La réussite à l’ECN
DERNIERSTOURS
Collection dirigée par L. LE
Cardiologie Module 9
B. FEDIDA
8e aux ECN 2009
Editions Vernazobres-Grego
99, bd de l’Hôpital 75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61 www.vernazobres-grego.com
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ISBN : 978-2-8183-0019-0
SOMMAIRE
MOD QS
7
7
9
9
80
INTITULE
SUJETS ECN
OBJECTIFS DE LA QUESTION
PAGE
Endocardite infectieuse
0
• Diagnostiquer une endocardite • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
7
0
• Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives • Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement
15
II
• Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impacts des thérapeutiques • Préciser les localisations préférentielles et l’évolution naturelle de l’athérome • Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un malade
21
III
• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique • Expliquer les modalités de la prévention
25
II
• Expliquer l’épidémiologie, les causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte • Réaliser le bilan initial d’une HTA de l’adulte • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Décrire les principes de prise en charge
31
0 --I
• Diagnostiquer une AOMI et un anévrysme • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
39 --43
Surveillance des 105 porteurs de valve et de prothèse vasculaire
128
Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux
129
Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
Hypertension artérielle de l’adulte
9
130
9
Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs. 131 --Anévrysme
ECN+ Cardiologie - 1
9
9
Angine de poitrine --infarctus myocardique
I --0
135
Thrombose veineuse profonde --Embolie pulmonaire
II --II
• Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une EP • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
49 --53
68 --75
9
136
Insuffisance veineuse chronique. Varices
0
• Diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique et/ou varices • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
83
11
185
Arrêt cardio-circulatoire
0
• Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire et appliquer les mesures de survie
87
11
197
Douleur thoracique aiguë et chronique
0
• Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë ou chronique • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge
93
11
200
Etat de choc
I
• Diagnostiquer un état de choc • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge
99
11
208
Ischémie aiguë des membres
I
• Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge
103
209
Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte
II
• Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge
107
113
119
11
2
132
• Diagnostiquer une angine de poitrine ou un infarctus myocardique • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient • Décrire les principes de la prise en charge
MGS 236
Fibrillation auriculaire
I
• Diagnostiquer une FA • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
MGS 249
Insuffisance aortique
0
• Diagnostiquer une IA • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
MGS 250
Insuffisance cardiaque
0
• Diagnostiquer une insuffisance cardiaque • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
MGS 251
Insuffisance mitrale
0
• Diagnostiquer une insuffisance mitrale • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
135
MGS 274
Péricardite aiguë
II
• Diagnostiquer une péricardite aiguë • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge
141
MGS 281
Rétrécissement aortique
0
• Diagnostiquer un rétrécissement aortique • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
149
Troubles de la conduction intracardiaque
I
• Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque • Identifier les situations d’urgence et planifier leurs prise en charge • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
153
• Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats
161
• Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
165
MGS 284
125
OD
309
Electrocardiogramme : indications et interprétations
VII
OD
325
Palpitations
0
-
-
Thérapeutique Abréviations
-
-
171
-
-
181
ECN+ Cardiologie - 3
4
ANNEE
SOURCE
2008
HAS
2008
SFC
2008
HAS
2008
HAS
2008
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
SFC
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2007
HAS
2006
SFC
2006
HAS
2006
SFC
2005
HAS
2005 2004
SFC SFC
CONFERENCE DE CONSENSUS RECOMMANDATONS Cardiopathies valvulaires et congénitales graves : guide ALD n° 5 Echocardiographie Doppler : indications (actualisation 2008) HTA essentielle non compliquée : choisir entre IEC et sartans Pertes de connaissance brèves et syncopes de l’adulte : prise en charge Surdosage en AVK : prise en charge surdosage et accidents hémorragiques Artériopathie des membres inférieurs : guide affection de longue durée (ALD) Fibrillation auriculaire : guide affection de longue durée (ALD) n°5 Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : guide ALD n° 5 Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : guide ALD n°5 Insuffisance cardiaque systolique symptomatique chronique : guide ALD n°5 Maladie coronarienne : guide affection de longue durée (ALD n°13) Stents actifs : Utilisation des stents actifs Syndromes coronariens aigus : prise en charge aux Urgences Syndromes coronariens aigus : prise en charge en ambulatoire Syndromes coronariens aigus : prise en charge en cardiologie Syndromes coronariens aigus : prise en charge par le SAMU Syndromes coronariens aigus et diabète : prise en charge en cardiologie Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies Œdème aigu du poumon : prise en charge en ambulatoire Syndrome de Marfan : prise en charge des atteintes aortiques HTA essentielle : prise en charge des patients adultes (actualisation 2005) Valvulopathies acquises et dysfonctions de prothèse valvulaire Défibrillateur automatique implantable ventriculaire : indications
2004
SFC
Insuffisance cardiaque du sujet âgé : diagnostic et prise en charge
2004
SFC
2002
ANAES
Ischémie myocardique : identification de l'ischémie chez le diabétique Echographie-doppler dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
2002 2002
SPILF AFSSAPS
Endocardite infectieuse : prophylaxie (actualisation 2002) HTA : poussée aiguë hypertensive de l'adulte
2002 2001
SFC SFC
1999
SFC
Réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte Infarctus du myocarde à la phase aiguë Urgences cardiologiques : prise en charge des urgences cardiologiques
1997 1997
SFC SFC
Anticoagulants oraux : indications et la surveillance du traitement Epreuves d’effort chez l’adulte en cardiologie
ECN+ Cardiologie - 5
6
ENDOCARDITE INFECTIEUSE • •
80 Mod 7
Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
X0
Préciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactérienne subaiguë/aiguë, sur valves natives/prothèses, aortique/mitrale, compliqué/non compliquée, sur porte d’entrée dentaire/digestive probablement à streptocoque/staphylocoque Clinique : fièvre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anévrysmes mycotiques…), porte d’entrée, complications Paraclinique : hémocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothérapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte d’entrée, mesures préventives en cas de valvulopathie
1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaiguë (d’Osler) • Terrain : cardiopathie à risque : Risque élevé (groupe A) : prothèses valvulaires, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogènes non opérées Risque modéré (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) • Mode de début : progressif • Evolution sur plusieurs semaines • Clinique : Syndrome infectieux modéré : Fièvre prolongée +++, frissons, altération de l’état général Signes cardiaques +++ : Apparition d’un souffle +++ ou modification d’un souffle connu, aortique ou mitral Risque de complications : OAP, état de choc cardiogénique, trouble du rythme ou de la conduction Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutanés… • Porte d’entrée : dentaire, digestif, urinaire 2-Endocardite aiguë • Terrain : toxicomanie +++, porte d’entrée cutanée • Début brutal
ECN+ Cardiologie - 7
• Clinique : Syndrome infectieux sévère +++ : Fièvre élevée, sepsis grave, état de choc septique Signes cardiaques : Apparition d’un souffle tricuspidien Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : • Streptocoques : origine dentaire le plus souvent • Streptocoques D et entérocoques : origine digestive • Staphylocoques : porte d’entée cutanée (iatrogénie ou toxicomanie) • BGN : immunodéprimé, dialysé ou toxicomane • Endocardites à hémocultures négatives : Infection décapitée par antibiothérapie Streptocoque déficient à culture négative Germes intracellulaires Germes du groupe HACEK Endocardite fungique 3 COMPLICATIONS • Cardiaques : OAP cardiogénique, choc cardiogénique : Par fuite valvulaire massive Par trouble du rythme secondaire à des abcès myocardiques Par trouble de la conduction secondaire à un abcès septal Trouble du rythme par abcès myocardiques Trouble de la conduction lié à un abcès septal Péricardites et myocardites : mécanisme immunologique • Infectieuses et emboliques : Sepsis grave, choc septique Emboliques : abcès myocardiques, septal, spléniques, rénaux, cérébrales
8
• Immunologiques : Anévrysmes mycotiques +++ : Localisations cérébrales, aortiques… Risque hémorragique +++ Leur présence contre-indique les anticoagulants Complications cutanées, ophtalmologiques, articulaires, rénales • Neurologiques : AVC ischémique par embolies septiques cérébrales Abcès cérébrales, méningés AVC hémorragique par rupture d’anévrysmes mycotiques : mécanisme immunologique • Cutanées : Purpura vasculaire Faux panaris d’Osler Placard érythémateux palmo-plantaires de Janeway • Rénales : Infarctus rénal par embolies septiques Glomérulonéphrite rapidement progressive, syndrome néphrotique par mécanisme immunologique • Spléniques : Abcès spléniques, rupture de rate, splénomégalie • Articulaires : Arthrites inflammatoires ou septiques • Vasculaires : Ischémie aiguë des membres inférieurs • Ophtalmologiques : Nodules de Roth • Récidive • Décès 4 EXAMEN CLINIQUE • Recherche de signes de gravité +++ : Choc cardiogénique ou septique : hypotension, tachycardie, polypnée, cyanose, oligurie • Recherche de complications : Cardiaques : Signes d’OAP ECG : troubles du rythme ou de la conduction
ECN+ Cardiologie - 9
Neurologiques : Signes de localisations en faveur d’un AVC ischémique ou hémorragique Syndrome méningé Vasculaires : Palpation des pouls : ischémie aiguë des membres inférieurs Cutanées : examen cutané Rénales : BU : hématurie, protéinurie Ophtalmologique : fond d’œil • Diagnostic étiologique : Auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle +++ • Recherche d’une porte d’entrée +++ : Cutané, digestif, dentaire 5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : • Hémocultures +++ : En urgence, avant antibiothérapie, multiples, répétées au moment pics fébriles ou frissons, aérobies et anaérobies pour examen direct, culture, antibiogramme, détermination CMI et CMB Laboratoire informé de la suspicion d’endocardite Les hémocultures négatives n’écartent pas le diagnostic • Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transœsophagienne) +++ : Diagnostic positif : végétations (image mobile appendue aux valves) Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite (à quantifier au doppler), mutilations valvulaires Complications : abcès septal, annulaire, myocardique et épanchement péricardique, rupture de cordage L’échographie normale n’écarte pas le diagnostic, et doit être répété +++
10
• Bilan du retentissement : Cardiaque : ECG : trouble du rythme ou de la conduction Troponine : souffrance myocardique Radiographie du thorax : OAP cardiogénique Infectieux : NFS, VS, CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire Hémodynamique : Lactate : Hypoperfusion tissulaire Hémostase : CIVD Bilan hépatique : foie de choc Bilan rénal : insuffisance rénale aiguë Embolique : TDM cérébral : AVC ischémique ou hémorragique TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rénales, spléniques… Immunologique : protéinurie des 24 h, ECBU (hématurie) • Recherche d’une porte d’entrée : Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entérocoque 6 TRAITEMENT 1-Traitement général • Hospitalisation en urgence en USIC • Mise en condition : Repos au lit Monitorage cardio-tensionnel Voie veineuse périphérique • Antibiothérapie +++ : En urgence, débutée après les prélèvements Parentérale IV A fortes doses En l’absence d’allergie Probabiliste, active sur les germes suspectés Secondairement adaptée à l’antibiogramme, CMI et CMB Prolongée (4 à 6 semaines) sans relai per os : -lactamine en l’absence d’allergie + Aminosides • Prévenir l’équipe chirurgicale et discuter d’une éventuelle indication
ECN+ Cardiologie - 11
• Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC… • Prise en charge de la porte d’entrée • Contre-indication aux anticoagulants +++ à dose curative • Prévention des complications de décubitus : nursing • Surveillance : Efficacité : Clinique : température, PA, fréquence cardiaque, diurèse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques Paraclinique : négativation des hémocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates Tolérance (aminosides) : pic résiduel, fonction rénale, audiogramme • Information des risques de récidives (groupe A) 2-Antibiothérapie Germes
Antibiotiques
Streptocoque ou entérocoque
Pénicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine
Durée 4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothétiques) dont 2 semaines de bithérapie
Oxaciline + Gentamicine 6 semaines dont Staphylocoque Si valves prothétique 2 semaines de bithérapie. meti S trithérapie avec ajout de Rifampicine Vancomycine + Gentamicine Si 6 semaines dont Staphylocoque valves prothétiques méti R 2 semaines de bithérapie trithérapie avec ajout de rifampicine Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical • En urgence : Après stabilisation hémodynamique, anesthésique Sous circulation extra-corporelle
12
consultation
Traitement des complications : Drainage d’un abcès, mise en place d’une valve prothétique, +/- d’un Pacemaker Examen bactériologique, fungique et anatomopathologique Indications : Hémodynamiques : insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique, fuite massive mal tolérée Infectieuses : abcès septal (souvent responsable de BAV) • En semi-urgence : Indications : Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques Végétations mobiles ou volumineuses Selon germes : fungique, staphylocoque doré sur prothèse 6 PREVENTION • Conditions : valvulopathie ou valves prothétique • Moyens : Education du patient : consulter en cas de fièvre Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B) Prévention d’éventuelles portes d’entrées : Hygiène bucco dentaire et cutanée Eradication des foyers infectieux Antibioprophylaxie avant geste à risque : Soins Soins dentaires ambulatoires Soins dentaires sous AG Soins urodigestifs
Antibioprophylaxie Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste (pristinamycine si allergie) Amoxiciline IV dans l’heure avant le geste puis per os 6 h après (vancomycine IV avant le geste si allergie) Amoxiciline + gentamycine IV dans l’heure avant le geste puis amoxiciline per os 6h après (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)
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DOSSIERS
TOMBES
PROBABILITE +++ DOSSIER TOMBABLE
+++ ++ +++
14
ET
TOMBABLES
CONTENU Endocardite aiguë chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaiguë avec porte d’entrée Prise en charge OAP, BAV Indications chirurgicales Mesures préventives
