CLASIFICACIÓN DE ÁREAS

CLASIFICACIÓN DE ÁREAS Las áreas institucionales se clasifican en críticas, sem icríticas o no críticas según el riesgo de infección generado por la actividad que allí se realice.(12,15) Se consideran áreas críticas o de alto riesgo de infección, los quirófanos, las salas de parto, la sala de pequeña cirugía de urgencias, la central de esterilización, las unidades de diálisis, áreas de preparación de soluciones parenterales.(12) Son áreas semicríticas o de mediano riesgo de infección las unidades de cuidado intensivo, servicios de hospitalización, servicios de alimentos, urgencias, morgue y oncología. Dentro de las áreas no críticas o de bajo riesgo de infección se encuentran las oficinas, pasillos, salas de espera, consultorios, rehabilitación cardiaca, neurología, rehabilitación física, neumología y medicina nuclear.

CLASIFICACIÓN DE ELEMENTOS Los materiales, artículos o equipos medico quirúrgicos pueden dividirse en tres categorías de acuerdo con el riesgo relacionado con su uso. Elementos críticos: son aquellos que penetran en cavidades internas o estériles del cuerpo incluyendo el sistema vascular. Estos pueden ser: instrumental quirúrgico, catéteres centrales y periféricos, implantes, laparoscopios, elementos cortopunzantes, prótesis valvulares, ortopédicas, entre otros. Estos elementos deben ser sometidos al pro-ceso de esterilización, o en casos de emergencia se puede realizar desinfección de alto nivel a los laparoscopios y/o artroscopios.(2,3,10,12,15) Elementos semicríticos: son todos los artículos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas, como por ejemplo los equipos de terapia respiratoria, de endoscopia digestiva, de hidroterapia, y cistoscopia, entre otros. Requiere desinfección de alto nivel (DAN). Elementos no críticos: son aquellos que entran en contacto con la piel intacta, mucosa oral o parte alta del tubo digestivo o no hacen contacto con el paciente; son ejemplo de artículos no críticos las camillas hospitalarias, ropa de cama, tensiómetros, equipos para examen físico y de electrocardiografía, entre otros. Estos elementos se deben someter a una desinfección de bajo nivel (DBN).(2,3,10,12,15,16)  A continuación se especificarán las precauciones que debe tener el personal para la atención de los pacientes y el manejo de las diferentes áreas hospitalarias y equipos.

1. PERSONAL 1.1. Lavado de manos La microflora de la piel contiene microorganismos residentes y transitorios. Los microorganismos residentes sobreviven y se multiplican en la piel, estos pueden convertirse en altamente virulentos, mientras que la flora transitoria representa contaminantes que pueden sobrevivir solamente en periodos limitados de tiempo. El lavado de manos con  jabones y detergentes es efectivo para remover mucha de la flora transitoria y eliminar e inhibir la flora residente.(2,4,8,11,17)

El lavado de manos se define como una fricción breve y enérgica de las superficies enjabonadas, seguida por un enjuague bajo el chorro de agua. Su objetivo es reducir la flora residente, (entendiendo por ésta la flora cutánea normal de las manos y antebrazos del individuo, que puede estar conformada por organismos patógenos como el Stafilococo aureus), y también remover las bacterias transitorias (entendiendo por estas microorganismos que se adquieren por contaminación con el medio ambiente, generalmente no patógenos).(4,14,16-18) 1.1.1 Indicaciones (3,4,8,10,13,15,18,19)  • Al llegar al hospital NE: Categoría II • Antes de practicar maniobras invasivas como la realización de venopunción

periférica o central, cateterismo urinario, aspiración de secreciones. NE: Categoría IA • Antes de atender recién nacidos, ancianos y pacientes en estado crítico. NE:

Categoría II • Antes de atender enfermos con compromiso inmunológico. NE: Categoría IIA. • Antes y después de manipular heridas quirúrgicas, traumáticas o asociadas con un

procedimiento invasivo. NE: Categoría IIA • Siempre que se entre en contacto con membranas mucosas, sangre y líquidos

corporales, así como con secreciones o excresiones. NE: Categoría IIA • Después de atender personas infectadas o colonizadas con microorganismos

epidemiológicamente significativos, por ejemplo microorganismos multirresistentes. NE: Categoría IIA 1.1.2. Recomendaciones generales  • El personal médico y de enfer mería debe usar uñas cortas, limpias y sin esmalte.

No usar uñas artificiales.(2,4,6,20) NE: Categoría IIA • No usar jabones cosméticos en el área hospitalaria. (10,11,16) NE: Categoría IIA • El secado de las manos cumple dos funciones principales: retirar  el exceso de agua

y los microorganismos muertos o inhibidos. La toalla de tela actúa como objeto inanimado que porta microorganismos de ahí que cuando se reutiliza, algunos de ellos se adhieren a la piel de los próximos en secarse perdiéndose la acción microbicida del jabón.(10) NE: Categoría IIA • Antes de prácticarse el lavado de manos deben ser retiradas todas las joyas de las

manos. No se debe portar joyas durante la jornada de trabajo.(2,4,6,20) NE: Categoría IIB • El primer lavado del día debe incluir  el lavado de las uñas. NE: Categoría IIB • No usar cepillos durante el lavado de manos. (2,8,20) NE: Categoría IIIB • Desocupe por completo los dispensadores de jabón cuando adicione nuevo jabón

• Las personas con heridas, quemaduras o lesiones abiertas en las manos o brazos

no pueden frotarse, porque esto aumenta el conteo bacteriano, por consiguiente deben abstenerse de participar en los procedimientos quirúrgicos.(2,8,10) 1.1.3. Técnica de lavado de las manos 

El lavado de las manos con jabón corriente es efectivo para la remoción mecánica de microorganismos transitorios, cuando éste se realiza con agentes antimicrobianos destruye o inhibe el crecimiento microbiano (remoción química). Es conocido que el principal factor que influye en la efectividad del lavado quirúrgico diferente al agente antiséptico es la técnica del lavado.(2,11,14,21)

1.1.3.1 Lavado de las manos (4,15,17,19) • Humedecer las manos, adicionar la solución indicada. NE: Categoría IA • Realizar un vigoroso frotamiento de las superficies y la parte lateral de las manos

por lo menos durante 10 segundos seguidos. NE: Categoría IA • Enjuagar bajo una fuente de agua. (2-8,10,13-15,19,20) NE: Categoría IA • Secar las manos con toallas de papel. NE: Categoría IIA

1.1.3.2. Lavado quirúrgico de las manos  • Realizar por cinco minutos el lavado inicial de las manos al com enzar el

día.(6,15,20) NE: Categoría IIA • Hacer un lavado de manos de dos minutos entre cada cirugía. (2,16,20) NE: Categoría

IIA • No tocar objetos no estériles una vez realizado el lavado de manos, si esto sucede

se debe repetir todo el procedimiento. • Evitar mojar el vestido quirúrgico.

Lavado inicial:(15,20) NE: Categoría IIA • Abrir el grifo de agua ajustando la cantidad y la temperatura • Mojar las manos, brazos y codos; enjabon arlos bien con solución antiséptica (Anexo

1) y enjuagarlos. NE: Categoría IIA • Luego realizar el lavado de las uñas, manteniendo las puntas de los dedos

(incluyendo el pulgar) juntos y uniformes. Enjuagar. • Continuar el lavado empezando con el pulgar, 1 0 veces con cada uno de los dedos

por las cuatro caras. • Adicionalmente, frotar los pliegues cutáneos de nudillos y codos para hacerles

penetrar el jabón. • Agregar pequeñas cantidades de agua durante el lavado. • Frotar el antebrazo 10 veces en forma cir cular teniendo en cuenta los cuatro planos

(anterior, posterior y laterales) iniciando por la parte distal hacia la proximal. El lavado idealmente debe extenderse unos seis centímetros por encima del codo.

• Mantener los brazos retirados del cuerpo y hacia arriba, permitiendo que el agua

escurra hacia los codos. (20,15,17,19) NE: Categoría IIA • Las manos y brazos después del lavado quirúrgico deben secarse con una

compresa estéril, antes de vestir la blusa quirúrgica y los guantes. Debe coger la compresa por una de sus esquinas y secarse en el siguiente orden: mano, antebrazo y codo, luego con la mano seca tomar la compresa por el extremo seco inferior y repetir el procedimiento en la otra mano. NE: Categoría IIA

1.1.3.3. Fricción higiénica de las manos  Procedimiento que se realiza entre paciente y paciente con el fin de remover la flora transitoria de las manos utilizando soluciones antisépticas con alcohol isopropílico con concentraciones entre el 70 y 90%.(17-19, 22-25) NE: Categoría IIA. Se utiliza la solución con emolientes (glicerina por ejemplo) frotando las palmas y zonas interdigitales durante 10 a 15 segundos. No se debe realizar este procedimiento si: • No se ha realizado el lavado de las manos al inicio del turno • Se ha entrado en contacto directo con fluidos corporales. En este caso se debe

realizar el lavado clínico de las manos antes de realizar cualquier otro procedimiento.(17-19) NE: Categoría IIA

1.2. Ropa quirúrgica La ropa quirúrgica adecuada es aquella que representa una barrera efectiva entre la piel, el cabello, la orofaringe, los pies y el ambiente quirúrgico. Para disminuir la posibilidad de contaminación de la ropa de cirugía, es importante vestirse en el siguiente orden:

-Gorro: debe colocarse antes del vestido de mayo, el cabello debe quedar totalmente cubierto para prevenir la caída de partículas en el vestido quirúrgico. Se debe cambiar si accidentalmente se ensucia.(2,6) -Vestido quirúrgico o "vestido de mayo": debe tener las siguientes características;(20) de tejido fino, estrecho, fresco, limpio y representar una barrera efectiva. Las políticas para el manejo del vestido quirúrgico varía entre hospitales, así como también el uso de éste por fuera de las salas. El vestido quirúrgico debe usarse única y exclusivamente dentro de la institución. No debe utilizarse para salir a zonas comerciales, a la casa o a la calle.( 6,13,20,23) Para circular dentro de la institución con el vestido quirúrgico utilice una bata blanca encima, excepto en los casos en los cuales la intervención practicada se considera infectada o éste se haya manchado.(13,16,26-27) Para reingresar a las salas de cirugía se puede utilizar el mismo vestido quirúrgico, excepto en las siguientes situaciones: • Haber atendido a pacientes infectados o haber realizado curaciones • El vestido quirúrgico esté sucio o manchado.

-Bata quirúrgica: las blusas estériles deben tener material impermeable en la región frontal y en las mangas. La parte delantera de la bata, de la cintura hacia arriba hasta el nivel de los hombros y de las mangas hasta los codos se considera área estéril.(20) Muchas batas tienen un puño de poliester que no es resistente a los fluidos, por lo tanto se hace necesario que éste sea cubierto totalmente por el guante. Esta bata debe usarse única y exclusivamente en el área quirúrgica. -Polainas: no se ha demostrado que el uso de polainas disminuya el conteo de bacterias en la sala de cirugía. Ideal-mente deben ser de material impermeable y cubrir totalmente los zapatos.(16,27) Las polainas deben colocarse después del vestido quirúrgico e inmediatamente antes de ingresar a los quirófanos. No utilizarlas fuera de las salas de cirugía. Se puede prescindir de su uso utilizando zapatos exclusivos para el quirófano.(20,26)

Mascarillas faciales o tapabocas:  las máscarillas se utilizan como filtro bacteriano y se contaminan con saliva húmeda cargada de bacterias rápidamente después de que se colocan. Las máscaras de gasa o de tela no ofrecen en realidad protección adecuada, se deben utilizar preferiblemente desechables y cubrir totalmente la nariz y la boca. (20,26-28) NE: Categoría IIA Si sangre o fluidos del cuerpo, tocan la máscara, ésta debe ser reemplazada. Si un procedimiento tiene la posibilidad de salpicar la cara o los ojos, todo miembro del equipo debe usar protectores ya sean mascarillas con visera o gafas quirúrgicas.(2,20,27,28) Solamente se cambiarán las polainas, gorros y tapabocas en los casos que existan salpicaduras de sangre y fluidos corporales.

-Guantes: se deben usar guantes estériles para ejecutar la manipulación de los elementos estériles. Las manos únicamente deben tocar la parte interna de los guantes, si se toca la parte externa del guante éste se considera contaminado, por lo tanto se debe cambiar.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categoría IIA. Si los guantes contienen polvo para lubricar la postura, todos los vestigios de éste se deben remover con una compresa húmeda estéril.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categoría IA. En procedimientos no estériles se pueden utilizar guantes limpios de examen para protección del trabajador de salud utilizando un par de guantes por paciente. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categoría IIB Una vez se retiren los guantes se debe realizar nuevamente el lavado de las manos.(2,4,6,8,10,11,20,21,29,30) NE: Categoría IIA.

2. ÁREAS HOSPITALARIAS 2.1. Tránsito o circulación El acceso o el paso del personal, pacientes y/o visitantes de un área a otra (crítica, semicrítica y no crítica) dentro de la Institución debe cumplir las siguientes normas para la prevención y control de la infección. • El acceso del personal, pacientes y/o visitantes a las áreas hospitalarias será

limitado en las zonas demarcadas con líneas de color rojo o avisos de "área restringida"

• Los pacientes deben ser trasladados por la ruta más directa al área de destino para

evitar la contaminación cruzada.(2,6,10,12,14,29-31) NE: Categoría IIB • Limitar el número de personas en las áreas críticas principalmente durante la

realización de procedimientos (máximo 10 personas), debido a que los niveles de contaminación microbiana son proporcionales al número de personas que se encuentran en el área.(2,6,12,20,29-31) NE: Categoría IIB Recomendaciones específicas para los quirófanos(2,6,12,20,29-31) • Mantener ventilación con presión positiva en los quirófanos con relación a las áreas

adyacentes. NE: Categoría IIA • Mantener como mín imo 15 recambios de aire por hora. NE: Categoría IIA • Mantener cerradas las puertas de los quirófanos una vez ha iniciado el

procedimiento evitando así interferir con el sistema de ventilación de la sala quirúrgica o mezclar el aire de la sala con el pasillo.(2,6,21,29-31) NE: Categoría IIA • Usar flujo laminar para cirugías de implantes ortopédicos. NE: Categoría IIA • El equipo quirúrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el

procedimiento y la comunicación verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario. NE: Categoría IIB. • Utilizar filtros de aire. Deben ser filtros seriados en los cuales el primero debe tener 

una efectividad de filtrado del 30% como mínimo y el segundo una efectividad del 90% o filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) con una efectividad del 99,97%.(2,6,21,27,29-31) NE: Categoría IIA. • Es necesario cambiarlos de acuerdo con la indicación del fabricante.

2.2. Limpieza y desinfección La limpieza practicada en Instituciones prestadoras de salud excluye el uso de la escoba para barrer, debido a que muchos microorganismos depositados en el piso, pueden hacerse viables si se les levanta por la acción de corrientes de aire que se pueden formar. De acuerdo con la clasificación de áreas y de desinfección: la desinfección de bajo nivel (DBN) se recomienda para áreas no críticas, la desinfección de nivel intermedio (DNI) para las áreas semicríticas y áreas críticas.(3,10,15) NE: Categoría IIA. Los desinfectantes más comúnmente utilizados son los compuestos clorados y fenólicos, estos últimos no se encuentran disponibles en Colombia.(3,10,14) (Anexo 1) No existe evidencia con relación a la rotación de desinfectantes dentro de las instituciones hospitalarias, únicamente se está realizando este tipo de acciones en la industria farmacéutica. La técnica de limpieza y desinfección recom endada incluye el empleo de los siguientes principios:

• De arriba hacia abajo: iniciando por techos, luego paredes y puertas; y por último

suelos • De adentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada • Iniciar de lo más limpio y terminar en lo más contaminado, evitando así la

proliferación de microorganismos • Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la

multiplicación de los gérmenes • Al cambiar de labor, es necesario lavar muy bien los guantes y desinfectarlos o desecharlos si es necesario • Retirar elementos y/o residuos hospitalarios según las normas de bioseguridad y

manejo de los mismos.  A continuación se especificarán los tres tipos de limpieza: terminal, recurrente y semanal para cada área de la institución. .2.1. Limpieza recurrente (3,10,14,29-30,34) 

Se considera limpieza recurrente a la desinfección realizada después de cada procedimiento quirúrgico(10,20,29-30) o la limpieza diaria de la habitación ocupada.

2.2.1.1. Área crítica  Materiales Carro de aseo hospitalario, bolsas roja, negra, amarilla y blanca, detergente desengrasantes, desinfectantes, balde, guantes negros y rojos (quirófanos), bayetilla, trapero y tapabocas. Procedimiento 1. Retirar elementos usados con el paciente (desechos comunes, ropa, material que ha tenido contacto con fluidos corporales) y distribuirlos de acuerdo con el proceso establecido en el protocolo institucional de "Manejo de residuos especiales" 2. Humedecer un paño o bayetilla en solución jabonosa desinfectante y/o hipoclorito de sodio a 500 ppm (Anexo 2) o alcohol al 70%. No se debe sacudir ningún elemento ya que el polvo contiene microorganismos o gérmenes que se pueden dispersar. Limpiar en el siguiente orden: • Equipos como máquina y carro de anestesia, mesa auxiliar, electrocauterio, mesa

de mayo, mesa de reserva, lámparas cielíticas, atriles, portaplatón, portabandeja, cables y vitrinas. • Mesa quirúrgica y colchoneta por ambos lados.

3. Trapear con paño húmedo el suelo, teniendo en cuenta las técnicas recomendada 4. Dotar la sala de las bolsas para desechos hospitalarios Nota: El siguiente procedimiento quirúrgico se debe iniciar únicamente cuando las superficies tanto en muebles como en pisos estén secas.

Los traperos y baldes se deben lavar entre cada limpieza. (CDC HIPAC 2001) NE: Categoría IIB Todos los procedimientos quirúrgicos se consideran contaminados, no sólo en los casos en que el diagnóstico infeccioso este confirmado; por lo tanto el manejo de la sala y del instrumental debe seguir los pasos de cualquier procedimiento. En los casos en que el diagnóstico infeccioso esté confirmado el instrumental al igual que la ropa debe ser rotulado como "contaminado" antes de ser enviado a la central de esterilización o lavandería respectivamente. La desinfección de áreas críticas: los quirófanos, salas de procedimientos (curaciones, suturas) deben limpiarse con desinfectantes de nivel intermedio como limpieza terminal (Anexo 1), y así mismo se deben limpiar y desinfectar una vez cada semana.(3,10,20,29-30) NE: Categoría IIB No se recomienda el uso de la aspersión como método de desinfección de áreas debido a la falsa seguridad que se da al personal y al riesgo de inhalación de sustancias tóxicas tanto del personal como del paciente CDC HIPAC. (33,35) NE: Categoría IB

2.2.1.2. Área semicrítica  La limpieza y desinfección de la habitación se debe realizar cuando el paciente no tenga visita. Materiales Carro de aseo hospitalario, bolsas roja, negra, amarilla, blanca, detergente y desengrasante, desinfectante, balde, guantes, bayetilla y trapero. Procedimiento 1. Utilizar los guantes rojos para realizar el aseo y desinfección del baño y negros para la limpieza de la habitación. 2. Retirar los elementos usados por el paciente (desechos comunes, ropa, material que ha tenido contacto con fluidos corporales). Esta actividad se debe hacer tres veces al día y/o cuando lo requiera el paciente. 3. Humedecer un paño o bayetilla blanca en solución detergente jabonosa. No se debe sacudir ningún elemento. Limpiar en el siguiente orden: • Nichos, paneles de habitación • Closet • Barandas de la cama • Muebles y elementos como: televisor, teléfonos, mesa de noche, mesa puente • Lavamanos incluyendo sifones

4. Lavar el cuarto de baño incluyendo el sanitario utilizando paño, guantes y desinfectante de nivel intermedio. (Anexo 1 y 2)

El aseo rutinario de los patos, riñoneras, platones y orinales consiste en lavar con agua y secar cada vez que se use. Se someterán a aseo terminal estos elementos al egreso del paciente; este aseo consiste en: • Lavar con agua y jabón • Realizar inmersión en una solución de hipoclorito de sodio a 50 ppm (Anexo 2) • Enjuagar, secar  • Colocar marquilla de "desinfectado",

Nota: Para pacientes de estancia prolongada se realizará un aseo terminal cada semana. 5. Trapear los suelos con paño humedecido con solución detergente. Cuando en la habitación se encuentra un paciente con diagnóstico de algún tipo de patología infectocontagiosas y/o inmunosupresión tener en cuenta: 1. El personal de aseo debe colocarse bata, tapabocas, gorro y guantes, según el tipo de aislamiento que requiera. 2. Utilizar desinfectantes de nivel intermedio (Anexo 1 y 2), alcoholes al 70%, formaldehido 3. Mantener la puerta cerrada y ventanas abiertas. 1. Lerma C. Asepsia y Antisepsia -Historia y Cultura. Documento preliminar. 1999 2. FELAC. Herida e infección Quirúrgica. Curso avanzado para cirujanos. Legis S.A. Santa Fe de Bogotá, Colombia. 1999, 67-80. 3. Arroyave M, González G. Infección Intra-hospitalaria: Prevención y control. Comité de control de infecciones. Hospital Universitario San Vicente de Paul. 3a. edición. 1999, 103-106. 4. Guideline for handwashing and hospital enviromental control. 1985. 5. CDC. Guidelines for Isolation precautions in hospitals 1995. 6. Guideline for prevention of surgical site infection. 1999. 7. Gómez Muñoz JM, Echeverri de Pimiento S, Cuervo Polanco MP, et al. Guía para la prevención de infecciones intravasculares asociadas con CVC. Actual. Enf. 2000; 3(2): 34-41. 8. Laboratory Centre for Disease Control, Health Cánada. Infection control guidelines. Supplement. Hand washing, Clea-ning, Disinfection and Sterilization in Health Care. 1998. 9. División Médica. Circular interna: guías de manejo institucional. 1999. 10. ACOFAEN, Instituto de Seguros Sociales. Guía de intervención en enfermería basada en la evidencia: Infecciones Intrahospitalarias. 11. Guideline for Hand washing and hand antisepsis in health care settings. Reprinted with permission Larson E. American Journal of infection control 1995, 24(4): 312-342. 12. Johnson & Johnson Medical. Instrucción Programada en Asepsia. 1994.

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