Formulir asuhan gizi.xls

ASUHAN GIZI DEWASA UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RS.MARDI RAHAYU KUDUS Nama No RM Jenis Kelamin Tanggal Lahir

:

Tanggal : Diagnosis Medis : Hasil Skrining :

: : :

ASSESMEN GIZI Antropometri BB : Kg TB : cm IMT : kg/m2

Umur

th

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Alergi Makanan : - Telur - Susu sapi&produk olahannya - Kacang kedelai/Tanah - Gluten/gandum - udang - Ikan - Hazelnut/almond Pola Makan :

Ya

Tidak

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring Dan Evaluasi

Tanda Tangan

(Ahli Gizi )

ASUHAN GIZI ANAK UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RS.MARDI RAHAYU KUDUS Nama No RM Jenis Kelamin Tanggal Lahir

:

Tanggal : Diagnosis Medis : Hasil Skrining :

: : :

ASSESMEN GIZI Antropometri BB : Kg TB : cm BBI : Kg

TB/U BB/TB

% %

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Alergi Makanan : - Telur - Susu sapi&produk olahannya - Kacang kedelai/Tanah - Gluten/gandum - udang - Ikan - Hazelnut/almond

Ya

Tidak

Total Asupan Zat Gizi Energi(kkal)

Nilai

Kebutuhan

%

Perhitungan Kebutuhan Energi Protein

Protein Cairan

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring Dan Evaluasi

Tanda Tangan

(Ahli Gizi)

ASUHAN GIZI NEONATUS UNTUK PASIEN RAWAT INAP BAGIAN GIZI RS.MARDI RAHAYU KUDUS Nama No RM Jenis Kelamin Tanggal Lahir

: : : :

Tanggal Diagnosis Medis Hasil Skrining

: : :

ASSESMEN GIZI Antropometri Usia Gestasi BB Lahir PB Lahir LK Lahir LP Lahir

: : : : :

minggu gram cm cm cm

Usia Koreksi BB PB LK LP

: : : : :

minggu gram cm cm cm

: : : : :

g/dL % ribu/mL ribumL

Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect

: : :

mg/dL mg/dL mg/dL

Biokimia Tanggal Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi Diet

:

Perhitungan Asupan

Total Asupan Zat Gizi Nilai Energi (kkal) Protein (kkal) Lemak (kkal) Karbohidrat (kkal) Cairan (kkal) Riwayat Personal

Kebutuhan

% Energi

Perhitungan Kebutuhan :

Cairan ;

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanda Tangan

(Ahli Gizi)