Akreditasi Puskesmas Puskesmas dan Klinik Klinik .2015
Pedoman Dokumen.
PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KIA KB
DAFTAR
No. Kode
: C/DT/060 /2015
Terbitan
: Pertama
No. Revisi
: -
Tgl. Mulai Berlaku
: 27 Januari 2015
Halaman
: 1-2
TILIK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
UPT Puskesmas Sluke
Ditetapkan Oleh Kepala
Dr. D A R M O N O
UPT Puskesmas Sluke
NIP. 19720620 200212 1 007
Unit
:…………………………………………………………………...
Nama Petugas
:……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
1.
Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam KIA KB menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam KIA KB ?
2
Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB?
3
Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam KIA KB menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam KIA KB untuk menginformasikan menginformasi kan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan progam progam KIA KB kepada kepada sasaran sasaran ?
4
Apakah Pelaksanan kegiatan progam KIA KB membuat surat pemberitahuan pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan progam KIA KB (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip KIA KB, tembusan ke Ka. TU) ?
5
Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB meminta tanda tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB kepada ka TU ?
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
6
Pedoman Dokumen.
Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB ?
7
Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /
8
Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan progam KIA KB?
9
Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB menyampaikan surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB kepada sasaran ?
10
Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB meminta tanda bukti kepada sasaran progam KIA KB bahwa surat sudah sampai ?
11
Apakah Pelaksana kegiatan progam KIA KB melaporkan kepada ketua team pelaksana kegiatan progam KIA KB
bahwa surat
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB sudah sampai ?
12
Apakah
Ketua
team
pelaksana
progam
KIA
KB
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KIA KB dalam buku kegiatan progam KIA KB?
CR :.................................% .................................................. Pelaksana /Auditor
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
Pedoman Dokumen.
PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM GIZI
DAFTAR
No. Kode
: D/DT/060 /2015
Terbitan
: Pertama
No. Revisi
: -
Tgl. Mulai Berlaku
: 27 Januari 2015
Halaman
: 1-2
TILIK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
UPT Puskesmas Sluke
Ditetapkan Oleh Kepala
Dr. D A R M O N O
UPT Puskesmas Sluke
NIP. 19720620 200212 1 007
Unit
:…………………………………………………………………...
Nama Petugas
:……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
: …………………………………………………………………….
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
1.
Apakah
Penanggung
jawab
dan
pelaksana
progam
GIZI
menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam GIZI ?
2
Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI?
3
Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam GIZI menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam GIZI untuk menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI kepada sasaran ?
4
Apakah Pelaksanan kegiatan progam GIZI membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip GIZI, tembusan ke Ka. TU) ?
5
Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI meminta tanda tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI kepada ka TU ?
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
6
Pedoman Dokumen.
Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI ?
7
Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /
8
Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan progam GIZI?
9
Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI menyampaikan surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI kepada sasaran ?
10
Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI meminta tanda bukti kepada sasaran progam GIZI bahwa surat sudah sampai ?
11
Apakah Pelaksana kegiatan progam GIZI melaporkan kepada ketua team pelaksana kegiatan progam GIZI bahwa surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI sudah sampai ?
12
Apakah Ketua team pelaksana progam GIZI mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam GIZI dalam buku kegiatan progam GIZI?
CR :.................................% .................................................. Pelaksana /Auditor
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
Pedoman Dokumen.
PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KESLING
DAFTAR
No. Kode
: E/DT/060 /2015
Terbitan
: Pertama
No. Revisi
: -
Tgl. Mulai Berlaku
: 27 Januari 2015
Halaman
: 1-2
TILIK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
UPT Puskesmas Sluke
Ditetapkan Oleh Kepala
Dr. D A R M O N O
UPT Puskesmas Sluke
NIP. 19720620 200212 1 007
Unit
:…………………………………………………………………...
Nama Petugas
:……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
: …………………………………………………………………….
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
1.
Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam KESLING menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam KESLING ?
2
Apakah
Pelaksana
kegiatan
progam
KESLING
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING?
3
Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam KESLING menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam KESLING untuk menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING kepada sasaran ?
4
Apakah Pelaksanan kegiatan progam KESLING membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip KESLING, tembusan ke Ka. TU) ?
5
Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING meminta tanda tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING kepada ka TU ?
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
6
Pedoman Dokumen.
Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING ?
7
Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /
8
Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan progam KESLING?
9
Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING menyampaikan surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING kepada sasaran ?
10
Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING meminta
tanda
bukti kepada sasaran progam KESLING bahwa surat sudah sampai ?
11
Apakah Pelaksana kegiatan progam KESLING melaporkan kepada ketua team pelaksana kegiatan progam KESLING bahwa surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING sudah sampai ?
12
Apakah
Ketua
team
pelaksana
progam
KESLING
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam KESLING dalam buku kegiatan progam KESLING?
CR :.................................% .................................................. Pelaksana /Auditor
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
Pedoman Dokumen.
PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM P2P
DAFTAR
No. Kode
: F/DT/060 /2015
Terbitan
: Pertama
No. Revisi
: -
Tgl. Mulai Berlaku
: 27 Januari 2015
Halaman
: 1-2
TILIK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
UPT Puskesmas Sluke
Ditetapkan Oleh Kepala
Dr. D A R M O N O
UPT Puskesmas Sluke
NIP. 19720620 200212 1 007
Unit
:…………………………………………………………………...
Nama Petugas
:……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
: …………………………………………………………………….
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
1.
Apakah
Penanggung
jawab
dan
pelaksana
progam
P2P
menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam P2P ?
2
Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P?
3
Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam P2P menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam P2P untuk menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P kepada sasaran ?
4
Apakah
Pelaksanan
kegiatan
progam
P2P
membuat
surat
pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip P2P, tembusan ke Ka. TU) ?
5
Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P meminta tanda tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P kepada ka TU ?
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
6
Pedoman Dokumen.
Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P ?
7
Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /
8
Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan progam P2P?
9
Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P menyampaikan surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P kepada sasaran ?
10
Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P meminta
tanda bukti
kepada sasaran progam P2P bahwa surat sudah sampai ?
11
Apakah Pelaksana kegiatan progam P2P melaporkan kepada ketua team pelaksana kegiatan progam P2P
bahwa surat tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P sudah sampai ?
12
Apakah Ketua team pelaksana progam P2P mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam P2P dalam buku kegiatan progam P2P?
CR :.................................% .................................................. Pelaksana /Auditor
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
Pedoman Dokumen.
PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PROMKES
DAFTAR
No. Kode
: F/DT/060 /2015
Terbitan
: Pertama
No. Revisi
: -
Tgl. Mulai Berlaku
: 27 Januari 2015
Halaman
: 1-2
TILIK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
UPT Puskesmas Sluke
Ditetapkan Oleh Kepala
Dr. D A R M O N O
UPT Puskesmas Sluke
NIP. 19720620 200212 1 007
Unit
:…………………………………………………………………...
Nama Petugas
:……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan
: …………………………………………………………………….
NO
KEGIATAN
YA
TIDAK
TIDAK BERLAKU
1.
Apakah Penanggung jawab dan pelaksana progam PROMKES menyepakati perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam PROMKES ?
2
Apakah
Pelaksana
kegiatan
progam
PROMKES
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES?
3
Apakah Ketua team pelaksana kegiatan progam PROMKES menunjuk anggota pelaksana kegiatan progam PROMKES untuk menginformasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES kepada sasaran ?
4
Apakah Pelaksanan kegiatan progam PROMKES membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip PROMKES, tembusan ke Ka. TU) ?
5
Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES meminta tanda tangan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES kepada ka TU ?
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015
6
Pedoman Dokumen.
Apakah Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES ?
7
Apakah Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar /
8
Apakah Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan progam PROMKES?
9
Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES menyampaikan surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES kepada sasaran ?
10
Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES meminta tanda bukti kepada sasaran progam PROMKES bahwa surat sudah sampai ?
11
Apakah Pelaksana kegiatan progam PROMKES melaporkan kepada ketua team pelaksana kegiatan progam PROMKES bahwa surat tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES sudah sampai ?
12
Apakah
Ketua
team
pelaksana
progam
PROMKES
mendokumentasikan tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam PROMKES dalam buku kegiatan progam PROMKES?
CR :.................................% .................................................. Pelaksana /Auditor
