación, problemas para realizar las tareas del hogar o pagar las facturas, o pérdida de interés por las actividades habituales. Otros se comportan de manera rara después de una intervención quirúrgica o durante una enfermedad aguda. Todos los problemas deben reconocerse cuanto antes. La función mental influye en la capacidad para mantener el trabajo, y a menudo es importante para evaluar la discapacidad. Pueden ser signos de depresión o de demencia. Para delírium y demencia véase la tabla 20-4 (pág. 966). Véanse también el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762) y las personas mayores en el capítulo 20 (págs. 917-967).
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Diagnóstico de la depresión y de la posibilidad de suicidio Diagnóstico del abuso de alcohol, de fármacos de prescripción y de sustancias Véanse la entrevista y la historia de salud en el capítulo 3 (págs. 55-102). Los trastornos de la salud mental imponen una profunda carga de sufrimiento, que afecta aproximadamente a uno de cada cuatro adultos estadounidenses en un determinado año2. Los trastornos mentales graves se observan más o menos en un 6% de la población. La gravedad de la enfermedad está muy relacionada tanto con la comorbilidad como con la discapacidad. Para la población general, la promoción y el asesoramiento sobre salud se centran en la depresión, el riesgo de suicidio y la demencia, tres estados importantes que a menudo pasan desapercibidos. Asimismo, hay que detectar sistemáticamente la adicción al alcohol o a las drogas. Trastornos del estado de ánimo y depresión. Los trastornos del estado de ánimo incluyen la depresión mayor, el trastorno de distimia y el trastorno bipolar, y afectan a más del 9 % de la población estadounidense, o a 21 millones de personas2. De éstos, aproximadamente 15 millones de estadounidenses, o casi el 7 %, sufren depresión mayor, a menudo junto con trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. La depresión es el doble de frecuente en las mujeres y constituye un síntoma acompañante habitual de la enfermedad médica crónica. La prevalencia de la depresión posparto es del 10 % al 15 %. Hay que someter a exploración a los pacientes de alto riesgo para detectar síntomas tempranos de depresión que a menudo pasan desapercibidos: baja autoestima, falta de placer en las actividades diarias (anhedonia), trastornos del sueño y dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Busque meticulosamente si hay síntomas de depresión en pacientes vulnerables, sobre todo en los jóvenes, las mujeres, los solteros, divorciados o separados, aquellos con enfermedades graves o crónicas, los afligidos y los que tienen otros trastornos psiquiátricos, como abuso de sustancias. Los antecedentes personales o familiares de depresión también ponen a los pacientes en una situación de riesgo. No obstante, hay que tener en cuenta que los factores de riesgo no son suficientes por sí solos para identificar a los pacientes con depresión. Véanse las preguntas de cribado en la página 144, y repase los instrumentos de cribado disponibles para la consulta28,43-48.
La U.S. Preventive Services Task Force reafirmó en 2009 su aprobación de la detección de depresión en el contexto clínico, el cual puede proporcionar apoyo asistencial y un diagnóstico, un tratamiento y un seguimiento adecuados42. Hacer dos simples preguntas sobre el estado de ánimo y la anhedonia parece ser tan efectivo como utilizar herramientas más detalladas. Cualquier prueba de detección positiva obliga a una entrevista diagnóstica completa. Si la depresión no se diagnostica, las secuelas pueden ser mortales: las tasas de suicidio entre los pacientes con depresión mayor son ocho veces más altas que las de la población general. Suicidio. La prevención del suicidio es un imperativo nacional de salud pública. El suicidio ocupa el 11.° lugar como causa de muerte en Estados Unidos. Es la segunda causa de muerte en las personas de 25 a 34 años de edad, y la tercera en los de 15 a 24 años de edad49. Al menos se producen 11 suicidios al año cada 100 000 habitantes50. Las tasas de suicidio son cuatro veces más altas en los hombres, y tienden más que las mujeres a usar armas de fuego en vez de veneno. Las tasas de suicidio más altas se observan en los hombres de 75 años o más de edad: 36 por 100 000. En los jóvenes de 15 a 24 años de edad las tasa de suicidio llegan a 12 por 100 000, y son especialmente altas en los indios nativos americanos y de Alaska entre los 15 y los 24 años de edad, en quienes llegan a 20 por 100 000. Los intentos de suicidio incluso son más, sobre todo en las mujeres adolescentes de raza negra o hispanas, con una estimación de 8 a 25 intentos por cada suicidio real. En el año 2009, más del 13 % de los alumnos de instituto reconocían haber pensado en el suicidio durante el año anterior. Abuso de alcohol, de fármacos de prescripción y de sustancias. Tal como ya se ha comentado, la interacción de los trastornos mentales y del abuso de sustancias es importante. En 2009, más del 23% de la población de Estados Unidos mayor de 12 años, o 59 millones de personas, reconocían beber hasta emborracharse, y más del 6 % decía que bebía mucho51. Más de 21 millones de estadounidenses, por encima del 8 % de la población, reconocía el consumo de alguna droga durante el mes anterior: 16 millones marihuana, 1,6 millones cocaína y 7 millones fármacos de prescripción no médica. El 8,9 % de la población, o 22,5 millones de personas, se clasificaba dentro del grupo con abuso de sustancias o dependencia durante el año anterior según criterios del DSM-IVTR. Entre ellos se incluyen 15 millones con dependencia o abuso sólo del alcohol, casi 4 millones con dependencia o abuso de drogas ilegales y 3,2 millones con dependencia o abuso tanto de alcohol como de drogas ilegales. Las tasas de muertes por drogas siguen aumentando y son máximas en la población caucásica. Según los Centers for Disease Control and Prevention, actualmente el abuso de fármacos de prescripción termina con la vida de más personas que el abuso de drogas, lo que invierte la tendencia de hace 10 o 15 años52. Véanse las herramientas de detección sistemática en el capítulo 3 (págs. 88-89) y el capítulo 11 (págs. 447-448). La detección del abuso de alcohol y de sustancias, y del consumo incorrecto de fármacos de prescripción, debería formar parte de la anamnesis de todos los pacientes. No obstante, aún no se dispone de tratamientos efectivos en atención primaria, aunque las intervenciones breves parecen prometedoras53.
Técnicas de exploración Examen del estado mental Aspecto y conducta
Habla y lenguaje Estado de ánimo Pensamientos y percepciones Cognición, incluyendo la memoria, la atención, la información y el vocabulario, el cálculo, el pensamiento abstracto y la capacidad de construcción La interrelación de la salud física y la salud mental es difícil y compleja. Los trastornos mentales a menudo emergen como síntomas somáticos, y las enfermedades físicas ocasionan respuestas conductuales y emocionales. Explore siempre con atención las causas fisiopatológicas y farmacológicas cuando evalúe los cambios del estado mental. La personalidad, la dinámica psíquica y las experiencias personales del paciente complican la evaluación del estado mental. Al integrar sus hallazgos de la anamnesis y de la exploración física, amplificados de manera selectiva por los componentes o por el examen formal del estado mental, podrá entender al paciente como un todo, moldeado por sus experiencias vitales, familia y cultura. Véase el capítulo 17 (págs. 681-762), especialmente las páginas 699-700, y registro de los hallazgos (pág. 739). El examen del estado mental es uno de los elementos principales del proceso de evaluación clínica en la práctica psiquiátrica. Puesto que el estado mental y la estructura y la función cerebrales se hallan íntimamente entrelazadas, este examen se explica como parte integral de la evaluación del sistema nervioso y constituye la primera parte del informe del sistema nervioso. Con dedicación y práctica, aprenderá a describir el estado de ánimo, el habla, la conducta y la cognición del paciente, y a relacionar sus hallazgos con la exploración de los pares craneales, los sistemas motor y sensitivo, y los reflejos. Al principio puede dudar sobre si realizar un examen formal del estado mental. Una exploración poco delicada puede alarmar al paciente, e incluso una buena revisión del estado cognitivo puede poner al descubierto un déficit que el paciente esté intentando ocultar. Como con otros aspectos de la evaluación clínica, las habilidades y la confianza mejoran con la experiencia. Recuerde que a los pacientes les gusta que les escuchen y entiendan, y que algunos le deberán su salud, seguridad e incluso la propia vida. El examen del estado mental consta de cinco componentes: aspecto y conducta; habla y lenguaje; estado de ánimo; pensamientos y percepciones, y función cognitiva, incluyendo la orientación, la memoria, la atención y funciones cognitivas superiores como la información y el vocabulario, el cálculo, el pensamiento abstracto y la capacidad de construcción. El formato que a continuación se expone ayuda a organizar las observaciones, pero no es una guía paso a paso. Cuando esté indicado un examen completo, sea flexible pero minucioso en su abordaje. Sin embargo, en algunas situaciones es importante la secuencia. Si la consciencia, la atención, la comprensión de las palabras o la capacidad para hablar del paciente parecen deterioradas, evalúe estas deficiencias de inmediato. Estos pacientes no refieren unos antecedentes fiables, y es posible que no pueda evaluar la mayoría de las demás funciones mentales.
ASPECTO Y CONDUCTA
Integre las observaciones realizadas durante la anamnesis y la exploración física, incluyendo lo siguiente: Véase el cuadro sobre grado de consciencia (vigilia) en el capítulo 17 (pág. 735). Nivel de consciencia. ¿Está el paciente despierto y alerta? ¿Parece entender las preguntas y responde de manera adecuada y razonablemente rápida, o se advierte una tendencia al olvido del tema y a caer en el silencio o incluso dormirse? Si el paciente no responde a sus preguntas, aumente el estímulo en varias etapas: Hable al paciente llamándole por su nombre y en voz alta. Los pacientes letárgicos están adormilados, pero abren los ojos y le mirarán, responderán a sus preguntas y volverán a quedarse dormidos. Mueva suavemente al paciente, como si despertara a alguien que estuviera durmiendo. Los pacientes obnubilados abren los ojos y le mirarán, pero responderán lentamente y a veces estarán confusos. Si no obtiene ninguna respuesta a estos estímulos, evalúe de inmediato si el paciente muestra estupor o coma (ambos suponen un intenso descenso del nivel de consciencia). Postura y conducta motora. ¿Está el paciente recostado en la cama o prefiere pasear? Observe la postura corporal y la capacidad de relajación del paciente. Evalúe la marcha, la amplitud y las características de los movimientos. ¿Se hallan bajo control voluntario? ¿No mueve algunas partes del cuerpo? ¿Cambia la postura y la actividad motora durante la conversación o según las actividades o las personas que le rodean? La postura tensa, la agitación y el movimiento incesante son característicos de la ansiedad; el llanto, los paseos de un lado a otro y los movimientos de retorcimiento de las manos se dan en la depresión con agitación; la postura decaída y desplomada, y la lentitud de movimientos, son propios de la depresión; los movimientos agitados y expansivos se ven en los episodios de manía. El cuidado y la higiene personal pueden deteriorarse si hay depresión, esquizofrenia o demencia. En el trastorno obsesivo-compulsivo puede observarse una meticulosidad exagerada. La inatención unilateral puede obedecer a una lesión en la corteza parietal contralateral, generalmente en el lado no dominante. Ropa, acicalamiento (arreglo) e higiene personal. ¿Cómo va vestido el paciente? ¿Lleva la ropa limpia, planchada y bien abrochada? ¿Qué diferencias hay con la indumentaria de las personas de su misma edad y grupo social? Observe el pelo, las uñas, los dientes, la piel y, si lleva, la barba del paciente. ¿Están cuidados? ¿En qué se diferencian el cuidado y la higiene del paciente de las personas de su misma edad, hábitos de vida y grupo socioeconómico? Compare un lado del cuerpo con el otro. Expresión facial. Observe la cara, tanto en reposo como durante la relación con otras personas. Vigile cómo cambia la expresión con los temas tratados. ¿Es correcta la expresión? ¿O la cara se mantiene relativamente inmóvil en todo momento? Tenga en cuenta las expresiones de ansiedad, depresión, apatía, ira, exaltación o inmovilidad facial en el parkinsonismo.
Actitud, afecto y relación con las personas y las cosas. Partiendo de las observaciones de la expresión facial, la voz y los movimientos corporales, evalúe el afecto o expresión externa del estado emocional interno del paciente. ¿Varía adecuadamente con los temas tratados, o es lábil, embotado o apática? ¿Parece inadecuado o extremo en algunos momentos? En tal caso, ¿de qué manera? Registre la flexibilidad, la facilidad de aproximación y la reacción del paciente a las demás personas y al entorno. ¿Parece el paciente oír o ver cosas que usted no ve, o conversa con alguien que no está presente? La ira, la hostilidad, la suspicacia y la evasión se observan en la paranoia; la exaltación y la euforia, en la manía; el afecto apático y remoto, en la esquizofrenia; la apatía (afecto apagado con desapego e indiferencia) en la demencia. Busque siempre ansiedad o depresión.
HABLA Y LENGUAJE A lo largo de la entrevista, anote las características del habla del paciente, entre ellas las siguientes: Cantidad. ¿Es el paciente hablador o relativamente callado? ¿Hace comentarios espontáneos o sólo responde a las preguntas directas? Velocidad. ¿Habla deprisa o despacio? Volumen. ¿Habla alto o bajo? El habla lenta se observa en la depresión; el habla acelerada y con un tono alto, en la manía. Articulación de las palabras. ¿Articula las palabras de manera clara y diferenciada? ¿Tiene un habla nasal? La disartria indica una articulación defectuosa y la afasia un trastorno del lenguaje. Véanse los trastornos del habla en la tabla 17-6 (pág. 754). Fluidez. Indica la velocidad, el flujo y la melodía del habla, así como el contenido y el uso de las palabras. Esté atento a las anomalías del habla espontánea, por ejemplo: Estas anomalías indican afasia. El paciente puede tener dificultad para hablar o para entender a los demás. Dudas y lagunas en el flujo y en el ritmo de las palabras. Inflexiones distorsionadas, por ejemplo monotonía. Circunloquios, frases u oraciones para sustituir palabras de las que el paciente no se acuerda, como «con lo que escribe» por «bolígrafo». Parafasias, palabras mal formadas («bofafo» en lugar de «bolígrafo»), equivocadas (decir «silla» al intentar pronunciar «mesa») o inventadas (decir «coche» al intentar decir «lápiz»). Si el habla del paciente carece de significado o de fluencia, realice las pruebas que se indican en el siguiente cuadro. Pruebas para la afasia Comprensión de las
Pida al paciente que obedezca una sola orden, como «señale su nariz». Pruebe con una orden en dos pasos:
palabras Repetición
«señale su boca y luego la rodilla» Diga al paciente que repita una frase con palabras monosílabas (la tarea de repetición más difícil): «sin si, y, ni pero»
Nominación
Pida al paciente que nombre las partes de un reloj
Comprensión de la lectura
Pida al paciente que lea en voz alta un párrafo
Escritura
Pida al paciente que escriba una frase
Estas pruebas le ayudan a saber qué tipo de afasia sufre el paciente. Recuerde que las deficiencias de visión, audición, inteligencia y educación también pueden influir en el rendimiento. En la tabla 17-6 (pág. 754) se comparan dos tipos frecuentes de afasia: la de Wernicke y la de Broca. Una persona que puede escribir una frase correcta no sufre afasia.
ESTADO DE ÁNIMO Evalúe el estado de ánimo explorando la percepción que tiene el paciente de su ánimo. Averigüe cuál es su estado de ánimo habitual y cómo varía con los acontecimientos vitales: «¿qué sintió en ese momento?», o de manera más general «¿cómo se encuentra?». Los comentarios de los familiares y amigos pueden resultar muy valiosos. Los estados de ánimo incluyen la tristeza y la melancolía profunda; la contención, la alegría, la euforia y la exaltación; la ira y la rabia; la ansiedad y la preocupación, y el desapego y la indiferencia. Para los trastornos depresivo y bipolar, véase la tabla 5-2 (pág. 167). ¿Cómo se ha encontrado el paciente de ánimo? ¿Con qué intensidad? ¿Se trataba de un estado lábil o invariable del ánimo? ¿Cuánto tiempo lleva así? ¿Resulta adecuado para las circunstancias del paciente? En caso de depresión, ¿ha habido otros episodios de estado de ánimo elevado que indiquen un trastorno bipolar? Si sospecha una depresión, explore su profundidad y el posible riesgo asociado de suicidio. Siga con las siguientes preguntas: ¿Está muy desanimado (o deprimido o triste)? ¿Cómo calificaría su estado? ¿Qué cree que pasará con usted en el futuro? ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido? ¿Le gustaría morir pronto? ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse la vida? ¿Cómo creyó (cree) que debería hacerlo? ¿Qué cree que sucedería después de que usted muriera?
Preguntar por los pensamientos suicidas es esencial y puede ser la única manera para descubrir la idea de suicidio y la planificación. Aunque puede sentirse algo incómodo al formular preguntas directas, la mayoría de los pacientes están dispuestos a comentar sus pensamientos y sentimientos. Una conversación franca demuestra su interés y preocupación por un posible problema que puede ser mortal.
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES Procesos del pensamiento. Evalúe la lógica, la relevancia, la organización y la coherencia de los pensamientos del paciente que se reflejan en sus palabras y en su habla durante la entrevista. ¿Sigue el habla una lógica hacia un objetivo? Esté atento a los patrones del habla que indiquen algún trastorno del pensamiento, como se describe en el siguiente cuadro. Ocurre en las personas con obsesiones. Se observa en la esquizofrenia, los episodios maníacos y otros trastornos psicóticos. Ocurre con más frecuencia en los episodios maníacos. Se observa en la esquizofrenia, los trastornos psicóticos y la afasia. Ocurre en trastornos psicóticos graves (habitualmente en la esquizofrenia). Variaciones y anomalías en los procesos del pensamiento Habla caracterizada por palabras indirectas y demora en llegar a un punto debido a un relato innecesario de Circunstancialidad detalles, aunque los componentes de la descripción tengan una conexión significativa. Muchas personas sin trastornos mentales hablan de manera circunstancial. Descarrilamiento (pérdida de la asociación de ideas)
Habla en la cual una persona pasa de una cosa a otra no relacionada o sólo parcialmente, sin percatarse de que los temas no están conectados de una manera significativa.
Fuga de ideas
Flujo acelerado y casi continuo del habla, cambiando repentinamente de un tema a otro. Los cambios suelen basarse en asociaciones comprensibles, juegos de palabras o estímulos de distracción, pero las ideas no avanzan en una conversación razonable.
Neologismos
Palabras inventadas o distorsionadas, o palabras con significados nuevos y sentidos muy idiosincrásicos.
Incoherencia
Habla muy poco comprensible por falta de lógica y de conexiones significativas, cambios repentinos de tema o alteraciones gramaticales o en el uso de las palabras. Las desviaciones de significado se producen dentro de lo estipulado. La fuga de ideas, cuando es intensa, puede producir incoherencia.
Bloqueo
Interrupción repentina del habla en mitad de la frase o antes de terminar una idea. La persona lo atribuye a la pérdida del pensamiento. El bloqueo también se observa en personas sanas.
Confabulación
Fabricación de hechos o de acontecimientos en respuesta a preguntas para rellenar las lagunas de memoria.
Perseverancia
Repetición persistente de palabras o ideas.
Ecolalia
Repetición de las palabras y frases de los otros.
Resonancia
La persona escoge una palabra en función de su sonido más que de su significado, como en las rimas y los juegos de palabras. Por ejemplo: «Tan caro es ese carro que por caro no compro el carro».
El bloqueo puede resultar llamativo en la esquizofrenia. Se observa en el síndrome de Korsakoff por alcoholismo. Se produce en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Ocurre en los episodios maníacos y en la esquizofrenia. Se observa en la esquizofrenia y en los episodios maníacos. Contenido del pensamiento. Durante la entrevista deberá evaluar si la información es pertinente para el contenido del pensamiento. Siga las pistas que ofrece el paciente en vez de recurrir a listas estereotipadas de preguntas concretas. Por ejemplo, «hace unos minutos me contó que toda su enfermedad se debe a un vecino, ¿puede contarme algo más sobre ello?», o en otra situación «¿qué piensa en momentos como esos?». Es posible que necesite hacer preguntas más específicas. En tal caso, hágalas con tacto y de manera adecuada. «Cuando las personas se encuentran así de mal, a veces no pueden quitarse algunos pensamientos de la cabeza» o «…las cosas parecen irreales, ¿lo ha sentido así en algún momento?». A partir de aquí averigüe si se da alguno de los patrones mencionados en el cuadro siguiente. Las compulsiones, las obsesiones, las fobias y la ansiedad se asocian con frecuencia a los trastornos neuróticos (tabla 5-3, pág. 168).
Las ideas delirantes y los sentimientos de irrealidad o despersonalización se asocian más a menudo a trastornos psicóticos (tabla 5-4, pág. 169). Las ideas delirantes pueden producirse en el delírium, los trastornos graves del estado de ánimo y la demencia.
Percepciones. Pregunte sobre las percepciones falsas. Por ejemplo, «cuando oye voces, ¿qué le dicen?, ¿qué le hacen sentir?», o «después de haber bebido mucho, ¿ve algún objeto que no es real?», o «a veces, tras una intervención de cirugía mayor, las personas oyen cosas peculiares o aterradoras, ¿ha tenido alguna experiencia de este tipo?». De esta manera puede averiguar las percepciones anómalas que se explican en el cuadro siguiente. Anomalías de la percepción Ilusiones
Interpretaciones erróneas de estímulos externos reales.
Percepciones sensoriales subjetivas en ausencia de estímulos externos relevantes. La persona puede admitir, o no, que la experiencia es falsa. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles o somáticas. Alucinaciones (Las percepciones falsas asociadas a los sueños, al comienzo del sueño y al despertar no se clasifican como alucinaciones.)
Las ilusiones pueden observarse en las reacciones de duelo, el delírium, los trastornos por estrés agudo y postraumático y la esquizofrenia. Las alucinaciones se observan en el delírium, la demencia (más raramente), el trastorno por estrés postraumático, la esquizofrenia y el alcoholismo. Introspección y juicio. Estos atributos suelen evaluarse mejor durante la entrevista. Introspección. Algunas de las primeras preguntas al paciente suelen obtener información importante sobre la introspección: «¿qué le trae al hospital?», «¿cuál cree que es el problema?», «¿qué cree que le pasa?». Más concretamente, observe si el paciente percibe que un estado de ánimo, pensamiento o percepción concretos son anómalos o forman parte de la enfermedad. A menudo los pacientes con trastornos psicóticos carecen de introspección sobre su enfermedad. La negación del trastorno acompaña a algunas enfermedades neurológicas. Juicio. En general puede evaluarse el juicio del paciente observando su respuesta ante situaciones familiares, trabajo, uso del dinero y conflictos personales. «¿Cómo piensa solicitar la ayuda cuando abandone el hospital?», «¿cómo podría arreglárselas si perdiera el trabajo?», «si su marido empezara de nuevo con los abusos, ¿qué haría?», «¿quién gestionará sus finanzas mientras resida en un centro para enfermedades crónicas?». El juicio puede alterarse en el delírium, la demencia, el retraso mental y los estados psicóticos. La ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, la inteligencia, el nivel educativo, los ingresos y los valores culturales también influyen en el juicio. Observe si las decisiones y las acciones se basan en la realidad o, por ejemplo, en impulsos, en la satisfacción de los deseos o en un pensamiento de contenido distorsionado. ¿Qué valores parecen subyacer a las decisiones y la conducta del paciente? Teniendo en cuenta las variaciones culturales, ¿en qué se diferencia de los adultos maduros? Como el juicio refleja madurez, puede variar y resultar imprevisible durante la adolescencia. La desorientación se da sobre todo cuando se alteran la memoria o la atención, como ocurre en el delírium.
FUNCIONES COGNITIVAS
Orientación. Durante la entrevista, a menudo puede establecerse la orientación del paciente. Por ejemplo, puede preguntar de manera bastante natural por fechas y momentos concretos, la dirección y el número de teléfono, los nombres de los familiares o el camino seguido hasta el hospital. A veces serán necesarias preguntas directas: «¿Me puede decir qué hora es?» «¿Y qué día es hoy?» Determine la orientación del paciente en: Tiempo: hora del día, día de la semana, mes, estación, fecha y año, duración del ingreso hospitalario. Lugar: residencia del paciente, nombre del hospital, de la ciudad y del estado. Persona: nombre propio de la persona y nombre de los familiares y de los profesionales. Atención. Las pruebas de atención más frecuentes son: Las causas de un mal rendimiento incluyen delírium, demencia, retraso mental y ansiedad por la prueba. Retención de números. Explique al paciente que desea explorar su capacidad de concentración y añada que esto puede resultar difícil en caso de dolor, enfermedad o fiebre. Recite una serie de números, comenzando por dos; diga cada número con claridad, a razón de uno por segundo. Pida al paciente que repita las cifras. Si la repetición es correcta, pruebe con una serie de tres números, y luego de cuatro, y así sucesivamente mientras el paciente responda bien. Anote los números a medida que los diga para cerciorarse de su propia exactitud. Si el paciente comete un error, inténtelo de nuevo con una serie de la misma longitud. Detenga la prueba tras un segundo fallo en una misma serie. Al elegir los números, puede utilizar números de calles, códigos postales, números de teléfono y otras secuencias numéricas que le resulten familiares, pero evite los números consecutivos, las fechas fáciles de recordar y las secuencias que son conocidas para el paciente. Comience de nuevo con una serie de dos y pida al paciente que la repita hacia atrás. En general, una persona puede repetir correctamente al menos cinco dígitos hacia delante y cuatro hacia atrás. Series de 7. Diga al paciente: «Empezando desde el 100, reste de 7 en 7». Observe el esfuerzo realizado, la velocidad y la precisión de las respuestas. Si anota las respuestas, le ayudará a seguir con el cálculo aritmético. Normalmente, una persona puede completar esta serie en un minuto y medio, cometiendo menos de cuatro errores. Si el paciente no puede con la serie de 7, pruebe con una serie de 3 o contando hacia atrás. Un rendimiento inadecuado puede ser por delírium, últimas etapas de la demencia, retraso mental, pérdida de la capacidad de cálculo, ansiedad o depresión. Considere también la posibilidad de una escasa formación académica. Deletreo inverso. Esta prueba puede sustituir a la serie de 7. Diga una palabra de cinco letras, deletréela, por ejemplo M U N D O, y pida al paciente que la repita en sentido inverso. La memoria remota puede deteriorarse en las últimas etapas de la demencia. Memoria remota. Pregunte por las fechas de nacimiento, los aniversarios, el número de la seguridad
social, los nombres de los colegios, los trabajos realizados o hechos históricos, como guerras, que hayan podido tener interés en el pasado del paciente. Memoria reciente. Puede afectar a los acontecimientos del día. Haga preguntas con respuestas que usted pueda verificar en otras fuentes para saber si el paciente está confabulando (inventando hechos para compensar sus lagunas de memoria). Puede preguntar por la temperatura exterior, la hora de la cita, los medicamentos tomados o las pruebas de laboratorio realizadas ese día. Capacidad de aprendizaje de nuevos datos. Diga al paciente tres o cuatro palabras como «calle Alcalá 83 y azul», o «mesa, flor, verde y filete». Pídale que las repita para asegurarse de que ha oído y registrado la información. Este paso, como la retención de números, comprueba el registro y el recuerdo inmediato. Continúe después con otros apartados de la exploración. Pasados de 3 min a 5 min, solicite al paciente que repita las palabras. Observe la exactitud de la respuesta, la consciencia de su corrección y la tendencia a la confabulación. Normalmente, una persona recuerda esas palabras. La memoria reciente está deteriorada en la demencia y en el delírium. El trastorno amnésico altera la memoria o la capacidad de nuevo aprendizaje, y reduce el funcionamiento social u ocupacional de la persona, pero no muestra los rasgos generales del delírium o de la demencia. La ansiedad, la depresión y el retraso mental también pueden alterar la memoria reciente. Funciones cognitivas superiores Información y vocabulario. La información y el vocabulario, si se observan clínicamente, ofrecen una idea aproximada de la inteligencia de la persona. Evalúelas durante la entrevista. Así, por ejemplo, pregunte a un estudiante por sus asignaturas favoritas, o indague acerca del trabajo, las aficiones, la lectura, los programas favoritos de televisión o los acontecimientos de actualidad. Explore primero algunos temas con preguntas sencillas y luego con otras más difíciles. Observe si la persona entiende la información, la complejidad con que expresa las ideas y el vocabulario empleado. También puede preguntar directamente por hechos concretos, como: Considerados en el contexto cultural y educativo, la información y el vocabulario son indicadores bastante fidedignos de la inteligencia. Se alteran relativamente poco en cualquiera de los trastornos psiquiátricos, excepto en los más graves, y ayudan a distinguir a los adultos con retraso mental (con una información y un vocabulario limitados) de aquellos con una demencia leve o moderada (con información y vocabulario bastante bien conservados). El nombre del presidente, el vicepresidente o el alcalde. Los nombres de los cuatro o cinco últimos presidentes. Los nombres de las cinco ciudades principales del país. Un mal rendimiento puede ser un útil signo de demencia, o puede acompañar a una afasia, pero debe evaluarse en función de la inteligencia y el nivel de estudios del paciente. Capacidad de cálculo. Compruebe la capacidad del paciente para realizar cálculos aritméticos, empezando por el nivel más elemental de una suma sencilla («¿cuánto es 4 + 3?», «¿8 + 7?») y una multiplicación («¿cuánto es 5 × 6?», «¿9 × 7?»). Esta tarea puede hacerse más difícil con números de dos cifras («15 + 12» o «25 × 6») o con operaciones más largas por escrito. Otra posibilidad es plantear problemas prácticos y funcionales, como «si una cosa cuesta 78 céntimos
y usted entrega al dependiente 1 euro (cuesta 78 centavos y se entrega 1 peso), ¿cuánto tiene que devolverle?». Las personas con retraso mental, delírium o demencia suelen ofrecer respuestas concretas, pero éstas también pueden deberse a un limitado nivel de estudios. Los pacientes con esquizofrenia pueden ofrecer este tipo de respuestas o bien interpretaciones personales y grotescas. Pensamiento abstracto. Mide la capacidad para pensar de manera abstracta de dos formas. Refranes. Pregunte al paciente qué quieren decir las personas cuando utilizan alguno de estos refranes: Más vale prevenir que curar. Esto es el cuento de la lechera; Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente. El movimiento se demuestra andando; Al mal paso, darle prisa. Quien mucho abarca, poco aprieta. Quien no llora, no mama; El pez por su boca muere. Observe la pertinencia de las respuestas y su grado de concreción o de abstracción. Así, por ejemplo, «es mejor prevenir la gripe que curarla» es una respuesta concreta, mientras que «hay que prestar atención a un problema antes de que surjan complicaciones» es una respuesta abstracta. La mayoría de los pacientes darán respuestas abstractas o semiabstractas. Semejanzas. Pida al paciente que diga en qué se parecen: Una naranja y una manzana
Una iglesia y un teatro
Un gato y un ratón
Un piano y un violín
Un niño y un enano
La madera y el carbón
Observe la exactitud y la pertinencia de las respuestas, y su grado de concreción o abstracción. Así, por ejemplo, «el gato y el ratón son animales» es abstracto, «los dos tienen cola» es concreto, y «el gato caza al ratón» no resulta pertinente. Capacidad constructiva. En este caso, la tarea consiste en copiar figuras de complejidad cada vez mayor en un papel en blanco, sin rayas. Muestre las figuras de una en una y pida al paciente que las copie lo mejor posible. Los tres rombos que siguen se califican como malo, regular y bueno (pero no excelente)54.
Otra modalidad consiste en pedir al paciente que dibuje un reloj con los números y las manecillas. El ejemplo que se ilustra a continuación se considera excelente.
Estos tres relojes son malo, regular y bueno54.
Si la capacidad visual y motora están conservadas, una mala capacidad constructiva hace pensar en una demencia o en una lesión del lóbulo parietal. El retraso motor también puede alterar el rendimiento.
TÉCNICAS ESPECIALES Miniexamen mental (MMSE, Mini-Mental State Examination). Esta breve prueba es útil para la detección de la disfunción cognitiva y la demencia, y para el seguimiento de su evolución con el tiempo. A continuación se ofre cen algunas preguntas de muestra. Preguntas de muestra del MMSe
Orientación en el tiempo «¿En qué fecha estamos?» Registro «Escuche atentamente. Voy a decirle tres palabras. Cuando yo termine tiene que repetírmelas. ¿Está preparado? Son… CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora repítalas.» (Hágalo hasta cinco veces, pero puntúe sólo el primer intento) Nominación «¿Qué es esto?» (Señale un lápiz o un bolígrafo)
Lectura «Por favor, lea esto y haga lo que dice.» (Presente un texto en forma de estímulo al paciente) CIERRE LOS OJOS Reproducido con autorización especial del editor, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 33549, de: Mini-Mental State Examination, by Marshal Folstein and Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 by Mini Mental LLC, Inc. Published 2001 by Psychological Assessment Resources, Inc. Se prohíbe su reproducción adicional sin autorización de PAR, Inc.
Registro de los hallazgos Registro de la conducta y del estado mental «Estado mental: el paciente se encuentra alerta, bien vestido y animado. Habla con fluidez y las palabras son claras. Los procesos ideatorios son coherentes y la introspección es buena. El paciente se encuentra orientado en persona, espacio y tiempo. La serie de 7 es correcta; la memoria reciente y remota está conservada. El cálculo está intacto.» O «Estado mental: el paciente parece triste y fatigado; la ropa está arrugada. Habla despacio y farfullando. Los procesos ideatorios son coherentes, pero la introspección sobre los reveses de su vida actual parece limitada. El paciente se encuentra orientado en persona, espacio y tiempo. La retención de números, la serie de 7 y el cálculo son adecuados, pero tarda en responder. Dibuja bien el reloj.» Sugiere depresión. Bibliografía Citas
1. Rief W, Hessel A, Braehler E. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population. Psychosomatic Medicine 2001;63:595–602. 2. National Institute of Mental Health. The numbers count: mental disorders in America. Updated June 26 2008. Available at http://wwwapps.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mentaldisorders-in-america.shtml. Accessed July 22, 2011. 3. Kessler RC, Demnler O, Frank RG et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med 2005;352:2515–2523. 4. Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and impact of mental disorders in primary care at 5 years. Psychosom Med 2007;69:270–276. 5. Hepner KA, Rowe M, Rost K et al. The effect of adherence to practice guidelines on depression outcomes. Ann Int Med 2007;147:320–329. 6. Gonzalez HM, Vega WA, Williams DR et al. Depression care in the United States: too little for too few. Arch Gen Psychiatry 2010;67:37–46. 7. Williams DR, González HM, Neighbors H. Prevalence and distribution of major depressive disorder in African Americans, Caribbean blacks, and non-Hispanic whites: results from the National Survey
of American Life. Arch Gen Psychiatry 2007;64:305–315. 8. U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: Culture, Race, and Ethnicity—A Supplement to Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, 2001. 9. Schiffer RB. Ch 420, Psychiatric disorders in medical practice. In Cecil Textbook of Medicine, 22nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2004. pp. 2628–2639. 10. Kroenke K. Unburdening the difficult clinical encounter. Arch Intern Med 2009;169:333–334. 11. Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS et al. Depression and anxiety in the United States: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Psychiatr Serv 2008;59:1283–1390. 12. Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Arch Gen Psych 2005;62:617–627. 13. Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity, and management. Int J Methods Psychiatr Res 2003;12:34–43. 14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. 15. Kroenke K. The interface between physical and psychological symptoms. Primary Care Companion. J Clin Psy chiatry 2003;5 (Suppl 7):11–18. 16. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med 2001;134:868–881. 17. Smith RC, Lyles JS, Gardiner JC et al. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. J Gen Int Med 2006;21:671–677. 18. Jackson JL, Kroenke K. Managing somatization—medically unexplained should not mean medically ignored. J Gen Int Med 2006;21:797–799. 19. An PG, Rabatin JS, Manwell LB et al. Burden of difficult encounters in primary care: data from the Minimizing Error, Maximizing Outcomes study. Arch Intern Med 2009;169:410–414. 20. Staab JP, Datto CJ, Weinreig RM et al. Detection and diagnosis of psychiatric disorders in primary medical care settings. Med Clin N Am 2001;85:579–596. 21. Ansseau, Dierick M, Buntinkxz F et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004; 78:49–55. 22. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy et al. A symptom checklist for screen for somatoform disorders in primary care. Psychosomatics 1998;39:263–272. 23. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW et al. Validation and utility of a self-report version of PRIMEMD—the PHQ Primary Care Study. JAMA 1999;282:1737–1744. 24. Kroenke K, Sharpe M, Sykes R. Revising the classification of somatoform disorders: key questions and preliminary recommendations. Psychosomatics 2007;48: 277–285. 25. Reif W, Martin A, Rauh E et al. Evaluation of general practitioners’ training: how to manage patients with unexplained physical symptoms. Psychosomatics 2006;47:304–311. 26. Houston JP, Kroenke K, Faries De et al. A provisional screening instrument for four common mental disorders in adult primary care patients. Psychosomatics 2011; 52:48–55. 27. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Int Med 2002; 136: 760–764.
28. Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439–445. 29. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009;50:613–621. 30. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD 7. Arch Int Med 2006;166:1092–1097. 31. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Int Med 2007;146:317–325. 32. Lowe B, Grafe K, Zipfel S et al. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients —comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians” diagnosis. J Psychosom Res 2003;55:515–519. 33. Pilowsky U. Dimensions of hypochondriasis. Br J Psy chiatry 1967;113(494):89–93. 34. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272; 1749–1756. 35. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW et al. DSMIV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;62:553–564. 36. Compton WM, Thomas YF, Stinson FS et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States—results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:566–576. 37. American Psychiatric Association. DSM-5 revisions for personality disorders reflect major change. July 7 2011. Available at http://www.dsm5.org/Newsroom/Documents/DSM-5-Revisions-forPersonality-Disorders-Reflect-Major-Change-.pdf. Accessed July 22, 2011. 38. Gross R, Olfson M, Gameroff M et al. Borderline personality disorder in primary care. Arch Int Med 2002; 162: 53–60. 39. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSMIV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2008;69:533–545. 40. Gunderson JG. Borderline personality disorder. N Engl J Med 2011;364:2037–2042. 41. Zittel Conklin C, Westen D. Borderline personality disorder in clinical practice. Am J Psychiatry 2005;162:867–875. 42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2009; 151:784–792. See also http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/adultdepression/addeprrs.htm. Accessed July 24, 2011. 43. Williams JW, Noel H, Cordes JA et al. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287:1160– 1170. 44. Beck AT, Steer RA. Internal consistencies of the original and revised Beck Depression Inventory. J Clin Psychol 1984;40:1365–1367. 45. Zung A A self-rating depression scale. Arch Gen Psychia try 1965;12:63–70. Also at http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/ZungSelfRatedDepressionScale.pdf. Accessed July 29, 2011. 46. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. The patient health questionnaire somatic, anxiety, and depressive symptom scales: a systematic review. Gen Hosp Psychia try 2010;32:345–359. 47. Gaynes BN, DeVeaugh-Geiss J, Weir S et al. Feasibility and diagnostic validity of the M-3 checklist:
a brief, selfrated screen for depressive, bipolar, anxiety, and posttraumatic stress disorders in primary care. Ann Fam Med 2010;8:160–169. 48. Duffy FF, West JC, Fochtmann LJ et al. Performance in practice: physician practice assessment tools for the screening, assessment, and treatment of adults with substance use disorder. Focus 2011;9:31– 41. (focus.psychiatryonline.org) 49. Centers for Disease Control and Prevention. Suicide Facts at a Glance. Summer 2010. Available at http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/pdf/Suicide_Data-Sheet-a.pdf. Accessed July 28, 2011. 50. National Institute of Mental Health. Suicide in the U.S.: statistics and prevention. Updated June 2008. Available at http://wwwapps.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-in-the-us-statistics-andprevention.shtml. Accessed July 28, 2011. 51. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2009 National Survey on Drug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings (Office of Applied Studies, NSDUH Series H-38A, HHS Publication No. SMA 10-4586Findings), 2010. Rockville, MD. Also at http://www.oas.samhsa.gov/NSDUH/2k9NSDUH/2k9ResultsP.pdf. Accessed July 28, 2011. 52. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC Health Disparities and Inequalities Report—United States, 2011. Supplement Vol 60, January 14, 2011. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/su6001.pdf. Accessed July 28, 2011. 53. Polen MR, Whitlock EP, Wisdom JP et al. Screening in primary care settings for illicit drug use: staged systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 58, Part 1. (Prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0024.) AHRQ Publication No. 08-05108-EF-s. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, January 2008. 54. Strub RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology, 2nd Ed. Philadelphia: FA Davis, 1985. Referencias bibliográficas adicionales Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Fast Stats A to Z. Suicide and selfinflicted injury. Available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/suicide.htm. Accessed September 25, 2011. Coffey CE, Cummings JL. American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Neuropsychiatry, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2011. Cottler LB, Campbell W, Krishna VAS et al. Predictors of high rates of suicidal ideation among drug users. J Nerv Ment Dis 2005;193:431– 437. Fancher T, Kravitz R. In the clinic. Depression. Ann Intern Med 2007;146:ITC5-1–ITC5-16. Folstein M, Folstein SE, Mchugh PR. “Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psych Res 1975;12:189–198. Frye MA. Bipolar disorder – a focus on depression. N Engl J Med 2011;364:51–59. Haas LJ, Leiser JP, Magill MK. Management of the difficult patient. Am Fam Phys 2005;72:2063–2068. Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO (eds). Essentials of Psychiatry, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2011. Hasin D, Katz H. Somatoform and substance use disorders. Psychosomatic Med 2007;69:870–875. Hull SK, Broquet K. How to manage difficult patient encounters. Fam Pract Manage 14:31–34, 2007. Available at http://www.aafp.org/fpm/2007/0600/p30.html. Accessed September 25, 2011. Manchikanti L, Giordano J, Boswell MV et al. Psychological factors as predictors of opioid abuse and illicit drug use in chronic pain patients. J Opioid Manag 2007;3:89–100. McGrady A, Lynch DJ, Nagel RW et al. Coherence between physician diagnosis and patient self reports of anxiety and depression in primary care. Nerv Ment Dis 2010;198:420–424. National Institute of Mental Health. Use of Mental Health Services and Treatment among Adults, 2008. Available at http://www.nimh.nih.gov/statistics/3USE_MT_ADULT.shtml. Accessed September 25, 2011. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P et al (eds). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Seaburn DB, Morse D, McDaniel S et al. Physician responses to ambiguous patient symptoms. J Gen Intern Med 2005; 20: 525–530. Silber MH. Chronic insomnia. N Engl J Med 2005;353:803–810. Turk DC, Swanson KS, Gatchel RJ. Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J
Pain 2008;24:497–508. Unutzer J. Late-life depression. N Engl J Med 2011;357:2269–2276. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for suicide risk in adults. Summary of the evidence. (Gaynes BN, West SL, Ford CA et al) May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/suicide/suicidesum.htm. Accessed July 28, 2011.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
La piel, el pelo y las uñas
6
Anatomía y fisiología La función principal de la piel es mantener la homeostasis corporal, a pesar de las agresiones diarias del entorno. La piel proporciona un límite a los líquidos corporales y protege a los tejidos subyacentes frente a los microorganismos, las sustancias nocivas y la radiación. Modula la temperatura corporal y sintetiza vitamina D. El pelo, las uñas y las glándulas sebáceas y sudoríparas se consideran anexos de la piel. La piel y sus anexos sufren muchos cambios durante el envejecimiento. Véase el capítulo 20 (págs. 919-920) para los cambios normales y anómalos de la piel con el envejecimiento. Piel. La piel es el órgano más pesado del organismo, pues supone casi el 16 % del peso corporal y cubre una superficie de unos 1,2 m2 a 2,3 m2. Contiene tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo. La capa más superficial, la epidermis, es delgada, carece de vasos sanguíneos y se divide a su vez en dos capas: un estrato córneo externo de células queratinizadas muertas y una capa celular interna, el estrato basal y el estrato espinoso, también denominada capa de Malpigio, donde se forman la melanina y la queratina. La migración de la capa interna hacia la capa superior de la epidermis dura aproximadamente 1 mes. La epidermis se nutre de la dermis subyacente. La dermis está bien irrigada y contiene tejido conectivo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Se une, por debajo, al tejido subcutáneo o adiposo, también conocido como grasa. El color de la piel normal depende sobre todo de cuatro pigmentos: la melanina, el caroteno, la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. La cantidad de melanina, el pigmento pardusco de la piel, está genéticamente determinada y aumen ta con la luz solar. El caroteno es un pigmento amarillo dorado que se encuentra en el tejido subcutáneo y en zonas muy queratinizadas, como las palmas y las plantas. La hemoglobina, que circula por los eritrocitos y transporta casi todo el oxígeno de la sangre, adopta dos formas. La oxihemoglobina, un pigmento rojo brillante, predomina en las arterias y los capilares. Cuando aumenta el flujo de sangre de las arterias a los capilares de la piel, ésta se enrojece, mientras que lo opuesto suele producir palidez. La piel de las personas blancas suele estar más roja en las palmas, las plantas, la cara, el cuello y la parte superior del tórax.
A medida que la sangre atraviesa el lecho capilar, la oxihemoglobina pierde su oxígeno, pues lo entrega a los tejidos, y se convierte en desoxihemoglobina, un pigmento algo más oscuro y azulado. El aumento en la concentración de desoxihemoglobina en los vasos sanguíneos de la piel otorga a ésta un tinte azul, conocido como cianosis. La cianosis puede ser central o periférica, según la concentración de oxígeno en la sangre arterial. Si es baja, se habla de cianosis central, y si es normal, de cianosis periférica. La cianosis periférica ocurre cuando disminuye y se enlentece el flujo sanguíneo cutáneo y los tejidos extraen más oxígeno de la sangre de lo habitual. La cianosis periférica puede constituir una respuesta normal a la ansiedad o a un ambiente frío. El color de la piel depende también de la dispersión de la luz que vuelve a reflejarse desde las capas superficiales turbias de la piel o los vasos sanguíneos. Esta dispersión hace que el color parezca más azul y menos rojo. El color azulado de una vena subcutánea es resultado de este efecto; es mucho más azul que la sangre venosa obtenida durante una venopunción. Pelo. Los adultos tienen dos tipos de pelo: el vello, corto, fino, poco llamativo y relativamente despigmentado, y el pelo terminal, más tosco, grueso, llamativo y habitualmente pigmentado. El cabello y las cejas son ejemplos de pelo terminal. Uñas. Las uñas protegen los extremos distales de los dedos de las manos y de los pies. La lámina ungueal, dura, rectangular y habitualmente curva, toma su color rosado del lecho ungueal vascular, al cual se une con firmeza. Observe la semiluna blanquecina, o lúnula, y el borde libre de la lámina ungueal. Aproximadamente una cuarta parte de la lámina ungueal (la raíz de la uña) está cubierta por el pliegue ungueal proximal. La cutícula se extiende desde este pliegue y actúa como sello, protegiendo el espacio entre el pliegue y la lámina frente a la humedad externa. Los pliegues laterales de la uña cubren los lados de la lámina ungueal. Observe que el ángulo entre el pliegue proximal de la uña y la lámina ungueal suele ser menor de 180°.
Las uñas de los dedos crecen aproximadamente 0,1 mm cada día; las de los pies lo hacen más lentamente. Glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sebáceas producen una sustancia grasa que se secreta a la superficie de la piel a través de los folículos pilosos. Estas glándulas están presentes en todas las superficies de la piel, excepto en las palmas y en las plantas. L a s glándulas sudoríparas son de dos tipos: ecrinas y apocrinas. Las glándulas ecrinas están ampliamente distribuidas, se abren directamente a la superficie de la piel y ayudan, con la producción de sudor, a controlar la temperatura corporal. En cambio, las glándulas apocrinas se localizan sobre todo en las regiones axilar y genital, y suelen abrirse a los folículos pilosos. La descomposición bacteriana del sudor apocrino es la causa del olor corporal del adulto.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Caída del pelo Exantema
Neoplasias Empiece el interrogatorio sobre la piel con preguntas abiertas: «¿ha notado algún cambio en la piel?», «¿en el pelo?», «¿en las uñas?», «¿ha tenido alguna erupción?», «¿heridas?», «¿bultos?», «¿picor?». Las causas de prurito generalizado, sin exantema aparente, son la piel seca, el embarazo, la uremia, la ictericia, los linfomas y la leucemia, las reacciones medicamentosas, la ectoparasitosis, como la escabiasis y pediculosis y, con menor frecuencia, la diabetes y la enfermedad tiroidea. Pregunte: «¿Ha observado algún bulto que le preocupe?», «¿ha observado si algún lunar o bulto ha cambiado de tamaño, forma, color o sensibilidad?», «¿ha observado lunares o bultos nuevos?». Si el paciente presenta este tipo de crecimientos hay que investigar si hay antecedentes personales o familiares de melanoma, así como los resultados de cualquier biopsia previa de la piel. Es posible que prefiera aplazar otras preguntas sobre la piel hasta la exploración física, cuando inspeccione la piel e identifique lesiones por las que haya que preocuparse. Aproximadamente la mitad de los melanomas son detectados por el paciente.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática Evitar el exceso de exposición solar Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática. Los médicos desempeñan una misión fundamental en la educación de los pacientes para la detección temprana de bultos sospechosos, las medidas protectoras de la piel y los riesgos de la exposición solar excesiva. Los cánceres de piel son los más frecuentes en Estados Unidos y afectan aproximadamente a una de cada cinco personas1. Los cánceres cutáneos de células basales y escamosas suelen aparecer en las zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Los melanomas se relacionan con la exposición solar, pero a menudo aparecen en zonas que no suelen estar expuestas pero que han sufrido quemaduras solares intermitentes, como el tronco y los muslos. Informe a los pacientes sobre estos tres tipos principales de cáncer cutáneo para fomentar la detección precoz, sobre todo de los melanomas, ya que su detección sigue demorándose y ello influye en el inicio del tratamiento y la oportunidad de curarlos. Carcinoma basocelular. Estos cánceres de piel consisten en células inmaduras parecidas a las de la capa basal de la epidermis, y suponen aproximadamente el 80 % de todos los cánceres de piel. Suelen aparecer en las zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza y el cuello. Su aspecto habitual es el de pápulas perladas translúcidas, eritematosas o pigmentadas y con bordes con apariencia de collar, pero también pueden ser máculas rojas o incluso tener otras formas. Los carcinomas basocelulares tienden a ser de crecimiento lento y casi nunca hacen metástasis. Carcinoma espinocelular. Este tipo consiste en células más maduras que habitualmente parecen la
capa espinosa de la epidermis, y suponen aproximadamente el 16 % de los cánceres de piel. A menudo son lesiones hiperqueratósicas con una superficie rugosa, o manchas planas y rojizas con aspecto inflamado o ulcerado. Las metástasis son infrecuentes (1 % de los casos). Melanoma. Los melanomas se originan a partir de los melanocitos productores de pigmento de la epidermis que confieren a la piel su color, y suponen el 4 % a 5 % restante de los cánceres de piel. Los melanomas son los cánceres de piel potencialmente más mortales, aunque casi el 100 % de los melanomas finos en una fase temprana pueden curarse2. La incidencia de melanomas se ha duplicado en las últimas décadas, y aumenta con más rapidez que la de cualquier otro cáncer3-5. El riesgo a lo largo de la vida es de 1 sobre 75. El bronceado artificial aumenta el riesgo en un 75 %, y el melanoma es ahora el cáncer más frecuente en los adultos de 25 a 29 años de edad. El melanoma puede propagarse con rapidez al sistema linfático y a los órganos internos; causa el 80 % de las muertes por cáncer cutáneo6. Las tasas máximas de mortalidad se dan en los hombres blancos, posiblemente por su menor «consciencia de la piel» y por las tasas más bajas de autoexploración. Factores de riesgo para el melanoma. Eduque a los pacientes sobre los factores de riesgo para el melanoma. Datos recientes de más de 364 000 sujetos sometidos al National Melanoma/Skin Cancer Screening Program de la American Academy of Dermatology de Estados Unidos han validado un modelo diseñado para reconocer los factores de riesgo del melanoma7. Modelo del riesgo de melanoma
De: Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW, et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program experience 2001-2005. J Am Acad Dermatology 57:60-66, 2007.
Otros factores de riesgo son la presencia de 50 o más lunares; uno a cuatro lunares atípicos o poco habituales, sobre todo si muestran displasia8,9; el pelo pelirrojo o claro; los lentigos solares (máculas adquiridas en las zonas de exposición solar); las pecas (máculas de color marrón de origen más genético); la radiación ultravioleta por exceso de exposición solar, lámparas solares o cabinas de bronceado; el color claro de los ojos o de la piel, sobre todo de la piel en la que salen pecas o quemaduras con facilidad; las quemaduras graves con aparición de ampollas en los niños; la inmunosupresión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por quimioterapia, y los antecedentes familiares de melanoma. La detección precoz del melanoma, cuando mide 1 mm o
menos de profundidad, mejora considerablemente el pronóstico. Pautas para la detección sistemática del cáncer de piel. Aunque el U.S. Preventive Services Task Force no recomienda la detección sistemática del cáncer de piel en su actualización de 2009, por falta de evidencia, sí advierte a los médicos de la necesidad de «estar atentos a las lesiones cutáneas con características de malignidad» en las exploraciones físicas sistemáticas, y remite a la nomenclatura ABCDE que se comenta a continuación10,11. La American Cancer Society y la American Academy of Dermatology recomiendan la autoexploración cutánea mensual, así como la exploración habitual por parte de un médico en las personas mayores de 50 años y en aquellas con múltiples melanomas o síndrome del nevo displásico12,13. La medida de detección recomendada con mayor frecuencia es la exploración de la piel de todo el cuerpo, ya que los melanomas pueden aparecer en cualquier sitio, sobre todo en los adultos con un alto riesgo por los antecedentes familiares o personales de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma previo. Deberían observarse con detenimiento tanto los nevos nuevos como los que cambian de aspecto, ya que por lo menos la mitad de los melanomas se forman de novo a partir de melanocitos aislados más que a partir de nevos preexistentes. La evidencia que apoya la autoexploración cutánea es contradictoria, pero este método de bajo coste y educar a los pacientes fomentan la conciencia sanitaria en los pacientes con riesgo. Véanse las técnicas de autoexploración cutánea en las páginas 179-180. Detección sistemática del melanoma: método ABCDE. Los pacientes y los médicos que encuentren lunares deberán aplicar el método ABCDE para la detección sistemática del melanoma. Su sensibilidad oscila entre el 50 % y el 97 %, y su especificidad entre el 96 % y el 99 %11. Véanse los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195). El paciente medio tiene de 15 a 30 lunares, o nevos. Los tipos habituales son: Nevos de la unión: habitualmente máculas de color marrón. Nevos intradérmicos: normalmente pápulas del color de la piel. Nevos compuestos: normalmente máculas de color marrón. Contraste estas características con las de los melanomas que se exponen a continuación, de los cuales es fácil mostrar fotografías a los pacientes. ABCDE de la identificación precoz de un posible melanoma
A de A simetría de un lado del lunar comparado con el otro B de B ordes irregulares, en particular desiguales, con muescas o desdibujados C de variaciones de C olor, en particular azul y negro combinado con blanco y rojo (blanco por la cicatrización y la regresión; rojo por la reacción inflamatoria a células anómalas) D de D iámetro ≥ 6 mm o diferente de otros E de E volución o cambio de tamaño, de síntomas o de forma
Busque el «signo del patito feo»: un lunar cuyo aspecto difiere del de los lunares típicos observados en un paciente determinado5. Recuerde que los melanomas incipientes pueden ser < 6 mm, y muchos nevos benignos pueden ser > 6 mm. Sin embargo, el punto de corte de 6 mm ha sido revalidado recientemente14. Además de la inspección visual, la dermoscopia es una práctica de consultorio cada vez más útil que sirve para determinar si una lesión melanocítica es benigna o maligna5. La dermoscopia es un método bien establecido para visualizar lesiones cutáneas con una lupa utilizando una interfase aceite/gel o filtros de luz de polarización cruzada. Este método limita la cantidad de luz reflejada, facilitando la visualización de estructuras pigmentarias o vasculares más profundas. El fotocartografiado (fotografía corporal total) y el uso de técnicas de imagen basadas en tecnología láser también contribuyen al diagnóstico. Evitar el exceso de exposición solar. Insta a los pacientes a reducir la exposición al sol utilizando sombrillas y llevando gafas de sol, sombrero y ropa. La exposición solar intermitente parece ser más perjudicial que la exposición crónica13. Los pacientes deberían utilizar bronceador con filtro solar con un factor de protección solar (FPS) de 15 o superior en toda la piel expuesta. Los expertos recomiendan evitar tomar el sol, las camas solares y las lámparas solares. En 2009, la International Agency for Research on Cancer elevó la categoría de la clasificación de los aparatos de bronceado artificial a definitivamente «carcinógenos para los humanos»12. Se ha observado que los mensajes dirigidos a los pacientes de atención primaria han aumentado estas conductas de protegerse de la exposición solar15,16. Los protectores solares son de dos categorías: bloqueantes físicos que contienen minerales como óxido de cinc o dióxido de titanio, y protectores solares químicos que absorben la luz. Son preferibles los protectores solares resistentes al agua, que permanecen en la piel durante largo tiempo. El FPS es un índice de efectividad de la protección solar según el número de minutos que tarda la piel tratada, en comparación con la no tratada, en enrojecer tras la exposición a los rayos ultravioleta B. Un FPS de 15 impide el paso del 90 % de estas radiaciones. El uso de los protectores solares puede otorgar a los pacientes una falsa sensación de seguridad y aumentar la exposición solar.
Técnicas de exploración La exploración de la piel, del pelo y de las uñas comienza en el reconocimiento general y continúa durante la exploración física. Para una exploración exhaustiva de la piel, asegúrese de que el paciente lleve una bata que permita una inspección minuciosa del pelo, las caras anterior y posterior del cuerpo, las palmas y plantas, y los espacios interdigitales de manos y pies. Empiece con luz natural si es posible, pero utilice una fuente de luz intensa siempre que sea necesario para caracterizar mejor las observaciones. La luz artificial suele distorsionar los colores y enmascarar la ictericia. Dedique entre 1 min y 2 min a inspeccionar toda la superficie de la piel, y otro par de minutos más si piensa recurrir a la dermoscopia17. Antes de iniciar la exploración puede revisar las tablas del final del capítulo para identificar mejor los colores, así como los patrones y formas, de las lesiones que puede encontrar.
Considere la posibilidad de realizar una biopsia de cualquier lesión sospechosa de carcinoma, o cuando sea necesario para ayudar al diagnóstico.
LA PIEL Inspeccione y palpe la piel, y observe estas características: Color. El paciente puede ser el primero en percibir cambios en el color de la piel. Pregúntele sobre ello. Busque pigmentación parda, falta de pigmentación, eritema, palidez, cianosis y piel amarillenta. Véanse los colores de la piel en la tabla 6-1 (págs. 183-184). Relacione sus hallazgos con observaciones de las membranas mucosas, ya que numerosos trastornos aparecen en ambas zonas. El color rojo de la oxihemoglobina, y la palidez cuando ésta falta, se ven mejor en los lugares donde la capa córnea de la epidermis es más delgada y produce menos dispersión: las uñas de las manos, los labios y las mucosas, sobre todo las de la boca y la conjuntiva palpebral. La inspección de las palmas y las plantas de las personas de piel oscura también ayuda. La palidez por disminución del color rojo se observa en la anemia y cuando disminuye el flujo sanguíneo, por ejemplo durante un desvanecimiento o una oclusión arterial. La cianosis central se reconoce mejor en los labios, la mucosa bucal y la lengua. Los labios también pueden ponerse azules con el frío, y la melanina de los labios puede simular una cianosis en las personas de piel oscura. Las causas de cianosis central incluyen enfermedades pulmonares avanzadas, cardiopatías congénitas y hemoglobinopatías. La cianosis de las uñas, de las manos y de los pies puede ser de origen central o periférico. La ansiedad o una sala de exploración fría pueden ocasionar cianosis periférica. La cianosis de la insuficiencia cardíaca suele ser periférica, como consecuencia de una desoxigenación o de un descenso del flujo sanguíneo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el edema pulmonar, la hipoxia también puede producir cianosis central. Busque el color amarillo de la esclerótica en la ictericia. La ictericia puede manifestarse también en la conjuntiva palpebral, los labios, el paladar duro, la cara inferior de la lengua, la membrana timpánica y la piel. Para ver mejor la ictericia en los labios, blanquee su color rojo haciendo presión con un portaobjetos. Si el color amarillo se acompaña de unos valores altos de caroteno, explore las palmas, las plantas y la cara. La ictericia indica una enfermedad del hígado o una hemólisis exagerada de los eritrocitos. Se observa en la carotenemia. Hidratación. Algunos ejemplos son la xerosis (xerosis en el hipotiroidismo y en individuos de edad avanzada; piel grasa en el acné), la sudoración y el aspecto graso. (Diaforesis: sudoración excesiva generalizada, p. ej., tuberculosis e hiperhidrosis; sudoración excesiva localizada, p. ej., palmar, plantar y axilar.) Sequedad en el hipotiroidismo; piel grasa en el acné.
Temperatura. Utilice el dorso de los dedos para evaluar la temperatura de la piel. Además de reconocer el calor o el frío generalizados de la piel, perciba la temperatura de cualquier zona eritematosa. Calor generalizado en la fiebre y el hipertiroidismo; frío en el hipotiroidismo. Calor local en la inflamación y la celulitis. Textura. La rugosidad y la lisura son algunos ejemplos. Rugosidad en el hipotiroidismo; textura aterciopelada en el hipertiroidismo. Movilidad y turgencia. Levante un pliegue de piel y observe la facilidad con que se pliega (movilidad) y la velocidad con que regresa a su lugar (turgencia). Descenso de la movilidad en el edema y la esclerodermia; disminución de la turgencia en la deshidratación. Lesiones. Inspeccionar detenidamente cualquier lesión, advirtiendo características importantes como: Localización y distribución anatómicas en el cuerpo. ¿Se extienden de forma generalizada o están localizadas? ¿Afectan, por ejemplo, a zonas expuestas, zonas intertriginosas o pliegues, caras extensoras o flexoras, o partes acras (como las manos y los pies)? ¿Están en zonas expuestas a alérgenos o irritantes concretos, como muñequeras o anillos? Muchas enfermedades de la piel tienen una distribución característica. El acné afecta a la cara, la mitad superior del tronco y la espalda; la psoriasis, a las rodillas y los codos (entre otros); las infecciones por Candida, a las zonas intertriginosas. Véanse los patrones de localización y distribución anatómicas de las lesiones de la piel en la tabla 6-2 (pág. 185). Tipos de lesiones (p. ej., máculas, pápulas, vesículas, nevos). Si es posible, descubra lesiones representativas y recientes que no hayan sufrido un traumatismo por rascado ni se hayan alterado de otra manera. Inspecciónelas cuidadosamente y pálpelas. Color. Véanse las lesiones primarias de la piel en la tabla 6-4 (págs. 187-189); las lesiones secundarias de la piel en la tabla 6-5 (pág. 190); las lesiones secundarias deprimidas de la piel en la tabla 6-6 (pág. 191); el acné vulgar en la tabla 6-7 (pág. 192); las lesiones vasculares y purpúricas de la piel en la tabla 6-8 (pág. 193); los tumores cutáneos en la tabla 6-9 (pág. 194), y los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195). Patrones y formas. ¿Son lineales, agrupadas, anulares, en arco, geográficas o serpiginosas? ¿Siguen algún dermatoma, es decir, cubren una banda de piel que corresponde al territorio de distribución de la raíz de un nervio sensitivo (v. págs. 723-724)? Las vesículas que aparecen con un patrón dermatómico unilateral son típicas del herpes zóster18,19. Véanse los patrones en la tabla 6-3 (pág. 186).
LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO Una vez familiarizado con los tipos de lesiones, repase su aspecto en las tablas 6-11 y 6-12, así como en un tratado de dermatología bien ilustrado. Hay que tener siempre a mano un buen libro de
dermatología clínica, de modo que al observar una lesión cutánea pueda ampliar sus conocimientos sobre los trastornos cutáneos y las enfermedades sistémicas relacionadas. La descripción precisa de las lesiones y de su localización y distribución, junto con los antecedentes y la exploración física general, servirán para aumentar de manera gradual la perspicacia clínica. Véanse las lesiones de la piel situadas en su contexto en la tabla 6-11 (págs. 196-197) y las enfermedades relacionadas en la tabla 6-12 (págs. 198-199). Evaluación del paciente encamado. Las personas confinadas en cama, sobre todo cuando están emaciadas, son ancianas o sufren alteraciones neurológicas, son muy sensibles a las lesiones y ulceraciones de la piel. Las úlceras por decúbito se producen por una compresión mantenida que oblitera el flujo sanguíneo arteriolar y capilar de la piel, y por las fuerzas de cizallamiento creadas por los movimientos del cuerpo. Cuando una persona se desliza en la cama después de estar semisentado en ella, por ejemplo, o es arrastrada en lugar de levantada tras estar en decúbito supino, el movimiento tosco puede distorsionar los tejidos blandos de las nalgas y bloquear sus arterias y arteriolas. La fricción y la humedad acentúan aún más el riesgo de abrasiones o úlceras. Véanse úlceras por decúbito en la tabla 6-13 (pág. 200). Evalúe a todo paciente vulnerable inspeccionando cuidadosamente la piel que cubre el sacro, las nalgas, los trocánteres mayores, las rodillas y los talones. Gire al paciente hacia un lado para ver mejor la parte baja de la espalda y la zona de los glúteos. El eritema cutáneo local avisa de una necrosis inminente, aunque algunas úlceras por decúbito profundas aparecen sin ningún eritema precursor. Inspeccione detenidamente la presencia de cortes y úlceras.
EL PELO Inspeccione y palpe el pelo. Observe su cantidad, distribución y textura. La alopecia es la caída difusa, segmentaria o total del pelo. El pelo escasea en el hipotiroidismo, y es sedoso y fino en el hipertiroidismo. Véase la caída del pelo en la tabla 6-14 (pág. 201).
LAS UÑAS Inspeccione y palpe las uñas de las manos y de los pies. Observe su color, forma y posibles lesiones. En las uñas de las personas de piel oscura sanas pueden verse bandas longitudinales de pigmento.
Véanse los hallazgos en las uñas en la tabla 6-15 (págs. 202-203).
TÉCNICAS ESPECIALES Instrucciones para la autoexploración de la piel. La American Academy of Dermatology recomienda la autoexploración habitual de la piel con las siguientes técnicas. El paciente necesitará un espejo de cuerpo entero, un espejo de mano y una habitación bien iluminada que proteja su intimidad. Enseñe al paciente el método ABCDE para evaluar los lunares (v. pág. 175), y muéstrele las fotografías de melanomas de la tabla 6-10 (v. pág. 195). Instrucciones para la autoexploración de la piel por el paciente
Explore su cuerpo de frente y de espaldas delante del espejo, y luego de un lado y otro con los brazos levantados.
Flexione los codos e inspeccione meticulosamente los antebrazos, las axilas y las palmas.
Inspeccione la cara posterior de los miembros inferiores y de los pies, los espacios interdigitales de los pies y las plantas.
Explore la parte posterior del cuello y el cuero cabelludo con un espejo de mano. Aparte el pelo para ver mejor.
Por último, revise la espalda y las nalgas con un espejo de mano. Adaptado de: American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Disponible en: http://www.aad.org/skinconditions/skin-cancer-detection/aboutskin-self-exams. Consultado el 21 de mayo de 2010.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: la piel «Buen color. Piel caliente y húmeda. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Ningún nevo sospechoso. Sin exantema, petequias ni equimosis.» O «Notable palidez facial, con cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos ungueales de las manos y los pies. Nevo negro azulado, elevado, de 1 cm × 2 cm, con bordes irregulares en el antebrazo derecho. Sin exantema.» O «Plétora facial. Ictericia cutánea. Angioma en araña en la cara anterior del torso. Eritema palmar. Pápula perlada única con depresión central y telangiectasias, de 1 cm × 1 cm, en la nuca, por encima de la línea del cuello. Ningún nevo sospechoso. Uñas con acropaquias, pero sin cianosis.» Indica cianosis central y posible melanoma. Indica una posible hepatopatía y carcinoma basocelular. Bibliografía Citas
1. American Academy of Dermatology. Skin cancer. Available at http://www.aad.org/mediaresources/stats-andfacts/conditions/skin-cancer/skin-cancer. Accessed May 20, 2011. 2. American Academy of Dermatology. Dermatology A to Z. Melanoma. Available at http://www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/melanoma. Accessed May 20, 2011. 3. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). Fast Stats. Statistics stratified by end results. Melanoma of the skin. Available at http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?series=cancer. Accessed May 20, 2011. See also National Cancer Institute. Seer Cancer Stat Fact Sheets. Melanoma of the skin. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/skin.html. Accessed May 20, 2011. 4. Linos E, Swetter SM, Cockburn MG et al. Increasing burden of melanoma in the United States. J Invest Dermatol 2009;129:1666–1674. 5. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with nevi. J Am Acad Dermatol 2009;60:719–735. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690513/pdf/nihms114603.pdf 6. Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65. 7. Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program experience 2001–2005. J Am Acad Dermatology 2007;75:60–66. http://www.eblue.org/article/PIIS0190962207004215/fulltext-article-footnote-1#article-footnote-1. 8. Naeyaert JM, Broches L. Dysplastic nevi. N Engl J Med 2003;349:2233–2240. 9. Tucker MA, Halpern A, Holly EA et al. Clinically recognized dysplastic nevi: a central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 1997;277:1439–1444. 10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer. U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:189–193. 11. Wolff T, Tai E, Miller T. Screening for Skin Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 67. AHRQ Publication No. 09-05128-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2009. 12. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2010, Skin, pp. 19–20. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc026238.pdf. Accessed May 21, 2011. 13. National Cancer Institute. Genetics of skin cancer. Melanoma. Updated April 20, 2011. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/skin/HealthProfessional/page4#Section_39. Accessed May 21, 2011. 14. Abbasi NR, Yancovitz M, Gutkowicz-Krusin D et al. Utility of lesion diameter in the clinical diagnosis of cutaneous melanoma. Arch Dermatol 2008;144:469–474. http://archderm.amaassn.org/cgi/reprint/144/4/469. 15. Glanz K, Schoenfeld ER, Steffen A. A randomized trial of tailored skin cancer prevention messages for adults: Project SCAPE. Am J Public Health 2010;100:735–741. 16. Lin JS, Eder M, Weinmann S. Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task force. Ann Intern Med 2011; 154: 190–201. 17. Zalaudek I, Kittler H, Marghoob AA et al. Time required for a complete skin examination with and without dermoscopy: a prospective, randomized multicenter study. Arch Dermatol 2008;144:509– 513. 18. Wilson JF. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011;154:ITC3-1–ITC3-15.
19. Whitley RJ. A 70-year-old woman with shingles: review of herpes zoster. JAMA 2009;302:73–80. 20. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60(5 Suppl):S1–S50. 21. Garcia AD, Thomas DR. Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:925–944. 22. VanGilder C, MacFarlane G, Meyer S et al. Body mass index, weight, and pressure ulcer prevalence: an analysis of the 2006–2007 International Pressure Ulcer Prevalence Surveys. J Nurs Care Qual 2009;24:127–135. 23. Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dematol 2005; 52:1020–1028. 24. Fawcett RS, Hart TM, Lindford S et al. Nail abnormalities: clues to systemic diseases. Am Fam Physician 2004; 69: 1418–1425. 25. Hanford RR, Cobb MW, Banner NT. Unilateral Beau's lines associated with a fractured and immobilized wrist. Cutis 1995;56:263–264. Referencias bibliográficas adicionales American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Available at http://www.aad.org/skin-conditions/skin-cancerdetection/about-skin-self-exams. Accessed May 21, 2011. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004;351:48–55. Fox GN. 10 derm mistakes you don't want to make. J Fam Pract 2008;57:162–169. Goldsmith LA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed. New York: McGraw-Hill Professional, 2012. Habif TP, Campbell JL, Chapman S et al. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. New York: Saunders, 2011. Habif TP. Clinical Dermatology, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010. Hall JC, Hall JC, Sauer GC. Sauer's Manual of Skin Diseases, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Hordinsky M. Advances in hair diseases. Adv Dermatol 2008; 24:245–259. Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. Clin Dermatol 2007;25:9–18. Lyder CH. Effective management of pressure ulcers. A review of proven strategies. Adv Nurse Pract 2006;14:32–37. Miller AJ and Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65. Myers KA, Farquhar DRE. Does this patient have clubbing? JAMA 2001;286:341–347. Olasz EB, Yancey KB. Bullous pemphigoid and related subepidermal autoimmune blistering diseases. Curr Dir Autoimmun 2008;10:141–166. Rubin AI, Chen EH, HC, Ratner D. Basal cell carcinoma. N Engl J Med 2005;353:2262–2269. Schon MP, Boehncke W. Psoriasis. N Engl J Med 2005; 352: 1899–1912. Shapiro J. Clinical practice. Hair loss in women. N Engl J Med 2007;357:1620–1630. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217–228. Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 1020–1028. Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904–912. Taïeb A, Picardo M. Clinical practice. Vitiligo. N Engl J Med 2009; 360:160–169. Wilson J. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011; 154: ITC3-1–3-15. Wolff K, Johnson RA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2009.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
La cabeza y el cuello
7
Organización del capítulo Muchas estructuras importantes, como los órganos sensoriales, los pares craneales y los principales vasos sanguíneos se originan en la cabeza y el cuello. Para ayudar a los estudiantes a relacionar la anatomía y la fisiología con las habilidades de la exploración física, este capítulo sigue un formato especial. Los síntomas y las estrategias de prevención de las afecciones de la cabeza y del cuello a menudo están interrelacionados, por lo que el contenido relativo a la cabeza y el cuello de los apartados de la historia de salud y de la promoción y asesoramiento de la salud se han integrado. No obstante, la anatomía y la fisiología, así como las técnicas de exploración más relevantes, de cada uno de sus componentes por separado (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta), están agrupadas tal como a continuación se indica. Descripción del capítulo La historia de salud Promoción y asesoramiento sobre salud Exploración de la cabeza y del cuello. La anatomía, la fisiología y las técnicas de exploración se distribuyen de la siguiente manera: La cabeza: páginas 214-215 Los ojos: páginas 215-232 Los oídos: páginas 232-238 La nariz y los senos paranasales: páginas 238-241 La boca y la faringe: páginas 242-247 El cuello: páginas 247-254 Registro de los hallazgos Bibliografía Tablas
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Cefalea Cambios en la visión: hipermetropía, presbicia, miopía, escotomas Visión doble o diplopía Pérdida de audición, dolor de oído, acúfenos Vértigo Hemorragia nasal o epistaxis Faringitis, ronquera Ganglios inflamados (adenopatías) Bocio
LA CABEZA L a cefalea es uno de los síntomas más habituales en la práctica clínica y su prevalencia en la población general llega al 30 % a lo largo de la vida1-3. Entre los distintos tipos de cefalea predomina la migraña, que representa aproximadamente el 80 % de los diagnósticos. En general, las cefaleas se clasifican en primarias o secundarias. Sin embargo, todo dolor de cabeza requiere una meticulosa evaluación para descartar causas que pueden poner en peligro la vida, como meningitis, hemorragia
subaracnoidea o un tumor. Obtenga una descripción detallada de cada cefalea y de sus siete atributos ( v. pág. 70). ¿Es unilateral o bilateral? ¿Intensa y repentina? ¿Constante o pulsátil? ¿Continua o intermitente (viene y va)? Véanse las cefaleas primarias en la tabla 7-1 (pág. 259) y las cefaleas secundarias en la tabla 7-2 (págs. 260-261). Busque signos importantes («signos de alarma») que alerten de que la cefalea requiere una investigación inmediata. Las cefaleas primarias son la migraña, la cefalea tensional, la cefalea en racimos y la cefalea diaria crónica; las cefaleas secundarias son de causa estructural, sistémica o infecciosa, como meningitis o hemorragia subaracnoidea, y pueden poner en peligro la vida4. La Clasificación internacional de las cefaleas, actualmente en su segunda versión, sigue evolucionando5-8. Signos de alerta de la cefalea
Progresivamente frecuente o grave durante un período de más de 3 meses. Inicio repentino, muy intensa o «el peor dolor de cabeza de mi vida». Nuevo inicio a partir de los 50 años de edad. Se agrava o remite con los cambios de postura. Provocada por la maniobra de Valsalva. Síntomas asociados de fiebre, sudación nocturna o pérdida de peso. Presencia de cáncer, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o embarazo. Traumatismo craneoencefálico reciente. Papiledema asociado, rigidez de cuello o déficits neurológicos focales. Las cefaleas intensas y repentinas que alcanzan su intensidad máxima al cabo de unos minutos se producen en un 70 % de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, y a menudo van precedidas por una primera cefalea por derrame o centinela, es decir, causada por un derrame vascular en el espacio subaracnoideo9. Los atributos más importantes de la cefalea son su intensidad y el patrón cronológico. ¿Se trata de una cefalea grave y de comienzo reciente? ¿Se intensifica con el paso de las horas? ¿Es episódica? ¿Es crónica y recidivante? ¿Se ha producido algún cambio reciente en su patrón? ¿Recidiva a la misma hora cada día? Si la cefalea es intensa y de inicio súbito, considere una hemorragia subaracnoidea o una meningitis9. La migraña y la cefalea tensional tienen un carácter episódico y suelen alcanzar su máximo en unas horas. Las cefaleas nuevas y persistentes, de intensidad progresiva, hacen sospechar un tumor, un absceso o una masa.
Tras la evaluación habitual, sin darla por terminada, pida al paciente que señale el área de dolor o de molestia. La cefalea unilateral ocurre en la migraña y la cefalea en racimos1,4. Las cefaleas tensionales suelen provenir de la región temporal; las cefaleas en racimos pueden ser retroorbitarias. Pregúntele por síntomas asociados, como náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos son frecuentes en las migrañas, pero también pueden ocurrir en los tumores cerebrales y en la hemorragia subaracnoidea. ¿Hay algún pródromo con sensaciones extrañas del tipo de euforia, deseo irrefrenable de comida, fatiga o mareos? ¿Refiere el paciente un aura con síntomas neurológicos, por ejemplo cambios en la visión, entumecimiento o debilidad? Recuerde que, debido al mayor riesgo de ictus isquémico y de enfermedad cardiovascular, la World Health Association recomienda a las mujeres mayores de 35 años que sufren migrañas, y a aquellas cuyas migrañas presentan aura, que eviten el consumo de anticonceptivos con estrógenos y progesterona10-13. Aproximadamente un 60 % a un 70 % de los pacientes con migraña tienen pródromos antes de su inicio. En torno a un tercio experimenta aura visual, como fotopsias centelleantes (destellos), teicopsia (líneas brillantes en zigzag) y escotomas (área de pérdida visual rodeada de visión normal). Pregunte al paciente si toser, estornudar o cambiar la posición de la cabeza afecta al dolor. La maniobra de Valsalva puede acentuar el dolor de una sinusitis aguda o de un tumor debido al cambio de la presión intracraneal. ¿Hay un consumo excesivo de analgésicos, ergotamina o triptanos? Se indica medicación para la cefalea por consumo excesivo de medicamentos si está presente ≥ 15 días al mes durante 3 meses y pasa a < 15 al mes cuando se interrumpe la medicación14. Pregunte por los antecedentes familiares. En el 30 % al 50 % de los pacientes con migraña hay un componente hereditario15.
LOS OJOS Empiece con preguntas abiertas, por ejemplo «¿cómo está su visión?» o «¿ha tenido algún problema con los ojos?». Si el paciente refiere algún cambio en la visión, averigüe los detalles relacionados. ¿Empeora el problema cuando necesita trabajar de cerca o ver a distancia? La dificultad para trabajar de cerca indica hiperopia (o hipermetropía, el paciente presenta mejor visión para los objetos lejanos que para los cercanos) o presbicia (vista cansada); la dificultad para ver de lejos es la miopía. ¿Hay visión borrosa? En caso afirmativo, ¿el inicio ha sido repentino o gradual? Si el inicio es repentino y unilateral, ¿la pérdida visual es indolora o dolorosa?
En caso de pérdida de la visión unilateral, repentina e indolora, considere una hemorragia vítrea por diabetes o por un traumatismo, degeneración macular, desprendimiento de retina u oclusión de las venas retinianas o de la arteria central de la retina. Si es dolorosa, las causas suelen estar en la córnea y en la cámara anterior, como las úlceras corneales, la uveítis, el hifema traumático y el glaucoma agudo16. La neuritis óptica de la esclerosis múltiple también puede producir dolor17. Está justificado remitir de inmediato el caso a un especialista18. La pérdida bilateral y repentina de la visión es poco habitual. Si la pérdida de visión es bilateral e indolora, considere fármacos que cambian la refracción, como colinérgicos, anticolinérgicos y esteroides. Si es bilateral y dolorosa, piense en una exposición a agentes químicos o a radiación. ¿Ha comenzado de forma gradual la pérdida bilateral de la visión? Suele deberse a cataratas o a degeneración macular. La localización de la pérdida visual también puede ayudar. ¿Afecta la visión a todo el campo visual o sólo a algunas partes? ¿El defecto campimétrico es parcial, central, periférico o en un solo lado? La pérdida central lenta se observa en la catarata nuclear (pág. 268) y la degeneración macular19 (pág. 232); la pérdida del campo visual periférico, en el glaucoma avanzado (pág. 262); la pérdida unilateral, en la hemianopsia y la cuadrantanopsia (pág. 265). ¿Hay manchas en la visión o zonas que el paciente no pueda ver (escotomas)? En tal caso, ¿se desplazan por el campo visual con el movimiento de la mirada o permanecen fijas? Las manchas o franjas móviles indican moscas volantes; los defectos fijos, o escotomas, sugieren lesiones de la retina o de las vías visuales. ¿Nota el paciente destellos luminosos en el campo visual? Las moscas volantes del vítreo pueden acompañar a este síntoma. Los destellos o nuevas moscas volantes indican un desprendimiento del vítreo con respecto a la retina. Se precisa la consulta inmediata con el oftalmólogo. ¿Lleva gafas el paciente? Véase el ojo rojo en la tabla 7-3 (pág. 262). Pregunte por el dolor en los ojos o alrededor, hiperemia (ojo rojo) y lagrimeo excesivo. Compruebe si hay diplopía (visión doble). En tal caso, averigüe si las imágenes se ven una al lado de otra (diplopía horizontal) o una sobre otra (diplopía vertical). ¿Persiste la diplopía al cerrar un ojo? ¿Qué ojo es el afectado? La diplopía se observa en caso de lesión en el tronco del encéfalo o en el cerebelo, o de debilidad o parálisis de uno o más músculos extraoculares, como ocurre en la diplopía horizontal por parálisis del III o VI pares craneales o en la diplopía vertical por parálisis del III o IV pares craneales. La diplopía de un ojo, cuando el otro está cerrado, indica un problema de la córnea o del cristalino.
Hay un tipo de diplopía horizontal fisiológica. Coloque un dedo en alto, a unos 15 cm de la cara, y otro a una distancia equivalente a la longitud del miembro superior. Cuando enfoque sobre uno u otro dedo, la imagen del segundo aparecerá doble. Puede tranquilizar al paciente que nota este fenómeno.
LOS OÍDOS Las preguntas abiertas iniciales son «¿qué tal oye?» y «¿ha tenido algún problema con los oídos?». Si el paciente ha notado una pérdida de audición,¿afecta a uno o ambos oídos?, ¿ocurrió de manera repentina o gradual?, ¿hay síntomas asociados? La pérdida auditiva también puede ser congénita por mutaciones monogénicas20. Distinga los dos tipos básicos de deterioro auditivo: sordera de conducción, que obedece a problemas en el oído externo o en el oído medio, y sordera neurosensorial, debida a problemas en el oído interno, el nervio coclear o sus conexiones centrales en el cerebro. Las personas con sordera neurosensorial tienen una especial dificultad para entender el habla y suelen quejarse de que los demás susurran; los entornos ruidosos dificultan la audición. La sordera de conducción parece mejorar en los entornos ruidosos. Hay dos preguntas que pueden ayudar: ¿tiene el paciente alguna dificultad especial para entender a las personas cuando le hablan? y ¿qué sucede en un entorno ruidoso? Los síntomas asociados a la sordera, como la otalgia o el vértigo, permiten evaluar las posibles causas. Pregunte sobre las medicaciones que podrían afectar al oído y sobre la exposición mantenida a ruido fuerte. Los medicamentos que afectan a la audición son los aminoglucósidos, el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la quinina y la furosemida. Las quejas por otalgia, o dolor de oído, son muy frecuentes. Pregunte si se asocian fiebre, dolor de garganta, tos o una infección de vías respiratorias altas. El dolor se produce en el conducto externo en la otitis externa, y si se asocia a síntomas de infección respiratoria, en la parte interna del oído en la otitis media21. También puede estar referido desde otras estructuras de la boca, la garganta o el cuello. Pregunte si hay secreción del oído, sobre todo si se acompaña de dolor o de un traumatismo. Una cera muy blanda, los detritos de una inflamación o de un exantema del conducto auditivo, y la secreción a través del tímpano perforado, se observan en la otitis media aguda o crónica. Los acúfenos son sonidos que se perciben sin ningún estímulo externo, habitualmente un tono musical o un ruido de ráfaga o de estruendo, en uno o ambos oídos. Los acúfenos pueden acompañar a la pérdida de audición, y a menudo no se encuentra ninguna explicación. En ocasiones, los ruidos de crepitación se originan en la articulación temporomandibular, o pueden oírse los ruidos vasculares del cuello. Los acúfenos son un síntoma frecuente, que aumenta con la edad. Si se asocia a pérdida auditiva y vértigo indica enfermedad de Ménière. E l vértigo se refiere a la percepción de que uno mismo o el entorno están dando vueltas. Estas
sensaciones apuntan fundamentalmente a un problema en el laberinto del oído interno, lesiones periféricas del VIII par craneal o lesiones de las vías o núcleos centrales del cerebro. Véanse los mareos y el vértigo en la tabla 7-4 (pág. 263). Los síntomas de mareo y ligero aturdimiento constituyen un desafío, porque a menudo son inespecíficos y pueden indicar una variedad de situaciones que van del vértigo al presíncope, pasando por debilidad, inestabilidad y desequilibrio. Hay que esclarecer qué entiende el paciente por sensación de mareo. «¿Tiene la sensación de que la habitación da vueltas (vértigo)?» «¿Empeoran los síntomas cuando mueve la cabeza?» El vértigo es la sensación de movimiento rotatorio real del paciente o del entorno22. Pregunte: «¿se siente como si fuera a caer o a desmayarse (presíncope)?» o «¿se siente inestable o a punto de perder el equilibrio (desequilibrio)?» Véanse el mareo y el vértigo en la tabla 7-4 (pág. 263) para distinguir los síntomas y la evolución. Si se trata de vértigo real, hay que distinguir si las causas son neurológicas centrales o periféricas. Establezca la evolución de los síntomas. Compruebe si hay náuseas, vómitos, visión doble y alteraciones de la marcha. Revise la medicación del paciente. Continúe con una exploración neurológica minuciosa centrada en la presencia de nistagmo y de signos neurológicos focales. El vértigo es un trastorno vestibular, normalmente de causas periféricas en el oído interno, como el vértigo postural benigno, la laberintitis y el síndrome de Ménière. La ataxia, la diplopía y la disartria indican causas neurológicas centrales en el cerebelo o el tronco del encéfalo, como la enfermedad vascular cerebral y el tumor de la fosa posterior; considere también la migraña22. La sensación de ligero aturdimiento, de debilidad en las piernas o de estar a punto de desmayarse indica presíncope por arritmia, hipotensión ortostática o estimulación vasovagal.
LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES La rinorrea se refiere al drenaje de la nariz y suele asociarse a congestión nasal, una sensación de taponamiento u obstrucción. Estos síntomas se acompañan a menudo de estornudos, lagrimeo y molestias en la garganta, así como de picor en los ojos, la nariz y la garganta23. Las causas incluyen las infecciones víricas, la rinitis alérgica («fiebre del heno») y la rinitis vasomotora. El picor apoya una causa alérgica. ¿Aparecen los síntomas cuando hay una gran prevalencia de resfriados y duran menos de 7 días? ¿Su aparición es estacional, cuando hay polen en el aire? ¿Son provocados por la exposición específica a animales o al entorno? La relación con las estaciones o con los contactos ambientales hace pensar en una rinitis alérgica. ¿A qué remedios ha recurrido el paciente? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cómo le han ido? La rinitis medicamentosa puede deberse a un uso excesivo de anticongestivos o al consumo de cocaína. ¿La congestión nasal o sinusal va precedida por una infección vírica de vías respiratorias altas? ¿Hay secreción nasal purulenta, pérdida del olfato, dolor de muelas o dolor facial que empeoren al inclinarse hacia adelante, presión en los oídos, tos o fiebre?
La sinusitis bacteriana aguda es poco probable mientras los síntomas de infección vírica de vías respiratorias altas no duren más de 7 días; para poder establecer el diagnóstico debe haber secreción purulenta y dolor facial (la sensibilidad y la especificidad son superiores al 50 %)24-28. Investigue los fármacos que pueden causar congestión nasal. Pregunte por anticonceptivos orales, reserpina, guanetidina, alcohol y cocaína. ¿Se limita la congestión nasal a un solo lado? Considere la desviación del tabique nasal, un pólipo nasal, un cuerpo extraño, un granuloma (síndrome de Wegener) o un carcinoma. L a epistaxis es el sangrado de la nariz. La sangre también puede tener su origen en los senos paranasales o en la nasofaringe. Tenga en cuenta que el sangrado procedente de las estructuras nasales posteriores puede pasar a la garganta en lugar de salir por las narinas. Pida al paciente que localice la fuente del sangrado. ¿Es nasal o en realidad se trata de sangre que el paciente ha expulsado con la tos o el vómito, es decir, hematemesis o hemoptisis? Estos trastornos tienen causas muy distintas. Las causas locales de epistaxis incluyen traumatismos (en especial por hurgarse la nariz), inflamación, sequedad y costras de la mucosa nasal, tumores y cuerpos extraños. ¿Se trata de un problema recurrente? ¿Presenta el paciente hematomas o sangrados en otros lugares del cuerpo? Los anticoagulantes, los antiinflamatorios no esteroideos y las coagulopatías pueden contribuir a la epistaxis.
LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO El dolor de garganta o faringitis es una molestia frecuente, que suele asociarse a una infección de vías respiratorias altas aguda. Los criterios de Centor para la faringitis estreptocócica y por Fusobacterium necrophorum ayudan a orientar el diagnóstico y el tratamiento de la infección bacteriana: antecedentes de fiebre, exudado amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas, y ausencia de tos29-31. El dolor lingual puede obedecer a lesiones locales y a enfermedades sistémicas. Úlceras aftosas (pág. 245); lengua lisa dolorosa por carencia nutricional (pág. 289). El sangrado por las encías, en especial al lavarse los dientes, es un síntoma frecuente. Pregunte por lesiones locales y tendencia al sangrado o aparición de hematomas en otros lugares. La causa más frecuente de sangrado de las encías es la gingivitis (pág. 287). La ronquera es un cambio en la cualidad de la voz, que a menudo se describe como ronca, áspera, discordante o más grave de lo habitual. Las causas van desde trastornos de la laringe a lesiones extralaríngeas que comprimen los nervios laríngeos32. Pregunte al paciente por la existencia de alergias ambientales, reflujo ácido, tabaquismo e inhalación de humos y otros irritantes. Si la ronquera es aguda, el uso excesivo de la voz y la laringitis vírica aguda son las causas más
probables. ¿Se trata de un problema crónico, de más de 2 semanas de duración? ¿Hay un consumo prolongado de alcohol o tabaco, tos o hemoptisis, pérdida de peso o dolor de garganta unilateral? Si la ronquera dura más de 2 semanas, remitir a laringoscopia y considerar causas como hipotiroidismo, reflujo, nódulos de las cuerdas vocales, cánceres de cabeza y cuello, y trastornos neurológicos como enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica o miastenia grave. Pregunte al paciente «¿ha notado algún nódulo inflamado o bultos en el cuello?», ya que los pacientes están más familiarizados con esos términos que con «nódulos linfáticos». El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos, con dolor, acompaña con frecuencia a la faringitis. Evalúe la función tiroidea y pregunte por cualquier indicio de aumento de tamaño de la glándula tiroides o bocio. Para evaluar la función tiroidea, pregunte por la intolerancia a la temperatura y la sudoración. Las preguntas abiertas son: «¿prefiere el tiempo caluroso o el frío?», «¿lleva una ropa más abrigada o menos abrigada que las demás personas?», «¿utiliza más o menos mantas que otras personas de la casa?», «¿suda más o menos que los demás?», «¿ha notado palpitaciones o cambios de peso recientemente?». Recuerde que a medida que las personas van haciéndose mayores sudan menos, toleran peor el frío y tienden a preferir los ambientes más cálidos. En el bocio, la función tiroidea puede estar aumentada, disminuida o normal. La intolerancia al frío, la preferencia por la ropa de abrigo y las mantas en exceso, y una sudoración disminuida, indican hipotiroidismo; los síntomas opuestos, las palpitaciones y la pérdida de peso involuntaria indican hipertiroidismo (pág. 291).
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Pérdida de visión: cataratas, degeneración macular, glaucoma Pérdida auditiva Salud bucal La visión y la audición, sentidos imprescindibles para experimentar el mundo que nos rodea, son dos áreas de especial importancia para la promoción y el asesoramiento sobre salud. La salud bucal, a menudo pasada por alto, también merece atención clínica. Para los ancianos véase el capítulo 20 (págs. 917-968). Pérdida de visión. Los trastornos de visión en los adultos jóvenes sanos suelen ser defectos de refracción. En los ancianos, los trastornos de la vista son más serios. Casi el 10 % de los adultos a partir de los 60 años de edad padecen alguna alteración de la agudeza visual; la prevalencia de defectos de refracción, cataratas, degeneración macular, glaucoma y ceguera aumenta de manera muy marcada en las décadas siguientes. Estos trastornos reducen la percepción del entorno físico y social, y contribuyen a las caídas y las lesiones. Puesto que el inicio puede ser gradual, es posible que los
afectados no se den cuenta de su deterioro visual. En 2009, el U.S. Preventive Services Task Force halló que no había evidencia suficiente para recomendar la detección sistemática a pesar de los numerosos tratamientos efectivos33,34. Sin embargo, la detección sistemática y precoz son componentes bien establecidos de la asistencia sanitaria a los ancianos. Aproximadamente el 50 % de los casos de deterioro visual son corregibles, y en torno a una cuarta parte son evitables35,36. Pregunte a los pacientes sobre cualquier problema para identificar rostros, leer o llevar a cabo tareas normales, y compruebe la agudeza visual con las cartas de Snellen. Remita a los pacientes con un deterioro ≥ 20/50 o con una diferencia en la lectura de una línea entre un ojo y el otro. Explore el cristalino y el fondo de ojo para detectar otros trastornos. Véanse las técnicas para comprobar la agudeza visual y utilizar las cartas de Snellen en la página 221. Es de especial importancia la vigilancia de los factores de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto. Sin embargo, en 2005, el U.S. Preventive Services Task Force no halló evidencia suficiente a favor de la detección sistemática general, debido a la complejidad del diagnóstico y del tratamiento37. El glaucoma es la primera causa de ceguera en los afroamericanos y la segunda de ceguera en general. Afecta a unos 2,5 millones de norteamericanos y más de la mitad desconoce su enfermedad. En el glaucoma primario de ángulo abierto, la visión se pierde gradualmente por destrucción de los axones de las células ganglionares de la retina, pérdida inicial de los campos visuales periféricos, y palidez e incremento de tamaño de la excavación óptica, que aumenta hasta más de la mitad del diámetro de la papila óptica. Se produce ceguera en un 5 % de los que sufren la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen la edad mayor de 65 años, antecedentes familiares, ascendencia afroamericana, diabetes, miopía e hipertensión ocular (presión intraocular [PIO] ≥?21 mm Hg). No todas las personas con glaucoma primario de ángulo abierto tienen una PIO elevada, por lo que ya no se recomienda la tonometría para la detección sistemática. El diagnóstico del aumento de tamaño de la papila es variable, incluso entre los expertos, y los beneficios del tratamiento, que puede producir cataratas, no están claros. Para la asistencia clínica son importantes herramientas la atención a los factores de riesgo y la remisión al oftalmólogo. Véanse las técnicas de exploración en las páginas 221-232. Busque opacidad del cristalino (cataratas), manchas en la mácula, variaciones en la pigmentación retiniana, hemorragia o exudado subretinianos (degeneración macular), y cambios de color y de tamaño de la papila óptica (glaucoma). Pérdida auditiva. Más de un tercio de los adultos mayores de 65 años tienen déficits auditivos detectables, que contribuyen a su aislamiento emocional y social38. Estas pérdidas pueden pasar inadvertidas. A diferencia de los requisitos de visión para conducir vehículos, no hay ningún mandato que exija la realización de pruebas generales de oído, y muchas personas mayores evitan usar audífonos. El U.S. Preventive Task Force recomienda la detección sistemática a partir de los 50 años de edad38. Los cuestionarios y los otoscopios de mano son útiles para la detección sistemática periódica. La prueba clínica del «susurro», el roce de los dedos o el uso del diapasón resultan menos sensibles. Los grupos de riesgo los constituyen las personas con antecedentes de sordera congénita o familiar, sífilis, rubéola, meningitis o exposición a grados peligrosos de ruido en el trabajo o en el campo de batalla. Salud bucal. Los médicos deben ser parte activa en la promoción de la salud bucal: hasta la mitad de los niños de 5 a 17 años de edad presenta de una a ocho caries, y en promedio los adultos
estadounidenses tienen caries, ausencia o empaste de 10 a 17 piezas dentales39. La prevalencia de la gingivitis y de la enfermedad periodontal en los adultos es del 50 % y el 80 %, respectivamente. En Estados Unidos, más de la mitad de los mayores de 65 años no tienen ningún diente. La detección sistemática efectiva comienza por una meticulosa exploración de a boca. Inspeccione si hay caries o piezas que se muevan, inflamación de las encías o signos de enfermedad periodontal (sangrado, pus, recesión gingival y mal aliento). Inspeccione las mucosas, el paladar, el suelo de la boca y las superficies de la lengua en busca de úlceras o leucoplasia, signos precursores de cáncer bucal y de infección por VIH. Para mejorar la salud bucal, aconseje a los pacientes que adopten medidas higiénicas diarias. El uso de dentífricos con flúor reduce la caries, y el cepillado y el hilo dental retrasan la enfermedad periodontal al eliminar la placa bacteriana. Anime a los pacientes a acudir al dentista al menos una vez al año para beneficiarse de una asistencia preventiva más especializada, por ejemplo limpieza del sarro, curetaje y aplicación tópica de flúor. La alimentación, el tabaco y el consumo de alcohol, los cambios del flujo salival por la medicación y el uso correcto de las prótesis también deben abordarse. Como ocurre con los niños, los adultos deben evitar el aporte excesivo de alimentos con un alto contenido de azúcares refinados, como la sacarosa, que aumentan la adherencia y la colonización de bacterias productoras de caries. Debe evitarse el consumo de productos de tabaco y de alcohol en exceso, que son los principales factores de riesgo para los cánceres bucales. La saliva limpia y lubrica la boca. Muchos medicamentos reducen el flujo salival, Con lo cual aumenta el riesgo de caries, mucositis y enfermedad gingival por xerostomía, sobre todo en los ancianos. Recomiende que se quiten y limpien las prótesis dentales cada noche, con el objetivo de disminuir la placa bacteriana y el riesgo de mal olor. El masaje regular de las encías alivia las molestias y la presión que ejercen las prótesis sobre el tejido blando subyacente.
Anatomía, fisiología y técnicas de exploración LA CABEZA Anatomía y fisiología Las regiones de la cabeza toman su nombre de los huesos del cráneo subyacentes, por ejemplo la región frontal. El conocimiento de la anatomía ayuda a localizar y describir los signos físicos. Cerca de la mandíbula hay dos glándulas salivales pares: la glándula parótida, superficial y posterior a la mandíbula (visible y palpable cuando está aumentada de tamaño), y la glándula submandibular, situada en profundidad a la mandíbula. Esta última se palpa arqueando y presionando la lengua contra los incisivos inferiores. La cara lobulillar puede palparse a menudo sobre el músculo tenso. Los orificios de los conductos parotídeos y submandibulares son visibles dentro de la cavidad bucal (v. pág. 244).
La arteria temporal superficial sube justo por delante de la oreja, donde es fácilmente palpable. El trayecto tortuoso de una de sus ramas puede seguirse hasta la frente en muchas personas sanas, sobre todo delgadas y ancianas. Técnicas de exploración Como las anomalías ocultas por el cabello pueden pasar fácilmente inadvertidas, pregunte al paciente si ha notado algo raro en el cuero cabelludo o en el cabello. Si detecta un postizo o una peluca, pida al paciente que se lo quite. Explore: El cabello. Observe la cantidad, la distribución, la textura y cualquier patrón de caída. Puede que vea escamas sueltas de caspa. En el hipertiroidismo el cabello es fino; en el hipotiroidismo es tosco. Unos gránulos blancos ovalados y diminutos pegados a los cabellos pueden ser liendres (huevos de piojos). El cuero cabelludo. Separe el cabello por varios lugares y busque si hay descamación, bultos, nevos u otras lesiones. Busque eritema y descamación que pueden indicar dermatitis seborreica o psoriasis; bultos blandos que pueden ser quistes sebáceos (lobanillos); nevos pigmentados. El cráneo. Observe el tamaño general y el contorno del cráneo. Advierta cualquier deformidad, depresión, bulto o zona dolorosa. Aprenda a reconocer las irregularidades del cráneo normal, por ejemplo cerca de las líneas de sutura entre los huesos parietal y occipital.
El aumento de tamaño del cráneo puede denotar hidrocefalia o enfermedad de Paget de los huesos. Después de un traumatismo puede encontrarse dolor a la palpación o escalones. La cara. Observe la expresión y el contorno facial, la simetría, los movimientos involuntarios, el edema y si hay bultos. Véanse algunas caras patognomónicas en la tabla 7-5 (pág. 264). La piel. Observe la piel y fíjese en su color, pigmentación, textura, grosor, distribución del vello y cualquier lesión. El acné se observa en muchos adolescentes. El hirsutismo (vello facial excesivo) se produce en algunas mujeres con síndrome de poliquistosis ovárica.
LOS OJOS Anatomía y fisiología Identifique las estructuras que se señalan en la imagen de la derecha. Recuerde que el párpado superior cubre parte del iris, pero normalmente no tapa la pupila. La abertura entre los párpados se denomina hendidura (fisura) palpebral. La esclerótica, blanca, puede tener un ligero color beige en su periferia. No confunda este color con el de la ictericia, que es un amarillo más profundo.
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente con dos componentes fácilmente visibles. La conjuntiva bulbar cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se adhiere de manera laxa al tejido subyacente. Se reúne con la córnea en el limbo. La conjuntiva palpebral tapiza los párpados. Las dos partes de la conjuntiva se juntan en un receso plegado que permite el movimiento del globo ocular. Dentro de los párpados hay unas franjas duras de tejido conectivo llamadas láminas tarsales o palpebrales. Cada lámina contiene una hilera paralela de glándulas de Meibomio, que se abren en el borde palpebral. El músculo elevador del párpado, que levanta el párpado superior, está inervado por
el nervio oculomotor o III par craneal. El músculo liso, inervado por el sistema nervioso simpático, también contribuye a la elevación del párpado.
La conjuntiva y la córnea están protegidas de la sequedad por una película de líquido lagrimal, que inhibe el crecimiento microbiano y confiere una superficie óptica lisa a la córnea. Este líquido proviene de las glándulas de Meibomio, las glándulas conjuntivales y la glándula lagrimal. La glándula lagrimal se encuentra casi por completo dentro de la órbita ósea, por encima y por fuera del globo ocular. El líquido lagrimal se dispersa por el ojo y drena en su cara interna por dos orificios diminutos llamados puntos lagrimales. La lágrima pasa después al saco lagrimal y desemboca en la nariz por el conducto nasolagrimal. Puede descubrir con facilidad el punto sobre una pequeña elevación de la cara interna del párpado inferior. El saco lagrimal se aloja en una pequeña depresión en el interior de la órbita ósea y no puede verse.
El globo ocular es una estructura esférica que enfoca la luz en los elementos neurosensoriales de la retina. Los músculos del iris controlan el tamaño pupilar. Los músculos del cuerpo ciliar controlan el espesor del cristalino y permiten que el ojo enfoque los objetos situados en la cercanía o en la lejanía. Un líquido claro, llamado humor acuoso, llena las cámaras anterior y posterior del ojo. El humor acuoso está producido por el cuerpo ciliar, circula desde la cámara posterior hasta la anterior a través de la pupila y drena por el conducto de Schlemm. Este sistema circulatorio ayuda a controlar la presión intraocular.
CIRCULACIÓN DEL HUMOR ACUOSO
SECCIÓN TRANSVERSAL DEL OJO DERECHO QUE MUESTRA UNA PARTE DE FONDO QUE SUELE VERSE CON EL OFTALMOSCOPIO
La parte posterior del ojo que se ve con el oftalmoscopio suele denominarse fondo de ojo. Las estructuras que incluye son la retina, la coroides, la fóvea, la mácula, la papila óptica y los vasos de la retina. El nervio óptico, con los vasos de la retina, entra en el globo ocular por la cara posterior. Puede descubrir con el oftalmoscopio este nervio en la papila óptica. Por fuera y ligeramente por debajo de la papila hay una pequeña depresión en la superficie de la retina que marca el punto de la visión central. En torno a él hay una zona circular oscura llamada fóvea. La mácula (denominada así por tratarse de una mancha micros-cópica amarilla), aproximadamente circular, rodea la fóvea pero no
tiene unos márgenes nítidos. Normalmente no puede verse el cuerpo vítreo, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular por detrás del cristalino y ayuda a mantener la forma del ojo. Campos visuales. El campo visual es toda la zona que el ojo ve cuando mira a un punto central. Convencionalmente los campos visuales se representan con círculos a partir del punto visual del paciente. El centro del círculo es el foco de la mirada. La circunferencia es de 90° a partir de la línea de la mirada. Cada campo visual, mostrado aquí por las áreas blancas, se divide en cuadrantes. Observe que los campos se extienden más por las caras temporales. Los campos visuales normalmente están limitados por arriba por las cejas, por abajo por los pómulos y medialmente por la nariz. La falta de receptores retinianos en la papila óptica produce una mancha ciega ovalada en el campo normal de cada ojo, situada en el campo temporal a 15° de la línea de la mirada.
Cuando una persona utiliza los dos ojos, ambos campos visuales se solapan en una zona de visión binocular. A los lados, la visión es monocular.
Vías visuales. Para ver una imagen, la luz reflejada por ella debe atravesar la pupila y enfocarse en las neuronas sensoriales de la retina. La imagen proyectada ahí está invertida de arriba abajo y de
izquierda a derecha. Por eso, la imagen del campo visual nasal superior incide en el cuadrante temporal inferior de la retina.
Los impulsos nerviosos, estimulados por la luz, son conducidos a través de la retina, el nervio óptico y la cintilla óptica de cada lado, y finalmente por un tracto curvo llamado radiación óptica.Ésta termina en la corteza visual, una parte del lóbulo occipital. Reacciones pupilares. El tamaño de la pupila cambia en respuesta a la luz y al esfuerzo que supone enfocar un objeto cercano. Reflejo fotomotor (reacción a la luz). Un rayo de luz que ilumine la retina determinará una constricción de la pupila tanto de ese ojo, que se conoce como reflejo fotomotor directo, como del ojo contralateral, el reflejo consensual. Las vías sensoriales iniciales se parecen a las descritas para la visión: retina, nervio óptico y cintilla óptica. Las vías divergen en el mesencéfalo, de tal manera que los impulsos son transmitidos por el nervio oculomotor (III par craneal) hasta los músculos constrictores del iris de cada ojo.
Reflejo de cerca. Cuando una persona desvía la mirada de un objeto lejano hacia otro cercano, las pupilas se contraen. Esta respuesta, como la reacción a la luz, está mediada por el nervio oculomotor (III par craneal). Coincidiendo con esta reacción pupilar, aunque sin formar parte de ella, se producen 1) una convergencia de los ojos, un movimiento extraocular, y 2) una acomodación o aumento de la convexidad de los cristalinos causado por la contracción de los músculos ciliares. Este cambio en la forma de los cristalinos hace que se enfoquen los objetos cercanos, pero no resulta visible para el explorador.
Inervación autónoma de los ojos. Las fibras que viajan en el nervio oculomotor (III par craneal) y producen la constricción pupilar forman parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también está inervado por fibras simpáticas. Cuando se estimulan estas fibras, se dilata la pupila y se eleva ligeramente el párpado superior, como cuando se siente miedo. La vía simpática comienza en el hipotálamo y baja por el tronco del encéfalo y por la médula cervical hasta el cuello. Desde ahí sigue hasta la órbita acompañando a la arteria carótida o a sus ramas. Cualquier lesión en esta vía puede alterar los efectos simpáticos que dilatan la pupila.
VÍAS VISUALES DESDE LA RETINA HASTA LA CORTEZA VISUAL
Movimientos extraoculares La acción coordinada de seis músculos, los cuatro rectos y los dos oblicuos, controla los movimientos oculares. Puede explorar la función de cada músculo y del nervio correspondiente pidiendo al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese músculo. Hay seis direcciones cardinales, señaladas con líneas en la imagen siguiente. Cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, por ejemplo, el músculo recto inferior derecho (III par craneal) es el principal encargado del movimiento del ojo derecho, mientras que el músculo oblicuo superior izquierdo (IV par craneal) es el principal causante del movimiento del ojo izquierdo. Si se paraliza alguno de estos músculos, el ojo se desviará de la posición normal en esa dirección de la mirada, y no se observará conjugación o paralelismo.
DIRECCIONES CARDINALES DE LA MIRADA
Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración
Agudeza visual. Para verificar la agudeza visual, utilice las cartas de Snellen, si es posible, con una buena iluminación. El paciente debe estar a 6 m de los optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta (para evitar que mire a través de los dedos) y que lea la línea más pequeña posible. Si le persuade para que lo intente con la siguiente línea, puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo más grande, deberá acercarse; observe la distancia. Determine la línea con la letra más pequeña en la cual el paciente reconozca más de la mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esa línea, junto con el uso de gafas, si procede. La agudeza visual se expresa como dos números (p. ej., 20/30): el primero indica la distancia del paciente respecto a la carta y el segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de optotipos. Una visión de 20/200 significa que el paciente puede leer a 6 m (20 pies) la letra impresa que una persona con visión normal puede leer a 60 m (200 pies). Cuanto mayor sea el segundo número, peor es la visión. «20/40 corregida» significa que el paciente puede leer la línea a 12 m (40 pies) con anteojos (corrección). La miopía es el deterioro de la visión lejana. La exploración de la visión cercana con cartas de mano especiales ayuda a saber si los pacientes mayores de 40 años necesitan gafas de lectura o bifocales. Estas cartas también sirven para comprobar la agudeza visual a la cabecera de la cama. Son parecidas a las cartas de Snellen y se colocan a 35 cm de los ojos del paciente. Sin embargo, puede dejar que el paciente las coloque a la distancia que desee. La presbicia es un deterioro de la visión cercana que se observa en las personas de mediana edad y ancianas. Los pacientes con presbicia suelen ver mejor los optotipos al alejarlos.
Si no dispone de cartas de optotipos, explore la agudeza visual con cualquier texto impreso. Si un paciente no puede leer ni siquiera las letras más grandes, pruebe si es capaz de distinguir cuántos dedos le muestra y de ver una luz (p. ej., un destello) en la oscuridad. En Estados Unidos suele considerarse a una persona como legalmente ciega si la visión del mejor ojo, corregida con gafas, es de 20/200 o menos. La ceguera legal también se establece por una constricción del campo visual a 20° o menos en el mejor ojo. Exploración de los campos visuales por confrontación. La prueba de confrontación de los campos visuales es una valiosa técnica para la detección precoz de lesiones en las vías visuales anterior y posterior. Estudios recientes recomiendan combinar dos pruebas para conseguir los mejores resultados: la prueba estática de movimiento de los dedos y la prueba cinética del punto rojo40,41. La sensibilidad y la especificidad de las dos pruebas en comparación con la perimetría automatizada son del 78 % y el 90 %; la precisión diagnóstica mejora con la mayor densidad y gravedad de los defectos del campo visual, con independencia del diagnóstico40.
Los pacientes con defectos del campo visual deberían ser remitidos para una evaluación adicional. Las causas de las alteraciones en la vía anterior son el glaucoma, la neuropatía óptica, la neuritis óptica y el glioma. Las alteraciones de la vía posterior se producen en el ictus y en los tumores quiasmáticos. Los defectos de los campos visuales temporales completos o parciales son: Hemianopsia homónima
Hemianopsia bitemporal
Defectos cuadrantanópsicos
Prueba estática de movimiento de los dedos. Imagine que los campos visuales se proyectan sobre un recipiente de cristal alrededor de la cabeza del paciente, con la base del recipiente delante suyo. Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras mantiene la mirada del paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm de las orejas del paciente. Mueva dos dedos al mismo tiempo e inclínelos ligeramente hacia delante, curvándolos hacia dentro por la superficie imaginaria del recipiente y hacia la línea de visión central. En cada posición, pida al paciente que le avise tan pronto como vea el movimiento del dedo. Basándose en ello, establezca el alcance lateral máximo de los campos visuales monoculares izquierdo y derecho. Puesto que sus dedos siguen en el plano horizontal a nivel de las orejas del paciente, incluirá parte de los cuadrantes superior e inferior. Repase estos patrones en la tabla 7-6 (pág. 265). Análisis complementarios. Si descubre algún defecto, trate de establecer sus límites. Explore cada ojo por separado. Si sospecha un defecto temporal del campo visual izquierdo, por ejemplo, pida al paciente que se tape el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente a su ojo opuesto. Entonces des-place los dedos moviéndolos desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión, observando en qué momento empieza la respuesta del paciente. Repítalo en varios planos para definir el límite. Si repetidamente el paciente no logra ver los dedos con el ojo izquierdo hasta que han cruzado la línea de la mirada, hay una hemianopsia temporal izquierda. Ésta se representa desde el punto de visión del paciente.
IZQUIERDA
Así puede establecerse una hemianopsia homónima izquierda.
DERECHA
IZQUIERDA
DERECHA
Un defecto temporal en el campo visual de un ojo hace pensar en un defecto nasal del otro. Para verificar esta hipótesis, explore el otro ojo de la misma manera, desplazándose de nuevo desde la zona prevista del defecto hacia otra de mejor visión. Prueba cinética del punto rojo. Mirando al paciente, mueva hacia dentro un alfiler de cabeza roja de 5 mm desde el límite cada cuadrante por la línea que corta los meridianos horizontal y vertical. Pida al paciente que le indique en qué momento ve el punto rojo. El aumento de la mancha ciega se produce en trastornos que afectan al nervio óptico, como el glaucoma, la neuritis óptica y el papiledema18. Posición y alineación de los ojos. Colóquese frente al paciente y explore la posición y el alineamiento de sus ojos. Si parece que uno o los dos ojos protruyen, explórelos desde arriba (v. pág. 254). Desviación interna o externa de los ojos; protrusión anormal en la enfermedad de Graves y en los tumores oculares. Cejas. Inspeccione las cejas, observando su cantidad y distribución, y cualquier posible descamación de la piel subyacente. Descamación en la dermatitis seborreica; escasez lateral en el hipotiroidismo. Párpados. Observe la posición de los párpados con relación a los globos oculares. Inspeccione todo lo siguiente: Véanse las variaciones y anomalías de los párpados en la tabla 7-7 (pág. 266). Amplitude de la hendidura palpebral. Hendiduras palpebrales con oblicuidad superior en el síndrome de Down. Edema de los párpados. Bordes palpebrales inflamados y eritematosos en la blefaritis, a menudo con costras. Color de los párpados. Lesiones. Estado y dirección de las pestañas. Idoneidad con los párpados cerrados. Compruébelo sobre todo si le parece que los ojos sobresalen en exceso, si hay parálisis facial o si el paciente está inconsciente. La incapacidad de cerrar los párpados expone a las córneas a un serio daño. Aparato lagrimal. Inspeccione brevemente las regiones de la glándula y del saco lagrimal por si presentan inflamación. Compruebe si hay lagrimeo o sequedad excesivos de los ojos. Para evaluar la sequedad puede ser necesaria una prueba especial realizada por un oftalmólogo. Para evaluar la obstrucción del conducto
nasolagrimal, véase la página 254. Véanse los bultos y tumefacciones en los ojos y su alrededor en la tabla 7-8 (pág. 267). El lagrimeo excesivo puede obedecer a un aumento en la producción o a una alteración en el drenaje de las lágrimas. En el primer caso, las causas incluyen la inflamación conjuntival y la irritación corneal; en el segundo, el ectropión (pág. 266) y la obstrucción del conducto nasolagrimal. La sequedad puede ocurrir por un trastorno de la secreción en el síndrome de Sjögren. Conjuntiva y esclerótica. Pida al paciente que mire hacia arriba mientras le desciende los dos párpados inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva. Inspeccione el color de la esclerótica y de la conjuntiva palpebral, y observe el patrón vascular sobre el fondo escleral blanco. Busque posibles nódulos o inflamación.
Si necesita una visión más amplia del ojo, apoye el pulgar y el índice sobre los huesos de los pómulos y de las cejas, respectivamente, y separe los párpados. Pida al paciente que mire a cada lado y hacia abajo. Esta técnica ofrece una buena visión de la esclerótica y de la conjuntiva bulbar, pero no de la conjuntiva palpebral del párpado superior. Para este fin, deberá evertir el párpado (v. págs. 254-255).
La esclerótica amarilla indica ictericia. El enrojecimiento local se debe a una epiescleritis nodular, que también se observa en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso.
Para comparación, véase el ojo rojo en la tabla 7-3 (pág. 262). Córnea y cristalino. Con una iluminación oblicua, inspeccione si hay opacidades en la córnea de cada ojo y observe cualquier opacidad en el cristalino que pueda verse a través de la pupila. Véanse las opacidades de la córnea y del cristalino en la tabla 7-9 (pág. 268). Iris. Al mismo tiempo, inspeccione cada iris. La trama debe estar bien definida. Si la luz incide directamente por la cara temporal, explore si hay una sombra semilunar en el lado medial. Como el iris suele ser bastante plano y forma un ángulo relativamente abierto con la córnea, esta iluminación no produce sombras.
A veces el iris se abomba más de lo normal en el plano anterior, formando un ángulo muy estrecho con la córnea. En tal caso, la luz produce una sombra semilunar. Este ángulo cerrado aumenta el riesgo de glaucoma de ángulo cerrado agudo; un incremento repentino de la PIO cuando se obstruye el drenaje del humor acuoso. En el glaucoma de ángulo abierto, la forma habitual del glaucoma, se mantiene la relación espacial normal entre el iris y la córnea, y el iris se ilumina por completo. Pupilas. Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si son grandes (> 5 mm), pequeñas (< 3 mm) o desiguales (anisocóricas), mídalas. Utilice una tarjeta con círculos negros de distintos tamaños para medir las pupilas. La miosis se refiere a la constricción de las pupilas, y la midriasis a su dilatación.
Se observa anisocoria simple, o una diferencia en el tamaño de la pupila de 0,4 mm o más, en aproximadamente el 35 % de los sujetos sanos. Si los reflejos pupilares son normales, la anisocoria se considera benigna41. Compárese la anisocoria benigna con el síndrome de Horner, la parálisis del nervio oculomotor y la pupila tónica. Véanse las anomalías pupilares en la tabla 7-10 (pág. 269). Compruebe el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. La mirada remota y la iluminación oblicua ayudan a impedir el reflejo de cerca. Busque: El reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo). El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral).
Oscurezca siempre la habitación y utilice una luz brillante antes de concluir que falta el reflejo fotomotor. Si el reflejo fotomotor está alterado o resulta dudoso, explore el reflejo de cerca (reflejo de acomodación o también llamado fotomotor) con la luz ambiental. Si se explora cada ojo por separado es más fácil concentrarse en la respuesta pupilar, sin distraerse por el movimiento extraocular. Coloque un dedo o un lápiz a unos 10 cm de los ojos del paciente. Pídale que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Busque la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana. El análisis del reflejo de cerca ayuda al diagnóstico de pupila de Argyll Robertson y de pupila tónica (de Adie) (pág. 269). Músculos extraoculares. Colocándose a unos 60 cm frente al paciente, ilumine sus ojos y pídale que mire a la luz. Inspeccione los reflejos corneales. Deben verse ligeramente nasales respecto al centro de las pupilas. La asimetría de los reflejos corneales indica una desviación del alineamiento ocular normal. Un reflejo luminoso temporal en la córnea, por ejemplo, indica una desviación nasal de ese ojo.
La prueba de oclusión-desoclusión puede revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura, que no se descubre de otra forma (v. pág. 270). Ahora, evalúe los movimientos extraoculares: Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección, o posible desviación de la normalidad. Véase la desconjugación de la mirada en la tabla 7-11 (pág. 270). Nistagmo, una sutil oscilación rítmica de los ojos. La observación de unas cuantas sacudidas de nistagmo con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, lleve de nuevo el dedo al campo de la visión binocular y compruébelo otra vez. El nistagmo mantenido dentro del campo binocular de visión se observa en varios trastornos neurológicos. Véase la tabla 17-7 (págs. 755-756). Asinergia oculopalpebral conforme los ojos se desplazan de arriba abajo.
En la asinergia oculopalpebral del hipertiroidismo se ve un ribete de esclerótica por encima del iris al desplazar la mirada hacia abajo. Para explorar los seis movimientos extraoculares, pida al paciente que siga su dedo o un lápiz mientras lo va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Trace una H amplia en el aire y lleve la mirada del paciente 1) hasta el extremo derecho; 2) hacia la derecha y arriba, y 3) hacia la derecha y abajo; luego, 4) sin hacer ninguna pausa en el centro, hasta el extremo izquierdo; 5) hacia la izquierda y arriba, y 6) hacia la izquierda y abajo. Haga una pausa durante la mirada hacia arriba y al lado para detectar si hay nistagmo. Desplace el dedo o el lápiz a una distancia que resulte cómoda al paciente. Como las personas de mediana edad y ancianas tienen más dificultades para enfocar los objetos de cerca, la distancia ha de ser mayor que para los jóvenes. Algunos pacientes mueven la cabeza para seguir el dedo. Si es necesario, sujete la cabeza en posición correcta, en la línea media.
Si sospecha una asinergia oculopalpebral o hipertiroidismo, pida al paciente que de nuevo siga su dedo mientras lo desplaza lentamente por la línea media de arriba a bajo. El párpado se superpondrá ligeramente sobre el iris durante este movimiento. En la parálisis del VI par craneal, que a continuación se ilustra, los ojos tienen una mirada lateral derecha conjugada, pero no cuando miran hacia la izquierda.
MIRA DA A LA EDRECHA
MIRA DA A LA IZQUIERDA
Observe el ribete de esclerótica del exoftalmos, una protrusión anómala del globo ocular en el hipertiroidismo, que produce la mirada frontal característica «de sobresalto». Si es unilateral, considere la posibilidad de que se trate de un tumor orbitario o de una hemorragia retrobulbar debida a un traumatismo. Por último, compruebe la convergencia. Pida al paciente que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente de la nariz. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que se encuentra a unos 5 cm a 8 cm de la nariz.
CONVERGENCIA
Mala convergencia en el hipertiroidismo. Oftalmoscopia. En la asistencia sanitaria general se exploran los ojos de los pacientes sin dilatar las pupilas. Por eso, su visión de las estructuras posteriores de la retina será limitada. Para ver las
estructuras más periféricas, evaluar bien la mácula o investigar una ceguera inexplicada, los oftalmólogos dilatan las pupilas con colirios midriáticos, salvo si hay alguna contra indicación.
Al principio parece difícil utilizar el oftalmoscopio y ver el fondo de ojo. Con paciencia y tras ejercitar una técnica correcta, el fondo acaba viéndose y usted será capaz de explorar estructuras esenciales, como la papila óptica y los vasos de la retina. Quítese las gafas, excepto si tiene una notable miopía o un astigmatismo intenso. (No obstante, si los defectos de refracción del paciente le dificultan el enfoque del fondo, puede resultarle más fácil con las gafas puestas.) Repase los componentes del oftalmoscopio que se indican en la imagen. Siga luego los pasos para utilizarlo y su pericia para esta exploración irá mejorando con el tiempo. Las contraindicaciones de los colirios midriáticos incluyen: 1) lesiones craneales y coma, en los cuales resulta esencial la observación seriada de los reflejos pupilares, y 2) sospecha de glaucoma de ángulo cerrado. Pasos para utilizar el oftalmoscopio
Oscurezca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz grande y redondo de luz blanca*. Ilumínese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo deseado y la carga eléctrica del oftalmoscopio. Gire el disco de la lente hasta 0 dioptrías (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o diverger la luz). Con este ajuste, la lente no converge ni diverge la luz. Mantenga el dedo sobre el borde del disco para poder girarlo y enfocar la lente cuando explore el fondo de ojo. Sujete el oftalmoscopio con la mano derecha para explorar con su ojo derecho el ojo derecho del paciente, y con la mano izquierda para explorar con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente. Así no le estorbará la nariz del paciente y dispondrá de más movilidad, así como de un campo de visión más cercano para visualizar el fondo. Al principio le costará utilizar su ojo no dominante, pero esta dificultad desaparecerá con la práctica.
Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna de su órbita ósea, con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la vertical. Compruebe que puede ver con claridad a través de la abertura. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba por encima de su hombro, a un punto situado en la pared. Colóquese a unos 40 cm del paciente, con una angulación de 15° lateral a la línea de visión del enfermo. Dirija el haz de luz a la pupila y busque el brillo naranja en la pupila, o reflejo rojo. Observe cualquier opacidad que interrumpa el reflejo rojo.
EXPLORADOR CON UN ÁNGULO DE 15° RESPECTO A LA LÍNEA DE VISIÓN DEL PACIENTE PARA VER EL REFLEJO ROJO
Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre la ceja del paciente. (Esta técnica le ayuda a mantenerse firme, pero no es esencial.) Con el haz luminoso enfocado en el reflejo rojo, acérquese con el oftalmoscopio hacia la pupila, conservando el ángulo de 15°, hasta que esté muy cerca o casi tocando las pestañas del paciente. Trate de mantener los dos ojos abiertos y relajados, como si estuviera mirando a la lejanía, para reducir al mínimo cualquier borrosidad fluctuante que pudiera surgir mientras sus ojos tratan de acomodarse. Necesitará reducir el brillo del haz de luz para que la exploración resulte más cómoda al paciente, evitar el hipus (espasmo de la pupila) y mejorar sus observaciones. * Algunos médicos prefieren utilizar el haz redondo y grande para las pupilas de gran tamaño, y el haz redondo y pequeño para las pequeñas. Los demás haces rara vez se utilizan. El haz con forma de ranura sirve, en ocasiones, para evaluar elevaciones y concavidades de la retina, el haz verde (o exento de rojo) para detectar pequeñas lesiones de color rojo, y la rejilla para hacer mediciones. Ignore las tres últimas luces y practique con el haz blanco redondo bien grande como pequeño.
La ausencia de reflejo rojo indica una opacidad del cristalino (cataratas) o posiblemente del vítreo. Más raramente, la retina desprendida o, en el caso de los niños, los retinoblastomas, pueden enmascarar este reflejo. No se deje engañar por un ojo artificial, que no tiene reflejo rojo.
Ahora ya está preparado para explorar la papila óptica y la retina. Debería estar viendo la papila óptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento o rosa cremoso que puede llenar todo el campo visual. El oftalmoscopio aumenta la imagen de la retina normal unas 15 veces y la del iris normal unas cuatro veces. La papila óptica mide realmente en torno a 1,5 mm. Siga los siguientes pasos para completar este importante apartado de la exploración física. Cuando se ha extirpado el cristalino quirúrgicamente, su efecto de aumento desaparece. Las estructuras de la retina aparecen entonces mucho más pequeñas de lo habitual y puede verse una extensión bastante mayor del fondo. En un defecto de refracción, los rayos de luz lejanos no se enfocan en la retina. En la miopía se enfocan por delante de la retina y en la hipermetropía por detrás. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen más grandes de lo normal. Véanse las variaciones normales de la papila óptica en la tabla 7-12 (pág. 271), y las anomalías de la papila óptica en la tabla 7-13 (pág. 272). Un aumento de tamaño de la excavación indica un glaucoma de ángulo abierto crónico.
PAPILEDEMA
Las pulsaciones venosas espontáneas se pierden con la presión intracraneal elevada (por encima de 190 mm de agua20), q que cambia el gradiente de presión entre la presión del líquido cefalorraquídeo y la presión del pulso intraocular en la papila óptica42,43. Véanse las arterias retinianas y los cruces arteriovenosos normales y en la hipertensión en la tabla 7-14 (pág. 273); las manchas rojas y las estrías en el fondo de ojo en la tabla 7-15 (pág. 274); el fondo de ojo normal y en la retinopatía hipertensiva en la tabla 7-16 (pág. 275); el fondo de ojo en la retinopatía diabética en la tabla 7-17 (pág. 276), y las manchas de color claro en el fondo de ojo en la tabla 7-18 (pág. 277).
MANCHAS ALGODONOSAS
Observe las manchas irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, que se sitúan a 1 y 2 diámetros del tamaño de la papila. Cada uno mide aproximadamente el 25 % del diámetro de la papila óptica. Pasos para explorar la papila óptica y la retina
La papila óptica En primer lugar, localice la papila óptica. Busque la estructura naranja amarillenta y redonda descrita seguidamente. Si al principio no la ve, siga uno de los vasos sanguíneos hasta el centro. Puede saber cuál es la dirección central observando los ángulos de ramificación de los vasos; el vaso se va agrandando en cada confluencia de las ramas a medida que se acerca a la papila.
Ahora, enfoque nítidamente la papila óptica regulando la lente del oftalmoscopio. Si usted y el paciente no sufren defectos de refracción, la retina debería enfocarse con 0 dioptrías. Si las estructuras aparecen borrosas, gire el disco de la lente hasta que encuentre el enfoque más nítido. Por ejemplo, si el paciente es miope (visión borrosa de lejos), gire el disco de la lente en sentido antihorario hasta las dioptrías negativas; si el paciente es hipermétrope (visión borrosa de cerca), haga el movimiento contrario hacia las dioptrías positivas. Puede corregir su propio defecto de refracción de la misma manera. Inspeccione la papila óptica. Observe las siguientes características:
Nitidez o claridad del contorno papilar. La porción nasal del borde papilar puede estar algo borrosa en condiciones normales. Color de la papila, que suele ser naranja amarillento o rosa cremoso. A veces se ven unas semilunas blancas o pigmentadas que forman un anillo; se trata de un hallazgo normal. Tamaño de la excavación fisiológica central, si existe. Suele ser blanca amarillenta. El diámetro horizontal en general es menor que la mitad del diámetro horizontal de la papila. Simetría comparativa de los ojos y hallazgos en el fondo de ojo. Detección del papiledema. El papiledema se refiere a la tumefacción de la papila óptica y la protrusión anterior de la excavación fisiológica. El incremento de la presión intracraneal se transmite al nervio óptico y produce estasis del flujo axoplásmico, edema intraaxonal y tumefacción de la cabeza del nervio óptico. El papiledema suele indicar trastornos graves del encéfalo, como meningitis, hemorragia subaracnoidea, traumatismos o masas, por lo que la búsqueda de este importante signo es una prioridad en todas las exploraciones del fondo de ojo. Explore el fondo de ojo en busca de pulsaciones venosas espontáneas, variaciones rítmicas en el calibre de las venas retinianas a medida que atraviesan el fondo (más estrechas en sístole y más amplias en diástole), presentes en el 90 % de las personas sanas. La retina: arterias, venas, fóvea y mácula Inspeccione la retina, incluyendo las arterias y las venas que se extienden hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas basándose en las siguientes características.
Siga los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones, observando sus tamaños relativos y las características de los cruces arteriovenosos. Identifique cualquier lesión de la retina circundante y observe su tamaño, forma, color y distribución. Cuando explore la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio como una unidad, utilizando la pupila del paciente como punto imaginario de apoyo. Al principio puede perder la visión de la retina porque la luz se saldrá de la pupila. Con la práctica, mejorará. Las lesiones de la retina pueden medirse en función de los «diámetros papilares» con respecto a la papila óptica.
OJO IZQUIERDO
Inspeccione la fóvea y la mácula circundante. Dirija el haz de luz lateralmente o pida al paciente que mire directamente a la luz. En las personas jóvenes, el diminuto reflejo brillante del centro de la fóvea le servirá de guía. Los reflejos luminosos trémulos en la región macular son frecuentes.
OJO IZQUIERDO
Inspeccione las estructuras anteriores. Busque opacidades en el cuerpo vítreo o el cristalino. Gire progresivamente el disco de la lente hasta dioptrías en torno a + 10 o + 12, lo cual le permitirá enfocar las estructuras anteriores del ojo.
La degeneración macular es una causa importante de mala visión central en los ancianos. Sus tipos incluyen la degeneración seca atrófica (más frecuente, pero menos grave) y la húmeda exudativa, o neovascular. Los detritos celulares no digeridos, llamados drusas, pueden ser duros y claramente delimitados, como se ve a continuación, o blandos y confluyentes con una pigmentación anómala (pág. 277).
Imagen de: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Las moscas volantes del vítreo pueden verse como manchas o franjas oscuras entre el fondo de ojo y el cristalino. Las cataratas son opacidades del cristalino (pág. 268).
LOS OÍDOS Anatomía y fisiología El oído posee tres compartimentos: oído externo, oído medio y oído interno. El oído externo. El oído externo está formado por el pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo. El pabellón (aurícula) se compone fundamentalmente de cartílago cubierto de piel, y posee una consistencia firme y elástica. La cresta externa curva y prominente se llama hélix. Paralela y anterior al hélix hay otra prominencia curva, llamada antihélix. En la parte inferior se encuentra la proyección carnosa llamada lóbulo de la oreja. El conducto auditivo externo se abre detrás del trago, una protuberancia nodular que apunta hacia atrás y cubre la entrada del conducto. El conducto auditivo se incurva hacia dentro y mide unos 24 mm. La porción externa está rodeada de cartílago. La piel de esta porción tiene vello y glándulas, que producen cerumen. La porción interna del conducto está rodeada de hueso y revestida de una piel fina y lampiña. La presión sobre esta última zona produce dolor, algo que debe recordarse al explorar el oído. Al final del conducto auditivo se encuentra la membrana timpánica lateral, o tímpano, que establece el límite lateral del oído externo. El oído externo capta ondas sonoras que transmite al oído medio y al oído interno.
Por detrás y por debajo del conducto auditivo se encuentra la porción mastoidea del hueso temporal. La parte más baja de este hueso, la apófisis mastoides, se palpa detrás del lóbulo. El oído medio. En el oído medio, lleno de aire, los huesecillos (el martillo, el yunque y el estribo) transforman las vibraciones sonoras en ondas mecánicas que se transmiten al oído interno. El extremo proximal de la trompa de Eustaquio une el oído medio con la nasofaringe. Dos de los huesecillos son visibles a través de la membrana timpánica, y están angulados oblicuamente y sujetos hacia dentro en su centro por el martillo. Descubra el manubrio y la apófisis corta del martillo, las dos referencias principales. A partir del ombligo del tímpano, lugar donde éste se encuentra con el extremo del martillo, se observa un reflejo luminoso que se extiende en abanico
hacia abajo y adelante, conocido como cono luminoso. Por encima de la apófisis corta hay una pequeña porción del tímpano llamada pars flaccida (porción flácida). El resto de la membrana corresponde a la pars tensa (porción tensa). Los pliegues anterior y posterior del martillo, que se extienden oblicuamente hacia arriba desde la apófisis corta, separan la porción flácida de la tensa, pero no suelen verse a no ser que la membrana timpánica esté retraída. A veces se ve un segundo huesillo, el yunque, a través del tímpano.
TÍMPANO DERECHO
El oído interno. El oído interno incluye la cóclea, los conductos semicirculares y el extremo distal del nervio auditivo (VIII par craneal). Los movimientos del estribo causan vibraciones en la perilinfa del laberinto de los conductos semicirculares y en las células ciliares y la endolinfa de los conductos cocleares, produciendo impulsos nerviosos eléctricos que se transmiten por el nervio auditivo al cerebro. Gran parte del oído medio y todo el oído interno son inaccesibles a la exploración directa. Evalúe su situación mediante pruebas de la función auditiva. Vías de la audición. La primera parte, desde el oído externo hasta el oído medio, se conoce como fase de conducción. La segunda parte de la vía, que implica a la cóclea y al nervio coclear, es la fase neurosensorial.
Los trastornos auditivos del oído externo y medio causan hipoacusia de conducción. Las causas del oído externo incluyen la infección (otitis externa), los traumatismos, el carcinoma epidermoide y crecimientos óseos benignos, como exostosis y osteomas. Los trastornos del oído medio incluyen enfermedades congénitas, colesteatomas benignos y otosclerosis, tumores y perforación de la membrana timpánica. Los trastornos del oído interno causan hipoacusia neurosensorial por anomalías congénitas y hereditarias, presbiacusia, infecciones víricas como la rubéola y por citomegalovirus, síndrome de Ménière, exposición a ruido y neuroma acústico44. L a conducción aérea describe la primera fase normal de la vía auditiva. Hay otra vía, llamada conducción ósea, que elude el oído externo y medio y se utiliza con fines exploratorios. Un diapasón colocado en la cabeza hace que vibren los huesos del cráneo y estimula directamente la cóclea. En una persona sana, la conducción aérea es más sensible. Equilibrio. El laberinto de tres canales semicirculares en el oído interno detecta la posición y los movimientos de la cabeza, y ayuda a mantener el equilibrio. Técnicas de exploración Pabellón auricular. Inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si hay deformidades, bultos o lesiones cutáneas. Si hay dolor, secreción o inflamación, suba y baje el pabellón auricular, presione el trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular. Conducto auditivo y tímpano. Para ver el conducto auditivo y el tímpano, utilice un otoscopio con el espéculo más grande que pueda acomodar el conducto. Coloque la cabeza del paciente para que usted pueda ver cómodamente a través del instrumento. Para enderezar el conducto auditivo, tire del pabellón auricular con firmeza, pero con suavidad, hacia arriba, atrás y ligeramente afuera.
Véanse los bultos en la oreja o alrededor de ella en la tabla 7-19 (pág. 278). El movimiento del pabellón auricular y del trago (prueba del «tirón de orejas») resulta doloroso en la otitis externa aguda (inflamación del conducto auditivo externo), pero no en la otitis media (inflamación del oído medio). El dolor a la palpación detrás del pabellón auricular puede observarse en la otitis media. Sujetando el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos, apoye la mano sobre la cara del paciente. Así, su mano y el instrumento pueden seguir los movimientos inesperados del paciente. (Si no se siente cómodo al cambiar de manos en el oído izquierdo, como se ilustra a continuación, puede explorarlo tirando del pabellón auricular hacia atrás y arriba con la mano izquierda y apoyando la mano derecha, con la que sujetará el otoscopio, en la cabeza detrás de la oreja.) Inserte el espéculo con suavidad dentro del conducto auditivo, dirigiéndolo hacia abajo y adelante, a través de los pelos, si es que los hay.
Las tumefacciones nodulares no dolorosas cubiertas por piel normal en la profundidad de los conductos auditivos indican exostosis. Se trata de sobrecrecimientos no malignos que pueden ocultar el tímpano.
Inspeccione el conducto auditivo, observando si hay secreción, cuerpos extraños, enrojecimiento de la piel o tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta marrón y pegajoso, o incluso más oscuro y duro, puede impedir la visión de manera parcial o total.
TÍMPANO DERECHO
En la otitis externa crónica, la piel del conducto suele estar engrosada, roja y pruriginosa.
Inspeccione el tímpano, observando su color y contorno. El cono luminoso, que suele ser fácil de ver, le ayudará a orientarse. En la otitis externa aguda, como aquí se ve, el conducto suele estar inflamado, estrechado, húmedo, pálido y doloroso. Puede estar enrojecido. Busque la protrusión eritematosa del tímpano en la otitis media purulenta aguda21; el tímpano ambarino en la otitis serosa. Véanse las anomalías del tímpano en la tabla 7-20 (pág. 279). Identifique el manubrio del martillo y observe su posición; inspeccione también la apófisis corta del martillo. Una apófisis corta y un manubrio de aspecto más horizontal muy prominentes indican una retracción del tímpano. Mueva con suavidad el espéculo hasta que pueda ver la mayor parte posible del tímpano, incluida la porción flácida superior y los bordes de la porción tensa. Busque si hay perforaciones. Los bordes anterior e inferior del tímpano pueden quedar ocultos por las paredes curvas del conducto auditivo. La movilidad del tímpano puede evaluarse con un otoscopio neumático. El derrame seroso, el engrosamiento del tímpano y la otitis media purulenta pueden reducir la movilidad. Prueba de agudeza auditiva: prueba del susurro. Para empezar las pruebas de detección sistemática, pregunte al paciente «¿tiene la sensación de haber perdido oído o de tener dificultades para oír?». Si la respuesta es afirmativa, realice la prueba del susurro. Los pacientes que responden «sí» es dos veces más probable que tengan un déficit auditivo; en los que afirman oír con normalidad, la probabilidad de una alteración auditiva de moderada a grave sólo es de 0,1345. La prueba del susurro es una prueba de detección fiable de hipoacusia si el explorador usa un método estandarizado y expulsa todo el aire antes de susurrar. Para obtener los mejores resultados, siga los pasos que a continuación se indican. La sensibilidad es del 90 % al 100 %, y la especificidad del 70 % al 87 %46-48. Esta prueba detecta una importante hipoacusia superior a 30 decibelios.
Prueba del susurro para la agudeza auditiva46
Póngase de pie detrás del paciente sentado, a una distancia de unos 60 cm, de manera que el paciente no pueda leerle los labios. Tape el oído que no se explora con un dedo y frote suavemente el trago con un movimiento circular para evitar la transferencia de sonido al oído que no explora. Expulse todo el aire antes de susurrar para garantizar una voz muy baja. Susurre una combinación de tres números y letras, por ejemplo 3-U-1. ilice una combinación de números y letras distinta para el otro oído. Interpretación: Normal: el paciente repite la secuencia correctamente. Normal: el paciente responde incorrectamente, por lo que hay que repetir la prueba con una combinación distinta de letras y números; el paciente repite correctamente por lo menos tres de los seis números o letras posibles. Anormal: cuatro de los seis posibles números y letras son incorrectos. Realice otra prueba mediante audiometría. (Las pruebas de Weber y Rinne son menos precisas y exactas)45. Prueba de hipoacusia de conducción frente a neurosensorial: pruebas del diapasón. En los pacientes que no superan la prueba del susurro, un diapasón puede ayudar a determinar si la hipoacusia es de conducción o neurosensorial. No obstante, se ha cuestionado su precisión, o reproducibilidad testretest, y su exactitud en comparación con los criterios de referencia del espacio entre el aire y el hueso45. Recuerde que los ancianos con presbiacusia tienen hipoacusia para las frecuencias altas, lo cual les hace más propensos a no oír las consonantes, que son sonidos de una frecuencia más alta que las vocales. Recuerde también que las pruebas del diapasón no distinguen entre la audición normal y la hipoacusia neurosensorial bilateral, ni una combinación de hipoacusia de conducción y neurosensorial. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de Rinne son del 60 % al 90 % y del 95 % al 98 %, respectivamente. La sensibilidad de la prueba de Weber está en torno al 55 %; la especificidad para la hipoacusia neurosensorial es de un 79 % y para la hipoacusia de conducción del 92 %41. Para realizar estas pruebas, asegúrese de que en la sala hay silencio y escoja un diapasón de 256 Hz, o posiblemente de 512 Hz. Estas frecuencias se encuentran en el intervalo del habla de una conversación, es decir, entre 500 Hz y 3 000 Hz y entre 45 y 60 decibelios.
Haga que el diapasón tenga una ligera vibración tras golpearlo enérgicamente entre el pulgar y el dedo índice , o contra los nudillos. Prueba de lateralización (prueba de Weber). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o en el centro de la frente. En la sordera de conducción unilateral, los sonidos se oyen (lateralizan) en el oído dañado. Algunas causas conocidas son la otitis media, la perforación del tímpano y el cerumen. Véanse los patrones de sordera en la tabla 7-21 (pág. 281). Pregunte al paciente dónde percibe el sonido, si en uno o en ambos lados. Normalmente la vibración se escucha en la línea media o por igual en los dos oídos. Si no oye nada inténtelo de nuevo, aplicando el diapasón con más firmeza sobre la cabeza. Limite esta prueba a los pacientes con hipoacusia unilateral, ya que los que tienen una audición normal pueden lateralizar y aquellos con déficits bilaterales de conducción o neurosensoriales no lateralizarán. En la sordera neurosensorial unilateral, el oído bueno percibe el sonido. Compare la conducción aérea (CA) con la conducción ósea (CO) (prueba de Rinne). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja, a la altura del conducto auditivo. Cuando el paciente deje de oír el sonido, desplace inmediatamente el diapasón cerca del conducto auditivo y compruebe si sigue oyendo el sonido. En este caso, la U del diapasón debe dirigirse hacia delante, para maximizar el sonido. Normalmente el sonido se oye más tiempo por la vía aérea que a través del hueso (CA > CO). En la sordera de conducción, el sonido es percibido por el hueso tanto o más que a través del aire
(CO = CA o CO > CA). En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante más tiempo por el aire (CA > CO).
LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Anatomía y fisiología Repase los términos empleados para describir la anatomía externa de la nariz. Aproximadamente el tercio superior de la nariz se apoya sobre hueso, y los dos tercios inferiores sobre cartílago. El aire penetra en la cavidad nasal por un orificio nasal (narina) anterior a cada lado, pasa luego por una zona amplia llamada vestíbulo y llega a la nasofaringe a través de un estrecho paso nasal.
La pared medial de cada cavidad nasal está formada por el tabique nasal, el cual, como parte externa de la nariz, está apoyado en hueso y cartílago. Está tapizado por una mucosa muy vascularizada. El vestíbulo, a diferencia del resto de la cavidad nasal, está revestido de piel con vello nasal (vibrisas), no de mucosa. Lateralmente, la anatomía es más compleja. Hay unas estructuras óseas curvas, los cornetes, que están cubiertas por una membrana mucosa muy vascularizada y protruyen en la cavidad nasal. Por debajo de cada cornete hay un surco, o meato, que se denomina según el cornete situado encima. El conducto nasolagrimal drena en el meato inferior; la mayor parte de los senos paranasales drenan en el meato medio. Sus orificios no suelen verse. La superficie adicional que proporcionan los cornetes y la mucosa que los reviste facilita las funciones principales de las cavidades nasales: limpieza, humidificación y control de la temperatura del aire inspirado.
PARED LATERAL DE LA CAVIDAD NASAL
Los senos paranasales son cavidades llenas de aire situadas dentro de los huesos del cráneo. Como las cavidades nasales, en las que drenan, están tapizados de mucosa. En las ilustraciones siguientes se indican sus localizaciones. Tan sólo los senos frontales y maxilares son fácilmente accesibles a la exploración clínica.
SECCIÓN TRANSVERSAL DE LA CAVIDAD NASAL, VISTA ANTERIOR
Técnicas de exploración Inspeccione las caras anterior e inferior de la nariz. Una presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales y, con la ayuda de una linterna o la luz del otoscopio, se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal. Si la presión sobre la punta produce dolor, tenga cuidado y manipule lo menos posible la nariz. Observe cualquier asimetría o deformidad de la nariz. Compruebe si hay obstrucción nasal, cuando proceda, presionando sobre cada ala de la nariz por separado y pidiendo al paciente que respire. Inspeccione el interior de la nariz con un otoscopio y con el espéculo más grande que pueda acomodar*. Incline ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás e introduzca con suavidad el espéculo en el vestíbulo de cada fosa nasal, evitando el contacto con el sensible tabique nasal. Coloque el mango del otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar la movilidad. Dirigiendo el espéculo hacia atrás y luego hacia arriba en pequeños pasos, trate de ver los cornetes inferior y medio, el tabique nasal y el estrecho paso entre ellos. Es normal observar cierta asimetría de
ambos lados.
El dolor a la presión de la punta o de las alas de la nariz indica una infección local, como un forúnculo.
La desviación de la parte inferior del tabique es frecuente y resulta fácilmente visible, tal como aquí se ilustra. La desviación casi nunca obstruye el flujo de aire. Observe la mucosa nasal, el tabique nasal y cualquier anomalía. Inspeccione: La mucosa nasal que cubre el tabique y los cornetes. Observe su color y cualquier tumefacción, sangrado o exudado. Si hay exudado, observe sus características: claro, mucopurulento o purulento. La mucosa nasal normalmente es algo más roja que la bucal. En la rinitis vírica, la mucosa está enrojecida y tumefacta; en la rinitis alérgica puede estar pálida, azulada o roja. * También puede utilizarse un iluminador nasal, equipado con un espéculo nasal ancho y corto, sin la magnificación del otoscopio, pero las estructuras se ven mucho más pequeñas. Los otorrinolaringólogos utilizan un equipo especial, que no está ampliamente disponible en la práctica generalista.
El tabique nasal. Observe cualquier desviación, inflamación o perforación del tabique. La parte inferior anterior del tabique (donde alcanza el dedo del paciente) es un foco común de epistaxis
(hemorragia nasal). Puede observarse sangre fresca o costras. Las causas de perforación del tabique incluyen traumatismos, intervenciones quirúrgicas y consumo intranasal de cocaína o anfetaminas, que también causan ulceraciones del tabique. Posibles anomalías, como úlceras o pólipos. Los pólipos nasales son crecimientos saculares, de color claro, de tejido inflamado, que pueden obstruir el paso de aire o los senos. Las situaciones que pueden dar lugar a la aparición de pólipos incluyen la rinitis alérgica, la sensibilidad al ácido acetilsalicílico, el asma, las infecciones sinusales crónicas y la fibrosis quística28. La inspección de la cavidad nasal a través de la fosa nasal anterior suele limitarse al vestíbulo, la parte anterior del tabique y los cornetes inferior y medio. La exploración de anomalías posteriores requiere un espéculo nasofaríngeo y la técnica trasciende el alcance de esta obra. Después de utilizarlos, deje todos los espéculos nasales y óticos fuera del estuche; deséchelos o límpielos y desinféctelos adecuadamente. Siga las normas de su centro. Palpe los senos paranasales. Comprima los senos frontales por debajo del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. A continuación comprima los senos maxilares.
El dolor local a la presión, junto con síntomas como dolor espontáneo, fiebre y secreción nasal, indica una sinusitis aguda de los senos frontales o maxilares25,49. La transiluminación puede ayudar al diagnóstico. Esta técnica se explica en la página 255.
LA BOCA Y LA FARINGE Anatomía y fisiología Los labios son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca. Cuando se abren, se ven las
Los labios son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca. Cuando se abren, se ven las encías y los dientes. Observe la forma festoneada de los bordes de las encías (bordes gingivales) y las puntiformes papilas interdentales. La encía está firmemente unida a los dientes y los huesos (maxilar o mandíbula) sobre los que se asienta. En las personas de piel clara, las encías tienen un color pálido o rosa coral, y están algo punteadas. En las personas de piel oscura pueden ser difusamente o en parte de color pardo, como se ilustra a continuación. El frenillo labial, un pliegue de la mucosa situado en la línea media, conecta cada labio con la encía. El poco profundo surco gingival entre el fino borde de la encía y cada diente no se ve con facilidad (pero el dentista puede sondarlo y medirlo). La mucosa alveolar se encuentra adyacente a la encía y se une a la mucosa labial (del labio).
Cada diente, compuesto fundamentalmente por dentina, hunde sus raíces en una cavidad ósea (alvéolo) y sólo expone su corona, cubierta de esmalte. Los vasos sanguíneos y los nervios, de pequeño tamaño, entran en el diente por su ápice y pasan hasta el conducto y la cámara de la pulpa. Observe los términos que designan los 32 dientes del adulto, 16 en cada arcada maxilar.
El dorso de la lengua está cubierto de papilas, que le confieren una superficie rugosa. Algunas de estas papilas parecen manchas rojas, que contrastan con el revestimiento blanco y fino que suele cubrir la lengua.
La cara inferior de la lengua no tiene papilas. Observe el frenillo lingual en la línea media, que une la lengua con el suelo de la boca. En la base de la lengua, los conductos de la glándula submandibular (conductos de Wharton) siguen una dirección anterior y medial, y desembocan en las papilas situadas a cada lado del frenillo lingual.
Por encima y detrás de la lengua se eleva un arco formado por los pilares anterior y posterior, el paladar blando y la úvula. El paladar blando puede estar surcado por una red de pequeños vasos sanguíneos. La faringe se ve en el receso que se encuentra detrás del paladar blando y de la lengua. Observe en la imagen cómo la amígdala derecha sobresale de la fosa amigdalina cóncava, entre los pilares anterior y posterior. Las amígdalas del adulto suelen ser pequeñas o faltan, como en la fosa amigdalina izquierda (vacía) que aquí se ve. La mucosa vestibular tapiza las mejillas. Cada conducto parotídeo, a veces denominado conducto de Stenon, se abre en la mucosa bucal, cerca del segundo molar superior. Su localización suele estar marcada por su propia papila pequeña.
Técnicas de exploración Si el paciente utiliza prótesis dentales, ofrézcale una toalla de papel y pídale que se las quite para poder ver la mucosa. Si detecta alguna úlcera o nódulo sospechoso, colóquese un guante y palpe la lesión, observando en particular cualquier engrosamiento o infiltración de los tejidos que pueda sugerir malignidad. Inspeccione lo siguiente: Una mucosa edematosa de color rojo brillante bajo una prótesis dental indica una lesión causada por la prótesis. Puede haber úlceras o tejido de granulación papilar. Los labios. Observe su color y humedad, y cualquier nódulo, tumefacción o masa, úlcera, cisura o descamación. Cianosis, palidez. Véanse las anomalías de los labios en la tabla 7-22 (págs. 282-283). La mucosa bucal. Explore la boca del paciente y, con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual, inspeccione el color y la posible presencia de úlceras, manchas blancas o nódulos. La línea blanca ondulada de la mucosa bucal que aquí se muestra se ha formado donde confluyen los dientes de arriba y los de abajo, relacionada con irritación por sorber o masticar.
Este paciente presenta una úlcera aftosa en la mucosa labial.
Véanse los hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal en la tabla 7-23 (págs. 284-286). Las encías y los dientes. Fíjese en el color de las encías, que normalmente es rosado. Puede haber manchas pardas, sobre todo en las personas negras, pero no es exclusivo de ellas. Enrojecimiento en la gingivitis, línea negra en la intoxicación por plomo. Inspeccione los bordes gingivales y las papilas interdentales en busca de tumefacción o ulceraciones. Papilas interdentales tumefactas en la gingivitis. Véanse los hallazgos en las encías y los dientes en la tabla 7-24 (págs. 287-288). Inspeccione los dientes. ¿Falta alguna pieza, hay cambios de color, o formas o posiciones anómalas? Compruebe con el pulgar y el índice enguantados si se mueve algún diente. El cielo de la boca. Inspeccione el color y la arquitectura del paladar duro. Rodete palatino, un bulto benigno en la línea media (pág. 285). La lengua y el suelo de la boca. Pida al paciente que saque la lengua. Inspeccione su simetría, una
prueba de la función del nervio hipogloso (XII par craneal).
Fíjese en el color y la textura del dorso de la lengua. Inspeccione los lados y la cara inferior de la lengua y el suelo de la boca, zonas donde suele desarrollarse el cáncer. Observe cualquier área blanca o enrojecida, nódulo o ulceración. Palpe todas las lesiones. Explique al paciente lo que va a hacer y póngase guantes. Pida al paciente que saque la lengua. Con la mano derecha, tome con un trozo de gasa la punta de la lengua y tire de ella suavemente hacia la izquierda del paciente. Inspeccione el lado de la lengua y luego pálpela con la mano izquierda enguantada, observando si hay alguna induración. Hágalo a la inversa en el otro lado.
Una protrusión asimétrica, como se muestra a continuación, indica una lesión del XII par
craneal.
El cáncer de lengua es un cáncer bucal frecuente, sobre todo en hombres mayores de 50 años, fumadores o que mascan tabaco, y bebedores de alcohol; habitualmente aparece en el lado o la base de la lengua50. Cualquier nódulo o úlcera, de color rojo o blanco, que sean persistente, es sospechoso, sobre todo si está indurado. Estas lesiones decoloradas son un signo de eritroplasia y leucoplasia, y debería realizarse una biopsia. Carcinoma en el lado izquierdo de la lengua:
Imagen reproducida con autorización de: New England Journal of Medicine, 328: 186, 1993 (se han añadido las flechas).
Véanse los hallazgos en la lengua o bajo ella en la tabla 7-25 (págs. 289-290). La faringe. Con el paciente con la boca abierta, pero sin sacar la lengua, pídale que diga «aaaah» o que bostece. Con ello podrá ver bien la faringe. Si no es así, presione la parte media de la lengua arqueada con un depresor lingual, aplicando la firmeza suficiente para ver la faringe, pero no sobre un punto excesivamente profundo que produzca un reflejo nauseoso. Al mismo tiempo, pida al paciente que diga «aaaah» o que bostece. Observe el ascenso del paladar blando, una prueba del X par craneal (nervio vago). En la parálisis del X par craneal, el paladar blando no sube y la úvula se desvía hacia el lado contrario.
Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la faringe. Observe el color y la simetría, y busque si hay exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamaño de las amígdalas. Si es posible, palpe cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento. Las amígdalas tienen unas criptas o pliegues profundos de epitelio escamoso, donde a veces se observan puntos blanquecinos de epitelio normal en fase de descamación. Los exudados amigdalinos son frecuentes en la faringitis estreptocócica29. Deseche el depresor después de su uso. Véanse los hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal en la tabla 7-23 (págs. 284-286).
EL CUELLO Anatomía y fisiología A efectos descriptivos, cada lado del cuello se divide en dos triángulos delimitados por el músculo esternocleidomastoideo. Visualice los bordes de los dos triángulos de la siguiente manera: Triángulo anterior: mandíbula por arriba, esternocleidomastoideo en sentido lateral y línea media del cuello medialmente. Triángulo posterior: esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula. Observe que una parte del músculo omohioideo cruza la porción inferior de este triángulo y puede confundirse con un nódulo linfático o un tumor.
Grandes vasos. En profundidad a los músculos esternocleidomastoideos discurren los grandes vasos del cuello: la arteria carótida y la vena yugular interna. La vena yugular externa sigue un curso diagonal sobre la superficie del músculo esternocleidomastoideo y puede ayudar cuando se intenta identificar la presión venosa yugular (v. págs. 362-365).
Estructuras de la línea media y la glándula tiroides. Identifique ahora las siguientes estructuras de la
línea media: 1) el hueso hioideo móvil, justo debajo de la mandíbula; 2) el cartílago tiroides, fácil de reconocer por la escotadura de su borde superior; 3) el cartílago cricoides; 4) los anillos traqueales, y 5) la glándula tiroides.
La glándula tiroides se encuentra habitualmente por encima de la escotadura supraesternal. El istmo tiroideo abarca el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales justo por debajo del cartílago cricoides. Los lóbulos laterales de la curva tiroidea rodean posteriormente los lados de la tráquea y el esófago; cada uno tiene aproximadamente 4 cm a 5 cm de longitud. Excepto en la línea media, la glándula tiroides está cubierta por músculos finos como una correa sujetos al hueso hioides, y más lateralmente por los esternocleidomastoideos; sólo estos últimos son visibles. Nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos de la cabeza y del cuello se clasifican de varias maneras. Una es la que aquí se muestra, junto con las direcciones del drenaje linfático. La cadena cervical profunda está en gran medida oculta por el músculo esternocleidomastoideo suprayacente, pero en sus dos extremos pueden palparse el nódulo amigdalino y los nódulos supraclaviculares. Los nódulos submandibulares se encuentran superficiales a la glándula submandibular, y deben diferenciarse de ella. Los nódulos suelen ser redondos u ovalados, lisos y más pequeños que la glándula. Ésta es mayor y tiene una superficie lobular y ligeramente irregular (v. pág. 244). Observe que los nódulos amigdalino, submandibulares y submentoniano drenan porciones de la boca y de la faringe, así como de la cara.
El conocimiento del sistema linfático es importante. Siempre que detecte una lesión maligna o inflamatoria, mire si están afectados los nódulos linfáticos regionales que la drenan; cuando advierta un aumento de tamaño o dolor en un nódulo linfático, busque un foco de infección en la zona drenada próxima. Técnicas de exploración Inspeccione el cuello, observando su simetría y posibles masas o cicatrices. Compruebe si las glándulas parótida o submandibular están aumentadas de tamaño, y si hay algún nódulo linfático visible. La cicatriz de una cirugía tiroidea previa a menudo es una pista para una enfermedad tiroidea no sospechada. Nódulos linfáticos. Palpe los nódulos linfáticos. Con las yemas de los dedos índice y medio, mueva la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región. El paciente debe estar relajado, con el cuello ligeramente flexionando hacia delante y, si fuera necesario, hacia el lado de la exploración. Habitualmente pueden explorarse ambos lados a la vez. Sin embargo, el nódulo submentoniano es preferible percibirlo con una mano mientras se aguanta el vértice de la cabeza con la otra. Palpe los nódulos en la siguiente secuencia:
1. Preauriculares: delante de la oreja. 2. Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis mastoides. 3. Occipitales: en la base del cráneo, por la cara posterior. 4. Amigdalino: en el ángulo de la mandíbula. 5. Submandibulares: a mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y el mentón. Estos nódulos suelen ser más pequeños y lisos que la glándula submandibular, lobulada, contra la que se encuentran. Un «nódulo amigdalino» pulsátil es, en realidad, la arteria carótida. Un «nódulo amigdalino» pequeño, duro, doloroso a la palpación, alto y profundo entre la mandíbula y el esternocleidomastoideo, probablemente sea la apófisis estiloides. 6. Submentoniano: en la línea media, unos centímetros por detrás del mentón. 7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo. 8. Cervicales posteriores: en el borde anterior del músculo trapecio. 9 . Cadena cervical profunda: en profundidad al esternocleidomastoideo, a menudo inaccesible a la exploración. Haga un gancho con el pulgar y los dedos alrededor de cada lado del músculo esternocleidomastoideo para palparlos.
1 0 . Supraclavicular: en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. El aumento de tamaño de un nódulo supraclavicular, en especial a la izquierda, indica una posible metástasis de un cáncer torácico o abdominal. Observe el tamaño, la forma, la delimitación (aislada o apelmazada), la movilidad, la consistencia y si hay dolor a la palpación. Los nódulos pequeños, móviles, aislados y no dolorosos son frecuentes en las
personas sanas. Con las yemas de los dedos índice y medio, palpe los nódulos preauriculares con un movimiento de rotación suave. Explore después los nódulos auriculares posteriores y occipitales.
Los nódulos dolorosos a la palpación indican inflamación; los duros o adheridos, cáncer. Describa los nódulos aumentados de tamaño en dos dimensiones, longitud y anchura máximas, por ejemplo 1 cm × 2 cm. Palpe las cadenas cervicales anteriores superficial y profunda, situadas por delante y superficial al esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior en el trapecio (borde anterior) y en el músculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello del paciente hacia el lado de la exploración. Examine los nódulos supraclaviculares en el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo.
Los nódulos linfáticos aumentados de tamaño o dolorosos a la palpación, si no se dispone de explicación, exigen: 1) una revisión de las regiones drenadas, y 2) una meticulosa evaluación de los nódulos linfáticos de otras regiones para poder distinguir una linfadenopatía regional de una generalizada. A veces pueden confundirse una banda de músculo o una arteria con un nódulo linfático. Los nódulos linfáticos deben rodar en dos direcciones: de arriba abajo, y de un lado a otro. Ni el músculo ni la arteria superan esta prueba. La linfadenopatía generalizada se observa en la infección por el VIH, el SIDA, la mononucleosis infecciosa, el linfoma, la leucemia y la sarcoidosis. La tráquea y la glándula tiroides. Para orientarse en el cuello, identifique los cartílagos tiroides y cricoides, y la tráquea situada por debajo de ellos. Inspeccione la tráquea y compruebe si hay alguna desviación de su posición habitual en la línea media. En tal caso, palpe cualquier desviación. Coloque el dedo a un lado de la tráquea y observe el espacio entre éste y el esternocleidomastoideo. Compárelo con el otro lado. Los espacios deben ser simétricos.
Las masas en el cuello pueden empujar la tráquea hacia un lado. La desviación de la tráquea también denota problemas importantes en el tórax, como una masa mediastínica, atelectasia o un gran neumotórax (págs. 330-331). Inspeccione la glándula tiroides en el cuello. Incline un poco hacia atrás la cabeza del paciente. Con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo desde el mentón, inspeccione la región bajo el cartílago cricoides. El borde inferior de la glándula tiroides sombreado que aquí se muestra está delimitado por las flechas.
ENREPOSO
El paciente de abajo tiene bocio, una inflamación de la glándula tiroides al doble de su tamaño normal. Los bocios pueden ser simples, sin nódulos, o plurinodulares, y normalmente son eutiroideos51-53.
ENREPOSO
Observe al paciente tragando. Pida al paciente que beba un poco de agua, extienda de nuevo el cuello y trague. Observe el movimiento ascendente de la glándula tiroides, fijándose en su contorno y simetría. El cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la glándula tiroides ascienden durante la deglución y luego descienden hasta sus posiciones de reposo. Al tragar, el borde inferior de esta voluminosa glándula se eleva y parece menos simétrico.
DEGLUTIENNDO
Confirme sus observaciones visuales palpando el contorno de la glándula, de pie frente al paciente. Esto ayuda a prepararle para la palpación más sistemática que sigue. Véanse el aumento de tamaño y la función de la glándula tiroides en la tabla 7-26 (pág. 291).
DEGLUTIENNDO
Palpe la glándula tiroides. Al principio puede ser difícil. Recurra a las pistas de la inspección visual. Localice las referencias: el cartílago tiroides con su escotadura y el cartílago cricoides por debajo de él. Localice el istmo tiroideo, que suele abarcar el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales.
Desarrolle una buena técnica siguiendo los pasos siguientes, que resumen la exploración desde la cara posterior. El enfoque anterior es parecido y sus hallazgos son comparables 52. La glándula tiroides suele resultar más fácil de palpar en un cuello delgado y largo. En los cuellos más cortos, la hiperextensión puede ser útil. Si el polo inferior de la glándula tiroides no es palpable, sospeche una localización retroesternal. Cuando la glándula tiroides es retroesternal, por debajo de la escotadura supraesternal, a menudo no es palpable. Los bocios retroesternales pueden ser causa de ronquera, disnea, estertores o disfagia, debido a la compresión de la tráquea; la hiperextensión del cuello y la elevación del brazo pueden causar rubor debido a la dilatación de las venas yugulares externas y a la obstrucción de la abertura torácica. Normalmente aparecen en la quinta década de la vida y más del 85 % son benignos41,51. Aunque las características físicas de la glándula tiroides, como el tamaño, la forma y la consistencia, son importantes, el estudio de la función tiroidea se basa en los síntomas, los signos en otros lugares del cuerpo y las pruebas de laboratorio54-57. Blando en la enfermedad de Graves; duro en la tiroiditis de Hashimoto y las neoplasias malignas. Nódulos benignos y malignos53,58,59, dolor a la palpación en la tiroiditis. Pasos para la palpación de la glándula tiroides (enfoque posterior)
Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia delante para relajar los músculos esternocleidomastoideos. Coloque los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente, de manera que los índices queden justo por debajo del cartílago cricoides. Pida al paciente que tome un sorbo de agua y lo degluta como antes. Palpe cómo el istmo tiroideo asciende por debajo de las yemas de sus dedos. El istmo se palpa a menudo, pero no siempre. Desplace la tráquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los dedos de la mano derecha, palpe lateralmente el lóbulo derecho de la glándula tiroides en el espacio entre la tráquea desplazada y el músculo esternocleidomastoideo relajado. Encuentre el borde lateral. Explore el lóbulo izquierdo de manera análoga.
Los lóbulos son más difíciles de palpar que el istmo, por lo que se necesita cierta práctica. La cara anterior de cada lóbulo lateral tiene aproximadamente el tamaño de la falange distal del pulgar y una consistencia gomosa. Observe el tamaño, la forma y la consistencia de la glándula e identifique cualquier nódulo o zona dolorosa a la palpación. Si la glándula tiroides está aumentada de tamaño, coloque un estetoscopio sobre los lóbulos para detectar posibles soplos, sonidos parecidos a los del soplo cardíaco pero de origen no cardíaco. En el hipertiroidismo puede auscultarse un soplo sistólico o continuo localizado. Véase el sistema cardiovascular en el capítulo 9 (págs. 333-403) La distensión de las venas yugulares es frecuente en la insuficiencia cardíaca. Arterias carótidas y venas yugulares. Retrase la exploración detallada de los vasos del cuello hasta que empiece a explorar el sistema cardiovascular con el paciente en decúbito supino y con la cabeza elevada a 30°. Puede observarse una distensión venosa yugular cuando el paciente está sentado, y debe evaluarse sin demora. También hay que estar atento a cualquier pulsación arterial inusualmente prominente. Muchos médicos exploran los nervios craneales llegados a este momento, poniéndose delante del paciente sentado. Véase el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762).
TÉCNICAS ESPECIALES Protrusión ocular (proptosis o exoftalmía). Si los ojos parecen sobresalir en exceso, colóquese detrás del paciente sentado e inspecciónelos desde arriba. Tire con suavidad de los párpados superiores hacia arriba y compare la protrusión de los ojos y la relación de las córneas con los párpados inferiores. Para una medición objetiva utilice un exoftalmómetro. Este instrumento mide la distancia entre el ángulo lateral de la órbita y una línea imaginaria a través de la porción más anterior de la córnea. El límite superior de la normalidad es de 20 mm a 22 mm60-62. Si la protrusión excede más de lo normal, suele continuarse con un estudio adicional mediante ecografía o tomografía computarizada63. Se observa exoftalmía en aproximadamente el 60 % de los pacientes con oftalmopatía de Graves, y en la mitad de los que padecen enfermedad de Graves por hipertiroidismo autoinmunitario. Los síntomas habituales de la oftalmopatía de Graves son diplopía y lagrimeo, sensación de arenilla y dolor debido a la exposición de la córnea. La retracción de los párpados (91 %), la disfunción del músculo extraocular (43 %), el dolor ocular (30 %) y el lagrimeo (23 %) también son hallazgos físicos habituales63,64. Véanse también los síntomas y signos de la disfunción tiroidea en la tabla 7-27 (pág. 291). Obstrucción del conducto nasolagrimal. Esta prueba ayuda a identificar la causa del lagrimeo excesivo. Pida al paciente que mire hacia arriba. Presione el párpado inferior cerca del canto medial, justo por dentro del ribete de la órbita ósea, para comprimir el saco lagrimal. Mire si fluye líquido por
el punto lagrimal. Evite esta prueba si la zona está inflamada y dolorosa. Conjuntiva palpebral superior. Para buscar un cuerpo extraño en el ojo debe evertir el párpado superior siguiendo estos pasos:
Pida al paciente que mire hacia abajo y que relaje los ojos. Sea tranquilizador y procure que sus movimientos sean deliberadamente suaves. Separe un poco el párpado superior, de modo que protruyan las pestañas, y luego sujete las pestañas superiores y tire suavemente de ellas hacia abajo y hacia delante. Coloque un palito, por ejemplo un aplicador o un depresor lingual, de al menos 1 cm, encima del borde palpebral y del borde superior de la lámina tarsal. Empuje con el palito mientras eleva el borde del párpado, para evertirlo o «darle la vuelta». No presione el globo ocular. La secreción de líquido mucopurulento por el punto lagrimal indica una obstrucción del conducto nasolagrimal. Sujete las pestañas superiores contra la ceja con el pulgar e inspeccione la conjuntiva palpebral. Después de la inspección, sujete las pestañas superiores y tire suavemente de ellas hacia delante. Pida al paciente que mire hacia arriba. El párpado recuperará su posición normal.
Esto le permite ver la conjuntiva palpebral superior y buscar posibles cuerpos extraños que hayan podido quedar alojados. Prueba del balanceo. La prueba del balanceo con la linterna se utiliza en clínica para evaluar el deterioro funcional de los nervios ópticos. Con una luz tenue, observe el tamaño de las pupilas. Después de pedir al paciente que mire a lo lejos, balancee el haz de luz de una linterna de bolsillo primero ante una pupila y luego ante la otra. Normalmente, cada ojo iluminado se constriñe enseguida. El ojo contrario también se constriñe de manera consensuada. En caso de lesión del nervio óptico izquierdo, las pupilas suelen reaccionar como sigue: cuando se ilumina el ojo derecho sano, se produce una contracción pupilar inmediata de ambas pupilas (respuesta directa del ojo derecho y consensuada del izquierdo); cuando se iluminar el ojo izquierdo anómalo, se produce una dilatación parcial de ambas pupilas. Se reduce el estímulo aferente en el lado izquierdo, y por eso las señales eferentes a ambas pupilas también disminuyen y se produce una dilatación neta. Esto demuestra un defecto pupilar aferente, también denominado pupila de Marcus Gunn, que es la anomalía pupilar más habitual.
Transiluminación de los senos paranasales. Esta prueba puede ser útil para evaluar la sinusitis, pero no es muy sensible ni específica. La habitación debe estar oscura. Con una fuente de luz intensa y estrecha, coloque la luz bien ajustada y en profundidad bajo cada ceja, cerca de la nariz. Cubra la luz con la mano y observe el tenue brillo rojo de luz que se transmite hacia la frente a través del seno frontal lleno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa o secreciones en el seno frontal, pero también puede ser por la falta de desarrollo de uno o de ambos senos.
Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás, con la boca bien abierta. (Si lleva una prótesis dental superior, antes hay que extraerla.) Desde un punto situado justo por debajo de la cara interna de cada ojo, ilumine hacia abajo. Observe el paladar duro a través de la boca abierta. Un brillo rojizo indica un seno maxilar normal, lleno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa o secreciones en el seno maxilar.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta Cabeza: cráneo normocéfalo/atraumático (NC/AT). Cabello de textura media. Ojos: agudeza visual 20/20 en ambos ojos. Esclerótica blanca, conjuntiva rosada. Pupilas de 4 mm, con constricción a 2 mm, isocóricas y con reflejo fotomotor y de acomodación. Bordes de la papila nítidos; sin hemorragias, exudados ni estenosis arteriolar. Oídos: buena agudeza a la voz susurrada. Tímpanos con cono luminoso adecuado. Weber en línea media. CA > CO. Nariz: mucosa nasal rosada, tabique en la línea media; senos sin dolor a la palpación. Garganta (o boca): mucosa bucal rosada, buena dentición, faringe sin exudados. Cuello: tráquea en la línea media. Cuello blando; istmo tiroideo palpable, no se palpan los lóbulos. Nódulos linfáticos: sin adenopatías cervicales, axilares, epitrocleares ni inguinales. O Cabeza: cabeza normocéfala/atraumática. Calvicie frontal. Ojos: agudeza visual 20/100 bilateral. Esclerótica blanca, conjuntivas inyectadas. Pupilas de 3 mm con constricción a 2 mm, isocóricas y con reflejo fotomotor y de acomodación. Bordes papilares nítidos; sin hemorragias ni exudados. Relación arteriovenosa (relación AV) 2:4; ningún cruce A-V. Oídos: agudeza disminuida para la voz susurrada; intacta para la voz hablada. Tímpanos transparentes. Nariz: mucosa tumefacta con eritema y drenaje claro. Tabique en la línea media. Senos maxilares dolorosos a la palpación. Garganta: mucosa bucal rosada, caries en molares inferiores, faringe eritematosa, sin exudados. Cuello: tráquea en la línea media. Cuello blando; istmo tiroideo en la línea media, lóbulos palpables pero no aumentados de tamaño. Nódulos linfáticos: adenopatías submandibulares y cervicales anteriores dolorosas a la palpación, de 1 cm × 1 cm, consistencia blanda y no adheridas; sin adenopatías cervicales posteriores, epitrocleares, axilares ni inguinales. Indica miopía y ligero estrechamiento arteriolar. También infección de vías respiratorias altas. Bibliografía Citas
1. Taylor FR. Diagnosis and classification of headache. Primary Care: Clinics in Office Practice 2004;31:243–259. 2. Lipton RB, Stewart WF, Seymour D et al. Prevalence and burden of migraine in the United States:
data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646–657. 3. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventative therapy. Neurology 2007;68:343–349. 4. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ et al. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63:427– 435. 5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1): 9–160. 6. Sun-Edelstein C, Bigal ME, Rappoport AM. Chronic migraine and medication overuse headache: clarifying the current International Headache Society classification criteria. Cephalalgia 2009;29:445–452. 7. Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008;7: 70–83. 8. Olesen J, Steiner T, Bousser MG et al. Proposals for new standardized general diagnostic criteria for the secondary headaches. Cephalalgia 2009;29:1331–1336. 9. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurol 2006;5:621–631. 10. Spector JT, Kahn SR, Jones MR et al. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated metaanalysis. Am J Med 2010; 123:612–624. 11. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318(7175):13–18. 12. Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005;64:1020–1026. 13. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. Available at: www.who.int/reproductivehealth/publications/familyplanning/9241562668index/en/index.html. Accessed March 5, 2011. 14. Dodick DW. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006;354:158–165. 15. Honkasalo ML, Kaprio J, Winter T et al. Migraine and concomitant symptoms among 8167 adult twin pairs. Headache 1995;35:70–78. 16. Shingleton BJ, O'Donoghue MW. Blurred vision. N Engl J Med 2000;343(8):556–562. 17. Coleman AC. Glaucoma. Lancet 1999;20:1803–1810. 18. Balcer LJ. Optic neuritis. N Engl J Med 2006;354:1273–1280. 19. De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1474–1485. 20. Willems PJ. Genetic causes of hearing loss. N Engl J Med 2000;342:1101–1109. 21. Hendley JO. Otitis media. N Engl J Med 2002; 347: 1169–1174. 22. Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:200– 203. 23. Plaut M, Valentine MD. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2005; 353:1934–1944. 24. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med 2010; 163:ITC3–1–ITC3–16. 25. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902–910. 26. Rosenfeld RM, Andes d, Bhattacharya N et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3 Suppl):S1–S31.
27. Small CB, Bachert C, Lund VJ et al. Judicious antibiotic use and intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Med 2007;120:289–294. 28. Dykewicz MS, Hamilos DL. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S103–S115. 29. Centor RM. Perspective: Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Ann Intern Med 2009; 151:812–815. 30. Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis management: defining the controversy. J Gen Intern Med 2007; 22:127–130. 31. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ et al. American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:506–508. 32. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(3 Suppl 2):S1–S31. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for impaired visual acuity in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:37–43. 34. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening older adults for impaired visual acuity: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:44–58. 35. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician 2008;15:77:1431– 1436. 36. Kaufman SR. Developments in age-related macular degeneration: diagnosis and treatment. Geriatrics 2009; 64: 16–19. 37. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for glaucoma: recommendation statement. AHRQ Publication No. 04–0548–A. Agency for Health Care Quality and Research. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/glaucoma/glaucrs.htm. Accessed April 15, 2011. 38. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hearing loss in older adults. March 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/upstf/usphear.htm. Accessed May 27, 2012. 39. U.S. Preventive Services Task Force. Counseling to prevent dental and periodontal disease. In Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 711. 40. Kerr NM, Chew SSL, Eady EK et al. Diagnostic accuracy of confrontation visual field tests. Neurology 2010; 74: 1184–1190 41. McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis. St. Louis: Elsevier, 2007. 42. Levin BE. The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol 1978;35:37–40. 43. Jacks AS, Miller NR. Spontaneous retinal venous pulsation: aetiology and significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;74:7–9. 44. Weber PC, Klein AJ. Otolaryngology for the internist. Med Clin N Am 1999;83:125–137. 45. Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416–428. 46. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ 2003;327:967–971.
47. Eekhof JA, de Bock GH, de Laat JA et al. The whispered voice: the best test for screening for hearing impairment in general practice? Br J Gen Pract 1996;46: 473–474. 48. Swan IR, Browning GG. The whispered voice as a screening test for hearing impairment. J R Coll Gen Pract 1985;35:197. 49. Williams JW, Simel DL, Roberts L et al. Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705–710. 50. Gupta R, Pery M. Digital examination for oral cancer. BMJ 1999;319:1113–1114. 51. Hashmi SM, Premachandra DJ, Bennett AMD et al. Management of retrosternal goiters: results of early surgical intervention to prevent airway morbidity, and a review of the english literature. J Laryng Otol 2006; 120: 644–649. 52. Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1995; 273: 813–817. 53. Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764–1771. 54. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocinrinol Metab Clin North Am 2007;36:595–615. 55. McDermott MT. In the clinic: hypothyroidism. Ann Intern Med 2009;151: ITC6–1–ITC6–16. 56. Nyack B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:617–656. 57. Franklyn JA. Subclinical thyroid disorders—consequences and implications for treatment. Ann Endocrinol 2007;68: 229–230. 58. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedeck FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 2003;24:102–132. 59. Castro MR, Gharib H. Controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142: 926–931. 60. Gladstone GJ. Ophthalmologic aspects of thyroid-related orbitopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 91–100. 61. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF et al. Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996;121:284–290. 62. Alsuhaibani AH, Nerad JA. Thyroid-associated orbitopathy. Semin Plast Surg 2007;21:65–73. 63. Bartalama L, Tanda ML. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994–1001. 64. Brent GA. Graves’ disease. N Engl J Med 2008;358:2594–2605. 65. Birkholz ES, Oetting TA. Kayser Fleischer Ring: A systems based review of the ophthalmologist's role in the diagnosis of Wilson's Disease. EyeRounds.org. July 28 2009. Available at http://www.EyeRounds.org/cases/97–kayser-fleischer-ring-Wilsons-Disease.htm. Accessed March 19, 2011. 66. Sullivan CA, Chopdar A, Shun-Shin GA. Dense Kayser-Fleischer ring in asymptomatic Wilson's disease (hepatolenticular degeneration). Br J Ophthalmol 2002;86:114. Referencias bibliográficas adicionales
La cabeza Bendtsen L, Jensen R. Tension-type headache. Neurol Clinic 2009;27:525–535. Cady RK, Dodick DW, Levine HL et al. Sinus headache: a neurology, otolaryngology, allergy, and primary care consensus on diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2005;80:908–916. Katsarava Z, Holle D, Diener HC. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9:115–119. Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis—part I. Headache 2006;46:3–23. Schürks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339:b3914.
Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006;296:2012–2022. U.S. Headache Consortium Guidelines. Available at http://www.americanheadachesociety.org/professionalresources/USHeadacheConsortiumGuidelines.asp. Accessed October 8, 2011. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306–318.
El ojo Albert DM, Miller JW, Azar DT. Albert & Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Gold DH, Lewis RA. Clinical eye atlas, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2011. Ehlers JP, Shah CP, Chirag P et al (eds). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Gordon-Bennett P, Ung T, Stephenson C et al. Misdiagnosis of angle closure glaucoma. BMJ 2006;333:1157–1158. Lin AP, Orengo-Nania S, Braun UK. The PCP's role in chronic open-angle glaucoma. 2009;64:20–28. Moore FC, Chalk C. The essential neurologic examination: what should medical students be taught? Neurology 2009; 72: 2020:2023. Paulus YM, Gariano RF. Diabetic retinopathy: a growing concern in an aging population. Geriatrics 2009;64:16–20. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy. JAMA 2007;298:902–916. Spoor TC (ed). Atlas of Neuro-ophthalmology. New York: Taylor & Francis, 2004. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician 2008;77:1431–1436. Wong TY, Klein R, Sharrett AR et al. Retinal arteriolar diameter and risk for hypertension. Ann Intern Med 2004;140: 248–255. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2009.
Los oídos, la nariz y la garganta Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416–428. Bull TR, Almeyda JS. Color Atlas of ENT Diagnosis, 5th ed. New York: Thieme, 2010. Greenberg MS, Glick M, Ship JA et al. Burket's Oral Medicine, 11th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2008. Houck WA, Soares-Welch CV, Montori VM, Li JT. Learning the thyroid examination--a multimodality intervention for internal medicine residents. Teach Learn Med 2002;14:24–28. Ip S, Fu L, Balk E et al. Update on acute bacterial rhinosinusitis. Evidence Report/Technology Assessment No. 124. (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice Center under Contract No. 290–02–0022). AHRQ Publication No. 05–E020–2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. June 2005. Olivencia-Simmons I. Wegener's granulomatosis: symptoms, diagnosis, and treatment. J Am Acad Nurse Pract 2007; 19:315–320. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Chest 2007;132:325–337. Langlais RP, Miller CS, Nield-Gerhig JS. Color Atlas of Common Oral Diseases, 4th ed. Philadelphia: Wolters/Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Newman MF, Takei H, Klokkevold PR et al. Carranza's Clinical Periodontology, 11th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K et al. Self-treatment with a modified epley procedure resolved positional vertigo self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs. Epley procedure. Neurology 2004;63:150–152. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 6th ed. St. Louis: Elsevier/Saunders, 2008. Tan T, Little P, Stokes T. Guideline Development Group. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ 2008;23;337:a437.
El cuello Bliss SJ, Flanders SA, Saint S. A pain in the neck. N Engl J Med 2004;350:1037–1042. Dorshimer GW, Kelly M. Cervical pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005;32:231–243. Henry PH, Long DL. Enlargement of the lymph nodes and spleen. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Rosenberg TL, Brown JJ, Jefferson GD. Evaluating the adult patient with a neck mass. Med Clin North Am 2010;94: 1017–1029.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El tórax y los pulmones
8
Anatomía y fisiología Estudie la anatomía de la pared torácica, reconociendo las estructuras que aquí se ilustran. Recuerde que los espacios intercostales se numeran en función de la costilla superior.
Datos localizadores en el tórax. Describa los hallazgos del tórax en dos dimensiones: en el eje vertical y alrededor del perímetro torácico. Eje vertical. Practique contando las costillas y los espacios intercostales. El ángulo esternal, también denominado ángulo de Louis, es la mejor guía. Coloque el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bájelo unos 5 cm hasta la cresta ósea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternón. Desplace lateralmente el dedo y localice la 2.a costilla y el cartílago costal adyacentes. A partir de aquí, con dos dedos, «descienda» por los espacios intercostales, de uno en uno, en línea oblicua como se indica con los números en rojo en la ilustración. No intente contar los espacios intercostales en el borde inferior del esternón, porque las costillas están demasiado juntas. Para encontrar los espacios intercostales de una mujer, desplácese por fuera de la mama o palpe algo más medialmente de la línea marcada. Evite la compresión excesiva sobre el blando tejido mamario.
Observe los puntos de referencia especiales: el 2.° espacio intercostal para la inserción de la aguja en caso de neumotórax a tensión; el 4.° espacio intercostal para la inserción del tubo torácico; T4 para el borde inferior del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax. Por debajo de cada costilla pasan estructuras neurovasculares, por lo que las agujas y los tubos deben colocarse justo por encima de los bordes de las costillas. Recuerde que los cartílagos costales de las siete primeras costillas se articulan con el esternón; los cartílagos de la 8.a, la 9.a y la 10.a costillas se articulan con los cartílagos costales suprayacentes. Las costillas 11.a y 12.a, llamadas «flotantes», carecen de inserciones anteriores. El extremo cartilaginoso de la 11.a costilla puede palparse lateralmente, y el de la 12.a en la parte posterior. La palpación de los cartílagos costales y de las costillas revela una sensación idéntica. En la parte posterior, la 12. a costilla es otro posible punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Ayuda a localizar los hallazgos en la cara posterior del tórax y, cuando es necesario, supone una alternativa a la modalidad anterior. Con los dedos de una mano, presione hacia dentro y arriba contra el borde inferior de la 12.a costilla y luego «suba» por los espacios intercostales, numerados en rojo en la ilustración, o siga una línea más oblicua hacia arriba y afuera hasta la cara anterior del tórax. El extremo inferior de la escápula es otra referencia ósea útil; suele situarse a la altura de la 7.a costilla o su espacio intercostal.
Observe que el espacio intercostal T7-T8 es el punto de referencia para la toracocentesis. Las apófisis espinosas de las vértebras también constituyen referencias anatómicas útiles. Cuando se flexiona el cuello hacia delante, la apófisis que más sobresale suele ser la de la 7.a vértebra cervical (C7). Si dos apófisis resultan igualmente prominentes, se trata de C7 y T1. En general pueden palparse y contarse las apófisis situadas por debajo, sobre todo si se flexiona la columna vertebral. Perímetro torácico. Visua lice la serie de líneas verticales que se muestran en las ilustraciones adyacentes. La línea media esternal y la línea vertebral son precisas; las demás se estiman. La línea media clavicular se traza verticalmente desde el punto central de la clavícula. Para hallarla, debe identificar con exactitud las dos extremidades de la clavícula (v. pág. 615).
Las líneas axilares anterior y posterior se trazan verticalmente desde los pliegues axilares anterior y posterior, respectivamente, las masas musculares que limitan la axila. La línea media axilar se traza desde la punta de la axila.
En la cara posterior, la línea vertebral cubre las apófisis espinosas de las vértebras. La línea escapular se traza desde el ángulo inferior de la escápula y se prolonga por debajo de éste.
Pulmones, cisuras y lóbulos. Imagine los pulmones y sus cisuras y lóbulos bajo la pared torácica. En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la 6.a costilla por la línea media clavicular y la 8.a por la línea media axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se sitúa aproximadamente a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la inspiración, desciende algo más.
Cada pulmón se divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua (mayor). Puede estimarse su localización con una cuerda que descienda oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3, alrededor de la pared lateral del tórax hasta la 6.a costilla en la línea media clavicular. El pulmón derecho se subdivide, a su vez, por la cisura horizontal (menor). En sentido anterior esta cisura discurre cerca de la 4.a costilla, y se une con la cisura oblicua en la línea media axilar, cerca de la 5. a costilla. El pulmón derecho se divide, pues, en los lóbulos superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, superior e inferior.
Localizaciones torácicas. Aprenda los términos generales utilizados para localizar los hallazgos en el tórax: Supraclavicular: por encima de las clavículas. Infraclavicular: por debajo de las clavículas. Interescapular: entre las escápulas. Infraescapular: por debajo de las escápulas. Bases pulmonares: las porciones más bajas. Campos pulmonares superior, medio e inferior. Puede deducirse qué lóbulos de los pulmones están afectados según los hallazgos anormales subyacentes. Los signos del campo pulmonar superior derecho, por ejemplo, se originan casi con toda seguridad en el lóbulo superior derecho. Sin embargo, los signos del campo pulmonar medio derecho detectados en la cara lateral pueden provenir de cualquiera de los tres lóbulos. La tráquea y los bronquios principales. Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. Cerciórese de conocer la localización de estas estructuras. La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4 por la posterior.
Las pleuras. Dos superficies pleurales, o membranas serosas, cubren el pulmón. La pleura visceral cubre la superficie externa. La pleura parietal reviste la parrilla costal interna y la superficie superior del diafragma. El líquido pleural lubrica las superficies pleurales, lo que facilita el movimiento de los pulmones dentro de la parrilla costal durante la inspiración y la espiración. Entre la pleura visceral y la parietal hay un espacio potencial en el cual a veces se acumula líquido. Los derrames pleurales pueden ser trasudados, que se observan en la atelectasia, la insuficiencia cardíaca y el síndrome nefrótico, o exudados, observados en numerosas enfermedades como la neumonía, la tuberculosis, la embolia pulmonar, la pancreatitis y el cáncer. Respiración. La respiración es principalmente automática, controlada por centros respiratorios del tronco del encéfalo (médula oblongada) que producen el impulso neuronal hacia los músculos de la respiración. El principal músculo de la inspiración es el diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae, desciende en el tórax y expande la cavidad torácica, comprimiendo el contenido abdominal y presionando la pared del abdomen. Los músculos de la parrilla costal también expanden el tórax, sobre todo los escalenos, que pasan por las vértebras cervicales hasta las dos primeras costillas, y los músculos intercostales paraesternales, o paraesternales, que cruzan oblicuamente desde el esternón hasta las costillas. Cuando el tórax se expande, la presión intratorácica disminuye, el aire se distribuye por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, o sacos aéreos distales, llenando los pulmones en expansión. El oxígeno difunde a los capilares pulmonares contiguos cuando el dióxido de carbono pasa de la sangre a los alvéolos. Durante la espiración, la pared del tórax y los pulmones retroceden, y el diafragma se relaja y se eleva de manera pasiva. A medida que el aire fluye hacia el exterior, el tórax y el abdomen vuelven a sus posiciones de reposo. La respiración normal es calmada y fácil, apenas audible cerca de la boca abierta como un ligero zumbido. Cuando una persona sana susurra (murmullo vesicular) en decúbito supino, los movimientos respiratorios del tórax son bastante ligeros. Por el contrario, los movimientos abdominales resultan fáciles de ver. En sedestación, los movimientos del tórax se hacen más prominentes. Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y se requiere la participación de músculos accesorios; los músculos esternocleidomastoideos y los escalenos pueden ser visibles. La musculatura abdo minal ayuda a la espiración.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Dolor torácico Falta de aire (disnea) Estertores sibilantes Tos Esputo teñido de sangre (hemoptisis) Dolor torácico. Las quejas de dolor torácico o molestias en el tórax hacen pensar en una cardiopatía, pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los pulmones. Para evaluar este síntoma hay que efectuar una doble investigación de las causas torácicas y cardíacas. Seguidamente se detallan las fuentes de dolor torácico. Ante este importante síntoma, deberá recordarlas siempre. Véanse las características del dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323).
Este apartado se centra en las manifestaciones pulmonares e incluye los síntomas torácicos, la disnea, las sibilancias, la tos y la hemoptisis. En el capítulo 9 se tratan otros aspectos de la historia de salud sobre el dolor torácico de esfuerzo, las palpitaciones, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y el edema (v. págs. 345-347). Las preguntas iniciales se formularán de la forma más amplia posible: «¿ha notado alguna molestia o sensación desagradable en el pecho?». Pida al paciente que señale el punto del tórax donde le duele. Observe los gestos que hace el paciente al describir el dolor. Averigüe los siete atributos de este síntoma (v. pág. 70) para diferenciar las distintas causas de dolor torácico. El puño cerrado sobre el esternón hace pensar en una angina de pecho; si el dedo apunta a una zona dolorosa de la pared torácica, denota un dolor musculoesquelético; si mueve la mano desde el cuello hasta el epigastrio, debe sospecharse una pirosis. El tejido pulmonar no posee fibras dolorosas. El dolor en enfermedades como la neumonía o el infarto pulmonar suele obedecer a la inflamación de la pleura parietal adyacente. A veces, el esfuerzo muscular por una tos repetida y prolongada justifica el dolor. El pericardio tiene pocas fibras dolorosas. El dolor de la pericarditis proviene de la inflamación de la pleura parietal adyacente. El dolor torácico se asocia a menudo a ansiedad, pero los mecanismos todavía no están claros. La ansiedad es la causa más frecuente de dolor torácico en la infancia; la costocondritis también es habitual. Falta de aire (disnea) y estertores sibilantes. La disnea, denominada habitualmente falta de aire, es una sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, que no necesariamente corresponde con el grado de esfuerzo1 y que además puede manifestarse en inspiración o espiración. Evalúe exhaustivamente este síntoma de cardiopatía y enfermedad pulmonar. El grado de disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) predice la supervivencia a 5 años mejor que el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS)2,3.
Pregunte al paciente si ha tenido alguna dificultad para respirar, cuándo aparece el síntoma (en reposo o con el ejercicio) y cuánto esfuerzo se necesita para desencadenarlo. Dadas las variaciones en la edad, el peso corporal y la forma física, no hay una escala absoluta de cuantificación de la disnea, sino que hay que tratar de establecer su intensidad en función de las actividades diarias del paciente. ¿Cuántos escalones o tramos puede subir antes de pararse por falta de aire? ¿Puede llevar la bolsa de la compra, pasar el aspirador o hacer la cama? ¿Altera la disnea su estilo de vida y sus actividades cotidianas? ¿De qué modo? Averigüe meticulosamente la cronología y las circunstancias de la disnea, los posibles síntomas asociados y los factores atenuantes o agravantes. Véase la disnea en la tabla 8-2 (págs. 324-325). La mayoría de los pacientes describe falta de aire para su nivel de actividad. Los pacientes con ansiedad presentan un cuadro diferente. Describen dificultad para realizar una inspiración bastante profunda, sensación de sofoco con imposibilidad de tomar aire suficiente, parestesias o sensaciones de acorchamiento u hormigueo alrededor de los labios o en los miembros. Los pacientes con ansiedad pueden tener disnea episódica durante el reposo y el ejercicio, así como hiperventilación, es decir, una respiración superficial y rápida. Las sibilancias son ruidos respiratorios adventicios que pueden ser auscultables o audibles a distancia para el paciente y para los demás. Las sibilancias se producen cuando hay una obstrucción parcial de la vía respiratoria por secreciones e inflamación tisular en el asma, o por cuerpos extraños. Tos. La tos es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial hasta muy grave. Habitualmente, la tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los receptores de la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, así como agentes externos como polvo, cuerpos extraños o incluso el aire muy frío o muy caliente. Otras causas son la inflamación de la mucosa respiratoria y la presión o tensión en las vías respiratorias por un tumor o por adenopatías peribronquiales. Aunque la tos suele indicar un problema respiratorio, también puede tener un origen cardiovascular. Véanse la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326). La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca izquierda. Cuando un paciente refiere tos, debe hacerse una evaluación pormenorizada. La duración de la tos es importante: ¿es aguda, de menos de 3 semanas de duración; subaguda, de 3 a 8 semanas; o crónica, de más de 8 semanas? Las infecciones víricas de vías respiratorias altas son la causa más habitual de tos aguda. Plantéese también la bronquitis aguda, la neumonía, la insuficiencia cardíaca izquierda, el asma o un cuerpo extraño. La tos subaguda obedece a infecciones, sinusitis bacteriana o asma; la tos crónica se observa en el goteo posnasal, el asma, el reflujo gastroesofágico, la bronquitis crónica y la bronquiectasia4-6. Pregunte si la tos es seca o productiva de esputo o flemas. El esputo mucoide es translúcido, blanco o grisáceo; el esputo purulento es amarillo o verde. Pida al paciente que describa el volumen del esputo y su color, olor y la consistencia.
Esputo maloliente en el absceso pulmonar por anaerobios; esputo pegajoso en la fibrosis quística. Para ayudar al paciente a cuantificar el volumen del esputo, pruebe con una pregunta con varias opciones de respuesta: «¿cuánto cree que ha expectorado en las últimas 24 h: una cucharilla de café, una cuchara sopera, un cuarto de vaso, medio vaso, un vaso entero?». Si es posible, pida al paciente que tosa sobre un pañuelo; inspeccione la flema y anote sus características. Los síntomas asociados a la tos suelen indicar su causa. En la bronquiectasia y el absceso pulmonar se observan grandes volúmenes de esputo purulento. Los síntomas útiles para el diagnóstico son la fiebre, el dolor torácico, la disnea, la ortopnea y las sibilancias. Hemoptisis. La hemoptisis es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar desde una flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre manifiesta. Si el paciente describe hemoptisis, evalúe el volumen de sangre expulsada y todos los demás atributos del esputo. Indague sobre las circunstancias, las actividades y los síntomas relacionados. Véanse más detalles sobre la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326). La hemoptisis es rara en los lactantes, los niños y los adolescentes, aunque es habitual en la fibrosis quística. Antes de utilizar el término «hemoptisis», trate de confirmar la fuente del sangrado. La sangre o el material teñido de sangre pueden provenir de la boca, la faringe o el tubo digestivo, y es fácil confundirse. Si se vomita, probablemente proceda del tracto gastrointestinal. Sin embargo, a veces se aspira la sangre de la nasofaringe o del tracto gastrointestinal y luego se expectora. La sangre proveniente del estómago suele ser más oscura que la de las vías respiratorias y puede estar mezclada con partículas de comida.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Abstinencia del tabaco Vacunaciones (adultos) Abstinencia del tabaco. Pese al descenso del tabaquismo en los últimos decenios, el 21 % de los adultos estadounidenses continúan fumando7,8. Alrededor del 80 % de los fumadores comienzan el hábito a los 18 años de edad9. Aunque el tabaquismo en los jóvenes disminuyó entre 1997 y 2003, se ha mantenido relativamente estable en los últimos años. El tabaquismo causa una de cada cinco muertes en Estados Unidos cada año, y la mitad de todos los que han fumado durante largo tiempo mueren por causas relacionadas con el tabaco10. Advierta a los fumadores del alto riesgo de enfermedades relacionadas y muerte.
Además, el tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cáncer y aumenta el riesgo de esterilidad, prematuridad, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante. Los no fumadores expuestos al humo también tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón, infecciones del oído y respiratorias, asma e incendios en el hogar. El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte. Aunque se han estudiado muchas pruebas, como la tomografía computarizada helicoidal, en la actualidad no se recomienda la detección del cáncer de pulmón11. En su lugar, el médico debe ocuparse de la prevención y del cese del hábito, sobre todo entre los adolescentes y las mujeres embarazadas12. Puesto que el 70 % de los fumadores visitan a un médico cada año, y que el 70 % de ellos manifiesta interés por dejar de fumar, las ventajas de las intervenciones de asesoramiento breves son considerables8,13. Durante cada visita, aconsejar a los fumadores que abandonen el hábito eleva las tasas de abandono un 30 %14. Utilice el esquema de las «5 A» o el modelo de las etapas de cambio para evaluar la disponibilidad para dejar el tabaco12,15.
La nicotina es una sustancia muy adictiva, comparable a la heroína y la cocaína, y es difícil de abandonar. Más del 80 % de los fumadores que intentan dejar de fumar por su cuenta vuelven a fumar a los 30 días, y sólo un 3 % de fumadores consigue dejar de fumar cada año16. La estimulación de los
receptores nicotínicos colinérgicos del cerebro aumenta la liberación de dopamina, que estimula el placer y modula el estado de ánimo. Los fumadores inhalan cada día suficiente nicotina como para prácticamente saturar el receptor. La nicotina inhalada alcanza el cerebro en segundos, produciendo un efecto poderoso y reforzante. Utilice técnicas de terapia cognitiva para ayudar a los fumadores a identificar y diseñar estrategias para combatir las características de la adicción: deseo imperioso, desencadenantes tales como el estrés o estímulos del entorno, y signos de abstinencia como irritabilidad, poca capacidad de concentración, ansiedad y estado de ánimo deprimido. El índice de abandono casi se duplica cuando se combinan asesoramiento psicológico y farmacoterapia, como parches de nicotina, bupropión y más recientemente vareniclina17,18. Vacunaciones (adultos). La gripe se cobra más de 36 000 muertes y 200 000 hospitalizaciones cada año, sobre todo a finales del otoño y en invierno, con un pico en febrero. El Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos actualiza cada año las recomendaciones de vacunación. En Estados Unidos se dispone de dos tipos de vacunas: la vacuna inyectable, con virus inactivados, y la vacuna en aerosol nasal con virus vivos atenuados, aprobada sólo para personas sanas de 5 a 49 años de edad. Como los virus de la gripe cambian de un año a otro, cada vacuna contiene tres cepas vacunales y se modifica cada año. Se recomienda la vacunación anual a todos los sujetos a partir de los 6 meses de edad, sobre todo los pertenecientes a los grupos que a continuación se mencionan19. Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, sobre la vacuna antigripal para adultos
Adultos con enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades crónicas de otra naturaleza; adultos inmunodeprimidos o con obesidad mórbida. Mujeres que están o estarán embarazadas durante la temporada gripal. Ancianos que vivan en residencias para la tercera edad o en centros para enfermos crónicos. Indios americanos y nativos de Alaska. Personal sanitario. Contactos domiciliarios y cuidadores de niños menores de 5 años (especialmente menores de 6 meses) o de adultos de 50 años o más con condiciones médicas que aumenten el riesgo de complicaciones de la gripe. Streptococcus pneumoniae produce neumonía y meningitis, y puede ser causa de sepsis y muerte. Desde la introducción, en 1998, de la vacunación sistemática de lactantes y niños, la incidencia global de las infecciones neumocócicas en los grupos de todas las edades ha disminuido un 45 %. En el año 2009, la enfermedad neumocócica invasiva seguía produciendo 43 500 casos y 5 000 muertes. En los adultos se utiliza la vacuna antineumocócica polisacárida e inactivada de 23 serotipos para los grupos mencionados en la página siguiente; para los niños, la vacuna conjugada de 7 serotipos, también inactivada20,21. Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, para la vacuna antineumocócica
Adultos ≥ 65 años. Niños y adultos de 2 a 64 años de edad con enfermedades crónicas asociadas específicamente a
un mayor riesgo de infección neumocócica, como drepanocitosis, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes, cirrosis y fugas de líquido cefalorraquídeo. Fumadores de 19 a 64 años de edad. Cualquier persona con un implante coclear o que vaya a recibirlo. Adultos y niños a partir de 2 años de edad con inmunodepresión (incluyendo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], SIDA, tratamiento con corticoesteroides, radioterapia o quimioterapia).
Técnicas de exploración Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado, y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino. Siga siempre un mismo orden: inspección, palpación, percusión y auscultación. Trate de visualizar los lóbulos subyacentes, y compare un lado con el otro, para identificar más fácilmente las asimetrías. En los hombres, ajuste la bata para poder ver el tórax por completo. En las mujeres, cubra la cara anterior del tórax cuando examine el dorso; para explorar la cara anterior, cubra con la bata cada hemitórax cuando examine el otro. Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los miembros superiores deben cruzarse sobre el tórax, con las manos apoyadas, si es posible, en los hombros contralaterales. Esta posición mueve las escápulas lateralmente y aumenta el espacio de los campos pulmonares. Luego pida al paciente que inspire. Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior del tórax y los pulmones. Esto facilita la exploración de la mujer, porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos prefieren examinar el dorso y la cara anterior del tórax con el paciente sentado. Esta técnica también resulta satisfactoria. Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo sostenga al explorar la cara posterior del tórax en sedestación. Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmón y ausculte los dos pulmones en cada posición. Como la ventilación del pulmón situado en declive es relativamente mayor, las posibilidades de auscultar sibilancias o crepitantes en ese lado también aumentan (v. pág. 314).
RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX Aunque es posible que haya registrado ya la frecuencia respiratoria cuando tomó las constantes vitales, vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada y regular, a razón de 14 a 20 resp/min. Observe si la espiración dura más de lo habitual. Véanse las anomalías de la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140). Inspeccione siempre los posibles signos de dificultad respiratoria del paciente. Evalúe el color del paciente. ¿Hay cianosis? Recuerde los hallazgos más importantes de los
apartados previos de la exploración, como la forma de las uñas de la mano (p. ej., en forma de carátula de reloj, acrocianosis, dedos en tambor). La cianosis indica hipoxia. La acropaquia (pág. 202) se produce en caso de bronquiectasias, cardiopatías congénitas, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, abscesos y neoplasias. Ausculte la respiración del paciente. ¿Se oyen sibilancias? En tal caso, ¿en qué fase del ciclo respiratorio? El estridor (cornaje) audible, una sibilancia de tono alto, constituye un signo ominoso de obstrucción respiratoria en la laringe o en la tráquea. Inspeccione el cuello. Durante la inspiración, ¿se observa una contracción de los músculos accesorios, es decir, de los músculos esternocleidomastoideo y escaleno, o una retracción supraclavicular? ¿Se encuentra la tráquea en la línea media? El uso de músculos accesorios en la EPOC indica dificultad para respirar. El desplazamiento lateral de la tráquea se observa en el neumotórax (desviación hacia el lado opuesto), derrame pleural y atelectasia (desviación hacia el lado afectado). Observe también la forma del tórax. El diámetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en comparación con el diámetro lateral. El diámetro anteroposterior también puede aumentar en la EPOC, aunque la evidencia es controvertida22.
EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX Inspección Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la f orma del tórax y el modo en que se mueve el tórax, incluyendo: Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327). Deformidades o asimetría en la expansión torácica. Expansión asimétrica en el derrame pleural. Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y supraclaviculares) durante la inspiración. La retracción se ve más en los espacios intercostales inferiores. La retracción se produce en el asma grave, la EPOC y la obstrucción de las vías respiratorias altas. Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral del movimiento. La alteración unilateral o el retraso indican enfermedad pleural por asbestosis o silicosis; también se observa en las lesiones o traumatismos del nervio frénico. Palpación Cuando palpe el tórax, céntrese en las áreas dolorosas y en las anomalías de la piel suprayacente, la
expansión respiratoria y el frémito. Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya notificado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis. Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas (estructuras tubulares ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel). Observe el dolor intercostal sobre zonas de pleura inflamada. Busque contusiones sobre una costilla fracturada. Pese a su rareza, los trayectos fistulosos indican una infección de la pleura y el pulmón subyacentes (como en la tuberculosis y la actinomicosis). Compruebe la amplexación. Coloque los pulgares a la altura de la 10.a costilla de cada lado, y los demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe la distancia entre los pulgares a medida que se separan durante la inspiración, y palpe la amplitud y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción. Esto es lo que a menudo se denomina expansión.
El descenso o la demora unilaterales en la expansión del tórax se produce en la fibrosis crónica
del pulmón o de la pleura subyacentes, el derrame pleural, la neumonía lobar, el dolor pleural con inmovilidad asociada y la obstrucción bronquial unilateral. Palpe el frémito. El frémito son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectarlo, utilice la región metacarpofalángica de la palma o la cara cubital de la mano para optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que repita «uno» (puede ser cualquier palabra grave, como p. ej. carretera). Si el frémito es débil, dígale que hable más alto o con un tono de voz más profundo. Utilice una sola mano hasta que haya aprendido a palpar el frémito. Algunos médicos consideran que usar una mano es más adecuado. Utilizando una mano para realizar la comparación y simetría de ambos lados se acelera la exploración y puede facilitar la detección de diferencias. El frémito es reducido o ausente si la voz es de tono alto o suave, o cuando la transmisión de vibraciones desde la laringe hasta la superficie del tórax resulta impedida por una pared torácica gruesa, un bronquio obstruido, EPOC o cambios pleurales causados por derrame, fibrosis, aire (neumotórax) o un tumor infiltrante. Palpe y compare áreas simétricas de los pulmones siguiendo el patrón mostrado en la imagen. Identifique y localice cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del frémito. Éste suele ser más prominente en la región interescapular que en los campos pulmonares inferiores, y a menudo se palpa mejor en el lado derecho que en el izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma. El frémito táctil es un modo de evaluación bastante impreciso, pero como técnica exploratoria dirige la atención hacia posibles anomalías. En un momento posterior de la exploración confirme cualquier signo anómalo auscultando los ruidos respiratorios subyacentes, la voz y el susurro. Todos estos atributos tienden a aumentar o disminuir de manera conjunta.
LOCALIZACIONES DE LOS FRÉMITOS PALPABLES
La disminución asimétrica del frémito tiene lugar en el derrame pleural unilateral y el neumotórax. En las neoplasias hay un aumento de los sonidos; el aumento del frémito asimétrico ocurre en la neumonía unilateral por un incremento de la transmisión a través del tejido consolidado22. Percusión La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La percusión del tórax mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La percusión le ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido, o si tienen una consistencia sólida. La penetración de la percusión en el tórax es de sólo 5 cm a 7 cm, por lo que no ayuda a detectar lesiones profundas. La técnica de la percusión puede practicarse sobre cualquier superficie. Cuando practique, esté atento a los cambios en las notas de percusión sobre los distintos tipos de materiales o regiones corporales. Los elementos clave para una buena técnica se exponen a continuación (para una persona diestra): Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, conocido como dedo plexímetro. Con la articulación interfalángica distal presione firmemente sobre la superficie que desee percutir. Evite el contacto de cualquier otra parte de la mano, porque amortiguaría las vibraciones. Recuerde que el pulgar y los dedos 2.°, 4.° y 5.° no deben tocar el tórax.
Coloque el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada. El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir. Con un movimiento de la muñeca rápido, seco, pero relajado, golpee el dedo medio izquierdo con el dedo medio derecho, o dedo percutor. Procure golpear sobre la articulación interfalángica distal. De esta manera, las vibraciones que atraviesen los huesos de esta articulación se transmitirán a la pared torácica subyacente. Utilice la misma fuerza en cada percusión y la misma presión del plexímetro para evitar cambios en la nota de la percusión relacionados con la técnica más que con
los síntomas del paciente.
Golpee con la punta del dedo percutor, no con la yema. El dedo percutor debe estar casi perpendicular al plexímetro. Para evitar lesiones en los nudillos, se recomienda llevar las uñas cortas. Retire rápidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas.
En resumen, el movimiento lo realiza la muñeca y es dirigido, enérgico, pero relajado, y con un poco de rebote. Notas de la percusión. Aplique con el dedo percutor la mínima percusión que produzca una nota clara. Una pared torácica gruesa requerirá una percusión más fuerte que una delgada. No obstante, si necesita obtener una nota más fuerte, aplique más presión con el dedo plexímetro (esta maniobra
aumenta con más eficacia el volumen de la nota de percusión que el golpeteo más intenso con el dedo percutor). Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y no directamente detrás. De esta manera podrá colocar con más firmeza el dedo plexímetro sobre el tórax y la percusión será más efectiva, proporcionando una mejor nota de percusión. Cuando compare dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas. Percuta o golpee dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en las notas de percusión si se compara una zona con otra en vez de percutir repetidamente sobre un mismo lugar. Aprenda a identificar las cinco notas de percusión. Podrá practicar con cuatro de ellas sobre usted mismo. Estas notas se diferencian en las cualidades básicas del sonido: intensidad, tono y duración. Entrene su oído concentrándose en una de estas cualidades cuando percuta por primera vez sobre un lugar, y luego en otra. Revise la tabla siguiente. Los pulmones sanos muestran resonancia.
Ejemplos patológicos Derrame pleural voluminoso Neumonía lobar Bronquitis crónica simple EPOC, neumotórax Neumotórax voluminoso Con el paciente con los miembros superiores cruzados delante del pecho, percuta el tórax de manera simétrica en cada lado desde los vértices hasta las bases pulmonares. La submatidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido reemplazan al pulmón, que contiene aire, u ocupan el espacio pleural por debajo de los dedos percutores. Algunos ejemplos son la neumonía lobar, en la cual los alvéolos se llenan de líquido y células sanguíneas, y las acumulaciones pleurales de líquido seroso (derrame pleural), sangre (hemotórax), pus (empiema), tejido fibroso, o un tumor. La submatidez hace que el derrame de la neumonía y pleural sean de 5 a 18 veces más probables, respectivamente22.
Percuta un hemitórax y a continuación el otro en cada nivel, con un patrón en escalera, como el ilustrado aquí con números. Omita las áreas sobre las escápulas, pues el grosor del músculo y del hueso altera las notas de percusión sobre los pulmones. Identifique y localice la zona, y la calidad, de cualquier nota de percusión anómala. Puede auscultarse una hiperresonancia generalizada sobre los pulmones hiperinsuflados de la EPOC o del asma. La hiperresonancia unilateral indica un gran neumotórax o posiblemente una bulla pulmonar grande.
PATRONES «EN ESCALERA» PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN
Observe el descenso del diafragma, es decir, el desplazamiento diafragmático. Primero determine el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Coloque el dedo percutido por encima y paralelo al nivel esperado de matidez, percuta progresivamente hacia abajo hasta que la resonancia sea sustituida de manera clara por la matidez. Confirme este nivel de cambio en la percusión cerca de la línea media del hemitórax y algo más hacia el lateral. Esta maniobra tiende a sobrestimar los movimientos reales del diafragma22.
Recuerde que con esta técnica está reconociendo el límite entre el tejido pulmonar resonante y las estructuras con más matidez situadas por debajo del diafragma. No podrá percutir el diafragma, sino inferir su probable localización a partir del nivel de matidez.
Un nivel anormalmente alto indica un derrame pleural o un diafragma alto, como en la atelectasia o la parálisis del nervio frénico. Ahora estime la magnitud del desplazamiento diafragmático determinando la distancia entre el nivel de matidez en espiración completa y en inspiración completa, que suele ser de unos 3 cm a 5,5 cm23. Auscultación La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión, ayuda al médico a evaluar el estado de los pulmones y del espacio pleural. La auscultación consiste en escuchar 1) los ruidos generados por la respiración, 2) los ruidos adventicios (añadidos) y 3) si se sospecha alguna anomalía, los ruidos de la voz hablada o
susurrada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica. Los ruidos de la ropa de cama, las batas de papel y el propio tórax pueden generar confusión al auscultar. El pelo en el pecho puede producir crepitantes. Presione con más firmeza o humedezca el pelo. Ruidos respiratorios (pulmonares). Aprenda a reconocer los patrones de los ruidos respiratorios por su intensidad, su tono y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos respiratorios normales son: Vesiculares: suaves y de tono baja. Se auscultan durante la inspiración, continúan sin pausa en la espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer tercio de la espiración. Si el paciente está frío o tenso pueden escucharse los ruidos de contracción muscular, es decir, ruidos sordos apagados, de tono bajo o crepitantes. Estos ruidos pueden eliminarse con un cambio de postura del paciente. Usted mismo puede reproducir este ruido ejecutando una maniobra de Valsalva (presión abdominal hacia abajo) mientras se ausculta el tórax. Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración, separados a veces por un intervalo silencioso. A menudo es más fácil detectar las diferencias de tono y de intensidad durante la espiración. Bronquiales: más fuertes, ásperos y de tono más alto, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios. Las características de estos tres tipos de ruidos respiratorios se resumen en el siguiente cuadro, que también incluye los ruidos respiratorios traqueales,ásperos y muy fuertes, que se auscultan al colocar el estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea.
Si se auscultan ruidos respiratorios broncovestibulares o bronquiales en lugares alejados de los que aquí se indican, sospeche que el aire del pulmón ha sido sustituido por líquido o tejido pulmonar sólido. Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328). Ausculte los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio tras pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Utilice el patrón propuesto para la percusión, pasando de un lado a otro y comparando zonas pulmonares simétricas. Si ausculta o sospecha algún ruido anómalo, ausculte las zonas adyacentes para evaluar su extensión. Ausculte, como mínimo, una respiración completa en cada lugar. Si el paciente se marea a causa de la hiperventilación, permítale respirar de manera normal durante un rato. Observe la intensidad de los ruidos respiratorios, lo cual refleja la velocidad del flujo de aire en la boca. Los ruidos respiratorios suelen ser más fuertes en los campos pulmonares inferoposteriores (cuando se ausculta la región posterior del tórax). Su intensidad puede variar de un lugar a otro. Si escucha ruidos respiratorios debilitados, pida al paciente que respire con más profundidad. La respiración superficial o una pared torácica gruesa pueden alterar la respiración y la intensidad de los ruidos respiratorios. ¿Hay una laguna silente entre los ruidos inspiratorio y espiratorio?
Escuche el tono, la intensidad y la duración de los ruidos espiratorio e inspiratorio. ¿Se reparten los ruidos vesiculares de manera normal por la pared torácica? ¿O aparecen ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en lugares inesperados? En tal caso, ¿dónde? Los ruidos respiratorios pueden disminuir cuando se reduce el flujo de aire (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva o en la debilidad muscular) o si hay una mala transmisión del ruido (p. ej., en el derrame pleural, el neumotórax y la EPOC). La laguna indica ruidos respiratorios bronquiales. Ruidos adventicios (añadidos). Escuche cualquier ruido añadido, o adventicio, superpuesto a los ruidos respiratorios habituales. La detección de los ruidos adventicios – crepitantes, sibilancias y roncus– forma parte importante de la exploración y suele facilitar el diagnóstico de trastornos cardíacos y pulmonares. Los tipos más frecuentes de estos ruidos se describen en la página siguiente. Para una mayor explicación y otros ruidos adventicios véase la tabla 8-6 (pág. 329). Si ausculta crepitantes, sobre todo si no desaparecen después de toser, escuche atentamente las siguientes características24-27, que ofrecen pistas sobre el trastorno de base: Intensidad, tono y duración, resumidos como estertores crepitantes finos o gruesos. Los crepitantes finos al final de la inspiración que persisten de una respiración a otra indican una anomalía del tejido pulmonar. Número, de pocos a muchos. Momento de aparición en el ciclo respiratorio. Localización en la pared torácica. Persistencia del patrón de una respiración a otra. Posibles cambios después de toser o de cambiar de postura. La desaparición de los crepitantes, de las sibilancias o de los roncus después de toser o al cambiar de postura indica un espesamiento de las secreciones, como en la bronquitis y en la atelectasia.
Los crepitantes pueden obedecer a anomalías de los pulmones (neumonía, fibrosis, insuficiencia cardíaca congestiva precoz) o de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiectasias). Las sibilancias indican un estrechamiento de la vía respiratoria, como en el asma, la EPOC y la bronquitis. Los roncus indican secreciones en las vías respiratorias de gran calibre. Pueden auscultarse crepitantes en la cara anterior de las bases pulmonares de algunas personas sanas después de una espiración máxima. Los crepitantes en las porciones pulmonares en declive también pueden escucharse después de una inmovilización prolongada en cama. Si usted ausculta sibilancias o roncus, observe su momento de aparición y su localización. ¿Cambian con la respiración profunda o al toser? Los hallazgos que predicen EPOC incluyen una combinación de síntomas y signos, sobre todo sibilancias referidas por el paciente o auscultadas durante la exploración, que se suman a antecedentes de tabaquismo, envejecimiento y disminución de los ruidos vesiculares. El diagnóstico requiere espirometría y menudo otras pruebas de función respiratoria adicionales28-34. Transmisión de la voz. Si usted ausculta ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en lugares anómalos, evalúe la transmisión vocal. Coloque el estetoscopio en regiones simétricas de la pared torácica mientras evalúa la presencia de cualquier resonancia vocal anómala sospechosa de neumonía o de derrame pleural. El aumento en la transmisión de los sonidos vocales indica que el pulmón, lleno de aire, tiene ahora menos aire. Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328). Pida al paciente que diga «uno». Normalmente, los sonidos transmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros.
Los sonidos vocales más fuertes se denominan broncofonía. Pida al paciente que diga «e». Normalmente oirá un sonido de «e» largo y apagado. Si el paciente pronuncia la letra «e» y suena como una «a», como un balido nasal, lo que se denomina egofonía, debe pensarse en la consolidación lobar de la neumonía. En los pacientes con fiebre y tos, la presencia de ruidos respiratorios bronquiales y de egofonía aumenta la probabilidad de neumonía a más del triple22. Pida al paciente que susurre «uno» o «un, dos, tres». Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de manera poco clara, como mucho. Los sonidos susurrados más fuertes y claros se denominan pectoriloquia áfona.
EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Si se explora al paciente en decúbito supino, éste deberá estar tumbado cómodamente con los miembros superiores en ligera abducción. A los pacientes con dificultades respiratorias explórelos sentados o elevando la cabecera de la cama hasta que estén cómodos. Las personas con EPOC grave prefieren sentarse inclinados hacia delante, con los labios cerrados durante la espiración y los miembros superiores apoyados en las rodillas o en una mesa. Inspección Observe la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica. Fíjese en: Deformidades o asimetría. Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327). Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración. Suele haber una retracción supraclavicular. La retracción anómala se produce en el asma grave, la EPOC y las obstrucciones de vías respiratorias altas. Retraso local o alteración del movimiento respiratorio. Enfermedad subyacente pulmonar o pleural. Palpación La palpación tiene cuatro posibles usos: Identificación de zonas dolorosas. Los músculos pectorales o los cartílagos costales dolorosos suelen indicar, pero no demostrar, que el dolor torácico es de origen musculoesquelético. Evaluación de las anomalías halladas. Evaluación adicional de la amplexación torácica. Coloque los pulgares en cada reborde costal y las manos por la cara lateral de la caja torácica. Cuando coloque las manos, deslícelas algo
medialmente para levantar pequeños pliegues de piel entre los pulgares. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe cómo se separan los pulgares con la expansión del tórax y fíjese en la extensión y la simetría del movimiento respiratorio.
Evaluación del frémito táctil. Compare los dos lados del tórax con la región metacarpiana de la palma o con la cara cubital de la mano. El frémito suele disminuir o desaparecer sobre el precordio. Cuando explore a una mujer, desplace suavemente las mamas si es necesario.
Percusión Percuta la cara anterior y lateral del tórax, comparando de nuevo ambos lados. El corazón normalmente ocupa una zona de matidez hacia la izquierda del esternón desde el 3.° hasta el 5.° espacios intercostales. Percuta el pulmón izquierdo, lateral a la zona de matidez.
LOCALIZACIONES PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN
La matidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido sustituyen el aire pulmonar u ocupan el espacio pleural. Como el líquido pleural suele depositarse en la parte inferior del espacio pleural (parte posterior si el paciente está en decúbito dorsal), en la cara anterior sólo pueden detectarse los derrames más voluminosos. La hiperresonancia de la EPOC puede reemplazar por completo a la matidez cardíaca. En las mujeres, para mejorar la percusión desplace suavemente la mama con la mano izquierda al percutir con la derecha.
La matidez de la neumonía del lóbulo medio derecho suele producirse detrás de la mama derecha. Si no desplaza la mama, puede pasar por alto esta anómala nota de percusión. También puede pedir a la paciente que desplace ella misma la mama. Identifique y localice cualquier zona con una nota de percusión anómala. Colocando el dedo percutido por encima y paralelo al borde superior esperado de matidez hepática, percuta de manera escalonada hacia abajo por la línea media clavicular derecha. Identifique el borde superior de matidez hepática. Más adelante, durante la exploración del abdomen, utilizará este método para estimar el tamaño del hígado. Cuando percuta el hemitórax izquierdo, la resonancia del pulmón normal suele cambiar por el sonido timpánico de la burbuja gástrica. Un pulmón afectado por EPOC suele desplazar hacia abajo el borde superior del hígado y desciende el nivel de matidez diafragmática en la cara posterior.
Auscultación Ausculte el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta y de una manera un poco más profunda de lo habitual. Compare zonas simétricas de los pulmones, empleando el patrón propuesto para la percusión y extendiéndolo hacia las zonas adyacentes si está indicado. Ausculte los ruidos respiratorios, observando su intensidad e identificando cualquier variación con respecto a la respiración vesicular normal. Los ruidos respiratorios suelen oírse más fuertes en los campos pulmonares superoanteriores (cuando se ausculta la región anterior del tórax). En las vías respiratorias grandes, sobre todo del lado derecho, pueden auscultarse ruidos respiratorios broncovesiculares. Identifique cualquier ruido adventicio, observe el momento de aparición en el ciclo respiratorio y localícelo en la pared torácica. ¿Desaparece con la inspiración profunda? Si está indicado, ausculte la transmisión de la voz. Véanse los ruidos pulmonares adventicios (añadidos) en la tabla 8-6 (pág. 329) y los hallazgos de la exploración en algunos trastornos torácicos en la tabla 8-7 (págs. 330-331).
TÉCNICAS ESPECIALES Evaluación clínica de la función pulmonar. Las pruebas de marcha son una manera simple y práctica de evaluar la función cardiopulmonar. Habitualmente se utilizan en rehabilitación, así como en el preoperatorio y el postoperatorio. En el año 2002, la American Thoracic Society publicó
recomendaciones para normalizar la prueba de marcha de 6 min basándose en un análisis de la literatura médica relevante35. La prueba es fácil de realizar y sólo requiere un pasillo de unos 30 m. Mide la «distancia que el paciente puede recorrer con rapidez sobre una superficie sólida y plana en 6 min», y proporciona una evaluación global de los sistemas cardiovascular y pulmonar, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. Revise la especificidad de la prueba, que debería realizarse en dos ocasiones e incluir anamnesis y constantes vitales. Otras pruebas más cortas siguen en evaluación36. Tiempo espiratorio forzado. Esta prueba mide la fase espiratoria de la respiración, que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Pida al paciente que realice una inspiración profunda y que luego espire de la forma más rápida y completa posible con la boca abierta. Ausculte la tráquea con el diafragma del estetoscopio y cronometre la espiración audible. Trate de obtener tres lecturas homogéneas, intercalando un breve descanso entre cada esfuerzo si fuera necesario. Los pacientes mayores de 60 años con un tiempo espiratorio forzado de 6 s a 8 s tienen el doble de posibilidades de tener EPOC; si este tiempo es superior a 8 s, la probabilidad se cuadruplica37. Identificación de una costilla fracturada. El dolor local, espontáneo y a la palpación, de una o más costillas, hace sospechar una fractura. Mediante compresión anteroposterior del tórax puede diferenciarse una fractura de una lesión de partes blandas. Con una mano sobre el esternón y la otra sobre la columna torácica, comprima el tórax. ¿Hay dolor? ¿Dónde? El incremento del dolor local (en un lugar alejado de sus manos) hace pensar en una fractura costal más que simplemente en una lesión de partes blandas.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones «Tórax simétrico, con buena expansión. Resonancia pulmonar. Ruidos respiratorios vesiculares; sin crepitantes, sibilancias ni roncus. Los diafragmas descienden 4 cm a ambos lados.» O «Tórax simétrico con cifosis moderada y aumento del diámetro AP, expansión disminuida. Hiperresonancia pulmonar. Ruidos respiratorios apagados con retraso de la fase espiratoria y sibilancias espiratorias dispersas. Frémito disminuido; sin broncofonía, egofonía ni pectoriloquia áfona. Los diafragmas descienden 2 cm a ambos lados.» Estos hallazgos indican EPOC. Bibliografía Citas
1. American Thoracic Society. Dyspnea—mechanisms, assessment, and management: a consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):321–340. 2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–1440. 3. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–1012. 4. Irwin RS and Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343(23):1715– 1721. 5. Barker A. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002; 346(18): 1383–1393. 6. Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006;355(20):2125–2130. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and Tobacco Use. Tables, Charts and Graphs. Prevalence of Current Smoking among Adults Aged 18 Years and Over: United States, 1997-2009. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/earlyrelease201006.pdf#page=52. Accessed February 26, 2011. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and tobacco use. Fact sheet. Health effects of cigarette smoking. Updated March 2011. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/health_effects/effects_cig_smoking/index.htm Accessed March 20, 2011. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and tobacco use. Children and adolescents. Youth tobacco prevention. Youth and tobacco use: current estimates. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use/index.htm. Accessed February 26, 2011. 10. Office of the Surgeon General. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. – Rockville, MD. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of Surgeon General, 2010. Available at http://www.surgeongeneral.gov/library/tobaccosmoke/report/index.html. Accessed February 26, 2011. 11. U.S. Preventative Services Task Force. Lung cancer screening: recommendation statement. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/lungcancer/lungcanrs.htm. Accessed February 26, 2011. 12. U.S. Preventative Services Task Force. Counseling to prevent tobacco use and tobacco-caused disease: recommendation statement. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/tobacccoun/tobcounrs.pdf. Accessed February 26, 2011. 13. Rigotti N. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506–512. 14. Ranney L, Melvin C, Lux L et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Int Med 2006; 145: 845–856. 15. Norcross JC, Prochaska JO. Using the stages of change. Harvard Mental Health Letter May 2002, pp. 5–7. 16. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362:2295–2303. 17. Wilson JF. In the clinic: tobacco cessation. Ann Intern Med 2007;146:!TC2-1 – ITC 2–16. 18. Hays JT, Ebbert JO. Varenicline for tobacco dependence. N Engl J Med 2008;359:2018–2024. 19. Centers for Disease Control and Prevention, DHHS. Seasonal Influenza. Health Professionals.
Vaccine Recommendations (ACIP). 2010-2011 ACIP Recommendations. Summary of Influenza Recommendations 2010. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/flu_vax1011.htm#box1. Accessed February 26, 2011. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR 2010;59(34): 1102–1105. 21. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease among Infants and Children: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR 2010;59(RR-11):1–29. 22. McGee S. Evidence-based Physical Diagnosis, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2007. 23. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 2009;301:309–317. 24. Loudon R and Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis 1994;130:663–673. 25. Epler GR, Carrrington CB, Gaensler EA. Crackles (rales) in the interstitial pulmonary diseases. Chest 1978;73:333–339. 26. Nath AR, Capel LH. Inspiratory crackles and mechanical events of breathing. Thorax 1974;29:695– 698. 27. Nath AR and Capel LH. Lung crackles in bronchiectasis. Thorax 1980;35:694–699. 28. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK et al. Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med 1993; 94: 188–196. 29. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation. JAMA 1995;273:63–68. 30. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL et al. The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. JAMA 2000;283:1853–1857. 31. Panettieri RA. In the clinic: asthma. Ann Intern Med 2007;146:ITC6-1–ITC6–16. 32. Littner M. In the clinic: chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008;148:ITC3-1– ITC3-16. 33. Neiwoehner DR. Outpatient management of severe COPD. N Engl J Med 2010;362:1407–1436. 34. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM et al. GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:125–1276. 35. American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117. 36. Solway S, Brooks D, Lacasse Y et al. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119:256–270. 37. Schapira RM, Schapira MM, Funahashi A et al. The value of the forced expiratory time in the physical diagnosis of obstructive airways disease. JAMA 1993; 270: 731–736. Referencias bibliográficas adicionales
Exploración de los pulmones Graffelman AW, le Cessie S, Knuistingh Neven A et al. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? J Fam Pract 2007;56:465– 470.
Holleman DR, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airways disease from the clinical examination. J Gen Intern Med 1993;8:63– 68. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. Susceptibility to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128– 1138. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E et al. Comparative diagnostic performance of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;10:9–15. Loudon RG. The lung exam. Clin Chest Med 1987;8:265–272. McFadden ER, Kiser R, deGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relations between clinical and physiologic manifestations. N Engl J Med 1973;288:221–225,. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes. Eur Respir J 1995;8: 1942–1948. doi:10.1183/09031936.95.08111942. PMID 8620967. Available at http://erj.ersjournals.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8620967. Accessed October 10, 2011. Nici L, Donner C, Wouters WE et al on behalf of the ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: 1390–1413.
Afecciones pulmonares Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295–2303. Carey MA, Card JW, Voltz JW et al. It's all about sex: malefemale differences in lung development and disease. Trends Endocrinol Metab 2007;18:308–313. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis. Updated October 2011. Available at http://www.cdc.gov/tb. Accessed October 10, 2011. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364–74. Eder W, Ege MJ, Mutius E. The asthma epidemic. New Engl J Med 2006;355:2226–2235. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic. Accessed October 10, 2011. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available at http://www.goldcopd.org. Accessed October 10, 2011. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Tierstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153–2165. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;359:2804–2813. Nathanson E, Nunn P, Uplekar M et al. MDR tuberculosis—critical steps for prevention and control. N Engl J Med 2010;363:1050–1058. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147:633–638. Silverman EK, Sandhaus RA. Alpha1-antitripsin deficiency. N Engl J Med 2009;360:2749–2757. Somers VK, White DP, Amin R et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Counsel, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiology 2008;52:686–717. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005;353:2788–2796. Weinberger SE, Cockrill BA, Mandel J. Principles of Pulmonary Medicine, 5th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Wilson J. In the clinic. Smoking cessation. Ann Intern Med 2007;146: ITC2-1–ITC2-16. Witt TJ, Niewoehner D, Macdonald R et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147:639–653.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El sistema cardiovascular
9
La auscultación del corazón es el mejor ejemplo del arte del diagnóstico clínico. Llegar a dominar la técnica de la exploración cardíaca requiere paciencia, práctica y repetición, un proceso especialmente vulnerable a la tecnología en desarrollo y a las limitaciones temporales de la práctica clínica1,2. Son muchos los informes que constatan el actual deterioro de las habilidades para la exploración física, deterioro que en el caso del sistema cardiovascular está bien documentado en todos los niveles de formación3-9. A medida que avance en este capítulo, la combinación de conocimientos de anatomía y fisiología junto con la práctica en la exploración, la palpación y la auscultación le proporcionarán una recompensa de valor diagnóstico comprobado. Aproveche las muchas nuevas modalidades de aprendizaje visual y auditivo que pueden reforzar su creciente perspicacia clínica10-14.
PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZÓN Y DE LOS GRANDES VASOS Para empezar, cuando inspeccione la cara anterior del tórax visualice las estructuras subyacentes del corazón. Observe que el ventrículo derecho ocupa casi toda la cara anterior del corazón. Esta cavidad y la arteria pulmonar crean una estructura en forma de cuña detrás y la izquierda del esternón (v. línea discontinua). El borde inferior del ventrículo derecho se encuentra a nivel de la unión del esternón con la apófisis xifoides. El ventrículo derecho se estrecha en la parte superior y se une con la arteria pulmonar a nivel del esternón o «base del corazón», término clínico que hace referencia a la cara superior del corazón en el 2.° espacio intercostal derecho e izquierdo, cerca del esternón.
E l ventrículo izquierdo (v. línea discontinua en la imagen), situado detrás y a la izquierda del ventrículo derecho, forma el borde lateral izquierdo del corazón. Su extremo inferior, afilado, suele denominarse «punta» (o ápex) del corazón. Es de interés clínico porque produce el latido de la punta, que se reconoce durante la palpación del precordio como el punto de máximo impulso. Este latido se localiza en el borde inferior del corazón y suele situarse en el 5.° espacio intercostal, entre 7 cm y 9 cm lateral a la línea media esternal, generalmente a nivel de la línea clavicular media izquierda. Sin embargo, el punto de máximo impulso no siempre se palpa con facilidad, incluso en una persona sana con un corazón normal. En decúbito supino, el diámetro del punto de máximo impulso puede medir de 1 cm a 2,5 cm. Recuerde que, en algunos pacientes, el impulso precordial más prominente no siempre ocurre en la punta del ventrículo izquierdo. Por ejemplo, el latido palpable más prominente o punto de máximo impulso de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede encontrarse en la región xifoidea o epigástrica como consecuencia de la hipertrofia ventricular derecha. Si el punto de máximo impulso es de diámetro mayor de 2,5 cm indica hipertrofia del ventrículo izquierdo, o agrandamiento, y se observa en la hipertensión y en la estenosis aórtica. Asimismo, una desviación del punto de máximo impulso lateral a la línea medioclavicular o mayor de 10 cm lateral a la línea media esternal también indica hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Por encima del corazón se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar se bifurca inmediatamente en sus ramas izquierda y derecha. La aorta asciende trazando una curva desde el ventrículo izquierdo hasta la altura del ángulo esternal, donde se arquea hacia atrás y a la izquierda y luego desciende. Las venas cava superior e inferior transportan la sangre de las porciones superior e inferior del cuerpo hacia la aurícula derecha.
CAVIDADES, VÁLVULAS Y CIRCULACIÓN CARDÍACA La circulación a través del corazón se ilustra en la imagen siguiente, donde se reconocen las cavidades y las válvulas cardíacas, y la dirección del flujo sanguíneo. Debido a sus localizaciones, las válvulas tricúspide y mitral suelen denominarse auriculoventriculares. Las válvulas aórtica y pulmonar se llaman semilunares porque cada una de sus valvas tiene forma de media luna. Aunque en esta imagen se observan todas las válvulas abiertas, en el corazón de los seres vivos no se abren a la vez. Cuando las válvulas cardíacas se cierran, se producen los ruidos cardíacos de R1 y R2 por las vibraciones que emanan de las valvas, las estructuras cardíacas adyacentes y el flujo de sangre. Estudie detenidamente las posiciones y los movimientos de las válvulas en relación con las fases del ciclo cardíaco. Este conocimiento mejorará su precisión diagnóstica cuando ausculte el corazón. En la mayoría de los adultos de más de 40 años de edad, los ruidos diastólicos R3 y R4 son patológicos y están muy relacionados con insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica aguda13,15,16. En estudios recientes, un tercer ruido corresponde a una desaceleración abrupta del flujo de entrada a través de la válvula mitral, y un cuarto ruido un aumento de la rigidez
diastólica y del ventrículo izquierdo que disminuyen la distensibilidad17-19.
FASES DEL CICLO CARDÍACO El corazón actúa como una bomba que genera presiones variables a medida que sus cavidades se contraen y relajan. La sístole es el período de contracción ventricular. En el esquema que sigue, la presión del ventrículo izquierdo asciende desde menos de 5 mm Hg en su estado de reposo hasta un máximo normal de 120 mm Hg. Después de que el ventrículo expulse la mayor parte de la sangre hacia la aorta, los valores de presión se igualan y empiezan a descender. La diástole es el período de relajación ventricular. La presión ventricular sigue disminuyendo hasta menos de 5 mm Hg, y la sangre fluye desde la aurícula al ventrículo. Al final de la diástole, la presión ventricular se eleva ligeramente durante la entrada de sangre por la contracción auricular.
Observe que durante la sístole se abre la válvula aórtica, lo que permite que la sangre del ventrículo izquierdo sea expulsada hacia la aorta. La válvula mitral se cierra, evitando que la sangre refluya hacia la aurícula izquierda. En cambio, durante la diástole se cierra la válvula aórtica, impidiendo el reflujo de la sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. La válvula mitral se abre, lo que facilita el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo relajado. Al mismo tiempo, durante la sístole se abre la válvula pulmonar y se cierra la tricúspide mientras se expulsa la sangre del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar. Durante la diástole, se cierra la válvula pulmonar y se abre la tricúspide mientras la sangre llena el ventrículo derecho. El conocimiento de las interrelaciones de los gradientes de presión en el corazón izquierdo (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta), junto con la posición y el movimiento de las cuatro válvulas del corazón, son fundamentales para entender los ruidos cardíacos. La literatura sobre cómo se generan los ruidos cardíacos es abundante. Las posibles explicaciones incluyen el cierre de las valvas, la tensión de las estructuras relacionadas, las posiciones de las válvulas y los gradientes de presión en el momento de la sístole auricular y ventricular, así como los efectos acústicos de las columnas de sangre en movimiento. Registre los cambios de las presiones del ventrículo izquierdo y los ruidos durante un ciclo cardíaco. Recuerde que el primer y el segundo ruidos cardíacos definen la duración de la sístole y la diástole. Los fenómenos correspondientes en el lado derecho del corazón tienen lugar a presiones que habitualmente son inferiores a las del lado izquierdo. Las explicaciones que se dan a continuación están muy simplificadas, pero son de utilidad clínica.
Durante la diástole, la presión en la aurícula izquierda llena de sangre excede ligeramente la del ventrículo izquierdo relajado, y la sangre fluye de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral abierta. Inmediatamente antes de que comience la sístole ventricular, la contracción auricular produce un ligero aumento de la presión en ambas cavidades. Durante la sístole, el ventrículo izquierdo empieza a contraerse y la presión ventricular excede enseguida la presión auricular izquierda, cerrando así la válvula mitral. El cierre de la válvula mitral produce el primer ruido cardíaco, R1.
A medida que la presión ventricular continúa ascendiendo, rápidamente excede la presión de la aorta y fuerza la apertura de la válvula aórtica. En algunos estados patológicos, la apertura de la válvula aórtica se acompaña de un clic protosistólico de eyección (Eclic). Normalmente, la presión ventricular izquierda máxima se corresponde con la presión arterial sistólica. A medida que el ventrículo izquierdo expulsa la mayor parte de la sangre, empieza a disminuir la presión ventricular. Cuando la presión del ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión aórtica, se cierra la válvula aórtica. El cierre de la válvula aórtica produce el segundo ruido cardíaco, R2, y comienza una nueva diástole. En la diástole, la presión ventricular izquierda continúa disminuyendo hasta que cae por debajo de la presión auricular izquierda. La válvula mitral se abre. Habitualmente es un suceso silencioso, pero
puede auscultarse como un chasquido de apertura (ChA) patológico si el movimiento de las valvas está limitado, como sucede en la estenosis mitral.
Después de abrirse la válvula mitral, hay un período de llenado ventricular rápido en el cual la sangre fluye, en la protodiástole, de la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo. En los niños y los adultos jóvenes puede aparecer un tercer ruido cardíaco, R3, por la desaceleración rápida de la columna de sangre que choca contra la pared ventricular. En los adultos de edad más avanzada, el tercer ruido, a veces denominado «galope por tercer ruido», suele indicar un cambio patológico en la distensibilidad ventricular. Por último, aunque no suele auscultarse en los adultos sanos, el cuarto ruido cardíaco, R4, indica la contracción auricular. Precede de inmediato al primer ruido del siguiente latido y también puede reflejar un cambio patológico en la distensibilidad ventricular.
DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDÍACOS Aunque todos estos acontecimientos suceden en el lado izquierdo del corazón, en el derecho, es decir, en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la válvula tricúspide, la válvula pulmonar y la arteria pulmonar, ocurren cambios parecidos. Las presiones en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar son significativamente menores que las del lado izquierdo. Además, los acontecimientos del lado
derecho suelen suceder algo más tarde que los del izquierdo. En lugar de un único ruido cardíaco, podrá auscultar dos componentes discernibles, el primero por el cierre de la válvula aórtica del lado izquierdo, o A2, y el segundo por el cierre de la válvula pulmonar del lado derecho, o P2. Considere el segundo ruido cardíaco, R2, y sus dos componentes, A2 y P2, producidos por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, respectivamente. Durante la inspiración, el tiempo de llenado de las cavidades derechas aumenta, con lo cual se eleva el volumen sistólico del ventrículo derecho y se prolonga la duración de la eyección del ventrículo derecho en comparación con el vecino ventrículo izquierdo. Esto retrasa el cierre de la válvula pulmonar, P 2, desdoblando R2 en dos componentes audibles. Durante la espiración, estos dos componentes se fusionan en un único ruido, R2. Recuerde que como las paredes de las venas contienen menos músculo liso, el sistema venoso posee más capacitancia que el sistema arterial y una presión sistémica más baja. La distensibilidad y la impedancia en el lecho vascular pulmonar contribuyen al «tiempo de estrangulación» que retrasa P220.
De los dos componentes del segundo ruido cardíaco, A2 suele ser más alto, como consecuencia de la mayor presión en la aorta. Se ausculta en el precordio. En cambio, P2 es relativamente suave, como consecuencia de la menor presión en la arteria pulmonar, y se ausculta mejor en su propio foco, el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón. Es aquí donde debe buscar el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El primer ruido también tiene dos componentes, un ruido mitral más temprano y otro tricuspídeo más tardío. El ruido mitral, el componente principal, es mucho más alto, como consecuencia una vez más de las elevadas presiones en el lado izquierdo del corazón. Puede auscultarse en todo el precordio y es más fuerte en la punta del corazón. El componente tricuspídeo más suave se ausculta mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo; es aquí donde debe auscultar el desdoblamiento del primer ruido. Sin embargo, el componente mitral, más temprano y alto, puede enmascarar el ruido tricuspídeo, y por ello el desdoblamiento no siempre se detecta. El desdoblamiento del primer ruido no varía con la respiración.
SOPLOS CARDÍACOS Los soplos cardíacos se diferencian de los ruidos por su mayor duración. Se atribuyen al flujo sanguíneo turbulento y pueden ser «inocentes», especialmente en los adultos jóvenes, o diagnósticos de una valvulopatía. Una válvula estenótica presenta un orificio valvular anormalmente reducido, que obstruye el flujo sanguíneo, como sucede en la estenosis aórtica, y produce un soplo característico. Lo mismo sucede cuando la válvula no cierra por completo, como en la insuficiencia o regurgitación aórtica. Este tipo de válvula permite que la sangre refluya en dirección retrógrada y produce un soplo
de insuficiencia. Para identificar con exactitud los soplos hay que saber en qué lugar de la pared torácica se auscultan mejor, su cronología sistólica o diastólica, y sus cualidades. En el apartado sobre técnicas de exploración aprenderá a integrar diversas características, como la intensidad, la tonalidad, la duración y la irradiación del soplo (v. págs. 379-382).
RELACIÓN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORÁCICA Los sitios de la pared torácica donde se auscultan los ruidos y los soplos cardíacos ayudan a identificar la válvula o la cavidad que los originan. Los ruidos y los soplos procedentes de la válvula mitral se auscultan mejor en y alrededor de la punta cardíaca; los de la válvula tricúspide se escuchan mejor en o cerca de la parte inferior del borde esternal izquierdo. Los soplos que surgen de la válvula pulmonar se auscultan mejor en el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón, pero a veces también en lugares más altos o más bajos; los de la válvula aórtica se auscultan en cualquier lugar desde el 2.° espacio intercostal derecho hasta la punta. Estas áreas se superponen como se ilustra a continuación, y deberá correlacionar los datos de la auscultación con otros hallazgos de la exploración cardíaca para identificar con exactitud los ruidos y los soplos.
EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN El sistema de conducción eléctrico estimula y coordina la contracción del músculo cardíaco (miocardio).
Cada impulso eléctrico normal se inicia en el nódulo sinusal, en un grupo de células cardíacas especializadas que se encuentran en la aurícula derecha, cerca de la unión con la vena cava superior. El nódulo sinusal actúa como el marcapasos del corazón y descarga automáticamente impulsos con una frecuencia de 60 lpm a 100 lpm. Este impulso viaja por las dos aurículas hasta el nódulo auriculoventricular, un grupo especializado de células situado en la parte baja del tabique interauricular. Aquí el impulso sufre una demora antes de seguir por el haz de His y sus ramas hasta el miocardio ventricular. La contracción muscular se produce primero en las aurículas y luego en los ventrículos. La vía de conducción normal se esquematiza aquí de forma simplificada. El electrocardiograma (ECG) registra estos acontecimientos. La contracción del músculo liso cardíaco produce una actividad eléctrica, que da lugar a una serie de ondas electrocardiográficas. El ECG consta de seis derivaciones de los miembros en el plano frontal y seis derivaciones precordiales en el plano transversal.
DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS: PLANO FRONTAL
Los vectores eléctricos que se aproximan a una derivación causan una deflexión positiva o ascendente. Los vectores eléctricos que se alejan de una derivación causan una deflexiónnegativa o
descendente. Cuando los vectores positivo y negativo se equilibran, son isoeléctricos, y aparece una línea recta. Los componentes del ECG normal y su duración se resumen brevemente a continuación, pero necesitará más instrucción y ejercicio práctico para interpretar los registros de pacientes reales. Observe:
DERIVACIONES PRECORDIALES: PLANO TRANSVERSAL
La pequeña onda P de despolarización auricular (duración de hasta 80 ms; intervalo PR de 120 ms a 200 ms). El mayor complejo QRS de despolarización ventricular (hasta 100 ms), que se compone de una o más de las siguientes: La onda Q, una deflexión descendente por despolarización septal. La onda R, una deflexión ascendente por despolarización ventricular. La onda S, una deflexión descendente que sigue a una onda R.
Una onda T de repolarización y recuperación ventricular (la duración se relaciona con el QRS). El impulso eléctrico precede ligeramente a la contracción miocárdica que estimula. La relación entre las ondas electrocardiográficas y el ciclo cardíaco se ilustra a continuación.
EL CORAZÓN COMO BOMBA Los ventrículos izquierdo y derecho bombean la sangre hacia los árboles arteriales general y pulmonar, respectivamente. El gasto cardíaco, el volumen de sangre expulsado por cada ventrículo durante 1 min, es el producto de la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico (volumen de sangre expulsado con cada latido) depende, a su vez, de la precarga, de la con trac tilidad miocárdica y de la poscarga. La precarga se refiere a la carga que distiende el músculo cardíaco antes de su contracción. El volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho en telediástole constituye la precarga para el siguiente latido. La precarga ventricular derecha se incrementa cuando aumenta el retorno venoso hacia las cavidades derechas del corazón. Entre las causas fisiológicas se encuentran la inspiración y el aumento del volumen de sangre por los músculos durante el ejercicio. El incremento del volumen sanguíneo en un ventrículo derecho dilatado por una insuficiencia cardíaca también eleva la precarga. Las causas de disminución de la precarga ventricular derecha son la espiración, la disminución del gasto ventricular izquierdo y la acumulación de la sangre en el lecho capilar o en el sistema venoso. La contractilidad miocárdica se refiere a la capacidad del músculo cardíaco para acortarse cuando recibe una carga. La contractilidad aumenta cuando es estimulada por la acción del sistema nervioso simpático, y disminuye cuando se alteran el flujo sanguíneo o la oxigenación del miocardio. La poscarga se refiere al grado de resistencia vascular a la contracción ventricular. Las fuentes de resistencia a la contracción del ventrículo izquierdo incluyen el tono de las paredes de la aorta, las grandes arterias y el árbol vascular periférico (sobre todo las pequeñas arterias y arteriolas), y el volumen de sangre ya presente en la aorta. Los incrementos patológicos de la precarga y de la poscarga, conocidos como sobrecarga de volumen y sobrecarga de presión, respectivamente, determinan cambios en la función ventricular que pueden reconocerse en clínica. Estos cambios incluyen alteraciones de los impulsos ventriculares, detectables mediante palpación, y de los ruidos cardíacos normales. Además, pueden aparecer ruidos y soplos cardíacos patológicos. En la actualidad se prefiere el término insuficiencia cardíaca en vez de «insuficiencia cardíaca congestiva» porque no todos los pacientes presentan inicialmente una sobrecarga de volumen21.
PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA Con cada contracción, el ventrículo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la aorta y el árbol arterial. La onda de presión resultante se propaga rápidamente por el sistema arterial, donde se percibe como el pulso arterial. Aunque la onda de presión viaje con rapidez, mucho más deprisa que la propia sangre, el retraso palpable entre la contracción del ventrículo y los pulsos periféricos hace que los pulsos tomados en los miembros superiores e inferiores no sean adecuados para cronometrar las fases del ciclo cardíaco. La presión sanguínea (presión arterial) varía durante el ciclo cardíaco, con un máximo en sístole y un mínimo en diástole. Éstos son los valores que se miden con el manguito de compresión del esfigmomanómetro. La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se conoce como presión diferencial o presión de pulso.
Factores que influyen en la presión arterial
Volumen sistólico del ventrículo izquierdo Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias Resistencia vascular periférica, sobre todo en las arteriolas Volumen de sangre en el sistema arterial Los cambios de cualquiera de estos cuatro factores alteran la presión sistólica, la presión diastólica, o ambas. Los valores de la presión arterial fluctúan mucho durante las 24 h del día, y varían con la actividad física, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental, el consumo de café, tabaco y otras drogas, e incluso con la hora del día.
PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES Las venas yugulares proporcionan un importante índice de las presiones en las cavidades derechas y de la función cardíaca. La presión venosa yugular (PVY) refleja la presión en la aurícula derecha, que
a su vez es igual a la presión venosa central y la presión telediastólica del ventrículo derecho. La PVY se calcula mejor en la vena yugular interna derecha, que es el conducto más directo hacia la aurícula derecha. Hay quienes afirman que también puede utilizarse la vena yugular externa derecha22. Puesto que las venas yugulares se encuentran en profundidad a los músculos esternocleidomastoideos, hay que aprender a identificar las pulsaciones que transmiten a la superficie del cuello, lo cual se explica brevemente a continuación, y determinar su máximo punto de oscilación. El cambio de presión en la aurícula derecha durante la diástole y la sístole produce oscilaciones en el llenado y el vaciado de las venas yugulares, o pulsaciones venosas yugulares. La contracción auricular produce una onda a en las venas yugulares justo antes del primer ruido y de la sístole, seguida de la onda x descendente de la relajación auricular. Cuando la presión de la aurícula derecha empieza a aumentar con el flujo de entrada de la vena cava durante la sístole del ventrículo derecho, tiene lugar una segunda elevación, la onda v, seguida de la onda y descendente a medida que la sangre llena pasivamente el ventrículo derecho durante la protodiástole y la mesodiástole.
Véanse en las páginas 362-366 descripciones detalladas e imágenes de las técnicas de exploración para valorar la PVY.
CAMBIOS DURANTE LA VIDA El envejecimiento puede modificar la localización del latido de la punta, la tonalidad de los ruidos y soplos cardíacos, la rigidez de las arterias y la presión arterial. Así, por ejemplo, el latido de la punta suele palparse fácilmente en los niños y los adultos jóvenes; a medida que el tórax se ensancha en su diámetro anteroposterior, cuesta más localizar el latido. Por esta misma razón resulta más difícil auscultar el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco de las personas ancianas, pues el componente pulmonar se torna menos audible. Además, en algún momento de la vida casi todas las personas presentan un soplo cardíaco. La mayoría de los soplos ocurren sin ninguna otra evidencia de anomalía cardiovascular y pueden considerarse, por tanto, variantes normales. Estos soplos comunes cambian con la edad, y el conocimiento de sus patrones ayuda a distinguir los soplos normales de los anómalos. Los soplos pueden originarse en los grandes vasos y también en el corazón. El zumbido venoso yugular, muy frecuente en la infancia, puede auscultarse hasta la edad adulta joven (v. págs. 844-845). Otro segundo ejemplo, más importante, es el soplo sistólico cervical, que puede ser inocente en la infancia pero debe hacer sospechar una enfermedad ateroesclerótica en los adultos. Regrese a las páginas 765-891, del capítulo 18, para la exploración desde la lactancia hasta la
adolescencia, y vaya a la página 907, del capítulo 19, para saber cómo diferenciar estos soplos inocentes.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Dolor torácico Palpitaciones Falta de aire: disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna Tumefacción o edema Evaluación de los síntomas cardíacos. Descripción y comparación con los grados de actividad basales. Este apartado considera los síntomas torácicos desde la perspectiva cardíaca, e incluye los más importantes, como el dolor torácico, las palpitaciones, la disnea producida por la ortopnea o disnea paroxística nocturna, y el edema periférico. En cuanto a los síntomas torácicos, adquiera el hábito de pensar en todo el espectro de posibles causas cardíacas, pulmonares y extratorácicas. Estudie los diversos orígenes del dolor torácico, la disnea, las sibilancias, la tos e incluso la hemoptisis, ya que estos síntomas pueden tener un origen cardíaco, pero también pulmonar. Repase la historia clínica para las afecciones del tórax y los pulmones en el capítulo 8 (págs. 300-302), el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323) y la disnea en la tabla 8-2 (págs. 324-325). Cuando evalúe los síntomas cardíacos es conveniente cuantificar el grado de actividad basal del paciente. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor torácico: ¿se produce al subir escaleras?, ¿cuántos pisos?, ¿ocurre al caminar 50 pasos, una manzana o un trayecto más largo?, ¿se produce por llevar la compra a casa o realizar las tareas domésticas (hacer las camas o pasar la aspiradora)?, ¿cómo ha cambiado la situación respecto a estas mismas actividades antes?, ¿cuándo aparecen o cambian los síntomas? Si el paciente presenta disnea: ¿ocurre en reposo, durante el ejercicio o después de subir escaleras? La disnea repentina resulta más grave en un deportista que en una persona que sólo camine de una habitación a otra. Cuantificar la actividad basal ayuda a establecer la gravedad de los síntomas del paciente y su importancia mientras se evalúan los siguientes pasos para el tratamiento. Dolor torácico. De todas las preocupaciones de los pacientes, el dolor torácico es una de las más serias. Es el síntoma más frecuente de cardiopatía coronaria, que afecta a más de 16 millones de estadounidenses. En el año 2008, 9 millones de estadounidenses tenían angina de pecho y 7,9 millones sufrieron un infarto de miocardio23. La cardiopatía coronaria es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. En 2007, la cardiopatía coronaria fue la causa de una de cada seis muertes en Estados Unidos. La mortalidad sigue siendo más alta en los hombres y las mujeres de raza negra en comparación con otros grupos étnicos. El dolor, la opresión o las molestias, clásicos del esfuerzo, en el tórax, el hombro, la espalda, el cuello o el brazo, se dan en la angina de pecho y en el 50 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio; es frecuente el uso de descriptores atípicos, como calambres, pinchazos, crepitación o, en raras ocasiones, dolor dental o mandibular24. La incidencia anual de la angina de esfuerzo
es de 1 por 1 000 en la población ≥ 30 años de edad. A medida que averigüe los antecedentes del paciente en relación con el dolor torácico, considere siempre diagnósticos potencialmente mortales, como angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante y embolia pulmonar25-27. Aprenda a distinguir entre las causas cardiovasculares y los trastornos del pericardio, la tráquea y los bronquios, la pleura parietal, el esófago y la pared torácica, y las causas extratorácicas en el cuello, el hombro, la vesícula biliar y el estómago. Cada vez se emplea más el término síndrome coronario agudo para referirse a alguno de los síndromes clínicos producidos por la isquemia miocárdica aguda, incluyendo la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto con elevación del segmento ST28. Estudios recientes muestran que aunque tanto los hombres como las mujeres con síndrome coronario agudo suelen acudir al consultorio con los síntomas clásicos de angina de esfuerzo, la mujeres, en particular las mayores de 65 años, es más probable que presenten síntomas atípicos que pueden pasar desapercibidos, tales como lumbalgia, dolor cervical o mandibular, disnea, disnea nocturna paroxística, náuseas o vómitos, y fatiga, lo que hace que incluso sea más importante realizar una anamnesis meticulosa29-31. Las consecuencias de no identificar causas cardíacas de dolor torácico pueden ser mortales. El alta inapropiada de urgencias es causa de una mortalidad del 25 %26. Las causas del dolor torácico en ausencia de arteriopatía coronaria en la angiografía incluyen disfunción coronaria microvascular y nocicepción cardíaca anómala, que requieren pruebas especializadas32,33. Aproximadamente la mitad de las mujeres con dolor torácico y angiografía normal sufren disfunción coronaria microvascular. Sus preguntas iniciales han de ser abiertas: «por favor, hábleme de los síntomas que nota en el tórax». Luego explore las preocupaciones del paciente más explícitamente. Pídale que señale dónde le duele y que describa los siete aspectos del síntoma. Tras escuchar atentamente la descripción del paciente, pase a preguntas más concretas, como «¿guarda relación el dolor con el esfuerzo?» y «¿qué tipo de actividades producen ese dolor?». Pregunte también «¿cómo calificaría la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10?», «¿irradia al cuello, el hombro o la espalda, o desciende por el brazo?», «¿nota algún otro síntoma acompañante, como falta de aire (disnea), sudoración (diaforesis), palpitaciones o náu-seas?»., «¿le ha despertado alguna vez por la noche?», «¿con qué mejora?». En la disección aórtica aguda aparece dolor en la parte anterior del tórax, a menudo lacerante o desgarrador, y que con frecuencia irradia al dorso o al cuello27,34. Palpitaciones. Las palpitaciones son una percepción desagradable del latido cardíaco. Los pacientes, cuando las describen, utilizan términos diversos como vuelco, aceleración, aleteo o pausa del corazón. Las palpitaciones pueden deberse a un latido cardíaco irregular, a la aceleración o la lentificación rápida del corazón, o a una mayor fuerza de la contracción cardíaca. La ansiedad y el hipertiroidismo también pueden provocarlas. Las palpitaciones no indican necesariamente una cardiopatía. Al contrario, las arritmias más graves, como la taquicardia ventricular, no suelen producir palpitaciones. Para determinadas frecuencias y ritmos cardíacos véanse las tablas 9-1 y 9-2 (págs. 391-392). Los síntomas o signos de contracción cardíaca irregular obligan a realizar un ECG. Toda fibrilación auricular, que es «irregularmente irregular», puede reconocerse de manera fiable a la cabecera del paciente.
Puede formular preguntas directas sobre las palpitaciones, pero si el paciente no le entiende vuelva a intentarlo con otras palabras: «¿nota los latidos del corazón?, ¿a qué se parecen?». Pida al paciente que percuta el ritmo con la mano o el dedo. ¿Es rápido o lento? ¿Regular o irregular? ¿Cuánto dura? Si se produjo un episodio de latidos rápidos, ¿empezó y terminó de manera brusca o gradual? Ante estos síntomas está indicado un ECG. Las claves en la anamnesis incluyen los vuelcos y cambios pasajeros (posibles contracciones prematuras); los latidos rápidos y regulares de inicio y terminación bruscos (posible taquicardia supraventricular paroxística); los latidos rápidos y regulares con una frecuencia < 120, sobre todo si el comienzo y el final son más graduales (posible taquicardia sinusal). Es útil enseñar a pacientes seleccionados cómo hacer mediciones seriadas del pulso en caso de que sufran nuevos episodios. Falta de aire. La falta de aire es una preocupación común de los pacientes y puede indicar disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna. La disnea es una sensación de incomodidad al respirar que no se corresponde con un nivel de ejercicio determinado. Es un síntoma frecuente en los pacientes con problemas cardíacos o pulmonares. Disnea repentina en la embolia pulmonar, el neumotórax espontáneo y la ansiedad. L a ortopnea es la disnea que se produce cuando el paciente se recuesta y mejora al sentarse. Clásicamente se cuantifica por el número de almohadas que se utilizan para dormir, o por el hecho de que sea necesario dormir sentado. No obstante, compruebe que el motivo del uso de más almohadas o de sentarse para dormir sea la falta de aire en decúbito supino y no otros. Véanse el tórax y los pulmones en el capítulo 8 (págs. 293-331). Se observa ortopnea en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; también en la enfermedad pulmonar obstructiva. La disnea paroxística nocturna describe los episodios de disnea y ortopnea repentinos que despiertan al paciente del sueño, habitualmente 1 h o 2 h después de acostarse, y lo obligan a sentarse, levantarse o abrir la ventana para tomar aire. Pueden acompañarse de sibilancias y tos. El episodio suele remitir, pero puede recidivar más o menos a la misma hora en las noches siguientes. La disnea paroxística nocturna se observa en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; los episodios de asma nocturna pueden simularla. Edema. Significa acumulación de una cantidad excesiva de líquido en el espacio intersticial extravascular. El tejido intersticial puede absorber varios litros de líquido y acomodar hasta un 10 % de peso adicional antes de que aparezca el edema foveolar35. Las causas pueden ser desde locales o sistémicas. Centre sus preguntas en la localización, la cronología y las circunstancias de la tumefacción, y en los síntomas asociados: «¿ha notado alguna hinchazón en otros lugares?, ¿dónde?, ¿en algún otro sitio?, ¿cuándo aparece?, ¿empeora por la mañana o por la noche?, ¿le aprietan los zapatos?». El edema dependiente se localiza en las partes más bajas del cuerpo: los pies y las piernas al estar sentado y el sacro al recostarse. Las causas pueden ser cardíacas (insuficiencia cardíaca), nutricionales (hipoalbuminemia) o posicionales.
Continúe con «¿le aprietan los anillos en los dedos?», «¿se levanta con los ojos hinchados por la mañana?», «¿ha tenido que aflojarse el cinturón?», «¿nota que la ropa le aprieta demasiado en la cintura?». Es útil pedir a los pacientes que retienen líquido que anoten el peso cada mañana, porque el edema no siempre se manifiesta hasta que se han acumulado varios litros de líquido. El edema se observa en las enfermedades renales y hepáticas: tumefacción periorbitaria y anillos que aprietan en el síndrome nefrótico; aumento de la cintura en la ascitis y en la insuficiencia hepática.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular Poblaciones particulares con riesgo: las mujeres y las personas afroamericanas Detección de los factores de riesgo cardiovascular Paso 1: detección de factores de riesgo general Paso 2: cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años y a largo plazo utilizando calculadoras en línea Paso 3: averiguar los factores de riesgo individuales, como hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad Fomentar cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión, las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardíaca, el ictus y las cardiopatías congénitas, afectan a 82 millones de adultos en Estados Unidos23. Constituyen la primera causa de muerte en ese país y afectan a un número desproporcionado de personas afroamericanas y de mujeres. Se ha logrado un notable éxito en cuanto a los objetivos Healthy People 2010 de reducir las muertes por cardiopatías, tanto por la gran disminución de los factores de riesgo, o prevención primaria, como por la mejora del tratamiento de la cardiopatía existente, como el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, o prevención secundaria. Sin embargo, son muchas las dificultades que hay que superar36. La obesidad, la diabetes y el tabaquismo amenazan con trastocar los avances importantes de las últimas décadas, y constituyen objetivos clave para Healthy People 2020. La promoción de la salud para prevenir la enfermedad cardiovascular incluye la detección de los factores de riesgo importantes, pero también el desarrollo de técnicas indispensables para que la entrevista y el asesoramiento fomenten estilos de vida y conductas más saludables. Como médicos, la tarea será triple: 1. Considerar los datos demográficos relevantes sobre la enfermedad cardiovascular y su prevención. 2. Identificar los factores de riesgo. 3. Establecer una relación de confianza con los pacientes para ayudarles a reducir los factores de
riesgo modificando conductas adversas y adoptando tratamientos farmacológicos. Para más información sobre cómo valorar la disposición del paciente para realizar cambios de conducta que fomenten la salud véanse las páginas 358-360; véase también la entrevista motivacional37 en el capítulo 3 (pág. 72). La información presentada en el apartado de promoción y asesoramiento de la salud tiene por objetivo mejorar la capacidad para identificar y valorar factores de riesgo cardiovascular importantes, y fomentar estilos de vida «cardiosaludables» en los pacientes. Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular. A medida que los nuevos estudios mejoran los conocimientos sobre la epidemiología de la enfermedad vascular, las directrices para la detección se hacen más complejas para acomodar enfoques más personalizados a grupos de riesgo específicos. Por ejemplo, las recomendaciones para la prescripción de ácido acetilsalicílico en prevención primaria son ahora distintas en función del sexo, la edad y el riesgo de cardiopatía coronaria frente al de ictus38,39. Cada vez más, se advierte a los médicos de la necesidad de lograr una «toma de decisiones compartida» con el paciente cuando los riesgos y los beneficios de las intervenciones que se busquen sean similares o equívocos. Afortunadamente, los factores de riesgo están cada vez más interrelacionados, los principales profesionales de disciplinas relacionadas elaboran recomendaciones conjuntas y ya se dispone de calculadoras en línea que permiten hacer una valoración rápida del riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus. El apartado sobre promoción y asesoramiento de la salud proporciona un método de detección y prevención, pero debería analizar los excelentes informes que a continuación se mencionan para comprender con mayor detalle la evidencia en que se basan las recomendaciones recientes. Datos estadísticos sobre cardiopatía e ictus, actualización de 2011: informe de la American Heart Association23. Recomendación de la American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association (ACCF/AHA) del año 2010 relativa a la valoración del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos: informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines40. Recomendaciones basadas en la eficacia para la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, actualización de 2011: directrices de la American Heart Association41. Tratamiento de la hipertensión en personas de raza negra. Actualización de la International Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement 201042. Directrices para la prevención primaria del ictus. Una guía de 2011 para los profesionales de la asistencia sanitaria de la American Heart Association/American Stroke Association43. Detección temprana. La cardiopatía tiene «un largo período latente y asintomático», por lo que ahora se insta a los médicos a valorar el riesgo vital en los pacientes asintomáticos a partir de los 20 años de edad40. Además, en más de la mitad de las muertes por causa coronaria no ha habido signos de advertencia ni diagnósticos cardíacos previos. La valoración más precoz del riesgo puede disminuir la gravedad de la enfermedad asintomática al iniciar antes las intervenciones necesarias. Magnitud de la reducción del factor de riesgo. En sus objetivos para el año 2020, la American
Heart Association 23 ha avanzado un nuevo concepto para fomentar la salud cardiovascular, «salud cardiovascular ideal», que se define como: La ausencia de enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta y la presencia simultánea de un nivel óptimo de las siete conductas relacionadas con la salud (masa corporal magra, ausencia de tabaquismo, realización de actividad física y aporte alimentario saludable) y factores relacionados con la salud (colesterol total no tratado < 200 mg/dl, presión arterial no tratada < 120/< 80 mm Hg y glucemia en ayunas < 100 mg/dl). El gráfico que aparece a continuación, basado en los datos disponibles en 2011, muestra que en una parte importante de la población de Estados Unidos no es posible alcanzar una salud cardiovascular ideal. En los adultos estadounidenses de 20 años o más, la prevalencia estandarizada por la edad de un comportamiento saludable de prevención de factores cardiovasculares oscila ampliamente: con una puntuación de dieta sana de sólo el 0,2 %; para el peso sólo el 33 %; para la presión arterial sólo el 42 %; para la actividad física sólo el 45 %; para el colesterol el 47 %; para la glucemia en ayunas el 61 %; y para la ausencia de tabaquismo o abandono del hábito desde hace más de 12 meses el 72 %. Sólo el 3 % de los adultos estadounidenses cumplen los siete criterios en un grado ideal.
Los objetivos de la American Heart Association para el año 2020 son ambiciosos: mejorar la salud cardiovascular de todos los estadounidenses en un 20 % y reducir las muertes por enfermedad cardiovascular e ictus un 20 %. Poblaciones especiales de riesgo: mujeres y personas afroamericanas Mujeres. Aunque las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria en las mujeres han disminuido un 50 % desde 1980, y los conocimientos sobre la enfermedad cardiovascular, así como sobre su tratamiento y prevención, han mejorado considerablemente, la enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en las mujeres (y también en hombres). En sus recomendaciones de 2011 para la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, la American Heart Association informa de que se ha «invertido la tendencia de las últimas cuatro décadas, la mortalidad por cardiopatía coronaria en las mujeres estadounidenses de 35 a 54 años de edad se encuentra realmente en aumento», lo cual se atribuye a los efectos de la obesidad41. Hay evidencias de que el porcentaje de riesgo cardiovascular en los hombres ha mejorado en los últimos años, pero se ha mantenido estable o incluso ha empeorado en las mujeres, sobre todo en las más jóvenes44,45. Las estadísticas que a continuación se muestran ilustran la tendencia preocupante de la salud
cardiovascular en las mujeres. En las mujeres, el ictus supone una mayor proporción de muertes por causa cardiovascular, en concreto el 60 %, que por cardiopatía. (En los hombres la proporción es inversa.) El mayor riesgo de ictus a lo largo de la vida en las mujeres se relaciona con el aumento del riesgo de ictus con la edad, con el mayor número de mujeres de más de 65 años, y su mayor esperanza de vida, con un menor conocimiento sobre la cardiopatía y los síntomas de ictus, y con la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, que se detallan a continuación. Datos recientes muestran que la prevalencia de ictus en mujeres de entre 45 y 54 años de edad es el doble que en los hombres, y cuatro veces más probable que en las mujeres de 35 a 44 años de edad23,46,47. Las mujeres presentan factores de riesgo de ictus característicos: embarazo, tratamiento hormonal, menopausia precoz y preeclampsia. La fibrilación auricular también constituye un importante factor de riesgo de ictus, que aumenta el riesgo en cinco veces, y a menudo es asintomática o no se detecta. Por estas razones, el grupo de expertos de la American Heart Association incluyó en 2011 recomendaciones para prevenir el ictus en las mujeres con fibrilación auricular y para fomentar su identificación y tratamiento con anticoagulantes. Estas consideraciones también forman parte de las recomendaciones de 2009 de la U.S. Preventive Services Task Force sobre la administración de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria del ictus en las mujeres de entre 55 y 79 años de edad38. Datos de 2007 indican que la mortalidad por enfermedad cardiovascular sigue siendo considerablemente más alta en las mujeres negras, en relación con las discrepancias en los factores de riesgo: 286/100 000 mujeres negras frente a 205/100 000 mujeres blancas. Se observan tendencias adversas en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres. Un porcentaje más alto de mujeres mayores de 65 años sufre hipertensión, y se espera que aumente a medida que la mayor longevidad de las mujeres siga aumentando. En las mujeres negras, la prevalencia de hipertensión (44 %) es más alta y es menos probable que su hipertensión esté controlada. Actualmente, más de dos terceras partes de las mujeres estadounidenses presentan sobrepeso u obesidad, y ello contribuye a la epidemia de diabetes de tipo 2, la cual aumenta en gran medida el riesgo de infarto de miocardio y de ictus. En el año 2011, la American Heart Association, reconociendo el particular riesgo cardiovascular de las mujeres, adoptó una clasificación más estricta de las enfermedades cardiovasculares para las mujeres con definiciones más específicas de los riesgos. Considerando que el 50 % de las mujeres están en riesgo de sufrir una cardiopatía a lo largo de su vida, la American Heart Association recomienda clasificarlas en una de tres categorías: con riesgo alto, con riesgo y con «salud cardiovascular ideal»41. Categorías de riesgo cardiovascular para mujeres de la American Heart Asociation (2011)
Alto riesgo Una o más condiciones de riesgo alto, como cardiopatía coronaria, enfermedad cardiovascular, arteriopatía periférica, aneurisma aórtico abdominal, diabetes mellitus o nefropatía terminal o crónica. Riesgo pronosticado a los 10 años > 10 % (un cambio considerable con respecto al 20 % de 2007).
En riesgo Uno o más factores de riesgo importante: tabaquismo, presión arterial ≥ 120/≥ 80 o hipertensión tratada, colesterol total ≥ 200 mg/dl, HDL-c < 50 mg/dl, o dislipidemia tratada, obesidad, dieta poco saludable, inactividad física, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. Evidencia de ateroesclerosis subclínica avanzada (p. ej., calcificación coronaria, formación de placas en la carótida, grosor de la íntima media), síndrome metabólico o poca capacidad para el ejercicio. Enfermedad vascular del colágeno autoinmunitaria y sistémica (p. ej., lupus o artritis reumatoide). Antecedentes de preeclampsia, diabetes gravídica o hipertensión inducida por el embarazo. Salud cardiovascular ideal (todo lo siguiente) Colesterol total < 200 mg/dl (no tratado). Presión arterial < 120/< 80 (no tratada). Glucemia en ayunas < 100 mg/dl (no tratada). Índice de masa corporal < 25 kg/m2. Abstinencia de fumar. Actividad física: ≥ 150 min/semana de intensidad moderada, ≥ 75 min/semana de intensidad enérgica o una combinación de ambas. Dieta sana. HDL-c, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad. De: Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1243-1262.
Afroamericanos. Como ya se ha mencionado, la mortalidad por enfermedad cardiovascular en las personas de raza negra sigue siendo desmesuradamente alta en comparación con la población caucásica, tanto hombres como mujeres. La mortalidad por enfermedad cardiovascular fue, en el año 2007, de 406/100 000 en los hombres negros y de 294/100 000 en los blancos, y de 286/100 000 en las mujeres negras y 206/100 000 en las blancas23. De los siete indicadores de «salud cardiovascular ideal», en los adultos blancos el 61 % presenta tres o menos indicadores en un nivel ideal, frente al 71 % de los estadounidenses negros o hispanos. Las discrepancias en las enfermedades cardio vasculares son más sorprendentes en el caso de la cardiopatía coronaria, la hipertensión, el ictus, la diabetes, el sobrepeso y la obesidad, como puede verse en la siguiente tabla.
La prevalencia de colesterol alto, obesidad y diabetes en los estadounidenses hispanos les sitúa en una posición de riesgo parecida a la de la población negra. Detección de los factores de riesgo cardiovascular Paso 1: detección de los factores de riesgo general. Iniciar la detección a los 20 años de edad para factores de riesgo individual o riesgo «general» de enfermedad cardiovascular y en caso de cualquier antecedente familiar de cardiopatía precoz. Los intervalos recomendados para el diagnóstico se indican a continuación.
Paso 2: cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años y a largo plazo utilizando calculadoras en línea. Reuna los datos de los factores de riesgo individual y calcule la valoración multivariable del riesgo general. Para ello sólo es necesario acceder a calculadoras en línea bien validadas. Normalmente se basan en datos de la cohorte Framingham, que son los más apropiados para las personas de 40 años o más de edad. Muchas de estas calculadoras proporcionan valoraciones del riesgo cardiovascular a 10 años que también pueden utilizarse para orientar el tratamiento de la dislipidemia. Algunas, como las que a continuación se citan, ofrecen valoraciones a 30 años. Un riesgo a 10 años del 20 % se considera malo o riesgo alto, pero este punto de corte cambia continuamente y ya ha disminuido al 10 % para las mujeres, tal como se muestra en la tabla de la página 35140,41. Pruebe las siguientes calculadoras y evalúe su propio perfil de riesgo. Calculadora Framingham del riesgo a 10 http://www.framinghamheartstudy.org/risk/gencardio.html
años
y
a
30
años:
Calculadora del riesgo de ictus (Cleveland Clinic): http://my.clevelandclinic.org/p2/stroke-riskcalculator.aspx Ahora ya ha completado el paso 2 de la valoración del riesgo cardiovascular. Sin embargo, debido a que la fuerte carga de enfermedad cardiovascular en la población empieza a una edad temprana, los expertos defienden la valoración del riesgo a lo largo de la vida, actualmente en desarrollo, como una herramienta eficaz para educar al paciente como individuo y al conjunto de la población40,48. La presencia de tan sólo un factor de riesgo a los 50 años de edad aumenta drásticamente el riesgo a lo largo de la vida y la esperanza de vida. Por ejemplo, a la edad de 50 años, los hombres con factores de riesgo óptimos presentan un riesgo a lo largo de la vida del 5,2 % de sufrir una enfermedad cardiovascular a los 75 años de edad; en las mujeres de 50 años de edad con factores de riesgo óptimos, el riesgo a lo largo de la vida es del 8,2 %. Incluso un factor de riesgo alto aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular al 26 % a lo largo de la vida en los hombres y al 15 % a lo largo de la vida en las mujeres, junto con una disminución de la esperanza de vida48. El factor de riesgo más importante a los 50 años de edad es, sin ninguna duda, la diabetes, que
aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular a los 75 años al 67 % para los hombres y al 57 % para las mujeres. Paso 3: seguimiento de los factores de riesgo individual (hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, antecedentes familiares). Hipertensión. Según el U.S. Preventive Services Task Force, la hipertensión es la causa «del 35 % de todos los infartos de miocardio e ictus, el 49 % de todos los episodios de insuficiencia cardíaca y el 24 % de todas las muertes prematuras»49. El U.S. Preventive Services Task Force recomienda encarecidamente la detección de la hipertensión arterial en los adultos a partir de los 18 años de edad. Los recientes estudios poblacionales a largo plazo han impulsado un cambio espectacular en las estrategias estadounidenses para prevenir y reducir la hipertensión arterial. El Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Presure, conocido como JNC 7, el National High Blood Pressure Education Program y los investigadores han lanzado algunos mensajes esenciales de prevención50,51. Estos datos explican la clasificación más rigurosa y sencilla de la presión arterial del JNC 7, que fue ratificada por el U.S. Preventive Services Task Force en 2007 52,53. (Para las nuevas directrices pendientes de publicación, véase la información de la Joint National Commission 8. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm. Consultado el 24 de abril de 2010.)
A partir de los 55 años de edad, una persona promedio, presenta un riesgo del 90 % de sufrir hipertensión. Los factores de riesgo importantes para sufrir hipertensión incluyen inactividad física, consumo excesivo de alcohol, aporte excesivo de sodio en la dieta, aporte insuficiente de potasio en la dieta, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz y nefropatía. La hipertensión puede ser causada por muchos fármacos y estados de enfermedad. Por desgracia, el 50 % de los adultos mayores de 60 años sufren hipertensión, y de éstos, dos terceras partes tienen una hipertensión mal controlada. Las consecuencias de la hipertensión en la enfermedad cardiovascular son importantes: cada incremento sistólico de 20 mm Hg o diastólico de 10 mm Hg por encima de 115/75 duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. El tratamiento sigue siendo muy importante y una contribución clave para conseguir y superar los objetivos Healthy People 2010 de reducir la enfermedad cardiovascular50,54. Para más información sobre el beneficio de restringir el sodio en la dieta a < 1 500 mg/día para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y controlar la hipertensión55 véase el capítulo 4 (págs. 112-113).
Diabetes. La diabetes tiene consecuencias cada vez más devastadoras para la salud en Estados Unidos y en todo el mundo. El espectacular aumento de la obesidad, junto con la inactividad física, han provocado una epidemia de enorme importancia en la población. En el año 2011, la diabetes afectaba a más del 11,5 % de los adultos estadounidenses, es decir, a 25,4 millones de personas23. Esta cifra incluye más de 7 millones de adultos todavía sin diagnosticar. La prediabetes afecta a otros 81 millones de adultos, o el 37 % de la población. Se espera que la prevalencia total de diabetes en Estados Unidos sea el doble en 2050. Las discrepancias en la prevalencia de diabetes siguen siendo sorprendentes: del 6 % al 7 % en los estadounidenses caucásicos y asiáticos, del 10 % al 11 % en los hispanos y negros, y hasta del 17 % en los indios americanos y los nativos de Alaska menores de 35 años. Por desgracia, tal como se muestra en el gráfico, sólo el 22 % de los afectados reciben tratamiento y son controlados, y la diabetes sigue doblando el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y morir por ella. A pesar de que la diabetes aumenta de manera inequívoca el riesgo de enfermedad cardiovascular, no se ha establecido bien que la detección y el tratamiento precoces mejoren los resultados cardiovasculares. No obstante, las recomendaciones de 2011 apoyan el diagnóstico si la glucemia en ayunas es de 126 mg/dl y la HbA1C está por encima del 6,5 %56. En la página siguiente se muestran los criterios diagnósticos para la diabetes y la prediabetes, así como las directrices para la detección, el cual debería iniciarse a los 45 años de edad y repetirse cada 3 años. Esta detección debería empezar a cualquier edad en los adultos con un IMC de 25 o más y con otros factores de riesgo.
Dislipidemias. En 2001, el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health publicó el Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel, conocido como ATP III, y en 2002 se publicó el informe completo del National Cholesterol Education Program (NCEP)57. Estos informes ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del colesterol elevado y de los trastornos lipídicos relacionados, y documentan que «los estudios epidemiológicos han demostrado que las con centraciones séricas de colesterol se correlacionan de manera continua con el riesgo de enfermedad coronaria en un amplio intervalo de valores de colesterol» en muchas poblaciones del mundo58. Las directrices ATP III, que se reproducen a continuación, incorporan el perfil lipídico del paciente, la presencia de equivalentes a cardiopatía coronaria como la diabetes, y los principales factores de riesgo de coronariopatía, en los objetivos terapéuticos basados en categorías de riesgo a 10 años. Observe que para las personas con riesgo alto el NCEP recomienda como objetivo de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ≤ 70 mg/dl y tratamiento intensivo como opción terapéutica, aportando datos según los cuales los pacientes con alto riesgo obtienen beneficio de una disminución adicional del 30 % al 40 % en las LDL incluso cuando éstas son < 100 mg/dl. El U.S. Preventive Services Task Force recomienda el estudio lipídico en los hombres mayores de 35 años y en las mujeres mayores de 45 años59. El estudio debería realizarse a los 20 años de edad en ambos sexos si hay factores de riesgo de cardiopatía coronaria.
Utilice las calculadoras de riesgo de enfermedad cardiovascular para establecer el riesgo a 10 años. Ahora los expertos recomiendan iniciar las intervenciones basándose en la amenaza más que en la concentración absoluta de LDL60,61. Una cifra baja de LDL no es razón para posponer el tratamiento con estatinas en los pacientes con un riesgo importante. Los estudios siguen mostrando que el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye un 20 % cada vez que las LDL disminuyen 40 mg/dl, con independencia de su concentración inicial62. Dada la eficacia, la seguridad y el bajo coste de las estatinas63,64, incluso hay quien defiende utilizar recomendaciones basadas en la edad65. Se requieren esfuerzos para realizar más pruebas de detección; aproximadamente una tercera parte de los pacientes con elevación de las LDL no son sometidos a detección, y dos terceras partes de los pacientes de alto riesgo no reciben medicación61. Sólo con cambios en el estilo de vida, junto con una dieta baja en grasas, un aumento de la actividad fisica y control del peso, puede reducirse la concentración de colesterol un 20 % a un 30 %. El síndrome metabólico. El síndrome metabólico consiste en una serie de factores de riesgo que producen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. En 2009, la International Diabetes Association, el National Heart Lung Blood Institute, la American Heart Association y otras sociedades establecieron como criterios diagnósticos la presencia de tres o más de los cinco factores de riesgo que se muestran en el siguiente cuadro66. La prevalencia de este síndrome en los adultos estadounidenses de 20 años o más de edad es de aproximadamente un 34 %23.
Otros factores de riesgo: tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad. En los adultos fumadores, el 33 % de las muertes están relacionadas con una enfermedad cardiovascular. Fumar aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de cardiopatía coronaria. Entre los adultos, el 13 % tiene antecedentes familiares de infarto de miocardio o angina de pecho antes de llegar a los 50 años de edad, lo que duplica aproximadamente el riesgo de infarto de miocardio. Según datos recientes, la obesidad, o un IMC > 30, contribuye a un aumento de 112 000 muertes de adultos en comparación con los de peso normal, y en el año 2004 se asoció a un 13 % de muertes por causa cardiovascular23. Promover cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo Motivar cambios en la conducta es un reto para todos los médicos, y es esencial para reducir los factores de riesgo. Promover la salud cardiovascular es una prioridad importante de Healthy People 2020; cuatro de los 24 objetivos se relacionan de modo específico con la salud cardiovascular: reducir la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, así como mejorar la actividad fisica67. El conocido modelo de Prochaska es una herramienta útil para valorar la «disposición al cambio» y para individualizar los consejos según el grado de motivación del paciente68. A continuación se resumen brevemente las recomendaciones para realizar cambios adecuados en el estilo de vida. Véanse las etapas del modelo de cambio y la valoración de la disposición a cambiar en la tabla 44 (pág. 138), y para ejemplos de cómo puede aplicarse dicho modelo en el asesoramiento clínico véase el capítulo 8 (págs. 293-331). Hipertensión. Modificar el estilo de vida puede reducir la presión arterial sistólica de 2 mm Hg a 20 mm Hg50. Anime a los pacientes para que adopten los hábitos citados en el cuatro siguiente. Modificaciones del estilo de vida para prevenir o tratar la hipertensión
Peso óptimo o IMC de 18,5-24,9. Consumo de sal < 6 g de cloruro sódico o 2,4 g de sodio al día. Ejercicio aeróbico habitual, como caminar a paso ligero al menos 30 min/día, la mayor parte de los días de la semana.
Consumo diario de alcohol moderado: 2 unidades o menos para los hombres y 1 unidad o menos para las mujeres (2 unidades = 30 ml de etanol, 750 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60-90 ml de whisky). Aporte dietético de más de 3 500 mg de potasio. Dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos desnatados, con un reducido contenido de grasas saturadas y totales. De: Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and Public Health Advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288:1882-1888.
Tabaquismo. Haga dos preguntas a todos los pacientes: «¿fuma?» y «¿quiere dejar de fumar?». Utilice las «5 A» y las etapas del modelo de cambio descritas en el capítulo 8 para elaborar estrategias para dejar de fumar. Anime a los pacientes a recurrir a los servicios que aumentan los porcentajes de abandono del tabaco, como la National Smoking Cessation Hotline: 1-800-QUIT NOW69. Para la abstinencia del tabaco véase el capítulo 8 (págs. 302-304). Obesidad: comer saludablemente y perder peso. Empiece con los antecedentes dietéticos para explorar los hábitos alimentarios del paciente, a continuación señale la importancia de los alimentos bajos en colesterol y grasas totales, sobre todo la de aquellos con menos grasas saturadas y trans. Los alimentos con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y con ácidos grasos ω-3, que se encuentran en los aceites de pescado, ayudan a reducir el colesterol sérico. Revise los alimentos que son fuente de estas grasas saludables y no saludables en el cuadro que sigue. Véanse en el capítulo 4 el peso, la nutrición y la dieta óptimos (págs. 108-112). Fuentes alimentarias de grasas saludables y no saludables
Grasas saludables Alimentos ricos en grasas monoinsaturadas: frutos secos, como almendras, nueces y cacahuetes; semillas de sésamo; aguacate; aceite de canola; aceite de oliva y de cacahuete; mantequilla de cacahuete. Alimentos ricos en grasas poliinsaturadas: maíz; aceites de alazor (cártamo), semilla de algodón y soja (soya); avellanas; pepitas de calabaza o de girasol; margarina; mayonesa y aderezos para ensalada. Alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 (ω-3): bonito, arenque, caballa, trucha arco iris, salmón, sardinas. Grasas no saludables Alimentos ricos en colesterol: productos lácteos, yema de huevo, hígado y otras vísceras, carne y aves de corral ricas en grasa. Alimentos ricos en grasas saturadas: productos lácteos ricos en grasa (cremas, quesos, helados, leche entera y al 2 %, mantequilla, crema agria); panceta (tocino); chocolate; aceite
de coco; manteca y jugo de la carne asada; carnes ricas en grasa, como la carne picada de vacuno, los perros calientes (hot dog) y las salchichas. Alimentos ricos en grasas trans: refrigerios y productos de repostería con aceites hidrogenados o parcialmente hidrogenados, barritas de margarina, manteca y patatas fritas. Los informes de Healthy People 2010 señalan que «los factores alimentarios se asocian a cuatro (enfermedad coronaria, algunos tipos de cáncer, ictus y diabetes de tipo 2) de las 10 primeras causas de muerte, y también a la hipertensión arterial y la osteoporosis. En conjunto, los datos de los tres objetivos Healthy People 2010 relativos al peso de adultos y niños reflejan una tendencia al empeoramiento»70. El asesoramiento sobre el peso se ha convertido en un imperativo clínico. Evalúe el IMC como se indica en el capítulo 4. Comente los principios de una alimentación saludable; los pacientes con un consumo elevado de grasas suelen acumular más grasa corporal que aquellos con un consumo elevado de proteínas e hidratos de carbono. Ayude al paciente a establecer objetivos realistas en cuanto a la dieta y el ejercicio que fomenten hábitos alimentarios saludables para la vida. Actividad física. El ejercicio habitual fue el primer indicador de salud de Healthy People 2010 y es el cuarto de los 24 objetivos de Healthy People 2020. Una mala dieta, junto con la falta de ejercicio, es la segunda causa real de muerte. La distancia entre este factor de riesgo y la causa principal, el tabaquismo, sigue estrechándose71. Las recomendaciones de Healthy People 2010 son de al menos 30 min de actividad moderada 5 días o más por semana, o 20 min de actividad enérgica tres o más veces por semana. Motive a los pacientes insistiendo en los efectos beneficiosos inmediatos para la salud y el bienestar. Los marcadores que ayudan a los pacientes a identificar el inicio del metabolismo aerobio son respirar profundamente, sudar cuando la temperatura es baja y que el pulso exceda en un 60 % la frecuencia cardíaca normal máxima según la edad, o 220 menos la edad de la persona. Asegúrese de evaluar cualquier enfermedad pulmonar, cardíaca o musculoesquelética que pueda limitar la capacidad de ejercicio del paciente.
Técnicas de exploración Ahora ya está preparado para aprender las técnicas clásicas de exploración del corazón y de los grandes vasos. Es imprescindible que conozca bien la anatomía y la fisiología cardíacas para entender la hemodinámica de este sistema cerrado de flujo anterógrado con bomba. Sin embargo, sólo con la repetición diligente ganará confianza sobre la exactitud de las observaciones clínicas12. Hay que explorar a todos los pacientes con detenimiento y metódicamente. La exploración repetida de todo tipo de pacientes le ayudará a reconocer la patología cardíaca importante. Saber que hallazgos, por sí mismos o junto con otros, predicen la presencia o ausencia de trastornos o enfermedades cardíacas, es de vital importancia. Como en otros capítulos, cuando es apropiado y se hallan disponibles, se proporcionan las «características de la prueba» de las observaciones cardíacas, tales como sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. Para información más detallada se remite a diversos recursos excelentes16,72. Para sacar el máximo partido a la exploración, recuerde la necesidad de explorar al paciente en un lugar tranquilo y cómodo, con el mínimo ruido para no interferir con la auscultación. El aspecto general del paciente da muchas pistas acerca de la existencia de un trastorno cardíaco, de modo que
hay que prestar especial atención al color que presenta, a la frecuencia respiratoria y al grado de ansiedad, así como a la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Véase el inicio de la exploración en el capítulo 4 (págs. 118-124). Presión arterial y frecuencia cardíaca. Cuando empiece la exploración cardiovascular, revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca registradas al comienzo de la exploración física. Si necesita repetir estas mediciones, o si no las ha efectuado, tómese el tiempo necesario para determinar la presión arterial y la frecuencia cardíaca con una técnica óptima73-76. El paciente debe estar en reposo en un sitio tranquilo por lo menos 5 min. Escoja un manguito del tamaño correcto y coloque el brazo del paciente a la altura del corazón, bien apoyado sobre una mesa si está sentado, o sosténgalo a la altura del centro del tórax si está de pie. Asegúrese de que la cámara del manguito está centrada sobre la arteria braquial. Infle el manguito unos 30 mm Hg por encima de la presión con la que desaparezca el pulso braquial o radial. A medida que desinfle el manguito, escuche primero los ruidos de al menos dos latidos cardíacos consecutivos, lo que denotan la presión sistólica. Luego esté atento al momento de desaparición de los latidos cardíacos, que marca la presión diastólica. Para medir la frecuencia cardíaca, busque el pulso radial con las yemas de los dedos índice y medio o examine el pulso cardíaco de la punta con el estetoscopio si la frecuencia cardíaca es irregular. Cada vez más la literatura indica que la medición automatizada de la presión arterial en el consultorio, con el paciente solo en una sala tranquila, es la forma más adecuada de eliminar el «efecto de bata blanca», y se correlaciona mejor con el método de referencia actual, que es el control de la presión arterial durante 24 h77-81. Maniobras básicas para la exploración cardíaca: objetivos que deben dominarse. A medida que estudie este capítulo y ejercite la exploración cardíaca, cerciórese de alcanzar los objetivos básicos que a continuación se mencionan. Describir la anatomía de la pared torácica y reconocer los principales focos auscultatorios. Evaluar el pulso venoso yugular, la pulsación carotídea y la presencia o ausencia de soplos carotídeos. Reconocer y describir correctamente el latido de la punta. Reconocer correctamente el primero y el segundo ruidos (R1 y R2) en la base y en la punta del corazón. Reconocer el efecto del intervalo P-R sobre la intensidad de R1. Reconocer el desdoblamiento fisiológico y paradójico de R2. Reconocer los principales ruidos anómalos en protodiástole, incluyendo el tercer ruido (R3), el roce pericárdico y el chasquido de apertura de la estenosis mitral. Reconocer el cuarto ruido cardíaco (R4) en telediástole. Evaluar la cronología de los soplos e identificar correctamente los soplos sistólicos y diastólicos,
así como los roces de fricción. Evaluar e interpretar el pulso paradójico. Reconocer correctamente los signos físicos de una exploración cardíaca normal, como la frecuencia, el ritmo y las características de los ruidos cardíacos. Reconocer correctamente los soplos cardíacos, empleando las maniobras necesarias.
PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES Presión venosa yugular (PVY). Determinar la PVY es una de las habilidades más importantes y frecuentes que se utilizan en la exploración física. Como ya habrá aprendido, la PVY refleja la presión en la aurícula derecha, o presión venosa central, y como mejor se evalúa es con las pulsaciones de la vena yugular interna derecha. Contrariamente a la creencia generalizada, un estudio reciente ha constatado que la inspección de la vena yugular externa es un método adecuado para calcular la presión venosa central22,82,83. Tenga en cuenta que las venas yugulares y las pulsaciones son difíciles de encontrar en los niños menores de 12 años, por lo que su inspección no resulta útil en este grupo de edad. Los cambios de presión derivados del llenado, la contracción y el vaciado de la aurícula derecha causan fluctuaciones en la PVY y en sus ondas, que resultan visibles para el explorador. La observación cuidadosa de estas fluctuaciones también ofrece pistas sobre el estado del volumen, la función ventricular derecha e izquierda, la permeabilidad de las válvulas tricúspide y pulmonar, las presiones del pericardio y las alteraciones del ritmo, y arritmias como los ritmos de la unión y bloqueos auriculoventriculares. Por ejemplo, la PVY disminuye con la pérdida de sangre y aumenta con la insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis tricuspídea y la compresión o el taponamiento pericárdicos. Las venas yugulares internas se encuentran en profundidad a los músculos esternocleidomastoideos en el cuello y no se ven directamente, de modo que el médico debe aprender a reconocer las pulsaciones de la vena yugular interna o de la vena yugular externa que se transmiten a la superficie del cuello, procurando distinguir cuidadosamente estas pulsaciones venosas de las de la arteria carótida.
Para estimar el nivel de la PVY deberá aprender a localizar el punto más alto de oscilación de la vena yugar interna o, si fuera necesario, el punto por encima del cual parece colapsarse la vena yugular externa. La PVY suele medirse verticalmente, por encima del ángulo esternal, la cresta ósea adyacente a la segunda costilla donde el manubrio se une al cuerpo del esternón. Estudie meticulosamente las siguientes ilustraciones. Observe que, con independencia de la posición del paciente, el ángulo esternal se encuentra unos 5 cm por encima de la aurícula derecha. En este paciente, sin embargo, la presión de la vena yugular interna está algo elevada. En la posición A, la cabecera de la cama está elevada hasta la altura habitual, unos 30°, pero no puede medirse la PVY porque el menisco, o nivel de oscilación, se encuentra por encima de la mandíbula y no puede verse. En la posición B, la cabecera de la cama se ha levantado hasta 60°. La «parte superior» de la vena yugular interna se ve ahora con facilidad, con lo cual también puede medirse la distancia vertical desde el ángulo esternal o la aurícula derecha. En la posición C, el paciente está erguido y las venas apenas se visualizan por encima de la clavícula, por lo que resulta imposible la medición.
Observe que la altura de la presión venosa, medida con respecto al ángulo esternal, es la misma en las tres posiciones, pero su capacidad para medir la altura de la columna de la sangre venosa, o PVY, difiere según la posición del paciente. Una PVY que se mida a más de 4 cm por encima del ángulo esternal, o a más de 9 cm por encima de la aurícula derecha, se considera alta o anómala. Para facilitarle el aprendizaje de esta parte de la exploración cardíaca, a continuación se exponen los pasos para determinar la PVY. Cuando comience la evaluación, tenga en cuenta el estado volumétrico del paciente y el modo en que debe modificar la altura de la cabecera de la cama o de la camilla. El punto de partida habitual para evaluar la PVY es una elevación de la cabecera de la cama a 30°. Identifique la vena yugular externa de cada lado y luego busque las pulsaciones de la vena yugular interna transmitidas desde la profundidad del cuello hasta los tejidos blandos suprayacentes. La PVY es el punto de oscilación máxima, o menisco, de las pulsaciones venosas yugulares que suele verse en los pacientes con una volemia normal. Debe saber que, en caso de hipovolemia, la PVY estará reducida, de modo que tendrá que bajar la cabecera de la cama, a veces incluso hasta 0°, para ver mejor el punto de oscilación. Un paciente con hipovolemia debe estar recostado en un plano horizontal para poder ver las venas del cuello. En cambio, cuando la PVY está elevada, es necesario elevar la cabecera de la cama hasta 60° e incluso hasta 90°. En estas posiciones, el ángulo esternal suele quedar unos 5 cm por encima de la aurícula derecha, como puede verse en la ilustración. Por lo mismo, en los pacientes con sobrecarga de volumen o hipervolemia, como la PVY será alta, deberá subir la cabecera de la cama. Pasos para evaluar la presión venosa yugular
El paciente debe estar cómodo. Eleve ligeramente la cabeza sobre una almohada para relajar los músculos esternocleidomastoideos. Suba la cabecera de la cama o de la camilla hasta unos 30°. Gire la cabeza del paciente hacia el lado contrario del que esté inspeccionando. Con una iluminación tangencial explore ambos lados del cuello. Identifique la vena yugular externa de cada lado y luego busque las pulsaciones de la vena yugular interna.
Si es necesario, suba o baje la cabecera de la cama hasta que vea el punto de oscilación o menisco de las pulsaciones de la vena yugular interna en la mitad inferior del cuello. Céntrese en la vena yugular interna derecha. Busque las pulsaciones en la escotadura supraesternal, entre las inserciones del músculo esternocleidomastoideo en el esternón y en la clavícula, o justo detrás de este músculo. El siguiente cuadro le ayudará a distinguir las pulsaciones de la yugular interna de las de la arteria carótida. Identifique el punto más alto de pulsación de la vena yugular derecha. Extienda horizontalmente un objeto rectangular largo o una cartulina desde este punto y coloque en vertical una regla (en cm) desde el ángulo esternal, en perfecto ángulo recto. Mida la distancia vertical (en cm) sobre el ángulo esternal, donde el objeto horizontal toca la regla, y a esta distancia súmele 4 cm, la distancia desde el ángulo esternal hasta el centro de la aurícula derecha. Esta suma es la PVY. Las siguientes características le ayudarán a distinguir las pulsaciones yugulares de las carotídeas82.
Es difícil establecer las verdaderas líneas vertical y horizontal para determinar la PVY. Coloque la regla en el ángulo esternal y en línea con algo de la habitación que sepa que es vertical. A continuación coloque una cartulina o cualquier otro objeto rectangular en perfecto ángulo recto con la regla. Ésta será la línea horizontal. Muévala hacia arriba o abajo (permanece horizontal), de manera que el extremo inferior descanse sobre las pulsaciones yugulares y lea la distancia vertical en la regla. El valor de la medición se redondea al centímetro más próximo.
La presión venosa yugular elevada tiene una alta correlación con la insuficiencia cardíaca derecha e izquierda, tanto aguda como crónica16,84-87. También se observa en la estenosis tricuspídea, la hipertensión pulmonar crónica, la obstrucción de la vena cava superior y la enfermedad pericárdica, como el taponamiento y la pericarditis constrictiva88-91. En los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva, la presión venosa puede estar elevada sólo durante la espiración; las venas se colapsan en la inspiración. Este hallazgo no indica una insuficiencia cardíaca congestiva. La presión venosa medida a > 3 cm, o posiblemente 4 cm, sobre el ángulo esternal, o > 8 cm o 9 cm en total de distancia por encima de la aurícula derecha se considera elevada por encima de lo normal. La PVY elevada tiene una especificidad del 98 % para el incremento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y para una reducida fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y aumenta el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca16,86. Si no logra ver las pulsaciones de la vena yugular interna, busque las de la vena yugular externa. Si no ve ninguna pulsación, use el punto por encima del cual las venas yugulares externas parecen colapsarse. Haga esta observación a cada lado del cuello. Mida la distancia vertical entre este punto y el ángulo esternal. El punto más alto de las pulsaciones venosas puede quedar por debajo del nivel del ángulo esternal. En estos casos, la presión venosa no está elevada y rara vez se necesita medirla. Un acodamiento u obstrucción local es la causa habitual de la distensión unilateral de la vena yugular externa. Pulsaciones venosas yugulares. Las oscilaciones en las venas yugulares internas, y a menudo en las externas, reflejan cambios de presión dentro de la aurícula derecha. Una meticulosa inspección muestra que estas ondulaciones están compuestas por dos picos breves y dos depresiones, como se ve en el esquema que sigue. Se requiere considerable práctica y experiencia para llegar a dominar las pulsaciones venosas yugulares. Se recomienda a los principiantes centrarse primero en la presión venosa yugular.
La primera elevación, la onda a presistólica, refleja un ligero ascenso de la presión auricular que acompaña a la contracción auricular. Ocurre justo antes del primer ruido cardíaco y antes del pulso carotídeo. El valle siguiente, la onda x descendente, comienza con la relajación auricular y continúa a medida que el ventrículo derecho, que se contrae durante la sístole, hace que descienda el suelo de la aurícula. Durante la sístole ventricular, la sangre sigue fluyendo hacia la aurícula derecha desde las venas cavas. La válvula tricúspide se cierra, la cavidad empieza a llenarse y la presión en la aurícula derecha de nuevo vuelve a subir, creando una segunda elevación, la onda v. Cuando la válvula tricúspide se abre en protodiástole, la sangre de la aurícula derecha fluye de forma pasiva al ventrículo derecho, y la presión auricular derecha vuelve a caer, creando el segundo valle, o y descendente.
Para recordar estas cuatro oscilaciones de una manera muy simplificada, piense en esta secuencia: contracción auricular, relajación auricular, llenado auricular y vaciado auricular. Puede recordar la onda a como contracción a uricular, y la onda v como llenado v enoso. A simple vista, las dos ondas descendentes son los sucesos más evidentes del pulso yugular normal. De las dos, el colapso repentino de la onda x descendente en telesístole es más prominente y tiene lugar justo antes del segundo ruido cardíaco. La onda y descendente sigue al segundo ruido cardíaco, en protodiástole.
Observe la amplitud y la cronología de las pulsaciones venosas yugulares. Para cronometrar estas pulsaciones, palpe la arteria carótida izquierda con el dedo medio e índice derecho o ausculte simultáneamente el corazón. La onda a pre-cede inmediatamente al primer ruido y al pulso carotídeo, la onda x descendente se ve como un colapso sistólico, la onda v prácticamente coincide con el segundo ruido, y la onda y descendente comienza en protodiástole. Busque las ondas ausentes o muy prominentes. Se observan ondas a prominentes cuando está aumentada la resistencia a la contracción de la aurícula derecha, por ejemplo en la estenosis tricuspídea; también en el bloqueo auriculoventricular de primer grado, en la taquicardia supraventricular, en los ritmos de la unión (ritmo del nodo auriculoventricular), en la hipertensión pulmonar y en la estenosis pulmonar. En la fibrilación auricular no hay ondas a. En la insuficiencia tricuspídea y la pericarditis constrictiva se observan ondas v grandes.
EL PULSO CAROTÍDEO Después de medir la PVY, continúe con la evaluación del pulso carotídeo, que ofrece una valiosa información sobre la función cardíaca y resulta particularmente útil para detectar la estenosis o la insuficiencia de la válvula aórtica. Tómese tiempo para valorar la calidad del pulso carotídeo, su amplitud y contorno, y la presencia o ausencia de cualquier frémito o soplo. Véanse los ritmos irregulares en las tablas 9-1 y 9-2 (págs. 391 y 392). Para evaluar la amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la cabecera de la cama elevada unos 30°. Cuando palpe la arteria carotídea, primero inspeccione las pulsaciones carotídeas en el cuello. Pueden verse justo medial al músculo esternocleidomastoideo. Coloque después los dedos índice y medio (o el pulgar izquierdo) sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, presione en dirección posterior y palpe las pulsaciones. Una arteria carótida tortuosa y acodada puede producir una prominencia pulsátil unilateral.
Las causas de disminución de las pulsaciones incluyen la disminución del volumen sistólico y factores locales arteriales, como estrechamiento u oclusión ateroscleróticas. Presione justo por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo bien relajado, aproximadamente a la altura del cartílago cricoides. Evite presionar el seno carotídeo, que se encuentra a nivel de la parte superior del cartílago tiroides. Para palpar la arteria carótida izquierda utilice los dedos de la mano derecha o el pulgar de la contraria. Jamás presione las dos carótidas al
mismo tiempo, porque podría reducir el flujo sanguíneo hacia el cerebro e inducir un síncope. La compresión del seno carotídeo puede causar un descenso reflejo de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial. Aumente lentamente la presión hasta que note la pulsación máxima y luego redúzcala hasta que palpe bien la presión y el contorno arteriales. Trate de evaluar: Véanse las anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales en la tabla 9-3 (pág. 393). La amplitud del pulso. Se correlaciona bastante bien con la presión del pulso. En el shock cardiogénico el pulso es pequeño, filiforme o débil ; en la insuficiencia aórtica se observa un pulso saltón (v. pág. 393). El contorno de la onda del pulso, conocida como velocidad de ascenso del pulso, la duración de su cima y la velocidad de su descenso. Lo normal es que en ascenso sea abrupta. Es suave, rápida y casi inmediata tras el primer ruido. La cima es lisa, redonda y aproximadamente mesosistólica. El descenso es menos brusco que el ascenso. En la estenosis aórtica se observa un ascenso demorado del pulso carotídeo. Cualquier variación de amplitud, sea de un latido a otro o con la respiración. El pulso alternante y el pulso bigémino varían latido a latido; el pulso paradójico varía con la respiración (se describe en el texto). La cronología de la pulsación carotídea en relación con el primero y el segundo ruidos. Recuerde que la pulsación carotídea normal sigue al primer ruido y precede al segundo. Esta relación ayuda mucho a reconocer adecuadamente el primero y el segundo ruidos, sobre todo cuando la frecuencia cardíaca se acelera y la duración de la diástole, normalmente más breve que la sístole, se acorta y aproxima a la duración de la sístole. Pulso alternante. En el pulso alternante el ritmo del pulso se mantiene normal, pero la fuerza del pulso arterial alterna, debido a que las contracciones ventriculares cambian de fuertes a débiles. El pulso alternante casi siempre indica una insuficiencia cardíaca izquierda grave y suele palparse mejor aplicando una ligera presión sobre las arterias radial o femoral. Utilice un esfigmomanómetro para confirmar el hallazgo. Después de subir la presión del manguito, bájela lentamente hasta el valor sistólico. Los ruidos de Korotkov iniciales son latidos fuertes. Según vaya desinflando el manguito, escuchará los ruidos más tenues de los latidos débiles alternantes. Los ruidos de Korotkov alternantes, fuertes y flojos, o la duplicación repentina de la frecuencia cardíaca aparente a medida que disminuye la presión del manguito indican un pulso alternante (pág. 393). Con el paciente erguido, este hallazgo puede acentuarse. Pulso paradójico. Consiste en una caída de la presión sistólica mayor de lo normal durante la inspiración. Si el pulso varía de amplitud con la respiración o sospecha un taponamiento pericárdico (p. ej., por aumento de la presión venosa yugular, rapidez o disminución del pulso, y disnea), utilice un esfigmomanó-metro para comprobar el pulso paradójico. A medida que el paciente respira tranquilamente vaya disminuyendo la presión hasta el nivel sistólico. Observe el nivel de presión con
el cual se oyen los primeros ruidos. Luego disminuya muy lentamente la presión hasta que puedan oírse los ruidos durante el ciclo respiratorio. Observe de nuevo la presión. La diferencia entre estos dos valores no suele ser mayor de 3 mm Hg o 4 mm Hg. El valor correspondiente a los primeros ruidos audibles de Korotkov durante la espiración es la presión sistólica máxima. El valor correspondiente a los ruidos que se oyen durante todo el ciclo es la presión sistólica mínima. Una diferencia entre estos valores, mayor de 10 mm Hg, indica un pulso paradójico, y hace pensar en un taponamiento pericárdico, una posible pericarditis constrictiva o, más a menudo, una enfermedad obstructiva de la vía respiratoria (pág. 393). Frémitos y soplos. Cuando se palpa la arteria carótida pueden detectarse vibraciones sonoras, o frémitos, que recuerdan las vibraciones vocales que hace un gato cuando ronronea. Al explorar los vasos del cuello, sobre todo si percibe un frémito, ausculte ambas arterias carótidas en busca de un soplo, un ruido como un susurro procedente del flujo de sangre arterial turbulento. Pida al paciente que deje de respirar durante unos segundos y escuche con el diafragma del estetoscopio, que en general detecta los ruidos de frecuencia más alta de los soplos arteriales mejor que la campana92. Tenga en cuenta que en las estenosis de mayor grado los ruidos pueden ser de una frecuencia más baja o incluso estar ausentes, lo cual se detecta mejor con la campana. Coloque el diafragma cerca del extremo superior del cartílago tiroideo por debajo del ángulo mandibular, el área donde la arteria carótida común se bifurca para formar la arteria carótida interna. En esta localización es menos probable que un soplo se confunda con un soplo cardíaco o con soplos de las arterias subclavia o vertebral. Aunque habitualmente están causados por un estrechamiento ateroesclerótico de la arteria carótida interna, los soplos también pueden proceder de una arteria carótida tortuosa con turbulencia intraluminal, de un trastorno en la arteria carótida externa, de una estenosis aórtica, de la hipervascularidad del hipertiroidismo y de la compresión externa causada por el síndrome del estrecho torácico. Hay que buscar si hay soplos en los pacientes ancianos y en aquellos en quienes se sospecha enfermedad vascular cerebral. La prevalencia de los soplos carotídeos asintomáticos aumenta con la edad, y llega al 8 % en las personas de 75 años o más de edad. La sensibilidad y la especificidad de los soplos carotídeos por estenosis carotídea son muy variables, aproximadamente entre el 30 % y el 90 %, aunque en la mayor parte de los estudios el riesgo asociado de accidente isquémico transitorio, ictus y coronariopatía se duplica93-95. Puesto que la presencia de un soplo no se correlaciona con el grado de estenosis subyacente, hay que seguir investigando96. La arteria braquial. En los pacientes con obstrucción, acodamiento o frémitos carotídeos, evalúe el pulso en la arteria braquial, aplicando las técnicas antes descritas para determinar la amplitud y el contorno.
Coloque los dedos índice y medio, o el pulgar de la mano contraria. Acomode la mano por debajo del codo del paciente y palpe el pulso, justo medial al tendón bicipital. El brazo del paciente debe permanecer con el codo estirado y la palma de la mano hacia arriba. Con su mano libre, quizá tenga que flexionarle el codo, en un grado variable, para lograr una relajación muscular óptima.
EL CORAZÓN Colocación del paciente. En la mayor parte de las exploraciones cardíacas, el paciente debe estar en decúbito supino, con la parte superior del cuerpo y la cabecera de la cama o de la mesa de reconocimiento elevado unos 30°. Al acercarse el ápice ventricular a la pared torácica podrá valorar el punto de máximo impulso; también debería pedir al paciente que se girara hacia el lado izquierdo, lo que se denomina posición en decúbito lateral izquierdo. Para acercar el cono arterial del ventrículo izquierdo a la pared torácica y auscultar mejor la insuficiencia aórtica, se pide al paciente que se siente, se incline hacia delante y exhale. Quien realice la exploración debería situarse de pie y al lado izquierdo del paciente. El siguiente cuadro resume las posiciones del paciente y una secuencia de exploración propuesta.
Hallazgos destacables. Ruidos adicionales de tono bajo, como un tercer ruido, un chasquido de apertura o el arrastre presistólico de la estenosis mitral. Soplo diastólico de tono alto decreciente y suave de la insuficiencia aórtica. Localización y momento de aparición de los hallazgos cardíacos. Identifique tanto la localización anatómica de los ruidos y soplos cardíacos como el lugar donde aparecen en el ciclo cardíaco. Recuerde correlacionar sus hallazgos con las características de la PVY y la pulsación carotídea del paciente. Anote la localización anatómica de los ruidos, de acuerdo con los espacios intercostales y su distancia con las líneas medioesternal, medioclavicular o axilar. La línea media esternal ofrece el punto más fiable de partida (cero) para la medición, pero algunos consideran que la medioclavicular acomoda mejor los diferentes tamaños y constituciones de los pacientes. Identifique el momento de aparición de los impulsos o ruidos en relación con el ciclo cardíaco. A menudo, el momento de aparición de los ruidos puede reconocerse con la auscultación sola. En la mayoría de las personas con una frecuencia cardíaca normal o lenta es fácil reconocer los ruidos cardíacos emparejados marcando la sístole o la diástole. R1 es el primero de estos ruidos; R2 es el segundo. Un intervalo diastólico relativamente largo separa cada pareja de ruidos de la siguiente.
La intensidad relativa de los ruidos también puede ayudar. El primer ruido suele escucharse más fuerte que el segundo en la punta; el segundo ruido suele escucharse más fuerte que el primero en la
base. Hasta los médicos más expertos a veces dudan sobre el momento de aparición de los ruidos cardíacos, en particular los ruidos adicionales y los soplos. En estos casos, puede ayudar una aproximación paulatina. Vuelva a un lugar del tórax (casi siempre a la base) donde resulte fácil reconocer el primero y el segundo ruidos. Memorice ese ritmo y luego vaya desplazando lentamente el estetoscopio por el tórax hasta que ausculte el nuevo ruido. En algunas circunstancias, la auscultación por sí sola no es suficiente. Las intensidades del primero y del segundo ruidos pueden ser anómalas, o con una frecuencia cardíaca rápida la duración de la diástole puede acortarse, con lo cual la sístole y la diástole serían indistinguibles. Palpar la carótida durante la auscultación es de gran ayuda para establecer el momento de aparición del ruido o del soplo. Puesto que la pulsación carotídea siempre tiene lugar en la sístole inmediata al primer ruido, los ruidos o soplos que coinciden con el pulso son sistólicos; los ruidos o soplos que tienen lugar tras completar el pulso son diastólicos. R1 está disminuido, por ejemplo, en el bloqueo cardíaco de primer grado, y R2 en la estenosis aórtica. Inspección y palpación Generalidades. La inspección meticulosa de la cara anterior del tórax puede mostrar la localización de la pulsación apical o punto de máximo impulso, o con menor frecuencia los movimientos ventriculares de un tercer o cuarto ruidos en el lado izquierdo. Con una luz tangencial de un extremo a otro de la pared torácica sobre el ápice cardíaco estos movimientos se hacen más visibles. Si en la inspección se identifica un punto de máximo impulso, hay que palparlo para confirmar sus características. Tenga en mente la anatomía superficial del corazón que se representa a continuación. Véase en la página 394 cómo caracterizar el punto de máximo impulso como tamborileante, mantenido o difuso. La palpación también ayuda a reconocer los frémitos, el momento de aparición del primero y del segundo ruidos, y los movimientos ventriculares de un tercer o un cuarto ruidos cardíacos. Comience con la palpación general de la pared torácica. En las mujeres, manteniendo el tórax cubierto, hay que levantar suavemente la mama con la mano izquierda o pedir a la mujer que lo haga para ayudarle. En raras ocasiones un paciente puede tener dextrocardia, es decir, el corazón situado a la derecha de la cavidad torácica con el latido de la punta en la derecha, lo cual se observa en transposiciones genéticamente transmitidas presentes en el momento del nacimiento. Ayúdese de la percusión para localizar el límite del corazón, el hígado y el estómago. En el situs inversus, el corazón, el pulmón trilobulado, el estómago y el bazo están a la derecha, y el hígado y la vesícula biliar a la izquierda. Palpe primero en busca de impulsos, elevaciones, o frémitos precordiales con la palma de la mano y/o las yemas de los dedos. Las elevaciones y los impulsos son sensaciones de movimientos circunscritos producidos habitualmente por un aumento de tamaño del ventrículo o la aurícula derechos o izquierdos, y en ocasiones por aneurismas ventriculares. Si están presentes, podrá percibir cómo el impulso eleva rítmicamente sus dedos. La presencia de un frémito cambia la clasificación del soplo, tal como se explica en la página 382.
Para los frémitos, presione firmemente con la eminencia tenar (la zona carnosa de la mano cerca de la muñeca) sobre el tórax para comprobar si se perciben zumbidos o vibraciones debidos a la turbulencia vascular subyacente de los soplos cardíacos. Si es así, ausculte esa zona en busca de soplos. Los frémitos se palpan mejor con el paciente en una posición en la cual se acentúe el soplo, por ejemplo inclinado hacia delante, para mejorar la detección de una insuficiencia aórtica. En los pacientes con una pared torácica engrosada o con un mayor diámetro anteroposterior es menos probable que la palpación tenga éxito. Para palpar el primero y el segundo ruidos coloque con una firme presión la mano derecha sobre la pared torácica. Con los dedos índice y medio izquierdos, palpe la arteria carótida derecha en el tercio inferior del cuello. Identifique R1 justo antes de la pulsación carotídea y R2 justo después de ella. Esto puede requerir práctica debido al rápido aumento y descenso del pulso, pero con el tiempo podrá detectar R1 y R2 tanto mediante palpación como mediante auscultación. Para palpar R3 y R4, aplique una ligera presión sobre el ápice cardíaco y determine la presencia de cualquier movimiento extra.
Asegúrese de evaluar el ventrículo derecho palpando la región ventricular derecha en la parte baja del borde esternal izquierdo y en la región subxifoidea, la arteria pulmonar en el 2.° espacio intercostal izquierdo y la región aórtica en el 2.° espacio intercostal derecho (v. pág. 374). Área ventricular izquierda. El latido de la punta o lugar del máximo impulso. El latido de la punta representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo, que se desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax. En la mayoría de las exploraciones, el latido de la punta corresponde al lugar de máximo impulso; sin embargo, algunos estados patológicos, como un aumento de tamaño del ventrículo derecho, una dilatación de la arteria pulmonar o un aneurisma de la aorta, pueden producir una pulsación que es más prominente que el latido de la punta. Si no puede reconocer el latido de la punta con el paciente en decúbito supino, pídale que se gire un poco hacia la izquierda para colocarse en decúbito lateral izquierdo. Palpe de nuevo con la cara palmar de varios dedos. Si no descubre el latido de la punta, pida al paciente que espire a fondo y deje
de respirar durante unos segundos. Cuando explore a una mujer, desplace la mama izquierda hacia arriba o hacia un lado, si procede; también puede pedirle que lo haga ella. El latido de la punta sólo se palpa en un 25 % a un 40 % de los adultos sanos en decúbito supino y en un 50 % de los adultos sanos en decúbito lateral izquierdo, sobre todo si son delgados16.
Una vez localizado el latido de la punta debe hacer una evaluación más fina con las yemas de los dedos y luego con un solo dedo.
A medida que adquiera experiencia, aprenderá a palpar el latido de la punta de un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, la obesidad, una pared torácica muy musculosa o un diámetro anteroposterior del tórax aumentado pueden ocultarlo. Algunos latidos de la punta se esconden detrás de la caja torácica, aunque se cambie de postura. Evalúe ahora la localización, el diámetro, la amplitud y la duración del impulso apical. Quizá desee que el paciente espire y deje de respirar unos segundos para verificar estos signos.
Véanse las variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares en la tabla 9-4 (pág. 394). Localización. Trate de evaluar la localización con el paciente en decúbito supino, porque la posición de decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de la punta hacia la izquierda. Localice dos puntos: los espacios intercostales, habitualmente el 5.° o quizá el 4.°, que dan la posición vertical, y la distancia en centímetros desde la línea media clavicular, que da la coordenada horizontal. Utilice una regla para marcar el punto medio entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular; de otro modo, el uso de esta línea resulta menos reproducible porque las estimaciones del punto medio de la clavícula varían entre los médicos. Algunos utilizan la línea media esternal porque es fija y la medición hasta el impulso apical tiene menos variación. El embarazo o un hemidiafragma izquierdo alto pueden desplazar el latido de la punta hacia arriba y a la izquierda.
Diámetro. Palpe el diámetro del latido de la punta. Con el paciente en decúbito supino suele medir menos de 2,5 cm y ocupa sólo un espacio intercostal. Puede parecer mayor en decúbito lateral izquierdo. El desplazamiento lateral por un aumento del tamaño del corazón se ve en la insuficiencia cardíaca, las miocardiopatías y la cardiopatía isquémica. En las deformidades del tórax y en las desviaciones mediastínicas también puede haber desplazamiento. El desplazamiento lateral, por fuera de la línea clavicular media, aumenta la probabilidad de cardiomegalia y de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 3-4 y 10 veces, respectivamente16. En decúbito lateral izquierdo, un latido de la punta difuso con un diámetro mayor de 3 cm indica un aumento de tamaño del ventrículo izquierdo97. Si el latido de la punta es mayor de 4-5 cm cuando el paciente está en decúbito supino, es casi 5 veces más probable que haya una sobrecarga ventricular izquierda16.
Amplitud. Estime la amplitud del impulso. Suele ser pequeña y se nota como un latido enérgico y percusivo. Algunas personas jóvenes tienen un impulso de más amplitud o hipercinético cuando se excitan o después del ejercicio; sin embargo, su duración es normal. El incremento en la amplitud también puede reflejar hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (p. ej., estenosis aórtica) o sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (p. ej., insuficiencia mitral).
Duración. La duración es la característica más útil del latido de la punta para reconocer la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Para evaluar la duración, ausculte los ruidos cardíacos mientras palpa el latido de la punta, o vigile el movimiento del estetoscopio al auscultar la punta. Calcule el porcentaje de sístole ocupado por el latido de la punta. Normalmente ocupa los primeros dos tercios de la sístole, o a menudo menos, pero no continúa hasta el segundo ruido cardíaco.
Un latido mantenido y de gran amplitud, en una localización normal, indica hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de presión (como en la hipertensión). Si este impulso está desplazado lateralmente, considere una sobrecarga de volumen.
En la miocardiopatía dilatada se observa un latido mantenido y de baja amplitud (hipocinético). Tercer y cuarto ruidos cardíacos. Mediante inspección y palpación, puede detectar movimientos ventriculares sincrónicos con los ruidos cardíacos patológicos tercero y cuarto. En el caso de los impulsos ventriculares izquierdos, palpe suavemente el latido de la punta con un dedo. El paciente debe estar parcialmente sobre el lado izquierdo, espirar y dejar de respirar un momento. Si se pinta una X sobre la punta, pueden verse estos movimientos. Un breve impulso mesodiastólico denota un tercer ruido; un impulso justo antes del latido de la punta sistólico indica un cuarto ruido. Área ventricular derecha. El borde esternal izquierdo en los espacios intercostales 3.°, 4.° y 5.° El
paciente debe estar en decúbito supino con la cabecera elevada 30°. Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios intercostales 3.°, 4.° y 5.°, y trate de palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Pida de nuevo al paciente que espire y deje de respirar durante un momento para mejorar la detección. Si se palpa el impulso, evalúe su localización, amplitud y duración. Las personas delgadas o con un tórax plano suelen mostrar una palpación sistólica breve, de amplitud baja o ligeramente aumentada, sobre todo cuando el volumen sistólico está aumentado en algunas situaciones, por ejemplo con la ansiedad.
Un notable aumento de la amplitud con un cambio ligero o nulo en la duración se produce en la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho crónica, lo cual puede ocurrir en caso de comunicación interauricular. El aumento en la amplitud y la duración del impulso se observa en la sobrecarga de presión del ventrículo derecho, por ejemplo en la estenosis pulmonar y la hipertensión pulmonar. En ocasiones pueden palparse los movimientos diastólicos de los ruidos cardíacos tercero y cuarto del lado derecho. Búsquelos en el 4.° y el 5.° espacios intercostales izquierdos. Cronométrelos mediante auscultación o palpación de la carótida. Si el diámetro anteroposterior del paciente está aumentado, la palpación del ventrículo derecho en la región epigástrica o subxifoidea también resulta útil. Con la mano extendida, presione con el dedo índice justo por debajo la caja torácica, en dirección al hombro izquierdo, y trate de palpar las pulsaciones del ventrículo derecho.
En la enfermedad pulmonar obstructiva, el pulmón hiperinsuflado puede impedir la palpación de un ventrículo derecho aumentado de tamaño en la región paraesternal izquierda. Sin embargo, el impulso se palpa con facilidad en la parte alta del epigastrio, donde los ruidos cardíacos suelen auscultarse mejor. Pida al paciente que inspire y deje de respirar por un momento. La inspiración aleja su mano de las pulsaciones de la aorta abdominal, que podrían confundir la observación. Los movimientos diastólicos de los ruidos cardíacos tercero y cuarto, cuando existen, también pueden palparse aquí. Área pulmonar: 2.° espacio intercostal izquierdo. Este espacio intercostal se superpone a la arteria pulmonar. Mientras el paciente retiene la espiración, explore y palpe el impulso intentando reconocer los ruidos cardíacos. A veces, si el paciente es delgado o tiene un tórax delgado, sobre todo si está excitado o acaba de hacer ejercicio, puede palparse la pulsación de una arteria pulmonar en este lugar. A menudo, una pulsación prominente en este lugar acompaña a una dilatación o a un aumento de flujo en la arteria pulmonar. Un segundo ruido palpable hace pensar en un incremento de la presión en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar). Área aórtica: 2.° espacio intercostal derecho. Este espacio intercostal es suprayacente al tracto de salida de la aorta. Busque pulsaciones y ruidos cardíacos palpables. Un segundo ruido palpable indica hipertensión sistémica. La pulsación en este lugar denota una dilatación o un aneurisma de la aorta. Percusión La palpación ha reemplazado a la percusión a la hora de estimar el tamaño del corazón. Sin embargo, si no se palpa el latido de la punta, puede que la única opción disponible sea la percusión, que no resulta muy fiable. En estos casos, la matidez cardíaca puede ocupar una zona más amplia. Comience a percutir el hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia hasta la matidez cardíaca en los espacios intercostales 3.°, 4.°, 5.° y posiblemente 6.°.
Un corazón insuficiente y muy dilatado puede tener un latido de la punta hipocinético y muy desplazado a la izquierda. Un gran derrame epicárdico puede hacer indetectable el latido. Auscultación Generalidades. La auscultación de los ruidos y soplos cardíacos es una habilidad importante de la exploración física que lleva directamente a diversos diagnósticos clínicos. El American College of Cardiology y la American Heart Association defienden la auscultación cardíaca como «el método más usado para la detección de la valvulopatía»98. En este apartado aprenderá las técnicas para reconocer el primero y el segundo ruidos, los ruidos adicionales sistólicos y diastólicos, y los soplos sistólicos y diastólicos. Repase los focos de auscultación en la página siguiente con las siguientes reservas: 1) muchos expertos desaconsejan utilizar nombres como «foco aórtico», porque los soplos pueden resultar más fuertes en otras regiones, y 2) estos focos no siempre sirven para los pacientes con cardiomegalia, anomalías de los grandes vasos o dextrocardia. Para describir los hallazgos, lo mejor es indicar la localización, por ejemplo «base del corazón», punta o borde paraesternal. «Avanzar lentamente» con el estetoscopio. En una sala silenciosa, ausculte el corazón con el estetoscopio comenzando por la base o por la punta. Cualquiera de los patrones es satisfactorio. Algunos expertos recomiendan empezar por la punta y avanzar lentamente hasta la base: desplace el estetoscopio medialmente desde la punta hasta el borde esternal izquierdo, suba hasta el 2.° espacio intercostal y cruce después el esternón hasta el 2.° espacio intercostal derecho. Otra posibilidad es empezar por la base y avanzar lentamente el estetoscopio hasta la punta: con el estetoscopio en el 2.° espacio intercostal derecho, cerca del esternón, desplácelo hasta el borde esternal izquierdo y recorra cada espacio intercostal desde el 2.° hasta el 5.°, y pase luego a la punta. Importancia de cronometrar los ruidos primero y segundo. Independientemente de la dirección en que mueva el estetoscopio, continúe con los dedos índice y medio de la mano izquierda sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, para poder reconocer de manera adecuada el primer ruido, justo antes de la pulsación carotídea, y el segundo después de ésta. Compare siempre la intensidad de uno y otro ruido, conforme vaya desplazando el estetoscopio por los focos auscultatorios ya señalados. En la base advertirá que el segundo ruido es más fuerte que el primero y puede desdoblarse con la respiración. En la punta, el primer ruido suele ser más fuerte que el segundo, a menos que el intervalo PR esté prolongado. Si observa bien la intensidad del primer y segundo ruidos, confirmará cada uno de ellos y reconocerá correctamente la sístole, el intervalo transcurrido entre el primer y el segundo ruidos, y la diástole, el intervalo entre el segundo y el primero. Como comprobará al auscultar los ruidos adicionales tercero y cuarto, y los soplos, cronometrar la sístole y la diástole resulta imprescindible para identificar correctamente estos episodios del ciclo cardíaco.
Los ruidos y los soplos cardíacos que se originan en las cuatro válvulas se propagan ampliamente, como se muestra a continuación. Indique la localización anatómica más que la región valvular para describir los soplos y los ruidos que ausculte.
¡Conozca su estetoscopio! Es importante entender los usos del diafragma y de la campana. Se dispone de una amplia variedad de estetoscopios. Infórmese sobre los diversos tipos antes de comprar este caro instrumento. Algunos son «sintonizables» y permiten variar la presión del diafragma para alterar las características acústicas; otros son electrónicos y pueden amplificar e incluso registrar digitalmente fenómenos auscultatorios. El diafragma. Permite captar mejor el tono relativamente alto del primer y segundo ruidos, los soplos de las insuficiencias aórtica y mitral, y los roces pericárdicos. Ausculte el precordio con el diafragma, presionando con firmeza sobre el tórax. La campana. Es más sensible al tono bajo de los ruidos tercero y cuarto, y al soplo de la estenosis mitral. Aplique suavemente la campana, sólo con la presión suficiente para crear un sello hermético de aire a su alrededor. Aplique la campana en la punta y desplácela medialmente por el borde esternal inferior. Para mantener una presión suave puede apoyar la eminencia tenar en el tórax como una palanca. Si presiona la campana con firmeza sobre el tórax, al distender la piel subyacente actúa más como el diafragma. Los ruidos bajos, como el tercero y el cuarto, pueden desaparecer con esta técnica (esta observación puede facilitar su reconocimiento). En cambio, los tonos altos, como el clic mesosistólico, el ruido de eyección, o el chasquido de apertura, persisten o aumentan de intensidad. Ausculte todo el precordio con el paciente en decúbito supino. Si el paciente es nuevo o necesita una exploración cardíaca completa, utilice otras dos maniobras para auscultar si hay estenosis mitral o insuficiencia aórtica. Dos maniobras importantes. Pida al paciente que se gire parcialmente sobre el lado izquierdo, a una posición de decúbito lateral izquierdo, con el fin de que el ventrículo izquierdo se aproxime a la pared torácica. Coloque la campana del estetoscopio con suavidad sobre el latido de la punta.
Esta posición acentúa los ruidos tercero y cuarto izquierdos, así como los soplos mitrales, en especial la estenosis mitral. De otra forma, estos importantes hallazgos podrían pasar desapercibidos. Pida al paciente que se siente, se incline hacia delante, espire a fondo y luego deje de respirar en la fase espiratoria. Presione el diafragma de su estetoscopio sobre el tórax y ausculte el borde esternal izquierdo y la punta, haciendo pausas periódicas para que el paciente pueda respirar.
Esta posición acentúa los soplos aórticos. A menos que lo ausculte en esta posición, es fácil no percibir el suave soplo diastólico de la insuficiencia aórtica. Auscultación de los ruidos cardíacos. Durante la exploración, tómese el tiempo necesario en cada foco auscultatorio. Hay que concentrarse en cada uno de los fenómenos del ciclo cardíaco, escuchando detenidamente el primer ruido, después el segundo y a continuación los sucesos que tienen lugar en sístole y en diástole. Estos fenómenos se explican en las páginas siguientes. Reconocimiento correcto de los soplos cardíacos. El reconocimiento correcto de los soplos cardíacos supone un reto diagnóstico. Para superarlo se requiere un enfoque lógico y sistemático, un conocimiento profundo de la anatomía y la fisiología cardíacas, y sobre todo dedicación al estudio, el ejercicio y el dominio de las técnicas de exploración y de las tablas de este capítulo. Siempre que pueda, compare sus hallazgos con los de un médico con experiencia para mejorar su juicio clínico. Revise los consejos prácticos para identificar soplos cardíacos que se resumen en el cuadro siguiente y a continuación estudie con detenimiento los apartados siguientes para más detalles. Refuerce el aprendizaje escuchando grabaciones de ruidos cardíacos, método que se ha demostrado que aumenta la capacidad para identificar correctamente los soplos cardíacos12.
Véanse las variaciones del primer ruido cardíaco en la tabla 9-5 (pág. 395). Observe que el primer ruido es más fuerte con las frecuencias cardíacas más rápidas, y los intervalos PR son más cortos. Véanse las variaciones del segundo ruido cardíaco en la tabla 9-6 (pág. 396). Si faltan A2 o P2, como en la enfermedad de las válvulas respectivas, R2 es siempre único. El desdoblamiento espiratorio indica una anomalía (pág. 396). El desdoblamiento persistente obedece al cierre tardío de la válvula pulmonar o al cierre prematuro de la válvula aórtica. Un tono P2 fuerte indica hipertensión pulmonar. El clic sistólico del prolapso de la válvula mitral es el más frecuente de estos ruidos. Véanse los ruidos cardíacos adicionales durante la sístole en la tabla 9-7 (pág. 397). Véanse los ruidos cardíacos adicionales durante la diástole en la tabla 9-8 (pág. 398). Véanse los soplos pansistólicos (holosistólicos) en la tabla 9-9 (pág. 399), los soplos mesosistólicos en la tabla 9-10 (págs. 400-401) y los soplos diastólicos en la tabla 9-11 (pág. 402). Cronología. Primero debe distinguir si está auscultando un soplo sistólico, entre R1 y R2, o un
soplo diastólico, entre R2 y R1. Palpar el pulso carotídeo le ayudará a averiguar la cronología. Los soplos que coinciden con la pulsación carotídea son sistólicos. Los soplos diastólicos suelen indicar una valvulopatía. Los soplos sistólicos pueden indicar valvulopatías, pero a menudo se producen cuando las válvulas cardíacas son normales. Los soplos sistólicos suelen ser mesosistólicos o pansistólicos. También pueden auscultarse soplos telesistólicos. Los soplos sistólicos precoces son poco habituales, por lo que no se representan a continuación. Los soplos detectados durante el embarazo deberían evaluarse de inmediato por los posibles riesgos que pueden representar para la gestación y la necesidad de provocar un aborto, sobre todo si se deben a estenosis aórtica y a hipertensión pulmonar. Consejos para reconocer los soplos cardíacos
Cronometre el soplo: ¿ocurre en sístole o en diástole? Localice el lugar del precordio donde el soplo alcanza la máxima intensidad: ¿en la base, el borde esternal o la punta? Realice cualquier otra maniobra que sea necesaria, como pedir al paciente que se incline hacia delante y que espire, o que se coloque en decúbito lateral izquierdo. Averigüe la forma del soplo; por ejemplo, ¿es creciente, decreciente u holosistólico? Gradúe la intensidad del soplo del 1 al 6. Identifique cualquier rasgo asociado, como la calidad de R1 y R2, la presencia de ruidos extra, como el tercero o el cuarto, o de un chasquido de apertura, o la existencia de otros soplos. ¡Ausculte siempre en una sala silenciosa!
El soplo mesosistólico comienza después de R1 y se detiene antes de R2. Pueden auscultarse breves lagunas entre el soplo y los ruidos cardíacos. Ausculte atentamente la laguna justo antes de R 2. Se escucha con más facilidad y, si está presente, suele confirmar que el soplo es mesosistólico y no pansistólico. Los soplos mesosistólicos (v. tabla 9-10 en págs. 400-401) generalmente se relacionan con el flujo sanguíneo a través de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). El soplo pansistólico (holosistólico) empieza con R1 y se detiene en R2, sin que haya una laguna entre el soplo y los ruidos cardíacos. Los soplos pansistólicos (v. tabla 9-9 en pág. 399) suelen ocurrir con la regurgitación (retroceso) del flujo a través de las válvulas auriculoventriculares. El soplo telesistólico suele comenzar en mesosístole o telesístole, y persiste hasta R2. Éste es el soplo del prolapso de la válvula mitral, y suele ir precedido, aunque no siempre, de un clic sistólico (pág. 397). Los soplos diastólicos pueden ser protodiastólicos, mesodiastólicos o telediastólicos.
El soplo protodiastólico comienza inmediatamente después de R2, sin ninguna laguna clara, y suele apagarse hasta silenciarse antes del siguiente R1. Los soplos protodiastólicos suelen acompañar al flujo de regurgitación a través de las válvulas semilunares incompetentes. El soplo mesodiastólico comienza un poco después de R2. Puede apagarse, como se ilustra, o juntarse con un soplo telediastólico. Los soplos mesodiastólicos y presistólicos reflejan el flujo turbulento a través de las válvulas auriculoventriculares (v. tabla 9-11 en pág. 402). El soplo telediastólico (presistólico) comienza en telediástole y suele continuar hasta R1. Un soplo continuo empieza en sístole y perdura durante toda la diástole o parte de ella. Las fístulas auriculoventriculares y los conductos arteriosos persistentes congénitos, frecuentes en los pacientes en diálisis, producen soplos continuos. Ninguno es de origen valvular. Los zumbidos venosos y los roces pericárdicos también tienen componentes sistólicos y diastólicos (v. tabla 9-12 en pág. 403). Forma. La forma o configuración del soplo depende de su intensidad a lo largo del tiempo.
Un soplo creciente va aumentando de intensidad. Observe el soplo presistólico de la estenosis mitral con un ritmo sinusal normal. Un soplo decreciente se va apagando. Observe el soplo protodiastólico de la insuficiencia aórtica. Un soplo romboidal primero aumenta de intensidad y luego disminuye. Esté atento al soplo mesosistólico de la estenosis aórtica y a los soplos de flujo inocentes. Un soplo en meseta tiene la misma intensidad en todo momento. Observe el soplo pansistólico de la insuficiencia mitral. Lugar de máxima intensidad. Viene determinado por el sitio donde se origina el soplo. Localícelo explorando la zona donde escuche el soplo. Describa en qué espacio intercostal se oye mejor y su relación con el esternón, la punta o las líneas media esternal, clavicular media o cualquiera de las axilares. Por ejemplo, un soplo que se ausculte mejor en el 2.° espacio intercostal derecho a menudo se origina en la válvula aórtica o cerca de ella. Iradiación o transmisión desde el lugar de máxima intensidad. Refleja no sólo el punto de origen sino también la intensidad del soplo, la dirección del flujo sanguíneo y una buena conducción en el
tórax. Explore la zona alrededor del soplo y averigüe en qué otro lugar puede auscultarlo. El fuerte soplo de la estenosis aórtica suele irradiarse al cuello, en la dirección del flujo arterial, en especial en el lado derecho. En la insuficiencia mitral, el soplo a menudo irradia hacia la axila, lo que indica el papel de la conducción ósea99. Intensidad. Suele graduarse sobre una escala de 6 puntos y expresarse como fracción. El numerador describe la intensidad del soplo en el lugar donde se ausculta más nítidamente; el denominador indica la escala que se está utilizando. La intensidad depende del grosor de la pared torácica y de la presencia de tejido intermedio. Un mismo grado de turbulencia determina un soplo más fuerte en una persona delgada que en una muy musculosa u obesa. Los pulmones enfisematosos pueden disminuir la intensidad de los soplos. Aprenda a clasificar los soplos de acuerdo con la siguiente escala de 6 puntos. Recuerde que los grados 4 a 6 exigen la presencia añadida de un frémito palpable.
Tono. Se califica como alto, intermedio o bajo. La descripción completa de soplo podría ser: «soplo diastólico decreciente arrastrado, de tono medio, grado 2/6, que se ausculta mejor en el 4.° espacio intercostal izquierdo y que irradia a la punta» (insuficiencia aórtica). Cualidad. Se describe como sibilante, áspero, arrastrado (arrastre) o musical. Los soplos que se originan en las cavidades cardíacas derechas tienden a variar con la respiración más que los de las cavidades izquierdas. Otras características útiles de los soplos, y también de los ruidos cardíacos, son su variación con la respiración, con la posición del paciente o con otras maniobras especiales.
INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
Una buena exploración cardiovascular exige algo más que la observación. Debe pensar en los posibles significados de sus observaciones, encajarlas en un patrón lógico y correlacionar los hallazgos cardíacos con la presión arterial, los pulsos arteriales, las pulsaciones venosas, la presión venosa yugular, el resto de la exploración física y la anamnesis del paciente. En una persona de 60 años de edad con angina de pecho ausculta un soplo mesosistólico romboidal áspero 3/6 en el 2.° espacio intercostal derecho, con irradiación al cuello. Esto indica una estenosis aórtica, pero podría deberse a una esclerosis de la aorta (las válvulas están escleróticas, pero no estenosadas), una aorta dilatada o un incremento del flujo a través de una válvula normal. Evalúe cualquier demora de la pulsación carotídea y la intensidad de A2 como evidencias de una estenosis aórtica. Verifique si el latido de la punta hace pensar en una hipertrofia ventricular izquierda. Ausculte si hay insuficiencia aórtica después de que el paciente se incline hacia delante y espire. La evaluación de un soplo sistólico común ilustra este aspecto. Al explorar, por ejemplo, a una adolescente asintomática, usted ausculta un soplo mesosistólico de grado 2/6 en el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos. Como esto indica que el soplo es de origen pulmonar, debe evaluar el tamaño del ventrículo derecho palpando cuidadosamente la región paraesternal izquierda. Como la estenosis pulmonar y las comunicaciones interauriculares a veces pueden producir estos soplos, ausculte atentamente el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco y trate de oír alguna eyección. Ausculte también el soplo con la paciente sentada. Busque signos de anemia, hipertiroidismo o embarazo que podrían ocasionar un soplo al incrementar el flujo a través de las válvulas aórtica o pulmonar. Si todos los hallazgos resultan normales, la paciente probablemente tiene un soplo inocente o funcional, que carece de significado patológico. Lo s soplos funcionales son breves, precoces, mesosistólicos y disminuyen de intensidad con las maniobras que reducen el volumen ventricular izquierdo, como la bipedestación, la sedestación y la compresión abdominal durante la maniobra de Valsalva. Estos soplos suelen auscultarse en pacients sanos y no son patológicos. Reúna toda esta información para establecer una hipótesis sobre el origen del soplo.
TÉCNICAS ESPECIALES Maniobras para reconocer los soplos sistólicos y la insuficiencia cardíaca. En otros apartados de este capítulo ya ha aprendido cómo mejorar la auscultación de los ruidos y soplos cardíacos colocando al paciente en distintas posiciones. Hay otras dos maniobras que le ayudarán a distinguir entre los soplos del prolapso mitral y de la miocardiopatía hipertrófica y los soplos de la estenosis aórtica. 1) Bipedestación y cuclillas. Cuando una persona se levanta, el retorno venoso al corazón disminuye, al igual que las resistencias vasculares periféricas. La presión arterial, el volumen sistólico y el volumen de sangre del ventrículo izquierdo se reducen. En cuclillas ocurren los cambios antagónicos. Estos cambios ayudan 1) a reconocer una válvula mitral prolapsada, y 2) a diferenciar la miocardiopatía hipertrófica de la estenosis aórtica. Sujete bien la bata del paciente para que no interfiera en la exploración, y prepárese para una auscultación inmediata. Pida al paciente que se ponga en cuclillas cerca de la camilla y que se sujete a ella para mantener el equilibrio. Ausculte el corazón con el paciente en cuclillas y de nuevo en bipedestación.
2) Maniobra de Valsalva. La maniobra de Valsalva conlleva la exhalación forzada con la glotis cerrada, lo que aumenta la presión intratorácica. La respuesta normal de la presión arterial sigue cuatro fases: 1) aumento transitorio durante el inicio de la fase de «sobrecarga ventricular» cuando el paciente puja (presiona hacia abajo); 2) normalización durante la fase de «sobrecarga ventricular»; 3) caída de la presión arterial y del volumen del ventrículo izquierdo durante la fase de «liberación», y 4) aumento brusco de la presión arterial varios segundos más tarde. Esta maniobra tiene diversas utilidades clínicas. Para distinguir el soplo de la cardiomiopatía hipertrófica pida al paciente en supino que presiones hacia abajo, o póngale una mano en mitad del abdomen y pídale que ejerza presión contra ella. Utilice la otra mano para colocar el estetoscopio sobre el tórax del paciente y escuchar sobre la zona del borde esternal inferior izquierdo. El soplo de la cardiomiopatía hipertrófica es el único soplo sistólico cuya intensidad aumenta durante la «fase de esfuerzo» de la maniobra de Valsalva, debido a un aumento de la obstrucción del tracto de salida100. La maniobra de Valsalva también puede identificar la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar. Infle el manguito de presión arterial hasta superar en 15 mm Hg la presión arterial sistólica y pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva durante 10 s, y que a continuación reanude la respiración normal. Mantenga la presión del manguito bloqueada a 15 mm Hg por encima de la presión sistólica inicial durante toda la maniobra y durante 30 s después. Escuche en busca de ruidos de Korotkov en toda la arteria braquial. Habitualmente sólo las fases 2 y 4 son importantes, ya que las fases 1 y 3 son demasiado cortas para la detección clínica. En las personas sanas, la fase 2, la fase de «sobrecarga ventricular», es silenciosa y los ruidos de Korotkov se oyen después de que se libere la sobrecarga, o durante la fase 4. En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, los ruidos de Korotkov se oyen durante la fase 2 de la fase de sobrecarga ventricular, pero no durante la fase 4 de liberación, llamada respuesta de «la onda cuadrada». Esta respuesta se correlaciona en gran medida con la sobrecarga de volumen y con el aumento de la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo, y con la presión de enclavamiento capilar pulmonar, en algunos estudios mejorando el péptido natriurético cerebral101,102.
3) Pulso alternante. El pulso alternante aumenta los soplos sistólicos de la insuficiencia mitral, la insuficiencia valvular aórtica y la comunicación interventricular, así como los soplos diastólicos de la estenosis pulmonar y la estenosis mitral98. 4) Pulso paradójico. La compresión transitoria de ambos brazos que se produce al inflar bilateralmente un manguito de presión arterial hasta 20 mm Hg más que la presión arterial sistólica máxima aumenta los soplos de la insuficiencia mitral, la insuficiencia valvular aórtica y la comunicación interventricular98.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el sistema cardiovascular «El pulso venoso yugular (PVY) se encuentra 3 cm por encima del ángulo esternal, con la cabecera de la cama elevada 30°. Pulsaciones carotídeas enérgicas, sin soplos. El latido de la punta se localiza 7 cm por fuera de la línea media esternal, en el 5.° espacio intercostal izquierdo. R1 y R2 adecuados. En la base, R2 es mayor que R1 y se desdobla fisiológicamente, con A2 > P2. En la punta, R1 es mayor que R2 y constante. No hay soplos ni ruidos adicionales.» O «La PVY se encuentra 5 cm por encima del ángulo esternal, con la cabecera de la cama elevada 50°. Pulsaciones carotídeas enérgicas; se ausculta un soplo en la arteria carótida izquierda. El latido de la punta es difuso, con un diámetro de 3 cm, y se palpa en la línea axilar anterior en el 5.° y el 6.° espacios intercostales. R1 y R2 son suaves. Presencia de R3 en la punta. Soplo holosistólico áspero, de tono alto, 2/6, que se ausculta mejor en la punta y que irradia a la axila.» Indica insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen y posible oclusión de la carótida izquierda e insuficiencia mitral84,103,104. Bibliografía Citas
1. Markel H. The stethoscope and the art of listening. N Engl J Med 2006;354:551–552. 2. Simel DS. Time, now, to recover the fun in the physical examination rather than abandon it. Arch Intern Med 2006;166(6):603–604. 3. Mangione S. Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three Englishspeaking countries. Am J Med 2001; 110(3): 210–216. 4. Mangione S. Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees. A comparison of diagnostic proficiency. JAMA 1997; 278(9):717–722. 5. Mangione S. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. Ann Intern Med 1993; 119(1): 47–54. 6. RuDusky BM. Auscultation and Don Quixote. Chest 2005;127:1869–1870.
7. Marcus G, Vessey J, Jordan MV et al. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third heart sound and level of experience. Arch Intern Med 2006;166:617–622. 8. Vukanovic-Criley JM, Criley S, Warde cm et al. Competency in cardiac examination skills in medical students, trainees, physicians, and faculty. A multicenter study. Arch Intern Med 2006;166:610–616. 9. Wayne DB, Butter J, Cohen ER et al. Setting defensible standards for cardiac auscultation skills in medical students. Acad Med 2009;84(10 Suppl):S94–S96. 10. Saxena A, Barrett MJ, Patel AR et al. Merging old school methods with new technology to improve skills in cardiac auscultation. Semin Med Pract 2008;11:21–26. 11. Vukanovic-Criley JM, Boker JR, Criley SR et al. Using virtual patients to improve cardiac examination competency in medical students. Clin Cardiol 2008;31:334–339. 12. Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE et al. Mastering cardiac murmurs. The power of repetition. Chest 2004; 126: 470–475. 13. Michaels AD, Khan FU, Moyers B. Experienced clinicians improve detection of third and fourth heart sounds by viewing acoustic cardiography. Clin Cardiol 2010;33:E36–E42. 14. University of Washington Department of Medicine. Advanced physical diagnosis. Examination for heart sounds and lung sounds. Available at http://depts.washington.edu/physdx/heart/index.html. Accessed May 24, 2011. 15. Lee E, Michaels AD, Selvester RH et al. Frequency of diastolic third and fourth heart sounds with myocardial ischemia induced during percutaneous coronary intervention. J Electrocardiol 2009;42:39–45. 16. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007. 17. Shah SJ, Michaels AD. Hemodynamic correlates of the third heart sound and systolic time intervals. CHF 2006;12 (4 suppl 1):8–13. 18. Shah SJ, Marcus GM, Gerber IL et al. Physiology of the third heart sound: novel insights from tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 2008;21394–400. 19. Shah SJ, Nakamura K, Marcus GM et al. Association of the fourth heart sound with increased left ventricular end-diastolic stiffness. J Card Fail 2008;14:431–436. 20. O'Rourke RA, Braunwald E. Ch 209, Physical examination of the cardiovascular system in Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005, p.1307. 21. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult—summary article. Circulation 2005; 112: 154–235. 22. Vinayak AG, Levitt J, Gehlbach B et al. Usefulness of the external jugular vein examination in detecting abnormal central venous pressure in critically ill patients. Arch Int Med 2006; 166: 2132– 2137. 23. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18–e209. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Accessed April 13, 2011. 24. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524–2533. 25. Woo KM, Schneider JI. High-risk chief complaints I: chest pain–the big three. Emerg Med Clin North Am 2009;27:685–712. 26. Goldman L, Kirtane AJ. Triage of patient with acute chest syndrome and possible cardiac ischemia: the elusive search for diagnostic perfection. Ann Intern Med 2003;139:987–995. 27. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest
2002; 122: 311–328. 28. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727–2733. 29. Dey S, Flather MD, Devlin GP et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes. Heart 2009;95:20–26. 30. McSweeney JC, Cleves MA, Zhao W et al. cluster analysis of women's prodromal and acute myocardial infarction symptoms by race and other characteristics. J Cardiovasc Nurs 2010; 25: 311– 322. 31. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs. reality. Arch Intern Med 2007;167:2405–2413. 32. Phan A, Shyfelt C, Merz CN. Persistent chest pain and no obstructive coronary artery disease. JAMA 2009;301:1468–1474. 33. Carnici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830–840. 34. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002; 287(17): 2262– 2272. 35. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med 2002; 113: 580–586. 36. Koh H. A 2020 vision for healthy people. N Engl J Med 2010;362;1653–1656. 37. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational Interviewing. Ann Rev Clin Psych 2005;1:91–111. 38. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease: A U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396– 404. 39. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: An update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405–410. 40. Greenland PAlpert JS, Beller GA et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; 56:e50. 41. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 1243–1262. 42. Flack JM, Sica DA, Bakris G et al. Management of high blood pressure in blacks. An update of the International Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement. Hypertension 2010;56:780– 800. 43. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ et al on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing Council on Epidemiology and Prevention Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:517–584. 44. Towfighi A, Zheng L, Ovbiagele B. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. Arch Intern Med 2009;169:1762–1766. 45. Vaccarino V, Parsons L, Peterson ED et al. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction. Changes from 1994 to 2006. Arch Intern Med 2009; 169:1767–1774.
46. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Persistent sex disparity in midlife stroke prevalence in the United States. Cerebrovasc Dis 2011;31:322–328. 47. Towfighi A, Saver JL, Engelhardt R, Ovbiagele B. A midlife stroke surge among women in the United States. Neurology 2007;69:1898–1904. 48. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006; (6): 791–798. 49. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Am J Prev Med 2003;25:159–164. 50. Chobanion AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure—The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560–2572. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension. Accessed April 24, 2011. 51. Whelton PK, He J, Appel LJ et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288: 1882–1888. 52. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2007;147:783–786. 53. Wolff T, Miller T. Evidence for the reaffirmation of the U.S. Preventive Services Task Force recommendation on screening for high blood pressure. Ann Intern Med 2007;147:787–791. 54. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291–1297. 55. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE, Pearson TA, Sacco RL, Seals DR, Sacks FM, Smith SC Jr, Vafiadis DK, Van Horn LV. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call to action from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:1138–1143. 56. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care 2011;34:S1–S61. 57. National Cholesterol Education Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. Also available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. Accessed May 6 2011. 58. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227–239. 59. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lipid disorders in adults. June 2008. Avalable at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschol.htm. Accessed May 6 2011. 60. Gaziano JM, Gaziano TA. Simplifying the approach to the management of dyslipidemia. JAMA 2009; 302: 2148–2149. 61. Kuklina EV, Yoon PW, Keenan NL. Trends in high levels of low-density lipoprotein cholesterol in the United States, 1999–2006. JAMA 2009;302:2104–2110. 62. Cheung BMY and Lam KSL. Is intensive LDL-cholesterol lowering beneficial and safe? Lancet 2010; 376: 1622–1624. 63. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.
Lancet2010;376:1670–1681. 64. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: A double-blind randomised trial. Lancet 2010;376: 1658–1669. 65. Hingorani AD, Psaty BM. Primary prevention of cardiovascular disease. Time to get more or less personal? JAMA 2009;302:2144–2145. 66. Alberti K, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the Internal Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; Internal Atherosclerosis Society; and Internal Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120: 1640–1645. 67. Institute of Medicine. Leading health indicators for Healthy People 2020. March 2011. Available at http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2011/Leading-Health-Indicators-for-HealthyPeople-2020/Leading%20Health%20Indicators%202011%20Report%20Brief.pdf. Accessed May 6, 2011. 68. Norcross JC and Prochaska JO. Using the stages of change. Harvard Mental Health Letter, May 2002, pp. 5–7. 69. Fiore MC, Jaen CS, Baker TM et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD. US Dept of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 70. Healthy People 2010. Progress review—nutrition and overweight. U.S. Department of Health and Human Services—Public Health Service. January 21, 2004. Available at: http://www.healthypeople.gov/data/2010prog/focus19/default.htm. Accessed November 27, 2007. 71. Healthy People 2010. Progress review—physical activity and fitness. U.S. Department of Health and Human Services—Public Health Service. April 14, 2004. Available at: http://www.healthypeople.gov/data/2010prog/focus22/. Accessed November 27, 2007. 72. The Rational Clinical Examination Series, JAMA. Available at http://jama.amaassn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam. Accessed May 6, 2011. 73. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part I. Sphygmomanometry: factors common in all techniques. BMJ 2001;322:981–985. 74. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part II Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322:1043–1047. 75. McAlister FA, Straus SE. Evidence-based treatment of hypertension. Measurement of blood pressure: an evidence based review. BMJ 2001; 322:908–911. 76. Tholl U, Forstner K, Anlauf M. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:766–770. 77. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Measurement of blood pressure in the office—recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195–200. 78. Myers MG. Recent advances in automated blood pressure measurement. Curr Hypertens Rep 2008;10:355–358. 79. Landgraf J, Wishner SH, Kloner RA. Comparison of automated oscillometric versus auscultatory
blood pressure measurement. Am J Cardiol 2010;106:386–388. 80. Ogedegbe G, Pickering TG, Clemow L et al. The mis-diagnosis of hypertension: the role of patient anxiety. Arch Intern Med 2008;168:2459–2465. 81. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111:697–716. 82. Cook DJ, Simel DL. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 1996;275:630– 654. 83. Davison R, Cannon R. Estimation of central venous pressure by examination of jugular veins. Am Heart J 1974; 87:279–282. 84. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:e391–e479. 85. Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV et al. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail 2008;1:170–177. 86. Drazner MH, Rame E, Stevenson LW et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345(8):574–581. 87. Badgett RG, Lucey CR, Muirow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277(21):1712–1719. 88. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2010;85:572–593. 89. Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004; 351(21):2195–2202. 90. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007;356:1862–1869. 91. Leung CC, Moondra V, Catherwood E et al. Prevalence and risk factors of pulmonary hypertension in patients with elevated pulmonary venous pressure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2010;106: 284–286. 92. Sandercock PAG, Kavvadia E. The carotid bruit. Pract Neurol 2002;2:221–224. 93. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Clinical significance of carotid bruits: an innocent finding or a useful warning sign? Neurol Res 2008;30:523–530. 94. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA et al. Carotid bruits and cerebrovascular disease risk: A metaanalysis. Stroke 2010;41: 2295–2302. 95. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA et al. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet 2008;371(9624): 1587–1594. 96. Sauve JS, Laupacis A, Feagan B et al. Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA 1993; 270: 2843–2845. 97. Dans AL, Bossone EF, Guyatt GH et al. Evaluation of the reproducibility and accuracy of apex beat measurement in the detection of echocardiographic left ventricular dilation. Can J Cardiol 1995;11:493–407. 98. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines;
Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:e84– e231. 99. McGee S. Etiology and diagnosis of systolic murmurs in adults. Am J Med 2010;123:913–921. 100. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH et al. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988; 318: 1572–1578. 101. Felker GM, Cuculich PS, Gheorghiade M. The Valsalva maneuver: a bedside “biomarker” for heart failure. Am J Med 2006;119:117–122. 102. Opotowsky AR, Ojeda J, Rogers F et al. Blood pressure response to the Valsalva maneuver. A simple bedside test to determine the hemodynamic basis of pulmonary hypertension. Am Coll Cardiol 2010;56:1352–1353. 103. Fonarow GC. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure. Am Heart J 2008;155:200– 207. 104. McMurray JJ. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;362:228–238. 105. Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:2789–2800. 106. Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet 365:507–518, 2005. 107. Foster E. Mitral regurgitation due to degenerative mitral-valve disease. N Engl J Med 2010;363:156– 165. 108. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373(9672):1382– 1394. 109. Pierard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004;351:1627–1634. 110. Otto cm. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001;345:740– 746. 111. Etchells E, Bell C, and Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997; 277(7): 564–571. 112. Etchells E, Glenns, Shadowitz S et al. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Int Med 1998;13(10):699–704. 113. Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. BMJ 2008;336:550–556. 114. Iung B. Management of asymptomatic aortic stenosis. Heart 2011;97:253–259. 115. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;113:e858–e862. 116. Enriquez-Serano M, Tajik AJ. Aortic regurgitation. N Engl J Med 2004;351:1539–1546. Referencias bibliográficas adicionales Awtry EH, Philippides GJ. Alcoholic and cocaine-associated cardiomyopathies. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:289–299. Braunwald E, Bonow RO. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. Butman SM, Gordon AE, Standen JR et al. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: Importance of rest or inducible jugular venous distention. J Am Coll Cardiol 1993;22:968–974.
Cha K, Falk RH. Images in clinical medicine. Pulsus alternans. N Engl J Med 1996;334(13):834. Chiuve SE, Fung TE, Rexrode KM et al. Adherence to a low-risk, healthy lifestyle and risk of sudden cardiac death among women. JAMA 2011;306:62–60. Denardo SJ, Gong Y, Bucgiks FH et al. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: An INVEST substudy. Am J Med 2010;123:719–726. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA 2004;292:2350–2356. Emerging Risk Factors Collaboration, Kaptoge S, Di Angel-antonio E et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet 2010; 375(9709): 132–140. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564–571. Goldberg LR. In the clinic: Heart failure. Ann Intern Med 2010;152:ITC6-1–ITC6-16. Gupta S, Michaels AD. Relationship between accurate auscultation of the fourth heart sound and the level of physician experience. Clin Cardiol 2009;32:69–75. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352(16):1685–1695. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;113:e858–e862. Hurst JW, Fuster V, Walsh RA et al. Hurst's The Heart, 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Klein LW. Atherosclerosis regression, vascular remodeling, and plaque stabilization. J Am Coll Cardiol 2007;49: 271–273. Kuperstein R, Feinberg MS, Eldar M et al. Physical determinants of systolic murmur intensity in aortic stenosis. Am J Cardiol 2005;95:774– 776. Leung CC, Moondra V, Catherwood E et al. Prevalence and risk factors of pulmonary hypertension in patients with elevated pulmonary venous pressureand preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2010;106:284–286. Lin JS, O'Connor E, Whitlock EP et al. Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services task Force. Ann Intern Med 2010;153:736–750. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ et al. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115:1643–1655. Am J Cardiol 2010;106:284–286. Medical College of Wisconsin. Coronary Heart Disease Risk Calculator. Available at http://www.mcw.edu/calculators/CoronaryHeartDiseaseRisk.htm. Accessed October 21, 2011. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 342, 2011. Available at http://www.bmj.com/content/342/bmj.d286.full.pdf. Accessed May 6, 2011. National Cholesterol Education Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. National Cholesterol Education Program. Framingham Risk Score: 10-Year Coronary Heart Disease Risk Score. Available at http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof. Accessed October 21, 2011. Neubauer S. The failing heart—an engine out of fuel. New Engl J Med 2007;356:1140–1151. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of CardiovascularDisease and Stroke: 2002 Update. Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for AdultPatients without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 2002;106:388–391. Sebastian T, Palmeri JB, Kostis L et al. Heart rate and blood pressure response in adult men and women during exercise and sexual activity. Am J Cardiol 2007;100:1795–1801. Selvanayagam J, De Pasquale C, Arnolda L. Usefulness of clinical assessment of the carotid pulse in the diagnosis of aortic stenosis. Am J Cardiol 2004;93:493–495. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J et al. Simplifying the estimation of jugular venous pressure. Am J Cardiol 2007;100:1779–1781. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults—executive summary. National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670. May 2001. Also at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. Accessed May 6 2011. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al. Utility of history, physical examination, electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. Am J Med 2002; 112: 437–445. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2007;147:783–786. See also Wolff T, Miller T. Evidence for the reaffirmation of the U.S. Preventive Services Task Force recommendation on screening for high blood pressure. Ann Intern Med 2007;147:787–791. For new guidelines pending at the time of publication, see Joint National Commission 8 information available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm Accessed April 24, 2010.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Las mamas y las axilas
10
Anatomía y fisiología LA MAMA FEMENINA La mama femenina se apoya en la pared torácica anterior y se extiende desde la clavícula y la 2.a costilla hasta la 6.a costilla, así como desde el esternón hasta la línea media axilar. Su superficie suele ser más rectangular que redonda.
La mama se encuentra sobre el músculo pectoral mayor y, en su borde inferior, sobre el serrato anterior.
Para describir los hallazgos clínicos, la mama suele dividirse en cuatro cuadrantes establecidos por una línea horizontal y otra vertical que se cruzan en el pezón. Una quinta zona, la cola axilar de tejido mamario, a veces denominada «cola de Spence», se extiende lateralmente hasta el pliegue axilar anterior. Otra posibilidad es describir los hallazgos según la esfera del reloj (p. ej., a las 3) y la distancia del pezón en centímetros. La mama es un tejido sensible a las hormonas que responde a los cambios del ciclo mensual y del envejecimiento. El tejido glandular, es decir, las glándulas tubuloalveolares secretoras y los conductos, forma 15 a 20 lóbulos tabicados que irradian alrededor del pezón. Dentro de cada lóbulo hay numerosos lobulillos más pequeños, que drenan a los conductos y senos galactóforos, los cuales se abren en la superficie de la areola, o en el pezón. El tejido conectivo fibroso proporciona apoyo estructural en forma de bandas fibrosas o ligamentos suspensorios, conectados a la piel y a la fascia subyacente. El tejido adiposo, o grasa, rodea la mama, sobre todo en las zonas superficial y periférica. Las proporciones de estos componentes varían con la edad, el estado general de nutrición, el embarazo, la administración exógena de hormonas y otros factores. Tras la menopausia se produce atrofia del tejido glandular y una disminución notable del número de lobulillos. La superficie de la areola presenta pequeñas elevaciones redondeadas, formadas por las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas areolares accesorias. A menudo se observan algunos pelos en la areola.
Tanto el pezón como la areola poseen una musculatura lisa, que se contrae para exprimir la leche del sistema ductal durante la lactancia. La rica inervación sensitiva, sobre todo del pezón, induce la «bajada de la leche» tras la estimulación neurohormonal por la succión del lactante. La estimulación táctil de la zona, incluso durante la exploración física, hace que el pezón disminuya de tamaño, aumente de consistencia y se vuelva más erecto, mientras que la areola se frunce y arruga. Estos reflejos de la musculatura lisa son normales y no deben confundirse con signos de enfermedad mamaria. La mama adulta puede ser blanda, pero a menudo se palpa como una estructura granulosa, nodular o abultada. Esta textura desigual es normal y se denomina nodularidad fisiológica. Generalmente es bilateral. Puede manifestarse en toda la mama o sólo en algunas partes. La nodularidad puede aumentar antes de la menstruación, momento en que las mamas suelen agrandarse y ponerse sensibles o incluso dolorosas. Sobre los cambios mamarios durante la adolescencia y el embarazo, véanse las páginas 863-864 y 894.
En ocasiones se ven uno o más pezones adicionales o supernumerarios a lo largo de la «línea de la leche», como se ilustra a la derecha. En general sólo hay un pequeño pezón y una areola, que suelen confundirse con un lunar común. Puede haber tejido glandular subyacente. El pezón supernumerario carece de relevancia patológica.
LA MAMA MASCULINA La mama masculina consta fundamentalmente de un pezón pequeño y de areola, que se superponen a un disco delgado de tejido mamario no desarrollado, compuesto sobre todo por conductos. Al no haber estimulación por estrógenos ni por progesterona, la ramificación de los conductos y el desarrollo de los lobulillos son mínimos1. Puede ser difícil distinguir el tejido mamario masculino de los músculos circundantes de la pared torácica. Se ha descrito un botón duro de tejido mamario, con un diámetro de 2 cm o más, en uno de cada tres hombres adultos.
LOS VASOS LINFÁTICOS Los vasos linfáticos de casi toda la mama drenan hacia la axila. De los nódulos linfáticos axilares, los centrales son los que más a menudo se palpan. Se encuentran en la pared torácica, casi siempre en la parte alta de la axila, a mitad de camino entre los pliegues axilares anterior y posterior. En ellos drenan los conductos de otros tres grupos de nódulos linfáticos que rara vez son palpables: Nódulos pectorales anteriores, localizados en el borde inferior del músculo pectoral mayor, dentro del pliegue axilar interno. Estos nódulos drenan la pared anterior del tórax y gran parte de la mama. Nódulos subescapulares posteriores, localizados en el borde lateral de la escápula; se palpan profundos en el pliegue axilar posterior. Drenan la pared posterior del tórax y una porción del brazo. Nódulos laterales, localizados en la parte superior del húmero. Drenan casi todo el brazo.
LAS FLECHAS INDICAN LA DIRECCIÓN DEL FLUJO LINFÁTICO
La linfa drena desde los nódulos axilares centrales hasta los nódulos infraclaviculares y supraclaviculares. No todos los linfáticos de la mama drenan en la axila. Las células malignas del cáncer de mama pueden diseminarse directamente a los nódulos infraclaviculares o hacia la cadena mamaria interna
profunda de los nódulos linfáticos en el tórax.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Bultos o masas mamarias Dolor o molestias mamarias Secreción por el pezón Puede preguntar sobre las mamas durante la anamnesis o la exploración física. Pregunte «¿se explora usted las mamas?», «¿con qué frecuencia?». Si se trata de una mujer que menstrúa, pregúntele en qué parte del ciclo menstrual se explora las mamas: el momento más adecuado para la autoexploración es cuando la estimulación estrogénica se reduce al mínimo, aproximadamente de 5 a 7 días después del inicio de la menstruación. Pregunte si tiene molestias, dolores o bultos en las mamas. En torno al 50 % de las mujeres refiere bultos o nodularidad palpables, y son habituales el aumento de tamaño y el dolorimiento premenstruales2. Si la paciente refiere un bulto o una masa, pregúntele por su localización exacta, desde cuándo lo tiene y si cambia de tamaño o varía durante el ciclo menstrual. Pregunte también por cualquier cambio en el contorno de las mamas, hundimiento del pezón, tumefacción o fruncimiento de la piel de las mamas. Los bultos pueden ser fisiológicos o patológicos, y varían desde quistes y fibroadenomas hasta cánceres de mama. Véanse las masas mamarias frecuentes en la tabla 10-1 (pág. 430) y los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431). Interrogue también acerca de secreción por los pezones y su momento de aparición. ¿Aparece la secreción sólo tras comprimir el pezón, o es espontánea? La hipersecreción fisiológica es normal en el embarazo, la lactancia, el estímulo de la caja torácica, el sueño y el estrés. Si la secreción es espontánea, pregunte por su color, consistencia y cantidad. ¿El color es lechoso, marrón o verdoso, o sanguinolento? Pregunte si la secreción es unilateral o bilateral. La galactorrea, o secreción inadecuada de un líquido que contiene leche, es anómala si ocurre 6 meses o más después del parto o del cese de la lactancia.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Masas mamarias palpables Evaluación del riesgo de cáncer de mama Detección del cáncer de mama Las mujeres pueden experimentar multitud de cambios del tejido mamario y sensaciones, desde la hinchazón y la nodularidad cíclicas hasta un bulto o una masa claros. La exploración de la mama ofrece una importante oportunidad para explorar las preocupaciones clave de la salud femenina: qué
hacer en caso de detectar un bulto o una masa, factores de riesgo para el cáncer de mama y medidas de detección como la autoexploración de la mama, la exploración clínica de la mama por un médico experto, y la mamografía. Las mujeres suelen solicitar información durante la visita médica. Masas mamarias palpables y síntomas mamarios. El cáncer de mama afecta hasta al 4 % de las mujeres con síntomas mamarios, aproximadamente al 5 % de las que refieren secreción por el pezón y hasta al 11 % de las que refieren específicamente un bulto o una masa mamarios1,2. La etiología de las masas mamarias varía mucho, desde los fibroadenomas y quistes de las mujeres más jóvenes, los abscesos y la mastitis, hasta el cáncer de mama primario. Durante la exploración inicial, la edad de la mujer y las características físicas de la mama aportan pistas sobre la etiología, como se indica en el siguiente cuadro, pero hay que intentar establecer un diagnóstico definitivo. Todas las masas mamarias requieren una meticulosa evaluación diagnóstica. Evaluación del riesgo de cáncer de mama. Las mujeres muestran cada vez más interés por el cáncer de mama. Familiarícese con la literatura sobre la epidemiología y los factores de riesgo del cáncer de mama que apoyan las recomendacio nes de detección. Aquí ofrecemos los hechos y las cifras fun damentales, pero otras lecturas adicionales mejorarán su asesoramiento a las mujeres. Masas mamarias palpables
Adaptado de: Schultz MZ, Ward BA, Reiss M. Breast diseases. En: Noble J, Greene HL, Levinson W, et al. (eds.). Primary Care Medicine, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1996. Véase también Venet L, Strax P, Venet W, et al. Adequacies and inadequacies of breast examinations by physicians in mass screenings. Cancer 1971;28(6):1546-1551.
Hechos y cifras del cáncer de mama. El cáncer de mama es la causa más común de cáncer en las mujeres de todo el mundo, y representa más del 10 % de los cánceres de este sexo. En Estados Unidos, una mujer que nazca ahora presenta un riesgo a lo largo de la vida del 12 %, es decir, de 1 sobre 8, de padecer un cáncer de mama3. El 95 % de los nuevos casos de cáncer de mama se producen a partir de los 40 años de edad. La probabilidad del diagnóstico en los 10 años siguientes de la vida de una mujer aumenta con cada década.
Probabilidades específicas según la edad de sufrir un cáncer de mama invasivo*
* En aquellas mujeres sin cáncer al comienzo del intervalo de edad. Basado en los casos diagnosticados de 2004 a 2006. Los porcentajes y las cifras «1 sobre» pueden no ser cuantitativamente equivalentes debido al redondeo. De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, p. 12. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 14 de noviembre de 2010.
El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres. La supervivencia a 5 años oscila entre el 98 % para la enfermedad local y el 23 % para la enfermedad metastásica. En su informe anual, Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, la American Cancer Society destaca tendencias importantes en las estadísticas del cáncer de mama. Disminución de los nuevos casos de cáncer de mama invasivo desde 2000. Esta disminución refleja un menor uso del tratamiento hormonal restitutivo en las mujeres mayores de 50 años, y una disminución de las mamografías de detección, lo que significa que son pocos los cánceres detectados antes, pero en realidad no constituyen un descenso real de la ocurrencia de la enfermedad. Cáncer de mama más avanzado y a una edad más temprana en las mujeres afroamericanas. En comparación con las mujeres blancas, en las afroamericanas hay una mayor incidencia de cáncer de mama antes de los 45 años de edad, es más probable que los tumores sean grandes en el momento del diagnóstico, y la probabilidad de morir por esta causa a cualquier edad es más alta. Esta discrepancia en la mortalidad por cáncer de mama ha ido en aumento desde el año 1980. Aunque desde 1990 la mortalidad global ha disminuido en un 2 %, en 2006 era un 38 % superior en las mujeres afroamericanas que en las blancas. Esta notable disparidad de salud se atribuye a la presencia de enfermedades concomitantes, a la falta de seguro médico, a un desigual acceso a la sanidad, a diferencias en el tratamiento y a las características más agresivas del tumor. Los médicos deberían ofrecer información y mamografías para la detección a las mujeres afroamericanas bastante antes de los 40 años de edad, investigar pronto las masas mamarias y recomendar las mejores opciones de seguro médico y de acceso a la asistencia sanitaria. Evaluación de los factores de riesgo para el cáncer de mama. Debe familiarizarse con los factores de riesgo para el cáncer de mama y su riesgo relativo, que aparecen en la página siguiente, y hablar de ellos con sus pacientes3,4. Entre los factores de riesgo modificables se encuentran la obesidad
posmenopáusica, el tratamiento hormonal restitutivo, la ingestión de alcohol, la inactividad física, decisiones relacionadas con la lactancia y el tipo de anticoncepción. El factor de riesgo de cáncer de mama más importante es la edad. Otros factores de riesgo no modificables son los antecedentes familiares, la densidad del tejido mamario, las lesiones proliferativas con atipia en la biopsia mamaria, el tiempo de exposición a estrógenos sin oposición relacionado con la menarquia precoz, la edad en el primer embarazo a término y la menopausia tardía. Observe que los antecedentes de radiación en el tórax también ponen a las mujeres en una situación de alto riesgo. No obstante, más del 50 % de las mujeres con cáncer de mama carecen de factores de riesgo familiar o reproductivo5. Cáncer de mama en las mujeres: factores que aumentan el riesgo relativo
Adaptado con autorización de: Hulka et al., 2001. De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, p. 11 . Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 14 de noviembre de 2010.
El cáncer de mama masculino constituye el 1 % de los casos de cáncer de mama, y su frecuencia es máxima alrededor de los 71 años3,6. Los factores de riesgo son las mutaciones BRCA2, la obesidad, los antecedentes familiares de cáncer de mama femenino o masculino, los trastornos testiculares y la
exposición laboral a temperaturas elevadas y emisión de gases de combustión. Herramientas para evaluar el riesgo de cáncer de mama. Además de las tablas de factores de riesgo, varias herramientas de valoración del riesgo pueden ayudarle a explicar mejor el riesgo de cáncer de mama a los pacientes. Los modelos de Gail y Claus calculan el riesgo absoluto de cáncer de mama a lo largo de la vida y son los más utilizados. Valoran el riesgo a partir de conjuntos de datos de poblaciones grandes; sin embargo, no sirven para predecir la enfermedad en un sujeto en particular7-10. El modelo BRCAPRO se utiliza para predecir el riesgo de BRCA1 y BRCA2. Para una explicación más detallada vea el análisis del National Cancer Institute sobre genética del cáncer de mama y de ovario, y los informes de la American Cancer Society 11,12. Actualmente no hay ningún modelo único que valore todos los factores de riesgo conocidos o que incluya todos los detalles genéticos de los antecedentes personales y familiares, de modo que la elaboración de estrategias terapéuticas personalizadas basadas en datos constituye un objetivo constante de la investigación. L a Breast Cancer Risk Assessment Tool, a menudo llamada «modelo de Gail» (http://www.cancer.gov/bcrisktool, actualizada en 2007), proporciona cálculos del riesgo de cáncer de mama invasivo a 5 años y a lo largo de la vida7. Incorpora la edad, la raza, los parientes de primer grado con cáncer de mama, las biopsias mamarias previas y la presencia de hiperplasia, la edad de la menarquia y la edad en el primer parto. El modelo de Gail es más útil para personas mayores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de mama o con un único pariente de primer grado afectado, y que cada año se someten a una mamografía de detección. No debería utilizarse en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o expuestas a radiación, ni en las de 35 años o menos de edad. No sirve para determinar el riesgo de cáncer de mama no invasivo y no tiene en cuenta los antecedentes paternos, la existencia de enfermedad en parientes de segundo grado ni la edad de inicio de la enfermedad. Este modelo se ha actualizado recientemente para incluir la densidad mamaria, pero depende del uso de mamografías digitales y de programas informáticos especiales, lo que dificulta su uso13. El modelo de Claus valora el riesgo en mujeres de alto riesgo e incorpora los antecedentes familiares, tanto paternos como maternos, de parientes de primer y segundo grado, incluyendo la edad de inicio14. Se basa en la edad actual de la mujer. Es más útil en personas con no más de dos parientes de primer o segundo grado con cáncer de mama11. Una versión ampliada incluye a las familiares con cáncer de ovario. Este modelo no considera factores de riesgo personales, de estilo de vida ni reproductivos. Se han observado discrepancias en la valoración del riesgo entre las tablas publicadas y el programa informatizado9. El modelo BRCAPRO (http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html) se utiliza en mujeres de alto riesgo para valorar la sospecha de mutación BRCA1 y BRCA2 en una familia determinada. Incorpora las frecuencias publicadas de mutaciones BRCA1 y BRCA2, la penetración del cáncer en portadores afectados y la edad de inicio en parientes de primer y segundo grado, tanto hombres como mujeres. No incluye factores de riesgo no hereditarios15. Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección Mutaciones BRCA1 y BRCA2. Se empieza a evaluar el riesgo de cáncer de mama de una mujer tan pronto como a los 20 años, preguntándoles sobre los antecedentes familiares. La existencia de un patrón de cáncer de mama o de ovario en miembros de la familia materna o paterna es sospechosa de mutaciones genéticas autosómicas dominantes. Busque sobre todo antecedentes familiares positivos:
50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, cáncer de mama en dos o más personas en el mismo linaje (paterno o materno), múltiples tumores primarios u ováricos en una misma persona, cáncer de mama en un pariente masculino, ascendencia de judíos asquenazíes o un miembro de la familia con un gen predisponente conocido. Las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 representan aproximadamente la mitad de los cánceres de mama familiares; también confieren un mayor riesgo de cáncer de ovario. Estas mutaciones tienen lugar en menos del 1 % de la población, pero explican en torno al 5 % de los cánceres de mama11. En el caso de las mutaciones BRCA1, se calcula que el riesgo de sufrir cáncer de mama a los 70 años es del 57 %, y para BRCA2 se calcula un riesgo del 49 %16. Si se sospechan antecedentes familiares, los siguientes pasos que tienen que llevar a cabo los médicos son utilizar la calculadora BRCAPRO, realizar pruebas genéticas, considerar la posibilidad de realizar una resonancia magnética (RM) entre las pruebas de detección, además de la mamografía, y remitir a la persona afectada al especialista. (V. en pág. 417 las recomendaciones sobre el uso de la RM en mujeres de alto riesgo.) Enfermedades de la mama in situ con cambios proliferativos en la biopsia. Desde la década de 1980, el aumento de la detección con mamografía ha provocado un rápido incremento de la detección in situ de pequeñas enfermedades mamarias, y de las consiguientes biopsias. Estas enfermedades son de dos tipos principales: el carcinoma ductal in situ (CDIS), que supone aproximadamente el 80 % de estas enfermedades, y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS), observado en torno al 12 %. ¿Pero son lesiones precancerosas? Menos de la mitad de los CDIS, por ejemplo, evolucionan hasta convertirse en una enfermedad invasiva. Puesto que aún se desconoce la biología de las lesiones que evolucionarán, la mayor parte de estos casos reciben tratamiento, lo cual lleva a un sobrediagnóstico. Actualmente, las lesiones in situ se clasifican por el grado de proliferación celular en la biopsia. La presencia de cambios proliferativos indica un aumento de leve a moderado del riesgo, dependiendo de la ausencia o presencia de atipia, tal como se muestra en el siguiente cuadro1,17. Riesgo de cáncer de mama e histología de las lesiones mamarias benignas
De: Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;353:275-285; Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast disorders and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005;353:229-237.
Densidad mamaria. La densidad mamaria en la mamografía se ha identificado como el «factor de riesgo más infravalorado e infrautilizado» en los estudios sobre cáncer de mama18. El tejido mamario denso aparece más claro en las mamografías y puede enmascarar la detección de cánceres subyacentes. No obstante, incluso tras ajustar por este efecto, la densidad sigue siendo un fuerte factor de riesgo independiente10. Los estudios muestran que si entre el 60 % y el 70 % del tejido mamario
presenta densidad radiológica, el riesgo relativo de cáncer de mama aumenta de cuatro a seis veces10,18,19. Observe que las mamografías tienen una sensibilidad y una especificidad del 88 % y el 96 %, respectivamente, en las mujeres con predominio de tejido adiposo, y que estos porcentajes disminuyen hasta el 62 % y el 89 % en aquellas con densidad elevada debido a elementos glandulares estromales y epiteliales18. La densidad mamaria parece tener un componente hereditario; otras relaciones con el nivel de exposición a estrógenos están en investigación20,21. Asesorar a las mujeres sobre la densidad mamaria es importante, ya que muchas no son conscientes de este factor de riesgo ni de la necesidad de llevar a cabo una vigilancia habitual. Puede encontrar comentarios sobre la densidad mamaria en los informes de las mamografías de los centros que utilizan tecnología digital. Estos comentarios pueden influir en las decisiones de las pacientes respecto al tratamiento hormonal restitutivo. Recomendaciones para la detección y la quimioprofilaxis del cáncer de mama Detección individualizada. Los comentarios sobre los factores de riesgo para el cáncer de mama pueden comenzar a cualquier edad. Hay que someter a detección a todas las mujeres en cuanto a factores de riesgo, incluyendo síndromes genéticos, usando las tablas de factores de riesgo y los modelos de evaluación antes descritos. Asegúrese de incluir preguntas sobre el cáncer de ovario. Como a continuación se expone, hay desacuerdo entre los profesionales sobre cuándo iniciar las pruebas de detección y cuál es el intervalo correcto. En las decisiones sobre cómo y cuándo iniciar la detección del cáncer intervienen varios aspectos, y llevan a un análisis exhaustivo del equilibrio entre las ventajas y los riesgos. Muchos estudios utilizan la mortalidad y los años de vida ganados como principales criterios de valoración, y no consideran las ventajas del tratamiento anterior en la reducción de la morbilidad, la evitación de la quimioterapia y el aumento de las oportunidades para conservar la mama. Los cambios en las directrices recomendadas subrayan la necesidad de los médicos de estar bien informados cuando asesoran a un paciente en particular. Mamografía Mujeres entre 40 y 50 años de edad. El uso de la mamografía para la detección de cáncer de mama en mujeres de este grupo de edad ha suscitado controversia debido a su menor sensibilidad y especificidad, posiblemente relacionada con la heterogénea exposición a los estrógenos de las mujeres aún premenopáusicas, con el alto número de falsos positivos, próximo a 9 de 100 mujeres5, y con la elevada tasa de procedimientos invasivos resultantes. Mencionando sus preocupaciones acerca del beneficio neto en la reducción de la mortalidad, el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) cambió en el año 2009 su recomendación para las mujeres menores de 50 años en apoyo de la toma de decisiones individuales más que de la detección bianual, afirmando que «la decisión de empezar con la mamografía de detección bianual habitual antes de los 50 años de edad debería ser individual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo los valores de ésta en relación con ventajas e inconvenientes específicos»22. El American College of Physicians hace la misma recomendación 23. La American Cancer Society y la American Medical Association recomiendan iniciar las mamografías a los 40 años de edad3. Mujeres entre 50 y 74 años de edad. En 2009, el USPSTF hizo una segunda modificación en sus recomendaciones, en concreto para refrendar la detección bianual en las mujeres de 50 a 74 años de edad. Afirmó que pasar de la detección anual a la bianual reduciría los inconvenientes de la
mamografía a casi la mitad. Parece que la bianual mantiene el 80 % de las ventajas de la anual y evita un 40 % de los resultados falsos positivos de la prueba anual, con una incidencia parecida de enfermedad en fase tardía en el momento del diagnóstico y una similar supervivencia a 10 años específica para el cáncer de mama5. La American Cancer Society y la American Medical Association recomiendan la mamografía anual; la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la realización de una mamografía cada 1 o 2 años. La detección con mamografía es más eficaz en este grupo de edad, con una sensibilidad del 77 % al 95 % y una especificidad del 94 % al 97 %22. La mamografía digital es más útil en las mujeres más jóvenes y en aquellas con elevada densidad mamaria. Mujeres mayores de 75 años. El USPSTF concluyó que los datos eran insuficientes para hacer una recomendación firme, y estableció que «no se ha incluido a ninguna mujer de 75 años o más en los numerosos ensayos clínicos aleatorizados de detección de cáncer de mama». Observó la existencia de tres factores que alteran las ventajas de la detección en este grupo de edad: realmente los beneficios de la detección se observan varios años después de la prueba y podrían ser restringidos por la reducida supervivencia; es más probable que los cánceres sean con receptores estrogénicos positivos y más fáciles de tratar; y las mujeres tienen una mayor probabilidad de morir por otras enfermedades en las que no influya la detección del cáncer de mama. El USPSTF, la American Cancer Society y la American Geriatrics Society apoyan las decisiones individualizadas en cuanto a la detección continuada, dependiendo de las enfermedades concomitantes y de la supervivencia anticipada a 5 años. Exploración clínica de la mama. En 2009, el USPSTF determinó que la evidencia que apoya la exploración clínica de la mama es insuficiente para establecer un equilibrio entre ventajas e inconvenientes. Ésta es también la postura de la OMS. Sin embargo, la American Cancer Society recomienda una exploración clínica de la mama cada 3 años en las mujeres de 20 a 39 años de edad, y anual, preferiblemente antes de la mamografía, a partir de los 40 años de edad. Esta sociedad apunta que la exploración clínica de la mama brinda una oportunidad para educar a las pacientes, pero advierte de que una completa exploración clínica de la mama puede requerir hasta 10 min. El American College of Obstetrics and Gynecology también recomienda la exploración clínica de la mama. La normalización de la técnica sería útil tanto para las investigaciones futuras como para la práctica. La sensibilidad de la exploración clínica de la mama es del 40 % y la especificidad del 88 % al 99 %, y ambas dependen mucho de la técnica utilizada por quien lleve a cabo la exploración2,22. Autoexploración de las mamas. En 2009, el USPSTF desaconsejó que se enseñara a realizar la autoexploración de las mamas visto por la evidencia de que no reduce la mortalidad y puede ser causa de una mayor tasa de biopsias mamarias benignas24-26. No obstante, puede que la reducción de la mortalidad no sea la única ventaja a considerar. La American Cancer Society defiende la autoexploración de las mamas junto con la mamografía y la exploración clínica para fomentar la conciencia de la salud, y aconseja a los médicos que enseñen la técnica a sus pacientes y revisen la que éstas utilizan. Estudios recientes llevados a cabo fuera de Estados Unidos muestran que no hay reducción de la mortalidad, pero varios informes de países donde la detección con mamografía aún no está disponible, y un informe de Estados Unidos, indican que las mujeres que se autoexploran las mamas es más probable que se sometan a una mamografía27-30. Algunos subgrupos, como el de las mujeres de alto riesgo, es más probable que se beneficien de la autoexploración de las mamas y de la detección precoz31. Pocos estudios han investigado cómo realmente llevan a cabo las mujeres una autoexploración
mamaria. Varios informan que la sensibilidad de la autoexploración de las mamas se sitúa en un intervalo del 12 % al 41 %32. La evidencia actual indica que la duración y la frecuencia de la autoexploración de las mamas no son adecuadas27. Los médicos deberían enseñar a las pacientes interesadas en una técnica apropiada, lo que se explica con detalle en la página 427. La autoexploracion mensual de las mamas 5 a 7 días después del inicio de la menstruación es algo que hay que enseñar a las mujeres a partir de los 20 años de edad. Resonancia magnética. Los estudios con RM potenciada con contraste para la detección se han centrado sólo en poblaciones de alto riesgo; la RM mamaria aún no ha sido evaluada para la detección en la población general. Se ha comunicado una sensibilidad del 77 %, que casi duplica la de la mamografía, pero el número de falsos positivos también es el doble5,22. La American Cancer Society reunió en 2007 a un grupo de expertos, que establecieron nuevas recomendaciones de detección para el uso de la RM en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama12. Esta sociedad recomienda la detección anual con RM y mamografía en las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama a lo largo de toda la vida (superior al 20 %), tal como definen los criterios que aparecen a continuación. Se insta a las mujeres con un moderado riesgo a lo largo de la vida (15-20 %), a comentar la detección con RM con su médico. En 2009, el USPSTF concluyó que la evidencia era insuficiente para determinar la utilidad de la RM en la detección. La experiencia en la interpretación de las RM varía según los centros, y debe tenerse en cuenta cuando se hagan recomendaciones sobre esta prueba. Criterios de la American Cancer Society para realizar una RM mamaria en mujeres de alto riesgo
De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, pp. 13-14. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 17 de noviembre de 2010.
Quimioprofilaxis. Una creciente literatura documenta tanto la eficacia como la infrautilización de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen receptor modulators), tamoxifeno y raloxifeno, en la reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo en las mujeres de alto riesgo sin cáncer de mama. La determinación de alto riesgo habitualmente se basa en una puntuación de Gail de riesgo a 5 años ≥ 1,66 %. El tamoxifeno está aprobado para todas las mujeres y el raloxifeno para las posmenopáusicas. En 2002 por primera vez, y de nuevo en 2009, el
USPSTF recomendó comentar la quimioprofilaxis con estos fármacos a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adversos asociados22. Se ha demostrado que el tamoxifeno y el raloxifeno reducen la incidencia de los cánceres con receptores estrogénicos positivos en un 30 % a un 50 %. Los estudios y los metaanálisis muestran un limitado impacto en la incidencia de cáncer de mama sin receptores estrogénicos y de cánceres no invasivos, así como en la mortalidad5,33,34. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene), que comparaba tamoxifeno directamente con raloxifeno y que se actualizó en 2010, mostró una reducción comparable de la incidencia de cáncer de mama invasivo, pero una tendencia hacia una mayor incidencia de cáncer de mama no invasivo en las pacientes que recibían raloxifeno35,36. El raloxifeno tiene pocos efectos secundarios asociados, tales como cáncer de endometrio, histerectomías, fenómenos tromboembólicos y cataratas. Es importante para los médicos estar bien informados sobre las ventajas de la quimioprofilaxis como prevención primaria del cáncer de mama. Se calcula que unos 2 millones de estadounidenses podrían beneficiarse de la quimioprofilaxis3; no obstante, la prevalencia de su uso en las que reúnen los requisitos necesarios es excepcionalmente baja, lo que quizá se deba a la preocupación por los efectos secundarios37. Los inhibidores de la aromatasa son otra clase de fármacos que podrían ser prometedores como quimioprofilaxis, pero actualmente están en investigación. En las mujeres posmenopáusicas, estos fármacos inhiben o inactivan la enzima suprarrenal aromatasa, que cataliza la última fase de la síntesis tisular de estradiol a partir de andrógenos precursores. Asesoramiento a las mujeres sobre el cáncer de mama Retos de la comunicación de los riesgos y beneficios. A medida que van siendo más complejas las opciones de detección y prevención del cáncer de mama, el médico debe sopesar la mejor manera de exponer las estadísticas sobre riesgos y beneficios para que las pacientes lo entiendan fácilmente. Utilizar o presentar una misma información en términos de aumento del beneficio o de disminución del daño es una de las diversas vías para mostrar datos que pueden influir en el consentimiento informado. Por ejemplo, Elmore y Gigerenzer38 recomiendan que, en vez de notificar un riesgo a 5 años de diagnóstico de cáncer de mama del 1,1 % según el modelo de Gail, es más fácil que la paciente entienda que sólo a 11 de cada 1 000 mujeres se les diagnosticaría este cáncer. Sin embargo, para aumentar la comprensión de las pacientes puede ser preferible utilizar la noción de riesgo absoluto en lugar de la de riesgo relativo. Por ejemplo, se ha informado de un riesgo relativo de sufrir cáncer de mama en las mujeres que utilizan estrógenos y progesterona combinados de 1,26, o de un riesgo aumentado del 26 % en las que los utilizan frente a las que no3,39. Entre 10 000 usuarias durante 5,2 años, el número esperado de cánceres de mama es de 38, frente a 30 entre 10 000 no usuarias. El riesgo aumentado del 26 % resulta en un total de ocho nuevos casos de cáncer de mama durante los 5,2 años. Sitios web con información sobre el cáncer de mama. Anime a las pacientes a que busquen información relacionada con el cáncer de mama en fuentes recomendadas, para que puedan tomar decisiones informadas durante la toma de decisiones compartida. Sitios web sobre cáncer de mama
Cálculo individual del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama y muerte: http://www.cancer.gov/bcrisktool/ (modelo de Gail; actualizado afroamericanas)
para
mujeres
http://astor.som.jhmi.edu/BaysMendel/brcapro.html (modelo que predice la probabilidad de portar una mutación BRCA1 o BRCA2) http//www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/ Cursos de autoexploración mamaria http://ww5.komen.org/breast-cancer/breastselfawareness.html http://www.breastselfexam.ca National Guidelines for Breast Cancer Screening http://www.guidelines.gov Ensayos clínicos aleatorizados sobre nuevas modalidades de detección del cáncer de mama http://www.clinicaltrials.gov http://www.acrin.org/protocolsummarytable.aspx Consultadas todas el 21 de noviembre de 2010.
Técnicas de exploración LA MAMA FEMENINA La exploración clínica de la mama proporciona una importante oportunidad para identificar masas mamarias y para enseñar técnicas de autoexploración a las pacientes. Sin embargo, la investigación clínica ha demostrado que las variaciones en la experiencia y en la técnica del explorador modifican el valor de la exploración clínica de la mama. Se aconseja a los médicos que adopten un método más estandarizado, sobre todo para la palpación, y sigan un patrón de búsqueda sistemático y minucioso, modificando la presión de la palpación y aplicando un movimiento circular con las yemas de los dedos2. Estas técnicas se comentarán con más detalle en las páginas siguientes. Se aconseja la inspección sistemática, aunque su utilidad en la detección del cáncer de mama esté poco estudiada. Los factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen el cáncer de mama previo, la afectación de la madre o de una hermana, una biopsia con hiperplasia atípica, el aumento de la edad, la menarquia temprana, la menopausia tardía, los embarazos tardíos o la falta de embarazo, y la irradiación previa de la pared torácica. Véanse los factores que aumentan el riesgo relativo en el cuadro de la página 412. Cuando empiece la exploración, sea tranquilizador y adopte una actitud cortés y amable. Explique a la paciente que le va a explorar las mamas. Éste es un momento idóneo para preguntar si ha notado algún bulto u otros problemas, y cómo realiza la autoexploración mensual. Si no lo hace, enséñele una buena técnica y obsérvela cuando repita los pasos de la exploración después de hacerlo usted, corrigiéndola si fuera necesario. Véanse las instrucciones para la paciente sobre la autoexploración mamaria en la página 427. Una adecuada inspección requiere inicialmente una exposición completa del tórax, pero luego deberá tapar una mama mientras explora la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de
nodularidad antes de la menstruación, debido a la creciente estimulación estrogénica, el mejor momento para su exploración es 5 a 7 días después del comienzo de la menstruación. Los nódulos que aparezcan durante la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior. Inspección Inspeccione las mamas y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. La exploración minuciosa de las mamas incluye una inspección cuidadosa de las lesiones cutáneas, la simetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinación hacia delante. Cuando se explora a una adolescente, el desarrollo mamario se evalúa según los estadios de madurez sexual de Tanner que se describen en las páginas 863-864. Brazos a los lados. Observe las características clínicas que a continuación se indican. Aspecto de la piel, incluyendo: Color. Engrosamiento de la piel y poros inusualmente prominentes, que pueden acompañar a una obstrucción linfática. El eritema puede obedecer a una infección local o a un carcinoma inflamatorio. El engrosamiento y los poros prominentes indican cáncer de mama. Tamaño y simetría de las mamas. Es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas, como se observa en la siguiente fotografía. Contorno de las mamas. Busque cambios tales como masas, depresiones o aplanamientos. Compare un lado con el otro. El aplanamiento de una mama normalmente convexa hace pensar en un cáncer. Véanse los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431).
BRAZOS A LOS LADOS
Características de los pezones, incluyendo el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan,
cualquier exantema o ulceración, y cualquier secreción. La asimetría en la dirección a la cual apuntan los pezones indica un cáncer subyacente. El exantema o la ulceración se observan en la enfermedad de Paget de la mama13 (v. pág. 431). A veces el pezón está invertido, bajo la superficie areolar. Puede estar envuelto por pliegues de la piel areolar, como aquí se muestra. La inversión antigua (previa) es una variante normal, sin consecuencias clínicas, salvo la posible dificultad para la lactancia. Un aplanamiento o una depresión del pezón, recientes o fijos, indican una retracción mamilar. Un pezón retraído también puede dilatarse y engrosarse, lo que indica un cáncer subyacente.
INCLINACIÓN HACIA DELANTE
Brazos por encima de la cabeza; brazos en las caderas; inclinación hacia delante. Para poner de manifiesto una depresión o retracción, que de otro modo resultaría invisible, pida a la paciente que suba los brazos por encima de la cabeza y luego que presione las caderas con las manos para contraer los músculos pectorales. Inspeccione meticulosamente el contorno de las mamas en cada posición. Si las mamas son grandes o péndulas, es útil que la paciente se levante y se incline hacia delante, apoyándose en el respaldo de una silla o en las manos del examinador. La depresión o retracción de las mamas en esta posición indica un cáncer de mama. Cuando el cáncer o las bandas fibrosas asociadas se adhieren a la piel y a la fascia que reviste los músculos pectorales, la contracción del pectoral puede retraer la piel y producir una depresión.
BRAZOS POR ENCIMA DE LA CABEZA
BRAZOS EN LAS CADERAS
A veces, estos signos se asocian a lesiones benignas, como necrosis postraumática del tejido adiposo o ectasia ductal mamaria, pero siempre requieren un estudio adicional. Esta postura puede revelar una asimetría de la mama o del pezón, que de otra manera no se vería. La retracción del pezón y de la areola indican un cáncer subyacente. Véanse los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431). Palpación La mama. La palpación debe hacerse cuando el tejido mamario esté aplanado. La paciente se colocará en decúbito supino. Planifique palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta el pliegue inframamario o la línea del sujetador, y desde la línea media esternal hasta la línea axilar posterior y la axila por la cola de la mama. La exploración completa de cada mama dura 3 min. Utilice las yemas de los dedos 2.°, 3.° y 4.°, ligeramente flexionados. Es muy importante ser sistemático. Aunque puede seguirse un patrón circular o en cuña, la franja vertical constituye, en este momento, la técnica mejor validada para detectar masas mamarias2. Palpe cada lugar explorado efectuando pequeños círculos concéntricos, y aplicando, si es posible, una presión ligera, intermedia y profunda. Necesitará presionar con más firmeza para alcanzar los tejidos más profundos de una mama voluminosa. La exploración debe abarcar toda la mama, incluidas la periferia, la cola y la axila. Cuando presione la mama en profundidad, puede confundir una costilla normal con una masa mamaria dura. Para explorar la parte externa de la mama, pida a la paciente que gire sobre la cadera opuesta, colocándose la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en la cama o la camilla. De esta manera, se aplana el tejido mamario lateral. Empiece la palpación por la axila y desplácese recto hasta la línea del sujetador, mueva los dedos medialmente y palpe una franja torácica vertical hasta la clavícula. Continúe palpando sucesivas franjas verticales hasta llegar al pezón y luego vuelva a colocar a la paciente para aplanar la parte medial de la mama.
Los nódulos situados en la cola axilar de la mama (cola de Spence) a veces se confunden con adenopatías axilares.
Para explorar la parte interna de la mama, pida a la paciente que apoye los hombros sobre la cama o la camilla, con la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Palpe en línea recta desde el pezón hasta la línea del sujetador, retorne luego a la clavícula y continúe explorando franjas verticales superpuestas hasta la parte media del esternón.
Explore meticulosamente las siguientes características del tejido mamario:
Consistencia. La consistencia normal del tejido varía mucho, dependiendo en parte del porcentaje relativo de tejido glandular más duro y de grasa blanda. Puede haber una nodularidad fisiológica, que aumente antes de la menstruación. Puede haber una cresta transversal dura de tejido comprimido en el borde inferior de la mama, sobre todo si las mamas son grandes. Es la cresta inframamaria normal, no un tumor. Los cordones dolorosos indican ectasia ductal mamaria, un trastorno benigno pero en ocasiones doloroso que se caracteriza por dilatación de los conductos e inflamación circundante, a veces con masas asociadas. Dolorimiento, por ejemplo en la plenitud premenstrual. Nódulos. Palpe cuidadosamente cualquier bulto o masa que difiera cualitativamente del resto del tejido mamario o que tenga un tamaño mayor. En ocasiones se denomina masa dominante y puede reflejar un cambio patológico que requiere estudio mediante mamografía, aspiración o biopsia. Evalúe y describa las características de cualquier nódulo: Véanse las masas mamarias frecuentes en la tabla 10-1 (pág. 430). Localización: según el cuadrante o la esfera del reloj, indicando la distancia al pezón en cm. Tamaño: en cm. Los nódulos duros, irregulares, mal circunscritos y adheridos a la piel o a los tejidos subyacentes, indican con certeza un cáncer. Forma: redonda o quística, disciforme o de contorno irregular. Consistencia: blanda, firme o dura. Delimitación: bien o mal circunscrito. Dolor a la palpación. Movilidad: en relación con la piel, la fascia pectoral y la pared torácica. Mueva suavemente la mama cerca de la masa y vigile si se hunde. Busque quistes y zonas inflamadas; algunos cánceres son dolorosos a la palpación.
A continuación intente mover la masa mientras la paciente relaja el brazo y luego mientras presiona la cadera con la mano. Una masa móvil que se adhiere al relajar el brazo está unida a las costillas y los músculos intercostales; si se adhiere cuando la mano de la paciente hace presión sobre la cadera, está unida a la fascia pectoral. El pezón. Palpe cada pezón, notando su elasticidad. Presione con más fuerza si hay antecedentes de secreción por el pezón (v. pág. 426). El engrosamiento del pezón y la pérdida de su elasticidad indican un cáncer subyacente.
LA MAMA MASCULINA La exploración de la mama masculina puede ser breve, pero importante. Inspeccione el pezón y la areola en busca de nódulos, tumefacción o ulceración. Palpe la areola y el tejido mamario en busca de nódulos. Si la mama parece agrandada, distinga entre el aumento del tejido adiposo blando de la obesidad y el disco duro del engrosamiento glandular, denominado ginecomastia. La ginecomastia obedece a un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, a veces relacionado con un fármaco. Un nódulo duro, irregular, excéntrico o ulcerado indica cáncer de mama40,41.
LAS AXILAS Aunque las axilas pueden explorarse con el paciente tumbado, es preferible que esté sentado. Inspección Inspeccione la piel de cada axila, observando cualquier signo de: Exantema. Desodorante y otros exantemas. Infección. Infección de las glándulas sudoríparas (hidradenitis supurativa). Pigmentación poco habitual. Una piel axilar muy pigmentada y aterciopelada indica acantosis pigmentaria, una de cuyas variantes se asocia a neoplasias malignas internas. Palpación Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que se relaje con el brazo izquierdo bajado. Ayúdele dejando que apoye la muñeca o mano izquierda en su mano izquierda. Agrupe los dedos de la mano derecha e introdúzcalos en la axila hasta el fondo, para alcanzar el vértice. Avise al paciente de que puede notar cierta molestia. Los dedos deben colocarse justo detrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte central de la clavícula. Presione ahora en dirección a la pared torácica y baje los dedos, tratando de palpar los nódulos centrales contra la pared torácica. De todos los nódulos axilares, éstos son los que más veces se palpan. Es frecuente encontrar uno o más nódulos blandos y
pequeños (< 1 cm), no dolorosos. El aumento de tamaño de los nódulos axilares puede producirse en caso de infecciones de la mano o del brazo, vacunaciones recientes o pruebas cutáneas realizadas en el miembro superior, o como parte de una linfadenopatía generalizada. Palpe los nódulos epitrocleares y otros grupos de nódulos linfáticos. Utilice la mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los nódulos centrales se palpan grandes, duros o dolorosos, o si sospecha una lesión en las zonas de drenaje de los nódulos axilares, palpe los demás grupos de nódulos linfáticos axilares: Los nódulos grandes (≥ 1 cm) y de consistencia firme o dura, apelmazados, o adheridos a la piel o a los tejidos subyacentes, indican cáncer. Nódulos pectorales: sujete el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los dedos, y palpe con los dedos el borde del músculo pectoral por dentro. Nódulos laterales: palpe la parte superior del húmero desde la parte alta de la axila. Nódulos subescapulares: colóquese detrás del paciente y palpe con los dedos el interior del músculo situado en el pliegue axilar posterior. Palpe también los nódulos infraclaviculares y vuelva a explorar los nódulos supraclaviculares.
TÉCNICAS ESPECIALES Evaluación de una secreción espontánea por el pezón. Si hay antecedentes de secreción espontánea por el pezón, intente determinar su origen comprimiendo la areola con el dedo índice, colocándolo en diversas posiciones radiales alrededor del pezón. Vigile si aparece secreción por alguno de los orificios de los conductos que se abren en el pezón. Observe el color, la consistencia y la cantidad de la secreción, y la localización exacta donde aparezca.
Una secreción lechosa, no relacionada con un embarazo previo ni con la lactancia, se denomina galactorrea no puerperal. Las causas incluyen hipotiroidismo, prolactinoma hipofisario y fármacos agonistas de la dopamina, como muchos psicofármacos y las fenotiazinas.
Una secreción sanguinolenta unilateral espontánea, por uno o dos conductos, obliga a un estudio adicional en busca de un papiloma intraductal (mostrado arriba), un carcinoma ductal in situ o una enfermedad de Paget de la mama. Las secreciones transparentes, serosas, verdosas, negras o no sanguinolentas, de carácter multiductal, suelen ser benignas1. Exploración de la paciente mastectomizada o sometida a aumento de mamas. La mujer mastectomizada requiere una exploración con un cuidado especial. Inspeccione meticulosamente la cicatriz de la mastectomía y la axila, en busca de masas o de nodularidad inusual. Observe cualquier cambio en el color o signos de inflamación. Puede haber linfedema en la axila y en el brazo por afectación del drenaje linfático tras la cirugía. Palpe con suavidad la cicatriz; estos tejidos pueden ser extraordinariamente sensibles. Aplique un movimiento circular con dos o tres dedos. Preste especial
atención al cuadrante superoexterno y a la axila. Observe cualquier adenopatía o signos de inflamación o infección. Las masas, la nodularidad y los cambios en el color o la inflamación, sobre todo en la línea de incisión, indican una recidiva del cáncer de mama. Es muy importante palpar meticulosamente el tejido mamario y las líneas de incisión en las mujeres que se han sometido a una mamoplastia de aumento o una reconstrucción de la mama. Instrucciones para la autoexploración de las mamas. La visita a la consulta o al hospital es un momento fundamental para enseñar a la paciente a autoexplorarse las mamas. Un alto porcentaje de las masas mamarias es descubierto por mujeres que se autoexploran las mamas. Aunque no se ha demostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, la autoexploración mensual no cuesta dinero y puede fomentar una mayor conciencia sobre la salud y una participación más activa en el autocuidado. Para la detección precoz del cáncer de mama, la autoexploración es más útil si se añade a exploraciones periódicas por parte de un médico experto y a la mamografía. El mejor momento para la autoexploración de la mama es justo después de la menstruación, cuando la estimulación hormonal del tejido mamario es baja. Instrucciones para la paciente sobre la autoexploración de la mama
Decúbito supino
1. Tumbése con una almohada bajo del hombro derecho. Ponga el brazo derecho debajo de la cabeza. 2. Con las yemas de los tres dedos centrales de la mano izquierda busque bultos en la mama derecha. Las yemas de los dedos son el tercio superior de cada dedo. 3. Presione con suficiente firmeza para notar cómo es la mama, con una firme presión sobre el tejido cercano al tórax y las costillas. Es normal notar una cresta dura en la curva inferior de cada mama. Si no está segura de cuánta presión debe aplicar, pregúntelo al médico o trate de imitar la fuerza que éste o la enfermera aplican.
4. Presione con firmeza sobre la mama trazando líneas verticales de subida y bajada, en «franjas». También puede realizar movimientos circulares o en cuña, pero asegúrese de seguir el mismo patrón cada vez. Compruebe toda la mama, desde la axila hasta el esternón, y desde la línea del collar hasta las costillas por debajo de la mama. Recuerde cómo está su mama de un mes a otro. 5. Repita la exploración con la mama izquierda, utilizando las yemas de los dedos de la mano derecha. 6. Si nota alguna masa, bulto o lesión en la piel, consulte enseguida con su médico. De pie
1. De pie, delante de un espejo, con las manos en jarras y presionando con fuerza sobre las caderas, observe las mamas en busca de cualquier cambio de tamaño, forma, contorno o presencia de hoyuelos, o enrojecimiento o descamación del pezón o de la piel de la mama. (La posición con las manos en las caderas y haciendo presión contrae los músculos de la pared torácica y realza cualquier cambio en las mamas.)
2. Explore cada axila sentada erguida, o de pie, con el brazo sólo ligeramente levantado, de modo que pueda percibir bien la zona. Si levanta el brazo recto, el tejido de la zona se tensa y dificulta la exploración. Adaptado de: American Cancer Society, actualizado en septiembre de 2010. Disponible en: http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/MoreInformation/BreastCancerEarlyDetection/breast-cancer-early-detection-a-cs-recs-b-s-e. Consultado el 3 de diciembre de 2010.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: las mamas y las axilas «Mamas simétricas y sin masas. Pezones sin secreción.» (Las adenopatías axilares suelen incluirse en el apartado sobre nódulos linfáticos del cuello, v. pág. 256.) O «Mamas péndulas con alteraciones fibroquísticas difusas. Masa única dura, móvil y no dolorosa, de 1 cm × 1 cm, con aspecto de piel de naranja suprayacente en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, a las 11 h, a 2 cm del pezón.» Indica un posible cáncer de mama. Bibliografía Citas
1. Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;353:275–285. 2. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270–1280. 3. American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009–2010. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Accessed November 14, 2010.
4. National Cancer Institute. Breast Cancer Prevention. Health Professional Version. Overview and Description of Evidence. Updated October 22, 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/healthprofessional/allpages/print. Accessed November 14, 2010. 5. Nattinger A. In the clinic: breast cancer screening and prevention. Ann Intern Med 2010;152:ITC4– 1ITC16. 6. Gómez-Raposo C, Zambrana Tévar F, Sereno Moyano M et al. Male breast cancer. Cancer Treat Rev 2010;36:451–457. 7. National Cancer Institute. Breast Cancer Risk Assessment Tool. Updated 2007. Available at http://www.cancer.gov/bcrisktool. Accessed November 14, 2010. 8. Gail MH, Costantino JP, Pee D et al. Projecting individualized absolute invasive breast cancer risk in African American women. J Natl Cancer Inst 2007;99(23):1782–1792. 9. Evans DGR and Howell A. Review: breast cancer riskassessment tools. Breast Cancer Res 2007;9:213–221. 10. Tice JA, Cummings SR, Smith-Bindman R et al. Using clinical factors and mammographic breast density to estimate breast cancer risk: development and validation of a new predictive model. Ann Intern Med 2008;148:337–347. 11. National Cancer Institute. Genetics of Breast and Ovarian Cancer. Health Professional Version. Updated October 25, 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/breastand-ovarian/HealthProfessional. Accessed November 20, 2010. 12. Saslow D, Boetes C, Burke W et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57: 57–89. 13. Chen J, Pee D, Ayyagari R et al. Projecting absolute invasive breast cancer risk in white women with a model that includes mammographic density. J Natl Cancer Inst 2006;98:1215–1226. 14. Claus EB, Risch N, and Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer. Cancer 1994;73:643–651. 15. BaysMendel Lab. BRCAPRO. Available at http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html. Accessed November 19, 2010. 16. Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 2007;25:1329–1333. 17. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast disorders and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005;353:229–237. 18. Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 2005;138: 168–175. 19. Boyd NF, Guo H, Li M et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356: 227–236. 20. Vachon CM, Sellers TA, Carlson EE et al. Strong evidence of a genetic determinant for mammographic density, a major risk factor for breast cancer. Cancer Res 2007; 67:8412–8418. 21. Yager JD, Davidson NE. Mechanisms of disease: estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270–282. 22. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716–726.
23. Qaseem A, Snow SV, Aronson M et al. Screening mammography for women 40 to 49 years of age: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;146:511– 515. 24. Nelson HD, Tyne K, Haik A et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727–737. 25. Semiglazov VF, Manikhas AG, Moseenko VM et al. Results of a prospective randomized investation (Russia/St. Petersburg/WHO) to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer. Vopr Onko. 2003;49:434–441. As cited in Nelson HD, 2009. 26. Thomas DV, Bao DL, Ray RM et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Institute 2002;94:1445–1457. 27. Tu SP, Reisch LM, Taplin SH et al. Breast self-examination: self-reported frequency, quality, and associated outcomes. J Cancer Educ 2006;21:175–181. 28. Kagawa-Singer M, Tanjasiri SP, Valdez A et al. Outcomes of a breast health project for Hmong women and men in California. Am J Public Health 2009;99(Suppl 2): S467–473. 29. Parsa P, Kandiah M. Predictors of adherence to clinical breast examination and mammography screening among Malaysian women. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11:681–688. 30. Dunn RA, Tan A, Samad I. Does performance of breast self-exams increase the probability of using mammography: evidence from Malaysia. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11:417–421. 31. Wilke LG, Broadwater G, Rabiner S et al. Breast self-examination: defining a cohort still in need. Am J Surg 2009; 198: 575–579. 32. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK et al. Breast cancer screening: a summary for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347–360. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Chemoprevention of breast cancer: recommendations and rationale. July 2002. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/breastchemo/breastchemorr.htm. Accessed November 21, 2010. 34. Nelson HD, Fu R, Griffin JC et al. Systematic review: comparative effectiveness of medication to reduce risk for primary breast cancer. Ann Intern Med 2009; 151: 703–715. 35. Vogel VG, Constantino JP, Wickerham Dl et al. Effects of tamoxiphen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP study of tamoxifen and raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006;295:2727–2741. 36. Vogel VG, Constantino JP, Wickerham D et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxiphen and Raloxfene (STAR) P-2 Trail. Cancer Prev Res 2010;3:696– 706. 37. Waters EA, Cronin KA, Graubard BI et al. Prevalence of tamoxifen use for breast dancer chemoprevention among U.S. women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 443–446. 38. Elmore JG, Gigerenzer G. Benign breast disease: the risks of communicating risk (editorial). N Engl J Med 2005; 353:297–298. 39. Roussouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321–333. 40. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc 2009; 84: 1010–1015.
41. Hines Sl, Larson JM, Thompson KM et al. A practical approach to guide clinicians in the evaluation of male patients with breast masses. Geriatrics 2008;63:19–24. Referencias bibliográficas adicionales Baer HJ, Collins LC, Connolly JL et al. Lobule type and subsequent breast cancer risk: results from the Nurses’ Health Studies. Cancer 2009;115:1404–1411. Bland KI, Beenken SW, Copeland EM. Ch. 17, The Breast. In Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TM et al (eds). Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2010. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1652–1662. Goldhirsch A, Wood WC, Gilber RD et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133–1144. Harlan LC, Zujewski JA, Goodman MT et al. Breast cancer in men in the United States: a population-based study of diagnosis, treatment, and survival. Cancer 2010;116: 3558–3568. Harvard School of Public Health. Disease Risk Index-Breast Cancer. Available at http://www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/hccpquiz.pl?lang=english&func=home&quiz=breast. Accessed October 22, 2011. Hines SL, Tan W, Larson JM et al. A practical approach to guide clinicians in the evaluation of male patients with breast masses. Geriatrics 2008;63:19–24. Maruthur NM, Bolen S, Brancati FL et al. Obesity and mammography: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2009;24:665–677. McKian KP, Reynolds CA, Visscher DW et al. Novel breast tissue feature strongly associated with risk of breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(35):5893–5898. Robson M, Offit K. Clinical practice. Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Engl J Med 2007; 357: 154–162. Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Lurie N, et al. Does utilization of screening mammography explain racial and ethnic differences in breast cancer? Ann Intern Med 2006; 144: 541–553. Thorncroft K, Forsyth L, Desmond S et al. The diagnosis and management of diabetic mastopathy. Breast J 2007; 13: 607–613.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El abdomen
11
Anatomía y fisiología Visualice o palpe las referencias de la pared abdominal y de la pelvis aquí ilustradas. Los músculos rectos del abdomen sobresalen más cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros en la posición de decúbito supino.
A efectos descriptivos, el abdomen suele dividirse, mediante líneas imaginarias que cruzan el ombligo, en los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve partes. Los términos que designan tres de estas partes se usan con frecuencia: epigastrio, umbilical e hipogastrio o suprapúbico.
Explore el abdomen en el sentido de las agujas del reloj; generalmente palpará diversos órganos. El estómago y gran parte del hígado y el bazo constituyen excepciones. La cavidad abdominal se extiende por arriba, bajo la caja torácica, hasta la bóveda diafragmática, de modo que estos órganos quedan protegidos y lejos del alcance de la mano que palpa. En el cuadrante superior derecho (CSD), la consistencia blanda del hígado dificulta su palpación a través de la pared abdominal. El borde inferior del hígado suele palparse en el reborde costal derecho. La vesícula biliar, que descansa sobre la cara inferior del hígado, y el duodeno, más profundo, no suelen palparse. El polo inferior del riñón derecho, ubicado en un plano más profundo, puede palparse sobre todo en las personas delgadas que relajan la musculatura abdominal. Des pla zándose medialmente encontrará la caja torácica, que protege el estómago; a veces, los pacientes creen equivocadamente que la dura apófisis xifoides de la línea media es un tumor. A menudo la aorta abdominal muestra pulsaciones visibles, y suele palparse en la parte superior del abdomen. En el cuadrante superior izquierdo (CSI), el bazo se encuentra lateral y posterior al estómago, justo por encima del riñón izquierdo, en la línea media axilar izquierda. Su borde superior se apoya contra la bóveda diafragmática. Las costillas 9.a, 10.a y 11.a protegen la mayor parte del bazo. En un pequeño porcentaje de los adultos puede palparse la punta del bazo bajo el reborde costal izquierdo. En las personas sanas, el páncreas no puede detectarse. En el cuadrante inferior izquierdo (CII) a menudo se palpa el colon sigmoide duro, estrecho y tubular.
En ocasiones también se reconocen porciones del colon transverso y descendente. En la parte inferior de la línea media se encuentran la vejiga, el promontorio sacro, el borde anterior óseo de la vértebra S1, que a veces se confunde con un tumor, y en las mujeres el útero y los ovarios. En el cuadrante inferior derecho (CID) están las asas intestinales y el apéndice de la cola del ciego, próximo a la confluencia de los intestinos delgado y grueso. En las personas sanas no puede palparse. La vejiga distendida puede palparse por encima de la sínfisis púbica. La vejiga puede contener unos 300 ml de orina filtrada por los riñones hacia la pelvis renal y los uréteres. La expansión vesical estimula la contracción del músculo liso de la vejiga, el músculo detrusor, con presiones relativamente bajas. La creciente presión en la vejiga desencadena la necesidad consciente e imperiosa de orinar. El incremento de la presión intrauretral puede vencerse aumentando las presiones en la vejiga y evitando la incontinencia. La presión intrauretral depende del tono del músculo liso del esfínter uretral interno, del grosor de la mucosa uretral y, en el caso de las mujeres, del soporte suficiente de la vejiga y de la porción proximal de la uretra por los músculos y los ligamentos de la pelvis para mantener unas relaciones anatómicas adecuadas. La musculatura estriada que rodea la uretra también se contrae voluntariamente para interrumpir la micción. El control neurorregulador de la vejiga actúa en diversos planos. La vejiga de los lactantes se vacía por mecanismos reflejos de la médula espinal sacra. El control voluntario de la vejiga depende de los centros superiores del cerebro y de las vías motoras y sensitivas que se disponen entre el cerebro y los arcos reflejos de la médula sacra. Cuando la micción resulta inconveniente, los centros superiores del cerebro pueden inhibir las contracciones del detrusor hasta que se excede la capacidad de la vejiga, aproximadamente 400 ml a 500 ml. La integridad de los nervios sacros que inervan la vejiga puede explorarse evaluando la sensibilidad perirrectal y perineal en los dermatomas S2, S3 y S4 (v. pág. 731). L o s riñones son órganos posteriores. Las costillas protegen sus porciones superiores. El ángulo costovertebral, formado por el borde inferior de la 12.a costilla y la apófisis transversa de las primeras vértebras lumbares, delimita el lugar donde se explora la existencia de dolor renal a la palpación, lo que se denomina puñopercusión renal dolorosa.
VISTA POSTERIOR
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes
Las molestias gastrointestinales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta y de visita al servicio de urgencias. Se encontrará con una amplia variedad de síntomas gastrointestinales altos, como dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dificultad o dolor para la deglución, vómitos de contenido gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito o ictericia. En 2007, el dolor abdominal por sí mismo supuso más 13 millones de visitas a las consultas y 4 millones de visitas a los servicios de urgencias1,2. Las molestias gastrointestinales también son frecuentes: diarrea, estreñimiento, cambio del ritmo intestinal y emisión de sangre con las heces, que suele describirse como de color rojo brillante o bien oscuro y alquitranado. Numerosos síntomas se originan en el tracto genitourinario: dificultad para la micción, urgencia y frecuencia, titubeo y disminución del chorro en los hombres, gran diuresis, micción nocturna, incontinencia, emisión de sangre con la orina y dolor en el flanco y cólico por litiasis renal o infección. A menudo tendrá que agrupar varios hallazgos tanto de la anamnesis como de la exploración para revisar las diversas explicaciones de los síntomas del paciente. Su pericia para hacer la anamnesis y explorar al paciente resultará imprescindible para alcanzar un buen criterio clínico. Patrones y mecanismos del dolor abdominal. Antes de explorar los síntomas digestivos y genitourinarios, repase los mecanismos y los patrones clínicos del dolor abdominal. Familiarícese con las tres grandes categorías de dolor abdominal: Véase el dolor abdominal en la tabla 11-1 (págs. 472-473). El dolor visceral sucede cuando se contraen los órganos abdominales huecos, como el intestino o el árbol biliar, con una fuerza inusitada, o cuando se distienden o estiran. Los órganos sólidos, como el hígado, también pueden ser dolorosos si se distiende su cápsula. El dolor visceral resulta difícil de localizar. Generalmente se palpa cerca de la línea media a niveles que varían según la
estructura afectada, como se ilustra en la página siguiente. La isquemia también estimula fibras viscerales del dolor. El dolor visceral en el cuadrante superior derecho puede deberse a la distensión del hígado contra su cápsula en la hepatitis alcohólica. El dolor visceral varía en su cualidad y puede describirse como punzante, urente, retortijón o molestia. Cuando es intenso puede asociarse a sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud. El dolor visceral periumbilical puede indicar una apendicitis aguda temprana por distensión de un apéndice inflamado. Poco a poco pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante inferior derecho por inflamación del peritoneo parietal adyacente.
TIPOS DE DOLOR VISCERAL
E l dolor parietal se origina por la inflamación del peritoneo parietal. Es un dolor sordo y constante, casi siempre más intenso que el visceral y localizado con más precisión sobre la estructura dañada. Suele agravarse con el movimiento o la tos. Los pacientes con este tipo de dolor suelen preferir estar quietos. El dolor referido se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que se corresponde aproximadamente con el mismo nivel medular de la estructura alterada. Suele aparecer cuando el dolor inicial se intensifica y, en consecuencia, irradia o se desplaza desde el foco inicial. Puede referirse a la superficie o a la profundidad, pero en general es localizado. El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar, al hombro derecho o a la parte posterior derecha del tórax. El dolor también puede referirse hacia el abdomen desde el tórax, la columna vertebral o la pelvis, lo que complica la evaluación del dolor abdominal.
El dolor de la pleuritis o del infarto de miocardio de la pared inferior puede referirse al epigastrio.
EL TUBO DIGESTIVO Epigastralgia, molestias epigástricas y pirosis. La prevalencia de las molestias y del dolor epigástricos recurrentes se aproxima al 25 % en Estados Unidos y otros países occidentales3. Las declaraciones consensuadas de sociedades de expertos han aclarado en los últimos años las definiciones y la clasificación de numerosos síntomas abdominales, en particular los criterios de Roma III para los trastornos digestivos funcionales4. Para averiguar la enfermedad subyacente del paciente conviene entender esta terminología tan cuidadosamente definida. Los estudios indican que los neuropéptidos, como el 5-hidroxitriptófano y la sustancia P, median en los síntomas interconectados de dolor, disfunción intestinal y estrés4. Dolor o molestias epigástricos agudos. Si el paciente refiere dolor abdominal, las causas varían desde benignas hasta potencialmente mortales, de modo que deberá tomarse tiempo para realizar una meticulosa anamnesis. Averigüe primero la cronología del dolor. ¿Es agudo o crónico? El dolor abdominal agudo muestra diversos patrones. ¿Apareció de forma insidiosa o súbita? ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto dura? ¿Cuál ha sido su patrón en las últimas 24 h? ¿En las últimas semanas o meses? ¿Se trata de una enfermedad aguda o crónica y recurrente? En los servicios de urgencias, del 40 % al 45 % de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero un 15 % a un 30 % precisan cirugía, habitualmente por apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis5. Pida al paciente que describa el dolor con sus propias palabras. Indague sobre detalles importantes: «¿dónde empezó el dolor?», «¿ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?», «¿cómo es el dolor?». Si el paciente tiene dificultades para describir el dolor, pruebe a ofrecerle varias opciones: «¿es un dolor sordo, le produce ardor, es como si le perforara…?». Si el enfermo se dobla de dolor y éste es de tipo cólico o retortijón, indica un cálculo renal. En la pancreatitis por cálculo biliar se produce una epigastralgia repentina, y el enfermo describe que es como si le clavaran un puñal6,7. Después pídale que señale el punto de dolor. Muchos pacientes no tienen claro cómo indicar con palabras el punto más doloroso. Puede ayudar el cuadrante donde se localiza el dolor. A menudo, los órganos subyacentes son los causantes. Si la ropa impide ubicar el dolor, repita la pregunta durante la exploración física. El dolor epigástrico ocurre en las gastritis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El dolor en el cuadrante superior derecho y en la parte alta del abdomen es habitual en la colecistitis8. Pida al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. Recuerde que la intensidad no siempre facilita la identificación de la causa. La sensibilidad al dolor abdominal varía mucho y tiende a disminuir en las personas de edad avanzada, enmascarando los trastornos abdominales agudos. El umbral para el dolor y el modo en que el paciente se adapta a él durante las actividades cotidianas también modifican la calificación de la intensidad.
Cuando explore los factores que agravan o alivian el dolor, preste especial atención a su relación con las comidas, el alcohol, la medicación (incluido el ácido acetilsalicílico y sus derivados, así como los medicamentos de venta sin receta), el estrés, la posición corporal y el uso de antiácidos. Pregunte si la indigestión o la molestia se relacionan con el esfuerzo y se alivian con el reposo. Recuerde que la angina por arteriopatía coronaria de la pared inferior puede manifestarse como una «indigestión», pero se precipita con el esfuerzo y se alivia con el reposo. Véase el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323). Molestia o dolor epigástricos crónicos. La dispepsia se define como la molestia o el dolor crónico recidivante centrado en el epigastrio3. La molestia se define como una sensación subjetiva de incomodidad no dolorosa. Puede incluir diversos síntomas, como flatulencia, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis. Recuerde que la flatulencia, las náuseas o los eructos pueden aparecer solos y también en otros trastornos. Cuando estas molestias se producen de forma aislada, no cumplen los criterios de dispepsia. La flatulencia puede ocurrir en la enfermedad inflamatoria intestinal; los eructos pueden ser por aerofagia, o deglución de aire. Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos presentan dispepsia funcional o no ulcerosa, definida como molestias epigástricas inespecíficas o náuseas de 3 meses de duración, no achacables a ninguna alteración estructural ni a enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas suelen recidivar y habitualmente están presentes durante más de 6 meses3. Las causas multifactoriales incluyen retraso del vaciamiento gástrico (20-40 %), gastritis por Helicobacter pylori (20-60 %), enfermedad ulcerosa péptica (hasta un 15 % si hay H. pylori) y factores psicosociales3. Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos crónicos se quejan sobre todo de pirosis, reflujo ácido o regurgitación. Si el paciente refiere estos síntomas más de una vez por semana, es probable que sufra una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), mientras no se demuestre lo contrario3,9. Estos síntomas o el daño de la mucosa en la endoscopia son los criterios diagnósticos de ERGE. Los factores de riesgo incluyen un reducido flujo salival, que prolonga la eliminación de ácido al amortiguar la acción del tampón bicarbonato; el retraso del vaciamiento gástrico; algunos medicamentos, y la hernia de hiato. La pirosis es un dolor o una molestia urente retroesternal que sube hacia la boca, y que sucede cada semana o más a menudo. Suele agravarse con alimentos como el chocolate, los zumos cítricos, el café, la cebolla y la menta, y con el alcohol; o con ciertas posturas, por ejemplo al agacharse hacia delante, hacer ejercicio, levantar peso o tumbarse en decúbito supino. Recuerde que la angina por isquemia de la pared inferior del miocardio, adosada al diafragma, puede manifestarse por pirosis. Véase el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323). Algunos pacientes con ERGE tienen síntomas respiratorios atípicos, como tos, sibilancias y neumonía por aspiración. Otros refieren síntomas faríngeos, como ronquera crónica y laringitis10.
Entre el 30 % y el 90 % de los pacientes con asma y el 10 % de los remitidos al especialista por problemas de garganta presentan síntomas de tipo ERGE. Ciertos pacientes presentan «síntomas de alarma», del tipo de dificultad para la deglución (disfagia), dolor con la deglución (odinofagia), vómitos recidivantes, manifestaciones de hemorragia digestiva, pérdida de peso, anemia o factores de riesgo de cáncer gástrico, como masas palpables, o ictericia. Los pacientes con ERGE no complicada que no responden al tratamiento empírico, los mayores de 55 años y los que refieren «síntomas de alarma» precisan una endoscopia para detectar esofagitis, estenosis péptica o esófago de Barrett. En este caso, el epitelio escamocilíndrico se desplaza proximalmente y es sustituido por una metaplasia intestinal, que multiplica por 30 el riesgo de cáncer de esófago9,11-14. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ERGE no muestra ninguna lesión en la endoscopia15. Dolor y molestia hipogástricos, agudos y crónicos. El dolor y las molestias hipogástricos pueden ser agudos o crónicos. Pida al paciente que señale el punto doloroso y califique sus características, y en combinación con los hallazgos de la exploración le ayudarán a identificar posibles causas. Algunos dolores agudos, sobre todo en la región suprapúbica o irradiados desde el flanco, se originan en el tracto genitourinario (v. pág. 446). Dolor abdominal bajo agudo. El paciente puede referir dolor agudo en el cuadrante inferior derecho. Averigüe si es un dolor punzante y continuo, o intermitente y espasmódico, que hace que el paciente se doble de dolor. El dolor en el cuadrante inferior derecho o el dolor que migra desde la región periumbilical, asociado a rigidez de la pared abdominal en la palpación, suele indicar apendicitis. En las mujeres deben considerarse la enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo ovárico y un embarazo ectópico16. El dolor espasmódico (retortijones) que irradia hacia el cuadrante inferior derecho o izquierdo puede deberse a un cálculo renal. Si el paciente refiere dolor agudo en el cuadrante inferior izquierdo o un dolor abdominal difuso, indague los síntomas asociados como fiebre y pérdida del apetito. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a una masa palpable, puede indicar una diverticulitis. El dolor abdominal difuso sin peristaltismo, pero con rigidez, defensa o rebote en la palpación, es indicativo de una obstrucción del intestino delgado o grueso (págs. 472-473). Dolor abdominal inferior crónico. Si hay dolor crónico en los cuadrantes inferiores del abdomen, pregunte por cambios en el ritmo intestinal o alternancia entre diarrea y estreñimiento. Un cambio en el ritmo intestinal, junto con una masa, indica cáncer de colon. El dolor intermitente durante 12 semanas en los últimos 12 meses, que se alivia con la deposición, el cambio en el ritmo intestinal o el cambio en la forma de las heces (blandas, acuosas, bolitas) sin ninguna anomalía estructural ni bioquímica, son síntomas del síndrome del intestino irritable17,18. Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal. A menudo los pacientes sufren dolor abdominal junto con otros síntomas. «¿Qué tal va de apetito?» es una buena pregunta inicial que puede
llevar a otras preocupaciones, como indigestión, náuseas, vómitos y anorexia. La indigestión es un término general para el malestar asociado a la comida que puede tener numerosos significados. Pida al paciente que sea más concreto. Las náuseas, que suelen describirse como «tener ganas de vomitar», pueden progresar a arcadas y vómitos. Las arcadas denotan el espasmo involuntario del estómago, del diafragma y del esófago que precede y culmina en el vómito, la expulsión violenta del contenido gástrico fuera de la boca. La anorexia, las náuseas y los vómitos acompañan a muchos trastornos digestivos; también se ven en el embarazo, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia suprarrenal, la hipercalcemia, la uremia, las hepatopatías, los estados emocionales, las reacciones adversas a medicamentos y otros trastornos. Los vómitos inducidos sin náuseas indican más bien anorexia o bulimia. Algunos pacientes pueden no vomitar realmente, sino expulsar el contenido esofágico o gástrico sin náuseas ni eructos, lo que se denomina regurgitación. La regurgitación ocurre en la ERGE, las estenosis esofágicas y el cáncer de esófago. Indague sobre el material vomitado o regurgitado, y si es posible inspecciónelo. ¿Qué color tiene? ¿A qué huele el vómito? ¿Cuánto material se ha expulsado? Quizá tenga que ayudar al paciente a estimar la cantidad: ¿una cucharilla de café?, ¿dos?, ¿un vaso? Los vómitos y el dolor indican una obstrucción del intestino delgado. El olor fecal se observa en la obstrucción del intestino delgado y en las fístulas gastrocólicas. Pregunte concretamente si el vómito contiene sangre y cuantifique la cantidad. El jugo gástrico es transparente y mucoide. Es frecuente que haya pequeñas cantidades de bilis amarillenta o verdosa, sin especial importancia. El vómito pardusco o negruzco con aspecto de «posos de café» hace pensar en sangre modificada por el ácido gástrico. El vómito en posos de café o la emisión de sangre roja se conocen como hematemesis. La hematemesis puede acompañar a las varices esofágicas o gástricas, la gastritis y la enfermedad ulcerosa péptica. ¿Se ha producido algún tipo de deshidratación o desequilibrio electrolítico por los vómitos prolongados o las pérdidas hemáticas importantes? ¿Denotan los síntomas alguna complicación de los vómitos, como aspiración pulmonar, que se observa en los pacientes debilitados, obnubilados o ancianos? Los síntomas de pérdida de sangre, como el aturdimiento y el síncope, dependen de la velocidad y del volumen del sangrado, y son raros, salvo que las pérdidas hemáticas superen los 500 ml. La anorexia es la pérdida o la falta de apetito. Compruebe si se debe a una intolerancia a ciertos alimentos o a un rechazo a la comida por prever molestias. Verifique los síntomas asociados de náuseas y vómitos. Algunos pacientes refieren una plenitud abdominal desagradable después de comidas ligeras o moderadas, o una saciedad temprana, es decir, incapacidad para ingerir una comida completa. Puede estar indicada una evaluación o revisión dietéticas (v. cap. 4, págs. 110-111). Piense en gastroparesia diabética, medicación anticolinérgica, obstrucción a la salida del estómago y cáncer gástrico; saciedad temprana en la hepatitis.
Otros síntomas gastrointestinales Disfagia y/u odinofagia. En menos ocasiones los pacientes refieren dificultad para la deglución por una anomalía en el tránsito de alimentos sólidos o líquidos desde la boca hasta el estómago, que se conoce como disfagia. Parece como si el alimento se atascara, titubeara o «no pasara bien», lo que denota trastornos de la motilidad o anomalías estructurales. La sensación de tener un bulto en la garganta o en la región retroesternal que no se asocia a la deglución no es una disfagia verdadera. Sobre los tipos de disfagia consulte la tabla 11-2 (pág. 474). Los indicadores de disfagia bucofaríngea son el babeo, la regurgitación nasofaríngea y la tos por aspiración en caso de trastornos neuromusculares que afecten a la motilidad, como el ictus y la enfermedad de Parkinson; el gorjeo o la regurgitación de comida sin digerir se observan en trastornos estructurales como el divertículo de Zenker. Pida al paciente que señale el lugar donde se produce la disfagia. Si señala por debajo de la escotadura esternoclavicular indica una disfagia esofágica. Averigüe qué alimentos causan los síntomas. ¿Sólidos? ¿Sólidos y líquidos? Establezca la cronología. ¿Cuándo comenzó la disfagia? ¿Es intermitente o persistente? ¿Es progresiva? En tal caso, ¿desde hace cuánto tiempo? ¿Hay síntomas o alteraciones médicas asociados? Si hay disfagia para sólidos, considere trastornos estructurales del esófago, como estenosis esofágica, membranas o anillo de Schatzki, y neoplasias; si la disfagia ocurre para sólidos y líquidos, es más probable un trastorno de la motilidad. ¿Se observa odinofagia, o dolor con la deglución? Considere las úlceras esofágicas por radiación, ingestión de cáusticos o infección por Candida, citomegalovirus, virus del herpes simple o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ciertos fármacos también pueden producir odinofagia, como el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos. Cambio del ritmo intestinal. Con frecuencia tendrá que explorar la función intestinal. Empiece con preguntas abiertas: «¿qué tal va al baño?», «¿cuántas veces hace de vientre?», «¿tiene alguna dificultad?», «¿ha notado algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las heces?». El intervalo de la normalidad es muy amplio. Los parámetros actuales indican que el mínimo puede llegar a ser tan escaso como dos deposiciones por semana. Algunos pacientes se quejan de emitir excesivos gases (flatulencia), habitualmente unos 600 ml/día. Piense en aerofagia, legumbres u otros alimentos flatulentos, carencia intestinal de lactasa y síndrome del intestino irritable. Diarrea y estreñimiento. Los pacientes tienen ideas muy distintas sobre la diarrea y el estreñimiento. El incremento en el contenido de agua de las heces produce diarrea, o el paso de un volumen fecal mayor de 200 g en 24 h. Sin embargo, los pacientes suelen advertir los cambios cuando la deposición es suelta y acuosa o cuando aumenta su frecuencia. Véase el estreñimiento en la tabla 11-3 (pág. 475) y la diarrea en la tabla 11-4 (págs. 476-477). Pregunte sobre la duración. La diarrea aguda dura unas 2 semanas. La diarrea crónica se define como
la que persiste 4 semanas o más. La diarrea aguda suele estar producida por infecciones transmitidas por alimentos19,20; la crónica no es de causa infecciosa, por ejemplo la de la enfermedad de Crohn y la de la colitis ulcerosa. Averigüe las características de la diarrea, como el volumen, la frecuencia y la consistencia. Las deposiciones acuosas frecuentes y con gran volumen suelen provenir del intestino delgado; las de pequeño volumen con tenesmo, o la diarrea con moco, pus o sangre, se ven en los trastornos inflamatorios rectales. ¿Hay moco, pus o sangre? ¿Hay tenesmo asociado, es decir, una necesidad imperiosa de defecar acompañada de dolor, retortijón y compresión abdominal involuntaria? ¿Ocurre la diarrea por la noche? La diarrea nocturna suele tener importancia patológica. ¿Las heces son grasientas u oleosas? ¿Espumosas? ¿Malolientes? ¿Flotan en la superficie por un exceso de gas o grasa? Los residuos oleosos, espumosos o flotantes se observan en la esteatorrea, o diarrea grasa, debida a malabsorción en el esprúe celíaco, la insuficiencia pancreática y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Los rasgos asociados son importantes para identificar las posibles causas. Indague acerca de la medicación actual, incluidas las medicinas alternativas, y en particular los antibióticos, los viajes recientes, los patrones alimentarios, el hábito intestinal basal y los factores de riesgo de inmunosupresión. La diarrea ocurre con frecuencia cuando se toman penicilinas y macrólidos, antiácidos que contienen magnesio, metformina, y hierbas y productos de medicina alternativa. Otro síntoma frecuente es el estreñimiento. Las definiciones recientes establecen que el estreñimiento debe haberse manifestado por lo menos durante 12 semanas en los últimos 6 meses, y cumplir al menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres deposiciones por semana; la cuarta parte o más de las deposiciones asociadas a esfuerzo abdominal o sensación de evacuación incompleta; heces grumosas o duras, o necesidad de facilitación manual de la evacuación21. Los mecanismos incluyen tránsito lento y retraso del vaciado por alteraciones de la expulsión. Averigüe la frecuencia de la defecación, si se emiten heces duras o con dolor, el esfuerzo abdominal y la sensación de evacuación rectal incompleta o de presión. Compruebe si el paciente mira realmente las heces y es capaz de describir su color y volumen. Las heces delgadas y afiladas como un lápiz se observan en las lesiones obstructivas «en servilletero» del colon sigmoide. ¿Qué tipo de remedios ha probado el paciente? ¿Influyen los medicamentos o el estrés? ¿Tiene alguna enfermedad sistémica asociada?
Piense en medicamentos como anticolinérgicos, bloqueantes de los canales del calcio, suplementos de hierro y opiáceos. El estreñimiento también ocurre en la diabetes, el hipotiroidismo, la hipercalcemia, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis sistémica. Algunas veces no se aprecia el paso de heces ni de gases (obstipación). Obstipación significa obstrucción intestinal. Pregunte sobre el color de las heces. ¿Hay melena, heces de color negro como el alquitrán, o hematoquecia, heces de color rojo o pardo? Indague acerca de detalles tan importantes como la cantidad y la frecuencia de las deposiciones sanguinolentas. Véanse detalles sobre heces negras y sanguinolentas en la tabla 11-5 (pág. 478). La melena puede aparecer con una cantidad muy baja, 100 ml, de sangrado digestivo alto; la hematoquecia ocurre si se pierden más de 1 000 ml de sangre, en general por una hemorragia digestiva baja. ¿La sangre está mezclada con las heces o aparece en la superficie? ¿Quedan estrías en el papel higiénico o el sangrado es más abundante? La sangre en la superficie o en papel higiénico puede verse en casos de hemorroides. Ictericia. En algunos pacientes le llamará la atención la ictericia o coloración amarillenta de la piel y de las escleróticas, debida a un aumento de la concentración de bilirrubina, un pigmento biliar procedente sobre todo de la descomposición de la hemoglobina. Normalmente los hepatocitos conjugan, o combinan la bilirrubina no conjugada con otras sustancias, para que la bilis sea soluble en agua y poder eliminarla con ésta. La bilis pasa desde el conducto cístico hasta el colédoco, que también drena los conductos extrahepáticos del hígado. En un lugar más distal, el conducto colédoco y el pancreático desembocan en el duodeno por la ampolla de Vater. Los mecanismos de la ictericia se especifican a continuación. Mecanismos de la ictericia
Aumento de la producción de bilirrubina. Disminución de la captación de bilirrubina por los hepatocitos. Disminución de la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina. Disminución de la excreción biliar de bilirrubina, con nueva absorción de bilirrubina conjugada en la sangre. La bilirrubina predominantemente no conjugada se produce por los tres primeros mecanismos, como ocurre en la anemia hemolítica (aumento de la producción) y en el síndrome de Gilbert. La alteración de la excreción de bilirrubina conjugada se observa en la hepatitis vírica, la cirrosis, la cirrosis biliar primaria y la colestasis inducida por fármacos, por ejemplo por anticonceptivos orales, metiltestosterona o clorpromazina.
La ictericia intrahepática puede ser hepatocelular, por el daño de los hepatocitos, o colestásica, por una alteración en su excreción como consecuencia de una lesión de los hepatocitos o de los conductos biliares intrahepáticos. La ictericia extrahepática se debe a la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos, generalmente el cístico y el colédoco. Los cálculos biliares y el carcinoma pancreático pueden obstruir el colédoco. Conforme explore al paciente con ictericia, preste especial atención a los síntomas asociados y a las circunstancias que rodearon la enfermedad. ¿Cómo era el color de la orina cuando el paciente enfermó? Cuando aumenta la bilirrubina en sangre puede excretarse por la orina, que toma un color pardo amarillento oscuro o parecido al té. La bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble, por lo que no se excreta en la orina. La orina oscura por la bilirrubina indica una anomalía en la excreción de bilirrubina al tubo digestivo. Indague sobre el color de las heces. Si la excreción de bilis al intestino está obstruida, las heces pueden tomar un color gris o claro, es decir, son acólicas (sin bilis). Las heces acólicas pueden producirse de forma pasajera en la hepatitis vírica; son frecuentes en la ictericia obstructiva. ¿Pica la piel sin ninguna explicación evidente? ¿Hay dolor asociado? ¿Cuál es su patrón? ¿Ha recidivado en otras épocas? Pregunte sobre los factores de riesgo para hepatopatías, según se indica en el siguiente cuadro. El prurito aparece en la ictericia colestásica u obstructiva; el dolor puede deberse a una cápsula hepática distendida, un cólico biliar o un cáncer pancreático. Factores de riesgo para hepatopatías
Hepatitis: viajes o comidas en lugares con una higiene deficitaria, ingestión de agua o alimentos contaminados (hepatitis A); exposición parenteral o de mucosa a líquidos corporales infectivos, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto sexual con una pareja infectada o por el uso compartido de agujas para inyección de drogas (hepatitis B); consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa, o transfusiones de sangre (hepatitis C). Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (pregunte meticulosamente al paciente por el consumo de alcohol). Hepatopatía tóxica por medicamentos, disolventes industriales, toxinas ambientales o algunos anestésicos. Enfermedad o cirugía de la vía biliar que determina una obstrucción biliar extrahepática. Enfermedades hereditarias (antecedentes familiares).
EL TRACTO URINARIO
Las preguntas generales para la anamnesis urinaria incluyen: «¿tiene dificultades para orinar?», «¿cuántas veces orina?», «¿se levanta a orinar por la noche?», «¿cuántas veces?», «¿cuánta orina emite cada vez?», «¿nota dolor o ardor en algún momento?», «¿ha tenido problemas para llegar a tiempo al baño?», «¿ha notado algún escape de orina?», «¿ha mojado involuntariamente la ropa?», «¿tiene la sensación de que la vejiga está llena aun después de orinar?». Véanse la frecuencia urinaria, la nicturia y la poliuria en la tabla 11-6 (pág. 479). La micción involuntaria o la falta de percepción indican déficits cognitivos o neurosensitivas. Pregunte a las mujeres si la tos repentina, el estornudo o la risa producen escapes de orina. Alrededor de la mitad de las mujeres jóvenes describe esta experiencia, incluso antes de tener hijos. Las fugas ocasionales no necesariamente tienen importancia. Pregunte a los hombres mayores: «¿tiene dificultades para empezar a orinar?», «¿tiene que pegarse a la taza para orinar?», «¿ha notado un cambio en la fuerza o en el volumen del chorro, o dificultad para orinar?», «¿titubea al orinar o se detiene el chorro en mitad de la micción?» y «¿gotea orina después de orinar?». La incontinencia de esfuerzo se debe a una disminución de la presión intrauretral (págs. 480-481). Estos problemas son frecuentes en los hombres con obstrucción parcial de la salida de la vejiga por hiperplasia prostática benigna; también se ven en la estenosis uretral. Dolor suprapúbico. Los trastornos del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen o en la espalda. Los trastornos vesicales pueden producir dolor suprapúbico. El dolor hipogástrico de las infecciones vesicales suele ser sordo y opresivo. El dolor de la sobredistensión repentina de la vejiga suele ser terrible; en cambio, la distensión vesical crónica habitualmente no produce dolor. El dolor de la sobredistensión repentina acompaña a la retención urinaria aguda. Disuria, urgencia o frecuencia urinarias. La infección o la irritación de la vejiga o de la uretra suele producir diversos síntomas. A menudo se describe dolor al orinar, que se percibe como una sensación de ardor. Algunos clínicos hablan entonces de disuria, mientras que otros reservan este término para la dificultad al orinar. Las mujeres pueden notar una molestia uretral interna, que en ocasiones describen como una presión, o bien un ardor externo por el flujo de la orina a través de los labios irritados o inflamados. Los hombres suelen sentir un ardor proximal al glande. En cambio, el dolor prostático se percibe en el periné y en ocasiones en el recto. La micción dolorosa acompaña a la cistitis o uretritis, y a las infecciones del tracto urinario22. Si hay disuria, considere cálculos, cuerpos extraños y tumores intravesicales; también prostatitis aguda. En las mujeres se produce ardor interno en la uretritis, y externo en la vulvovaginitis. Son frecuentes otros síntomas asociados. La urgencia urinaria es un inusual deseo imperioso e inmediato de orinar, que en ocasiones lleva a una micción involuntaria o a incontinencia de urgencia. A veces hay frecuencia urinaria, denominada polaquiuria (anómala mayor frecuencia de la micción). Pregunte por fiebre o escalofríos asociados, presencia de sangre en la orina o cualquier dolor en el abdomen, el flanco o la espalda (v. la ilustración más adelante). Los hombres con obstrucción parcial al flujo de orina suelen comunicar un titubeo al iniciar la micción, esfuerzo para orinar, disminución del calibre y de la fuerza del chorro urinario, o goteo posmiccional. La urgencia indica infección o irritación vesicales. En los hombres, el dolor al orinar sin frecuencia ni urgencia sugiere uretritis.
Véanse las anomalías de la próstata en la tabla 15-3 (pág. 595). Poliuria y nicturia. Otros tres términos describen alteraciones importantes del patrón miccional. La poliuria indica un incremento significativo del volumen de orina en 24 h que se define, a grandes rasgos, como mayor de 3 l. Hay que diferenciar la poliuria de la frecuencia, que puede consistir en orinar grandes cantidades, como sucede en la poliuria, o pequeñas cantidades, como en las infecciones. La nicturia se refiere a la frecuencia urinaria nocturna, que a veces se define como la que despierta al paciente más de una vez; el volumen de orina puede ser grande o pequeño. Aclare con el paciente la cantidad diaria de líquido que toma. Considere cualquier cambio del patrón miccional nocturno y el número de veces que va al baño. Una producción renal de orina demasiado elevada indica la poliuria. La frecuencia sin poliuria durante el día o la noche indica trastornos vesicales o una alteración del flujo en el cuello vesical o por debajo de éste. Incontinencia urinaria. Hasta un 30 % de los pacientes ancianos están preocupados por la incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina que puede ocasionar situaciones sociales embarazosas o problemas de higiene. Si el paciente refiere incontinencia, pregúntele cuándo ocurre y con qué frecuencia. Averigüe si tiene pequeñas fugas de orina con el incremento de la presión intraabdominal al toser, estornudar, reír o levantar peso. ¿Tiene dificultad para retener la orina, una vez que nota la urgencia, o pierde grandes cantidades de forma involuntaria? ¿Nota una sensación de plenitud en la vejiga, escapes frecuentes o emisión de pequeñas cantidades, pero dificultad para vaciar la vejiga? Véase la incontinencia urinaria en la tabla 11-7 (págs. 480-481). Incontinencia urinaria de esfuerzo: cuando el aumento de la presión abdominal hace que la presión en la vejiga supere la resistencia uretral por la escasez de tono en el esfínter uretral o por el poco soporte del cuello de la vejiga; incontinencia imperiosa: cuando la necesidad urgente se sigue de una fuga involuntaria inmediata debido a contracciones descontroladas del detrusor que superan la resistencia uretral; incontinencia por rebosamiento: cuando un trastorno neurológico o una obstrucción anatómica de los órganos pélvicos o la próstata limitan el vaciado de la vejiga hasta que ésta se ha dilatado en exceso23,24. Como ya se ha descrito, el control vesical está sujeto a complejos mecanismos neurorreguladores y motores (v. pág. 435). La micción normal puede verse afectada por diversas lesiones del sistema nervioso central o periférico. ¿Percibe el paciente cuándo está llena la vejiga? ¿Y cuándo orina? Aunque hay cuatro grandes categorías de incontinencia, un mismo paciente puede presentar una combinación de causas. Además, el estado funcional del paciente puede modificar notablemente la micción, aun cuando el tracto urinario esté intacto. ¿Puede moverse el paciente? ¿Está alerta? ¿Es capaz de responder a las llamadas para orinar y llegar al baño? ¿Se encuentran alteradas la vigilia o la micción por los medicamentos? La incontinencia funcional puede aparecer por alteraciones cognitivas, problemas musculoesqueléticos e inmovilidad. Hematuria. La presencia de sangre en orina, o hematuria, es un motivo importante de preocupación. Si se reconoce a simple vista, se habla de macrohematuria (hematuria macroscópica); la orina puede
parecer francamente sanguinolenta. A veces, la sangre sólo se detecta durante el análisis microscópico de la orina, y se habla de microhematuria (hematuria microscópica); las pequeñas cantidades de sangre pueden teñir la orina de un tono rosado o pardusco. En las mujeres hay que diferenciar la sangre menstrual de la hematuria. Si la orina es rojiza, pregunte por la ingestión de medicamentos que puedan cambiar su color. Analice la orina con una tira reactiva y un examen microscópico antes de diagnosticar hematuria. Dolor en el riñón o en el flanco; cólico nefrítico. Los trastornos del tracto urinario también pueden producir dolor en los riñones, a menudo descrito como dolor en el flanco o bajo el reborde costal posterior, cerca del ángulo costovertebral. A veces irradia a la cara anterior hacia el ombligo. El dolor en el flanco es un dolor visceral habitualmente producido por la distensión de la cápsula renal, y en general es sordo, molesto y constante. El dolor ureteral es totalmente distinto. Suele ser intenso y cólico, se origina en el ángulo costovertebral y se irradia por el tronco hasta el cuadrante inferior del abdomen, o quizá la parte superior del muslo y el testículo o los labios mayores. El dolor ureteral se debe a la distensión repentina del uréter y al estiramiento asociado de la pelvis renal. Pregunte por fiebre y escalofríos asociados, y por hematuria. El dolor en el riñón, acompañado de fiebre y escalofríos, ocurre en la pielonefritis aguda. El cólico renal o ureteral se produce por la obstrucción repentina de un uréter, por ejemplo por cálculos renales o urinarios o por coágulos de sangre.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Detección del abuso de alcohol
Factores de riesgo para las hepatitis A, B y C Detección del cáncer colorrectal Detección del abuso de alcohol. Los médicos sagaces suelen advertir las señales de un consumo poco saludable de alcohol a partir de los patrones sociales y de los problemas conductuales que surgen durante la anamnesis. El paciente puede referir episodios previos de pancreatitis, antecedentes familiares de alcoholismo o detenciones por conducir bebido. En la exploración del abdomen a veces se observan signos clásicos, como hepatoesplenomegalia, ascitis o incluso la cabeza de medusa, una vía colateral de venas umbilicales recanalizadas que ascienden por el abdomen para descomprimir la hipertensión venosa portal. Otros hallazgos clásicos son las arañas vasculares, el eritema palmar y el edema periférico. La prevalencia actual de 12 meses de abuso o dependencia de alcohol está aumentando y afecta al 8,5 % de la población estadounidense, es decir, de 15 a 20 millones de personas 25. La prevalencia a lo largo de la vida se aproxima al 30 %, y la prevalencia en los servicios de urgencia y de traumatología llega hasta el 30 % al 40 % y al 50 %, respectivamente26,27. Las adicciones se consideran, cada vez más, un trastorno conductual crónico recidivante que reordena los neurotransmisores cerebrales y da lugar a tolerancia, dependencia física, sensibilización, ansia irrefrenable de consumo y recaída. La adicción al alcohol tiene numerosas secuelas y se correlaciona en gran medida con los accidentes mortales de tráfico, los suicidios y otros trastornos mentales, rupturas familiares, actos violentos, hipertensión, cirrosis y cánceres del tracto digestivo alto y del hígado. Para conducta y estado mental véase el capítulo 5 (pág. 150). Para las preguntas sobre el consumo de alcohol véase el capítulo 3 (págs. 88-89). Debido a que la detección temprana de las conductas de riesgo puede ser un reto, debe conocer los criterios básicos para identificar problemas con la bebida. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda intervenciones de detección y asesoramiento conductual de todos los adultos en atención primaria, incluidas las mujeres embarazadas28. Si un paciente consume bebidas alcohólicas conviene empezar las pruebas de detección preguntando si bebe mucho, y a continuación hacer las preguntas bien validadas del cuestionario CAGE o del Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Tenga en mente los puntos de corte para la existencia de problemas con la bebida que a continuación se mencionan29,30. Véanse las cuatro preguntas del cuestionario CAGE en el capítulo 3 (págs. 88-89). Detección de problemas con la bebida
Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 ml de cerveza o de vino gasificado, a 230 ml de licor de malta (cerveza de mayor graduación), a 150 ml de vino o a 40 ml de cualquier bebida de más de 40°. Primera pregunta de detección: «¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro (mujeres) o más de cinco (hombres) bebidas diarias?» Puntos de corte para las bebidas diarias
* Concentración de alcohol en sangre de 0,08 g %, habitualmente en 2 h.
Adapte las recomendaciones terapéuticas a la gravedad del problema, que puede requerir desde intervenciones breves, que se ha demostrado que son efectivas, hasta la rehabilitación a largo plazo. Aproveche la útil Clinician's Guide for Helping Patients Who Drink Too Much29. Factores de riesgo para la hepatitis A, B y C. El principal pilar para proteger a los adultos de las hepatitis víricas es seguir las directrices de vacunación para las hepatitis A y B, el método más efectivo para prevenir la infección y el contagio. Instruya a los pacientes sobre la forma en que se propagan los virus de la hepatitis y sobre los beneficios de la vacunación para los grupos de riesgo. Hepatitis A. La hepatitis A se transmite por vía fecaloral. La eliminación fecal, seguida de una mala higiene de las manos, provoca contaminación del agua y los alimentos, lo que lleva a la infección en los contactos familiares y sexuales. Los niños infectados a menudo no presentan síntomas, lo que contribuye a la difusión de la infección. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos recomiendan vacunar de la hepatitis A a los niños y las personas con mayor riesgo de infección, como los viajeros a regiones endémicas, las parejas homosexuales masculinas, los drogadictos con consumo parenteral y las personas con hepatopatía crónica incluyendo las hepatitis B y C. Para una protección y una prevención inmediatas de los contactos familiares y de los viajeros pueden administrarse inmunoglobulinas a las 2 semanas de haber tenido lugar el contacto y antes de realizar el viaje. Aconseje el lavado de manos con agua y jabón antes y después de ir al baño, cambiar pañales y preparar o consumir alimentos31. Hepatitis B. La hepatitis B es una amenaza seria para la salud. Alrededor del 95 % de las infecciones de los adultos sanos resultan autolimitadas, es decir, el virus se elimina y se desarrolla inmunidad. El riesgo de infección crónica es mayor cuando el sistema inmunitario es inmaduro, lo que ocurre en el 90 % de los lactantes infectados y en el 30 % de los menores de 5 años infectados32,33. Entre el 15 % y el 25 % de los adultos que fueron infectados durante la infancia mueren prematuramente a causa de cirrosis hepática o cáncer de hígado, y más del 70 % no presentan síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada. Los CDC recomiendan la detección en de todas las mujeres embarazadas y la vacunación universal de todos los niños empezando al nacer. En los adultos, las recomendaciones de la vacunación incluyen grupos de alto riesgo, así como programas ampliados en situaciones de alto riesgo34. Recomendaciones para la vacunación frente a la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo
Contactos sexuales, incluyendo las parejas sexuales de personas ya infectadas, las personas que han tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, las personas que solicitan
estudio y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, como los drogadictos que utilizan la vía parenteral, los contactos domiciliarios de personas con positividad antigénica, los residentes y el personal de establecimientos para personas con discapacidades del desarrollo, los profesionales sanitarios y los pacientes en diálisis. Otros, incluyendo viajeros a regiones endémicas, pacientes con hepatopatía crónica e infección por el VIH, y personas que solicitan protección frente a la hepatitis B. Todos los adultos de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS, en programas de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso de drogas parenterales y en programas para drogadictos, en correccionales, en programas para hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros de hemodiálisis crónica y programas de atención a la neuropatía terminal, y en residencias para personas con discapacidades del desarrollo. Adultos en atención primaria y especializada, pertenecientes a grupos de alto riesgo o que soliciten la vacuna contra la hepatitis B, aunque no se aprecie ningún factor específico de riesgo. Adultos con exposición laboral a sangre u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos. Hepatitis C. La hepatitis C se transmite por exposición percutánea repetida a sangre infectada, y constituye la infección de transmisión hemática más frecuente en Estados Unidos, que afecta aproximadamente al 2 % de la población35-37. No obstante, su prevalencia alcanza el 50 % hasta el 90 % en los grupos de alto riesgo, es decir, en las personas que consumen drogas por vía intravenosa y en los pacientes que recibieron transfusiones de factores de la coagulación antes de 1987. La hepatitis C es muy persistente y causa hepatopatía crónica en el 75 % de los infectados. Es causa de un 50 % de los casos de cirrosis, hepatopatía terminal y cáncer de hígado. Otros factores de riesgo incluyen los antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa incluso una sola vez, haberse sometido a transfusión de sangre o a trasplante de órganos antes de 1992, la hemodiálisis, la exposición al virus de la hepatitis C a partir de agujas o de donante de sangre o de trasplante infectado, la infección por el VIH y el parto de una madre positiva para el virus de la hepatitis C. La transmisión sexual es poco frecuente. No hay vacuna, de modo que la prevención depende de las pruebas de detección y del asesoramiento para evitar los factores de riesgo. La respuesta al tratamiento con antirretrovíricos es del 40 % al 80 %, dependiendo del genotipo del virus. Detección del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es el tercero más frecuente en ambos sexos y la causa de casi el 10 % de todas las muertes por cáncer38. Más del 90 % de los casos se produce después de los 50 años de edad, sobre todo por alteraciones neoplásicas de pólipos adenomatosos; sólo en torno a un tercio de los casos tiene factores de alto riesgo identificables39. Las tasas de incidencia están disminuyendo, excepto en los adultos menores de 50 años que quedan fuera del actual umbral de edad para la detección. La mortalidad global está en descenso, lo que refleja una mejoría en la detección y el tratamiento precoces. No obstante, en la población afroamericana la mortalidad duplica la de otros grupos étnicos.
Puesto que el porcentaje de personas sometidas a detección en la población sigue sin superar el 60 %, el USPSTF realizó en 2008 un análisis detallado de las modalidades más nuevas que podrían ampliar las opciones y la disponibilidad de la detección40,41. El USPSTF concluyó que varias de las pruebas de detección fecal de alta sensibilidad constituyen una sustitución razonable de las pruebas de detección de hemoglobina en casos de hemorragia digestiva oculta, aunque no halló evidencia suficiente de la eficacia de las pruebas de ADN fecal o exposición a radiación ni de la realización de una colonografía por tomografía computarizada. El USPSTF ha establecido nuevos puntos de corte de edad para la detección, que se resumen a continuación. Detección del cáncer colorrectal
Valorar el riesgo: inicie la detección sistemática a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto, remita para un tratamiento más complejo. Si el riesgo promedio es a los 50 años (ausencia de enfermedades de alto riesgo), ofrezca las opciones de detección de la lista. Enfermedades de alto riesgo frecuentes (25 % de los cánceres colorrectales): Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenoma. Pariente de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos. Antecedentes personales de cáncer de mama, de ovario o de endometrio. Antecedentes personales de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Enfermedades hereditarias de alto riesgo (6 % de los cánceres colorrectales): Poliposis adenomatosa familiar. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. Recomendaciones de detección del U.S. Preventive Services Task Force (2008) Adultos de 50 a 75 años de edad, opciones: Prueba de alta sensibilidad de hemorragia digestiva oculta cada año. Sigmoidoscopia cada 5 años con prueba de hemorragia digestiva oculta cada 3 años. Colonoscopia para detección cada 10 años. Adultos de 76 a 85 años de edad: no hacer detección, ya que la ganancia en años de vida es pequeña en comparación con los riesgos de la colonoscopia, y no se han observado ventajas de la detección durante 7 años; recurrir a la toma de decisiones individualizada si la detección se realiza por primera vez. Adultos mayores de 85 años: no hacer detección, ya que a estas edades «las causas de mortalidad impiden cualquier beneficio en la mortalidad que sea mayor que los daños». En el año 2008, el American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group, formado por la American Cancer Society, el U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y el American College of Radiology, publicó también recomendaciones para la detección que apoyaban la realización de un enema de bario con contraste doble o una colonografía por tomografía computarizada cada 5 años y pruebas de ADN fecal42. Cuando durante la detección se detectan adenomas, los intervalos para las pruebas de detección
generalmente se acortan a 3 o 5 años. En los pacientes con parientes de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, éstas a menudo empiezan a los 40 años de edad o 10 años antes de la edad del sujeto afectado más joven de la familia. Las pruebas de detección varían en cuanto a sensibilidad y especificidad. La colonoscopia, que visualiza todo el colon, se considera la mejor referencia, con una sensibilidad y una especificidad del 90 % y el 98%, respectivamente, en combinación con la biopsia43. En los individuos con adenomas, al realizarles colonoscopia hay una disminución del riesgo del 76 % al 90 % de presentar cáncer colorrectal, especialmente para el cáncer de colon izquierdo y de recto44. El 10 % de los adenomas ≤ 6 mm y el 12 % de los adenomas ≤ 12 mm suelen no ser detectados por la colonoscopia. El riesgo de perforación es de 3,8 cada 100 000 intervenciones40,41. Para la sigmoidoscopia flexible con biopsia, la sensibilidad para los adenomas distales grandes o el cáncer es del 88 % al 98 %, y la especificidad supera el 92 %. La prueba de hemorragia digestiva oculta tiene una sensibilidad del 50 % como prueba única, pero del 90 % cuando se utiliza junto con un programa de detección anual, y su especificidad es del 90 %. En un estudio reciente, las pruebas de alta sensibilidad, como la prueba de hemorragia digestiva oculta y la del ADN fecal, tenían una misma sensibilidad del 20 % y especificidades parecidas45. Para obtener mejores resultados, la alta sensibilidad de la prueba de hemorragia digestiva oculta debería incluir la recolección en casa de dos muestras de heces por tarjeta de tres movimientos intestinales consecutivos, o un total de seis muestras durante un período de 2 a 3 días. Tomar una sola muestra es inadecuado debido a que la sensibilidad es de tan sólo el 5 % 46. Cualquier muestra positiva justifica una colonoscopia de seguimiento. Otras intervenciones para reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Hay evidencias que indican que las dietas ricas en grasa y pobres en calcio, folato, fibras, fruta y verdura aumentan el riesgo de cáncer colorrectal; no obstante, los resultados de los estudios sobre dietas son contradictorios y se requieren más investigaciones47-49. Hay mayor evidencia de que el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos y el tratamiento posmenopáusico con estrógenos y progesterona reducen la incidencia de cáncer colorrectal y de adenomas50,51. Sin embargo, tanto el National Cancer Institute como el USPSTF desaconsejan estas intervenciones por el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y de cáncer de mama, cardiopatía coronaria y accidentes troemboembólicos, respectivamente52.
Técnicas de exploración Para una exploración abdominal adecuada se necesita una buena iluminación, y que el paciente esté relajado y bien cubierto para la exposición completa del abdomen desde por encima de la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica. Deben verse las ingles. Los genitales han de permanecer tapados. Los músculos abdominales deben estar relajados para mejorar todos los aspectos de la exploración, pero en particular la palpación. Consejos para la exploración del abdomen Compruebe si el paciente ha vaciado la vejiga. Haga que el paciente se sienta cómodo en decúbito supino, colocando una almohada bajo la cabeza y quizá otra bajo las rodillas. Deslice la mano por la parte baja de la espalda para saber si el paciente está relajado y apoya el cuerpo plano sobre la camilla.
Pida al paciente que coloque los miembros superiores a los lados o cruzados sobre el tórax. Si los coloca por encima de la cabeza, la pared abdominal se tensa y estira, dificultando su palpación. Deslice la bata hasta por debajo de la línea de los pezones y cubra desde la sínfisis púbica. Antes de empezar la palpación, pida al paciente que señale las zonas dolorosas para luego poder explorarlas. Caliéntese las manos y el estetoscopio. Para calentar las manos, frótelas o colóquelas bajo agua caliente. También puede palpar a través de la bata del paciente para absorber el calor del cuerpo de éste antes de exponer su abdomen. Aproxímese al paciente con calma y evite movimientos rápidos e inesperados. Mire la cara del paciente por si manifiesta signos de dolor o de molestia. No debe llevar las uñas largas para explorar a los pacientes. Distraiga al paciente con conversación o con preguntas, si fuera necesario. Si éste tiene miedo o cosquillas, empiece palpando con la mano del paciente bajo la suya. Unos momentos más tarde, deslice su mano por debajo para palpar directamente. La espalda arqueada lleva el abdomen hacia delante y tensa los músculos abdominales. Visualice cada órgano de la región explorada. Colóquese a la derecha del paciente y recorra de manera ordenada el abdomen mediante inspección, auscultación, percusión y palpación. Explore el hígado, el bazo, los riñones y la aorta.
EL ABDOMEN Inspección La inspección se divide en dinámica y estática; esta última puede ser frontal y tangencial. Desde su posición inicial, generalmente de pie a la derecha de la cama, inspeccione el abdomen. Cuando explore su contorno, observe si hay peristaltismo. Conviene sentarse o flexionar el tronco para ver tangencialmente el abdomen.
Inspeccione la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, incluyendo: La piel. Observe: Cicatrices: describa o dibuje su localización en un esquema. Estrías: las estrías plateadas antiguas o las marcas de estiramiento son normales. Las estrías de color rosa púrpura indican síndrome de Cushing. Venas dilatadas: es normal ver algunas pequeñas venas. Las venas dilatadas pueden indicar cirrosis hepática o una obstrucción de la vena cava inferior. Exantemas y equimosis. En caso de hemorragia intraperitoneal o retroperineal puede haber equimosis en la pared abdominal. El ombligo. Observe su contorno y localización, y cualquier inflamación o protrusión que indique una hernia. Véanse las protrusiones de la pared abdominal en la tabla 11-8 (pág. 482). El contorno del abdomen. ¿Es plano, redondeado, protuberante o excavado (muy cóncavo o hundido)? Véanse los abdómenes protuberantes en la tabla 11-9 (pág. 483). ¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales? Reconozca también las regiones inguinal y femoral. Flancos protuberantes en la ascitis; protrusión suprapúbica en la vejiga distendida y el útero gestante; hernias. ¿Es simétrico el abdomen? La asimetría indica organomegalias o masas. ¿Se ven órganos o masas? Explore si el hígado o el bazo están aumentados de tamaño y descienden bajo la caja torácica. Masa hipogástrica en caso de cáncer de ovarios o de útero. Peristaltismo. Observe durante unos minutos si sospecha una obstrucción intestinal. Normalmente, el peristaltismo se ve en las personas muy delgadas. Busque un aumento de las ondas peristálticas en la obstrucción intestinal. Aumento de las pulsaciones en el aneurisma de aorta o en caso de presión diferencial elevada. Pulsaciones. Se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva con el objetivo de buscar hernias y producir dolor abdominal. Las pulsaciones aórticas normales suelen ser visibles en el epigastrio. Auscultación La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen
La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen antes de percutirlo o de palparlo, porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales. Practique la auscultación hasta que se familiarice con las variaciones del peristaltismo normal y pueda detectar cambios que denoten inflamación u obstrucción. La auscultación puede revelar soplos, o ruidos vasculares parecidos a los soplos cardíacos, sobre la aorta y las otras arterias del abdomen. Véanse los ruidos abdominales en la tabla 11-10 (pág. 484). Los soplos indican una enfermedad vascular oclusiva. Coloque suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen. Ausculte los ruidos intestinales en mesogastrio y observe su frecuencia y características. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteo, que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces puede auscultarse u n borborigmo, un borboteo prolongado por hiperperistaltismo, que corresponde a los conocidos «rugidos del estómago». Como los ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen, en general basta con auscultar un solo punto, por ejemplo en el cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales pueden estar alterados en la diarrea, la obstrucción intestinal, el íleo paralítico y la peritonitis. Soplos y roce de fricción abdominales. Si el paciente sufre hipertensión, ausculte el epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos. Luego, con el paciente sentado, ausculte también los ángulos costovertebrales. Los soplos epigástricos limitados a la sístole son normales. Un soplo en cualquiera de estas regiones con componentes sistólico y diastólico indica fuertemente una estenosis de la arteria renal como causa de la hipertensión. Entre el 4 % y el 20 % de los sujetos sanos tienen soplos abdominales53.
Busque soplos en la aorta, las arterias ilíacas y femorales, en los lugares que se ilustran más adelante. Los soplos con componentes sistólico y diastólico indican un flujo turbulento de la sangre por una arteriopatía ateroesclerosa. Ausculte si hay roces o frotes de fricción en el hígado y en el bazo. Los roces o frotes de fricción se observan en los hepatomas, la infección gonocócica perihepática, el infarto esplénico y el carcinoma de páncreas. Percusión La percusión le ayuda a evaluar la cantidad y la distribución del gas en el abdomen, a identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido, y a calcular el tamaño del hígado y del bazo. Percuta ligeramente el abdomen en los cuatro cuadrantes para explorar la distribución del timpanismo y de la matidez. El timpanismo suele predominar por la presencia de gas en el tubo digestivo, pero también son características las zonas dispersas de matidez por el líquido y las heces. Un abdomen protuberante con timpanismo generalizado indica una obstrucción intestinal. Véase la tabla 11-9 (pág. 483). Observe cualquier área extensa de matidez que sugiera una masa o una organomegalia. Esta observación puede guiarle en la palpación. Las áreas de matidez pueden deberse a un útero gestante, un tumor ovárico, una vejiga distendida, una hepatomegalia o una esplenomegalia. A cada lado de un abdomen protuberante, observe dónde el timpanismo abdominal cambia a la matidez de las estructuras sólidas posteriores. La matidez en ambos flancos obliga a un estudio adicional en busca de ascitis (págs. 466-467). Percuta brevemente la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes costales. A la derecha, generalmente hallará la matidez hepática; a la izquierda, el timpanismo se extiende por la burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del colon. En el raro caso de situs inversus se invierten los órganos: burbuja de aire a la derecha y matidez hepática a la izquierda. Palpación Palpación ligera. Una palpación suave ayuda sobre todo a detectar la sensibilidad abdominal, la resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales. Además, sirve para tranquilizar y relajar al paciente. Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal, y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, palpe el abdomen con un movimiento ligero y suave hacia dentro. Para desplazar la mano por los distintos cuadrantes, sepárela sólo un poco de la piel. Muévase con suavidad y palpe todos los cuadrantes. Identifique cualquier órgano o masa superficial, y cualquier zona de dolor o mayor resistencia a la palpación. Si aprecia resistencia, trate de distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular
involuntario. Para ello: La rigidez involuntaria (espasmo muscular) suele persistir a pesar de estas maniobras e indica una inflamación peritoneal. Pruebe todos los métodos que conozca para ayudar al paciente a relajarse (v. pág. 452).
Perciba la relajación de la musculatura abdominal que suele acompañar a la espiración. Pida al paciente que respire por la boca con la mandíbula descendida. La defensa voluntaria suele disminuir con estas maniobras. Palpación profunda. Suele ser necesaria para delimitar las masas abdominales. De nuevo, utilice las caras palmares de los dedos para hacer presión en los cuatro cuadrantes. Identifique cualquier masa; observe su localización, tamaño, forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible movilidad con la respiración o al presionar con la mano que explora. Correlacione los hallazgos de la palpación con lo observado en la percusión. Las masas abdominales pueden clasificarse de varias maneras: fisiológicas (útero gestante), inflamatorias (diverticulitis del colon), vasculares (aneurisma aórtico abdominal), neoplásicas (cáncer de colon) u obstructivas (vejiga distendida o asa intestinal dilatada).
PALPACIÓN BIMANUAL PROFUNDA
Evaluación de una posible peritonitis. La inflamación del peritoneo parietal, o peritonitis, indica un abdomen agudo54. Los signos de peritonitis incluyen una prueba de la tos positiva, defensa abdominal, rigidez, signo de Blumberg y dolor a la percusión53. Antes incluso de iniciar la palpación, se pide al paciente que tosa y se identifica en qué lugar la tos provoca dolor. A continuación se palpa suavemente, empezando con un dedo y después con toda la mano, para localizar la zona dolorosa. Cuando realice la palpación, compruebe si hay defensa abdominal, rigidez y signo de Blumberg. La defensa abdominal es una contracción voluntaria de la pared abdominal, que a menudo se acompaña de una mueca, y que puede disminuir cuando el paciente está distraido. La rigidez es una contracción refleja involuntaria de la pared abdominal que persiste en varias exploraciones. Valorar si hay signo de Blumberg. Pregunte al paciente: «¿qué duele más, cuando presiono o cuando dejo de hacerlo?». Presione con los dedos de manera firme y lenta, y luego retire la mano rápido. La maniobra es positiva si la retirada de la mano causa dolor. Percuta suavemente para comprobar si hay dolor a la percusión. Cuando son positivos, estos signos aproximadamente duplican la probabilidad de una peritonitis; la rigidez hace que la peritonitis sea casi cuatro veces más probable53. Las causas incluyen apendicitis, colecistitis y perforación de la pared intestinal. Véase el dolor a la palpación en la tabla 11-11 (págs. 485-486).
EL HÍGADO Debido a que la caja torácica protege casi todo el hígado, su exploración directa es difícil. El tamaño y la forma del hígado pueden estimarse por percusión y palpación. La presión ejercida con la mano le permitirá evaluar la superficie, la consistencia y la sensibilidad. Percusión Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. Primero
localice meticulosamente la línea media clavicular para evitar medidas imprecisas. Percuta de forma suave a moderada, ya que a veces con una percusión más fuerte puede subestimarse el tamaño del hígado53. Comience a un nivel por debajo del ombligo en el cuadrante inferior derecho (en una zona de timpanismo, no de matidez) y vaya percutiendo hacia arriba, en dirección al hígado. Identifique el borde inferior de matidez en la línea media clavicular. El cálculo del tamaño del hígado por percusión es relativamente preciso, con una correlación de un 60 % a un 70 % con el tamaño real. A continuación identifique el borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular. A partir de la línea del pezón, percuta ligeramente desde la resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. En las mujeres, desplace con suavidad la mama, si fuera necesario, para cerciorarse de que comienza sobre una zona de resonancia. El recorrido de la percusión se ilustra seguidamente. La extensión de la matidez hepática está aumentada en la hepatomegalia.
EXTENSIÓN DE LA PERCUSIÓN DEL HÍGADO
La extensión de la matidez hepática disminuye cuando el hígado se reduce de tamaño o cuando hay aire libre bajo el diafragma, como en las perforaciones de vísceras huecas. Las observaciones seriadas pueden revelar una matidez decreciente cuando remite la hepatitis o la insuficiencia cardíaca, o menos habitualmente si progresa una hepatitis fulminante. La matidez hepática puede desplazarse hacia abajo por el descenso del diafragma en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, la extensión de la matidez sigue siendo normal. Mida ahora la distancia en centímetros entre los dos puntos y obtendrá la dimensión vertical de la matidez hepática. Las dimensiones hepáticas normales, que se ilustran a continuación, suelen ser mayores en los hombres y en las personas altas. Si el hígado parece aumentado de tamaño, delimite su borde inferior percutiendo otras zonas.
DIMENSIONES HEPÁTICAS NORMALES
La matidez de un derrame pleural derecho o de un pulmón con consolidación, si está adyacente a la matidez hepática, puede aumentar de manera falsa la estimación del tamaño hepático. El gas en el colon puede producir timpanismo en el cuadrante superior derecho, enmascarar la matidez hepática y reducir falsamente el tamaño hepático estimado. La medición de las dimensiones hepáticas por percusión es más precisa cuando el hígado está aumentado de tamaño y se palpa su borde55. Sólo la mitad de los hígados cuyo borde desciende bajo el reborde costal derecho se palpan, pero cuando el borde es palpable, la probabilidad de hepatomegalia prácticamente se duplica53. Palpación Coloque la mano izquierda debajo del paciente, paralela y sosteniendo las costillas 11. a y 12.a y los tejidos blandos adyacentes. Recuerde al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano, si fuera necesario. Empujando con la mano izquierda se palpa más fácilmente el hígado del paciente con la otra mano.
Coloque la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, lateral al músculo recto, con las yemas de los dedos algo por debajo del borde inferior del área de matidez hepática. A algunos médicos les gusta apuntar con los dedos hacia la cabeza del paciente y otros prefieren una posición más oblicua, como se muestra en la ilustración de la página siguiente. En cualquier caso, hay que presionar con suavidad y hacia arriba. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar el borde hepático que se desplaza hacia las yemas de los dedos. Si lo nota, suavice la presión de la mano que palpa para que el hígado pueda deslizarse bajo las yemas de los dedos y pueda tocar su cara anterior. Observe si hay dolor a la palpación. Cuando es palpable, el borde normal del hígado es blando, agudo y regular, y su superficie es lisa. El hígado normal puede doler ligeramente a la palpación. La consistencia firme o dura del hígado, el borde romo o redondeado, y la irregularidad de su contorno, indican una anomalía hepática. Durante la inspiración, el hígado se palpa unos 3 cm por debajo del reborde costal derecho en la línea media clavicular. Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. Conviene enseñar a estos pacientes a «respirar con el abdomen», para que puedan llevar el hígado, y también el bazo y los riñones, hasta una posición palpable durante la inspiración. La vesícula biliar obstruida y distendida puede crear una masa ovalada bajo el borde del hígado y unirse a él. La zona de la unión presenta matidez en la percusión.
Para palpar el hígado tendrá que modificar la presión según el grosor y la resistencia de la pared abdominal. Si no puede palparlo, ponga la mano que palpa más cerca del reborde costal e inténtelo de nuevo. A veces no se palpa el borde del hígado porque se empieza la palpación en una zona demasiado alta del abdomen. Intente seguir el borde del hígado en sentido lateral y medial. Sin embargo, la palpación a través de los músculos rectos es muy difícil. Describa o dibuje el borde hepático y mida su distancia del reborde
costal derecho en la línea media clavicular. Véase el aumento aparente y real del tamaño del hígado en la tabla 11-12 (pág. 487). La «técnica del gancho» ayuda sobre todo en pacientes obesos. Póngase de pie, a la derecha del tórax del paciente. Coloque ambas manos, una junto a la otra, en el abdomen derecho por debajo del borde de matidez hepática. Presione con las yemas de los dedos en dirección al reborde costal. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. El borde hepático, como aquí se ilustra, se palpa con los dedos de las dos manos.
Percusión y dolor a la palpación de un hígado no palpable. Coloque la mano izquierda plana sobre la
parte inferior de la caja torácica derecha y golpee suavemente con el borde cubital del puño derecho. Pida al paciente que compare esa sensación con la producida por un golpe similar en el lado izquierdo. El dolor a la palpación del hígado indica inflamación, como en la hepatitis, o congestión, como en la insuficiencia cardíaca.
EL BAZO Cuando el bazo aumenta de tamaño se expande hacia delante, hacia abajo y medialmente, reemplazando a menudo el timpanismo del estómago y del colon por su matidez de órgano sólido. Entonces es palpable bajo el reborde costal. La percusión indica un aumento del tamaño del bazo, pero no lo confirma. La palpación puede confirmar el agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde costal. Percusión Hay dos técnicas que le ayudarán a detectar la esplenomegalia o aumento de tamaño del bazo: Percutir la pared inferior izquierda del tórax aproximadamente desde el borde de la matidez cardíaca en la 6.a costilla hasta la línea axilar anterior y hacia abajo hasta el borde costal, la zona denominada espacio de Traube. Conforme vaya percutiendo por el recorrido propuesto con flechas en las imágenes siguientes, observe la extensión lateral del timpanismo. La precisión de la percusión para detectar la esplenomegalia es moderada (sensibilidad del 60-80 %; especificidad del 72-94 %)56. Si se observa matidez con la percusión, la palpación detecta correctamente la presencia o ausencia de esplenomegalia en más del 80 % de las ocasiones56.
Si el timpanismo es muy marcado, sobre todo en la parte lateral, no es probable que haya esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele estar enmascarada por la matidez de los otros tejidos posteriores. Comprobar el signo de percusión esplénica. Percuta el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior izquierda, como se ilustra a continuación. Esta área suele mostrar timpanismo. Luego pida al paciente que realice una inspiración profunda, y percuta de nuevo. Si el tamaño del bazo es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpánica en la percusión. La presencia de líquidos o sólidos en el estómago o el colon también puede producir matidez en el espacio de Traube. El cambio en la nota de percusión de timpanismo a matidez después de la inspiración indica esplenomegalia. Esto es un signo positivo de percusión esplénica.
SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA NEGATIVO
SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA POSITIVO
Si una o ambas pruebas son positivas, preste más atención a la palpación del bazo. El signo de percusión esplénica también puede ser positivo cuando el tamaño del bazo es normal. Palpación Con la mano izquierda, agarre y rodee al paciente para apoyar e impulsar hacia delante la caja torácica izquierda y los tejidos blandos adyacentes. Con la mano derecha colocada bajo el reborde costal, presione en dirección al bazo. Comience la palpación en un lugar lo bastante bajo como para situarse por debajo de un posible bazo aumentado de tamaño. Si su mano está cerca del reborde costal, no tendrá la movilidad suficiente para llegar bajo la caja torácica. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar la punta o el borde del bazo cuando éste descienda hacia sus dedos. Observe si hay dolor, evalúe el contorno esplénico y mida la distancia entre el punto más bajo del bazo y el reborde costal izquierdo. La punta del bazo puede palparse en un 5 % de los adultos sanos. Las causas incluyen un diafragma plano y descendido, como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma. Si el explorador empieza a palpar el borde inferior del bazo en un lugar excesivamente alto del abdomen, puede pasar por alto una esplenomegalia. La esplenomegalia es ocho veces más probable si se palpa el bazo53. Las causas incluyen hipertensión portal, cánceres hematológicos, infección por VIH e infarto o hematoma esplénicos. La punta del bazo, como aquí se muestra, se palpa justo por debajo del reborde costal izquierdo.
Repita la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y con una ligera flexión de las caderas y las rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y a la derecha hasta una localización palpable.
PALPACIÓN DEL BAZO CON EL PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO
El bazo aumentado de tamaño se palpa unos 2 cm por debajo del reborde costal izquierdo durante la inspiración profunda.
LOS RIÑONES Palpación Aunque los riñones tienen una posición retroperitoneal y habitualmente no son palpables, aprender las
técnicas para su exploración sirve de ayuda para distinguir entre unos riñones aumentados de tamaño y otros órganos también aumentados de tamaño y masas abdominales. Una masa en el flanco izquierdo puede ser una esplenomegalia importante o un riñón izquierdo aumentado de tamaño. Sospeche esplenomegalia si nota una escotadura en el borde medial, si el borde se extiende más allá de la línea media, si la percusión muestra matidez y si los dedos pueden profundizar hasta los bordes medial y lateral, pero no entre la masa y el reborde costal. Confirme sus hallazgos con una evaluación adicional. Palpación del riñón izquierdo. Desplácese a la izquierda del paciente. Coloque su mano derecha detrás del paciente, justo por debajo y en paralelo a la 12.a costilla, con las yemas de los dedos rozando el ángulo costovertebral. Levante y trate de desplazar el riñón en sentido anterior. Coloque suavemente la mano izquierda en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralela al músculo recto. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. En el momento de máxima inspiración, presione con la mano izquierda con firmeza y en profundidad en el cuadrante superior izquierdo, justo por debajo del reborde costal. Trate de «agarrar» el riñón entre las dos manos. Pida al paciente que espire y luego deje de respirar un momento. Suelte lentamente la presión de la mano izquierda, palpando al mismo tiempo el desplazamiento de retorno del riñón a la posición espiratoria. Si se palpa el riñón, describa su tamaño, contorno y posible dolor a la palpación. Alternativamente, trate de palpar el riñón izquierdo con un método parecido al indicado para el bazo. De pie y en el lado derecho del paciente, con la mano izquierda, rodee el abdomen del paciente para levantar la fosa lumbar izquierda, y con la mano derecha palpe en profundidad el cuadrante superior izquierdo. Pida al paciente que inspire a fondo y palpe si hay alguna masa. El riñón izquierdo normal se palpa muy pocas veces. Los atributos que indican un aumento de tamaño del riñón y no del bazo incluyen la preservación del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad de introducir los dedos entre la masa y el reborde costal, pero no en la profundidad de los bordes medial e inferior. Palpación del riñón derecho. Para palpar el riñón derecho, vuelva a colocarse a la derecha del paciente. Utilice la mano izquierda para levantarlo desde detrás, y la derecha para palpar en profundidad en el cuadrante superior derecho. Continúe como antes. El riñón derecho normal puede palparse sobre todo en los pacientes delgados y con los músculos abdominales relajados. Puede resultar ligeramente doloroso a la palpación. El paciente suele notar la captura y la liberación. A veces, el riñón derecho ocupa una posición más anterior y debe diferenciarse del hígado. El borde del hígado, si se palpa, suele ser más agudo y se extiende más en sentido medial y lateral. No puede agarrarse. El polo inferior del riñón es redondeado. Las causas del aumento de tamaño de los riñones incluyen la hidronefrosis, los quistes y los tumores. El aumento de tamaño bilateral indica una poliquistosis renal.
Dolor a la percusión de los riñones. Si advierte dolor durante la exploración del abdomen, compruebe cada ángulo costovertebral. La presión con las yemas de los dedos puede bastar para desencadenar dolor; de lo contrario, deberá utilizar la puñopercusión. Coloque la región palmar de los metacarpianos en el ángulo costovertebral y golpee con el borde cubital del puño. Aplique la fuerza suficiente para producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro. Para evitar que el paciente tenga que recolocarse, integre esta evaluación en la exploración posterior de los pulmones o la espalda.
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL ÁNGULO COSTOVERTEBRAL
El dolor con la presión o la puñopercusión indica pielonefritis, pero también puede ser de causa musculoesquelética.
LA VEJIGA La vejiga normalmente no puede explorarse, salvo que se distienda por encima de la sínfisis púbica. Durante la palpación, la bóveda de la vejiga distendida se palpa lisa y redonda. Verifique si hay dolor a la palpación. Utilice la percusión para comprobar la matidez y para determinar cuánto se eleva la vejiga sobre la sínfisis púbica. El volumen vesical debe ser de 400 ml a 600 ml antes de que se observe matidez53. La distensión vesical por obstrucción de la salida puede deberse a una estenosis uretral o a una hiperplasia de próstata; también a medicamentos y trastornos neurológicos, como el ictus y la esclerosis múltiple. El dolor suprapúbico a la palpación es habitual en la infección vesical.
LA AORTA Presione con firmeza y en profundidad el epigastrio, ligeramente a la izquierda de la línea media, e identifique las pulsaciones aórticas. En las personas mayores de 50 años evalúe la anchura de la aorta presionando en profundidad en el epigastrio con una mano a cada lado de la aorta, como se ilustra a
continuación. En este grupo de edad, la aorta normal tiene una anchura no mayor de 3 cm (media de 2,5 cm). Esta medición no incluye el grosor de la pared abdominal. La facilidad para palpar las pulsaciones aórticas varía mucho con el grosor de la pared abdominal y con el diámetro anteroposterior del abdomen. Los factores de riesgo para un aneurisma de la aorta abdominal son la edad de 65 años o más, los antecedentes de tabaquismo, el sexo masculino y los familiares de primer grado con antecedentes de aneurisma de la aorta abdominal57,58.
Una masa periumbilical o epigástrica con pulsaciones expansibles, de una anchura de 3 cm o más, indica un aneurisma de la aorta abdominal. La sensibilidad a la palpación aumenta conforme el aneurisma se agranda: 29 % para una anchura de 3,0-3,9 cm, 50 % para 4,0-4,9 cm, y 76 % para ≥ 5,0 cm59,60. La prueba de detección mediante palpación seguida de ecografía reduce la mortalidad, sobre todo en los hombres fumadores de 65 años de edad o más. El dolor puede indicar una rotura. La probabilidad de rotura es 15 veces mayor si el aneurisma de la aorta abdominal mide > 4 cm60.
TÉCNICAS ESPECIALES Técnicas para evaluar
Ascitis Apendicitis Colecistitis aguda Hernia ventral Masa en la pared abdominal Detección de una posible ascitis. Un abdomen protuberante con flancos prominentes es indicativo de una posible ascitis. Como el líquido ascítico desciende de forma característica con la gravedad, mientras que las asas intestinales llenas de gas suben, en la percusión se obtiene una nota de matidez en las zonas abdominales en declive. Busque este patrón percutiendo hacia fuera en varias direcciones a partir del área de timpanismo central. Elabore un mapa del límite entre el timpanismo y la matidez. Se produce ascitis cuando aumenta la presión hidrostática en la cirrosis, en la insuficiencia cardíaca, en la pericarditis constrictiva y en la obstrucción de la vena cava inferior o de la vena hepática. Puede indicar un descenso de la presión osmótica en el síndrome nefrótico y en la malnutrición, o un cáncer de ovario.
Hay otras dos técnicas que ayudan a confirmar la ascitis, aunque pueden faltar ambos signos. Prueba de la matidez cambiante. Tras percutir el límite del timpanismo y la matidez con el paciente en posición supina, pídale que se vuelva hacia un lado. Percuta y marque de nuevo los límites. En una persona sin ascitis, el límite entre el timpanismo y la matidez suele mantenerse relativamente constante. En la ascitis, la matidez cambia hacia una zona más declive, mientras que el timpanismo se desvía hacia arriba.
PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO
Prueba de la oleada ascítica. Pida al paciente o a un ayudante que presione firmemente con los bordes de ambas manos en la línea media del abdomen. Esta presión ayuda a detener la transmisión de la oleada a través de la grasa. Mientras percute con las yemas de los dedos y de manera firme uno de los flancos, palpe en el flanco opuesto el impulso transmitido a través del líquido. Por desgracia, este signo suele ser negativo hasta que la ascitis es evidente, y a veces es positivo en personas sin ascitis. Un impulso fácilmente palpable indica ascitis. Un signo de la oleada positivo, una matidez que se desplaza y el edema periférico hacen muy probable el diagnóstico de ascitis, con una relación de 3 a 661.
Identificación de un órgano o una masa en un abdomen ascítico. Trate de que el órgano o la masa peloteen, como se ilustra aquí con el ejemplo de un hígado aumentado de tamaño. Enderece y tense
juntos los dedos de una mano, colóquela sobre la superficie abdominal y dé un golpe rápido y directo hacia la estructura prevista. Este movimiento rápido suele desplazar el líquido, por lo que las yemas de los dedos pueden tocar brevemente la superficie de la estructura a través de la pared abdominal (signo del témpano de hielo).
Evaluación de una posible apendicitis. La apendicitis es una causa habitual de dolor abdominal agudo. Evalúe meticulosamente la existencia de signos peritoneales de abdomen agudo y otros signos de dolor a la palpación en el punto de McBurney, el signo de Rovsing, el signo del psoas y el signo del obturador que más adelante se describe. Pida al paciente que señale el lugar donde empezó el dolor y dónde le duele ahora. Pídale que tosa para determinar dónde se produce el dolor. La apendicitis es el doble de probable en presencia de defensa, signo de Rosving y signo del psoas; es tres veces más probable si hay rigidez y dolor en el punto de McBurney53. El dolor de la apendicitis comienza clásicamente cerca del ombligo y luego se desplaza hasta la fosa ilíaca derecha, donde aumenta con la tos. Las personas de edad avanzada notifican este patrón con menos frecuencia que las jóvenes16. Busque con cuidado cualquier zona de dolor a la palpación local. El punto de McBurney se encuentra clásicamente a unos 5 cm de la apófisis espinosa anterior del ilion sobre una línea que va de esta apófisis hasta el ombligo. Un dolorimiento localizado en cualquier zona del cuadrante inferior derecho, incluso en el flanco derecho, puede indicar apendicitis. Explore la zona dolorosa, en busca de defensa, rigidez y signo de Blumberg. La defensa voluntaria puede ser sustituida por rigidez muscular involuntaria y signos de inflamación peritoneal. También puede observarse dolor en el cuadrante inferior derecho en el reflejo de retirada rápida o signo de Blumberg diferido. Compruebe el signo de Rovsing y el signo de Blumberg referido. Presione en profundidad y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, y luego retire rápido los dedos. El dolor en el cuadrante inferior derecho mientras se presiona el lado izquierdo es un signo de Rovsing positivo. Busque el signo del psoas. Coloque la mano justo encima de la rodilla derecha del paciente y
pídale que levante el muslo contra su mano. Otra posibilidad es pedir al paciente que se gire sobre el lado izquierdo y luego extienda el miembro inferior derecho por la cadera. La flexión del miembro en la cadera hace que se contraiga el músculo psoas; la extensión lo estira. El aumento del dolor abdominal con cualquier maniobra constituye un signo del psoas positivo, debido a irritación del músculo psoas por la inflamación del apéndice. Busque el signo del obturador. Flexione el muslo derecho del paciente por la cadera, con la rodilla flexionada y proceda a una rotación interna del miembro por la cadera. Con esta maniobra se estira el músculo obturador interno. La rotación interna de la cadera se describe en la página 649. El dolor en el hipogastrio derecho constituye un signo del obturador positivo, debido a irritación del músculo obturador por la inflamación del apéndice. Realice un tacto rectal, y si se trata de una mujer, una exploración ginecológica . Estas maniobras quizá no ayuden a distinguir entre un apéndice normal y uno inflamado, pero son útiles para reconocer un apéndice inflamado localizado de manera atípica dentro de la cavidad pélvica, así como otras causas de dolor abdominal. El dolor rectal en el lado derecho a la palpación también puede deberse a inflamación de los anexos o de la vesícula seminal. Evaluación de una posible colecistitis aguda. Si el dolor en el cuadrante superior derecho y el dolor a la palpación parecen indicar una colecistitis aguda, busque el signo de Murphy. Haga un gancho con el pulgar izquierdo o los dedos de la mano derecha bajo el reborde costal izquierdo en el punto de intersección del borde lateral del músculo recto y el reborde costal. Otra posibilidad, si el hígado está aumentado de tamaño, es hacer un gancho con el pulgar o los dedos bajo el borde hepático en un punto comparable. Pida al paciente que realice una inspiración. Vigile la respiración del paciente y observe el grado de molestia. El incremento brusco del dolor al cesar repentinamente el esfuerzo inspiratorio constituye un signo de Murphy positivo para la colecistitis aguda. El dolor hepático también puede aumentar con esta maniobra, pero suele ser menos localizado. Evaluación de las hernias ventrales. Las hernias ventrales son las que se observan en la pared abdominal y que no aparecen en las ingles. Si sospecha una hernia umbilical o incisional, pero no la ve, pida al paciente que levante la cabeza y los hombros de la camilla. Con esta maniobra suele observarse la protrusión de la hernia. Las hernias inguinales y crurales se comentan en el capítulo 13. Pueden ocasionar problemas abdominales importantes y no deben pasarse por alto. La causa de una obstrucción intestinal o de una peritonitis puede no descubrirse si se pasa por alto una hernia crural estrangulada (págs. 529-530). Masa en la pared abdominal Cómo distinguir una masa abdominal de una masa en la pared abdominal. Algunas masas se encuentran en la pared abdominal más que dentro de la cavidad abdominal. Pida al paciente que levante la cabeza y los hombros o que haga presión con el abdomen para tensar su musculatura. Palpe de nuevo la masa.
Una masa en la pared abdominal sigue palpándose; una masa intraabdominal queda oculta por la contracción muscular.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el abdomen «Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Blando y no doloroso. Sin masas palpables ni hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea media clavicular derecha, con borde liso y palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor en el ángulo costovertebral.» O «Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación, defensa y rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a 7 cm en la línea media clavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin masas palpables. Sin dolor en el ángulo costovertebral.» Indica una peritonitis por posible apendicitis (v. págs. 467-468 y 472-473). Bibliografía Citas
1. Hsaio CJ, Cherry DK, Beatty PC et al. National Ambulatory Medical Care Survey: 2007 Summary— Table 9. National Health Statistics Reports, No 27. November 3, 2010. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr027.pdf. Accessed February 5, 2011. 2. Niska R, Bhulya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency Department Summary – Table 10. National Health Statistics Reports, No 26. August 6 2010. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr026.pdf. Accessed February 5, 2011. 3. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P et al. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129: 1756–1780. 4. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2007;130: 1377–1390. 5. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006;296:1764–1774. 6. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354: 2142–2150. 7. Guptak WB. In the clinic: acute pancreatitis. Ann Intern Med 2010;153:ITC5-1–ITC5-16. 8. Trowbridge RL, Rutkowshi NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289: 80–86. 9. DeVault KR and Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200. 10. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI et al. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux
disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Gastroenterol Hepatol 2003;1:333–344. 11. Talley NJ and Vakil N. Practice guidelines. Guidelines for management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324–2337. 12. Shaheen N and Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer. Scientific review. JAMA 2002;287:1972–1981. 13. Wilson JE. In the clinic: gastroesophageal reflux disease. Ann Intern Med 2008;149:ITC2-1–ITC216. 14. Wang KK, Sampliner RE. Practice guidelines: updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 788–797. 15. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB et al. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566–1576. 16. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;348:236–242. 17. Mayer EA. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692–1696. 18. Wilson JE. In the clinic: irritable bowel syndrome. Ann Intern Med 2007;147:ITC7-1–ITC7-16. 19. Theilman NM and Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38–46. 20. DuPont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009; 361:1560–1569. 21. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5): 1480–1491. 22. Drejkonja DM, Johnson JR. Urinary tract infections. Prim Care 2008;35:345–367. 23. Rogers RG. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008;358:1029–1036. 24. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE et al. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008;299:1446–1556. 25. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:830–842 26. Saitz R. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005;352: 596–607. 27. Anton RF. Naltrexone for the management of alcohol dependence. N Engl J Med 2008;359:715–772. 28. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary care to Reduce Alcohol Misuse, in Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/pocketgd1011.pdf, pp. 131–134. Accessed February 11, 2011. 29. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping Patients who Drink Too Much. A Clinician's Guide. Updated January 2007. Available at http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/practitioner/cliniciansguide2005/clinicians_guide.htm. Accessed February 11, 2011. 30. Centers for Disease Control and Prevention. Alcohol and public health. Fact sheets. Available at http://www.cdc.gov/alcohol/factsheets/alcoholuse.htm. Accessed February 13, 2011. 31. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A fact sheet. June 2010. Available at http://www.cdc.gov/hepatitis/A/PDFs/HepAGeneralFactSheet.pdf. Accessed February 11, 2010. 32. Dienstag JL. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 2008;359:1486–1500.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B information for health professionals. Available at http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/index.htm. Accessed February 11, 2011. 34. Mast E, Weinbaum cm, Fiore AE et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part II: Immunization of adults. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infections. mmWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55(RR16):1–35. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm? s_cid=rr5516a1_e#box4. Accessed February 11, 2011. 35. Chou R, Clark E, Helfand M. Screening for hepatitis C virus infection. Systematic Evidence Reviews No. 24, Agency for Healthcare Research and Quality. March 2004. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43248. Accessed February 11, 2011. 36. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines. Hepatology 2009;49: 1335–1375. 37. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C FACs for health professionals. Updated December 2010. Available at http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/HCVfaq.htm. Accessed February 11, 2011. 38. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2010. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc026238.pdf. Accessed February 11, 2011. 39. National Cancer Institute. Colorectal cancer screening. Health professional version. Updated January 28, 2011. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/colorectal/HealthProfessional/AllPages. Accessed February 12, 2011. 40. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;148: 627–637. 41. Whitlock EP, Lin JS, Liles E et al. Screening for colorectal cancer: A targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:638–658. 42. Levin B, Leiberman DA, McFarland B et al. American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008; 58:130–160. 43. Weinberg DS. In the clinic. Colorectal cancer screening. Ann Intern Med 2008;148:ITC2-1–ITC2-16. 44. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler cm et al. Protection from colorectal cancer after colonoscopy. A populationbased, casecontrol study. Ann Intern Med 2011;154: 22–30. 45. Alquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL et al. Stool DNA and occult blood testing for screen detection of colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2008;149:441–450. 46. Collins JF, Lieberman DA, Durbin TE et al. Veterans Affairs Cooperative Study #380 Group. Accuracy of screening for rectal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice. Ann Intern Med 2005;142:81–85. 47. Schatzkin A, Lanza E, Corle D et al. Lack of effect of a lowfat, highfiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000;342:1149–1155. 48. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ et al. Lack of effect of a highfiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000;342:1156–62.
49. Park Y, Leitzmann MF, Subar AF et al. Dairy food, calcium, and risk of cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Arch Intern Med 2009;169:391–401. 50. Cole BF, Logan RF, Halabi S et al. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: metaanalysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst 2009;101: 256–266. 51. National Cancer Institute. Colorectal cancer prevention. Health professional version. Updated August 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/ 52. U.S. Preventive Services Task Force. Routine aspirin or nonsteroidal antiinflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2007; 146:361–364. 53. McGee S. Abdomen, Part 9. Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, 2007. pp. 346–594. 54. Cope Z. The early diagnosis of the acute abdomen. London: Oxford University Press, 1972. 55. Naylor CD. Physical examination of the liver. JAMA 1994;271:1859–1857. 56. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993;270:2218– 2221. 57. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;142:198–202. 58. Birkmeyer JD, Upchurch GR. Evidencebased screening and management of abdominal aortic aneurysm (editorial). Ann Intern Med 2007;146: 749–750. 59. Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999;281(1):77– 82. 60. Lederle F. In the clinic. Abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2009;150:ITC5-1–ITC5-16. 61. Williams JW, Simel DL. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267: 2645–2648. 62. Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic patterns, patient characteristics, and clinical outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology. Am J Gastroenterol 2010;105:2245–2252. Referencias bibliográficas adicionales Exploración del abdomen Barkun AN, Camus M, Green L et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med 1991;91:512–518. Barkun AN, Camus M, Meagher T et al. Splenic enlargement and Traube's space: how useful is percussion? Am J Med 1989;87:562–566. Fink HA, Lederle FA, Roth CS et al. The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med 2000;160:833–836. Gu Y, Lim HJ, Moser MA. How useful are bowel sounds in assessing the abdomen? Dig Surg 2010;27:422–426. Kim LG, Scott AP, Ashton HA et al. A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007;52146:699–706. McGee SR. Percussion and physical diagnosis: separating myth from science. Dis Mon 1995;41:641–688. Meidl EJ, Ende J. Evaluation of liver size by physical examination. J Gen Intern Med 1993;8:635–637. Naylor CD. The rational clinical examination. Physical examination of the liver. JAMA 1994;271:1859–1865. Tamayo SG, Rickman LS, Mathews WC et al. Examiner dependence on physical diagnostic tests for the detection of splenomegaly: a prospective study with multiple observers. J Gen Intern Med 1993;8:69–75. Turnbull JM. The rational clinical examination. Is listening for abdominal bruits useful in the evaluation of hypertension? JAMA 1995;274:1299–1301. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M et al. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 1997; 7:27–32. Yang JC, Rickman LS, Bosser SK. The clinical diagnosis of splenomegaly. West J Med 1991;155:47–52. Zoli M, Magalotti D, Grimaldi M et al. Physical examination of the liver: is it still worth it? Am J Gastroenterol 1995; 90: 1428–1432.
Trastornos gastrointestinales y genitourinarios American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1761–1778. Bak E, Raman G, Chung M et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;145:901–912. Bhat S, Coleman HG, Yousef F et al. Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: results from a large populationbased study. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1049–1057. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler cm et al. Longterm risk of colorectal cancer after negative colonoscopy. J Clin Oncol 2011;29:3761–367. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330–2338. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. Ferreira MP, Weems MK. Alcohol consumption by aging adults in the United States: health benefits and detriments. J Am Diet Assoc 2008;108:1668–1676. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician 2011;83:159–165. Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357:2057–2066. Masson P, Matheson S, Webster AC et al. Metaanalyses in prevention and treatment of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 2009;23:355–385. O'Keeffe SA, McNally S, Keogan MT. Investigating painless haematuria. BMJ 2008;337:a260. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2010). Alcohol Use, pp. 29–39; see definitions of current, binge, and heavy drinking. In Results from the 2009 National Survey on Drug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings (Office of Applied Studies, NSDUH Series H-38A, HHS Publication No. SMA 10-4586 Findings). Rockville, MD. Available at http://oas.samhsa.gov/NSDUH/2k9NSDUH/2k9ResultsP.pdf. Accessed October 22, 2011.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El sistema vascular periférico
12
Una meticulosa exploración del sistema vascular periférico es imprescindible para detectar la arteriopatía periférica, que sufren unos 8 millones de estadounidenses, aproximadamente el 12 % de la población, pero que es «silente» en casi la mitad de los casos1,2. La prevalencia aumenta con la edad, desde el 7 % en los adultos de 60 a 69 años hasta el 23 % en los de 80 años de edad y más3. La detección de la arteriopatía periférica tiene doble importancia porque constituye tanto un marcador de morbilidad y mortalidad cardiovasculares como un precursor del deterioro funcional. El riesgo de muerte por infarto de miocardio e ictus se triplica en los adultos con arteriopatía periférica. Dos importantes informes de un grupo de trabajo interdisciplinario del American College of Cardiology y la American Heart Association, de 2005 y 2010, a los que se hace referencia en todo el capítulo, se centran en la mejora de la detección sistemática y de la prevención1,4. Los trastornos tromboembólicos del sistema vascular periférico también son frecuentes, y se calcula que afectan al 1 % de los adultos mayores de 60 años5. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes se presentan con tromboembolia pulmonar y dos terceras partes con trombosis venosa profunda, a menudo en el hospital6. Informes recientes muestran que la trombosis venosa superficial también puede acompañarse de trombosis venosa profunda y de un mayor riesgo de tromboembolia pulmonar7.
Anatomía y fisiología LAS ARTERIAS Las arterias tienen tres capas concéntricas de tejido: la íntima, la media y la adventicia. La membrana elástica interna delimita la íntima y la media; la membrana elástica externa separa la media de la adventicia. La lesión de las células endoteliales vasculares provoca la formación de trombos, ateromas y lesiones vasculares de la hipertensión8.
La luz de todos los vasos sanguíneos está revestida por la íntima, una túnica continua única de células endoteliales con destacadas propiedades metabólicas8. El ateroma comienza en la íntima como células espumosas cargadas de lípidos y sigue como estrías grasas. Los ateromas complejos son placas asimétricas engrosadas que estrechan la luz, reducen el flujo sanguíneo y debilitan la capa media subyacente. Tienen un núcleo lipídico blando y un casquete fibroso de células musculares lisas, y una matriz rica en colágeno. La rotura de la placa puede preceder a la trombosis8,9. El endotelio intacto sintetiza reguladores de la trombosis, como la prostaciclina, el activador del plasminógeno y las moléculas de tipo heparina. Produce moléculas protrombóticas como el factor de Von Willebrand y el inhibidor del activador del plasminógeno. Modula el flujo sanguíneo y la reactividad vascular mediante la síntesis de vasoconstrictores, como la endotelina y la enzima conversora de la angiotensina, y de vasodilatadores como el óxido nítrico y la prostaciclina. El endotelio de la íntima regula asimismo las reacciones inmunitarias e inflamatorias mediante la elaboración de interleucinas, moléculas de adhesión y antígenos de histocompatibilidad. L a media está formada por células musculares lisas que se dilatan y constriñen para acomodar la presión y el flujo sanguíneos. Sus límites interno y externo consisten en fibras elásticas, o elastina, y se denominan láminas elásticas interna y externa, o membranas. Las pequeñas arteriolas llamadas vasa vasorum perfunden la media. La capa externa de la arteria es la adventicia, tejido conectivo que contiene fibras nerviosas y los vasa vasorum. Los pulsos arteriales son palpables en las arterias próximas a la superficie del cuerpo. Registre las pulsaciones del miembro superior en: La arteria braquial, en la flexión del codo, justo medial al tendón bicipital. La arteria radial, en la cara flexora lateral de la muñeca. L a arteria cubital, en la cara flexora medial de la muñeca, aunque los tejidos suprayacentes pueden ocultar la arteria cubital. Dos arcos vasculares en la mano comunican las arterias radial y cubital, ofreciendo a la mano y los dedos una doble circulación protectora frente a una posible obstrucción arterial. Las arterias pueden responder a las variaciones generadas por el gasto cardíaco durante la sístole y la diástole. Su anatomía y tamaño varían en función de la distancia con el corazón. La aorta y sus ramas inmediatas son arterias grandes o sumamente elásticas, como las arterias carótida común e ilíaca común. Estas arterias se ramifican en arterias de tamaño medio o musculares, como las arterias coronarias y la renal. El retroceso elástico y la contracción y relajación de las células musculares lisas de la túnica media de las arterias de calibre grande y mediano producen el flujo pulsátil arterial. Las arterias de tamaño medio se dividen en arterias pequeñas de un diámetro menor de 2 mm, e incluso en arteriolas más pequeñas con un diámetro de entre 20 μm y 100 μm. La resistencia al flujo sanguíneo ocurre principalmente en las arteriolas. Recuerde que la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del diámetro del vaso, según la ley de LaPlace. Desde las arteriolas, la sangre fluye hacia la vasta red de capilares, cada uno del diámetro de un solo eritrocito, es decir, aproximadamente 7 μm a 8 μm. Los capilares disponen de un revestimiento de células endoteliales, pero carecen de capa media, lo que facilita la rápida difusión del oxígeno y del dióxido de carbono.
En los miembros inferiores, localice pulsaciones en: La arteria femoral, justo debajo del ligamento inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. La arteria poplítea, una extensión de la arteria femoral que pasa medialmente por detrás del fémur y se palpa justo detrás de la rodilla. Se divide en dos arterias que perfunden la pierna y el pie (abajo mencionadas). La arteria dorsal del pie, justo lateral al tendón extensor del dedo gordo. La arteria tibial posterior, detrás del maléolo medial del tobillo. Un arco de interconexión de estas dos principales ramas arteriales protege la circulación del pie.
LAS VENAS A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes finas y son muy distensibles, con capacidad de alojar hasta dos tercios del flujo sanguíneo circulante. La íntima venosa está compuesta por endotelio no trombógeno. En la luz protruyen válvulas que establecen el retorno venoso unidireccional hacia el corazón. La media contiene anillos perimetrales de tejido elástico y músculo liso que cambian el calibre venoso en respuesta a cambios incluso mínimos de la presión8,10. Las venas de los miembros superiores, la parte superior del tronco y la cabeza y el cuello drenan en la vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha. Las venas de los miembros inferiores y de la mitad inferior del tronco drenan hacia arriba en la vena cava inferior. Debido a la mayor debilidad de su pared, las venas de los miembros inferiores son más vulnerables a la dilatación irregular, la compresión, la ulceración y la invasión por tumores, y requieren una especial atención. Sistema venoso profundo y superficial (de los miembros inferiores). Las venas profundas de los miembros inferiores transportan cerca del 90 % del retorno venoso de estos miembros. Están bien sujetas por los tejidos circundantes. En cambio, las venas superficiales son subcutáneas y tienen un soporte tisular relativamente escaso. Incluyen:
La vena safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa justo anterior al maléolo medial, continúa por la cara medial de la pierna y se une a la vena femoral del sistema venoso profundo bajo el ligamento inguinal. La vena safena menor, que comienza en la parte lateral del pie, asciende por la pantorrilla (cara posterior) y se une al sistema venoso profundo en la fosa poplítea. Las venas anastomóticas comunican las dos venas safenas y son fácilmente visibles cuando están dilatadas. El sistema superficial se comunica con el profundo a través de venas perforantes o comunicantes. Las válvulas unilaterales de las venas profundas, superficiales y perforantes, cuando son competentes, impulsan la sangre hacia el corazón e im piden su acumulación, la estasis y el flujo retrógrado. Las contracciones de los músculos de la pantorrilla al caminar también actúan como bomba venosa que impulsa la sangre contra la gravedad.
EL SISTEMA LINFÁTICO Y LOS NÓDULOS El sistema linfático es una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos corporales y la devuelve a la circulación venosa. Este sistema empieza en la periferia a modo de capilares linfáticos ciegos, y continúa centralmente como finos conductos vasculares y luego conductos colectores para
drenar en las grandes venas del cuello. La linfa transportada por estos conductos es filtrada en los nódulos linfáticos interpuestos en el camino. Los nódulos linfáticos son estructuras redondas, ovaladas o en forma de judía, cuyo tamaño varía según la localización. Algunos nódulos linfáticos, como los preauriculares, si pueden palparse son muy pequeños. En cambio, los nódulos inguinales son bastante grandes, a menudo con un diámetro de 1 cm o incluso 2 cm en los adultos. Además de sus funciones vasculares, el sistema linfático desempeña un importante papel en el sistema inmunitario. Las células de los nódulos linfáticos degluten los detritos celulares y las bacterias, y producen anticuerpos. La exploración física sólo permite acceder a los nódulos linfáticos superficiales, como los cervicales (v. pág. 249-250), los axilares (v. pág. 407) y los de los miembros. Recuerde que los nódulos linfáticos axilares drenan casi todo el miembro superior. Sin embargo, los linfáticos de la cara cubital del antebrazo y de la mano, del meñique y del anular, y de la cara adyacente del dedo medio, drenan primero en los nódulos epitrocleares. Éstos se localizan en la cara medial del brazo, unos 3 cm por encima del codo. Los linfáticos del resto del miembro superior drenan en su mayoría en los nódulos axilares. Algunos van directamente a los nódulos infraclaviculares.
Los linfáticos del miembro inferior, que siguen a la irrigación venosa, constan de dos sistemas, profundo y superficial. Sólo los nódulos superficiales son palpables. Los nódulos inguinales superficiales incluyen dos grupos. El grupo horizontal se encuentra en una cadena en la parte alta y
anterior del muslo, bajo el ligamento inguinal. Drena las porciones superficiales de la parte inferior del abdomen y las nalgas, los genitales externos (pero no los testículos), el conducto anal y la región perianal, y la parte inferior de la vagina. E l grupo vertical se encuentra cerca de la parte superior de la vena safena y drena la región correspondiente del miembro inferior. Por el contrario, los linfáticos de la parte del miembro inferior drenada por la vena safena (el talón y la cara externa del pie) se unen al sistema profundo a nivel del espacio poplíteo. Las lesiones en este espacio no suelen asociarse a nódulos linfáticos inguinales palpables.
EL INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y EL LECHO CAPILAR La sangre circula de las arterias a las venas a través del lecho capilar, donde los líquidos difunden por la membrana capilar, manteniendo un equilibrio dinámico entre los espacios vascular e intersticial. La presión arterial (presión hidrostática) en el interior del lecho capilar, sobre todo cerca del extremo arteriolar, obliga al líquido a salir hacia el espacio intersticial. Este movimiento se facilita por la atracción osmótica relativamente débil de las proteínas de los tejidos (presión coloidoncótica intersticial), a la que se opone la presión hidrostática tisular.
A medida que la sangre prosigue por el lecho capilar hacia el extremo venoso, su presión hidrostática disminuye y comienza a actuar otra fuerza, la presión coloidoncótica de las proteínas del plasma, que atrae de nuevo el líquido hacia el árbol vascular. El flujo neto de líquido, que tiene una dirección hacia fuera en el extremo arteriolar del lecho capilar, revierte y cambia de sentido en el extremo venoso. Los capilares linfáticos, que también desempeñan una importante misión en este equilibrio, eliminan el exceso de líquido, incluidas las proteínas, del espacio intersticial. La disfunción linfática o las alteraciones de las fuerzas hidrostáticas u osmóticas pueden alterar este equilibrio, dando como resultado un incremento del líquido intersticial denominado edema. Veánse algunas causas periféricas de edema en la tabla 12-1 (pág. 513).
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Dolor abdominal, en el flanco o de espalda Dolor en los miembros superiores o inferiores Claudicación intermitente Frío, parestesias y palidez en los miembros inferiores; caída del pelo Tumefacción en las pantorrillas, las piernas o los pies
Cambio de color en las yemas de los dedos de la mano o en los dedos de los pies cuando hace frío Tumefacción con eritema o dolor a la palpación Como definieron en el año 2005 las directrices del American College of Cardiology y la American Heart Association, la arteriopatía periférica es una enfermedad estenótica, oclusiva y aneurismática de la aorta, sus ramas arteriales viscerales y las arterias de los miembros inferiores, con excepción de las arterias coronarias4. Recuerde que el dolor de los miembros puede proceder de la piel, el sistema vascular periférico, el sistema musculoesquelético o el sistema nervioso. También puede tratarse de un dolor referido, como el del infarto de miocardio que irradia hacia el brazo izquierdo. Véanse los trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares en la tabla 12-2 (págs. 514-515). Pregunte por dolor abdominal, en el flanco o de espalda, sobre todo en las personas ancianas fumadoras. ¿Nota un estreñimiento inusual o distensión? Compruebe si hay retención urinaria, dificultades para vaciar o cólico renal. La expansión de un hematoma provocado por un aneurisma aórtico abdominal puede causar síntomas al presionar el intestino, las arterias de la rama aórtica o los uréteres11. Pregunte por cualquier dolor o calambre en las piernas durante el ejercicio y que se alivie con 10 min de reposo; este dolor se denomina claudicación intermitente. La isquemia sintomática de los miembros por esfuerzo se observa en la arteriopatía periférica ateroesclerótica. En la claudicación neurógena se produce dolor al andar o al estar de pie durante largo tiempo, que irradia de la zona medular hacia las nalgas, los muslos, los miembros inferiores o los pies, con una probabilidad proporcional de 7,4 para la estenosis espinal si el dolor se alivia al sentarse y mayor a 6 si el dolor se alivia al inclinarse hacia adelante o si hay dolor bilateral en las nalgas o las piernas12. Pregunte también por frialdad, hormigueo o palidez en las piernas o los pies, y por la pérdida de pelo en la cara tibial anterior. La pérdida de pelo en las caras anteriores de las piernas ocurre cuando disminuye la perfusión arterial. Pueden aparecer úlceras «secas» o de color negro pardusco por gangrena. Como la mayoría de los pacientes con arteriopatía periférica refieren síntomas mínimos, pregunte específicamente sobre los síntomas de esta afección, en especial a los pacientes mayores de 50 años y a aquellos con factores de riesgo, sobre todo tabaquismo, pero también diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, etnia africana o americana, o enfermedad coronaria (v. págs. 352-353). Si hay síntomas o factores de riesgo que se describen más adelante, está indicada una meticulosa exploración y comprobar el índice tobillo-braquial (ITB) (v. pág. 516). Sólo de un 10 % a un 30 % de los pacientes tienen los clásicos síntomas de dolor de esfuerzo en las piernas que cesa con el reposo13,14. La baja tasa de síntomas puede reflejar el declive funcional para la deambulación, aun cuando haya una arteriopatía periférica o ésta progrese15.
«Signos de advertencia» de la arteriopatía periférica
Fatiga, molestias, parestesias o dolor que limita la deambulación o el ejercicio con los miembros inferiores; si está presente, identifique la localización. Pregunte también por la disfunción eréctil. Cualquier herida de las piernas o de los pies que no cicatrice o lo haga mal. Cualquier dolor de las piernas o los pies que ocurra en reposo o que cambie al estar de pie o en decúbito supino. Dolor abdominal después de las comidas asociado a «miedo a la comida» y pérdida de peso. Cualquier pariente de primer grado con aneurisma de la aorta abdominal. La localización de los síntomas indica el lugar de la isquemia arterial: • Nalgas y cadera: aortoilíaca. • Disfunción eréctil: iliacopudenda. • Femoral: femoral común o aortoilíaca. • Parte superior de la pantorrilla: femoral superficial. • Parte inferior de la pantorrilla: poplítea. • Pie: tibial o peronea. El dolor abdominal, el «miedo a la comida» y la pérdida de peso indican una isquemia intestinal de la arteria celíaca o de las arterias mesentéricas superior e inferior. La prevalencia de sufrir aneurismas de la aorta abdominal si tiene parientes de primer grado afectados oscila entre el 15 % y el 28 %4.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Detección de la arteriopatía periférica; índice ITB Detección de la arteriopatía renal Detección de los aneurismas de la aorta abdominal Detección de la arteriopatía periférica: el índice tobillo-braquial. La arteriopatía periférica es una manifestación habitual de la ateroesclerosis que aflige de un 12 % hasta un 29 % de la población13,16. Su prevalencia aumenta con la edad y con la presencia de factores de riesgo cardiovasculares. La arteriopatía periférica y las enfermedades cardiovasculares se asocian en un 16 % de los casos13. Pese a su amplia prevalencia, habitualmente la arteriopatía periférica pasa desapercibida en la consulta13,17. Aunque el U.S. Preventive Services Task Force no aconseja el la detección sistemática, las directrices del American College of Cardiology y la American Heart Association apoyan la «búsqueda de casos» entre la población de riesgo, como se detalla a continuación.
Factores de riesgo para la arteriopatía periférica de los miembros inferiores
Edad menor de 50 años, o más jóvenes si hay diabetes o algún factor de riesgo ateroesclerótico por tabaquismo, dislipidemia, hipertensión o hiperhomocisteinemia. Edad de 50 a 69 años y antecedentes de tabaquismo o diabetes. Edad de 70 años o más. Síntomas en los miembros inferiores con el ejercicio o dolor isquémico en reposo. Pulsos anómalos en los miembros inferiores. Enfermedad ateroesclerótica conocida de las arterias coronarias, carótidas o renal. De: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2005;47:1239-1312.
Aprenda a evaluar la arteriopatía periférica mediante el ITB. Éste es un índice fiable, reproducible y fácil de registrar en la consulta, con una sensibilidad y una especificidad del 95 % y el 99 %, respectivamente14. Los médicos o el personal de la consulta pueden medir fácilmente la presión arterial sistólica en los brazos y en los pulsos del pie con un aparato de ecografía Doppler. Estos valores se introducen en calculadoras que están disponibles en algunos sitios web (v. American College of Physicians, http://cpsc.acponline.org//enhancements/232abiCalc.html). Véase el uso del índice tobillobraquial en la tabla 12-3 (pág. 516). Para los pacientes con arteriopatía periférica y claudicación, las directrices de 2010 del American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan fuertemente el ejercicio supervisado, que según numerosos estudios es muy eficaz para aumentar la capacidad de deambulación1,18,19. Aunque los músculos de la pantorrilla son más débiles en los pacientes con arteriopatía periférica, el ejercicio supervisado sobre una cinta es mejor que el entrenamiento de resistencia de los miembros inferiores para mejorar la deambulación durante 6 min20-22. La velocidad de la marcha se ha mostrado como un factor pronóstico de la supervivencia en adultos de edad avanzada23. En los pacientes con un ITB bajo, el riesgo de mortalidad anual oscila entre el 20 % y el 25 %13. En aquellos que realizan más actividad física diaria, tanto el riesgo de muerte como el de episodios cardiovasculares son menores24. Otras intervenciones que reducen el comienzo y la progresión de la arteriopatía periférica son la abstinencia del tabaco, el tratamiento de la hiperlipidemia, el control óptimo de la diabetes y de la hipertensión, los antiagregantes plaquetarios, los cuidados meticulosos del pie y el uso de zapatos bien ajustados, y en caso de necesidad la revascularización quirúrgica. Detección de la arteriopatía renal. La arteriopatía ateroesclerótica renal afecta al 7 % de los adultos mayores de 65 años, y esta cifra aumenta hasta el 22 % al 55 % de los que padecen arteriopatía periférica y el 30 % de aquellos con arteriopatía coronaria confirmada4,25. La displasia fibromuscular también causa lesiones estenóticas, habitualmente en mujeres menores de 40 años, pero es menos
frecuente26. El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan estudios diagnósticos para la arteriopatía renal, que suelen empezar con una ecografía Doppler si el paciente reúne las siguientes condiciones. Alteraciones sospechosas de arteriopatía renal
Hipertensión en un paciente ≤ 30 años de edad. Hipertensión grave en un paciente ≥ 55 años de edad. Hipertensión acelerada, resistente o maligna. Empeoramiento reciente de la función renal o tras la administración de un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina o de un antagonista de los receptores de angiotensina. Riñón pequeño inexplicado. Edema pulmonar repentino e inexplicable, sobre todo en un contexto de deterioro de la función renal. Véanse en el capítulo 9 (pág. 354) las recomendaciones para evaluar la presión arterial. Se desconoce la frecuencia de la hipertensión causada por estenosis de la arteria renal. Detección del aneurisma de la aorta abdominal. La detección precoz de un aneurisma de la aorta abdominal, la primera causa de muerte súbita, es muy importante para la supervivencia11,27. El aneurisma de la aorta abdominal se define como un diámetro aórtico infrarrenal ≥ 3 cm, y se observa en más del 50 % de los hombres fumadores de edad avanzada. La rotura y la mortalidad aumentan de manera radical cuando el diámetro de la aorta es superior a 5,5 cm. Los factores de riesgo son el tabaquismo, tener 65 años o más, los antecedentes familiares, la arteriopatía coronaria, la arteriopatía periférica, la hipertensión y la hiperlipidemia. Como los síntomas no son habituales y la detección sistemática reduce la mortalidad en un 40 %, el U.S. Preventive Services Task Force recomienda una prueba de detección ecográfica para los hombres de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores, considerando como tales a quienes hayan consumido más de 100 cigarrillos en su vida28. La ecografía tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 100 % para el diagnóstico de un aneurisma de la aorta abdominal. La palpación también es útil cuando el diámetro de la aorta es ≥ 4 cm11. Debido a su menor prevalencia, los datos sobre la utilidad de la detección sistemática en los no fumadores y en las mujeres no son concluyentes.
Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración
El American College of Cardiology y la American Heart Association insisten en que los médicos intensifiquen su atención cuando exploren el sistema vascular periférico4. Recuerde que la arteriopatía periférica suele cursar de forma asintomática y está infradiagnosticada, lo cual lleva a unas importantes morbilidad y mortalidad. A medida que aprenda y ejercite las técnicas de exploración vascular, aplique las recomendaciones para la exploración del sistema arterial periférico de 2005. Repase las técnicas para evaluar la presión arterial y las arterias carótidas, aorta, renal y femoral en las páginas que se indican a continuación. Resumen: componentes fundamentales de la exploración arterial periférica Medir la presión arterial en ambos brazos (v. cap. 4). Palpar los pulsos carotídeos y auscultar si hay soplos (v. cap. 9). Auscultar los posibles soplos aórticos, renales y femorales; palpar la aorta y determinar su diámetro máximo (v. cap. 11). Palpar las arterias braquial, radial, cubital, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior. Inspeccionar el color, la temperatura y la integridad de la piel de los tobillos y de los pies; observar cualquier úlcera; comprobar la pérdida de pelo, las alteraciones tróficas de la piel y la hipertrofia ungueal. De: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2005;47:1239-1312.
Se observan presiones arteriales asimétricas en la coartación de aorta y en el aneurisma disecante de aorta.
LOS MIEMBROS SUPERIORES Inspeccione ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta los hombros. Observe: El tamaño, la simetría y cualquier posible tumefacción.
El linfedema del miembro superior y de la mano puede seguir a la disección de los nódulos axilares y a la radioterapia. El patrón venoso. El color de la piel y de los lechos ungueales, y la textura de la piel. Palpe el pulso radial con las yemas de los dedos en la cara flexora de la muñeca, por la parte externa. La flexión parcial de la muñeca del paciente facilita la palpación. Compare los pulsos en los dos miembros superiores.
Las venas prominentes en un miembro superior con edema indican una obstrucción venosa.
Los pulsos de la muñeca suelen ser normales en la enfermedad de Raynaud, pero el espasmo de las arterias más distales produce episodios de palidez perfectamente delimitada en los dedos (v. los trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares en tabla 12-1, págs. 514-515). Hay varios sistemas para graduar la amplitud de los pulsos arteriales. Uno de ellos consiste en emplear una escala de 0 a 3, como aquí se muestra4. Utilice la escala adoptada en su centro. Recuerde que si una arteria está muy dilatada, es un aneurisma. Gradación de los pulsos recomendada 3+
Saltón
2+
Enérgico, esperado (normal)
1+
Disminuido, más débil de lo esperado
0
Ausente, no se palpa
Los pulsos carotídeos, radiales y femorales saltones se observan en la insuficiencia aórtica; los pulsos asimétricamente disminuidos, en la oclusión arterial por ateroesclerosis o embolia. Si sospecha una insuficiencia arterial, palpe el pulso braquial. Flexione ligeramente el codo del paciente y palpe la arteria, justo por dentro del tendón del bíceps, en el surco antecubital. La arteria braquial también puede palparse en una zona más alta del brazo, en el surco entre los músculos bíceps y tríceps.
CARA MEDIAL DEL BRAZO IZQUIERDO
Busque uno o más nódulos epitrocleares. Con el codo del paciente flexionado unos 90° y el antebrazo sujeto en su mano, palpe en la zona interna o medial del brazo el surco entre los músculos bíceps y tríceps, unos 3 cm por encima del epicóndilo medial. Si hay algún nódulo, observe su tamaño, consistencia y dolor a la palpación. Los nódulos epitrocleares son difíciles o imposibles de identificar en la mayoría de las personas sanas.
Las adenopatías epitrocleares pueden obedecer a infecciones locales o distales, o asociarse a adenopatías generalizadas.
EL ABDOMEN Para las técnicas de exploración de la aorta abdominal véase el capítulo 11 (v. págs. 454-455 y 465). En resumen, ausculte en busca de soplos aórticos, renales y femorales. Palpe y calcule la anchura de la aorta abdominal en la zona epigástrica determinando la amplitud aórtica entre dos dedos, sobre todo en los adultos ancianos por el alto riesgo de un aneurisma de la aorta abdominal. Evalúe si hay alguna masa pulsátil. La sensibilidad de la palpación de la aorta para detectar un aneurisma de la aorta abdominal ≥ 4 cm es del 60 %. La sensibilidad para encontrar una masa pulsátil, que sólo se detecta en el 50 % de las roturas diagnosticadas, es del 40 % al 60 %. Recuerde que una masa inguinal sospechosa de hernia incarcerada a menudo se diagnostica en la cirugía como un aneurisma de la aorta abdominal11.
LOS MIEMBROS INFERIORES El paciente debe estar tumbado, con un paño que le cubra los genitales externos, y con los miembros inferiores totalmente expuestos. ¡Es imposible hacer una buena exploración a través de las medias o de los calcetines! Inspección. Explore los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas hasta los pies. Observe: El tamaño, la simetría y cualquier tumefacción. Véanse la insuficiencia crónica de las arterias y las venas en la tabla 12-4 (pág. 517). El patrón venoso y cualquier ingurgitación venosa.
Cualquier pigmentación, exantema, cicatriz o úlcera. Véanse las úlceras habituales en los pies y los tobillos en la tabla 12-5 (pág. 518). El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la distribución del pelo en la parte inferior de las piernas, en los pies y en los dedos. El calor y el enrojecimiento en la pantorrilla indican celulitis. Nódulos inguinales linfáticos. Palpe los nódulos inguinales super ficia les, incluidos los de los grupos horizontal y vertical. Observe su tamaño, consistencia y delimitación, y si son dolorosos a la palpación. En las personas sanas es frecuente encontrar nódulos inguinales delimitados, no dolorosos, de hasta 1 cm o incluso 2 cm de diámetro.
La linfadenopatía se refiere al aumento de tamaño de los nódulos, acompañado o no de dolor a la palpación. Trate de distinguir entre una adenopatía local y una generalizada buscando una lesión en el territorio de drenaje o adenopatías en al menos otras dos regiones de nódulos linfáticos no contiguas. Arterias periféricas. Palpe los pulsos para evaluar la circulación arterial. El pulso femoral. Presione en profundidad bajo el ligamento inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Al igual que en la palpación abdominal profunda, el uso de ambas manos, una sobre otra, puede facilitar la exploración, sobre todo en los
pacientes obesos.
Un pulso disminuido o ausente indica una obstrucción parcial o completa proximal 10 veces más probable29. Si la obstrucción es aórtica o ilíaca, habitualmente están afectados todos los pulsos distales. La oclusión arterial crónica, generalmente por ateroesclerosis, produce claudicación intermitente (pág. 514), cambios posturales del color de la piel y alteraciones tróficas en ella (págs. 508-509). Un pulso femoral exagerado y ampliado indica un aneurisma femoral, una dilatación patológica de la arteria. El pulso poplíteo. El paciente debe tener la rodilla ligeramente flexionada y la pierna relajada. Coloque las yemas de los dedos de ambas manos de modo que se encuentren en la línea media detrás de la rodilla, y presione en profundidad en la fosa poplítea. El pulso poplíteo suele ser más difícil de encontrar que otros. Es más profundo y resulta más difuso.
Un pulso poplíteo exagerado y ampliado indica un aneurisma de la arteria poplítea. Los aneurismas poplíteos y femorales son raros, suelen deberse a ateroesclerosis y ocurren principalmente en hombres mayores de 50 años. Si con esta medida no logra palpar el pulso poplíteo, inténtelo con el paciente en decúbito prono. Flexione la rodilla del paciente unos 90°, deje que la pierna se relaje contra su hombro o brazo, y presione con los dos pulgares en profundidad en la fosa poplítea.
La ateroesclerosis (arterioesclerosis obliterativa) suele obstruir la circulación arterial del muslo. El pulso femoral es normal, pero el pulso poplíteo disminuye o desaparece. El pulso pedio (dorsal del pie). Palpe el dorso del pie (no el tobillo), justo lateral al tendón
extensor del dedo gordo. Si no palpa el pulso, explore el dorso del pie algo más lateralmente.
La arteria dorsal del pie (pedia) puede faltar de manera congénita o ramificarse en una zona más alta del tobillo. Busque el pulso más lateralmente. La ausencia de pulsos pedios con pulsos femorales y poplíteos normales hace 14 veces más probable una enfermedad ateroesclerótica de la arteria poplítea inferior o de sus ramas, que se observa en la diabetes mellitus29. El pulso tibial posterior. Incurve los dedos por detrás y ligeramente por debajo del maléolo medial del tobillo. Este pulso es difícil de palpar si el tobillo es grueso o con edema.
La obstrucción arterial súbita por embolia o trombosis causa dolor y parestesias u hormigueo. Se observan frialdad, palidez y falta de pulsos en la región del miembro distal a la oclusión. Se requiere tratamiento urgente. Consejos para palpar los pulsos difíciles
1. Coloque su propio cuerpo y la mano exploradora en una posición cómoda; las posturas raras disminuyen la sensibilidad táctil. 2. Coloque correctamente la mano y déjela ahí, modificando la presión de los dedos para reconocer una pulsación débil. Si no tiene éxito, explore la zona deliberadamente.
3. No confunda el pulso del paciente con el pulso de sus propios dedos. Si no está seguro, cuente su frecuencia cardíaca y compárela con la del paciente. Las frecuencias suelen diferir. Puede palparse su pulso carotídeo para esta comparación. Registre la temperatura de los pies y de los miembros inferiores con el dorso de los dedos. Compare un lado con el otro. La frialdad bilateral suele estar causada por un entorno frío o ansiedad. La frialdad, sobre todo si es unilateral o se acompaña de otros signos, indica una inadecuada perfusión arterial. Venas periféricas. Busque si hay edema. Compare el pie y la pierna de un lado con los del otro, fijándose en el tamaño relativo y la prominencia de venas, tendones y huesos.
El edema produce una tumefacción que puede ocultar las venas, los tendones y las prominencias óseas. Compruebe si hay edema foveolar. Presione con el pulgar, con firmeza pero suavemente, durante al menos 2 s: 1) sobre el dorso de cada pie; 2) detrás de cada maléolo medial, y 3) sobre las caras anteriores de las piernas. Observe si aparece una fóvea (la depresión producida por el pulgar). Normalmente no debe haber ninguna. La intensidad del edema por la fóvea se gradúa en una escala de cuatro puntos, de leve a muy marcada. Véanse algunas causas periféricas de edema en la tabla 12-1 (pág. 513). A continuación se muestra un edema con fóvea 3+.
Si detecta un edema unilateral, mida los miembros inferiores para reconocerlo y vigilar su evolución. Con una cinta flexible mida: 1) el antepié; 2) la circunferencia mínima por encima del tobillo; 3) la circunferencia máxima en la pantorrilla, y 4) la parte central del muslo, a una distancia concreta de la
rótula con la rodilla extendida. Compare un lado y otro. Una diferencia mayor de 1 cm encima del tobillo o de 2 cm en la pantorrilla no es habitual en las personas sanas e indica edema. La asimetría de las pantorrillas aumenta la probabilidad de una trombosis venosa profunda. También hay que considerar un esguince o un traumatismo muscular, un quiste de Baker (parte posterior de la rodilla) y atrofia muscular. Si hay edema, explore las posibles causas del sistema vascular periférico: trombosis venosa profunda reciente, insuficiencia venosa crónica debida a trombosis venosa profunda previa o a incompetencia de las válvulas venosas, y linfedema. Observe el grado de tumefacción. ¿Cuánto puede subir la pierna? En la trombosis venosa profunda, la extensión del edema indica el lugar de la obstrucción: la vena poplítea cuando se hinchan la pierna o el tobillo, y las venas iliofemorales cuando se hincha todo el miembro. ¿El edema es unilateral o bilateral? ¿Están las venas inusualmente prominentes? La distensión venosa indica una causa venosa del edema. El edema bilateral aparece en la insuficiencia cardíaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico. Trate de reconocer cualquier dolor venoso que pueda acompañar a una trombosis venosa profunda. Palpe la ingle, justo medial al pulso femoral, para comprobar si hay dolor a la palpación en la vena femoral. Luego, con el miembro inferior del paciente flexionado por la rodilla y relajado, palpe la pantorrilla. Comprima suavemente con las yemas de los dedos los músculos de la pantorrilla contra la tibia, y busque dolor o cordones. No obstante, la trombosis venosa profunda puede no mostrar signos, y a menudo el diagnóstico depende de la sospecha clínica y de otras pruebas. El dolor, la palidez y el edema del miembro inferior, junto con dolor a la palpación en la ingle sobre la vena femoral, indican una trombosis iliofemoral profunda. El riesgo de embolia pulmonar en la trombosis venosa proximal es del 50 %5. Sólo la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda en la pantorrilla sufren dolor a la palpación y tienen cordones profundos en las pantorrillas. La ausencia de dolor a la palpación en la pantorrilla no descarta una trombosis. Observe el color de la piel. ¿Hay alguna zona enrojecida? En tal caso, compruebe su temperatura y trate de palpar con suavidad el firme cordón de una vena trombosada de la zona. En general, suele afectarse la pantorrilla. El edema, el eritema, el calor y un cordón subcutáneo locales en la tromboflebitis superficial son un factor de riesgo de desarrollo de trombosis venosa profunda7. ¿Se aprecian zonas parduscas cerca de los tobillos? El color pardusco y las úlceras justo por encima del maléolo indican insuficiencia venosa crónica. Observe si hay úlceras en la piel. ¿Dónde están? La piel engrosada y dura indica linfedema e insuficiencia venosa avanzada. Pida al paciente que se levante e inspeccione si hay varicosidades en el sistema safeno. En una postura
erecta, las varicosidades pueden llenarse de sangre y ser visibles. Es más fácil que pasen desapercibidas cuando el paciente está en decúbito supino. Palpe cualquier varicosidad y busque signos de tromboflebitis. Las venas varicosas están dilatadas y tortuosas. Es posible que sus paredes se noten algo engrosadas. Pueden verse numerosas venas varicosas en el miembro inferior que se muestra en la página 509.
TÉCNICAS ESPECIALES Evaluación de la vascularización arterial de la mano. Si sospecha una insuficiencia arterial del miembro superior o de la mano, intente palpar el pulso cubital además de los pulsos radial y braquial. Pálpelo en la profundidad de la cara flexora de la muñeca, medialmente. Si flexiona parcialmente la muñeca, podrá palparlo mejor. Sin embargo, el pulso de una arteria cubital normal no siempre se palpa.
La enfermedad arterial oclusiva es bastante menos frecuente en los miembros superiores que en los inferiores. La falta o la disminución de los pulsos en la muñeca se observa en la oclusión embólica aguda y en la enfermedad de Buerger o tromboangeítis obliterante. La prueba de Allen ofrece más información. Además, es útil para estar seguro de la permeabilidad de la arteria cubital antes de pinchar la arteria radial para tomar muestras de sangre. El paciente debe colocar las manos sobre su regazo, con las palmas hacia arriba. Pida al paciente que cierre con firmeza el puño de una mano; comprima entonces con fuerza las arterias radial y cubital entre sus pulgares y el resto de los dedos.
A continuación pida al paciente que abra la mano en una posición relajada y ligeramente flexionada. La palma debe estar pálida.
La extensión completa de la mano puede producir palidez y un resultado falso positivo de la prueba. Libere la presión sobre la arteria cubital. Si la arteria cubital es permeable, la palma debe enrojecerse en unos 3 s a 5 s. La permeabilidad de la arteria radial puede explorarse liberando la arteria radial mientras se comprime la arteria cubital.
La palidez persistente indica una obstrucción de la arteria cubital o de sus ramas distales. Cambios posturales del color de la piel en la insuficiencia arterial crónica. Si el dolor o la disminución de los pulsos indican una insuficiencia arterial, busque cambios posturales del color. Eleve los dos miembros inferiores unos 60° hasta que observe la máxima palidez de los pies, en general 1 min. En las personas de piel clara resulta habitual que se mantenga el color normal, como se ve en este pie derecho, o haya una ligera palidez.
Una palidez intensa con la elevación indica insuficiencia arterial. Pida luego al paciente que se siente con los pies colgando. Compare los dos pies y observe el tiempo necesario para: El retorno del color rosado a la piel, normalmente en unos 10 s o menos. El llenado de las venas de los pies y de los tobillos, en general unos 15 s. Este pie derecho tiene un color normal y las venas están llenas. Las respuestas normales indican una circulación adecuada. El pie izquierdo continúa pálido y las venas están empezando a llenarse, signos de una insuficiencia arterial. Fuente de las fotografías de los pies: Kappert A, Winsor T. Diagnosis of Peripheral Vascular Disease. Philadelphia: FA Davis, 1972.
Busque si algún rubor (enrojecimiento oscuro) inusitado sustituye la palidez del pie en declive. El rubor puede tardar 1 min o más en aparecer. Las respuestas normales acompañadas de una disminución de los pulsos arteriales indican una buena circulación colateral en torno a la oclusión arterial.
Los cambios de color son más difíciles de explorar en las personas de piel oscura. Inspeccione si hay cambios en las plantas de los pies y utilice una luz tangencial para ver las venas. El rubor persistente con las piernas en declive indica insuficiencia arterial (pág. 518). Si hay incompetencia venosa, el rubor en declive y el momento en que retornan el color y el llenado venoso no son pruebas fiables de la insuficiencia arterial. Cartografía de las venas varicosas. La cartografía puede mostrar qué venas son insuficientes, y su origen. Puede elaborar un mapa con el trayecto y las conexiones de las venas varicosas transmitiendo ondas de presión por las venas llenas de sangre. Con el paciente de pie, coloque suavemente los dedos sobre una vena y, con la otra mano situada por debajo, comprímala rápido y con firmeza. Note si la onda de presión se transmite a los dedos de la mano de arriba. Una onda de presión palpable indica que las dos partes de la vena están comunicadas. También puede transmitirse una onda hacia abajo, pero no es tan fácil.
Evaluación de la competencia de las válvulas venosas. Con la prueba del llenado retrógrado (Trendelenburg) puede explorarse la competencia valvular de las venas comunicantes y del sistema safeno. Empiece con el paciente en decúbito supino. Eleve uno de los miembros inferiores unos 90° para vaciarlo de sangre venosa. A continuación ocluya la vena safena mayor en la parte alta del muslo mediante compresión manual, aplicando una presión suficiente para obstruir la vena pero no los vasos más profundos. Pida al paciente que se levante. Manteniendo la vena ocluida, observe el llenado venoso del miembro inferior. En condiciones normales, la vena safena se llena desde abajo y la sangre tarda unos 35 s en pasar por el lecho capilar hasta el sistema venoso. El llenado rápido de las venas superficiales mientras la vena safena está ocluida indica una incompetencia de las válvulas de las venas comunicantes. La sangre fluye rápido en sentido
retrógrado desde el sistema profundo hacia el safeno. Después de que el paciente permanezca 20 s de pie, suelte la compresión y compruebe si se produce un brusco llenado venoso adicional. Normalmente no ocurre; las válvulas competentes de la vena safena bloquean el flujo retrógrado. El llenado venoso lento continúa. El llenado adicional brusco de las venas superficiales después de liberar la compresión indica una incompetencia de las válvulas en la vena safena. Cuando los dos pasos de la prueba son normales, la respuesta se denomina negativa-negativa. También puede haber respuestas negativapositiva y positivanegativa. Cuando los dos pasos de la prueba son anómalos, la prueba es positiva-positiva.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El siguiente texto contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Recuerde que la descripción de los nódulos linfáticos aparece en el capítulo 7 (v. pág. 249). Asimismo, en el capítulo 9 se detalla la exploración del pulso carotídeo (v. pág. 380). Registro de la exploración física: el sistema vascular periférico «Miembros calientes y sin edemas. Sin varicosidades ni cambios por estasis. Pantorrillas blandas e indoloras. Ningún soplo femoral ni abdominal. Los pulsos braquiales, radiales, femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores son 2+ y simétricos.» O «Palidez en los miembros por debajo del centro de la pantorrilla, con notable pérdida de pelo. Aparición de rubor con los miembros en declive, pero sin edema ni ulceración. Soplos femorales bilaterales; no se ausculta ningún soplo abdominal. Pulsos braquiales y radiales 2+; femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores 1+.» Alternativamente, los pulsos pueden registrarse de la siguiente manera:
Indica una arteriopatía periférica ateroesclerótica. Bibliografía Citas
1. Olin JW, Allie DE, Belkin M et al. ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS 2010 performance measures for adults with peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on performance measures, the American College of Radiology, the Society for Cardiac Angiography and Interventions, the Society for Interventional Radiology, the Society for Vascular Medicine, the Society for Vascular Nursing, and the Society for Vascular Surgery (Writing Committee to Develop Clinical Performance Measures for Peripheral Artery Disease). Circulation 2010;122:2583–2618. 2. Allison MA, Ho E, Denenberg JO, et al. Ethnicspecific prevalence of peripheral arterial disease in the United States. Am J Prev Med 2007;32:328–333. 3. Ostchega Y, Paulose-Ram R, Dillon CF et al. Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors in persons aged 60 or older: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2004. J am Geriatir Soc 2007;55:583–589. 4. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 2005;47:1239–1312. 5. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deepvein thrombosis. N Engl J Med 2004;351:268–277. 6. Goodacre S. In the clinic: Deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:ITC3-1–ITC3-16. 7. Decousus H, Quere I, Presles E et al. Superficial venous thromboembolism and venous thromboembolism. A large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152:218–244. 8. Schoen FJ. Blood vessels. In Kumar VK, Fausto N, Abbas AK (eds.) Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. 9. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;351:1685–1698. 10. Lam FY, Griswold ME, Moneta GL. Venous and lymphatic disease. In Brunicardi C, Anderson DA, Billiard TR, et al (eds.). Schwartz's Principles of surgery, 9th ed. New York: McGraw Hill, 2010. 11. Lederle FA. In the clinic. Abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2009;150:ITC5-1–ITC5-16. 12. Suri P, Rainville J, Kalichman L et al. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304:2628–2636. 13. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobsen D et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317–1324. 14. McDermott mm, Greenland P, Liu K et al. The anklebrachial index is associated with leg function and physical activity: the walking and leg circulation study. Ann Intern Med 2002;136:873–883. 15. McDermott mm, Liu K, Greenland P et al. Functional decline in peripheral arterial disease— associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 2004;292:453–461. 16. Newman AB. Peripheral arterial disease: insights from population studies of older adults. J Am Geriatr Soc 2000; 48:1157–1162. 17. Wilson J, Laine C, Goldman D. In the clinic: peripheral arterial disease. Ann Intern Med 2007;146:ITC3-1–ITC3-16. 18. Nicolaï SPA, Teijink JAW, Prins MH et al. Multicenter randomized clinical trial of supervised
exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg 2010;52:348–355. 19. McDermott mm, Liu K, Ferrucci L et al. Physical performance in peripheral arterial disease: a slower rate of decline in patients who walk more. Ann Intern Med 2006;144:10–20. 20. McDermott mm, Guralnik JM, Ferruci L et al. Asymptomatic peripheral arterial disease is associated with more adverse lower extremity characteristics than intermittent claudication. Circulation 2008;117:2484–2491. 21. Koutakis P, Johanning JM, Haynatzki GR et al. Abnormal joint powers before and after the onset of claudication symptoms. J Vasc Surg 2010;52:340–347. 22. McDermott mm, Ades P, Guralnik JM et al. Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 165–174. 23. Studeski S, Perera S, Patel K et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011;305:50–58. 24. Garg PK, Tian L, Criqui MH et al. Physical activity during daily life and mortality in patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;1114:242–248. 25. Balk E, Raman G, Chung M et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006;146:901–912. 26. Dworkin LD, Cooper CJ. Renalartery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1972–1978. 27. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999;281:77–82. 28. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;142:198–202. 29. McGee S. Part 10, Extremities, in Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St Louis: Elsevier, 2007. pp. 597–622. 30. De Araujo T, Valencia J, Federman D et al. Managing the patient with venous ulcers. Ann Intern Med 2003; 138: 326–334. Referencias bibliográficas adicionales Aslam F, Haque A, Foody J, Lee LV. Peripheral arterial disease: current perspectives and new trends in management. South Med J 2009;102:1141–1149. Boin F, Wigley FM. Understanding, assessing and treating Raynaud's phenomenon. Curr Opin Rheumatol 2005;17: 752–760. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004;351:48–55. Colman RW, Marder VJ, Clowes AW (eds). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Creager M, Dzau VJ, Loscalzo J. Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006. Hill J, Treasure T; National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;Jan 27;340: c95. Khan NA, Rahim Sa, Anand SS et al. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536– 546. Klein LW. Atherosclerosis regression, vascular remodeling, and plaque stabilization. J Am Coll Cardiol 2007;49:271–273. O'Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical perspective. J Am Coll Cardiol 2007;50: 1–13. Qaseem A, Snow V, Barry P et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;146:454–458. Warren AG, Brorson H, Borud LJ et al. Lymphedema: a comprehensive review. Ann Plast Surg 2007;59:464–472. Wells PS, Owen C, Doucette S et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 2006;295:199–207. Wigley FM. Vascular disease in scleroderma. Clin Rev Allergy Immunol 2009;36:150–175.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint:
http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Los genitales masculinos y las hernias
13
Anatomía y fisiología Repase la anatomía de los genitales masculinos. El tallo del pene está formado por tres columnas de tejido vascular eréctil: el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra, y los dos cuerpos cavernosos. El cuerpo esponjoso forma el bulbo del pene, que termina en el glande, de forma cónica, con una base ensanchada o corona. El glande de los hombres no circuncidados está cubierto por un pliegue laxo de piel, a modo de capuchón, llamado prepucio, donde puede almacenarse el esmegma (secreciones del glande). La uretra se encuentra en una posición ventral en el tallo del pene, y a veces en él se observan anomalías uretrales. La uretra se abre en una ranura vertical, el meato uretral, que se encuentra algo ventral en la punta del glande.
Los testículos contienen tejido intersticial y los túbulos seminíferos. La hormona liberadora de gonadotropina (GRH, gonadotropin-releasing hormone ) del hipotálamo estimula la secreción hipofisaria de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y de hormona estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating hormone). La LH actúa sobre las células de Leydig intersticiales para estimular la síntesis de testosterona, que la enzima 5α-reductasa convierte en 5α-dihidrotestosterona.
Esta última hace que se inicie el crecimiento puberal de los genitales masculinos, la próstata y las vesículas seminales; que aparezcan los rasgos sexuales secundarios tales como el vello facial y corporal, y que se produzcan el crecimiento musculoesquelético y el aumento de tamaño de la laringe con su asociado tono de voz grave. La testosterona también es convertida por la enzima CYP 19 aromatasa en pequeñas cantidades de estradiol. La FSH regula la producción de espermatozoides en las células germinales y en las células de Sertoli de los túbulos. Varias estructuras rodean o acompañan a los testículos. El escroto es una bolsa arrugada y laxa dividida en dos compartimentos, cada uno con un testículo. Excepto en la parte posterior, el testículo está cubierto por la membrana serosa de la túnica vaginal, que envuelve los dos tercios anteriores del testículo y puede acumular líquido. Sobre la cara posterolateral de cada testículo se encuentra el epidídimo, más blando, con forma de coma, que consiste en unos conductos espermáticos sumamente arrollados que sirven como depósito para el almacenamiento, la maduración y el transporte del esperma desde el testículo hasta el conducto deferente. Durante la eyaculación, el conducto deferente, una estructura cordonal, transporta el esperma desde la cola del epidídimo hacia la uretra siguiendo una vía circular. El conducto asciende desde el saco escrotal hasta la cavidad pélvica a través del anillo inguinal externo, luego da una vuelta sobre el uréter y se dirige a la próstata por detrás de la vejiga. A continuación se junta con la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador, que atraviesa la próstata y desemboca en la uretra. Las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata contribuyen a formar el semen. Dentro del escroto, cada conducto deferente está íntimamente asociado a vasos sanguíneos, nervios y fibras musculares. El conjunto de estas estructuras constituye el cordón espermático. La función sexual masculina depende de que las concentraciones de testosterona sean normales, de un flujo sanguíneo arterial adecuado hacia la arteria epigástrica inferior y sus ramas cremastérica y púbica, y de una inervación neural intacta desde las vías α-adrenérgicas y colinérgicas. La erección por la ingurgitación venosa de los cuerpos cavernosos se debe a dos tipos de estímulos. Las señales visuales, auditivas o eróticas inician las eferencias simpáticas desde los centros encefálicos superiores hacia los niveles medulares T11 a L2. La estimulación táctil envía impulsos sensoriales de los genitales a los arcos reflejos S2 a S4 y a las vías parasimpáticas a través del nervio pudendo. Estos dos estímulos parece que aumentan las concentraciones de óxido nítrico y de monofosfato de guanosina cíclico, y se produce una vasodilatación local. Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos de las superficies peniana y escrotal drenan en los nódulos inguinales. Si descubre una lesión inflamatoria o posiblemente maligna en esta zona, explore con especial cuidado los nódulos inguinales, por si estuvieran aumentados de tamaño o presentaran dolor a la palpación. Los vasos linfáticos del testículo drenan en el abdomen, donde no resulta posible la exploración clínica de las adenopatías. En la página 493 se comentan con más detalle los nódulos inguinales. Anatomía de la ingle. Debido a la relativa frecuencia de las hernias, es importante entender la anatomía de la región inguinal. Las referencias básicas son la espina ilíaca anterosuperior, el tubérculo púbico y el ligamento inguinal que discurre entre ellos. Pálpese usted mismo o a un colega. El conducto inguinal, situado encima y casi paralelo al ligamento inguinal, forma un túnel para el paso del conducto deferente a través de los músculos abdominales. El orificio exterior del túnel, el anillo inguinal externo, es una estructura triangular ranurada que se palpa justo encima y lateral al tubérculo público. El orificio interno del conducto, o anillo inguinal interno, queda aproximadamente
1 cm por encima del punto central del ligamento inguinal. A través de la pared abdominal no pueden palparse el conducto ni el anillo interno. Cuando las asas de intestino son empujadas a través de las áreas más débiles del conducto inguinal se producen las hernias inguinales, como se ilustra en la página 538.
Las hernias inguinales indirectas se forman en el anillo inguinal interno, donde el cordón espermático abandona el abdomen. Las hernias inguinales directas tienen una localización más medial debido a la debilidad del suelo del conducto inguinal, y están relacionadas con el esfuerzo y con levantar pesos. Otra vía para la herniación es el conducto femoral, situado bajo el ligamento inguinal. Aunque no pueda verse, es posible estimar su localización colocando el dedo índice derecho, por abajo, sobre la arteria femoral derecha. Luego el dedo medio se superpone a la vena femoral y el dedo anular lo hará sobre el conducto femoral. Las hernias crurales (femorales) protruyen en este lugar. Las hernias femorales es más probable que aparezcan como una emergencia con incarceración o estrangulación del intestino.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Preferencia sexual y respuesta sexual Secreciones o lesiones del pene Dolor, tumefacción o lesiones del escroto
Enfermedades de transmisión sexual Preferencia sexual y respuesta sexual Preferencia sexual. Hablar sobre la identidad y la función sexuales toca aspectos vitales y multifacéticos de la vida de los pacientes. Hay que reflexionar sobre la presencia de cualquier prejuicio de modo que no interfiera en la respuesta profesional ante los problemas y revelaciones del paciente. Para asegurar la salud y el bienestar del paciente, hay que recurrir a una estrategia que no juzgue, apoyando el sexo y la identidad sexual del paciente. Para que los pacientes no se sientan incómodos mientras se analizan sus antecedentes sexuales, puede seguir los consejos que se ofrecen a continuación. Véanse también los antecedentes sexuales en el capítulo 3 (pág. 87). Consejos para realizar la anamnesis sexual
Explique el motivo de la anamnesis sexual. Señale que usted es consciente de que se trata de una información muy personal y anime al paciente a hablar de manera abierta y directa. Indique que siempre recoge esta información de todos los pacientes. Afirme que su conversación es confidencial. Puede empezar, por ejemplo, con una declaración general como ésta: «Para ofrecerle una buena asistencia, debo revisar su salud sexual y comprobar si corre riesgo de alguna enfermedad de transmisión sexual. Sé que se trata de un tema delicado. Toda la información que usted comparta será confidencial y quedará entre nosotros.» Continúe con preguntas neutras acerca de la preferencia sexual y sobre sexo e identidad sexual, tales como: «¿Qué tipo de relaciones mantiene?» o «Cuénteme su preferencia sexual. ¿Qué prefiere como pareja sexual: hombres, mujeres o ambos?» Además, para iniciar la charla con aquellos que aún se sienten inseguros o confundidos, puede preguntar «¿siente atracción sexual por los hombres, por las mujeres o por ambos?». Asistencia sanitaria a gays, lesbianas, bisexuales y transexuales. Dos estudios recientes indican que entre el 7 % y el 8 % de los hombres y entre el 4 % y el 7 % de las mujeres reconocen ser gays, lesbianas o bisexuales1,2. En las visitas clínicas, estos pacientes a menudo experimentan una ansiedad considerable relacionada con el temor a ser aceptados; pueden sentirse incómodos a la hora de revelar sus conductas sexuales y que aún no tengan clara su identidad sexual. Cuando experimentan prejuicios o discriminación, es poco probable que revelen su identidad sexual o sus preocupaciones3. Entre los pacientes gays, lesbianas, transexuales y bisexuales es mayor la incidencia de depresión, ansiedad, consumo de drogas, vejación (abuso) sexual y riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de enfermedades de transmisión sexual (ETS)4-6. Además, los informes indican que los médicos a menudo no están preparados para responder a preguntas sobre fecundidad y a cuestiones
relacionadas con la transexualidad, como el tratamiento hormonal y la cirugía. Es conveniente acudir a los recursos disponibles y ampliar los conocimientos y habilidades clínicas relacionados con los gays, las lesbianas y los transexuales6-10. Respuesta sexual. Continúe con preguntas sobre la respuesta sexual: «¿qué opina sobre las relaciones sexuales?», «¿cómo le va en sus relaciones actuales?», «¿está satisfecho con su relación y su actividad sexual?», «¿qué opina sobre su rendimiento sexual?». Si el paciente expresa alguna inquietud por las relaciones o por cuestiones sexuales, explore su dimensión psíquica y fisiológica. Indague sobre el significado de las relaciones en la vida del paciente. Formule también preguntas sobre cambios en el deseo o en la frecuencia de la actividad sexual. ¿Cuál es la causa para el paciente, qué respuestas ha intentado y cuáles son sus expectativas? Las preguntas directas ayudan a explorar cada fase de la respuesta sexual. Para evaluar la libido o deseo, pregunte «¿mantiene interés por el sexo?». Para la fase de excitación, pregunte «¿puede lograr y mantener una erección?». Explore el momento, la intensidad, las circunstancias y otros factores que puedan contribuir a los problemas. ¿Ha habido algún cambio en la relación con la pareja o en las circunstancias vitales que coincidan con el inicio del problema? ¿Hay alguna circunstancia en que la erección sea normal? ¿Al despertar por la mañana o durante la noche? ¿Con otras parejas? ¿Con la masturbación? La pérdida de la libido puede obedecer a causas psicógenas, como depresión, a una disfunción endocrina o a efectos secundarios de medicamentos. La disfunción eréctil puede deberse a causas psicógenas, sobre todo si se preserva la erección en las primeras horas de la mañana; también puede ser por descensos de la testosterona, disminución del flujo sanguíneo en el sistema arterial hipogástrico o alteraciones de la inervación, y por diabetes11. Las demás preguntas se relacionan con la fase del orgasmo y la eyaculación del semen. Si la eyaculación es prematura, o si es precoz y fuera de control, pregunte «¿cuánto tiempo dura el coito?», «¿alcanza el clímax demasiado pronto?», «¿cree que puede controlar el clímax?», «¿cree que a su pareja le gustaría que el coito durara más?». En caso de que la eyaculación se reduzca o no ocurra, «¿cree que no puede alcanzar el orgasmo aunque presente una erección?». Trate de averiguar si el problema se debe a la sensación placentera del orgasmo, a la eyaculación del líquido seminal, o a ambos. Revise la frecuencia y las circunstancias del problema, la medicación, la cirugía y los síntomas neurológicos. La eyaculación prematura es frecuente, sobre todo en los hombres jóvenes. Es más rara la disminución o la falta de eyaculación en los hombres de edad media o avanzada. Las posibles causas incluyen fármacos, cirugía, déficits neurológicos o falta de andrógenos. La ausencia de orgasmo con eyaculación suele ser psicógena. Secreción o lesiones del pene, dolor o tumefacción del escroto, y ETS. Pregunte por la secreción del pene, el goteo o el manchado de la ropa interior. Si hay secreción peniana, averigüe la cantidad, el color y si hay fiebre, escalofríos, exantema u otros síntomas asociados. En la gonorrea se observa una secreción peniana amarilla; en la uretritis no gonocócica causada por Chlamydia, la secreción es blanca. Véanse las infecciones de transmisión sexual de los genitales masculinos en la tabla 13-1 (pág. 534).
En la gonorrea diseminada se producen exantemas, tenosinovitis, artrosis monoarticular e incluso meningitis, no siempre con síntomas urogenitales. Pregunte sobre cualquier úlcera o bulto en el pene, y también sobre dolor o tumefacción en el escroto. Úlceras en el chancro sifilítico y el herpes; verrugas por el virus del papiloma humano (VPH); tumefacción en la orquitis parotídica, el edema testicular y el cáncer de testículo; dolor en la torsión testicular, la epididimitis y la orquitis. Véanse las anomalías del pene y del escroto en la tabla 13-2 (pág. 535), y las anomalías de los testículos en la tabla 13-3 (pág. 536). Pregunte por síntomas genitales previos y antecedentes personales de infección por herpes, gonorrea o sífilis. Los hombres con numerosas parejas sexuales, los que consumen drogas y aquellos con antecedentes personales de ETS tienen mayor riesgo de infección por VIH y de otras ETS. Como las ETS pueden afectar a otras partes del cuerpo, a menudo están indicadas otras preguntas. Una explicación introductoria puede ser útil. «Las enfermedades de transmisión sexual pueden afectar a cualquier orificio corporal por donde practique el sexo. Es importante que me indique qué orificios utiliza.» Y luego, si es necesario, «¿practica sexo oral?», «¿y anal?». Si la respuesta del paciente es afirmativa, pregúntele por síntomas como dolor de garganta, diarrea, rectorragia y picor o dolor anales. Las infecciones de transmisión bucopeniana son la gonorrea, la infección por clamidia, la sífilis y el herpes. El coito anal puede seguirse de una proctitis, sintomática o asintomática. Puesto que muchos sujetos infectados no tienen síntomas ni factores de riesgo, es importante preguntar a todos los pacientes si están preocupados por la infección por el VIH y comentar la necesidad de una prueba universal para éste12-14.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Prevención de las ETS y el VIH Detección del cáncer testicular y autoexploración de los testículos Prevención de las ETS y de la infección por el VIH. Resultan imprescindibles la educación intensiva de los médicos, el diagnóstico precoz mediante la anamnesis y la exploración física, y el tratamiento de las ETS y de la infección por el VIH. La creciente carga de las ETS afecta a la salud de todos los segmentos de la población, y en particular de los adolescentes y los adultos jóvenes. El Institute of Medicine ha documentado que las tasas de ETS en Estados Unidos son las más altas del mundo industrializado15. En 2009, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) calcularon que cada año se producen 19 millones de ETS nuevas y casi la mitad ocurren en el grupo de 15 a 24 años de edad16. De los 1,5 millones de casos nuevos notificados en 2009, alrededor del 80 % eran infecciones p o r Chlamydia, el 19 % gonorrea y el 1 % sífilis. Los CDC señalan que estas cifras están infraestimadas, ya que «son sólo una pequeña proporción de la carga nacional» de ETS, puesto que muchos casos no se notifican y las infecciones víricas, como las causadas por el VPH o el herpes
genital, no están sujetas a declaración obligatoria. Sólo la mitad de las personas en riesgo reciben los servicios de detección sistemática recomendados. La población con VIH y SIDA sigue creciendo. Más de 1,1 millones de estadounidenses se hallan actualmente infectados por el VIH, con aproximadamente 56 000 nuevas infecciones cada año17. Un riesgo aún mayor tienen los hombres afroamericanos y los que tienen relaciones sexuales con hombres. En 2008, más del 50 % de las nuevas infecciones fueron en hombres afroamericanos, y en torno al 55 % se produjeron en el grupo de transmisión de hombre a hombre. Se calcula que el 20 % de los sujetos infectados no tienen conocimiento de su situación, lo que aumenta la difusión de la enfermedad, y más del 30 % de los diagnósticos son «tardíos», definidos como diagnóstico de SIDA establecido a los 12 meses o menos de un diagnóstico inicial de infección por el VIH. Los CDC siguen instando a las pruebas universales entre los 18 y los 64 años de edad, independientemente del riesgo; actualmente sólo el 45 % de los adultos de este espectro de edad se ha sometido a pruebas. Los grupos de alto riesgo deberían realizarse una prueba cada año: los hombres con parejas sexuales masculinas, los sujetos con múltiples parejas, los que han consumido o consumen drogas por vía intravenosa, quienes trabajan en el mundo del sexo con parejas anteriores o actuales con antecedentes de ETS, infección por el VIH, consumo de drogas por vía intravenosa o prácticas bisexuales, y los receptores de transfusiones de sangre entre 1978 y 198513. La presencia de cualquier ETS, incluyendo la hepatitis B y el chancroide, justifica las pruebas para descartar una coinfección por el VIH. Los avances en el tratamiento han hecho que, en la actualidad, una persona seropositiva diagnosticada a los 25 años de edad y que reciba una asistencia de calidad puede vivir 39 años más. El médico debe tener la pericia necesaria para obtener una buena anamnesis sexual y formular preguntas claras, pero con tacto, sobre las prácticas sexuales. La información clave incluye la preferencia sexual del paciente, el número de parejas durante el último mes y cualquier antecedente de ETS (v. también págs. 86-87). Igualmente es importante un examen meticuloso del consumo de alcohol y de drogas, sobre todo de drogas por vía intravenosa. El asesoramiento debería ser interactivo y combinar información sobre cómo reducir el riesgo general y mensajes personalizados para reducir el riesgo relacionado con la situación concreta del paciente. Se ha demostrado que la adopción de este enfoque, llamado asesoramiento basado en el cliente, sobre todo por parte de los médicos con formación, disminuye las conductas de alto riesgo18. Acuda a los recursos disponibles para mejorar la eficacia en este campo tan importante19,20. Cuando asesore a los pacientes, anime a los hombres a solicitar una pronta atención por cualquier lesión genital o secreción peniana. Hay que hablar de conductas preventivas, como utilizar preservativo, limitar el número de parejas sexuales y establecer una asistencia sanitaria regular para el tratamiento de las ETS y el VIH. El uso correcto del preservativo masculino es muy efectivo para evitar la transmisión del VIH, el VPH y otras ETS18,21. Las instrucciones clave deberían ser: utilizar un preservativo nuevo en cada relación sexual, ponerse el preservativo antes de que tenga lugar el contacto sexual, utilizar sólo lubricantes de base hídrica y sujetar el preservativo al terminar el coito para evitar que se deslice. Se recomienda la vacunación contra el VPH a los chicos y hombres de 9 a 26 años de edad para prevenir las verrugas genitales22-25. (V. también cap. 14, pág. 550.) Detección del cáncer testicular y autoexploración de los testículos. El cáncer testicular es poco frecuente, pero constituye la causa más habitual de cáncer en los hombres de 15 a 34 años de edad, y es cuatro veces más frecuente en los caucásicos que en los de raza negra. Los factores de riesgo son los antecedentes familiares y los antecedentes de criptorquidia, que aumenta el riesgo de dos a ocho veces y que se constata en un porcentaje que oscila entre el 7 % y el 10 % de los hombres con cáncer
de testículo26. La evidencia a favor de las recomendaciones de la detección temprana son escasas, y en 2010 el U.S. Preventive Services Task Force fue incapaz de hallar algún estudio que hablara directamente de las ventajas o los inconvenientes de la detección temprana27. Tal como aconsejó la American Cancer Society, hay que insistir a los hombres, en particular entre los 15 y los 34 años de edad, para que se realicen mensualmente autoexploraciones de los testículos, y soliciten asistencia médica en los siguientes casos: presencia de un bulto indoloro, tumefacción o agrandamiento de un testículo; dolor o molestia en un testículo o en el escroto; sensación de pesadez o acumulación repentina de líquido en el escroto, o dolor sordo en el hipogastrio o en la ingle28. Véanse las instrucciones que se dan a los pacientes para la autoexploración en la página 531.
Técnicas de exploración Muchos estudiantes sentirán cierta incomodidad al explorar los genitales masculinos. «¿Cómo reaccionará el paciente?» «¿Presentará una erección?» «¿Me dejará explorarlo?» La explicación de cada paso, para que sepa lo que puede esperar, tranquiliza al paciente. Solicite la presencia de un acompañante. A veces, algunos hombres tienen una erección durante la exploración. Si ocurre así, explique al paciente que se trata de una respuesta normal, acabe la exploración y no se altere. Si el paciente rechaza la exploración, respete sus deseos. Para una buena exploración genital es necesario que el paciente esté de pie o en decúbito supino. No obstante, para comprobar hernias y varicoceles, el paciente debe estar de pie y usted se sentará cómodamente en una silla o taburete. El tórax y el abdomen del paciente deben estar cubiertos con una bata. Para esta exploración utilice guantes. Exponga los genitales y las zonas inguinales. Si el paciente es de corta edad, repase la maduración sexual en la página 866.
EL PENE Inspección Inspeccione el pene, incluyendo: La piel. El prepucio. Si hay, retráigalo o pida al paciente que lo haga. Este paso es esencial para diagnosticar chancros y carcinomas. El esmegma, un material caseoso blanquecino, puede acumularse de forma normal bajo el prepucio. Véanse las anomalías del pene y del escroto en la tabla 13-2 (pág. 535). La fimosis se define como un prepucio estrecho que no puede retraerse sobre el glande. La parafimosis es un prepucio estrecho que, una vez retraído, no puede reponerse. Aparece edema. El glande. Busque úlceras, cicatrices, nódulos o signos de inflamación. La balanitis es la inflamación del glande; la balanopostitis es la inflamación del glande y del prepucio. Explore la piel que rodea la base del pene por si hubiese excoriaciones o inflamación. Busque liendres o piojos en la base de los pelos púbicos.
Las excoriaciones púbicas o genitales indican liendres (pediculosis) o, en ocasiones, sarna. Observe la localización del meato uretral. Comprima el glande con suavidad entre los dedos índice por arriba y pulgar por debajo. Con esta maniobra debe abrirse el meato uretral, lo que facilita la inspección de las secreciones. Normalmente no debe haber ninguna.
El hipospadias es un desplazamiento ventral congénito del meato en el pene (pág. 535). Secreción amarilla y profusa en la uretritis gonocócica; secreción blanca o transparente y escasa en la uretritis no gonocócica. Para el diagnóstico definitivo se precisa la tinción de Gram y el cultivo. Si el paciente refiere una secreción que usted no ve, pídale que exprima el tallo del pene desde la base hasta el glande, o bien hágalo usted mismo. Con esta maniobra se lleva parte de la secreción hasta el meato uretral, con lo que puede explorarse adecuadamente. Tenga a mano un portaobjetos de vidrio y material para cultivo. Palpación Palpe cualquier anomalía del pene, fijándose en el dolor a la palpación y en cualquier induración. Palpe el tallo del pene entre el pulgar y los dos primeros dedos, observando si hay induración. Puede omitir la palpación del tallo del pene en los hombres jóvenes y asintomáticos. Una induración en la cara ventral del pene indica una estenosis uretral o quizá un carcinoma. El dolor a la palpación en la zona de la induración indica una inflamación periuretral secundaria a una estenosis uretral. Si retrae el prepucio, repóngalo en su posición antes pasar a explorar el escroto.
EL ESCROTO Y SU CONTENIDO Inspección Inspección del escroto, incluyendo: La piel. Levante el escroto para inspeccionar su cara posterior. Véanse las anomalías del pene y del escroto en la tabla 13-2 (pág. 535). Pueden observarse exantemas, quistes epidermoides y rara vez cáncer de piel. El contorno del escroto. Observe cualquier tumefacción, bultos o venas.
Puede haber pápulas o nódulos abovedados de color blanco o amarillo que se formen por la obstrucción de folículos llenos de restos de queratina de epitelio folicular descamado. Estos quistes epidermoides son habituales, generalmente múltiples, y benignos.
QUISTES EPIDERMOIDES
Un escroto poco desarrollado en uno o ambos lados indica criptorquidia (falta de descenso de un testículo). Las tumefacciones escrotales habituales incluyen las hernias inguinales indirectas, los hidroceles y el edema escrotal, y raramente cáncer testicular. Palpación Palpe cada testículo y epidídimo entre el pulgar y los dos primeros dedos. Localice el epidídimo en la cara posterosuperior del testículo correspondiente. Se palpa como un cordón nodular y no debe confundirse con ningún bulto anormal.
Véanse las anomalías de los testículos en la tabla 13-3 (pág. 536) y las anomalías del epidídimo y del cordón espermático en la tabla 13-4 (pág. 537). La tumefacción escrotal dolorosa, puede aparecer de manera espontánea o a la palpación, se observa en la epididimitis aguda, la orquitis aguda, la torsión del cordón espermático y la hernia inguinal estrangulada. Observe el tamaño, la forma, la consistencia y la presencia de dolor a la palpación; palpe cualquier nódulo. La compresión del testículo suele producir un dolor visceral profundo. Todo nódulo indoloro en un testículo obliga a pensar en un cáncer testicular, un cáncer potencialmente curable cuya incidencia máxima se da entre los 15 y los 34 años de edad. Palpe cada cordón espermático, incluido el conducto deferente, entre el pulgar y los dedos, desde el epidídimo hasta el anillo inguinal superficial.
En esta zona pueden palparse e incluso verse varias venas tortuosas, generalmente en el lado izquierdo, que indican un varicocele (pág. 537). Fíjese en cualquier nódulo o tumefacción. El conducto deferente, si presenta una infección crónica, puede palparse engrosado o arrosariado. Una estructura quística en el interior del cordón espermático hace pensar en un hidrocele del cordón. La tumefacción del escroto en un lugar distinto a los testículos puede explorarse con transiluminación. Después de oscurecer la habitación, dirija el haz de una linterna potente, por detrás del escroto, a través de la masa. Fíjese si la transmisión de la luz muestra un halo rojo. Las tumefacciones que contienen líquido seroso, como los hidroceles, se iluminan con un brillo rojo, es decir, se transiluminan. Las que contienen sangre o tejido, como el testículo normal, un tumor o la mayoría de las hernias, no lo hacen.
LAS HERNIAS Inspección Con el paciente de pie y la presencia de un ayudante, siéntese cómodamente frente al paciente e inspeccione las regiones inguinales y los genitales en busca de bultos y asimetrías. A medida que observe, pida al paciente que haga fuerza como para defecar (maniobra de Valsalva) a fin de aumentar la presión intra-abdominal y facilitar la detección de una posible hernia. Un bulto que aparezca con el esfuerzo abdominal indica una hernia. Palpación Palpe la hernia inguinal con las técnicas que a continuación se describen. Continúe frente al paciente, que debe seguir de pie. Para explorar las hernias inguinales derechas, introduzca la punta del índice derecho cerca del borde inferior del saco escrotal y luego suba el dedo por el conducto inguinal, invaginando el escroto. Siga el cordón espermático en su trayecto ascendente por el ligamento inguinal. Localice la abertura triangular, en forma de ranura, del anillo inguinal externo, justo encima y lateral al tubérculo púbico. Palpe el anillo inguinal externo y el suelo. Pida al paciente que comprima el abdomen. Busque bultos o masas que protruyan hacia el lado o hacia la yema del dedo índice por encima del ligamento inguinal, cerca del tubérculo púbico.
El anillo externo puede ser suficientemente amplio como para palpar de manera suave y oblicua, en el conducto inguinal, el anillo inguinal interno. Pida al paciente que comprima el abdomen y verifique si alguna masa se desliza por el conducto inguinal y toca la punta del dedo. Para explorar las hernias inguinales izquierdas siga la misma técnica con el dedo índice izquierdo. Véanse el recorrido, la presentación y la diferenciación de las hernias inguinales en la tabla 13-5 (pág. 538). Un bulto cerca del anillo inguinal externo indica una hernia inguinal directa. Un bulto cerca del anillo inguinal interno indica una hernia inguinal indirecta. Los expertos advierten que es difícil distinguir el tipo de hernia, con una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 95 %. La detección de cualquier tipo de masa justifica una evaluación quirúrgica29,30.
Palpe las posibles hernias crurales colocando los dedos en la cara anterior del muslo, en la región del conducto femoral. Pida al paciente que efectúe un esfuerzo abdominal o que tosa, y observe cualquier tumefacción o dolor a la palpación. Evaluación de una posible hernia escrotal. Si descubre una gran masa escrotal y cree que puede tratarse de una hernia, pida al paciente que se tumbe. La masa puede retornar espontáneamente al abdomen. En tal caso, se trata de una hernia. De lo contrario: ¿Puede poner los dedos por encima de la masa escrotal? Ausculte sobre la masa con un estetoscopio en busca de ruidos intestinales. En tal caso, sospeche un hidrocele. Puede auscultarse el peristaltismo intestinal sobre una hernia, pero no sobre un hidrocele. Si la exploración indica una hernia, trate de reducirla (devolverla a la cavidad abdominal) suavemente manteniendo la presión con los dedos. No efectúe esta maniobra si la masa es dolorosa a la palpación o el paciente refiere náuseas y vómitos. La anamnesis puede ser de utilidad. El paciente suele indicar qué sucede con el bulto cuando se tumba y puede enseñarle cómo reduce él mismo la hernia. Una hernia está incarcerada cuando su contenido no puede volver a la cavidad abdominal. Una hernia está estrangulada cuando se ve afectada la perfusión sanguínea del contenido atrapado. Sospeche una estrangulación si hay dolor a la palpación, náuseas o vómitos, y considere una intervención quirúrgica. Véanse el recorrido, la presentación y la diferenciación de las hernias inguinales en la tabla 13-5 (pág. 538).
TÉCNICAS ESPECIALES Autoexploración testicular La incidencia del cáncer testicular es baja, en torno a 4 por 100 000 hombres, pero se trata del cáncer más frecuente en los jóvenes de 15 a 34 años de edad. Aunque la autoexploración del testículo no haya recibido un respaldo formal para la detección sistemática del carcinoma testicular, enseñe al paciente cómo realizarla para concienciarlo sobre su salud y el autocuidado. Si se detecta de forma temprana, el pronóstico del carcinoma testicular es excelente. Los factores de riesgo incluyen la criptorquidia, que confiere un alto riesgo de carcinoma en el testículo no descendido; los antecedentes de carcinoma en el testículo contralateral; la orquitis por virus de la parotiditis; las hernias inguinales y el hidrocele en la infancia. Instrucciones al paciente para la autoexploración testicular
Esta exploración se realiza mejor tras un baño o una ducha caliente. El calor relaja el escroto y facilita el descubrimiento de cualquier hallazgo inusual. Colóquese de pie delante del espejo y compruebe si hay alguna tumefacción en la piel del escroto. Con el pene hacia un lado, explore cada testículo por separado. Sostenga el testículo entre el pulgar y los demás dedos con ambas manos y hágalo rodar suavemente entre los dedos. Es posible que un testículo sea mayor que el otro, pero esto es normal; lo que no es normal es la presencia de un bulto o una zona de dolor. Encuentre el epidídimo, una estructura tubular blanda situada en el dorso del testículo, que recoge y transporta el esperma; no es un bulto anormal. Si descubre algún bulto, no espere. Consulte a su médico. El bulto puede ser una simple infección, pero si se trata de un cáncer se extenderá si no se detiene con un tratamiento.
De: Medline Plus. U.S. National Library of Medicine and National Institutes of Health. Medical Encyclopedia - Testicular selfexamination. Disponible en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003909.htm. Consultado el 19 de diciembre de 2010.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes.
Registro de la exploración física: los genitales masculinos y las hernias «Hombre circuncidado. Sin secreción ni lesiones penianas. Sin tumefacción ni cambios de color del escroto. Descenso bilateral de los testículos, lisos y sin masas. Epidídimos no dolorosos. Sin hernias inguinales ni crurales.» O «Hombre no circuncidado; prepucio fácil de retraer. Sin secreción ni lesiones del pene. Sin tumefacciones ni cambio de color del escroto. Descenso bilateral de los testículos; testículo derecho liso; nódulo duro de 1 cm × 1 cm en la parte lateral del testículo izquierdo, adherido y no doloroso. Epidídimo no doloroso. Sin hernias inguinales ni crurales.» Sospeche un carcinoma de testículo, la forma más frecuente de cáncer en los hombres de 15 a 34 años de edad. Bibliografía Citas
1. Hebernick D, Reece M, Schick V et al. Sexual activity in the United States: results from a national probability sample of men and women ages 14–94. J Sex Medicine 2010;7(Suppl 5): 255–265. 2. Gates GJ. Same sex couples and the gay, lesbian, and bisexual population: new estimates from the American Community Survey. October 2006. Available at http://www.law.ucla.edu/williamsinstitute/publications/SameSexCouplesandGLBpopACS.pdf. Accessed December 19, 2010. 3. Polek CA, Hardie TL, Crowley EM. Lesbians’ disclosure of sexual orientation and satisfaction with care. J Transcult Nurs 2008;19:243–249. 4. Conron KJ, Mimiaga MJ, Landers SJ. A population-based study of sexual orientation identity and gender differences in adult health. Am J Public Health 2010;100:1953–1960. 5. McLaughlin KA, Hatzenbuehler ML, Keyes KM. Responses to discrimination and psychiatric disorders among black, Hispanic, female, and lesbian, gay, and bisexual individuals. Am J Public Health 2010;100:1477–1484. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Lesbian, gay, bisexual, and transgender health. Updated November 2, 2010. Available at http://www.cdc.gov/lgbthealth/index.htm. Accessed December 18, 2010. 7. Kelley L, Chou CL, Dibble SL et al. A critical intervention in lesbian, gay, bisexual, and transgender health: knowledge and attitude outcomes among second-year medical students. Teach Learn Med 2008;20:248–253. 8. National Coalition for LGTB Health. Available at http://lgbthealth.webolutionary.com/home. Accessed December 18, 2010. 9. Mayer KH, Bradford JB, Makadon HJ et al. Sexual and gender minority health: what we know and what needs to be done. Am J Public Health 2008;98:989–995. 10. Wolitsky RJ, Stall R, Valdiserri RO, eds. Unequal Opportunity: Health Disparities Affecting Gay and Bisexual Men in the United States. New York: Oxford University Press, 2008. 11. McVary KT. Clinical practice: erectile dysfunction. N Engl J Med 2007;357:2472–2481. 12. Workowsi KA, Levine WC, Wasserheit JN. U.S. Centers for Disease Control and Prevention
guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases: an opportunity to unify clinical and public health practice. Ann Intern Med 2002;137:255–262. 13. USPSTF. Screening for HIV. April 2007. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/hiv/hivrs.htm#clinical. Accessed October 18, 2010. 14. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Clinical guidelines: screening for HIV in health care settings: a guidance statement from the American College of Physicians and HIV Medicine Association. Ann Intern Med 2009; 150:125–131. 15. Institute of Medicine. Committee on Prevention and Control of Sexually Transmitted Diseases. The Hidden Epidemic: Confronting Sexually Transmitted Diseases. Washington, DC: National Academy Press, 1997. pp. 1–432. 16. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in sexually transmitted diseases in the United States: 2009 national data for gonorrhea, chlamydia, and syphilis. Updated November 22, 2010. Available at http://www.cdc.gov/std/stats09/trends.htm Accessed December 28, 2010. 17. Centers for Disease Control and Prevention. Vital Signs: HIV testing and diagnosis among adults— United States, 2001–2009. Morbidity and Mortality Weekly Report 2010;59(47): 1550–1555. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5947a3.htm?s_cid=mm5947a3_w. Accessed December 19, 2010. 18. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report 2010;59(RR12):1–110. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm. Accessed December 31, 2010. 19. Centers for Disease Control and Prevention. National Network of STD/HIV Prevention Training Centers. Available at http://depts.washington.edu/nnptc. Accessed December 31, 2010. 20. DEBI. Diffusion of effective behavioral interventions. Available at http://effectiveinterventions.org/en/home.aspx. Accessed December 31, 2010. 21. Centers for Disease Control and Prevention. Male latex condoms and sexually transmitted diseases. Condoms and STDs: fact sheet for public health personnel. Available at http://www.cdc.gov/condomeffectiveness/latex.htm. Accessed December 31, 2010. 22. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control. Morbidity and Mortality Weekly Report. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. March 12, 2007/56 (Early Release). pp. 1–54. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr56e312a1.htm. Accessed December 4, 2010. 23. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheller CM et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356: 1928–1943. 24. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Information Statement (Interim)-Human Papillomavirus (HPV) Gardasil. March 30, 2010. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-hpv-gardasil.pdf. Accessed December 4, 2010. 25. Winer RL, Hughes JP, Feng Q et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. NEJM 2006;354:2645–2654. 26. National Cancer Institute. Testicular cancer screening. Health professional version. Updated July 23, 2010. Available at
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/testicular/healthprofessional/allpages. Accessed December 19, 2010. 27. Lin K, Sharangpani R. Screening for testicular cancer: an evidence review for the U. S. Preventive Services task force. Ann Intern Med 2010;153:396–399. 28. American Cancer Society. Testicular cancer. Updated July 20, 2010. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003142–pdf.pdf. Accessed December 19, 2010. 29. Van den Berg JC, de Valois JC, Go PM et al. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999;34:739–74. 30. Sayad P, Abdo Z, Cacchione R et al. Incidence of incipient contralateral hernia during laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2000;14:543–545. Referencias bibliográficas adicionales Bosl GJ, Bajorin DF, Sheinfeld J et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. pp. 1463–1485, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical prevention guidance. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12):2–8. Available at http://www.guideline.gov/content.aspx? id=25577&search=sexually+transmitted+disease. Accessed November 4, 2011. DeBusk RF. Sexual activity in patients with angina. JAMA 2003;290:3129–3132. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007; 370(9605):2127–2137. Handsfield HH. Color Atlas and Synopsis of Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2011. Kaufman DS, Saksena MA, Young RH et al. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 6-2007. A 28-year-old man with a mass in the testis. N Engl J Med 2007; 356:842–849. Kiowski W, Brunner H, Schalcher C. Sex, the heart, and heart failure. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:256–258. Markland AD, Vaughan CP, Johnson TM 2nd et al. Incontinence. Med Clin North Am 2011;95:539–554. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356:1835–1841. Qaseem A, Snow V, Denberg TD et al. Clinical guidelines: hormonal testing and pharmacologic treatment of erectile dysfunction: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2009;151: 639–649. Sherman V, Macho JR, Brunicardi C. Ch 37, Inguinal hernias. In Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al (eds). Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2010. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for genital herpes. March 2005. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsherp.htm. Accessed November 4, 2011. Wein AJ, Kavoussi LR Campbell MF et al (eds). Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Los genitales femeninos
14
Anatomía y fisiología Repase la anatomía de los genitales femeninos externos, es decir, la vulva, incluyendo el monte de Venus, una almohadilla grasa cubierta de vello sobre la sínfisis del pubis; los labios mayores, pliegues redondeados de tejido adiposo; los labios menores, pliegues más finos de color rojo o rosado que se extienden por delante para formar el prepucio, y el clítoris. El vestíbulo es una fosa, con forma de barco, situada entre los labios menores. En la parte posterior se encuentra el orificio vaginal, el introito, que puede estar oculto por el himen si la mujer es virgen. El término periné se refiere al tejido situado entre el introito y el ano.
El meato uretral se abre en el vestíbulo, entre el clítoris y la vagina. Justo detrás de él se encuentran, a cada lado, las desembocaduras de las glándulas parauretrales (de Skene). Las aberturas de las glándulas de Bartolino se encuentran en la cara posterior, a cada lado del orificio vaginal, pero no suelen ser visibles. Las propias glándulas de Bartolino están más profundas. La vagina es un tubo musculomembranoso que se extiende en dirección anterior y posterior, entre la uretra y el recto. Su tercio superior está en un plano horizontal y termina en el fondo de saco o fórnix, que tiene forma de copa. La mucosa vaginal se dispone en pliegues transversales o arrugas. Casi perpendicular a la vagina está el útero, una estructura fibromuscular aplanada, con forma de pera invertida. El útero tiene dos partes: el cuerpo y el cuello uterino, unidos por el istmo. La cara convexa superior del cuerpo se denomina fondo uterino. La parte distal del cuello protruye dentro de la vagina y divide la parte superior de ésta en tres fondos de saco: anterior, posterior y lateral.
La cara vaginal del cuello uterino, o ectocérvix, se ve fácilmente con la ayuda de un espéculo. En el centro hay una depresión redonda, ovalada o hendida, el orificio externo del cuello, que marca la abertura del conducto endocervical. El ectocérvix está revestido por un epitelio cilíndrico rojo alrededor del orificio, que se parece al del conducto endocervical, y un epitelio escamoso brillante y rosado que se continúa con el epitelio vaginal. La unión escamocilíndrica establece el límite de separación entre ambos epitelios. Durante la pubertad, la banda ancha de epitelio cilíndrico que rodea el orificio, llamada ectropión, es sustituida gradualmente por epitelio escamoso. La unión escamocilíndrica migra hacia el orificio, creando la zona de transición, un lugar de especial riesgo para la posterior aparición de displasia, que se detecta con la prueba de Papanicolau, es decir, mediante citología. A cada lado del útero y en dirección a los ovarios se extienden las trompas uterinas (trompas de Falopio), cuyo extremo tiene forma de abanico. Los dos ovarios son estructuras con forma de almendra que varían notablemente de tamaño, aunque por término medio tienen unos 3,5 × 2 × 1,5 cm desde la edad adulta hasta la menopausia. Los ovarios son palpables en la exploración ginecológica en casi la mitad de las mujeres en edad fecunda. En condiciones normales, las trompas uterinas no pueden palparse. Los anexos se refieren a los ovarios, las trompas y los tejidos de sostén.
EPITELIO CERVICAL Y ZONA DE TRANSICIÓN
Los ovarios cumplen dos funciones principales: la producción de óvulos y la secreción de hormonas, como estrógenos, progesterona y testosterona. El aumento de la secreción hormonal durante la
pubertad estimula el crecimiento del útero y su endometrio, el aumento de tamaño de la vagina y el engrosamiento del epitelio vaginal. Asimismo, estimula el desarrollo de las características sexuales secundarias, entre ellas las mamas y el vello púbico. El peritoneo parietal se extiende hacia abajo, por detrás del útero, hasta la bolsa rectouterina (fondo de saco de Douglas). En la exploración rectovaginal puede llegarse justo hasta aquí. Los órganos pélvicos están apoyados en una banda de tejidos, formada por músculos, ligamentos y fascia endopélvica. La anatomía y la inervación de estas estructuras de sostén son complejas, pero se relacionan con varios síntomas y trastornos habituales1,2. En pocas palabras, la pelvis consta de dos cavidades, como puede verse en la ilustración. Las vísceras abdominales residen en la zona principal más amplia, que se estrecha hacia la entrada inferior de la zona de la pelvis menor. El músculo elevador del ano y el músculo coccígeo se unen a la superficie interna de la pelvis menor y forman el diafragma de la pelvis. La uretra, la vagina y el anorrecto pasan a través de la abertura como una cerradura situada en el centro del diafragma pélvico, el hiato urogenital (elevador).
La debilidad del músculo elevador del ano puede dar lugar a un hundimiento del suelo pélvico, ampliando el hiato urogenital y provocando el prolapso de los órganos de la pelvis. Debajo del diafragma de la pelvis se encuentra la segunda estructura de sostén, el diafragma urogenital, que incluye los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso, que proporcionan sostén estructural a la uretra distal; en sentido anterior, el cuerpo perineal y la membrana del periné, justo debajo de la vagina y el útero, y en sentido posterior el esfínter anal. Estos dos diafragmas constituyen el suelo de la pelvis. La evaluación de la madurez sexual de las niñas, clasificada según Tanner, no se basa en una exploración interna sino en el crecimiento del vello púbico y el desarrollo de las mamas. Los estadios de Tanner, o evaluaciones de la madurez sexual que se muestran en el capítulo 18 (v. págs. 864-867), se relacionan con el vello púbico y las mamas.
DIAFRAGMA UROGENITAL
La pérdida de apoyo uretral contribuye a la incontinencia de esfuerzo. La debilidad del cuerpo perineal desde la infancia predispone a hernia rectovaginal y enterocele. El vello púbico de la mayoría de las mujeres se extiende hacia abajo formando un triángulo que apunta a la vagina. En un 10 % de las mujeres el triángulo está invertido y apunta hacia el ombligo. El crecimiento no suele terminar hasta mediados de la tercera década de la vida o más tarde. Justo antes de la menarquia se aprecia un aumento fisiológico de las secreciones vaginales, un cambio normal que a veces preocupa a las muchachas o a sus madres. A medida que se establece la menstruación, el incremento en las secreciones o leucorrea coincide con la ovulación. Además, también acompaña a la excitación sexual. Este tipo de secreción normal debe diferenciarse de los procesos infecciosos. Vasos linfáticos. La linfa de la vulva y de la parte inferior de la vagina drena en los nódulos inguinales. La linfa de los genitales internos, incluyendo la parte superior de la vagina, fluye hacia los nódulos linfáticos pélvicos y abdominales, que no son palpables.
La historia de salud Preocupaciones habituales Menarquia, menstruación, menopausia y sangrado posmenopáusico Embarazo Síntomas vulvovaginales Orientación sexual y respuesta sexual Dolor pélvico agudo o crónico Enfermedades de transmisión sexual Menarquia, menstruación, menopausia y sangrado posmenopáusico. Aprenda a reconocer los patrones del flujo menstrual, aplicando los términos siguientes. Anamnesis menstrual: definiciones útiles
Menarquia: edad de comienzo de la menstruación. Menopausia: ausencia de menstruación durante 12 meses consecutivos, habitualmente entre los 48 y los 55 años de edad. Sangrado posmenopáusico: sangrado que ocurre 6 meses o más después del cese de las menstruaciones. Amenorrea: ausencia de menstruaciones. Dismenorrea: dolor con la menstruación, generalmente con sensación de peso, molestia o retortijón en el hipogastrio o en la pelvis. Síndrome premenstrual: agrupación de síntomas emocionales, conductuales y somáticos que suceden 5 días antes de la menstruación durante tres ciclos consecutivos. Sangrado uterino anómalo: sangrado entre las menstruaciones; incluye el sangrado poco frecuente, excesivo, prolongado o posmenopáusico. Las preguntas sobre la menarquia, la menstruación y la menopausia suelen brindar la oportunidad para explorar las preocupaciones y la actitud de la paciente sobre su cuerpo. Cuando se habla con una adolescente, por ejemplo, las preguntas iniciales pueden consistir en «¿cuándo te enteraste de qué era la regla? ¿qué sentiste cuando comenzaste a tenerla? Muchas chicas se preocupan porque sus períodos no son regulares o se retrasan. ¿Te ha ocurrido a ti alguna vez?» Puede explicarle que las niñas suelen comenzar a menstruar entre los 9 y los 16 años de edad, y que por lo general se tarda 1 año o más en establecer un patrón razonable y regular del período. La edad de la menarquia varía según la dotación genética, el estatus socioeconómico y la nutrición. El intervalo entre los períodos oscila aproximadamente entre 24 y 32 días; el flujo dura de 3 a 7 días. Para la anamnesis menstrual, pregunte a la paciente qué edad tenía cuando empezaron los períodos, es decir, la menarquia; en qué fecha tuvo la última regla (FUR) y, si es posible, la anterior a ésa; con qué frecuencia tiene el período, es decir, cuál es el intervalo entre el primer día de cada período; si son regulares o irregulares, y cuánto duran; la intensidad del flujo y su color. El flujo puede evaluarse de manera aproximada por el número de compresas o tampones utilizados cada día. Como las medidas higiénicas varían según las mujeres, pregúntele si suele empapar la compresa o el tampón, si mancha poco, o si utiliza más de una a la vez. ¿Presenta algún sangrado entre un período y el siguiente? ¿Sangra después del coito? Las fechas de las reglas anteriores pueden indicar un posible embarazo o irregularidades menstruales. A diferencia del flujo menstrual normal, de color rojo oscuro, el flujo excesivo suele tener un color rojo brillante y puede llevar «coágulos» (no se trata de verdaderos coágulos de fibrina). Pregunte a la mujer de mediana edad o mayor si ha dejado de menstruar. ¿Cuándo? ¿Se acompañó su transición a la menopausia de algún tipo de síntoma? ¿Ha tenido algún sangrado desde entonces? Hasta la mitad de las mujeres refieren dismenorrea, o dolor con la menstruación. Pregunte a la paciente si nota molestias o dolor antes o durante la regla. En caso afirmativo, de qué tipo, cuánto dura y si interfiere con las actividades habituales. ¿Se acompaña de algún otro síntoma? La dismenorrea puede ser primaria, sin una causa orgánica aparente, o secundaria, con una causa orgánica establecida. La dismenorrea primaria se debe a la mayor producción de prostaglandinas durante la fase lútea
del ciclo menstrual cuando disminuyen las concentraciones de estrógenos y de progesterona. Las causas de la dismenorrea secundaria son la endometriosis, la adenomiosis (endometriosis de las capas musculares del útero), la enfermedad inflamatoria pélvica y los pólipos endometriales. El síndrome premenstrual incluye síntomas emocionales y conductuales, como depresión, brotes de ira, irritabilidad, ansiedad, confusión, crisis de llanto, alteraciones del sueño, dificultades de concentración y retraimiento social3. Pregunte por signos como flatulencia y aumento de peso, hinchazón de manos y pies, y molestias y dolores generalizados. Los criterios diagnósticos consisten en la presencia de signos y síntomas durante los 5 días previos a la menstruación durante tres ciclos consecutivos como mínimo, el cese de los síntomas y de los signos en los 4 días siguientes al comienzo de la regla, y la interferencia con las actividades cotidianas. La amenorrea se refiere a la ausencia del período. Si la mujer no ha tenido nunca la regla se trata de amenorrea primaria, mientras que si el período cesa después de haberse iniciado se trata de amenorrea secundaria. El embarazo, la lactancia y la menopausia constituyen formas fisiológicas de amenorrea secundaria. Otras causas de amenorrea secundaria son el bajo peso corporal por la razón que sea, incluidas la desnutrición y la anorexia nerviosa, el estrés, las enfermedades crónicas y la disfunción hipotálamo-hipófiso-ovárica. Pregunte por cualquier sangrado anómalo. El término sangrado uterino anómalo implica varios patrones: Patrones de sangrado anómalo
Polimenorrea, intervalo entre menstruaciones menor de 21 días. Oligomenorrea, sangrado en lapsos de 36 a 90 días. Menorragia, flujo excesivo. Metrorragia, sangrado intermenstrual. Sangrado poscoital. Las causas varían según el grupo de edad e incluyen embarazo, infecciones del cuello uterino o de la vagina, cáncer, pólipos o hiperplasia cervicales o endometriales, fibromas, trastornos hemorrágicos y tratamiento hormonal anticonceptivo o restitutivo. El sangrado poscoital indica pólipos o cáncer de cuello uterino, o si se trata de una mujer mayor, vaginitis atrófica. La menopausia suele tener lugar entre los 48 y los 55 años de edad, con mayor frecuencia a una edad promedio de 51 años. Se define retrospectivamente como el cese de las menstruaciones durante 12 meses, pasando por varias etapas de sangrado cíclico errático. Estas etapas de duración cíclica variable, a menudo con síntomas vasomotores como sofocos, rubor y sudoración, representan la perimenopausia. Los ovarios dejan de producir estradiol o progesterona y la concentración de estrógenos disminuye considerablemente, aunque persiste cierta síntesis de testosterona4,5. La secreción hipofisaria de hormona luteinizante y de hormona estimulante del folículo se eleva de manera notable. La baja concentración de estradiol sigue siendo detectable debido a la conversión de los esteroides suprarrenales en el tejido graso periférico.
Las mujeres pueden preguntar por compuestos alternativos y botánicos para aliviar los síntomas relacionados con la menopausia. Casi ninguno se ha estudiado bien ni se ha confirmado que alguno sea beneficioso. La restitución estrogénica alivia los síntomas, pero aumenta el riesgo de trombosis (pág. 553)6. Sólo algunos medicamentos han mostrado influir en los síntomas7. Durante la transición menopáusica, las mujeres pueden experimentar cambios de humor, cambios en el concepto que tienen de sí mismas, sofocos causados por cambios vasomotores, pérdida acelerada de la masa ósea, aumento del colesterol total y del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins), y atrofia vulvovaginal acompañada de síntomas como sequedad vaginal, disuria y a veces dispareunia. Los estudios indican que sólo los síntomas vasomotores, los síntomas vaginales y los problemas para dormir se relacionan de manera constante con la menopausia. Puede haber síntomas urinarios sin infección, debido a la atrofia de la uretra y del trígono urinario. A menudo usted preguntará «¿qué siente o ha sentido al no tener ya la regla?, ¿le ha afectado de alguna manera en su vida?». Pregunte por cualquier sangrado después de la menopausia. Las causas de sangrado posmenopáusico incluyen cáncer de endometrio, tratamiento hormonal restitutivo, y pólipos uterinos y cervicouterinos. Embarazo. Las preguntas sobre el embarazo son: «¿Ha estado alguna vez embarazada? ¿Cuántas veces? ¿Cuántos hijos viven? ¿Ha sufrido alguna vez un aborto? ¿Cuántos?». Pregunte por las dificultades durante el embarazo y por el momento y las circunstancias de cualquier aborto, sea espontáneo o inducido. ¿Cómo llevó la mujer estas pérdidas? Los obstetras suelen registrar la anamnesis gestacional utilizando el sistema GPCA. La anotación GPCA
G = número total de gestaciones P = números de partos. Detrás de la P a menudo se ven las anotaciones T (término), P (prematuro) y V (vivo) C = cesáreas A = abortos Por ejemplo, G4P2C1A1 Pregunte por los métodos anticonceptivos que utilizan la paciente y su pareja. ¿Está satisfecha con el método elegido? ¿Tiene alguna duda acerca de las opciones disponibles? Si la amenorrea indica un embarazo actual, pregunte sobre antecedentes de coito y los síntomas precoces habituales: dolorimiento, hormigueo o aumento de tamaño de las mamas; frecuencia urinaria; náuseas y vómitos; fatigabilidad, y sensación de movimiento del feto habitualmente hacia las 20 semanas. Sea delicado con los sentimientos de la paciente al comentar estos temas; explórelos cuando ésta muestre especial preocupación. (V. también cap. 19, pág. 893.) La amenorrea seguida de un sangrado intenso indica una amenaza de aborto o una hemorragia uterina disfuncional relacionada con la falta de ovulación. Síntomas vulvovaginales. Los síntomas vulvovaginales más frecuentes son la secreción vaginal y el prurito local. Siga su enfoque habitual. Si la paciente refiere secreción, pregunte por su cantidad,
color, consistencia y olor. Pregúntele si ha notado úlceras o bultos en la zona vulvar. ¿Son dolorosos? Como el conocimiento de los términos anatómicos varía entre las pacientes, esté preprado para reformular la pregunta, por ejemplo «¿nota picor (u otros síntomas) cerca de la vagina?, ¿entre las piernas?, ¿al orinar?». Véanse las lesiones de la vulva en la tabla 14-1 (pág. 568) y la secreción vaginal en la tabla 14-2 (pág. 569). Orientación sexual y respuesta sexual Preferencia sexual. Las pacientes se dan cuenta de inmediato de la receptividad del médico ante sus preocupaciones en este campo tan sensible y vital de su salud. Utilizando preguntas neutras y sin prejuzgar, puede decir: «¿tiene usted relaciones?» o «¿cuál es su preferencia sexual: los hombres, las mujeres o ambos?». A las que no lo tienen claro, hay que preguntarles sobre sus sentimientos o atracción sexual. Aproximadamente entre el 4 % y el 7 % de las mujeres reconocen que son lesbianas o bisexuales; algunas pueden ser transexuales. Las mujeres pueden sentir ansiedad o miedo durante las visitas médicas. Explore los recursos disponibles para aprender sobre estas cuestiones. Una actitud informada y neutra puede ayudar a las pacientes a expresar sus preocupaciones de un modo más abierto8-15. Véanse también los antecedentes sexuales en el capítulo 3 (págs. 86-87) y los consejos para la anamnesis sexual y para hablar sobre salud con los gays, las lesbianas y los transexuales en el capítulo 13 (pág. 522). Respuesta sexual. Empiece por preguntas como «¿qué es el sexo para usted?» o «¿tiene algún problema con las relaciones sexuales?». También puede preguntar «¿está satisfecha con su vida sexual actual?, ¿ha habido algún cambio importante en los últimos años?, ¿se encuentra satisfecha con su rendimiento sexual?, ¿cuál cree que es la satisfacción de su pareja?, ¿cree que su pareja está satisfecha con la frecuencia de las relaciones sexuales?». Si la paciente está preocupada por la actividad sexual, pídale que se lo explique. Las preguntas directas facilitan el análisis de cada fase de la respuesta sexual: deseo, excitación y orgasmo. «¿Le apetece tener relaciones sexuales?» inquiere por la fase del deseo. Para la excitación: «¿se nota excitada?, ¿se lubrica (se moja, se pone húmeda) con facilidad?, ¿se nota siempre demasiado seca?». Para la fase orgásmica, «¿puede llegar al clímax (tener un orgasmo o “correrse”)?», «¿le parece importante llegar al clímax?». Las disfunciones sexuales se clasifican según la fase de la respuesta sexual. Una mujer puede no tener ningún deseo, no excitarse ni lograr una lubricación vaginal suficiente, o bien no llegar al orgasmo a pesar de tener una excitación adecuada. Las causas incluyen la falta de estrógenos, las enfermedades médicas y los trastornos psiquiátricos. Pregunte también por la dispareunia, o dolor con el coito. Si ocurre, trate de localizar el síntoma. ¿En la parte externa, al comienzo del coito o más adentro, cuando la pareja empuja en profundidad? El vaginismo se refiere al espasmo involuntario de los músculos que rodean el orificio vaginal y hacen dolorosa o imposible la penetración. El dolor superficial indica inflamación local, vaginitis atrófica o lubricación insuficiente; el dolor más profundo puede deberse a trastornos pélvicos o a la presión sobre un ovario normal. La causa del vaginismo puede ser física o psicológica.
Además de evaluar la naturaleza del problema sexual, pregunte por el comienzo, la intensidad (persistente o esporádica), la situación y los factores, si hay, que lo mejoran o empeoran. ¿Cuál cree la paciente que es la causa del problema, qué ha probado para mejorarlo y qué espera? Los aspectos de la disfunción sexual son un tema importante, pero complicado, en el que intervienen la salud general de la paciente; los medicamentos y las drogas, incluido el alcohol; el conocimiento de la pareja y de la propia mujer sobre las prácticas y técnicas sexuales; la actitud, los valores y los miedos de la paciente; la relación y la comunicación entre las parejas, y la situación en que tiene lugar la relación sexual. Sin embargo, con mayor frecuencia los problemas sexuales se relacionan con factores situacionales o psicosociales. Dolor pélvico agudo y crónico. Muchas mujeres refieren antecedentes de dolor pélvico. El dolor pélvico intenso en las mujeres que menstruan justifica una atención inmediata. El diagnóstico diferencial es amplio, pero incluye situaciones que pueden poner en peligro la vida, como embarazo ectópico, torsión ovárica y apendicitis. Cuando recabe los antecedentes sobre el inicio, el desarrollo cronológico y las características del dolor, así como los síntomas asociados, debe considerar causas infecciosas, gastrointestinales y urinarias. Asegúrese de preguntar sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS), inserción reciente de un dispositivo intrauterino (DIU) y cualquier síntoma que presente la pareja sexual. Una minuciosa exploración de la pelvis, prestando atención a las constantes vitales y haciendo una prueba de embarazo, será de ayuda para delimitar el diagnóstico y guiar otras pruebas adicionales. La causa más frecuente de dolor pélvico agudo es la enfermedad inflamatoria pélvica, seguida de la rotura de un quiste ovárico y de la apendicitis16. Las ETS y la inserción reciente de un DIU constituyen señales de alarma de enfermedad inflamatoria pélvica. Siempre hay que descartar primero un embarazo ectópico con análisis en suero u orina. También hay que considerar el dolor intermenstrual (mittelschmerz), causado por la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, la rotura de un quiste ovárico y un absceso ovárico. E l dolor pélvico crónico se refiere a un dolor que dura más de 6 meses y que no responde al tratamiento17. Explica aproximadamente el 10 % de las remisiones al ginecólogo y en torno al 20 % de las histerectomías18,19. Determinar la causa puede requerir tiempo, ya que deben tenerse en cuenta todas las enfermedades ginecológicas, urológicas, gastrointestinales y musculoesqueléticas. Puede ser útil recurrir al formulario para valorar el dolor pélvico (Pelvis Pain Assessment Form) de la International Pelvic Pain Society, que incluye preguntas para el diagnóstico de depresión y el abuso físico y sexual, así como un mapa del dolor que las mujeres rellenan20. También puede ser útil pedir a las mujeres que lleven un diario del dolor. La endometriosis causada por el flujo menstrual retrógrado y la extensión del revestimiento uterino fuera del útero afecta al 50 % a 60 % de las mujeres y chicas con dolor pélvico21. Otras causas son la adenosis y los miomas uterinos, procedentes de tumores de la pared uterina o de las superficies submucosa o subsérica originados en las células de músculo liso del miometrio. El dolor pélvico crónico es una señal de alarma de antecedentes de abuso sexual. También hay que tener en cuenta el espasmo del suelo pélvico causado por dolor miofascial con puntos dolorosos en la exploración (pág. 562). Enfermedades de transmisión sexual. Los síntomas locales o los hallazgos de la exploración física pueden levantar la sospecha de una ETS. Una vez establecidos los atributos habituales de cualquier
síntoma, tomando en cuenta la orientación sexual de la paciente (masculina, femenina o ambas), pregunte por el número de compañeros sexuales en el mes anterior. Averigüe si la mujer está preocupada por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), si desea realizarse la prueba del VIH, y si tiene o ha tenido parejas de riesgo, pregunte también sobre el sexo oral y anal, y si está indicado acerca de síntomas de la boca, la garganta, el ano y el recto. Repase los antecedentes personales de enfermedades venéreas: «¿alguna vez ha tenido herpes?, ¿cualquier otro problema, como gonorrea?, ¿sífilis?, ¿infecciones pélvicas?». Continúe con las preguntas más generales que se proponen en la página 87.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Detección del cáncer de cuello uterino: prueba de Papanicolau e infección por el virus del papiloma humano (VPH) Cáncer de ovario: síntomas y factores de riesgo Enfermedades de transmisión sexual y VIH Planificación familiar Menopausia y tratamiento hormonal restitutivo Detección del cáncer de cuello uterino: prueba de Papanicolau e infección por el virus del papiloma humano (VPH). La difusión de la prueba de Papa-nicolau (citología del cuello uterino) ha contribuido al importante descenso en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. El U.S. Preventive Services Task Force señala que «el objetivo de las pruebas de cribado citológico es tomar una muestra de la zona de transición, allí donde tiene lugar la transformación fisiológica del epitelio endocervical cilíndrico en epitelio (ectocervical) escamoso y donde surgen la displasia y el cáncer»22. Hay dos tipos principales de cáncer de cuello uterino. Del 80 % al 90 % aproximadamente son carcinomas epidermoides, y el 10 % al 20 % restante son adenocarcinomas de las células glandulares. Los factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino son de naturaleza vírica y conductual. La infección genital por el VPH es la ETS más frecuente en Estados Unidos23. Alrededor del 15 % de la población, o 20 millones de estadounidenses, se hallan actualmente infectados, incluyendo un 50 % a un 80 % de las adolescentes y mujeres jóvenes sexualmente activas24. Más del 90 % de las infecciones genitales por el VPH son eliminadas por el sistema inmunitario en 1 a 2 años. La infección por el VPH de los tipos de alto riesgo, u oncógenos, se observa en casi todos los cánceres de cuello uterino. El factor de riesgo más importante del cáncer de cuello uterino es la infección persistente por el VPH de los tipos de alto riesgo, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18. Estos dos causan por sí solos en torno al 70 % de los cánceres de cuello uterino, habitualmente en el curso de varios años23,25. Incluso el 10 % de las mujeres con infección persistente rara vez terminan sufriendo cáncer de cuello uterino si se someten con regularidad a la exploración que fomenta la detección y el tratamiento precoces. La infección genital con tipos de poco riesgo, como el VPH-6 y el VPH-11, se asocia a verrugas genitales. Dos importantes factores de riesgo de cáncer de cuello uterino son no someterse a detección, lo que da cuenta de aproximadamente la mitad de las mujeres diagnosticadas de cáncer de cuello uterino, y
muchas parejas sexuales. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, la inmunodepresión por cualquier causa (incluida la infección por el VIH), el consumo prolongado de anticonceptivos orales, la infección concomitante con Chlamydia, el número de partos, el cáncer de cuello uterino previo y los polimorfismos genéticos que afectan a la entrada de ADN del VPH en las células del cuello uterino22. Directrices para realizar la prueba de Papanicolau. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó nuevas directrices en marzo de 2012 recomendando aumentar los intervalos de la detección en las mujeres de 21 a 65 años de edad, y terminar el cribado a los 65 años ya que a partir de esta edad es de poca utilidad. Estas recomendaciones reflejan los avances científicos en la comprensión de cómo la infección persistente por el VPH es causa de cáncer de cuello uterino. Las directrices del ACOG han sido ampliamente adoptadas y coinciden mucho con las de la American Cancer Society y el U.S. Preventive Services Task Force 22,26. Estas directrices destacan la importancia de revisar con detenimiento los antecedentes citológicos de cada mujer. Además, para que los médicos puedan ampliar con seguridad los intervalos de la detección, es necesario que las mujeres conozcan los resultados de la última citología a que se hayan sometido, sobre todo si cambian de médico.
Tómese tiempo para entender cómo se notifican los resultados de la prueba de Papanicolau. Las clasificaciones y normas actuales de tratamiento se basan en el sistema del Bethesda National Cancer Institute, que se revisaron en 200128,29. Las categorías principales se muestran a continuación. El estudio depende del riesgo de cáncer de cuello uterino, y a menudo consiste en una nueva citología, colposcopia y un análisis de ADN para el VPH. La prueba de Papanicolau convencional tiene una sensibilidad y una especificidad del 30 % al 87 % y del 86 % al 100 %, respectivamente, para la detección del cáncer de cuello uterino. Con la citología de base líquida las cifras son del 61 % al 95 % y del 78 % al 82 %, respectivamente23. Clasificación citológica de la prueba de Papanicolau: el sistema de Bethesda (2001)
Sin lesión ni enfermedad maligna intraepiteliales: no se ven signos celulares de neoplasia, pero pueden notificarse microorganismos como Trichomonas, Candida o Actinomyces dentro de esta categoría. También pueden comunicarse cambios de la flora compatibles con vaginosis bacteriana con cambios celulares por herpes simple. Anomalías de las células epiteliales: incluyen lesiones precancerosas y cancerosas: Células escamosas, incluyendo células escamosas atípicas, que pueden ser de significado incierto; lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, incluida la displasia leve; lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, como la displasia moderada e intensa con hallazgos sospechosos de invasión, y carcinoma epidermoide invasivo. Células glandulares, incluyendo células endocervicales atípicas y células endometriales atípicas, especificadas o sin especificación; células endocervicales atípicas o células glandulares atípicas que favorecen las alteraciones neoplásicas; adenocarcinoma endocervical in situ y adenocarcinoma. Otras neoplasias malignas, como los sarcomas o linfomas, ambos raros. La vacuna frente al VPH. En 2007, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)23,30 de Estados Unidos recomendaron la vacunación sistemática de las chicas antes de que su primer contacto sexual las pusiera en una situación de riesgo por exposición al VPH, habitualmente entre los 11 y los 12 años de edad, pero también a partir de los 9 años. La vacuna tetravalente, administrada en una pauta de tres dosis, actúa sobre los VPH-16, 18, 6 y 11, y previene la mayor parte de los casos de cáncer de cuello uterino31. También reduce el riesgo de verrugas anogenitales, cánceres anogenitales invasores y cánceres de vulva y vagina31,32. Las adolescentes estadounidenses inician la actividad sexual pronto: el 8 % antes de los 13 años, el 33 % mientras cursan secundaria y el 66 % hacia el final del bachillerato33. La vacunación de repesca (catch-up) se recomienda para chicas y mujeres entre los 13 y los 26 años de edad si no han recibido las tres dosis. La vacuna sigue siendo muy eficaz en las chicas y mujeres que ya son sexualmente activas24. Las mujeres vacunadas deberían seguir sometiéndose a exploraciones pélvicas y a detección citológica para evaluar la infección o los cambios celulares en el cuello uterino causados por otros subtipos oncógenos del VPH. El uso habitual del preservativo no elimina el riesgo de infección del cuello uterino por el VPH34. La vacuna tetravalente también se recomienda para chicos y hombres de 9 a 26 años de edad, preferiblemente antes de su primer contacto sexual, ya que previene las verrugas genitales. La vacuna bivalente, que actúa sobre los VPH-16 y 18, no está recomendada para los varones. Cáncer de ovario: síntomas y factores de riesgo. Muchas mujeres siguen temiendo al cáncer de ovarios. Aunque es relativamente infrecuente, constituye la quinta causa de muerte relacionada con el cáncer en las mujeres35. Dos tercios de las afectadas son mayores de 55 años, y a la mayoría se les diagnostica cuando ya ha hay metástasis en la cavidad peritoneal o en otros órganos. En estos casos la supervivencia a 5 años es de tan sólo el 25 %, frente al 80 % a 90 % en las mujeres cuya enfermedad se halla en fase inicial36. Actualmente no hay pruebas de detección eficaces, de modo que los médicos se enfrentan a la dificultad de mejorar la identificación de los síntomas. En las mujeres mayores de 50
años merecen especial atención tres síntomas: la distensión abdominal, el meteorismo abdominal y la frecuencia urinaria, aunque suelen comunicarse dentro de los 3 meses del diagnóstico y con frecuencia ocurren en otras situaciones36. Los factores de riesgo del cáncer de ovarios incluyen los antecedentes familiares y la presencia de la mutación génica BRCA1 o BRCA2. El riesgo se triplica si hay un pariente de primer grado con cáncer de mama u ovario. En las portadoras de BRCA1 y BRCA2 el riesgo a lo largo de la vida es del 39 % al 46 % y del 12 % al 20 %, respectivamente35. Más del 90 % de los cánceres de ovario parecen deberse al azar. El riesgo disminuye con el consumo de anticonceptivos orales, el embarazo y los antecedentes de lactancia. Con frecuencia las mujeres preguntan sobre la prueba del CA-125. La concentración de CA-125 no es sensible ni específica35. Aunque está elevado en el 80 % de las mujeres con cáncer de ovario y sirve para pronosticar la recaída tras el tratamiento, también está elevado en otras muchas situaciones y en otros cánceres, así como en el embarazo, la endometriosis, los miomas uterinos, la enfermedad inflamatoria pélvica, los quistes benignos y los cánceres de páncreas, mama, pulmón, gástrico y colon. Las investigaciones actuales no han demostrado que combinar el diagnóstico de CA-125, la ecografía transvaginal y algunos marcadores tumorales concretos sea beneficioso para aumentar la supervivencia. Enfermedades de transmisión sexual y VIH. Las tasas de ETS en Estados Unidos son las más altas del mundo industrializado. La infección por Chlamydia trachomatis es la ETS más habitual en dicho país y la más frecuente en las mujeres37,38. La mayoría de las mujeres son asintomáticas y la infección sigue siendo infradiagnosticada. Sin tratamiento, el 40 % de las mujeres sufrirá enfermedad inflamatoria pélvica y el 20 % quedará estéril. La prevalencia es más alta en las mujeres de 15 a 19 años de edad, seguidas de cerca por las de 20 a 24 años. Las afroamericanas, las indias norteamericanas y las nativas de Alaska tienen mayor riesgo de infección. Al igual que para otras ETS, los factores de riesgo son: edad inferior a 24 años y ser sexualmente activa; infección previa por Chlamydia u otras ETS, parejas nuevas o múltiples, uso inconstante del preservativo y trabajar en el mundo del sexo. La detección, los grupos más afectados y las consecuencias del infradiagnóstico y del infratratamiento son similares a los de la gonorrea. La sífilis es menos habitual, pero está aumentando en las mujeres39,40. Para mejorar la detección y el tratamiento, los CDC y el U.S. Preventive Services Task Force recomiendan encarecidamente: Una prueba de detección anual de infección cervicouterina por Chlamydia en todas las mujeres sexualmente activas o embarazadas, con una edad igual o menor de 26 años, y de las mayores con un riesgo elevado. Someter a estos grupos a detección de Chlamydia siempre que se realice la prueba de Papanicolau, o realizar amplificación de ácidos nucleicos en orina para Chlamydia y gonorrea, que es igual de sensible y menos invasivo. La detección sistemática de la sífilis en todas las mujeres sexualmente activas con un riesgo elevado, incluidas las embarazadas. La detección sistemática de la gonorrea de las mujeres sexualmente activas y de las embarazadas
que presentan un mayor riesgo. Las tasas de infección por VIH y SIDA en Estados Unidos están aumentando con más rapidez en el sexo femenino, que representa hoy un 25 % de los casos41. El contagio de las mujeres ocurre sobre todo por vía heterosexual. El 60 % de son afroamericanas, el 20 % latinas y el 17 % caucásicas. La transmisión heterosexual es más probable en las siguientes circunstancias: pareja infectada con una carga vírica de VIH-1 alta; ectopia cervical; relaciones sexuales durante la menstruación, y pareja masculina no circuncidada. La candidiasis vulvar recidivante, las ETS concomitantes, las anomalías en la prueba de Papanicolau (se observan en el 40 % de las mujeres VIH positivas) y las infecciones por el VPH obligan a realizar una prueba para el VIH. En 2006, los CDC publicaron nuevas directrices recomendando la prueba del VIH a todas las personas de 13 a 64 años de edad, debido a que en muchos casos la infección se produce en personas sin factores de riesgo conocidos42. Esta recomendación fue apoyada por el U.S. Preventive Services Task Force en sus recomendaciones actualizadas de 200743. Del millón estimado de personas con VIH o SIDA que viven en Estados Unidos, aproximadamente el 25 % sufre la enfermedad pero no ha sido diagnosticado y no sabe que está infectado, y entre el 10 % y el 25 % de los que dan positivo en la prueba no refieren conductas de alto riesgo44. Igual que en los hombres, los médicos deben evaluar en las mujeres los factores de riesgo para las ETS y la infección por el VIH mediante una cuidadosa anamnesis sexual y el asesoramiento sobre la propagación de las enfermedades y cómo reducir las prácticas de alto riesgo. Las claves para un asesoramiento clínico efectivo son el respeto, la compasión, una actitud sin prejuicios y formular preguntas abiertas e inteligibles, como «cuénteme si tiene nuevas parejas sexuales» y «¿ha realizado alguna vez un coito anal, es decir, ha sido penetrada con el pene en el ano?». Los CDC recomiendan un asesoramiento interactivo centrado en la persona y adaptado a sus factores de riesgo específicos y a su situación. Estar preparado para el asesoramiento preventivo mejora la eficacia. Puede empezar consultando los sitios web recomendados por los CDC, como http://effectiveinterventions.org o http://depts.washington.edu/nnptc/. Para los factores de riesgo de infección por el VIH, véanse la historia clínica en el capítulo 3 (págs. 86-87) y los genitales masculinos y las hernias en el capítulo 13 (págs. 524-526). Planificación familiar. Más de la mitad de los embarazos que tienen lugar en Estados Unidos no son intencionados45. Para los embarazos de adolescentes de 18 años o menos, esta cifra asciende a más del 65 %46. Es importante aconsejar a las chicas y mujeres sobre el momento de la ovulación en el ciclo menstrual y sobre cómo planificar o evitar un embarazo. Los médicos deben conocer las numerosas opciones de anticoncepción y su eficacia, incluyendo los métodos naturales (abstinencia periódica, retirada, lactancia), los métodos de barrera (preservativo, diafragma, capuchón cervical), los métodos implantables (dispositivo intrauterino, implante subdérmico), las intervenciones farmacológicas (espermicida, anticonceptivo oral, implante subdérmico de levonorgestrel, estrógenos/progesterona inyectables y en parche, anillo vaginal) y la cirugía (ligadura tubárica y esterilización transcervical). Tómese tiempo para entender las preocupaciones y preferencias de la paciente o de su pareja, y respételas en la medida de lo posible. El uso continuo de un método preferido es mejor que un método más efectivo que será abandonado. Con las adolescentes, un entorno confidencial facilita la comunicación sobre estos asuntos que pueden parecer privados y difíciles de explorar. Menopausia y tratamiento hormonal restitutivo. Para muchas mujeres, la menopausia es una transición profunda que provoca una gama de respuestas y una serie de cambios fisiológicos que van
de los cambios de humor a los sofocos, pasando por sequedad vaginal y pérdida de masa ósea. Hay que estar informado acerca de los riesgos y los beneficios del tratamiento hormonal restitutivo con estrógenos y progesterona, un tema sobre el cual las mujeres preguntan con frecuencia. Desde 1998, tres importantes ensayos aleatorizados, todos con criterios de valoración basados en enfermedades o acontecimientos, han demostrado que este tratamiento aumenta el riesgo de ictus y de embolia pulmonar, y no ofrece beneficios o puede aumentar el riesgo de episodios coronarios 47-50. El riesgo coronario puede disminuir 3 años después de interrumpir el tratamiento hormonal restitutivo51. En dos de los tres estudios se observó un incremento del 25 % en el riesgo de cáncer de mama47,48,51. Un reciente estudio de seguimiento de mujeres posmenopáusicas que tomaban una combinación de estrógenos y progesterona de la serie de la Women's Health Initiative (WHI) mostró un aumento del 25 % en el riesgo de cáncer de mama invasivo, un aumento del riesgo de cáncer de mama con nódulos linfáticos positivos y un aumento de la mortalidad por cáncer de mama52. El WHI Memory Study halló un aumento del doble del riesgo de demencia en mujeres ancianas con el tratamiento hormonal restitutivo53. Estos riesgos se deben principalmente a los efectos de los estrógenos. Aunque los riesgos de fractura de cadera y de cáncer de colon disminuyen, el ACOG, la North American Menopause Society y el U.S. Preventive Services Task Force recomiendan el tratamiento hormonal restitutivo sólo para aliviar los síntomas de la menopausia y en dosis mínimas, durante un período lo más corto posible aceptable, habitualmente 1 a 2 años6,54-56.
Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración
Enfoque de la exploración pélvica. Muchos estudiantes sienten dificultad o incomodidad cuando realizan su primera exploración pélvica. A la vez, las pacientes también tienen sus propias preocupaciones. Algunas mujeres han sufrido dolor, vergüenza o humillación en exploraciones anteriores, y para otras quizá sea su primera exploración pélvica. Otras temen que el médico encuentre algo y que ello afecte a su vida. Solicitar permiso a la paciente para la exploración manifiesta cortesía y respeto. Si se va a realizar un frotis para una prueba de Papanicolau con la técnica del portaobjetos de vidrio, programe la exploración de manera que no sea durante la menstruación, puesto que la sangre puede interferir la interpretación. La citología de base líquida permite filtrar las células sanguíneas57. Si es la primera vez que la mujer se somete a una exploración pélvica, es posible que no sepa en qué consiste. Utilizando modelos tridimensionales, muéstrele el equipo, deje que manipule el espéculo y explíquele de antemano cada paso para que conozca mejor su cuerpo y se sienta cómoda. Es
imprescindible emplear una técnica meticulosa y suave para minimizar cualquier dolor o molestia. La respuesta de la mujer a la exploración pélvica puede ofrecer pistas sobre sus sentimientos acerca de la exploración y de su sexualidad. Si se retira, cierra los muslos o reacciona negativamente a la exploración, puede comentarle con delicadeza: «me parece que le cuesta relajarse, ¿es sólo por estar aquí, o porque le molesta la exploración?, ¿está preocupada por algo?». Toda conducta que pueda suponer un obstáculo le ayudará a entender mejor las inquietudes de la paciente. Las reacciones adversas pueden ser una señal de abusos físicos o sexuales previos y requieren una indagación58. Las indicaciones para la exploración pélvica durante la adolescencia incluyen las anomalías menstruales como la amenorrea, el sangrado excesivo y la dismenorrea; el dolor abdominal inexplicado; la secreción vaginal; la prescripción de anticonceptivos; los estudios bacteriológicos y citológicos en las chicas sexualmente activas, y el propio deseo de la paciente que solicita la exploración. Véase la evaluación pediátrica desde la lactancia hasta la adolescencia en el capítulo 18.
Para una exploración adecuada es imprescindible ayudar a la paciente a relajarse. Si sigue las recomendaciones anteriores, la paciente se sentirá más cómoda. Asegúrese de usar guantes, tanto durante la exploración como al manipular el equipo y las muestras. Planifique con anticipación y tenga a mano el equipo necesario y los medios de cultivo. Recuerde que los examinadores masculinos necesitan acompañantes femeninos. Las examinadoras femeninas también deben solicitar acompañante si la paciente tiene algún trastorno físico o está emocionalmente alterada, o para facilitar la exploración. Víctimas de violación. Los casos de violación merecen una evaluación especial, que habitualmente requiere una consulta ginecológica y documentación. En muchos servicios de urgencias se dispone de un equipo especial para casos violación, que debe utilizarse para garantizar la cadena de custodia de las pruebas. Las muestras se etiquetarán meticulosamente con el nombre, la fecha y la hora. A veces
es necesaria más información para una investigación legal adicional. Selección del equipo. Debe tener una buena luz, un espéculo vaginal del tamaño adecuado, lubricante hidrosoluble y equipo para tomar muestras para la prueba de Papanicolau, para cultivos bacteriológicos y muestras de ADN, y otros materiales para pruebas diagnósticas, como hidróxido de potasio y solución salina fisiológica. Repase el material y los procedimientos de su propia instalación antes de tomar muestras para cultivo y otras. Los espéculos son de metal o de plástico, y hay dos formas fundamentales conocidas como espéculos de Pedersen y de Graves. Ambos están disponibles en tamaño pequeño, medio y grande. El espéculo de Pedersen medio suele ser el más cómodo para las mujeres con actividad sexual. El de palas estrechas es preferible para las pacientes con un introito relativamente pequeño, como las vírgenes o las de edad avanzada. Los espéculos de Graves se adaptan mejor a las mujeres nulíparas con prolapso vaginal.
Antes de utilizar el espéculo, asegúrese de que conoce la apertura y el cierre de sus palas, el bloqueo de las palas en posición abierta y su liberación. Aunque las instrucciones de este capítulo se refieren a un espéculo metálico, puede adaptarlas fácilmente a uno de plástico manipulándolo antes de usarlo. Los espéculos de plástico suelen producir un fuerte clic o pueden pellizcar durante el bloqueo o su liberación. Advertirlo a la paciente evitará sorpresas innecesarias.
ESPéCULOS, DE IZqUIERDA A DEREChA: ESPéCULO METáLICO DE PEDERSEN PEqUEñO, METáLICO DE PEDERSEN MEDIO, METáLICO DE GRAVES MEDIO, METáLICO DE GRAVES GRANDE Y DE PLáSTICO DE PEDERSEN GRANDE
Posición de la paciente. Cubra a la paciente con un paño y ayúdela a colocarse en posición de litotomía. Facilítele la colocación primero de un talón en el estribo y luego del otro. Quizá la paciente se sienta más cómoda con los zapatos puestos que con los pies descalzos. Pídale después que se deslice todo lo que pueda por la camilla, hasta que las nalgas sobresalgan ligeramente del borde. Los muslos deben estar flexionados y separados, y las caderas en rotación externa. Deberá apoyar la cabeza sobre una almohada.
EXPLORACIÓN EXTERNA
Evaluación de la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede evaluar el vello púbico durante la exploración del abdomen o de la pelvis. Observe su carácter y distribución, y califíquelo según los estadios de Tanner descritos en la página 867. La pubertad tardía suele tener carácter familiar o estar relacionada con enfermedades crónicas. También puede deberse a anomalías del hipotálamo, de la adenohipófisis o de los ovarios. Exploración de los genitales externos. Siéntese cómodamente y advierta a la paciente de que va a palpar la zona genital. Inspeccione el monte de Venus, los labios y el periné. Separe los labios y observe: Los labios menores. El clítoris. El meato uretral. La abertura vaginal o introito. Las excoriaciones y las maculopápulas pruriginosas, pequeñas y rojas, indican una pediculosis púbica (piojos o ladillas). Busque si hay liendres o piojos en la base del vello púbico. El aumento de tamaño del clítoris se observa en los trastornos virilizantes. Observe si hay carúncula uretral, por prolapso de la mucosa uretral (pág. 570); dolor a la palpación en la cistitis intersticial. Fíjese en cualquier inflamación, ulceración, secreción, tumefacción o nódulos. Si hay alguna lesión, pálpela. Para la descripción del herpes simple, la enfermedad de Behçet, el chancro sifilítico y el quiste epidermoide, véanse las lesiones de la vulva en la tabla 14-1 (pág. 568).
PALPACIÓN DE LA GLáNDULA DE BARTOLINO
Si hay antecedentes o encuentra una tumefacción labial, compruebe las glándulas de Bartolino. Introduzca el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el pulgar fuera, en la parte posterior del labio mayor. Palpe cada lado, en las posiciones de aproximadamente las 4 y las 8 del reloj, con los dedos índice y pulgar, comprobando la presencia de tumefacción o dolor a la palpación. Observe cualquier secreción que exude por el orificio ductal de la glándula. Si hay
secreción, tome una muestra para cultivo. Puede haber una infección aguda o crónica de una glándula de Bartolino, con la tumefacción consiguiente. Véanse las protrusiones y la tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra en la tabla 14-3 (pág. 570).
EXPLORACIÓN INTERNA Inserción del espéculo. Seleccione un espéculo del tamaño y forma adecuados y humedézcalo con agua templada, pero no caliente. (Los lubricantes o geles pueden interferir en los estudios citológicos y en los cultivos bacterianos o víricos.) Indique a la paciente cuándo va a introducir el espéculo y aplique presión hacia abajo. Puede ensanchar el introito vaginal lubricando el dedo con agua y aplicando presión hacia abajo en su borde inferior. Compruebe la localización del cuello uterino para angular con más precisión el espéculo. Al ensanchar el introito se facilita considerablemente la inserción del espéculo y aumenta la comodidad de la paciente. Con la otra mano (habitualmente la izquierda) introduzca el espéculo cerrado más allá de los dedos con una inclinación ligeramente hacia abajo. Procure no tirar del vello púbico ni pellizcar los labios con el espéculo. Separar los labios mayores con la otra mano ayuda a evitarlo.
El introito pequeño
Muchos orificios vaginales vírgenes sólo dejan pasar un único dedo del explorador. Modifique la técnica para utilizar nada más el dedo índice. La inspección es posible con un espéculo de Pedersen pequeño. Si el orificio vaginal es aún menor, puede hacer un tacto bimanual adecuado colocando un dedo en el recto en vez de en la vagina, ¡pero debe advertir antes a la paciente! Pueden aplicarse técnicas parecidas en las mujeres de edad avanzada si el introito está atrofiado y tenso. Un himen imperforado retrasa a veces la menarquia. Verifique esta posibilidad si la menarquia se retrasa exageradamente con respecto al desarrollo de las mamas y el vello púbico en una adolescente. Para no aplicar presión sobre la sensible uretra, puede seguir dos métodos: 1) al insertar el espéculo, sujételo en ángulo (v. imagen), y luego 2) deslice el espéculo hacia dentro, por la pared posterior de la vagina, aplicando presión hacia abajo para relajar el introito vaginal.
ÁNGULO DE ENTRADA
ÁNGULO DE INSERCIÓN COMPLETA
Una vez que el espéculo se haya introducido en la vagina, retire los dedos del introito. Si lo desea, puede tomar el espéculo con la mano derecha para facilitar las maniobras y la recogida posterior de las muestras. Rote el espéculo hasta una posición horizontal, manteniendo la presión sobre la cara posterior, e introdúzcalo en toda su longitud. Procure no abrir prematuramente las palas del es péculo. Inspección del cuello uterino. Abra con cuidado el cuello uterino. Rote y ajuste el espéculo hasta que abarque el cuello uterino y pueda verlo por completo. Sitúe la luz para verlo bien. Si el útero está en retroversión, el cuello apunta en una dirección más anterior que la que aquí se ilustra. Si tiene dificultad para encontrar el cuello uterino, retire ligeramente el espéculo y vuelva a colocarlo con una inclinación distinta. Si la secreción dificulta la visión, retírela suavemente con un hisopo de algodón grande. Véase la retroversión del útero en la página 573.
Véanse las variaciones en la superficie del cuello uterino en la tabla 14-4 (pág. 571), las formas del orificio cervicouterino en la tabla 14-5 (pág. 572) y las anomalías del cuello uterino en la tabla 14-6 (pág. 572). Observe el color del cuello uterino, su posición, características superficiales y cualquier ulceración, nódulo, masa, hemorragia o secreción. Inspeccione si hay secreción por el orificio cervicouterino.
Busque un desplazamiento lateral del cuello uterino en la endometriosis que implica a los ligamentos uterosacros. Mantenga abierto el espéculo apretando la rosca con el pulgar. Una secreción amarillenta en el frotis endocervical indica una cervicitis mucopurulenta, habitualmente por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o virus del herpes simple (pág. 572). En el condiloma y en el cáncer de cuello uterino se ven lesiones elevadas, friables o verrugosas (lobuladas).
Muestras para citología del cuello uterino (prueba de Papanicolau). Tome una muestra del endocérvix y otra del ectocérvix, o una muestra combinada, con un cepillo de cuello uterino. Para lograr los mejores resultados, la paciente no debe estar menstruando y debería evitar el coito, las duchas vaginales, los tampones, las espumas o cremas anticonceptivas, y los supositorios vaginales, durante 48 h antes de la exploración. En las mujeres sexualmente activas de 26 años o menos, y en otras mujeres asintomáticas con un riesgo de infección aumentado, planifique el cultivo sistemático para Chlamydia trachomatis37. La infección por Chlamydia está relacionada con uretritis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, esterilidad y dolor pélvico crónico. Los factores de riesgo incluyen una edad menor de 26 años, varias parejas sexuales y antecedentes personales de ETS.
Cada vez es más habitual recurrir al raspado del cuello uterino y a la citología de base líquida, que también sirven para comprobar la presencia de Chlamydia y gonorrea. Inspección de la vagina. Retire lentamente el espéculo mientras observa la vagina. En cuanto el espéculo haya salido del cuello, libere la rosca del pulgar y mantenga el espéculo abierto con el pulgar. A medida que vaya retirándolo, inspeccione la mucosa vaginal observando su color y cualquier inflamación, secreción, úlceras o masas. Véase la secreción vaginal en la tabla 14-2 (pág. 569). Una vaginitis con secreción puede ser resultado de una vaginosis por Candida, Trichomonas vaginalis o bacteriana. El diagnóstico depende de las pruebas de laboratorio porque la sensibilidad y la especificidad de las características de la secreción son bajas59-61. El cáncer de vagina es raro; la exposición intrauterina a DES y la infección por el VPH son factores de riesgo. Compruebe si hay algún bulto en la pared vaginal. Puede retirar la pala superior o inferior del espéculo (o utilizar un espéculo de una sola pala) y pedir a la mujer que haga fuerza hacia abajo para evaluar dónde se localiza la relajación de la pared vaginal o el grado de prolapso uterino. Utilizar la pala inferior como retractor mientras la paciente hace fuerza hacia abajo ayuda a exponer mejor las alteraciones de la pared vaginal anterior, como el cistocele; el uso parecido de la pala superior ayuda a exponer el rectocele. Es muy habitual recurrir al sistema normalizado POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)62. Véanse las protrusiones y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra en la tabla 14-3 (pág. 570). Cierre el espéculo al pasar por el introito, para evitar estirar o pellizcar demasiado la mucosa. Realización del tacto bimanual. Lubrique los dedos índice y medio de una de sus manos enguantadas, y estando de pie introdúzcalos en la vagina, ejerciendo de nuevo una presión principalmente posterior. El pulgar debe estar en abducción y los dedos anular y meñique flexionados en la palma. La presión del periné con los dedos flexionados produce muy poca o ninguna molestia y le permite colocar correctamente los dedos para la palpación. Observe cualquier nodularidad o dolor a la palpación en la pared vaginal, incluida la región de la uretra y la cara anterior de la vejiga. Las heces presentes en el recto pueden simular una masa rectovaginal, pero a diferencia de los tumores malignos suelen indentarse a la compresión digital. El tacto rectovaginal confirma la diferencia. Palpe el cuello uterino, fijándose en su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor a
la palpación. En condiciones normales, el cuello uterino puede moverse algo sin dolor. Palpe los fondos de saco alrededor del cuello. El dolor con el movimiento del cuello uterino, junto con el dolor al palpar los anexos, indica una enfermedad inflamatoria pélvica, un embarazo ectópico o una apendicitis. Palpe el útero. Coloque la otra mano sobre el abdomen, a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Mientras eleva el cuello uterino y el útero con los dedos introducidos en la vagina, presione con la otra mano el abdomen tratando de agarrar el útero entre las dos manos. Observe su tamaño, forma, consistencia y movilidad, y reconozca si hay alguna zona de dolor o masas.
Véanse las posiciones del útero en la tabla 14-7 (pág. 573) y las anomalías del útero en la tabla 14-8 (pág. 574). El aumento de tamaño del útero indica un embarazo, miomas uterinos o cáncer. Ahora deslice los dedos de la mano introducida en la vagina hasta el fondo de saco anterior y palpe el cuerpo del útero entre las dos manos. En esta posición, los dedos vaginales pueden palpar la cara anterior del útero, y la mano colocada en el abdomen la cara posterior. Los nódulos de las superficies uterinas indican miomas (pág. 574). Si no puede palpar el útero con ninguna de estas maniobras, quizá esté inclinado en sentido posterior atrás (retroversión). Deslice los dedos vaginales hasta el fondo de saco posterior y palpe el útero apoyando con firmeza las puntas de los dedos. Una pared abdominal obesa o poco relajada puede impedir la palpación del útero, aunque esté en posición anterior. Véanse la retroversión y la retroflexión del útero en la página 573. Palpe cada ovario. Coloque la mano del abdomen en el cuadrante inferior derecho y los dedos vaginales en el fondo de saco lateral derecho. Presione hacia abajo con la mano del abdomen, intentando empujar los anexos hacia los dedos vaginales. Trate de identificar el ovario derecho o cualquier masa anexial adyacente. Moviendo suavemente las manos, logrará deslizar los anexos entre los dedos y registrar su tamaño, forma, consistencia, movilidad o dolor a la palpación. Repita el procedimiento en el lado izquierdo. Entre 3 y 5 años después de la menopausia, los ovarios están atrofiados y no suelen palparse. En la mujer posmenopáusica, un ovario palpable puede indicar un quiste o un cáncer de ovario. El dolor pélvico, la flatulencia, el aumento del perímetro abdominal y los síntomas urinarios son más frecuentes en las mujeres con cáncer ovárico35.
Los ovarios normales suelen doler un poco. En general se palpan si la mujer es delgada y está relajada, pero es difícil o resulta imposible si es obesa o no se relaja. Las masas anexiales también pueden deberse a un absceso tuboovárico, una salpingitis, una inflamación de las trompas uterinas por enfermedad inflamatoria pélvica o un embarazo ectópico. Hay que diferenciar estas masas de los miomas uterinos. Véanse las masas anexiales en la tabla 14-9 (pág. 575).
Evaluación de la fuerza y del dolor a la palpación de los músculos del suelo pélvico. Retire ligeramente los dos dedos vaginales, justo por fuera del cuello uterino, y extiéndalos para tocar las paredes laterales de la vagina. Pida a la paciente que contraiga los músculos circundantes con la máxima fuerza alrededor de sus dedos y durante el máximo tiempo que pueda. Si con la compresión se juntan los dedos y se desplazan hacia arriba y hacia dentro, durante 3 s o más, la fuerza es completa. Compruebe la fuerza, la presencia de dolor a la palpación durante la contracción, la relajación apropiada tras la contracción y la resistencia en los cuatro cuadrantes vaginales. Observe si hay una participación excesiva de los músculos aductores o glúteos. Puede haber debilidad muscular debido al envejecimiento, a los partos vaginales y a condiciones neurológicas; puede asociarse a incontinencia de esfuerzo. En el dolor pélvico por espasmo del suelo de la pelvis, cistitis intersticial, vulvodinia y espasmo uretral puede observarse una participación excesiva con endurecimiento, dolor a la palpación de la pared vaginal y dolor referido63. En las pacientes con dolor pélvico o dolor a la palpación de la pared vaginal, palpe los músculos externos del suelo pélvico en sentido horario para identificar puntos dolorosos64. En el espasmo del suelo de la pelvis puede observarse dolor a la palpación de puntos dolorosos en los músculos del suelo de la pelvis.
Realización de tacto rectovaginal, si está indicado. La exploración rectovaginal tiene tres propósitos fundamentales: palpar el útero retrovertido, los ligamentos uterosacros, el fondo de saco y los anexos; detectar el cáncer colorrectal de las mujeres de 50 años o más, y evaluar posibles enfermedades pélvicas57,65. La nodularidad y el engrosamiento de los ligamentos uterosacros se observan en la endometriosis; también hay dolor con el movimiento uterino. Después de retirar los dedos del tacto bimanual, cámbiese de guantes y lubríquese de nuevo si es necesario (v. cuadro sobre lubricantes a continuación). Reintroduzca lentamente el dedo índice en la vagina y el medio en el recto. Pida a la paciente que empuje hacia abajo tratando de relajar el esfínter anal. Recuérdele que con ello podría estimular el intestino, pero que no defecará. Aplique presión sobre las paredes anterior y lateral con los dedos exploradores y comprima el abdomen con la otra mano.
Compruebe si hay masas en la bóveda rectal. Si tiene previsto realizar una prueba de sangre oculta en heces, debería cambiarse de guantes para evitar contaminar el material fecal con la posible sangre provocada por la prueba de Papanicolau. Después de la exploración, limpie los genitales externos y el recto, o dé un pañuelo de papel a la paciente para que lo haga ella misma. Véanse el ano, el recto y la próstata en el capítulo 15 (págs. 577-595). Uso de lubricantes
Si utiliza un tubo de lubricante durante la exploración pélvica o rectal, puede contaminarlo inadvertidamente si lo toca con los dedos enguantados después de explorar a la paciente. Para evitar este problema, no deje que el lubricante del tubo entre en contacto con los guantes; el lubricante debe caer en gotas sobre el dedo. Si usted o su ayudante contaminan de manera inadvertida el tubo, deséchelo. Los pequeños tubos desechables, de un solo uso, eliminan este problema.
LAS HERNIAS Las hernias inguinales también ocurren en las mujeres, pero son bastante menos habituales que en los hombres. Las técnicas de exploración son básicamente las mismas que en el sexo masculino (v. págs. 529-530). La mujer también debe ponerse de pie para la exploración. Sin embargo, para reconocer una hernia inguinal indirecta hay que palpar los labios mayores y dirigirse hacia arriba, hasta un punto
justo lateral a los tubérculos del pubis. La hernia inguinal indirecta es la hernia más habitual en las mujeres. La siguiente en frecuencia es la hernia crural.
TÉCNICAS ESPECIALES Si sospecha una uretritis o una inflamación de las glándulas parauretrales, inserte el dedo índice en la vagina y exprima suavemente la uretra de dentro afuera. Observe cualquier secreción del meato uretral o de su entorno. Si hay secreción, tome una muestra para cultivo.
EXPRESIÓN DE LA URETRA
Las uretritis pueden deberse a una infección por Chlamydia trachomatis o por Neisseria gonorrhoeae.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: los genitales femeninos «Sin adenopatías inguinales. Genitales externos sin eritema, lesiones ni masas. Mucosa vaginal rosada. Cuello uterino de haber parido, rosado y sin secreción. Útero anterior, en la línea media, liso y no aumentado de tamaño. Sin dolor anexial. Obtención de muestra para prueba de Papanicolau. Pared rectovaginal intacta. Bóveda rectal sin masas. Heces marrones y prueba de sangre oculta negativa.» O «Adenopatías inguinales bilaterales. Genitales externos sin eritema ni lesiones. Mucosa vaginal y cuello uterino cubiertos por una secreción fina, blanca, homogénea, con ligero olor a pescado. Después de pasar un hisopo por el cuello uterino, no se aprecia ninguna secreción visible en el orificio cervical. Útero en la línea media; ninguna masa anexial. Bóveda rectal sin masas. Heces marrones y prueba de sangre oculta negativa.» Indica una vaginosis bacteriana.
Bibliografía Citas
1. Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol 2004;6 (Suppl 5):S2–S10. 2. Ashton-Miller, Howard D, Delancey JOL. The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Suppl 2001; 207: S1–S12. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premenstrual syndrome. March 2010. Available at http://www.acog.org/publications/patient_education/bp057.cfm. Accessed November 14, 2010. 4. Grady D. Management of menopausal symptoms. N Engl J Med 2006;355:2238–2247. 5. Col NF, Fairfield KM, Ewan-Whyte C et al. In the clinic. Menopause. Ann Int Med 2009;150: ITC4– ITC 11. 6. North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American menopause society. Menopause 2010;17:242–255. 7. Newton KM, Reed SD, LaCroix AZ et al. Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multibotanicals, soy, hormone therapy, or placebo: a randomized trial. Ann Intern Med 145:869–879, 2006. 8. Bjorkman M, Malterud K. Lesbian women's experiences with health care: a qualitative study. Scand J Prim Health Care 2009;27:238–243. 9. Polek CA, Hardie TL, Crowley EM. Lesbians’ disclosure of sexual orientation and satisfaction with care. J Trans-cult Nurs 2008;19:243–249. 10. Seaver MR, Freund KM, Wright LM et al. Healthcare preferences among lesbians: a focus group analysis. J Womens Health 2008;17:215–225. 11. Hebernick D, Reece M, Schick V et al. Sexual activity in the United States: results from a national probability sample of men and women ages 14–94. J Sex Medicine 2010;7(Suppl 5): 255–265. 12. Gates GJ. Same sex couples and the gay, lesbian, and bisexual population: new estimates from the American Community Survey. October 2006. Available at http://www.law.ucla.edu/williamsinstitute/publications/SameSexCouplesandGLBpopACS.pdf. Accessed December 19, 2010. 13. Conron KJ, Mimiaga MJ, Landers SJ. A population-based study of sexual orientation identity and gender differences in adult health. Am J Public Health 2010; 100:19531960. 14. McLaughlin KA, Hatzenbuehler ML, Keyes KM. Responses to discrimination and psychiatric disorders among black, Hispanic, female, and lesbian, gay, and bisexual individuals. Am J Public Health 2010;100:1477–1484. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Lesbian, gay, bisexual, and transgender health. Updated November 2, 2010. Available at http://www.cdc.gov/lgbthealth/index.htm. Accessed December 18, 2010. 16. Kruzka PS and Kruszka SJ. Evaluation of acute pelvic pain in women. Am Fam Physician 2010;82:141–147. 17. Guidice LC. Endometriosis. N Engl J Med 2010; 362: 2389–2398. 18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelvic Pain. ACOG Education Pamphlet APO99. January 2006. Available at http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed October 23, 2010. 19. Reiter RC. A profile of women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynec 1990;33:130–136.
20. Farquhar CM and Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States 1990–1997. Obstet Gynecol 2002;99: 229–234. 21. International Pelvic Pain Society. Pelvic Pain Assessment Form. Available at http://www.pelvicpain.org/pdf/History_and_Physical_Form/IPPS-H&PformR-MSW.pdf. Accessed October 23, 2010. 22. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. April 2012. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscerv.htm. Accessed August 22, 2012. 23. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians. April 2007. Available at http://www.cdc.gov/std/hpv/common-clinicians/ClinicianBro-br.pdf. Accessed December 4, 2010. 24. Goldstein MA, Goodman A, del Carmen MG et al. Case 10–2009: a 23-year-old woman with an abnormal Papanicolaou smear. N Engl J Med 2009;360:1337–1344. 25. Huh WK. Human papillomavirus infection: a concise review of natural history. Obstet Gynecol 2009;114: 139–143. 26. The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. New Cervical Cancer Screening Recommendations from the U.S. Preventive Services Task Force and the American Cancer Society/American Society for Colposcopy and Cervical Pathology/American Society for Clinical Pathology, Available at http://www.acog.org/About_ACOG/Announcements/New_Cervical_Cancer_Screening_Recommendat Accessed August 22, 2012. 27. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 2009;114:1409–1420. 28. Solomon D, Davey D, Kurman R et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2004;291:2990–2993. 29. Wright TC, Cox JT, Massad JS. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002;287:2120–2119. 30. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control. Morbidity and Mortality Weekly Report. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. March 12 2007/56 (Early Release). Pp. 1–54. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr56e312a1.htm. Accessed December 4, 2010. 31. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Information Statement (Interim)-Human Papillomavirus (HPV) Gardasil. March 30, 2010. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-hpv-gardasil.pdf. Accessed December 4, 2010. 32. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheller CM et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356: 1928–1943. 33. Steinbrook R. The potential of human papilloma virus vaccines: perspective. N Engl J Med 2007;354:1109–1112. 34. Winer RL, Hughes JP, Feng Q et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006;354:2645–2654. 35. Clarke-Pearson DL. Screening for ovarian cancer. N Engl J Med 2009;316:170–177. 36. Hamilton W, Peters TJ, Bankhead C et al. Risk of ovarian cancer in women with symptoms in
primary care: population based case-control study. BMJ 2009;339:b2998–b3005. 37. Centers for Disease Control and Prevention, Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Sexually Transmitted Diseases in the United States, 2008. National Surveillance Data for Chlamydia, Gonorrhea, and Syphilis. Available at http://www.cdc.gov/std/stats08/trends.htm. Accessed October 18, 2010. 38. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydial infection. June 2007. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/chlamydia/chlamydiars.htm#clinical. Accessed October 16, 2010. 39. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for gonorrhea. May 2005. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsgono.htm. Accessed October 18, 2010. 40. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection. July 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspssyph.htm. Accessed October 18, 2010. 41. Centers for Disease Control and Prevention. Diagnoses of HIV infection and AIDS in the United States and Dependent Areas, 2008. See also Commentary. Available at http://www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2008report/index.htm. Accessed October 18, 2010. 42. Workowsi KA, Levine WC, Wasserheit JN. U.S. Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases: an opportunity to unify clinical and public health practice. Ann Intern Med 2002;137:255–262. 43. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for HIV. April 2007. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/hiv/hivrs.htm#clinical. Accessed October 18, 2010. 44. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Clinical guidelines: screening for HIV in health care settings: a guidance statement from the American College of Physicians and HIV Medicine Association. Ann Intern Med 2009;150: 125–131. 45. Centers for Disease Control and Prevention. Teen Pregnancy. September 20 2010. Available at http://www.cdc.gov/TeenPregnancy, Accessed October 18, 2010. 46. Centers for Disease Control and Prevention. Unintended pregnancy prevention: contraception. Updated August 5, 2009. Available at http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/Contraception.htm. Accessed October 18, 2010. 47. Hulley S, Grady D, Busht et al, for the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280:605–613. 48. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321–333. 49. Womens’ Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004;291:1701–1712. 50. Hulley SB, Grady D. The HWI estrogen alone trial—do things look any better? (editorial) JAMA 2004;291:1769–1779. 51. Women's Health Initiative Investigators. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008; 299: 1036–1045. 52. Chlebowski RT, Garnet LA, Gass M et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and
mortality in postmenopausal women. JAMA 2010;304:1684–1692. 53. Women's Health Initiative Memory Study Investigators. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in post-menopausal women: the Women's Health Initiative Memory Study: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2651–2662. 54. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hormone therapy. December 2007. Available at http://www.acog.org/publications/patient_education/bp066.cfm. Accessed October 22, 2010. 55. American College of Obstetricians and Gynecologists. The college responds to new report from the Women's Health Initiative regarding estrogen plus progestin hormone therapy and breast cancer. October 2010. Available at http://www.acog.org/from_home/misc/20101021WHIResponse.cfm. Accessed October 22, 2010 56. U.S. Preventive Services Task Force. Hormone Replacement Therapy for the Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women. May 2005. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspspmho.htm. Accessed October 22, 2010 57. Edelman A, Anderson J, Lai S et al. Pelvic examination. N Engl J Med 2007;356:e26–28. 58. Weitlauf JC, Frayne SM, Finney JW et al. Sexual violence, posttraumatic stress disorder, and the pelvic examination: how do beliefs about the safety, necessity, and utility of the examination influence patient experiences? J Women's Health 2010;19:1271–1280. 59. Wilson JF. In the clinic: vaginitis and cervicitis. Ann Intern Med 2009;151:ITC3-1-ITC3-16. 60. Eckhert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 355:1244–1252. 61. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291:1368–1370. 62. Bump RC, Mattiasson A, Bo K et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–17. 63. Wieslander CK. Clinical approach and office evaluation of the patient with pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 2009;36:445–462. 64. Steege JF, Metzger DA, Levy BS. Chronic Pelvic Pain: An Integrated Approach. Philadelphia: Saunders, 1998. 65. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MPl. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Obstet Gynelcol 2000;96:593–598. 66. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1223–1236. 67. Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379–387. Referencias bibliográficas adicionales Azziz R, Carmina E, Dewailly D et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril 2009; 91:456–488. Berek J, Novak E (eds). Berek & Novak's Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2012. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, Beral V, Doll R et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008; 371 (9609): 303–314. Freeman EW, Sammel MD, Lin H et al. Duration of menopausal hot flushes and associated risk factors. Obstet Gynecol 2011;117:1095–1194. Gibbs RS, Danforth DN (eds). Danforth's obstetrics and gynecology, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007; 370(9605):2127–2137. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE et al. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008;299:1446–1456. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L et al. The oncogenic potential of endometrial polyps: A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:1197–1205. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol 2009;113:89–95. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010;85:87–94.
Meyers DS, Halvorson H, Luckhaupt S. Screening for chlamydial infection: an evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147: 135–42. Nelson HD. Menopause. Lancet 2008;371(9614):760–770. Newton KM, Reed SD, LaCroix AZ et al. Treatment of vasomotor symptoms of menopause with black cohosh, multi-botanicals, soy, hormone therapy, or placebo: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;145:869–879. Nygaard I, Barber MD. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311–1316. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009;101:80–87. Sirovich BE, Welch HG. Cervical cancer screening among women without a cervix. JAMA 2004;291:2990–2993. Utz AL, Schaefer PW, Snuderl M. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 20-2010. A 32-year-old woman with oligomenorrhea and infertility. N Engl J Med 2010;363:178–186. Wooster R, Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003;348:2339–2347. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report 2010;59(RR12):1-110, December 17 2010. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm. Accessed December 31, 2010.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El ano, el recto y la próstata
15
Anatomía y fisiología El tubo digestivo termina en un segmento corto, el conducto anal. El margen externo del conducto anal está mal delimitado, pero el aspecto húmedo y lampiño de su piel suele diferenciarlo de la piel perianal circundante. La actividad muscular voluntaria del esfínter anal externo e involuntaria del esfínter anal interno suele mantener cerrado el conducto anal. El esfínter anal interno es una prolongación de la túnica muscular de la pared rectal. Observe con cuidado la dirección del conducto anal en una línea entre el ano y el ombligo. A diferencia del recto, situado encima, el conducto está generosamente inervado por ramas sensitivas somáticas y si se introduce un dedo o un instrumento mal dirigido producirá dolor.
El conducto anal queda delimitado del recto por una línea en dientes de sierra que marca la transición de la piel a la mucosa. Esta unión anorrectal, a menudo denominada línea pectínea o dentada, también es el límite entre las inervaciones somática y visceral. Se ve fácilmente en la rectoscopia, pero no se palpa. Por encima de la unión anorrectal, el recto se abomba y gira hacia atrás en la concavidad del cóccix y del sacro. En los hombres, los tres lóbulos de la glándula prostática rodean la uretra. La glándula prostática es pequeña durante la infancia, pero su tamaño se quintuplica entre la pubertad y los 20 años. El volumen de la próstata continúa aumentando a medida que se torna hiperplásica (v. pág. 595). Los dos lóbulos laterales se apoyan en la pared anterior del recto, donde se palpan como una estructura redonda, con forma de corazón y de una longitud aproximada de 2,5 cm. Están separados por un fino surco medio, también palpable. Observe que el tercer lóbulo, o medio, se encuentra delante de la uretra y no puede explorarse. Las vesículas seminales, con forma de orejas de conejo encima de la próstata, normalmente tampoco pueden palparse.
SECCIÓN CORONAL DEL ANO Y DEL RECTO, VISTA POSTERIOR, QUE MUESTRA LA PARED ANTERIOR
En la mujer, el cuello uterino suele palparse a través de la pared anterior del recto. La pared rectal contiene tres pliegues internos, conocidos como válvulas de Houston. La más baja a veces puede palparse, generalmente en el lado izquierdo. Casi todo el recto accesible al tacto no tiene superficie peritoneal, excepto la parte anterior, la cual puede alcanzarse con la punta del dedo. Puede haber dolor a la palpación por inflamación del peritoneo o nodularidad si hay metástasis peritoneales.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Cambios del ritmo intestinal Sangre en las heces Dolor con la defecación; rectorragia o molestias Verrugas o fisuras anales Disminución en la fuerza del chorro urinario Ardor al orinar En otros capítulos se han tratado muchos síntomas relacionados con la región anorrectal y la próstata. Deberá preguntar si ha habido algún cambio en el ritmo intestinal o en el tamaño o el calibre de las heces, diarrea o estreñimiento, y el color de las deposiciones. Revise la historia clínica de las páginas 442-443 relacionada con estos síntomas, así como el interrogatorio sobre la presencia de sangre en las heces, que va desde las deposiciones negras, que indican melena, hasta las deposiciones rojas de la hematoquecia y la emisión de sangre roja por el recto (rectorragia). Pregunte también por la presencia de moco. Véanse el estreñimiento en la tabla 11-3 (pág. 475), y las heces negras y sanguinolentas en la tabla 11-5 (pág. 478). Los cambios del ritmo intestinal, en particular las deposiciones finas como un lápiz, pueden advertir de un cáncer de colon. La sangre en las heces puede ser de pólipos o de cáncer, pero también de una hemorragia digestiva o de hemorroides locales; en el adenoma velloso puede aparecer moco. No se olvide de preguntar por los antecedentes personales y familiares de pólipos en el colon o de
cáncer colorrectal. ¿Hay antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal? Las respuestas afirmativas a estas preguntas indican un aumento del riesgo de cáncer colorrectal y la necesidad de continuar los estudios y la vigilancia (v. las recomendaciones para la detección sistemática en el cap. 11, págs. 450-451). ¿Siente dolor al defecar? ¿Y prurito? ¿Tiene un dolor intensísimo en el ano o en el recto? ¿Hay alguna secreción mucopurulenta o sangrado? ¿Ulceraciones? ¿Practica el paciente el coito anal? La proctitis puede manifestarse con picor, dolor anorrectal, tenesmo o secreción o sangrado por una infección o un absceso rectal. Las causas incluyen gonorrea, clamidia, linfogranuloma venéreo, coito anal receptivo, ulceraciones por herpes simple y chancro de la sífilis primaria (v. infecciones de los genitales masculinos transmitidas por vía sexual en la tabla 13-1, pág. 534). El prurito de los pacientes más jóvenes puede deberse a oxiuros. ¿Hay antecedentes de verrugas o fisuras anales? Las verrugas genitales pueden estar producidas por el virus del papiloma humano o tratarse de un condiloma plano en la sífilis secundaria. Las fisuras anales aparecen en la proctitis y la enfermedad de Crohn. En los hombres, repase el patrón miccional (v. págs. 445-446). ¿Tiene el paciente alguna dificultad para empezar a orinar o para contener el chorro de orina? ¿Es débil el chorro? ¿Orina con frecuencia, en particular por la noche? ¿Presenta dolor o ardor al orinar? ¿Hay sangre en la orina o semen o dolor durante la eyaculación? ¿Siente con frecuencia dolor o rigidez en la parte baja de la espalda, las caderas o la parte superior del muslo? Estos síntomas indican una obstrucción uretral, como en la hiperplasia prostática benigna (HPB) y en el cáncer de próstata, en especial en los hombres mayores de 70 años1-3. El índice de síntomas de la AUA (tabla 15-1, pág. 592) ayuda a cuantificar la gravedad de la HPB y la necesidad de remisión. ¿Notan alguna sensación de molestia o pesadez en la región prostática, en la base del pene? ¿Se asocia a malestar, fiebre o escalofríos? Estos síntomas indican una posible prostatitis.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Detección del cáncer de próstata Detección del cáncer colorrectal Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS) Detección del cáncer de próstata Factores de riesgo del cáncer de próstata. El cáncer de próstata es el cáncer más diagnosticado en los hombres estadounidenses y representa la segunda causa de muerte en los hombres, después del
cáncer de pulmón4. Aunque el riesgo de este diagnóstico a lo largo de la vida es alto, aproximadamente del 17 %, el riesgo biológico y la mortalidad son sólo del 3 %. En torno al 60 % de los cánceres están «confinados al órgano» cuando se diagnostican, e invaden lentamente el territorio situado por fuera de la cápsula prostática5. Los principales factores de riesgo son la edad, la etnia y los antecedentes familiares.
Edad. A partir de los 50 años de edad, el riesgo de cáncer de próstata aumenta notablemente con cada década. Para los caucásicos, la probabilidad del diagnóstico aumenta del 2,1 % a los 50-59 años de edad al 8 % después de los 70 años. En los afroamericanos este aumento es incluso más alto, pues pasan del 3,8 % al 11,2 %5. Etnia. Por razones desconocidas, las tasas de incidencia en los hombres afroamericanos son significativamente mayores que en los caucásicos: 232 por 100 000 frente a 146 por 100 000, incluso después de ajustar por el acceso a la asistencia sanitaria. En los afroamericanos, el cáncer prostático se produce a una edad más temprana y en un estadio más avanzado. En los hombres afroamericanos con menos de 12 años de escolarización, el riesgo de muerte por cáncer de próstata se duplica en comparación con los caucásicos. Antecedentes familiares. Cuando entreviste a sus pacientes, recuerde que los antecedentes familiares son un factor de riesgo importante. Los hombres con un pariente de primer grado afectado, es decir, el padre o un hermano, tienen entre dos y tres veces más probabilidades de sufrir cáncer de próstata. El riesgo de diagnóstico en los hombres con dos o más parientes afectados aumenta entre tres y cinco veces. La genética también desempeña un papel importante, sobre todo en los hombres con la mutación BRCA2. La presencia de alelos autosómicos dominantes y ligados al cromosoma X también aumenta el riesgo y se está investigando5,6. Dieta. Una serie de estudios indican una asociación entre el cáncer prostático y una alta ingesta de grasas saturadas procedentes de productos lácteos y de animales, pero las pruebas no son concluyentes. Un estudio reciente no mostró disminución alguna del riesgo con selenio ni con vitamina E7. Dificultades para el diagnóstico. La detección del cáncer de próstata está lleno de dilemas. Los métodos más habituales para el diagnóstico son: la prueba del antígeno prostático específico (PSA, prostatic specific antigen) y el tacto rectal, y están muy lejos de ser ideales. A continuación se revisa la literatura sobre las características de estas pruebas, y luego siguen los apartados sobre las recomendaciones de estudios actuales y la toma de decisiones compartida.
PSA. El PSA es una glucoproteína producida por las células epiteliales de la próstata. Es un biomarcador para la detección precoz del cáncer de próstata, aunque como prueba de detección sistemática tiene muchas limitaciones. El PSA puede estar elevado en numerosas situaciones benignas, como la hiperplasia, la prostatitis, la eyaculación y la retención urinaria, que producen falsos positivos. Muchos hombres sin cáncer de próstata darán positivo y se someterán a una biopsia para determinar el diagnóstico. Algunos con cáncer de próstata no tendrán el PSA elevado, y serán falsos negativos. Puede haber cáncer con prácticamente cualquier concentración de PSA, de modo que es complicado establecer valores umbral para una intervención. En el Prostate Cancer Prevention Trial se halló cáncer en el 10 % de los hombres con concentraciones de PSA de 0,6 ng/ml a 1,0 ng/ml, en el 24 % con concentraciones de 2,1 ng/ml a 3,0 ng/ml, y en el 27 % con concentraciones de 3,1 ng/ml a 4,0 ng/ml8. El punto de corte habitual para proceder a la biopsia es 4,0 ng/ml. La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en la biopsia tienen tumores no palpables y asintomáticos. Si se reduce el punto de corte aumenta el riesgo de más diagnósticos e intervenciones por cánceres que pueden ser de muy lento desarrollo y sin manifestaciones. El PSA no diferencia entre cánceres de pequeño volumen, lento desarrollo y sin manifestaciones, y cánceres agresivos potencialmente mortales. En numerosos estudios, el diagnóstico precoz no ha servido para reducir la mortalidad. La detección del PSA amplía el tiempo de evolución del cáncer, o el tiempo durante el cual la detección por sí sola avanza el diagnóstico, unos 5 o 7 años. La detección también aumenta el sobrediagnóstico, es decir, el diagnóstico en hombres que no tendrían síntomas clínicos en su vida, en un porcentaje aproximado del 23 % al 43 %9. La detección del PSA puede ser perjudicial al provocar un sobretratamiento, ya que muchos de los pacientes sobrediagnosticados se someten a intervención quirúrgica o a radiación por un cáncer que no lo requeriría. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y el National Cancer Institute han determinado que «entre el 20 % y el 70 % de los hombres sin problemas antes de someterse a una prostatectomía radical o a radioterapia de haz externo tendrá una función sexual reducida y/o problemas urinarios»5. Se han investigado numerosas modificaciones para las pruebas de detección del PSA, como el uso de puntos de corte en función de la edad, la densidad del PSA, la velocidad del PSA y el tiempo de duplicación del PSA, pero hasta ahora no se ha demostrado que estas estrategias mejoren los resultados clínicos10. Tacto rectal. Esta exploración tiene una sensibilidad baja, del 59 %, y una especificidad del 94 %11. Sirve para detectar tumores en las caras lateral y posterior de la glándula, pero pasa por alto un 25 % a un 35 % de los tumores en otras zonas. Debería proseguirse con la observación de nódulos, asimetría e induración sospechosos. En el pasado, organizaciones clave han recomendado combinar el PSA con la exploración rectal para mejorar la detección, pero las recomendaciones a favor de utilizar la exploración rectal en el proceso de detección son cada vez menos frecuentes. Uso del PSA y del tacto rectal en estudios recientes. Las dificultades de utilizar el PSA y el tacto rectal para la detección han sido puestas de manifiesto por dos grandes ensayos controlados y aleatorizados publicados en 2009: el U.S. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, con 76 693 hombres, y el Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study (ERSPC), con 182 000 hombres12-14. Se esperaba que estos estudios clarificaran las directrices en el momento de realizar la detección, pero los resultados fueron conflictivos: en el
estudio PLCO no se observó ninguna ventaja de la detección en la reducción de la mortalidad, mientras que en el ERSPC se constató una reducción del 20 % en la mortalidad de los hombres de 55 a 69 años de edad en el momento de la aleatorización, pero a costa de un sobrediagnóstico y de una tasa de falsos positivos en la biopsia del 76 %. En el estudio PLCO se ofrecía a los hombres una prueba anual del PSA durante 6 años y exploración rectal durante 4 años o la asistencia habitual. Un PSA ≥ 4,0 ng/ml se consideraba positivo para cáncer de próstata. Los problemas de este estudio fueron un alto porcentaje de errores en la selección y «contaminación» de la prueba del PSA en el grupo control, mejoras en el tratamiento que podrían haber reducido las ventajas del diagnóstico global, y que el estudio terminó al cabo de 7 años, un intervalo de seguimiento que puede ser demasiado corto para mostrar las ventajas de la detección. En el estudio ERSPC participaron pacientes de siete centros distintos con criterios de edad e intervalos de detección ligeramente diferentes. Al grupo sometido a detección normalmente se le ofrecía la prueba del PSA cada 4 años, y al grupo control no. El seguimiento promedio fue de 8,8 años. En seis de los centros se utilizó como punto de corte para la biopsia 3,0 ng/ml, y en uno 4,0 ng/ml. No se observaron diferencias en el diagnóstico ni en el tratamiento entre los grupos de detección y control. Un metaanálisis realizado en 2010 con seis estudios controlados y aleatorizados y un total de 387 286 participantes también mostró que la detección lleva a un diagnóstico precoz, en especial de cánceres en estadios iniciales, pero no tiene ningún efecto significativo en la mortalidad por cáncer de próstata ni en la mortalidad global15. Según los autores, en los seis ensayos había una o más limitaciones metodológicas importantes, desde un enmascaramiento incorrecto de la aleatorización antes o después del reclutamiento, lo que se denomina ocultación de la asignación, hasta un seguimiento de corta duración. Directrices para la detección de las principales organizaciones. La desconcertante situación actual de la evidencia y las variaciones en las directrices para la detección según los distintos grupos de expertos pone en los médicos la responsabilidad de comprender a fondo los problemas de la detección y de comunicarlos de manera eficaz y colaborativa cuando aconsejan a los pacientes. La mayor parte de las principales organizaciones médicas recomienda comentar las ventajas y los riesgos de la prueba del PSA, y tomar decisiones individualizadas sobre la detección a partir de los 50 años de edad. En 2008, el USPSTF estableció que «la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los inconvenientes y los beneficios del diagnóstico del cáncer de próstata en los hombres menores de 75 años»16,17. En aquellos de 75 años o más, el USPSTF consideró que los beneficios añadidos del tratamiento para el diagnóstico son «escasos o nulos». Las directrices de la American Cancer Society (ACS) de 2010 recomiendan iniciar la toma de decisiones informada sobre la detección a los 50 años de edad en los hombres con un riesgo promedio, a los 45 años en los de riesgo elevado por tener un pariente de primer grado afectado y a los 40 años en aquellos con un riesgo muy alto por tener dos o más parientes afectados18. En los hombres que eligen someterse a la detección, la ACS recomienda la prueba del PSA con tacto rectal optativa cada 2 años si el PSA es < 2,5 ng/ml, y anualmente si es ≥2,5 mg/dl. La ACS afirma que los hombres asintomáticos con una esperanza de vida inferior a 10 años no deberían someterse a la detección; esto incluye aproximadamente a la mitad de los hombres de 75 años debido a la significativa comorbilidad. Para ayudar a los hombres a tomar decisiones informadas, la ACS insta a los médicos a ofrecer una serie de ayudas para la toma de decisiones, que se detallan a continuación. La American Urological Association (AUA) recomienda una determinación del PSA y una exploración rectal basales a los 40 años de edad para los hombres asintomáticos con una esperanza de vida superior a 10 años y «para los hombres bien informados que quieren proseguir con el diagnóstico precoz», y después vigilancia
continua19. Otros expertos han adoptado la estratificación del riesgo para reducir el tratamiento innecesario. Un estudio se centró en la quimioprofilaxis con inhibidores de la 5α-reductasa para los hombres de alto riesgo con al menos una biopsia negativa; no obstante, el riesgo de sufrir cáncer de alto grado con posterioridad no se vio notablemente afectado20,21. Otro estudio determinó que los hombres con PSA ≤ 1 ng/ml a los 60 años de edad era poco probable que sufrieran cánceres potencialmente mortales; el 90 % de las muertes por cáncer de próstata se produjeron en hombres con un PSA > 2 ng/ml a los 60 años de edad22. Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis sigue siendo un campo de investigación activa y supone una compleja toma de decisiones, tanto para los médicos como para los pacientes. La testosterona se convierte en el principal andrógeno intracelular, la dihidrotestosterona, mediante las isoenzimas 5αreductasa de los tipos 1 y 2. La finasterida inhibe la isoenzima de tipo 2 y la dutasterida inhibe ambos tipos. Estas sustancias reducen o inhiben el crecimiento de los cánceres existentes, más que evitarlos. Aunque estas sustancias parecen reducir el cáncer detectado en biopsias aleatorias, no está claro si reducen los cánceres clínicamente significativos o de alto grado de malignidad20,21,23. Está claro que mejoran los síntomas de la HPB y eliminan el PSA durante el tratamiento, por lo que es importante multiplicar el PSA por 2,0 a 2,5, dependiendo de los años durante los cuales el paciente haya sido tratado, para recalcular los puntos de corte para la biopsia. Asesoramiento de los hombres sobre el cáncer de próstata Dificultades para comunicar las ventajas y los riesgos de la detección. Los médicos se enfrentan a numerosas dificultades cuando quieren que el paciente tome decisiones informadas sobre la detección: evidencia compleja y contradictoria, falta de tiempo que hace difícil las conversaciones largas, y que el paciente comprenda los datos estadísticos y las pruebas. Una estrategia prometedora es el enfoque preguntar-explicar-preguntar, derivado de la entrevista motivacional y de los modelos de buena disposición para el cambio de conducta24-26. Se insta a los médicos a primero preguntar, para valorar el deseo del paciente de obtener información, por ejemplo, «¿ha pensado en si quiere someterse a detección del cáncer de próstata?». Plantear la pregunta como «los pacientes varían respecto a lo que quieren oír antes de tomar una decisión, ¿a usted qué le ayudaría a tomar esta decisión?» da a los pacientes la posibilidad de expresar una serie de respuestas e indica que «no hay una respuesta correcta». El siguiente paso en este modelo es explicar, proporcionando la información solicitada por el paciente, teniendo en cuenta su nivel educativo y recurriendo a ayudas apropiadas para tomar una decisión. Por último, preguntar si el paciente está preparado para tomar una decisión, por ejemplo, «¿le parece que la prueba es lo que quiere?». Si el paciente no está seguro, los médicos podrían hacer una recomendación centrada en el paciente basándose en las preocupaciones y los valores que éste haya compartido (v. también cap. 2, págs. 25-53). Recursos para información sobre el cáncer de próstata. Anime a los hombres a aprovechar los diversos recursos disponibles que pueden ayudarles a tomar decisiones sobre la detección del cáncer de próstata. Ayudas para tomar una decisión sobre la detección del cáncer de próstata
Testing for Prostate Cancer (American Cancer Society): www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/acspc-024618.pdf
PSA Testing (Foundation for Informed Decision Making): www.healthcrossroads.com/example/crossroad.aspx?contentGUID=fc326615-5b29-47f187c3-9a3e2d946919 Prostate Cancer Screening: A Decision Guide (Centers for Disease Control and Prevention). Veánse también los sitios web para afroamericanos y latinoamericanos: www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prosguide.pdf www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/aaprosguide.pdf www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prostate_cancer_spanish.pdf Prostate Cancer Screening: Should you get a PSA test? (Mayo Clinic): www.mayoclinic.com/health/prostate-cancer/HQ01273 PROSDEX: A PSA Decision Aid (University of Cardiff): www.prosdex.com/index_content.htm De: American Cancer Society. Cancer facts and figures 2010-prostate cancer, p 29. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-026238.pdf. Todas las web consultadas el 12 de diciembre de 2010.
Detección del cáncer colorrectal. En 2008, tanto el USPSTF como el ACS Colorectal Cancer Advisory Group, formado por la ACS, el U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y el American College of Radiology, actualizaron las directrices para la detección del cáncer colorrectal27-29. Estas directrices se revisan en el capítulo 11 (v. pág. 450). A continuación se ofrece un breve resumen. Identifique a los pacientes con un riesgo medio o elevado, idealmente hacia los 20 años de edad, pero antes si hay factores de riesgo alto como enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares de síndrome de poliposis hereditaria (v. pág. 450). Ofrezca a los pacientes con un riesgo promedio una serie de opciones de estudios empezando a los 50 años de edad: pruebas de examen anuales con prueba de sangre oculta en heces de alta sensibilidad; sigmoidoscopia cada 5 años, con pruebas de sangre oculta en heces de alta sensibilidad cada 3 años, o colonoscopia de detección cada 10 años27. El ACS Colorectal Cancer Advisory Group también aprueba las opciones de enema de bario de doble contraste o colonografía mediante tomografía computarizada cada 5 años29. Las personas con un riesgo elevado deberían someterse a colonoscopia cada 3 a 5 años. Para obtener mejores resultados, la prueba de sangre oculta en heces de alta sensibilidad debería hacerse tomando en casa seis muestras durante 2 o 3 días. La prueba de una sola muestra obtenida en la exploración rectal se considera inadecuada debido a su poca sensibilidad30. Tenga en cuenta que la exploración rectal no es un método de diagnóstico recomendado porque sólo cubre de 7 cm a 8 cm de recto. Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS). El coito anal incrementa, tanto en hombres como en mujeres, el riesgo de abrasiones perianales y rectales, y de transmisión de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y otras ETS. Las medidas protectoras incluyen la abstinencia de las conductas de alto riesgo (v. págs. 524-526), el uso de preservativo y una buena higiene.
Técnicas de exploración Para muchos pacientes y examinadores, el tacto rectal es la parte menos agradable de la exploración física. Puede producir molestias al paciente, pero raramente le causará dolor. Puede omitir el tacto rectal en los adolescentes que no tienen ninguna preocupación relevante. En los hombres de mediana edad y mayores es útil para la detección y la evaluación de síntomas. Para una exploración satisfactoria se requiere una actitud calmada, una explicación de lo que el paciente o la paciente puede notar, mucha delicadeza y un movimiento lento del dedo.
HOMBRES Elija cualquiera de las posiciones apropiadas para la exploración. Muchas veces el médico pide al paciente que estando de pie se incline hacia delante con la parte superior del cuerpo apoyada sobre la camilla y las caderas flexionadas. En la mayoría de los casos, el decúbito lateral, como se muestra en la siguiente imagen, resulta satisfactorio y ofrece una buena visualización de las regiones perianal y sacrococcígea. Con independencia de la posición del paciente, el dedo explorador no alcanza toda la extensión del recto. Si sospecha un cáncer rectosigmoideo o es necesario realizar el examen, considere realizar una sigmoidoscopia o una colonoscopia. Pida al paciente que se recueste sobre el lado izquierdo con las nalgas cerca del borde de la camilla. El paciente debe flexionar las caderas y las rodillas, sobre todo de la pierna situada arriba, para estabilizar la posición y mejorar la visibilidad. Cubra adecuadamente al paciente con paños y regule la luz para tener la mejor visión. Póngase unos guantes y separe las nalgas.
Inspeccione las regiones sacrococcígea y perianal para ver si hay masas, úlceras, inflamación, exantema o excoriaciones. La piel perianal del adulto suele estar más pigmentada y es algo más tosca que la piel que cubre las nalgas. Palpe cualquier zona anómala, fijándose en si hay masas o puntos dolorosos. Explore el ano y el recto. Lubríquese el dedo índice enguantado, explique al paciente qué va a hacer e indíquele que la exploración quizá le provoque una sensación urgente de defecar, pero que eso no
ocurrirá. Pídale que haga fuerza hacia abajo. Inspeccione el ano y observe cualquier lesión. Las lesiones anales y perianales incluyen las hemorroides, las verrugas venéreas, el herpes, el chancro sifilítico y el carcinoma. Una grieta o un desgarro lineal indican una fisura anal producida por heces voluminosas y duras, enfermedad inflamatoria intestinal o una ETS. Considere el prurito anal si observa una piel perianal tumefacta, engrosada y fisurada, con excoriaciones.
El absceso anal se acompaña de una masa dolorosa, purulenta y eritematosa, con fiebre o escalofríos. Los abscesos que se tunelizan hasta la superficie cutánea desde el ano o el recto pueden crear una fístula anorrectal obstruida o que drene. Por la fístula puede rezumar sangre, pus o moco fecal. Considere una anoscopia o una sigmoidoscopia para una mejor visualización. Cuando el paciente haga fuerza, coloque la yema del dedo enguantado y lubricado sobre el ano. Conforme se relaja el esfínter, introduzca suavemente la punta del dedo en el conducto anal, apuntando hacia el ombligo. Si nota que el esfínter se aprieta, haga una pausa y tranquilice al paciente. Cuando, en un momento, el esfínter se relaje, siga. A veces, un dolor intenso impide la entrada y la exploración interna. No trate de forzar. Coloque los dedos a ambos lados del ano, separe suavemente el orificio y pida al paciente que haga fuerza hacia abajo. Busque si hay alguna lesión, como una fisura anal, que explique el dolor a la palpación. Si puede seguir sin un excesivo malestar para el paciente, observe: El tono del esfínter anal. Normalmente, los músculos del esfínter anal se cierran alrededor del dedo. El tono de reposo inicial refleja la integridad del esfínter anal interno. Para comprobar el tono del esfínter externo, pida al paciente que presione hacia abajo y apriete los músculos rectales. Si hay dolor durante la exploración. Induración. Irregularidades o nódulos. Un esfínter apretado puede deberse a ansiedad, inflamación o cicatrización; su laxitud se observa en algunas enfermedades neurológicas, como las lesiones medulares en S2-S4. La induración puede estar causada por inflamación, cicatrización o cáncer. Inserte el dedo en el recto hasta donde le resulte posible. Gire la mano en sentido horario palpando la
mayor cantidad posible de la superficie rectal del lado derecho, y luego en sentido antihorario para palpar la cara posterior e izquierda. Véanse las anomalías del ano, la piel circundante y el recto en la tabla 15-2 (págs. 593-594). Fíjese en cualquier nódulo, irregularidad o induración. Para alcanzar una posible lesión, despegue el dedo de la superficie rectal, pida al paciente que haga fuerza y palpe otra vez.
En la imagen se muestra el borde irregular de un cáncer rectal.
Gire luego la mano en sentido antihorario hasta que el dedo pueda explorar la cara posterior de la glándula prostática. Si se aleja un poco del paciente, podrá palpar esta zona con más facilidad. Indique al paciente que al explorar la próstata puede notar ganas de orinar.
Rastree meticulosamente con el dedo la glándula prostática, reconociendo los lóbulos laterales y el surco medio entre ellos. Observe el tamaño, la forma y la consistencia de la próstata, e identifique cualquier nódulo o zona dolorosa. La próstata normal tiene una consistencia gomosa y al palparla no duele. Véanse las anomalías de la próstata en la tabla 15-3 (pág. 595). Si es posible, extienda el dedo por encima de la próstata hasta la región de las vesículas seminales y la cavidad peritoneal, y explore la pared anterior. Advierta cualquier nódulo o zona dolorosa a la palpación.
Retire suavemente el dedo y limpie el ano o dé al paciente un pañuelo de papel. Observe el color de la materia fecal del guante y haga una prueba de sangre oculta.
PALPACIÓN DE LA PRÓSTATA
Los hallazgos incluyen metástasis peritoneales (pág. 594) o el dolor a la palpación de la inflamación peritoneal. Una única prueba de sangre oculta en heces no es una prueba de detección adecuada para el cáncer de colon30 (pág. 585).
MUJERES El recto suele explorarse después de los genitales, mientras la paciente se encuentra en posición de litotomía. Esta posición facilita el tacto bimanual y el reconocimiento de una posible masa anexa o pélvica. Le permite verificar la integridad de la pared rectovaginal y puede ayudarle a palpar un cáncer situado en la parte alta del recto. Si sólo necesita explorar el recto, la posición lateral resulta satisfactoria y ofrece una visión mucho mejor de las regiones perianal y sacrococcígea. Aplique las mismas técnicas que para los hombres. Recuerde que el cuello uterino se palpa fácilmente a través de la pared anterior. A veces, también se palpa un útero en retroversión. No confunda ninguna de estas estructuras, ni tampoco un tampón vaginal, con un tumor.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el ano, el recto y la próstata «Sin lesiones ni fisuras perirrectales. Tono del esfínter externo intacto. Bóveda rectal sin masas. Próstata lisa y no dolorosa, con surco medio palpable. (O si se trata de una mujer, cuello uterino no doloroso.) Heces marrones y prueba de sangre oculta negativa.» O «Región perirrectal inflamada, sin ulceraciones, verrugas ni secreción. No puede explorarse el esfínter externo, la bóveda rectal ni la próstata, debido al espasmo del esfínter rectal y la
inflamación y dolor intensos del conducto anal.» O «Sin lesiones ni fisuras perirrectales. Tono del esfínter externo intacto. Bóveda rectal sin masas. Lóbulo prostático lateral izquierdo con un nódulo duro de 1 cm × 1 cm; lóbulo lateral derecho liso; surco medio borrado. Heces marrones y prueba de sangre oculta negativa.» Hace pensar en una proctitis de causa infecciosa. Hace pensar en un cáncer de próstata. Bibliografía Citas
1. Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary M et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992;148:1549–1557. 2. American Urological Association. Management of BPH. 2003, updated 2006. Available at http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm?sub=bph. Accessed December 5, 2010. 3. Edwards JL. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. Am Fam Physician 2008;77:1403–1410. 4. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2010 - prostate cancer ( pp. 23–37). Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc026238.pdf. Accessed December 5, 2010. 5. National Cancer Institute. Prostate cancer screening. Health professional version. Updated December 3, 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/healthprofessional/allpages. Accessed December 10, 2010. 6. Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int 2003;91:789–794. 7. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 2009;301:39–51. 8. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level? 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239–2246. 9. Draisma G. Etzioni R et al. Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009;101: 374–383. 10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. August 2008. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf08/prostate/prostaters.htm. Accessed December 5, 2010. 11. Hoogendam A, Buntinx F, de Vet HC. The diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cancer: a meta-analysis. Fam Pract 1999;6:621–626. 12. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310–1319.
13. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320–1328. 14. Barry MJ. Screening for prostate cancer—a controversy that refuses to die. (editorial) N Engl J Med 2009;360: 1351–1354. 15. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2010;341: c4543. 16. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149: 185–191. 17. Lin K, Lipsitz R, Miller R et al. Benefits and harms of prostate-specific antigen screening for prostate cancer: an evidence update for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:192–199. 18. American Cancer Society. American Cancer Society recommendation for early detection of prostate cancer. Updated December 1 2010. Available at http://www.cancer.org/Cancer/ProstateCancer/MoreInformation/ProstateCancerEarlyDetection/prostat cancer-early-detection-acs-recommendations. Accessed December 11, 2010. 19. American Urological Association. Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. Available at http://www.auanet.org/content/media/psa09.pdf. Accessed December 5, 2010. 20. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362:1192–1202. 21. Walsh PC. Chemoprevention of prostate cancer (editorial). N Engl J Med 2010;362:1237–1238. 22. Vickers AJ, Cronin AM, Björk T et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010; 341: c4521. 23. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen cm et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215–224. 24. Gaster B, Edwards K, Trinidad SB et al. Patient-centered discussions about prostate cancer screening: a real-world approach. Ann Intern Med 2010;153:661–665. 25. Hettema J, Steele J et al. Motivational interviewing. Ann Rev Clin Psychol 2005;1:91–111. 26. Kemp EC, Floyd MR et al. Patients prefer the method of “tell-back-collaborative inquiry” to assess understanding of medical information. J Am Board Fam Med 2008; 21:24–30. 27. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;148: 627–637. 28. Whitlock EP, Lin JS, Liles E et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:638–658. 29. Levin B, Leiberman DA, McFarland B et al. American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58:130–160. 30. Collins JF, Lieberman DA, Durbin TE et al. Veterans Affairs Cooperative Study #380 Group. Accuracy of screening for rectal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice. Ann Intern Med 2005;142:81–85. Referencias bibliográficas adicionales Dube C, Rostum A, Lewin G et al. The use of aspirin for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007;146:365–375.
Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010;11:725–732. Hull TL. Ch 122, Diseases of the Anorectum. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 2-volume set, 9th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2010. Ilic D, O'Connor D, Green S et al. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 3:CD004720, 2006. National Cancer Institute. Colorectal screening. Health professional version. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/colorectal/healthprofessional/allpages. Accessed December 12, 2010. National Cancer Institute. Colorectal cancer prevention. Health professional version. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-026238.pdf. Accessed December 12, 2010. Philip J, Dutta RS, Ballal M et al. Is a digital rectal examination necessary in the diagnosis and clinical staging of early prostate cancer? BJU Int 2005;95:969–971. Shteynshlyuger A, Andriole GL. Prostate cancer: to screen or not to screen? Urol Clin North Am 2010;37:1–9. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement DRAFT: Summary of Recommendation and Evidence. October 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec3.htm. Accessed November 6, 2011.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El aparato locomotor
16
Los trastornos musculoesqueléticos son la causa principal de consultas clínicas en Estados Unidos. Estos trastornos suman un total de 91 millones de visitas, o el 7,9 % de todas las consultas ambulatorias, lo que hace que cada vez sea más importante que las exploraciones clínicas sean competentes. Tres de los 10 principales diagnósticos ambulatorios son musculoesqueléticos 1. Sólo la artrosis afecta a uno de cada cinco estadounidenses, o al 19 % de la población, y constituye la principal causa de discapacidad con un coste que asciende a más de 128 mil millones de dólares anuales; los problemas de columna vertebral y de espalda se sitúan en la segunda posición y afectan a prácticamente el 17 % de los estadounidenses2,3. El lumbago, el quinto motivo más frecuente de consulta, representa un desafío clínico constante; el 85 % de los casos de lumbago son «inespecíficos», aunque esta categoría constituye una de las más frecuentes y caras de la discapacidad relacionada con el trabajo4,5.
De: Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2005 (datos de 1998).
El predominio de la mayor parte de afecciones varía entre sexos. La artrosis, por ejemplo, es más frecuente en mujeres, sobre todo la de rodilla. Cada una de las principales articulaciones tiene un perfil anatómico y un movimiento direccional únicos. En este capítulo el apartado de anatomía y fisiología y la de técnicas de exploración aparecen juntas para ayudar a los estudiantes a aplicar sus conocimientos de anatomía y del funcionamiento de cada una de las articulaciones a las técnicas de exploración específicas necesarias. Estos apartados siguen una secuencia de la cabeza a los pies, empezando por la mandíbula y las articulaciones de los miembros superiores. Mejorando las habilidades a medida que se inspeccionan las estructuras superficiales y los contornos de cada articulación se aprende a visualizar la anatomía de la articulación subyacente. La visualización ayuda a preparar las técnicas y maniobras de la exploración que será necesario utilizar. De algún modo, para las articulaciones la anatomía es el destino.
Organización del capítulo Generalidades: estructura y función de las articulaciones. La historia de salud. Promoción y asesoramiento sobre salud. Exploración de articulaciones concretas: anatomía, fisiología y técnicas de exploración. Este capítulo sigue una secuencia «de la cabeza a los pies»: articulación temporomandibular, hombro, codo, muñeca y mano, columna vertebral, cadera, rodilla y pierna, tobillo y pie. Para cada articulación, hay subapartados donde se proporcionan las generalidades de la articulación, las estructuras óseas y las articulaciones, los grupos musculares y estructuras adicionales y técnicas de exploración. Las generalidades de la articulación muestran las características anatómicas y funcionales distintivas de cada articulación. Las técnicas de exploración ofrecen los pasos esenciales para explorar la articulación: inspección, palpación de los huesos y de las estructuras blandas, evaluación del arco de movimiento (arco mensurable de la amplitud de movimiento articular en un solo plano), y las maniobras para explorar la función y la estabilidad de la articulación.
GENERALIDADES: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES Conviene empezar revisando algunos términos anatómicos. Las estructuras articulares están compuestas por la cápsula y el cartílago articulares, la membrana sinovial y el líquido sinovial, los ligamentos intraarticulares y el hueso yuxtaarticular. El cartílago articular consta de una matriz de colágeno que contiene iones cargados y agua, lo que permite al cartílago cambiar de forma en respuesta a la presión o a la carga, actuando como una almohada para el hueso subyacente. El líquido sinovial nutre el cartílago articular avascular relativamente contiguo. La enfermedad articular suele manifestarse por tumefacción y dolor con la palpación en toda la articulación y limita la amplitud de movimiento tanto activo como pasivo debido a la rigidez o al dolor. Las estructuras extraarticulares son los ligamentos periarticulares, los tendones, las bolsas, los músculos, las fascias, los huesos, los nervios y la piel suprayacente. La enfermedad extraarticular suele afectar a regiones concretas de la articulación y a tipos determinados de movimientos. Los ligamentos son cuerdas de fibrillas de colágeno que conectan los huesos entre sí. Los tendones son fibras de colágeno que conectan el músculo con el hueso. Hay otro tipo de matriz colágena, que forma el cartílago que reviste las superficies óseas. Las bolsas son evaginaciones del líquido sinovial que amortiguan los movimientos de los tendones y
de los músculos sobre el hueso u otras estructuras articulares. Para entender la función articular, hay que estudiar los distintos tipos de articulación y cómo se articulan o interconectan entre sí, así como la importancia de las bolsas que facilitan el movimiento articular. Tipos de articulaciones Se conocen tres tipos fundamentales de articulación: sinovial, cartilaginosa y fibrosa, que permiten diversos grados de movimiento.
Articulaciones sinoviales. Los huesos no se tocan entre sí y estas articulaciones se mueven libremente, dentro de los límites de los ligamentos circundantes. Los huesos están revestidos por el cartílago articular y separados por una cavidad sinovial que amortigua los movimientos. La membrana sinovial tapiza la cavidad sinovial y secreta una pequeña cantidad de líquido lubricante viscoso, el líquido sinovial. La membrana se inserta en los bordes del cartílago articular y forma bolsas o pliegues para ajustar el movimiento articular. Alrededor de la articulación hay una cápsula articular fibrosa que se refuerza por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
SINOVIAL
Articulaciones cartilaginosas. Estas articulaciones, como las situadas entre las vértebras o la sínfisis púbica, son poco móviles. Las superficies óseas están separadas por discos fibrocartilaginosos. En el centro de cada disco se encuentra el núcleo pulposo, algo gelatinoso, un material fibrocartilaginoso que sirve de almohadilla para amortiguar los choques entre las superficies óseas.
CARTILAGINOSA
Articulaciones fibrosas. En estas articulaciones, como en las suturas craneales, las capas intermedias de tejido fibroso o de cartílago mantienen unidos los huesos. Los huesos se encuentran prácticamente en contacto directo, por lo que su movimiento no resulta apreciable.
FIBROSA
Estructura de las articulaciones sinoviales Cuando aprenda a explorar el aparato locomotor, deberá pensar en cómo se relaciona la anatomía de la articulación con el movimiento que lleva a cabo.
ARTICULACIÓN ESFEROIDAL (ESFERA Y CAVIDAD)
Muchas de las articulaciones sometidas a exploración son sinoviales o móviles. La forma de las superficies articulares de estas articulaciones, así como los tejidos blandos circundantes, determina la dirección y alcance del movimiento articular. Los sujetos más jóvenes y las mujeres tienden a una mayor laxitud de los tejidos blandos, lo que lleva a una mayor amplitud de movimiento («doblemente articulado»). Las articulaciones esferoidales tienen forma de esfera convexa que se articula en una cavidad cóncava, con forma de copa, lo que permite un movimiento rotatorio muy amplio, como sucede en el hombro y en la cadera. Las articulaciones en bisagra son llanas, planas o ligeramente curvadas, y sólo permiten un movimiento deslizante en un solo plano, como sucede con la flexión y la extensión de los dedos. En las articulaciones condíleas, como la rodilla, las caras articulares son convexas o cóncavas. Estas
articulaciones permiten la flexión, la extensión, la rotación y el movimiento en el plano frontal.
ARTICULACIÓN EN BISAGRA
Bolsas. Las bolsas o sacos sinoviales, con una forma próxima a la de disco, facilitan el deslizamiento recíproco de los músculos o de los músculos y tendones adyacentes, con lo que simplifican la acción articular. Se sitúan entre la piel y la superficie convexa de un hueso o articulación (como en la bolsa prerrotuliana de la rodilla, pág. 652) o en lugares donde los tendones y los músculos rozan contra el hueso, los ligamentos u otros tendones o músculos (p. ej., bolsa subacromial del hombro, págs. 617-618).
ARTICULACIÓN CONDÍLEA
Los conocimientos de anatomía y del movimiento articular subyacente facilitan la exploración de las articulaciones que han sufrido traumatismo. Los conocimientos relativos a la estructura de los tejidos blandos, los ligamentos, los tendones y las bolsas son de utilidad para evaluar los cambios debidos al uso excesivo y a artritis.
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Lumbago Dolor cervical Artralgias monoarticulares o poliarticulares Artralgias inflamatorias o infecciosas Artralgias con manifestaciones generales como fiebre, escalofríos, erupción, anorexia, pérdida de peso, debilidad Artralgias con síntomas de otros sistemas orgánicos El dolor articular es uno de los síntomas principales de los pacientes que acuden al médico. Además de obtener los siete atributos de cualquier dolor articular, hay que adoptar los tres consejos prácticos que aparecen a continuación para llevar a cabo la ulterior exploración y establecer el diagnóstico subsiguiente:
Véanse los siete atributos del dolor en el capítulo 3 (págs. 70-71). Consejos para evaluar el dolor articular
Pida al paciente que «señale dónde le duele». Esto puede ahorrarle mucho tiempo, pues la descripción verbal del paciente puede resultar imprecisa. Aclare y registre cuándo empezó el dolor y el mecanismo de la lesión, sobre todo si hay antecedentes de traumatismo. Averigüe si el dolor es localizado o difuso, agudo o crónico, inflamatorio o no inflamatorio. Lumbago. Quizá uno desee empezar preguntando: «¿Le duele la espalda?», ya que dos tercios de los adultos sufren lumbago, al menos una vez en su vida, normalmente entre los 30 y los 50 años. El lumbago es el segundo motivo más frecuente de consulta. Hay que hacerse una idea clara del problema, en particular de su localización o irradiación o de cuaquier antecedente de traumatismo, mediante preguntas abiertas. Véase el lumbago en la tabla 16-1 (pág. 668). Aproximadamente el 85 % de los pacientes sufren lumbago idiopático (se prefiere este término a «esguince» o «distensión») normalmente causado por lesiones musculoligamentosas y por afecciones degenerativas relacionadas con la edad de los discos intervertebrales y las carillas articulares5. Averigüe si el dolor se sitúa en la línea media, sobre las vértebras, o fuera de la línea media. En caso de dolor en la línea media, hay que evaluar si hay lesión musculoligamentosa, hernia discal, colapso vertebral, metástasis en la médula espinal o, rara vez, un absceso epidural. Si el dolor queda fuera de la línea media, hay que evaluar si existe distensión muscular, sacroilitis, bursitis trocantérea, ciática o artritis de cadera; así como afecciones renales como pielonefritis o cálculos. ¿Se irradia el dolor a la nalga o a los miembros inferiores? En caso afirmativo, ¿se acompaña de entumecimiento o parestesias? La ciática es el dolor radicular en el glúteo y en la cara posterior del miembro inferior, con distribución S1, que aumenta con la tos o con la maniobra de Valsalva (v. signos neurológicos relacionados en págs. 732-733). El dolor en el miembro inferior que remite con el reposo y/o la flexión lumbar anterior tiene lugar en la estenosis del conducto raquídeo. ¿Existe disfunción vesical o intestinal asociadas? Hay que poner de relieve cualquier signo de advertencia o «síntomas de alarma» importantes que indiquen enfermedad generalizada grave: tener más de 50 años, antecedentes de cáncer, pérdida de peso no explicable, dolor durante más de 1 mes o que no responda al tratamiento, dolor nocturno o en reposo, antecedentes de drogadicción por vía intravenosa o presencia de infección. Considerar la posibilidad de que se trate del síndrome de la cola de caballo ante una compresión discal, o tumor, en la línea media en S2-S4 si se constata disfunción intestinal o vesical (en general, retención urinaria con incontinencia por rebosamiento), sobre todo si hay pérdida de la sensibilidad o entumecimiento perineal5.
En caso de lumbago además de otro indicador, la probabilidad de sufrir una enfermedad generalizada grave es del 10 %6,7. Dolor cervical. El dolor cervical también es habitual y, aunque suele remitir de manera espontánea, es importante saber si se irradia al brazo, en especial al hombro. Hay que cerciorarse de que los síntomas están asociados a los «síntomas de alarma» enumerados anteriormente. La persistencia del dolor después de una contusión o de una colisión en un accidente de tráfico justifica otra evaluación8. Véase el dolor cervical en la tabla 16-2 (pág. 669). El dolor radicular por compresión del nervio raquídeo es más frecuente en C7, seguido de C6. A diferencia del lumbago, generalmente se debe a compresión de los orificios de conjunción por alteraciones articulares degenerativas (70-75 %) más que a herniación discal (20-25 %)9,10. Artralgias monoarticulares o poliarticulares. Para indagar otros trastornos musculoesqueléticos, pregunte: «¿Le duelen las articulaciones?». El dolor articular puede ser localizado, difuso o generalizado. Pida al paciente que señale dónde le duele. Si el dolor es localizado y afecta sólo a una articulación, se dice que es monoarticular. El dolor que se origina en las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies tiene una localización más precisa que el de las grandes articulaciones. El dolor de cadera es en especial engañoso. Aunque suele localizarse en la ingle o en las nalgas, a veces se percibe en la cara anterior del muslo o parcialmente o únicamente en la rodilla. El dolor en una articulación hace pensar en la existencia de lesión, artritis monoarticular, tendinitis o bursitis. El dolor de cadera cerca del trocánter mayor indica bursitis trocantérea. Los pacientes pueden notificar dolor de tipo poliarticular, que afecte a varias articulaciones. En tal caso, ¿cuál es el patrón de afectación… pasa de una articulación a otra o se propaga de manera constante de una articulación a las demás? ¿Tiene carácter simétrico y afecta a articulaciones similares situadas a ambos lados del cuerpo? Patrón migratorio de propagación observado en la fiebre reumática o en la artritis gonocócica; el patrón progresivo y aditivo, con afectación simétrica, se da en la artritis reumatoide. Las artritis son más frecuentes en mujeres. El dolor articular también puede tener un origen extraarticular, en el que intervengan los huesos, los músculos y los tejidos que rodean la articulación, como los tendones, las bolsas o incluso la piel suprayacente. El dolor generalizado se denomina mialgia si se localiza en los músculos y artralgias si se localiza en las articulaciones, siempre y cuando no existan signos de artritis. El dolor extraarticular tiene lugar en la inflamación de las bolsas (bursitis), los tendones (tendinitis) o las vainas tendinosas (tenosinovitis); también en los esguinces por estiramiento o desgarro de los ligamentos. Cronología. Examine la cronicidad, la calidad y la intensidad de los síntomas articulares. La cronología es muy importante. ¿El dolor o la molestia aparecieron enseguida, en el curso de unas pocas horas, o de manera gradual a lo largo de semanas o incluso meses? ¿El dolor ha progresado de manera lenta o ha fluctuado, con períodos de mejoría y de empeoramiento? ¿Desde cuándo dura el dolor? ¿Cuál es su naturaleza a lo largo del día?… ¿Por la mañana?… ¿Conforme pasa el día?
El dolor intenso y de comienzo rápido en una articulación tumefacta y enrojecida indica artritis séptica aguda o gota11,12. En niños, se sopesará una osteomielitis de un hueso contiguo a una articulación. Si el inicio es más rápido, ¿cómo apareció el dolor? ¿Hubo un traumatismo agudo o un sobreuso por movimientos repetidos de la misma región corporal? Si el dolor es de origen traumático, ¿cuál fue el mecanismo de lesión o la serie de acontecimientos que causaron el dolor articular? Además, ¿qué intensifica o alivia el dolor? ¿Cuáles son los efectos del ejercicio, el reposo y el tratamiento? Véanse los tipos de dolor articular en la tabla 16-3 (págs. 670-671). Inflamación. Trate de averiguar si el problema es inflamatorio o no. ¿Duele con la palpación, se observa calor o eritema? Estas características se evalúan mejor durante la exploración, pero a veces el paciente puede indicar dónde le duele. Pregunte por síntomas generales como fiebre o escalofríos. La fiebre, los escalofríos, el calor y el eritema son característicos de la artritis séptica; considerar también la posibilidad de que se trate de gota o de una posible fiebre reumática. Tumefacción y rigidez. Otros síntomas, como la tumefacción, la rigidez o la disminución de la amplitud de movimiento, ayudan a saber si el dolor tiene un origen articular. Localizar cualquier tumefacción de la manera más precisa posible. En caso de rigidez, la evaluación es difícil porque este término suele utilizarse diversamente. La rigidez musculoesquelética se refiere a una opresión o resistencia subjetiva al movimiento, contraria a la sensación de agilidad. A menudo, comporta una molestia o dolor. Si el paciente no refiere rigidez de manera espontánea, hay que preguntarle por ella e intentar calcular su duración. Pregunte a qué hora se levanta por la mañana y en qué momento del día siente que las articulaciones son más ágiles. Las personas sanas suelen experimentar rigidez y dolor muscular después de un ejercicio extenuante o vigoroso; estos síntomas suelen ser máximos en un período de 2 días. El dolor, la tumefacción, la pérdida de la movilidad activa y pasiva, o el «bloqueo» son indicativos de dolor de origen articular; la pérdida de la movilidad activa, pero no pasiva, y el dolor a la palpación alrededor de la articulación son característicos del dolor extraarticular. La rigidez y la limitación del movimiento tras la inactividad, a veces denominados gelificación, son típicas de las enfermedades articulares degenerativas pero suelen durar muy pocos minutos; una rigidez que perdure unos 30 min o más es característica de la artritis reumatoide y otras artritis. También se observa rigidez en la fibromialgia y la polimialgia reumática13,14. Para evaluar las posibles limitaciones de movimiento, pregunte si se han notado cambios en el nivel de actividad como consecuencia de problemas articulares. Si revisten importancia, interrogue de manera específica por la capacidad para caminar, ponerse en pie, inclinarse, sentarse, levantarse de la silla, subir escaleras, pellizcar, sujetar, pasar una página, abrir una puerta girando el pomo o abrir una lata, y por actividades de la vida diaria tales como peinarse, cepillarse los dientes, comer, vestirse y bañarse. Manifestaciones generales. Por último, algunos problemas articulares se asocian a manifestaciones generales como fiebre, escalofríos, erupción, anorexia, pérdida de peso y debilidad. Los síntomas generalizados son frecuentes en la artritis reumatoide, el lupus eritematoso diseminado, la polimialgia reumática y otras artritis. La fiebre alta y los escalofríos indican una causa infecciosa.
Debe tener en cuenta que otros trastornos articulares pueden relacionarse con sistemas orgánicos situados fuera del aparato locomotor. La presencia de síntomas en cualquier parte del cuerpo puede dar pistas importantes de estas enfermedades. Pregunte si hay antecedentes familiares de trastornos articulares o musculares. Hay que prestar atención a los síntomas y enfermedades que aparecen a continuación. La leucemia puede pasar al líquido sinovial; la quimioterapia también puede causar dolor articular. Dolor articular y enfermedades generales
Lesiones cutáneas Erupción en forma de mariposa en los pómulos Erupción descamativa y uñas hundidas en la psoriasis Algunas pápulas, pústulas o vesículas con base eritematosa situadas en la porción distal de los miembros Placa eritematosa expansiva, al comienzo de la enfermedad Habones Erosiones o descamación en el pene y pápulas descamativas y con costras en las palmas de las manos y las plantas de los pies Erupción maculopapular de la rubéola Acropaquias (v. pág. 202) Ojos rojos, con ardor y picor (conjuntivitis) Dolor de garganta previo Diarrea, dolor abdominal, retortijones Síntomas de uretritis Alteraciones del estado mental, debilidad facial o de otro tipo, rigidez cervical Lupus eritematoso diseminado. Artritis psoriásica. Artritis gonocócica. Enfermedad de Lyme. Enfermedad del suero, reacciones farmacológicas. Síndrome de Reiter, que comprende artritis, uretritis y uveítis. Artritis de la rubéola. Osteoartropatía hipertrófica. Síndrome de Reiter, síndrome de Behçet15. Fiebre reumática aguda o artritis gonocócica.
Artritis con colitis ulcerosa, enteritis regional o esclerodermia. Síndrome de Reiter o posiblemente artritis gonocócica. Enfermedad de Lyme con afectación del sistema nervioso central.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Nutrición, peso y actividad física Dar una idea de lo que es el lumbago Osteoporosis: detección y prevención Prevención de caídas Mantener la integridad del aparato locomotor pone en juego muchos hábitos de una forma de vida saludable: alimentación, actividad física, peso óptimo y la prevención de lesiones causadas por los accidentes, las caídas o la práctica de deportes. Cada articulación tiene vulnerabilidades específicas propias ante el traumatismo y el peso. Levantar los pesos de un modo apropiado, evitar las caídas, tomar medidas para la seguridad en casa y realizar un programa equilibrado de ejercicio son los ingredientes primordiales para proteger y preservar el buen funcionamiento de las articulaciones y los músculos, así como para contribuir al retraso en las incursiones de artritis, el lumbago crónico y la osteoporosis, todas metas importantes de Healthy People 20203. Nutrición, peso y actividad física. Unos hábitos de vida saludables transmiten un efecto beneficioso directo al esqueleto y a los músculos. Una nutrición adecuada aporta el calcio necesario para la mineralización y la densidad óseas. Un peso adecuado a la altura y la constitución corporal reducen el desgaste mecánico excesivo sobre las articulaciones, que soportan la carga, como las caderas y las rodillas. El ejercicio ayuda a mantener la masa ósea (sobre todo la que soporta peso), mejora el estado de ánimo y la apariencia, y sirve para tratar el estrés. Véase más información sobre alimentación y peso en el capítulo 4 (págs. 105-140). Los objetivos de Healthy People 2020 son un reflejo de la importancia cada vez mayor de la actividad física para todos los estadounidenses3. Actualmente, sólo el 20 % de los adultos realizan actividad física significativa cada semana; evitar la inactividad es básico. La actividad física reduce los riesgos de osteoporosis, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes de tipo 2, cánceres de colon y mama, caídas y depresión. Para mayores efectos positivos para la salud, Healthy People 2020 aprueba el primer conjunto de orientaciones nacionales jamás publicado, Physical Activity Guidelines for Americans, que apareció en el 200816.
Recomendaciones del 2008 sobre actividad física para los estadounidenses
Por lo menos 2 h y 30 min a la semana de intensidad moderada, o 1 h y 15 min a la semana de intensidad enérgica, actividad física aeróbica, o una combinación equivalente. Actividad de reforzamiento muscular de intensidad moderada o enérgica en la que intervengan todos los principales grupos musculares 2 o más días a la semana. El informe incluye recomendaciones para ayudar a muchas de las personas actualmente sedentarias a aumentar gradualmente su nivel de actividad, empezando con 10 min de ejercicio al día. Dar una idea de lo que es el lumbago. Del 60 % al 80 % de la población estadounidense experimenta lumbago, al menos una vez en su vida. Aproximadamente el 90 % de los episodios agudos remiten a las 4 o 6 semanas. No obstante, el 25 % de los pacientes sufren una recaída durante el año siguiente y el 7 % terminan sufriendo lumbago crónico, lo que representa un coste de más 90 mil millones de dólares cada año en asistencia médica y pérdida de la productividad laboral17-20. La intensidad de los síntomas y las observaciones del diagnóstico por la imagen se correlacionan mal con el resultado funcional, motivo por el cual muchos estudios han investigado los factores pronóstico del resultado clínico y la utilidad de las intervenciones terapéuticas y en el lugar de trabajo. Aunque el peso óptimo, la forma física, las intervenciones en el lugar de trabajo y el uso de fajas lumbares para levantar pesos y realizar un trabajo físico tienen otras ventajas para la salud, no se ha constatado que eviten la aparición del lumbago21,22. Uno de los factores pronóstico del resultado más importantes es la depresión, que duplica la incidencia de nuevo lumbago en pacientes asintomáticos23. Otros factores pronóstico de lumbago que perduran durante 1 año son: conductas de afrontamiento inadaptadas relacionadas con temor a realizar los movimientos que podrían intensificar el dolor, causando absentismo laboral, evitación de algunos movimientos o de otras actividades; puntuación elevada en relación con la somatización; mala salud general; nivel elevado de alteración funcional inicial; y antecedentes previos de lumbago o dolor crónico24. Los indicios actuales respaldan la realización de ejercicio activo con reposo mínimo en cama o retraso de los ejercicios específicos para la espalda cuando el dolor es agudo, asesoramiento cognitivo-conductual, intervenciones ocupacionales dirigidas al ejercicio gradual con retorno temprano al trabajo y tratamiento de la depresión y comorbilidades psiquiátricas22,24-26. La acupuntura parece prometedora, pero sus resultados son mixtos27,28. Véanse las causas importantes de lumbago, tales como ciática, fractura por compresión, cáncer, espondilitis anquilosante e infección, así como osteomielitis en la tabla 16-1 (pág. 668). Osteoporosis: detección y prevención. Como la artritis y el lumbago, la osteoporosis es una de las principales amenazas de la salud en Estados Unidos, que afecta a más de 5 millones de personas de más de 50 años18,29,30. La mitad de las mujeres posmenopáusicas sufren una fractura relacionada con la osteoporosis; el 25 % deformidades vertebrales y el 15 % fractura de cadera con el consiguiente
dolor crónico, discapacidad y aumento de la mortalidad. Los hombres también se encuentran en situación de riesgo; uno de cada cuatro individuos de más de 50 años sufre una fractura relacionada con osteoporosis. La población con osteopenia es incluso mayor, afecta a más de 34 millones de personas, entre las cuales 12 millones de hombres. Más de la mitad de las fracturas por fragilidad tienen lugar en este grupo31. Factores de riesgo de osteoporosis y fractura
Antecedentes de fractura por fragilidad. Estado posmenopáusico de las mujeres. Edad ≥ 50 años. Peso ≤ 70 kg. Calcio dietético bajo. Carencia de vitamina D. Consumo de tabaco y alcohol. Antecedentes familiares de fractura de un pariente de primer grado. Consumo de corticoesteroides. Enfermedades clínicas tales como tirotoxicosis, celiaquía, renopatía crónica, trasplante de órganos, diabetes, VIH, hipogonadismo primario o secundario, mieloma múltiple y anorexia nerviosa. Medicamentos tales como inhibidores de la aromatasa para tratar el cáncer de mama, metotrexato, medicamentos anticonvulsivos concretos, sustancias inmunosupresoras y tratamiento antigonadal. Enfermedades inflamatorias del aparato locomotor, los pulmones o el aparato digestivo, incluida la artritis reumatoide. Recomendaciones de 2011 relativas a la detección. Como en el 2011, el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la detección de la osteoporosis en mujeres de 65 años y mayores y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o superior al de la mujer caucásica de 65 años sin riesgos adicionales29. El USPSTF constata que los indicios relativos a los riesgos y ventajas en hombres son insuficientes para recomendar la detección. Explorar a los pacientes en relación con los diversos factores de riesgo mencionados en la página anterior y proseguir con la evaluación posterior. Evaluación del riesgo de fractura. Los National Institutes of Health definen la osteoporosis como «una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por poca masa ósea y deterioro microarquitectónico del tejido óseo que aumenta la fragilidad ósea y el riesgo de fractura»32. El USPSTF respalda el uso de la calculadora FRAX creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para evaluar el riesgo, disponible en el sitio web. La calculadora FRAX genera un riesgo de fractura en función de la edad, el índice de masa corporal, los antecedentes parentales de fractura, el consumo de glucocorticoides, la presencia de artritis reumatoide u osteoporosis secundaria y el tabaquismo y consumo de alcohol. Ha sido validada para mujeres de raza negra, hispanas y asiáticas de Estados Unidos y cuenta con calculadoras que son específicas del continente y del país. La fractura previa de poco impacto estando de pie o desde menor altura constituye el mayor
factor de riesgo de fractura subsiguiente. El sitio web de la calculadora FRAX para evaluar el riesgo de fractura en Estados Unidos es http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=9. El Task Force recomienda un umbral de riesgo de fractura a los 10 años del 9,3 % para la fractura osteoporótica para determinar la necesidad de exploración de la densidad ósea y de intervenciones terapéuticas. La calculadora FRAX también proporciona un riesgo de fractura de cadera a los 10 años. Medición de la densidad ósea. La resistencia ósea depende de la calidad ósea, la densidad ósea y el tamaño global del hueso. Puesto que no existe una medida directa de la resistencia ósea, la densidad mineral ósea que proporciona aproximadamente el 70 % de la resistencia ósea se utiliza como sustituto razonable. La densitometría ósea (o absorciometría radiológica de doble energía [dual energy x-ray absorptiometry, DEXA]) es la medición habitual para determinar la densidad ósea, diagnosticar osteoporosis y orientar las decisiones terapéuticas. La determinación de la densidad ósea en el cuello del fémur mediante densitometría se considera el mejor factor pronóstico de la fractura de cadera. Los criterios de puntuación de la OMS de los índices T y Z, determinados en desviaciones estándar, se utilizan en todo el mundo. Una disminución del 10 % de la densidad ósea, equivalente a una desviación estándar de 1,0, augura un aumento del 20 % del riesgo de fractura. Criterios de la organización mundial de la salud sobre la densidad ósea
Osteoporosis. Índice T < −2,5 (> 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media en mujeres caucásicas adultas y jóvenes). Osteopenia. Índice T entre −2,5 y 1,5 (1,0 a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media en mujeres caucásicas adultas y jóvenes). La masa ósea máxima se alcanza hacia los 30 años. La disminución de la masa ósea debida a una disminución relacionada con la edad de los estrógenos y la testosterona es en un inicio rápida, después se vuelve más lenta y constante. La osteoporosis también es frecuente en la hepatopatía y la renopatía. La densitometría ósea también incluye índices Z para los testigos emparejados por edad. Éstos resultan más útiles para el diagnóstico en jóvenes, ya que es mayor la correspondencia con la edad, la altura y el peso. Calcio y vitamina D. El calcio es el mineral más abundante del cuerpo y es esencial para la salud ósea, la función muscular, la transmisión nerviosa, la función vascular y la señalización intracelular y la secreción hormonal33. El calcio sérico está firmemente regulado; menos del 1 % del calcio total del cuerpo sostiene estas funciones metabólicas. El 99 % restante se almacena en los dientes y los huesos, donde los depósitos de calcio están sujetos a la remodelación constante de la deposición y resorción que determina la calidad y la resistencia del hueso. Los humanos adquieren la vitamina D de la luz solar, los alimentos y los suplementos alimenticios34,35. La vitamina D de la piel y la dieta se metaboliza en el hígado a 25-hidroxivitamina D, que determina la concentración de vitamina D del paciente. Sin vitamina D sólo se absorbe entre un 10 % y un 15 % del calcio de los alimentos. La hormona paratiroidea (PTH) estimula la absorción tubulorrenal de calcio y aumenta la conversión en los riñones de la 25-hidroxivitamina D a 1,25-
dihidroxivitamina D, su forma activa. La PTH también activa los osteoblastos, que asientan nueva matriz ósea, y estimula indirectamente los osteoclastos, que disuelven matriz ósea causando osteopenia, osteoporosis, aumento del riesgo de fractura y debilidad muscular. En el 2010, el Institute of Medicine publicó nuevas recomendaciones acerca del aporte de calcio y vitamina D en las cantidades mencionadas a continuación, reconociendo su importante función en la reducción del riesgo de osteoporosis y fracturas36-38. El informe del instituto concluye que una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 20 ng/ml es suficiente para mantener la salud ósea y advierte de los posibles efectos adversos de una concentracion superior a 50 ng/ml. El Institute of Medicine afirma que los datos que respaldan las ventajas extraesqueléticas de la vitamina D en relación con el cáncer y los trastornos autoinmunitarios son insuficientes para establecer necesidades nutritivas. Los estudios publicados desde el 2010 han cuestionado el uso de suplementos de calcio para tratar la osteoporosis debido al aumento moderado del riesgo de acontecimientos cardiovasculares, sobre todo de infarto de miocardio39,40. No es aconsejable tomar suplementos si no hay carencias nutritivas, en espera de más investigaciones. No hay informes de riesgo asociado al aporte de calcio procedente de fuentes alimentarias.
En Estados Unidos, las mujeres de más de 50 años y los hombres de más de 70 se sitúan por debajo de las recomendaciones nutritivas, por lo que hay que recomendar suplementos a estos grupos33. Hay dos formas principales de suplementos de calcio, el carbonato de calcio y el citrato de calcio. Los suplementos contienen cantidades variables de calcio elemental. Los pacientes pueden leer estas cantidades en la etiqueta de información nutricional del producto. El carbonato de calcio es más económico y debe tomarse con la comida. El citrato de calcio se absorbe mejor por los sujetos con poca concentración de ácidos gástricos y puede tomarse con las comidas o solo. Cuánto calcio se absorbe depende de la cantidad total consumida de una vez y disminuye a dosis mayores; para una mejor absorción, recomendar a los pacientes tomar dosis de 500 mg en dos momentos separados. Véanse más detalles sobre asesoramiento nutricional para fuentes alimenticias de calcio y vitamina D en la tabla 4-5 (pág. 139). Sustancias inhibidoras de la resorción y anabolizantes. A continuación se resumen brevemente los usos terapéuticos35 de estas sustancias para tratar la osteoporosis. Los preparados inhibidores de la resorción inhiben la actividad osteoclástica y retrasan la remodelación ósea, fomentando una mayor mineralización de la matriz ósea y una estabilización de la microarquitectura trabecular. Estos preparados comprenden los bisfosfonatos, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, la calcitonina y el estrógeno posmenopáusico (hoy contraindicados debido a los riesgos asociados de cáncer de mama y trombosis vascular)41. Los bisfosfonatos también han originado controversia en
relación con los muy reducidos riesgos asociados de osteonecrosis de mandíbula y fractura de fémur atípica42-44. Véase la información sobre el tratamiento hormonal restitutivo en el capítulo 14 (pág. 553) L o s anabolizantes como la hormona paratiroidea estimulan la formación de hueso al actuar fundamentalmente sobre los osteoblastos, pero exigen una administración subcutánea y la vigilancia de la hipercalcemia. Se reservan para los casos moderados o graves de osteopenia y para los pacientes cuya densidad ósea no ha mejorado con los bisfosfonatos. Prevención de caídas. Más de uno de cada tres adultos de más de 65 años cae cada año, cobrándose un precio muy alto en morbilidad y mortalidad45. Las caídas son la causa principal de las lesiones no mortales y provocan un aumento drástico de la mortalidad después de los 65 años, aumentando del 7 por 100 000 en la población general al 13 por 100 000 en los adultos de entre 65 y 74 años, y hasta más de una 174 por 100 000 a partir de los 85 años46. Entre los adultos ancianos, las caídas son la causa número uno de las fracturas, los ingresos hospitalarios por traumatismo y la pérdida de la independencia. Un tercio de los pacientes con fracturas son ingresados en residencias. Los factores de riesgo son tanto cognitivos como fisiológicos e incluyen marcha inestable, postura desequilibrada, pérdida de la fuerza, pérdida cognitiva, déficits visuales y propioceptivos y osteoporosis. La poca luz, las escaleras, las sillas de alturas incómodas, las superficies resbaladizas o irregulares y los zapatos mal ajustados son obstáculos del entorno que normalmente pueden corregirse. Trabaje con los pacientes y sus familiares para modificar tales riesgos siempre que sea posible. Concierte valoraciones sobre salud en el hogar para identificar las medidas necesarias de seguridad en el hogar. Por encima de todo, asesore a todos los adultos ancianos sobre cómo prevenir las caídas y anímeles a buscar programas de ejercicio que mejoren su fuerza y equilibrio47. Véase también la valoración de adultos ancianos, para más información sobre asesoramiento y prevención de las caídas en el capítulo 20 (págs. 943-944). Una vez lesionado, el cartílago articular es sustituido por fibrocartílago menos resistente, lo que aumenta el riesgo de dolor y artrosis. La tasa de rotura del ligamento cruzado anterior es considerablemente superior en mujeres, posiblemnte en relación con la mayor laxitud de los ligamentos debido al ciclo estrogénico, o a la distinta anatomía y control neuromuscular. Ahora los programas para prevenir la lesión de este ligamento son frecuentes. Las lesiones deportivas, sobre todo la del ligamento cruzado anterior, son origen de trastornos musculoesqueléticos.
Exploración de articulaciones concretas: anatomía, fisiología y técnicas de exploración Aspectos importantes de la exploración de cada una de las articulaciones principales Inspección de la simetría, el alineamiento, las deformidades óseas y la tumefacción. Inspección y palpación de los tejidos circundantes en busca de cambios en la piel, nódulos, atrofia muscular y dolorimiento.
Intervalo de movimiento y maniobras para verificar la actividad y la estabilidad articulares, la integridad de los ligamentos, tendones y bolsas, sobre todo en casos de dolor o de traumatismo. Evaluación de la inflamación, en particular la tumefacción, el calor y el eritema. Durante la entrevista, usted habrá evaluado la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades normales de la vida diaria. Recuerde estas capacidades durante la exploración física. Durante el estudio general usted habrá examinado el aspecto general del paciente, las proporciones del cuerpo y la facilidad de movimiento. Visualice ahora la anatomía de las articulaciones y recordará los elementos fundamentales de la anamnesis, por ejemplo, el mecanismo de lesión si hay un traumatismo, o la evolución de los síntomas y las limitaciones de la actividad en la artritis. La exploración debe ser sistemática. Hay que proceder a la inspección y palpación de las estructuras óseas relacionadas con las articulaciones y los tejidos blandos, evaluar la amplitud de movimiento y efectuar maniobras especiales para examinar movimientos concretos. No se olvide de que la forma anatómica de cada articulación determina su amplitud de movimiento. Existen dos fases para la amplitud de movimiento: activa (del paciente) y pasiva (del examinador). Si a los pacientes les duelen las articulaciones, muévalos suavemente o deje que sean ellos mismos quienes se muevan más cómodamente, enseñándole cómo se las arreglan. Si la articulación ha sido lesionada, considerar una radiografía antes de intentar moverla. Consejos para una exploración satisfactoria del aparato locomotor
Durante la inspección, examine la simetría de la afectación. ¿Existe un cambio simétrico en las articulaciones de ambos lados o el cambio sólo afecta a una o dos articulaciones? A note las deformidades articulares o el mal alineamiento de los huesos y las articulaciones. Proceda a la inspección y palpación de los tejidos circundantes, advirtiendo lesiones de la piel, nódulos subcutáneos y atrofia muscular. Registre cualquier crepitación o crujido audible o palpable durante el movimiento de los tendones o ligamentos sobre el hueso o áreas con pérdida de cartílago. Puede darse en articulaciones indoloras, pero reviste más importancia si se asocia a síntomas o signos. El examen de la amplitud de movimiento y las maniobras (descritas para cada articulación) ponen de relieve las limitaciones de la amplitud de movimiento o la inestabilidad articulares motivadas por el desplazamiento excesivo de los ligamentos articulares, lo que se conoce como laxitud ligamentosa. Por último, el análisis de la fuerza muscular ayuda a evaluar la función articular (para estas técnicas, v. cap. 17, págs. 710-715). Signos de inflamación y artritis (registrados por primera vez por Celso en el siglo I a.C.). Buscar: Tumefacción. La tumefacción palpable puede afectar a: 1) la membrana sinovial, que puede percibirse abombada o pastosa; 2) el derrame por exceso de líquido sinovial dentro del espacio articular, o 3) las estructuras de tejido blando como bolsas, tendones y vainas tendinosas. Calor. Con el dorso de los dedos compare la articulación afectada con la contralateral indemne o con los tejidos vecinos si las dos articulaciones están afectadas.
Dolorimiento. Trate de reconocer la estructura anatómica específica que causa dolor. El traumatismo también produce dolor. Eritema. El eritema sobre la piel es el signo menos frecuente de inflamación cerca de las articulaciones y suele observarse en las articulaciones más superficiales como dedos, dedos de los pies y rodillas. La afectación aguda de sólo una articulación indica traumatismo, artritis séptica o gota. La artritis reumatoide suele afectar a varias articulaciones de una manera simétrica12,48. Contractura de Dupuytren (pág. 676), piernas arqueadas o en X. Nódulos subcutáneos en la artritis reumatoide o fiebre reumática; derrame en el traumatismo; crepitación sobre las articulaciones inflamadas (artrosis) o en las vainas tendinosas inflamadas (tenosinovitis). Disminución de la amplitud de movimiento en la artritis, inflamación de los tejidos alrededor de la articulación, fibrosis en la articulación o a su alrededor, o unión ósea (anquilosis). Laxitud del ligamento cruzado anterior en los traumatismos de rodilla. Atrofia o debilidad muscular en la artritis reumatoide. El abombamiento palpable o la consistencia pastosa de la membrana sinovial indican una sinovitis, que suele acompañarse de derrame. Líquido articular palpable en caso de derrame y dolor en las vainas tendinosas en casos de tendinitis. El aumento de calor es habitual en la artritis, la tendinitis, la bursitis y la osteomielitis. El dolorimiento y calor difusos sobre una membrana sinovial engrosada pueden indicar artritis o infección; el dolorimiento focal indica lesión. El eritema sobre una articulación dolorosa indica artritis séptica o gotosa o quizá artritis reumatoide. La profundidad en la exploración del aparato locomotor varía mucho. En este apartado se ofrecen técnicas de exploración para una valoración tanto exhaustiva como focalizada de la actividad articular. Los pacientes con problemas muscu loesqueléticos importantes o graves precisarán más tiempo. Veánse también las técnicas de exploración más breves para pacientes con síntomas musculoesqueléticos en los capítulos 1 (págs. 3-24) y 4 (pág. 116). El siguiente algoritmo sobre los síntomas muscu loesqueléticos le ayudará a organizar el estudio para la exploración del aparato locomotor.
RCP, reacción en cadena de la polimerasa; VSG, velocidad de sedimentación globular. De: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Generalidades, estructuras óseas y articulaciones La articulación temporomandibular (ATM) es la más activa del cuerpo y se abre y cierra hasta 2 000 veces al día. Está formada por la fosa y el tubérculo articulares del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula. Se sitúa a mitad de camino entre el conducto auditivo externo y el arco cigomático.
La acción del cóndilo de la mandíbula sobre la membrana sinovial y cápsula de las caras articulares del hueso temporal está amortiguada por un disco fibrocartilaginoso. Así pues, se trata de una articulación sinovial condílea.
Grupos musculares y estructuras adicionales Los músculos principales que abren la boca son los pterigoideos externos. La boca es cerrada por los músculos inervados por el V par craneal, el nervio trigémino: el masetero, el temporal y los pterigoideos internos (v. pág. 685).
Técnicas de exploración Inspección y palpación. Inspeccione la simetría de la cara y si hay tumefacción o eritema en la articulación temporomandibular. La tumefacción puede aparecer como una protrusión redondeada, aproximadamente 0,5 cm por delante del conducto auditivo externo. Asimetría facial asociada al síndrome temporomandibular. Las manifestaciones habituales consisten en dolor crónico unilateral con la masticación, cierre mandibular o castañeteo, a menudo asociado a estrés (puede manifestarse también como cefalea). También aparece dolor con la masticación en la neuralgia trigeminal y en la arteritis temporal. Tumefacción, dolor con la palpación y disminución de la amplitud de movimiento en la inflamación o artritis. Para localizar y palpar la articulación, coloque la punta de los dedos índice justo delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre. Verifique el arco liso de movimiento y registre cualquier tumefacción o dolorimiento. Es fácil percibir o escuchar un clic articular en las personas sanas.
La articulación temporomandibular puede luxarse en caso de traumatismo. La crepitación o el clic palpable se observan en casos de mala oclusión, lesiones del disco articular o tumefacción sinovial por un traumatismo. Palpe, además, los músculos masticatorios: Los maseteros, en la zona externa, en el ángulo de la mandíbula. Los músculos temporales, en la zona externa, durante el cierre y relajación de la mandíbula. Los músculos pterigoideos, en la parte interna, entre los pilares amigdalinos de la mandíbula. Dolor temporomandibular con la palpación en el síndrome temporomandibular. Amplitud de movimiento y maniobras. La articulación temporomandibular puede realizar movimientos de deslizamiento y en bisagra con sus porciones superior e inferior, respectivamente. La trituración o masticación depende fundamentalmente de movimientos de deslizamiento de los compartimentos superiores. La amplitud de movimiento es triple: pida al paciente que abra y cierre la boca, que protruya y retraiga (haciendo sobresalir la mandíbula hacia adelante) y que ejecute un movimiento de desplazamiento lateral o de lado a lado. Normalmente, la boca se abre mucho y se pueden insertar tres dedos entre los incisivos. Durante la protrusión normal de la mandíbula, los dientes inferiores se colocan por delante de los superiores.
EL HOMBRO Generalidades La articulación glenohumeral del hombro se distingue por su amplio arco de movimiento en todas las direcciones. Esta articulación se encuentra muy poco inhibida por las estructuras óseas. La cabeza humeral contacta con menos de un tercio de la superficie de la fosa glenoidea y pende prácticamente de la escápula, quedando insertada por la cápsula articular, los ligamentos capsulares intraarticulares, el rodete glenoideo y una red de músculos y tendones. Esta red de músculos puede ser un obstáculo a la hora de diferenciar entre los trastornos de hombro y cervicales. El hombro goza de gran movilidad por una compleja estructura interconectada de cuatro articulaciones, tres grandes huesos y tres grupos musculares principales, denominados a veces cintura escapular. Estas estructuras se pueden considerar estabilizadores dinámicos, o capaces de
movimiento, o estabilizadores estáticos, incapaces de movimiento. Estabilizadores dinámicos: los músculos SIRS (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) del manguito de los rotadores, que mueven el húmero y comprimen y estabilizan la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea. Estabilizadores estáticos: las estructuras óseas de la cintura escapular, el rodete, la cápsula articular y los ligamentos glenohumerales. El rodete es un anillo fibrocartilaginoso que rodea la cavidad glenoidea y la ahonda, otorgando más estabilidad a la cabeza humeral. La cápsula articular es reforzada por los tendones del manguito de los rotadores y los ligamentos glenohumerales, lo que añade estabilidad articular. Estructuras óseas Las estructuras óseas del hombro son el húmero, la clavícula y la escápula. La escápula está fijada al esqueleto axial sólo por la articulación esternoclavicular y los músculos que se insertan en ella; a menudo, se habla de articulación escapulotorácica, pero no es una articulación verdadera.
HUESOS PRINCIPALES DEL HOMBRO
Identificar el manubrio, la articulación esternoclavicular y la clavícula. Identificar también la punta del acromion, el troquíter y la apófisis coracoides, que son rasgos importantes de la anatomía del hombro. Articulaciones En el hombro confluyen tres articulaciones diferentes: La articulación glenohumeral. La cabeza del húmero se articula con la fosa glenoidea fina de la escápula. Es una articulación profunda que no suele palparse. Se trata de una enartrosis que permite un amplio arco de movimientos: flexión, extensión, abducción (movimiento de separación del tronco), aducción (movimiento de aproximación al tronco), rotación y circunducción. La articulación esternoclavicular. El extremo medial convexo de la clavícula se articula con la concavidad de la parte superior del esternón. La articulación acromioclavicular. El extremo lateral de la clavícula se articula con el acromion de la escápula.
Grupos musculares En el hombro se insertan tres grupos musculares. El grupo escapulohumeral. Este grupo se extiende desde la escápula hasta el húmero y abarca los músculos que se insertan directamente en el húmero conocido como el manguito de los rotadores: Supraespinoso: se dirige por encima de la articulación glenohumeral; se inserta en el troquíter. Infraespinoso y redondo menor: cruzan la articulación glenohumeral por detrás y se insertan en el troquíter. Subescapular (no se ilustra): se origina en la cara anterior de la escápula y cruza la articulación por la cara anterior; se inserta en el troquín.
GRUPO ESCAPULOAXIAL (tira del hombro hacia atrás) GRUPO ESCAPULOHUMERAL (rota el hombro lateralmente; incluye el manguito de los rotadores)
El grupo escapulohumeral rota lateralmente el hombro (manguito de los rotadores) y deprime y gira la cabeza del húmero. Véase exposición sobre las lesiones del manguito de los rotadores (v. págs. 624-625). El grupo escapuloaxial. Este grupo une el tronco con la escápula y se compone del trapecio, romboides, serrato anterior y elevador de la escápula. Estos músculos rotan la escápula. El grupo humeroaxial. Este grupo une el tronco al húmero y abarca los pectorales mayor y menor y el dorsal ancho. Estos músculos producen rotación interna del hombro.
GRUPO HUMEROAXIAL (rota el hombro hacia dentro)
El bíceps y el tríceps, que unen la escápula a los huesos del antebrazo, también participan en el movimiento del hombro, sobre todo en la flexión (el bíceps) y en la extensión (el tríceps). Estructuras adicionales Para la movilidad del hombro son también importantes la cápsula articular y las bolsas. La articulación glenohumeral está rodeada por una cápsula articular fibrosa formada por las inserciones de los tendones del manguito de los rotadores y otras estructuras capsulares. La inserción laxa de la cápsula hace que se separen los huesos del hombro y contribuye a la gran amplitud de sus movimientos. La cápsula está revestida por una membrana sinovial, con dos evaginaciones: la bolsa subescapular y la vaina sinovial del tendón de la cabeza larga del bíceps. Para localizar el tendón del bíceps, gire el brazo hacia fuera y descubra el cordón tendinoso que discurre justo por dentro del troquíter. Haga que ruede bajo sus dedos. Este es el tendón de la cabeza larga del bíceps, que discurre por el surco bicipital, entre el troquíter y el troquín. La bolsa principal del hombro es la subacromial, colocada entre el acromion y la cabeza del húmero, encima del tendón del supraespinoso. La abducción del hombro comprime la bolsa. Normalmente, el tendón del supraespinoso y la bolsa subacromial no se palpan pero, si se inflaman las caras de la bolsa (bursitis subacromial), puede aparecer dolorimiento justo debajo de la punta del acromion, dolor con la abducción y rotación y pérdida de los movimientos finos.
VISTA ANTERIOR DEL HOMBRO
Técnicas de exploración Inspección. Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escápulas y los músculos relacionados por detrás. La escoliosis puede elevar uno de los hombros. En la luxación anterior de hombro aparece aplanada la cara externa y redondeada del hombro49,50. Registre cualquier tumefacción, deformidad, atrofia muscular o fasciculaciones (temblores finos de los músculos) o posturas anómalas. Atrofia del supraespinoso y del infraespinoso en la cara posterior de la escápula, con mayor prominencia de la espina de la escápula de 2 a 3 semanas después de una rotura del manguito de los rotadores. Examine si hay tumefacción en la parte anterior de la cápsula articular o si se observa algún bulto en la bolsa subacromial, bajo el músculo deltoides. Explore todo el miembro superior en busca de cambios de color, lesiones de la piel o contornos óseos extraños. Se requiere una cantidad considerable de líquido sinovial antes de que la cápsula articular glenohumeral aparezca distendida, la tumefacción de la articulación acromioclavicular es más fácil de identificar ya que es más superficial. Palpación. Comience palpando las estructuras óseas del hombro y luego cualquier región dolorosa. Comience por la cara medial, en la articulación esternoclavicular, y siga el perfil de la clavícula lateralmente con los dedos. Véase el hombro doloroso en la tabla 16-4 (págs. 672-673). Sitúese por detrás y recorra la espina de la escápula hacia fuera y hacia arriba hasta llegar al acromion (A), la punta del hombro. La superficie superior es rugosa y ligeramente convexa. Identifique la punta anterior del acromion.
Con el dedo índice situado en la punta del acromion, justo detrás, presione medialmente con el pulgar hasta localizar la cresta ligeramente elevada que marca el extremo distal de la clavícula en la articulación acromioclavicular (indicada con la flecha). Baje medialmente un poquito con el pulgar hasta la siguiente prominencia ósea, la apófisis coracoides de la escápula (B). Con el pulgar en la apófisis coracoides, descienda los dedos y agarre la cara lateral del húmero para palpar el troquíter o tuberosidad mayor (C), donde se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
A continuación, para palpar el tendón bicipital en el surco intertubercular (corredera bicipital), mantenga el pulgar en la apófisis coracoides y los dedos en la cara lateral del húmero. Retire el índice y sitúelo a mitad de camino entre la apófisis coracoides y el troquíter, sobre la cara anterior del brazo. Cuando desee comprobar si hay dolor en el tendón, haga rodar el tendón bajo la yema de los dedos. También puede rotar la articulación glenohumeral hacia fuera, localizar el músculo distalmente cerca del codo y seguir proximalmente el músculo y su tendón hasta la corredera bicipital.
PALPACIÓN DEL SURCO Y EL TENDÓN BICIPITALES
Véase también tendinitis bicipital en la tabla 16-4 (págs. 672-673). Para examinar las bolsas subacromial y subdeltoidea y los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, extienda primero el húmero de forma pasiva, levantando el codo hacia atrás. Con esta maniobra se consigue la rotación de estas estructuras, que se sitúan delante del acromion. Palpe cuidadosamente las bolsas subacromial y subdeltoidea. Los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular SIRS se palpan por debajo: Supraespinoso: justo debajo del acromion. Infraespinoso: posterior al supraespinoso. Redondo menor: posterior e inferior al supraespinoso. Subescapular: se inserta por delante y no es palpable. El dolor localizado con la palpación obedece a bursitis subacromial o subdeltoidea, alteraciones degenerativas o depósitos calcificados en el manguito de los rotadores. La tumefacción hace pensar en un desgarro de la bolsa que se comunica con la cavidad articular.
El dolor sobre las inserciones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular y la incapacidad para levantar el brazo por encima del hombro se observan en los esguinces, desgarros y rotura de los tendones del manguito de los rotadores, en particular el supraespinoso. Véase el hombro doloroso en la tabla 16-4 (págs. 672-673).
La cápsula articular fibrosa y los tendones anchos y planos del manguito de los rotadores muestran una relación tan íntima que han de examinarse simultáneamente. En general, la tumefacción de la cápsula y de la membrana sinovial se reconoce mejor examinando el hombro desde arriba. Palpe la cápsula y la membrana sinovial situadas bajo la cara anterior y posterior del acromion para comprobar si existen lesiones o artritis. El dolor con la palpación y el derrame hacen pensar en una sinovitis glenohumeral. Si se palpan los bordes de la cápsula y la membrana sinovial, existe un derrame moderado o grande. Si la sinovitis es mínima no se detecta en la palpación. Amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. Los seis movimientos de la cintura escapular son flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa. Amplitud de movimiento restringido en las bursitis, capsulitis, desgarros o esguinces del manguito de los rotadores o tendinitis. Colóquese delante del paciente, explore el movimiento fluido y suave del paciente a medida que realiza los ejercicios enumerados en la tabla siguiente. Observe los músculos concretos responsables de cada movimiento. Aprenda cómo dar instrucciones precisas para que el paciente responda del modo deseado. Observe la fuerza del músculo.
Maniobras. La exploración del hombro suele exigir una evaluación selectiva de movimientos y estructuras concretos. Existen más de 20 maniobras diferentes para explorar la función del hombro, pero no todas están bien estudiadas51. En las páginas siguientes se explican las maniobras recomendadas con mayor frecuencia, su uso requiere práctica y supervisión, pero también son útiles para detectar las lesiones del hombro. Recuerde que la causa más habitual del hombro doloroso es el manguito de los rotadores. La compresión de los músculos y tendones del manguito de los rotadores entre la cabeza del húmero y el acromion produce «signos de pinzamiento» en maniobras como la de Neer, Hawkins y en la prueba del brazo caído que se explican más adelante. Sin embargo, los elementos que mejor predicen la rotura del manguito de los rotadores son la debilidad del supraespinoso para la abducción, la debilidad del infraespinoso durante la rotación externa y un signo de pinzamiento positivo51-53. Tener 60 años o más y un resultado positivo en la prueba del brazo caído constituyen los datos que mejor denotan la rotura del manguito de los rotadores, siendo sus razones de verosimilitud (RV) de 3,2 y de 5,0, respectivamente. Las observaciones simultáneas de debilidad del supraespinoso, debilidad del infraespinoso y un signo de pinzamiento positivo incrementan la verosimilitud de la rotura hasta 48,0; cuando faltan los tres, la RV desciende hasta 0,02, descartando prácticamente el diagnóstico51-53.
Véase el hombro doloroso en la tabla 16-4 (págs. 672-673). El dolor localizado espontáneo o con la aducción indica inflamación o artritis acromioclaviculares. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad del dolorimiento es de aproximadamente el 95 % y el 10 %; y del dolor con la aducción, de aproximadamente el 80 % y el 50 %51. La dificultad con estos movimientos hace pensar en un trastorno del manguito de los rotadores o en una capsulitis adhesiva. El dolor durante esta maniobra es una prueba positiva que indica posible rotura del manguito de los rotadores. El dolor durante esta maniobra es una prueba positiva que indica posible inflamación o rotura del manguito de los rotadores. La debilidad durante esta maniobra indica una prueba positiva, es decir, una posible rotura del manguito de los rotadores. La debilidad durante esta maniobra indica una prueba positiva, es decir, una posible rotura del manguito de los rotadores o una tendinitis bicipital. El dolor durante esta maniobra indica una prueba positiva, es decir, una inflamación de la cabeza larga del tendón bicipital y posible rotura del manguito de los rotadores. Si el paciente no puede sostener el brazo totalmente abducido a la altura del hombro, la prueba es positiva, e indica rotura del manguito de los rotadores (RV: 5,0)51.
EL CODO Generalidades, estructuras óseas y articulaciones El codo contribuye a colocar la mano en el espacio y estabiliza la acción de palanca del antebrazo. El codo está formado por el húmero y los dos huesos del antebrazo, el radio y el cúbito. Identifique los epicóndilos interno (epitróclea) y externo (epicóndilo) del húmero, así como el olécranon del cúbito. Estos huesos tienen tres articulaciones: la articulación humerocubital, la articulación radiohumeral y la articulación radiocubital. Las tres comparten una gran ca vidad articular común y un revestimiento sinovial extenso.
VISTA ANTERIOR DEL CODO IZQUIERDO
Grupos musculares y estructuras adicionales Los músculos que atraviesan el codo son el bíceps y el braquiorradial (flexión), el braquial, el tríceps (extensión), el pronador redondo (pronación) y el supinador (supinación). Observe el lugar de la bolsa olecraneana entre el olécranon y la piel. La bolsa no suele palparse, pero cuando se inflama se torna dolorosa y se hincha. El nervio cubital discurre en el surco cubital, por la cara posterior, entre la epitróclea y el olécranon. El nervio radial es contiguo al epicóndilo externo. En la parte anterior del antebrazo, el nervio mediano se sitúa medial a la arteria braquial en la fosa antecubital.
VISTA POSTERIOR DEL CODO IZQUIERDO
Técnicas de exploración Inspección. Sujete el antebrazo del paciente con la mano contraria, para mantener el codo flexionado unos 70°. Identifique la epitróclea y el epicóndilo, así como el olécranon del cúbito. Inspeccione el
contorno del codo, incluida la cara extensora del cúbito y el olécranon. Anote la presencia de cualquier nódulo o tumefacción.
Véase la tumefacción o dolor en el codo en la tabla 16-5 (pág. 674). La tumefacción sobre el olécranon se observa en la bursitis olecraneana (pág. 674); la inflamación o líquido sinovial en la artritis. Palpación. Palpe el olécranon y presione la epitróclea y el epicóndilo en busca de dolor o derrame. El dolor distal al epicóndilo es habitual en la epicondilitis (codo de tenista) y menos frecuente en la epitrocleítis (codo del lanzador de béisbol o del golfista). Observe cualquier desplazamiento del olécranon. El olécranon se desplaza hacia atrás en la luxación posterior del codo y en las fracturas supracondíleas.
Palpe los surcos entre los epicóndilos y el olécranon, donde la membrana sinovial es más accesible a la exploración. Normalmente no pueden palparse ni la bolsa ni la membrana sinovial. El nervio cubital sensible se puede palpar por detrás, entre el olécranon y la epitróclea. Amplitud de movimiento y maniobras. La amplitud de movimiento comprende la flexión y extensión del codo y la pronación y supinación del antebrazo. En la tabla siguiente observe los músculos concretos responsables de cada movimiento y las instrucciones precisas para que el paciente ofrezca la respuesta deseada. Tras la lesión, la preservación de la amplitud de movimiento activo y la extensión total del codo hacen que la fractura sea muy improbable. Cuando se mantienen intactas, estas acciones tienen una sensibilidad del 100 % y una especificidad de 50 % a > 97 % en ausencia de fractura54,55.
La extensión completa del codo reduce las probabilidades de una lesión intraarticular, derrame o hemartrosis.
LAS MUÑECAS Y LAS MANOS Generalidades La muñeca y la mano forman una unidad compleja de pequeñas articulaciones sumamente activas, que se utilizan casi constantemente cuando se está despierto. La protección de los tejidos blandos suprayacentes es mínima, lo que aumenta la vulnerabilidad frente a los traumatismos y la discapacidad. Estructuras óseas La muñeca comprende la parte distal del radio y del cúbito, así como ocho pequeños huesos del carpo. Identifique las extremidades óseas del radio y del cúbito en la muñeca. Los huesos del carpo se sitúan distales a la articulación de la muñeca. Identifique los huesos del carpo, cada uno de los cinco metacarpianos y las falanges proximal, media y distal. Recuerde que el pulgar sólo posee dos falanges.
Articulaciones Las numerosas articulaciones de la muñeca y de la mano hacen que ésta sea excepcionalmente diestra. Articulaciones de la muñeca. Las articulaciones de la muñeca son la articulación radiocarpiana o de la muñeca, la articulación radiocubital distal y las articulaciones intercarpianas. La cápsula articular, el disco articular y la membrana sinovial de la muñeca unen el radio con el cúbito y con los huesos proximales del carpo. Localice el surco de la articulación radiocarpiana en el dorso de
la muñeca, que proporciona gran parte de la flexión y extensión de la muñeca, ya que el cúbito no se articula directamente con los huesos del carpo. Articulaciones de la mano. Las articulaciones de la mano son las articulaciones metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales y las interfalángicas distales. Flexione la mano y descubra el surco que marca la articulación metacarpofalángica de cada dedo. Se encuentra distal al nudillo y se palpa mejor a cada lado del tendón extensor.
Las alteraciones degenerativas de la primera articulación carpometacarpiana del pulgar son más frecuentes en mujeres. Grupos musculares La flexión de la muñeca obedece a los dos músculos del carpo situados en las caras radial y cubital. La extensión se debe a dos músculos radiales y uno cubital. La supinación y la pronación se deben a la contracción de músculos del antebrazo. El pulgar dispone de tres músculos que forman la eminencia tenar y proporcionan flexión, abducción y oposición. Los músculos de la extensión se sitúan en la base del pulgar, a lo largo del borde radial. El movimiento de los dedos depende de la acción de los tendones flexor y extensor de los músculos del antebrazo y de la muñeca. Los músculos intrínsecos de la mano, que se insertan en los huesos metacarpianos, participan en la flexión (lumbricales), abducción (interóseos dorsales) y aducción (interóseos palmares) de los dedos. Estructuras adicionales Los tejidos blandos, en especial los tendones y las vainas tendinosas, son particularmente importantes para el movimiento de la muñeca y de las manos. Los seis tendones extensores y los dos tendones flexores atraviesan la muñeca y la mano para insertarse en los dedos. Estos tendones discurren, en la mayor parte de su recorrido, por vainas parecidas a túneles, que suelen palparse sólo cuando presentan tumefacción o inflamación. Familiarícese con las estructuras del túnel del carpo, un conducto situado bajo la cara palmar de la muñeca y la parte proximal de la mano. El conducto contiene la vaina y los tendones flexores de los músculos del antebrazo y el nervio mediano.
Los tendones y la vaina tendinosa se mantienen en su posición gracias a un ligamento transversal, el retináculo de los flexores. El nervio mediano se sitúa entre el retináculo flexor y la vaina tendinosa. El nervio mediano aporta sensibilidad a la palma y a la cara palmar de casi todo el pulgar, el segundo y el tercer dedos y la mitad del cuarto dedo. Asimismo, inerva los músculos de la flexión, la abducción y la oposición del pulgar.
Técnicas de exploración Inspección. Observe la posición de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos son suaves y naturales. Cuando los dedos están relajados deberían flexionarse ligeramente; los extremos de las uñas deberían ser paralelos. Los movimientos cautelosos revelan lesión. Se observa alineación anómala de los dedos en la afección del tendón flexor. Inspeccione las caras palmar y dorsal de la muñeca y de la mano en busca de tumefacción sobre las articulaciones. Una tumefacción difusa es frecuente en la artritis o infección; una tumefacción localizada indica un ganglión. Véanse la artritis en las manos en la tabla 16-6 (pág. 675) y las tumefacciones y deformidades de las manos tabla 16-7 (pág. 676). Anote cualquier deformidad en la muñeca, mano o huesos de los dedos, así como cualquier angulación. En la artrosis se ven nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales y nódulos de Bouchard en las interfalángicas proximales. En la artritis reumatoide se aprecia deformidad simétrica de las articulaciones interfalángicas proximales, las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones de la muñeca, con desviación cubital. Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e hipotenar. La atrofia tenar aparece en la compresión del nervio mediano por el síndrome del túnel carpiano, y la atrofia hipotenar, en la compresión del nervio cubital. Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas en flexión de los dedos. Las contracturas de flexión de los dedos anular, meñique y medio, o contracturas de Dupuytren, se deben a un engrosamiento de la fascia palmar (pág. 676). Palpación. Palpe en la muñeca la extremidad distal del radio y del cúbito en las caras externa e
interna. Palpe el surco de cada articulación de la muñeca colocando los pulgares sobre el dorso de la muñeca y los demás dedos por debajo. Anote cualquier tumefacción, abultamiento o dolor.
Dolor en la extremidad distal del radio en la fractura de Colles. El dolor con la palpación o los escalones óseos hacen pensar en una fractura. La tumefacción o el dolor con la palpación indican artritis reumatoide, si es bilateral y de varias semanas de duración. Palpe la apófisis estiloides radial y la tabaquera anatómica, una depresión hueca situada inmediatamente distal a la apófisis estiloides del radio y formada por los músculos abductor y extensor del pulgar. La «tabaquera» se torna más visible con la extensión lateral del pulgar apartado de la mano (abducción).
El dolor con la palpación de los tendones extensor y abductor del pulgar en la apófisis estiloides radial se observa en la tenosinovitis de De Quervain y en la tenosinovitis gonocócica. Véanse la infección de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos en la tabla 16-8 (pág. 677). El dolor con la palpación de la «tabaquera» es característico de la fractura del escafoides, la lesión más frecuente de los huesos del carpo. La mala vascularización hace que el escafoides pueda sufrir una necrosis avascular. Palpe los ocho huesos del carpo que se sitúan distalmente a la muñeca y luego cada uno de los cinco metacarpianos, así como las falanges proximal, media y distal.
La sinovitis metacarpofalángica duele con la compresión, aspecto que debe recordarse al saludar con la mano.
Palpe cualquier zona donde sospeche alguna anomalía. Las articulaciones metacarpofalángicas suelen estar abultadas y doler en la artritis reumatoide (pero rara vez en la artrosis). El dolor con la compresión también se observa en la artritis postraumática. Comprima las articulaciones metacarpofalángicas, apretando cada una de ellas entre el pulgar y los dedos. Otra posibilidad es utilizar el pulgar para palpar cada articulación metacarpofalángica inmediatamente distal y a cada lado del nudillo, mientras con el dedo índice identifica la cabeza del metacarpiano situada en la palma. Anote cualquier tumefacción, abultamiento o dolorimiento. Examine ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada articulación interfalángica proximal entre el pulgar y el índice, verificando de nuevo si hay tumefacción, abultamiento, ensanchamiento óseo o dolorimiento. Se aprecian alteraciones en las articulaciones interfalángicas proximales en la artritis reumatoide, nódulos de Bouchard en la artrosis. Se constata dolor en la base del pulgar en la artritis carpometacarpiana. Nódulos dorsolaterales duros en las articulaciones interfalángicas distales: los nódulos de Heberden son frecuentes en la artrosis; la afectación de las articulaciones interfalángicas distales se observa en la artritis psoriásica. Aplicando estas mismas técnicas, examine las articulaciones interfalángicas distales.
NÓDULOS DE HEBERDEN
Si observa alguna zona de tumefacción e inflamación, palpe los tendones que se insertan en el pulgar y en los dedos. Dolor y tumefacción en la tenosinovitis o inflamación de las vainas tendinosas. Tenosinovitis de De Quervain sobre los tendones extensor y abductor del pulgar cuando atraviesan la apófisis estiloides del radio. Véanse las infecciones de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos en la tabla 16-8 (pág. 677). Muñecas: amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. Consulte la tabla siguiente para ver cuáles son los músculos concretos
responsables de cada movimiento y dé instrucciones precisas para que el paciente siga apropiadamente sus indicaciones. Para mayor detalle sobre las técnicas para explorar la fuerza de los músculos de la muñeca se remite al capítulo 17 sobre el sistema nervioso (v. págs. 711-712). Los estados que alteran la amplitud de movimiento comprenden la artritis, la tenosinovitis y la contractura de Dupuytren. Véanse las tumefacciones y deformidades de las manos en la tabla 16-7 (pág. 676).
Maniobras. En la página siguiente se enumeran diversas maniobras para evaluar algunos síntomas de la muñeca frecuentes en la consulta. Si un paciente explica que se le caen los objetos, que no puede abrir los botes, que le duele la muñeca e incluso el antebrazo, o que se le duermen los tres primeros dedos, apréndase las pruebas siguientes para examinar el síndrome del túnel carpiano. Tome nota de que la distribución de los nervios mediano, radial y cubital en la muñeca y en la mano se ilustra más adelante. Recuerde evaluar las causas más proximales del dolor experimentado en la mano y la muñeca que tengan su origen en la columna cervical y las raíces nerviosas. Inicio del síndrome del túnel carpiano asociado, a menudo, con movimientos repetidos con las muñecas flexionadas (p. ej., uso del teclado, clasificación del correo), embarazo, artritis reumatoide, diabetes o hipotiroidismo. Puede haber también atrofia de la eminencia tenar.
Disminución de la sensibilidad en la zona de distribución del nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano. Puede explorar la sensibilidad de la siguiente manera: Pulpa del dedo índice: nervio mediano. Pulpa del dedo meñique: nervio cubital. Espacio interdigital dorsal del pulgar y del índice: nervio radial. Prensión de la mano. Verifique la fuerza prensora de la mano pidiendo al paciente que le agarre los dedos segundo y tercero. Así se mide la función de las articulaciones de la muñeca, los flexores de los dedos y los músculos intrínsecos y las articulaciones de la mano.
La disminución de la fuerza prensora es una prueba positiva de debilidad de los flexores digitales, de los músculos intrínsecos de la mano, o de ambos. También puede ser debida al dolor causado por los cambios articulares degenerativos. Dolor en la muñeca y debilidad prensora en la tenosinovitis de De Quervain. Disminución de la fuerza prensora en la artritis, el síndrome del túnel carpiano, la epicondilitis y la radiculopatía cervical. Movimiento del pulgar. Explore la función del pulgar si el paciente se queja de dolor en la muñeca; pídale que sujete el pulgar dentro de la palma y que luego desvíe la muñeca hacia la línea media, con una desviación cubital (generalmente se habla de prueba de Finkelstein).
La presencia de dolor durante esta maniobra indica tenosinovitis de De Quervain causada por la inflamación de los tendones y las vainas tendinosas del músculo abductor largo del pulgar y del músculo extensor corto del pulgar. Esta enfermedad, como el síndrome del tunel carpiano, es más frecuente en mujeres. Túnel carpiano: abducción del pulgar, prueba de Tinel y prueba de Phalen. Explore la abducción del pulgar pidiendo al paciente que eleve el pulgar enderezado mientras usted opone resistencia hacia abajo56-58.
La debilidad para la abducción del pulgar es una prueba positiva: el músculo abductor largo del pulgar está inervado sólo por el nervio mediano. La abducción débil del pulgar, los síntomas de la mano (diagramas de evaluación) y la disminución de la sensibilidad prácticamente duplican la probabilidad de enfermedad del túnel carpiano56. Verifique el signo de Tinel, de compresión del nervio mediano, percutiendo ligeramente el trayecto de este nervio en el túnel carpiano tal como se ilustra.
El dolor y el entumecimiento, hormigueo o parestesia en la distribución del nervio mediano constituyen una prueba positiva. Explore el signo de Phalen, de compresión del nervio mediano, pidiendo al paciente que mantenga las dos muñecas flexionadas durante 60 s. Otra posibilidad es pedir que presione el dorso de ambas manos, juntas, formando ángulo recto. Estas maniobras comprimen el nervio mediano.
La aparición, antes de 60 s, de entumecimiento y hormigueo en la distribución del nervio mediano constituye una prueba positiva. Los signos de Tinel y de Phalen no predicen de manera fiable el electrodiagnóstico positivo del síndrome del túnel carpiano56. Dedos de la mano: amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. Evalúe la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos. Flexión y extensión. Para la flexión, es decir, para examinar los músculos lumbricales y flexores de los dedos, pida al paciente que «Cierre fuertemente el puño con cada mano metiendo el pulgar entre los dedos». Para la extensión, es decir, para examinar los músculos extensores de los dedos, pida al paciente que «Extienda y separe los dedos». Para ver la articulación metacarpofalángica, los dedos deben extenderse más allá de la posición neutra. Explore también la flexión y extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales (músculos lumbricales). Los dedos deben abrirse y cerrarse con facilidad.
Abducción y aducción. Pida al paciente que separe los dedos (abducción del interóseo dorsal) y que los junte (aducción del interóseo palmar). Observe si el movimiento es suave y coordinado.
Alteración de los movimientos de la mano en la artritis, dedo en resorte y contractura de Dupuytren.
Pulgares. En el caso del pulgar, explore la flexión, la extensión, la abducción, la aducción y la oposición. Cada uno de estos movimientos está gobernado por un músculo asociado del pulgar. Pida al paciente que mueva el pulgar por la palma de la mano y que toque la base del dedo meñique para evaluar la flexión, y a continuación que vuelva a desplazar el pulgar por la palma y lo aleje de los dedos para examinar la extensión.
A continuación pida al paciente que coloque los dedos y el pulgar en la posición neutra, con la palma hacia arriba, e indíquele que mueva el pulgar hacia delante alejándolo de la palma para explorar la abducción y que lo acerque para comprobar la aducción. Para explorar la oposición, o movimientos del pulgar a lo largo de la palma, pida al paciente que toque con el pulgar la yema de cada uno de los dedos.
La exploración completa de la muñeca y de la mano se basa en pruebas detalladas de la fuerza muscular y de la sensibilidad, que se explica en el capítulo 17 (págs. 710-713).
LA COLUMNA VERTEBRAL Generalidades La columna vertebral o raquis es la estructura central que soporta el tronco y la espalda. Las curvas cóncavas de las columnas cervical y lumbar y las curvas convexas de las columnas torácica y sacrococcígea ayudan a repartir el peso de la parte superior del cuerpo hacia la pelvis y los miembros inferiores, y amortigua el impacto que tiene lugar cuando se anda o corre. La mecánica compleja de la espalda es reflejo de una acción coordinada: De las vértebras y los discos intervertebrales. De un sistema interconectado de ligamentos entre la cara anterior y posterior de las vértebras, de ligamentos entre las apófisis espinosas y de ligamentos entre las láminas de dos vértebras adyacentes.
De grandes músculos superficiales, múscu los intrínsecos más profundos y múscu los de la pared abdominal. Estructuras óseas La columna vertebral contiene 24 vértebras apiladas sobre el sacro y el cóccix. Una vértebra típica tiene lugar para las articulaciones, la carga de peso y las inserciones musculares, así como orificios para las raíces de los nervios raquídeos y los nervios periféricos. Por delante, el cuerpo vertebral soporta el peso. El arco vertebral posterior cierra la médula espinal. Revise la ubicación de las apófisis y orificios vertebrales, prestando especial atención a lo siguiente: Las apófisis espinosas, que se proyectan por detrás en la línea media y las dos apófisis transversas, en la unión del pedículo con la lámina. Los músculos se insertan en estas apófisis. Las apófisis articulares, dos a cada lado de la vértebra, una dirigida hacia arriba y otra hacia abajo, en la unión de los pedículos y de las láminas, conocidas a menudo como carillas articulares. El orificio vertebral, que encierra la médula espinal, y el orificio intervertebral, formado por la apófisis articular inferior y superior de las vértebras adyacentes, que crea un conducto para las raíces de los nervios raquídeos, y el orificio transverso de las vértebras cervicales para el paso de la arteria vertebral. Vértebras cervicales y lumbares representativas
Vistas frontal y lateral de C4-C5
Vistas frontal y lateral de T12-L1
La proximidad de la médula espinal y de las raíces de los nervios raquídeos al revestimiento vertebral óseo y a los discos intervertebrales explica su especial vulnerabilidad a la herniación discal, al pinzamiento por los cambios degenerativos de las vértebras y carillas, y al traumatismo. Articulaciones La columna dispone de articulaciones cartilaginosas poco móviles entre los cuerpos vertebrales y entre las apófisis articulares. Los discos intervertebrales se disponen entre los cuerpos vertebrales; cada disco consta de un núcleo central blando y mucoso, el núcleo pulposo, rodeado de un tejido fibroso duro, el anillo fibroso. Los discos intervertebrales amortiguan el movimiento entre las vértebras y permiten que la columna se curve, flexione y doble. La flexibilidad de la columna depende, en gran medida, del ángulo entre las articulaciones interapofisarias y del plano del cuerpo vertebral y varía en las distintas regiones de la columna. Recuerde que la columna vertebral se angula mucho detrás de la unión lumbosacra y se torna inamovible. El esfuerzo mecánico en este ángulo contribuye al riesgo de herniación discal y subluxación, o deslizamiento (espondilolistesis), de L5 sobre S1. Grupos musculares El trapecio y el dorsal ancho constituyen la capa muscular externa y amplia que se inserta a cada lado de la columna. Cubren las dos capas musculares más profundas, una capa que se inserta en la cabeza, el cuello y las apófisis espinosas (esplenio de la cabeza, esplenio del cuello y sacroespinosa), y otra de músculos intrínsecos más pequeños dispuestos entre las vértebras. Los músculos que se insertan en la cara anterior de las vértebras, incluidos el psoas y los de la pared abdominal, contribuyen a la flexión. Los músculos que mueven el cuello y la parte inferior de la columna vertebral se resumen en la tabla de la página 639.
Técnicas de exploración Inspección. Comience observando la postura del paciente, incluida la posición del cuello y del tronco. Evalúe al paciente para la posición erecta de la cabeza, el cuello y el dorso; para el movimiento suave y coordinado del cuello; y para la facilidad en la marcha. La rigidez de cuello indica artritis, distensión muscular u otra patología subyacente que debe identificarse. Puede causar cefalea. Cubra al paciente o póngale una bata dejando el dorso expuesto a fin de realizar una inspección completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erguido en una posición natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza debe quedar en la línea media, en el mismo plano que el sacro, y los hombros y la pelvis han de situarse nivelados. La desviación lateral y la rotación de la cabeza indican tortícolis, debida a contracción del músculo esternocleidomastoideo. Si se explora al paciente por detrás hay que identificar lo siguiente: Apófisis espinosas, generalmente más destacadas en C7 y T1, sobre todo en la flexión hacia delante. Músculos paravertebrales a cada lado de la línea media. Crestas ilíacas. Espinas ilíacas posterosuperiores, marcadas casi siempre por depresiones cutáneas.
Si se traza una línea por encima de las espinas ilíacas posteriores, se cruza la apófisis espinosa de L4. Inspeccione al paciente por el lado y por la espalda. Evalúe las curvaturas vertebrales y las características que se describen en la tabla siguiente. Palpación. Palpe las apófisis espinosas de cada vértebra con el pulgar, con el paciente de pie o sentado. El dolor con la palpación hace pensar en una fractura o luxación, si va precedida de traumatismo, infección o artritis. En el cuello, palpe también las articulaciones interapofisarias de las vértebras cervicales, situadas a cada lado, a 2,5 cm de las apófisis espinosas de C2 a C7. Estas articulaciones se encuentran en la profundidad de los músculos trapecios y no suelen palparse, a menos que se relaje la musculatura del cuello. Dolor con la palpación en la artritis, sobre todo en las articulaciones interapofisarias entre C5 y C6. En la región lumbar baja, verifique cuidadosamente cualquier «escalón» vertebral para averiguar si hay alguna prominencia (o recesión) inusitada en la apófisis espinosa en relación con la vértebra superior. Identifique si hay dolorimiento. Escalones en la espondilolistesis o desplazamiento anterior de una vértebra, que puede comprimir la médula espinal. El dolor con la palpación de las vértebras hace pensar en fracturas o infecciones. Palpe la articulación sacroilíaca, que suele reconocerse por una depresión sobre la espina ilíaca posterosuperior. Dolor con la palpación de la articulación sacroilíaca en la sacroileítis. La espondilitis anquilosante puede producir dolor sacroilíaco59. Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando, sin demasiada brusquedad, con la superficie cubital del puño. El dolor con la puñopercusión puede provenir de osteoporosis, infección o cáncer.
El incremento de la cifosis torácica es característico del envejecimiento. En niños debe reconocerse una deformidad estructural corregible. En la escoliosis se observa una curvatura lateral y rotatoria de la columna para que la cabeza regrese a la línea media. La escoliosis suele manifestarse durante la adolescencia, antes de que aparezcan los síntomas. La discrepancia en la altura de los hombros es característica de: la escoliosis; la deformidad escapular de Sprengel debida a inserción de un hueso o de un ligamento adicional entre la parte superior de la escápula y la C7; la deformidad «alada» de la escápula se debe a pérdida de la inervación del músculo serrato anterior por el nervio torácico largo, y por la debilidad contralateral del trapecio. La discrepancia en la altura de las crestas ilíacas o inclinación pélvica hace pensar en una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores y desaparece si se coloca una alza bajo el miembro más corto. La escoliosis y la abducción o aducción de la cadera también pueden motivar una inclinación pélvica. La «inclinación» del tronco hacia un lado es habitual de la herniación del disco lumbar. Las marcas de nacimiento, los nevos flámeos, las manchas vellosas y los lipomas a menudo aparecen sobre defectos óseos, como la espina bífida. Las manchas café con leche (manchas descoloridas de la piel), los papilomas cutáneos y los
tumores fibrosos aparecen en la neurofibromatosis. Inspeccione y palpe los músculos paravertebrales en busca de dolor y de espasmo. Los músculos con espasmo presentan una consistencia dura, como un nudo, y pueden tornarse visibles. El espasmo se observa en los procesos degenerativos e inflamatorios de los músculos, en el uso excesivo, en la contracción prolongada causada por una postura anómala, o en la ansiedad. Con la cadera flexionada y el paciente tumbado sobre el lado contrario, palpe el nervio ciático, el más largo del organismo, constituido por las raíces nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3. Cuando el nervio abandona la pelvis por la tuberosidad isquiática se sitúa a mitad de camino entre el trocánter mayor y la escotadura ciática.
El dolor con la palpación del nervio ciático revela una hernia de disco o una lesión que afecta a las raíces nerviosas correspondientes. Este nervio es difícil de palpar en la mayoría de los pacientes. Palpe si hay dolor en otras regiones, en función de los síntomas del paciente. Recuerde que el lumbago requiere una evaluación meticulosa de la compresión medular, la causa más grave de dolor, dado el riesgo de parálisis del miembro afectado o la pérdida de control vesical o intestinal. Comprobar la irradiación del dolor en las nalgas, el perineo y las piernas.
La herniación de los discos intervertebrales, generalmente en L5 y S1 o en L4 y L5, puede ocasionar dolor con la palpación de las apófisis espinosas, las articulaciones intervertebrales, los músculos paravertebrales, la escotadura sacroilíca y el nervio ciático. La artritis reumatoide también produce dolor con la palpación de las articulaciones intervertebrales. Recuerde que el dolor con la palpación de los ángulos costovertebrales puede indicar una
infección renal más que un problema musculoesquelético. Véase el lumbago en la tabla 16-1 (pág. 668). Amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento: cuello. El cuello es la porción más móvil de la columna y destaca por sus siete vértebras frágiles que sujetan la cabeza, que pesa entre 4,5 kg y 7 kg. La flexión y la extensión tienen lugar principalmente entre el cráneo y la C1, el atlas; la rotación entre C1-C2, el axis, y la flexión lateral entre C2-C7. Las limitaciones en la amplitud de movimiento pueden obedecer a rigidez por artritis, a dolor por traumatismo o a espasmo muscular, por ejemplo en la tortícolis. En la siguiente tabla observe los músculos específicos responsables de cada movimiento y las instrucciones que hay que dar al paciente para que su respuesta sea la deseada. Es importante evaluar cualquier manifestación o signo de dolor, entumecimiento o parestesia en el cuello, hombro o brazo, para descartar una compresión de la médula o de las raíces nerviosas cervicales. Véase el dolor cervical en la tabla 16-2 (pág. 669).
El dolor con la palpación, la pérdida de sensibilidad o la alteración del movimiento obligan a una exploración neurológica cuidadosa del cuello y de los miembros superiores. El dolor con la palpación de C1-C2 en la artritis reumatoide hace pensar en una posible subluxación o compresión alta de la médula cervical; es necesaria una rápida valoración adicional. Amplitud de movimiento: columna vertebral. Ahora explore la amplitud de movimiento de la columna vertebral. En la tabla siguiente se indican los músculos específicos responsables de cada movimiento y las instrucciones precisas que hay que dar para que el paciente responda del modo deseado.
La deformidad del tórax al inclinarse hacia delante, sobre todo las diferencias en la altura de las escápulas, indica escoliosis. La persistencia de la lordosis lumbar indica espasmo muscular o espondilitis anquilosante. La disminución en la movilidad de la columna se observa en la artrosis y en la espondilitis anquilosante, entre otras alteraciones59-61. Como en el caso del cuello, el dolor espontáneo con la palpación durante estas maniobras, sobre todo si se irradia al miembro inferior, obliga a una exploración neurológica cuidadosa de los miembros inferiores Debe sospecharse una compresión de la médula o de la raíz nerviosa subyacente. Recuerde que la presencia de artritis, tumor o infección en la cadera, el recto o la pelvis puede causar síntomas en la columna lumbar. Véase el lumbago en la tabla 16-1 (pág. 668). Véase el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 732-733).
LA CADERA
Generalidades La articulación de la cadera se aloja en la profundidad de la pelvis y destaca por su fuerza, estabilidad y gran amplitud de movimiento. La estabilidad de la cadera, esencial para soportar el peso, se debe al buen encaje de la cabeza del fémur en el acetábulo, a la fuerza de la cápsula articular fibrosa y a la potencia de los músculos que atraviesan la articulación y se insertan por debajo de la cabeza femoral, proporcionando un movimiento de palanca al fémur. Estructuras óseas y articulaciones La articulación de la cadera se sitúa bajo el tercio medio del ligamento inguinal, pero en un plano más profundo. Se trata de una enartrosis; observe cómo se articula la cabeza redondeada del fémur con la cavidad en forma de copa del acetábulo. Dada su profundidad y los músculos que la cubren, no se palpa fácilmente. Repase los huesos de la pelvis (el acetábulo, el ilion y el isquion) y la conexión inferior en la sínfisis del pubis y posterior con el hueso sacroilíaco. En la cara anterior de la cadera localice las estructuras óseas siguientes: Cresta ilíaca a la altura de L4. Tuberosidad ilíaca. Espina ilíaca anterosuperior. Trocánter mayor. Sínfisis púbica.
VISTA ANTERIOR
Localice las siguientes estructuras en la cara posterior de la cadera: Espina ilíaca posterosuperior. Trocánter mayor. Tuberosidad isquiática. Articulación sacroilíaca.
VISTA POSTERIOR
Recuerde que la línea imaginaria que une las espinas ilíacas posterosuperiores cruza la articulación a la altura de S2. Grupos musculares Cuatro potentes grupos musculares mueven la cadera. Imagínese estos grupos cuando explore a los pacientes y recuerde que para mover el fémur o cualquier hueso en una dirección concreta, el músculo debe cruzar la línea articular. El grupo flexor se sitúa en la cara anterior y flexiona el muslo. El principal flexor de la cadera es el músculo iliopsoas, que se extiende desde la parte superior de la cresta ilíaca hasta el trocánter menor. El grupo extensor se sitúa en la cara posterior y extiende el muslo. El glúteo mayor es el principal extensor de la cadera. Crea una banda que se extiende desde su origen a lo largo de la cara interna de la pelvis hasta insertarse bajo el trocánter.
El grupo aductor se encuentra en la cara interna y aproxima el muslo al cuerpo. Los músculos de este grupo nacen de los ramos del pubis y del isquion y se insertan en la cara posterointerior del fémur. El grupo abductor se encuentra en la cara externa y se extiende desde la cresta ilíaca hasta el trocánter mayor, y aleja el muslo del cuerpo. Este grupo comprende los glúteos medio y menor. Estos músculos ayudan a estabilizar la pelvis durante la fase de apoyo de la marcha.
Estructuras adicionales La articulación de la cadera está encerrada y reforzada por una densa y robusta cápsula articular, que se extiende desde el acetábulo hasta el cuello femoral; la articulación se refuerza con tres ligamentos y está recubierta por membrana sinovial. La cadera cuenta con tres grandes bolsas. Por delante de la articulación se encuentra la bolsa del psoas (también denominada iliopectínea o del iliopsoas), por encima de la cápsula articular y del músculo psoas. Localice la prominencia ósea por fuera de la cadera, el trocánter mayor del fémur. La gran bolsa trocantérea, multilocular, se encuentra en su cara posterior. La bolsa isquiática (o isquioglútea), no siempre presente, se encuentra bajo la tuberosidad isquiática, sobre la que se apoya al sentarse. Recuerde su proximidad con el nervio ciático, como se ilustra en la página 647. Técnicas de exploración Inspección. La inspección de la cadera comienza con una observación minuciosa de la marcha del paciente cuando éste entra en el consultorio. Observe las dos fases de la marcha: Apoyo: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (60 % del ciclo ambulatorio).
FASE DE APOYO DE LA MARCHA
La mayoría de los problemas aparecen durante la fase del apoyo con soporte del peso corporal. Balanceo: cuando el pie se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal (40 % del ciclo). Observe la amplitud de la base de la marcha, el desplazamiento de la pelvis y la flexión de la rodilla. La amplitud de la base, de talón a talón, varía entre 5 cm y 10 cm. La marcha normal tiene un ritmo suave y continuo que se logra, en parte, por la contracción de los músculos abductores del miembro que carga el peso. La contracción del abductor estabiliza la pelvis y ayuda a mantener el equilibrio, elevando la cadera contralateral. Hay que flexionar la rodilla durante la fase de apoyo, salvo cuando el talón pisa el suelo para contrarrestar el movimiento del tobillo.
Una base amplia de la marcha hace pensar en una enfermedad cerebelosa o en problemas del pie. La presencia de luxación, artritis o debilidad en los abductores de la cadera puede hacer que la pelvis se incline hacia el lado contrario, originando una marcha de ánade. La falta de flexión de la rodilla, lo que hace que la pierna sea funcionalmente más larga, interrumpe el patrón suave de la marcha con circunducción del miembro o balanceo de la pierna hacia el lado. Observe la ligera lordosis de la porción lumbar de la columna y, tras colocar al paciente en decúbito supino, evalúe la simetría en la longitud de los miembros inferiores. (Para medir la longitud del miembro inferior, v. técnicas especiales, pág. 662.) La pérdida de la lordosis puede reflejar un espasmo paravertebral y la lordosis excesiva, una deformidad en flexión de la cadera. Las discrepancias en la longitud de los miembros inferiores se ven en las deformidades por abducción y aducción y en la escoliosis. El acortamiento y la rotación externa del miembro inferior hacen pensar en una fractura de cadera. Inspeccione las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia muscular o hematomas. La articulación tiene una localización demasiado profunda para detectar tumefacción. Palpación Referencias óseas. Palpe las referencias óseas de la cadera señaladas en la página 643. En la cara anterior de la cadera, éstas pueden localizarse tal como se indica a continuación: Identifique la cresta ilíaca en el borde superior de la pelvis, a la altura de L4. Siga la curva anterior descendente y localice la tuberosidad ilíaca, que indica el punto más ancho de la cresta; continúe luego descendiendo hasta la espina ilíaca anterosuperior. Coloque los pulgares en las espinas anterior y superior y desplace los dedos hacia abajo y lateralmente desde las tuberosidades ilíacas hasta el trocánter mayor del fémur. Luego, mueva los pulgares medial y oblicuamente hacia la tuberosidad púbica, en el mismo plano que el trocánter mayor. En la cara posterior de las caderas localice las referencias óseas siguientes:
Palpe la espina ilíaca posterosuperior, situada justo debajo de las depresiones visibles, encima de las nalgas. Coloque el pulgar y el índice izquierdo sobre la espina ilíaca posterosuperior, localice después el trocánter mayor, situado lateralmente, con los dedos colocados a la altura del pliegue glúteo y lleve medialmente el pulgar hasta la tuberosidad isquiática. La articulación sacroilíaca no siempre es palpable, aunque puede ser dolorosa. Recuerde que una línea imaginaria, que pasara por las espinas ilíacas posterosuperiores, cruzaría la articulación a la altura de S2. La presencia de dolorimiento en la articulación sacroilíaca indica sacroileítis. Estructuras inguinales. Con el paciente en decúbito supino, pídale que ponga el talón del miembro que desea examinar sobre la rodilla contraria. A continuación, palpe el ligamento inguinal en toda su longitud, desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis. El nervio, la arteria y la vena femorales biseccionan el ligamento inguinal; los nódulos linfáticos se sitúan por dentro. La regla mnemotécnica NAVEL le ayudará a recordar la secuencia de las estructuras (de fuera adentro): N ervio—Arteria—Vena—Espacio vacío—Linfático, nódulo.
Los abultamientos en el ligamento pueden indicar una hernia inguinal o, a veces, un aneurisma. Las adenopatías indican infección del miembro inferior o de la pelvis. El dolor con la palpación de la ingle puede obedecer a sinovitis de la cadera, bursitis o un posible absceso del psoas. Bolsas. Si la cadera duele, palpe la bolsa (del psoas), bajo el ligamento inguinal, en un plano más profundo. Con el paciente en decúbito lateral y con la cadera flexionada y rotada hacia dentro, palpe la bolsa trocantérea situada sobre el trocánter mayor. Normalmente, la bolsa isquioglútea, sobre la tuberosidad isquiática, no se puede palpar, salvo que esté inflamada.
El dolor localizado con la palpación en el trocánter confirma una bursitis trocantérea. El dolor
con la palpación en la cara posteroexterna del trocánter mayor es característico de la tendinitis localizada o del espasmo muscular debido al dolor referido desde la cadera, y de la tendinitis de la franja iliotibial. Dolor con la palpación en la bursitis isquioglútea o «nalga de tejedora»; puede remedar la ciática, por la proximidad del nervio ciático. Amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. Valore la amplitud de movimiento, consultando la siguiente tabla para ver los músculos específicos responsables de cada movimiento. Revise las instrucciones que se dan al paciente.
Maniobras. A menudo, quien lleva a cabo la exploración debe ayudar al paciente con los movimientos de la cadera, por lo que a continuación se explica con más detalle la flexión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna de la cadera. Flexión. Con el paciente en decúbito supino, coloque la mano bajo la columna lumbar del paciente. Pídale entonces que flexione cada rodilla hacia el tórax con firmeza y trate de llevarla hasta el abdomen. Observe que la cadera puede flexionarse aún más con la rodilla flexionada porque los ligamentos están relajados. Cuando la espalda entra en contacto con su mano, lo que revela el aplanamiento normal de la lordosis lumbar, la flexión mayor debe proceder de la propia cadera.
FLEXIÓN DE LA CADERA Y APLANAMIENTO DE LA LORDOSIS LUMBAR
En la deformidad en flexión de la cadera, cuando se flexiona la cadera opuesta (si el muslo está pegado al tórax), la cadera afectada no permite la extensión completa del miembro inferior y el muslo afectado aparece flexionado.
Cuando el paciente lleve el muslo contra el abdomen, observe el grado de flexión de la cadera y de la rodilla. Normalmente, la parte anterior del muslo llega casi a tocar la pared torácica. Anote si el muslo contrario permanece totalmente extendido, apoyado en la camilla. La deformidad en flexión puede no percibirse por el aumento, más que por el aplanamiento, de la lordosis lumbar y por la inclinación anterior de la pelvis. Extensión. Con el paciente en decúbito prono, extienda el muslo hacia usted en dirección posterior. Alternativamente, coloque cuidadosamente al paciente en decúbito supino, cerca del borde de la mesa y extienda el miembro posterior hacia atrás. Abducción. Estabilice la pelvis, presionando sobre la parte anterosuperior de la espina ilíaca con una de las manos. Sujete con la otra mano el tobillo y separe el miembro extendido hasta que note que la espina ilíaca se mueve. Este movimiento marca el límite de la abducción de la cadera. En la artrosis de cadera es frecuente que se restrinja la abducción.
Aducción. Con el paciente en decúbito supino, estabilice la pelvis, sujete un tobillo y aproxime el miembro inferior, cruzándolo sobre la pierna opuesta.
Rotación externa e interna. Fle xione la cadera y la rodilla 90°, estabilice el muslo con una mano, sujete el tobillo con la otra y balancee el miembro inferior hacia dentro para verificar la rotación externa de la cadera y hacia fuera para verificar la rotación interna. Aunque al principio confunde, es el movimiento de la cabeza femoral dentro del acetábulo el que identifica estas rotaciones.
Las limitaciones en la rotación interna y externa constituyen indicadores particularmente sensibles de enfermedad de cadera, tal como una artritis62,63.
LA RODILLA Generalidades La rodilla es la articulación más voluminosa del organismo. Es una articulación en bisagra formada por tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula, con tres caras articulares, dos entre el fémur y la tibia y una entre el fémur y la rótula. Recuerde que los dos cóndilos redondeados del fémur descansan sobre la meseta tibial, relativamente plana. La rodilla no posee una estabilidad intrínseca si no que depende de cuatro ligamentos que sujetan las articulaciones del fémur y de la tibia correspondientes. Esta característica, además de la acción de palanca del fémur sobre la tibia y de la falta de amortiguación por la grasa o la musculatura, hace que la rodilla sea muy vulnerable a las lesiones. Estructuras óseas Conozca las referencias óseas de la rodilla y su entorno. Le ayudarán en la exploración de esta complicada articulación. En la cara interna, identifique el tubérculo abductor, el epicóndilo interno del fémur y el cóndilo interno de la tibia. En la cara anterior, identifique la rótula, que descansa sobre la cara articular anterior del fémur, a mitad de camino entre los epicóndilos, incluida dentro del tendón del cuádriceps. Este tendón continúa bajo la rodilla en forma de tendón rotuliano y se inserta distalmente en la tuberosidad
tibial. En la cara externa, palpe el epicóndilo externo del fémur, el cóndilo externo de la tibia y la cabeza del peroné.
ASPECTO ANTERIOR DE LA RODILLA
Articulaciones Las dos articulaciones tibiofemorales condíleas están formadas por las curvas convexas de los cóndilos interno y externo del fémur, que se articulan con los cóndilos cóncavos de la tibia. La tercera superficie articular es la articulación femororrotuliana. La rótula se desliza en el surco de la cara anterior de la extremidad distal del fémur, llamado surco troclear, durante la flexión y la extensión de la rodilla. Los problemas de recorrido rotuliano, por ejemplo en pacientes con surcos más planos, sobre todo mujeres, pueden ser causa de artritis, dolor en la parte anterior de la rodilla y luxación rotuliana. Grupos musculares Varios músculos poderosos mueven y sujetan la rodilla. El cuádriceps femoral extiende la rodilla y cubre las caras anterior, interna y externa del muslo. Los músculos del compartimento femoral posterior flexionan la rodilla. En las mujeres, la contracción del cuádriceps tiende a tener un tirón más lateral, ya que aumentan las fuerzas de lateralización en el plano frontal (ángulo Q aumentado), que altera el recorrido rotuliano, lo que contribuye al dolor en la parte anterior de la rodilla.
Estructuras adicionales Los meniscos y dos parejas esenciales de ligamentos, los ligamentos colaterales y los cruzados, resultan fundamentales para la estabilidad de la rodilla. Identifique estas estructuras en las ilustraciones de la página anterior y en las que aparecen a continuación. Los meniscos interno y externo amortiguan la acción del fémur sobre la tibia. Estos discos fibrocartilaginosos semilunares agregan una superficie de copa a la meseta tibial, por lo demás, plana. El ligamento colateral interno, difícil de palpar, es un ligamento ancho y plano que conecta el epicóndilo interno del fémur con el cóndilo interno de la tibia. La porción interna de este ligamento también se inserta en el menisco interno.
VISTA INTERNA DE LA RODILLA IZQUIERDA
El ligamento colateral externo conecta el epicóndilo externo del fémur con la cabeza del peroné. Los ligamentos colaterales interno y externo proporcionan estabilidad interna y externa a la rodilla. El ligamento cruzado anterior cruza oblicuamente desde la parte anterior interna de la tibia hasta el cóndilo femoral externo, impidiendo que la tibia se deslice hacia delante con relación al fémur. El ligamento cruzado posterior cruza desde la cara posterior de la tibia y el menisco lateral hasta el cóndilo femoral interno, impidiendo que la tibia se deslice hacia atrás, con relación al fémur. Estos ligamentos no se pueden palpar, porque están dentro de la rodilla pero resultan esenciales para la estabilidad anteroposterior de la articulación.
Observe las concavidades que suelen aparecer a cada lado de la rótula, el «espacio infrarrotuliano negativo», y también por encima. Estas zonas están ocupadas por la cavidad sinovial de la rodilla, la cavidad articular más grande del cuerpo. La cavidad contiene una prolongación de 6 cm por encima del borde superior de la rótula, que se sitúa por encima y en la profundidad del cuádriceps, la bolsa suprarrotuliana. La cavidad articular cubre las caras anterior, interna y externa de la rodilla, y también los cóndilos del fémur y de la tibia por detrás. Aunque no se detecte membrana sinovial en condiciones normales, estas zonas pueden hincharse y ser dolorosas cuando la articulación se inflama o se lesiona. La rodilla está rodeada de varias bolsas. La bolsa prerrotuliana se encuentra entre la rótula y la piel suprayacente. La bolsa anserina se sitúa de 2,5 cm a 5 cm por debajo de la rodilla, en la cara interna, proximal e interna a las inserciones en la extremidad proximal de la tibia de los músculos internos del compartimento femoral posterior. No se puede palpar porque estos tendones la cubren. Localice ahora la gran bolsa semimembranosa que comunica con la cavidad articular, también en las caras posterior e interna de la rodilla.
OBSERVE LOS ESPACIOS INFRARROTULIANOS NEGATIVOS INTERNO Y EXTERNO DE LA RÓTULA
Técnicas de exploración Inspección. Observe el flujo rítmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en la consulta. La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las demás fases del balanceo y el apoyo. Tropezar o que la rodilla «ceda» al golpear el talón indica debilidad del cuádriceps o alteración del recorrido rotuliano. Verifique el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observe cualquier atrofia de los músculos cuádriceps. Las piernas arqueadas (genu varum, deformidad en varo) y las piernas en X (genu valgum, deformidad en valgo) son frecuentes; contractura en flexión (incapacidad para la extensión completa) en la parálisis de los miembros. Examine si desaparecen las concavidades normales que hay alrededor de la rótula, un signo de edema de la rodilla y de la bolsa suprarrotuliana; observe cualquier otra tumefacción en la rodilla o a su alrededor. La tumefacción alrededor de la rótula indica una bursitis prerrotuliana. La tumefacción sobre el tubérculo tibial hace pensar en una bursitis infrarrotuliana o, si tiene una localización más interna, anserina. Palpación. Pida al paciente que se siente en el borde de la camilla, con las rodillas flexionadas. En esta posición se ven mejor las referencias óseas y se relajan más los músculos, los tendones y
ligamentos, lo que simplifica su palpación. Preste especial atención a cualquier zona dolorosa. El dolor es un síntoma frecuente en los problemas de rodilla y es imprescindible localizar la estructura causante del dolor si se desea una exploración precisa. Articulación tibiofemoral. Palpe la articulación tibiofemoral. Mirando a la rodilla, coloque los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos lados del tendón rotuliano. Identifique el surco de la articulación tibiofemoral. Observe que el extremo inferior de la rótula se encuentra en la línea articular tibiofemoral. Si presiona con los pulgares hacia abajo, notará el borde de la meseta tibial. Sígala por la parte interna y luego externa hasta que le detenga la convergencia entre fémur y tibia. Si sube con los pulgares hacia la línea media, hasta situarse encima de la rótula, podrá seguir la cara articular del fémur e identificar los bordes de la articulación. Anote cualquier cresta ósea irregular a lo largo de los márgenes articulares. Artrosis si se reconocen crestas óseas dolorosas a lo largo de los márgenes articulares, deformidad en varo de la rodilla y rigidez durante 30 min o menos (RV: 11,8, 3,4 y 3,0)51,64-66. Puede haber también crepitación. Palpe el menisco interno presionando sobre la depresión interna de tejidos blandos situada a lo largo del borde superior de la meseta tibial. Es más fácil palpar el menisco interno si se procede a una rotación interna leve de la tibia. Coloque la rodilla en ligera flexión y palpe el menisco externo a lo largo de la línea articular externa. El desgarro de menisco interno suele producir mayor dolor tras la lesión67,68. Evalúe los compartimentos interno y externo de la articulación tibiofemoral con la rodilla flexionada sobre la camilla unos 90°. Preste especial atención a cualquier zona de dolor o de molestia. Compartimento interno. Por la cara interna, ascienda con los pulgares hasta palpar el cóndilo interno del fémur. El tubérculo del aductor queda detrás del cóndilo interno del fémur. Baje con los pulgares hasta palpar la meseta tibial interna.
Asimismo, siga palpando por la parte interna la línea articular hasta identificar el ligamento colateral interno, que conecta el epicóndilo interno del fémur con el cóndilo interno de la tibia y la cara superointerna de este hueso. Palpe este ligamento ancho y plano desde su origen hasta su inserción.
El dolor en el ligamento colateral interno después de una lesión hace sospechar un desgarro ligamentoso; las lesiones del ligamento colateral externo no son tan frecuentes. Compartimento externo. Suba con los pulgares, por fuera del tendón rotuliano para palpar el cóndilo externo del fémur y baje hasta palpar la meseta externa de la tibia. Con la rodilla flexionada, los epicóndilos del fémur quedan por fuera de los cóndilos femorales. Asimismo, en la cara externa, pida al paciente que cruce una pierna sobre la otra, de forma que el tobillo descanse en la rodilla contraria, y busque el ligamento colateral externo, un cordón duro que se extiende desde el epicóndilo externo del fémur hasta la cabeza del peroné. Explore el compartimento femororrotuliano. Localice ahora la rótula y baje por el tendón rotuliano hasta palpar la tuberosidad tibial. Pida al paciente que extienda la rodilla para comprobar si el tendón rotuliano se encuentra intacto. El dolor con la palpación del tendón o la imposibilidad para extender la rodilla indican un desgarro parcial o completo del tendón rotuliano. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida, comprima la rótula contra el fémur subyacente y con cuidado muévala hacia fuera y hacia dentro, evalúe la crepitación y el dolor. Pida al paciente que contraiga el cuádriceps mientras la rótula se desplaza distalmente hasta el surco troclear. Verifique si se produce un movimiento de deslizamiento suave (prueba del rascado femororrotuliano). El dolor y la crepitación hacen pensar en una aspereza de la cara inferior de la rótula, que se articula con el fémur. Al subir o bajar escaleras, o levantarse de una silla puede ocurrir un dolor parecido. El dolor con la compresión y el movimiento de la rótula durante la contracción del cuádriceps denota una condromalacia o degeneración rotuliana (síndrome femororrotuliano). Bolsa suprarrotuliana, bolsa prerrotuliana y bolsa anserina. Trate de palpar cualquier tumefacción o engrosamiento de la bolsa suprarrotuliana y a lo largo de los márgenes rotulianos. Empiece 10 cm por encima del borde superior de la rótula, en un lugar muy superior a la bolsa, y palpe los tejidos blandos situados entre el pulgar y los demás dedos. Desplace distalmente la mano de forma paulatina, intentando reconocer la bolsa. Continúe la palpación a los lados de la rótula. Observe cualquier zona de mayor dolor o calor con relación a los tejidos circundantes.
La tumefacción por encima y adyacente a la rótula hace pensar en un engrosamiento o un derrame sinoviales de la rodilla.
La tumefacción, el abultamiento o el calor en estas zonas indican sinovitis o derrames no dolorosos debidos a la artrosis. Verifique si hay abultamiento o tumefacción de las otras tres bolsas. Palpe la bolsa prerrotuliana y la bolsa anserina, en la cara posterointerna de la rodilla, entre el ligamento colateral interno y los tendones que se insertan en la parte interna de la tibia y de la meseta. Palpe la cara posterointerna de la fosa poplítea con la rodilla extendida. Bursitis prerrotuliana («rodilla de beata») por estar demasiado tiempo de rodillas. Bursitis anserina por correr, deformidad en valgo de la rodilla, fibromialgias y artrosis. Quiste poplíteo o de «Baker» por distensión de la bolsa de los músculos gastrocnemio y semimembranoso a causa de una artritis o traumatismo subyacente. Pruebas para la palpación del derrame en la rodilla. Aprenda a aplicar las tres pruebas para reconocer la presencia de líquido en la rodilla: el signo del abultamiento, el signo del balón y el balanceo rotuliano. El signo del abultamiento (en los derrames leves). Con la rodilla extendida, ponga la mano izquierda sobre ella y comprima la bolsa suprarrotuliana, desplazando o «exprimiendo» el líquido hacia abajo. Golpee hacia abajo, sobre la cara interna de la rodilla y aplique presión para forzar el líquido hacia la zona externa. Percuta la rodilla justo detrás del borde externo de la rótula con la mano derecha. La oleada de líquido o el abultamiento en la cara interna, entre la rótula y el fémur, se considera un signo de abultamiento positivo compatible con un derrame.
El signo del balón (en los derrames mayores). Coloque el pulgar y el dedo índice de la mano derecha a cada lado de la rótula; comprima con la mano izquierda la bolsa suprarrotuliana contra el fémur. Palpe la entrada de líquido (o el abalonamiento) en los espacios próximos a la rótula situados bajo el pulgar y el índice derechos. Si la rodilla presenta un gran derrame, la compresión suprarrotuliana expulsa el líquido hacia los espacios adyacentes a la rótula. La oleada palpable del líquido indica un «signo del balón» positivo. El retorno de la oleada líquida hacia la bolsa suprarrotuliana confirma el derrame.
Balanceo rotuliano. Para examinar los grandes derrames, también puede com primirse la bolsa rotuliana y hacer que la rótula balancee contra el fémur. Observe si el líquido retorna a la bolsa suprarrotuliana.
El retorno del líquido a la bolsa confirma la presencia de un gran derrame. Puede palparse también un clic rotuliano con la compresión, aunque suele ser falsamente positivo. Músculos gastrocnemio y sóleo, tendón de Aquiles. Palpe los músculos gastrocnemio y sóleo en la cara posterior de la pierna. El tendón común, llamado de Aquiles o aquíleo, se palpa desde cerca del tercio inferior de la pantorrilla hasta su inserción en el calcáneo. Defecto de los músculos con dolor y tumefacción en la rotura del tendón de Aquiles; dolor y engrosamiento del tendón por encima del calcáneo, a veces con una protuberancia de la apófisis ósea posteroexterna del calcáneo, en la tendinitis aquílea. Para explorar la integridad del tendón del Aquiles, coloque al paciente en decúbito prono, con la rodilla y el tobillo flexionados a 90° o bien pida al paciente que se arrodille en una silla. Apriete la pantorrilla y observe si se produce flexión plantar en el tobillo. La ausencia de flexión plantar es una prueba positiva que denota rotura del tendón de Aquiles. La aparición repentina de dolor intenso, «como de herida de bala», la equimosis desde la pantorrilla hasta el talón y una marcha con pies planos con ausencia de despegue de los dedos pueden acompañar el cuadro. Amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. A continuación evalúe la amplitud de movimiento de la rodilla, consultando la siguiente tabla para los músculos específicos responsables de cada movimiento y para las instrucciones que hay que dar al paciente.
En la artrosis se observa crepitación con la flexión y la extensión. Maniobras. A menudo, deberá examinar la estabilidad ligamentosa y la integridad de los meniscos, sobre todo si existen antecedentes de traumatismo o se aprecia dolor durante la palpación67,68. Examine siempre las dos rodillas y compare los resultados.
La presencia de un chasquido o un ruido en la cara interna con el valgo extremo, la rotación externa y la extensión de la pierna indica un probable desgarro de la porción posterior del menisco interno. El desgarro puede desplazar el tejido meniscal, produciendo un «bloqueo» con la extensión completa de la rodilla. El signo de McMurray y el bloqueo aumentan 8,2 y 3,2 veces, respectivamente, la posibilidad de desgarro del menisco interno51. El dolor o una hendidura en la línea articular interna apuntan a una laxitud ligamentosa y un desgarro parcial del ligamento colateral interno. La mayoría de las lesiones se da en la cara interna. El dolor o una hendidura en la línea articular externa apuntan a una laxitud ligamentosa y un desgarro parcial del ligamento colateral externo. Es normal unos grados de desplazamiento anterior, si se observa un movimiento equivalente en el otro lado. Un desplazamiento anterior brusco, que muestra los contornos de la parte superior de la tibia revela un signo positivo del cajón anterior, que aumenta 11,5 veces la probabilidad de rotura del ligamento cruzado anterior51. Las lesiones del ligamento cruzado anterior tienen lugar en la hiperextensión de la rodilla y en los golpes directos, así como en las torceduras o aterrizajes sobre una cadera o rodilla extendidas. El desplazamiento anterior considerable indica una rotura del ligamento cruzado anterior (la probabilidad aumenta en un 17,0 si la prueba es positiva)51. Si se lesiona el ligamento cruzado posterior, el extremo proximal de la tibia se desvía hacia atrás,
un signo positivo del cajón posterior. Las roturas del ligamento cruzado posterior aisladas son menos frecuentes, habitualmente se deben a un golpe directo en el extremo proximal de la tibia.
EL TObILLO Y EL PIE Generalidades El peso total del cuerpo se transmite a los pies a través del tobillo. El tobillo y el pie deben equilibrar el cuerpo y amortiguar el impacto del golpe del talón y de la marcha. A pesar del grueso almohadillado de los dedos, la planta y el talón y de los ligamentos estabilizadores de los tobillos, el tobillo y el pie constituyen un lugar frecuente de esguince y lesiones óseas. Estructuras óseas y articulaciones El tobillo es una articulación de tipo bisagra formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. La tibia y el peroné actúan como una mortaja, que estabiliza la articulación abrazando el astrágalo a modo de copa invertida. Las articulaciones principales del tobillo son la articulación tibioastragalina, entre la tibia y el astrágalo, y la subastragalina (astra ga localcá nea). Recuerde las referencias principales del tobillo: el maléolo interno o la prominencia ósea en el extremo distal de la tibia y el maléolo externo del extremo distal del peroné. Alojado bajo el astrágalo y sobresaliendo por detrás se encuentra el calcáneo o hueso del talón.
VISTA INTERNA
Una línea imaginaria, el arco longitudinal, recorre el pie desde el calcáneo del retropié hasta los metatarsianos y dedos del antepié pasando por los huesos tarsianos del mediopié (v. más adelante en la ilustración los huesos cuneiforme, navicular y cuboides). Las cabezas de los metatarsianos se palpan en el arco anterior del pie. Identifique, en el antepié, las articulaciones metatarsofalángicas, proximales a los espacios interdigitales, y las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos. Grupos musculares y estructuras adicionales El movimiento del tobillo está limitado a la dorsiflexión y la flexión plantar. La flexión plantar es propiciada por los músculos gastrocnemios, el tibial posterior y los flexores de los dedos. Sus
tendones discurren detrás de los maléolos. Los dorsiflexores son el músculo tibial anterior y los extensores de los dedos que se sitúan sobre todo en la cara anterior o dorso del tobillo, por delante de los maléolos.
VISTA EXTERNA
Los ligamentos se extienden desde cada maléolo al pie. Internamente, el ligamento deltoideo, de forma triangular, se despliega desde la cara inferior del maléolo interno hasta el astrágalo y los huesos proximales del tarso, protegiendo de la eversión extrema (el talón se dobla externamente). Externamente, los tres ligamentos de la cara externa son menos robustos, por lo que el riesgo de traumatismo es mayor: el ligamento astragaloperoneo anterior, con mayor riesgo de lesión debido a las lesiones por inversión (el talón se doble hacia dentro); el ligamento calcaneoperoneo y el ligamento astragaloperoneo posterior. El fuerte tendón aquíleo inserta los músculos gastrocnemio y sóleo en la cara posterior del calcáneo. La fascia plantar se inserta en el tubérculo interno del calcáneo. Técnicas de exploración Inspección. Observe todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier deformidad, nódulo o tumefacción o cualquier callo o callosidad. Véanse las anomalías de los pies en la tabla 16-9 (pág. 678) y las anomalías de los dedos y de las plantas de los pies en la tabla 16-10 (pág. 679). Palpación. Palpe con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si hay abultamientos, tumefacción o dolor. Palpe si hay nódulos o dolor a lo largo del tendón de Aquiles. Palpe el talón, sobre todo la parte posterior e inferior del calcáneo y la fascia plantar por si existiera dolor.
El dolor localizado con la palpación es característico de la artritis, las lesiones ligamentosas o la infección del tobillo. Busque si hay nódulos reumatoides o dolor con la palpación, típicos de la tendinitis aquílea, la bursitis o la rotura parcial por traumatismo. Los espolones óseos son frecuentes en el calcáneo. El dolor localizado en el talón, con la palpación de la fascia plantar, indica una fascitis plantar; se observan después de estar mucho tiempo de pie o con ejercicio de taloneo y también en la artritis reumatoide y en la gota69-71. Palpe si hay dolor en el maléolo interno y externo, sobre todo en los casos de traumatismo. El dolor con la palpación a lo largo del maléolo interno indica tendinitis tibial posterior y es causa de pies planos. La imposibilidad de dar cuatro pasos llevando un peso después de sufrir un traumatismo y el dolor con la palpación en las caras posteriores de cualquiera de los maléolos, sobre todo el interno, hacen sospechar una fractura de tobillo (se conoce como criterios de Ottawa para el tobillo lesionado)72,73. Palpe las articulaciones metatarsofalángicas por si fueran dolorosas. Comprima el antepié entre el pulgar y los dedos de la mano. Ejerza presión justo en dirección proximal a las cabezas del 1.er y 5.° metatarsianos.
El dolor con la compresión constituye un signo precoz de artritis reumatoide. La inflamación aguda de la primera articulación metatarsofalángica indica gota. Palpe las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos con el pulgar y el dedo índice de la mano. Coloque su pulgar sobre el dorso del pie y el índice sobre la cara plantar.
El dolor, espontáneo y con la palpación, conocido como metatarsalgia, es característico de los traumatismos, la artritis y las lesiones vasculares. El dolor con la palpación de la tercera y cuarta cabezas de los metatarsianos, en la cara plantar, se da en el neuroma de Morton (pág. 678).
Las alteraciones en el antepié, como el juanete, la metatarsalgia y el neuroma de Morton son más frecuentes en mujeres que llevan zapatos de tacón alto con poco espacio para los dedos. Amplitud de movimiento y maniobras Amplitud de movimiento. Evalúe la flexión y la extensión en la articulación tibioastragalina (tobillo). En el pie, evalúe la inversión y la eversión por las articulaciones subastragalina y transversa del tarso.
Maniobras Articulación del tobillo (tibioastragalina). Flexión dorsal y plantar del pie por el tobillo. La presencia de dolor durante los movimientos del tobillo y del pie ayuda a localizar la posible artritis. Articulación subastragalina (astragalocalcánea). Estabilice el tobillo con una mano, sujete el talón con la otra e invierta y evierta el pie mediante giro del talón primero hacia dentro y después hacia fuera. La artritis suele producir dolor con los movimientos en cualquier dirección, mientras que un esguince ligamentoso produce el dolor máximo cuando se estira el ligamento. El mecanismo de lesión más frecuente de esguince de tobillo es la inversión y la flexión plantar, lo cual es causa de dolor y limitación funcional, mientras que el mecanismo de eversión y la flexión dorsal es menos frecuente.
Articulación transversa del tarso. Estabilice el talón e invierta y evierta el antepié.
Articulaciones metatarsofalángicas. Desplazar la falange proximal de cada dedo del pie de arriba a abajo. La existencia de dolor indica sinovitis aguda. En la sinovitis crónica y en la deformidad de los dedos en garra se observa inestabilidad.
TÉCNICAS ESPECIALES Cómo medir la longitud de los miembros inferiores. Si sospecha que los miembros inferiores del paciente tienen una longitud diferente, mídalos. Coloque al paciente en decúbito supino, relajado, y alineado simétricamente, con los miembros inferiores extendidos. Con una cinta métrica mida la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo interno. La cinta debe cruzar la rodilla por su cara interna. Una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores puede explicar la escoliosis.
Descripción del movimiento limitado de una articulación. Aunque rara vez se precisa medir el movimiento, sus limitaciones se pueden describir en grados. Para ello, se dispone de goniómetros de bolsillo. En los dos ejemplos que se ilustran a continuación, las líneas rojas indican la amplitud de movimiento del paciente y las negras, la amplitud normal. Las observaciones se pueden describir de varias maneras. Los números entre paréntesis constituyen registros abreviados correctamente.
A. El codo se flexiona entre 45° y 90° (45° → 90°),
o El codo tiene una deformidad en flexión de 45° y se puede flexionar hasta 90° (45° → 90°).
B. Supinación en el codo = 30° (0° → 30°) Pronación en el codo = 45° (0° → 45°)
Registro de los hallazgos Los ejemplos de la página siguiente contienen frases apropiadas para la mayor parte de los informes. Observe que el uso de términos anatómicos específicos para la estructura y la función de cada uno de los problemas articulares hace que su informe de las observaciones musculoesqueléticas sea más claro e informativo. Registro de la exploración física: el aparato locomotor «Arco completo satisfactorio de movimiento en todas las articulaciones de los miembros superiores e inferiores. No se aprecian signos de tumefacción ni deformidad.» O «Arco completo de movimiento satisfactorio en todas las articulaciones. Mano con alteraciones degenerativas: nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales, nódulos de Bouchard en las proximales. Dolor leve con la flexión, extensión y rotación de ambas caderas. Buena amplitud de movimiento en las rodillas, con crepitación moderada; no se aprecia derrame pero la membrana sinovial está abultada y se observan osteofitos a ambos lados en la línea articular tibiofemoral. Juanetes en ambos pies en las primeras articulaciones metatarsofalángicas.» O «Rodilla derecha con derrame moderado y dolor con la palpación en el menisco interno, a lo largo de la línea articular. Laxitud discreta del ligamento cruzado anterior, en la prueba de Lachman; ligamento cruzado posterior y ligamentos colaterales interno y externo intactos; ningún signo del cajón posterior ni dolor con las pruebas del varo o valgo forzados. Tendón rotuliano intacto; el paciente puede extender el miembro inferior. Todas las demás
articulaciones con una buena amplitud de movimiento sin deformidad ni tumefacción.» Indica artrosis. Indica rotura parcial del menisco interno y del ligamento cruzado anterior, posiblemente por una lesión deportiva o un traumatismo. Bibliografía Citas
1. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2011;13(169):1–45. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_13/sr13_169.pdf. Accessed May 21, 2011. 2. Brault MW, Hootman J, Helmick CG et al. Prevalence and most common causes of disability among adults, United States, 2005. MMWR 2009; 58: 421–426. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Physical Activity, Objectives. Available at http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx? topicid=33. Accessed May 27, 2011. 4. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine 2006;31:2724–2727. 5. Deyo RA, Weinstein JN. Primary care. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363–370. 6. Deyo RA. Diagnostic evaluation of LBP. Reaching a specific diagnosis is often impossible. Arch Int Med 2002; 162:1444–1447. 7. Lurie JD, Gerber PD, Sox HC. A pain in the back. N Engl J Med 2000;343:723–726. 8. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94–99. 9. Devereaux MW. Neck and low back pain. Med Clin North Am 2003;87:643–662. 10. Carette S, Fehlings MG. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005;353:392–399. 11. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297:1478–1488. 12. Huizinga TQJ, Pincus T. In the clinic. Rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2010;153:ITC1-1–ITC116. 13. Abeles AM, Pillinger MH, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 2007;146:726–734. 14. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008;372:234–245. 15. Sakane T, Takleno M, Suzuke N et al. Behçet's disease. N Engl J Med 1999;341:1284–1291. 16. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Guidelines for Physical Activity. Available at http://www.health.gov/PAGuidelines/guidelines/default.aspx. Accessed May 27 2011. 17. Stanton TR, Henschke N, Maher CG et al. After an episode of acute low back pain, recurrence is unpredictable and not as common as previously thought. Spine 2008; 33; 2923–2928. 18. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2020. Arthritis, Osteoporosis, and Chronic Low Back Pain—Overview. Available at http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=3. Accessed May 28, 2011.
19. Luo X, Pietrobon R, Sun SX et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine 2004;29: 79–86. 20. Martin BI, Deyo RA, Mirza SK et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008;299:656–664. 21. U.S. Preventive Services Task Force. Primary care interventions to prevent low back pain in adults: recommendation statement. Rockville MD, Agency for Healthcare Research and Quality, February 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/lowback/lowbackrs.htm. Accessed May 28, 2011. 22. Wilson JE. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med 2008;148:ITC5-1–ITC5-16. 23. Jarvik JG, Hollinworth W, Heagerty FJ et al. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine 2005; 30:1541–1548. 24. Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303:1295–1302. 25. Lamb SE, Hansen Z, Lall R et al. Group cognitive behavioral treatment for low-back pain in primary care: a randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2010;375:916–923. 26. Staal JB, Hlobil H, Twoisk JWR et al. Graded activity for low back pain in occupational health care. Ann Intern Med 2004;140:77–84. 27. Berman BM, Langevin HH, Witt cm et al. Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med 2010;363:454–461 28. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins Al et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169:858–866. 29. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis. Recommendation statement. January 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf10/osteoporosis/osteors.htm. Accessed July 8, 2012. 30. Centers for Disease Control and Prevention. Key statistics from NHANES 2005–2006–osteopenia. Available at http://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/bibliography/key_statistics.aspx. Accessed May 29, 2011. 31. Raisz LG. Screening for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353:164–171. 32. Nelson HD, Haney EM, Chou R et al. Screening for osteoporosis: systematic review to update the 2002 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis No. 77. AHRQ Publication No. 2010; 10–05145-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2010. 33. Office of Dietary Supplements, National Institute of Health. Dietary Supplement Fact Sheet–Calcium. Available at http://ods.od.nih.gov/factsheets/calcium/#en1. Accessed May 30, 2011. 34. Holnick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266–281. 35. Rosen CJ. Vitamin D insufficiency. N Engl J Med 2011; 364:248–254. 36. Ross AC, Manson JE, Abrams SA et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Endocrinol Metab 2011;96:53–58. 37. Institute of Medicine. 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press, 2011. 38. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin
D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endo Metab 2011;96:1911– 1930. 39. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691. 40. Bolland MJ, Grey A, Avenell A et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and metaanalysis. BMJ 2011; 342: d2040. 41. North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2010;17:242–255. 42. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA et al. Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR Dental PBRN. J Dent Res 2011;90:439–444. 43. Fellows JL, Rindal DB, Barasch A et al. ONJ in two dental practice-based research network regions. J Dent Res 2011; 90: 433–438. 44. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN et al. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011; 305: 783–789. 45. National Institute on Aging. NIH SeniorHealth. Falls and Older Adults. Available at http://nihseniorhealth.gov/falls/aboutfalls/01.html. Accessed May 28 2011. 46. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Prevention and Control. 2007, United States-Unintentional Fall Deaths and Rates per 100,000. Available at http://webappa.cdc.gov/cgibin/broker.exe. Accessed May 28, 2011. 47. U.S. Preventive Services Task Force. Interventions to Prevent Falls in Older Adults, Topic Page. February 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfalls.htm. Accessed May 29, 2011. 48. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569–2591. 49. Liume JJ, Verhagen AP, Meidema HS et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? The ra tional clinical examination. JAMA 2004; 292: 1989–1999. 50. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder. Part II. Acute and chronic disorders. Am Fam Physician 2000; 61:3291–3300. 51. McGee S. Ch. 53, Examination of the musculoskeletal system—the shoulder. In Evidence-based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, 2007. 52. Matsen FA. Rotator cuff failure. N Engl J Med 2008; 358: 2138–2147. 53. Murrell GA, Walton. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet 2001;357:769–770. 54. Appleboam A, Reuben AD, Benger JR et al. Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children. BMJ 2008; 337: 2428–2433. 55. Darracq MA, Vinson DR, Panacek EA. Preservation of active range of motion after acute elbow trauma predicts absence of elbow fracture. Am J Emerg Med 2008;26: 779–782. 56. D'Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? The rational clinical examination. JAMA 2000;283: 3110–3117. 57. Sarwark JF (ed). Hand and Wrist, in Essentials of Musculo-skeletal Care, 4th ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 2010.
58. Katz JN, Simmons BP. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807–1811. 59. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369:1379–1390. 60. Haywood KL, Garratt AM, Jordan K et al. Spinal mobility in ankylosing spondylitis: reliability, validity and responsiveness. Rheumatology 2004;43:750–757. 61. Laine C, Goldman DR, Wilson JE. In the clinic. Osteoarthritis. Ann Intern Med 2007;147:ITC8-1– ITC8-16. 62. Lane NE. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med 2007; 357:1413–1421. 63. Steultjens MPM, Dekker J, van Baar ME et al. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology 2000;39:955–961. 64. Altman R, Asch E, Bloch D et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039–1049. 65. Cibere J, Bellamy N, Thorne A et al. Reliability of the knee examination in osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:458–468. 66. Felson DT. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2006; 354:841–848. 67. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, et al. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. The rational physical examination. JAMA 2001;286:1610– 1620. 68. Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 139: 575–588, 2003. 69. Clemow C, Pope B, Woodall HE. Tools to speed your heel pain diagnosis. J Fam Pract 2008;57:714–723. 70. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence based review of diagnosis and therapy. Am Fam Phys 2005; 72:2237–2242. 71. Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med 2004;350: 2159–2166. 72. Seah R, Mani-Babu S. Managing ankle sprains in primary care: what is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence. Br Med Bull 2011;97:105–135. 73. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269: 1127–1132. 74. Chou R, Qaseem A, Sonow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478–491. 75. McGee S. Ch. 60, Disorders of the nerve roots, plexi, and peripheral nerves, in Evidence-based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, 2007. 76. Suri P, Rainville J, Kalichman L et al. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304:2628–2636. 77. Katz JN, Harris MB. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358:818–825. 78. Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011;364:1046–1060. 79. Davis BT, Pasternak MS. Case 19–2007: a 19-year-old college student with fever and joint pain. N Engl J Med 2007; 356:2631–2637. 80. Wilson JE. In the clinic. Gout. Ann Intern Med 2010; 152:ITC1–ITC16. 81. Dore RK. The gout diagnosis. Cleve Clin J Med 2008; 75:S17–S21. Referencias bibliográficas adicionales
Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Phys Ther 2010; 90:1345–1355. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77:453– 460. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL et al. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J 2005;5:23–35. Chou R, Huffman AH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2007; 147:492–504. Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 2006; 355:2012–2020. Escalante Y, Saavedra JM, García-Hermoso A et al. Physical exercise and reduction of pain in adults with lower limb osteoarthritis: a systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil 2010;23:175–186. Firestein GS, Kelley WN. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2013. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388–2395. Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V. Physical examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic review with metaanalysis. J Orthop Sports Phys Ther 2007; 37:541–550. Hoppenfeld S, Hutton R. Physical Examination of the Spine and Extremities. New York: Appleton-Century-Crofts, 1976. Hunter DJ. In the clinic. Osteoarthritis. Ann Intern Med 2007;147(3):ITC8-1–ITC8-16. Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient's painful swollen joint? CMAJ 2009;180:59–65. Main C, Wood P, Hollis S et al. The distress and risk assessment method (DRAM): a simple patient classification to identify distress and evaluate the risk of a poor outcome. Spine 1992; 17:42–52. Porcheret M, Jordan K, Croft P. Treatment of knee pain in older adults in primary care: development of an evidence-based model of care. Rheumatology 2007;46: 638–648. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245–2256. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK et al. Evidencebased recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee–the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford) 2005;44:67–73. Sarwark JF, American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Academy of Pediatrics. Essentials of Musculoskeletal Care, 4th ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 2010. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1459–1464. Scholten RJ, Opstelten W, van der Plas CG. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. J Fam Pract 2003; 52: 689–694. U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral counseling in primary care to promote physical activity: recommendations and rationale. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2002. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/physactivity/physactrr.htm. Accessed May 27, 2010. Van Nies JA, de Jong Z, Vand der Helm-van Mil Ah et al. Improved treatment strategies reduce the increased mortality risk in early RA patients. Rheumatology 2010; 49: 2210–2216. Vignon E, Valat JP, Rossignol M et al. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73: 442–455. Vrooman PCAJ, de Krom MCTFM, Knotternus JA. Predicting the outcome of sciatica at shortterm follow-up. Br J Gen Pract 2002;52:119– 123. Wang C, Schmid CH, Hibberd PL et al. Tai Chi is effective in treating knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2009;61:1545–1553. Wang C, Schmid CH, Rones R. A randomized trial of Tai Chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010;363:743–754. Witt JC, Stevens JC. Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release. Mayo Clin Proc 2000;75:409–413. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160–172. Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010;362:1022–1029.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
El sistema nervioso
17
La evaluación del sistema nervioso precisa maestría de las complejas habilidades de la exploración y el razonamiento clínico, así como un compromiso de aprender durante toda la vida. La exploración del sistema nervioso empieza con una evaluación formal del estado mental para probar la cognición y la memoria, lo que se explica en el capítulo 5. Se prosigue con la exploración de los pares craneales, el sistema motor, el sistema sensitivo y los reflejos, lo cual es el centro de atención de este capítulo. Cuando adquiera las técnicas para realizar esta parte cada vez más importante de la exploración física, sobre todo en el caso de la población anciana, haga de la disciplina de los neurólogos su credo: considere siempre las tres preguntas guía que aparecen a continuación para organizar sus observaciones. Contraste sus conclusiones con los datos de sus profesores, colegas y neurólogos para pulir su experiencia. Véanse los principios y técnicas de la exploración del estado mental en el capítulo 5 (págs. 141-169). Preguntas guía para la exploración del sistema nervioso
¿Se encuentra intacta la consciencia? ¿Son los datos de la exploración simétricos? ¿Coinciden las observaciones del lado derecho con las del lado izquierdo? ¿Dónde está la lesión? Si las observaciones son simétricas o anómalas, ¿se trata de una lesión en el sistema nervioso central, que afecta al encéfalo, al tronco encefálico o a la médula espinal, o en el sistema nervioso periférico que afecta a los 12 pares craneales o a los nervios periféricos?
VISTA MEDIAL DE LA MITAD DERECHA DEL ENCÉFALO
Anatomía y fisiología EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El encéfalo El encéfalo cuenta con cuatro regiones: el cerebro, el diencéfalo, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Cada hemisferio se subdivide en los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital. El encéfalo es una extensa red de neuronas (células nerviosas) intercomunicadas, que se componen de cuerpos celulares y axones, fibras largas y únicas que conducen los impulsos eléctricos hacia otras partes del sistema nervioso. La sustancia encefálica puede ser gris o blanca. La sustancia gris está formada por agregados de los somas (cuerpos) de las células neuronales. Contornea la superficie de los hemisferios cerebrales, creando la corteza cerebral. La sustancia blanca se compone de axones neuronales cubiertos de mielina. Las vainas de mielina, que otorgan el color blanco, permiten a los impulsos nerviosos viajar con mayor rapidez. En la profundidad del encéfalo existen otros acúmulos de sustancia gris, como son los ganglios basales, que influyen en el movimiento, y el tálamo y el hipotálamo, estructuras del diencéfalo. El tálamo procesa los impulsos sensitivos y actúa como estación de relevo en su camino hasta la corteza cerebral. El hipotálamo mantiene la homeostasis y regula la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El hipotálamo influye sobre el sistema endocrino y gobierna las conductas emocionales, como la ira y el estímulo sexual. Las hormonas secretadas en el hipotálamo actúan directamente sobre la hipófisis.
SECCIÓN CORONAL DEL ENCÉFALO
La cápsula interna es una estructura de la sustancia blanca donde convergen fibras mielínicas de todas las partes de la corteza cerebral que descienden hacia el tronco del encéfalo. El tronco del encéfalo comunica la parte superior del encéfalo con la médula espinal y posee tres divisiones: el mesencéfalo,
el puente y la médula oblongada. La consciencia depende de la interacción de los hemisferios cerebrales intactos, una estructura del diencéfalo y la parte alta del tronco encefálico, el sistema de activación reticular (de la vigilia). E l cerebelo, que se encuentra en la base del encéfalo, coordina todos los movimientos y ayuda a mantener el cuerpo erecto en el espacio. La médula espinal Debajo de la médula oblongada, el sistema nervioso central se prolonga como médula espinal elongada, encerrada dentro de la columna vertebral ósea; la médula termina en la primera o segunda vértebras lumbares. La médula proporciona una serie de estaciones segmentarias de relevo con la periferia y actúa como vehículo del flujo de información hacia y desde el encéfalo. Las vías nerviosas motoras y sensitivas transmiten las señales neurales que entran y salen de la médula por las raíces anteriores y posteriores y los nervios raquídeos y periféricos. La médula espinal está dividida en segmentos: cervical, entre C1 y C7; torácico, entre T1 y T12; lumbar, entre L1 y L5; sacro, entre S1 y S5, y coccígeo. La médula espinal es más gruesa en el segmento cervical, que contiene tractos nerviosos que se dirigen tanto hacia los miembros superiores como hacia los inferiores. Recuerde que la médula espinal no es tan larga como el conducto raquídeo. Las raíces lumbares y sacras recorren la distancia intrarraquídea mayor y se extienden en la cola de caballo a partir de L1L2. Para evitar lesionar la médula espinal, casi todas las punciones lumbares se practican en los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L51,2.
VISTA LATERAL DE LA MÉDULA ESPINAL
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico consta tanto de los pares craneales como de los nervios periféricos que envían proyecciones al corazón, a las vísceras, a la piel y a los miembros. Controla el sistema nervioso somático, que regula los movimientos musculares y la respuesta a las sensaciones de tacto y dolor, y el el sistema nervioso autónomo, que conecta con órganos internos y genera respuestas reflejas autónomas. El sistema nervioso autónomo consta del sistema nervioso simpático, que «moviliza órganos y sus funciones durante el estrés y la activación, y el sistema nervioso parasimpático, que conserva energía y recursos durante el reposo y la relajación»3. Los pares craneales Doce pares de nervios especiales denominados pares craneales salen de la bóveda craneal a través de agujeros y canales craneales hacia estructuras de la cabeza y el cuello. Se numeran secuencialmente con números romanos siguiendo un orden de rostral a caudal según salen del cerebro. Los pares craneales III a XIII salen del diencéfalo y del tronco del encéfalo, como se ilustra a continuación. Los pares craneales I y II son, en verdad, tractos fibrosos que emergen del encéfalo. Algunos pares craneales poseen únicamente una función motora o sensitiva general, mientras que otros están especializados para el olfato, la visión o la audición (I, II, VIII).
Las funciones de los pares craneales (PC) de mayor interés para la exploración física se resumen en la página siguiente.
CARA INFERIOR DEL ENCÉFALO
Los nervios periféricos El sistema nervioso periférico incluye nervios raquídeos y periféricos que transmiten impulsos hacia y desde la médula. La médula espinal da paso a 31 pares de nervios: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Cada nervio posee una raíz anterior (ventral), que contiene fibras motoras, y otra posterior (dorsal), que contiene fibras sensitivas. Las raíces anterior y posterior se unen para dar un nervio raquídeo corto, con una longitud inferior a 5 mm. Las fibras nerviosas raquídeas se mezclan con fibras similares de otros niveles en plexos situados fuera de la médula, de donde surgen los nervios periféricos. Casi todos los nervios periféricos contienen fibras sensitivas (aferentes) y motoras (eferentes).
OJO DERECHO (PC III, IV, VI)
PCV SENSITIVO
PCXIMOTOR
Como el encéfalo, la médula espinal contiene sustancia gris y sustancia blanca. La sustancia gris consiste en agregados de núcleos y dendritas neuronales que están rodeados de tractos blancos de fibras nerviosas que comunican el encéfalo con el sistema nervioso periférico. Observe el aspecto en mariposa de los núcleos de la sustancia gris y sus astas anteriores y posteriores.
SECCIÓN O CORTE TRANSVERSAL DE LA MÉDULA ESPINAL
LAS VÍAS MOTORAS
Las vías motoras son rutas complejas que se extienden desde las motoneuronas superiores hasta las motoneuronas inferiores, con las que hacen sinapsis, pasando por largos tractos de sustancia blanca, y llegan a la periferia a través de los nervios periféricos. Las motoneuronas superiores, o los somas neuronales, se encuentran en la franja motora de la corteza cerebral y en diversos núcleos del tronco del encéfalo; sus axones sinapsan con los núcleos motores del tronco del encéfalo (para los pares craneales) y de la médula espinal (para los nervios periféricos). Las motoneuronas inferiores poseen sus somas en la médula y se denominan células del asta anterior; sus axones transmiten los impulsos a través de las raíces anteriores y de los nervios raquídeos hacia los nervios periféricos, y terminan en la unión neuromuscular. A las células del asta anterior llegan tres tipos de vías motoras: el tracto corticoespinal (piramidal), el sistema de los ganglios basales y el sistema cerebeloso. Hay otras vías procedentes del tronco del encéfalo que median en el tono flexor y extensor de los movimientos y posturas de los miembros, sobre todo en el coma (v. tabla 17-14, pág. 762). Las principales vías motoras
El tracto corticoespinal (piramidal). Los tractos corticoespinales participan en el movimiento voluntario e integran los movimientos habilidosos, complicados o delicados al estimular determinadas acciones musculares e inhibir otras. Asimismo, transportan impulsos que inhiben e l tono muscular, que es la ligera tensión mantenida por el músculo sano incluso cuando se encuentra relajado. Los tractos corticoespinales se originan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras descienden hasta la parte inferior de la médula oblongada, donde crean una estructura anatómica parecida a una pirámide. Aquí, la mayoría de estas fibras cruzan hacia el lado opuesto o contralateral de la médula oblongada, continúan su descenso y establecen sinapsis con las células del asta anterior o con neuronas intermedias. Los tractos que sinapsan en el tronco del encéfalo con los núcleos motores de los pares craneales se denominan corticobulbares. El sistema de los ganglios basales. Este sistema extraordinariamente complejo contiene vías motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el tronco del encéfalo y la médula espinal. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos corporales, en particular los movimientos automáticos gruesos, como el caminar. El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe información sensorial y motora, y coordina la actividad motora, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura. Todas estas vías motoras superiores influyen en el movimiento sólo a través de los sistemas de las motoneuronas inferiores, por lo que a veces se habla de «vía final común». Cualquier movimiento, tanto si se inicia voluntariamente en la corteza, «automáticamente» en los ganglios basales o de manera refleja en los receptores sensitivos, debe ser finalmente traducido en una acción por las células del asta anterior. La lesión en cualquiera de estas regiones modificará el movimiento o la actividad refleja. Cuando se daña o destruye el tracto corticoespinal, sus funciones disminuyen o desaparecen por debajo del nivel de lesión. Cuando se dañan los sistemas de la motoneurona superior por encima de la decusación de sus tractos en la médula oblongada, la alteración motora afecta al lado opuesto o contralateral. Cuando el daño ocurre por debajo del cruce, la alteración motora se da en el mismo
lado (ipsolateral) del cuerpo. El miembro afectado se torna débil o se paraliza, o se ejecutan muy mal los movimientos más finos en comparación con los gruesos. En las lesiones de la motoneurona superior, el tono muscular aumenta y los reflejos tendinosos profundos se exaltan. El daño del sistema de las motoneuronas inferiores produce debilidad y parálisis ipsolaterales, pero en este caso el tono muscular y los reflejos disminuyen o desaparecen.
VÍAS MOTORAS: TRACTOS CORTICOESPINAL Y CORTICOBULBAR
La enfermedad de los ganglios basales o del sistema cerebeloso no produce parálisis, pero puede causar discapacidad. El daño del sistema de los ganglios basales modifica el tono muscular (casi siempre lo aumenta), altera la postura y la marcha, retrasa o anula los movimientos espontáneos y automáticos (bradicinesia) y genera movimientos involuntarios. La lesión cerebelosa altera la coordinación, la marcha y el equilibrio, y disminuye el tono muscular.
LAS VÍAS SENSITIVAS Los impulsos sensitivos no sólo participan en la actividad refleja, como ya se ha explicado, sino que también dan lugar a la sensación consciente, calibran la posición del cuerpo en el espacio y ayudan a regular funciones autónomas internas, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración.
Un complejo sistema de receptores sensitivos transmite los impulsos de la piel, las mucosas, los músculos, los tendones y las vísceras que viajan a través de proyecciones periféricas a los ganglios de la raíz posterior, donde una segunda proyección de los ganglios dirige impulsos centralmente a la médula espinal. Los impulsos sensitivos viajan entonces hasta la corteza sensitiva del cerebro a través de una de las dos vías: el tracto espinotalámico, que consta de neuronas sensitivas más pequeñas con axones amielínicos o finamente mielinizados, y las columnas posteriores, que cuentan con neuronas más grandes con axones muy mielinizados4. El componente periférico del tracto espinotalámico de las fibras pequeñas surge de las terminaciones nerviosas de la piel que registran el dolor, la temperatura y el tacto grosero. Una vez que entran en la médula espinal, pasan entre uno y dos segmentos medulares por encima hasta el asta posterior y establecen sinapsis con las neuronas sensitivas secundarias. Las fibras de las neuronas secundarias cruzan hacia el lado opuesto y ascienden hasta alcanzar el tálamo. En el sistema de la columna posterior, las proyecciones periféricas de las fibras grandes de los ganglios de la raíz dorsal transmiten las sensaciones de vibración, propiocepción, cinestesia, presión y tacto fino desde la piel y los receptores de las articulaciones hasta los ganglios de la raíz dorsal, donde viajan a través de proyecciones centrales hasta neuronas sensitivas de segundo orden de la médula oblongada. Las fibras cuyas proyecciones proceden de neuronas secundarias cruzan al lado opuesto al nivel medular y continúan hasta el tálamo.
VÍAS SENSITIVAS: TRACTO ESPINOTALÁMICO Y COLUMNAS POSTERIORES
Los pacientes diabéticos con neuropatía de fibras pequeñas refieren dolor intenso, urente o fulgurante, mientras que aquellos con neuropatía de fibras grandes experimentan entumecimiento y hormigueo o incluso ausencia total de sensibilidad5. En el tálamo se detecta la cualidad general de la sensación (p. ej., dolor, frío, agradable, desagradable, etc.), pero no se establece una distinción fina. Para una percepción completa, un tercer grupo de neuronas sensitivas envía los impulsos del tálamo hasta la corteza sensitiva del cerebro. Aquí se localizan los estímulos y se realiza una discriminación de orden superior. Las lesiones en distintos puntos de las vías sensitivas producen diferentes tipos de pérdida de la sensibilidad. Los patrones de pérdida de la sensibilidad, junto con los signos motores asociados, ayudan a reconocer la posible lesión causal. Una lesión de la corteza sensitiva puede no alterar, por ejemplo, la percepción del dolor, el tacto y la posición, pero sí la discriminación más fina. Una persona afectada por esta lesión no sabría reconocer el tamaño, la forma o la textura de un objeto mediante el tacto y, en consecuencia, no podría identificarlo. La pérdida del sentido postural y vibratorio con conservación del resto de la sensibilidad hace pensar en una enfermedad de las columnas posteriores, mientras que la pérdida de toda la sensación desde la cintura hacia abajo, con parálisis e hiperreflexia en los miembros inferiores, indica una sección medular transversal. El tacto, grueso y ligero, suele conservarse a pesar de una lesión parcial de la médula espinal, porque los impulsos que se originan en un lado del cuerpo viajan por ambos lados de la médula. Dermatomas. Un dermatoma es la franja cutánea inervada por la raíz sensitiva de un único nervio raquídeo. El conocimiento y la exploración de los dermatomas ayudan a localizar una lesión en un segmento medular específico. Véanse los trastornos del sistema nervioso central y periférico en la tabla 17-1 (págs. 744-745).
LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSA PROFUNDA Los reflejos de estiramiento muscular o tendinosos profundos son transmitidos por estructuras de los sistemas nerviosos central y periférico. Recuerde que un reflejo es una respuesta estereotípica involuntaria en la que pueden participar tan sólo dos neuronas, una aferente (sensitiva) y otra eferente (motora), a través de una sola sinapsis. Los reflejos tendinosos profundos de los miembros superiores e inferiores son reflejos monosinápticos de este tipo, e ilustran la unidad más sencilla de función sensitiva y motora. Los demás reflejos son polisinápticos y en ellos participan interneuronas interpuestas entre las neuronas sensitivas y motoras. Para desencadenar un reflejo tendinoso profundo, golpee con rapidez el tendón de un músculo parcialmente estirado. Para que se produzca el reflejo, todos los componentes del arco reflejo deben estar intactos: fibras nerviosas sensitivas, sinapsis de la médula espinal, fibras nerviosas motoras, unión neuromuscular y fibras musculares. La percusión del tendón activa fibras sensitivas especiales del músculo parcialmente estirado y desencadena un impulso sensitivo que recorre la médula espinal a través de un nervio periférico. La fibra sensitiva estimulada establece una sinapsis directa con la célula del asta anterior que inerva ese mismo músculo. Cuando los impulsos atraviesan la unión neuromuscular, el músculo se contrae de forma brusca y completa el arco reflejo. Como cada reflejo tendinoso profundo afecta a segmentos medulares concretos, junto con sus fibras
sensitivas y motoras, un reflejo anómalo puede ayudarle a localizar una lesión patológica. Conozca los niveles segmentarios de los reflejos tendinosos profundos. Son fáciles de recordar por su secuencia numérica en orden ascendente desde el tobillo hasta el tríceps: S1, L2-L4, C5-C6, C6-C7. Véanse los «mapas» dermatómicos en las páginas 723 y 724. Reflejos tendinosos profundos Reflejo aquíleo
S1, fundamentalmente
Reflejo rotuliano
L2-L4
Reflejo supinador (braquiorradial)
C5-C6
Reflejo bicipital
C5-C6
Reflejo tricipital
C6-C7
Los reflejos pueden desencadenarse estimulando la piel, además del músculo. Si se roza la piel del abdomen, por ejemplo, se produce una fasciculación muscular localizada. Los reflejos superficiales (cutáneos) y sus correspondientes segmentos medulares son los siguientes: Reflejos de estimulación cutánea Reflejos abdominales: superiores
T8-T10
inferiores
T10-T12
Respuestas plantares
L5-S1
Reflejo anal
S2-S4
La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Cefalea Mareos o vértigo Debilidad generalizada, proximal o distal Disminución o pérdida de la sensibilidad Pérdida transitoria del conocimiento, síncope, desmayos Crisis convulsivas Temblores y movimientos involuntarios La cefalea y los mareos son dos de los síntomas más frecuentes de los trastornos neurológicos. Repase la exposición de estos síntomas en el capítulo 7. Veánse las cefaleas y los mareos en el capítulo 7 (págs. 205-291). Cefalea. El dolor de cabeza tiene muchas causas, que van de benignas a potencialmente mortales, y
siempre justifican una evaluación cuidadosa. Las cefaleas debidas a causas neurológicas, como hemorragia subaracnoidea, meningitis u otras lesiones masivas, son especialmente ominosas. El médico prudente busca los síntomas de la cefalea prestando atención a los antecedentes y a una exploración neurológica meticulosa. Véanse las cefaleas primarias en la tabla 7-1 (pág. 259) y las cefaleas secundarias en la tabla 7-2 (págs. 260-261). Las cefaleas primarias incluyen migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos y cefalea diaria crónica; las cefaleas secundarias tienen causas estructurales, sistémicas o infecciosas subyacentes, y pueden ser potencialmente mortales6-9. Evalúe siempre la intensidad de la cefalea y su localización, duración y cualquier síntoma asociado, como visión doble, cambios en la vista y debilidad o pérdida de la sensibilidad. ¿Se agudiza la cefalea con la tos, los estornudos o los movimientos repentinos de la cabeza, que pueden elevar la presión intracraneal? ¿Se observa fiebre, rigidez de cuello o un foco parameníngeo, como infección del oído, el seno o la garganta, que indiquen meningitis? La hemorragia subaracnoidea a menudo aparece como «el peor dolor de cabeza de mi vida»10-12. La cefalea intensa y la rigidez de cuello son características de la meningitis13,14. La cefalea sorda que aumenta con la tos y los estornudos, sobre todo en la misma ubicación, se observa en los tumores y los abscesos cerebrales. Una presentación atípica de la migraña habitual del paciente puede ser indicativa de ictus, sobre todo en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales15-18. La migraña va precedida a menudo de un aura o pródromo. La migraña es muy probable si aparecen tres de las cinco características siguientes: pulsátil o palpitante; de 1 día de duración, o de 4 h a 72 h si no se trata; unilateral; con náuseas y vómitos; incapacitante o que impide la actividad diaria19-22. Busque siempre signos inusuales de cefalea, como inicio repentino, comienzo después de los 50 años de edad y síntomas asociados tales como fiebre y rigidez de cuello. Explore si hay papiledema o signos neurológicos focales. Véanse los signos indicadores de cefalea en el capítulo 7 (pág. 206). Mareos o vértigo. Como ya se explicó en el capítulo 7, los mareos y el aturdimiento son síntomas frecuentes, algo vagos, que motivan una anamnesis más específica y una exploración neurológica centrada en la presencia de nistagmo y signos neurológicos focales. Sobre todo en los pacientes ancianos, asegúrese de preguntar por la medicación. Sentirse aturdido, con debilidad en los miembros inferiores o a punto de desmayarse son indicios de presíncope debido a arritmia, hipotensión ortostática, estimulación vasovagal o efectos secundarios de medicamentos para la presión arterial y otros. ¿El paciente tiene la sensación de que va a desmayarse o de que está a punto de caer o perder el conocimiento (presíncope)? ¿O se siente inestable y sin equilibrio (desequilibrio o ataxia)? ¿O se constata vértigo real, con sensación de estar girando o de que lo haga el entorno? Si se trata de vértigo real, establezca el curso evolutivo de los síntomas, que será de ayuda para diferenciar los tipos de trastornos vestibulares periféricos.
El vértigo a menudo es el reflejo de una enfermedad vestibular, habitualmente de causas periféricas en el oído interno, como vértigo postural benigno, laberintitis y síndrome de Ménière. Para diferenciar entre los síntomas y el curso evolutivo de los mareos y el vértigo véase la tabla 7-4 (pág. 263). En caso de síntomas o signos localizados, como visión doble (diplopía), dificultades para formar palabras (disartria) o problemas relacionados con la marcha o el equilibrio (ataxia), investigue las causas principales del vértigo. La ataxia, la diplopía y la disartria son indicativas de accidente isquémico transitorio vertebrobasilar o ictus23-26. Considere también un tumor de la fosa posterior y migraña vertebrobasilar o hemicraneal27. Véanse los tipos de ictus en la tabla 17-2 (págs. 746-747). Debilidad generalizada, proximal o distal. La debilidad es otro síntoma frecuente con muchas causas y que conlleva investigaciones meticulosas. Evalúe todos los antecedentes para esclarecer a qué se refiere en realidad el paciente: fatiga, apatía o pérdida real de la fuerza. En la debilidad motora real, la causa puede implicar a un nervio, a la unión neuromuscular o a un músculo. El curso evolutivo y la localización son especialmente importantes. ¿El inicio es repentino, gradual, subagudo o crónico durante un largo período de tiempo? El inicio repentino de los déficits motores y sensitivos tiene lugar en el accidente isquémico transitorio y el ictus23-26,28. El inicio subagudo progresivo de la debilidad distal de los miembros inferiores indica síndrome de Guillain-Barré. Puede observarse un inicio crónico y más gradual de la debilidad de los miembros inferiores en las lesiones medulares metastásicas y en la discitis lumbar. ¿Qué áreas del cuerpo se hallan afectadas? ¿Se trata de una debilidad generalizada o delimitada a la cara o un miembro? ¿Intervienen ambos lados del cuerpo o sólo uno? ¿Qué movimientos se ven afectados? Mientras escucha lo que le explica el paciente, identifique los tipos que aparecen a continuación: La debilidad focal o asimétrica tiene muchas causas, tanto centrales (lesiones isquémicas, trombóticas o masas) como periféricas, que van de lesión nerviosa a trastornos de la unión neuromuscular, pasando por miopatías o enfermedades musculares intrínsecas. Proximal: en el hombro o la cintura pélvica, por ejemplo. Distal: en las manos o los pies. Simétrica: en las mismas áreas en ambos lados del cuerpo. Asimétrica: focal, en una parte de la cara o el miembro; monoparesia, en un miembro; paraparesia, en ambos miembros; hemiparesia, en un lado del cuerpo. La debilidad proximal de los miembros, habitualmente simétrica y sin pérdida de la sensibilidad, es característica de las miopatías causadas por consumo de alcohol, fármacos como glucocorticoides y trastornos musculares inflamatorios como miositis y dermatomiositis. En la miastenia grave, un trastorno de la unión neuromuscular, es habitual observar debilidad asimétrica típicamente proximal que empeora con el esfuerzo (fatigabilidad), a menudo asociada
a síntomas bulbares como diplopía, ptosis, disartria y disfagia29. Para identificar la debilidad proximal, pregunte sobre la existencia de dificultades con movimientos tales como peinarse, alcanzar un estante, mover una silla o subir un escalón alto. ¿La debilidad empeora con la repetición y mejora con el reposo? ¿Se observa sensibilidad asociada u otros síntomas? Para identificar la debilidad distal pregunte sobre los movimientos de la mano al abrir un bote o una lata, o si pueden usarse unas tijeras o un destornillador, o por problemas tales como tropezar al andar. La debilidad distal predominantemente bilateral indica una polineuropatía, como en la diabetes. Pérdida de la sensibilidad. Ante un paciente que refiere falta de sensibilidad, pídale que sea más preciso. ¿Sufre hormigueo, una alteración de las sensaciones llamada parestesia, distorsión de las sensaciones o disestesias, o una ausencia total de la sensibilidad? Los cambios sensitivos pueden proceder de varios niveles: compresión local del nervio, característica del entumecimiento de la mano en distribuciones específicas del nervio mediano, el cubital o el radial; compresión de la raíz nerviosa con pérdida de la sensibilidad dermatómica causada por espolones óseos vertebrales o discos herniados; o lesiones centrales debidas a ictus o esclerosis múltiple. En las disestesias, el tacto superficial o un pinchazo, por ejemplo, pueden causar una sensación de quemazón o irritante. El dolor urente es característico de las neuropatías sensitivas dolorosas causadas por enfermedades como la diabetes30. Establezca el tipo de pérdida sensitiva. ¿Tiene una distribución en guante y calcetín? ¿Los déficits sensitivos son aislados, no dermatómicos y aparecen en más de un miembro? En las polineuropatías se observa un patrón de pérdida de la sensibilidad en calcetín, y después en guante, sobre todo en la diabetes; la presencia de múltiples áreas aisladas con pérdida de la sensibilidad en distintos miembros indica mononeuritis múltiple, observada en la diabetes y la artritis reumatoide. Pérdida transitoria del conocimiento, síncope, desmayos. Cuando el paciente refiere desmayos o «pérdida del conocimiento» frecuentes está justificada una anamnesis meticulosa para orientar el tratamiento y evaluar si es necesario el ingreso hospitalario31. Empiece descubriendo exactamente a qué se refiere el paciente. ¿Oyó algún ruido externo o voces durante el episodio, se sintió mareado o débil, pero en realidad no llegó a desmayarse, lo que es indicativo de presíncope o casi síncope? ¿O experimentó una pérdida total del conocimiento, un caso de síncope real, que se define como la pérdida repentina pero temporal del conocimiento y el tono postural debido a hipoperfusión global transitoria del cerebro? Véanse los síncopes y trastornos similares en la tabla 17-3 (págs. 748-749). Las causas incluyen convulsiones, síncope vasovagal, hipotensión ortostática y cardiopatía, incluyendo arritmias, sobre todo taquicardia ventricular y bradiarritmias. Es poco probable que el ictus y la hemorragia subaracnoidea causen síncope, a no ser que haya síntomas focales y afectación de ambos hemisferios.
Obtenga una descripción completa del acontecimiento. ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando sucedió? ¿Estaba de pie, sentado o tumbado? ¿Observó algún síntoma desencadenante o indicativo? ¿Cuánto duró el episodio? ¿Seguían oyéndose voces? Y lo que es más importante, ¿el inicio y el final del episodio fueron lentos o rápidos? ¿Notó palpitaciones? ¿Hay antecedentes de cardiopatía, lo cual tiene una sensibilidad y una especificidad para una causa cardíaca de más del 85 %?32. En el síncope vasovagal, una causa habitual de síncope, averigüe si existen pródromos de náuseas, diaforesis y palidez desencadenados por un acontecimiento aterrador o desagradable, y después hipotensión vagal, a menudo de inicio y finalización lentos. En el síncope debido a arritmias, el inicio y la finalización suelen ser repentinos, lo que refleja la pérdida y la recuperación de la perfusión cerebral. Pregunte si alguien observó el episodio y considere la posibilidad de una convulsión basándose en las características descritas en la sección siguiente. Crisis convulsivas. Los pacientes pueden referir lipotimias o desmayos que hacen pensar en una convulsión, una descarga eléctrica excesiva y repentina desde las neuronas corticales. Las convulsiones pueden ser sintomáticas, con una causa identificable, o idiopáticas. Es importante realizar una anamnesis meticulosa para descartar otras causas de la pérdida del conocimiento y las convulsiones sintomáticas agudas que tienen explicaciones perceptibles. Véanse los trastornos epilépticos en la tabla 17-4 (págs. 750-751). Si se constata más de una convulsión, considere la epilepsia, definida como dos o más convulsiones que no son provocadas por otras enfermedades o circunstancias34. La incidencia de epilepsia en Estados Unidos es del 3 %; en más del 60 % al 70 % de los pacientes afectados no se identifica ninguna causa. Las causas habituales de las convulsiones sintomáticas agudas son traumatismo craneoencefálico; consumo de alcohol, cocaína y otras drogas; abstinencia de alcohol, benzodiazepinas y barbitúricos; lesiones metabólicas debidas a concentración reducida o elevada de glucosa o a concentración reducida de calcio o sodio; ictus agudo, y meningitis o encefalitis33. La epilepsia no siempre implica pérdida del conocimiento depende del tipo. Habitualmente se clasifica como generalizada o parcial, en función del lugar de la corteza donde se inicie la actividad epiléptica. Si es posible, pregunte a un testigo qué aspecto tenía el paciente antes, durante y después del episodio. ¿Se observó algún movimiento de tipo convulsivo en brazos o piernas? ¿Presentó incontinencia urinaria o intestinal? ¿Tras el acontecimiento, el paciente sintió somnolencia o alteración de la memoria? Indague acerca de la edad de comienzo, la frecuencia, los cambios en la frecuencia o el patrón sintomático y el consumo de medicamentos, alcohol o drogas ilegales. Compruebe si hay antecedentes de traumatismo craneoencefálico. Los síndromes de epilepsia generalizada normalmente empiezan en la infancia o la adolescencia; las convulsiones en los adultos suelen ser parciales. Véanse los temblores y los movimientos involuntarios en la tabla 17-5 (págs. 752-753). Temblores y movimientos involuntarios. El temblor o «movimiento oscilatorio rítmico de una parte del cuerpo debido a la contracción de grupos musculares opuestos» es el trastorno del movimiento
más frecuente35. Puede ser un síntoma aislado o formar parte de un trastorno neurológico. Pregunte por la existencia de temblor, agitación o movimientos corporales que el paciente aparentemente no pueda controlar. ¿El temblor tiene lugar en reposo? ¿Empeora con los movimientos intencionados voluntarios o al mantener una postura? La actividad motora tonicoclónica, la incontinencia urinaria o intestinal y el estupor postictus caracterizan a las convulsiones generalizadas. A diferencia de lo que ocurre en el síncope, pueden observarse heridas por mordedura de la lengua o equimosis de los miembros. La epilepsia es más frecuente en lactantes y adultos ancianos. La exploración neurológica inicial suele ser normal. Distinto de estos síntomas es el síndrome de las piernas inquietas, presente en un porcentaje que oscila entre el 6 % y el 12 % de la poblacion estadounidense, a menudo con una sensación desagradable en las piernas, sobre todo por la noche, que empeora durante el reposo y que mejora con la actividad. El temblor en reposo, unilateral y de baja frecuencia, la rigidez y la bradicinesia, tipifican la enfermedad de Parkinson36-38. Los temblores esenciales son temblores de los miembros superiores, bilaterales y de alta frecuencia que tienen lugar tanto con los movimientos de los miembros como al mantener la postura; también pueden observarse temblor de la cabeza, la voz y las piernas35. Son causas reversibles el embarazo, la nefropatía y la ferropenia39.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Prevención de los ictus y los accidentes isquémicos transitorios (AIT) Reducción del riesgo de neuropatía periférica diabética Prevención de las «tres D»: delírium, demencia y depresión Prevención de los ictus y los accidentes isquémicos transitorios. Los ictus por enfermedad cerebrovascular representan la tercera causa de muerte en Estados Unidos y la primera de discapacidad prolongada de la población trabajadora y general40. El ictus es un déficit neurológico repentino producido por isquemia (87 %) o hemorragia (13 %) cerebrovasculares. Los ictus hemorrágicos pueden ser intracerebrales (10 % de todos los ictus) o subaracnoideos (3 % de todos los ictus). Véanse los tipos de ictus en la tabla 17-2 (págs. 746-747). Las nuevas definiciones de ictus isquémico y de AIT, establecidas en el año 2009, son importantes para la evaluación clínica y la prevención del ictus; cabe destacar que los diagnósticos ya no se basan en el tiempo. Señalando los avances científicos en las técnicas de diagnóstico por la imagen, la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) publicaron definiciones basadas en el tejido que fomentan las técnicas precoces de neurodiagnóstico y la estratificación del riesgo para el AIT41.
El ictus isquémico es «un infarto del tejido del sistema nervioso central» que puede ser sintomático o asintomático. Los «ictus isquémicos sintomáticos se manifiestan por signos clínicos de disfunción cerebral, espinal o retiniana focalizada o generalizada, causada por un infarto del sistema nervioso central. Un ictus asintomático se documenta como un infarto del sistema nervioso central que fue asintomático». Un AIT se define ahora como «un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia cerebral, medular o retiniana focalizada, sin infarto agudo». Las directrices de 2009 recomiendan establecer un diagnóstico neurológico mediante técnicas de diagnóstico por la imagen dentro de las 24 h del inicio de los síntomas, y pruebas de imagen no invasoras sistemáticas de los vasos carotídeos e intracraneales. Los AIT constituyen un factor de riesgo importante de sufrir un ictus: el 5 % de los pacientes sufren un ictus a los 2 días y el 10 % en un período de 90 días. El riesgo de ictus es mayor en aquellos sujetos mayores de 60 años, con diabetes, con síntomas focales de debilidad o alteración del lenguaje, y cuando el AIT dura más de 10 min. Otro 15 % de los pacientes que sufren un AIT muestra resultados adversos a los 90 días, incluyendo la muerte en más del 2 % y la recurrencia del AIT en más del 12 %40,43. El informe de AHA/ASA menciona el sistema de puntuación bien validado ABCD2 para el pronóstico precoz de ictus a los 2 días, a los 7 días y a los 90 días después del AIT: edad mayor de 60 años; presión arterial inicial > 140/90; rasgos clínicos de debilidad focal o alteración del lenguaje sin debilidad focal; duración superior o igual a 60 min, y diabetes42. Los ictus de un vistazo
Hechos clave para la prevención y la educación del paciente El ictus afecta a 7 000 000 de estadounidenses, con un coste anual de 40 000 millones de dólares. La prevalencia del ictus y la mortalidad son desproporcionadamente mayores en los sujetos afroamericanos, comparado con los caucásicos: Prevalencia, hombres caucásicos frente a hombres de color: 4,5 %frente a 2,4 %; mujeres de color frente a mujeres caucásicas: 4,4 % frente a 3,3 %. Mortalidad por 100 000, hombres de color frente a hombres caucásicos: 67 frente a 40; mujeres de color frente a mujeres caucásicas: 55 frente a 40. La prevalencia del ictus asintomático aumenta progresivamente, desde el 11 % en los sujetos de 55 a 64 años hasta el 43 % después de los 85 años de edad. En los sujetos que han sufrido un AIT, la mortalidad al cabo de 1 año es de aproximadamente el 12 %, y el riesgo de ictus a 10 años y la mortalidad debida a enfermedad cardiovascular oscilan entre el 19 % y el 43 %. Las mujeres de entre 45 y 54 años tienen el doble de probabilidades que los hombres de referir ictus previo. Los factores de riesgo a mitad de la vida ahora incluyen enfermedad autoinmunitaria del tejido conectivo y antecedentes de preeclampsia, diabetes gravídica e hipertensión inducida por el embarazo. El conocimiento de la población con respecto a los signos indicativos de ictus está mejorando, pero sólo el 17 % de la población estadounidense conoce los signos indicativos correctos y
llamaría al número de emergencias si creyera que alguien está sufriendo un ictus. Los resultados del ictus mejoran notablemente si se aplica tratamiento en las primeras 3 h del inicio de los síntomas, pero la mediana del tiempo de traslado al servicio de urgencias, desde que empiezan los síntomas, varía entre 3 h y 6 h. El conocimiento de los signos indicativos, los factores de riesgo y la prevención por parte de los médicos sigue siendo insuficiente. De: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2001;123:e18-e209. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistics–2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007;115:e69-e171.
La enfermedad cardiovascular, incluido el ictus, es el factor contribuyente más importante de la diferencia de 6 años en la esperanza de vida de los sujetos afroamericanos comparados con los caucásicos44. Otros factores contribuyentes son la mayor prevalencia de hipertensión, diabetes e hipertrofia ventricular izquierda, así como diferencias salariales y en el seguro médico45-47. Véanse las directrices de 2011 de AHA/ASA para evitar la enfermedad cardiovascular en mujeres que se centran en el mayor riesgo de ictus a mitad de la vida y la mortalidad por cardiopatía coronaria48-50 en el capítulo 9 (págs. 350-351). Véase también la tabla sobre las categorías de riesgo vascular de 2011 de la AHA para mujeres (pág. 351). Observe que la preeclampsia aumenta el riesgo de hipertensión de 3 a 6 veces y el riesgo de diabetes de 3 a 4 veces, ambos factores de riesgo de ictus41. Los síntomas y los signos del ictus dependen del territorio vascular afectado del cerebro. La causa más habitual de los síntomas isquémicos es la obstrucción de la arteria cerebral media, que produce defectos campimétricos visuales, así como hemiparesia y déficits sensitivos del lado contralateral. La obstrucción de la arteria cerebral media del hemisferio izquierdo suele producir afasia, y la del hemisferio derecho negligencia o inatención hacia el lado opuesto del cuerpo. Véanse los tipos de ictus en la tabla 17-2 (págs. 746-747). Signos indicativos de ictus. La AHA y la ASA instan a los pacientes a solicitar atención inmediata ante cualquiera de los siguientes signos indicativos. Debería hablar de ello con sus pacientes. Véanse los trastornos del habla para más información sobre la afasia en el capítulo 5 (pág. 154) y en la tabla 17-6 (pág. 754). Signos indicativos de ictus de la AHA/ASA
Entumecimiento o debilidad repentinos de la cara, el brazo o la pierna. Confusión repentina, problemas para hablar o comprender. Problemas visuales repentinos en uno o en ambos ojos. Problemas repentinos para caminar, mareo o pérdida del equilibrio o de la coordinación. Cefalea intensa y repentina.
Factores de riesgo de ictus: prevención primaria. Tras constatar en 2010 que el ictus y la cardiopatía coronaria comparten factores de riesgo cardiovascular frecuentes y potencialmente mortales, Healthy People 2020 y la AHA presentaron un nuevo concepto de «salud cardiovascular» que engloba siete conductas saludables y factores de salud, así como un nuevo conjunto de objetivos clave combinados para la próxima década: Para información relativa a las nuevas y más agresivas recomendaciones para la detección cardiovascular y la tabla sobre conductas cardiovasculares saludables y factores relacionados con la salud, véase el capítulo 9 (págs. 352-354). Hacia 2020, mejorar la salud cardiovascular de todos los estadounidenses en un 20 %, al tiempo que reducir la mortalidad por enfermedad cardiovascular e ictus en un 20 %51,52. Para la prevención primaria, tenga en cuenta tanto los factores de riesgo modificables como aquellos específicos de la enfermedad, que se detallan en la tabla siguiente. Los factores de riesgo modificables del ictus isquémico son la hipertensión, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la diabetes, el sobrepeso, la falta de ejercicio y el consumo excesivo de alcohol. El tratamiento cuidadoso de los factores de riesgo, concretamente de la fibrilación auricular y de la arteriopatía carotídea, también reduce el riesgo de ictus53. Conozca las indicaciones para administrar ácido acetilsalicílico en sujetos sanos y con diabetes54-56. Para prevenir el ictus hemorrágico es fundamental el control óptimo de la presión arterial. Se conocen otros factores de riesgo de la causa más frecuente de ictus hemorrágico, la rotura de un aneurisma en el polígono de Willis: el tabaquismo y el consumo de alcohol, así como tener antecedentes familiares en un pariente de primer grado.
AIT eictus: prevención secundaria. En el caso del paciente que ya ha sufrido un AIT o un ictus, céntrese en identificar causas, en reducir los factores de riesgo cardiovascular y en reducir al mínimo el riesgo de recurrencia. Observe que «la presencia de ictus en un sujeto joven» a menudo implica causas inusuales tales como enfermedad del tejido conectivo, arteritis de Takayasu, disección de la arteria cervical o cerebral, o consumo de cocaína y otras drogas ilegales57. A medida que adquiera experiencia clínica, recurrirá a la literatura médica sobre atención, tratamiento y rehabilitación en este grupo de pacientes24,58-60. Conozca las indicaciones para la prevención secundaria con ácido acetilsalicílico o anticoagulantes54,56,61,62. Los antecedentes, el inicio, la revisión de los medicamentos y la exploración neurológica meticulosa para conocer el nivel de consciencia y los síntomas focales son básicos para el diagnóstico, seguidos de pruebas de neuroimagen para diferenciar entre ictus isquémico y hemorrágico. Las categorías de ictus isquémico incluyen infarto ateroesclerótico de las arterias grandes independientemente de si es extracraneal, intracraneal, embólico de arteria a arteria o trombótico in situ; embolia cardíaca; enfermedad lacunar de vasos pequeños; causas inusuales tales como disección, estados de hipercoagulabilidad y embolia paradójica a través del agujero oval; y criptógenas (causa sin determinar)63. Reducción del riesgo de neuropatía periférica diabética. La diabetes causa varios tipos de neuropatía
periférica. La más habitual es la polineuropatía sensitivomotora simétrica y distal, que cursa lentamente y es asintomática hasta en un 50 % de los pacientes, aumentando el riesgo de lesión pedia y de amputación64. Los sujetos con síntomas refieren dolor eléctrico y urente en los miembros inferiores, normalmente por la noche. Los pacientes y los médicos deberían explorar los pies diabéticos con frecuencia. Los médicos deberían fomentar el control óptimo de la glucemia y controlar la percepción de vibraciones con un diapasón de 128 Hz y la sensibilidad a la presión plantar con un monofilamento de Semmes-Weinstein de 5,07 5. Mantener la HgA1C ≤7,4 % reduce las posibilidades de inicio de neuropatía en un 60 %65. Otras neuropatías diabéticas son la disfunción autónoma, la mononeuritis múltiple y la amiotrofia diabética, que pueden causar dolor en el muslo y debilidad proximal de los miembros inferiores, inicialmente unilateral.
PRESIONE CON EL MONOFILAMENTO EN PERPENDICULAR SOBRE LA PIEL DEL DEDO GORDO DEL PIE Y LOS METATARSOS HASTA QUE SE DOBLE. ESTA PRUEBA ES POSITIVA SI EL PACIENTE NO PUEDE SENTIR EL MONOFILAMENTO
Prevención de las «tres D»: delírium, demencia y depresión. El delírium y la demencia son cada vez más frecuentes en la práctica clínica, con cuadros clínicos sutiles que exigen la detección precoz cuando se evalúan la cognición y el estado mental. La depresión puede aumentar las dificultades del diagnóstico. Revise la información sobre estos trastornos en el capítulo 20 sobre cómo evaluar al adulto anciano y el capítulo 5 sobre conducta y estado mental. A continuación se proporcionan breves resúmenes: Véanse el delírium y la demencia en el capítulo 20 (pág. 940) y en la tabla 20-4 (pág. 966). Para la cognición y el estado mental véase también el capítulo 5 (págs. 141-169). Delírium. El delírium, un síndrome multifactorial, es un estado de confusión aguda que se caracteriza por el inicio repentino, el curso fluctuante, la falta de atención y, a veces, los cambios en el nivel de consciencia. La prevalencia es del 30 % en los adultos hospitalizados mayores de 70 años. Un esquema útil distingue entre factores que predisponen y factores que precipitan. Puesto que más del 50 % de los casos no se detectan, y el delírium está muy asociado con un mal desenlace clínico, se recomienda la detección con el algoritmo CAM (Confusional Assessment Method)66. En un análisis reciente de 11 instrumentos, el CAM obtuvo los mejores datos confirmados de su utilidad clínica y sólo requiere 5 min67. En 2011, los National Institutes of Health (NIH) publicaron directrices clínicas de calidad superior para la prevención que destacan intervenciones
multicomponente satisfactorias realizadas por equipos interdisciplinarios que tienen en cuenta los factores precipitantes clínicos clave68. Demencia. La prevalencia de la demencia cada vez es mayor, y afecta a unos 5 millones de estadounidenses, aunque su diagnóstico no se realiza siempre en atención primaria69,70. Valorar la demencia es algo complejo y conlleva descubrir los distintos cambios en la cognición relacionados con la edad, que van del deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer 71. En un análisis de 2011 de los NIH se afirma que «actualmente no pueden sacarse conclusiones sólidas sobre la relación de cualquiera de los factores de riesgo modificables con el deterioro cognitivo o la enfermedad de Alzheimer» 72. Aunque las investigaciones sobre el papel de los medicamentos antihipertensores, los ácidos grasos ω-3, la actividad física y el ejercicio cognitivo son prometedoras, se carece de «criterios diagnósticos basados en un consenso muy fiable relativos al deterioro cognitivo, a la alteración cognitiva leve y a la enfermedad de Alzheimer, y no se han aplicado uniformemente los criterios disponibles», incluidos los relativos al uso de fármacos72,73. El Mini-Mental State Examination, cuya administración requiere de 7 min a 10 min, es el mejor estudiado, y un punto de corte de 23 a 24 tiene una razón de verosimilitud de 6,3 para una prueba positiva y de 0,19 para una prueba negativa69. Véase también información sobre el Mini-Cog (pág. 941) y sobre la herramienta de detección Mini-Cog en la tabla 20-5 (pág. 967). Depresión. La depresión es más frecuente en los sujetos con enfermedades médicas importantes, como varios trastornos neurológicos: demencia, epilepsia, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson. También está infradiagnosticada. Dos preguntas de detección tienen una sensibilidad del 90 % para los trastornos depresivos: ¿se ha sentido desanimado, deprimido o desesperado (estado de ánimo depresivo)? y ¿ha sentido poco interés o placer por hacer cosas (anhedonia)? En los sujetos con depresión, asegúrese de evaluar las tendencias suicidas y la posiblidad de un trastorno bipolar.
Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración Estado mental: véase el capítulo 5 Pares craneales I a XII Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha y postura Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación Reflejos tendinosos profundos, abdominales y plantares Vuelva ahora a las tres preguntas esenciales que gobiernan la exploración neurológica: ¿Se encuentra intacta la consciencia? ¿Son simétricos los signos de uno y otro lado?
Si los signos son asimétricos o por lo demás anómalos, ¿reside la lesión causal en el sistema nervioso central o en el sistema nervioso periférico? En este apartado aprenderá las técnicas para una exploración práctica y suficientemente extensa del sistema nervioso, de acuerdo con las recomendaciones de la American Academy of Neurology 74-76. Es importante que domine las técnicas, que al principio pueden parecer tanto numerosas como complicadas, para realizar una exploración exhaustiva. Con supervisión, práctica y dedicación se sentirá cómodo explorando los síntomas y las enfermedades neurológicas. Aprenda de manera activa; busque interacción con sus profesores y con los neurólogos para asegurarse de que está utilizando una técnica idónea y apropiada. Saque provecho de los vídeos educativos disponibles en los sitios web de la American Academy of Neurology y de la Wayne State University77,78. La cantidad de detalles que precisa una exploración neurológica adecuada varía mucho. A medida que adquiera experiencia se dará cuenta de que la exploración de las personas sanas es relativamente breve. Cuando detecte alguna anomalía, tendrá que ampliar la exploración. Sepa que los neurólogos pueden emplear muchas otras técnicas en situaciones concretas. Véase la exploración neurológica de cribado recomendada por la American Academy of Neurology que aparece a continuación. Para aumentar la eficiencia, deberá integrar la evaluación neurológica en otros apartados de la exploración general. Por ejemplo, puede reconocer el estado mental y el habla del paciente durante la entrevista, aunque desee explorarlos con más atención en la evaluación neurológica. Cuando explore la cabeza y el cuello, podrá evaluar algunos de los pares craneales; asimismo, cuando observe el sistema vascular periférico o el musculoesquelético, podrá inspeccionar las anomalías neurológicas de los miembros superiores e inferiores. En el capítulo 1 se ofrece un esquema para este tipo de exploración integral. No obstante, reflexione y describa los signos de la exploración neurológica como una totalidad. Véase el capítulo 1 (pág. 17). Directrices de la American Academy of Neurology para la detección neurológica
Los estudiantes deben aprender a realizar una exploración neurológica breve de detección que sirva para reconocer una enfermedad neurológica importante, incluso si el paciente no refiere ningún síntoma neurológico. A pesar de que la secuencia de esta detección puede variar, debe incluir como mínimo cierta evaluación del estado mental, los pares craneales, la fuerza, la marcha y la coordinación, la sensibilidad y los reflejos. Seguidamente se ofrece un ejemplo: Estado mental: nivel de alerta, idoneidad de la respuesta, orientación en el tiempo y el espacio. Pares craneales: Agudeza visual. Reflejo luminoso fotomotor pupilar. Movimientos oculares. Audición. Fuerza facial: sonrisa, cierre ocular. Sistema motor:
Fuerza: abducción de los hombros, extensión del codo, extensión de la muñeca, abducción de los dedos, flexión de la cadera, flexión de la rodilla, dorsiflexión del tobillo. Marcha: aleatoria, en tándem. Coordinación: movimientos precisos de los dedos de la mano, dedo-nariz. Sistema sensitivo: una modalidad en los dedos de los pies consiste en tacto superficial, dolor/temperatura o propiocepción. Reflejos: Reflejos tendinosos profundos: bicipital, rotuliano, aquíleo. Respuestas plantares. Nota: si hay alguna razón para sospechar una enfermedad neurológica a partir de la anamnesis del paciente o de los resultados de algún apartado de la exploración, puede estar indicada una evaluación neurológica más completa. Adaptado de: American Academy of Neurology. Disponible en: http//www.aan.com/globals/axon/assets/2770.pdg. Consultado el 2 de enero de 2008.
Tanto si lleva a cabo una exploración amplia como selectiva (cribado), organice su esquema en cinco categorías: 1) estado mental, habla y lenguaje; 2) pares craneales; 3) sistema motor; 4) sistema sensitivo, y 5) reflejos. Si encuentra signos anómalos, trate de agruparlos en patrones de lesiones centrales o periféricas.
LOS PARES CRANEALES Generalidades La exploración de los pares craneales puede resumirse de la siguiente manera: Resumen: pares craneales I-XII I
Olfacción
II
Agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo
II, III
Respuestas pupilares
III, IV, VI
Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares
VII
Movimientos faciales
VIII
Audición
IX, X
Deglución y ascenso del paladar, reflejo faríngeo
V, VII, X, XII
Voz y habla
XI
Movimientos del hombro y del cuello
XII
Simetría y posición de la lengua
Par craneal I: olfatorio. Explore el sentido de la olfacción presentando al paciente olores familiares no irritantes. Asegúrese de que cada fosa nasal está abierta, comprima un lado de la nariz y pida al
paciente que inhale por el otro. El paciente debe cerrar entonces ambos ojos. Obstruya una fosa nasal y verifique la olfacción en la otra, presentando sustancias como clavo, café, jabón o vainilla. Evite los estímulos nocivos, como el amoníaco, que pueden estimular el V par craneal. Pregunte al paciente si huele algo y, en tal caso, de qué se trata. Explore el otro lado. Una persona sana debe percibir el olor a cada lado, y a menudo lo reconoce. La pérdida del olfato tiene lugar en las afecciones sinusales, el traumatismo craneoencefálico, el tabaquismo, el envejecimiento, el consumo de cocaína y la enfermedad de Parkinson. Par craneal II: óptico. Explore la agudeza visual. Véanse en el capítulo 7 más detalles de las técnicas de exploración de la agudeza visual y los campos visuales (págs. 221-223), de las pupilas (págs. 225-226) y de los fondos de ojo, incluido el uso del oftalmoscopio (págs. 228-232). Inspeccione los fondos de ojo con el oftalmoscopio, prestando especial atención a las papilas. Explore cada papila con cuidado en busca de protrusión y márgenes borrosos (papiledema); palidez (atrofia óptica) y aumento de tamaño de la excavación de la papila (glaucoma). Explore los campos visuales por confrontación. A veces, por ejemplo en los pacientes con ictus, el sujeto refiere una pérdida parcial de la visión y al explorar ambos ojos se aprecia un defecto campimétrico o una anomalía de la visión periférica, como una hemianopsia homónima. Ese dato no se confirmaría si sólo se examinara un ojo. Véanse los defectos campimétricos en la tabla 7-6 (pág. 265). Busque defectos prequiasmáticos o anteriores del glaucoma, de las embolias retinianas y de la neuritis óptica (mala agudeza visual); hemianopsias bitemporales por defectos del quiasma óptico, habitualmente por un tumor hipofisario; hemianopsias homónimas o cuadrantanopsia en las lesiones posquiasmáticas, habitualmente del lóbulo parietal, con signos asociados de ictus (agudeza visual normal)80. Pares craneales II y III: óptico y motor ocular común. Inspeccione el tamaño y la forma de las pupilas y compare un lado con el otro. La anisocoria, o diferencia superior a 0,4 mm en el diámetro de una pupila con respecto a la otra, se observa hasta en un 38 % de las personas sanas. Verifique las reacciones pupilares a la luz. Véanse las anomalías pupilares en la tabla 7-10 (pág. 269). Si la pupila grande reacciona poco a la luz o la anisocoria empeora con la luz, hay una alteración de la contracción pupilar de la pupila grande, característica de la parálisis del PC III. Si también hay ptosis y oftalmoplejía, considere un aneurisma intracraneal si el paciente está despierto, y una hernia transtentorial si el paciente está comatoso. Verifique también el reflejo de acomodación (v. pág. 220), que mide la constricción pupilar (músculo constrictor de la pupila), la convergencia (músculos rectos internos) y la acomodación del cristalino (músculo ciliar). Si ambas pupilas reaccionan a la luz y la anisocoria empeora con la oscuridad, la pupila pequeña tiene una dilatación pupilar anómala, característica del síndrome de Horner y de la anisocoria simple80. Pares craneales III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abducens. Explore la motilidad
extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una pérdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas, que determine diplopía. Pregunte al paciente en qué dirección empeora la diplopía e inspeccione de cerca el ojo por si ocurre una desviación asimétrica. Averigüe si la diplopía es monocular o binocular, pidiendo al paciente que se tape uno de los ojos o realizando la prueba de oclusión/desoclusión. Véanse más detalles de las técnicas para determinar los movimientos extraoculares en el capítulo 7 (págs. 226-228). Verifique la convergencia ocular. Véase la desconjugación de la mirada en la tabla 7-11 (pág. 270). La diplopía monocular se observa en problemas locales con gafas o lentes de contacto, cataratas, astigmatismo o ptosis. La diplopía monocular ocurre en la neuropatía de los pares craneales III, IV y VI (40 % de los pacientes), en la enfermedad motora ocular común por miastenia grave, en los traumatismos, en la oftalmopatía tiroidea y en la oftalmoplejía internuclear80. Identifique un posible nistagmo, sacudidas involuntarias de los ojos con un componente rápido y otro lento. Observe la dirección de la mirada en la que aparece, el plano del nistagmo (horizontal, vertical, rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes rápido y lento. El nistagmo se denomina según la dirección del componente rápido. Pida al paciente que fije la visión en un objeto lejano y observe si el nistagmo aumenta o disminuye. Véase el nistagmo en la tabla 17-7 (págs. 755-756). El nistagmo se observa en la enfermedad cerebelosa, sobre todo con ataxia de la marcha y disartria (aumenta con la fijación retiniana), y en los trastornos vestibulares (disminuye con la fijación retiniana); también en la oftalmoplejía internuclear. Busque si hay ptosis (caída de los párpados superiores). Una diferencia leve en la amplitud de las hendiduras palpebrales puede constituir una variación normal (un tercio de toda la población). La ptosis indica parálisis del PC III, síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) o miastenia grave. Par craneal V: trigémino Motor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pida al paciente que apriete los dientes. Observe la fuerza de contracción muscular. Pida al paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro. La dificultad para cerrar la mandíbula o moverla en dirección contraria ocurre en la debilidad de los músculos masetero y pterigoideo lateral, respectivamente. Explore la debilidad unilateral en las lesiones pontinas del par craneal V; debilidad bilateral en la enfermedad hemisférica cerebral. Los patrones del sistema nerviosos central para el ictus incluyen pérdida de la sensibilidad facial y corporal ipsolateral por lesión cortical o talámica contralateral; en las lesiones del tronco encefálico se produce una pérdida de la sensibilidad facial ipsolateral y de la sensibilidad corporal contralateral.
PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS TEMPORALES
PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS MASETEROS
Sensitivo. Después de explicar al paciente lo que va a hacer, explore la sensibilidad dolorosa en la frente, los pómulos y la mandíbula. Las áreas propuestas se marcan con círculos. El paciente debe cerrar los ojos. Utilice un objeto punzante adecuado y sustituya de vez en cuando el extremo romo por la punta como estímulo. Pregunte al paciente si nota un objeto «punzante» o «romo», y si la sensación es la misma en uno y otro lado.
La pérdida aislada de la sensibilidad facial ocurre en los trastornos del nervio periférico, como la neuralgia del trigémino. Para evitar transmitir infecciones, utilice un objeto nuevo para cada paciente. Puede fabricarse un elemento de madera punzante rompiendo o torciendo un bastoncillo de algodón. El extremo del algodón también puede utilizarse como estímulo amortiguado. Si descubre alguna anomalía, confírmela verificando la sensibilidad térmica. Los estímulos tradicionales consisten en dos tubos de ensayo llenos de agua caliente y helada. También sirve el diapasón, que suele notarse frío. Si tiene cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el diapasón esté más frío o más caliente. Séquelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que le diga si está «frío» o «caliente». Explore después el tacto superficial con un trocito fino de algodón. Pida al paciente que le indique cuándo siente que le toca la piel.
Reflejo corneal. Explore el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y hacia el lado opuesto. Aproximándose por el otro lado, fuera de la línea de visión del paciente y sin rozar las pestañas, toque suavemente la córnea (no sólo la conjuntiva) con un trozo fino de algodón. No obstante, si el paciente es aprensivo, puede disipar su miedo tocando primero la conjuntiva. Explore el parpadeo ocular, la reacción normal a este estímulo. El ramo sensitivo de este arco reflejo lo transporta el V par craneal y el motor el VII par craneal. El uso de lentillas suele disminuir o suprimir el reflejo. El parpadeo está ausente en las lesiones de los PC V o VII. La falta de parpadeo y la sordera neurosensitiva se observan en el neurinoma del acústico. Par craneal VII: facial. Inspeccione la cara en reposo y mientras habla con el paciente. Observe cualquier asimetría (p. ej., de los pliegues nasolabiales) y tics u otros movimientos anormales.
El aplanamiento del pliegue nasolabial y la caída del párpado inferior indican debilidad facial. La lesión periférica del PC VII, por ejemplo en la parálisis de Bell, afecta tanto a la parte superior como inferior de la cara; la lesión central afecta principalmente a la mitad inferior. En la parálisis de Bell también se observan pérdida del gusto, hiperacusia y aumento o disminución del lagrimeo81. Véanse los tipos de parálisis faciales en la tabla 17-8 (pág. 757). Pida al paciente que: 1. Levante las dos cejas. 2. Las frunza. 3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted no pueda abrirlos. Explore la fuerza muscular tratando de abrirlos como indica la imagen. 4. Enseñe los dientes superiores e inferiores. 5. Sonría. 6. Hinche las mejillas. En la parálisis facial unilateral, la boca pende del lado paralizado cuando el paciente sonríe o gesticula.
Par craneal VIII: vestibulococlear. Evalúe la audición con la prueba del susurro. Si hay sordera, averigüe si es de conducción, por alteración de la transmisión «aérea a través del oído», o neurosensitiva, por lesión del ramo coclear del VIII par craneal. Explore la conducción aérea y ósea por medio de la prueba de Rinne, y la lateralización con la prueba de Weber. La prueba del susurro es sensible (> 90 %) y específica (> 80 %) para detectar la presencia o ausencia de sordera80. Véanse las técnicas para las pruebas de Weber y Rinne en el capítulo 7 (págs. 237-238) y los tipos de sordera en la tabla 7-21 (pág. 281). El exceso de cera, la otosclerosis y la otitis media causan sordera de conducción; la presbiacusia por envejecimiento habitualmente refleja una sordera neurosensitiva. Las pruebas específicas de la función vestibular del VIII par craneal rara vez se incorporan a la exploración neurológica habitual. Consulte los tratados de neurología o de otorrinolaringología si surge esta necesidad. El vértigo más sordera y nistagmo indican síndrome de Ménière. Véanse los mareos y el vértigo en la tabla 7-4 (pág. 263), y el nistagmo en la tabla 17-7 (págs. 755-756). Para la prueba de la estimulación calórica en pacientes en coma, véanse las páginas 736-737. Pares craneales IX y X: glosofaríngeo y vago. Escuche la voz del paciente. ¿Está ronco o tiene una calidad nasal? La ronquera se observa en la parálisis de las cuerdas vocales; la voz nasal en la parálisis del paladar. ¿Tiene dificultades para deglutir? Las dificultades para deglutir indican debilidad faríngea o palatina. Pida al paciente que diga «aaaa…» o que bostece mientras usted observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro, como una cortina. La úvula ligeramente curva de algunas personas normales no debe confundirse con una desviación de la úvula por una lesión del X par craneal. El paladar no asciende en la lesión bilateral del PC X. En la parálisis unilateral deja de ascender una parte del paladar, que junto con la úvula se desvía hacia el lado normal (v. pág. 247 en cap. 7). Avise al paciente de su deseo de explorar el reflejo faríngeo, que consiste en elevar la lengua y el paladar blando y constreñir los músculos faríngeos. Estimule ligeramente la parte posterior de la garganta en cada lado y observe el reflejo faríngeo. Muchos sujetos sanos presentan un reflejo faríngeo disminuido. La ausencia unilateral de este reflejo denota una lesión del PC IX y a veces del X. Par craneal XI: accesorio. Explore desde atrás en busca de atrofia o fasciculaciones del músculo trapecio, y compare un lado con el otro. Las fasciculaciones son movimientos parpadeantes, irregulares y finos de pequeños grupos de fibras musculares. Pida al paciente que encoja ambos
hombros, levantándolos haciendo fuerza contra sus manos. Observe la fuerza y la contracción de los trapecios. La debilidad del trapecio con atrofia y fasciculaciones indica un trastorno de los nervios periféricos. En la parálisis del músculo trapecio, el hombro cae y la escápula se desplaza hacia abajo y hacia fuera.
Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado, oponiendo usted resistencia con su mano. Observe la contracción del esternocleidomastoideo del lado contrario y fíjese en la fuerza del movimiento contra su mano. Un paciente en decúbito supino con debilidad bilateral de los esternocleidomastoideos tiene dificultades para levantar la cabeza de la almohada.
Par craneal XII: hipogloso. Esté atento a la articulación de las palabras del paciente, que depende de los pares craneales V, VII, X y XII. Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o fasciculaciones. A menudo se observan movimientos más bastos en lenguas normales. Luego pida al paciente que saque la lengua
Véanse los trastornos del habla en la tabla 17-6 (pág. 754), donde se explican las causas de la mala articulación o disartria. La atrofia de la lengua y las fasciculaciones son características de la esclerosis lateral amiotrófica y de la poliomielitis. y explore su asimetría, atrofia o desviación de la línea media. Haga que el paciente mueva la lengua de un lado a otro y observe la simetría del movimiento. En caso de ambigüedad, pida al paciente que con la lengua empuje cada mejilla por dentro mientras usted palpa por fuera la fuerza. En una lesión cortical unilateral, la lengua protruida se desvía temporalmente en dirección contraria al lado de la lesión cortical, hacia el lado de la debilidad.
El SISTEMA MOTOR Cuando explore el sistema motor, céntrese en la postura del cuerpo, los movimientos involuntarios, las características de los músculos (masa, tono y fuerza) y la coordinación. A continuación se describen estos componentes de manera secuencial. Puede seguir esta secuencia o comprobar cada componente en los miembros superiores, los miembros inferiores y el tronco. Si descubre alguna anomalía, identifique el músculo o músculos afectados. Determine si la anomalía es de origen central o periférico, y empiece a conocer qué nervios inervan los músculos afectados. Postura corporal. Observe la postura corporal del paciente durante el movimiento y en reposo. Las posturas anómalas alertan sobre ciertos trastornos, como monoparesia o hemiparesia por un ictus. Movimientos involuntarios. Busque movimientos involuntarios, como temblores, tics o fasciculaciones. Observe su localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, y su relación con la postura, la actividad, la fatiga, la emoción y otros factores. Véanse los temblores y los movimientos involuntarios en la tabla 17-5 (págs. 752-753). Masa muscular. Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos. ¿Están los músculos planos o cóncavos, lo que indicaría una atrofia? En tal caso, ¿se trata de un proceso unilateral o bilateral? ¿Proximal o distal? Cuando explore la atrofia preste especial atención a las manos, los hombros y los muslos. Las eminencias tenar e hipotenar suelen estar llenas y convexas, y los espacios entre los metacarpianos, donde se encuentran los músculos interóseos, han de estar ocupados o sólo ligeramente deprimidos. No obstante, la atrofia de los músculos de la mano se produce con el envejecimiento normal, tal como se muestra en las imágenes siguientes. La atrofia muscular se refiere a la pérdida de la masa muscular, o consunción. Se debe a enfermedades del sistema nervioso periférico, como la neuropatía diabética, y también a enfermedades de los propios músculos. La hipertrofia se refiere a un aumento de la masa con una fuerza proporcional, mientras que el aumento de la masa con disminución de la fuerza se conoce como seudohipertrofia, que se observa en la distrofia muscular de Duchenne.
Mano de una mujer de 44 años
Mano de una mujer de 84 años
El aplanamiento de las eminencias tenar e hipotenar, y la aparición de surcos entre los metacarpianos, indica atrofia. La atrofia localizada de las eminencias tenar e hipotenar revela una lesión de los nervios mediano y cubital, respectivamente.
Mano de una mujer de 44 años
Mano de una mujer de 84 años
Otras causas de atrofia muscular son las enfermedades de la motoneurona, o las que afectan al sistema motor periférico proyectándose desde la médula espinal, y la malnutrición proteinocalórica. Esté atento a las fasciculaciones de los músculos atróficos. Si faltan, percuta el músculo con un martillo de reflejos para estimularlas. Las fasciculaciones con atrofia y debilidad muscular indican una enfermedad de la unidad motora periférica. Tono muscular. Cuando un músculo normal con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria, mantiene una ligera tensión residual llamada tono muscular. Éste puede evaluarse de manera óptima notando la resistencia del músculo al estiramiento pasivo. Pida al paciente que se relaje. Tome una de
sus manos con la suya y, apoyando el codo, flexione y extienda los dedos, la muñeca y el codo del paciente, y haga que el hombro se mueva en una amplitud moderada. Con la práctica, estas acciones podrá combinarlas en un único movimiento suave. Observe el tono muscular de cada lado, la resistencia que ofrece a sus movimientos. Los pacientes tensos pueden presentar más resistencia. Con la práctica, sabrá advertir la resistencia normal. La disminución de la resistencia denota una enfermedad del sistema nervioso periférico, una enfermedad cerebelosa o las fases agudas de una lesión medular. Véase el tono muscular en la tabla 17-9 (pág. 758). Si sospecha que la resistencia está disminuida, sujete el antebrazo y desplace la mano hacia delante y hacia atrás de manera suave. En condiciones normales la mano se desplaza libremente, pero no de forma laxa. La flacidez marcada revela hipotonía muscular, generalmente por un trastorno del sistema motor periférico. Si aumenta la resistencia, averigüe si ésta varía al mover el miembro o si persiste en toda la amplitud de movimiento y en ambas direcciones, por ejemplo durante la flexión y la extensión. Observe si la resistencia oscila de forma intermitente. Para explorar el tono muscular en los miembros inferiores, aguante el muslo del paciente con una mano, sujete el pie con la otra, y flexione y extienda la rodilla y el tobillo de cada lado. Observe la resistencia a sus movimientos. La espasticidad es un aumento del tono que empeora en los extremos de la amplitud de movimiento. La espasticidad, propia de las enfermedades de la vía corticoespinal central, depende de la frecuencia y aumenta con los movimientos rápidos. La rigidez es un incremento de la resistencia en toda la amplitud de movimiento que se da en ambas direcciones y no depende de la frecuencia. Fuerza muscular. Las personas sanas tienen una fuerza muy cambiante y cualquier referencia de la normalidad, únicamente aproximada, debe incluir variables como la edad, el sexo y el entrenamiento muscular. El lado dominante de una persona es por lo general ligeramente más fuerte que el lado no dominante. Recuerde esta diferencia cuando compare los dos lados. Se denomina debilidad o paresia a la disminución de la fuerza. Se habla de parálisis o de plejía cuando la fuerza desaparece. La hemiparesia indica una debilidad de la mitad del cuerpo, y la hemiplejía la parálisis de una mitad del cuerpo. La paraplejía significa la parálisis de los miembros inferiores, y la tetraplejía la de los cuatro miembros. Explore la fuerza muscular pidiendo al paciente que resista activamente para oponerse al movimiento que usted imprime. Recuerde que los músculos más fuertes son los más cortos, y los más débiles son los más largos. Véanse los trastornos del sistema nervioso central y periférico en la tabla 17-1 (págs. 744-745). Si el músculo está muy debilitado para superar la resistencia, compruébelo contra la fuerza gravitatoria únicamente o sin ella. Si el antebrazo reposa en una posición pronada, por ejemplo, la dorsiflexión de la muñeca puede explorarse contra la fuerza de la gravedad sola. Si el antebrazo se encuentra a mitad de camino entre la pronación y la supinación, puede explorarse la muñeca
eliminando la gravedad. Por último, si el paciente no puede mover una región corporal, inspeccione o palpe si hay una contracción muscular débil. Escala para graduar la fuerza muscular
La fuerza muscular se gradúa sobre una escala de 0 a 5: 0 - No se detecta ninguna contracción muscular 1 - Fasciculación apenas perceptible o indicios de contracción 2 - Movimiento activo de la región corporal, eliminada la gravedad 3 - Movimiento activo contra la gravedad 4 - Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia 5 - Movimiento activo contra la resistencia completa sin fatiga evidente. Ésta es la fuerza muscular normal De: Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system. London: Bailliere Tindall, 1986.
Los medicos más experimentados establecen distinciones adicionales utilizando los signos + o – dirigidos al extremo con más fuerza en la escala. Así, 4+ indica una fuerza satisfactoria pero no plena, y 5– denota un indicio de debilidad. Los métodos para explorar los principales grupos musculares se describen en el siguiente texto. Entre paréntesis se indican las inervaciones radiculares y los músculos afectados. Para localizar con más precisión las lesiones en la médula espinal o en el sistema nervioso periférico pueden ser necesarias pruebas complementarias que se describen en los textos de neurología. Verifique la flexión (C5, C6: bíceps) y la extensión (C6, C7, C8: tríceps) del codo, haciendo que el paciente empuje y tire de su mano.
FLEXIÓN DEL CODO
EXTENSIÓN DEL CODO
Compruebe la extensión de la muñeca (C6, C7, C8: nervio radial, extensores radiales largo y corto del carpo) pidiendo al paciente que cierre la mano y resista a su empuje hacia abajo. La debilidad para la extensión se observa en enfermedades de los nervios periféricos, como la lesión del nervio radial, y del sistema nervioso central, produciendo hemiplejía, por ejemplo en el ictus y la esclerosis múltiple.
EXTENSIÓN DE LA MUÑECA
Verifique la prensión (C7, C8, T1). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza y no los suelte. (Para que no le haga daño, coloque el dedo medio por encima del índice.) Normalmente usted debe notar una dificultad para extraer los dedos. La comparación se facilita si se mide a la vez la presión en ambos lados con los miembros superiores extendidos o apoyados sobre el regazo. La prensión débil se observa en la radiculopatía cervical, la tenosinovitis de De Quervain, el síndrome del túnel carpiano, la artritis y la epicondilitis.
PRUEBA DE LA PRENSIÓN
Compruebe la abducción de los dedos (C8, T1: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos separados. Pídale que no deje que le junte los dedos. La abducción débil de los dedos se observa en los trastornos del nervio cubital.
ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS
Verifique la oposición del pulgar (C8, T1: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema del meñique con el pulgar y usted deberá oponer resistencia. La oposición débil del pulgar se ve en los trastornos del nervio mediano, como el síndrome del túnel carpiano (v. cap. 16, pág. 634).
OPOSICIÓN DEL PULGAR
Usted ya habrá explorado la fuerza muscular del tronco en otros apartados de la exploración: Flexión, extensión y flexión lateral de la columna. Expansión torácica y movimiento diafragmático durante la respiración. Compruebe la flexión de la cadera (L2, L3, L4: músculo iliopsoas) colocando la mano en el muslo del paciente y pidiéndole que lo levante contra su resistencia.
FLEXIÓN DE LA CADERA
Verifique la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la cama entre las rodillas del paciente y pídale que intente juntar las piernas. Explore la abducción de la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor). Coloque las dos manos con fuerza sobre la cama, por fuera de las rodillas del paciente, y pídale que separe las piernas haciendo fuerza contra sus manos. La debilidad simétrica de los músculos proximales indica una miopatía; la debilidad simétrica de los músculos distales indica una polineuropatía o trastorno de los nervios periféricos.
Verifique la extensión de la cadera (S1: glúteo mayor). Pida al paciente que empuje la parte posterior del muslo contra la resistencia de su mano. Compruebe la extensión de la rodilla (L2, L3, L4: cuádriceps). Apoye la rodilla en flexión y pida al paciente que la enderece contra la fuerza de su mano. El cuádriceps es el músculo más fuerte del cuerpo, así que espere una respuesta efectiva.
EXTENSIÓN DE LA RODILLA
Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: femorales posteriores) según se indica a continuación. Coloque la pierna del paciente con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la cama. Pídale que mantenga el pie hacia abajo mientras usted trata de enderezar la pierna.
FLEXIÓN DE LA RODILLA
Compruebe la dorsiflexión (fundamentalmente L4, L5: tibial anterior) y la flexión plantar (fundamentalmente S1: gastrocnemio, sóleo) del tobillo pidiendo al paciente que tire del pie hacia arriba o hacia abajo contra su mano.
DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO
FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO
Coordinación. La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema nervioso: El sistema motor, con la fuerza muscular. El sistema cerebeloso (también parte del sistema motor), con sus movimientos rítmicos y el mantenimiento de la postura. En la enfermedad cerebelosa busque nistagmo, disartria, hipotonía y ataxia. El sistema
vestibular, con el equilibrio y la coordinación de los movimientos de los ojos, la cabeza y el cuerpo. El sistema sensitivo, con la sensibilidad postural. Para evaluar la coordinación, observe cómo el paciente ejecuta: Los movimientos alternantes rápidos. Los movimientos de una punta a otra. La marcha y otros movimientos corporales relacionados. La posición en condiciones específicas.
Movimientos alternantes rápidos Miembros superiores. Muestre al paciente cómo golpear el muslo con la mano, levantar la mano, darle la vuelta y golpear con la otra parte en el mismo sitio. Pídale que repita estos movimientos alternantes con la máxima velocidad. En la enfermedad cerebelosa, un movimiento no puede seguirse rápidamente del contrario y el conjunto es lento, irregular y torpe. Esta anomalía se denomina disdiadococinesia. La paresia de la motoneurona superior y la enfermedad de los ganglios basales también pueden alterar los movimientos alternantes rápidos, pero no de la misma manera. Observe la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos. Repítalo con la otra mano. La mano no dominante suele moverse peor. Muestre al paciente cómo percutir la articulación distal del pulgar con la yema del dedo índice, con la máxima velocidad. Observe de nuevo la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos. La
mano no dominante suele moverse peor.
Miembros inferiores. Pida al paciente que percuta su mano con la máxima velocidad posible con el arco anterior de cada pie. Observe si hay lentitud o torpeza. Los pies se mueven peor que las manos. La disdiadococinesia se observa en la enfermedad cerebelosa. Movimientos de punta a punta Miembros superiores: prueba dedo-nariz. Pida al paciente que le toque el dedo índice y luego se toque la nariz de forma alternativa varias veces. Mueva su dedo para que el paciente tenga que cambiar de dirección y extender completamente el miembro para alcanzarlo. Observe la exactitud y la suavidad de los movimientos y vigile si aparece temblor. Normalmente, los movimientos del paciente han de ser suaves y precisos. En la enfermedad cerebelosa, los movimientos son torpes, inestables y varían con una velocidad, fuerza y dirección inadecuadas. El dedo puede sobrepasar inicialmente el objetivo, pero acaba llegando a él bastante bien. Estos movimientos se denominan dismetría. El temblor de intención puede aparecer al final del movimiento. Véanse los temblores y movimientos involuntarios en la tabla 17-5 (pág. 752) Ahora, sostenga el dedo índice en un lugar que el paciente pueda alcanzar con el miembro superior y el dedo extendido. Pídale que eleve el brazo por encima de la cabeza y luego lo baje hasta tocarle el dedo. Después de varias repeticiones, dígale que cierre los ojos y lo intente varias veces más. Repítalo en el lado contrario. Normalmente una persona puede alcanzar el dedo del explorador de manera satisfactoria con los ojos abiertos y cerrados. Estas maniobras verifican el sentido postural y las funciones del laberinto y del cerebelo. La enfermedad cerebelosa produce una falta de coordinación que empeora con los ojos cerrados. En este caso, hace pensar en una pérdida del sentido postural. La desviación repetida y sistemática hacia un lado, denominada hipermetría, empeora con los ojos cerrados, lo que revela una enfermedad cerebelosa o vestibular. Miembros inferiores: prueba talón-rodilla. Pida al paciente que coloque el talón sobre la rodilla contraria y lo baje por la tibia hasta alcanzar el dedo gordo. Observe la suavidad y precisión de los movimientos. La repetición del movimiento con los ojos cerrados mide el sentido postural. Repítalo en el lado contrario.
En la enfermedad cerebelosa, el talón puede salirse de la rodilla y bajar oscilando por la tibia. Cuando desaparece el sentido postural, el talón se eleva en exceso y el paciente trata de mirar. La ejecución con los ojos cerrados es mala.
Marcha. Pida al paciente que: Las anomalías de la marcha aumentan el riesgo de caídas. Camine por la habitación o por el vestíbulo, se gire y regrese. Observe la postura, el equilibrio, el balanceo de los brazos y los movimientos de las piernas. Normalmente, el equilibrio es fluido, los miembros superiores oscilan a los lados y los giros se ejecutan con suavidad. La marcha sin coordinación, con tambaleo e inestabilidad, se denomina atáxica. La ataxia puede obedecer a enfermedad cerebelosa, pérdida del sentido postural o intoxicación. Véanse las anomalías de la marcha y de la postura en la tabla 17-10 (pág. 759) Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro. La marcha en tándem puede revelar una ataxia no reconocida con anterioridad. Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio. La marcha de puntillas y sobre los talones puede revelar una paresia distal de los miembros inferiores. La incapacidad para caminar sobre los talones es una prueba sensible para la paresia del tracto corticoespinal. Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido postural y una función cerebelosa normal. La dificultad para el salto puede obedecer a debilidad, falta del sentido postural o disfunción
cerebelosa.
Ejecutar una ligera flexión con la rodilla, primero de un miembro y luego del otro. Sujete el codo del paciente si cree que corre peligro de caer. En este caso, la dificultad denota una debilidad proximal (extensores de la cadera), del cuádriceps (extensor de la rodilla) o ambas. Levantarse de una silla sin apoyar los miembros superiores y subirse a un taburete, que sea resistente, constituyen pruebas más idóneas que el salto o la flexión de la rodilla si un paciente tiene una edad avanzada o es menos robusto. La debilidad de los músculos proximales, que afecta a la cintura pélvica y a los miembros inferiores, causa dificultades para ambas actividades. Postura erguida. Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en la postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo bastante cerca del paciente para que no se caiga. Prueba de Romberg. Se trata fundamentalmente de una prueba del sentido postural. El paciente permanece de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30 s a 60 s sin ningún tipo de apoyo. Advierta la capacidad del paciente para mantener la postura erguida. Normalmente, sólo ocurre un mínimo balanceo. En la ataxia por enfermedad de los cordones posteriores con pérdida del sentido postural, la visión compensa la pérdida sensitiva. El paciente mantiene bien la postura erguida con los ojos abiertos, pero pierde el equilibrio cuando los cierra, lo que se conoce como signo de Romberg positivo. En la ataxia cerebelosa el paciente tiene dificultades para mantenerse de pie con los pies juntos, tanto con los ojos abiertos como cerrados. Prueba de la desviación pronadora. El paciente debe mantener la postura erguida durante 20 s a 30 s con los dos miembros superiores extendidos hacia delante, con las palmas hacia arriba, y los ojos cerrados. Si una persona es incapaz de mantener la posición de pie, puede explorarse la desviación
pronadora en sedestación. En cualquier caso, una persona sana podrá mantener bien la posición de los miembros superiores. La desviación pronadora es la pronación de un antebrazo. Resulta sensible y específica para una lesión de la vía piramidal originada en el hemisferio contralateral. Puede también producirse una desviación hacia abajo del miembro superior con la flexión de los dedos y del codo82. Ahora pida al paciente que mantenga los miembros superiores hacia arriba, con los ojos cerrados, tal como se muestra en la imagen siguiente, y luego, con un movimiento rápido, desplácelos usted hacia abajo. Normalmente los miembros superiores retornan de manera suave hasta la posición horizontal. Para esta respuesta se necesita fuerza muscular, coordinación y un buen sentido postural.
La desviación a un lado o hacia arriba, a veces con movimientos de búsqueda o con torsión de las manos, denota una pérdida del sentido postural. El paciente no siempre reconoce el desplazamiento y, si se le pide que lo corrija, lo hace mal. En caso de falta de coordinación cerebelosa, el miembro retorna a la posición original, pero la sobrepasa y rebota.
EL SISTEMA SENSITIVO Para evaluar el sistema sensitivo es necesario explorar varios tipos de sensibilidad: Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos). Postura y vibración (columnas posteriores).
Tacto ligero (ambas vías). Sensibilidad discriminatoria, que depende de algunas de las sensibilidades anteriores, pero implica también a la corteza. Familiarícese con cada tipo de prueba para que pueda aplicarla correctamente. Si detecta algún signo anómalo, correlaciónelo con la actividad motora y refleja. Evalúe cuidadosamente al paciente mientras se plantea estas preguntas: ¿se trata de una lesión central o periférica?, ¿es bilateral o unilateral la pérdida sensitiva?, ¿denota el patrón una distribución dermatómica, una polineuropatía o un síndrome medular con pérdida de la sensación dolorosa y térmica, y conservación de la sensación táctil y vibratoria? Para perfeccionar el diagnóstico de las enfermedades neurológicas, deberá trabajar con especialistas y mejorar la exploración, además de aprender la presentación tan compleja de muchos de los síndromes sensitivos. Véanse los trastornos del sistema nervioso central y periférico en la tabla 17-1 (págs. 744-745) Véanse otros libros de texto en las referencias bibliográficas adicionales (págs. 742-743) para más información sobre los síndromes medulares con signos sensitivos cruzados, tanto ipsolaterales como contralaterales a la lesión medular. Tipos de exploración. Como el estudio de la sensibilidad fatiga enseguida a muchos pacientes y ofrece resultados poco fiables, debe realizar la exploración con la máxima eficiencia posible. Preste especial atención a las zonas donde aparezcan síntomas como entumecimiento o dolor, o donde se observen anomalías motoras o reflejas que indiquen una lesión de la médula espinal o del sistema nervioso periférico, y haya alteraciones tróficas, por ejemplo falta de sudor o sudor excesivo, atrofia de la piel o ulceración cutánea. A menudo hay que repetir la exploración en otro momento para confirmar la anomalía. Una cartografía sensitiva meticulosa ayuda a establecer el nivel de una lesión medular y a determinar si una lesión más periférica asienta en la raíz nerviosa, en un nervio periférico importante o en alguno de sus ramos. Los siguientes tipos de exploración ayudan a identificar con exactitud y eficiencia los déficits sensitivos. Compare las zonas simétricas a ambos lados del cuerpo, incluidos los miembros superiores, los miembros inferiores y el tronco. La pérdida hemisensitiva obedece a una lesión de la médula espinal o de las vías altas; un nivel de sensibilidad indica una lesión medular. Cuando explore la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil, compare las zonas distales de los miembros con las proximales. Asimismo, disperse los estímulos para evaluar la mayor parte de los dermatomas y los nervios periféricos principales (v. págs. 723-724). Un tipo recomendado comprende los dos hombros (C4), las caras internas y externas de los antebrazos (C6 y T1), los pulgares y los dedos meñiques (C6 y C8), las caras anteriores de ambos muslos (L2), las caras medial y lateral de las dos pantorrillas (L4 y L5), los dedos pequeños del pie (S1) y la cara medial de cada nalga (S3). La pérdida sensitiva distal y simétrica apunta a una polineuropatía. Se puede pasar por alto este signo si no se comparan las regiones distal y proximal.
Cuando explore la sensibilidad vibratoria y postural, empiece por los dedos de las manos y de los pies. Si la sensibilidad es normal, puede asumir que la sensibilidad de las zonas más proximales también lo será. Modifique el ritmo de la exploración. Es importante para que el paciente no responda meramente a una pauta repetitiva.
Cuando detecte una zona de pérdida sensitiva o de hipersensibilidad, delimite su contorno con detalle. Estimule primero un punto de menor sensibilidad y desplácese progresivamente hasta que el paciente reconozca el cambio. Se ofrece un ejemplo en la ilustración. En este caso, ha desaparecido toda la sensibilidad de la mano. La exploración repetida en dirección proximal muestra un cambio gradual hacia la normalidad en la muñeca. Este patrón no se ajusta al de un nervio periférico ni al de un dermatoma (v. págs. 723-724). Si es bilateral, hace pensar en la pérdida «en guante y calcetín» de la polineuropatía, que es bastante común en el alcoholismo y la diabetes. Al reconocer la distribución de la zona sensitiva anómala y el tipo de sensibilidad afectada, puede inferirse la posible lesión causal. Un déficit motor o una anomalía refleja ayudan, asimismo, a localizar el proceso. Antes de pasar a cada una de las pruebas siguientes, indique al paciente qué va a hacer y qué respuesta espera. Salvo especificación contraria, durante la exploración real el paciente debe cerrar los ojos. Dolor. Utilice la punta de un imperdible, la punta de un bastoncillo de algodón roto o cualquier otro utensilio adecuado. De manera ocasional puede sustituir la punta por el extremo romo. Pregunte al paciente: «¿nota un objeto punzante o romo?» o, si está comparando «¿nota lo mismo que ahora?». Aplique la presión más ligera que se necesite para el estímulo punzante y procure que no salga sangre. La analgesia se refiere a la ausencia de la sensibilidad dolorosa, la hipoalgesia a una disminución de la sensibilidad dolorosa, y la hiperalgesia a un aumento de esta sensibilidad. Para evitar contagiar una infección transmitida por vía sanguínea deseche el imperdible (alfiler de gancho, yelco o seguro) o cualquier otro objeto que haya utilizado. No lo reutilice con ninguna otra persona. Temperatura. Esta prueba suele omitirse si la sensibilidad al dolor es normal, pero se incluye en caso de deficiencias sensitivas. Utilice dos tubos de ensayo, uno lleno de agua caliente y otro de agua fría, o
un diapasón calentado o enfriado con agua. Toque la piel y pregunte al paciente si nota «frío» o «calor». Tacto superficial. Con un poco de algodón fino, toque ligeramente la piel evitando presionar. Pida al paciente que le avise cada vez que perciba que usted le toca y que compare lo que siente en un lado con lo que siente en el otro. La piel con callosidades normalmente es insensible y debe evitarse. La anestesia es la ausencia de sensación táctil, la hipoestesia es la disminución de la sensibilidad táctil, y la hiperestesia es el aumento de esta sensibilidad. Vibración. Utilice un diapasón de un tono relativamente bajo, de 128 Hz. Percútalo sobre el talón de la mano y apóyelo con fuerza en la articulación interfalángica distal de un dedo de la mano y luego en la del dedo gordo. Pregunte al paciente qué nota. Si usted no está seguro de si se trata de presión o de vibración, pida al paciente que le avise cuando la vibración desaparezca y luego toque el diapasón para pararlo. Si se observa alteración del sentido vibratorio, continúe explorando prominencias óseas más proximales (p. ej., muñeca, codo, maléolo interno, rótula, espina ilíaca anterosuperior, apófisis espinosas y clavículas).
APOYO DEL DIAPASÓN EN LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL DEDO GORDO
El sentido vibratorio suele ser el primero que desaparece en una neuropatía periférica y aumenta en 16 veces la probabilidad de ésta5. Las causas habituales son la diabetes y el alcoholismo. El sentido vibratorio también desaparece en la enfermedad de los cordones o columnas posteriores, como en la sífilis terciaria o en lacarencia de vitamina B12.. La exploración del sentido vibratorio en el tronco ayuda a establecer el nivel de una lesión medular. Propiocepción (postura). Sujete por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo índice, y sepárelo de los demás dedos. Con estas precauciones se evita que otros estímulos táctiles influyan en esta prueba. Muestre al paciente cómo el dedo gordo «sube» y «baja», efectuando movimientos claros de ascenso y descenso. Luego pídale que cierre los ojos y le indique si el dedo gordo «sube» o «baja» cuando lo desplaza en un arco pequeño.
La pérdida del sentido postural, como la pérdida del sentido vibratorio, es característica de la tabes dorsal, la esclerosis múltiple y lacarencia de vitamina B12 debidas a enfermedad de los cordones posteriores, y de la neuropatía periférica causada por diabetes. Repita varias veces la prueba en cada lado, evitando la alternancia sencilla del estímulo. Si está alterado el sentido postural, desplácese proximalmente al tobillo. De manera análoga, verifique el sentido postural en los dedos y desplácese proximalmente, cuando esté indicado, a las articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca y el codo. Si los sentidos táctil y postural son normales, o están mínimamente alterados, un descenso desproporcionado o la pérdida de la sensibilidad discriminatoria indican una enfermedad de la corteza sensitiva. La estereognosia, el reconocimiento de los números y la discriminación entre dos puntos también se alteran en la enfermedad de los cordones o de las columnas posteriores. Sensibilidad discriminatoria. Varias otras técnicas sirven para explorar la capacidad de la corteza sensitiva a la hora de relacionar, analizar e interpretar la sensibilidad. Como la sensibilidad discriminatoria depende del sentido del tacto y del postural, estas pruebas sólo son útiles cuando dicha sensibilidad se mantiene intacta o sólo se halla mínimamente alterada. Explore primero la estereognosia y continúe con los demás métodos, si procede. Durante todas estas pruebas, el paciente deberá mantener los ojos cerrados. Estereognosia. La estereognosia es la capacidad para identificar un objeto por el tacto. Coloque en la mano del paciente un objeto conocido, por ejemplo una moneda, un clip, una llave, un lápiz o una bola de algodón, y pregúntele qué es. Normalmente el paciente lo manipulará con pericia y lo identificará de manera correcta en 5 s. Pedir al paciente que diferencie entre «cara» y «cruz» de una moneda constituye una prueba sensible de estereognosia.
La estereognosia es la incapacidad para reconocer objetos con el tacto. Identificación de números (grafestesia). Si la alteración motora, la artritis u otros trastornos impiden al paciente manipular lo suficientemente bien un objeto como para reconocerlo, explore la capacidad para identificar números. Con el extremo romo de un bolígrafo o de un lápiz trace un número grande en la palma de la mano del paciente. Una persona normal puede identificar la mayoría de los números.
La incapacidad de reconocer números, o grafestesia, indica lesión de la corteza sensitiva. Discriminación entre dos puntos. Con los dos extremos de un clip abierto, o con dos agujas, toque al mismo tiempo en dos lugares de la yema del dedo. Alterne el doble estímulo de manera irregular con uno solo. Procure no causar dolor. Determine la distancia mínima a la cual el paciente puede discriminar uno de dos puntos (normalmente menos de 5 mm en las yemas de los dedos). Esta prueba puede aplicarse en otras regiones del cuerpo, pero las distancias normales varían de una zona a otra. Las lesiones de la corteza sensitiva aumentan la distancia entre dos puntos reconocibles. Localización del estímulo. Toque brevemente un punto de la piel del paciente. Pídale que abra los
ojos y le indique en qué lugar le ha tocado. Normalmente, una persona puede localizar este punto con precisión. Esta prueba, junto con la prueba de extinción, es especialmente útil en el tronco y en los miembros inferiores. Las lesiones en la corteza sensitiva alteran la capacidad para localizar puntos con precisión. Extinción. Estimule de manera simultánea áreas situadas en ambos lados del cuerpo y pregunte al paciente si nota algo. En condiciones normales, se perciben ambos estímulos. En las lesiones de la corteza sensitiva a veces sólo se reconoce un estímulo. El estímulo del lado opuesto a la corteza dañada desaparece. Dermatomas. El conocimiento de los dermatomas ayuda a localizar las lesiones neurológicas en un nivel concreto de la médula, en particular en lesiones medulares. Un dermatoma es una franja de piel inervada por la raíz sensitiva de un solo nervio raquídeo. En las dos ilustraciones siguientes se han marcado los patrones dermatómicos según la norma internacional recomendada por la American Spinal Injury Association 83. Los niveles de los dermatomas varían más de lo que se indica en estos esquemas, pues se solapan en los márgenes superior e inferior y también ligeramente en la línea media. En la lesión medular, el nivel sensitivo puede situarse varios segmentos por debajo de la lesión, por razones que aún no están claras. Puede ser de utilidad percutir en busca del nivel de dolor vertebral80.
ÁREAS INERVADAS POR LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
DERMATOMAS INERVADOS POR LAS RAÍCES POSTERIORES
No intente memorizar todos los dermatomas. Céntrese en cambio en el aprendizaje de los dermatomas indicados en verde. La distribución de las áreas seleccionadas inervadas por nervios periféricos se ilustra en la siguiente imagen.
ÁREAS INERVADAS POR LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
DERMATOMAS INERVADOS POR LAS RAÍCES POSTERIORES
LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS Para provocar los reflejos tendinosos profundos es necesario que el examinador sea habilidoso. Cerciórese de elegir un martillo de reflejos del peso adecuado. Sepa cuándo utilizar la punta o el otro extremo aplanado del martillo. Por ejemplo, la punta es útil para golpear sobre regiones pequeñas, como su dedo si lo coloca sobre el tendón bicipital. Explore los reflejos de la siguiente manera:
Procure que el paciente se relaje y colóquele los miembros de una manera correcta y simétrica. Sostenga con suavidad el martillo de reflejos entre el pulgar y el índice para que oscile libremente en un arco, cuyos límites quedan establecidos por su palma y el resto de los dedos. Con la muñeca relajada, golpee con rapidez el tendón, aplicando un movimiento ligero de la muñeca. El golpe debe ser rápido y directo, no inclinado. Observe la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta refleja, y gradúe la respuesta según la escala siguiente. Compare siempre la respuesta de un lado con la del otro. Los reflejos suelen graduarse sobre una escala de 0 a 4+84. Los reflejos hiperactivos (hiperreflexia) son característicos de las lesiones del sistema nervioso central en el tracto corticoespinal descendente. Busque signos asociados a la motoneurona superior de debilidad, espasticidad o signo de Babinski. Escala de gradación de los reflejos 4+ Muy enérgicos, hiperactivos, con clono (oscilaciones rítmicas entre la flexión y la extensión) 3+ Más enérgicos de lo habitual; posiblemente, pero no siempre, indicativos de enfermedad 2+ Habituales; normales 1+ Algo disminuidos; en el extremo inferior de la normalidad 0
Ninguna respuesta
Los reflejos hipoactivos o ausentes (hiporreflexia) son característicos de las enfermedades de las raíces de los nervios raquídeos, los nervios raquídeos, los plexos o los nervios periféricos. Busque signos asociados de enfermedad de la motoneurona inferior, como debilidad, atrofia y fasciculaciones80. La respuesta refleja depende en parte de la fuerza del estímulo. No aplique más fuerza de la necesaria para obtener una respuesta determinada. Las diferencias entre ambos lados suelen resultar más fáciles de evaluar que los cambios simétricos. Las personas sanas pueden presentar una disminución
simétrica o incluso una arreflexia simétrica. Refuerzo. Si los reflejos del paciente disminuyen o desaparecen de forma simétrica, trate de reforzarlos; esta técnica se basa en la contracción isométrica, hasta 10 s, de otros músculos que pueden acentuar la actividad refleja. Por ejemplo, para explorar los reflejos de los miembros superiores, pida al paciente que apriete los dientes o que apriete uno de los muslos con la otra mano. Si los reflejos de los miembros inferiores están disminuidos o desaparecen, refuércelos pidiendo al paciente que junte las manos y haga fuerza con los dedos tratando de separarlas. Indíquele que tire de las manos antes de que usted le golpee el tendón.
REFUERZO DEL REFLEJO ROTULIANO
El reflejo bicipital (C5, C6). Hay que flexionar parcialmente el codo, con la palma de la mano hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital. Golpee con el martillo de reflejos para que incida directamente en su dedo sobre el tendón bicipital.
PACIENTE SENTADO
PACIENTE TUMBADO
Observe la flexión del codo, y vigile y palpe la contracción del músculo bicipital. El reflejo tricipital (C6, C7). El paciente puede estar sentado o en decúbito supino. Flexione el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, y atráigalo ligeramente hacia el tórax. Golpee el tendón tricipital por encima del codo. Aplique un golpe certero directamente por detrás. Explore la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo.
Si tiene dificultad para que el paciente se relaje, trate de sostenerle el brazo tal como se ilustra en la imagen de la derecha. Pida al paciente que deje el brazo muerto, como «si estuviera colgado para
secarse». Golpee después el tendón tricipital.
El reflejo supinador o braquiorradial (C5, C6). El paciente debe tener la mano apoyada sobre el abdomen o el regazo con el antebrazo parcialmente pronado. Golpee el radio con el extremo plano del martillo de reflejos, a unos 2,5 cm a 5 cm de la muñeca. Vigile la flexión y la supinación del antebrazo.
El reflejo rotuliano (L2, L3, L4). El paciente puede estar sentado o recostado, siempre que flexione la rodilla. Percuta rápidamente el tendón rotuliano, justo por debajo de la rótula. Observe la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla. Para palpar el reflejo puede colocar su mano sobre la cara anterior del muslo del paciente.
PACIENTE SENTADO
Hay dos métodos útiles para explorar al paciente en decúbito supino. Sujete las dos rodillas a la vez, como se ilustra a continuación en la imagen de la izquierda, para evaluar las pequeñas diferencias entre los reflejos rotulianos al explorar repetidamente uno y otro. Sin embargo, a veces, tener que sujetar ambas piernas es incómodo tanto para el explorador como para el paciente. Es posible que para usted sea mejor apoyar la mano que sujeta la rodilla sobre la pierna del paciente, como se muestra en la imagen de la derecha. Algunos pacientes se relajan mejor con este método.
El reflejo aquíleo (principalmente S1). Si el paciente está sentado, dorsiflexione el pie por el tobillo y trate de que el paciente se relaje. Golpee el tendón de Aquiles. Vigile y palpe la flexión plantar del tobillo. Observe también la velocidad de relajación después de la contracción muscular. La fase de relajación de los reflejos se lentifica en el hipotiroidismo, y a menudo se ve y palpa fácilmente con el reflejo aquíleo.
PACIENTE SENTADO
Si el paciente está recostado, flexione el miembro por la cadera y por la rodilla y rótelo externamente para que la parte inferior de la pierna se apoye sobre la tibia contraria. Luego dorsiflexione el pie y percuta el tendón de Aquiles.
PACIENTE TUMBADO
Clono. Si el reflejo parece hiperactivo, explore el clono maleolar. Sostenga la rodilla en una posición de flexión parcial. Con la otra mano dorsiflexione y flexione plantarmente el pie unas cuantas veces, animando al paciente a que se relaje, y luego dorsiflexione bruscamente el pie y manténgalo en esa postura. Explore y palpe las oscilaciones rítmicas entre la dorsiflexión y la flexión plantar. El tobillo de la mayoría de las personas sanas no responde a este estímulo. A veces se ven y palpan algunos latidos clónicos, sobre todo si el paciente está tenso o ha realizado ejercicio físico.
El clono mantenido indica una enfermedad del sistema nervioso central. El tobillo ejecuta movimientos repetidos y rítmicos de flexión plantar y dorsiflexión. Cuando hay un clono el reflejo se gradúa como 4+ (v. pág. 725). El clono también puede estimularse en otras articulaciones. El desplazamiento inferior brusco de la rótula, por ejemplo, puede desencadenar un clono rotuliano con la rodilla extendida.
LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIÓN CUTÁNEA
Los reflejos abdominales. Explore los reflejos abdominales golpeando suavemente, pero de manera enérgica, en cada lado del abdomen por encima (T8, T9, T10) y por debajo (T10, T11, T12) del ombligo, en las direcciones que se ilustran. Utilice una llave, el extremo de un bastoncillo de algodón o un depresor lingual doblado y partido longitudinalmente. Observe la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo. La obesidad puede enmascarar el reflejo abdominal. En este caso, utilice el dedo para retraer el ombligo del paciente hacia el lado contrario al estímulo. Perciba la contracción muscular con el dedo que retrae el ombligo. Los reflejos abdominales pueden desaparecer en los trastornos del sistema nervioso central y
periférico. La respuesta plantar (L5, S1). Con un objeto, como una llave o el extremo de un bastoncillo de algodón, recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie, trazando una curva medial por el arco anterior. Aplique el estímulo más suave que produzca respuesta, pero utilice cada vez más fuerza si es necesario. Observe el movimiento de los dedos del pie, normalmente la flexión plantar. La dorsiflexión del dedo gordo del pie es una respuesta positiva de Babinski por una lesión del sistema nervioso central en el tracto corticoespinal; se observa también en estados de inconsciencia por intoxicación farmacológica o alcohólica, y después de una convulsión.
Algunos pacientes retiran el pie del estímulo flexionando la cadera y la rodilla. Sujete el tobillo, si fuera necesario, para terminar la exploración. A veces es difícil distinguir la retirada de una respuesta de Babinski. Una marcada respuesta de Babinski se acompaña en ocasiones de una flexión refleja de la cadera y la rodilla. El reflejo anal. Con un objeto romo, por ejemplo un bastoncillo de algodón, golpee por fuera en los cuatro cuadrantes del ano. Explore la contracción refleja de la musculatura anal. La pérdida del reflejo anal denota una lesión del arco reflejo S2-S4, como en las lesiones de la cola de caballo.
TÉCNICAS ESPECIALES Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea. La inflamación del espacio subaracnoideo causa resistencia al movimiento que distiende los nervios raquídeos (flexión del cuello), el nervio femoral (signo de Brudzinski) o el nervio ciático (signo de Kernig). Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese primero de que no hay ninguna lesión de las vértebras cervicales o de la médula cervical. En un traumatismo, puede ser necesario un estudio radiológico. Luego, con el paciente en decúbito supino, coloque las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta que el mentón toque con el tórax, si es posible. Normalmente el cuello está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia delante. Se observa rigidez de cuello con resistencia a la flexión en un 57 % a un 92 % de los pacientes con meningitis bacteriana aguda, y en el 21 % al 86 % de los que presentan una hemorragia subaracnoidea80. Se observa con mayor fiabilidad en los pacientes con inflamación meníngea grave, pero en casos de sospecha o moderados la sensibilidad es baja y los datos relativos a la especificidad son limitados85. Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello, observe la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. Normalmente deben permanecer relajadas y sin moverse. La flexión de las caderas y de las rodillas constituye un signo de Brudzinski positivo. Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa se observa en muchas personas sanas, pero esta maniobra no debe causar dolor.
El dolor y el incremento de la resistencia a la extensión de la rodilla constituyen un signo de Kernig positivo. El mecanismo de este signo es parecido al de la prueba positiva de levantamiento de la pierna recta (v. pág 733). La compresión de una raíz nerviosa lumbar o sacra, o del nervio ciático, causa dolor radicular o ciático que irradia a la pierna cuando los nervios están distendidos con la pierna extendida. La frecuencia de los signos de Brudzinski y de Kernig en los pacientes con meningitis oscila entre el 5 % y el 60 %; la sensibilidad es baja, de aproximadamente un 5 %, y los datos sobre la especificidad son limitados80,85.
Radiculopatía lumbosacra: elevación del miembro inferior extendido. Si el paciente sufre lumbago y
el dolor irradia hasta el miembro inferior, lo que se conoce como ciática si la distribución es en S1, realice la prueba de levantar la pierna recta en cada lado de manera sucesiva. Coloque al paciente en decúbito supino. Levántele la pierna, que debe estar relajada y extendida, flexionándola por la cadera, y luego dorsiflexione el pie. Algunos médicos levantan primero el miembro inferior del paciente con la rodilla flexionada y luego extienden la pierna. Véase el lumbago en la tabla 16-1 (pág. 668). La compresión de la raíz del nervio raquídeo a su salida del agujero vertebral produce una radiculopatía dolorosa con debilidad muscular asociada y pérdida dermatómica de la sensibilidad, generalmente por una hernia discal. Más del 95 % de las hernias discales se producen en L5-S1, donde la columna muestra una brusca angulación posterior. Explore si hay atrofia ipsolateral de la pantorrilla y debilidad para la dorsiflexión del tobillo, que quintuplican las posibilidades de diagnóstico de ciática80. Evalúe con qué grado de elevación aparece dolor, su calidad y distribución, así como los efectos de la dorsiflexión. La presencia de opresión o malestar en las nalgas o en el compartimento femoral posterior es frecuente durante estas maniobras, aunque no debe interpretarse como «dolor radicular» ni como una prueba positiva. El dolor que irradia hacia el miembro inferior ipsolateral indica una prueba positiva de elevación del miembro que denota radiculopatía lumbosacra. La dorsiflexión del pie puede acentuar el dolor en el miembro inferior en la radiculopatía lumbosacra, la ciática o ambos. La acentuación del dolor al elevar la pierna sana contralateral constituye un signo cruzado positivo. Estas maniobras estiran las raíces nerviosas afectadas y el nervio ciático. Cerciórese, además, de explorar la función motora y sensitiva, así como los reflejos en los niveles lumbosacros. En las hernias de disco, la sensibilidad y la especificidad de una prueba positiva de elevación del miembro inferior ipsolateral son de aproximadamente el 95 % y el 25 %; para la elevación cruzada son del 40 % y el 90 %. Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica de los pacientes cuyas funciones intelectuales están alteradas. La asterixis se debe al funcionamiento anómalo de los centros motores diencefálicos que regulan el tono de los músculos agonistas y antagonistas y mantienen la postura86. La flexión repentina, breve y sin ritmo de las manos y de los dedos indica asterixis, característica de las hepatopatías, la uremia y la hipercapnia. Pida al paciente que «detenga el tráfico» extendiendo los dos brazos, con las manos hacia arriba y los dedos separados. Vigile la postura durante 1 min o 2 min, instando al paciente a mantenerla si fuera necesario.
Escápula alada. Cuando los músculos del hombro estén debilitados o atróficos, busque una escápula alada. Pida al paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra su mano o contra la pared. Observe las escápulas. Normalmente continúan pegadas al tórax. En la escápula alada, como se ilustra en la página siguiente, el borde interno de la escápula sobresale hacia atrás. Esto indica una debilidad del músculo serrato anterior, como en la distrofia muscular o en la lesión del nervio torácico largo.
Las escápulas de las personas muy delgadas, pero sanas, pueden parecer «aladas» aun cuando la musculatura se encuentre intacta.
El paciente estuporoso o comatoso. El coma delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, al tronco del encéfalo o a todos ellos87,88. En este caso no se sigue la secuencia habitual de anamnesis, exploración física y pruebas analíticas. Lo que hay que hacer es lo siguiente: Primero evaluar el ABC (airway, breathing, and circulation). Véase el coma metabólico y estructural en la tabla 17-11 (pág. 760). Familiarícese con la Escala del coma de Glasgow89 (v. tabla 17-12, pág. 760). Establecer el grado de consciencia del paciente. Realizar una exploración neurológica del paciente. Se buscan signos focales asimétricos y se determina si la alteración de la consciencia obedece a una causa metabólica o estructural. Entreviste a los familiares, los amigos u otros testigos para averiguar la velocidad de inicio y el tiempo que lleva el paciente sin conocimiento, los posibles signos precursores, los factores precipitantes o los episodios previos, y el aspecto y la conducta anteriores del paciente. También resulta útil conocer los antecedentes personales de enfermedades médicas y psiquiátricas. Cuando empiece la exploración recuerde que hay dos cosas primordiales que NO DEBE hacer: Cinco signos clínicos son predictores de la muerte o de evolución desfavorable, con una razón de verosimilitud de 5 a 12: a las 24 h, ausencia de respuesta corneal, ausencia de respuesta pupilar, ausencia de respuesta de retirada al dolor y ausencia de respuesta motora; a las 72 h, ausencia de respuesta motora90. Qué «no debe» hacer al explorar a un paciente comatoso
No dilate las pupilas, pues representan la única pista más importante de la causa subyacente del coma (estructural o metabólico). No flexione el cuello si tiene dudas de la existencia de traumatismo craneal o cervical. Inmovilice la columna cervical y solicite una radiografía para descartar fracturas de las vértebras cervicales que pudieran comprimir y dañar la médula espinal. Vía respiratoria, respiración y circulación. Revise rápidamente el color y el tipo de respiración del paciente. Inspeccione la parte posterior de la faringe y escuche si hay estridor traqueal para comprobar que la vía respiratoria se encuentra permeable. Si la respiración es lenta o superficial, o si la vía respiratoria está obstruida por secreciones, plantéese intubar al paciente cuanto antes, una vez estabilizada la columna cervical. Evalúe las demás constantes vitales: pulso, presión arterial y temperatura rectal. Si hay hipotensión o hemorragia, coloque una vía intravenosa y empiece a reponer líquidos. (El resto del tratamiento urgente y las pruebas analíticas no forman parte de los objetivos de este libro.) Grado de consciencia. El grado de consciencia refleja fundamentalmente la capacidad del paciente para despertar. Se determina por el grado de actividad que puede llevar a cabo el paciente ante los estímulos crecientes aplicados por el explorador. En el siguiente cuadro se describen cinco grados clínicos de consciencia, junto con las técnicas
correspondientes de la exploración. Aumente escalonadamente los estímulos, en función de la respuesta del paciente. Cuando explore pacientes con una alteración de la consciencia, describa y anote exactamente lo que vea y escuche. El uso impreciso de términos como letargo, obnubilación, estupor o coma puede confundir a otros exploradores.
Un paciente letárgico parece adormecido, pero abre los ojos y mira al interlocutor, responde a las preguntas y luego se duerme. Un paciente obnubilado abre los ojos y mira al interlocutor, pero responde lentamente y está algo confundido. La alerta y el interés por el entorno disminuyen. Un paciente estuporoso se despierta del sueño sólo con estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas e incluso inexistentes. El paciente cae en un estado de ausencia de respuesta cuando cesa el estímulo. Hay una percepción mínima de sí mismo o del entorno. Un paciente comatoso no se despierta y continúa con los ojos cerrados. No hay respuesta evidente a la demanda interior ni a los estímulos externos. Evaluación neurológica
Respiración. Observe la frecuencia, el ritmo y el tipo de las respiraciones. Como las estructuras neurales que gobiernan la respiración en la corteza y en el tronco del encéfalo están superpuestas a las que regulan la consciencia, las alteraciones respiratorias son frecuentes en el coma. Véanse el coma metabólico y el estructural en la tabla 17-11 (pág. 760), y las anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140). Pupilas. Observe el tamaño y la igualdad de las pupilas, y compruebe su reacción a la luz (reflejo o respuesta fotomotores). La presencia o la ausencia de respuesta fotomotora es uno de los signos más importantes para diferenciar entre las causas estructurales del coma y las metabólicas. En el coma metabólico la respuesta fotomotora suele mantenerse intacta. Véanse las pupilas del paciente comatoso en la tabla 17-13 (pág. 761). Las lesiones estructurales debidas a ictus, abscesos o tumores pueden determinar una asimetría pupilar y la pérdida del reflejo fotomotor. Movimientos oculares. Observe la posición de los ojos y de los párpados en reposo. Compruebe la desviación horizontal de los ojos a un lado (preferencia de la mirada). Si las vías oculomotoras están intactas, los ojos miran de frente. En las lesiones hemisféricas estructurales, los ojos «miran a la lesión» en el hemisferio afectado. En las lesiones irritativas por epilepsia o por hemorragia cerebral temprana, los ojos «se desvían» del hemisferio afectado. Reflejo oculocefálico (movimientos en ojo de muñeca). Este reflejo ayuda a evaluar la función del tronco del encéfalo de un paciente comatoso. Mantenga abiertos los párpados superiores para poder observar los ojos, gire la cabeza deprisa, primero a un lado y luego al otro. Cerciórese de que el paciente no sufre ninguna lesión cervical antes de realizar esta prueba.
En un paciente comatoso sin movimientos en ojo de muñeca, como se observa a continuación, la capacidad de mover los ojos a un lado desaparece, lo que indica una lesión del mesencéfalo o del puente. Cuando se gira la cabeza a un paciente comatoso con el tronco del encéfalo intacto, los ojos se mueven hacia el lado contrario (movimientos en ojo de muñeca). En la imagen contigua, por ejemplo, se ha girado la cabeza de la paciente a la derecha; sus ojos se mueven a la izquierda. Sus ojos parecen seguir mirando a la cámara. Los movimientos en ojo de muñeca están intactos.
Reflejo vestibuloocular (con la estimulación calórica). Si el reflejo oculocefálico desaparece y desea explorar mejor la función del tronco del encéfalo, explore el reflejo vestibuloocular. Tenga en cuenta que esta prueba casi nunca se lleva a cabo en un paciente despierto. Cerciórese de que los tímpanos están intactos y los conductos limpios. Ha de elevar la cabecera del paciente 30° para realizar con exactitud la prueba. Coloque una bacinilla bajo la oreja para recoger el agua que rebose. Inyecte agua helada con una jeringa grande a través de un pequeño catéter colocado (sin taponar) en el conducto auditivo. Vigile la desviación de los ojos en el plano horizontal. A veces son necesarios hasta 120 ml de agua helada para inducir la respuesta. En el caso de un paciente comatoso con el tronco del encéfalo intacto los ojos se desvían hacia el oído irrigado. Repita la prueba en el lado contrario y aguarde de 3 min a 5 min, si fuera necesario, para que desaparezca la respuesta inicial. La falta de respuesta a la estimulación indica una lesión del tronco del encéfalo. Postura y tono muscular. Observe la postura del paciente. Si no se constata ningún movimiento espontáneo, quizá sea necesario aplicar un estímulo doloroso (v. pág. 735). Clasifique el tipo de movimiento resultante de la siguiente manera: Normal, evitación: el paciente elimina el estímulo o se aleja de él. Estereotipado: el estímulo produce respuestas posturales anómalas del tronco y los miembros. Véanse las posturas anómalas del paciente comatoso en la tabla 17-14 (pág. 762). Predominan dos respuestas estereotipadas: rigidez de descorticación y rigidez de descerebración. Parálisis flácida o ausencia de respuesta. La ausencia de respuesta en un lado hace pensar en una lesión del tracto corticoespinal. Explore el tono muscular sujetando cada antebrazo cerca de la muñeca y levantándolo hasta una posición vertical. Observe la posición de la mano, que habitualmente sólo está algo flexionada en la muñeca.
La hemiplejía causada por un accidente cerebral repentino suele cursar con flacidez inicial. La mano paralizada cae hasta formar un ángulo recto con la muñeca. A continuación descienda el brazo unos 30 cm a 45 cm por fuera de la cama y déjelo caer. Observe cómo desciende. Un brazo normal cae con cierta lentitud. Un brazo flácido cae rápidamente, de golpe. Sujete las rodillas del paciente en flexión. Luego extienda una pierna cada vez y déjela caer (v. abajo). Compare la velocidad con que baja cada pierna.
En la hemiplejía aguda la pierna cae con más rapidez. Flexione las dos piernas de modo que los talones descansen sobre la cama y luego suéltelas. La pierna normal retorna más lentamente a la posición extendida original. En la hemiplejía aguda, la pierna flácida cae rápidamente en extensión, con rotación externa de la cadera.
Exploración complementaria. Cuando finalice la exploración neurológica, evalúe la simetría facial y las asimetrías en las funciones motora, sensitiva y refleja. Busque signos meníngeos si está indicado. Los signos meníngeos indican meningitis, hemorragia s u baracnoidea11.
Mientras continúa con la exploración física general compruebe si hay olores extraños. Considere el alcohol, la insuficiencia hepática y la uremia. Busque anomalías en la piel, por ejemplo en el color, la humedad o signos de lesiones hemorrágicas, marcas de agujas u otras lesiones. Observe si hay ictericia, cianosis o la coloración rojo cereza de la intoxicación por monóxido de carbono. Explore el cuero cabelludo y el cráneo en busca de signos de traumatismo. Busque hematomas, laceraciones o edema. Evalúe meticulosamente los fondos de ojo. Explore atentamente el papiledema y la retinopatía hipertensiva. Cerciórese de que los reflejos corneales están intactos. Recuerde que el uso de lentes de contacto puede eliminar estos reflejos. El reflejo corneal desaparece en el coma y en las lesiones de los PC V y VII. Inspeccione los oídos, la nariz, la boca y la garganta. La presencia de sangre o líquido cefalorraquídeo en la nariz o los oídos denota una fractura de cráneo; la otitis media indica un posible absceso cerebral. Asegúrese de evaluar el corazón, los pulmones y el abdomen. Una lesión lingual indica una convulsión.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Tenga en cuenta los cinco componentes de la exploración y haga el informe del sistema nervioso. Registro de la exploración física: el sistema nervioso «Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Pares craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-rodilla intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora. Sensibilidad: dolor (pinchazo), tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2+ y simétricos con reflejos plantares en flexión.» O «Estado mental: el paciente está alerta y trata de responder a las preguntas, pero tiene dificultades para encontrar las palabras. Pares craneales: I, no explorado; II, agudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones; III, IV, VI, movimientos extraoculares intactos; V motor, fuerza temporal y maseterina intacta, reflejos corneales sensitivos presentes; VII motor,
descenso llamativo de la hemicara derecha y aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, movimientos faciales izquierdos intactos; sensitiva: no se explora el gusto; VIII, audición bilateral intacta a la voz susurrada; IX, X, reflejo faríngeo intacto; XI, fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio 5/5; XII, lengua en la línea media. Motor: fuerza 3/5 en bíceps, tríceps, iliopsoas, glúteos, cuádriceps, músculos femorales posteriores y músculos flexores y extensores del tobillo del lado derecho, con buena masa muscular pero con aumento del tono y espasticidad; fuerza 5/5 en los grupos musculares correspondientes del lado izquierdo, con buena masa y tono musculares. Marcha: no se ha podido evaluar. Cerebelo: no puede explorarse el lado derecho por la paresia de los miembros superior e inferior; movimientos alternantes rápidos, dedo-nariz y talón-rodilla intactos en el lado izquierdo. Romberg: no puede explorarse por la paresia del miembro inferior derecho. Desviación pronadora derecha presente. Sensibilidad: disminución de la sensibilidad dolorosa (pinchazo) en la hemicara, el miembro superior y el miembro inferior derechos; sensibilidad intacta en el lado izquierdo. No se explora la estereognosia ni la discriminación entre dos puntos. Reflejos (pueden registrarse de varias maneras)»:
Indica un accidente vascular cerebral hemisférico izquierdo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con hemiparesia derecha. Bibliografía Citas
1. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006;296:2012–2022. 2. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S et al. Lumbar puncture. N Engl J Med 2006;355:e12. 3. National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, National Institutes of Health. Spinal cord injury: hope through research. Updated June 22, 2011. Available at http://www.ninds.nih.gov/disorders/sci/detail_sci.htm. Accessed July 2, 2011. 4. Chad DA, Stone JH, Gupta R. Case 14-2011: a woman with asymmetric sensory loss and paresthesias. N Engl J Med 2011; 364:1856–1865. 5. Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL et al. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA 2010;303:1526–1532. 6. Taylor FR. Diagnosis and classification of headache. Prim Care 2004;31:243–259. 7. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ et al. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63:427– 435. 8. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International
Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1):9–160. 9. Olesen J, Steiner T, Bousser MG et al. Proposals for new standardized general diagnostic criteria for the secondary headaches. Cephalalgia 2009;29:1331–1336. 10. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurol 2006;5:621–631. 11. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006;354: 387–396. 12. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928–939. 13. Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. BMJ 2008; 336(7634):36–40. 14. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849–1859. 15. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventative therapy. Neurology 2007;68:343–349. 16. Spector JT, Kahn SR, Jones MR et al. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated metaanalysis. Am J Med 2010;123:612–624. 17. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999; 318(7175): 13–18. 18. Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005;64:1020–1026. 19. Wilson JF, Migraine. Ann Intern Med 2007;144:ITC-1– ITC-16. 20. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296:1274–1283. 21. American Academy of Neurology. AAN encounter kit for headache. Available at http://www.aan.com/go/practice/quality/headache. Accessed July 4, 2011. 22. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine™ validation study. Neurology 2003;61:375–382. 23. Cuccharia G, Kasner SE. In the clinic. Transient ischemic attack. Ann Intern Med 2011;154:ITC-1– ITC-16. 24. van der Worp HB, van Gijn J. Acute ischemic stroke. New Engl J Med 2007;357:572–579. 25. Runchey S, McGee S. Does this patient have a hemorrhagic stroke? Clinical findings distinguishing hemorrhagic stroke from ischemic stroke. JAMA 2010;303: 2280–2286. 26. Savitz SI, Caplan LR. Vertebrobasilar disease. N Engl J Med 2005; 352:2618–2626. 27. Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:200– 203. 28. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA 2005;293:2391–2402. 29. Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis? JAMA 2005;293(15):1906–1914. 30. Mendell JR, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy. N Engl J Med 2003;348(13):1243–1255. 31. Parry SW, Tan MP. An approach to the evaluation and management of syncope in adults. BMJ 2010;340:c880. 32. Chen LY, Benditt DG, Shen WK. Management of syncope in adults: an update. Mayo Clin Proc 2008;83:1280–1293. Available at
http://www.mayoclinicproceedings.com/content/83/11/1280.full.pdf. 33. American College of Physicians. Epilepsy syndromes and their diagnosis. In Neurology, Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 15. Philadelphia: American College of Physicians, 2006. pp. 74–83. 34. French JA, Pedley TA. Initial management of epilepsy. New Engl J Med 2008;359:166–176. 35. Benito-Leon J, Louis ED. Clinical update: diagnosis and treatment of essential tremor. Lancet 2007;369(9568): 1152–1154. 36. Rao G, Fisch L, Srinivasan S et al. Does this patient have Parkinson disease? JAMA 2003;289:347– 353. 37. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:368–376. 38. LeWitt PA. Levodopa for the treatment of Parkinson’s disease. N Engl J Med 2008;359:2468–2476. 39. Hening WZ. Current guidelines and standards of practice for restless legs syndrome. Am J Med 2007;120 (1 Suppl 1):S22–S27. 40. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18– e209. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Accessed July 6, 2011. 41. Easton JD, Saver JL, Albers GW et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke 2009;40:2276–2293. 42. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369(9558):283–292. 43. Johnston SC, Gress DR, Browner WS et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901–2906. 44. Cruz-Flores S, Rabinstein A, Biller J et al. Racial-ethnic disparities in stroke care: the American experience. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:2091–2166. Available at http://stroke.ahajournals.org/content/42/7/2091.full.pdf. Accessed July 7, 2011. 45. Fowler-Brown A, Corbie-Smith G, Garrett J et al. Risk of cardiovascular events and death: does insurance matter? J Gen Intern Med 2007;22:502–507. 46. Shen JJ, Washington EL. Disparities in outcomes among patients with stroke associated with insurance status. Stroke 2007;38:1010–1016. 47. Kleindorfer DO, Lindsell C, Broderick JP et al. Impact of socioeconomic status on stroke incidence: a population-based study. Ann Neurol 2006;60:480–484. 48. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123: [e-pub ahead of print]. Available at http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e31820faaf8. 49. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Persistent sex disparity in midlife stroke prevalence in the United States. Cerebrovasc Dis 2011;31:322–328. 50. Towfighi A, Saver JL, Engelhardt R et al. A midlife stroke surge among women in the United States.
Neurology 2007;69:1898–1904. 51. Healthy People 2020. 2020 topics and objectives – heart disease and stroke. Available at http://www.healthy-people.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=21. Accessed July 8, 2011. 52. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D et al; on behalf of the American Heart Association Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s Strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010;121:586–613. Available at http://circ.ahajournals.org/content/121/4/586.full.pdf. 53. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ et al on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing Council on Epidemiology and Prevention Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the primary prevention of stroke. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:517–584. Available at http://stroke.ahajournals.org/content/42/2/517.full.pdf. Accessed July 7, 2011. 54. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease: a U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396–404. 55. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: An update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:396–404. 56. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:2694–2701. 57. Larrue V, Berhoune N, Massabuau P et al. Etiologic investigation of ischemic stroke in young adults. Neurology 2011;76:1983–1988. 58. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38: 1655–1711. 59. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1002–1044. 60. Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2011;364:2138–2146. 61. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials. Lancet 2009;373(9678):1849–1860. 62. Wolff T, Guirgulis-Blake J, Miller T et al. Screening for carotid artery stenosis: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007;147:860–870. 63. American College of Physicians. Stroke. In Neurology, Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP) 15. Philadelphia: American College of Physicians, 2006. pp. 3–19. 64. Boulton AJ, Vinik AT, Arezzo JC et al. Diabetic neuropathies. A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956–962. 65. Martin CL, Albers J, Herman WH et al. Neuropathy among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care 2006; 29:340–344. 66. Marcantonio ER. In the clinic: delirium. Ann Intern Med 2011;154:ITC6-1– ITC6–16. 67. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA 2010; 304:779–786. 68. O’Mahony R, Murthy L, Akunne A et al. Synopsis of the National Institute for Health and clinical excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med 2011;154:746–751. 69. Holsinger T, Deveau J, Boustani M et al. Does this patient have dementia? JAMA 2007;297:2391– 2404. 70. Blass DM, Rabins DV. In the clinic: dementia. Ann Intern Med 2008;148:ITC4-1–ITC4–16. 71. Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J Med 2011;364:2227–2234. 72. Daviglus ML, Bell CC, Berrettini W et al. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: preventing Alzheimer disease and cognitive decline. Ann Intern Med 2010;153:176–181. 73. Plassman BL. Williams JW, Burke JR et al. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Ann Intern Med 2010;153:182–193. 74. American Academy of Neurology. Neurology clerkship core curriculum guidelines. Available at http://www.aan.com/globals/axon/assets/2770.pdf. Accessed July 14, 2011. 75. Gelb DJ, Gunderson CH, Henry KA et al. The neurology clerkship core curriculum. Neurology 2002;58:849–852. 76. Moore FGA, Chalk C. The essential neurologic examination. Neurology 2009;72:2020–2023. 77. Scherokman B, Selwa L, Alguire PC. Approach to common neurological symptoms in internal medicine. Internal medicine curriculum in neurology. American Academy of Neurology and American College of Physicians. Available at http://www.aan.com/go/education/curricula/internal/toc. Accessed July 14, 2011. 78. Wayne State University, Pearson JC. Neurology Teaching Videos. See 6870 videos of examination techniques. Available at http://www.ntv.wright.edu. Accessed July 14, 2011. 79. Scherokman B, Alguire PC. Video: general screening examination for patients with no neurologic symptoms. American Academy of Neurology – Internal Medicine Curriculum in Neurology. Available at http://www.aan.com/globals/axon/assets/5456.mov. Accessed July 14, 2011. 80. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, 2005. 81. Gilden DH. Bell’s palsy. N Engl J Med 2004;351:1323–1331. 82. Teitelbaum JS, Eliasziw M, Garner M. Tests of motor function in patients suspected of having mild unilateral cerebral lesions. Can J Neurol Sci 2002;29:337–344.
83. Maynard FM, Bracken MB, Creasey G et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35(5):266–274. See also American Spinal Cord Injury Association dermatome diagram available at http://www.asiaspinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf. Accessed July 14, 2011. 84. Hallett M. NINDS myotatic reflex scale. Neurology 1993; 43:2723. 85. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J et al. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002;35:46–52. 86. Mendizabal M, Silva MO. Asterixis. N Engl J Med 2010; 363:9. 87. Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurolol Neurosurg Psychiatry 2001;71(Suppl 1):i13–17. 88. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3:537–546. 89. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;304(7872): 81–84. 90. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G et al. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004;291:870–879. 91. Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;3548:615–628. 92. Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med 2007; 120: 841–847. Referencias bibliográficas adicionales Adams SM, Knowles PD. Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician 2007;75:1342–1347. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System: Medical Research Council Memorandum No. 45. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1976. Ay H, Gungor L, Arsaya EM et al. A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke. Neurology 2010;74: 128–135. Epub 2009 Dec 16. Berg AT, Berkovic, SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsia 2010; 51: 676–685. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112–1120. Bril V, England J, Franklin GM et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011;76:1758–1765. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2010;23:467–492. Campbell WW, DeJong RN, Haerer AF. DeJong’s The Neurologic Examination, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Chandana SR, Movva S, Arora M et al. Primary brain tumors in adults. Am Fam Physician 2008;77:1423–1430. Cucchiara B, Kasner SE. In the clinic. Transient ischemic attack. Ann Int Med 2011;154:ITC1–ITC16. Darouiche RO. Spinal epidural abscess and subdural empyema. Handb Clin Neurol 2010;96:91–99. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroim-aging? JAMA 2006;296:1272–1283. Fraser GA, Chalk C. The essential neurologic examination. Neurology 2009;72:2020–2023. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615–624. Gardner P. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med 2006;355:1466–1473. Gilman S, Manter JT, Gatz AJ et al. Manter and Gatz’s Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 10th ed. Philadelphia: FA Davis, 2003. Grubb BP. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med 2004; 352(10):1004–1010. Haanpaa ML, Backonja M, Bennett MI et al. Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009; 122: S13–S21. Heaton RK, Clifford DB, Franklin DR et al. HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of potent antiretroviral therapy. CHARTER study. Neurology 2010; 75:2087–2096. Katz JN, Harris MB. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358:818–825. Kim LG, Johnson TL, Marson AG et al. Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy: further results from the MESS trial. Lancet Neurol 2006; 5: 317–322. Magnetic Resonance Angiography in Relatives of Patients with Subarachnoid Hemorrhage Study Group. Risks and benefits of screening for
intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 1999;341:1344–1350. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, 2005. See especially Ch 54, Visual field defects, pp. 663–670; Ch 19, The pupils, pp. 203–233; Ch 55, Nerves of the eye muscles (III, IV, and VI): approach to diplopia, pp. 671–689; Ch 61, Coordination and cerebellar testing, pp. 793–800; Ch 56, Miscellaneous Cranial Nerves, pp. 690–706; Ch 21, Hearing, pp. 242–249; Ch 5, Stance and gait, pp. 57–74; Ch 58, Examination of the sensory system, pp. 736–753; Ch 59, Examination of the reflexes, pp. 754–771; Ch 60, Disorders of the nerve roots, plexi, and peripheral nerves, pp. 772–792; and Ch 23, Meninges, pp. 277–282. National Institutes of Health–National Institute of Neurological Disorders and Stroke. NIH Stroke Scale. Revised October 1 2003. Available at http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf. Accessed November 26, 2011. Pascuzzi RM. Peripheral neuropathy. Med Clin North Am 2009;93:317–342, vii–viii. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA et al. Carotid bruits and cerebrovascular disease risk – a meta-analysis. Stroke 2010; 41:2295–2302. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. The diagnosis of stupor and coma. Contemporary Neurology Series 71, 4th ed. New York: Oxford University Press, 2007. Renoux C, Dell’Aniello S, Garbe E et al. Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study. BMJ 2010;340:c2519. Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T et al. Continuous noninvasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls, and frailty in older people. J Am Geriatr Soc 2011;59:655–665. Ropper AH, Samuels M. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2009. Ropper AH, Gorson KC. Concussion. N Engl J Med 2007; 356: 166–172. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. Heart disease and stroke statistics–2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007;115:e69–e171. Rosenberg RN. Atlas of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia: Springer, 2009. Rowland LP, Pedley TA, Kneass W. Merritt’s Neurology. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Saltzman CL, Rashid R, Hayes A et al. 4.5 Gram monofilament sensation beneath both first metatarsal heads indicates protective foot sensation in diabetic patients. J Bone Joint Surg 2004;86:717–723. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention. Scientific review. JAMA 2002; 288: 1388–1395. Sun BC, Derose SF, Liang L et al. Predictors of 30-day serious events in older patients with syncope. Ann Emerg Med 2009;54:760–768. Suri P, Rainville, Kalichman L et al. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA 2010;304:2628–2636. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, developed in collaboration with European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association; Heart Failure Association; Heart Rhythm Society, Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631–2671. Available at http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/21/2631.full.pdf+html. Accessed November 26, 2011. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369(9558):306–318. Velickovic M, Gracies JM. Movement disorders: keys to identifying and treating tremor. Geriatrics 2002;57: 32–39. Witt JC, Stevens JC. Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release. Mayo Clin Proc 2000;75:409–413. Yew KS, Cheng E. Acute stroke diagnosis. Am Fam Physician 2009; 80:33–40.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
Grupos de población especiales
CAPÍTULO 18 Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia CAPÍTULO 19 La mujer embarazada CAPÍTULO 20 Las personas mayores
III
CAPÍTULO
Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia
18
Peter G. Szilagyi, M.D., M.P.H. Este capítulo se ocupa de la evaluación clínica pediátrica, distinguiendo grupos por edad, empezando por los principios generales del desarrollo y los elementos clave de la promoción de la salud. Se dedican apartados distintos a los recién nacidos, los niños de menos de 1 año, los niños pequeños y en edad escolar, y los adolescentes, y se proporciona información importante sobre el desarrollo, la anamnesis, la promoción y el asesoramiento sobre salud y las técnicas de exploración para cada uno de estos grupos.
Organización del capítulo Principios generales del desarrollo infantil Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave Evaluación del recién nacido Evaluación varias horas después del nacimiento Evaluación del lactante Evaluación de los niños pequeños y en edad escolar Evaluación de los adolescentes Registro de los hallazgos
A menudo, el neófito, y a veces incluso los examinadores con experiencia, se siente intimidado a la hora de explorar a un lactante o a un niño con algún tipo de trastorno, sobre todo bajo la mirada crítica de unos padres angustiados. Aunque al principio es complicado, conseguirá disfrutar de casi todas las visitas pediátricas. Repase el capítulo 1 para conocer los métodos y la secuencia de exploración física y anamnesis en adultos. Esta secuencia en los lactantes como en los niños debe modificarse en función de la edad y el bienestar infantil. Aplique al principio maniobras menos invasivas y deje para el final aquellas que puedan resultar molestas. Así, por ejemplo, palpe al principio la cabeza y el cuello y ausculte el corazón y los pulmones y explore los oídos y la boca y palpe el abdomen hacia el final. Si el niño refiere dolor en alguna zona, explore esta área al final.
El formato de la historia clínica es el mismo tanto para niños como para adultos. Aunque la secuencia de la exploración física pueda variar, transforme sus observaciones clínicas en el formato tradicional por escrito o en el formato electrónico.
Principios generales del desarrollo infantil La infancia es un período de notable crecimiento físico, cognitivo y social, el mayor en la vida de una persona. En muy pocos años, un niño multiplica su tamaño por 20 y adquiere un lenguaje y razonamiento sofisticados, elabora relaciones sociales complejas y se transforma en un adulto maduro. Entender el desarrollo físico, cognitivo y social normales de un niño facilita que la entrevista y la exploración física sean eficaces, y es la base para distinguir entre las observaciones normales y las anómalas. Los cuatro principios del desarrollo infantil El desarrollo infantil sigue un camino previsible El intervalo del desarrollo normal es amplio Los factores físicos, sociales y ambientales, así como las enfermedades, pueden influir en el desarrollo y la salud del niño
El grado de desarrollo del niño influye en cómo se realiza la anamnesis y la exploración física1
El primer principio para el desarrollo infantil sostiene que sigue un cauce previsible gobernado por el cerebro en fase de maduración. Usted puede medir los logros de cada edad y caracterizar el desarrollo como normal o como anómalo. Una vez logrado uno de ellos, el niño avanza hacia el siguiente. Puesto que la visita y la exploración física tienen lugar en un momento concreto, será necesario determinar en qué punto evolutivo del desarrollo se sitúa el niño. El no obtener los logros es causa de preocupación. El segundo principio sostiene que el intervalo del desarrollo normal es amplio. Los niños maduran a velocidades diferentes. El desarrollo físico, cognitivo y social de cada niño se situaría en un amplio intervalo de desarrollo. El tercer principio reconoce que el desarrollo y la salud infantiles dependen de una serie de factores físicos, sociales, ambientales y relacionados con las enfermedades. Así, por ejemplo, las enfermedades crónicas, los malos tratos infantiles y la pobreza pueden ocasionar anomalías físicas visibles y modificar la velocidad y el curso del desarrollo. Los niños con discapacidades físicas o cognitivas no siguen la trayectoria evolutiva específica y esperada para su edad.
El cuarto principio, específico de la exploración pediátrica, es que el grado de desarrollo del niño
influye en el modo de efectuar la anamnesis y la exploración física. Así, por ejemplo, entrevistar a un niño de 5 años es muy distinto a conversar con un adolescente. Tanto el orden como la pauta de exploración difieren de los del adulto. Deberá adaptar la exploración física al grado de desarrollo del niño al tiempo que trata de averiguar el grado alcanzado por éste. Para llevar a cabo estas tareas es útil saber cuál es el desarrollo normal de un niño.
Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave Según Benjamin Franklin, «Una onza de prevención vale más que una libra de cura». Este dicho resulta particularmente cierto para los niños y adolescentes porque la prevención a una edad temprana puede mejorar los resultados de salud durante muchas décadas. Los pediatras invierten mucho tiempo en las visitas de supervisión de la salud y en las actividades de promoción. Diversas organizaciones nacionales e internacionales han emitido directrices para la promoción de la salud infantil2-5. Los conceptos actuales sobre promoción de salud abarcan no sólo la detección y prevención de la enfermedad, sino también la promoción activa del bienestar de los niños y de sus familias, que incluye la salud física, la cognitiva, la emocional y la social. Cada interacción con un niño y la familia es una oportunidad para la promoción de la salud. Desde la entrevista a la exploración física, piense en sus interacciones como una oportunidad para dos tareas importantes: la detección de problemas clínicos y la promoción de la salud. Aproveche la exploración para orientar el desarrollo infantil en función de la edad. Ofrezca propuestas sobre lectura, conversación, música e incremente al máximo las oportunidades para el desarrollo de la motricidad gruesa y fina. Asesore a los padres sobre las etapas venideras del desarrollo y sobre las estrategias para estimular el desarrollo de sus hijos. Los padres son los principales agentes de promoción de salud para sus hijos y aplicarán sus consejos. La American Academy of Pediatrics (AAP) publica recomendaciones para las visitas de supervisión de la salud y especifica los componentes fundamentales de las mismas adaptados a la edad (v. www.aap.org). Recuerde que los niños y los adolescentes con enfermedades crónicas o con una familia o circunstancias ambientales de alto riesgo posiblemente precisarán un mayor número de visitas y una promoción más intensiva de la salud. A lo largo del capítulo se explican los aspectos y las estrategias fundamentales para la promoción de la salud, adaptados a los distintos grupos de edad. Integre explicaciones sobre las observaciones de la exploración con la promoción de salud. Así, puede asesorar sobre los cambios esperados en la maduración o sobre el modo en que las conductas sanitarias repercuten en la situación física (p. ej., el ejercicio puede reducir la presión arterial y la obesidad). Asegúrese de demostrar la relación existente entre unos hábitos de vida saludables y la salud física. Por ejemplo, dé a los padres una copia del resultado del índice de masa corporal (IMC) de su hijo junto con la «prescripción» de una vida sana.
Las vacunaciones infantiles constituyen un pilar para la promoción de la salud y se han proclamado como el logro médico más importante de la salud pública en todo el mundo. El calendario de vacunación infantil cambia cada año. Las actualizaciones se publican y difunden en los sitios web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (v. www.cdc.gov) y en la AAP6,7. Los métodos de detección se aplican a determinadas edades. Hay que determinar el crecimiento y los avances en el desarrollo a cualquier edad, la presión arterial a partir de los 3 años, y el IMC a partir de los 2 años, y hay que efectuar pruebas de visión y audición a determinadas edades. Los procedimientos de detección recomendados para los pacientes de alto riesgo o a ciertas edades son los análisis de intoxicación por plomo, la exposición a la tuberculosis, la anemia, la dislipidemia, las infecciones urinarias y las enfermedades de transmisión sexual. Las recomendaciones sobre la detección varían en los distintos países; las recomendaciones de la AAP se encuentran en www.aap.org2. La orientación previa es un elemento fundamental de la visita pediátrica. Los aspectos clave abarcan una amplia gama de temas, desde los puramente «médicos» hasta el desarrollo de salud social y emocional. Todos estos factores influyen en la salud infantil. Componentes fundamentales para la promoción de la salud pediátrica
1. Obtención de los logros infantiles propios de la edad
Físico (maduración, crecimiento, pubertad) Motor (motricidad gruesa y fina) Cognitivo (logros del desarrollo, lenguaje, rendimiento escolar) Emocional (autoeficacia, autoestima, independencia, moralidad) Social (competencia social, responsabilidad propia, integración en la familia y la comunidad) 2. Visitas de supervisión de la salud Evaluación periódica de la salud médica y bucal Los niños con necesidades especiales de asistencia médica a menudo requieren visitas de supervisión de salud más frecuentes 3. Integración de los datos de la exploración física, relacionar las observaciones con los hábitos saludables 4. Vacunaciones 5. Procedimientos de detección 6. Orientación previa8,9 Hábitos saludables Nutrición y alimentación Seguridad y prevención de lesiones Actividad física Desarrollo sexual y sexualidad Autorresponsabilidad y eficacia Relaciones familiares (interacciones, aspectos positivos, apoyo) Salud emocional y mental Salud bucal Identificación de las enfermedades Cuándo realizar la detección Prevención de las conductas de riesgo Escuela y vocación Relaciones entre compañeros Interacciones sociales 7. Relación entre el profesional sanitario y el niño, el adolescente y la familia
Evaluación del recién nacido El primer año de vida, es decir, la lactancia, se divide en el período neonatal (los primeros 28 días) y el período posneonatal (de los 29 días al año). Consejos para explorar al recién nacido
Examine al recién nacido en presencia de sus padres. Envuelva y luego desnude poco a poco al recién nacido durante la exploración. Oscurezca la habitación y meza al recién nacido para que abra los ojos. Si es posible, observe cómo come, sobre todo en caso de lactancia materna. Enseñe a los padres cómo tranquilizar al lactante (p. ej., arropándolo). Observe los momentos de transición cuando el recién nacido se despierte y eduque a los padres sobre los mismos. Secuencia característica de la exploración de un recién nacido: Observación cuidadosa. Cabeza, cuello, corazón, pulmones, abdomen, sistema genitourinario. Miembros inferiores, espalda. Oídos, boca. Ojos, cuando se abran de forma espontánea. Piel, a medida que se vaya examinando al recién nacido. Sistema neurológico. Caderas.
La primera exploración pediátrica se realiza inmediatamente después del parto y la llevan a cabo obstetras o pediatras. Generalmente se realiza una exploración pediátrica exhaustiva a las 24 h del parto. Las siguientes exploraciones físicas tienen lugar a intervalos regulares o cuando el lactante está enfermo. Las técnicas de evaluación para realizar estas exploraciones se explican con mayor detalle en los apartados siguientes. Si es posible, efectúe la exploración física delante de los padres para que puedan estar a su lado y formular preguntas. Los padres pueden hacer preguntas sobre el aspecto físico de su hijo recién nacido y usted podrá tranquilizarlos cuando observe que los signos son los normales. Observe el vínculo parental con el recién nacido y, si toma lactancia materna, vigile que se agarre bien al pezón y
succione. La lactancia materna es óptima desde el punto de vista fisiológico y psicológico, pero muchas madres necesitan ayuda y apoyo al principio. La detección temprana de dificultades y la orientación previa pueden fomentar y sostener una lactancia materna sana. Los recién nacidos son más sensibles al cabo de 1 h o 2 h después de haber comido, cuando no están totalmente saciados (en cuyo caso responden menos) ni demasiado hambrientos (y, a menudo, agitados). Empezar meciendo al recién nacido para que se encuentre cómodo. Luego, se le desviste según la etapa de la exploración para estimularle de forma gradual y despertarle. Si el recién nacido se siente agitado, puede utilizar un chupete o un biberón de leche artificial o maternizada (si no recibe lactancia materna) o puede dejar que le chupe el dedo enguantado. Vuelva a mecer al recién nacido para que se calle, con el objetivo de finalizar las partes de la exploración en las que deberá permanecer quieto.
EVALUACIÓN INMEDIATA AL NACER Examinar a los recién nacidos inmediatamente después de que hayan nacido es importante para conocer su estado general, el grado de desarrollo, las anomalías en el desarrollo gestacional y cualquier malformación congénita. La exploración puede revelar enfermedades de origen cardíaco, respiratorio y neurológico. Ausculte la cara anterior del tórax con el estetoscopio, palpe el abdomen e inspeccione la cabeza, la cara, la cavidad bucal, los miembros, los genitales y el periné. Consulte el apartado de evaluación del lactante para una revisión completa. Índice de Apgar. El índice de Apgar es una evaluación fundamental del recién nacido justo después de nacer. Consta de cinco elementos que califican la recuperación neurológica del recién nacido después de nacer y su adaptación inmediata a la vida extrauterina. Puntúe a cada recién nacido según el cuadro siguiente al cabo de 1 min y 5 min tras el parto. La calificación se basa en una escala de 3 puntos (0, 1 o 2) para cada componente. La puntuación total puede variar entre 0 y 10. Puede seguirse puntuando en intervalos de 5 min hasta obtener un índice superior a 7. Si el índice de Apgar a los 5 min es de 8 o más, se procede a una exploración más completa10.
Edad gestacional y peso al nacer. Clasifique a los recién nacidos según la edad gestacional de madurez y el peso al nacer. Esta clasificación ayuda a predecir los problemas médicos y la morbilidad. Algunas recomendaciones de la práctica clínica van dirigidas a lactantes nacidos antes de determinada edad gestacional o con un peso al nacer situado por debajo de algunos parámetros. La edad gestacional se basa en signos neuromusculares específicos que cambian con la maduración gestacional. El sistema de puntuación de Ballard calcula la edad gestacional con una precisión de 2 semanas, incluso entre los lactantes más prematuros. En la página 773 se incluye un sistema completo de puntuación de Ballard con instrucciones para evaluar la madurez neuromuscular y física11. Los niños prematuros corren el riesgo de sufrir complicaciones tanto a corto plazo como a largo plazo (principalmente respiratorias o cardiovasculares), así como secuelas a largo plazo (p. ej., neuroevolutivas). Los niños prematuros tardíos corren un riesgo considerable de sufrir complicaciones relacionadas con la prematuridad. Los niños posmaduros corren un mayor riesgo de mortalidad o morbilidad perinatal, como asfixia y aspiración del meconio.
A continuación se muestra una clasificación útil, extraída de la edad gestacional y del peso al nacer sobre la curva de crecimiento intrauterino.
El gráfico siguiente ilustra las curvas de crecimiento intrauterino para los percentiles 10 y 90 y esboza las categorías de madurez de los recién nacidos según la edad gestacional y el peso corporal. Los lactantes grandes para la edad gestacional pueden sufrir dificultades durante el parto. Es el caso de los hijos de madres diabéticas que manifiestan anomalías metabólicas poco después del parto, además de malformaciones congénitas. Una complicación frecuente entre los recién nacidos que son grandes para la edad gestacional es la hipoglucemia, que puede causar nerviosismo, irritabilidad, cianosis u otros problemas de salud. Aunque no se observa etiología alguna para muchos de los lactantes pequeños para la edad gestacional, entre las causas conocidas se incluyen factores fetales, placentarios y maternos.
Grado de crecimiento intrauterino basado en el peso al nacer y en la edad gestacional de lactantes blancos nacidos vivos, de un parto único. El punto A representa a un lactante prematuro y el punto B a un lactante con un peso similar al nacer, que es maduro, pero pequeño para la edad gestacional; las curvas de crecimiento son representativas de los percentiles 10 y 90 de todos los recién nacidos de la muestra. (Adaptado de: Sweet YA. Classification of the low-birth-weight infant. En: Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986. Reproducido con autorización.)
Los tres lactantes que se muestran a continuación nacieron a las 32 semanas de gestación y pesaron 600 g (pequeño para la edad gestacional), 1 400 g (adecuado para la edad gestacional) y 2 750 g (grande para la edad gestacional). Cada una de estas categorías posee una tasa de mortalidad diferente que resulta máxima para los niños pequeños y grandes para la edad gestacional nacidos antes de término (prematuros) y mínima para los adecuados para la edad gestacional nacidos a término. Los lactantes adecuados para la edad gestacional prematuros (nacidos antes de término) tienen mayor tendencia a sufrir síndrome de disnea, apnea, conducto arterial persistente con cortocircuito de izquierda a derecha e infecciones. Los lactantes pequeños para la edad gestacional y prematuros experimentan más a menudo asfixia, hipoglucemia e hipocalcemia.
Reproducido con autorización de: Korones SB. High-Risk Newborn Infants: The Basis for Intensive Nursing Care, 4th ed. St. Louis: CV Mosby, 1986.
Los recién nacidos asfixiados u obnubilados por anestésicos u otros fármacos logran una puntuación más baja en los criterios de madurez neuromuscular. A veces, la calificación debe repetirse a las 24 h o 48 h de vida. La suma de las puntuaciones de todos los ítems de madurez neuromuscular y física da una estimación de la edad gestacional en semanas, si se aplica la escala de evaluación de la madurez que figura en la parte inferior derecha de la figura. (Redibujado de: Ballard JL, et al. J Pediatr 1991; 119:417, 1991.)
Evaluación varias horas después del nacimiento Durante el primer día de vida, hay que realizar una exploración completa de los recién nacidos. Espere hasta que hayan pasado 1 h o 2 h después de haber comido, momento en que el recién nacido responde mejor, y pida a los padres que permanezcan en la habitación. Siga la secuencia indicada en las páginas 769-770. Véanse las técnicas de la exploración (v. pág. 780) para los detalles sobre cómo explorar a los recién nacidos y a los lactantes. Observe al recién nacido desnudo. Anote el color, el tamaño, las proporciones corporales, el estado nutricional y la postura del recién nacido, así como sus respiraciones y los movimientos de la cabeza y de los miembros. La mayoría de los recién nacidos sanos, nacidos a término, adoptan una postura simétrica, con los miembros semiflexionados y los muslos parcialmente separados por las caderas. En la presentación de nalgas, las rodillas están flexionadas en útero; en la presentación de nalgas puras, las rodillas están extendidas en útero. En ambos casos, las caderas están flexionadas.
Advierta la actividad motora espontánea del recién nacido, que alterna la flexión y la extensión en los miembros superiores e inferiores. Los dedos de la mano suelen flexionarse con el puño cerrado, pero a veces se extienden con movimientos atetoides lentos. Observará temblores breves del cuerpo y de los miembros durante el llanto enérgico e incluso en reposo. Los temblores en reposo a los 4 días del nacimiento señalan una enfermedad del sistema nervioso central por diversas causas, desde asfixia hasta abstinencia de fármacos o drogas. Los estudios del Dr. T. Berry Brazelton y de otros autores han puesto de manifiesto las capacidades múltiples de los recién nacidos, que se describen seguidamente. A los padres les maravillan estas acciones. Los movimientos asimétricos de los miembros superiores o inferiores hacen pensar en un déficit neurológico central o periférico, una lesión del parto (p. ej., fractura de clavícula o lesión del plexo braquial) o malformaciones congénitas. Qué puede hacer un recién nacido 12
Básicamente Los recién nacidos pueden utilizar los cinco sentidos. Por ejemplo, prefieren mirar la cara humana y se vuelven ante la voz de sus padres. Los recién nacidos son seres únicos. Hay grandes diferencias de temperamento, personalidad, conducta y aprendizaje. Los recién nacidos interaccionan dinámicamente con sus cuidadores. ¡Es una vía de doble dirección! Ejemplos de conducta compleja del recién nacido Habituación
Capacidad del recién nacido para eliminar de manera selectiva y progresiva estímulos negativos (p. ej., un ruido repetitivo).
Apego
Proceso recíproco y dinámico de interacción y vínculo con el cuidador.
Autorregulación Capacidad para modular el grado de despertar ante distintos estímulos (p. ej., capacidad para consolarse). Percepción
Capacidad para mirar las caras, darse la vuelta ante las voces, callarse con la música, seguir objetos coloreados, responder al tacto y reconocer olores familiares.
Los recién nacidos que no pueden llevar a cabo muchas de estas conductas quizá sufran un trastorno neurológico, una abstinencia de fármacos o drogas o una enfermedad grave como una infección.
Evaluación del lactante DESARROLLO Desarrollo físico. La velocidad de crecimiento físico durante la lactancia es la más rápida de todas las edades13. Al cumplir 1 año, el peso al nacer se habrá triplicado y la talla se habrá incrementado en un 50 %. La siguiente ilustración muestra la progresión del desarrollo durante la lactancia. Aun los recién
nacidos poseen habilidades sorprendentes, como fijar y seguir las caras humanas. El desarrollo neurológico avanza desde el centro hasta la periferia, por lo que los recién nacidos aprenden a controlar la cabeza antes que el tronco y a utilizar los brazos y las piernas antes que las manos y los dedos. La actividad, la exploración y la manipulación del entorno facilitan el aprendizaje. A los 3 meses, el lactante levantará la cabeza y agarrará las manos. A los 6 meses, se dará la vuelta y tomará objetos, se girará al oír voces y probablemente se sentará con ayuda. A medida que mejore la coordinación periférica, el pequeño cogerá objetos, los pasará de una mano a otra, gateará, se levantará apoyándose y jugará con los objetos golpeándolos y agarrándolos. Un niño de 1 año puede ponerse en pie y llevarse cualquier cosa a la boca14.
Desarrollo cognitivo y del lenguaje. La exploración comporta un mayor conocimiento de lo propio y del entorno. Los lactantes aprenden a relacionar la causa con el efecto (p. ej., mover el sonajero produce un sonido), perciben la permanencia de los objetos y utilizan instrumentos. A los 9 meses, pueden reconocer como extraño al examinador y son cautos al cooperar, buscan el consuelo de los padres durante la exploración y manipulan sin parar los objetos a su alcance (p. ej., instrumental). El lenguaje avanza desde la emisión de arrullos a los 2 meses y balbuceos a los 6 meses hasta la pronunciación de una a tres palabras al cumplir el año15.
Desarrollo social y emocional. El conocimiento de lo propio y de la familia también va madurando. Las tareas sociales comprenden el vínculo afectivo, la adhesión a los cuidadores y la confianza en que los seres queridos atenderán sus necesidades. El temperamento varía mucho. Algunos lactantes son previsibles, flexibles y responden positivamente a los nuevos estímulos, mientras que otros lo son menos y reaccionan de manera intensa o negativa. Puesto que el entorno influye en el desarrollo social, observe la relación del lactante con sus cuidadores.
RECOMENDACIONES GENERALES Para una exploración satisfactoria del lactante recurra a métodos adecuados a su desarrollo, como la distracción y el juego. Como los lactantes suelen prestar atención sólo a una cosa cada vez, es bastante fácil distraer su atención hacia la exploración. Distraiga al lactante con cualquier objeto que se mueva, con una luz que parpadee, jugando a esconderse tapándose la cara con las manos para hacerle reír, haciéndole cosquillas o con cualquier tipo de ruido. Si no puede distraer al lactante o hacer que un lactante despierto siga un objeto, su rostro o un ruido, piense en un posible déficit visual o auditivo. Consejos para explorar a los lactantes
Acérquese poco a poco con algún tipo de juguete u objeto que los distraiga. Realice la mayor parte de la exploración con el lactante en el regazo de uno de los padres. Hable con suavidad al niño o imite sus sonidos para atraer su atención. Si el niño está irritado, cerciórese de que ha comido bien antes de continuar con la exploración.
Pregunte al padre o a la madre por las cualidades del pequeño para obtener información útil sobre el desarrollo y la crianza parental. No espere realizar una exploración de la cabeza a los pies siguiendo un orden concreto. Explore en función de lo que el niño le permita y deje la exploración de la boca y los oídos para el final. Comience la exploración con el niño sentado o recostado sobre el regazo de uno de los padres. Si el lactante está cansado, hambriento o enfermo, pida al padre o a la madre que lo abrace contra su pecho. Procure tener cerca juguetes, una sábana o cualquier otro objeto conocido. Un niño hambriento quizá deba alimentarse antes de continuar con la exploración. Muchas enfermedades neurológicas pueden diagnosticarse durante esta parte general de la exploración. Por ejemplo, puede detectarse hipotonía, enfermedades relacionadas con irritabilidad o signos de parálisis cerebral.
La observación rigurosa de un lactante despierto sentado en el regazo de uno de sus padres puede revelar posibles anomalías tales como hipotonía o hipertonía, enfermedades en las que la coloración de la piel es anómala, como ictericia o cianosis, nerviosismo o problemas respiratorios. Observe la relación entre los padres y el recién nacido. Esté atento al afecto que manifiestan los padres al hablar de su hijo. Observe el modo en que el padre o la madre le sostienen, mueven, visten o consuelan. Evalúe y comente cualquier aspecto positivo de la relación, como por ejemplo el orgullo que manifiesta con su semblante la madre de la imagen anterior. Los lactantes no suelen oponerse a que se les quite la ropa. Para mantener el entorno seco, lo mejor es dejar el pañal colocado durante la exploración. Retírelo sólo cuando explore los genitales, el recto y las caderas. La observación de la comunicación del lactante con los padres puede revelar anomalías como un retraso en el desarrollo, un retraso en el lenguaje, déficit de audición o un vínculo parental insuficiente. De la misma manera, la observación de la relación entre los padres y el lactante puede desvelar patrones desadaptativos de crianza provenientes de la depresión materna o de un apoyo social inadecuado. Cómo examinar los logros del desarrollo
Como usted quiere conocer el máximo rendimiento del lactante, lo mejor es examinar los logros al final de la entrevista, justo antes de la exploración. Este interludio de «diversión y juego» también fomenta la colaboración durante el examen. Los médicos experimentados saben relacionar el examen del desarrollo con otros apartados de éste. La gráfica de la página 775 muestra algunos de los logros físicos o motores, cognitivos o lingüísticos y socioemocionales del primer año de vida. A modo de ejemplo, el niño de la imagen siguiente puede mantenerse sentado sin necesidad de apoyo, toma con el pulgar y los demás dedos e indica sus deseos: un nivel de 8 meses. La AAP recomienda que los médicos recurran a una herramienta normalizada de detección del desarrollo para lactantes tan pequeños como de unos meses de edad16. Muchos trastornos retrasan más de un logro. Las causas del retraso en el desarrollo se ignoran en la mayoría de los casos. Algunas causas conocidas son las anomalías en el desarrollo embrionario (p. ej., lesión prenatal); trastornos hereditarios y genéticos (p. ej., errores congénitos, anomalías genéticas); problemas ambientales y sociales (p. ej., estimulación insuficiente); problemas durante el embarazo o perinatales (p. ej., insuficiencia placentaria, prematuridad); enfermedades infantiles (p. ej., infecciones, traumatismos, enfermedades crónicas). Un criterio tradicional para medir los logros del desarrollo durante la lactancia y la infancia ha sido la prueba de Denver de evaluación del desarrollo (Denver Developmental Screening Test, DDST)17. Este instrumento se ha diseñado para detectar retraso en cuatro ámbitos del desarrollo que van desde el nacimiento hasta los 6 años: personal y social, motricidad fina y adaptación, lenguaje y motricidad gruesa. El DDST no es una medida de la inteligencia, sino más bien una medida de logros del desarrollo en estas cuatro categorías. Se trata de una prueba muy específica (de modo que los niños sanos puntuarán como normales) aunque no demasiado sensible (es decir, muchos niños con retraso leve del desarrollo puntúan como normales). Si un lactante colaborador falla en algunos ítems sobre un instrumento de selección estandarizado, es posible que sufra un retraso en el desarrollo y que requiera un análisis y una evaluación más precisos.
Se han promulgado numerosas herramientas de detección del desarrollo más recientes y se han probado en varias poblaciones. Algunas incluyen el Cuestionario para evaluar la edad y las fases, la
Escala de valoración del lenguaje precoz (Early Language Milestone Scale, ELM Scale-2), el Cuestionario modificado para autismo en menores de 1 año (Modified Checklist for Autism in Toddlers, MCHAT) y la evaluación del estado de desarrollo para padres ( Parents’ Evaluation of Developmental Status, PEDS). En general, estas herramientas tienen una sensibilidad y especificidad de alrededor del 70 % u 80 % (v. cap. 2), que es aún inferior a las características de las pruebas clínicas atípicas. Esto se debe a la amplitud de los intervalos del desarrollo normal, las dificultades para evaluar el desarrollo y la escasez de intervenciones. Un lactante o menor de un año con habilidades del desarrollo que se estabilizan o se estancan puede presentar autismo o parálisis cerebral. Utilice los instrumentos de detección adjuntos como complemento de una exploración completa del desarrollo. Si sospecha un retraso en la exploración general, hay que continuar el estudio. Si el lactante ha nacido prematuramente, adapte los niveles previsibles del desarrollo a su edad gestacional hasta aproximadamente los 12 meses de vida.
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES La AAP y el grupo Bright Futures 3 recomiendan visitas para la supervisión de la salud de los lactantes en los siguientes momentos: al nacer, a los 3 a 5 días, 1 mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida. Éste es el denominado calendario de periodicidad del lactante. Estas visitas permiten responder a las preguntas de los padres, evaluar el crecimiento y desarrollo del lactante, efectuar una exploración física completa y ofrecer un asesoramiento previo. La orientación previa, propia de cada edad, comprende los hábitos y conductas saludables, la competencia social de los cuidadores, las relaciones familiares y las interacciones sociales.
Estas visitas permiten representar una trayectoria de desarrollo sano y satisfactorio. Si el lactante se suele encontrar a gusto en estas visitas, la calidad de la experiencia se va reforzando. Los padres acogen bien, de ordinario, cualquier propuesta sobre promoción de la salud que pueda tener efectos importantes y duraderos para su hijo y para la familia. Cuando explique a la familia las estrategias para mejorar la salud y el bienestar de los lactantes necesitará una gran habilidad para la entrevista. Repase los componentes críticos de la visita de supervisión de la salud de un lactante de 6 meses. Adapte el contenido al nivel de desarrollo correspondiente del lactante.
Componentes de la visita de supervisión de la salud de un lactante de 6 meses
Entrevista con los padres Aborde las preocupaciones y dudas de los padres Ofrezca consejo Obtenga los antecedentes sociales Evalúe el desarrollo, la nutrición, la seguridad, la salud bucal, las relaciones familiares, los aspectos comunitarios Evaluación del desarrollo Utilice una herramienta normalizada para determinar los logros del desarrollo Examine los logros según la historia Evalúe los logros en la exploración Exploración física Efectúe una exploración cuidadosa, que incluya los parámetros del crecimiento y los percentiles para la edad Pruebas de detección Visión y audición (exploración), posiblemente hematócrito y plomo (en caso de alto riesgo), detección de los factores de riesgo social Vacunaciones Véase el calendario (sitio web de la AAP o los CDC) Orientación previa Hábitos y conductas saludables Prevención de las lesiones y enfermedades: Asientos para lactantes, andadores, venenos, exposición al tabaco
Nutrición: Alimentación materna o con biberón, sólidos, limitar zumos, evitar ahogo, sobrealimentación Salud bucal: Ningún biberón en la cama, flúor, cepillado dental Relación paternofilial Fomentar su desarrollo Relaciones familiares Tiempo para uno mismo; cuidadores o niñera Relación con la comunidad Atención y recursos infantiles
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La medición del tamaño corporal y de las constantes vitales es imprescindible. El National Center for Health Statistics (NCHS, www.cdc.gov/nchs) publica tablas que contienen valores para la presión arterial, talla, peso, IMC (a partir de los 2 años de edad) y perímetro cefálico. Compare las constantes vitales o las proporciones corporales con las pautas específicas de cada edad, porque cambian mucho a medida que el niño crece. Algunos pediatras también examinan regularmente el dolor con escalas normalizadas. Desviaciones en la medición por encima de dos valores estándar para la edad, o por encima del percentil 95 o por debajo del percentil 5, indican la necesidad de una evaluación más detallada. Estas desviaciones pueden ser los primeros y únicos indicadores de enfermedad (v. ejemplos en las tablas del sitio web). Muchos expertos recomiendan utilizar 2 desviaciones estándar sobre las curvas de crecimiento de la OMS para evaluar el crecimiento anómalo. Crecimiento. La medición del crecimiento es uno de los indicadores más importantes de la salud de los lactantes. Toda desviación constituye una señal incipiente de un problema de fondo. Compare los parámetros del crecimiento con los valores normales para la edad y el sexo, así como lecturas previas del mismo niño, para evaluar las tendencias. Mida cuidadosamente los parámetros del crecimiento, empleando siempre la misma técnica y, si fuera posible, las mismas escalas para registrar la talla y el peso. Una causa habitual de una desviación aparente del crecimiento es el error de medición, atribuido en parte a las dificultades para medir a un lactante que se retuerce sin cesar. Hay que confirmar las anomalías repitiendo la medición. Las herramientas más importantes para evaluar el crecimiento físico son las curvas de crecimiento, que publican el National Center for Health Statistics (www.cdc.gov/nchsv) y la Organización Mundial para la Salud (OMS) (www.who.int). Todas las gráficas contienen la talla, el peso y el perímetro cefálico para la edad, con una separación para niños de hasta 36 meses y otra para los de 2 a 18 años. Existen también gráficas que representan el peso frente a la talla o longitud y frente al IMC. Estas curvas de crecimiento tienen líneas de percentiles que indican el porcentaje de niños sanos que se encuentran por encima o por debajo de la medición concreta en función de la edad cronológica. Hay
curvas especiales de crecimiento para los niños prematuros que corrigen este resultado. Aunque muchos lactantes sanos cruzan los percentiles en las curvas de crecimiento, todo cambio repentino o significativo en el crecimiento puede ser indicativo de una enfermedad sistémica en diferentes órganos. La AAP, el NIH y los CDC recomiendan que los médicos utilicen las curvas de crecimiento de la OMS de 2006 para los niños de 0 a 23 meses de edad. Las curvas de los CDC deberían utilizarse en Estados Unidos para evaluar a niños de 2 a 19 años. Las anomalías que pueden causar desviación de las pautas de crecimiento normal son el síndrome de Down o la prematuridad. También hay curvas de crecimiento para niños con enfermedades específicas como síndrome de Down o síndrome de Turner. Longitud. Para medir la longitud corporal de los niños menores de 2 años, se les coloca en decúbito supino sobre la camilla medidora o sobre una plataforma, como la que se ilustra en la imagen. La medición directa del lactante con una cinta métrica resulta inexacta, salvo que el asistente sostenga al niño con las caderas y rodillas extendidas.
La disminución de la velocidad de crecimiento, ilustrada en un descenso del percentil de la talla en la curva de crecimiento, puede revelar un trastorno crónico. La comparación con los estándares es fundamental, porque la velocidad de crecimiento suele disminuir durante el segundo año con respecto al primero. Las enfermedades crónicas causantes de reducción de la longitud o estatura son trastornos neurológicos, renales, cardíacos y endocrinos. Las curvas de velocidad de crecimiento son útiles en niños mayores, sobre todo en aquellos en quienes se sospecha que padecen un trastorno endocrino. Peso. Pese directamente a los lactantes con una balanza para lactantes. Se los debería pesar desnudos o sólo con un pañal. Si el peso del lactante es sorprendente y considerablemente distinto, vuelva a pesarlo para asegurar que es correcto. Es un retraso del crecimiento un peso insuficiente para la edad. Los indicadores habituales son: a) crecimiento inferior al percentil 5 para la edad; b) caída superior a 2 cuartiles en 6 meses, o c) peso para la estatura inferior al percentil 5. Las causas comprenden factores ambientales o psicosociales y una variedad de trastornos digestivos, neurológicos, cardíacos, endocrinos, renales y otras enfermedades.
Perímetro cefálico. El perímetro cefálico de los lactantes se medirá durante los dos primeros años de vida, pero este valor resulta útil a cualquier edad para evaluar el crecimiento de la cabeza. El perímetro cefálico de los lactantes refleja la velocidad de crecimiento del cráneo y del cerebro. Un tamaño cefálico reducido puede ser debido al cierre prematuro de las suturas o a microcefalia, que puede ser familiar o consecuencia de diversas anomalías cromosómicas, infecciones congénitas, trastornos metabólicos maternos y lesiones neurológicas. Una cabeza de tamaño anormalmente grande (percentil > 95 o 2 desviaciones estándar por encima de la media) se denomina macrocefalia y puede obedecer a hidrocefalia, hematoma subdural o causas raras como un tumor cerebral o síndromes hereditarios. La megaloencefalia familiar (cabeza grande) es un trastorno familiar benigno.
Constantes vitales Presión arterial. Aunque obtener valores de presión arterial en lactantes es difícil, este valor es sin embargo importante en algunos lactantes de alto riesgo y debería tomarse de manera sistemática a partir de los 3 años. Tendrá que recurrir a sus habilidades para distraer o jugar, como se muestra en la imagen contigua. La medida más sencilla de la presión arterial sistólica de los lactantes se obtiene con el método Doppler, que detecta las liberaciones del flujo sanguíneo arterial, las transforma en valores de presión sistólica y las transmite a un dispositivo de lectura digital.
La presión arterial sistólica aumenta gradualmente durante la infancia. Así, la presión sistólica normal
de los niños varones es de unos 70 mm Hg al nacer, 85 mm Hg al cabo de 1 mes y 90 mm Hg a los 6 meses (v. OMS o sitio web de los CDC). Las causas de hipertensión sostenida de los recién nacidos comprenden las enfermedades de la arteria renal (estenosis, trombosis), las malformaciones renales congénitas y coartación de aorta. Pulso. La frecuencia cardíaca de los lactantes es más sensible a los efectos de las enfermedades, el ejercicio y las emociones que la de los adultos. En thePoint puede hallarse un gráfico con frecuencias cardíacas normales para lactantes y niños.
Aunque la taquicardia sinusal puede ser muy rápida (hasta 250/min), un pulso que sea demasiado rápido para contarlo (normalmente > 180/min) puede indicar taquicardia supraventricular paroxística. La bradicardia puede obedecer a ingestión de medicamentos, hipoxia, trastornos intracraneales o neurológicos o, rara vez, arritmias cardíacas, por ejemplo, bloqueo cardíaco. Puede tener dificultades para medir con exactitud la frecuencia del pulso si el niño está inquieto. Lo mejor es palpar las arterias femorales en la región inguinal o las braquiales en la fosa decubital o auscultar el corazón. Frecuencia respiratoria. Como ocurre con la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria de los lactantes varía más y es más sensible a la enfermedad, el ejercicio y las emociones que la de los adultos. El número de respiraciones por minuto del recién nacido oscila entre 30 y 60. Las frecuencias respiratorias excesivamente rápidas y superficiales se dan entre neonatos con cardiopatías congénitas cianóticas y un cortocircuito de derecha a izquierda, así como acidosis metabólica. La frecuencia respiratoria varía mucho de un momento a otro en el período neonatal, con períodos alternantes de respiración rápida y lenta. La frecuencia respiratoria durante el sueño es la más fiable. Las frecuencias respiratorias durante el sueño activo, en comparación con el sueño tranquilo, pueden acelerarse hasta 10 resp/min. El patrón respiratorio debe observarse durante al menos 60 s para valorar tanto el patrón como la frecuencia. Durante la lactancia y la primera infancia predomina la respiración diafragmática, con mínimos desplazamientos torácicos. En thePoint hay una gráfico con frecuencias resiratorias normales para lactantes y niños. Valores por encima de estos indican taquipnea. La fiebre puede elevar la frecuencia respiratoria de los lactantes hasta 10 resp/min por cada grado de fiebre. Los valores umbral habitualmente aceptados para definir la taquipnea son: Al nacer-2 meses: > 60 resp/min.
2-12 meses: > 50 resp/min. La taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio de un lactante constituyen signos de posible bronquitis o neumonía. Temperatura. La fiebre es tan frecuente en la infancia que, cuando sospeche una infección, una enfermedad del tejido conectivo o una neoplasia maligna, deberá registrar la temperatura exacta. Los registros de la temperatura cutánea axilar, o con una cinta térmica, en lactantes y niños son inexactos. Las temperaturas registradas en el conducto auditivo son exactas. La fiebre (> 38,0 °C) en lactantes de menos de 2-3 meses puede representar un signo de infección grave o de enfermedad. Hay que evaluar con urgencia a estos lactantes. La técnica para registrar la temperatura rectal es bastante simple. Seguidamente se ilustra un método. Coloque al lactante en decúbito prono, sepárele las nalgas con el pulgar y el dedo índice de una mano e introduzca suavemente, con la otra mano, un termómetro rectal bien lubricado hasta una profundidad de 2 cm a 3 cm. Mantenga el termómetro durante al menos 2 min. La temperatura corporal de los lactantes y de los niños es menos constante que la de los adultos. La temperatura rectal media es más elevada en la lactancia y primera infancia; habitualmente por encima de 37,2 °C hasta después de los 3 años. La temperatura corporal puede fluctuar hasta 1 °C en un mismo día, acercándose a 38,3 °C entre los niños sanos, sobre todo por la tarde y tras un ejercicio intenso. La ansiedad puede elevar la temperatura corporal de los niños. Si se cubre en exceso al pequeño, aumenta la temperatura de la piel pero no la temperatura central. La inestabilidad térmica de un recién nacido se debe a sepsis, alteraciones metabólicas u otros estados graves. Los lactantes de mayor edad casi nunca presentan inestabilidad térmica. Los lactantes febriles potencialmente enfermos de menos de 3 meses de edad pueden sufrir infección bacteriana grave, por lo que se les debería tomar la temperatura con un termómetro rectal.
La piel Inspección. Examine con cuidado la piel del recién nacido o del lactante para reconocer las marcas normales y las potencialmente anómalas. En las imágenes de las páginas 786 a 787 se indican las marcas normales. La piel del neonato posee una textura y aspecto característicos y singulares. La
textura es suave y lisa, porque tiene menos grosor que la piel de los niños mayores. Un recién nacido sano pasa, en los primeros 10 min después de nacer, de una cianosis generalizada a un color rosado. La rubefacción eritematosa de los lactantes de piel más clara, que otorga a la piel el aspecto de una «langosta hervida», es frecuente en las primeras 8 h a 24 h de vida; luego, predomina el color rosa pálido normal. Algunos recién nacidos con policitemia tienen un aspecto «rubicundo». De color rojizo. Quizá se asombre al contemplar los efectos llamativos de los cambios vasomotores en la piel del recién nacido. Los cambios vasomotores de la dermis y del tejido subcutáneo, respuesta al enfriamiento o a la exposición crónica al calor radiante, pueden producir un aspecto azulado, moteado y enrejado (piel marmórea) de la piel, sobre todo en el tronco y los miembros superiores e inferiores. Esta respuesta al frío dura varios meses entre los lactantes sanos. La acrocianosis, una coloración azulada en manos y pies tras la exposición al frío (v. pág. 786), es muy frecuente entre los recién nacidos durante los primeros días y puede recidivar en las primeras fases de la lactancia. Algunos neonatos experimentan un cambio notable de color (discromía del arlequín) con cianosis pasajera de la mitad del cuerpo o de uno de los miembros, probablemente por inestabilidad vascular transitoria. La piel marmórea llama la atención entre los prematuros y lactantes con hipotiroidismo congénito y síndrome de Down. Si la acrocianosis no desaparece al cabo de 8 h o tras calentar manos y pies, debería contemplarse la posibilidad de que se tratara de una cardiopatía congénita cianótica. Observe que la cantidad de melanina de la piel del recién nacido varía e influye en la pigmentación. Los recién nacidos negros pueden tener al principio un color más claro de la piel, salvo en los lechos ungueales y los genitales, que parecen oscuros al nacer. La pigmentación oscura o azulada en las nalgas y en la región lumbar baja es frecuente en los recién nacidos de origen africano, asiático y mediterráneo. Las manchas de estas zonas, antiguamente llamadas manchas mongólicas, se deben a la pigmentación de células situadas en las capas profundas del cutis; durante la infancia suelen desaparecer. Documente estas áreas pigmentadas para no confundirlas después con equimosis. La cianosis central de un recién nacido o de un niño de cualquier edad obliga a sospechar una cardiopatía congénita. El área más idónea para examinar la cianosis central es la lengua y la mucosa bucal, no los lechos ungueales ni los miembros. Al nacer se aprecia un pelo fino y suave, llamado lanugo, que cubre todo el cuerpo y, en particular, los hombros y la espalda. Este pelo se descama en las primeras semanas. El lanugo de los prematuros es prominente. El grosor del pelo del cuero cabelludo varía mucho entre los recién nacidos y no predice el futuro crecimiento del mismo. Todo el pelo original se desprende en los primeros meses y es sustituido por un pelo nuevo, a veces de un color distinto. Las lesiones pigmentadas de color marrón claro (< 1-2 cm al nacer) son manchas café con leche. Las lesiones aisladas carecen de relevancia, pero las lesiones múltiples con bordes lisos pueden indicar una neurofibromatosis (v. tabla 18-2 sobre erupciones y lesiones cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes, pág. 879). Inspeccione de cerca las lesiones más habituales de la piel de los recién nacidos. Al nacer, un manto de color blanco, como el queso, que se denomina unto sebáceo (vernix caseosa) y se compone de sebo y células epiteliales descamadas cubre todo el cuerpo. Algunos recién nacidos presentan edema en las manos, los pies, las piernas, el pubis o el sacro, que desaparece al cabo de unos días. La descamación superficial de la piel suele advertirse entre 24 h y 36 h después del parto, sobre todo en los nacidos
después del término (> 40 semanas de gestación). La descamación cutánea rara vez constituye un signo de insuficiencia circulatoria placentaria o de ictiosis congénita. Tendría que ser capaz de identificar cuatro trastornos cutáneos frecuentes en los recién nacidos: miliaria rubra, eritema tóxico, melanosis pustulosa y milio. Todos se ilustran en las páginas 786 y 787. Ninguno reviste importancia clínica. El eritema tóxico y la melanosis pustulosa pueden mostrar un aspecto parecido a la erupción vesicular patológica del herpes simple o a una dermoinfección por Staphylococcus aureus. Anote cualquier signo de traumatismo durante el parto, así como el uso de fórceps o de ventosas; estos signos desaparecen, pero exigen una exploración neurológica cuidadosa. Los mechones de pelo en la línea media sobre la región lumbosacra hacen pensar en una anomalía de la médula espinal. Ictericia. Examine y palpe atentamente la piel neonatal para evaluar el grado de ictericia. La ictericia«fisiológica» o normal, que se da en la mitad de todos los recién nacidos, aparece al segundo o tercer día, alcanza un máximo al quinto día y suele desaparecer en 1 semana. La ictericia suele reconocerse mejor con la luz natural que con la artificial. La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies y es más intensa en la mitad superior del cuerpo y menos en los miembros inferiores. La ictericia que aparece en las primeras 24 h desde el nacimiento probablemente sea por una enfermedad hemolítica del recién nacido. La ictericia que persiste más de 2 o 3 semanas obliga a sospechar una obstrucción biliar o una enfermedad hepática. Para reconocer la ictericia, presione la piel (v. imágenes más adelante) para que desaparezca el color rosado o pardo normal. Un «blanqueamiento» amarillento denota ictericia. Otra técnica consiste en presionar la piel con un portaobjetos para vaciar el lecho capilar y observar el contraste de colores. Una causa habitual de ictericia durante las primeras 2 semanas es la ictericia de la lactancia que generalmente remite espontáneamente.
Al presionar sobre el color rojo de la piel, se identifica mejor el amarillo de la ictericia. El lactante de la izquierda no muestra ictericia apreciable, mientras que el de la derecha presenta un valor de bilirrubina de 13 mg/dl (222 μmol/l). (De: Fletcher M. Physical Diagnosis in Neonatology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.)
Marcas vasculares. La «mancha asalmonada» (también conocida como nevo simple, nevo telangiectásico o hemangioma capilar) es una marca vascular frecuente. Estas manchas planas, irregulares, de color rosa claro (v. pág. 787) aparecen sobre todo en la nuca («picadura de cigüeña»), los párpados superiores, la frente o el labio superior («besos de ángel»). No se trata de nevos verdaderos, sino de capilares distendidos que suelen desaparecer antes de que el niño cumpla 1 año. Una lesión unilateral de color púrpura oscuro o nevo flámeo en la zona de distribución del ramo oftálmico del nervio trigémino puede constituir un signo del síndrome de SturgeWeber, que se asocia a convulsiones, hemiparesia, glaucoma y retraso mental. Palpación. Palpe la piel del recién nacido o del lactante para evaluar el grado de hidratación o la turgencia cutánea. Pellizque un pliegue de piel adherida de manera laxa a la pared del abdomen entre el pulgar y el índice para determinar su consistencia. La piel de los lactantes y niños bien hidratados regresa a su posición normal inmediatamente después de soltarla. El retraso en el retorno es un fenómeno que se conoce como «persistencia del pliegue cutáneo» y suele darse entre niños con deshidratación importante. El edema significativo de las manos y pies de las niñas recién nacidas puede indicar un síndrome de Turner. La deshidratación es un problema frecuente en lactantes. Las causas habituales son ingesta insuficiente o una pérdida excesiva de líquidos debida a diarrea.
La cabeza Al nacer, la cabeza del recién nacido quizá le parezca bastante grande. La cabeza neonatal ocupa la cuarta parte de la longitud corporal y representa un tercio del peso; estas proporciones cambian al alcanzar la vida adulta, pues la cabeza da cuenta de una octava parte de la longitud corporal y aproximadamente una décima parte del peso. El aumento de tamaño de la fontanela posterior se observa en el hipotiroidismo congénito. El solapamiento de los huesos craneales por las suturas, en el momento del nacimiento, que se conoce como moldeado, se debe al paso de la cabeza por el canal del parto y desaparece en 2 días. Suturas y fontanelas. Las suturas son espacios de tejido membranoso que separan los huesos craneales entre sí. Las áreas donde se reúnen las principales suturas en las porciones anterior y posterior del cráneo se conocen como fontanelas. Examine con cuidado las suturas y las fontanelas (v. siguiente ilustración).
Al palpar, las suturas tienen aspecto de crestas y las fontanelas de concavidades blandas. La fontanela anterior tiene un diámetro al nacer de 4 cm a 6 cm y suele cerrarse entre los 4 y 26 meses de edad (el 90 % lo hace entre los 7 y los 19 meses). La fontanela posterior mide de 1 cm a 2 cm al nacer y suele cerrarse a los 2 meses. La fontanela prominente y tensa se observa en los lactantes con aumento de la presión intracraneal, que puede obedecer a infecciones del sistema nervioso central, enfermedades neoplásicas o hidrocefalia (obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos cerebrales, v. las anomalías de la cabeza en la tabla 18-5, pág. 881). El cierre prematuro de las fontanelas puede ser debido a microcefalia o craneosinostosis o a alguna anomalía metabólica. El retraso en el cierre de las fontanelas es habitualmente una variante normal, pero puede ser debido a hipotiroidismo, megalocefalia, aumento de la presión intracraneal o raquitismo. Examine cuidadosamente la fontanela, porque su plenitud refleja la presión intracraneal. Lo mejor es palpar la fontanela mientras el lactante está tranquilamente sentado o se le sostiene en una posición erecta. Los pediatras experimentados suelen palpar las fontanelas al comenzar la exploración. La fontanela anterior de los lactantes sanos es blanda y plana. Si aumenta la presión intracraneal, la fontanela anterior protruye y asoma cuando el niño llora o vomita. Las pulsaciones de la fontanela reflejan el pulso periférico. La fontanela anterior hundida puede constituir un signo de deshidratación. Inspeccione cuidadosamente las venas del cuero cabelludo para evaluar si están dilatadas. La dilatación de las venas del cuero cabelludo indica una hipertensión intracraneal duradera. Simetría craneal y perímetro cefálico. Examine la simetría craneal. Diversos trastornos producen asimetría; algunos son benignos, mientras que otros reflejan un patología subyacente.
Otro tipo de tumefacción localizada del cuero cabelludo es el cefalohematoma producido por una hemorragia subperióstica secundaria al traumatismo obstétrico. Esta tumefacción no cruza las líneas de sutura y remite en 3 semanas. A medida que desaparece y se calcifica la hemorragia, puede quedar un ribete óseo palpable con un centro blando. Busque cualquier tumefacción asimétrica en la cabeza. El cuero cabelludo puede estar tumefacto por la región occipitoparietal, en cuyo caso se habla de tumor del parto (caput succedaneum), debido a distensión capilar y a extravasación de sangre y líquidos por el efecto de ventosa de la rotura del saco amniótico. Esta tumefacción típica atraviesa las líneas de sutura y remite en 1 a 2 días. La cabeza de los prematuros inmediatamente después del parto es relativamente larga en su diámetro occipitofrontal y estrecha en su diámetro bitemporal (dolicocefalia). En general, la forma del cráneo se normaliza en 1 a 2 años. Este trastorno puede evitarse si se recoloca al lactante de manera frecuente (poniéndolo boca abajo cuando esté despierto). Tome al lactante y examine la forma del cráneo por detrás. La asimetría de la bóveda craneal (plagiocefalia) ocurre cuando el lactante se recuesta fundamentalmente sobre uno de los lados, con lo que se aplana la región parietooccipital de la zona situada en declive y se produce una prominencia de la región frontal del otro lado. Esta asimetría desaparece a medida que el niño aumenta su actividad y pasa menos tiempo en una posición determinada; la simetría casi siempre se restaura. Curiosamente, la tendencia actual a que los niños duerman boca arriba, para reducir el riesgo del síndrome de la muerte súbita del lactante, ha hecho que aparezcan más casos de plagiocefalia.
La plagiocefalia también puede ser debida a algún tipo de patología, como la tortícolis causada por la lesión del músculo esternocleidomastoideo en el parto o por falta de estimulación del lactante. Mida el perímetro cefálico (v. pág. 781) para detectar si el tamaño de la cabeza es anormalmente grande (macrocefalia) o pequeño (microcefalia), lo que podría indicar un trastorno subyacente que afecte al cerebro. Palpe las líneas de sutura. Una cresta ósea elevada en una línea de sutura hace pensar en una craneosinostosis. El cierre prematuro de las suturas craneales produce una craneosinostosis (pág. 881) con una morfología anómala del cráneo. La sinostosis de la sutura sagital da lugar a una cabeza estrecha por falta de crecimiento de los huesos parietales. Palpe cuidadosamente el cráneo del lactante. Los huesos suelen notarse «blandos» o flexibles; generalmente se endurecen conforme aumenta la edad gestacional. En la craneotabes, los huesos del cráneo tienen un aspecto flexible y elástico. La craneotabes puede obedecer a una hipertensión intracraneal, por ejemplo, por hidrocefalia, alteraciones metabólicas como raquitismo e infecciones tales como sífilis congénita. Simetría facial. Examine la simetría facial de los lactantes. La postura intrauterina puede ocasionar asimetrías faciales pasajeras. Si se flexiona la cabeza sobre el esternón, el mentón podría acortarse (micrognatia). La presión del hombro sobre la mandíbula determina un desplazamiento lateral pasajero de ésta. La micrognatia puede formar parte de un síndrome, como el síndrome de Pierre Robin. Explore la impresión general de la cara; ayuda compararla con la cara de los padres. La evaluación sistemática de un niño con una cara de aspecto anómalo permite reconocer síndromes concretos18. El cuadro siguiente explica los pasos para evaluar las facies. En la mayoría de los síndromes genéticos y del desarrollo que producen facies anómalas también se observan otras alteraciones. Evaluación de un recién nacido o lactante con una posible facies anómala
Revisión cuidadosa de los antecedentes, en particular:
Antecedentes familiares Embarazo Antecedentes perinatales Anotación de las anomalías en otros apartados de la exploración física, sobre todo: Crecimiento Desarrollo Otros rasgos somáticos dismórficos Mediciones (y representación de percentiles), en particular: Perímetro cefálico Talla Peso Considerar los tres mecanismos de la dismorfogénesis facial: Deformaciones por constricciones intrauterinas Alteraciones por bandas amnióticas o anomalías del tejido fetal Malformaciones por alguna anomalía intrínseca de la cara, cabeza o cerebro Examen de los padres y hermanos: La semejanza con uno de los padres puede resultar tranquilizadora (p. ej., cabeza grande), pero también puede ser una indicación de un trastorno familiar Trate de averiguar si los rasgos faciales encajan dentro de un síndrome conocido, comparándolos con: Referencias (incluidas medidas) e imágenes de los síndromes Cuadros/bases de datos con las combinaciones de rasgos Un lactante con hipertiroidismo congénito puede presentar rasgos faciales bastos y otras facies anómalas. Véase la tabla 18-6 (pág. 882) sobre el diagnóstico facial en la infancia. Niño con una forma o longitud anormales de la fisura palpebral (v. tabla 18-6): • Con inclinación hacia arriba (síndrome de Down). • Con inclinación hacia abajo (síndrome de Noonan). • Corta (efectos del alcohol en el feto). Signo de Chvostek. Percuta la mejilla para observar si hay signo de Chvostek, que aparece en algunas alteraciones metabólicas y en ocasiones en lactantes sanos. Percuta con la punta del dedo índice o del dedo medio la parte superior de la mejilla, justo por debajo del hueso cigomático delante del oído. Un signo de Chvostek positivo produce una gesticulación facial motivada por contracciones repetidas de los músculos de la cara. El signo de Chvostek se advierte en casos de tetania hipocalcémica, tétanos y tetania por hiperventilación. Los ojos Inspección. Los recién nacidos mantienen los ojos cerrados, salvo durante períodos breves de vigilia.
Si trata de separar los párpados, los cuales se cerrarán aún con más fuerza. La luz brillante hace que los recién nacidos parpadeen, por lo que debe utilizarse una luz amortiguada. Despierte suavemente al recién nacido y sosténgalo en posición sentada, con frecuencia verá cómo abre los ojos. Un recién nacido que realmente no pueda abrir un ojo (ni tan siquiera cuando está despierto y alerta) puede que sufra ptosis congénita. Las causas son traumatismo en el parto, parálisis del PC III y problemas mecánicos. Debe explorar con astucia los ojos de los lactantes y niños pequeños y utilizar algunos trucos para que colaboren. Los juguetes pequeños de colores ayudan a fijar la vista. Las hemorragias subconjunctivales son frecuentes en neonatos nacidos por parto vaginal. Los lactantes pueden mirarle a la cara y seguir una luz brillante si logra captarlos durante un período de alerta. Algunos recién nacidos pueden seguir el rostro y girar la cabeza 90° hacia cada lado. Examine los movimientos oculares. Manténgalo erguido, sosteniéndole la cabeza. Gire lentamente con el lactante en brazos en una dirección. Esto habitualmente hace que el lactante abra los ojos, lo que le permite examinar la esclerótica, la pupila, el iris y los movimientos extraoculares. Los ojos del lactante miran en la dirección en la que usted gira. Si deja de moverse, los ojos se moverán en dirección contraria después de algunos movimientos nistágmicos. El nistagmo (movimientos oculares errantes o en sacudidas) que persiste después de unos días o después de la maniobra descrita a la izquierda puede indicar una mala visión o una enfermedad del sistema nervioso central.
Si un recién nacido no lo mira ni sigue su cara durante los períodos de alerta, preste especial atención al resto de la exploración ocular. Aunque pueda tratarse de un niño sano, también podría ser que sufriera una anomalía visual. Durante los primeros 10 días de vida, los ojos pueden quedarse fijos en una dirección si se gira la cabeza sin mover el cuerpo (reflejo en ojos de muñeca). Durante los primeros meses de vida, algunos lactantes presentan una desviación cruzada intermitente de los ojos (estrabismo convergente alternante e intermitente o esotropía) o una desviación lateral (estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía).
El estrabismo, convergente o divergente, alternante que persiste más de 3 meses o el estrabismo de cualquier tipo persistente pueden indicar una debilidad motora ocular u otra anomalía del sistema visual. Explore las anomalías o problemas congénitos en las escleróticas y pupilas. Las hemorragias subconjuntivales de los recién nacidos son frecuentes. Los ojos de muchos recién nacidos son edematosos a causa del parto. Los colobomas se ven a simple vista y representan defectos del iris. Observe las reacciones pupilares por la respuesta a la luz o por la convergencia de cada ojo o tapando cada ojo con la mano y destapándolo después. Aunque exista cierta asimetría inicial en el tamaño de las pupilas, con el tiempo deberían tener un mismo tamaño y responder del mismo modo a la luz. Inspeccione cuidadosamente el iris por si existen anomalías. Examine la conjuntiva en busca de tumefacción o de enrojecimiento. En la mayoría de las salas de recién nacidos utilizan una pomada oftálmica antibiótica para ayudar a evitar la infección ocular gonocócica. Las manchas de Brushfield son un anillo de manchas blancas del iris (v. tabla 18-7). Aunque a veces se ven en niños sanos, hacen pensar sobre todo en un síndrome de Down. No podrá determinar la agudeza visual de los recién nacidos y de los lactantes. Puede emplear los reflejos visuales para examinar indirectamente la visión: constricción pupilar directa y consensuada en respuesta a la luz, parpadeo en respuesta a la luz brillante (reflejo de parpadeo óptico) y parpadeo en respuesta a los movimientos rápidos de un objeto que se dirige hacia los ojos. Durante el primer año de vida, la agudeza visual aumenta a medida que se amplía la capacidad de enfoque. Los lactantes desarrollan los siguientes acontecimientos visuales. La secreción ocular y el lagrimeo persistentes desde el nacimiento pueden obedecer a dacriocistitis y obstrucción del conducto nasolagrimal. Logros visuales de la infancia19 Al nacer
Parpadeos, puede mirar a la cara
1 mes
Fija la mirada en los objetos
1,5-2 meses
Movimientos oculares coordinados
3 meses
Convergencia ocular, el lactante alcanza objetos
12 meses
Agudeza en torno a 20/50
El retraso en la consecución de estos logros del desarrollo visual puede revelar una maduración visual tardía. Exploración oftalmoscópica. Con el recién nacido despierto y con los ojos abiertos, examine el reflejo retiniano rojo (fondo) colocando el oftalmoscopio a 0 dioptrías y visualizando la pupila a una distancia aproximada de 25 cm. Normalmente se refleja el color rojo o naranja del fondo a través de la pupila. Un glaucoma congénito puede deberse a la opacidad de la córnea. Un reflejo luminoso oscuro lo
producen las cataratas, la retinopatía del prematuro y otros trastornos. El reflejo retiniano blanco (leucocoria) es patológico y obliga a sospechar cataratas, desprendimiento de retina, coriorretinitis o retinoblastoma. Es difícil realizar una exploración oftalmoscópica meticulosa a los lactantes pequeños, pero a veces está indicada si se advierten anomalías oculares o neurológicas. La córnea suele visualizarse con +20 dioptrías, el cristalino con +15 dioptrías y el fondo con 0 dioptrías. Examine la zona de la papila como si fuera un adulto. La papila óptica de los lactantes tiene un color más claro, con menos pigmentación macular. Puede no verse el reflejo luminoso de la fóvea. Busque cuidadosamente las hemorragias retinianas. El edema de papila es raro en la lactancia porque las fontanelas y las Las pequeñas hemorragias retinianas pueden afectar a los recién nacidos sanos. Las hemorragias extensas denotan anoxia grave, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea o traumatismos graves. suturas, aún abiertas, acomodan el posible aumento de la presión intracraneal, evitando el daño de las papilas. Los oídos La exploración física de los oídos de los lactantes es importante porque permite detectar numerosas anomalías, entre las cuales se encuentran anomalías estructurales como la otitis media y la sordera. Los objetivos principales consisten en averiguar la posición, la forma y las características del oído y detectar las alteraciones. Anote la posición de las orejas en relación con los ojos. Una línea imaginaria trazada por los cantos interno y externo de los ojos debería cruzar el pabellón auricular; si el pabellón auricular queda por debajo de esta línea, entonces el lactante tiene unas orejas de implantación baja. Trace esta línea imaginaria en la cara del lactante de la página 789; observe que cruza los pabellones auditivos. Las orejas pequeñas, deformadas o de implantación baja pueden indicar malformaciones congénitas asociadas, en particular enfermedades renales. La otoscopia del recién nacido permite detectar sólo la permeabilidad del conducto auditivo porque la membrana timpánica está enmascarada por el unto sebáceo (vernix caseosa) acumulado de los primeros días de vida. Una pequeña lengüeta de piel, hendidura o fosa situadas justo delante del trago representa un vestigio de la primera hendidura branquial y carece, en general, de importancia. El conducto auditivo del lactante se dirige hacia abajo; por tanto, tire suavemente del pabellón hacia abajo y no hacia arriba para ver mejor el tímpano. Una vez que se visualiza la membrana timpánica, puede comprobar si el reflejo luminoso es difuso; no adopta la forma cónica durante varios meses. Puede observarse otitis media (pág. 836) en lactantes. E l reflejo de parpadeo acústico es el parpadeo del lactante en respuesta a un sonido estridente repentino. Puede producirlo dando palmadas o con una campana, un buscapersonas o cualquier otro aparato que haga ruido y esté situado aproximadamente a 30 cm del oído del recién nacido. Cerciórese de que no produce una corriente de aire que obligaría al pequeño a parpadear. Este reflejo es difícil de desencadenar en los primeros 2 o 3 días de vida. Después de inducirlo varias veces en un período
corto, el reflejo desaparece, fenómeno conocido como habituación. Se trata de una prueba aproximada de la audición que, por supuesto, no es diagnóstica. A la mayoría de los recién nacidos en Estados Unidos se les somete a una prueba de detección auditiva, que es obligatoria en la mayor parte de los estados. Los problemas perinatales que aumentan el riesgo de alteraciones auditivas son un peso al nacer < 1 500 g, la anoxia, el tratamiento con medicamentos potencialmente ototóxicos, las infecciones congénitas, la hiperbilirrubinemia grave y la meningitis.
En ausencia de pruebas de detección auditiva universales, muchos niños con problemas auditivos no son diagnosticados hasta los 2 años. Las pistas para la detección de estos déficits son la preocupación de los padres por la audición, el retraso en el habla y la falta de los indicadores del desarrollo auditivo. La nariz y los senos paranasales El componente más importante de la exploración de la nariz de los recién nacidos es la prueba de permeabilidad de los conductos nasales. Se puede realizar obstruyendo suavemente cada orificio nasal y manteniendo la boca del lactante cerrada. Normalmente, esto no produce ningún estrés a un lactante sano porque la mayoría de los recién nacidos respira por la nariz. De hecho, algunos lactantes sólo respiran por la nariz y tienen dificultades para hacerlo a través de la boca. No obstruya simultáneamente los dos orificios nasales, porque podría producir una molestia considerable. Los conductos nasales de los recién nacidos se pueden obstruir en la atresia de coanas. La obstrucción nasal en los casos graves se examina haciendo pasar una sonda gástrica del n.° 8 a través de cada orificio nasal hasta la parte posterior de la faringe. Inspeccione la nariz y asegúrese de que el tabique nasal se encuentra en la línea media. Puede introducir con suavidad el rinoscopio. Al nacer están presentes los senos etmoidales y maxilares. La palpación de los senos de los recién nacidos no es útil. La boca y la faringe Recurra a la inspección, con un depresor lingual y una linterna, y a la palpación para examinar la boca y la faringe. La imagen que aparece a continuación muestra cómo hacerlo, pidiendo a uno de los progenitores que sostenga la cabeza y los brazos de su hijo. La boca de los recién nacidos es edéntula y la mucosa alveolar, suave, con bordes finamente aserrados. A veces se observan quistes perlados de retención a lo largo de las crestas alveolares que pueden confundirse fácilmente con dientes; estos
quistes desaparecen en 1 o 2 meses. Las petequias son frecuentes en el paladar blando después del parto. Rara vez se reconocen dientes supernumerarios. Suelen ser dismórficos y caen en unos días, pero deben extraerse para evitar su aspiración. Palpe el paladar duro para cerciorarse de que se encuentra intacto. Las perlas de Epstein o pequeños quistes de retención de moco, redondos, diminutos, blancos o amarillos, se localizan en la línea media posterior del paladar duro y desaparecen en unos meses. A veces se observan quistes en la lengua o en la boca. Los quistes del conducto tirogloso pueden abrirse bajo la lengua.
Los lactantes producen poca saliva en los primeros 3 meses, pero comprobará que los lactantes mayores producen mucha saliva y babean con frecuencia. Inspeccione la lengua. El frenillo varía, a veces se extiende hasta el extremo y otras es corto y grueso, limitando la protrusión lingual (anquiloglosia o nudo lingual); estas variantes casi nunca interfieren el habla o la función. Aunque poco habitual, una lengua prominente y protruyente puede ser indicativa de hipotiroidismo congénito o de síndrome de Down. Con frecuencia, observará la lengua con un recubrimiento blanquecino. Si el recubrimiento es leche, se elimina fácilmente raspando o frotando. Utilice un depresor lingual o el dedo enguantado para retirar este recubrimiento. La faringe del lactante se examina mejor cuando llora. Posiblemente, tendrá dificultades para introducir el depresor lingual, pues produce un fuerte reflejo faríngeo. No espere ver las amígdalas. Los lactantes no tienen tejido linfático prominente; las amígdalas aumentan de tamaño a medida que el niño crece. La candidiasis bucal (muguet) es frecuente en lactantes. Estas lesiones no desaparecen al frotar y poseen una base eritematosa (v. tabla 18-7, dedicada a las anomalías oculares, auditivas y bucales, pág. 884). Escuche la calidad del llanto del lactante. Los lactantes sanos tienen un llanto vigoroso y robusto. En el cuadro siguiente se enumeran algunos tipos poco habituales de llanto de los lactantes.
La macroglosia se asocia a diversos trastornos generalizados. Si se acompaña de hipoglucemia y onfalocele, el diagnóstico más probable es un síndrome de Beckwith-Wiedemann. Una fisura congénita de la línea media del paladar es una fisura palatina o hendidura del paladar.
El patrón de erupción dental es previsible y también varía mucho. Según una regla empírica, al niño le sale un diente cada mes entre los 6 y los 26 meses hasta que termina la erupción de los 20 dientes de leche. El estridor inspiratorio desde el parto indica una anomalía congénita como se explica en la tabla. El que aparece después del parto puede ser debido a infección tal como una laringotraqueobronquitis (crup), a la presencia de un cuerpo extraño o a reflujo gastrointestinal. Los dientes natales son los dientes que ya están presentes al nacer. Habitualmente se trata simplemente de erupciones prematuras de los dientes normales, pero pueden formar parte de síndromes. El cuello Palpe los nódulos linfáticos del cuello y evalúe si hay otras masas, como quistes congénitos. Como el cuello de los lactantes es corto, lo mejor es palparlo mientras el pequeño está recostado (en decúbito supino); a los niños mayores se les explora mejor sentados. Verifique la posición del cartílago tiroides y de la tráquea. Los quistes de la hendidura branquial (quistes branquiales) se ven como pequeñas depresiones u orificios delante de la porción central del músculo esternocleidomastoideo y pueden acompañarse de un trayecto fistuloso. Los quistes y las fístulas preauriculares son fositas frecuentes, del tamaño del agujero de una aguja, que suelen localizarse delante de la hélice de la oreja. A menudo, son bilaterales y pueden acompañarse de defectos de la audición. Los quistes del conducto tirogloso se localizan en la línea media del cuello, justo encima del cartílago tiroides. Estas masas pequeñas, duras y no adheridas se desplazan hacia arriba con la protrusión lingual o con la deglución. En general, se detectan a partir de los 2 años. La tortícolis congénita o «cuello torcido» se debe a una hemorragia en el músculo esternocleidomastoideo durante el estiramiento en el parto. Se palpa una masa fibrosa y dura
dentro del músculo 2 o 3 semanas después del nacimiento; suele desaparecer al cabo de unos meses.
En recién nacidos, palpe las clavículas y busque si hay indicios de fractura. Si es así, quizá pueda notar una rotura en el contorno del hueso, dolorimiento, crepitación en el sitio de la fractura y limitación del movimiento del brazo en el lado afectado. La fractura de clavícula puede producirse durante el parto, sobre todo durante las extracciones difíciles de los miembros superiores o del hombro. El tórax y los pulmones E l tórax del lactante es más redondeado que el de los adultos. La fina pared torácica tiene poca musculatura; así, los ruidos cardíacos y pulmonares se transmiten con bastante claridad. La caja torácica ósea y cartilaginosa es blanda y flexible. La punta de la apófisis xifoides a menudo protruye anteriormente justo por debajo de la piel. Los dos tipos de anomalías de la pared torácica que se aprecian en la infancia son el tórax excavado o «infundibuliforme» y el tórax en quilla. Inspección. Evalúe atentamente las respiraciones y los patrones respiratorios. Los recién nacidos, sobre todo los prematuros, muestran períodos con una frecuencia normal (30 a 40 resp/min) que alternan con «una respiración periódica», en la que la frecuencia disminuye notablemente y puede incluso cesar durante 5 s a 10 s. La apnea es el cese de la respiración durante más de 20 s. Suele acompañarse de bradicardia y
puede indicar la presencia de una enfermedad respiratoria, enfermedades del sistema nervioso central o, rara vez, un trastorno cardiopulmonar. La apnea representa un factor de alto riesgo para el síndrome de la muerte súbita del lactante. No se precipite con el estetoscopio. En su lugar, observe atentamente al pequeño en la imagen de la siguiente página. La inspección resulta más fácil si el niño no llora; por eso, ayude a los padres a calmar al pequeño. Observe al lactante durante quizá 1 min, advierta su aspecto general, la frecuencia respiratoria, el color, el componente nasal de la respiración, los ruidos respiratorios audibles y el trabajo respiratorio, como se indica a continuación. Como los lactantes respiran obligadamente por la nariz, observe su nariz cuando respire, así como el aleteo nasal. Observe la respiración con la boca del lactante cerrada o cuando éste mame o tome el biberón para conocer la permeabilidad nasal. Escuche los sonidos de la respiración del lactante y registre cualquier gemido, sibilancia audible o falta de ruidos respiratorios (obstrucción). Observe dos aspectos de la respiración del lactante: los ruidos respiratorios audibles y el trabajo respiratorio, que son muy importantes para examinar la enfermedad respiratoria alta y baja. Los estudios de algunos países, que cuentan con un acceso difícil a las radiografías de tórax, señalan que estos signos son, como mínimo, tan importantes como la auscultación para valorar las vías respiratorias altas y bajas. El aleteo nasal de los recién nacidos y de los lactantes pequeños puede ser consecuencia simplemente de una infección de las vías respiratorias altas con obstrucción posterior de los pequeños orificios nasales, pero puede también deberse a neumonía o a otras infecciones respiratorias graves.
Cualquiera de las anomalías enumeradas a la izquierda obliga a sospechar una alteración
respiratoria. Las infecciones de las vías respiratorias bajas, definidas como aquellas situadas por debajo de las cuerdas vocales, son frecuentes en la lactancia y comprenden la bronquiolitis y la neumonía. El estridor agudo es un trastorno potencialmente grave; sus causas son la laringotraqueobronquitis, la epiglotitis, la traqueítis bacteriana, los cuerpos extraños, un hemangioma y los anillos vasculares. El trabajo anómalo de la respiración de los lactantes, combinado con los signos anómalos en la auscultación, es el mejor indicio para sospechar una neumonía. El signo aislado más útil para descartar la neumonía es la ausencia de taquipnea. Las costillas de los lactantes sanos no se mueven mucho durante una respiración relajada. Cualquier movimiento exterior lo produce el descenso del diafragma, que comprime el contenido abdominal y desplaza, a su vez, las últimas costillas hacia fuera. El movimiento asimétrico del tórax puede denotar una lesión expansiva. La enfermedad pulmonar acentúa la respiración abdominal y puede motivar retracciones torácicas, un indicador de enfermedad pulmonar antes de los 2 años. Las retracciones torácicas son movimientos hacia dentro de la piel situada entre las costillas durante la inspiración. El movimiento del diafragma afecta sobre todo a la respiración, y la ayuda de los músculos torácicos es pequeña. Como se indica en la tabla anterior, los lactantes pueden presentar tres tipos de retracciones: supraclaviculares, intercostales y subcostales.
La enfermedad respiratoria obstructiva de los lactantes puede dar el signo de Hoover o respiración paradójica (en balancín), que se caracteriza por un desplazamiento externo del abdomen cuando el tórax se retrae hacia dentro durante la inspiración. La paradoja toracoabdominal, con un movimiento hacia dentro del tórax y hacia fuera del abdomen durante la inspiración (respiración abdominal), es normal entre los recién nacidos. Ésta persiste durante el sueño activo o REM, aun cuando ya no se reconozca en la fase de vigilia o sueño tranquilo debido a la disminución del tono muscular durante el sueño activo. A medida que la fuerza muscular aumenta y la distensibilidad de la pared torácica disminuye con la edad, tendría que dejar de percibirse la respiración abdominal. En caso de que no sea así, puede significar presencia de alguna enfermedad respiratoria.
Los niños con debilidad muscular pueden sufrir una paradoja toracoabdominal durante algunos años. Palpación. Examine el frémito táctil mediante palpación. Coloque la mano sobre el tórax cuando el niño llore o haga ruido. Coloque la mano o las yemas de los dedos sobre cada lado del tórax infantil y palpe la simetría de las vibraciones transmitidas. La percusión no ayuda en la lactancia, salvo en casos extremos. El tórax de los lactantes muestra hiperresonancia y es difícil identificar anomalías en la percusión. Dada la transmisión excelente de los sonidos a través del tórax, cualquier anomalía del frémito táctil o de la percusión hace pensar en una enfermedad grave, por ejemplo, una consolidación neumónica. Auscultación. Una vez realizadas estas maniobras, ya está listo para la auscultación. Los ruidos respiratorios son más altos y ásperos que los de los adultos, porque el estetoscopio está más cerca del lugar donde se originan. Es difícil diferenciar entre los ruidos transmitidos desde las vías respiratorias altas y los ruidos originados en el tórax. A continuación se indican algunos consejos valiosos. Los ruidos de las vías respiratorias altas suelen ser elevados, se transmiten simétricamente por el tórax y alcanzan el máximo según se desplaza el estetoscopio hacia el cuello. Generalmente se trata de ruidos gruesos e inspiratorios. Los ruidos de las vías respiratorias bajas se acentúan en el lugar de la afección, suelen ser asimétricos y, con frecuencia, ocurren durante la espiración.
Los ruidos bifásicos implican una obstrucción grave por estenosis intratorácica de la vía respiratoria o una obstrucción grave por estenosis extratorácica. La disminución unilateral del murmullo vesicular en un recién nacido hace pensar en una lesión unilateral (p. ej., hernia diafragmática congénita). Los ruidos espiratorios casi siempre nacen de una fuente intratorácica, mientras que los ruidos inspiratorios suelen provenir de una vía respiratoria extratorácica, como la tráquea. Durante la espiración, el diámetro de las vías intratorácicas disminuye porque las fuerzas radiales del pulmón circundante no «mantienen» las vías abiertas, como sucede durante la inspiración. Los flujos más altos de aire durante la inspiración producen turbulencias, que dan lugar a sonidos apreciables. Las infecciones de las vías respiratorias altas no son importantes en lactantes pero pueden
producir ruidos inspiratorios altos que se transmiten a través del tórax. Las características de los ruidos respiratorios, como el vesicular o el broncovesicular, y de los ruidos pulmonares adventicios, como los crepitantes, las sibilancias y los roncus, son idénticas a las de los adultos, con excepción de que son más difíciles de identificar en la lactancia y, a menudo, se combinan. Son frecuentes las sibilancias y los roncus entre los lactantes. Las sibilancias, muchas de ellas audibles sin el estetoscopio, ocurren más veces por el menor tamaño del árbol traqueobronquial. Los roncus reflejan la obstrucción de las grandes vías respiratorias o de los bronquios. Los crepitantes (estertores) son sonidos discontinuos (v. pág. 314) cercanos al final de la inspiración; suelen obedecer a trastornos pulmonares y, en los lactantes, representan en muy pocas ocasiones una insuficiencia cardíaca, a diferencia de los adultos, y además tienden a ser más ásperos que en los adultos. Las sibilancias de los lactantes son frecuentes en el asma y en la bronquiolitis. Los crepitantes (estertores) se pueden auscultar en la neumonía y en la bronquiolitis. El corazón Inspección. Antes de examinar el corazón, observe cuidadosamente al niño si presenta cianosis. La acrocianosis del recién nacido se comenta en la página 786. Conviene detectar la cianosis central porque siempre es patológica y porque muchas cardiopatías congénitas, así como las enfermedades respiratorias, cursan con cianosis20. La cianosis central sin síntomas respiratorios agudos indica una cardiopatía. Véanse la cianosis infantil en la tabla 18-9 (pág. 886) y los soplos cardíacos congénitos en la tabla 18-10 (págs. 887-888). Para reconocer los grados mínimos de cianosis se necesita mucha atención. Examine el interior del cuerpo (es decir, la mucosa de la boca, la lengua, las conjuntivas, el lecho ungueal en lugar de mirar la piel por encima). La piel de un color fresa es normal, pero un tinte de frambuesa hace pensar en una desaturación. Hay que observar cómo se distribuye la cianosis. La desaturación se confirma mediante oximetría.
Observe los signos generales de salud del lactante. El estado nutricional del lactante, su capacidad de respuesta, su felicidad o irritabilidad constituyen indicadores valiosos para evaluar la cardiopatía. Registre los signos no cardíacos de los lactantes con cardiopatía. La taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia de los lactantes hacen pensar en una insuficiencia cardíaca.
La observación de la frecuencia y del patrón respiratorios ayuda a establecer el grado de malestar y a diferenciar entre las enfermedades cardíacas y las pulmonares. En las enfermedades pulmonares cabe esperar un aumento del esfuerzo respiratorio, mientras que en las enfermedades cardíacas puede haber taquipnea, pero no un mayor trabajo respiratorio hasta que la insuficiencia cardíaca empeora. Una prominencia difusa del hemitórax izquierdo hace pensar en una cardiomegalia duradera. Palpación. Las principales ramas de la aorta se pueden evaluar a través de los pulsos periféricos. Hay que examinar todos los pulsos del recién nacido durante la exploración. El pulso de la arteria braquial, en la fosa antecubital, es más fácil de palpar en los recién nacidos y lactantes que el de la arteria radial en la muñeca. Hay que palpar ambas arterias temporales, justo delante de la oreja. Palpe los pulsos femorales que se encuentran en la línea media, inmediatamente debajo del surco inguinal, entre la cresta ilíaca y la sínfisis del pubis. Tómese el tiempo necesario para buscar los pulsos femorales; son difíciles de identificar en los lactantes rechonchos y revoltosos. Si flexiona primero el muslo del lactante sobre el abdomen, se podrá vencer la flexión refleja que ocurre después al extender las piernas. La ausencia o la disminución de los pulsos femorales indican una coartación de la aorta. Si no puede palpar los pulsos femorales, mida las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. Si son iguales o más bajas en los miembros inferiores, es probable que haya una coartación. Perciba los pulsos en los miembros inferiores utilizando el dedo índice o el medio. Los pulsos dorsales del pie y tibiales posteriores de los neonatos y lactantes (v. imagen) son difíciles de palpar, salvo que haya alguna anomalía que afecte al flujo aórtico. Los pulsos normales deben mostrar un ascenso brusco, palparse con nitidez y estar bien localizados. Un pulso débil o filiforme, difícil de palpar, puede indicar una disfunción miocárdica e insuficiencia cardíaca, sobre todo si se acompaña de un grado inusitado de taquicardia.
Aunque los pulsos en los pies de los recién nacidos y lactantes suelen ser débiles, algunos trastornos pueden asociarse a pulsos llenos, como el conducto arterioso o el tronco arterioso persistentes. Como se comenta en las páginas 781-782, tome cuidadosamente la presión arterial en los lactantes y los niños durante la exploración cardíaca. E l latido de la p unta no siempre se palpa en la lactancia y se ve afectado por los patrones respiratorios, por un estómago lleno o por la postura del pequeño. Durante los primeros años de vida suele situarse en un espacio intercostal más alto que en los adultos, ya que el corazón ocupa una posición más horizontal dentro del tórax. Un latido «rodante» en el borde esternal izquierdo hace pensar en un aumento del trabajo ventricular derecho, mientras que este mismo tipo de movimiento, cercano a la punta, denota un incremento en el trabajo del ventrículo izquierdo. La palpación de la pared torácica le permitirá examinar los cambios de volumen dentro del corazón. Así, un precordio hiperdinámico refleja un gran cambio de volumen. Los frémitos se palpan cuando se produce una turbulencia insuficiente dentro del corazón o de los grandes vasos que se transmite a la superficie. El conocimiento de las estructuras precordiales ayuda a localizar el origen del frémito. Los frémitos se palpan mejor con la palma o la base de los cuatro dedos y no con las yemas. Éstos tienen una cualidad vibratoria áspera. En la ilustración siguiente se muestra la localización de los frémitos en distintas anomalías cardíacas de lactantes y niños. El conducto arterioso persistente se relaciona con una región precordial hiperdinámica y con pulsos distales saltones.
LOCALIZACIÓN DE LOS FRÉMITOS EN LACTANTES Y NIÑOS
Las pulsaciones torácicas visibles y palpables denotan un estado hiperdinámico por un incremento del metabolismo basal o por un bombeo ineficiente como consecuencia de una cardiopatía. Auscultación. Puede evaluar el ritmo cardíaco de los lactantes más fácilmente auscultando el corazón que palpando los pulsos periféricos pero, en los niños mayores, ambos métodos ofrecen idénticos resultados. Los lactantes y los niños suelen sufrir una arritmia sinusal, en la que la frecuencia cardíaca aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, a veces de forma bastante brusca. Se trata de una observación normal que se reconoce por su naturaleza repetitiva, su correlación con la respiración y la afectación de varios latidos, en lugar de uno solo. Muchos niños, en particular los recién nacidos, presentan extrasístoles auriculares o ventriculares que suelen describirse como latidos «ausentes». En general, se eliminan aumentando la frecuencia intrínseca del nódulo sinusal con el ejercicio, por ejemplo, con el llanto en un lactante o con un salto en un niño mayor, aunque su frecuencia puede aumentar después del esfuerzo. Si el niño está totalmente sano, suelen ser benignos y casi nunca persisten. La arritmia más frecuente de los niños es la taquicardia supraventricular paroxística o la taquicardia auricular paroxística. Puede suceder a cualquier edad, incluso durante la vida intrauterina. Algunos niños la toleran muy bien, y se descubre en la exploración cuando un niño, con un aspecto generalmente sano, presenta una discreta palidez o taquipnea y una frecuencia cardíaca rápida, sostenida y completamente regular de 240 lpm o más. Otros niños, en particular los recién nacidos, se encuentran bastante debilitados. Entre los niños mayores, la arritmia suele ser en verdad paroxística, con episodios de duración y frecuencia variables. Ruidos cardíacos. El primer y segundo ruidos cardíacos (R1 y R2) deben evaluarse de manera cuidadosa. Normalmente puede escuchar los segundos ruidos (R2) en la base por separado, pero deben fusionarse en uno solo con la espiración profunda. Hay que identificar el desdoblamiento del segundo ruido en un recién nacido si se le examina completamente relajado o dormido. La detección del desdoblamiento descarta muchas (si no todas) de las cardiopatías congénitas más graves. Las arritmias patológicas de los niños pueden obedecer a lesiones cardíacas estructurales, pero también a otras causas, como ingestión de medicamentos, anomalías metabólicas, trastornos endocrinos, infecciones graves y estados postinfecciosos o trastornos de la conducción sin una cardiopatía estructural.
Aunque las extrasístoles ventriculares ocurren, por lo general, en lactantes por lo demás sanos, pueden aparecer en casos de cardiopatía, sobre todo miocardiopatías y cardiopatías congénitas. Otras causas son los trastornos electrolíticos o metabólicos. Los ruidos cardíacos lejanos denotan derrame pericárdico, y los flojos y poco claros una disfunción miocárdica. Además de tratar de identificar el desdoblamiento del segundo ruido, ausculte la intensidad de A2 y P2. El primer componente del segundo ruido (aórtico) suele escucharse más alto en la base que el segundo componente (pulmonar).
Un componente pulmonar más alto de lo habitual, sobre todo si es más alto que el componente aórtico, hace pensar en una hipertensión pulmonar. El desdoblamiento persistente del segundo ruido puede indicar una carga de volumen del ventrículo derecho, por ejemplo, por comunicación interauricular, anomalías del retorno venoso pulmonar o anemia crónica. El tercer ruido cardíaco (R3) debe diferenciarse del galope por tercer ruido de mayor intensidad, que es un signo de una enfermedad de base.
Puede detectar un tercer ruido cardíaco, cuya tonalidad es grave (R3), ruidos diastólicos prematuros que se oyen mejor en el borde esternal izquierdo o en el ápex; son un reflejo del rápido llenado ventricular. Suelen ser habituales en niños y son normales. Los cuartos ruidos cardíacos (R4), que no suelen auscultarse en la infancia, son ruidos telediastólicos, de baja frecuencia, que ocurren justo antes del primer ruido. Los cuartos ruidos representan una disminución de la distensibilidad ventricular y sugieren una insuficiencia cardíaca. También puede detectar un galope aparente (R2 muy desdoblado y variable) en presencia de una frecuencia y de un ritmo cardíaco normales. Esta observación es frecuente en niños sanos y no es patológica. El ritmo de galope (taquicardia más R3 alto, R4 o ambos) es patológico y denota una i nsuficiencia cardíaca (mala función ventricular). Soplos cardíacos. Uno de los aspectos más complejos de la exploración cardíaca en la infancia es el estudio de los soplos cardíacos. Además de la tarea de auscultar a un niño revoltoso y, quizá, poco colaborador, es complicado diferenciar entre los soplos infantiles habituales y los patológicos o raros. Caracterice los soplos cardíacos de los lactantes y de los niños anotando su localización específica (p. ej., borde esternal superior izquierdo, no sólo borde esternal izquierdo), su cronología, su intensidad y su cualidad. Si puede definirse por completo cada uno de los soplos, puede establecerse el diagnóstico y sólo se requiere confirmación y amplificación con pruebas analíticas tales como ECG, radiografía torácica y ecocardiografía. Una regla empírica es que, por definición, los soplos benignos de la infancia no se asocian a ningún signo patológico. Muchos niños (pero no todos) con malformaciones cardíacas graves presentan signos y síntomas distintos de un soplo cardíaco, que se pueden recoger mediante una anamnesis o exploración cuidadosas. Un buen número presenta, además, otros signos y síntomas extracardíacos, por ejemplo, pruebas de anomalías genéticas, que aportan indicaciones diagnósticas de utilidad. Cualquiera de los signos extracardíacos que suelen acompañar las cardiopatías de los niños eleva considerablemente la posibilidad de que un soplo, aparentemente benigno, sea realmente patológico. La mayoría de los niños presenta uno o más soplos cardíacos funcionales o benignos antes de hacerse
adulto21. Es importante identificar los soplos funcionales por sus cualidades específicas más que por su intensidad. Con la práctica, reconocerá los soplos funcionales más comunes de la lactancia y de la infancia que, en la mayoría de los casos, no precisan evaluación. La ilustración siguiente muestra dos soplos cardíacos benignos del lactante indicando su localización y características principales. Muchos soplos patológicos de las cardiopatías congénitas se auscultan al nacer. Otros no aparecen hasta más tarde, en función de su intensidad, el descenso de las resistencias vasculares pulmonares después del nacimiento o los cambios asociados al crecimiento infantil. En la tabla 18-10 (págs. 887-888) se ofrecen algunos ejemplos de soplos infantiles patológicos.
Algunos lactantes presentan un soplo cardíaco suave y ligeramente explosivo, no sobre el precordio, sino sobre los campos pulmonares, especialmente en las axilas. Se trata del flujo periférico de la arteria pulmonar y obedece, en parte, al crecimiento insuficiente de la arteria pulmonar durante la vida intrauterina (cuando hay muy poco flujo pulmonar) y al ángulo agudo con el que la arteria pulmonar se incurva hacia atrás. Si no se aprecia ningún signo físico que delate alguna enfermedad de base, este soplo del flujo pulmonar periférico se puede considerar benigno y suele desaparecer antes del primer año. El soplo del flujo pulmonar de un recién nacido con signos de otra enfermedad suele ser patológico. Entre las posibles enfermedades se encuentran el síndrome de Williams, el síndrome de la rubéola congénita y el síndrome de Alagille. Base fisiológica de algunos soplos cardíacos patológicos
Cambio en la resistencia vascular pulmonar Los soplos cardíacos que dependen del descenso posnatal de las resistencias vasculares pulmonares, que propician un flujo turbulento desde el circuito sistémico de alta presión hasta el circuito pulmonar de presión más baja, no se escuchan hasta que ocurre este descenso. Con excepción de los prematuros, los soplos de la comunicación interventricular o del conducto
arterioso persistente no aparecen en los primeros días de vida sino al cabo de una semana o 10 días. Lesiones obstructivas Las lesiones obstructivas, como la estenosis pulmonar y la aórtica, se deben al flujo sanguíneo normal a través de dos válvulas pequeñas y no dependen de una caída en las resistencias vasculares pulmonares y resultan audibles al nacer. Diferencias en los gradientes de presión Los soplos de la insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares se auscultan al nacer, debido al gradiente de alta presión entre el ventrículo y la aurícula correspondiente. Cambios asociados al crecimiento infantil Algunos soplos no respetan las pautas anteriores, pero son audibles por las alteraciones en el flujo normal de la sangre y ocurren o cambian con el crecimiento. Por ejemplo, cuando existe obstrucción, la estenosis aórtica puede no auscultarse hasta que se produce un crecimiento importante y, con frecuencia, sólo se identifica en la vida adulta, pese a que la válvula anómala sufra una lesión congénita. De manera análoga, el soplo del flujo pulmonar de una comunicación interauricular puede pasar inadvertido durante 1 año o más porque la distensibilidad del ventrículo derecho aumenta gradualmente y el cortocircuito va creciendo de tamaño hasta producir finalmente un soplo por el flujo excesivo de sangre que pasa a través de la válvula pulmonar normal. Un recién nacido con un soplo cardíaco y cianosis central posiblemente sufra una cardiopatía congénita y precise una evaluación cardíaca urgente. Cuando detecte el soplo de un niño, anote todas las cualidades expuestas en el capítulo 9 para diferenciar entre los soplos patológicos y los benignos. Los soplos cardíacos que reflejan una cardiopatía estructural son más fáciles de evaluar si se dispone de buenos conocimientos sobre la anatomía intratorácica y los cambios cardíacos funcionales que siguen al nacimiento y se entiende la base fisiológica de los soplos. El conocimiento de estos cambios fisiológicos le ayudará a distinguir entre los soplos patológicos y los soplos cardíacos benignos infantiles. Las características de los soplos cardíacos patológicos concretos de la infancia se describen en la tabla 18-10 (págs. 887-888). Las mamas Las mamas del recién nacido de uno y de otro sexo suelen estar aumentadas de tamaño por el efecto de los estrógenos maternos, que dura varios meses. También pueden mostrar ingurgitación con un líquido blanco, llamado coloquialmente a veces «leche de bruja»; esta ingurgitación dura 1 o 2 semanas. En la telarquia del prematuro se produce un desarrollo mamario, generalmente entre los 6 meses y los 2 años. No aparecen otros signos de pubertad ni otras alteraciones hormonales. El abdomen Inspección. Inspeccione el abdomen del lactante en decúbito supino, a ser posible mientras duerme. El
abdomen del lactante es protuberante, por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal. Se ven fácilmente los vasos sanguíneos de la pared abdominal y el peristaltismo intestinal. Inspeccione el cordón umbilical de los recién nacidos para detectar anomalías. En condiciones normales, hay dos arterias umbilicales de paredes gruesas y una vena umbilical más grande, pero de paredes finas, que suele colocarse en la posición de las 12 del reloj. La presencia de una sola arteria umbilical puede asociarse a anomalías congénitas o ser una anomalía aislada. El ombligo del recién nacido posee una porción cutánea larga, cubierta de piel y otra amniótica cubierta de una sustancia gelatinosa dura. La porción amniótica se seca y se desprende en las primeras 2 semanas y la porción cutánea se retrae para nivelarse con la pared abdominal. El granuloma umbilical, en la base del ombligo, es la aparición de un tejido de granulación rosa que se forma durante la cicatrización. Inspeccione el área que rodea el ombligo por si hubiera enrojecimiento o edema. La infección del muñón del cordón umbilical (onfalitis) puede ser una enfermedad importante. Las hernias umbilicales se detectan a las pocas semanas de edad. La mayoría desaparecen antes del primer año y en casi todos los casos antes de los 5 años. Entre los lactantes sanos se observa una diástasis rectal, que consiste en la separación de los músculos rectos del abdomen, dejando una cresta en la línea media, que sobresale cuando el lactante contrae la musculatura abdominal. Este trastorno mayoritariamente benigno remite en la primera infancia. La distensión abdominal crónica también predispone a este estado. Las hernias umbilicales de los lactantes se producen por defectos de la pared abdominal y pueden llegar a alcanzar un diámetro de hasta de 6 cm, así como una protuberancia llamativa si se eleva la presión intraabdominal. Auscultación. La auscultación abdominal de un lactante relajado es sencilla. Puede que escuche una orquesta de sonidos intestinales timpánicos al colocar el estetoscopio en el abdomen del lactante. El incremento en la tonalidad o la frecuencia de los ruidos intestinales se observa en la gastroenteritis o, rara vez, en la obstrucción intestinal. Percusión y palpación. Se puede percutir el abdomen de un lactante como el de un adulto, pero puede percibir sonidos más timpánicos, dada la propensión del lactante a deglutir aire. La percusión ayuda a determinar el tamaño de los órganos y de las masas abdominales.
Un abdomen silencioso, timpánico, distendido y doloroso hace pensar en una peritonitis. Encontrará que es fácil palpar el abdomen de los lactantes, porque les gusta que los toquen. Una técnica valiosa para relajar al pequeño, como la que se muestra en la imagen, consiste en sostener los miembros inferiores flexionados por las rodillas y las caderas con una mano y palpar el abdomen con la otra. Un chupete puede calmar al lactante en esta posición. Comience palpando con suavidad el hígado en la parte baja del abdomen, desplazándose hacia arriba con los dedos. Esta técnica hará que no pase por alto un hígado extremadamente grande que se extiende hasta la pelvis. Si la exploración es cuidadosa, podrá palpar el borde hepático de casi todos los lactantes entre 1 cm y 2 cm por debajo del reborde costal derecho. Una técnica para medir el tamaño del hígado de los lactantes se basa en una percusión y auscultación simultáneas22. Percuta y, al mismo tiempo, ausculte, advirtiendo el cambio del sonido a medida que percuta sobre el hígado o más allá. Un hígado aumentado de tamaño y doloroso puede deberse a una insuficiencia cardíaca o a enfermedades por depósito. Las causas de hepatomegalia neonatal comprenden las hepatitis, las enfermedades por depósito, la congestión vascular y la obstrucción biliar. E l bazo, al igual que el hígado, se palpa con mucha facilidad en casi todos los lactantes. Es excesivamente blando, posee un borde punzante y se proyecta hacia abajo como una lengua bajo el reborde costal izquierdo. El bazo es un órgano móvil y rara vez desciende más allá de 1 cm o 2 cm por debajo del reborde costal. La esplenomegalia puede obedecer a diversas enfermedades, como infecciones, anemias hemolíticas, trastornos infiltrativos, enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias, e hipertensión portal. Palpe otras estructuras abdominales. Con frecuencia notará las pulsaciones de la aorta en el epigastrio, sobre todo a la izquierda de la línea media si la palpación es profunda. Normalmente, puede palpar los riñones de los lactantes, colocando cuidadosamente los dedos de una mano delante y los de la otra detrás de cada riñón. El colon descendente es una masa con forma de salchicha situada en la fosa ilíaca izquierda.
Las masas abdominales anómalas de los lactantes pueden originarse en los riñones (p. ej., hidronefrosis), la vejiga (p. ej., obstrucción uretral), el intestino (p. ej., enfermedad de Hirschsprung o invaginación) o tumores. Una vez que haya identificado las estructuras normales del abdomen del lactante, recurra a la palpación para detectar las masas anómalas.
En la estenosis pilórica, la palpación profunda del hipocondrio derecho o de la línea media puede mostrar una «aceituna», es decir, una masa pilórica dura de 2 cm. Durante la toma de leche, algunos lactantes con este trastorno presentan ondas peristálticas visibles a través del abdomen, seguidas de vómitos en proyectil. Los genitales masculinos Inspeccione los genitales masculinos del lactante en decúbito supino, registrando el aspecto del pene, los testículos y el escroto. El prepucio cubre completamente el glande y no se puede retraer al nacer, aunque sí se puede mover lo suficiente como para visualizar el meato uretral externo. La retracción del prepucio de un niño no circuncidado tiene lugar meses o años después. El número de circuncisiones ha disminuido hace poco en Estados Unidos y varía mucho en el mundo, según las prácticas culturales. El hipospadias ocurre cuando el orificio uretral aparece en algún lugar de la cara ventral del glande o del tallo del pene (v. tabla 18-12, pág. 890 sobre el aparato genitourinario masculino). El prepucio está incompleto en la parte ventral. Inspeccione el tallo del pene y registre cualquier anomalía de la superficie ventral. Cerciórese de que el pene se encuentra recto. Inspeccione el escroto, percibiendo las arrugas, que deberían ser visibles hacia la semana 40 de la gestación. El edema escrotal se puede manifestar durante varios días después del parto por efecto de los estrógenos maternos. El arqueamiento fijo y descendente del pene se conoce como incurvadura y puede acompañar al hipospadias. Palpe los testículos en los sacos escrotales, descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto. Si palpa un testículo en el conducto inguinal, exprímalo suavemente hacia abajo para que llegue al escroto. Los testículos del recién nacido deben medir aproximadamente 10 mm de anchura y 15 mm de longitud y deberían encontrarse en el saco escrotal la mayor parte del tiempo. En el 3 % de los recién nacidos no se palpa la presencia de uno de los dos testículos en el escroto o en el conducto inguinal, lo que obliga a sospechar una criptorquidia. En dos tercios de los casos, ambos testículos se encuentran descendidos antes de que se cumpla el primer año de vida. Entre los recién nacidos sin descenso testicular (criptorquidia), el escroto suele estar menos desarrollado y aparece tenso; en la palpación no se aprecia ningún contenido escrotal (v. el
aparato genitourinario masculino en la tabla 18-12, pág. 890). Explore si hay una tumefacción de los testículos dentro del saco escrotal y sobre el conducto inguinal. Si detecta una tumefacción del saco escrotal, trate de diferenciarla de un testículo. Registre si cambia de tamaño cuando el niño aumenta la presión abdominal al llorar. Compruebe si sus dedos pueden subir encima de la masa, atrapándola dentro del saco escrotal. Aplique una presión suave para reducir el tamaño de la masa y palpar cualquier zona dolorosa. Observe si se transilumina.
TRANSILUMINACIÓN DE UN HIDROCELE De: Fletcher M. Physical diagnosis in neonatology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
Los hidroceles y las hernias inguinales son dos masas escrotales frecuentes de los recién nacidos; a menudo, las dos coexisten. Se dan más en el lado derecho. Los hidroceles cubren los testículos y el cordón espermático, no se pueden reducir y se transiluminan (v. imagen). La mayoría remite antes de los 18 meses. Las hernias se separan de los testículos, suelen reducirse y, en general, no se transiluminan. No remiten. A veces, se advierte un cordón espermático grueso (denominado signo de la seda). Los genitales femeninos Deberá familiarizarse con la anatomía de los genitales femeninos de las lactantes. Examine los genitales femeninos de las niñas en decúbito supino. Los genitales de las recién nacidas son llamativos por los efectos de los estrógenos maternos. Los labios mayores y menores de las recién nacidas de piel clara tienen un color rosa mate y los de las de piel oscura se pueden hiperpigmentar. Los genitales ambiguos, con masculinización de los genitales externos femeninos, constituyen un trastorno raro causado por trastornos endocrinos, como la hiperplasia suprarrenal congénita.
Esta ilustración muestra las estructuras anatómicas de una niña pequeña para ver mejor las estructuras anatómicas. Observe el himen extraordinariamente estrogenizado de esta recién nacida.
En las primeras semanas de vida suele haber una secreción blanca y lechosa, a veces teñida de sangre. Este aspecto estrogenizado de los genitales disminuye durante el primer año de vida. Explore sistemáticamente las diferentes estructuras, entre otras el tamaño del clítoris, el color y el tamaño de los labios mayores y cualquier erupción, hematoma o lesión externa. A continuación, separe los labios mayores por el centro, con el pulgar de cada mano o, como se ilustra en las imágenes de la página 849. Las adherencias labiales no son infrecuentes, suelen tener la finura de un pergamino y, a menudo, desaparecen sin tratamiento. Inspeccione el orificio uretral y los labios menores. Evalúe el himen que, en el caso de las recién nacidas y lactantes, es una estructura avascular engrosada con un orificio central que tapa la abertura vaginal. Debe advertir la abertura vaginal, aunque el himen esté engrosado y redundante. Vigile si hay secreciones. Al nacer puede observarse un himen imperforado. El tacto rectal En general, no se efectúa ningún tacto rectal en los lactantes o niños pequeños salvo que se dude de la permeabilidad del ano o exista una masa abdominal. En tal caso se flexionarán las caderas del lactante y se doblarán los miembros inferiores hasta la cabeza. Utilice el dedo meñique, lubricado y enguantado. Una causa habitual de presencia de sangre en las heces de los lactantes es una fisura anal. No suelen ser importantes. El aparato locomotor Durante la lactancia ocurren enormes cambios en el aparato locomotor. Gran parte de la exploración se centra en la identificación de anomalías congénitas, sobre todo de las manos, la columna vertebral, las caderas, las piernas y los pies. Combine la exploración musculoesquelética con la exploración neurológica y del desarrollo. En una inspección cuidadosa se pueden ver deformidades manifiestas como enanismo, anomalías congénitas de los miembros o de los dedos y bandas anulares que constriñen uno de los miembros. Las manos del recién nacido están cerradas formando un puño. Dado el reflejo de presión palmar (v. exposición sobre el sistema nervioso), deberá ayudar al lactante a extender los dedos. Inspeccione cuidadosamente los dedos, anotando cualquier defecto. Los papilomas cutáneos, los vestigios digitales, la polidactilia (número adicional de dedos) o la sindactilia (dedos pegados) son alteraciones congénitas que se advierten al nacer. Palpe la clavícula, registrando cualquier bulto, dolor o crepitación que pudieran indicar una fractura. La clavícula se puede fracturar durante un parto difícil.
Inspeccione cuidadosamente la columna vertebral. Aunque los grandes defectos de la columna, como e l mielomeningocele, resultan evidentes y, a menudo, se identifican mediante ecografía antes del nacimiento, las anomalías más sutiles son manchas pigmentadas, manchas pilosas o fositas profundas. Estas anomalías, cuando se sitúan a 1 cm de la línea media, pueden cubrir los orificios de salida de trayectos fistulosos que se extienden hasta el conducto raquídeo. No explore estos trayectos fistulosos por el posible riesgo de infección. Palpe la columna, sobre todo la región lumbosacra, y registre cualquier deformidad vertebral. La espina bífida oculta (defecto de los cuerpos vertebrales) puede acompañarse de anomalías de la médula espinal que producen una disfunción neurológica grave. Explore las caderas de los recién nacidos y lactantes con cuidado buscando signos de luxación24. En las imágenes siguientes se exponen las dos técnicas principales, una para evaluar la presencia de una luxación posterior (prueba de Ortolani) y la segunda para medir la capacidad de subluxación o luxación de una cadera intacta pero inestable (prueba de Barlow)22. El «crujido» blando y audible, que se escucha durante estas maniobras, no demuestra que la cadera esté luxada pero obliga a una exploración cuidadosa.
PRUEBA DE BARLOW
PRUEBA DE ORTOLANI
Asegúrese de que el lactante se encuentra relajado para efectuar estas maniobras. Para la prueba de Ortolani, coloque al lactante en decúbito supino con los miembros inferiores apuntando hacia usted. Flexione los miembros, de manera que formen un ángulo recto con las caderas y las rodillas, y
coloque cada uno de los dedos índice sobre el trocánter mayor de cada fémur y los pulgares sobre los trocánteres menores. Separe las dos caderas simultáneamente hasta que la cara lateral de cada rodilla toque con la camilla.
En la displasia de la cadera se escucha un sonido metálico cuando la cabeza del fémur, que se encuentra detrás del acetábulo, entra dentro de éste. Un movimiento palpable de la cabeza femoral, que regresa a su sitio, constituye un signo positivo de Ortolani. Es importante detectar la aparición de displasia congénita de la cadera, ya que un tratamiento temprano y adecuado mejora extraordinariamente el pronóstico. Para la prueba de Barlow, coloque las manos en la misma posición que para la prueba de Ortolani. Tire de la pierna hacia delante y aproxímela a la línea media haciendo fuerza desde atrás; esto es, comprima en la dirección opuesta con los pulgares dirigidos hacia abajo, hacia la mesa de exploración, y hacia fuera. Advierta cualquier movimiento externo del fémur. Normalmente, no hay movimiento y la cadera parece «estable». Un signo positivo de Barlow no diagnostica una displasia de cadera, pero indica laxitud y una posible luxación progresiva de la cadera; hay que reexplorar al lactante en otro momento. Si nota que la cabeza del fémur se desliza por fuera del rodete posterior del acetábulo, es que ha ocurrido un signo positivo de Barlow. Si observa este movimiento de luxación, abduzca la cadera,
presionando otra vez con sus dedos índice y medio hacia dentro y advirtiendo el movimiento de retorno de la cabeza femoral a la cavidad cotiloidea. Los niños mayores de 3 meses pueden tener un signo negativo de Ortolani o de Barlow y sufrir, no obstante, una luxación de cadera debido a la tensión de los músculos y ligamentos de la cadera. Para comprobar el acortamiento del fémur utilice la prueba de Galeazzi o de Alice. Coloque los pies juntos y observe las diferencias en la altura de las rodillas. Además de explorar las caderas, hay que examinar los miembros inferiores y los pies del recién nacido o del lactante para identificar anomalías en su desarrollo. Evalúe la simetría, el arqueamiento y la torsión de los miembros inferiores. No debe haber ninguna discrepancia en la longitud de los miembros. Es frecuente que los lactantes sanos presenten pliegues cutáneos asimétricos en el muslo, pero si observa alguna asimetría, asegúrese de realizar las pruebas de inestabilidad porque este signo suele acompañar a la luxación de cadera. El arqueado notorio de las rodillas puede ser normal, pero también puede ser debido a raquitismo o a enfermedad de Blount (osteocondrosis). La mayoría de los recién nacidos tiene las piernas en paréntesis, como consecuencia de su encorvadura dentro del útero. Algunos lactantes sanos muestran una torsión de la tibia hacia dentro o hacia fuera con respecto al eje longitudinal. Los padres manifiestan su preocupación porque el niño mete el pie hacia dentro o hacia fuera y camina de manera extraña; todo lo demás suele ser normal. La torsión de la tibia se corrige sola durante el segundo año de vida, después de varios meses de carga del peso. La torsión tibial patológica sólo se asocia a las deformidades de los pies o de las caderas.
Explore los pies de los recién nacidos y de los lactantes. Al nacer, los pies pueden parecer deformados al conservar su posición intrauterina y suelen estar girados hacia dentro. Ha de poder corregir los pies hasta una postura neutra o incluso más allá. Asimismo, puede rascar o golpear el borde externo para ver si el pie adopta una posición normal. Las deformidades verdaderas de los pies no regresan a la posición neutra, ni siquiera con la manipulación. El pie normal del recién nacido posee varios rasgos benignos que pueden preocupar al principio. El pie del recién nacido parece plano debido al cuerpo adiposo plantar. A menudo, se observa una inversión del pie con elevación del borde interno. Otros lactantes presentan una aproximación del antepié sin in versión, el llamado metatarso aducto. Otros muestran una aducción de todo el pie. Por último, en casi todos los niños pequeños se observa cierta pronación durante las primeras etapas de carga de peso, con eversión del pie. En todas estas variantes normales, es fácil sobrecorregir la posición anómala más allá de la línea media. Todas tienden a remitir en 1 a 2 años. La deformidad congénita grave y más frecuente del pie es el pie equinovaro (pie calcaneovalgo) o pie zambo. Véanse las alteraciones locomotoras frecuentes en los niños pequeños en la tabla 18-13 (pág. 890). El sistema nervioso La exploración del sistema nervioso de los lactantes abarca técnicas sumamente específicas de esta edad concreta. A diferencia de muchas alteraciones neurológicas de los adultos que producen signos localizados, las anomalías neurológicas de los lactantes suelen manifestarse por alteraciones del desarrollo como imposibilidad para acometer las tareas propias de la edad. Por tanto, una exploración neurológica y del desarrollo necesitan hacerse de manera conjunta. El descubrimiento de una anomalía del desarrollo obliga a prestar atención a la exploración neurológica. Los signos de enfermedad neurológica grave comprenden irritabilidad extrema; asimetría persistente de la postura; extensión persistente de los miembros; giro constante de la cabeza hacia un lado; extensión llamativa de cabeza, cuello y miembros (opistótonos); flacidez intensa y respuesta limitada al dolor. El examen neurológico preliminar de todos los recién nacidos ha de incluir una evaluación del estado de consciencia, la función motora gruesa y fina, el tono motor, el llanto, los reflejos tendinosos profundos y los reflejos primitivos. Está indicada una exploración más detallada de los pares craneales, la función sensitiva y los reflejos primitivos menos comunes si se sospecha alguna anomalía por la anamnesis o las pruebas de detección25. Las conductas neonatales sutiles tales como los temblores finos, la irritabilidad y la mala autorregulación pueden indicar abstinencia de nicotina si la madre fumaba durante el embarazo. La exploración neurológica puede revelar una enfermedad extensa, pero no suele delatar ningún déficit funcional concreto o lesiones diminutas. Estado mental. Evalúe el estado mental de los recién nacidos observando muchas de las actividades expuestas en la página 774 («Qué puede hacer un recién nacido»). Cerciórese de explorar al lactante durante los períodos de alerta. A continuación se muestra una descripción detallada de la evaluación del desarrollo.
La irritabilidad persistente del recién nacido puede constituir un signo de lesión neurológica o reflejar una serie de anomalías metabólicas, infecciosas o constitucionales, o bien trastornos ambientales como la abstinencia de fármacos o drogas. Función y tono motores. Evalúe el tono motor de los recién nacidos y lactantes, observando al principio con cuidado su postura en reposo y verificando luego su resistencia al movimiento pasivo. A continuación explore el tono moviendo cada una de las principales articulaciones en toda su amplitud de movimiento y observando la presencia de espasticidad o flacidez. Sujete al recién nacido con las manos para averiguar si el tono es normal, aumentado o disminuido. Un tono aumentado o disminuido puede indicar una enfermedad intracraneal, aunque esta enfermedad se acompaña, de ordinario, de otros signos.
Los recién nacidos con hipotonía suelen adoptar una postura de batracio, con los miembros superiores flexionados y las manos cerca de las orejas. La hipotonía puede deberse a una serie de alteraciones del sistema nervioso central y a trastornos de la unidad motora. Función sensitiva. La función sensitiva del recién nacido sólo se puede explorar de manera limitada. Examine la sensibilidad dolorosa moviendo rápidamente la palma de la mano o la planta del pie del pequeño con el dedo. Observe el reflejo de retirada, el despertar y los cambios en la expresión facial. No use una aguja para examinar el dolor. Pares craneales. Los pares craneales del recién nacido o del lactante se pueden explorar. En el cuadro siguiente se proponen algunas estrategias útiles. Si hay cambios en la expresión facial o en el llanto después de un estímulo doloroso pero no hay movimiento de retracción, puede existir una parálisis.
Las anomalías de los pares craneales sugieren una lesión intracraneal, como una hemorragia o una malformación congénita. La parálisis congénita del nervio facial puede ser debida a un traumatismo del parto o a anomalías del desarrollo. La disfagia, o dificultad para deglutir, en ocasiones puede ser debida a lesión de los PC IX-XII. Reflejos tendinosos profundos. Los reflejos tendinosos profundos de los recién nacidos y lactantes varían, porque las vías corticoespinales no están totalmente desarrolladas. Por eso, su presencia o su ausencia exageradas revisten poca importancia diagnóstica, a menos que la respuesta difiera de los resultados de las pruebas anteriores o se aprecien respuestas extremas. El incremento progresivo en los reflejos tendinosos profundos durante el primer año de vida puede indicar una enfermedad del sistema nervioso central, como la parálisis cerebral, sobre todo si se asocia a un incremento del tono. Utilice estas mismas técnicas para explorar los reflejos tendinosos profundos, como si se tratara de un adulto. Puede sustituir el martillo neurológico por su dedo índice o medio, como se ilustra a continuación. Al igual que en los adultos, los reflejos asimétricos indican una lesión de los nervios periféricos o
del segmento medular.
Los reflejos tricipital, braquiorradial y abdominales son difíciles de obtener antes de los 6 meses. El reflejo anal está presente al nacer y es importante verificarlo si se sospecha una lesión medular. La ausencia del reflejo anal indica una pérdida en la inervación del esfínter externo causada por una anomalía de la médula espinal, como una malformación congénita (p. ej., espina bífida), un tumor o un traumatismo. Aunque el 90 % de los lactantes muestre una respuesta normal de flexión plantar, se puede observar una respuesta positiva de Babinski a la estimulación plantar (dorsiflexión del dedo gordo y extensión en abanico de los demás) entre algunos lactantes sanos hasta los 2 años de vida. Puede desencadenar el reflejo aquíleo, igual que si fuera un adulto, percutiendo sobre el tendón de Aquiles; sin embargo, en general no obtendrá ninguna respuesta. Otro método que se ilustra a continuación consiste en sujetar con una mano el maléolo del lactante y proceder a una flexión dorsal brusca del tobillo. Puede advertir una flexión plantar rápida y rítmica del recién nacido (clono maleolar) en respuesta a esta maniobra. Es normal que los recién nacidos y lactantes pequeños manifiesten hasta 10 batidas; éste es el clono maleolar no sostenido. Si las contracciones son continuas (clono maleolar sostenido), debe sospechar una enfermedad del sistema nervioso central. Un recién nacido irritable, nervioso y con temblores, hipertonicidad y reflejos hiperactivos puede sufrir síndrome de abstinencia de cualquiera de los fármacos o drogas consumidos por su madre durante el embarazo.
El síndrome de abstinencia neonatal se debe al consumo de opiáceos por parte de la madre durante el embarazo. Además de los signos mencionados anteriormente, puede que el recién nacido también manifieste signos autónomos, así como mala alimentación y convulsiones. Reflejos primitivos. Evalúe el sistema nervioso central en desarrollo del recién nacido y del lactante evaluando los automatismos infantiles, llamados reflejos primitivos. Estos aparecen durante la gestación, suelen manifestarse al nacer y desaparecen a edades concretas. Las anomalías de estos reflejos primitivos denotan una enfermedad neurológica y requieren una investigación más profunda26. Los principales reflejos primitivos se ilustran más adelante. Debe sospechar una alteración neurológica del desarrollo si los reflejos primitivos: • Están ausentes a una edad apropiada. • Están presentes más tiempo del habitual. • Son asimétricos. • Se asocian a posturas extrañas o contorsiones. Desarrollo. Consulte los logros del desarrollo en la página 775 y los resultados de los instrumentos estandarizados para la detección y así saber cuáles son las tareas del desarrollo propias de cada edad que necesita evaluar. A través de la observación y del juego con el lactante podrá efectuar una exploración preliminar del desarrollo y evaluar la motricidad gruesa y fina. En concreto, busque si hay debilidad observando cómo se sienta el lactante, cómo se pone de pie y las transiciones. Examine la permanencia, o postura adoptada al sentarse o ponerse de pie. La motricidad fina se puede explorar de manera análoga, combinando el examen neurológico y del desarrollo. Los logros principales comprenden el desarrollo de la prensión (pinzas), la capacidad para manipular objetos con las manos y otras tareas más precisas como construir una torre de cubos o hacer garabatos, a medida que va apareciendo la motricidad fina (progresa de las zonas proximales a las distales). Son muchas las causas del retraso en el desarrollo y a menudo no se identifica ninguna causa. Las etiologías son prenatales (genéticas, del sistema nervioso central, hipotiroidismo congénito), perinatales (prematuridad, asfixia, infección y traumatismo) y posnatales (traumatismo, infección, intoxicación, abuso). Evalúe el desarrollo cognitivo y socioemocional mientras prosiga con la exploración neurológica y del desarrollo completas. Algunas anomalías neurológicas producen déficits o retrasos en el desarrollo
cognitivo y social. Los lactantes con un retraso del desarrollo pueden presentar anomalías en la exploración neurológica, porque gran parte del examen se basa en pautas específicas de cada edad. El retraso en el desarrollo en más de un ámbito (p. ej., motor más cognitivo) indica que se trata de una enfermedad más grave.
La persistencia más allá de 4 meses denota una disfunción de la vía piramidal. La persistencia de la mano cerrada en puño más allá de los 2 meses indica una lesión del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos abrazan el pulgar. La persistencia más allá de 8 meses indica una disfunción de la vía piramidal. La ausencia de reflejo de búsqueda indica una enfermedad generalizada grave o del sistema nervioso central. La persistencia después de los 4 meses sugiere una enfermedad neurológica (p. ej., parálisis cerebral); si persiste más de 6 meses, hay que plantearse el diagnóstico. Una respuesta asimétrica indica una fractura de la clavícula o del húmero o una lesión del plexo braquial. La persistencia durante más de 2 meses sugiere desarrollo asimétrico del sistema nervioso central y a veces predice la aparición de parálisis cerebral. Si no hay respuesta al estímulo es indicativo de una lesión transversal de la médula espinal. La persistencia puede indicar un retraso en el desarrollo.
La persistencia puede denotar un retraso en el desarrollo. El retraso en la aparición puede predecir retrasos futuros en el desarrollo motor voluntario. La ausencia del reflejo hace pensar en hipotonía o flacidez. La extensión fija y la aproximación de los miembros inferiores (postura en tijera) hacen pensar en una espasticidad causada por enfermedad neurológica, como parálisis cerebral. La ausencia de apoyo puede indicar una parálisis. Los lactantes nacidos en un parto de nalgas pueden no mostrar el reflejo de apoyo. Una medida normativa del desarrollo es el cociente27 de desarrollo que se expresa a continuación:
Evalúe el desarrollo de un lactante o de un niño con escalas normalizadas para cada tipo de desarrollo. Asigne a un niño un cociente de desarrollo motor grueso, un cociente de desarrollo motor fino, un cociente de desarrollo cognitivo, y así sucesivamente. Cocientes de desarrollo
> 85 70-85
Normal Posible retraso; requiere seguimiento
< 70
Retraso
Evaluación de los niños pequeños y en edad escolar DESARROLLO Primera infancia: de 1 a 4 años Desarrollo físico. Después de la lactancia, la velocidad de crecimiento se reduce casi a la mitad. Al cabo de 2 años, los pequeños engordan de 2 kg a 3 kg y crecen unos 5 cm al año. Los cambios físicos son impresionantes. Los pequeños torpes y regordetes se transforman en preescolares más delgados y musculosos.
La motricidad gruesa también avanza a gran velocidad. La mayoría de los niños andan antes de los 15 meses, corren a los 2 años y pedalean con el triciclo y saltan a los 4. La motricidad fina progresa con la maduración neurológica y la manipulación con las manos, la precisión y la coordinación. El niño de 18 meses que garabatea, a los 2 años dibuja líneas y a los 4 es capaz de hacer círculos. Desarrollo cognitivo y lingüístico. Los niños pequeños pasan de un aprendizaje sensitivomotor (a través del tacto y de la vista) a un pensamiento simbólico, la resolución de problemas sencillos, la memorización de canciones y el interés por el juego de imitación. El lenguaje se desarrolla con una velocidad increíble. Un niño de 18 meses que emite entre 10 y 20 palabras, construye frases de 3 palabras a los 2 años y habla correctamente a los 3. Los preescolares de 4 años elaboran frases complejas. Sin embargo, las mantienen en un plano preoperativo, sin sostener procesos ideatorios lógicos. Desarrollo social y emocional. Los nuevos avances intelectuales sólo se ven superados por el impulso emergente hacia la independencia. Puesto que los niños pequeños son impulsivos y tienen poco autocontrol, las rabietas son frecuentes.
Segunda infancia: de 5 a 10 años La segunda infancia es un período activo de crecimiento y desarrollo. La exploración dirigida, la mejora de las capacidades físicas y cognitivas, y los logros por ensayo y error caracterizan esta etapa. La exploración física es más sencilla, pero siempre hay que tener en cuenta las etapas del desarrollo y las tareas con que se enfrenta un niño en edad escolar. Desarrollo físico. Los niños crecen sin cesar pero con más lentitud. La fuerza y la coordinación mejoran notablemente, y participan más en las actividades. Ésta es también la época en que los niños con discapacidad física o enfermedad crónica se hacen más conscientes de sus limitaciones.
Desarrollo cognitivo y lingüístico. Los niños se tornan «concretos y operativos» y son capaces de cierta lógica y de un aprendizaje más complejo. Siguen anclados en el presente y no tienen demasiada capacidad para entender las consecuencias o las abstracciones. La escuela, la familia y el entorno influyen mucho en el aprendizaje. Una tarea fundamental del desarrollo es la autoeficacia o capacidad para triunfar en diferentes situaciones. El lenguaje se vuelve cada vez más complejo. Desarrollo social y emocional. Los niños son cada vez más independientes, emprenden actividades y disfrutan con los logros. Los logros son esenciales para la autoestima y la «adaptación» en las principales estructuras sociales: familia, escuela y grupos de compañeros. También pueden surgir sentimientos de culpa y de escasa autoestima. La familia y el entorno contribuyen en gran manera a la imagen propia del niño. El desarrollo moral sigue siendo simple y concreto, con un sentido claro de «lo bueno y lo malo».
LA HISTORIA DE SALUD Un aspecto importante de la exploración infantil es que los padres suelen mirar y participar, lo que da la oportunidad de observar la relación paternofilial. Advierta si el niño manifiesta conductas apropiadas. Evalúe la «bondad de la adaptación» entre los padres y su hijo. Aunque algunas anomalías en la relación pueden obedecer al entorno poco natural de la sala de exploración, otras se deben a problemas verdaderos. La observación cuidadosa de la relación del niño con sus padres y del juego poco estructurado del niño en la sala de exploración puede mostrar anomalías en el desarrollo físico, cognitivo y social. Los niños pequeños sanos a veces sienten terror o se enfadan con el examinador y, a menudo, no colaboran en absoluto. La mayoría acaba animándose. Si la conducta persiste y no resulta adecuada para el grado de desarrollo, puede tratarse de una anomalía de la conducta o del desarrollo. Los niños en edad escolar de mayor edad tienen más autocontrol y recuerdan la experiencia previa con los médicos; en general, colaboran en la exploración. Anomalías detectadas al observar el juego
Problemas de conducta* Mala relación paternofilial Rivalidad entre hermanos Disciplina parental inadecuada «Temperamento difícil» Retraso en el desarrollo Retraso en la motricidad gruesa
Retraso en la motricidad fina Retraso lingüístico (expresivo, receptivo) Retraso en las tareas sociales o emocionales Problemas sociales o en el entorno Estrés, depresión parentales Riesgo de abuso o descuido Problemas neurológicos Debilidad Postura anómala Espasticidad Torpeza Problemas de atención e hiperactividad Rasgos autistas Anomalías musculoesqueléticas * Nota: la conducta del niño durante la visita quizá no sea la habitual, pero sus observaciones pueden ser de utilidad para iniciar una conversación con los padres.
Evaluación de los niños pequeños Una de las dificultades del médico que examina a los niños de este grupo de edad reside en evitar la lucha física, el llanto del niño o la turbación de uno de los padres. Conseguirlo de manera satisfactoria constituye uno de los aspectos del «arte de la medicina» en el ejercicio de la pediatría. Gánese la confianza del niño y disipe sus temores desde el inicio de la visita. Su forma de abordar la visita cambiará en función de las circunstancias de la misma. Una visita de supervisión propicia una mayor relación que cuando la visita es porque el niño está enfermo. Deje que el niño siga vestido durante la entrevista para minimizar su aprensión. Además, puede observar su interacción de una forma más natural y ver cómo juega, se relaciona con sus padres y se viste y desviste. Los pequeños de 9 a 15 meses pueden sentir ansiedad ante los extraños, un temor que es normal durante el desarrollo y que delata la consciencia creciente del niño sobre la novedad del extraño. No debe abordar de inmediato a estos niños. Deje que sigan en el regazo de los padres durante la mayor parte de la exploración.
Mantenga una conversación con el niño apropiada a su edad. Formule preguntas sencillas sobre su enfermedad o sobre los juguetes. Felicítele por su aspecto o por su conducta, relátele un cuento o participe en un juego sencillo. Si el niño es tímido, diríjase al padre para que el pequeño vaya poco a poco perdiendo el miedo. Con excepciones contadas, no se precisa la camilla para la exploración física; se puede realizar en el suelo o en el regazo de uno de los padres. La clave es la cooperación infantil. Si un niño pequeño se resiste a desnudarse, exponga sólo la región corporal que desee explorar. Si tiene que explorar a hermanos, comience por el mayor, que en principio colaborará más y dará buen ejemplo. Acérquese con suavidad al pequeño y explíquele cada uno de los pasos. Siga charlando con la familia para distraer al niño.
Planifique la exploración, comenzando por las técnicas menos desagradables y terminando con las
más difíciles, generalmente, la garganta y los oídos. Empiece explorando aquellas regiones que se pueden reconocer con el niño sentado, como los ojos o la palpación del cuello. El niño puede sentirse vulnerable cuando lo recuestan, por lo tanto, deberá cambiar cuidadosamente su postura. Una vez que el niño se recuesta, empiece por el abdomen y reserve la garganta y los oídos o los genitales para el final. A veces, deberá pedir a uno de los padres que sujete al niño para explorar los oídos o la garganta; sin embargo, se desaconsejan las restricciones formales. La clave para una exploración satisfactoria de los niños pequeños reside en la paciencia, la distracción, el juego, la flexibilidad en el orden de la exploración y una aproximación atenta pero firme y delicada.
Más consejos para explorar a los niños pequeños
Hable con una voz suave durante toda la exploración. Deje que el niño vea y toque los instrumentos que usted utilizará para la exploración. Evite pedir permiso para explorar una región corporal porque de todas maneras la examinará. Puede, en cambio, preguntar al niño qué oído o qué parte del cuerpo le gustaría que examinara primero. Examine a los niños en el regazo de sus padres. Deje que sean ellos quienes desvistan a su hijo. Si no logra consolar al niño, haga un breve descanso. ¡Haga que la exploración resulte un juego! Por ejemplo: «¡Vamos a ver cómo es de grande tu lengua!» o «¿Está escondido Elmo en el oído? ¡Veamos!» Tranquilice a los padres, indicándoles que la resistencia a la exploración es propia del desarrollo. Algunos padres avergonzados regañan a sus hijos y complican el problema. Implique a los padres durante la exploración. Aprenda las técnicas y las modalidades que mejor le van y con las que se sienta más cómodo. Evaluación de los niños mayores Habitualmente tendrá pocas dificultades para explorar a los niños en edad escolar. Algunos tienen un recuerdo desagradable de las visitas anteriores, pero la mayoría responde bien si el examinador se ajusta a su grado de desarrollo. Muchos niños de esta edad son pudorosos. Proporcionar una bata y dejar puesta la ropa interior, en la medida de lo posible, constituyen buenos consejos. Proponga al pequeño que se desnude detrás de una
cortina. Plantéese salir de la habitación cuando el pequeño se cambie con ayuda de sus padres. Algunos niños prefieren que salgan los hermanos del otro sexo, pero la mayoría indica que uno de los dos padres debe quedarse con ellos en la sala. Los padres de los niños menores de 11 años deben permanecer con sus hijos.
En general, los niños acuden acompañados de un padre o de un cuidador. Incluso cuando lo hacen solos, generalmente solicitan la opinión del médico a instancias de sus padres; de hecho, el padre suele estar sentado en la sala de espera. Cuando entreviste a un niño, deberá tener en cuenta las necesidades y perspectivas del niño y de sus cuidadores. Fomente una buena relación. Empiece la entrevista saludando y relacionán-dose con cada uno de los asistentes. Llame al niño por su nombre y no por «él» o «ella». Aclare el rol o la relación de todos los adultos con los niños. «¿Así que usted es la abuela de Jimmy?», «Por favor indíqueme la relación de Jimmy con todos los que están aquí». Diríjase a los padres como «Sr. Smith» y «Sra. Smith», en lugar de sus nombres o de «mamá» o «papá». Si la estructura familiar no está muy clara, salga del atolladero preguntando directamente a otros miembros. «¿Quién más vive en casa?», «¿Quién es el padre de Jimmy?», «¿Viven ustedes juntos?» No suponga que sólo porque los padres estén separados, únicamente uno de ellos se ocupa activamente de la vida del niño. Actualmente es relativamente frecuente encontrarse con que los padres son del mismo sexo. Para fomentar la relación, póngase a la altura de los niños. Utilice su experiencia personal con los niños para saber cómo interactuar en un entorno sanitario. El contacto ocular, la participación en un ambiente de juego y la conversación sobre los intereses infantiles constituyen en todo caso buenas estrategias. Pregunte al niño por su ropa, alguno de sus juguetes, el libro o el programa de televisión que más le guste o la compañía de los adultos de una manera animada pero con suavidad. Invierta tiempo, al comienzo de la entrevista, para calmar y conectar con el niño angustiado, para que él y su cuidador puedan sentirse más tranquilos.
Colaboración con la familia. Una de las dificultades cuando acuden varias personas es saber a quién dirigir las preguntas. Aunque finalmente deberá recibir información del niño y del padre o de la madre, vale la pena empezar con el pequeño. Formule preguntas sencillas y abiertas como: «¿Estás malo?… Cuén-tame qué te pasa», seguidas de otras más concretas; de esta manera suelen obtenerse muchos datos clínicos. Después los padres podrán verificar la información, añadir detalles que amplíen el contexto o señalar otros problemas que necesitan corrección. Caracterice los atributos de los síntomas de la misma manera que haría con los adultos. A veces, a los niños les da vergüenza empezar pero, una vez que el padre o la madre rompen el hielo, es posible formular preguntas directas al niño: Tu madre dice que a menudo tienes dolor de barriga. ¿Me podrías decir algo más? Dime dónde te duele. ¿Qué es lo que notas? ¿Es como un pinchazo o más bien una molestia? ¿Te duele siempre en el mismo sitio o el dolor aparece en distintos lados? ¿Cómo desaparece el dolor? ¿Qué es lo que hace que empeore? ¿Por qué crees que te duele? La presencia de los familiares le permite observar su relación con el niño. Un niño mayor puede estarse quieto o moverse sin parar. Vigile si los padres establecen límites, o no, cuando es necesario. Asuntos varios. Cada una de las personas que hay en la consulta, incluido el médico, puede tener una idea diferente sobre la naturaleza del problema y cómo solucionarlo. Descubra cuántas perspectivas y asuntos son posibles. Los familiares que no están presentes (p. ej., el padre o madre, o el abuelo o abuela ausentes) también están preocupados. Pregunte sobre ello: «Si el padre de Suzie estuviera aquí, ¿qué preguntas o preocupaciones tendría?», «¿Sra. Jones, ha hablado de esto con su madre o con alguna otra persona?», «¿Cuál es su opinión?». Por ejemplo, la Sra. Jones lleva a Suzie al médico por un dolor abdominal porque cree que es posible que su hija tenga una úlcera y porque le preocupan sus hábitos alimentarios. A Suzie no le preocupa el dolor de barriga, pero le incomodan los cambios que experimenta su cuerpo y le preocupa engordar. El Sr. Jones cree que Suzie no presta suficiente atención a los deberes del colegio. Usted, como médico, deberá sopesar estas preocupaciones con los datos que obtenga de una niña sana de 12 años que está entrando en la pubertad y que sufre un leve dolor abdominal funcional. Sus objetivos deben incluir ayudar a la familia para que comprenda qué es «normal» y descubrir las preocupaciones de los Sres. Jones y de Suzie. La familia como recurso. En general, los familiares son los principales cuidadores y sus aliados naturales para fomentar la salud del pequeño. Sea flexible con la diversidad de modos de crianza y la alianza mejorará. Criar a un hijo refleja la cultura, los rasgos socioeconómicos y las costumbres familiares. Es fundamental respetar la enorme variación en estas pautas. Una buena estrategia es considerar a los padres como expertos en el cuidado de sus hijos y a usted como un consultor. Así manifestará respeto por el cuidado de los padres y minimizará la probabilidad de que rechacen o
menosprecien sus consejos. La mayoría de los padres afronta numerosos problemas al educar a sus hijos, por lo que los médicos deben apoyarlos y no juzgarlos. Comentarios como «¿Por qué no me lo ha traído antes?» o «¿Para qué lo ha hecho?» no mejoran su relación con los padres. Si admite el duro trabajo de la crianza y alaba los buenos resultados, sus declaraciones serán siempre bien acogidas. «Sr. Smith, está haciendo un estupendo trabajo con Bobby. Ser padre exige mucho trabajo y la conducta de Bobby aquí y ahora refleja desde luego sus esfuerzos». O bien al niño: «Bobby tienes mucha suerte de tener un papá tan maravilloso». Asuntos ocultos. Como ocurre con los adultos, el motivo de consulta quizá no guarde relación con la causa real que ha hecho que el padre lleve al niño a la consulta. El motivo puede ser una excusa para hablar de preocupaciones que quizá no parecen demasiado legítimas como razón para acudir al médico. Intente crear una atmósfera de confianza para que los padres puedan manifestar abiertamente sus preocupaciones. Formule preguntas que ayuden, tales como: ¿Tiene alguna otra preocupación sobre Randy? ¿Hay alguna otra cosa que desee contarme o preguntarme hoy?
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES Niños de 1 a 4 años Los calendarios de revisión de la AAP y de Bright Futures para niños incluyen visitas de supervisión de la salud a los 12 meses, a los 15 meses, a los 18 meses y a los 24 meses, seguidas de revisiones anuales a los 3 y 4 años8. También se aconseja otra visita a los 30 meses para evaluar el desarrollo del niño. Durante estas visitas de supervisión de la salud, los médicos abordan las preocupaciones y dudas de los padres, evalúan el crecimiento y desarrollo del niño, realizan una exploración física completa y ofrecen una orientación previa sobre los hábitos y conductas saludables, la competencia social de los cuidadores, las relaciones familiares y las relaciones con la comunidad.
Ésta es una edad crítica para evitar la obesidad infantil: muchos niños inician su trayectoria hacia la obesidad entre los 3 y los 4 años. Asimismo, conviene evaluar el desarrollo infantil. Se recomiendan cada vez más instrumentos normalizados para evaluar el desarrollo; estos instrumentos miden dimensiones diferentes del desarrollo de un niño (v. pág. 766). De la misma manera, es importante diferenciar entre una conducta infantil normal (pero potencialmente difícil) y una conducta anormal o los problemas de salud mental. El siguiente cuadro muestra los principales componentes de la visita de super-visión de la salud de un niño de 3 años; se insiste en la promoción de la salud. No hay que esperar a esta visita para afrontar muchas de estas cuestiones de promoción de la salud, que se pueden plantear en otros tipos de visita, incluso si el niño está ligeramente enfermo. Componentes de una visita de supervisión de la salud de un niño de 3 años
Charla con los padres Preocupaciones de los padres Ofrezca asesoramiento Guardería, escuela, aspectos sociales Temas esenciales: desarrollo, nutrición, seguridad, salud bucal, relación familiar, comunidad Evaluación del desarrollo Evalúe los logros: motricidad gruesa y fina, social y personal, lenguaje; use una herramienta de detección Exploración física Exploración cuidadosa, que incluya los parámetros de crecimiento con los percentiles propios de la edad Pruebas de detección Visión y audición (exploración formal a los 4 años), hematócrito y plomo (si existe riesgo elevado o edad de 1 a 3 años), detección de factores de riesgo social Vacunaciones Véase calendario de la AAP Orientación previa Hábitos y conductas saludables Prevención de lesiones y enfermedades: Colocación de silla para niños en el coche, venenos, exposición al tabaco, supervisión Alimentación y ejercicio: Evaluación de la obesidad; comidas y refrigerios saludables Salud bucal: Cepillado dental; dentista Relación paternofilial Lectura y momentos de diversión, limitación del tiempo de ver la TV Relaciones familiares
Actividades, niñera o cuidador Relación social Atención infantil, recursos Niños de 5 a 10 años Los calendarios de revisión de la AAP y la Bright Futures para niños aconsejan visitas anuales de supervisión de la salud en este período8. Como en etapas anteriores, estas visitas brindan una oportunidad para examinar la salud física y mental, el desarrollo del niño y la relación paternofilial. De nuevo, la promoción de la salud debería incorporarse en cualquier interacción con los niños y con sus familias; aproveche cualquier oportunidad para fomentar una salud y desarrollo óptimos. A los niños mayores les gusta hablar directamente con el médico que lleva a cabo la exploración. Además de hablar de salud, seguridad, desarrollo y orientación previa con los padres, incluya al niño en la conversación, utilizando un lenguaje y conceptos aprtopiados a su edad. Hable con el niño de sus experiencias y percepciones escolares, así como de otras actividades cognitivas y sociales. Insista en los hábitos saludables tales como una buena alimentación, hacer ejercicio, leer, realizar actividades estimulantes y en la seguridad. Aproximadamente entre un 12 % y un 20 % de los niños presentan algún tipo de trastorno físico, del desarrollo o psíquico de carácter crónico28. Ciertas conductas, que se han establecido ya a esta edad, pueden conducir a trastornos crónicos o exacerbarlos, como obesidad o trastornos de la conducta alimentaria. La promoción de la salud es muy importante para optimizar los hábitos saludables y reducir al mínimo aquellos que no lo son. Ayudar a las familias y a los hijos con enfermedades crónicas a afrontar adecuadamente estas situaciones forma parte fundamental de la promoción de la salud. En todos los niños, la promoción de la salud significa evaluar y fomentar la salud de toda la familia. Los componentes específicos de la visita de super-visión de la salud de los niños mayores son los mismos que los de los niños pequeños. Insista en el rendimiento escolar y las experiencias, así como en la realización de deportes y actividades apropiados y seguros.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN El orden de la exploración es el mismo, en este caso, que el de los adultos. Las zonas dolorosas son las últimas que deben explorarse; advierta a los niños de las regiones que desee explorar. Si el niño se resiste a una parte de la exploración, puede volver a la misma al final. Reconocimiento general y constantes vitales Crecimiento. Las figuras siguientes muestran las pautas infantiles de crecimiento. Talla. Mida la altura en bipedestación, a ser posible con un tallímetro (estadiómetro) de pared si el niño tiene más de 2 años. Haga que el niño se coloque de espaldas, con los pies juntos y la cabeza contra la pared o la parte posterior del tallímetro. Si utiliza una pared en la que hay marcada una regla, cerciórese de colocar una superficie plana encima de la cabeza del niño que haga ángulo recto con la regla. Las básculas que llevan acoplado un tallímetro no son demasiado exactas. La talla corta, que se define como una altura menor de la normal para la edad, puede constituir una variante normal o deberse a enfermedades endocrinas o de otro tipo. Las variantes normales comprenden la talla corta familiar y el retraso constitucional. Las enfermedades crónicas son la deficiencia de la hormona del crecimiento, otras enfermedades endocrinas, los trastornos digestivos, las enfermedades renales o metabólicas y los síndromes genéticos.
Curvas de la velocidad del crecimiento en altura de los niños y niñas, en intervalos de 1 año. (De: Lowrey GH. Growth and development of children, 8th ed. Chicago: Mosby, 1986.)
A partir de los 2 años, los niños deberían crecer por lo menos unos 5 cm cada año. Durante la pubertad, la velocidad de crecimiento aumenta. Peso. Los niños que se mantienen de pie deberían pesarse con la ropa interior puesta o con una bata en una báscula de pie. Utilice la misma báscula en las visitas sucesivas para optimizar la comparación entre pesos. Los niños pequeños pueden aumentar poco de peso y estatura si no reciben el aporte calórico necesario. Las causas del retraso en el crecimiento incluyen trastornos psicosociales, relacionales, digestivos y endocrinos. Perímetro cefálico. En general, el perímetro cefálico se mide hasta que el niño alcanza los 24 meses. Luego, la medición de este perímetro es útil si se sospecha una enfermedad genética o del sistema nervioso central. Índice de masa corporal para la edad. Hoy en día, disponemos de gráficas del IMC infantil específicas para las distintas edades y sexos. El IMC de los niños se asocia a la grasa corporal, que se relaciona con los riesgos posteriores de obesidad. Las mediciones del IMC ayudan a la detección precoz de obesidad en niños mayores de 2 años. Actualmente la obesidad es una grave «epidemia» infantil y suele comenzar antes de los 6 u 8 años. Las consecuencias de la obesidad infantil son hipertensión, diabetes, síndrome metabólico y escasa autoestima. La obesidad infantil conlleva, con frecuencia, a la obesidad del adulto y acorta la esperanza de vida. Cuando se den los resultados del IMC a los padres es útil añadir información sobre la influencia positiva de una alimentación saludable y de hacer ejercicio. La mayoría de los niños con obesidad exógena también son altos para su edad. Las causas endocrinas de obesidad infantil suelen cursar con una talla corta.
La obesidad infantil constituye una «epidemia» importante: el 32 % de los niños estadounidenses tienen un IMC situado en el percentil > 85 y el 17 % un IMC en el percentil ≥ 9529. La morbilidad prolongada debida a la obesidad infantil se extiende a muchos órganos y sistemas, como el cardiovascular, el endocrino, el renal, el locomotor, el digestivo y el psíquico. Se precisa prevención, detección precoz y tratamiento intensivo.
Constantes vitales Presión arterial. La hipertensión durante la infancia es más frecuente de lo que anteriormente se creía, y es importante identificarla, confirmarla y tratarla correctamente. Los niños muestran un aumento de la presión arterial durante el ejercicio, el llanto y la ansiedad. Cuando se explica de antemano cuál es el procedimiento para tomar la presión y se enseña cómo hacerlo, la mayoría de los niños cooperan. Si la presión arterial es inicialmente elevada, se puede repetir la lectura al terminar la exploración; un truco es dejar el manguito (desinflado) en el brazo y repetir la lectura más tarde. Las lecturas altas siempre se deben confirmar con mediciones posteriores. Una causa muy común de la aparente hipertensión es la ansiedad o «hipertensión de bata blanca». La «causa» más frecuente de una elevación de la presión arterial en niños es probablemente una técnica inadecuada, a menudo por el uso de un manguito de tamaño equivocado. Que el tamaño del manguito sea el adecuado es fundamental para una correcta determinación de la presión arterial en niños. Escoja el manguito de presión arterial que elegiría para un adulto; debe tener una anchura suficiente para cubrir dos tercios del brazo o del muslo. Un manguito más estrecho eleva falsamente la lectura de la presión arterial y uno más ancho la reduce y puede impedir la colocación correcta del diafragma del estetoscopio sobre la arteria. Con los niños, igual que con los adultos, el primer ruido de Korotkov indica la presión sistólica y el punto en el que el ruido de Korotkov desaparece constituye la presión diastólica. A veces, sobre todo entre los niños pequeños regordetes, los ruidos de Korotkov no se oyen bien. En este caso, puede recurrir a la palpación para establecer la presión sistólica, recordando que la presión sistólica obtenida por palpación es unos 10 mm Hg más baja que por auscultación. Un método relativamente inexacto es la «inspección». Vigile en qué momento la aguja empieza a oscilar, a unos 10 mm Hg por encima del valor obtenido en la auscultación. Esta técnica no es óptima, pero, a veces, es lo único que se puede hacer cuando el niño no para de moverse.
En la infancia, al igual que en la edad adulta, las lecturas de la presión arterial en el muslo son unos 10 mm Hg más altas que en el brazo. Cuando resultan iguales o inferiores, hay que sospechar una coartación de aorta. La hipertensión pasajera de los niños puede obedecer a algunos medicamentos habituales en pediatría, como los antiasmáticos (p. ej., prednisona) y los utilizados para combatir el trastorno de hiperactividad con déficit de atención (p. ej., metilfenidato). En 2004, el grupo de trabajo dedicado al control de la hipertensión en niños y adolescentes del National Heart, Lung, and Blood Institute definió la presión arterial normal, en el límite alto de la normalidad y alta de la siguiente manera, después de obtener un registro, como mínimo, en tres ocasiones diferentes30: Las causas de hipertensión persistente en niños incluyen hipertensión primaria (sin etiología subyacente) e hipertensión secundaria (que tiene una etiología subyacente). Las causas de la hipertensión secundaria son una enfermedad renal, endocrina y neurológica, causas vasculares, drogas o fármacos y causas psicológicas.
La obesidad infantil también ha causado un predominio creciente de hipertensión infantil. Los niños con hipertensión precisan un estudio minucioso para averiguar la causa. Entre los lactantes y niños pequeños no suele encontrarse ninguna causa específica. Sin embargo, un porcentaje creciente de niños mayores y adolescentes presenta hipertensión esencial o primaria. En cualquier caso, hay que repetir la toma de la presión para reducir la posibilidad de que la elevación se deba a la ansiedad. A
veces, la repetición del registro en el colegio constituye un modo de obtener lecturas en un entorno más relajado. Los niños obesos habitualmente también son hipertensos. Pulso. Las frecuencias cardíacas medias y los intervalos de la normalidad se ilustran a continuación. Mida la frecuencia cardíaca durante un intervalo de 60 s. También es muy importante no etiquetar equívocamente de hipertenso a un niño adolescente, por los estigmas que ello comporta, por las posibles limitaciones en sus actividades y por los posibles efectos secundarios del tratamiento. La bradicardia sinusal es una frecuencia cardíaca < 100 lpm en los niños menores de 3 años y < 60 lpm en los niños de 3 a 9 años.
Frecuencia respiratoria. La frecuencia de respiraciones por minuto varía entre 20 y 40 durante la primera infancia y entre 15 y 25 durante la segunda infancia, y alcanza los valores del adulto hacia los 15 años. Observe los movimientos de la pared torácica en niños pequeños durante dos intervalos de 30 s o durante 1 min, preferiblemente antes de estimularlos. La auscultación directa del tórax o la colocación del estetoscopio delante de la boca también ayuda a contar las respiraciones, pero la medición puede elevarse falsamente si el niño se agita. En los niños mayores se aplica la misma técnica que para los adultos. Los niños con enfermedades respiratorias, como bronquiolitis o neumonía, tienen respiraciones rápidas (hasta 80-90 resp/min), pero también un mayor trabajo respiratorio, con gemido, aleteo nasal o uso de la musculatura accesoria. El valor estándar para establecer taquipnea en niños mayores de 1 año es una frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min. El signo físico aislado que mejor descarta la neumonía es la ausencia de taquipnea. Temperatura. Los registros de la temperatura del conducto auditivo infantil se prefieren porque se pueden obtener fácilmente sin apenas causar molestias. Los niños menores de 3 años, con un aspecto debilitado y con fiebre, pueden sufrir sepsis, infección urinaria, neumonía u otra infección grave, por lo que requieren ser evaluados. La piel Después del primer año de vida de un niño, las técnicas para su exploración son las mismas que en el adulto (v. cap. 6). La cabeza
Al explorar la cabeza y el cuello, adapte la exploración a la etapa de crecimiento y desarrollo del niño. Aun antes de tocar al niño, observe cuidadosamente la forma de su cabeza, su simetría y la presencia de una facies anómala. La anomalía de la cara puede retrasarse hasta la fase final de la infancia; así pues, examine con cuidado la cara y la cabeza de todos los niños. Se conocen algunas facies infantiles diagnósticas (v. las facies diagnósticas en la lactancia y la infancia en la tabla 18-6, págs. 882-883) que reflejan anomalías cromosómicas, alteraciones endocrinas, enfermedades crónicas y otros trastornos. El síndrome alcohólico fetal puede ser causa de facies anómalas (pág. 882) y microcefalia, así como retraso del crecimiento. Los ojos Los dos aspectos más importantes de la exploración ocular de los niños pequeños consisten en averiguar si la mirada es conjugada o simétrica, y medir la agudeza visual en cada ojo. El estrabismo (v. las anomalías de los ojos, los oídos y la boca en la tabla 18-7, pág. 884) infantil requiere tratamiento de un oftalmólogo. Mirada conjugada. Utilice los métodos descritos en el capítulo 7 para los adultos con el fin de examinar la mirada conjugada o la posición y el alineamiento de los ojos y la función de los músculos extraoculares. La prueba del reflejo luminoso corneal y la prueba de oclusión son especialmente útiles en niños pequeños.
Tanto el estrabismo ocular como la anisometropía (ojos con defectos de refracción significativamente diferentes) pueden determinar una ambliopía o disminución de la visión de un ojo, por lo demás, sano. La ambliopía puede hacer que un ojo sea «vago», con disminución permanente de la agudeza visual si no se corrige pronto (generalmente, antes de los 6 años). Puede efectuar la prueba de la oclusión como un juego, haciendo que el niño le mire a la nariz o preguntándole si usted está sonriendo o no mientras tapa uno de sus ojos. Las formas habituales de estrabismo en niños son la desviación horizontal: hacia la zona nasal («esotropía») o hacia la zona temporal («exotropía»). Se observa estrabismo latente («esoforia y exoforia») cuando se interrumpe la fijación, mientras que el estrabismo manifiesto («esotropía y exotropía») se observa sin interrupción y se constata mediante la prueba de oclusión. Agudeza visual. A veces no es posible medir la agudeza visual de los niños menores de 3 años que no pueden identificar los dibujos en un optotipo. La prueba más sencilla para estos niños consiste en medir la preferencia de fijación ocluyendo alternativamente un ojo; el niño con una visión normal no
protestará, pero el niño con una mala visión de un ojo lo hará cuando se le ocluya el ojo bueno. Es importante, en todas las pruebas de agudeza visual, obtener el mismo resultado en ambos ojos. La disminución de la agudeza visual se da más entre los niños prematuros y entre los que padecen otras enfermedades neurológicas o del desarrollo.
Cualquier diferencia en la agudeza visual de uno y otro ojo (p. ej., 20/20 en el izquierdo y 20/30 en del derecho) es patológica. La agudeza visual en los niños de 3 años o más puede explorarse formalmente con una tabla que tenga una serie de optotipos (caracteres o símbolos)31. Si un niño no conoce las letras o los números, se le puede enseñar dibujos, símbolos o el optotipo «E». Con el optotipo «E», la mayoría de los niños colaborará diciendo en qué dirección apunta la «E». El trastorno visual más frecuente de la infancia es la miopía, que se puede reconocer fácilmente con esta técnica de exploración.
Algunos niños presentan anomalías en la visión de cerca, lo que puede ser causa de dificultades para leer, cefaleas y problemas escolares, así como visión doble. Campos visuales. Los campos visuales de los lactantes y niños pequeños se pueden explorar con el niño sentado en el regazo de uno de los padres. Hay que explorar un ojo mientras se tapa el otro. Sostenga la cabeza del niño en la línea media mientras acerca a su campo de visión un objeto, por ejemplo un juguete, situado detrás de él. El método general es el mismo que para los adultos, aunque deberá convertirlo en un juego para el niño. Los oídos Explorar el conducto auditivo y el tímpano puede ser difícil en los niños pequeños que son sensibles y miedosos porque no pueden ver el procedimiento. Con un poco de práctica dominará esta técnica. No
obstante, muchos niños pequeños necesitan que se les sujete brevemente durante la exploración, motivo éste por el cual puede dejar esta prueba para el final. Si el niño no es demasiado miedoso, podrá explorar los oídos sentándolo en el regazo de uno de los padres. Puede convertir la otoscopia en un juego, como la búsqueda de un objeto imaginario escondido en el oído del niño, o en una charla divertida para disipar los temores. Se puede colocar el espéculo del otoscopio con suavidad en el conducto auditivo externo de un oído, y retirarlo luego para que el niño se acostumbre antes de proceder al examen real. Pregunte al padre si tiene alguna preferencia para colocar al niño de una manera u otra. Habitualmente se adoptan dos posturas: con el niño recostado y sujetado o con el niño sentado en el regazo de los padres. Si se sostiene al niño en decúbito supino, deje que sea el padre quien le coja los brazos extendidos (v. imágenes en la página siguiente) o quien esté a su lado para evitar que se mueva. Sostenga la cabeza y tire del pabellón auditivo (oreja) hacia arriba con una mano mientras sujeta el otoscopio con la otra mano. Si el niño se sienta en el regazo de uno de los padres, sus piernas deben quedar entre las del padre o la madre. Estos pueden ayudar, colocando un brazo alrededor del cuerpo del niño y enderezando la cabeza con el otro. Membrana timpánica. Muchos estudiantes tienen dificultades para visualizar el tímpano de un niño. El conducto auditivo de los niños pequeños se dirige hacia abajo y hacia atrás, por lo que hay que tirar del pabellón auditivo hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás para obtener la mejor visión. Sujete la cabeza del niño con una mano y tire hacia arriba de la oreja con esa misma mano. Coloque el otoscopio con la otra mano. Consejos para realizar la exploración otoscópica
Coloque el otoscopio en el ángulo más adecuado. Utilice el espéculo del mayor tamaño posible. Un espéculo grande le permitirá visualizar mejor la membrana timpánica. Un espéculo pequeño quizá no facilite el hermetismo para la otoscopia neumática. No aplique demasiada presión, ya que una presión excesiva puede hacer que el niño llore y dar un resultado falso positivo en la otoscopia neumática. Introduzca el espéculo dentro del conducto entre 0,6 cm y 1,2 cm. Localice primero las referencias. Atención: a veces, el conducto auditivo se parece a la membrana timpánica Observe si la membrana timpánica está alterada. Extraiga el cerumen, si le tapa la visión, utilizando: Curetas de plástico especiales. Un bastoncillo de algodón (cotonete o isopo) de punta muy fina humedecido. Un chorro de agua en los oídos en el caso de niños mayores. También se pueden adquirir instrumentos especiales. No sólo hay dos posturas para colocar al niño, recostado o sentado, sino también dos maneras de sujetar el otoscopio, como se indica en las imágenes siguientes:
El primero es el método general utilizado con los adultos: el mango del otoscopio apunta hacia fuera o hacia un lado mientras se tira de la oreja. Apoye la cara lateral de la mano, con el otoscopio sobre la cabeza del niño para amortiguar los movimientos repentinos del paciente.
La segunda técnica es utilizada por muchos pediatras, por el diferente ángulo del conducto auditivo infantil. Mantenga el otoscopio, con el mango apuntando hacia abajo, hacia los pies del niño, mientras tira de la oreja hacia arriba. Sujete la cabeza y tire de la oreja con una mano mientras coloca el otoscopio con la otra.
La otitis media aguda es un trastorno frecuente en la infancia. Un niño sintomático presenta normalmente un tímpano protuberante, enrojecido, con un reflejo luminoso mate o ausente y un movimiento disminuido en la otoscopia neumática. También puede observarse material purulento detrás del tímpano (v. las anomalías de los ojos, los oídos y la boca en la tabla 18-7, pág. 884). El síntoma más útil para establecer el diagnóstico es la otalgia, si se combina con los signos anteriores32,33. Aprenda a utilizar el otoscopio neumático para mejorar la precisión en el diagnóstico de la otitis media infantil. Esta técnica le permite evaluar la movilidad del tímpano mientras aumenta o reduce la presión en el conducto auditivo externo, exprimiendo la perilla de goma de un otoscopio neumático. En primer lugar, compruebe las fugas del otoscopio neumático, colocando el dedo sobre la punta del espéculo y exprimiendo la perilla de goma. Observe la presión en la misma. A continuación introduzca el espéculo de manera que consiga un hermetismo adecuado; el hermetismo es imprescindible porque, si no se obtiene, el resultado de la medición puede ser falsamente positivo (ausencia de movimiento de la membrana timpánica).
A veces, el tímpano se rompe durante una otitis media aguda, haciendo que salga pus por el conducto auditivo. En estos casos, no suele visualizarse la membrana timpánica. El movimiento de la membrana timpánica desaparece en los derrames del oído medio (otitis media serosa). Cuando se introduce aire en el conducto auditivo normal, la membrana timpánica y el reflejo luminoso se mueven hacia dentro. Cuando se retira el aire, la membrana timpánica se desplaza hacia fuera. El movimiento en vaivén de la membrana timpánica se ha asemejado a la orza de un barco. Si la membrana timpánica no se mueve de una manera clara al introducir una presión positiva o negativa, es probable que el niño presente un derrame en el oído medio. Un niño con una otitis media aguda puede encogerse de dolor por la presión del aire. La pérdida importante y pasajera de la audición acompaña a veces durante algunos meses las otitis medias serosas. En la otitis externa (no otitis media), el movimiento de la oreja produce dolor. Mueva y tire suavemente del pabellón auditivo antes o durante la otoscopia. Inspeccione cuidadosamente el área situada detrás del mismo, sobre la apófisis mastoides. En muchos consultorios actualmente utilizan un timpanómetro, que mide la conformidad de la membrana timpánica y contribuye al diagnóstico de derrame en el oído medio. En la mastoiditis aguda, la oreja puede protruir hacia delante y la zona situada sobre la apófisis mastoides aparece enrojecida, tumefacta y dolorosa. Pruebas formales de la audición. Aunque para el reconocimiento formal de la audición es necesaria una detección precisa de alteraciones auditivas en niños pequeños, este sentido se puede examinar con cierta aproximación a través de la prueba del susurro. Colóquese detrás del niño (de modo que no pueda leer sus labios), tape uno de sus conductos auditivos y frote el trago aplicando un movimiento circular. Susurre letras, números o una palabra y pida al niño que los repita; pruebe después con el otro oído. Esta técnica es bastante sensible y específica, si se compara con las pruebas formales34. Los niños pequeños que no superan estas pruebas preliminares o que tienen un retraso del habla deben someterse a una audiometría. Estos niños pueden presentar déficits auditivos o trastornos
del proceso auditivo central. Hasta un 15 % de los niños en edad escolar sufren hipoacusia por lo menos leve, lo que subraya la importancia de la prueba de detección auditiva antes de la edad escolar32. Los dos tipos de hipoacusia observados en niños son la hipoacusia de la conducción y la hipoacusia neurosensitiva. Las causas de la hipoacusia de la conducción son anomalías congénitas, traumatismo, otitis media recurrente y perforación de la membrana timpánica.
La AAP recomienda efectuar una prueba de detección acústica exhaustiva a todo niño mayor de 4 años utilizando un equipo normalizado. Cuando utilice alguna prueba de este tipo, cerciórese de explorar todo el intervalo, incluido el intervalo del habla (500-6 000 Hz). A continuación se indica una clasificación de los intervalos acústicos. Las causas de la hipoacusia neurosensitiva son infecciones congénitas hereditarias, medicación ototópica, traumatismo y algunas infecciones tales como meningitis. Intervalos acústicos en las pruebas formales acústicas de detección Audición normal
0-20 dB
Hipoacusia leve
21-40 dB
Hipoacusia moderada
41-60 dB
Hipoacusia intensa
61-90 dB
Hipoacusia profunda
> 90 dB
La nariz y los senos paranasales Inspeccione la parte anterior de la nariz con un espéculo grande del otoscopio. Examine la mucosa nasal, observando su color y estado. Revise si hay desviación del tabique nasal o existen pólipos. Una mucosa nasal pálida y tumefacta es característica de niños con rinitis alérgica crónica (perenne).
La rinitis purulenta es frecuente en las infecciones víricas, pero puede formar parte de la variedad de los síntomas de la sinusitis. La secreción purulenta unilateral y maloliente por la nariz puede deberse a un cuerpo extraño. Éstos son frecuentes, sobre todo entre los preescolares que suelen introducirse objetos por cualquier orificio del cuerpo. Los pólipos nasales son proliferaciones de color carne localizadas dentro de la cavidad nasal. En general, se trata de observaciones aisladas, pero a veces forman parte de un síndrome. Los senos maxilares se advierten en las radiografías a los 4 años, los esfenoidales a los 6 y los frontales a los 6 o 7. Los senos de los niños mayores se pueden palpar, como en todos los adultos, en busca de dolor35. La transiluminación de los senos paranasales en niños pequeños ofrece poca sensibilidad y especificidad para diagnosticar sinusitis o presencia de líquido en su interior. Los niños con rinorrea purulenta (en general, unilateral) y cefalea, dolor de garganta o dolor en los senos pueden sufrir una sinusitis. La boca y la faringe Es posible que desee dejar esta parte de la exploración para el final si el niño está angustiado o es pequeño, y quizá necesite que lo sujete uno de los padres. Los niños pequeños colaboradores se pueden sentar cómodamente en el regazo de los padres. Los niños sanos suelen colaborar mejor con esta exploración que los enfermos, sobre todo si el niño enfermo ve el depresor lingual o ha tenido alguna experiencia anterior con cultivos de faringe. La imagen siguiente indica algunos trucos para que los niños abran la boca. El niño que puede decir «aaaa» suele ofrecer una visión suficiente (aunque breve) de la pared posterior de la faringe, por lo que no se necesita ningún depresor lingual. Si necesita utilizar un depresor lingual, empuje hacia abajo y tire ligeramente hacia delante mientras el niño dice «aaaa», procurando no colocar el depresor en una zona excesivamente posterior porque desencadenaría un reflejo faríngeo. A veces, los niños pequeños y angustiados necesitan que les sujeten porque cierran la boca y fruncen los labios. En estos casos deslice con cuidado el depresor lingual entre los dientes hacia la lengua. Esto le permitirá bajar la lengua o desencadenar un reflejo faríngeo que le dará una breve visión de la pared posterior de la faringe y de las amígdalas. Se necesita
una planificación cuidadosa y la ayuda de los padres. Examine el momento de aparición y la secuencia de erupción, el número, las características, el estado y la posición de los dientes. Las anomalías del esmalte pueden reflejar una enfermedad local o general.
Cómo hacer que el niño abra la boca
Conviértalo en un juego «Veamos ahora qué hay dentro de tu boca» «¿Puedes sacar toda la lengua hacia fuera?» «¡Creo que no sabes abrir de verdad la boca entera!» «Veamos lo que hay por dentro de tus dientes» «¿Puedes jadear como un perro un día caluroso?» No muestre ningún depresor lingual salvo que sea verdaderamente necesario Empiece por el hermano mayor (o incluso por el padre o por la madre) Alabe al pequeño cuando abra un poco la boca y anímelo a hacerlo aún más La caries dental es el problema de salud más habitual de los niños. Su prevalencia aumenta en particular en las poblaciones pobres y puede ocasionar problemas a corto y a largo plazo36. Las caries se tratan con gran facilidad. Inspeccione cuidadosamente los dientes superiores, como se muestra en la imagen. Ésta es una zona frecuente de caries del biberón. La técnica llamada «levantamiento del labio», indicada en la imagen, facilita la visualización de la caries.
Examine el interior de los dientes superiores haciendo que el niño mire hacia el techo con la boca bien abierta. La caries dental se debe a la actividad bacteriana. Las caries se dan más entre los niños pequeños que toman mucho tiempo el biberón («caries del biberón»). Véanse las anomalías de los dientes, la faringe y el cuello, para las diferentes etapas de la caries, en la tabla 18-8 (pág. 885). El cuadro siguiente muestra un patrón habitual de erupción dental. En general, los dientes inferiores salen un poco antes que los superiores. La tinción de los dientes puede ser intrínseca o extrínseca. La primera se debe al uso de tetraciclina antes de los 8 años (tinte amarillo, gris o pardo). Las preparaciones de hierro (tinte negro) constituyen un ejemplo de tinción extrínseca. Las tinciones extrínsecas se pueden eliminar, pero las intrínsecas no (v. las anomalías de los dientes, la faringe y el cuello en la tabla 18-8, pág. 885).
Busque las anomalías en la posición de los dientes que comprenden mala oclusión, protrusión maxilar (sobremordida) y protrusión mandibular (inframordida). Puede examinar estas dos últimas pidiendo al niño que muerda fuerte mientras usted o el niño separa los labios. Observe la mordida verdadera. Los
dientes inferiores de los niños sanos están contenidos dentro del arco formado por los superiores. La malaoclusión y los errores de alineamiento de los dientes suelen obedecer a la succión excesiva del pulgar y también puede constituir un trastorno hereditario u obedecer a la pérdida prematura de los dientes primarios. Inspeccione cuidadosamente la lengua, incluso la cara inferior. La mayoría de los niños suelen mostrar felices la lengua, la mueven de un lado a otro y enseñan su color (la lengua azul de la imagen es debida a un caramelo). Las anomalías habituales son la lengua cubierta (sucia) de las infecciones víricas y la lengua aframbuesada de la escarlatina. Algunos niños pequeños tienen un frenillo tenso. Los niños con una «gran atadura lingual» pueden mostrar impedimentos para hablar. Haga que el niño se toque el techo de la boca con la lengua para diagnosticar este trastorno, de fácil tratamiento. La lengua geográfica es una enfermedad benigna pero permanente en la que una parte de la lengua tiene un aspecto rugoso inusual
Observe el tamaño, la posición, la simetría y el aspecto de las amígdalas. El crecimiento máximo del tejido amigdalino se sitúa entre los 8 y los 16 años (v. fig. de la pág. 885). El tamaño de las amígdalas varía considerablmente entre los distintos niños y a menudo se clasifica en una escala de 1+ a 4+, en la que 1+ significa buena visibilidad del espacio entre las amígdalas y 4+ que las amígdalas se tocan en la línea media con la boca bien abierta. En niños a veces las amígdalas parecen más obstructivas de lo que son en realidad. La faringitis estreptocócica suele dar una lengua aframbuesada, exudados blancos o amarillos en las amígdalas o parte posterior de la faringe, úvula de color rojo carnoso y petequias palatinas38. Las amígdalas de los niños suelen presentar criptas profundas en su superficie, a menudo con concreciones blancas o partículas que protruyen de su profundidad. Esto no denota enfermedad alguna. El absceso periamigdalino se sospecha por el aumento asimétrico del tamaño de las amígdalas y el desplazamiento lateral de la úvula. Examine los signos de fisura palatina submucosa, por ejemplo, una muesca en el borde posterior del paladar duro o una úvula bífida. Como la mucosa está intacta, es fácil omitir el defecto subyacente. La epiglotitis aguda es hoy infrecuente en Estados Unidos debido a la vacunación frente a
Haemophilus influenzae de tipo b. Representa una contraindicación para la exploración de la faringe, debido al posible reflejo faríngeo y a la obstrucción laríngea. En situaciones extraordinarias puede encontrarse con un niño con dolor de garganta y dificultad para tragar la saliva, que cuando se sienta está rígido y adopta una postura en «trípode» (v. pág. 843) por la obstrucción faríngea. No abra la boca de estos niños porque pueden sufrir una epiglotitis aguda o una obstrucción por otras causas. La traqueítis bacteriana puede causar obstrucción de las vías respiratorias. Observe la cualidad de la voz infantil. Algunas anomalías cambian la tonalidad y la calidad de la voz. La amigdalitis puede ser de origen bacteriano, por ejemplo causada por Streptococcus, o vírico. La voz se distorsiona, como si el niño tuviera «piedras en la boca», y se acompaña de hipertrofia y exudados amigdalinos. La obesidad infantil ha hecho que muchos niños ronquen y sufran apnea del sueño.
Puede también advertir un mal aliento que facilite un diagnóstico específico. La halitosis infantil puede deberse a infecciones de las vías respiratorias altas, faríngeas o bucales; presencia de cuerpos extraños en la nariz; enfermedades dentales y reflujo gastroesofágico. El cuello Después del primer año de vida, las técnicas para explorar el cuello son las mismas que para los adultos. Las linfadenopatías son poco habituales durante el primer año de vida y muy frecuentes a partir de la niñez. El sistema linfático del niño alcanza el cénit de su crecimiento a los 12 años y los nódulos linfáticos cervicales o amigdalinos llegan a su tamaño máximo entre los 8 y los 16 años. Las linfadenopatías suelen obedecer a infecciones víricas o bacterianas (v. las anomalías de los dientes, la faringe y el cuello en la tabla 18-8, pág. 885). La inmensa mayoría de las adenopatías infantiles obedece a infecciones (mayoritariamente víricas pero, con frecuencia, bacterianas) y no a enfermedades malignas, aunque estas últimas supongan una preocupación para muchos padres. Conviene diferenciar entre los nódulos linfáticos normales y los anómalos o los quistes congénitos del cuello. En la imagen de la página 796 se muestran las localizaciones anatómicas habituales de los nódulos linfáticos y los quistes congénitos del cuello. La probabilidad de neoplasia maligna es mayor si el ganglio mide más de 2 cm, está duro o adherido a la piel o a los tejidos subyacentes (es decir, no es móvil), se acompaña de signos
sistémicos graves como pérdida de peso. Compruebe la movilidad del cuello. Es importante verificar que el cuello de todos los niños está blando y se mueve fácilmente en todas las direcciones. Esto es en particular importante cuando el paciente sostiene la cabeza de manera asimétrica y cuando se sospecha la presencia de una enfermedad del sistema nervioso central como meningitis. En los niños pequeños con un cuello de tamaño reducido es difícil distinguir entre los nódulos linfáticos cervicales posteriores y los supraclaviculares (que siempre están alterados y obligan a sospechar una neoplasia maligna). En niños, la presencia de rigidez de nuca es un indicador más fiable de irritación meníngea que el signo de Brudzinski o el signo de Kernig. Para detectar rigidez nucal en niños pequeños, pida al niño que se siente con las piernas extendidas sobre la mesa de exploraciones. Normal mente, los niños deberían ser capaces de sentarse erguidos y de tocarse el pecho con el mentón. A los niños más pequeños se les puede persuadir para que flexionen el cuello dejando que sigan con la mirada un juguete o un rayo de luz. También puede detectar si hay rigidez de nuca con el niño sobre la mesa en decúbito supino, como se muestra en la imagen. Casi todos los niños con rigidez de nuca se encuentran muy mal, están irritables y ponen trabas a la exploración. En muchos países, la incidencia de meningitis bacteriana ha caído en picado gracias a las vacunas.
La rigidez de nuca es una resistencia considerable al movimiento de la cabeza en cualquier dirección y denota irritación meníngea por meningitis, hemorragia, tumor u otras causas. Los niños se muestran muy irritables y es difícil consolarlos, también pueden manifestar una «irritabilidad paradójica» que aumenta cuando se les coge. Si existe irritación meníngea, el niño adopta la posición en trípode y es incapaz de permanecer completamente erguido para realizar la maniobra barbillatórax. El tórax y los pulmones A medida que los niños crecen, la exploración pulmonar se parece más a la de los adultos. Es
A medida que los niños crecen, la exploración pulmonar se parece más a la de los adultos. Es imprescindible su colaboración. La auscultación se facilita mucho si el niño apenas se da cuenta (p. ej., se sienta en el regazo de los padres). Deje que un niño pequeño, de aspecto temeroso, juegue con el estetoscopio antes de ponérselo sobre el tórax. La inspiración se prolonga en la obstrucción de las vías respiratorias altas, como por ejemplo en el crup, y se acompaña de otros signos como estridor, tos o roncus. Evalúe el porcentaje relativo de inspiración frente a espiración. La relación normal se aproxima a 1:1. La prolongación de la inspiración o de la espiración puede dar una pista de la localización de la enfermedad. El grado de prolongación y el esfuerzo o el «trabajo respiratorio» se relacionan con la gravedad de la enfermedad. Si se obstruye las vías respiratorias bajas, como por ejemplo en el asma, la espiración se prolonga y suelen observarse sibilancias. Si se pide a un niño pequeño que «respire hondo», a menudo suele dejar de respirar, lo que complica aún más la auscultación. Es mejor que los preescolares respiren con normalidad. Enseñe a los niños mayores a hacer respiraciones profundas y tranquilas. Transfórmelo en un juego. Para la maniobra espiratoria forzada, pida al niño que sople como si soplara las velas de una tarta de cumpleaños o un molinete. La neumonía de los niños pequeños suele manifestarse con fiebre, taquipnea, disnea y aumento del trabajo respiratorio. Mientras las infecciones de las vías respiratorias altas de origen vírico pueden hacer que los lactantes pequeños parezca que están muy enfermos, las infecciones de las vías respiratorias altas en niños muestran los mismos signos que en los adultos y en general los niños parecen estar bien, sin ningún signo en las vías respiratorias bajas.
El asma infantil es un trastorno muy frecuente en todo el mundo. Los niños con asma aguda acuden con un cuadro de intensidad variable y suelen presentar un mayor trabajo respiratorio. Las sibilancias espiratorias y la prolongación de la fase espiratoria, causadas por el broncoespasmo reversible, se pueden escuchar sin el estetoscopio y se confirman en la auscultación. Las sibilancias suelen acompañarse de roncus inspiratorios motivados por los virus que desencadenaron el asma39.
Los niños mayores colaborarán en la exploración respiratoria e incluso en las maniobras para examinar el frémito o escuchar los cambios de la «I» a la «E» (v. págs. 314-315). A medida que el niño crezca, la exploración a través de la observación, expuesta en la página anterior, como el análisis del trabajo respiratorio, el aleteo nasal y el gemido, es cada vez menos útil para examinar las enfermedades respiratorias, mientras que la palpación, la percusión y la auscultación cobran más importancia en la exploración pormenorizada del tórax y de los pulmones.
Los niños con disnea pueden adoptar una «posición en trípode» inclinándose hacia delante para optimizar la potencia de las vías respiratorias. Esta misma posición también puede ser causada por obstrucción faríngea (v. pág. 841). El corazón La exploración del sistema cardiovascular de los lactantes y los niños se parece a la de los adultos, pero si se admite el miedo de los niños, su incapacidad para colaborar y, en muchos casos, su deseo de jugar, la exploración resultará más sencilla y productiva. Recurra a sus conocimientos sobre la etapa de desarrollo de cada niño. Si el niño tiene 2 años, se le explorará mejor de pie o sentado en el regazo de la madre, mirando hacia su hombro o sostenido. Dé a los niños pequeños algún objeto para que lo sujeten en cada mano, y así tendrán las manos ocupadas y no podrán estorbar. Si se les
Las alteraciones generales pueden incrementar la probabilidad de cardiopatía congénita, por
ejemplo, en el síndrome de Down o en el síndrome de Turner. habla sin parar distraerá su atención y se olvidarán de que les está examinando. Déjelos jugar un rato con el estetoscopio y después lleve a cabo la auscultación correctamente. Presión arterial. Tome la presión arterial en los miembros superiores y en uno de los inferiores a los 3 o a los 4 años de edad para comprobar si existe una posible coartación de la aorta. Luego, sólo es necesario tomar la presión arterial en el brazo derecho. En la coartación de la aorta, la presión arterial en los miembros inferiores es más baja que en los superiores. Soplos benignos. Los preescolares y los escolares suelen presentar soplos benignos (v. fig. a continuación). El más común (soplo de Still) es un soplo protosistólico y mesosistólico vibratorio y musical de grado I-II/VI con extrarruidos múltiples, situado en la parte media o inferior del borde esternal izquierdo, aunque también se ausculta con frecuencia en las arterias carótidas. Si se comprime la arteria carótida, generalmente desaparece el soplo precordial. El soplo puede variar mucho y acentuarse cuando se intensifica el gasto cardíaco, como sucede con la fiebre o el ejercicio. El soplo disminuirá cuando el niño pase del decúbito supino a la posición sentada para ponerse de pie. Entre los niños preescolares o escolares se observa un zumbido venoso, es decir, un ruido suave, hueco y continuo, que se acentúa en la diástole y se ausculta justo debajo de la clavícula derecha. Puede desaparecer completamente con maniobras que modifiquen el retorno venoso, como el decúbito supino, el cambio en la posición de la cabeza o la compresión venosa yugular. Posee la misma cualidad que los ruidos respiratorios y, por eso, a menudo pasa inadvertido.
En los niños pequeños, los soplos sin los rasgos conocidos de los tres soplos benignos habituales pueden indicar una cardiopatía de base y requieren un estudio cuidadoso por parte de un cardiólogo pediatra. Los soplos patológicos que indican cardiopatía pueden manifestarse sólo después de la lactancia y durante la infancia. Entre los ejemplos se citan los de la estenosis aórtica y la valvulopatía mitral. El soplo que se ausculta en la zona carotídea, por encima de las clavículas, se conoce como soplo carotídeo. Es protosistólico y me so- sistólico, con una cualidad ligeramente áspera. En general, es más alto en el lado izquierdo y se puede escuchar solo o combinado con el soplo de Still, como ya se ha indicado. Desaparece completamente con la compresión de la arteria carótida.
El abdomen Los niños pequeños presentan, a menudo, abdómenes protuberantes, sobre todo cuando están erguidos. La exploración puede seguir el mismo orden que la de los adultos, excepto que deberá distraer al pequeño durante la exploración. Un «abdomen péndulo» exagerado puede indicar malabsorción por celiaquía, fibrosis quística o estreñimiento o aerofagia. La mayoría de los niños siente cosquillas cuando se les coloca la mano por primera vez sobre el abdomen para la palpación. Esta reacción tiende a desaparecer, sobre todo si se le distrae con la conversación y se coloca toda la mano sobre el abdomen durante unos momentos sin hacer nada más. A los niños más sensibles, que tensan los músculos abdominales, se les puede colocar su mano debajo de la de usted. Después podrá quitar la mano del niño y palpar el abdomen sin problemas.
Un trastorno frecuente de la infancia que a veces puede ocasionar un abdomen protuberante es el estreñimiento. Se constata timpanismo abdominal en la percusión y a veces pueden notarse las heces con la palpación. También puede intentar flexionar las rodillas y las caderas del niño para que se relaje la pared abdominal. Palpe ligeramente todas las zonas, a continuación hágalo en profundidad y deje los lugares de posible patología para el final. El dolor abdominal crónico o recurrente es relativamente frecuente en niños. Las causas incluyen tanto trastornos funcionales como trastornos orgánicos. Los trastornos funcionales que causan dolor abdominal son el síndrome de colon irritable, la dispepsia funcional y el síndrome de dolor abdominal funcional de la infancia. Las causas orgánicas del dolor abdominal crónico o recurrente en niños son la gastritis o úlcera, el reflujo gastroesofágico, el estreñimiento y la enfermedad intestinal inflamatoria. Muchos niños llegan a la consulta con dolor abdominal debido a gastroenteritis aguda. A pesar del dolor, la exploración física es bastante normal, a excepción del hiperperistaltismo en la auscultación y del dolor leve con la palpación.
La obesidad infantil ha hecho que muchos niños presenten abdómenes extremadamente adiposos. Aunque cuesta explorar con exactitud a estos niños, los pasos para la exploración son idénticos a los de los niños sanos. Un método para determinar el borde inferior del hígado consiste en la prueba del rascado, que se ilustra en la página siguiente. Coloque el diafragma del estetoscopio justo encima del reborde costal derecho, en la línea clavicular media. Con la uña rasque ligeramente la piel del abdomen siguiendo la línea clavicular media desde un punto situado bajo el ombligo hasta el reborde costal. Cuando el dedo con el que rasca alcance el borde del hígado, podrá percibir cómo cambia el ruido del rascado a medida que recorre el hígado con el dedo y llega hasta el estetoscopio40. La hepatomegalia de los niños pequeños es rara y puede obedecer a fibrosis quística, malabsorción de proteínas, parásitos y tumores.
Si la hepatomegalia se acompaña de esplenomegalia, hay que pensar en hipertensión portal, enfermedades por depósito, infecciones crónicas y neoplasias malignas. La esplenomegalia se debe a diversas enfermedades, como infecciones, trastornos hematológicos como anemia hemolítica, enfermedades infiltrativas y enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias, así como congestión debida a hipertensión portal. El bazo, como el hígado, se palpa fácilmente en la mayoría de los niños. También es blando, con un borde cortante y se proyecta hacia abajo como una lengüeta desde el reborde costal izquierdo. El bazo es móvil y rara vez se extiende más de 1 cm a 2 cm por debajo del reborde costal. Palpe otras estructuras abdominales. Habitualmente notará las pulsaciones epigástricas causadas por la aorta, en particular a la izquierda de la línea media, con una palpación profunda.
Si en la palpación se detecta una masa abdominal, puede tratarse de materia fecal debida a estreñimiento, o de una enfermedad importante como un tumor. La palpación de las zonas dolorosas del abdomen en niños mayores es idéntica a la de los adultos, aunque las causas del dolor abdominal a menudo difieren e incluyen un amplio espectro de enfermedades agudas y crónicas. La localización del punto doloroso le ayudará a conocer la estructura abdominal que probablemente ocasione dolor. Ante un niño con un abdomen agudo, por ejemplo una apendicitis aguda, existen técnicas especiales, como la verificación de la rigidez involuntaria, el dolor de rebote, el signo de Rovsing o un signo positivo del psoas o del obturador (págs. 467-468)41. La causa puede obedecer a gastroenteritis, estreñimiento y obstrucción gastrointestinal. Los genitales masculinos Inspeccione el pene. El tamaño del pene prepuberal tiene poca importancia, salvo que sea anormalmente grande. El cuerpo graso situado sobre la sínfisis del pubis de los niños obesos puede enmascarar el pene. La palpació n del escroto y los testículos en niños pequeños es todo un arte porque muchos presentan un reflejo cremastérico muy activo que hace que el testículo se retraiga hacia arriba dentro del conducto inguinal y parezca que no ha descendido. Revise al niño cuando esté relajado, ya que la ansiedad favorece el reflejo cremastérico. Palpe el hipogastrio con las manos calientes, abriéndose camino hacia el escroto a lo largo del conducto inguinal. Con ello minimizará la retracción de los testículos hacia el conducto. El pene y los testículos aumentan de tamaño en la pubertad precoz, con otros signos de cambios puberales. Esto se debe a una serie de trastornos asociados con un exceso de andrógenos, como tumores suprarrenales o hipofisarios. También ocurren otros cambios puberales. Una técnica útil es que el niño se siente en la camilla, con las piernas cruzadas, como se ilustra en la imagen contigua. También puede darle un globo para que lo infle o un objeto para que lo levante y aumente la presión intraabdominal. Si se detecta la presencia del testículo en el escroto, está descendido, aunque pase mucho tiempo en el conducto inguinal.
La criptorquidia puede ocurrir a cualquier edad. Exige corrección quirúrgica y debe diferenciarse de un testículo retráctil.
El testículo doloroso precisa un tratamiento rápido; las causas frecuentes son infecciones, por ejemplo, epididimitis u orquitis, torsiones del testículo o torsiones del apéndice testicular. El reflejo cremastérico se puede explorar rascando la cara interna del muslo. El testículo del lado rascado asciende. La presencia de una masa escrotal indolora en un chico joven suele obedecer a hidrocele o hernia inguinal encarcelada. Otras causas infrecuentes son un varicocele o un tumor. Examine el conducto inguinal como lo haría en un adulto, anotando cualquier tumefacción que pueda suponer una hernia inguinal. Haga que el niño aumente la presión abdominal como se ha explicado antes y observe si algún bulto del conducto inguinal aumenta de tamaño. Las hernias inguinales de los niños mayores se presentan como las de los hombres adultos, con tumefacción del conducto inguinal, sobre todo tras una maniobra de Valsalva. Los genitales femeninos La exploración genital puede causar ansiedad a las niñas mayores y a las adolescentes (sobre todo si usted pertenece al otro sexo), y a los padres. Sin embargo, si no se exploran, pueden pasarse por alto observaciones importantes. En función de la etapa de desarrollo de la niña, explíquele qué partes del cuerpo va a examinar y dígale que se trata de una exploración sistemática. La aparición de vello púbico antes de los 7 años debe considerarse como pubertad precoz y requiere un estudio para determinar su causa. Después del primer o segundo año de vida, los labios mayores y los menores se aplanan y la membrana del himen se torna delgada, translúcida y vascular, por lo que es fácil identificar sus bordes. La exploración genital es la misma para las niñas de cualquier edad, desde aproximadamente los 2 años y hasta la adolescencia. Actúe con suavidad y calma y vaya dando explicaciones, en función de la edad de la niña, durante la exploración. Es fundamental disponer de una fuente de luz brillante. Es posible examinar a la mayoría de las niñas en decúbito supino, con las piernas en posición de rana. Las erupciones en los genitales externos pueden deberse a causas diferentes, como irritación física, sudoración e infecciones por Candida o por bacterias, incluida la infección por Streptococcus. Si la niña se resiste, se puede sentar a uno de los padres en la camilla con ella o bien se efectúa la exploración con la niña sentada en el regazo parental. No utilice estribos que podrían asustar a la pequeña. En la ilustración siguiente se muestra cómo una niña de 5 años está sentada sobre el regazo de su madre y ésta la sujeta por las rodillas, con las piernas abiertas. El prurito vulvovaginal y el eritema pueden ser causados por irritantes externos, pompas de jabón, masturbación, parásitos u otras infecciones tales como candidiasis o enfermedades de transmisión sexual. Examine los genitales de una manera eficiente y sistemática. Inspeccione la presencia de vello púbico, el tamaño del clítoris, el color y el tamaño de los labios mayores y la presencia de erupción, equimosis u otras lesiones en los genitales externos.
A continuación, visualice las estructuras separando los labios con los dedos (izquierda). También puede aplicar una tracción suave, sujetando los labios entre el pulgar y el índice de cada mano y separando hacia fuera y hacia atrás los labios mayores para examinar las estructuras internas (derecha). Algunas niñas prepúberes presentan adherencias labiales o fusión de los labios menores que pueden enmascarar los orificios vaginal y uretral. Ésta puede constituir una variante normal. Las secreciones vaginales en la primera infancia pueden provenir de irritación perineal (p. ej., baños de burbujas o jabones), cuerpos extraños, vulvovaginitis inespecífica, candidiasis, parásitos o una enfermedad de transmisión sexual debida a abuso sexual.
La hemorragia vaginal es siempre preocupante. Su etiología incluye irritación vaginal, traumatismos accidentales, abuso sexual, cuerpos extraños y tumores. La pubertad precoz puede inducir la menstruación en una niña pequeña. Las secreciones purulentas, profusas, malolientes y teñidas de sangre obligan a descartar la presencia de infiltración, cuerpos extraños o traumatismos.
Observe el estado de los labios menores, la uretra, el himen y la parte proximal de la vagina. Si no es capaz de ver los bordes del himen, pida a la niña que respire profundamente para relajar la musculatura abdominal. Otra técnica útil es que se coloque de rodillas con la parte anterior del tórax sobre la camilla (v. ilustración de la derecha y a continuación). Estas maniobras suelen abrir el himen. Asimismo, puede emplear gotas de solución salina para despegar los bordes del himen.
El abuso sexual es lamentablemente demasiado frecuente en todo el mundo. Hasta un 25 % de las mujeres refieren antecedentes de abuso sexual; si bien en muchos casos no produjo ningún traumatismo físico grave, en algunas ocasiones sí lo hizo. Evite tocar los bordes del himen, porque éste es muy doloroso cuando no cuenta con los efectos protectores de las hormonas. Examine si hay secreciones, adherencias labiales, lesiones, signos de estrogenización (indican el comienzo de la pubertad), variaciones de himen (como el himen imperforado o tabicado, raramente) y la higiene íntima. Muchas veces se aprecia una secreción fina y blanca (leucorrea). No es necesario el examen con un espéculo de la vagina y el cuello uterino de una niña prepúber, salvo que se sospeche un traumatismo grave o un cuerpo extraño. Las abrasiones o los signos de traumatismo de los genitales externos pueden obedecer a causas benignas, como la masturbación, irritantes o traumatismos accidentales, pero también obligan a sospechar abusos sexuales. Véanse los signos físicos del abuso sexual en niñas en la tabla 18-11 (pág. 889). Como se muestra en la tabla 18-11 (pág. 889) sobre signos de abuso sexual, los signos físicos que indican claramente abuso sexual son laceraciones, equimosis y cicatrizaciones recientes del himen, ausencia de tejido himeneal de las 3 a las 9 del reloj y cortes transversales del himen cicatrizados. Otros signos tales como secreción purulenta y lesiones herpéticas también son preocupantes.
El himen normal de las lactantes y las niñas pequeñas puede presentar configuraciones muy distintas, como se ilustra en la página siguiente.
La exploración física puede revelar signos que sugieran abuso sexual, y el examen es muy importante si hay indicios sospechosos en la anamnesis. Recuerde que, en el caso de un abuso conocido, la mayoría de exploraciones son normales; así pues, una exploración normal de los genitales no descarta un abuso sexual. Los montículos, las muescas o los colgajos del himen constituyen todos variantes normales. El tamaño del orificio varía con la edad y la técnica de exploración. Si los bordes del himen están lisos y no se interrumpen en la mitad inferior, entonces el himen probablemente sea normal. Sin embargo, algunos signos apuntan a un posible abuso sexual y exigen una evaluación más completa por un experto en este campo42. Véanse los signos físicos de abuso sexual en niñas en la tabla 18-11 (v. pág. 889).
El tacto rectal El tacto rectal no forma parte de la exploración pediátrica habitual, pero debe efectuarse siempre que se sospeche una enfermedad intraabdominal, pélvica o perirrectal. El tacto rectal de los niños pequeños se realiza con el niño en decúbito lateral en posición de litotomía. Esta posición les resulta menos inquietante y más cómoda. Haga que el paciente se tumbe sobre la espalda con las rodillas y las caderas flexionadas y los miembros inferiores separados. Cubra con paños al niño desde la cintura hacia abajo. Tranquilícele con frecuencia durante la exploración y pídale que respire por la boca para relajarse. Separe las nalgas y observe el ano. Puede utilizar el dedo índice, lubricado y enguantado, aun en niños pequeños. Palpe el abdomen con la otra mano para
distraer al niño y para observar las estructuras abdominales entre las manos. La glándula prostática de los niños pequeños no se puede palpar. Los colgajos cutáneos anales se ven en la enfermedad intestinal inflamatoria, pero suelen constituir una observación casual. El dolor observado durante el tacto rectal en niños suele indicar una causa infecciosa inflamatoria, por ejemplo, un absceso o una apendicitis. El aparato locomotor En los niños mayores, las anomalías de los miembros superiores son poco frecuentes, si no hay ningún traumatismo. El niño pequeño sano muestra una concavidad lumbar acentuada y una menor convexidad torácica que el adulto y, con frecuencia, un abdomen protuberante. Los niños pequeños pueden sufrir el codo de la niñera o subluxación de la cabeza del radio debido a una lesión por tirones. Observe al niño de pie y caminando descalzo. Pídale que se toque los dedos del pie, se levante de una silla, corra una cierta distancia y agarre algunos objetos. Podrá detectar casi todas las anomalías observando cuidadosamente desde delante y desde detrás. Para evaluar de manera indirecta la marcha del niño, examine las suelas de los zapatos para ver qué lado de la suela está más desgastado. La causa de una claudicación aguda en la infancia suele ser un traumatismo o una lesión, aunque debería contemplarse la posibilidad de una infección ósea, articular o muscular. En los primeros meses de vida suele observarse una progresión frecuente y normal de las piernas en paréntesis (como se muestra a la izquierda), que comienza a desaparecer hacia los 18 meses de edad y se sigue de una transición hacia las piernas en equis. El patrón de las piernas en equis (como se muestra a la derecha) suele alcanzar el máximo a los 3 o 4 años y se corrige poco a poco hacia los 9 o 10 años. El arqueamiento intenso de los miembros inferiores (rodilla vara) puede resultar todavía fisiológico y remitir de forma espontánea. El arqueamiento extremo o unilateral puede deberse a causas patológicas como el raquitismo o la tibia vara (enfermedad de Blount).
La presencia de torsión tibial se puede explorar de varias formas43; en la imagen de la derecha se observa una de ellas. Haga que el niño se tumbe en decúbito prono sobre la camilla con las rodillas
flexionadas 90°, como se ilustra. Habitualmente, se aprecia una rotación interna o externa de ±10°, porque el pie apunta hacia fuera en una dirección determinada. Compruebe la posición de los maléolos: deberían ser simétricos.
Las lesiones más frecuentes en los miembros inferiores de los niños se producen por accidentes. Los traumatismos articulares, las fracturas, los esguinces y distensiones y las lesiones de los ligamentos, como los desgarros del ligamento cruzado anterior de la rodilla, son todos muy frecuentes en niños. Una claudicación crónica en la infancia puede ser causada por enfermedad de Blount, trastornos de cadera como necrosis avascular de la cadera, discrepancia en la longitud de las piernas, trastorno medular, y enfermedad sistémica grave como leucemia. Los niños pueden mostrar una desviación interna de los dedos al empezar a caminar que se acentúa hasta los 4 años y desaparece gradualmente antes de los 10 años. Inspeccione la escoliosis, de cualquier niño que se pueda poner en pie, con las técnicas descritas más adelante, en el apartado sobre los adolescentes. Determine el posible acortamiento de los miembros inferiores que puede acompañar a las enfermedades de la cadera, comparando la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno en cada lado. Enderece la pierna del niño, tirando suavemente de ella y luego compare la altura de los maléolos internos entre sí. También puede marcar con un pequeño punto negro la prominencia maleolar y juntar los maléolos para ver si confluyen los puntos de contacto. Haga que el niño se ponga recto y de pie y coloque las manos horizontalmente sobre las crestas ilíacas, en la parte posterior. Podrá notar pequeñas discrepancias. Si observa alguna discrepancia y cree que la longitud del miembro inferior es distinta, quedando una cresta ilíaca más alta que la otra, coloque un libro bajo la pierna más corta; la discrepancia debe desaparecer. Examine si hay una enfermedad grave de la cadera, con la debilidad asociada del músculo glúteo medio. Observe al niño por detrás mientras balancea el peso de una pierna a otra. Si la pelvis se mantiene a nivel al soportar la carga en el lado no afectado, se obtiene un signo negativo de Trendelenburg44.
SIGNO NEGATIVO DE TRENDELENBURG
SIGNO POSITIVO DE TRENELENBURG
En caso de signo positivo anómalo, en la enfermedad grave de cadera, la pelvis se inclina hacia la cadera no afectada al soportar el peso sobre el lado afectado (signo positivo de Trendelenburg). El sistema nervioso A partir del primer o segundo año de vida, el examen neurológico incluye los mismos elementos de la exploración del adulto. Combine la evaluación neurológica y la evaluación del desarrollo; conviértalo en un juego para evaluar el desarrollo óptimo y el rendimiento neurológico. Los niños con diplejías espásticas suelen manifestar hipotonía cuando tienen menos de 1 año y luego un tono exagerado con espasticidad, postura en tijera y a veces los puños cerrados como
cuando eran más pequeños. Lleve a cabo una prueba de detección del desarrollo estructural. A los niños normalmente les gusta y puede que a usted también. Muchas enfermedades neurológicas infantiles se acompañan de alteraciones en el desarrollo. Los problemas de interacción social, comunicación verbal y no verbal, intereses limitados y conductas reptitivas podrían ser signos de autismo. Función sensitiva. La exploración sensitiva se puede realizar con una bola de algodón o haciendo cosquillas al niño, es mejor que éste tenga los ojos cerrados. No utilice agujas, alfileres o yelcos. Marcha, fuerza y coordinación. Observe la marcha del niño al caminar y, si es posible, mientras corre. Advierta cualquier asimetría, debilidad, tropiezo innecesario o torpeza. Siga los logros para verificar las maniobras adecuadas como caminar en tándem (como se muestra en la imagen) y saltar. Utilice un juguete para verificar la coordinación y la fuerza de los miembros superiores.
Si el niño no coordina la marcha, cerciórese de diferenciar entre causas ortopédicas, como las deformidades posturales de la cadera, la rodilla o el pie, y anomalías neurológicas, como por ejemplo parálisis cerebral, ataxia o trastornos neuromusculares. Si está preocupado por la fuerza del niño, haga que se tumbe en el suelo y luego se levante, y vigile cuidadosamente las distintas etapas. La mayoría de los niños sanos primero se sienta, luego flexiona las rodillas y extiende los miembros superiores a un lado para despegarse del suelo y levantarse. En algunas variantes de distrofia muscular con debilidad de los músculos de la cintura pélvica, los niños se levantan hasta ponerse de pie rodando sobre una posición de decúbito prono y despegándose del suelo con los miembros superiores mientras los miembros inferiores continúan extendidos (signo de Gower). La preferencia en el uso de las manos aparece en la mayoría de los niños antes de los 2 años. Si un niño pequeño tiene una clara preferencia manual, compruebe si presenta debilidad en el miembro superior no preferido. Reflejos tendinosos profundos. Los reflejos tendinosos profundos se pueden explorar igual que en los adultos. Enseñe primero cómo se usa un martillo de reflejos, colocándolo en las manos del niño y garantizándole que no sufrirá ningún daño. A los niños les gusta sentir cómo saltan sus piernas al explorar los reflejos rotulianos. Solicite la colaboración del niño y pídale que mantenga los ojos
cerrados durante esta parte de la exploración porque la tensión influye en los resultados. Los niños con parálisis cerebral leve pueden mostrar una ligera hipertonía e hiperreflexia. Desarrollo. Puede pedir a los niños mayores de 3 años que hagan un dibujo o que copien objetos como se hace en la prueba DDST y después comente sus dibujos para examinar de una forma simultánea la coordinación motora fina, la cognición y el lenguaje. En niños de edad escolar, la mejor prueba sobre desarrollo es el rendimiento escolar. Puede obtener informes escolares de los resultados de pruebas psicológicas, omitiendo la necesidad de hacer pruebas formales sobre el desarrollo de un niño mayor. Distinguir entre los retrasos aislados de un aspecto del desarrollo (p. ej., coordinación del lenguaje) y los retrasos más generalizados que pueden observarse en varios ámbitos. Estos últimos es más probable que sean un reflejo de trastornos neurológicos generales, tales como retraso mental, que pueden obedecer a un gran número de causas. Función cerebelosa. La exploración cerebelosa puede comenzar con las pruebas dedo-nariz y de movimientos alternantes rápidos de las manos o los dedos. Los niños disfrutan con este juego. Los mayores de 5 años deben ser capaces de diferenciar entre la derecha y la izquierda, por lo que puede asignarles tareas de discriminación entre ambos lados, como si fueran pacientes adultos.
Algunos niños que sufren un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tienen más dificultades para colaborar en la exploración neurológica del desarrollo porque les cuesta centrarse en las cosas. Estos niños suelen tener mucha energía, no pueden permanecer quietos durante mucho tiempo y refieren problemas en la escuela o en situaciones estructuradas. El retraso o trastorno del desarrollo en la primera infancia puede ser causa de fracaso escolar así como de problemas sociales, conductuales y emocionales. Pares craneales. Los pares craneales pueden examinarse bastante bien mediante estrategias adecuadas al desarrollo como las que se enumeran a continuación.
Los signos neurológicos localizados son infrecuentes en niños pero pueden ser debidos a traumatismo, tumor cerebral, hemorragia intracraneal o infección. Los niños con la presión intracraneal aumentada pueden presentar alteraciones de los pares craneales así como papiledema y alteración del estado mental. Los niños con meningitis, encefalitis o absceso cerebral pueden presentar alteraciones de los pares craneales, aunque también presentan la consciencia alterada y otros signos. Aunque la parálisis del nervio facial puede ser congénita, a menudo se debe a infección o traumatismo.
Evaluación de los adolescentes DESARROLLO: DE 11 A 20 AÑOS La adolescencia se puede dividir en tres etapas: inicial, media y tardía. Las técnicas de anamnesis y exploración varían mucho según el desarrollo físico, cognitivo y socioemocional del adolescente.
Desarrollo físico. La adolescencia es el período de transición de la infancia a la vida adulta. La transformación física ocurre, de ordinario, en el transcurso de una serie de años y empieza, por lo común, a los 10 años en las niñas y a los 11 en los niños. El desarrollo puberal de las niñas, con el estirón, termina hacia los 14 años, y el de los niños, hacia los 16. La edad de comienzo de la pubertad y su duración varían mucho, aunque las etapas siguen la misma secuencia en todos los adolescentes. Los adolescentes precoces se muestran preocupados por estos cambios físicos. Desarrollo cognitivo. Aunque no resulte tan evidente, los cambios cognitivos de la adolescencia son tan espectaculares como los físicos. La mayoría de los adolescentes pasa de un pensamiento operacional concreto a otro formal, adquiriendo la capacidad para razonar de manera lógica y abstracta y considerar las implicaciones futuras de sus acciones presentes. Aunque la anamnesis y la exploración se parezcan a las de los adultos, recuerde la enorme variabilidad en el desarrollo cognitivo de los adolescentes y su capacidad, a menudo, errática y aún limitada para alcanzar soluciones que no sean simples. El pensamiento moral se torna más complejo y se invierte mucho tiempo debatiendo sobre estas cuestiones.
Desarrollo social y emocional. La adolescencia es un período tumultuoso caracterizado por la transición de una influencia predominantemente familiar hacia una mayor autonomía e influencia de los compañeros. La pugna por la identidad, la independencia y, finalmente, la intimidad genera estrés, numerosos problemas de salud y, a menudo, conductas muy arriesgadas. Esta batalla también le ofrece una oportunidad fundamental para promocionar la salud.
LA HISTORIA DE SALUD La clave para una exploración satisfactoria de los adolescentes reside en un entorno confortable y confidencial que hace la exploración más relajada e informativa. Considere el desarrollo cognitivo y social del adolescente antes de decidir sobre cuestiones de privacidad, implicación parental y confidencialidad. Los adolescentes, como la mayoría de las personas, suelen responder de manera positiva a quien les manifiesta un interés genuino. Despertar pronto el interés y mantener luego la conexión para que la comunicación resulte eficaz.
Los adolescentes se abren más si la entrevista se centra en ellos más que en sus problemas. A diferencia de casi todas las demás entrevistas, empiece con preguntas concretas y dirigidas para establecer confianza y una buena relación y hacer que la conversación sea fluida. Al principio, tendrá que hablar más de lo habitual. Una buena manera de empezar consiste en hablar de forma informal sobre los amigos, el colegio, las aficiones y la familia. Habitualmente, no es una buena idea recurrir al silencio para que el adolescente hable o preguntarle directamente por sus sentimientos. Es muy importante intercalar frases de resumen y transición y explicar lo que piensa hacer durante la exploración física. La exploración física puede ser una oportunidad para que el joven converse. Una vez establecida la relación, regrese a las preguntas más abiertas. Entonces, cerciórese de conocer qué le preocupa o hace dudar al adolescente. Como el adolescente suele manifestar resistencia a contestar a las preguntas más importantes (en ocasiones, sobre temas delicados), indague si quiere hablar de alguna otra cosa. Una frase útil puede ser «cuéntame qué otras dudas tienes». La conducta de los adolescentes depende de su estado de desarrollo y no necesariamente de su edad cronológica o de la maduración física. El aspecto puede engañar y hacer creer que actúan de una manera más orientada al futuro y realista. Esto es especialmente cierto en los adolescentes con un «desarrollo precoz», que les hace parecer mayores de lo que son. Lo contrario también puede ser cierto, sobre todo en los adolescentes con retraso de la pubertad o enfermedades crónicas. Las cuestiones de confidencialidad revisten interés en la adolescencia. Explique a los padres y a los adolescentes que una atención sanitaria óptima permite a los adolescentes cierto grado de independencia y confidencialidad. Conviene que el médico empiece pidiendo a los padres que abandonen la sala durante parte de la entrevista si el niño tiene 10 u 11 años. Así se prepara a los cuidadores y a los jóvenes para las futuras visitas en las que el paciente estará solo con el médico. Antes de que los padres salgan, obtenga del paciente los antecedentes clínicos relevantes, como puede
ser algún elemento de los antecedentes personales, y aclare las intenciones de los padres con respecto a la visita. Los adolescentes necesitan saber que mantendrá la confidencialidad de lo que hablen con usted. No obstante, no haga que ésta sea ilimitada. Afirme siempre de manera explícita que quizá tenga que actuar si la información recibida es causa de preocupación en relación con la seguridad: «No le diré a tus padres lo que hemos hablado salvo que me des permiso o que yo pueda estar preocupado por tu seguridad, por ejemplo, si me dijeras que deseas matarte y yo viera que realmente corres algún riesgo, debería hablarlo con otras personas para así poder ayudarte». Un objetivo importante es que los adolescentes trasladen sus preocupaciones o dudas a los padres. Anime a los adolescentes a comentar las cuestiones delicadas con sus padres y ofrézcales la posibilidad de estar presentes o de ayudar. Aunque las personas jóvenes crean que sus padres los «matarían si supieran lo que hacen», usted puede propiciar un diálogo más abierto. Para ello necesita una evaluación cuidadosa de la perspectiva parental y el consentimiento pleno y explícito del joven. Al igual que en la etapa intermedia de la infancia, el pudor es importante. El paciente debe permanecer vestido hasta que se inicie la exploración. Abandone la sala mientras el paciente se pone la bata. La mayoría de adolescentes mayores de 13 años prefieren que la exploración se lleve a cabo en ausencia del padre, pero ello depende del grado de desarrollo del paciente, la familiaridad con el examinador, la relación con los padres y los problemas culturales. Pregunte a los adolescentes más jóvenes y a sus padres qué prefieren. Se aconseja a los médicos de sexo masculino que dispongan de una acompañante en la consulta cuando lleven a cabo la exploración de los pechos o de los genitales de una chica. La secuencia y el contenido de la exploración física del adolescente se parecen a los del adulto. No obstante, recuerde ciertos aspectos peculiares de la adolescencia, como la pubertad, el crecimiento, el desarrollo, las relaciones con la familia y los compañeros, la sexualidad, la toma de decisiones y las conductas de alto riesgo.
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES La AAP recomienda visitas anuales de supervisión de la salud para los adolescentes 3,45. Como los adolescentes suelen acudir menos veces que los niños pequeños a estas visitas, no se olvide de incluir la promoción sobre salud en cada encuentro con este grupo. Los adolescentes con problemas crónicos
o conductas de alto riesgo precisan visitas adicionales para la promoción de la salud y la orientación previa. Casi todas las enfermedades crónicas de los adultos comienzan en la infancia o en la adolescencia. Así, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la adicción (drogas, tabaco o alcohol) y la depresión están influidas por las experiencias de la infancia y de la adolescencia, y por las conductas que se establecen durante esta última época. Casi todos los adultos obesos fueron obesos de adolescentes o mostraron indicadores anómalos, por ejemplo IMC, elevados. Casi todos los adultos adictos al tabaco iniciaron el hábito antes de los 8 años. En consecuencia, uno de los principales elementos de la promoción sobre salud en adolescentes se basa en comentar las conductas o hábitos saludables. Una promoción eficaz de la salud ayuda a los pacientes a crear hábitos y establecer estilos de vida saludables y a evitar algunos problemas de salud crónicos.
Como ciertos temas de promoción de la salud revisten carácter confidencial, como la salud mental, la adicción, la conducta sexual y los trastornos de la conducta alimentaria, hable con el adolescente (sobre todo si ya tiene cierta edad) en privado durante la parte de la visita que incluya la supervisión de la salud. Los cuestionarios de detección que rellena el propio paciente pueden completarse antes de la visita para facilitar la evaluación exhaustiva de conductas de riesgo en el joven. De este modo, se ahorra tiempo y usted puede estudiar mejor las conductas de riesgo específicas que el adolescente respalda durante la visita. Una herramienta excelente es la recomendación de servicios preventivos para adolescentes (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS)4,45. Componentes de la visita de supervisión de la salud de los adolescentes de 11 a 18 años
Charlas con los padres Aborde las preocupaciones de los padres Ofrezca asesoramiento Pregunte por la escuela, las actividades, las relaciones sociales Indague sobre conductas y hábitos del joven, salud mental Charlas con el adolescente Desarrollo social y emocional: salud mental, amigos, familia Desarrollo físico: pubertad, concepto de uno mismo Conductas y hábitos: alimentación, ejercicio, horas destinadas a ver la televisión o en el ordenador, consumo de drogas y alcohol Relaciones y sexualidad: citas, actividad sexual, sexo forzado Actividad familiar: relaciones con los padres y hermanos Rendimiento escolar: actividades, fortalezas Exploración física Realice una exploración cuidadosa; anote los parámetros del crecimiento, calificar la madurez sexual Pruebas de detección Visión y audición, presión arterial; sopesar el hematócrito; evalúe la salud emocional y los factores de riesgo (utilizando una herramienta validada) Vacunaciones Véase el calendario de la AAP Orientación previa para el adolescente Promueva hábitos y conductas saludables Prevención de lesiones y enfermedades: Cinturones de seguridad, conducción en estado ebrio, cascos, sol, armas Alimentación: Comidas/refrigerios sanos, prevención de la obesidad Salud bucal: dentista, cepillado Actividad física y tiempo delante de una pantalla (TV, ordenador) Sexualidad: Confidencialidad, conductas sexuales, sexo más seguro, anticoncepción si fuera necesaria Abuso de sustancias: Estrategias de prevención Relación entre los padres y el adolescente Comunicación, normas Logros sociales: Actividades, escuela, futuro
En relación con la comunidad: Recursos, participación Orientación previa para los padres Relaciones positivas, apoyo, seguridad, fijación de límites, valores familiares, modelación de la conducta
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales Crecimiento. Los adolescentes deben llevar una bata para pesarse. Esto es muy importante en el caso de las adolescentes con problemas de infrapeso. Lo ideal es que el peso (y la altura) se mida de manera seriada con la misma báscula. La obesidad y los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes constituyen problemas graves de salud pública que exigen una evaluación frecuente del peso. Signos vitales. Las evaluaciones continuadas de la presión arterial tienen importancia en los adolescentes28. La frecuencia cardíaca media desde los 10 hasta los 14 años es de 85 lpm y se considera normal un intervalo de 55 a 115. La frecuencia cardíaca media entre los adolescentes de 15 años es de 60 a 100 lpm. Las causas de la hipertensión sostenida en este grupo de edad son la hipertensión primaria, la enfermedad parenquimatosa renal y el consumo de drogas. La piel Examine la piel del adolescente con cuidado. A muchos adolescentes les preocupan diversas lesiones cutáneas, como el acné, los hoyuelos, las manchas, las verrugas y los lunares. Preste especial atención al rostro y a la espalda cuando examine la presencia de acné en adolescentes. El acné del adolescente, una lesión cutánea muy frecuente, a la larga suele remitir, pero con frecuencia responde a un tratamiento adecuado. Suele empezar a mitad de la pubertad o hacia el final. Muchos adolescentes pasan bastante tiempo al sol y en salas de bronceado. Puede darse cuenta de ello cuando realice una anamnesis completa o cuando advierta los signos de bronceado durante la exploración física. Ésta es una buena oportunidad para asesorar a los adolescentes sobre los peligros de la exposición excesiva a la radiación ultravioleta, la necesidad de protectores solares y los riesgos de las salas de bronceado. Las pecas o nevos benignos pueden aparecer durante la adolescencia. Sus características se diferencian de las de los nevos atípicos (pág. 880). Asesore a los adolescentes para que realicen un autoexamen periódico de la piel, según se ilustra en la páginas 179-180. La cabeza, los ojos, los oídos, la garganta y el cuello
En general, la exploración de estas partes del cuerpo es idéntica a la de los adultos. Un adolescente con fiebre persistente, faringitis amigdalina y linfadenopatía cervical puede sufrir una mononucleosis infecciosa. Los métodos empleados para examinar el ojo, entre otros la prueba de la agudeza visual, son idénticos a los de los adultos. Los defectos de refracción se hacen frecuentes, por lo que hay que explorar la agudeza visual monocular de manera periódica, por ejemplo, durante la visita anual de revisión de la salud. A esta edad, la facilidad y las técnicas para explorar los oídos y la audición se aproximan a las del adulto. No existen anomalías ni variaciones normales propias de este grupo de edad. El corazón Las técnicas y las secuencias exploratorias son idénticas a las de los adultos. Los soplos siguen representando un aspecto de estudio cardiovascular continuado.
El soplo del flujo pulmonar beningno es de grado I-II/VI, blando y suave y se caracteriza por ser un soplo eyectivo que empieza después del primer ruido y acaba antes del segundo ruido, pero sin la cualidad romboidal de un soplo de eyección orgánica. Si ausculta este soplo, evalúe si el ruido del cierre pulmonar tiene una intensidad normal y si desaparece el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco durante la espiración. Un adolescente con un soplo eyectivo pulmonar benigno presentará un ruido de intensidad normal y un desdoblamiento también normal del segundo ruido. Este soplo del flujo pulmonar se puede auscultar asimismo en presencia de una sobrecarga del volumen, por cualquier motivo, como anemia crónica o después del ejercicio. Puede persistir hasta la vida adulta. El soplo del flujo pulmonar acompañado de un desdoblamiento fijo del segundo ruido hace pensar en una sobrecarga de volumen de las cavidades cardíacas derechas, como una comunicación interauricular. Las mamas Los cambios físicos de las mamas femeninas representan uno de los primeros signos de la pubertad. Como en la mayoría de los cambios en el desarrollo, la progresión es sistemática. En general, las mamas maduran a lo largo de un período de 4 años en cinco etapas, llamadas estadios de Tanner o
etapas de la madurez sexual de Tanner, como se muestra en el cuadro de la página siguiente. Los brotes mamarios de la etapa preadolescente continúan creciendo y modificando el contorno de las mamas y de las areolas. Estas etapas se acompañan de la aparición de vello púbico y de otras características sexuales secundarias, como se ilustra en la página 867. La menarquia ocurre habitualmente en la etapa mamaria 3 o 4 y, para entonces, la adolescente ha experimentado ya el estirón de crecimiento (v. gráfica pág. 868). El intervalo habitual para el inicio del desarrollo mamario se consideraba, durante años, el comprendido entre los 8 y los 13 años (media de 11); si el inicio era anterior se calificaba como anómalo46. En algunos estudios se señala que el límite inferior de edad debería ser a los 7 años para las niñas caucásicas y a los 6 para las afroamericanas y las de origen hispano. La aparición de las mamas Los brotes mamarios (masas firmes del tamaño de un guisante situadas debajo del pezón) son frecuentes tanto en chicas como en chicos justo antes de la pubertad o al principio de la misma. varía en función de la raza y la etnia47. Las mamas se desarrollan a velocidades diferentes en un 10 % de las niñas, lo que determina una asimetría en el tamaño o en el estadio de Tanner. La tranquilización por parte del profesional sanitario suele aliviar a la paciente, puesto que se trata de un problema que por regla general remite espontáneamente. La asimetría mamaria es frecuente en adolescentes, sobre todo cuando las adolescentes se hallan entre las etapas 2 y 4 de Tanner. Casi siempre se trata de una situación benigna. Las adolescentes de mayor edad deben someterse a una exploración completa de las mamas y recibir instrucciones para la autoexploración (v. pág. 427). Los médicos de sexo masculino deberían contar con la ayuda de alguna otra persona (uno de los padres o una enfermera). Las mamas masculinas constan de un pequeño pezón y de la areola. Durante la pubertad, alrededor de un tercio de los chicos presentan un botón duro de tejido, habitualmente en una mama, con un diámetro de 2 cm o más. Los niños obesos pueden tener un tejido mamario considerable. Muchos chicos presentan ginecomastia (aumento de tamaño de las mamas) en uno o en ambos lados. Aunque habitualmente ligera, puede ser bastante embarazoso. De ordinario, remite al cabo de pocos años.
La presencia de masas o nódulos en las mamas de las chicas adolescentes debería examinarse con atención. Normalmente se trata de fibroadenomas o quistes benignos; entre las etiologías menos probables destacan los abscesos o lipomas. El carcinoma mamario es extremadamente infrecuente en la adolescencia y casi siempre tiene lugar en familias con antecedentes claros de la enfermedad48. El abdomen Las técnicas de exploración abdominal son idénticas que las que se utilizan en los adultos. El tamaño del hígado se aproxima al del adulto conforme avanza la adolescencia a través de la pubertad y se relaciona con la talla total del adolescente. Aunque faltan datos sobre la utilidad de las distintas técnicas para medir el tamaño del hígado, es probable que puedan aplicarse los datos de los estudios en adultos, sobre todo entre los adolescentes de más edad. Palpe el hígado. Si no logra palparlo, las probabilidades de hepatomegalia son muy bajas. Si logra palpar el borde inferior, sírvase de la percusión ligera para medir las dimensiones del hígado. La hepatomegalia de la adolescencia puede obedecer a infecciones, como la hepatitis o la mononucleosis infecciosa, la enfermedad intestinal inflamatoria o tumores. Los genitales masculinos La exploración de los genitales del muchacho adolescente es igual que la del hombre adulto. Esté
La exploración de los genitales del muchacho adolescente es igual que la del hombre adulto. Esté atento al pudor de muchos chicos durante la exploración. La pubertad se acompaña de cambios anatómicos importantes de los genitales masculinos que ayudan a definir su progresión. El primer signo fiable de la pubertad, que comienza entre los 9 y los 13,5 años, es el aumento de tamaño de los testículos. A continuación, aparece el vello púbico y el pene va creciendo paulatinamente. El cambio completo de la anatomía preadolescente a la del adulto exige aproximadamente 3 años, con un intervalo de 1,8 a 5 años. El retraso de la pubertad debe sospecharse en los niños sin ningún signo de desarrollo puberal antes de los 14 años. Cuando explore al adolescente, determine la etapa de madurez sexual. Las cinco etapas del desarrollo sexual, descritas inicialmente por Tanner se esbozan a continuación y se ilustran en la página siguiente. Éstas comprenden los cambios en el pene, los testículos y el escroto. Además, en un 80 % de los hombres, el vello púbico se extiende hacia el abdomen formando un triángulo que apunta hacia el ombligo; esta fase no termina hasta los 20 años. La causa más frecuente de retraso de la pubertad masculina es un retraso constitucional, generalmente de carácter familiar, que afecta a la maduración ósea y física, aunque los niveles hormonales son normales. Un axioma del desarrollo es que los cambios de la pubertad siguen una secuencia bien establecida. El intervalo de edad relativo al inicio y la compleción es amplio, pero la secuencia es la misma para todos los chicos. Esta progresión es de utilidad cuando asesore a los adolescentes ansiosos por la maduración actual y futura y por el amplio intervalo de normalidad con respecto a los cambios de la pubertad. Aunque la eyaculación nocturna o diurna suele comenzar hacia la etapa 3 de la madurez sexual, el descubrimiento a través de la anamnesis o de la exploración física de secreciones penianas puede revelar una enfermedad de transmisión sexual. Además del retraso constitucional, son causas menos frecuentes de retraso de la pubertad en chicos el hipogonadismo primario o secundario, así como la deficiencia congénita de gonadoliberina (GnRH).
Adolescentes de sexo masculino: los números situados debajo de las barras indican los intervalos de edad en los que ocurren determinados cambios.
Los genitales femeninos La exploración externa de los genitales de una adolescente es idéntica a la de una niña en edad escolar. Si fuera necesaria una exploración ginecológica completa de una adolescente, la técnica real es la misma que para una mujer adulta, incluido el tacto rectal. Es necesario explicar con detalle los pasos de la exploración, enseñar los instrumentos y actuar con tranquilidad y calma, porque las adolescentes suelen mostrarse muy angustiadas. Es necesaria la presencia de un acompañante (uno de los padres o una enfermera). La primera exploración pélvica de una adolescente debe correr a cargo de un profesional sanitario experimentado. La secreción vaginal en una adolescente joven se trata igual que si fuera adulta. Las causas son la leucorrea fisiológica, las enfermedades de transmisión sexual por una actividad sexual consensuada o el abuso sexual, la vaginosis bacteriana, los cuerpos extraños y los irritantes externos. Los primeros signos de la pubertad en niñas son cambios himeneales debidos a los estrógenos, ensanchamiento de las caderas y comienzo del estirón, aunque estos cambios resultan difíciles de identificar. El primer signo detectable de pubertad suele consistir en la aparición de brotes mamarios, aunque a veces el vello púbico aparece antes. La edad media, en la que aparece el vello púbico ha disminuido en los últimos años y el consenso actual es que la aparición de vello púbico ya a los 7 años puede resultar normal, sobre todo en las niñas de piel oscura que manifiestan características sexuales secundarias a una edad más temprana. El desarrollo puberal antes de los intervalos de edad normales puede indicar pubertad precoz,
que obedece a una serie de causas endocrinas y del sistema nervioso central. Determine la etapa de madurez sexual de cada mujer, al margen de la edad cronológica. La evaluación de la madurez sexual de las muchachas se basa en el crecimiento del vello púbico y en el desarrollo de las mamas45. La evaluación (estadificación de Tanner) del crecimiento del vello púbico se ilustra en las imágenes siguientes con las cinco etapas de madurez sexual. El desarrollo de las mamas se explica en la página 864. Asesore a las adolescentes sobre la secuencia y la etapa de madurez en ese momento. El retraso de la pubertad (ausencia de mamas o vello púbico a los 12 años) suele ser debido a una secreción insuficiente de gonadotropina en la adenohipófisis a causa de la menor producción hipotalámica de gonadoliberina. También puede haber otras causas más infrecuentes (pág. siguiente). La amenorrea en la adolescencia puede ser primaria (ausencia de menarquia hacia los 16 años de edad) o secundaria (cese de las menstruaciones en una adolescente que anteriormente había menstruado). Aunque la amenorrea suele tener causas anatómicas o genéticas, la amenorrea secundaria puede tener varias etiologías.
A pesar de la enorme variación en la edad de comienzo y en la finalización de la pubertad, estas etapas ocurren en una secuencia previsible, como se indica a continuación. El retraso de la pubertad en una adolescente, por debajo del percentil 3 de altura, puede obedecer
a un síndrome de Turner o a una enfermedad crónica. Las dos causas más frecuentes de retraso del desarrollo sexual de una niña adolescente muy delgada son la anorexia nerviosa y las enfermedades crónicas. La obesidad femenina puede asociarse con inicio precoz de la pubertad.
Adolescentes de sexo femenino: los números situados debajo de las barras indican los intervalos de edad en los que ocurren determinados cambios.
El aparato locomotor La evaluación de la escoliosis y los análisis para la realización de determinados deportes (v. cuadro en la pág. siguiente) siguen siendo elementos frecuentes de la exploración de los adolescentes. Los demás apartados de la exploración del aparato locomotor son idénticos a los de los adultos.
Evaluación de la escoliosis. Cerciórese de que el adolescente se inclina hacia delante con las rodillas rectas (prueba de flexión de Adam). Evalúe cualquier asimetría en la posición o en la marcha. La escoliosis de un muchacho joven es poco habitual y patológica; no es infrecuente una escoliosis leve de un niño mayor. Durante la infancia pueden aparecer distintos tipos de escoliosis. La escoliosis idiopática (75 % de los casos), mayoritariamente femenina, suele detectarse en las primeras etapas de la adolescencia. Como puede verse en la chica de la imagen, el hombro derecho es en general prominente. Otros tipos son neuromusculares o congénitos. Si detecta una escoliosis, puede utilizar el escoliómetro para medir su grado. Con el adolescente de pie, examine la simetría de las escápulas o de los pliegues glúteos. Pídale que se flexione hacia
delante según se describe. Busque la prominencia de las costillas posteriores. Coloque el escoliómetro sobre la columna en el lugar de máxima prominencia, cerciorándose de que la columna quede paralela al suelo en ese punto, como se ilustra aquí. Pida al adolescente que se incline completamente hacia delante para examinar la escoliosis lumbar y algo menos para evaluar la torácica. Puede utilizar después un contrapeso para examinar la simetría de la espalda. Coloque el extremo de éste en C7 y pida al adolescente que se enderece. El contrapeso debe extenderse hasta el surco glúteo (no se ilustra). La escoliosis es más frecuente en niños y adolescentes con anomalías neurológicas y musculoesqueléticas. La escoliosis aparente, incluida una anomalía en la prueba del contrapeso, puede obedecer a una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores (pág. 853).
Exploración del aparato locomotor previa a la participación en actividades deportivas Más de 25 millones de niños y adolescentes de Estados Unidos y otros países participan en deportes organizados y suelen necesitar una «autorización médica». Comience la exploración con una anamnesis cuidadosa, centrán-dose en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes quirúrgicos, traumatismos previos, otros problemas médicos y antecedentes familiares. La exploración física previa a la participación suele ser el único momento en que un adolescente sano acude a un médico, por lo que es importante incluir algunas preguntas de detección y orientación previa (v. Promoción y asesoramiento sobre salud). Por último, realice una exploración física general, prestando especial atención al examen cardíaco y pulmonar y a las pruebas de visión y audición. Incluya una exploración focalizada y exhaustiva del aparato locomotor, en busca de debilidad, limitación de la amplitud de movimiento e indicios de traumatismos anteriores. Los factores más importantes de riesgo para la muerte cardiovascular repentina durante la práctica deportiva son los episodios de mareos o palpitaciones, el síncope previo (sobre todo si se asocia al ejercicio) o los antecedentes familiares de muerte repentina de familiares jóvenes o de media edad. Se recomienda la prueba de detección previa a la participación en actividades deportivas de 2 min que se muestra a continuación49,50. Durante la exploración física previa a la participación deportiva, explore cuidadosamente los soplos cardiacos y las sibilancias pulmonares. Si el adolescente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico o una conmoción, realice una exploración neurológica focalizada49,50.
El sistema nervioso La exploración neurológica del adolescente es igual a la del adulto. No obstante, es importante examinar el desarrollo del adolescente en función de los logros específicos de la edad que se han descrito en las páginas 857 y 858.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Cuando lea este informe, notará algunos datos atípicos. Trate de examinarse usted mismo. Compruebe si puede interpretar estos datos en el contexto de todo lo que ha aprendido sobre la exploración de los
niños. Se dará cuenta de las modificaciones necesarias para adaptar los relatos de los padres de los niños pequeños, más que los del propio niño. Si utiliza informes clínicos electrónicos, asegurése de que su informe incluye el detalle y texto suficiente para resumir adecuadamente sus observaciones. Registro de la exploración física: el paciente pediátrico 4/02/11 Brian es un niño activo de 26 meses que viene acompañado de su madre, que está preocupada por su desarrollo y conducta. Remisión. Ninguna. Fuente y fiabilidad. La madre. Motivo de consulta: desarrollo lento y conducta difícil. Enfermedad actual: Brian parece desarrollarse más lentamente que su hermana mayor. Sólo emite palabras aisladas y construye frases simples; rara vez las combina y parece frustrado al no poder comunicarse. La gente entiende aproximadamente el 25 % de lo que dice. El desarrollo físico parece normal; puede lanzar una pelota, dar patadas, hacer garabatos y vestirse solo sin problemas. No ha sufrido traumatismos craneales, enfermedades crónicas, crisis epilépticas ni regresión. La madre también está preocupada por su conducta. Brian es extraordinariamente terco, tiene rabietas con frecuencia, se enfada con facilidad (sobre todo con su hermana mayor), lanza objetos, muerde y golpea físicamente a los demás cuando no se le hace caso. Su conducta empeora cuando está la madre, que explica que el niño se porta «bien» en la guardería. Cambia de una actividad a otra y es incapaz de mantenerse quieto en el asiento para leer o jugar. Brian come de forma muy caprichosa e ingiere grandes cantidades de comida chatarra (o basura) y poco más. No come fruta ni verdura y bebe enormes cantidades de zumo y gaseosa. Su madre lo ha intentado todo para que coma comida sana, sin ningún éxito. La familia ha estado sometida a un estrés considerable durante el último año después de que el padre de Brian perdió el empleo. Aunque Brian tiene ahora un seguro de Medicaid, los padres no están asegurados. Medicación. Un preparado multivitamínico al día. Antecedentes personales Embarazo. Sin complicaciones. La madre redujo el consumo de tabaco a medio paquete al día y bebió alcohol de forma muy esporádica. Niega haber consumido otras drogas o haber sufrido infecciones. Período neonatal. Nacimiento vaginal a las 40 semanas; permaneció 2 días en el hospital. Peso al nacer de 2,5 kg. La madre no sabe por qué Brian era pequeño al nacer. Enfermedades. Sólo leves; ninguna hospitalización. Accidentes. Precisó una sutura el último año por una laceración facial tras caerse en la calle. Asistencia preventiva. Brian no ha acudido a las revisiones preventivas regulares. En la última visita hace 6 meses, su médico dijo que Brian estaba algo retrasado en algunos logros del
desarrollo y propuso una guardería que conocía y que era excelente, así como una mayor atención parental de la lectura, el habla, los juegos y la estimulación. Vacunaciones actualizadas. La concentración de plomo se elevó ligeramente en el último año y la madre señala que tenía «poca sangre». El médico le recomendó suplementos de hierro y alimentos ricos en hierro, pero Brian no quiere comer estos alimentos. Antecedentes familiares Antecedentes familiares evidentes de diabetes (dos abuelos, ninguno con diabetes infantil) y de hipertensión. Ningún antecedente familiar de trastorno del desarrollo, psiquiátricos o crónicos en la infancia. Historia del desarrollo. Se sentó a los 6 meses, comenzó a andar a gatas a los 9 meses y caminó a los 13. Dijo las primeras palabras («mamá» y «coche») aproximadamente el primer año. Antecedentes personales y sociales. Los padres están casados y viven con sus dos hijos en un apartamento alquilado. El padre no tiene un empleo estable desde hace 1 año y trabaja de forma intermitente en la construcción. La madre trabaja como camarera a tiempo parcial mientras Brian está en la guardería. La madre sufrió una depresión durante el primer año de Brian y asistió a varias sesiones de asesoramiento, pero lo dejó porque no podía pagarlas y tampoco los medicamentos. Recibe apoyo de su madre, que vive a unos 30 min, y de muchas amigas, algunas de las cuales se prestan a veces a hacer de niñera o cuidadora. A pesar del considerable estrés familiar, la madre habla de su familia como cariñosa y perfecta. Tratan de cenar juntos todos los días, limitan las horas de televisión, leen a los dos hijos (aunque Brian no pare quieto) y acuden periódicamente a jugar a un parque cercano. Exposiciones ambientales. Los dos padres fuman, aunque generalmente fuera del hogar. Seguridad. La madre dice que éste es el principal problema: apenas lo pierde de vista que ya se ha metido en algo. La familia está pensando en cercar el pequeño patio. Brian se sienta en la sillita del coche la mayor parte del tiempo; en la casa hay detectores de humo. Las armas del padre están bajo llave; los medicamentos están en un armario, en el dormitorio de los padres. Anamnesis por órganos y sistemas General. Ninguna enfermedad importante. Piel. Seca y pruriginosa. El último año se le prescribió hidrocortisona. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: ningún traumatismo. Ojos: buena visión. Oídos: varias infecciones en el último año. Con fecuencia ignora las órdenes de sus padres que no saben si lo hace a propósito o es que no oye bien. Nariz: secreciones frecuentes; la madre cree que pueden ser alergias. Boca: no ha acudido todavía al dentista. Se cepilla ocasionalmente los dientes (motivo frecuente de peleas). Cuello. Ningún bulto. Los nódulos linfáticos del cuello parecen grandes. Respiratorio. Tos frecuente y pitos en el pecho. La madre no sabe qué lo desencadena. Suele ceder pronto. Puede correr todo el día sin aparente cansancio. Cardiovascular. Ninguna cardiopatía conocida. Tuvo un soplo cuando era más pequeño, pero desapareció.
Gastrointestinal. Apetito y hábitos alimentarios explicados anteriormente. Ritmo intestinal regular. Está aprendiendo a utilizar el retrete y lleva pañales por la noche, pero no en la guardería. Urinario. Chorro bueno. Ninguna infección urinaria hasta ahora. Genital. Normal. Locomotor. Es como todos los niños y nunca se cansa. Pequeños golpes y hematomas ocasionales. Neurológico. Camina y corre bien; parece coordinado para la edad. Ausencia de rigidez, convulsiones o desmayos. La madre dice que tiene mucha memoria, pero que la atención es escasa. Psiquiátrico. En general, parece feliz. Llora con facilidad; se revuelve tratando de evitar los mimos y los abrazos. Exploración física Brian es un niño activo y lleno de energía. Juega con el martillo de reflejos como si fuera un camión. Parece muy unido a su madre, a la que busca para solicitar su aprobación. La madre está preocupada por si Brian rompe alguna cosa. Viste con ropa limpia. Constantes vitales. Altura: 90 cm (percentil 90). Peso: 16 kg (percentil > 95). IMC: 19,8 (percentil > 95). Perímetro cefálico: 50 cm (percentil 75). PA: 108/58. FC: 90 lpm y regular. FR: 30; varía con la actividad. Temperatura (timpánica): 37,5 °C. Ningún dolor aparente. Piel. Normal, salvo equimosis en las piernas, y piel seca y dispersa por la cara externa de los codos. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: normocefálica; sin lesiones. Ojos: difíciles de examinar porque no para quieto. Simétricos con movimientos extraoculares normales. Pupilas 4 mm a 5 mm, con constricción. Papilas difíciles de visualizar; no se advierten hemorragias. Oídos: pabellones auditivos normales; ninguna anomalía externa. Conductos externos y membranas timpánicas normales. Nariz: orificios nasales normales; tabique en línea media. Boca: varios dientes oscurecidos por la cara interna de los incisivos superiores. Una caries clara en el incisivo superior derecho. Lengua normal. Pared posterior de la faringe con aspecto adoquinado; ningún exudado. Amígdalas grandes pero separadas por un espacio suficiente (1,5 cm). Cuello. Blando, tráquea en la línea media, no se palpa el tiroides. Nódulos linfáticos. Se palpan con facilidad los nódulos linfáticos amigdalinos (1,5-2 cm) de ambos lados. Pequeños nódulos (0,5 cm) en ambos conductos inguinales. Todos los ganglios linfáticos móviles y no dolorosos. Pulmones. Buena expansión. Ni taquipnea ni disnea. Congestión audible, pero parece provenir de las vías respiratorias altas (más fuerte cerca de la boca, simétrica). Sin roncus, crepitantes ni sibilancias. Auscultación limpia. Cardiovascular. Latido de la punta en el 4.° o 5.° espacio intercostal izquierdo y en la línea esternal media. R1 y R2 normales. Ni soplos ni extrarruidos. Pulsos femorales normales; pulsos dorsales del pie palpables a ambos lados.
Mamas. Normales, con algo de grasa en ambas. Abdomen. Protuberante pero blando; sin masas e indoloro. Hígado 2 cm por debajo del reborde costal derecho e indoloro a la palpación. Bazo y riñones no palpables. Genitales. Pene circuncidado, Tanner I; sin vello púbico, lesiones ni secreciones. Testículos descendidos, difíciles de palpar por un reflejo cremastérico activo. Escroto normal a ambos lados. Locomotor. Amplitud de movimiento normal de los miembros superiores e inferiores y de todas las articulaciones. Columna vertebral recta. Marcha normal. Neurológicos. Estado mental: niño feliz y colaborador. Desarrollo (DDST): motricidad gruesa: salta y lanza objetos. Motricidad fina: copia líneas verticales. Lenguaje: no combina las palabras; sólo emite palabras aisladas, durante la exploración se registraron 3 o 4. Personalsocial: se lava la cara, se cepilla los dientes y se pone la camiseta. General: normal, salvo el lenguaje, que parece retrasado. Pares craneales: intactos, aunque difíciles de explorar. Cerebelo: marcha normal; buen equilibrio. Reflejos tendinosos profundos: normales y simétricos en todos los casos, con reflejo plantar extensor. Sensibilidad: aplazada.
Bibliografía Citas
1. Levine MD, Carey WB, Crocker AC. Developmental– Behavioral Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002. 2. American Academy of Pediatrics. Guidelines for Health Supervision III, revised ed. Elk Grove Village, IL: Author, 2002. 3. American Academy of Pediatrics. Bright Futures. Available at http://brightfutures.aap.org/web/aboutBrightFutures.asp. Accessed February 19, 2008. 4. American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). Available at http://www.ama-assn.org/ama/upload/mm/39/gapsmono.pdf. Accessed February 19, 2008. 5. United States Department of Health and Human Services. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Available at http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. Accessed February 19, 2008. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Guidelines: 2008 Child & Adolescent Immunization Schedules. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.htm. Accessed February 19, 2008. 7. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommended Immunization Schedules for Children and Adolescents—United States, 2007. Pediatrics 2007;119(1):207–208. 8. AHRA Guide to Clinical Preventive Services. Available at http://www.ahra.gov/clinic/cps3dix.htm.
Accessed July 10, 2008. 9. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 4th ed. Washington, DC: American Academy of Pediatrics, 1997. 10. Fuloria M, Kreiter S. The newborn examination: part 1. Emergencies and common abnormalities involving the skin, head, neck, chest, and respiratory and cardiovascular system. Am Fam Phys 2002;65(1):61–68. 11. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K. Ballard scoring system for determining gestational age in weeks. J Pediatr 1991; 119: 417. 12. Brazelton TB. Working with families: opportunities for early intervention. Pediatr Clin North Am 1995;42(1): 1–9. 13. Johnson CP, Blasco PA. Infant growth and development. Pediatr Rev 1997;18(7):224–242. 14. Colson ER, Dworkin PH. Toddler development. Pediatr Rev 1997;18(8):255–259. 15. Copelan J. Normal speech and development. Pediatr Rev 1995;18:91–100. 16. Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: An algorithm for developmental surveillance and screening. Pediatrics 2006: 118(1): 405–420. 17. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P et al. The Denver II: A major revision and restandardization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics 1992;89(1): 91–97. 18. Fong CT. Clinical diagnosis of genetic diseases. Pediatr Ann 1993;22(5):277–281. 19. Hyvarinen L. Assessment of visually impaired infants. Ophthalmol Clin North Am 1994;7:219. 20. Lees MH. Cyanosis of the newborn infant: recognition and clinical evaluation. J Pediatr 1970;77:484. 21. Gessner IH. What makes a heart murmur innocent? Pediatr Ann 1997;26(2):82–91. 22. Callahan CW Jr, Alpert B. Simultaneous percussion auscultation technique for the determination of liver span. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148(8):873–875. 23. Reiff MI, Osborn LM. Clinical estimation of liver size in newborn infants. Pediatrics 1983;71:46– 48. 24. Burger BJ, Burger JD, Bos CF et al. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990;336(8730):1549–1553. 25. Zafeiriou DI. Primitive reflexes and postural reactions in the neurodevelopmental examination. Pediatr Neurol 2004; 31(1):1–8. 26. Schott JM, Rossor MN. The grasp and other primitive reflexes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(5):558–560. 27. Luiz DM, Foxcroft CD, Stewart R. The construct validity of the Griffiths Scales of Mental Development. Child Care Health Dev 2001;27:73–83. 28. Newacheck PW, Strickland B, Shonkoff JP et al. An epidemiologic profile of children with special health care needs. Pediatrics 1998;102:117–123. 29. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999–2004. JAMA 2006;295:1549–1555. 30. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555–576. 31. Shamis DI. Collecting the “facts”: vision assessment techniques: perils and pitfalls. Am Orthop J 1996;46:7. 32. Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA 2003;290:1633– 1640.
33. Blomgren K, Pitkaranta A. Current challenges in diagnosis of acute otitis media. Intl J Ped Otorhinolaryngol 2005; 69(3):295–299. 34. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ 2003;327(7421):967. 35. Wolf G, Anderhuber W, Kuhn F. Development of the paranasal sinuses in children: implications for paranasal sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102(9): 705–711. 36. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007; 369(9555):51–59. 37. Lunt RC, Law DB. A review of the chronology of eruption of deciduous teeth. J Am Dent Assoc 1974;89:872. 38. Ebell MH, Smith MA, Barry HC et al. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912– 2918. 39. Centers for Disease Control and Prevention. National Surveillance for Asthma—United States, 1980–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56:1–60. 40. Tucker WN, Saab S, Leland SR et al. The scratch test is unreliable for determining the liver edge. J Clin Gastroenterol 1997;25:410–414. 41. Ashcraft KW. Consultation with the specialist: acute abdominal pain. Pediatr Rev 200021:363–367. 42. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996;17(7):236–249; quiz, 249–250. 43. Scherl S. Common lower extremity problems in children. Pediatr Rev 2004;25:43–75. 44. Bruce RW. Torsional and angular deformities. Pediatr Clin North Am 1996;43:867–881. 45. Elster AB, Kuznets MJ. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS): Recommendations and Rationale. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1993. 46. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings Network. Pediatrics 1997; 99(4): 505–512. 47. Biro FM, Galvez MP, Greenspan LC et al. Pubertal assessment method and baseline characteristics in a mixed longitudinal study of girls. Pediatrics [online]. August 9, 2010; doi: 10.1542/peds. 2009– 3079. 48. ACOG Committee. Opinion no. 350, November 2006: Breast concerns in the adolescent. Obstet Gynecol 2006; 108(5):1329–1336. 49. Metzl JD. Preparticipation examination of the adolescent athlete: part 1. Pediatr Rev 2001;22(6):119–204. 50. Metzl JD. Preparticipation examination of the adolescent athlete: part 2. Pediatr Rev 2001;22(7):227–239. Referencias bibliográficas adicionales American Academy of Pediatrics. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008. Bergen D. Human Development: Traditional and Contemporary Theories. Upper Saddle River, NJ: Pearson/Prentice Hall, 2008. Burns CE, Dunn AM, Brady MA et al. Pediatric Primary Care: A Handbook for Nurse Practitioners, 3rd ed. St. Louis: Saunders, 2004. Colyar MR. Well-child Assessment for Primary Care Providers. Philadelphia: FA Davis, 2003. Dixon SD, Stein MT. Encounters with children: pediatric behavior and development, 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2006. Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Fenichel G. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2005. Fuloria M, Kreiter S. The newborn examination: Part 2. Emergencies and common abnormalities involving the abdomen, pelvis, extremities, genitalia, and spine. Am Fam Phys 2002;65(2):265–270. Grummer-Strawn LM, Reinold C, Krebs NF. Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 0–59 months in the United States. MMWR 2010; 59(rr09):1–15. King TM, Tandon SD, Macias MM et al. Implementing developmental screening and referrals: Lessons learned from a national project. Pediatrics 2010;125(2):350–360.
Loughlin CE. Pulmonology. In: Robertson J, Silkofski N, eds. The Harriet Lane Handbook, 17th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005:613–630. Neinstein LS. Adolescent Health Care: A Practical Guide, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Raju TNK, Higgins RD, Stark AR et al. Optimizing care and outcomes for late-preterm (near-term) infants: A summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics 2006; 118(3):1207–1214. Sass P, Hassan G. Lower extremity abnormalities in children. Am Fam Phys 2003;68:661–668. Schonwald A, Huntington N, Chan E et al. Routine developmental screening implemented in urban primary care settings: More evidence of feasibility and effectiveness. Pediatrics 2009;123(2):660–668. Stellwagen L, Boies E. Care of the well newborn. Pediatr Rev 2006;27(3):89–98. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM. Neurologic examination of the term and preterm infant. In: Pediatric Neurology: Principles & Practice, 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2006:47–64. Zitelli BJ, Davis HW. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 4th ed. St. Louis: Mosby, 2002.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
La mujer embarazada
19
Este capítulo se centra en la anamnesis y la exploración física de la mujer embarazada sana. Las técnicas de la exploración son parecidas a las de la mujer no embarazada; no obstante, el médico debe diferenciar entre las variaciones normales ocasionadas por el embarazo y los hallazgos anómalos. Este capítulo hace hincapié en los cambios anatómicos y fisiológicos frecuentes que se producen durante el embarazo, los elementos de la anamnesis específicos de la mujer embarazada, las recomendaciones para la promoción de la salud en el embarazo y las técnicas de la exploración física específicas del período prenatal.
Anatomía y fisiología Cambios hormonales fisiológicos Durante el embarazo, las alteraciones hormonales son causa de grandes variaciones en muchos de los principales sistemas corporales. Puesto que estos cambios fisiológicos normales producen los cambios visibles en la anatomía, en este capítulo se introducen en primer lugar los cambios hormonales y fisiológicos. A continuación se resumen brevemente estos complejos cambios.
Los estrógenos fomentan el crecimiento del endometrio que sostiene el embrión inicial1. Esta hormona parece estimular la secreción de prolactina en el lóbulo anterior de la hipófisis, que prepara el tejido mamario para la lactancia1. Los estrógenos también contribuyen al estado de hipercoagulabilidad que hace que las mujeres embarazadas corran un mayor riesgo de sufrir sucesos tromboembólicos2. La progesterona también afecta a numerosos sistemas corporales. Su aumento lleva a un incremento
del volumen corriente y de la ventilación alveolar por minuto, aunque la frecuencia respiratoria se mantiene constante; como resultado de estos cambios se produce una alcalosis respiratoria y una disnea subjetiva3. El tono del esfínter esofágico inferior depende de la mayor concentración de estradiol y de progesterona, lo que contribuye al reflujo gastroesofágico. La progesterona relaja el tono en los uréteres y de la vejiga, causando hidronefrosis y un mayor riesgo de bacteriuria4. Gonadotropina coriónica humana (GCh). La GCh es producida por la placenta y mantiene la síntesis de progesterona en el cuerpo lúteo, evitando de manera efectiva la pérdida del embrión inicial que se produciría con la menstruación. Las pruebas de embarazo en suero y orina analizan la presencia de esta hormona, que sólo se encuentra en concentraciones clínicamente significativas durante el embarazo y en estados patológicos concretos (como la enfermedad trofoblástica gestacional)1.
El lactógeno placentario humano y otras hormonas se han relacionado con resistencia a la insulina e hiperglucemia asociadas a diabetes gravídica o gestacional5. La mitad de las mujeres con diabetes gravídica durante el embarazo terminarán sufriendo diabetes de tipo 2 en algún momento de la vida6. Las concentraciones de hormona tiroidea (T3 y T4 libre) y de hormona estimulante del folículo (TSH, thyroid stimulating hormone) fluctúan, habitualmente dentro del intervalo normal, por la estimulación de la GCh del receptor de la TSH7. La relaxina es secretada por el cuerpo lúteo y la placenta, y estimula la laxitud ligamentosa de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis del pubis como preparación para el paso del bebé8. El aumento de peso, sobre todo alrededor del útero grávido, contribuye a la lordosis lumbar y a la distensión musculoesquelética. La eritropoyetina se eleva durante el embarazo, lo cual aumenta la masa eritrocítica9. El volumen plasmático también se incrementa, lo que causa una relativa hemodilución y anemia fisiológica, que pueden proteger frente a la pérdida de sangre durante el parto. El gasto cardíaco aumenta, pero la resistencia vascular sistémica disminuye, lo que provoca una disminución de la presión arterial, sobre todo durante el segundo trimestre10. Cambios anatómicos Los cambios en las mamas, en el aparato genitourinario y en el abdomen son los signos de embarazo más visibles. Para refrescar los conocimientos adquiridos sobre la anatomía y la fisiología de estos sistemas corporales, repase los capítulos 9, 10 y 14. Mamas. Las mamas aumentan moderadamente de tamaño por la estimulación hormonal que incrementa la irrigación sanguínea y la hiperplasia glandular. Hacia el tercer mes del embarazo, las mamas se vuelven más nodulares. Los pezones se hacen más grandes y más eréctiles, con las areolas
más oscuras y las glándulas de Montgomery más pronunciadas. El patrón venoso sobre las mamas aumenta visiblemente a medida que el embarazo avanza. En el segundo y el tercer trimestres, algunas mujeres secretan calostro, una sustancia espesa, amarillenta y rica en nutrientes precursora de la leche. El dolor a la palpación puede hacerlas más sensibles durante la exploración.
CRECIMIENTO DEL FONDO UTERINO POR SEMANAS DE EMBARAZO
Útero. La hipertrofia de las células musculares, el aumento del tejido fibroso y elástico, y el desarrollo de vasos sanguíneos y linfáticos, contribuyen al crecimiento del útero. En el primer trimestre, el útero se halla confinado a la pelvis y tiene forma de pera invertida; puede conservar su posición previa de anteversión (inclinado hacia adelante), retroversión (inclinado hacia atrás) o retroflexión (doblado hacia atrás). Hacia las semanas 12 o 14, el útero grávido pasa a ser externamente palpable porque adquiere una forma globular hacia el borde de la pelvis.
PRIMER TRIMESTRE
A partir del segundo trimestre, al aumentar de tamaño el feto presiona el útero hacia una posición de anteversión que ocupa el espacio donde habitualmente está la vejiga urinaria, lo que provoca la necesidad de vaciarla con mayor frecuencia. Los intestinos se desplazan lateralmente y hacia arriba. El útero extiende sus propios ligamentos de soporte, con lo cual se produce «dolor del ligamento redondo» en los cuadrantes inferiores. A menudo, la ligera rotación hacia la derecha para acomodar las estructuras rectosigmoidales en el lado izquierdo de la pelvis es causa de mayores molestias en el lado derecho10. En la página anterior se ilustra el crecimiento del útero grávido. Aquí pueden verse cortes sagitales del abdomen grávido en cada trimestre11.
SEGUNDO TRIMESTRE
Vagina. El aumento de la irrigación sanguínea en toda la pelvis durante el embarazo da a la vagina una coloración azulada, lo que se conoce como signo de Chadwick. Las paredes vaginales aparecen más arrugadas por el mayor grosor de la mucosa, el aflojamiento del tejido conectivo y la hipertrofia de las células del músculo liso. Las secreciones vaginales normales se vuelven espesas, blanquecinas y más profusas. El aumento de los depósitos de glucógeno en el epitelio vaginal da lugar a una proliferación de Lactobacillus acidophilus, que disminuye el pH de la vagina. Esta acidificación evita algunas infecciones vaginales, pero al mismo tiempo, el aumento del glucógeno puede contribuir a una mayor incidencia de candidiasis vaginal12.
SIGNO DE HEGAR
Cuello uterino. El signo de Chadwick también produce aspecto de cianosis en el cuello del útero. El signo de Hegar consiste en el reblandecimiento palpable del istmo cervical, la parte del útero que se estrecha en el cuello uterino, como aquí se ilustra. El conducto cervical se llena de una mucosidad pegajosa que forma un tapón y que protege el entorno uterino de los patógenos externos.
TERCER TRIMESTRE
Anexos. Al comienzo del embarazo, el cuerpo lúteo, el folículo ovárico que ha desprendido el óvulo, puede ser lo bastante prominente como para notarlo en el ovario afectado como un pequeño nódulo; esta sensación desaparece a mitad del embarazo. Abdomen externo. A medida que la piel del abdomen se estira para acomodar al feto pueden aparecer estrías gravídicas violáceas («marcas de estiramiento»). También puede aparecer la línea negra, una franja vertical de color pardo oscuro en la piel de la línea media. A medida que avanza el embarazo, la presión en la pared abdominal aumenta y los músculos rectos del abdomen pueden separarse en la línea media; es lo que se denomina diástasis de los rectos. Si la diástasis es pronunciada, sobre todo en las mujeres multíparas, es posible que la pared uterina anterior sólo esté cubierta por una capa de piel, fascia y peritoneo, y que puedan palparse partes del feto a través de esta brecha muscular13.
ESTRÍAS Y LÍNEA NEGRA
La historia de salud Preocupaciones habituales
Anamnesis prenatal inicial Confirmación del embarazo Síntomas del embarazo Preocupaciones y actitudes frente al embarazo Estado de salud actual y antecedentes personales Antecedentes obstétricos Factores de riesgo para la salud materna o fetal Antecedentes familiares Planes para la lactancia materna Determinación de la edad gestacional y fecha esperada del parto La asistencia prenatal se centra en optimizar la salud y minimizar el riesgo para la madre y el feto. Los objetivos de la visita prenatal inicial son confirmar el embarazo, valorar la salud de la madre y la existencia de riesgo de complicaciones, y orientar a la madre sobre lo que hay que esperar del embarazo. En las visitas siguientes se revisan hallazgos específicos de la exploración de la madre y del feto, se realizan de manera oportuna las pruebas de detección preventivas y se valora cualquier cambio temporal en el estado de salud. Anamnesis prenatal inicial. Las visitas prenatales iniciales deberían realizarse al principio del embarazo, pero es posible que no se hagan hasta más avanzada la gestación; hay que adaptar la anamnesis en función del momento en que se lleve a cabo esta visita dentro del ciclo gestacional. Pregunte acerca de la confirmación del embarazo: ¿se ha sometido la paciente a una prueba que confirme el embarazo?, ¿cuándo?, ¿cuál fue la fecha de la última regla (FUR)?, ¿le han hecho alguna ecografía para establecer fechas? Explique que raramente se requieren pruebas séricas de embarazo para confirmarlo. Pregunte sobre los síntomas de embarazo: ¿ha tenido la paciente alguna irregularidad en la menstruación, o ha experimentado dolor en las mamas, náuseas o vómitos, fatiga o frecuencia urinaria? Para disponer de una lista de síntomas, tanto normales como preocupantes, véanse las preocupaciones habituales durante el embarazo y sus explicaciones en la tabla de la página 896. Pregunte por las preocupaciones y actitudes frente al embarazo: ¿cómo se siente la paciente con respecto al embarazo?, ¿muestra entusiasmo, preocupación o miedo?, ¿el embarazo fue planificado y deseado? Si no fue deseado, ¿tiene intención de llevarlo a término, quiere interrumpirlo o considera la posibilidad de la adopción?, ¿hay una pareja, padre de la criatura u otra red de apoyo familiar involucrados? Hay que obtener esta información de manera abierta, sin transmitir que se está juzgando. Es necesario estar abiertos a las diversas estructuras familiares, como los clanes familiares que mantienen a madres solteras jóvenes y los embarazos concebidos por inseminación de donante. Hay que estar preparados para orientar a las pacientes cuando sus respuestas planteen situaciones difíciles, como reconocer que un embarazo fue fruto de un acto sexual no consentido, o cuando su respuesta sea que el embarazo no es deseado.
Pregunte acerca del estado de salud actual y los antecedentes personales: ¿la paciente sufre o ha sufrido algún problema médico agudo o crónico? Preste especial atención a cuestiones que influyan en el embarazo, como cirugía abdominal, hipertensión, diabetes, cardiopatías (incluida cualquiera que haya sido corregida en la infancia), asma, estados de hipercoagulabilidad relacionados con lupus o anticuerpos anticardiolipina, trastornos de salud mental (incluida depresión posparto), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades de transmisión sexual (ETS), prueba de Papanicolau anómala y exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES).
Pregunte sobre los antecedentes obstétricos de la paciente: ¿número de embarazos anteriores?, ¿en cuántos el parto fue a término, prematuro, se produjo un aborto espontáneo o terapéutico, y en cuántos el resultado fue un niño vivo?, ¿hubo complicaciones del embarazo, tales como diabetes, hipertensión, preeclampsia, limitación del crecimiento intrauterino o parto prematuro?, ¿hubo complicaciones en el trabajo de parto o en la expulsión, como que el recién nacido fuera grande (macrosomía fetal), sufrimiento fetal o intervenciones de urgencia?, ¿fueron partos vaginales normales, partos asistidos (con ventosa o fórceps) o cesáreas? Pregunte por factores de riesgo de la paciente que pueden influir en la salud materna o fetal: ¿la paciente fuma, bebe alcohol o consume drogas?, ¿toma algún medicamento, fármacos de venta sin receta o preparaciones de herbolario?, ¿se halla expuesta a alguna sustancia tóxica en casa, en el trabajo o en cualquier otro lugar?, ¿ingiere suficientes nutrientes?, ¿se halla en situación de riesgo por problemas de obesidad?, ¿cuenta con una red de apoyo social y una fuente de ingresos apropiadas?, ¿experimenta algún tipo de estrés inusual en casa o en el trabajo?, ¿hay antecedentes de abuso físico o de violencia doméstica? Pregunte sobre los antecedentes familiares: ¿hay en la familia alguna enfermedad hereditaria, como drepanocitosis, fibrosis quística o distrofia muscular, entre otras?, ¿alguien de la familia ha sufrido algún problema congénito? Pregunte acerca de los planes para la lactancia materna: la lactancia materna protege al recién nacido contra una variedad de enfermedades infecciosas y no infecciosas, y hay alguna evidencia que sugiere un efecto protector para la madre frente al cáncer de mama y otras enfermedades15. Las intervenciones educativas durante el embarazo, así como el apoyo por parte del médico, aumentan de manera considerable el inicio y la duración de la lactancia materna, si bien no está claro qué intervenciones son más eficaces16. Determinación de la edad gestacional y fecha esperada del parto. Establecer una fecha precisa es mejor hacerlo al principio y contribuye al tratamiento apropiado del embarazo. La datación establece el marco temporal para tranquilizar a la paciente respecto al desarrollo normal, validando la paternidad, programando las pruebas de detección, llevando a cabo un seguimiento del crecimiento
fetal y escogiendo las fechas de un parto prematuro y un embarazo pro longado. Edad gestacional. Para establecer la edad gestacional hay que contar el número de semanas y días desde el primer día de la última menstruación. Contar esta edad menstrual a partir de la FUR, aunque biológicamente distinta de la fecha de la concepción, es la forma normalizada de calcular la edad fetal, lo que proporciona una duración media del embarazo de 40 semanas. Raramente se conoce la fecha real de la concepción (como en la fecundación in vitro), y en estos casos puede emplearse una edad de concepción que corresponde a 2 semanas menos que la edad menstrual. Sin embargo, este valor no debería utilizarse nunca para hacer juicios clínicos que dependan de la edad menstrual para el tratamiento de referencia. Fecha esperada del parto. La fecha esperada del parto es 40 semanas a partir del primer día de la última menstruación. Utilizando la ley de Naegele, la fecha esperada del parto puede calcularse a partir de la FUR sumándole 7 días, restándole 3 meses y añadiendo 1 año. Herramientas para los cálculos. Es habitual utilizar ruedas de embarazo y calculadoras en línea para hacer estos cálculos más rápido. Sin embargo, las ruedas de embarazo varían mucho en cuanto a calidad y precisión, y a menudo han sido fabricadas como objetos de publicidad por los laboratorios farmacéuticos. Las calculadoras en línea pueden ser menos variables, pero debería comprobarse su precisión antes de utilizarlas de manera sistemática. Limitaciones en la datación del embarazo. El recuerdo que tienen las pacientes de la FUR es muy variable. Incluso cuando el recuerdo es preciso, la FUR puede verse sesgada por el uso de anticonceptivos hormonales o por irregularidades menstruales como ciclos largos. La FUR debería comprobarse con marcadores de la exploración física, como altura del fondo uterino, y cualquier discrepancia notable debería confirmarse mediante ecografía. La realización de ecografías se ha convertido prácticamente en la norma asistencial para la datación del embarazo, con independencia de la certeza de la FUR. Conclusión de la visita inicial. Una vez finalizada la exploración y después de que la paciente se haya vestido, reafirme su compromiso para con su salud y sus preocupaciones durante el embarazo. Revise las observaciones y pregúntele si tiene más preguntas. Si se requieren otras pruebas para confirmar el embarazo o establecer fechas, u otras pruebas de detección, explique los siguientes pasos. Refuerce la importancia de la asistencia prenatal regular y repase el orden de las siguientes visitas. Registre las observaciones en el historial prenatal. Visitas prenatales siguientes. Aunque hay poca evidencia en cuanto al número óptimo de visitas prenatales, por costumbre siguen un programa establecido: mensualmente hasta la semana 30 del embarazo, luego bisemanalmente hasta la semana 36, y a partir de entonces cada semana hasta el parto10. Hay que actualizar y documentar los antecedentes en cada visita, sobre todo en lo que respecta a movimientos fetales percibidos por la paciente, contracciones, pérdida de fluidos y sangrado vaginal. Los datos de la exploración física de cada visita deberían incluir las constantes vitales (sobre todo la presión arterial y el peso), la altura del cuello uterino, la verificación de la frecuencia cardíaca fetal y la determinación de la posición y la actividad del feto, como se explica más adelante en el apartado sobre técnicas de la exploración.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Nutrición Aumento de peso Ejercicio Sustancias de abuso Violencia doméstica Pruebas de detección prenatales Vacunas Nutrición. Evalúe el estado nutricional de la madre durante la primera visita prenatal, prestando especial atención a cuestiones relacionadas tanto con una alimentación inadecuada como con la obesidad. Realice la anamnesis alimentaria. ¿Qué suele comer la paciente en cada comida? ¿Cuán a menudo come? ¿Tiene náuseas intensas que le impiden mantener una ingesta apropiada? ¿Hay algún problema previo que influya en su alimentación, como diabetes, trastornos de la conducta alimentaria o antecedentes de cirugía bariátrica? Revise la exploración y los datos analíticos. Determine la altura y el peso, y a continuación calcule el índice de masa corporal (IMC); tenga en cuenta que en una fase más avanzada del embarazo el IMC se ve sesgado por el útero grávido. El hematócrito sirve para detectar si hay anemia, lo que puede reflejar carencias nutricionales, cuestiones médicas subyacentes o un estado normal en relación con el embarazo. Recomiende un complejo multivitamínico. Las vitaminas prenatales deberían contener de 0,4 mg a 0,8 mg de ácido fólico, 30 mg de hierro y una variedad de otras vitaminas sistemáticas17. No se ha observado que alguna marca en particular sea clínicamente superior. Advierta a la paciente sobre los alimentos que debe evitar. Las pacientes embarazadas deberían evitar los productos lácteos no pasteurizados, los quesos frescos, el huevo crudo y los embutidos debido al riesgo de Listeria, Salmonella y toxoplasmosis18. Una gran cantidad de vitaminas solubles, en especial de vitamina A, puede ser tóxica. La ingestión de pescado de gran tamaño y de alta mar, como tiburón, pez espada, caballa y atún, debería reducirse al mínimo por su concentración de mercurio y los posibles efectos sobre el desarrollo neurológico del feto. Esta recomendación es controvertida porque el pescado contiene nutrientes que también contribuyen al desarrollo saludable del cerebro fetal17,19. Establezca un plan nutricional. En general, la mujer embarazada tendrá que aumentar la ingesta oral en tan sólo 300 calorías diarias18. Hay que revisar los objetivos relacionados con el peso y el ejercicio adaptados a su IMC (v. más adelante). Las comidas ligeras y frecuentes pueden ser de ayuda en caso de náuseas leves. Un enfoque multidisciplinario en el que intervengan nutricionistas y especialistas en temas de conducta puede ser muy eficaz en casos complejos, como en la diabetes gravídica y los trastornos de la conducta alimentaria. Aumento de peso. El aumento de peso debería controlarse de forma rigurosa durante el embarazo, ya
que tanto el exceso como un aumento insuficiente se asocian a malos resultados. Idealmente, las pacientes deberían empezar el embarazo con un IMC lo más cerca posible del intervalo normal. La paciente debe pesarse en cada visita y los resultados se representan en una gráfica para que tanto ésta como el médico puedan revisarlos y comentarlos. Las recomendaciones respecto a la ganancia de peso del Institute of Medicine han sido actualizadas recientemente para adaptarse a los cambios demográficos, incluyendo las mayores tasas de obesidad, la mayor propensión a la enfermedad crónica al quedarse embarazadas, la concepción a una edad más tardía y otras cuestiones. Estas nuevas directrices tienen en cuenta la salud de la madre y la del feto en desarrollo20.
Ejercicio. La mujer embarazada debería dedicar 30 min diarios o más a la realización de ejercicio moderado la mayoría de los días de la semana, a no ser que haya alguna contraindicación21. Las mujeres que empiezan a realizar ejercicio durante el embarazo deberían ser prudentes y considerar los programas elaborados específicamente para embarazadas. Los ejercicios en el agua pueden ayudar de forma temporal a aliviar el dolor musculoesquelético, aunque debería evitarse la inmersión en agua caliente. Pasado el primer trimestre, la mujer debería evitar el ejercicio en posición supina porque se comprime la vena cava inferior y, como resultado, aparecen mareos y disminuye el flujo sanguíneo placentario. Puesto que el centro de gravedad cambia en el tercer trimestre, es conveniente aconsejar que no se realicen ejercicios que puedan causar pérdida del equilibrio. No es aconsejable la práctica de deportes de contacto ni de actividades con riesgo de traumatismo abdominal en ningún trimestre del embarazo. La mujer embarazada debería evitar comer demasiado, la deshidratación y cualquier esfuerzo que cause fatiga o malestar notables10. Sustancias de abuso. La abstinencia de sustancias de abuso es un objetivo inmediato durante el embarazo. Como con otros temas difíciles, a menudo un enfoque abierto que no juzgue da mejores resultados entre el médico y el paciente que los métodos asistenciales que juzgan o son directivos. Las pruebas de detección universales pueden descubrir cuestiones sutiles y ser de ayuda para tratar estos temas de una manera neutral. Tabaquismo. El tabaco da cuenta de una tercera parte de los bebés con bajo peso al nacer y de muchos otros malos desenlaces del embarazo, como desprendimiento prematuro de placenta y parto pretérmino10. Dejar de fumar es el objetivo, pero cualquier reducción del consumo es favorable22. Alcohol. El síndrome alcohólico fetal, las secuelas en el neurodesarrollo de la exposición al alcohol durante el desarrollo del feto, es la principal causa de retraso mental evitable en Estados Unidos. No hay dosis de alcohol que sea segura durante el desarrollo fetal, por lo que varias organizaciones profesionales recomiendan que las mujeres se abstengan durante todo el embarazo10. Puede
conseguirse apoyo para la abstinencia con asesoramiento psicológico, con hospitalización, de Alcohólicos Anónimos o de otros programas. Drogas. Las drogas tienen varios efectos sobre el desarrollo fetal; si surgen problemas de adicción, debería remitirse a las mujeres a un tratamiento inmediato. Las mujeres que consumen drogas a menudo corren el riesgo de sufrir enfermedades infecciosas, como infección por el VIH y hepatitis C, por lo que deberían recibir asesoramiento y someterse a detección. Abuso de fármacos de prescripción. Pregunte acerca del consumo de opiáceos, estimulantes, benzodiazepinas y otros fármacos de prescripción de abuso habitual. Violencia doméstica. El embarazo es un momento en que aumenta el riesgo de violencia por la pareja. Los tipos previos de abuso pueden intensificarse, pasando del abuso verbal al físico o del abuso físico leve al grave. Una de cada cinco mujeres experimenta alguna forma de abuso durante el embarazo, lo que se ha asociado a retraso en la asistencia prenatal, bajo peso al nacer o incluso asesinato de la madre y el feto23,24. El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda pruebas de detección universales a todas las mujeres en busca de violencia doméstica, sin tener en cuenta el estatus socioeconómico25. De nuevo, un enfoque directo y que no juzgue le ayudará a sentirse más cómodo a la hora de tratar esta difícil cuestión. Una pregunta puede ser: «¿desde que está embarazada, la han pegado, abofeteado o herido de cualquier otro modo?»10. Las pistas no verbales incluyen frecuentes cambios de última hora en las citas, conductas inusuales durante las visitas, que la pareja no quiera dejar sola a la paciente, y hematomas u otras lesiones. El reconocimiento de abuso puede que no tenga lugar hasta realizadas varias visitas, por temor respecto a la seguridad y las represalias. Cuando el abuso es evidente, pregunte a la paciente cuál es la mejor forma de ayudarla. Respete los límites establecidos por ella a la hora de compartir información, y dé por supuesto que ella sabe mejor cómo manejar la situación (con la salvedad de que, si hay hijos menores involucrados, puede verse forzado a informar de determinadas conductas a las autoridades). Disponga de una lista actualizada de centros para mujeres maltratadas, puntos de asesoramiento, teléfonos de ayuda y otras referencias locales de confianza. Planifique las futuras visitas a intervalos más cortos. Por último, complete una exploración física tan exhaustiva como la paciente lo permita, y documente todas las lesiones sobre un esquema del cuerpo. Teléfonos de ayuda en Estados Unidos para personas que sufren violencia doméstica
Sitio web: www.thehotline.org 1-800-799-SAFE (7233) Teléfono de texto para personas con problemas auditivos: 1-800-787-3224 Pruebas de detección prenatales. Las pruebas iniciales de detección prenatales estándar incluyen tipo sanguíneo y Rh, anticuerpos, hemograma completo con hematócrito y recuento de plaquetas, título de anticuerpos frente a la rubéola, prueba de la sífilis, antígeno de superficie para hepatitis B, prueba del VIH, detección de ETS para gonorrea y clamidia, y análisis de orina con cultivo. Estas pruebas programadas incluyen prueba de tolerancia a la glucosa oral para detectar diabetes gravídica hacia las 24 semanas, y frotis vaginal para detectar estreptococos del grupo B entre las semanas 35 y 37. Hay
que realizar otras pruebas relacionadas con los factores de riesgo de la madre, como pruebas para detectar aneuploidía, para detectar enfermedad de Tay-Sachs u otras enfermedades genéticas, amniocentesis o control de otras enfermedades infecciosas como la hepatitis C26. Vacunas. Las mujeres embarazadas deberían estar al día en cuanto a la vacuna del tétanos27. La vacuna antigripal está indicada si la paciente se halla en el segundo o tercer trimestre durante la estación de gripe. Las siguientes vacunas son seguras durante el embarazo: antineumocócica, antimeningocócica y contra la hepatitis B. Las vacunas que NO son seguras durante el embarazo son: triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), polio y varicela; no obstante, deberían establecerse los títulos de anticuerpos frente a la rubéola en todas las mujeres embarazadas, y vacunarlas tras el parto si se descubre que no son inmunes28. Se administrará inmunoglobulina Rh (D) a todas las mujeres con grupo Rh negativo a las 28 semanas de gestación, y de nuevo 3 días antes del parto para prevenir la sensibilización de un recién nacido Rh positivo26.
Técnicas de exploración Al iniciar la exploración muéstrese respetuoso con la comodidad y la privacidad de la paciente, así como ante sus sensibilidades personales y culturales. Si se trata de la primera visita, complete la anamnesis con la paciente vestida. En caso de presencia del cónyuge o de algún hijo, pregunte a la paciente si durante la exploración física prefiere que estén presentes o no. Pregúntele también si le han hecho alguna vez una exploración pélvica; si no es el caso, conviene tomarse tiempo para explicarle el proceso y solicitarle su cooperación en cada uno de los pasos. Debería buscarse un equilibrio entre los condicionamientos culturales relacionados con el pudor y la necesidad de completar la exploración. Tenga en cuenta que si la paciente tiene antecedentes de agresión sexual es posible que se resista a la exploración pélvica; sin embargo, ello también puede ser un reflejo de límites personales o culturales. Para facilitar la exploración de las mamas y el abdomen, pídale que se ponga la bata con la abertura delante. Colocación. Al principio del embarazo no hay ningún problema concreto con respecto a cómo colocar a la paciente. En los siguientes trimestres, la posición de semisentada con las rodillas flexionadas, como aquí se muestra, proporciona mayor comodidad al reducir el peso del útero grávido sobre los vasos abdominales. En cambio, la posición en decúbito supino hace que el útero se sitúe sobre la columna vertebral y comprima la aorta descendente y la vena cava inferior. Por ello, no hay que pedir a la mujer embarazada que pase largo tiempo tumbada de espaldas. La mayor parte de la exploración (menos la exploración pélvica) debería llevarse a cabo con la paciente en posición sentada o recostada sobre el lado izquierdo. La compresión interfiere con el retorno venoso de los miembros inferiores y de los vasos pélvicos, haciendo que la paciente se sienta mareada y se desmaye; es lo que se conoce como síndrome de hipotensión supina.
Entre los diversos pasos de la exploración, permita a la paciente volver a sentarse erguida, asegurándose de que se aclimate antes de incorporarse. Ofrézcale ir a orinar, sobre todo antes de la exploración pélvica, que deberá completar relativamente rápido. Técnica y equipo para la exploración. El contacto físico con la paciente y los movimientos que realice con las manos son especialmente importantes mientras explora a la mujer embarazada. Caliéntese las manos y recuerde que las superficies palmares de las yemas de los dedos son las más sensibles. Utilícelas para llevar a cabo una palpación firme, pero suave, con un contacto continuo y delicado con la piel en lugar de presionar o masajear de manera brusca. Siempre que sea posible, debería poner los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal o pélvica para reducir al mínimo las molestias. Antes de iniciar la exploración, debe disponer del instrumental que a continuación se indica. Instrumental para examinar a la mujer embarazada
Espéculo ginecológico y lubricante: dada la relajación de la pared vaginal durante el embarazo, puede que sea necesario un espéculo más grande de lo normal. Material para obtener muestras: debido al aumento en la vascularidad de las estructuras vaginales y cervicales, el cepillo cervical puede provocar un sangrado que interfiera con las muestras para la prueba de Papanicolau, por lo que durante el embarazo es preferible utilizar una espátula de madera o un «escobillón» para tomar las muestras. Pueden ser necesarios frotis adicionales para detectar ETS, para cultivo de estreptococos del grupo B y para preparaciones en fresco. Cinta métrica: se utiliza una cinta métrica de plástico o papel para evaluar el tamaño del útero a las 20 semanas de gestación. Monitor Doppler para la frecuencia cardíaca fetal y gel: un monitor Doppler es un instrumento portátil que sirve para evaluar la frecuencia cardíaca fetal a las 10 semanas de gestación, y que se aplica externamente sobre el vientre grávido. Antes se utilizaba el fetoscopio (un instrumento parecido al estetoscopio, pero con la campana alargada), pero en la actualidad ha dejado de emplearse.
INSPECCIÓN GENERAL Observe el estado de salud general, el estado emocional, el estado nutricional y la coordinación neuromuscular de la mujer mientras entra en la consulta y se coloca sobre la mesa de exploraciones.
ALTURA, PESO Y CONSTANTES VITALES Determine la altura y el peso. Calcule el IMC con las tablas estándar, considerando los valores entre
19 y 25 como normales antes del embarazo. La tolerancia ante la pérdida de peso del primer trimestre debido a náuseas y vómitos depende del IMC previo al embarazo, pero las pérdidas superiores a un 5 % del peso anterior al embarazo se consideran excesivas, representan una hiperemesis gravídica y pueden ser causa de resultados adversos del embarazo29. Tome la presión arterial en cada visita . Una lectura inicial previa al embarazo ayuda a determinar los valores normales de la paciente. En el segundo trimestre, la presión arterial suele ser más baja que antes de estar embarazada. Cualquier elevación de la presión arterial debe tipificarse y controlarse rigurosamente, ya que la hipertensión puede ser tanto un diagnóstico independiente como un indicador de preeclampsia. La hipertensión crónica es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg documentadas antes del embarazo, antes de la semana 20 y transcurridas 12 semanas desde el parto. La hipertensión gravídica es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg, documentada por primera vez pasadas las 20 semanas y sin proteinuria. La preeclampsia es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg pasadas las 20 semanas y con proteinuria30.
LA CABEZA Y EL CUELLO Sitúese delante de la paciente sentada y observe la cabeza y el cuello, prestando especial atención a las siguientes características: Cara. Manchas irregulares de color pardo alrededor de la frente, las mejillas, la nariz y la mandíbula, conocidas como cloasma o melasma, la «máscara del embarazo», una observación cutánea normal durante la gestación. Pelo. El pelo puede estar seco, grasiento o ser escaso durante el embarazo; el hirsutismo leve en la cara, el abdomen y los miembros también es frecuente. Ojos. Evalúe las conjuntivas y la esclerótica en busca de signos de palidez y de ictericia. Nariz. Inspeccione las membranas mucosas y el tabique. La congestión nasal y el sangrado son más frecuentes durante el embarazo31. Boca. Explore los dientes y las encías. La inflamación de las encías con sangrado es frecuente durante el embarazo. Glándula tiroides. Un aumento de tamaño moderado y simétrico es normal en la inspección y la palpación1. El edema facial después de 20 semanas de gestación puede reflejar una preeclampsia y debería investigarse. La presencia de zonas localizadas de pérdida de pelo no debería atribuirse al embarazo (aunque
es frecuente perder pelo en el posparto). La anemia puede causar palidez conjuntival. La presencia de erosiones y perforaciones en el tabique nasal indica consumo intranasal de cocaína. Los problemas dentales se asocian a malos resultados del embarazo, de modo que debería remitirse al odontólogo en caso de dolor de muelas o de encías o si hay alguna infección10. El aumento considerable de tamaño de la glándula tiroides, los bocios y los nódulos son anormales y requieren investigación.
EL TÓRAX Y LOS PULMONES Determine la frecuencia respiratoria, que debería permanecer normal durante todo el embarazo. Inspeccione el tórax, su contorno y los patrones respiratorios. Percuta para observar la elevación del diafragma, que puede verse tan pronto como en el primer trimestre. La disnea que se acompaña de aumento de la frecuencia respiratoria, tos, estertores o dificultad respiratoria aumenta la preocupación por una posible infección, asma, embolia pulmonar o miocardiopatía puerperal. Ausculte en busca de ruidos respiratorios claros, sin sibilancias, estertores ni roncus.
EL CORAZÓN Palpe el impulso apical, que puede desviarse hacia arriba y hacia la izquierda en el cuarto espacio intercostal a causa del aumento de tamaño del útero. Ausculte el corazón. Escuche si hay ruido venoso o un soplo mamario continuo, que a menudo se observa en el embarazo debido al aumento del flujo sanguíneo a través de los vasos normales32. El soplo mamario suele oírse durante las últimas fases del embarazo o en la lactancia, es mayor en el borde esternal del segundo o tercer espacios intercostales, y habitualmente es sistólico y diastólico, aunque sólo es audible el componente sistólico. Escuche si hay soplos. Véase también el sistema cardiovascular en el capítulo 9 (págs. 333-403). Evalúe la disnea y los signos de insuficiencia cardíaca por una posible miocardiopatía puerperal, en particular en las últimas etapas del embarazo. Los soplos pueden ser indicativos de anemia. Investigue cualquier soplo diastólico.
LAS MAMAS La exploración de las mamas es similar a la que se realiza cuando la mujer no está embarazada, pero con algunas diferencias notables.
Inspeccione las mamas y los pezones fijándose en la simetría y el color. Los cambios normales incluyen un marcado patrón venoso, oscurecimiento de los pezones y de las areolas, y glándulas de Montgomery prominentes. Palpe en busca de masas y nódulos linfáticos axilares. Durante el embarazo, las mamas normales pueden ser dolorosas a la palpación y nodulares. Comprima cada pezón entre los dedos pulgar e índice; en los últimos trimestres los pezones pueden secretar calostro. Véanse también las mamas y las axilas en el capítulo 10 (págs. 405-431). Es necesario prestar atención a los pezones invertidos en el momento del parto si está previsto iniciar la lactancia. Puede ser difícil aislar masas patológicas, pero requieren atención inmediata. El dolor a la palpación, focal e intenso, junto con eritema en la mastitis requiere tratamiento inmediato. Las secreciones sanguinolentas o purulentas no deberían atribuirse al embarazo.
EL ABDOMEN Para esta parte de la exploración hay que ayudar a la paciente a ponerse semisentada y con las rodillas flexionadas, como se muestra en la página 904. Inspeccione el abdomen en busca de estrías y cicatrices, y observe el tamaño, la forma y el contorno. Las estrías violáceas y la línea negra son normales en el embarazo. Las cicatrices pueden confirmar una cirugía previa, pero las cicatrices externas de la cesárea quizás no se correspondan con la orientación de la cicatriz del útero, lo cual es muy importante para evaluar la idoneidad del parto vaginal tras una cesárea. Palpe el abdomen en busca de: Órganos y masas. La masa del útero grávido es de esperar. Movimiento fetal. Normalmente quien lleva a cabo la exploración puede notar movimientos a las 24 semanas de gestación; lo habitual es que la madre los perciba entre las semanas 18 y la 2410. Si a las 24 semanas no se percibe movimiento fetal, considere la posibilidad de un error al calcular la edad gestacional, muerte del feto o morbilidad grave, o falso embarazo. Confirme la salud del feto y la edad gestacional con una ecografía. Contractilidad uterina. Las contracciones uterinas irregulares tienen lugar tan pronto como a las 12 semanas de embarazo, y durante el tercer trimestre puede desencadenarlas la palpación externa. Durante las contracciones, el abdomen es percibido por quien realiza la exploración como tenso o firme, que dificulta la palpación de partes del feto; tras la contracción, los dedos que palpan perciben la relajación del músculo uterino. Medida de la altura del cuello uterino, si la edad gestacional es superior a 20 semanas. Con una cinta métrica de plástico o papel localice la sínfisis del pubis y coloque el extremo del «cero» de la
cinta métrica donde pueda percibirse claramente dicho hueso. A continuación estire la cinta métrica hasta la parte más alta del fondo uterino y anote los centímetros medidos. Aunque sujeta a errores entre las semanas 16 y 36, la medición en centímetros debería ser aproximadamente igual al número de semanas de gestación33,34. A las 20 semanas, el fondo debería llegar al ombligo. Antes de las 37 semanas, las contracciones uterinas regulares con o sin dolor y el sangrado son anómalos lo que indica parto prematuro.
Si la altura del cuello uterino es 4 cm más grande de lo esperado, considere gestación múltiple, un feto grande, exceso de líquido amniótico o leiomioma uterino. Si la altura del cuello uterino es 4 cm más pequeña de lo esperado, considere poca cantidad de líquido amniótico, aborto no detectado, retraso del crecimiento intrauterino o anomalía fetal. Ambas situaciones deberían investigarse mediante ecografía. Ausculte los ruidos cardíacos fetales. El monitor Doppler de la frecuencia cardíaca fetal es el instrumento estándar para esta determinación y puede detectarla tan pronto como a las 10 semanas de gestación. La ausencia de ruidos cardíacos fetales puede indicar menos semanas de gestación de las supuestas, muerte fetal, falso embarazo o un error del observador; la incapacidad de localizar la frecuencia cardíaca fetal debería investigarse siempre con una ecografía. Localización. A partir de las 10 a 18 semanas de gestación, la frecuencia cardíaca fetal se localiza en la línea media de la parte inferior del abdomen. A partir de entonces, la frecuencia cardíaca fetal se oye mejor en la espalda o en el tórax, y depende de la posición del feto; las maniobras de Leopold pueden ayudar a identificar la posición (v. págs. 912-914.) A las 24 semanas, la auscultación de más de una frecuencia cardíaca fetal en diferentes sitios y a velocidades distintas sugiere gestación múltiple. Frecuencia. La frecuencia cardíaca fetal oscila entre 120 lpm y 160 lpm. Una frecuencia cardíaca de 60 lpm a 90 lpm suele ser la de la madre, pero debería confirmarse que la frecuencia fetal es la apropiada. Las caídas mantenidas o «desaceleraciones» de la frecuencia cardíaca fetal tienen un amplio diagnóstico diferencial, pero siempre está justificado investigarlas, por lo menos mediante monitorización formal de la frecuencia cardíaca fetal.
Ritmo. La frecuencia cardíaca fetal varía entre 10 lpm y 15 lpm, sobre todo al final del embarazo. Transcurridas 32 a 34 semanas, la frecuencia cardíaca fetal debería ser más variable y aumentar con la actividad del feto. Esta sutileza puede dificultar la evaluación con Doppler, pero si surge algún problema puede trazarse con una monitorización formal de la frecuencia cardíaca fetal. La ausencia de variabilidad entre un latido y el siguiente es difícil de diferenciar con un dispositivo Doppler portátil, pero este hallazgo justifica la investigación con monitorización formal.
LOS GENITALES En esta fase de la exploración, la paciente tendrá que colocarse en decúbito supino con los pies en los estribos. Tenga preparado el instrumental necesario y procure que sea mínimo el tiempo durante el cual la paciente tenga que estar en esa posición, para evitar mareos e hipotensión por la compresión uterina de los principales vasos abdominales. Genitales externos. Inspeccione los genitales externos. La relajación del introito vaginal y el aumento de tamaño de los labios y del clítoris son cambios normales del embarazo. En las mujeres multíparas pueden observarse cicatrices de laceraciones perineales o de incisiones de episiotomía. Inspeccione en busca de varices, cistoceles y rectoceles. Las varices labiales pueden aparecer durante el embarazo y hacerse tortuosas y dolorosas. Los cistoceles y los rectoceles pueden ser pronunciados por la relajación muscular del embarazo. Palpe las glándulas de Bartolino y de Skene para ver si hay quistes o dolor a la palpación. Véanse también los genitales femeninos en el capítulo 14 (págs. 539-575). Genitales internos. Prepárese tanto para la exploración con espéculo como para la exploración bimanual. Exploración con espéculo. La relajación de las estructuras perineal y vulvar durante el embarazo puede reducir, pero no eliminar, las molestias de la exploración con espéculo. Puesto que el aumento de la vascularidad en la vagina y el cuello uterino fomenta la friabilidad, hay que insertar el espéculo suavemente para evitar un traumatismo tisular y el sangrado. Inspeccione el cuello uterino para ver el color, la forma y el cierre. El cuello uterino de una mujer que ya haya parido puede parecer irregular a causa de las laceraciones cicatrizadas de partos anteriores. Un cuello uterino rosado indica estado de no embarazo. La presencia de erosión cervical, eritema, secreción o irritación indican cervicitis y justifican la investigación de ETS. Realice una prueba de Papanicolau si está indicado, y tome otras muestras vaginales para cultivos de ETS, preparaciones en fresco o frotis para estreptococos del grupo B, según corresponda. Inspeccione las paredes vaginales mientras retira el espéculo. Fíjese en el color, la relajación, los pliegues y las secreciones. Son observaciones normales un color azulado, pliegues profundos y un aumento de la secreción de color blanquecino, o leucorrea.
Analice las secreciones vaginales anómalas para detectar posible candidiasis o vaginosis bacteriana, que pueden afectar al resultado del embarazo. Exploración bimanual. A menudo la exploración bimanual es más fácil durante el embarazo, debido a la relajación del suelo pélvico. Evitando las sensibles estructuras uretrales, inserte dos dedos lubricados en el introito, con la palma hacia abajo, y haga una ligera presión hacia abajo sobre el periné. Mantenga la presión sobre el periné y gire suavemente los dedos hasta quedar con la palma hacia arriba. Cuello uterino. Debido al reblandecimiento durante el embarazo, o signo de Hegar, puede que al principio el cuello uterino sea difícil de distinguir. Calcule la longitud cervical palpando la superficie lateral del extremo del cuello hasta el fondo de saco lateral. Antes de las 34 a 36 semanas de gestación, el cuello uterino debería conservar su altura inicial de 3 cm o más. Localice el orificio del cuello uterino. El orificio externo puede estar abierto y admitir la punta de un dedo en las mujeres multíparas. El orificio interno, el paso estrecho entre el canal endocervical y la cavidad uterina, debería estar cerrado hasta el final del embarazo, con independencia de la paridad. La superficie de un cuello uterino multíparo puede percibirse irregular a causa de las laceraciones cicatrizadas de partos anteriores. La abertura o acortamiento cervicales (borramiento) antes de las 37 semanas pueden indicar trabajo de parto prematuro. Útero. Coloque los dedos de una mano a ambos lados del cuello uterino y ponga la otra mano sobre el abdomen de la paciente. Con los dedos insertados levante suavemente el útero hacia arriba, hacia la mano que hay sobre el abdomen. Agarre la parte del fondo del útero entre ambas manos y evalúe el tamaño uterino, teniendo en cuenta los contornos del útero grávido en los distintos períodos de la gestación, como se indica en la página 895. Palpe la forma, la consistencia y la posición. La forma irregular del útero indica leiomioma uterino, o fibroides, o un útero bicorne, es decir, con dos cavidades distintas separadas por un tabique. Anexos. Palpe los anexos derechos e izquierdos. El cuerpo lúteo puede palparse como un pequeño nódulo en el ovario afectado durante las primeras semanas tras la concepción. Después del primer trimestre, las masas de los anexos son difíciles de percibir. Suelo pélvico. Evalúe la fuerza del suelo pélvico mientras retira los dedos con que ha llevado a cabo la exploración. La presencia de dolor a la palpación o de masas en los anexos al principio del embarazo requiere una evaluación con ecografía para descartar un embarazo ectópico. La enfermedad inflamatoria pélvica es poco frecuente en el embarazo, en especial después del primer trimestre, porque los anexos están sellados por el útero grávido y el tapón mucoso.
EL ANO Y EL RECTO Ano. Explore si hay hemorroides externas. Si es así, observe su tamaño, localización y cualquier indicio de trombosis. En el último período del embarazo, a menudo las hemorroides se inflaman y pueden ser dolorosas, sangrar o trombosarse.
Recto y tabique rectovaginal. La exploración rectal no es habitual en la asistencia prenatal, a no ser que los síntomas justifiquen la investigación, como en caso de sangrado rectal o masas. La exploración rectovaginal se limita a las situaciones que pueden afectar la integridad del tabique rectovaginal. Esta exploración puede ser útil para determinar el tamaño de un útero en retroversión o retroflexión, pero la ecografía transvaginal, si está disponible, proporciona mayor información.
LOS MIEMBROS Pida a la mujer que vuelva a sentarse o a recostarse sobre el lado izquierdo. Inspeccione las piernas en busca de varices. Las venas varicosas pueden aparecer o empeorar durante el embarazo. Palpe los miembros inferiores en busca de edema de distribución pretibial, maleolar y podal, que se evalúa en una escala del 0 al 4+. El edema fisiológico es habitual cuando el embarazo está avanzado, cuando hace calor y en las mujeres que permanecen de pie durante largos períodos de tiempo; esto se debe a la disminución del retorno venoso desde los miembros inferiores. Para los grados de edema, véase el sistema vascular periférico en el capítulo 12 (págs. 505-506). El edema unilateral grave con dolor a la palpación de la pantorrilla justifica su evaluación por si hay una trombosis venosa profunda. El edema de manos o facial después de las 20 semanas de embarazo debe investigarse por la posibilidad de preeclampsia. Observe los reflejos tendinosos profundos de la rodilla y del tobillo. La hiperreflexia puede indicar preeclampsia; sin embargo, debe compararse con los reflejos iniciales registrados porque la variación individual es grande35.
TÉCNICAS ESPECIALES Maniobras de Leopold Las maniobras de Leopold sirven para determinar la posición fetal dentro del abdomen materno al comienzo del segundo trimestre; la precisión es mayor después de la semana 36 de gestación17. Estos hallazgos de la exploración pueden ser de ayuda para establecer la idoneidad del crecimiento fetal y la buena disposición para el parto vaginal, evaluando: Los polos fetales superior e inferior, es decir, las porciones fetales proximal y distal. El lado materno donde se localiza la espalda del feto. El descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna. El grado de extensión o flexión de la cabeza del feto. El tamaño/peso estimado del feto (una habilidad avanzada que no se trata en este libro). Las desviaciones habituales incluyen la presentación podálica (cuando otra parte distinta de la cabeza, como las nalgas o los pies, se sitúan en la pelvis materna) y la falta de encajamiento de la cabeza fetal a término en la pelvis materna. Si esto se descubre antes de llegar a término, a veces
las presentaciones podálicas pueden corregirse mediante maniobras de rotación. Primera maniobra (polo superior del feto). Póngase de pie al lado de la mujer, mirándola de frente. Palpe suavemente la parte más alta del útero grávido, con los dedos juntos, para determinar qué parte del feto se localiza en el fondo (el «polo superior del feto»). Las nalgas fetales suelen encontrarse en el polo superior del feto; se perciben firmes e irregulares, y menos globulares que la cabeza. La cabeza fetal se percibe firme, redondeada y lisa. A veces no se palpa con facilidad ninguna parte en el fondo, como cuando el feto está en posición transversal.
Segunda maniobra (lados del abdomen materno). Coloque una mano en cada lado del abdomen de la mujer, agarrando el cuerpo del feto entre ellas. Sujete el útero con una mano y palpe el feto con la otra, buscando en un lado la espalda y los miembros en el otro. A las 32 semanas de gestación, la mano del explorador sobre la espalda del feto percibe una superficie lisa y firme, igual de larga que la propia mano o incluso más. Si se coloca la mano sobre los brazos y las piernas del feto se perciben protuberancias irregulares, y pueden notarse patadas si el feto está despierto y activo.
Tercera maniobra (polo inferior del feto y descenso en la pelvis). Sitúese mirando hacia a los pies de la mujer. Coloque las superficies palmares de las yemas de los dedos planas sobre el polo fetal, justo por encima de la sínfisis del pubis. Palpe la parte del feto que va a encajarse para, por su textura y firmeza, distinguir si se trata de la cabeza o de las nalgas. Valore el descenso (o encajamiento) de la parte de presentación en la pelvis materna. Alternativamente puede recurrir a la prensión de Pawlik,
utilizando el pulgar y los dedos de una mano para agarrar el polo inferior del feto y evaluar la parte que va a descender a la pelvis; no obstante, esto es algo incómodo para la mujer.
La cabeza del feto se percibe muy firme y globular; las nalgas se perciben firmes, pero irregulares, y menos globulares que la cabeza. Cuando la cabeza fetal es la parte que va a encajarse, se habla de presentación de vértice o cefálica. Si la porción más distal del polo inferior del feto no puede palparse debido a la interferencia de la pelvis ósea, normalmente se dice que está encajada en la pelvis. Si puede deprimir los tejidos sobre la vejiga materna sin tocar el feto, la parte de presentación se halla proximal a sus dedos. Cuarta maniobra (flexión de la cabeza del feto). Esta maniobra sirve para evaluar la flexión o la extensión de la cabeza del feto, suponiendo que sea ésta la parte que se encuentra en la pelvis. Aún mirando hacia los pies de la mujer y con las manos situadas a ambos lados del útero, identifique la frente fetal y los lados de la espalda. Con una mano cada vez, deslice los dedos hacia abajo por ambos lados del cuerpo del feto hasta alcanzar la «prominencia cefálica», es decir, donde sobresalen la frente o el occipucio fetales.
Si la prominencia cefálica sobresale en la línea de la espalda fetal, la cabeza está extendida. Si la prominencia cefálica sobresale en la línea del lado anterior del feto, la cabeza está flexionada.
Registro de los hallazgos Como en muchas especialidades, los obstetras utilizan un vocabulario muy específico, que no puede cubrirse por completo en este texto.
Las mujeres embarazadas se describen en términos de número de gestaciones (G) y de partos (P). La paridad se especifica después como partos a término (T), partos prematuros (P), abortos ([A] espontáneos + terapéuticos) y niños vivos (V). Esto se expresa como GPCA; por ejemplo, para referirse a una mujer que ha tenido dos hijos con anterioridad y está embarazada del tercero (sin otros embarazos) simplemente se anotaría G3P2. Para referirse a una mujer que ha sufrido dos abortos al inicio del embarazo, con 3 hijos vivos a término y actualmente embarazada se anotaría G6P3C0A2. Esta abreviatura permite a los ginecólogos anotar gran cantidad de información de manera concisa y breve. Habitualmente la presentación de una paciente embarazada sigue un esquema estándar: edad, GPCA, semanas de gestación, medios para determinar la edad gestacional (ecografía frente a FUR), seguido de síntomas principales y luego hallazgos importantes de los antecedentes y la exploración. A continuación se ofrecen dos cuadros clínicos de muestra. Registro de la exploración física: la mujer embarazada «Mujer de 32 años de edad, G3P1C2A0 de 18 semanas de gestación determinada por FUR, acude para establecer la asistencia prenatal. La paciente refiere movimiento fetal; niega contracciones, sangrado vaginal y pérdida de fluidos. En la exploración externa es evidente la cicatriz transversal baja de una cesárea; el fondo es palpable justo por debajo del ombligo. En la exploración interna puede introducirse la punta del dedo en el orificio externo del cuello uterino, pero no en el interno, que está cerrado; el cuello uterino mide 3 cm de longitud; el útero ha aumentado de tamaño en concordancia con las 18 semanas de gestación. La exploración con espéculo muestra leucorrea con signo de Chadwick positivo. La frecuencia cardíaca fetal mediante Doppler es de 140 lpm a 145 lpm.» O «Mujer de 21 años de edad, G1P1C0A0 de 33 semanas de gestación según ecografía a las 19 semanas, que acude con síntomas de disminución del movimiento fetal. La paciente refiere movimiento fetal mínimo durante las últimas 24 h; niega contracciones, sangrado vaginal y pérdida de fluidos. En la exploración externa se observa un abdomen grávido no doloroso a la palpación y sin cicatrices; se determina una altura del fondo de 32 cm; el feto se halla en vértice, pero sin encajar en la pelvis según las maniobras de Leopold. En la exploración interna, el cuello uterino está cerrado, es grueso y alto; la exploración con espéculo muestra una secreción gris poco espesa con células clave en las preparaciones en fresco. La frecuencia cardíaca fetal por Doppler se encuentra entre 155 lpm y 160 lpm.» Describe la exploración de una mujer embarazada sana a las 18 semanas de gestación. Describe la exploración de la presentación algo compleja de una mujer embarazada de 33 semanas de gestación. Bibliografía Citas
1. Cunningham FG, Leveno KL, Bloom SL et al (eds). Williams Obstetrics, 22nd ed. New York:
McGraw Hill, Medical Publishers Division, 2005. 2. Moore L, Bilello KL, Murin S. Sex and gender issues and venous thromboembolism. Clin Chest Med 2004;25: 281–297. 3. McCormack MC, Wise RA. Respiratory physiology in pregnancy. Respir Med 2009;1:1–8. 4. Swift SE, Ostergard DR. Effects of progesterone on the urinary tract. Int Urogynecol J 1993;4:232– 236. 5. Kuhl C. Etiology and pathogenesis of gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):B19–26. 6. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type II diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–1868. 7. Glinoer D, de Nayer PD, Bourdoux P et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:276–287. 8. Becker I, Woodley SJ, Stringer MD. The adult human pubic symphysis: a systematic review. J Anat 2010;217: 475–487. 9. Milman N, Graudal N, Nielsen OJ et al. Serum erythropoietin during normal pregnancy: relationship to hemoglobin and iron status markers and impact of iron supplementation in a longitudinal, placebocontrolled study on 118 women. Int J Hematol 1997;66(2):159–168. 10. Ratcliffe SD, Baxley EG, Cline MK et al (eds). Family Medicine Obstetrics. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008. 11. Andersen HF, Johnson TR, Barclay ML et al. Gestational age assessment. I. Analysis of individual clinical observations. Am J Ostet Gynecol 1981;139:173–177. 12. Creasy R, Resnik R, Iams J. Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2004. 13. Boisonnault JS, Blaschak MJ. Incidence of diastasis rectus abdominis during the childbearing year. Phys Ther 1988;68:1082–1086. 14. Greenberger NJ, Blumberg RS, Burakoff R. Current Diagnosis and Treatment: Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. New York: McGraw Hill Companies, 2009. 15. Freund C, Mirabel L, Annane K et al. Breastfeeding and breast cancer. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:739–744. 16. U.S. Preventive Services Task Force. Primary care interventions to promote breastfeeding: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:560–564. 17. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: part I. general prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician 2005;71:1307–1316. 18. Kaiser L, Allen LH, American Dietetic Association. Position of American Dietetic Association: nutrition and life style for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2008;108:553–561. 19. Hibbeln JR, Davis JM, Steer C et al. Maternal seafood consumption during pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observational cohort study. Lancet 2007;369(9561):578–585. 20. Rasmussen KM, Yaktine AL (eds) and Institute of Medicine. Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain During Pregnancy: Re-examining the Guidelines. Washington, DC: National Academies Press, 2009. Available at http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-theGuidelines.aspx. Accessed February 26, 2011. 21. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion, No 267. Obstet Gynecol 2002;99:171–173.
22. U.S. Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:551–555. 23. Gazmararian JA, Lazorick, S, Spitz AM et al. Prevalence of violence against pregnant women. JAMA 1996; 275: 1915–1920. 24. Boy A, Salihu HM. Intimate partner violence and birth outcomes: a systematic review. Int J Fertil Womens Med 2004;49:159–164. 25. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention. ACOG Committee Opinion, No 343. Obstet Gynecol 2006;108:469–477. 26. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: part I. general prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician 2005;71:1307–1316. 27. Murphy TV, Slade BA Broder KR et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2008;57(26):723. 28. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps, and rubella—vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47 (RR-8): 18, 32–33. 29. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003;68:121–128. 30. Leeman L, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician 2008;78:93–100. 31. Ellegård EK. Clinical and pathogenetic characteristics of pregnancy rhinitis. Clin Rev Allergy Immunol 2004; 26: 149–159. 32. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Heart Disease, 3rd ed. New York: John Wiley & Sons, 1998. 33. Belizan JM, Villar J, Nardin JC et al. Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 1987;131:643–646. 34. Persson B, Strangenberf M, Lunnell NL et al. Prediction of size of infants at birth by measurement of symphysis fundus height. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:206–211. 35. Karumanchi SA, Lindheimer MD. Advances in the understanding of eclampsia. Curr Hypertens Rep 2008; 10: 305–312. Referencias bibliográficas adicionales American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Health Care for Underserved Women. ACOG Committee Opinion No. 361. Breastfeeding: maternal and infant aspects. Obstet Gynecol 2007;109(2 Pt 1):479–480. Balsells M, García-Patterson A, Gich I et al. Maternal and fetal outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:4284–4291. Bell R, Bailey K, Cresswell T et al, Northern Diabetic Pregnancy Survey Steering Group. Trends in prevalence and outcomes of pregnancy in women with pre-existing type I and type II diabetes. BJOG 2008; 115: 445–452. Blenning CE, Paladine H. An approach to the postpartum office visit. Am Fam Physician 2005;72:2491–2496. Cunningham FG, Williams JW. Williams Obstetrics, 23rd ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2010. Fraser DC, Cooper MS, Myles MF. Myles Textbook for Midwives, 15th ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier, 2009. Grote NK, Bridge JA, Gavin AR et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1012–1024. Mahmud M, Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens Health 2010; 10:5. Musters C, McDonald E, Jones I. Management of postnatal depression. BMJ 2008;337:a736. Nicholson W, Bolen S, Witkop CT et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113:193–205. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for family and intimate partner violence: recommendation statement. Ann Intern Med
2004;140:382–386. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008; 148: 759–765.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
CAPÍTULO
Las personas mayores
20
Hoy en día las personas mayores superan los 39 millones en Estados Unidos y se espera que en el 2050 su número alcance los 88 millones1,2. Los estadounidenses viven más tiempo que las generaciones anteriores: en la actualidad, la esperanza de vida al nacer es de 84 años para las mujeres y de 82 para los hombres. Se prevé que el porcentaje de aquellos estadounidenses con más de 85 años se duplique hacia el 2050 hasta más del 4 % de la población. Por eso, el «imperativo demográfico» de las sociedades de todo el mundo consiste no sólo en incrementar al máximo la esperanza de vida sino también la «salud» de la población de edad avanzada para que estas personas lleven una actividad plena durante el mayor tiempo posible y disfruten de una vida rica y activa en sus hogares y comunidades.
Aunque las estadísticas agrupan por décadas el envejecimiento es apenas cronológico, en función de los años, e incluye también abundancia de saber y experiencias vitales además del diverso espectro de salud y enfermedad. La población que envejece es muy heterogénea: en tendencia, redes sociales, nivel de actividad física y biología. La fragilidad es uno de los mitos más frecuentes de la sociedad sobre la vejez; más del 95 % de los estadounidenses de más de 65 años vive en la población general y sólo el 4 % lo hace en instituciones1. El grado de actividad sustituye la discapacidad como medida del envejecimiento saludable. A lo largo de los últimos 20 años, los adultos de más de 65 años han referido pocas limitaciones funcionales. Los que refirieron como mínimo una limitación funcional han disminuido del 49 % al 42 %, a pesar de que más del 80 % refiere por lo menos una enfermedad crónica3. No obstante, las tendencias recientes indican que la obesidad puede aumentar el nivel de discapacidad, sobre todo en adultos afroamericanos e hispanos de entre 60 y 69 años4,5. Los estudios
muestran que un envejecimiento satisfactorio no es exclusivamente clínico, sino que depende de variables como actitud positiva, ejercicio al aire libre y contactos sociales6. Incluso la terminología sobre el envejecimiento cambia constantemente. En este capítulo se utiliza el término «persona mayor» y a veces adulto «sénior». Puesto que se carece de datos suficientes para elegir una de las dos denominaciones, tómese tiempo para descubrir qué términos prefieren sus pacientes. Promover un envejecimiento saludable exige nuevos objetivos por parte de la asistencia clínica: «la interacción entre un paciente informado y activo con un equipo emprendedor y preparado da como resultado encuentros satisfactorios, de gran calidad, y mejores resultados», así como una serie bien diferenciada de actitudes y habilidades clínicas7,8. Los nuevos sistemas destacan la importancia de desviar la evaluación a las enfermedades geriátricas que quedan fuera de los modelos tradicionales pero que están muy relacionadas con actividades de la vida diaria, presentes en casi el 50 % de los adultos de edad avanzada9. Tratar estas enfermedades (deterioro cognitivo, caídas, incontinencia, índice de masa corporal bajo, mareos, alteración de la visión e hipoacusia) constituye una oportunidad y un desafío especiales: la atención centrada en un envejecimiento saludable o «satisfactorio»; la necesidad de entender y movilizar el apoyo familiar, social y colectivo; la importancia de las habilidades dirigidas a la evaluación funcional, «la sexta constante vital», y las oportunidades para fomentar una salud duradera y la seguridad en la persona mayor. Véanse las enfermedades y los síndromes geriátricos (pág. 928). Véanse las competencias geriátricas mínimas en la tabla 20-1 (pág. 962). Descripción del capítulo: el adulto durante el envejecimiento Anatomía y fisiología: cambios de la edad La historia de salud Estudio del paciente: adaptación del entorno de la consulta; configuración del contenido y el ritmo de la visita; distinción de los síntomas; cómo abordar las dimensiones culturales del envejecimiento Aspectos especialmente preocupantes: actividades de la vida diaria; actividades instrumentales de la vida diaria; medicación; dolor agudo y persistente; tabaquismo y consumo de alcohol; nutrición; debilidad; voluntades anticipadas y cuidados paliativos Promoción y asesoramiento sobre salud Incluye cuándo realizar pruebas de detección, vista y audición, ejercicio, vacunaciones, seguridad en el hogar y prevención de caídas, detección del cáncer, depresión, demencia, alteración cognitiva leve y deterioro cognitivo, y maltrato y abuso de las personas mayores Técnicas de exploración Evaluación funcional, que incluye una evaluación geriátrica en 10 minutos (The 10-Minute Geriatric Screener) y la evaluación del riesgo de caídas Exploración física de la persona mayor Registro de los hallazgos
Anatomía y fisiología
El envejecimiento primario refleja cambios en las reservas fisiológicas que dependen del tiempo y no de alguna enfermedad. Estos cambios son más propios de períodos de estrés como, por ejemplo, en casos de exposición a temperaturas fluctuantes, a deshidratación e incluso a shock. La menor vasoconstricción cutánea y producción de sudor alteran las respuestas al calor; la disminución de la sed puede retrasar la recuperación de la deshidratación, y el descenso fisiológico del gasto cardíaco máximo, del llenado ventricular izquierdo y de la frecuencia cardíaca máxima, propios del envejecimiento, entorpecen la respuesta al shock. Al mismo tiempo, la población senescente es muy heterogénea. Los investigadores han señalado enormes diferencias en el modo de envejecer de la gente y distinguen entre el envejecimiento «habitual», con su conjunto de enfermedades y alteraciones, del envejecimiento «óptimo». Este último se da entre las personas que se libran por completo de las enfermedades debilitantes y mantienen una vida saludable hasta bien entrados los 80 o 90 años. Los estudios sobre centenarios muestran que sus genes justifican aproximadamente el 20 % de la probabilidad de llegar a los 100 años, mientras que sus hábitos saludables dan cuenta de un 20 % a un 30 %10-11. Estos datos aportan pruebas convincentes para fomentar una alimentación óptima, ejercicios de fortalecimiento y resistencia, y la actividad diaria de las personas mayores con objeto de retrasar el agotamiento innecesario de las reservas fisiológicas. Constantes vitales Presión arterial. La presión arterial sistólica tiende a aumentar desde la infancia hasta la senectud en las sociedades occidentales. La aorta y las grandes arterias se tornan rígidas y ateroescleróticas. A medida que disminuye la distensión de la aorta, un volumen sistólico determinado produce un mayor aumento de la presión sistólica; a menudo, se aprecia hipertensión sistólica con aumento de la presión diferencial. La presión diastólica deja de ascender aproximadamente hacia la sexta década de la vida. Por otro lado, algunas personas mayores presentan una tendencia a la hipotensión postural (ortostática), un descenso repentino de la presión arterial al intentar levantarse. Frecuencia y ritmo cardíacos. La frecuencia cardíaca en reposo de los adultos de edad avanzada no varía, pero las células marcapasos del nódulo sinusal disminuyen, al igual que la frecuencia cardíaca máxima, lo que influye en la respuesta al estrés fisiológico12. Las personas mayores son más propensas a las arritmias cardíacas, como extrasístoles auriculares o ventriculares. En general, las variaciones asintomáticas del ritmo son benignas. Sin embargo, si algún ritmo cambia puede producir síncope o una pérdida pasajera del conocimiento.
Frecuencia respiratoria y temperatura. La frecuencia respiratoria no varía, pero los cambios en la regulación de la temperatura favorecen la hipotermia.
Piel, uñas y pelo. Con la edad, la piel se arruga, se torna laxa y pierde su turgencia. La vascularidad de la dermis disminuye, por lo que la piel más clara palidece y parece más opaca. La piel del dorso de las manos y de los antebrazos tiene un aspecto fino, frágil, laxo y transparente. Puede haber manchas de color púrpura, denominadas púrpura actínica, que desaparecen con el tiempo. Estas manchas provienen de sangre extravasada a través de capilares debilitados que se propaga dentro de la dermis. Las uñas pierden lustre con la edad y pueden engrosarse y amarillear, sobre todo en los dedos de los pies. El pelo sufre una serie de cambios. El cuero cabelludo pierde pigmento, apareciendo la tan conocida canicie. La pérdida de pelo en el cuero cabelludo está determinada genéticamente. La línea de implantación del pelo masculino puede empezar a remitir por las sienes ya a partir de los 20 años; luego, le sigue la caída del pelo del vértice craneal. La caída del pelo femenino sigue un patrón parecido, pero menos intenso. La cantidad de cabello del cuero cabelludo disminuye, en ambos sexos, siguiendo un patrón generalizado y el diámetro de cada cabello va reduciéndose. Menos conocida, pero probablemente más importante clínicamente, es la pérdida normal de pelo en otras partes del cuerpo: el tronco, las zonas púbicas, las axilas y los miembros. Cuando las mujeres alcanzan los 55 años, aparece un pelo facial tosco en la barbilla y en el labio superior, que no suele aumentar.
Muchas de las alteraciones descritas se aplican a personas de piel clara y no necesariamente a aquellas con un tono más oscuro. Así, los indios estadounidenses de sexo masculino presentan poco pelo facial y corporal, en comparación con los de piel más clara, y requieren una evaluación según su propio patrón. Cabeza y cuello
Ojos y agudeza visual. Los ojos, los oídos y la boca sufren los estragos del envejecimiento. La grasa y almohadilla que rodea el ojo dentro de la órbita puede atrofiarse, con lo que el globo ocular se hunde un poco. La piel de los párpados se arruga y a veces forma pliegues colgantes. La grasa puede empujar la fascia palpebral hacia delante, creando una protuberancia blanda, en particular en los párpados inferiores y en el tercio interno de los superiores. Debido a que los ojos producen menos secreciones lagrimales, algunos pacientes de edad avanzada se quejan de sequedad ocular. Las córneas también pierden parte de su brillo. Las pupilas se hacen más pequeñas, lo que dificulta el examen del fondo de ojo. Además, se tornan algo irregulares, aunque deberían seguir respondiendo a la luz y a la acomodación. La agudeza visual se mantiene relativamente constante entre los 20 y los 50 años. Disminuye poco a poco hasta los 70 años y luego lo hace con mayor rapidez. Sin embargo, la mayoría de las personas mayores conserva una visión entre buena y adecuada (de 20/20 a 20/70 según los optotipos normalizados). De todas maneras, la visión de cerca empieza a nublarse o ser borrosa de manera apreciable en casi todos los casos. El cristalino va perdiendo poco a poco su elasticidad desde la infancia y el ojo pierde progresivamente la capacidad de acomodar y enfocar los objetos cercanos. La presbicia consiguiente se hace evidente en la quinta década de la vida. El envejecimiento afecta al cristalino y aumenta el riesgo de cataratas, glaucoma y degeneración macular. El engrosamiento y amarilleo de los cristalinos entorpece el paso de la luz a la retina, por lo que se requiere más luz para leer y realizar trabajos precisos. Las cataratas se dan en 1 de cada 10 personas a partir de los 60 años y en 1 de cada 3 a partir de los 80 años. Puesto que el cristalino sigue creciendo con los años, puede empujar el iris hacia delante, estrechando el ángulo entre el iris y la córnea y aumentando el riesgo de glaucoma de ángulo estrecho. Véase la cabeza y el cuello en el capítulo 7 (págs. 205-291). Audición. La agudeza auditiva, como la visual, suele disminuir con la edad. La hipoacusia precoz, que se inicia al comienzo de la vida adulta, se refiere sobre todo a los sonidos agudos fuera del intervalo del habla humana y tiene relativamente poca importancia funcional. Poco a poco, la la hipoacusia se extiende a sonidos de los intervalos medio y grave. Cuando una persona no puede captar los tonos más agudos de las palabras pero oye los tonos más graves, el sonido de las palabras se distorsiona y cuesta entenderlas, sobre todo en los ambientes ruidosos. La sordera asociada al envejecimiento, conocida como presbiacusia, es cada vez mayor, generalmente a partir de los 50 años. Boca, dientes y nódulos linfáticos. Se constata disminución de las secreciones salivales y disminución del sentido del gusto; los medicamentos y distintas enfermedades posiblemente contribuyan de manera notable a estos cambios. La disminución del sentido del olfato y la mayor sensibilidad a los sabores amargo y salado también influyen en el sentido del gusto. Los dientes se pueden desgastar, erosionar o perder por caries dentales u otros trastornos. Si una persona carece de dientes, la parte inferior de la cara parece pequeña y hundida, con arrugas pronunciadas en «bolsa de tabaco» que se irradian desde la boca. El cierre exagerado de la boca puede macerar la piel de las comisuras, estado conocido como queilitis angular. Las crestas óseas maxilares, que en otra época rodeaban los alvéolos dentarios, experimentan una resorción gradual, sobre todo en la mandíbula. Véase la cabeza y el cuello en el capítulo 7 (págs. 205-291). La frecuencia con la que se palpan los nódulos linfáticos cervicales va poco a poco disminuyendo y, según un estudio, desciende por debajo del 50 % entre los 50 y los 60 años de edad. A diferencia de los
nódulos linfáticos, las glándulas submandibulares resultan más fáciles de palpar. Tórax y pulmones. A medida que las personas envejecen, disminuye su capacidad para hacer ejercicio. La pared torácica se torna más rígida y dura, los músculos respiratorios se debilitan y los pulmones pierden parte de su retroceso elástico. La masa pulmonar disminuye y el volumen residual aumenta. Un aumento de los volúmenes de cierre de las células pequeñas de las vías respiratorias predispone a atelectasia y riesgo de neumonía. La velocidad de la espiración con el máximo esfuerzo disminuye gradualmente y la tos se torna menos eficaz. Las alteraciones óseas asociadas al envejecimiento pueden acentuar la curva dorsal de la columna torácica, produciendo una cifosis por colapso osteoporótico vertebral y aumentando el diámetro anteroposterior del tórax. Sin embargo, el «tórax en tonel» resultante posee muy poco efecto sobre la actividad. Sistema cardiovascular. Tienen lugar varios cambios en los vasos del cuello, el gasto cardíaco, los ruidos cardíacos y los soplos. Revise los efectos del envejecimiento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca descritos en la página 344. Vasos del cuello. El alargamiento y la tortuosidad de la aorta y de sus ramas determinan, a veces, acodamientos o flexiones de la arteria carótida en la parte baja del cuello, sobre todo en el lado derecho. La masa pulsátil resultante, que se aprecia fundamentalmente en mujeres hipertensas, puede confundirse con una aneurisma carotídeo, una dilatación verdadera de la arteria. Una aorta tortuosa eleva, en ocasiones, la presión en las venas yugulares del lado izquierdo del cuello, alterando el drenaje intratorácico. Los soplos sistólicos que se auscultan en las porciones central o superior de las arterias carótidas de los adultos de edad avanzada hacen pensar en una obstrucción arterial parcial por ateroesclerosis, aunque no demuestran que esto sea así. En cambio, los soplos cervicales observados en personas más jóvenes suelen ser benignos. Gasto cardíaco. La contracción miocárdica es menos sensible a la estimulación de las catecolaminas β-adrenérgicas. La frecuencia cardíaca disminuye pero el volumen del ictus aumenta, por lo que el gasto cardíaco se mantiene. La disfunción diastólica se debe a la disminución precoz del llenado y la mayor dependencia de la contracción auricular. El riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta con la perdida de la contracción auricular y el inicio de la fibrilación auricular. Extrarruidos: R3 y R4. Un tercer ruido cardíaco fisiológico, que se ausculta con frecuencia en niños y adultos jóvenes, puede persistir hasta los 40 años, sobre todo en mujeres. Sin embargo, a partir de los 40, un tercer ruido indica fundamentalmente insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, como sucede en la enfermedad coronaria o en las valvulopatías (p. ej., insuficiencia mitral). En cambio, rara vez se ausculta un cuarto ruido en adultos jóvenes que no sean deportistas bien entrenados. También se ausculta un cuarto ruido en personas mayores, por lo demás sanas, aunque suele indicar una menor distensibilidad ventricular y una alteración del llenado ventricular. Véanse los ruidos cardíacos extra durante la diástole en la tabla 9-8 (pág. 398).
Soplos cardíacos. Los adultos de mediana edad y de edad avanzada suelen mostrar un soplo aórtico sistólico. Este soplo se detecta aproximadamente en un tercio de las personas próximas a los 60 años y en más de la mitad de los que alcanzan los 85 años. El envejecimiento engrosa las bases de las valvas aórticas con tejido fibroso. La consecuencia es la calcificación causante de vibraciones audibles. La turbulencia creada por el flujo sanguíneo a través de una aorta dilatada puede acentuar más el soplo. En la mayoría de los casos, el proceso de fibrosis y calcificación, conocido como esclerosis aórtica, no impide el flujo sanguíneo. A veces, las valvas aórticas se calcifican y se tornan inmóviles, produciendo estenosis aórtica y obstrucción al flujo de salida. Un latido carotídeo intenso puede ayudar a distinguir entre la esclerosis aórtica y la estenosis aórtica con un latido demorado, aunque a veces esta diferenciación clínica es difícil. Ambas comportan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Se observan cambios parecidos en la válvula mitral, generalmente una década después de la esclerosis aórtica. La calcificación del anillo de la válvula mitral impide su cierre normal durante la sístole y determina el soplo sistólico de la insuficiencia mitral. Este soplo puede tornarse patológico cuando aumenta la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo. Sistema vascular periférico. El envejecimiento comporta, por sí mismo, pocos cambios de interés clínico en el sistema vascular periférico. A pesar de que los trastornos arteriales y venosos, en especial la ateroesclerosis, afectan más a las personas mayores, probablemente no deban considerarse parte del envejecimiento normal. Las arterias periféricas suelen alargarse, volverse tortuosas y palparse más duras y menos elásticas. Sin embargo, estos cambios no necesariamente indican una ateroesclerosis o lesiones patológicas de los vasos coronarios o cerebrales. Los cambios habituales en la piel, uñas y pelo, explicados anteriormente, no se deben a la arteriopatía, aunque pueden asociarse a la misma. No obstante, la desaparición de los pulsos arteriales no es característica y obliga a un estudio cuidadoso. Rara vez, las arterias temporales de estas personas de más de 50 años experimentan una arteritis de células gigantes (o arteritis temporal) causante de pérdida visual en el 15 % de los afectados, así como cefalea y claudicación maxilar. La edad de comienzo corresponde a los 72 años, por término medio. Un trastorno importante es el posible aneurisma de la aorta abdominal en adultos de edad avanzada con dolor abdominal o lumbago, sobre todo si son hombres, fuman y padecen una coronariopatía. Mamas y axilas. La mama normal de un adulto puede ser blanda pero también granulosa, nodular o con bultos. Esta textura irregular hace pensar en una nodularidad fisiológica. En ocasiones, es bilateral y se palpa en toda la mama o sólo en alguna parte de la misma. Con el envejecimiento, las mamas femeninas tienden a disminuir a medida que se atrofia el tejido glandular y se va sustituyendo por grasa. Las mamas suelen tornarse flácidas y más péndulas. Los conductos que rodean el pezón son más fáciles de palpar como cordones duros. El vello axilar disminuye. Abdomen. Durante la madurez y la senectud, la grasa tiende a acumularse en la parte baja del abdomen y cerca de las caderas, aun cuando el peso corporal total se mantenga estable. Esta acumulación, junto con el debilitamiento de la musculatura abdominal, suele determinar un abdomen blando y más prominente. A veces, el paciente interpreta este cambio como la presencia de líquido o de una enfermedad. El envejecimiento puede enmascarar las manifestaciones de las enfermedades abdominales agudas. El dolor es menos intenso y la fiebre menos acusada y pueden disminuir o incluso desaparecer los signos de inflamación peritoneal, como la contractura abdominal o el dolor de descompresión (signo de
Blumberg). Véase el abdomen en el capítulo 11 (págs. 433-487). Genitales masculinos y próstata. A medida que los hombres envejecen, su apetito sexual se mantiene en principio intacto, pero disminuye la frecuencia del coito. El descenso de las cifras de testosterona se sigue de algunos cambios fisiológicos. Las erecciones dependen más de la estimulación táctil y responden menos a las señales eróticas. El pene disminuye de tamaño y los testículos se quedan más bajos en el escroto. Las enfermedades prolongadas, más que el envejecimiento, reducen el tamaño de los testículos. El vello púbico puede disminuir y volverse cano. La disfunción eréctil o imposibilidad para la erección afecta aproximadamente al 50 % de los hombres de edad avanzada. Las causas vasculares son las más frecuentes, tanto la arteriopatía oclusiva ateroesclerótica como el derrame venoso de los cuerpos cavernosos13. Las enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo, así como los efectos secundarios de los medicamentos, contribuyen al predominio de la disfunción eréctil. La proliferación del tejido epitelial y del estroma prostáticos en hombres, denominada hiperplasia prostática benigna (HPB), comienza en la tercera década, aunque el aumento de tamaño de la próstata sólo se da en aproximadamente el 50 % de los sujetos y los síntomas sólo afectan a aproximadamente la mitad de los hombres en quienes este aumento de tamaño tiene lugar15. Los síntomas de dificultad para iniciar la micción, goteo posmiccional y vaciado incompleto suelen obedecer a causas distintas a la hiperplasia prostática benigna, como puede ser una enfermedad concomitante, la medicación o las anomalías de las vías urinarias bajas. La hiperplasia continúa aumentando el volumen de la próstata hasta la séptima década de la vida y luego parece estabilizarse. Estos cambios dependen de los andrógenos. Genitales femeninos. En las mujeres, la función ovárica habitualmente empieza a disminuir en la quinta década de la vida; los períodos menstruales cesan, por término medio entre los 48 y los 55 años. Conforme disminuye la estimulación estrogénica, muchas mujeres experimentan sofocos, que a veces duran hasta 5 años. Los síntomas varían desde rubefacción, sudores y palpitaciones hasta escalofríos y ansiedad. Son frecuentes las alteraciones del sueño y los cambios en el estado de ánimo. Las mujeres pueden referir sequedad vaginal, incontinencia imperiosa o dispareunia. Entre los cambios vulvovaginales destacan los siguientes: el vello púbico se vuelve más escaso y cano; los labios genitales y el clítoris disminuyen de tamaño; la vagina se estrecha y acorta y la mucosa vaginal se adelgaza, palidece y deshidrata, perdiendo su lubricación. El útero y los ovarios disminuyen de tamaño. A los 10 años de la menopausia, los ovarios dejan de ser palpables. Asimismo, los ligamentos suspensorios de los anexos, el útero y la vejiga se relajan. La sexualidad y el apetito sexual no suelen modificarse, en particular cuando las mujeres no están preocupadas por problemas de pareja, pérdida de ésta, o por exceso de trabajo o estrés14.
Aparato locomotor. Los cambios musculoesqueléticos continúan durante la vida adulta. Poco después de la madurez, la estatura empieza a disminuir; el acortamiento significativo se aprecia al alcanzar la tercera edad. Gran parte de la pérdida de la estatura tiene lugar en el tronco, porque los discos intervertebrales se adelgazan y los cuerpos vertebrales se acortan o incluso se aplastan por la osteoporosis. La flexión de las rodillas y de las caderas también puede contribuir a la disminución de la altura. Las alteraciones en los discos y en las vértebras contribuyen, asimismo, a la cifosis del envejecimiento y aumentan el diámetro anteroposterior del tórax, sobre todo en la mujer. Por este motivo, los miembros de una persona mayor suelen parecer largos, en relación con el tronco. Con el envejecimiento, los músculos esqueléticos pierden masa y potencia y los ligamentos ya no conservan su fuerza tensora. La amplitud de movimiento se reduce, en parte por la artrosis. La sarcopenia es la pérdida con la edad de la fuerza y la masa corporal magra16. El mecanismo responsable de la atonía muscular no está del todo claro. Sin embargo, hay un conjunto importante de datos que corrobora que los ejercicios para fortalecer la musculatura pueden lentificar o invertir este proceso en adultos de edad avanzada. Sistema nervioso. El envejecimiento puede afectar a todos los elementos del sistema nervioso, desde la consciencia hasta la función motora y sensitiva y los reflejos. Las pérdidas asociadas al envejecimiento pueden causar auténticos estragos. Las personas mayores experimentan la muerte de los seres queridos y de los amigos, la jubilación, la disminución de los ingresos, el deterioro físico que incluye alteraciones visuales y acústicas y, a menudo, un aislamiento social creciente. Es más, el cerebro senescente sufre cambios biológicos. El volumen cerebral y el número de células corticales disminuyen y, además, se producen cambios microanatómicos y bioquímicos. Con todo, la mayoría de los adultos se adapta bien al envejecimiento. Conservan la autoestima, se adaptan a los cambios en la capacidad y a las circunstancias cambiantes y se preparan, finalmente, para la muerte.
La mayoría de las personas mayores obtiene un buen resultado en el examen del estado mental, pero se pueden reconocer ciertas alteraciones, sobre todo a edades avanzadas. Muchas personas mayores se quejan de su memoria. Los «olvidos benignos» constituyen la explicación habitual y pueden darse a cualquier edad. Este término alude a la dificultad para recordar los nombres de las personas o de los objetos o ciertos detalles de acontecimientos concretos. La identificación de este fenómeno frecuente, cuando procede, puede disipar la preocupación por una enfermedad de Alzheimer. Además de este olvido circunscrito, las personas mayores recuperan y procesan los datos con más lentitud y tardan más en aprender materias nuevas. La respuesta motora puede retrasarse y su capacidad para elaborar tareas complejas, disminuir. Con frecuencia, el médico tiene que intentar distinguir entre estos cambios neuronales relacionados con la edad y las manifestaciones de trastornos mentales específicos de mayor predominio en la vejez, como la depresión y la demencia. A veces es difícil resolver estas enfermedades, sobre todo porque los trastornos del estado de ánimo y los cambios cognitivos pueden modificar la capacidad del paciente para reconocer o notificar los síntomas. Los pacientes de edad avanzada son más propensos al delírium, un estado pasajero de confusión que puede constituir la primera pista de una infección o de problemas con la medicación. El médico debe reconocer enseguida estos trastornos y proteger al paciente de una afección. Sin embargo, algunos signos que resultarían anómalos entre personas más jóvenes, son tan frecuentes en la tercera edad que pueden atribuirse sólo al envejecimiento, por ejemplo, los cambios en la audición, la visión, los movimientos extraoculares y el tamaño, la forma y la reactividad pupilares, ya explicados. Repase la conducta y el estado mental en el capítulo 5 (págs. 151-160) y el delírium y la demencia en la tabla 20-4 (pág. 966). Son habituales las alteraciones motoras. Las personas mayores se mueven y reaccionan con menor velocidad y agilidad que los jóvenes y la masa de los músculos esqueléticos disminuye. Las manos de una persona envejecida suelen aparecer delgadas y huesudas como consecuencia de la atrofia de los músculos interóseos, que ocasiona una atrofia muscular en el dorso de las manos, que deja concavidades o surcos. Como se ilustra en las páginas 708-709, este cambio puede manifestarse inicialmente entre el pulgar y la mano (primero y segundo metacarpianos), pero también se da entre los demás metacarpianos. La atrofia de los pequeños músculos también puede aplanar las eminencias tenar e hipotenar de las palmas. Los músculos de los miembros superiores e inferiores también muestran signos de atrofia, lo que exagera el tamaño aparente de las articulaciones adyacentes. La fuerza muscular, pese a su disminución, se conserva bastante bien. En ocasiones, una persona mayor presenta un temblor esencial benigno en la cabeza, los maxilares, los labios o las manos que se confunde con el parkinsonismo. Sin embargo, a diferencia de los temblores parkinsonianos, los temblores benignos son algo más rápidos y desaparecen en reposo y no se observa rigidez muscular asociada. Véanse los temblores y movimientos involuntarios en la tabla 17-5 (págs. 752-753). El envejecimiento también puede afectar al sentido vibratorio y los reflejos. Las personas mayores suelen perder parte o la totalidad del sentido vibratorio en los pies y en los tobillos (pero no en los dedos ni sobre las tibias). Con menor frecuencia, el sentido postural disminuye o desaparece. El reflejo faríngeo puede disminuir o desaparecer. A veces, disminuyen o se suprimen los reflejos abdominales. Los reflejos aquíleos muestran un descenso o abolición simétricos, incluso si se refuerzan. Menos veces, se aprecia una conducta similar de los reflejos rotulianos. Las respuestas
plantares son menos claras y más difíciles de interpretar, en parte por los cambios musculoesqueléticos. Si estos cambios se acompañan de otras anomalías neurológicas o si la atrofia y los cambios reflejos son asimétricos, debe buscarse una explicación distinta del envejecimiento.
La historia de salud ESTUDIO DEL PACIENTE Cuando converse con personas mayores, deberá mejorar las técnicas que utiliza habitualmente para obtener la anamnesis. Su actitud debe transmitir respeto, paciencia y conocimientos culturales. No se olvide de dirigirse al paciente de un modo apropiado y por el apellido. Estudio del paciente de edad avanzada Adaptación de la consulta Determinación del contenido y el ritmo de la visita Distinción de los síntomas Cómo abordar las dimensiones culturales del envejecimiento Adaptación de la consulta. En primer lugar, invierta el tiempo necesario adaptando el entorno de la consulta, del hospital o de la residencia para que el paciente se encuentre cómodo. Recuerde los cambios fisiológicos en la regulación de la temperatura y cerciórese de que en la consulta no haga ni mucho frío ni mucho calor. El aumento de la iluminación ayuda a compensar los cambios en las proteínas del cristalino; una sala bien iluminada permite a la persona mayor ver la expresión facial y los gestos del médico. Mire directamente al paciente, sentándose a a la altura de sus ojos. Más de la mitad de las personas mayores sufren algún déficit auditivo, sobre todo hipoacusia para discriminar los tonos agudos, por lo que para una buena comunicación lo mejor es una sala tranquila, sin distracciones ni ruidos. En el hospital, pida que apaguen la radio o el televisor antes de empezar la conversación. Si procede, plantéese el uso de un micrófono de bolsillo que amplifique su voz y esté conectado al auricular del paciente. Adopte un tono bajo al hablar y asegúrese de que el paciente lleva puestas las gafas, los audífonos o las prótesis dentales que necesite para facilitar la comunicación. A los pacientes con debilidad cuadricipital les va mejor sentarse en sillas con el asiento más alto y ancho y con un pasamanos que les lleve hasta la mesa de exploración17.
Determinación del contenido y el ritmo de la visita. Con las personas mayores, plantéese cambiar el formato tradicional de la visita inicial o de seguimiento. A partir de la mediana edad, las personas empiezan a medir su vida en función de los años restantes y no en función de los vividos. Las personas mayores suelen recordar el pasado y evocar las experiencias previas. Si está atento a este proceso de revisión de vida, obtendrá información importante que le será de ayuda para animar al paciente cuando reviva sentimientos dolorosos o para estimularle para que recuerde los momentos de alegría y los triunfos. Al mismo tiempo, hay que sopesar la necesidad de evaluar los problemas complejos en función de la resistencia y de la posible fatiga del paciente. Disponga de tiempo suficiente para explorar por completo al paciente pero evite que se canse, utilice todos los instrumentos breves y bien validados de detección18, la información de las visitas a domicilio y la historia clínica, así como la información procedente de los familiares, cuidadores y otros profesionales sanitarios. Plantéese dividir el examen inicial en dos visitas. Realizar dos o más visitas, de menor duración, causa menos fatiga y resulta más productivo porque las personas mayores suelen necesitar más tiempo para responder a las preguntas y sus explicaciones son a veces lentas y extensas. Véase la evaluación geriátrica en 10 minutos en la página 943. Distinción de los síntomas. Para recoger la anamnesis de una persona mayor, el médico ha de ser hábil: algunos pacientes informan, de manera accidental o voluntaria, de menos síntomas; la presentación de las enfermedades agudas puede diferir; los síntomas habituales pueden ocultar un síndrome geriátrico; el paciente puede sufrir una alteración cognitiva. Notificación incompleta. Las personas mayores tienden a sobrevalorar su estado de salud, aun cuando estén enfermas o presenten alguna discapacidad17. Lo mejor es comenzar la visita con una pregunta ambigua como: «¿En qué puedo ayudarle?». A las personas mayores no les gusta exponer sus síntomas. Algunos sienten miedo o vergüenza; otros intentan evitar los gastos médicos o las molestias asociadas al diagnóstico y el tratamiento. Otros pasan por alto los síntomas porque consideran que tan sólo forman parte de la edad, o simplemente porque los olvidan. Para reducir el riesgo de un
reconocimiento e intervención tardíos, deberá formular preguntas más dirigidas o utilizar herramientas de detección de la salud, además de consultar a los familiares y cuidadores. Presentación atípica de las enfermedades. Las enfermedades agudas se presentan de un modo distinto entre las personas mayores. Cuando tienen infecciones es menos probable que tengan fiebre. En caso de infarto de miocardio, las quejas de dolor torácico disminuyen según aumenta la edad y los síntomas de disnea, síncope, ictus o confusión aguda se hacen más frecuentes19. Los pacientes de edad avanzada con hipertiroidismo o hipotiroidismo presentan menos síntomas y signos. La fatiga, el adelgazamiento y la taquicardia del hipertiroidismo constituyen la tríada sintomática más frecuente entre los pacientes mayores de 50 años20. Las personas mayores tienen más probabilidades de sufrir anorexia y fibrilación auricular; la intolerancia al calor, el aumento de la sudoración y la hiperreflexia son poco habituales. En el hipotiroidismo, la fatiga y la debilidad son frecuentes, pero notablemente inespecíficas; los escalofríos, las parestesias, el aumento de peso y los calambres habituales de los pacientes más jóvenes son menos frecuentes. Síndromes geriátricos. El tratamiento de un número cada vez mayor de trastornos relacionados entre sí obliga a identificar las agrupaciones sintomáticas características de los distintos síndromes geriátricos. Éstos poseen los rasgos siguientes: origen multifactorial; suelen afectar a personas mayores, por lo general, debilitadas; a menudo, un episodio agudo los precipita; tienen carácter esporádico, y suelen seguirse de un deterioro funcional. Como todavía no existe un consenso definitorio, algunos prefieren el término trastornos geriátricos o «conjunto de síntomas y signos frecuentes en las personas mayores y no necesariamente asociados a una enfermedad concreta»9. Entre los ejemplos de síndromes o trastornos geriátricos se incluyen el delírium, las alteraciones cognitivas, las caídas, los mareos, la depresión, la incontinencia urinaria y la alteración funcional21. Los estudiantes de medicina deben conocer estos síndromes, porque un síntoma puede relacionarse con varios otros siguiendo una pauta que el paciente no conoce. La búsqueda del «diagnóstico unificador» habitual sólo da resultado en menos de la mitad de las personas de edad avanzada22. Alteración cognitiva. Por último, el estudiante debe saber en qué grado influye la alteración cognitiva en la anamnesis del paciente. Hay pruebas de que, cuando la persona mayor refiere los síntomas, su relato es fiable y contiene más síntomas que el relato de los familiares u otras fuentes colaterales23-25. Si se compara con personas homólogas sin deterioro cognitivo, aun la persona mayor con una alteración cognitiva leve proporciona una anamnesis adecuada para descubrir trastornos concomitantes. Utilice frases sencillas que apunten a la información necesaria. Si el paciente sufre una alteración más grave, confirme los síntomas fundamentales con los familiares o los cuidadores en presencia y consentimiento del paciente. Aprenda a reconocer y a evitar los estereotipos que distorsionan la apreciación de cada paciente como ser único, dotado de un tesoro de experiencias vitales. Averigüe cómo el paciente de edad avanzada se ve a sí mismo y cómo ve las situaciones que lo rodean. Esté atento a sus prioridades, objetivos y capacidades de afrontamiento. Estos conocimientos fortalecerán su alianza con los pacientes mayores cuando planifique su asistencia y tratamiento. Consejos para una comunicación eficaz con las personas mayores
Cree un entorno bien iluminado y moderadamente cálido con un ruido de fondo mínimo y con sillas y acceso seguros a la mesa de exploración.
Mire al paciente a la cara y hable con un tono de voz baja; cerciórese de que el paciente lleva puestas las gafas, los audífonos o la dentadura postiza, si los necesita. Acomode el ritmo y el contenido de la entrevista a la resistencia del paciente; para la evaluación inicial considere dos visitas si fuera necesario. Deje tiempo para las preguntas de carácter ambiguo y recordatorio; haga pasar a los familiares y cuidadores cuando sea necesario, sobre todo si el paciente sufre alteraciones cognitivas. Haga uso de herramientas breves de detección, la historia clínica y los informes de otros profesionales sanitarios. Evalúe cuidadosamente los síntomas, en particular la fatiga, la pérdida del apetito, los mareos y el dolor, buscando indicios de los trastornos causantes. Asegúrese de que las instrucciones por escrito son en letra grande y fáciles de leer. Cómo abordar las dimensiones culturales del envejecimiento. Los médicos deben adquirir nuevos conocimientos, consciencia y habilidades para mejorar la salud y la prestación de la asistencia sanitaria para el número cada vez mayor de personas de edad avanzada de distintos entornos étnicos3. De hecho, el imperativo demográfico para las personas mayores es principalmente un imperativo etnogeriátrico,«porque a mitades de siglo más de uno de cada tres estadounidenses mayores formará parte de una de las cuatro poblaciones designadas como ‘minoría», como puede verse en el gráfico contiguo26. Los estadounidenses de origen hispano de más de 65 años pasarán de 2,7 millones en el 2008, o el 6,8 % de las personas mayores, a 17,5 millones en el 2050, o el 19,8 % de la población de edad avanzada2. Los estadounidenses afroamericanos de edad avanzada pasarán de 3,3 millones, o el 8,5 %, a los 10,5 millones en el 2050, o el 11,9 %. Los estadounidenses de origen asiático y otros grupos étnicos, aunque en menor número, pasarán de 1,7 millones a 10 millones, o del 4,6 % al 11,2 %. Los caucásicos no hispanos casi doblarán en número pasando de 31,2 millones a 51,8 millones, pero el porcentaje de la población adulta de edad avanzadas se reducirá del 80,4 % al 58,5 % hacia el 2050.
Estas amplias categorías de los informes federales apenas detectan cómo las personas de edad avanzada de distintas culturas experimentan el sufrimiento, la enfermedad y las decisiones sobre la asistencia. Las diferencias culturales influyen en la epidemiología de la enfermedad y la salud mental, en el proceso de aculturación en las familias, en las preocupaciones individuales acerca del envejecimiento, en la elección relativa a los médicos y en cuándo buscar síntomas, en las posibilidades de un diagnóstico erróneo y en las diferencias en los resultados clínicos27-29. La cultura conforma creencias sobre todo el espectro del envejecimiento: trabajo y jubilación, percepciones de salud y enfermedad, utilidad de los medicamentos, uso de los representantes de la asistencia sanitaria y preferencias sobre la muerte, para nombrar sólo unas pocas. Las diferencias varían notablemente en las distintas poblaciones; algunas son más prominentes y otras menos26. Conocer estas variaciones puede ser de ayuda para adaptar intervenciones para una mejor protección de todo. A pesar de los avances en etnogeriatría30, la información sobre las diferencias raciales o étnicas al final de la vida con respecto a la enfermedad crónica, las actividades de la vida diaria y la autoevaluación del estado de salud sigue siendo «limitada e inconsitente» y las recomendaciones para prestar una asistencia individualizada culturalmente apropiada son escasas31. Véanse las diferencias en el estado de salud de las personas mayores en las páginas 963-964. El acrónimo mnemónico ÉTNICO ayuda a los médicos a huir de los riesgos de etiquetar al grupo ampliando la anamnesis individual para incluir E xplicaciones, T ratamiento, N egociación, I ntervención, C olaboración y O ración o espiritualidad32. Sin embargo, este modelo puede omitir información importante sobre la identidad cultural, los apoyos sociales y las opiniones sobre la asistencia sanitaria33. Los expertos recomiendan dejar a los pacientes establecer su identidad cultural explorando cuatro áreas clave durante la entrevista: identidad cultural individual; explicaciones culturales de la enfermedad del sujeto; factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y el nivel de funcionamiento, y elementos culturales de la relación entre el médico y el paciente. Tómese tiempo para visitar el sitio web Stanford Geriatrics Education Center para comprobar su «CI etnogeriátrico»34 y explorar el currículo de Stanford en etnogeriatría35. Revise los componentes de conocimiento de uno mismo necesario para la competencia cultural y conozca formas culturales
concretas para transmitir respeto a las personas mayores y reflejar una comunicación no verbal apropiada. Establecer contacto visual directo o dar un apretón de manos, por ejemplo, puede ser culturalmente inapropiado. Entre los grupos de inmigrantes y refugiados con necesidades sanitarias particulares destacan los vietnamitas, los laosianos, los haitianos, los somalíes, los rusos y otros europeos del este, los afganos y los bosnios. Identifique experiencias vitales muy importantes que influyan en el punto de vista del paciente y en su psique derivadas del país de origen o de su historia migratoria. Pregunte acerca de la toma de decisiones en la familia, los consejeros espirituales y los médicos de su país de origen. Véase la entrevista a personas mayores en la tabla 20-3 (pág. 965). Véase cómo mostrar humildad cultural en el capítulo 3 (págs. 73-77). Los valores culturales influyen sobre todo en las decisiones sobre el final de la vida. Las personas de edad avanzada, la familia e incluso un grupo extenso de la comunidad pueden tomar estas decisiones junto con el paciente de edad avanzada o tomarlas por él. Esta toma de decisiones grupal contrasta con la autonomía del paciente y el consentimiento informado que muchos profesionales sanitarios contemporáneos valoran, esperan y suponen de manera automática que sería deseable para todos36. Para una asistencia empática de las personas mayores, sea sensible al estrés de la migración y la aculturación, recurra a traductores eficientes, busque la participación de «guías del paciente» que pertenezcan a la familia o al colectivo, y acceda a herramientas validadas culturalmente como la Escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale)37. Véanse la entrevista y la historia de salud en el capítulo 3 (págs. 81-82).
ASPECTOS DE ESPECIAL PREOCUPACIÓN AL EVALUAR SÍNTOMAS HABITUALES Preocupaciones habituales Actividades de la vida diaria Actividades instrumentales de la vida diaria Medicación Dolor agudo y persistente Tabaquismo y consumo de alcohol Nutrición Debilidad Voluntades anticipadas y cuidados paliativos Los síntomas de las personas mayores pueden tener múltiples significados e interconexiones, como ocurre previamente con los síndromes geriátricos (v. pág. 928). Explore la importancia de estos síntomas, como lo haría con cualquier otro paciente y repase los apartados de síntomas habituales y preocupantes de los capítulos anteriores. En el caso de la personas mayores, cerciórese de situar estos síntomas dentro del contexto de la evaluación funcional general. Algunas áreas merecerán especial atención, a medida que reúna la información de la anamnesis. Aborde los aspectos siguientes con mayor meticulosidad y delicadeza, centrándose siempre en ayudar a la persona mayor a mantener un
nivel óptimo de actividad y bienestar. Actividades de la vida diaria. Averiguar cómo las personas mayores, sobre todo aquellas con enfermedades crónicas, se las arreglan para llevar a cabo las actividades diarias es fundamental y proporciona información importante sobre el estado inicial del paciente para futuras evaluaciones. En primer lugar, pregunte sobre la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), se trata de capacidades básicas para cuidar de uno mismo. A continuación pregunte acerca de la capacidad para llevar a cabo funciones de nivel superior, las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). ¿El paciente es capaz de llevar a cabo estas actividades de forma independiente, necesita alguna ayuda o depende completamente de los demás? Quizá desee comenzar con un comentario ambiguo: «Cuénteme cómo pasa un día normal» o «Cuénteme qué hizo ayer». Luego inquiera por algún detalle. «¿Se levantó a las 8 de la mañana? ¿Cómo se levanta…?», «¿Qué hizo después?». Pregunte cómo han cambiado las cosas, quién le ayuda y qué hacen, en realidad, los ayudantes. Recuerde que una de sus prioridades es evaluar la seguridad del paciente. Actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria
Medicación. Los datos estadísticos relacionados con los medicamentos de venta con receta exponen por qué es tan importante obtener una anamnesis completa de la medicación7. Los adultos mayores de 65 años reciben cerca del 30 % de todos los medicamentos de venta con receta. Aproximadamente el 80 % de las personas mayores padece, como mínimo, una enfermedad crónica y toma, al menos, un medicamento de venta con receta cada día. Aproximadamente el 30 % de los adultos de 65 años y mayores toman más de ocho medicamentos de venta con receta cada día. Las personas mayores sufren más del 50 % de todas las reacciones adversas a los medicamentos conocidas, que motivan ingresos hospitalarios y reflejan los cambios farmacodinámicos en la distribución, el metabolismo y la eliminación de los medicamentos que los sitúan en una posición de mayor riesgo. Efectúe una anamnesis exhaustiva de los medicamentos, que incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y para qué ha sido indicado cada medicamento. Cerciórese de explorar todos los componentes de la polifarmacia, incluidos la prescripción subóptima, el uso concomitante de varios medicamentos, el tratamiento insuficiente, el uso inadecuado y la falta de cumplimiento. Pregunte por el consumo de medicamentos sin receta, vitaminas y complementos nutricionales o medicamentos que alteren el estado de ánimo, como narcóticos, benzodiazepinas y sustancias de diseño. Evalúe las posibles
interacciones farmacológicas. Tenga especial cuidado cuando trate el insomnio que afecta, según los cálculos, al 40 % de las personas mayores. Una anamnesis del sueño proporciona información fundamental para el diagnóstico; un diario del sueño puede ser especialmente útil para descubrir los orígenes de un mal hábito de sueño38. Aumentar el ejercicio puede ser la mejor solución. En las recomendaciones de 2009 se explican los tipos de trastorno del sueño y el tratamiento recomendado39. Recuerde que los medicamentos representan el factor de riesgo modificable más común asociado a las caídas. Repase las estrategias para evitar la polifarmacia. Vale la pena reducir al mínimo el número de medicamentos recetados y «empezar poco a poco e ir lentos» con respecto a la dosis. Conozca las interacciones farmacológicas y los criterios de Beers sobre los medicamentos contraindicados para las personas mayores40,41. Aunque procede de un estudio hospitalario, revise la puntuación de riesgo de reacción farmacológica adversa de la GeroNet para ayudar a evitar la enfermedad innecesaria y los ingresos hospitalarios42. Los pacientes con puntuaciones superiores a 3 o 4 corren un riesgo elevado de sufrir reacciones farmacológicas adversas. Puntuación de riesgo de reacción farmacológica adversa de la GeroNet
GFR, tasa de filtración glomerular; IC, intervalo de confianza. De: Onder G, Petrovic M, Balamurugan T et al. Less is more. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among the in-hospital patients 65 years or older. Arch Intern Med 2010;170:1142-1148.
Dolor agudo y persistente. El dolor y las molestias asociadas dan cuenta del 80 % de las visitas médicas. Entre los adultos que viven en su casa, el predominio de dolor oscila entre el 25 % y el 50 %, y entre los que viven en residencias de ancianos oscila entre el 40 % y el 80 %. El dolor suele deberse a problemas musculoesqueléticos como lumbago o artralgias43. También son frecuentes la cefalea, las neuralgias por la diabetes y el herpes zóster, el dolor nocturno en los miembros inferiores y el dolor por cáncer. Los pacientes mayores suelen quejarse menos del dolor, lo que lleva a un sufrimiento innecesario, depresión, aislamiento social, discapacidad física e impotencia funcional. La American Geriatrics Society propone el término dolor persistente, porque el término «dolor crónico» se asocia a estereotipos negativos44. El dolor es subjetivo y, por eso, algunos lo consideran un trastorno del espectro más que «la quinta constante vital» (págs. 127-130).
Características del dolor agudo y persistente
De: Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, et al. Geriatrics at Your Fingertips: 2004, 6th ed. p. 119 . Malden, MA: Blackwell Publishing, Inc., for the American Geriatrics Society, 2004.
Una evaluación precisa es la base de un tratamiento efectivo. Inquiera sobre el dolor cada vez que atienda a un paciente de edad avanzada. Es difícil evaluar el dolor de las personas mayores. Algunos pacientes no quieren hablar de los síntomas por temor a tener que someterse a otras pruebas, por los costes o por miedo a la progresión de la enfermedad45. Pueden observarse alteraciones cognitivas o verbales, o barreras de confianza, idiomáticas o culturales. A veces, el paciente presenta varios trastornos que complican el estudio. Sin embargo, los datos muestran que la notificación de dolor por parte de un paciente con una anomalía cognitiva, tanto si es leve como moderada, es fiable. Pregunte concretamente: «¿Ahora mismo sufre algún dolor? ¿Lo ha sufrido en la última semana?». Esté alerta ante los signos de dolor no tratado, como el uso de los términos «ardor», «molestia» o «escozor», estado de ánimo deprimido y los cambios no verbales de postura o de la marcha. Existen muchas escalas multidimensionales y unidimensionales del dolor. Todas las escalas unidimensionales, como la Escala analógica visual, los dibujos gráficos y la escala verbal de 0 a 10 han sido validadas y son muy fáciles de utilizar43,46. Solicite la ayuda de cuidadores o familiares para recabar antecedentes importantes de los pacientes con déficits cognitivos graves. Sepa cómo distinguir entre el dolor agudo y el persistente e investigue meticulosamente su causa. La confusión, la agitación, la fatiga o la irritabilidad de las personas mayores pueden deberse a trastornos o enfermedades que causen dolor. El estudio del dolor exige una exploración completa de sus efectos sobre la calidad de vida, las relaciones sociales y la función. Está justificada una evaluación multidisciplinar, si no se logra identificar la causa y el riesgo de discapacidad y comorbilidad es alto. Estudie las múltiples modalidades para aliviar el dolor, que van desde los analgésicos hasta el espectro completo de tratamientos no farmacológicos, en particular los que requieren la participación directa y activa del paciente en el plan de tratamiento y la creación de autoconfianza. Se ha demostrado la eficacia de educar al paciente44. Las técnicas de relajación, el taichí, la acupuntura, el masaje y la biorretroalimentación pueden evitar la adición de más medicamentos. Véase la evaluación geriátrica en 10 minutos para la evaluación funcional (pág. 943). Tabaquismo y consumo de alcohol. El tabaco es dañino a cualquier edad. En cada visita aconseje a las personas de edad avanzada fumadoras, lo que corresponde a un 13 %, que lo dejen47. El compromiso de dejar de fumar puede exigir tiempo, pero la abstinencia supone un paso crucial para reducir el
riesgo de cardiopatías, enfermedades pulmonares, neoplasias malignas y pérdida de la actividad diaria. Las recomendaciones sobre la cantidad de bebida alcohólica son inferiores para los adultos de más de 65 años, dados los cambios fisiológicos que amplifican la toxicidad del alcohol, así como las frecuentes enfermedades concomitantes y el riesgo de interacciones farmacológicas. La recomendación es no superar las tres bebidas en cada ocasión o las siete bebidas semanales48. La prevalencia estimada de problemas relacionados con el alcohol en personas mayores oscila entre el 2 % y el 22 %, rondando el 10 % en estudios recientes49-51. La prevalencia de dependencia y abuso de alcohol a lo largo de la vida oscila entre el 4 % y el 8 %52. La tasa de alcoholismo en pacientes de edad avanzada ingresados en el hospital, en urgencias y en contextos clínicos se sitúa en el 21 %, 24 % y 36 % respectivamente. El alcohol da cuenta de aproximadamente el 1 % de de los ingresos hospitalarios en este grupo de edad. Beber de forma perniciosa y peligrosa puede incluir a un grupo mucho mayor dependiendo del estado funcional, los medicamentos y enfermedades concomitantes tales como ansiedad y depresión53. A pesar del predominio de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, las tasas de detección y tratamiento son bajas. La detección en todas las personas mayores es especialmente importante, ya que muchos fármacos tienen efectos secundarios combinados con el alcohol, y hasta un 30 % de las personas de edad avanzada bebedoras experimentan una exacerbación de las enfermedades concomitantes, como cirrosis, hemorragia digestiva o enfermedad por reflujo, gota, hipertensión, diabetes, insomnio, trastornos de la marcha y depresión54. Examine los datos del recuadro siguiente, sobre todo en el caso de personas mayores con aflicción o pérdida recientes, dolor, discapacidad o depresión, o antecedentes familiares de trastornos por consumo de alcohol. Detección de trastornos por consumo de alcohol en personas mayores: datos clínicos
Pérdida de la memoria, alteración cognitiva Depresión, ansiedad Descuido de la higiene y del aspecto Falta de apetito, déficits nutricionales Alteraciones del sueño Hipertensión resistente al tratamiento Problemas para el control de la glucemia Crisis convulsivas resistentes al tratamiento Alteraciones del equilibrio y de la marcha, caídas Gastritis y esofagitis recidivantes Dificultades para ajustar la dosis de warfarina De: American Geriatrics Society. Screening recommendation: clinical guidelines for alcohol use disorders in older adults. Disponible en: http://www.annalsoflongtermcare.com/article/5143. Consultado el 15 de febrero de 2011.
Utilice las preguntas CAGE para descubrir problemas con la bebida. Aunque los síntomas y los signos sean más sutiles entre las personas de edad avanzada, lo que aumenta las dificultades para su
detección precoz, las cuatro preguntas CAGE siguen siendo sensibles y específicas para este grupo de edad si se utiliza la puntuación umbral convencional de 2 o más53,54. Véanse la entrevista e historia de salud en el capítulo 3 (págs. 88-89). Nutrición. Obtener una anamnesis de la dieta habitual y utilizar una exploración rápida de la ingesta alimentaria (Rapid Screen for Dietary Intake) y el listado de exploración alimentaria (Nutrition Screening Checklist) es especialmente importante en las personas mayores. El predominio de desnutrición aumenta con la edad y afecta a un porcentaje entre el 5 % y el 10 % de los pacientes de edad avanzada ambulatorios y entre el 30 % y el 50 % de los hospitalizados55. Los que padecen una enfermedad crónica se hallan particularmente en riesgo, sobre todo aquellos con mala dentición, con trastornos bucales o digestivos, con depresión o con otra enfermedad psiquiátrica, y los que siguen pautas terapéuticas que influyen en el apetito y las secreciones bucales. En el caso de los que presentan peso insuficiente, la albúmina sérica es un factor de riesgo aislado de la mortalidad por cualquier causa56. Debilidad. La debilidad es un trastorno geriátrico multifactorial o síndrome que se caracteriza por una ausencia relacionada con la edad de la capacidad fisiológica adptativa que puede tener lugar incluso en ausencia de enfermedad identificable. Dependiendo de los criterios de puntuación, la prevalencia oscila entre el 4 % y el 22 %57. La debilidad se caracteriza por pérdida de la masa muscular, disminución de la energía e intolerancia al ejercicio, y reducción de las reservas fisiológicas, con aumento de la vulnerabilidad ante factores fisiológicos estresantes58. Someta a sus pacientes a pruebas de detección en busca de tres de los cinco elementos básicos identificados en el Cardiovascular Health Study y realice las intervenciones relacionadas: pérdida de peso inintencionada, velocidad de la marcha lenta, notificación de cansancio, gasto energético bajo y debilidad59. Voluntades anticipadas y cuidados paliativos. Muchos pacientes mayores están interesados en expresar sus deseos relativos a las decisiones sobre el final de la vida y están dispuestos a conversar con el médico al respecto antes de que surja alguna enfermedad grave60. Más de una cuarta parte de las personas de edad avanzada requieren que sea otra persona quien tome las decisiones al final de la vida61. La planificación de las voluntades anticipadas engloba varias tareas: aportar información, reconocer las preferencias del paciente, señalar a las personas adecuadas que podrán tomar las decisiones en su nombre y transmitir empatía y apoyo. Pregunte por las preferencias relativas a las órdenes de «no reanimar» firmadas por el médico, es decir, las medidas de reanimación «en caso de parada cardiorrespiratoria». En segundo lugar, anime al paciente a nombrar por escrito a un representante en materia sanitaria o a otorgar un poder duradero de representación en este campo a «alguna persona que pueda decidir, conociendo sus deseos, en caso de confusión o de emergencia». Estas conversaciones, aunque inicialmente difíciles, transmiten su respeto y preocupación a los pacientes y les ayudan, a ellos y a sus familias, a prepararse de una manera abierta y por adelantado a una muerte en paz62. Anime este tipo de conversaciones en la consulta y no en el entorno agitado e incierto de un servicio de urgencias o de tratamiento agudo. Véanse también el paciente con la capacidad alterada (págs. 78-79) y la muerte y el paciente moribundo (págs. 90-91) en el capítulo 3. Si el paciente sufre una enfermedad avanzada o terminal, incluya la revisión de voluntades anticipadas dentro del plan general de cuidados paliativos63. El objetivo de la asistencia paliativa es «aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades avanzadas y de sus
familias a través de conocimientos y habilidades específicos, como la comunicación con los pacientes y los familiares; el tratamiento del dolor y de otros síntomas; el apoyo psicosocial, espiritual y durante el duelo; la coordinación de la red de servicios médicos y sociales»64. Para disminuir el malestar del paciente y sus familiares, céntrese en sus habilidades comunicativas: establezca contacto visual; haga preguntas abiertas; responda a la ansiedad, la depresión o los cambios en la afectividad del paciente; muestre simpatía y asegúrese de consultar a los cuidadores.
Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud de la persona mayor Cuándo hay que realizar pruebas de detección Visión y audición Ejercicio Vacunaciones Seguridad domiciliaria y prevención de caídas Detección de cáncer Depresión Demencia y deterioro cognitivo leve Maltrato y abuso de las personas mayores Cuándo hay que realizar las pruebas de detección. A medida que la esperanza de vida de las personas mayores supera los 80 años, surgen nuevos aspectos a favor de realizar puebas de detección. Dada la heterogeneidad de la población senescente, los principios orientativos para saber quién puede beneficiarse de éstas y cuándo deben suspenderse ayudan sobremanera porque no siempre se dispone de pruebas para tomar decisiones. En general, las decisiones relativas a la realización de pruebas de detección se basan en las circunstancias particulares de cada persona mayor y no sólo en su edad. Hay que tener en cuenta tres factores: esperanza de vida, intervalo hasta que se acumulan las ventajas de realizar las pruebas y preferencia del paciente65. La American Geriatrics Society recomienda que, si la esperanza de vida es corta, se otorgue prioridad al tratamiento que pueda mejorar al paciente durante el tiempo que le quede. La detección se aplazará si sólo añade una carga a la persona mayor con problemas médicos múltiples, esperanza de vida corta o demencia. Sin embargo, las pruebas que contribuyen al pronóstico y a la planificación siguen estando justificadas, aun cuando el paciente no reciba tratamiento66. Visión y audición. Es importante la exploración de las alteraciones de la visión y de la audición, relacionadas con la edad, para mantener la actividad óptima de las personas mayores; y así se incluye en la evaluación geriátrica en 10 minutos. Examine objetivamente la visión con unos optotipos. Vale la pena preguntar al paciente por cualquier pérdida de la audición y efectuar después la prueba del susurro o un análisis más formal si estuviera indicado. Entre los adultos de más de 65 años, el 17 % tiene problemas de vista y el 35 % de audición3. Véase la evaluación geriátrica en 10 minutos (pág. 943). Véanse las técnicas de exploración auditiva en el capítulo 7 (págs. 235-238).
Ejercicio. Aconseje un ejercicio aeróbico regular para mejorar la fuerza y la capacidad aeróbica, aumentar las reservas fisiológicas, incrementar la energía para las actividadees de la vida diaria y retrasar el comienzo de la discapacidad. Estudios recientes muestran que el ejercicio mejora el bienestar psicológico, incluidas la ansiedad y la depresión, y reduce el riesgo de deterioro cognitivo y demencia67. En sus recomendaciones actualizadas de 2009, el American College of Sports Medicine aboga por un estilo de vida físicamente activo con ejercicio de intensidad moderada durante por lo menos un período de 10 min a 30 min diarios o hasta 150 min semanales67. Aquellos con limitaciones causadas por enfermedades crónicas «deberían ser físicamente tan activos como su capacidad y enfermedad les permitan». El programa de ejercicio ideal debería incluir ejercicio aeróbico para fortalecer la resistencia, ejercicios de fortalecimiento muscular contra resistencia y ejercicio de flexibilidad. Aquellos con riesgo de caer o alteración de la movilidad deberían realizar ejercicios de equilibrio. En el caso de las personas mayores que no están en buena forma física o con limitaciones funcionales, «la intensidad y la duración de la actividad física debería ser reducida al principio»; en el caso de aquellas con enfermedades crónicas «la progresión de las actividades debería ser individualizada y adaptarse a la tolerancia y a las preferencias». En el caso del paciente muy debilitado, puede que se requieran ejercicios de fuerza y equilibrio antes de la actividad aeróbica. El American Collage of Sports Medicine apunta que «aunque ninguna actividad física puede detener el proceso biológico del envejecimiento, hay indicios de que el ejercicio regular puede reducir al mínimo los efectos fisiológicos de un estilo de vida por otro lado sedentario y aumentar la esperanza de vida limitando la aparición y evolución de una enfermedad crónica y de enfermedades incapacitantes». Vacunaciones. Ofrezca a sus pacientes las vacunas antigripal, contra la neumonía, contra el herpes zóster y el tétanos/difteria (Td). Las tasas de vacunación siguen careciendo de grupos elegidos como objetivo, sobre todo de estadounidenses hispanos y afroamericanos. Véanse las vacunaciones en el capítulo 8 (págs. 304-305). Vacunas para las personas mayores 2010-2011
La vacuna antigripal68. El grupo siguiente debería recibir la vacuna antigripal cada año: Todos los adultos ≥ 50 años. Los adultos con trastornos pulmonares y cardiovasculares crónicos incluido el asma (pero excluyendo la hipertensión), y los trastornos renales, hepáticos, neurológicos, hematológicos o metabólicos incluida la diabetes. Los adultos inmunodeprimidos a causa de la medicación o del VIH. Los que viven en residencias y otros centros de asistencia a enfermos crónicos; los adultos con obesidad mórbida (IMC ≥ 40). Los familiares y los cuidadores de niños de menos de 5 años y de adultos de ≥ 50 años, sobre todo los que padecen enfermedades clínicas que les sitúan en riesgo de complicaciones graves causadas por la gripe. Vacuna antineumocócica69 Todos los adultos ≥ 65 años; en el caso de aquellos que se someten a la primera vacuna a los 65 años de edad, sólo es necesaria una vacuna. Los que se vacunaron antes de los 65 años deberían revacunarse al cumplir los 65 años o después si han pasado por lo menos 5 años desde la dosis
anterior. Los adultos de entre 19 y 64 años deberían vacunarse si forman parte de uno de los grupos siguientes: enfermedades crónicas causadas por cardiopatía (excepto hipertensión), enfermedad pulmonar incluido asma, diabetes, implantes cocleares, alcoholismo, hepatopatía, tabaquismo y derrame del líquido cefalorraquídeo; asplenia funcional o anatómica, e inmunodepresión causada por el VIH, cáncer, medicamentos, trasplantes e insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Vácuna contra el herpes zóster70 Todos los adultos de ≥ 60 años, independientemente de si ya han sufrido varicela o herpes zóster. La vacuna reduce la infección causada por herpes zóster en más del 50 % y la neuralgia postherpética en más del 65 % La vacuna no debería administrarse a los adultos con antecedentes de inmunodeficiencia adquirida o primaria, incluida la leucemia, el linfoma u otras neoplasias malignas que afecten a la médula ósea o el sistema linfático, o infectados por el VIH o con sida o a quienes reciben tratamiento con inmunodepresores, incluidas dosis altas de corticoesteroides. Vacuna antitetánica/antidiftérica (Td)71,72 Los adultos con antecedentes inciertos o incompletos de primovacunación deberían recibir tres dosis de la Td o DTPa (Td más tos ferina acelular), a continuación una vacuna de recuerdo Td cada 10 años. Los adultos de ≤ 65 años deberían recibir la DTPa si no han sido nunca vacunados con anterioridad y/o tienen contacto con niños ≤ 12 meses de edad para protegerse de la tos ferina. Seguridad domiciliaria y prevención de caídas. Las visitas a los servicios de urgencia por traumatismos experimentados en el domicilio están aumentando a gran velocidad, sobre todo entre los mayores de 75 años. En un informe especial de 2002, la U.S. Consumer Product Safety Commission estimó que cerca de 1,5 millones de personas mayores de 65 años habían recibido tratamiento por traumatismos en su domicilio, entre ellos más del 60 % sufrieron caídas. Las visitas a los servicios de urgencia y la mortalidad se relacionaron principalmente con herramientas de jardinería, con escaleras y taburetes, artículos de uso personal, como el secador del pelo y la ropa inflamable, lesiones en la bañera o practicando deporte. Anime a las personas mayores a tomar medidas para corregir la mala iluminación, utilizar una escalera para llegar a los lugares difíciles, evitar las superficies deslizantes o irregulares, asi como los peligros del entorno. Véase la evaluación adicional para evitar las caídas (págs. 944-945). Consejos sobre seguridad domiciliaria para las personas mayores
Barandillas a ambos lados de cualquier escalera Escaleras, pasillos y corredores bien iluminados Alfombras seguras con revestimiento no deslizante o afianzadas con cinta adhesiva Barras para agarrarse y suelo no deslizante, o tiras antideslizantes, en la bañera o la ducha Alarmas de humo y plan de fuga ante un incendio
Detección del cáncer. Las recomendaciones relativas a la detección de cáncer en las personas mayores siguen siendo controvertidas, sobre todo por la falta de datos, sobre todo en el caso de los adultos de entre 70 y 75 años54,65. Los geriátricos actualmente aconsejan la toma de decisiones individualizada basándose en: 1) la esperanza de vida estimada, habitualmente de más de 5 años; 2) los posibles inconvenientes y ventajas de la detección, incluido el riesgo de fallecer a causa de la enfermedad explorada, y 3) los posibles inconvenientes y ventajas según los valores y preferencias del sujeto. Las recomendaciones actuales del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) se resumen a continuación73. Pueden encontrarse explicaciones detalladas de las recomendaciones de detección en la American Geriatrics Society74. Véanse también las explicaciones sobre la detección del cáncer de mama (pág. 417), cáncer de próstata (págs. 580-583), cáncer de cuello uterino (págs. 548-550) y cáncer colorrectal (pág. 585). Recomendaciones de detección para las personas mayores: U.S. Preventive Services Task Force
Cáncer de mama (2009): se recomienda mamografía cada 2 años en mujeres de 50 a 74 años; se menciona que los datos son insuficientes en mujeres de ≥ 75 años. Cáncer de cuello uterino (2003): se recomienda no realizar la detección en mujeres de más de 65 años si ya se han sometido a una exploración apropiada reciente con citología y por otro lado no corren ningún riesgo elevado de sufrir cáncer de cuello uterino, según datos aceptables. Cáncer colorrectal (2008): se recomienda la exploración con colonoscopia cada 10 años, con sigmoidoscopia cada 5 años con prueba de sensibilidad elevada de sangre oculta en las heces cada 3 años o con esta prueba anual empezando antes de los 50 años y hasta los 75 años. Se recomienda no realizar las pruebas de detección en adultos de entre 76 y 85 años, dada la certidumbre moderada de que la ventaja neta es reducida. Cáncer de próstata (2008): se afirma que los datos son insuficientes para equilibrar las ventajas y los inconvenientes de la detección sistemática en hombres < 75 años; se recomienda no realizar la detección en hombres de ≥ 75 años. Cáncer de piel (2009), cáncer de pulmón (2004): se afirma que los datos son insuficientes para equilibrar las ventajas y los inconvenientes de todas las exploraciones cutáneas del cuerpo o de la detección de cáncer de pulmón. Depresión. La depresión afecta a un 10 % de los hombres mayores y al 18 % de las mujeres de edad avanzada, pero en ambos casos es poco diagnosticada y tratada3,75. En personas mayores sólo se requieren dos preguntas para la detección, llegándose a una sensibilidad del 100 % y a una especificidad del 77 %76-78. Véanse la conducta y el estado mental en el capítulo 5 (págs. 149-150). «¿A lo largo de las últimas 2 semanas se ha sentido deprimido o desesperado?» (detecta estado de ánimo deprimido). «¿A lo largo de las últimas 2 semanas ha sentido poco interés o placer por hacer cosas?» (detecta anhedonia). Las respuestas positivas deberían provocar más investigaciones con escalas tales como la Escala de depresión geriátrica79. Los hombres de más de 65 años con depresión corren un mayor riesgo de
suicido y requieren una evaluación especialmente cuidadosa. Demencia y deterioro cognitivo leve. La demencia es «un síndrome adquirido de deterioro de la memoria y de al menos otra área cognitiva como el lenguaje, el área visuoespacial o la función ejecutora, en grado suficiente como para interferir en la actividad social o laboral de una persona en estado de alerta»80. La enfermedad de Alzheimer, la forma predominante de la demencia, afecta al 13 % de los estadounidenses de más de 65 años, o a aproximadamente a 5,1 millones de personas81,82. Puesto que la población de edad avanzada aumenta, hacia el 2050 la prevalencia excederá los 13 millones de casos83. Los factores de riesgo son edad avanzada, antecedentes familiares y la mutación genética de la apolipoproteína ∊4 (APOE). El riesgo de sufrir enfermedad de Alzheimer es superior al doble en los parientes de primer grado. El riesgo se duplica en presencia de un alelo de la apolipoproteína ∊4 y se quintuplica o es incluso mayor en presencia de dos alelos84. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es difícil: los mecanismos de la enfermedad siguen investigándose; la ausencia de una definición coherente y de aplicación uniforme de la enfermedad sigue dificultando la investigación de los factores de riesgo; entre el 60 % y el 90 % de los pacientes con Alzheimer sufren una enfermedad isquémica concomitante; y diferenciar entre el deterioro cognitivo relacionado con la edad y la alteración cognitiva leve y la enfermedad de Alzheimer sigue siendo complicado81,83,85. La presencia de delírium y depresión puede complicar más el diagnóstico86. La literatura médica actual proporciona algunos datos diferenciadores. Véanse delírium y demencia (pág. 966) y detección de la demencia con Mini-Cog en la tabla 20-5 (pág. 967). Deterioro cognitivo relacionado con la edad: indicado en caso de olvido leve, de dificultades para recordar nombres, y de reducción moderada de la concentración. Tales síntomas son esporádicos pero afectan a la actividad. Deterioro cognitivo leve: indicios de alteración de la memoria sin déficits cognitivos o deterioro funcional. La enfermedad de Alzheimer evoluciona a una frecuencia mayor en los pacientes con deterioro cognitivo leve, avanzando a enfermedad de Alzheimer a una velocidad de aproximadamente el 12 % al 15 % anual87-89. Enfermedad de Alzheimer: estado de alerta normal pero deterioro general progresivo de la cognición en múltiples áreas, incluida la memoria a corto plazo, pero con conservación de la memoria relativa a acontecimientos lejanos: errores lingüísticos sutiles, dificultades en la percepción visuoespacial; y cambios en la función ejecutora o la capacidad para realizar tareas secuenciales tales como las actividades instrumentales de la vida diaria. Los problemas de memoria se ponen de manifiesto al repetir preguntas, perder objetos o al mostrar confusión cuando se realizan tareas tales como comprar. En fases posteriores se observa alteración del razonamiento y desorientación que evolucionan a afasia, apraxia, confusión izquierda-derecha, y a la larga dependencia de las actividades instrumentales de la vida diaria. También puede observarse agitación y psicosis. Se recomienda la detección de la enfermedad con el Mini-Mental State Examination o Mini-Cog, aunque puede no ser definitivo. Es importante obtener información colateral de los familiares y los cuidadores. También pueden ser necesarias pruebas neurológicas formales. Para un resumen actual y herramientas de detección, descargue las generalidades de la American Geriatrics Society, A Guide to
Dementia Diagnosis and Treatment90. Véase la exploración de la demencia con Mini-Cog en la tabla 20-5 (pág. 967). Una vez identificadas las alteraciones cognitivas, investigue los factores contribuyentes como medicamentos, alteraciones metabólicas, depresión, delírium y otras enfermedades clínicas y psiquiátricas, incluidos riesgos vasculares como diabetes e hipertensión. Aconseje a las familias sobre las dificultades de los cuidadores y revise la seguridad en el hogar. El sitio web NIHSeniorHealth es especialmente útil91. Conozca las leyes estatales sobre cuándo notificar que un conductor sufre demencia. Consulte los parámetros de la práctica basada en la evidencia de la American Academy of Neurology para conductores con demencia, actualizada en el 2010, y la National Highway Traffic Safety Administration para simulaciones y otros recursos para evaluar a los conductores con alteración cognitiva92-94. Fomente que el paciente y sus familiares hablen de la disposición de un representante para las cuestiones de atención médica, de la concesión de poderes a un abogado y de las voluntades anticipadas mientras el paciente aún puede contribuir a la toma de decisiones activa. Véase el paciente con la capacidad alterada en el capítulo 3 (págs. 78-79). Maltrato y abuso de las personas mayores. Por último, someta a pruebas de detección a las personas de edad avanzada vulnerables en busca de posible maltrato, es decir abuso, descuido, explotación y abandono. La prevalencia oscila entre el 1 % y el 10 %, según la población estudiada, y es incluso mayor entre los que presentan depresión y demencia95,96. La mayor parte de los estudios dependen de lo que refiera el propio paciente, por lo que son muchos más los casos que siguen sin detectarse97. La autonegligencia (autoabandono) es un problema nacional creciente y representa más del 50 % de las referencias a servicios de protección de adultos. Puede disponerse de varias herramientas de detección, pero ninguna de ellas permite una evaluación y diagnóstico oportunos de este importante problema97,98.
Técnicas de exploración Como ya habrá observado, la evaluación de una persona mayor no sigue el formato tradicional de la anamnesis y la exploración física. Se necesitan entrevistas de técnicas realzadas que den un mayor énfasis sobre la actividad diaria y los aspectos esenciales de la salud de las personas mayores, y un enfoque sobre la evaluación funcional durante la exploración física. Debido a su importancia para la salud de las personas mayores y al orden de la exploración, este apartado comienza con: «Cómo evaluar el estado funcional: la sexta constante vital». A continuación se explica cómo evaluar el riesgo de caídas, una de las mayores amenazas para la salud y el bienestar de las personas mayores. Seguidamente se exponen los elementos de la exploración tradicional (de la cabeza a los pies), adaptada a la persona mayor.
CÓMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA «SEXTA CONSTANTE VITAL» Durante la evaluación de las personas mayores, otorgue especial valor al mantenimiento de la salud y el bienestar del paciente. En cierto modo, todas las visitas son una oportunidad para promover la autonomía del paciente y una función óptima. Aunque los objetivos concretos de la atención varíen, preservar el estado funcional del paciente, la «sexta constante vital» es el principal. El estado
funcional alude, en concreto, a la capacidad para realizar tareas y cumplir roles sociales asociados a la vida diaria dentro de una complejidad muy variada99. La evaluación del estado funcional comienza en el momento en que el paciente entra en la consulta. Son varias las herramientas de evaluación correctamente validadas que ayudan a facilitar el estudio. La evaluación del estado funcional proporciona un valor inicial para establecer intervenciones para optimizar la salud de sus pacientes y para identificar trastornos y síndromes geriátricos que pueden modificarse o evitarse, tales como deterioro cognitivo, caídas, incontinencia, índice de masa corporal bajo, mareos, alteración de la visión e hipoacusia. Los déficits funcionales ahora se consideran mejores factores pronóstico del desenlace clínico del paciente y de la mortalidad tras la hospitalización que los diagnósticos establecidos en el momento del ingreso. El USPSTF destacó en 2010 nuevas recomendaciones de prevención para las personas mayores que identifican mejor la naturaleza multifactorial de los síndromes geriátricos y una serie de recomendaciones sobre temas relacionados, tales como osteoporosis, complementos de vitamina D y prevención de caídas, de modo que son «más coherentes, interconectadas y exhaustivas» y dirigidas a intervenciones que son efectivas100. Una herramienta de evaluación útil y basada en el funcionamiento es la evaluación geriátrica en 10 minutos, que es breve, y puede utlizarla fácilmente el personal sanitario101. Cubre tres ámbitos importantes de la evaluación geriátrica: cognitivo, psicosocial y actividad física. Incluye la visión, la audición y preguntas sobre incontinencia urinaria, una causa oculta frecuente de aislamiento social y malestar en hasta un 30 % de las mujeres de edad avanzada y entre el 15 % y el 28 % de los hombres102. Para descubrir las causas de la incontinencia, hay que tener en cuenta los siguientes hallazgos: delírium, infección, uretritis/vaginitis atróficas, fármacos, exceso de diuresis debida a enfermedades como hiperglucemia o insuficiencia cardíaca, limitación de la movilidad y retención fecal o fecaloma; o delírium, efectos secundarios de los fármacos, retención fecal, limitación de la movilidad, infección de orina, inflamación, poliuria y psicógeno. Evaluación geriátrica en 10 minutos
De: Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996;100:438-440.
Evaluación adicional para evitar las caídas. Son muchos los datos que relacionan las caídas, un síndrome geriátrico multifactorial, con lesiones mortales y no mortales, con la mortalidad y con los costes clínicos cada vez mayores que superan los 20 mil millones de dólares cada año103. Las caídas también se relacionan con deterioros funcionales y con el ingreso precoz en centros de asistencia prolongada. Como mínimo un tercio de los adultos de 65 años o más caen por lo menos una vez al año, y las caídas son la principal causa de lesión mortal o no en este grupo de edad. Los investigadores señalan que las caídas «no constituyen simplemente acontecimientos al azar sino que pueden predecirse evaluando varios factores de riesgo»104. En varias revisiones y metaanálisis recientes se han identificado factores de riesgo e intervenciones efectivas más precisas. En el 2010, la American Geriatrics Society la British Geriatrics Society actualizaron sus algoritmos para evitar las caídas en las personas mayores (v. pág. siguiente) 105. Estudie el algoritmo y observe las características clave que debería incorporar: Realice una exploración del riesgo de caídas en todas las personas mayores que vivan en su casa.
Identifique a personas mayores con riesgo elevado, es decir aquellos que han caído una sola vez en los 12 meses anteriores y cuya marcha y equilibrio son anómalos y aquellos que han caído dos o más veces en los 12 meses anteriores, una de las caídas ha sido grave, y/o tienen dificultades con la marcha y el equilibrio. Evalúe a las personas mayores con riesgo elevado: Obtenga los antecedentes detallados de la caída, revise los medicamentos y busque si hay antecedentes de factores de riesgo importantes tales como problemas clínicos crónicos y agudos. Realice una evaluación detallada de la marcha, el equilibrio, la movilidad y el funcionamiento de las articulaciones de los miembros inferiores; la función neurológica, la fuerza muscular de los miembros inferiores; el estado cardiovascular; la agudeza visual, y la exploración de los pies y el calzado. Realice un evaluación funcional. Evalúe el entorno. Lleve a cabo intervenciones multifactorial/multicomponente para tratar los riesgos identificados y evitar las caídas. Aunque las metodologías de estudio para las intervenciones relacionadas con las caídas varían enormemente, hay pruebas fehacientes de lo siguiente: los ejercicios relacionados con la marcha, el equilibrio y la fuerza, sobre todo si se realizan durante un período de tiempo prolongado, reducen las caídas en aproximadamente el 13 %; los complementos de vitamina D entre 700 UI y 1 000 UI diarias, que reducen las caídas en un 17 %, y la disminución al mínimo o eliminación total de los psicofármacos y otros fármacos104,106-109. Las intervenciones multifactoriales son al parecer más efectivas que las intervenciones dirigidas a factores de riesgo específicos, que reducen las caídas en un 6 %, aumentando el porcentaje hasta el 11 % cuando se aborda el riesgo de caída. Otras estrategias de prevención que se han evaluado son minimizar los peligros en casa, corregir la vista y mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas tales como cambio en la presión arterial postural y numerosos tipos y combinaciones de ejercicio. La velocidad de la marcha y la fuerza de agarre de la mano también podrían ser factores de predicción de las caídas110,111.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PERSONA MAYOR Reconocimiento general. Ahonde en las observaciones sobre el paciente que haya ido recopilando desde que empezó la visita. ¿Cuál es el estado aparente de salud y el grado de vitalidad del paciente? ¿Y cuál su estado de ánimo y afectividad? ¿Se requiere detección de las alteraciones cognitivas? Anote la higiene del paciente y su indumentaria. ¿Cómo camina el paciente por la habitación? ¿Cómo pasa a la camilla? ¿Se observa algún cambio de postura o movimientos involuntarios? Expresión de emociones nula o escasa característica de la depresión, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer. Véase la exploración de la demencia con Mini-Cog en la tabla 20-5 (pág. 967)112,113. La desnutrición, el enlentecimiento de la función motora, la pérdida de la masa muscular o la debilidad indican fragilidad. La cifosis o la marcha anómala pueden alterar el equilibrio y aumentar el riesgo de caídas. Constantes vitales. Mida la presión arterial con las técnicas recomendadas, comprobando si la presión arterial sistólica (PAS) y la presión diferencial (PD), definida como la presión arterial sistólica menos la diastólica, están aumentadas. Con el envejecimiento, se eleva la PAS y las resistencias vasculares periféricas, mientras que disminuye la presión arterial diastólica (PAD). En el caso de los «personas de edad avanzada», los que tienen 80 años o más, el objetivo de una presión arterial de 140 a 150/70 a 80 es al parecer óptimo114-118.
La hipertensión sistólica aislada ≥ 140 a partir de los 50 años triplica el riesgo de enfermedad coronaria masculina y aumenta el riesgo de ictus; un aumento de la presión diferencial ≥ 60 constituye un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y renales y el ictus119,120. Evalúe la hipotensión ortostática, definida como una caída de la PAS ≥ 20 mm Hg o de la PAD ≥ 10 mm Hg a los 3 min de la bipedestación. Mida la presión arterial y la frecuencia cardíaca en dos posiciones: en decúbito supino una vez que el paciente haya descansado hasta 10 min y luego a los 3 min. Repase las categorías de prehipertensión del JNC 7 para facilitar la detección y el tratamiento precoces de la hipertensión (v. pág. 124). Se observa hipotensión ortostática en el 20 % de las personas mayores y hasta un 50 % de las personas mayores debilitadas que viven en residencias, sobre todo cuando se levantan por la mañana. Los síntomas incluyen: obnubilación, debilidad, falta de equilibrio, visión borrosa y, de un 20 % a un 30 % de los casos, síncope. Las causas son los medicamentos, los trastornos autónomos, la diabetes, el reposo prolongado en cama, las pérdidas hemáticas y los trastornos cardiovasculares121-125. Mida la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. La frecuencia cardíaca de la punta puede ofrecer más información sobre las arritmias de los pacientes de edad avanzada. Utilice termómetros que midan con exactitud las temperaturas más bajas. Obenga la saturación de oxígeno utilizando un pulsioxímetro. La frecuencia respiratoria ≥ 25 respiraciones por min indica una infección respiratoria de las vías bajas; también insuficiencia cardíaca y reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La hipotermia es más frecuente en los pacientes de edad avanzada. El peso y la altura tienen especial importancia entre las personas mayores, y se necesitan para calcular el índice de masa corporal. Debe determinarse el peso en cada visita. Piel. Anote los cambios fisiológicos del envejecimiento, como adelgazamiento, pérdida del tejido elástico y de la turgencia, y arrugas. La piel puede aparecer seca, descamada, rugosa o incluso pruriginosa (asteatosis), con un entramado de fisuras superficiales que forma un mosaico de pequeños polígonos, sobre todo en los miembros inferiores. El peso bajo es un indicador clave de desnutrición. Ésta es característica de la depresión, el alcoholismo, las alteraciones cognitivas, las neoplasias malignas, la insuficiencia orgánica (cardíaca, renal, pulmonar) crónica, el uso de medicación, el aislamiento social y la pobreza. Observe cualquier irregularidad en el color. Compruebe la superficie extensora de las manos y de los antebrazos en busca de manchas blancas despigmentadas o pseudocicatrices y manchas de color púrpura intenso, perfectamente delimitadas (púrpura actínica), que pueden desaparecer al cabo de unas semanas.
PÚRPURA ACTÍNICA: ANTEBRAZO
Examine las lesiones por exposición solar. Las áreas de la piel pueden tener un aspecto desgastado por el clima, engrosado, amarillento o profundamente surcado; puede haber léntigos actínicos o «manchas hepáticas», y queratosis actínicas o pápulas aplanadas y superficiales cubiertas por una escama seca. Inspeccione las lesiones benignas del envejecimiento, es decir, los comedones o puntos negros en los pómulos o alrededor de los ojos; los angiomas capilares, que suelen aparecer en las primeras fases de la vida adulta, y las queratosis seborreicas o lesiones amarillentas elevadas de aspecto grasiento y aterciopelado o verrugoso. Distinga estas lesiones del carcinoma basocelular, en un inicio un nódulo translúcido que se extiende y deja un centro deprimido con un borde duro y elevado, y del carcinoma epidermoide, una lesión dura de aspecto rojizo que suele aparecer sobre una zona sometida a exposición solar. Una lesión asimétrica oscura y elevada, con bordes irregulares, puede ser un melanoma. Véanse los tumores de la piel en la tabla 6-9 (pág. 194) y los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195). Vigile cualquier lesión vesicular dolorosa con una distribución dermatómica. Sospeche un herpes zóster por reactivación de un virus latente de la varicela zóster en los ganglios raquídeos. El riesgo aumenta con el envejecimiento y las alteraciones de la inmunidad celular126. En el caso de las personas mayores encamadas, sobre todo si están emaciadas o sufren trastornos neurológicos, inspeccione meticulosamente la piel en busca de lesiones o ulceraciones. Las úlceras por decúbito pueden aparecer por obliteración del flujo sanguíneo arteriolar y capilar de la piel o por fuerzas de cizallamiento ejercidas al mover al paciente entre las sábanas o cuando se le incorpora incorrectamente. Véanse las úlceras por decúbito en la tabla 6-13 (pág. 200). Cabeza y cuello. Realice una evaluación cuidadosa y profunda de la cabeza y del cuello. Véanse la cabeza y el cuello en el capítulo 7 (págs. 205-291). Inspeccione los párpados, la órbita ósea y el ojo. El ojo puede aparecer hundido por la atrofia grasa de los tejidos circundantes. Observe cualquier ptosis senil debida a debilitamiento de los músculos elevadores de los párpados, relajación de la piel o aumento de peso del párpado superior. Compruebe si hay ectropión o entropión de los párpados inferiores. Anote el posible amarilleo de la esclerótica y el arco corneal, un anillo blanquecino benigno alrededor del limbo.
Véanse las variaciones y anomalías de los párpados en la tabla 7-7 (pág. 266), y las opacidades de la córnea y del cristalino en la tabla 7-9 (pág. 268). Verifique la agudeza visual con unos optotipos de Snellen de bolsillo o con unos de pared. Registre la posible presbicia o pérdida de la visión de cerca por disminución de la elasticidad del cristalino relacionada con el envejecimiento. Más de 40 millones de estadounidenses sufren errores de refracción. Las pupilas deben responder a la luz y al esfuerzo de acomodación. Salvo posible alteración de la mirada hacia arriba, los movimientos extraoculares debieran permanecer intactos. Examine cuidadosamente el cristalino y el fondo de cada ojo con el oftalmoscopio. Las cataratas, el glaucoma y la degeneración macular aumentan con el envejecimiento127. Inspeccione cuidadosamente cualquier opacidad del cristalino. No se fíe únicamente de la linterna porque el cristalino puede tener un aspecto superficial transparente. Las cataratas son la primera causa de ceguera en el mundo. Los factores de riesgo comprenden el tabaquismo, la exposición a la luz UV-B, al consumo elevado de alcohol, la diabetes, los medicamentos (incluidos los esteroides) y los traumatismos. Véanse las opacidades de la córnea y del cristalino en la tabla 7-9 (pág. 268). El fondo de ojo de las personas mayores pierde el brillo y los reflejos luminosos de la juventud y las arterias se estrechan, empalidecen, se tornan más rectas y tienen menos brillo. Examine la relación entre la excavación y la papila, que suele ser 1:2 o inferior. La enfermedad microvascular de la retina se relaciona con alteraciones microvasculares cerebrales y alteración cognitiva128. El aumento de la relación entre la excavación y la papila hace pensar en un glaucoma de ángulo abierto producido por una neuropatía óptica irreversible que lleva a una pérdida de la visión periférica y central y a ceguera. La prevalencia es tres a cuatro veces mayor entre los afroamericanos que entre la población general129. Inspeccione si el fondo de ojo presenta cuerpos coloidales, que causen alteraciones en la pigmentación, conocidos como drusas. La degeneración macular determina una mala visión central y ceguera130. Las variables son la seca atrófica (más frecuente y menos grave) y la húmeda exudativa o neovascular. Las drusas pueden ser duras y perfectamente definidas o blandas y confluyentes con la pigmentación anómala, como se ilustra a continuación y en la página 232.
Explore la audición tapando un oído y utilizando las técnicas de susurro o el otoscopio. Asegúrese de inspeccionar el cerumen de los conductos auditivos, porque su extracción puede mejorar enseguida la audición. Véanse las técnicas de exploración auditiva (págs. 235-238). La prueba de detección basada en una pregunta sobre la existencia de sordera es eficaz. Los pacientes que refieren sordera muestran una razón de verosimilitud de 2,2 para la alteración y los que no, una de 0,13. Solicite una audiometría a los que presentan sordera; en quienes la respuesta haya sido negativa verifique la agudeza al susurro (razón de 6 si la agudeza es nula; de 0,03 si la agudeza se mantiene intacta)131,132. Explore el olor de la cavidad bucal, el aspecto de la mucosa gingival, las posibles caries, la movilidad dentaria y la calidad de la saliva. Inspeccione cuidadosamente las lesiones en cualquier lugar de la mucosa. Pida al paciente que se quite la prótesis dental y observe si la dentadura postiza ha producido lesiones. El mal olor puede obedecer a mala higiene bucal o periodontitis, o caries. La gingivitis se debe a enfermedad periodontal. La placa dental y la cavitación pueden causar caries. El aumento de la movilidad dental por los abscesos o las caries avanzadas obliga a la extracción de la pieza dental para evitar su aspiración. La disminución de la saliva se observa con la administración de medicamentos, radiaciones, el síndrome de Sjögren o la deshidratación. Las lesiones también pueden producirse por tumores bucales, generalmente en los bordes laterales de la lengua y en el suelo de la boca133. Continúe con la exploración habitual de la glándula tiroides y de los nódulos linfáticos. Tórax y pulmones. Complete la exploración habitual, anotando los signos sutiles de cambios de la función pulmonar. El aumento del diámetro anteroposterior, la respiración con los labios cerrados y la disnea al hablar o con los esfuerzos mínimos denotan una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sistema cardiovascular. Repase los datos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La hipertensión sistólica aislada y el aumento de la presión diferencial constituyen factores de riesgo cardíaco que obligan a descartar una hipertrofia ventricular izquierda. Como sucede con las personas más jóvenes, comience inspeccionando el pulso venoso yugular, palpando el latido carotídeo y auscultando los posibles soplos carotídeos. Una aorta ateroesclerótica y tortuosa puede elevar la presión en las venas yugulares del lado
izquierdo al dificultar el drenaje hacia la aurícula derecha. Asimismo, puede acodar la arteria carótida derecha en la parte baja del cuello, sobre todo en las mujeres hipertensas, lo que a veces se confunde con un aneurisma carotídeo. Los soplos carotídeos pueden auscultarse en la estenosis aórtica y en la carotídea debido al riesgo de ictus ipsolateral. Examine el latido de la punta y luego ausculte el primer y segundo ruidos. Ausculte también en busca del tercer y cuarto ruidos extra. Latido sostenido de la punta en la hipertrofia ventricular izquierda; latido difuso de la punta en la insuficiencia cardíaca (pág. 372-374). Un tercer ruido de las personas mayores hace pensar en una dilatación del ventrículo izquierdo por insuficiencia cardíaca o por miocardiopatía; el cuarto ruido suele acompañar a la hipertensión. Comenzando por el 2.° espacio intercostal derecho, ausculte los soplos cardíacos en todos los focos (v. págs. 379-382). Describa la cronología, la forma, el foco de máxima intensidad, su irradiación, su intensidad, su tonalidad y su calidad. Un soplo sistólico romboidal en el 2.° espacio intercostal derecho hace pensar en una esclerosis aórtica o en una estenosis aórtica, que se observan en un 30 % y el 2 % de las personas mayores que viven en casa, respectivamente. Se constata un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte134. En el caso de que ausculte un soplo sistólico en la clavícula, verifique la demora entre los pulsos braquial y radial. La demora durante la palpación simultánea (no compresión) de los pulsos braquial y radial indica una estenosis aórtica135. Un soplo sistólico áspero en la punta indica una regurgitación mitral, también frecuente en las personas de edad avanzada. Mamas y axilas. Palpe cuidadosamente los bultos o masas en las mamas. Incluya la palpación de la cola de Spence que se extiende hasta la axila. Explore las adenopatías axilares. Observe la presencia de cualquier lesión ulcerosa vesicular, escamosa, sobre el pezón o a su alrededor. Los bultos en las mujeres mayores y, rara vez, en los hombres, obligan a un estudio adicional de posibles neoplasias malignas. La enfermedad de Paget es menos frecuente, pero es máxima entre los 50 y los 60 años136. Abdomen. Continúe la exploración habitual del abdomen. Explore los posibles soplos sobre la aorta, las arterias renales y las arterias femorales. Inspeccione la parte alta del abdomen. Palpe las pulsaciones aórticas a la izquierda de la línea media. Trate de explorar la anchura de la aorta, comprimiendo a fondo cada uno de los bordes laterales con una mano (v. pág. 465). Los soplos pueden denotar una enfermedad vascular ateroesclerótica. La dilatación y la masa pulsátil aórtica se observan en el aneurisma de la aorta abdominal.
Sistema vascular periférico. Ausculte el abdomen en busca de ruidos, como anteriormente, y evalúe la anchura de la aorta abdominal en la zona epigástrica; explore si hay masa pulsátil. Considere el aneurisma de la aorta abdominal si la anchura de la aorta mide ≥ 3 cm o existe una masa pulsátil, sobre todo en hombres fumadores con una enfermedad coronaria. Palpe cuidadosamente los pulsos. La disminución o la ausencia de los pulsos pueden indicar una obstrucción arterial. Sopese su confirmación midiendo el índice maleolobraquial en la consulta. Véase el uso del índice tobillobraquial en la tabla 12-3 (pág. 516). Recuerde que ≤ 33 % de los pacientes con enfermedad vascular periférica presentan síntomas de claudicación137. Genitales femeninos y exploración ginecológica138. Ponga especial cuidado en explicar los pasos de la exploración y tómese el tiempo necesario para colocar a la paciente en una postura adecuada. Pida a un auxiliar que le ayude a colocar a las mujeres mayores sobre la mesa de exploración y después en posición de litotomía. Eleve la cabecera de la mesa de exploración para mayor comodidad de la paciente. Si la mujer sufre artritis o deformidades vertebrales y no puede flexionar las caderas o las rodillas, el auxiliar puede elevar y apoyar suavemente los miembros inferiores o ayudar a la mujer a colocarse en decúbito lateral izquierdo. Inspeccione los cambios de la vulva relacionados con la menopausia, como el adelgazamiento de la piel, la pérdida del vello púbico y la menor distensibilidad del introito vaginal. Identifique cualquier masa en los labios genitales. Observe las tumefacciones azuladas que pueden ser varicosidades. La protrusión de la pared anterior de la vagina, por debajo de la uretra, puede indicar un uretrocele o un divertículo uretral. Las masas benignas comprenden los condilomas, los fibromas, los leiomiomas y los quistes sebáceos. Véanse las protrusiones y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra en la tabla 14-3 (pág. 570). Examine si hay eritema vulvar. El eritema con lesiones satélite se debe a infecciones por Candida; el eritema con ulceración o centro necrótico se asocia a carcinoma. Las lesiones eritematosas multifocales con placas descamativas blancas hacen pensar en una enfermedad de Paget extramamaria, un adenocarcinoma intraepitelial. Inspeccione si hay carúnculas en la uretra o un prolapso de tejido mucoso eritematoso y carnoso en el meato uretral. Registre cualquier aumento de tamaño del clítoris. El aumento de tamaño del clítoris puede acompañar a los tumores productores de andrógenos o al uso de las cremas de andrógenos. Separe los labios mayores, presione hacia abajo sobre el introito vaginal para relajar los músculos elevadores e introduzca con suavidad el espéculo después de humedecerlo en agua caliente o en un lubricante hidrosoluble. En caso de atrofia vaginal intensa, de un introito enorme o de una estenosis del introito por la menor cantidad de estrógenos, tendrá que modificar el tamaño del espéculo. Inspeccione las paredes de la vagina, que pueden presentar atrofia, y el cuello uterino. Anote si el moco cervical es fino o si existen secreciones vaginales o cervicouterinas.
El moco cristalizado del cuello uterino estimulado por los estrógenos es característico del tratamiento hormonal restitutivo, la hiperplasia endometrial y los tumores productores de estrógenos. La secreción puede acompañar a la vaginitis o la cervicitis. Véanse las secreciones vaginales en la tabla 14-2 (pág. 569). Utilice una espátula de madera o un cepillo endocervical para obtener células endocervicales para la citología. Si la vagina atrófica es demasiado pequeña se puede proceder a una toma a ciegas del frotis. Véanse las posiciones del útero en la tabla 14-7 (pág. 573) y las anomalías del útero en la tabla 14-8 (pág. 574). Una vez sacado el espéculo, pida a la paciente que haga fuerza con el abdomen para detectar el prolapso uterino, el cistocele, el uretrocele o el rectocele. Efectúe un tacto bimanual. Verifique el movimiento del cuello uterino y las posibles masas uterinas o anexiales. La movilidad del cuello uterino se restringe en caso de inflamación, enfermedades malignas o adherencias quirúrgicas. En el leiomiosarcoma maligno se observa un aumento de tamaño de los fibromas o leiomiomas uterinos. Los ovarios se palpan en caso de cáncer. Efectúe un tacto rectovaginal, si está indicado. Explore las irregularidades uterinas y anexiales a través de la pared rectal anterior y las masas rectales. Cámbiese los guantes si durante el tacto bimanual aparece sangre en la vagina y obtenga luego una muestra adecuada de heces. El aumento de tamaño, fijo o irregular, del útero puede indicar adherencias o una posible neoplasia maligna. En el cáncer de colon se observan masas rectales. Genitales masculinos y próstata. Explore el pene, retrayendo el prepucio si fuera necesario. Explore el escroto, los testículos y el epidídimo. Los signos pueden ser esmegma, cáncer de pene e hidroceles escrotales. Continúe con el tacto rectal, prestando especial atención a cualquier masa rectal o nodularidad o masas prostáticas. Recuerde que los lóbulos anterior y medio de la próstata no son accesibles al tacto rectal, lo que limita su utilidad en la detección de un aumento de tamaño o de las posibles enfermedades malignas de la glándula. Se observan masas rectales en el cáncer de colon. La hiperplasia prostática puede vincularse a un aumento de tamaño; el cáncer de próstata puede presentar nódulos o masas. Aparato locomotor. Comience el estudio con la evaluación geriátrica en 10 minutos (v. pág. 943). Asegúrese de incluir la prueba sobre movilidad de la pierna, también conocida como la prueba cronometrada de «levantarse y andar» para evaluar la marcha y el equilibrio, un método excelente para detectar riesgo de caídas. Pida al paciente que se levante de la silla, recorra andando unos 3 m y vuelva a sentarse. La mayor parte de las personas mayores pueden completar esta prueba en 10 s. Si el paciente presenta alguna deformidad articular, déficits de movilidad, dolor con el movimiento, o tarda mucho en «levantarse y andar», lleve a cabo una exploración más completa. Recurra a técnicas para explorar cada una de las articulaciones y realice una exploración neurológica más exhaustiva.
Alteraciones articulares degenerativas en la artrosis; inflamación articular en la artritis reumatoide o gotosa. Véase el aparato locomotor en el capítulo 16, las tablas 16-1 a 16-10 (págs. 668-679). Prueba cronometrada de levantarse y andar
Para realizarla el paciente lleva puesto el calzado habitual, utiliza su andador habitual si lo necesita y se sienta en una silla con reposabrazos. Tras la orden «adelante», se pide al paciente que haga lo siguiente: 1. Se levante de la silla 2. Ande unos 3 m (en línea recta) 3. Se dé la vuelta 4. Vuelva andando hasta la silla 5. Se siente Cronometre el resultado en segundos. Observe al paciente para estudiar la estabilidad postural, la marcha polineurítica, la longitud de la zancada y el balanceo. Puntuación: Normal: completa la tarea en < 10 s Anómala: completa la tarea en > 20 s Una puntuación baja se relaciona con una buena autonomía funcional; una puntuación alta se relaciona con escasa autonomía funcional y mayor riesgo de caídas. De: Get-up and Go Test. En: Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. «Balance in elderly patient» The «Get Up and Go» Test. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387-389; Podsiadlo D, Richardson S. The Timed «Up and Go»: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148.
Sistema nervioso. Como sucede con la exploración del aparato locomotor, empiece el examen del sistema nervioso con la evaluación geriátrica en 10 minutos (v. pág. 943). Continúe la exploración si observa algún déficit. Ponga especial atención en la memoria y el estado de ánimo. Aprenda a diferenciar entre delírium y depresión y demencia (v. tabla 20-4). Está indicada una búsqueda cuidadosa de las causas subyacentes139,140. Véase la exploración de la demencia con Mini-Cog en la tabla 20-5 (pág. 967). Preste también atención especial a la marcha y el equilibrio, en particular el equilibrio en bipedestación; el tiempo necesario para dar 8 pasos; las características de la marcha, la anchura, el ritmo y la longitud de cada paso, y el giro cuidadoso del cuerpo. Las anomalías de la marcha y del equilibrio, en particular el aumento de la base de sustentación,
los pasos lentos y largos y la dificultad para dar la vuelta se correlacionan con el riesgo de caídas107,110. Recuerde que las pruebas neuromusculares convencionales no predicen las alteraciones de la movilidad141. Es más, aunque las anomalías neurológicas sean frecuentes en la población mayor, su prevalencia no aumenta claramente con el envejecimiento y oscila entre el 30 % y el 50 %142. Algunos ejemplos de anomalías relacionadas con el envejecimiento son el tamaño desigual de las pupilas, la disminución del balanceo y los movimientos espontáneos de los brazos, el aumento de la rigidez en los miembros inferiores y la marcha anómala, la presencia de los reflejos de hociqueo y de prensión y la disminución del sentido vibratorio en los dedos de los pies. Explore cualquier signo de postura flexionada, temblor, rigidez, bradicinesia, micrografía, marcha titubeante y dificultad para levantarse de una silla. Estos signos se dan en la enfermedad de Parkinson y afectan al 1 % de los adultos de 65 años o mayores y al 2 % de los de 85 años o más143,144. El temblor posee una frecuencia lenta, surge en reposo y se parece a la operación de «contar monedas». Empeora con el estrés y se inhibe durante el sueño o los movimientos. El temblor esencial es bilateral y simétrico, tiene antecedentes familiares y disminuye con el consumo de alcohol. El parpadeo persistente después de la percusión en la glabela y la dificultad para la marcha en tándem en la enfermedad de Parkinson son asimismo más frecuentes.
Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. A medida que lea esta exploración física, advertirá algunos signos atípicos. Trate de averiguar su significado. Compruebe si sabe interpretar estos signos en el contexto de todo lo que ha aprendido sobre la exploración de las personas mayores. Véase cómo tratar a las personas mayores: el modelo de tratamiento de dominios de Siebens en la tabla 20-6 (pág. 968), con una guía alternativa para organizar y registrar la atención de los pacientes. Registro de la exploración física: las personas mayores El Sr. J es un anciano de aspecto saludable, con sobrepeso y con una buena masa muscular. Está atento y colabora en la exploración; recuerda bien su historia vital. Viene acompañado de su hijo. Constantes vitales. Altura (descalzo): 1,60 m. Peso (vestido): 65 kg. IMC: 28. PA: 145/88 en el brazo derecho, en decúbito; 154/94 en el brazo izquierdo, en decúbito. FC: 98, regular. FR: 18. Temperatura (bucal): 37 °C. Evaluación geriátrica en 10 minutos (v. pág. 943) Visión. El paciente refiere dificultad para leer. Agudeza visual de 20/60 en los optotipos de Snellen. Audición. No oye la voz susurrada en ningún oído. Puede oír frecuencias de 1 000 Hz o 2 000
Hz con el otoscopio en cualquiera de los oídos. Hay que evaluar la necesidad de gafas y quizá de audífonos. Movilidad de los miembros inferiores. Da 20 pasos de forma ligera, se gira, regresa a la silla y se sienta en 14 s. Incontinencia urinaria. Ha tenido escapes de orina, mojándose la ropa interior, en 20 días diferentes. Nutrición. Ha adelgazado involuntariamente 7 kg en los últimos 6 meses. Memoria. Puede recordar 3 ítems al cabo de 1 min. Depresión. No suele sentirse triste ni deprimido. Discapacidad física. Puede caminar deprisa pero no montar en bicicleta. Puede realizar trabajos moderados pero no pesados en casa. Va a comprar. Puede ir a sitios a los que se puede llegar a pie. Se baña cada día sin dificultad. Se viste y es capaz de abrocharse los botones y subirse la cremallera, puede calzarse solo. Exploración física Piel. Caliente y húmeda. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Pelo fino en la coronilla. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cuero cabelludo sin lesiones. Normocefalia y ausencia de traumatismo craneal. Conjuntiva rosada, esclerótica turbia. Pupilas de 2 mm, con constricción a 1 mm, redondas, regulares y simétricas en respuesta a la luz y a la acomodación. Movimientos extraoculares intactos. Bordes de la papila nítidos, sin hemorragias ni exudados. Ligero estrechamiento arteriolar. Tímpanos con un buen cono luminoso. Weber en línea media. Conducción aérea ≥conducción ósea. Mucosa nasal rosada. Ausencia de dolor durante la palpación de los senos. Mucosa bucal rosada. Dentición aceptable. Se observan caries. Lengua en línea media, ligeramente enrojecida. Faringe sin exudados. Cuello. Blando. Tráquea en línea media. Lóbulos tiroideos ligeramente aumentados de tamaño, sin nódulos. Nódulos linfáticos. Sin adenopatías cervicales, axilares, epitrocleares o inguinales. Tórax y pulmones. Tórax simétrico. Cifosis. Resonancia pulmonar con buen desplazamiento diafragmático. Murmullo vesicular. Diafragmas distendidos 4 cm a ambos lados. Sistema cardiovascular. Presión venosa yugular 6 cm por encima de la aurícula izquierda. Latido carotídeo intenso, sin soplos. Latido de la punta en el 5.° espacio intercostal, 9 cm lateral a la línea media esternal. Soplos en la punta holosistólicos ásperos, grado 2/6, irradian a la axila. No se auscultan R3, R4 ni otros soplos. Abdomen. Hundido, con peristaltismo activo. Blando, indoloro. Sin masas ni hepatoesplenomegalia. El hígado mide 7 cm en la línea clavicular media derecha; borde liso y palpable en el reborde costal derecho. Puñopercusión renal negativa. Genitourinario. Circuncisión. Sin lesiones en el pene. Testículos descendidos bilateralmente, suaves. Recto. Bóveda rectal sin masas. Deposiciones de color marrón, resultado negativo en la prueba de sangre oculta. Miembros. Calientes y sin edema. Pantorrillas blandas. Sistema vascular periférico. Pulsos 2+ y asimétricos. Aparato locomotor. Ligeras alteraciones degenerativas en las rodillas, con atrofia cuadricipital.
Amplitud de movimiento satisfactoria en todas las articulaciones. Neurológico. Buena orientación personal, espacial y temporal. Mini-Mental State: puntuación 29. Pares craneales II-XII intactos. Motor: disminución de la masa cuadricipital. Tono intacto. Fuerza 4/5. Movimientos alternantes rápidos y prueba dedo-nariz intacta. Marcha con ampliación de la base de sustentación. Sensibilidad intacta (dolor, tacto ligero, postura y vibración). Romberg negativo. Reflejos 2+ y simétricos con respuesta plantar flexora. Hay que evaluar la incontinencia (pág. 942), explorar la próstata y el residuo posmiccional que normalmente es ≤ 50 ml (exige sondaje vesical). Precisa un examen dietético (pág. 935). Considerar un régimen de ejercicios para el fortalecimiento muscular. Bibliografía Citas
1. Administration on Aging. Census data and population estimates, 2009. Available at http://www.aoa.gov/AoARoot/Aging_Statistics/Census_Population/Index.aspx. Accessed January 8, 2011. 2. Administration on Aging. A Profile of Older Americans: 2009. Available at http://www.aoa.gov/AoARoot/Aging_Statistics/Profile/2009/docs/2009profile_508.pdf. Accessed January 8, 2011. 3. Federal Interagency Forum on Aging Related Statistics. Older Americans 2010: Key Indicators of Well-Being. Available at http://www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2010_Documents/Docs/OA_2010.pdf. Accessed January 9, 2011. 4. Seeman TE, Merkin SS, Crimmins EM et al. Disability trends among older Americans: National Health and Nutrition Examination Surveys, 1988–1994 and 1999–2004. Am J Public Health 2010; 100: 100–107. 5. Alley DE, Chang VW. The changing relationship of obesity and disability, 1988-2004. JAMA 2007; 298: 2020–2027. 6. Strawbridge WJ, Cohen RD, Shema SJ et al. Successful aging: predictors and associated activities. Am J Epidemiol 1996; 144: 135–41. 7. Bodenheimer T, Wagner EH, Brumbach, K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 1775–1779. 8. Geriatrics Interdisciplinary Advisory Group, American Geriatrics Society. Interdisciplinary care for older adults with complex needs: American Geriatrics Society Position Statement. J Am geriatric soc 2006; 54: 849–852. 9. Cigolle CT, Langad KM, Kabeto MU et al. Geriatric conditions and disability: the health and retirement study. Ann Intern Med 2007; 147: 156–164. 10. Perls TT. Understanding the determinants of exceptional longevity. Ann Intern Med 2003; 139(5): 445–449. 11. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987; 237: 143–149. 12. Taffet GE. Physiology of aging. In: Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, et al., eds. Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003: 27–36.
13. Tenover JL. Sexuality, sexual function, androgen therapy, and the aging male. In Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME et al (eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2009. 14. Kaiser FE. Sexual function and the older woman. In Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003. 15. DeBeau CE. Benign prostatic hyperplasia. In Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003. 16. Evans WJ. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. Am J Clin Nutr 2010; 91: 1123S–1127S. 17. Tangarorong GL, Kerins GJ, Besdine RW. Clinical approach to the older patient: an overview. In Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003. 18. Iowa Geriatric Education Center, University of Iowa. Geriatric Assessment Tools. Available at http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools. Accessed January 7, 2011. 19. Bayer AJ, Chadna JS, Farag RR et al. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 263–266. 20. Trivalle C, Dulcet J, Chasssagrie P et al. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatrr Soc 1996; 44: 50–53. 21. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000; 132: 337–344. 22. Fried LP, Sotrer DJ, King DE et al. Diagnosis of illness presentation in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 117–123. 23. Davis PB, Robins LBN. History-taking in the elderly with and without cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 249–255. 24. Ferraro KF, Su YP. Physician-evaluated and self-reported morbidity for predicting disability. Am J Public Health 2000; 90: 103–108. 25. Kuczmarski MF, Kuczmarski RJ, Najjar M. Effects of age on validity of self-reported height, weight and body mass index: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Am Diet Assoc 2001; 101: 28–34. 26. Yeo, F. How will the U.S. healthcare system meet the challenge of the ethnogeriatric imperative? J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1278–1235. 27. Goldstein MZ, Griswold K. Practical geriatrics: cultural sensitivity and aging. Psychiatric Serv 1998; 49: 769–771. 28. Lee SJ, Moody-Ayers SY, Landfeld CS et al. The relationship between self-rated health and mortality in older black and white Americans. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1624–1629. 29. Sudore RL, Mehta KM, Simonsick EM et al. Limited literacy in older people and disparities in health and healthcare access. J Am Geritr Soc 2006; 54: 770–776. 30. Severence JS, Yeo G. Ethnogeriatric education: a collaborative project of Geriatric Education Centers. Gernontol Geriatric Educ 2006; 26: 33–38. 31. August KJ, Sorkin DH. Racial and ethnic disparities in indicators of physical health status: do they still exist throughout late life? J Am Geriatr Soc 2010; 58: 2009–2015. 32. Kobylarz FA, Heath JM, Lide RC. The ETHNIC (S) mnemonic: a clinical tool for ethnogeriatric education. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1852–1859.
33. Aggarwal NK. Reassessing cultural evaluations in geriatrics: insights from cultural psychiatry. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 2191–2196. 34. Stanford Geriatrics Education Center. “Test your Ethnogeriatric IQ.” Available at http://sgec.stanford.edu/training/iq.html. Accessed January 14, 2011. 35. Stanford Geriatric Education Center. Curriculum in EthnoGeriatrics. Available at http://sgec.stanford.edu/training/ethno.html. Accessed January 14, 2011. 36. Nunez GR. Culture, demographics, and critical care issues: an overview. Crit Care Clin 2003; 19: 619–639. 37. Xakellis G, Brangman SA, Ladson H et al. Curricular framework: core competencies in multicultural geriatric care. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 137–142. 38. Spielman AJ, Yang C, Glovinsky PB. Assessment techniques for insomnia. In Kryger M, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2005. 39. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761–789. 40. Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a U.S. consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716–2724. 41. Reuben DB, Herr KA, Pacala JT et al. Geriatrics at your fingertips, 6th ed. Malden MA: Blackwell Science Inc., for the American Geriatrics Society, 2004. 42. Onder G, Petrovic M, Balamurugan T et al. Less is more. Development and validation of a score to assess risk of adverse drug reactions among the in-hospital patients 65 years or older. Arch Intern Med 2010; 170: 1142–1148. 43. Ferrell BA. Acute and chronic pain. In Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003. 44. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacologic Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacologic management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1331–1346. 45. Charlton JE, ed. Core curriculum for Professional Education in Pain, 3rd ed. Seattle: Internaional Association for the Study of Pain, 2005. Available at http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm? Section=Publications&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=2307#TOC. Accessed January 16, 2011. 46. American Medical Association. Pain Management Module 5: Assessing and Treating Pain in Older Adults. Available at http://www.ama-cmeonline.com/pain_mgmt/module05/index.htm. Accessed January 16, 2011. 47. Moore AA, Karno MP, Grella CE et al. Alcohol, tobacco, and nonmedical drug use in older U.S. adults: data from the 2001/02 National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 2275–2281. 48. National Institute on Aging. Age Page: Alcohol Use in Older People. Available at http://www.nia.nih.gov/HealthInformation/Publications/alcohol.htm. Accessed January 16, 2011. 49. Jones TV, Lindsey BA, Yount P et al. Alcoholism screening questionnaires: are they valid in elderly medical outpatients? J Gen Intern Med 1993; 8: 674–678. 50. Fink A, Morton SC, Beck JC et al. The alcohol-related problems survey: identifying hazardous and harmful drinking in older primary care patients. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1717–1722.
51. Moore AA, Giuli L, Gould R et al. Alcohol use, comorbidity, and mortality. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 757–762. 52. Callahan CM, Tierney WM. Health services use and morality among older primary care patients with alcoholism. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1378–1383. 53. Kirchner JE, Zubritsky C, Cody M et al. Alcohol consumption among older adults in primary care. J Gen Intern Med 2007; 22: 92–97. 54. American Geriatrics Society. Screening recommendation: clinical guidelines for alcohol use disorders in older adults. Available at http://www.annalsoflongtermcare.com/article/5143. Accessed January 15, 2011. 55. Takahashi PY, Okhravi HR, Lim LS et al. Preventive health care in the elderly population: a guide for practicing physicians. May Clinic Proc 2004; 79: 416–4127. 56. Corti MC, Guralnik JM, Salive ME et al. Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older persons. JAMA 1994; 272: 1036–1042. 57. Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and 10-year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 681–687. 58. Espinoza SE, Fried LP. Risk factors for frailty in the older adult. Clin Geratr 2007; 15: 37–44. 59. Fried LP, Tangen CM. Watson J et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146– M156. 60. Tulsky JA. Doctor-patient communication issues. In Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003. 61. Silviera MJ, Kim SYH, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate decision making before death. N Engl J Med 2010; 363: 1211–1218. 62. Callahan D. The value of achieving a peaceful death. In: Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003: 351–360. 63. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Clinical Guidelines: Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141–146. 64. Morrison RS, Meier DE. Clinical practice: palliative care. N Engl J Med 2004; 350: 2582–2590. 65. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients. A framework for individualized decision-making. JAMA 2001; 285: 2750–2756. 66. American Geriatrics Society Ethics Committee, American Geriatrics Society. Health screening decisions for older adults: AGS position paper. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 270–271. 67. American College of Sports Medicine, ChodzkoZajko W, Proctor DN, Flatarone Singh MAF et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 1510–1530. 68. Centers for Disease Control and Prevention. 2010-2011 Influenza prevention and control recommendations. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/flu_vax1011.htm. Accessed January 16, 2011. 69. Morbidity and Mortality Weekly Report. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23). MMWR 2010; 59: 1102–1105, September 3, 2010. Also available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5934a3.htm#tab. Accessed January 16, 2010.
70. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Preventable Diseases: Herpes Zoster vaccination for health professionals. Updated January 2011. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/hcp-vaccination.htm#recommendations. Accessed January 16, 2011. 71. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR 2006; 55: 1–33, December 15, 2006. 72. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR 2011; 60: 13–15, January 16 2011. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6001a4.htm. Accessed January 16, 2011. 73. U.S. Preventive Services Task Force. Recommendations for adults. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/adultrec.htm. Accessed January 16, 2011. 74. American Geriatrics Society. Cancer screening in older adults: guidelines and controversies. Annual scientific meeting—May 2010. Available at http://www.americangeriatrics.org/annual_meeting/2010_meeting_handouts/saturday/cancer_screening Accessed January 16, 2011. 75. Unutzer J. Late-life depression. N Engl J Med 2007; 357: 2269–2276. 76. Fancher TL, Kravitz R. In the clinic: depression. Ann Intern Med 2010; 152: ITC5-1–18. 77. Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997; 12: 439–445. 78. Chunyu LMM, Friedman B, Conwell Y et al. Validity of the Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2) in identifying major depression in older people. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 596–602. 79. Brink TL, Yesavage JA. Geriatric Depression Rating Scale. Available at http://www.stanford.edu/~yesavage/Testing.htm. Accessed January 22, 2010. 80. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for dementia: recommendations and rationale. June 2003. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/dementia/dementrr.htm. Accessed January 22, 2011. 81. Daviglus ML, Bell CC, Berrettini W et al. National Institutes of Health State-of-the Science Conference Statement: preventing Alzheimer disease and cognitive decline. Ann Intern Med 2010; 153: 176–181. 82. Alzheimer's Association. 2010 Alzheimer's disease: facts and figures. Available at http://www.alz.org/documents_custom/report_alzfactsfigures2010.pdf. Accessed January 7, 2010. 83. Querforth HW, LaFerla FM. Mechanisms of disease. Alzheimer's disease. New Engl J Med 2010; 362: 329–344. 84. Mayeux R. Early Alzheimer's disease. N Engl J Med 2010; 362: 2194–2201. 85. Blass DM, Rabins PV. In the clinic: dementia. Ann Intern Med 2008; 148: ITC4-1–ITC4-16. 86. Wong CL, Holrroyd-Leduc J, Simel DL et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA 2010; 304: 779–786. 87. Farias ST, Mungas D, Reed BR et al. Progression of mild cognitive impairment to dementia in clinic-
vs community-based cohorts. Arch Neurol 2009; 66: 1151–1157. 88. Tschanz JT, Weklsg-Bohmer KA, Leketsos CG et al. Conversion to dementia from mild cognitive disorder: the Cache County Study. Neurology 2006; 67: 229–234. 89. Busse A, Hensel A, Guhne U et al. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology 2006; 67: 2176–2185. 90. American Geriatrics Society. A guide to dementia diagnosis and treatment, 2010. Available at http://dementia.americangeriatrics.org/documents/AGS_PC_Dementia_Sheet_2010v2.pdf. Accessed January 7, 2010. 91. National Institutes of Health. NIHSeniorHealth. Caring for someone with Alzheimer's. Updated April 18, 2008. Available at http://nihseniorhealth.gov/alzheimerscare/toc.html. Accessed January 23, 2011. 92. Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA et al. Practice Parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74: 1316–1324. 93. National Highway Traffic safety administration. Impaired driving. Available at http://www.nhtsa.gov/Impaired. Accessed January 22, 2010. 94. Dyer CB, Pickens S, Burnett J. Vulnerable drivers: when it is no longer safe to drive. JAMA 2007; 298: 1448–1450. 95. Acierno R, Hernandez MA, Amstadter AB et al. Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: the National Elder Mistreatment Study. Am J Public Health 2010; 100: 292–297. 96. Dong X, Simon MA, Wilson RS et al. Decline in cognitive function and risk of elder self-neglect: finding from the Chicago Health Aging Project. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 2292–2299. 97. Cohen M, Levin SH, Gagin R et al. Elder abuse: disparities between older people's disclosure of abuse, evident signs of abuse, and high risk of abuse. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1224–1230. 98. Fulmer T. Screening for mistreatment of older adults. Am J Nurs 2008; 108: 52–59. 99. Koretz B, Reuben DB. Instruments to assess functional status. Also see Reuben DB. Comprehensive geriatric assessment and systems approaches to geriatric care. In: Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al (eds). Geriatric Medicine, 4th ed. New York: Springer, 2003: 185–204. 100. Leipzig RM, Whitlock EP, Wolff TA et al. Reconsidering the approach to prevention recommendations for older adults. Ann Intern med 2010; 153: 809–814. 101. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996; 100: 438–440. 102. Fung CH, Spencer B, Eslami M et al. Quality indicators for the screening and care of urinary incontinence in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55: S443–S449. 103. Michael YL, Whitlock WP, Lin JS et al. Primary care—relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010; 153: 815–825. 104. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 2234–243. 105. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice guideline for prevention of falls in older persons, 2010. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 148–
157. Also available at http://www.americangeriatrics.org/files/documents/health_care_pros/JAGS.Falls.Guidelines.pdf. Accessed January 24, 2011. See also U.S. Preventive Services Task Force. Interventions to Prevent Falls in Older Adults, Topic Page. December 2010. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfalls.htm. Accessed January 24, 2011. 106. Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It's always a trade-off.” JAMA 2010; 303: 258–266. 107. Cooper R, Kuh D, Hardy R. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: 4427–4439. 108. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin d: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009; 339: 3692– 3703. 109. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009; Apr 15: CD007146. 110. Montero-Odasso M, Schapira M, Soriano ER et al. Simple gait velocity assessment predicts adverse events in healthy seniors aged 75 years and older. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60: 1304– 1309. 111. Sirkisian CA, Bruenwald TL, Boscardin WJ et al. Preliminary evidence for subdimensions of geriatric frailty: the MacArthur study of successful aging. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 2292–2297. 112. Borson S, Scanlan JM, Brush M et al. The Mini-Cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatric Psychiatry 2000; 15: 1021–1027. 113. Borson S, Scanlan JM, Chen P et al. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1451–1454. 114. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887–1898. 115. Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW et al. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST study. Am J Med 2010; 123: 719–726. 116. Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME et al. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 383–388. 117. Chaudry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004; 292: 1974–1080. 118. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA 2005; 294: 466–472. 119. Papademetriou V. Comparative prognostic value of systolic, diastolic, and pulse pressure. Am J Cardiol 2003; 91: 433–435. 120. Vaccarino V, Berger AK et al. Pulse pressure and risk of cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program. Am J Cardiol 2001; 88: 980–986. 121. Gupta V. Orthostatic hypotension in the elderly: diagnosis and treatment. Am J Med 2007; 120: 841– 847. 122. Carlson JE. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. South Med J 1999; 92: 167–173. 123. Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996; 46: 1470.
124. McGee S, Abernathy WB, Simel DL. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281: 1022–1029. 125. Ooi WL, Barrett S, Hossain M et al. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail elderly population. JAMA 1997; 227: 1299–1304. 126. Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella-zoster vaccine for the prevention of herpes zoster. N Engl J Med 2007; 356: 1338–1343. 127. Rowe S, Maclean CH. Quality indicators for the care of vision impairment in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55: S450–S456. 128. Liew G, Mitchell P, Wong TY et al. Retinal microvascular signs and cognitive impairment. J Am Geriatric Soc 2009; 57: 1892–1896. 129. Friedman DS, Jampel HD, Munoz B et al. The prevalence of open-angle glaucoma among blacks and whites 73 years and older: the Salisbury Eye Evaluation Glaucoma Study. Arch Ophthalmic 2006; 124: 1625–1630. 130. Bourla DH, Young TA. Age-related macular degeneration: a practical approach to a challenging disease. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1130–1135. 131. Ragia A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006; 295: 416–428. 132. Swan IRC, Browning GG. The whispered voice as a screening test for hearing impairment. J Royal Col Gen Pract 1985; 35: 197. 133. Gonsalves WC, Wrightson AS, Henry RG. Common oral conditions in older persons. Am Fam Physician 2008; 78: 845–852. 134. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. JAMA 1999; 341: 142–147. 135. Leach RM, McBrien DJ. Brachioradial delay: a new clinical indicator of the severity of aortic stenosis. Lancet 1990; 335: 1199–1201. 136. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh et al. Paget's disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2008; 112: 513–521. 137. McDermott MM, Greenland P, Liu K et al. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the walking and leg circulation study. Ann Intern Med 2002; 136: 873–883. 138. Dumesic DA. Pelvic examination: what to focus on in menopausal women. Consultant 1996; 36: 39– 46. 139. Holsinger T, Deveau J, Boustani M et al. Does this patient have dementia? JAMA. 2007; 297: 2391– 404. 140. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Simel DL et al. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA 2010; 304: 779–786. 141. Tinetti ME, Glinter SF. Identifying mobility dysfunction in elderly patients. JAMA 1988; 259: 1190– 1193. 142. Odenheimer G, Funkenstein HH, Beckett L et al. Comparison of neurologic changes in “successful aging” persons vs the total aging population. Arch Neurol 1994; 51: 573–580. 143. Rao G, Fisch L, Srinivasan S et al. Does this patient have Parkinson disease? JAMA 2003; 289: 347– 353. 144. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 78: 368–376.
Referencias bibliográficas adicionales Administration on Aging. U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.aoa.gov/AoARoot/Index.aspx. Accessed January 8, 2011. Ahmed A. Clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of heart failure in older adults. Clin Geriatr Med 2007; 23: 11–30. American Geriatrics Society. Available at http://www.americangeriatrics.org. Accessed June 22, 2008. American Geriatrics Society. A pocket guide to common immunizations for the older adult (≥65 years). Available at http://www.americangeriatrics.org/files/documents/AGS_PocketGuide.pdf. Accessed January 7, 2010. American Geriatrics Society. Ethnogeriatrics Steering Committee. Doorway Thoughts: Cross-cultural Health Care for Older Adults. Sudbury, MA: Jones and Bartlett, 2004. American Medical Association. Pain Management Module 5: Assessing and Treating Pain in Older Adults. Available at http://www.amacmeonline.com/pain_mgmt/printversion/ama_painmgmt_m5.pdf. Accessed January 16, 2011. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al, for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 78: 1887–1898. Bhattacharya J, Choudhry K, Lakdawalla DN. Chronic disease and trends in severe disability in working age populations. Med Care 2008; 46: 92–100. Blazer DG, Steffens DC (eds). American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, 4th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc., 2009. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 761–789. Bobrie G, Genes N, Vaur L et al. Is “isolated home” hypertension as opposed to “isolated office” hypertension a sign of greater cardiovascular risk? Arch Intern Med 2001; 161: 2295–2211. Carolan Doerflinger DM. How to try this: the mini-cog. Am J Nurs 2007; 107: 62–71. Chobanion AV. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007; 357: 789–796. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61–68. Delancey JO, Asthont-Miller JA. Pathophysiology of adult urinary incontinence. Gastroenterology 2004; 126(Suppl 1): S23–S32. Donowitz GR, Cox HL. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients. Clin Geriatr Med 2007; 23: 515–534. Duthie EH, Katz PR, Malone ML (eds). Practice of Geriatrics, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2007. Ene-Stroescu D, Gorbien MJ. Gouty arthritis. A primer on late-onset gout. Geriatrics 2005; 60(7): 24–31. Gavi S, Hensley J. Diagnosis and management of type 2 diabetes in adults: a review of the ICSI guideline. Geriatrics 2009; 64: 12–17, 29. Goldbdrg LR. In the clinic. Heart failure. Ann Intern Med 2010; 152: ITC6-1–ITC6-16. Hazzard WR, Halter JB. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2009. Hyde Z, Flicker L, Hankey GJ et al. Prevalence of sexual activity and associated factors in men aged 75 to 95 years. Ann Intern Med 2010; 153: 693–702. Inouye SK. Delirium in older persons. New Engl J Med 2006; 354: 1157–1165. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941–94. See also Inouye SK. The Confusion Assessment Method (CAM) Training Manual and Coding guide, Developed February 25, 1991; last updated September 10, 2009. Available at http://www.hospitalelderlifeprogram.org/pdf/The%20Confusion%20Assessment%20Method.pdf. Accessed January 29, 2011. Kales HC, Mellow AM. Race and depression: does race affect the diagnosis and treatment of late-life depression? Geriatrics 2006; 61: 18– 21. Kobylarz FA, Pomidor A, Heath JM. SPEAK. A mnemonic tool for addressing health literacy concerns in geriatric clinical encounters. Geriatrics 2006; 61: 20–26. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM et al. Clinical guidelines: evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med 2008; 148: 147–159. Nakasato YR, Carnes BA. Health promotion in older adults. Promoting successful aging in primary care settings. Geriatrics 2006; 61: 27–31. National Institutes of Health. NIHSeniorHealth. Available at http://nihseniorhealth.gov/index.html. Accessed January 8, 2011. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006; 367(9504): 57–67. Nusbaum MR, Lenahan P, Sadovsky R. Sexual health in aging men and women: addressing the physiologic and psychological sexual changes that occur with age. Geriatrics 2005; 60: 18–23. Nutt JG, Wooten GF. Diagnosis and initial management of Parkinson's disease. N Engl J Med 2005; 353: 1021–1027. Reuben D. Medical care for the final years of life: “when you're 83, it's not going to be 20 years.” JAMA 2009; 302: 2686–2694. Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T et al. Continuous noninvasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls, and frailty in older people. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 655–665. Scalf LA, Shenefelt PD. Contact dermatitis: diagnosing and treating skin conditions in the elderly. Geriatrics 2007; 62: 14–19. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does the patient have medical decision-making capacity? JAMA 2011; 306: 420–427. Staats DO. Preventing injury in older adults. Geriatrics 2008; 63: 12–17. Studenski S, Perera S, Patel K. Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011; 305: 50–58. Swindell WR, Ensrud KE, Cawthon PM et al. Indicators of “healthy aging” in older women (65–69 years of age). A data-mining approach based on prediction of long-term survival. BMC Geriatr 2010; 10: 55.
Tseng HF, Smith N, Harpaz R et al. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 2011; 305: 160–166. Velickovic M, Gracies JM. Movement disorders. Keys to identifying and treating tremor. Geriatrics 2002; 57: 32–36. Vistamehr S, Shelsta HN, Pammisano PC et al. Glaucoma screening in a high-risk population. J Glaucoma 2006; 15: 534–540. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients—a framework for individualized decision making. JAMA 2011; 285: 2750– 2756. Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med 2005; 118: 1078–1086. Weiner DK. Office management of chronic pain in the elderly. Am J Med 2007; 120: 306–315.
Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e
Índice alfabético de materias
Los números de página seguidos de una c indican cuadro; los que van seguidos de una t hacen referencia a las tablas del final de cada capítulo. A Abdomen. V. Órganos específicos agudo, 457 anatomía, 433-435 cuadrantes, 434-435 doloroso, 485-486t durante embarazo, 895 en personas mayores, 923 exploración física, 21 historia de salud, 436-447 tubo digestivo, 438-445 vías urinarias, 445-446 prominente, 483t promoción de salud y asesoramiento, 447-451 ruidos, 484t técnicas de exploración, 452-469 aorta, 465 auscultación, 454-455 durante embarazo, 907-909 en adolescentes, 865 en ascitis, 466-467 en bazo, 461-463 en colecistitis, 468 en hernias ventrales, 468 en hígado, 457-461 en lactantes, 806-807 en niños, 845-847 en personas mayores, 950 en riñones, 463-464 en vejiga, 465 inspección, 452-454 masa en pared abdominal, 469 palpación, 455-456 percusión, 455 registro de hallazgos, 469, 469c Abducción cadera, 647c, 648 dedos, 635
hombro, 621c muñeca, 632c pulgar, 635 Absorciometría DEXA, 607 Abuso ancianos, 940 infantil, 90, 883t sexual, 850, 889t síndrome niño apaleado, 883t sexual, niño, 850, 889t sustancias, 145c, 150. V. también Abuso de alcohol, detección violencia doméstica durante embarazo, 902-903, 903c familiar, 89-92, 90c Acalasia, 474t Accidente isquémico transitorio, 692, 695-699. V. también Ictus Acetábulo, 643 Acné, 189t en adolescentes, 862, 880t neonatal, 879t primario, 192t secundario, 192t Acortamiento pierna, niños, 853 Acrocianosis, lactantes, 783, 786c, 886t Acromegalia, caras, 264t Acromion, 615-616, 618 Acrónimo mnemónico ÉTNICO, consideraciones culturales, 929 Actitud, exploración estado mental, 153 Actividad/es física, promoción y asesoramiento sobre salud, 359-360, 605, 605c instrumentales vida diaria (AIVD), personas mayores, 930-931, 931c vida diaria (AVD), personas mayores, 930-931, 931c Adicción, definición, 88c Adolescentes, 857-871 acné, 862, 880t desarrollo, 857, 858c detección previa participación en actividades deportivas, 869, 869-871c evaluación madurez sexual, 542 en chicas, 863-864, 864c, 867-868, 867c en chicos, 865, 866c historia de salud, 858-860 métodos anticonceptivos, 552-553 promoción y asesoramiento sobre salud, 860-861, 861c técnicas de exploración, 862-871 abdomen, 865 aparato locomotor, 868-869, 869-871c cabeza, oídos, ojos, cuello y garganta, 862
constantes vitales, 862 corazón, 862-863, 863c genitales femeninos, 866-868, 867c genitales masculinos, 865, 866c mamas, 863-864, 864c piel, 862 reconocimiento general, 862 registro de hallazgos, 872-875 sistema nervioso, 872 Aducción cadera, 647c, 649 dedos, 635 hombro, 621c metatarsiana, 811 muñeca, 632c pulgar, 635 Afasia, 153, 154c, 754t de Broca, 754t de Wernicke, 754t Afecto, exploración estado mental, 148c, 153 Aflicción, cinco etapas de, 90-91 Afonía, 754t Afroamericanos cáncer de mama, 411 detección de enfermedad cardiovascular, 351-352, 352c diferencias estado salud, personas mayores, 962t enfermedad cardiovascular, 696 envejecimiento, 929 Afta, 290t Agorafobia, 168t Agudeza auditiva, técnicas de exploración, 236, 237c visual en personas mayores, 920-921, 947 técnicas de exploración, 221-222 en lactantes, 792 en niños, 832-834, 833, 833c Agujero intervertebral, 636, 636c transverso, 636, 636c vertebral, 636, 636c AIVD (actividades instrumentales vida diaria), personas mayores y, 931, 931c Alergias anamnesis, 9 rinorrea y, 210 Aleteo auricular, 391t, 392t
nasal en lactantes, 797 Alfabetización, entrevista y poca, 82-83 Aliento en niños, 841 en personas mayores, 948 en reconocimiento general, 116 Alopecia areata, 201t Alteración/es visual/es en lactantes, 791 en personas mayores, 936 entrevista y, 84 historia de salud, 212-213 Altura del fondo, 908 en niños, 828-829 en personas mayores, 924 en reconocimiento general, 116 Alucinaciones, 157 Alvéolos, 299 Ambliopía, 832 (ojo perezoso), 83 Amenorrea, 543c, 544 durante embarazo, 896c en adolescentes, 867 Americanos de origen asiático diferencias estado de salud en personas mayores, 962t envejecimiento, 929 Americanos de origen hispano diferencias en estado de salud en personas mayores, 962t envejecimiento, 929 Amígdalas normales, 284t técnicas de exploración, 247 en niños, 840 Amigdalitis, 284t, 841 Amplitud movimiento activo, definición, 610 exploración articular, 610 pasiva, definición, 610 técnicas de exploración articulación temporomandibular, 614 cadera, 647-649 codo, 627c columna vertebral, 641-642 dedos y pulgares, 634-635 hombro, 620, 620-622c muñeca, 632-634
rodilla, 656c, 657-658c tobillo y pies, 661-662 Ampolla, 189t, 196t Anabolizantes, osteoporosis y, 609 Analgesia, definición, 721 Anamnesis. V. Entrevista antecedentes personales, 9 completa, 56 datos subjetivos frente a objetivos, 6, 6c familia, 9-10 proceso entrevista, revisión por sistemas, 10-13 social y personal, 10 Ancianos. V. Personas mayores Anemia drepanocítica, enfermedades cutáneas, 199t Anestesia, definición, 721 Aneurisma aórtico abdominal, 465, 496, 950 detección, 498 en personas mayores, 465 factores de riesgo, 465 disección, dolor torácico, 322-323t Anexos durante embarazo, 911 Angina de pecho, 300, 322-323t cardiopatía coronaria, 345-346 Angioedema de labio, 282t Ángulo costovertebral, 435 esternal, 293-294 Anhedonia, 149 Anillo/s fibroso, 637 inguinal, 521 membranas mucosas, 474t traqueales, 248-249 Anisocoria, 225, 269t, 703 Ano anatomía y fisiología, 577-578 anomalías, 593-594t técnicas de exploración durante embarazo, 911 en hombres, 586-588 en mujeres, 592 registro de hallazgos, 592, 592c Anorexia, 441 nerviosa, características clínicas, 136t Anquilosis, 611 Ansiedad, 156c
ante extraños, 822 dolor torácico y, 301 exploración estado mental, 148-149 hiperventilación y, 301, 324-325t preguntas de detección, 144c Antecedentes de sueño, 931 familiares en anamnesis, 7c, 9-10 personales en anamnesis, 7c, 9-10 sexuales, historia de salud, 86-87, 87c femenina, 546 masculina, 522-524, 522c sociales en anamnesis, 7c, 10 Antihélix, 232 Aorta, 334-335 abdominal, consideraciones anatómicas, 434 coartación, 125, 800 técnicas de exploración, 465 tortuosidad, 922, 949 Aparato digestivo historia de salud, 438-444 revisión por sistemas, 11-12 locomotor. V. Articulación/es; Músculo/s articulación temporomandibular (ATM), 613 cadera, 643-644 codo, 626 columna vertebral, 635-637 en personas mayores, 924 exploración física, 20-22 historia de salud, 601-604 hombro, 615-618 infantil, anomalías, 890t muñeca y mano, 628-629 promoción y asesoramiento sobre salud, 604-610 revisión por sistemas, 12 rodilla, 650-652 síntomas frecuentes relacionados con, 597 técnicas de exploración articulación temporomandibular, 614 cadera, 645-649 codo, 626-627 columna vertebral, 637-642, 639c consejos para exploración satisfactoria, 611c descripción de movimiento articular, 663 en adolescentes, 868-869, 869-871c en lactantes, 809-811
en niños, 852-853 en personas mayores, 952 enfoque, 612 hombro, 618-620, 620-626c, 623 medida de longitud de pierna, 662 muñeca y mano, 629-635 registro de hallazgos, 663, 664c rodilla, 652-658, 657-658c tobillo y pie, 660-662 tobillo y pie, 658-660 Apego, recién nacidos, 774c Apéndice, consideraciones anatómicas, 435 Apendicitis aguda, 472-473t, 486t en niños, 845-847 técnicas de evaluación, 467-468 Ápice cardíaco, consideraciones anatómicas, 334 Apnea del sueño, niños, 841 en lactantes, 797 Apófisis articulares, 636 coracoides, 615-616, 618 corta del martillo, 233, 236 espinosa, 295, 636, 636c, 637, 640, 643 estiloides, 214 mastoides, 214, 233 olecraneana, 627 transversa, 636c xifoides, 293, 433-434 Araña venosa, 193t Arco cigomático, 613 corneal, 268t longitudinal, 659 senil, 947 vertebral, 636, 636c Ardor estómago, 439 durante embarazo, 896c Areola, 405, 407 Arritmia/s, 125 en lactantes, 878t patrones de electrocardiograma, 391t, 392t síncope, 748-749t sinusal, 392t Arteria/s adventicia, 489-490
anatomía y fisiología, 489-491 braquial, evaluación pulso, 369, 490, 500 brazo, 490 carótida consideraciones anatómicas, 248, 362 frente a pulsación de vena yugular, 364c técnicas de exploración, 253-254 cubital, evaluación pulso, 490 femoral, evaluación pulso, 491, 502 en lactantes, 800 pedia, evaluación pulso, 504 en lactantes, 801 pierna, 491 poplítea, evaluación pulso, 491, 503 pulmonar, 333-334 radial, evaluación pulso, 490, 500 retiniana hipertensora, 273t normal, 273t temporal superficial, 214 tibial posterior, evaluación pulso, 491, 504, 801 Arteriopatía periférica, 495-496, 496c ateroesclerótica, 495, 503, 514-515t carotídea, ictus y, 698c factor de riesgo para miembros inferiores, 497c renal, detección, 497-498 Arteritis de células gigantes, dolor de cabeza debido a, 260-261t Articulación/es. V. articulación específica acromioclavicular, 615-616 técnicas de exploración, 623c cartilaginosas, 599, 599c condíleas, 600, 600c de cadera, 643 de codo, 626 de columna vertebral, 637 de hombro, 616 de muñeca y mano, 628 de rodilla, 650 de tobillo y pies, 659 escapulotorácica, 615 esferoidales, 600, 600c esternoclavicular, 615-616 músculo esternocleidomastoideo, 637 palpación, 618-619 estructura y función, 598-601 femororrotuliana, 650
femorotibial, 650, 653 fibrosas, 599c, 600 glenohumeral, 615-616 humerocubital, 626 intercarpianas, 628 interfalángicas distales, 659 dedos, 628, 631 pie, 659 interfalángicas proximales, 659 dedos, 628, 631 pie, 659 metacarpofalángicas dedos, 628, 631 pie, 659-660, 662 que explica el movimiento limitado, 663 radiocarpiana, 628 radiocubital, 626 distal, 628 radiohumeral, 626 sacroilíaca, 640, 643, 646 sinovial, 599, 599c estructura, 600-601, 600c bolsas y, 601 tipos, 600, 600c subtalar (subastragalina), 659, 661 tarsiana transversa, 662 temporomandibular, 613-614 tibioastragalina, 659, 661 tipos de articulación, 599-600, 599c tróclea, 600, 600c Artralgia, 603 Artritis acromioclavicular, 673t columna vertebral, 638 de cadera, 648-649 de codo, 674t de mano, 630-631, 675t de rodilla, 653 en personas mayores, 952 en tobillo y pies, 660-662 gonocócica, 603 gotosa de pies, 678t dolor articular, 670-671t postraumática, 631 psoriásica, 631 reumatoide, 603, 611
aguda, 675t crónica, 675t deformidades de mano en, 630-631, 675t dolor articular en, 670-671t en pies, 660 enfermedades cutáneas, 199t séptica, 603 aguda, 603 signos, 611c Artrosis, 670-671t. V. también Artritis Ascitis, evaluación, 466-467, 483t Asesoramiento. V. Promoción y asesoramiento sobre salud nutricional, 139t Asinergia oculopalpebral, 226-227 Asma disnea, 324-325t en niños, 843 hemoptisis, 326t observaciones físicas, 331t Aspecto exploración estado mental, 152-153 general, 11, 114-117 reconocimiento general, 115 Asterixis, 733 Astrágalo, 659 Ataxia, 691-692, 717 cerebelosa, 718, 759t sensitiva, 759t Atelectasia, observaciones físicas, 330t Atención, exploración estado mental, 147c, 148, 158 Ateroesclerosis, 495, 503, 514-515t Ateroma, 490 complejo, 490 Atetosis, 753t Atrofia hipotenar, 630, 676t, 708 muscular, 708 progresiva en personas mayores, 925 hipotenar, 630, 676t, 708 tenar, 676t, 708 óptica, 272t tenar, 630, 676t, 708 Audición nervio acústico y, 706 técnicas de exploración, 236-238 vías de, 234
Aumento de peso durante embarazo, 901, 901c fármacos asociados con, 107 historia de salud, 107 Aurícula derecha, 334-335 Auscultación anterior, 318 definición, 18c de abdomen, 454-455 en lactantes, 806 de corazón, 376-382 en lactantes, 801-805 en niños, 844-845 relaciones de pared torácica, 340 ruidos cardíacos, 376-382 soplos cardíacos, 379-382, 380c de tórax posterior, 311-314, 312c, 314c pulmonar en lactantes, 798-799, 799c en niños, 842-843 Autoexploración cutánea en busca de cáncer de piel, 175, 175c, 179, 180c mamaria, 416-417, 426, 427c testicular, 526, 531, 531c Automatismos infantiles, 815, 815-817c Autonomía en atención paciente, 92c Autorreflexión, entrevista y, 73 AVD (actividades vida diaria), personas mayores y, 930-931, 931c Axilas de personas mayores, 923 exploración física, 20 técnicas de exploración, personas mayores, 950 Axones, 682 B Balanceo de escápula, 733-734 Balanitis, 527 Barreras lingüísticas, entrevista y, 81-82, 82c Bazo consideraciones anatómicas, 434 técnicas de exploración, 461-463 en lactantes, 807 en niños, 847 palpación, 462-463 percusión, 461-462 Bilirrubina en ictericia, 443-444, 444c Bloqueo, 155c
auriculoventricular, 391t Boca anatomía, 242-244 anomalías en niños, 884t historia de salud, 211 suelo, 246 techo, 245 técnicas de exploración, 245-246 en lactantes, 794-795 en niños, 838-841 Bocio, 211, 291t retroesternal, 253 Bolsa/s anserina, 652-653, 655, 644, 647 de articulaciones sinoviales y, 601 de cadera, 643-644 de codo, 626 de Douglas, 541 de hombro, 617-618 de iliopsoas, 644 de psoas, 644 de rodilla, 652 definición, 599 iliopectínea, 644 isquioglútea, 644 olecraniana, 626 prerrotuliana, 652, 655 rectouterina, 541 semimembranosa, 652 subacromial, 617-618 suprarrotuliana, 652, 654-655 trocantérea, 643-644, 647 Borborigmos, 454 Borde/s costal, 433 gingivales, 242-243 Bradicardia, 391t en lactantes, 782 sinusal en niños, 831 Bradicinesia, 688 Bradipnea, 140t Brazo/s arterias, 490 evaluación coordinación, 716 nódulos linfáticos, 493 técnicas de, 499-501 BRCA1, 413-414
BRCA2, 413-414 Broncofonía, 314 Bronquiectasia, hemoptisis en, 326t Bronquiolitis niños, 831 Bronquios, 298 Bronquitis crónica disnea en, 324-325t hemoptisis en, 326t observaciones físicas, 330t Bulbo raquídeo, 684 Bulimia nerviosa, características clínicas, 136t Bursitis, 603 anserina, 652, 655 isquiática (isquioglútea), 647 olecraniana, 626, 674t prerrotuliana, 652, 655 subacromial, 619 o subdeltoidea, 619 trocantérea, 602, 647 C Cabeza anatomía, 214 de lactantes, anomalías, 881t en personas mayores, 920-921 exploración física, 20 historia de salud, 206-207 nódulos linfáticos, 249-251 registro de hallazgos, 255, 256c revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 215 durante embarazo, 906 en adolescentes, 862 en lactantes, 788-791 en personas mayores, 947-948 Cadera/s anatomía, 643-644 deformidad flexión de, 648 evaluación motora abducción, 713 aducción, 713 extensión, 714 flexión, 713 movimientos, 647c, 649 técnicas de exploración, 645-649 en lactantes, 809-810 Caídas, 961t
evaluación para evitar, 943-944 factores de riesgo, 609, 943-944 promoción y asesoramiento sobre salud y, 609, 937-938 seguridad en hogar y, 938c Calcáneo, 659 Calcio fuentes alimentarias, 139t ingesta alimentaria recomendada para, 608c osteoporosis y, 608 Calculadora FRAX, 607 Calendario periodicidad lactante, 778, 778c Calor en exploración articular, 611c Calostro, 894 Callo, 679t Callosidad, 679t Cambio de conducta, entrevista motivacional para, 72, 72c, 101t Campos visuales, 218 defectos, 222, 265t, 703 nervio óptico y, 703 técnicas de exploración, 222-223 en niños, 834 Canal de Schlemm, 217 Cáncer bucal, 283t, 290t carcinoma basocelular de piel, 173-174, 194t en personas mayores, 946 oído, 278t colorrectal detección, 450-451, 450c, 585, 938c diarrea en, 476-477t en personas mayores, 951 estreñimiento y, 475t factores de riesgo, 451 cuello uterino, 572t, 891t detección, 549-550, 549c, 550c, 938c factores de riesgo, 548 virus del papiloma humano y, 548 de labio, 283t de lengua, 246 de mama, 409-420 asesoramiento sobre, 418 características, 430t densidad mamaria y, 414-415 detección, 414-416 en adolescentes, 864 en mujeres afroamericanas, 411 evaluación, riesgo de, 409
factores de riesgo, 411-412, 412c, 419 herramientas evaluación de riesgo, 412-413 incidencia, 410-411, 410c masculino, 424 mutaciones BRCA1 y BRCA2, 413-414 páginas web, 418, 419c probabilidad de aparición, 410c quimioprevención, 418 signos visuales de, 431t trastornos benignos y, 414, 414c de páncreas, 472-473t de pene, 535t de piel, 173-177 autoexploración de piel para, 175, 175c carcinoma basocelular, 173-174, 946 carcinoma espinocelular, 173-174, 946 en personas mayores, 946 exploración cutánea de cuerpo entero para, 175, 175c inspección lunares y, 175, 175c melanoma, 174c, 946 prevención, 175 de próstata, 595t detección, 580-581 factores de riesgo, 580-581 quimioprevención, 583 recursos sobre, 584c de pulmón, hemoptisis en, 326t de recto, 594t de testículos, 528, 536t de vulva, 568t detección en personas mayores, 938c esófago, 474t estómago, 472-473t Candidiasis bucal, 285t, 289t, 795, 884t Canto interno, 215 lateral, 215 Capacidad alterada, entrevista y, 78-79 aprendizaje, exploración estado mental, 159 construcción, 160 cuidar de uno mismo en personas mayores, 961t definición, 79 Capilares, anatomía, 491 Cápsula articular, 599 de hombro, 617
interna, 682-683 Capsulitis adhesiva, 673t Cara anomalías, 264t durante embarazo, 906 técnicas de exploración, 215 Carcinoma basocelular, 173-174, 194t, 278t, 946 piel, 173-174, 194t oído, 278t personas mayores, 946 de cuello uterino, 572t de labio, 283t de lengua, 246 de pene, 535t de suelo de boca, 290t de vulva, 568t epidermoide, 173-174, 194t, 196t, 946 escamoso, 173-174, 194t, 196t, 946 espinocelular, 173-174, 194t, 196t pancreático, condiciones cutáneas debido a, 198t Cardiomegalia, lactantes, 800 Cardiomiopatía hipertrófica, 384, 384c, 401t, 748-749t síncope en, 748-749t Cardiopatía cianótica, lactantes, 782-783 coronaria, dolor torácico y, 345-346 Carencia de fibra, estreñimiento y, 475t Caries dental, niños, 839 Carillas articulares, 636, 636c Carotenemia, 184t Caroteno, 172 Cartas de Snellen, 221 Cartílago articular, 599 cricoides, 248-249 tiroides, 248-249 Carúncula uretral, 570t Cataratas, 212 en personas mayores, 921, 947 nucleares, 268t periféricas, 268t Cavidad sinovial, 599 Cefalea como señal de peligro, 206c en brotes, 207, 259t historia de salud, 206-207, 691 jaqueca, 206, 207, 259t, 691
posterior a conmoción, 260-261t primaria, 206, 259t, 691 secundaria, 206, 260-261t, 691 tensional, 207, 259t Cefalohematoma, 789, 881t Cejas, 223 Celdilla etmoidal, 239 Celulitis aguda, 514-515t Cepillado endocervical, 560c Cepillo de cuello uterino, 559c, 951 Cerebelo, 681, 683 Cerebro, 681-682 anatomía, 681-682, 684 áreas funcionales, 747t lóbulos, 681-682 tumores de, dolor de cabeza debido a, 260-261t Cervicitis mucopurulenta, 572t Cianosis, 172, 177, 183t, 306 central, 172, 177, 799, 800c en lactantes, 784, 799, 800c, 886t periférica, 172 Ciática, 602, 668t evaluación, 732-733 Cicatrices, 190t corneales, 268t Ciclo cardíaco, 336-338 Cifoescoliosis torácica, 327t Cifosis torácica, 639 Cintura escapular, 615 Circunloquios, 153 Circunstancialidad, 155c Cistocele, 570t Cistouretrocele, 570t Cisuras de pulmón, 297 Clamidia, 551-552, 559 Clarificación durante entrevista, 59-61 Claudicación intermitente, 495, 514-515t Clavícula, 615-616 fractura, parto, 796, 809 Clítoris, 539, 951 Cloasma, 906 Clono de pie, 729-730, 814 Coagulación intravascular diseminada (CID), enfermedades cutáneas, 198t Coartación aorta, 125, 800, 830, 844 Cociente de desarrollo, 818 Codo consideraciones anatómicas, 626
de tenista, 627, 674t del golfista (epitrocleítis), 627, 674t extensión en pruebas, 710-711 flexión en pruebas, 710-711 hinchado o doloroso al tacto, 674t movimientos, 627c técnicas de exploración, 626-627 Cola de caballo, 683-684 Colecistitis aguda, 472-473t, 486t técnicas de exploración, 468 Colesterol alto. V. Dislipidemia Cólico biliar, 472-473t nefrítico, 446-447 Colitis ulcerosa diarrea debida a, 476-477t enfermedades cutáneas, 199t Colobomas, 792 Colon cáncer de. V. Cáncer colorrectal consideraciones anatómicas, 434-435 Colonoscopia, 450c, 451, 585 en personas mayores, 938c Columna posterior de médula espinal, 688-689 enfermedades, 721-722 vertebral anatomía, 635-637, 636c movimientos, 641-642c técnicas de exploración, 637-642 Coma, 735c estructural, 760t tóxico-metabólico, 760t Comedones, 946 Comodidad paciente, exploración física, 15-16 Compartimento/s cardíacos consideraciones anatómicas, 333-335 gradientes presión en, 336-338 femororrotuliano, 654 interno, 653 lateral, 654 Competencias geriátricas mínimas, 961t Complejo QRS, 341-342 Compresión cola de caballo, 640 Compulsiones, 156c
Comunicación buena, 65-67 con niños, 824 con personas mayores, 926-928, 928c humildad cultural y, 76-77, 76c interauricular, 888t interventricular, 399t, 888t no verbal en entrevista, 61 Comunitarismo, 92 Cóndilo de mandíbula, 613 interno de tibia, 650 lateral de tibia, 650 Condiloma acuminado, 534t, 568t plano, 568t Condrodermatitis de hélix, 278t Condromalacia, 654 Conducción aire, 234, 238, 706 ósea, 234, 238, 706 Conducta en exploración estado mental, 152-153 motora, 152 ritualista, 148 Conducto anal, 577-578 arterioso persistente, 403t, 801, 888t auditivo, 232-233 externo, 613 técnicas de exploración, 235-236 de Stensen, 244 de Wharton, 244 deferente, anatomía, 519-520 eyaculador, 519-520 femoral, 521 inguinal, 521 nasolagrimal, 216 obstrucción, 254 parotídeo, 214, 244 submandibular, 214 Confabulación, 155c Confidencialidad adolescentes y, 859 en atención hospitalaria, 92c Congestión nasal, 210 Conjuntiva
consideraciones anatómicas, 215-216 ocular, 216 palpebral, 216, 254-255 técnicas de exploración, 224, 254-255 Conjuntivitis, 262t Cono luminoso, 233 Consciencia nivel de exploración estado mental, 152 paciente comatoso, 735 reconocimiento general, 114 pérdida de, anamnesis, 693 propia humildad cultural y, 76, 76c Consentimiento informado, 93 Consideraciones culturales acrónimo mnemónico ÉTNICO, 929 afroamericanos cáncer de mama en mujeres, 411 detección enfermedad cardiovascular, 351-352, 352c diferencias estado de salud en personas mayores, 962t enfermedad cardiovascular, 696 envejecimiento, 929 americanos de origen asiático diferencias estado de salud en personas mayores, 962t envejecimiento de, 929 americanos de origen hispano diferencias estado de salud en personas mayores, 962t envejecimiento de, 929 barreras lingüísticas, 81-82, 82c con personas mayores, 929-930, 963t diferencias estado de salud en personas mayores, 962t diferencias sanitarias en prestación de asistencia sanitaria, 129 en comunicación, 76-77, 76c relaciones colaboración, 76c, 77 Consideraciones psiquiátricas, 12. V. también Trastornos salud mental en revisión por sistemas Consolidación, 328t observaciones físicas en, 330t Constantes vitales, 105, 119-127. V. también Presión arterial; Frecuencia cardíaca; Ritmos cardíacos; Frecuencia respiratoria; Temperatura corporal adolescentes, 862 documentación, 131 dolor como quinta constante vital, 105, 127-130 embarazo, 905-906 exploración física, 20 frecuencia cardíaca, 126 frecuencia respiratoria, 126 lactantes, 781-783
niños, 829-832 personas mayores, 919, 945-946 presión arterial, 119-125 ritmo cardíaco, 126 técnicas de exploración lactantes (primer año de vida), 780-783 temperatura, 126-127 Consumo de alcohol cuestionario CAGE, 88-89, 145c, 448 detección, 145c, 150, 447-448, 448c durante embarazo, 902 en anamnesis, 9 en personas mayores, 933-934, 934c hacer preguntas, 88-89 ictus y, 698c Contenido pensamiento, exploración estado mental, 148c, 156, 156c Contracción/es auriculares prematuras, 392t, 802c de Braxton Hicks, 896c de Dupuytren, 611, 630, 676t durante embarazo, 896c, 908 prematura nodular, 392t supraventriculares prematuras, 392t uterinas durante embarazo, 896c, 908 ventriculares prematuras, 392t, 802c Contractilidad miocárdica, 342 Convergencia, 228 Convulsiones focales, 750t generalizadas, 751t tonicoclónicas (gran mal), 751t Coordinación, evaluación en niños, 854 motora, 715-719 Corazón. V. Aparato cardiovascular; Exploración cardíaca durante embarazo, 907 anatomía y fisiología, 333-337 cavidades, 333-335 ciclo cardíaco, 336-338 durante embarazo, 907 en personas mayores, 922-923 gasto cardíaco, 342-343 sistema de conducción, 341-342 técnicas de exploración en adolescentes, 862-863, 863c en lactantes, 799-805 en personas mayores, 949 válvulas, 335 Cordón espermático
anatomía, 519-520 anomalías, 537t palpación, 528 torsión, 537t varicocele, 537t Cordón umbilical recién nacido, 806 Corea, 753t Coriorretinitis curada, 277t Córnea, 217 lesión o infección, 262t opacidades, 268t reflexión, 226 técnicas de exploración, 225 Cornetes nasales, 239 Corona, 519 Corresponsabilidad paciente durante entrevista, 62-63, 63c Corteza cerebral, lesiones, 744t sensitiva, lesiones, 722-723 Costillas consideraciones anatómicas, 293-295 fracturadas, 319 Costocondritis, dolor torácico, 322-323t Costra, lesión cutánea, 190t Cráneo, técnicas de exploración, 215 Craneosinostosis, 790, 881t Craneotabes, 790 Crecimiento adolescentes, 862 lactantes, 780-781 niños, 828-829 Cresta ilíaca, 433, 637, 643, 646 Criptorquidia, 536t, 808, 848, 890t Crisis, 750-751t atónica, 751t ausencia, 751t de gota, 751t historia de salud, 694 focales, 750t generalizadas, 751t focales que pasan a generalizadas, 750t seudocrisis, 751t sintomáticas agudas, 694 tonicoclónicas, 751t Criterios de Beers, 932 Cruce arteriovenoso, 273t Crujido/s, 313-314, 314c, 329t
en lactantes, 799 mediastínico, 329t Cuello anatomía, 247-249 en personas mayores, 920-921 exploración física, 20 historia de salud, 211-212 inmovilidad, 731 movimientos, 641c nódulos linfáticos, 249-251 quistes en lactante, 796 registro de hallazgos, 255, 256c revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 249-254 durante embarazo, 906 en adolescentes, 862 en lactantes, 796 en niños, 841-842 en personas mayores, 947-948 uterino anatomía, 540-541 anomalías, 572t cáncer, 572t detección, 549-550, 549c, 550c, 938c factores de riesgo, 548 virus del papiloma humano y, 548 de mujeres mayores, 951 durante embarazo, 895, 910 inspección, 558-559 orificios, 540-541, 572t variaciones en superficie, 571t Cuero cabelludo, técnicas de exploración, 215 Cuerpo cavernoso, 519 ciliar, 217 de humor acuoso, 217 esponjoso, 519 lúteo, 896 vertebral, 636, 636c vítreo, 217 Cuestionario CAGE, abuso de alcohol, 88-89, 145c, 448, 935 Cuidados paliativos objetivos, 935 personas mayores y, 935, 961t Cultura, definición, 75 Curvas de crecimiento, 780 Chalación, 267t
Chancroide, 534t Chequeo clínico, 5-6 D Dacriocistitis, 267t Datos clínicos, 30-40 agrupación datos, 38-39 calidad, 39-40, 40c filtrado, 39 integración con razonamiento clínico, 49-51 lista problemas, 37-38, 38c presentación, 45-49 prevalencia y valor diagnóstico, 46, 46-48c, 48-49 problemas, 38-40 registro, 40-43 objetivos, 25 frente a subjetivos, 6, 6c subjetivos, 25 frente a objetivos, 6, 6c DDST (Prueba de Denver de evaluación del desarrollo) para logros de desarrollo, 777-778, 855 Debilidad asimétrica, 692 distal, 692 historia de salud, 106, 692 proximal, 692 simétrica, 692 Decisiones final de vida, 935 Dedo/s abducción, prueba, 712 acropaquia, 202t amplitud de movimiento y maniobras, 634-635 en resorte, 676t infecciones, 677c pie anomalías, 679t en martillo, 679t Defensa abdominal, 457 Deformidad en cuello de cisne, 675t en ojal, 675t Degeneración macular, 232, 921, 948 atrófica seca, 232 húmeda exudativa, 232 Deglución, evaluación, 706 Delírium, 149 en personas mayores, 925, 961t, 964t
promoción y asesoramiento sobre salud, 699-700 Demencia, 149, 158-159 en personas mayores, 925, 939-940, 961t, 964t promoción y asesoramiento sobre salud, 700 Densidad ósea, osteoporosis y, 607-608, 607c Dentaduras, 948 Dependencia física, definición, 88c Depresión, 167t delírium y demencia, 700 detección, 144c, 149-150 en personas mayores, 925, 939, 961t episodio depresivo mayor, 167t estreñimiento relacionado con, 475t lumbago y, 606 Depresor lingual, uso en niños, 838 Dermatitis atópica, 197t del pañal, 879t en lactantes atópica, 879t candidiásica, 879t de contacto pañal, 879t Dermatofibroma, 188t Dermatomas, 689 definición, 723 evaluación, 723-724 Dermatomiositis, 198t, 692 Dermis, 171 Dermoscopia, 176 Derrame pleural, 298, 331t serosa, 280t Desarrollo cognitivo en adolescentes, 857, 858c en lactantes, 775, 815, 818 en niños, 819-820 del lenguaje en lactantes, 775 en niños, 819-820 emocional de adolescentes, 857, 858c de lactantes, 775, 815, 818 de niños, 819-820 físico en adolescentes, 857, 858c en lactantes, 775, 815, 818, 818c
en niños, 819-820 infantil en adolescentes, 857, 858c en lactantes, 775, 777-778, 815, 818 en primera infancia (1 a 4 años), 819 en segunda infancia (5 a 10 años), 820 evaluación, 815, 818 principios, 766-767, 766c motor en lactantes, 775, 815, 818, 818c en niños, 819-820 fino en lactantes, 818c en niños, 819 grueso en lactantes, 818c en niños, 819 social en adolescentes, 857-858c en lactantes, 775, 815 en niños, 819-820 Descarrilamiento, 155c Desequilibrio, 263t, 691-692 Deshidratación en lactantes, 785, 788 Desnutrición, signos de, 108 Desoxihemoglobina, 172 Despersonalización, 156c Desvanecimiento, 691 histérico, 748-749t historia de salud, 693 Desviación pronadora definición, 718 prueba, 718-719 Detección previa participación en actividades deportivas, 869, 869-871c salud mental, identificación paciente para, 144-146, 144c Deterioro cognitivo alteración cognitiva leve, 939 asociada a edad, 939-940 en personas mayores, 928, 939-940 Determinación kappa (k), coincidencia entre observadores, 49, 49c Dextrocardia, 371 Diabetes detección, diagnóstico, 356c en ictus, 697c enfermedad cardiovascular y, 352c, 353c, 355-356 enfermedades cutáneas, 198t
neuropatías periféricas y, 699 Diafragma, 299 estetoscopio, 377 urogenital, 542 Diagnóstico de trabajo, 29-30 diferencial, 8, 71 dual, 141 Diámetro anteroposterior (AP), 306 Diapasón, 237-238 Diario de sueño, 931 Diarrea, 476-477t aguda, 442, 476-477t crónica, 442, 476-477t inflamatoria, 476-477t osmótica, 476-477t secretora, 476-477t voluminosa, 476-477t Diástasis músculos rectos, 482t, 806, 895 Diástole definición, 336 extrarruidos, 379c, 398t Diencéfalo, 681-682, 684 Dientes adulto, 243 anatomía, 243 anomalías, 288t de Hutchinson, 288t edad de erupción, 839c en niños anomalías, 840, 885t caries dental, 839 técnicas de exploración, 838-839 tinción, 839 en personas mayores, 921, 948 técnicas de exploración, 245 Dieta. V. Nutrición anamnesis, 10 detección, nutrición, 137t evaluación de ingesta, 110 fuentes alimentarias de nutrientes, 139t grasas sanas frente a grasas insanas, 359c presión arterial y, 112-113, 139t promoción y asesoramiento sobre salud, 108-113, 109c recomendaciones para pérdida de peso, 111-112, 112c recursos, 110, 111c, 112 Dietilestilbestrol (DES), anomalías cervicales, 572t
Dificultad para respirar, lactantes, 797 Difteria, 285t Diplejía espástica, 854 Diplopía, 209, 692, 704 Direcciones cardinales de mirada, 221 Directivas avanzadas, 935 Disartria, 153, 692, 707, 754t Discinesias bucofaciales, 752t Disco/s hernia, evaluación, 732-733 intervertebrales, 637 hernia discal, 640 óptico, 217 anomalías, 272t inspección, 229-231, 230c variaciones naturales, 271t Discrepancia longitud pierna, 853, 869 Discromía del arlequín, 783 Disdiadococinesia, 716 Disestesias, 693 Disfagia, 439, 441-442, 474t bucofaríngea, 474t esofágica, 474t orofaríngea, 474t Disfonía, 754t Disfunción eréctil, 523 sexual femenina, 546 masculina, 523 Dislipidemia en ictus, 697c enfermedad cardiovascular y, 352c, 353c, 356-357, 357c enfermedades cutáneas, 198t recomendaciones de guía ATP III, 357c Dismenorrea, 543c, 544 Dismetría, 717 Disnea, 301, 346-347 en varios trastornos, 324-325t nocturna paroxística, 347 Dispareunia, 546 Dispepsia, 438-439, 472-473t Displasia cadera, lactantes, 809-810 Distensión gaseosa, 483t vejiga, 465 Distonía, 753t
Distracción durante exploración pediátrica, 776 Distrofia muscular, 733-734, 854 de Duchenne, 708 Disuria, 445 Diverticulitis, 475t aguda, 472-473t, 486t Dolicocefalia, 789 Dolor, 127-130. V. también sitio específico abdominal, 127-130, 472-473t agudo inferior, 440 agudo superior, 438 crónico inferior, 440 crónico superior, 438-439 después comidas, 496 durante embarazo, 896c niños, 847 signo de Blumberg, 457 síntomas gastrointestinales, 440-441 tipos, 436-437 agudo, personas mayores, 932-933, 932c articulación. V. Dolor articular articular, 670-671t consejo para evaluación, 601c historia de salud, 601-604 monoarticular, 602 poliarticular, 603 tipos, 602-603 trastornos sistémicos relacionados con, 604 cervical, 602, 669t como quinta constante vital, 105 crónico, 128 definición, 128 en personas mayores, 932-933, 932c de cabeza de posterior a conmoción, 260-261t de espalda. V. Lumbago de sensibilización central, 130c definición, 127 en personas mayores, 932-933, 932c epigástrico, 437-438 flanco, 446-447 herramientas de evaluación, 128-129 historia de salud, 108 hipogástrico, 437 idiopático, 130c monoarticular, 602 nervio trigémino y, 705 neuropático, 129c nociceptivo, 129c
palpación abdominal, 485-486t codo, 674t en exploración articular, 611c mamario, durante embarazo, 896c signo de Blumberg, 457 parietal, 437 pélvico agudo, 548 crónico, 548 periumbilical, 437 persistente, personas mayores, 932-933, 932c pleurítico, dolor torácico en, 322-323t poliarticular, 603 prostático, 445 psicógeno, 130c reposo, 514-515t radicular, 602 referido abdominal, 437 somático, 129c suprapúbico, 437, 445 tipos, 129, 129-130c torácico, 300-301, 322-323t angina de pecho, 300, 322-323t ansiedad y, 301, 322-323t fuentes de, 300c historia de salud, 345-346 varios trastornos, 322-323t tratamiento, 130 ureteral, 446-447 vía sensitiva, 688 evaluación, 721 visceral abdominal, 436-437 palpación abdominal, 485t Doppler, frecuencia cardíaca fetal, 905c Dorsalgia durante embarazo, 896c lumbago, 668t historia de salud, 601-602 incidencia, 605-606 radiculopatía lumbosacra y, 732-733 Dorsiflexión, 661c Drogas durante embarazo, 902 preguntar acerca de su consumo, 89 Drusas, 232, 277t, 948 Duodeno, consideraciones anatómicas, 434
E Eccema atópico, 185t en lactantes, 879t Eco durante entrevista, 61 Ecolalia, 155c Ectropión, 266t, 540, 947 Edad de concepción, 899 gestacional, evaluación, 771-773, 771c Edema causas periféricas, 513t con fóvea, 505, 513t dependiente, 347 durante embarazo, 896c, 906, 911 escrotal, 535t fóvea, 505, 513t historia de salud, 347 pie y pierna, 505-506 Egofonía, 314 Ejercicio actividad moderada y vigorosa, 113c anamnesis, 10 asesoramiento sobre, 359-360 durante embarazo, 901 en personas mayores, 936 ictus y, 697c promoción y asesoramiento sobre salud, 113, 113c, 605, 605c Electrocardiograma (ECG) generalidades, 341 patrones ritmo cardíaco, 391t resultados normales, 341-342 Embarazo, 483t adolescente, 552 anatomía y fisiología, 893-896 cambios hormonales, 893-894 contracciones, 896c, 908 ectópico tubárico, 575t enfermedades cutáneas, 199t fecha esperada del parto, 899 gestación, semanas esperadas de, 899 hiperplasia gingival, 287t historia de salud, 545, 897-899 mamas, 894 máscara de, 906 movimientos fetales, 908 promoción y asesoramiento sobre salud, 900-903
rotura tubárica, 575t síntomas, 897 sistema grávido para, 545, 545c técnicas de exploración, 903-915 abdomen, 907-909 cabeza y cuello, 906 colocación para, 904 constantes vitales, 905-906 corazón, 907 equipo, 904, 905c mamas, 907 maniobras de Leopold, 912-914 miembros, 911 órganos genitales, 909-911 reconocimiento general, 905 registro de hallazgos, 914, 915c tórax y pulmones, 906 violencia doméstica y, 902-903, 903c visitas prenatales inicial, 897-898 seguimiento, 899 Embolia pulmonar aguda, disnea, 324-325t hemoptisis, 326t síncope, 748-749t Enartrosis, 600, 600c Encía/s, 242 anomalías, 287-288t técnicas de exploración, 245 Endocarditis infecciosa, 198t enfermedades cutáneas, 198t Endometriosis, 547 Enfermedad/es actual, anamnesis, 7c, 8 arterial periférica ateroesclerótica, 495, 503, 514-515t articular degenerativa. V. Artrosis cardiovascular cardiopatía coronaria, dolor torácico y, 345-346 detección en mujeres, 350-351, 351c factores de riesgo a lo largo de la vida, 353-354 objetivos de reducir factores de riesgo, 348-349 población afroamericana, 351-352, 352c principales factores de riesgo, 352-353c problemas de, 348 ictus y, 696 incidencia, 347-348
salud cardiovascular ideal y, 348-349 de Addison, enfermedades cutáneas, 198t de adulto, anamnesis, 9 de Alzheimer, 925, 939-940 de Blount, 853 de Buerger, 514-515t de Crohn, enfermedades cutáneas, 198t, 476-477t de Cushing, enfermedades cutáneas, 198t de Graves, niños, 883t de Kawasaki, enfermedades cutáneas, 198t de Ménière, 263t, 706 de Paget en personas mayores, 950 pezón, 431t de Parkinson facies anómala, 264t temblores en, 953 de Peyronie, 535t de Raynaud, 500, 514-515t de transmisión sexual (ETS) hombres, 523-526, 534t incidencia, 524-525, 551 mujeres, 547, 551-552, 568t promoción y asesoramiento sobre salud, 524-526, 551-552, 585 frente a sufrimiento, 68 geriátricas, 941. V. también Personas mayores definición, 928 infantiles, anamnesis, 9 inflamatoria pélvica, 575t intestinal inflamatoria, diarrea, 476-477t por reflujo gastroesofágico, 439 pulmonar obstructiva crónica (EPOC) diámetro anteroposterior (AP), 306 disnea, 324-325t en personas mayores, 949 observaciones físicas, 331t tiempo de espiración forzada en, 319 vascular periférica arterial, 489, 495-496, 496c detección, 496-498, 497c dolorosa, 514-515t factores de riesgo, 497c enfermedades cutáneas, 199t venosa, 489, 514-515t Enrojecimiento en exploración articular, 611c Entorno adaptado a personas mayores, 926-927 para entrevista, 65
para exploración física, 14 Entrevista, 55-95 adaptada a las situaciones especiales, 77-92 barreras lingüísticas, 81-82, 82c paciente/s con alteración de audición, 83-84 con capacidad alterada, 78-79 con deterioro visual, 84 con inteligencia limitada, 84 con poca instrucción, 82-83 con problemas personales, 84 confusos, 78 difíciles, 77 enojado, 80-81 hablador, 79-80 que llora, 80 seductores, 84 silenciosos, 77-78 adulto, 6-13, 7c antecedentes familiares, 9-10 personales y sociales, 9, 10 enfermedad actual, 8-9 fiabilidad, 7c, 8 generalidades, 6-7 identificación datos, 8 motivo principal de consulta, 8 revisión por sistemas, 10-13 autorreflexión y, 73 centrada en paciente, 55 conducta y aspecto clínicos, 65 consideraciones culturales, 73-77 entorno y, 65 ética y, 92-95 formato historia de salud, 56 motivacional, 72, 72c, 101t objetivos para, 64 planificación de acción breve, 102t preparación, 64-65 revisión historia clínica previa a, 64 secuencia de, 63c, 65-73 cierre, 72-73 clarificar relato paciente, 59-61, 70-71 establecer agenda, 67-68 establecer relación, 65-67 hipótesis diagnóstica, 71 invitar paciente a contar su historia, 68
perspectiva paciente, 68-69, 69-70c responder a estímulos emocionales, 69-70 técnicas, 58-64, 58c comunicación no verbal, 61 corresponsabilidad paciente, 62-63, 63c escucha activa, 58 interrogatorio, 59-61, 59c relación de colaboración, 62 respuesta empática, 58 resumen, 62 tranquilización, 61 transición, 62 validación, 61 temas delicados en, 85-92, 85c alcohol y drogas, 88-89, 88c antecedentes sexuales, 86-87, 87c historia salud mental, 87-88 muerte y paciente moribundo, 90-91 pautas, 85, 85-86c violencia familiar, 89-90, 90c toma de notas y, 67 Entropión, 266t, 947 Entumecimiento, historia de salud, 693 Envejecimiento, 918-919. V. también Personas mayores, óptimo Epicondilitis interna, 627, 674t lateral, 627, 674t media, 627, 674t Epicóndilo interno fémur, 626, 650 lateral fémur, 626, 650 Epidermis, 171, 537t Epididimitis tuberculosa, 537t Epidídimo anatomía, 519-520 anomalías, 537t palpación, 528 Epiescleritis, 267t Epiglotitis aguda, 840 Epilepsia, 694 Episodio ciclotímico, 167t depresivo mayor, 149, 167t hipomaníaco, 167t maníaco, 167t Epistaxis, 211 Epitelio
cilíndrico, 540-541, 571t escamoso, 540-541, 571t Épulis, 287t del embarazo, 287t Equilibrio en personas mayores, 952 prueba de «levantarse y andar», 952c riesgo caídas y, 961t Equimosis, 193t Erección, 520 Eritema, 184t infeccioso, 199t multiforme, 196t nodoso, 514-515t tóxico, 786c, 879t vulvar, 950 Eritropoyetina durante embarazo, 894 Error refracción, 230 Eructo, 440 Escala analógica visual para dolor, 128 caras de Wong-Baker para dolor, 128 del coma de Glasgow, 760t evaluación numérica para dolor, 128 Escalofríos, 106 Escama, lesión cutánea, 190t Escápula, 615 balanceo, 733-734 Escleroderma, 474t enfermedades cutáneas, 199t Esclerosis aórtica, 922, 949 tuberosa, enfermedades cutáneas, 199t Esclerótica, técnicas de exploración, 224 Escoliosis, 618, 639, 662 en adolescentes, 868-869 en niños, 853 Escotadura sacroilíaca, 640 supraesternal, 293-294 Escotomas, 208 Escroto anomalías, 519-520, 535t desarrollo etapas de Tanner, 865, 866c en chicos, 847-848 en lactantes, 807 inflamación, 529
lesiones, 523-524 lactantes, 808 técnicas de exploración, 528-529 Escucha activa en entrevista, 58 Esfigmomanómetro, selección, 120, 121c Esfínter anal, 577-578 Esofagitis refleja, dolor torácico, 322-323t Esotropía, 270t, 791 Espacio de Traube, 461 Espalda en exploración física, 20 movimientos, 641-642c Espasmo esofágico difuso, 474t Espasticidad, 709, 758t Especificidad prueba, 44c, 46c Espéculo/s de Graves, 555 de Petersen, 555 exploración pélvica durante embarazo, 905c, 910 procedimiento, 557-559 tipos, 555 Espermatocele, 537t Espina bífida, 639 oculta, 809 ilíaca, 433 superior anterior, 643, 646 superior posterior, 643, 646 Espiración, 299 Esplenomegalia, 461, 463 en lactantes, 807 Espondilitis anquilosante, 638, 641 Espondilolistesis, 638 Esputo, 302 Esquizofrenia, 155c, 169t Estabilizadores dinámicos hombro, 615 estáticos hombro, 615 Estación evaluación, coordinación, 718-719 marcha, 645 técnica de exploración, 645 Estado de ánimo, exploración estado mental, 148, 148c, 154-155 funcional, personas mayores, 941-944 mental
en recién nacido, 812 exploración física, 22 registro de hallazgos, 739 Estatura reducida, 116, 828 Estatura, 828. V. también Altura; Altura reducida Esteatosis, 946 Estenosis aórtica, 339, 401t personas mayores, 922, 949 síncope en, 748-749t esofágica, 474t espinal, 495 lumbar, 668t mitral, 402t disnea, 324-325t hemoptisis, 326t pilórica en lactantes, 807 pulmonar, 401t válvula aórtica, 887t válvula pulmonar, 887t Estereognosia, 722 Esternón, 293 Estetoscopio campana del, 377 de Bell, 377 diafragma del, 377 uso en exploración cardíaca, 376-382 Estómago, cáncer, 472-473t Estomatitis herpética, 884t Estrabismo, 884t en lactantes, 791 en niños, 832-833 Estreñimiento, 443, 475t crónico, 443 durante embarazo, 896c en niños, 845 Estrías gravídicas, 895, 896c Estridor, 306, 329t agudo, lactantes, 797 Estrógeno, embarazo, 893 Estructuras articulares, 598 extraarticulares, 598-599 inguinales, 646 Estupor, 735c Etapas de Tanner para madurez sexual, 542 en chicas
mamas, 863-864, 864c órganos genitales, 867-868, 867c en chicos, 865, 866c Ética, 92-95 clínica, 92 definición, 92 consentimiento informado y, 93 definición, 92 feminista, 92 principios de Tavistock, 94, 94c Evaluación. V. Historia de salud; Exploración física completa anamnesis adulto, 6-13, 7c exploración física adulto, 13-23 datos clínicos, 30-40 agrupación datos, 38-39 calidad, 39-40, 40c filtrado, 39 integración, 49-51 lista problemas, 37-38, 38c presentación, 45-49 prevalencia y valor diagnóstico, 46, 46-48c, 48-49 registro, 40-43 datos objetivos frente a datos subjetivos, 6, 6c determinación, alcance, 4-6 dirigida a problemas, 4-5, 5c exhaustiva, 4-5, 5c focalizada, 4-5, 5c geriátrica en 10 minutos, 841, 842c, 936 plan asistencial y, 25-26, 30 ejemplo, 35-37c plan asistencial y generalidades, 25-26 razonamiento clínico y, 27-30 integración, 49-51 pasos, 27-30, 27c tipos, 27 Eversión de tobillo, 661c Examen inicial tórax, 306 Mini-Cog, 940, 965t Exantema súbito, 199t víricos, enfermedades cutáneas, 199t Excavación glaucomatosa, 272t Exoftalmía, 254, 266t Exostosis, 235 Exotropía, 270t, 791
Exploración bimanual órganos genitales femeninos, 561 embarazo, 910-911 en mujeres mayores, 951 cardíaca, 369-385 auscultación, 376-382 ruidos cardíacos, 376-382 soplos cardíacos, 379-382, 380c durante embarazo, 907 en adolescentes, 862-863, 863c en lactantes, 799-805 en personas mayores, 949 inspección y palpación en, 370-375 aórtica, 375 pulmonar, 375 ventricular derecha, 371, 374-375 ventricular izquierda, 372-374 integración, 383 percusión, 375 secuencia para, 369c técnicas especiales, 383-385 identificación soplos sistólicos, 383, 488c registro hallazgos, 385, 385c clínica, mama, 416 cutánea de todo el cuerpo, 175, 175c estado mental, 151-161 aspecto y conducta, 152-153 en personas mayores, 940, 965t estado de ánimo, 154-155 función cognitiva, 157-159 habla y lenguaje, 153, 154c historia de salud, 147-149, 147-148c Mini-Mental State Examination (MMSE), 161, 161c pensamientos y percepciones, 155-157 promoción y asesoramiento sobre salud y, 149-150 registro de hallazgos, 161, 161c física, 22 adulto, 13-23, 19-23 acercamiento al paciente, 13-14 colocación clínica, 19 colocación paciente, 15-16, 17c entorno, 14 equipo, 14, 14-15c precauciones estándares y universales, 18-19 preparación, 13-17, 13c reconocimiento general, 19-20
secuencia, 16, 17c técnicas, 17-19 documentación, 131 exhaustiva, 4-5, 5c frente a focalizada, 5c focalizada (orientada a problemas), 4-5, 5c periódica, 5-6 neurológica, 700-702, 701-702c asterixis, 733 deformidad alada en escápula, 733-734 en adolescentes, 872 en lactantes, 812-818, 818c en niños, 854-856 en paciente comatoso, 734-738, 736-738 en personas mayores, 952-953 pares craneales, 702-708 pautas, 700-702, 701-702c radiculopatía lumbosacra, 732-733 reflejos estimulación cutánea, 730-731 tendinosos profundos, 725-730 registro de hallazgos, 739 signos meníngeos, 731-732 sistema motor, 708-718 sensitivo, 719-724 oftalmoscópica, 228-232, 228-229c, 230-232c lactantes, 792 otoscópica, niños, 835-836, 835c pélvica, 553-564, 554c colocación paciente, 556 consejos para exploración satisfactoria, 554c cuello uterino, 558-559 en adolescentes, 866-868, 867c en personas mayores, 950-951 en víctimas violación, 555 enfoque, 553-554 equipo, 555 exploración bimanual, 561 exploración rectovaginal, 563 indicaciones, 554 muestras tinción Papanicolau, 559, 559-560c músculos pélvicos, 562 órganos genitales externos, 556 ovarios, 561-562 uso lubricantes, 563c
espéculo, 557-559 útero, 561 vagina, 560 rectal digital, 581-582, 586-592 femenina, 23, 592 masculina, 22, 586-588 uso lubricantes, 563c rectovaginal, 563 durante embarazo, 911 en personas mayores, 951 Exposición fetal a dietilestilbestrol, 572t solar, evitar, 176 Expresión facial exploración estado mental, 153 reconocimiento general, 115 Extensión cadera, 647c, 648 codo, 627c columna vertebral, 642c cuello, 641c dedos, 634 hombro, 621c muñeca, 632c pulgar, 635 rodilla, 656c tobillo, 661c torácica, evaluación, 307 Eyaculación, 523 en adolescentes, 865 precoz, 523 F Facies anómala, 264t en lactantes, 790, 790c en niños, 8882-883t Familias de niños asuntos, 825 recurso, 825 trabajar con, 824-825 Faringe anomalías, 284-286t consideraciones anatómicas, 244 evaluación, 707 técnicas de exploración, 247 en lactantes, 794-795
en niños, 840-841 Faringitis, 211, 284t estreptocócica, 840, 885t Fármacos anamnesis, 9 diarrea debida a, 475t estreñimiento debido a, 475t incontinencia urinaria debida a, 480-481t personas mayores y, 931-932, 932c, 961t vértigo debido a, 263t Fasciculaciones, 707 Fascitis plantar, 660 Fase balanceo de marcha, 645 Fatiga durante embarazo, 896c historia de salud, 106 Fémur en articulación rotuliana, 650 epicóndilo externo, 650 epicóndilo interno, 650 Feto frecuencia cardíaca, 909 maniobras de Leopold y, 912-914 movimientos, 908 posición, 912-914 Fiabilidad, prueba, 43c Fibras aferentes, 684, 688-689 eferentes, 684 motoras (eferentes), 684 sensitivas (aferentes), 684, 688-689 Fibrilación auricular, ictus y, 125, 391t, 392t, 698c Fibroadenomas, características, 410c, 430t Fibroides útero, 574t Fibromialgia, 603 dolor articular, 670-671t Fiebre causas, 127 definición, 106, 126 en lactantes, 78 en niños, 832 historia de salud, 106-107 manchada de las Montañas Rocosas, enfermedades cutáneas, 199t reumática, 603, 611 Fimosis, 527 Fístula anorrectal, 594t Fisura
anal, 594t de piel, 191t Flacidez, 709, 758t Flato, 442 Flexión cadera, 647c, 648 codo, 627c columna vertebral, 641c cuello, 641c dedos, 634 hombro, prueba, 620c lateral columna vertebral, 642c cuello, 641c muñeca, 632c plantar, 659 pulgar, 635 rodilla, 656c tobillo, 661c Flotadores vítreos, 232 Fobia, 148-149, 156c, 168t social, 149, 168t Folato, fuentes alimentarias, 139t Fondo de ojo, 217, 540 manchas de color claro, 277t manchas y rayas de color rojo, 274t normal, 275t retinopatía diabética, 276t retinopatía hipertensora, 275t ópticos, 703 Fontanelas de lactantes, 788 Formato historia de salud para entrevista, 56 Fórnix, 540 Fosa amigdalina, 244 glenoidea, 615-616 Fotocartografiado, 176 Fóvea, 217 Fracción, errores, 260-261t Fractura clavícula en parto, 796, 809 costillas, 319 de Colles, 630 escafoides, 630 riesgo con osteoporosis, 607 supracondílea, 627
codo, 627 Fragilidad en personas mayores, 917-918, 934 Frecuencia cardíaca. V. Pulso del feto, 909 en lactantes, 782 en niños, 831, 831c en personas mayores, 919 evaluación, 126, 360 fetal, control con Doppler, 905c fisiología, 342-343 irregular, 391t normal, 126, 391t respiratoria anómala, 140t en lactantes, 782, 797 en niños, 831-832 en personas mayores, 919, 945 evaluación, 126 normal, 328t Frémito/s, 307, 371 asimétrico, 308 carotídeos, 368 en lactantes, 801 en varios trastornos, 330-331t evaluación, 307-308, 316 táctil, 307, 328t evaluación de, 307-308, 316 varios trastornos, 330-331t Frenillo labial, 242 lingual, 244 Frío, 106 Fuerza muscular, evaluación motora, 710-715, 710c en niños, 854 sistema de clasificación, 710c prensión de mano, 633 Fuga de ideas, 155c Función cognitiva exploración estado mental, 148c, 157-159 superior, 148c, 159-160 intestinal, cambio en, 442 motora, 152 en recién nacido, 812 exploración física, 22
reconocimiento general, 116 pulmonar, evaluación, 319 G Galactorrea, 409 Galope aparente, 803 Ganglión, 676t Ganglios basales, 682 lesiones, 745t Garganta estreptocócica, 840, 885t exploración física, 20 faringitis, 211 historia de salud, 211 revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, adolescentes, 862 Gasto cardíaco, 342-343 Gastroenteritis aguda, 846 Gelificación, 603 Gestación, semanas esperadas de, 899 Ginecomastia, 424, 864 Gingivitis, 211 en personas mayores, 948 marginal, 287t ulceronecrosante aguda, 287t Glande, 519, 527 lactante, 807-808 Glándula/s apocrinas, 172 de Bartolino consideraciones anatómicas, 539-540 exploración, 556 de Meibomio, 216 de Skene, 539 ecrinas, 172 lagrimal, 216 parauretrales consideraciones anatómicas, 539 exploración, 564 parótida, 214 aumento tamaño, 264t sebáceas, 172 submandibular, 214 conductos, 244 sudoríparas, 172-173 tiroides aumento tamaño, 291t
consideraciones anatómicas, 248-249 durante embarazo, 906 hipertiroidismo, 291t hipotiroidismo, 291t historia de salud, 211-212 inspección, 251-252 palpación, 253, 253c Glaucoma, 212-213 ángulo abierto, 212-213, 225, 230, 947 primario, 212-213 ángulo estrecho, 225, 921 dolor de cabeza debido a, 260-261t en personas mayores, 921, 947 Glositis atrófica, 289t Gonadotropina coriónica humana (GCh), embarazo, 893-894 Gonococemia, enfermedades cutáneas, 198t Gonorrea, 551-552 Gota/s aguda, 670-671t crónica tofácea, 670-671t, 675t oculares midriáticas, 228 posnasal, hemoptisis en, 326t tofácea, 670-671t, 675t Gradientes, presión compartimentos cardíacos, 336-338 Grafestesia, 722 Granuloma piógeno, 287t Grasa/s abdominal, 483t sanas frente a insanas, 359c Grupo aductor, músculos cadera, 644 extensor, músculos cadera, 644 flexor, músculos cadera, 644 muscular escapuloaxial, 617 escapulohumeral, 616 humeroaxial, 617 H Hábitos estilo de vida, anamnesis, 10 Habituación recién nacido, 774c reflejo, 793 Habla exploración estado mental, 148, 153, 154c trastornos, 754t Haemophilus influenzae, 840, 891t
Halitosis en niños, 841 en personas mayores, 948 Healthy People 2020, 358-359, 605 Heces acólicas, 444 calidad, 442-443 en ictericia, 444 melena, 443, 478t negras y sanguinolentas, 478t Hélice, 232 Heliotropo, 184t Hemangioma, 187t aracniforme, 193t capilar, 193t, 946 Hematemesis, 441 Hematuria, 446 Hemianopsia, 265t bitemporal, 265t, 703 homónima, 222-223, 265t, 703 temporal izquierda, 223 Hemiparesia definición, 710 espástica, 759t Hemiplejía, 710 posturas en, 762t Hemocromatosis, enfermedades cutáneas, 198t Hemoglobina, color piel, 172 Hemoptisis y, 302, 326t Hemorragia nasal durante embarazo, 906 posmenopáusica, 543c, 545 prerretiniana, 274t retiniana, 274t subaracnoidea dolor de cabeza debido a, 260-261t evaluación, 731-732 subconjuntival, 262t uterina anómala, 543c, 544, 544c vaginal, niñas, 849 Hemorroides durante embarazo, 896, 911 externas, 593t internas, 593t Hendidura palpebral, 215 Hepatitis A, 448-449
B, 449 C, 449-450 factores de riesgo, 444c, 448-450 Hepatomegalia, 487t adolescentes, 865 niños, 846-847 Hernia discal, 640, 732-733 epigástrica, 482t escrotal, 530, 535t femoral, 521, 538t incisional, 482t inguinal, 521, 529-530, 538t, 646 en lactantes, 808 en mujeres, 563 en niños, 848 técnicas de exploración, 529-530 umbilical, 482t, 806 ventral, técnicas de exploración, 468 Herpes febril, 282t genital, 534t, 568t labial, 282t simple, 186t, 188t genital, 534t, 568t labio, 282t zóster, 188t, 199t, 946 Herramienta de detección geriátrica en 10 min, 937, 941, 942c, 952 PRIME? MD, 144, 145c Herramientas estadísticas, evaluación resultados clínicos, 43, 43-45c, 45-46, 46-48c, 48-49, 49c Hidratación lactantes, 785 Hidrocefalia, 881t Hidrocele, 528-529, 535t, 808 Hierro, fuentes alimentarias, 139t Hígado aumento de tamaño, 487t en adolescentes, 865 en niños, 846-847 consideraciones anatómicas, 434 enfermedad hepática (hepatopatía) enfermedades cutáneas, 198t factores de riesgo, 444c extensión matidez, 457-458 tamaño normal, 458 en niños, 846c técnicas de exploración, 457-461
en adolescentes, 865 en lactantes, 807, 807c en niños, 846-847 palpación, 459-461, 487t percusión, 457-458 Higiene personal exploración estado mental, 152-153 reconocimiento general, 115 Himen, 539 configuraciones normales, 850, 851c imperforado, 557 Hiperalgesia, definición, 721 Hiperemesis gravídica, 896c, 905 Hiperestesia, definición, 721 Hiperopia, 208, 230 Hiperpirexia, definición, 126 Hiperplasia gingival, 287t durante embarazo, 906 prostática benigna (HPB), 580, 592t, 595t, 924 Hiperpnea, 140t Hiperreflexia, 725 Hiperresonancia, nota de percusión, 310, 310c, 317 Hipertensión clasificación, 124, 354c crónica durante embarazo, 906 de bata blanca, 119, 125 en adolescentes, 862 en arteria retiniana, 273t en ictus, 697c en lactantes, 782, 878t en niños, 830-831 en personas mayores, 919, 945, 949 enmascarada, 119 evaluación, 352c, 353c, 354-355. V. también Presión arterial gestacional, 906 modificaciones estilo de vida, 358, 358c ocular, 213 sistólica aislada, 124, 945 Hipertiroidismo, 212, 291t efectos sobre ojo, 226-228 en niños, 883t enfermedades cutáneas, 198t Hipertrofia muscular, 708 ventricular izquierda, 949 Hiperventilación, 140t
ansiedad y, 301, 324-325t hipocapnia debida a, 748-749t Hipervolemia, 364 Hipoacusia de conducción, 209, 234, 237-238, 281t, 706 en lactantes, 793 en niños, 837 en personas mayores, 921, 926-927, 936, 948 entrevista y, 83-84 evaluación de historia de salud, 213 neurosensorial, 209, 234, 237-238, 281t, 706 Hipocapnia, 748-749t Hipocondría, 165t Hipocratismo digital, 202t Hipoestesia, definición, 721 Hipoglucemia, síncope en, 748-749t Hiporreflexia, 725 Hipospadias, 527, 535t, 807, 890t Hipotálamo, 682 Hipotensión, 124 definición, 945 en personas mayores, 919, 945 ortostática, 124 en personas mayores, 919, 945 síncope, 748-749t síncope, 748-749t Hipotermia, 126 causas, 127 definición, 126 en personas mayores, 919, 945 Hipótesis diagnósticas, 71 en razonamiento clínico, 28-29, 28-29c entrevista e, 71 Hipotiroidismo, 212, 291t, 728 congénito, 788, 882t enfermedades cutáneas, 198t Hipotonía, 709 en recién nacido, 812 Hipovolemia, 363 Historia clínica lista, 40-43 problemas, 37-38, 38c notas evolutivas, 53t Historia de salud, 408-409. V. Entrevista, mama abdomen, 436-447
tubo digestivo y, 438-444 vías urinarias y, 445-446 aparato locomotor, 601-604 boca, garganta y cuello, 211-212 cabeza, 206-207 cambio de peso, 107-108 dirigida a problemas, 56 dolor, 108, 127-130 durante embarazo, 897-899 en adolescentes, 858-860 en niños, 821-825, 822-823c en personas mayores, 926-930 consideraciones culturales, 929-930 contenido y ritmo de visita, 927 descubrimiento síntomas y, 927-928, 928c entorno, 926-927 exhaustiva, 56 frente a focalizada, 5c exploración estado mental, 147-149, 147-148c fatiga y debilidad en, 106-107 fiebre, escalofríos y sudoración nocturna, 106-107 focalizada, 56 mental, obtención, 87-88 nariz y senos, 210-211 oídos, 209-210 ojos, 207-208 órganos genitales femeninos, 542-548, 543c masculinos, 522-524, 522c piel, 173 sexual, 522-524, 522c, 546 sistema cardiovascular, 345-347 nervioso, 690-694 vascular periférico, 495-496 tipos, 56-57 tórax y pulmones, 300-302 Historial de paciente, 26 Hombro congelado, 673t Hombro/s anatomía, 615-618 articulaciones, 616 bolsas de, 617-618 estructuras óseas, 615-616 grupos musculares, 616-617 congelado, 673t doloroso, 672-673t
movimientos, 620-622c técnicas de exploración, 618-625 amplitud de movimiento, 620, 620-622c inspección, 618 maniobras, 623, 623-625c palpación, 618-620 Hormonas cambios durante embarazo, 893-894 ováricas, 541 placentarias, 894 tiroideas durante embarazo, 894 Houston, válvulas, 577-578 Huesecillos, 233 Hueso/s cigomático, 214 cúbito, 626 cuboide, 659 de codo, 626 de hombro, 615-616 de muñeca y mano, 628 de rodilla, 650 de tobillo y pies, 659 frontal, 214 hioides, 248 nasal, 214 navicular, 659 occipital, 214 parietal, 214 temporal, 214, 613 vértebras, 636-637, 636c Húmero, 615 anatomía de hombro, 615-616 articulación de codo, 626 luxación anterior, 673t Humildad cultural, 73-77 comunicación respetuosa y, 76-77 consciencia propia, 76, 76c definición, 73 I Ictericia, 443-444, 444c color ojos, 184t, 224 piel, 177 en recién nacidos, 784-785, 786c Ictiosis vulgar, 190t Ictus, 695-699
definición, 695 factores de riesgo, 697-698c hechos acerca de, 696c hemorrágico, 697 isquémico, 695, 746t definición, 695 prevención primaria, 697, 697-698c promoción y asesoramiento sobre salud, 695-699 secundaria, 699 signos de alarma, 696c tipos, 746-747t Ideas delirantes, 156c Ilion, 643 ala del, 643 Iluminación exploración física, 14 perpendicular, 14 tangencial, 14 Ilusiones, 157 Imperativo etnogeriátrico, 929 Impétigo, 190t en lactantes, 879t Impulso/s apical, 344 técnicas de exploración, 372-374 ventricular/es anomalías, 394t derechos, anomalías, 394t hipercinético, 394t izquierdos. V. Punto de máximo impulso anomalías, 394t Inclinación pelvis, 639c Incoherencia, 155c Incontinencia funcional, 446, 480-481t imperiosa, 445-446, 480-481t por rebosamiento, 446, 480-481t urinaria, 446 causas en personas mayores, 941 de esfuerzo, 445-446, 480-481t funcional, 446, 480-481t imperiosa, 445-446, 480-481t por rebosamiento, 446, 480-481t Índice de masa corporal (IMC) cálculo, 117, 117c, 118t clasificación, 110, 110c en niños, 829, 829c
obesidad, 110, 110c Índice de Whiteley, 145c tobillo-braquial (ITB), 496-497, 516t Indigestión, 440 Infarto miocardio, dolor torácico, 322-323t Infección. V. también infecciones específicas diarrea debida a, 476-477t estreñimiento debido a, 475t hernia umbilical, 482t por VIH hombres, 524-526 incidencia, 525, 552 mujeres, 552 pautas detección, 552 promoción y asesoramiento sobre salud, 524-526, 552 respiratoria alta en niños, 842 Inflamación dolor articular, 603 exploración articular, 611c meníngea, 731-732, 842 en niños, 842 evaluación, 731-732 peritoneal, 486t Ingesta de sodio, presión arterial y, 112-113 Ingle anatomía, 521 nódulos linfáticos, 493-494 Insomnio, personas mayores, 931 Inspección abdomen, 452-454 en lactantes, 806 axilas, 425 cadera, 645-646 codo, 626 columna vertebral, 637-638, 639c definición, 18c escroto, 528 exploración cardíaca, 370-375 hernia inguinal, 529 hombro, 618 mama femenina, 420-421 muñeca y mano, 629-630 ojos en lactantes, 791-792 órganos genitales femeninos cuello uterino, 558-559
externos, 556 vagina, 560 masculinos, 527 pene, 527 piel, 177-178 en lactantes, 783-785 pulmones en lactantes, 797-798 rodilla, 652-653 tórax anterior, 315 posterior, 306 Inspiración, 299 Insuficiencia aórtica (regurgitación), 339, 402t arterial crónica, 517t, 518t técnicas de exploración, 508-509 cardíaca, 384 congestiva, 384 en lactantes, 800-801, 803 frente a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), 343 izquierda disnea, 324-325t hemoptisis, 326t observaciones físicas, 330t tos, 301 ruidos Korotkov, 384 mitral, 399t en personas mayores, 922-923 tricuspídea, 399t venosa crónica, 513t, 514-515t, 517t, 518t Inteligencia limitada, entrevista y, 84 Interacciones farmacológicas, 932 Intercambio de fluidos, 494-495 Intérprete, trabajar con, 81-82, 82c Intervalo PR, 341-342 Íntima, arteria, 489-490 Intolerancia lactosa, 476-477t Introito, 539 Introspección, exploración estado mental, 148, 148c, 157 Invaginación, 475t Inversión tobillo, 661c Iris, 215 técnicas de exploración, 225 Iritis aguda, 262t Irritabilidad, recién nacidos, 812 Isquemia
arterial, síntomas, 496 mesentérica, 472-473t Isquion, 643 Istmo útero, 540 J Jaqueca, 206-207, 259t, 691 Juanete, 678t Juego evaluación niño, 821c exploración pediátrica, 776 Juicio, exploración estado mental, 148c, 157 L Laberintitis, 263t Laberinto, equilibrio y, 234 Labio/s anomalías, 282-283t carcinoma, 283t mayores, 539 menores, 539 Lactantes (primer año de vida) alteraciones ritmo cardíaco, 878t boca, anomalías, 884t cabeza, anomalías, 881t cianosis, 886t constantes vitales, 781-783 desarrollo, 775, 815, 818 hipertensión, 782, 878t llanto, 795, 795c logros de desarrollo, 775, 777-778 oídos de anomalías, 884t órganos genitales masculinos, anomalías, 890t piel, anomalías, 879t prematuros, 771-772, 789 promoción y asesoramiento sobre salud, 778, 778c soplos cardíacos patológicos, 802, 804-805, 805c variantes normales, 801, 802c, 803-804, 804c técnicas de exploración abdomen, 806-807 aparato locomotor, 809-811 boca y faringe, 794-795 cabeza, 788-791 caderas, 809-810 constantes vitales, 781-783 corazón, 799-805 cuello, 796
exploración rectal, 809 mamas, 805 nariz y senos, 794 oídos, 793 ojos, 791-792 órganos genitales femeninos, 808-809 masculinos, 807-808 piel, 783-787 reconocimiento general, 780-783 sistema nervioso, 812-818, 818c tórax y pulmones, 796-799 visitas supervisión de salud, 778, 778c Lactógeno placentario humano, embarazo, 894 Lámina/s, 636c elásticas, 490 Lanugo, 784 LaPlace, ley, 491 Laringitis, hemoptisis en, 326t Latigazo cervical, 669t Lecho/s capilares, 494-495 ungueal, 172 Lengua anomalías, 289-290t cáncer, 246 consideraciones anatómicas, 243 en lactante, 795 en niños, 840 faringitis, 211 técnicas de exploración, 246 Lenguaje, exploración estado mental, 148c, 153, 154c Lente del ojo, 217 opacidades, 268t técnicas de exploración, 225 Léntigo actínico, 196t, 946 Lesiones anales, 475t cerebelosas, 745t cutáneas purpúricas, 193t vasculares, 193t Letargo, 735c Leucemia, enfermedades cutáneas, 198t Leuconiquia, 203t Leucoplasia bucal, 286t
de lengua, 290t vellosa de lengua, 289t Leucorrea, 542 embarazo, 896c Ley de LaPlace, 491 de Naegele, 899 de transferibilidad, responsabilidad de seguros médicos (HIPAA), 79 Libido, 523 Ligamento/s astragaloperoneo anterior, 660 calcaneoperoneo, 660 posterior, 660 colateral, 650, 652, 657c interno, 650-651, 653-654, 657c columna vertebral, 636 cruzado anterior, 650, 652, 658c rotura de, 609 cruzado posterior, 650, 652, 658c definición, 598 deltoides, 659-660 inguinal, 646 peroneoastragalino anterior, 660 posterior, 660 retináculo flexor, 629 rodilla, 650-652 tobillo y pies, 659-660 Limbo, 216 Línea/s de Beau, 203t de Mee, 203t negra, 895 Linfangitis aguda, 514-515t Linfedema, 513t Linfoadenopatía, 502 en niños, 841, 885t Linfoma, enfermedades cutáneas, 198t Lipoma, 482t Liquenificación, 190t, 197t Líquido pleural, 298 sinovial, 599 Lista problemas, razonamiento clínico, 37-38, 38c Lóbulo/s cerebro, 681-682 de Riedel, 487t
frontal, 681-682 glandulares de mama, 405 mamarios, 406 occipital, 681-682 parietal, 681-682 pulmón, 297 temporal, 681-682 Logros de desarrollo en adolescentes, 858c en lactantes, 775, 777-778 visuales, 792, 792c en niños primera infancia, 819 segunda infancia, 820c Lumbago, 668t historia de salud, 601-602 radiculopatía lumbosacra, 732-733 Lunares. V. Nevos detección cáncer piel, 175, 175c, 179, 180c Lúnula, 172 Lupus eritematoso sistémico (LES), 604 enfermedades cutáneas, 199t Luxación anterior de hombro, 618 de húmero, 673t cadera, lactantes, 809-810 posterior de codo, 627 Luz, reacciones pupilares, 219, 225-226, 703 Llanto calidad en lactante, 795, 795c en entrevista, 80 M Macrocefalia, 781, 790 Macroglosia, 795 Mácula, 196t, 217 Madurez sexual etapas de Tanner, 542 chicas, 555, 863-864, 864c, 867-868, 867c chicos, 865, 866c Mala oclusión, 840 Maléolo externo, 659 interno, 659 Malestar abdomen cuadrante
inferior del, 440 superior, 438-439 definición, 438-439 signos, 114 Mama/s anatomía, 405-408 cuadrantes, 406 desarrollo, etapas de Tanner, 863-864, 864c dolorimiento durante embarazo, 896c durante embarazo, 894, 907 exploración física, 20 historia de salud, 408-409 masas palpables, 409, 410c, 430t masculinas consideraciones anatómicas, 407 técnicas de exploración, 424 personas mayores, 923 promoción de salud y asesoramiento, 409-420 revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 420-424 axilas, 424-425 en adolescentes, 863-864, 864c en lactantes, 805 en paciente con mastectomía, 426 en personas mayores, 950 inspección, 420-421 paciente sometida a aumento de mama, 426 palpación, 422-424 registro de hallazgos, 428, 428c trastornos benignos, 414, 414c, 430t en adolescentes, 864 vasos linfáticos, 407-408 Mamografía, 415-416 Mancha/s asalmonada, 785, 787c café con leche, 183t, 187t, 784, 787c de Brushfield, 792, 884t de Fordyce, 286t de Koplik, 286t mongólicas, 787c palpebral, 787c Mandíbula, 214 cóndilo, 613 Manguito de los rotadores compresión, 623 rotura, 618, 620, 623, 672t técnicas de exploración, 624-625c
tendinitis, 672t Maniobra/s de Leopold, 912-914 de Valsalva, 384, 384c Mano anatomía, 628-629 artritis, 630-631, 675t evaluación de irrigación arterial, 507-508 pie y enfermedad de boca, 199t técnicas de exploración, 629-635 tumefacciones y deformidades, 676t Mantenimiento de salud, 30 Manubrio, 615-616 martillo, 236 Marcha anomalías, 759t en evaluación, coordinación, 717 en personas mayores, 952 en tijeras, 759t equina, 759t evaluación de, niños, 854 fase de balanceo, 645 fase de estación, 645 parkinsoniana, 759t prueba «levantarse y andar», 952c reconocimiento general, 116 riesgo caída y, 961t técnica de exploración, 645 Mareos, 209-210, 263t, 691 Martillo, 233, 236 de reflejos, 725 manubrio, 233 Masas abdominales categorías, 456 evaluación, 469, 483t anexiales, 562, 575t Máscara, embarazo, 906 Masticación, músculos, 613-614 Mastoiditis aguda, 836 Matidez en abdomen, 455 nota de percusión, 310, 317, 310c Maxilar superior, 214 Meato uretral, 539 Medicamentos anamnesis, 9
diarrea debida a, 476-477t estreñimiento debido a, 475t incontinencia urinaria debida a, 480-481t interacciones farmacológicas, 932 personas mayores, 931-932, 932c, 961t puntuación GeroNet, reacciones farmacológicas adversas, 932, 932c vértigo debido a, 263t Médula espinal anatomía, 683 lesiones, 744t segmentos, 683 Melanoma, 174c ABCD, 195t detección, 175, 175c en personas mayores, 946 factores de riesgo, 174-175 pustulosa, 787c Melanosis pustulosa, 787c Melena, 443, 478t Membrana sinovial, 599 timpánica, 233 anomalías, 279-280t consideraciones anatómicas, 233-234 evaluación temperatura, 127 exploración en niños, 835-836, 835c normal, 279t técnicas de exploración, 235-236 Memoria corto plazo, 147c en personas mayores, 925 exploración estado mental, 147c, 148, 158-159 largo plazo, 147c reciente, 159 remota, 158 Menarquia, 542, 543, 543c Meningitis, 891t dolor de cabeza debido a, 260-261t en niños, 842 evaluación, 731-732 Meningococemia, enfermedades cutáneas, 198t Menisco de rodilla, 650-651 rotura, 653, 657, 657c externo, 650-651 interno, 650-651, 653 Menopausia, 543c, 544-545
promoción y asesoramiento sobre salud, 553 Menorragia, 544c Menstruación, 542-543, 543c Mesencéfalo, 684 Metatarsalgia, 661 Meteorismo, 439 Método/s ABCD para detección de melanoma, 175, 175c, 179, 180c, 195t anticonceptivos, promoción y asesoramiento sobre salud, 552-553 Doppler para evaluación presión arterial, 781 Metrorragia, 544c Mialgia, 603 Miastenia grave, 692 Micción dolorosa, 445 Micosis fungoide, 186t Microaneurisma retiniano, 274t Microcefalia, 781, 790 Micrognatia, 790 Midriasis, 225 Mielopatía cervical, 669t Miembros. V. también Brazo/s; Pierna/s inferiores, exploración física, 21-22 técnicas de exploración durante embarazo, 911 Miliaria roja, 786c Milio, 787c Mini-Mental State Examination (MMSE), 161, 161c, 940, 965t Mioclono, 751t Miomas útero, 574t Miopatía, 713 Miopía, 208, 221, 230 niños, 833 Miosis, 225 Miositis, 692 Mirada conjugada, niños, 832-833 direcciones principales, 221 en recién nacidos, 791 nistagmo y, 755-756t patrones de desconjugación, 270t Miringitis bullosa, 280t Mixedema, caras en, 264t MMSE (Mini-Mental State Examination), personas mayores, 161, 161c, 940, 965t Modelo BRCAPRO, 413 de Claus, 413 de Gail, 413
enfermedad y sufrimiento, 68 HARMM, riesgo melanoma, 174-175, 174c tratamiento de dominios Siebens, 966, 966t personas mayores, 966t Modificaciones estilo de vida hipertensión, 358, 358c riesgo enfermedad cardiovascular, 358-359, 358c Moldeado, cabeza del recién nacido, 788 Molusco contagioso, 880t Mononeuritis múltiple, 699 Mononeuropatía, nervio periférico, 745t Monte de Venus, 539 Motoneuronas, 686 inferiores, afectación, 689 superiores, afectación, 687-688 Movilidad del cuello en niños, 841-842 meningitis, 731 Movimiento/s extraoculares en lactantes, 791 generalidades, 221 técnicas de exploración, 226-228, 704 involuntarios evaluación motora, 708 historia de salud, 694 tipos, 752-753t limitado, dolor articular, 603 ocular, evaluación paciente comatoso, 736 ojos de muñeca, 736-737 pie en niños, 853 Mucosa alveolar, 242 bucal, 244 observaciones anómalas, 284-286t técnicas de exploración, 245 labial, 242 nasal, 240 uretral, prolapso, 570t Muerte y morir, entrevista, 90-91 Mujeres, detección enfermedad cardiovascular, 350-351, 351c Muñeca anatomía, 628-629 extensión, pruebas, 711 movimientos, 632 técnicas de exploración, 629-634 Murmullos vesiculares, 312, 312c
Músculo/s. V. también músculos específicos alrededor rodilla, 651 articulación temporomandibular, 613-614 braquial, 626 braquiorradial, 626 cadera, 644 codo, 626 columna vertebral, 637 cuádriceps, 651 cuello, 247 del compartimento, 651 deltoides, 637 detrusor, 435 dorsal ancho, 637 dorsiflexores, 659 elevadores párpados, 216 escalenos, 299 esplenio de cabeza, 637 evaluación motora fuerza, 710-715, 710c, 854 masa, 708-709 tono, 709 extraoculares movimientos, 226-227 técnicas de exploración, 226-228 gastrocnemio, 656 glúteo mayor, 637, 644 medio, 644 menor, 644 hombro, 616-617 infraespinoso, 616 técnicas de exploración, 623c lesiones, 745t maseteros, 613-614 masticación, 613-614 muñeca y mano, 629 ojos, 221, 226-228 paraesternales, 299 paravertebrales, 640 pectoral mayor, 405 pélvicos, exploración, 562 pronador redondo, 626 pterigoideos, 613-614 recto abdominal, 433 redondo mayor, 637 menor, 616, 637
serrato anterior, 405 sóleo, 656 subescapular, 616 supinador, 626 supraespinoso, 616, 618, 625c temporales, 614 tobillo y pies, 659 trapecio, 637, 707 N Narinas, 238 Nariz anatomía, 238-239 exploración física, 20 historia de salud, 210-211 revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 240-241 en lactantes, 794 en niños, 837-838 Náuseas, 440 embarazo, 896c Nefropatía poliquística, 464 Neologismos, 155c Neonatos. V. Recién nacido/s Neovascularización retiniana, 274t Nervio abducens, 684, 685c exploración, 704 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 270t accesorio, 684, 685c accesorio en lactante, 813c exploración, 707 niños, 856c acústico, 684, 685c exploración, 706 lactantes, 813c niños, 856c auditivo, 234 ciático, técnicas de exploración, 640 cubital, 626 trastornos, 676t facial, 684, 685c exploración, 706 lactante, 813c lesión de, 757t
niños, 856c parálisis, 882t glosofaríngeo, 684, 685c exploración, 706-707 lactante, 813c niños, 856c hipogloso, 246, 684, 685c exploración, 707-708 lactante, 813c niños, 856c mediano, 626, 629 oculomotor, 684, 685c exploración, 703-704 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 269t, 703 visión, 220 olfatorio, 684, 685c exploración, 702-703 lactantes, 813c niños, 856c óptico, 684, 685c exploración, 703-704 lactante, 813c niños, 856c periféricos, 684, 686 radial, 626 raquídeos, 684, 686 trigémino, 684, 685c exploración, 704-706 lactante, 813c niños, 856c troclear, 684, 685c exploración, 704 lactante, 813c niños, 856c vago, 247, 684, 685c exploración, 706-707 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 247 Neumonía bacteriana, hemoptisis, 326t disnea, 324-325t en lactantes, 797 en niños, 831-832, 842 hemoptisis, 326t
ruidos respiratorios, 328t transmisión sonidos, voz, 328t Neumotórax a tensión, punto referencia, inserción aguja, 294 espontáneo, disnea, 324-325t observaciones físicas, 331t Neuralgia/s craneales, 260-261t trigeminal, 260-261t, 705 Neurinoma acústico, 263t Neurodermatitis, 190t Neurofibromatosis, 197t, 198t, 639c en lactantes, 784, 879t Neuroma de Morton, 661, 678t Neuronas componentes, 682 Neuronitis vestibular, 263t Neuropatía diabéticas, 699 mononeuropatía nervio periférico, 745t periféricas, 721 diabetes, 699 mononeuropatía, 745t polineuropatía, 745t polineuropatía, 699, 713, 720 nervio periférico, 745t Nevos benignos, 195t en adolescentes, 862 en detección cáncer de piel, 175, 175c, 179, 180c epidérmicos lineales, 186t frecuentes, 175 malignos, 195t simples, 785 Nicturia, 445-446, 479t Niños. V. Lactantes aparato locomotor, anomalías, 890t boca, anomalías, 884t configuraciones himeneales, 889t desarrollo, 819-820 dientes, anomalías, 885t epilepsia, 694 evaluación más pequeños, 821-823, 822-823c mayores, 823-825 mientras juegan, 821c facies diagnósticas, 882-883t
genitales masculinos, 890t historia de salud, 821-825, 822-823c lesiones cutáneas, 880t oídos, anomalías, 884t ojos, anomalías, 884t promoción y asesoramiento sobre salud, 767-769, 826-827 elementos clave, 768-769c orientación previa, 768 vacunaciones, 768 visitas supervisión de salud, 768 sistema cardiovascular, 344 técnicas de exploración, 828-856 abdomen, 845-847 aparato locomotor, 852-853 boca y faringe, 838-841 cabeza, 832 constantes vitales, 829-832 corazón, 843-845 cuello, 841-842 genitales femeninos, 848-851 genitales masculinos, 847-848 nariz y senos, 837-838 oídos, 834-837, 835c ojos, 832-834 piel, 831 reconocimiento general, 828-832 recto, 852 registro de hallazgos, 872-875 sistema nervioso, 854-856 tórax y pulmones, 842-843 Nistagmo, 226, 704, 755-756t en lactantes, 791 Nivel consciencia, 735 exploración estado mental, 152 paciente comatoso, 735 reconocimiento general, 114 No maleficencia, primum non nocere, 92c atención paciente, 92c Nódulo/s auriculoventricular, 341 de Bouchard, 631, 675t de Heberden, 630-631, 675t lesión cutánea, 188t, 197t linfático/s amigdalino, 250 anatomía y fisiología, 493 área mamaria, 407-408, 425
auricular posterior, 250 axilares, 493, 405 cabeza y cuello, 249-251 centrales, 407-408 cervicales cadena cervical profunda, 250-251 posterior, 250 superficial, 250 anterior, 251 cuello, lactantes y niños, 796, 841-842 epitrocleares, 20, 493, 501 funciones, 493 inguinales, 493-494, 502, 521 laterales, 408, 425 occipitales, 250 órganos genitales femeninos, 542 masculinos, 521 pectorales, 407-408, 425 preauricular, 250 subclavios, 405 subescapulares, 407-408, 425 submandibulares, 250 submentonianos, 250 superficiales, 493 supraclaviculares, 250 reumatoides codo, 674t oído, 278t sinusal, 341 Nota/s percusión, 309-311, 310c timpánica, 310c varios trastornos, 330-331t plana, percusión, 310c progreso, 53t NR (órdenes de no reanimar), 91 Núcleo pulposo, 637 Nutrición. V. Dieta durante embarazo, 900-901 en personas mayores, 934 promoción y asesoramiento sobre salud, 108-113, 109c O Obesidad definición, 107 enfermedad cardiovascular, 352c, 353c, 357-358
etapas modelo de cambio, 138t evaluación presión arterial en pacientes, 125 factores relacionados con salud, 135t grasas sanas frente a insanas, 359c incidencia, 108, 109c índice de masa corporal, 110, 110c infancia, 826, 829, 829c, 841, 846 síndrome metabólico, 357-358, 358c Obnubilación, 735c Obsesiones, 156c Obstrucción intestinal estreñimiento, 475t mecánica aguda, 472-473t vías respiratorias en niños inferiores, 842 superiores, 842 Oclusión arterial, 514-515t transitoria, 385 Odinofagia, 439, 442 Oftalmoscopio, 228-229, 229c Oído/s anatomía, 232-234 anomalías en niños, 884t bultos en oreja, alrededores, 278t equilibrio, 234 exploración física, 20 externo, 232 historia de salud, 209-210 interno, 234 medio, 233-234 revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 235-238 en adolescentes, 862 en lactantes, 793 en niños, 834-837, 835c vías auditivas, 234 Ojos anatomía, 215-220 anomalías niños, 884t pupilares, 269t bultos y tumefacciones alrededor, 267t campos visuales, 218 desconjugación mirada, 270t disco óptico anomalías, 272t
variaciones naturales, 271t dolor cabeza debido al trastorno, 260-261t en personas mayores, 920, 947 exploración física, 20 fondo de hipertensora, 275t manchas color claro, 277t rayas color rojo, 274t normal, 275t retinopatía diabética, 276t historia de salud, 207-208 inervación autónoma a, 220 movimientos extraoculares, 221 músculos, 221, 226-228 posición y alineación, 223 reacciones pupilares, 219-220 reflejo rojo, 229 revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 221-232 en adolescentes, 862 en lactantes, 791-792 en niños, 832-834 vías visuales, 218-219 Oligomenorrea, 544c Olor aliento en niños, 841 en personas mayores, 948 reconocimiento general, 116 corporal, reconocimiento general, 116 Ombligo, 433 (membrana timpánica), 233 Onda P, 341-342 Q, 341 R, 341 S, 341-342 T, 341-342 Onicólisis, 202t Órbita, 214 Órdenes de no reanimar (NR), 91 Órganos genitales ambiguos, 808 femeninos anatomía y fisiología, 539-542 enfermedades de transmisión sexual, 547, 568t
historia de salud, 542-548, 543c mujeres mayores, 924 promoción y asesoramiento sobre salud, 548-553 revisión por sistemas, 12 técnicas de exploración, 553-564, 554c. V. también Exploración pélvica durante embarazo, 909-911 en adolescentes, 866-868, 867c en mujeres mayores, 950-951 en niñas, 848-851 externa, 556 hernias, 563 interna, 557-563 lactantes, 808-809 registro de hallazgos, 564 técnicas especiales, 564 masculinos anatomía y fisiología, 519-520 enfermedades de transmisión sexual, 523-526, 534t historia de salud, 522-524, 522c hombres mayores, 923-924 lactantes y niños, 890t promoción y asesoramiento sobre salud, 524-526 revisión por sistemas, 12 técnicas de exploración, 526-531 en adolescentes, 865, 866c en hombres mayores, 951 en lactantes, 807-808 en niños, 847-848 escroto, 528-529 hernias, 529-530 pene, 526-527 registro de hallazgos, 531, 531c Orgasmo, 523 Orientación, exploración estado mental, 147c, 148, 157-158 Orientación previa con adolescentes, 861c con niños pequeños, 826c sexual, 522-523, 546 gay, 522-523 lesbiana, 522-523, 546 transexual, 522-523 Orificios cuello uterino, 540-541, 572t Orina ictericia, 444 sangre, 446 Orquitis aguda, 536t
Ortopnea, 346 Orzuelo, 267t Osteopenia, 607c Osteoporosis calcio y vitamina D, 608 definición, 607c densidad ósea, 607-608, 607c factores de riesgo, 606c incidencia, 606 promoción y asesoramiento sobre salud, 606-609 riesgo fractura, 607 sustancias anabolizantes y, 609 inhibidoras resorción, 609 Otitis externa, 235-236, 836 media, 235-236, 884t aguda, 280t, 836 Otoscopio neumático, 836 Ovarios cáncer, 575t detección, 551 factores de riesgo, 551 síntomas, 561 consideraciones anatómicas, 541 durante embarazo, 895 funciones, 541 quistes, 575t Oxihemoglobina, 172 P Pabellón auricular, 232, 235 Paciente/s comatoso posturas, 762t pupilas, 761t técnicas de exploración, 734-738 vías respiratorias, respiración y circulación, 734-735 exploración neurológica, 736-738 fundamentales, 734c nivel de consciencia, 735 confusos, entrevista, 78 enojado, entrevista, 80-81 estuporoso. V. Paciente comatoso hablador, entrevista, 79-80 silenciosos, entrevista, 77-78 sometida a mastectomía, exploración mamaria, 426
Paladar blando, 239, 244, 707 evaluación, 707 candidiasis, 285t duro, 239, 244 observaciones anómalas, 285-286t Palidez, 177 Palpación abdomen, 455-456 en lactantes, 806-807 en niños, 845-846 articulación temporomandibular, 613-614 axilas, 425 bazo, 462-463 cadera, 646-647 codo, 627 columna vertebral, 638, 640 corazón, lactantes, 800-801 definición, 18c exploración cardíaca, 370-375 glándula tiroides, 253, 253c hernia inguinal, 529 hígado, 459-461, 487t hombro, 618-620 mama femenina, 422-424 muñeca y mano, 630-631 órganos genitales femeninos, 561-562, 563c masculinos, 526-530 piel, 177-178 próstata, 588 pulmones en lactantes, 797-798 rodilla, 653-656 riñones, 463-464 tobillo y pies, 660-662 tórax anterior, 315-316 posterior, 307-308 Palpitaciones, 346 Panadizo, 677t Páncreas cáncer, 198t, 472-473t consideraciones anatómicas, 434 Pancreatitis aguda, 472-473t, 486t crónica, 472-473t enfermedades cutáneas, 198t
Pannus, 483t Papilas interdentales, 242 Papiledema, 272t detección, 230-231c Papiloma, 426 Pápulas, 188t, 197t Paradoja toracoabdominal, 798 Parafasias, 153 Parafimosis, 527 Parálisis de Bell, 706 definición, 710 facial, 757t flácida, 737 Paraplejía, definición, 710 Paratonía, 758t Pared abdominal dolor palpación, 485t evaluación de masas, 469, 483t protrusiones localizadas, 482t torácica anatomía, 293-295 anomalías, lactantes, 796 localización, observaciones, 294-295 observaciones auscultatorias cardíacas, 340 Pares craneales, 684, 685c I (olfatorio), 684, 685c exploración, 702-703 lactantes, 813c niños, 856c II (óptico), 684, 685c exploración, 703 lactante, 813c niños, 856c III (oculomotor), 220, 684, 685c exploración, 703-704 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 269t IV (troclear), 684, 685c exploración, 704 lactante, 813c niños, 856c IX (glosofaríngeo), 684, 685c exploración, 707-708 lactante, 813c
niños, 856c V (trigémino), 684, 685c exploración, 704-706 lactante, 813c niños, 856c VI (abducens), 684, 685c exploración, 704 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 270t VII (facial), 684, 685c exploración, 706 lactante, 813c lesión, 757t niños, 856c parálisis, 882t VIII (acústico), 684, 685c exploración, 706 lactante, 813c niños, 856c X (vago), 684, 685c exploración, 706-707 lactante, 813c niños, 856c parálisis, 247 XI (accesorio), 684, 685c exploración, 707 lactante, 813c niños, 856c XII (hipogloso), 246, 684, 685c exploración, 707-708 lactante, 813c niños, 856c exploración física, 22 niños, 856, 856c recién nacido, 812-813 trastornos, patrones de desconjugación, 270t Paresia, definición, 710 Paroniquia, 202t Párpados anomalías, 266t consideraciones anatómicas, 215 de personas mayores, 920, 947 técnicas de exploración, 223-224, 254-255 Parto, fecha esperada, 899 Patrón, piernas en equis, 852
Pectoriloquia áfona, 315 Pediatría. V. Adolescentes; Niños; Lactantes Pedículo, 636c Pediculosis púbica, 556 Pelo durante embarazo, 906 en personas mayores, 920 pérdida, 201t durante embarazo, 906 en personas mayores, 920 enfermedad vascular periférica arterial, 496 técnicas de exploración, 179, 215 tipos, 172 Peloteo rotuliano, 656 Pene anatomía y fisiología, 519-520 anomalías, 535t cáncer, 535t desarrollo, etapas de Tanner, 865, 866c en lactantes, 807-808 en niños, 847 en personas mayores, 923-924 lesiones, 523 técnicas de exploración, 527 Pensamiento abstracto, 159-160 Pequeño para edad gestacional, 771c, 772 Percepción exploración estado mental, 147c, 157 recién nacido, 774c temperatura evaluación, 705, 721 vía sensitiva, 688 Percusión abdomen, 455 bazo, 461-462 definición, 18c exploración cardíaca, 370 hígado, 457-458 lactantes, 806-807 riñones, 464 tórax anterior, 317-318 posterior, 308-311, 310c Pérdida consciencia, historia de salud, 693 etapas, 90-91 peso
anamnesis, 17-18 asesoramiento, 359, 359c causas, 107, 117 durante embarazo, 896c, 905 en personas mayores, 946 recomendaciones, 111-112, 112c sensibilidad, historia de salud, 693 Pericarditis, dolor torácico, 322-323t Perimenopausia, 544 Perímetro cefálico en lactantes, 781, 789 en niños, 829 cintura, 117 Perineo, 539 Período menstrual, último, 899 Peritonitis, evaluación, 457 Perlas de Epstein, 794 Peroné, 650 Perseveración, 155c Persona ciega legalmente, 222 Personas mayores, 917-955 actividades vida diaria, 931, 931c anatomía y fisiología envejecimiento, 919-926 abdomen, 923 aparato locomotor, 924 cabeza y cuello, 920-921 constantes vitales, 919 mamas y axilas, 923 órganos genitales, ano, recto y próstata, 923-924 piel, uñas y pelo, 919-920 sistema cardiovascular, 922-923 nervioso, 924-926 vascular periférico, 923 tórax y pulmones, 921-922 capacidad autocuidado, 961t competencias geriátricas mínimas, 961t comunicación, 926-928, 928c consumo alcohol, 933-934, 934c cuidado culturalmente apropiado, 963t cuidados paliativos, 935 delírium demencia y depresión, 699-700, 964t diferencias estado de salud, raza, 962t directivas avanzadas, 935 dolor, 932-933, 932c evaluación geriátrica en 10 minutos, 941, 942c
fragilidad, 917-918, 934 hipoacusia, 921, 926-927 historia de salud, 926-930 consideraciones culturales, 929-930 contenido y ritmo visita, 927 descubrimiento de síntomas, 927-928, 928c entorno, 926-927 hospitalización, 961t, 966t mamografía, 416 medicamentos, 931-932, 932c, 961t nutrición, 934 promoción y asesoramiento sobre salud, 935-941, 961t abuso de ancianos, 940 cuándo realizar detección, 936 demencia, 939-940 depresión, 939 detección cáncer, 938c ejercicio, 936 seguridad en hogar, 938c vacunaciones, 936, 937c visión y audición, 936 tabaquismo en, 933 técnicas de exploración, 945-953 abdomen, 950 aparato locomotor, 952 cabeza y cuello, 947-948 constantes vitales, 945-946 estado funcional, 941-944 mamas y axilas, 950 órganos genitales femeninos, 950-951 masculinos, 951 piel, 946 próstata, 951 reconocimiento general, 945 registro de hallazgos, 953, 954-955c sistema cardiovascular, 949 nervioso, 952-953 vascular periférico, 950 tórax y pulmones, 949 Perspectiva paciente, 68-69, 69-70c Peso actividad física y, 605, 605c al nacer, 771 evaluación, 771, 771c asesoramiento, 359, 359c
historia de salud, 107-108 índice de masa corporal (IMC) y cálculo, 117, 117c, 118t clasificación, 110, 110c en niños, 829, 829c obesidad, 110, 110c lactantes, 781 niños, 829 pasos para óptimo, 109c, 110 personas mayores, 946 promoción y asesoramiento sobre salud, 108-113, 109c reconocimiento general, 116-117 Petequia/s bucales, 286t púrpura, 193t Pezón anatomía, 405-407 contraído, 431t enfermedad de Paget, 431t evaluación, 420, 424 galactorrea, 409, 426 «Picadura de cigüeña», 785, 787c Picaduras de insecto, 189t, 880t Pie equinovaro, 811 Piel anatomía, 171-172 cambios pigmentación, 183-184t cáncer, 173-177 autoexploración cutánea, 175, 175c carcinoma basocelular, 173-174, 946 epidermoide, 946 espinocelular, 173-174 en personas mayores, 946 exploración cutánea todo el cuerpo, 175 inspección lunares, 175, 175c melanoma, 174c, 946 prevención, 175 color, 115, 171-172, 177, 183-184t en lactantes, 879t en personas mayores, 919-920, 946 en recién nacidos, 783-787 enfermedades relacionadas con, 198-199t enfermedades y dolor articular, 604c exploración física, 20 historia de salud, 173 lesiones
acné, 192t autoexploración, 175, 175c, 179, 180c ejemplos, 196-197t infancia, 880t localización anatómica y distribución, 185t nevos malignos y benignos, 195t patrones y formas, 186t primarias, 187-189t purpúricas, 193t secundarias, 190-191t técnicas de exploración, 178-179 vasculares, 193t marmórea, 783 promoción y asesoramiento sobre salud, 173-177 registro de hallazgos, 181, 181c revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración, 177-180 en adolescentes, 862 en lactantes, 783-787 en personas mayores, 946 úlceras por decúbito, 178-179, 200t Pielonefritis, 464 Pierna/s arqueadas, 652, 811, 852 arterias, 491 edema, 506 en equis, 652 evaluación coordinación, 716 lactante, 811 medida de longitud, 662 niños, 852-853 sistema vascular periférico, técnicas de exploración, 501-507 venoso, 491-492 Pies anatomía, 658-660 anomalías, 678t deformidades en lactantes, 811 edema, 505 movimientos, 661c planos, 678t, 890t plantas pie, anomalías, 679t técnicas de exploración, 660-662 Pigmentación piel cambios, 183-184t en recién nacidos, 784 Pilares, 244
Pinguécula, 267t Pirexia, definición, 126 Pitiriasis rosada, 185t versicolor, 183t, 185t Placa/s lesión cutánea, 197t tarsianas, 216 ungueal, 172 Plagiocefalia, 789 Plan asistencial evaluación, 25-26, 30 ejemplo, 35-37c generalidades, 25-26 integración, 49-51 repasar con paciente, 30 Planificación acción breve, 102t familiar, 552-553 Plenitud abdominal, 441 Pleura/s, 298 parietal, 298 visceral, 298 Pleuritis aguda, 485t Poder duradero, materia de asistencia sanitaria, 79 Polaquiuria, 445, 479t durante embarazo, 896c Polimenorrea, 544c Polimialgia reumática, 603, 670-671t Polineuropatía, 713, 720 nervio periférico, 745t sensitivomotora simétrica distal, 699 Poliomielitis, 891t Pólipo cervical, 571t nasal, 241, 838 rectal, 594t Poliuria, 445-446, 479t Porción flácida, 233, 236 Porción tensa, 233, 236 Poscarga, 342 Postura anomalías, 759t exploración estado mental, 152 paciente comatoso, 737-738, 762t reconocimiento general, 116 Potasio, fuentes alimentarias, 139t
Prácticas sanitarias alternativas, anamnesis, 10 Precarga, 342 Precauciones estándares, exploración física, 18-19 universales, exploración fisica, 18-19 Preeclampsia, 906, 911 Preferencia de la mano, 854 Preguntas entrevista abiertas, 60, 67 dirigidas, 59-61, 59c Prehipertensión, 124c Prensión, prueba, 712 Preparación exploración estado mental, 152-153 reconocimiento general, 115 Prepucio, 519-520, 527, 539 Presbiacusia, 237 Presbicia, 222, 921 Presentación nalgas, 912 Presíncope, 263t, 691, 693 casi síncope, 693 Presión arterial alta. V. Hipertensión baja, 124 clasificación, 124, 124c diastólica, 123, 360 dieta, 112-113, 139t en lactantes, 781-782 en niños, 829-831, 831c, 844 evaluación, 119-123, 121c, 360 ambulatoria, 119-120 desigual brazos y piernas, 125 dispositivos automatizados, 119-120 durante embarazo, 906 en lactantes, 781-782 en niños, 844 en pacientes ansiosos, 125 obesos o delgados, 125 en personas mayores, 919, 945 esfigmomanómetro, 120, 121c método Doppler, 781 fisiología, 343-344 hipotensión ortostática, 124, 748-749t, 919 intervalo normal, 124c ruidos de Korotkov, 122, 124-125, 830
sistólica, 123 del pulso anomalías, 393t definición, 343 en personas mayores, 919 hidrostática, 494 intracraneal aumentada en lactantes, 788 intrauretral, 435 oncótica coloidea, 494-495 sistólica, 360 venosa yugular colocación paciente, 362-363 evaluación, 361-365, 364c fisiología, 344 Prevalencia de enfermedad, 46, 46-48c, 48-49 definición, 46 Prevención primaria, 347 secundaria, 347 Principal motivo consulta, historia de salud, 7c, 8 Principio/s beneficio, cuidado de pacientes, 92c Tavistock, 94, 94c Problemas fisiopatológicos, 28 Proceso/s patológico, razonamiento clínico, 28 pensamiento, exploración estado mental, 147c, 155, 155c Proctitis, 579 Productos químicos irritantes, hemoptisis, 326t Progesterona, embarazo, 893 Prolapso uterino, 574t Promoción y asesoramiento sobre salud autoexploración testicular, 526 cambios visión, 212-213 cáncer de mama, 409-420 dejar de fumar, 302-304, 303c delírium, demencia y depresión, 699-700 detección arteriopatía periférica, 496-498 abuso alcohol, 150, 447-448, 448c abuso sustancias, 150 aneurisma aórtico abdominal, 498 arteriopatía renal, 497-498 cáncer colorrectal, 450-451, 450c, 585 cuello uterino, 549-550, 549c, 550c
ovarios, 551 piel, 173-177 próstata, 580-581 depresión, 149-150 osteoporosis, 606c prevención osteoporosis, 606-609 riesgo suicidio, 150 durante embarazo, 900-903 ejercicio, 901 nutrición, 900-901 tabaquismo alcohol y drogas, 902 vacunaciones, 903 violencia doméstica, 902-903 ejercicio, 113, 113c, 605, 605c en personas mayores, 935-941, 961t abuso ancianos, 940 demencia, 939-940 depresión, 939 detección, cuándo realizar, 936 detección cáncer, 938c ejercicio, 936 seguridad hogar, 938c vacunaciones, 936, 937c visión y audición, 936 enfermedades de transmisión sexual, 524-526, 551-552, 585 factores de riesgo hepatitis, 448-450 hipoacusia, 213 menopausia, 553 modificaciones estilo de vida, enfermedad cardiovascular, 358-360, 358c, 359c neuropatías periféricas, 699 niños, 826-827 peso actividad física, 605 nutrición y dieta, 108-113, 109c planificación familiar, 552-553 prevención caídas, 609, 937-938 ictus, 695-699 VIH, 524-526 recursos, 110, 111c, 112 salud bucal, 213 vacunaciones adulto, 304, 304c, 305c infancia, 768 personas mayores, 936, 937c visitas pediátricas supervisión salud adolescentes, 860-861, 861c
lactantes, 778, 778c primera infancia, 826c segunda infancia, 827 Pronación de codo, 627 Propiocepción, evaluación, 721-722 Proptosis, 254 Próstata anomalías, 595t cáncer, 595t detección, 580-581 factores de riesgo, 580-581 quimioprevención, 583 recursos, 584c consideraciones anatómicas, 577-578 de personas mayores, 924 normal, 595t palpación, 588 técnicas de exploración, personas mayores, 951 Prostatitis, 595t Prueba abducción forzada, 657c aducción forzada, 657c antígeno prostático específico (PSA), 581-583 balanceo con linterna, 255 brazo caído, 623 cruzada, 623c de Alice, 811 de Allen, 507 de Barlow, 809-810 de Denver, evaluación logros de desarrollo en lactantes, 777-778 en niños, 855 de Finkelstein, 633 de Galeazzi, 811 de Lachman, 658c de McMurray, 657c de Ortolani, 809-810 de Rinne, 238, 281t, 706 de Romberg, 718 de Trendelenburg, 509-510, 853 de Weber, 237, 281t, 706 dedo-a-nariz, 717 detección, anamnesis, 9 discriminación dos puntos, 722 flexión de Adam, 868 levantar pierna recta, 732-733 «levantarse y andar», 952c
llenado retrógrado, 509-510 localización del punto, 723 oclusión, 226, 270t, 832-833 pinzamiento de Hawkin, 624c pinzamiento de Neer, 624c rascado femororrotuliano, 654 raspado de Apley, 624c sangre oculta en heces, 450c, 451, 585 susurro, 236, 237c talón-rodilla, 717 valgo forzado, 657c varo forzado, 657c Pseudomonas, 196t Psoriasis, 185t, 187t, 188t, 197t Pterigion, 268t Ptosis, 266t, 704 congénita, 791 senil, 947 Pubertad precoz chicas, 848 chicos, 847 retraso, 556 chicas, 867-868 chicos, 865 Pudor en adolescentes, 860 en niños, 823 Puente, 684 Pulgar amplitud de movimiento y maniobras, 635 evaluación movimientos, síndrome túnel carpiano, 633-634 oposición pruebas, 713 Pulmón/es absceso, hemoptisis, 326t anatomía, 297-298 cáncer, hemoptisis, 326t de personas mayores, 921-922 enfermedades intersticiales difusas, disnea, 324-325t exploración física, 20-21 historia de salud, 300-302 ruidos. V. Ruidos respiratorios técnicas de exploración embarazo, 906 en lactantes, 796-799 en niños, 842-843 en personas mayores, 949
Pulsaciones venosas espontáneas, pérdida, 231c yugulares evaluación, 365-366 fisiología, 344 Pulso/s. V. Pulsos arteriales; Frecuencia cardíaca alternante, 368, 393t anomalías, 393t arteriales. V. Pulso anomalías, 393t brazo, 490 clasificación recomendada, 500 definición, 343 en lactantes, 800-801 fisiología, 343-344 influencias, 343c pierna, 491 sensación de dificultad, 504c braquial, 369, 490, 500 carotídeo, 367-369 frémitos, 368 soplos, 368 técnicas de exploración, 367-369 cubital, 507 en lactantes, 782, 800-801 en niños, 831 paradójico, 368, 393t Punto/s, 216 máximo impulso anomalías, 394t consideraciones anatómicas, 334-335 en lactantes, 801 en personas mayores, 949 técnicas de exploración, 372-374 lagrimales, 216 Puntuación de Apgar, 770, 770-771c de GeroNet, sufrir reacciones farmacológicas adversas, 932, 932c Pupila/s anomalías, 269t de Adie, 269t de Argyll Robertson, 269t de Marcus Gunn, 255 consideraciones anatómicas, 215 paciente comatoso, evaluación, 736, 761t personas mayores, 920, 947 técnicas de exploración, 225-226
tónica, 269t Púrpura actínica, 919, 946 petequia, 193t trombocitopénica, enfermedades cutáneas, 199t Pústulas, 189t, 196t Q Queilitis actínica, 282t angular, 282t, 921 Queloides, 190t, 278t Queratosis actínica, 194t, 946 seborreica, 194t, 946 Quimioprevención cáncer mama, 418 próstata, 583 Quinta enfermedad, 199t Quiste/s cutáneo en oído, 278t de Baker, 655 de cuello, lactante, 796 de Naboth, 571t de ovarios, 575t de piel, 188t epidermoide, 528, 568t ganglión, 676t mamario, 410c, 430t poplíteo, 655 retención, 571t R R1, ruido cardíaco, 371, 376, 379c, 395t en lactantes, 802-803 R2, ruido cardíaco, 371, 376, 379c, 396t desdoblamiento, 802 en lactantes, 802-803 galope aparente, 803 R3, ruido cardíaco, 374-375 en lactantes, 803 en personas mayores, 922, 949 R4, ruido cardíaco, 374-375 en lactantes, 803 en personas mayores, 922, 949 Radiación óptica, 219
Radiculopatía cervical, 669t, 712 lumbosacra, evaluación, 732-733 Radio, 626 Raíces espinales, lesiones, 745t Raíz ungueal, 172 Raspado, cuello uterino, 560c Razón verosimilitud, 49, 49c Razonamiento clínico, 27-30 hipótesis, 28-29, 28-29c integración datos clínicos, 49-51 pasos, 27-30, 27c tipos, 27 Reacción/es consensual a la luz, 219, 225-226 directa a la luz, 219, 225 pupilares a la luz, 219, 225-226, 703 casi reacción, 220, 226, 703 en lactantes, 792 Recién nacido/s aparato locomotor, 809-811 boca, 794 cabeza, 788-791 anomalías, 788, 881t normal, 881t caderas, 809-810 capacidades, 774c cara, 790, 790c cianosis, 799, 800c, 805, 886t clasificación, 771-772, 771c cordón umbilical, 806 criptorquidia, 808, 890t cuello, 796 evaluación, 769-773 al nacer, 770-773 consejos, 769-770, 769c después del parto, 774 exploración neurológica, 812-818, 818c genitales femeninos, 808-809 masculinos, 807-808 ictericia, 784-785 manos, 809 marcas de nacimiento, 787c nalgas, 774 oídos, 793
ojos, 791-792 piel, 783-787 anomalías, 786-787c, 879t piernas, 811 pies, 811 prematuros, 771-772, 789 reflejos, 813-817 tórax y pulmones, 796-799 Reconocimiento general, 19-20, 105, 114-117 de adolescentes, 862 de lactantes, 780-783 de niños, 828-832 de personas mayores, 945 documentación, 131 durante embarazo, 905 tórax, 306 Recto anatomía y fisiología, 577-578 anomalías, 593-594t cáncer, 594t. V. también Cáncer colorrectal exploración rectovaginal, 563 pólipos, 594t prolapso, 593t técnicas de exploración hombres, 22, 586-588 lactantes, 809 mujeres, 23, 592 niños, 852 registro de hallazgos, 592, 592c Rectocele, 570t Rectorragia, 443, 478t Reflejo/s abdominales, 730 anal, 731, 814 apoyo positivo, 817c avance, 817c bíceps, evaluación, 726 braquiorradial, evaluación, 727 colocación, 817c corneal, 705 evaluación, 705 cremastérico, 848 de Babinski en lactante, 814 de Galant, 816c de Landau, 817c de Moro, 816c defecación estreñimiento y, 475t
definición, 689 espinal, 689-690 estimulación cutánea, 690c, 730-731 abdominal, 730 anal, 731 plantar, 730-731 reflejos tendinosos profundos, 689-690, 690c bíceps, 726 braquiorradial, 727 en niños, 854 en recién nacidos, 813-814 evaluación, 725-730 rodilla, 728 supinador, 727 tobillo, 728-730 tríceps, 727 exploración física, 22 faríngeo, evaluación, 707 habituación, 793 hiperactivo, 725 hipoactivo, 725 incurvación del tronco, 816c oculocefálico, evaluación paciente comatoso, 736 oculovestibular, evaluación paciente comatoso, 736-737 ojos de muñeca, 791 paciente comatoso oculocefálico, 736 vestibuloocular, 736-737 paracaídas, 817c parpadeo acústico, 793 óptico, 792 personas mayores, 926 plantar, 730-731 prensión palmar, 815c primitivo, en recién nacidos, 815, 815-817c registro de hallazgos, 739 rojo, 229 sistema de graduación, 725c sobresalto, 816c succión, 816c supinador, evaluación, 727 tendinoso profundo, 689-690, 690c bíceps, 726 braquiorradial, 727 en niños, 854 en recién nacidos, 813-814
evaluación, 725-730 rodilla, 728 supinador, 727 tobillo, 728-730 tríceps, 727 tónico asimétrico cuello, 816c tricipital, evaluación, 727 Reflujo ácido, 439 gastroesofágico, hemoptisis, 326t Refuerzo, evaluación reflejos tendinosos profundos, 726 Regla mnemotécnica SIFE, perspectiva paciente, 69, 69c Ottawa del tobillo, 660 Regurgitación, 439, 441 Relación colaboración entrevista, 62 humildad cultural, 76c, 77 Relaxina, embarazo, 894 Representante materia de asistencia sanitaria, 79 sanitario, 91 Resonancia, 155c magnética (RM), mama, 417, 417c Respiración/es, 140t. V. Respiración; Frecuencia respiratoria; Respiración anómala atáxica, 140t de Biot, 140t de Cheyne-Stokes, 140t durante ejercicio, 299 evaluación, 126 lactantes, 797, 797c niños, 831-832 paciente comatoso, 734-735 normal, 126, 140t, 299 paradójica, 798 trabajo lactantes, 797 Respuesta Babinski, 730-731 en lactantes, 813c empática, 58 sexual femenina, 546 masculina, 523 Resumen entrevista, 62 Retención fecal, 475t Retina, inspección, 229-231, 231-232c
Retinopatía diabética, 276t hipertensora, 275t Retracción párpados, 266t Retraso crecimiento, 781 mental, entrevista, 84 pubertad, 556 chicas, 867-868 chicos, 865 Retroflexión de útero, 573t Revisión historia clínica previa entrevista, 64 sistemas, anamnesis, 7c, 10-13 Riesgo de suicidio detección, 150 preguntas a realizar, 154-155 Rigidez, 457, 709, 758t decorticación, 737, 762t descerebración, 737, 762t dolor articular, 603 nuca, 731 Rinitis, 240 alergias perennes, 837, 883t alérgica permanente, 837, 883t purulenta, 838 Rinorrea, 210 Riñones aumento tamaño, 463-464 consideraciones anatómicas, 435 dolor, 446-447 técnicas de exploración, 463-464 Ritmo del galope, 803 Ritmos cardíacos arritmias, 125 en lactantes, 878t patrones electrocardiograma, 391t, 392t síncope, 748-749t en lactantes, 801, 802c en personas mayores, 919 evaluación, 124 irregular, 126, 391t, 392t patrones electrocardiograma, 391t, 392t Roce/s de fricción, 403t, 455, 484t pericárdico, 403t pleural, 329t
Rodete/s, 615 mandibulares, 290t palatino, 245, 285t Rodilla anatomía, 650-652 evaluación reflejos, 728-730 extensión pruebas, 714 flexión pruebas, 714 movimientos, 656c técnicas de exploración, 652-658, 657-658c detección fluidos, 655-656 inspección, 652-653 maniobras, 657-658c palpación, 653-656 vara, 652 Roncus, 314, 314c, 329t lactantes, 799 Ronquera, 211 Rotación columna vertebral, 642c cuello, 641c externa cadera, 647c, 649 hombro, 622c, 624c rodilla, 656c interna cadera, 647c, 650 hombro, 622c, 624c rodilla, 657c Rubéola, 199t, 891t Rubor, 509 Ruidos abdominales, 454-455, 484t cardíacos auscultación, 376-382 desdoblamiento, 338-339, 379c, 395t, 396t en lactantes, 802-803 en personas mayores, 922, 949 palpación, 371-375 variaciones, 395-396t de Korotkov, 122, 124-125, 384 en niños, 830 intestinales, 454, 484t pulmonares, 311-312 respiratorios, 311-312, 318 adventicios, 313, 314c, 318, 329t, 330-331t bronquiales, 312, 312c
características, 311-312, 312c, 329t en lactantes, 799 neumonía, 328t normales, 328t traqueales, 312, 312c varios trastornos, 330-331t S Saco lagrimal, 216 inflamación, 267t técnicas de exploración, 224 Sacro, 643 Saliva disminución, personas mayores, 948 Salpingitis aguda, 485t Salud bucal, 213 consideraciones anatómicas, 242-244 historia de salud, 213 diferencias alcohol, fármacos con receta, abuso sustancias, 150 cáncer de mama en mujeres, 411 detección cáncer próstata, 580, 584 cardiovascular, 350-352, 352c osteoporosis, 607 diabetes, predominio, 355 dimensiones culturales, envejecimiento, 929-930 enfermedad cardiovascular, 696 humildad cultural, 73-77 intolerancia a lactosa, 477 obesidad/sobrepeso, 109c prestación de asistencia sanitaria, 129 prevalencia y mortalidad, riesgo de ictus, 696-697 riesgo fractura, 607 Sangre expectorar, 302, 326t orina, 446 vomitar, 441 Sarampión, 199t, 891t Sarcoidosis, disnea, 324-325t Sarcoma de Kaposi, 197t, 285t Sarna, 189t Seborrea, lactantes, 879t Secreción peniana, 523 vaginal, 545, 560, 569t durante embarazo, 910
en adolescentes, 866 en mujeres ancianas, 951 en niñas, 849 Segundo informante, 79 Seguridad hogar, personas mayores, 938c personas mayores, 937-938, 938c Seno/s anatomía, 239 esfenoidal, 239 exploración física, 20 frontales, 239 historia de salud, 210 maxilares, 239 palpación, 241 paranasales, 239. V. también Senos revisión por sistemas, 11 técnicas de exploración en lactantes, 794 en niños, 837-838 transiluminación, 255-256 Sensación/es discriminatorias, evaluación, 722-723 gustativa, personas mayores, 921 pérdida, historia de salud, 693 Sensibilidad prueba, 44c, 46c Sentido de la posición del cuerpo evaluación, 721-722 motora, 708 prueba de Romberg, 718 evaluación, 721-722 motora, 708 prueba de Romberg, 718 Señales asentimiento, entrevista, 60 emocionales, entrevista, 69-70 Seudocicatrices, 946 Seudocrisis, 751t Seudohipertrofia muscular, 708 Sibilancias, 301, 314, 329t lactantes, 799 Sífilis, 551-552 congénita, 882t enfermedades cutáneas, 199t labio, 283t lengua, 290t
órganos genitales femeninos, 568t masculinos, 534t primaria, 534t, 568t Sigmoidoscopia, 450c, 451 Signo abultamiento, 655 aprehensión, 673t balón, 655 brazo caído, 625c cajón anterior, 658c posterior, 658c de Blumberg, 457 de Brudzinski, 732, 842 de Chadwick, 895 de Chvostek, 791 de Gower, 854 de Hegar, 895, 910 de Hoover, 798 de Kernig, 732, 842 de Murphy, 468 de Phalen, 634 de Rovsing, 468, 847 de Tinel, 634 obturador, 468 percusión esplénica, 461-462 psoas, 468 retracción, cáncer de mama, 431t Silencio auscultatorio, 122 Simetría craneal, lactantes, 789-790 facial, lactantes, 790 Simulación, 165t Síncope, 748-749t en personas mayores, 919 historia de salud, 693 miccional, 748-749t neurocardiógeno, 693 tusígeno, 748-749t vasodepresor (vasovagal), 748-749t vasovagal, 693, 748-749t Síndrome/s alcohólico fetal, 882t cola de caballo, 602 compartimento, 514-515t coronario agudo, 346
CREST, enfermedades cutáneas, 198t de Cushing, facies, 264t de Down, 843 facies, 883t de Guillain-Barré, 692 de Horner, 269t, 703-704 de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedades cutáneas, 197-198t de Osler-Weber-Rendu, 283t de Peutz-Jeghers, 283t de Reiter, enfermedades cutáneas, 199t de Sturge-Weber, 785 de Turner, 785, 843 de von Recklinghausen, 198t diarreico, 476-477t femororrotuliano, 654 funcionales, 142, 143c geriátricos, 928, 941 hipotensión, decúbito supino, 904 intestino irritable, 475t, 476-477t malabsorción, 476-477t medulares, 719 metabólico diagnóstico, 358c enfermedad cardiovascular, 357-358 muerte súbita lactante, 797 nefrótico, facies, 264t niño apaleado, 883t piernas inquietas, 694 pinzamiento, 672t premenstrual, 543c, 544 túnel carpiano, 630 técnicas de exploración, 632-634, 712-713 Sínfisis púbica, 433, 643 Sinovitis, 611 Síntoma/s descubrimiento, personas mayores, 927-928, 928c entrevista, 70-71 físico, 142 siete atributos, 8, 70c somatomorfo, 142 trastornos inexplicables salud mental, 142, 143c, 165-166t vulvovaginales, 545 Sinusitis, 241 dolor de cabeza, 260-261t en niños, 838 Sistema activación reticular, 683
cardiovascular anatomía y fisiología, 333-345 cambios relacionados con edad, 344 ciclo cardíaco, 336-338 conducción, 341-342 durante embarazo, 894 en exploración física, 21 en personas mayores, 922-923 gasto cardíaco, 342-343 historia de salud, 345-347 promoción, asesoramiento sobre salud, 347-360, 347c revisión por sistemas, 11 sistema de conducción, 341-342 técnicas de exploración, 360-385 en personas mayores, 949 frecuencia cardíaca, 360 integración, 383 presión arterial, 360 presión venosa yugular, 361-365, 364c pulsaciones venosas yugulares, 365-366 pulso braquial, 369 pulso carotídeo, 367-369 técnicas especiales, 383-385 identificación de murmullos sistólicos, 384, 384c cerebeloso, 687c evaluación niños, 855 trastornos, 688, 715-718 conducción cardíaca, 341-342 de Bethesda, clasificación citologías, 550c endocrino, revisión por sistemas, 13 ganglios basales, 687c genital femenino. V.Órganos genitales femeninos masculino. V.Órganos genitales masculinos revisión por sistemas, 12 técnicas de exploración, 224 hematológico, revisión por sistemas, 13 afectación, 688 linfático, 493-494 motor en personas mayores, 925 exploración, 708-718 coordinación, 715-719, 854 fuerza muscular, 710-715, 710c masa muscular, 708-709 movimientos involuntarios, 708 posición cuerpo, 708
registro de hallazgos, 739 tono muscular, 709 nervioso anatomía y fisiología, 681-690 autónomo, 220, 683 central, 681-682 cerebro, 681-682 médula espinal, 683 trastornos, 744-745t de personas mayores, 924-926 exploración física, 21-22 historia de salud, 690-694 parasimpático, 683 periférico, 683-686, 685c, 686 consideraciones anatómicas, 745t nervios periféricos, 684, 686 pares craneales, 684, 685c. V. también Pares craneales trastornos de, 745t promoción y asesoramiento sobre salud y, 695-702 reflejos espinales estimulación cutánea, 690c tendón profundo, 689-690, 690c revisión por sistemas, 12 simpático, 683 técnicas de exploración, 700-702, 701-702c adolescentes, 872 asterixis, 733 deformidad alada en escápula, 733-734 lactantes, 812-818, 818c niños, 854-856 paciente comatoso, 734-738, 736-738 pares craneales, 702-708 pautas, 700-702, 701-702c personas mayores, 952-953 radiculopatía lumbosacra, 732-733 reflejos estimulación cutánea, 730-731 reflejos tendinosos profundos, 725-730 registro de hallazgos, 739 signos meníngeos, 731-732 sistema motor, 708-718 sistema sensitivo, 719-724 vías motoras, 686-688, 686-687c sensitivas, 688-689 puntuación de Ballard, edad gestacional, 773 reproductor. V.Órganos genitales femeninos; Órganos genitales masculinos respiratorio, 11. V. Pulmón/es, revisión por sistemas
sensitivo evaluación, 719-724 dermatomas, 723-724 dolor, 721 niños, 854 propiocepción, 721-722 recién nacidos, 812 registro de hallazgos, 739 sensaciones discriminadoras, 722-723 temperatura, 721 tipos de exploración, 720 vibración, 721 exploración física, 22 urinario historia de salud, 445-446 revisión por sistemas, 12 vascular periférico anatomía y fisiología, 489-495 arterias, 489-491 venas, 491-492 exploración física, 21-22 historia de salud, 495-496 personas mayores, 923 promoción y asesoramiento salud, 496-498, 497c revisión por sistemas, 12 técnicas de exploración, 498-510, 498c, 499c brazos, 499-501 competencia válvulas venosas, 509-510 insuficiencia arterial, 508-509 irrigación arterial mano, 507-508 lactantes, 800-801 localización varices, 509 personas mayores, 950 piernas, 501-507 registro de hallazgos, 510, 510c Sístole definición, 336 ruidos adicionales, 379c, 397t Situs inversus, 371 Sobrecarga presión, 343, 394t volumen, 343, 394t Sobrepeso, definición, 107 Sodio, fuentes alimentarias, 139t Sonidos de voz, transmisión, 314, 328t neumonía, 328t varios trastornos, 330-331t
Soplo, 344 aórtico sistólico, 922 cardíacos, 344 auscultación, 379-382 benignos en adolescentes, 862-863, 863c en lactantes, 801, 802c, 803-804, 804c en niños, 844, 845c clasificación, 382c congénitos, 887-888t comunicación interauricular, 888t conducto arterioso persistente, 888t estenosis válvula aórtica, 887t pulmonar, 887t tetralogía de Fallot, 887t transposición grandes arterias, 888t consideraciones anatómicas, 3339-340 diastólicos, 382, 402t durante embarazo, 907 en personas mayores, 922, 949 holosistólicos, 380, 399t inocentes, 400t mediodiástolicos, 400-401t mediosistólicos, 380, 400-401t pansistólicos (holosistólicos), 380, 399t patológicos en lactantes, 802, 804-805, 805c en niños, 844, 845c sistólicos, 380, 383, 384c, 400-401t técnicas de exploración, 379-382, 380c, 383-385, 384c carotídeo, 368 en niños, 844, 845c en personas mayores, 949 de Still, niños, 844, 845c en personas mayores, 950 flujo pulmonar, 863, 863c mamario, 907 Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), precauciones, 18-19 Streptococcus pneumoniae, 304 Sudoración nocturna, 106 Suelo pélvico durante embarazo, 911 exploración, 562 Supinación antebrazo, 625c codo, 627c
Surco bicipital, húmero, 615-616 gingival, 242-243 (sarna), 189t troclear, 650 Sustancia/s blanca cerebro, 682 médula espinal, 686 gris cerebro, 682 lesiones subcorticales, 745t médula espinal, 686 inhibidoras resorción, osteoporosis, 609 Suturas cráneo, lactantes, 788 T Tabaquera anatómica, 630 Tabaquismo asesoramiento sobre salud, 359, 359c cese, 302-304, 303c durante embarazo, 902 efectos, 303c en personas mayores, 933 enfermedad cardiovascular, 352c, 353c historia de salud, 9 ictus, 697c Tabique nasal, 239, 241 Tacto nervio trigémino, 705 suave, evaluación, 721 vía sensitiva, 688-689 Tálamo, 682 Tapón mucoso, 895 pérdida, 896c Taquicardia, 391t auricular paroxística, 802 supraventricular en lactantes, 878t supraventricular paroxística, 782, 802 técnicas de exploración, 224 Taquipnea, 140t en lactantes, 782 neumonía y niños, 831-832 Técnicas fundamentales, exloración física, 17, 18c Tejido adiposo, 117 mamario, 406
conectivo fibroso mamario, 406 glandular mamario, 406 subcutáneo, 171 Telangiectasia, 196t hemorrágica hereditaria, 283t Telarquia precoz, 805 prematura, 805 Temblores benignos, personas mayores, 925 enfermedad de Parkinson, 953 esenciales, personas mayores, 953 estáticos, 752t historia de salud, 694 intencionales, 752t posturales, 752t reposo, 752t tipos, 752t Temperatura axilar, 126 bucal, 127 corporal en lactantes, 782-783 en niños, 832 en personas mayores, 919 evaluación, 126-127 rectal, 127 en lactantes, 783 Tendinitis, 603, 611 aquílea, 656 bicipital, 619, 673t cálcica de hombro, 672t manguito de rotadores, 672t Tendón de Aquiles, 656, 659, 660 rotura, 656 definición, 599 del bíceps, palpación, 619 rotuliano, 650, 653-654 supraespinoso, 618 Tenesmo, 442 Tenosinovitis, 603, 631 aguda, 677t de De Quervain, 630-631, 633, 712 gonocócica, 630 Termómetros, 127 Testículos
anatomía, 519-520, 536t cáncer, 536t desarrollo etapas Tanner, 865, 866c en chicos, 847-848 palpación, 528 pequeños, 536t sin descender, 808, 848, 890t Testosterona, 520 Tétanos, 819t Tetralogía de Fallot, 887t Tetraplejia, definición, 710 Tibia, 650, 659 cóndilo externo, 650 cóndilo interno, 650 torsión de en lactantes, 811 en niños, 853 Tics, 753t Tiempo espiración forzada, 319 Timpanismo en abdomen, 455 Timpanoesclerosis, 279t Tinción Papanicolau clasificación, 550c detección cáncer cuello uterino, 549-550, 549c, 550c durante embarazo, 910 obtención de muestras, 559, 559-560c pautas, 549-550, 549c Tinnitus, 209 Tiña corporal, 186t, 880t cuero cabelludo, 201t, 880t facial, 186t Tiraje en lactantes, 798 Tirotoxicosis en niños, 883t Tobillo anatomía, 658-660 dorsiflexion en pruebas, 715 en lactante, 814 evaluación reflejos, 728-730 flexión plantar en pruebas, 715 movimientos, 661c técnicas de exploración, 660-662 Tofos en oído, 278t Tolerancia, definición, 88c Toma de decisiones basada en evidencia, 28 notas entrevista y, 67
Tono motor, recién nacido, 812 muscular en recién nacido, 812 evaluación en paciente comatoso, 737-738 motora, 709 trastornos, 758t Toracocentesis, punto de referencia inserción, 295 Tórax. V. Corazón; Pulmón/es; Tórax anatomía, 293-298 anterior exploración, 315-318 auscultación, 318 inspección, 315 palpación, 315-316 percusión, 317-318 datos localizadores, 294-295 deformidades, 327t en embudo, 327t en exploración física, 20-21 en personas mayores, 921-922 en quilla, 327t, 796 en tonel, 327t historia de salud, 300-302 inestable (volet costal), 327t inestable por traumatismo, 327t posterior exploración, 306-315 auscultación, 311-314, 312c, 314c inspección, 306 palpación, 307-308 percusión, 308-311, 310c promoción y asesoramiento sobre salud, 302-305 técnicas de exploración colocación paciente, 305 durante embarazo, 906 en lactantes, 796-799 en niños, 842-843 en personas mayores, 949 reconocimiento inicial, 306 registro de hallazgos, 319, 319c términos anatómicos, localizaciones, 298 Torsión cordón espermático, 537t Tortícolis, 638, 640 congénita, 796 Tos, 301-302 aguda, 301 crónica, 301
ferina, 891t hemoptisis, 302, 326t insuficiencia ventricular izquierda, 301 subaguda, 301 Tracto espinotalámico, 688 Trago, 232-233 Tranquilización en entrevista, 61 Transiciones en entrevista, 62 Transiluminación senos, 255-256 Transposición grandes arterias, 888t Tráquea, 298 consideraciones anatómicas, 298 inspección, 251-252 Traqueobronquitis dolor torácico, 322-323t hemoptisis, 326t Trastorno/s antisocial de personalidad, 146c bipolares, 167t de amnesia, 159 de angustia, 148, 168t de ansiedad, 148, 168t generalizada, 148, 168t de conducta alimentaria anorexia nerviosa, 136t bulimia nerviosa, 136t de conversión, 165t de desarrollo patrones desconjugación, 270t de estado de ánimo, 149-150, 167t de estrés agudo, 168t postraumático, 149, 168t de personalidad, 145, 145-146c dependiente, 146c evitativa, 146c obsesiva-compulsiva, 146c de salud mental atención primaria, 143c prevalencia, 141 síntomas inexplicables, 142, 143c, 165-166t trastornos de ansiedad, 168t de estado de ánimo, 167t de personalidad, 145, 145-146c psicóticos, 156, 169t somatomorfos, 142, 165t de somatización, 165t
delirante, 169t dismórfico corporal, 165t disociativo, 165t distímico, 167t doloroso, 165t esquizoafectivo, 169t esquizofreniforme, 169t esquizoide de personalidad, 145c esquizotípico de personalidad, 145c facticio, 165t histriónico de personalidad, 146c hormonal restitutivo cáncer de mama, 411 menopausia, 553 límite de la personalidad, 146, 146c metabólicos, estreñimiento, 475t narcisista de personalidad, 146c neurológicos, estreñimiento, 475t obsesivo-compulsivo, 148-149, 168t paranoide de personalidad, 145c por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 855 por estrés agudo, 168t psicóticos, 156, 169t somatomorfos, 142, 165t Triángulo/s anterior de cuello, 247 de cuello, 247 posterior de cuello, 247 Tricotilomanía, 201t Trocánter mayor de fémur, 643, 646 Tromboangeítis obliterante, 514-515t Tromboflebitis, 514-515t Trombosis venosa profunda (TVP), 506, 514-515t Trompa/s de Eustaquio, 233 uterinas (trompas de Falopio), 540-541 Tronco arterioso, 801 encéfalo, 681, 683 lesiones, 744t Tubérculo aductor, 650, 653 ilíaco, 643, 646 mayor del húmero, 615-616 menor del húmero (troquín), 615-616 púbico, 433, 646 Tuberculosis, hemoptisis, 326t
Tuberosidad isquiática, 640, 644 tibial, 650, 653 Tumor parto, 789 Túnel carpiano, 629 Túnica media de arteria, 489-490 de vena, 491 Turgencia, 177 U Úlcera/s aftosa, 245, 290t insuficiencia arterial, 518t venosa, 518t lesión cutánea, 191t neuropática, 518t, 679t pies, 679t péptica, 472-473t por decúbito, 178-179, 200t, 946 estadificación, 200t factores de riesgo, 200t Unión anorrectal, 577-578 epitelios escamoso y cilíndrico, 540-541 lumbosacra, 637 neuromuscular, lesiones, 745t Unto sebáceo, 784 Uña/s anatomía, 172 anomalías, 202-203t de Terry, 202t encarnada, 679t técnicas de exploración, 179 Uretra anatomía, 519-520 protrusiones y tumefacción, 570t Uretritis, 527, 564 Urgencia urinaria, 445 Urticaria (habones), 188t, 197t, 880t Uso de lubricante en exploraciones pélvicas o rectales, 563c Útero anomalías, 574t consideraciones anatómicas, 540 durante embarazo, 894-895, 910 en mujeres ancianas, 951
hemorragia anómala, 543c, 544c hemorragia posmenopáusica, 543c, 545 palpación, 561 posiciones, 573t retroversión, 573t Utilitarismo, 92 Úvula, 244 V Vacunas. V. Vacunación/es antineumocócica, 304, 305c, 936, 937c antitetánica/antidiftérica en personas mayores, 936, 937c contra herpes zóster, 936, 937c Gardasil, 550 hepatitis B, 449, 449c Vacunación/es, 768 adulto antigripal, 304, 304c antineumocócica, 304, 305c anamnesis, 9 antigripal adultos, 304, 304c personas mayores, 936, 937c durante embarazo, 903 infancia, 891t personas mayores, 936, 937c Vagina, 539-540 durante embarazo, 895, 910 en mujeres ancianas, 924, 951 orificio pequeño, 557c protrusiones y tumefacción, 570t síntomas vulvovaginales, 545 Vaginismo, 546 Vaginitis, 569t candidiásica, 569t por Trichomonas, 569t Vaginosis bacteriana, 569t Validación, entrevista, 61 Validez, prueba, 44c Valor diagnóstico, 46, 46-48c, 48-49 datos clínicos, 46, 46-48c, 48-49 definición, 44c negativo, 45-46c, 47c positivo, 45-46c, 47c Válvula/s aórtica, 335 auriculoventriculares, 335
cardíacas, 335 de Houston, 577-578 mitral, 335 pulmonar, 335 semilunares, 335 tricúspide, 335 venosas evaluación, competencia, 509-510 Varicela, 189, 196t, 199t, 891t Varices, 507, 509 durante embarazo, 911 lengua, 290t Varicocele, 528, 537t Vejiga consideraciones anatómicas, 434-435 control neurorregulador, 435 presión intrauretral, 435 técnicas de exploración, 465 Vena/s anatomía y fisiología, 491-492 araña venosa, 193t axilar, 405 cava inferior, 335, 491 superior, 334-335, 491 perforantes, 492 piernas, 491-492 profundas pierna, 491 pulmonares, 335 safena mayor, 492 menor, 492 subclavia, 405 superficiales pierna, 492 variz, 507, 509 durante embarazo, 911 lengua, 290t yugular consideraciones anatómicas externa, 248, 362 interna, 248, 344, 362 frente a pulsaciones arteria carótida, 364c técnicas de exploración, 253-254 Ventrículo derecho, 333-335 izquierdo, 334-335 Verruga/s en niños, 880t
genitales, 534t, 568t plana, 880t plantares, 679t, 880t venéras, 534t, 568t vulgar, 880t Vértebras anatomía, 636c apófisis espinosa, 295, 636, 636c, 637, 640, 643 cervicales, anatomía, 636c lumbares, anatomía, 636c Vértigo, 209-210, 263t, 691-692 central, 263t periférico, 263t Vesículas, 188t, 196t biliar, consideraciones anatómicas, 434 seminales, 519-520, 577 Vestíbulo, 238, 539 Vía/s corticobulbares, 687, 687c corticoespinal (piramidal), 686-687c, 687 motoras, 686-688, 686-687c sensitivas, 688-689 afectación, 689 visuales, 218-219 Vibración en personas mayores, 925-926 evaluación, 721 Víctimas de violación, exploración pélvica, 555 Vigilia, 735c Violencia doméstica, 89-90, 90c durante embarazo, 902-903, 903c familiar, 89-90, 90c durante embarazo, 902-903, 903c Virus Coxsackie A, 199t herpes simple, 6, 199t inmunodeficiencia humana (VIH) incidencia, 525, 552 hombres, 524-526 mujeres, 552 pautas de detección, 552 promoción y asesoramiento sobre salud, 524-526, 552 papiloma humano (VPH) cáncer cuello uterino y, 548 vacuna contra, 550 Visitas
de supervisión de salud adolescentes, 861c lactantes, 778, 778c prenatales de seguimiento, 899 iniciales, 897-898 primera infancia, 826c Vitamina D fuentes alimentarias, 139t ingesta alimentaria recomendada para, 608c osteoporosis y, 608 Vitíligo, 183t, 187t Vómitos, 440-441 durante embarazo, 896c, 905 hematemesis, 441 Voz evaluación, 126 niños, 841, 841c ronquera, 211 Vulva, 539 carcinoma, 568t en mujeres mayores, 950 lesiones, 568t protuberancias y tumefacción, 570t síntomas vulvovaginales, 545 X Xantelasma, 267t Y Yunque, 233 Z Zona transformación, 540-541 Zumbido venoso, 403t, 484t durante embarazo, 907 en niños, 844, 845c yugular, 344
ERRNVPHGLFRVRUJ
