electropuntura elsevier

Capítulo 19

Electroacupuntura A. García Godino, R. Sebastián Ojero y F. F. Minaya Minaya Muñoz

Contenido del capítulo 19.1. Introducción a la electroacupuntura y la acu-TENS 19.1.1. Características de la electroacupuntura. Parámetros 19.1.2. Fundamentación Fundamentación biológica y tipos de acu-TENS 19.1.3. Aplicación clínica de la electroacupuntura en fisioterapia 19.1.4. Precauciones y contraindicacione contraindicacioness

19.2. Mecanismo de acción 19.2.1. Neurofisiología de la electroacupuntura 19.2.2. Práctica clínica en el aparato locomotor

Palabras clave Acupuntura analgésica (analgesic acupuncture); acupuntura acupuntura en parálisis facial (acupuncture facial paralysis); acupuntura intramuscular (intramuscular acupuncture); anchura del pulso (width); bloqueos de energía (energy blockages); centros nerviosos superiores (higher nerve centers); daño celular (celular damage); dolor crónico (chronic pain); electroacupuntura (electroacupuncture); electrolipólisis (electrolipolysis); medicina tradicional china (MTC) (traditional chinese medicine [TCM]); microcorrientes (microcurrent stimulation); opioides endógenos (endogenous opioids). © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

19.3. Descripción de la técnica 19.3.1. Electroacupuntura en los puntos ashi 19.3.2. Electroacupuntura intramuscular 19.3.3. Electrolipólisis 19.3.4. Electroacupuntura en cicatrices 19.3.5. Estimulación monopolar 19.3.6. Acupuntura en parálisis periféricas 19.3.7. Otras modalidades de electroacupuntura: microcorrientes o MENS

CASO CLÍNICO Columna cervical y sintomatología craneocervical Bibliografía

El escéptico es el el que no cree bastante bastante en sí mismo para atreverse a negar la ciencia y a afirmar que esta no está sometida a leyes fijas fijas y determinadas. El que duda es el verdadero verdadero sabio; no duda más que de sí mismo y de sus interpret interpretaciones, aciones, pero cree cree en la ciencia

Claudio Bernard

19.1. INTRODUCCIÓN A LA ELECTROACUPUNTURA Y LA ACU-TENS El concepto occidental (según la Organización Mundial de la Salud [OMS]) sobre acupuntura1 es el siguiente: «Es una modalidad terapéutica de la medicina tradicional china (MTC)

505

Descargado Descargado para Biblioteca ClinicalKey ([email protected] ([email protected]) x) en Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A C de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 12, 2017. Para uso personal exclusivamente. exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

506

PARTE IX | Acupuntura

que consiste en provocar un estímulo mecánico, a través de finas agujas, con la capacidad de producir reactividad a nivel biológico, para mantener o recuperar la salud al promover la homeostasis y direccionar la respuesta biológica en un sentido terapéutico». La electroacupuntura electroacupuntura (EA) es el resultado de unir la acción de la acupuntura a la estimulación eléctrica de los puntos a través de las agujas con el objetivo de producir una mayor analgesia y mecanismos neurohumorales y celulares. Consiste en la aplicación general de una corriente tipo TENS (transcutaneus electrical nerve stimulation) a través de las agujas de acupuntura (de ahí el término acu-TENS) para aumentar los efectos terapéuticos, generar más respuesta de Qi y de sangre sobre los puntos de acupuntura y producir un mayor estímulo biológico con cambios polares e interpolares, necesarios para combatir el dolor radicular, neuropático y miofascial. La EA está indicada fundamentalmente para el tratamiento del dolor mediante la producción de analgesia (desencadenando mecanismos que se verán a lo largo de este capítulo). Se emplea en la mayoría de las afecciones en las que la acupuntura manual está indicada, especialmente cuando esta no logra los resultados deseados, o cuando es necesario aplicar un estímulo más potente para generar así: • • •

•

Mayor dispersión-sedación. Tonificación. Procesos de estancamiento de Qi y de sangre. Mayor respuesta en procesos de patología aguda, subaguda, crónica, fibrosis, etc., donde otras técnicas han fracasado.

Según Vierck, Pomeranz, Cheng, Law, Sandrew, Yang y Wang, el alivio del dolor con la acupuntura no puede ser atribuido simplemente al efecto placebo, ya que la estimulación con acupuntura produce cambios en la transmisión del dolor, bloqueándolo en diferentes niveles del sistema nervioso central (SNC)2. Existen ciertas patologías para las que se puede afirmar que se multiplican los efectos beneficiosos de la acupuntura clásica y de la electroacupuntura, siempre que se realice una

buena praxis y teniendo en consideración una serie de precauciones, indicaciones y contraindicaciones3. Los principales beneficios de la EA son: • •

• •

Mejoría de la microcirculación. Modulación de sustancias algógenas locales. Efecto antiinflamatorio. Disminución del tono aumentado de la fibra muscular.

19.1.1. Características de la electroacupuntura. Parámetros Parámetros La forma de onda del pulso de las corrientes tipo TENS que se utilizan más habitualmente son pulsos rectangulares bifásicos asimétricos, aunque se pueden encontrar otras formas de onda TENS también utilizadas en EA, como ondas bifásicas simétricas, bifásicas triangulares, pulsos bifásicos en picos, pulsos monofásicoss (cuadrangu monofásico (cuadrangulares, lares, triangulares, 4 etc.) (fig. 19.1) . La superficie del área de la fase de estimulación es igual al área de la fase de compensación. Por el contrario, la fase de compensación no es lo suficientemente amplia como para generar un potencial activo activo.. En consecuencia este tipo de corriente TENS carece de efectos galvánicos (el efecto neto galvánico del impulso rectangular asimétrico es cero, da valores cero o muy cercanos a cero). Por lo tanto es un tipo de electroterapiaa sin polaridad o sin galvanismo. electroterapi Puede afirmarse, siguiendo las premisas de la electroterapia clásica, que el cátodo (electrodo negativo) es el electrodo más estimulante y que proporciona mayor efecto. Por lo tanto se aplicará en la zona en que se busque mayor efectividad y se empleará como electrodo más activo5.

19.1.2. Fundamentación biológica y tipos de acu-TENS Fundamentación biológica Los mecanismos de la fundamentación biológica de la acu-TENS son: •

La intención fisiológica fisiológi ca de TENS (en modalidad analgésico) es activar de forma

Descargado para Biblioteca ClinicalKey ([email protected]) ([email protected]) en Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A C de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 12, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos l os derechos reservados.

Capítulo 19 | Electroacupuntura

507

t100 V . d a d i s 50 n e t n i _ O 0

100 t V l . a n i g 50 i r o _ O 0 0,007

0,008

0,009

0,01

0,007

Tiempo

FIGURA 19.1

Forma de onda del pulso de las corrientes tipo TENS utilizadas en electroacupuntura.

•

•

•

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©

•

•

0,009

0,01

Tiempo

100 t V . e j a t l 50 o v _ O 0 0,007

0,008

100

o i r o t a 50 m u S 0 0,008

selectiva grupos diferentes de fibras nerviosas para iniciar así los mecanismos analgésicos que provocan un alivio del dolor clínicamente significativo5. Genera una corriente en el área de lesión para desencadenar la reparación biológica, asegurando células necesarias para dirigirse hacia el lugar de la lesión 5. Inhibe la transmisión de la información nociceptiva a la médula espinal y reduce la sensibilización central 4. La acción de los impulsos eléctricos consigue inhibir el estímulo doloroso y favorecer el incremento de la producción de sustancias analgésicas naturales ( �-endorfinas)6. Por otro lado, produce la liberación de diferentes neuromoduladores, como noradrenalina, norepinefrina, dopamina y serotonina, dependiendo de la frecuencia utilizada en la aplicación de la EA7. Genera una corriente en el área de lesión para desencadenar la reparación biológica, asegurando células necesarias para dirigirse hacia el lugar de la lesión5. Diferentes investigaciones apuntan a la relación entre corriente eléctrica directa y el proceso de mitosis celular (crecimiento celular), ya que los tejidos vivos tienden de forma natural a producir electropotenciales de corriente que

0,009

Tiempo

0,01

0,007

0,008

0,009

0,01

Tiempo

controlan el proceso de cicatrización de las heridas 8,9.

Tipos TENS occidentales: es el equipo convencional que se utiliza en los servicios de fisioterapia actuales. Presenta las características que aparecen en el cuadro 19.1. TENS chinas: son aparatos usados desde la antigüedad por la práctica clínica de EA en la metodología china para estimular los puntos de acupuntura. Presenta las

•

•

Cuadro 19.1 Características de las TENS occidentales Parámetros Forma de la onda: cuadrangular bifásica asimétrica (generalmente) Frecuencia: 1-150 Hz Anchura del pulso: 50-250 µs Controles: 2 o 4 Pila: 1,5 o 220 V Puede emplearse en formato convencional o en modo burst Los equipos pueden ser portátiles (pila 1,5 o 9 V) o de sobremesa (220 AC/DC) La intensidad está dosificada en miliamperios (1 mA = 10−3 A) Existen adaptadores (2-4 mm hembramacho para las diversas salidas) •

• • • • •

•

•

•

Descargado para Biblioteca ClinicalKey ([email protected]) en Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A C de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 12, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

508


características que aparecen en el cuadro 19.2. Los tipos de onda china (continua, intermitente y densa dispersa) que aparecen en los equipos se corresponden con formas occidentales de onda continua o ininterrumpida, onda interrumpida periódicamente o una onda modulada (generalmente en frecuencia, anchura del pulso o modulada en ambas). Son aparatos más ligeros, más sencillos de utilizar y más económicos, aunque deben tener el marcado CE (fig. 19.2). Recientemente, el grupo PRIM (España) ha desarrollado el primer equipo occidental (Physio Invasiva ®)

Cuadro 19.2 Características de las TENS chinas Parámetros •

• • • • •

•

•

Forma de la onda: rectangular bifásica asimétrica (generalmente, aunque existen muchas que funcionan con pulsos monofásicos) Frecuencia: 1-150 Hz Anchura del pulso: 50-250 µs Controles: 4, 6, 8, 10 Pila: 9 V (2) o 220 AC/DC Tipos de onda: continua, intermitente y densa dispersa Salidas: de 4 a 10 pares de electrodos de aguja filiforme (abrazadera metálica) La intensidad está dosificada en miliamperios (1 mA = 10−3 A)

A

(v. fig. 16.2B) con marcado CE sanitario para aplicar diferentes modalidades de electroterapia (TENS, microcorrientes, corriente galvánica, alto voltaje) a través de una aguja. En la figura 19.3 se puede ver el análisis en osciloscopio de las formas de onda de estos aparatos.

19.1.3. Aplicación clínica de la

electroacupuntura en fsioterapia Teniendo en cuenta las premisas de la electroterapia clásica, dentro de un programa convencional de fisioterapia se utilizarán de cada salida dos electrodos: un ánodo (o electrodo positivo) y un cátodo (o electrodo negativo). Se utiliza el cátodo como electrodo más activo o estimulante, que excita el axón y lo despolariza (nervio y células musculares) con propagación del potencial de acción, y el ánodo lo hiperpolariza inhibiendo el potencial de acción. No obstante, el estímulo producido por ambos electrodos tiene efectos beneficiosos para el tratamiento del dolor 9-11. La forma de aplicación es bipolar, buscando principalmente los efectos interpolares sobre los efectos polares. La aplicación bipolar puede ser transversal (dejando en el centro la estructura a tratar en aplicación articular, capsular, etc.) o longitudinal (tendinosa, ligamentosa, muscular, etc.).

Aplicaciones más frecuentes Aplicación analgésica Se aplican los electrodos en la región de más dolor, zonas clínicamente sintomátiB

FIGURA 19.2

Aparatos chinos usados habitualmente para tratamientos con electroacupuntura. A. Estimulador de acupuntura MOD CNMS6-1 (seis salidas) con marcado CE 0434. B. Estimulador de acupuntura G9805 II más buscapuntos (cuatro salidas).

Descargado para Biblioteca ClinicalKey ([email protected]) en Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A C de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 12, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados


509

330 μs de pulso (+)

FIGURA 19.3

Análisis en osciloscopio de las formas de onda de las TENS chinas.

cas, puntos sensibles a la palpación o lugares positivos a las maniobras exploratorias que se han testado previamente. Dichos puntos de denominan puntos ashi de acupuntura o puntos de dolor local (se explicará la técnica de EA a lo largo de este capítulo).

Se tendrá en cuenta además para esta aplicación: •

•

Aplicación vasotrópica Puede colocarse el cátodo (–) de forma centrífuga (distal) al corazón como forma terapéutica o el cátodo centrípeto, situado en la región de salida, de la información (proximal) y el ánodo (+) distalmente.

Aplicación intramuscular (punto motor)


Se va a utilizar el tratamiento con EA en puntos gatillo miofasciales (PGM) que se correspondan con puntos de acupuntura. Se tendrá en cuenta de forma especial la anatomía, función e inervación del músculo o grupo muscular sobre el que buscamos respuesta. El propósito en esta aplicación es activar las eferencias motoras en los miotomas relacionados con el origen del dolor 5,12.

Aplicación en los puntos huatuo jiaji (puntos extra paravertebrales) Se estimulan estos teniendo en cuenta su correspondencia metamérica y el nivel segmental implicado. Este tipo de aplicación está indicada en el tratamiento de síndromes dolorosos, facetarios locales y reumatismos.

La correspondencia con los órganos y las entrañas (según la teoría Zhang-Fu de MTC). Tiene especial interés en el sistema nervioso autónomo (SNA) y en zonas dependientes de la inervación autónoma (sistema nervioso simpático y parasimpático13).

Para la estimulación con EA de los puntos huatuo jiaji (puntos extra articulares espalda): •

•

•

Los puntos huatuo jiaji (puntos extra articulares espalda) serán estimulados con EA. Las localizaciones de los huatuo jiaji (puntos extra articulares espalda) serán elegidas según el nivel del reumatismo. Puede realizarse estimulación eléctrica comenzando con frecuencias bajas (de 2 a 5 Hz), y luego elevarla a frecuencias más altas (de 50 a 100 Hz), para evitar acostumbramiento.

Per se en EA va implícita la utilización de anchuras del pulso (witdh) elevadas, si bien esta amplitud se puede modificar hacia una fase más larga a fin de estimular las diferentes fibras nerviosas responsables del dolor (subagudo, crónico) y reclutar la fibras A� y las tipo C (ancho de pulso más elevado). Esto


510


debe evitarse en situaciones agudas o subagudas, como dolor en un punto ashi, para no producir más dolor (y se utilizarán pulsos moderados).

•

Aplicación clínica en la patología habitual de las consultas de fisioterapia •

•

Patologías del aparato locomotor: periartropatías, coxalgia, gonalgia, tendinopatías, bursitis, fascitis, esguinces, fibrosis musculares, contracturas musculares, parálisis nerviosas, dolor de espalda, ciáticas, etc. (además en el tratamiento sintomático y recuperador de patologías osteomioarticulares-tendinosas, en situaciones de dolor crónico, neuralgias, dolores recidivantes, etc.). Como tratamiento funcional del resto de los sistemas: ginecología, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, etc. Otras patologías: las secundarias a los efectos adversos de los medicamentos, convalecencia, insomnio, estrés, adicciones, estados de ansiedad, etc.

•

•

co a fin de no producir interferencia entre el ritmo sinusal y nervios cardíacos del tronco simpático. Zonas de plexos neurovasculares: tener especial precaución con introducir técnicas intensas de manipulación de agujas y EA de forma directa. Pacientes especialmente sensibles: ancianos, convalecientes, desnutridos, obesos, etc. Se debe considerar según el razonamiento clínico y en función de la progresión del estímulo necesario con respecto al tipo de paciente, los parámetros de EA utilizados, el número de agujas, la técnica de punción, la profundidad del estímulo, etc.

Aplicación sobre puntos generales, mediante la estimulación o tonificación de los sistemas coadyuvantes

En caso de una respuesta vasovagal, depresión cardiovascular, hipotensión, pérdida de la conciencia, vómitos, etc., se procederá a retirar las agujas, situar al paciente en posición de seguridad y estimular los llamados «puntos de resucitación» o puntos starter para la restauración del yang y de la conciencia. Una técnica eficaz es estimular en forma de pellizco los puntos Du25, Du26 o cualquiera de los puntos Ting-pozo (metodología muy utilizada en China).

Se activarán los puntos más genéricos (según la metodología china) 14,15 :

Contraindicaciones

•

• •

•

• • •

•

E36: enfermedades del estómago y abdomen. V40: enfermedades de la región dorsolumbar. P7: enfermedades de cabeza y cuello. IG4: enfermedades de la cara y boca. B6: enfermedades de la mujer, bajo vientre y extremidades inferiores. PC6: enfermedades de la cavidad torácica.

19.1.4. Precauciones y contraindicaciones A continuación se describen diferentes precauciones y contraindicaciones de la EA.

Precauciones •

Como norma general no sobrepasar la línea media en la región del plexo cardía-

Embarazo: está contraindicado por el riesgo de aborto. Principalmente en puntos infraumbilicales (conexión con el feto), raíces lumbosacras (dependen de la inervación abdominal), puntos movilizadores de la sangre del Jiao inferior y del útero (IG4 y B6). Algunos estudios hablan de la posibilidad de utilizar la acupuntura de forma sintomática siempre que se eviten estos puntos de riesgo. Recientes revisiones sistemáticas 16,17 concluyen que no existen puntos prohibidos en el embarazo por acción sobre la movilización del útero y contracciones del feto. Sin embargo, es cierto que deben respetarse los puntos infraumbilicales y las salidas lumbosacras, y tener en cuenta posibles eventos adversos leves asociados, como dolor en la punción y sangrado local.



•

•

•

•

•

Niños en edad de crecimiento: regiones metadiafisarias y de crecimiento óseo y puntos como E36, que pueden producir enanismo (de forma empírica, aunque no se puede aportar documentación científica a esta afirmación). Epilepsia: puede desencadenar riesgo de ataque epiléptico y convulsiones. Procesos neoplásicos activos: evitar zonas tumorales activas por el posible riesgo de crecimiento celular. Sin embargo puede utilizarse la EA para el tratamiento de los efectos secundarios de la patología oncológica (medicación, insomnio, para aumentar tratamientos metabólicos energéticos: gastrointestinal, inmunodepresión, estimulación de las extremidades, etc.). Siempre tener en cuenta posible patología cardíaca (descompensada), enfermedades de coagulación, problemas de la piel, alteraciones sensitivas, infecciones, etc. Se podrían considerar todas ellas contraindicaciones relativas. Sobre vísceras y anexos.

19.2. MECANISMO DE ACCIÓN

511

sión con parámetros de alta frecuencia y a baja intensidad18,19.

!

Mecanismos Los impulsos generados por la EA en las fibras A� y tipo C de los músculos, punto motor, miotoma, lugar del dolor, van a iniciar (fig. 19.4): •

19.2.1. Neurofsiología

de la electroacupuntura Generalidades y objetivos


Uno de los objetivos que persigue la E A es producir una respuesta inflamatoria inmediata e iniciar el sistema de autodefensa del cuerpo del paciente en respuesta a la patología y daño celular. De esta forma el cuerpo actúa generando sustancias antiinflamatorias y mecanismos autólogos de control del dolor. Además se genera una activación en las aferencias de pequeño diámetro del músculo (fibras A�) provocando una contracción muscular y una actividad de los receptores del grupo de aferencias tipo 3 (G III). Como norma general, en el tratamiento del dolor crónico se estimula y tonifica preferentemente con baja frecuencia y alta intensidad; sin embargo, para el tratamiento del dolor agudo se prefiere la sedación y disper-

En el tratamiento del dolor crónico se estimula con baja frecuencia y alta intensidad durante un máximo de 30 min (pueden aparecer signos de fatiga por la contracción muscular visible). La finalidad es conseguir estimulación o tonificación del tejido, entumecimiento, estados orgánicos de insuficiencia o apoplejías, en consideración con la metodología médica china. En el tratamiento del dolor agudo se prefiere la estimulación con alta frecuencia y baja intensidad durante 1520 min. La finalidad es conseguir una sedación o dispersión del proceso agudo o de exceso, en consideración con la metodología médica china.

•

Mecanismos analgésicos extrasegmentales: mediante la activación de vías descendentes inhibitorias del dolor, provoca la liberación de opioides endógenos en los centros nerviosos superiores, como la sustancia gris periacueductal (SGPA), el núcleo magno del rafe (NRM), el núcleo paragigantocelular del rafe (NPGC) o elementos talámicos (núcleo caudado, accumbens, sistema límbico), y activa de manera selectiva las eferencias musculares provocando una contracción muscular, lo que produce dichos mecanismos de analgesia extrasegmental mediante la activación de las vías descendentes inhibitorias del dolor. Mecanismos de analgesia segmental: similar a los efectos generales de la electroterapia clásica (efecto similar al TENS convencional de aplicación transcutánea) activando información aferente gruesa en las fibras A� (táctiles) y actividad en las fibras A�. Se genera el fenómeno gate control o cierre de control de la puerta de entrada medular, con modificación del


512


Aguja de acupuntura TENS electrodos Cátodo

Ánodo Corrientes TENS

Punto motor

Mecanismo Músculo

 (segmental)

Fibras tipo I

Contracción muscular

Músculo

Fibras tipo III (extrasegmental)

FIGURA 19.4

Efecto de la electroacupuntura sobre el punto motor para desencadenar respuestas neuromusculares y estímulos en centros nerviosos superiores. (Adaptado de Watson5.)

código neural en el cordón espinal a nivel medular, inhibiéndose la actividad de los impulsos nociceptivos20-22.

!

Las contracciones musculares fásicas que se producen al aplicar EA generan una actividad de las aferencias musculares de pequeño diámetro, activando las vías inhibitorias del dolor descendente y produciendo ambas formas de analgesia: segmental y extrasegmental.

Por otro lado la EA va a facilitar la liberación de diferentes sustancias en áreas del sistema nervioso:

•

•

Modalidades de aplicación: formas y metodologías Algunas aplicaciones sobre el uso, forma y metodología en la utilización de la EA son: •

•

•

A nivel medular: encefalinas, endorfinas, sistema GABA y dinorfinas. El dolor es bloqueado presinápticamente, inhibiendo el sistema de información ascendente por el tracto espinotalámico (anterolateral). En el cerebro medio: encefalinas, 5-hidroxitriptamina, noradrenalina. Estos neurotransmisores inhiben el dolor pre y

postsinápticamente. Modulan la información ascendente por el tracto espinotalámico (activan los centros de NRM y de SGPA) y envían señales descendentes por la vía dorsolateral del cordón espinal. Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal: �-endorfinas, adrenocorticotropina (ACTH) y sistema hormonal. SNC: activa los mecanismos centrales cerebrales y promueve la homeostasis interna.

•

La frecuencia de 10 Hz (frecuencia intermedia) es la más utilizada de forma sistemática por autores contemporáneos (patologías bioenergéticas y cosméticas)23,24. Los puntos utilizados con más frecuencia para el dolor lumbar con acupuntura son Du4, V23, EA en puntos locales (ashi) y en puntos extra articulares (huatuo jiaji). Los puntos distales se localizaron en el



•

•

•

!

territorio de los meridianos de vejiga (posterior), la vesícula biliar (lateral) y el estómago (anterior)25. Thomas M. y Lundberg T. compararon acupuntura manual frente a EA a 80 Hz y EA a 2 Hz. El grupo de acupuntura a baja frecuencia, 2 Hz, mostró mejores resultados que los otros dos grupos para las mediciones de función de la vida diaria y dolor. Los autores concluyeron que la EA a 2 Hz era efectiva para el tratamiento del dolor lumbar26,27. Eriksson y Sjölund realizaron estudios con respecto a la EA en ráfagas o burst , produciéndose una contracción muscular más tolerable que la de los pulsos únicos a baja frecuencia y provocando la liberación de endorfinas centrales 28. Sjölund aportó además que una frecuencia de 80 Hz es la más eficiente para calmar el dolor29. Se realizan tratamientos con EA a frecuencias bajas (entre 1 y 4 Hz) de forma continua y con una duración de anchura del pulso de 200 µs30, Omura también utiliza intensidades altas para producir contracción muscular y desencadenar respuesta en centros nerviosos superiores 31.

Varios estudios clínicos indican que la EA puede ofrecer mejores resultados que la acupuntura manual y la electroterapia transcutánea en dolor lumbar y ciático.

513

19.3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA 19.3.1. Electroacupuntura en los puntos ashi Concepto y características Los puntos ashi son puntos dolorosos a la palpación o puntos que habitualmente producen sintomatología clínica en los pacientes. Corresponden tradicionalmente a puntos dolorosos a la palpación definidos teóricamente por Sun Si Miao, y que no coinciden habitualmente con puntos dentro de los canales de acupuntura (puntos de acupuntura). En MTC se conocen como puntos āshì o āshì-xué y reproducen los síntomas locales y a distancia del paciente; en la traducción, «oh yes».

!

Los puntos ashi reúnen las siguientes características32: •

19.2.2. Práctica clínica en el aparato locomotor . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©

La experiencia clínica y profesional es determinante para la colocación de las agujas de acupuntura, ya que nunca hay un camino ideal para llevar a cabo un tratamiento perfecto. En la práctica de la EA la experiencia clínica no consiste en seguir ciegamente unos protocolos consensuados o fórmulas milagrosas, debe ser el profesional quien determine la metodología de actuación y la frecuencia a elegir con respecto a la fase de patología, dependiendo de la etiología y de la sintomatología de cada caso clínico.

Donde hay dolor hay un punto ashi, la acupuntura y moxibustión pueden aplicarse directamente sobre áreas dolorosas locales. En la clínica, los puntos ashi pueden producir efectos terapéuticos beneficiosos en síndromes de dolor y reumatismos.

•

• •

Infiltración leucocitaria e hiperplasia inflamatoria. Proliferación fibroblástica con exudación serofibrinosa. Infiltración lipídica. Pérdida de estriación transversal del músculo esquelético con formación de nódulos fibrosos debida a la secreción local de sustancias algésicas.

Metodología La EA en los puntos ashi se basa en la utilización de la técnica de aguja transfixiada o tumbada 30-45° buscando la región dolorosa. Se pueden emplear varios pares de agujas (2, 4, 6, 8, etc.) en función de la intensidad del dolor, localización y patología. Estas deben


514

enfrentarse dejando en el centro el foco del dolor, técnica que se denomina «rodeando el dragón» (fig. 19.5). Las agujas a utilizar para la realización de este método pueden ser de 1  o de 1,5 (25 o 40 mm) y de 25, 26 o 30 mm de diámetro. Generalmente se emplearán (según la praxis de MTC) frecuencias altas para una electrodispersión en el caso de dolores agudos tipo yang y sedar la estructura que se encuentra en exceso (dolor). También se pueden combinar frecuencias altas al inicio del tratamiento con frecuencias bajas para finalizar. Una forma eficaz y también muy utilizada es la alternancia de 60-4 Hz (15-5 min). En cuanto a la anchura del pulso, en la técnica descrita en los puntos ashi deben utilizarse anchuras intermedias y moderadas (no muy elevadas) para no reclutar las fibras tipo C 33. En cualquier caso, la experiencia clínica y profesional es la que determina la mejor colocación de los electrodos con respecto a la patología, la etiología y la sintomatología de cada caso clínico particular; no hay un único camino «correcto» para llevar a cabo


un tratamiento estándar. La excelencia clínica pasa por adaptar los protocolos consensuados19 a cada caso clínico y situación particular. No se trata de seguir «fórmulas milagrosas».

19.3.2. Electroacupuntura intramuscular Concepto y características La EA intramuscular consiste en la aplicación de agujas sobre los PGM que coinciden con puntos de acupuntura. Además tienen un paralelismo con los puntos ashi (ya que también son puntos sensibles al dolor). Se utilizan puntos locales de acupuntura que correspondan con PGM. La diferencia de la EA de aplicación intramuscular radica en que normalmente estos puntos intramusculares no se puncionan de forma aislada sino que se combinan con algunos otros puntos clásicos de acupuntura: puntos de apertura, puntos de acción especial, puntos roe, puntos maestros, etc. Puede aplicarse este procedimiento en casos de síndrome de dolor miofascial, realizándose en puntos intramusculares principalmente relacionados con cuadros de cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia, síndrome pseudociático (compromiso piriforme), epicondilalgia lateral y dolor escapular, y en aquellas zonas donde existen puntos de acupuntura con relevancia clínica y puedan ser patognomónicas de síndrome de dolor miofascial del aparato locomotor. Cabe destacar la analogía descrita con la estimulación intramuscular de los PGM desarrollada por Gunn et al. (1980) 34, y con el componente de sensibilidad neuropática, radicular y miofascial asociado.

Metodología

FIGURA 19.5

Técnica de aguja transfixiada o tumbada sobre puntos de dolor local o puntos ashi.

El profesional decidirá los parámetros a utilizar en EA para la adecuada práctica terapéutica, optimizando así los resultados en función de lo anteriormente descrito. Se tendrá en cuenta la correcta introducción de las agujas de forma intramuscular durante 20 min. La aplicación clínica más habitual es la utilización de esta técnica en regiones dependientes de amplias zonas musculares 35,36.



1. Cintura escapular (fig. 19.6): a. Trapecio superior: VB21 (punto ápex del pulmón, especial precaución con la orientación, profundidad y técnica para no producir neumotórax). b. Elevador de la escápula: ID14 e ID15 (punto insercional en la escápula y punto hélice). c. Redondo mayor: ID9. d. Infraespinoso: ID11. e. Supraespinoso: ID12 e ID13. 2. Vientres musculares del antebrazo: extensor radial largo del carpo: IG10, IG11 e IG12. 3. Cintura lumbopélvica: piriforme: VB30 (puede utilizarse aguja de 50, 60 o 75 mm). 4. Cabeza y cara: masetero: E6. 5. Miembro inferior: a. Recto anterior del cuádriceps: E31, E32, E33 y E34. b. Triceps sural: V55, V56, V57 y V58. Se aplica la técnica de punción intramuscular en claros síndromes de dolor miofascial, dolor radicular y dolor neuropático, no utilizándose los puntos aislados correspondientes sino en combinación con otros puntos de


515

acupuntura (distales, dependencias segmentales, puntos maestros, etc.).

19.3.3. Electrolipólisis Concepto La electrolipólisis consiste en la implantación de varias parejas de agujas en las zonas de acumulación grasa, produciéndose la EA a través de la conexión de las agujas a un aparato generador de corriente de baja frecuencia tipo TENS.

Fisiopatología de la obesidad y celulalgia Las principales funciones de la hipodermis son termorregulación, amortiguación de traumatismos, reserva de calorías y participación en el metabolismo graso e hídrico. La atrofia del tejido hipodérmico se produce por encontrarse un tejido conjuntivo laxo constituido por grandes lóbulos de tejido graso limitados por tabiques de fibras de tejido colágeno delgadas y escasas fibras elásticas. Debido a ese proceso de atrofia se produce una disminución de las funciones de reserva calórica y de termorregulación, lo

FIGURA 19.6

Electroacupuntura con aplicación intramuscular en puntos de acupuntura escapulares, utilizando los «puntos en zeta de la escá pula del meridiano de intestino delgado» para la sintomatología local a este nivel; los puntos son ID9, ID10, ID11, ID12 e ID13.


516


cual facilita también la aparición de arrugas, flacidez y descolgamiento de la piel. La flacidez asociada a la celulitis se produce como consecuencia del envejecimiento intrínseco, asociada a los grados más severos de celulitis, debido a la afectación vascular y la influencia del efecto de la gravedad de los lóbulos de grasa sobre los septos de fibras de tejido colágeno, fibras elásticas y sobre la propia dermis. Con la aparición de flacidez asociada a la celulitis se produce una alteración de la cantidad, el grosor y la calidad de las bandas fibrosas. Las zonas habituales de acumulación grasa son la región abdominal y flancos, los muslos, la región medial de las rodillas, la región posterior de los brazos y la zona del doble mentón. Debemos ser meticulosos en la práctica clínica y conocer el tejido sobre el que se está trabajando para no producir iatrogenia.

Características y efectos

Metodología La región sobre la que se realizará el tratamiento es el tejido hipodérmico (subdermis)37. Para esta técnica de EA se utilizan agujas largas (como mínimo de 1,5 tsun o 40 mm, siendo las más recomendables las de 2 tsun o 50 mm). Esta técnica está descrita con agu jas de 30 o 32 mm de diámetro para conseguir reclutar la mayor cantidad de tejido graso y favorecer así el efecto lipolítico (tabla 19.1). Según la práctica en MTC, se utilizan agujas sin cabeza tipo japonesas y sin guía. Las agujas deben estar enfrentadas y no deben tocarse para no cortocircuitar el sistema (fig. 19.7). El profesional debe ser capaz de traspasar el tejido celular y orientar la aguja hacia la región de grasa sobre la que se va trabajar. Existen en el mercado bifurcadores y cables Y-Jack que multiplican las salidas, así se pueden ampliar las zonas de acumulación grasa que se va a tratar.

La electrolipólisis permite: •

• •

Modificar la permeabilidad de los adipocitos, eliminar la grasa de su interior, disminuir los depósitos grasos localizados y zonas de acumulación, aumentando el metabolismo diurético. Disminuir la talla. Eliminar la flacidez y moldear el cuerpo.

!

Estas generalidades dependen del tipo de paciente, localización, tamaño, etc.

La EA que se usa en este procedimiento consiste en utilizar corrientes tipo TENS aplicadas de forma especial sobre el adipocito. El procedimiento terapéutico consiste en seleccionar un pliegue graso para actuar sobre el tejido adiposo. Se colocarán las agujas en paralelo sin que se toquen.

TABLA 19.1 Técnica de electroacupuntura en las fases de la lipólisis Primera fase

Segunda fase

Tercera fase

Cuarta fase

Efecto

Ionizador

Vasodilatador (evacuación)

Drenante (estancamiento)

Intensidad

Sensitiva

Frecuencia Tipo de onda Tiempo

5 Hz Densa-dispersa 20 min

Intensidad más alta (según tolerancia) 20 Hz Intermitente 20 min

Disminuir la intensidad, solo sensitiva 40 Hz Tuina 20 min

Tonificante (retracción de piel y tejidos adiposos) Intensidad según la tolerancia 40 Hz Continua 20 min

Protocolo realizado en colaboración con AGUPUNT ® .



517

FIGURA 19.7

Procedimiento de electrolipólisis para zona de acumulación en la parte anterior del abdomen. Se emplearán agujas largas orientadas de medial a lateral, pellizcando en la región grasa para abordar el tejido celular subcutáneo. Se colocan agujas japonesas de 0,32 mm de diámetro y 40 mm de longitud.


19.3.4. Electroacupuntura en cicatrices

dades más profundas, dolor crónico y/u orgánico.

Concepto y características

Metodología

Debido a la fisiopatología del sistema de canales y meridianos, no se deben olvidar los bloqueos de energía que causan las cicatrices en el transcurso de los meridianos. Una cicatriz en MTC es una interrupción de la circulación de la energía (Qi) y del sistema sanguíneo (Xue) y produce sensación de dolor, vacío, hormigueo, disestesias e incluso puede ser desencadenante de enferme-

Para esta técnica de EA deben insertarse agu jas a ambos lados de la cicatriz mediante diferentes técnicas y modalidades de acupuntura manual dirigidas a la reorganización del tejido conectivo (fibrosis) y posibilidad de interferencia en el transcurso del meridiano (ya que no necesariamente han de ser puntos de acupuntura descritos) además de utilizarse diferente progresión de los parámetros de EA (figs. 19.8 y 19.9)19,38.

Puntos de desbloqueo

FIGURA 19.8

Cicatriz por cesárea que corta en los dos meridianos de riñón y en el meridiano de Ren Mai. Se coloca una aguja proximal y otra distal a cada lado de la cicatriz, desbloqueando los canales energéticos de Ren Mai y ambos meridianos de riñón, además de un aporte extra local.

Útero

Incisión de cesárea


518


vicio Nacional de Salud (NHS, National Health Service ).

Metodología

FIGURA 19.9

Aplicación de electroacupuntura en una cicatriz en la columna lumbar baja.

19.3.5. Estimulación monopolar Concepto y características La estimulación monopolar o estimulación nerviosa percutánea es la estimulación de las terminaciones nerviosas del organismo a través de electricidad con TENS de un solo electrodo. El objetivo es estimular las fibras aferentes y la posible respuesta posterior eferente en las localizaciones próximas a la patología y el origen del dolor. Se genera un estímulo hipotético de la placa motora que se encuentra en determinados puntos (miotomas) y en otras estructuras de tejido conectivo y nervios periféricos, esclerotomas (ligamentos interespinosos y supraespinosos) y su relación metámerica. Esta modalidad de EA se aplica con la finalidad de aliviar dolores agudos, subagudos, crónicos y postoperatorios39. El Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica (NICE, National Institute for Health and Care Excellence )40 británico ha desarrollado una guía de práctica clínica para la estimulación nerviosa eléctrica percutánea del dolor neuropático refractario. Debido a que existe evidencia de eficacia a corto plazo y es un procedimiento seguro, puede utilizarse con normalidad en el Ser-

En la práctica clínica hay varias formas para el tratamiento de EA con estimulación monopolar de los puntos de acupuntura. Existen equipos de electroconductancia cutánea (miden la resistencia eléctrica en la piel y el voltaje) que pueden ayudar en la correcta localización de los puntos de acupuntura (función diagnóstica). Además de esta función diagnóstica (tienen poca fiabilidad, ya que hay muchos factores que influyen en el resultado, como la humedad de la piel, el tipo de tejido del paciente, la presión con el aparato e incluso la pila), se pueden utilizar con finalidad terapéutica, estimulando el punto de acupuntura con un TENS local y desencadenando así una respuesta terapéutica (en formas de acupuntura sintomática, en zonas activas de la lesión o región perilesional). Estos sistemas de estimulación monopolar se utilizan además en los microsistemas y sistemas reflejos: reflexoterapia, auriculoterapia, manopuntura, craneopuntura, etc., y para ambas modalidades, tanto diagnóstica como terapéutica.

Tipos •

Estimulador Acu-Pen: es un estimulador de puntos portátil. Sirve para testar la localización de los puntos de acupuntura así como para estimular con electroterapia percutánea (generalmente a baja intensidad). También puede realizarse el estímulo de EA a través de la aguja durante, aproximadamente, 10 s o flash-acupuncture (fig. 19.10).

FIGURA 19.10

Estimulador Acu-Pen.

Descargado para Biblioteca ClinicalKey ([email protected]) en Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas A C de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 12, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados


•

•


Estimulador Pointer Plus: es un estimulador de puntos portátil. Es un aparato localizador y estimulador de puntos de acupuntura y puntos gatillo de dolor miofascial de gran precisión. Tiene un detector óptico y luminoso con dos cabezales (para puntos corporales y otro para auriculoterapia). Genera pulsos continuos de ondas tipo TENS (bifásica asimétrica) y la intensidad máxima es a 22 mA (aproximadamente). Estimula a frecuencia fija y continua (8 a 10 Hz) y 260 µs de anchura del pulso. También puede realizarse el estímulo de EA a través de la aguja durante aproximadamente 10 s (fig. 19.11). Previamente a la aplicación del estimulador, se tiene que encontrar el umbral, nivel de sensibilidad y respuesta del paciente (v. capítulo 18). Ryodarraku, o detector de puntos eléctrico: el Health Monitor Ryodarraku es un instrumento multiuso que sirve para medir la energía ryodoraku de los meridianos y aplicar tratamientos de EA y electroestimulación. Este aparato tiene un contador de gran precisión para determinar la intensidad de la corriente eléctrica y realizar mediciones bioenergéticas. Posee una onda TENS bifásica asimétrica, onda cuadrada, tiene salidas para co-

FIGURA 19.11

Aplicación con estimulador Pointer en niveles metaméricos en la columna vertebral.

519

•

nexiones, con electrodos para masa, búsqueda, terapia y conmutadores de función para diagnosis, medición y tratamiento. Va a ejercer una presión constante en los puntos o áreas afectadas, proporcionando una mayor precisión durante la localización de los puntos a tratar. Equipo Physio Invasiva®: es el primer equipo con marcado CE diseñado de forma específica para la aplicación percutánea a través de aguja de las corrientes eléctricas más frecuentemente empleadas en las técnicas de fisioterapia invasiva (presenta la opción PES que permite la aplicación de una TENS [0-10 Hz] de forma monopolar). La opción TENS incluye constante, burst y modulado (v. fig. 17.1).

Estos aparatos de EA monopolar ( Acu-Pen, Pointer-Plus, Ryodarraku, Physio Invasiva®) pueden emplearse en cualquier punto de acupuntura, tanto en el diagnóstico (función testing) como en el tratamiento de las terminaciones nerviosas libres de cualquier región. En la espalda puede tratarse la correspondencia con los puntos huatuo jiaji Ex-B2 o puntos extra paravertebrales (fig. 19.12) con la raíz de la rama dorsal primaria de los nervios espinales, que llevan la inervación sensitiva y motora a la espalda 41 (articulación cigoapofisaria, musculatura espinal superficial y profunda) y son responsables de un gran número de disfunciones como dolor y alteraciones del movimiento de la columna vertebral. Se puede seguir la localización de estos puntos con el fin de buscar una respuesta de la raíz nerviosa proximal en relación al tratamiento de una patología distal. Sobre estos niveles pueden realizarse maniobras de sensibilización periférica (maniobra de pinzado-rodado) y buscar el estímulo a nivel metamérico, zonas hiperalgésicas y con alodinia. Es allí donde se puede realizar el tratamiento desensibilizador con EA monopolar, y reducirse el nivel de la actividad nociceptiva de las células del asta posterior de la médula espinal. En otras aplicaciones clínicas, como por ejemplo la EA monopolar, puede utilizarse como buscador de puntos del meridiano de vesícula biliar (se encuentra a una distancia


520


FIGURA 19.12

Evaluación y tratamiento de los diferentes niveles segmentarios o puntos huatuo jiaji «extra paravertebrales» (Ex B2) para la patología de las extremidades superiores y teoría Zhang-Fu.

alrededor de la oreja) y de TR (a dos distancias), se estimularán aquellos puntos que puedan ser positivos en el diagnóstico de medición para patologías de audición, acúfenos, cefaleas laterales, etc.

19.3.6. Acupuntura en parálisis periféricas Se utiliza habitualmente el tratamiento con EA en casos de alteraciones de los nervios periféricos: parálisis faciales, del nervio radial, del nervio ciático poplíteo externo, alteraciones sensitivo-motoras, disestesias, hipoestesias, etc. Se debe tener en cuenta siempre un diagnóstico médico, con el tratamiento médico correspondiente y mejor aún si se dispone de seguimiento con pruebas complementarias: estudios neurofisiológicos (electromiografía).

•

•

•

•

Electroacupuntura en las parálisis periféricas •

•

Los efectos de la EA en las parálisis periféricas son la mejora de la velocidad de conducción neuromuscular, el incremento del número de fibras musculares y el crecimiento de la capacidad muscular, nerviosa y sanguínea. Con la EA actuamos en los puntos motores del músculo (estimulación) produciendo contracciones musculares. Este estímulo puede ser dirigido hacia las terminaciones nerviosas utilizando impulsos tipo TENS, evidentemente se tendrá en cuenta el grado de denervación.

•

Las estimulaciones fuertes tienden a sedar, mientras que las estimulaciones leves tienden a excitar. En este caso tonificar principalmente con frecuencias bajas y pulsos interrumpidos. Se produce un aislamiento del grupo muscular en el que se trabaja, intentar la selección correcta de los puntos en cuanto a las zonas de inserción y tratamiento, así evitaremos el fenómeno de las inervaciones aberrantes (en casos de parálisis facial). La EA se aplica en los meridianos afectados con los parámetros descritos anteriormente (ondas interrumpidas, frecuencias bajas e intensidad baja durante un máximo de 20 min). En estadios más crónicos se puede utilizar la estimulación (al ser una insuficiencia y/o estado de vacío), y en el caso de patologías agudas y más recientes puede comenzarse con la sedación (al ser un estado de exceso-plenitud o dolor tipo yang). Seleccionar los puntos que se han encontrado más conflictivos, teniendo en cuenta siempre los puntos maestros de acción especial.

Parálisis del nervio facial Concepto y características La parálisis facial periférica o parálisis de Bell (a frigore), de acuerdo con la Yale Medical Group Health Information, es un episodio de debilidad o parálisis de los músculos faciales sin explicación, el cual comienza



repentinamente y tiende a empeorar en el transcurso de 3 a 5 días. Esta situación resulta del daño del séptimo par craneal (nervio facial). Usualmente el dolor o malestar se produce en un lado de la cara o cabeza y afecta a la musculatura dependiente del nervio facial. El nervio facial suministra fibras motoras a músculos de la expresión facial, labios, nariz, mejillas, párpados y frente (la región frontal, la mejilla y la zona perioral son las zonas más comúnmente afectadas). La enfermedad cursa con debilidad hemifacial, rigidez, imposibilidad para fruncir el ceño, elevar las cejas, mover la boca o soplar. También puede producirse lagrimeo, desaparición de las líneas de expresión, dolor retroauricular o facial, pérdida del gusto en los dos tercios posteriores de la lengua, hipoacusia e incluso existen algunos casos de hiperacusia. Se presenta habitualmente el signo de Bell, que consiste en que al intentar cerrar los párpados, el ojo del lado paralizado se ve desplazado hacia arriba. En MTC se sugiere que es una lesión por viento. El viento en MTC es un factor climático perverso determinante que ataca a los meridianos del sistema craneofacial y partes altas del cuerpo, produciendo lesión por obstrucción del Qi y de la sangre que afecta a los meridianos colaterales. Aparece de forma súbita, repentina y con sintomatología variable o errática. Suele estar asociado a otros factores climáticos perversos que atacan el sistema superficial de defensa, como son el frío y la humedad 38. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . r e i v e s l E ©

Metodología Los puntos principales utilizados para el tratamiento de una parálisis facial y en consideración con los puntos afectados, la relación con el trayecto y el recorrido y en consideración con estudios experimentales recientes 42 son: 1. Puntos locales: E2, E3, E4, E6, E7, ID18, IG20, V2, TR23, yu-yao (M-HN-6), yintang y tai-yang. Evidentemente no deben seleccionarse todos los puntos al considerarse demasiados; estos deben irse al-

521

ternando a lo largo de los sucesivos tratamientos. Se debe diferenciar el meridiano y la región más afectada de la cara: el ojo, la nariz, la boca ( pars facial) con la intención de seleccionar el meridiano más implicado (suele ser el estómago, que circula por la parte anterior de la cara) para comenzar el tratamiento. Se debe tener en cuenta que «donde el meridiano llega, el tratamiento llega»: E2 y E3 (agujero infraorbitario y pars de la nariz), V2 (nacimiento de la ceja, acción de levantar la ceja), ID18 (trigémino), E8 (ramas más altas del músculo temporal), VB8 y VB14 (acción sobre el ojo y el oído), TR21, ID19 y VB2 (cornete auditivo externo, porción extraósea del nervio facial), y Du24 o Du20 como puntos de cierre del tratamiento. 2. Puntos extraordinarios: refuerzan la acción de los puntos principales y tienen acción local: inn-tang, shao-yang, yu-yao. Todos estos puntos descritos pueden someterse a EA de forma suave y a intensidad tolerable. El tiempo recomendado es de 15 a 20 min y se recomienda el conocimiento exhaustivo de la localización de los puntos y la anatomía facial, así como una gran destreza y habilidad por parte del fisioterapeuta. Debe mostrarse un interés especial en el tipo de agujas utilizadas (deben ser cosméticas), en la progresión con diferentes tipos de agujas y tamaños, en las técnicas de movilización y manipulación de las agujas y en los sucesivos parámetros de EA. Con respecto a los parámetros de EA deben tenerse en cuenta de forma principal en todos los tratamientos los puntos E4 y E6. En este caso la forma de la punción es pinchar E4 de forma subcutánea en dirección a E6, y viceversa para el tratamiento de boca y nariz. Se reforzarán estos puntos con E7 (se corresponde con salida del nervio facial y músculo pterigoideo lateral). A mayor denervación o parálisis se pueden introducir agujas más largas (de forma ideal 1,5  o 40 mm) y progresión con los parámetros de frecuencia, intensidad y tonificación.


522

3. Puntos de inicio del tratamiento: a. Si el meridiano más involucrado fuese el estómago ( yang-ming de la pierna), que circula por la región anterior de la cabeza y cara, se puede iniciar el tratamiento con un punto distal del estómago: E44, E43, E42 o E41 (elegir cualquiera de ellos), ya que se utilizan a distancia por la correspondencia con los cinco elementos: puntos Ting-pozo, Iong- manantial, punto Iu -arroyo y punto Yuan-fuente (de los cinco elementos de la naturaleza: metal, agua, madera, fuego y tierra). El punto de comando más utilizado de todos ellos es el E44 (punto Iong-manantial del estómago, que se corresponde con el elemento agua en la teoría de los cinco elementos), utilizado para el tratamiento de enfermedades febriles o que cursen con viento-calor en la cabeza y para el tratamiento del sistema musculoesquelético de las regiones altas del cuerpo. b. Punto de apertura IG4 (bilateral y en tonificación), ya que es un punto de acción especial sobre la cabeza y la cara, además de ser uno de los meridianos circulantes (finalizando en el surco nasolabial del lado contralateral). c. Si la región más afectada fuese la parte lateral o shao yang de la cabeza y de la cara comenzaremos con puntos distales de ambos meridianos shao yang (triple recalentador y vesícula biliar); por ejemplo, VB41, VB42, VB43 o TR2, TR3, etc. 4. Otros puntos: a. VB20 como punto para quitar el viento de la cabeza y de la cara. b. Otros puntos de acción especial: sobre huesos, tendones, médulas, sangre, energía, cómo puntos de apoyo a los puntos locales y del meridiano circulante (V11, VB34, VB39, V17, B10, E36, Ren17, etc.)38,43.

Parálisis del nervio radial Concepto La parálisis del nervio radial es una parálisis periférica común en la práctica clínica habi-


tual del fisioterapeuta, produce problemas sensitivo-motores en la musculatura dependiente del trayecto del nervio radial y origina gran incapacidad funcional para la extensión de la muñeca y los dedos, dando lugar a la mano caída, o mano de simio.

Metodología Para iniciar el tratamiento se recomienda comenzar con puntos de inicio a elección por el profesional y continuar con acupuntura manual y EA en los meridianos y puntos circulantes: •

•

Intestino grueso, por su paraleli smo con el nervio radial: IG2, IG3, IG4, IG6, IG10, IG11, IG12 y Baxie (ExUE-9). Triple recalentador, dado su recorrido con colaterales dependientes del nervio radial: SJ4, SJ5, SJ6 y SJ10.

Parálisis del nervio peroneo común Concepto La parálisis del nervio peroneo común es otra parálisis periférica común en la práctica clínica habitual del fisioterapeuta, habitualmente produce problemas sensitivo-motores en la musculatura dependiente del trayecto del nervio y origina gran incapacidad funcional para la marcha, afectando a la musculatura dorsiflexora y eversora del tobillo y dedos (tibial anterior, extensor propio del hallux y extensor largo de los dedos, peroneos corto y largo).

Metodología Con esta técnica se puede comenzar el tratamiento con los llamados puntos de inicio (a elección por el profesional) y continuar con acupuntura manual y EA en los meridianos y puntos circulantes: •

•

Estómago: E36, E37, E38, E39, E40, E41, E42, etc. (como se vio en el capítulo 18, son puntos dependientes del nervio peroneo común). Vesícula biliar: para el tratamiento de las ramas del ciático poplíteo externo (nervio peroneo superficial): VB34, VB37, VB38 y VB39.



!

Se ha demostrado que la EA es de gran utilidad en esta patología, sobre todo si se usa la baja frecuencia con estimulación débil y breve, con ondas eléctricas intermitentes durante 20 min acortando los tiempos de recuperación con respecto a la acupuntura manual.

19.3.7. Otras modalidades de electroacupuntura: microcorrientes o MENS Concepto y características Las microcorrientes (MCR o MENS, microamperage electrical neuromuscular stimulator ) consisten en la aplicación de EA a muy baja intensidad (microamperios [μA]) y actuando a nivel subsensorial (el paciente apenas percibe el paso de corriente). De forma general la intensidad máxima (dependiendo del fabricante) suele ser de 2 o 3 mA (2.000-3.000 μA). Cuando se aplica el tratamiento con MCR de forma percutánea, el paciente apenas percibe el paso de la corriente o tiene muy poca sensación al paso de esta, sin embargo, con respecto a las aplicaciones de MCR con EA, el paciente sí que percibe de forma evidente


523

el paso de electricidad bajo las agujas de acupuntura (fig. 19.13). Este método de aplicación de EA produce un estímulo del crecimiento celular, llegando incluso a incrementar el aporte energético celular (ATP) hasta en un 500%, y tiene la habilidad de introducir aminoácidos transportadores en la síntesis de proteínas, reportando importantes resultados con fin curativo y regenerador44. El tratamiento con MCR entrega la energía en la misma escala de valores que produce el organismo a nivel de cada célula; son bioeléctricamente compatibles con el campo magnético del cuerpo. Por este motivo se dice que el tratamiento con MCR proporciona un aporte fisiológico a nivel celular y estimula su fisiología y crecimiento44,45. Sobre la homogeneidad de los parámetros, se tienen en cuenta las diversas posibilidades que presentan las MCR sobre los parámetros, modalidades de los pulsos, pero la disparidad en los resultados46 que ofrecen los distintos estudios hace que sea necesario realizar más trabajos de investigación para dar luz a estos aspectos. Además, se siguen algunas de las recomendaciones propuestas por McMakin47 sobre las aplicaciones. Ante un mecanismo traumático se producirá un daño tisular con afectación de los potenciales eléctricos (voltaje). En esta área

FIGURA 19.13

Aplicación de microcorrientes en un paciente con lesión de gastrocnemios.


524


existe un mayor potencial eléctrico que en los tejidos de alrededor 48, estos resultados decrecen la conductancia eléctrica y la capacitancia celular, y se impide la progresión de los mecanismos de reparación.

•

•

Metodología El uso de la EA con MCR es similar al utilizado en los apartados anteriores de EA con TENS. Se utiliza esta forma de EA para la estimulación de los puntos de acupuntura o en aquellas zonas (local) donde se quiera conseguir un aporte energético extraordinario, además de producir los efectos generales descritos: antiinflamatorio, antiedema, rela jante muscular, acelerador del proceso reparador de heridas, cicatrices y ayuda a la me jora del rango articular. En cuanto a las particularidades de este tipo especial de EA se sabe que ofrece una serie de ventajas, efectos, indicaciones, contraindicaciones y precauciones especiales con respecto a la EA convencional con TENS.

Ventajas •

•

•

•

•

•

Mayor seguridad (dosifica en microamperios). Confort (produce sensaciones menos desagradables para el paciente, ya que son subsensoriales). Disminución del dolor agudo y crónico (clínicamente este método es muy usado para tratar enfermedades dolorosas y en acupuntura anestésica). Rápida recuperación de los tejidos y me joría de heridas, cicatrices e incluso lesiones óseas. Producción de fibras de tejido colágeno que favorecen la elasticidad del tejido. Permite la aplicación en regiones más delicadas, como es la cara, jiao inferior (bajo vientre) y en craneopuntura, en patologías: Ojo: neuralgia, conjuntivitis, tics, lagrimeo, etc. Oído: acúfenos, hipoacusia, acúfenos, etc. Articulación temporomandibular: trismo, contractura de la musculatura masticatoria, dolor dental, etc. •

•

Nariz: rinitis, anosmia, sinusitis, etc. Cabeza: cefaleas, migrañas, vértigo, etc. Otras patologías: síndromes de atrapamiento (túnel del carpo, canal tarsiano, neuropatía cubital, etc.), tendinopatías, edemas, fracturas, etc. Ausencia casi total de efectos colaterales y complicaciones. •

•

Efectos • •

• •

•

• •

Reducción del dolor. Incremento del índice reparativo del tejido y las heridas. Aumento en la síntesis de proteínas. Estimulación de la regeneración del tejido fino dañado. Estimulación del SNA: se emplea en el tratamiento del insomnio. Estimulación del flujo linfático. Inhibición de PGM.

Indicaciones •

•

• •

•

•

•

•

Tratamiento de puntos gatillo en síndromes de dolor miofascial y fibromialgia. Tratamiento de los nervios (neuralgias y neuropatías). Regeneración de tejidos (contráctiles). Liberación de adherencias y cicatrices retráctiles. Tendinopatías y entesopatías, impingement articular, fascitis/fasciosis, periostitis, dolor residual postesguince, luxación, etc. Atrofia muscular: estimula los procesos metabólicos del músculo y placa motora. Tratamientos estéticos: aumenta la microcirculación y la producción de colágeno, tiene acción de drenaje linfático y refuerza la piel y el tejido conectivo. Otras patologías: epilepsia, síndrome flácido, neurastenia, hipertensión, insomnio, etc.

Contraindicaciones • • • •

•

• •

Embarazo. Marcapasos cardíaco. Alteraciones del ritmo cardíaco. Aplicación directa sobre los ojos, vísceras, plexos, etc. Neoplasias. Hemofilia.



525

Precauciones •

•

al paciente en posición de seguridad y se estimularán los llamados puntos de resucitación o puntos starter, para la restauración del yang. Una técnica eficaz es estimular en forma de pellizco los puntos Du25, Du26 o cualquiera de los puntos Ting- pozo (es una metodología frecuentemente utilizada en China).

En pacientes de constitución física débil o nerviosismo no es aconsejable un exceso en la intensidad de la corriente porque puede causar desmayo. En caso de una respuesta vasovagal, depresión cardiovascular, hipotensión, pérdida de la conciencia, vómitos, etc., se procederá a retirar las agujas, situar

CASO CLÍNICO Columna cervical y sintomatología craneocervical A.G.P., mujer 34 años, tiene una empresa de suministros eléctricos; además, trabaja en un equipo deportivo, debido a lo cual viaja mucho en avión. Entre sus antecedentes personales destaca que ha sufrido numerosas patologías previas tipo cervicalgia (dolor en raquis cervical y en la musculatura de la cintura escapular), y que ha realizado múltiples tratamientos sintomáticos en ambas zonas. El motivo de consulta actual son episodios de dolor irradiado en la extremidad superior derecha. Además, esta sintomatología le produce mareos, vértigos, inestabilidades, acúfenos y otra sintomatología craneocervical; según los servicios de otorrinolaringología y neurología, es una lesión por alteración estructural de los huesos del oído interno, que han sufrido un deterioro precoz, aunque dicha lesión es cambiante con la exploración, valoración y tratamiento de la columna cervical. Es por ello que se decide intervenir la región cervical.

Se encuentra en tratamiento médico con sulpirida (Dogmatil®) y antihistamínicos (Ebastel®), tratamiento con fisioterapia de la columna cervical y vestibular, y acupuntura clínica y EA. En la exploración física se aprecia dolor a la palpación de la musculatura de la cintura escapular y suboccipital. Rigidez de la columna cervical, el gesto de rotación produce y aumenta la sintomatología craneocervical. Disestesia y dolor en el territorio C6-C7. Alteración de los miotomas en bíceps y tríceps braquial derecho. Esclerotoma y apofisalgias positivas en segmentos C6 y C7. Se realiza una radiografía que evidencia osteoartrosis cervical generalizada. Se lleva a cabo fisioterapia convencional (terapia manual ortopédica), y tratamiento mecánico de la columna cervical con ejercicio activo supervisado y controlado, así como tratamiento de acupuntura y EA una vez por semana. Resolución del caso clínico en la página 664.


BIBLIOGRAFÍA 1. WHO. Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials. Ginebre; 2002. 2. Kerr FW, Wilson PR, Nijensohn DE. Acupuncture reduces the trigeminal evoked response. Exp Neurol 1978;61:84-95. 3. Mayor D. Scientific and clinical foundations. Electroacupuncture. Edinburgh: Elsevier; 2007. 4. Maya Martín J, Albornoz Cabello M. Estimulación eléctrica y transcutánea neuromuscular. Barcelona: Elsevier; 2010. 5. Watson T. Electroterapia: Práctica basada en la evidencia. Barcelona: Elsevier; 2009. 6. Cheng RS, Pomeranz B. Electroacupuncture analgesia could be mediated by at least two pain-re-

7. 8.

9.

10. 11.

lieving mechanisms; endorphin and non-endorphin systems. Life Sci 1979;25:1957-62. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol 2008;85:355-75. Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: Basic science mechanisms and clinical effectiveness. J Pain 2003;4:109-21. Low J, Reed A. Electrotherapy explained: Principles and practice. 2nd ed. London: ButterworthHeinemann; 1994. Savage B. Practical Electrotherapy for Physiotherapists. London: Faber and Faber; 1960. Eriksson M, Sjölund B. Acupuncture-like electroanalgesia in TNS resistant chronic pain. En: Zotterman Y (editor). Sensory functions of the Skin. Oxford/New York: Pergamon; 1976. p. 119.


526

12. Baldry P. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain. 3rd ed. London: Elsevier; 2005. 13. Umemoto K, Saito T, Naito M, Hayashi S, Yakura T, Steinke H, et al. Anatomical relationship between BL23 and the posterior ramus of the L2 spinal nerve. Acupunct Med 2016;34(2):95-100. 14. Embrid A. Enciclopedia de Medicina China. Madrid: Ed. Medicinas Complementarias; 1998. 15. Sussman DJ. Acupuntura Teoría y Práctica. Buenos Aires: Kier; 2007. 16. Park J, Sohn Y, White AR, Lee H. The safety of acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acupunct Med 2014;0:1-10. 17. Carr DJ. The safety of obstetric acupuncture: forbidden points revisited. Acupunct Med 2015;0:1-7. 18. Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, et al. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on a cupuncture points during the first stage of labor: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain 2007;127:214-20. 19. Mayor DF. Electroacupuncture a practical manual and resource. London: Churchil Livingstone, Elsevier; 2007. 20. Yun-Tao M. Biomedical acupuncture for sports and trauma rehabilitation. Dry needling techniques. London: Churchill Livingstone, Elsevier; 2011. 21. Yun-Tao M, Mila M, Zang Hee Ch. Biomedical Acupuncture for Pain Management. London: Elsevier; 2011. 22. Filshie J, White A. Medical Acupuncture: A Western Scientific Approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. 23. Thambirajah R. Acupuntura energética. Madrid: Elsevier; 2008. 24. Thambirajah R. Acupuntura cosmética. Tratamiento de los trastornos y las patologías de la piel. Madrid: Elsevier; 2008. 25. Mayor DF. Electroacupuntura para la ciática. Un recorrido por la literatura a través de la base de datos de estudios clínicos disponible en www.electroacupunctureknowledge.com. Rev Int Acupuntura 2009;03:72-7. 26. Lundeberg T. Electrical stimulation techniques. Lancet 1996;348:1672-3. 27. Thomas M, Lundberg T. Importance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38:63-9. 28. Eriksson MB, Sjölund BH, Nielzén S. Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain 1979;6: 335-47. 29. Sjölund BH. Peripheral nerve stimulation suppression of C-fiber-evoked flexion reflex in rats. Part 1: Parameters of continuous stimulation. J Neurosurg 1985;63:612-6. 30. Melzack R, Wall PD. Acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation. Postgrad Med J 1984;60:893-6. 31. Omura Y. Basic electrical parameters for safe and effective electro-therapeutics [electro-acupunc-


ture, TES, TENMS (or TEMS), TENS and electro-magnetic field stimulation with or w ithout drug field] for pain, neuromuscular skeletal problems, and circulatory disturbances. Acupunct Electrother Res 1987;12:201-25. 32. Villaverde JR. Los puntos ah-shi. Tratamiento de los síndromes dolorosos del aparato locomotor mediante los puntos ah-shi. Madrid: Las Cuatro Fuentes; 1996. 33. Hoogland R. Electrotherapy. Madrid: Enraf Nonius; 2006. 34. Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain–Intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. London: Churchill Livingstone; 1996. 35. Dreadman P, Al-Khafagi M. A manual of acupuncture. London: Journal of Chinese Medicine Publications; 2007. 36. Chang-Ging G, Bo H, Nai-Gang L. Anatomical Illustration of acupuncture points. Beijing: People’s Medical Publishing House; 2008. 37. Chunsheng L. Modern Obesity [M]. Beijing: Science, Literature and Technology Publishing House; 2004. 38. Maciocia G. The Foundations of Chinese Medicine. 2nd ed. London: Aeneid-Press Elsevier; 2005. 39. Nacional Medical Policy. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) and Percutaneous Neuromodulation Therapy (PNT). HealthNet; 2013 [actualizado 2016]. Disponible en: https://www. healthnet.com/static/general/unprotected/pdfs/ national/policies/PENSandPNT.pdf . 40. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Percutaneous electrical nerve stimulation for refractory neuropathic pain; 2013. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg450. 41. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W. The human lumbar dorsal rami. J Anat 1982;134(Pt 2):383-397. 42. Kwon HJ, Choi JY, Lee MS, Kim YS, Shin BC, Kim JI. Acupuncture for the sequelae of Bell’s palsy: a randomized controlled trial. Bio Med Central Trials 2015;16: 246. 43. Wang SM, Kain ZN, White PF. Acupuncture analgesia: II. Clinical considerations. Anesth Analg 2008;106(2):611-21. 44. Mercola JM, Kirsch ML. The basis of Microcurrent Electrical Therapy in Convencional Medical Practice. J Adv Med 1995;8:107-20. 45. Smith RB. Microcurrent Therapies. Emerging theories of physiological information processing. NeuroRehabilitation 2002;17:3-7. 46. McMakin CR, Oschman JL. Visceral and Somatic Disorders: Tissue Softening with Frequency-Specific Microcurrent. J Altern Complement Med 2013; 19(2):170-7. 47. McMakin CR. Frequency Specific Microcurrent in Pain Management. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2010. 48. Pearson S, Colbert AP, McNames J, Baumgartner M, Hammerschlag R. Electrical Skin Impedance at Acupuncture Points. J Altern Complement Med 2007;13:409-18.


526.e1


AUTOEVALUACIÓN 1. Para el tratamiento de sedación del dolor en fase aguda o subaguda, se aplicará: a. Acupuntura manual. b. Electrosedación. c. Electrodispersión. d. Tratamiento con microcorrientes. e. Todas las respuestas son correctas. Respuesta correcta: e. Respuesta razonada: Todas las respuestas son correctas, ya que en fases de dolor agudo o subagudo se utilizará la electrodispersión o sedación del dolor con parámetros de alta frecuencia y a baja intensidad. Además, puede utilizarse la acupuntura manual o el tratamiento con microcorrientes.

2. Para el supuesto de denervación o parálisis, indique la respuesta correcta: a. Se hará acupuntura a distancia. b. Tan solo se emplean puntos maestros. c. Se tratará con electrotonificación. d. No se emplean puntos motores. e. Se usan parámetros de electroacupuntura dispersante. Respuesta correcta: c. Respuesta razonada: Para casos de denervación o parálisis se hace acupuntura con parámetros de electrotonificación teniendo en cuenta la región paralizada y los puntos motores neuromusculares.

3. Para el tratamiento de electroacupuntura a nivel segmental, indique la respuesta correcta: a. Se utiliza un electrodo monopolar en la zona dependiente a nivel segmental. b. Se tendrán en cuenta el dermatoma, el miotoma y el esclerotoma.

c. También se tendrá en cuenta el viscerotoma (teoría Zhang-Fu). d. Todas las respuestas son correctas. e. Todas las las respuestas anteriores son incorrectas. Respuesta correcta: d. Respuesta razonada: Es necesario tener en cuenta el dermatoma, el miotoma y el esclerotoma para la aplicación de electroacupuntura con electrodo monopolar en la zona dependiente (nivel segmental), el viscerotoma también se tendrá en cuenta (teoría Zhang-Fu).

4. En relación con la neurofisiología de la electroacupuntura, indique la respuesta correcta: a. Uno de los efectos de la electroacupuntura es producir una respuesta inflamatoria inmediata. b. Inicia el sistema de autodefensa del cuerpo. c. El cuerpo actúa generando sustancias antiinflamatorias y mecanismos autólogos de control del dolor. d. Se han descrito varias vías autonómicas en el mecanismo de retroalimentación negativa en la respuesta inflamatoria. e. Todas las respuestas son correctas. Respuesta correcta: e. Respuesta razonada: La electroacupuntura pone en marcha una respuesta inflamatoria inmediata al iniciar el sistema de autodefensa del cuerpo (generando sustancias antiinflamatorias y mecanismos autólogos de control del dolor). Desencadena mecanismos analgésicos segmentales y extrasegmentales.

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos


electropuntura elsevier

Recommend Documents