2.2 Bantuan Hidup Lanjut Bantuan hidup lanjut merupakan bagian dari cardiac arrest care dengan CPR berkualitas tinggi, memonitoring fisiologi dan respon pasien terhadap bantuan hidup dasar, mengenal dan mengintervensi untuk tatalaksana aritmia dan optimalisasi perfusi jaringan meggunakan obat-obatan atau mechanical support. 9 Pembaruan pedoman AHA 2015 untuk CPR dan ECC memberikan rekomendasi terhadap beberapa tindakan bantuan hidup lanjut.10 2.2.1
Terapi Oksigen Efek langsung pemberian oksigen dengan konsentrasi lebih dari 21 % ialah
peningkatan tekanan oksigen alveolar, pengurangan usaha napas untuk mempertahankan tekanan oksigen alveolar dan penurunan kerja miokardium untuk mempeertahankan oksigen arteri. Oleh karena itu tujuan terapi oksigen adalah : Mengatasi Hipoksemia Bila tekanan oksigen alveolar menurun terjadi hipoksemia pada darah arteri, keadaan hipoksemia dapat diperbaiki dengan meningkatkan fraksi oksigen udara yang dihisap pada
inspirasi Meunurnkan usaha napas ( work of breathing) Usaha napas biasanya Meningkat sebagai respon terhadap hipoksemia. Meningkatkan konsentrasi oksigen udara inspirasi memungkinkan pertukaran gas alveolar normal untul mempertahankan tingkat oksigen alveolar. Hasilnya kebutuhan ventilasi total akan
menurun sehingga usaha napas akan berkurang tanpa mempengaruhi tingkat okssigenasi. Mengurangi kerja miokardium Pemberian oksigen akan mengurangi atau mencegah peningkatan kebutuhan kerja miokardium. Pada anak yang bernapas spontan oksigen dapat diberikan dengan berbagai cara
tergantung dari keadaan klinik dan kebutuhan konsentrasi oksigen. Alat pemberian oksigen dibedakan antara sistem aliran rendah (low flow) dan aliran tinggi (high flow). Pada sistem aliran rendah udara ruangan terpakai karena aliran oksigen tidak cukup untuk memenuihi kebutuhan aliran udara inspirasi sedang pada sistem aliran tinggi aliran oksigen
dan
kapasitas reservoir cukup untuk memenuhi seluruh kebuthan aliran darah inspirasi. Beberapa alat bantu terapi oksigen yaitu : Sungkup Oksigen (oxygen mask) Sungkup oksigen biasa akan memberikan oksigen dengan konsentrasi 40-60% dengan aliran 5-6 sampai 7-8 L/menit. Karena sistem ini akan menggunakan udara ruangan, aliran oksigen harus diberikan paling kurang 6 L/menit untuk mendapatkan konsentrasi oksigen yang diinginkan dan mencegah CO 2 dihisap kembali. Sungkup dengan sistem venturi akan memberikan konsentrasi oksigen sesuai dengan konsentrasi yang diinginkan antara 25-60%. Sungkup terbuka (face rent) Sungkup ini hanya memberikan konsentrasi oksigen paling tinggi 40% dengan aliran oksigen yang tinggi ( 10-15 L/menit). Kotak oksigen (oxygen hood) Kotakl plastik bening ini biasanya diguanakan pada bayi baru lahir atau bayi kecil akan tetapi memerlukan aliran oksigen yang tinggi (10-15 L/menit) yang akan memebrikan oksigen dengn konsentrasi 80-90%. Kanul oksigen Kanul oksigen digunakan untuk memberikan oksigen konsentrasi yang rendah (2440%) karena aliran oksigen lebih dari 4 L/menit akan menyebabkan ketidaknyaman. Kateter nasal Kateter nasal adalah ujung tabung yang dimasukkan kedalam satu lubang hidung sampai ke daerah faring. Alat ini tidak dianjurkan karena tidak lebih unggul dari kanul oksigen dan dapat menyebabkan distensi lambung. a. Pernapasan: oksigenasi dan ventilasi bantuan Gunakan oksigen dengan FiO2 100% selama resusitasi.1 Monitor kadar oksigen penderita. Berikan O2 1-2 liter/menit.3 Ketika penderita sudah stabil, hentikan pemberian oksigen secara bertahap jika saturasi oksigen dapat dipertahankan baik.1 b. Oropharyngeal dan Nasopharyngeal Alat
oropharyngeal
dan
nasopharyngeal
airway
adalah
tambahan
untuk
mempertahankan saluran udara tetap terbuka. Oropharyngeal digunakan pada korban tak
sadar (dengan kata lain tanpa refleks muntah). Pilih ukuran oropharyngeal airways yang sesuai dengan cara mengukur dari bibir sampai angulus mandibularis. Ukuran yang terlalu kecil akan mendorong lidah ke belakang, sedangkan bila terlalu besar akan menutup epiglotis sehingga dapat menghalangi saluran udara. Nasopharyngeal airways akan lebih ditoleransi untuk korban yang masih sadar. c. Laryngeal Mask Airways (LMA) Ketika intubasi endotrakea tidak memungkinkan, LMA merupakan cara tambahan yang dapat dilakukan oleh petugas yang terlatih.
2.2.2
Terapi Cairan Terapi cairan adalah pemberian bolus cairan secepat mungkin melalui akses intravena
(IV) atau intraoseus (IO). Tujuan terapi cairan adalah untuk menyelamatkan otak dari gangguan hipoksik-iskemik, melalui : peningkatan preload dan curah jantung untuk mengembalikan volum sirkulasi efektif pada syok hipovolemik, mengembalikan oxygencarrying capcity pada syok hemorogik dan mengoreksi
gangguan metabolik. Cairan
resusitasi yang digunakan adalah cairan krisatoloid dan cairan koloid. Cairan mengandung dekstrosa tidak diberikan secara bolus karena hiperglikemia dapat menyebabkan diuresis osmotik atau memburuk hipokalemia dan cedera otak iskemik. Cairan krisatloid isotonik seperti Ringer Laktat (RL), garam fisiologis (NS) dan Ringer Asetat (RA) banyak tersedia, tidak menimbulkan alergi, efektif mengisi ruang intersisial dan mengoreksi defisit sodium, namun hanya sebentar berada di dalam ruang intravaskular, dalam beberapa menit hanya seperempat bagian yang masih berada di ruang intravaskular. Untuk mengembalikan volume intravaskuklar diperlukan jumlah cairan kristaloid yang besarnya 4-5 kali defiist, sehingga dapat terjadi edema paru.
Cairan koloid lebih lama berada di ruang intravaskular dibandingkan cairan krisataloid. Darah dan cairan koloid seperti albumin 5%, fresh frozen-plasma, dan koloid sintetik seperti hetastarch 6% dan 10%, dextran 40, dextran 60 dan gelatin lebih efisien mengisi ruang intravaskular dibandingkan kristaloid. Darah, fresh frozen-plasma dan komponen darah diberikan setelah bolus kristaloid diberikan dua kali atau sekitar 40mL/kgBB, untuk mengganti kehilangan darah akibat trauma atau sebagai terapi paliatif koagulopati. Bila perlu dapat diberikan darah O-negatif tanpa cross-match. Infus darah dan produk darah secara cepat dan jumlah besar dapat menimbulkan komplikasi hipotermia dan hipokalsemia dan hipokalsemia ion. Tiga fokus utama terapi resusitasi cairan pada anak, yaitu mengembalikan volume sirkulasi akibat syok hipovolemia, mengembalikan kapasitas pengangkutan oksigen pada syok hemorragik, dan menggoreksi asidosis metabolik. Penyebab utama syok pada anak adalah hipovolemia yag disebabkan oleh kekurangan intake dan kehilangan cairan seperti pada diare, diabetic ketoasidosis, muntah, luka bakar dan trauma, sehingga terdapat kekurangan cairan intravaskular, ekstravaskular dan kekurangan preload. Terapi cairan sangat dibutuhkan pada pasien dengan syok, syok merupakan suatu sindrom kllinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam mencakupi kebutuhan nutrien dan okesigen, sehingga terganggu metabolisme seluler jaringan tubuh.: a. Syok Hipovolemia, syok yang paling umum, terjadi akibat kehilangan cairan tubuh yang berlebihan. b. Syok Kardiogenik, tidak adekuatnya jantung untuk memompakan darah c. Syok Neurogenik, d. Syok Septik/ Syok Anafilaktik, terjadinya vasodilatasi dan peningkatan permxeabilitas pembuluh kapiler menyebabkan kebocoran plasma dari vaskular keruang intertitial.3 Cairan yang digunakan pada saat resusitasi
Gunakan cairan Kristaloid Isotonik Misal Ringer Laktat, atau NaCl fisiologis, Koloid, dan Transfusi darah untuk menanggulangi syok. Terapi bolus dengan glukosa dapat dapat menangani hipoglikemia. a. Kristaloid Kristaloid hanya berada sebentar didalam intravakular dan ¼ bagian cairan intravaskular akan mengisi ruang intratisial. Terapi cairan dimulai dengan pemberian bolus kristaloid, isotonik RL atau NS 20mL/kgBB/10mnt/IV/IO dengan bantuan semprit 35-50ml dan three-way stopcock bila perlu dibuat akses vaskuler tambahan dengan kateter yang besar untuk mengoptimalkan pemberian cairan resusitasi. Sesudah pemberian bolus dilakukan penelian perfusi sitemik, seperti laju denyut jantung, nadi, tekanan darah dan jumlah diuresis. Bila masih terdapat tanda syok diberikan bolus kristaloid kedua 20ml/kgBB. 1. NaCl 0.9% (Normal saline, Cairan ini sedikit hipertonik karena mengandung Natrium 154 mmol/L dan klorida 154 mmol/Lyang tidak fisiologis. 2. Ringer Laktat, Memiliki efek prokoagulan. Indikasi pemberian Kristaloid: - Syok Hipovolemia, dengan dosis 20 ml/kg IV kurang dari 20 menit. b. Koloid Sifat-Sifat koloid ideal: - Tidak menyebabkan koagulopati, hemolisis, aglutinasi sel darah merah, -
atau gangguan cross-match. Mengganti kehilangan volume darah dengan cepat. Mengembalikan keseimbangan hemodinamik. Menormalkan aliran sirkulasi mikro. Memperbaiki hemoreologi. Memperbaiki penyediaan oksigen dan fungsi organ. Cepat dimetabolisme, diekskresi, dan ditoleransi dengan baik
Jenis Koloid: -
Koloid alami : Albumin 5% Koloid sintetik: a. Dekstran
Komposisi dekstran terdiri dari campuran polimer glukosa dengan BM rata-rata 40kD (dekstran 40), 60kD (dekstran 60), dan 70kD (dekstran 70). Viskositas dan waktu paruh meningkat dengan meningkatnya BM (untuk dekstran 40 waktu paruh 2 jam, sedangkan dekstran 60-200 waktu paruhnya 24 jam). Dekstran 40 merupakan jenis dekstran yang paling sering dipakai dan menyebabkan peningkatan nyata volume plasma sebesar 130-200%. Dekstran 40 memiliki viskositas yang rendah sehingga menguntungkan bagi sirkulasi mikro. Dekstran dapat mempengaruhi fungsi koagulasi sehingga menyebabkan perdarahan. Itulah sebabnya dekstran jarang digunakan untuk pasien sakit kritis. Dekstran juga sering memicu reaksi anafilaksis. b. Gelatin Gelatin merupakan koloid dengan inti poligelin, bersifat iso-onkotik, mengandung ion klorida yang rendah, dan memiliki pH fisiologis. Gelatin mampu memperbaiki keadaan hipovolemia dengan beberapa keuntungan yaitu lebih aman dibandingkan dekstran dengan rasio cost-efficiency yang baik. Gelatin yang tersuksinilasi memiliki risiko terjadinya reaksi anafilaksis yang lebih tinggi karena menurunkan kualitas bentukan bekuan darah. Gelatin dapat diberikan pada keadaan hipovolemia, stabilisasi perioperatif sirkulasi ekstrakorporeal (hemodialisis, mesin jantung paru). Indikasi kontra penggunaan gelatin adalah overhidrasi, gagal jantung kongestif, syok normovolemik, oliguria/anuria, serta pasien yang hipersensitif terhadap gelatin. c. Kanji hidroksietil Terdapat dalam beberapa bentuk, tergantung pada berat molekul dan derajat substitusi: -
BM kecil: Expafusin 6% (BM 40.000 Dalton /0,5-0,55) dalam pelarut seimbang,
-
voluven 6% (BM 130.000 Dalton /0,4) dalam NaCI 0,9%. BM sedang: Haes-steril 6%, 10% (BM 200.000 Dalton/0,5 dalam NaCl 0,9%,
-
Hemohes 6% (BM 200.000 Dalton /0,5) dalam NaCI 0,9%. BM besar: HES (450.000 Dalton /0,7).
Ekspansi volume dan lama efek intravaskular tergantung dari:
-
Konsentrasi. Koloid hiperonkotik (Haes-steril 10%) lebih cepat terjadi restitusi volume intravaskular serta lebih cepat meningkatkan tekanan darah, dan
-
mobilisasi cairan. Derajat substitusi molar. Pada Haes 200.000/0,5, lima dan 10 molekul glukosa di substitusi oleh gugus hidroksietil yang melindungi HES dan degradasi cepat oleh
-
enzim amilase. Letak substitusi dari hidroksietilasi. Gugus hidroksietil yang letaknya pada sisi C2 dan molekul glukosa mampu menghambat degradasi oleh amilase.
Indikasi penggunaan Haes-steril 10% (BM 200.000, Dalton hiperonkotik) dan Haes-steril 6% adalah: -
Terapi keadaan hipovolemia dan syok. Resusitasi volume pada hipovolemia dan syok karena perdarahan, trauma, sepsis,
-
dan luka bakar. Normalisasi dan/atau optimalisasi volume darah/volume plasma, tekanan darah, curah jantung, sirkulasi mikro, transpor oksigen (DO2), konsumsi oksigen (V02), fungsi organ, dan prognosis klinis.
Kontraindikasi: -
Gagal jantung kongestif Gagal ginjal (serum kreatinin > 2 mg/dL dan ureum > 177 umol/L) Gangguan koagulasi berat. Hiperhidrasi dan dehidrasi. Perdarahan otak
Menentukan kebutuhan cairan Perhitungan cairan dapat berdasarkan berat badan, luas permukaan tubuh atau kebutuhan kalori. Syarat perhitungan kebutuhan rumatan berdasarkan luas permukaan tubuh adalah kebutuhan kalori proposional dengan permukaan tubuh, digunakan rumus 1500 mL/m2/hari. Terapi cairan rasional 1. Pertama hitung perkiraan defisit air tiap kompartemen cairan fisiologis
2. Tentukan jenis apakah perlu cairan kristaloid atau koloid sebagai cairan resusitasi sesuai dengan kompartemen yang memerlukan. Terapi cairan pada beberapa keadaan Defek Primer IFV ICV IVV IVV+IFV
Dehidrasi ECV Dehidrasi ICV Perdarahan baru Perdarahan Lama
Pemilihan cairan RL//RA D5 Koloid Koloid + RL
Tata laksana penggantian cairan dan elektrolit Tujuan
utama
tata
laksana
penggantian
cairan
dan
elektrolit
adalah
mengembalikanvolume yang hilang. Volume yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu dilakukan evaluasi berkala. A.
Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi) Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium. Bila natrium yang hilang bersama
air konsentrasinya lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler,maka akan terjadi dehidrasi hipo-osmotik. Bila jumlah natrium dalam air yang hilang kurang lebih sama maka akan terjadi dehidrasi iso-osmotik, dan bila kehilangan natrium lebih rendah dari pada air mata akan terjadi dehidrasi hiperosmotik. Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler. Tanda yang dapat dijumpai antara lain, berat badan turun, turgor kulit menurun, ubun-ubun cekung, mata cekung, mukosa kering, nadi cepat dan tekanan darah turun, serta jumlah urin sedikit dan pekat. Laboratorium menunjukkan kenaikan hematokrit dan kenaikan berat jenis urin.
Langkah-langkah memperkirakan kehilangan cairan: -
Perubahan berat badan
Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh total. Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang dibutuhkan. -
-
Anamnesis: o Kehilangan cairan: muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah
(seberapa banyak dan/atau seberapa sering). o Masukan cairan: jenis cairan, jumlah cairan, dan evaluasi. o Produksi urin. Pemeriksaan fisik: status mental, nadi, frekuensi nadi, tekanan darah, berat badan, membran mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, dan waktu pengisian
-
kapiler. Laboratorium: kimia serum, hematokrit, urinalisis lengkap.
B. Pemberian cairan intravena Pemberian cairan intravena harus memperhatikan jenis cairan, jumlah cairan, dan kecepatan pemberian cairan. 1. Jenis cairan Pada keadaan syok, untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif, apapun jenis dehidrasinya (iso-osmotik, hipo-osmotik, maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis. Cairan kristaloid yang dapat digunakan adalah Ringer’s Lactat, Ringer’s Asetat, dan NaCl 0,9%. Setelah syokteratasi, pemilihan jenis cairan tergantung pada jenis dehidrasi. 2. Jumlah cairan Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10-20 ml/kgBB dalam 10-30 menit. Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental, tanda vital, dan produksi urin. Bila setelah pemberian cairan 60 mL/kgBB syok belum teratasi, dilanjutkan dengan melakukan pemantauan secara invasif. 3. Pemberian cairan pada keadaan dehidrasi tanpa syok atau setelah syok teratasi. Bila pemberian cairan peroral tidak memungkinkan, kebutuhan cairan diberikan secara intravena dengan mempertimbangkan:
Defisit air maupun elektrolit Kehilangan cairan yang masih berlangsung: volume dan komposisi
elektrolit. Kebutuhan rumatan9
Sumber: pediatrics advance life support 2015 AHA guideline update
Sumber : 2015 AHA guidelines highlights update
Atropin untuk intubasi endotrakeal. Bradikardi sering timbul saat dilakukannya intubasi emergensi pada pediatrik, maka dari itu digunakan atropin sebagai premedikasi dalam intubasi pediatrik. Namun, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan atropin secara rutin sebagai pengobatan awal guna mencegah bradikardi pada intubasi pediatrik darurat. Namun, atropin dapat digunakan dalam kondisi jika terjadi peningkatan risiko bradikardia. AHA 2010 dosis minimum atropin yang disarankan adalah 0,1 mg IV karena terdapat laporan tentang bradikardia paradoksal yang terjadi pada neonatus dan pernah mendapat atropin dosis rendah. Tetapi dalam 2 penelitian dosis intubasi yang diberikan 0,02 mg/kg, tanpa dosis minimum menunjukkan efektivitas dalam mencegah aritmia.10 Pengobatan antiaritmia untuk ventikel takikardi pada anak menggunakan amiodaron atau
lidokain.
Penggunaan
vasopresor
atau
epinefrin
sewaktu
serangan
jantung
direkomendasikan pada anak. 10 Epinefrin adalah katekolamin poten yang langsung bekerja pada reseptor adrenergik tanpa melalui pelepasan cadangan norepinefrin. Epinefrin lebih balk dari katekolamin lain pada pasien dengan cadangan norepinefrin miokard terbatas seperti pada bayi dan anak dengan gagal jantung kronik. Khasiat epinefrin tergantung dosis. Rekomendasi dosis pada anak adalah 0,1 mikrogram/kg/menit – 1 mikrogram/kg/menit. Pada dosis rendah epinefrin terutama berhubungan dengan efek β-adrenergik yaitu peningkatan kontraktilitas miokard, laju denyut jantung, tekanan darah sistolik dan tekanan nadi, sedikit penurunan pada SVR dan peningkatan kebutuhan oksigen otot jantung.9 Infuse epinefrin diberikan pada pasien dengan perfusi sistemik buruk atau hipotensi non-hipovolemik, yaitu bila saat resusitasi terdapat bradikardia, asistole atau nadi tidak teraba. Infuse epinefrin dapat mengembalikan sirkulasi spontan, memperbaiki tekanan darah dan perfusi sistemik.10
Infuse epinefrin diberikan melalui kateter vena atau kateter vena sentralis untuk mencegah ekstravasasi. Masa paruh epinefrin sekitar 2 menit, karena itu kecepatan infuse disesusikan setipa 5 menit dnegan memperhatikan laju denyut jantung, tekanan darah, dan perfusi sistemik. Infus epinefrin dimulai dengan kecepatan 20 ml/jam sampai takikardia terdeteksi, yang menandakan epinefrin sudah masuk sirkulasi pasien. Dosis kemudian diturunkan menjadi 0,1-1,0 μg/kgBB/menit sampai 5,0 μg/kgBB/menit dengan pemantauan ketat takiaritmia dan efek samping lain.9 Dopamin adalah immediate precursor dari norepineprin dan epineprin, secara farmakodinamik memiliki variasi efek tergantung pada rentang dosis yang digunakan:
Dosis < 5 mcg/kg/menit dapat menstimulasi reseptor dopamine-1 di ginjal, mesentrika
dan koroner dengan dampak terjadi vasodilatasi. Dosis 5-10 mcg/kg/menit dapat menstimulasi reseptor beta-1 adrenergik, dengan dampak meningkatkan cardiac output khususnya peningkatan stroke volume dengan sedikit
pengaruh pada heart rate. Dosis 10 mcg/kg/menit dapat menstimulasi reseptor alpha-1 dengan dampak vasokonstriksi dengan peningkatan stroke volume rate (SVR). Dobutamin adalah predominan beta-1 adrenergik yang menyebabkan efek inotropik
yang poten dan kronotrpik yang lemah, secara farmakodinamik efeknya adalah peningkatan cardiac output dan penurunan SVR dengan atau tanpa penurunan tekanan darah. Dosis yang direkomendasikan pada anak adalah 2-15 mcg/kg/menit, pada dosis < 5 mcg/kg/menit menimbulkan dampak vasodilatasi dan pada dosis > 15 mcg/kg/menit dapat menyebabkan takikardia dan aritmia. Dobutamin memberi efek langsung pada reseptor β1-adrenergik, tidak tergantung pada cadangan norepinefrin. Dobutamin tidak mempunyai efek dopaminergik, sehingga tidak berpengaruh langsung pada aliran darah ginjal dan splangnik. Pada anak dengan syok kardiogenik dobutamin meningkatkan curah jantung dan merendahkan tekanan
kapiler paru dan resistensi vaskular sistemik. Pada syok septik dan hipotensi, dobutamin kurang efektif dibandingkan epinefrin, karena dobutamin memperberat vasodilatasi.10 Lidokain menekan aritmia ventrikular. Lidokain juga mempunyai efek anestetik lokal yang membantu penekanan ektopik ventrikel. Aritmia dan fibrilasi ventrikel jarang pada anak, biasanya berhubungan dengan kelainan metabolik dan intoksikasi obat, dan pengobatan terpilih adalah dengan mengoreksi penyebab kelainan ini, bukan dengan lidokain. Aritmia dan fibrilasi ventrikel dapat juga disebabkan oleh miokarditis atau penyakit jantung struktural.10 Infus lidokain diberikan pada keadaan aritmia ventrikel, takikardia dan fibrilasi ventrikel atau gelombang ektopik ventrikel pasca resusitasi yang tidak diketahui sebabnya atau yang diduga berhubungan dengan miokarditis atau penyakit jantung struktural.11 Dosis lidokain adalah 20-50 μg/kgBB/menit. Cairan infus harus mengandung 120 mg lidokain dalam 100 ml D5W. Lidokain diberi 1-25 ug/kgBB/menit (20-50 ug/kgBB/menit). Karena masa paruh lidokain panjang (beberapa jam), untuk mencapai dosis terapeutik cepat, diberikan dosis inisial 1 mg/kgBB, sebelum dilanjutkan dengan infus lidokain.9
