Sur atUsul anKepal aDes akepada Bupat iCq.Cama matunt ukme mendapat kan pe r s e t uj uant e r t ul i sr o t as iPr a de s menj adiSekdes
CONTOH 1
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KEPALA DESA ……… KECAMATAN……………………………… KECAMATAN……………………………… Jalan ……………………………………………………………………
……………, ……………………20…. Kepada Nomor Lampiran Perihal
: ………..….. : 1 (satu) berkas : Permohonan ekomendasi !ertulis "amat otasi Jabatan Peran#kat $esa $alam Jabatan %ekretaris $esa ......
&th. "amat………………… di' ...........................
$ihatur $ihaturkan kan den#an den#an hormat, hormat, meninda menindaklan klanuti uti %urat %urat !u#as !u#as Penempa Penempatan tan %ekret %ekretaris aris $esa $esa an# an# berstat berstatus us PN% an. ........ ............ .... N*P. ............ Nomor ............. tan##al .................. an# beralih tu#as ke Kantor Ke+amatan ..........., maka kami laporkan baha saat ini teradi kekoson#an abatan %ekretaris $esa. %ehubun#an den#an hal tersebut bersama ini kami mohon -apak dapat memberikan memberikan ekomendasi ekomendasi !ertulis untuk pen#isian Jabatan tersebut, seba#aimana datar nama'nama Peran#kat $esa an# diusulkan, terlampir. $emikian permohonan permohonan rekomendasi rekomendasi tertulis rotasi abatan abatan Peran#kat Peran#kat $esa dalam Jabatan %ekretaris $esa kami sampaikan sampaikan atas perkenanna kami u+apkan terima kasih. Kepala $esa……………,
……………………. !embusan : 1. &th. th. Ket Ketua ua -P$ -P$
1
Lampiran Surat Kepala Desa .............. Nomor : !an##al : Perihal : Permohonan ekomendasi !ertulis "amat otasi Jabatan Peran#kat $esa $alam Jabatan %ekretaris $esa ............
PERMOHONAN REKOMENDASI TERTULIS ROTASI ABATAN PERAN!KAT DESA MENADI SEKDES DESA..............KECAMATAN..........
N/
N
NP$es *)Wajib Diisi
J-!N L
1
Kepala rusan mum
2
Kepala rusan Keuan#an Kepala %eksi Pemerintahan 4 !rantib Kepala %eksi 6kban# dan Kesra
3 5
Kepala $esa .............
..............................
2
Sur atCamatPer i halReko mendasi Te r ul i sRot as ij abat anPe r angkatDe sa menj adiSekdes
CONTOH 2
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KECAMATAN……….... Jalan …………………………………………………………………….
……………, ……………………20…. Kepada Nomor Lampiran Perihal
: ………..….. : : ekomendasi !ertulis otasi Peran#kat $esa dalam Jabatan %ekretaris $esa
&th. %dr. Kepala $esa………………. di' ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
enaab %urat Kepala $esa ................. Nomor ......... !an##al ............ Perihal .................... , den#an mempertimban#kan asa Kera, Pendidikan 7ormal, !in#kat Kompetensi dan Penilaian Prestasi Kera seba#aimana Pasal 18 aat (1) Peraturan -upati Lebak Nomor 19 !ahun 201 tentan# !ata "ara Pen#an#katan dan Pemberhentian Peran#kat $esa di Kabupaten Lebak. -erdasarkan hasil penilaian terhadap Peran#kat $esa an# diusulkan seba#aimana terlampir, maka kami rekomendasikan nama tersebut di baah ini an# memperolah skor tertin##i untuk dirotasi dan dian#kat dalam abatan %ekretaris $esa aitu : N : .......................... NP$es : ...................... $emikian ekomendasi !ertulis otasi Jabatan Peran#kat $esa untuk menadi dasar pen#an#katan dalam abatan %ekretaris $esa.
Camat ……………"
……………………. Pan#kat;N*P
3
Lampiran Surat Camat .............. Nomor : !an##al : Perihal : ekomendasi !ertulis otasi Peran#kat $esa dalam Jabatan %ekretaris $esa.
DA#TAR PENILAIAN PERAN!KAT DESA $AN! DIUSULKAN DALAM ABATAN SEKRETARIS DESA DESA .........................
N%
Nama
Nrp&es *)Wajib Diisi
S(%r a'atan Lama
1
Kepala rusan mum
2
Kepala rusan Keuan#an
Masa Ker*a
Pen&i&i(an #%rmal
Tin)(at K%mpetensi
Penilaian Prestasi Ker*a
Kepala %eksi Pemerintahan 4 !rantib Kepala %eksi 6kban# dan Kesra
3
5
Petunjuk Pengisian Penilaian : 1. Masa Kerja berdasarkan SK Pengangkatan Perangkat Desa a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25 b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50 c. Masa Kerja 7 – tahun skor 75 d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100 2.
Pend!d!kan "or#a$ berdasarkan %ja&ah terakh!r a. S'() * sederajat skor 25 b. D.% + D.%%+ D.%%% skor 50 c. Strata % skor 75 d. Strata %% skor 100
3.
(!ngkat Ko#,tens! * Penguasaan (ekn!s berdasarkan -as!$ j!an (!ngkat Kabu,aten. a. 1 – 2 jen!s sert!/!kat Penguasan (ekn!s skor 25 b. 3 – 4 jen!s sert!/!kat Penguasan (ekn!s skor 50 c. 5 – 6 jen!s sert!/!kat Penguasan (ekn!s skor 75 d. 7 ke atas jen!s sert!/!kat Penguasan (ekn!s skor 100
4.
Pen!$a!an Prestas! Kerja ang d!n!$a! o$eh Ke,a$a Desa dan a#at. a. Kurang skor 30 b. Sedang skor 60 c. a!k Skor 70 d. a!k Seka$! 0
Camat ……………"
……………………. Pan#kat;N*P
4
ml Ran)(in) S(%r
SK r ot asij abat anPerangkatDesa menj adiSekdes
CONTOH 3
P E M E R I N T AH K AB U PAT E N L E BAK KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................
KEPUTUSAN KEPALA DESA………..
Nomor
:
Lampiran
: 1 (satu) lembar
!entan# : ROTASI PERAN!KAT DESA DALAM ABATAN SEKRETARIS DESA..........
KEPALA DESA"
enimban#
:
a.
baha dalam ran#ka pen#isian abatan %ekretaris $esa perlu dilakukan rotasi Peran#kat $esa dalam abatan %ekretaris $esa < b. baha untuk pen#isian abatan %ekretaris $esa seba#aimana huru a di atas perlu ditetapkan den#an Keputusan Kepala $esa.................
en#in#at
:
ndan#'ndan# Nomor = !ahun 2015 tentan# $esa(Lembaran Ne#ara epublik *ndonesia !ahun 2015 Nomor >, !ambahan Lembaran Ne#ara epublik *ndonesia Nomor 59)< 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 !ahun 2015 tentan# Peraturan Pelaksanaan ndan#'ndan# Nomor = !ahun 2015 !entan# $esa (Lembaran Ne#ara epublik *ndonesia !ahun 2015 Nomor 123, !ambahan Lembaran Ne#ara epublik *ndonesia Nomor 39)< 3. Peraturan $aerah Kabupaten Lebak Nomor 1 !ahun 201 !entan# $esa 5. Peraturan -upati Nomor 19 !ahun 201 tentan# !ata "ara Pen#an#katan dan Pemberhentian Peran#kat $esa.
emperhatikan
:
.%urat "amat ……………… Nomor ………….. !an##al ……..... 201= perihal ekomendasi !ertulis otasi Peran#kat $esa dalam Jabatan %ekretaris $esa.
1.
MEMUTUSKAN
enetapkan P6!
: :
K6$
:
en#an#kat Peran#kat $esa Nama ………….. NP$es ……………. dalam abatan %ekretaris $esa. %e#ala biaa seba#ai akibat ditetapkanna Keputusan ini dibebankan pada n##aran Pendapatan -elana $esa……..
5
K6!*?
:
Keputusan ini mulai berlaku seak tan##al pelantikan den#an ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau perubahan apabila ternata dikemudian hari ternata terdapat kekeliruan dalam penetapanna. $itetapkan di ........................... Pada!an##al ............................. K6PL $6%....................,
......................................
!embusan : 1. 2.
3.
&th. -upati Lebak "@. Kepala -PP$ Kabupaten Lebak< &th. "amat ………….……… < &th. Ketua -P$ $esa ..............................
6
Susunan Acara Pelantikan
CONTOH 4
PELANTI KAN PERANGKATDESA
unanAcar aPel ant i kanPerangkatDesa A. Sus 1.Pe mbukaan; 2.Pe mbac aanSur atKe put us an; 3.Pe ngambi l ansumpah; 4.Kat akat aPel ant i kan; 5.Sambut anKe pal aDe s a; 6.Sambuat anunsurKe c amat an; 7.Pe mbac aandoa ; 8.Pe nut up. B.
Pel ant i kandi l akukanol ehKepal aDesa
C.
Undangan Undangant er di r idari:Camat ,Danr ami l ,Kapol sek,Pi mpi nandanangot a BPD, Per angkatDes a,Pendampi ngDes a,Pendampi ngl okaldesa, LembagaKe masy ar akat anDes a( LPM,TP.PKK,Kar angTar una,Posy andu, Ke t uaRT/RW)danTo kohMas y ar akat .
7
Surat Keterangan Telah Diambil Sumpah/Janji
CONTOH 5
SURAT KETERANGAN TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAA
:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
JA"ATAN
:
Kepala Desa !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhn#a$ bahwa :
NAA
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
N%P
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"erdasarkan
Surat
Keputusan
tanggal
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! telah
N&m&r
diambil
:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
sumpah/janji
dalam
jabatan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhn#a$ apabila di kemudian hari isi Surat Keterangan ini tidak benar$ #ang
mengakibatkan
kerugian terhadap Anggaran
Pendapatan "elanja Desa$ sa#a bersedia menanggung kerugian tersebut!
Ditetapkan di
:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Pada Tanggal
:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kepala Desa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Yang embuat Keterangan
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
8
Kata'kata Pelantikan Perangkat Desa
CONTOH 7
KATA-KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA
Kepala Desa !!!!!!!!!!! Kecamatan !!!!!!!! "erdasarkan
Keputusan Kepala Desa N&m&r : !!!!!!!!!!!!! Tanggal !!!!!!!!!! Tentang
Pengangkatan Perangkat Desa #ang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) Nama : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N%P
: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Dengan ini kami lantik Saudara dalam jabatan !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! dengan harapan Saudara dapat melaksanakan tugas sebaik'baikn#a dengan penuh rasa tanggung jawab! Demikian sem&ga Allah S*T memberikan kekuatan dan kemudahan dalam pelaksanaan tugas'tugas Pemerintahan Desa!
9
"erita Acara Pengambilan Sumpah/Janji
CONTOH 6
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI
Pada
hari
!!!!!!!!!!!$
tanggal
!!!!!
bulan
!!!!!!!!
tahun
!!!!!!
menghadap
kami : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Saudara/i : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Yang dengan Keputusan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Tanggal !!!!!!!!!! bulan !!!!!!!!!!!!!! tahun !!!!!!!!!!!!!! N&m&r : !!!!!!!!/!!!!!!/+,-.! Terhitung mulai tanggal !!!!! bulan !!!!! tahun !!!! Diangkat menjadi !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Yang secara agaman#a telah mengucapkan sumpah janji disaksikan &leh : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Pengukuh Sumpah/&khaniawan Sebagai berikut :
“DemiAl l ah/ Tuhan,saya ber sumpah/ ber j anj ibahwa saya akan memenuhi kewaj i ban saya sel aku Per angkat Desa dengan se bai kbai knya, se j uj ur j uj ur nya, dan se adi l adi l nya;bahwasayaakansel al ut aatdal am mengamal kan danmemper t ahankanPancasi l asebagaidasarnegara;dan bahwa saya akan menegakkan kehi dupan demokr asidan UndangUndang Dasar Negar a Republ i kI ndones i a Tahun 1945 ser t a mel aksanakan segal a per at uran per undangundangan dengan sel urusl urusnya yang ber l aku bagi Des a,daer ah,danNegaraKes at uanRepubl i kI ndones i a”.
YAN0 1N0AN0KAT S2PA3
YAN0 1N0A"%4 S2PA3
(!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
(!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
SAKS% : P1N02K23 S2PA3/ 5K3AN%A*AN
(!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
Sur atdariCamatkepadaBupat iCq. Kepal aBPMPD per i halRot asi Per angkatDes a
CONTOH 8
10
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KECAMATAN……….... Jalan …………………………………………………………………….
………………, ……………20…. Kepada Nomor Lampiran Perihal
: ………..….. : 1 (satu) berkas : Laporan data peran#kat desa an# dirotasi menadi %ekretaris $esa.
&th. -upati Lebak "@. Kepala -PP$ Kabupaten Lebak di' an#kasbitun#
enindaklanuti Peraturan -upati Lebak Nomor 19 !ahun 201 tentan# !ata "ara Pen#an#katan dan Pemberhentian Peran#kat $esa . %ehubun#an den#an perihal diatas, den#an ini kami sampaikan datar nama'nama peran#kat desa an# dirotasikan seba#aimana terlampir. $emikian hal ini disampaikan, atas perhatianna diu+apkan terima kasih.
"! ....................
................................ N*P.....................
LAMPIRAN SURAT CAMAT .................... Nomor : !an##al : Perihal : Laporan data peran#kat desa an# dirotasi menadi %ekretaris $esa. DATA PERANGKAT DESA YANG DIROTASI
N5
NAA/NPDes
JA"ATAN 4AA "A2
-! 11
K1T!
+! 6! 7! Dst!
"! ....................
................................ N*P.....................
12
