Caz-Clinic-Nr-1.pdf

Capitolul IV Cazuri clinice Cazul nr. 1 Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” Bucureşti – Aprilie 200 Secţia Cardiologie

I.

Culegerea de date

şi prenu"ele pacientului# pacientului# MIHUŢĂ ROBERT-!"REI 2. $%r&ta# 63 ani 3. Se'# masculin 4. Stare civilă# căsătorit !r. Copii# 2 5. !r. 6. (eligie# ortodoxă 7. !aţionalitate# română 8. Studii# #uperioare 9. )cupaţia# Funcţionar public 10.*ro+e&ia# Inginer agronom rezidenţial Aiaţiei 11.Do"iciliul# Bucureşti, complexul rezidenţial 12.Diagno&ticul Diagno& ticul de d e pre,entar pre ,entaree# !uspiciunea de in"arct miocardic# miocardic# Diagno& ticul la internare interna re# 13.Diagno&ticul $e baza examenului %&' i s(a stabilit diagnosticul diagnosticul de in"arct miocardic antero(septal# )-işnu inţe de viaţă v iaţă şi de d e "uncă "un că# 14.)-işnuinţe – Con&u"ator de ca+ea " $%rec&ent' 1 – Con&u"ator de tutun " $din relat(rile pacientului) con#u*( 1- 1 +, 1. !u"ele

pacet pe zi'

Con&u"ator de alcool " $ocazional' – Con&u"ator de alte &u-&tanţe !U )-işnu inţe ali"entare ali"ent are# 15.)-işnuinţe Bolnaul declară că nu poate aea mese mese regulate din cauza programului programului )ncărcat# *esele )i sunt sunt copiaose# +u respectă un regim alimentar speci"ic speci"ic a"ecţiunii curente# 16.ocul de "uncă# *inisterul Agriculturii !r. de ore de "uncă pe ,i# 2 ore 17. !r. 1.Condiţii de "uncă# !arcinile de sericiu sericiu şi termenele scurte reprezintă reprezintă principala problemă actuală , solicitantă, cu care se con"runtă bolnaul la locul de muncă# $etrece "oarte mult timp timp )n "aţa calculatorului# calculatorului# -e menţionat ca monitorul monitorul computerului nu are ecran de protecţie# orientat(temporo(spaţial# 19.Co"porta"ent +aţă de "ediu# Bolnaul este orientat(temporo(spaţial# %ste comunicati şi sociabil# 20.Se"ne particulare# .icatrice localizată deasupra regiunii externe( arcada dreptă 21.(eacţii (ea cţii alergice aler gice # Bolnaul declară că este alergic alergic la substanţele de contrast contrast radiologic precum şi la &etopro"en sol# –

57

,,. Motivele internării# %ste trimis de medicul cardiolog din sericiul ambulator cu suspiciunea de in"arct miocardic# 23.Ana"ne,a# a/. Antecedente per&onale patologice# $urtător /Bs Ag 0001depistat )ntâmplător  4peraţie de simpatoctomie12552 Apendicictotomie175 -/. Antecedente eredo1colaterale# Bolnaul neagă ,/. &toricul -olii# Bolnaul )n ârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările pacientului reiese că )n urmă cu o săptămână au apărut dureri )n regiunea precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere )n omoplat şi )n membrele superioare# Aceste mani"estări au "ost )nsoţite de "ebră, dispnee, transpiraţii abundente iar apariţia mani"estărilor "iind dimineaţa# .riza dureroasă a durat aproximati 87 de minute c9iar o oră# Bolnaul declară că are mai mereu dureri )n piept dar care sunt suportabile şi apar deobicei pe "ondul unui e"ort considerabil# !e prezintă la camera de gardă a sericiului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de in"arct miocardic# !e dispune internarea bolnaului de urgenţă pentru inestigaţii şi tratament# 27.3'a"en

clinic general# a/. Stare generală# !tare generală a bolnaului este relati bună, ameţeli, ce"alee şi anxietate# :emperatură 3;,< . . – 45 10 c* 65 0 2g MC5 34)5 O6ezitate gr. I – 4.A.5 1,4+74 **+Hg7 – *ul&5 0 6(t(i+*inut7 – (e&p.5 , re#p.+*in8 Taipneic – t C5 37) C °

II.

naliza datelor cule#e

8. !evoi pertur-ate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mişca; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale; i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca; ) Nevoia de a comunica, a învă!a. 58

2. Sur&ele de di+icultate# – "e ordin 6io%izic# predi&po,iţia pentru co"plicaţii datorită v%r&tei9 a &e'ului9 organi&"ul &upu& unui &tre& +i,ic şi e"oţional inten&. – "e ordin p#iologic# &tre&9 nelinişte +aţă de diagno&tic9 tea"a pentru propria viaţă. – "e ordin #ociologic# viaţă per&onală :ncărcată de "ulţi"ea de &arcini. – 9ip#a cunoa:terii# lip&a de in+or"aţii a&upra +actorilor de ri&c9 a co"plicaţiilor -olii ca ur"are a nere&pectării unui regin de viaţă ecili-rat. ;. Diagno&ticul de nur&ing# – !ec9ela in"arctului miocardic se poate complica dacă nu se interine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico(diedetic speci"ic bolii# – Bolnaul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are palpitaţii# – -i"icultate de a se odi9ni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a stării de nelinişte# Diagno&ticul po&i-il# -acă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi gra"icul de odi9nă riscă ca in"arctul să reapară )n "orma complicată inclusi riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio(respirator# 4.

59

;lanul de U!"ME!T9E

DA6!)S4CU D3 !U(S!6
)B3C4$3

!43($3!>

Inter&en?ii autono*e 1. !e&oia de a re#pira

Di+icultate :n re&piraţie din cau,a durerii şi a an'ietăţii

( 5 2? r @ "inut

1.4/.,447 + ora .44 Ca pacientul &ă +ie capa-il ca :n decur& de o oră &ă re&pire nor"al

1.4/.,447+ora .44

1 aşe, pacientul :n po,iţie &e"işe,%nd7 1:i pun &onda endona,ală de o'igen pentru o'igenoterapie

Inter&en?ii delegate

1la indicaţia "edicului :i ad"ini&tre, analeptice re&piratorii9 -ronodilatatoare7 1Algocal"in – 2 +iole An'iolitice.

Inter&en?ii autono*e 1po,iţione, -olnavul :n decu-it dor&al9 cu torace ridicat la  şi repau& total7 1o-&erv9 aprecie, şi note, :n +oaia de o-&ervaţie a +uncţiilor vitale <4A9 pul&9 te"peratură9 re&piraţie9 diure,ă9 &caunul/7 1:l conving &ă nu +acă nici un +el de e+ort7 1:i a&igur la pat urinar7 1a&igur toaleta parţială a tegu"entelor7 1pregăte&c in&tru"entele şi "aterialele pentru di+erite recoltări7 1ad"ini&tre, "edi1ca"entele indicate de "edic7 1pregăte&c per+u,oarele cu &oluţia de per+u,at7 1pregăte&c pacientul pentru 36.

3$AUA(3

1.4/.,447 + ora 14.44 1 pacientul nu "ai pre,intă durere iar re&piraţia &1a di"inuat7 1 ( 5 22 r @ "inut

1.4/.,447 + ora 1.44

°

,. !e&oia de a e&ita pericolele

"po&i-ilitatea de a evita pericolele din cau,a durerii9 an'ietăţii9 tul-urărilor de rit" cardiac

Ca pacientul &ă +ie capa-il ca :n decur& de  ore &ă nu "ai pre,inte durere9 an'ietate şi tul-urări de rit" cardiac

Inter&en?ii delegate

1la indicaţia "edicului :i +ac 36 şi radiogra+ie cordpul"onar7 1recolte, &%nge pentru tran&a"ina,e9 glice"ie9 leucocite9 $SE9 e'a"enul de urină7 1ad"ini&tre, antialgice9 an'iolitice9 cardoiva&culare9 diuretice.

60

You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.

Download With Free Trial

1pacientul a :nţele& că nu tre-uie &ă depună nici un e+ort7 1"onitori,area decurge nor"al7 1pacientul e&te co"unicativ iar durerea &1a a"eliorat7







III.

E&aluarea %inal( ;acientul
Concluziile a#upra cazuluiD ;acientul
portul per#onalD

– – –

A" recoltat produ&ele -iologice pentru la-orator. A" co"unicat cu pacientul &ă &e aco"ode,e cu "ediul &pitalice&c. A" creat un "icrocli"at adecvat pacientului
– –

III.

E&aluarea %inal( ;acientul
Concluziile a#upra cazuluiD ;acientul
portul per#onalD

– – –

A" recoltat produ&ele -iologice pentru la-orator. A" co"unicat cu pacientul &ă &e aco"ode,e cu "ediul &pitalice&c. A" creat un "icrocli"at adecvat pacientului
– –

63

Caz-Clinic-Nr-1.pdf

Recommend Documents