fua digital.xls

L P L E D P A B L U P C I U R

E

R E

PERÚ

M45 6 4 S8:

S4+:56 I4+584S8: 4S8:

ANEXO 1 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO

270

17

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

371092

IIN NIC.

PRIM.

SEC.

CÓDIGO

SECCIÓN

TU R N O

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIA LA ATENCIÓN

1173

PUESTO PUEST O DE SALUD UNION SIRIA LUGAR DE ATENCIÓN

PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE

DE LA IPRESS ITINERANTE

ATENCIÓN

INTRAMURAL

REFERENCIA REALIADA POR

AMBULATORIA

EXTRAMURAL EX

CÓD. RENAES

N+ (OA DE REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO ! USUARIO IDENTIFICACIÓN N+ DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TDI

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS DIRESA / OTROS

NÚMERO

INSTITUCIÓN COD. SEGURO

SEXO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FEC"A

DIA

MES

A#O

N$ DE "ISTORIA CL%NICA

ETNIA

FEC(A PROBABLE DE PARTO / FEC(A DE PARTO

MASCULINO FEMENINO

SALUD MATERNA

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FEC(A DE NACIMIENTO

GESTANTE


FEC(A DE FALLECIMIENTO

PUERPERA


DE LA ATENCIÓN FEC"A DE ATENCIÓN DIA

MES

"ORA

CÓD. PRESTA.

UPS

AÑO

CÓD. AUTORIACIÓN

REPORTE VINCULADO

CÓD. PRESTACION)ES, ADICIONAL )ES,

FEC"A

N Ó I C A  I L A T I P S O "

N$ FUA A VINCULAR

DIA

MES

A# O

DE INGRESO DE D E ALTA DE CORTE ADMINISTRATIVO ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL COB EXTRAORDINARIA EXTRAORDI NARIA ATENCIÓN DIRECTA

CARTA DE GARANTIA

Nº Aut!"#$%"&'

Nº Aut!"#$%"&'

M't S/.

M't S/.

SEPELIO TRASLADO

NATIMUERTO

OBITO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO!USUARIO ALTA ALTA

CITA

(OSPITALI)ACIÓN (OSPITALI)ACIÓN

REFERIDO CONSULTA EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA RREFERIDO

APOO AL DIAGNÓSTICO

CORTE ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE ! CONTRARREFIERE A& CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE ! CONTRARREFIERE

N$ "O'A DE REFER ! CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS ( OTROS PESO )*+, DE LA GESTANTE CPN *N+,

TALLA ), DEL RECIEN NACIDO EDAD GEST RN *SEM,

APGAR 1$

/$

ALTURA UTERINA PARTO VERTICAL

GESTANTE ! RN ! NI#O ! ADOLESCENTE ! 'OVEN ( ADULTO ! ADULTO MA(OR

C!t T$!45 4 C!4&' *2 $ 3 -"',

INFLUEN)A

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB *%-,

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP  TEPSI

ADULTO MA(OR

ASA

ROTAVIRUS ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

BAO PESO AL NACER

CONSEERIA NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO *N+ DOSIS,

VP(

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEERIA INTEGRAL

SR

IPV

OTRA VACUNA

(VB

PENTAVAL

  

N+ FAMILIARES DE GEST / PUERP. CASA MAT.

CONTROL PUERP *N+,

'OVEN ( ADULTO

BCG

EVALUACIÓN INTEGRAL

CRED N+

EDAD GEST

VACUNAS N$ DE DOSIS P.A. )"+,

VACAM TAMI)AE DE PAT. SALUD MENTAL NOR.

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N+

TIPO DE DX

CIE - 10

EGRESO TIPO DE DX

1

P

X

R

D

R

2

P

D

R

D

R

3

P

D

R

D

R



P

D

R

D

R

0

P

D

R

D

R

N$ DE DNI RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD

N+ RNE

ASEGURADO APODERADO APODERADO& NOMBRES ( APELLIDOS

CIE - 10

N$ DE COLEGIATURA

1. M=DICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUANO DENTISTA . BIÓLOGO 0. OBSTETRI) 9. ENFERMERA :. TRABAADORA SOCIAL ;. PSICOLOGA <.TECNOL <.TECNOLOGO OGO MEDICO ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

NO

GRUPO DE RIESGO (VB8 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD. SEXUALES 3. (S( . PRIVADO LIBERTAD 0. FF. AA. 9. POLICIA NACIONAL :. ESTUDIANTES ESTUDIANTES DE SALUD SALUD ;. POLITRANFUNDIDOS POLITRANFUNDIDOS <. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE RIESGO (VB

IMC *67/M 2,

SI

EGRESADO 1>.NUTRICION 1>.NUTRICIO N 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

FIRMA ( SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N

DNI 6 CE DEL APODERADO&

Huella Digital del Asegurado o !$ del  Apoderado

FORMATO DE ATENCIÓN N;

TERAPEUTICA? INSUMOS? PROCEDIMIENTOS ( APO(O AL DIAGNOSTICO

270

1<

PRODUCTOS FARMACEUTICOS ! MEDICAMENTOS CÓDIGO SISMED 08008 00259 002&9 00&27 00794 00807 00808 01029 01032 01043 01044 01378 01522 0184& 01&39 01&84 02052 02055 02128 02144 02149 05873 02319 02354 02&42 02&54 02788 02830 02835 0283& 02884 02891 03139 03182 03191 03213 18102 03215 03317 0357& 03703 03708

NOMBRE AGUA DESTILADA ALBENDAZOL ALBENDAZOL AMI'ACINA AMO$ICILINA AMO$ICILINA AMO$ICILINA BENCILPENICILINA P"OCAINICA CD*(+,-./BENCILPENICILINA SODICA CD*(+,-./BENZATINA BENCILPENICILINA CD*(+,-./BENZATINA BENCILPENICILINA CD*(+,BUPIACAINA CLO"!ID"ATO SP CAPTOP"IL CIP"OFLO$ACINO CEFAZOLINA Cm 6( *6 CEFT"IA$ONA SODICA CLO"ANFENICOL CLO"ANFENICOL CLO"FENAMINA MALEATO CLO"FENAMINA MALEATO CLO"FENAMINA MALEATO CLO"U"O DE SODIO CLOT"IMAZOL CLOT"IMAZOL DE$AMETASONA DE$AMETASONA DICLOFENACO SODICO DICLO$ACILINA DICLO$ACILINA DICLO$ACILINA DIMEN!ID"INATO DIMEN!ID"INATO E"GOMET"INA E"IT"OMICINA E"IT"OMICINA ESCOPOLAMINA ETINIL EST"ADIOL%LEONO"GEST"EL !IOSCINA ;+/*( ;<m+< ETILEF"INA FITOMENADIONA FU"AZOLIDONA FU"AZOLIDONA

FF

CONCENTR

INY FCO TAB AMP FCO TAB TAB AMP AMP AMP AMP AMP TAB TAB AMP AMP FCO CAP AMP FCO TAB FCO C"M OU AMP TAB AMO SUS TAB TAB AMP TAB AMP FCO TAB AMP BLIS TAB AMP INY FCO TAB

5mL 100mg5mL x 20mL 200 mg 500mg x 2m( 250mg5mL x &0mL 250 mg 500 mg 1 000 000 UI 1 000 000 UI 1 200 000 UI 2 400 000 UI 5mgm( 0)5x20m( 25 mg 500 mg 1g 1g 250 mg5mL x &0 mL 500 mg 10mgmL x 1mL 2mg5mL x &0mL 4 mg 0)9 x 1L 2g100g x 20gC"M 500 mg 4 mgmL x 2m( 0)5 mg 25mgmL x 3mL 250mg5mL x &0mL 250 mg 500 mg 50mg x 5mL 50 mg 200mgm( x 1mL 250mg5mL x &0mL 500mg 20mgmL x 1mL mg +g x 6 7 10 mg 10 mgmL 10mgmL x 1mL 50mg5mL

PR

CARACT

PRES

ENTR

DX

CÓD. SISMED 03747 18091 04024 04033 04034 04387 04394 04390 04582 04585 04594 04&77 04801 04805 S0001 04982 05101 05103 08140 05151 05154 05253 05289 05309 05335 05589 05&58 05&&0 05&&1 05750 05731 05754 0598& 0&002 03515 03542 03513 0&111 0&231 0&239

NOMBRE GENTAMICINA !ID"#$IDO ALUMINIO % !ID"#$IDO MAGNESIO IBUP"OFENO IBUP"OFENO IBUP"OFENO LIDOCAINA CLO"!ID"ATO LIDOCAINA % EPINEF"INA LIDOCAINA % P"ESE"ANTE MEBENDAZOL MEBENDAZOL MED"O$IP"OGESTE"ONA ACETATO METAMIZOL SODICO MET"ONIDAZOL MET"ONIDAZOL MIC"ONUT"IENTES C!ISPITAS NAP"O$ENO NIT"OFU"ANTOINA NIT"OFU"ANTOINA O$GENO MEDICINAL OMEP"AZOL OMEP"AZOL O$ITOCINA PA"ACETAMOL PA"ACETAMOL PA"ACETAMOL P"EDNISONA "ANITIDINA "ANITIDINA "ANITIDINA SALBUTAMOL SULFATO SALBUTAMOL SALBUTAMOL SULFAMETO$AZOL % T"IMETOP"IMA SULFAMETO$AZOL % T"IMETOP"IMA SULFAMETO$AZOL % T"IMETOP"IMA SAL FE""OSA SULF) FE""OSO SULF) FE""OSO 300AC) FOLICO TET"ACICLINA CLO"!ID"ATO T"AMADOL T"AMADOL

FF

CONCENTR

AMP SUS FCO TAB TAB CDE AMP AMP FCO TAB AMP AMP FCO TAB SB1 TAB FCO TAB GAS IN! INY TAB AMP FCO FCO TAB TAB INY TAB TAB SOL FCO TAB FCO TAB TAB FCO TAB UNG) OF AMP TAB

80 mg x 2 mL mg mg m x 150 m( 100mg5mL x &0mL 200 mg 400 mg 20mgm( x 1)8m( 20mg%19mgm( x 1)8m( 2g100m( x 20m( 100mg5mL x 30mL 100 mg 150mgm( x 1m( 1g 2m( 250 mg5mL x &0mL 500 mg

PRES

ENTR

DX

PRES

ENTR

DX

IND

E'E

DX

RES

RES

N$ TIC*ET

500 mg 25 mg5mL x &0mL 100 mg 99 : 100  m3 40mg x 5mL 20mg1m( 10 UI x 1mL ) mg m x 30mL 120mg5mL x &0mL 500mg 5mg 25 mgmL x 2mL 150 mg 300mg 5mgm( x 10m( AE" 100 mg x 200 4 mg 200%40mg5mL x &0mL 400mg % 80mg 800mg % 1&0mg 75mg5m( x 150m( 300mg400mg 1 x &g 50 mgmL 50mg

DISPOSITIVOS M=DICOS ! PRODUCTOS SANITARIOS CÓDIGO 19421 2225& 10477 19482 11370 113&8 113&9 10929 10554 229&3 19029 12024 12024 11787

NOMBRE CATETE" ENDOENOSO PE" ABBOCATN=18G x 1 14 CATETE" ENDOENOSO PE" ABBOCATN=18G x 1 14 CATETE" ENDOENOSO PE" ABBOCATN=18G x 1 14 CATETE" ENDOENOSO PE" ABBOCATN=18G x 1 14 ERINGA DESCARTABLE / AGUA @E"INGA DESCA"TABLE @E"INGA DESCA"TABLE EUIPO DE VENOCLISIS CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE AGUA DENTAL CORTA AGUA DENTAL LARGA SUTURA CATGUT CROMICO 3/> C/A 1/2 CIR REDONDO SUTURA CATGUT CROMICO 2/> C/2A 1/2 CIR REDONDO SUTURA SEDA NEGRA 2/> C/A 1/2 CIR REDONDO

PRES

ENTR

DX

18g x 1 14> 20g x 1 14> 22g x 1> 24g x 34> 5mL 21 x 1 12 10mL 21 x 1 12 20mL 21 x 1 12

CÓDIGO 12328 15030 1&333 11441 1&737 1&570 1&571 1&5&& 25935 10942 1&&01 17029 8055

30g x 12> 30g x 131&> 30mm x 70 m 35mm x 70 m 30mm x 75 m

NOMBRE

PR

SUTU"A SEDA NEG"A 30 CA 12 CI" "EDONDO AE"OCAMA"A ADULTO E?UIPO NEBULIZADO" PEDIAT"ICO LLAE T"IPLE IA DESCA"TABLE CE$T) DS LLAE T"IPLE IA DESCA"TABLE SE$T) GUANTES ?UI"U"GICO DESCA"TABLE GUANTES ?UI"U"GICO DESCA"TABLE GUANTES DESCA"TABLE PA"A E$AMEN LAMINA PO"TA OB@ETO E?UIPO DE OLUT"OL !O@A DE BISTU"I DESCA"TABLE SONDA ESICAL TIPO FOLEY 2 IAS P"ESE"ATIO CON MONO$INOL

CARACT 30mm x 75 m

N= 07PA" N= 07 12PA" N= 07 2&mm x 7&mm x 50 N= 20 N= 14F

PROCEDIMIENTOS! DIAGNÓSTICO POR IM>GENES! LABORATORIO CÓDIGO 8&000 825&5 81005 87177 82947 8&900 8&901 85013 85018 85027 8&701 8&702 87177 81025 8&592 87177& 7&805 7&85& 7&872 73070 73070

NOMBRE

IND

E'E

DX

RES

AGLUTINACIONES FEB"ILES /*,6<6/*,  ;<+-((6 C"EATININA E$AMEN COMPLETO DE O"INA E$MEN SE"IADO PA"ASITOL#GICO GLUCOSA G"UPO SANGUINEO FACTO" "! !EMATOC"ITO !/ !EMOGLOBINA !; !EMOG"AMA m(-/ !I:1!I:2 6./*+-< DETECCION CUANTITATIA !I:2 6./*+-< PA"ASITOL#GICO : *<-/ , .-./<6 P"UEBA D$ DE EMBA"AZO EN O"INA P<-g./*. P"UEBA SIFILIS +6(*/6/*6 D"L"P"A"T TEST DE G"A!AM ECOG"AFIA OBSTET"ICA ECOG"AFIA PELICA H/-< , 6.-x ULT"ASONIDO P"OSTATICO T"AS"ECTAL "$ DE CODO 2 PLACAS "$ DE COLUMNA 2 PLACAS

CÓDIGO 73120 73590 13301B 87220 41708 90782 90784 59409 59514 591&0 59025 99401 99402 99255 97782 12005 12001 88141 7&880

NOMBRE "x MANO 2 P(66 "x PIE"NA TIBIA O PE"ON2 P(66 CU"ACION DE !E"IDA PE?UEA E$AMEN DE 'O! E$T"ACCION DENTAL SIMPLE INYECCI#N SUBCUTANEA O INT"AMUSCULA" INYECCION INT"AENOSA PA"TO AGINAL CESA"EA LEG"ADO POST PA"TO TEST NO EST"ESANTE CONSE@E"IA INTEG"AL CONSE@E"IA PPFF FISIOTE"APIA ESTOMATOL#GICA E$AMEN ESTOMATOL#GICA SUTU"A SIMPLE !E"IDA MAYO" A 10 m SUTU"A SIMPLE !E"IDA 2)5 m 6 m-. PAPANICOLAOU ECOG"AFIA DE PA"TES BLANDAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL )PROCEDIMIENTOS, CÓDIGO

NOMBRE

CARACT

OBSERVACIONES

FIRMA ASEGURADO APODERADO

F"!-$  S 4 R?@'?$ 4 P!%4"-"'t / F$!-$%"$ / L$!$t!"

APODERADO NOMBRES  APELLIDOS

IND! PRES

E'E! ENTR

DX

PO

DNI  CE DEL APODERADO

(u$ D"7"t$ 4 A?7u!$4  A@4!$4

fua digital.xls

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