Glucopéptidos Dr. Dr. Byron Núñez N úñez Freile Los glucopéptidos son antibióticos naturales, con estructuras químicas complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina ue aislada de la tierra de Borneo en 1955, del Streptomyces orientalis, en tanto que la teicoplanina se aisló del Actinoplanes teicomyceticus, teicomyceticus, en un suelo recogido de la India en 1978. La vancomicina ue usada clínicamente desde hace casi medio siglo, mas su uso se restringió debido al arribo de las penicilinas antiestalocócicas, las que desplazaron en un principio la utilización de este antimicrobiano. Un nuevo glucopéptido con características características armacocinéticas muy particulares es la dalbavancina, el cual se halla en estudios clínicos de ase III.
Estructura química
Mecanismo Mecanismo de acción
Los glucopéptidos tienen como estructura básica la de un heptapéptido que tiene una alta homología con los aminoácidos aromáticos que contiene en las posiciones 4 a 7. La dierencia entre la vancomicina y la teicoplanina se halla en los aminoácidos de las posiciones 1 a 3 y en los tipos de azúcares jados a los mismos (Figura 1).
Los glucopéptidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la biosíntesis del mayor polímero estructural de la pared bacteriana, el péptidoglicano, fjándose a los péptidos que contienen D-alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxílico libre. Actúan en el segundo paso de la síntesis del péptidoglicano, previo al mecanismo de
Figura 1. Estructura química de la vancomicina y la teicoplanina Imagen proporcionada por el autor
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acción de los b-lactámicos, por lo que no tienen resistencia cruzada con los mismos. También se ha demostrado que alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática e inhiben selectivamente la síntesis del RNA.
Espectro antimicrobiano Los glucopéptidos tiene una actividad antibacteriana predominantemente en contra de cocos Gram positivos como: Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Sta phylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Peptococcus y Peptostreptococcus.
También se han reportado sensibles algunos bacilos Gram positivos como: Clostridium, Listeria, Bacillus, Pro pionibacterium.
Mecanismos de resistencia No tienen actividad contra bacterias Gram negativas excepto Neisseria gonorrhoeae . A pesar de que la resistencia a la vancomicina por la mayor parte de los microorganismos Gram positivos es rara, se ha visto un aumento importante de cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina. (VRE). Se han descrito cuatro enotipos de resistencia de VRE, vanA, vanB, vanC y vanD. El enotipo vanA determina la resistencia a vancomicina y teicoplanina; el vanB induce resistencia solo a vancomicina y no a teicoplanina; el vanC se asocia a bajo nivel de resistencia a vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina y por último, el enotipo vanD actúa de ma-
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nera similar al vanB y ha sido observado solamente en algunas cepas de Enterococcus terococcus faecium. En 1997 en Japón se reportó cepas de Staphylococcus meticilino-resistentes con susceptibilidad disminuida a vancomicina denidos como Staphylococcus aureus con resistencia Intermedia a vancomicina (VIRSA) con una concentración mínima inhibitoria (MIC) entre 8 y 16ug/mL. En el 2002 se reportaron las primeras cepas de Staphylococcus aureus con alto nivel de resistencia a la vancomicina (VRSA).
Farmacocinética Tienen una escasa absorción oral, por lo que la vancomicina se usa por vía enteral en pocas indicaciones. Se pueden administrar por vía IV o IM . La vancomicina tiene baja jación proteica en tanto que la de teicoplanina es muy alta. La vida media de vancomicina es pequeña y la de teicoplanina casi diez veces superior, superior, lo que permite su adadministración en dosis única cada día. La vancomicina penetra de manera irregular en LCR cuando las meninges se hallan infamadas. Los glucopéptidos tienen escaso metabolismo hepático acompañado de una predominante eliminación renal. Una característica muy particular de la dalbavancina es el intervalo de administración, ya que debido a su prolongada vida media, se puede administrarlo una vez por semana, lo que lo convertirá en un antibiótico con una característica única en el entorno de los antimicrobianos (Tabla 1).
Pico Sérico Vida Media Fijación Proteica Volumen de de Distribución Metabolismo Eliminación
GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina
Teicoplanina
25-40mg/L (1g IV) 6h 10-50% 0,47-0,84 L/kg Hepático escaso Renal 90%
21mg/L (6mg/kg) >70 h 90% 0.8-1.6 L/kg Hepático < 5% Renal 80%
Tabla 1. Características armacocinéticas de los glucopéptidos
Efectos Adversos Al inicio de su comercialización la vancomicina ue llamado como “el lodo del Mississippi” debido a su alto grado de impurezas, mismas que motivaron su relativa relativa toxicidad. Es rara la nero nero y ototoxicidad. La inusión rápida de vancomicina en algunos pacientes determina la aparición de un rash en cara, cuello y tórax acompañado de hipotensión, este síndrome se ha denominado “el hombre rojo”, rojo”, por lo que en algunos casos se añaden antihistamínicos. Ocurre trombofebitis en 13% de pacientes con accesos venosos periéricos.
ha evidenciado sinergia contra Streptococcus y Enterococcus .
Contraindicaciones. Se contraindica en alergias alergias a los glucopéptidos.
Usos Clínicos Los glucopéptidos son antibiótico muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiológica conrmada de gérmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de inecciones graves que amenacen la vida del enermo. Sus indicaciones son:
Interacciones medicamentosas
Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MR): en
Cuando se administra vancomicina oral, debe evitarse su administración con colestiramina, ya que ésta se liga a los glucopéptidos y los inactiva. Por Por vía oral además disminuyen la absorción de digoxina. Los glucopéptidos tienen un eecto sinérgico contra los Staphilococcus cuando se combinan con aminoglucósidos, riampicina, osomicina, ácido usídico o cotrimoxazol. En combinación con aminoglucósidos se
especial en sepsis, endocarditis, neumonía, celulitis etc. Se recomienda combinarla con riampicina o aminoglucósidos.
Infecciones por Streptococcus epidermidis MR: en inecciones asociadas a prótesis o implantes como válvulas cardíacas, tubos de derivación ventricular, catéteres intraperitoneales o intravasculares. Se recomienda a la vez, el retiro del material protésico.
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Infecciones por Streptococcus pneumonieae resistente a la penicilina: en neumonía y en meningitis, tomando en cuenta la defciente penetración de vancomicina en LCR.
Infecciones por
Clostridium difci-
le: en casos de diarrea, enterocolitis
o colitis pseudomembranosa. En esta circunstancia se recomienda la ormulación oral de vancomicina.
Infecciones en neutropénicos: en las que se sospecha la presencia de gérmenes Gram positivos resistentes.
Infecciones por Streptococcus
o En-
terococcus: resistentes a penicilina y en
pacientes alérgicos a la penicilina.
Terapia empírica: en inecciones graves y severas en las que se presuma la presencia de gérmenes Gram positivos multiresistentes.
Dosis, preparados y vías de administración. La vancomicina se recomienda administrarla por la ruta IV, y últimamente se ha descubierto que la perusión continua de la misma alcanza niveles mejores y más estables en sangre. Teicoplanina se puede administrar también por vía IM diaria. Solo vancomicina presenta una ormulación oral (Tabla 2).
Glucopéptidos Antibiótico
Presentación
Grupo
Adultos Frascos de Vancomicina Vancomicina
Vancocina ® Eli Lilly
0,5 y 1 g Cápsulas 125 mg
Niños Insufciencia Renal FG 50-80 FG 10-50 FG < 10 Insufciencia Hepática
Dosis
Intervalo
Vía
125 mg
q 12 h o perusión continua q6h
OR
40 mg/kg/d
q 12 h
IV
1g
q 24 h
IV
1g
q 3-5 dìas
IV
1g
q semana
IV
1g
IV
No se recomiendan modifcaciones
Adultos
Frascos de Teicoplanina
200 y 400mg
Dosis inicial(3 dosis)
400-800mg
q 12 h
IV o IM
Dosis mantenimiento Niños
200-400mg
q 24 h
IV o IM
Dosis inicial(3 dosis) Dosis mantenimiento Insufciencia Renal
10/mg/kg/d
q 12 h
IV o IM
10/mg/kg/d
q 24 h
IV o IM
FG 40-60
6mg/kg
q 48 h
IV o IM
FG 40-60 Insufciencia Hepática
6mg/kg
q 72 h
IV o IM
No se recomiendan modifcaciones
Tabla 2. Dosis, preparados y vías de administración de los glucopéptidos. glucopéptido s.
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