ATAKSIA 2.1.1 Definisi Ataksia Ataksia merupakan suatu gejala penyakit, yang menunjukkan adanya gangguan koordinasi gerak. gerak. Istilah ataksia umumnya umumnya digunakan untuk menggambarka menggambarkan n gangguan berjalan yang tidak terkoordinasi dan tidak seimbang, tetapi ataksia juga dapat melibatkan melibatkan jari, lengan, lengan, cara bicara, bicara, dan pergerakan pergerakan mata. mata. (Smith CO, Bennet Rl, Bird TD. Spinocerebellar Ataxia: Making an Informed Choice about genetic testing). 2.1.2 Jenis-Jenis 2.1.2 Jenis-Jenis Ataksia Ataksia Ataksia serebelaris serebelaris dibagi menjadi ataksia yang didapat (acquired) dan ataksia herediter. Hal ini perlu dibedakan melalui melalui riwayat keluarga, keluarga, pemeriksaan pemeriksaan fisik, neuroimaging dan tes genetik, agar didapatkan suatu diagnosis yang tepat. (Smith CO, Bennet Rl, Bird TD. Spinocerebellar Ataxia: Making an Informed Choice about genetic testing).
Kasus-kasus ataksia serebelaris serebelaris herediter sangat jarang dijumpai, khususnya di Indonesia. Hal ini dimungkinkan karena karena belum adanya laporan laporan mengenai data data ini serta keterbatasan keterbatasan dalam melakukan pemeriksaan pemeriksaan genetika. Berikut dibahas suatu kasus ataksia serebelaris yang mempunyai riwayat herediter.
4.1 Penyebab Ataksia
Gangguan serebelar yang didapat (acquired) dibagi menjadi akut (intoksikasi obat, ensefalopati Wernicke, iskemik, vertebrobasiler, vertebrobasiler, perdarahan, inflamasi) dan kronik (multipel sklerosis, induksi alkohol, fenitoin, hipotiroid, sindroma paraneoplastik, tumor primer atau metastasis). (Greenberg D. Aminoff M. Simon R. Clinical Neurology). Neurology). Pada penderita ini onset penyakit dimulai pada usia 30-an yang berjalan kronis progresif dengan manifestasi dominan gangguan berjalan. Tidak ada riwayat infeksi, trauma, trauma, penggunaan obat-obatan obat-obatan dan alkohol alkohol sebelumnya. MRI, foto toraks, dan laboratorium laboratorium darah darah menunjukkan hasil hasil normal. Hal ini menyingkirkan menyingkirkan dugaan adanya tumor atau penyakit akibat metabolik lainnya. Kekurangan pada kasus ini adalah tidak dilakukannya pungsi lumbal untuk menyingkirkan menyingkirkan kemungkinan infeksi i nfeksi virus lambat.
Walaupun demikian, gambaran klinis yang biasanya dijumpai pada infeksi virus lambat seperti demensia, mioklonik, gangguan ekstrapiramidal ekstrapiramidal dan kelainan MRI tidak terdapat pada pada penderita ini. Eksplorasi Eksplorasi kemungkinan penyebab herediter herediter dapat dilihat dari konsentrasi asam homovalinat dan 5-hidroksiindolasetat 5-hidroksiindolasetat dalam cairan likuor. Pemeriksaan LCS rutin tak dapat memperkuat dugaan kelainan herediter. (Greenberg (Greenberg D. Aminoff M. Simon R. Clinical Neurology)
Dengan adanya riwayat keluarga dalam 3 generasi yang menderita penyakit serupa memperkuat dugaan adanya kelainan genetik pada penderita ini. Online Mendelian Inheritance in Man (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/) mencatat terdapat sedikitnya 400 penyakit genetik yang berhubungan dengan ataksia, dan kebanyakan dari gejala tersebut jarang dijumpai oleh neurologis. Dalam memperkirakan apakah pasien mempunyai keterkaitan secara genetik, fokuskan pada beberapa pertanyaan mendasar yang dapat membantu mempersempit kemungkinan diagnosis. (Paulson HL. Subramony SH. Ataxias: The whats and hows of acquired and genetic disorders) 4.1.1 Ataksia yang Berasal dari Riwayat Keluarga
Jika tidak ada riwayat keluarga lain yang jelas dan hanya penderita yang terkena, pikirkan penyebab non genetik dahulu. Jika ada, gambaran pedigree dibuat sedikitnya 3 generasi. Bagaimanakah polanya, apakah autosomal dominan, autosomal resesif, x-linked atau mitokondrial ? Tipe autosomal dominan ditandai dengan: penyakit timbul pada setiap generasi pada individu dengan gejala yang manifes memiliki salah satu dari kedua orang tuanya yang juga manifes setiap anak memiliki probabilitas 50% untuk manifes dan menurunkannya pada generasi berikutnya wanita dan pria mempunyai kemungkinan yang sama untuk manifes. dapat disertai anticipation (bertambah mudanya usia onset dan bertambah berat gejala yang timbul dari satu generasi ke generasi di bawahnya). - biasa dimulai pada usia 20-30an. Tipe autosomal resesif ditandai dengan : - tidak selalu timbul pada setiap generasi - pembawa gen akan manifes bila memiliki tipe homozigot. Orang tua dinamakan carrier dan bisa tidak terkena. tiap anak mempunyai kemungkinan 25% untuk menderita ataksia resesif dan 50% untuk menjadi carrier tanpa gejala dan 25% kemungkinan tanpa gejala manifes dan carrier. Biasa dimulai pada usia anak-anak sampai remaja. Tipe X-linked recessive : Pria lebih sering terkena Anak yang terkena selalu diturunkan dari ibu yang carrier.
Tipe mitokondrial : Diturunkan secara maternal, dan biasanya tidak ada riwayat keluarga lain yang terkena. Dari gambaran pedigree terlihat bahwa semakin muda generasi yang terkena,
onset penyakit terjadi lebih awal yaitu di usia 30-an. Ini menunjukkan adanya anticipation dan juga mengenai setiap generasi baik pria ataupun wanita. Kasus ini sangat mungkin merupakan autosomal dominan herediter. Ayah penderita yang meninggal pada usia 20-an, tanpa adanya riwayat gangguan berjalan, kemungkinan gejala belum manifes.
4.2 Gejala Ataksia
Umumnya kelompok dengan gejala ataksia onset awal berbeda dengan onset lanjut. Ataxia telangiectasia (AT), Fredreich ataxia (FA), dan penyakit metabolik resesif lainnya biasanya bermanifestasi di usia anak-anak atau remaja. Sedangkan spinocerebellar ataxia(SCA) biasanya tidak menunjukkan gejala sampai usia dewasa. 4.2.1 Ataksia intermiten atau progresif
Pada defisiensi metabolik resesif biasanya menyebabkan ataksia intermiten yang dicetuskan oleh infeksi. Episodik ataksia dominan (EA) yang disebabkan mutasi potasium atau calcium ion channel, juga terjadi secara intermiten. Sebaliknya pada FA, AT dan SCA terjadi ataksia yang progresif. Onset penyakit yang progresif pada penderita ini dan riwayat keluarga lain yang terkena, dimulai dari usia 30-an sampai 60-an dan tidak terdapat gejala kardiomiopati (khas untuk Fredreich ataxia), oculocutaneous telangiectasia (khas untuk Ataxia telangiectasia), serta gangguan metabolik lain. Kemungkinan penderita ini termasuk dalam tipe autosomal dominan SCA. 4.2.2 Gejala Lain yang Menyertai Ataksia Kebanyakan ataksia herediter tidak menunjukkan gejala serebelar murni (pure cerebellar ataxia), tetapi dapat disertai gejala neurologis dan nonneurologis lainnya. 4.2.3 Autosomal dominant Cerebellar Ataxia (ADCA)
Persamaan ADCA yang biasa digunakan untuk menggambarkan genetik molekular adalah spinocerebellar ataxia (SCA) atau inherited olivopontocerebellar atrophy atau Marie’s ataxia. ( Bird TD. Hereditary Ataxia Overview). Sebelum era genetik molekular, Harding membagi ADCA berdasarkan gejala klinik menjadi : ADCA tipe 1 (tipikal) menunjukkan gejala serebellar dan batang otak progresif termasuk oftalmoplegi, ekstrapiramidal, demensia, optik atrofi dan neuropati perifer. (SCA 1,2,3,4,18) ADCA tipe 2 sama seperti tipe 1, tetapi disertai pigmentary retinal degeneration (SCA 7). ADCA tipe 3 berupa ataksia serebelar murni (SCA 6,8,10,11,15)
-
ADCA tipe 4 dengan mioklonus dan tuli (SCA 14, DRPLA) ADCA tipe 5 dengan tremor essensial (SCA 12,16) ADCA tipe 6 dengan episodic ataxia (EA 1,2,3,4, SCA 6 awal))
ADCA biasa muncul pada dekade 30-50 an. Walaupun disebabkan oleh defek genetik yang berbeda, SCA dapat bermanifestasi dengan gejala klinis yang mirip dan saling tumpang tindih antara satu tipe dengan lainnya. Terdapat 23 tipe SCA dan tipe SCA yang tersering dan tersebar di sebagian besar dunia adalah SCA 2 (15%), SCA 3 (21%), SCA 6 (15%). Tipe yang sudah ditemukan dan dapat diperiksa genetiknya adalah SCA 1,2,3,6,7,8,10,12,17, DRPLA dan EA 1,2. Gambaran klinis lain yang menyertai selain gejala serebelum yang berhubungan dengan masing-masing tipe dapat dilihat pada tabel. Menurut geografisnya, di negara belahan Timur termasuk Cina, Singapore, Jepang, India, Korea, tipe yang terbanyak adalah SCA 1,2,3,6.
Dalam penelitian Abele, dkk menunjukkan bahwa pada SCA tipe 1,2,3 somatosensory evoked potensials mengalami pemanjangan, disertai penurunan aksi potensial serabut sensorik yang menandakan adanya neuropati aksonal. Sedangkan kelainan VEP banyak dijumpai pada SCA 1. Penelitian Burk, dkk menyatakan bahwa 25% SCA 2 menderita demensia, disamping itu SCA tipe 1 dan 3 juga dapat mengalami gangguan kognitif ringan pada tahap lanjut. Pada penderita ini didapatkan gejala klinis gangguan serebelar (ataksia, nistagmus, disartria, dismetria okular ringan), gangguan piramidal (hiperefleksia dan klonus), upward gaze palsy, poor cough, gangguan sensorik (NCV menurun dan pemanjangan SSEP) , gangguan memori baru dan kalkulasi. Jika dilihat dari gejalanya, progresifitas penyakit ini relatif lebih lambat, yaitu setelah rata-rata 5 tahun dari onset, keluarga yang terkena masih dapat bertahan, walau sudah menggunakan kursi roda. Pada penderita belum ada gejala demensia yang menonjol, serta gambaran atrofi serebelum pada MRI masih belum nampak, kemungkinan penderita termasuk dalam tipe SCA 1 atau SCA 3. Jika berdasarkan letak geografis, untuk Asia tipe yang terbanyak adalah SCA 3 (MJD). Dikatakan bahwa proton MR spectroscopy sangat baik dalam mendeteksi adanya disfungsi neuroaksonal pons dan serebelum pada penderita dengan ataksia
degeneratif, walaupun atrofi yang nyata belum nampak pada pemeriksaan MRI biasa. (Mascalchi M, Cosottine M, Lolli F, Salvi F, Tessa C, Macucci M, et al. Proton MR spectroscopy of the cerebellum and pons in patients with degenerative ataxia. Radiology) Dilaporkan bahwa pada SCA tipe 6 dan episodic ataxia (EA) tipe 2 juga ditemukan gejala familial hemiplegic migraine. Gejala migren yang timbul pada penderita ini tidak terkait dengan riwayat keluarga yang lain. Masih ada kemungkinan bahwa ini merupakan suatu penyakit yang terpisah.
4.4 Pemeriksaan genetika dan konseling genetika Ketika ada riwayat keluarga yang mendukung kecurigaan adanya kelainan herediter, pemeriksaan genetik sebaiknya dilakukan. Ini disebabkan karena gejala yang saling tumpang tindih, sehingga sulit membedakannya dengan hanya berdasarkan kriteria klinis saja. Algoritme klinik untuk pemeriksaan genetik dapat dilihat pada gambar. (Paulson HL. Inherited Ataxias)
Perubahan genetika yang terjadi pada SCA tipe 1,2,3,6,7,12 disebabkan oleh pemanjangan rantai CAG (polyglutamine) yang kemudian merusak fungsi normal dari protein yang dibuat oleh gen. Pemeriksaan gen yang saat ini tersedia adalah untuk FA, SCA !,2,3,6,7,8,10,12,17, dan DRPLA. Pemeriksaan ini sangat spesifik dan akurat dalam menegakkan diagnosis pasti. Konseling genetik pada pasien dan keluarga sangat perlu dilakukan sebelum dan sesudah pemeriksaan genetik,guna menjelaskan implikasi dari hasil pemeriksaan tersebut. Keuntungan dari pemeriksaan genetik adalah 1)dapat membeikan diagnosis yang akurat kepada pasien dan keluarga, 2) dapat memperkirakan prognosis, komplikasi potensial dan penatalaksanaan yang mungkin dilakukan, 3) membahas kemungkinan risiko genetik yang terjadi kepada anggota keluarga lain. Kerugiannya adalah jika terdapat interpretasi hasil yang tidak tepat terhadap keluarga dan pasien. Hasil negatif atau normal pada pasien dengan manifestasi gejala klinik, tidak berarti pasien tersebut tidak menderita penyakit genetik. Kemungkinan pasien menderita tipe SCA lain yang tak dapat terdeteksi dengan pemeriksaan gen yang dilakukan. Bila orangtua pasien sudah diketahui pasti menderita tipe tertentu, maka hasil negatif pasien berarti tak membawa gen tersebut (akurasi 100%). Hasil positif berarti pada pasien tersebut terdapat gen SCA dengan akurasi 100%, walaupun tanpa gejala klinik yang nyata dan kemungkinan akan bermanifestasi di waktu mendatang. Bahan sediaan dapat diambil dari sampel darah atau jaringan. Bila belum diketahui tipe SCA, pemeriksaan lebih ditujukan untuk SCA tipe 1,2,3,6,7. Bila tipe sudah diketahui, cukup diperiksa satu tipe saja. Predictive testing dapat dilakukan pada individu asimtomatik, guna memprediksi usia
onset, berat ringannya gejala, tipe dan progresifitas penyakit. Selain itu dapat dipergunakan untuk memilih pola hidup yang sesuai dan merencanakan pekerjaan mendatang. Tetapi juga harus dipertimbangkan impak psikologis dan sosial yang ada. 4.5 Penatalaksanaan dan prognosis
Tidak ada terapi sesifik untuk penderita SCA. Penatalaksanaan suportif ditujukan untuk mengatasi gejala dan komplikasi serta mengoptimalkan kemampuan penderita untuk menghadapi kondisi neurologi kronis progresif dengan rehabilitasi (okupasional , latihan fisik, latihan bicara), psikoterapi dan konseling, sehingga dapat memperbaiki aktivitas hidup sehari-hari dan kualitas hidupnya. Seperti penyakit herediter lainnya, pada SCA belum diketahui obat-obat yang dapat menghambat progresifitas perjalanan penyakit. Obat-obat yang diberikan bersifat simtomatik saja, terutama untuk memperbaiki fungsi motorik dan ataksia. Penggunaan obat-obat sesuai indikasi gejala yang timbul dapat dilihat pada tabel. (Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. Gene Reviews). Beberapa penelitian yang sudah dilakukan dalam mengatasi ataksia adalah dengan L-5-OH tryptophan, Amantadine, Buspirone, Physostigmine. Dari open studies dan placebo trial yang dilakukan, Amantadine dan Buspirone menunjukkan hasil yang lebih baik. Buspirone (Busparâ)adalah suatu 5hydroxytryptamine (serotonin) yang bekerja dengan menginhibisi pelepasan glutamate di serebelum. Diketahui bahwa serebelum memiliki banyak reseptor 5-HTIA. Buspirone diberikan dengan dosis awal 20 mg/hari dan dinaikkan bertahap sampai dosis maksimal 60 mg/hari. Selain itu penelitian tetrahyrobiopterin (open trial)untuk SCA 3 menunjukkan hasil yang menguntungkan. Pemberian acetazolamide untuk ataksia episodik (EA) dan SCA 6, serta isoleucine untuk SCA 6 menunjukkan hasil yang menguntungkan.
Awalnya penderita diberikan gabapentin 300 mg/hari. Setelah 2 minggu, terlihat perbaikan gejala klinis, batuk-batuk, nistagmus, klonus dan ataksia berkurang. Kemudian terapi diteruskan dengan Buspirone 20 mg/hari, yang kemudian dinaikkan menjadi 30 mg/hr. Selain itu juga dilakukan fisioterapi dan psikoterapi pada penderita serta informasi dan edukasi kepada keluarga. Penderita dengan degenerasi spinoserebelar herediter rata-rata dapat bertahan lebih dari 15 tahun setelah onset. Tetapi pada progresifitas yang cepat, kecacatan yang berat dan kematian dapat terjadi setelah 5-8 tahun setelah onset. Hal ini biasanya terkait dengan gejala bulbar (central and obstructive sleep apneas, stridor, aspirasi), rigiditas yang tidak diobati, gangguan otonom. Pada kondisi ini prognosis lebih buruk.
Kematian biasanya disebabkan oleh komplikasi yang terjadi, terutama untuk penderita bed-bound. Depresi juga banyak dijumpai pada penyakit neurologis degeneratif. Hal ini meningkatkan kecenderungan untuk bunuh diri. Belum ada data yang pasti mengenai angka kematian penderita karena kasus sangat jarang dan sangat variatif jenisnya. (Perlman SL. Diagnostic dillemas in spinocerebellar degeneration) Pasien ini mempunyai prognosis cukup baik, dilihat dari progresifitas penyakitnya yang tidak cepat dan fungsi serebelar masih cukup baik (clinical rating scale menunjukkan disfungsi ringan). Penderita ini juga tidak menderita depresi. Walaupun demikian tetap diperlukan antisipasi dan konseling dalam mengatasi dampak psikologis dan sosial di masa mendatang, terutama masalah pekerjaan dan kehidupan sosialnya.
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan 1. Gangguan serebelar yang didapat (acquired) dibagi menjadi akut (intoksikasi obat, ensefalopati Wernicke, iskemik, vertebrobasiler, perdarahan, inflamasi) dan kronik (multipel sklerosis, induksi alkohol, fenitoin, hipotiroid, sindroma paraneoplastik, tumor primer atau metastasis), bisa juga disebabkan oleh kelainan genetik
2. Dampak dari Ataksia bagi penderita adalah gangguan pergerakan retina, Berjalan tandem terganggu (cenderung ke kiri), gangguan bicara dan ketidakseimbangan pada auditori. Gangguan pada fungsi eksekutif (kalkulasi) dan fungsi luhur, Retardasi mental, gangguan psikomotor, progresifitas lambat, dengan onset awal, tremor, gangguan kognitif ringan, kematian. dan sebagainya. 3. Penatalaksanaan suportif ditujukan untuk mengatasi gejala dan komplikasi serta mengoptimalkan kemampuan penderita untuk menghadapi kondisi neurologi kronis progresif dengan rehabilitasi (okupasional , latihan fisik, latihan bicara), psikoterapi dan konseling, sehingga dapat memperbaiki aktivitas hidup sehari-hari dan kualitas hidup penderita. Obat-obat yang diberikan bersifat simtomatik saja, terutama untuk memperbaiki fungsi motorik dan ataksia.
