Item n° 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis I. Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis syphilis.. II. Argumenter l’attitude thérapeutique thérapeutique et planifier le suivi du patient. patient.
T I M C s u l P a é n i l A © 1.2. En France, les plus fréquentes sont
- Papillo Papillomaviroses. maviroses. - Herpès génital. - Chlamydio Chlamydioses ses (sérotypes D à K). - Gonoco Gonococcie. ccie. - Syphi Syphilis. lis. - Tri Trichomonos chomonose. e.
NOUVEAU PROGRAMME (arrêté 2013) : UE6 - N° 158. Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires. Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis frott is et vaccination.
2. Diagnostic
2.1. Les IST peuvent avoir plusieurs expressions cliniques :
Certaines sont limitées à la région génitale (infection génitale basse ou haute) D’autres peuvent avoir une expression génitale et extra-génitale D’autres ont une porte d’entrée muqueuse (orale, génitale) mais une expression clinique générale (VIH, VHB).
2.2. Les différentes IST sont regroupées en différents signes et syndromes :
Points importants
Fréquence des formes asymptomatiques : on parle actuellement d’IST et non plus de MST. Le dépistage précoce précoce est important pour éviter les complications (stérilité chez la femme) et la transmission au sein de la population. Les co-infections doivent être systématiqueme sys tématiquement nt recherchées (VIH, VHB, syphilis). Les IST peuvent favoriser la transmission de l’infection à VIH (ulcérations génitales). La prévention repose avant avant tout sur les rapports protégés et la vaccination lorsqu’elle existe (HBV et HPV).
2.3. La L a démarche diagnostique diagnostique et thérapeutique est basée sur un algorithme décisionnel pour ces 7 syndromes.
Le diagnostic est confirmé par les prélèvements microbiologiques adaptés (examen microbiologique direct, culture, PCR, sérodiagnostic). En particulier, toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable. Ceci est est justifié justi fié par l’évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines. céphalosporines. Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone ; les pénicillines, les cyclines et les fluoroquinolones ne doivent plus être utilisées en première intention. Un traitement traitem ent anti-Chlamydia doit être systématiquement syst ématiquement associé. associé. 3. Traitement
1 BA BASE SES S PO POUR UR CO COMP MPRE REND NDRE RE
On recommande l’utilisation du terme d’infections sexuellement transmissibles transmissibl es (IST) plutôt que maladi maladies es sexuellement sexuellement transmissibles transmissibles (MST) pour prendre en compte la fréquence des formes asymptoma tiques. Les IST peuvent engager le pronostic fonctionnel (stérilité…) ou vital (gonococcémie, infection VIH). La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection à VIH. L’infection par le VIH est la seule IST à déclaration obligatoire (en dehors de l’infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B et de l’hépatite A aiguë dans certains cas). 1. Épidémiologie
3.1. Curatif
1.1. Facteurs de risque d’IST
Urétrite (éco (écoulement ulement urétral) Ulcérations génitales Bubon (adénopathies inguinales purulentes) Leucorrhées (vaginites et cervicites) Orchi-épididymite Syndrome inflammatoire pelvien (douleurs pelviennes) Conjonctivite néonatale.
Sexe féminin. Précocité du 1er rapport sexuel. Deux premières décennies de la vie sexuelle. Multiplicité des partenaires sexuels. Antécédent de maladie sexuellement transmissible. Infection par le VIH. Niveau socioéconomique faible.
Anti-infectieux, si possible en dose unique, supervisé, supervisé, gratuit. - Choisi en fonction du tablea t ableauu syndromique, des micro-organismes micro-organismes en cause, et de l’algorithme correspondant. Associé à : - Règles d’hygiène - Abstinence sexuelle sexuelle jusqu’à la guérison - Contrôle clinique clinique de la guérison.
3.2. Préventif
Dépistage d'autres IST associées. Dépistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s). L’usage des préservatifs doit être largement recommandé. Il existe une vaccination contre deux agents sexuellement transmis (HPV, VHB) (Cf. Item 76).
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Item 95
1.3. Démarche diagnostique 1.3.1. Clinique
2 DIAGNOSTIQUER UNE GONOCOCCIE, UNE CHLAMYDIOSE, UNE SYPHILIS, UNE INFECTION GÉNITALE À HPV
T I M C s u l P a é n i l A © Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prédictive positive faible : 50 % des ulcérations génitales restent sans étiologie. Herpès génital : - primo-infection plus sévère que les récurrences (qui révèlent plus souvent la maladie) - diagnostic évoqué sur : notion d’épisodes antérieurs identiques, présence d’ulcérations génitales nombreuses (5 à 6) groupées en bouquet. Syphilis primaire : - incubation longue (en moyenne 3 semaines) - ulcération génitale superficielle, propre, indolore, indurée. Chancre mou : - incubation courte (3 à 7 jours) - adénopathie inguinale inflammatoire (bubon), fluctuante, se fistulisant à la peau en un seul pertuis ; ulcérations possibles à dis tance du chancre. Donovanose : - séjour en pays d’endémie - ulcération unique en plateau. Lymphogranulomatose vénérienne : - séjour en pays d’endémie, ou contexte épidémique - adénite inguinale, plus fréquente que le chancre d’inoculation, passant inaperçu - à évoquer chez les patients homosexuels. 1.3.2. Diagnostic microbiologique Herpès : culture virale (prélèvement : érosion/ulcération), PCR. Syphilis : examen direct (prélèvement : chancre), sérologie. Chancre mou : examen direct du frottis, culture, PCR. Donovanose : examen direct, voire culture. LGV : PCR, voire culture ; sérodiagnostic. 1.3.3. Traitement Syphilis : Cf. Item 95 Herpès : Cf. Item 84 Chancre mou : ceftriaxone (IM) ou azithromycine (PO) en administration unique ; érythromycine pendant 7 jours ; ciprofloxacine pendant 3 jours. Donovanose : macrolides (azithromycine, érythromycine) ou fluoroquinolones pendant 21 jours. LGV : cyclines (ou éventuellement érythromycine) pendant 3 semaines. 2. Ulcérations orales
Voir tableaux T95-1 et T95-2.
T95-1 : Interprétation schématique de la sérologie standard TPHA-VDRL Réactions
Interprétation
TPHA- VDRL++ à +++ TPHA+ VDRL- (ou titre faible d’anticorps) TPHA+ VDRL+ à +++ (ou titre élevé d’anticorps)
Absence de tréponématose Syphilis en incubation Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre (Le FTA-abs IgM est utile pour le diagnostic d’infection très précoce) Faux positifs Syphilis guérie Séquelle sérologique d'une tréponématose vénériennne Exceptionnellement, syphilis tardive Tréponématose vénérienne ou non vénérienne (zone d’endémie)
TPHAVDRL-
3 ARGUMENTER L’ATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Voir tableau T95-2.
4 CAS PARTICULIER : ÉROSIONS ET ULCÉRATIONS DES MUQUEUSES
Définition : perte de substance muqueuse, cutanéomuqueuse unique ou multiple localisée aux organes génitaux. 1. Ulcération génitale
1.1. Diagnostic positif
Il est clinique. Plus difficile chez la femme que chez l’homme.
1.2. Diagnostic étiologique 1.2.1. Étiologies infectieuses
Les plus fréquentes en France métropolitaine : - Infection à Herpes simplex virus 2 (et HSV-1 dans 1/3 des cas) - Syphilis (Infection à Treponema pallidum ). De répartition géographique très limitée : - Donovanose (Klebsiella granulomatis) - Chancre mou (Haemophilus ducreyi) - Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre (Chlamydia trachomatis sérotype L), 1.2.2. Étiologies non infectieuses plus rares Caustique, mécanique, physique. Aphtose génitale (associée à une aphtose buccale dans la maladie de Behcet). Tumeur génitale (souvent d’origine cancéreuse). Localisation génitale d’une toxidermie (syndrome de StevensJohnson, syndrome de Lyell). Localisation génitale de dermatoses bulleuses, érythème polymorphe, entéropathies inflammatoires.
2.1. Diagnostic positif
Il est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavité orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gencives, le palais, le pharynx, les amygdales.
2.2. Diagnostic étiologique
Principale cause : aphtose buccale. L’érythème polymorphe doit aussi être évoqué en présence de lésions cutanées associées. Les étiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, HHV-6, syphilis.
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Item 95
T95-2 : Infections sexuellement transmissibles à gonocoque, chlamydia, Treponema pallidium et papillomavirus. (H : homme, F : femme). Les signes fonctionnels sont détaillés dans les items 88 et 89. Pour la trichomonose, se rapporter à l'item 88.
T I M C s u l P a é n i l A © IST à Chlamydia
Gonococcie
Neisseria gonorrhoeae =
Agent infectieux
gonocoque (diplocoque à gram négatif)
En France, résistance aux fluoroquinolones ≥ 40 %. En France, recrudescence des gonococcies depuis 1998 et des formes anorectales. sex ratio : 10 H pour 1 F
Épidémiologie Groupe à risque : homosexuels et bisexuels masculins Association au VIH ++
Incubation
< 1 semaine
Transmission Possible lors de l’accouchement mère-enfant Asymptomatique Diagnostic Urétrite clinique H Prostatite Asymptomatique Cervicite Salpingite, endométrite
Diagnostic clinique F
Anorectite : abcès péri-anaux, fistules anales Oropharyngite Diagnostic disséminée (fièvre, clinique H et F Gonococcie arthrite, éruption cutanée, méningite, endocardite, Signes myocardite) extraGonococcie ophtalmique génitaux (conjonctivite, kératite…) (voir Tableau T89-1)
Chlamydiose
Chlamydia trachomatis (bactérie intracellulaire)
- sérovars D à K : responsables des infections génitales hautes et basses. - serovars L : responsables de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre. - serovars A à C : responsables du trachome IST la plus fréquente dans Rarissime en dehors les pays industrialisés des régions tropicales (30 à 50 % des urétrites (petites épidémies chez les non gonococciques ; homosexuels masculins) 30 à 50 % des salpingites) Complication : stérilité chez la F
2 semaines à plusieurs mois
Possible lors de l’accouchement Asymptomatique Urétrite subaiguë Asymptomatique Cervicite
Salpingite, endométrite Douleurs pelviennes chroniques
Treponema pallidum
Famille des spirochètes
Recrudescence depuis les années 2000 (homosexuels masculins, en particuliers infectés par le VIH ; fréquentes contaminations par relations oro-génitales non protégées) Syphilis précoce < 1 an (contagieuse) Syphilis tardive > 1 an
3 à 30 jours
3 semaines (10 à 90 j) Possible
3 stades successifs - lésion primaire (ulcération muqueuse, le plus souvent génitale ; parfois ano-rectale) - secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 à 6 semaines) - tertiaire (lésions destructrices, fibrose et troubles du drainage lymphatique)
Périhépatite = Sd de Fitz-Hugh-Curtis (tableau de cholécystite alithiasique) Anorectite
4 stades :
- syphilis primaire
Ulcération génitale superficielle, indolore, unique, bien limitée, à surface propre, reposant sur une base indurée Adénopathie inguinale uni ou bilatérale, indolore
- syphilis secondaire
Manifestations cutanées précoces : roséole Manifestations cutanées tardives : syphilides Manifestations muqueuses : plaques muqueuses
- syphilis tertiaire
Localisations cardiovasculaires, osseuses
Conjonctivite
- neurosyphilis (stade II ou IIIaire) Précoce (atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite) Tardive (tabès, paralysie générale, gommes)
Arthrite réactionnelle (anciennement syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) (conjonctivite + urétrite + polyarthrite) (voir Tableau T89-1)
- Génital (le matin avant émission d’urine), Diagnostic - Écoulement urétral, biologique - En absence d’écoulement, écouvillonnage endo-urétral, Prélèvements et chez la femme prélèvement des sécrétions cervicales - Pharyngé, anal.
Syphilis
Lymphogranulomatose vénérienne
- 1er jet d’urines (H et F)
- Pus ganglionnaire
- Frottis endocol, urètre (F)
- Sérosité issue d’ulcération génitale - Ponction ganglionnaire
- Lésions cutanéo-muqueuses
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Infection à Papillomavirus humain (HPV)
Plus de 100 types, dont seuls certains sont oncogènes (cancer du col utérin, carcinome anal), et d’autres à l’origine de condylomes Condylomes : prévalence 2 fois supérieure à celle de l’herpès génital
Chez les patients VIH : infection à HPV + fréquente, + étendue, + fréquemmentresponsable de cancers
Apparition de condylomes : 1 mois à 1 an Possible lors de l’accouchement
- Condylomes acuminés (végétations vénériennes ou crêtes de coq) associés à des HPV non oncogènes (papules kératosiques à la surface des muqueuses génitales, anales ou orales) - Etats dysplasiques, carcinomes in situ et cancers invasifs (HPV 16, 18, 31, 35)
Item 95
Diagnostic biologique
Examen direct : test à utiliser en cas d’urétrite aigue purulente
Culture : uniquement pour des PCR cas particuliers
Examen direct : microscope à fond noir
T I M C s u l P a é n i l A © Culture (examen de référence) systématique, avec antibiogramme.
Technique d’identification PCR place à définir (possible sur tous les prélèvements y compris sur le 1er jet d’urine) Urétrites et cervicites (voir tableau, item 88) Ceftriaxone IM ou IV Spectinomycine IM si allergie Céfixime PO si voie parentérale impossible Traitement Fluoroquinolone : uniquement si souche sensible à l’antibiogramme
Surveillance Traitement préventif
PCR
Sérologie : uniquement pour le diagnostic des infections génitales profondes et de leurs complications Urétrite et cervicite Azithromycine : 1g PO en dose unique
Sérologie
Sérologie : TPHA, VDRL (voir tableau d’interprétation)
Doxycycline, 3 semaines
Syphilis précoce : 1 injection IM benzathine benzylpénicilline
Doxycycline, 7 jours
Syphilis tardive : 3 injections IM benzathine benzylpénicilline à 1 semaine d’intervalle
Epididymites et prostatites : doxycycline ou ofloxacine PO Traitement prolongée pour les formes compliquées
Traitement des condylomes : Cryothérapie Imiquimod Podophyllotoxine
Neurosyphilis : Pénicilline G, IV 14 à 21 jours
+ traitement anti-Chlamydia Suivi à J3 si persistance des symptômes Suivi systématique à J7 Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s) Dépistage des autres IST Rapports sexuels protégés Vaccination contre l’hépatite B proposée à tout patient non immunisé
Clinique Décroissance du VDRL
Vaccination (voir chap vaccins.) Frottis cervical
Références
- Mise au point sur le traitemen t antibiotique probabiliste des urétrites et cer vicites non compliquées ; Actualisation octobre 2008, Afssaps.
Notes
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Item n° 85 : Infection à VIH I. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH. II. Diagnostiquer une infection à VIH - Savoir reconnaître les principales infections opportunistes - Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection à VIH. III. Annoncer les résultats d’une sérologie VIH. IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
1 BASES POUR COMPRENDRE 1. Le VIH
1.1. Virus Membre de la famille des rétrovirus. Grande variabilité génomique : - 2 types, VIH-1 (le plus répandu) et VIH-2 (essentiellement en Afrique de l’Ouest) - le VIH-1 est lui-même divisé en trois groupes : • M (majoritaire, divisé en 9 sous-types : A-D, F-H, J-K ; le sous type B prédomine en France et le sous-type C dans le monde) •N • O. Les différents sous-types sont capables de se recombiner (Circula ting Recombinant Forms). Dans l’ensemble des pays occidentaux, il existe une proportion élevée de virus recombinant de type CRF 02, originaires d’Afrique subsaharienne. 1.2. Cycle de réplication (F85-1) 1re étape : pénétration du virus dans la cellule hôte Cette étape nécessite la fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule hôte. Ceci passe par la reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte, entraînant une modification conformationnelle de la gp120 capable alors de se fixer au co-récepteur membranaire CXCR4 ou CCR5. Il s’ensuit un réarrangement de la protéine d’enveloppe virale gp41 qui permet la fusion des membranes virale et cellulaire. 2e étape : Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN proviral, grâce à la transcriptase inverse qui est responsable d’erreurs fréquentes – 1 pour 10 000 copies de virus – à l’origine de la variabilité génétique du VIH. 3e étape : intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte, grâce à l’intégrase virale. 4e étape : production de nouvelles particules virales avec successivement : - transcription de l’ADN proviral en ARN messager et en ARN génomique assurée par l’ARN polymérase de la cellule hôte. - traduction des ARN messagers en protéines virales. - clivage puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale. - formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et pouvant infecter d’autres cellules. La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour par une personne infectée non traitée.
NOUVEAU PROGRAMME (arrêté 2013) : UE6 - N° 165. Infections à VIH Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH. Connaître les situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH. Interpréter les résultats d’une sérologie VIH et en annoncer le résultat. Reconnaître une primo infection par le VIH. Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH. Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH. Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance. Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Points importants Connaître les modes de prévention Sérologie avec accord du patient, annonce par un médecin lors d’une consultation. Respect de la confidentialité. Pas d’urgence à instaurer une trithérapie antirétrovirale (sauf AES). Patient informé et ayant compris la nécessité d’une observance parfaite. Prophylaxies primaires des infections opportunistes. Déclaration obligatoire anonyme de la séropositivité VIH.
Pilly - Préparation ECN - Item 85 - ©CMIT
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Item 85
F85-1 : Cycle de réplication du VIH avec sites d’action des différents ARV
VIH-1
MILIEU EXTRACELLULAIRE
Inhibiteurs cofacteurs 1 ATTACHEMENT/FUSION
CD4 CXCR4 ou CCR5
3 RÉTROTRANSCRIPTION CYTOPLASME
Inhibiteurs fusion 9 MATURATION
MEMBRANE
TI
2 DÉCAPSIDATION
ARN viral
ADNc viral ADN cellulaire
Inhibiteurs transcriptase inverse (NRTI, NNRTI) Inhibiteurs protéase
INT
7 ASSEMBLAGE
Grand ARNm
8 BOURGEONNEMENT
ARN pré m viral
ARN pré m cellulaire
6 ÉPISSAGE ET TRANSPORT
Petit ARNm
2. Physiopathologie
4 INTÉGRATION 5 TRANSCRIPTION
Moyen ARNm
Inhibiteurs intégrase
Provirus
ARN viral
PROT
NOYAU
de l’infection à VIH Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années. Cellules cibles du VIH = cellules porteuses des récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus : lymphocytes T CD4, monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans, cellules de la microglie cérébrale. Dès la contamination : - réplication active du virus avec diffusion dans l’organisme, établissement rapide de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans le génôme des cellules hôtes. - induction de réponses immunes spécifiques humorale et cellulaire entraînant dans un premier temps une réduction et un contrôle de la production virale. Dans un second temps, destruction progressive du système immunitaire : directement en infectant les lymphocytes CD4 dont le nombre va diminuer progressivement (de 50 à 100/mm 3 par an), et indirectement du fait d’une activation immunitaire contribuant à la perte des lymphocytes CD4 et responsable d’une inflammation délétère pour l’organisme. Conséquence = risque de Syndrome d’Immunodéficience Acquise ouSIDA, défini par l’ensemble des manifestations cliniques majeures liées à une immunodépression avancée, d’autant plus fréquentes que le nombre de lymphocytes CD4 est inférieure à 200/mm3. La médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA est de 10 ans mais il existe une grande variabilité inter-individuelle entre les patients dits «progresseurs rapides» (SIDA en 2 à 3 ans) et ceux appelés «non-progresseurs».
2 INFORMER ET CONSEILLER EN MATIÈRE DE PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION SANGUINE ET SEXUELLE DU VIH 1. Épidémiologie
et transmission
1.1. Épidémiologie 1.1.1. Dans le monde (source : ONUSIDA 2012) 34 millions de personnes infectées par le VIH, dont 69 % en Afrique subsaharienne. 2,5 millions de nouvelles infections en 2011. 1.1.2. En France (source : InVS) Le nombre de personnes infectées par le VIH en France est estimé à 150 000. On estime que près de 30 000 personnes ignorent leur infection par le VIH. 6000 à 7000 nouvelles découvertes d’infection par le VIH sont observées chaque année. Environ un quart des patients vivants avec le VIH sont pris en charge à un stade avancé de la maladie (CD4 < 200/mm 3). Chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes, l’incidence de la maladie est la plus élevée.
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Item 85
1.2. Transmission Trois liquides biologiques peuvent contenir de grandes quantités de virus : le sang, le sperme, les sécrétions vaginales. 1.2.1. Transmission sexuelle Tout rapport sexuel avec une personne infectée par le VIH est à risque potentiel de transmission du VIH : rapports hétérosexuels, homosexuels, oro-génitaux. Facteurs augmentant le risque de transmission : rapport anal, lésion génitale, saignement, co-existence d’une infection sexuellement transmissible, quantité de virus importante dans les sécrétions génitales reflétée par une charge virale plasmatique élevée. La transmission sexuelle du VIH est considérablement réduite si l’infection du partenaire est contrôlée par un traitement antirétroviral. 1.2.2. Transmission par le sang et ses dérivés Transfusion sanguine, transplantation : risque quasi nul depuis les sérologies obligatoires et l’utilisation des tests génomiques pour le dépistage lors des dons du sang et d’organes. Partage de matériel d’injection contaminé par du sang : baisse très importante de l’infection par le VIH chez les usagés de drogues intraveineuses suite aux mesures de prévention (mise à disposition de matériel à usage unique) Accident d’exposition au sang (AES) professionnel : risque faible mais variable selon le stade clinique de la personne source et sa charge virale plasmatique, la sévérité de l’exposition au sang, la présence ou non de gants. 1.2.3. Transmission mère-enfant (TME) Essentiellement dans la période périnatale (accouchement et allai tement) ou en cas de primo-infection pendant la grossesse. Facteurs augmentant le risque : infection VIH avancée, charge virale plasmatique élevée. 1.3. Prévention 1.3.1. Prévention de la transmission sexuelle Incitation aux modifications de comportement par campagnes d’information collectives, multiplication des sources d’information individuelle (internet, CDAG, planning familial, associations) Principaux moyens permettant de diminuer le risque de transmission : préservatifs, traitement des infections sexuellement transmissibles associées, circoncision masculine, microbicides, traitement antirétroviral post-exposition, et, en cours d’ évaluation, traitement antirétroviral pré-exposition. Le traitement antirétroviral du partenaire VIH+ permet une réduction majeure du risque de transmission dans un couple séro-différent. 1.3.2. Prévention de la transmission par le sang et ses dérivés Chez les usagers de drogue IV : mise à disposition de seringues stériles à usage unique, stratégies de substitution des drogues opiacées. Dépistage systématique des dons de sang et d’organes, inactivation des dérivés sanguins. Mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’AES (port de gants, technique des gestes, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagées…). Traitement antirétroviral post-exposition. 1.3.3. Prévention de la transmission mère-enfant (PTME) Traitement antirétroviral efficace chez la mère : réduction considérable du risque de transmission en cas d’indétectabilité de la charge virale VIH lors du dernier trimestre de grossesse. Le risque de transmission passe de 20-25 % en l’absence de traitement à 0,3 % lorsque la charge virale plasmatique est inférieure à 50 copies/ml à l’accouchement.
Césarienne indiquée à visée prophylactique en cas de charge virale plasmatique supérieure à 400 copies/mL avant l’accouchement. Traitement prophylactique systématique de l’enfant pendant les 4 à 6 premières semaines de vie. Proscrire l’allaitement lorsque cela est possible (pays développés).
3 DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION À VIH SAVOIR RECONNAÎTRE LES PRINCIPALES INFECTIONS
1. Diagnostiquer
une infection VIH Diagnostic précoce de l’infection VIH = bénéfice en termes de survie et de prévention de transmission. Dépister un patient infecté par le VIH implique une prise en charge adaptée permettant à la fois un bénéfice personnel et un bénéfice en termes de santé publique. Proposé par le médecin devant toute situation à risque ou tout symptôme évocateur de primo-infection ou d’infection VIH avancée. Proposé dans un parcours de soin coordonné par le médecin référent. Proposé dans le cadre du suivi gynécologique ou de fertilité. Réalisé à l’initiative du patient dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). La disponibilité des tests dits rapides avec une réponse en quelques minutes permet de recourir au dépistage communautaire médicalisé ou non-médicalisé (dépistage du VIH en dehors des structures de soins). 2. Histoire naturelle de l’infection VIH : stades cliniques de l’infection par le VIH (T85-1) 2.1. Primo-infection (stade A) Première phase de l’infection, survenant entre 2 et 6 semaines après la contamination. C’est une phase de réplication virale intense. Signes cliniques : - présents dans environ 75 % des cas et de façon plus on moins complète et peu spécifique : fièvre, myalgies, éruption cutanée, adénopathies, ulcérations buccales et génitales, diarrhée - rarement, manifestations plus sévères : pneumopathie interstitielle ou symptomatologie neurologique aiguë telle que méningite, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique - disparition spontanée en quelques jours ou semaines. Signes biologiques - Leuco-neutropénie, lymphopénie, thrombopénie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique. 2.2. Phase chronique asymptomatique (stade A) Peut durer plusieurs années. Risque de contamination car réplication virale active. Signes d’appel : - adénopathies superficielles (cervicales, axillaires, inguinales) dans 20 à 50 % des cas - thrombopénie périphérique. Découverte souvent fortuite (dépistage systématique). 2.3. Phase chronique symptomatique pré-SIDA (stade B) Événements mineurs : - manifestations cutanéo-muqueuses (dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum conta- giosum, candidose buccale ou génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue) ;
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- manifestations générales (altération de l’état général, fébricule, sueurs nocturnes abondantes) ; - diarrhée chronique. Signes biologiques inconstants : - Leuco-neutropénie, thrombopénie, anémie, hypergammaglobulinémie polyclonale. 2.4. Phase chronique symptomatique avec événements majeurs (stade C) = SIDA Événements majeurs classant SIDA : ensemble des manifestations opportunistes (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le VIH (Cf. T85-1). 2.4.1. Infections opportunistes Infections ne survenant qu’en cas d’immunodépression dues à des agents infectieux qui n’engendrent pas de pathologie (ou a minima) chez une personne immunocompétente ( pneumocystis , CMV, toxoplasme). Caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques des principales infections opportunistes observées en France métropolitaine : Cf. T85-2. Dans tous les cas, la restauration immunitaire passant par un traitement antirétroviral efficace est fondamentale pour le contrôle de ces infections, a fortiori en l’absence de traitement spécifique efficace (par exemple dans la leucoencéphalopathie multifocale progressive, certaines parasitoses digestives). 2.4.2. Tumeurs Maladie de Kaposi (MK) : - observée quasi-exclusivement chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne. En Afrique, touche les hétérosexuels et les enfants - liée au pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV-8 - lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques - lésions muqueuses (palais) fréquentes - extension cutanée et diffusion viscérale (poumon, tube digestif) favorisée par le déficit immunitaire - diagnostic clinique et histologique (prolifération angiomateuse et fibroblastique) - traitement : • forme cutanéo-muqueuse peu étendue : le contrôle de la réplication VIH avec restauration immunitaire par un traitement antirétroviral efficace suffit le plus souvent • atteinte sévère et/ou viscérale : chimiothérapie systémique (anthracycline liposomale – doxorubicine, daunorubicine – ou taxanes). Lymphomes : -lymphomes non Hodgkiniens : à un stade précoce de la maladie (CD4 > 200/mm3), ils sont de type Burkit t et associés à l’EBV dans 30-40 % des cas. A un stade avancé (CD4 < 100/mm 3), ils sont le plus souvent immunoblastiques et presque toujours liés à l’EBV -maladie de Hodgkin : non reconnue comme manifestation du SIDA, son incidence est cependant augmentée chez les patients infectés par le VIH et ne semble pas décroître avec l’introduction des trithérapies antirétrovirales. Elle est constamment liée à l ’EBV dans ce contexte. Les formes disséminées avec atteinte viscérale (stade IV) sont les plus fréquentes. Cancer invasif du col utérin. Autres cancers : - fréquence augmentée des cancers non classant SIDA (cancer anal, cancer du poumon, hépatocarcinome chez les patients co-infectés par le VHB et/ou le VHC)
- rôle des cofacteurs viraux et/ou d’exposition dans certains de ces cancers (notamment le papillomavirus humain, le tabac). 2.4.3. Pathologies liées directement au VIH Encéphalite à VIH : - manifestation tardive - syndrome démentiel progressif sous-cortical - diagnostic : • IRM : atteinte de la substance blanche et de la substance grise • LCR : protéinorachie modérément élevée et charge virale VIH élevée. - traitement = contrôle de la réplication VIH dans le système nerveux et dans le plasma en privilégiant les antirétroviraux qui passent bien la barrière hémato-encéphalique. Neuropathie périphérique : - essentiellement sensitive, douloureuse et de progression ascendante - EMG ou biopsie neuromusculaire : signes d’atteinte neurogène périphérique -majorée par atteinte toxique ou médicamenteuse.
T85-1 : Classification de la maladie à VIH (1993) et définition du SIDA Stade A Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, en l’absence de critère B ou C. Infection VIH asymptomatique Lymphadénopathies généralisées persistantes Primo-infection symptomatique Stade B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH n’appartenant pas à la catégorie C. La liste n’est pas limitative. Angiomatose bacillaire Candidose oropharyngée récidivante Candidose vaginale, persistante ou récidivante Dysplasie du col de l’utérus (modérée ou grave), carcinome in situ Syndrome “constitutionnel” : fièvre ( > 38,5 °C) ou diarrhée > à 1 mois Leucoplasie chevelue de la langue Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome Purpura thrombocytopénique idiopathique Neuropathie périphérique Stade C Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C. Candidose bronchique, trachéale, pulmonaire ou œsophagienne Cancer invasif du col Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire Cryptococcose extrapulmonaire Cryptosporidiose accompagnée de diarrhées pendant plus d’1 mois Infection à CMV (rétinienne ou viscérale) Encéphalite VIH Infection herpétique avec ulcérations cutanées chroniques > 1 mois, ou ulcérations bronchiques, pulmonaires ou œsophagiennes Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire Isosporose intestinale chronique (> à 1 mois) Maladie de Kaposi Lymphome Mycobactériose atypique généralisée Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire) Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) Pneumopathie bactérienne récurrente Leucoencéphalopathie multifocale progressive Septicémie à Salmonella non Typhi Toxoplasmose cérébrale Syndrome cachectique dû au VIH
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T85-2 : Principales infections opportunistes (IO) Infection Seuil Agent opportuniste de CD4 à risque responsable
Tuberculose
Pas de seuil (risque x 7 lié au VIH)
Pneumococcies invasives
Pas de seuil Streptococcus (risque x 50 à 100 pneumoniae lié au VIH)
Pneumocystose pulmonaire
< 200 CD4/mm3
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
Présentation clinique
Diagnostic
- Mise en évidence du bacille de Koch (expectorations, tubages gastriques, - Quadrithérapie (rifampicine + isoniazide + liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire, pyrazinamide + éthambutol) pendant prélèvements tissulaires) : 2 mois, suivie de 4 mois de bithérapie - à l’examen direct (mise en évidence - ATTENTION aux : de bacilles-alcoolo-acido-résistants) - interactions avec le traitement - en culture sur milieu de Ziehl-Neelsen antirétroviral (identification de la mycobactérie) - risque de syndrome de - Examen anatomopathologique : restauration immunitaire (IRIS) Proportion élevée des patients granulome épithélioïde gigantocellulaire, dans les semaines-mois suivant qui ont une radiographie de thorax particulièrement évocateur de l’introduction d’un traitement normale, surtout chez les patients Mycobacterium tuberculosis en présence antirétroviral efficace qui ont des CD4 bas. de nécrose caséeuse Atteinte extra-pulmonaire dans près de 50% des cas : ganglionnaire, hépatique, splénique, pleurale, osseuse, méningée surtout chez les patients qui ont un nombre de CD4 bas.
- Pneumonie - Bactériémie
- IO la plus fréquente en France - Tableau d’apparition progressive - Toux sèche, dyspnée, fébricule ou fièvre - Souvent révélée comme une pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie “classique”
Hémoculture(s)
Amoxicilline ou C3G
- Dissociation clinico-biologique : hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique - Syndrome interstitiel bilatéral radiologique - Crachats induits ou LBA : mise en évidence de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis jiroveci à l’examen direct (diagnostic de certitude)
- En 1re intention : - cotrimoxazole (fortes doses) pendant 3 semaines - corticothérapie générale si PaO2 < 70 mmHg (prednisone voire methylprednisone) - En cas d’allergie aux sulfamides : - atovaquone PO - ou aérosols quotidiens de pentamidine - ou pentamidine IV ou IM (formes sévères) - Prophylaxie secondaire en relais : cotrimoxazole à faibles doses jusqu’à CD4 > 200/mm3 pendant 3 mois
- TDM ou IRM cérébrale en urgence : - abcès cérébraux multiples - aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste, entouré d’un halo hypodense d’œdème
Toxoplasmose cérébrale
< 200 CD4/mm3
Toxoplasma gondii
(réactivation endogène de kystes latents)
- Déficit neurologique focal dans environ la moitié des cas (diagnostic présomptif) - Tout tableau neurologique fébrile ou non dans ce contexte - Sérologie toxoplasmique : d’immunodépression doit faire - si négatif = diagnostic peu probable évoquer le diagnostic (épilepsie, - si positif = non contributif céphalées tenaces) - PCR dans le LCR : peu sensible mais très - Fièvre inconstante spécifique. - Quelques rares formes extra- Test thérapeutique : en l’absence cérébrales, notamment oculaires d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de traitement : biopsie cérébralestéréotaxique (diagnostic de certitude)
Candidose œsophagienne
Cryptococcose
< 200 CD4/mm3
< 100 CD4/mm3
Candida
Cryptococcus neoformans
(réactivation)
Traitement
- Traitement d’attaque : - pyriméthamine + sulfadiazine pendant 6 semaines (évolution normalement favorable dès les premiers jours) - + acide folinique pour limiter l’hématotoxicité - Alternatives : - cotrimoxazole IV à forte dose + acide folinique - en cas d’intolérance sévère à la sulfadiazine : pyriméthamine + clindamycine ou atovaquone - Prophylaxie secondaire en relais du traitement d’attaque (mêmes molécules à demi-dose)
- Candidose orale associée à dysphagie ± douleurs rétrosternales - Nausées, vomissements - Inappétence, amaigrissement
- Prélèvements (oraux, œsophagiens) - Aspects endoscopiques évocateurs (dépôts blanchâtres, muqueuse érythémateuse)
En 1re intention : fluconazole (200 mg/j)
- Méningite ou méningoencéphalite d’installation progressive - Céphalées, fièvre, syndrome méningé, syndrome d’HTIC - Parfois, atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)
- LCR : - cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes - coloration à l’encre de chine pour mise en évidence du parasite à l’examen direct puis culture - Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR - IRM cérébrale : - normale le plus souvent - prise de contraste méningée, hydrocéphalie obstructive
- En 1re intention : amphotéricine B liposomale IV associée à la 5-fluorocytosine IV ou PO pendant au moins 2 semaines - Relais après évolution clinique favorable et négativation des cultures du LCR, par fluconazole 400 mg/jour pendant au moins 8 semaines supplémentaires - Traitement d’entretien : fluconazole 200 mg/jour jusqu’à CD4 > 200/mm 3
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Cryptosporidiose, microsporidiose, < 100 CD4/mm3 isosporose
Cryptosporidium
Microsporidies Isospora belli
Diarrhée chronique d’importance variable (de quelques selles à plusieurs litres par jour)
Mise en évidence des parasites dans les selles par des techniques spécifiques
- En 1re intention pour les microsporidies et Cryptosporidium : restauration immunitaire par l’introduction d’un traitement antirétroviral - Traitements spécifiques : - cryptosporidiose : nitazoxanide d’efficacité très relative - microsporidiose : albendazole pour Encephalitozoon intestinalis, fumagilline pour Enterocytozoon bieneusii - Isospora belli :
traitement spécifique indispensable et doit précéder l’introduction du traitement antirétroviral : cotrimoxazole
Leucoencéphalopathie < 100 CD4/mm3 multifocale le plus souvent progressive (LEMP)
Infections à CMV < 50 CD4/mm3
Mycobactérioses < 50 CD4/mm3 atypiques
Polyomavirus : - Virus JC principalement
CMV
Mycobacterium avium intracellulare (MAI)
- Affection démyélinisante de la substance blanche - Troubles neurologiques d’apparition progressive, selon les localisations cérébrales des lésions : - déficit moteur (65 %)/sensitif (10-20 %) - troubles du comportement, déficit cognitif (35 %) - syndrome cérébelleux (30 %) - classiquement, pas de céphalée ni HTIC, pas de fièvre - Rétinite - la plus fréquente des manifestations à CMV - nécrose hémorragique : troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula) - Localisations digestives : œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite - Atteintes neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite - Le plus souvent infection disséminée - Fièvre, altération de l’état général, sueurs nocturnes - Cytopénies - Localisations : ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée
- IRM cérébrale : - lésions de la substance blanche sous corticale, pariéto-occipitales - hypo-intenses en T1 - hyper-intenses en T2 - pas d’œdème ni effet de masse - pas de prise de contraste le plus souvent - Détection du virus JC par amplification génomique (PCR) dans le LCR, VPP inconnue - Biopsie cérébrale si doute diagnostique
- Pas de traitement spécifique - Seul traitement : restauration immunitaire par l’introduction d’un traitement antirétroviral - Malgré la restauration immunitaire, l’évolution de la LEMP peut rester fatale ou entraîner de lourdes séquelles
- Mise en évidence d’une virémie CMV par PCR plasmatique. - Rétinite fond d’œil ± angiographie en cas de doute diagnostique - Localisations digestives : endoscopie avec présence de lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV à l’examen anatomo-pathologique. - Atteinte neurologique : isolement du CMV dans le LCR par amplification génomique (PCR)
- Traitement d’attaque intraveineux pendant 15 à 21 jours ganciclovir ou foscarnet - Traitement d’entretien - ganciclovir ou foscarnet à demi-dose intraveineux, ou - traitement oral : valganciclovir - des injections de ganciclovir dans le corps vitré peuvent être proposées pour la rétinite
- Isolement de la mycobactérie : - hémocultures sur milieu spécifique, - prélèvement biologique (moelle) - Granulomatose à l’examen anatomopathologique d’une biopsie tissulaire
- Association clarithromycine + éthambutol + rifabutine - Pendant 3 à 6 mois selon les résultats cliniques, microbiologiques et la restauration immunitaire - ATTENTION aux interactions avec traitement antirétroviral
Intérêt dans les situations d’urgence et pour permettre de nouvelles stratégies de dépistage. Test de confirmation = Western-Blot ou Immunoblot : Principe = révélation par une réaction immuno-enzymatique de la présence d’anticorps dirigés contre différentes protéines du VIH. Positivité si il existe une réactivité vis-à-vis d’au moins deux glycoprotéines d’enveloppe (gp41, gp120, gp160). 3.1.2. Outil diagnostique virologique = quantification du VIH (charge virale) Principe = amplification génomique (PCR), avec seuil de détection de 20 à 50 copies/ml. Avantage : positivité plus précoce que les sérologies, valeur pronostique. Limite : «fenêtre virologique» = laps de temps entre contamination et détection du virus dans le sang (8-10 jours).
3. Diagnostic
biologique 3.1. Techniques diagnostiques Le polymorphisme clinique des manifestations tout au long de l’infec tion par le VIH et leur absence de spécificité dans la plupart des cas doit conduire à proposer une sérologie au moindre doute et/ou en cas de facteurs de risque d’exposition. 3.1.1. Tests diagnostiques sérologiques Test ELISA (méthode immuno-enzymatique) combiné à la détection de l’Ag p24. Tests actuellement disponibles très sensibles et spécifiques. Limite : «fenêtre sérologique», laps de temps entre contamination et apparition de l’Ag p24 (15 jours). Tests rapides : Réponse par lecture visuelle en quelques minutes. Moindre sensibilité lors de la primo-infection.
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3.2. Mise en œuvre Dépistage par un test ELISA combiné : si résultat négatif = absence d’infection par le VIH, sauf dans le cas d’une exposition datant de moins de 6 semaines. Un test de dépistage positif doit toujours être complété par une analyse de confirmation sur le même prélèvement. Analyse de confirmation = Western-Blot ou Immunoblot. En cas de positivité de l’analyse de confirmation, un second prélèvement devra obligatoirement être réalisé afin d’éliminer une erreur d’iden tité. L’infection par le VIH n’est établie que lorsque le résultat de l’analyse de confirmation est positif et que des résultats concordants sont obtenus sur deux prélèvements distincts. Cas particuliers : - Suspicion de primo-infection (Figure F85-2) : l’ARN viral est détec table 8 à 10 jours après la contamination, l’antigénémie p24 environ 15 jours et les anticorps sériques 22 à 26 jours après le contage. Les tests doivent donc être répétés en cas de négativité. - Diagnostic de l’infection VIH chez un enfant né de mère séropositive : • persistance des anticorps maternels pendant un maximum de 18 mois, même en l’absence de contamination de l’enfant • diagnostic direct avec détection du virus (PCR) à la naissance, puis à l’âge de 1, 3 et 6 mois (diagnostic d’infection porté sur 2 prélèvements positifs successifs). 3.3. Déclaration obligatoire En cas de nouveau diagnostic d’infection par le VIH, notification anonymisée obligatoire : Initiée par les biologistes. Complétée par les cliniciens. Adressée au médecin de l’ARS. Puis transmise à l’InVS.
4 ANNONCER LES RÉSULTATS D’UNE SÉROLOGIE VIH
Traumatisme pour le patient : - toujours ressenti comme un choc - parfois aggravé par un sentiment de culpabilité. Importance de l’information avant et après le test et de l’écoute prolongée. 1. Consultation pré-test La demande d’une sérologie VIH doit toujours être accompagnée d’une information claire : - le motif de la demande : signes d’appel cliniques ou biologiques ; facteurs de risque de contamination, - la signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraîne : • possibilités thérapeutiques pour le patient • mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s). L’absence d’information préalable au test va à l’encontre d’une poli tique de prévention : - si test négatif, aucun discours de prévention n’aura été fait et il est trop tard pour qu’il soit entendu quand le résultat est négatif Le consentement du patient, à recueillir systématiquement 2. Consultation post-test Le rendu du résultat du test doit être fait lors d’une consultation dédiée. Un test négatif doit faire idéalement l’objet d’un rendu médicalisé, l’occasion d’un dialogue et d’une information sur les conduites de prévention. Le résultat d’un premier test positif doit être donné sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement.
F85-2 : Évolution des tests diagnostiques biologiques au cours de la primo infection Ac anti-VIH
ARN-VIH
Seuil de détection des marqueurs
Ag p24 J0 Contage
8-10
15
Temps (jours)
22-26
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Le deuxième test permet : - d’éviter d’éventuelles (mais rares) erreurs - de revoir le patient après quelques jours pour : - délivrer des messages qui doivent être personnalisés - répondre aux questions du patient. L’annonce doit être franche et sincère, sans brutalité ni “moralisme”. Aborder diverses questions portant sur : - la situation du patient dans l’histoire naturelle de l’infection - le suivi, les perspectives de traitement, le pronostic sous traitement - la transmission, les mesures de prévention - les éventuelles conséquences dans la vie familiale, professionnelle, les projets de procréation - à qui et comment annoncer le résultat du test ? - le dépistage de l’entourage. Identifier les différentes personnes-ressources, selon les cas : - médecin référent - médecin spécialisé dans la prise en charge de l’infection VIH - assistante sociale - psychologue (ou psychiatre) - diététicienne - consultant en éducation thérapeutique - personne de confiance. Ne pas prétendre à l’exhaustivité «en un temps» mais plutôt proposer de revoir le patient autant de fois que nécessaire. Assurer la confidentialité. Ne pas prescrire d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé.
Facteurs de risque cardiovasculaire, alcool, substances illicites, traitements de substitution. Statut vaccinal. 1.2.2. Examen clinique complet 1.2.3. Bilan biologique initial Recommandé - Typage lymphocytaire CD4/CD8. - ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale). - Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral). - Hémogramme avec plaquettes. - Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines. - Créatininémie. - Glycémie à jeun. - Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun. - Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc. - Sérologie de l’hépatite virale C. - Sérologie de l’hépatite virale A. - Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL). - Sérologie de la toxoplasmose. - Sérologie du CMV. - Test immunologique de la tuberculose (IGRA). - Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire). Selon les cas - Radiographie thoracique en cas d’antécédents respiratoires ou d’exposition tuberculeuse et/ou si taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3. - Électrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire ou si l’âge est supérieur à 50 ans. - Ostéodensitométrie en présence de facteurs de risque d’ostéoporose. - Consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervicovaginal en l’absence de bilan récent. - Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales. - Explorations complémentaires spécifiques des co-infections (hépatites B ou C) ou d’une immunodépression profonde. Consultations le cas échéant - Assistant(e) social(e). - Psychologue. - Diététicien(ne). 2. Attitude thérapeutique Selon l’évaluation clinique, immunologique et virologique, plusieurs traitements peuvent être proposés à un patient infecté par le VIH, par ordre d’urgence : Le traitement curatif des infections opportunistes, en cas d’infec tion(s) opportuniste(s) évolutive(s). Le traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes, en cas de risque réel de survenue de certaines infec tions opportunistes. Le traitement antirétroviral. Les vaccinations, pour tous les patients, de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand les CD4 sont > 200/mm3. 2.1. Traitement curatif des infections opportunistes En cas d’infection(s) opportuniste(s) évolutive(s), Cf. T85-2.
5 ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT 1. Prise
en charge initiale 1.1. Objectifs La prise en charge initiale doit être globale : - établissant avec le patient, et éventuellement son entourage, une relation de confiance facilitant le suivi ultérieur et l’adhésion aux propositions thérapeutiques - prenant en compte les problèmes d’insertion, de couverture sociale et les problèmes psychologiques avec mise en place de mesures de soutien et d’accompagnement - appréciant le statut immunovirologique de l’infection VIH par le dosage des CD4 et la mesure de l’ARN VIH plasmatique - recherchant des comorbidités et des complications de l’infection VIH, notamment infectieuses et tumorales, pouvant nécessiter un traitement - avec introduction d’un traitement préventif des infections oppor tunistes si besoin. 1.2. Données à recueillir et explorations initiales à réaliser chez tous les patients 1.2.1. Données de l’interrogatoire Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale et rela tionnelle, statut virologique du(des) partenaire(s), désir d’enfant, activité professionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale. Antécédents médicaux (en particulier événements potentiellement liés au VIH, infections sexuellement transmissibles) et chirurgicaux.
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2.2. Prophylaxie primaire des infections opportunistes 2.2.1. Objectif Prévenir la survenue des infections opportunistes les plus fréquentes lorsque le taux de lymphocytes CD4 est en deçà du seuil à risque. 2.2.2. Qui et quand ? (indications) Pour tous les patients : pneumocystose, toxoplasmose (si sérologie toxoplasmose positive) quand CD4 < 200/mm3. infections à mycobactéries atypiques quand CD4 < 50/mm 3. 2.2.3. Comment ? Prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose - Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim®) - Alternative en cas d’allergie aux sulfamides : • dapsone + pyriméthamine + acide folinique • atovaquone • aérosols mensuels de pentamidine (pneumocystose seulement). 2.2.4. Combien de temps ? Interruption possible des prophylaxies quand CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) vérifié à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle. 2.3. Vaccinations 2.3.1. Qui et quand ? (indications) Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression. Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est indétec table et si possible quand les CD4 > 200/mm3. 2.3.2. Comment ? Vaccination antitétanique et antidiphtérique : statut vaccinal à maintenir à jour chez tous les patients selon le calendrier vaccinal (Cf. item 76). Vaccination anti-hépatite B : chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé). Vaccination anti-hépatite A : chez tous les patients non immuns : - co-infectés par le VHB ou le VHC, et/ou - ayant une hépatopathie chronique, et/ou - homosexuels ou toxicomanes intraveineux, et/ou - si voyage en zone d’endémie. Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients. Vaccination anti-grippale : chez tous les patients. BCG = contre-indiqué (vaccin vivant atténué, risque de BCGite généralisée). Vaccination anti-amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 > 200/mm 3 et > 15 % (vaccin vivant atténué, contre-indiqué si CD4 < 200/mm 3). Tous vaccins vivants : contre-indiqués si CD4 < 200/mm 3. 2.4. Traitement antirétroviral 2.4.1. Objectif Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3. En rendant la charge virale VIH plasmatique indétectable (< 50 copies/ml). 2.4.2. Qui et quand ? (indications) L’urgence thérapeutique est de prévenir (a fortiori traiter) les infec tions opportunistes qui peuvent survenir quand le nombre de lym phocytes CD4 est < 200/mm3. Dans tous les cas, l’instauration d’un traitement antirétroviral doit être préparée pour optimiser l’adhésion au traitement et aux soins.
Il n’y a pas d’urgence absolue à initier un traitement antirétroviral. Un traitement antirétroviral est désormais recommandé chez tous les patients infectés par le VIH quelque soit le taux de CD4 compte tenu notamment de la nette amélioration de la tolérance des trai tements au cours des dernières années, et de l’impact moyen du traitement sur le risque de transmission. 2.4.3. Comment ? De nombreux antirétroviraux sont disponibles dans six classes différentes - Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) [lamivudine ou 3TC, emtricitabine ou F TC, abacavir, ténofovir, zidovudine ou AZT, formes combinées : ténofovir + emtricitabine, abacavir + 3TC, AZT + 3TC] - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse(INNTI) : éfavirenz, névirapine, étravirine, rilpivirine - Inhibiteurs de protéase, normalement boostés par le ritonavir : lopinavir, atazanavir, darunavir - Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide - Inhibiteurs d’intégrase : raltégravir - Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc Il est recommandé de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH (visant à rechercher la présence de mutations au niveau du gène de la transcriptase inverse, du gène de la protéase, du gène de l’intégrase, associées à une résistance aux antirétroviraux). Les combinaisons de trois molécules antirétrovirales, appelées trithérapies, permettent d’obtenir une puissance antirétrovirale importante et durable. Les trithérapies sont habituellement composées de 2 inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques (INTI : FTC/ténofovir ou 3TC/abacavir après vérification de l’absence HLA B57*01) associés soit à un inhibiteur non nucléosidique (INNTI : efavirenz ou rilpivirine) ou à un inhibiteur de protéase boosté par le ritonavir (IP : atazanavir, darunavir) en l’absence de résistance vis-à-vis de ces molécules sur le test génotypique de résistance. 2.4.4. Points importants Le choix thérapeutique initial est une décision essentielle pour l’avenir thérapeutique du patient et doit être effectué par un médecin bien formé et expérimenté (hospitalier). Le premier traitement reçu par un patient est celui qui offre les meilleures chances d’obtenir une indétectabilité de la charge virale. La persistance d’une réplication virale (charge virale VIH détectable 6 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) peut être liée à : - un traitement insuffisamment puissant - des concentrations plasmatiques d’antiviraux insuffisantes (évaluées en réalisant des dosages plasmatiques des antirétroviraux) : • interactions médicamenteuses • mauvaise observance du traitement • anomalies d’absorption digestive - une résistance du VIH aux différentes molécules utilisées (recherchée à l’aide de tests génotypiques). 3. Planifier le suivi du patient 3.1. Prise en charge régulière 3.1.1. Pour tous les patients = éducation thérapeutique Prévention de la transmission du VIH. Prévention de complications (lutte contre le tabagisme, mesures hygiéno-diététiques).
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interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés - le bilan est alors réalisé tous les 3 à 4 mois, tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 : • CD4 et charge virale • paramètres biologiques (NFS, transaminases, glycémie, créa tininémie, bilan lipidique…) variant en fonction des traitements prescrits. 3.2.2.2. Évaluation de la tolérance à court et moyen terme Surveillance clinique - Recherche d’éventuels effets indésirables selon les molécules : digestifs, neuropsychiques, cutanés, métaboliques, allergiques Surveillance biologique - numération-formule sanguine, plaquettes, transaminases - cholestérol, triglycérides, glycémie - selon les cas : créatinine, calcémie, phosphorémie, bilan urinaire (protéinurie/créatininurie) Cas particulier : Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : - manifestations cliniques, de nature inflammatoire, survenant quelques semaines après la mise en route d’un traitement antiré troviral, habituellement chez un patient très immunodéprimé - à la faveur de la restauration des lymphocytes CD4, après réduc tion de la charge virale plasmatique VIH - à distinguer d’une infection opportuniste ou des effets indésirables de traitements en cours - traitement symptomatique (antipyrétiques, antalgiques, cortico thérapie dans les formes graves). 3.2.2.3. Évaluation de la tolérance à moyen et long terme Syndrome de lipodystrophie : - anomalies de répartition des graisses : • lipoatrophie (fonte périphérique du panicule adipeux) surtout liée aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse • lipohypertrophie (accumulation de graisse abdominale périviscérale, bosse de bison, augmentation du volume mammaire). • mixte. - traitement : • remplacement par une molécule moins toxique (souvent les plus récentes) • correction de la lipoatrophie (visage) par produit de comblement ou par autogreffe de tissu adipeux. Troubles métaboliques - anomalies lipidiques et glucidiques (insulino-résistance) - plutôt liées aux inhibiteurs de la protéase. Risque cardiovasculaire - contrôler les facteurs de risque - importance des règles d’hygiène de vie - favoriser les molécules antirétrovirales les moins toxiques sur le plan métabolique.
Observance thérapeutique. 3.1.2. Examens systématiques Pour les femmes : - examen gynécologique avec frottis cervico-vaginal annuel de dépistage - contraception le cas échéant (attention aux interactions avec un traitement antirétroviral éventuel). Pour les patients homo ou bi-sexuels : - examen proctologique annuel de dépistage. Pour les patients ayant moins de 100 CD4/mm 3 : - PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, - Fond d’œil (dépistage de rétinite à CMV). Pour les patients avec conduites à risque : contrôles réguliers des sérologies des hépatites et syphilis. Pour les patients avec comorbidités (hépatites virales chroniques) : réévaluation au moins annuelle avec évaluation des possibilités de traitement. 3.2. Fréquence et contenu des évaluations 3.2.1. Patient n’ayant pas débuté le traitement antirétroviral Contrôle tous les 6 mois : - quantification du nombre de lymphocytes CD4 (% et valeur absolue) - charge virale VIH plasmatique - hémogramme avec plaquettes - transaminases, gammaGT, glycémie, créatininémie. Suivi des hépatites virales B, C 3.2.2. Patient sous traitement antirétroviral (T85-3) Critères majeurs sous traitement : efficacité, observance, tolérance Rythme Dans un délai de 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement, puis tous les 3 à 6 mois selon l’évolution clinique et biologique. 3.2.2.1. Observance et efficacité du traitement ARV Évaluation de l’observance : Élément déterminant du succès thérapeutique. Observance à évaluer et motiver à chaque consultation. Évaluation de l’efficacité : Contrôle immunologique et virologique réalisé 1 mois et 3 mois après le début du traitement : - charge virale VIH devant être au moins inférieure à 400 copies/ ml à 3 mois - charge virale VIH devant être < 50 copies/ml à 6 mois - si réduction insuffisante de la charge virale, évoquer en premier lieu une observance insuffisante au traitement - si réplication persistante ou rebond virologique : effectuer des dosages plasmatiques des traitements ARV, un test génotypique de résistance du VIH et changer le traitement selon les résultats. - une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale VIH se main tient aussi longtemps que le traitement est correctement pris sans
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Item 85
T85-3 : Suivi d’un traitement antirétroviral Examens
Fréquence
Objectifs
Clinique
J15, M1, ± M2, M3, puis au minimum tous les 3 à 6 mois
Charge virale
M1, M3, M6, puis selon évolution
Lymphocytes CD4
M3, M6, puis selon évolution
NFS, plaquettes Transaminases Créatinine + clairance créatinine estimée Autres paramètres biologiques de tolérance : lipase, CPK, phosphore, lactates, etc.
À chaque bilan À chaque bilan À chaque bilan Selon antériorité et traitement en cours Selon clinique
Lipides, glycémie à jeun
Au moins 1 fois par an
Sérologie syphilis Sérologie Hépatites A, B, C
1 fois par an ou selon contexte clinico-épidémiologique 1 fois par an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste 1 fois par an si antérieurement normal, bi-annuel + colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm 3
Frottis cervico-vaginal Anuscopie + cytologie anale
Tolérance du traitement Observance Détection manifestations cliniques VIH, syndrome de reconstitution immunitaire Charge virale inférieure au seuil de détection au 6 e mois Restauration immunitaire > 500 CD4/mm3 Toxicité hématologique Toxicité hépatique (tous ARV) Toxicité rénale Toxicité
1 fois par an chez homosexuels et bisexuels masculins
Notes
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Impact métabolique des ARV Prise en charge spécifique Nécessité traitement spécifique Contamination récente Infection HPV ? Dépistage cancer du col Infection HPV ? Dépistage cancer anal
