Format Laporan STP

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS PUSKESMAS SENTINEL (KASUS BARU) Propinsi Kabupaten Puskesmas NO.

: Jawa Barat : SUMEDANG :

PENYAKIT 0-7 hr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tahun Bulan Jml Kunjungan

8-28 hr

< 1 th

1-4 th

Golongan Umur 10-14 th 15-19 th

5-9 th

form 10 STP PUS SEN : : : Total

20-44 th

45-54 th

55-59 th

60-69 th

70+

L

Total kunjungan P

Kolera Diare Diar Diare e Ber Berda dara rah h Tifu Tifus s per perut ut klin klinis is TBC Paru Paru BTA BTA + Ters Tersan angk gka a TBC TBC paru paru Kusta PB Kusta MB Campak Dift Difter erii Batu Batuk k Rej Rejan an Teta Tetanu nus s Hepat Hepatiti itis s klin klinis is Malar Malaria ia Klinis Klinis Mala Malari ria a Vivak Vivak Malar Malaria ia Falsip Falsiparu arum m Mala Malari ria a Mix Mix DBD DBD ( DHF DHF ) Dema Demam m Dengu Dengue e Pneu Pneumo moni nia a Sifi Sifili lis s gono gonorh rhea ea Fram Frambo boes esia ia Fila Filaria riasi sis s Infl Influe uenz nza a Hipe Hipert rten ensi si Diabe Diabetes tes Melitu Melitus s Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan Jumlah Pu P uskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan

: : : :

Sumedang, «««««««««««««20« Kepala Puskesmas «««««««««««.