Cirugía de Las Complicaciones Anorrectales de La Enfermedad de Crohn

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Cirugía de las complicaciones anorrectales de la enfermedad de Crohn J.-L. Faucheron, G. Poncet, D. Voirin, R. Riboud La enfermedad de Crohn se complica frecuentemente con lesiones anorrectales y perineales, cuya incidencia varía en la literatura. En todos los casos constituyen una complicación seria, ya que tienen una repercusión importante sobre la calidad de vida. Además de las lesiones inflamatorias primarias como las ulceraciones, fisuras y seudoexcrecencias, de tratamiento esencialmente médico, hay que saber identificar las complicaciones secundarias, de tratamiento mixto médico y quirúrgico. El cirujano puede intervenir de urgencia para drenar un absceso y, habitualmente, colocar un drenaje en setón, ya que una fistulotomía conllevaría un riesgo demasiado elevado de incontinencia por sección del esfínter. El cirujano también puede intervenir en las complicaciones crónicas. Una fístula anorrectal en la enfermedad de Crohn puede tratarse con un drenaje en setón prolongado si el trayecto es alto o mediante fistulotomía secundaria si el trayecto es transesfinteriano bajo o subcutáneo. Las recidivas suelen requerir una opinión especializada, para indicar la realización de un descenso rectal, la inyección de pegamento biológico, la inserción de un plug o incluso, más raramente, un colgajo de Martius o una graciloplastia. Las estenosis anales o rectales requieren dilataciones repetidas y, en caso de recidiva, el especialista valorará la oportunidad de una plastia. En algunos casos de enfermedad de Crohn avanzada, es posible que se proponga al paciente una ostomía y, si las lesiones son irreversibles, una amputación abdominoperineal. El carácter crónico e invalidante de la enfermedad, así como la variedad de tratamientos quirúrgicos propuestos para una misma lesión, hacen que el paciente tenga que participar en la decisión del tratamiento medicoquirúrgico. La asociación de una ostomía al tratamiento inmunosupresor y con anticuerpo antifactor de necrosis tumoral alfa puede permitir obtener mejor calidad de vida que la que se tendría tras repetidas intervenciones bajo anestesia general. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Enfermedad de Crohn; Absceso del margen anal; Fístula anal; Fístula rectovaginal; Estenosis rectal; Ostomía; Amputación abdominoperineal

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Tratamiento no quirúrgico Reglas higienicodietéticas Tratamiento médico

2 2 2

¶ Preparación para la intervención quirúrgica

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¶ Tratamiento quirúrgico urgente: el absceso Distintos tipos de infección aguda Definición de los trayectos Drenaje de la colección

3 4 4 5

¶ Tratamiento quirúrgico electivo Fístulas anorrectales y vaginales Estenosis anales y rectales Localización de la ostomía de descarga Indicaciones de la amputación abdominoperineal

6 6 10 11 12

¶ Conclusión

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Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La incidencia de las lesiones anoperineales en la evolución de la enfermedad de Crohn se recoge de formas muy diferentes en la literatura; se han publicado cifras entre el 15 y el 75% [1]. Estas variaciones tan amplias responden esencialmente a los criterios de definición de las lesiones: algunos autores consideran una lesión una simple irritación perianal temporal debida a heces líquidas, mientras que otros autores sólo consideran las lesiones orgánicas sintomáticas que requieren un tratamiento específico. La lesión primaria es una ulceración rectal y/o anal más o menos profunda, cuya evolución espontánea puede ser la cicatrización, la abscedación o la fistulización. La repetición de los episodios inflamatorios anorrectales y su tratamiento pueden producir lesiones cicatrizales y esclerosis, que pueden llevar incluso a una estenosis, sintomática o no.

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Cuadro I. Clasificación de Cardiff, según Hughes

[2].

Clasificación de Cardiff en la enfermedad de Crohn anoperineal (UFS) U: úlcera

F: fístula, absceso

0. Ausente

0. Ausente

S: estenosis 0. Ausente

1. Fisura superficial

1. Fístula baja/superficial

1. Estenosis reversible (a) estenosis del conducto anal

(a) posterior y/o anterior

(a) perianal

(b) lateral

(b) anovulvar/anoescrotal

(b) diafragma rectal bajo

(c) con excrecencias

(c) interesfintérica

(c) tenesmo y dolor violento sin infección identificada 2. Estenosis irreversible

2. Úlcera profunda

(d) anovaginal

(a) conducto anal

2. Fístula alta

(a) estenosis anal

(b) rectal inferior

(a) fístula sobre el elevador

(b) fibrosis extrarrectal

(c) con extensión peritoneal

(b) alta directa (anorrectal) (c) alta compleja (d) rectovaginal (e) ileoperineal Anexo de la clasificación de la enfermedad de Crohn anoperineal (APD)

A: Lesión anal asociada

B: Lesión intestinal proximal

0. Ninguna

0. Ninguna

C: Actividad de la enfermedad (lesiones perineales) 1. Lesiones activas

1. Hemorroides

1. Lesión rectal contigua

2. Lesiones inactivas

2. Cáncer

2. Lesión cólica (recto sano)

3. No concluyente

3. Otras

3. Lesión de delgado 4. No investigado

La literatura sobre la enfermedad de Crohn debe estudiarse e interpretarse de forma prudente, ya que existen muchas opiniones: • todas las lesiones citadas más arriba pueden coexistir al mismo tiempo o asociarse de forma diferente en el tiempo, en períodos más o menos largos; • pueden aparecer sobre un foco inflamatorio local o general más o menos marcado y más o menos prolongado; • el paciente puede o ha podido presentar una lesión de intestino delgado o del colon subyacentes, acompañada de problemas como dolor abdominal o diarrea, que agravan o sensibilizan la enfermedad anorrectal; • los tratamientos de la enfermedad abdominal, ya sean médicos o quirúrgicos, pueden dar problemas o dejar secuelas que repercutirán sobre la lesión anorrectal; • las maniobras proctológicas realizadas por las lesiones anorrectales pueden contribuir en mayor o menor medida a la sintomatología; • las complicaciones no son las mismas en el varón y en la mujer; • algunas lesiones proctológicas banales (hemorroides, fisura anal, desgarro obstétrico) pueden aparecer en un paciente con enfermedad de Crohn, lo cual añade problemas de interpretación a los síntomas que se refieren; • algunos pacientes presentarán una enfermedad difusa con lesiones articulares, oculares, cutáneas, que repercuten en la calidad de vida y pueden modificar el tratamiento local de la enfermedad anorrectal; • es posible proponer varias técnicas diferentes para una misma lesión orgánica; • la eficacia del tratamiento quirúrgico debe interpretarse a largo plazo, teniendo en cuenta los tratamientos médicos recibidos y las posibles secuelas. Cada paciente es un caso particular; para poder realizar los estudios prospectivos hay que utilizar clasificaciones que, aunque son difíciles de aplicar habitualmente, no son menos necesarias para reagrupar los pacientes en casos comparables. La más utilizada es la clasificación de Cardiff, publicada por Hughes en 1992 [2] (Cuadro I). El diagnóstico de las lesiones es esencialmente clínico, pero las pruebas de imagen como la resonancia magnética (RM) son muy útiles, más cuanto más complejas

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son las lesiones, bien en una recidiva que ya ha sido tratada quirúrgicamente, bien para tener una imagen de referencia. El tratamiento propuesto siempre debe ser un acuerdo medicoquirúrgico lo más especializado posible. El paciente también interviene, ya que muchas veces se ofrecen varias opciones de eficacia, complicaciones y secuelas variables.

■ Tratamiento no quirúrgico Reglas higienicodietéticas Las lesiones anorrectales de la enfermedad de Crohn, sean las que sean, siempre se agravan con el paso de heces líquidas y corrosivas. Una dieta sin residuos moderada puede ser beneficiosa para estos pacientes. Los cuidados locales consisten en baños de asiento con agua templada y el uso de jabones neutros. Debe aconsejarse el secado por simple contacto sin frotar o con el secador de pelo. Fuera de su domicilio, el paciente puede usar toallitas. Si presenta una inflamación importante, hay que sugerir vestir ropa amplia para evitar la maceración. Hay que explicar al paciente que los paseos largos, los trayectos largos sentado, los esfuerzos físicos y el sudor favorecerán la maceración del periné y agravarán los síntomas. La obesidad es perjudicial, ya que no permite realizar con facilidad las curaciones locales y provoca el roce continuo de muslos y glúteos, lo cual es fuente de irritación. En estos casos, se prioriza la normalización del peso. Por el contrario, es posible encontrar pacientes desnutridos, lo que favorece la supuración y no ayuda a la cicatrización. También en estos casos es primordial normalizar el estado nutricional al tiempo que se sigue el tratamiento específico de la enfermedad. El tabaquismo es muy perjudicial en la enfermedad de Crohn. Debe dejarse en cuanto se pueda.

Tratamiento médico El tratamiento de la enfermedad de Crohn, sea cual sea su gravedad, es siempre mixto, médico y quirúrgico. Para tratar la diarrea, el médico puede prescribir diosmectita o cualquier otro protector intestinal, independientemente de la causa de la diarrea. Los retardadores del tránsito tipo loperamida o racecadotrilo sólo Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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pueden prescribirse si la diarrea se debe a un intestino corto; están contraindicados cuando la enfermedad de Crohn abdominal esté agudizada. En caso de reagudización, implicando sólo la enfermedad anorrectal, la enfermedad enterocólica o sea difusa, el tratamiento médico tiene que empezar inmediatamente, respetando las contraindicaciones, asociando corticoterapia, inmunosupresores y anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-a). A veces es necesario recurrir a la nutrición enteral o parenteral. El tratamiento médico debe prescribirse sólo si existen lesiones primarias y una inflamación importante. A partir de constataciones empíricas y estudios retrospectivos y prospectivos no aleatorizados, algunos autores han demostrado que la utilización de metronidazol y quinolonas tiene cierta eficacia en la enfermedad de Crohn anorrectal y perineal, incluso en ausencia de supuración activa [3-5]. El metronidazol suele prescribirse en tres tomas de 500 mg cada una, mañana, tarde y noche. La ciclosporina se administra en dos tomas de 500 mg, por la mañana y por la noche. Sin embargo, este tratamiento antibiótico no exime del drenaje quirúrgico de los abscesos y no permite cerrar las fístulas. Además, no puede prolongarse más de unas semanas, ya que presentan frecuentes efectos secundarios. En la práctica, el tratamiento con uno de los antibióticos comienza con la aparición de las manifestaciones anorrectales, antes una intervención quirúrgica y se prosigue después de ella. Varios inmunosupresores, como la azatioprina, la 6-mercaptopurina, el tacrolimús o la ciclosporina, han demostrado cierta eficacia en la localización anorrectal de la enfermedad de Crohn [6-9]. Pero el verdadero éxito en el tratamiento médico de las lesiones anoperineales surgió en 1999, con la llegada de los anticuerpos antiTNF-a. El primer estudio prospectivo aleatorizado llevado a cabo con un gran número de pacientes, con una buena metodología, muestra una tasa de cierre de las fístulas del 55% [10]. El infliximab se utiliza como perfusión, en una dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, en un centro especializado, después de eliminar un absceso no drenado y una obstrucción intestinal grave. Se ha demostrado que este tratamiento debe continuarse como mantenimiento [11], asociado a un inmunosupresor para minimizar el riesgo de hipersensibilidad (el infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico), aumentar su eficacia y reducir el riesgo de recidiva. Se han introducido otros anti- TNF-a, sobre todo anticuerpos «humanizados», que deberían provocar menos reacciones anafilácticas.

curaciones locales posteriores. La profilaxis antitrombótica se realiza según las recomendaciones de las asociaciones de anestesia y reanimación. Antes de la intervención se explora al paciente para identificar las lesiones palpables y visibles. Estas lesiones se clasifican según Hughes (Cuadro I), aunque la clasificación exacta puede rectificarse tras la exploración radiológica y, sobre todo, después de la intervención. Deben intentarse la palpación pélvica y el tacto rectal y, sólo en caso de dolor intenso debido a un absceso o estenosis intensa, pueden realizarse de forma incompleta. En la actualidad es posible realizar dos exploraciones que ayuden al médico a obtener un mapa de la lesiones lo más exacto posible. El primero es la ecografía endorrectal, muy dependiente del examinador e imposible de llevar a cabo si el paciente tiene mucho dolor o una estenosis intensa. La segunda, que puede asociarse a la anterior, es la RM pelviperineal [12-14]: permite visualizar perfectamente la anatomía y muestra los órganos endopélvicos, los músculos elevadores, los dos esfínteres, interno y externo, así como las fosas isquiorrectales y el tejido cutáneo. Esta prueba es reproducible siempre y cuando existan ciertas condiciones. No irradia, es rápida, no es invasiva y puede proponerse tantas veces como sea necesaria. Lo mismo sucede con la ecografía endorrectal. Un cirujano con experiencia puede interpretar las imágenes obtenidas. La RM permite mostrar las úlceras profundas, los trayectos fistulosos y precisar su número, trayecto y localización anatómica, las colecciones tanto superficiales como profundas, las estenosis y su altura y repercusión proximal, que puede simular un tumor. Por ahora, sus inconvenientes son el coste y la dificultad para realizarla de urgencia. El cirujano debe explicar a su paciente, antes de la intervención, los procedimientos que va a realizar, basándose en las lesiones, la radiología y, como último recurso, en una exploración bajo anestesia general. La anestesia suele ser general, aunque también puede emplearse anestesia epidural. La anestesia local o regional con bloqueo del pudendo es insuficiente y, sobre todo, está contraindicada en caso de supuración. El paciente se coloca para un acceso perineal (Fig. 1). Los muslos en hiperflexión y abducción sobre el tronco, las piernas sobre perneras específicas. Los glúteos deben sobresalir de la mesa para permitir un posible drenaje posterior. El afeitado del periné se realiza en ese momento si no se ha hecho antes. Se comprueba el vaciado del intestino o se asegura con un enema antes de la desinfección.

■ Preparación para la intervención quirúrgica

■ Tratamiento quirúrgico urgente: el absceso

El paciente con enfermedad anorrectal que se va a operar, ya sea de urgencia o de forma programada, se ingresa en un centro quirúrgico y recibe una dieta sin residuos. Si tiene dolor se prescribe paracetamol, 500 mg seis veces al día como máximo. Si no es suficiente, sobre todo en caso de urgencia, no hay que dudar en recetar fármacos paliativos, como los opiáceos; los antiinflamatorios no esteroideos que se usan habitualmente en la cirugía proctológica están contraindicados. La antibioticoterapia con metronidazol o ciprofloxacino debe comenzarse antes de empezar la cirugía. El tratamiento de base tiene que continuarse. Si el dolor y/o las lesiones locales lo permiten, se aplica un enema evacuante (con dihidrogenofosfato de sodio o de suero fisiológico). La tricotomía se realiza a la cabecera del paciente o en el quirófano, según el nivel de dolor. No es obligatorio, pero permite una exploración más cuidadosa del periné y facilita las

La única indicación de tratamiento urgente de la enfermedad de Crohn anorrectal es la amenaza de una supuración aguda, bien por un absceso perianal, por un absceso de la pared rectal o cualquier otra supuración que acompañe un cuadro séptico grave. El paciente acude a urgencias con dolor pelviperineal, fiebre elevada con escalofríos y sudoración, dolor en la exploración física de la región perianal o en el tacto rectal o, incluso, con una secreción purulenta. Este cuadro, ya sea que la enfermedad de Crohn esté diagnosticada o se demuestre con esta presentación clínica, obliga a un drenaje quirúrgico. En el segundo caso, hay varios elementos que pueden hacer pensar en la enfermedad de Crohn, por ejemplo: inflamación eritematosa y supurante perianal muy intensa con seudoexcrecencias inflamatorias, una o más fisuras de localización habitual (no posterior), cuadro abdominal característico con diarrea crónica y dolor abdominal,


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se recoge sistemáticamente para cultivo. La cavidad se vacía y se limpia, eliminando los posibles compartimentos. Se haya encontrado o no el orificio primario, antes de la incisión hay que explorar otra vez el conducto anal y el recto con un estilete metálico, introduciéndolo con cuidado en todos los trayectos, desde el interior del absceso. Es el mejor medio de identificar el o los trayectos fistulosos, las colecciones en reloj de arena, los trayectos ascendentes, los «divertículos» abscedados con ramas laterales perpendiculares a un trayecto, las fístulas en herradura o las prolongaciones subcutáneas de una superficie cutánea más o menos grande. Esta exploración es especialmente importante en los pacientes que no han sido sometidos a RM preoperatoria. La ecografía intraoperatoria puede ser útil para no perder un trayecto sin manifestación clínica.

Absceso de la pared rectal

Figura 1. Colocación del paciente para el acceso perineal. 1. Cirujano; 2. ayudante; 3. instrumentista. .

una o mas úlceras anorrectales en la anoscopia, antecedente personal de fístula anal recidivante o crónica, un contexto especial (lesiones articulares, cutáneas, oculares) o un antecedente familiar de enfermedad inflamatoria intestinal. Es importante pensar en el diagnóstico de un absceso en la enfermedad de Crohn, ya que habrá que informar al paciente de que el tratamiento será largo, la intervención quirúrgica aislada no será suficiente, que es posible que aparezca una recidiva en el mismo sitio o en otro punto del tubo digestivo, etc. Raras veces es posible obtener una RM en esta fase. El objetivo del tratamiento del absceso en la urgencia es esencialmente absorber la supuración sin ser demasiado agresivo sobre el aparato esfinteriano. A no ser que se trate de una supuración gravísima, como la gangrena de Fournier o un shock séptico grave, no está indicado, a priori, realizar una ostomía.

Fístula anoperineal o rectoperineal .

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Absceso perianal

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El cuadro clínico es el de un absceso del margen anal, aunque con menos dolor, ya que, por definición, existe un orificio secundario por el que drena el pus. Puede haber más de un orificio secundario. La incisión también es radial, pero pasa por el o los orificios secundarios. La cavidad abscedada se vacía y se limpia. Se exploran los trayectos fistulosos con un estilete, buscando el o los orificios primarios. Es necesario cateterizar todos los orificios secundarios, porque algunos pueden corresponder a la colección principal o a los orificios primario y secundario ya tratados pero que conducen a otro primario. Cuando el o los orificios secundarios se localizan en la región perineal, se trata de una fístula anoperineal o rectoperineal, según la localización del orificio primario sea anal o rectal.

Otros tipos de fístulas

Distintos tipos de infección aguda El diagnóstico de absceso perianal se hace en presencia de una tumoración roja, caliente y dolorosa que se corresponde con una colección de pus en tensión, localizada en un cuadrante del margen anal. Antes de cualquier incisión es necesario realizar una anoscopia o introducir con delicadeza un separador con dos valvas para explorar toda la circunferencia anal buscando un orificio primario por el que drene pus: la zona de transición, la línea pectínea o la mucosa rectal inferior. Es más fácil observar el drenaje de pus cuando el absceso aún está en tensión. Algunas veces, identificar el origen no es un problema, ya que se trata de una úlcera más o menos grande y visible o incluso palpable, típica de la enfermedad de Crohn. La exploración puede ser negativa si el punto de origen ya ha cicatrizado. Se realiza una primera incisión perianal radial sobre el relieve de la tumoración hasta la colección. El pus

Se trata de una trampa clínica, ya que el margen anal parece sano pero el paciente refiere un dolor perineal lancinante o por debajo del ano; puede salir una secreción purulenta por el ano. El diagnóstico lo proporciona el tacto rectal, que permite notar un abombamiento muy doloroso de la pared rectal, que se corresponde con un absceso en tensión. La RM o la ecografía endorrectal son de gran interés en estos casos, ya que confirman la presencia de una colección profunda. La exploración bajo anestesia general permite encontrar el punto de origen de la infección a nivel de la línea pectínea o del recto, en una úlcera profunda por la que drena pus al presionar el recto. Hay que ensanchar el orificio primario, evacuar el pus, recoger una muestra para cultivo y drenar el absceso (cf infra).

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Dentro del cuadro de la enfermedad de Crohn, los orificios secundarios pueden localizarse en la vulva, formando una fístula anovulvar o rectovulvar, o en la vagina, dando lugar a una fístula anovaginal o rectovaginal. Los orificios secundarios pueden localizarse incluso más lejos. Se han descrito fístulas anolabiales o rectolabiales y fístulas anocrurales o rectocrurales.

Definición de los trayectos En el protocolo quirúrgico debe aparecer la descripción de todas las colecciones, de todos los trayectos y de todos los orificios primarios y secundarios. Los trayectos se definen en relación a los elementos anatómicos, sobre todo los esfínteres. Un trayecto puede ser subcutáneo, transesfinteriano medio, transesfinteriano alto (implica más de la mitad del espesor del esfínter) o supraesfinteriano (cuando atraviesa el músculo elevador). Existen las llamadas fístulas extraesfínterianas, en Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


intervención, ya que reparar el esfínter, aunque técnicamente posible, obtiene muy malos resultados.

Drenaje en setón

Figura 2. Definición de los distintos tipos de trayectos fistulosos. 1. Trayecto extraesfintérico; 2. trayecto supraesfintérico; 3. trayecto transesfintérico alto; 4. trayecto transesfintérico bajo; 5. trayecto subcutáneo; 6. trayecto en herradura con trayecto transesfintérico.

las que el punto de origen se localiza en un órgano abdominal como el sigmoide o un asa de intestino delgado que se cuela en el fondo de saco de Douglas; el trayecto se dirige hacia el periné. Un trayecto en herradura es un trayecto arciforme que abraza el conducto anal o el recto por detrás o, más raramente, por delante (Fig. 2). Más que describir los trayectos, las colecciones y los orificios siguiendo las agujas del reloj y empleando imágenes («orificio secundario en la posición de las 2 horas, a dos dedos del ano, que lleva a un absceso del tamaño de una ciruela»), hay que utilizar términos anatómicos y centímetros («orificio anteroizquierdo a 3 cm del ano, que lleva a una colección de 3 cm de diámetro»).

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Una vez identificado el trayecto fistuloso, si afecta a una parte importante del aparato esfinteriano (y si el cirujano no tiene mucha experiencia o existe la menor duda sobre el espesor del esfínter lesionado), hay que colocar un drenaje en setón. El objetivo es dejar abierto el orificio secundario y asegurar la salida de pus hacia el exterior por capilaridad, sin aumento de presión en la cavidad drenada. De esta forma, la cicatrización es progresiva al rellenarse la cavidad de tejido de granulación. Al cabo de cierto tiempo, el trayecto tiene el calibre del drenaje y es posible que la piel perianal epidermice el interior del trayecto. El esfínter no sufre ninguna agresión. En la práctica, una vez identificados el trayecto y el orificio primario, se pasa un estilete metálico romo por el orificio secundario o por la incisión cutánea, hacia el orificio primario intraanal o intrarrectal o a la inversa. Una vez en la luz, la punta del estilete se dobla y se enhebra un hilo grueso. Este hilo sirve para tirar del setón (del latín seta, hilo de seda) hacia el trayecto fistuloso. El drenaje en setón puede estar formado por un hilo elástico, por un tubo de elastómero de silicona muy fino y flexible, por un hilo grueso o un haz de crines de Florencia (haz de seis a ocho hilos de polipropileno), según los distintos equipos. Cada material tiene sus ventajas y sus inconvenientes; no hay ningún estudio prospectivo que haya demostrado la superioridad de uno sobre otros. Los dos extremos del drenaje, que sobrepasa ampliamente el ano y el orificio secundario, se anudan con fuerza entre sí sin apretarlos contra el margen anal, para no provocar dolor [16, 17] . La conducta práctica dependerá de la evolución de la técnica elegida (cf infra). Si existen varios trayectos, se pueden colocar varios drenajes en setón o asociar los drenajes en setón con fistulotomía.

Drenaje tubular

Drenaje de la colección Una vez definidas las lesiones, se drena el absceso y se recoge una muestra para cultivo. El objetivo del drenaje es ser lo más eficaz posible si dañar la función del esfínter.

Fistulotomía

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Cuando el trayecto fistuloso sea subcutáneo o transesfinteriano bajo (por ejemplo, anovulvar), es posible realizar una fistulotomía y un desbridamiento, como en cualquier absceso localizado en otra parte del cuerpo. La herida es tratada por el personal de enfermería con vendajes vaselinados hasta su completa cicatrización. La supuración desaparece muy a menudo (93% en la experiencia de Williams [15] ), pero el paciente sigue expuesto a las recidivas. Si la fístula es transesfinteriana media o alta, esta técnica conlleva más riesgo de incontinencia anal por sección de todo o gran parte del aparato esfinteriano: está formalmente proscrita. En la opinión de los autores de este artículo, la técnica de Musset (cf Tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales traumáticas altas, fascículo 40-713 de la EMC), no debe realizarse en la enfermedad de Crohn. Hay una excepción en la que la sección casi completa del esfínter está indicada: en el caso de una ostomía definitiva, sea cual sea el motivo (incontinencia grave previa, recto muy afectado de forma irreversible y que se va a excluir con una ostomía proximal). El enfermo debe ser advertido antes de la Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Si el absceso es profundo, intramural y progresa hacia arriba desde un orificio primario intrarrectal, hay dos posibilidades. La primera, que debe proscribirse, consiste en transformar el absceso intramural en una fístula completa mediante una incisión cutánea del glúteo seguida de la disección profunda hasta llegar a la cavidad del absceso: el drenaje será más complejo al añadir otro trayecto y, además, lesiona los tejidos blandos sanos. La segunda solución consiste en ampliar el orificio primario, evacuar el pus completamente, limpiar la cavidad y colocar un drenaje tubular de elastómero de silicona en el fondo de la cavidad; este drenaje se saca por vía transanal y se fija al margen anal con un punto de hilo no reabsorbible durante varios días; actúa como una «válvula de seguridad» y permite la cicatrización progresiva de la cavidad sin aumentos de presión interna. Si la cavidad es muy grande, se pueden colocar dos drenajes: uno para irrigar suero y el otro para drenarlo. Hay otras dos situaciones en las que se pueden colocar drenajes tubulares o asociarlos a una lámina flexible: los abscesos muy grandes en los que no es posible identificar el origen y los abscesos en pacientes multioperados con esclerosis intensa, en los que un trayecto fistuloso relativamente recto se transforma en trayectos irregulares o en bayoneta. En este caso, la imposibilidad de colocar un drenaje en setón obliga a dejar un drenaje directo en el absceso. En un caso así podría proponerse una ostomía, al menos mientras se seca la lesión.

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■ Tratamiento quirúrgico electivo Una vez tratado el proceso agudo, la evolución varía mucho según el paciente y la enfermedad de Crohn. En algunos casos persiste la supuración por un drenaje incompleto, bien por inexperiencia del cirujano, por una valoración clínica y/o radiológica o por una enfermedad especialmente agresiva, en ocasiones mal tratada desde el punto de vista médico. El drenaje puede caerse antes de tiempo, bien porque se ha fijado mal, porque el paciente no lo ha tolerado o por un movimiento que lo ha arrancado. En los demás casos, el drenaje siempre se coloca en un trayecto bien identificado, pero una nueva reagudización de la enfermedad puede provocar la recidiva de la fístula anal en otro sitio, sin que se trate de un defecto del drenaje de la lesión inicial. En un tercer caso, la evolución es favorable en unas semanas o meses; es necesario entonces prever el tratamiento electivo de la fístula residual. Un cuarto caso, que se encuentra con frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn agresiva y recidivante, es la evolución hacia la esclerosis anorrectal, que hay que tratar en paralelo al trayecto fistuloso. Por motivos de claridad, se recordarán sucesivamente todas las posibilidades terapéuticas en función de cada complicación de forma aislada.

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Fistulotomía

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Fístulas anorrectales y vaginales Suponiendo que la supuración ha desaparecido, que la enfermedad de Crohn no está en fase aguda, que el paciente tiene un drenaje en setón único o múltiple, y que la piel perianal no está inflamada y está seca, normalmente gracias a un tratamiento con anti-TNF-a que se comenzó justo antes del drenaje, el cirujano tiene varias opciones.

Drenaje en setón prolongado

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Si ya no hay supuración activa y el paciente tolera el drenaje en setón, la primera solución posible consiste en dejarlo durante un mínimo de 4 meses, tiempo en el que se continúa el tratamiento médico asociando, por ejemplo, azatioprina y anti-TNF-a. Antes de la era del anti-TNF-a, una paciente mantuvo el drenaje durante 3 años y 2 meses antes de conseguir la cicatrización completa; aunque se retiró parcialmente en varias ocasiones. Este tipo de drenaje prolongado permite la cicatrización en casi dos tercios de los pacientes [17]. Desde luego, el riesgo es la recidiva, por lo que es importante continuar un tratamiento médico de mantenimiento. La retirada del drenaje en setón puede hacerse de muchas formas [18]. Puede hacerse de una sola vez, seccionando el sistema y retirándolo en la consulta. Es lo que suele hacerse si el drenaje lo compone un solo hilo (nailon o elástico) o un tubo pequeño. Puede sustituirse un hilo grueso por otro más fino, que se deja algunas semanas más. Se hace en la consulta. De forma excepcional, el drenaje puede apretarse progresivamente contra el margen anal en varias etapas, previa incisión de la piel subyacente, para conseguir seccionar de forma progresiva el esfínter, con la técnica «del hilo de cortar mantequilla». En realidad, esta técnica ha sido abandonada porque es muy dolorosa (los pacientes tienen que consumir opiáceos para soportarlo), larga (son necesarias varias consultas) y destructiva (requiere la incisión cutánea por debajo del hilo y la sección del esfínter conlleva riesgo de incontinencia anal).

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Los hilos del haz también pueden retirarse progresivamente, uno a uno, por ejemplo uno cada 15 días. Esto permite una disminución progresiva del calibre del trayecto hasta obtener un calibre casi virtual con el último hilo. Esta técnica es nuestra favorita, sobre todo cuando el tratamiento médico bien llevado no cura la lesión ni la reagudización abdominal. Para ello hay que colocar un haz de hilos de polipropileno. Son hilos gruesos y rígidos que son molestos y pueden pinchar la piel del glúteo, pero este sistema tiene varias ventajas: con cada movimiento del paciente, el haz actúa raspando moderadamente el aparato esfinteriano de arriba hacia abajo con el objetivo de superficializar el trayecto fistuloso; el paciente no se resiente de esta movilidad de los hilos dentro de la herida. Esto se traduce en un pequeño sangrado del que el paciente ya ha sido prevenido, y sabe que una mancha de sangre significa que existe tejido de granulación y que el trayecto es, cada vez, menos profundo.

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Otra posibilidad, cuando el drenaje en setón ha sido eficaz y el trayecto parece suficientemente superficial, es llevar al paciente al quirófano y seccionar los tejidos subyacentes al drenaje, después de confirmar que la cantidad de esfínter que se va a sacrificar sea mínima. Bajo anestesia general, el paciente se coloca para un acceso perineal. Se incide la piel y el tejido subcutáneo al nivel del drenaje y, traccionándolo, se seccionan las fibras del esfínter subyacentes con coagulación monopolar. Algunas veces es tal el grado de superficialización que el orificio primario migra, literalmente, hacia el exterior convirtiéndose en un trayecto subcutáneo, lo que permite no seccionar ninguna fibra esfinteriana. La fistulotomía deja una herida que hay que curar con compresas grasas (cf supra). Esta técnica se aplica en las fístulas más superficiales, a menudo únicas, en pacientes con enfermedad poco agresiva, lo que explica que en el 90% de los casos cicatricen sin secuelas [19-21]. En algunos equipos, como el de Madoff, esta técnica de sección tras drenaje en setón prolongado proporciona los mismos resultados que el estrechamiento progresivo de un setón [22].

Pegamento biológico Si se está seguro de que el trayecto fistuloso está completamente seco, que es demasiado profundo para poder realizar una fistulotomía, que los orificios primario y secundarios son pequeños y que no hay más trayectos que requieran otro tratamiento, que se trata de un trayecto largo y fino (lo que excluye las fístulas rectovaginales), que la enfermedad de Crohn es silente y que el paciente no tiene diarrea, el pegamento biológico es una solución interesante. Hay muchos en el mercado y ninguno es superior a los otros [23]. La técnica consiste, con el paciente bajo anestesia general y colocado para un acceso perineal, en retirar el drenaje en setón, limpiar el trayecto fistuloso para reavivar las paredes y provocar un pequeño sangrado que favorecerá el desencadenamiento del proceso de cicatrización mediante la activación de las plaquetas y los factores de coagulación, y en inyectar el pegamento biológico. El pegamento se prepara en el momento, en la cantidad que el cirujano estime adecuada. Se introduce un catéter flexible por el orificio secundario hacia el orificio primario, anal o rectal. El extremo debe verse en la luz rectal, que se muestra con un separador atraumático. El pegamento se inyecta progresivamente con una jeringa y a través del catéter, primero en la luz rectal para tapar el orificio primario. Se retira progresivamente el catéter hacia el orificio secundario mientras se continúa la inyección de pegamento, rellenando todo el espacio que ha dejado el drenaje. El pegamento se Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 3. A. Introducción del plug en el trayecto fistuloso secado mediante un drenaje en setón prolongado y tratamiento médico. B. Esquema que explica la introducción del plug en el trayecto fistuloso, su fijación y la sección del extremo más fino que sale por el orificio secundario.

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distintas etiologías, artículos encargados por la firma que fabrica el plug, criterio de definición de la cicatrización, etc. El principal inconveniente del plug es su coste, que es de unos 800 euros. Las dos grandes ventajas de esta técnica son, como en el pegamento, la posibilidad de repetir la técnica todas las veces que se necesite y que no excluye otras técnicas.

seca casi inmediatamente y deja un pequeño botón en la luz intestinal y en el orificio secundario que debe respetarse. Los primeros estudios han sido entusiastas, con tasas de cierre de alrededor del 80%. Otros estudios, aunque muy sesgados, refieren tasas de cicatrización entre el 30 y el 80%. Puede estar indicado en casos de trayectos fistulosos profundos, largos, simples, completamente secos, con enfermedad de Crohn controlada. Las ventajas de este procedimiento son muchas: es una técnica atraumática, rápida, sencilla, que puede repetirse, que no excluye otras técnicas. El mayor inconveniente es el coste.

Colgajo de descenso rectal

Plug Tiene las mismas indicaciones: el plug es una alternativa al pegamento biológico. Esta técnica aún reciente consiste en colocar en el trayecto fistuloso un cono de submucosa de cerdo liofilizada biodegradable (aprobado por la Comunidad Europea y la Food and Drug Administration), resistente a la infección. Será colonizado por los fibroblastos del paciente en unos 3 meses, justo antes de la cicatrización, sin dejar cuerpo extraño. Desde el punto de vista técnico, el trayecto debe limpiarse y el cono se introduce en él por el orificio primario interno hacia el orificio secundario externo (Fig. 3). El plug se fija bien al esfínter con un punto en X de reabsorción lenta (ácido poliglicólico) de calibre 2/0. La preparación previa del colon y del recto sigue siendo un aspecto controvertido y aún debatido por un equipo de expertos [24]. Los resultados de los estudios preliminares son interesantes: muestran hasta un 83% de tasa de cicatrización [25]. El mismo equipo ha comparado, en una serie prospectiva de 25 pacientes consecutivos, la tasa de cicatrización de las fístulas tratadas con plug (n = 15) y con pegamento biológico (n = 10); esta tasa fue del 87% en el grupo con plug, significativamente mejor que el del grupo con pegamento (40%, p < 0,05), con un seguimiento medio de 14 semanas [26]. Desde las primeras publicaciones, aparecidas en 2006, se han publicado 18 artículos que tratan el tratamiento de las fístulas anales con plug, independientemente de la etiología. La tasa de éxito en la enfermedad de Crohn es muy variable, desde el 24 hasta el 100% [27-34]. Los sesgos de estos estudios siguen siendo muchos: escaso número de pacientes, estudios no aleatorizados, abiertos, problema de definición de las fístulas altas, inclusión de fístulas de Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Se trata del rectal advancement flap de los anglosajones. Esta técnica quirúrgica es vieja, se describió para cualquier tipo de fístula rectoperineal o rectovaginal, sea cual sea la etiología: fístulas banales, fístulas obstétricas, fístulas de la enfermedad de Crohn, fístulas traumáticas y fístulas iatrogénicas (cf Tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales traumáticas altas, fascículo 40-713 de la EMC). En teoría, está indicada cuando existe un orificio primario alto, ancho, que no puede tratarse con otras técnicas más sencillas como la retirada progresiva o en una etapa de un drenaje en setón o la fistulotomía secundaria. El recto tiene que estar sano y el paciente no debe presentar diarrea, lo que limita las indicaciones en la enfermedad de Crohn. Por este motivo, las series publicadas sólo contemplan unas decenas de casos. La técnica consiste en resecar el tejido que rodea el orificio fistuloso y cubrirlo con un colgajo de pared rectal. Se trata de un colgajo mucoso, submucoso y parcialmente muscular en «U», de unos 6-8 cm de altura en la pared rectal. El colgajo se desliza y sutura por delante del orificio fistuloso (Fig. 4). Es eficaz en un 40-100% de los casos en los que el seguimiento es menor de 24 meses [35-38]. Un estudio reciente comunicó una tasa de recidiva del 37% al cabo de un seguimiento de 72 meses [39]. Las grandes variaciones en la tasa de cicatrización del trayecto fistuloso publicadas en la literatura se deben a varios factores: • el primero, el hecho de que las series son heterogéneas y suelen agrupar fístulas por enfermedad de Crohn con fístulas de otro origen; • el segundo, las intervenciones asociadas a la confección del colgajo (sutura de los orificios, inyección de pegamento o colocación de un plug); • el tercer factor es la cantidad de colgajos realizados en cada paciente antes de la cicatrización definitiva (dos, incluso tres procedimientos en algunos artículos);

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Figura 4. Esquemas que explican el principio del colgajo de descenso rectal en la enfermedad de Crohn (A a F).

• el cuarto factor es el tiempo que se espera para valorar la cicatrización (la recidiva tiene más posibilidades de aparecer cuando el período de tiempo desde la intervención es mayor); • el quinto factor puede ser la técnica en sí (Dubsky demostró que un colgajo de toda la pared rectal tenía una tasa de recidiva del 5%, en vez del 35% si el colgajo era más superficial [40]); • el sexto factor es el número de recidivas (independientemente del tipo de tratamiento) antes del colgajo. Una revisión sistemática reciente [41] ha permitido aislar tres ensayos controlados y aleatorizados sobre el colgajo de avance rectal, con lo que los autores han concluido que los resultados de la técnica del colgajo no son inferiores a los de la fistulotomía en términos de cicatrización, aunque esta conclusión debe confirmarse con otros ensayos.

Otros colgajos En caso de fracaso de las técnicas anteriores y si el paciente presenta sintomatología invalidante, es posible

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proponer dos técnicas más agresivas, que sólo se realizan en centros especializados. Colgajo de Martius La indicación es la fístula rectovaginal recidivante sintomática con las siguientes características: • trayecto fistuloso profundo, que implica sólo la mitad del esfínter: son las fístulas transesfinterianas altas y las fístulas supraesfinterianas (las fístulas transesfinterianas bajas y las fístulas subcutáneas se tratan con fistulotomía simple); • recto patológico (cuando está sano, la técnica de elección sería el colgajo de descenso rectal); • ausencia de supuración activa (si no, es necesario volver a pasar la fase de drenaje en setón); • ausencia de diarrea; • continencia normal (si no, el tratamiento podría ser una fistulotomía o una ostomía). En un primer momento, se suele realizar una ostomía de derivación para permitir la cicatrización del colgajo fuera de un contexto que pueda contaminarse con la Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 5.

Técnica del colgajo de Martius (A a F).

presencia de heces. En algunos casos, habiendo prevenido a la paciente del alto riesgo de fracaso, puede realizarse sin ostomía. Debe comunicarse a la paciente que la intervención prevé extirpar un pequeño músculo del labio mayor, lo que provocará una asimetría, al menos al principio. Un cirujano diestro extirpará más cómodamente el músculo del labio mayor izquierdo (cf Tratamiento quirúrgico de las fístulas rectovaginales traumáticas altas, fascículo 40-713 de la EMC) (Fig. 5). Una vez colocado el campo quirúrgico, se recomienda no hacer un tacto rectal. Se coloca una sonda vesical tipo Foley, manteniéndola varios días debido al riesgo de retención aguda precoz, para más comodidad de la paciente y para facilitar las curaciones locales posteriores. Se introduce un espéculo vaselinado en la vagina para exponer el orificio secundario de la fístula. Se infiltran 10 ml de lidocaína con adrenalina en la pared rectovaginal para disminuir la hemorragia postoperatoria, facilitar la disección de los dos órganos, y disminuir el dolor al despertar. El cirujano realiza un bloqueo del pudendo al principio de la intervención mediante la inyección de 15 ml de bupivacaína en cada conducto de Alcock. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La primera incisión rodea el orificio a 5 mm de distancia, que suele estar algo deprimido. Se continúa con una incisión oblicua hacia abajo y hacia la izquierda, hasta la parte inferior de la vagina. No debe profundizarse en la pared rectovaginal para no lesionar la muscular rectal. La segunda incisión es anteroposterior en los dos tercios posteriores del relieve del labio mayor. La incisión endovaginal permite levantar enseguida cada lado de la mucosa con las pinzas de Chaput y liberar la cara anterior de la muscular rectal en una longitud de 3 cm. La disección debe ser especialmente minuciosa en la zona de la fístula. Con tijeras, se diseca toda la cara anterior del recto alrededor de la fístula y luego se secciona el trayecto esclerosado y se aviva el orificio primario, sin ensanchar el defecto rectal. Hay que obtener un centímetro de muscular sana alrededor de todo el orificio primario para poder cerrar sin tensión con tres a cinco puntos separados de sutura trenzada de reabsorción lenta. La línea de sutura es transversa, más que vertical, para poder disminuir la tensión de los puntos. También de forma empírica, los puntos son extramucosos y sólo incluyen la muscular rectal, para minimizar la inoculación de gérmenes digestivos. La piel del labio mayor se diseca lateralmente hacia la cavidad

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vaginal y hacia la región inguinocrural para exponer el músculo bulbocavernoso en toda su anchura. Este músculo se diseca con cuidado del plano profundo (aponeurosis femoral) y se pasa una cinta por debajo del vientre muscular, hacia la mitad del labio mayor. Al tirar ligeramente hacia atrás y adelante con un separador de Farabeuf se puede liberar unos 8 cm de músculo. El punto de bisagra tiene que ser obligatoriamente posterior, ya que es ahí donde acceden al músculo los vasos nutricios que provienen de los vasos pudendos. El músculo se secciona en su porción anterior. Con un dedo y la ayuda de tijeras se crea un túnel subcutáneo y submucoso por el que se pasa el colgajo hacia la cara posterior de la vagina. El túnel debe ser suficientemente ancho para no impedir la progresión del músculo y no comprimirlo, lo que provocaría fuertes dolores y el riesgo de isquemia, nefasta para la cicatrización. La hemostasia debe ser perfecta para evitar la aparición de un hematoma secundario, que provocaría dolor y, aún peor, una dehiscencia cutánea que amenazaría el pronóstico funcional del colgajo. El colgajo muscular se tuneliza hasta la sutura rectal, que pasa a más de 1 o 2 cm. Se mantiene colocado sobre la muscular con varios puntos separados de sutura trenzada de ácido poliglicólico de calibre 4/0 de reabsorción lenta. La mucosa vaginal se cierra sobre el colgajo con varios puntos separados de sutura de reabsorción lenta de calibre 3/0, sin drenaje. La piel del labio mayor se cierra con puntos separados de sutura no reabsorbible de calibre 3/0 con un drenaje aspirativo (tipo redón de 7 cm), colocado en el túnel y la parte inferior de la incisión labial. Es difícil dar tasas de éxito, ya que las series son raras y las indicaciones son muchas [42]. Si fracasa, puede repetirse utilizando el otro lado. El trayecto fistuloso suele ser más ancho en estos casos. Se trata de una intervención de último recurso, antes de una graciloplastia o incluso la ostomía.

Figura 6. Principio de la graciloplastia.

progresivamente más tejido esclerosado que disminuye el calibre de la ampolla rectal y del conducto anal. Entre una estenosis anal o subanal corta, de algunos milímetros, relativamente flexible, y una verdadera microanorrectia esclerosante asociada a varios trayectos fistulosos que hacen temer una degeneración, cualquier punto intermedio es posible. Esto explica por qué muchas intervenciones quirúrgicas están indicadas en función de las lesiones, pero también, en función de la repercusión funcional y del deseo del paciente, que debe estar perfectamente informado de la realidad, como el carácter irreversible de algunas estenosis extensas bajas.

Dilataciones bajo anestesia general

Graciloplastia Esta técnica de transposición del músculo grácil (antiguamente llamado músculo recto interno) puede encontrar su sitio en el tratamiento de las fístulas anorrectales y, sobre todo, rectovaginales recidivantes de la enfermedad de Crohn cuando fracasan todas las demás técnicas, incluido el colgajo de Martius. El procedimiento, cuya primera etapa es común a la intervención de Pickrell propuesta para la incontinencia anal por avulsión del esfínter o imperforación anal, es muy agresivo, ya que requiere la liberación del músculo grácil en la cara interna del muslo, la tunelización hacia la región perianal y una importante disección perirrectal para trasplantarlo. Hay dos diferencias respecto a la técnica descrita para la incontinencia anal (cf Cirugía de la incontinencia anal del adulto, fascículo 40-705 de la EMC). La primera es que el tendón puede seccionarse muy arriba, a ras del cuerpo carnoso, ya que el músculo no se va a trasponer todo alrededor del conducto anal, sino que sólo se va a colocar en la unión rectovaginal o contra el recto en correspondencia con la fístula. La segunda es que la incisión perianal no es tan grande como en el tratamiento de la incontinencia anal: sólo tiene que permitir, previa tunelización, alojar el cuerpo carnoso entre los dos orificios del trayecto fistuloso, donde se suturará con puntos separados de hilo trenzado de ácido poliglicólico de calibre 4/0 de reabsorción lenta (Fig. 6). Los dolores son frecuentes, las cicatrices numerosas y la eficacia no parece superior a la del colgajo de Martius

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La primera intervención, la más sencilla para una estenosis corta, es proponer una dilatación bajo anestesia general. La dilatación digital violenta y brutal en consulta debe evitarse a toda costa. La anestesia general permite descartar una fístula asociada, explorar cuidadosamente el recto por encima (incluso realizar, si es necesario, una colonoscopia), tomar biopsias para descartar una displasia, foco de un adenocarcinoma, y estimar correctamente las lesiones según la clasificación de Cardiff para orientar aún mejor al paciente sobre el riesgo de recidiva, degeneración, ostomía, etc. La dilatación bajo anestesia general en un paciente en posición de acceso perineal debe realizarse utilizando sondas de Hegar: es posible precisar el calibre de la estenosis sólo con recordar el calibre de la primera sonda, con la que se nota un resalto (por ejemplo «sonda de calibre 12 French»). El paso sucesivo de calibres superiores, bien lubricados con aceite de parafina, debe permitir palpar con el índice la estenosis dilatada y el recto subyacente y explorar con rectoscopia. La dilatación se aumenta lo máximo posible, hasta alcanzar calibres de 20, 21 o 22 French. No es adecuado dilatar más allá, porque las sondas crean heridas dolorosas y su cicatrización producirá una recidiva muy rápida de la estenosis. Es aconsejable, una vez realizada la dilatación en quirófano, que ésta se continúe en el domicilio, bien introduciendo un dedo enguantado o con unas sondas que se proporcionan al paciente, con anoscopios o con sondas creadas por los mismos pacientes (esculpidos en cera o madera, siempre cubiertos).

Estenosis anales y rectales

Plastias

Las estenosis son la consecuencia de varios episodios inflamatorios de la enfermedad de Crohn en el recto y el ano, cuya cicatrización o tratamiento provocan

Si fracasan las dilataciones bajo anestesia general o si es necesario repetirlas con demasiada frecuencia, es posible tener que proponer una plastia de la estenosis.

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Figura 7. Procedimiento de Fazio en caso de estenosis larga y circunferencial del recto inferior en la enfermedad de Crohn.

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Una RM ayuda a precisar el calibre y la altura de la estenosis, así como las lesiones asociadas, como una fístula. Hay varios tipos, todas realizadas bajo anestesia general en un paciente colocado en posición de acceso perineal. Se comienza con una dilatación suave y progresiva para confirmar la altura de la estenosis y poder disecar por detrás del recto. Si la estenosis se debe a una esclerosis muy limitada en una parte de la circunferencia del tubo digestivo, es posible resecar la zona fibrosa y bajar la mucosa rectal sana (como en un colgajo de descenso rectal, cf supra), suturándola con el margen inferior, también sano, con puntos separados de sutura trenzada de ácido poliglicólico de calibre 4/0 de reabsorción lenta. En caso de estenosis anorrectal suficientemente corta, es posible realizar una incisión vertical, liberar los tejidos subyacentes en contacto con el esfínter interno y suturar los márgenes de la incisión en zetaplastia. Cuando la estenosis rectal es más extensa, Fazio ha descrito una técnica que consiste en una incisión circunferencial del recto inferior a unos milímetros por debajo de la estenosis, que penetra en los tejidos sanos alrededor de la lesión y sube el plano de disección varios centímetros por encima de la estenosis que se va a tratar [43]. La disección puede facilitarse con la inyección de lidocaína con adrenalina por debajo de la estenosis. La zona de fibrosis se agarra con una o más pinzas tipo Péan, Chaput. Bassuet o Babcock y se tracciona a través del margen anal. La zona de estenosis Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

se reseca y se realiza la sutura con puntos separados de hilo trenzado de ácido poliglicólico de calibre 4/0 de reabsorción lenta, como en un colgajo de descenso rectal pero circunferencial (Fig. 7).

Localización de la ostomía de descarga Es difícil dar una regla precisa sobre la indicación de una ostomía de descarga en la enfermedad de Crohn anorrectal, definir a partir de qué momento de la evolución debe pensarse en ella o determinar durante cuánto tiempo está indicada y, por tanto, debe mantenerse. El tratamiento de urgencia de una supuración aguda anorrectal en la enfermedad de Crohn está bien codificado y no requiere ostomía de descarga (cf supra). La discusión aparece tras largas explicaciones dadas al paciente sobre el interés de derivar las heces. La ostomía pede proponerse si existe una diarrea rebelde al tratamiento médico, bien por intestino corto, por reagudización de la enfermedad o por una estenosis importante. La creación de un estoma digestivo puede proporcionar más comodidad al paciente (permite no tener pérdidas anales, suprime las evacuaciones frecuentes haciendo que la fiebre baje más rápidamente en las inflamaciones anorrectales crónicas, etc.). Puede proponerse si hay una recidiva de fístula anal o rectal, para disminuir la secreción y favorecer la cicatrización tras el tratamiento medicoquirúrgico [44]

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asociando, por ejemplo, otro colgajo de descenso, pegamento biológico, un plug o una plastia de Martius con perfusiones de infliximab con un tratamiento de fondo con azatioprina. En caso de recidiva, sobre todo de fístula rectovaginal, la ostomía de descarga permite no sólo disminuir las pérdidas y favorecer la cicatrización como en el caso anterior, sino que minimiza la gravedad de una vaginitis o de una infección urinaria ascendente e incluso puede autorizar la actividad sexual en algunos casos. En 2009, las ostomías laterales se realizan habitualmente por laparoscopia, aunque existan cicatrices abdominales. El dolor es menor, lo que permite aceptar mejor la ostomía temporal. Después de la realización de la ostomía, es frecuente que los pacientes deseen mantenerla durante un período más largo de lo que tarda en mejorar gracias a ella. Si no, la continuidad intestinal puede reestablecerse cuando la causa de la diarrea haya sido tratada eficazmente, cuando la enfermedad anorrectal esté silente, lo que quiere decir que la inflamación haya desaparecido, que la fístula se haya cerrado y que el recto sea relativamente elástico. Es necesario prevenir al paciente de que el paso de materia fecal a nivel anorrectal puede volver a dar problemas.

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puede persistir un sinus perineal, que puede continuar teniendo secreciones iguales o casi iguales que antes de la mutilación quirúrgica.

■ Conclusión

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El cirujano debe explorar cuidadosamente a cada paciente con enfermedad de Crohn anorrectal, para poder establecer una indicación quirúrgica en caso de urgencia ante la presencia de una inflamación aguda o una indicación quirúrgica programada ante una lesión crónica, como una fístula o una estenosis. El gastroenterólogo también debe opinar, para poder ofrecer un tratamiento mixto, que garantizará mejor una cicatrización rápida.

■ Bibliografía [1]

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Indicaciones de la amputación abdominoperineal

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Al contrario de la ostomía temporal, la indicación de una amputación abdominoperineal del recto en la enfermedad de Crohn es bastante fácil de hacer. La indicación formal se produce cuando se diagnostica un tumor de recto o de ano sobre lesiones graves o cuando se comprueba la presencia de una displasia sobre lesiones crónicas. La otra indicación es la presencia de lesiones graves e irreversibles del recto que asocian una estenosis fibrosa intensa, múltiples trayectos fistulosos recidivantes y diarrea profusa. Una tercera indicación fácil de proponer es la existencia de una incontinencia anal grave, debida a la enfermedad de Crohn o causada por los tratamientos quirúrgicos. Regimbeau demostró cuatro factores predictivos del riesgo de resección anorrectal en la enfermedad de Crohn, estudiados en 119 pacientes: el comienzo tardío de las lesiones anorrectales, una fístula anorrectal como primer signo de la enfermedad, más de tres episodios de enfermedad anoperineal y lesión del recto [45]. La amputación abdominoperineal puede realizarse por laparoscopia. La verdadera discusión versa sobre el tipo de actuación que se va a realizar en el ano: además de la amputación clásica, como la que se realiza en caso de cáncer anal, es posible conservar el esfínter externo mediante una amputación llamada transesfinteriana o realizar una anoproctectomía que conserve ambos esfínteres. También es posible conservar todo el ano con una técnica de Hartmann de muñón ultracorto. Todas estas técnicas no pueden realizarse en caso de cáncer ni son aconsejables si las lesiones anales son grandes y se asocian úlceras amplias, fístulas y estenosis. Sin embargo, están justificadas por tres motivos; el primero es evidente y de índole psicológica: para el paciente es más fácil aceptar la proctectomía si el ano permanece intacto para un hipotético restablecimiento de la continuidad intestinal, aunque tardía. El segundo, también evidente, es estético, especialmente en la mujer joven: la conservación de un ano normal puede ayudar a tener una actividad sexual satisfactoria. El tercero es de carácter médico: tras amputaciones importantes [46],

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J.-L. Faucheron, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). G. Poncet, Praticien hospitalier. D. Voirin, Praticien hospitalier. R. Riboud, Interne. Unité de chirurgie colorectale, Clinique universitaire de chirurgie digestive et de l’urgence, Hôpital Albert Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Faucheron J.-L., Poncet G., Voirin D., Riboud R. Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-693, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Cirugía de Las Complicaciones Anorrectales de La Enfermedad de Crohn

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