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Nombre Comercial
Nombre del Patrono o razón social Actividad Principal a la que se dedica la empresa Dirección
Zona
Municipio
Departamento
Tel.
E-mail
Fa x
Nombre Gerente RRHH: RRHH: Nombre de Encargado de de Tramite IRTRA:
DATOS PARA LA CREDENCIAL Nombre Primero Apellid o
Segund
F
M
Segund
De casada:
Sexo Cédula No. Orden: Registro Extendida Pasaporte: __________ ______________________ _______________________ ______________ ___ Extendido en: _______________ __________________________ _______________________ _____________ _ DPI: Cargo que desempeña el solicitante
Fecha de Nacimiento: Día:
Mes:
Dirección: Departamento:
Municipio:
Nombre del Cónyuge: Cónyuge:
Zona:
Teléfono:
Apellidos del Cónyuge:
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA RECIENTE TAMAÑO CÉDULA (FIRMA)
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PEGADA
Año:
