CHECKLIST PASIEN MASUK RUANG RAWAT INTENSIF ping
Nama
: .....................................................................................L/P
No. RM
: ............................................................................................
Tgl. Lahir / Umum
: ............................................................................................
Ruang Rawat
: ............................................................................................
Tanggal Masuk
: ............................................................................................
Nama DPJP: Nama PPJP: Asal Ruang: Yang meminta konsul: Diagnosa:
Kriteria masuk berdasarkan diagnosa : Sistem Kardiovaskuler:Penyakit Gastrointestinal: Sistem Pernafasan:Endokrin: Penyakit Neurologis:Bedah: Overdosis / Keracunan Obat:Lain-lain:
Kriteria masuk berdasarkan parameter Objektif : Kesadaran GCS : E ………………. M ………………. V ………………. Tanda Vital TD: mmHgMAP:mmHgHR : x/menit reguler /irregular RR: x/menitSatO2: %, dengan alat bantu nafas Canal nasal: …………………….. lt/menit NRM: …………………….. lt/menit ETT: …………………….. lt/menit Tracheostomi: …………………….. lt/menit Nilai Laboratorium Glukosa: mg/dlPH darah: Natrium : mEq/L Ureum: mg/dlPa O2: mmHg Kalium : mEq/L Kreatinin: mg/dlPC O2: mmHg Lain-lain : Radiologi: Elektrokardiogram: Normal / Abnormal
Kesimpulan : Prioritas 1Prioritas 2Prioritas 3Prioritas 4 / pengecualianTidak ada indikasi masuk HCU Skore APACHE Diagnosa
Tindak Lanjut Pasien dirawat di ruang Intensif: ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU, PERISAKIT *) RS Cibitung Medika Pasien dirawat di ruang Intensif : ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU, PERISAKIT *) di luar RS Cibitung Medika Alasan : Pasien dilanjutkan perawatan di ruang biasa, Alasan :
Bekasi, Tgl. JamBekasi, Tgl. Jam DPJP ruang rawat intensifDokter jaga intensif
(Tanda tangan & Nama Jelas)(Tanda tangan & Nama Jelas) *) Coret yang tidak perlu
Kriteria Masuk
ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Penilaian obyektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas masuk ke ICU 1. Pasien prioritas 1 (satu) Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/ bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/system yang lain, infuse obat-obat vasoaktif continue, obat anti arytmia continue, dan lain-lain. Contoh : a. Pasca bedah kardiotorasik. b. Pasien sepsis berat. c. Gangguan keseimbangan asam basa dan electrolit yang mengancam nyawa. 2. Pasien prioritas 2 (dua) Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila tidak mendaoatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan Pulmonary arterial catheter. Contoh : a. Pasien yang menderita penyakit dasar Jantung-Paru. b. Gagal Ginjal Akut dan berat. c. Post Operasi bedah mayor. 3. Pasien prioritas 3 (tiga) Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh : a. Pasien dengan keganasan metastasik disertai penyulit infeksi. b. Pericardial tamponade. c. Sumbatan jalan nafas. d. Penyakit Paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. 4. Pengecualian Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala ICU, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga) Contoh : a. Pasien yang memenuhi memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah DNR (do not resuscitate). Sebenernya yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya. b. Pasien dalam keadaan vegatif permanen. c. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien seperti itu dapat dimasukan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk kepentingan donor organ.
