Form Asesmen Pasien Terminal (Recovered)

ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA  No RekamMedis  NamaPasien TglLahir RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT Alamat Ruangan Asesmentanggal …../ …./ ……………. 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1 KegawatanPernafasan Dispnea  Napas cepat dan dangkal  Napas lambat  Napas tidak teratur  Napas melalui mulut Mukosa oral kering Ada sekret SPO2 < normal 1.2 Kehilangan tonus otot Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urine Sulitmenelan Distensia abdomen Inkontinensiafeses Sulitberbicara Tidak  1.3 Nyeri YA 1.4 Perlambatan sirkulasi  Sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan darah menurun Lemas  Nadi lambat dan lemah 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : Melakukanaktivitasfisik Pindahposisi …………………………… 3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Masalahkeperawatan * Mual Pola nafas tidak efektif Bersihan jalan napas tidakefektif Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri  Nyeri akut  Nyerikronis 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Tidak Ya, oleh Apakahperlupelayananspiritual ? oleh …………. 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Tidak YaOleh : …………… Perlu didoakan : Perlu bimbingan rohani: Tidak YaOleh : …………… Perlu pendampingan rohani : Tidak YaOleh : …………… 6. Status psikososial pasien dan keluarga : 6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak ………………………………Hubungan …Hubungan dengan  dengan pasien sebagai : ……………………………… ……………………………….. Ya, siapa : …………………………… Dimana ………………………………………………………………..NoTlp/HP …………………………... 6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ? Tetap di RumahSakit Dirawat di rumah ya Tidak Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Jika ya, apakah ada yang mampu merawatpasien di rumah ya, oleh Tidak ? …………………………. ya tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sak it ? 6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya Asessmeninformasi Marah Rasa bersalah Gangguan tidur Letih/Lelah Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Perubahan kebiasaan pola komunikasi Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan  pasien 7. Kebutuhandukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain Pasien perlu didampingi keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasiendi luar waktu berkunjung ………………………………………………………………………………

8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain Tidak Autopsi Donasi organ  9. Faktorrisikobagikeluarga yang ditinggalkan Asessmeninformasi Marah Letih/Lelah Depresi Gangguantidur Rasa bersalah Sedih/menangis Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan 10. Masalahkeperawatan * Koping individu tidak efektif Distress spiritual

Pemangkat,…………………………… Perawat/ bidan

(……………………………………...)