Guia Cefaleas

Ate At enci nción ón Pri Primaria de Calidad

GUÍA de BUENA PRÁCTICA CLÍN ÍNIC ICA en Migraña y otra otrass cefaleas

Ate At enci nción ón Pri Primaria deCalidad Guía íadeBuenaPrácti ticaClínic icaen

Migraña y otras cefaleas

Francisco Toquer oquero de la la Torr orre Coordinadores Dr. Francisco

Médi Médico codeFamilia. Complejo Hosp Hospiitalari alario oCiudadde deJ aén. aén.

Dr.J uli ulio Zarco Rodrí Rodrígue guez Médi MédicodeFamiliadel IMSALUD MSALUD. Profe Profesor sor Honorí onorífficode delaFac Facul ulttad deMe deMedici dicina nade delaUCM. UCM.

Juliio Pascua Pascual Gómez Asesor en Dr. Jul Médi Médico co Espe special cialiista deNeurologí urología a laespecia cialidad

yProfe ProfesorAsoci Asociad ado odeNeurología. urología. Hosp Hospiital Univ Universit rsitario arioMarqués deV deValde aldecil cilla.Santander.

MariioBárcena BárcenaCaam aamaño Autores Dr.Mar

Médi Médico codeFamilia. Centro ntro deSalud SaluddeCari ariñena. ñena.Zaragoza.

Dr. Je Jesús Casti stillo Obeso Médi Médico codeFamilia. Centro ntrodeSalud Salud«J oséBarros»(Cam Barros»(Camargo) argo) Santander.

Dr. Emilio Il Ildefonso onso Ga García rcía Cria riado Médi Médico codeFamilia. Centro ntrodeSalud Saluddel Carpi arpio. o.Córdoba. Córdoba.

© IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. 70. Fax Fax:: 91 353 33 73. 73. e-m e-mail: imc@ imc@im imcc-sa.es sa.es

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro, sinpermiso sin permiso expreso expreso del titular titular del copyright copyright.. ISBN: ISBN: 84-688-452784-688-4527-2 Depósito Depósito Legal: M-5192 M-519244-2003 2003

ÍNDICE Prólogos

7-9

Introducción (general)

11

Introducción

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Historia clínica y anamnesis

17

Causa usas de las ce cefaleas, cla clasificación ción y dol dolore ores fa facia ciales. Ex Explora ploraci ción ón fí física y neurológica básica

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Otras cefaleas primarias

45

Cefaleas secundarias

53

Migraña

63

Anexos

99

PRÓLOGO Laform ormación ciónconti continuada nuadadelosprof profe esional onalessaninitarioseshoyunaacti ctividad dad ine inelludib udibleyabsolut soluta amentenece necesariasi sequie quiererea realizar zar un ej ejercici rcicio o profe profesional nal acordeconla lacalidadexigida gida.Enel el casodel ejercici rcicio o médico, dico,una unafor form made demante antener ner esealt altograd gradodecalidad dadyresponde responderr alas lasexigencias nciasdelaMedici Medicina naBasadaen la la Evide videncia ncia esel estab stablecim cimiento nto de unas unas nornormas de actuación acordes con el conocimiento científico. Elloesloqueprete pretendenlas las«Guías uíasdeBuenaPrácPrácticaClínica nica»en »enlos losdi distintos ntoscua cuadros drosmédicos dicos.Hansido sido elaborada boradas por médicos dicos perteneci necie ente ntes al al ámbito de laAte Atención nciónPri Primaria,queviertenen enel ellasla laexperiencia cia desu trab traba ajo y la larga dedica dicaci ción ón profe profesional onal y se dir dirigena médicos dicosqueejercen en enese esemedio; dio; por tanto, su conte contenido nido es eseminent nente emente nteprácti práctico y tradutraduceloqueel profe profesional sional conoce conocedepri primeramano,ayuayudándol dándole eala tom tomadeladecisi cisión ón más eficie ciente nte. Dr. Al Alfonso Moreno Moreno Gonzál Gonzále ez Pre Preside sident nte edel del Consejo Nacional Nacional deEspecial cialiidade dades Médi Médicas

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PRÓLOGO Debem bemos reseñar reseñar lo im import portante ante que es par para la la Organi rganiza zaci ción ón Médi MédicaCole olegia gial la rea realizaci zación ón deestas «Guía uíasdeBuenaPrá Prácti cticaClínica nica» ».Resp Respe etandola laindi indi-artisdecada vidual dualidad de delalexartis cadaprofe profesional sional,,seestastablecen cen unos crit criterios mínim nimos de de buena uena pr prácti ctica en el ejercici rcicio ocoti cotidia diano,crit criterios riosque quedebenser conse consensuados uadosyavaladoscie cientí ntíficam camente nteconel el findemejorar la lacal calidad as asiste stencia ncial para para qui quie en deposi positaennosonosotros su su confi confianza. nza. Estas stasguías guíasestán stán real realiizadas por médicos dicosdefamilia,perteneci necie ente ntesalosGruposde deTrabajos ajos,,en enla lapa patología ogía corre corres spondie pondiente nte, de de las Socie ociedade dades Cientí ntíficas cas dePri Primaria y supe supervisados por por un esp espe ecia cialista de de la materiacorres correspondi pondie ente nteacada cadaguí guía a. Seha busca buscado do un le lenguaje nguajey una act actuaci uación ón propropia piadelosmédicos dicosque quelasvanauti utilizar zar conuncarácter prácti práctico sob sobre re pat patologí ología as prev prevalente ntes, unif unificando cando crit criterios pa para se ser más res resolut olutiivos en el el ejercici rcicio o profesional. Dr. Gui Guilllermo Sie Sierra Arre Arredondo dondo Pre Preside sident nte edel del Consejo General deCole olegios gios Oficia ciales de de Médi Médicos cos

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INTRODUCCIÓN Lacef cefale alea está stá dentro ntro delaspri primeras die diez causas deconsult consultaenté términosdefrecuencia nciapa parael el médico dico general. neral.Lamayorí oríadelospacie ciente ntesqueconsult consultanpor por cef cefalea suf sufren ren cef cefaleas prim primarias, casi casi sie siempre una migraña o una cef cefale alea detensión. nsión. Ambas enti ntidade dades s son dedia diagnóst gnóstico clí clínico, nico, han han deser dia diagnost gnosticada cadas uti utilizando zandoúnica únicam mente nteunabue buena na(quenonecesariamente nte larga) anam anamnesis y una explor ploraci ación ón resum resumida y bi bien dir dirigida gida,, y debe deberían se ser manejadas adasen muchos uchos casos por el médico dico general. ral. No esunsecret secreto, o, sin sin embargo, queel dia diagnósti gnóstico yel tratam ratamiento ntodela lascefale aleasasustaaunbuen buennúm número degeneral neraliistas stas. Los moti otivos son varios. os. En En pri primer lugar,sesigue siguete tenie niendomiedoaqueseescape scapeel diag diag-nósti nósticodeunacefale aleasecundaria cundariarele relevante nte.Ensegundo luga lugar, r, hay hay toda todav vía un de desconocim conocimiento nto delos cricriteriosdia diagnósticosdelascefaleasprim primarias.Porúlt último, el armamenta ntario te terapé rapéuti utico ha creci crecido do ta tanto nto en en el el campodelascef cefale aleaspri primarias arias,quenoesfácil ácil para parael el general neraliista sta esta star seguro de que queestá stá apli plicando cando el el tratamiento nto correct correcto o encada cadacaso. caso. Enest estamonograf onografííase serevi revisanest estostres tresaspectos: ctos: cómoll llevar acabouna unabuena buenaanam anamnesisyunaex exploploración ración fí física sica regl reglada en cef cefaleas, cómo dia diagnost gnosticar car las pr principa ncipalles cefaleas pr primariasy secundar cundarias y, por últ último, la las pa pauta utas pr principa ncipales pa para el el trat ratamiento nto de 11

las pr principa ncipalles ce cefaleas pr primarias, con la lamigraña grañaa la la cab cabeza. Los aut autor ore es, a los que que felicit cito desd desde e aquí por lo se sencil ncillaquehanhecho hecho mi tareaderevi revisor, han han uti utilizado zado en todo todo momento nto un le lenguaj nguajecla claro y se sencil ncillo, ofreci ofrecie endo paut pauta as acer certadas das, si sin olv olvidarse darsedeningún ningún detalleimpresc presciindib ndible.Es Estoyse seguroquelos losquedecicidái dáis le leer esta stapequeña queña monografí onografía lo haréis haréiscon pla placer cer y con la la se sensaci nsación ón dehabe haber aprendi aprendido do mucho en uncort cortoesp espaci acio odetiempo.Yosanim animoaque quepongái pongáis enprá prácti cticaestos stosconocim conocimientos ntos,,pues pueshay haypocas pocasenti ntidade dades s que a nive nivel del médico dico gener general sean tan tan agraagradecida cidas s demanejar com como las lascef cefale aleaspri primarias arias, particula cularmente ntela migraña graña.. No quie quiero acabar cabar est este peque pequeño ño com comentari ntario o sin sin agrade agradece cerr a IM IM&C, S.A., su profe profesional sionaliidad dad y, una vez vez más,aAl Almirall rall sucompromisopermanente nteconla laforormación ación médica dica cont continuada, nuada, en en est este e caso caso en en el el nive nivel del general neraliista. Dr. Jul Juliio Pascual Pascual Gómez Médi Médico Esp Espe ecial cialiista de Neurol Neurologí ogía ay Profe Profesor Asoci Asocia ado de Neurol Neurologí ogía a Hospital Universitario Marqués Marqués de Valde aldeci cillla. Sant Santande ander

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Introducción Dr. Emilio Ildefonso García Criado Médi Médico co deFamilia. Centro ntro deSalud Salud del Carpi arpio, o, Córdoba Córdoba

Lace ceffal ale ea es es uno delos moti otivosdeconsult consulta más frecuente en Atención Primaria, no sólo como consult sulta a dem demanda, anda, sino sino tambié bién en el el áre área a deurge urgenncias cias, si siendo por por ello los losmédicos dicosdefamilialos e enca ncarrgados gadosdeval alorar, orar,et etiquet quetarydar darsoluci solución ónal proble problema queel paci pacie ente ntenos plant plante ea. Su im importanci portancia a en en el el ámbito dela salud salud púb públlica radica radicaen ensualt altaprev prevale alencia ncia(3millones onesdemigrañosos,deloscual oscuale esel 7%sonvarones varonesyel 17%sonmuje ujeprevallencia ncia est está á mal def definida nida deb debida a la res). Dicha preva

gran gran var variabilidad dad de delos re ressult ultadosdelos es estudios udios,, al tener importantes sesgos de clasificación los metaanál análisi sissde deincide ncidenci ncia aen enquese sebas asan. an. Otro punto punto a va valorar es es la la af afecta ctación ción dela ca calidad dad devida vidaque quepro provoca voca,,habida habidacuent cuenta aquepuede puedellegar gar a compararse pararseconpatol patologí ogías ascróni crónicas cascomolas lasdiab diabe etes (por (por sulilimitación ciónporprobl problemasfífísicos cos,,dolor dolor corporal corporal yfunción unción soci socia al según gún la laapli plica caci ción ón de del SF-36yotros otros test) st)yla larepe repercusi rcusión ónsocioe socioeconóm conómiicaque querepres represe enta nta (coste (costeeconóm conómicode977,49 977,49millonesdeeuros uros/año /añoen en productividad y un 25% más de costes indirectos). Según encue encuest stas asrea reallizadas zadasen Ate Atención nción Pr Primaria, aria, un 12%depaci pacie ente ntesrequi requie erenbaj baja alab labor oral al.. 13

Atención Primaria de Calidad GUÍ UÍA ADE DEBUE UENA NAPRÁC PRÁCTICACLÍ LÍNI NICA CAENMI MIGRAÑA YOTRASCEFALEAS

Másdel 90% 90%delascef cefale aleasquenosencon enconttremos en Ate Atención nción Pri Primaria aria podre podrem mos et etiquetarlas arlas de depriprimari arias, aumentado ntado ést éstas as a un un 96% si sumamos las las deorige origensecundario ariodeetiolog ologííatóx tóxica(al (alcohol, cohol,tab tabaco), farm farmacológi acológica, ca, o la la provocad provocada a por procesosvíririntro delas pri primarias ariasla másprevaprevacos benignos. nignos. Dentro

lente ntesería la la cef cefalea te tensi nsional (38% (38% a78% 78%, según según la la serrie), segui se seguida da dela migraña (12% a 18%); 18%); en las lasde oriigen or gen secunda secundarrio la la másfrecuent recuente ees la la queserel relaaciona con el hábito tóxico (alcohol) y la fiebre. Respecto cto al sexo, la la cef cefale alea es más fre frecue cuent nte e en la muje ujer queen el el varón arón (2-3/ (2-3/1), 1), si sin quehaya haya una diferenc renciia si signif nificat cativa entre ntreámbito rural o urbano urbano y entre ntre comunidade unidades autóno autónom mas.

Fisi siopa opattol ológi ógica cam mente nteyagrosomodo,el el dolor dolor que provoca la ce cefal ale ea setras rasm mite por una una ví vía neuro neuronal nal,, en la que que el ner nervio vio tr trigém gémino dese desem mpeña peña un pape papell bás ásiico.Est Esta atransm transmisi sión ónseproducepor por loshace hacessesp espiinotal notalám ámicosllegando gando al al tál álam amo y, post posterior orm mente nte, al al cerebro parietal donde se percibe dicha sensación dolorosa. Nos encontram ncontramos con vari varios os tópicos ópicos dent dentro ro dela prácti práctica diari diaria a que si no los los de deste sterramos de de nues nuestro pensa pensam miento nto nos condici condicionarán onarán a real realiizar zar una mal ala a praxi praxismédica dica..Acti Actitudes udescomo: el médico dicodisp dispone onede pocotitiempoporenf enfe ermopara paradiag diagnost nostiica carr unace ceffaleaen enunaconsul consulttaade demanda, anda,los lospaci pacie ente ntesconcef cefalea son difíciles de diagnosticar, el tratamiento para lasce ceffaleasespoco ef efecti ctivo, el el error en el el dia diagnóst gnósti14

Introducción

coyet etiquet quetado adodelas lasce ceffal ale easesmuyfrecue frecuent nte e,etc., etc., nosllllevanaab abordar ordar conunapredi predissposi posición ciónnega negattiva aesos esospaci pacie ente ntes. Todosycadauno deestosdilemasexpuestoscon ante anterior oriidad dadtitienen nensuresp respue uesstasi si losmédicos dicosde defamiliacentram ntramosnues nuestro prim primer conta contacto ctoante anteel paci pacie enteconcef cefaleaen enrea realizar zar unahis historia oriacl clínica nicaexhaus haus-tiva, bien dirigida y una completa exploración física y neurol neurológi ógica cabá básica ca..

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Historia clínica y anamnesis Dr. Emilio Ildefonso García Criado Médico de Familia. Centro de Salud del Carpio, Córdoba

Enlos losúlt últimoscinco cincoaños añoslasnue nuevasdire direct ctrricesint inte ernacional nacionale esdela Re Red d de deAte Atención nción Pri Primaria ariadeEstad stados os Unidos Unidospropugna propugnan nla laidenti ntifica caci ción óndelasce ceffal ale easbasadaensuim impact pacto oyest estrat rate egias giasdetratam ratamiento ntoagudoy prev preventi ntivo. Junt Junto o aello sug sugiiere ren n ut utilizar zar tra trattamientos ntos físicosyconducta conductales.Par Partendelabas ase efundam undamental ntal de queel dia diagnóst gnósticoypost posterior manej nejodelasce ceffaleaslo lo realiza el profesional de Atención Primaria mediante una historia clínica exhaustiva y bien orientada y un tratam ratamiento ntoapropia apropiado.El Elloprecisa precisadealmenos15minutosdeconsul consulttapara paraide identi ntifica carr yre rem mitir,si si espreci precisso,a laminorí noríadepaci pacie ente ntesal especi pecia alista. Por lo tanto, el primer paso para la evaluación de unpacie paciente nteconcef cefal ale easer seríaobte obtener ner unaanamne anamnesi siss detallada. Ésta nos llevaría a un diagnóstico de confirmac rmaciión pos ostteri rior or con con la ex explora oración ción fí física y si lo pre reci cisa sam mos a ae estudi studio delaborator aboratoriio y radi radiol ológ ógiicos cos.. La act actiitud a tomar ante ante un paci pacie ente nte con cef cefalea queacudaa nuest nuestra ra consult consulta pas pasa a por por:: A. ESCUCHAR

Debemospermi permitir queel el pacie paciente nteexpresesussensaciiones sac onesydesc scrribalos lossí síntom ntomas:« as: «quéleocurre ocurre» »,«des17


decuándo cuándo» »y «a quéselo atr atribuye uye», como como mot motiivo de consu consullta.El Ellohace haceque quenostraslad raslade esus susinq inqui uie etude udesy crea creauncl climade decolab colaboraci oración ónpara parala lapost poste eriorent entre re-vista clínica clínica(e (entap ntapiia). a). Si bien no sedeb debe inte nterrumpir pir la ex expli plica caci ción ón del del paci pacie ente nte mientras ntras de desc scrribe los ssííntom ntomas asdeuna cricrisis, es bueno ir perfilando las «pregunt preguntas as clave clavess que delimitarán la entrevista y conducirán la anamnesis, oriientánd or ntándol ola a haci hacia a el el tipo dece ceffaleasquepade padece ceel paciente. B. INVE NVESTIGAR CARACT CARACTERÍSTICAS ES ESPEC PECIALES

Ael ellonosrefe referimoscuandohabl hablam amosdereper repercusiónpersonal rsonal,fa familiar,la laboral ysocia ocial del dolor, dolor,com comor or-bilidad dad(dia (diabetes,epi epillepsi psia,depre depressión,alt alteracione racionessde de lape personal rsonalidad, dad,tom tomade deant antiiconcepci concepción ónora oral horm hormonal nal,et etc.),deb debiendoconocer conocer quétipodepaci pacie ente ntetratamos en cadamom moment ento. o. C. REALIZ ALIZAR UNA ENT ENTREVISTA CLÍ CLÍNIC NICA SEMIESTRUCTURADA

Es fund fundam amental ntal para mejorar el porcentaj ntaje ediagdiagnóstico de la cefalea primaria e individualizar el tratamiento. Sonmúlt últiple pleslos loscuestionar onariosque quepode podemosapl apliicar al paciente con cefalea, si bien hay una serie de preguntas preguntasquenodebenfal falttarenninguna ningunabuenaanam anamnesi nesisqueseprecie precie,yést éstas asson: 18


1. Edad, sexoyocupaciónlaboral del paciente

La eda edad d es es muy úti útil a la la hora derea reallizar un diag diag-nóst nósticodi difere renci ncia al.En Enel el punt punto osi sigui guiente ntesedet detallasu su contenido. Respe specto ctoal sexo,las lasce ceffal ale easpri primarias arias,porlo logene gene-ral ysa sallvo la la cef cefal ale easen raci racim mos, son son más másfrecuent recuente es en muje ujere ress (2(2-3/1). 3/1). Lass pr La profe ofesi sion one es queconl conllevan van más más estr strés puede puede exacerbar la cefalea tipo tensional, mientras que la migrañase seincre ncrementa ntaensit situaciones uacionesquesepote potencian ncian losestímulos ulosluminosospar parpade padeant ante es(incl (inclui uidos dosdes deslumbra ram mientos ntos),),cal calor or,,frí frío, o,ruido ruidoss,olore oloressfue fuert rte es(incl (inclui ui-dosper perfumes),et etc. 2. Edad decomienzo delossíntom síntomas

Esunpar parámetro importa portante nteque quenosor oriienta ntasobre sobre el ca carrácte cter prim primario ario o no del del proceso. proceso. La La migraña se daconmásfre recue cuenci ncia aenla lainfa nfancia nciatardía rdíaola lajuve uventud, mientras ntrasquelace ceffal ale ea te tensional nsional comienza en en el el adult adulto. Lascefal cefale easdela edad edad ava avanzada nzada (>65 años), orientan a cefaleas secundarias (arteritis de la temporal, poral, pro proce cesos sosintracrane ntracraneal ale es, et etc.). Comonor norm mageneral podre podremosdeci decirr queunacef cefaleadelargaevol evoluci ución ón(> (>3mese ses) s)noprogr progre esi siva vase serría deca carrác áctter prim primaria,mientras ntrasque queunace ceffal ale eareci recie ente(<3meses)queseinstaura nstauradefor orm matardí tardía anosobl obligaaunest estudi udio omás másdet detal alllado. ado. Lafigura1mues uestraunaor oriientac ntaciiónsobre sobreel diag diag-nóst nósticoen encef cefaleaspr primarias,según segúnla laeda edad ddeinici nicio. o. 19

Atención Primaria de Calidad GUÍ UÍA ADE DEBUE UENA NAPRÁC PRÁCTICACLÍ LÍNI NICA CAENMI MIGRAÑA YOTRASCEFALEAS Figura 1 Orie rientación ntación sobre el diag diagnóstico tico en cefale aleas prim primarias arias según la la edad de ini inici cio o Cefale alea prim rimaria aria Infancia/ adolescencia

Edad de inicio Adolescencia/ adultos

>60 años

Adultos

Migraña Unilateral

C. te tensional

Arteritis temporal

Periocular e inten ntensa Varón

Mujer

C. ra racimos H. paroxística tica crónica Fuente: Tomado deTranche ranche S, Pascual J, J , García García ML. Cef Cefal aleas easpaso apaso. Anamnesis. nesis. Madrid: EUROMEDICE Ediciones Médicas, S.L.; 2002.

3. Antecedentesfamiliares

Algunos Algunosest estudi udios osref refierende dequehast hastaun60%de migrañosos grañososti tienen nenuno omás másprogeni progenittor ore esconante antecede cedente ntesde demigraña, graña,llllegandoenotr otroscasos casosamencionar cionarse sedelasdos te terce rceras part parte es. Est Este eporce porcent ntaj aje ese puede puedeincre ncrementar ntarsi hablam hablamosdece ceffal ale eaen enraci racim mos (14vece cesssupe superior enpaci pacie ente ntesconante antece cede dent nte esposi positivos e en n comparaci paración ón con poblac poblaciión gene general ral),), si bien otros otros aut autores oresencuent ncuentran ran sól sólo o el el 3%deesta pa patol oloo20


gía gíaconcaráct carácte er familiar.Enla lace ceffaleatensi nsional onal esfre re-cuente la historia familiar de depresión. 4. Antecedentespersonales

Deberem beremos val valor orar ar aquell aquellassi sittuaciones uacionesquepuepuedan dese desencade ncadenar nar una cefal cefale ea como como tr traumati atismos crane craneal ale es previ previos os (puede (puede indicar ndicar un un hematom atoma subsubdural dural oepi epidura durall,síndrom síndromepost postconmociona ocionall ofrac fracttura debase basede cráne cráneo) o),, pre prese senci ncia a deneumopatí opatías as,, o pat patol ologí ogía adebas ase e(úlce (úlcera ragás gásttricaoduodenal duodenal,,cardi cardioopatía isquémica, sinusitis, etc.), que condicionen un tratam ratamiento nto farm farmacol acológi ógico co que puede pueden n dese desencade ncade-nar ce ceffal ale easo exace exacerrbar bar lasyaexiste stente ntes. 5. Frecuenciadelacefalea

La pe periodici odicida dad d de delas cr crisis nosor oriienta ntará sob sobre re e ell tipo dece ceffalea. Es Es muy caract caracte erísti stica en en la la migraña menstr nstrual (mi (migraña cícl cícliica), cef cefal ale easen racim racimos (en (en cúmulos), hemicránea paroxística crónica, carácter progresi progresivo e en n int inte ensida nsidad d (proceso (proceso e ex xpansi pansiv vo, hipe hiperrtensión intracraneal, etc.), o neuralgia de trigémino, sie si endo másanárqui anárquica ca en en las lastensional nsionale es yor orgá gáni nicas cas (adi diario). ario).En Enla lamigrañael dolor dolor puede puedeser ca capri prichos choso, o, pudie pudiendo apar aparece cerr una vez vez al año o varias variasvece vecess ala semana. La frecuencia de las crisis varía según las series estudi studiad adas as,, si bien lo lo quecabe cabedest destaca acarr es la modif odificaci ca ción ón de su frec frecue uenci ncia. a. El Ello nos obl obliga a pe pensar nsar en unacronif cronificación cacióndelacef cefal ale ea(másde15dí díasal mes 21


y 180 180 días díasal año). Su causafundamental ntal es el el abuso abuso demedicaci dicación ónanalgé analgési sica caola laause ausenci ncia ade detratam ratamiento pre prev venti ntivo. 6. Intensidaddelacefalea

La int inte ensi nsidad dad de dela ce ceffalea es un da dato muy dif difícil cil deeval valuarob objetivam vamente nte.Por elloesac aconse onsejjabl ableindandagar qué actividades interfiere en la vida diaria del paci pacie ente nte (dej (dejar cit citaso reunione reunioness, dej dejar de leer o ver ver televisión,noir ir al traba rabajo,et etc.)yconqué quéniv nivel lasafecta (le (leve, ve, mode moderrado o grav grave e). Pa Para ra ell ello nos nos podem podemos ayudar ayudar de la la Esca Escalla Vi Visual sual Analógi Analógica ca (EV (EVA), que es es de de fácil acceso a cualquier profesional de la Medicina y decómodo cómodo manej anejo parael el paci pacie ente nte. Porregl reglagene general ral,,nohay hayre rellación ciónent entre relainte ntensi nsidad daddel del dolor dolor yla lagrave gravedad daddel del proceso. proceso.Así Así,pues pues,una una ceffal ce ale eapri primaria ariapuede puedeser inte ntensa, nsa,mientras ntrasunacef cefaleaorgánica orgánicapasa pasacas casii inadve nadverrtida(hem (hematom atomasubd subduural o neopl neopla asia). La intensidad de la cefalea tensional es variable, pero menor que otras primarias, siendo bien tolerada por el paciente. No suele interrumpir ni impedir el sueño. sueño. Lass másinval La nvalidant dante es son son las lasce ceffal ale easen raci racim mos segui se guida dass de de las cri crisi siss de de migrañas. grañas. Ante una cefalea inte ntensayprogre progresi siva vadebe deberemossie siemprede descart scartar la existencia de una lesión cerebral (tumor cerebral, hem hematom atomasubdu subdural ral,,hipe hipert rte ensi nsiónint intracrane racraneal al idiodiopática, etc.). 22


7. Duració ción del episodio

En la la migraña, graña, oscil oscila ent entre re 4 y72 horas. horas. Si excede delas72horas horaspodr podríamoshabl hablar deestat status usmigrañoso, aunque aunquepodemosre reco cono nocer cerque queen enocasi ocasion ones esesmuy difícil obtener esta información por la variabilidad de laprese present ntaci ación ón delascri crisisen el el mismo paci pacie ente nte. No obstante,de obstante,debe bemosesf esfor orzar zarnos nosen enconsegui conseguirr este stedato dato enla laanamnesi nesis, s,pue puessla laduración duracióndel del dolor dolor esuncr criterio diagnóstico. diagnóstico. Ante Anteunaduraci duración ónbreve, breve,dese segundo gundoss,nos nosenconncontraremos probablemente con un dolor neurálgico, mientras ntrasque quesi laduración duraciónesdeminutos nutosapocas pocashoras horas, serráunacef se cefal ale eaen enraci racim mosomigraña,ysi setrata ratade horas horasadí días,demigrañaocef cefal ale eade detensión. nsión.Ladur duraación ción másprol prolongada ongada,,días díasosem semanas, anas,nos noshará harápensar pensar en cefal cefale easse secundar cundariias as.. 8. Mododeinstaura tauración cióndelascefaleas

La instauración súbita de una cefalea nos hará sie si empre pre pensar pensar en una una hem hemor orrragia agia subaracno subaracnoiidea, dea, sobre sobretodo todosi éstase seas asoci ocia aaunesf esfue uerrzo.Est Este etipode pat patol ologí ogía ase seráde derivadoal al neur neuról ólogo ogopara paraes estudio. udio.En En caso cas o de cef cefal ale eas de racim racimos suel suelen te tener ner comi comienzo rápido, pido,en enminutos nutos,,mientras ntrasque quelamigrañasueleinstaurarsedesd desde eminutos nutosavari varias ashoras horas..Lace ceffal ale eate tensional si onal,, por su par parte, suel suelecomenzar paulat paulatiinamente nte. No debe debem mos olvi olvida darr que los procesos procesos orgánicos orgánicos cereb ce rebral rale es puede pueden n dar ce ceffal ale easdeinstauraci nstauración ón aguaguda, da, subaguda subaguda ycróni crónica. ca. 23


9. Localizacióndel dolor

Aunque etimológicamente la entidad se defina como como hemicrane craneal al,, la la cef cefal ale ea migrañosa grañosa puedese serr bilate ateral, ral, si si bien és ésta es mástípica pica dela ce ceffal ale ea tensional si onal.. Deeste ste modo, dos decadatres paci pacie ente ntes con migraña grañaref refiere ren nunaloca locallizaci zación ónhem hemicraneal,sie siendo másint inte ensa nsaaniv nivel ante nterior rior (front (frontot ote emporal poral operi perioocular), cular), que par parietooccipi ooccipittal al.. La La migraña suel suele ca cam mabiar delado deun epi epissodio odio a otro. otro. Lace ceffalea en en raciracimos,e en ncambio, bio,esestr strictam ctamente nteunil unilate ateral ysi siempre del del mismo lad lado o durant durante e un brote brote. Ante Ante cef cefal ale easmuy locali ocalizadas zadasdebe deberemosdesca descarrtarcausas causasespe especial ciale es,por ejemplo: — Retroauricular: glaucoma. — Prea Preauricu uricullar: dis disfunci uncióndelaart artiicul culación ciónte temporomandibular. — Front rontal: sinus nusitis. — Maxilar inferior: Problemas dentarios. 10. Calidaddel dolor

Tal vezseael datomásdifícil deaportar enlaanamnes nesis,por unir unir ala lasub subjjetividad daddelape percepci rcepción ónsomáticadel dol dolor losfa factore ctoresssoci socia alesycult cultural uralesque queéste conl conlleva. va.Mucho Muchosspacie paciente ntesnocom comprenden prendenquéquequeremos deci decirr cuando nos nos re referimos a «pulsá pulsáttil», «lace ace-rante rante», et etc. Por Por ello y de debido ala im importa portancia ncia de defacicilitar unare resspue puestadi diagnós gnósticayetiol ológi ógica caal paci pacie ente nte, apor aporttare arem mosclav clave esdeexpresi presión ónquefaci facillitenunabuebue24


na compres presión dela terminologí nología a para para e ev vitar confuconfusion si oniismo en la la respuest respuesta. a. Frases Frases como como «me da mar arttillazos», «co com mo si una una cint cinta a me apretara apretara la la cabe cabeza», «comosi melati atieraun corazón corazónenla lacabe cabeza»,dentr dentrode laspregunt preguntas asabi abiertashacen hacenmáscomprensi prensible bleel inte nterro roga gattor oriio en en la laanam anamnesi nesiss. Entre ntreel 47-78% 47-78%delosmigrañosos grañososref refierenque quesu ceffal ce ale easeapulsá pulsáttil;el res resttola larefi refierenmáscomoopreopresiva si vaocom comouna unasensaci sensación ón dequela lacabe cabezale levaya vayaa estallar.Por Por logene general ral,,le leempeora peoracon conel el ejercici rcicio ofí físicomoderado oderado(correr, (correr,sa salltar ar,,subi subirr obaj bajaresca escalleras ras,,et etc.), ocon latos tosyrotaci rotación ónráp rápiidade delacabe cabeza.La Lapes pesade adez odolor dolor enband banda aesmástípico picodelace cefal ale eatensional nsional y el dolor dolor como un cla clavo o pincha pinchazo zo seatr atribuyea la la ceffaleapunza ce punzant nte eidiopá diopáttica ca.. 11. Factores modulad uladores del dolor olor

Seconoce conoce muchos uchos fact factor ore es que puede pueden n dese desencadenar denaryagrav agravar arlos losdi diversostiposdece ceffal ale eas as;; por ello, esim importa portante ntesuconocim conocimiento ntota tanto ntopara parael el dia diagnósgnósticocomopara parael el post posteriortrata ratamiento. nto.La Latabl tablaI mues uestraest estos osfact factor ore es.Lace ceffal ale eate tensional nsional sepuede puededese desencadenar cadenar over verseagravada agravadapor el estr strésylaansi ansie edad,el el alcohol, cohol,los losant antiiconcept conceptiivoshormonal onales,los losprobl proble emas familiare ress,et etc.Igua Iguall puedeocurri ocurrir conla lacris crisisdemigragraña, si bie bien sus dese desencadenant ncadenante es másfrecuente cuentes son son:: contraceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, cambiosmeteor orol ológi ógicos cosyal algunos gunosal alimentos ntos..El El comienzodeunacef cefal ale eatras trasunesf esfue uerrzobrusco bruscosi siemprenos harápensa pensarr enunproce proceso soex expansi pansivo voint intracr racrane aneal al.. 25

Atención Primaria de Calidad GUÍ UÍA ADE DEBUE UENA NAPRÁC PRÁCTICACLÍ LÍNI NICA CAENMI MIGRAÑA YOTRASCEFALEAS Tabla I. Factores modifica cad dores delosdistintos distintos tipo tipos de cefale aleas

1. Factore actores dese desencad ncadeenantes o agrava agravant ntees del del dolor: dolor: — Estrés y ans ansiiedad. dad. — Confl onflictos ctosfami amiliares ares, pe personal rsonaleso laboral laborales. — Cambios meteorológicos. orológicos. — Alt Alteracionesdel del sue sueño (por exce exceso so o def defecto). — Ali Alimentos ntos ysusconservantes: conservantes: queso queso curado curado y fe ferme rmentad ntadoo (ti (tirami ramina) sab saboriza orizant ntees (glutam (glutamato ato monosódico), onosódico), chocolate chocolate (fe (fenil niletilamina). — Maniobras ManiobrasdeValsa alsallva(tose (toser,r, de defecar). — Ejerc jercicio icio físic físico. o. — Ayuno Ayuno prolongado. prolongado. — Mens Menstrua truación ción.. — Fármac ármacos os(cal (calcioan cioanttagoni agonistas stas,,etanol, etanol,est estrógenos rógenos,,cafe cafeína, na, IMAO, MAO, ranitidina, AINES, etc.). 2. Aliv livianel dolor: — Medida Medidassfísica cass(frí (fríoo local local). — Sueño ueño.. — Distracción tracción..

El mero hecho hecho de que queuna ce ceffal ale ea se ali alivie viecon el sue sueño y el el re repos poso o dará, en en princi principi pio, o, un carácte carácter priprimar ariioal proceso procesore responsabl sponsabledelami misma. 12. Hábitostóxico tóxicos yconsumo deanalgésicos

Debemoshacer hacer espe special cial mención nciónal al alcoho coholl,tab tabaaco y hoy día día al al consumo consumo de drogas drogasdedise diseño, ño, cocaícocaína,etc. etc.Tam Tambié biénvalor valorarem aremosla latom tomadefármacos ármacoscon capa ca paci cida dad ddeproducir producir ce ceffal ale easaguda agudass.LatablaIIII muesuestra di dichosfármacos 13. Síntomas acompañantes

Pre Prestare starem mose esp spe ecial cial inte nterésalosssííntom ntomasacompañantes por ser importantes para el diagnóstico etiológico de la cefalea. Aunque la cefalea tensio26


Tabla II II. Fármac acos osproductores de cefale alea

Indometacina Hidralazina Nifedipino Corticosteroides Cimetidina Ciclofosfamida Atenolol Fenotiacinas Trrimetoprim-su T -sulfam fametoxazol Teofil filinas Nitroglicerina Dipiridamol Dinitrato deisosorbida Etanol Ranitidina L-Dopa Isotretinoína IMAO Captopril Amantadina Piroxicam Ácido nicotínico Ganisetrón Tetraciclinas Eritropoyetina Diclofenaco Metoprolol Tamoxifeno Pueden agravar la migraña previa los tratamientos con terapia hormonal sustitutiva, los anticonceptivos orales hormonales, el clomifeno, lavitamina A ylos derivados del ácido retinoico. La migraña y la cefalea en racimos pueden exacerbarse por vasodilatadores, como nitritos, la hidralazina, el minoxidilo, el nifedipino y la prazoxina. La utilización crónica o frecuente de algunos medicamentos de prescripción o espe speciali cialida dadd farm farmacé acéut utiica cass publi publici cittarias ariaspara para el el tratami ratamiento nto decef cefaleas aleas, como opiáceos, barbitúricos, cafeína y ergotamínicos, puede producir cefaleas de rebote o de retirada. Fuent Fuente: e: Solom Solomon on GD, GD, Lee TG, Solom Solomon CS. Manual clí clínico nico sobre la la migraña. 2.ª ed. ed. London: Science Pres Ltd; 1998 y modificado por el autor.

nal es pobre en síntomas asociados (excepcionalmente presenta náuseas, sonofobia o fotofobia), podemos encontrarnos con alteraciones somáticas, como cuadros de ansiedad o depresión, insomnio, palpitaciones, fatiga, etc.), que nos den indicios diagnósticos. Un cuadro con fotofobia, sonofobia, náuseas, vómitos, etc., y a veces clínica focal (aura), es típico pico demigraña, la la cual cual sepuede puedeprece precede derr desí sínntoma omasta tanvar variadoscomoine inesspecí pecíffico(hambre re,,ir irritabi abilidad, dad, som somnol nole encia, ncia, et etc.). Est Este ecuadro cuadro puede puedepro27


ducirse entre 24 y 48 horas previas a la aparición de la crisis y se define como pródromos. No debe ser confundido con la fase de aura previa a la crisis. Se define «aura»como un fenómeno neurológico focal reversible, con una duración aproximada entre 4 y 60 minutos; aunque puede ser previo a la cefalea, también puede ser simultáneo a ésta o incluso present se ntarse arseposte posterior orm mente nte(aura (aura atíp atípica ca). ).En Ensu mayoríaesdetipo vi visual ual (denom (denominada nadafor orttifica caci ción ón ex expecpectante con destellos luminosos carentes de color en zigzig-za zag g que queseinici nician anen el el ce cent ntro ro del del ca cam mpo vi visual y se desplazan hacia la periferia, dejando un escotoma, afectando a hemicampos visuales homónimos que el paciente percibe como en un solo ojo), aunque también puede ser sensitiva (parestesias faciocio-llinguonguo-b braqui raquia ales, res respet petando la la extre rem midad dad inferior de instauración progresiva ascendente de mano hacia hacia car cara), mot motor ora a (de present presentaci ación ón excep excep-cional salvo en migraña hemipléjica familiar) o del lengua nguajje(pue (puedealternar nar dis disartr rtria o af afasia, sie siendo la la intensidad variable en cada caso, pero infrecuente que se presente sin aura visual o sensitiva acompañante). Porúlt último,la lapres prese encia nciade designoscomoel el deHorner, ner,el el lagrim grimeoyla larinor rinorrea rea,,nosharánpensa pensarr enuna ceffal ce ale ea en en racim racimos; si el paci pacie ente ntepres presenta nta unaclauclaudica dicaci ción ónmandib ndibula ular,en enunaarteritisde delatemporal poral y asíí endive as diverrsosproces procesos osque,com comocom come entam ntamoscon con antelación, descartaremos en un diagnóstico diferencial rencial dece ceffal ale easecundar cundaria. 28


14. ¿Quépie piensa usted desu dolor olor decabeza?

Conest estapregunt pregunta apode podemosobt obtener ner infor nform mac aciión sobre sobre lla a preocupa preocupaci ción ón del del paci pacie ente ntesobre sobre ssu u dolor dolor de cabe cabeza ynos ayuda ayudarráauna apro aprox ximación ación diagnóst diagnóstiica,,mi ca minim nimizando zando lasdem demandas andasdeas asiistencia nciafut futuras uras.. Una vez vez concl conclui uidos dos est estos os pasos pasos en en la la anam anamnesi nesiss estamos en disposición, si hemos sido lo suficientemente ntehabi habilidososcon el tiempo dequedisp disponí oníam amos en consul consultta, como para para cent centrar rar la la inf infor orm mación ción reca recabada, da,ypas pasa ar are real aliizar zar laexploraci ploración ónfí físicaylaspruepruebascomple plementari ntarias asquenosconfi confirmenel el diag diagnóst nóstiicodesosp sospe echa. cha.Conel elloeti etiquetare arem mosdefinit nitivamente nte el tipo dece ceffal ale ea que que hem hemos val valor orad ado. o. Caso de que esta stasit situación uaciónnosehayaproduci producido, do,podrí podría aser ser nece nece-saria sariaunasegunda gundaanamnesi sissqueaportar aportarííaen enmuchos casos cas os (cef (cefal ale eas prim primarias arias)) más inform nformaci ación ónqu que e la exploraci ploración ón ylas asprue prueb bas com comple plementar ntariias. Como re resumen a est este e apar apartado val valdrí dría recordar cordar unos unospuntos puntosclav clave e(véas (véase eanex anexoI). I).

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Causa usasde dece ceffaleas,cla clasifica caci ción ón ydol olore oressfacia ciales. Explora oracción fí físicayneurol neurológ ógiicabásica Dr. Emilio Ildefonso García Criado Médi Médico co deFamilia. Centro ntro deSalud Salud del Carpi arpio, o, Córdoba Córdoba

CAUSAS DE DE CE CEFALEAS, FALEAS, CLASI CLASIFI FICAC CACIIÓN YD Y DOLORES FACIALES

Hasta Hast aahora ahoraunodelosgrandes grandesinconve nconveni nie ente ntesen lainve nvestigaci gación ónclí clínica nicayepide pidemiol ológi ógica cadelasce ceffaleas erano note tener ner unadefinici nición ónycla clasifica caci ción ónuni unifica cad day reproduct re productiible(pat (patrón dere reffere renci ncia a o gold gold est estándar ándar). En los los últ últimos años años est este e probl proble ema se se ha resue resuellto en en parte (con las limitaciones propias de toda clasificación), gracias a los criterios de la International Headache ac heSoci Socie ety(IHS (IHS))de1988 1988(ane (anex xoIIII),quenospe permitecla clasifica carr no a los los pa pacie ciente ntes, sino sino a sus sus ce cefaleas. De De este stemodo divi dividi dió ó la lamigraña en en dos grande grandessgrupos: grupos: — Con aura.

aura. — Sin aura. Bas Basada adaen enla lapres presencia nciadesignosneuro neurollógicos ógicosfocafocales,pre prece cedi die endoo acompañandoen enataque ataquemigrañograñoso.Con Cones estoscr criterioshemossus susttituido uidolos losté términosde de «migraña graña co común» ún», «migraña graña cl clási ásica» ca», «migraña graña co con aura» aura»o o «migrana grana sin sin aura» aura». 31


Lacla clasifica caci ción ón delaIHSesun bue buen n ins insttrumento nto detrabaj rabajoquehade demostrado, ostrado,mediant diante edive diversosest estuudios epidemiológicos, ser práctico. Está traducido a var varios idi idiom omas as,, ampli pliamente nte ace acept ptad ado o por la comunidad científica y es base para la edición de la Clasificaci ca ción ón Int Inte ernacional nacional deEnfe nfermedade dadess y su su Adapt Adapta ación ción Neurol Neurológ ógiica (CI (CIE- 10-AN 0-AN). ). Ha Ha sido modi odifica cada da liger geramente nteeste stemismo año. año. EXPLOR PLORACIÓ ACIÓN FÍ FÍSIC SICA YNE Y NEURO UROLÓGICA BÁSI BÁSICA

Tras evaluar la anamnesis de la cefalea, estamos endis disposi posición cióndere rea alizar zar unaexplorac ploraciiónfí físicayne neurológi rológica cade detal alllada, da,quedeb debeconst constar delosssiiguie guiente ntes apartados:

A. Exploraci ració ónge general ral Debemos real realiizarl zarla en en todo todo pacie paciente ntecon cef cefale alea debido a las las repe repercusione rcusiones s neuro neurollógicas ógicas queprese presentan los los trastornos trastornos de del siste sistem ma orgáni orgánico co di distint stinto o de del ablaI muesuesSNCu NCuotras otrase enfe nfermedade dadessist sisté émicas. cas.Latabl

tra la lametódica ódicaa se seguir guir en la la ex explor plorac aciión gene general ral del del paci pacie ente ntecon cef cefal ale ea.

B. Exploraci ració ón neuro urológica No requi requie erehabi habilidade dades espe special ciale es para para real realiizarla zarla demodocor odo correc rectto, sie siendo más bi bien una cuest cuestiión de serr si sist ste emáti áticayor orde denada nadaeval evaluando uando hábito.Debedese

el niv nivel deconcie conciencia nciayestado de delasfuncione uncionessinte ntelectuales o mentales, pares craneales, asimetría en 32

Cau ausa sassdece ceffal ale eas, clas clasiifica caci ción ón ydol ydolores oresfac aciiales. Expl plora oraci ción ón fífísicay ne neurol urológica ógica básica

Tabla bla I. Metódi Metódica caa segu guiir en en la la exp xplloraci oración ón general ral del pacie ciente con cef cefale alea Constantes Constantes vital vitale es

— Temperatur peratura: a: infe infeccione ccionessrespi respirator ratoriiasaltas altaseinfe nfeccione ccionessvíri víricas. cas. — Tensi nsión art arteerial: rial: sólo ólo cif cifrasdetensi nsión arteria arterial diast diastóli ólica muy muy elelevada vadass causan causandirect directam amente entecefal cefalea ea.. — Glucem ucemia cap capiilar: sólo ólo eenn diabé diabéticos. cos.

Inspección

— Valorar alorar est estado ado gene general ral:: astenia, astenia, anorex anorexiia, ade adellgazam gazamiiento nto inf inform ormaa sobre sobre neoplasia oculta con metástasis cerebral o arteritis de la temporal (palpacióndearteriastemporalesenpersonasmayoresde55años). — Pal Palidez dez depiel piel y mucosa mucosas: s: alert alertaa sobre sobreprocesos procesos como: como: les lesiionescutáne cutáneas as a manchas café con leche o rojas (neurofibromatosis y angioma), palidez depi piel ymucos mucosas as(ane (anem mias), as),rube rubeffacci acción ón(poli (poliglobuli globulias as),),etc.

Macizocraneof craneofacial acial

— Palpación pación capil capilaar baja. — Ojos: os: val valorar orar glaucom glaucoma. — ORL: RL: val valorar oídos oídos(busc (buscar ar otit otitis),percut percutiir senos senos(desc (descart artaar sinus sinusiitis),etc. — Arti Articulación te temporoman poromandibular: dibular: des descart cartar ar disfunción disfunción dedicha articulación (síndrome de Costen). — Auscul Ausculttacióncraneal craneal:: la laexistencia stenciadeunsopl soploo craneal cranealessuge sugestiva stivade malformaciónarteriovenosayprecisadeestudioscomplementariosespecíficos.

Cuello

— Implantación capil capilaar baj baja: típica típica de delamalform alformaación ción de deChia hiari. ri. — Contractura mus muscular. cular. — Limitaci aciones ones y/ y/o dol dolor a la mov moviilizaci zación ón acti activa vay/o pas pasiva. va.

Auscul Auscultaci tación óncardiopu cardiopullmonar onar

— Soplos Soplos cardi cardiacos: acos: endocardi endocardittis como como causant causanteedeabsce abscesos soscerebral cerebrales es,, et etc. — Auscult Auscultaación ción pulmona pulmonar.r. — En adul adulttoscon histori historial al dearte arterioe rioesc scllerosis: rosis: de debem bemosauscul ausculttar carótidas y espacios supraclaviculares en busca de soplos.

Abdomen

— Pal Palpaci pación ón abdomi abdominal: nal: valorar valorar pre presenci senciaa demasas asasabdom abdomiinales naleso crecimiento de hígado o bazo. — Pal Palpaci pación ón de cade cadenas nasgangl gangliionares: onares: pre presenci senciaa de deadenopatí adenopatías as..

Aparato locom locomotor

— Exploración ploración del raquis: raquis: val valorar desv desviiación o anormali anormalida dadd dela col colum umna na vertebral.

Fuente: Fuente: Casti Castilllo J. J . Urgencias Neurol Neurológicas ógicas en en el Centro de Salud: Salud: Cefaleas. Barcelona: Barcelona: EURO EUROMEDI MEDICE; 2001 ymodif odificado por el autor. autor.

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fuerza, uerza,ref reflejostendi ndinosos nosos,,se sensi nsibilidad dadcoordi coordina naci ción, ón, refflejos pat re patol ológi ógicos cos y la pres presencia ncia deposi posibles signos de irritación meníngea. Por ello, estar star seguro guro de que una ex exploraci ploración ón neurol neurológi ógica ca es es normal permiteuna tranquil ranquilidadimportant portante equetrasmitirem remos anuestro stro pacie paciente nte.Porotra otrapart partelaex exploraci ploración óndeTACnorm normal (trom mbosi bosisvenovenonoex excluy cluye eunacefale aleasint sintom omáti ática(tro

sasce cereb rebral rale es, hipe hiperrtensión nsión endocrane endocraneal al idiopá diopátticao meningitis tuberculosa). 1. Estado stado mental

La debemos realizar desde el inicio de la entrevista clínica, mientras estamos interrogando al paciente. Valoraremos funciones superiores, como nivel de conciencia (capacidad de atención, letargia, estado estuporoso, alteraciones conductales, etc.), orientación temporoespacial (año, mes y día en que vivimos, preguntarle dónde estamos en ese momento), ubicación personal (¿cómo se llama y dónde vive?). Por último, valoraremos el lenguaje, que habremos observado durante la entrevista clínica. Todo ello nos dará idea si existen alteración de memor oriia reci recie ente nteo evocada, evocada, agno agnosi sias as,, apraxi apraxias as,, et etc., sin que precisemos de la cumplimentación de ningún test especial. 2. Pares crane raneales ales

Debem bemosex explor plorar ar todoslos losparescrane craneal ale es,aunaunque prestaremos especial atención a los relacionados con la visión. La tabla II muestra la exploración 34


Tabla II. Exp xplloraci oración ón depare ares crane craneale ales Parescraneales Exploración

Signosdelesión

II Óptico

Ceguera, disminución agudeza visua isual, he hemianop ianopssia homónima en lesiones centrales del quiasma Pto tossis, is, paresias iasmuscular lares, midria idriassis si se seles lesion ionan las las fibr fibrasparasimp impática ticas

IIIIII-IVIV-VI

Agudezavisual, Campime imetría tría, fund undusco uscoppia

Pupila: ila: simé imétric tricaa, ta tam maño, form forma, refle reflejo jo foto fotom moto torr dire irecto yconsensuado. Motilidad ocular extrínseca o intrínseca. Elevación delpárpado V. Trigém rigémino Sensor nsoria iall (tres (tresram ramas) re reflejo lejo Hipoa ipoalges lgesia facial ydebilida ilidadd corne corneaal. Motor: ma mastica ticación ción.. delos mús múscu cullos correspondientes. VII. Facial ial Motilida tilidadmusculatu laturrafac facial ial Parális rálisis iscentra tral operiféric riféricaa IX.Glosof osofaaríng ríngeeo Sensi Sensibililidad dad ymot otiilidad dad Desvi sviaci ación úvula ypal paladar adar al X. Vago velo loppala lattina ina. laddo le la lessio ionnado. Refle flejonauseoso. Desviació iónn puntadele lenngua XII.Hipo ipoglos loso Motilid tilidaaddelalen lengua hacialad lado les lesion ionado. XI.Espina inal Este terrnocleid leidoomasto toid ideeo Paresiamúsculos los. y porción superior de trapecio

Fuent Fuente: e: Tranche Tranche S. Cef Cefal alea eass paso a paso. paso. Expl Exploraci oración. ón. Madri Madrid: d: EUROMED EUROMEDIICEEdi Ediciones ciones Médicas, S.L.; 2003. Modificado de D. Ezpeleta 2002.

de pares craneales. La agudeza visual se valorará pidi pidie endoal paci pacie ente ntequecuent cuente elosdedos dedosde delamano del explorador (cada ojo de modo independiente a un me metro de dist distanci ancia). a). El El campo visua visuall seexamina mediante campimetría por confrontación, donde comparam paramosel el campodel del paci pacie ente ntefrente renteal al del del exploplorador. Inicialmente ambos ojos y después cada ojo por se separado. parado. Podemos apreciar alteraciones pupilares, como miosis (cefaleas en racimos) o midriasis (signo indi35


recto recto deaneur aneuriisma de dela ar arteria comunica unicant nte epost posterior or).). Las Las oft oftal alm mopares oparesiiaspuede pueden n ser ser producida producidass por compres presión del del III par par craneal craneal o del del VI par par (síndrom (síndrome dehipe hiperrtensión nsión int intracr racrane aneal al).). Tambié bién nos pode podem mos encontrar ncontrar hem hemianopsi anopsia ashomónim ónimaspor lesióndelas las vías víasópti ópticasretro retroqui quias asm más ástticasypapi papilledem dema,queindindicarría hipe ca hiperrtensi nsión int intracra racrane nea al y de debeser consi consideraderado com como urgenci urgencia aclí clínica nica.. 3. Fondo de deojo Debemosreal realizarl zarlosie siempreencualqui cualquie er consult consulta decef cefale alea,no pudie pudiendodeci decirr queunexamenneurológico ógico es normal side si desconocemos si si el paci paciente ntetiene papiledema. Inicialmente lo exploraremos sin dilatar,

máxi áximesi tenem nemos en en cuenta cuenta el el ámbit bito lab labor oral al dela Atención Primaria. Evaluaremos color y forma del disco óptico, nitidez dezdel del bordedelapap papiilayprofundi profundida dad ddelafóve fóvea. a.El El signo si gno que muestr uestra con más más precoci precocidad dad el el edem edema de papi papilla es es la la hipe hipere rem mia de del bordedel del dis disco; post posterior or-mente nte, los los m márgene árgeness se se dif difumi uminan le levem vemente nte y las las arte arteriasy ve venassedil dilatan atan y, por últ último, aparece aparecen n las las hem hemor orragi ragias aseinfa nfartosde defibrasner nerviosa osass,depós depósiitosde de prote proteínas nas, et etc. 4. Signos nos de deirrit rritaci ación menínge níngea Hay que valorar alorarllos fund fundam amental ntalm mente nte en los casos casos de decefale alea aguda aguda,, por lo lo tant tanto, o, de deinici nicio o reci recie enteo asociada asociada a fi fiebre o alt alteración ración del del estado stado men-

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Real aliizaremosmaniobras aniobrasderigide gidezzdenuca nucaen enel tal. Re plano vertical (no confundiéndola con limitación en lamovil ovilidad dadde delacolum columnacervical vical,,prese presente nteentoda todass las direcciones) y signos de Kernig (resistencia dolorosa o imposibilidad a la extensión total de la rodilla conel el paci pacie ente nteendecúb decúbiitosupi supinoycad cade eraflflexionada onada 90º) y Brudzinsky (flexión involuntaria de pierna en respuesta a la movilización pasiva de cuello hacia delante). 5 . Signos nos de dedéficit neurol urológi ógico focal ocal y otros otros sínt síntom omas dealar alarm ma

A veces veces obser observamos estos estos si signo gnoss de modo muy ligero gero y ai aisl slad ado o y, en en otras otrasocasi ocasiones ones, conjunt conjuntam amente nte. Su pres presencia nciaessi signo gno ine inequí quív voco deal altteración ración orgá orgá-nica nica cereb cerebral ral.. Ent Entre re llos os másfrecuent recuente es encont encontram ramos laal alteración racióndelamarchaquetraduce raduceunale lesióndefosa cereb ce rebral ral poste posterior,la lahem hemiparesi paresia aquepuede puedeapare aparece cerr aisl ai slad ada a o as asociad ociada a ahem hemihipoe hipoest ste esi sia a o ex exal alttación ación de losref reflejosost osteote otendinos ndinosos osypres presencia nciade dere refflejopla plantar en ex extensi nsión (signo (signo de deBabinsk nsky), lo lo queindica ndicarría una afectación global de las vías largas sensitivas y piram piramidal dales, dis dismetríasdeextremidade dadess inf infe eriores o super superior ore es, mani maniobr obras asdela marcha archa en en tánde tándem m, y un largoet etcé céttera.És Éstojunt junto oconlos lossí síntom ntomasysignosde alarma en en cef cefalea, queda quedan n refl reflejadosen la la ta tabla IIIII y debe deberem remosexpl explor orar arllosdependi dependie endo dequésospe sospecha cha dia diagnóst gnósticatengam ngamos os.. El Ello nos obl obligaalader derivación ción del del paci pacie ente nte, al niv nivel espe special cialiizado, zado, bie bien para para quese eval valúeurge urgent nte eoprogr program amado. ado. 37


Tabla III III. Explora oración ción ne neurológ urológiicaen cefalea y signosdeale alerta rta Mínimas

Campimetría. Fondo de ojo. Signos Signosmení meníngeos ngeos.. Asimetría de los dos hemicuerpos (facies, fuerza, ROT, etc.). Palpación de temporales a mayores de 55 años. Normales

Estado mental y lenguaje. — Ate tenc nción. ión. — Orie rientaci ntación te temporoporo-espacial. pacial. — Al Altteraci ración de del lenguaj nguajeAl Altteraci raciones ones conductal conductalees. — Al Altteraci raciones ones del del nive nivell de conciencia. Signos Signosmení meníngeos ngeos.. Campimetría. Fondo de ojo Motilidad ocular int.rínseca. Motilidad ocular extrínseca. Pares craneales VII, IX, X y XII. Fuerza en extremidades. Reflejos osteotendinosos. Sensibilidad. Cerebelo,estáticaymarcha. Respuesta cutáneo plantar. Síntomas

Sínt Síntom omas ysignos signos dealarm alarma a Signos

Inicio ex explosivo losivoo coin coincciden identeconejerc jercicio icio fís físico Inicio recienteyprogresivo Sin respuestaal tratamiento Cefaleaprimaria Cefalea crónica diaria que cambia sus características Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo Uni Unilateral teralidad dadestr estriicta Cefalea«denovo»deinicioporencimadelos50años

Cefalea leaconfieb iebrey signos meningeos Focalidadneurológica Signosdehipertensión craneal Aura<5a>60minutos

Fuente: uente: Modif Modifica cado do dePrat J et al.; 1999. 1999. Pasc Pascual ual J et al.; 1999 1999.. TrancheS. Cefal faleas paso apaso. Exploración. Madrid: id: EUROMEDICEEdiciones Médicas, S.L.; 2003 y modificado por el autor.

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C. Exp xpllora oracion cione escom complementaria ntarias Tras realizar una anamnesis y exploración, en la mayor ayoríía de delos paci pacie ente ntes di dispondr spondre emos deun cor correctodiag diagnóst nóstiicodelace cefalea,nosie siendopreci precissasex exploploracione racionesscomple plementari ntarias aspara parafifiliarla, arla,máximesi penpensam sa mosquedichas dichasexplor ploraci acione oness,en enAte Atención nciónPr Primaria, aria, sonesca escasa sassyapor aporttanpocainf infor orm mación. ación. Laex exce cepci pción ón podr podría se ser los pa pacie ciente ntes con cef cefal ale eas cr crónica ónicass, en en los los quelasexplor ploraci aciones onescomple plementari ntarias assuelenser ser usuales, si si bien podem podemos pensar pensar en re reali alizar una segunda segunda anamnesis sisporno nohaber quedadosufi suficie ciente ntemente nteclaclaroel diagnósticoenla laprim primera.E ra.EnAtenc AtenciiónPrim Primaria arianos bastarí astaría con con sol soliicit citar la la ve velocida ocidad d desedim dimentaci ntación ón glob globular ularante antelasospe sospechade deunaarte arteritisde delate temporal

(aunquesu suele elevaci vación ónnoespat patognomónica ónicaporaumentar ta también con proce processosneopl neoplá ásicos cos,, focos focosinfe nfecciocciosos,,etc.). sos etc.). Val alor orare arem mosla lapet petición cióndehem hemograma,cate catecola colaminasenori orina(de (desca carrtanfe feocromocit ocitoma),est estudi udio o radiol radiológi ógico cosim simple pledecráne cráneo oyse senos(desc (descart arta aysi sinunusitis,mastoi oidi dittis,ma malfor orm macione cionessóse óseasde defos fosa aposteposterior, rior,cal calcif cifica caci cione onessint intrac racrane ranea ales,erosi erosione onessoagranagrandamientos de silla turca, metástasis en calota, etc.), simple pledetórax(desp (despiistajedeneopl neoplas asiia y tub tube erculorculosis)ycolum columnacer cervica call (ante (antesos sospe pecha chade deespondi pondilol oliisis,frac fractturas uras,anom anomalíasdelachar charnel nelaoccipi occipittal,rect rectiificaciones de columna cervical en relación con la contract contractura uramante ntenida nida,,et etc.).Laindica ndicaci ción óndepruebas pruebas deneur neuroi oim mage agen corres corresponde ponde al nive nivell espe special cialiizado. zado. Según Según el el Standards andards Subcom Subcomm mittee of the Am American Acade Academyof Ne Neuro urollogy: ogy: «Enpaci paciente ntesadult ultosconce cefa39


learecurre currente nte,de definida nidacomomigraña,incl inclui uidos dosaquéllosconaura aurav visual sual que quehayan hayante tenido nidocam cambiosreci recie entes en su pat patrrón, no te tengan ngan histor historiia deconvul convulsi sione ones onote tengan nganning ningún únsínt síntom omaosigno signoneurológi urológico, co,nose acons aconse eja la la util utilizaci zación ón rutina rutinari ria a de deprueb ruebasd as deneuroimagen»

Ennuest nuestroentor entorno noycomocome comenta ntaLi Liaño añoycols cols. 2001: 2001: «Cuand uando ola lahistori historia aclí clínica nicaestíp típicade deunacefalea crónica crónica pri prim maria aria (migraña sin sin o con aura, aura, cefalea de de tensi nsión) y cumple ple los crit criterios riosdi diag agnós nóstticos admitidos, no es nece necesari sario real realiizar pruebas pruebas comple plementarias».

No por ello podem podemos ol olv vidar dar queexisten té técnica cnicass de Neuroi Neuroim magen agen (Tom (Tomogr ograf afíía Comput Computar ariizada —TC—, Ressonanci Re onancia a Magné Magnéttica Nucle Nuclear –RMN-, RMN-, quese han han conver convertido en en la la explor plora ación ción deprim primera e ellección cción en en enti ntidade dadescomo comohem hemor orragi ragia asubaracnoi subaracnoide dea, a,proce procesos sos expansi pansivos vos int intracrane racraneal ale es, etc.) etc.) y de punci punción ón lum lumbar (sospe (sospecha cha de demeningi ningittis, me meningoe ningoence nceffalitis o aracaracnoidi noidittis le leptom ptomenínge níngea a o hemor orrag ragiia sub subara aracnoi cnoide dea a conTCnorm normal al),),queayud ayudan anal al diag diagnóst nóstiicodece ceffal ale eas secundar se cundariiasy que la Socie Sociedad dad Esp Español añola a deNe Neur urol oloogía gíaindi ndicasu uti utilizaci zación ón demodo regl regla ado. En resum resumen, la laAte Atención nción Pri Primaria ariadebe deberrápreocuparse parsedel del control control depaci pacie ente nte con cef cefal ale ea yla ex excluclusión si óndeunproceso procesoorgánico orgánicore responsa sponsabl ble ededicha dichacef cefalea: para ello tenemos que conocer los criterios dia diagnóst gnósticos re ressponsa ponsables de delos pr principa ncipalles titiposde ceffal ce ale eascróni crónicas casprim primarias arias(80%deloscasos casos))yest estar ar 40


alerta para despistar los atípicos según los sign signos os y sínt síntom omas dealarm alarma que quenos obl obligar garíana an a de deriv rivar al relación ciónconel el per perpaci pacie ente nteal niv nivel espe special cialiizado zado enrel

fil clínico evolutivo de la cefalea. Como re resumen a est este e apar apartado val valdrí dría recordar cordar unos puntos puntos clav clave e(véas (véase eanex anexo IIIII).

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Otrasce ceffaleaspri primarias Dr. Mar Mariio Bárce Bárcena Caa Caam maño Médi Médico co deFamilia. Centro ntro deSalud Salud deCari ariñena. ñena. Zaragoza

CEFALEA CEFALEA TENSI TENSIO ONAL NAL (CEFALEA DE DE TENSIÓ ENSIÓN, OCEFALEA CEFALEA TI TIPOTENSIÓ ENSIÓN)

Otros té términos ant antiiguospor los que queseconocía conocía a estetipo de dece ceffaleason los losdece ceffaleaidiopá diopáttica ca,, psi psicógena, cógena, común, ese esencial ncial,, por estr stréso por contract contractuura muscular uscular.. El El nombre nombre actual actual aún arras arrasttra del del pasa pasa-doel el pes pesoqueseledab dabaalaet etiol ologí ogía aps psicológi cológica ca;; sin embargo,hoyen endía díahay haysuf sufiicie ciente ntesestudi studios osquesugi sugieren su origen neurobiológico. ncidenci ncia adel del Esla lacefale aleamásfre frecue cuente nte,conunaincide 3030- 78% 78% dela pobl poblac aciión gene general ral.. Ti Tiene un el elevado ado impacto pacto socioeconóm socioeconómiico, aunque no es la quemás consul consulttasoca ocasionapor por ser susint sintom omatol ologí ogía amenosllllamati ativaquelamigraña.Norm Normal alm mente ntecuandoel el paci pacie entesol soliicit citaayuda ayuda,,ya yallllevatitiempoaut autom omedicá dicándose ndose,,y acude por falta de respuesta al analgésico utilizado, por un cambio en el tipo de dolor habitual o como segundo moti otivo deconsult consulta. Setrata ratadeunacef cefal ale eaconepi episod sodiiosdeunaduración ción que, que, si sin trat trata amiento, nto, os osci cilla depocos minutos nutos a varia rias horas horas-día días, delocal ocalizaci zación ón tí típica picam mente ntebilateral, ral, de caráct carácte er opresi opresivo, deinte ntensida nsidad d le leveo mode mode-45


rada, rada, y que que no em empeora peora con la la act actiivida vidad d fí física habi habitual. ual. No hay náuse náuseas as ni vómitos, pero pero puede puede habe haber fotofobia o fonofobia. Según la frecuencia de los episodios odiosde dedolor, dolor,la nue nueva cl clasi asificaci cación ón de dela IH IHS(Inte (Interrnati national HeadacheSocie ociety) de 2004 2004 dist distiingue tres res tipos: pos: cefale alea te tensi nsional poco poco fre frecu cue ente nte, fre frecu cue ente y crónica (ver tabla I).

Si bienel el diagn diagnóst óstiico es fund fundam amental ntalm mente nteclí clíninipodremos e encont ncontrar rar a la la pa palpaci pación ón una contraccontracco, podrem tura, ura,avece cessdolor dolorosa osa,,delamusculat usculatura uraper pericraneal craneal y cervical. La explor ploraci ación, ón, por mínim nima que sea, añade valor alor y cre credi dib bilidad a las las expli plicacione caciones s quedemos al Tampoco es infrecuente que aquejen una paciente. T Tabla I. Crite Criterio rios diagnóstico ticos dela ce cefalea detensión (IHS (IHS2004) 2004)

A. Al me menos10 epis pisodios de decef cefalea. alea. B. Con unadurac duraciión entre entre 30minutos y7 dí días. C. Tener ner al menos dos dos de delassiguie siguiente ntes cara caracterí cterísti stica cass: 1. Loc ocaaliza lización ción bilatera lateral.l. 2. Calidad dad opre opressiva (no (no pulsá pulsátitill). 3. Inte ntensi nsidad dad leve leveo mode moderad rada. a. 4. No agra agrava vada dapor acti actividad vidadfísica hab habiitual ual como como cam caminar o sub subiir escaleras. D. Cumpli umplirr los losdos dos sisigui guientes ntes cri critterios rios:: 1. No náuse náuseasni vómi vómitos (pue (puede dehabe haber anorexi anorexia) (en (en las lascrónicas crónicas puede haber náuseas). 2. No fot fotof ofob obiia y fonofob onofobiia(puede (puedeestar pres presente ntesólo ólo unadeellas). as). E. No atri atribbuirse uirsea otros otrostras trastornos tornos. Tiposde decef cefal ale eadetensi tensión ón

CEFALEADETENSIÓNPOCOFRECUENTE < 1 día al mes de promedio (< 12 días al año). CEFALEADETENSIÓNFRECUENTE Entre 1 y 15 días al mes en los últimos 3 meses (≥ 12 y < 180 días al año). CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA ≥ 15 días al mes de media durante más de 3 meses (≥ 180 días al año).

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Otrasce ceffal ale easpri prim mari arias as

sensaci nsación ónine inesp spe ecíf cíficademare areo, o,ysí síntom ntomascompat patibles con ansi ansiedad dad y/ y/o depres depresiión. Esta sta cef cefal ale ea parece parece darseconmás másfrecuencia recuenciaenlas lasper personasse sede dent ntar ariias as.. Debem bemoste tener pre prese sent nte equeel el pacie paciente ntequeacuacudeanuest nuestra raconsul consulttanosie siempreva vaapade padece cerr únicaúnicamente nteun ti tipo dece ceffal ale ea, noesinf infrec recue uent nte equecoecoexistandiag diagnósti nósticos coscom como: migrañasi sinaura,epi episod sodiios frecue recuent nte es de de cefale alea te tensional nsional y ce cefale alea por abuso abuso de medicaci dicación. ón. Es importante tanto que el médico

identifique este hecho, ya que el tratamiento difiere conside considerrabl ablemente nte, com como que el el pacie paciente nteaprenda aprenda a dif diferenci renciar entre entre estos tipos dece ceffaleaspara para a apl pliica carr el tratamiento correcto y evitar la cefalea por abuso deanal analgési gésicos. cos. Para Para el el tratam ratamiento nto sint sintom omáti ático de los episodios nomuyfrecue frecuent nte essue suelleser sufi uficie ciente nteel usodeanal analgési gésico cosssi simple ples,com comoel paracetamol (500-1.000 (500-1.000mg), odeAINEs AINEsco com moáci (500-1.000mg), ácido ac acetil tilsalic alicílico(500-1.000 (400-600 mg), naproxe ibuprofeno (400-600 naproxeno sódico sódico 5501.100 1.100m mg) uotros. otros.Seevitarásie siemprelauti utilizaci zaciónde que orig originan nan depe depennfármacos en asoci asociación ación, y los que dencia nciaconfaci facillidad, dad,sobre sobretodoen enpaci pacie ente ntesquesepapamos titienen nen te tendenci ndencia aal abuso abuso demedicaci dicación. ón. El tratam stáindi indica cado doen enlos loscas casos ratamiento ntopreventi ntivoestá dece ceffal ale eadetensión nsióncróni crónica; ca;tam tambiénseadm admitecuandohay haymásde de8epi episodi sodios osal mesqueobli obliganatom tomar medicac dicaciión, ocuandoal paci pacie ente ntele leaf afecta ctademaneanera im import portante antesu cal calidad dad devida vida.. El El fármac ármaco o deelección ciónes eslaamitriptilina entom tomanoct nocturna, urna,comenzan47


do con dosis dosis baj bajas(10(10-25 25 mg) aumentando ntando en en funfunción ción de res respue puest sta a y/o y/o apari aparici ción ón de efectos ctos se secundacundarios.Lamejor orííapuede puedetardar 2sem semanasenaparecer, aparecer,y el tratam ratamiento ntonodebe debese serr suspe suspendi ndido dohast hastapas pasad ados os entre ntre 4 y6 mese sess. Como alt alternati nativasepuede puedeuti utilizar el áci (300-1.000 1.000mg). ácidovalp alproico roico (300Enoca ocasi sione oness,una unamal ala aresp respue uest sta ate terapéut rapéutiicati tienequever connoha haber valoradola laim importa portancia nciade dela ansi ansiedady/o y/o depres depresiión asociada asociada,, por lo que se sedebe debe-rá tratarlas específicamente cuando sea necesario. Existe stentam tambié bién medidas didasno far farm macológi acológicas casquepueden denayud ayudar aracontro controllarel el dolor, dolor,comoevi evittarel el se sede denntarismo, la la fifisiote oterapi rapiasi hay haycontrac contracttura muscul uscula ar o lastécnica cnicassdere rellajación. ción. Lace cefaleade detensi nsiónnosuelere reque querir larea realizaci zación ón deestudi studios oscompl comple ementari ntarios. os.Sudi diagnós agnóstticoytrataratamiento ntodebe debehacerse hacerseenAte Atención nciónPr Primari aria,pero pero puepueneudeser necesario sarioder derivar al niv nivel espe special cialiizado zado,al neu-

rólogo rólogo cuando cuando no hay haya res respue puesta al al tratami ratamiento nto prev preventi ntivo, o al psi psiquiatr quiatra a cua cuando, ndo, si siendo preci precisso, no seconsiga consigaun ade adecuado cuado contro controll dela ansi ansie edad dad y/ y/o la la depresión. CEFALE CEFALEA A EN RACI RACIM MOS (CEFA CEFALEA EN ACÚMULOS, CÚMULOS, «CLUSTER» CLUSTER»)

Otros té términos ant antiiguospor los que queseconocía conocía a este tipo de cefalea son los de cefalea histamínica, ceffal ce ale eadeHorton, Horton,enf enfe ermedad daddeHa Harrris-Horton, Horton,neuneuralgi ralgia a migrañosa grañosao hem hemicráne cránea aneural neuralgi giffor orm me. 48


Lacefal cefale eaen enraci racim mose essmucho uchome menos nosfr frecuente cuente, por loqueenocasi ocasiones onespue puederesu resulltar dif difícil cil recon reconooprivándose vándoseal paci pacie ente ntedel del cerla en At Atención nción Prim Primaria aria,pri corre correcto ctotrat trata amiento. nto.El El prim primer epis pisodio odiosuel sueleapare pare-cerr entre ce ntrelos los20 20ylos40 40años años,,yes esla laúnica únicace ceffaleapriprimar ariiamásfr frecue cuente nteenhom hombres(3ó4veces) veces)queen en muje ujeres res..Pue Puede deser hered herediitaria aria(autosóm (autosómicodominante) en al alrededor rededor del del 5%delos casos. casos. Laclínicaconsist consiste eenataq ataque uessde dedolor dolor severo,estrictamente nteunil unilatera rall,orbit orbital,sup supra raorbi orbittal y/oen enla lazona zona temporal, poral,conunaduraci duraciónentre entre15y180minutos nutos,,que ocur ocurren entre entre 1 ve vez cada 2 días días y 8 ve vece cess al al día. día. Los Los ataque ataquess se seas asoci ocian an auno o másdelos si siguie guiente ntes si signos (sie (siempre homol homolat ate erale rales): hipe hiperem remia conjunt conjuntiival al,, lagrim grimeo,conge congestiónnas nasal,ri rinorre norrea,sudorac sudoraciiónfronfrontal y facial, miosis, ptosis y/o edema palpebral. Los paci pacie ente ntessue suellenencont encontrarse rarseinquie nquietosyagi agitados ados(ve (ver tabla II). Losataque ataquessuel suele enocur ocurrrirenseriesque quedur duran ansemanas o meses (raci (racim mo, clust cluste er), se sepa parada radass por per períodos deremisi sión ón demese sessoaños.Sin Sinembar bargo, el 10-15% 0-15% delospaci pacie ente ntesprese presentan ntansí síntom ntomascróni crónicos cosssiinremisiones ones (ver (ver ta tabla II). Durant Durante eel per período de deracim racimo los ataque ataques sue suellen producirse producirse con una fre frecue cuenci ncia a reguregu(es habi habittual en las lasprim primeras lar, en el el mismo horari horario (es

hor horasdel del sueño) y pueden pueden ser ser dese desencadenados ncadenados por el alcohol, la histamina y la nitroglicerina. Durante un brote broteel dolor dolor si sie empre vuel vuelve vea apare aparecer cer en el el mismo lado, yenocasi ocasiones onesla laint inte ensidad nsidaddel dolor dolor puedellelospaci pacie ente ntesson sonincapa incapace cessde gar gar a se ser insop nsoport ortab ablle, los 49

Atención Primaria de Calidad GUÍ UÍA ADE DEBUE UENA NAPRÁC PRÁCTICACLÍ LÍNI NICA CAENMI MIGRAÑA YOTRASCEFALEAS Tabla II. II. Crite Criterio rios diagnóstico ticos dela ce cefalea en racim racimos (IHS (IHS2003) 2003)

A. Al me menos5 at ataque aquessquecumplan cumplan los lossiguie siguiente ntescrit criterios: rios: B. Dolor intens ntensoo o muy muyintens ntenso, o, uni unilateral teral, orbi orbitario, tario, sup supra raorb orbiitario tario y/o temporal. C. Duración uración ent entre15y 180 180minutos sisin tra trattamiento. D. Lacef cefale alea se seacompa acompaña ña de, de, al menos, nos, uno de los sigui siguieente ntes sisignos (homolaterales): 1. Hipere Hiperem mia conj conjuntiva untivall y/o lagrime lagrimeo. 2. Conge ongestión tión nas nasal y/o rinorre rinorreaa. 3. Edem demapal palpeb pebral. 4. Sudora udoración ción facia ciall y frontal. frontal. 5. Miosis Miosis y/o y/o ptos ptosis. is. 6. Sensac nsaciión de deinqui nquieetudo agit agitaación. E. Lafrecue recuenci nciaa de de los at ataque aquess es estará ent entre re 1ca cada dadosdías y8 diarios diarios.. F. No atri atribbuirse uirsea otros otrostras trastornos tornos. Tiposde decef cefal ale eaenracim racimos

CEFALEAENRACIMOSEPISÓDICA Al menos 2 períodos de cefalea en racimos que duran entre 7 y 365 días, separados por períodos sin dolor que duran ≥ 1 mes. mes. CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA Mas de 1 año sin períodos de remisión, o remisiones que duran menos de1 mes.

acostarse acostarse,, yes caracte caracterí rísti stico co encont ncontrarlos rarlos agi agittados ados y paseando por la habitación (al contrario que en la migrañaquesuel suelenest estar quie quietosyen enpenum penumbra). bra). El diagnósticosebasaen enla laclí clínica nica(ve (ver crit criteriosen en tabla II). La La exploraci ploración ón neurol neurológi ógica caes norm normal en los los per períodos lilibresdedolor, dolor, pero pero durante durantelos at ataque aquess se se puede objetivar alguno de los signos autonómicos homol olat ate erale rales.Ante Anteunpri primer ataq ataque ueseprecisa precisan nest estuudios para descartar otros tipos de patologías, tanto extracom como intracrane ntracraneal ale es. El tratamiento sintom puederea reallizar con con sintomático ático sepuede pormasca caririllla,con conun unflflujo ujode de7litros oxí oxígenoal 100% 00%por 50


por minuto, nuto, durant durante e el tiempo que se sea a nece necesa sarrio. El dolor dolor desa desapare parece cehast hasta aen enun 80%deloscasos. casos.Si Si no cede ce de,,ocomo comoalt alternati nativaal al oxí oxígeno genoinhal inhalad ado, o,sepuepuede utilizar el sum sumatri atriptán ptán 6 mg por por vía subcutáne subcutánea, a, lostripta ptanes nesporvía víaoral oral,al al tener ner unaabsorción orciónmucho máslenta, nta,nosonef eficacesenest estosat ataque aquessde dedolor dolor tan inte ntensos y br breves ves. El trat ratamiento ntopre preventi ntivodebeestabl stable ecersede desde loscor cortticoide coidesson sonef efica cace cesspudi pudie enel inici nicio odel raci racimo,los doab abor orttar el racim racimoen enpocosdía días,seuti utilizaprednisona adosi dosisde1mg/kg g/kg//día, día,en enpauta pautadesce descende ndent nte e,durandurante 33-4 sem semanas anas. Para evi evittar que rebrot rebrote esesuel suele asoasocia ciar, tam también des desdeel princi principi pio, o, verapamilo adosi dosissde de 80-120 80-120 mg/8 g/8 horas horasdurant durante e2 ó 3 mese sess, ti tiempo que teór óriica cam mente ntedurar duraríael el racim racimo. Enlos loscasos casoscrónicos crónicos el tratam ratamiento ntopreve preventi ntivode deelección cciónes esel el carbonato dosisde300mg/8g/8-12 12hor horas as,,ycada6mese sess delitio tio adosis espos posiibleinte ntenta ntar lasup supre ressión.Ot Otraal alternat nativase sería ría el topiram opiramato atoadosi dosissapro aprox ximadas adasde100mgcada12 horas. horas.El El trata ratamiento ntoquir quirúrgico úrgicosepuedeconsi consideraren los ca casos ssiin res respues puesta al al trata ratamiento nto fa farmacológi cológico. co. Ante Anteun pri primer episodi pisodio o decef cefale alea en en racim racimos se descarrtar requi requie ere sie siempre derivar al pacie paciente nte para desca

otras causas, que la derivación sea a un servicio de urge urgenci ncias asoalla aconsul consulttade deneur neurol ologí ogía ava vaadepe depende nderr de muy diversos factores como respuesta al tratamiento ntosint sintom omáti ático,ex exper periencia nciade del médico dicodeAte Atención ciónPri Primaria ariaen enel el manej nejodel del cuadro, cuadro,ti tipode depaci pacie ente, listas de espera, etc. En todo caso el médico de familiade debere reconoc conoce er el cuadro cuadroclí clínico, nico,apl apliica carr el tra51


tamiento ntosint sintom omáticoaprop apropiiadoeinici nicia ar el tra rattamiento nto preve preventi ntivo hast hasta a que quesea est estudi udiad ado o por el neur neuról ólogo ogo en el el prim primer racim racimo, mi mientras ntras que queen los los casos casoscróni cróni-cosel el contro controll del del paci pacie ente ntedeb debehacerse hacerseencolab colaboraoración con el neurólogo, no olvidando controlar la litemia(0,5(0,5-1 1mEq/l q/l) si si el paci pacie ente ntetomalitio. HEM HEMICRÁNEA RÁNEA PAROX PAROXÍSTICA

Aunquees esmuypocofrecue frecuent nte e,re requie quiereundiag diag-nósti nóstico dif difere renci ncia al con la la ce ceffalea en racim racimos os,, ya ya que comparte partelosmismosssiignosysí síntom ntomas,pero pero con ataataques ques de demenor duraci duración ón y mayor ayor frecuenci recuencia, a, ocurren ocurren másenmuj muje eresysuel suele encom comenzar enel adult adulto. Esun crit riterio riodi diagnós nósticola laeficaci cacia atotal total delaind indom ometaci acina adosis dosisde150mg/dí g/día; a; dosis dosismenore noressuel suelen ser ser sufi suficie ciente ntes como trat tratam amiento nto demante antenim nimiento. nto. OTRAS CE CEFALEAS FALEAS PRI PRIM MARIAS ARIAS

Existe stenotras otrascefal ale easprim primarias ariascomo: cefale alea pri pri-maria ariapunza punzant nte e,cefale aleapri prim maria ariapor portos, tos,cefale aleapri pri-maria aria por por ej ejercici rcicio o fí físico, sico, cefale alea pri prim maria aria asoc asociiada ada ala laacti actividadsexual (preorgásmicayorgásm orgásmica),cefaleahípni hípnica, ca,cefale aleaex explosi plosiv vayhemicránea cráneaconti continua,

queaunque aunque,,porsuba bajafrec frecue uenci ncia, a,son sondif difícil cilesdever en Ate Atención nción Pr Primaria, aria, debe debem mos conoce conocerr desu ex existencia. La orgásmica y la cefalea explosiva, por su comienzo brusco y dolor dolor muy inte ntenso, nos obli obligan gan a der derivar var si sie empre con caráct carácte er urge urgent nte e los casos casos nuevospara paradesc descart artar ar hem hemor orragi ragia asubara subaracnoi cnoide dea, a,rot rotura deaneur neuriisma intrace ntracere reb bral, ral, dis disección cción ar arterial u otras otras pat patol ologí ogías asvas ascul culare aressintrace ntracereb rebral rale es. 52

Cefaleassecundari cundarias Dr. Mar Mariio Bárce Bárcena Caa Caam maño Médi Médico co deFamilia. Centro ntro deSalud Salud deCari ariñena. ñena. Zaragoza

Son un un grupo grupo de cef cefal ale eas muy dive diversas rsas causad causadas as pordif diferente rentestras rasttor ornos nos..Tienen nenunaestrecha recharel relac aciión temporal poral, ta tanto nto en en el el inici nicio o como en en la la rem remisión, con el cuadro quelasocasiona. ocasiona. Aunque Aunqueson poco másdel del 5%del tota otal delasce cefaleas,el el médico dicodeAte Atención nciónPri Primaria ariadebe debetener ner comoobje objetivofundam fundamental ntal,,cuando seencuent ncuentra ra ante anteun pacie paciente ntecon cefal cefale ea yante antes de de etique quetarla rla com como prim primaria ria, des desca carrtar la pos posiibilidad dad de unacefal cefale ease secundari cundaria,yaquemuchasvan vanarequeri requerirr derivación ciónurge urgente ntey,en entodo todocas caso,el el trata ratamiento ntohade pas pasar porint inte enta ntar re ressol olv ver laent entiidad dadque quelasorigi origina na.. Lanuevaclasi clasifficación cacióndelaIH IHSde2004lasordena (vertablaIII).El El desarroll rollodeestetema enochos ochosgrupos grupos(ve

excededelospropósit propósitosdel presente ntemanual anual;noobstant obstante e Tabla III. Cefaleas secund cundaria rias (IH (IHS2004) — Cef Cefaleaatri atribuida a traumati traumatism smos crane craneales aleso cervi cervica calles. — Cef Cefaleaatri atribuida atrast rastornos vasculares vascularescraneales cranealeso cervi cervicales cales.. — Cef Cefaleaatri atribuida atrast rastornos int intracra racrane neales alesdecausa causano vascular. vascular. — Cef Cefaleaatri atribuida ala ingest ingestadesust sustanciasa su su supres supresiión. — Cefaleaatri tribuida ainfe nfección. — Cef Cefaleaatri atribuida aalte alteracione racionessdelahome homeostasi ostasis. — Cefaleao dol dolor fa facia cial atribu ribuiidosaalte alteraci raciones onesdel del cráneo, cráneo, cuel cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. — Cefaleaatribu atribuiidaaalteraci raciones onespsi psiquiátri quiátricas cas.

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habl hablaremos delascefal cefale easpor abuso abuso demedicaci dicación, ón, dada dadasu rel relativa fre frecue cuenci ncia a yla di dificult cultad que quea ve vece cess conll conlleva di difere renci ncia arla de delasmigraña grañass o de dela ce cefalea tensional nsional cróni crónica ca.. Del res restto delasce ceffal ale eassecundar cundarias tansól sólo omencionarem ncionaremosal algunosdetal alllestrasc trasce endent ndente es para parala lapráctica prácticadia diariadel médico dicodeAte Atención nciónPri Primaria. CEFALEA PO POR ABUSO DE ME MEDICACIÓ CACIÓN

Términosantiguospor losqueseconocíaestetipo de cefalea: cefalea de rebote, cefalea inducida por medicaci dicación, ón,cefal cefale eapor mal usode demedicaci dicación. ón.El El términofre frecue cuent nte emente nteuti utilizado zadode dece ceffaleacróni crónica cadiadiaria (CCD) no está recogido ni en la antigua ni en la actua ctuall clas clasiifica caci ción ón dela IHS IHS,, y aunque aunqueno es esexactactamente ntesi sinón nóniimodece ceffal ale eapor por abuso abusodemedicaci dicación, ón, la mayor part parte delas CCD CCDestán stán causadaso agrava agrava-das daspor el mencionado ncionadoabuso. abuso. Los fármacos im impli plicados cados en su etiología son los hab habitual ualmente nteuti utilizados zadosenel el trata ratamiento ntodelasce ceffaleas: triptanes,ergotamínicos,analgésicos,opioideso (enEsp España añaaúnse seuti utilizanbas basttansuscombinacione naciones s(en tes combinaci binaciones onesdeergotam rgotamínicos nicos,, con analgé analgési sicos cos y ca caffeína). La La ce cefal ale ea se seproducepor una int inte eracción racción entre ntre el el age agente nteterapéuti utico usado en en ex exce ceso so yla sussuscept ce ptiibilidad dad del paci pacie ente nte. Sól Sólo o ocur ocurrecuando cuando seuti utilizancomotrat tratam amiento ntodelacefal ale ea,nocuandoseusan usan en el el trata ratamiento nto deotras otraspat patol ologí ogía asdif difere rent nte es. Laclínicavaacompar partir enmuchasocasi ocasiones onessí sínntomasy si signos delasmigrañasy delasce ceffal ale easten54

Cefal ale eassecundari secundarias as

sionale sional es. En gene general ral,, por abuso abuso deergotam rgotamina, anal analgési gésicos cos ycombi combinaci naciones onesdefármacos ármacos la cef cefal ale ea se serrá bilate ateral, ral,opresi opresivayde deinte ntensida nsidad dle leveomoderada oderada..Por abuso de triptanes suele ser unilateral, pulsátil, de inte ntensidad nsidadmoderadaoseve severa,acompañarse acompañarsedenáuseasovóm vómitos os,,fot fotof ofobi obia ayfonofob onofobiia,yempeorar peorarcon el ejercici rcicio. o. Pa Parare rea alizar zar el el diagnóstico serequie quiereque lacef cefal ale eaest esté épresente ntedurant durante emásde15días díasal mes, queel el fár árm macosetome omedurant durante e10omás másdí díasa all mes (15días díaslosanalgé analgési sicos) cos)durant durante e3omásmese sess,quela la cefal cefale ea aparezca aparezca o em empeor peore e claram clarame ente nte con el uso exce cesi sivo vo del del fármaco, ármaco, yque, que, en en el el transcurso ranscurso delos 2 mesessi sigui guie ente ntesalareti retiradadel del fármacoen encuest cuestiión, lacef cefal ale eade desa sapa parezca rezcao,lo lomáshabi habitual, ual,queretor retorne ne la clínica de su migraña o cefalea tensional inicial. Ante una cefalea con síntomas que nos hagan dudar dudar entre ntre una migraña y una ce ceffal ale ea te tensional nsional es muyim importa portante ntere rea alizar zar unacorre correct cta aanamnesis, sis,para inve nvestiga stigarr las las caract característi rísticas casdela cefale alea cuand cuando o se ocasioneshaceyamuchos uchosaños, años,yel el tipode inició,enocasi

fármacos, cantidad y frecuencia con que los utiliza. Aunque depe depende nde dela susce suscept ptiibil bilidad dad de del paci pacie ente nte, nospuede puedense servir virdeor oriientac ntaciiónunoscri criteriosdeconsumo ex exce cesi sivo vo desust sustancias ancias(ver (ver tabl abla IV IV). Convie Conviene no olv olvidar, dar, com como ya yaquedó quedó ref reflejado en en otro otro capí capítulo, ulo, quehaypaci pacie ente ntesenlos losquecoex coexiste stenmigraña,epi episodi sodios fre frecue cuente ntes decefale alea te tensional nsional y ce cefale alea por abuso demedicaci dicación ón. El tratam ratamiento nto consi consiste en la la supre supresi sión, ón, normalalmente ntedeform ormabrusca, brusca, del fárm ármacotom tomadoenexcece-

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Tabla IV IV. Criteri Criterios os diagnósti nósticos cosdeabuso uso de defármacos acos Analgé lgésico icossimples les

>1.000mgdeAASo >1. másde5días íasalasemana parace paracettamol diari diarios os Analgésicosconcaf cafeína >3comprim primidosdiari diarios os másde3días díasalasem semana o ba barbitúri rbitúricos cos Opiáceos >1comprimido al día másde2díasalasemana Ergotam tamina ina 1mgvíaoral o2mgrectal másde2días íasalasemana Fuente: modificada de Silberstein et al.

aparezca zca un cuadro cuadro de cef cefal ale ea de so. No es raro que apare rebot rebote e,ansie ansiedad dady/ y/osíndro síndrom medeabst abstiinenci nencia, a,quehay quetrata ratar.En Enes estapr primerafas fase esesuel uelenuti utilizar zar AINE AINEss (naproxeno)para parael el trata ratamiento ntodel del dolor dolor y,si espre pre-ciso,amitriptilina,ansiolíticosoantieméticos.Encuantosea seaposi posible bleesmuyim import portante anteinst nstaurar aurar un trata(migraña o miento nto pre preventi ntivo desu cef cefale alea debase base (mi ceffaleate ce tensi nsional onal). El aborda abordajjedeestos pa pacie ciente ntes sue suellere ressult ultar dif difícil cil, hay queconvencerl convencerle es dequela causa causa de desu cef cefaleaes esel el fármacoquetomapara paraali aliviarl viarla, a,muchasve vece cess su médico dico de cabe cabecera es es el el que vi viene ext exte endié ndiéndol ndole larece recettadel del fármac aco, o,enocasi ocasiones onesson sonpacie paciente ntescon personal personaliidade dadesscomple plejas,por loqueeshab habitual deririvar a est estos os paci pacie ente ntes a la consul consultta de deneurol neurologí ogía a. En un pequeño pequeño núme número decas casos os llllega ase serr nece necesa sarria la la hospitalización. OTRAS CEFA CEFALEAS SECUN SECUND DARIA RIAS

La cefale fácil cil dere reconoce conocerr alea pos postt-traumática ática es fá cuando hay prox proximidaden el el tiempo con el traumaraumatismo, pero pero dif difícil cil cuando cuando han han trans transcurr curriido se semanas nas 56


omese sess.Noest estáclaro clarola larel relac aciiónent entre reint inte ensida nsidad ddel del traumaeinte ntensida nsidad ddelacef cefal ale ea,tam tambié biénparece pareceexistir re relación ción ent entre re expect pecta ativas deindem ndemniza nizaci ción ón y la persistencia de la cefalea. Su cronificación ocasiona un compli plica cado do manej nejo por la lasinte nterrel rela acione cionessorgániorgánicass y psi ca psico-s co-socia ociales. La ce ceffalea at atribuida uidaal hem hematomasubdural subdural agudo osubagudo apareceen enme menos nosde un 50% delos casos, casos, mi mientr ntras que en en el hematoma enmásdel del 80%deloscasos, casos, sub subdural dural crónico crónicoapareceen el dia diagnóst gnósticopuede puedeser dif difícil cil porque porqueel traumatismo causa ca usant nte e,avece cesstrivial vial,,hapodido podidose ser ol olvi vida dado doporel el paciente. Tanto en el ictusco com mo enel accide accidente nteisquémico ceffal ale eaesun sínt síntom omasecundar cundario, en en la la transitorio lace frecuente ecuenteydemayor hemorragi orragia aint intrace racere reb bral esmásfr inte ntensida nsidad, d, mientras ntrasqueen la la hem hemorragi orragia a subaracsubaracnoide noidea la la cef cefale alea es es un sínt síntom oma fund fundam amental ntal y de de alarma, tiene un comienzo súbito, explosivo, fre-

cuent cuente emente nte unil unilate ateral, ral, con náuse náuseas, vómitos os,, alt alteracione racionessde delaconcie conciencia nciayrigide gidezzdenuca, nuca,pudie pudiendo fal alllece cerr hast hastael 50%delos pac paciiente ntesante antesdellegar gar al hos hospital. T Toda cefalea quedebuta como explosiva obl obligaade derivarconurgenci urgencia aaunhospi hospittal para paradescorcartar cartar unahemorragi orragia asubaracnoide aracnoidea.Hayquerecor-

dar dar quepuede puedeproducirse producirseconante anterior oriidad dadunpeque peque-ño sangrado centinela con cefalea autolimitada de gran intensidad y corta duración. La cefale alea atri atribuid uida a arte arterit ritis de de células ulas giganganntesllllamada adaar arteritiste temporal oenfe enfermedad dadde tes, ante Hort Horton, on, debe debesospechar sospecharse seante anteuna cefal cefale ea nueva nueva en en 57


mayor ayore esde de60años años,,persi persisstente nte,unil unilate ateral, ral,con hipe hipe-ralge ralgesi sia aen enzona zonate temporal yengrosa engrosam miento ntodela laar arteria,depredom predominio nio noctur nocturno, no, en en ocasi ocasiones onesas asoci ociad ada aa poli polimial algi gia a re reum umática o afe afecta ctación ción del del estado gene gene-ral. ral.Ante Antelasos sospe pecha chade derivar aunhospi hospittal para paradet determinar narla lavelocidad ocidaddesedim dimentaci ntación ónglobul globular ar queestá stá loscasos.Laanam anamnesis nesisnos nospueelevadaenel 90%delos dedescub descubrrir recie reciente ntesyrepetidosat ataque aquessdeamaurosis aurosis fugaz asoci asociad ados os a ce ceffal ale ea. El El mayor ayor riesgo sgo que presenta es la pérdida de visión secundaria a neuritis ópti ópticaisquém quémica ca,,conunint inte erval rvaloent entre rela lapé pérdida rdidade visi visión óndeunojo ojoyel el otro otro menor de1se semana. ana.En En3días días seres resue uellveo me mejor ora a claram claramente nte con 1 mg/ mg/kg kg//día día de prednisona. La cefale alea por por incre increm mento nto de dela pre presi sión ón int intracraracrapuedeser conse consecuencia cuenciadecualqui cualquie er proce proceso soocuneal puede pant pante edeespaci spacio oint intracr racrane aneal al,,com comotum tumor ore es,hematomas o infecciones. Así, en el caso de un tumor cefal ale ea sue suellese serr decomienzo re recie cienintracraneal la cef te,progre progresi siva va,nopulsá pulsátil,connáuse náuseasovómitos os,,deprepredominio matutino, y empeorar con el ejercicio físico, maniobra aniobradeVal alsa sallva, va,oal incli nclinarsehacia haciade delante ante.Es Es fre recue cuent nte elaexistencia nciade desíntom ntomasne neurológi urológicos cosfocaocales, y el el edem dema de de papi papilla, al re real aliizar zar un fondo fondo deoj ojo, o, ayudaal dia diagnóst gnóstico. Son muchas uchas las sustancias sustancias que quepor inge ingesta sta pueentre reotra otrasslos losnit nitra rattos os,,al alcohol cohol,, den produci producirr cef cefale alea,ent adit ditivos alimenta ntarios como el el glut gluta amato ato monosódi onosódico(rest (restaurant aurante eschinos), chinos),cocaí cocaína,ca cannab nnabiis,et etc.Muchos Muchos fármacos ármacos son son causa causa dece ceffal ale ea como efe efecto cto adverso, adverso, 58


monoo di dinit nitra ratto de deisos osorb orbiida, da, di digital, nicoti nicotina na,, nif nifedipi dipino, no,anti ntihis histamínicos nicos, om omeprazol prazol,, pe pentox ntoxiifilina, na, di dipipiridam damol o si sindena ndenaffilo, son son al algunos deellos os.. En En otros otros,, el efecto ctoadve adversoes esde debidoasu suusocróni crónico, co,amiodarona, esteroides anabolizantes, carbonato de litio u hormona tiroidea. Existen cefaleas atribuidas a la cafeína,opioi opioide dess,es estrósupresión sióndesustanci sustancias, as,comocaf genos genos,, corti corticoide coidess, ant antiidepre depressivoso AINE AINEss. Las infe cursan n con con nfecci cciones sisté sistém micas a menudo cursa ceffal ce ale ea,en enel el conte contextodecuadros cuadrosconfi fiebre,mal ale estar star y sí síntom ntomasgene general rale es. Laatr atribuida uidaa la la gr gripees la la que que encontram ncontramosconmay mayor or frecuenci recuencia. a.La Laact actuaci uación ónserá muydist distiinta ntacuando cuando la lace ceffal ale easeapor una una infección el dolor dolor dif difuso, uso,deinte ntensi nsidad dadse severa,con intracraneal,el náus náuse eas,fono fonoofot fotof ofob obiia,yen enocas ocasiones onescon confi fiebrey rigide gidezdenuca, nuca,nosobl obligaaderiv rivar el paci pacie ente nteal hoshospit pital con caráct carácte er urgente ntepara para descart scartar ar mening ningiitis o ence ncefalit alitis.

Lahipe eveomoder moderada adanopare parehiperte rtensi nsión art arte erial rial leve ceser causa causa de dece ceffal ale ea, pero pero sí lascri crisi siss ylasencef ncefalopat opatíashipe hiperrtensiv nsivas. El hipotiroidismo yel ayuno ayuno de másde16 horas horastambié bién pueden pueden ocas ocasiionar onar ce cefal ale eas as.. Otro grupo de cefaleas secundarias son las referidas a estructuras pericraneales, como la columna cervical, los ojos, oídos, senos, dientes y mandíbula. Las cefaleas atribuidas a un ataque agudo de glaucoma y a las iridociclitis precisan derivar con carácter urgent urgente e. A los los errore rores deref refracción racción selesachaca ser origen de cefaleas de diversos tipos con una fre59


cuencia muy superior a la real. La otalgia nos facilita pensar pensar en el oído como causa, y la evidencia de ndispensab nsabllepara se ser imputada putadaaun rinosinusitisesindispe origen rinosinusal. Las periodontitis por infección o traumatismo también pueden causar cefalea, así como la alteración de la arti articul culaci aciónté témporo-m oro-mandibular. Otro grupodece ceffal ale eassecundar cundariasesel delasatr atribuidas a alteraciones psiquiátricas, unas unas debi debidas das a alteracione racionessporsomati atizaci zación, ón,yotras otras,,atras rasttor ornos nosde tipo psi psicó cóttico. En la la cl clasifica caci ción ón dela IHS IHSde2004 2004hay hayun te tercer rcer grangrupo, grupo, ademásdelasce ceffal ale easpri primarias ariasyse secundar darias,llllamado adoneuralgi uralgias ascraneale ales,dolor dolor faci facial al cendesarrro rolllo tral yprim primario, ario,yotras otrascefale aleas. Aunquesudesa exce cede derría de delos obj objetivosdel del prese presente ntemanual anual, cit citaremos lla a neural neuralgi gia a de del trigé rigémino, la cefalea por frío (es (estímulos ulos externos o por por iinge ngesstión), la la neuritis ópti(frecuent nte emente nteesunamanif anifestaci stación óndeescle sclero ro-ca(frecue sis múltiple), la neuropatía ocular diabética (dolor per perior orb bitarioyfronta rontal conpare paressiadeunoomáspare paress craneal oculares), la cefalea o dolor facial atribuido a (el dolor dolor puede puedeprece precede derr 7días díasa her herpeszoste zoster agudo (el la erupción), la neural uralgia postpost-he herpét rpética (persiste o recurr curre3mese sessdespué despuéssdel del co com mienzo del del herpe herpesszoster,yafe afecta ctaal al 50%delospaci pacie ente ntesquepade padece cen nhe herpes pesdespué despuéssdelos60años), yla lamigrañaoft oftalm almoplé oplé(ataque uessrecur recurre rent nte esde dece ceffaleaconcaract caracte erística cass ji jica(ataq migrañosas grañosas acom acompañad pañadas asdepares paresiia del del III, IV IVy/o y/o VI parescrane craneal ale es). 60


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Migraña Dr. Je Jesús Castillo O Ob beso Médico de Familia. Centro ntro deSalud Salud «J osé Bar Barros» ros»(Cam (Camargo) Santande Santanderr

Lamigrañaes esunacef cefal ale eaprim primaria ariaquesecaracteriza por presentar episodios de cefalea, generalmente ntehem hemicraneal craneal y pulsá pulsáttil, acompa acompañados ñados de dedisdistintas combinaciones de síntomas vegetativos, gastrointestinales y neurológicos. Es una enfermedad crónica, ya que no existe ningún tratamiento curati curativo en en el el momento nto act actual, ual, con manif anifestac staciiones ones epis pisódica ódicass,ent entre relas lascual cualesel el suje ujetoafe afecto ctoseencuenncuentra normal. La frecuencia e intensidad de las crisis es muy cambiante de un paciente a otro e incluso en un mismo paciente. No es la cefalea primaria más preval prevale ente nte, ya queafe afecta cta aun 12% dela pobl poblaci ación ón general general..Es, Es,sin sinembar bargo,la laquemásco consul nsulttasgenegenera, ta tanto nto por la lainte ntensi nsidad dad de dela ce cefalea com como por los los sínt sí ntom omas asque la la acompañan, com como son la náusea, náusea, el el vómito o los síntomas neurológicos en el caso de la migraña con aura. La migraña es es una delascefal cefale eas prim primaria arias más inval nvalidant dante es y que que más det deterioran la la cali calidad dad de vida vida de de quie quien la la pade padece ce.. A pesa pesarr de ello, en nue nuestr stro me medio, dio, aproxim aproximadam adamente nteun 44% delos suje sujetos migrañosos nuncahaconsult consultado ado a su su mé médidico por su cefalea.

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1. CLASI ASIFICACIÓN

La IHS (International Headache Society) clasifica lamigrañaenseistiposdif diferente rentes,algunos algunosdeloscuacuales mues uestran a su ve vez dif diferente rentes subt subtiipos, pos, tal tal y como serecogeen la la tab tablla I.I. Si bienes estacla clasifica caci ción ónes esdegran granuti utilidad dadpa paracl clasifica carrlosdi difere rent nte estipos tiposdemigraña graña,,res result ultap poco ocoprácprácticaala lahoradere rea alizar zar unaaproxi proximación cióndia diagnóst gnóstica y terapéut rapéutiica para para e est ste etipo dece ceffal ale ea por par partedel del Tabla I. Clasi Clasificaci cació ón dela migraña raña(IH (IHS- 2004) 2004) 1.1. .1. Migraña Migrañasin aur auraa. 1.2. .2. Migraña Migrañaco conn aura aura:: 1.2.1 1.2.1.. Auratípica con cef cefalea migraños grañosa. a. 1.2.2 1.2.2.. Auratípica con cef cefalea no mi migraños grañosaa. 1.2.3 .2.3.. Aura Auratíp típica sin sin cef cefalea. lea. 1.2. 1.2.4. 4. Migr Migraañahem hemipléj pléjicafamiliar. 1.2.5 1.2.5.. Migra Migraña ñahem hemipléjica pléjicaesporád porádiica ca.. 1.2.6 .2.6.. Migraña Migrañabasilar. lar. 1.3. 1.3. Síndrome ndromesperi periódi ódicos cosen la inf infanc anciia quesonhabi habitualme ualmente nte precursores de migraña: 1.3.1 .3.1.. Vómit ómitos oscícli cíclico coss. 1.3. 1.3.2. 2. Migr Migraañaabdom dominal nal. 1.3.3 1.3.3.. Vérti rtigos gosparox paroxíísticosbenignosen la infan infancia. cia. 1.4. .4. Migraña Migrañareti retinia niana na.. 1.5. 1.5. Compli omplica cacione cioness de de la mi migraña graña:: 1.5.1 .5.1.. Migra Migrañacrón crónica ica.. 1.5. 1.5.2. 2. Estatus migra grañoso. ñoso. 1.5. 1.5.3. 3. Aura Aurapers persiistente tente sin infarto. 1.5.4 .5.4.. Infarto migraño igrañosso. 1.5.5. 1.5.5. Epile pilepsi psia de desenca sencade dena nada da por por migraña. graña. 1.6. 1.6. Migr Migraañaprob probaable: 1.6. 1.6.1. 1. Migr Migraañasin aura aura prob probaable. 1.6.2 1.6.2.. Migra Migraña ñacon aura aura prob probabl able. 1.6. 1.6.3. 3. Migr Migraañacróni crónicaprob probaable. Nota: el número corresponde al lugar que ocupan en la clasificación de la IHS.

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Migraña

médico dico deAte Atención nción Pri Primaria aria. Por ello seproponeuna nuev nuevaclas clasiifica caci ción ón como se sere recoge cogeen la latablaII. Tabla II. II. Clasificación cación dela migraña raña según segúnsu prev preval ale encia nciaenpoblación ación consul consulttante A. Migra Migrañas ñasfrecue recuent ntees (±90% de de todaslasmigrañas grañas):): — Migra Migraña ña sisin aura aura (85% (85%).). — Migra Migraña ñacon aura auratípica (15% (15%).). B. Migra Migrañas ñaspoco fre frecue cuent ntees (±10%detodas odas las lasmigrañas grañas):): — Migra Migraña ñacon auraatípica. atípica. — Migr Migraañareti retinian nianaa. — Migr Migraaña ba basilar. — Migra Migraña ñahem hemipléjica pléjicafamiliar.

Estacla clasifica caci ción, ón, res respet petuosa uosacon los loscrit criteriospropuest puestos ospor laIHS IHS,,muest uestra raunadoble dobleventaj ntaja, a,ya yaque, que, por un lado, permite centrar la atención del médico deAte Atención nciónPr Primaria ariaen enlos losdostiposde demigrañamás habi habituale ualesyabor abordab dabllesdesde desdeeste stenive nivell as asiiste stencial ncial y, porotro, otro,dif difere renci ncia aconba bastante ntecla claridad dadqué quétipode de migrañasdebe debenser ser remitidas dasal al neur neuról ólogo, ogo,dadoque, que, enest estasmigrañas grañaspoco pocofr frecuente cuentes,sie siempre predebe debedesdescarrtars ca arse euna cef cefal ale ea se secundar cundaria. Finalmente, deben resaltarse otros dos hechos, que ninguna de estas dos clasificaciones contempla, y que el médico de Atención Primaria tiene que afrontar en su práctica diaria:a diaria: a) lamigraña ysu rel relación con el ciclo menstrual y/o el tratamiento hormonal en la mujer, y b) la migraña y menopausia. Ninguna de las dos queda recogida en la clasificación de la IHS, si bien por ser la migraña más prevalente ente en la la mujer, ujer, merecen ser ser co com mentadas entadas de una una forma más específica. 65


2. DIAGNÓ AGNÓSTICODELA MI MIGRAÑA

El dia diagnóst gnósticodelamigraña graña,,al igual gual quetodas odasla las cefaleas primarias, debe basarse en criterios puramente nteclí clínicos nicos,,yaquecarece carecedemarcador arcadore esbi biol ológi ógi-cos,, prue cos prueb basdeneuro neuroiimage agen o estudi studios os neuro neuroffisi sioológicos que nos permitan confirmar el diagnóstico. Está, por tanto, al alcance de cualquier médico de Ate Atención nción Pri Primaria, aria, ya ya que queúnica únicam mente nteserequi requie ere la la rea re alizaci zación ón deunabre rev vehis histor oriiaclí clínica nica,, quenosper permita identificar los criterios propuestos por la IHS, y las diferentes fases de evolución de la migraña. La exploración física general y neurológica, así como la toma de constantes vitales (temperatura y tensión arte arterial al)) debe deben n re real aliizarsesi sie empre, pre, aunque ge general neral-mente nteaport aportanmuypocainfor nform mación, ación,yaque quesuel suelen serr habit se habitualm ualmente ntenor normal ale es,tal tal ycomocabeesper sperar ante una cefalea primaria. En el siguiente gráfico se describen los pasos a seguir para el diagnóstico de migraña. Es im import portante ante tener ner prese presente nte que: que: a) el paciente conmi migraña grañati tieneidé idént ntiica cassposi posibilidade dadess,exce except ptua uanndola lacontrove controvertidaasociac ociaciiónent entre remigraña grañayac acci cide dente nte cereb ce rebro rova vascul scular ar,,dedesa desarrro rolllarunacef cefal ale easecundaria, cundaria, y b) el paci pacie ente nte con mi migraña frecue frecuent nte emente nte puede puede prese present ntar ar,, adem además ás,, cefal cefale ea te tensional nsional.. Por tanto, anto, se serrá preciso preciso desca descarrtar sie siemprela pres prese encia nciadeuna cef cefal ale ea secunda cundaria,media diante ntelaHi Hisstor oriiaClínica nicayexploraci ploración ón física ca,,as así comola laasocia ociación ciónconce cefaleatensi nsional onal,ya ya que, que, en en ambos cas casos, os, la la act actiitud te terapéut apéutiica va va ase serr diferente. 66

Migraña

HIST HISTORIA CLÍNI CLÍNICA CA DE CEFALEA Y EXPLORACI EXPLORACIÓN ÓN FÍSICA SICA +NEUROLÓGICA GICA

SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA

SÍ DERIVAR RIVAR A NEUROLOGIA

NO

CEFALEAPRIMARIA MARIA

SÍ

CUMPLE CUMPLE CRI CRIT TERI ERIOS IHS PARA MIGRAÑA

CUMPLE CUMPLE CRI CRIT TERI ERIOS IHS PARA AURA MIG MIGRAÑOSA RAÑOSA

NO

SÍ

NO

MIGRAÑA CON AURA

MIGRAÑA SIN SIN AURA

CONSIDERAR CONSIDERAR OTRAS CEFALEASPRIMARI MARIAS: AS: —Cef Cefalea tensional. onal. —Cefal Cefalea ea en racim racimos. —Hemicránea cránea paroxísti paroxística. ca.

Loscr criteriospropue propuesstospor por laIHS IHSpara parala lamigraña graña sebasa basan nen enla laprese presenci ncia adece ceffal ale ea,conunas unascar caracte acterísti stica cassclí clínica nicassdeterminadas nadas,ylapres presencia nciadeunossí síntomas omas aco acom mpañante pañantes, en ocasi ocasion one es más mol ole estos stos e inva nvalidant dante esquelapropia propiace ceffalea.El El conjunt conjunto odetodos estosssííntom ntomasysu suevol evoluci ución ónte temporal encuatro cuatro fases biendif diferenci renciada adas(pródrom (pródromos os,,aura, aura,cef cefaleaa-sí sínt ntom omas asocia sociados y res resol oluci ución), ón), se serrán los los quenos per permitan estab stabllece cerr el diag diagnóst nóstiico a ade decuad cuado, o, yaquecon el ellos sepodr podrán obt obtener ner los los crit criterios propues propuestos por la la IHS para parami migrañaycada cadauno desussubt subtiipos. pos. 67


Fasesdelamigraña Lascrisi Las crisissdemigrañaprese present ntan ancuatro cuatro fas ase essuce suce-sivasmuycaract caracte erística cass,aunquenotodos todoslos lospaci pacie entes las presentan con la misma intensidad. Su presencia y duración es muy variable, tanto entre dif diferente rentes paci pacie ente ntes migrañosos grañosos como como en en el el mismo sujeto en distintas crisis. No es infrecuente que un suje ujetoconauramigrañosa grañosapre prese sente ntecri crisissi sinauraoque la fas fase edepródrom pródromos os varí varíe een duración duración y caract caracte erística cass desíntom ntomas as.. Pródromos

Conjunt onjunto o desí sínt ntom omasqueprece precede den n a la la cr crisi siss de de migraña graña en en hor horas as o un máx máxiimo de dos días días.. Su pre presenci se ncia a es es muy vari variab ablle oscil oscilando ent entre re e ell 7 y el 88% delosmigrañosos. grañosos.Suesp espe ecif cificida cidad dse seencuentra ncuentramuy cues cuestionada onadaenel el momento ntoact actual ual ysu sufi fisiopat opatol ologí ogía a es desc desconoci onocida da.. Sus Sus caract caracte erísti sticasclí clínica nicass son muy het hetero rogé géneas neasydif difícil cilesde deespe specif cifica car,r,ya yaque queel paci pacie ente no suele relacionarlos con la migraña, variando mucho de unos sujetos a otros. Habitualmente son clasificados por su localización o relación con algún aparat parato oosi sistemaoporsuca carácte cter excit citator oriiooinhi inhi-bitorio (tabla III). Aura

LaIHSdef defineel auramigrañosa grañosacomoel el conjunt conjunto o de síntomas neurológicos consistentes en alteraciones nes vi visual uales y/ y/o sens sensor oriiales y/ y/o del del lenguaj nguaje, ta tanto nto de 68

Migraña

Tabla III. Síntomasprodróm rodrómicosen la la migrañ graña a Psicológicos Neurológicos Generales Inhibitorios: Inhibitorios: Inhibitorios: Depresión Lentitudmental Astenia

Dificultadde concentración

Excitatorios: Fotofobia Excitatorios: Inquietud Fonofobia Actitudobsesiva Hiperosmia Hiperactividadpsicomotriz Bostezos Euforia Ingeniosidad Irritabilidad Somnolencia

Sensacióndefrío Anorexia Astenia Estreñimiento Flatulencia

Excitatorios: Rigidez decuello Ansiedadpor alimentos Diarrea Sed Hiperactividadurinaria Retención hídrica

carácte car cter posi positivocomo comone negat gativo.Estos stosssííntom ntomasdeb deben desa desarrro rolllarsegradualm gradualmente nteen en5 omás másminutos nutosyser ser total otalm mente ntereversi versibl ble es en una hora. hora. En En másdel del 90% deloscasos casosel auraprece precede deala lacef cefal ale ea,si si bienex existe ste un peque pequeño ño porcentaj porcentaje een el el cual la misma coinci coincide de o aparece despué despuéss deésta. sta. En En est estos casos la la cef cefal ale ea nosue suellepres presenta ntar ca caract racte erística cassmigraños grañosa asdif dificulcultando el el dia diagnós gnóstico deforma orma im importa portante nte. Hab Habitual ualmente ntela ce cefal ale ea as asiienta nta en el el hem hemicráne cráneo o contral contralaateral a la lare regi gión ón dedis distrib ribución ución del del aura. ura. Sepre prese sent ntan anaproxi aproxim madamente enteenel 15%delos suje sujetosmigrañosos, grañosos,creando creandounaim import portante anteal alarm arma a en quien los padece, siendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Su presencia obl obligaare rea alizar zarundia diagnóst gnósticodi difere renci ncia al másampli plio, sie si endopre preciso cisoqueel paci pacie ente ntese sea aval valor orad ado oal menos una vez por un neurólogo, bien de forma urgente si 69


el aura es atípica, o en consulta normal si es un aura típica. Según los los titiposdeaura pue puede den n clas clasiifica carse rseen: Aura Auravi visual sual:: sonlas lasmáspre prevale valente ntesysupone suponencercerca del del 90% de de las las aur auras as.. Habi Habitualm ualmente nte se se pres prese entan ntan defor orm ma ai aisl slad ada, a, pero pero no es inf infrecue recuent nte equeseprepresent se nte enasociada asociadassaaur auras assse ensit nsitivas vasy,más másraramente nte, motor otoras as,, consi conside derrándose en est este caso como como auras auras compl comple ejas as.. Cuando Cuando así así lo hacen, hacen, su prese present ntaci ación ón suesueleaconte acontece cerr enel el or orde den nindi indicad cado, o,sie siendoex exce cepci pcional onal que cambie biees estteor orden. den. El aura vi visual ual más típi típica caes la la fort fortiifica caci ción ón es especpectrante consistente en destellos luminosos formanTabla IV IV. Mani Maniffestaci stacion one es clí clínica nicas s de del auramigraño raños sa Visual — Escot scotom omas as.. — Fotops otopsiiaso des destellos lumi luminosos nosos persistentes persistentes.. — Fortif ortifica cación ción espectra pectrante nte.. — Movimi Movimiento deobj objetos: os: rotación oscil oscilaación o bri brilllo. — Deslumbra slumbram miento. nto. — Escotomas scotomasnega negattivos. vos. — Reduc Reducci ción ón del del ca cam mpo vi visual. Alucinaciones — Distorsi orsión de delosobj objetos. os. visuales o — Macr Macrop opssia. distorsiones — Visión en en mos mosaaico. — Visión en en zoom zoom.. Sensitivas — Pa Pare resstesias. sias. — Alte Alteracione racionessolfa olfatoria torias. — Alucinacione Alucinacioness. — Debili ilidad. Motoras — Ataxia. taxia. — Disartria. isartria. Lenguaje — Afasi Afasia gl global obal y se sensi nsitivao motora. motora.

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Migraña

do lílínea neas en en zigzig-za zag g que queseinici nicia an cerca cerca de del ce cent ntro ro del del campo visua visuall y se sevan van desp despllazando azando hacia hacia la la pe periferia, dej dejando tras trasdeellos un es escotom cotoma a. Las Las fot fotopopsias aisladas no se consideran aura migrañosa. En la tabla IV se recogen las formas de presentación más frecuentes del aura visual, así como otro tipo de auras visuales menos típicas y de presentación excepcional. Aura sensitiva: constituye la segunda forma de prese presentaci ntación ón del aura más preval prevale ente nte, suponie suponiendo el 30-40% 30-40%deloscasos casos..En Engene general ral,,suel suelenconsist consistiir en estímulos sensitivos positivos tipo parestesias, siendo las hipoestesias menos frecuentes. Su distribución ción usua usuallmente nte es faciocio-llinguonguo-b braqui raquia al, res respepetando generalmente la extremidad inferior. Su instauraci nstauración ónesprogres progresiiva, va,asce ascende ndent nte edesd desde elamano haci hacia ala ca cara, aunavelocida ocidad d inf infe erior aladelascricrisis comiciales sensitivas. Su localización suele ser muy constant constante een cada paci pacie ente nte. La for form ma másfrecuent cuente edeprese presentaci ntación ónsonlas lasmanif anifestac aciiones onespe periorales (tabla IV). Aura afásica:e afásica: es la la te tercera for form ma deprese presentac ntaciión del del aura,1010-20% 20%deloscasos casos,,yhabi habitualm ualmente nteseprepresenta ntaasoci asociad ada aal al aurasensi sensittivaovisua visuall.Susmanif anifestacione acioness se serecoge recogen en en la la tab tablla IV IV. Aura motora: su presentación es excepcional y sie si empre se seencuentra ncuentra asoci asociada adaa otro otross titipos deaura, fundamentalmente sensitivas, siguiendo una distribución ución muy si similar ar.. 71


Cefalea y síntomas asociados

Consti onstituyenel el conjunt conjunto odesí sínt ntom omasquemásalteran la lacali calidad dad de devida vidadel del suje sujeto migrañoso, grañoso, sie siendo el el punto puntocom comúndeencu encue entro ntro deambostiposdemigrañapor por ser suscaract caracte erística casspr prácti ctica cam mente nteidént déntiica cass enambosproc proces eso os. El dolor dolor esdeinici nicio oprogres progresivoal alca canza nzando ndosu suint inte ensidad dadmáximaalos3030-120 120minutos nutos..Suduraci duración ónoscioscila entre un mínimo de 4 horas, lo cual nos permitirá dif diferenci renciarlo delasneural neuralgi gia asylace ceffal ale eaen racim racimos deduración duración másbr breve, ve,yun unmáx máxiimo de72horas horas,,por por encim ncimadelascual cualesconside considerrare arem mosquenosencontramos a ant nte eun es estatus atus migrañoso. grañoso. El El dolor dolor gene general ral-mente ntetieneca carrácte cter puls pulsátil, aunque aunqueen un te tercio rcio de los casos casos puede puede se serr opre opresi sivo vo o sordo sordo re recordando cordando en en ocas ocasiones onesaunace ceffal ale eatensi nsional. onal.Noobs obstante nte,incl incluuso en estos casos, la realización de ejercicio físico o los movim ovimientos ntos br bruscos dela cabe cabeza za hacen hacen que la la cefalea muestre su carácter pulsátil y aumente en inte ntensida nsidad, d, si siendo ést éste eun sínt síntom oma cl clave aveen el el diag diag-nósti nóstico delamigraña. graña. La Lalocali ocalizaci zación hem hemicranea craneal es unadelasca caract racte erística cassdelamigraña, graña,pero perosól ólo oseprepresent se nta aen endosdecada cadatres trespaci pacie ente ntes.No esinf infrecue recuenntequela local localiización zación pueda puedaprese present ntars arse een el el hem hemicráne cráneo ocontra contralatera rall enal algunacris crisis.Si Si laloca locallizaci zación ón esbi bilateral ateral,habi habitual ualmente ntelace cefaleaas asienta ntaen enzonas per perioculare ocularesso sie sienes nes. Fi Finalm nalmente nte, hayquedeci decirr que la intensidad de la cefalea, junto con los síntomas acompañant pañante es,obli obligan ganal paci pacie ente nteabusc buscar artranqui tranqui-lidad y reposo para lograr el alivio de sus síntomas. 72

Migraña

Este hecho hecho nos ayuda ayuda a di diferenciar renciar la la migraña dela ceffal ce ale eaen enrac raciimos os,,en enla lacual cual el paci pacie ente nteprese presenta ntauna importante agitación psicomotriz. También nos permite diferenciarla de la cefalea tensional, en la cual larea realizaci zación óndeacti ctividade dadessrel relajante ntespue puede deinduci nducir su desa desapa parrición. ción. Los sí síntom ntomasas asoc ociiados dela migraña graña másprevaprevalente ntes son: la la fotooto-ssonofob onofobiia y los síntom ntomas dige digesstivos, vos,fundam fundamental ntalm mente ntelanáuse náusea ayel vómito.Supresencia ncia, si siguie guiendo los los cr criterios de dela IHS IHS,, es es nece necessaria para parapoder poder re rea alizar zar el dia diagnóst gnósticodemigraña. graña.En Enocasiones son más invalidantes que la propia cefalea pudi pudie endo ndoincl inclus uso ocondi condiciona cionarr laví víade deadminis nistraci ración de los fár fárm macos. acos. Más Más raramente nte aparece aparecen n sínt síntom omas as asocia ociadosaniv nivel dige digesstivo,comodia diarre rea auotros, otros,ta tales como lagrimeo bilateral o alteraciones del diámetro pupi pupilar,induci inducie endoaconfus confusiiónconla lace ceffaleaencúmulos os,,si si bienen enest este eúlt últimocaso casollas ascri crisi sissmuest uestran ranunas caract ca racte erística cassmuydif difere rent nte es. Fase deresoluci resolución ón

En gene general ral,, la la mayor ayoríía delos migrañosos sue suellen mejorar en24horas, horas,yaque, que,si consigue consiguen ndorm dormir,la lacricrisis suel sueleremitir. No obst obstant ante e, es es frecue recuent nte equeal día día siguie guiente nte, eincluso ncluso durante durantevarios arios días días, el el migrañoso grañoso mues uestreal algunossíntom ntomasex excit citator oriios(hipe (hiperacti ractividad, dad, eufori uforia a,irr irriitabilidad)omásfre frecu cue ente ntemente nteinhib nhibitorios orios (cans (cansa ancio, ncio, anorex anorexia, mal humor o dif dificult cultaddeconcent ce ntraci ración), ón),queremitenconel tiempo,pero peroquesi sigue guen n condi condiciona cionando ndosu susit situaci uación óndenorm norma alidad. dad. 73


3. DEFINIC NICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓ AGNÓSTICOS DELAS MI MIGRAÑAS AÑAS MÁS MÁS PRE PREVALENTES

Mig Migraña rañasin aura aura La for orm ma más pre prevale valente ntede migraña graña es es la la deno deno-minada nada migraña si sin aura. La La IHS IHSdef definea la la migraña como: tras trasttor orno no conce ceffaleare recurr curre ente nteidiopá diopátticaque semanif anifiesta sta en at ataque aquess, cuya cuya duración duración oscil oscila entre ntre 4 y72 horas horas. Son caract caracte erística cass títípica picass de dela cef cefalea: su localización unilateral, calidad pulsátil, intensidad moderada oderada o grave, grave, empeor peoram amiento nto con con la la act actiividad vidad física diaria y asociación a náuseas, fotofobia o fonofobia. En la tabla V se recogen los criterios de la IHS para para est este etipo demigraña. Tabla V. Criteri Criterios osdiagnósti nóstico cos s de dela migraña raña sin aura(IH (IHS) Por lo menos haber presentado cinco episodios que cumplen los siguientes criterios: — Ataq Ataques uesdecef cefalea cuya cuyaduración duración varí varíaa ent entre re 4y 72 72 horassin trat tratar ar o tratadas sin éxito. — Lacef cefale alea hadetener ner al menos dosdelassiguie siguiente ntes caract caracteerísti rísticas cas:: 1. Loc ocaaliza lización ción uni unilatera lateral.l. 2. Calid lidad puls pulsáátil. til. 3. Inte ntensi nsidad dad mode moderad radaa o grave grave (inhibe (inhibepero pero no impide las lasac acttividade vidades diarias). 4. Seagrav agravaa al al subi subir esca escalleraso con act actiividades adesfísicasruti rutinarias nariassimilares ares. — Durante urante el el ataque de de cef cefale alea ha dehabe haber al menos uno de los los siguientes síntomas: 1. Náuse Náuseas, as, vóm vómiitos o am ambos. bos. 2. Fotofobia otofobia y fonof fonofobia. obia.

Mig Migraña rañaconaura auratípica Lamigrañacon auratípica picaconsti constituyeel segundo tipodemigrañamáspreval prevale ente nteenla lapobl poblaci ación óngenegene74

Migraña

Tabl abla VI. Crit Criterios rios di diagnós agnóstticos para parala migraña graña con aura aura típica pica (IH (IHS) Por lo menos haber presentado dos episodios de migraña precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: — El aura ha ha decumpl cumpliir por lo me menos unadelassiguie siguiente ntes características, pero no alteraciones motoras: 1. Síntom Síntomas as visualescompl compleetame amente ntereve reversibles rsiblesqueincluya ncluyann síntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (pérdida de visión). 2. Síntom Síntomas assensit sensitiivostotalm otalmeente ntereve reversibles rsiblesqueincluya ncluyann sísíntom ntomas as posi positivos (pare (parestes stesiias) as) y/o y/o negat negativos (hipoest (hipoestesias). 3. Alt Alteracione racioness del del lenguaj nguajecompl compleetame amente ntereve reversibles rsibles.. — Al menos dos dos de delos sisiguientes guientes cri critterios rios:: 1. Síntom Síntomas asvisualeshomóni homónim mos y/o sínt síntom omas assensori sensoriales ales unil unilaterales. aterales. 2. Por lo lo me menos un sísíntom ntomaa deaura se se de desarroll arrolla gradua graduallmente nte durante un período ≥ 5 minutos. Pueden aparecer nuevos síntomas deaura sucesi sucesivam vament enteeen el el mismo smo episodi episodio, o, pero todos todos debe deberán rán desarrollarse en períodos ≥ 5 minutos. 3. Cada ada sísíntoma ntoma tendrá tendráunaduraci duración ón ≥ 5 minutos y ≤ 60 minutos. 4. Lacef cefaleadebe deberá rá cumpl cumpliir llos os crit criterios rios de demigrañasin aura ypuede puede presentarse presentarsedurante duranteel aura o se seguir guir a ésta con un inte ntervalo rvalo lliibrede menos de 60 minutos.

ral. La IHS la define como: trastorno recurrente idiopático que se manifiesta por ataques con síntomas neurol neurológi ógicos cosinequí nequív vocam ocamente ntelocal ocalizab zablesenla lacorcortezacereb cerebral ral oenel el tronco ce cereb rebral ral,,que, que,por logene gene-ral, ral,sedes desarrol arrollangradua graduallmente ntedurante durante5-20 5-20minutos os,,conunaduraci duración ónmedia diainfe nferior a60 60minutos nutos..La La ceffalea,náuse ce náuseasyfot fotof ofobi obia ase sepres presenta ntan,por logene gene-ral, tras los síntomas neurológicos del aura inmediatamente nteo des después puésdeun int inte ervalo lilibreinfe nferior auna hora hora y cumple plen los los cri criterios para para migrañarecogi recogidos enla latab tabllaV. V.Lace ceffal ale easue suelledurar entre ntre4y72horas, horas, pero pero puede puedeno prese presentars ntarse een absol absolut uto. o. Sus cr criterios diagnósticos quedan reflejados en la tabla VI. 75


Mig Migraña rañacróni crónicadiaria aria Lamigrañacróni crónica cadiari diaria aesunti tipode dece ceffal ale eaque ha sido reconocida recientemente por la IHS, incluyéndola ndolaen enel apart apartad ado odecompli plicaci cacionesdelamigraña;si bien,dada dadasualt altapreva prevallencia nciaycrecie creciente nteimporportancia, será comentada en el presente apartado. Aprox Aproximadam adamente nteun2%delapoblaci población ónpade padeceest este e tipodemigraña,sie siendola lamayor ayorííamuje ujeresenedade edadess medias dias de de la la vida vida con una mi migraña sin sin aura aura debase base.. La IHS la def definecomo una ce ceffalea deca carac ractterística cass migraño grañosas sas más de 15 días días al mes es,, más más 3 mese eses, s, en ause ausencia ncia deabuso abuso demedicaci dicación. ón. En la la tab tablla VI VII se recoge re cogen n los losnuev nuevoscrit criteriosdia diagnóst gnósticos cos.. Tabla VII. Nue Nuevoscriteri criterios osdela IHSparamigraña raña cróni crónicadiaria ria — Lacef cefalea cum cumple ple crit criterios rios de de migraña graña sisin aura≥ 15 días al mes, durante≥ 3meses. — Laanamnesi nesis,expl exploraci oración ón y/o y/o pruebas pruebascompl complem ementari entariasdesca descartrtan an cef cefale aleasecunda secundariria. a. — Cuando Cuandoseasoci asociaaconel abuso abusodeanal analgési gésicos,sólo sóloseconsi considerará deraráel diagnóst diagnóstico demigraña grañacróni crónica ca di diaria aria sisi los sísíntomas ntomaspersisten persisten dos meses después de la supresión.

Esfrecuente cuentequecoexi coexista staunabuso abusodeanalgé analgési sicos cos y/o enf enfe ermedad dad psi psiquiát quiátrrica, no si siendo am ambos moti otivo de cronificación de la migraña, pero sí actuando como como fact factor ore es agrava agravant nte es.

Migra Migraña ñaen la lamuje ujer Losdif diferente rentesest estudi udios osepi epide dem miol ológi ógicos cosmues uestran una mayor ayor preval prevale encia ncia dela migraña en en la la muje ujer, así así 76

Migraña

como una relación con los diferentes cambios hormonal onale esqueseproducen producenalolargo largodesu suvida. vida.El El mecanismo por el cual se establece esta relación no está claramente determinado, si bien parece existir una rellación re ción cla clara con con la lavariación ción delosniv nivelesdeestrógenosen ensangre. sangre.Por Por otra otrapar parte,est esta arel relación aciónsevaapro pro-duci ducir fundam undamenta ntalmente nteenla laet etapafértil delamuje ujer, lo cual vaa se ser un fac facttor det determinante nante muy im imporportante antealahora horadeabor aborda darr sutratam ratamiento. nto. Migraña y ciclo menstrual

En algunas algunas muje ujeres migrañosas existe ste una clara clara relación entre la menstruación (menstrual o perimenstr nstrual) ual) y la la pres prese encia ncia decri crisis demigraña. graña. LaIHS no tiene establecido ningún tipo de criterio diagnósticopara paraest este etipodemigraña, graña,yaquenola laconsi conside dera ra como como enti entidad dad dif diferenciad renciada. a. En En su mayor ayoríía cumple plen crit criteriosde demigraña grañasi sinaura, aura,si biensuduraci duración ónsuesuelese serr másprol prolongada, ongada, recidi recidiva van n con mayor ayor frecuenrecuencia cia y suel suelen est estar ar más más frecuente cuentemente nte as asoci ociada adass a tra rasstornosps psiqui quiátricos ricos.. Migraña y em embarazo

Engene general ral,,la lamuje ujer migrañosasuel sueleprese presentar ntaruna una mejor orííadesusepisodi pisodios osdurante duranteel embarazo, barazo, aunque ocasi oc asion onal alm mente entepuedeempeor peorar. ar.No sehademostr ostrado que la la coexi coexiste stencia ncia demigraña graña yembar barazo pueda supone suponerr un fac facttor deriesgo sgo para para el el feto o la la madre adre y, por tant tanto, o, no puede puedeser re relac aciionado onado con las lascompli plicaciones cacionesquepued puedan anprese presentarse ntarsedurant durante esudesa desarrro ro-77


llo. Única Únicam mente ntelacoe coex xiste stencia nciadeambassi sittuacione uacioness debe deberrá se ser tenida nida en en cuenta cuenta a la hora hora deabor abordar dar el trata ratamiento nto prev preventi ntivo y de delas cr crisis. Migraña y anticonceptivos

Un porce porcent ntaj aje e rel relati ativam vamente nte el elevado vado de muje ujeres migrañosa grañosass, que en ocasion ocasione es llllega al al 50%, puede pueden n pres presenta ntar un aumento nto en en la la frecue frecuenci ncia a einte ntensida nsidad d de las crisis cuando inician la ingesta de anticonceptivos, vos, sie siendo ést éstas asmásfrecuent recuente es los los días díasen los los que seproducelade depriv privación cióndeestrógenos ógenospa parafa facil cilitar laapa aparrición cióndelamenst nstruaci uación. ón.En Enalgunos algunosca cassos os,,la las cris crisis de demigraña graña pue puede den n mejorar durant durante esu uti utilizazación. ción.En Enel el apart aparta adodetrata ratamiento ntodelamigrañaabor or-darem daremoscuál cuál deb debese ser laact actiitudante anteestaas asociac ociaciión. Migraña y menopausia nopausia

Lamenopausi nopausiapuede puedeinfl nfluir uir enla laprese presentaci ntación ónde lascris crisisdemigraña graña,, ta tanto nto en en se senti ntido pos posiitivo dis disminuyendo nuyendoel el número einte ntensida nsidad ddelascri crisi siss,como comoen sent se ntiido nega negattivo em empeor peorándol ándolas as,, aunqueen un porporcent ce ntaj aje e el elevado vado de casos casos no produce ninguna ninguna vari variaación. Sí puede influir la utilización de terapia hormonal susti ustituti utiva,porlo loquenuev nuevamente nteenel el apart apartad ado o detrata ratamiento ntosedar daránla lasopor oporttunas unasindi indica caci cione oness. 4. MIGRAÑAS POC POCO PRE PREVALENTES

En gener general al,, son un un grupo grupo de migrañas grañasdepresenpresentación aciónmuy muypocofrecue frecuent nte e,suponie suponiendomenosdeun 10%delos cca asos (ta (tabla II), por lo queno sere rea alizar zará 78

Migraña

una descri descripci pción ón detal detalllada ada delasmismas as.. Todasellas secara caract cte erizanpor prese presentar ntaruna unafas fase ede deaura auraATÍPICA ATÍPICA,, conunase seriedemanif anifesta stacione cionessclí clínica nicassaniv nivel neuneurológico y una evolución temporal, que se apartan comple pletamente ntede dela ladescri descripci pción óndeaurareal realizada zadaen en el apar partadoant anterior. Desde sdeunpunto puntodevi vista staprácti práctico,podem podemosaf afirmar queentodos todoses estospaci pacie ente ntes,por lasmanif anifestaci stacione oness neur neurol ológi ógicas casqueacompañan pañanal aura,seránece cesa sariore realizar un diagnóstico diferencial con otras cefaleas secundar se cundariias as,, fundam fundamental ntalm mente nte deor oriigen gen vas vascul cular, ar, sie si endopreciso precisoen TODOSlosca casosla lade derivación ciónal neuneuról ólogo ogoen enunbreve brevepla plazodetiempoylarea reallizaci zaciónde prue pruebasdeneuro neuroiimage agen para su su correct correcto o diag diagnóst nóstiico.No Noobstant obstante e,dadalaal alarmaquegeneran generanen enel el suje sujetoafe afecto, cto,lo lohabi habitual esque queeste stetipodeprocesos procesossean vist vistos osmásfrecuent recuente emente nteenlos losSe Servici vicios osdeUrgencias cias,, sie siendo ex exce cepci pcional onal queacudan acudan direct directam amente nteal médico dicodeAt Atención nciónPr Primaria. 5. COMPLI PLICACI ACIONES NES DELA MIG MIGRAÑA

Las dos compli Las plicaciones caciones de de la la migraña máshabi habituale uales,aunqueex exce cepci pcional onale esen ensuprese presentaci ntación, ón, son: el estatusmigraños grañoso o y el el infa nfarto migraños grañoso. o. El estat status usmigrañoso grañososeca caract racte erizapor prese present ntar ar cri crisi siss demigraña más de 72 horas horas,, asociándose asociándosefrecuente cuentemente nte a trastor rastornos nos deperson personal aliidad o abuso abuso deanalgé analgési sicos. cos.Par Parasu suadecuado adecuadotr tratam atamiento ntosevaa requerir la utilización de rehidratación y medicación 79


intrav ntrave enosa nosaconana anallgés gésicosapropi apropia adosycorti corticoide coidess. Puede Puedeser tratad ratado oambulat ulator oriiamente nte,si bienla lamayoayoríava vanareque requerrir der derivación ciónaunse servicio ciodeurgenci urgencia as. El infa nfarto rto migraños grañoso, o, ta tanto nto por su ab abordaj ordajeterapéuti uticocomopor el dia diagnóst gnósticodif difere renci ncia al quesepreprecis cisare rea alizar, zar,reque requerrirásiempreder derivación ciónhospi hospittalaria. 6. TRATAMI AMIENTODELA MIG MIGRAÑA

La migraña es una cef cefal ale ea pr primaria crónica crónica,, con manif anifestaci stacione onessepisód pisódiicas,que, que,contrat tratam amiento ntoade adecuado,puede puedese serr ace acept ptab abllemente ntebie biencont contro rolladaen másdel del 90%delos casos. casos. En En ningún ningún caso ex existe stetratamiento curativo, por lo que cualquier tipo de tratamiento ntovaareque requerrir si sie empreunsegui seguim miento. nto.

Princi rincipi pios osdeaproxim roximación aciónal pacie aciente ntemigrañoso El paci pacie ente ntemigrañosoes esunpaci pacie ente ntecróni crónico coque, que, enunporce porcent ntaj aje eelevado vadodecas casos, os,nuncahaconsult consultado ado conel el médico dicoocuandohaconsult consultado adonohavist visto ocumpli plidas dassusexpect pectat atiivas vaste terapéut rapéutiicasy,por tanto, anto,seha procur procurado adoaut autocu ocuiidados, dados,generalm neralmente ntebasa basados dosen enun consumoinap inapro ropi piad ado odeanal analgé gési sicos cos,,cuandono ensu abuso. abuso.Sólo Sóloenunospocoscas casos osel el paci pacie ente ntehaseguiguidouna unapauta pautaadecuada,general generalm mente nteconbuenaresrespuest puesta, a,aceptand ptando odefor orm maapro apropi piad ada alacolab colabor oraci ación ón conel médico. dico.Si atodo todoest estoañadim añadimosunamayor ayor prevalencia nciadetras rasttor ornos nospsi psiquiá quiátricosdetiponeurót neurótiico, podemos concluir que el paciente migrañoso es un paci pacie ente ntequeva anece necessitar una at atención nción dif difere renci nciaada, da, basa basada da en en una una bue buena na rel relación ación mé médicodico-pa paci cie ente ntey 80

Migraña

la confi confianza mutua, utua, muy al al al alcance cancedela mayor ayoríía de de los médicos de Atención Primaria. En la tabla VIII se expone ponen los los pasos pasos a se seguir, guir, de for orm ma orde ordenada nada en en el tiempo, paraconsegui conseguirr esta staadecuadaaproxim aproximación. ación. Tabla VIII. Apro Aproxi xim mación ción al al pacie ciente migraño rañoso so A. Ase Asegurar gurar el diagnós diagnósttico, des desca cart rtan ando do cual cualqui quier posi posibilidad dad decef cefalea secundaria. B. Valorar la la coe coexxistencia ncia de decef cefaleatensi nsional, ya que quevaa reque requeririrr un tratamiento específico. C. Conocer onocer llas aspreocupa preocupaci cione oness de del paci pacieente nte en rel relac aciión con su su cef cefalea. alea. En su mayoría, los pacientes consultan por sospechar que presentan patología orgánica subyacente. D. Conocer onocer cuál eslafrecue recuencia, ncia, duraci duración ón einte ntensi nsidad dad de delascris crisis, clasificando la migraña en: — Leve Leve:: no int inteerfi rfierecon las ac acttividade vidadesdela vividadiari diaria. a. — Moderad Moderada: a: int inteerfi rfierecon las ac acttividade vidadesdela vividadiaria diaria pe pero no las las impide. — Seve Severa: ra: im impide las lasac acttividade vidades de de la vida diaria. diaria. E. Conocer onocer cómo cómo afe afecta a su cal calidad dad devida en en todos todossus as aspect pectos os.. F. Conocer onocer qué acti actittudes udes terapé terapéut utiica cass pre previas vias aseguido, seguido, cuálesson sus sus expectat pectatiiva vass te terapé rapéuti utica cass act actualesy ofe ofertar rtar su part partiicipa cipaci ción ón en las las decisionesterapéuticasqueseinstauren. G. Conocer onocer la coex coexistenci stenciaa deotras otras patol patologías ogías asoc asociiadas adasquepueda puedann condicionar la utilización de algunos grupos farmacológicos. H. Determi rminar si ex existe comorbi comorbillidad dad psi psiquiátri quiátrica ca,, funda fundam mentalm ntalmeente nte ansiedad y/o depresión. I. Establecer cer obj objetivosterapé rapéuti uticos cosreali realiza zand ndoo ofertas reali realisstas. as. No se puede ofertar la curación, pero sí el alivio de la enfermedad.

Todaestainformación, obtenidadeformaempática ca,,nospe permitere rea alizar zar undia diagnóst gnósticocorre correcto ctodes desdeel punto puntodevist vista amédico; dico; esde decir cir: a)cuál es el tipo demigraña; graña;b b) la int inte ensida nsidad d dela misma, yc yc) cuantifica carrla lamagni agnittudde del proble problemadefor orm mapersonal personaliizada, da, per permitiendo ada adapt ptar ar el el trata ratamiento nto a las lasnece necessidade dadessdel del paci pacie ente nte. 81


Esta stapr primeraaproxim aproximación aciónpermiteestab stabllece cer,r,opor lo menosinici niciar ar,, unabuena uenare rellación ción médicodico-pa paci cie ente nte, quedeb debese ser inmediat diatam amente nteref refor orzad zada aconuna unaacti actitud inf infor orm mati ativa por parte partedel del médico, dico, conte contempla plando losdis distintos ntosaspectos ctosclí clínicos nicosre rellaciona cionados dosconla lamigragraña,así así comoel el seguim guimiento ntoquesevaareal realiizardel del proceso, ce so,deacuerdo acuerdocon lospas pasos osiindi ndicad cados osen enla latab tabllaIX IX. Tabla IX. Inform nformación cióny seguim uimiento A. Expli plicar la la enfe nferme rmedad dad de dela forma orma másclara claraycompre comprensibl nsibleeposible posible, adaptada a las necesidades de cada paciente. B. Indicar quesetrata deun proceso proceso de de caus causaa de desconoci sconocida da,, si bien se se conocensusmecanismos. C. Explica plicarr cómo cómo estab establlecem cemosel diag diagnós nósttico. D. Síntom Síntomas asmásfrecue recuent ntees de de la mi migraña. graña. E. Existencia ncia defac acttores oresqueagrav agravan ano al alivian la mi migraña. graña. F. Tratami ratamientos ntosexistente ntestanto para para el ali alivio vio delossíntom síntomas ascomo como preventivos. G. Ref Refuerzo uerzo continuo continuo de delas indicaci indicaciones ones tera terapé péuti utica cass. E. Oferta rta de de se segui guimiento continuo continuo por por tra trattarse arse de de un un proce proceso crónico. crónico.

Factores actoresdesencade desencadenantes nantes La migraña ha sido relacionada con múltiples y var variados ados fact factor ore esdese desencade ncadenant nante esdelascri crisi siss, quequedando dandore recogidos cogidosen enla latab tabllaXlosmásimport portante antes. Estos stos fact factor ore es no sie siempre est están án prese present nte es, por lo que de deber berá det determinarse narsesu exi exist ste encia ncia en en cada caso. caso. Son muy vari variab ablles de deun pacie paciente ntea otro otro eincluso, ncluso, en en el propi propiopaci pacie ente nte,deunacris crisisaotra. otra.Muchosdeellos no pueden pueden ser ser evit vitados, ados, como como ocur ocurre con los los cambios bios meteor orol ológi ógicos cosola lamenstr nstruación, uación,yotros, otros,aunque aunqueson evitabl ables,puede pueden ncondici condicionar onardefor orm maim importa portante ntela callidad ca dad de devidadel del suje ujeto migrañoso grañoso si seinte ntenta nta ev evi82

Migraña

Tabl abla X. Factores de desencad sencade enantes de demigraña graña Hormonales Menstruación. Anticonce Anticoncepción pción hormonal. hormonal. Trratamiento hormonal sustitutivo. T Alcohol (vino tinto, y otros). Dieta Alimentos con nitritos/nitratos (conservas). Alimentos ricos en glutamato (comida china). Aspartamo, chocolate, quesos curados. Abuso o supresión brusca de cafeína. Otros (se han asociado múltiples alimentos). Ayuno. Psicológicos Estrés y postestrés (fines de semana, vacaciones). Ansiedad, depresión, preocupaciones. Estrés físico Exceso de ejercicio. Excitación sexual. Fatiga crónica. Viajes. Cambios de ritmo de vida. Entorno físico Exceso de luz, luces parpadeantes, deslumbramientos. Cambios climáticos. Altitud. Baños calientes. Defectooexcesodesueño(findesemana,vacaciones). Sueño Nitroglicerina, histamina, reserpina, cimetidina, Drogas ranit ranitiidina, dina, antib ntibiótico óticoss, antii ntiinfla nflamatorios torios,, anticonceptivos.

tar su pres presencia ncia. Por todo todo el ello, hoy en día día su conociconocimiento ntonoseconside considera ratan tanim import portante ante,mástenie niendo en cuent cuenta a la alta efica caci cia a delos trata ratamientos ntos actua ctuallmente ntedisp disponi onib bles,si bienen enaquelloscasos casosenlos loscuacualespueda puedademostrarse ostrarseunaclara clararelaci relación, ón,puede puedeser de uti utilidad dadev evitar estosfa factore ctoress.En Encual cualquie quier ca cassoes esrecorecomendabl ndablequeel paci pacie ente ntemigrañosoprocur procure ellevar var una vida vidalomásor orde denada nadaposibl posible eencuanto cuantoasupres supresiiónde háb hábitos tóxi óxicos cos,, funda fundam menta ntalmente ntealcohol, cohol, rit ritmo de sueñoueño-v vigil giliaestable,ev evitandoal alteraci raciones onesenel el horahorario y canti cantidad dad dehora horas desueño sueño y ri ritmo de comidas das tambiénest estab ablle,ya yaquelaal altteración raciónen enel el ritmodelas 83


comi comidas das, esp espe ecial cialm mente ntesi seincluye ncluyen n per períodos pro pro-longadosdeayuno ayuno,,soncausafrecuente cuentedemigraña.

Tratam ratamiento ntoagudoosint sintom omático áticodelamigraña Buena Buena part parte edelos suj suje etos migrañosos sól sólo o nece nece-sitan es estetipo detratam ratamiento, nto, si seapli plica ade adecua cuada da-mente nte, sie siendo un porce porcent ntaj aje erel relat atiivam vamente ntepeque pequeño ño el quevaa preci precissar un trat tratam amiento nto preve prevent ntiivo. Hay Ha yquevolve volver aremarcarqueel tratam ratamiento ntodebe deberá se ser lo más indi indiv vidual dualizado zado posi posibley ada adapt pta ado a la las nece necesi sida dade dess decada cada paci pacie ente nte. No No obst obstante ante, exi existe sten unas unasnorm normasgeneral generale esquesi siempre prede deben benserte tenidas nidas en cuenta cuenta yqueserecogen recogen en la la tab tablla XI XI. Se debe insistir nuevamente que el tratamiento farmacológico únicamente tiene utilidad para tratar la fase de cefalea y los síntomas vegetativos que la acompañan. pañan. En En ningún ningún cas caso son úti útiles pa para trat trata ar la fas ase edeaura aura migrañosa grañosa.. Fármacossint sintom omáti áticos Losfárm fármacossi sint ntom omáti áticospue puede den ndivi dividi dirse rseentres tres grandes grandes grupos: grupos: a) fármacosno esp espe ecíf cíficos (anal (analgégésicosyant antiiinfl nflamatorios oriosno noes esteroide roideos os); );b b)fármacos específ cíficos(ergót (ergótiicosytr triptanes ptanes),yc yc)fármacos ármacoscoadcoadyuvant uvante es(anti (antieméticos). Analgésicos

Losana anallgés gésicosconst constituye uyenel el grupofa farmacológi cológi-co que menos uti utilidad dad te terapéut rapéutiica ha de demostrado ostrado en en el tratam ratamiento ntodelamigraña, graña,apes pesardelocual siguen guen 84

Migraña

Tabl abla XI. Tratamiento agud agudo o de dela migraña. graña. Princi rincipi pios osgeneral nerale es A. Una ve vez que elel paci pacieente nte sab sabee reconoce reconocerr una crisis crisis de migraña, graña, debe deberá rá iniciar niciar el tratamiento lo antes antes pos posiible, pero pero evi evitando la anticipac anticipaciión. Algunos fármacos como los AINEs o los ergóticos (actualmente muy poco recomendados) sólo son útiles si se administran al inicio de la fase de cefalea. No ocurre así con los triptanes que son útiles en cualquier momento de esta fase, si bien también han demostrado mayor eficacia si se utilizan tempranamente. B. Lafase ase de de aura aura no tie tienetratami ratamiento, nto, no est estando ando recom recomeendado, ndado, e incluso contraindicado, utilizar los ergóticos o los triptanes. C. Única Únicam mente ntetrataremos rataremos la fas faseedecef cefaleay los síntom síntomas asvege vegettativos ativos que puedan acompañarla. D. Como omo principi principioo gene general, ral, deb debemos iniciar iniciar el tratamiento con el el fárma ármaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente, según las características del enfermo y la intensidad de las crisis. E. Cuando uandouti utilicem cemosfárma ármacoscuya cuya dos dosiis ef efectiva ctivainici nicial puede puedeva variriaar según según lasusceptibilidadindividualdelpaciente,deberemosajustaréstaentres crisis.Seconsideraráineficazsialadosismáximacorrectafracasaentres episodios.Noesadecuadorealizarnuevosintentosconelmismofármaco. F. Unavez vez es establ ablecida la dos dosiisefectiva ctivainicial nicial,, se será ésta ésta con con la que que iniciemossiempreeltratamientocadavezquesepresenteunacrisis. El fracci raccionar est esta dosis dosis no titiene ningún int inteerés ypuede puedehace hacerle rle pe perder rder eficacia terapéutica. G. Por lo lo ex expuesto puesto en los dos dos apa apartrtad ados os ant anteeriores rioresno es es en en absolut absolutoo recomendable la utilización de fármacos que leven mezclas de varios analgésicos o aquellos asociados a opiáceos (codeína), ergóticos o cafeína. En general, son fármacos con poca capacidad terapéutica, adictivos y con gran capacidad para producir cefalea de rebote o por abusodeanalgésicos. H. Queun fárm fármac acoo deun det determi rminado nado grupo terapé terapéuti utico no se sea ef efica cazz en en un paciente, no significa que no pueda funcionar otro del mismo grupo. I. Si no hayrespue respuesta sta en en 1 ó 2horasdesp despué uéss de deuna dosis dosis óptim óptima en en una crisis, añadir otro fármaco de otro grupo terapéutico. En las siguientes dos crisis puede volver a intentarse la utilización del fármaco que ha fracasado inicialmente a doble dosis, salvo contraindicación, antes de desechar su utilidad. J. En un mismo migrañoso lascrisispueden ser variablesen intensidad,duración y síntomas vegetativos acompañantes. Por tanto, deberáestablecerelmismopaciente,cuáleslapautamásadecuadaa su crisis en cada momento, atendiendo al principiode estratificar según la intensidad y características de la crisis.

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siendoam sie ampli pliamente nteuti utilizados zados,,esp espe ecial cialm mente ntecuando vanasoci asociad ados osentre ntresí sí..De Detodoel el ampli pliogrupo grupoact actual ual-mente nteexiste stente nte, sólo sólo han dem demostrado ostrado uti utilidad dad te terapéuti uticael ácido cidoace acettil salicíl cílico(AAS (AAS))yel el para parace cettamol ol,, sobre obre todo en en la la inf infanc anciia y adol adole esce cenci ncia a o cuando cuando la la migraña graña es le leveo moderada. Los Los dem demás analgé analgési sico coss, sobretodo si sepresent presentan an en en asociaci asociación ón (m (muy espe espe-cialmente opiáceos débiles con cafeína y ergótico), debenserdesechados,yaquesonmuypoco pocoeficaces caces,pre presentand ntando o ade ademásuna gran gran capa capaci cida dad d para para fac faciilitar la la evol oluci ución óndemigraña grañaepis pisódica ódicaacr crónica ónica(ta (tablaXII). Tabla XII. Anal Analgé gésicossimples en el el tratamiento agud udo o dela migraña Fármaco Dosis inicia iniciall Dosis máxima ima Contra traind indica icaccion iones Paracetamol 1.000mgoral 4g/día Alergiaaparacetamol.

Enferm Enfermeda edades deshepáticas. hepáticas. Ácido acetil 500-1. -1.000mgoral 4g/día /día Úlce lceraduodenal-gá l-gástrica ica. salicílico (com (como ana anallgés gésico) Gast astrit ritis agud agudaao crónica crónica.. Insuf nsufiicienci cienciarena renall o hepá hepátitica ca.. Alergia salicilatos. Hemofiliaoproblemasde coagul coagulaci ación sanguí sanguíne nea. a. Anticoagulantes orales.

Ant Antiinfl nflamatori atorios os no no est este eroid roideos

Handem demostr ostradomediant diante enume numerososest estudi udios ossu uti utilidad dad en en el el trata ratamiento nto dela migraña graña,, funda fundam mentalmente en la infancia, adolescencia y, algunos de ellos,durante duranteel el embarazo barazo endete determinadas nadasfas fase esdel del mismo en que que no est están contrai contraindi ndicad cados os.. Todos el ellos son úti útiles en las las migrañas levesves-m moderadas oderadas o como como 86

Migraña

tratam ratamiento nto deres rescat cate e en las lasse seve veras si los tr triptane ptaness han fracasado (tabla XIII). Tabla XIII. Anti Antiiinfl nflamatorios toriosnoestero teroiideos en el tratam ratamiento nto agudo agudo de de la la migraña graña Fárma rmaco

Dosis inicial inicial

Dosis máxima ima Contra traind indica icacio cionnes

Naproxeno

500500-1.0 1.000 00mg oral oral, 1.00 1.0000 mg/día mg/día rectal 550550-1.1 1.100 00mg oral oral 1.1 1.100mg/día

— Hiperse Hipersens nsiibilidad dad a AINEs AINEs o ácido acetil salicílico. — Ulcera Ulcera gástri gástrica cao Naproxeno duodenal. sódico — Gastr astriitis tisaguda agudao crónica. crónica. 660660-1. 1.20 2000 mg mg oral oral 2.400 400 mg/d mg/díía — Insuf Ibuprofeno Insuficie cienc nciia he hepáti pática cao 50-100 mg oral, 150 mg/día /día Diclofenaco renal. rectal parenteral sódico — Algunospuede puedennprovocar provocar retención hidrosalina y 10-20 mg oral 40 mg/día /díaoral Ketorolaco descompensar. 90 mg/día Dexketoprofeno 30-60mg Insuficiencia cardíaca. parenteral parenteral — Coliti olitiss ulceros ulcerosaa. 25-50 -50 mg oral (60 mg en — Precaución en asm asma, ancianos) rinitis, urticaria, pólipos 75 mg/día nasales y angioedema. 25-50 -50 mg oral 50 mg oral Rofecoxib — Puede Pueden, n, algunos de deellos, os, interaccionar con anticoagulantes. — Embarazo barazo en elel tercer trimestre y algunos durante todo el embarazo (consultar tabla).

Ergóticos

Sonlos losanti ntimigraños grañosos osespecí pecífficosmásuti utilizados zados en nue nuestro stro medio. dio. A pesa pesarr deello exi existe sten muy muy pocos estudi studios os contro controllados que quedem demuest uestren ren su su ef efica caci cia a en en los migrañosos grañosos a adul dulttos os.. Hoy dí día no son fárm fármac acos os de elección cciónpara paraini inici cia ar trata ratamientos ntosde demigraña grañaen enAte Atención ciónPri Primaria aria,ya yaquehan hansi sidosupe superad rados osporlos lostriptanes anesen enefi eficacia caciayse segur guriidad.Únicam Únicamente ntedebe debeman87


tenerse nerse su uso uso en paci pacie ente ntes de de larga evoluci volución, ón, que prese presente ntenmenosdeunacri crisi sisspor semana,en enlos loscuales hayan hayan dem demostr ostrado ser ser eficaces. caces. Tambié bién pueden ser úti útilesenotros otrosti tiposdemigraña(migraña grañasscon concri crisissprolongad si prolongadas asoconalt altastas asas asderecurre recurrencias ncias),),pero pero siempre bajo la indicación de un neurólogo. En cualquie quier ca cassodeb debeevitarsesuuti utilizaci zación óndurantela las12 12 horas horassiguie uiente ntesa la la ut utilizaci zación ón de deun tri triptán ptán.. Triptanes

Dentro ntro de los fárm fármac acos os especí pecífficos para para e ell trata ratamiento ntodelamigrañaconsti constituyenel el grupoquemásuti utilidad dadte terapé rapéuti uticaaport aporta aen enel momento ntoactual actual para parael el tratam ratamiento nto delasmigrañas grañas (tab (tabllaXIV). Est Está án indi indica ca-dosenlas lasmigrañas grañasmoderadasoseve severrasyenlas lasle leves ves cuando cuandoel el tratam ratamiento ntoconanal analgés gésicosoAINE AINEsshafrafracassado. ca ado.Sonlos losfárm fármacosque quemayor ayor evide videnci ncia acie cientí ntíficahan hanaportad aportado oen enel el tratam ratamiento ntodelamigraña,demostrando randounaaltaefica caci cia aysegur guridad dadde deuti utilizaci zación ónmuy super uperior a la la de delos ergót ergótiicos cos.. A pes pesar deello, son fá fármacospocoaceptad ptados osentre ntrelos losmédicos dicosdeAte Atención nciónPr Primaria, aria, si sie endo uti utilizados zados en un porcent porcentaj aje eelevado ado de cassoscuando ca cuandohan hanfraca fracassadootros otrostrat trata amientos ntos(trat (trata amiento ntoesca escallonadoactual actualm mente ntenore recomendado). Puede Puedenuti utilizarse zarseconfá fármac acos osde deusohab habitual, ual,como anti ntihipe hipertensi nsivosyanti nticoncepti ptivos os,,es estandoúnica únicam mente nte contra contraindi ndica cada dasuuti utilizaci zación ónconergóti rgóticos,IMAO IMAO,Ri Rizazatriptán riptán conpropra propranol nolol ol ados dosisaltas(uti (utilizar zar mitad de dosi dosisdetriptá ptán), Zol olm mitript riptá án con flfluvox uvoxa aminayquiquinolona nolonass(ut (utilizar zarmitadde dedos dosisde detriptán riptán))yEletriptán riptánen asoci as ociac aciión con medicam dicamentos ntos iinhi nhib bidores dores de del CYP3A4 88

Migraña

Tabla XIV. Trip riptanes tanes en en el el tratamiento agud agudo o dela migraña graña Fárma rmaco

Dosis inicial

Dosismáxima ima diaria ral 300mg/día /día Sumatriptán 50-100mgoral 20mgnasal 40mg/día 6 mg sub subcu cután táneeo 12 mg/día 25mg/día Almotriptán 12,5mgoral 5mg/día Naratriptán 2,5-5 mgoral 20mg/día Rizatriptán 10mgoral 10mg/día /día Zolmitriptán 2,5-5 mgoral 2,5-5 2,5-5mg mgnasal nasal 20-40mgoral 80mg/día /día Eletriptán

Contraind traindica icacio cionnes — No debe debenn administr nistrarse arseen las 24 horas siguientes a la toma de ergotamina. — Hipers Hiperseensi nsibilidad dad conocida conocida al fármaco. — Hipert Hiperteensi nsión arteri arterial al leve leve no controlada. — Hipert Hiperteensi nsión arteri arterial al moderadaograve. — Infa Infarto demioca iocard rdiio o cardiopatía isquémica, enferm enfermeda edaddvascular vascular periférica. Precaución enm enmujere ujeress postm postmenopáusicas, varones mayores de 40 años o con factores de riesgocardiovascular. — Embarazo barazo y lactancia. Precaución en mujeres en edad fértil. — Concomi oncomitante tantementecon otros triptanes. — Insuf Insuficie iciencia ncia hepá hepátitica cao renalgraves.

(al menosdurante durante72horas horas).Engeneral neral,,todos todosellosmuesuestra ran nunaefica caci cia amuysimilar enla laprác práctticaclí clínica nicadia diaria,si bienlos losmetaanál nálisisreal realiizados zadoshan handes destac acad ado oque el Alm Almotr otriptá ptán es es el triptá ptán quemenos int inte eracci raccione oness y efectos ctosse secundarios cundariostitiene, ne,muyim import portante anteenel el ámbibito delaAte Atención nción Prim Primariapor la lasegurida guridad d yfacil cilidad dad que queleconfi confiere ren npa parasuuti utilizaci zación, ón,yel Rizat zatriptán,surapi rapi-dez dez en en ali aliviar viar el el dolor, dolor, sie siemprequeseadm administ nistren ren ví vía oral or al cuandosecomparancon 100mgdeSumatr atriptán. ptán. 89


Fárm ármacos coadyuvantes coadyuvantes En la la mayor ayoríía de delos casos casos,, tan tan im import portante antecomo tratar la cefalea es tratar todo el cortejo vegetativo que la acompaña, fundamentalmente los síntomas dige digesstivos os,, ta tan mol ole estos o inca incapa paci cittante ntes. Es Estos fá fármacos debe deben n ser ser si sie empre uti utilizados zados conjunt conjuntam amente nte con los tratamientos antimigrañosos, tanto específicoscomo ine inesspecí pecífficos(tab (tabllaXV). Tabla XV. Ant Antieméticosen el el tratamiento agud agudo o dela migraña Fárma rmaco Dosis inicia iniciall Dosis máxima ima Contra traind indica icaccion iones Metoclopramida 10mgoral ral o 30mg/día — Seac acons onseeja no no intramuscu uscullar (Dosi (Dosisrecomendada ndada.. util utilizar zar en elel Pueden utilizarse embarazo. dosis superiores) — Alergia rgiaapri princ nciipios activos. Domperidona 10-30mgoral oral 30mg/día g/día administrara (Dosis (Dosisrecom recomendada. — Noadm pacientes pacientescuya Pueden utilizarse estimulaciónde dosis superiores) motilidad dadgástrica puedaserperjudici dicial. — Diski skinesias nesiastardías o parkinsonismo.

Tratamiento preventivo

No es están tot tota almente nteestablecida cidass la las condi condicione cioness yla laduraci duración óndel del trata ratamiento ntoprev preventi ntivodelamigragraña,pero pero por consenso consensodeexper pertosse seaconsej aconsejasu suuti utilización cuando:a cuando: a)el paci pacie ente nteprese presenta ntados dosomáscri crisisinca incapa paci cittante antesal al mes; b)desp despué uéssdeestab stabiilizaruna una migraña crónica diaria, o c) en los los casos casos demigraña con aura pro prollongada. ongada. 90

Migraña

Tabl abla XVI. Tratamiento preve preventivo ntivodela migraña graña.. Tratamiento farmacol acológi ógico A. En Atención Atención Pri Primaria ria son de deelección los losß-b ß-bloquea oqueantesy los antagonistas antagonistasdel del calci calcioo indi indisti stint ntam amente nte, ya queambos tie tienen nen una eficacia similar. B. Antes de deconsiderar considerar queun tratam tratamiiento nto preve prevent ntiivo no es es ef efica caz, z, debe deberá rá transcurrir al menos un mes desde su instauración. C. Laause ausencia ncia de derespue respuesta sta aun princi principi pioo act activo de dentro ntro deun grupo farmacológico no presupone una falta de respuesta a los demás principios del mismo grupo. D. Lo Lossanti antide depre pressivo voss,fund fundaamentalm ntalmentelos lostri tricícl cícliicos, cos,const constituyen tuyenuna segundalíneaeneltratamientopreventivodelamigraña.Habitualmente seusan usanasoci asociad ados osaß-bl ß-bloqueantes queantes,,siend siendooespe especi cial alm mente nteútil útilesen enlos los sujetosquepresentanmigrañaycefaleadetensiónasociada.LosISRs puedenserunaalternativa,sibienlaevidenciacientíficaesbaja. E. Todos los los dem demás ásgrupos farm farmacol acológi ógicos, cos, excep exceptto el el naproxeno, naproxeno, son de segunda elección y su utilización deberá ser indicada por un neurólogo. Fármaco ß-bloque ß-bloqueante antes: s: — Propranolol — Metoprolol lol — Nadolol — Atenolol lol

Dosis inic inicia iall

Dosis máxima ima

Eficacia desmostra trada Contra traind indica icacion iones

40 mg/12 h 50 mg/12 /12 h 40 mg/24 h 50 mg/24 /24 h

320 mg/día 200 mg/día /día 240 mg/día 200 mg/día /día

++++ (No existe istenn difer ferencias entre tre principios activos)

— Insuficiencia cardiac iacacongestiva iva. — Alteracionesen la conducción ión cardiaca. — Asmabronquial o bronqui ronquititisscrónica. — Diabe abetes. tes. — Arteriopa rteriopatítíaa periférica. — Hipoten potenssión. — Depresión presiónno controlada.

Antagonistas del calcio: — Flunarizina

2,5 mg/24 h 5 m/día

++++

— Parkinsonismo. — Hipoten potenssión. — Depres presión. — Aume Aumento nto depeso. peso. — Somnolenc omnolenciia.

91


TablaXV XVI (continua (continuación ción)) Fármaco Antidepresivos ISRs: — Fluo luoxetin tina — Fluvox luvoxaamina — Paroxetin tina — Sertralina

Dosis inic inicia iall

Dosis máxima ima

Eficacia desmostra trada Contra traind indica icacion iones

20 mg/24 /24 h 50 mg/24 /24 h 20 mg/24 /24 h 50 mg/24 h

40 mg/día /día 100 mg/día /día 40 mg/día /día 100 mg/día

Efica ficaciaclínic línicaa — Pueden pr provocar bajaomoderada. ansie nsieddad, insom insomnio, nio, Falta ltasuficie ficiennte anorexia, ia, náuseas, evidencia diarrea o sequedad cien ientífic íficaa (++) deboca. — Enfe nferme rmedad dad cardiaca. — Preca Precaución ución en en epilepsia. — Noutili utiliza zarr con con IMAO.

AINEs: — Napr Naprox oxeeno 550 550 mg/12h g/12h 1100mg/día ++ sódico

Ver contraindicaciones en la tabla XIII.

Miscelánea: — Valproato

200 mg/12h 1500 mg/día ++++

— Hepatitisaguda y crónica. — Antecede Antecedent ntees familiares de hepatitis medicamentosa.

Suduraci duración ón mínim nimase serádetresmese sess,si bie biensu duración duración podrá podráprol prolongarseel tiempo quese sea anece nece-sario,re real aliizándos zándose epe periódica ódicam mente nteint inte entos ntosdesupreupresión, si ón, y de deber berá rea reallizarsecon aquel aquellos fárm fármacos acos que más se se ada adapt pte en a las las circ circunst unstanci ancias asdecadapaci pacie ente (tabla XVI). En el el momento nto act actual ual existe sten otros otros trat tratam amientos ntos preve preventi ntivosconnue nuevosmedicam dicamentos ntos,,com comotopi topiraramato, ato, si bien su prescr prescriipción pción y segui seguim miento nto debe debese serr reallizada rea zada por el neur neuról ólogo ogo y únicam únicamente ntedebe deben n emple plearsedese segunda gundael elección. cción. 92

Migraña

Tratamiento de la migraña en la mujer embarazada

La ges gestación ción lilimita las posi posibilidade dadess terapé rapéuti utica cass, tanto nto delascris crisiscomo el el trata ratamiento nto prev preventi ntivo, ya ya queimpide pidelauti utilizaci zación óndelosfá fármacosmásim importante antes en el el tratam ratamiento nto dela migraña. graña. No obst obstante ante, existe la posibilidad de utilizar algunos de los anterior orm mente ntepropuestosconla laslilimitacione cionessque queseindindican en la tabla XVII. Tabla XVII. Mig Migraña rañay muje ujer. Medicación cación durante durante el el embarazo barazoylactancia actancia Fármaco Analgésicos: — Aspirina

— Paracetamol

AINEs: — Ibuprofeno — Naproxeno — Indometacina — Ketorolaco — Rofecoxib Narcóticos: — Codeína — Meperidina Ergóticos: Triptanes: Antieméticos: — Metoclopramida

Riesgofetal(FDA)* Todoel embarazo Último ltimo trim trimeestre tre C

D

Lactan tancia Precaución

B

B

Compatible

B B B B C

D D D D D

Compatible Compatible Compatible Precaución Contraindicada

C B C

D D — —

Compatible Compatible Contraindicada Precaución

B

B

Compatible

X

* Nota: categorías categoríasdelaFDA (Food (Food and and Drugs Adm Administrat nistratiion). A. Estudios studios controlad controlados os en en humanos humanosno han dem demostrado ries riesgo. B. No existe evidencia evidencia deries riesgo go en en humanos humanos, pero pero no exi existen estudi estudios os controlados controlados C. Riesgo Riesgo enhumanosno desca descart rtab ablle. D. Existen evi evidencias deries riesgo go en seres sereshumanos humanos mediante ediante estudios studios en en humanos humanos o animales. X. Contrain Contraindi dicados cadosen el el embarazo.

93


Tabla XVII (continua (continuación ción)) Fármaco ß-bloque ß-bloqueante antes: s: — Atenolol — Propranolol — Nadolol — Metoprolol Antidepresivos: — Amitriptilina — Fluoxetina Bloqueadores decanales canalesde decalcio: calcio: — Flunaricina — Nicardipino — Verapamilo

Riesgofetal(FDA)* Todoel embarazo Último ltimotrim trimeestre tre

Lactan tancia

C C C B

— — — —

Compatible Compatible Compatible Compatible

D B

— —

Precaución Precaución

C B C

— — —

Compatible Compatible Compatible

* Nota: categorías categoríasdela FDA (Food (Food and and Drugs Adm Administrat nistratiion). A. Estudios studios controlad controlados os en en humanos humanosno han dem demostrado ries riesgo. go. B. No existe existe evi evidencia dencia de ries riesgo go en en humanos humanos, pero no existen existen est estudios control controlados ados C. Riesgo Riesgo e en n humanosno desca descart rtab ablle. D. Existen evidencias evidenciasde ries riesgo go en seres sereshumanos humanos mediante ediante estudios studios en en humanos humanos o animales. X. Contrain Contraindi dicados cadosen el el embarazo.

Mig Migraña raña y uti utilizaci zación ón de deant anticonc conce eptivos

Lasmuje ujeresconmigrañaenedad edadfé fértil puede pueden nuti utilizar ant antiiconcept conceptiivossi sie empreycuando cuando cumplan planuna seriederequi requissitosytengan nganunmí mínim nimodepreca precauci ucioones,no nomuydif diferente ntes,engeneral general,,alas lasquedebetomar cualquier otra mujer (tabla XVIII). En relación con los anticonceptivos postcoitales, laex exper periencia nciaclí clínica nicaex existente nteesesc esca asa sa,,est esta andofor for-mal alm mente ntecontrai contraindi ndicad cada asi si enel momento ntodela laadm adminis nistración ración la la pa pacie ciente ntepres presenta nta unacris crisis de demigraña graña conaura. 94

Migraña

Tabla XVIII. Mig Migraña rañaymuje ujer. Migra Migraña ña yanticonce anticonceptivo ptivos s oral orales A. Laingesta ngesta deanticonce anticoncept ptiivosorale orales pue puede deser ser causadeempeoram peoramiiento nto dela migrañapreexistenteocambiosenelpatróndelamisma,sóloenunterciode mujeres. B. En el el mome omento nto actual actual persi persiste ste la cont controve roversi rsiaasobre sobreel usode anticonceptivos oralesy el riesgodeisquemiao accidentevascularcerebral. C. Lamigraña grañano es es una unacont contraindicaci raindicación pa para la util utilización zación deanticon nticonce cepti ptivo voss orales,exceptoen:migrañaconauraatípica,hipertensiónarterial, fumador umadoras aso edad edad≥ 35años. D. Deberán berán util utilizarse zarseaque aquelllosant anticoncepti conceptivos vosqueprese present nteen la lamenor dosi dosis posibledeetinilestradiol.Lacontracepciónsóloconprogesteronaesuna alternativaalautilizacióndeanticonceptivoscombinadosyesel anticonceptivodeelecciónenmujeres hipertensas. E. Deberá beráinstaura instaurarse rsesisiempreque quese seanece necesa saririootratam tratamiento ntopreve preventi ntivoysól sóloose suprim suprimiráelanti anticoncept conceptiivosisi lamigrañanomejoraoapa aparece recennauras aurasat atípicas picas..

Migraña y menopausia nopausia

Late terapia rapiahormonal sust ustituti utivatam tampocoes estáconcontraindicada en la mujer menopáusica migrañosa, siguie guiendo la las norma normas deuti utilizaci zación ón quea conti continuanuación ción seindican, ndican, si bien deb deberásupr suprimirsesi lamigrañaem empeor peora aynopuede puedecontro controllarseconel tratam ratamiento preventivo habitual (tabla XIX). Tabla abla XIX. Mi Migraña ymujer ujer.. Mi Migraña ymenopaus enopausia A. La prev prevalencia alencia de la mi migraña graña dismi disminuyecon los los años años,, así como como la la int inteensidad de de sus sus síntomas. No obstante, en las mujeres puede empeorar durante la menopausia, más si ésta es quirúrgica. En general, en el climaterio suelen mejorar. B. Dado ado queel nive nivell deestrógenos strógenos infl influyeen el comportam comportamiiento nto dela mi migraña, graña, la terapia hormonal sustitutiva puede influir en la evolución de la misma. C. Siemprequesetengaquereal realizar terapia terapia hormonal hormonal sust sustitutiva utivasepref preferirá rirá la la form forma continua a la cíclica, utilizando las menores dosis posibles de estrógenos, para evitar oscilacionesenlosniveleshormonalesensangre,causantesdelascrisisdemigraña. D. Tanto el tratam tratamiiento nto preve prevent ntiivo como delascrisis crisis será será igua iguall queen la la mi migraña graña previa a la menopausia, pero siempre teniendo en cuenta que a esta edad aumentan los riesgos cardiovasculares, por lo que deberemos extremar el cuidado en la elección del fármaco.

95


Algoritmo terapéutico

Teniendo en cuenta estas normas generales, procede ce derem remos aelegir gir el tratam ratamiento nto másapropiado, apropiado, de acue ac uerdo rdo con el si sigui guie ente nteALG ALGORIT RITMOterapéut rapéutiico. MIGRAÑA >De2 episodios/ episodios/m mes incapacitantes

< De2episodi episodios/ os/m mes incapacitantes

Tratamiento combinado Tratamiento preventivo Bloqueanteo b-Bloqueante

inhibidor del calcio Utilizar un fármacodel grupo no utilizado

Respuesta negativa

Tratamiento sintomático

Migraña leve-m e-moderada

Migraña moderada-sev rada-severa

Analgésico-Aine Antiemético

Triptanes

Respuesta positiva

Respuesta negativa

Respuesta Recurrencia Respuesta negativa positiva

Triptanes

Administrar nistrar 2.ª dosi dosis detri triptanes ptanes

Respuesta Respuesta positiva negativa

Respuesta negativa

Respuesta positiva

Ketorolaco intramuscular

Respuesta negativa

Derivar erivar a neurología

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Considerar el mismo tratam tratamientoen futuros ataques

Crisis Crisis inten intensa prolongada. Estatus migrañoso. Valorar alorar deriva rivación ción

Respuesta positiva

Considerar el mismo tratam tratamientoen futuros ataques

Migraña

BIBLIOGRAFÍA Grupodeestudio studiodece ceffal ale eas.Acti Actituddi diagnóst gnósticayterapéuti utica e en n la la cef cefal ale ea. Recom Recome endaciones ndaciones 200 2001. 1. Socied Sociedad ad Espa Español ñola a deNe Neurol urologí ogía. a.Madr Madrid: EdErgon; Ergon; 2001. Grupo decefal cefale easde dela lasem semFYC.Manual Manual derecomendaciones ndaciones delasem semFYCe en ncefal cefalea eass.Barcelona; Barcelona; 1999. Silberste rsteinSD,Lipt Lipton onRB,Dal Dale ess ssiioDJ DJ.Ove Overvie view,Di Diagnosi agnosissand and Classification of Headache. En: Wolff S Headache and Other Head He adPa Paiin. Sil Silberste rstein SD, Lipt Lipton on RB, RB, Dal Dale essi sio o DJ DJ. edi edittors. New New Yo Y ork: OxfordUniversityPress; 2001. p. 6-26 -26. Headache dacheClassifica cattionCom Committeeof theInte nternati rnational onal Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia gia1988 1988;; 8 (Supl (Supl 7): 1-96 1-96.. Pascual Pas cual J. Manif Manifestacione cioness clí clínica nicass dela migraña graña.. En: En: Mi Migragraña.Pa Pasc scual ual J, J,e edi dittor. Masson; Masson; 200 2001. p. p. 5757-74. Pascual Pasc ual J. Trat Tratam amiento nto de la la migraña: graña: plantea planteam miento nto gene general ral ytratamiento ntosi sintom ntomático.En: En:Mi Migraña graña..Pa Pascual cual J.edi edittor.MasMasson; 2001. 2001. p. 8989-13 131. 1. Leira R. R. Profi Profilaxisdelamigraña graña.. En: En: Mi Migraña graña.. Pas Pascual cual J. edi edittor. Masson; Masson; 2001. 2001. p. 133133-147 147.. Silberste rstein SD SD. Sap Sape er JR, Frei Freittag FG FG. Migrai Migraine ne:: Diagnosi gnosis and Treatment. En: Wolff S Headache and Other Head Pain. Silberste rstein SD, Lipt Lipton on RB, RB, Da Daless ssiio DJ DJ. edi edittors. New New Yor York: k: Ox Oxford Unive Universi rsittyPress Press; 200 2001.p.121121-23 237. 7. Silberste rstein SD SD, Li Lipton pton RB, RB,Goa oads dsb byPJ. PJ . Migrai Migraine ne:: diag diagnos nosiisand treatment. En: Headache in Clinical Practice. Ed Isis Medical Medi Media Lt Ltd UK; UK; 1998. 1998. p. p. 6161-90. 90.

97

Anexos AnexoI. Puntos clav clavedeanamnesis

1. Su im importancia en en el el ámbito dela salud salud púb públicaradi radicaen su su alta alta prevalencia(3milonesdemigrañosos,deloscualesel7%sonvarones y el 17% son mujeres). Respecto al sexo es más frecuente en mujer que en hombre (2-3/1), sin que haya una diferencia significativa entre ámbito rural o urbano y entre comunidades autónomas. 2. Más de del 90%delascef cefale aleasquenos encont encontrem remos os en en Ate Atención nción Primaria podremos etiquetarlas de primarias, y por ello benignas, aumentando éstas a un 96% si sumamos las de origensecundario de etiología tóxica (alcohol, tabaco), farmacológica, o la provocada por procesosvíricosbenignos. 3. El prim primer paso paso para para la la eva evalluaci uación deun paci pacieente ntecon cef cefaleasería ría obtener una anamnesis detallada. Ésta nos llevaría a un diagnóstico de confirmación posterior con la exploración física y si lo precisamos a estudio de laboratorio y radiológicos. 4. Debem bemosperm permiitir queelel paciente nteexp expres reseesus susse sensaci nsaciones onesydescri describa balos síntomas«quéleocurre»,«desdecuándo»y«aquéseloatribuye»como motivodeconsulta.Ellohacequenostrasladesusinquietudesycreaun clima de colaboración para la posterior entrevista clínica (entapia). 5. Reali Realiza zarr una ent entre revista vista clí clínica nicasemiestructurad structuradaa es es fundame fundamental ntal para mejorar el porcentaje diagnóstico de la cefalea primaria e individualizar el tratamiento. 6. Ante Ante unacef cefale alea int inteensay progresiva progresiva debe deberem remos os sisiempre de descart scartar ar la la existencia de una lesión cerebral (tumor cerebral, hematoma subd subdural, ural, hipe hipert rteensi nsiónint intracra racrane neal al beni benigna gna,, etc.). 7. Debem bemos esf esfor orzarnos zarnos en en consegui conseguirr este datos en la la anam anamnesi nesis, pues la duración del dolor es un criterio diagnóstico. 8. Por regl regla ge general, neral, lascef cefaleas aleas pri prim marias ariasson son delarga arga durac duraciión y no prese present ntan an vari variac aciiones ones en en int inteensi nsidad, dad, fre frecue cuenci nciaa ni explorac ploraciión clí clínica nica.. 9. El mero hecho dequeuna cef cefale alea se seali alivie viecon el el sueño sueño y el el reposo reposo dará un carácter primario al proceso responsable de la misma. 10. Cuando uando concluim concluimos unaanam anamnesis nesis el el diagnóst diagnóstico del del paci pacieente nte tie tiene que estar muy orientado. En caso de que esta situación no se haya producido podría ser necesaria una segunda anamnesis, que aportaría en muchos casos (cefaleas primarias) más información que la exploración y las pruebas complementarias.

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Atenci Ate nción ón Prim Primari aria a deCalidad GUÍ UÍA ADEBUENAPRÁCTICACLÍ LÍNI NICA CAENMI MIGRAÑA YOTRASCEFALEAS

Anexo II II 1. Migr igraña:

1.1. .1. Migra Migraññasin aura. ra. 1.2. .2. Migra Migrañña conaura: ra: 1.2.1 .2.1.. Migraña Migrañaco conn aur auraa típica. típica. 1.2. 1.2.2. 2. Migr Migraaña con con aura auraprolong prolongaada. da. 1.2. 1.2.3. 3. Migr Migraañahem hemipléj pléjicafamiliar. 1.2.4 .2.4.. Migraña Migrañabasila ilar. 1.2.5. 1.2.5. Auramigraños grañosaa sin ce cefalea alea. 1.2. 1.2.6. 6. Migr Migraañaco conn aura auradeinicio nicio aagu gudo do.. 1.3. .3. Migra Migrañña ofta ftalmop lmoplé léjijicca. 1.4. Migra Migrañña re retinian tiniana. 1.5. 1.5. Síndrome Síndromesperi periódi ódicos cosdela infanc nfanciia quepuede puedenn se ser precurs precursore oress o estar asociados a migraña: 1.5. 1.5.1. 1. Vérti rtigo pa paroxí roxístico tico be benigno de dela infa infanci ncia. 1.5. 1.5.2. 2. Hemiplej plejiaalternante ternante de dela infa infanci ncia. 1.6. 1.6. Compli omplica cacione cionessdelamigra graña: ña: 1.6. 1.6.11. Estado tado mi migra grañoso. ñoso. 1.6.2 .6.2.. Infarto migraño rañosso. 1.7. 1.7. Tras rastorno mi migraños grañosoo que queno cum cumple ple los cri critterios riosant anteriorm riormeente mencionados.

2. Cefalea alea detens tensióno tipotens tensión. ón.

2.1. .1. Cefaleadetens tensión ión ep episód isódica ica.. 2.1.1. 2.1.1. C. detensi nsión episódica episódica as asoci ociad adaa a alte alteracionesdelos músculos pericraneales. 2.1.2. 2.1.2. C. detensi nsión episódica episódica no aso asoci ciad adaa aalte alteraci raciones onesdelos músculos pericraneales. 2.2. .2. Cefaleadetens tensión ión crón crónica ica.. 2.2.1. 2.2.1. C. detensi nsión crónica as asociada ociada a al alteraci raciones ones de de los músculos pericraneales. 2.2.2. 2.2.2. C. de detensi nsión cróni crónica cano aso asoci ciad adaa a alte alteraci raciones onesdelos músculos pericraneales.

3. Cefaleaen raci racim mosy he hemicráne cránea paro paroxí xísti stica ca cróni crónica: ca:

3.1. .1. Cefaleaen acúm cúmulos: ulos: 3.1.1. 3.1.1. C. en en raci racim mosdeperi periodici odicida dadd indet ndetermi rminada. nada. 3.1.2. 3.1.2. C. en en racim racimos osepisódi pisódica ca.. 3.1.3. 3.1.3. Cefalea en racim racimos oscrónica: 3.1.3. 3.1.3.1. 1. Sin rem remisión de desdeel inicio. nicio. 3.1.3.2 3.1.3.2.. Como omo evoluci evolución ón deunaforma orma episódico. episódico.

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Anexos

Anexo II (co (contin tinuación ción)

3.2. 3.2. Hemicráne cráneaa parox paroxíística ticacróni crónica ca.. 3.3. 3.3. Tras rastorno de detipo c. en en racim racimos osque queno cum cumple ple los crit criterios rios anteriormente mencionados. 4. Miscel Misceláne ánea dece ceffaleanoasociad asociada a alesiónestructural structural:

4.1. .1. Cefaleapunza unzante nteidiopáti idiopática ca.. 4.2. 4.2. Cefalea por por com compre presión ex externa terna. 4.3. .3. Cefalea lea por por es estím tímulosfríos: ríos: 4.3. 4.3.1. 1. Apl Aplica cación ción ex externa terna de deun es estím tímulo frí frío. o. 4.3. 4.3.2. 2. Apl Aplica cación ción de deestím tímulo por inges ingestión. tión. 4.3.3 .3.3.. Tipo sor sorddo. 4.3.4 .3.4.. Tipo ex explosivo. osivo. 4.3.5 .3.5.. Tipo pos postura tural.l.

5. Cefaleaasociad asociada a atraumatismocrane craneal: al:

5.1. 5.1. Cefalea pos postraumá traumática ticaaguda guda:: 5.1.1. 5.1.1. Con traum raumatismo cran craneeal sisigni gnifica cattivoy/o sisignos gnos confirmatorios. 5.1.2. 5.1.2. Con traumati traumatissmo crane craneal al me menor y sin sisignos confirmatorios. 5.2. .2. Cefaleapostrau ostraum mática ticacrónica crónica:: 5.2. 5.2.11 Con traum traumaatis tismo cra cranea neal signi gnifica catitivvo y/ y/o sisignos gnos confirmatorios. 5.2.2. Con traumat raumatiismo smo craneal menor menor y sin sin signos signos confirmatorios.

6. Cefaleaasociad asociada a atrastorno trastornoss vasculare asculares: s:

6.1. 6.1. Enfe nferme rmedad dad cere cerebrov brovas ascular cular isq isqué uém micaaguda aguda:: 6.1.1. 6.1.1. Acci Accident denteecere cerebrov brovas ascul cular ar isquém isquémico agud agudo. o. 6.1.2. 6.1.2. Acci Accident denteecere cerebrov brovas ascul cular ar lsqué lsquém mico Transi ransitorio orio (AI (AIT). 6.2. .2. Hematoma toma intracr intracraanea neal: 6.2.1. 6.2.1. Hem Hematoma atoma intrac intraceereb rebral ral. 6.2.2. 6.2.2. Hem Hematoma atoma sub subdu dura rall. 6.2.3. 6.2.3. Hem Hematoma atoma epidural pidural. 6.3. 6.3. Hemorragia orragia suba ubaracn racnoide oideaa. 6.4. .4. Malf Malform ormaación vascular cular sin rotura rotura:: 6.4. 6.4.1. 1. Malform Malformaación arte rteriov rioveenosa nosa. 6.4. 6.4.2. 2. Ane Aneurisma urismasa sacul cular. 6.5. Arter teritis itis: 6.5. 6.5. 1. 1. Arterit Arteritisdecél célulasgigantes gigantes.. 6.5. 6.5.2. 2. Otrasarte rteriti ritiss sisistémi témica cass. 6.5.3 .5.3.. Arteri Arterititiss intracra intracrane neaal prima rimaria ria.

101



6.6. .6. Dolor arte arteririaal carotíde carotídeoo o verteb rtebral ral: 6.6.1. 6.6.1. Disecc cciión ca carotí rotíde deaao ve verte rtebral ral. 6.6.2 .6.2.. Carotidinia (idiopá (idiopática tica).). 6.6.3. 6.6.3. Cefalea pos poseendart ndarteerectom rectomíía. 6.7. .7. Trombosis osis veno venossa. 6.8. .8. Hiperte ipertens nsión ión arteria rterial:l: 6.8.1. Resp Respue uesta sta presora presora a age agent ntees exóg exógeenos. nos. 6.8. 6.8.2. 2. Feoc ocrom romoc ociitoma toma. 6.8.3 6.8.3 Hipert Hiperteensi nsión ma maligna gna rápida rápidam mente progre progressiva. 6.8.4 6.8.4 Pree Preeclamps clampsiiay eclamps clampsiia. 6.9. 6.9. Cefalea alea asociada ociada aotros trast trastornosva vassculares culares. 7. Cefalea aso asoci ciad ada a a trastorn trastorno o intracr intracran ane eal deori orige gen no vascular: ascular:

7.1. 7.1. Aum Aumento dela pre pressión de delíqui quido ce cefalorraqu orraquíídeo: deo: 7.1. 7.1.1. 1. Hipert perteensi nsiónintrac intracra rane neaal benigna. nigna. 7.1. 7.1.2. 2. Hidroc droceefaliadealta pre pressión. 7.2. 7.2. Disminución nución de dela pre pressión de delíqui quidocef cefalorraqu orraquíídeo: deo: 7.2.1. 7.2.1. Cefalea pospun pospunción ción lum lumbbar. ar. 7.2. 7.2.2. 2. Cefalea por por fífístula tula de delíqui quido ce cefalorraqu orraquíídeo. deo. 7.3. .3. Infec Infección intra intraccrane raneaal. 7.4. 7.4. Sarcoidosi rcoidosisintracrane ntracraneaal yotras enfe nferme rmedade dadessinfl nflamatoria oriasno infecciosas. 7.5. 7.5. Cefaleas aleasrel relac aciionada onadassconinye nyecc cciiones onesintratecale ntratecaless: 7.5.1 .5.1.. Efecto dire direccto. 7.5.2. 7.5.2. Debidaameningit ningitisquí química ca.. 7.6. .6. Neop Neoplas lasia ia intracr intracraanea neal. 7.7. 7.7. Cefalea alea as asociada ociada aotros proce processosintracrane ntracraneale aless.

8. Cefalea aso asoci ciad ada a a ing inge esta de de de determinadas ssus ustancias tancias o a su supresi supresión: ón:

8.1. 8.1. Cefalea alea inducida nducidapor elel uso uso o expos posición agud agudaaa ciertas sustancias: 8.1.1 .1.1.. Cefaleainducid inducidaa por por nitra nitratos tos/ni /nitri tritos tos.. 8.1.2. 8.1.2. Cefalea induci inducidapor gl glutama utamato monos monosódico. ódico. 8.1.3. 8.1.3. Cefalea inducida por por monóx monóxiido de de carb carbono. ono. 8.1. 8.1.4. 4. Cefalea induc nduciidapor por al alco cohol. hol. 8.1. 8.1.55. Otrassustanc ustanciias. 8.2. 8.2. Cefalea induc induciidapor por el el uso uso o ex exposi osición cróni crónicaa cicierta rtas sustancias: 8.2.1. 8.2.1. Cefalea inducida nducidapor ergotami rgotamina. na. 8.2.2. 8.2.2. Cefaleadebida debida aabus abusoo deanalgé analgésicos sicos.. 8.2. 8.2.33. Otrassustanc ustanciias.

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Anexos


8.3. 8.3. Cefaleadebida debidaa supre supressión desus sustanci anciasdeuso uso agudo: agudo: 8.3.1. 8.3.1. Cefalea por por supre upressión dealcohol (res (resac acaa). 8.3. 8.3.2. 2. Otrassustanc ustanciias. 8.4. 8.4. Cefalea alea de debidaa la supre supressión desust ustancias ancias de deuso uso crónico: 8.4. 8.4. l.l. Cefalea por por supre supressión de deergotami rgotamina. na. 8.4.2. 8.4.2. Cefalea por por supre supressión de deca caffeína. na. 8.4.3. 8.4.3. Cefalea por por abs abstinencia nencia de denarcóti narcóticos cos.. 8.4. 8.4.4. 4. Otrassustanc ustanciias. 8.5. 8.5. Cefaleaasoci asociad adaa a sust ustanci ancias, as, pe pero demeca cani nism smo inciert incierto: o: 8.5.1. 8.5.1. Anticon Anticonce cepti ptivo vossoral oraleso es estrógenos rógenos.. 8.5. 8.5.2. 2. Otrassustanc ustanciias. 9. Cefalea as asociada ciada ainfección nfecciónnocefálica: ca:

9.1. Infe Infeccción ión viral: iral: 9.1.1 .1.1.. No cefálic lica foc ocaal. 9.1.2 .1.2.. Sistém istémica ica.. 9.2. .2. Infec Infección ba bacteria terianna: 9.2.1 .2.1.. No cefálic lica foc ocaal. 9.2.2 .2.2.. Sistém istémica ica..

10. Cefaleaasociad asociada a atrastorno trastornoss metabóli tabólicos cos::

10.1. .1. Hipox ipoxia: 10.1.1. 0.1.1.C Cefaleaca caus usad adaa por por alt altitud. 10.1.2. 0.1.2.C Cefaleahipóx hipóxiica ca.. 10.1.3.Ce 0.1.3. Ceffalea por apnea apnea del del sueño. sueño. 10.2. 0.2. Hiperca percapn pniia. 10.3. 0.3. Hipoxi Hipoxia e hiperca hipercapn pniia mi mixtas. as. 10.4. 0.4. Hipogl ogluce ucemia. 10.5. .5. Diálisis. iálisis. 10.6. 0.6. Cefalea rel relac aciionada onada con otras otrasanomalí alías asmetaból abóliica cass.

11. Cefalea aso asoci ciad ada a a al alteraci teracione ones de del cráne cráneo, cuello, oj ojos, oído oídoss, nariz, senos se nos,, dientes dientes, boca u otras estr estruct ucturas uras faci facial ales eso craneal craneales es:

11.1. 1.1. Hue Hueso cran craneeal. 11.2. .2. Cuell uello: o: 11.2.1. 1.2.1. Colum olumna na cervical. cervical. 11.2.2. 1.2.2. Tendi ndiniti nitisret retrofarínge rofaríngea. a. 11.3. .3. Ojos: jos: 11.3.1. 1.3.1. Glaucom aucomaaagudo. agudo. 11.3.2. 1.3.2. Errores rroresderef refracción. racción. 11.3.3. 1.3.3. Het Heterotropia rotropia o het heterofori roforia. a. 11.4. .4. Oídos. ídos.

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11.5. 1.5. Nari Narizz y se senos: nos: 11.5.1.Ce 1.5.1. Ceffaleaaguda agudaocasi ocasionadapor sinusopa sinusopattía. 11.5.2. Otras enf enferm ermeedades dades dela nariz nariz o delos senos. senos. 11.6. 1.6. Diente ntes,mand mandííbul bulasyestruct estructuras urasrel relac aciionadas onadas.. 11.7. 1.7. Enfe nferme rmedad dad dela art artiiculac culaciión te temporomand poromandiibul bular. ar. 12. Neural uralgias crane craneales ales, dol dolor detronconervioso nerviosoy dolor dolor por desaferentación.

12.1. 12.1. Dolor olor persist persisteente ntedeorige origenn deun nervi nervioo crane craneal. 12.1. 12.1. 1. 1. Compre ompressión o distorsión distorsión delos pare paress crane craneales alesy de delas raíces cervicales segunda y tercera. 12.1. 12.1.2. 2. Desmielinización delospare paresscrane craneaales: 12.1.2 .1.2.1 .1.. Neurit Neuritis is óp óptica tica(ne (neuritis uritisretrob retrobulb ulbaar). 12.1 12.1.3 .3.. Infarto delospare paresscrane craneaales: 12.1.3 .1.3.1 .1.. Neuritis ritisdia diabbética. tica. 12.1 12.1.4 .4.. Infla nflamación delospare paress cra crane neaales: 12.1.4 .1.4.1 .1.. Herpe rpeszós zóster ter. 12.1.4 .1.4.2 .2.. Neur Neuraalgia poshe osherp rpéética ticacrón cróniica ca.. 12.1.5 .1.5.. Síndrom índromee de de Tolosa olosa-Hunt. unt. 12.1.6 .1.6.. Síndrom índromeecue cuello-len lo-lenggua. ua. 12.1. 12.1.7. 7. Otras ras cau caussas de de dol dolor or pers persiistente deorige origenn nervioso nervioso craneal. 12.2 12.2.. Neura Neurallgia de del tri trigém gémino: 12.2.1 .2.1.. Neur Neuraalgia de del trig trigémino idiopáti idiopática ca.. 12.2.2 .2.2.. Neur Neuraalgia del del trig trigémino sintomá sintomático tico:: 12.2 12.2.2 .2.1 .1.. Compr ompreesión de dela ra raíz o del del gang gangllio del del trigémino. 12.2.2 .2.2.2 .2.. Lesiones iones ce centrales ntrales.. 12.3 12.3.. Neura Neurallgiadel del glosof glosofaaríng ríngeeo: 12.3.1. Idio Idioppática tica. 12.3.2. Sintom intomática. tica. 12.4 12.4.. Neura Neurallgia de del nervi nervio inte interme rmediario. diario. 12.5 12.5.. Neura Neurallgia larínge laríngeaa supe uperior. rior. 12.6. .6. Neur Neuraalgia occipital. occipital. 12.7. 12.7. Causas ausasdeorige origenn cent central ral decef cefalea, alea, dolor dolor fac faciial exceptuand ceptuandoo el tic doloroso: 12.7.1 .7.1.. Ane Anestes tesia doloros olorosa. 12.7.2 .7.2.. Dolo olorr talá talám mico ico.. 12.8. 12.8. Dolor olor fac faciial queno cumple cumple los loscrit criterios rios de delos grupos grupos11 y12. 12.

13.. Cefalea 13 falea noclas clasifica ficab ble.

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Anexos

Ane AnexoIII. Pun untos toscla clavedela exploraci ración ón

1. Laexplorac ploraciión fífísica yneurol neurológica ógica debe debem mosreali realiza zarlrlaa en en todo todo paciente con cefalea debido a las repercusiones neurológicas que presentan los trastornos del sistema orgánico distinto del SNC u otras enfermedades sistémicas. 2. No requi requieere hab habilidade dadess esp espeeciales cialespara para reali realiza zarlrlaa demodo correct correcto, siendo más bien una cuestión de hábito. 3. Estar seguro seguro dequeuna ex explorac ploraciión neurol neurológica ógica esnormal normal perm permiite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente. Por otra parte, la exploración de neuroimagen normal no excluye una cef cefaleasisintom ntomáti ática ca.. 4. Deben ben palpa palparse rselos pulsos delasarte arterias riastemporale porales en en personas personas mayoresde55años. 5. Lossignosdeirri rritac aciión me menínge níngeaa hay hay queva vallorarlos orarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental. 6. El fondo de deojo ojo lo lo debe debem mos reali realiza zarr sie siempreen cual cualquier consul consultta de de cefalea, no pudiendo decir que un examen neurológico es normal si desconocemos si el paciente tiene papiledema. 7. Podemos pensar pensar en en reali realizar una segunda segunda anam anamnes nesiis por por no no haber haber quedado suficientemente claro el diagnóstico en la primera, siendo a veceslamejorpruebacomplementaria. 8. En paci pacieente ntes adult adultos os con ce cefalea recurre recurrent ntee, def definida nida com comoo mi migraña, graña, incluidos aquellos con aura visual que hayan tenido cambios recientes en su patrón, no tengan historia de convulsiones o no tengan ningún síntoma o signo neurológico, no se aconseja la utilización rutinaria de pruebas de neuroimagen. 9. En Atención Atención Prim Primaria ria nos nosbast astaría con sol soliicitar citar la vel velocidad ocidad de de sedimentación globular ante la sospecha de una arteritis de la temporal. 10. Laprese presenci nciaa designos y sísíntom ntomas asdealarm alarmaa nosobli obligarí garían an aderi deriva varr al paci pacieente nteal al nive nivell espe speciali cializad zado. o.

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