Filosofía de la medicina. Una puesta al día.
Dr. Raul I. Chullmir UNTRF Buenos Aires Argentina. Resumen La filosofía de la medicina como rama especial de la filosofía de la ciencia, es una especialidad nacida hace menos de cincuenta años. Reconocemos a Mario Bunge y a Cesar Lorenzano como parte de su fundación intelectual analítica. analítica. Lo que buscamos en esta ponencia es hacer un recorrido parcial de su historia, aportando al final una visión sistémica de su práctica, que es a la vez científica científica tecnológica. Y que ha sido motor de su crecimiento epistémico.
En el encuentro bianual de la Philosophy of Science Association de 1976 se donde por primera vez se discutió acerca de la validez de plantear, como una disciplina especial de la filosofía de la ciencia, la posible existencia de una filosofía de la medicina. Muchos en ese entonces veían a la medicina como una forma de la biología pero entendida de un modo más complejo. Se pensaba que, mediante los conocimientos acerca de la biología, la química, algo de la filosofía de la mente y la lógica, era posible descubrir y analizar lo que estaba dentro de la accion medica. Y ya que algunas preguntas tenían que ver con la filosofía de la moral, se discutía acerca de si lo que había que hacer era más filosofía "dentro de" la medicina, dejando de lado la pretensión de una filosofía "de la medicina", porque para ese grupo, la medicina no poseía las características de una ciencia por sí misma, sino que la consideraban como una actividad que aplica conocimientos de otras ciencias. Para ese entonces, solo algunos pocos consideraba que conceptos como "salud y enfermedad" eran territorio de preguntas que le interesaban a la propia medicina, y por lo tanto probablemente desde allí era que había que comenzar a trabajar. Discutiendo que se entiende por enfermedad y por normalidad, poniendo en juego el rol de la sociedad en esa discusión, arguyendo que el concepto de enfermedad está basado en lo que los médicos dicen "que es" ser un enfermo. 1
La preguntas dejaban pendiente una discusión, que aun hoy se mantiene en determinados ámbitos de la filosofía, de si la medicina es realmente una ciencia o es una artesanía tecnológica que aplica ciencia que le son básicas. El problema para Whitebeck es que el término "medicina" se usa tanto para el conocimiento teórico como para la práctica, y esa intima relación entre partes que de algún modo pueden actuar separadamente, atenta en contra para su cabal reconocimiento como disciplina científica, recomendando que para el desarrollo de la filosofía de la medicina se debía reconocer que es lo que le corresponde a cada cual. En su libro Epistemología , editado en 1977, por primera vez Bunge dedica un capítulo proponiendo una nueva disciplina del conocimiento que llama Iatrofilosofía, sugiriendo que dedique sus esfuerzos a "escarbar los supuestos filosóficos de las ideas y prácticas médicas, e indagar acerca de los problemas filosóficos que surgen de su investigación y praxis”
(Bunge, M. 1980).
Como antecedente reconoce a una colección
especializada que había aparecido en 1975, llamada Philosophy of Medicine, de Engelhardt y Spicker, y una revista de 1976. Para Bunge, la medicina en principio se deriva de la biología, y se pregunta acerca de la diferencia que existe entre ambos tipos de conocimientos. Propone comenzar haciendo un análisis de la estructura lógica del saber médico. Rechaza la vieja idea que la enfermedad es un ente que ingresa al organismo, y el ser humano quien pasivamente la acarrea. Le recuerda a la doctrina platónica de las Ideas. Objetos ideales de existencia autónoma, que pueden insertarse en las cosas materiales "desde arriba". Los médicos sin saberlo parecen hacer platonismo, cuando hablan de "la enfermedad" como concepto cosificado. Por otro lado cuando los médicos se refieren a que, "no hay enfermedades sino enfermos", están dando la sensación de negar la posibilidad de agrupar a todos los enfermos en un solo tipo, como por ejemplo, la clase de "los artríticos", evitando poder unirlos en un tipo de especie médica. Como si temiesen tener a mano una conceptualización o agrupación más general. Es claro que el predicado "es artrítico" no tiene existencia por sí, solamente hay individuos artríticos, pero permitir clasificarlos deja conocer que la clase tiene algo en común, por lo que 2
tendría sentido formular generalizaciones acerca de ellos, y buscar terapias para todos los que padecen esa enfermedad. Clasificar a las enfermedades en clases naturales, por lo tanto no es menos objetico que clasificar a las especies para poder reconocerlas. Como la medicina no dispone de un concepto de enfermedad y el concepto de salud es de definición imperfecta
(Bunge, M. 2012) ,
propone caracterizar al estado de "sano" como
un rango de valores expresados en una función. Partiendo de esa dificultad, enumera los postulados epistémicos básicos del concepto de enfermedad: 1. Toda enfermedad es un proceso real y por tanto puede ser cognoscible. 2. Toda enfermedad se manifiesta por sus síntomas, signos y/o marcadores biológicos correspondientes. 3. Todo trozo de conocimiento terapéutico es una verdad objetiva, aunque éste sea parcial o aproximado. 4. Todas las enfermedades son tratables, aunque no todas puedan ser curables. Luego de estos primeros trabajos, siguieron apareciendo libros y revistas referidos a la filosofía de la medicina, pero la gran mayoría lo hacían abordando temas acerca de la bioética, y de sus consecuencias en relación al uso de nuevas tecnologías en los tratamientos
médicos:
implantes,
mejoramientos
artificiales,
etc.,
prescribiendo
acciones en pos de una mejor comprensión de la problemática humana Marcum, 2008).
(Brock, 1962;
Pocos se han ocupado de hacer un análisis acerca de la estructura teórica
de la medicina, de hecho, algunos autores han puesto en duda la existencia real de una filosofía de la medicina como campo de estudio independiente, achacando el no poder cumplir con tres de sus requisitos necesarios. 1) Estar integrada a otras áreas del conocimiento. 2) Tener un canon, y 3) estar dedicada a ciertos problemas y cuestiones que definan sus límites
(Stempsey, 2005).
Bunge ha problematizado la cuestión planteando ciertas preguntas. a) cuál es la naturaleza del saber médico?. b) Qué clase de praxis es el ejercicio de la medicina? Podemos comenzar diciendo lo que la medicina no es. La medicina no es solo una ciencia empírica, o la aplicación simple de una tecnología 3
(C. J. Lorenzano, 1977). Tampoco
es una ciencia aplicada. Porque no es posible reducir, ni deducir la medicina de postulados biológicos o fórmulas químicas. Contrario a este enfoque, algunos filósofos pretenden utilizar el término
ciencias
biomédicas como sinónimo de medicina. Vale la pena aclarar este error. El término
ciencias biomédicas se acuñó después de la Segunda Guerra Mundial para establecer una vía de comunicación entre el trabajo del médico y el de los científicos. La intención era llamar la atención acerca del mayor desempeño que la medicina necesitaba desde sus ciencias básicas
(Löwy, 2011).
Conviene recordar que las ciencias que componen el
núcleo duro de la medicina o, en términos estructuralistas, los elementos no teóricos de la teoría médica no son medicina en sí misma, por lo que no puede establecerse bajo ningún concepto que la medicina puede subsumirse a ellas. Lo que actualmente se entienden con el nombre de ciencias biomédicas: la bioquímica, la inmunología, la química, la biología, la genética, la fisiología o la virología son ciencias que auxilian y colaboran con la solución de los problemas médicos, pero no se puede hacer medicina con ellas. La universidad de Oxford lo aclara taxativamente a quienes están interesados a ingresar a su estudio , aclarando que a pesar de la enorme relevancia que tienen para el entendimiento de las enfermedades humanas, su estudio no incluye el desarrollo de habilidades clínicas propias del ejercicio de la medicina. Como ciencias que van a aplicarse en el ámbito médico, se busca que el estudiante sea competente en las prácticas dentro del laboratorio, pero su estudio no convierte a nadie en médico. Algo similar podemos decir que ocurre con la bioética y la ética médica. La bioética es el estudio de los aspectos morales o de comportamiento en el ejercicio de algunas de las ciencias de la vida. Su área se corresponde con las ciencias biomédicas.
En
cambio,
a
la ética
médica le
atañen
reglas
morales
o
de
comportamiento que involucra la práctica diaria de la medicina en la que están envueltos los profesionales de la salud
(A. Rojas & Lara, 2014) .
Lo anterior expresa una tendencia a reducir, y a considerar que el conocimiento contenido en la medicina es híbrido e impuro . Que el saber médico no es más que una simple tecnología que deriva de la biología, o una artesanía comparable a la 4
metalurgia. Calificarla de ese modo no hace más que descalificarla, dice Lorenzano y no podemos sino, estar de acuerdo con él . Quintanilla dice que cuando la ciencia y la tecnología trabajan en conjunto crean un sistema, y la medicina moderna parece encajar perfectamente en este tipo. Ya que sus principios componen una estructura multidisciplinaria y compleja que contiene reglas propias de funcionamiento. Del mismo modo que la química no puede sin más ser reducida a la física, porque e l producto de una reacción contiene propiedades que carecen los elementos que la originan. originan. La medicina presupone a la química, a la física y a la biología, pero es más que ellas. Es un sistema que se estructura sobre la base de distintos niveles de organización. Que tiene propiedades globales -emergentes- pero ellas no se explican desde sus constituyentes originales. De allí, cierto postulado de Bunge cuando enfatiza que la relación epistémica de precedencia entre ciencias, se enraíza en la relación ontológica, pero no puede reducirse a ella 1. Para algunos grupos, si la medicina es una ciencia, entonces debería ser una ciencia social
(Löwy, I. 2011),
de modo que dentro de su investigación histórica no se la debería
reducir solo al componente científico. Sin embargo tampoco debe cometerse el error de analizarla unívocamente desde ese segmento. Este "giro practico o cultural", es el trabajo de sociólogos, antropólogos, filósofos e historiadores, que buscan entender las relaciones de la medicina desde un punto de vista social, entre otros el rol de la mujer y las condiciones culturales en que se practica la medicina. A esta exploración le importa más los aspectos performativos, que la construcción de sus teorías, y cuestionan las investigaciones clínicas en defensa de los animales vivos
(Worboys, 2011).
Asumiendo que
la construcción de una investigación terapéutica, el modo en que se realiza y quienes integran las pruebas, todo ello incidirá en la práctica clínica futura.
La Medicina según Lorenzano.
1
Bunge, Mario. (2012) Op.cit.p112.
5
César Lorenzano ha sido de los filósofos argentinos que más se ha ocupado en promover a la filosofía de la medicina como rama especial. Epistemólogo y médico, desde 1976 viene publicando artículos y libros acerca del tema. Lorenzano sigue en su desarrollo la forma analítica de Bunge, pero le agrega junto al historicismo kuhneano una mirada estructuralista, de manera de hacerla más completa, integrada, pero a la vez separada de las ciencias básicas. Toma las preguntas de Bunge, las amplía y se ocupa de contestarlas. Para él, la medicina es un tipo de tecnología muy particular. Lorenzano, 2010).
(C. J.
Las clínicas son la ciencia básica de la medicina y el tratamiento es su
parte tecnológica. Por tanto, la medicina no es solo tecnología, ni su saber teórico es un derivado de la biología o la química. Para él hacer filosofía de la medicina, es referirse a una estructura conceptual en la que se articula una teoría, una terapéutica y por último, que no es lo menos importante, el conocimiento que se crea a partir de esta íntima relación. Separa así a sus dos componentes básicos: a) la clínica médica : que es la que caracteriza a la enfermedad, la que involucra al diagnóstico y al pronóstico. La que razona acerca de lo que le ocurre al paciente, y plantea un modelo teórico de la enfermedad intentando que encaje dentro de lo que le ocurre al paciente. Y b) la terapéutica . En ella hay un hacer, un pretender modificar el curso de la dolencia, de
accionar en contra de los designios de la naturaleza, y que su por acción, el médico consiga torcer el curso de la enfermedad. Este modo de pretender la curación, es una novedad que recién aparece durante el siglo XIX. Cuando el paradigma galénico estaba vigente, el médico asumía que la curación del enfermo no dependía, al menos totalmente, de su acción. El supuesto se basaba en que la enfermedad era producto de un desbalance de las fuerzas humorales y la función del médico era la de colaborar con la naturaleza para conseguir de nuevo el equilibrio. La novedad, junto al cambio del modelo teórico de enfermedad y con ello de marco teórico, fue el producto de una revolución tecnológica producto de la acción de algunos cirujanos que actuaron a finales del siglo XIX
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(Chullmir, R. 2015) .
La medicina se estructura teóricamente de un modo propio, partiendo de preguntas específicas que son de índole médica. Ni a la biología, la química o la física, le interesan las cuestiones que hacen a la salud o la enfermedad. Ese es un territorio privilegiado de la investigación médica. La enfermedad es un conjunto de signos y síntomas que se hallan en un paciente, con lesiones características y una evolución clínica determinada. Pero cuál es el nexo racional que hace que se clasifique a una enfermedad distinta de la otra? Lorenzano en un principio
(Lorenzano, C. 1977),
separa la
práctica (la terapéutica), del conocimiento clínico. Considera que es dentro del último, donde se encuentra el cuerpo teórico y lo conceptual de la medicina
(C. Lorenzano, 1999).
Al
separar el diagnóstico de la terapéutica, distingue el conocimiento de la enfermedad, de sus posibilidades para ser curada. Su apuesta metateórica es que cada enfermedad, guarda con las de su misma índole parecidos que las atraviesan en distintas direcciones. Similaridad en el sentido wittgensteiniano que hace que se perciban como miembros de una misma familia
(C. J. Lorenzano, 2007b).
Parecido que solo puede
explicarse si son interpretados como relaciones entre modelos, de modo tal, que comparten una estructura implícita. Estructura teórica de la enfermedad.
La filosofía analítica de la ciencia tiene por objeto poner de manifiesto o hacer explicito los aspectos filosófico-conceptuales de una actividad científica. Así considerada, una teoría es un armazón conceptual de dos niveles diferentes relacionados entre sí Lorenzano, 1996).
(C.
El nivel observacional y el nivel teórico. Para la filosofía tradicional
(concepción heredada) los términos son observacionales si se refieren a objetos o propiedades más o menos directamente observables, y teóricos si no lo son. Esa concepción ponía en aprietos a la comunidad filosófica en cuanto al criterio de observabilidad. Por tanto, se hizo necesario cambiar de perspectiva e incorporar un nuevo criterio de demarcación y permitir eludir esas serias dificultades que enfrentaba la noción de "observable". Se buscó pasar de una demarcación cuyo fundamento era la observabilidad, a una basada en la función que los términos cumplen dentro de una teoría. 7
Clásicamente el nivel observacional es el empírico. De eso se habla al nombrar cosas. Pero es difícil encontrar una observabilidad directa que no dependa de alguna teoría, o de algún instrumento producto de una teoría. Por lo tanto, el estructuralismo & Díez, 2002)
(P. Lorenzano
ha renunciado al nivel observable y dice que toda descripción se hace
siempre desde una teoría, que es necesariamente otra y distinta de aquella que va a explicar el fenómeno. Un término teórico es el que con fines explicativos se introduce en las hipótesis. Muchas veces estos elementos permanecen como no-observables durante mucho tiempo. Pero no es imprescindible se mantengan como inobservables para ser teóricos. Con el tiempo la comunidad científica puede comprobar su existencia, hacerlo observable y pasar a ser base empírica de otra teoría. El ideal de la ciencia es proveer las armas que permitan localizar a estos elementos y reproducir experiencias. El estructuralismo y la teoría semántica tienen una concepción modelo teórica de las teorías científicas. La idea central es que las teorías científicas, más que un sistema de enunciados, son representaciones conceptuales más o menos idealizadas de trozos de la realidad empírica. Lo que le importan son los casos y como se formalizan. No tiene una visión empírica de los términos teóricos, solo se les exige que se definan para cada teoría en particular. Los más básicos, los que constituyen la base de contrastación de la teoría, son los que derivan de una teoría previa. Estos serán los términos noteóricos, porque provienen de una teoría anterior. Solo se llamarán teóricos, los que provienen de la teoría de la que se está hablando
(Moulines, C. U., Diez Calzada, 2008) .
Para la microbiología las bacterias son observables, pero no es esto lo que entra en la medicina, sino la descripción de lo que provocan y como lo hacen. La observación instrumental de la bacteria por medio del microscopio, esa es la base empírica de la bacteriología y así la describe. Para la teoría de la medicina la bacteria es un término no-teórico. La bacteria proviene de una teoría externa de la medicina, que explica
porqué, tal o cual germen, es el responsable por medio de tal o cual mecanismo, de una enfermedad. La medicina elabora una teoría de la enfermedad utilizando términos
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propios y de otras teorías, y de esa manera construye sus propias hipótesis. Cada enfermedad es un modelo teórico completo. Lorenzano parte de la queja del paciente que el médico toma, y la transforma en un informe objetivo. Al tiempo que el paciente enumera sus síntomas, el médico busca encontrar indicadores objetivos que sean la expresión física de su dolencia. La semiología le permite "ver" a la enfermedad, por medio de un conjunto de síntomas y signos. Con estos dos elementos, el médico reorganiza su percepción y produce una teoría descriptiva. De aquí extrae su base empírica 2. Introduce luego términos teóricos a veces referidos a inobservables. Zonas o procesos del organismo que están en la profundidad, que el médico no ve, pero que ha aprendido a reconocer indirectamente. Esos términos pueden o no ser teóricos de la medicina. Su fuente puede originarse en alguna de las ciencias biomédicas -fisiopatología, anatomía, etc.- que colaboran con la medicina o pueden ser propios. Ambos planos evolucionan hacia una enfermedad que queda definida. Que explica los signos, los síntomas y le permiten al médico predecir su curso. Cada paciente será una aplicación empírica, un ejemplar de una teoría clínica dada. La primera aplicación histórica de la teoría, la descripción original de la enfermedad, será el ejemplar paradigmático de esa teoría. Los ejemplares paradigmáticos enseñan a conocer a los sistemas adonde pueden aplicarse las estructuras de la teoría, puesto que se parecerán a ellos. Los casos clínicos tienen una relación de semejanza, son parecidos a los que el médico aprendió durante su aprendizaje. Una semejanza que es estructural y fenomenológica. Se entiende entonces porque Lorenzano, para reconstruir una teoría biomédica, prefiere comenzar por sus casos ejemplares. Partiendo de ellos, les va agregando especializaciones y refinamientos sucesivos de manera que cada enfermedad conforme una teoría, que con sus términos teóricos y no-teóricos, tendrá como núcleo central a su ejemplar. Esta estrategia, de ir desde las aplicaciones a la estructura más 2
C.J. Lorenzano, 2007b. Op. Cit.
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compleja, con términos teóricos y leyes específicas, permite reconstruir el modo en que se usa la teoría y al mismo tiempo la manera en que fue elaborada por primera vez
(C. J.
Lorenzano, 2014b).
Las leyes en medicina.
Las leyes permiten predecir. Si el pronóstico es certero hacen confiable a la ciencia. En medicina sus formas no difieren de cualquier otro enunciado legaliforme, que habla de todos los casos, en todo tiempo y lugar. Son enunciados que dicen cómo evoluciona un sistema y que es lo que ocurriría si el médico no interviene. La prognosis médica es el equivalente a la predicción científica. Si cada enfermedad es una teoría, cada una genera una ley evolutiva, que confirmará su modelo teórico si se logra predecir su curso. De ese modo el médico da credibilidad al modelo. Ejemplo: ésta enferma X tiene un cáncer de mama. De acuerdo a los estudios realizados la enfermedad está en una etapa Y. Ello permite predecir que de no tratarse medicamente, la enfermedad llevará a la paciente a la muerte en un periodo de Z meses. Aquí Lorenzano Lorenzano da cuenta de la enorme diferencia que existe, entre reconocer reconocer teóricamente
a
la
enfermedad,
de
sus
posibilidades
de
curación.
Actuar
terapéuticamente significa intervenir sobre el objeto, cambiar el curso de la enfermedad. Una cosa es hablar de la enfermedad y otra bien distinta es actuar terapéuticamente. Gracias a la investigación cada día sabemos más de la enfermedad, pero aun sabemos poco acerca de como reparar al organismo enfermo. La medicina es científica no porque pueda cambiar el curso de los eventos, sino porque da explicaciones plausibles de fenómenos orgánicos. Descripciones que están justificadas en los distintos niveles experimentales, que participan de la metodología científica. Ciclo epistémico: el origen tecnológico-terapéutico tecnológico-terapéutico del conocimiento conocimiento medico. La terapéutica es un modelo que interfiere en el desarrollo normal de la enfermedad, rompe con su ley evolutiva. En esa pretensión de modificar, la medicina no es distinta a cualquier otra tecnología. El tratamiento por tanto, es una etapa superadora en el 10
desarrollo de la medicina, pero, y aunque la terapia se valide con la práctica, es necesario poder justificarla científicamente.
En los últimos años junto a Lorenzano hemos analizado el proceso de producción del conocimiento medico, que en parte es derivado de la acción tecnológica (terapéutica), que invierte el supuesto tradicional que dice que el saber medico siempre es producto de alguna de sus ciencias básicas. Contrario a esta visión clásica, hemos visto que hay producción conceptual dentro de la práctica de la medicina. Derivado de la práctica, que finalmente no es mas que es el producto combinado de la acción terapéutica y la investigación clínica, a la medicina se le presentan novedades que la obligan a re-plantear hipótesis, cuyo objetivo es resolver esos nuevos enigmas. Al proceso lo hemos dado en llamar ciclo epistémico , porque a consecuencia de la terapia o acción medica se llega al final del ciclo a un estado o nivel superior de conocimiento, que es mayor al que al inicio se tenia del sistema en cuestión
(Chullmir, R.,
Lorenzano, C. 2016).
Esta productiva unión entre tecnología y ciencia, nacida del seno en la comunidad médica hace solo ciento cincuenta años, produjo consecuencias bien visibles dentro y fuera del área médica. Por un lado, la medicina se desarrolló como nunca antes en su historia, consiguiéndose duplicar la expectativa de vida dentro de los países desarrollados. Sin embargo, y como contrapartida, la medicina parece haber quedado reducida a una fábrica productora de terapias, cuyos resultados ya no se miden epistémicamente, sino de acuerdo a su significación comercial (comoditizacion de la salud) sin terminar de considerar las consecuencias de su uso. Tema interesante a tratar pero, que, por cuestiones de espacio no será posible de abordar. Solo llamamos la atención, porque surge como consecuencia de considerar a la medicina como parte, derivada de un conocimiento tecnológico.
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